Czynniki ryzyka dużych powikłań TLE - mity i legendy

Czynniki ryzyka „dużych powikłań” TLE – mity i legendy kompletnie rozmijające się z rzeczywistością ale nadal bywające podstawą podejmowania decyzji klinicznych Andrzej Kutarski Lublin (a_kutatski@yahoo.com)

www.usuwanieelektrod.pl

To abandon, or not to abandon …

Mamy pacjenta z (potencjalnym) problemem … Dotyczy pacjentów ze wskazaniami klasy 2a i 2b, bo z 1 klasą się nie dyskutuje ...

Mamy wykonać proces decyzyjny: wysłać na TLE czy podejść „zachowawczo” („śmieci pod dywan”) Cele usuwania elektrod: 1.

2.

3.

4.

Wyleczenie infekcji (1) Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a) Zapobieżenie odległym lub nieodległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody (2b) Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b)

„Wszyscy” pokazują wagę. Ze niby mamy wyważyć ryzyko powikłań vs spodziewane korzyści w przyszłości. Taki mamy rytuał bo tak jest mądrze i ślicznie Pochylamy się, rozważamy, wyważamy. Chyb częściej otwarte drzwi !!!

To abandon, or not to abandon … „Rzucamy na szalę” – tylko co ? O potencjalnych następstwach porzucania elektrod wiemy (choć wiedza nie wynika z trajali, których nigdy nie będzie).Na drugą szalę rzucamy „ryzyko zabiegu”

Potencjalne korzyści

Ryzyko zabiegu

A kto może je oceniać ???

A KTO (???) ma oceniać „ryzyko zabiegu” ? W oparciu o jakie kryteria ? Jaką wiedzę ? „Zabieg zabiegowi nierówny” (banał, ale prawdziwy) Ogólnie wiadomo, że ryzyko Powikłań Dużych wynosi ok 1,6 % a ryzyko zgonu proceduropochodnego okołooperacyjnego – 0,2-0,4%. Duże? Małe ?

Dla „Profesjonalistów” ocena ryzyka MC u konkretnego pacjenta jest ważna, bo decyduje o scenariuszu zabiegu (stopień zabezpieczeń czy nawet decyzja o przesłaniu pacjenta do innego ośrodka).

To abandon, or not to abandon …

Ważna, starannie zrobiona praca. Doszczepianie TEŻ daje powikłania !!!

Mity i legendy o czynnikach ryzyka TLE …

Osoby NIE związane zawodowo z usuwaniem elektrod, nie śledzące piśmiennictwa są szczególnie narażone na przyjmowanie jako „prawdy objawionej” takich opinii że TLE jest SZCZEGÓLNIE NIEBEZPIEWCZNE u pacjentów:  W podeszłym wieku  Z niewydolnością serca  Z niską EF, niską kl. NYHA  Z AF  Z cukrzycą  Z nadwagą bądź niedowagą  Długotrwale antykoagulowanych  Z elektrodą ICD  Z elektrodą LV  Bez infekcji układu Padają zdania / opinie że TLE u takich osób jest „szalenie” / „ekstremalnie” NIEBEZPIECZNE !!!

?

Nieszczęściem jest, jeżeli te „czynniki ryzyka” rozważane są jako „istotne” i mogą mieć wpływ na kwalifikację / dyskwalifikację do TLE

MAJOR COMPLICATIONS OF TRANSVENOUS LEAD EXTRACTION – RISK FACTORS ARE STILL EPHEMERIC

Predominant risk factors of major TLE complications consisted system

related and previous procedures related factors; among of them lead dwell time an number of leads and presence of abandoned leads seems to be most important. a_kutarski@yahoo.com From patient-dependent factors only female gender plays significant role. www.usuwanieelektrod.pl

MAJOR COMPLICATIONS OF TRANSVENOUS LEAD EXTRACTION – RISK FACTORS ARE STILL EPHEMERIC

Such factors as: patient’s age, kind of indications (infectious / non-infectious), NYHA Class, EF, presence of permanent AF, improperness in previous complication management, prior sternotomy, long-lasting anticoagulation and antiplatelet therapy, steroid usage, diabetes renal failure, cancer disease presence, BMI had perceptible NOT significant statistically influence

Powikłania duże (wszystkie) - czerwona.

W analizie tylko osoby które przezyły 10 dni po TLE p=0,98

urvival b a b i l i t y of sprzeżycia P r oPrawdopodobieństwo

Kompletne Probability of survival of patients with orUcięte without major Warunek pomijania: v457<10 TLE complications which survived > 10 days after TLE Survival status and date of death were obtained from the National Death Registry of Poland

1,0

0,9

With major complications 0,8

0,7

Without major complications

0,6

0,5

0,4 0

500

1000

Time – days 

1500

2000

2500

Czas

3000

3500

4000

4500

Grupa 0, Grupa 1,

Powikłania TLE zdarzają się i będą się zdarzać. Śmiertelność zależy nie od cz. ryzyka tylko od szybkości leczenia operacyjnego !

TLE USING MECHANICAL SYSTEMS â&#x20AC;&#x201C;

Major complications

Major TLE complications – cardiac tamponade (80% of MC)

„blood streem”

a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl

ELECTRa vs another registers / official database / single centre experience

Kind o sheaths (laser vs no-laser) seems to be less important than lead body dwell time - as main risk factor of major complications and TLE procedure related mortality

RISKS EXTRACTION OF LEAD HAVING LONG DWELL TIME; differences in effectiveness / complications

It is visible strong differences between compared groups and pararell increase risk of MC with implant dweling time. But … MC and procedure related death may to appeare even during relativelu „young” lead exrtraction

Major TLE complications & long-term mortality of survivor

Conclusions: 1. Rate of major TLE complication was 1,8% and peri-procedural mortality was 0,48% (procedure-related 0,29% and indication-related 0,2%) 2. Long-term mortality of major TLE complication survivor (29 pts) was comparable with other patients after TLE. 3. Major TLE complication does not influences for long term survival but only in pts which survives first 10 days after TLE procedure.

Study limitations  The paper presents SINGLE OPERATOR / SINGLE CENTRE experience !  The data-base was started with experienced team & there was not learning curve during analysed period  It means, that obtained results can not to be simply generalised to all TLE operators & all TLE centres

TLE – risk related to implant duration Recently publisched articles: 





Bontempi L, Vassanelli F, Cerini M, D'Aloia A, Vizzardi E, Gargaro A, Chiusso F, Mamedouv R, Lipari A, Curnis A. Predicting the difficulty of a lead extraction procedure: the LED index. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2014 Aug;15(8):668-73.

Brunner MP, Cronin EM, Duarte VE, Yu C, Tarakji KG, Martin DO, Callahan T, Cantillon DJ, Niebauer MJ, Saliba WI, Kanj M, Wazni O, Baranowski B, Wilkoff BL. Clinical predictors of adverse patient outcomes in an experience of more than 5000 chronic endovascular pacemaker and defibrillator lead extractions. Heart Rhythm. 2014 May;11(5):799-805.

Mazzone P, Tsiachris D, Marzi A, Ciconte G, Paglino G, Sora N, Sala S, Vergara P, Gulletta S, Della Bella P. Predictors of advanced lead extraction based on a systematic stepwise approach: results from a high volume center. Pacing Clin Electrophysiol. 2013 Jul;36(7):837-44.

The conclusions are: 1. Implant dwell time is most important (main) risk factor of TLE 2. There are numerous other risk factors of TLE

3. Nobody suggest to abandon the lead only due to it long dwell time 4. All papers suggest to be especially prepared for troubles during such procedure

Mity i legendy o czynnikach ryzyka TLE …

Osoby NIE związane zawodowo z usuwaniem elektrod, nie śledzące piśmiennictwa są szczególnie narażone na przyjmowanie jako „prawdy objawionej” takich opinii że TLE jest SZCZEGÓLNIE NIEBEZPIEWCZNE u pacjentów:

 W podeszłym wieku  Z niewydolnością serca  Z niską EF  Z AF  Z cukrzycą  Z nadwagą bądź niedowagą  Długotrwale antykoagulowane  Z elektrodą ICD  Z elektrodą LV  Bez infekcji układu

NIE !!! To wszystko legendy To są znane czynniki ryzyka – ale INFEKCJI !!!

To NIE są czynniki ryzyka dużych powikłań !!!

Nie powinny być one brane pod uwagę przy rozważaniu drogi postępowania

Padają zdania / opinie że TLE u takich osób jest „szalenie” / „ekstremalnie” NIEBEZPIECZNE !!! To nieprawda, niebezpieczeństwa kryją się gdzie indziej … a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl

Mity i legendy o czynnikach ryzyka TLE …

Osoby NIE związane zawodowo z usuwaniem elektrod, nie śledzące piśmiennictwa są szczególnie narażone na przyjmowanie jako „prawdy objawionej” takich opinii że TLE jest SZCZEGÓLNIE NIEBEZPIEWCZNE u pacjentów:

 W podeszłym wieku  Z niewydolnością serca  Z niską EF  Z AF  Z cukrzycą  Z nadwagą bądź niedowagą  Długotrwale antykoagulowane  Z elektrodą ICD  Z elektrodą LV  Bez infekcji układu

W aspekcie powikłań dużych TLE TYLKO PŁEĆ i (młody!) wiek mają znaczenie. Inne „pacjento-zależne” czynniki nie mają znaczenia !!!

O dużych powikłaniach decydują czynniki elektrodozależne !!!

Padają zdania / opinie że TLE u takich osób jest „szalenie” / „ekstremalnie” NIEBEZPIECZNE !!! To nieprawda, niebezpieczeństwa kryją się gdzie indziej … a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl

Bliżej prawdy o czynnikach ryzyka TLE …

Analizując 200 przy i 36 dużych powikłań - znaleźliśmy niezależne czynniki ryzyka dużych powikłań TLE. Jęzewli przyznać za każdy czynnik ryzyka określoną liczbę punktów da się określić prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia (następny wykład). Jeżeli pacjent zdobędzie maksymalną możliwą liczbę punktów ryzyko w skrajnej sytuacji wyniesie 18% Czy to jest „skrajnie wysokie”, „ekstremalnie wysokie” ryzyko powikłania ???

W potocznym rozumieniu ryzyko zabiegu to ryzyko zgonu !!!

Punktacje nie służy kwalifikacji / dyskwalifikacji tylko dobrania „scenariusza procedury” (środków bezpieczeństwa). I tyle i aż tyle !!!

Zapraszam na kolejny wykład ! Skali prawdopodobieństwa zgonu NIE DA się wyliczyć i z 5000 zabiegów (jest ich za mało)

Bliżej prawdy o czynnikach ryzyka TLE …

Kalkulatorek będzie dostępny na stronach www.usuwanieelektrod.pl ale po opublikowaniu pracy (na razie w recenzjach)

Kalkulatorek nie jest do dyskwalifikacji !

Jest do oceny skali trudności i ryzyka i do podejmowania decyzji czy brać się samemu czy odesłać do bardziej doświadczonego ośrodka. I TYLE !

RISKS EXTRACTION OF LEAD HAVING LONG DWELL TIME; additional post hock analysis â&#x20AC;Ś Sum of age of leads planned for extraction is much more predictive than the age of oldest one lead planneg for extraction

Sum of age of leads and femele gender consists two the most important risk factorsn but CIED history (presence of abandoned lead(s) before TLE, number of abandoned leads in patients designed for extraction, presence of leads located on both sides of the chest, necessity of extraction of leads implanted on both sides of the chest during the same TLE procedure, necessity of extraction of 4 and more leads during TLE procedure, necessity old PM UP lead extraction especially RAA lead extraction) seem to

consist to be tird most important composed TLE risk factor

Thanks for your attention Masz problem ? wyĹ&#x203A;lij e-mila na:

a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl