Por qué se necesita Cobertura Médica de Emergencia en Viajes?
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uando se encuentra fuera de su País o Territorio de residencia y necesita servicios médicos de emergencia debido a un accidente o enfermedad repentina, el Plan de Salud de su gobierno y/o local usualmente realizará el pago de sus gastos pero dicho pago se limita generalmente al monto que se hubiera pagado por los mismos servicios en su País o Territorio de residencia. Lamentablemente, con frecuencia existe una marcada diferencia entre el costo de estos servicios y los montos permitidos por estos planes, que usted debería pagar si no fuera por este valioso beneficio. Este Plan ofrece una cobertura extensiva a numerosos servicios prestados fuera de su País o Territorio de residencia. Es importante notar que tales gastos son cubiertos siempre hayan sido inesperados y de naturaleza de emergencia. El Plan no ofrece beneficios para tratamientos médicos si el propósito del viaje fuera del País o Territorio de Residencia es la obtención de dicho tratamiento médico. Cómo funciona ? El asegurado y sus dependientes elegibles están cubiertos automáticamente según este plan, siempre que sea un empleado activo de SHAWCOR LTD. Qué se obtiene? Amplia Cobertura Médica de Emergencia Fuera del País Su plan ofrece cobertura extensiva de emergencias médicas fuera de su País o Territorio de Residencia en el que está radicado. Aceptación Garantizada Se proporciona la cobertura sin considerar su historia clínica. Designación de Beneficiario Todos los montos pagaderos se reintegrarán al individuo que haya pagado el gasto o bien se pagarán directamente al proveedor.
Definiciones “Empleado Asegurado” se refiere a usted, si es Empleado, Consultor o Director del Tenedor de la Póliza. Dependientes Elegibles: “Cónyuge” se refiere a la persona que está legalmente casada con usted, o, si no existiera tal persona, es una persona quien, aunque no esté legalmente casada con usted, haya convivido con usted por un período de al menos un año y es representado públicamente como su compañero/a personal en la comunidad en la que reside. “Hijo dependiente” se refiere a la persona que es su hijo natural, adoptivo o hijastro o menor para quien usted actúa in loco parentis y que es (i) menor de 23 años de edad, soltero y dependiente de usted para su mantenimiento y soporte y que no esté empleado por más de 25 horas semanales; o (ii) menor de 26 años de edad, soltero e inscripto en educación superior y dependiente de usted para su mantenimiento y soporte y que no esté empleado por más de 25 horas semanales; o (iii) por razones de discapacidad mental o física es incapaz de tener un empleo para mantenerse por sí mismo y es considerado como su Hijo Dependiente dentro de los términos de la Ley de Impuesto a las Ganancias (Canadá) o cualquier otra ley similar aplicable en su País o Territorio de residencia.
“Lesión” se refiere a lesiones en el cuerpo que se producen como resultado directo de un accidente involuntario e imprevisto, que ocurre en cualquier parte del mundo fuera de su País o Territorio de residencia, que es externo al cuerpo y que ocurre mientras su cobertura en virtud de esta Póliza se encuentra vigente, y que causa una pérdida cubierta por la presente Póliza. “Enfermedad” se refiere al comienzo de la enfermedad que requiere tratamiento, cuidado o asesoramiento mientras el asegurado o sus dependientes elegibles se encuentran de viaje en cualquier parte del mundo fuera de su País o Territorio de residencia, y que causa una pérdida cubierta por la presente Póliza. “Emergencia” se refiere a tratamiento médico o cirugía para una enfermedad o lesión imprevista para la que es necesario recibir tratamiento inmediato de un médico para el alivio inmediato de un síntoma agudo que no se puede demorar, según el consejo médico, hasta que el asegurado o sus dependientes elegibles asegurados regresen a su País o Territorio de Residencia.
Período de Cobertura El asegurado y sus dependientes elegibles se encuentran cubiertos según este plan mientras se encuentren de viaje fuera de su País o Territorio de residencia, por un período que no exceda los180 días, que no incluyen la estadía del viaje (Máximo 7 días). Beneficios y Coberturas Cobertura para Servicios en Hospitales, Médicos y Terapéuticos de Emergencia Si el asegurado o sus dependientes elegibles asegurados sufren de una enfermedad o lesión que resulta en una internación de emergencia en un Hospital o en servicios médicos o terapéuticos de emergencia tal como se detalla específicamente en el presente, la Empresa pagará los beneficios por el período en que este contrato se encuentre vigente, mientras no exceda $1.000.000 por los gastos reales en los que el asegurado o sus dependientes elegibles asegurados hayan incurrido fuera de su País o Territorio de residencia, que excedan el monto
pagadero con respecto a dichos gastos según cualquier plan de hospitalización de gobierno o médico en Canadá, o su País o Territorio de residencia, o si el asegurado o sus dependientes elegibles asegurados no están cubiertos según planes similares, hasta el límite en que haya excedido cualquier monto que sería pagadero con respecto a tales gastos en virtud de planes de hospitalización de gobierno o cuidado médico si el asegurado o sus dependientes elegibles asegurados estuvieran cubiertos según un plan similar.
Internación de emergencia Si el asegurado o sus dependientes elegibles asegurados sufren de una enfermedad o lesión que resulta en una internación de emergencia como paciente interno en un hospital, que incluye alojamiento semi-privado, por cargos razonables y habituales realizados por el Hospital por servicios y suministros hasta el límite en que los mismos son necesarios por razones médicas, la Empresa pagará los beneficios en virtud del presente, sujeta a todas las limitaciones y condiciones de su póliza. En el caso en que el asegurado o sus dependientes elegibles asegurados se encuentren internados en un hospital al final de su viaje fuera de su País o Territorio de residencia y, por consiguiente, esto le impidiera regresar a su País o Territorio de residencia, el seguro continuará durante el período de dicha internación, pero en ningún caso por más de 12 meses a partir de la fecha en que se incurrió en el primer gasto cubierto.
Servicios Médicos y Terapéuticos de Emergencia: La Empresa pagará beneficios en virtud de la presente en el caso en que el asegurado o sus dependientes elegibles asegurados requieran servicios médicos o terapéuticos de emergencia para tratar una Lesión o Enfermedad hasta el límite en que los mismos sean necesarios por razones médicas. Los Beneficios son pagaderos para reintegrar gastos Razonables y Habituales por: (a) los servicios de un Médico o cirujano calificado legalmente (distinto de un Miembro de la Familia Inmediata del Asegurado), (b) análisis de laboratorio y rayos X (que no incluyen RM) ordenados por un Médico o cirujano calificado legalmente para fines de diagnóstico, (c) RM, para fines de diagnóstico cuando sea necesario por razones Médicas, hasta un máximo de $7500 por Asegurado por Viaje; (d) los servicios de un enfermero graduado y matriculado (distinto de un Miembro de la Familia Inmediata del Asegurado), hasta un máximo de 50 turnos de enfermería siempre que los honorarios no excedan $100 por turno, (e) alquiler de muletas o cama ortopédica, o el costo de tablillas, bastones, cabestrillo, braguero, rodillera u otros accesorios de prótesis aprobados por la Empresa, (f) los servicios de un Médico anestesista, (g) drogas o medicamentos que requieren la prescripción por escrito de un Médico o cirujano calificado legalmente, (h) servicios de un quiropedista, quiropráctico, osteópata, fisioterapeuta o podiatra (distinto de un Miembro de la Familia Inmediata del Asegurado) hasta un máximo de $300 por cada clase de profesional, (i) gastos por lesiones accidentales en dientes naturales y sanos (los dientes con perno y corona son considerados dientes completos o sanos y naturales) que requieren tratamiento por parte de un dentista o cirujano dental legalmente calificado dentro de los 30 días a partir de la fecha del accidente, siempre que el importe final no exceda el monto de $2,000 como resultado de cualquier accidente, y (j) servicios de consultorios externos prestados por un Hospital.
Beneficio de Repatriación Se paga un beneficio de hasta $15,000 para cubrir los gastos para regresar el cuerpo a la ciudad de residencia en caso de muerte del Asegurado o de sus dependientes elegibles asegurados fuera de su País o Territorio de Residencia. Beneficio de Identificación Se paga un beneficio de hasta $5,000 por el traslado de un miembro de la familia inmediata para identificar el cuerpo en caso de muerte cubierta del Asegurado o sus dependientes elegibles asegurados y que una oficina de seguridad pública exija dicha identificación. Beneficio de Devolución de Automóvil Se paga un beneficio de hasta $1,000 por incidencia para la devolución de su vehículo personal o alquilado que haya utilizado para su viaje, a su País o Territorio de residencia o agencia de alquiler más cercana si al Asegurado o sus dependientes elegibles asegurados les sobreviene una discapacidad total debido a una enfermedad o lesión y no pueden continuar con el viaje. Beneficio por Gastos Misceláneos Se paga un beneficio de hasta $150 por día hasta un máximo de $1,500 por incidencia por gastos cotidianos comerciales razonables y necesarios en los que el Asegurado o su acompañante de viaje haya incurrido si al Asegurado o sus dependientes elegibles asegurados les sobreviene una discapacidad total y no pueden continuar con el viaje. Beneficio de Traslado de la Familia Se paga un beneficio de hasta $15,000 por incidencia por los gastos incurridos por el traslado de un miembro de la familia inmediata al hospital si el Asegurado o sus dependientes elegibles asegurados se encuentran internados en un hospital, así como por gastos de viajes accesorios hasta un máximo de $250. Traslado de Regreso para Acompañante de Viaje Si el Asegurado o sus dependientes elegibles asegurados son repatriados a su provincia o territorio de origen de acuerdo con el Beneficio de Repatriación o Beneficio de Transporte Terrestre o Aéreo, la Empresa pagará un beneficio de hasta $2,000 por el traslado de un Acompañante de Viaje a su provincia/país o territorio de origen en un vuelo comercial solo de ida de clase económica.
Regreso y Acompañante de Hijo Menor de Edad Dependiente Si el Asegurado o sus dependientes elegibles asegurados son repatriados a su País o Territorio de residencia de acuerdo con el Beneficio de Repatriación o Beneficio de Transporte Terrestre o Aéreo, la Empresa pagará un beneficio de hasta $5,000 por el traslado del Hijo Dependiente del Asegurado menor de 16 años a su País o Territorio en un vuelo comercial de ida de clase económica, más alojamiento en hotel y gastos de comidas razonables por los servicios de un asistente que acompañe al Hijo Dependiente del asegurado, si fuera necesario. Cobertura Extendida después de la Terminación En el caso de llegada con demora de un transporte común o que la internación se extienda, la cobertura se extenderá automáticamente para el asegurado sin cargo por (i) 24 horas en el caso de demora en el transporte común, (ii) el período que sea necesario por razones médicas extender la internación más 24 horas después de que se da el alta del Hospital. Beneficio de Traslado de Emergencia Transporte Terrestre Se pagará hasta $5,000 por incidencia por el uso de ambulancia terrestre. Transporte Aéreo Se pagará hasta $250,000 por incidencia si la condición médica del asegurado o de sus dependientes elegibles asegurados requiere traslado aéreo al hospital más cercano o de regreso a su País o Territorio de residencia. Este servicio debe ser coordinado y aprobado por AIG Insurance Company of Canada.
Exclusiones y Limitaciones El Plan no cubrirá cualquier pérdida causada total o parcialmente, o que resulte total o parcialmente de los siguientes factores: (a) Lesiones, Enfermedad o Pérdida que ocurre mientras el asegurado o sus dependientes elegibles asegurados se encuentran en deber activo de tiempo completo en las fuerzas armadas o en cuerpos de reserva organizados de cualquier país o autoridad internacional;
(b) Lesión o Pérdida que ocurre mientras el asegurado o sus dependientes elegibles asegurados se encuentran bajo la influencia de alcohol y están operando un vehículo o medio de transporte o traslado, y su nivel de alcohol en sangre está por encima de 80 miligramos en 100 mililitros de sangre; (c) Lesión o Pérdida que ocurre mientras el asegurado o sus dependientes elegibles asegurados se encuentran bajo la influencia de una droga o sustancia que está controlada tal como se especifica en la Ley de Drogas y Sustancias Controladas (Canadá)(o legislación similar en su país de residencia) (incluso si dicha droga o sustancia es transportada fuera de Canadá) salvo que se consuma de acuerdo con la prescripción de un médico y estrictamente de acuerdo con las instrucciones del mismo; (d) el abuso de medicamentos o drogas o la falta de cumplimiento con la terapia o tratamiento médico prescripto ya sea antes o durante el Viaje; (e) la comisión o la tentativa de comisión por parte del asegurado o de sus dependientes elegibles asegurados, o lesión en la que se incurre mientras el asegurado o de sus dependientes elegibles asegurados se encuentran durante la comisión o tentativa de comisión de cualquier acción que, si fuera entendida por un tribunal, constituiría un delito punible en virtud de las leyes de la jurisdicción en la que se cometió el acto; (f) embarazo, aborto natural, aborto voluntario, parto o las complicaciones de los mismos excepto en el caso de una complicación del embarazo inesperada que ocurriera antes de la finalización del 7º mes; (g) Enfermedad o Lesión cuando el Viaje se realiza con el propósito de asegurar un tratamiento o atención médica para dicha enfermedad o lesión; (h) Enfermedad o Lesión debido a la participación en cualquier deporte profesional; (i) suicidio o cualquier tipo de intento de suicidio ya sea en su sano juicio o por insania; (j) Lesión auto-infligida intencionalmente o cualquier tipo de lesión auto-infligida intencionalmente, ya sea en su sano juicio o por insania; (k) un acto de Guerra declarada o no declarada, Guerra civil, rebelión, revolución o insurrección; (l) tratamiento o servicios cuando el reintegro o la cobertura por parte de la Empresa podría infringir cualquier GHIP en C anadá o su País o Territorio de residencia; (m) gastos incurridos sobre una base electiva (no de emergencia); (n) todo tratamiento, investigación o cirugía por una condición específica, o una condición relacionada, que haya motivado que un médico le prescriba al asegurado o a sus dependientes elegibles asegurados que no viaje;
(o) todo servicio o suministros proporcionados por el asegurado, sus dependientes elegibles asegurados o un miembro de su familia inmediata; (p) una enfermedad o lesión que, al momento de partida, se podría haber esperado razonablemente que la misma requiera que el asegurado o sus dependientes elegibles asegurados reciban tratamiento, investigación, cirugía u hospitalización; (q) todo servicio, tratamiento, cirugía u hospitalización que no se requiera para el alivio inmediato de dolor agudo o sufrimiento o que no es necesario por razones médicas; (r) todo tratamiento o cirugía que razonablemente se podría posponer hasta que el asegurado o sus dependientes elegibles asegurados regresen a su provincia o territorio de residencia; tratamientos médicos previstos que se requieren de forma continua o para la continua estabilización de una condición médica que es conocida por el asegurado o sus dependientes elegibles asegurados antes de la partida desde su provincia o territorio de residencia; (s) parte, si la hubiere, de todo gasto por tratamiento, consulta o internación que no sea Razonable y Habitual.
Asistencia en Viajes de Emergencia La Asistencia en Viajes es proporcionada por AIG Insurance Company of Canada. Con centros en todo el mundo que pueden: ü asistir al asegurado para buscar la institución médica más adecuada ü confirmar la cobertura con AIG Insurance Company of Canada y garantizar al hospital que el asegurado se encuentra cubierto ü garantizar el pago por internación, si fuera necesario ü coordinar la admisión en un hospital ü ofrecer servicios de traducción ü contactar a su médico personal para recomendaciones, cuando fuera requerido ü contactar a sus familiares y empleadores, cuando sea requerido ü organizar/coordinar la evacuación médica de emergencia ü coordinar el regreso del asegurado a su lugar de origen
¿Cómo presentar el reclamo? Gastos menores - Para gastos relacionados con emergencias médicas menores (menores a $250), deberá guardar los recibos y presentar los reclamos a su plan de salud de gobierno o local primero, y después a AIG Insurance Company of Canada | 145 Wellington Street West | Toronto, ON M5J 1H8
Gastos mayores - Para emergencias mayores que requieran internación o cirugía ambulatoria, AIG Insurance Company of Canada coordinará los servicios entre el Proveedor y la Empresa para asegurar la facturación directa de los gastos del asegurado. En caso de emergencia se debe hacer lo siguiente En el caso de una emergencia médica, el asegurado u otra persona que lo represente deberán llamar a AIG inmediatamente. Sus operaciones están respaldadas por un equipo de profesionales de cuidados en emergencias: médicos y enfermeras que trabajan junto con los médicos para cuidar al asegurado y, si fuera necesario, a su familia o médico de la empresa, a fin de asegurar que reciba el cuidado médico que necesita. Llamar al Centro de Coordinación AIG a los números que se detallan a continuación. 1 877 204 2017 (EEUU y Canadá) | 0 715 295 9967 (Cobro revertido) El operador le requerirá la siguiente información: ü su nombre, ubicación y los detalles de su emergencia ü su Número de Acceso AIG: o El nombre de grupo de su póliza: SHAWCOR LTD. o Póliza Nº CMG 9144109 Fecha de Vigencia - La cobertura comienza en la fecha en que cumpla con los requisitos de la definición de “Empleado Asegurado o dependientes elegibles” Fecha de Terminación - La cobertura termina: 1. cuando se vence la fecha de la póliza; 2. en la fecha de vencimiento de la prima, si no se pagan las primas en su vencimiento; 3. en la fecha en que el asegurado deja de cumplir con los requisitos de la definición de Empleado Asegurado o dependientes elegibles; o 4. en el primer día del mes siguiente a la fecha en que ya no pertenece a la Clase Elegible de Empleados.