Page 1

Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 49 - No. 2, Pág: 85 - 172 Abril - Junio de 2016

Fundadores: Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD Fundada en 1969 Periodicidad: Trimestral Editor Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Cali, Colombia Comité Editorial Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez Blanco MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia Revisores Internacionales Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma MD Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa MD Valladolid, España Federico Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Impresión Canal Visual.E.U.

86

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA Información GENERAL

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Glaucoma Colombia Presidente: María Fernanda Delgado MD

La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia de la revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Hugo Hernán Ocampo MD

Indexada por: Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/ publindex.html). Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS. Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia.

Fiscal José Ramiro Prada Reyes MD

Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Martha Catalina Ortiz Robledo MD Asociación Colombiana de Córnea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Italo Astudillo MD Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbita y Oncología (ACPO) Presidente: Jaime De La Hoz Rivera MD Asociación Colombiana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Luis Escaf Jaraba MD Asociación Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Antonio Veira MD Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2014-2016 Presidente Roberto Baquero Haeberlin MD Vice-presidente Alberto Luis Díaz Díaz MD Tesorero Juan Manuel Pardo Muñoz MD Secretario Ejecutivo Carlos Augusto Medina Siervo MD

Vocal Juan Manuel Sánchez Alvarez MD Lyle Newball Henry MD Jaime Velásquez O´Byrne MD Juan José Vanegas Acevedo MD Presidente Electa 2016 - 2018 Angela María Fernández Delgado MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : socoftal@socoftal.com


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 49 Issue 2 pages 85 - 172 April - June of 2016

Founded by Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD in 1969 published quarterly Editor in Chief Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Cali, Colombia Editorial Committee Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia International Reviewers Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma, Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa Valladolid, Spain Federico G. Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual.E.U.

JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION

Colombian Society of Ophthalmology Associations

The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population. The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/JulySeptember/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http:// www.socoftal.com/. The Editors reserve the rights to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations.

Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Hugo Hernán Ocampo MD

Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam. mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/ divulgacion/publindex.html). Latin American and Caribbean Health Sciencies LILACS/ Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia

Fiscal José Ramiro Prada Reyes MD

Glaucoma Colombian President: María Fernanda Delgado MD

Colombian Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Surgery Association (ACOPE) President: Martha Catalina Ortiz Robledo MD Colombian Association of Cornea and Refractive Surgery (ASOCORNEA) President: Italo Astudillo MD Colombian Association of Tumors, Oculoplastics and Orbital Surgery (ACPO) President: Jaime De La Hoz Rivera MD Colombian Association of Cataract and Refractive Surgery (ASOCCYR) President: Luis Escaf Jaraba MD Colombian Association to Prevent Blindness (ASOPREC) President: Antonio Veira MD Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2014-2016 President Roberto Baquero Haeberlin MD Vice-President Alberto Luis Díaz Díaz MD Executive Secretary Carlos Augusto Medina Siervo MD

Treasurer Juan Manuel Pardo Muñoz MD Active Regional Delegates Juan Manuel Sánchez Alvarez MD Lyle Newball Henry MD Jaime Velásquez O´Byrne MD Juan José Vanegas Acevedo MD President Elect 2016 - 2018 Angela María Fernández Delgado MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : socoftal@socoftal.com Bogotá, Colombia

87


Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

88

Pag. Editorial Sobre la interpretación de la evidencia obtenida por los estudios cualitativos de investigación en salud. Andrés Fandiño Losada MD, MSc, PhD

90

Correlación entre Tomografía Óptica Coherente Cirrus y Stratus para Medición de Área de Disco y Capa de Fibras Nerviosas en una Población Colombiana Sandra Belalcazar Rey MD, Gloria Nayibe Nova Avila MD, Marcela Valencia MD, Mónica Rodríguez Vargas MD, José Rafael Tovar MSc PhD

100

Reconstrucción de Superficie Ocular Más Trasplante de Córnea en una Paciente con Queratoconjuntivitis Atópica Severa. Reporte de Caso Crisanto Moreno MD, Angela Igua MD, Camilo Martínez MD

110

Medida del Grosor Central Coroideo con Tomografía Óptica Coherente de Imágen de Profundidad Mejorada (EDI OCT) en Ojos Contralaterales de Pacientes con Coriorretinopatía Serosa Central (CSC) Claudia Acosta MD, Carolina Sardi MD, Juan Gonzalo Sánchez MD, Juan Carlos Gil MD, María Elisa Mejía, Aura María Gutiérrez MSc

119

Carcinoma Sebáceo de Párpado. Reporte de un Caso Marcela Arango MD, Diana Carolina Montoya Carrasquilla MD, María Adelaida Velásquez MD

127

Síndrome de Sjögren Asociado a Neuritis Periférica, Pupila Tónica de Adie y Fenómeno de Raynaud César Atencia Nino MD, Carlos Mario Rangel MD, María Angélica Izquierdo MD, Jesús Merayo Lloves MD

135

Enfermedad de Coats,Presentación de un Caso y Revisión de la Literatura Bernardo Quijano Nieto MD, Sandra Juliana Peñaloza Suárez MD, Alba Pérez Murillo MD

142

Tratamiento de Queratitis Micótica con Voriconazol y Crosslinking Corneal: Reporte de un Caso Alba María Pérez Murillo MD, S. Juliana Peñaloza Suárez MD, Diego Fernando Sierra Suárez MD

153

Oftalmología en imágenes: Catarata Polar posterior Gerson López MD

164


Pag. Editorial On the interpretation of the evidence obtained by the qualitative health research studies. Andrés Fandiño-Losada MD, MSc, PhD

95

Agreement between cirrus and stratus optical coherence tomography in the measurement of optic disc area and retinal nerve fiber layer in a Colombian population Sandra Belalcazar Rey MD, Gloria Nayibe Nova Avila MD, Marcela Valencia MD, Monica Rodríguez Vargas MD, José Rafael Tovar Msc PhD

100

Ocular surface reconstruction and corneal transplant in severe atopic keratoconjunctivitis. Case Report Crisanto Moreno MD, Angela Igua MD, Camilo Martínez MD

110

Central choroidal thickness measured by enhanced depth imaging (EDI OCT) in fellow eyes of subjects with central serous chorioretinopathy (CSC) Claudia Acosta MD, Carolina Sardi MD, Juan Gonzalo Sánchez MD, Juan Carlos Gil MD, María Elisa Mejía, Aura María Gutiérrez MSc

119

Sebaceous carcinoma of the eyelid. Case Report. Marcela Arango MD, Diana Carolina Montoya Carrasquilla MD, María Adelaida Velásquez MD

127

Sjögren syndrome associated with peripheral neuropathy, Adie tonic pupil and Raynaud phenomenon César Atencia Nino MD, Carlos Mario Rangel MD, María Angélica Izquierdo MD, Jesús Merayo Lloves MD

135

Coats Disease, case report and literature review Bernardo Quijano Nieto MD, Sandra Juliana Peñaloza Suárez MD, Alba Pérez Murillo MD

Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 49 (2) April - June 2016

142

Successful treatment of fungal keratitis with voriconazole and crosslinking: A Case Report Alba María Pérez Murillo MD, S. Juliana Peñaloza Suárez MD, Diego Fernando Sierra Suárez MD

153

Images in Ophthalmology:Posterior polar cataract Gerson López MD

164

89


Editorial

Sobre la Interpretación de la Evidencia Obtenida por los Estudios Cuantitativos de Investigación en Salud Uno de los objetivos de la investigación en salud es generar evidencias sobre la efectividad de tratamientos o medidas de prevención. Este tipo de problema, que requiere la comparación de los desenlaces obtenidos, u observados, en dos o más grupos diferentes de sujetos, usualmente se aborda mediante métodos de investigación cuantitativos. El reto epistemológico es poder determinar si la causa putativa realmente genera el efecto estudiado, es decir si la intervención produce el resultado medido o si el factor estudiado es una causa del desenlace observado. A este proceso de razonamiento se le denomina, en la estadística y la filosofía de la ciencia, inferencia causal.1,2 La inferencia causal es un proceso de razonamiento inductivo que permite concluir, con diferentes grados de certeza, que las estimaciones sobre los efectos causales de un estudio específico son válidas y generalizables.3 Para que lo anterior ocurra, se deben cumplir una serie de supuestos. Teóricamente, un estudio es válido cuando no se presentan ni errores aleatorios, ni errores sistemáticos (o sesgos).4 Los errores aleatorios se derivan del hecho de que

90


los estudios cuantitativos se realizan utilizando muestras al azar de sujetos. Para minimizar este error se debe garantizar que el proceso de selección sea aleatorio y se debe contar con un tamaño de muestra apropiado.5 Los sesgos se presentan por errores en la forma como se diseña y se desarrolla operativamente un estudio de investigación, los cuales afectan la comparabilidad de los datos y resultados que se obtienen de los sujetos de investigación.6 Pueden existir sesgos en la forma como se seleccionan los sujetos de estudio (sesgo de selección), sesgos en la forma en que se obtienen los datos del estudio (sesgo de información, incluyendo los sesgos de medición, memoria y detección) y sesgos mixtos combinando los anteriores.7,8 Conceptualmente, se pueden estimar los efectos causales de una intervención a partir de los estudios experimentales, porque el control de la intervención mediante la asignación aleatoria de la misma, permite simular un escenario contra-factual en el cual los individuos bajo estudio son perfectamente intercambiables en relación al tratamiento recibido (intervención vs. control).9 De esta forma, el experimento ideal es aquél que cumple los siguientes criterios: i) se selecciona aleatoriamente un número grande de unidades de observación (ej. personas) a partir de una población de interés bien definida, ii) se identifican y se miden todos los factores de confusión conocidos, iii) se diseñan bloques de asignación utilizando esos confusores, y iv) el tratamiento o el control se asignan aleatoriamente a cada sujeto al interior de dichos bloques.2 Pero en la vida real, es muy difícil que una investigación en salud cumpla con todas los criterios de un experimento ideal.4 Con relación a las investigaciones cuantitativas en salud sobre sujetos individuales, se ha considerado que el mayor nivel de

evidencia causal se obtiene a partir de los Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA, la cual es la mejor traducción del término en inglés Randomized Controlled Trial), ya sean clínicos, comunitarios o de prevención, porque teóricamente la asignación de la intervención sólo está determinada por el azar y ninguna otra característica de los sujetos intervenidos, o del contexto, explicaría el resultado obtenido; simulando así un experimento contra-factual en el cual el desenlace es explicado solamente por la intervención bajo estudio.6 Con este tipo de diseño experimental no se deberían presentar errores de desbalance de los tratamientos (i.e. diferencias en los grupos de sujetos según su tratamiento asignado) si la muestra es lo suficientemente grande.3 Además, si la valoración del resultado se realiza de forma enmascarada respecto al tipo de tratamiento recibido, la posibilidad de ocurrencia de sesgos de información (i.e. errores sistemáticos en la medición) se minimiza.10 Finalmente, para que no se presenten sesgos en los ECA se requieren dos requisitos adicionales: que los sujetos de estudio cumplan con el tratamiento asignado según los protocolos y que no se presenten pérdidas de seguimiento.6,11 A pesar de que los ECA están ubicados en la cúspide de la jerarquía de la evidencia obtenida por las investigaciones en salud, solo por debajo de los meta-análisis,12 estos ensayos presentan una serie de desventajas en relación con el experimento ideal, definido atrás: La selección de los sujetos que participan en la investigación generalmente no se realiza al azar, sino por conveniencia (ej. un grupo de pacientes que sufren la enfermedad en los hospitales del estudio); además esta selección está condicionada por los criterios de inclusión y exclusión de cada estudio y por la aceptación de participar

91


por parte de las personas que se contactan inicialmente. Estos problemas de selección llevan a limitaciones en la generalización de los resultados de los ECA más allá de las características propias de los participantes, ya que el error de estimación debido a sesgos en la selección de la muestra no es cero.2,3 Por otro lado, en la mayoría de los ECA los tamaños de la muestra son muy pequeños y la aleatorización no se realiza en bloques, situación que puede generar errores de estimación residuales por desbalances de las características (observadas y no observadas) de los sujetos en los grupos de tratamiento, que pueden afectar los hallazgos del estudio.2,3 Este último problema se puede solucionar parcialmente con la utilización de métodos de ajuste estadístico para controlar la confusión,13 como las regresiones múltiples;4,14 pero se debe tener en cuenta que el desbalance de los tratamientos respecto a variables no observadas no se resuelve con estos análisis estadísticos;4 entonces bajo esas circunstancias, la interpretación y generalización de los resultados de los ECA se verá limitada.3 Como se ha explicado, existen algunas precauciones en relación con la interpretación de los hallazgos de los ECA, pero estas precauciones deben ser más estrictas cuando se interpretan los hallazgos de los estudios observacionales analíticos (i.e. estudios de cohortes, de casos y controles, transversales y sus subtipos), porque el proceso de inferencia causal a partir de estos estudios es mucho más limitado.4,5 Con excepción de las investigaciones que se basan en muestras poblacionales aleatorias, todos los estudios epidemiológicos observacionales presentan algún grado de error de estimación debido al proceso de selección de la muestra (i.e. sesgos de selección), el cual es mucho mayor cuando las muestras se obtienen por

92

conveniencia (ej. controles escogidos a partir de sujetos hospitalizados) y no existe información disponible para corregir la selección diferencial de los sujetos de estudio (i.e. los pesos de muestreo u otras características del proceso de selección).3 Por otro lado, en la mayoría de los estudios observacionales no existe una intervención o tratamiento, sino que se estudia el efecto de una exposición o factor de riesgo (ej. uso de cigarrillo, consumo de β-carotenos) que no puede ser manipulada como en un experimento (ECA, en investigación en salud), sino que se observa tal como se presenta en los sujetos de estudio (ej. fuma o no fuma).7 De esta forma se presenta un fenómeno llamado confusión, en el cual se encuentra una asociación estadística espuria entre la variable de exposición (ej. consumo de café) y la variable resultado (ej. cáncer de pulmón), que en su lugar es realmente explicada por una tercera variable, o confusor (ej. uso de cigarrillo), que está relacionada no causalmente con la exposición y además está asociada independientemente con el resultado o desenlace.7,10 Como consecuencia de lo anterior, se presentan errores de estimación debidos a desbalances de las características (observadas y no observadas) de los grupos de personas expuestas y no expuestas, los cuales afectan los resultados del estudio.3 Por las razones aquí explicadas, en el análisis de los estudios observacionales no es suficiente estimar las relaciones bivariadas entre la exposición y el desenlace (ej. consumo de café y cáncer de pulmón), sino que se requieren métodos estadísticos más complejos, como la regresión múltiple, el emparejamiento o las variables instrumentales.4,7,12 Los modelos de regresiones múltiples permiten estimar el efecto ajustado (o neto) de la exposición o intervención sobre la variable


resultado, teniendo en cuenta los efectos de las variables de confusión.4,13 Para elaborar un modelo de regresión apropiado se debe tener en cuenta el conocimiento previo sobre el fenómeno estudiado, para así poder incluir las variables de confusión indicadas en cada situación, las cuales pueden ser identificadas mediante técnicas como los diagramas causales;4,15 sin incluir más variables que las necesarias para no generar un sesgo de sobre-ajuste del modelo de regresión múltiple.16 Por otro lado, los modelos de regresión múltiple deben evitar el sesgo de ajuste por el efecto común, que ocurre cuando se incluye una variable de un efecto común (ej. fiebre), que es causado tanto por el desenlace estudiado (ej. gripa) como por otra variable del estudio (o covariable, ej. una intoxicación alimentaria), presentándose una asociación espuria entre la covariable y el desenlace estudiado (ej. entre la intoxicación alimentaria y la gripa).17 A pesar de las precauciones aquí indicadas, los modelos de regresión múltiple no pueden controlar la confusión residual que se presenta por variables no medidas, o desconocidas, las cuales pueden sesgar la magnitud o la dirección de los hallazgos del estudio.6,18 Por otro lado, el emparejamiento es un método que permite obtener un balance estadístico entre los individuos intervenidos y no intervenidos (o expuestos y no expuestos) mediante la estimación del puntaje individual de la propensión (o probabilidad) de recibir o no la intervención, dadas las características de cada individuo antes de recibir la intervención (o exposición). 19 Utilizando ese puntaje se emparejan los individuos tratados y no tratados, buscando balancear las características de las personas que reciben y no reciben el tratamiento, simulando el balance que se obtiene al asignar aleatoriamente los tratamientos o intervenciones, disminuyendo así el error

debido a la asignación no aleatoria de los tratamientos.18,20 Finalmente, a pesar de todos los métodos aquí descritos para el diseño y el análisis de los estudios observacionales, cuando se pretende estimar el efecto de intervenciones en salud mediante estudios observacionales, no es posible controlar adecuadamente la confusión por indicación, la cual se refiere a la imposibilidad de separar el efecto del conjunto de indicaciones del tratamiento (medidas y no medidas), del efecto real del tratamiento sobre la variable resultado estudiada.18 Como se ha descrito aquí, la obtención e interpretación de los resultados a partir de los estudios cuantitativos, con el propósito de generar evidencias en salud, es un proceso complejo que requiere tener en cuenta múltiples y complejos aspectos relacionados con el diseño y el análisis de estos estudios, ya sean experimentales u observacionales. Ningún estudio de investigación en la vida real es perfecto y tampoco ningún estudio individual es per se evidencia suficiente para cambiar las prácticas en salud. A pesar de estas limitaciones, cuando los estudios experimentales y observacionales se realizan siguiendo los métodos actuales de investigación en salud,4,7 ambos tipos de estudios se complementan en la tarea de acumular evidencias válidas y confiables, efectuada mediante los meta-análisis y las revisiones sistemáticas,21 para que esas evidencias finalmente sean útiles en mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias.

Andrés Fandiño-Losada MD MSc. PhD. Profesor Asistente y Coordinador, Maestría en Epidemiología. Escuela de Salud Pública. Facultad de Salud. Universidad del Valle Cali, Colombia.

93


Bibliografía 1 2

3

4

5

6

7 8 9

10 11

12

94

Pearl J, Glymour M, Jewell NP. 2016 Causal Inference in Statistics: A Primer (Wiley, New York) Rothman KJ, Greenland S. Causation and causal inference in epidemiology. Am J Public Health 2005; 95(S1): S144-S150. Imai K, King G, Stuart EA. Misunderstandings between experimentalists and observationalists about causal inference. J R Stat Soc Series A (statistics in society) 2008; 171:481-502. Rothman KJ, Greenland S, Lash T L(Eds.). 2008 Modern epidemiology.(Lippincott Williams & Wilkins) Collins R, MacMahon S. Reliable assessment of the effects of treatment on mortality and major morbidity, I: clinical trials. The Lancet 2001; 357: 373-380. MacMahon S, Collins R. Reliable assessment of the effects of treatment on mortality and major morbidity, II: observational studies. The Lancet 2001;357: 455-462. Szklo M, Nieto J. 2012 Epidemiology. (Jones & Bartlett Publishers). Delgado-Rodriguez M, Llorca J. Bias. J Epidemiol Community Health 2004; 58: 635-641. Höfler M. Causal inference based on counterfactuals. BMC medical research methodology 2005 5(1): 1. Gluud LL. Bias in clinical intervention research. Am J Epidemiol 2006;163:493-501. Frangakis CE, Rubin DB . Addressing complications of intention-to-treat analysis in the combined presence of all-or-none treatment-noncompliance and subsequent missing outcomes. Biometrika 1999;86:365-379. Guyatt GH, Haynes RB, Jaeschke R Z, Cook DJ, Green L, Naylor CD, et al. Evidence-Based Medicine Working Group. Users’ guides to the medical literature: XXV. Evidence-based medicine:

principles for applying the users’ guides to patient care. JAMA 2000;284:1290-1296. 13 de Irala J, Martínez-González M Á, Grima FG. ¿ Qué es una variable de confusión?. Medicina Clínica 2001;117:377-385. 14 McNamee R. Regression modelling and other methods to control confounding. J Occup Env Med 2005; 62:500-506. 15 Hernán MA, Hernández-Díaz S, Werler MM, Mitchell AA. Causal knowledge as a prerequisite for confounding evaluation: an application to birth defects epidemiology. Am J Epidemiol 2002; 155:176-184. 16 Schisterman EF, Cole SR, Platt RW. Overadjustment bias and unnecessary adjustment in epidemiologic studies. Epidemiology (Cambridge, Mass.) 2009; 20:488. 17 Cole SR, Platt RW, Schisterman EF, Chu H, Westreich D, Richardson D, Poole C. Illustrating bias due to conditioning on a collider. Int J Epidemiol 2010;39:417-420. 18 Bosco JL, Silliman RA, Thwin SS, Geiger AM, Buist DS, Prout MN, et al. A most stubborn bias: no adjustment method fully resolves confounding by indication in observational studies. J Clin Epidemiol 2010;63:64-74. 19 Heinze G, Jüni P. An overview of the objectives of and the approaches to propensity score analyses. Eur Heart J 2011; 32:1704. 20 Stuart EA. Matching methods for causal inference: A review and a look forward. Statistical science: a review. Stat Sci 2010; 25: 1. 21 Shrier I, Boivin JF, Steele RJ, Platt RW, Furlan A, Kakuma R, et al . Should meta-analyses of interventions include observational studies in addition to randomized controlled trials? A critical examination of underlying principles. Am J Epidemiol 2007; 166:1203-1209.


Editorial

On the interpretation of the evidence obtained by quantitative studies of health research One of the aims of health research is to generate evidence on the effectiveness of treatments or preventive interventions. This type of problem, that requires comparing outcomes obtained or observed in two or more different groups of subjects, is usually addressed by quantitative research methods. The epistemological challenge is to determine whether the putative cause really generates the studied effect, i.e. whether the intervention caused the measured result or the studied factor is a cause of the observed outcome. This process of reasoning is called, in statistics and philosophy of science, causal inference.1,2 Causal inference is a process of inductive reasoning which leads to the conclusion, with varying degrees of certainty, that the estimates of the causal effects of a specific study are valid and generalizable.3 For this to happen, it must meet a number of assumptions. Theoretically, a study is valid when neither random errors nor systematic errors (i.e. bias) exist.4 Random errors

95


arise from the fact that quantitative studies are conducted using random samples of subjects. To minimize this error it should be ensured that the selection process is random and must have an appropriate sample size.5 Biases are presented due to errors in the manner a research study is designed and operationally performed, which affect the comparability of data and results obtained from research subjects.6 There may be biases in how the study subjects were selected (selection bias), bias in the way the data were collected (information bias, including measurement, memory and detection biases) and mixed biases among the former.7,8 Conceptually, one can estimate the causal effects of an intervention from experimental studies, because the control of the intervention by randomly assigning it can simulate a counterfactual scenario in which individuals under study are perfectly interchangeable in relation to their received treatment (intervention vs. control).9 Thus, the ideal experiment is one that meets the following criteria: i) a large number of observation units (e.g. subjects) are randomly selected from a well-defined target population, ii) all known confounders are identified and measured, iii) allocation blocks are designed using those confounders, and iv) the treatment or the control is randomly assigned for each subject into those blocks.2 But in real life, it is very difficult for a health research study to meet all the criteria of an ideal experiment.4 With regard to quantitative health research on individual subjects, it has been considered that the highest level of causal evidence is obtained by the Randomized Controlled Trials (RCTs, whether clinical, community or prevention trials) because theoretically the allocation of intervention is only determined

96

by randomness and no other characteristics of the intervened subjects, or the context, explains the result; thus simulating a counterfactual experiment in which the outcome is explained only by the studied intervention.6 With this type of experimental design, it should not exist treatment imbalance errors (i.e. differences in groups of subjects according to their assigned treatment) if the sample is large enough.3 In addition, if the assessment of outcomes is performed masked regarding received treatment, the possibility of occurrence of information bias (i.e. systematic errors in measurement) is minimized.10 Finally, to avoid bias in RCTs, two additional requirements are needed: that the study subjects comply with his/her assigned treatment according to the protocols and that follow-up losses do not occur.6,11 Although RCTs are located at the top of hierarchy of evidence obtained by health research, just below the meta-analysis,12 these trials have a number of disadvantages in relation to the ideal experiment, as defined previously: the selection of subjects participating in the trial is generally not performed at random, but for convenience (e.g. a group of patients suffering the disease in the hospitals of the study); moreover, this selection is also conditioned by inclusion and exclusion criteria of each study, and due to acceptance of participation by persons who were initially contacted. These selection problems lead to limitations in generalizing the results of RCTs beyond the participants’ own characteristics, because the estimation error due to sample selection bias is not zero.2,3 On the other hand, in most RCTs the sample sizes are very small and randomization is not performed in blocks, a situation that may generate residual estimation errors due to imbalances of subjects’ characteristics (observed


and unobserved) among treatment groups, which could affect the study findings.2,3 The latter problem can be partially solved with use of statistical adjustment methods for controlling confusion,13 as multiple regressions;4,14 but it should be kept in mind that the imbalance of treatments regarding unobserved variables is not resolved by these statistical analyzes;4 thus under those circumstances, interpretation and generalization of RCTs findings will be limited.3 As explained, there are some warnings regarding interpretation of RCTs findings, but these cautions should be stricter when findings of analytical observational studies (i.e. cohorts, case-control, cross-sectional studies and their subtypes) are interpreted, because the process of causal inference from these studies is much more limited.4,5 With the exception of studies based on random samples from well-defined populations, all observational epidemiological studies have some degree of estimation error due to the sample selection process (i.e. selection bias), which is much higher when samples are obtained for convenience (e.g. chosen from hospitalized control subjects) and no information is available to correct for the differential selection of study subjects (i.e. sampling weights or other characteristics of the selection process).3 On the other hand, in most observational studies there is neither intervention nor treatment, but the effect of the studied exposure, or risk factor (e.g. use of cigarette, consumption of β-carotenes), which cannot be manipulated as it is in an experiment (i.e. RCTs in health research), instead it is observed as happened among the study subjects (e.g. smoking status).7 Thus a phenomenon called confusion occurs; consisting on a spurious statistical association between an exposure variable (e.g. coffee consumption) and the outcome variable (e.g.

lung cancer), which instead is really explained by a third variable, or a confounder (e.g. use of cigarette). The latter is related not causally with the exposure and is also independently associated with the outcome.7,10 Consequently, there are estimation errors due to imbalances of characteristics (observed and unobserved) of exposed and unexposed subjects, affecting the study results.3 For the reasons explained here, in the analysis of observational studies it is not sufficient to estimate the bivariate relationships between exposures and outcomes (e.g. coffee consumption and lung cancer), instead more complex statistical methods are required, such as multiple regressions, matching or other methods not covered in the current editorial.4,7,12 Multiple regressions models allow for estimating the adjusted (or net) effect of exposure (or intervention) on the outcome variable, taking into account the effects of confounding variables.4,13 To fit an appropriate regression model, prior knowledge about the studied phenomenon must be taken into account, in order to include the confounding variables indicated in each situation. These could be identified by techniques such as causal diagrams;4,15 without including more variables than necessary in order to avoid an over-adjustment bias.16 On the other hand, multiple regression models should avoid the collider-stratification bias, which occurs when a common effect variable (e.g. fever), which is caused by both the studied outcome (e.g. flu) and another study variable (or covariable, e.g. food poisoning), is included in the regression model rendering a spurious association between the covariable and the outcome (e.g. food poisoning and flu).17 Despite these cautions, multiple regression models cannot control

97


for residual confounding due to unmeasured or unknown variables, which could bias the magnitude or the direction of study findings.6,18 On the other hand, matching is a method that allows a statistical balance between subjects who received the intervention (or exposure) and those who did not, by estimating the individual’s propensity score of receiving the intervention, or not, given the characteristics of each individual before receiving that intervention (or exposure).19 Using this score treated and untreated individuals are matched, seeking to balance the characteristics of people receiving and not receiving treatments, simulating the balance obtained when the interventions are randomly assigned, thus reducing the error due to nonrandom treatment allocation.18,20 Finally, despite all the methods described here for designing and analyzing observational studies, when trying to estimate the effect of health interventions by means of observational studies, it is not possible to control adequately for confounding by indication, which refers to the inability to separate the effect of all indications of treatment (measured and unmeasured), from the actual treatment effect on the outcome variable.18

98

As described here, obtaining and interpreting results from quantitative studies, in order to generate health evidences, is a complex process that requires taking into account multiple and complex aspects related to the design and analysis of these studies, either experimental or observational. No research study in real life is perfect and no single study per se is sufficient evidence for changing health practices. Despite these limitations, when experimental and observational studies are conducted according to the current methods of health research,4,7 both types of studies are complemented in the task of accumulating valid and reliable evidences, carried out by meta-analysis and systematic reviews,21 in order to allow such evidences eventually being useful in improving the quality of life of the patients and their families.

Andrés Fandiño-Losada MD, MSc, PhD. Assistant Professor and Coordinator, Masters in Epidemiology. School of Public Health. Universidad del Valle, Cali, Colombia.


References 1 2

3

4

5

6

7 8 9

10 11

12

Pearl J, Glymour M, Jewell NP. 2016 Causal Inference in Statistics: A Primer (Wiley, New York) Rothman KJ, Greenland S. Causation and causal inference in epidemiology. Am J Public Health 2005; 95(S1): S144-S150. Imai K, King G, Stuart EA. Misunderstandings between experimentalists and observationalists about causal inference. J R Stat Soc Series A (statistics in society) 2008; 171:481-502. Rothman KJ, Greenland S, Lash T L(Eds.). 2008 Modern epidemiology.(Lippincott Williams & Wilkins) Collins R, MacMahon S. Reliable assessment of the effects of treatment on mortality and major morbidity, I: clinical trials. The Lancet 2001; 357: 373-380. MacMahon S, Collins R. Reliable assessment of the effects of treatment on mortality and major morbidity, II: observational studies. The Lancet 2001;357: 455-462. Szklo M, Nieto J. 2012 Epidemiology. (Jones & Bartlett Publishers). Delgado-Rodriguez M, Llorca J. Bias. J Epidemiol Community Health 2004; 58: 635-641. Höfler M. Causal inference based on counterfactuals. BMC medical research methodology 2005 5(1): 1. Gluud LL. Bias in clinical intervention research. Am J Epidemiol 2006;163:493-501. Frangakis CE, Rubin DB . Addressing complications of intention-to-treat analysis in the combined presence of all-or-none treatment-noncompliance and subsequent missing outcomes. Biometrika 1999;86:365-379. Guyatt GH, Haynes RB, Jaeschke R Z, Cook DJ, Green L, Naylor CD, et al. Evidence-Based Medicine Working Group. Users’ guides to the medical literature: XXV. Evidence-based medicine:

principles for applying the users’ guides to patient care. JAMA 2000;284:1290-1296. 13 de Irala J, Martínez-González M Á, Grima FG. ¿ Qué es una variable de confusión?. Medicina Clínica 2001;117:377-385. 14 McNamee R. Regression modelling and other methods to control confounding. J Occup Env Med 2005; 62:500-506. 15 Hernán MA, Hernández-Díaz S, Werler MM, Mitchell AA. Causal knowledge as a prerequisite for confounding evaluation: an application to birth defects epidemiology. Am J Epidemiol 2002; 155:176-184. 16 Schisterman EF, Cole SR, Platt RW. Overadjustment bias and unnecessary adjustment in epidemiologic studies. Epidemiology (Cambridge, Mass.) 2009; 20:488. 17 Cole SR, Platt RW, Schisterman EF, Chu H, Westreich D, Richardson D, Poole C. Illustrating bias due to conditioning on a collider. Int J Epidemiol 2010;39:417-420. 18 Bosco JL, Silliman RA, Thwin SS, Geiger AM, Buist DS, Prout MN, et al. A most stubborn bias: no adjustment method fully resolves confounding by indication in observational studies. J Clin Epidemiol 2010;63:64-74. 19 Heinze G, Jüni P. An overview of the objectives of and the approaches to propensity score analyses. Eur Heart J 2011; 32:1704. 20 Stuart EA. Matching methods for causal inference: A review and a look forward. Statistical science: a review. Stat Sci 2010; 25: 1. 21 Shrier I, Boivin JF, Steele RJ, Platt RW, Furlan A, Kakuma R, et al . Should meta-analyses of interventions include observational studies in addition to randomized controlled trials? A critical examination of underlying principles. Am J Epidemiol 2007; 166:1203-1209.

99


Revista Sociedad de Oftalmología Volumen Abril2016 - Junio 2016 Rev. Sociedad Colombiana deColombiana Oftalmología Vol. 49- (2): 10049- (2) 109,

Agreement between cirrus and stratus optical coherence tomography in the measurement of optic disc area and retinal nerve fiber layer in a Colombian population

Correlación entre Tomografía Óptica Coherente Cirrus y Stratus para Medición de Área de Disco y Capa de Fibras Nerviosas en una Población Colombiana 1

Sandra Belalcazar Rey MD Gloria Nayibe Nova Avila MD 3 Marcela Valencia MD 4 Mónica Rodriguez Vargas MD 5 José Rafael Tovar MSc, PhD

2

Recibido 18/05/2016 Aceptado 25/06/2016 1

Médico Oftalmólogo, Jefe del servicio de Glaucoma. Fundación Oftalmológica Nacional. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia. 2 Médico residente III año de Oftalmología. Universidad del Rosario. Fundación Oftalmológica Nacional. Bogotá, Colombia. 3 Medico Oftalmólogo, especialista en imágenes diagnósticas. Fundación Oftalmológica Nacional. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia. 4 Medico Oftalmólogo, especialista en imágenes diagnósticas y oftalmología pediátrica y estrabismo. Fundación Oftalmológica Nacional. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia 5 Estadístico MSc, PHD. Universidad del Rosario. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. Bogotá, Colombia. Dirección correspondecia: Belalcázar Sandra. Fundación Oftalmológica Nacional. Calle 50 #13-50. Teléfono 3487333. Bogotá, Colombia. (e-mail:sbelalcazarrey@gmail.com). Financiamiento: Este estudio fue patrocinado por la Fundación Oftalmológica Nacional que posee un rubro destinado a la financiación de la convocatoria interna de Investigación. Declaración de Conflictos de Interés: Ninguno.

100


Belalcázar - Comparación OCT Cirrus y Stratus

Resumen Propósito: Determinar la correlación en las medidas del nervio óptico y grosor de la capa de fibras nerviosas retinianas, usando Tomografía Óptica Coherente Cirrus y Stratus en la Fundación Oftalmológica Nacional. Métodos: Estudio comparativo y descriptivo de 71 ojos sanos de sujetos voluntarios. Cada sujeto tuvo una evaluación oftalmológica completa; se realizó campimetría y Tomografía óptica coherente de nervio óptico usando tecnología Spectral domain y Time domain. El área del disco óptico, área del anillo, relación Excavación/Disco, relación Excavación/Disco vertical y el grosor promedio de la capa de fibras nerviosas retinianas fueron comparadas en todos los sujetos usando ambas tecnologías. Resultados: El área promedio del disco óptico fue de 2,12 mm2 con Cirrus y 2,77 mm2 con Stratus. El área promedio del anillo fue de 1,43 mm2 para Cirrus y 2,05 mm2 para Stratus. La relación Excavación/Disco fue 0,53 y 0,26 y relación Excavación/Disco vertical fue 0,50 y 0,45 respectivamente. El grosor promedio de la capa de fibras nerviosas retinianas fue de 102,25 micras con Cirrus y 100,84 micras con Stratus. Todos estos valores mostraron una correlación importante usando el coeficiente de Pearson, (p=0.000), sin embargo hubo una diferencia significativa entre las medidas obtenidas por estas dos tecnologías (p=0.000). Conclusiones: El promedio del área de disco óptico y el área del anillo fueron menores cuando se midió con Cirrus, comparado con Stratus. La relación Excavación/Disco y relación Excavación/Disco vertical fueron mayores

cuando se midieron con Cirrus, comparado con Stratus. Sin embargo hay una buena correlación entre las medidas de la población estudiada, hay una diferencia importante en los resultados obtenidos de la cabeza del nervio óptico entre las dos tecnologías y no pueden ser considerados intercambiables. Palabras claves: Disco óptico; Glaucoma de ángulo abierto; Tomografía Óptica Coherente.

Abstract Purpose: To determine the agreement and correlation of the measurement of the optic disc head and retinal nerve fiber layer thickness parameters using Cirrus and Stratus Optical Coherence Tomography at Fundación Oftalmológica Nacional. Methods: This comparative and descriptive study involved 71 healthy eyes of voluntary individuals. Each individual had a complete ophthalmological examination; computerized visual field and optic nerve Optical Coherence Tomography using spectral domain and time domain technologies where performed. Optic disc area, Rim area, Cup/Disc ratio, Cup/Disc vertical ratio, and average retinal nerve fiber layer thickness were compared in all the individuals using both technologies. Results: The average optic disc area found was 2,12 mm2 with Cirrus and 2,77 mm2 with Stratus technology. The average rim area was 1,43 mm2 for Cirrus and 2,05 mm2 for Stratus. The cup/disc ratio was 0,53 and 0,26 and cup/disc vertical ratio was 0,50 and 0,45 respectively. The average retinal nerve fiber layer

101


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

thickness were 102,25 microns with Cirrus and 100,84 microns with Stratus. All these values showed an important correlation with the Pearson coefficient, (p=0.000), although there was a significant difference between the measurements done by the two machines (p=0.000). Conclusions: The average optic disc area and the rim area were smaller when measured with Cirrus compared to Stratus. The cup/ disc ratio and the cup/disc vertical ratio were larger when measured with Cirrus compared to Stratus. Although there is a good correlation between the measurements in the population studied, there is an important difference in the results of the optic nerve head between the two technologies and cannot be considered interchangeable. Key words: Optic disc; Open-angle glaucoma; Optical Coherence Tomography. Introducción: El glaucoma es la tercera causa de ceguera a nivel mundial1 después de la catarata y el tracoma, con aproximadamente 6.7 millones de personas ciegas por esta enfermedad.2 Se estima que 66.8 millones de personas en el mundo presentan glaucoma de ángulo abierto. 2,3 Los cambios en la cabeza del nervio óptico y la pérdida en la capa de fibras nerviosas de la retina preceden a los defectos en el campo visual que son observados después que un gran porcentaje de células ganglionares de la retina han sido dañadas 11,12,13, 4,14 ;por tanto la evaluación de la cabeza del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas retinianas peripapilares aportan la evidencia más temprana en la detección del daño glaucomatoso.12,13

102

La oftalmoscopía láser confocal de barrido permite una medición rápida, objetiva y altamente reproducible del tamaño del disco óptico, su limitación está en depender de un operador para definir los márgenes del disco óptico, aunque el último software (la versión 3.0) incluye el suministro de las mediciones topográficas que no requiere trazar los márgenes del disco.3,7,21 La Tomografía Óptica Coherente (OCT) usa interferometría de baja coherencia para visualizar cortes transversales in-vivo de las estructuras retinianas creando una imagen bidimensional, análoga a un corte histológico, tiene aplicación en el estudio de glaucoma por su capacidad de medir el disco óptico y el espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina. Los primeros modelos de OCT usaron la tecnología de dominio de tiempo para obtener las imágenes. La tecnología más reciente para OCT de nervio óptico recibe el nombre de dominio espectral y permite una adquisición mucho más rápida de cada señal de escaneo-A, a una velocidad de 18.000 a 40.000 escaneo-A por segundo.22 La tecnología dominio de tiempo trabaja con una resolución axial de 10 a 12 micras y la tecnología dominio espectral con resolución axial de 5 micras. 23,24 La OCT permite además evaluar la morfología del disco óptico y reducir la subjetividad de la evaluación clínica del mismo. En general, las medidas topográficas del disco óptico con OCT se correlacionan con las encontradas por oftalmoscopía láser confocal de barrido. Medeiros y colaboradores reportaron una menor sensibilidad de la tecnología Time domain en la evaluación del espesor promedio de la capa de fibras nerviosas al evaluar disco ópticos de mayor tamaño17, mientras que


Belalcázar - Comparación OCT Cirrus y Stratus

Mansoori no evidenció correlación entre el tamaño del disco óptico y el espesor de la capa de fibras nerviosas peripapilar.27 Sin embargo, los estudios han mostrado que la medición del espesor de la capa de fibras nerviosas no es intercambiable entre las 2 tecnologías 26,28,29,30,31,32 al hacer la evaluación cualitativa y cuantitativa 30 e incluso usando la misma tecnología (OCT de dominio espectral) pero con distintos instrumentos.28 Existen además reportes contradictorios sobre el espesor de la capa de fibras nerviosas, ya que en algunos se ha observado un valor mayor cuando para la medición se usa la tecnología de dominio de tiempo, comparado con el obtenido usando tecnología de dominio espectral 33,34 y en otros los hallazgos fueron contrarios. 31 En cuanto a los parámetros de la cabeza del nervio óptico evaluado por las dos tecnologías los estudios han mostrado que tampoco es intercambiable la información arrojada por éstas.26,40 El área promedio del disco óptico ha mostrado dimensiones menores cuando se mide a través de la tecnología de dominio espectral que cuando se evalúa con la tecnología de dominio de tiempo, tanto en ojos saludables como en ojos con glaucoma. El área del anillo es también menor en las mediciones con tecnología de dominio espectral respecto a las hechas con tecnología de dominio de tiempo y la relación excavación/disco y relación excavación/disco vertical es mayor cuando se evalúa con OCT dominio espectral que con OCT dominio de tiempo.26 Este estudio tuvo como objetivo, comparar las medidas del disco óptico y del espesor de la capa de fibras nerviosas evaluadas mediante el uso de las dos tecnologías (Dominio de

tiempo Vs. Dominio espectral) en un grupo de voluntarios sanos evaluados en la Fundación Oftalmológica Nacional, (Bogotá, Colombia) para comparar los hallazgos en nuestra población con lo reportado en la literatura.

Metodología Tipo y diseño general del estudio Se realizó un estudio observacional descriptivo en el que participaron 71 sujetos; a cada participante se le practicó un examen oftalmológico, un campo visual computarizado y una tomografía óptica coherente de nervio óptico en la institución en los equipos OCT de dominio de tiempo y dominio espectral que permitieron descartar en todos los casos presencia de algún tipo de patología ocular. El estudio se llevó a cabo en la Fundación Oftalmológica Nacional en Bogotá, Colombia cumpliendo con las consideraciones éticas vigentes del Ministerio de Salud de Colombia y respetando los principios de la Declaración de Helsinki, fue aprobado por el Comité de Ética de la Fundación Oftalmológica Nacional y se obtuvo consentimiento informado de los participantes después de explicar el propósito y métodos del estudio. El examen oftalmológico incluyó medición de agudeza visual lejana con y sin corrección, medición del defecto refractivo, evaluación mediante biomicroscopía con lámpara de hendidura, toma de presión intraocular con tonómetro de Goldmann previa instilación de 1 gota de anestésico tópico y de fluoresceína sódica en el fondo de saco conjuntival, fondo de ojo con lente de 78 dioptrías y gonioscopía con lente de Posner. El examen de campo visual se realizó

103


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

en los equipos Humphrey Field Analyzer Model 750i (Dublin, California. USA) utilizando la estrategia SITA Estándar con Test de Umbrales de campo central 24-2 y un tamaño III de estímulo y se realizó lectura del mismo por un especialista de glaucoma. La OCT fue tomada en los equipos OCT Stratus Carl Zeizz Meditec 3000-1410(Dublin, Califofrnia. USA ) y OCT Cirrus Carl Zeiss Meditec Cirrus HD-OCT el mismo día por un oftalmólogo especialista en imágenes diagnósticas con los algoritmos Fast RFNL Thickness (3.4) y Fast Optic Disc para Stratus y RFNL and ONH: Optic Disc Cube 200x200 para Cirrus. La población del estudio fue conformada por los voluntarios que quisieron participar en el estudio, sin antecedente de glaucoma o cualquier otra patología oftalmológica. Estos sujetos fueron mayores de 18 años, con ángulo abierto en la gonioscopía y en quienes en el examen oftalmológico se descartó la presencia de adelgazamiento difuso, estrechamiento focal o indentación del anillo neural; anomalías difusas o localizadas de la capa de fibras nerviosas; hemorragias en el anillo neural o en la capa de fibras nerviosas; asimetría del anillo neural entre los dos ojos asociada a pérdida del tejido neural. Se les practicó examen de Campo Visual Computarizado en la institución, los criterios de confiabilidad fueron los siguientes: pérdidas de fijación <20%, errores falsos positivos y falsos negativos < 33%. En los participantes se descartó la presencia conjunta de los siguientes criterios de anormalidad para el campo visual: Prueba de hemicampo para glaucoma fuera de límites normales; patrón de Desviación Estándar con un valor de P < 0.5% o presencia de un grupo de al menos 3 puntos alterados en la gráfica de desviación del patrón en un hemicampo simple (superior o inferior) con

104

valores de P < 0.5%. Se les realizó OCT en el que se evidenció ausencia de compromiso de la capa de fibras nerviosas por la localización del espesor promedio de la misma en el percentil 95 (verde) o 100 (blanco) y localización de todos los cuadrantes y meridianos horarios en el percentil 95 (verde) o 100 (blanco). Los participantes fueron excluidos si presentaban incapacidad de colaboración en la toma de OCT y campo visual, defecto refractivo mayor de +5.00 ó -5.00 dioptrías para la esfera y 3.00 dioptrías para el cilindro y/o antecedente de alergia a los agentes anestésicos tópicos, a la fluoresceína, y/o a la tropicamida. Para el análisis univariado se utilizaron medidas de tendencia central: promedio y desviación estándar para las variables cuantitativas con distribución normal; mediana y rango para las variables con distribución no paramétrica. Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson para evaluar la correlación entre los resultados de los dos métodos. En los casos de asimetría en la distribución de los datos de la variable cuantitativa, se calculó el coeficiente de correlación de Spearman. El análisis de los datos fue realizado con la ayuda del programa SPSS versión 20 para Windows y se consideró como máximo error tipo I aceptable un valor de 0.05.

Resultados El estudio incluyó 71 ojos de 71 individuos con un promedio de edad de 35 años de los cuales 57 (80,28%) fueron mujeres y 14 (19,71%) hombres. En 42 participantes se evaluó el ojo derecho y en 29 el ojo izquierdo. La evaluación del espesor promedio de la capa de fibras nerviosas medida con OCT de dominio


Belalcázar - Comparación OCT Cirrus y Stratus

espectral fue de 102.35 micras y con OCT de dominio de tiempo 100.84 micras (Figura 1), lo cual muestra una correlación de Pearson de 0.813 que es significativa. El área promedio de disco óptico obtenida con OCT de domino espectral fue 2.119 mm2 y en OCT de dominio de tiempo 2,769 mm2, lo cual muestra una correlación de Pearson de 0,418 que, aunque es significativa, es menor que la encontrada para el espesor de capa de fibras nerviosas. El área promedio del anillo evaluada con OCT de dominio espectral fue 1,427 mm2 y con OCT de dominio de tiempo 2.050 mm2 lo cual muestra una correlación de Pearson de 0,429, similar a la correlación encontrada entre los dos equipos para la evaluación del área de disco (Figura 2). La relación copa /disco promedio obtenida con OCT de dominio espectral fue de 0,53 y con OCT dominio de tiempo de 0,26 que muestra una correlación de Pearson de 0,819, que es significativa. La relación copa /disco vertical promedio obtenida con OCT de dominio espectral fue de 0,50 y con OCT de dominio de tiempo de 0,45 con una correlación de Pearson de 0,793, también significativa, pero menor que la relación copa/disco (Figura3). Para establecer presencia de macrodisco se tuvo en cuenta el concepto del Dr. Jost B. Jonas10, que dice que se considera macrodisco aquel disco óptico con un área mayor de la media más 2 desviaciones estándar y microdisco aquél con un área menor de la media menos 2 desviaciones estándar, de modo que en este estudio se consideró que un macrodisco evaluado con la tecnología OCT de dominio espectral es un disco con un área mayor de 2.96 mm2 y un microdisco uno con un área menor de 1.3 mm2 y con la tecnología de dominio de tiempo se consideró que un macrodisco

es un disco con un área mayor de 3,93 mm2 y un microdisco uno con un área menor de 1.61 mm2. Con base en los criterios expuestos encontramos que en la evaluación del área del disco realizada mediante OCT de dominio espectral hubo 2 individuos con macrodisco y ningún individuo cumplió los criterios para considerar que posee un microdisco y en la evaluación realizada con OCT de dominio de tiempo no se encontró ningún individuo con macro o microdisco.

Discusión Las áreas de disco y del anillo neural evaluadas mediante OCT de dominio espectral fueron menores que las halladas con OCT de dominio de tiempo (Figura 2 y 3), hallazgos que coinciden con lo encontrado por Savini26, aun teniendo en cuenta que en el estudio realizado por Savini y colaboradores hubo una corrección manual de los bordes del disco óptico, y que los dos estudios fueron llevados a cabo en poblaciones sanas con características raciales diferentes (la población estudiada por Savini es población europea). Aunque las mediciones fueron menores con la tecnología de dominio espectral, al comparar el área promedio de disco entre las dos poblaciones se observa que en este estudio el área de disco es mayor que en la población europea estudiada por Savini, tanto en la medición hecha con OCT de dominio espectral como con OCT de dominio de tiempo, lo cual concuerda con lo descrito en la literatura respecto al área de disco óptico mayor en hispanos.6-8,10,12,15-20,35-36 La relación copa/disco y copa/disco vertical fueron mayores en la evaluación hecha mediante

105


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

OCT de dominio espectral que mediante OCT de dominio de tiempo (Figura 3), que también coincide con lo encontrado por Savini, esto, asociado al hallazgo de las áreas de disco y anillo lleva pensar que puede haber una menor sensibilidad con la tecnología OCT de dominio de tiempo para detectar glaucoma. Los hallazgos de la relación excavación/disco en población sana con la tecnología de dominio espectral son similares a los observados por Savini, aunque la población sana que él evaluó tenía un promedio de edad mayor al de este estudio. Aunque respecto al espesor promedio de capa de fibras nerviosas se observó una alta correlación entre las dos tecnologías, si llama la atención la diferencia entre las mismas en la

medición de la relación excavación/ disco que representa uno de los criterios de evaluación y seguimiento de glaucoma, lo que hace pensar que sería ideal que seguimiento de estos pacientes se realizara con la misma tecnología e idealmente con el mismo equipo. No contamos en este estudio con evaluación de población con glaucoma pero sería de gran interés poder realizar esta misma comparación en pacientes con diagnóstico de glaucoma, así como evaluar el comportamiento en el tiempo de el espesor promedio de capa de fibras nerviosas y de parámetros del disco en personas con glaucoma en las dos tecnologías con el objetivo de establecer confiabilidad de estas tecnologías en el seguimiento de esta patología.

Gráficas

Figura 1. Espesor promedio de Capa de Fibras Nerviosas Retinales (CFNR)

106


Belalcázar - Comparación OCT Cirrus y Stratus

Figura 2. Comparación del Área de Disco Óptico y Área del Anillo con las dos tecnologías.

Figura 3. Comparación entre promedio de Copa/Disco y Razón Vertical de Copa/Disco medida por las dos tecnologías.

107


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

Bibliografía 1.

2. 3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

108

Basic and Clinical Science Course: Glaucoma. San Francisco: American Academy of Ophtalmology; 2011. Kim E, Varma R. Glaucoma in Latinos/Hispanics. Curr Opin Ophthalmol 2010; 21(2): 100-105. Zheng Y, Wong TY, Lamoureux E, Mitchell P, Loon SC, Saw SM et al. Diagnostic Ability of Heidelberg RetinaTomography in Detecting Glaucoma in a Population Setting: the Singapore Malay Eye Study. Ophthalmology 2010; 117 (2): 290-297. Preferred Practice Pattern: Primary Open-Angle Glaucoma. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2005. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, Heuer DK, Higginbotham EJ, Johnson CA et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002; 120 (6): 714-720. Peng PH, Fu S, Nguyen N, Porco T, Lin SC. Optic Disc Size and Other Parameters From Optical Coherence Tomography in Vietnamese-Americans. J Glaucoma 2011; 20 (6): 355-360. Uysal Y, Bayer A, Erdurman C, Kiliç S. Sensitivity and specificity of Heidelberg Retinal Tomography II parameters in detecting early and moderate glaucomatous damage: effect of disc size. Clin Experiment Ophthalmol 2007; 35 (2): 113-8. Chi T, Ritch R, Stickler D, Pitman B, Tsai C, Hsieh FY. Racial differences in optic nerve head parameters. Arch Ophthalmol 1989; 107 (6): 836-839. Preferred Practice Pattern: Primary Open-Angle Glaucoma Suspect. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2005. Jonas JB, Budde WM, Panda-Jonas S. Ophthalmoscopic evaluation of the optic nerve head. Surv Ophthalmol 1999; 43(4): 293-320. Hoesl LM, Mardin CY, Horn FK, Juenemann AG, Laemmer R. Influence of glaucomatous damage and optic disc size on glaucoma detection by scanning laser tomography. J Glaucoma 2009; 18 (5): 385389. Susanna R Jr, Vessani RM. New findings in the evaluation of the optic disc in glaucoma diagnosis. Curr Opin Ophthalmol 2007; 18 (2): 122-128. Fingeret M, Medeiros FA, Susanna R Jr, Weinreb RN. Five rules to evaluate the optic disc and retinal nerve fiber layer for glaucoma. Optometry 2005; 76 (11): 661-668.

14. Chang R, Budenz DL. New developments in optical coherence tomography for glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2008;19 (2): 127-135. 15. Jonas JB, Budde WM. Diagnosis and pathogenesis of glaucomatous optic neuropathy: morphological aspects. Prog Retin Eye Res 2000; 19 (1): 1-40. 16. Varma R, Tielsch JM, Quigley HA, Hilton SC, Katz J, Spaeth GL. Race, age, gender, and refractive error-related differences in the normal optic disc. Arch Ophthalmol 1994; 112 (8): 1068-1076. 17. Medeiros FA, Zangwill LM, Bowd C, Sample PA, Weinreb RN. Influence of disease severity and optic disc size on the diagnostic performance of imaging instruments in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47 (3): 1008-1015. 18. Seider MI, Lee RY, Wang D, Pekmezci M, Porco TC, Lin SC et al. Optic disk size variability between African, Asian, white, Hispanic, and Filipino Americans using Heidelberg retinal tomography. J Glaucoma 2009; 18 (8): 595-600. 19. Rao HL, Puttaiah NK, Babu JG, Maheshwari R, Senthil S, Garudadri CS. Agreement Among 3 Methods of Optic Disc Diameter Measurement. J Glaucoma 2010; 19 (9): 650-654. 20. Oliveira C, Harizman N, Girkin CA, Xie A, Tello C, Liebmann JM et al. Axial length and optic disc size in normal eyes. Br J Ophthalmol 2007; 91(1): 37-39. 21. Hoffmann EM, Zangwill LM, Crowston JG, Weinreb RN. Optic disk size and glaucoma. Surv Ophthalmol 2007; 52 (1): 32-49. 22. Aref AA, Budenz DL. Spectral domain optical coherence tomography in the diagnosis and management of glaucoma. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2010; 41(6 Suppl): 15-27. 23. Sakata LM, Deleon-Ortega J, Sakata V, Girkin CA. Optical coherence tomography of the retina and optic nerve. Clin Experiment Ophthalmol 2009; 37 (1): 90-99. 24. Schuman JS, Wollstein G, Farra T, Hertzmark E, Aydin A, Fujimoto JG et al. Comparison of optic nerve head measurements obtained by optical coherence tomography and confocal scanning laser ophthalmoscopy. Am J Ophthalmol 2003; 135 (4): 504-512. 25. Marsh BC, Cantor LB, WuDunn D, Hoop J, Lipyanik J, Patella VM et al. Optic nerve head (ONH) topographic analysis by stratus OCT in normal subjects: correlation to disc size, age, and ethnicity. J Glaucoma 2010; 19 (5): 310-318.


Belalcázar - Comparación OCT Cirrus y Stratus

26. Savini G, Barboni P, Carbonelli M, Sbreglia A, Deluigi G, Parisi V, Comparison of Optic Nerve Head Parameter Measurements Obtained by Timedomain and Spectral-domain Optical Coherence Tomography. J Glaucoma. 2013 Jun-Jul;22(5):384-9. 27. Mansoori T, Viswanath K, Balakrishna N. Correlation between peripapillary retinal nerve fiber layer thickness and optic nerve head parameters using spectral domain optical coherence tomography. J Glaucoma 2010; 19 (9): 604-608. 28. Leite MT, Rao HL, Weinreb RN, Zangwill LM, Bowd C, Sample PA et al. Agreement Among Spectral-Domain Optical Coherence Tomography Instruments for Assessing Retinal Nerve Fiber Layer Thickness. Am J Ophthalmol 2011; 151 (1): 85-91. 29. Vizzeri G, Weinreb RN, Gonzalez-Garcia AO, Bowd C, Medeiros FA, Sample PA, Zangwill LM. Agreement between spectral-domain and timedomain OCT for measuring RNFL thickness.Br J Ophthalmol. 2009 Jun;93(6):775-81. 30. Kim CY, Jung JW, Lee SY, Kim NR. Agreement of retinal nerve fiber layer color codes between Stratus and Cirrus OCT according to glaucoma severity. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 May 31;53(6):3193-200. 31. Moreno-Montañés J, Olmo N, Alvarez A, García N, Zarranz-Ventura J. Cirrus high-definition optical coherence tomography compared with Stratus optical coherence tomography in glaucoma diagnosis.Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010 Jan;51(1):335-43.

32. Hong S, Seong GJ, Kim SS, Kang SY, Kim CY. Comparison of peripapillary retinal nerve fiber layer thickness measured by spectral vs. time domain optical coherence tomography. Curr Eye Res. 2011 Feb;36(2):125-34. 33. Jeoung JW, Park KH. Comparison of Cirrus OCT and Stratus OCT on the ability to detect localized retinal nerve fiber layer defects in preperimetric glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010 Feb;51(2):938-45. 34. Hong S, Seong GJ, Kim SS, Kang SY, Kim CY. Comparison of peripapillary retinal nerve fiber layer thickness measured by spectral vs. time domain optical coherence tomography. Curr Eye Res. 2011 Feb;36(2):125-34 35. Adabache T.N, Muñoz C, Morales A. Optic Disk Size in Mexican Mestizo Population: Microdisk and Macrodisk Prevalence. Poster 2761-A547 of the Annual Meeting of Association for Research in Vision and Ophthalmology. For Sight: The Future of the Eye and Vision Research; 2010 May 2-6; Fort Lauderdale, United States of America. Association for Research in Vision and Ophthalmology; 2010. 36. Belalcazar S, Nova N, Valencia M. Macrodisco y Glaucoma en pacientes estudiados con OCT en la Fundación Oftalmológica Nacional. En: 29º Congreso Panamericano de Oftalmología. Buenos Aires: Asociación Panamericana de Oftalmología, 2011.

109


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 49 (2): 110 - 118, 2016

Ocular surface reconstruction and corneal transplant in severe atopic keratoconjunctivitis. Case Report

Reconstrucción de Superficie Ocular Más Trasplante de Córnea en una Paciente con Queratoconjuntivitis Atópica Severa. Reporte de Caso 1

Crisanto Moreno MD 2 Angela Igua MD 3 Camilo Martínez MD Recibido 08/06/2016 Aceptado 30/06/2016

Resumen Objetivo: Presentar un caso de reconstrucción de superficie ocular con aloinjertos de limbo y conjuntiva más queratoplastia penetrante en una paciente con queratoconjuntivitis atópica severa de difícil manejo. Diseño del estudio: Reporte de caso. Métodos: Estudio descriptivo tipo reporte de caso, por medio de recopilación de datos de la historia clínica, imágenes preoperatorias, intraoperatorias y de la evolución postoperatoria de la paciente.

110

1

Oftalmólogo, Supraespecialista en Cornea y Segmento Anterior, Docente Unidad de Oftalmología, Universidad Nacional de Colombia. 2 Oftalmóloga, Universidad Nacional de Colombia. 3 Residente III año de Oftalmología, Universidad Nacional de Colombia. Correspondencia Camilo Martínez Calle 186 # 54d – 73 casa 82. Bogotá Teléfono 3183929853 Email: cemartinezs@hotmail.com Se declara que ningún autor presenta conflicto de interés.


Moreno - Reconstrucción de superficie ocular y trasplante de córnea

Resultados: Reconstrucción de superficie ocular con membrana amniótica más aloinjertos de limbo y conjuntiva (tomados de la hermana), más queratoplastia penetrante, logrando mejoría significativa de la agudeza visual. Conclusiones: El manejo quirúrgico propuesto para la reconstrucción del segmento anterior en una paciente con graves lesiones corneales secundarias a queratoconjuntivitis atópica severa, resulto útil para la mejoría significativa de su visión y su calidad de vida. Palabras clave: Queratoconjuntivitis atópica severa, queratoplastia penetrante, micofenolato, inmunomoduladores.

Abstract Objective: To report a case of ocular surface reconstruction with limbal allografts and conjunctiva plus penetrating keratoplasty in a female patient with severe atopic keratoconjunctivitis. Study Design: Case report. Methods: Descriptive case report: data collection and medical history was reviewed. Preoperative images and the intraoperative images , and the postoperative results are presented. Results: Reconstruction of ocular surface ocular with amniotic membrane and limbal allografts and conjunctiva (Taking from patient’s sister) plus penetrating keratoplasty, achieved a significant improvement of visual acuity Conclusions: The proposed surgical management for anterior segment reconstruction

in a patient with serious corneal lesions secondary to a severe atopic keratoconjunctivitis, was useful for improvement of her vision and quality of life Keywords: atopic keratoconjunctivitis severe, penetrating keratoplasty, mycophenolate, immunomodulators.

Reporte de Caso Paciente femenina de 23 años de edad quien consulta por deterioro progresivo de agudeza visual bilateral de varios años de evolución, que no mejora con anteojos, asociada a prurito, ardor, fotofobia, lagrimeo y enrojecimiento ocular. Como antecedentes importantes diagnóstico de dermatitis atópica, rinitis y conjuntivitis alérgica, había recibido años atrás autoinjertos de conjuntiva y membrana amniótica en OD. Al examen físico se encontró, agudeza visual OD CD a 15 cm, OI CD a 15 cm. Reflejos pupilares normales, movimientos oculares normales. Examen del segmento anterior OD: congestión conjuntival difusa, reacción papilar importante en conjuntiva tarsal superior, áreas cicatriciales en limbo nasal y temporal y conjuntiva limbar inferior. Perdida de la anatomía limbar en 360 grados, cornea con curvatura central prominente, áreas de adelgazamiento, opacidades difusas, neovascularización corneal superficial y profunda (figura1). OI: congestión conjuntival moderada en áreas de exposición, reacción papilar en conjuntiva tarsal superior, presencia de nódulos de Horner Trantas en limbo superior, cornea con curvatura central prominente, vascularización superficial y profunda, áreas de adelgazamiento y opacidades difusas. Oftalmoscopia: impracticable en ambos

111


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

ojos. Presión intraocular OD 12 mmHg, OI 12 mmHg (difícil de tomar por irregularidades en superficie corneal). Paciente con diagnóstico de ceguera legal producto de lesiones corneales secundarias a queratoconjuntivitis atópica no tratada adecuadamente y de difícil manejo. Se inició manejo médico con acetato de prednisolona 1%, olopatadina 0.2% y carboximetilcelulosa 0.5%. En cuanto al manejo quirúrgico se realizó reconstrucción de superficie ocular del OD con membrana amniótica, aloinjertos de limbo y conjuntiva (tomados de la hermana de la paciente) y queratoplastia penetrante (figura 2). En el posoperatorio inmediato se inicia: Prednisona oral 50mg al día con reducción progresiva de la dosis, acetato de prednisolona 1% cada 3 horas, moxifloxacina 0.5%, carboximetilcelulosa 1%, terapia inmunomoduladora con micofenolato 1 g vía oral al día, ciclosporina A suspensión oftálmica al 2% cada 4 horas, Bevacizumab 0,5% solución oftálmica cada 8 horas hasta la tercera semana del posoperatorio. Al día sexto del posoperatorio se observan injertos de limbo y conjuntiva superior y temporal viables y necrosis parcial del injerto de limbo inferior (figura 3). Durante el posoperatorio se hace seguimiento con cuadro hemático y pruebas de función hepática y renal, con el fin de detectar posibles efectos secundarios del tratamiento inmunosupresor. Para el día 30 posoperatorio se encuentra una agudeza visual de: OD 20/400 que mejora a 20/100 con agujero estenopeico. Se observan injertos de limbo y conjuntiva viables e integrados y sin signos de reacción inmunológica (figura 4), botón corneal transparente con epiteliopatía difusa leve persistente desde el postoperatorio temprano no obstante manejo intensivo con

112

lubricante ocular, siendo necesario el uso de un lente de contacto terapéutico durante varias semanas, con el cual se logró la resolución total de la epiteliopatía. El manejo inmunológico de la paciente continuó con acetato de prednisolona 1%, inicialmente cada 3 horas y posteriormente con reducción en su frecuencia de aplicación, hialuronato de sodio solución oftálmica 0.4% cada hora, ciclosporina A 2% cada 12 horas, y la administración oral del micofenolato, cuya dosis a partir del tercer mes postoperatorio debió reducirse a 500 mg al día por la aparición de epistaxis como efecto adverso del medicamento y ligera elevación de enzimas hepáticas. Hacia el sexto mes postoperatorio se encuentra AV OD: 20/300, la visión mejora con agujero estenopeico a 20/100, el botón corneal mantiene buena coaptación y excelente transparencia, el limbo muestra un excelente resultado anatómico y funcional, y ha sido necesario retirar algunas suturas laxas (figura 6). Un año después de la reconstrucción del segmento anterior la paciente continúa en tratamiento con acetato de prednisolona 1% cada 8 horas, hialuronato de sodio 0.4% cada hora, ciclosporina A 2% cada 12 horas y micofenolato 500 mg al día, alcanza una agudeza visual corregida de 20/80 en su OD, el injerto corneal se mantiene transparente, el limbo muestra una buena apariencia anatómica y funcional, la vascularización del lecho se ha mantenido al límite de la unión donante receptor sin invadir el botón y a la fecha no se han presentado manifestaciones de reacción autoinmune a los tejidos trasplantados. El cristalino permanece transparente y las cifras de presión ocular se han mantenido dentro de límites normales.


Moreno - Reconstrucción de superficie ocular y trasplante de córnea

Discusión La queratoconjuntivitis atópica es una enfermedad inflamatoria crónica no infecciosa. Se requiere un tratamiento rápido y eficaz para controlar la enfermedad, prevenir el daño irreversible de la córnea y la superficie ocular, y evitar la pérdida permanente de la visión. Las complicaciones de la queratoconjuntivitis atópica incluyen: blefaritis, disfunción lagrimal, catarata, queratocono, vascularización y opacidad corneal, queratitis infecciosa, y glaucoma inducido por esteroides.1 El componente inflamatorio está relacionado con la activación de los mastocitos, eosinófilos, y basófilos y una respuesta inflamatoria causada por la activación de linfocitos T, reacciones mediadas por Ig E específica y una cascada de mediadores inflamatorios, entre los cuales se destacan IL8, IL4, IL13, eotaxina, VEGF, gelatinasa b, proteína básica mayor, uroquinasa e hidrolasas acidas, moléculas que se asocian con daño tisular corneal, neovascularización y acumulación de matriz extracelular.2 Los procesos alérgicos oculares en países industrializados pueden llegar a tener una prevalencia del 10% al 30%3. Reportes de Estados Unidos sugieren que 50 a 85 millones de personas sufren alguna forma de alergia ocular. En el caso específico, la queratoconjuntivitis atópica (AKC) afecta principalmente a adultos, en quienes los síntomas inician en la segunda a tercera década de la vida con un pico de incidencia entre los 30 y 50 años.1 3 La presencia de dermatitis atópica y la historia familiar de atopia aumentan el riesgo de padecer alergia ocular.4 La alergia ocular se puede clasificar en: 1. Conjuntivitis alérgica, comprende cerca del 90% de los casos de alergia ocular.5

2. Queratoconjuntivitis atópica (AKC), 5% de los casos.5 3. Queratoconjuntivitis vernal, 4% de los casos.5 4. Conjuntivitis papilar gigante (GPC), alrededor del 1% de los casos de alergia ocular.5 La queratoconjuntivitis atópica es una de las formas más severas, con gran compromiso ocular y afectación visual. Se asocia hasta en un 40% con complicaciones graves como opacidades corneales, infecciones recurrentes, presencia de catarata a temprana edad y déficit visual severo.5 Esta entidad se puede clasificar según su severidad y compromiso ocular en: AKC Grado 1: Síntomas leves y ocasionales (prurito, ardor, sensación de arenilla, epifora, sensación quemante), hiperemia y quemosis, o solo papilas en conjuntiva tarsal, presencia de blefaritis anterior y queratitis punteada.6 AKC Grado 2: Síntomas leves y persistentes o moderados y ocasionales. Blefaritis posterior. Igual compromiso de la conjuntiva tarsal que en el grado 1, más compromiso de conjuntiva bulbar y limbo (hiperemia, quemosis y congestión ciliar).6 AKC Grado 3: Síntomas moderados y persistentes o severos y ocasionales. Blefaritis posterior. Igual compromiso conjuntival que grados 1 y 2, más cambios cicatriciales y subepiteliales. Compromiso corneal con neovascularización, adelgazamiento, cicatrización que compromete menos de ½ de la superficie corneal y defectos epiteliales persistente de menos de 1 mes de evolución.6 AKC Grado 4: Síntomas severos / persistentes. Blefaritis anterior y posterior. Igual compromiso conjuntival que grados 1, 2, y 3, más contracción de los fondos de saco o presencia de simblefaron. Compromiso corneal igual que el grado 3, pero la cicatrización

113


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

compromete más de ½ de la superficie corneal, y defectos epiteliales persistentes de más de 1 mes de evolución.6 El manejo general de los pacientes con AKC inicia con el uso de antihistamínicos o estabilizadores de la membrana del mastocito, en los casos leves. Los corticoides tópicos tienen una muy buena respuesta y eficacia en cuanto a la mejoría clínica y sintomática de los casos moderados a graves. Con el fin de evitar complicaciones secundarias como infecciones y elevación de la presión intraocular se recomienda el uso de los corticoides tópicos en forma de pulsos cortos. 7 8 9 Una estrategia útil en el manejo de los casos de dependencia o resistencia a los corticoides es el uso de inmunomoduladores tipo tacrolimus y/o ciclosporina A, los cuales actúan inhibiendo la activación del linfocito T, pieza fundamental en la cascada inflamatoria del daño tisular corneal. El uso de ciclosporina A, ha sido útil en la reducción de las dosis en pacientes dependientes a los corticoides, al igual que en casos de resistencia a corticoides.10 El tacrolimus ha demostrado ser cien veces más potente que la ciclosporina A.11 Un estudio evaluó el uso de tacrolimus en AKC resistente a corticoides y ciclosporina A, con presencia de lesiones corneales y vascularización, demostrando mejoría considerable de las lesiones corneales con impacto en la agudeza visual, y efecto economizador y de sustitución de los esteroides.11 El caso presentado clasifica como queratoconjuntivitis atópica grado 4 o severa. La paciente mostraba signos de alta especificidad para AKC 1: nódulos de Horner Trantas, insuficiencia limbar, neovascularización difusa, opacidades, ectasia corneal y compromiso extenso de toda la superficie ocular, que se tradujo en déficit visual severo. Al pensar en restablecer la función visual con

114

la realización de una queratoplastia penetrante, fue necesario también, pensar en restablecer la anatomía y la función limbar para proporcionar al injerto corneal un lecho receptor que le garantizara una mayor probabilidad de éxito. La insuficiencia limbar bilateral anulaba la posibilidad de hacer una reconstrucción con injertos autólogos de limbo y conjuntiva, por lo que se optó por reconstruir la superficie ocular del ojo derecho, el de mayor compromiso y peor pronóstico, con el uso de membrana amniótica proporcionada por un banco de ojos, y aloinjertos de limbo y conjuntiva tomados de la hermana de la paciente, y realizar en el mismo acto quirúrgico una queratoplastia penetrante. Los trasplantes realizados en: Lechos con vascularización profunda en más de 2 cuadrantes, antecedente previo de rechazo a injerto, antecedente de queratitis atópica, antecedente de glaucoma por corticoides e injertos muy grandes o muy próximos al limbo, son considerados injertos de muy alto riesgo de rechazo y falla. 12 El manejo de este tipo de injertos requiere especial atención en el tratamiento inmunosupresor. Varios estudios han valorado el uso de inmunomoduladores sistémicos utilizados de forma rutinaria en trasplantes renales, con el fin de establecer su utilidad en las queratoplastias de alto riesgo. Los medicamentos más estudiados han sido la ciclosporina y el micofenolato.12 13 14. Un estudio que pretendía probar la eficacia y seguridad del micofenolato en la prevención del rechazo y en la mejoría de la supervivencia del injerto tras queratoplastia de alto riesgo comparó un grupo de pacientes a los cuales se les suministró micofenolato 2 gramos al día dividido en dos dosis durante 6 meses, con otro grupo al que se le suministró fluocortolona 1mg/kg/día durante


Moreno - Reconstrucción de superficie ocular y trasplante de córnea

3 semanas con disminución progresiva de la dosis, en ambos grupos se utilizó prednisolona tópica cada 4 horas. Se realizó un seguimiento de hasta 39 meses. El grupo de micofenolato estuvo libre de reacciones inmunológicas en el 83% de los casos, comparado con el 63% de los casos en el grupo control. El estudio demostró eficacia de la inmunosupresión sistémica con micofenolato tras queratoplastia de alto riesgo, inmunosupresión que puede mantenerse por largo plazo en caso que se requiera. Es indispensable hacer seguimiento estricto con paraclínicos. 12 Otro estudio tuvo como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de la inmunosupresión sistémica con Micofenolato para prevenir el rechazo del injerto corneal de alto riesgo luego de un periodo de seguimiento de 24 meses. El grupo 1 recibió micofenolato oral 2 gramos/día divididos en dos dosis en el posoperatorio inmediato. Un mes después de la cirugía el micofenolato se disminuyó a 2 x 500mg al día. Al sexto mes 2 x 250mg al día, y al año de la cirugía se suspendió el micofenolato. De igual forma en este grupo se usó metilprednisolona intravenosa durante los cuatro primeros días del POP (Día 1 y día 2 500 mg IV, día 3 y día 4 250 mg IV), después se continuó prednisona por vía oral durante 11 meses con reducción progresiva de la dosis. El Grupo 2 recibió metilprednisolona IV 500mg durante los cuatro primeros días del posoperatorio, y se continuó prednisona por vía oral con reducción progresiva de las dosis durante 11 meses. Ambos grupos recibieron solución oftálmica de antibiótico quinolona de cuarta generación y acetato de prednisolona tópico el cual se mantuvo durante 1 año o más

según la respuesta. En este grupo el seguimiento fue retrospectivo, puesto que otros estudios ya habían demostrado beneficio del micofenolato en queratoplastia de alto riesgo, y no sería ético hacer un seguimiento prospectivo. El estudio concluyó que el tratamiento con micofenolato sistémico después de queratoplastia penetrante de alto riesgo, reduce considerablemente el número de pacientes con rechazo inmune del injerto y reduce también de forma significativa la falla del injerto. La mayoría de los efectos secundarios son transitorios o reversibles y el tratamiento es relativamente seguro.14

Conclusión Las secuelas de una queratoconjuntivitis atópica severa no tratada en forma adecuada y oportuna provocan daños severos extensos y secuelas irreversibles en la córnea y la superficie ocular, con la consecuente pérdida de la anatomía y la función visual, que como en el caso clínico presentado pueden ser incapacitantes y afectan de manera considerable la funcionalidad y la calidad de vida del paciente. La reconstrucción de la superficie ocular del OD con membrana amniótica más aloinjertos de limbo y conjuntiva (tomados de la hermana de la paciente), más queratoplastia penetrante (injertos de muy alto riesgo de rechazo), complementada con una inmunosupresión sistémica estricta permitió alcanzar resultados anatómicos y funcionales satisfactorios, restablecer una agudeza visual funcional y mejorar la calidad de vida de la paciente en mención.

115


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

Figura 1. OD Perdida de la anatomía limbar en 360 grados, áreas de adelgazamiento y opacidad corneal difusa, neovascularización corneal superficial y profunda.

Figura 2. OD Posoperatorio inmediato, reconstrucción de superficie ocular con membrana amniótica + aloinjertos de limbo y conjuntiva + queratoplastia penetrante.

116


Moreno - Reconstrucción de superficie ocular y trasplante de córnea

Figura 3. OD Sexto día posoperatorio se observa necrosis parcial del injerto de limbo inferior.

Figura 4. OD Día 45 de posoperatorio, botón corneal transparente, injertos de limbo y conjuntiva viables.

117


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

Figura 5. OD Imagen comparativa del posoperatorio a los 6 meses, con la situación clínica preoperatoria.

Bibliografía 1. 2.

3.

4.

5.

6.

7. 8.

9.

118

Sy H, Bielory L. Atopic keratoconjunctivitis. Allergy Asthma Proc 2013;34:33-41. Leonardi A, De Dominicis C, Motterle L. Immunopathogenesis of ocular allergy: a schematic approach to different clinical entities. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007;7:429-35. Uchio E, Kimura R, Migita H, Kozawa M, Kadonosono K. Demographic aspects of allergic ocular diseases and evaluation of new criteria for clinical assessment of ocular allergy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;246:291-6. La Rosa M, Lionetti E, Reibaldi M, Russo A, Longo A, Leonardi S, Tomarchio S, Avitabile T, Reibaldi A. Allergic conjunctivitis: a comprehensive review of the literatura. Ital J Pediatr 2013;14;39:18. Berdy GJ, Berdy SS. Ocular allergic disorders: disease entities and differential diagnoses. Curr Allergy Asthma Rep 2009;9:297-303. Calonge M, Herreras JM. Clinical grading of atopic keratoconjunctivitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007;7:442-5. Kari O, Saari KM. Updates in the treatment of ocularallergies. J Asthma Allergy 2010 24;3:149-58. Kari O, Saari KM. Diagnostics and new developments in the treatment of ocular allergies. Curr Allergy Asthma Rep 2012;12:232-9. Gomes PJ. Trends in prevalence and treatment of ocular allergy. Curr Opin Allergy Clin Inmunol 2014;14:451-6.

10. Akpek EK, Dart JK, Watson S, Christen W, Dursun D, Yoo S, O’Brien TP, Schein OD, Gottsch JD. A randomized trial of topical cyclosporin 0.05% in topical steroid-resistant atopic keratoconjunctivitis. Ophthalmology 2004;111:476-82. 11. Fukushima A, Ohashi Y, Ebihara N, Uchio E, Okamoto S, Kumagai N, Shoji J, Takamura E, Nakagawa Y, Namba K, Fujishima H, Miyazaki D. Therapeutic effects of 0.1% tacrolimus eye drops for refractory allergic ocular diseases with proliferative lesion or corneal involvement. Br J Ophthalmol. 2014;98:1023-7. 12. Birnbaum F, Mayweg S, Reis A, Böhringer D, Seitz B, Engelmann K, Messmer EM, Reinhard T. Mycophenolate mofetil (MMF) following penetrating high-risk keratoplasty: long-term results of a prospective, randomised, multicentre study. Eye. 2009;23:2063-70. 13. Reinhard T, Reis A, Böhringer D, Malinowski M, Voiculescu A, Heering P, Godehardt E, Sunmacher R. Systemic mycophenolate mofetil in comparison with systemic cyclosporin A in high-risk keratoplasty patients: 3 years’ results of a randomized prospective clinical trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2001;239 (5): 367-72. 14. Szaflik JP, Major J, Izdebska J, Lao M, Szaflik J. Systemic immunosuppression with mycophenolate mofetil to prevent corneal graft rejection after highrisk penetrating keratoplasty: a 2-year follow-up study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2016;254: 307-14


Acosta – Coroides Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 49y EDI (2):OCT 119 - 125, 2016

Central choroidal thickness measured by enhanced depth imaging (EDI OCT) in fellow eyes of subjects with central serous chorioretinopathy (CSC)

Medida del Grosor Central Coroideo con Tomografía Óptica Coherente de Imágen de Profundidad Mejorada (EDI OCT) en Ojos Contralaterales de Pacientes con Coriorretinopatía Serosa Central (CSC) 1

Claudia Acosta MD Carolina Sardi MD 3 Juan Gonzalo Sánchez MD 4 Juan Carlos Gil MD 5 María Elisa Mejía 6 Aura María Gutiérrez MSC 2

Recibido 09/09/2014 Aceptado 30/05/2016

Resumen Diseño: Estudio descriptivo y trasversal. Objetivos: Medición del grosor coroideo macular en el ojo contralateral (ojo sano) de pacientes con coriorretinopatía serosa central (CSC), utilizando tomografía óptica coherente de imagen de profundidad mejorada (EDI OCT). Pacientes y métodos: Fueron evaluados 32 ojos de 16 pacientes voluntarios, con diagnostico

1

Oftalmóloga, Retina clínica- Jefe investigación INIO 2 Oftalmóloga, Retina Clínica 3 Oftalmólogo, Supra- Especialista en Retina y Vítreo 4 Residente Oftalmología, Universidad CES 5 Estudiante medicina, Universidad CES 6 Enfermera profesional, Magister en Epidemiología. Clínica Oftalmológica de Antioquia (CLOFAN), Departamento de Oftalmología, Medellín, Antioquia, Colombia. Dirección de correspondencia: Claudia Acosta, MD. Carrera 48#19a40 consultorio 1221, Email: dr. claudiaacosta@hotmail.com Los autores no tienen interés financiero o propietario sobre el material presentado.

119


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

de coriorretinopatía serosa central (CSC) aguda. Ambos ojos fueron sometidos a estudio de tomografía óptica de dominio espectral con profundidad mejorada (EDI SD-OCT) con el Tomógrafo RTVue® (Optovue, USA). Se realizó escaneo horizontal de alta definición a través de la fóvea, tanto en el ojo afectado, como en el sano contralateral. Se realizaron 5 medidas del grosor coroideo. El promedio del grosor coroideo fue calculado y comparado, entre los ojos con CSC y el ojo contralateral. Resultados: El promedio de edad fue de + _ 40 7 (rango entre 29 y 56 años). Quince de los 16 ojos sintomáticos eran derechos. Dos mujeres y 14 hombres. La media del grosor _ coroideo en el ojo sintomático fue de 470.4 + 35.7μm, y en el ojo contralateral el grosor fue _ 47.1μm. La relación entre ambos de 413.4 + ojos mostró una alta correlación (0,979) y una correlación estadísticamente significativa (p<0.001). Conclusión: La tomografía óptica coherente de dominio espectral con profundidad mejorada, es una herramienta útil en evaluar el grosor coroideo en pacientes con CSC, donde el grosor coroideo también aparece aumentado en el ojo contralateral. Palabras claves: Coriorretinopatía serosa central, OCT, grosor coroideo, ojo contralateral.

serous chorioretinopathy, using enhanced depth imaging optical coherence tomography (EDI OCT). Patients and methods: This is a descriptive, cross-sectional study. A total of 32 eyes of 16 patients were evaluated. Sixteen volunteers with acute central serous corioretinopathy (CSC) diagnosis underwent high-definition scanning using SD-OCT (RTVue®, Optovue, USA) with enhanced depth imaging technique (EDI OCT) in both eyes. One horizontal scan across the fovea was selected for each affected and healthy eye, five choroidal thickness measurements were taken. The average choroidal thickness was also calculated and compared among eyes with CSC and fellow eyes. _ 7 years (range Results: Mean age was 40 + between 29 and 56 years old). Fifteen of 16 symptomatic eyes where right eyes. Two women and 14 men were involved. The mean choroidal thickness in symptomatic eyes was _ 35.7 μm, and the fellow eyes thickness 470.4 + _ 47.1 μm. The matching shows a was 413.4 + high correlation (0,979) between paired samples and statistical significance of its correlation (p<0.001). Conclusions: Enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography is a helpful tool for assessing choroidal thickness in fellow eyes of patients with CSC, where the choroid is as thickened as in affected eyes.

Abstract:

120

Design: Descriptive and cross-sectional study.

Key words: Central serous chorioretinopathy, OCT, choroidal thickness, fellow eye.

Objective: To measure macular choroidal thickness in fellow eyes of patients with central

Introducción La coriorretinopatía serosa central (CSC)


Acosta – Coroides y EDI OCT

es una causa común de pérdida visual leve a moderada. Se observa con más frecuencia en hombres de mediana edad, y afecta más frecuentemente el polo posterior. Se caracteriza por desprendimiento seroso de la retina neurosensorial, el cual, en la mayoría de los casos, puede resolver espontáneamente. El pronóstico visual usualmente es bueno, pero se pueden evidenciar casos de discapacidad severa.1 Se ha sugerido que la coroides juega un papel importante en la fisiopatología de CSC. Estudios recientes muestran evidencia de circulación hiperdinámica dentro de la coroides en aquellos ojos con CSC, apoyando la hipótesis postulada por Gass, de un incremento en la permeabilidad de la coriocapilaris resultando en desprendimiento del epitelio pigmentario y exudación de fluido dentro en el espacio subretiniano.1-3 Se ha mencionado que en la CSC unilateral, el ojo contralateral puede presentar un compromiso subclínico.4 Imamura et al5 , reportaron que la coroides en pacientes con CSC estaba engrosada bilateralmente, pero sin desprendimiento seroso de la retina en el ojo contralateral. Reafirmando lo anterior, Lida et al6, observó anormalidades coroideas con angiografía de indocianina verde (ICG) en el ojo contralateral que clínicamente no se encuentra afectado, reportando asimetría en la hiperpermeabilidad vascular coroidea. En el 2011, Markuto et al7, confirmaron mayor permeabilidad vascular en el ojo contralateral de pacientes con CSC. La medida anatómica y exacta de esta estructura, es fundamental para la práctica clínica y el entendimiento de la fisiopatología de la enfermedad. Recientemente, la coroides podía ser

solamente evaluada por angiografía de indocianina verde (ICG), flujometría láser doppler y ultrasonografía. Estos métodos demostraron hiperpermeabilidad vascular en el contexto de dilatación venosa y aumento de la presión hidrostática. 7 A pesar de que estas técnicas son útiles en determinar anormalidades vasculares o cambios en flujo sanguíneo coroideo, ellas no proporcionan información anatómica tridimensional acerca del epitelio pigmentario retiniano o las capas coroideas. El desarrollo de la tomografía de coherencia óptica (OCT), por primera vez logró la medición exacta del grosor coroideo, mostrando los cambios fisiopatológicos, como la alteración del grosor de la coroides. 8-10 La medida del grosor coroideo no era un procedimiento de rutina, hasta ahora que es posible mediante la tomografía de coherencia óptica de imagen de profundidad mejorada (EDI OCT). La medición del grosor coroideo en el ojo contralateral sano, cobra importancia en el proceso del entendimiento de la fisiopatología de la enfermedad.

Pacientes y Métodos Estudio descriptivo y trasversal, de casos y controles. En el cual se evaluaron 16 pacientes con diagnóstico de CSC aguda, que se sometieron a medición del grosor coroideo usando la técnica de EDI OCT (RTVue®) con patrón HD Cross Line. En la Clínica Oftalmológica de Antioquia, CLOFAN, Medellín, Colombia, entre septiembre 10 y diciembre 10 del 2012. Este estudio fue analizado y aprobado por el comité local de ética (CREI) y se realizó

121


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

siguiendo las guías de la declaración de Helsinki. Los criterios de inclusión correspondieron a pacientes entre 20-60 años con diagnóstico de coriorretinopatía serosa central (CSC) en fase aguda, que hubieran sido diagnosticados dentro del mes anterior al ingreso del estudio; que firmaron el consentimiento informado y que se sometieron a exámenes oculares, que incluían: La agudeza visual mejor corregida (BCVA) igual o mayor a 40 letras ETDRS (equivalente aproximado 0.3 logMAR, 20/40 en cartilla de Snellen, 0.50 en sistema decimal) en el ojo contralateral. Se excluyeron aquellos pacientes que presentaron longitud axial menor de 22 mm o mayor de 26 mm o un defecto refractivo de +/3D; pacientes con historia de cirugía intraocular durante los últimos 6 meses, o cirugía laser en los últimos 3 meses; ausencia de cualquier enfermedad sistémica, o que presentara alguna condición que pudiese alterar los resultados del examen, tales como: DM, HTA no controlada, tratamiento con cloroquina, uso de sildenafil, historia de enfermedad vascular periférica o carotidea, enfermedad cardiovascular, CSC diagnosticada previamente, líquido subretiniano en mácula asociado con escape idiopático del epitelio pigmentario durante la angiografía fluoresceínica. Con el examen oftalmológico se excluyeron pacientes con: retinopatía diabética, glaucoma, degeneración miópica, uveítis, agujero macular idiopático, cataratas densas, u otras patologías oculares incluyendo ojo seco severo; y aquellos pacientes que pudiesen en opinión del investigador, impedir la realización del examen de OCT. El grosor coroideo fue medido usando la técnica EDI OCT. El patrón de adquisición utilizado en el Optovue RTVue® fue el de cross

122

line, el cual consiste en dos líneas ortogonales de 6mm cada una con 1024 A-scans. El cross line tienen 32 tomas promediadas, 16 en cada dirección siempre usando un sistema de rastreo, 100 scans fueron promediados automáticamente para mejorar la relación señal/ruido. La imagen de la coroides es invertida automáticamente por el software al seleccionar previamente el modo de captura y de esa forma se acerca la interfase coroido-retinal a la zona cero de formación de la imagen. Únicamente el corte de orientación nasaltemporal fue utilizado como medida. El grosor coroideo central, definido como la distancia vertical entre la superficie externa de la línea hiperreflectiva correspondiente al epitelio pigmentario y la interfase corio-escleral. Las mediciones de la coroides se realizaron por dos examinadoras que en un estudio previo mostraron resultados repetibles y reproducibles en la realización manual de ésta medición. Se realizó una medición subfoveal y en un intervalo de 500 μm nasal y temporal a ésta primera medición hasta completar 5 medidas. Para el análisis, cada medida se le confirió un numero del 1 a 5 en cada ojo (en el ojo con CSC y en el ojo contralateral sano). Se promediaron estas 5 medidas para calcular el grosor coroideo promedio y se comparó con el grosor coroideo promedio del ojo contralateral. El análisis estadístico fue realizado con el sistema SPSS v.19 y las variables fueron analizadas con el t-test, el test de muestras pareadas y la correlación de Pearson.

Resultados Se evaluaron 32 ojos, de 16 pacientes con CSC unilateral. El promedio de edad de los pacientes


Acosta – Coroides y EDI OCT

_ 7 años (rangos entre 29 y 56), fue de 40 + 2 eran mujeres y 14 hombres. De los 16 ojos diagnosticados con CSC, 15 correspondían al ojo derecho. La media del grosor coroideo en ojos _ 35.7μm, sintomáticos, fue de 470.4 + comparándolo con el ojo contralateral que + _ 47.1 μm. Estos valores fue de 413.4 M obtenidos fueron comparados. Se observó una alta correlación entre ambos ojos con el test de muestra pareada (0,979) la cual fue estadísticamente significativa (p<0.001). El grosor coroideo en ojos sintomáticos, _ 111μm, comparándolo medida 1 (SE1), fue 490 + _ 133μm. con el ojo sano (HE1) que fue de 419 + En la medida 2 (SE2) del ojo sintomático, el _ 90μm, mientras que grosor coroideo fue 471 + _ 124μm. En en el ojo sano (HE2) fue de 393 + + _ la medida 3 (SE3) fue 465 100μm para el ojo sintomático, entretanto en el ojo sano (HE3) _ 130μm; En la medida 4 (SE4) fue fue 398 + _ 89μm, y la medida 4 (HE4) fue 371 + _o 447 + 110μm. Por último en la medida 5 (SE5) fue _ 100μm, y la medida 5 (HE5) fue 384 + _o 443 + 125μm. (Tabla 1) Algunos ejemplos de estas medidas se ilustran en la figura 1 y figura 2. Esta concordancia muestra una alta correlación entre ambos ojos y una correlación estadísticamente significativa (p<0.001). (Tabla 2 y 3).

Discusión El estudio actual muestra un aumento del valor total del grosor coroideo en ojos sintomáticos, comparándolo con el ojo contralateral. Sin embargo, hay una alta correlación, estadísticamente significativa entre estos valores, concluyendo que en ambos ojos

(el afectado y el contralateral) la coroides está engrosada. A pesar de que hay varios estudios que han demostrado hiperpermeabilidad coroidea con angiografía de indocianina verde (ICG) en ojos con engrosamiento coroideo 6,7, la presencia de hiperpermeabilidad en los ojos contralaterales en pacientes con diagnostico de CSC, no ha sido demostrado con métodos no invasivos; sin embargo, la alta correlación encontrada en el promedio de grosor coroideo entre el ojo sintomático y el ojos contralateral de estos pacientes sugiere que podría existir un aumento del flujo coroideo en ambos ojos en paciente con CSC. Así mismo, esta declaración apoya la teoría de Gass, donde la coroides está implicada en la fisiopatología del CSC, ya que las anormalidades en la unión del epitelio pigmentario (EPR) no eran suficientes para explicar la acumulación anormal de liquido subretiniano. 13, 14 La experiencia del grupo de estudio de Sardi C. y Acosta C, mostró valores de 321,4 μm como media del grosor coroideo en pacientes sanos, con las mismas variables demográficas incluidas en el estudio actual. Este valor en la población asintomática es significativamente menor que el promedio del grosor medido en los ojos contralaterales de pacientes con CSC.18 Hallazgos reportados en este estudio donde el engrosamiento fue consistente en la coroides de los ojos contralaterales de paciente con CSC, difieren de otros reportes de estudio previos donde los ojos contralateral no se encontraron anormalidades. La razón de estas diferencia es desconocida, sin embargo existen varias hipótesis que surgen para explicar los resultados de estudios previos tales como, inclusión de ojo miope, pacientes con CSC crónica, falta de medidas homogéneas en los diferentes grupos

123


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

y ojos. Todas estas fueron eliminadas de este estudio, ya que formaron parte de los criterios de exclusión. Tomando en consideración la hipótesis propuesta sobre el grosor coroideo secundario a la hiperpermeabilidad y el edema capilar, se puede sugerir que la hiperpermeabilidad en todos los ojos contralaterales son similares al ojo afectado. Además según el trabajo de Lehmann et al19, los familiares de pacientes con coriorretinopatía serosa central (CSC) también tienen el grosor coroideo aumentado,

planteando la posibilidad de que sea una causa y no una consecuencia.

Conclusión La tomografía óptica coherente de dominio espectral con profundidad mejorada, es una herramienta útil en evaluar el grosor coroideo en los ojos contralaterales de pacientes con CSC, donde el grosor coroideo también aparece aumentado en el ojo contralateral.

Figuras

Figura 1. Imágenes de retina obtenidas con Optovue RTVue®. En ojos sanos: de paciente 1 (A), paciente 2 (C) y paciente 3 (E). Y las imágenes obtenidas del ojo sintomático: de paciente 1 (B), paciente 2 (D) y paciente 3 (F)

Figura 2. Imágenes de retina obtenidas con Optovue RTVue®. En ojos sanos: de paciente 4 (A), paciente 5 (C) y paciente 6 (E). Y las imágenes obtenidas del ojo sintomático: de paciente 4 (B), paciente 5 (D) y paciente 6 (F)

124


Acosta – Coroides y EDI OCT

Tablas Media

Error Estándar

Desviación Estándar

Estadística

Error Estándar

Estadística

56

40

1,768

7,071

351

748

490,06

27,859

111,435

310

336

646

471,31

22,668

90,671

16

368

330

698

465,94

25,106

100,425

16

322

271

593

447,06

22,474

89,894

SE5

16

381

276

657

443,56

25,182

100,73

HE1

16

498

221

719

419,63

33,437

133,746

HE2

16

428

217

645

393,5

31,197

124,788

HE3

16

438

222

660

398,5

32,587

130,346

HE4

16

408

202

610

371,13

27,721

110,885

HE5

16

443

216

659

384

31,399

125,598

N

Rango

Mínimo

Estadística

Estadística

Estadística

Edad

16

27

29

SE1

16

397

SE2

16

SE3 SE4

Máximo

Tabla 1. Estadísticas descriptivas. SE: Ojo sintomático; HE: Ojo sano SE-HE reportado en micras.

Par 1 Par 2 Par 3 Par 4

SE1 & HE1 SE2 & HE2 SE3 & HE3 SE4 & HE4

16 16 16 16

0,932 0,897 0,89 0,851

Significancia Estadística <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Par 5

SE5 & HE5

16

0,838

<0,001

N

Correlación

Tabla 2. Correlaciones entre ambos ojos. SE: Ojo sintomático; HE: Ojo sano.

Diferencia de Parejas

Media

Desviación Estándar

Media de Error Estándar

95% Intervalo de confianza de la diferencia Bajo

Promedio 57,0242 SE-HE

14,2272

3,5568

49,4431

t

df

Sig. (2-tailed)

15

<0,001

Alto 64,6053 16,033

Tabla 3. Test de muestras pareadas. SE: Ojo sintomático; HE: Ojo sano.

125


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

Bibliografía 1.

Gass JD. Pathogenesis of disciform detachment of the neuroepithelium. II. Idiopathic central serous choroidopathy. Am J Ophthalmol 1967;63:587–615 2. Kuroda S, Ikuno Y, Yasuno Y, et al. Choroidal Thickness In Central Serous Chorioretinopathy. Retina 2013;33:302-8 3. Guyer DR, Yannuzzi LA, Slakter JS, et al. Digital indocyaninegreen videoangiography of central serous chorioretinopathy. Arch Ophthalmol 1994;112:1057–1062. 4. Kim Y, Kang S, Bai K. Choroidal thickness in both eyes of patients with unilaterally active central serous chorioretinopathy. Eye 2011 25, 1635–1640 5. Imamura Y, Fujiwara F, Margolis R, Spaide RF. Enhanced Depth Imaging Optical Coherence Tomography Of The Choroid In Central Serous Chorioretinopathy. Retina 2009;29:1469–1473. 6. Iida T, Kishi S, Hagimura N, Shimizu K. Persistent And Bilateral Choroidal Vascular Abnormalities In Central Serous Chorioretinopathy. Retina 1999;19:508–512. 7. Maruko I, Iida T, Sugano Y, Ojima A, Sekiryu T.Subfoveal Choroidal Thickness In Fellow Eyes of Patients With Central Serous Chorioretinopathy. Retina. 2011 ;31:1603-8 8. Scheider A, Nasemann JE, Lund OE. Fluorescein and indocyanine green angiographies of central serous choroidopathy by scanning laser ophthalmoscopy. Am J Ophthalmol 1993;115:50–56. 9. Unterhuber A, Povazay B, Hermann B, et al. In vivo retinal optical coherence tomography at 1040 nm-enhanced penetration into the choroid. Opt Express. 2005;13:3252–3258. 10. Lee EC, de Boer JF, Mujat M, et al. In vivo optical frequency domain imaging of human retina and choroid. Opt Express 2006;14:4403–4411.

126

11. Yasuno Y, Hong Y, Makita S, et al. In vivo highcontrast imaging of deep posterior eye by 1-um swept source optical coherence tomography and scattering optical coherence angiography. Opt Express 2007;15:6121–6139. 12. Jirarattanasopa P, Ooto S, Tsujikawa A, et al. Assessment of Macular Choroidal Thickness by Optical Coherence Tomography and Angiographic Changes in Central Serous Chorioretinopathy. Ophthalmology 2012;119:1666–1678 13. Negi A, Marmor MF. The resorption of subretinal fluid after diffuse damage to the retinal pigment epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci 1983;24:1475–1479. 14. Negi A, Marmor MF. Experimental serous retinal detachment and focal pigment epithelial damage. Arch Ophthalmol 1984; 102:445–449 15. Gilbert CM, Owens SL, Smith PD, Fine SL. Longterm followup of central serous chorioretinopathy. Br J Ophthalmol 1984; 68:815–820 16. Kitzmann AS, Pulido JS, Diehl NN, Hodge DO, Burke JP. The incidence of central serous chorioretinopathy in Olmsted County, Minnesota, 1980–2002. Ophthalmology 2008;115: 169–173. 17. Castro-Correia J, Coutinho MF, Rosas V, Maia J. Long-term follow-up of central serous retinopathy in 150 patients. Doc Ophthalmol 1992;81:379–386. 18. Sardi Correa C, Acosta C, Rodríguez AM , Mejía ME, Vásquez EM. Grosor coroideo central en sujetos hispanos sanos medido por tomografía de coherencia óptica con imagen de profundidad mejorada. Rev Mex Oftalmol 2016. http://dx.doi. org/10.1016/j.mexoft.2016.01.001 19. Lehmann M, Zhao M, Brezin AP, Behar-Cohen FF. Evaluation of Choroidal thickness by SD-OCT and Enhanced Depth Imaging in patients with chronic central serous corioretinopathy (CSC) and their relatives. Poster Presentation 3353-C0046. ARVO 2014.


Arango – Carcinoma sebáceo de párapado

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 49 (2): 127 - 134, 2016

Sebaceous carcinoma of the eyelid. Case Report.

Carcinoma Sebáceo de Párpado. Reporte de un Caso 1

Marcela Arango MD 2 Diana Carolina Montoya Carrasquilla MD 3 María Adelaida Velásquez MD

Recibido 05/07/2016 Aceptado 10/07/2016

Resumen 1

Objetivo: Reportar el caso de una paciente con carcinoma sebáceo de párpado y revisar la literatura. Diseño del estudio: Reporte de caso. Métodos: Se reporta un caso de una paciente con diagnóstico de carcinoma sebáceo de párpado que fue remitida a la Clínica de Oftalmología San Diego Medellín-Colombia, a la consulta de Oncología ocular en el año 2015. Se realizó una revisión detallada de

Especialista en Oftalmología de la Universidad de Antioquia, Especialista en Oncología ocular de la Pontificia Universidad Javeriana-Instituto Nacional de Cancerología. 2 Residente Oftalmología Universidad Pontificia Bolivariana. 3 Médico General Fundación Universitaria San Martín, Medellín. Autor responsable. Diana Carolina Montoya MD Dirección: Calle 15 # 80-161 Apto 205 Edificio Bernalejas, Loma los Bernal, Medellín, Colombia. Teléfono: 580 52 96 Celular: 317 371 13 76. Correo electrónico: caritomontoya20@gmail.com Conflicto de intereses: Ninguno.

127


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

la historia clínica, se tomaron fotos a color previa firma de consentimiento informado por parte de la paciente y se realizó biopsia e inmunohistoquímica respectiva. Se cuenta con la aprobación el comité de ética médica de la Universidad Pontificia Bolivariana.

with sebaceous carcinoma of the eyelid which was referred to the oncology service to Clinic of Ophthalmology San Diego Medellin-Colombia in 2015. A detailed review of the medical history and photography documentation was done.

Resultados: Reporte de carcinoma sebáceo de párpado. Mujer de 66 años a la que se le hizo diagnóstico de carcinoma sebáceo de párpado luego de resección y se confirmó con el estudio anatomopatológico y de inmunohistoquímica. Se realizaron estudios de extensión en busca de metástasis a distancia.

Results: Sebaceous carcinoma of the eyelid was reported. A woman of 66 years old who has had diagnosis of eyelid sebaceous carcinoma after resection and confirmed with histopathologic and immunohistochemical study. Extension studies were conducted in order to rule out metastases.

Conclusión: El carcinoma sebáceo de párpado es una entidad poco frecuente en la práctica clínica oftalmológica siendo estas lesiones fácilmente confundidas con lesiones benignas como chalazión y blefaroconjuntivitis por la poca familiaridad del especialista con la enfermedad. Es necesario tener un alto índice de sospecha y saber que existe para tratar esta entidad de manera oportuna evitando intervenciones no indicadas en este tipo de lesión.

Conclusion: The sebaceous carcinoma of the eyelid is a rare entity in the ophthalmological setting and could be easily confused with benign lesions such as blepharitis and chalazion for those ophthalmologists unfamiliar with this condition. A high index of suspicion of this entity is recommended in a timely manner to avoid interventions that are not indicated in this type of lesion. Keywords: eyelid sebaceous carcinoma, sebaceous glands, neoplasia, eyelids

Palabras Clave: Carcinoma sebáceo de párpado, glándulas sebáceas, neoplasia, párpados.

Abstract: Objective: To report the case of a patient with sebaceous carcinoma of the eyelid and literature review. Study Design: Case report. Methodology: A case of a patient diagnosed

128

Introducción: El carcinoma sebáceo de párpado es una entidad poco frecuente en la práctica clínica oftalmológica siendo estas lesiones fácilmente confundidas con lesiones benignas como chalazión y blefaroconjuntivitis por la poca familiaridad del especialista con la enfermedad .1, 2, 3,4 Es necesario tener un alto índice de sospecha y conocer que existe para tratar esta entidad de manera oportuna evitando intervenciones no indicadas en este tipo de lesión.


Arango – Carcinoma sebáceo de párapado

Métodos y resultados: Este es un caso en el que se describe una paciente que se evaluó en la consulta de oncología ocular en la Clínica de Oftalmología Sandiego de Medellín-Colombia en el año 2015 y a la que se le realizó diagnóstico de carcinoma sebáceo de párpado confirmado por biopsia e inmunohistoquímica. Las características clínicas se describen a continuación. Caso Paciente de 66 años con cuadro de dos a tres años de lesión nodular en párpado superior izquierdo, de crecimiento progresivo. Antecedentes personales de hipertesiòn arterial, dislipidemia, hipotiroidismo, enfermedad arterial oclusiva crónica. Se le realizó tomografía de órbita que mostró párpado superior izquierdo con lesión mixta de componente hipodenso probablemente quístico y algunas calcificaciones pequeñas de dimensiones 12mm x 10mm, localización preseptal sin compromiso del globo ocular o de la órbita. Al exámen físico ocular se encontró AV sin corrección en el ojo derecho (OD) 20/20, ojo izquierdo (OS) 20/25. Al exámen externo se encontró en el párpado superior izquierdo una lesión multinodular comprometiendo tercio medio y lateral, lamela anterior y posterior con dilatación vascular, pérdida de la arquitectura del párpado y del borde libre. Se realizó resección de tumor espesor completo más reconstrucción respetando márgenes de seguridad oncológicos de 3mm. El resultado de patología e inmunohistoquìmica reporta: “neoplasia de aspecto maligno epitelial, grandes masas de diferentes formas y tamaños constituidas por células de diferenciación sebácea mezcladas con otras de aspecto marginal e indiferenciadas de núcleos grandes y medianos, pleomórficos, algunos hipercromáticos con cromatina rechazada a la periferia. Múltiples

figuras mitóticas atípicas. Muchas de las masas presentan necrosis tumoral. Todos los bordes de resección se encuentran comprometidos por la lesión”. Los hallazgos histológicos en primera instancia evocan el diagnóstico de un carcinoma de glándulas sebáceas y las coloraciones especiales de inmunohistoquímica muestran una población de células positivas para CK, antígeno epitelial de membrana y CAM - 5.2 y focalmente para receptores de andrógenos, KI 67 es positivo en aproximadamente el 50% de las células. Antígeno carcinoembrionario negativo; sopor tando igualmente el diagnóstico de un carcinoma sebáceo. Por resección incompleta se realizó cirugía para ampliación de márgenes de resección más reconstrucción. En una nueva patología tomada en el segundo acto quirúrgico no se evidenció malignidad Se realizaron estudios de extensión: negativos para compromiso a distancia por carcinoma de glándulas sebáceas.

Discusión El carcinoma sebáceo es un tumor maligno y raro de la glándula sebácea, con una incidencia estimada de aproximadamente 1-2 por 1.000.000 al año. El 90% de los casos se presenta en pacientes mayores de 50 años.1 A pesar de estas cifras, es la malignidad más frecuente después del carcinoma de células basales y el carcinoma escamocelular. Puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo donde existan glándulas sebáceas pero es más común en la cabeza y en la región cervical, particularmente en la región peri-ocular y por sus características clínicas puede confundirse fácilmente con otras lesiones inflamatorias

129


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

tales como chalazión o blefaroconjuntivitis, resultando en un diagnóstico tardío y en peor pronóstico.1, 2, 3,4 Esta neoplasia se origina de las glándulas de Meibomio , Zeiss o en las glándulas sebáceas del párpado y la carúncula. 6,7,8 El origen del carcinoma sebáceo extraocular es menos clara. La observación de carcinoma sebáceo en asociación con la queratosis actínica o enfermedad de Bowen, sugiere que el carcinoma sebáceo extraocular puede originarse a partir de una neoplasia intraepidérmica preexistente. 9,10 Debe conocerse la asociación de los tumores sebáceos con el Síndrome de Muir-Torre, que consiste en la presencia de malignidad visceral asociado a los tumores de glándulas sebáceas. La evidencia sugiere que las lesiones solitarias de las glándulas de Meibomio, específicamente adenoma, epitelioma e hiperplasia representan un marcador para una malignidad visceral subyacente que harían parte del espectro del Síndrome de Muir-Torre. En una revisión se encontró que el carcinoma sebáceo no parece estar asociado a este síndrome tanto como las lesiones benignas; en esta recolectaron datos de 10 pacientes con tumores de glándulas sebáceas donde solo un paciente con carcinoma sebáceo de párpado presentó asociación con malignidad visceral, en contraste, de los pacientes con lesiones benignas e hiperplásicas sebáceas se encontró asociación con malignidad visceral (dos de colon, uno de mama, uno de próstata y un linfoma no Hodgkin. 17 Es por lo anterior que ante la presencia de una lesión solitaria que se sospecha sea de origen sebáceo es clínicamente significativo garantizar la exclusión de las lesiones viscerales malignas principalmente del tracto gastrointestinal, ya que se ha visto una asociación con el cáncer colorectal hereditario no polipoide (HNCCS, Síndrome de Lynch), caracterizado por neoplasias sebáceas únicas

130

o múltiples, queratoacantomas y neoplasias internas.4 Presentación clínica: Inicialmente se presenta como un nódulo subcutáneo firme, que gradualmente aumenta de tamaño, aproximadamente el 80% de los casos ocurren en la piel de la cabeza y el cuello y el 40% involucra los párpados.2 La principal presentación es un nódulo asintomático, más comúnmente en el párpado superior, ocasionalmente la lesión se puede volver dolorosa e inflamada, por lo que se confunde con un chalazión, la segunda presentación más común es un engrosamiento unilateral difusa del párpado acompañada de reacción inflamatoria que simula una blefaroconjuntivitis, hallazgo que debe hacer pensar en una diseminación pangetoide a conjuntiva.18 El carcinoma de glándula sebácea se puede propagar localmente e involucrar la conjuntiva bulbar, conjuntiva palpebral y la córnea. Los signos unilaterales de blefaroconjuntivitis pueden generar engrosamiento de los párpados, pérdida de las pestañas, eritema difuso y engrosamiento de la conjuntiva, por lo que la vascularización superficial de la córnea (panus corneal) sugiere compromiso epitelial debido a la propagación del tumor. 11 En casos avanzados, el tumor puede invadir los tejidos blandos de la órbita, hueso y cavidad intracraneana. Los ganglios linfáticos regionales son el sitio más común de metástasis 12, los tumores localizados en el párpado superior pueden hacer metástasis a la región preauricular y a la parótida, los tumores del párpado inferior tienden a hacer metástasis a los ganglios cervicales y submandibulares. 11 Si se detectan ganglios linfáticos agrandados, la biopsia mediante aspiración con aguja fina o la extirpación quirúrgica del ganglio linfático


Arango – Carcinoma sebáceo de párapado

se indica. 11 La metástasis a distancia puede involucrar la glándula parótida, hígado, pulmón y hueso. 12,13 La biopsia de la lesión es indispensable para el diagnóstico del carcinoma sebáceo de párpado así como realizar una evaluación cuidadosa en la zona del tumor para delimitar su extensión. La tinción de rutina con hematoxilina y eosina muestra células neoplásicas (basaloide, basoescamosas, y epidermoides) con diversos grados de diferenciación dispuestos en lóbulos o láminas de células separadas por un estroma fibrovascular.5 Los tumores bien diferenciados pueden contener células sebáceas con vacuolas y citoplasma espumoso. En las muestras congeladas, un rojo-O con mancha de aceite puede demostrar lípidos intracitoplasmáticos. 14 Las lesiones mal diferenciadas por lo general muestran diferenciación sebácea y escamosa por lo que se pueden confundir con el carcinoma de células escamosas. El pleomorfismo nuclear, nucléolos prominentes, lateralizados y mitosis suelen estar presentes. La migración hacia arriba y con extensión a la superficie de la epidermis o la conjuntiva en un patrón pagetoide se ve a menudo en las lesiones de los párpados. 14 La inmunohistoquímica y la inmunotinción con antígeno epitelial de membrana (EMA), la proteína relacionada con la diferenciación adiposa (adipophilin, ADP), el receptor de andrógenos (AR), BerEP4, y citoqueratina 7 son útiles para confirmar la diferenciación sebácea y para diferenciar carcinoma sebáceo de carcinoma de células basales y carcinoma de células escamosas. 19 Los carcinomas sebáceos son casi en el 100 por ciento de los casos EMA +, ADP + y AR +. Tratamiento: En general el manejo más aceptable de carcinoma sebáceo peri orbitario es la resección quirúrgica completa, cuando es

posible. Si hay una lesión palpebral localizada bien delimitada, la resección del párpado con biopsia por congelación para controlar los márgenes quirúrgicos puede ser usada; en el mismo procedimiento quirúrgico se puede realizar mapeo de biopsias pequeñas de conjuntiva bulbar y palpebral aunque el compromiso conjuntival no sea visible clínicamente. Si la lesión es bien delimitada y de gran extensión se debe realizar reconstrucción palpebral planeada luego de la resección de la lesión principal y el mapeo de biopsias; si la lesión es mal definida y difusa sin componente nodular luego de hacer mapeo de biopsia de párpado y conjuntiva y con el resultado histopatológico, se realiza resección quirúrgica completa planeada según los resultados de la biopsia. Se puede complementar con crioterapia en conjuntiva bulbar aún sin resultados de histopatología disponibles; si hay dudas sobre compromiso residual de la conjuntiva bulbar por neoplasia, la quimioterapia tópica con mitomicina C puede ser útil como tratamiento coadyuvante. 3, 13, 17 Pronóstico: La recidiva local debido a la eliminación incompleta del tumor primario es un importante factor determinante desfavorable para el pronóstico. La recurrencia local ha sido reportado en 9-36% de los paciente con metástasis a distancia que ocurre en el 3-25%. 17,18,19 En una serie de 60 pacientes con carcinoma sebáceo de los párpados, la recidiva local se produjo en el 18% de los pacientes y la metástasis en un 8%.19 Las tasas de supervivencia a cinco y diez años globales fueron 71-46%, respectivamente. 2 La edad avanzada, los tumores poco diferenciados, y metástasis distantes, pero no ganglionar, son factores pronósticos desfavorables.15

131


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

Foto A: Lesión multinodular de crecimiento progresivo comprometiendo párpado superior izquierdo

Foto B: Lesión al momento de la cirugía, comprometiendo tercio medio y lateral, lamelas anterior y posterior con dilatación vascular, pérdida de la arquitectura del párpado y del borde libre

132


Arango – Carcinoma sebáceo de párapado

C

Foto C y D: Histología correspondiente a la lesión tumoral donde se aprecian lóbulos separados por un estroma fibrovascular, células con diferenciación sebácea, citoplasma vacuolado y múltiples figuras mitóticas atípicas.

D

Foto E: Resultado postquirúrgico 1 mes luego de la cirugía

133


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

Bibliografía: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

134

Kyllo RL, Brady KL, Hurst EA. Sebaceous carcinoma: review of the literature. Dermatol Surg 2015; 41:1-15. Dasgupta T, Wilson LD, Yu JB. A retrospective review of 1349 cases of sebaceous carcinoma. Cancer 2009; 115:158-65. Muqit MM, Foot B, Walters SJ, et al. Observational prospective cohort study of patients with newlydiagnosed ocular sebaceous carcinoma. Br J Ophthalmol 2013; 97:47-51. Dores GM, Curtis RE, Toro JR, et al. Incidence of cutaneous sebaceous carcinoma and risk of associated neoplasms: insight into Muir-Torre syndrome. Cancer 2008; 113:3372-81. Jakobiec FA, Mendoza PR. Eyelid sebaceous carcinoma: clinicopathologic and multiparametric immunohistochemical analysis that includes adipophilin. Am J Ophthalmol 2014; 157:186208e2. Kraft S, Granter SR. Molecular pathology of skin neoplasms of the head and neck. Arch Pathol Lab Med 2014; 138:759-87. Harwood CA, Swale VJ, Bataille VA, et al. An association between sebaceous carcinoma and microsatellite instability in immunosuppressed organ transplant recipients. J Invest Dermatol 2001; 116:246-53. Landis MN, Davis CL, Bellus GA, Wolverton SE. Immunosuppression and sebaceous tumors: a confirmed diagnosis of Muir-Torre syndrome unmasked by immunosuppressive therapy. J Am Acad Dermatol 2011; 65:1054-58. Ishida M, Iwai M, Yoshida K, et al. Sebaceous carcinoma associated with Bowen’s disease: a case

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

report with emphasis on the pathogenesis of sebaceous carcinoma. Int J Clin Exp Pathol 2013; 6:3029-32. Nakashima K, Adachi K, Yamasaki A, et al. Sebaceous carcinoma with actinic keratosis. Acta Derm Venereol 2010; 90:196-8. Shields JA, Demirci H, Marr BP, et al. Conjunctival epithelial involvement by eyelid sebaceous carcinoma. The 2003 J. Howard Stokes lecture. Ophthal Plast Reconstr Surg 2005; 21:92-6. Sawyer AR, McGoldrick RB, Mackey S, et al. Should extraocular sebaceous carcinoma be investigated using sentinel node biopsy? Dermatol Surg 2009; 35:704-8. Lazar AJ, Lyle S, Calonje E. Sebaceous neoplasia and Torre-Muir syndrome. Curr Diagn Pathol 2007; 13:301-319. Eisen DB, Michael DJ. Sebaceous lesions and their associated syndromes: part I. J Am Acad Dermatol 2009; 61:549-60. Watanabe A, Sun MT, Pirbhai A, et al. Sebaceous carcinoma in Japanese patients: clinical presentation, staging and outcomes. Br J Ophthalmol 2013; 97:1459-1463. Lisman R, Jakobiec F, Small P. Sebaceous carcinoma of the eyelids. The role of adyunctive criotherapy in the management of the conjunctival pagetoid spread. Ophthalmology 1989; 96:1021-1026. Tillawi I, Katz R, Pellettiere E. Solitary tumors of Meibomian gland origin and Torre´s syndrome. Am J Ophthalmol1987; 104:179-182. Foster S, Allansmith M. Chronic unilateral blepharoconjunctivitis caused by sebaceous carcinoma. Am J Ophthalmol 1978; 86:218-220. Shields JA, Demirci H, Marr BP, et al. Sebaceous carcinoma of the eyelids: personal experience with 60 cases. Ophthalmology 2004; 111:2151-7.


Atencia- Síndrome de Sjögren

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 49 (2): 135 - 141, 2016

Sjögren syndrome associated with peripheral neuropathy, Adie tonic pupil and Raynaud phenomenon

Síndrome de Sjögren Asociado a Neuritis Periférica, Pupila Tónica de Adie y Fenómeno de Raynaud 1

César Atencia Niño MD Carlos Mario Rangel MD 3 María Angelica Izquierdo MD 4 Jesús Merayo Lloves MD 2

Recibido 18/06/2016 Aceptado 30/06/2016

Resumen Objetivo: Describir el caso clínico de una paciente con Síndrome de Sjögren asociado a Neuritis periférica, pupila tónica de Adie y fenómeno de Raynaud. Diseño del estudio: Reporte de caso. Metodología: Reportamos el caso clínico de una paciente con Síndrome de Sjögren y sus asociaciones poco frecuente, que consulto a la clínica Instituto Oftalmológico Fernández Vega, Oviedo – España. Se realizó una revisión

1

Especialista en oftalmología. Fellow de Retina y vítreo. Unidad laser del Atlántico. Barranquilla – Colombia.Clínica Unida láser del Atlántico 2 Especialista en oftalmología. Fellow de Retina y vítreo. Fundación oftalmológica de Santander. Bucaramanga – Colombia. 3 Especialista en oftalmología. Cirujana de Retina y vítreo. Unidad láser del Atlántico. Barranquilla – Colombia. 4 Especialista en Oftalmología. Úvea e inflamación de superficie ocular. Instituto Universitario Fernández – Vega, Universidad de Oviedo. Asturias – España. Autor Responsable: Cesar Atencia Cra. 52 n° 84 – 98 Barranquilla, Atlántico – Colombia. Teléfonos 3776157 – 3738783 Celular 3007900012 cesaratenciamd@hotmail.com

135


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

exhaustiva de la historia clínica, del paciente y sus paraclínicos. Resultados: Paciente femenino con antecedentes de Síndrome de Sjögren acude por presentar cervicalgia y neuralgias, además de sensación de ojo seco y disconfort ocular de predominio en OI. En el examen se evidenció Agudeza visual mejor corregida (AVMC) 20/20, fenómeno de Raynaud, pupila tónica de Adie en OI (Test de pilocarpina positiva), Test de Schirmer 6 mm en ambos ojos (AO), estesiometría y Lancaster normal AO. Se manejó con corticoides e inmunomoduladores tópicos sin mejoría. La analítica sanguínea para estudios de causas infecciosas e inmunologicas resultópositiva para ANA. Se diagnosticó síndrome de Sjögren asociado a neuropatía periférica. Se inicia tratamiento a metotrexato sistémico con mejoría notoria de síntomas. Test de Schirmer control 16 mm OD y 20 mm OI. Conclusión: Las neuropatías periféricas son posibles manifestaciones del síndrome de Sjögren primario, y se podrían presentar con más frecuencia cuando se asocian a los anticuerpos y fenómeno de Raynaud. Por su parte las neuropatías periféricas podrían ser la primera manifestación en el síndrome de Sjögren en alrededor del 50% de los pacientes. Palabras claves: Síndrome de Sjögren, Neuropatía periférica, Pupila tónica de Adie, Fenómeno de Raynaud.

with peripheral neuropathy, Adie tonic pupil and Raynaud phenomenon. Study design: Case report. Methods: We performed a descriptive case report with detailed review of the medical record of a female patient with Sjögren syndrome and its associations. The patient was treated at Fernandez Vega Eye Institute, Oviedo - Spain. Her medical records was reviewed and analyzed. Ancillary tests were taken. Results: Female patient with a previous history of Sjögren’s syndrome complained about neck pain, neuralgia, dry eye and ocular discomfort predominantly in OS. Best-corrected visual acuity (BCVA) was 20/20. Raynaud’s phenomenon was positive. Slit lamp examination: Adie tonic pupil in OS. Schirmer Test 6 mm OU. We started corticosteroids and topical immunomodulators without improvement. Blood tests for infectious and immunological studies (ANA) were positive. After these results Sjögren syndrome associated with peripheral neuropathy was diagnosed and started methotrexate systemic treatment with improvement. Conclusion: Peripheral neuropathies are manifestations of primary Sjögren’s syndrome. These manifestations can be present more often when are associated with antibodies (ANA) and Raynaud’s phenomenon. On the other hand peripheral neuropathies may be the first manifestation in Sjögren’s syndrome in about 50% of patients.

Abstract Objective: To report the clinical case of a female patient with Sjögren syndrome associated

136

Keywords: Sjögren síndrome, peripheral neuropathy, Adie tonic pupil, Raynaud phenomenon.


Atencia- Síndrome de Sjögren

Introducción El Síndrome de Sjögren (SS) es una inflamación autoinmune crónica con etiología aún no esclarecida.1 El SS es uno de los tres más comunes desordenes autoinmunes.2 Con una prevalencia general de 0.5% en la población general, se presenta principalmente en el sexo femenino (mujer 9:1 hombre).3,4 Utilizando los consensos de criterio para la definición del SS se estima una incidencia de 74/100.000 habitantes.5,6 Se caracteriza por un infiltrado linfocitario progresivo de glándulas exocrinas, principalmente de las glándulas salivales y lagrimales, con síntomas consecuentes de ojo seco y boca seca. Se puede presentar de dos maneras, el SS primario el cual no se relaciona con ningún trastorno autoinmune, y el SS secundario el cual se encuentra asociado a enfermedades del tejido conectivo. Puede presentar síntomas generales como fiebre, artralgias, mialgias, trastornos del sueño, disfunción autonómica, hasta limitaciones físicas entre otras.7,8 Ha sido reportado ampliamente en la literatura que el SS primario puede estar asociado a neuropatía periférica, que pueden manifestarse con antelación al diagnóstico del SS y ser un factor de mal pronóstico.9 Por otra parte se han reportado asociaciones aisladas al SS como pupila tónica de Adie, fenómeno de Raynaud, pero no se ha descrito todas estas asociaciones en un mismo paciente.

Metodología Revisión de la historia clínica de un paciente que asistió a la consulta oftalmológica de la clínica Instituto Oftalmológico Fernández Vega, Oviedo – España solicitando una segunda

opinión, por presentar síndrome disfuncional de la lagrima en estudio. Se realizó examen oftalmológico con lámpara de hendidura, tonometría ocular (Perkins), examen de fondo de ojo, además de paraclínicos sistémicos y oculares.

Caso Clínico Paciente femenina de 43 años de edad, con antecedente de síndrome de Tolosa Hunt incompleto diagnosticado por neurología sin mejoría con el manejo de corticoides sistémicos y locales, alérgica al cloranfenicol e intolerancia a la prednisona; consulta por ojo seco y dolor ocular que se exacerba a la palpación, escozor y malestar de predominio en OI, en ocasiones con irradiación periocular, que aumenta con el tiempo y que mejora con AINES vía oral. Además refiere fatiga, cefalea, artralgia cervical y neuralgias eventuales. En la exploración externa se evidencia fenómeno de Raynaud. La AVMC es 20/20 AO. Ortofórica y con movimientos oculares externos normales. Al examen bajo lámpara de hendidura se evidencia en AO queratinización de los márgenes palpebrales, pingüéculas no inflamadas, insinuados reflejos pupilares en OI asociado a atrofia sectorial del esfínter pupilar, facoesclerosis incipiente, presión intraocular (PIO) 11 mmHg y fondo de ojo normal. Test de Schirmer (tipo 1) en 6 mm a 5 minutos AO, estesiometria y prueba de Lancaster normal AO. Se manejó con higiene palpebral, ciclosporina tópica, rimexolona topica, tetracaina al 0.5% + ácido hialurónico para discondort eventual. Además se solicitan paraclínicos e interconsulta con Reumatología. Las siguientes pruebas se realizaron

137


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

para detectar la presencia de enfermedades inflamatorias o infecciosas: recuento de células sanguíneas y análisis diferencial de células, bioquímica general hemática, velocidad de sedimentación globular, perfil hepático, renal y tiroideo, proteinograma, enzima convertidora de angiotensina, lisozima, factor reumatoideo, inmunocomplejos circulantes, proteína C reactiva, ANA, ANCA (pANCA y cANCA), anti-ADN, anti-Ro, anti-La, crioglobulinas, Ac Antipéptido citrulinado, Antifosfolipidos, Antigenos de Hepatitis B, anticardiolipinas, QuantiFERON TB Gold test, Inmunoglobulinas, prueba treponémica para lues (FTA-ABS), serología para hepatitis B y C, anticuerpos contra Bartonella, Toxoplasma, Rickettsia, y Lyme. Además la estesiometría descarta Herpes virus, Test de pilocarpina al 0.125% compatible con pupila tónica de Adie, Otros estudios como test de Lancaster, fotoestimulación pupilar (figura 1) y pupilagrafía dinámica (figura 2) disminuida en OI. Además fotografía a color de fondo de ojo (figura 3), OCT de capa de fibras nerviosas retinianas (CFNR), OCT de macula (figura 4) y la RMN cerebral fueron normales. Neurología confirma diagnóstico de pupila de Adie y síntomas trigeminoautonómicos. Todos los resultados de los paraclínicos están dentro de los límites normales con excepción de ANA elevada a 1/320 (normal < 1:40) y Complemento C3 baja en 86 mg/dl (88-200 mg/dl). Se decide iniciar tratamiento inmunosupresor con ciclosporina tópica al 0.05% y metotrexate 7.5 mg cada semana, además de tetracaína tópica al 0.5% por disconfort. Posteriormente se evidencia mejoría de la reacción pupilar al fotoestímulo y test de Schirmer 16 y 20 mm respectivamente.

138

1.

2. 3. 4. 5. 6.

Se diagnostica: Síndrome de Sjógren(SS) asociado a dolor neurópatico en AO (Neuropatía periférica asociada a SS) Síndrome disfuncional de la lágrima secundario a blefaritis y al SS Pupila tónica de Adie ojo izquierdo Fenómeno de Raynaud Blefaritis Posterior ambos ojos Catarata incipiente ambos ojos

Discusión Durante varias décadas, se ha reportado en la literatura la asociación del SS con síntomas neurológicos tanto centrales como periféricos en el adulto como en el niño.10,11 La frecuencia del SS primario asociado con manifestaciones en el sistema nervioso periférico es de 10-20%,12 y del sistema nervioso central alrededor de 15%,13 no siendo muy infrecuente sus asociaciones. En aproximadamente el 50% de los casos, los signos y síntomas neurológicos aparecen antes de cualquier otra manifestación del SS primario.12,13 Por lo tanto la identificación de los síntomas neurológicos, junto con la presencia de ANCA, son factores de riesgo para la aparición de neuropatía en pacientes SS.14 El fenómeno de Raynaud,15 y la pupila tónica de Adie, que también está vinculada a la asociación con neuropatía periférica en el SS,16,17 pueden orientar a un diagnóstico más temprano de esta entidad.13 Este es el caso clínico de un paciente con SS asociado a dolor ocular persistente, fenómeno de Raynaud y la pupila tónica de Adie. Diagnosticada inicialmente como neuropatía periférica secundaria al SS. La RMN normal y la variada respuesta a corticoides ponen en


Atencia- Síndrome de Sjögren

duda el diagnóstico de síndrome de TolosaHunt. Actualmente no tenemos conocimiento que en la literatura existan reportes de Síndrome de Sjögren asociados a una neuropatía periférica, pupila tónica de Adie y el fenómeno de Raynaud presentados en un mismo paciente, razón por la cual consideramos pertinente el reporte de este caso.

Conclusión: El Síndrome de Sjögren asociado a neuropatía periférica puede ser más frecuente cuando se asocia con anticuerpos ANCA y el fenómeno de Raynaud. Las neuropatías periféricas pueden ser la primera manifestación en el síndrome de Sjögren hasta en el 50% de los pacientes, por lo cual resaltamos la importancia de una detallada anamnesis orientada a síntomas neurológicos en pacientes con este diagnóstico.

Figuras

Figura 1. Presentación de Fotografía clínica que muestra una pobre respuesta a la fotoestimulación en ojo izquierdo comparación con el ojo derecho.

139


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

Figura 2. Pupilografía dinámica que evidencia poca constricción en medio fotópico y amplia dilatación en medio escotópico. La amplitud del reflejo en OI es 0.98 mm comparado con 2.77 mm en OD.

Figura 3. Presentación de fotografía de fondo de ojo izquierdo a color (izquierda) con buena apariencia de nervio óptico y sin evidencia de procesos inflamatorios. Presentación de OCT de macula de OI (derecha) donde se aprecia excavación foveal y grosores retinianos normales.

140


Atencia- Síndrome de Sjögren

Referencias 1. 2.

3.

4. 5.

6.

7.

8.

9.

Fox RI. Sjogren’s syndrome. Lancet 2005;366: 321-31. Pillemer SR, Matteson EL, Jacobsson LT, et al. Incidence of physician-diagnosed primary Sjögren syndrome in residents of Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc 2001;76:593–99. Bowman SJ, Ibrahim GH, Holmes G, Hamburger J, Ainsworth JR. Estimating the prevalence among Caucasian women of primary Sjögren’s syndrome in two general practices in Birmingham, UK. Scand J Rheumatol 2004;33:39-43. Patel R, Shahane A. The epidemiology of Sjogren’s syndrome. Clin Epidemiol 2014;6:247-55. Gabriel SE, Michaud K. Epidemiological studies in incidence, prevalence, mortality, and comorbidity of the rheumatic diseases. Arthritis Res Ther 2009;11:229. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R et al. Classification criteria for Sjogren’s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002;61:554-8. Newton JL, Frith J, Powell D et al. Autonomic symptoms are common and are associated with overall symptom burden and disease activity in primary Sjogren’s syndrome. Ann Rheum Dis 2012;71:1973-9. Hackett K, Newton J, Frith J et al. Impaired functional status in primary Sjogren’s syndrome. Arthritis Care Res 2012;64:1760-4. Brito-Zeron P, Akasbi M, Bosch X et al. Classification and characterisation of peripheral neuropathies in 102 patients with primary Sjögren’s syndrome. Clin Exp Rheumatol 2013;31:103-10.

10. Font J, Valls J, Cervera R, Pou A, Ingelmo M, Graus F. Pure sensory neuropathy in patients with primary Sjögren’s syndrome: clinical, immunological, and electromyographic findings. Ann Rheu Dis 1990;49:775-8. 11. Berman JL, Kashii S, Trachtman MS, Burde RM. Optic neuropathy and central nervous system disease secondary to Sjögren’s syndrome in a child. Ophthalmology 1990;97:1606-9. 12. Delalande S, de Seze J, Fauchais AL, Hachulla E, Stojkovic T, Ferriby D, et al. Neurologic manifestations in primary Sjögren syndrome: a study of 82 patients. Medicine 2004;83:280-91. 13. Moreira I, Teixeira F, Martins Silva A, Vasconcelos C, Farinha F, Santos E. Frequent involvement of central nervous system in primary Sjögren syndrome. Rheumatol Int 2015;35:289-94. 14. Hsu CW, Su YJ, Chang WN, Tsai NW, Chiu WC, Cheng BC, et al. The association between serological biomarkers and primary Sjogren’s syndrome associated with peripheral polyneuropathy. Biomed Res Int 2014:902492. 15. Jamilloux Y, Magy L, Hurtevent JF, Gondran G, de Seze J, Launay D, et al. Immunological profiles determine neurological involvement in Sjögren’s syndrome. Eur J Intern Med 2014;25:177-81. 16. Sonoo M, Matsumura K, Tamaoka A, Sakuta M, Murayama S. [A case of tonic pupil and peripheral neuropathy associated with Sjogren’s syndrome]. Clinical neurology 1987;27:1229-1236. 17. Vermersch P, Dufourd-Delalande S, DefoortDhellemmes S., Stojkovic T, Launay D, De Seze J. Syndrome de Gougerot-Sjögren et pupille tonique d’Adie. Revue neurologique 2005;161:963-966.

141


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 49 (2): 142 - 152, 2016

Coats Disease, case report and literatura review

Enfermedad de Coats, Presentación de un Caso y Revisión de la Literatura 1

Bernardo Quijano Nieto MD 2 Sandra Juliana Peñaloza Suárez MD 3 Alba Pérez Murillo MD

Recibido 02/06/2016 Aceptado 30/06/2016

Resumen La enfermedad de Coats, es una vasculopatía retiniana idiopática que sin tratamiento puede progresar a desprendimiento de retina exudativo y glaucoma neovascular. Se considera una patología de difícil diagnóstico, por su presentación clínica que simula otras vasculopatías retinianas ó retinoblastoma. Resulta indispensable contar con herramientas clínicas y paraclínicas para llegar a un diagnóstico acertado y poder realizar un manejo adecuado y oportuno. Presentamos el caso de un niño de 17 años, con enfermedad de

142

1

Oftalmólogo, segunda especialidad en Retina y Vítreo, Instituto Mácula y Retina, Oftalmocenter, docente de postgrado Universidad Militar Nueva Granada, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia. 2 Residente de oftalmología , Universidad Militar Nueva Granada, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia. Correspondencia jpjuliana@hotmail.com Teléfax: 4299141


Quijano - Enfermedad de Coats

Coats valorado y tratado en el Hospital Militar Central de Bogotá desde los 5 años de edad; Se realiza seguimiento clínico de 12 años de evolución y se discuten posibles diagnósticos diferenciales. Palabras clave: Enfermedad de Coats, Telangiectasias retinianas, Fotocoagulación láser, antiangiogénicos.

Abstract Coats disease is an idiopathic retinal vasculopathy that can progress to exudative retinal detachment and neovascular glaucoma if is not treated. It is considered a condition of difficult diagnosis due to clinical presentation, simulating retinoblastoma or other retinal vascular disease. It is essential to have clinical and paraclinical tools to have a correct diagnosis and to make adequate and timely handling. We report the case of a child of 17 years old with Coats disease assessed and treated at the Central Military Hospital in Bogota from 5 years of age during 12 years. The clinical evolution is described and a brief depiction of the disease is presented with its differential diagnoses.. Key words: Coats disease, retinal telangiectasia, Laser photocoagulation, Angiogenesis inhibitors.

Introducción La enfermedad de Coats es una patología caracterizada por telangiectasias y aneurismas de la vasculatura retiniana, acompañados de exudación y fluido subretiniano e intraretiniano

y formación de desprendimientos de retina exudativos. 1-3 Esta patología no presenta asociaciones étnicas o geográficas, afecta con mayor frecuencia a hombres que a mujeres en una relación 3:1, se presenta en forma unilateral en un 75%, tiene un rango de aparición desde los 3-4 meses de vida hasta aproximadamente los 28 años. La manifestación clínica más frecuente es la leucocoria. 3-5 Respecto a la etiología de la enfermedad de Coats, se desconoce su causa exacta. Pero se han reportado varias asociaciones.5 En humanos las mutaciones del gen NDP son responsables de la enfermedad de Norrie y algunas vasculopatías retinianas con herencia ligada a X, con severidad y expresión variables. 6,7 Varios estudios han reportado el déficit de Norrina en pacientes con enfermedad de Coats. 2,6 La expresión del gen NDP, en ratones knockout, sugieren un componente genético en la etiología de la enfermedad al demostrar que éste gen induce la formación de capilares normales y evita las anomalías de la angiogénesis retiniana. 2,7 La mutación del CRB1 podría estar involucrada en la patogenia de la enfermedad de Coats, se ha encontrado que el 55% de los ojos con retinitis pigmentosa y vasculopatía exudativa secundaria tipo Coats like, está presente la mutación del gen CRB1. 2,8,9 Debido a la asociación entre la enfermedad de Coats y las mutaciones genéticas previamente descritas, los familiares de éstos pacientes deben ser evaluados para descartar lesiones vasculares. 10 Dentro de los mecanismos fisiopatológicos responsables de las alteraciones retinianas, se encuentra el deterioro de la barrera hematoretiniana y la debilidad de la pared vascular, las cuales dan origen a la formación

143


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

de telangiectasias, aneurismas y permiten la fuga progresiva con subsecuente acúmulo de fluido subretinal, sangrado y depósito de lípidos, resultando en desprendimientos de retina de tipo exudativo. 11,12 En la microscopía electrónica y de luz, es evidente la disminución de las células endoteliales y pericitos.13 También se pueden observar exudados subretinianos fibrinoides con reacción celular densa, predominantemente macrófagos cargados de lípidos; éstas células se conocen como células fantasma ó espumosas y también se pueden observar en las capas más internas de la retina, acompañadas de proliferación glial. 5,14,15 En un estudio reciente, se observó que los hallazgos en la enfermedad de Coats pueden ser bilaterales, pero asimétricos, lo cual contrasta con los reportes previos en los cuales esta patología era de predominio unilateral.10 En la enfermedad de Coats típica, las anomalías de la vasculatura se caracterizan por zonas de no perfusión y remodelación capilar, aumento del calibre de los vasos, dilataciones aneurismáticas y vasos en filigrana. Los hallazgos se presentan en la periferia, entre el ecuador y la ora serrata. 13

Característicamente la córnea, el iris y el vítreo no se encuentran comprometidos en los estadíos tempranos de la enfermedad. En estadíos avanzados se pueden encontrar secuelas isquémicas del segmento anterior, catarata, neovascularización del iris, reacción inflamatoria en cámara anterior, flare y neovasos en el ángulo iridocorneal.5 La complicación más común es la exudación intra ó subretiniana, la cual ocurre en casi todos los pacientes; el sangrado retiniano es poco frecuente, cuando se produce se observa sobre las telangiectasias.16 Otras complicaciones son los macroquistes intraretinianos, tumores vasoproliferativos secundarios, glaucoma

144

neovascular y colesterolosis de la cámara anterior. 16,17

El grupo de Shields plantea una clasificación basada en los hallazgos visualizados en el segmento posterior, ésta clasificación tiene importantes implicaciones para establecer el tratamiento. (Tabla 1.) La angiografía fluoresceínica es importante para documentar hallazgos claves2 , debido a que facilita la detección de anomalías típicas del estadío 1. Los signos característicos que pueden pasar desapercibidos en el contexto de exudación masiva se identifican con mayor facilidad por medio de éstas imágenes.5 Los hallazgos representativos de la enfermedad de Coats son: hiperfluorescencia temprana de las telangiectasias, exudados hipofluorescentes. Tardíamente: leve hiperfluorescencia del fluido subretiniano, áreas de fuga sobre las telangiectasias, es posible observar hiperfluorescencia ó edema macular en fases tardías. 16 La ecografía en modo B, es útil en especial en situaciones en las que no es posible valorar el segmento posterior por opacidad de medios o poca colaboración por parte del paciente, permite confirmar la extensión de la enfermedad y la ausencia de una masa coroidea.5 También puede ayudar a diferenciarla del retinoblastoma, con base en datos como el tipo de desprendimiento de retina y la presencia o ausencia de calcificaciones subretinianas. Pierde sensibilidad en casos de retinoblastoma pobremente calcificado y compromiso del nervio óptico.2 Las imágenes típicas son principalmente: ecos lineares característicos de desprendimiento de retina, ecos de mediana reflectividad en el espacio subretiniano, correspondientes a zonas de colesterolosis; éstos no se caracterizan por tener alta reflectividad o sombra orbitaria propias de los retinoblastomas calcificados. 16,18


Quijano - Enfermedad de Coats

La tomografía de coherencia óptica (OCT), es útil para identificar edema macular y cambios quísticos, gracias a sus imágenes de alta resolución es posible visualizar exudados, fluido subretiniano, integridad de las capas de la retina y monitorizar la respuesta del paciente al tratamiento. 5 Existen varias modalidades de tratamiento para la enfermedad de Coats, dependiendo del estadío y la edad del paciente. Los tratamientos de primera elección son la fotocoagulación láser y la crioterapia para pacientes con enfermedad en estadío 1.19 Los casos más frecuentes se encuentran en estadíos 2 A y 3A, éstos no presentan buena respuesta al tratamiento con fotocoagulación ó crioterapia, debido a los cambios exudativos y los desprendimientos de retina serosos, los cuales limitan la efectividad del láser. En éstos casos se requiere el uso de antiangiogénicos y/o el drenaje quirúrgico del fluido subretiniano. 17,19,21 Algunos reportes sugieren que los antiangiogénicos son efectivos en el tratamiento de la enfermedad de Coats19, contribuyendo a reducir el exudado y el fluido subretiniano sólos o en combinación con otras medidas.20 Se evidenció que las concentraciones elevadas de VEGF se correlacionan con la severidad y la extensión de los desprendimientos de retina exudativos en esta patología.20 El tratamiento con antiangiogénicos ha demostrado una marcada reducción de los niveles de VEGF, mejoría de la exudación y disminución de los casos de desprendimiento de retina. 20 Antes del advenimiento de los antiangiogénicos, la cirugía vítreoretiniana estaba indicada en el manejo de complicaciones en casos selectos de pacientes con enfermedad en estadío 4. Actualmente se emplea en combinación con antiangiogénicos para resolver rápidamente

desprendimientos de retina exudativos y tratar el edema macular.10 Durante la vitrectomía las telangiectasias pueden ser fotocoaguladas simultáneamente o tratadas con crioterapia selectiva. Del mismo modo en pacientes que presentan proliferaciones epiretinianas en la mácula y tracción vítreoretiniana se puede realizar concomitantemente pelaje de membrana limitante interna, con el fin de conservar la función de los fotoreceptores.10 En cuanto a otras alternativas, la triamcinolona intravítrea es efectiva reduciendo el edema macular y el exudado, pero se ha descrito como efecto secundario catarata y aumento de la presión intraocular. 2,22 Por último, la enucleación se realiza en los pacientes con ojo ciego doloroso secundario a glaucoma. 20,21

Caso Clínico Paciente masculino que consultó al Hospital Militar Central Bogotá desde los 5 años de edad por presentar leucocoria de varios meses de evolución en ojo derecho. Es valorado por clínica de retina por sospecha de enfermedad de Coats. No presentaba antecedentes médicos de relevancia. Al examen físico se encontró AVLSC OD: CD 1 metro, OI: 20/20, se evidenció exotropia de 20 dióptrias prismáticas en visión próxima y visión lejana, biomicroscopía: segmento anterior sano en ambos ojos, el fondo de ojo derecho presentaba exudación lipídica en área macular, periferia sin exudación, ojo izquierdo sin alteraciones. Se solicitó angiografía fluoresceínica (Figura 1) que mostró exudados duros en área macular y escasos macroaneurismas dispersos en región temporal. La ecografía ocular en modo B no evidenció masa ni calcificaciones. Se realizó

145


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

fotocoagulación con láser Argón y en controles posteriores se reportó membrana neovascular corodidea subfoveal y se inició manejo antiangiogénico con 3 dosis de ranibizumab y triamcinolona intravítrea. Presentó adecuada evolución durante varios años. En controles posteriores, se solicitaron potenciales visuales evocados que reportaron compromiso prequiasmático de la vía visual derecha. Actualmente presenta al fondo de ojo derecho escasos aneurismas superiores, vasos fantasma periféricos superiores, cubiertos por láser, con fibrosis submacular severa. (Figura 2) y OCT de mácula, reportado en la (Figura 3)

Discusión La enfermedad de Coats tiene una presentación clínica que podría corresponder a otras patologías. Debido a ésto se deben tener presentes los diferentes diagnósticos diferenciales, así como la epidemiología, estudios paraclínicos, como ecografía, OCT de mácula y genética para poder orientar un diagnóstico más acertado. A continuación describiremos los diagnósticos diferenciales más importantes que clínicamente se presentan de forma similar a la enfermedad de Coats, como leucocoria o estrabismo, incluyendo el retinoblastoma, enfermedades sistémicas, desprendimiento de retina, vasculopatías retinianas y alteraciones como el vítreo primario hiperplásico persistente, catarata congénita, enfermedad de Eales y enfermedad de Norrie. Diferenciar ésta patología de las entidades con manifestaciones clínicas similares es un desafío para el clínico, debido a que muchas de estas patologías pueden presentar opacidad vítrea

146

y catarata, impidiendo la visualización directa del segmento posterior. 2 El retinoblastoma y el vítreo primario hiperplásico persistente, son las enfermedades que con mayor frecuencia semejan una enfermedad de Coats.23 Cabe resaltar que en los casos en los que se encuentran desprendimientos de retina secundarios, se pueden presentar contracturas y fenómenos de organización, dando la falsa apariencia de una masa intraocular. 24 La historia clínica, los datos epidemiológicos, en especial los antecedentes perinatales y familiares negativos, la asociación con síndromes genéticos en adición a los hallazgos de la oftalmoscopia, angiografía fluoresceínica, ultrasonografía y análisis citológico del fluido subretiniano, contribuyen a diferenciarlo de otras vasculopatías y enfermedades sistémicas con manifestación clínica similar.10,16 Retinoblastoma Es un tumor embrionario de origen retiniano que se presenta generalmente en niñ os menores de 5 añ os. Se manifiesta clínicamente con leucocoria y estrabismo y menos frecuentemente con glaucoma, celulitis orbital, uveítis y hemorragia vítrea. El 60% de los retnoblastomas son unilaterales con una edad media al diagnóstico de 24 meses. El 95% se diagnostica antes de los 5 años. Aproximadamente 60% a 70% de los casos son unilaterales y unifocales, mientras que 30% a 45% presenta una enfermedad bilateral multifocal.1,4,25 El diagnóstico preciso es de suma importancia debido a que el retinoblastoma es una de las pocas neoplasias malignas que en humanos tiene tratamiento definitivo. Debe realizarse rápidamente para disminuir la mortalidad y preservar el ojo. Para asegurar un tratamiento adecuado, es de vital importancia diferenciarlo de otras entidades de curso benigno,


Quijano - Enfermedad de Coats

147


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

que hacen parte del diagnóstico diferencial. 24 En la oftalmoscopía se observa una masa blanca, que puede ser solitaria o multifocal, con vasos intratumorales anormales con calcificaciones. Dependiendo del patrón de crecimiento los tumores pueden tener características diferentes. Los tumores endofíticos emergen desde las capas internas de la retina y se extienden hacia el vítreo, con potencial de producir siembras vítreas. Los tumores exofíticos se extienden al espacio subretiniano teniendo mayor propensión a producir desprendimientos de retina y acúmulo de liquido subretiniano. Finalmente los tumores difusos, no forman masas y tienen apariencia de placa ó engrosamiento de un área de la retina. 4,25 La diferenciación de la enfermedad de Coats con el retinoblastoma es de gran importancia debido a que un fallo en el diagnóstico puede terminar en muerte de un paciente o en la enucleación de un ojo sin tumor maligno. Vítreo primario hiperplásico persistente (VPHP) Es una malformación congénita producida por la falta de regresión normal del tejido conectivo embrionario vascular (arteria hialoidea, vasa hialoidea propia, túnica vasculosa lentis), la cual ocurre normalmente después de los 4 meses de gestación. Es casi siempre unilateral. 4,23

Los signos y síntomas más comunes son leucocoria, causada por fibroplasia retrolental y/o catarata, microoftalmía y característicamente tracción de los procesos ciliares, los cuales se observan típicamente elongados. ´Esto es más evidente en la periferia del iris con la pupila dilatada. 23 Puede estar asociada a trisomía 13.4 Las membranas retrolentares empujan el iris hacia delante, lo cual produce típicamente una cámara anterior estrecha y glaucoma secundario

148

de ángulo estrecho, pueden aparecer sinequias periféricas anteriores y posteriores. El VPHP puede progresar rápidamente a glaucoma, a edades tan tempranas como los 3 meses de vida. 23,26 En el segmento posterior la característica distintiva son los pliegues retinianos, los cuales se pueden observar hasta en el 70% de los pacientes. 26 Con menor frecuencia se observan desprendimientos de retina traccionales con compromiso macular, contribuyendo a la baja visión y desarrollo de estrabismo. 26,27

Enfermedad de Eales: La enfermedad de Eales es una vasculopatía periférica idiopática, recurrente, bilateral en el 70% - 80% de los pacientes, es frecuente en hombres jóvenes previamente sanos. Debe considerarse un diagnóstico de exclusión. Los síntomas típicos son disminución de agudeza visual y/o miodesopsias. 28 En el fondo de ojo se observan zonas de perivasculitis en varios cuadrantes, de predominio periférico (estadío inflamatorio), áreas de no perfusión en la periferia, hemorragias, reacción inflamatoria en cámara anterior con precipitados queráticos y edema macular cistoide. En el estadío isquémico se encuentra esclerosis de las venas retinianas, zonas de isquemia y finalmente una fase proliferativa en la que se presenta neovascularización de la retina ó del disco óptico, hemorragias vítreas recurrentes y desprendimientos de retina. En la enfermedad de Eales las arteriolas se ven comprometidas con más frecuencia que las venas. Los cambios maculares son poco frecuentes. 28,29 En el caso clínico reportado, el paciente cursa con enfermedad de Coats de características típicas, soportada en los siguientes hallazgos y


Quijano - Enfermedad de Coats

Conclusión

tiene un rango de presentación desde edades tempranas 3 a 4 meses hasta la juventud, con manifestaciones clínicas variables, en la cual se ha documentado en varios reportes y series, mejoría y disminución de progresión a complicaciones más severas, debido al advenimiento de la terapia antiangiogénica sóla o en combinación con otras medidas. Es un desafío para el oftalmólogo la realización de éste diagnóstico cuando se presenta en edades en las cuales otras enfermedades son prevalentes y pueden poner en riesgo la vida de un paciente como en el caso del retinoblastoma. Es por ésto que se deben conocer las características epidemiológicas, los espectros clínicos de los diagnósticos diferenciales y la interpretación adecuada de pruebas complementarias, que puedan ayudar a diferenciarlos para llegar al diagnóstico de forma acertada.

La enfermedad de Coats es una vasculopatía retiniana idiopática, de difícil diagnóstico, que

Agradecimientos: Hospital MiIitar Central, servicio de oftalmología.

criterios epidemiológicos que hicieron posible distinguirla de los principales diagnósticos diferenciales referidos anteriormente: 1. paciente de sexo masculino, con leucocoria y estrabismo de inicio en la infancia, sin evidencia de masa intraocular ni calcificaciones, 2. compromiso unilateral, sin reacción inflamatoria en cámara anterior, ausencia de compromiso del segmento anterior y el vítreo. 3.Presencia de exudados lipídicos intraretinianos, telangiectasias y microaneurismas de predominio periférico y macular, lo cual corresponde a un estadío 3 A 2 ; En este caso el paciente respondió adecuadamente al tratamiento de elección para neovascularización de tipo 3: antiangiogénicos y fotocoagulación láser.

149


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

Figuras

Figura 1. Angiografía Fluoresceínica al ingreso ojo derecho. 1.a Exudados lipídicos área macular, 1b-1c Microaneurimas y telangiectasias microaneurimas, 1.d Hiperfluorescencia en área macular

Figura 2. Fondo de ojo actual ojo derecho. Zonas de atrofia e hipertrofia del EPR, irregularidad vascular, fibrosis submacular.

150


Quijano - Enfermedad de Coats

Figura 3. OCT mácula actual ojo derecho. Se observa hialoides posterior adherida, irregularidad retinal, micropliegues en la membrana limitante interna ,exudadados intraretinianos, edema macular, pérdida de la depresion foveal, imágenes hiporeflectivas subfoveales, con pérdida de las líneas hiperreflectivas externas.

Tablas Estadio

Hallazgos

Estadío 1

Telangiectasias retinianas

Estadío 2A

Exudados extrafoveales

Estadío 2B

Exudados con compromiso foveal

Estadío 3 A1

Desprendimiento de retina parcial sin compromiso foveal

Estadío 3 A2

Desprendimiento de retina parcial con compromiso foveal

Estadío 3B

Desprendimiento de retina total

Estadío 4

Desprendimiento de retina total con aumento de la presión intraocular

Estadío 5

Terminal, ptisis bulbi

Tabla 1. Clasificación de Shields para enfermedad de Coats 2,21

Referencias 1. 2.

Shields JA, Shields CL. Differentiation of coats disease and retinoblastoma. JAAPOS 2001;38:262. Ryan, S. J., & Retina, M. R. (2013). Volúmen 2: Enfermedades vasculares retinianas. Sección II: Enfermedad de Coats. Pags. 1058-1069

3.

4.

Lim Fat CP, Lee SY, Brundler MA, Scott CM, Parulekar MV. Coats disease in a 3-week-old boy. J AAPOS 2014;18:86-8. Kaufman PL, Saunders RA. Approach to the child with leukocoria. UpToDate. Waltham, MA:

151


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

152

UpToDate; Last Updated November 2012. Sigler EJ, Randolph JC, Calzada JI, Wilson MW, Haik BG. Current management of coats disease. Surv Ophthalmol 2014;59:30-46. Sims KB. NDP-Related retinopathies. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Wallace SE, Amemiya A, Bean LJH, Bird TD, Dolan CR, Fong CT, Smith RJH, Stephens K, editors. GeneReviews(®). Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993. Ye X, Smallwood P, Nathans J. Expression of the Norrie disease gene (ndp) in developing and adult mouse eye, ear, and brain. Gene Expr Patterns 2011;11:151-5. The expanding roles of ABCA4 and CRB1 in inherited blindness; Retinal dystrophies: Functional genomics to gene therapy: Novartis foundation symposium 255. 2004. den Hollander AI, Davis J, van der Velde-Visser SD, Zonneveld MN, Pierrottet CO, Koenekoop RK, et al. CRB1 mutation spectrum in inherited retinal dystrophies. Hum Mutat 2004;24:355-69. Grosso A, Pellegrini M, Cereda MG, Panico C, Staurenghi G, Sigler EJ. Pearls and pitfalls in diagnosis and management of Coats disease. Retina 2015;35:614-23. Martínez-Castillo S, Gallego-Pinazo R, DolzMarco R, Marín-Lambíes C, Díaz-Llopis M. Adult Coats disease successfully managed with the dexamethasone intravitreal implant (ozurdex®) combined with retinal photocoagulation. C Rep Ophthalmol 2012;3:123-7. Mishra A, Aggarwal S, Shah S, Negi P, Bharwada R, Desai N. An interesting case of Coats’ disease. Medical Journal Armed Forces India 2015;71:384388 Smithen LM, Brown GC, Brucker AJ, Yannuzzi LA, Klais CM, Spaide RF. Coats’ disease diagnosed in adulthood. Ophthalmology 2005;112:1072-8. Jonas JB, Holbach LM. Clinical-pathologic correlation in Coats’ disease. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2001;239:544-5. Kremer I, Nissenkorn I, Ben-Sira I. Cytologic and biochemical examination of the subretinal fluid in diagnosis of Coats’ disease. Acta Ophthalmologica 1989;67:342-6. Shields JA, Shields CL, Honavar SG, Demirci H. Clinical variations and complications of coats disease in 150 cases: The 2000 sanford gifford memorial

lecture. Am J Ophthalmol 2001;131:561-71. 17. Shapiro MJ, Chow CC, Karth PA, Kiernan DF, Blair MP. Effects of green diode laser in the treatment of pediatric coats disease. Am J Ophthalmol 2011;151:725-731.e2. 18. Long G, Stringer DA, Nadel HR, Fink AM, Lewis P, Carruthers JD, Lyons C. B mode ultrasonography spectrum of paediatric ocular disease. Eur J Radiol 1998;26:132-47. 19. Kodama A, Sugioka K, Kusaka S, Matsumoto C, Shimomura Y. Combined treatment for Coats’ disease: Retinal laser photocoagulation combined with intravitreal bevacizumab injection was effective in two cases. BMC Ophthalmol 2014;14:36. 20. Villegas VM, Gold AS, Berrocal AM, Murray TG. Advanced Coats’ disease treated with intravitreal bevacizumab combined with laser vascular ablation. Clin Ophthalmol 2014;8:973-6. 21. Shields JA, Shields CL, Honavar SG, Demirci H, Cater J. Classification and management of Coats disease: The 2000 proctor lecture. Am J Ophthalmol 2001;131:572-83. 22. Ghazi NG, Al Shamsi H, Larsson J, Abboud E. Intravitreal triamcinolone in Coats’ disease. Ophthalmology 2012;119:648-9. 23. Balmer A, Munier F. Differential diagnosis of leukocoria and strabismus, first presenting signs of retinoblastoma. Clinical Ophthalmology (Auckland, NZ) 2007;1:431. 24. Kaufman LM, Mafee MF, Song CD. Retinoblastoma and simulating lesions: Role of CT, MR imaging and use of gd-dtpa contrast enhancement. Radiol Clin North America 1998;36:1101-17. 25. Houston SK, Murray TG, Wolfe SQ, Fernandes CE. Current update on retinoblastoma. Int Ophthalmol Clin 2011;51:77-91. 26. Silbert M, Gurwood AS. Persistent hyperplastic primary vitreous. Clin Eye Vis Care 2000;12:131-7. 27. Müllner-Eidenböck A, Amon M, Moser E, Klebermass N. Persistent fetal vasculature and minimal fetal vascular remnants: A frequent cause of unilateral congenital cataracts. Ophthalmology 2004;111:906-13. 28. Davis J, Schecter SH, Sowka J. Eales’ disease: The great masquerader. Optometry 2009;80:354-9. 29. Biswas J, Sharma T, Gopal L, Madhavan HN, Sulochana KN, Ramakrishnan S. Eales disease—an update. Surv Ophthalmol 2002;47:197-214


Murillo – Queratitis, voriconazole y crosslinking

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 49 (2): 153 - 163, 2016

Successful treatment of fungal keratitis with voriconazole and crosslinking: A Case Report

Tratamiento de Queratitis Micótica con Voriconazol y Crosslinking Corneal: Reporte de un Caso 1

Alba Maria Pérez Murillo MD 2 S.Juliana Peñaloza Suárez MD 3 Diego Fernando Sierra Suárez MD

Recibido 02/06/2016 Aceptado 30/06/2016

1

Resumen La queratitis micótica es una causa importante de morbilidad y discapacidad visual, especialmente en los países en vía de desarrollo. Se considera una entidad de difícil manejo, con evolución usualmente tórpida, debido a diversos factores, dentro de los cuales destacan la agresividad de la infección, la dificultad para orientar una terapia basada en los resultados de las pruebas microbiológicas, la ausencia de un protocolo terapéutico estandarizado respaldado

Residente de oftalmología. Hospital Militar CentralUniversidad Militar Nueva Granada 2 Medica oftalmóloga.Hospital Militar Central -Universidad Militar Nueva Granada 3 Médico oftalmólogo, córnea y segmento anterior. Docente de pregrado y postgrado Universidad Militar Nueva Granada Hospital Militar Central Dirección de correspondencia Transversal 3 # 49-00 Oficina 322 Departamento de Oftalmología Bogotá colombia Correo electrónico: u15400111@unimilitar.edu.co Tel: 316-3523945

153


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

Palabras clave: Voriconazol, Crosslinking corneal, queratitis micótica.

difficulty for orienting a therapy based on the results of the microbiological tests, the absence of a standardized therapeutic protocol backed by studies with a good level of evidence that guarantees adequate covering against all types of fungus, reduction of the infection progression and clinical improvement. Currently in response to cases with torpid progression after medical management you resort to other combinations in search of good results, this is where the use of corneal crosslinking plays an important role as adjuvant therapy in the treatment of refractory cases or in those cases that don´t have an adequate progress with the habitual topical therapy. We hereby present the case of a male young patient who was successfully treated with a combined therapy consisting of topic Voriconazole, systemic and in the presence of a non-adequate response, we resorted to a corneal crosslinking, which is in line with different reports and studies published in the literature that suggest that the Voriconazole combined with corneal crosslinking might be considered as an effective alternative in the treatment of intractable cases or cases that do not have a good response to the traditional antifungal therapy, bearing in mind that there is still too much research to be done in this field.

Abstract

Introducción

Keywords: Voriconazole, corneal Crosslinking, fungal keratitis Fungal keratitis is an important cause of morbidity and visual disability primarily in developing countries. It is considered as a difficult to manage entity, usually with a torpid progression due to various factors, among these factors are the aggressiveness of the infection, the

El compromiso ocular en las infecciones micóticas puede ser variado, puede incluir: la córnea, aparato lagrimal, conjuntiva, órbita y la retina, siendo la localización más frecuente la córnea. 1 La queratitis micótica es una infección que compromete las capas superficiales de la córnea como el epitelio y el estroma, en

por estudios con buen nivel de evidencia, que garantice cubrimiento adecuado contra todos los tipos de hongos, disminucíon de la progresión de la infección, y mejoría clínica. Actualmente ante la presencia de casos con evolución tórpida tras el manejo médico se recurre a otras asociaciones en busca de buenos resultados, es ahí donde juega un papel importante el uso de crosslinking corneal como terapia adyuvante en el manejo de casos refractarios o que no tengan una adecuada evolución con la terapia habitual tópica. Presentamos el caso de un paciente joven de sexo masculino, quien fue tratado exitosamente con una terapia combinada consistente en Voriconazol tópico, sistémico y ante la no adecuada respuesta, se recurrió a un crosslinking corneal, lo cual se encuentra en concordancia con diversos reportes y estudios publicados en la literatura, que sugieren que el Voriconazol combinado con crosslinking corneal, podrían ser considerados una alternativa eficiente en el manejo de casos difíciles o que no tengan buena respuesta a la terapia antimicótica tradicional, teniendo en cuenta que aún hay mucho por investigar en este campo.

154


Murillo – Queratitis, voriconazole y crosslinking

algunos casos puede avanzar rápidamente hasta comprometer la cámara anterior. 2 Es común en regiones tropicales, especialmente en países en vía de desarrollo, en los cuales constituye aproximadamente un 50% de las infecciones de la cornea. 3 La patología corneal es la segunda causa más frecuente de ceguera a nivel mundial, con una incidencia de 1.5 millones de casos anuales. 3 La edad promedio de los pacientes se encuentra en el rango de 16 a 49 años, los hombres se ven afectados más comúnmente respecto a las mujeres por esta patología, con una relación 2.5:1. 4 Tuft y cols. encontraron que las infecciones por levaduras son más frecuentes en mujeres y las producidas por hongos filamentosos son más comunes en hombres. 5 Se ha encontrado que el tipo de agente causal está relacionado con los antecedentes del paciente. Las infecciones por levaduras se presentan en situaciones en las que se encuentra comprometida la inmunidad del paciente, como en los casos de alteración de la superficie ocular y uso crónico de esteroides. Los hongos filamentosos como Fusarium, se asocian al trauma y el uso de lentes de contacto.6 La queratomicosis se manifiesta como lesiones ulceradas supurativas en la córnea acompañada de síntomas no específicos, normalmente más prolongados respecto a las queratitis bacterianas, en promedio 5-10 días 4 ; la presencia de hipopión es más común en las infecciones por hongos filamentosos que en las infecciones por levaduras;. el intervalo promedio entre la presentación y la confirmación microbiológica es de 31 días, con una media de 14 días. 5 Dahlgren y cols. encontraron que la capacidad de realizar un diagnóstico de

queratitis micótica basándose únicamente en la exploración clínica en un grupo de oftalmólogos entrenados fue solo de un 45% y sugieren que el diagnóstico en este tipo de patología debe ser clínico y apoyado en estudios de laboratorio 7. Debido a la baja incidencia de la enfermedad, se dificulta la realización de estudios, dando como resultado que no se cuente aún con un gold standard para el diagnóstico y tratamiento de la queratitis micótica. 1 El arsenal terapéutico continúa siendo inadecuado, generalmente se asocia el tratamiento médico con malos resultados clínicos.3 En los casos en los que se erradicó la infección micótica, se recurrió a un abordaje terapéutico agresivo que incluyó la combinación de antimicóticos tópicos y orales por periodos de tiempo prolongados en combinación con cirugía. 8 La literatura revisada muestra que no hay un medicamento que sea totalmente eficaz en todos los casos de queratitis micótica, lo mismo se resalta que el único antimicótico en Colombia comercialmente disponible en colirio para infecciones micóticas es la natamicina al 5% y su uso se limita principalmente a hongos filamentosos y cuando no haya integridad del epitelio corneal. Dentro de los preparados magistrales la Anfotericina B se emplea para el cubrimiento de levaduras, mientras que el voriconazol se ha posicionado como medicamento de elección en todos los tipos de queratitis por su amplio espectro y su adecuada penetración en córnea. 2 Actualmente se reportan casos en la literatura de queratitis micóticas en los cuales se recurrió al voriconazol con pocos efectos adversos y buen desenlace, posicionándolo como una buena alternativa para el tratamiento de las queratomicosis de difícil manejo. Aunque se requieren más estudios al respecto.9-14

155


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

Pese a su buen perfil de seguridad y efectividad, se ha demostrado por medio de estudios in-vitro en córneas humanas, que la instilación de colirios de antimicóticos incluido el voriconazol producen toxicidad; en el caso del voriconazol tópico, esta toxicidad es dosis dependiente, de manera que al incrementar las concentraciones de voriconazol se observan signos de daño celular que incluyen: rupturas en la membrana nuclear y plasmática, disrupción de los complejos de unión intercelular y pleomorfismo, también se observó tendencia a la activación de vías proapoptóticas con subsecuente muerte celular. 15 En cuanto a otras alternativas, varios autores han reportado casos en los que se ha conseguido mejoría clínica y de la agudeza visual en el manejo de queratitis infecciosas refractarias al tratamiento con el uso de crosslinking corneal. 16 Un metanálisis publicado en enero del 2016, en el que se analizaron 25 estudios de crosslinking en queratitis infecciosas; demostró un beneficio significativo en el control de la infección cuando se emplea crosslinking como adyuvante a la terapia antimicrobiana; especialmente en casos de queratitis bacterianas, en el caso de las queratitis micóticas no se cuenta con suficientes estudios para recomendar su uso rutinario; sin embargo se encontró que puede ser de gran ayuda en el contexto de queratitis con infiltrados superficiales, con el fin de evitar progresión y necesidad de queratoplastia de emergencia, la cual se asocia con tasas de rechazo de hasta un 52%.17

Caso Clínico Presentamos un caso de queratitis micótica tratada exitosamente con voriconazol y

156

crosslinking corneal en el Hospital Militar Central. Paciente masculino de 31 años quien consultó inicialmente a otra institución por sensación de cuerpo extraño y ojo rojo, le diagnosticaron úlcera corneal izquierda con absceso intraestromal, lo hospitalizaron para manejo antibiótico endovenoso y tópico; no presentaba antecedentes médicos de importancia. Por no presentar mejoría es remitido a nuestra institución dos semanas después de su consulta inicial. Al examen físico: Agudeza Visual (AV) Ojo derecho (OD): 20/30, Ojo Izquierdo (OI): 20/400, examen externo sin alteraciones; pupilas OD: normorreactiva central, OI: No valorable por midriasis farmacológica; Biomicroscopía OD: segmento anterior sano, OI: Córnea con úlcera central de 3x3mm de bordes plumosos, paracentral temporal inferior que comprometía ejes visual y pupilar, presencia de absceso intraestromal profundo que compromete casi la totalidad del estroma corneal. Se tomaron muestras para realizar KOH, Gram y cultivo para hongos y gérmenes comúnes, dando como resultado: KOH positivo para estructuras micóticas, cultivo de hongos y germenes comunes negativo; por características clínicas y resultado de KOH se consideró etiología micótica, se inició manejo con natamicina 5% cada 4 horas por las primeras 48 horas, moxifloxacina 1 gota cada 4 horas, fluconazol 200mg via oral cada 12 horas, ácido ascórbico, lubricante sin preservante (Hialuronato de sodio 0.4%) y ciclopléjico (Atropina 1%) cada 8 horas. Durante la evolución, mostró disminución del absceso intraestromal en un 50% a la segunda semana de tratamiento pero no de las características de la úlcera. Después de la tercera semana de tratamiento no mostró mejoría o cambio en la úlcera corneal o del tamaño del


Murillo – Queratitis, voriconazole y crosslinking

absceso estromal. A las 5 (cinco) semanas de tratamiento con natamicina 5% presenta: AV OI: MM (movimiento de manos), persistencia de úlcera corneal, ahora con lesiones satélites y presencia de un pseudohipopión del 3%, se decidió hospitalizar e iniciar voriconazol 1% tópico cada 3h, según protocolo de la institución se adicionó amikacina 1 gr intravenoso cada 24 horas y ceftriaxona 1 gramo endovenoso cada 24 horas, teniendo en cuenta presencia de pseudohipopión pero sin presencia de dolor ocular. Después el paciente fue llevado a crosslinking en ojo izquierdo con equipo UV-X de Andrec Corporation, bajo los siguientes parámetros: se realizó desepitelización corneal mecánica con alcohol absoluto (90%), aplicación de una gota de riboflavina 5 fostato al 0.1% con dextrán T500 20% cada 3 minutos por 20 minutos, posterioremente aplicación de luz ultravioleta A (UVA) con absorbancia 370 nm a 3 mW/cm2 durante 20 minutos; instilando una gota de riboflavina cada 5 minutos, hasta completar 20 minutos, en un área de contacto de 8mm, y se finalizó con lavado ocular con solución salina balanceada y colocando posteriormente una lente de contacto terapéutico. Durante el post-operatorio se dejó en manejo con moxifloxacina al 0.5%, atropina 1%, hialuronato de sodio 0.4% y voriconazol 1% cada 6 horas, no se dejó ningún tipo de corticoide. A las 48 horas se observa marcada respuesta inflamatoria con pseudohipopión del 5% por lo que se decide realizar lavado de cámara anterior para toma de muestra para KOH, Gram y cultivo, exámenes que se reportan negativos para microorganismos (KOH y Gram a las 24 horas, cultivos después de tres semanas de la toma), presentando únicamente reacción leucocitaria por lo que se interpretó el aumento del pseudohipopión como parte

de la evolución normal del post-operatorio por no usar corticoides al no tener epitelios íntegros. A las 96 horas, se inició prednisolona 1% cada 4 horas y se completó 7 (siete) días de antibiótico endovenoso. A la semana por presentar una satisfactoria evolución, dado por disminución de inflamación, no recurrencia de pseudohipopión, disminución del tamaño de la úlcera a 1.5 mm x 1.5 mm , desaparición de lesiones satélite, se da egreso con voriconazol 1% cada 8 horas por una semana y se suspende, se deja esquema de prednisolona 1% cada 4 horas con disminución de la dosis cada dos semanas hasta suspender, se dejó como lubricante polietilénglicol y polipropilén glicol 0.4/03% sin otro tipo de medicación. Al segundo mes, se evidencia AV: OI: 20/200 y leucoma central post-ulceroso, epitelios íntegros sin ningún otro tipo de hallazgos en el segmento anterior.

Discusión El uso de agentes antimicrobianos para el tratamiento de las úlceras corneales se ve limitado por la habilidad de los agentes etiológicos para generar resistencias, de ahí la necesidad de encontrar un tratamiento que provea actividad antimicrobiana de amplio espectro, de efecto rápido, con un mínimo de toxicidad 18, es allí donde juega un papel importante el uso del crosslinking. Numerosas publicaciones avalan el uso del crosslinking corneal para el tratamiento de queratitis infecciosas de diversa etiología 19-21 , se ha demostrado en varias series que el crosslinking es una alternativa interesante, debido a sus propiedades bactericidas y de fortalecimiento del estroma corneal. 18 El crosslinking corneal, cuyo fundamento se basa en la teoría de que el uso combinado

157


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

de rayos UVA y riboflavina resulta en reacciones fotooxidativas que inducen cambios biomecánicos en las propiedades de la córnea; producto de los enlaces que se generan entre las fibras de colágeno del estroma 2224 , presenta también efectos benéficos por medio de la inactivación de patógenos, la cual se produce por los metabolitos tóxicos de la riboflavina al ser expuesta a los rayos UVA; estos metabolitos son principalmente radicales libres que generan daños en los ácidos nucleicos del microorganismo, inhiben su crecimiento, incrementan la resistencia corneal a la degradación enzimática, disminuyen la penetrancia de metabolitos tóxicos al tejido corneal 17,22,25, del mismo modo reduce la respuesta inflamatoria al inducir apoptosis de las células inflamatorias en la córnea 26 El crosslinking tiene como beneficio adicional la posibilidad de posponer la realización de queratoplastia penetrante, para que se pueda realizar cuando se presente menor inflamación, con menores posibilidades de rechazo del injerto. 18 Sin embargo; se han asociado varios tipos de complicaciones con el uso de crosslinking, dentro de las que destacan: apoptosis de los queratocitos, lesión de fibras nerviosas, toxicidad endotelial, infección, retraso de epitelización, infiltrados estériles, haze corneal, cicatrices corneales, queratitis lamelar difusa, queratitis superficial e infiltrados celulares. 27 Respecto a nuestro caso; se trata de un paciente joven que ingresó con una úlcera corneal que por sus características clínicas y reporte de KOH se consideró de etiología micótica, dado el bajo rendimiento de las pruebas microbiológicas y la agresividad de este tipo de infección se le realizó terapia empírica basada en la sospecha clínica. Tras

158

una evolución estacionaria y tórpida con el uso de antimicótico tópico y sistémico, se decidió llevar al paciente a crosslinking corneal, con lo que se obtuvo una respuesta satisfactoria; se realizó lavado de cámara anterior por marcada respuesta inflamatoria en el posoperatorio, los reportes de los cultivos fueron negativos para agentes patógenos, posterior a la terapia combinada y realización del procedimiento, evolucionó adecuadamente y sin presentar complicaciones, en concordancia con diversas series. 16,19,21,22,28,29 Dentro de los resultados obtenidos con este procedimiento, se destaca el reporte de Shetty y cols., donde encontraron que el uso de crosslinking en pacientes con infiltrados superficiales que comprometen menos de un tercio del estroma anterior presentan mejores resultados , también se documentó incremento en el hipopión en cuatro pacientes después del crosslinking, explicado posiblemente por la penetración de la riboflavina en el estroma y la cámara anterior produciendo aumento de la respuesta inflamatoria; 29 Khan y cols, reportaron en su serie que todos los pacientes presentaron dolor considerable en las primeras 48 horas posteriores al procedimiento, sin embargo documentaron una dramática mejoría posterior al tratamiento sin exacerbación de síntomas. 28 Chan y cols reportaron 3 casos de queratitis infecciosas tratadas exitosamente con crosslinking y manejo médico, observaron mejoría clínica significativa dada por disminución de los infiltrados, curación del defecto epitelial, mejoría de agudeza visual seguida de la realización de crosslinking en pacientes con falla terapéutica al tratamiento convencional; en un solo paciente no se observó diferencia significativa. 19


Murillo – Queratitis, voriconazole y crosslinking

En un estudio prospectivo con 40 ojos, cuyo objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad del crosslinking con riboflavina; se encontró mayor tasa de complicaciones (21%) en los pacientes con úlceras micóticas que fueron tratados únicamente con antimicóticos, presentándose perforación en 3 de ello y recurrencia en uno de ellos; mientras que en el grupo sometido a crosslinking corneal no presentaron complicaciones serias, siendo frecuente en algunos de ellos la limbitis transitoria. 16 Sin embargo los resultados obtenidos en algunos reportes no sugieren beneficio adicional, respecto a la terapia farmacológica; en algunos casos se presentó perforación y falla terapéutica. Aún se requieren más estudios que

aporten mayor evidencia para recomendar su uso rutinario. 30,31

Conclusión El uso de voriconazol sistémico y tópico en asociación al crosslinking corneal, podría tener un efecto benéfico en los casos de queratitis micótica que no responden al tratamiento médico convencional, teniendo en cuenta que aún no hay evidencia suficiente que respalde su uso rutinario en todos los pacientes. El caso actual mostró buena respuesta con este tipo de procedimientos cuando no se encuentre otra opción terapéutica al respecto.

159


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

Figuras

Figura 1: Aspecto inicial al ingreso: úlcera central de bordes plumosos irregulares con absceso intraestromal.

Figura 2: Evolución posterior al manejo antimicótco con voriconazol a los dos meses: úlcera central con lesiones satélite y absceso intraestromal con pseudohipopión.

160


Murillo – Queratitis, voriconazole y crosslinking

Figura 3: Posperatorio quinto día crosslinking y lavado de cámara anterior: resolución de pseudohipopión.

Figura 4: Resultado final a los 6 meses postratamiento: leucoma central.

161


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

Referencias: 1.

2. 3.

4. 5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

162

FlorCruz NV, Peczon IV, Evans JR. Medical interventions for fungal keratitis. The Cochrane Library 2012. Tuli SS. Fungal keratitis. Clin Ophthalmol 2011;5:275-9. Al-Badriyeh D, Neoh CF, Stewart K, Kong DC. Clinical utility of voriconazole eye drops in ophthalmic fungal keratitis. Clinical Ophthalmology (Auckland, NZ) 2010;4:391. Thomas PA. Fungal infections of the cornea. Eye (Lond) 2003;17:852-62. Tuft SJ, Tullo AB. Fungal keratitis in the United Kingdom 2003-2005. Eye (Lond) 2009;23: 1308-13. Keay LJ, Gower EW, Iovieno A, Oechsler RA, Alfonso EC, Matoba A, et al. Clinical and microbiological characteristics of fungal keratitis in the United States, 2001-2007: A multicenter study. Ophthalmology 2011;118:920-6. Dahlgren MA, Lingappan A, Wilhelmus KR. The clinical diagnosis of microbial keratitis. Am J Ophthalmol 2007;143:940-4. Comer GM, Stem MS, Saxe SJ. Successful salvage therapy of fusarium endophthalmitis secondary to keratitis: An interventional case series. Clin Ophthalmol 2012;6:721-6. Sponsel W, Chen N, Dang D, Paris G, Graybill J, Najvar LK, et al. Topical voriconazole as a novel treatment for fungal keratitis. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:262-8. Lee SJ, Lee JJ, Kim SD. Topical and oral voriconazole in the treatment of fungal keratitis. Korean J Ophthalmol 2009;23:46-8. Hernández Prats C, Llinares Tello F, Burgos San José A, Selva Otaolaurruchi J, Ordovás Baines JP. Voriconazole in fungal keratitis caused by scedosporium apiospermum. Ann Pharmacother 2004;38:414-7. Polizzi A, Siniscalchi C, Mastromarino A, Saccà SC. Effect of voriconazole on a corneal abscess caused by fusarium. Acta Ophthalmol Scand 2004;82:762-4. Klont RR, Eggink CA, Rijs AJ, Wesseling P, Verweij PE. Successful treatment offusarium keratitis with cornea transplantation and topical and systemic voriconazole. Clinical Infectious Diseases 2005;40:e110-2.

14. Barón D, Rodríguez A, Touriño PR, Pardo F, et al. Use of topical voriconazole in Alternaria Keratitis. Arch Soc Esp Oftalmol 2008; 83:493-5 15. Han SB, Shin YJ, Hyon JY, Wee WR. Cytotoxicity of voriconazole on cultured human corneal endothelial cells. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:4519-23. 16. Said DG, Elalfy MS, Gatzioufas Z, El-Zakzouk ES, Hassan MA, Saif MY, et al. Collagen cross-linking with photoactivated riboflavin (PACK-CXL) for the treatment of advanced infectious keratitis with corneal melting. Ophthalmology 2014;121: 1377-82. 17. Papaioannou L, Miligkos M, Papathanassiou M. Corneal collagen cross-linking for infectious keratitis: A systematic review and meta-analysis. Cornea 2016;35:62. 18. Anwar HM, El-Danasoury AM, Hashem AN. Corneal collagen crosslinking in the treatment of infectious keratitis. Clin Ophthalmol 2011;5: 1277-80. 19. Chan E, Snibson GR, Sullivan L. Treatment of infectious keratitis with riboflavin and ultraviolet-a irradiation. J Cataract Refract Surg 2014;40: 1919-25. 20. Makdoumi K, Mortensen J, Sorkhabi O, Malmvall B-E, Crafoord S. UVA-riboflavin photochemical therapy of bacterial keratitis: A pilot study. Graefe’s Arch Clinic Exp Ophthalmol 2012;250:95-102. 21. Ferrari G, Iuliano L, Viganò M, Rama P. Impending corneal perforation after collagen cross-linking for herpetic keratitis. J Cataract Refract Surg 2013;39:638-41. 22. Sağlk A, Uçakhan OO, Kanpolat A. Ultraviolet A and riboflavin therapy as an adjunct in corneal ulcer refractory to medical treatment. Eye Contact Lens 2013;39:413-5. 23. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Stress-strain measurements of human and porcine corneas after riboflavin--ultraviolet-a-induced cross-linking. J Cataract Refract Surg 2003;29:1780-5. 24. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ ultraviolet-a--induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol 2003;135(5):620-7. 25. Baier J, Maisch T, Maier M, Landthaler M, Bäumler W. Direct detection of singlet oxygen generated by UVA irradiation in human cells and skin. J Invest Dermatol 2007;127:1498-506.


Murillo – Queratitis, voriconazole y crosslinking

26. Wang F. UVA/riboflavin-induced apoptosis in mouse cornea. Ophthalmologica 2008;222 : 369-72. 27. Randleman JB, Khandelwal SS, Hafezi F. Corneal cross-linking. Surv Ophthalmol 2015;60:509-23. 28. Khan YA, Kashiwabuchi RT, Martins SA, CastroCombs JM, Kalyani S, Stanley P, et al. Riboflavin and ultraviolet light a therapy as an adjuvant treatment for medically refractive acanthamoeba keratitis: Report of 3 cases. Ophthalmology 2011;118: 324-31. 29. Shetty R, Nagaraja H, Jayadev C, Shivanna Y, Kugar T. Collagen crosslinking in the management

of advanced non-resolving microbial keratitis. Br J Ophthalmol 2014;98:1033-5. 30. Vajpayee RB, Shafi SN, Maharana PK, Sharma N, Jhanji V. Evaluation of corneal collagen cross-linking as an additional therapy in mycotic keratitis. Clin Exp Ophthalmol 2014;43:103-7. 31. Uddaraju M, Mascarenhas J, Das MR, Radhakrishnan N, Keenan JD, Prajna L, Prajna VN. Corneal cross-linking as an adjuvant therapy in the management of recalcitrant deep stromal fungal keratitis: A randomized trial. Am J Ophthalmol 2015;160:131-134.e5.

163


OFTALMOLOGÍA EN IMÁGENES

Posterior polar cataract Gerson López MD Cali- Colombia

Catarata Polar Posterior Recibido 15/06/2016 Aceptado 28/06/2016


EnvĂ­o de manuscritos a la Guidelines for manuscript preparation

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de OftalmologĂ­a

165


Revista Sociedad Colombiana de OftalmologĂ­a - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

arĂĄbigos

166


EnvĂ­o de manuscritos a la SCO

generadas

167


EnvĂ­o de manuscritos a la Guidelines for manuscript preparation

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de OftalmologĂ­a

168


EnvĂ­o de manuscritos a la SCO

169


Revista Sociedad Colombiana de OftalmologĂ­a - Volumen 49 (2) Abril - Junio 2016

170


Sociedad Colombiana de OftalmologĂ­a Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 - Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site: www.socoftal.com - E-mail: revistasco@socoftal.com BogotĂĄ, Colombia

Revista sco abril junio 2016  
Revista sco abril junio 2016