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Escleritis Infecciosa Guillermo Amescua,
M.D. Córnea, Superficie Ocular y Uveítis Profesor Asistente Bascom Palmer University of Miami
Las enfermedades inflamatorias de la esclera tienen una presentación clínica muy diversa. Se pueden presentar como episodios inflamatorios leves auto-limitados a casos rápidamente progresivos asociados a una necrosis severa del tejido escleral. La escleritis es una condición ocular seria, que puede dar como resultado pérdida total o severa de visión; por lo tanto requiere de un diagnóstico temprano y un tratamiento apropiado. En general, las enfermedades inflamatorias del tejido escleral se pueden dividir en dos grandes categorías: la primera, y la más común, es la escleritis no infecciosa; que en la gran mayoría de los casos está fuertemente asociada a enfermedades autoinmunes, como lo son las vasculitis sistémicas. Este grupo se subdivide en escleritis anterior difusa, escleritis anterior nodular, escleritis posterior, escleritis necrotizantes, asociada a inflamación, y escleritis necrotizante no asociada a inflamación (también llamada escleromalacia perforans). El segundo grupo pertenece a las escleritis infecciosas, que tiene una incidencia mucho menor, pero que posee un curso clínico que tiende a ser progresivo y con una necrosis secundaria severa.
FIGURA 1 Paciente masculino de 68 años con historia clínica de cirugía de pterigión, 8 semanas antes de presentarse con escleritis necrotizante del ojo izquierdo. La foto muestra derretimiento escleral y corneal nasal. Perforación a nivel del limbo corneal y colapso secundario de la cámara anterior. El cultivo del área de derretimiento escleral fue positivo para pseudomona aeruginosa. El paciente se presentó con una agudeza visual de visión de manos y presión intraocular < a 6mmHg.
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El objetivo de este resumen es el de describir las causas más comunes, diagnóstico, manejo médico y quirúrgico de este tipo de la escleritis infecciosa.(1) Una historia clínica detallada y examen físico completo; al igual que la ayuda de estudios de laboratorio e imagen son esenciales en la evaluación de pacientes con escleritis infecciosa, y aunque en general, se encuentran asociadas a un proceso quirúrgico, traumatismo o extensión de una infección corneal; es importante siempre tener en el diagnóstico diferencial un proceso sistémico.(2) Como se mencionó anteriormente, la escleritis infecciosa es una enfermedad poco común. En hospitales o centro oftalmológicos de referencia de tercer nivel representan del 5 al 18% de todos los casos de escleritis.(3) Las escleritis infecciosas se subdividen en dos grupos: la escleritis infecciosa exógena, que es la presentación más común, y que, generalmente, está estrechamente relacionada a historia de cirugía previa, traumatismo o extensión de una infección de algún tejido adyacente y las escleritis infecciosas endógenas. Estos casos tienden a manifestarse como una escleritis autoinmune difusa o nodular con un curso lento y menos destructivo. Las infecciones como sífilis, tuberculosis e incluso infecciones herpéticas son la causa más común en este grupo.(4) Nuestra institución, recientemente, describió la epidemiología y los resultados de agudeza visual de todos los pacientes con cultivo microbiológico de tejido escleral positivo obtenido por medio de muestra con torunda o espátula y/o biopsia entre 1987 y el 2010. Se incluyeron 56 ojos con escleritis infecciosa confirmada por resultados de microbiología. La edad promedio fue de 70 años (rango de 5-92 años). En el 89% de los casos se pudo identificar un factor de riesgo directo. Estos incluyeron historia quirúrgica (la gran mayoría historia de cirugía de pterigión con uso de mitomicina C), seguido por cirugía de catarata y, por
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último, historia de traumatismo. La infección bacteriana fue la etiología más común, en la que la infección por Pseudomona aeruginosa fue la causa más común (n=20). Noardia, estafilococo, estreptococo, serratia, Propionobacterium acnés, micobacteria, Haemophilus influenzae, fueron también reportados. Infección fúngica y parasitaria (Acanthamoeba spp.) también fueron reportadas, pero en mucho menor frecuencia. Las infecciones por hongo, Nocardia y micobacteria tuvieron un tiempo mayor en llegar al diagnóstico (de 14 a 17 días), comparado con infecciones por organismos gram-negativos que tardaron un promedio de 7 días en ser diagnosticados. El 50% de los ojos incluidos en este estudio tuvieron una pérdida de visión severa (mayor o igual a 20/200). Agudeza visual menor a 20/200, y los casos asociados a una infección corneal conjunta o endoftalmitis durante el inicio de los signos y síntomas se asocio a pronóstico pobre.(5) En el año de 1991, se reportaron una serie de 28 pacientes con escleritis y queratoescleritis infecciosa en la que se demostró que un tratamiento médico-quirúrgico agresivo ofrecía un mejor pronóstico al paciente. En esta serie, 7 de los 8 pacientes en los que sólo se utilizó manejo médico con antibióticos tópicos y/o sistémicos, se requirió de enucleación o evisceración. Sólo 2 de los 11 ojos tratados con antibióticos y cirugía requirieron de enucleación o evisceración. El tratamiento quirúrgico recomendado en este estudio fue el lavado conjuntival y escleral con antibióticos en quirófano, inyecciones sub-conjuntivales de antibióticos, desbridamiento de tejido necrótico, y en algunos casos, el uso de crioterapia al tejido escleral. Antibióticos como las quinolonas no estaban disponibles durante el tratamiento de los pacientes reportados en este estudio.(6) Durante el Curso Interamericano-Bascom Palmer del 2012, reportamos los datos preliminares de un estudio retrospectivo de pacientes consecutivos con queratoescleritis y escleritis infecciosa exclusivamente por pseudomona aeruginosa. Un total de 8 pacientes fueron presentados. Cuatro casos de queratoescleritis y 4 casos de escleritis. El promedio de edad fue de 69 años con un rango de +/- 11. Como en la mayoría de los estudios, ya publicados en la literatura, la historia de cirugía de pterigión con mitomicina C o radiación fue el factor de riesgo más común, seguido por historia del uso de lentes de contacto y cirugía de glaucoma. En todos los pacientes se utilizó quinolonas de forma sistémica durante
el tratamiento. Todos los pacientes recibieron corticoesteroides de forma tópica, una vez que los cultivos fueron positivos para pseudomona y en 4 de los casos se utilizó prednisona de forma sistémica. Todos los pacientes recibieron combinación de tobramicina fortificada y quinolonas de forma tópica en forma agresiva (cada 1 a 2 horas). Cuatro pacientes recibieron tratamiento quirúrgico en las etapas tempranas de la infección. Este tratamiento incluyó peritomia conjuntival e irrigación de antibióticos y crioterapia al tejido escleral. Uno de los pacientes requirió de un parche de esclera debido a que desarrolló adelgazamiento significativo del tejido escleral después del tratamiento con crioterapia. El proceso infeccioso por pseudomona fue controlado en todos los pacientes. No hubo casos de enucleación o evisceración. El promedio de agudeza visual en este estudio fue de 20/200. Una de las preguntas que se presenta de forma frecuente es: ¿si es necesario realizar estudios sistémicos de laboratorios para descartar enfermedad autoinmune en pacientes con escleritis infecciosa? Un estudio prospectivo publicado en el año 2006, demostró que en 18 casos consecutivos de escleritis infecciosa, un estudio inmunológico y reumatológico completo no señaló ninguna causa autoinmune en ninguno de los casos(7). Sin embargo, nuestro grupo recomienda descartar enfermedades autoinmunes, como sífilis y tuberculosis en todos los casos de escleritis necrotizante.
FIGURA 2 La fotografía muestra al mismo paciente una semana después de iniciado el tratamiento. El paciente recibió ciprofloxacina por vía oral a dosis altas, también doxiciclina a dosis altas. Se aplicó moxifloxacina 0.5% y tobramicina 14mg/ml de forma tópica cada 1-2 horas por la primera semana. Se empleó parche de cianoacrilato a toda el área de necrosis y lente de contacto con diámetro de 22 mm. La cámara anterior se logró reformar, y debido a esto, el paciente no fue llevado a quirófano. Después de 48hrs de iniciado el tratamiento con antibióticos, se empezó tratamiento con prednisolona 1% cada 4 horas.
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} FIGURA 3
Foto del ojo izquierdo del paciente 3 meses después de presentarse con escleritis infecciosa por pseudomona aeruginosa. Posteriormente, de una cirugía de pterigión con uso de MMC la visión del paciente es de 20/100 OS.
En resumen, la mayoría de los casos de escleritis infecciosa se van a presentar en pacientes con evidencia de inflamación escleral severa, generalmente, con áreas de necrosis y derretimiento escleral. La mayoría de los casos son de origen bacteriano, siendo la infección por pseudomona aeruginosa la más frecuente. Historia clínica de cirugía de pterigión o traumatismo son los factores de riesgo más comunes. Sin embargo, historia de cirugía de glaucoma o cirugía de retina (cinturón escleral) también pueden predisponer a este tipo de patología. Es importante tener en cuenta que las infecciones herpéticas pueden también causar una escleritis infecciosa. En nuestra práctica clínica todos los pacientes que se presentan de forma aguda con una escleritis necrotizante se les toman muestras para cultivo microbiano, sobre todo aquellos pacientes con historia de cirugía o traumatismo. El diagnóstico temprano y un manejo agresivo con antibióticos tópicos y sistemas son necesarios en estos casos. En los casos de infecciones por pseudomona el uso de quinolonas de forma sistémica y tópica es esencial. La utilidad del manejo quirúrgico, en estos casos, debe de ser estudiado en una forma más científica. Nuestro grupo recomienda que cuando sea posible, hay que llevar al paciente al quirófano, debridar el tejido necrótico, lavar con antibióticos, y en los casos en que la esclera no se encuentre significativamente adelgazado, se puede utilizar crioterapia para matar o atenuar al microorganismo. Nuestra
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experiencia clínica nos motiva a recomendar el uso de cortico esteroides de forma tópica y/o sistémica en casos de escleritis infecciosa bacterianas, sobre todo en casos de infecciones por pseudomona y estreptococo. El uso de cortico esteroides está absolutamente contraindicado en casos de infecciones fúngicas y por micobacterias. La escleritis infecciosa continúa teniendo un pronóstico visual pobre, pero la evidencia actual indica que en los casos en que se diagnostica de forma temprana y se utiliza el tratamiento apropiado es posible conservar visión funcional en este tipo de pacientes.
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Feb;23(2):255-61. 5. Hodson KL, Galor A, Karp CL, Davis JL, Albini TA, Perez VL, et al. Epidemiology and visual outcomes in patients with infectious scleritis. Cornea. [Research Support, N.I.H., Extramural Research Support, Non-U.S. Gov’t Research Support, U.S. Gov’t, NonP.H.S.]. 2013 Apr;32(4):466-72. 6. Reynolds MG, Alfonso E. Treatment of infectious scleritis and keratoscleritis. Am J Ophthalmol. [Research Support, Non-U.S. Gov’t]. 1991 Nov 15;112(5):543-7. 7. Su CY, Tsai JJ, Chang YC, Lin CP. Immunologic and clinical manifestations of infectious scleritis after pterygium excision. Cornea. 2006 Jul;25(6):663-6.