Revista ALERGOLOGIA Volumul III, nr.2 2019

Revista Societății Române de Alergologie și Imunologie Clinică VOL III v NR. 2 v MAI 2019

LUCRĂRI ORIGINALE

RUBRICA SPECIALISTULUI

PREZENTĂRI DE CAZ

FOTO: SHUTTERSTOCK

REFERATE GENERALE

DOI:10.26416/Aler.3.2.2019

Informații de prescriere. Denumirea comercială a medicamentului: Dymista 137 micrograme/50 micrograme/doză spray nazal suspensie. Compoziția calitativă și cantitativă: Fiecare gram de suspensie conţine clorhidrat de azelastină 1000 micrograme și propionat de fluticazonă 365 micrograme. O acţionare (doză de 0,14 g) eliberează clorhidrat de azelastină 137 micrograme (= 125 micrograme de azelastină) și propionat de fluticazonă 50 micrograme.Excipient cu efect cunoscut:o acţionare (doză de 0,14 g) eliberează clorură de benzalconiu 0,014 mg. Forma farmaceutică: Spray nazal suspensie. Suspensie omogenă, albă.

Indicaţii terapeutice: Ameliorarea simptomelor de rinită alergică sezonieră și perenă moderate până la severe dacă monoterapia cu antihistaminice intranazale sau glucocorticoizi nu este considerată suficientă. Doze și mod de administrare. Doze: Utilizarea regulată este esenţială pentru beneficiul terapeutic complet.

Contactul cu ochii trebuie să fie evitat. Adulţi și adolescenţi (în vârstă de 12 ani și peste această vârstă): O acţionare (doză) în fiecare fosă nazală de două ori pe zi (dimineaţa și seara). Copii și adolescenţi cu vârsta sub 12 ani: Dymista spray nazal nu este recomandat pentru utilizare la copii cu vârsta sub 12 ani atâta timp cât siguranţa și eficacitatea nu au fost stabilite la această grupă de vârstă. Vârstnici: Nu este necesară ajustarea dozei la această categorie de populaţie.Insuficienţă renală și hepatică: Nu există date privind experienţa clinică la pacienţii cu insuficienţă renală și hepatică. Durata tratamentului: Dymista spray nazal este adecvat pentru administrarea de lungă durată. Durata tratamentului trebuie să corespundă cu perioada de expunere alergenică. Mod de administrare: Dymista Spray Nazal este destinat numai utilizării nazale. Instrucţiuni pentru utilizare: Pregătirea spray-ului; Flaconul trebuie agitat cu blândeţe cu aproximativ 5 secunde înaintea administrării prin înclinarea acestuia în sus și în jos, iar ulterior va fi înlăturat capacul protector. Înainte de prima utilizare a Dymista spray nazal, acesta trebuie amorsat prin apăsare în jos, eliberând pompa, de 6 ori. Dacă Dymista spray nazal nu a fost utilizat timp de mai mult de 7 zile, acesta trebuie reamorsat o singură dată, prin apăsare în jos eliberând pompa.Utilizarea spray-ului: Flaconul trebuie agitat cu blândeţe cu aproximativ 5 secunde înaintea administrării prin înclinarea acestuia în sus și în jos, iar ulterior va fi înlăturat capacul protector. După suflarea nasului suspensia va fi pulverizată o singură dată în fiecare nară ţinând capul înclinat în jos. După utilizarea spray-ului vârful flaconului va fi șters, iar capacul protector va fi repus. Contraindicaţii: Hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare din excipienţi. Atenţionări și precauţii speciale pentru utilizare: După punerea pe piaţă au existat raportări referitoare la interacţiuni medicamentoase semnificative din punct de vedere clinic la pacienţii trataţi cu propionat de fluticazonă și ritonavir care au determinat efecte corticosteroide sistemice inclusiv sindrom Cushing și supresia corticosuprarenalei. De aceea, utilizarea concomitentă a propionatului de fluticazonă și ritonavir trebuie evitată, cu excepţia cazului în care beneficiul potenţial depășește riscul reacţiilor adverse corticosteroide sistemice. Pot apărea reacţii adverse sistemice după administrarea corticosteroizilor nazali, în special când aceștia sunt prescriși în doze mari pentru perioade îndelungate, dar mult mai puţin probabil decât în cazul administrării orale a corticosteroizilor și pot varia de la pacient la pacient și între diferite medicamente care conţin corticosteroizi. Potenţialele reacţii adverse sistemice pot include sindromul Cushing, caracteristici cushingoide, supresia corticosuprarenalei, retard de creștere la copii și adolescenţi, glaucom și mult mai rar un spectru de reacţii psihologice sau comportamentale incluzând hiperactivitate psihomotorie, tulburări de somn, anxietate, depresie sau agresiune (în special la copii și adolescenţi). Dymista spray nazal este supus unui proces metabolic de prim pasaj extensiv, de aceea este probabil ca expunerea sistemică să crească la pacienţii cu boală hepatică severă după administrarea intranazală a propionatului de fluticazonă. Aceasta poate conduce la o frecvenţă mai mare a reacţiilor adverse sistemice. Se recomandă prudenţă în tratarea acestor pacienţi.Tratamentul cu corticosteroizi administraţi nazal cu doze mai mari decât cele recomandate, poate conduce la o supresie semificativă clinic a corticosuprarenalei. Dacă există dovezi referitoare la utilizarea de doze mai mari decât cele recomandate a fi utilizate, ulterior trebuie luată în considerare administrarea suplimentară de corticosteroizi sistemici în timpul perioadelor de stres sau de intervenţii chirurgicale.În general doza de fluticazonă din formularea pentru administrare intranazală trebuie redusă la cea mai mică doză la care este menţinut un control eficient al simptomelor de rinită. Retardul de creștere a fost raportat la copiii care au primit corticosteroizi administraţi nazal în doze aprobate. Retardul de creștere poate fi de asemenea posibil și la adolescenţi. Dacă creșterea este încetinită terapia trebuie revizuită cu scopul reducerii dozei de corticosteroid administrat nazal, dacă este posibil, la cea mai mica doză la care este menţinut un control eficient al simptomelor. Tulburările de vedere pot apărea în cazul utilizării sistemice și topice de corticosteroizi. Dacă pacientul prezintă simptome cum sunt vedere încețoșată sau alte tulburări de vedere, trebuie luată în considerare trimiterea sa la un oftalmolog pentru evaluarea cauzelor posibile care pot include cataractă, glaucom sau boli rare, precum corioretinopatia centrală seroasă (CRSC), care au fost raportate după utilizarea sistemică și topică de corticosteroizi.Este necesară o atentă monitorizare la pacienţii cu modificări de vedere sau la pacienţii cu antecedente de presiune intraoculară crescută, glaucom și/ sau cataractă.

Dacă există orice motiv să credem că funcţia corticosuprarenalei este afectată, o atenţie deosebită trebuie avută în vedere atunci când se efectuează trecerea pacienţilor de pe tratamentul cu corticosteroizi sistemici pe tratamentul cu Dymista spray nazal.La pacienţii care au tuberculoză, orice tip de infecţie netratată, sau care au suferit recent o intervenţie chirurgicală sau un traumatism la nivelul nasului sau cavităţii bucale, beneficiul posibil al tratamentului cu Dymista spray nazal trebuie să depășească riscurile posibile. Infecţiile căilor respiratorii nazale trebuie tratate cu chimioterapice antibacteriene sau antimicotice, dar nu constituie o contraindicaţie specifică a tratamentului cu Dymista spray nazal.Dymista conţine clorură de benzalconiu. Acesta poate produce iritaţii ale mucoasei nazale și bronhospasm. Interacţiuni cu alte medicamente și alte forme de interacţiune: Propionatul de fluticazonă: Este de așteptat ca tratamentul concomitent cu inhibitori ai CYP3A, inclusiv cu medicamente care conțin cobicistat, să mărească riscul de reacţii adverse sistemice. Administrarea concomitentă trebuie evitată, cu excepția cazurilor în care beneficiul obținut depășește riscul crescut de reacţii adverse sistemice induse de corticosteroizi, în acest caz fiind obligatorie monitorizarea pacienților pentru depistarea reacţiilor adverse sistemice induse de corticosteroizi. Se recomandă o atenţie deosebită la coadministrarea unui inhibitor potent al citocromului P450 3A4 (ex. ketoconazol), deoarece există un potenţial de expunere sistemică crescută la fluticazonă propionat. Clorhidrat de azelastină: Trebuie acordată o atenţie deosebită atunci când se administrează clorhidrat de azelastină la pacienţii care primesc în același timp sedative sau alte medicamente cu acţiune la nivelul sistemului nervos central, deoarece efectul sedativ poate fi amplificat. Alcoolul poate amplifica de asemenea acest efect. Fertilitatea, sarcina și alăptarea: Fertilitatea. Sunt disponibile doar date limitate referitoare la fertilitate. Sarcina. Dymista spray nazal trebuie utilizat în timpul sarcinii doar dacă beneficiile potenţiale justifică riscul potential asupra fătului. Alăptarea. Dymista spray nazal poate fi utilizat în timpul alăptării, doar dacă beneficiile potențiale justifică riscul potenţial la nou născuţi/copii. Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule și de a folosi utillaje: Dymista spray nazal are o influenţă mică asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. În cazuri izolate atunci când se administrează Dymista spray nazal pot apărea fatigabilitate, oboseală, epuizare, ameţeală sau slăbiciune, care pot fi de asemenea determinate de boala în sine. În aceste cazuri poate fi afectată capacitatea de a conduce sau de a folosi utilaje. Alcoolul poate amplifica acest efect. Reacţii adverse: Foarte frecvente: epistaxis; Frecvente: cefalee, disgeuzie (gust neplăcut), miros neplăcut; Mai puţin frecvente: discomfort nazal (incluzând iritaţie nazală, înţepături, măncărime), strănut, uscăciune nazală ,tuse, uscăciune în gât, iritaţie la nivelul gâtului; Rare: uscăciunea gurii; Foarte rare: hipersensibilitate incluzând reacţii anafilactice, angioedem (edem la nivelul feţei sau limbii, eritem cutanat), bronhospasm, ameţeală, somnolenţă, glaucom, presiune intraoculară crescută, cataractă, perforaţie de sept nazal, eroziuni ale mucoasei, greaţă, eritem cutanat, prurit, urticarie, fatigabilitate (oboseală, epuizare), slăbiciune; Cu frecventa necunoscută: vedere încețoșată. ulcerații nazale. În cazuri rare a fost observată osteoporoza, dacă glucocorticoizii au fost administraţi nazal pentru o perioadă de timp îndelungată. Supradozaj: Pentru calea de administrare nazală nu sunt anticipate reacţii de supradozaj. În caz de supradozaj după ingestia orală accidentală, pe baza rezultatelor studiilor experimentale la animale, pot fi așteptate tulburări la nivelul sistemului nervos central (incluzând somnolenţă, comă, tahicardie și hipotensiune arterială) produse de clorhidratul de azelastină. Tratamentul acestor tulburări trebuie să fie simptomatic.

Se recomandă lavajul gastric în funcţie de cantitatea înghiţită. Nu există un antidot cunoscut. Lista excipienţilor: edeteat disodic, glicerol, celuloză microcristalină, carmeloză sodică, polisorbat 80, clorură de benzalconiu, alcool feniletilic, apă purificată. Perioada de valabilitate: Flacoane cu 23 g suspensie în flacoane de 25 ml: 2 ani. Perioada de valabilitate în timpul utilizării (după prima utilizare): 6 luni. Precauţii speciale pentru păstrare: A nu se păstra la frigider sau congela.

Natura și conţinutul ambalajului: Flacon din sticlă brună tip I prevăzut cu pompă de pulverizare, aplicator nazal din polipropilenă și capac protector, care conţine 23 g (cel puţin 120 de acţionări). Mărimi de ambalaj:1 flacon cu 23 g suspensie în flacoane de 25 ml (cel puţin 120 de acţionări). Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă: MEDA Pharma GmbH & Co. KG, Benzstraße 1.D-61352 Bad Homburg, Germania. Numărul autorizaţiei de punere pe piaţă:11003/2018/01-04.

Data primei autorizări sau a reînnoirii autorizaţiei: Autorizare – Aprilie 2013. Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: Septembrie 2018. Data revizuirii textului: Ianuarie 2019. Acest medicament se eliberează pe bază de prescripție mediacală PRF. Pentru raportarea evenimentelor adverse vă rugăm să utilizaţi următoarele date de contact: Tel.: 0372.579.004 Fax: 0371.600.328; Email: pv.romania@mylan.com.

Tratament de primă alegere în rinita alergică*,1,2

 Ameliorează semnificativ simptomele rinitei alergice,

începând de la 5 minute după administrare§,3

 De 2 ori mai eficace decât actualele terapii de primă linie4  Conține două substanțe active, din clase terapeutice diferite și complementare:

fluticazonă propionat – CSIN și azelastină – AHIN5

 Recomandat de Ghidul ARIA 20166

001_22_02-19_LB-Dymi-RO

* Rinita alergică sezonieră și perenă, moderată până la severă. § Vs. placebo; studiu de expunere controlată la alergeni.

CSIN: corticosteroid intranazal AHIN: antihistaminic intranazal

1. Carr W et al. J Allergy clin immunol 2012;129(5):1282-89.

2. Leung DYM et al. the Editors’ choice – MP29-02: a major advancement in the treatment of allergic rhinitis. J Allergy clin immunol 2012;129(5):1216.

3. Bousquet J et al. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice (2018), doi: 10.1016/j.jaip.2018.01.031.

4. Meltzer E et al. Int Arch Allergy immunol 2013;161(4):369-77.

5. Dymista – Rezumatul Caracteristicilor Produsului 6. Brozek J et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Guidelines – 2016 Revision. JACI 2017; DOI:10.1016/j.jaci.2017.03.050. JACI 2017 Floreasca Business Park, Calea Floreasca 169A, Corp B, Parter, cod poștal 014459, sector 1, București; Telefon: 0372 579 000; Fax: 0371 600 326.

Acest material promoţional este destinat exclusiv profesioniștilor din domeniul sănătăţii.

Informaţiile de prescriere a medicamentului sunt atașate în interiorul acestui material.

Pentru informaţii detaliate consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului.

SUMAR

VOL III v NR. 2 v MAI 2019

EDITORIAL

41 Mergem mai departe

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Cristina Vlaicu

EVENIMENT

42 2019 Interdisciplinary Scientific Meetings of the Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology – social media activities Florin-Dan Popescu

REFERATE GENERALE

44 Rinita alergică: de la ghiduri la practica medicală

Selda Ali, Elena Cristina Bălă, Larisa Ștefănescu, Sabina Corcea

RUBRICA SPECIALISTULUI

48 Deficiența vitaminei D și wheezingul recurent la copii G.M. Feketea, I.C. Bocșan, L.A. Stanciu, M.T. Zdrenghea

COMUNICAT

53 Fișă informativă. Traducere din comunicatul postat de

World Allergy Organization (WAO), cu ocazia celebrării Săptămânii Mondiale a Alergiilor, cu tema „Problema globală a alergiilor alimentare”

EDITOR-IN-CHIEF Roxana Silvia BUMBĂCEA (Bucharest) ASSOCIATE EDITOR Cristina VLAICU (Bucharest) EDITORIAL BOARD Ioana AGACHE (Brașov) Corina BACH (Bucharest) Camelia BERGHEA (Bucharest) Corina BOCȘAN (Cluj-Napoca) Carmen BUNU-PANAITESCU (Timișoara) Alexis COCHINO (Bucharest) Diana DELEANU (Cluj-Napoca) Nadia GHERMAN-IONICĂ (Cluj-Napoca) Liviu GHILENCEA (Bucharest) Poliana Mihaela LERU (Bucharest) Adriana MUNTEAN (Cluj-Napoca) Florin-Dan POPESCU (Bucharest) Corina URECHE (Târgu-Mureș) Mariana VIERU (Bucharest) INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD Anca CHIRIAC (France) Martin CHURCH (UK) Alina DUMITRU (UK) Omer KALAYACI (Turkey) Todor POPOV (Bulgaria) Nikolaos PAPADOPOULUS (Greece) Carsten SCHMIDT-WEBER (Germany)

REZUMATE ȘI POSTERE

57 Al IV-lea Congres Național de Alergologie

și Imunologie Clinică – Sinaia 16-18 mai 2019 TEHNOREDACTARE ȘI PROCESARE FOTO Radu LEONTE CORECTURĂ Florentin CRISTIAN CEO Simona MELNIC MANAGER EDITORIAL Oana NEACȘU MANAGER MARKETING Luiza NICHIFOR MANAGER VÂNZĂRI George PAVEL MANAGER EVENIMENTE Lavinia SIMION MANAGER ADMINISTRATIV Dana STUPARIU MANAGER ABONAMENTE Alina ROȘU abonamente@medichub.ro Redacţia și administraţia: MEDICHUB MEDIA SRL Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22, etaj 11, sector 5, cod poștal 050883, București Tel.: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41 E-mail: redactia@medichub.ro www.medichub.ro

FOTO: SHUTTERSTOCK

Copyright© 2019 MEDICHUB MEDIA SRL Drepturile de autor pentru articolele și fotografiile publicate aparţin exclusiv MEDICHUB MEDIA SRL. Reproducerea, totală sau parţială, și sub orice formă, tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor publicate se face numai cu acordul scris al Editurii.

ISSN 2601-047X ISSN-L 2601-047X Responsabilitatea asupra conţinutului original al materialelor aparţine în întregime autorilor.

Persoanele intervievate răspund de conţinutul declaraţiilor lor, iar utilizatorii spaţiului publicitar, de informaţiile incluse în machete.

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Mergem mai departe Dragi colegi și prieteni, În pragul celui de-al IV-lea Congres Național al Societății Române de Alergologie și Imunologie Clinică, „Noi direcții în Alergologie – abordare interdisciplinară”, organizat la Sinaia, în perioada 16-18 mai 2019, vă întâmpinăm cu numărul 2 din acest an al revistei Alergologia. În urmă cu aproximativ doi ani, Societatea Română de Alergologie și Imunologie Clinică (SRAIC) mergea „mai departe” cu un nou președinte și o nouă echipă, cu dorința unei schimbări și cu speranța de „mai bine”, și „nu putem să nu avem o revistă dacă vrem să fim o societate științifică puternică și competitivă”, după cum afirma doamna conf. dr. Roxana Bumbăcea, președinte SRAIC și redactor-șef, în editorialul din numărul inaugural al acestei reviste. Numeroase evenimente au fost organizate în ­a cești doi ani, evenimente care au contribuit și ele la transformarea SRAIC într-o societate știinţifică puternică și vizibilă. Ne amintim de Simpozionul de Alergii Medicamentoase, organizat în noiembrie 2017, de Conferința Națională a SRAIC, din mai 2018, cu numeroși invitați internaţionali, de Simpozionul de Alergii Alimentare din noiembrie 2018 și de Conferința Națională Interdisciplinară de Alergologie și Pneumologie, în colaborare cu Societatea Română de Pneumologie, organizată în februarie 2018 și în 2019, toate aceste evenimente bucurându-se de un real succes în rândul participanţilor. De asemenea, SRAIC s-a alăturat în fiecare an Organizaţiei Mondiale de Alergologie (World Allergy Organization; WAO) în celebrarea Săptămânii Mondiale a Alergiilor.

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

Dr. Cristina Vlaicu Associate editor

Aveți în faţa dumneavoastră un număr aparte, care include, într-o secțiune special dedicată, rezumatele lucrărilor prezentate la congres.

Primul articol este dedicat celei de a II-a Conferințe Naţiona le Interd isciplinare de A lergolog ie și Pneumologie. Domnul prof. dr. Florin-Dan Popescu prezintă un articol-relatare a activităţilor de social media în cadrul acestei conferințe, activități care au accelerat difuzarea informațiilor prezentate la acest eveniment.

Rubrica Referate generale este deschisă de articolul doamnei dr. Selda Ali și colab., centrat pe opțiunile terapeutice existente în prezent și pe recomandările în vigoare ale ghidurilor europene și americane.

Rubrica Specialistului cuprinde articolul doamnei dr.

Gavriela M. Feketea și colab., care aduc în atenția cititorilor deficiența vitaminei D și wheezingul recurent la copii, cu studii relativ recente arătând un efect benefic al administrării vitaminei D la copiii cu infecţie respiratorie virală și deficiență severă de vitamină D. Revista este încheiată de traducerea din comunicatul postat de WAO cu ocazia celebrării Săptămânii Mondiale a Alergiilor din acest an, cu tema „Problema globală a alergiilor alimentare”, prin amabilitatea doamnei dr.

Elena Cristina Bălă și a doamnei dr. Larisa Ștefănescu, care au realizat traducerea.

Avem speranța că și articolele din acest număr vă vor fi de un real folos în practica zilnică. Vă așteptăm cu mare drag la congres.

41

eveniment

2019 Interdisciplinary Scientific Meetings of the Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology – social media activities Florin-Dan Popescu Associate Professor, “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania, RSACI representative at EAACI, Social Media Allergy Activist

Primit: 3.04.2019 Acceptat: 9.04.2019

During allergy meetings, the spread of knowledge and information is accelerated by social media activities, enhancing the scientific event experience by active and responsible involvement of allergy activists by including the specific hashtag in their posts.

Two interdisciplinary scientific meetings of the Romanian Society of Allergology and Clinical Immunology (RSACI) must be mentioned in 2019: the 2nd National Interdisciplinary Conference on Allergology & Pneumology, a joint event organized together with the Romanian Society of Pneumology, and the 4th National Congress of Allergology and Clinical Immunology.

The 2nd National Interdisciplinary Conference on Allergology & Pneumology was held on February 9, 2019, at Crowne Plaza, Bucharest, Romania. The hashtag of the event was #SRAICSRPjoint19, and it was used all over social media platforms – Twitter, Facebook, Instagram and LinkedIn. Sharing information about the event in advance, about its venue and programme, was performed on Twitter, Instagram and LinkedIn. Posts with images, respecting EAACI rules and etiquette on how to use social media at allergy scientific meetings, increased the conference online visibility. Allergy academia representatives, young specialists and residents in training in Allergology and Clinical Immunology kept meeting discussions flowing on Twitter, engaging other social media activists in online interactions to enforce participation.

Tweets with greatest visibility and/or likes/comments were #SRAICSRPjoint19 #moments with Prof. Ruxandra UImeanu (Romanian Society of Pneumology President) and Prof. Roxana Bumbăcea (RSACI President), with Prof.

Carmen Panaitescu on allergic respiratory diseases, with Prof. Dragoș Bumbăcea on asthma management in pregnancy, with Prof. Dr. Camelia Berghea on food as trigger in #anaphylaxis, with Prof. Roxana Bumbăcea on mandatory allergo-immunology evaluation (in vivo/ in vitro) in comorbidities in difficult to control #asthma, with Prof. Florin-Dan Popescu on #ThunderstormAsthma, with Prof. Corina Ureche on connections asthma-anaphylaxis, with Prof.

Diana Deleanu on Churg-Strauss syndrome, and interesting discussions with Carmen Panaitescu, Roxana Bumbăcea and Camelia Berghea on #asthma. A special impact had the posts regarding #AllergistsGetTogether pride for young resident doctors and allergy specialists at the event.

42

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

With the major contribution of top influencers of #SRAICSRPjoint19 by tweets: Associate Professor Mariana Vieru @mariana_vieru, young specialists Carmen Saviana Ganea @Savicarmen, Magdalena Andrei @Magda2Andrei, Said Mahmoud Mohammad @SaidMahmoudMoh1, and young residents Ana-Maria Cristea @AnaAntoaneta, Tucu Elvira Gabriela @TGabriela9 and Elena Boldeanu @elenaboldeanu, a significant exposure of several hundreds of thousands of impressions on Twitter was reached over a three-day period around the one-day event.

Fast, visual and informative Instagram posting was also used to capture #SRAICSRPjoint19 #moments with friends and coleagues. #SRAICSRPjoint19 was a successful event and reached its goal to support the development of cooperation between the specialties of Allergology and Pneumology in Romania for the interdisciplinary approach of patients with asthma.

Now, we are looking forward to the upcoming RSACI Annual Congress, the 4 th National Congress of Allergology and Clinical Immunology #SRAlC2019, which will be held between 16 and 18 May 2019 in the beautiful town and mountain resort of Sinaia, located in the Prahova County in Romania. Sinaia was named after the monastery around which it was built, the Sinaia Monastery being founded by Prince Mihail Cantacuzino in 1695 and named after the Biblical Mount Sinai. King Carol I of Romania built his summer home, Peleș Castle, near the town in the late nineteenth century.

Do not forget to use the #SRAlC2019 hashtag for all event-related posted content on social media! This ­national congress will challenge us all with quality presentations and learning opportunities, with great opportunities to interact, network and enjoy in a friendly scientific #AllergistsGetTogether environment. The multidisciplinarity of #SRAlC2019 will bring together allergists and clinical immunologists, pulmonologists, otorhinolaryngologists, dermatologists, pediatricians, and primary care physicians. International speakers are top leading specialists from Austria, Bulgaria, France, Germany, Greece, Hungary, Italy, and USA. Two great US experts are active on Twitter: David Fleischer @DavidMarkFleis1 and Carina Venter @VenterCarina with great Social Media #FoodAllergy activity promoting high-quality sciencebased information! The members of our society are very excited that these speakers will participate at our RSACI scientific event, because they know them from international meetings and through their publications, and are waiting to hear them live in Romania. Moreover, stay tuned to the RSACI website, www.sraic.eu! n ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

43

referate generale

Rinita alergică: de la ghiduri la practica medicală Allergic rhinitis: from guidelines to clinical practice Selda Ali1,2, Elena Cristina Bălă2, Larisa Ștefănescu2, Sabina Corcea1 1. Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București 2. Compartimentul de Alergologie și Imunologie clinică, Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila”, București Autor corespondent: Selda Ali, e-mail: aliselda.ct@gmail.com

Primit: 1.05.2019 Acceptat: 2.05.2019

ABSTRACT

REZUMAT

Allergic rhinitis (AR) is a symptomatic disorder induced by the hyperreactivity of the nasal mucosa after allergen exposure. Ever since the first ARIA guideline was published in 2001, the approach of patients with allergic rhinitis has evolved, thanks to new studies and new technologies. In the century of computerization, mobile applications have also emerged in medicine, in order to make life easier for patients and healthcare professionals. The selection of pharmacotherapy for the patient with allergic rhinitis depends on several factors, including age, prominent symptoms, AR control, patient preferences and cost. In the future, clinical decision support systems may be a useful tool based on algorithms for choosing the best treatment for each patient. This article focuses on the current therapeutic options and the recommendations of the European and US guidelines.

Keywords: allergic rhinitis, ARIA guideline, mobile applications

Rinita alergică (RA) este o afecțiune caracterizată prin apariția de simptome din cauza hiperreactivității mucoasei nazale ca urmare a expunerii la un alergen sensibilizant. De la apariția primului ghid ARIA în 2001, abordarea pacienților cu rinită alergică a evoluat, datorită noilor studii și noilor tehnologii. În secolul informatizării, aplicațiile mobile și-au făcut loc și în medicină, cu scopul de a ușura viața pacienților și a personalului medical. Alegerea farmacoterapiei pentru pacientul cu rinită alergică depinde de mai mulți factori, printre care: vârsta, simptomul principal, controlul RA, preferințele pacientului și costul medicației. Sistemele de suport pentru decizia clinică pot reprezenta în viitor o unealtă bazată pe algoritme, utilă în alegerea unui tratament optim pentru fiecare pacient. Articolul este centrat pe opțiunile terapeutice existente în prezent și pe recomandările în vigoare ale ghidurilor europene și americane.

Cuvinte-cheie: rinită alergică, ghid ARIA, aplicaţii mobile

Rinita alergică (RA) este o afecțiune caracterizată de simptome ce apar din cauza hiperreactivității mucoasei nazale ca urmare a expunerii la un alergen sensibilizant.

Mecanismul fiziopatologic este de cele mai multe ori IgE-mediat. Simptomatologia include rinoree, obstrucție nazală, prurit nazal și strănut. Simptomele se remit spontan sau sub tratament. RA se poate însoți deseori de conjunctivită alergică, manifestată prin prurit și hiper­ emie conjunctivală, și de hiperlăcrimare(1).

RA reprezintă o problemă globală de sănătate, afectând 10% până la 20% din populație. Deoarece mulți pacienți își subestimează afecțiunea, probabil că incidența este subapreciată. Deși de obicei nu este o boală severă, RA afectează viața socială, performanța școlară și productivitatea la serviciu(2).

RA și astmul au caracteristici comune epidemiologice, patologice, fiziologice și terapeutice. Deseori coexistă, astfel încât 15% până la 38% din pacienții cu RA suferă și de astm, iar 6% până la 85% din pacienții astmatici prezintă și simptome nazale(3).

Pentru a facilita diagnosticul și a emite recomandări cu privire la tratamentul RA, în 2001 a fost publicat primul ghid ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma; Rinita alergică și impactul ei asupra astmului)‌(4).

Ulterior au fost publicate actualizări și revizuiri, dintre care cel din 2008 rămâne un reper important pentru clinicieni, cuprinzând date referitoare la epidemiologie, clinică, evaluarea pacientului cu rinită alergică,

44

a­ lgoritmul de diagnostic și tratament(2). Ghidul ARIA a fost preluat de numeroase societăți naționale și a fost tradus în peste 30 de limbi(5). Acesta reprezintă și în prezent o resursă utilă pentru clinicieni.

Din punctul de vedere al severității și persistenței simptomatologiei, precum și al afectării calității vieții, a fost propusă o clasificare a RA în intermitentă/persistentă, respectiv ușoară/moderat-severă. Pentru evaluarea severității rinitei, cât și pentru evaluarea eficienței tratamentului, a fost propusă o scală analoagă vizuală (VAS; Visual Analogue Scale). VAS a fost validată pe scară largă în multe afecțiuni, fiind un instrument cantitativ. În rinita alergică, VAS a fost validată pentru severitatea simptomatologiei, evaluarea răspunsului la tratament, cât și pentru scorul global al simptomatologiei. VAS poate avea valori de la 0 la 10 cm, unde 0 reprezintă lipsa simptomatologiei nazale, iar 10 este alocat simptomatologiei nazale foarte supărătoare. Astfel, în funcție de valoarea VAS aleasă de pacient, RA poate fi clasificată în ușoară (VAS între 0 și 3), moderată (3,1-7) și severă (7,1-10)(2,6).

La fel ca și în alte afecțiuni, abordarea terapeutică a RA trece în prezent de la „un tratament ce se potrivește tuturor” („one size fits all”) la medicină personalizată și medicină de precizie. Strategia de tratament se bazează pe combinația dintre îngrijire personalizată, predictibilitate a răspunsului favorabil la tratament, prevenție și participare a pacientului la elaborarea planului terapeutic. Până la 50% din pacienții tratați pentru RA ar dori ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Figura 1. Algoritm de decizie terapuetică la pacienți fără tratament anterior utilizând VAS. Medicația de primă linie este reprezentată de antihistaminic H1 oral sau intranazal, sau corticosteroid intranazal, sau antagoniști de leucotriene, sau combinație corticosteroid intranazal + azelastină

CSin = corticosteroid intranazal; Aze = azelastină; VAS = visual analogue scor Adaptat după Bousquet et al.(9)

să fie informați cu privire la opțiunile terapeutice disponibile. Astfel, medicul curant ar trebui să prezinte pacientului debutul estimat al acțiunii și beneficiul opțiunilor terapeutice, evoluția, siguranța și posibilele reacții adverse ale diferitelor molecule, precum și informații cu privire la impactul terapiei RA asupra comorbidităților, cum ar fi astmul, otita medie și eczema. Participarea pacientului la stabilirea planului terapeutic ar trebui avută în vedere în ceea ce privește alegerea căii de administrare (intranazală versus orală), a terapiei combinate versus monoterapie, a preferințelor legate de corticoterapie și, nu în ultimul rând, a alegerii imunoterapiei alergen-specifice.

Medicina personalizată trebuie aplicată ținând cont de simptomul/simptomele predominante, de comorbidități, endotipul afecțiunii (inflamație de tip Th2, inflamație mixtă, inflamație neurogenică sau afectarea barierei)(7).

Utilizarea tehnologiei informatice și de comunicații în medicină a introdus aplicații pentru telefoanele mobile sau tabletele consumatorilor. Aceste aplicații au devenit în scurt timp foarte populare în rândul pacienților. Au fost create sisteme ce obțin informații și le procesează în vederea îmbunătățirii accesibilității la tratament. Mobile Airways Sentinel networK (MASK) reprezintă a treia fază a inițiativei ARIA și a fost ințiată pentru a reduce povara globală a multimorbidităților din rinită și astm, oferind pacienților și profesioniștilor din domeniul medical unelte simple pentru a preveni și trata mai corect afecțiunile respiratorii alergice. Aplicația MASK (the allergy diary) este disponibilă pentru descărcare în anumite țări ale Uniunii Europene și este combinată cu o funcție interoperabilă pe o tabletă a unui medic sau a unui profesionist ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

din domeniul medical. Pacientul introduce zilnic scorul VAS în aplicație și medicația utilizată. Sistemele de suport pentru decizia clinică (SSDC) sunt algoritmi soft­ ware care ajută personalul medical în privinţa diagnosticului și abordării pacienților prin interacțiunea datelor pacienților și a informației medicale, precum prescrierea medicamentelor. SSDC ar trebui să se bazeze pe dovezile și algoritmii cei mai buni pentru a ajuta pacienții și medicii să descopere împreună tratamentul optim și strategia de step-up sau step-down pentru un control eficient al bolii(8).

Alegerea farmacoterapiei pentru pacienții cu RA depinde de mai mulți factori, inclusiv vârsta, simptomele predominante, severitatea lor, nivelul de control al RA, preferințele pacientului și cost. SSDC poate fi util prin evaluarea controlului bolii și al răspunsului la tratament.

Bousquet și colab. fac o analogie între strategia de tratament al pacientului astmatic bazată pe controlul bolii și opțiunile de step-up sau step-down. Ca și în cazul astmului, se recomandă ca cel mai bun control al RA să fie obținut cât mai curând posibil pentru a îmbunătăți satisfacția pacientului și aderența la tratament și pentru a reduce consecințele RA, precum simptomele, afectarea calității vieții și absenteismul de la școală/serviciu(9).

Acest algoritm pentru controlul simptomatologiei RA se bazează pe recomandările ghidului ARIA 2016(3), care formulează recomandări cu nivel de evidență ridicat pentru anumite situații clinice. De asemenea, există recomandări în funcție de existența anterioară a unui tratament al RA, făcând analogii cu terapia astmului (figurile 1 și 2).

45

referate generale

CSin = corticosteroid intranazal; Aze = azelastină; VAS = visual analogue scor Adaptat după Bousquet et. al(9)

Figura 2. Algoritm de decizie terapuetică la pacienți tratați, dar simptomatici, utilizând VAS. Medicația de primă linie este reprezentată de antihistaminic H1 oral sau intranazal, sau corticosteroid intranazal, sau antagoniști de leucotriene, sau combinație corticosteroid intranazal + azelastină

Treptele de tratament în funcție de severitatea simptomelor sunt: 1. Pentru simptome ușoare se recomandă antihistaminic H1 oral sau intranazal.

2. Pentru simptome moderat-severe și/sau rinită persistentă, terapia de primă intenție este reprezentată de corticosteroizii intranazali. Doza pentru anumite molecule de corticosteroizi intranazali poate fi crescută conform prospectului.

3. Pacienții cu simptome necontrolate în treapta 2 au indicație pentru combinația corticosteroid intranazal și antihistaminic intranazal. Cu toate acestea, în funcție de experiența medicului, pot fi folosite și alte strategii terapeutice.

4. Este posibil ca o cură scurtă de corticosteroizi orali să poată ajuta la obținerea rapidă a controlului și apoi să se continue cu treapta 3.

Reevaluarea pacientului trebuie făcută la 1-7 zile după inițierea tratamentului pentru a confirma controlul sau a crește treapta de tratament(9). În mod similar, se poate utiliza un algoritm de stepdown, iar treapta 3 poate fi considerată primul nivel de tratament la pacienți cu răspuns anterior slab la monoterapie.

Dykewicz și colab., într-un update al ghidului de tratament al RA sezoniere (US Practice Parameters), recomandă ca tratament inițial la pacienții cu vârsta de peste 12 ani corticosteroid intranazal ca monoterapie, afirmând că nu există dovezi asupra eficacității superioare

46

a combinației corticosteroid intranazal și antihistaminic H1 oral. De asemenea, este subliniată superioritatea tratamentului cu corticosteroid intranazal față de antagonist de receptori pentru leucotriene la pacienții cu vârsta de peste 15 ani. Pentru formele moderat-severe, recomandarea de primă intenție este combinația corticosteroid intranazal cu antihistaminic H1 intranazal(10). Pentru a îmbunătăți controlul inițial al simptomelor, combinația de corticosteroid intranazal cu antihistaminic intranazal este superioară monoterapiei cu oricare dintre cele două substanțe(11). Cele mai frecvente reacții adverse ale acestei combinații sunt reprezentate de gustul amar, epistaxis și cefalee. Cu toate acestea, studiul amintit a demonstrat, ca obiective secundare, o reducere a simptomelor oculare și ameliorarea calității vieții. De asemenea, experții recomandă ca atunci când un pacient este sub tratament cu corticosteroid intranazal și simptomele nu sunt complet anulate, trebuie avută în vedere adăugarea în schema de tratament a unui antihistaminic H1 intranazal în defavoarea unuia oral(10). În prezent nu există studii care să compare eficacitatea tratamentului antihistaminic H1 intranazal cu cel oral. Ghidul ARIA 2016 recomandă utilizarea oricărui preparat în formele ușoare de RA sezonieră sau perenă.

Imunoterapia alergen-specifică este indicată la pacienți cu simptomatologie de rinită, cu sau fără conjunctivită.

Simptomatologia trebuie să fie indusă de expunerea la un alergen sensibilizant, sensibilizare dovedită prin teste cutanate prick sau IgE specifice. Identificarea alergenului sau ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Bibliografie

alergenelor responsabile de apariția simptomelor este primul pas în alegerea corectă a produsului pentru imunoterapie. În cazurile în care testarea cutanată prick sau a IgE specifice nu este concludentă, poate fi utilizat diagnosticul bazat pe componente moleculare. Conform ghidului ARIA, imunoterapia alergen-specifică trebuie recomandată pacienților cu simptome moderat-severe, intermitente sau persistente, ce nu pot fi controlate de măsurile de profilaxie și terapia farmacologică standard. De asemenea, imunoterapia poate fi folosită la pacienți cu simptome mai ușoare care vor să beneficieze de efectul pe termen lung asupra simptomelor de rinită și de potențialul modificator al bolii, de a preveni astmul. Ghidul EAACI pentru imunoterapie recomandă utilizarea doar a extractelor standardizate, a căror eficiență a fost dovedită prin studii clinice. Pacienții polisensibilizați, cu sensibilizare relevantă la alergene omoloage înrudite taxonomic, pot primi tratament cu un singur alergen sau un amestec de alergene omoloage din acea familie biologică ce acoperă alergenele majore. Pacienții polisensibilizați la alergene neomoloage pot primi recomandare de inițiere a imunoterapiei cu alergenul ce produce majoritatea simptomelor rinoconjunctivale sau două tratamente separate cu două dintre alergenele cele mai importante(12).

Utilizarea aplicațiilor pe dispozitivele mobile ale pacienților a permis obținerea de date pe loturi mari de pacienți, în afara studiilor, cu dovezi din viața reală. Un prim studiu care urmărește aderența la tratament a pacienților cu RA a arătat că există o diferență semnificativă între teorie și practică. Toate recomandările de tratament al RA sunt pentru o continuitate a medicației, pe când stu1. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, et al.

Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126:466-76.

2. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008; 63(Suppl 86):8-160.

3. Brozek JL, Bousquet J, Agache I, Agarwal A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines – 2016 revision. J Allergy Clin Immunol. 2017; 140:950-8.

4. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108(Suppl. 5):S147– S334.

5. Bousquet J, Schunemann HJ, Samolinski B, Demoly P, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): Achievements in 10 years and future needs. J Allergy Clin Immunol. 2012; 130:1049-62.

6. Bousquet PJ, Combescure C, Neukirch F, Klossek JM, Mechin H, Daures JP, et al.

Visual analog scales can assess the severity of rhinitis graded according to ARIA guidelines. Allergy. 2007; 62:367–372.

7. Hellings PW, Fokkens WJ, Bachert C, Akdis CA, et al. Positioning the principles of precision medicine in care pathways for allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis – A EUFOREA-ARIA-EPOS-AIRWAYS ICP statement. Allergy. 2017; 72:1297–1305.

8. Bousquet J, Arnavielhe S; MASK study group. MASK 2017: ARIA digitally-enabled,

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

diul a arătat că aderența la tratament este scăzută, adică pacienții au tendința de a utiliza tratamentul la nevoie.

Este necesară o consiliere mai atentă a pacienților. În viața reală, pacienții urmează foarte rar ghidurile.

Aproximativ 70% dintre pacienții cu RA care au completat datele în aplicație nu urmează tratamentul prescris întocmai. Doar 11,3% urmau tratamentul prescris complet și pe durata prescrisă. Utilizarea unei aplicații mobile ar putea îmbunătăți aderența la tratament și selecționa pacienții care au nevoie de îngijire într-un centru terțiar sau pot beneficia de imunoterapie alergen-specifică (13).

O formă particulară de RA este rinita alergică locală, caracterizată de un răspuns inflamator, mediat de IgE, limitat la nivelul mucoasei nazale. Valoarea IgE serice este în limite normale, iar testele cutanate prick la aeroalergenele posibil incriminate sunt negative. Studiile au arătat că RA locală ar reprezenta aproximativ 26% din toate cazurile de rinită și până la 70% din cazurile de rinită non-alergică. Acest diagnostic ar trebui suspicionat atunci când anamneza este înalt sugestivă pentru RA, dar evaluarea alergologică obișnuită nu relevă o sensibilizare clinică. Standardul de aur pentru diagnosticul acestei forme este testul de provocare nazală, deși în prezent se cercetează și alte modalități de evaluare, precum testul de activare a bazofilului(14).

Tratamentul pacienților diagnosticați cu rinită alergică trebuie personalizat, pornind de la ghiduri, aplicând principiile medicinei de precizie și ținând cont de preferințele individuale. Aplicațiile pe telefoane sau tablete pot furniza informații ce pot ajuta la alegerea celui mai bun tratament pentru fiecare pacient. n integrated, person-centred care for rhinitis and asthma multimorbidity using realworld-evidence. Clin Transl Allergy. 2018; 8:45.

9. Bousquet J, Schunemann HJ, Hellings PW, Arnavielhe S, Bachert C, Bedbrook A, et al.

MACVIA clinical decision algorithm in adolescents and adults with allergic rhinitis.

J Allergy Clin Immunol. 2016; 138(2):367–74 (e2).

10. Dykewicz MS, Wallace DV, Baroody F, Bernstein J, et al. Treatment of seasonal allergic rhinitis. An evidence-based focused 2017 guideline update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2017; 119; 489e511.

11. Meltzer EO, LaForce C, Ratner P, Price D, Ginsberg D, Carr W. MP29-02 (a novel intranasal formulation of azelastine hydrochloride and fluticasone propionate) in the treatment of seasonal allergic rhinitis: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial of efficacy and safety. Allergy Asthma Proc. 2012; 33:324e332.

12. Roberts G, Pfaar O, Akdis CA, et al. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: Allergic rhinoconjunctivitis. Allergy. 2018; 73:765–798.

13. Menditto E, Costa E, Midão L, et al., the MASK group. Adherence to treatment in allergic rhinitis using mobile technology. The MASK Study. Clin Exp Allergy. 2019; 49: 442-460.

14. Duarte Ferreira R, Ornelas C, Silva S, Morgado R, et al. Contribution of In Vivo and In Vitro Testing for The Diagnosis of Local Allergic Rhinitis. J Investig Allergol Clin Immunol. 2019; Vol. 29(1): 46-48.

47

rubrica specialistului

Deficiența vitaminei D și wheezingul recurent la copii Vitamin D deficiency and recurrent wheezing in children G.M. Feketea1,2*, I.C. Bocșan3*, L.A. Stanciu4, M.T. Zdrenghea1,5 1.Departamentul de Hematologie, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, România 2. Departamentul de Pediatrie, Cabinetul de Alergologie pediatrică, Unitatea Spitalicească Amaliada, Spitalul Regional Ilia, Grecia 3. Departamentul de Farmacologie, Toxicologie și Farmacologie Clinică, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, România 4. Airways Disease Infection Section, National Heart and Lung Institute, Imperial College London, UK 5. Departamentul de Hematologie, Institutul Oncologic „Ion Chiricuță”, Cluj-Napoca, România * contribuții egale Corresponding author: Gavriela M. Feketea, e-mail: gabychri@otenet.gr; Fechetea.Gabriela@umfcluj.ro

ABSTRACT

REZUMAT

Over the last years, there has been more and more interest in vitamin D research for its extraskeletal activities, but few studies have been focused on the clinical impact of vitamin D insufficiency in respiratory infections. Recurrent wheezing in infancy is one of the most frequent causes for which parents approach health care providers, and has a huge global burden.

The identification of infants with recurrent viral wheezing who are at risk for severe evolution and/or more recurrences in the future can help pediatricians to improve their therapeutic decisions. Recently published studies showed that children with viral respiratory infection with severe vitamin D deficiency can benefit from vitamin D administration. Therefore, children with recurrent wheezing should be considered patients at risk for vitamin deficiency and 25(OH)D concentration screening is recommended. In this regard, vitamin D status seems to be a suitable biomarker for the early identification of the children susceptible to recurrent wheezing who require intensive treatment and close follow-up, especially in a certain population. In case of deficiency, vitamin D will be administered in doses depending on the infants/children age for at least 3 months and/or till the achievement of normal blood 25(OH)D levels, followed by supplementation as long as the sun exposure is not properly.

Keyword: vitamin D, recurrent wheezing, viral infection

În ultimii ani, a existat un interes din ce în ce mai mare în privinţa studiului vitaminei D și al efectelor ei extrascheletice.

Câteva studii au vizat influența statusului vitaminei D asupra evoluției clinice a infecțiilor respiratorii. La copii, wheezingul este una dintre cele mai frecvente cauze pentru care părinții se adresează medicului, având un însemnat impact pe plan mondial. Identificarea copiilor cu wheezing care prezintă risc crescut pentru o evoluție severă sau/și pentru apariția mai multor episoade recidivante de wheezing ar putea ajuta medicul specialist să-și îmbunătățească deciziile terapeutice. Studii publicate relativ recent au arătat că administrarea vitaminei D are un efect benefic la copiii cu infecție respiratorie virală și deficiență severă de vitamină D. De aceea, copiii cu wheezing recurent ar trebui considerati pacienți cu posibil deficit al vitaminei D și se recomandă screeningul concentrației serice de 25(OH)D. În acest sens, statusul vitaminei D pare a fi un biomarker adecvat pentru identificarea timpurie a copiilor susceptibili de a dezvolta episoade recurente de wheezing care necesită un tratament intensiv și o urmărire mai atentă. În caz de deficiență, vitamina D se administrează în doze dependente de vârstă, pentru cel puțin trei luni sau până la atingerea unui nivel normal al 25(OH)D, urmată de suplimentare atât timp cât expunerea solară nu este posibilă la un nivel adecvat.

Cuvinte-cheie: vitamina D, wheezing recurent, infecții virale

Introducere

Primit: 26.04.2019 Acceptat: 2.05.2019

Insuficiența sau deficitul de vitamină D, mai ales la copii, este o problemă tot mai acută pe plan mondial.

Chiar și în țări mediteraneene, unde expunerea la soare este cel puțin teoretic adecvată, frecvența hipovitaminozei D a crescut considerabil(1). În acest context, se recomandă destul de frecvent suplimentarea aportului de vitamină D, fie prin administrarea alimentelor bogate în această vitamină, fie a suplimentelor alimentare. În practica de zi cu zi, numeroși sugari și copii mici se prezintă la medic având ca acuză principală wheezingul. Acesta poate apărea, cel mai adesea, în contextul unei infecții respiratorii virale. Studii recente au demonstrat clar existența unei legături între nivelul seric al vitaminei D și frecvenţa infecțiilor respiratorii(2-4). Cu toate acestea, ipoteza că suplimentarea cu vitamină D la copiii cu vârsta până la 3 ani poate reduce incidența

48

wheezingului recurent nu a fost dovedită până în prezent(5). Rămâne neclară încă ipoteza potrivit căreia suplimentarea cu vitamină D în timpul sarcinii ar avea un rol protector asupra copiilor în ceea ce privește apariția în primii ani de viață a wheezingului recurent și mai târziu a astmului bronșic.

Acest articol oferă o imagine de ansamblu asupra cunoștințelor actuale cu privire la rolul vitaminei D în funcția imunologică a plămânului și riscul de wheezing recurent, respectiv de infecții respiratorii virale la copii.

Vitamina D

Vitamina D3 (colecalciferol), sintetizată în piele sub influența razelor solare ultraviolete, și vitamina D2 (ergocalciferol), provenită din alimente, sunt inițial hidroxilate la nivelul ficatului, rezultând formele circulante biologic inactive calcidiol/calcifediol. Acestea sunt ulteANUL III v NR. 2 v MAI 2019

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Tabelul 1

Statusul vitaminei D în funcție de nivelul seric al acesteia Deficit

Insuficiență

Limite normale

Hipervitaminoză

Niveluri toxice

ng/ml

<20

21-29

30-60

100-149

>150

nmol/l

<50

51-74

75-250

rior hidroxilate la nivelul rinichiului în calcitriol – 1,25(OH)D. Forma activă din punct de vedere imunologic a vitaminei D, calcitriolul 1,25(OH) D, acționează prin intermediul receptorului specific nuclear al vitaminei D (VDR), stimulând astfel expresia peptidelor antimicrobiene (AMP). Acestea, la rândul lor, afectează integritatea membranei celulare bacteriene sau virale, fiind o componentă esențială a imunității la nivelul mucoaselor și nu numai.

Rolul vitaminei D în imunitate

În afara rolului deja bine definit al vitaminei D în homeostazia calciului și a fosforului, precum și în metabolismul osos, tot mai multe studii au arătat o mulțime de roluri extrascheletale ale acesteia (6). Mai mult, vitamina D modulează imunitatea celulară, dependentă de celulele T, reducând sinteza citokinelor de tip 1 proinflamatorii cum ar fi IL-12, INF-γ, IL-6, IL-8, TNF-α, IL-17 și stimulând producția citokinelor de tip 2 antiinflamatorii: IL-4, IL-5, IL-10. De asemenea, crește și numărul celulelor T reglatorii.

Valorile normale ale vitaminei D

Forma biologică circulantă inactivă calcidiol/calcifediol – 25(OH)D – este folosită în determinările de laborator cu scopul de a evalua statusul vitaminei D. Nu se recomandă în acest sens măsurarea concentrației serice a formei biologice active, calcitriol – 1,25(OH)D2(7). Pentru a înțelege când și cum trebuie tratate afecțiunile legate de tulburări în homeostazia vitaminei D, trebuie delimitate valorile normale. Cu toate că nu există un consens în această direcție, în practica de zi cu zi, în funcție de nivelul seric, se poate caracteriza statusul vitaminei D. Astfel, se consideră trei niveluri ale statusului vitaminei D: deficitar (<20 ng/ml), insuficient (20-30 ng/ml) și normal (>30 ng/ml). În mod arbitrar, hipervitaminoza D se consideră atunci când valorile determinate sunt peste 100 ng/ml, deși simptome de intoxicație cu vitamină D nu au fost menționate decât la valori de peste 150 ng/‌m l(6,7). Unitățile de măsură utilizate pe plan internațional pentru a descrie concentrațiile de vitamină D, precum și corespondența dintre acestea, sunt următoarele: 1 ng/ml = 1 g/L = 2,5 nmol/L(8) (tabelul 1).

Surse de vitamină D

Sursa majoră de vitamină D continuă să rămână producția endogenă prin expunerea solară. În mod natural, doar puține alimente conțin vitamină D, cum ar fi speciile de pește bogate în grăsimi nesaturate (somon, macrou, hering, sardele), uleiul de pește, ciupercile și ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

>374

gălbenușul de ou. Pentru a îmbunătăți aportul provenit din alimente, cerealele, produsele lactate (lapte, iaurt, brânză, margarină), sucul de portocale și alte sucuri răcoritoare, precum și formulele de lapte praf pentru sugari sunt îmbogățite „forțat” cu vitamină D(9).

Factori care influențează nivelul vitaminei D la copii – grupe de risc

Unul dintre principalii factori care influențează sinteza și implicit valorile serice ale vitaminei D este expunerea solară. Aceasta depinde de anotimp, de momentul zilei în care are loc expunerea, de latitudine, altitudine, poluarea atmosferică, pigmentarea pielii, utilizarea produselor cosmetice de protecție solară, penetrarea razelor solare prin sticlă, plastic și îmbrăcăminte și, nu în ultimul rând, de vârsta individului(11). În plus, nivelul seric al vitaminei D este influențat și de alți factori, precum statusul matern din timpul sarcinii și alăptării, aportul de vitamină D din alimente și din suplimentele alimentare, factorii socioeconomici, activitatea fizică și anumite stări patologice (ex.: obezitatea)(8). Nu în ultimul rând, ar trebui enumerați factorii etnici, genetici și individuali. Într-o publicație recentă, Carlberg și Haq descriu conceptul de „indice personal de răspuns al vitaminei D” ca fiind eficiența răpunsului molecular la suplimentarea cu vitamină D. În funcție de acest răspuns, autorii împart pacienții în trei categorii: indivizi cu răspuns mare, mediu și redus(12). În acest articol, autorii, făcând referire la rezultatele obținute în cele două trialuri care au evaluat suplimentarea cu vitamină D (VitDmet și VitDbol), sugerează identificarea persoanelor cu indice personal redus la care s-ar putea indica ajustarea dozelor administrate în vederea normalizării valorilor serice ale vitaminei D(6).

Recomandări actuale în tratamentul și prevenirea deficitului de vitamină D

Ghidul elaborat de grupul de lucru al Societății Europene de Endocrinologie cu privire la profilaxia și tratamentul deficitului de vitamină D recomandă utilizarea ambelor forme ale vitaminei D, atât a produselor care conțin vitamina D2 (ergocalciferol), cât și a celor care conțin vitamina D3 (colecalciferol). Ambele forme sunt considerate ca având eficiență similară dacă sunt administrate zilnic(7). În cazul unor doze unice mai mari, se preferă administrarea vitaminei D3. Modul de administrare cel mai eficient este cel zilnic, pe cale orală, iar durata de tratament trebuie să fie de cel puțin trei luni(12).

Unitățile de măsură utilizate pe plan internațional pentru a defini dozele de vitamină D, precum și corespondența dintre ele sunt: 1 microgram (μg) = 2,5 nanomoli (nmol) = 40 unități internaționale (UI)(8).

49

rubrica specialistului Tabelul 2

Recomandări privind dozele de vitamină D utilizate în terapie

Din surse alimentare

Obiectiv terapeutic

Sarcină și alăptare

Sugari (0-1 an)

Menținerea sănătății osoase

600 UI

400 UI

600 UI

600 UI

Nivel seric adecvat

1500-2500 UI

1000 UI

1000 UI

1500-2000 UI

1000 UI (<6 luni) 1500 UI (6 luni – 1 an)

2500 UI (1-3 ani) 3000 UI (4-8 ani)

400 UI (>8 ani)

4000 UI

1000 UI (nou-născut) 2000-3000 UI (1-12 luni)

3000-5000 UI

3000-5000 UI

7000-10000 UI

Limita superioară tolerabilă

Suplimente terapeutice

Copii mici, Copii și adolescenți preșcolari (1-7 ani) (8-18 ani)

Adulți

La copiii sănătoși nu se recomandă screeningul de rutină pentru determinarea nivelului seric al vitaminei D și prin urmare nici suplimentarea de rutină (12) .

Administrarea vitaminei D în scop profilactic trebuie făcută însă la anumite grupe populaționale considerate ca având un risc crescut de apariție a manifestărilor scheletale ale deficienței, mai ales atunci când alimentația nu este îmbogățită satisfăcător cu vitamină D. Aceste grupe sunt: copii cu antecedente de deficiență simptomatică de vitamină D, care au necesitat tratament; sugarii alăptați la sân; copii și adulți cu risc crescut de deficiență de vitamină D din cauza prezenței unor condiții care reduc aportul sau sinteza de vitamină D sau cresc consumul ei; perioada de sarcină și de alăptare (13).

Trebuie subliniat faptul că în anumite țări este obligatorie îmbogățirea cu vitamină D a formulelor de lapte praf destinate sugarilor de până la un an (Canada, unele țări din Comunitatea Europeană). Însă în Statele Unite ale Americii se recomandă doar specificarea pe etichetă a produselor îmbogățite cu vitamină D. Deși nu există un consens deplin în privința dozelor optime de vitamină D, cele mai multe recomandări în acest sens sunt prezentate în tabelul 2.

Recomandările diferă în funcție de scopul urmărit, de influența asupra stării de sănătate a oaselor sau de nivelul seric al vitaminei D. Într-un studiu relativ recent s-a constatat că nivelul seric de 25(OH)D după șase luni de tratament a crescut mai mult în grupul de copii la care s-au administrat 2 000 UI pe zi, comparativ cu cei tratați cu 600 și 1 000 UI pe zi. După șase luni de la întreruperea tratamentului, nivelul seric a scăzut în toate grupurile(14).

lor de infecții virale(15). Același grup de lucru recunoaște că uneori delimitarea între cele două tipuri de wheezing nu este foarte clară, forma de prezentare putând varia la același copil în timp și în funcție de tratamentul urmat(16).

La copilul mic, cel mai frecvent apare wheezingul indus viral(17). Apariția a două sau mai multe episoade de wheezing definește wheezingul recurent(18). Cu toate că în practica de zi cu zi determinarea tipului de virus se aplică rar, din punct de vedere clinic există o simptomatologie clară care definește infecția respiratorie virală.

Așa cum rezultă din diferite studii efectuate la copii, cel mai frecvent sunt implicate rinovirusul, virusul sincițial respirator (RSV), coronavirusul, metapneumovirusul uman, virusul parainfluenza și adenovirusul(19,20).

Rolul infecțiilor respiratorii virale apărute în copilărie în declanșarea ulterioară a astmului bronșic, precum și rolul acestora în exacerbările astmatice sunt încă subiectul unor dezbateri intense(21). Infecțiile din primul an de viață, atât cu virus sincițial respirator, cât și cu rinovirus, reprezintă un risc crescut în apariția astmului, mai ales în anumite condiții care țin atât de mediu, cât și de persoana infectată. La copiii mai mari, diagnosticați deja cu astm bronșic, infecţiile virale sunt mai frecvente și produc exacerbări astmatice(19). Când copiii astmatici au în plus și teren atopic, fiind sensibilizați la diferiți aeroalergeni, cum ar fi acarienii și mucegaiurile, această susceptibilitate la infecții virale respiratorii se amplifică. Înțelegerea mai bună a factorilor individuali și de mediu care pot influența apariția sau evoluția infecțiilor virale respiratorii ar putea conduce la strategii de prevenire și tratament al acestor boli și probabil la reducerea riscului de apariție a astmului(21).

Infecțiile virale și wheezingul recurent la copii

Vitamina D și infecțiile virale

Grupul de lucru al Societății Europene de Pneumologie (ERS Task Force) propune ca definiție a wheezingului respirația dificilă, șuierătoare, însoțită de tuse persistentă, cu zgomote respiratorii(15). Termenul de wheezing indus viral este folosit pentru a descrie manifestările de tip respirație șuierătoare intermitentă ce apar la copii care sunt asimptomatici între episoade. Un al doilea termen, cel de wheezing declanșat de cauze multiple (multiple-trigger wheezing), este utilizat pentru a caracteriza copiii care au respirație șuierătoare și în afara episoade-

50

Cu toate că pacienții cu afecțiuni respiratorii prezintă deseori deficiență de vitamină D, datele publicate până în prezent sunt contradictorii în ceea ce privește corelația nivelului vitaminei D din sânge și frecvența sau gravitatea infecțiilor virale, atât la copiii sănătoși, cât și la cei atopici. De asemenea, nu există suficiente studii pros­ pective de cohortă în această direcție, majoritatea studiilor fiind observaționale.

Ipoteza inițială, cea a unei asocieri între deficitul de vitamină D și infecțiile respiratorii, a pornit de la observația că pacienții cu rahitism prezintă mai frevent infecții ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Figura 1. Corelarea statusului vitaminei D cu patologia respiratorie (adaptat după Migliaccio et al.(27))

respiratorii(22). Ulterior a fost menționată o conexiune între nivelul scăzut de vitamină D și susceptibilitatea și/‌sau severitatea crescută a tuberculozei pulmonare(23).

Studii in vitro au demonstrat că vitamina D scade răspunsul inflamator în celulele epiteliale bronșice umane atât în timpul infecției cu rinovirus, cât și în infecția cu RSV(24).

Posibilul rol al deficienției de vitamină D este redat în figura 1.

Rezultatele studiilor in vivo sunt totuși încă neconcludente. Goldring și colab., într-un studiu intervențional, au administrat randomizat la 180 de femei gravide, în săptămâna a 27-a de sarcină, fie 800 UI de ergocalciferol, zilnic până în momentul nașterii, fie o singură doză orală de 200 000 UI de colecalciferol. Autorii au urmărit ulterior, prin chestionare, apariția wheezingului până la vârsta de 3 ani și nu au găsit nicio asociere între cele două variabile, chiar dacă nivelul vitaminei D în sângele din cordonul ombilical a fost influențat de administrarea vitaminei D (25) . O altă echipă de cercetători, din Copenhaga, a urmărit 581 de copii până la vârsta de 3 ani. Aceștia proveneau din mame care au primit zilnic, din săptămâna a 24-a de sarcină, 2400 UI de colecalciferol sau placebo. Toate femeile au primit o doză zilnică de 400 UI ca terapie de rutină în sarcină. În grupul studiat, 16% dintre copiii proveniți din mame care au primit suplimentare cu vitamina D și 20% din cel de control au fost diagnosticați cu wheezing recurent până la vârsta de 3 ani. În schimb, numărul de episoade a fost redus în cazul suplimentării cu vitamină D(26).

Un alt studiu, desfășurat în trei centre din SUA, a comparat administrarea zilnică a 4400 UI cu 400 UI de vitamină D, la gravide cu risc de a avea copii cu astm. Nivelul seric matern a crescut în primul grup, iar incidența wheezingului la vârsta de 3 ani a fost mai redusă cu 6,1% în acest grup, reducere însă nesemnificativă din punct de vedere statistic(28). Într-un review sistematic în care au fost incluse aceste trei trialuri randomizate, precum și 33 de studii de cohortă, Shen și colab. nu au găsit nicio asociere între nivelul seric antenatal de vitamină D și wheezing, în timp ce ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

aportul de vitamină D din sarcină ar putea avea un rol protectiv în apariția wheezingului la copii(3).

Cu toate că rezultatele studiilor epidemiologice sugerează existența unei legături între deficitul sau insuficiența vitaminei D și riscul crescut de apariție a infecțiilor tractului respirator superior, nu s-a dovedit încă rolul benefic în această direcție al suplimentării cu vitamină D. Aglipay și colab. au studiat copii cu vârste cuprinse între 1 și 4 ani la care s-a administrat zilnic, pe o perioadă de 4 luni, în timpul iernii, fie 2 000 UI, fie 400 UI de vitamină D. Nu s-a găsit nicio diferență semnificativă statistic între cele două grupuri în ceea ce privește numărul de infecții virale confirmate paraclinic sau raportate de părinți, fapt ce nu justifică administrarea de rutină a unor doze mari de vitamină D în scopul prevenirii infecțiilor respiratorii în perioada de iarnă(29). Drept comentariu la acest articol, pornind și de la rezultatele studiului efectuat de Alansari și colab, în care dozele mari de vitamină D administrate la copii cu nivel seric scăzut de vitamină D (3-11 ng/mL) au redus numărul exacerbărilor de astm indus viral(30), Davidson și Alansari au sugerat că diferențe între cele două regimuri de vitamină D ar fi posibile la copiii cu deficiență inițială(31). Nici după analize suplimentare, nu s-a găsit vreo diferență între grupurile tratate cu doze mari, respectiv cu doze uzuale, la copiii cu nivel seric inițial scăzut de vitamină D(32).

Aceste rezultate sunt parțial în concordanță cu cele obținute de Martineau și colab(33). Aceștia au raportat că doar un subgrup de copii, care aveau un nivel seric foarte scăzut de vitamină D, pot beneficia de suplimentarea în doze mari pentru a reduce frecvența infecțiilor respiratorii.

Același grup de cercetători, pornind de la datele obținute de la pacienți cu boală pulmonară cronică obstructivă, susțin că poate exista chiar un risc de exacerbare atunci când administrarea se face la persoane cu status normal de vitamină D(34). Prin urmare, se subliniază necesitatea desfășurării unor studii în care se va determina statusul inițial al vitaminei D, în scopul de a determina exact grupul de copii care vor beneficia de suplimentare, iar intervenția terapeutică va fi în funcție de acest status.

51

rubrica specialistului Concluzii

Bibliografie

Menținerea unui nivel seric în limite normale al vitaminei D ar putea fi o metodă eficientă în profilaxia și/sau tratamentul infecțiilor acute respiratorii și a wheezingului recurent la copii. Nu există însă până în prezent un consens cu privire la perioada optimă de intervenție, în timpul sarcinii, în deplină stare de sănătate sau în timpul infecției respiratorii acute. Nu există încă recomandări clare cu privire la doza administrată sau referitoare la nivelul-țintă seric care ar fi optim de atins după suplimentare cu vitamina D. Luând în considerare polimorfismele receptorilor de vitamină D, este necesară inițierea și a altor studii pentru a preciza care sunt copiii ce ar

52

1. Hossein-nezhad A, Holick MF. Vitamin D for health: a global perspective. Mayo Clinic Proceedings. 2013; 88(7):720-55.

2. Hibbs AM, Ross K, Kerns LA, Wagner C, Fuloria M, Groh-Wargo S, et al. Effect of Vitamin D Supplementation on Recurrent Wheezing in Black Infants Who Were Born Preterm: The D-Wheeze Randomized Clinical Trial. JAMA: the Journal of the American Medical Association. 2018; 319(20):2086-94.

3. Shen S-Y, Xiao W-Q, Lu J-H, Yuan M-Y, He J-R, Xia H-M, et al. Early life vitamin D status and asthma and wheeze: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulmonary Medicine. 2018; 18(1):120.

4. Wolsk HM, Chawes BL, Litonjua AA, Hollis BW, Waage J, Stokholm J, et al. Prenatal vitamin D supplementation reduces risk of asthma/recurrent wheeze in early childhood: A combined analysis of two randomized controlled trials. PLoS One. 2017; 12(10):e0186657.

5. Greer FR. Prenatal vs. Infant Vitamin D Supplementation and the Risk of Wheezing in Childhood. JAMA: the Journal of the American Medical Association. 2018; 319(20):2081-2.

6. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007; 357(3):266-81.

7. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et al.

Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96(7):1911-30.

8. Fink C, Peters RL, Koplin JJ, Brown J, Allen KJ. Factors Affecting Vitamin D Status in Infants. Children (Basel, Switzerland). 2019; 6(1).

9. Braegger C, Campoy C, Colomb V, Decsi T, Domellof M, Fewtrell M, et al. Vitamin D in the healthy European paediatric population. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013; 56(6):692-701.

10. Holick MF. The vitamin D deficiency pandemic: Approaches for diagnosis, treatment and prevention. Rev Endocr Metab Disord. 2017;18(2):153-65.

11. Wacker M, Holick MF. Sunlight and Vitamin D: A global perspective for health.

Dermatoendocrinol. 2013;5(1):51-108.

12. Carlberg C, Haq A. The concept of the personal vitamin D response index. The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology. 2018; 175:12-7.

13. Munns CF, Shaw N, Kiely M, Specker BL, Thacher TD, Ozono K, et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101(2):394-415.

14. Sacheck JM, Van Rompay MI, Chomitz VR, Economos CD, Eliasziw M, Goodman E, et al.

Impact of Three Doses of Vitamin D3 on Serum 25(OH)D Deficiency and Insufficiency in At-Risk Schoolchildren. J Clin Endocrinol Metab. 2017; 102(12):4496-505.

15. Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-Rodriguez JA, Custovic A, et al.

Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J. 2008; 32(4):1096-110.

16. Brand PL, Caudri D, Eber E, Gaillard EA, Garcia-Marcos L, Hedlin G, et al. Classification and pharmacological treatment of preschool wheezing: changes since 2008. Eur Respir J. 2014; 43(4):1172-7.

17. Schultz A, Brand PL. Episodic viral wheeze and multiple trigger wheeze in preschool children: a useful distinction for clinicians? Paediatr Respir Rev. 2011; 12(3):160-4.

18. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. https://ginasthmaorg/2018-gina-report-global-strategy-for-asthmamanagement-and-prevention/. 2018; Date last updated: 2018. Date last accessed: November 8th, 2018.

putea beneficia de administrarea vitaminei D ca măsură profilactică. Având în vedere studiile publicate până în prezent, se poate afirma că în cazul copiilor cu wheezing recurent măsurarea nivelului seric de vitamină D este indicată, considerând acești copii ca fiind un grup cu risc crescut. În caz de deficiență, aceasta trebuie tratată prin administrare de vitamină D, în doze corespunzătoare vârstei, timp de cel puțin trei luni, până la atingerea nivelului normal, urmată de o suplimentare a duratei atunci când coexistă și alți factori de risc. Creșterea dozelor cu scopul de a influența evoluția clinică a wheezingului recurent și pentru a preveni dezvoltarea astmului și a rinitei alergice nu s-a dovedit benefică până în prezent. n 19. Papadopoulos NG, Kalobatsou A. Respiratory viruses in childhood asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2007; 7(1):91-5.

20. Bosis S, Esposito S, Niesters HGM, Zuccotti GV, Marseglia G, Lanari M, et al. Role of respiratory pathogens in infants hospitalized for a first episode of wheezing and their impact on recurrences. Clinical Microbiology and Infection. 2008; 14(7):677-84.

21. Jartti T, Gern JE. Role of viral infections in the development and exacerbation of asthma in children. J Allergy Clin Immunol. 2017; 140(4):895-906.

22. Camargo CA. Chapter 112 - Vitamin D, Acute Respiratory Infection, and Asthma/ Chronic Obstructive Pulmonary Disease. In: Feldman D, editor. Vitamin D (Fourth Edition): Academic Press; 2018. p. 1095-120.

23. Esposito S, Lelii M. Vitamin D and respiratory tract infections in childhood. BMC Infectious Diseases. 2015; 15:487-.

24. Telcian AG, Zdrenghea MT, Edwards MR, Laza-Stanca V, Mallia P, Johnston SL, et al. Vitamin D increases the antiviral activity of bronchial epithelial cells in vitro.

Antiviral Research. 2017; 137:93-101.

25. Goldring ST, Griffiths CJ, Martineau AR, Robinson S, Yu C, Poulton S, et al. Prenatal vitamin d supplementation and child respiratory health: a randomised controlled trial. PLoS One. 2013; 8(6):e66627.

26. Chawes BL, Bonnelykke K, Stokholm J, Vissing NH, Bjarnadottir E, Schoos AM, et al. Effect of Vitamin D3 Supplementation During Pregnancy on Risk of Persistent Wheeze in the Offspring: A Randomized Clinical Trial. JAMA: the Journal of the American Medical Association. 2016; 315(4):353-61.

27. Migliaccio S, Di Nisio A, Mele C, Scappaticcio L, Savastano S, Colao A, et al. Obesity and hypovitaminosis D: causality or casualty? International Journal of Obesity Supplements. 2019 Apr. 28. Litonjua AA, Carey VJ, Laranjo N, Harshfield BJ, McElrath TF, O’Connor GT, et al. Effect of Prenatal Supplementation With Vitamin D on Asthma or Recurrent Wheezing in Offspring by Age 3 Years: The VDAART Randomized Clinical Trial. JAMA: the Journal of the American Medical Association. 2016; 315(4):362-70.

29. Aglipay M, Birken CS, Parkin PC, Loeb MB, Thorpe K, Chen Y, et al. Effect of HighDose vs. Standard-Dose Wintertime Vitamin D Supplementation on Viral Upper Respiratory Tract Infections in Young Healthy Children. JAMA: the Journal of the American Medical Association. 2017; 318(3):245-54.

30. Alansari K, Davidson BL, Yousef KI, Mohamed ANH, Alattar I. Rapid vs. Maintenance Vitamin D Supplementation in Deficient Children With Asthma to Prevent Exacerbations. Chest. 2017; 152(3):527-36.

31. Davidson BL, Alansari K. Vitamin D Supplementation and Upper Respiratory Tract Infections in Children. JAMA: the Journal of the American Medical Association. 2017; 318(21):2138-9.

32. Aglipay M, Maguire JL. Vitamin D Supplementation and Upper Respiratory Tract Infections in Children-Reply. JAMA: the Journal of the American Medical Association.

2017; 318(21):2139-40.

33. Martineau AR, Jolliffe DA, Hooper RL, Greenberg L, Aloia JF, Bergman P, et al.

Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ. 2017; 356:i6583.

34. Martineau AR, Cates CJ, Urashima M, Jensen M, Griffiths AP, Nurmatov U, et al.

Vitamin D for the management of asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 9:Cd011511.

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

comunicat REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Fișă informativă Information sheet Dalia El-Ghoneimy, Lamia Dahdah, Cesar Galván, Sakura Sato Traducere: Elena Cristina Bălă, Larisa Ștefănescu Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila”, București Traducere din comunicatul postat de World Allergy Organization (WAO), cu ocazia celebrării Săptămânii Mondiale a Alergiilor, cu tema „Problema globală a alergiilor alimentare”

Ce este alergia alimentară?

Primit: 30.04.2019 Acceptat: 2.05.2019

Alergia alimentară reprezintă o urgență alergologică ce debutează de obicei în câteva minute până la două ore și se poate manifesta imediat prin prurit, urticarie, angio­edem al feței, limbii sau faringelui, care pot fi însoțite de dificultate în respirație sau confuzie ușoară și hipotensiune.

Mecanismul comun care conduce la diverse alergii alimentare este lipsa toleranței imunologice și clinice la un aliment ingerat, ceea ce duce la apariția unor reacții imediate sau acute, mediate de anticorpi specifici, denumiți imunoglobuline E (IgE), sau simptome clinice întârziate prin mecanism mediat de celule imune specifice.

Sensibilizarea (producerea de anticorpi IgE) la alergenele alimentare se poate produce prin intermediul tractului gastrointestinal, tegumentului și, mai rar, prin intermediul tractului respirator. În prezent, „teoria dublei expuneri” sugerează că sensibilizarea alergenică la alimente se produce prin sensibilizare cutanată cu doze mici, în special când bariera cutanată este afectată, în timp ce introducerea precoce a proteinelor alimentare induce toleranță orală.

Sindromul polen-alimente (numit, în trecut, sindrom de alergie orală) este un tip specific de reacție la alimente, care se produce la unii pacienți cu rinită alergică.

Alergenele prezente în polen pot fi prezente și în alimente.

De exemplu, merele proaspete conțin alergene prezente în polenul de mesteacăn. Sensibilizarea primară este la polen. Reacția este de obicei ușoară: după ingestia alimentului poate fi prezentă o reacție locală de prurit la nivel oral și faringian; ocazional pot fi prezente simptome gastrointestinale mai severe și, în mod excepțional, anafilaxie. De obicei, alimentele sunt tolerate după prepararea termică (de exemplu, sos de mere). Majoritatea reacțiilor la nuci apar în cadrul acestui sindrom, mai degrabă decât ca o reacție alergică primară la nuci, astfel că aceasta trebuie atent evaluată. Utilizarea pe scară largă a alergenelor moleculare (când se dozează IgE specifice împotriva fragmentelor alergenice) s-a dovedit a fi folositoare.

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

Alergia alimentară nu trebuie confundată cu intoleranța alimentară, care apare ca urmare a unei reacții neimunologice la alimente, inclusiv metabolice, toxice, farmacologice sau a unor mecanisme nedefinite, dar care pot mima uneori reacții tipice ale unui răspuns imunologic. Un exemplu este intoleranța la lactoză, când glucidele din lapte nu sunt digerate eficient din cauza lipsei enzimei denumite lactază. Pacienții pot acuza greață, diaree, meteorism și disconfort după ingestia laptelui sau consumul alimentelor cu lapte de vacă. Ei pot însă tolera laptele de migdale sau soia, fără simptome.

Epidemiologia alergiilor alimentare

Există numeroase date care sugerează că alergiile alimentare sunt frecvent întâlnite (afectând până la 10% din populație) și că prevalența a crescut în ultimele două-trei decade. Prevalența estimată a alergiilor alimentare este mai mare când se bazează pe raportările individuale sau ale părinților, și nu pe diagnosticul medical bazat pe teste standardizate. Alergiile alimentare sunt mai frecvente la pacienții cu istoric de alte boli atopice, precum dermatită atopică, astm și rinită alergică.

Alimentele implicate în cele mai multe reacții alergice semnificative sunt arahidele, alunele, nucile, peștele, fructele de mare, laptele, ouăle, grâul, soia și semințele (de obicei, susanul). Alergiile la alte alimente decât fructele de mare, legume și fructe sunt mai frecvente la copii decât la adulți. Alergenele implicate sunt reprezentate de lapte, ouă, grâu și soia.

Alergia alimentară – o problemă globală

Prevalența alergiei alimentare este în creștere, ceea ce a condus la „al doilea val al epidemiei alergice”. Nu doar prevalența crește, ci și complexitatea alergiilor alimentare, precum severitatea anafilaxiilor. Aceasta a dus la creșterea numărului de internări cu diagnosticul de anafilaxie, în ultima decadă.

53

comunicat Alergia alimentară influențează calitatea vieții celor afectați, cât și a familiilor lor. Este o problemă semnificativă de sănătate publică și o povară financiară asupra indivizilor afectați și a familiilor lor. Acești pacienți necesită îngrijire medicală continuă, adesea pentru numeroase reacții alergice severe.

Impactul nutrițional este de asemenea important. Este bine documentat că pacienții cu alergii alimentare au deficite mai mari de creștere și suferă de malnutriție și deficiențe de micronutrienți, care uneori pot fi secundare dietei de eliminare extensive.

Prevalența și tabloul clinic al alergiei alimentare au o variabilitate foarte mare în diferite părți ale lumii. În țările cu economie dezvoltată, 1 din 10 copii suferă de alergii IgE-mediate, demonstrate prin teste de provocare. Deși nu există studii mari, datele curente publicate anticipează evoluții similare în țările în curs de dezvoltare. Intricarea factorilor genetici și epigenetici, a climatului, alimentației copiilor și migrației pot influența mecanismele alergiei alimentare în populații diferite la nivel global.

Există deficite importante în ceea ce privește managementul primar al persoanelor cu alergii alimentare în toată lumea, cauzate de inechitatea serviciilor de pediatrie, disponibilitatea adrenalinei autoinjectabile, de planurile naționale standardizate de acțiune în cazul anafilaxiei, de înțelegerea stilului zilnic de viață și de necesitatea etichetelor de atenționare asupra alergenelor alimentare. În ciuda eforturilor comunității științifice, a consecințelor asupra sănătății, cât și a costurilor asociate alergiei alimentare, această boală cronică nu a atins încă nivelul îndreptățit de atenție din partea societății pe care îl merită.

și prurit, până la afecțiuni cronice precum dermatita de contact sau dermatita herpetiformă, caracterizată de vezicule. Dermatita atopică este o afecțiune cronică alergică ce este caracterizată de recidive și mediată atât de IgE specifice, cât și de celule imune; aceasta poate fi exacerbată de alergiile alimentare. Este important că afectarea cutanată este întotdeauna prezentă în reacțiile anafilactice.

Reacțiile gastrointestinale sunt de asemenea o manifestare frecventă a alergiilor alimentare. Vărsăturile și diareea acută sunt printre cele mai frecvente reacții imediate sau acute. Reacțiile pot include, de asemenea, boli cronice precum sindromul enterocolitei indus de proteinele alimentare (SEIPA), care este caracterizat de vărsături cronice și diaree, ce conduc la deficit de creștere sau proctocolită indusă de proteinele alimentare (striuri sagvinolente în scaun la un copil fără alte simptome). Esofagita eozinofilică este determinată de reacții imunologice mixte și se manifestă prin vărsături cronice și simptomatologie de reflux dificil de tratat.

Alergia alimentară este o cauză foarte rară a simptomatologiei cronice respiratorii a căilor respiratorii superioare (rinită) și inferioare (astm). Totuși, simptomele respiratorii acute precum stridorul și wheezingul sunt de obicei indicatori puternici ai anafilaxiei induse de alimente. Anafilaxia este o afecțiune alergică imprevizibilă, cu potențial letal, care debutează în câteva minute până la câteva ore după ingestia unui alergen alimentar. Cei mai frecvenți factori etiologici ai anafilaxiei la copii, adolescenți și adulții tineri sunt alimentele. Simptomele anafilaxiei apar ca urmare a coafectării cutanate, respiratorii, gastrointestinale, circulatorii și neurologice.

Calitatea vieții pacieților cu alergie alimentară

Diagnosticul alergiei alimentare

Stresul, anxietatea și frica sunt preocupări comune printre indivizii și familiile celor care suferă de alergii alimentare. Copiii pot fi umiliți în școli sau de prieteni și rude.

Servirea mesei în restaurante, mersul la școală și participarea la activitățile sociale, cât și aprovizionarea cu alimente și pregătirea meselor, toate sunt situații care pot crește stresul emoțional al indivizilor cu alergii alimentare și al familiilor lor.

Este esențial ca pacienții și cei care îi îngrijesc să înțeleagă cum să abordeze alergia alimentară, să poată recunoaște o reacție alergică, să știe cum să acționeze într-o anafilaxie și să administreze un autoinjector cu adrenalină/epinefrină în timp ce urmăresc planul de urgență.

Educația și planificarea sunt cheia pentru eliminarea stresului într-un caz de alergie alimentară.

Este necesar să fie implicată o echipă multidisciplinară care să includă alergologi, dieteticieni, specialiști în sănătate mintală și asistenți sociali, pentru a crește calitatea vieții persoanelor cu alergie alimentară și a familiilor lor.

Tabloul clinic în alergia alimentară

Una din cele mai frecvente manifestări este reprezentată de reacțiile pruriginoase la nivel cutanat. Acestea includ reacții acute, precum papule urticariene (urticarie), tumefierea tegumentului și a buzelor (angioedem), eritem

54

Diagnosticul alergiei alimentare include anamneza, examenul obiectiv, dietele de eliminare, testele cutanate prick (TCP), analizele sangvine (nivelul IgE specifice sangvine sau IgE specifice la anumite alergene alimentare) și, în anumite cazuri, teste de provocare orală (TPO). Ultimul este considerat standardul de aur în diagnosticul alergiei alimentare.

De asemenea, trebuie luat în considerare că diagnosticul nu se bazează pe un singur test. O abordare în trepte este în general folosită, în care istoricul conduce la selectarea testelor, iar rezultatul acestor teste (precum TCP sau analizele de sânge) poate fi folosit pentru a determina dacă TPO este indicat, în special dacă simptomatologia clinică a pacienților este neclară.

Prezența IgE specifice la alergene alimentare în absența simptomelor clinice după ingestia acestor alimente nu are valoare pentru diagnosticul de alergie alimentară, deci testarea la întâmplare la multiple alergene alimentare la indivizii asimptomatici este inutilă.

Diagnosticul alergiei alimentare non-IgE mediate este bazat pe o combinație de simptome și semne clinice sugestive pentru alergia alimentară adevărată, ce apar recurent după ingestia unui anumit aliment și se remit ca urmare a dietei de evitare a respectivului aliment. În unele cazuri, poate fi util rezultatul biopsiei (în special biopsie de la nivelul esofagului), compatibil cu o afecțiune alergică, și care se normalizează după dieta de evitare.

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Evoluția alergiei alimentare

Anumite alergii alimentare au o rată mare de rezoluție, precum cea la lapte (>50% până la 5-10 ani), ou (aproximativ 50% până la 2-9 ani), grâu (50% până la 7 ani ) și soia (45% până la 6 ani).

Alte alergii alimentare care persistă de obicei sau au rate mici de rezoluție în copilărie sunt reprezentate de: alergia la arahide (aproximativ 20% până la vârsta de 4 ani), la alune (aproximativ 10%), iar cele la semințe, pește și fructe de mare sunt de asemenea considerate persistente.

Alergiile alimentare mai rare apar la vârsta adultă.

Toleranța pare a fi depășită prin reducerea acidității gastrice (inhibitori de pompă de protoni) sau la nivelul tractului respirator, când sunt implicate alergene cu reactivitate încrucișată.

alergenic, el trebuie, prin lege, să primească informația, iar în cazul în care preparatul conține alergenul, instituția respectivă este răspunzătoare legal.

Cei mai mulți indivizi ingeră accidental alergenul alimentar. Cele mai multe reacții alergice apar ca urmare a consumului unor preparate în afara casei, cum ar fi la școală, la restaurant, în tabere școlare sau acasă la rude ori prieteni. Este esențial un plan de acțiune în caz de urgență pentru a evalua simptomele și a trata reacțiile alergice, în special când alergenele alimentare pot cauza anafilaxie.

Indivizii care au factori de risc pentru anafilaxie cauzată de alergene alimentare ar trebui să aibă o prescripție de adrenalină autoinjectabilă. Factorii de risc includ: astmul slab controlat, alergia la arahide, nuci, lapte ori ouă sau un istoric de anafilaxie de la alte alergene alimentare.

Când este necesar să se consulte un specialist alergolog?

Tratamentul reacțiilor alergice

Managementul și tratamentul alergiei alimentare

Poate fi alergia alimentară prevenită?

Medicii de familie sau pediatrii pot diagnostica și urmări alergia alimentară; totuși, sunt situații în care este recomandată consultarea unui medic specialist alergolog: Când se suspicionează o anafilaxie.

Când se suspicionează o alergie alimentară și există un deficit al creșterii.

Alergii alimentare multiple.

Alte afecțiuni alergice coexistente (de exemplu, un copil cu eczemă severă și alergie alimentară sau cu astm necontrolat și alergie alimentară).

Pentru a efectua un test de provocare orală sau a r eintroduce un aliment în alergia alimentară ­ IgE-mediată.

Discordanța între istoricul clinic și testele alergologice la alimente.

Terapia standard pentru alergia alimentară este eliminarea strictă a alergenului/alergenelor alimentare implicate.

Evitarea minimă alimentară este necesară pentru o mai bună calitate a vieții pacienților și a celor care îi îngrijesc.

Mulți copii pot dezvolta toleranță odată cu vârsta.

Alergologii evaluează toleranța la un anumit aliment printr-un test de provocare efectuat într-un centru medical cu terapie intensivă disponibilă. Cu toate că la unii pacienți testele de sânge sau testarea cutanată prick pot indica o scădere a sensibilizării și o posibilă toleranță, pot apărea reacții amenințătoare de viață.

Indivizii cu alergie alimentară și cei care îi îngrijesc ar trebui sfătuiți cum să evite alimentele ce produc reacții alergice. În numeroase țări, legea privind etichetarea alimentelor impune producătorilor alimentari să scrie pe ambalaje dacă printre ingrediente pot apărea alergene frecvente. Totuși, multe alte țări nu au aceste legi (aceasta este o necesitate nesatisfăcută). Unele state au, de asemenea, o legislație care protejează consumatorii care mănâncă în restaurante. Dacă un client care suferă de o alergie alimentară solicită informații despre conținutul ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

Reacțiile alergice induse de ingerarea alimentelor pot fi de la ușoare la amenințătoare de viață. Prin urmare, tratamentul farmacologic este necesar când există expunere alimentară.

Evaluarea corectă a severității simptomatologiei este necesară pentru a trata reacțiile alergice.

Antihistaminicele H1 sunt folosite frecvent când apar simptome ce nu pun viața în pericol (cum sunt pruritul ușor sau urticaria). Totuși, există dovezi puține ale eficienței lor și, în mod cert, nu salvează viața. Când apar reacții alergice severe, prima linie de tratament este adrenalina autoinjectabilă. Este o idee falsă că antihistaminicele pot preveni o reacție anafilactică. Sunt necesare mai multe demersuri pentru a descuraja uzul antihistaminicelor și al altor agenți terapeutici ai astmului ca primă linie de tratament în anafilaxie.

Dieta maternă

Nu există dovezi suficiente care să susțină că restricțiile alimentare în timpul sarcinii sau alăptării pot preveni alergiile alimentare. Mamele sunt sfătuite să mănânce orice aliment cu moderație.

Modalitatea nașterii

Un studiu de cohortă care a inclus populația dintr-o regiune suedeză a arătat că, din cei mai mult de un milion de copii incluși, cei născuți prin cezariană au avut un risc mai mare cu 21% să dezvolte o alergie alimentară decât cei născuți natural. Studii anterioare au arătat o predispoziție crescută de a dezvolta alergie la lapte și astm la copiii născuți prin operație cezariană comparativ cu cei născuți natural. Microbiomul vaginal (flora bacteriană) colonizează copilul în timpul pasajului din mediul steril anterior. Se consideră că expunerea bacteriană, în special intestinală, influențează dezvoltarea sistemului imunitar. Copilul născut prin cezariană se va coloniza cu bacteriile din blocul operator și este probabil să aibă mai mult Clostridium difficile. Eforturile de a înlocui flora normală, folosind secrețiile vaginale materne, s-au dovedit a fi ineficiente. Utilizarea probioticelor este în studiu.

55

comunicat Alăptarea și formulele

Rapoarte anterioare au arătat că nu există beneficii pe termen scurt sau lung ale alăptării exclusive după vârsta de 3-4 luni pentru a preveni bolile atopice, deși alte beneficii clinice au fost bine definite. În ceea ce privește o relație directă între alăptat și debutul alergiei alimentare, informațiile sunt insuficiente.

Nu există încă dovezi care să susțină că formulele parțial sau total hidrolizate ar preveni debutul alergiilor alimentare.

Un studiu a sugerat că introducerea formulelor normale din lapte de vacă în primele 14 zile de viață reduce apariția alergiei la proteina laptelui de vacă. Totuși, beneficii similare nu au fost încă raportate în alte studii.

Alimente complementare

Nu există nicio dovadă în ceea ce privește întârzierea introducerii alimentelor alergenice după vârsta de 4-6 luni de viață pentru a preveni bolile atopice, inclusiv arahidele, oul și peștele.

La copiii cu risc crescut (eczemă severă, alergie la ou sau ambele), introducerea precoce a arahidelor poate preveni alergia la arahide, prin urmare se recomandă introducerea proteinelor din arahide între 4 și 6 luni, sub supravegherea unui medic alergolog.

Deși studiile anterioare care susțin un avantaj al introducerii timpurii a oului au fost neconcludente, un studiu randomizat care a utilizat ouă preparate termic sugerează că introducerea oului este posibil să prevină alergia la ou în cazul copiilor cu eczemă.

Cercetare

Bibliografie

Din momentul în care prevalența alergiilor alimentare pare a fi crescut, nu numai tratamentul, dar și strategiile de prevenție au căpătat o importanță mare. Un studiu de referințăpentru prevenția primară, Learning Early About Peanut Allergy (LEAP), a avut ca țintă alergia

56

1. Sampson HA, Aceves S, Bock SA, James J, Jones S, Lang D, Nadeau K, et al. Food allergy: A practice parameter update – 2014. J Allergy Clin Immunol. 2014 Nov; 134(5):1016-25.

2. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy: A review and update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis, prevention, and management. J Allergy Clin Immunol. 2018; 141:41-58.

3. Savage J, Sicherer S, Wood R. The natural history of food allergy. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016; 4:196-203.

4. Fiocchi A, Fierro V. “Food Allergy”, Disease Summary, in Allergic Diseases Resource Center, World Allergy Organization. Updated: March 2017. https:// www.worldallergy.org/education-andprograms/education/allergic-diseaseresourcecenter/professionals/food-allergy 5. Tham EH, Leung DYM. How different parts of the world provide new insights into good allergy. Allergy Asthma & Immunology Research. 2018; 10(4):290-9.

6. Prescott SL, Pawankar R, Allen KJ, Campbell DE, Sinn JKh, Fiocchi A, Ebisawa M, Sampson HA, Beyer K, Lee BW. A global survey of changing patterns of food allergy burden in children. World Allergy Organization Journal. 2013; 6(1):21.

7. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Finding a Path to Safety in Food Allergy: Assessment of Global Burden, Causes, Prevention, Management, and Public Policy. Washington, DC: The National Academies Press; 2017.

8. Nocerino R, Leone L, Cosenza L, Berni Canani R. Increasing rate of hospitalizations for foodinduced anaphylaxis in Italian children: An analysis of the Italian Ministry of Health database. J Allergy Clin Immunol. 2015 Mar; 135(3):833-5.

9. Gupta RS, Warren CM, Smith BM, Blumenstock JA et al. The Public Health Impact of Parent-Reported Childhood Food Allergies in the United States. Pediatrics. 2018 Dec; 142(6).

10. Walkner M, Warren C, Gupta RS. Quality of life in food allergy patients and their families. Pediatr Clin North Am. 2015 Dec; 62(6):1453-61.

11. Patel N, Herbert L, Green TD. The emotional, social and financial burden on food allergies on children and their families. Allergy Asthma Proc. 2017; 1, 38(2):88-91 12. Dowling PJ. Food allergy: practical considerations for primary care. Mo Med. 2011; 108(5): 344-349

la arahide, prin promovarea introducerii timpurii a arahidelor la copiii cu risc înalt (de exemplu, copiii cu dermatită atopică și alergie la ou cu vârsta între 4 și 11 luni).

Acesta susține introducerea precoce a altor alimente alergenice pentru a preveni alergiile alimentare. Întrucât alergiile alimentare derivă dintr-un defect al mecanismelor toleranței imune care sunt modulate de funcția și structura microbiotei intestinale, microbiomul intestinal a fost o țintă pentru strategiile inovatoare de prevenție. Noi instrumente și tehnologii experimentale au oferit informații privind rolul metaboliților generați din nutrienții din dietă și s-au selectat tulpini probiotice care ar putea avea un rol în alergiile alimentare și care pot fi ținta intervențiilor capabile să moduleze „axa dietă – microbiom intestinal – sistem imunitar” pentru a combate alergiile alimentare. În prezent, singura cale de a aborda alergiile alimentare este evitarea alimentului incriminat. Cercetările continuă, în speranța unor alternative sigure și eficiente.

Imunoterapia alergenică la alimente (orală, sublinguală și epicutană) a fost cercetată în studii clinice. Sub observația unui medic alergolog, imunoterapia poate crește doza-prag de declanșare a simptomatologiei și induce desensibilizare la alimentul incriminat, dar există un risc de reacții adverse în timpul terapiei. În prezent, imunoterapia alergenică pentru tratarea alergiilor alimentare nu este recomandată în practica generală. Imunoterapia cu anti-IgE, probiotice și formule de plante chinezești poate reduce efectele adverse și poate fi bine tolerată. Anumite terapii biologice care au ca țintă molecule cunoscute a fi implicate în alergiile alimentare sunt studiate și testate în toată lumea.

Inovațiile acestea și altele vor fi incluse în noile ghiduri de alergii alimentare, precum World Allergy Organization (WAO) și Diagnosis and Rationale Against Cow’S Milk Allergy (DRACMA), care sunt în curs de dezvoltare. n

13. Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K, Roberts G, Beyer K, BindslevJensen C, et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014; 69(8):1008-25.

14. Burks AW, Tang M, Sicherer S, Muraro A, Eigenmann PA, Ebisawa M, et al. ICON: food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129(4):906-20.

15. Sampath V, Sindher SB, Zhan W, Nadeau KC. New treatment directions in food allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018; 120 (3): 254-262.

16. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW, Committee On N, Section On A, Immunology. The Effects of Early Nutritional Interventions on the Development of Atopic Disease in Infants and Children: The Role of Maternal Dietary Restriction, Breastfeeding, Hydrolyzed Formulas, and Timing of Introduction of Allergenic Complementary Foods. Pediatrics. 2019; March 18.

17. Bird JA, Parrish C, Patel K, Shih JA, Vickery BP. Prevention of food allergy: Beyond peanut. J Allergy Clin Immunol. 2019; 143(2):545-7.

18. Du Toit G, Sampson HA, Plaut M, Burks AW, Akdis CA, Lack G. Food allergy: Update on prevention and tolerance. J Allergy Clin Immunol. 2018; 141(1):30-40.

19. Horimukai K, Morita K, Narita M, Kondo M, Kitazawa H, Nozaki M, et al. Application of moisturizer to neonates prevents development of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2014; 134(4):824-30 e6.

20. Agyemang A, Sicherer S. The importance of early peanut ingestion in the prevention of peanut allergy. Expert Rev Clin Immunol. 2019 Feb 14:1-9.

21. Berni Canani R, Paparo L, Nocerino R, Di Scala C, Della Gatta G, Maddalena Y, Buono A, Bruno C, Voto L, Ercolini D. Gut Microbiome as Target for Innovative Strategies Against Food Allergy. Front Immunol. 2019 Feb 15; 10:191.

22. Fiocchi A, Artesani MC, Riccardi C, Mennini M, Pecora V, Fierro V, Calandrelli V, Dahdah L, Valluzzi RL. Impact of Omalizumab on Food Allergy in Patients Treated for Asthma: A Real-Life Study. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019 Feb 20. pii: S22132198(19)30076-5. doi: 10.1016/j.jaip.2019.01.023.

23. De Jong NW. Epicutaneous immunotherapy: the next step for food allergy desensitization. Expert Rev Clin Immunol. 2018 Dec; 14(12):977-978.

24. Dahdah L, Fierro V, Mennini M, Arasi S, Fiocchi A. What’s next for DRACMA? Expert Rev Clin Immunol. 2018 Aug; 14(8):649-651.

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

rezumate Atitudinea alergologului în anafilaxie Corina Ureche

Universitatea de Medicină, Farmacie, Științe și Tehnologie din Târgu-Mureș

Anafilaxia reprezintă o urgență majoră, frecvența acesteia în populația generală fiind, potrivit Organizaţiei Mondiale de Alergologie (World Allergy Organization; WAO), de cel puțin 1,6%. Studii epidemiologice din SUA raportează o incidență de până la 5%. Mortalitatea datorată acestei afecțiuni este mai mică de 1%. Bilanţul alergologic al pacientului cu risc de anafilaxie reprezintă o etapă importantă în stabilirea diagnosticului, a etiologiei acestuia și contribuie la reducerea riscului de apariție la pacienții cu risc crescut.

Rolul alergologului este axat mai ales pe identificarea și demonstrarea triggerilor, a alergenilor specifici și a cofactorilor implicați în declanșarea anafilaxiei. O anamneză minuțioasă, datele demografice și un examen clinic atent pot identifica și stări fiziologice și patologice, boli concomitente și medicația aferentă acestora, care pot constitui factori de

risc pentru apariția anafilaxiei. Alergenii specifici cel mai frecvent implicați sunt cei alimentari, cei medicamentoși și cei din veninul de insecte. Cofactorii care trebuie evaluați sunt efortul, febra, statusul premenstrual, stresul, consumul de AINS și alcool. Alergologul trebuie să alcătuiască și să înmâneze pacientului un plan de acțiune personalizat, util pacientului și familiei acestuia, să ofere informații despre autoinjectarea de adrenalină, despre profilaxia anafilaxiei, inclusiv să ia în considerare componenta psihologică a pacientului care a suferit un șoc anafilactic. Esențial, alergologul trebuie să alcătuiască un plan pe termen lung de tip imunomodulator: imunoterapie la venin de insecte, desensibilizare medicamentoasă, imunoterapie/desensibilizare alimentară, prevenție farmacologică înainte de administrarea de substanțe de contrast iodate.

Allergy evaluation in anaphylaxis Corina Ureche

University of Medicine, Pharmacy, Sciences and Technology of Târgu-Mureș

Anaphylaxis is a major emergency, its frequency in the general population being, according to the World A l lerg y Orga n ization (WAO), at lea st 1.6%.

Epidemiological studies in the US report an incidence of up to 5%. The mortality due to this condition is less than 1%. The allergic balance of the patient at risk of anaphylaxis is an important step in establishing the diagnosis, its etiology and helping to reduce the risk of developing in high-risk patients. The role of the allergologist is primarily focused on identifying and demonstrating triggers, specific allergens and co-factors involved in triggering anaphylaxis. A detailed anamnesis, demographics, and a careful clinical examination can identify physiological and pathological conditions, concomitant illnesses and associated medication that may be a risk

factor for anaphylaxis. The most common specific allergens are food, drugs, and insect venom. Most important cofactors to be assessed are effort, fever, premenstrual status, stress, NSAID consumption and alcohol. The allergist must form and deliver to the patient a personalized action plan useful to the patient and his/her family, to provide information on adrenaline autoinjection, recommendations on the prevention of anaphylaxis, including consideration of the psychological component of the patient who has suffered an anaphylactic shock.

Essentially, the allergist has to form a long-term immunomodulator type plan: insect venom immunotherapy, drug desensitization, immunotherapy/food desensitization, and pharmacological intervention before administering iodinated contrast agents.

Hereditary angioedema with normal C1-INH Konrad Bork

Department of Dermatology, Johannes Gutenberg University, Mainz, Germany

Angioedema is a clinical symptom of various hereditary and non-hereditary conditions, including hereditary angio­ edema (HAE) due to C1 inhibitor (C1-INH) deficiency (HAEC1-INH). HAE-C1-INH is a rare disorder caused by mutations in the gene encoding C1-INH (SERPING1), resulting in low plasma levels of functionally active C1-INH. As a consequence, faulty, uninhibited activation of the kallikrein-kinin system can lead to the release of bradykinin, thereby causing recurrent episodes of swelling of various organs. In 2000, a new type of HAE was described that was not associated with a deficiency of C1-INH and was termed “HAE with normal C1-INH” (HAEnCI) or “HAE type III”.

Between 2006 and 2013, four different mutations were identified in the gene coding for coagulation factor XII (FXII; F12 gene) in patients affected by HAEnCl: two missense mutations, a large deletion, and a duplication. These mutations cause a change in the amino acid sequence of the proline-rich region of the FXII protein and are linked to a subtype of HAEnCl which was termed “HAEnCI with mutations in the F12 gene” or “HAE-FXII”. HAE-FXII is inherited as an autosomal-dominant trait (1). HAEnCl has been reported in numerous patients since its first description, but F12 gene mutations were detected in only about 25% of patients. In 2018, a further type of hereditary angioedema

58

was reported(2). By next-generation sequencing, Sanger sequencing, and clinical data of patients, a mutation in the plasminogen gene was detected in patients with HAEnCI. The mutation c.988A>G was located in exon 9, leading to the missense mutation p.Lys330Glu (K330E) in the kringle 3 domain of the plasminogen protein. Family studies revealed that this type of HAE, HAE-PLG, was present in 13 families. HAE-PLG was transmitted as an autosomal dominant trait. This novel type of HAE is associated with a high risk of tongue swellings. Recently, a family with another novel type of hereditary angioedema was reported.

This type was associated with a mutation in the angiopoietin-1 gene(3). All these findings demonstrate that an inherited deficiency of C1-INH is not the only cause of hereditary angioedema and that a variety of other genetic defects may also lead to the phenotype of hereditary angioedema.

References 1. Bork K, Wulff K, Hardt J, Witzke G, Staubach P. Hereditary angioedema caused by

missense mutations in the factor XII gene: clinical features, trigger factors, and therapy.

J Allergy Clin Immunol. 2009; 124(1):129-34.

2. Bork K, Wulff K, Steinmuller-Magin L, Braenne I, Staubach-Renz P, Witzke G, et al.

Hereditary angioedema with a mutation in the plasminogen gene. Allergy. 2018; 73(2):442-50.

3. Bafunno V, Firinu D, D’Apolito M, Cordisco G, Loffredo S, Leccese A, et al. Mutation of the angiopoietin-1 gene (ANGPT1) associates with a new type of hereditary angioedema. J Allergy Clin Immunol. 2018; 141(3):1009-17.

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

De la centru-pilot la centru naţional de expertiză Attila Borka-Balás1, Noémi Bara1, Valentin Nădășan1,2, Dumitru Moldovan 1. Centrul de Expertiză de Angioedem Ereditar, Sângeorgiu de Mureș 2. Departamentul de Igienă, Universitatea de Medicină, Farmacie, Știinţe și Tehnologie din Târgu-Mureș

Angioedemul ereditar (AEE) este o boală genetică rară, cu o prevalență de 1/50 000 de locuitori. Se manifestă prin episoade recurente de edem subcutanat dureros localizat, atacuri dureroase abdominale recurente și obstrucție a căilor respiratorii superioare. Între atacuri, pacientul este asimptomatic. Având în vedere că AEE, ca și celelalte boli rare, necesită un centru care să adune într-o bază unică de date cazurile dispersate de pe teritoriul țării, în anul 2006 s-a inițiat la Târgu-Mureș un centru-pilot național de AEE. Din același considerent, s-a creat și Registrul Român de AEE, care în prezent însumează 111 cazuri confirmate și permite evidența lor riguroasă și, în consecință, o analiză a necesarului de intervenții specifice, a costurilor și a calității vieții.

Registrul a fost conectat în decembrie 2018 la Registrul Global de AEE, acesta fiind util în urmărirea evoluției bolii și în scop de cercetare. Centrul nostru a devenit un centru solicitat de colegii din specialitățile cointeresate,

stabilindu-se legături durabile cu medicii din apropierea domiciliului pacienților și cu centrele SMURD și UPU. Am participat la trialuri clinice multicentrice internaționale, avem legături strânse cu servicii medicale de expertiză din străinătate, am organizat workshopuri cu participare internațională și am distribuit materiale bibliografice. Ghidul de bună practică, elaborat în anul 2016, a fost pus la dispoziția celor interesați (medici și pacienți, deopotrivă). În anul 2018, centrul-pilot a fost recunoscut de Ministerul Sănătății ca Centru de Expertiză în Angioedem Ereditar. Acesta, pe lângă activitățile menționate, este coordonatorul programului național cu icatibant pentru tratamentul atacurilor de AEE la domiciliu. Prin înscrierea în acest program, pacienții consimt să se supună unui control medical anual, permițând astfel o monitorizare riguroasă a evoluției bolii, precum și îmbunătățirea standardelor de îngrijire a acestora.

From pilot-center to national expertise center Attila Borka-Balás1, Noémi Bara1, Valentin Nădășan1,2, Dumitru Moldovan 1. Hereditary Angioedema Expertise Center, Sângeorgiu de Mureș 2. Hygiene Department, University of Medicine, Pharmacy, Sciences and Technology of Târgu-Mureș

Hereditary angioedema (HAE) is a rare genetic disorder with a prevalence of 1/50 000 inhabitants in the general population, manifested by recurrent episodes of painful subcutaneous edema, recurrent painful abdominal attacks, and upper airway obstruction. Between attacks, the patient is asymptomatic. Taking into account that HAE, like other rare diseases, requires a specialized care center to collect in a single database the dispersed cases, a national pilot-center of HAE was founded in Târgu-Mureș in 2006. With the same purpose, the Romanian Registry for HAE has been created, which presently enrolls a number of 111 patients from all over Romania. The registry allows rigorous monitoring of cases and consequently an analysis of the need for specific interventions, costs and quality of life. To further enhance the capacity of our center to track the natural history of the disease and for research purposes, the registry was connected to the Global Registry of HAE in December 2018. Colleagues from other specialties are increasingly

turning to our center for in their patients’ interest, and we have established long-term relationships with the emergency departments and the physicians having HAE patients under their direct care. We have participated in international multicenter clinical trials and maintained a good collaboration with other HAE care centers. We have organized workshops with international participation and distributed bibliographic materials. The treatment guideline, developed in 2016, is available to those interested (doctors and patients). In 2018, the pilot-center was recognized by the Ministry of Health as Hereditary Angioedema Expertise Center. This, in addition to the aforementioned activities, is the coordinator of the national program for the on-demand treatment of HAE attacks. Patients registered in this program are required to have an annual medical check-up at the center, thus making possible a better understanding of the disease, as well as the development of standards of care for patients affected by this rare condition.

Programul naţional de tratament al atacurilor de angioedem ereditar prin deficienţa de C1-inhibitor esterază Noémi Bara1, Valentin Nădășan1,2, Attila Borka-Balás1, Dumitru Moldovan 1. Centrul de Expertiză de Angioedem Ereditar, Sângeorgiu de Mureș 2. Departamentul de Igienă, Universitatea de Medicină, Farmacie, Știinţe și Tehnologie din Târgu-Mureș

Angioedemul ereditar (AEE) este o afecţiune rară, severă, debilitantă și potenţial fatală, manifestată prin episoade recurente de edem nepruriginos, fără urticarie.

Cele mai periculoase sunt atacurile laringiene, la care, în absența unui management corect, riscul de deces este de 30%. Ghidurile de tratament recomandă în unanimitate utilizarea terapiei specifice la domiciliu și purtarea permanentă a medicației ca fiind cele mai eficiente măsuri prin care se poate reduce mortalitatea din această boală. În aprilie 2017 a fost aprobat și în România tratamentul atacurilor de AEE în cadrul unui program național. În acest program, pacienții cu diagnosticul confirmat de către Centrul de Expertiză de Angioedem Ereditar beneANUL III v NR. 2 v MAI 2019

ficiază de tratamentul la domiciliu al atacurilor, cu icatibant. În perioada decembrie 2017 – decembrie 2018, un număr de 87 de pacienți au fost incluși în acest program de tratament, la care s-au administrat 911 flacoane de icatibant. Evaluarea efectuată la un an după începerea programului a arătat o îmbunătățire semnificativă a calității vieții pacienților, o scurtare a intervalului de timp de la debutul simptomelor și administrarea tratamentului, reducându-se astfel atât durata, cât și severitatea atacurilor. Oferind pacienților posibilitatea de autoadministrare a medicației, fără a se deplasa la o unitate medicală, se pot obține independență și un control mai bun al bolii, reducând astfel și povara acestei boli cronice.

59

rezumate National treatment program for C1-inhibitor deficiency caused by hereditary angioedema attacks Noémi Bara1, Valentin Nădășan1,2, Attila Borka-Balás1, Dumitru Moldovan 1. Hereditary Angioedema Expertise Center, Sângeorgiu de Mureș 2. Hygiene Department, University of Medicine, Pharmacy, Sciences and Technology of Târgu-Mureș

Hereditary angioedema (HAE) is a severe, debilitating and potentially life-threatening disease, manifested by recurrent episodes of non-pruritic, non-pitting edema without hives. The most dangerous are the laryngeal attacks, in which, in the absence of proper management, the risk of death is 30%. Treatment guidelines unanimously recommend the use of home-based therapy and permanent care of the on-demand medication as the most effective measures to reduce mortality in this disease. In April 2017, the treatment of HAE attacks was approved in Romania under a national program. In this program, patients with the HAE diagnosis confirmed by the Hereditary Angioedema

Expertise Center receive on-demand home-based treatment with icatibant. Between December 2017 and December 2018, a number of 87 patients were included in this program and 911 icatibant vials were administered.

The one-year evaluation showed a significant improvement in the quality of life of patients, a shortening of the time between the onset of symptoms and treatment, thus reducing both the duration and the severity of the attacks. By giving patients the possibility of self-administering medication without moving to a medical unit, higher patient autonomy and better control of the disease can be achieved, thus reducing the burden of this chronic illness.

Prevention of food allergy Sophia Tsabouri

Assistant Professor of Paediatrics/Paediatric Allergy, Child Health Department, Medical School, University of Ioannina, Greece

Food allergy is estimated to affect around 5% to 10% of infants and young children in developed countries.

Individuals suffering from IgE-mediated food allergy usually have to practise lifelong food allergen avoidance.

Driven by both the continuing rise in food allergy prevalence and the lack of an effective cure, the last decade has seen an increase in clinical trials investigating the prevention of food allergy.

In the past, findings of observational studies considered that allergy prevention was best achieved through allergen avoidance.

In the late 1990s, most expert guidelines for prevention of allergic disease internationally recommended delayed introduction of allergenic solids, such as egg and peanut, until after 2 to 4 years of age, based on theoretic concerns regarding immaturity of the infant immune system. Later studies suggested that this was not effective in reducing increasing rates of food allergy; by 2008 there was increasing interest in earlier introduction of allergenic solids in a bid to engage an allergen-specific immune response and oral tolerance earlier in infancy. In 2008, Du Toit and colleagues also observed that the common practice of earlier peanut consumption in Israel seemed to be associated with very low rates of peanut allergy. In the Learning Early About Peanut allergy [LEAP] study children with severe eczema and/or egg allergy were randomly assigned to either start eating peanut from 4 to 11 months of age or completely avoid peanut until 5 years of age. Infants who had consumed peanut starting from 4 to 11 months of age had an 81% relative reduction in peanut allergy compared with those who had avoided peanuts. This study provided the first evidence from a randomized trial that delayed introduction of peanut into the diet of high-risk infants increased the risk of peanut allergy.

Thus, according to randomised controlled trial (RCT) conditions, allergen avoidance has not been deemed a suitable means of preventing food allergy. Hypoallergenic formula use and not delaying the introduction of allergenic foods consist the mainstay for national strategies preventing food allergy. Many of these strategies support the concept that ‘early’ consumption of allergenic food promotes the development of immune tolerance for the development of oral tolerance. The window of opportunity is critical.

Namely the oral tolerance induction must begin when the

60

child is developmentally able to consume foods other than breast or formula milk, but before a child has become allergic. For some infants, this window of opportunity can be narrow. However, it is important to understand how best to introduce preventive interventions in a community context, particularly as there may be significant numbers of children already sensitised by the time they are weaned.

Other approaches to food allergy prevention might be necessary, such as control of eczema early in life, based on the dual-exposure hypothesis/atopic march. Other approaches that have also been considered include the manipulation of microbial populations (with prebiotics or probiotics) and fish oil or vitamin D supplementation. It should be noted that several published studies in these areas showed no effect, and none can be considered useful yet clinically. There is no evidence that maternal dietary restrictions or hypoallergenic milk formulas affect the onset of food allergy.

References 1. Arshad SH. Food allergen avoidance in primary prevention of food allergy. Allergy.

2001;56 Suppl 67:113-6.

2. Chan ES, Cummings C. Dietary exposures and allergy prevention in high risk infants.

Paediatr Child Health. 2013;18(10):545–54.

3. Du Toit G, Katz Y, Sasieni P, et al. Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122(5):984–91.

4. Fiocchi A, Assa’ad A, Bahna S. Food allergy and the introduction of solid foods to infants: a consensus document. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 Jul;97(1):10-20; quiz 21, 77 5. Fisher HR, Du Toit G, Bahnson HT, Lack G. The challenges of preventing food allergy: Lessons learned from LEAP and EAT. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018 Sep;121(3):313-319.

6. Fleischer DM, Spergel JM, Assa’ad AH, Pongracic JA. Primary prevention of allergic disease through nutritional interventions. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013;1(1):29–36.

7. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics. 2008; 121:183–91.

8. Huiyan W, Yuhe G, Juan W, Junyan Z, Shan W, Xiaojun Z, Ailin T. The Importance of Allergen Avoidance in High Risk Infants and Sensitized Patients: A Meta-analysis Study.

Allergy Asthma Immunol Res. 2014 Nov;6(6):525-34 2001; 56:113-116.

9. Ierodiakonou D, Garcia-Larsen V, Logan A, et al. Timing of allergenic food introduction to the infant diet and risk of allergic or autoimmune disease: A systematic review and meta-analysis. JAMA. 2016 Sep 20;316(11):1181-1192.

10. Koplin JJ, Peters RL, Allen KJ. Prevention of food allergies. Immunol Allergy Clin North Am. 2018; 38:1-11.

11. Lack G. Update on risk factors for food allergy. J Allergy Clin Immunol.2012;129(5):1187–97.

12. Muraro A, Halken S, Arshad SH, et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines.

Primary prevention of food allergy. Allergy 2014; 69:590–601.

13. Roduit C, Frei R, Depner M, et al. Increased food diversity in the first year of life is inversely associated with allergic diseases. J Allergy Clin Immunol. 2014; 133:1056–64.

14. Yepes-Nunez JJ, Brozek JL, Fiocchi A, Pawankar R, Cuello-Garcia C, Zhang Y, et al. Vitamin D supplementation in primary allergy prevention: systematic review of randomized and non-randomized studies. Allergy. 2018; 73:37-49.

15. Zeiger RS. Dietary Aspects of Food Allergy Prevention in Infants and Children. J Pediatr.

2016; 316:1181-1192.

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

The spectrum of cow’s milk allergy Carina Venter

Cow’s milk allergy (CMA) is the most complex presentation of food allergy in childhood and it often appears before any other food allergy. About 2-3% of children present with cow’s allergy. The ratio of children with IgE vs. non-IgE mediated CMA seems to be country specific. CMA presents as IgE mediated and non-IgE mediated CMA. Non-IgE mediated CMA includes Eosinophilic Esophagitis, Food protein induced enterocolitis, Food protein induced enteropathy, Food protein induced proctocolitis and mild-to moderate non-IgE mediated CMA. The diagnostic work-up will depend on the type of CMA involved. IgE mediated CMA is diagnosed by using a medical history, specific IgE tests, skin prick test and food challenges or any combination of these. Non-IgE mediated food allergy is diagnosed using a medical history followed by food avoidance and a

food challenge/food reintroduction. The management of CMA is based on individualized avoidance of cow’s milk and other mammalian milks and products containing these. A suitable alternative to cow’s milk should also be chosen; this includes hypo-allergenic formulas in children under two years of age and commercially available “milks” based on nuts, seeds, coconut, pea, oat and rice in older children. Many children with CMA present with a range of feeding difficulties that should be addressed particularly during the weaning period. Diet diversity and the nutritional adequacy of the diet should also be focused on.

Future management of cow’s milk allergy will include manipulation of the gut microbiome and epigenetic mechanisms and needs further investigation. Adrenaline autoinjectors should be prescribed when appropriate.

Alergenele recombinate – noi instrumente pentru diagnosticarea și tratamentul alergiilor. Experiența noastră cu alergenele din polenul de ambrozia Kuan-Wei Chen

Centrul de terapii genice și celulare în tratamentul cancerului – OncoGen, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu“ Timișoara, România

Ambrosia artemisiifolia, cunoscută și sub numele de ambrozie scurtă sau comună, reprezintă o problemă majoră de sănătate în România și în alte părți ale Europei de Est, producând simptome alergice IgE-mediate severe la sfârșitul verii. Un diagnostic precis al alergiei este esențial pentru alegerea conduitei terapeutice. Atât diagnosticul, cât și terapia sunt dificil de realizat cu agenți bazați pe extracte alergenice. Deși diagnosticul bazat pe componente este utilizat tot mai mult în practica medicală, în unele cazuri lipsesc anumite alergene importante pentru un diagnostic corect și complet.

Prin urmare, scopul proiectului este de a exprima, purifica și caracteriza panelul complet de alergene din polenul de ambrozia.

Pentru exprimarea alergenelor recombinate s-au utilizat două sisteme de expresie diferite, celule E. coli, respectiv celule de insecte Spodoptera frugiperda (Sf9). Amb 1, 3, 4, 5, 6, 11 și 12 au fost exprimate în celule de insecte, iar Amb a 3, 8, 9, 10, 11 și 12 au fost exprimate în E. coli. Toate alergenele recombinate au fost exprimate ca proteine ​​mar-

cate cu o secvență hexa-histidinică și purificate pe o matrice de nichel-agaroză. Reactivitatea IgE a alergenelor produse a fost determinată prin metoda ELISA, folosind seruri de la 150 de pacienți alergici la polenul de ambrozia.

Până în prezent, s-au exprimat alergenele Amb a 3, 8, 9, 10, 11 și 12 în E. coli și apoi au fost purificate până la omogenitate. Proceduri similare s-au realizat cu Amb a 1, 4, 6, 11 și 12 în celulele de insecte. Experimentele ELISA au arătat o frecvență de reactivitate IgE de 78% pentru Amb a 1 recombinat (rAmb a 1), 30% pentru rAmb a 4, 12% pentru rAmb a 5, 31,3% pentru rAmb a 6, 26% pentru rAmb a 8, 10,6 % pentru rAmb a 9, 14,6 % pentru rAmb a 10, 38 % pentru rAmb a 11 și 28% pentru rAmb a 12.

Majoritatea alergenelor recombinate exprimate în acest proiect au fost IgE-reactive și, prin urmare, pot fi utilizate pentru diagnosticul alergiilor bazat pe componente. Sunt necesare analize suplimentare pentru a determina relevanța clinică a alergenelor, cu scopul de a reduce numărul celor necesare pentru un diagnostic corect al alergiilor.

Recombinant allergens as new tools for diagnosis and treatment of allergies – our experience with ragweed allergens Kuan-Wei Chen

Centre for Gene and Cellular Therapies in Cancer – OncoGen, „Pius Brînzeu“ County Emergency Clinical Hospital Timișoara, Romania

Ambrosia artemisiifolia, also known as common or short ragweed, represents a major health issue in Romania and other parts of Eastern Europe, causing strong IgE-mediated allergic symptoms in late summer.

A precise diagnosis in allergy is essential regarding which kind of treatment has to be performed followed by an effective therapy. Both is hard to achieve with extractbased agents. Although component-resolved diagnosis is in trend in some cases the some panels of important allergens are missing for precise diagnosis.

Therefore the aim of the project is to express, purify and characterize the complete panel of ragweed allergens.

For the expression of the recombinant allergens two different expression system were used, E. coil cells and insect cell. Amb a 1, 3, 4, 5, 6, 11 and 12 were expressed in insect cells and Amb a 3, 8, 9, 10, 11 and 12 were expressed in E.coli. All recombinant allergens were expressed as ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

His‑tagged proteins and purified via Ni NTA agarose. IgE reactivity of the allergens was determined by ELISA using sera from 150 ragweed allergic patients.

So far, we managed to express Amb a 3, 8, 9, 10, 11 and 12 in E. coli and purified them to homogeneity. Similar procedure were done with Amb a 1, 4, 6, 11 and 12 in insect cells. ELISA experiments showed an IgE reactivity frequency of 78% for recombinant Amb a (rAmb a) 1, 30% for rAmb a 4, 12% for rAmb a 5, 31.3% for rAmb a 6, 26% for Amb a 8, 10.6% for Amb a 9, 14.6% for rAmb a 10, 38% for rAmba 11 and 28% for rAmb a 12.

The majority of the recombinant allergens expressed in this project were IgE reactive and therefore are suitable for component-resolved diagnosis. Further analysis are needed to determine the clinical relevance in order to reduce the number of necessary allergens needed for accurate diagnosis.

61

rezumate În căutarea preciziei în alergiile alimentare – de la alergene la diagnosticul bazat pe componente Carmen Panaitescu1,2, Laura Marusciac1,2, Roxana Maria Buzan1, Tudor Paul Tamaș1,2 1. Centrul de terapii genice și celulare în tratamentul cancerului – OncoGen, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu”, Timișoara 2. Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș”, Timișoara

Introducere. Diagnosticul alergiilor se bazează pe demonstrarea unei corelații între sensibilizarea la un anumit alergen și istoricul de simptome care apar după expunerea la alergenul respectiv. Sensibilizarea poate fi dovedită prin teste in vivo (prick test) sau in vitro (IgE seric specific). Extractele de alergene au compoziție heterogenă și pot conține alături de alergenele majore și alte molecule: alergene încrucișate, antigene nonalergenice sau alte molecule. Moleculele alergenice implicate în inducerea răspunsului alergic specific au fost introduse recent în practica medicală, iar utilizarea lor permite caracterizarea exactă a profilului de sensibilizare, precum și excluderea reactivității încrucișate față de panalergene.

Materiale și metodă. Tehnologia microarray se bazează pe alergene imprimate pe un cip de dimensiuni reduse, alergenele fiind purificate din surse naturale sau produse ca proteine recombinate. Aceasta permite identificarea profilurilor de reactivitate ale pacienților, cu determinarea moleculelor declanșatoare ale alergiei și a alimentelor la care pacientul va dezvolta manifestări clinice.

Rezultate. Diagnosticul molecular al alergiilor (com-

ponent-resolved diagnosis; CRD) s-a îmbunătățit în ultimii ani datorită producției de materiale de testare standardizate, cum ar fi alergenele naturale purificate și alergenele recombinate. CRD prezintă mai multe avantaje, cum ar fi capacitatea de a indica sensibilizarea autentică, primară, dar și reacțiile de sensibilizare încrucișată, îmbunătățirea sensibilității analitice a metodei, atunci când alergenele moleculare se găsesc în concentrație scăzută sau sunt absente din extracte, evitarea expunerii pacientului la alergene asociate cu risc crescut de reacții severe sau evaluarea indicației de imunoterapie alergen-specifică. Principalul dezavantaj al acestei metode este faptul că interpretarea în context clinic este uneori dificilă, din cauza cantității vaste de informații furnizate.

Concluzii. Diagnosticul molecular al alergiilor furnizează informații valoroase cu privire la sensibilitățile individuale ale pacienților care, atunci când sunt combinate cu istoricul și examenul obiectiv, pot fi relevante pentru procesul decizional clinic. Diagnosticul molecular contribuie la identificarea diferitelor fenotipuri ale populațiilor alergice și suplimentează testele de determinare a IgE seric specific la extracte de alergene.

Cuvinte-cheie: alergie alimentară, diagnostic molecular al alergiilor, microarray

The quest for precision in food allergy – from allergens to component-resolved diagnosis Carmen Panaitescu1,2, Laura Marusciac1,2, Roxana Maria Buzan1, Tudor Paul Tamaș1,2 1. Center for Gene and Cellular Therapies in the Treatment of Cancer – OncoGen, “Pius Brînzeu” Emergency County Clinical Hospital, Timișoara 2. “Victor Babeș” University of Medicine and Pharmacy, Timișoara

Introduction. Allergy diagnosis is based on demonstrating a correlation between sensitization to a specific allergen and the history of symptoms that occur after exposure to that particular allergen. Sensitization can be demonstrated in vivo (prick test) or in vitro (serum specific IgE). Allergen extracts have a heterogeneous composition and can contain other molecules alongside the major allergen: cross-allergens, non-allergenic antigens or other molecules. Allergenic molecules involved in the induction of specific allergic responses have been recently introduced into medical practice, and their use allows accurate characterization of the sensitization profile, as well as the exclusion of cross-reactivity with panallergens.

Materials and method. Microarray technology is based on allergen printed on a small chip, allergens being purified from natural sources or produced as recombinant proteins. It allows the identification of patient reactivity profiles by determining the triggering molecules of allergy and foods to which the patient will develop clinical manifestations.

Results. Molecular or component-resolved diagnosis (CRD) has improved in recent years due to the production of standard products, such as purified natural allergens and recombinant allergens. CRD has several advantages, such as the ability to indicate genuine primary sensitization, but also cross-sensitization reactions, improved analytical sensitivity of the method when allergen molecules are low or absent from the extracts, avoidance of patient exposure to allergens associated with increased risk of severe reactions, or assessment of the indication of allergen-specific immunotherapy. The main drawback of this method is that the interpretation in a clinical context is sometimes difficult because of the amount of information provided.

Conclusions. CRD of allergies provides valuable information on the individual sensitivities of patients who, when combined with objective history and examination, may be relevant to the clinical decision. It contributes to the identification of different phenotypes of allergic populations and supplements the serum specific IgE to allergen extracts.

Keywords: food allergy, component-resolved diagnosis of allergies, microarray

62

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Bolile eozinofilice în practica clinică – criterii de diagnostic şi sindroame asociate Polliana Mihaela Leru, Viola Maria Popov, Vlad Florin Anton, Carmen Creţu Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, București; Spitalul Clinic Colentina

Bolile însoțite de eozinofilie sunt relativ frecvente în practica medicală și pot ridica probleme importante de diagnostic diferențial, care necesită o abordare multidisciplinară. Sindroamele hipereozinofilice reprezintă un grup eterogen de boli caracterizate prin hipereozinofilie sangvină persistentă și prin afectarea unuia sau mai multor organe. Diagnosticul sindroamelor hipereozinofilice se bazează pe criterii clinice, moleculare și histopatologice, conform ghidurilor internaționale actuale. Cauzele cele mai frecvente ale bolilor hipereozinofilice sunt alergiile în țările dezvoltate și infecțiile în regiunile tropicale, dar o mare parte a acestora rămân de cauză necunoscută sau pot avea cauze multiple. Eozinofilia ușoară sau moderată este de obicei descoperită întâmplător și poate să nu aibă legătură cu afecțiunea pentru care pacientul se prezintă la

medic, dar necesită confirmare și evaluare etiologică.

Hipereozinofilia plasmatică severă se caracterizează prin valori de peste 5000/mmc și este în cea mai mare parte din cazuri secundară unor boli grave. Diagnosticul etiologic este adesea tardiv, iar evoluția afecțiunii care determină hipereozinofilia poate fi severă, cu afectare multiorganică și deces. În ciuda progreselor remarcabile din ultimii ani privind diagnosticul și tratamentul bolilor eozinofilice, există încă numeroase neclarități privind terminologia, clasificarea și încadrarea unor forme de boală, în special ale sindroamelor asociate și ale celor cu semnificație incertă. Prezentarea de față își propune o evaluare a datelor recente din literatură privind problematica bolilor eozinofilice, în special clasificarea, criteriile de diagnostic și dificultățile în abordarea formelor clinice asociate.

Eosinophilic disorders in clinical practice – diagnosis criteria and overlap syndromes Polliana Mihaela Leru, Viola Maria Popov, Vlad Florin Anton, Carmen Crețu „Carol Davila“ University of Medicine and Pharmacy, Bucharest; Colentina Clinical Hospital

Eosinophilic diseases represent a broad range of pathologic conditions characterized by various degree of persistent blood and/or tissue hypereosinophilia, with potential for end-organ damage. Some of the cases may raise differential diagnosis problems and need multidisciplinary approach. The pathophysiology and clinical presentation of this group of disorders are highly heterogeneous. The diagnosis of eosinophilic disordes is based on clinical, molecular and histopathological criteria, according to international guidelines. The main causes of hypereosinophilia are influenced by the geographic region, being parasitic infectious in tropical settings and allergic diseases in western developed countries. Many cases may have unclear or multiple causes.

Mild and moderate eosinophilia may be incidentally discovered, not related to the patient current medical condition,

but evaluation and diagnosis confirmation are needed in all cases. Important hypereosinophilia of more than 5000/‌mmc is usually associated with severe disease. Disease outcome may vary from asymptomatic or mild, to severe and fatal cases, with a variable time-pattern. The disease prognosis depends mainly on the cause and mechanism of eosinophilia, on severity of organ dysfunction and on accurate diagnosis and therapeutic response. There are still many gaps and difficulties in evaluating eosinophilic syndromes and diseases in medical practice, despite experts recommendations regarding diagnosis criteria and management.

The aim of this presentation is to review recent data from the literature regarding the issue of eosinophilic disorders, classification and diagnosis criteria, and to point out some particular aspects useful in clinical practice.

Comorbidităţi în cazurile de imunodeficienţă comună congenitală – oferă tratamentul o alternativă reală?

Liliana Vereş1, Cristina Lucan2

1. Medic primar pneumolog, medic primar Alergologie-Imunologie clinică, şef al Clinicii de Imunologie şi Alergologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. Spiridon”, Iaşi 2. Medic rezident pneumologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa”, Iaşi

Imunodeficienţa comună congenitală este o afecțiune rară, cu debut în copilărie, adeseori diagnosticată tardiv prin multitudinea și frecvența complicațiilor respiratorii care determină pediatri să realizeze inițial investigații extinse pentru documentarea cazului și introducerea tratamentului cu imunoglobulină umană injectabilă. Există cazuri la care

simptomatologia este descoperită târziu, pacientul având un parcurs între serviciul de boli infecțioase, pneumologie, oncologie şi nefrologie, până se determină adevărata cauză a comorbidităţilor. Dorim să prezentăm câteva exemple de pacienţi care beneficiază lunar de acest tratament ce le sporește durarata de viață, atenuându-le comorbidităţile.

Cuvinte-cheie: imunodeficienţă comună congenitală, bronşectazii, insuficienţă renală, keloizi suprainfectaţi, imunoglobulină umană injectabilă

Is treatment with human immunoglobuline a true alternative in patients with congenital immunodeficiency complicated with lung, liver and other diseases?

Liliana Veres, Cristina Lucan

1. “St. Spiridon” County Emergency Clinical Hospital, Iaşi; 2. “Grigore T. Popa” University of Medicine and Pharmacy, Iaşi

Congenital immunodeficiency is a rare disease that usually begings during childhood, diagnosed mainly through pediatric presentation; however, there are late presentations that take years of respiratory infections, kidney symptoms or even oncological presentations in

order to determine the true cause of such complex and frequent exacerbation of diseases. We wish to present a few cases of pacients who improve their live span and decrese associated diseases through monthly treatment with human intravenous immunoglobine.

Keywords: congenital immunodeficiency, bronchiectasis, kidney failure, infected keloids, human intravenous immunoglobulin ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

63

rezumate Studiul reacţiilor de hipersensibilitate medicamentoasă pe o perioadă de 10 luni ca pretext pentru a sublinia importanţa creării unui registru naţional

Ileana Maria Ghiordănescu1, Adriana Ştefan2, Andreea Mitra2, Ana Moiceanu Şovărel3, Alina Ivasciuc2, Dana Cheşa1, Daniel Chis4 1. Spitalul Universitar de Urgenţă „Elias”, Bucureşti 2. Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa”, Bucureşti 3. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti 4. Sparktech Software, Bucureşti

Introducere. Medicația disponibilă în farmaciile naționale sub diferite forme și legislația locală privind prescripția și administrarea acesteia diferă de la o țară la altă. Țări precum Franța, Spania, Portugalia, Turcia, Marea Britanie și țările latino-americane au publicat deja experiența pe care o au în materie de reacții de hipersensibilitate medicamentoasă (RHM). Deși necesitatea creării unui Registru Național de RHM a fost subliniată și de către experții români, la momentul actual datele statistice relevante privind tipul de reacții de hipersensibilitate și principalele medicamente implicate sunt modeste.

Scopul studiului. Să raporteze experiența cu RHM înregistrate într-un spital de urgență în ultimele 10 luni, care ar putea servi ca pretext pentru sublinierea importanței creării unui Registru Național de RHM. Materiale și metodă. Datele obținute din Sistemul electronic și din Registrul de consultații privind pacienții cu RHM care s-au prezentat în clinica noastră în perioada iunie 2018 – martie 2019 au fost analizate. RHM au fost împărțite în reacții imediate și reacţii non-imediate, iar severitatea a fost cuantificată ca ușoară, medie sau severă, pornind de la clasificările din ghidurile EAACI și ICON. Rezultate. Dintr-un total de 171 de pacienți incluși în studiul nostru, 69% au prezentat RHM immediate, iar 31% RHM non-imediate. 47,45% dintre RHM imediate au fost severe, comparativ cu 56,60% în cazul RHM non-imediate.

Atât pentru RHM imediate, cât și pentru cele non-imediate, cel mai frecvent implicate medicamente au fost antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS; aproximativ 30%), urmate de antibioticele beta-lactaminice (aproximativ 20%) și de medicația oncologică (aproximativ 15%). Medicamentele care au cauzat cele mai severe reacții independent de tipul de reacție au fost AINS. În 24% dintre cazurile în care a fost investigat mecanismul RHM, s-a realizat confirmarea in vivo a reacțiilor prin provocare (66,6%) și teste epicutanate (33%). 50% dintre pacienții investigați pentru prezența atopiei au fost confirmați cu status atopic. Acești pacienți au reacționat cel mai frecvent la AINS, care de altfel au și cauzat cele mai severe reacții la această categorie. În total, cei mai frecvenți cofactori înregistrați pentru toate RHM au fost infecțiile și alimentele.

Concluzii. Datele din literatură privind RHM în România sunt modeste. Acest studiu-pilot, efectuat pe o perioadă de 10 luni, arată un număr crescut de RHM imediate induse, în marea lor majoritate, de AINS, antibiotice beta-lactaminice și de medicația oncologică, cele mai severe reacții fiind asociate cu expunerea la AINS. O parte din numărul total de RHM investigate au putut fi confirmate. Punând laolaltă observațiile obținute în centrul nostru cu cele din alte centre cu profil spitalicesc/regim clinic diferit, putem construi baza pentru un Registru Național de RHM.

Ten-month survey of drug hypersensitivity reactions to underline the need for a national survey

Ileana Maria Ghiordănescu1, Adriana Ștefan2, Andreea Mitra2, Ana Moiceanu Șovărel3, Alina Ivasciuc2, Dana Cheșa1, Daniel Chis4 1. “Elias” University Emergency Hospital, Bucharest 2. “Nicolae Malaxa” Clinical Hospital, Bucharest 3. “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest 4. Sparktech Software, Bucharest

Introduction. Medication available in national pharmacies, under different forms, and the national local regulations for its prescription vary among different countries.

Many nations such as France, Spain, Portugal, Turkey, UK, and Latin American countries have already published their experience with the drug hypersensitivity reactions (DHR).

Although the need for a Romanian National DHR Registry has been mentioned by several Romanian experts, for the moment relevant statistic information regarding the type of reactions and most frequent culprits are scarce.

Aims of the study. To report a 10-month survey of drug hypersensitivity reactions in an emergency hospital from Romania that could serve as a call for a national survey.

Materials and method. Data from the patients presenting in our clinic with DHR from June 2018 to March 2019, collected from the clinical records of the Allergology and Dermatology Clinic and the Allergology Consultation Registry have been analyzed. The reactions were classified as immediate or non-immediate, and their severity was graded as mild, moderate or severe, based on the EAACI and ICON classifications.

Results. Out of a total of 171 patients included in our study, 69% had immediate DHR, while 31% had non-imme-

64

diate DHR. 47.45% of the immediate DHR were severe, compared to 56.60% of the non-immediate type. For both the immediate and non-immediate DHR, the most frequent culprit were NSAIDs (approximately 30%), followed by betalactams antibodies (approximately 20%) and oncological drugs (approximately 15%). The medication causing the most severe reactions comprised NSAIDs and beta-lactams for both types of DHR. In 24% of the patients investigated for the underlying mechanism, the DHR have been confirmed by provocation (66.6%), and by epicutaneous tests (33%). Fifty percent of the patients investigated were atopic.

These patients mostly reacted to NSAIDs which also caused the most severe reactions. Most frequent cofactors for all DHR were infections and food.

Conclusions. Data in the literature regarding DHR reactions in Romania are scarce. Our 10-month pilot study shows a relatively high number of acute DHR cases, mostly driven by NSAIDs, beta-lactams antibodies and oncological medication, with the overall most severe reactions occurring with the use of NSAIDs. A part of the total number of investigated reactions could be confirmed. By combining our observations with the ones issued by other centers, the basis for a National Survey Registry could be built.

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Hipersensibilitatea medicamentoasă multiplă: rolul polietilenglicolului ca factor etiologic Selda Ali1,2, Sabina Corcea1, Roxana Silvia Bumbăcea1,2 1. Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București 2. Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila”, București

Introducere. Medicii alergologi evaluează numeroase cazuri în care apar rash-uri și simptome sugestive pentru reacţii de hipersensibilitate imediată fără o cauză evidentă. În plus, pacienții pot dezvolta simptome din cauza excipienților sau a ingredientelor inactive din medicamente. Acesta este un aspect important, deseori trecut cu vederea atunci când sunt evaluate reacții postmedicamentoase.

Materiale și metodă. O reacție frecventă la un excipient ar putea explica hipersensibilitatea la mai multe medicamente cu structură chimică diferită. Este necesar, în mod deosebit, să luăm în considerare acest fapt la populația de pacienți cu alergii medicamentoase multiple, unde există tendința de a eticheta ca reacții idiosincrazice specifice pacientului fără a ține cont de excipienți.

Excipienții – și în mod deosebit polietilenglicolul (PEG) – ar trebui avuți în vedere în cazul reacțiilor la agenți biologici injectabili, clasă la care reacțiile de hipersensibilitate sunt frecvente. Deși PEG este considerat

biologic inert, au fost raportate cazuri de hipersensibilitate indusă de PEG, variind ca intensitate de la ușoare până la amenițătoare de viață, iar frecvența lor este în creștere. În evaluarea unui pacient cu suspiciune de hipersensibilitate la PEG, este necesară o anamneză minuțioasă cu privire la reacții adverse la orice tip de produs, iar suspiciunea crește în cazul pacienților cu mai multe reacții severe la produse aparent neînrudite.

Deoarece există variații în conținutul de PEG și alți excipienți, este necesar să testăm exact produsul implicat în reacție, asigurând astfel expunerea nu numai la substanța activă, ci și la excipienții dintr-un anumit medicament.

Concluzii. PEG este conținut într-un număr mare de clase de medicamente. Conștientizarea asupra acestui excipient comun ca potențială cauză a reacțiilor alergice este esențială, dar este o provocare să știm când să suspectăm alergia la PEG și cum să o investigăm.

Cuvinte-cheie: hipersensibilitate medicamentoasă multiplă, polietilenglicol, hipersensibilitate imediată

Multiple drug hypersensitivity: the role of polyethylene glycol as an eliciting factor Selda Ali1,2, Sabina Corcea1, Roxana Silvia Bumbăcea1,2 1. “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest 2. “Dr. Carol Davila” Clinical Nephrology Hospital, Bucharest

Introduction. Allergologists often assess cases of rash or suggestive symptoms consistent with immediate hypersensitivity reactions without a clear cause. In addition, patients may develop symptoms secondary to excipients or inactive ingredients in medications. This is an important aspect that is often overlooked when evaluating drug reactions.

Materials and method. A common reaction to an excipient could explain hypersensitivity to multiple chemically unrelated drugs. It is especially crucial to consider this in the multiple drug allergic patient population, where patient-specific idiosyncrasy may be incriminated without a thorough consideration of excipients.

Excipients – and polyethylene glycol (PEG) in particular – should also be considered in cases of reactions to injectable biologic agents, where hypersensitivity reactions are common. Although generally considered biologically

inert, cases of mild to life-threatening immediate-type PEG hypersensitivity are reported with increasing frequency. When dealing with a patient suspected of PEG hypersensitivity, a history of adverse reactions to any product type should be addressed and a high index of suspicion is warranted in patients with several severe reactions to seemingly unrelated products. As PEG and other excipient content varies between drug brand names and dosages, it is imperative that the exact product to induce HSR be tested, ensuring examination not only of active ingredient, but excipients within the particular formulation.

Conclusions. PEG is contained in a large number of diverse classes of drugs. The awareness of this common excipient as the potential cause of allergic reactions is critical, but it is a challenge to know when to suspect PEG allergy and how to investigate it.

Keywords: multiple drug hypersensitivity, polyethylene glycol, immediate-type hypersensitivity

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

65

rezumate Antioxidanții în bolile alergice respiratorii – prieteni sau necunoscuți?

Corina Bocșan, Adriana Muntean, Anca Dana Buzoianu Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca

Astmul și rinita alergică sunt afecțiuni cronice caracterizate printr-un proces inflamator. Dezechilibrul între mecanismele prooxidante și antioxidante poate determina disfuncționalități ale semnalizării intracelulare și creșterea metabolismului acidului arahidonic, exacerbarea procesului inflamator sistemic și în căile respiratorii, reducerea răspunsului imun de tip Th1 și exacerbarea celui de tip Th2 (proalergic). Antioxidanții din dietă previn peroxidarea lipidelor, astfel încât expunerea la antioxidanți poate juca un rol important în managementul bolilor alergice. Unele studii publicate până în prezent au arătat că anumiţi antioxidanți din dietă sau administrați sub formă de suplimente nutritive au îmbunătățit controlul astmului și funcția pulmonară, atât la copii, cât și la adulții astmatici, sau au prevenit apariția bolii.

Răspunsul la antioxidanții din dietă poate fi variabil, fiind influențat de vârsta pacientului, susceptibilitatea genetică și de sursa exogenă generatoare de stres oxidativ. Vitamina C este cel mai studiat antioxidant. Aceasta are un efect protector asupra funcției pulmonare, prin-

tr-un mecanism mediat prostaglandinic. Carotenoizii din dietă, sursa principală de vitamină A, au efecte similare vitaminei C, ameliorând funcția pulmonară și fiind asociați cu o scădere a prevalenței astmului. Datele referitoare la vitamina E sunt contradictorii. În timp ce unele studii au demonstrat că α-tocoferolul, component al vitaminei E, are un rol benefic asupra funcției pulmonare și reduce apariția wheezingului și a astmului la adult, alte studii au arătat că suplimentarea cu α-tocoferol nu influențează controlul astmului. Seleniul poate ameliora funcția pulmonară și poate reduce incidența astmului.

Deficiența de vitamină D se corelează cu afectarea funcției pulmonare, exacerbarea inflamației alergice și absența controlului în astm. Aceste date sugerează că vitamina D poate avea un rol adjuvant în terapia astmului alergic.

Beneficiul terapeutic al suplimentării dietei cu antioxidanți poate fi luat în considerare în managementul bolilor alergice, mai ales la unele populații care au acces redus la o dietă bogată în antioxidanți sau la cei care sunt expuși la multipli oxidanți în mediul înconjurător.

Antioxidants in respiratory allergy – friends or not?

Corina Bocșan, Adriana Muntean, Anca Dana Buzoianu “Iuliu Haţieganu” University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca

Asthma and allergic rhinitis are chronic respiratory disorders associated with airway inflammation. The imbalance between prooxidant and antioxidant defenses may cause dysfunction in cell signaling and arachidonic acid metabolism and increase airway and systemic inflammation, down-regulating Th1 immune responses, and increasing Th2 immune responses. Diet-derived antioxidants protect against lipid peroxidation, so changes in exposure to antioxidants could play an important role in the management of allergic diseases. A few studies suggest that specific antioxidants from diet or vitamin supplements might improve asthma control or lung function in both children and adults with asthma, or might prevent its occurence. Responses to dietary antioxidants might be modified by patients’ age, genetic profile, and environmental sources of oxidative stress. Vitamin C is the most studied antioxidant. It might have a protective effect on lung function through a protaglandinic mediated mechanism.

Dietary carotenoids, a source of vitamin A, have similar effect as vitamin C, improving lung function. It is also associated with lower asthma prevalence. Regarding vitamin E, data are contradictory. While some studies have proven that α-tocopherol, a component of vitamin E, has beneficial effects on lung function, wheezing and adultonset asthma in some populations, in other studies dietary supplementation with α-tocopherol had no effect on asthma control. Selenium may improve lung function and lower asthma prevalence. The deficiency of vitamin D is correlated with an impaired lung function, enhanced inflammation and lack of asthma control. These results suggest that vitamin D could be a potential therapeutic add-on measure in allergic asthma. The potential benefits of vitamin supplements might be considered in special situations, especially for populations with poor access to dietary antioxidants, or for those with high exposure to environmental sources of oxidants.

Deficienţa de vitamină D și wheezingul recurent G.M. Feketea1,2, C.I. Bocșan3, L.A. Stanciu4, M.T. Zdrenghea1,5

1. Departmentul de Hematologie, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, România 2. Departamentul de Pediatrie, Cabinetul de Alergologie pediatrică, Unitatea Spitalicească Amaliada, Spitalul Regional Ilia, Grecia 3. Departmentul de Farmacologie, Toxicologie și Farmacologie Clinică, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, România 4. Airways Disease Infection Section, National Heart and Lung Institute, Imperial College London, UK 5. Departmentul de Hematologie, Institutul Oncologic „Ion Chiricuţă”, Cluj-Napoca, România

Wheezingul recurrent la copiii mici este una din cele mai frecvente cauze de prezentare la medic și reprezintă o importantă problemă de sănătate publică. Evoluția clinică a acestor cazuri, precum și pacienții cu wheezing care vor evolua spre astm sunt dificil de identificat, din moment ce nu există până în prezent biomarkeri validați. Identificarea copiilor cu wheezing recurent care prezintă un risc crescut de evoluție severă sau de recurențe multiple poate ajuta medicul pediatru în orientarea deciziilor terapeutice. În ultimii ani a crescut interesul în cercetarea efectelor extrascheletale ale vitaminei D și asupra impactului clinic al deficienței de vitamină D. Copiii cu wheezing recurent ar trebui considerați pacienți cu risc de deficiență de vita-

66

mină D și se recomandă dozarea concentrației de 25(OH)‌D la aceștia. În caz de deficiență dovedită, se va administra vitamină D în doză dependentă de greutatea corporală, cel puțin trei luni sau/și până la normalizarea valorilor sangvine ale 25(OH)D, tratament ce este urmat de suplimentare cu vitamină D pe toată perioada cât expunerea solară este inadecvată. La acești pacienți, doze mai mari de vitamină D, în scopul influențării evoluției clinice și pentru a preveni dezvoltarea astmului sau rinitei alergice, nu sunt recomandate. Statusul vitaminei D pare a fi un marker adecvat pentru identificarea timpurie a copiilor cu wheezing recurent care necesită tratament și monitorizare atentă, mai ales în anumite populații.

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Vitamin D deficiency and recurrent wheezing G.M. Feketea1,2, C.I. Bocșan3, L.A. Stanciu4, M.T. Zdrenghea1,5

1. Department of Hematology, “Iuliu Haţieganu” University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca, Romania 2. Department of Pediatrics, Pediatric Allergy Outpatient Clinic, Hospital Unit of Amaliada, General Hospital of Ilia, Greece 3. Department of Pharmacology, Toxicology and Clinical Pharmacology, “Iuliu Haţieganu” University of Medicine and Pharmacy, Cluj Napoca, Romania 4. Airways Disease Infection Section, National Heart and Lung Institute, Imperial College London, UK 5. Department of Hematology, “Ion Chiricuţă” Oncology Institute, Cluj-Napoca, Romania

Recurrent wheezing in infancy is one of the most frequent causes for which parents approach health care providers, and has a huge global burden. The clinical course of these infants, and which recurrent wheeze will progress to asthma are still difficult to be predicted, since valid biomarkers have not yet been established. The identification of infants with recurrent wheezing who are at risk for severe evolution and/or more recurrences in the future could help pediatricians to improve their therapeutic decision. Over the last few years, there has been more and more interest in vitamin D research related to its extraskeletal activities, which has been focused on the clinical impact of vitamin D insufficiency.

Children with recurrent wheezing should be considered

patients at risk for vitamin deficiency, and 25(OH)D concentration screening is recommended. In case of deficiency, vitamin D will be administered in doses depending in their age for at least three months and/or till the achievement of normal blood 25(OH)D levels, followed by supplementation as long as the sun exposure is not proper. Higher doses of vitamin D in these groups of children, in order to influence the clinical course and to prevent asthma and allergic rhinitis development, seemed not to be beneficial. Vitamin D status seems to be a suitable biomarker for the early identification of those children with recurrent wheezing who require intensive treatment and close follow-up, especially in certain populations.

Poate FeNO să prezică apariția astmului la pacienții cu rinită alergică?

Adriana Muntean, Corina Bocșan, Diana Deleanu Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca

Este bine cunoscut faptul că, la pacienții astmatici, în aerul expirat se decelează niveluri mai ridicate de oxid nitric (NO) decât la indivizii sănătoși nefumători. Rolul exact al NO în astm este mai puțin clar, el fiind influențat de multipli factori. Unele studii sugerează că NO crescut relaxează mușchiul neted bronșic, determină bronhodilatație și are efect antiinflamator. Alte studii sugerează că NO contribuie la accentuarea procesului inflamator și la lezarea căilor respiratorii, prin formarea unor specii reactive toxice de azot (RNS). În momentul de față, el este folosit în evaluarea pacienților cu astm, pentru monitorizarea inflamației din căile respiratorii inferioare. Rinita alergică este un factor de risc important în dezvoltarea astmului.

Există studii care au monitorizat FeNO la pacienții cu rinită, în vederea evaluării inflamației subclinice din căile

respiratorii inferioare. Există date care arată că FeNO ar fi un factor predictiv al astmului la copiii cu rinită alergică, cu teste cutanate pozitive pentru alergeni inhalatori. În studiul de față, FeNO a fost folosit ca metodă de evaluare a pacienților cu rinită alergică persistentă la acarieni. Au fost incluși 58 de pacienți cu rinită alergică persistentă, care au fost monitorizați timp de un an pentru decelarea apariției astmului. 36,2% dintre pacienți au dezvoltat astm bronșic la un an de la includerea în studiu. FeNO cu o valoare de peste 28 ppb a fost un factor predictiv independent de apariție a astmului după un an de monitorizare.

Concluzie. FeNO este un biomarker important în evaluarea pacienților cu astm, iar acesta ar putea fi utilizat la o anumită categorie de pacienți pentru prezicerea evoluției de la rinită alergică la astm bronșic.

Can FeNO predict asthma in patients with allergic rhinitis?

Adriana Muntean, Corina Bocșan, Diana Deleanu “Iuliu Hațieganu” University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca, Romania

It is well known that asthmatic patients show higher levels of nitric oxide (NO) in the exhaled air than healthy non-smokers. The exact role of NO in asthma is less clear, being influenced by multiple factors. Some studies suggest that increased NO relaxes the smooth bronchial muscle, causes bronchodilation and has an antiinflammatory effect. Other studies suggest that NO contributes to an increase in inflammatory process and respiratory tract damage by forming toxic reactive nitrogen species (RNS). Currently, it is used to evaluate patients with asthma in order to monitor inf lammation in the lower airways.

Allergic rhinitis is an important risk factor in asthma development. There are studies that have monitored FeNO in patients with rhinitis to assess subclinical

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

inflammation in lower airways. There is evidence that FeNOs would be a predictive factor for asthma in children with allergic rhinitis, with skin tests positive for inhaled allergens. In this study, FeNO was used as an evaluation method of patients with persistent allergic rhinitis to house dust mites. There were 58 patients with persistent allergic rhinitis who were monitored for one year to detect asthma. 36.2% of patients developed bronchial asthma one year after inclusion. FeNO with a value over 28 ppb was an independent prediction factor for asthma after a year of monitoring.

Conclusion. FeNO is an important biomarker in assessing patients with asthma, and it could be used in a particular patient with allergic rhinitis to predict the progression to asthma.

67

rezumate Testele cutanate prick si intradermice ca mijloc diagnostic in reactiile de hipersensibilitate de tip imediat la antibiotice.

Nadia Oniţiu-Gherman

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca

Reacțiile de hipersensibilitate la antibiotice sunt frecvent autoraportate, cu o prevalență de circa 10-15%. O evaluare formală a acestor pacienți este obligatorie, cunoscut fiind faptul că la majoritatea acestora alergia la antibioticul incriminat nu se confirmă. Reacțiile de tip imediat la medicamente se declanșează obişnuit în prima oră de la administrare. Manifestările clinice (urticaria, angioedemul, rinoconjunctivita, simptomele gastrointestinale, bronhospasmul și șocul) sugerează un mecanism IgE-mediat. Antibioticele se clasifică în β-lactamice (peniciline, cefalosporine, carbapeneme, monobactami, oxacefemi și clavami) și non-β-lactamice (macrolide, chinolone, aminoglicozide, sulfonamide, rifampicine, glicopeptide, clindamicină), cu diverse structuri și potențial sensibilizant diferit. Diagnosticul are la bază istoricul clinic, testele in vitro și testele in vivo (teste cutanate și teste de provocare). Testele prick și intradermice reprezintă mijloacele cele mai la îndemână și pun în evidență

prezența IgE specifice la medicamentul testat. Pentru β-lactamice, testele cutanate reprezintă o metodă diagnostică de primă linie în hipersensibilitatea de tip imediat. Un panel de reactivi de test ar trebui să conțină PPL, MDM, AX, substanța/substanțele suspectate și clavulanatul. Pentru alte clase de antibiotice decât β-lactamicele, relevanța clinică și concentrațiile de test nu sunt la fel de bine validate. Concentrațiile maximale noniritative corecte sunt foarte importante, în special pentru testarea intradermică. Pentru o mai bună siguranță a pacientului, se recomandă efectuarea testelor in vitro în prealabil și ca testarea cutanată să înceapă cu concentrații mai reduse decât cele maximale nonreactive. Deoarece sensibilitatea testelor cutanate se reduce în timp, retestarea în cazul unui pacient cu bilanț alergologic negativ anterior, dar cu istoric pozitiv de reacție, este utilă în cazul în care readministrarea medicamentului incriminat este necesară.

Cuvinte-cheie: reacţie de tip imediat, hipersensibilitate, medicamente, teste prick, teste intradermice, concentraţie

Skin prick and intradermal tests as diagnostic tools of immediate-type antibiotic hypersensitivity reactions Nadia Onițiu-Gherman

“Iuliu Haţieganu” University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca

Hypersensitivity reactions to antibiotics are frequently self-reported, with a prevalence of 10-15%. A formal evaluation of these patients is mandatory, as the majority are found not to be allergic.

Immediate‑type reactions to drugs occur usually within the first hour after drug intake and the clinical features (urticaria, angioedema, rhino-conjunctivitis, gastrointestinal symptoms, bronchospasm and shock) suggest an IgE-mediated mechanism.

Antibiotics are classified in β-lactam (penicillins, cephalosporins, carbapenems, monobactams, oxacephems, clavams), and non-β-lactams (macrolides, quinolones, aminoglycosides, sulphonamides, rifamycins, glycopeptides, clindamycin), with various structures and sensitising properties.

The diagnosis relies on clinical history, in vitro tests

and in vivo tests (skin tests and provocation tests). Skin prick and intradermal tests are the most readily available tools, and detect the presence of drug-specific IgEs. For β-lactams, skin tests represent the first‑line method for immediate-type hypersensitivity diagnosis.

A panel of reagents containing PPL, MDM, AX, the culprit β-lactams and CLV can be used. For other classes the clinical relevance and test concentrations are not fully validated. The appropriate nonirritant concentration is highly important, especially for intradermal testing.

For increased safety, in vitro tests are recommended before skin testing, and starting skin tests with higher dilutions, mainly in patients with severe history. As skin tests sensitivity may decrease with time, retest is advised after a previous negative allergic survey in patients with suggestive history.

Keywords: immediate type reaction, drugs, hypersensitivity, prick test, intradermal test, concentration.

68

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Pro şi contra privind testele de provocare la antibiotice Roxana Silvia Bumbăcea

Compartimentul de Alergologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila”, Bucureşti

Testul de provocare la medicamente (TPM) reprezintă administrarea controlată a unui medicament în scopul de a confirma sau infirma reacția de hipersensibilitate indusă. În acord cu ghidurile europene în vigoare, TPM este în general acceptat ca fiind standardul de aur în diagnosticul alergiei medicamentoase. Date fiind riscurile inerente ale procedurii, acest test este plasat la finalul evaluării alergologice, dacă testele diagnostice anterioare nu au oferit o soluție concluzivă. Pentru fiecare situație clinică, decizia de „a provoca sau nu” pacientul trebuie luată după analiza raportului risc-beneficiu.

O serie de factori pot influența această decizie: severitatea reacției inițiale, populația de studiu (adulți versus copii) şi facilitățile intervenţionale ale centrului medical (incluzând unitatea de terapie intensivă). Principalele avantaje ale TPM la antibiotice sunt: confirmarea diagnosticului, limitarea folosirii antibioticelor cu spectru larg, diminuarea riscului de rezistență la antibiotice, evitarea procedurilor de desensibilizare inutile, furnizarea unei alternative sigure şi diminuarea poverii sociale a alergiei medicamentoase. Dezavantajele esențiale sunt:

periculozitatea acestora, generarea de reacții fals pozitive și negative, absența cofactorilor reacției inițiale, riscul potențial de resensibilizare, simptomele subiective pot fi dificil de interpretat, lipsa markerilor obiectivi (ex.: triptază serică) şi nevoia de personal medical experimentat în executarea acestor proceduri. Există încă dificultăți în standardizarea procedurilor de TPM și în interpretarea rezultatelor acestora. Protocoalele sunt diferite între țări și chiar între centre diferite ale aceleiași țări în ceea ce privește dozele utilizate și intervalul de timp dintre dozele crescătoare (uneori clinicienii au abordări empirice dictate de rațiuni de siguranță sau aspecte practice). În ultimul document de poziţie al Grupului de lucru asupra alergiei medicamentoase, autorii sugerează necesitatea standardizării TPM atât la nivelul numărului de trepte în atingerea dozei maxime, cât și al duratei TPM. Pe măsură ce experiența cu TPM va crește, dezvoltarea unor metode de TPM mai scurte, mai ieftine și mai puțin riscante va duce la o mai bună calitate a actului medical în evaluarea reacțiilor de hipersensibilitate la medicamente.

Pro and cons: provocation tests in antibiotic hypersensitivity Roxana Silvia Bumbăcea

Allergy Department, “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, “Dr. Carol Davila” Nephrology Hospital, Bucharest, Romania

Drug provocation test (DPT) is the controlled administration of a drug to confirm or to rule out drug hypersensitivity reactions. According to the European perspective, DTP is generally accepted as the gold standard of the drug allergy work-up.

Due to its inherent risk, it is performed at the end of a stepwise approach in allergy work-up, if other tests (less critical or less difficult) fail to yield conclusive decision.

In each case, “ to provoke or not ” a patient should be decided after balancing the risk-benefit ratio. Several factors may influence the decision and also the protocol of DPT, such as the severity of the reaction, the population involved (adults vs. children), the facilities of the medical center (including intensive care unit).

The main advantages of antibiotic DPT are: confirmation of diagnosis, less use of broad spectrum antibiotics, decreased risk of antibiotic resistance, avoidance of unnecessary desensitizations, provision of safe alternative, decreased social burden of drug allergy. The disad-

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

vantages are: potentially dangerous, possible false positive and false negative reactions, cofactors may be absent, potential risk of resensitization, subjective symptoms may be difficult to interpret, lack of objective and reliable markers (e.g., serum tryptase), needs experienced healthcare personnel and service.

There is still a gap in the standardization of procedures of DPT and interpretation of test results. Protocols may vary widely between centres in terms of dose steps and time intervals between incremental doses (sometimes empirical dosing driven by safety concerns and practical aspects).

The last EAACI position paper on drug allergy suggests the need for standardization of DPT protocols concerning the number of steps for reaching the maximum single unit dose and the duration of DPT. As experience grows, the development of shorter, inexpensive and less risky DTP methods will lead to a better quality of the health service and thus the established application of these methods.

69

postere Riscul expunerii la nichel din bijuterii cu aur impur în dermatita de contact alergică la metale

Ana-Maria-Antoaneta Cristea1, Elvira-Gabriela Tucu1, Elena-Simona Boldeanu1, Carmen Saviana Ganea2, Mariana Vieru3 1. Medic rezident Alergologie și Imunologie clinică, Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa”, București 2. Medic specialist Alergologie și Imunologie clinică, Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa”, București 3. Disciplina Alergologie, Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa”, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București

Introducere. Nichelul reprezintă una din principalele haptene implicate în dermatita de contact alergică. Acest metal de tranziţie poate fi identificat în componenţa obiectelor din aliaje metalice, printre care și bijuteriile din aur cu mai puţin de 24 K sau din aur alb. Pacientele cu dermatită de contact alergică cu sensibilizare la nichel posedă uneori obiecte personale din aliaje metalice cu aur, în special bijuterii, care au valoare sentimentală.

Scopul. Investigarea eliberării nichelului din bijuteriile din aliaje metalice cu aur ale pacientelor cu dermatită de contact alergică la nichel.

Materiale și metodă. Am evaluat 13 bijuterii din aur cu valoare sentimentală de la cinci paciente, cu teste cutanate alergologice patch pozitive la nichel, efectuate anterior. Toate cele 13 bijuterii erau din aur cu puritate necunoscută sus-

Cuvinte-cheie: nichel, aur, dermatită de contact alergică, dimetilglioximă

pectată ca fiind sub 24 K, opt dintre acestea conţinând o combinaţie din aur alb și aur galben. S-a efectuat testul spot cu soluţie amoniacală cu dimetilglioximă pentru aceste obiecte din aliaje metalice și pentru câte un obiect cunoscut conţinând nichel ca martor pozitiv la fiecare testare.

Rezultate. Testul spot cu dimetilglioximă a confirmat eliberarea nichelului la șase dintre cele 13 bijuterii, martorii fiind pozitivi în toate cele cinci serii de testare, cu menţiunea că testul nichel spot detectează nichelul liber de la limita inferioară de 10 ppm.

Concluzii. Este importantă evaluarea posibilei eliberări a nichelului din bijuterii cu aur impur ale pacientelor cu dermatită de contact alergică la metale, pentru evitarea contactului prelungit prin nerenunţarea la purtarea acestor obiecte cu valoare sentimentală.

Risk of exposure to nickel from gold jewellery in allergic contact dermatitis to metals

Ana-Maria-Antoaneta Cristea1, Elvira-Gabriela Tucu1, Elena-Simona Boldeanu1, Carmen Saviana Ganea2, Mariana Vieru3 1. Resident physician in Allergology and Clinical Immunology, “N. Malaxa” Clinical Hospital, Bucharest 2. Specialist MD of Allergology and Clinical Immunology, “N. Malaxa” Clinical Hospital, Bucharest 3. Discipline of Allergology, “N. Malaxa” Clinical Hospital, “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest

Introduction. Nickel is one of the main haptens involved in allergic contact dermatitis. This transition metal can be identified in the composition of metal alloy objects, including gold jewellery with less than 24 K or white gold. Patients with allergic contact dermatitis with nickel sensitisation sometimes possess personal objects made of metal alloys with gold, especially jewellery, which have sentimental value.

Aim. To investigate the release of nickel from the jewellery made of gold metal alloys in patients with allergic contact dermatitis to nickel.

Materials and method. We assessed 13 items of gold jewellery with sentimental value from five patients with positive allergy skin patch tests to nickel previously performed. All 13 jewels were made of gold with unknown Keywords: nickel, gold, allergic contact dermatitis, dimethylglyoxime

70

purity suspected to be below 24 K, and eight of them containing a combination of white gold and yellow gold. The spot test was performed with dimethylglyoxime ammonia solution for these metallic alloy objects and for a known nickel containing object as positive control at each test.

Results. The spot test with dimethylglyoxime confirmed nickel release in six of the 13 jewelry objects, with nickel object control being positive in all five test series, mentioning that the nickel spot test detects free nickel at a lower limit of 10 ppm.

Conclusion. It is important to assess the possible release of nickel from impure gold jewelry in patients with allergic contact dermatitis to metals, in order to avoid prolonged contact exposure by not renouncing to wear these objects with sentimental value.

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Caracterizarea proteinei AMB a 12, cel mai nou alergen descoperit în polenul de ambrozia Manuela Grijincu1,2, Carmen Panaitescu1,2, Kuan-Wei Chen 1. Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș“, Timișoara 2. Centrul OncoGen, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Pius Brînzeu“, Timişoara

Introducere. Ambrosia artemisiifolia, cunoscută și ca iarba pârloagelor, este o plantă invazivă care a fost introdusă din America de Nord și reprezintă astăzi o problemă de sănătate majoră, în special în România, cauzând febra fânului și rinita alergică la sfârșitul verii.

Până în prezent au fost descrise și caracterizate 11 proteine alergenice din polenul de ambrozia.

Scopul studiului este de a exprima, purifica și caracteriza Amb a 12, cel mai recent alergen descoperit în polenul de ambrozia.

Materiale și metodă. Am analizat structura primară a proteinei căutând motive proteice în secvență. Astfel, am vrut să identificăm alergeni omologi și procentul de similitudine cu aceștia. Gene sintetice care codifică Amb a 12 au fost exprimate într-un sistem procariot folosind Escherichia coli și într-un sistem eucariot utilizând celule de insecte Sf9. Alergenii recombinați au fost purificați prin cromatografie de afinitate. Plierea proteinei a

fost determinată prin analiza dicroismului circular (CD) și activitatea alergenică a fost testată prin metoda ELISA. Rezultate. Analiza secvenței și căutarea motivelor proteice au arătat că Amb a 12 este o proteină de 48 kDa, non-glicozilată, care aparține familiei proteice a enolazelor și este omoloagă cu un alergen din arborele de cauciuc, Hev b 9. Amb a 12 a fost exprimată în sistemul procariot (eAmb a 12) și în cel eucariot (iAmb a 12) ca proteină solubilă și monomerică. Analiza CD a arătat o pliere mai bună a proteinei iAmb a 12 decât a eAmb a 12.

Reactivitatea IgE a fost măsurată utilizând serul de la 267 de persoane alergice la polenul de ambrozia, acestea având reactivitate IgE de 20,9% la eAmb a 12 și respectiv 28,8% la iAmb a 12.

Concluzii. Caracterizarea imunologică a alergenului nostru recombinat a evidențiat faptul că alergenul iAmb a 12 trebuie inclus în diagnosticul in vitro al alergiei la ambrozia.

Cuvinte‑cheie: ambrozia, alergie, proteine recombinate, enolază, reactivitate IgE

Characterization of AMB a 12, a novel ragweed (Ambrosia artemisiifolia) pollen allergen Grijincu Manuela1,2, Panaitescu Carmen1,2, Chen Kuan-Wei2 1. Victor Babeș University of Medicine and Pharmacy, Timișoara 2. OncoGen Center, Pius Brînzeu County Clinical Emergency Hospital, Timișoara

Introduction. Ambrosia artemisiifolia, also known as common ragweed, is an invasive plant which was imported from North America and nowadays represents a major health issue especially in Romania by causing hay fever and allergic rhinitis in late summer. So far, 11 ra g weed a l lergens have been described and characterized.

Aim of the study is to express, purify and characterize a recently discovered ragweed allergen, Amb a 12.

Materials and method. Sequence analysis and motif search were performed to investigate potential homology and similarity with other allergens. Synthetic genes coding for Amb a 12 were expressed in a prokaryotic system using Escherichia coli and in a eukaryotic system using Sf9 insect cells. The recombinant allergens were purified by affinity chromatography. Protein fold was analyzed by circular dichroism (CD) analysis and aller-

Keywords: ragweed, allergy, recombinant proteins, enolase, IgE reactivity

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

genic activity was tested in ELISA. Results. Sequence analysis and motif search revealed that Amb a 12 is a 48 kDa, non-glycosylated protein which belongs to the enolase protein family and shares some sequence homology with an allergen from the rubber tree, Hev b 9. Amb a 12 was expressed in the prokaryotic (eAmb a 12) and in the eukaryotic (iAmb a 12) expression system as a soluble and monomeric protein. CD analysis showed a better folding with iAmb a 12 than with eAmb a 12. IgE-reactivity was determined using 267 sera from ragweed allergic individuals, which showed 20.9% IgEreactivity to eAmb a 12 and 28.8% to iAmb a 12, respectively.

Conclusion. The immunological characterization of our recombinant allergen revealed that iAmb a 12 allergen should be included for the in vitro diagnosis of ragweed pollen allergy.

71

postere Alergia la polenul de ambrozia – relația dintre profilul de sensibilizare și simptomele clinice Maria Roxana Buzan1,2, Manuela Grijincu1,2, Lauriana-Eunice Zbîrcea1,2, Tudor Paul Tamaș1,2, Laura Marusciac1,2, Monica Daniela Cotarcă1,2, Gabriela Tănăsie1,2, Carmen Panaitescu1,2, Kuan-Wei Chen2 1. Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș”, Timișoara 2. Centrul OncoGen, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu”, Timișoara

Introducere. Din cauza potențialului său ridicat de a provoca reacții alergice, polenul de ambrozia (Ambrosia artemisiifolia) reprezintă o problemă majoră de sănătate în multe țări. În prezent, diagnosticarea alergiei la ambrozia și imunoterapia se bazează pe extractul de polen, care prezintă dezavantaje semnificative. Diagnosticul molecular ar putea ajuta la depășirea acestor inconveniente, dar, în ceea ce privește alergia la polenul de ambrozia, aceste teste se bazează doar pe Amb a 1, iar pentru o diagnosticare precisă este necesară identificarea sensibilizării și față de alți alergeni prezenți în acest polen.

Scopul studiului. Determinarea profilului de sensibilizare al pacienților alergici la polenul de ambrozia și a modului în care acesta inf luențează intensitatea simptomelor.

Materiale și metodă. Pentru determinarea profilului de reactivitate IgE au fost testați, pe imunobloturi cu extract de polen, 150 de pacienți alergici la ambrozia.

Detecția IgE s-a realizat cu ajutorul izotopilor radioactivi.

Testele ELISA au fost utilizate pentru a evalua frecvențele de legare IgE față de următorii alergeni: nAmb a 1,

Cuvinte‑cheie: alergie, polen ambrozia, profil reactivitate IgE, TNSS, TOSS

rAmb a 4, 5, 6, 8, 9, 10 și 11. Pentru cuantificarea simptomelor alergice au fost utilizate Scorul total al simptomelor nazale (TNSS), care a inclus obstrucția nazală, rinoreea, pruritul nazal, strănutul, și Scorul total al simptomelor oculare (TOSS), ce a presupus lăcrimatul excesiv, pruritul ocular, iritația conjunctivală.

Rezultate. În urma imunoblotului s-au observat 20 de modele diferite ale reactivității IgE, fără diferențe semnificative în ceea ce privește scorul de intensitate a simptomelor. Testele ELISA au arătat următoarele frecvențe de legare a IgE: nAmb a 1,01 – 93,3%, rAmb a 1,03 – 93,3%, rAmb a 4 – 30%, rAmb a 5 – 12%, rAmb a 6 – 31,3%, rAmb a 8 – 26 %, rAmb 9 – 10,6%, rAmb a 10 – 14,6%, rAmb a 11 – 38%.

Concluzii. Pacienții alergici la polenul de ambrozia au un profil de sensibilizare foarte heterogen, fără corelație cu intensitatea simptomelor, ceea ce înseamnă că pentru o diagnosticare corectă și o imunoterapie eficientă doar utilizarea alergenului Amb a 1 ar putea fi insuficientă. Prin urmare, trebuie evaluat și rolul celorlalți alergeni.

Ragweed pollen allergy – sensitization profile in relation to clinical symptoms Maria Roxana Buzan1,2, Manuela Grijincu1,2, Lauriana-Eunice Zbîrcea1,2, Tudor Paul Tamaș1,2, Laura Marusciac1,2, Monica Daniela Cotarcă1,2, Gabriela Tănăsie1,2, Carmen Panaitescu1,2, Kuan-Wei Chen2 1. “Victor Babeș” University of Medicine and Pharmacy, Timișoara 2. OncoGen Center, “Pius Brînzeu” County Clinical Emergency Hospital, Timișoara

Introduction. Ragweed (Ambrosia artemisiifolia) pollen represents a major health problem in many countries due to its high potential to cause allergic reactions. Currently, ragweed allergy diagnosis and immunotherapy are based on pollen extract, with significant extract-based disadvantages. Component-resolved diagnosis may overcome these disadvantages, but regarding ragweed allergy these tests are mainly based on Amb a 1.

Hence, for accurate diagnosis the knowledge of patients’ IgE sensitization towards other allergens may be needed.

Aim of the study. To determine the sensitization profile of ragweed pollen allergic patients and how it influences the symptom score.

Materials and method. For the determination of IgE-reactivity profile of 150 ragweed allergic individuals, RAST based immunoblot with ragweed pollen extract was used. ELISA tests were used to evaluate the IgE binding frequencies towards the individual allergens such as

Keywords: allergy, ragweed pollen, IgE reactivity profile, TNSS, TOSS

72

nAmb a 1, rAmb a 4, 5, 6, 8, 9, 10 and 11. Total Nasal Symptom Score (TNSS) and Total Ocular Symptom Score (TOSS) were used for the quantification of allergic symptoms including nasal obstruction, rhinorrhea, nasal pruritus, sneezing for TNSS and tearing, ocular pruritus, conjunctiva irritation for TOSS. Results. The RAST-based immunoblot displayed 20 different IgE-reactivity patterns with no significant differences in symptom intensity score. ELISA analysis showed the following IgE-binding frequencies: nAmb a 1.01 – 93.3 %, rAmb a 1.03 – 93.3 %, rAmb a 4 – 30 %, rAmb a 5 – 12 %, rAmb a 6 – 31.3 %, rAmb a 8 – 26 %, rAmb a 9 – 10.6 %, rAmb a 10 – 14.6 %, rAmb a 11 – 38 %.

Conclusions. Ragweed pollen allergic patients have a very heterogeneous sensitization profile without any correlation with the symptom intensity, meaning that, using only Amb a 1 seems insufficient for accurate diagnosis as well as for effective immunotherapy. Therefore, the role of other allergens needs to be evaluated.

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Alergene recombinate pentru studiul răspunsului imun alergic la pacienții alergici la ambrozia Laura Marusciac1,2, Roxana-Maria Buzan1, Carmen Panaitescu1,2, Kuan-Wei Chen1

1. Centrul de terapii genice și celulare în tratamentul cancerului – OncoGen, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu“, Timișoara, România 2. Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș“, Timișoara, România

Introducere și scop. Amb a 1 este alergenul major din polenul de ambrosia (Ambrosia artemisiifolia), care sensibilizează o mare parte a populației, creând o povară economică importantă în România. 95% dintre pacienții alergici la polenul de ambrozia prezintă imunoglobuline E (IgE) care leagă Amb a 1 în radioimunoanaliză și au teste cutanate prick pozitive la Amb a 1. Există cinci izoforme cunoscute ale Amb a 1, cu omologii de secvențe între 63% și 87% și cu modele distincte de legare a IgE și de imunogenitate. Acest studiu își propune să producă izoforme recombinate de Amb a 1 și să investigheze răspunsul imun alergic indus de acestea.

Materiale și metodă. Izoformele 01 și 02 au fost exprimate ca proteine ​​recombinate utilizând celule de insecte Spodoptera frugiperda (Sf9). Secvența de gene a fost introdusă într-un vector, după includerea unei secvențe de 6 histidine, iar apoi vectorul a fost introdus celulele E. coli competente DH10 pentru amplificare.

Coloniile au fost testate pentru a se evidenția introducerea produsului prin sensibilitate la antibiotice și PCR, iar ADN-ul bacmid a fost amplificat, izolat și purificat utiCuvinte‑cheie: alergie la ambrozia, Amb 1, alergene recombinate

lizând o trusă Midiprep. ADN-ul a fost apoi utilizat pentru transfecția celulelor de insecte Sf9, după care proteinele obținute au fost purificate și concentrate.

Producția de proteine ​​a fost măsurată semicantitativ prin Western Blot. Antigenicitatea proteinelor a fost apoi analizată prin ELISA cu seruri de la pacienți sensibilizați anterior la polenul de ambrozia.

Rezultate. Ambele izoforme 01 și 02 au fost obținute ca proteine r​​ ecombinate. Protocolul care a condus la cea mai mare cantitate de proteină a utilizat supernatantul de la celulele Sf9, fără dializă. Proteinele obținute sunt pliate în mod corespunzător, deoarece reacționează cu serurile de la pacienți alergici la ambrozia, cu o reactivitate IgE de 77%.

Concluzii. Ambele izoforme de Amb a 1 produse ca molecule recombinate sunt instrumente adecvate pentru elucidarea proprietăților imunologice și alergenice ale izoformelor Amb a 1 care se găsesc în polenul natural de ambrozia, ceea ce are o importanță deosebită pentru dezvoltarea produselor eficiente pentru diagnosticarea și terapia alergiilor la polenul de ambrozia.

Recombinant allergens for the study of the allergic immune response in ragweed-allergic patients Laura Marusciac1,2, Roxana-Maria Buzan1, Carmen Panaitescu1,2, Kuan-Wei Chen1 1. Centre for Gene and Cellular Therapies in Cancer – OncoGen, “Pius Brînzeu“ County Emergency Clinical Hospital, Timișoara, Romania 2. “Victor Babeș” University of Medicine and Pharmacy Timișoara, Romania

Introduction and aim. Amb a 1 is the major allergen from ragweed (Ambrosia artemisiifolia) pollen, which sensitizes an important proportion of people, creating a large health and economic burden in Romania. 95% of ragweed allergic patients show immunoglobulin E (IgE) binding to Amb a 1 in radioimmunoassay, and have positive skin prick tests to Amb a 1. There are five known isoforms of Amb a 1, with different sequence homologies between 63 and 87% and with distinct patterns of IgE binding and immunogenicity. This study aims to produce recombinant Amb a 1 isoforms and to investigate the allergic immune response induced by them.

Materials and methods. Amb a 1 isoforms 01 and 02 were expressed as recombinant proteins using Spodoptera frugiperda (Sf9) insect cells. The gene sequence was introduced into a vector, after inclusion of a His-tag, and then the vector was introduced in DH10 competent E. coli cells for amplification. The colonies were screened for product insertion by antibiotic sensitivity and PCR, and the bacmid

Keywords: ragweed allergy, Amb a 1, recombinant allergens

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

DNA was amplified, isolated and purified using a Midiprep kit. The DNA was then used for the transfection of the Sf9 insect cells, after which the proteins were purified and concentrated. Protein production was measured semiquantitatively by Western Blot. The antigenicity of the proteins was then analyzed by ELISA with sera from patients previously sensitized to ragweed pollen.

Results. Amb a 1 isoforms 01 and 02 were obtained as recombinant proteins. The protocol that yielded the most amounts of protein used supernatant from the Sf9 cells, and no dialysis. The obtained proteins are properly folded, as they react with sera from patients allergic to ragweed, with an IgE reactivity of 77%.

Conclusions. Recombinant Amb a 1 isoforms are adequate tools for understanding the immunological and allergenic properties of individual Amb a 1 isoforms found in natural ragweed pollen, which is of great importance for the development of efficient products for diagnosis and therapy of ragweed pollen allergy.

73

postere AMB a 11 – un alergen din ambrozia cu potenţială relevanţă clinică pentru diagnostic și terapie T. Paul Tamaș, Manuela Grijincu, Roxana Buzan, Carmen Panaitescu, Kuan-Wei Chen

Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș”, Timișoara, Centrul de terapii genice și celulare în tratamentul cancerului – OncoGen, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Pius Brînzeu”, Timișoara

Introducere. Ambrosia artemisiifolia, cunoscută și ca „iarba pârloagelor”, este o plantă cu originea în America de Nord. Buruiana, importată în Europa la începutul secolului XX, a invadat mai multe zone, inclusiv Câmpia Panonică și Câmpia Europei de Est. Polenul de ambrozia induce reacții alergice de tip I la sfârșitul verii și toamna, acestea devenind o problemă majoră de sănătate în România. Până acum au fost identificate 12 alergene din ambrozia. Amb a1 și Amb a11 au fost descrise ca alergene majore.

Scopul lucrării. Investigarea importanței și relevanței clinice a alergenului Amb a11.

Materiale și metodă. A fost efectuată analiza secvenței peptidice a alergenului Amb a 11.0101, descris în baza de date allergen.org, urmată de o căutare a alergenelor omoloage pe Blast, alinierea secvențelor cu Clustal Omega și căutarea de motive funcționale. În Escherichia coli (E. coli) și celule de insecte Sf9 au fost exprimate gene sintetice care codează secvența Amb a11 matur, ca proteină cu His-tag. Alergenele recombinate au fost purificate prin cromatograf ie de af initate. Puritatea proteinelor a fost determinată prin SDS-PAGE, iar activitatea alergenică prin ELISA pentru testarea reactivităţii IgE, respectiv prin test de activare a bazofilelor, folosind probe de sânge și ser ale pacienților alergici la

ambrozia înrolați în proiectul INSPIRED. Rezultate. Analiza secvenței proteice a demonstrat că Amb a11 are un grad de omologie cu alergenul major al acarianului din praful de casă, Der p1. Ambele forme de Amb a11 recombinat (în E. coli și celule Sf9) au fost exprimate cu succes, cu randament mai mare în E. coli și puritate mai mare în celulele Sf9. Testarea ELISA a revelat o reactivitate IgE de 38,8% (70 de seruri pozitive din 180) și de 23,5% (53 de seruri pozitive din 225) față de Amb a11 exprimat în celule de insecte (iAmb a11), respectiv în E. coli (eAmb a11). La analiza importanței Amb a11 în eșantionul studiat, nu au reieșit diferențe semnificative între grupurile de pacienți care au fost IgE-pozitivi, respectiv IgE-negativi față de iAmb11, privind vârsta medie (36,04 vs. 35,88 ani), distribuția pe sexe (55,7% bărbați și 44,3% femei vs. 67,3% bărbați și 32,7% femei), locul nașterii (75,7% urban și 24,3% rural vs. 73,6% urban și 26,4% rural), istoricul de alergie (în medie, 6,54 vs. 6,24 ani), prevalența astmului (30% vs. 25,4%) și nivelul subiectiv de afectare a activităților (scor mediu de 5,87 vs. 5,90).

Concluzii. Pe baza reactivităţii IgE și a alergenicităţii sale, Amb a11 poate fi considerat un alergen clinic relevant și ar trebui inclus în diagnosticul alergiei la ambrozia, precum și un candidat potențial pentru terapie.

AMB a 11 – a potential clinical relevant ragweed allergen for diagnosis and therapy T. Paul Tamaș, Manuela Grijincu, Roxana Buzan, Carmen Panaitescu, Kuan-Wei Chen

“Victor Babeș” University of Medicine and Pharmacy, Timișoara, Centre for Gene and Cellular Therapies in Cancer – OncoGen, “Pius Brînzeu” Emergency County Clinical Hospital, Timișoara

Introduction. Ambrosia artemisiifolia, also known as common/short ragweed, is a plant originating in North America. Imported at the beginning of the 20th century, this plant invaded several areas in Europe, including Pannonian Plain and East European Plain. Ragweed pollen induce type I allergic reactions in late summer and autumn, and represent a major health issue in Romania. Up to now, 12 ragweed allergens have been identified. Amb a1 and Amb a11 were described as major allergens.

Aim. To study the importance and clinical relevance of Amb a11 allergen.

Materials and method. Sequence analysis was performed on the amino acid sequence of Amb a11.0101, as found on allergen database allergen.org, followed by a Blast search of homolog allergens, alignment with Clustal Omega and motif search. Synthetic genes coding for mature Amb a11 were expressed as His-tagged protein in Escherichia coli (E. coli), as well as in Sf9 insect cells.

Affinity chromatography was used to purify the recombinant allergens to homogeneity. Purity of the protein was determined by SDS-PAGE and allergenic activity by IgE reactivity testing using ELISA and basophil activation assay using serum or blood samples from ragweed allergic patients enrolled in the INSPIRED project.

74

Results. Sequence analysis showed that Amb a11 shares some degree of homology with the major house dust mite allergen Der p1. Both forms of recombinant Amb a11 (in E. coli and Sf9 cells) were expressed successfully, with higher yield in E. coli and higher purity in Sf9 cells.

IgE testing showed 38.8% (70 positive out of 180) and 23.5% (53 positive out of 225) IgE reactivity with insect cell expressed Amb a11 (iAmb a11) and E. coli expressed Amb a11 (eAmb a11), respectively. When analyzing the importance of Amb a11 in the study population, no significant difference was found between the patients who tested positive and the patients who tested negative for iAmb 11, regarding age (average 36.04 vs. 35.88 years old), distribution by sex (55.7% men and 44.3% women vs. 67.3% men and 32.7% women), place of birth (75.7% urban and 24.3% rural vs. 73.6% urban and 26.4% rural), allergy history (average 6.54 vs. 6.24 years old), asthma prevalence (30% vs. 25.4%) and subjective degree of activity impairment (average score of 5.87 vs. 5.90).

Conclusion. Amb a11 can be considered as clinical relevant allergen based on IgE reactivity and allergenicity and should be included in ragweed allergy diagnosis, as well as a potential candidate for treatment.

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Sindrom de alergie orală indus de salată verde și porumb în rinita alergică la polen de platan Mariana Vieru1,2, Florin-Dan Popescu1,2, Carmen Saviana Ganea2

1. Disciplina Alergologie, Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa”, București, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” , București 2. Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa”, București

Introducere. Reactivitatea încrucișată dintre polenul de Platanus și alimente de origine vegetală este descrisă în literatura de specialitate, dar componentele alergenice cross-reactive nu au fost stabilite cu exactitate.

Scopul lucrării. Evaluare alergologică în sindromul de alergie orală asociat polinozei la platan.

Materiale și metodă. Prezentăm cazul unei paciente de 52 de ani, dintr-o zonă urbană cu platani din București, cu rinită alergică intermitentă sezonieră primăvara și cu episoade multiple sugestive pentru sindrom de alergie orală după consumul de porumb din produse tradiționale, produse derivate, cum ar fi mămăligă și pop-corn, precum și la salată, menționând în plus expunerea profesională la năut (proces de ambalare). Au fost efectuate teste cutanate alergologice prick cu extracte comerciale de aeroalergene și porumb și prick-prick la salată verde și boabe de porumb conservate. Un test nou de imunoanaliză multiplex pentru explorarea alergiei in vitro bazat pe nanotehnologie a fost efectuat pentru evaluarea moleculară alergologică.

Rezultate. Testele cutanate prick pozitive au fost evidențiate pentru extracte comerciale de polen de pla-

Cuvinte-cheie: polen Platanus, salată verde, porumb, alergie

tan Platanus spp. (3-4 mm diametrul papulei) și porumb (9 mm). Testele cutanate alergologice prick-prick la boabe de porumb conservate (3-4 mm) și la salată verde proaspătă (3-4 mm) au fost de asemenea pozitive. S-au detectat IgE specifice la năut (0,50 kUA/L), dar nu și la extractele native din polen de platan, Pla a (Platanus acerifolia), porumb, Zea m (Zea mays), salată verde, Lac s (Lactuca sativa) și nici la Pla a1 (inhibitor de invertază), componenta alergenică majoră din polenul de Platanus acerifolia, conținute în testul multiplex efectuat. IgE specifice serice la componente alergenice cu reactivitate încrucișată Bet v2 (profilina), Pru p3 și Art v3 (proteine nespecifice de transfer lipidic) nu au fost detectate. IgE specifice serice pentru Cor a8, o proteină PR-14 cu omologie cu Pla a3, Zea m14 și Lac s1, implicată în asocierea polenului de Platanus cu fructe/legume, au fost detectate la o valoare foarte scăzută (0,06 kUA/L).

Concluzii. Acest caz sugerează importanța combinării testelor cutanate in vivo prick și prick-prick cu extracte de polen și alimente de origine vegetală, cu teste de imunoanaliză in vitro, inclusiv Pla a3, pentru asocierea rară dintre alergia la polenul de platan și fructe/ legume.

Oral allergy syndrome induced by lettuce and maize in allergic rhinitis to plane tree pollen Mariana Vieru1,2, Florin-Dan Popescu1,2, Carmen Saviana Ganea2

1. Discipline of Allergology, “Nicolae Malaxa” Clinical Hospital, Bucharest, “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest 2. “Nicolae Malaxa” Clinical Hospital, Bucharest

Introduction. Cross-reactivity between Platanus pollen and plant-derived foods is described in the literature, but cross-reactive allergen components were not accurately defined.

Aim. Allergology work-up in oral allergy syndrome asociated with plane tree pollinosis.

Materials and method. We report the case of a 52-yearold female patient from an urban zone with plane trees in Bucharest, with spring seasonal intermittent allergic rhinitis, and suggestive multiple episodes of oral allergy syndrome after consumption of maize kernels from traditional products, maize-derived products such as polenta and popcorn, and to lettuce, mentioning in addition professional exposure to chickpea (packaging process). Allergy skin prick tests with commercial aeroallergen extracts and maize, prick-prick to lettuce and canned maize kernels were performed. A new in vitro immunoassay multiplex allergy explorer test based on nano-bead technology was performed for molecular allergy assessment.

Results. Positive skin prick tests to commercial Keywords: Platanus pollen, lettuce, maize, allergy

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

extracts of Platanus spp. pollen (3-4 mm diameter wheal) and maize (9 mm) were noted. The prick-prick skin tests to canned maize kernels (3-4 mm) and fresh lettuce (3-4 mm) were also positive. Specific IgE to chickpea was detected (0.50 kUA/L), but neither to native extracts of plane tree pollen Pla a (Platanus acerifolia), maize Zea m (Zea mays), lettuce Lac s (Lactuca sativa), nor to Pla a1 (invertase inhibitor), the major allergen component of Platanus acerifolia pollen. Serum specific IgE to crossreactive allergen components Bet v2 (profilin), Pru p3 and Art v3 (non-specific lipid transfer proteins) were not detected also. Specific IgE to Cor a8, a PR-14 protein with homology to Pla a3, Zea m14 and Lac s1, involved in Platanus pollen-fruit/vegetables association, was detected at a very low value (0.06 kUA/L).

Conclusion. Our case report suggests the importance of combining the in vivo skin prick and prick-prick tests with pollen extracts and foods of plant origin with in vitro immunoassays, including Pla a3, for the rare allergy association between plane tree pollen and fruit/vegetables.

75

postere Utilizarea testului de activare a bazofilelor în diagnosticul alergiei la Ambrosia artemisiifolia

Lauriana-Eunice Zbîrcea1,2, Maria Roxana Buzan1,2, Carmen Panaitescu1,2, Kuan-Wei Chen2 1. Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș”, Timișoara 2. Centrul OncoGen, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brânzeu”, Timișoara

Introducere. Testul de activare a bazofilelor (BAT) are numeroase de aplicații. Poate fi utilizat atât în diagnosticul in vitro al alergiilor, cât și în cercetare pentru evaluarea relevanței clinice a diferitelor alergene. De asemenea, poate fi un bun instrument de monitorizare a răspunsului în urma imunoterapiei.

Scop. Scopul acestui studiu este implementarea BAT în cercetarea alergiei la ambrozia în Centrul Oncogen prin compararea acestui test cu testul cutanat prick (SPT).

Materiale și metodă. Pentru început, au fost selectați zece indivizi alergici și doi indivizi non-alergici la ambrozia pe baza răspunsului pozitiv, respectiv negativ, în SPT la extractul din polen de A. artemisiifolia. Activarea bazofilelor a fost determinată prin metoda citometriei în

flux, prin marcare cu anticorp monoclonal anti-CD63 uman după incubare cu 8 concentrații diferite de extract din polen de ambrozia (10 µg – 10 -6 µg).

Rezultate. Reactivitatea bazofilelor a fost măsurată utilizând procentul de bazofile CD63+ la o concentrație dată. Au fost considerate pozitive probele cu bazofile CD63+ peste 10%. Datele obținute în BAT confirmă diagnosticul în SPT. Concluzii. Până în prezent, rezultatele obținute în BAT sunt comparabile cu cele obținute în SPT, ceea ce face din BAT un instrument adițional care poate fi utilizat cu succes în diagnosticul alergiei la ambrozia. Pentru confirmarea rezultatelor obținute, se propune testarea mai multor indivizi alergici pe viitor.

Cuvinte‑cheie: alergie ambrozia, test de activare a bazofilelor, CD63

The basophil activation test in the diagnosis of Ambrosia artemisiifolia allergy Lauriana-Eunice Zbîrcea1,2, Maria Roxana Buzan1,2, Carmen Panaitescu1,2, Kuan-Wei Chen2 1. “Victor Babeș” University of Medicine and Pharmacy Timișoara, Romania 2. Centre for Gene and Cellular Therapies in Cancer – OncoGen, “Pius Brînzeu“ County Emergency Clinical Hospital, Timișoara, Romania

Introduction. The possible application of Basophil Activation Test (BAT) is manifold. It can be used as an in vitro test in allergy diagnosis, evaluation of clinical relevance of individual allergens in allergy research, as well as a tool for monitoring immunotherapy responses.

Aim. The aim of the study is to establish BAT in Oncogen Research Center by comparing CD63 based BAT with Skin Prick Test (SPT).

Materials and Method. For the beginning, 10 ragweed allergic and 2 ragweed non-allergic individuals were selected based on positive and negative SPT to A. artemisiifolia pollen extract. Basophil activation was determined by flow cytomety upon staining with Anti-Human Keywords: Ragweed allergy, Basophil activation test, CD63

76

CD63 monoclonal antibody after incubation with ragweed pollen extract in 8 different concentrations (range 10 µg – 10 -6 µg).

Results. Basophil reactivity was measured using percentage of CD63+ basophils at a given concentration.

Data over the cut-off of 10% CD63+ basophils were accepted as positive. The results obtained in BAT confirm the diagnosis in SPT. Conclusion. So far, the data obtained in BAT were comparable with SPT and in this sense BAT may be used as an additional diagnostic tool in ragweed allergy. To validate these results more allergic individuals need to be tested in the future.

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Reacţie de hipersensibilitate imediată indusă de hemisuccinat de hidrocortizon – prezentare de caz clinic Elena Cristina Bălă1, Larisa Ștefănescu1, Selda Ali1,2 1. Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila”, București 2. Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București

Introducere. Corticosteroizii reprezintă o categorie de medicamente intens utilizată în tratarea unor patologii variate, datorită efectului puternic antiinflamator.

Deși reprezintă una din clasele de medicamente utilizate în cazul reacțiilor alergice, costicosteroizii pot induce, de asemenea, reacții de hipersensibilitate, atât imediate, cât și tardive, tipul I și tipul IV fiind cel mai frecvent raportate în practica medicală curentă.

Materiale și metodă. Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 39 de ani, care se internează în clinica noastră pentru investigarea unui episod de erupție cutanată papulo-eritematoasă, pruriginoasă, însoțită de stare generală alterată, tahicardie și hipotensiune arterială (TAs=80mmHg). Simptomatologia a debutat la câteva minute după administrarea de dexametazonă și hemisuccinat de hidrocortizon (HHC) intravenos preoperatoriu, deoarece pacienta prezenta leziuni de tip prurigo la nivelul membrelor inferioare. Simptomatologia s-a remis după administrarea de adrenalină intravenos și antihistaminic H1. Menționăm că pacienta necesită evaluare și tratament obstetrical în vederea fertilizării in vitro.

Rezultate. Am evaluat pacienta pentru statusul atopic, investigațiile efectuate (IgE total, testarea cutanată la aeroalergenele comune de mediu) infirmând statusul atopic. Am efectuat testarea cutanată prick și intradermică la HHC (10 mg/ml) și dexametazonă (2 mg/ml), conform recomandărilor actuale. Evaluarea a relevat hipersensibilitatea la HHC și a infirmat-o pe cea la dexametazonă. Deoarece corticosteroizii sistemici reprezintă o clasă de medicamente cu utilizări multiple și nu există alternative terapeutice, am efectuat test de provocare orală la dexametazonă, care a fost negativ. Pacienta a tolerat administrarea unei doze totale de 8 mg fără reacții de hipersensibilitate imediată sau tardivă.

Concluzii. Reacțiile de hipersensibilitate imediată la HHC sunt rare. Alergia la corticosteroizi nu are specificitate pentru fiecare substanță. În consecință, în abordarea unui asemenea caz, cross-reactivităţile trebuie luate în considerare, iar studierea clasificării grupelor de corticosteroizi este indispensabilă pentru a lua o decizie corectă, care oferă pacientului șansa de a putea utiliza o clasă terapeutică foarte importantă.

Cuvinte-cheie: hipersensibilitate, corticosteroizi sistemici, reactivitate încrucișată

Immediate hypersensitivity reaction induced by hydrocortisone hemisuccinate – case report Elena Cristina Bălă1, Larisa Ștefănescu1, Selda Ali1,2 1. “Dr. Carol Davila” Clinical Nephrology Hospital, Bucharest 2. “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest

Introduction. Corticosteroids are a category of drugs extensively used in the treatment of various pathologies due to their powerfull antiinflammatory effect. Despite being one of the classes of drugs used for the treatment of allergic reactions, corticosteroids may also induce both immediate and delayed hipersensitivity reactions, type I and type IV being most commonly reported in current medical practice.

Materials and method. We present the case of a 39-year-old patient who was admitted to our clinic to investigate an episode of papular-erythematous, pruritic skin eruption accompanied by tachicarida, drop of blood pressure (80 mmHg), and malaise. The symptomatology started a few minutes after an intravenous administration of dexamethasone and hydrocortisone hemisuccinate (HHC) preoperatively, as the patient experienced prurigo lesions on the lower limbs. The symptomatology resolved after the administration of intravenous adrenaline and H1 antihistamine. The patient requires obstetrical assessment and treatment for in vitro fertilization.

Keywords: hypersensitivity, systemic corticosteroids, cross-reactivity

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

Results. We evaluated the patient for atopic status, the investigations performed (total IgE, skin test to common aeroallergenes) ruling out the atopic status. We performed prick and intradermal skin testing on HHC (10 mg/ml) and dexamethasone (2 mg/ml) as recommended by current guidelines. The evaluation revealed hypersensitivity to HHC and ruled out the one to dexamethasone. Since systemic corticosteroids represent a class of multiple-use drugs, and there is no therapeutic alternative, we conducted an oral challenge test on dexamethasone, which was negative. The patient tolerated the intake of 8 mg without immediate or delayed hypersensitivity reactions.

Conclusions. Immediate hypersensitivity reactions to HHC are rare. Corticosteroid allergy has no specificity for each substance. Consequently, in addressing such a case, cross-reactivities should be considered, and studying the classification of corticosteroid groups is indispensable for making the right decision, giving the patient the chance to use a very important therapeutic class.

77

postere Reacţie de hipersensibilitate IgE mediată întârziată, cu testare cutanată negativă la pantoprazol Sabina Palaghia1, Irena Nedelea1,2, Diana Deleanu1,2

1. Institutul Regional de Gastroenterologie și Hepatologie „Prof. Dr. Octavian Fodor”, Cluj-Napoca 2. Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca

Introducere. Utilizarea pe scară largă a inhibitorilor de pompă de protoni (IPP) a condus la escaladarea numărului reacţiilor de hipersensibilitate, fiind raportate peste 200 de cazuri de reacţii IgE și non-IgE mediate.

Conform datelor publicate, acestea survin în general la femei, variază ca severitate și debutează între 3 și 24 de ore de la ingestia medicamentului.

Scopul lucrării. Prezentarea unui caz de anafilaxie de gradul IV cu debut întârziat, în contexul administrării de pantoprazol, cu testare cutanată negativă.

Materiale și metodă. O pacientă în vârstă de 30 de a n i se a d resea ză I nst it ut u lu i Reg iona l de Gastroenterologie și Hepatologie „Prof. Dr. Octavian Fodor” pentru un episod recent de anafilaxie de gradul III, survenit în contextul ingestiei de banane și al administrării concomitente de Controloc®, Enap®, Fiobilin® și Piafen®. S-a investigat contextul etiologic: toleranţa la banane (test cutanat prick la extract alergenic, test prickto-prick și teste de provocare orală – TPO) și sensibilizarea in vivo faţă de medicamentele administrate (teste cutanate, TPO), precum și prezenţa diatezei atopice.

Rezultate. S-au documentat absenţa atopiei și toleranţa faţă de banane. Testarea cutanată la medicamentele administrate a fost negativă. S-a impus efectuarea TPO, în zile consecutive, placebo-controlată, la Fiobilin®, Enap® și Piafen® (tolerate). La trei ore de la iniţierea TPO la Controloc® (25 de minute după administrarea cumulativă a 28 mg), pacienta prezintă prurit palmo-plantar, ulterior generalizat, erupţie urticariană, anxietate, hipotensiune arterială și tahicardie, evoluţia progresând rapid. Ca urmare a confirmării hipersensibilităţii și având în vedere riscul de reacţii încrucișate ale clasei, pacienta optează pentru evaluarea toleranţei la oxid de bismut. TPO confirmă toleranţa. Pacienta este instruită să evite strict IPP. Concluzii. Reacţiile de hipersensibilitate la IPP pot îmbrăca forma severă a anafilaxiei. Uneori, reacţiile IgE mediate au debut tardiv, ca urmare a absorbţiei întârziate de la nivelul tractului intestinal. TPO constituie standardul de aur în diagnosticul de alergie la medicamente.

Reacţiile încrucișate faţă de preparatele IPP constituie o reală provocare pentru clinician și pacient.

Cuvinte-cheie: inhibitori de pompă de protoni, anafilaxie, hipersensibilitate, test de provocare orală

Delayed IgE mediated hipersensibility reaction with negative cutaneous tests to pantoprazol Sabina Palaghia1, Irena Nedelea1,2, Diana Deleanu1,2

1. “Prof. Dr. Octavian Fodor” Regional Institute of Gastroenterology and Hepatology, Cluj-Napoca 2. “Iuliu Haţieganu” University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca

Introduction. The widespread use of proton pump inhibitors (IPP) has led to an increase in the number of hypersensitivity reactions, with over 200 cases of IgE and non-IgE mediated reactions being reported. According to published data, these reactions generally occur in women, vary in severity, and start between 3 and 24 hours after the ingestion of the drug.

Ain of the paper. The presentation of a grade IV anaphylaxis with delayed onset in the context of pantoprazole administration, with negative skin testing.

Materials and method. A 30-year-old patient is referred to the Allergology Ambulatory of “Prof. Dr. Octavian Fodor” Regional Institute of Gastroenterology and Hepatology, Cluj-Napoca, for a recent third grade anaphylaxis episode in the context of banana ingestion and concomitant administration of Controloc®, Enap®, Fiobilin® and Piafen®. We investigated the etiological context: banana tolerance (prick skin test to allergenic extract, prick-to prick test and oral provocation test – OPT) and in vivo sensitization to administered drugs (skin tests, OPT) and the presence of atopic diathesis.

Results. We have documented the absence of atopy and the tolerance to bananas. The cutaneous testing to administered drugs was negative. OPT was required, in consecutive days, placebo-controlled, at Fiobilin®, Enap®, and Piafen® (tolerated). Three hours after the initiation of OPT at Controloc® (25 minutes after cumulative administration of 28 mg), the patient exhibited palmar and plantar pruritus, then generalized urticarial eruption, anxiety, hypotension and tachycardia, which have progressed rapidly. As a result of the confirmation of hypersensitivity and considering the risk of cross-reactions of the class, the patient asked for the assessment of bismuth oxide tolerance. OPT confirmed the tolerance. The patient was instructed to strictly avoid IPP. Conclusions. Hypersensitivity reactions to IPP may take the form of severe anaphylaxis. Sometimes, IgE mediated reactions have a late onset as a result of delayed absorption from the intestinal tract. OPT is the gold standard in the diagnosis of drug allergy. Cross-reactions to PPI is a real challenge for the clinician and the patient.

Keywords: proton pump inhibitors anaphylaxis, hypersensitivity, skin tests, oral challenge test

78

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Erupție fixă medicamentoasă indusă de fluconazol – prezentare de caz Ágnes Sándor1,2, Irena Nedelea1,2, Diana Deleanu1,2

1. Institutul Regional de Gastroenterologie și Hepatologie „Prof. Dr. Octavian Fodor”, Cluj-Napoca 2. Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca

Introducere. Erupția fixă medicamentoasă (EFM) este un tip de reacție cutanată indusă de medicamente care reapare în mod caracteristic în același loc la reexpunerea la medicamentul incriminat. Aproximativ 10% din reacțiile de hipersensibilitate la medicamente sunt EFM, care apar mai ales pe buze, mâini, organe genitale și mucoasa orală.

Leziunile tipice sunt pete sau plăci bine delimitate, rotunde sau ovale, de culoare roșu-închis până la maroniu.

Medicamentele frecvent asociate cu EFM sunt antibioticele, AINS și barbituricele.

Scop. Prezentăm un caz de EFM indusă de fluconazol.

Deși medicamentele antifungice orale sunt rareori asociate cu EFM, trebuie luate în considerare.

Materiale și metodă. O pacientă de 23 de ani, studentă la Medicină, cunoscută cu vasculită leucocitoclastică, afirmativ cu EFM la beta-lactamice și recent diagnosticată cu infecție cu Helicobacter pylori, a fost adresată Ambulatoriului de alergologie al Institutului Regional de Gastroenterologie și Hepatologie „Prof. Dr. Octavian Fodor”, Cluj-Napoca, cu multiple pete eritematoase pe mâini și antebraț. Leziunile au apărut după inițierea terapiei pentru eradicarea Helicobacter pylori, cu metronidazol, claritromicină și bismut. Am efectuat teste de

provocare orală și teste patch pentru identificarea medicamentului incriminat.

Rezultate. Testele patch au fost negative la metronidazol, claritromicină și bismut – pe tegument intact și lezional.

Ca o alternativă, s-a decis inițierea unei combinații de claritromicină, levofloxacină și bismut, la care testele de provocare orală au fost negative. În a doua zi de administrare a claritromicinei, pacienta a prezentat aceleași erupții și a recunoscut că în urmă cu 20 de minute a luat fluconazol, fără recomandări. Acest obicei a fost repetat de fiecare dată când a luat antibiotice în trecut. Aceasta a determinat tratamentul simptomelor reapărute și un al doilea test de provocare orală la claritromicină, care a confirmat toleranța la acesta. Testul cutanat la fluconazol pe tegument intact și pe cel lezional a fost negativ. Cu toate acestea, testarea patch la medicamente are o sensibilitate scăzută.

Concluzii. Utilizarea antifungicelor orale a fost larg răspândită, însă pacienții adesea nu le consideră medicamente și nici nu le declară. Deși cazuri de cross-reactivitate au fost descrise în grupul azol, pacienta noastră tolerează metronidazolul. Testele de provocare orală reprezintă standardul de aur în diagnosticarea reacțiilor de hipersensibilitate la medicamente.

Cuvinte-cheie: reacție de hipersensibilitate, erupție fixă medicamentoasă, fluconazol, antifungice orale, test patch

Fluconazole-induced fixed drug eruption – case presentation Ágnes Sándor1,2, Irena Nedelea1,2, Diana Deleanu1,2

1. “Prof. Dr. Octavian Fodor” Regional Institute of Gastroenterology and Hepatology, Cluj-Napoca 2. “Iuliu Hațieganu” University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca

Introduction. Fixed drug eruption (FDE) is a type of drug-induced cutaneous reaction that characteristically recurs in the same locations upon reexposure to the offending drug. About 10% of all drug reactions are FDEs, appearing mostly on the lips, hands, genitalia and oral mucosa. The typical lesions are well-demarcated, round to oval, dark red to brown patches or even plaque. The drugs most frequently associated with FDE are antibiotics, NSAIDs, and barbiturates.

Aim. We present a case of FDE caused by fluconazole.

Though oral antifungal agents are rarely associated with FDE, we should also take them into account.

Materials and method. We report the case of a 23-year-old female, medical student, with a personal medical history of leucocytoclastic vasculitis, affirmatively known with FDE to beta-lactams and recently diagnosed with Helicobacter pylori infection, who was addressed to the Allergy Department of the “Prof. Dr. Octavian Fodor” Regional Institute of Gastroenterology and Hepatology, Cluj-Napoca, with multiple erythematous patches on her hands and forearm. The current lesions appeared after the initiation of quadruple therapy for Helicobacter pylori eradication – including metronidazole, clarithromycin and bismuth. We performed

oral challenge and patch tests to identify the culprit drug.

Results. The patch tests were negative for metronidazole, clarithromycin and bismuth – both on intact skin and lesions. As a therapeutic alternative, it has been decided to initiate a clarithromycin, levofloxacin and bismuth combination, to which the oral provocation tests were negative. However, on the second day of clarithromycin administration, the patient experienced the same eruptions and admitted that she had taken fluconazole 20 minutes before, without medical recommendation.

This habit was repeated every time she took antibiotics in the past. This prompted treatment of reoccurrence of symptoms and a second oral provocation test to clarithromycin, which confirmed tolerance to it. Skin testing to fluconazole on intact and lesional skin was negative.

However, drug patch skin testing has a low sensitivity.

Conclusions. Nowadays, the use of oral antifungal agents has been widespread, but patients often do not even consider them as a medicine, neither do they declare them. Although cross-reactivity was previously observed in the azole group, our patient tolerates metronidazole.

Provocation tests represent the gold standard in the diagnosis of drug hypersensitivity reactions.

Keywords: drug hypersensivity, fixed drug eruption, fluconazole, oral antifungal agents, patch test

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

79

postere Reacţii de hipersensibilitate induse de sulfonamide nonantibiotice – prezentare de caz clinic Larisa Ionela Ștefănescu1, Cristina Elena Bala1, Selda Ali1,2 1. Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila”, București 2. Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București

Introducere. Sulfonamidele, descoperite în 1908 de Gelmo, sunt astăzi răspândite pe scară largă. Ele sunt împărțite în două grupuri distincte, atât în ceea ce privește structura chimică, cât și utilizarea clinică, fiind reprezentate de sulfonamidele antibiotice și nonantibiotice.

Incidența reacţiilor de hipersensibilitate (RHS) pentru sulfonamide variază între sulfonamidele antibiotice și nonantibiotice, cu o predominantă marcantă a primului grup.

Scopul lucrării. Prezentăm cazul unei paciente cu diabet zaharat de tip 2, care a prezentat RHS după administrarea de sulfoniluree, dar și de alte ADO sau de celecoxib, dar care tolereză administrarea de indapamid fără incidente.

Materiale și metodă. O pacientă în vârstă de 70 de ani este trimisă către serviciul nostru pentru evaluare alergologică și stabilirea alternativelor terapeutice. Pacienta a prezentat în antecedente mai multe episoade de erupție urticariană generalizată asociate inconstant cu dispnee inspiratorie, apărute după ce a inițiat tratamentul cu următoarele medicamente: sulfoniluree – gliquidone, gliclazide, glibenclamid; biguanide – metformin; glinide –

ripaglinidă. Simptomatologia a apărut la aproximativ o oră de la administrarea fiecărui medicament. La fiecare episod a primit tratament cu antihistaminic H1 și corticoterapie sistemică, urmate de remiterea rapidă a simptomatologiei.

De asemenea, a prezentat un episod identic în urma administrării unui comprimat de celecoxib, dar tolerează administrarea de indapamid. Am evaluat pacienta pentru statusul atopic (IgE total normal, testele cutanate prick la aeroalergene habituale de mediu au fost negative). Împreună cu medicul diabetolog, am decis inițierea terapiei cu dapagliflozin. Pacienta nu a dezvoltat reacții de hipersensibilitate de tip imediat sau tardiv.

Rezultate. Pe parcursul tratamentului cu dapagliflozin, pacienta nu a prezentat prurit sau erupție cu caracter de urticarie. Valorile glicemiei s-au diminuat treptat, încadrându-se în limite normale.

Concluzii. Reacțiile de hipersensibilitate la antidiabeticele orale sunt rare. Diagnosticul și abordarea terapeutică sunt dificile la pacientul cu sindrom de intoleranță polimedicamentoasă, în condițiile în care tratamentul cu antidiabetice orale este indispensabil.

Cuvinte-cheie: reacţii de hipersensibilitate (RHS), sulfonamide nonantibiotice, sulfoniluree, diabet zaharat de tip 2, antidiabetice orale

Hypersensitivity reactions induced by nonantimicrobial sulfonamides – case report Larisa Ionela Ștefănescu1, Cristina Elena Bala1, Selda Ali1,2 1. “Dr. Carol Davila” Clinical Nephrology Hospital, Bucharest 2. “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest

Introduction. Sulfonamides were discovered in 1908

by Gelmo and are nowadays widespread. There are two distinct groups that differ in chemical structure, as well as in clinical use, as follows: antimicrobial sulfonamides and nonantimicrobial sulfonamides. The incidence of hypersensitivity reactions (HRS) for sulfonamides differs between antimicrobial and non-antimicrobial sulfonamides, with a higher incidence for the first group.

Aim. We present the case of a patient diagnosed with type 2 diabetes mellitus who had a HSR to sulfonylureas, as well as to other oral antihyperglycemic agents and to celecoxib, but with good tolerance to indapamide.

Materials and method. A 70-year-old patient was referred for allergy evaluation and for establishing therapeutic alternatives. She had a history of generalized urticaria associated sometimes with inspiratory dyspnea following the initiation of treatment with each of the following drugs: sulphonylureas – gliquidone, gliclazide, glibenclamide; biguanide – metformin; glinide – repaglinide. The symptoms appeared approximately one hour

after the intake of each drug. Each time, she was administered H1 antihistamines and systemic corticosteroid therapy, with rapid remission of the symptoms. She also presented an identical episode following the administration of a celecoxib tablet, but she had good tolerance to indapamide. We evaluated the patient for atopic status (total IgE was normal, and the skin prick tests to aeroallergens were negative). Together with the diabetologist, we decided to start the therapy with dapagliflozin. The patient did not have any immediate or delayed hypersensitivity reactions.

Results. During the treatment with dapagliflozin, the patient did not experience any pruritus or urticarial eruption. Blood glucose values have gradually lowered, reaching values within the normal range.

Conclusions. Hypersensitivity reactions to oral antihyperglycemic agents are rare. The diagnostic and the therapeutic approach are difficult in a patient with “multiple drug allergy syndrome”, since the treatment with oral antihyperglycemic agents is indispensable.

Keywords: hypersensitivity reactions (HSRs), nonantimicrobial sulfonamides, sulfonylureas, type 2 diabetes mellitus, oral antihyperglycemic agents

80

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Hipersensibilitate medicamentoasă la tolperison – prezentare de caz T. Varo1, B. Bodi1, M. Cantir1, C. Ureche1,2

1. Departamentul de Medicină Internă I, Spitalul Clinic Județean de Urgență din Târgu-Mureș 2. Universitatea de Medicină, Farmacie, Știinţe și Tehnologie din Târgu-Mureș

Hipersensibilitatea la medicamente, o problemă actuală de sănătate la nivel mondial, a câștigat, fără îndoială, importanță în ultimii ani, din cauza numărului ridicat de pacienți clasificați drept alergici la medicamente.

Evidențiem reacțiile adverse neprevăzute (reacții de tip B) după administrarea de Mydocalm® (tolperison).

Severitatea anafilaxiei a variat de la reacții urticariene până la șoc cu hipotensiune arterială, care a fost tratat în unitatea de primiri urgențe.

Scop. În practica clinică, există o creștere a numărului de cazuri cu un istoric pozitiv al evenimentelor anafilactice datorate administrării de tolperison. Scopul a fost de a crește gradul de conștientizare în rândul medicilor și de a lua în considerare aceste efecte secundare frecvente atunci când se decide prescrierea de tolperison.

Materiale și metodă. Prezentarea de caz a inclus o femeie de vârstă mijlocie care a luat tolperison pentru dureri musculare cronice. Reacțiile au apărut la o oră Cuvinte-cheie: tolperison, șoc anafilactic, alergie la medicamente

după administrarea orală a acestui medicament, prescris frecvent în țara noastră. Pentru aceeași durere, pacienta a utilizat anterior AINS (naproxen), în mai multe doze.

Discuţie. După consultarea articolelor medicale și a literaturii de specialitate, am observat că raportarea reacțiilor adverse la tolperison este redusă, posibil din cauza lipsei de comercializare a preparatului în mai multe țări. La Departamentul de urgență al Spitalului Județean de Urgență din Târgu-Mureș am găsit mai multe prezentări cu suspiciune de reacție alergică severă la tolperison (aproape două-trei pe an).

Concluzii. Cercetările noastre și frecvența reacţiilor anafilactice sugerează că anafilaxia la tolperison nu este rară, dimpotrivă, variind de la urticarie, angioedem până la dispnee și hipotensiune. În România, tolperizona rămâne un agent miorelaxant popular, de multe ori cumpărat fără prescripție medicală. Mecanismul acestor reacții alergice rămâne neelucidat.

Drug hypersensitivity to tolperisone – case report T. Varo1, B. Bodi1, M. Cantir1, C. Ureche1,2

1. First Department of Internal Medicine, Emergency County Hospital of Târgu-Mureș 2. University of Medicine, Pharmacy, Sciences and Technology of Târgu-Mureș

Drug hypersensitivity, now a worldwide health problem, undoubtedly has gained significance in the last years, due to increasing number of patients categorized as drug allergic. We underline unpredictable adverse reactions (type B reactions) after administration of Mydocalm® (tolperisone). The severity of anaphylaxis ranged from urticarial reactions to shock with arterial hypotension that was treated at the emergency room.

Aim. In clinical practice, there is an increase in the number of cases with a positive history of anaphylactic events due to administration of tolperisone. The purpose was to raise awareness among medical practitioners and take in consideration these frequent side effects when prescribing tolperisone.

Materials and method. Our case report involved a middle aged woman who took tolperisone for chronic muscular pain. The reactions occurred within an hour

Keywords: tolperisone, anaphylactic shock, drug allergy

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

after oral intake of this drug frequently prescribed in our country. For the same pain, the patient previously used NAISD (naproxen) in several doses.

Discussion. Consulting medical articles and literature, reporting of adverse reactions to tolperisone are scarce, possibly due to lack of commercialization in many countries. At the Emergency Department of Emergency County Hospital of Târgu-Mureș we found several (almost 2-3 per year) presentations with suspicion of severe allergic reaction due to tolperisone.

Conclusions. Our research and the frequency of anaphylactic occurrences suggest that anaphylaxis to tolperisone is not uncommon, varying from urticaria, angioedema to more major reactions such as dyspnea and hypotension. In Romania, tolperisone remains a popular myorelaxant agent often bought without medical prescription. The mechanism of these allergic-like reactions remains uncertain.

81

postere Șocul anafilactic în terapia de substituție cu imunoglobulină intravenoasă Romina Crișan1,3, Monica Daniela Popa1,3, Irena Nedelea1,2, Diana Deleanu1,2,3 1. Disciplina Alergologie și Imunologie, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca 2. Ambulatoriul de Alergologie, Institutul Regional de Gastroenterologie și Hepatologie „Profesor Doctor Octavian Fodor”, Cluj-Napoca 3. Secția de Medicină Internă, Institutul Regional de Gastroenterologie și Hepatologie „Profesor Doctor Octavian Fodor”, Cluj-Napoca

Scopul studiului nostru este de a evidenția reacția secundară rară, dar uneori amenințătoare de viață, care apare în timpul administrării terapiei cu imunoglobulină intravenoasă (IGIV) la pacienții cu deficit imunitar umoral. În consecință, considerăm necesar să se conștientizeze răspunsul organismului la terapia de substituție intravenoasă, variind de la simptomele timpurii subtile, care în mod normal dispar rapid atunci când ritmul de perfuzare este încetinit sau oprit, la reacții de hipersensibilitate, cum ar fi șocul anafilactic, care necesită oprirea imediată a perfuziei și inițierea promptă a tratamentului corespunzător.

Materiale și metodă. S-a efectuat o analiză retrospectivă a unui eșantion de 15 pacienți diagnosticați cu imunodeficiență primară în cadrul Institutului Regional de Gastroenterologie și Hepatologie „Octavian Fodor” din Cluj-Napoca, incluși într-un program național de boli rare și tratați lunar cu 400-600 mg/kg corp cu IGIV. Dintre toate cazurile clinice cu imunodeficiență, vom analiza patru pacienți având în antecedente și alte tulburări de imunitate (de exemplu, alergii și boli autoimu-

ne), care dezvoltă o apariție rapidă a reacțiilor severe după perfuzarea IGIV. Rezultate și concluzii. Imunodeficiența primară include o varietate de afecțiuni care determină ca pacienții să fie mai sensibili la infecții cauzate de anumite disfuncții sau de lipsa unei componente a sistemului imunitar. Fără terapia pe termen lung, aceste infecții pot produce schimbări ireversibile în funcția diferitelor organe, iar acestea ar putea fi fatale. Recunoașterea precoce, diagnosticul și tratamentul substitutiv intravenos, în special pentru deficitul umoral, pot modifica evoluția bolii și pot avea un efect pozitiv asupra evoluției pacientului. Prin urmare, principala opțiune pentru terapia pe termen lung în acest grup de imunodeficiențe umorale primare rămâne terapia de substituție a imunoglobulinelor, fie prin administrare intravenoasă, fie subcutanată. Deși reacțiile anafilactice la terapie nu sunt frecvente, pacienții cu deficiență severă de IgA și cu alte disfuncții imune, cum ar fi reacțiile alergice anterioare sau hipersensibilitățile, prezintă un risc crescut.

Cuvinte-cheie: imunodeficiență primară, terapie substitutivă, imunoglobuline, anafilaxie

Anaphilactic shock in intravenous immunoglobulin replacement therapy Romina Crișan1,3, Monica Daniela Popa1,3, Irena Nedelea1,2, Diana Deleanu1,2,3 1. Discipline of Allergology and Immunology, “Iuliu Haţieganu” University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca 2. Department of Internal Medicine, “Prof. Dr. Octavian Fodor” Regional Institute of Gastroenterology and Hepatology, Cluj-Napoca 3. Allergology Ambulatory, “Prof. Dr. Octavian Fodor” Regional Institute of Gastroenterology and Hepatology, Cluj-Napoca

The aim of our study is to highlight the rare, but sometimes life-threatening side reaction occurring during the administration of intravenous immunoglobulin (IVIG) therapy in patients with a humoral immune deficit. Thereby, awareness should be raised regarding the body response to the intravenous substitution therapy, ranging from subtle early symptoms, which normally disappear rapidly when the infusion rate is slowed down or stopped, to hypersensitivity reactions, such as anaphylactic shock, requiring an immediate stop of the infusion and appropriate, prompt treatment to be initiated.

Materials and method. We performed a retrospective analysis of 15 patients diagnosed with a primary immunodeficiency at “Prof. Dr. Octavian Fodor” Regional Institute of Gastroenterology and Hepatology, Cluj-Napoca, included in a national program of rare diseases and treated monthly with 400-600 mg/kg body with IVIG. Of all clinical cases with an immunodeficiency, we will focus on four patients with a medical history of other immune dysregulation (e.g.,

allergies and autoimmune diseases) developing a rapid onset of severe reactions after infusion of IVIG. Results and conclusions. Primary immunodeficiency includes a variety of disorders that render patients more susceptible to infections due to a dysfunction or lack of one component of the immune system. Without long-term therapy, these infections may produce irreversible changes in the function of various organs or could be fatal. Early recognition, diagnosis, and treatment with intravenous replacement, especially for humor deficit, can alter the course of the disease and have a positive effect on patient outcome. Therefore, the main option for long-term therapy in this group of primary humoral immunodeficiency diseases remains immunoglobulin substitution therapy, either intravenous or subcutaneous.

Although anaphylactic reactions to the therapy are not frequent, patients with severe IgA deficiency and other immune dysfunction, such as previous allergic reactions or hypersensitivities, are at increased risk.

Keywords: primary immunodeficiency, substitution therapy, immunoglobulins, anaphylaxis

82

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Sindrom Melkersson-Rosenthal – o provocare în diferențierea tipului de edem facial Sabina-Loredana Corcea1, Maria-Cristiana Mogoș2, Roxana-Silvia Bumbăcea1,3 1. Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București 2. Spitalul Clinic Colentina, București 3. Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila”, București

Introducere. Sindromul Melkersson-Rosenthal este un sindrom neuromucocutanat rar, cu o incidență de aproximativ 0,2-80/100 000 de locuitori, întâlnit de obicei sub forma unei triadei clasice reprezentate de: pareză facială recurentă, edem orofacial (în special de buză superioară) și limbă fisurată. Afecțiunea are o evoluție oscilantă, cu atacuri edematoase în primă fază, ulterior simptomatologia devenind permanentă. Diagnosticul este unul de excludere și se face pe baza caracteristicilor clinice, investigațiile având rol în diferențierea de alte patologii cu tablou clinic asemănător. Tratamentul este dificil, ghidat de gradul de severitate, fiind încercate diferite terapii medicamentoase și chirurgicale.

Scop. Prezentarea își propune să aducă în prim-plan o afecțiune rar întâlnită, ce reprezintă o cauză de edem facial care trebuie întotdeauna inclusă în diagnosticul diferențial al angioedemului cu localizare exclusiv facială sau al formei acute de eczemă alergică de contact.

Materiale și metodă. Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 77 de ani, hipertensivă, fără istoric personal sau familial de angioedem, cu antecedente de pareză facială, care se prezintă pentru edem de buză superioară și placă eritemato-edematoasă ce cuprinde șanțul nazolabial drept, cu tendința de a se extinde spre ramul mandibular drept, anterior cu caracter recurent, actualmente persis-

tente de aproximativ 6 luni. Simptomatogia se remite sub corticoterapie sistemică, dar cu rebound la întreruperea acesteia. De precizat că pacienta nu asociază alte afecțiuni de fond. A fost reevaluată medicația antihipertensivă în urmă cu patru luni, înlocuindu-se inhibitorul de enzimă de conversie cu un blocant de receptor de angiotensină II și s-a adăugat antihistaminic H1, cu ameliorarea simptomatologiei. Examenul clinic a relevat un aspect sabural și fisurat al limbii, fără adenopatii superficial palpabile, examen pulmonar și cardiovascular în limite normale.

Rezultate. Investigațiile de laborator (hemogramă, markeri inflamatori, fracțiunile C3 și C4 ale complementului, probe de funcție hepatică, renală și tiroidiană) au fost în limite normale. Testarea cutanată prick la aeroalergene (standard european) și valoarea normală a IgE au infirmat statusul atopic. Testarea cutanată patch la bateria standard europeană S-1000 a exclus o componentă alergică de contact. Biopsia de mucoasă orală a relevat infiltrat granulomatos.

Concluzii. Sindromul Melkersson-Rosenthal este o afecțiune rară, dar poate avea manifestări similare altor afecțiuni. Nu există biomarkeri specifici pentru sindromul Melkersson-Rosenthal, iar diagnosticul este unul clinic, de excludere. Tratamentul nu este clar stabilit, încercându-se diferite tipuri de terapii.

Cuvinte-cheie: sindrom Melkersson-Rosenthal, pareză facială recurentă, edem orofacial, limbă fisurată

Melkersson-Rosenthal syndrome – a challenge in differentiating the type of facial edema Sabina-Loredana Corcea1, Maria-Cristiana Mogoș2, Roxana-Silvia Bumbăcea1,3 1. “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest 2. Colentina Clinical Hospital, Bucharest 3. “Dr. Carol Davila” Clinical Nephrology Hospital, Bucharest

Introduction. Melkersson-Rosenthal syndrome is a rare neuro-muco-cutaneous syndrome with an incidence of approximately 0.2-80/100 000, usually found in the form of a classical triad represented by: recurrent facial palsy, orofacial edema (mainly of upper lip) and fissured tongue.

The disorder has a variable course, with swollen attacks in the first phase, afterwards the symptoms become permanent. The diagnosis is of exclusion, based on clinical features, the investigations having a role in the differentiation from other pathologies with similar clinical aspect. The treatment is difficult, guided by severity, with various drug and surgical therapies being tried.

Aim. The presentation aims to highlight a rare condition that is a cause of facial swelling which must always be included in the differential diagnosis of facial angioedema or the acute form of allergic contact eczema.

Materials and method. We present the case of a 77-year-old hypertensive female with no personal or familial history of angioedema, with a history of facial palsy, who presented for upper lip edema and erythemato­ edematous plaque over the nasolabial right fold with the tendency to expand to the right mandible ram, previously recurrent, currently persisting for about six months. The symptomatology usually resolves under systemic corticotherapy, but with rebound when discontinued. Note

that the patient does not associate other background conditions. Antihypertensive medication was reevaluated four months ago and the angiotensin converting enzyme inhibitor was replaced with angiotensin II receptor blocker, and antihistamine H1 was added, with symptom’s relief. The clinical examination revealed a saburral and fissured tongue without superficial adenopathies; the pulmonary and cardiovascular examinations were within normal limits.

Results. Laboratory investigations (hemogram, inflammatory biomarkers, C3 and C4 fractions of the complement, hepatic, renal, and thyroid function) were within normal range. Aeroallergen skin prick test (European standard) and IgE within normal range did not support the atopic status. Cutaneous patch testing with the S-1000 European Baseline Series excluded an allergic contact dermatitis. Oral mucosal biopsy revealed granulomatous infiltration.

Conclusions. Melkersson-Rosenthal syndrome is a rare condition, but may have manifestations that are similar to those encountered in other diseases. There are no biomarkers specific for Melkersson-Rosenthal syndrome, and the diagnosis is of exclusion based on clinical features. The treatment is not clearly established, and different types of therapies have been tried.

Keywords: Melkersson-Rosenthal syndrome, recurrent facial palsy, orofacial edema, fissured tongue

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

83

postere Manifestări neuropsihice în cadrul angioedemului ereditar – prezentare de caz Monica Daniela Popa1,3, Emanuela Duca1,2,4, Romina Crișan1,3, Irena Nedelea1,2, Diana Deleanu1,2,3 1. Disciplina Alergologie și Imunologie, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca 2. Ambulatoriul de Alergologie, Institutul Regional de Gastroenterologie și Hepatologie „Profesor Doctor Octavian Fodor”, Cluj-Napoca 3. Secția de Medicină Internă, Institutul Regional de Gastroenterologie și Hepatologie „Profesor Doctor Octavian Fodor”, Cluj-Napoca 4. Pediatrie 2, Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii din Cluj-Napoca

Angioedemul ereditar (AEE) cu deficit de C1 inhibitor (C1-INH-AEE) este o tulburare autozomal-dominantă, fie din cauza deficienței (de tip I – 85% din cazuri), fie a disfuncției (de tip II – 15% din cazuri) inhibitorului de serin protează (serpin) C1 (C1-INH). Evenimentele clinice la copii și adolescenți cu C1-INH-AEE se caracterizează prin episoade recurente de edem subcutanat și/sau submucos, fără pustule sau prurit, iar în lipsa tratamentului, edemul poate persista timp de una până la cinci zile înainte de a se rezolva spontan. Prezentăm cazul unui pacient de sex masculin, în vârstă de 17 ani, din mediul urban, aflat în evidența Clinicii de Psihiatrie Pediatrică din octombrie 2018, fiind diagnosticat cu sindrom psiho-organic, insomnii mixte și sindrom cefalalgic. În februarie 2019, a fost trimis în Ambulatoriul integrat de Alergologie din cadrul Institutului Regional de Gastroenterologie și Hepatologie „Prof. Dr. Octavian Fodor”, Cluj-Napoca, pentru episoade repetate de angio-

edem izolat, însoțit intermitent de eritem cutanat, cu localizare periferică (membre superioare). Edemul subcutanat apare cel mai adesea primul la nivelul extremităților, acestea reprezentând cel mai frecvent loc de manifestare a edemului la copii și adolescenți. Edemul poate apărea la orice nivel și poate fi asociat cu simptome neurologice acompaniate de cefalee, tulburări vizuale tranzitorii și simptome asemănătoare migrenei.

Fatigabilitatea s-a dovedit a fi cel mai frecvent simptom prodromal, urmată de simptome psihiatrice și de modificări cutanate. Simptomele psihiatrice cuprinzând schimbări ale dispoziției, agitație și iritabilitate au fost declarate de 18% dintre pacienții cu AEE drept simptome prodromale. Există o influență reciprocă între angioedemul ereditar și corelațiile psihologice, care furnizează dovezi că AEE poate modifica starea psihologică și sănătatea mintală în rândul acestor pacienți.

Cuvinte-cheie: angioedem ereditar, simptom psihiatric, simptom prodromal, pacient pediatric

Neuropsychic manifestations in hereditary angioedema – case presentation Monica Daniela Popa1,3, Emanuela Duca1,2,4, Romina Crișan1,3, Irena Nedelea1,2, Diana Deleanu1,2,3 1. Discipline of Allergology and Immunology, “Iuliu Haţieganu” University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca 2. Department of Internal Medicine, “Prof. Dr. Octavian Fodor” Regional Institute of Gastroenterology and Hepatology, Cluj-Napoca 3. Allergology Ambulatory, “Prof. Dr. Octavian Fodor” Regional Institute of Gastroenterology and Hepatology, Cluj-Napoca 4. Pediatry 2, Emergency Clinical Hospital for Children, Cluj-Napoca

Hereditary angioedema (HAE) with C1 inhibitor deficiency (C1INH-HAE) is a rare autosomal dominant disorder due to either deficiency (type I – 85% of cases) or dysfunction (type II – 15% of cases) of the serine protease inhibitor (serpin) C1 inhibitor (C1-INH). Clinical events in pediatric patients with C1-INH-HAE are characterized by recurrent subcutaneous and/or submucosal edematous episodes without wheals or pruritus, and if untreated, the edema may persist for 1 to 5 days before resolving spontaneously. We present the case of a 17-year-old male patient, from urban area, registered in the Pediatric Psychiatry Clinic in October 2018 with the diagnosis of psycho-organic syndrome, mixed insomnia, and cephalalgic syndrome. In February 2019, he was referred to the Outpatient Unit of the Department of Allergology of “Prof.

Dr. Octavian Fodor” Regional Institute of Gastroenterology

and Hepatology, Cluj-Napoca, for repeated episodes of isolated angioedema, intermittently accompanied by cutaneous erythema, located peripherally (upper limbs).

The subcutaneous edema of the extremities is often the earliest and most common presenting site in pediatric patients. Edema can occur at any site and can be associated with neurological symptoms associated with headache, transient visual disturbances, and migraine-like symptoms. Fatigue proved to be the most frequent prodrome symptom, followed by psychiatric symptoms and skin changes. Psychiatric symptoms comprising of mood swings, agitation, and irritability were stated by 18% of the HAE patients as prodromes. There is a reciprocal influence between HAE disease and psychological correlates providing evidence that HAE can modify the psychological status and the mental health.

Keywords: hereditary angioedema, psychiatric symptom, prodrome pediatric patient

84

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ALERGOLOGIE ȘI IMUNOLOGIE CLINICĂ

Rinita alergică la copii în Republica Moldova: unele aspecte epidemiologice Ala David

Departamentul de Pediatrie, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Chișinău, Republica Moldova

Introducere. Rinita alergică, având o prevalență în creștere în țările dezvoltate în ultimii 10 ani, de 1,5-2 ori, ne permite să o apreciem ca o epidemie. În Republica Moldova prevalenţa rinitei alergice la copii, conform datelor statistice oficiale ale Centrului Naţional de Management în Sănătate, este de asemenea în creștere.

Scopul lucrării. Analiza unor aspecte epidemiologice ale rinitei alergice la copii în Republica Moldova.

Materiale și metodă. Cercetarea știinţifică actuală reprezintă un studiu neexperimental de tip descriptiv, efectuat în două etape. Pentru realizarea obiectivului studiului, au fost folosite datele statistice oficiale ale Centrului Naţional de Statistică al Republicii Moldova despre rinitele alergice la copii. Datele colectate în studiu au fost introduse în tabelul electronic prin intermediul programului Microsoft Office Excel 2007. Rezultatele obţinute au fost prelucrate la calculatorul personal cu ajutorul programelor Excel și EPI-Info 2007.

Cuvinte-cheie: rinită alergică, copii, incidență, prevalență

Rezultate. În ultimii cinci ani s-a înregistrat o tendință generală de sporire a morbidității prin rinită alergică la copii. Astfel, în perioada de referință, rata incidenței a crescut de 2,39 ori. În privinţa mediului de reședință, se constată o creștere neuniformă a incidenței rinitei alergice la copii, în municipii fiind de 3,23 ori, dar în raioane de 2,08 ori. Nivelul prevalenței rinitei alergice în perioada respectivă demonstrează, de asemenea, o creștere de 2,11 ori. Studiind densitatea prevalenței, observăm că în municipii ea deține rata maximală de 2,85 ori, depășind nivelul total pe raioane de 1,69 ori.

Concluzii. Analiza aspectelor epidemiologice la ­copiii cu rinită alergică din Republica Moldova a evidențiat creșterea evoluției incidenței și prevalenței rinitei alergice la copii atât în municipii, cât și în raioane, totodată evidențiind densitatea prevalenței maxime în municipii, depășind nivelul total pe raioane.

Paediatric allergic rhinitis in the Republic of Moldova: some epidemiological aspects Ala David

Department of Paediatrics, “Nicolae Testemiţanu” State University of Medicine and Pharmacy, Chișinău, Republic of Moldova

Introduction. In the last decade, the prevalence of allergic rhinitis in developed countries increased by 1.5-2 times, which could be perceived as an epidemic. According to the statistical data of the National Centre of Health Management, there is a growing prevalence of paediatric allergic rhinitis in the Republic of Moldova too.

Aim. To analyze some epidemiological aspects of the paediatric allergic rhinitis in the Republic of Moldova.

Materials and method. The scientific research represents a non-experimental descriptive study carried out in two stages. The official statistical data of the National Centre of Health Management on allergic rhinitis in children were used to reach the objective of the study. The data collected during the study were entered into a Microsoft Office Excel 2007 table. The results were processed on the PC by using Excel and EPI-Info 2007.

Results. In the last five years, allergic rhinitis has

Keywords: allergic rhinitis, children, incidence, prevalence

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

been responsible for a considerable morbidity in children.

In the period of reference, the rate of incidence increased 2.39 times. It was established that there was an uneven growth of allergic rhinitis in children, depending on their area of residence: 3.23 times in municipalities and 2.08 times in districts. The level of allergic rhinitis prevalence during the same period showed an increase of 2.11 times.

Having investigated the density of prevalence, we could notice that the maximum rate in municipalities increased by 2.85 times, which is 1.69 times higher compared to the total rate per districts.

Conclusions. The analysis of the epidemiological aspects of paediatric allergic rhinitis in the Republic of Moldova showed an increase in the incidence and prevalence of paediatric allergic rhinitis both in municipalities and districts. Nevertheless, the density of prevalence reached the peak, exceeding the total rate per districts.

85

postere Șoc anafilactic la peniciline – prezentare de caz

Sandra Cristina Munthiu1,2, Nadia Onițiu-Gherman1,3, Cristina Petrișor1,4, Manuela Sfichi5 1. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca 2. Compartimentul de Alergologie-Imunologie Clinică, Institutul Regional de Gastroenterologie și Hepatologie „Prof. Dr. Octavian Fodor”, Cluj-Napoca 3. Ambulatoriul de Alergo-Anestezie, Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca 4. Secția Anestezie și Terapie Intensivă, Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca 5. Laboratorul de Imunologie, Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca

Răspunsurile imunologice la peniciline și alte antibiotice beta-lactamice pot fi clasificate drept imediate sau non-imediate în funcție de asocierea temporală a apariției simptomelor după administrarea medicamentului.

Reacțiile alergice reale la peniciline sunt mai rare decât se estimează, doar 1% din populația generală fiind cu adevărat alergică la această grupă farmaceutică. În 70-80% din cazurile de pacienți cu teste cutanate pozitive la peniciline se pierde sensibilizarea cutanată la această clasă de medicamente după 10 ani.

Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 75 ani, care a fost investigată în Ambulatoriul de alergo-anestezie din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca pentru o anafilaxie de grad III/IV apărută în 1975 în contextul administrării de penicilină G la 15 minute după administrare. În plus, a fost testată cutanat ulterior reacției în 2007 în alt serviciu la ampicilină cu declanșarea imediată a unei anafilaxii de grad III (din cauza efectuării unui test cutanat nestandardizat). În urma bilanțulului alergologic in vivo în Ambulatoriul nostru (efectuat la 43 ani de la reacția inițială la penicilină), s-au detectat teste cutanate pozitive

Cuvinte‑cheie: peniciline, șoc anafilactic, teste de activare a bazofilelor

prick pentru determinanții alergenici majori ai penicilinei (PPL – benzylpenicilloyl poly-L-lysine) și determinanții alergenici minori (MDM – sodium benzylpenicillin, benzylpenicilloic acid, sodium benzylpenicilloate) și teste cutanate intradermice pozitive pentru cefuroxim (un test pozitiv la MDM este asociat cu un risc de patru ori mai mare de a avea un test cutanat pozitiv la o cefalosporină). În urma investigațiilor in vitro nu s-au detectat anticorpi anti-IgE prin tehnica FEIA (Fluorescent enzyme immunoassay), dar s-a pus în evidență markerul de activare CD63 de pe suprafața bazofilelor pentru a putea cuantifica intensitatea răspunsului imun ce caracterizează anafilaxia indusă medicamentos. Anamneza, testele cutanate și testele de activare a bazofilelor (BAT) au susținut diagnosticul de reacție tip IgE mediată la peniciline (specificitatea BAT fiind de 93,3% pentru cefalosporine).

Astfel, o tehnică neadecvată și nestandardizată în ceea ce privește testele cutanate poate declanșa reacții amenințătoare de viață, rezultând importanța respectării protocoalelor și a concentrațiilor internaționale publicate în articole de specialitate.

Anaphylactic shock to penicillins – case report

Sandra Cristina Munthiu, Nadia Onițiu-Gherman, Cristina Petrișor, Manuela Sfichi 1. “Iuliu Haţieganu” University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca 2. Department of Allergology and Clinical Immunology, “Prof. Dr. Octavian Fodor” Regional Institute of Gastroenterology and Hepatology, Cluj-Napoca 3. Allergo-Anaesthesia Ambulatory, County Emergency Clinical Hospital, Cluj-Napoca 4. Department of Anaesthesia and Intensive Care, County Emergency Clinical Hospital, Cluj-Napoca 5. Immunology Laboratory, County Emergency Clinical Hospital, Cluj-Napoca

Immunological responses to penicillins and other beta-lactam antibiotics may be classified as immediate or non-immediate, depending on the temporal association of symptom emergence after drug administration.

Real allergic reactions to penicillins are rarer than expected, with only 1% of the general population being truly allergic to this pharmaceutical group. In 70-80% of patients with penicillin-positive skin tests, skin sensitization is lost to this class of drugs after 10 years.

We present the case of a 75-year-old female patient, who was investigated in the Allerg y-Anesthesia Outpatient Department of the Cluj-Napoca County Emergency Clinical Hospital for a grade III/IV anaphylaxis in 1975 that appeared 15 minutes after the administration of an intravenous penicillin administration. In addition, the patient was tested in another hospital (2007) for ampicillin, with immediate triggering a grade III anaphylaxis (non-standardized skin test).

After the in vivo allergic work-up in our Outpatient Department (performed 43 years after the initial penicillin reaction), we detected positive skin prick tests for

Keywords: penicillin, anaphylactic shock, basophile activation test

86

major penicillin allergenic determinants (PPL – benzylpenicillyl poly-L-lysine) and minor allergenic determinants (MDM – sodium benzylpenicillin, benzylpenicilloic acid, sodium benzylpenicilloate) and intradermal positive tests for cefuroxime as an terapeutical alternative (a MDM-positive test is associated with a four-fold higher risk of having a skin test positive for cephalosporin).

Following in vitro investigations, anti-IgE antibodies were not detected by the fluorescent enzyme immunoassay (FEIA) technique, but the CD63 activation marker on the basophil surface was highlighted as it quantifies the intensity of the immune response characterizing druginduced anaphylaxis. Anamnesis, skin tests and basophil activation tests (BAT) have supported the penicillinmediated IgE response (BAT specificity beeing 93.3% for cephalosporins).

Thus, an inappropriate and unstandardized technique for skin tests can trigger life-threatening reactions, resulting the importance of respecting protocols and international concentrations published in allergology articles

ANUL III v NR. 2 v MAI 2019

ABONARE 2019 Publicație creditată cu

10 EMC

Denumire produs

Detalii produs

Suma

Alergologia Digital

4 numere format digital

89 lei

Alergologia Tipărit

4 numere format tipărit

119 lei

Combo 1 Digital

2 reviste format digital

149 lei

Combo 1 Tipărit

2 reviste format tipărit

199 lei

Plată online securizată*

Ordin de plată sau transfer bancar pe coordonatele: MEDICHUB MEDIA SRL, Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22, etaj 11, sector 5,050883, București, OP 69 – CP 197, CUI 16136719, J40/2001/2004. Cont IBAN RO73RNCB0617140595120003,deschis la BCR. *Plată online prin platforma medichub.ro