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la riabilitazione nei tumori ossei

Fulvia Gariboldi U.O. Riabilitazione e Cure Palliative Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori - Milano


tumori dell’osso seconda decade di vita  61% dei casi rapporto maschi femmine 2:1 femore 44%, tibia 17%, omero 15% nei pazienti ‘anziani’  10% dei casi scheletro assile  27% ossa cranio-facciali  13% femore+tibia+omero 10%


tipi primario (osteosarcoma, fibrosarcoma, condrosarcoma, ecc.) secondario (osteosarcoma associato a patologie precedenti come tumori benigni, malattia ossea di Paget, infarti ossei, pregressa RT)


aggressività spesso distruzione della corticale e invasione nelle parti molli e diffusione nel canale midollare (con infiltrazione e sostituzione del midollo attorno alle trabecole ossee preesistenti) raramente penetrazione nell’epifisi (il piatto cartilagineo epifisario costituisce una barriera protettiva alla crescita tumorale)

o nell’articolazione, in questo caso si accresce seguendo le strutture tendineo-legamentose o attraverso le inserzioni della capsula articolare.


classificazione OS classico intramidollare o centrale i r a (osteo-, condro- o fibroblastico) l u l l e c i r o t , t e u c d o OS teleangectasico l o r e v p , a v i s n a p s e OS centrale a ebasso grado di malignitĂ te a t i c s n r a c d i n l o a c superficie ente inv OS della m e t r o f (parostale, periosteo, di superficie ad alto grado) Osteosarcoma su malattia di Paget Osteosarcoma secondario a lesioni preesistenti Osteosarcoma della mandibola Osteosarcoma in condrosarcoma dedifferenziato Osteosarcoma multicentrico Osteosarcoma post-irradiazione


Sarcoma di Ewing principalmente nell'età adolescenziale (età media 16 anni) e nei giovani adulti, molto raro dopo i 30 anni e nell'età neonatale l’incidenza varia dal 10% al 15% di tutti i sarcomi ossei maggiormente nella diafisi delle ossa lunghe e piatte e nei tessuti molli profondi terapia: chirurgia + chemio- e radioterapia


Osteosarcoma su malattia di Paget età avanzata (60-80 anni) 10% dei pazienti con malattia di Paget pluriostotica 1% nella malattia di Paget solitaria radiograficamente è un’area osteolitica destruente in un osso con malattia di Paget spesso è presente una frattura patologica in questi casi sono necessari interventi demolitivi


Cordoma molto raro, colpisce le estremità della colonna vertebrale (regione sacrococcigea o base cranica) se localizzato alla base della regione occipitale produce compressione su nervi cranici (sptt ottico e oculomotore) radiograficamente è una lesione ossea espansiva e osteolitica talora associata a tumefazione dei tessuti molli adiacenti raramente metastatizza ma recidiva frequentemente nei sacrococcigei l’intervento è di resezione radicale quelli della regione sfeno-occipitale sono di norma inaccessibili chirurgicamente, talvolta sono discretamente radiosensibi


caratteristiche maggiormente colpite le diafisi delle ossa lunghe femore distale, tranne fibrosarcoma gamba condrosarcoma bacino e anca crescita espansiva alto rischio fratturativo metastasi polmonari (20% m+ polmonari alla diagnosi)


protocolli (ISG) diagnosi strumentale di npl ossea biopsia ossea

chemioterapia chirurgia chemioterapia radioterapia

chirurgia chemioterapia radioterapia

radioterapia

chemioterapia


ESISTE UNO SPECIFICO RIABILITATIVO NEL PAZIENTE AFFETTO DA TUMORE OSSEO?

FOLLOW UP

PREVENZIONE CURA


momenti dell’intervento riabilitativo alla diagnosi dopo la biopsia durante la chemioterapia prima e dopo l’intervento chirurgico durante e dopo la radioterapia nel follow-up


indagini RX TAC (localizzazione) RMN (estensione) Scintigrafia (stadiazione) TAC torace (m+ polmonari) Es. ematochimici (ALP e LDH)


quadro clinico dolore anche a riposo, impotenza funzionale per tumefazione, debolezza, rigiditĂ , tensione invasioni di parti molli, deviazione di tendini, nervi e vasi rischio fratturativo spazio riabilitativo controllare RMN correzione della postura antalgica (?) mantenimento di tonotrofismo muscolare, articolaritĂ  dei segmenti adiacenti, performance motorie globali, ecc. prescrizione e addestramento di ausili


biopsia (a cielo aperto) aumento di edema perilesionale ulteriore riduzione di motilità attiva del segmento peggioramento di compressione di vasi + nervi + tendini ‌ ma anche momento di presa di coscienza della malattia

spazio riabilitativo mantenimento di tonotrofismo, articolaritĂ  segmenti adiacenti, ecc. contenimento di edemi distali


protocollo terapeutico (ISG) polichemioterapia primaria  intervento chirurgico preceduto da ristadiazione locale con RM Âą TC  polichemioterapia


antiblastici methotrexate, cisplatino, adriamicina, ifosfamide ciclo terapeutico per circa un anno (pre- e post- intervento) mielosoppressione + defedamento generale + fatigue


tossicità da composti del Platino neurotossicità (sensitiva): danno dose dipendente accumulo nelle cellule dei gangli dorsali demielinizzazione delle sparadici zio riaeb delle colonne dorsali i tivo m azione sui nervi sensitivi (dolore in regim antenim lietatemperatura) e domi e ntmese o, ecc.dall’inizio delle ciliarcirca i disturbi iniziano dopo un e per l’i mmunintenso, terapie: parestesie e disestesie, dolore osoppr atassia, essione crampi muscolari, effetti tardivi interessano cuore, reni, apparato uditivo, apparato riproduttivo, sistema endocrino e metabolismo da stravaso: vescicanti, vengono rapidamente metabolizzati, il danno è immediato ma è seguito da buona riparazione dei tessuti


Esiti di stravaso di adriamicina

Flebite da adriamicina


intervento chirurgico: margini (classificazione di Enneking) intralesionale all’interno della npl residuo macroscopico subito oltre la marginale pseudocapsula rischio di recidiva locale oltre la zona reattiva ampia rischio di recidiva per lesioni skip oltre il compartimento radicale anatomico: resez.compartimentali, amputazioni, disarticolazioni


procedura chirurgica intervento demolitivo asportazione di osso + muscoli + nervi + tendini + vasi fino all’amputazione e alla disarticolazione

spazio riabilitativo rieducazione motoria, propriocettiva, kinetec, deambulazione, respiratoria, drenante, ecc. prescrizione e addestramento di ausili, ortesi, protesi


procedura chirurgica intervento ricostruttivo con protesi – osso di banca o autologo (perone) spazio riabilitativo prima di procedere con rieducazione motoria o carico è necessario il consenso del chirurgo ortopedico metastasectomia polmonare spesso precede l’intervento ortopedico

spazio riabilitativo rieducazione respiratoria pre- e post-intervento


radioterapia In situazioni cliniche non suscettibili di trattamento chirurgico, anche demolitivo, dosaggi superiori a 60 Gy Nelle localizzazioni assili la radioterapia può essere presa in considerazione quando dall’ intervento chirurgico non si attendono margini adeguati, effettuata sia pre- sia postoperatoriamente Viene effettuata a scopo antalgico nelle sedi ossee sia primitive sia secondarie non altrimenti trattabili


radioterapia durante: edemaeritemadesquamazioneustioni fatigue esiti: tensione, rigiditĂ  e dolore per reazioni fibrotiche di cute e sottocute, peggioramento della condizione di cicatrici aderenti-retraenti

spazio riabilitativo mantenimento, ecc. durante e dopo RT attenzione a protesi-ortesi post-RT


Esiti postattinici su arti inferiori (per sarcoma)


follow-up chirurgico-oncologico scopi: identificare tempestivamente la ripresa locale e/o sistemica della malattia, valutare lo stato e il risultato funzionale della procedura ortopedica adottata, valutare gli effetti tardivi del trattamento chemioterapico ed eventuale insorgenza di secondo tumore in rapporto a fattori di rischio genetici noti tempi: 1째 anno fuori terapia ogni 3 mesi; 2째-3째 anno fuori chemioterapia ogni 4 mesi; successivamente semestralmente.


follow-up riabilitativo valutare risultato funzionale della procedura ortopedica adottata, effetti del trattamento chemioterapico deformità, deviazioni, ecc. idoneità dei presidi ortopedici prescritti tempi 1° anno fuori terapia: ogni 3 mesi 2°-3° anno fuori chemioterapia: ogni 4 mesi successivamente semestralmente.


etĂ  del pz neur o da ci patia splat ino

psicol

ogo

psicomotricitĂ 

percorso riabilitativo esiti

posta

he c i g r u r ite chi

ttinic

i

intervento ortopedico

interv

fer cicatrici c

ento p arench polmo ima nare

hirurgiche


Scala di valutazione scheda di Enneking dolore, funzione, forza, stabilitĂ  articolare, deambulazione, accettazione emotiva


Young survivors of malignant bone tumours in the extremities: a comparative study of quality of life, fatigue and mental distress Liv Hege Aksnes , Kirsten Sundby Hall1, Nina Jebsen3, Sophie D. Foss책2 and Alv A. Dahl2 (2007)

Fatigue and mental distress measures in EBT survivors vs NORMs and vs other cancer survivors EBT survivors

NORMs

HD survivors

TC survivors

p (n=57)

(n=285)

Total fatigue, mean (SD)

13.2 (3.8)

11.8 (3.9)

Chronic fatigue, N (%)

8 (14)

Anxiety level, mean (SD)

p (n=89)

(n=62)

0.003

13.4 (4.8)

13.4 (4.7)

0.95

27 (10)

0.30

19 (21)

10 (16)

0.49

4.5 (4.2)

4.4 (4.2)

0.53

5.0 (4.1)

5.0 (3.7)

0.75

Anxiety cases, N (%)

13 (23)

44 (15)

0.17

22 (25)

11 (18)

0.59

Depression level, mean (SD)

2.1 (2.6)

2.9 (2.8)

0.02

2.6 (2.7)

2.5 (2.8)

0.55

Depression cases, N (%)

4 (7)

25 (9)

0.66

7 (8)

6 (10)

0.86

EBT: malignant Extremity Bone Tumors - HD: Hodgkin Disesase - TC:Testicular Cancer


QoL EBT survivors showed significantly lower scores on all physical dimensions of the SF-36 compared to the other survivors and the NORM

PF Physical Functioning; RP role physical; BP bodily pain; GH general health; VT vitality; SF social functioning; RE role emotional; MH mental health; PCS Physical Component Summary Scale; MCS Mental Component Summary


Questa è la storia di Titan Paul, il ragazzo dal ginocchio bionico. Ha avuto paura, in questi mesi: paura di non farcela. Ma ha imparato a tener duro. Ha capito che deve continuare a ridere sfrontatamente di fronte alle sfighe della vita e a sognare come ha sempre fatto. Un giorno farà lo chef sulle navi da crociera. NON MOLLARE TITAN PAUL !


sono narrati, da questo quattordicenne costretto a maturare troppo in fretta, in presa diretta e con incredibile leggerezza di sguardo. La vita d'ospedale (le sveglie all'alba, i deprimenti menù prosciutto-purè), l'antidoto del gioco (le bische clandestine coi compagni di stanza, le sgommate in carrozzina, gli scherzi dei clown). La paura, lo sconforto, e persino il dolore si possono superare grazie all'affetto di chi gli sta vicino e con la caparbia riconquista di spazi di normalità. Paolo rientra in classe dopo mesi di lezioni a domicilio, torna sui campi di basket a tifare per la sua squadra, esce coi compagni per una pizza. L'antidoto più potente, però, è la sua incredibile volontà di non lasciarsi sopraffare dalla malattia e non rinunciare mai ai propri sogni: vuole diventare un grande chef e lavorare sulle navi da crociera. Insieme alla capacità di andare incontro ai giorni con il sorriso sulle labbra.


Tumori ossei