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Tumori Polmonari Luisa Maria Lapenna


. Trasversalità in Medicina Riabilitativa - Gruppo di lavoro sulla Riabilitazione, Ministero della Salute, Roma 16 febbraio 2010

In collaborazione con: Dott. Dott. Dott. Dott. Dott. Dott. Dott. Dott. Dott. Dott. Dott. Dott. Dott.

Daniela Chieffo, Università Cattolica del S.Cuore, Roma Marina Carlone, AOU San Giovanni Battista Molinette,Torino, Franca Coppadoro, Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli, Milano Fulvia Gariboldi, Istituto dei Tumori, Milano Luisa Maria Lapenna, Università Campus Bio-Medico, Roma Alessandro Listrani, Università Campus Bio-Medico, Roma Giovanni Magrone, Università Campus Bio-Medico, Roma Mirella Maselli, Università Campus Bio-Medico, Roma Fabio Pessina, Azienda Ospedaliero-Universitaria Parma Monica Pinto, Istituto Nazionale dei Tumori, Fondazione G. Pascale, Napoli Maria Pia Schieroni, AOU San Giovanni Battista Molinette,Torino Maria Rosa Strada, IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri, Pavia Isabella Springhetti, IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri, Pavia

RIABILITAZIONE IN ONCOLOGICA: Quali proposte? 6 maggio 2010


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 bisogno emergente in crescita progressiva,  grande interesse all’ambito oncologico sia scientifico che istituzionale,  consenso comune sul bisogno riabilitativo e sul conseguente miglioramento della qualità di vita dei pazienti,  ruolo chiave e peculiare del fisiatra nella gestione del percorso di cura delle disabilità dei pazienti oncologici con particolare riferimento agli aspetti della cronicità invalidante. Trasversalità in Medicina Riabilitativa - Gruppo di lavoro sulla Riabilitazione, Ministero della Salute, Roma 16 febbraio 2010 RIABILITAZIONE IN ONCOLOGICA: Quali proposte? 6 maggio 2010


.  scarsità di risorse riabilitative e di setting adeguati ai bisogni clinici, riabilitativi e

assistenziali

 eterogeneità nelle norme e prassi di cura dei pazienti con disabilità per patologia neoplastica nelle diverse Regioni

 carenza di tracciabilità informatica clinico-funzionale dei pazienti nella rete dei percorsi di

continuità assistenziale. Attualmente tracciabilità solo dei codici diagnostici di malattia (SDO). E’ necessaria la cartella integrata con la storia clinica del paziente

 inidoneità dei meccanismi di accreditamento, tariffazione e controllo dei ricoveri ospedalieri

e inadeguatezza della remunerazione

 attuale assistenza “per acuti” tariffata a “forfait/prestazioni/DRG” e “riabilitativa” a “giornata

con retta onnicomprensiva” ostacola un percorso di cura unitario e coerente e può indurre un aumento di spesa sanitaria per duplicazione delle procedure diagnostico-terapeutiche e amministrative all’interno del percorso di cura. Il percorso di cura ottimale deve poter garantire l’appropriatezza delle cure anche con ricoveri prolungati e ricoveri ripetuti. Trasversalità in Medicina Riabilitativa - Gruppo di lavoro sulla Riabilitazione, Ministero della Salute, Roma 16 febbraio 2010 RIABILITAZIONE IN ONCOLOGICA: Quali proposte? 6 maggio 2010


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 La Riabilitazione dei pazienti con disabilità da patologia neoplastica in tutti i setting (Ricovero, Ambulatoriale, Domiciliare, in Hospice e Cure Palliative) deve essere garantita (nell’ambito delle norme di accreditamento) da una Unità Operativa di Medicina Fisica e Riabilitativa con elaborazione dello specifico Progetto Riabilitativo Individuale da parte dello specialista Fisiatra.

 E’ necessaria la definizione e la formalizzazione di una rete integrata

fra ospedale e territorio, fra le funzioni riabilitative e quelle cliniche e di assistenza di cui il paziente necessiti in un modello assistenziale multidisciplinare (Percorso Assistenziale Integrato) che comprenda le funzioni bio-mediche e quelle socio-assistenziali.

 I Reparti

di Riabilitazione, i DH Riabilitativi e le Unità Operative Ambulatoriali di Riabilitazione devono poter avere, fra le norme di accreditamento e nella politica di remunerazione, requisiti tecnici e organizzativi che riconoscano un valore “aggiunto” al ricovero riabilitativo dei pazienti con disabilità per patologia neoplastica, come avviene per le mielolesioni e i TCE. Trasversalità in Medicina Riabilitativa - Gruppo di lavoro sulla Riabilitazione, Ministero della Salute, Roma 16 febbraio 2010 RIABILITAZIONE IN ONCOLOGICA: Quali proposte? 6 maggio 2010


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- preventivo: quando si prevede una disabilità vengono messe in atto procedure di prevenzione per ridurne l’entità; - di recupero: mira al massimo ripristino globale funzionale possibile nel paziente considerato “curato o controllato” ma che presenta un danno fisico o una disabilità; - di supporto: mira a migliorare l’abilità nella cura di sé e la mobilità quando la malattia è in fase di ripresa/progressione; - palliativo: mira a mantenere la migliore qualità di vita possibile nel paziente in fase terminale e ad incoraggiare una eventuale parziale autosufficienza. RIABILITAZIONE IN ONCOLOGICA: Quali proposte? 6 maggio 2010


I FASE. Informazione; preparazione all’intervento e ottimizzazione della riserva respiratoria. II FASE. Riabilitazione respiratoria; prevenzione delle complicanze; recupero/mantenimento del ROM della spalla; trattamento del dolore; counseling. III FASE. Rieducazione posturale, trattamento della fatigue, riabilitazione respiratoria. IV FASE. Trattamento del dolore, trattamento delle problematiche da localizzazione secondaria (SNC, ossee), fatigue. V FASE. Trattamento del dolore; mobilizzazione; terapia occupazionale; ausili. RIABILITAZIONE IN ONCOLOGICA: Quali proposte? 6 maggio 2010


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PFR QOL

preospedalizzazione

ricovero Riabilitazione pre-operatoria

PFR QOL

intervento

dimissione

PFR QOL

R.I.P.A.

FU a 1 mese

Riabilitazione post-operatoria

Questo percorso è parte di un sistema integrato interdipartimentale e interaziendale che prende in carico tutti i pazienti con tumore del polmone, ne segue l’iter diagnostico, stabilisce il programma di cura e ne segue costantemente il follow-up oncologico e funzionale RIABILITAZIONE IN ONCOLOGICA: Quali proposte? 6 maggio 2010


• danno diretto della neoplasia sul polmone (sostituzione, ostruzione bronchiale, infiltrazione vascolare) • frequente associazione con BPCO • danni da tabagismo (presenza di carbossiemoglobina) • eventuale associazione con patologia cardiovascolare • età sempre più avanzata • eventuali terapie neoadiuvanti RIABILITAZIONE IN ONCOLOGICA: Quali proposte? 6 maggio 2010


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resezione atipica resezione segmentaria lobectomia bilobectomia pneumonectomia resezioni allargate RIABILITAZIONE IN ONCOLOGICA: Quali proposte? 6 maggio 2010


EZIOLOGIA DEL DOLORE NEOPLASTICO1:

ResponsabilitĂ  diretta del tumore (70%) Procedure diagnostiche e terapeutiche (20%) Sindromi indotte dal tumore (<10%) Dolore non correlato con la neoplasia e il trattamento (<10%)

1) Zech DFJ, Validation of WHO guidelines for cancer pain relief: a 10 year prospective study. Pain 63:65-76, 1995 RIABILITAZIONE IN ONCOLOGICA: Quali proposte? 6 maggio 2010


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Dolore moderato-severo nel 50% dei pazienti sottoposti a chirurgia toracica maggiore1, può perdurare fino a due mesi o cronicizzare nel 30% dei casi. E’ dovuto a sezioni muscolari e costali, dislocazione delle articolazioni costo-vertebrali, lesione dei nervi intercostali e irritazione della pleura parietale. Inoltre >75% dei pazienti con toracotomia riporta un severo e costante dolore a livello della spalla omolaterale all’intervento. Il paziente sottoposto a toracotomia nel post-operatorio riduce al minimo gli stimoli che possono esarcerbare il dolore: atti respiratori superficiali, inibizione della tosse, riduzione motilità segmentaria spontanea. 1) Zech DFJ, Validation of WHO guidelines for cancer pain relief: a 10 year prospective study. Pain 63:65-76, 1995 RIABILITAZIONE IN ONCOLOGICA: Quali proposte? 6 maggio 2010


Modificazioni del pattern respiratorio, in aggiunta a quelle dovute alla riduzione volumetrica del parenchima polmonare1,2:  Riduzione della fase inspiratoria, nel respiro tranquillo e forzato  Inibizione del meccanismo della tosse  Contrazione riflessa dei muscoli espiratori, con disfunzione del diaframma e diminuzione della capacitĂ  funzionale residua

1) Wildgaard K, Kehlet H. Chronic post-thoracotomy pain: a critical review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 36 (2009) 170â&#x20AC;&#x201D;180 2) P.Gerner et al. Post-thoracotomy Pain Management Problems. Anesthes. Clin. 2008 June; 26(2): 355 RIABILITAZIONE IN ONCOLOGICA: Quali proposte? 6 maggio 2010


Prevenzione delle complicanze respiratorie (atelettasia, infezioni) Riespansione del polmone residuo Prevenzione delle complicanze tromboemboliche Prevenzione di posture scorrette Recupero dellâ&#x20AC;&#x2122;autonomia nei trasferimenti e nelle ADL. RIABILITAZIONE IN ONCOLOGICA: Quali proposte? 6 maggio 2010


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VALUTAZIONE ALL’INGRESSO Condizioni cliniche generali e cardiorespiratorie Spirometria Emogasanalisi 6MWT Bilancio articolare e muscolare Stato nutrizionale Dolore Depressione Sonno Situazione familiare, lavorativa e sociale Barthel Index Qualità della vita: SF-36, EORTC-LC13 RIABILITAZIONE IN ONCOLOGICA: Quali proposte? 6 maggio 2010


CARATTERISTICHE Durata del trattamento: 2 settimane 2 sedute giornaliere 6 gg/settimana setting: palestra lavoro singolo e di gruppo OUTCOME FUNZIONALE miglioramento dei parametri della funzionalitĂ  respiratoria e cardiovascolare OUTCOME GLOBALE reinserimento familiare, sociale e lavorativo RIABILITAZIONE IN ONCOLOGICA: Quali proposte? 6 maggio 2010


PROGRAMMA GIORNALIERO Visita Monitoraggio pre e post trattamento PA, FC, FR, SpO2 Tecniche di umidificazione e disostruzione bronchiale: aerosolterapia, Caldo/Umido(Vapinal) Esercizi respiratori:posture drenanti, tosse assistita, drenaggio secrezioni, tecniche di respirazione diaframmatica e costale, tecniche di rilassamento, mobilizzazione cingolo scapolo-omerale e stretching Rieducazione della postura Allenamento muscolare arti superiori e inferiori e ricondizionamento cardiorespiratorio, ( bike/treadmill) RIABILITAZIONE IN ONCOLOGICA: Quali proposte? 6 maggio 2010


Versamento

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Febbre, dispnea, E.O., Rx tosse

PNX

Dispnea o asintomatico

E.O., Rx

Fistola broncopleurica

enfisema sottocutaneo, tosse, febbre, dispnea

broncoscopia


Fattori condizionanti il progetto riabilitativo

• Dolore • Motivazione e collaborazione del paziente • Deficit cognitivi • Stato depressivo del paziente • Contesto familiare e sociale • Eventuale trattamento neoadiuvante • Prognosi RIABILITAZIONE IN ONCOLOGICA: Quali proposte? 6 maggio 2010


• Pre-emptive analgesia: trattamento antalgico precoce, prima della comparsa dello stimolo nocicettivo, al fine di ritardare e attenuare la sintomatologia dolorosa • Obiettivo del controllo del dolore: VAS<3/4 • Un piano di trattamento analgesico post-operatorio riduce le complicanze polmonari post-operatorie, favorendo la mobilizzazione precoce • La riduzione del dolore acuto post-operatorio è un fattore predittivo della riduzione del dolore cronico1

1) Koehler RP, Keenan RJ. Management of postthoracotomy pain: acute and chronic. Thorac Surg Clin 2006 August;16(3):287–97

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Razionale (WHO Guidelines 1995):  Prescrizione di un trattamento per os  Controllo del dolore di base (persistente): terapia analgesica a dosi ed orari fissi, per prevenire lâ&#x20AC;&#x2122;insorgenza di dolore  Controllo degli episodi transitori di esacerbazione del dolore: terapia analgesica al bisogno  Individualizzazione della terapia (tipo e dose in base alle esigenze del singolo paziente)

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Chirurgia Toracica

Medicina Fisica e Riabilitazione

Policlinico Universitario A. Gemelli di Roma

Policlinico Universitario Campus Bio-Medico di Roma

113 pazienti (76 maschi, 37 femmine) EtĂ  media 70 aa BMI medio: 25,7 Intervento chirurgico: 47 lobectomia superiore, 36 lobectomia inferiore, 8 pneumonectomia, 7 bilobectomia, 15 resezione atipica Via di accesso: toracotomia laterale larga Durata media degenza riabilitativa: 17,6 giorni RIABILITAZIONE IN ONCOLOGICA: Quali proposte? 6 maggio 2010


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Valutazione pre-trattamento riabilitativo

(T0)

e post-trattamento riabilitativo

 Scala visuo-analogica VAS  Prove di funzionalitĂ  respiratoria (FEV1, FVC, FEF 25-75)  Emogasanalisi arteriosa (pH, pO2, pCO2)  6-minutes walking test e scala di Borg  Scala di Barthel

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(T1) :


p<0.00

p<0.00 RIABILITAZIONE IN ONCOLOGICA: Quali proposte? 6 maggio 2010

BARTHEL INGRESSO

BARTHEL USCITA

VAS INGRESSO

VAS USCITA

Media

77,37

98,42

6,4

1,6

Mediana

80

100

7

1

Moda

80

100

7

,0

DS

9,5

5,1

2,5

1,8

Minimo

9

56

,0

,0

Massimo

96

100

10

7,5


p<0.00

p<0.00

6MWT INGRESSO

6MWT USCITA

BORG INGRESSO

BORG USCITA

Media

258,2

382,7

3,7

1,7

Mediana

270

380

4

2

Moda

300

450

4,0

2

DS

111

109,9

1,6

1,3

Minimo

,000

80

,0

,0

Massimo

640

690

7,0

6,0

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OEP-based assessment of Respiratory Rehabilitation after Lung Cancer Resection in elderly patients Valutazione degli effetti della riabilitazione respiratoria in pazienti operati per neoplasia polmonare, tramite lâ&#x20AC;&#x2122;utilizzo di un pletismografo optoelettronico (misurazione della cinematica respiratoria e dei volumi della parete toracica e dei suoi compartimenti prima del trattamento chirurgico e prima e dopo il trattamento riabilitativo). PRE RIABILITAZIONE

QUIET BREATHING HYPERVENTILATION

POST RIABILITAZIONE

PRE RIABILITAZIONE

QUIET BREATHING HYPERVENTILATION

POST RIABILITAZIONE

QUIET BREATHING HYPERVENTILATION

QUIET BREATHING HYPERVENTILATION

Subject 1

Subject 2


RESPIRO TRANQUILLO LOBECTOMIA SUP. SX

CONTROLLO

PNEUMO DX


OEP

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OEP

OEP


Lo schema terapeutico adottato ha permesso un buon controllo del sintomo dolore, come evidenziato dal miglioramento della VAS, confermando la necessitĂ  di adeguare il trattamento nel corso della degenza al bisogno di ciascun paziente. Il controllo del dolore ha permesso unâ&#x20AC;&#x2122;ottima compliance del paziente al trattamento riabilitativo, contribuendo al miglioramento del pattern respiratorio, alla riduzione delle complicanze polmonari, al miglioramento della performance fisica e al miglioramento dellâ&#x20AC;&#x2122;outcome funzionale e globale del paziente.

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CHIRURGO PNEUMOLOGO INTERNISTA RADIOTERAPISTA ONCOLOGO ANESTESISTA ENDOSCOPISTA FISIATRA GERIATRA BIOLOGO MOLECOLARE FISIOTERAPISTA MEDICO DI BASE EPIDEMIOLOGO MEDICO LEGALE MEDICO NUCLEARE RIANIMATORE RADIOLOGO PSICOONCOLOGO


Tumori Polmonari