Noticiero Alaccsa Edición 58 - Mayo Junio 2023

Edición No. 58 Mayo - Junio 2023 Edición: Español

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1. Lorente R, Fanney D, Injev V, Sharif-Kashani P. Quantification of occlusion break surge in peristaltic-based phacoemulsification systems. ASCRS-ASOA Symposium and Congress; April 25-29, 2014; Boston, USA. 2. Nicoli M, Miller K, Dimalanta R, Loke D; Jules Stein Eye Institute, UCLA. IOP Stability Measurement and Comparison Between Gravity-Fed and Actively Controlled Phacoemulsification Systems. 2014.

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Comité editorial Editor Fundador

Director Ejecutivo

Virgilio Centurion – Brasil

William De La Peña – USA

Editor General

María José Cosentino – Argentina

Editor Catarata

Editor Refractiva y Córnea

Coeditores Catarata Ana Luisa Hofling-Lima – Brasil Ángel Pineda – Venezuela Claudia Palacio – México Daniel Badoza – Argentina Eduardo Chávez – México Guadalupe Cervantes – México José Miguel Vara – Ecuador Juan Guillermo Ortega – Colombia Walton Nosé – Brasil

Editor Catarata Videos José Luis Rincón – Venezuela

Claudio Orlich – Costa Rica

Miguel Srur - Chile

Coeditores Refractiva y Córnea Arturo Chayet – México César Carriazo – Colombia Enrique Suárez – Venezuela José A. Pereira Gomes – Brasil José Güell – España Pablo Chiaradia – Argentina Pablo Suárez – Ecuador René Moreno – Chile Roberto Albertazzi – Argentina Editor General Videos Luis Escaf – Colombia Editor Operacional Videos Agustín Carrón – Paraguay

Coeditores Catarata Videos Armando Crema – Brasil Claudio Orlich – Costa Rica Eduardo Viteri – Ecuador Fernando Aguilera – México Jorge Jaramillo – Venezuela Juan Carlos Corbera – Perú Milton Yogi – Brasil Ramón Lorente – España Editor Refractiva y Córnea Videos Heriberto Mario Marotta – Argentina Coeditores Refractiva y Córnea Videos Alberto Habert – México Arturo Kantor – Chile Carlos Ferroni – Argentina Carlos Palomino – España David Flikier – Costa Rica Edna Almodin – Brasil Luis A. Rodríguez Torres – Venezuela Luis Izquierdo Jr. – Perú Pablo Suárez – Ecuador

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ÍNDICE Carta editorial

La palabra de la editora

Editorial Catarata

Dr. William De La Peña

Dra. María José Cosentino

Consideraciones sobre cirugía de catarata en pacientes con Distrofia de Fuchs Dr. Arturo Kantor

Artículo científico

Charlas de café

Artículo SECOIR

“Cirugía glauco-preventiva” ¿qué es, qué significa?

Dr. Mario de La Torre Estremadoyro

Córnea: provisión a las técnicas más actuales Coordinadora: Dra. María José Cosentino Panelistas: Dr. Mauro Campos

Foro galucoma Tres preguntas imprescindibles: Dispositivos de glaucoma no vallados Coordinado por: Dr. Gabriel Lazcano Panelistas: Dr. Juan Carlos Gutierrez Dr. Gustavo Esponoza

Apartado Cultural

Profundidad de campo y La marea de los tiempos VIII rendimiento visual tras el Dr. Omar López Mato implante de una nueva lente intraocular trifocal hidrofóbica Carlos Palomino Bautista Alejandro Cerviño Ricardo Cuiña Sardiña David Carmona González Alfredo Castillo Gómez Rubén Sánchez Jean

Eventos Calendario de eventos 2023

Avisos info-noticiero@alaccsar.com: Puede enviar sus comentarios que se publicarán en el próximo número.

Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores.

Foro Refractiva Tres preguntas imprescindibles: Manejo de la presbicia Coordinador Dr. Antonio Méndez Noble Panelistas Dr. Edgar A. González Dra. Ned Davila Avila

Hilo Destacado Perlas del Congreso Panamericano de Oftalmología 2023 en Buenos Aires Dr. Daniel Badoza

Carta Editorial

Estimados colegas, En cada edición de Noticiero, nos percatamos de los constantes cambios que experimenta nuestra práctica diaria gracias a las tecnologías, las comunicaciones, el internet y la rápida evolución que caracteriza a todos los campos del conocimiento en la actualidad.

Como oftalmólogos y cirujanos, nos encontramos inmersos en un mundo que conecta a las personas con una velocidad asombrosa.

Por esta razón, los invitamos a seguirnos en nuestras redes sociales y en nuestra página web para estar al tanto de los grandes avances de nuestra subespecialidad.

La reciente edición de ASCRS 2023 ha dejado un impacto significativo en el mundo de la oftalmología. Durante el evento, ALACCSA – R estuvo presente con varias charlas que abordaron una variedad de temáticas, desde novedades y avances revolucionarios que prometen transformar nuestra práctica y mejorar la salud visual de los pacientes. Desde tecnologías de vanguardia para cirugías refractivas y de cataratas hasta innovaciones en el campo de la inteligencia artificial y el diagnóstico temprano de enfermedades oculares Queremos invitar a cada oftalmólogo latinoamericano a formar parte de la familia ALACCSA-R. Somos una red de colegas, amigos y compatriotas que buscan enriquecer el conocimiento y la práctica de la oftalmología con el fin de ofrecer servicios éticos y de excelente calidad a nuestras comunidades. ALACCSA-R nos brinda las herramientas necesarias para cumplir con esta importante misión.

Por último, no olviden compartir cada edición del Noticiero ALACCSA-R en sus redes sociales, a fortalecer su voz en cada espacio virtual mediante la difusión de fotos, videos y comentarios, para que juntos nos consolidemos como referentes en el campo de la oftalmología .

Dr. William C. De La Peña Fundador de ALACCSA-R Presidente de la Mesa Directiva Director Ejecutivo del Noticiero w@dlp.la

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¡Disfruten de esta nueva edición y sigamos trabajando por la excelencia en nuestra disciplina!

Afortunadamente estamos arribando a la mitad de 20923 y nos encontramos con la grata sorpresa de tener más y más visitas de vuestra parte.

El Dr. Kantor nos presenta un excelente artículo sobre cirugía de catarata en pacientes con Distrofia de Fuchs.

Un hilo imperdible en el foro Conexión ALACCSA-R es el coordinado por el DR. Badoza acerca de los ítems estables en el último Congreso Panamericano.

El Dr. Méndez nos brinda su experiencia coordinando un foro sobre el manejo de la presbicia. En tanto el Dr. Lazcano coordina otro foro sobre glaucoma sobre dispositivos no vallados.

En esta ocasión nos complace la participación del Dr. Mario de la Torre con un excelente artículo científico acerca de la Cirugía Glauco-preventiva. No se la pueden perder.

La palabra de la editora

Estimados amigos lectores,

De parte de nuestra sociedad hermana SECOIR, tenemos un excelente artículo acerca de la profundidad de campo y rendimiento visual tras el implante de una nueva lente intraocular trifocal hidrofóbica.

Como nos tiene acostumbrados, el Dr. Omar López Mato nos complace con su elocuencia presentando su VII entrega de La Marea de los Tiempos, un recorrido imperdible para los amantes del arte.

Esperamos que este número les haya gustado tanto como a nosotros.

Dra. María José Cosentino Board Director ALACCSA-R Editora General del Noticiero ALACCSA-R majose.cosentino@icloud.com

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Editorial Catarata

Consideraciones sobre cirugía de catarata en pacientes con Distrofia de Fuchs

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a Distrofia de Fuchs es una enfermedad de origen hereditario que afecta las capas profundas de la córnea, membrana de Descemet y células endoteliales tanto del punto de vista funcional como en su microestructura. Comienza en la década de los 30 años deteriorando la calidad visual primero por la irregularidad de Descemet (guttas y mayor refringencia) que aumentan la difracción y dispersión de la luz. Los pacientes se quejan de deslumbramiento a contraluz y pueden no alcanzar una agudeza visual perfecta a pesar de una adecuada corrección de su ametropía. Progresa causando baja de visión por edema estromal de la córnea, la cual es peor al despertar hasta que el edema estromal y epitelial bajan de forma constante la visión.

Cuando nos enfrentamos a la necesidad de operar de cataratas a un paciente portador de Distrofia de Fuchs, habitualmente nuestra principal preocupación y esfuerzo está centrada en evitar descompensar una córnea que aún tiene buena transparencia y grosor. La cirugía de cataratas puede causar una disminución del recuento de células endoteliales especialmente en estos pacientes, entonces cuidamos al extremo el momento de operar evitando dejar que la catarata progrese demasiado en densidad o dureza, para reducir al máximo la energía utilizada al removerla. También prestamos atención a los detalles de la técnica quirúrgica. Por ejemplo, el tipo de incisión a usar para evitar

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Dr. Arturo Kantor Centro de la Visión akantor@cev.cl

desprendimientos de la Descemet, más frecuentes en Fuchs, uso de viscoelásticos tanto cohesivos como dispersivos, hacer la facoemulsificación en el saco capsular, lo más lejos posible del endotelio corneal o la técnica con láser (FLACS) para reducir la energía dentro la cámara anterior, solo por nombrar algunas opciones.

Sin embargo, fuera de cuidar la función endotelial hay una serie de elementos relevantes en la selección de tipo de LIO que se implantará que hacen que el proceso de toma de decisiones no sea igual al que se sigue en un paciente sin Distrofia de Fuchs. Una inadecuada selección de LIO puede deteriorar aún más la calidad visual de estos pacientes.

En esta condición, el astigmatismo corneal tanto anterior como posterior se va haciendo más asimétrico, generando mayor irregularidad en las aberraciones de alto orden de origen corneal a medida que la Distrofia de Fuchs va progresando en severidad. Se produce por un aplanamiento de la córnea inferior tanto en su cara anterior como posterior [1]. Esto hace menos predecible la corrección del astigmatismo corneal en el plano

Editorial Catarata

de LIO a través de lentes tóricas, por lo cual debe considerarse con atención si la magnitud de astigmatismo corneal justifica su corrección. En astigmatismo corneales sobre 2.5 dioptrías un LIO tórico reducirá el astigmatismo total del ojo sin eliminarlo por completo, pero a medida que el astigmatismo disminuye, los resultados dependerán más de la evolución de la córnea.

La mayor dispersión de la luz en pacientes con Distrofia de Fuchs producto de la alteración de la anatomía corneal, genera un deterioro de la calidad visual que se correlaciona más con la dispersión de la luz hacia anterior y posterior de la córnea, que con el aumento de las aberraciones de alto orden[2]. Esta condición hace poco aconsejable el uso de LIOs multifocales difractivas pues la suma de las aberraciones de alto orden de estos LIOS con las aberraciones de alto orden de la córnea, pueden deteriorar la calidad visual de manera significativa.

Debemos entonces considerar que, al operar de catarata a un paciente con un Fuchs compensado, la córnea seguirá siendo una de las causas de su peor calidad visual y este deterioro será progresivo. Aunque en las etapas iniciales el Fuchs no incide de forma relevante en el astigmatismo corneal, y se puede corregir con relativa buena predictibilidad, este se va haciendo más irregular a medida que la enfermedad progresa y el resultado refractivo inicial se va perdiendo en el mediano y largo plazo[3].

Si estimamos como alto el riesgo de requerir a futuro una queratoplastia endotelial (basado en los síntomas, rol de la córnea respecto de la catarata en la calidad visual, el seguimiento del recuento de células endoteliales y paquimetría), debemos tener presente que salvo que podamos asegurar que haremos un DMEK exitoso, las otras queratoplastias endoteliales en sus diversas variantes cambiarán el astigmatismo original que se pretendió corregir e inducirán también un cambio refractivo hipermetrópico que en promedio es de 1.25 dioptrías. Esto implica crear expectativas realistas en estos pacientes que esperan tener el mismo resultado refractivo de sus conocidos operados con lentes premium pero sin tener distrofia de Fuchs.

Referencias:

1. Yoshinori Oie, Yuichi Yasukura, Nozomi Nishida, Shizuka Koh, Ryo Kawasaki, Maeda Naoyuki, Vishal Jhanji, Kohji Nishida, Fourier analysis on regular and irregular astigmatism of anterior and posterior corneal surfaces in Fuchs endothelial corneal dystrophy, AJOPHT 11598, PII: S0002-9394(20)30554-7 DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2020.09.045 2. Hidenaga Kobashi, Kazutaka Kamiya, Kimiya Shimizu, Factors Influencing Visual Acuity in Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy Optom Vis Sci 2018;95:21– 26. DOI:10.1097/OPX.0000000000001157 Copyright © 2017 American Academy of Optometry 3. Hideaki Yokogawa, P. James Sanchez, Zachary M. Mayko, MS, Michael D. Straiko,Mark A. Terry, Corneal Astigmatism Stability in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty for Fuchs Corneal Dystrophy, Cornea, Volume 35, Number 7, July 2016

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Foro Glaucoma

Dispositivos de glaucoma no vallados Coordinado por: Dr. Gabriel Lazcano Panelistas: Dr. Juan Carlos Gutierrez Dr. Gustavo Espinoza

1.

¿Cómo es que funcionan los dispositivos no vallados para disminuir la presión intraocular en los pacientes con glaucoma?

P

Dr. Juan Carlos Gutierrez ara decirlo en pocas palabras, básicamente son un tubo que comunica la cámara anterior con un plato que se encuentra localizado en el espacio subconjuntival, el área, el material y las características de este plato pueden variar en los diferentes implantes, pero al final se va a crear un reservorio de líquido ahí, dónde se absorbe el humor acuoso; que dependiendo de la técnica seleccionada para implantarlo, se permeabilizará totalmente en cierto momento (seleccionado por el cirujano).

Dr. Gustavo Esponoza Estos dispositivos reducen la presión intraocular favoreciendo el drenaje del humor acuoso desde la cámara anterior hasta el espacio subconjuntival. Específicamente, los dispositivos de drenaje para glaucoma constan de un tubo que está conectado a un plato el cual se fija a la esclera y sobre el cual se forma un reservorio de humor acuoso.

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2.

¿Cuál es la diferencia en el manejo postoperatorio temprano entre los dispositivos valvulados y no valvulados para el tratamiento de glaucoma?

Dr. Juan Carlos Gutierrez Los dispositivos valvulados empiezan a funcionar inmediatamente, esto te da la ventaja de lograr presiones bajas desde el momento de la cirugía, y hay condiciones específicas como el glaucoma neovascular en dónde esta característica es necesaria y se vuelve una ventaja, puedes dejar la cámara anterior totalmente llena de viscoelástico sin importar si es dispersivo o cohesivo y esto incluso te ayudará en el posoperatorio temprano.

Sin embargo, tienes la limitación, a la larga, del área del plato del dispositivo que es más pequeño.

Con respecto a los dispositivos no valvulados, como se ha descrito en diferentes estudios tienen una tendencia a tener una tasa mayor de complicaciones tempranas como

Foro Glaucoma

la hipotonía más frecuentemente, sin embargo esto se puede prever con la oclusión del tubo ya sea con vicryl, o como yo prefiero con nylon intraluminal y prolene; sin embargo, con cualquiera de estas técnicas de oclusión que elijas estás obligado a manejar tempranamente un tubo sin fluido y un dispositivo no funcionante aún, por lo que tienes que echar mano, ya sea de fenestraciones en la pared del tubo y/o el uso de medicamentos tópicos hipotensores tempranamente, mientras se logra liberar la oclusión del lumen del tubo; entonces algo que debes tomar en cuenta al momento de seleccionar el dispositivo a implantar es la pregunta: ¿Necesito bajar la presión inmediatamente o mi paciente tolera unas semanas de manejo hipotensor?

Dr. Gustavo Esponoza La diferencia de principal es que los dispositivos no valvulados muchas veces requieren manejo hipotensor desde el postoperatorio inmediato ya que en la técnica operatoria se restringe el flujo de acuoso hacia el plato mientras que los no valvulados comienzan a funcionar desde un principio con una reducción de la presión intraocular inmediata. Otra de las diferencias es que pasadas las 4 a 6 semanas iniciales (periodo necesario para la formación de la cápsula fibrosa) en los dispositivos no valvulados debemos retirar las suturas que ocluyen el tubo, sea que estas estén en el interior del lumen del tubo o que estén externas y se retiren con láser. No obstante, algunos cirujanos utilizan suturas reabsorbibles para la oclusión del tubo con el fin de evitar la manipulación postoperatoria y que el drenaje de acuoso se produzca espontáneamente alrededor del mes.

Dr. Juan Carlos Gutierrez

3. ¿Cuáles son las diferencias a largo plazo en términos de reducción de presión intraocular y número de medicamentos entre los dispositivos evaluados y no evaluados para el tratamiento de glaucoma?

Dr. Juan Carlos Gutierrez Definitivamente para mantener cifras tensionales bajas a largo plazo el tamaño del plato es importante, y de los dispositivos no valvulados tenemos 250 mm y 350 mm, por el contrario con el valvulado estamos limitados a 184 mm, por lo cual no es difícil inferir que los platos más grandes se van a traducir clínicamente en presiones más bajas y/o menos medicamentos; otro aspecto a tomar en cuenta es la remodelación del quiste alrededor del plato, que ya se ha visto, produce quistes más permeables y menos gruesos si le damos tiempo sufi-

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Foro Glaucoma

ciente sin el estímulo del flujo del humor acuoso y todos los mediadores que éste tiene a las vesícula, por lo que mantener el tubo ocluido en los dispositivos no valvulados también da una ventaja.

Dr. Gustavo Esponoza

Dr. Gustavo Espinoza

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Existen 2 ensayos clínicos aleatorizados con seguimiento a 5 años que fueron realizados para determinar las diferencias entre ambos grupos de dispositivos. Lo que se logró concluir de ambos estudios fue que la presión intraocular y la carga de medicamentos era más baja para el grupo de pacientes operados con dispositivos no valvulados. Sin embargo, esta mayor reducción de la presión intraocular venía acompañado de un mayor riesgo de falla asociada a complicaciones dentro de las cuales la principal era la hipotonía. Por ende, los autores de ambos estudios concluyeron que si el objetivo era reducir la presión intraocular de forma rápida en el contexto de una hipertensión ocular aguda, la mejor opción podría ser un dispositivo valvular. Por el contrario, si lo que se buscaba era una mayor reducción de la presión intraocular y de medicamentos a largo plazo en un caso de un paciente con un glaucoma crónico la mejor opción sería la de un dispositivo de drenaje no valvulado.

Foro Foro Glaucoma Refractiva

Manejo de la presbicia Coordinador: Dr. Antonio Méndez Noble antoniomendez@mac.com

Panelistas:

Dr. Edgar A. González edgar.agm10@hotmail.com Dra. Ned Davila Avila nedmerari@gmail.com

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Dr. Antonio Méndez Noble

Dr. Edgar A. González

s importante remarcar los avances que ha tenido la cirugía refractiva. Por lo pronto no es tiempo de hablar de miopía, hipermetropía y/o astigmatismo. Nuestra nueva frontera la hemos alcanzado con temas de presbicia.

1. ¿Cuándo escoge un lente multifocal para el manejo de la presbicia?

Como lo hemos visto en otros tiempos es importante tener en cuenta las características de nuestro paciente a tratar. Donde se abren una serie de opciones de tratamiento. Conocer y saber aplicar cada una de ellas es importante, ya que nuestro paciente, como siempre es el caso en cirugía refractiva, no está enfermo y solo requiere de gafas.

c. Mayor de 50 años

De esta manera se aborda el tema con dos expertos en cirugía refractiva en una zona en el noroeste de México, Tijuana B. C. caracterizada entre otras cosas por su gran turismo médico en cirugía refractiva.

a. Paciente con catarata b. Paciente hipermétrope d. Sin patología ocular agregada e. Todas las anteriores

Comentario: En el tratamiento de presbicia con implante de lente intraocular una de las principales indicaciones es la edad del paciente mayor a 60 años, ya que diversos estudios reportan una mayor incidencia de desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) en personas me-

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Foro Refractiva Glaucoma

nores a 60 años (0.50%), comparado con pacientes mayores a 75 años, donde la incidencia disminuye significativamente (0.04%)1,2.

Considerando otros factores de riesgo para DRR posterior a cirugía de catarata hay que mencionar la longitud axial (LA) mayor a 25 mm, en donde se reporta aumento de la incidencia de esta complicación en comparación con LA < 23.73 mm (p <0.001)2, por lo que pacientes hipermétropes presentan menor riesgo de esta complicación. En éste sentido vale la pena mencionar la necesidad de una revisión adecuada de la retina periférica para descartar la presencia de lesiones predisponentes que puedan aumentar el riesgo de DRR antes y posterior a la cirugía3,4,5.

Otro criterio a cumplir es la ausencia comorbilidades sistémicas y oculares, que pueden ser contraindicación relativa o absoluta de implante de lente intraocular multifocal, principalmente aquellas que tienen el potencial de afectar de manera negativa la sensibilidad al contraste, como diabetes mellitus, glaucoma, o alteraciones de superficie ocular como son síndrome de ojo seco y blefaritis que deben ser evaluados y tratados previamente al procedimiento quirúrgico1.

50 años operados de cirugía de catarata que en pacientes mayores, cabe destacar que el riesgo es acumulativo con el tiempo, aproximadamente 2,3 veces mayor comparado con el riesgo basal1.

Las personas con defectos refractivos hipermetrópicos tienen alto porcentaje de satisfacción con lentes multifocales (algunos reportes entre 84.3 y 93.56) 2-3, esto puede estar relacionado con la dependencia de anteojos prequirúrgicos tanto para visión lejana y cercana.

Por otro lado, es importante considerar que “los lentes premium son para pacientes con ojos premium”. Como parte de la valoración general recomiendo tratar ojo seco (en caso de que el paciente tenga), medir aberraciones corneales de alto orden, tamaño pupilar, ya que pueden tener impacto negativo en la sensibilidad al contraste y disfotopsias3,4,5. También descartar padecimientos en la retina como retinopatía diabética, degeneración macular relacionada con la edad y las membranas epirretinianas, que aunque se consideran contraindicaciones relativas podrían tener un impacto negativo en el desempeño del lente multifocal4.

Dr. Edgar A. González 3. ¿Cuándo está indicada la cirugía corneal para presbicia? a. Entre los 40 y 50 años de edad

Dra. Ned Davila Avila

b. Pacientes hipermétropes mejores de 3 Dioptrías

2. ¿Cuándo escoge un lente multifocal para el manejo de la presbicia?

d. Pacientes con cristalino transparente

a. Paciente con catarata b. Paciente hipermétrope c. Mayor de 50 años d. Sin patología ocular agregada e. Todas las anteriores

Comentario: Mi paciente candidato ideal es un paciente hipermétrope con catarata sintomática, mayor de 50 años, ¿por qué? Está descrito que la incidencia de desprendimientos de retina es mayor en los sujetos menores de

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c. Toleran monovisión e. Todas las anteriores

Comentario: Existen hoy en día diversas técnicas quirúrgicas para la corrección de presbicia a través de la aplicación de láser excimer y en general las podemos dividir en tres grupos: -Monovisión: Un ojo se trata para enfocar de lejos (ojo dominante) y el otro ojo enfoca para cerca (ojo no dominante), las cuáles se reportan con una tasa de éxito de entre el 50 y 75% según la serie revisada1,2.

-Cirugías que a través de un perfil de ablación específico incrementan la profundidad de foco, un ejemplo de éstas técnicas es el Presbyond, la cuál induce un cambio controlado en la asfericidad corneal y en la aberración esférica, dejando

Foro Foro Glaucoma Refractiva

el ojo dominante emétrope, y el ojo no dominante con una refracción de -1.50 D. Ésta es la cirugía que personalmente ofrezco para tratamiento de presbicia, puesto que en la literatura han reportado buenos resultados: AV binocular de 20/25 o mejor en el 99 - 100% de los casos y visión cercana > J3 en el 95 a 99% de los casos3, estadística que he podido comprobar con los casos que he tratado.

-Cirugías de ablación multifocal. Se ablaciona un área corneal central corregida para lejos y un área en periferia media corneal corregida para cerca (asfericidad negativa)3,4.

Es necesario mencionar qué en cualquier caso, los criterios de cirugía no difieren en cuánto a las características a cumplir como cualquier otra cirugía láser, entiéndase una topografía corneal normal, refracción estable, y ausencia de enfermedades oculares, como ojo seco, presencia de catarata, infecciones actuales o previas, como herpes5; y sistémicas; así como el uso de medicamentos, que contraindiquen el procedimiento.

Una vez cumplidos estos criterios el paciente ideal es aquel que presente presbicia manifiesta, acompañando de un error refractivo para la visión lejana por lo que la edad idónea para estos procedimientos es en pacientes menores a 50 años y mayores de 40. El rango de error refractivo tratable en estos procedimientos se ha descrito de miopía de -8.00 D hasta hipermetropía de +3.00 D3; pacientes con refracciones fuera de este rango pudieran no tener una buena satisfacción.

Además de la valoración antes mencionada es sumamente importante valorar las necesidades del paciente y su personalidad, determinar el ojo preferente, así como la tolerancia a la monovisión, esto nos ayudará a estimar la capacidad de neuroadaptación y detectar pacientes que sean visualmente demandantes con expectativas poco realistas6.

Dra. Ned Davila Avila 4. ¿Cuándo está indicada la cirugía corneal para presbicia? a. Entre los 40 y 50 años de edad b. Pacientes hipermétropes mejores de 3 Dioptrías c. Toleran monovisión

Dra. Ned Davila Avila

d. Pacientes con cristalino transparente e. Todas las anteriores

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Foro Refractiva Glaucoma

Comentario: La cirugía corneal para tratar presbicia tiene lugar en aquellos pacientes con cristalino transparente considerados jóvenes para realizar una cirugía de catarata.

Existen varias estrategias para lograr mejorar la visión cercana, hablando de la monovisión realizada con Lasik o PRK, el ojo dominante se corrige a la emetropía y el ojo no dominante con un target variable, usualmente entre -1.50 y -2.0 con previa prueba de tolerancia. Actualmente se sabe que cuando el desenfoque monocular del ojo no dominante alcanza 2.5 dioptrías o más, existe una disminución significativa de la sensibilidad al contraste y se inhibe la binocularidad, seguido de supresión que vuelve al sistema óptico monofocal (más complicado de tolerar). Sin embargo, disminuir la cantidad de anisometropía disminuye la visión cercana 1,2.

Dr. Edgar A. González

Por otro lado, en mi práctica clínica utilizo la cirugía Presbyond ® que combina el efecto de micro-monovisión (ojo no dominante con target -1.5 D, ojo derecho calculado a emetropía) y modifica la aberración esférica corneal para aumentar la profundidad de foco.

Con este tratamiento los pacientes hipermétropes adquieren una visión sin corrección lejana de 20/20 o mejor en el 98.5% y una agudeza visual cercana sin corrección de J2 o mejor en el 95.6% de los casos, aunque también ha demostrado buen desempeño en pacientes emétropes y con astigmatismo miópico 1,2,3.

5. Un paciente administrador en compañía transnacional, que llega a consulta por no ver bien de cerca, tiene 45 a. de edad, AV binocular de 20/25 mejora a 20/20 con +1.00 esférico en cada ojo. Con esa corrección mejora visión cercana a J2, requiere de +1.00 para ver cómodamente J1. Sin lentes ve J3 y no quiere usar gafas. ¿Qué hacen en esta situación?

Dr. Edgar A. González a. Se le indican gafas b. Medicamento miótico c. Lentes de contacto d. Lasik e. Lente multifocal / EDOF f. Implante corneal.

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Foro Foro Glaucoma Refractiva

Comentario:

e. Lente multifocal / EDOF

A mi criterio considero que éste paciente no es un buen candidato a una corrección quirúrgica, debido a varios factores.

Como primer punto podría considerarse que el paciente es emétrope y su único problema es la presbicia, aunque deberíamos evaluar la refracción bajo cicloplejia debido a que es probable que presente hipermetropía latente, caso en el cuál podríamos platicar con el paciente sobre la posibilidad de un tratamiento en otro momento, cuando presente aumento de la hipermetropía manifiesta con consecuente disminución de la AV lejana y dependiendo de la edad en la que ésto se presente podríamos considerar en su momento cirugía láser o implante de lente multifocal /EDOF, pero en este momento no consideraría ninguno de éstos tratamientos. Por el contrario, podríamos iniciar con tratamientos menos invasivos que podrían ir desde el uso de gafas, que además nos ayudarían a lograr que se manifieste su hipermetropía, uso de lente de contacto, que en caso de tolerar monovisión, se podría hacer con lente de contacto, o en su caso lente de contacto multifocal. Otra opción viable y que ha demostrado tener cierta tasa de éxito es el tratamiento de pilocarpina a dosis bajas (1.25%, una aplicación al día), en donde se ha observado mejoría de 3 líneas de visión cercana en el 30.7% de los pacientes, comparado con placebo (8.1%)3.

f. Implante corneal.

Independientemente de las opciones, es importante explorar las necesidades y expectativas del paciente, que es lo que espera de la cirugía, y en nuestro caso exponerle los probables resultados que podemos obtener, así de ésta manera llegar con él a una decisión que sea benéfica y viable.

6. Un paciente administrador en compañía transnacional, que llega a consulta por no ver bien de cerca, tiene 45 a. de edad, AV binocular de 20/25 mejora a 20/20 con +1.00 esférico en cada ojo. Con esa corrección mejora visión cercana a J2, requiere de +1.00 para ver cómodamente J1. Sin lentes ve J3 y no quiere usar gafas. ¿Qué hacen en esta situación?

Dra. Ned Davila Avila a. Se le indican gafas b. Medicamento miótico c. Lentes de contacto d. Lasik

Comentario: Los pacientes más desafiantes para el tratamiento de presbicia son el grupo de emétropes (Agudeza visual 20/25 o mejor), esto se debe a que suelen tener grandes expectativas visuales por tener una buena visión lejana y no acostumbran a utilizar lentes, por lo tanto la exigencia visual en el postoperatorio es alta.

Parte de la valoración preoperatoria incluye explicar de manera detallada a los pacientes un panorama real de lo que pueden ofrecer estas cirugías y sus posibles efectos no deseados como disminución de la calidad visual lejana.

En el caso de los tratamientos no quirúrgicos, una de las opciones es el tratamiento con pilocarpina, que puede inducir miosis y contracción del cuerpo ciliar que también ayudaría en la acomodación del cristalino.

El uso diario de clorhidrato de pilocarpina solución oftálmica al 1,25% en monoterapia es el régimen que ha sido aprobado por la FDA de EE. UU. Su uso ha sido controvertido, ya que se han reportado algunas asociaciones entre el inicio del tratamiento con pilocarpina al 1,25% con casos de desprendimiento de retina (3 ojos de 2 pacientes) 1,2.

Respecto al tratamiento de lasik presbyond ® en pacientes emétropes, es complicada la inducción de aberración esférica por la cantidad de refracción a tratar, pero se realiza un protocolo de micro-monovisión asférica, sin embargo, se le atribuye a la micromonovisión la mejoría de la visión cercana.

Esto es respaldado con los resultados de Reinstein, et al, 2012, donde encontraron que los ojos dominantes tratados para visión lejana, solo 34% tuvo visión cercana de J7 o mejor, comparada con los ojos no dominantes, donde el 94% vió J2 o mejor 3.

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1 Referencias

1. Jorge L. Alio, Ana B. Plaza-Puche, Roberto Férnandez-Buenaga, Joseph Pikkel, Miguel Maldonado, Multifocal intraocular lenses: An overview, Surv Ophthal, 2017, Volume 62, 611-34.

2. Thylefors, J., Jakobsson, G., Zetterberg, M. and Sheikh, R. (2022), Retinal detachment after cataract surgery: a population-based study.

Acta Ophthalmol, 100: e1595-e1599.

3. Haug SJ & Bhisitkul RB (2012): Risk factors for retinal detachment following cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 23: 7–11.

4. Behndig A, Montan P, Stenevi U, Kugelberg M & Lundstrom M: One million cataract surgeries: Swedish National Cataract Register 1992-2009. 2011, J Cataract Refract Surg 37: 1539–1545.

5. Clark A, Morlet N, Ng JQ, Preen DB & Semmens JB (2012): Risk for retinal detachment after phacoemulsification: a whole-population study of cataract surgery outcomes. Arch Ophthalmol 130: 882–888

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Mi manejo en este contexto sería un lasik para presbicia. Sugiero en este grupo en especifico, realizar prueba de tolerancia ambulatoria con lentes de contacto con el target -1.5 D en el ojo no dominante, ya que se ha reportado un porcentaje de retratamientos en este grupo del 11.8% y post quirúrgicamente hasta 3.4% de los pacientes no toleraron la micromonovisión 3.

Artículo Científico

“Cirugía glaucopreventiva”

Dr. Mario de La Torre Estremadoyro Profesor Principal de Oftalmología, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú

¿qué es, qué significa?

Doctor en Medicina Julius-Maximilians-Universitäts, Würzburg, Alemania Director médico de Quantel Medical by Lumibird

P

Director médico del Centro de Diagnóstico Oftalmológico DLT, Lima, Perú

Resumen: resentamos a consideración el concepto de “Cirugía Glauco-preventiva”, basados en la experiencia quirúrgica en pacientes con riesgo de cierre angular principalmente por causa del mecanismo facomórfico puro o asociado a iris Plateau y/o bloqueo pupilar. Así mismo en la observación del examen del segmento anterior pre y post quirúrgico por medio especialmente del UBM y ocasionalmente por el OCT. Recomendamos una cirugía preventiva a una condición fatídica para el paciente, obteniendo previamente un diagnóstico completo que incluya gonioscopia, estudio del nervio óptico , CFNR, CCG y campo visual, pero específicamente a definir la condición del factor cristaliniano, basado en la medida del “adelantamiento del cristalino hacia la cámara anterior”.

Mucho se ha discutido sobre el papel de la lensectomía en la disminución de la presión intraocular. El estudio EAGLE se enfocó en el efecto de esta cirugía en la disminución de la PIO (1). Este estudio aportó evidencia sobre la disminución de la PIO luego de la cirugía. Sin embargo, creemos que la mayor utilidad de la lensectomía tanto en cristalinos claros como en cataratas es el hecho de poder ser una herramienta efectiva en la pre-

vención del cierre angular y el consecuente glaucoma. Algunos estudios postulan que la proporción de glaucoma por cierre angular en ángulos estrechos es pequeña, y por ese motivo propugnan no operar tempranamente y realizan solo iridotomías (2). Creemos que, si nuestro análisis se orienta, no en la frecuencia, si no en la gravedad de las consecuencias de no actuar oportunamente, nuestra visión del problema cambiaría radicalmente, ya que los datos estadísticos nos dicen que, aunque menos frecuente, el GPAE este es el causante de más del 50% de la ceguera por glaucoma.

El resultado final, la pérdida visual o ceguera, producida por dejar progresar el proceso, causa un daño muy devastador para el paciente; Tanto el glaucoma por cierre angular agudo, como la variante de cierre angular subclínico (menos aparatoso, pero igualmente dañino para el nervio óptico) pueden y deben ser evitados.

Cuando el riesgo de cierre angular se perpetúa en el tiempo, múltiples episodios de midriasis con una constante aposición del iris

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Artículo Científico

sobre el trabéculo, en condiciones mesópicas o escotópicas, permiten que los pacientes desarrollen gonio-sinequias, (3,4) esto unido al hecho de posponer la lensectomía, empeora el pronóstico. Las sinequias son un factor muy importante en el fracaso del control de la PIO luego de la cirugía y estas complicaciones se podrían haber evitado al realizar una operación temprana.

Figura 1 : Determinación por medio del UBM del mecanismo facomórfico utilizando la medida del Vault del lente. En este caso luego de trazar la línea espolón escleral espolón escleral (en verde) se tienden dos líneas perpendiculares una al endotelio (Azul) y otra a la cápsula anterior del cristalino(vault del lente, Amarilla) si la línea a la cápsula anterior (Vault del lente) es igual o mayor a un tercio de la línea al endotelio corneal el cristalino está contribuyendo fuertemente al cierre angular por causa de un mecanismo facomórfico.

Figura 2 Características preoperatorias del mecanismo facomórfico en un paciente hipermétrope con iris Plateau asociado, con cierre angular: Se aprecia claramente que el cristalino desplaza anteriormente el diafragma iridiano cerrando el ángulo, además de so constata el incremento del Vault en relación a la línea al endotelio al lado derecho se constata la aposición del iris con el trabéculo, en ese momento no se observa goniosinequias.

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El glaucoma por cierre angular es una afección “biométrica”, definida y estudiada por Lowe en 1969 (5) basándose en la medida de la longitud axial, su relación con la cámara anterior y el cristalino, pero hasta hoy ha sido poco comprendida. Actualmente por medio de la biometría óptica o ultrasónica, además de nuevas técnicas como el OCT del segmento anterior o mejor aún el UBM podemos obtener estos datos y reconocer los valores límite de riesgo de cierre angular: una cámara estrecha de menos de 2.5 mm (medida desde el endotelio hasta la cápsula anterior) junto a un cristalino mayor de 4.5 mm de grosor central, además de un adelantamiento del diafragma irido-cristaliniano, tomando como referencia la línea espolón escleral espolón escleral, definen con mucha certeza la existencia de un mecanismo facomórfico, que pone en alto riesgo la visión del paciente.(6) En múltiples oportunidades hemos sugerido a los fabricantes de equipos biométricos agregar un mensaje de advertencia cuando se obtengan estas mediciones críticas, sin ninguna respuesta efectiva hasta la actualidad.

Basados en la experiencia del UBM y OCT definimos que el riesgo de cierre angular debido al mecanismo facomórfico está presente cuando “trazamos una línea que inicia y termina en el espolón escleral visible a ambos lados de la cámara anterior, luego desde esta base tendemos otras dos líneas perpendiculares, una a la cápsula del cristalino (vault, abovedamiento o anteriorización del cristalino) y otra al endotelio corneal. Luego comparamos las medidas de ambas y las correlacionamos; si el vault del cristalino obtenido es igual o mayor a un tercio de la línea tendida hacia el endotelio podremos concluir la presencia de este mecanismo” Figura 1.

Por lo tanto, si la amenaza o la causa de cierre angular es un mecanismo facomórfico puro o asociado a bloqueo pupilar o iris Plateau, la solución es retirar el cristalino y colocar un lente intraocular. La correlación entre una alta hipermetropía y el mecanismo facomórfico en la mayoría de estos pacientes nos permitirá en el mismo tiempo quirúrgico resolver tanto el defecto refractivo como el riesgo de cierre angular. Por supuesto que siempre es necesario una evaluación completa: gonioscopía, examen del nervio óptico incluyendo el conteo de CFNR

Artículo Científico

además de las células ganglionares, así como el campo visual. Figuras 2 y 3.

Por fuera de todas estas consideraciones dejar avanzar en el tiempo una catarata con riesgo de cierre angular o tener entre manos que operar un cristalino en un ojo con glaucoma agudo,( con dolor, córnea opaca, PIO muy elevada, midriasis media y pupila poco móvil, cámara anterior muy estrecha, presión vítrea positiva, prolapso del iris en el intraoperatorio, mayor riesgo de ruptura capsular, hemorragia supracoroidea en el transoperatorio o desprendimiento coroideo hemorrágico post quirúrgico) será siempre una cirugía de alto riesgo y con muchas complicaciones.

Y por sobre todas estas consideraciones, si nadie se escandaliza en realizar una cirugía “Faco refractiva” porque deberíamos hacerlo por una cirugía “Glauco preventiva”.

Figura 3 Características postoperatorias de la resolución del mecanismo facomórfico y la persistencia de la configuración de Iris Plateau en un paciente hipermétrope. Comparando al mismo paciente casi un año después de la cirugía de lensectomía (cristalino no cataratoso) se observa la ampliación de la cámara anterior y aunque persiste la configuración anatómica de Iris plateau, el ángulo está abierto. Se puede ver claramente el espolón escleral y 500 micras delante de él, al trabéculo el cual no está expuesto a la aposición del iris, tal como se veía en el pre operatorio. La cirugía además pudo corregir el defecto refractivo con la colocación de un lente multifocal en una paciente de 43 años.

Figura 3 El mismo caso postoperatorio casi un año después de la cirugía.

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Referencias

1. Augusto Azuara-Blanco 1, Jennifer M Burr, Claire Cochran, Craig Ramsay, Luke Vale, Paul Foster, David Friedman, Zahidul Quayyum, Jimmy Lai, Winnie Nolan, Tin Aung, Paul Chew, Gladys McPherson, Alison McDonald, John Norrie; The effectiveness of early lens extraction with intraocular lens implantation for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): study protocol for a randomized controlled trial 2. Mingguang He , Yuzhen Jiang , Shengsong Huang , Dolly S Chang , Beatriz Munoz , Tin Aung , Paul J Foster, David S Friedman Laser peripheral iridotomy for the prevention of angle closure: a single-centre, randomised controlled trial 3. Carrie Wright, Mohammed A Tawfik , Michael Waisbourd , Leslie J Katz . Primary angle-closure glaucoma: an update. Acta Ophthalmol . 2016 May;94(3):217-25. doi: 10.1111/ aos.12784. Epub 2015 Jun 27.

4. Poemen P Chan, Jason C Pang , Clement C Tham . Acute primary angle closure-treatment strategies, evidences and economical considerations Eye (Lond) . 2019 Jan;33(1):110119. doi: 10.1038/s41433-018-0278-x. Epub 2018 Nov 22.

5. R F Lowe Causes of shallow anterior chamber in primary angle-closure glaucoma. Ultrasonic biometry of normal and angle-closure glaucoma eyes Am J Ophthalmol. 1969 Jan;67(1):87-93. doi: 10.1016/0002-9394(69)90012-9.

6. Vasile Potop , Valeria Coviltir , Speranţa Schmitzer, Cătălina Gabriela Corbu , Cătălina Ioana Ionescu , Miruna Gabriela Burcel , Alina Ciocâlteu , Dana Dăscălescu Ultrasound biomicroscopy as a vital tool in occult phacomorphic glaucoma Rom J Ophthalmol. 2019 Oct-Dec;63(4):311-314.

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Con la Dra. María José Cosentino

Tema: Córnea: provisión a las técnicas más actuales Presenta: Dra. María José Cosentino - Argentina Participantes: Panelistas: Dr. Mauro Campos

Los invitamos a participar de una nueva manera de compartir con los oftalmólogos de Latinoamérica conocimientos, opiniones, puntos de vista y sonrisas.

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Artículo SECOIR

Profundidad de campo y rendimiento visual tras el implante de una nueva lente intraocular trifocal hidrofóbica

E Introducción

l implante de lentes intraoculares (LIO) trifocales en pacientes sometidos a cirugía de cataratas o cristalino ha mejorado los resultados visuales a diferentes distancias, de lejos a cerca, ampliando el rango de visión útil y permitiendo la independencia de las gafas. El beneficio de usar estos lentes en términos de desempeño visual ha sido señalado en varias revisiones sistemáticas y metaanálisis.

La mejora en la agudeza visual a distancia intermedia es considerablemente mejor que la encontrada en pacientes implantados con lentes bifocales [1­3]. Dada la creciente cantidad de tiempo que las personas mayores de 45 años dedican a actividades que requieren una visión intermedia, como trabajar con la computadora o cocinar, hay un número cada vez mayor de pacientes implantados con estos lentes en todo el mundo que mejoran la visión intermedia mientras mantienen la visión de lejos.

La determinación de la agudeza visual a través del foco a diferentes distancias (curva de desenfoque) es un procedimiento clínico cada vez más común que ha demostrado ser de gran utilidad para la evaluación del desempeño clínico de una LIO en diferentes vergencias, particularmente aquellos diseños destinados a compensar la presbicia. (es decir,

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Carlos Palomino Bautista Alejandro Cerviño Ricardo Cuiña Sardiña David Carmona González Alfredo Castillo Gómez Rubén Sánchez Jean

LIO bifocales, trifocales o con mayor profundidad de foco) [4–10]. Entre las métricas que se pueden extraer de los datos contenidos dentro de la curva de desenfoque, la profundidad de campo (DOF) que la lente implantada proporciona al paciente es una de las que mejor permite caracterizar el comportamiento clínico de la LIO. DOF se refiere al rango de distancias (vergencias desde la curva de desenfoque) donde se puede ver un estímulo sin una degradación significativa de la imagen retiniana. Por lo tanto, los valores grandes de DOF se correlacionan con el mejor rendimiento visual a diferentes distancias.

Sin embargo, es importante definir el criterio de agudeza visual que se considera como valor de corte. Informes recientes anteriores utilizaron 0,1 logMAR como umbral para definir la tolerancia al desenfoque [8, 10]; sin embargo, se pueden utilizar otros valores de agudeza visual y, por lo tanto, se pueden ob-

Artículo SECOIR

tener diferentes valores de DOF en la literatura revisada por pares de LIO para corregir la presbicia.

Otros autores utilizaron un criterio menos restrictivo para definir el DOF absoluto, sugiriendo valores de agudeza visual ≤0,3 logMAR [11] ya que ese valor se considera nominalmente como un estándar adecuado de visión lejana para conducir, o un criterio relativo más restrictivo considerando un decaimiento de 0,04 logMAR de la mejor agudeza visual como punto de referencia para la tolerancia individual.

Por lo tanto, el objetivo principal del presente estudio fue evaluar el desempeño clínico de una nueva LIO trifocal hidrofóbica blanda de una sola pieza, analizando el DOF mediante el análisis de la curva de desenfoque utilizando diferentes criterios de agudeza visual. Además, también se determinaron la refracción posoperatoria, los resultados de agudeza visual a diferentes distancias y la satisfacción del paciente.

Métodos Este fue un estudio prospectivo que involucró a pacientes a los que se les implantó bilateralmente una LIO trifocal (Asqelio™ Trifocal, AST Products Inc., Billerica, MA, EE. UU.). Estos LIO se implantaron después de la extracción de cataratas o de lentes transparentes con facoemulsificación y estaban destinados a la emetropía. Los criterios de inclusión para la inscripción incluyeron 40 años de edad o más, sin enfermedad ocular activa excepto catarata, Ojo seco no grave, posible agudeza visual a distancia mejor corregida (CDVA) posoperatoria de 0,66 decimales (0,17 logMAR) o mejor, cirugía de cataratas sin incidentes y proceso de curación posoperatorio, cápsula posterior transparente e implante de lente, sin anomalías pupilares, capacidad para leer y comprender el consentimiento informado y los cuestionarios de satisfacción. Los criterios de exclusión fueron astigmatismo corneal irregular, cirugía refractiva corneal o intraocular previa, anomalías corneales, dislocación del LIO, opacificación de la cápsula posterior o cualquier enfermedad vítrea o retiniana.

Los participantes fueron reclutados del Hospital Univer sitario Quirón (Madrid, España), recibieron instrucciones sobre el propósito del estudio y los procedimientos utilizados y firmaron un formulario de consentimiento antes de la inscripción formal. De acuerdo con la Declaración de Helsinki, el protocolo del estudio fue revisado yaprobado por el Comité de Ética Institucional.

Lente intraocular A todos los pacientes se les implantó la LIO modelo TFLIO130C Asqelio™ Trifocal (AST Products Inc., Billerica, MA, EE. UU.). Esta LIO tiene una geometría biasférica, con un diseño óptico disfractivo posterior (16 anillos dentro de los 4,5mm centrales) en su zona óptica de 6,0 mm de diámetro. Tiene un diámetro total de 13,0 mm y proporciona una adición de +3,30 dioptrías (D) para cerca y +2,20 D para distancias intermedias. El lente está construido en potencias que van desde +5.00 a + 34.00D en incrementos de 0.50D, plataforma C­Loop y con una distribución de luz entre sus focos de 50% para lejos, 24% para intermedio y 26% para cerca. Está hecho de material acrílico hidrofóbico SOF (sin brillo) con un índice de refracción de 1,50, un número de Abbe de 50 y una aberración esférica de −0,27 μm.

Procedimientos clínicos Antes de la cirugía, los pacientes se sometieron a un examen oftalmológico completo que incluía biometría óptica y tomografía óptica de superficie anterior para el cálculo de la potencia de la LIO. La biometría se determinó con el IOLMaster 700 (Carl Zeiss Meditec AG, Alemania).

El dispositivo utiliza tecnología de tomografía de coherencia óptica de fuente de barrido , con una longitud de onda de 1050 nm, para determinar la longitud axial, la profundidad de la cámara anterior y el grosor de la córnea y del cristalino.

Además, el sistema proporciona lecturas queratométricas mediante el análisis de la morfología de la córnea.

El cálculo de la LIO se realizó utilizando los parámetros biométricos proporcionados por el IOLMaster y aplicando la fórmulaBarrett II Universal. En todos los casos se eligió la potencia de la LIO que arrojaba los valores miopes más cercanos a cero. No se aplicaron restricciones con respecto a la longitud axial. Por el contrario, solo aquellos pacientes. Se

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incluyeron los que necesitaban una potencia de LIO dentro delrango + 13 a + 28 D.

Procedimiento quirúrgico Los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por el mismo cirujano experimentado (CP) bajo anestesia local a través de una microincisión de 2,2 mm. Los procedimientos quirúrgicos con implantación de LIO se realizaron con una diferencia de 7 días en promedio entre ojos. Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía de catarata por facoemulsificación según procedimientos de práctica clínica habitual. La cirugía fue realizada por el mismo cirujano experimentado en todos los casos (CPB).

Aunque la presencia de complicaciones quirúrgicas se consideró dentro de los criterios de exclusión, no se observaron complicacionesquirúrgicas en la muestra reclutada.

Evaluación posoperatoria Se examinó a los pacientes después de la implantación de la LIO según las visitas de seguimiento posoperatorias habituales. Durante estas visitas, se revisa el estado visual y ocular del paciente para descartar la existencia de complicaciones médicas o sorpresas relacionadas con la LIO que puedan afectar los resultados.

La agudeza visual se determinó con y sin la mejor compensación por distancia (UDVA y CDVA). Después de la operación, se realizaron mediciones de UCDVA, CDVA y distancias intermedias (CDIVA, 67 cm) y de cerca (CDNVA, 40 cm) mejor corregidas para la distancia utilizando la tabla de visión retroiluminada ETDRS para distancia con Sloan.

Las curvas de desenfoque se obtuvieron monocularmente de todos los participantes en condiciones fotópicas a los 3 meses de la operación, siguiendo la metodología descrita por los autores en informes anteriores [10].

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El tamaño de paso en dioptrías fue de 0,50 D, con un rango de +3,00 a −5,00 D. La AV se midió en escala logMAR y el optotipo utilizado fue ETDRS (Precision Vision, Illinois, EE. UU.) a 4 m. Todos los participantes fueron medidos con la mejor corrección por distancia para compensar cualquier error de refracción residual.

La tolerancia subjetiva al desenfoque se determinó a partir del análisis de las curvas de desenfoque, utilizando valores absolutos y criterio relativo. El criterio absoluto se obtuvo de aquellas vergencias (en D) que proporcionaron valores de agudeza visual ≤ 0,1 logMAR y el criterio relativo se obtuvo considerando aquellas vergencias (en D) que proporcionaron un decaimiento de 0,1 logMAR de la mejor agudeza visual de cada sujeto, tal como se utilizó por los autores en estudios previos [8, 10]. Adicionalmente, se aplicó un segundo criterio menos restrictivo para determinar la GDL absoluta, considerando aquellas vergencias que proporcionaran valores de agudeza visual ≤0.3 log MAR [11], y el criterio relativo más restrictivo considerando aquellas vergencias (en D) que proporcionaran un decaimiento de 0,04 logMAR de la mejor agudeza visual de cada sujeto [4].

Satisfacción Se pidió a los pacientes que calificaran su nivel de satisfacción en una escala de 0 a 10, siendo 10 completamente satisfecho.

En concreto, se les pidió que calificaran su satisfacción con su visión binocular global, su visión de lejos, su visión intermedia y su visiónde cerca. Además, se les pidió que calificaran el nivel de percepcióny la cantidad de halos después de la implantación de LIO en una escala de 0 a 10, siendo 0 no percibía/le molestaban los halos y 10 estaba muy preocupado por los halos.

Análisis estadístico El análisis estadístico de los resultados se llevó a cabo utilizando IBM® SPSS® para Mac v.26.0.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Se utilizó el análisis de varianza para evaluar las diferencias en el error de refracción después del procedimiento quirúrgico. Se utilizaron pruebas t de muestras pareadas para evaluar las diferencias en AV. Todas las pruebas estadísticas fueron de 2 colas y los valores de p inferiores a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Como los cuestionarios de satisfacción no fueron validados, las respuestas no se incluyeron en el análisis estadístico, pero los resultados se informaron como porcentajes.

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Resultados Un total de 25 pacientes de cirugía de cataratas a los que se les implantaría binoculares, la LIO Trifocal Asqelio se inscribieron en el estudio (15 mujeres y 10 hombres). Las estadísticas descriptivasde la muestra se muestran en la Tabla 1.

Refracción postoperatoria El equivalente esférico promedio fue de 0,08 ± 0,34 D al mes (rango ­0,50 a + 0,75 D) y 0,05 ± 0,23 D a los 3 meses (rango­ 0,50 a + 0,75 D) después de la operación. El cilindro residual promedio fue de ­0,44 ± 0,41 D al mes (rango 0 a ­1,25 D) y ­0,38 ± 0,48 D a los 3 meses (rango 0 a ­1,5) después de la cirugía.

La Figura 1 muestra la distribución del astigmatismo residual.

El análisis de varianza de los componentes astigmáticos J0 y J45 no reveló diferencias estadísticamente significativas en el preoperatorio y postoperatorio (p> 0,05).

Tabla 1 Estadísticos descriptivos de la muestra Significar

Dakota del Sur

Rango

57

7

46 a 71

Esfera preoperatoria (D)

0,29

1.72

+ 2,75 a −5,25

Cilindro preoperatorio (D)

−0,59

0.48

0 a −1,5

Plano K (D)

43.46

1.38

40,61 a 46,95

Empinada K (D)

44.18

1.37

41,13 a 47,67

CDA (mm)

3.08

0.34

2.29 a 4.27

AL (mm)

23.43

1,03

22.04 a 25.8

Potencia de LIO (D)

21.47

2,65

14 a 25

Edad (años)

Agudeza visual Las agudezas visuales promedio obtenidas para distancias lejanas, intermedias y cercanas antes de la operación, 1 mes y 3 meses después de la cirugía. Las diferencias entre la agudeza visual no corregida preoperatoria y la agudeza visual postoperatoria a los 3 meses fueron estadísticamente significativas (diferencia media 0,28 ± 0,25 unidades LogMAR, p < 0,001), casi 3 líneas, así como entre DCVA antes y 3 meses después de la cirugía (diferencia media 0,18 ± 0,16 unidades LogMAR, p< 0,001), casi 2 líneas. Las diferencias en la agudeza visual no fueron significativamente diferentes entre 1 mes y 3 meses después de la operación (p> 0,05).

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29

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Dado que 29 ojos de la muestra fueron sometidos a extracción de cristalino transparente, se realizó un análisis separado para determinar la diferencia entre CDVA preoperatorio (valor medio 0.04±0.08 LogMAR) y 3 meses postoperatorio (−0.07±0.04 LogMAR), encontrando estadísticamente diferencias significativas(p > 0,001).

Al comparar los mejores resultados visuales con corrección de distancia entre los ojos sometidos a extracción de cristalino transparente (29) y los ojos sometidos a cataratas (21) 3 meses después de la cirugía, las diferencias fueron significativas para CDVA (p = 0,027) y 3 meses PostOp CDNVA (0,004) , pero menos de una línea en cualquier caso (las diferencias medias fueron 0,04±0,02 y 0,06±0,02 unidades LogMAR, respectivamente).

Curva de desenfoque La Figura 2 muestra la curva de desenfoque monocular promedio para toda la muestra 3 meses después de la implantación de la LIO. El rendimiento visual promedio a lo largo de la curva de desenfoque no desciende por debajo de 0,1 LogMAR en ningún punto entre +0,50 D y −2,75 D, lo que arroja un DOF absoluto promedio de 3,35 ±0,80 D (rango de 1,00 a 4,50 D). El DOF relativo medio, es decir, considerando una caída de 0,1 LogMAR desde los mejores valores de agudeza visual, fue de 2,57±0,82 D (rango 0,50 a 5,00).

Considerando los criterios alternativos descritos en la metodología, es decir, el menos restrictivo 0,3 logMAR como valor de corte de agudeza visual para DOF absoluto, y una caída de 0,04 logMAR desde la agudeza visual máxima como criterio más restrictivo para DOF relativo, el promedio valores obtenidos son 4,82±0,69 D (rango 3,50 a 6,50D) y 1,27±0,70 D (rango 0,00 a 3,50D), respectivamente.

Satisfacción La respuesta media a las consultas de satisfacción fue de 8,32/10 para la satisfacción global con la visión binocular, 8,24/10 para lasatisfacción visual a distancia, 8,04/10 para la satisfacción visual a distancias intermedias y 7,88/10 para las distancias cercanas. Cuando se le pidió que calificara como molesto con respecto a los halos, siendo 10 muy molesto y 0 ninguna preocupación, la respuesta promedio fue de 4.36. La Figura 3 muestra gráficos circulares que muestran la distribución de las puntuaciones de satisfacción con respecto a la visión. El 72% de los sujetos puntuaron 8/10 o más en cuanto a satisfacción binocular, y solo 1

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sujeto puntuó por debajo de 5/10. Del mismo modo, el 80% puntuó8/10 o más en visión lejana, el 68% en visión intermedia y el 56% en visión cercana.

Discusión El objetivo principal del presente estudio fue determinar el DOF mediante el análisis de la curva de desenfoque aplicando diferentes criterios de agudeza visual en pacientes después de una cirugía de cataratas con implante de LIO trifocal Asqelio™. Además, tambiénse informaron las métricas estándar de refracción posoperatoria, la medición de la agudeza visual a diferentes distancias y la satisfacción del paciente.

En relación con la visión y la refracción, los resultados encontrados en la presente serie de pacientes indican que esta lente ofrece una buena agudeza visual de lejos a cercay excelentes resultados refractivos. Se encontró un equivalente esférico medio inferior a un cuarto de dioptría (0,08D al mes y 0,05D a los 3 meses de la cirugía), y un cilindro postoperatorio medio inferior a un cuarto de dioptría ( −0,03D y 0,01D a 1 y 3 meses después de la cirugía, respectivamente). La figura 1 muestra el vector de potencia del astigmatismo postoperatorio representado por el vector bidimensional (J0 y J45). Se debe considerar que el punto [0,0] representa un ojo sin astigmatismo (centro del gráfico).

El análisis de varianza de estos componentes del astigmatismo no reveló diferencias estadísticamente significativas en el preoperatorio y el postoperatorio (p > 0,05). Los resultados de agudeza visual revelan el buen rendimiento que proporciona esta lente cuando se implanta. Tenga en cuenta que CDVA a 1 y 3 meses después de la cirugía fue mayor que 20/20 (−0,04 y −0,05 logMAR, respectivamente, consultela Tabla 2). A cerca (40 cm), estos valores fueron de 0,04 (alrededor de 20/22), ya distancia intermedia (67 cm) a 0,03 Log MAR (alrededor de 20/21) . Hubo una estadísticamente significativa mejoría tras la cirugía (alrededor de 3 líneas de UDVA a los 3 meses, p < 0,001). Durante los 3 meses de seguimiento, la agudeza visual no cambió significativamente (p> 0,05).

La evaluación de la DOF se realizó mediante el análisis de la curva de desenfoque monocular, que se muestra en la Fig.3 Esta curva, a los 3 meses de la cirugía, muestra un pico de agudeza visual máxima en la vergencia 0 D (visión de lejos). , > 20/20) y una transición suave entre 0 y ­2.00D (50 cm) de

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vergencia. Cabe señalar que el rendimiento medio de la agudeza visual a lo largo de la curva no desciende por debajo de 0,1 logMAR en ningún punto de +0,50 D a −2,75D (unos 35 cm), lo que respalda el buen rendimiento visual obtenido. En el análisis se encontró un DOF absoluto promedio (considerando 0,1 LogMAR como valor de corte) de 3,29±0,91 D, mientras que el DOF relativo promedio (considerando una caída de 0,1 LogMAR) fue de 2,57±0,82 D. Sin embargo, teniendo en cuenta los criterios alternativos (0,3 logMAR como valor de corte de agudeza visual para el DOF absoluto y una caída de 0,04 para los valores del DOF relativo), los valores medios obtenidos fueron 4,82 ± 0,69 D y 1,27 ± 0,70 D, respectivamente. mostrando cómo se pueden obtener diferentes resultados según el criterio utilizado para definir los valores de corte. El análisis de los criterios relativos y absolutos es necesario para obtener una visión general completa del rendimiento de cualquier LIO que corrija la presbicia [10].

En ambos casos, los resultados aquí obtenidos revelan la buena evolución reportada por estos pacientes. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las curvas de desenfoque y DOF informados en el presente estudio son monoculares y, por lo tanto, se esperaría una mejora en la métrica binocular, debido a la suma binocular.

Se vuelve difícil comparar estos resultados con los de otros estudios de revisión por pares que analizaron el DOF de varios LIO para corregir la presbicia debido a los diferentes criterios de DOF utilizados en cada estudio. En un estudio anterior realizado por los autores, se analizó la DOF después de la implantación de diferentes LIO bifocales, trifocales y de profundidad de foco extendida utilizando los criterios 0.1 LogMAR, como se usa en el presente estudio [8, 10 ] . Comparando estos resultados con los aquí reportados, se puede observar que los valores de DOF obtenidos en el presente estudio se encuentran dentro del rango superior de los valores de DOF obtenidos por las LIO analizadas en los estudios previos, y con menor variabilidad entre pacientes, lo que hace la LIO implantada en el presente estudio comparable a las que obtuvieron los mejores valores DOF . El estudio realizado por Barisic et al. [12], que estudiaron el DOF subjetivo de la LIO AT LISA TRI, encontraron un valor medio de 2,59 D. Tenga en cuenta que estos autores utilizaron un criterio relativo de pérdida de visibilidad con una agudeza visual de letras de 20/30. Buckhurst et al.

[13], que utilizó un criterio absoluto de agudeza visual superior a 0,3 LogMAR, encontró un DOF de aproximadamente 3 D para las LIO bifocales ReZoom y TecnicsZM900. Los va-

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lores de DOF encontrados informados en el presente estudio superan considerablemente los informados en esos dos estudios pero, como se indicó anteriormente, las diferencias entre los estudios pueden surgir, al menos en parte, del criterio de agudeza visual establecido en cada estudio. Se ha informado que existe una correlación directa entre la agudeza visual y valores y DOF (es decir, cuanto mayor es la agudeza visual, menor es el DOF) [14]. Hay otras posibles fuentes de diferencias entre los estudios a considerar, como el tiempo posterior a la cirugía cuando se realizaron las mediciones, ya que puede desempeñar un papel, ya que la neuroadaptación en la LIO que corrige la presbicia permite que el sistema visual se adapte a las imágenes creadas en la retina. [15], o el tamaño de paso utilizado para la determinación de la curva de desenfoque, como pasos de 0,5 D como en el presente estudio en comparación con estudios que utilizan pasos de 0,25 D [16].

También se han sugerido valores DOF objetivos utilizando aberrometría de frente de onda en comparación con el DOF subjetivo estándar. Análogamente al criterio de agudeza visual utilizado para la determinación subjetiva del DOF, se utiliza un criterio de degradación de calidad de imagen aceptable para determinar el valor objetivo del DOF. Estudios previos analizaron y propusieron diferentes niveles de degradación de la calidad de laimagen (del 50 al 90%) para determinar el DOF objetivo [8, 10, 17, 18] y, por lo tanto, se reportan diferentes resultados. Como regla general, un criterio más permisivo en la degradación de la calidad de la imagen de la retina proporciona una mayor tolerancia y, por lo tanto, un DOF más amplio. Se ha encontrado que las medidas objetivas y subjetivas de DOF no son comparables debido a las amplias diferencias en metodologías y criterios para definir el nivel de aceptación de la degradación tanto en la agudeza visual como en la calidad de la imagen óptica [10] .

Artículo SECOIR

Con respecto a la satisfacción del paciente con la visión después de la operación, aunque en el presente estudio se utilizó un cuestionario no validado que consta de cinco preguntas, los resultados se incluyeron porque pueden constituir una referencia útil para la satisfacción del paciente después de la cirugía.

Los pacientes debían puntuar del 1 al 10 su nivel de satisfacción a las preguntas relacionadas con su visión binocular general de lejos, su visión de lejos, su visión de distancias intermedias y su visión de cerca. La quinta pregunta estuvo relacionada con la incidencia y molestia de los halos tras el implante de LIO, siendo 0 el nivel de satisfacción más alto. El análisis de las respuestas muestra que el nivel de satisfacción global es alto, más de la mitad de los pacientes puntuaron 8/10 o más su nivel de satisfacción en cada una de las distancias, mientras que sólo dossujetos puntuaron 8/10 o más su nivel de satisfacción. molesto con halos. Aunque estos resultados pueden servir como una referencia de los niveles de satisfacción informados por los pacientes implantados con esta LIO, las métricas de satisfacción necesitarían, sin embargo, un estudio adicional utilizando cuestionarios validados específicos y tamaños de muestra apropiados para permitir extraer conclusiones apropiadas.

En conclusión, los pacientes sometidos a facoemulsificación para cirugía de cataratas e implantados con esta nueva LIO trifocal mostraron una mejora significativa en el rendimiento visual a diferentes distancias. Estos resultados preliminares muestran que la lente es predecible y proporciona amplios valores de DOF relativos y absolutos, lo que permite una buena agudeza visual a diferentes distancias y buenos índices de satisfacción del paciente.

Agradecimientos Noaplicable.

Contribuciones de los autores CPB, RSJ, concepción y diseño del protocolo de estudio. CPB llevó a cabo los procedimientos quirúrgicos. RCS, ACG realizó las evaluaciones de seguimiento postoperatorio y la adquisición de datos. DCG, RSJ realizó los exámenes visuales y la adquisición de datos. CPB, AC, RSJ, RCS, DCG, ACG analizaron e interpretaron los datos. AC, CPB, RSJ redactó el manuscrito. RCS, DCG, ACG revisaron el manuscrito . Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del manuscrito.

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Artículo SECOIR

Referencias

1. Shen Z, Lin Y, Zhu Y, Liu X, Yan J, Yao K. Comparación clínica de pacientes resultados después de la implantación de lentes intraoculares trifocales o bifocales: una revisión sistemática y metanálisis. Sci Rep. 2017;7:45337.

2. Jin S, Friedman DS, Cao K, et al. Comparación del rendimiento visual posoperatorio entre lentes intraoculares bifocales y trifocales basada en senderos controlados aleatorios: un metanálisis. BMC Oftalmol. 2019;19(1):78.

3. Zhong Y, Wang K, Yu X, Liu X. Yao K (2021) comparación de lentes intraoculares trifocales o híbridos multifocales con profundidad de foco extendida : una revisión sistemática y un metanálisis. Sci Rep. 2021;11:6699.

4. Gupta N, Wolffsohn JS, Naroo SA. Optimización de la medida de la amplitud subjetiva de acomodación con curvas de desenfoque. J Cirugía refractiva de cataratas.

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5. Alfonso JF, Fernández­Vega L, Puchades C, Montés­Micó R. Función visual intermedia con diferentes modelos de lentes intraoculares multifocales. J Cirugía refractiva de cataratas. 2010;36(5):733–9.

6. Böhm M, Petermann K, Hemkeppler E, Kohnen T. Curvas de desenfoque de 4 Diseños de LIO que corrigen la presbicia : panfocal difractivo, trifocal difractivo, refractivo segmentario y profundidad de foco extendida. J Cirugía refractiva de cataratas.

2019;45(11):1625–36.

7. Paik DW, Park JS, Yang CM, Lim DH, Chung TY. Comparando lo visual resultado, calidad visual y satisfacción entre tres tipos de lentes intraocularesmultifocales . Sci Rep. 2020;10(1):14832.

8. Palomino­Bautista C, Sánchez­Jean R, Carmona­González D, Piñero DP, Molina­Martín A. Medidas subjetivas y objetivas de profundidad de campo en ojos pseudofáquicos: comparación entre profundidad de foco extendida, lentes intraoculares trifocales y bifocales. Oftalmol Int. 2020;40(2):351–9.

9. Guo Y, Wang Y, Hao R, Jiang X, Liu Z, Li X. Comparación de paciente viene después de la implantación de lentes intraoculares trifocales y de profundidad de foco exten-

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dida: una revisión sistemática y metanálisis. J Oftalmol. 2021;2021:1115076.

10. Palomino­Bautista C, Sánchez­Jean R, Carmona­ Gonzalez D, Piñero DP, Molina­Martín A. Medidas de profundidad de campo en ojos pseudofáquicos implantados con diferentes tipos de LIO correctoras de presbicia . Sci Rep. 2021;11(1):12081.

11. Plakitsi A, Charman N. Comparación de las profundidades de foco a simple vista y con tres tipos de corrección de lentes de contacto para la presbicia. Asociación de lentes de contacto J Br. 1995; 18:119–25.

12. Barisic A, Patel S, Gabric N, Feinbaum CG. La profundidad de campo clínica alcanzable con lentes intraoculares trifocales y monofocales: teoría consideraciones y resultados clínicos de prueba de concepto.

13. Buckhurst PJ, Wolffsohn JS, Naroo SA, et al. Diferenciación de lentes intraoculares multifocales mediante curvas de desenfoque. Investig Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:3920–6.

14. Sergienko NM, Kondratenko YN, Tutchenko NN. Profundidad de foco en ojos pseudofáquicos. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.

2008;246:1623–7.

15. Coco­ Martin MB, Valenzuela PL, Maldonado­ López MJ, Santos­Lozano A, Molina­Martín A, Piñero DP. Potencial de los videojuegos para la promoción de la neuroadaptación a lentes intraoculares multifocales: una revisión narrativa. Int J Ophthalmol. 2019;12(11):1782–7.

16. Wolffsohn JS, Jinabhai AN, Kingsnorth A. Exploración del tamaño de paso óptimo para las curvas de desenfoque. J Cirugía refractiva de cataratas. 2013;39(6):873–80.

17. Yi F, Iskander DR, Collins MJ. Estimación de la profundidad de foco de la onda medidas de frente. J Vis. 2010;10(4):1–9.

18. Leube A, Schilling T, Ohlendorf A. La función de transferencia neuronal individual afecta la predicción de la profundidad de enfoque subjetiva.

Sci Rep. 2018;8(1):1919.

Profesores Internacionales Araceli Garnica

Ana María Vásquez García

Carlos Ferroni

Diego Carpio Gotuzzo

Carlos Nicoli

German Bianchi

Julio Oscar Fernández Mendy Noé Rivero

Pablo Adamek Gonzalo Alfredo Fernández Ralde Marcelo Murillo Sasamoto Silvia Torrico Ugarte

Frederico Bicalho Dias Da Silva Jaime Guedes

Virgilio Centurion Alejandro Vázquez De Kartzow Andrés Contreras Arturo Kantor Miguel Srur

Christian Marcelo Sancho Pontón Eduardo Rojas Álvarez

Irene Cristina Suasnavas Andrade José Miguel Varas Prieto Pablo Suárez

Gabriel Quesada Carlos Buznego

William De La Pena Margarita Cabanás Claudia Inés Galindo Galindo Daniela Alanis Cabrera

David González Coronado Diego Zamora De La Cruz

Eduardo González Lubcke

Erick Omar Encampira Luna

Ángela María Fernández

Fernando López Miranda

Francisco Manuel Romero Sánchez

Gabriel Antonio Sierra Acevedo

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Benjamin Franklin Mendoza

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Gioconda Lourdes Armas Herrera

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Kepa Balparda

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José Felipe Centeno Rodríguez Randall Ulate

Juan Carlos Izquierdo Vicente Morín

Ángel Barroso Caraballo

Jesus Roberto Salvatierra-Flores Nadia Tawil

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Apartado cultural

LA MAREA DE LOS TIEMPOS Entrega n° VIII

E

l mundo del siglo XVI se hallaba dominado por el Imperio español, que se extendía por medio mundo conocido. Al hablar de Felipe II no podemos evitar hacer referencia a los cuadros de Pieter Brueghel y sus hijos, a quienes les tocó vivir los años de lucha contra el sometimiento hispano de los Países Bajos.

Un cuadro tan inocente como Censo en Belén refleja en los pequeños detalles los cambios políticos que se estaban produciendo en la sociedad.

La llegada del niño Jesús a un país dominado por los peninsulares (el ave bicéfalo de los Habsburgo a las puertas del edificio donde se realiza el censo, equipara al Imperio Español con el Imperio Romano), es de por sí un mensaje sobre el sometimiento al que estaban sujetos los súbditos de los Países Bajos. Belén no es un pueblo en la desértica Galilea sino una ciudad holandesa del siglo XVI donde se trabaja y se educa a los jóvenes. La aparición de la imprenta había permitido que los textos bíblicos estuviesen al alcance de todos. Lutero, Calvino y

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Dr. Omar López Mato

los demás predicadores del protestantismo pro- pugnaban la lectura y la interpretación personal de los textos sagrados. De allí que la Reforma implica educación, y los Países Bajos eran el mejor ejemplo de este cambio en las condiciones educativas.

El año 1566 fue especialmente difícil para la Iglesia católica en los Países Bajos, los calvinistas habían atacado los templos y conventos con un furor iconoclástico. Felipe II no estaba en condiciones de tolerar esta presión de los protestantes y reemplazó a Margarita de Parma como regente de sus dominios en los Países Bajos por el más rígido duque de Alba, a quien no le tembló el pulso para reprimir toda insurrección. El duque no sólo sometió al pueblo flamenco, además lo presionó con impuestos. Los Países Bajos, a pesar de su ínfima proporción dentro del Imperio donde nunca se ponía el sol, generaban casi la mitad de los impuestos que percibía

Apartado cultural

Felipe II y cuatro veces más que lo recolectado en toda España. Como los hidalgos españoles y la Iglesia no pagaban impuestos, la carga del tesoro caía en los países sometidos como lo eran los Países Bajos. Por ejemplo en Burgos, España, de las 3319 personas en condiciones de abonar impuestos, 1722 eran hidalgos y 1023 clérigos; solo quedaban 574 contribuyentes al fisco y éstos eran poco proclives a trabajar porque toda tarea manual era mal vista por los señores peninsulares.

Esta situación de opresión económica desembocó en las largas guerras que asolaron al país, reflejadas en la obra de Brueghel, Dulle Griet, también conocida como Mad Meg o Meg la loca, un personaje popular del folklore holandés, una mujer que conduce un ejército de guerreras dedicadas al pillaje y la destrucción, atacando al demonio en las mismísimas puertas del Infierno.

Censo en Belén • Pieter Brueghel • 1566 Museos Reales de Bellas Artes de Bélgica.

La obra, repleta de seres caricaturescos y terroríficos, a la vez, sigue la mejor tradición del Bosco, quien pintaba “aquello que no puede ser pintado”, como decía el mismo Brueghel, con una intención didáctica. Dulle Griet era sinónimo del mal de los tiempos que se vivían.

Griet pertenece al folklore holandés y, a su vez, había inspirado una frase popular: “Una mujer es un escándalo, dos ocasionarán muchos problemas, tres un mercado, cuatro una pelea, cinco un ejército y contra seis ni el Diablo tiene armas”. Para no dejar dudas de la suerte que correría el Maligno, Brueghel pintó más de una docena de doncellas guerreras...

La suerte posterior de esta obra la convierte en una metáfora de la rapiña que refleja; el cuadro fue adquirido por el emperador Rodolfo II del Sacro Imperio Romano, pero, a su vez, fue robada por los suecos en 1648.

Dulle Griet permaneció extraviada, hasta que salió a remate en Estocolmo en 1800. Pasó de mano en mano por distintos propietarios que desconocían su origen hasta que fue adquirida en 1897 por el coleccionista Van den Bergh, quien pagó por ella una suma irrisoria.

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Apartado cultural

Van den Bergh reconoció su origen y, desde entonces, Dulle Griet se ha convertido en la expresión vívida de la violencia desatada.

Brueghel tenía, al igual que el Bosco, una percepción apocalíptica de los tiempos que le tocaba vivir, y para él la ciudad de Amberes era la nueva Babel, la ciudad con más habitantes de Europa, receptora del nuevo comercio que llegaba de Asia y América.

Los marinos venían de todo el mundo y en sus calles se oía hablar español, flamenco, portugués, francés, italiano, los dialectos alemanes y una infinidad de lenguas, al igual que en la antigua Babel. A esta dispersión idiomática había que sumarle las de culto: católicos, luteranos, anabaptistas, calvinistas y anglicanos se paseaban por las calles de la ciudad.

Dulle Griet • Pieter Brueghel • 1562 Museo Mayer van den Bergh, Antwerp, Bélgica.

La torre de Babel • Pieter Brueghel • 1563 Museo de Historia del Arte de Viena,Viena, Austria.

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A medida que las diferencias se hicieron más notables, la persecución religiosa no se hizo esperar y Brueghel debió huir de esta nueva Babel por sus opiniones teológicas.

Una razón por la que Brueghel pintó esta obra en 1563 fue que ese año se comenzó a edificar cerca de Madrid el Palacio del Escorial; una demostración de poder de los españoles que dominaban los Países Bajos. ¿Acaso el Escorial era una nueva Ba- bel? De ninguna forma se podía decir que el piadoso rey Felipe desafiase a Dios como lo había hecho Nemrod al construir la Torre. No, no era esa su intención, solo pretendía mostrar al mundo la fuerza del Imperio Español. Pero no tuvo suerte: el desastre de la Gran Armada, los conflictos con los protestan- tes, las enormes deudas que llevaron a sucesivas crisis económicas y la incapacidad de sus herederos, condujeron al progresivo colapso del Imperio.

Hilo destacado de Conexión ALACCSA-R

Dr. Daniel Badoza Chairman de Conexión ALACCSA-R

Perlas del Congreso Panamericano de Oftalmología 2023 en Buenos Aires

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onexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmología. Para participar debes registrarte en www. conexcion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen diario de todas las opiniones del día anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario es muy fácil que recibes por e-mail. Sólo debes tocar el enlace “Inicia un nuevo hilo” al inicio del resumen diario o en “Responder al grupo” al lado del mensaje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión . Además, en la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.

En esta sección del Noticiero ALACCSA-R te vamos a resumir las opiniones que se generan en hilos seleccionados por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.

En esta ocasión compartimos las perlas que distintos colegas hemos encontrado en el curso de la PAAO 2023 en Buenos Aires.

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Hilo destacado de Conexión ALACCSA-R

Dr. Daniel Badoza 1. Se pueden implantar EDOF (preferentemente no difractivos) en pacientes con glaucomas con daño importante, siempre que queden libres los 10 grados centrales del campo visual (Lyle Newball).

2. Las EVO Viva (ICL corregir para miopía y presbicia) hay que apuntarlas a la emetropía, evitando que quede una refracción miópica, para obtener la calidad de visión para lejos más óptima posible (Roberto Zaldivar, Argentina).

3. A pesar de tener ópticas difractivas, los pacientes con IPCL para presbicia no notan los halos según la experiencia de German Bianchi (Argentina). Germán cree que los filtraría el cristalino.

4. En los casos de queratocono con catarata, es preferible hacer Corneal Remodeling para regularizar la Córnea, para luego poder operar la catarata usando fórmulas convencionales y tener más calidad visual y mayor predictibilidad para corregir el astigmatismo con LIOs tóricas (Cesar Carriazo, Colombia).

Dr. Gabriel Quesada Me llamó mucho la atención : Cómo ayudan las Redes sociales en oftalmología), es una vía de comunicación directa para con los pacientes, y una forma de mantener una educación continua para ellos, y evitar así la desinformación que “Dr. Google” puede generar.

El Simposium de «Fake News», donde también pudimos ver cómo esto afecta la oftalmología con información incompleta, publicaciones tendenciosas, es importante hacer un análisis de lo que recibimos en las diferentes plataformas.

Dra. Susana Saavedra Dentro de las soluciones de la afaquia, el Dr. Angel Pineda de Venezuela, mostró su técnica de implante de modelos de lente intraocular suturado a esclera, donde utiliza cualquier lente plegable de una o tres piezas y de diferentes hápticas, que son fijados a esclera en cuatro puntos con sutura de Gore-tex CV8, que no sólo no se degrada con el tiempo sino que consigue excelente estabilidad, centrado y bajas probabilidades de inclinación En relación a la miopía, considerada la «Nueva Pandemia», la Dra. Andrea Mollinari del Ecuador, habló de las ventajas de la Atropina al 0,05% en el control de la progresión de la miopía, orientando sobre el efecto rebote en caso de suspensión brusca, tomando en cuenta que un 10% de casos no responden al tratamiento, y que resulta más efectivo en niños caucásicos que asiáticos.

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Hilo destacado de Conexión ALACCSA-R

Dr. Arnaldo Espaillat El Dr. Claudio Orlich en su trabajo donde comparaba la cirugía de catarata convencional con la realizada asistida con láser de femtosegundo en relación a las aberraciones internas y la calidad visual. Mostró muchos trabajos publicados que muestran menor descentración del lente intraocular y aberraciones de alto orden en las cirugías realizadas con el láser de femtosegundo debido a la capsulotomía hecha con el láser comparada con la capsulorrexis manual.

Dra. Maria Soledad Romero

Mi «perla» es para el Dr. Jose Licari, quien diseñó el marcador torico «LiMarker”, un instrumento electronico, portatil con configuración digital y que tiene una punta de acrilico desechable para marcar el eje axial que se desee con un alto nivel de precisión.

Va a salir al mercado con un precio accesible y va a impactar la calidad de los resultados postoperatorios de los pacientes con astigmatismo.

Dra. Mariana Palavecino

Estuve particularmente interesada en las tecnologías diagnósticas de ojo seco. Descubrí en una charla con el Dr Ortega que el software de mi Pentacam HR estaba desactualizado y por eso no puedo ver ahí el chord u (dato a tener en cuenta para los usuarios)

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Hilo destacado de Conexión ALACCSA-R

Dr. Germán Bianchi

Una perla en el estudio preoperatorio de una lente fáquica es la UBM. Sobre una base de 86 Pac miopes estudiados con UBM para la colocación de lentes fáquicas observamos 55% de quistes en el sulcus, de los cuales un 82% fueron bilaterales.

Dra. Maria Jose Cosentino

En el PAAO meeting aparecieron conceptos interesantes como el manejo y prevención del haze en cirugía fotorrefractiva a través de nuevas drogas. Asimismo se presentaron resultados para el tratamiento óptico y el tratamiento refractivo de córneas irregulares o con formas frustras de queratocono. Se hizo la presentación formal del software de estrategia quirúrgica de la técnica para queratocono Corneal Remodeling, Técnica en la que presentamos el seguimiento de casos a 100 meses.

Puedes acceder al hilo completo en el siguiente enlace:

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eventos 2023

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eventos 2023 INCA 2023 Del 08 al 10 de Junio

SOE Del 15 al 17 de Junio 2023 • Praga, Republica Checa

Congreso Regional Alaccsa-R de Centro América y Caribe Del 10 al 12 de agosto 2023 • Costa Rica

agosto

Junio

Lima, Peru

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eventos 2023

C a l e n d a r i o

eventos 2023 XXIX Congreso Bienal de Glaucoma 2023

SEptiembre

de

28 al 29 de Septiembre

ESCRS 2023 Del 08 al 12 de Septiembre

AAO 2023 Del 3 al 6 de noviembre • San Francisco, USA

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noviembre

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1. Lorente R, Fanney D, Injev V, Sharif-Kashani P. Quantification of occlusion break surge in peristaltic-based phacoemulsification systems. ASCRS-ASOA Symposium and Congress; April 25-29, 2014; Boston, USA. 2. Nicoli M, Miller K, Dimalanta R, Loke D; Jules Stein Eye Institute, UCLA. IOP Stability Measurement and Comparison Between Gravity-Fed and Actively Controlled Phacoemulsification Systems. 2014.

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Comitê editorial Editor Fundador Virgilio Centurion – Brasil

Diretor Executivo William De La Peña – USA

Editor Geral María José Cosentino – Argentina Editor Catarata Claudio Orlich – Costa Rica

Editor Refrativa e Córnea Miguel Srur - Chile

Coeditores Catarata Ana Luisa Hofling-Lima – Brasil Angel Pineda – Venezuela Claudia Palacio – México Daniel Badoza – Argentina Eduardo Chávez – México Guadalupe Cervantes – México José Miguel Vara – Equador Juan Guillermo Ortega – Colômbia Walton Nosé – Brasil

Agustín Carrón – Paraguai Editor Catarata Vídeos José Luis Rincón – Venezuela

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Coeditores Catarata Vídeos Armando Crema – Brasil Claudio Orlich – Costa Rica Eduardo Viteri – Equador Fernando Aguilera – México Jorge Jaramillo – Venezuela Juan Carlos Corbera – Peru Milton Yogi – Brasil Ramón Lorente – Espanha Editor Refrativa e Córnea Vídeos Heriberto Mario Marotta – Argentina Coeditores Refrativa e Córnea Vídeos Alberto Habert – México Arturo Kantor – Chile Carlos Ferroni – Argentina Carlos Palomino – Espanha David Flikier – Costa Rica Edna Almodin – Brasil Luis A. Rodríguez Torres – Venezuela Luis Izquierdo Jr. – Peru Pablo Suárez – Equador

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ÍNDICE Carta editorial

A palavra do editor

Editorial

Dr. William De La Peña

Dra. María José Cosentino

Considerações sobre cirurgia de catarata em pacientes com Distrofia de Fuchs Dr. Arturo Kantor

Artigo científico

Conversas de Café

Artigo SECOIR

“Cirurgia Glauco Preventiva” o que é, o que significa?

Dr. Mário de la Torre Estremadoyro

Tópico: Córnea: disponibilização das técnicas mais atualizadas Coordenadora: Dra.María José Cosentino Palestrantes: Dr. Mauro Campos

Profundidad de campo y rendimiento visual tras el implante de una nueva lente intraocular trifocal hidrofóbica

Galucoma Forum

Fórum Refrativo

Três questões essenciais: Dispositivos de glaucoma não protegidos Coordenador Dr. Gabriel Lazcano Painelistas: Dr. Juan Carlos Gutierrez Dr. Gustavo Espoñoza

Três questões essenciais: Manejo da presbiopia Coordenador Dr. Antonio Méndez Noble Painelistas Dr. Edgar A. González Dr. Ned Davila Avila

Seção Cultural A maré dos tempos VIIIDr. Omar López Mato

Carlos Palomino Bautista Alejandro Cerviño Ricardo Cuiña Sardiña David Carmona González Alfredo Castillo Gómez Rubén Sánchez Jean

Eventos Calendário de eventos 2023

Avisos info-noticiero@alaccsar.com: Puede enviar sus comentarios que se publicarán en el próximo número.

Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores.

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Tópico em destaque Tópico em destaque: Pérolas do Congresso Pan-Americano de Oftalmologia 2023 em Buenos Aires Dr. Daniel Badoza

Carta Editorial

Prezados colegas, Em cada edição do Noticiero, estamos cientes das constantes mudanças em nossa prática diária graças às tecnologias, às comunicações, à Internet e à rápida evolução que caracteriza todos os campos do conhecimento atual. Como oftalmologistas e cirurgiões, estamos imersos em um mundo que conecta as pessoas com uma velocidade impressionante. Por esse motivo, convidamos você a nos acompanhar em nossos canais de mídia social e em nosso site para ficar a par dos grandes avanços em nossa subespecialidade.

A recente edição da ASCRS 2023 deixou um impacto significativo no mundo da oftalmologia. Durante o evento, a ALACCSA - R esteve presente com diversas palestras que abordaram uma variedade de tópicos, desde inovações e avanços revolucionários que prometem transformar nossa prática e melhorar a saúde visual dos pacientes.

Desde tecnologias de ponta para cirurgias refrativas e de catarata até inovações no campo da inteligência artificial e diagnóstico precoce de doenças oculares, a ALACCSA - R esteve presente com diversas palestras sobre os mais variados temas.

Gostaríamos de convidar todos os oftalmologistas latino-americanos a fazer parte da família ALACCSA-R. Somos uma rede de colegas, amigos e compatriotas que buscam enriquecer o conhecimento e a prática da oftalmologia para oferecer serviços éticos e de excelente qualidade às nossas comunidades. A ALACCSA-R nos fornece as ferramentas necessárias para cumprir essa importante missão.

Por fim, não se esqueça de compartilhar cada edição do Boletim ALACCSA-R em suas redes sociais, para fortalecer sua voz em cada espaço virtual, compartilhando fotos, vídeos e comentários, para que juntos possamos consolidar nossa posição como referência na área de oftalmologia.

Aproveite esta nova edição e vamos continuar trabalhando pela excelência em nossa disciplina!

Dr. William C. De La Peña Fundador da ALACCSA-R Presidente da Mesa Directora Diretor Executivo de Noticiero w@dlp.la

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Caros colegas leitores,

O Dr. Kantor nos brinda com um excelente artigo sobre cirurgia de catarata em pacientes com Distrofia de Fuchs.

Um tópico imperdível no fórum ALACCSA-R Connection é coordenado pelo Dr. Badoza sobre itens do último Congresso Pan-Americano.

O Dr. Méndez nos conta sua experiência na coordenação de um fórum sobre o gerenciamento da presbiopia. O Dr. Lazcano está coordenando outro fórum sobre glaucoma em dispositivos não fechados.

Nesta ocasião, temos o prazer de receber a participação do Dr. Mario de la Torre com um excelente artigo científico sobre Cirurgia Glaucopreventiva. Imperdível.

La palavra do editor

Felizmente estamos chegando em meados de 20923 e estamos agradavelmente surpresos por receber cada vez mais visitas de vocês.

De nossa sociedade irmã SECOIR, temos um excelente artigo sobre profundidade de campo e desempenho visual após o implante de uma nova lente intraocular trifocal hidrofóbica.

Como já estamos acostumados, o Dr. Omar Lopez Mato nos encanta com sua eloquência ao apresentar sua 7ª edição de The Tide of the Times, uma obra imperdível para os amantes da arte.

Esperamos que você tenha gostado dessa edição tanto quanto nós.

Dra. María José Cosentino Board Director ALACCSA-R Editora Geral Noticiero ALACCSA-R majose.cosentino@icloud.com

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Editorial Catarata

Considerações sobre a cirurgia de catarata em pacientes com Distrofia de Fuchs

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distrofia de Fuchs é uma doença de origem hereditária que afeta as camadas profundas da córnea, a membrana de Descemet e as células endoteliais, tanto funcionalmente quanto em sua microestrutura. Começa na década dos 30 anos do indivíduo deteriorando primeiro a qualidade visual pela irregularidade de Descemet, guttata e maior refração, que aumentam a difração e a dispersão da luz. Os pacientes se queixam de ofuscamento a contraluz e podem não alcançar uma acuidade visual perfeita, apesar da correção adequada da sua ametropia. Progride causando redução da visão devido ao edema estromal da córnea – que é pior ao acordar, até que o edema estromal e epitelial diminuam a visão de forma constante.

Quando nos deparamos com a necessidade de operar a catarata de um paciente com Distrofia de Fuchs, geralmente nossa principal preocupação e esforço estão focadas em evitar descompensar uma córnea que ainda tem boa transparência e espessura. A cirurgia de catarata pode causar uma diminuição na contagem das células endoteliais, especialmente nesses pacientes. Por isso, tomamos extremo cuidado ao operá-los, evitando deixar a catarata progredir muito em densidade ou dureza, para reduzir ao máximo a energia empregada ao removê-la. Também prestamos atenção aos detalhes da técnica cirúrgica. Por exemplo, o tipo de incisão a ser utilizada para evitar descolamentos da

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Dr. Arturo Kantor Centro de la Visión akantor@cev.cl

Descemet (mais frequentes em Fuchs), o uso de viscoelásticos coesivos ou dispersivos, fazer a facoemulsificação no saco capsular o mais distante possível do endotélio corneano, ou a técnica a laser (FLACS) para reduzir a energia dentro da câmara anterior, apenas para citar algumas opções.

No entanto, além de cuidar a função endotelial, há uma série de elementos relevantes na seleção do tipo de LIO a ser implantada que fazem com que o processo da tomada de decisão não seja igual à seguida em um paciente que não tem Distrofia de Fuchs. A seleção inadequada da LIO pode deteriorar ainda mais a qualidade visual desses pacientes.

Nessa condição, o astigmatismo corneano tanto anterior quanto posterior torna-se mais assimétrico gerando maior irregularidade nas aberrações de alta ordem de origem corneana à medida que a Distrofia de Fuchs progride em gravidade. Ocorre por um aplanamento da córnea inferior, seja na face anterior ou na posterior [1]. Isso torna menos previsível a correção do astigmatismo corneano no plano da LIO por meio de lentes tóricas; portanto, deve-se considerar

Editorial Catarata

cuidadosamente se a magnitude do astigmatismo corneano justifica sua correção. No astigmatismo corneano acima de 2,5 dioptrias, uma LIO tórica reduzirá o astigmatismo total do olho sem eliminá-lo completamente. Entretanto, à medida que o astigmatismo diminui, os resultados dependerão mais da evolução da córnea.

A maior dispersão da luz em pacientes com Distrofia de Fuchs resultante da alteração da anatomia corneana gera uma deterioração da qualidade visual que se correlaciona mais com a dispersão da luz para o anterior e posterior da córnea, do que com o aumento das aberrações de alta ordem [2].

Essa condição torna pouco aconselhável o uso de LIOs multifocais difrativas, uma vez que a soma das aberrações de alta ordem dessas LIOs com as aberrações de alta ordem da córnea podem deteriorar significativamente a qualidade visual.

Devemos considerar então que, ao operar de catarata um paciente com uma Fuchs compensada, a córnea continuará sendo uma das causas da sua pior qualidade visual, e essa deterioração será progressiva. Embora nos estágios iniciais a Fuchs não afete significativamente o astigmatismo corneano e possa ser corrigida com previsibilidade relativamente boa, ela se torna mais irregular à medida que a doença progride e o resultado refrativo inicial vai se perdendo a médio e longo prazo [3].

Se estimarmos como alto o risco de exigir uma ceratoplastia endotelial no futuro (com base nos sintomas, no papel da córnea em relação à catarata na qualidade visual, no monitoramento da contagem de células endoteliais e na paquimetria), devemos ter em mente que, a menos que possamos garantir que faremos um DMEK bem-sucedido, as outras ceratoplastias endoteliais em suas diversas variantes mudarão o astigmatismo original que se tentou corrigir e também induzirão uma mudança refrativa hipermetrópica que, em média, é de 1,25 dioptria. Isso envolve criar expectativas realistas nesses pacientes que esperam ter o mesmo resultado refrativo dos seus conhecidos operados com lentes premium, mas sem ter Distrofia de Fuchs.

Referencias:

1. Yoshinori Oie, Yuichi Yasukura, Nozomi Nishida, Shizuka Koh, Ryo Kawasaki, Maeda Naoyuki, Vishal Jhanji, Kohji Nishida, Fourier analysis on regular and irregular astigmatism of anterior and posterior corneal surfaces in Fuchs endothelial corneal dystrophy, AJOPHT 11598, PII: S0002-9394(20)30554-7 DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2020.09.045 2. Hidenaga Kobashi, Kazutaka Kamiya, Kimiya Shimizu, Factors Influencing Visual Acuity in Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy Optom Vis Sci 2018;95:21– 26. DOI:10.1097/OPX.0000000000001157 Copyright © 2017 American Academy of Optometry 3. Hideaki Yokogawa, P. James Sanchez, Zachary M. Mayko, MS, Michael D. Straiko,Mark A. Terry, Corneal Astigmatism Stability in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty for Fuchs Corneal Dystrophy, Cornea, Volume 35, Number 7, July 2016

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Foro Glaucoma

Dispositivos para glaucoma não vallados Coordenado por: Dr. Gabriel Lazcano Painel: Dr. Juan Carlos Gutierrez Dr. Gustavo Espinoza

1. Como funcionam os dispositivos não vallado para diminuir a pressão intraocular em pacientes com glaucoma?

Dr. Juan Carlos Gutierrez Explicando em poucas palavras, eles são basicamente um tubo que comunica a câmara anterior com um prato localizado no espaço subconjuntival. A área, o material e as características desse prato podem variar entre os diferentes implantes; o que se cria ali é um reservatório de líquido que absorve o humor aquoso que, dependendo da técnica escolhida para o implante, será totalmente permeabilizado em certo momento (determinado pelo cirurgião).

Dr. Gustavo Esponoza Esses dispositivos reduzem a pressão intraocular favorecendo a drenagem do humor aquoso da câmara anterior para o espaço subconjuntival. Especificamente, os dispositivos de drenagem para glaucoma consistem em um tubo conectado a um prato que se fixa à esclera e sobre o qual se forma um reservatório de humor aquoso.

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2.

Qual é a diferença no manejo pós-operatório precoce entre dispositivos valvulados e não valvulados para o tratamento do glaucoma?

Dr. Juan Carlos Gutierrez Os dispositivos valvulados começam a funcionar imediatamente, o que oferece a vantagem de obter pressões baixas a partir do momento da cirurgia. Existem condições específicas, como a do glaucoma neovascular, em que esta característica é necessária – o que se torna uma vantagem. Você pode deixar a câmara anterior totalmente cheia de viscoelástico, independentemente de ser dispersivo ou coeso, o que, inclusive, lhe ajudará no pós-operatório precoce. No entanto, a longo prazo há a limitação da área do prato do dispositivo que é menor.

Sobre os dispositivos não valvulados, como descrito em diferentes estudos, eles têm a tendência a ter um maior índice de complicações precoces, como hipotonia (mais frequentemente). Porém, isso pode ser previsto

Foro Glaucoma

com a oclusão do tubo, seja com vicryl ou – como eu prefiro – com nylon intraluminal e prolene. Independe da técnica de oclusão escolhida, você é obrigado a manusear um tubo sem fluido e um dispositivo que ainda não está funcionando; então aproveite, seja das fenestrações na parede do tubo e/ou do uso de medicamentos hipotensores tópicos precocemente, enquanto consegue liberar a oclusão do lúmen do tubo. Algo que você deve se perguntar ao escolher o dispositivo a ser implantado é: preciso baixar a pressão imediatamente ou o meu paciente tolera algumas semanas de tratamento hipotensivo?

Dr. Gustavo Esponoza A principal diferença é que os dispositivos não valvulados geralmente requerem tratamento hipotensivo a partir do pós-operatório imediato, uma vez que na técnica operatória se restringe o fluxo do aquoso para o prato, enquanto os não valvulados começam a funcionar desde o início, com uma redução da pressão intraocular imediata. Outra diferença é que, após as 4-6 semanas iniciais (período necessário para a formação da cápsula fibrosa), nos dispositivos não valvulados devemos remover as suturas que ocluem o tubo, sejam as da parte interna do lúmen do tubo ou as externas, que serão removidas a laser. No entanto, alguns cirurgiões usam suturas reabsorvíveis para a oclusão do tubo, a fim de evitar a manipulação pós-operatória e para que a drenagem do aquoso ocorra espontaneamente ao longo do mês.

Dr. Juan Carlos Gutierrez

3. Quais são as diferenças a longo prazo em termos de redução da pressão intraocular e do número de medicamentos entre os dispositivos valvulados e não valvulados, para o tratamento do glaucoma?

Dr. Juan Carlos Gutierrez Definitivamente, para manter valores tensionais baixos a longo prazo, o tamanho do prato é importante – e dos dispositivos não valvulados temos 250 mm e 350 mm. Por outro lado, com o valvulado estamos limitados a 184 mm; por isso, não é difícil inferir que os pratos maiores se traduzirão clinicamente em pressões mais baixas e/ou menos medicamentos. Outro aspecto a considerar é a remodelação do cisto ao redor do prato que, como se sabe, produz cistos mais permeáveis e menos espessos se lhe permitirmos tempo suficiente sem a estimulação do fluxo do humor aquoso e todos os mediadores que este tem para as vesículas. Sendo assim, manter o tubo ocluído nos dispositivos não valvulados também oferece uma vantagem.

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Dr. Gustavo Esponoza

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Existem dois ensaios clínicos randomizados com acompanhamento de 5 anos realizados para determinar as diferenças entre os dois grupos de dispositivo. O que se concluiu de ambos os estudos foi que a pressão intraocular e a carga de medicamentos foram menores para o grupo de pacientes operados com dispositivos não valvulados. No entanto, essa maior redução da pressão intraocular vinha acompanhada por um risco aumentado de falha associada a complicações, cuja principal era hipotonia. Portanto, os autores de ambos os estudos concluíram que, se o objetivo era reduzir rapidamente a pressão intraocular no contexto de uma hipertensão ocular aguda, um dispositivo valvular poderia ser a melhor opção.

Por outro lado, se o que se buscava era uma maior redução da pressão intraocular e dos medicamentos a longo prazo em um paciente com glaucoma crônico, a melhor opção seria um dispositivo de drenagem não valvulado.

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Manejo da Presbiopia Coordenador: Dr. Antonio Méndez Noble antoniomendez@mac.com

Painel:

Dr. Edgar A. González edgar.agm10@hotmail.com Dra. Ned Davila Avila nedmerari@gmail.com

Dr. Antonio Méndez Noble

Dr. Edgar A. González

importante destacar os avanços que a cirurgia refrativa vem passando. Por enquanto não é o momento de falarmos sobre miopia, hipermetropia e/ou astigmatismo. Chegamos à nossa nova fronteira com questões da presbiopia.

1. Em que caso escolher uma lente multifocal para o manejo da presbiopia?

Como vimos em outros casos, é importante considerar as características do nosso paciente a ser tratado, em que uma série de opções de tratamento se abrem.

Conhecer e saber aplicar cada uma delas é importante, já que – como sempre, na cirurgia refrativa – o nosso paciente não está doente, apenas precisa de óculos.

b. Paciente hipermetrópico.

É

Sendo assim, tal questão é abordada por dois especialistas em cirurgia refrativa, na região noroeste do México (Tijuana B.C.): área caracterizada por, entre outras coisas, um grande turismo médico em cirurgia refrativa.

a. Paciente com catarata. c. Maior de 50 anos de idade. d. Sem patologia ocular agregada. e. Todas as alternativas acima.

Comentário: No tratamento da presbiopia com implante de lente intraocular, uma das principais indicações é para pacientes maiores de 60 anos, uma vez que vários estudos relatam uma maior incidência de descolamento de retina regmatogênico (DRR) em pessoas com menos de 60 anos (0,50%), em comparação com pacientes maiores de 75 anos, nos

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quais a incidência diminui significativamente (0,04%)1,2. Considerando outros fatores de risco para DRR após a cirurgia de catarata, é preciso mencionar o comprimento axial (CA) maior que 25 mm, pois há relato do aumento da incidência desta complicação em comparação com o CA < 23,73 mm (p <0,001)2; motivo pelo qual pacientes hipermetrópicos apresentam um menor risco desta complicação.

A este respeito, vale ressaltar a necessidade de uma revisão adequada da retina periférica para descartar a presença de lesões predisponentes que possam aumentar o risco de DRR antes e após a cirurgia3,4,5.

Outro critério a ser atendido é a ausência de comorbidades sistêmicas e oculares que podem ser contraindicações relativas ou absolutas para implante de lente intraocular multifocal, principalmente aquelas que têm o potencial de afetar negativamente a sensibilidade ao contraste, como diabetes mellitus, glaucoma ou alterações da superfície ocular, como o são a síndrome do olho seco e a blefarite, que devem ser avaliadas e tratadas previamente ao procedimento cirúrgico.1

Dra. Ned Davila Avila 2. Em que caso escolher uma lente multifocal para o manejo da presbiopia? a. Paciente com catarata. b. Paciente hipermetrópico. c. Maior de 50 anos de idade. d. Sem patologia ocular agregada. e. Todas as alternativas acima.

Comentário: Meu paciente candidato ideal é o hipermetrópico com catarata sintomática, maior de 50 anos de idade. E por quê? Porque é descrito que a incidência de descolamentos de retina é maior em indivíduos com menos de 50 anos operados de cirurgia de catarata, do

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que em pacientes mais velhos. Cabe destacar que o risco aumenta ao longo do tempo: cerca de 2,3 vezes mais, em comparação com o risco basal1.

Pessoas com defeitos refrativos hipermetrópicos representam uma alta porcentagem de satisfação com lentes multifocais (alguns relatos entre 84,3% e 93,56%) 2-3; isso pode estar relacionado à dependência de óculos pré-cirúrgicos para visão de longe e de perto.

Por outro lado, é importante considerar que “as lentes premium são para pacientes com olhos premium”. Como parte da avaliação geral, recomendo tratar o olho seco (se for o caso do paciente), medir as aberrações da córnea de alta ordem e o tamanho da pupila, já que podem ter um impacto negativo na sensibilidade ao contraste e nas disfotopsias3,4,5. Também, descartar condições na retina, como retinopatia diabética, degeneração macular relacionada à idade e membranas epirretinianas, que, embora consideradas contraindicações relativas, poderiam ter um impacto negativo no desempenho da lente multifocal4.

Dr. Edgar A. González 3. Para quem é indicada a cirurgia corneana para presbiopia? a. Para pacientes entre 40 e 50 anos de idade. b. Para pacientes hipermetrópicos melhores que 3 dioptrias. c. Para os que toleram monovisão. d. Para pacientes com cristalino transparente. e. Todas as alternativas acima.

Comentário: Hoje existem várias técnicas cirúrgicas para a correção da presbiopia através da aplicação do laser excimer e, em geral, podemos dividi-las em três grupos: -Monovisão. Um olho é tratado para focar para longe (olho dominante) e o outro, para perto (olho não dominante), o que é relatado com uma taxa de êxito de entre 50% e 75%, de acordo com a série revisada1,2.

- Cirurgias que através de um perfil de ablação específico aumentam a profundidade de foco.

Um exemplo dessas técnicas é Presbyond®, que induz uma mudança controlada na asfericidade corneana e aberração

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esférica deixando o olho dominante emetrope e o não dominante, com uma refração de -1,50 D. Esta é a cirurgia que eu ofereço para o tratamento da presbiopia, uma vez que na literatura encontramos o relato de bons resultados: AV binocular de 20/25 ou melhor em 99%-100% dos casos e visão de perto > J3 em 95%-99% dos casos3 (estatística que pude verificar nos casos que eu tratei).

- Cirurgias de ablação multifocal. Faz-se a ablação de uma área corneana central corrigida para longe e uma área da periferia média corneana corrigida para perto (asfericidade negativa)3,4. É necessário mencionar que, em qualquer caso, os critérios da cirurgia não diferem quanto às características a serem atendidas, como qualquer outra cirurgia a laser: entenda-se uma topografia corneana normal, refração estável e ausência de doenças oculares, como olho seco, presença de catarata, infecções atuais ou prévias, como herpes5, e sistêmicas, como o uso de medicamentos que contraindicam o procedimento. Uma vez atendidos esses critérios, o paciente ideal é aquele que apresenta presbiopia manifesta acompanhada de erro refrativo para visão de longe. Portanto, o perfil ideal para esses procedimentos é o de pacientes abaixo de 50 anos e acima dos 40. A faixa de erro refrativo tratável nesses procedimentos tem sido descrita desde miopia de -8,00 D até hipermetropia de +3,00 D3. Pacientes com refrações fora dessa faixa poderiam ficar insatisfeitos.

Além da avaliação acima mencionada, é extremamente importante avaliar as necessidades do paciente e sua personalidade, determinar o olho preferido e sua tolerância à monovisão. Isso nos ajudará a estimar a capacidade neuroadaptativa e detectar pacientes que são visualmente exigentes e com expectativas pouco realistas6.

Dra. Ned Davila Avila

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4. Para quem é indicada a cirurgia corneana para presbiopia? a. Para pacientes entre 40 e 50 anos de idade. b. Para pacientes hipermetrópicos melhores que 3 dioptrias.

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c. Para os que toleram monovisão. d. Para pacientes com cristalino transparente. e. Todas as alternativas acima.

Comentário: A cirurgia corneana para tratar a presbiopia é realizada naqueles pacientes com cristalino claro e considerados jovens para realizar a cirurgia de catarata.

Dr. Edgar A. González

Existem várias estratégias para melhorar a visão de perto. Falando sobre a monovisão realizada com Lasik ou PRK, o olho dominante é corrigido para emetropia e o olho não dominante, com um target variável, geralmente entre -1,50 e 2,0 dioptrias, após um teste de tolerância prévio. Sabe-se atualmente que quando o desfoque monocular do olho não dominante atinge 2,5 dioptrias ou mais, há uma diminuição significativa na sensibilidade ao contraste e a binocularidade é inibida, seguida de supressão que retorna ao sistema óptico monofocal (mais complicado de tolerar). No entanto, diminuir o valor da anisometropia diminui a visão de perto 1,2.

Por outro lado, na minha prática clínica eu realizo a cirurgia Presbyond®, que combina o efeito de micromonovisão (olho não dominante com target de -1,5 D, olho direito calculado para emetropia) e modifica a aberração esférica corneana para aumentar a profundidade de foco. Com este tratamento, os pacientes hipermetrópicos adquirem uma visão sem correção de longe de 20/20 ou melhor em 98,5% dos casos e uma acuidade visual de perto sem correção de J2 ou melhor em 95,6% dos casos, embora ela também tenha demonstrado bom desempenho em pacientes emetrópicos e com astigmatismo miópico 1,2,3.

5. Um paciente administrador em empresa transnacional, que chega para consulta por não ver bem de perto, tem 45 anos de idade, AV binocular de 20/25 e melhora para 20/20 com +1,00 esférico em cada olho. Com essa correção, melhora a visão de perto para J2, e precisa de +1,00 para ver confortavelmente J1. Sem os óculos, ele vê J3 e não quer usar óculos. ¿O que se faz nesta situação?

Dr. Edgar A. González a. Indicação de óculos. b. Medicamento miótico. c. Lentes de contato. d. Lasik

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e. Lente multifocal / EDOF

c. Lentes de contato.

f. Implante corneano.

d. Lasik.

Comentário:

e. Lente multifocal / EDOF.

Na minha opinião, entendo que este paciente não é um bom candidato para uma correção cirúrgica, devido a vários fatores.

Como primeiro ponto, poder-se-ia considerar que o paciente é emetrope e seu único problema é a presbiopia, embora deveríamos avaliar a refração sob cicloplegia porque é provável que ele apresente hipermetropia latente - caso em que poderíamos conversar com ele sobre a possibilidade de um tratamento em outro momento, quando apresente aumento da hipermetropia manifesta com consequente diminuição da AV de longe. Dependendo da idade em que isto se manifeste, poderíamos considerar - no momento - a cirurgia a laser ou um implante de lente multifocal /EDOF. Porém, agora, eu não consideraria nenhum desses tratamentos. Pelo contrário, poderíamos começar com tratamentos menos invasivos que começariam desde o uso de óculos (o que também nos ajudaria a manifestar sua hipermetropia), o uso de lentes de contato (que no caso de tolerar a monovisão, poderia ser feito com lentes de contato) ou, no seu caso, de lentes de contato multifocais. Outra opção viável que demonstrou ter alguma taxa de êxito é o tratamento com pilocarpina em doses baixas (1,25%, uma aplicação ao dia), em que foi observada melhora de 3 linhas de visão de perto em 30,7% dos pacientes, em comparação com placebo (8,1%)3.

Independentemente das opções, é importante explorar as necessidades e as expectativas do paciente, que é o que se espera da cirurgia e, no nosso caso, mostrar para ele os resultados prováveis que podemos obter. Assim, podemos encontrar juntos a decisão que lhe seja benéfica e viável.

6. Um paciente administrador em empresa transnacional, que chega para consulta por não ver bem de perto, tem 45 anos de idade, AV binocular de 20/25 e melhora para 20/20 com +1,00 esférico em cada olho. Com essa correção, melhora a visão de perto para J2, e precisa de +1,00 para ver confortavelmente J1. Sem os óculos, ele vê J3 e não quer usar óculos. ¿O que se faz nesta situação?

Dra. Ned Davila Avila a. Indicação de óculos.

f. Implante corneano.

Comentário: Os pacientes mais desafiadores para o tratamento da presbiopia são o grupo dos emetrópicos (acuidade visual 20/25 ou melhor).

Isso porque eles geralmente têm altas expectativas visuais para ter uma boa visão de longe e não costumam usar óculos; por isso, a demanda visual no pós-operatório é alta.

Parte da avaliação pré-operatória inclui explicar detalhadamente aos pacientes o panorama real do que essas cirurgias podem oferecer e seus possíveis efeitos indesejados, como uma diminuição na qualidade visual de longe.

No caso de tratamentos não cirúrgicos, uma das opções é o tratamento com pilocarpina, que pode induzir miose e contração do corpo ciliar, o que também ajudaria na acomodação do cristalino. O uso diário da solução oftálmica de cloridrato de pilocarpina a 1,25% em monoterapia é o regime aprovado pela FDA dos EUA. Seu uso é controverso, já que houve relatos de associar o início do tratamento com pilocarpina a 1,25% com casos de descolamento de retina (3 olhos de 2 pacientes)1,2.

Em relação ao tratamento de Lasik Presbyond® em pacientes emetrópicos, a indução de aberração esférica é complicada pela quantidade de refração a ser tratada, ainda que seja realizado um protocolo de micromonovisão asférica. No entanto, a micromonovisão é atribuída à melhora da visão de perto.

Isso é adequado, segundo os resultados de Reinstein et al., 2012, em que eles descobriram que olhos dominantes tratados para visão de longe, apenas 34% tinham visão de perto de J7 ou melhor, em comparação com

b. Medicamento miótico.

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Referências

1. Jorge L. Alio, Ana B. Plaza-Puche, Roberto Férnandez-Buenaga, Joseph Pikkel, Miguel Maldonado, Multifocal intraocular lenses: An overview, Surv Ophthal, 2017, Volume 62, 611-34.

2. 2. Thylefors, J., Jakobsson, G., Zetterberg, M. and Sheikh, R. (2022), Retinal detachment after cataract surgery: a population-based study. Acta Ophthalmol, 100: e1595-e1599.

3. Haug SJ & Bhisitkul RB (2012): Risk factors for retinal detachment following cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 23: 7–11.

4. Behndig A, Montan P, Stenevi U, Kugelberg M & Lundstrom M: One million cataract surgeries: Swedish National Cataract Register 1992-2009. 2011, J Cataract Refract Surg 37: 1539–1545.

5. Clark A, Morlet N, Ng JQ, Preen DB & Semmens JB (2012): Risk for retinal detachment after phacoemulsification: a whole-population study of cataract surgery outcomes. Arch Ophthalmol 130: 882–888

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olhos não dominantes, em que 94% viam J2 ou melhor 3.

Meu manejo neste contexto seria um Lasik para presbiopia. Especificamente neste grupo sugiro realizar teste de tolerância ambulatorial com lentes de contato de target -1,5 D no olho não dominante, uma vez que se relatou uma porcentagem de retratamentos neste grupo de 11,8%. No pós-cirúrgico até 3,4% dos pacientes não toleraram a micromonovisão 3.

Artículo Científico

“Cirurgia Glauco Preventiva” Dr. Mário de la Torre Estremadoyro Professor Titular de Oftalmologia, Universidade Nacional de San Marcos, Lima, Peru Doutor em Medicina Julius-Maximilians-Universitäts, Würzburg, Alemanha

o que é, o que significa?

Diretor Médico da Quantel Medical by Lumibird

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Diretor Médico do Centro de Diagnóstico Oftalmológico DLT, Lima, Peru

Resumo:

presentamos para consideração o conceito de “Cirurgia Glaucopreventiva”, baseado na experiência cirúrgica em pacientes com risco de fechamento angular principalmente pelo mecanismo Facomófico puro ou associado à íris platô e/ou bloqueio pupilar. Da mesma forma, na observação do exame do segmento anterior pré e pós-operatório por meio especialmente da UBM e ocasionalmente pela OCT. Recomendamos a cirurgia preventiva para uma condição fatal para o paciente, obtendo previamente um diagnóstico completo que inclui gonioscopia, estudo do nervo óptico, RNFL, CCG e campo visual, mas especificamente para definir a condição do fator da lente, com base na medição de “avanço” da lente para a câmara anterior.

Muito se tem discutido sobre o papel da lensectomia na redução da pressão intraocular. O estudo EAGLE concentrou-se no efeito dessa cirurgia na redução da PIO (1). Este estudo forneceu evidências sobre a redução da PIO após a cirurgia. No entanto, acreditamos que a maior utilidade da lensectomia, tanto em cristalinos transparentes quanto em cataratas, é o fato de poder ser uma ferramenta eficaz na prevenção do fechamento angular e consequente glaucoma. Alguns estudos postulam que a proporção de glaucoma por

fechamento angular em ângulos estreitos é pequena, por isso defendem a não operação precoce e a realização apenas de iridotomias (2). Acreditamos que se a nossa análise fosse orientada, não pela frequência, mas pela gravidade das consequências de não actuarmos atempadamente, a nossa visão do problema mudaria radicalmente, pois os dados estatísticos dizem-nos que, embora menos frequentes, o GPAE é É a causa de mais de 50% da cegueira por glaucoma.

O resultado final, perda visual ou cegueira, produzida ao deixar o processo progredir, causa danos muito devastadores ao paciente; Tanto o glaucoma agudo de ângulo fechado quanto a variante subclínica de ângulo fechado (menos espetacular, mas igualmente prejudicial ao nervo óptico) podem e devem ser evitados.

Quando o risco de fechamento angular se perpetua ao longo do tempo, múltiplos episódios de midríase com aposição constante da íris sobre o trabéculo, em condições mesópicas ou escotópicas, permitem que os pacientes desenvolvam goniossinéquias, (3,4)

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isso aliado ao fato de adiar a lensectomia piora o prognóstico.

As sinéquias são um fator muito importante na falha do controle da PIO após a cirurgia e essas complicações poderiam ter sido evitadas com a realização de uma operação precoce.

Figura 1. Portanto, se a ameaça ou causa de fechamento angular for um mecanismo Facomófico puro ou associado a bloqueio pupilar ou íris em platô, a solução é retirar o cristalino e colocar uma lente intraocular. A correlação entre uma alta hipermetropia e o mecanismo facomórfico no pode.

O glaucoma de ângulo fechado é uma condição “biométrica”, definida e estudada por Lowe em 1969 (5) com base na medida do comprimento axial, sua relação com a câmara anterior e o cristalino, mas até hoje pouco compreendida. Atualmente, por meio da biometria ótica ou ultrassônica, além de novas técnicas como a OCT do segmento anterior ou melhor ainda, a UBM, podemos obter esses dados e reconhecer os valores limite do risco de fechamento angular: uma câmara estreita de menos maior que 2,5 mm (medido do endotélio à cápsula anterior) juntamente com uma lente central maior que 4,5 mm de espessura, além de um avanço do diafragma irido-lente, tomando como referência a linha do esporão escleral, definem com grande certeza a existência de um mecanismo Facomófico, que coloca em risco a visão do paciente.(6) Em várias ocasiões, sugerimos aos fabricantes de equipamentos biométricos adicionar uma mensagem de alerta quando essas medições críticas forem obtidas, sem nenhuma resposta efetiva até o momento .

Com base na experiência do UBM e OCT, definimos que o risco de fechamento angular devido ao mecanismo facomórfico está presente quando “traçamos uma linha que começa e termina no esporão escleral visível em ambos os lados da câmara anterior, depois de desta base traçamos mais duas linhas perpendiculares, uma até a cápsula do cristalino (abóbada, abóbada ou anteriorização do cristalino) e outra até o endotélio corneano. Então comparamos as medidas de ambos e as correlacionamos; se a abóbada ótica obtida for igual ou superior a um terço da linha que tende para o endotélio, podemos concluir pela presença deste mecanismo”.

Figura 2. Características pré-operatórias do mecanismo facomórfico em paciente hipermetrópico com íris em Plateau associada, com fechamento angular: Nota-se nitidamente que o cristalino desloca o diafragma da íris anteriormente, fechando o ângulo, além do aumento do Vault em relação à linha do endotélio do lado direito, verifica-se a aposição da íris com o trabéculo, momento em que não se observa sinéquia gônica.

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Figura 3 Características pós-operatórias da resolução do mecanismo fascomórfico e da persistência do padrão Iris Plateau em paciente hipermetrópico. Comparando-se o mesmo paciente quase um ano após a cirurgia de lensectomia (lente sem catarata), observa-se aumento da câmara anterior e, embora persista a configuração anatômica do platô da íris, o ângulo está aberto. O esporão escleral pode ser visto claramente e 500 mícrons à sua frente, o trabéculo que não está exposto à aposição da íris, como visto no pré-operatório. A cirurgia também foi capaz de corrigir o erro de refração com a colocação de uma lente multifocal em um paciente de 43 anos.

Figura 3. Mesmo caso pós-operatório quase um ano após a cirurgia.

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Artículo Científico

Referencias

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Dra. María José Cosentino

Tópico: Córnea: disponibilização das técnicas mais atualizadas Apresenta: Dra. María José Cosentino – Argentina Participantes: Panelistas: Dr. Mauro Campos

Convidamos a participar de uma nova forma de compartilhar com os oftalmologistas.

Conhecimento, opiniões, pontos de vista e sorrisos da América Latina.

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Profundidad de campo y rendimiento visual tras el implante de una nueva lente intraocular trifocal hidrofóbica

E Introducción

l implante de lentes intraoculares (LIO) trifocales en pacientes sometidos a cirugía de cataratas o cristalino ha mejorado los resultados visuales a diferentes distancias, de lejos a cerca, ampliando el rango de visión útil y permitiendo la independencia de las gafas. El beneficio de usar estos lentes en términos de desempeño visual ha sido señalado en varias revisiones sistemáticas y metaanálisis.

La mejora en la agudeza visual a distancia intermedia es considerablemente mejor que la encontrada en pacientes implantados con lentes bifocales [1­3]. Dada la creciente cantidad de tiempo que las personas mayores de 45 años dedican a actividades que requieren una visión intermedia, como trabajar con la computadora o cocinar, hay un número cada vez mayor de pacientes implantados con estos lentes en todo el mundo que mejoran la visión intermedia mientras mantienen la visión de lejos.

La determinación de la agudeza visual a través del foco a diferentes distancias (curva de desenfoque) es un procedimiento clínico cada vez más común que ha demostrado ser de gran utilidad para la evaluación del desempeño clínico de una LIO en diferentes vergencias, particularmente aquellos diseños destinados a compensar la presbicia. (es decir,

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Carlos Palomino Bautista Alejandro Cerviño Ricardo Cuiña Sardiña David Carmona González Alfredo Castillo Gómez Rubén Sánchez Jean

LIO bifocales, trifocales o con mayor profundidad de foco) [4–10]. Entre las métricas que se pueden extraer de los datos contenidos dentro de la curva de desenfoque, la profundidad de campo (DOF) que la lente implantada proporciona al paciente es una de las que mejor permite caracterizar el comportamiento clínico de la LIO. DOF se refiere al rango de distancias (vergencias desde la curva de desenfoque) donde se puede ver un estímulo sin una degradación significativa de la imagen retiniana. Por lo tanto, los valores grandes de DOF se correlacionan con el mejor rendimiento visual a diferentes distancias.

Sin embargo, es importante definir el criterio de agudeza visual que se considera como valor de corte. Informes recientes anteriores utilizaron 0,1 logMAR como umbral para definir la tolerancia al desenfoque [8, 10]; sin embargo, se pueden utilizar otros valores de agudeza visual y, por lo tanto, se pueden ob-

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tener diferentes valores de DOF en la literatura revisada por pares de LIO para corregir la presbicia.

Otros autores utilizaron un criterio menos restrictivo para definir el DOF absoluto, sugiriendo valores de agudeza visual ≤0,3 logMAR [11] ya que ese valor se considera nominalmente como un estándar adecuado de visión lejana para conducir, o un criterio relativo más restrictivo considerando un decaimiento de 0,04 logMAR de la mejor agudeza visual como punto de referencia para la tolerancia individual.

Por lo tanto, el objetivo principal del presente estudio fue evaluar el desempeño clínico de una nueva LIO trifocal hidrofóbica blanda de una sola pieza, analizando el DOF mediante el análisis de la curva de desenfoque utilizando diferentes criterios de agudeza visual. Además, también se determinaron la refracción posoperatoria, los resultados de agudeza visual a diferentes distancias y la satisfacción del paciente.

Métodos Este fue un estudio prospectivo que involucró a pacientes a los que se les implantó bilateralmente una LIO trifocal (Asqelio™ Trifocal, AST Products Inc., Billerica, MA, EE. UU.). Estos LIO se implantaron después de la extracción de cataratas o de lentes transparentes con facoemulsificación y estaban destinados a la emetropía. Los criterios de inclusión para la inscripción incluyeron 40 años de edad o más, sin enfermedad ocular activa excepto catarata, Ojo seco no grave, posible agudeza visual a distancia mejor corregida (CDVA) posoperatoria de 0,66 decimales (0,17 logMAR) o mejor, cirugía de cataratas sin incidentes y proceso de curación posoperatorio, cápsula posterior transparente e implante de lente, sin anomalías pupilares, capacidad para leer y comprender el consentimiento informado y los cuestionarios de satisfacción. Los criterios de exclusión fueron astigmatismo corneal irregular, cirugía refractiva corneal o intraocular previa, anomalías corneales, dislocación del LIO, opacificación de la cápsula posterior o cualquier enfermedad vítrea o retiniana.

Los participantes fueron reclutados del Hospital Univer sitario Quirón (Madrid, España), recibieron instrucciones sobre el propósito del estudio y los procedimientos utilizados y firmaron un formulario de consentimiento antes de la inscripción formal. De acuerdo con la Declaración de Helsinki, el protocolo del estudio fue revisado yaprobado por el Comité de Ética Institucional.

Lente intraocular A todos los pacientes se les implantó la LIO modelo TFLIO130C Asqelio™ Trifocal (AST Products Inc., Billerica, MA, EE. UU.). Esta LIO tiene una geometría biasférica, con un diseño óptico disfractivo posterior (16 anillos dentro de los 4,5mm centrales) en su zona óptica de 6,0 mm de diámetro. Tiene un diámetro total de 13,0 mm y proporciona una adición de +3,30 dioptrías (D) para cerca y +2,20 D para distancias intermedias. El lente está construido en potencias que van desde +5.00 a + 34.00D en incrementos de 0.50D, plataforma C­Loop y con una distribución de luz entre sus focos de 50% para lejos, 24% para intermedio y 26% para cerca. Está hecho de material acrílico hidrofóbico SOF (sin brillo) con un índice de refracción de 1,50, un número de Abbe de 50 y una aberración esférica de −0,27 μm.

Procedimientos clínicos Antes de la cirugía, los pacientes se sometieron a un examen oftalmológico completo que incluía biometría óptica y tomografía óptica de superficie anterior para el cálculo de la potencia de la LIO. La biometría se determinó con el IOLMaster 700 (Carl Zeiss Meditec AG, Alemania).

El dispositivo utiliza tecnología de tomografía de coherencia óptica de fuente de barrido , con una longitud de onda de 1050 nm, para determinar la longitud axial, la profundidad de la cámara anterior y el grosor de la córnea y del cristalino.

Además, el sistema proporciona lecturas queratométricas mediante el análisis de la morfología de la córnea.

El cálculo de la LIO se realizó utilizando los parámetros biométricos proporcionados por el IOLMaster y aplicando la fórmulaBarrett II Universal. En todos los casos se eligió la potencia de la LIO que arrojaba los valores miopes más cercanos a cero. No se aplicaron restricciones con respecto a la longitud axial. Por el contrario, solo aquellos pacientes. Se

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incluyeron los que necesitaban una potencia de LIO dentro delrango + 13 a + 28 D.

Procedimiento quirúrgico Los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por el mismo cirujano experimentado (CP) bajo anestesia local a través de una microincisión de 2,2 mm. Los procedimientos quirúrgicos con implantación de LIO se realizaron con una diferencia de 7 días en promedio entre ojos. Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía de catarata por facoemulsificación según procedimientos de práctica clínica habitual. La cirugía fue realizada por el mismo cirujano experimentado en todos los casos (CPB).

Aunque la presencia de complicaciones quirúrgicas se consideró dentro de los criterios de exclusión, no se observaron complicacionesquirúrgicas en la muestra reclutada.

Evaluación posoperatoria Se examinó a los pacientes después de la implantación de la LIO según las visitas de seguimiento posoperatorias habituales. Durante estas visitas, se revisa el estado visual y ocular del paciente para descartar la existencia de complicaciones médicas o sorpresas relacionadas con la LIO que puedan afectar los resultados.

La agudeza visual se determinó con y sin la mejor compensación por distancia (UDVA y CDVA). Después de la operación, se realizaron mediciones de UCDVA, CDVA y distancias intermedias (CDIVA, 67 cm) y de cerca (CDNVA, 40 cm) mejor corregidas para la distancia utilizando la tabla de visión retroiluminada ETDRS para distancia con Sloan.

Las curvas de desenfoque se obtuvieron monocularmente de todos los participantes en condiciones fotópicas a los 3 meses de la operación, siguiendo la metodología descrita por los autores en informes anteriores [10].

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El tamaño de paso en dioptrías fue de 0,50 D, con un rango de +3,00 a −5,00 D. La AV se midió en escala logMAR y el optotipo utilizado fue ETDRS (Precision Vision, Illinois, EE. UU.) a 4 m. Todos los participantes fueron medidos con la mejor corrección por distancia para compensar cualquier error de refracción residual.

La tolerancia subjetiva al desenfoque se determinó a partir del análisis de las curvas de desenfoque, utilizando valores absolutos y criterio relativo. El criterio absoluto se obtuvo de aquellas vergencias (en D) que proporcionaron valores de agudeza visual ≤ 0,1 logMAR y el criterio relativo se obtuvo considerando aquellas vergencias (en D) que proporcionaron un decaimiento de 0,1 logMAR de la mejor agudeza visual de cada sujeto, tal como se utilizó por los autores en estudios previos [8, 10]. Adicionalmente, se aplicó un segundo criterio menos restrictivo para determinar la GDL absoluta, considerando aquellas vergencias que proporcionaran valores de agudeza visual ≤0.3 log MAR [11], y el criterio relativo más restrictivo considerando aquellas vergencias (en D) que proporcionaran un decaimiento de 0,04 logMAR de la mejor agudeza visual de cada sujeto [4].

Satisfacción Se pidió a los pacientes que calificaran su nivel de satisfacción en una escala de 0 a 10, siendo 10 completamente satisfecho.

En concreto, se les pidió que calificaran su satisfacción con su visión binocular global, su visión de lejos, su visión intermedia y su visiónde cerca. Además, se les pidió que calificaran el nivel de percepcióny la cantidad de halos después de la implantación de LIO en una escala de 0 a 10, siendo 0 no percibía/le molestaban los halos y 10 estaba muy preocupado por los halos.

Análisis estadístico El análisis estadístico de los resultados se llevó a cabo utilizando IBM® SPSS® para Mac v.26.0.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Se utilizó el análisis de varianza para evaluar las diferencias en el error de refracción después del procedimiento quirúrgico. Se utilizaron pruebas t de muestras pareadas para evaluar las diferencias en AV. Todas las pruebas estadísticas fueron de 2 colas y los valores de p inferiores a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Como los cuestionarios de satisfacción no fueron validados, las respuestas no se incluyeron en el análisis estadístico, pero los resultados se informaron como porcentajes.

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Resultados Un total de 25 pacientes de cirugía de cataratas a los que se les implantaría binoculares, la LIO Trifocal Asqelio se inscribieron en el estudio (15 mujeres y 10 hombres). Las estadísticas descriptivasde la muestra se muestran en la Tabla 1.

Refracción postoperatoria El equivalente esférico promedio fue de 0,08 ± 0,34 D al mes (rango ­0,50 a + 0,75 D) y 0,05 ± 0,23 D a los 3 meses (rango­ 0,50 a + 0,75 D) después de la operación. El cilindro residual promedio fue de ­0,44 ± 0,41 D al mes (rango 0 a ­1,25 D) y ­0,38 ± 0,48 D a los 3 meses (rango 0 a ­1,5) después de la cirugía.

La Figura 1 muestra la distribución del astigmatismo residual.

El análisis de varianza de los componentes astigmáticos J0 y J45 no reveló diferencias estadísticamente significativas en el preoperatorio y postoperatorio (p> 0,05).

Tabla 1 Estadísticos descriptivos de la muestra Significar

Dakota del Sur

Rango

57

7

46 a 71

Esfera preoperatoria (D)

0,29

1.72

+ 2,75 a −5,25

Cilindro preoperatorio (D)

−0,59

0.48

0 a −1,5

Plano K (D)

43.46

1.38

40,61 a 46,95

Empinada K (D)

44.18

1.37

41,13 a 47,67

CDA (mm)

3.08

0.34

2.29 a 4.27

AL (mm)

23.43

1,03

22.04 a 25.8

Potencia de LIO (D)

21.47

2,65

14 a 25

Edad (años)

Agudeza visual Las agudezas visuales promedio obtenidas para distancias lejanas, intermedias y cercanas antes de la operación, 1 mes y 3 meses después de la cirugía. Las diferencias entre la agudeza visual no corregida preoperatoria y la agudeza visual postoperatoria a los 3 meses fueron estadísticamente significativas (diferencia media 0,28 ± 0,25 unidades LogMAR, p < 0,001), casi 3 líneas, así como entre DCVA antes y 3 meses después de la cirugía (diferencia media 0,18 ± 0,16 unidades LogMAR, p< 0,001), casi 2 líneas. Las diferencias en la agudeza visual no fueron significativamente diferentes entre 1 mes y 3 meses después de la operación (p> 0,05).

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Dado que 29 ojos de la muestra fueron sometidos a extracción de cristalino transparente, se realizó un análisis separado para determinar la diferencia entre CDVA preoperatorio (valor medio 0.04±0.08 LogMAR) y 3 meses postoperatorio (−0.07±0.04 LogMAR), encontrando estadísticamente diferencias significativas(p > 0,001).

Al comparar los mejores resultados visuales con corrección de distancia entre los ojos sometidos a extracción de cristalino transparente (29) y los ojos sometidos a cataratas (21) 3 meses después de la cirugía, las diferencias fueron significativas para CDVA (p = 0,027) y 3 meses PostOp CDNVA (0,004) , pero menos de una línea en cualquier caso (las diferencias medias fueron 0,04±0,02 y 0,06±0,02 unidades LogMAR, respectivamente).

Curva de desenfoque La Figura 2 muestra la curva de desenfoque monocular promedio para toda la muestra 3 meses después de la implantación de la LIO. El rendimiento visual promedio a lo largo de la curva de desenfoque no desciende por debajo de 0,1 LogMAR en ningún punto entre +0,50 D y −2,75 D, lo que arroja un DOF absoluto promedio de 3,35 ±0,80 D (rango de 1,00 a 4,50 D). El DOF relativo medio, es decir, considerando una caída de 0,1 LogMAR desde los mejores valores de agudeza visual, fue de 2,57±0,82 D (rango 0,50 a 5,00).

Considerando los criterios alternativos descritos en la metodología, es decir, el menos restrictivo 0,3 logMAR como valor de corte de agudeza visual para DOF absoluto, y una caída de 0,04 logMAR desde la agudeza visual máxima como criterio más restrictivo para DOF relativo, el promedio valores obtenidos son 4,82±0,69 D (rango 3,50 a 6,50D) y 1,27±0,70 D (rango 0,00 a 3,50D), respectivamente.

Satisfacción La respuesta media a las consultas de satisfacción fue de 8,32/10 para la satisfacción global con la visión binocular, 8,24/10 para lasatisfacción visual a distancia, 8,04/10 para la satisfacción visual a distancias intermedias y 7,88/10 para las distancias cercanas. Cuando se le pidió que calificara como molesto con respecto a los halos, siendo 10 muy molesto y 0 ninguna preocupación, la respuesta promedio fue de 4.36. La Figura 3 muestra gráficos circulares que muestran la distribución de las puntuaciones de satisfacción con respecto a la visión. El 72% de los sujetos puntuaron 8/10 o más en cuanto a satisfacción binocular, y solo 1

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sujeto puntuó por debajo de 5/10. Del mismo modo, el 80% puntuó8/10 o más en visión lejana, el 68% en visión intermedia y el 56% en visión cercana.

Discusión El objetivo principal del presente estudio fue determinar el DOF mediante el análisis de la curva de desenfoque aplicando diferentes criterios de agudeza visual en pacientes después de una cirugía de cataratas con implante de LIO trifocal Asqelio™. Además, tambiénse informaron las métricas estándar de refracción posoperatoria, la medición de la agudeza visual a diferentes distancias y la satisfacción del paciente.

En relación con la visión y la refracción, los resultados encontrados en la presente serie de pacientes indican que esta lente ofrece una buena agudeza visual de lejos a cercay excelentes resultados refractivos. Se encontró un equivalente esférico medio inferior a un cuarto de dioptría (0,08D al mes y 0,05D a los 3 meses de la cirugía), y un cilindro postoperatorio medio inferior a un cuarto de dioptría ( −0,03D y 0,01D a 1 y 3 meses después de la cirugía, respectivamente). La figura 1 muestra el vector de potencia del astigmatismo postoperatorio representado por el vector bidimensional (J0 y J45). Se debe considerar que el punto [0,0] representa un ojo sin astigmatismo (centro del gráfico).

El análisis de varianza de estos componentes del astigmatismo no reveló diferencias estadísticamente significativas en el preoperatorio y el postoperatorio (p > 0,05). Los resultados de agudeza visual revelan el buen rendimiento que proporciona esta lente cuando se implanta. Tenga en cuenta que CDVA a 1 y 3 meses después de la cirugía fue mayor que 20/20 (−0,04 y −0,05 logMAR, respectivamente, consultela Tabla 2). A cerca (40 cm), estos valores fueron de 0,04 (alrededor de 20/22), ya distancia intermedia (67 cm) a 0,03 Log MAR (alrededor de 20/21) . Hubo una estadísticamente significativa mejoría tras la cirugía (alrededor de 3 líneas de UDVA a los 3 meses, p < 0,001). Durante los 3 meses de seguimiento, la agudeza visual no cambió significativamente (p> 0,05).

La evaluación de la DOF se realizó mediante el análisis de la curva de desenfoque monocular, que se muestra en la Fig.3 Esta curva, a los 3 meses de la cirugía, muestra un pico de agudeza visual máxima en la vergencia 0 D (visión de lejos). , > 20/20) y una transición suave entre 0 y ­2.00D (50 cm) de

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vergencia. Cabe señalar que el rendimiento medio de la agudeza visual a lo largo de la curva no desciende por debajo de 0,1 logMAR en ningún punto de +0,50 D a −2,75D (unos 35 cm), lo que respalda el buen rendimiento visual obtenido. En el análisis se encontró un DOF absoluto promedio (considerando 0,1 LogMAR como valor de corte) de 3,29±0,91 D, mientras que el DOF relativo promedio (considerando una caída de 0,1 LogMAR) fue de 2,57±0,82 D. Sin embargo, teniendo en cuenta los criterios alternativos (0,3 logMAR como valor de corte de agudeza visual para el DOF absoluto y una caída de 0,04 para los valores del DOF relativo), los valores medios obtenidos fueron 4,82 ± 0,69 D y 1,27 ± 0,70 D, respectivamente. mostrando cómo se pueden obtener diferentes resultados según el criterio utilizado para definir los valores de corte. El análisis de los criterios relativos y absolutos es necesario para obtener una visión general completa del rendimiento de cualquier LIO que corrija la presbicia [10].

En ambos casos, los resultados aquí obtenidos revelan la buena evolución reportada por estos pacientes. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las curvas de desenfoque y DOF informados en el presente estudio son monoculares y, por lo tanto, se esperaría una mejora en la métrica binocular, debido a la suma binocular.

Se vuelve difícil comparar estos resultados con los de otros estudios de revisión por pares que analizaron el DOF de varios LIO para corregir la presbicia debido a los diferentes criterios de DOF utilizados en cada estudio. En un estudio anterior realizado por los autores, se analizó la DOF después de la implantación de diferentes LIO bifocales, trifocales y de profundidad de foco extendida utilizando los criterios 0.1 LogMAR, como se usa en el presente estudio [8, 10 ] . Comparando estos resultados con los aquí reportados, se puede observar que los valores de DOF obtenidos en el presente estudio se encuentran dentro del rango superior de los valores de DOF obtenidos por las LIO analizadas en los estudios previos, y con menor variabilidad entre pacientes, lo que hace la LIO implantada en el presente estudio comparable a las que obtuvieron los mejores valores DOF . El estudio realizado por Barisic et al. [12], que estudiaron el DOF subjetivo de la LIO AT LISA TRI, encontraron un valor medio de 2,59 D. Tenga en cuenta que estos autores utilizaron un criterio relativo de pérdida de visibilidad con una agudeza visual de letras de 20/30. Buckhurst et al.

[13], que utilizó un criterio absoluto de agudeza visual superior a 0,3 LogMAR, encontró un DOF de aproximadamente 3 D para las LIO bifocales ReZoom y TecnicsZM900. Los va-

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lores de DOF encontrados informados en el presente estudio superan considerablemente los informados en esos dos estudios pero, como se indicó anteriormente, las diferencias entre los estudios pueden surgir, al menos en parte, del criterio de agudeza visual establecido en cada estudio. Se ha informado que existe una correlación directa entre la agudeza visual y valores y DOF (es decir, cuanto mayor es la agudeza visual, menor es el DOF) [14]. Hay otras posibles fuentes de diferencias entre los estudios a considerar, como el tiempo posterior a la cirugía cuando se realizaron las mediciones, ya que puede desempeñar un papel, ya que la neuroadaptación en la LIO que corrige la presbicia permite que el sistema visual se adapte a las imágenes creadas en la retina. [15], o el tamaño de paso utilizado para la determinación de la curva de desenfoque, como pasos de 0,5 D como en el presente estudio en comparación con estudios que utilizan pasos de 0,25 D [16].

También se han sugerido valores DOF objetivos utilizando aberrometría de frente de onda en comparación con el DOF subjetivo estándar. Análogamente al criterio de agudeza visual utilizado para la determinación subjetiva del DOF, se utiliza un criterio de degradación de calidad de imagen aceptable para determinar el valor objetivo del DOF. Estudios previos analizaron y propusieron diferentes niveles de degradación de la calidad de laimagen (del 50 al 90%) para determinar el DOF objetivo [8, 10, 17, 18] y, por lo tanto, se reportan diferentes resultados. Como regla general, un criterio más permisivo en la degradación de la calidad de la imagen de la retina proporciona una mayor tolerancia y, por lo tanto, un DOF más amplio. Se ha encontrado que las medidas objetivas y subjetivas de DOF no son comparables debido a las amplias diferencias en metodologías y criterios para definir el nivel de aceptación de la degradación tanto en la agudeza visual como en la calidad de la imagen óptica [10] .

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Con respecto a la satisfacción del paciente con la visión después de la operación, aunque en el presente estudio se utilizó un cuestionario no validado que consta de cinco preguntas, los resultados se incluyeron porque pueden constituir una referencia útil para la satisfacción del paciente después de la cirugía.

Los pacientes debían puntuar del 1 al 10 su nivel de satisfacción a las preguntas relacionadas con su visión binocular general de lejos, su visión de lejos, su visión de distancias intermedias y su visión de cerca. La quinta pregunta estuvo relacionada con la incidencia y molestia de los halos tras el implante de LIO, siendo 0 el nivel de satisfacción más alto. El análisis de las respuestas muestra que el nivel de satisfacción global es alto, más de la mitad de los pacientes puntuaron 8/10 o más su nivel de satisfacción en cada una de las distancias, mientras que sólo dossujetos puntuaron 8/10 o más su nivel de satisfacción. molesto con halos. Aunque estos resultados pueden servir como una referencia de los niveles de satisfacción informados por los pacientes implantados con esta LIO, las métricas de satisfacción necesitarían, sin embargo, un estudio adicional utilizando cuestionarios validados específicos y tamaños de muestra apropiados para permitir extraer conclusiones apropiadas.

En conclusión, los pacientes sometidos a facoemulsificación para cirugía de cataratas e implantados con esta nueva LIO trifocal mostraron una mejora significativa en el rendimiento visual a diferentes distancias. Estos resultados preliminares muestran que la lente es predecible y proporciona amplios valores de DOF relativos y absolutos, lo que permite una buena agudeza visual a diferentes distancias y buenos índices de satisfacción del paciente.

Agradecimientos Noaplicable.

Contribuciones de los autores CPB, RSJ, concepción y diseño del protocolo de estudio. CPB llevó a cabo los procedimientos quirúrgicos. RCS, ACG realizó las evaluaciones de seguimiento postoperatorio y la adquisición de datos. DCG, RSJ realizó los exámenes visuales y la adquisición de datos. CPB, AC, RSJ, RCS, DCG, ACG analizaron e interpretaron los datos. AC, CPB, RSJ redactó el manuscrito. RCS, DCG, ACG revisaron el manuscrito . Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del manuscrito.

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Sci Rep. 2018;8(1):1919.

Profesores Internacionales Araceli Garnica

Ana María Vásquez García

Carlos Ferroni

Diego Carpio Gotuzzo

Carlos Nicoli

German Bianchi

Julio Oscar Fernández Mendy Noé Rivero

Pablo Adamek Gonzalo Alfredo Fernández Ralde Marcelo Murillo Sasamoto Silvia Torrico Ugarte

Frederico Bicalho Dias Da Silva Jaime Guedes

Virgilio Centurion Alejandro Vázquez De Kartzow Andrés Contreras Arturo Kantor Miguel Srur

Christian Marcelo Sancho Pontón Eduardo Rojas Álvarez

Irene Cristina Suasnavas Andrade José Miguel Varas Prieto Pablo Suárez

Gabriel Quesada Carlos Buznego

William De La Pena Margarita Cabanás Claudia Inés Galindo Galindo Daniela Alanis Cabrera

David González Coronado Diego Zamora De La Cruz

Eduardo González Lubcke

Erick Omar Encampira Luna

Ángela María Fernández

Fernando López Miranda

Francisco Manuel Romero Sánchez

Gabriel Antonio Sierra Acevedo

Luis Escaf

Benjamin Franklin Mendoza

Sandra Catalina Guerrero Aragón

Gioconda Lourdes Armas Herrera

Claudio Orlich

Karin Flory Arellano Caro

Cesar Carriazo

Guadalupe Cervantes

Kepa Balparda

Roberto Aguilar

Marco Emilio Martínez Rojas

Cesar Bernilla

José Felipe Centeno Rodríguez Randall Ulate

Juan Carlos Izquierdo Vicente Morín

Ángel Barroso Caraballo

Jesus Roberto Salvatierra-Flores Nadia Tawil

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Apartado cultural

A MARÉ DOS TEMPOS Capítulo VIII

O

O mundo do século XVI estava dominado pelo Império Espanhol, que se estendia por metade do mundo conhecido. Ao se falar de Filipe II, não podemos deixar de nos referir às pinturas de Pieter Brueghel e seus filhos, que tiveram que viver os anos de luta contra a subjugação hispânica dos Países Baixos.

Uma pintura tão inocente quanto Censo em Belém reflete nos pequenos detalhes as mudanças políticas que estavam ocorrendo na sociedade. A chegada do Menino Jesus a um país dominado pelos peninsulares (a águia bicéfala dos Habsburgos nas portas do edifício em que o censo é realizado equipara o Império Espanhol ao Império Romano) é, em si, uma mensagem sobre a submissão a que os súditos dos Países Baixos estavam sujeitos. Belém não é uma aldeia no deserto da Galileia, mas uma cidade holandesa do século XVI, onde se trabalha e se educa os jovens. O surgimento da imprensa permitiu que os textos bíblicos estivessem disponíveis para todos. Lutero, Calvino e os outros pregadores do protestantismo defendiam a leitura e a interpretação pessoal dos textos sagrados. Sendo assim, a Reforma implica educação, e os Países Baixos eram o melhor exemplo dessa mudança nas condições educacionais.

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Dr. Omar López Mato

O ano de 1566 foi especialmente difícil para a Igreja Católica nos Países Baixos. Os calvinistas atacaram templos e conventos com um furor iconoclástico. Filipe II não estava em posição de tolerar essa pressão dos protestantes e substituiu Margarida de Parma como regente de seus domínios nos Países Baixos pelo rígido duque de Alba, quem não teve a menor piedade para suprimir qualquer insurreição. O duque não apenas subjugou o povo flamengo, o pressionou com impostos.

Os Países Baixos, apesar de sua ínfima proporção dentro do Império, onde o sol nunca se pôs, geravam quase metade dos impostos que Filipe II recebia e quatro vezes mais do que o que era coletado em toda a Espanha.

Como os fidalgos espanhóis e a Igreja não pagavam impostos, o fardo do tesouro caia sobre os países subjugados, como acontecia com os Países Baixos. Por exemplo, em Burgos (Espanha), das 3.319 pessoas que podiam pagar impostos, 1.722 eram fidalgos e 1.023 clérigos. Restavam, então, apenas 574 contribuintes para o fisco. Era improvável que estes fossem trabalhadores porque qualquer tarefa manual era mal vista pelos senhores peninsulares.

Apartado cultural

Essa situação de opressão econômica levou às longas guerras que devastaram o país e foram refletidas na obra de Brueghel. Dulle Griet, também conhecida como Mad Meg (“Mulher Louca”, no Brasil), é uma figura do folclore holandês: uma mulher que lidera um exército de guerreiras dedicadas à pilhagem e à destruição. Na pintura, Griet ataca o diabo nos portões do inferno.

A obra repleta de seres caricatos e aterrorizantes, ao mesmo tempo segue a melhor tradição de Bosco, quem pintou “o que não pode ser pintado”, como dizia o próprio Brueghel, com uma intenção didática. Dulle Griet era sinônimo do mal dos tempos em que viviam.

Griet pertence ao folclore holandês e, por sua vez, inspirou uma frase popular: “Uma mulher faz barulho, duas dão muito trabalho, três um mercado anual, quatro uma briga, cinco um exército, e contra seis nem mesmo o Diabo tem armas”. Para não deixar dúvidas quanto ao destino do Maligno, Brueghel pintou mais de uma dúzia de donzelas guerreiras.

O Censo em Belém. Pieter Brueghel, 1566. Museus Reais de Belas-Artes da Bélgica.

O destino posterior desta obra a converte em metáfora da rapina que reflete: a pintura foi adquirida pelo imperador Rodolfo II, do Sacro Império Romano-Germânico, e, por sua vez, roubada pelos suecos em 1648. Dulle Griet esteve perdida até ser leiloada em Estocolmo, em 1800. Passou de mão em mão por diferentes proprietários que desconheciam sua origem até ser adquirida em 1897 pelo colecionador Van den Bergh, quem pagou uma quantia irrisória por ela. Van den Bergh reconheceu sua origem e, desde então, Dulle Griet tornou-se a expressão vívida da violência desencadeada.

Assim como Bosco, Bruegel tinha uma percepção apocalíptica dos tempos em que tinha que viver. Para ele, a cidade de Antuérpia era a nova Babel: a cidade com mais habitantes da Europa, receptora do novo comércio que vinha da Ásia e da América.

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Apartado cultural

Chegavam marinheiros de todas as partes do mundo; nas suas ruas, se ouvia falar espanhol, flamengo, português, francês, italiano, dialetos alemães e uma infinidade de línguas, tal como na antiga Babel. A esta dispersão linguística acrescentavam-se a dos cultos, já que católicos, luteranos, anabatistas, calvinistas e anglicanos passeavam pelas ruas da cidade. À medida que as diferenças se tornaram mais perceptíveis, a perseguição religiosa não esperou; Brueghel teve que fugir desta nova Babel por suas opiniões teológicas.

Dulle Griet. Pieter Brueghel, 1562. Museu Mayer van den Bergh, Antuérpia, Bélgica.

Um dos motivos pelos quais Brueghel pintou esta obra em 1563 foi porque naquele ano o palácio do El Escorial começou a ser construído perto da cidade de Madri: uma demonstração do poder dos espanhóis que dominaram os Países Baixos. Por acaso, o El Escorial era uma nova Babel? De forma alguma se poderia dizer que o piedoso rei Filipe desafiou Deus assim como Ninrode havia feito na construção da Torre.

Não, essa não era a sua intenção, ele só pretendia mostrar ao mundo a força do Império Espanhol. Porém, ele não teve sorte: o desastre da Grande Marinha, os conflitos com os protestantes, as enormes dívidas que levaram a sucessivas crises econômicas e a incapacidade de seus herdeiros, levaram ao colapso progressivo do Império.

A Torre de Babel. Pieter Brueghel, 1563. Museu de História da Arte de Viena. Viena, Áustria.

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Dr. Daniel Badoza Chairman de Conexión ALACCSA-R

Pérolas do Congresso Pan-Americano de Oftalmologia 2023, em Buenos Aires.

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onexión ALACCSA-R é uma plataforma online de acesso gratuito na qual podemos compartilhar casos, técnicas e pérolas, assim como discutir tópicos importantes em oftalmologia. Para participar registre-se em www.conexion.alaccsa.com. Você receberá um e-mail com o resumo diário de todas as opiniões do dia anterior. Para participar em uma delas ou iniciar um novo tópico de discussão a partir do resumo diário que você recebe por e-mail é muito fácil. Basta clicar no link “Iniciar um novo tópico”, no início do resumo diário, ou em “responder ao grupo”, ao lado da mensagem do colega sobre o qual deseja contribuir com a sua opinião. Além disso, todas as opiniões e todos os arquivos ficam armazenados na plataforma web, para que você possa acessá-los sempre que desejar, graças ao mecanismo de busca com filtros.

Nesta seção do Boletim ALACCSA-R, vamos resumir as opiniões que são geradas em tópicos selecionados por sua contribuição para a prática diária da cirurgia do segmento anterior.

Nesta ocasião, compartilhamos as pérolas que diferentes colegas encontraram no curso do PAAO 2023 em Buenos Aires.

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Hilo destacado de Conexión ALACCSA-R

Dr. Daniel Badoza (Argentina) 1. A EDOF (preferencialmente não difrativa) pode ser implantada em pacientes com glaucoma com dano significativo, desde que os 10 graus centrais do campo visual (Lyle Newball) permaneçam livres.

2. As EVO Viva (ICL, corrigir para miopia e presbiopia) devem ser indicadas para emetropia, evitando que fique uma refração miópica para obter a qualidade da visão de longe, o mais ideal possível (Roberto Zaldivar, Argentina).

3. Apesar de ter ópticas difrativas, os pacientes com IPCL para presbiopia não percebem halos, de acordo com a experiência de German Bianchi (Argentina), porque entende que eles seriam filtrados pelo cristalino.

4 - Nos casos de ceratocone com catarata, é preferível fazer Corneal Remodeling para regularizar a córnea e depois poder operar a catarata utilizando fórmulas convencionais e ter mais qualidade visual e maior previsibilidade para corrigir o astigmatismo com LIOs tóricas (Cesar Carriazo, Colômbia).

Dr. Gabriel Quesada Dois assuntos me chamaram muito a atenção: Como as redes sociais ajudam a oftalmologia. É uma via de comunicação direta com os pacientes e um modo de eles manterem sua instrução contínua e, assim, evitar a desinformação que o “Dr. Google” pode gerar.

O Simpósio “Fake News”, no qual também pudemos ver como isso afeta a oftalmologia com informações incompletas e publicações tendenciosas. É importante fazer uma análise do que recebemos nas diferentes plataformas.

Dra. Susana Saavedra Entre as soluções de afacia, o Dr. Angel Pineda, da Venezuela, mostrou sua técnica de implante de modelos de lente intraocular suturada à esclera, em que ele usa qualquer lente dobrável de uma ou três peças, e de diferentes hápticas, e as fixa à esclera em quatro pontos com sutura Gore-tex CV8 - o que não só não se degrada com o tempo, mas também consegue uma estabilidade excelente, centralização e baixa inclinação.

Em relação à miopia, considerada a “Nova Pandemia”, a Dra. Andrea Mollinari, do Equador, falou sobre as vantagens da Atropina a 0,05% no controle da progressão da miopia, orientando sobre o efeito rebote em caso de suspensão súbita, considerando que 10% dos casos não respondem ao tratamento e que é mais eficaz em crianças caucasianas do que nas asiáticas.

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Hilo destacado de Conexión ALACCSA-R

Dr. Arnaldo Espaillat O Dr. Claudio Orlich, no seu trabalho em que comparou a cirurgia de catarata convencional com a assistida com laser de femtosegundo, em relação às aberrações internas e à qualidade visual. Ele apresentou muitos trabalhos publicados que demostram uma menor descentralização da lente intraocular e aberrações de alta ordem nas cirurgias realizadas com o laser de femtosegundo, devido à capsulotomia feita com o laser em comparação com a capsulorrexe manual.

Dra. Maria Soledad Romero Minha “pérola” é para o Dr. Jose Licari, que projetou o marcador tórico “Li-Marker”: um instrumento eletrônico portátil com configuração digital e com uma ponta de acrílico descartável para marcar o eixo axial desejado, com um alto nível de precisão. erá lançado no mercado a um preço acessível e causará impacto na qualidade dos resultados pós-operatórios dos pacientes com astigmatismo.

Dra. Mariana Palavecino

Eu fiquei particularmente interessada nas tecnologias de diagnóstico de olho seco. Descobri em uma conversa com o Dr. Ortega que o software do meu Pentacam HR estava desatualizado e, por isso, não consigo ver o chord u (dado a ser considerado pelos usuários).

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Hilo destacado de Conexión ALACCSA-R

Dr. Germán Bianchi Uma pérola no estudo pré-operatório de lente fácica é a UBM. Baseado em 86 pacientes míopes estudados com a UBM para colocação de lentes fácicas, observamos 55% de cistos no sulco, dos quais 82% eram bilaterais.

Dra. Maria Jose Cosentino No PAAO meeting surgiram conceitos interessantes, como o manejo e a prevenção do haze na cirurgia fotorrefrativa através de novas drogas.

Os resultados também foram apresentados para o tratamento óptico e o tratamento refrativo de córneas irregulares ou com formas frustradas de ceratocone.

Foi feito a apresentação formal do software de estratégia cirúrgica da técnica para ceratocone, Corneal Remodeling; técnica na qual apresentamos o acompanhamento dos casos aos 100 meses.

Para acessar o tópico completo, clique no seguinte link:

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SOE De 15 a 17 de Junho 2023 • Praga, Republica Checa

Congreso Regional Alaccsa-R de Centro América y Caribe De 10 a 12 de agosto 2023 • Costa Rica

agosto

Junho

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eventos 2023 XXIX Congreso Bienal de Glaucoma 2023.

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