Perforacje serca przez elektrodę wewnątrzsercową. Naturalne zjawisko czy powikłanie

Perforacje serca przez elektrodę wewnątrzsercową

Naturalne zjawisko czy powikłanie Andrzej Kutarski Lublin (a_kutatski@yahoo.com)

www.usuwanieelektrod.pl

„DRY” LATE HEART WALL PERFORATION - three differrent pictures

„PERFORATION” – what it means ?

There are 3 main clinical pictures of perforation: 1. Acute (days). Usually with cardiac tamponade, chest pain and loss of pacing 2. Subacute / delayed (weeks). Usually with chest pain, fluid in EPI space and P/S disturbances 3. Late (years !!!!). Usually P/S/I disturbances / abnormalities, usually „DRY” ! Tip in EPI space (ECHO !

CT !) and exit / entry-bloc consist most frequent mask !

Probably more frequent phenomemon than we can to suspect

a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl

Perforacje – obrazy kliniczne  Ostra tamponada bądź krwawienie do śródpiersia (skrajnie rzadka postać wczesnej perforacji)  „Dysfunkcja elektrody” (najczęstsza postać później perforacji)  Postać bólowa (ostrej i podostrej perforacji)  Postać bezobjawowa (tylko obrazowanie „+”, P/S/I – OK.; też częsta postać później perforacji)

a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl

Suche perforacje Mechanizm: Powolna penetracja końcówki elektrody przez ścianę serca aż do worka osierdziowego.

Manifestacje: bardzo różnorodny obraz kliniczny:  Zaburzenia „elektryczne” (Pacing / Sensing / Impedance) ale tylko w obwodzie P/S  Czyli obraz exit-bloku, entry-bloku czy głównie narośnięcie impedancji z wtórnym wzrostem PTh (powolne narastanie zmian w trendach P/S/I)  Rzadko bóle w kl.p (nietypowe), wybitnie rzadko stymulacja pozasercowa czy „nietolerancja stymulacji”  Prawie w 100% rozpoznawalne w ECHO (TTE +/-) ale konieczne dodatkowe projekcje  Wartość „standardowego” ECHO – bliska zera (trzeba umieć szukać)

Elektrody HV najlepiej perforują ze wszystkich elektrod

Mamy coraz wiฤ cej takich pacjentรณw

ARVD, ICD-DDD 1,5 r. Exit block + Entry block + niepodzianka na stole operacyjnym

Wysoki PTK – stymulacja anodalna z pierścienia

+

+

Wymieniono elektrodę HV

a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl

Sub-optimal HV lead selection; proper prox. coil location but „to much lead in RV”

The RV wall stuffs on tte tip of lead

Strong connecting tissue scar, lead immobilisation and .. late dry perforattion s.f. „lead dysfunction”

RERFO – late !!!

All casses are slightly similar … improper lead implantation and …

Immobilised lead, repeated RV kontraction and … after several years tip of lead begin his trip via heart wall and „lead dysfunction”

Analiza 211 przypadkĂłw perforacji Theoretically increased risk of dysfunctional perforating lead extraction inclined us for attempt to localise tip of lead in relation to epicardium and the Ale to krzywa uczenia siÄ™ rozpoznawania

commonness of the observed phenomenon was surprising We have extracted 2574 ingrown leads from 1536 patients; 211 leads presented signs of perforation (8% of leads & 14% of procedures)

a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl

Analiza 211 przypadków perforacji.

SKIEROWANIE

Najczęstszy obraz To rozpoznanie pojawia się od 2 lat !

Rozpoznania „przypadkowe”

Idzie NOWE !!! Od 2 lat pojawiają się skierowania do TLE z powodu perforacji, jednak większość pacjentów jest kierowana jako dysfunkcja elektrody czyli zmiany P/S/I a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl

Analiza 211 przypadków perforacji. Czas !

5,8 lat = PÓŹNE !

Tzw. „wczesne” (nie do końca) 46% 1 miesiąc do 3 lat

70% perfo po 3 i więcej latach od implantacji – PÓŹNE bez wątpienia

Analiza 211 przypadków perforacji. Czas !

5,8 lat = PÓŹNE !

Tzw. „wczesne” (nie do końca) 46% 1 miesiąc do 3 lat

70% perfo po 3 i więcej latach od implantacji – PÓŹNE bez wątpienia

Analiza 211 przypadkรณw perforacji. RTG

Perforacje, jak to (NIE)widać w RTG

a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl

Perforacje, jak to (NIE)widać w RTG

Analiza 211 przypadkรณw perforacji. P / S / I !

Perforacje, jak to (NIE)widać w RTG

a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl

Perforacje, jak to (NIE)widać w RTG

Perforacje, jak to (NIE)widać w RTG

a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl

Perforacje, jak to (NIE)widać w RTG

ATO nie mógł znaleźć końca „dysfunkcyjnej elektrody

Tu ECHO jakieś mało „szczególne” ...

Perforacje, jak to widać w RTG

„(too) late diagnosis� of late perforation

15 y old non-functional PM lead

Difficult tip of lead liberation ... and .... disaster !!!

Epicardial fluid drainage – ineffective 

Urgent sussessfull cardiac surgery 

Psychiatra nie pomógł; internet to potęga

• • • • • • • • •

Kilka obserwacji na SOR z powodu bólów w kl p Bóle za mostkiem, promieniujące do góry Bez cech bólów wieńcowych ECHO: Norma, kontr układu: OK Zalecone i odbyte konsult psychiatryczne : negatywne Siadła do internetu. Wstępnie rozpoznała perforację Przeczytała sama dostępne piśmiennictwo !!!

Wyszukała sama polskie ośrodki TLE www.usuwanieelektrod.pl I sama zgłosiła się do mnie …. a_kutarski@yahoo.com

ECHO to potęgi klucz …

Tylko badający musi wiedzieć czego szuka

Układ stymulujący wymieniono w całości

Worka osierdziowego nie drenowałem a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl

Perfo RVA to typowe kłucia „koniuszkowe”. RAA = ? Rzadkość, więc trudniej rozpoznać

Jaki morał: • • • •

Perfo RA i okolicy daje inną lokalizację bólów W elektro mogą być szczątkowe symptomy TTE nie zawsze widzi okolicę RA TEE czasem coś pokaże, choć uczymy inaczej

www.usuwanieelektrod.pl a_kutarski@yahoo.com

Sytuacje, w których najczęściej popełniamy błędy – lista („pułapek”) jest długa ...

Perforacje (elektrodą) wczesne i późne:    

Nie rozróżnianie typów perforacji i wtórnie - zagrożeń Mechaniczna decyzja o wysłaniu pacj. na kardiochirurgię Nie uwzględnienie mniej inwazyjnej opcji terapeutycznj (TLE) Próba usuwania elektrody perforującej w nieprzygotowanym ośrodku

Bóle w kl.p. po implantacji układu, doszczepieniu elektrody:  Brak pełnej diagnostyki w kierunku perforacji  Wypisanie skierowania na pilną koronarografię (często letalna decyzja !!!)

„Nietolerancja stymulacji” jako ostateczne rozpoznanie:  Brak diagnostyki w kierunku perforacji  Brak diagnostyki w kierunku błędnej lokalizacji elektrody

„Take home message” Perforacje to zjawisko najczęściej późne lub bardzo późne Perforują elektrody wrośnięte Technika implantacji ma zasadnicze znaczenie Najczęstsza maska perforacji to „dysfunkcja elektrody” (nieprawidłowości P/S/I) Bóle w kl. piersiowej to obraz ostrej / podostrej perforacji. NIE robić koronarografii !!! przed wykluczeniem perforacji !!!

Elektrody perforujące można usuwać przezżylnie ale w doświadczonych ośrodkach TLE (TYLKO !!!)

Kardiochirurgia tyko wyjątkowo !

a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl

Dziękuję za uwagę Masz problem ? wyślij e-mila na:

a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl