Медицинская наука и образование Урала 2009 #4

¹ 4 – 2009 «Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà»

9

0 0 2 – ¹4

ISSN 1814-8999

4/60

Медицинская наука и образование урала

Содержание

Издается с 1999 года. Рецензируемый научно-практический журнал Номер 4 (60), том 10, ноябрь 2009 Выходит ежеквартально

Березина В. Г., Алманова Л. И., Шутова И. А.

ФАКТОРЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА У МУЖЧИН 35-55 ЛЕТ (ПО ДАННЫМ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Редакционная коллегия:

Брагин А. В., Колпаков В. В.

Медведева И. В., главный редактор член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор

КОНЦЕПТУАЛЬНЫЙ ПОДХОД К РАЗРАБОТКЕ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫХ И ПРИКЛАДНЫХ АСПЕКТОВ В СТОМАТОЛОГИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Кашуба Э. А., заместитель главного редактора, д. м. н., профессор Орлов С. А., научный редактор, к. м. н. Салов Р. М., директор проекта Редакционный совет: Захаров Ю. М., академик РАМН, д. м. н., профессор (Челябинск) Мартынов А. И., академик РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Буганов А. А., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Надым) Кухарчук В. В., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Арутюнов Г. П., д. м. н., профессор (Москва) Жмуров В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Коновалова Н. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Машкин А. М., д. м. н., профессор (Тюмень) Полякова В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Степанова Т. Ф., д. м. н., профессор (Тюмень) Шалаев С. В., д. м. н., профессор (Тюмень) Брынза Н. С., к. м. н., доцент (Тюмень) Кудряков А. Ю. (Тюмень) ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА: Захряпина Т. В., Кучашева С. В. УЧРЕДИТЕЛИ: Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ Журнал входит в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук Свидетельство о регистрации: ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. НАШ АДРЕС В INTERNET: www.tyumsma.ru

АДРЕС РЕДАКЦИИ:

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Телефон (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

Клинические исследования. . . . . . . . . . . . . 7

Денисова С. С., Фролова О. И.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В НЕОРГАНИЗОВАННОЙ ПОПУЛЯЦИИ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Исакова Е. Ю., Рагозин О. Н.

ПРОЯВЛЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СЕРДЦА И С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Куман О. А.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СИСТЕМНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Мамчиц Е. В.

СИСТЕМНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИЖИВЛЕНИЯ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ. . . 24 Рычкова О. А., Кашуба Э. А., Пряхина О. В.

Иммунопатогенез генерализованных форм менингококковой инфекции с поражением нервной системы у детей первого года жизни. . . 27 Хасанова Г. В., Кинзикеева А. Р., Кабанова О. А., Муталов А. Г.

МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ артериальной гипертонией С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Оригинальные исследования. . . . . . . . . . 36 Жданова Е. В., Шамаль М. В.

Прогнозирование послеоперационных осложнений у больных с обострением одонтогенной инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Капулер О. М., Мирсаева А. Р., Хисматуллина З. Р., Камилов Ф. Х.

Внутрисосудистое свертывание крови и уровень оксида азота у больных псориазом. . . 39 Сабиров А. Х., Шаназаров Н. А., Синяков А. Г., Федоров Н. М., Сидоров Е. В., Велижанина О. С., Гадевич В. В.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МОЛЕКУЛЯРНОГЕНЕТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ В ОЦЕНКЕ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

СОДЕРЖАНИЕ Созонюк А. Д., Ортенберг Э. А., Шаповалов П. Я., Русакова О. А., Чирятьев Е. А.

ЗАЩИТНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЭКСТРАКТА САПРОПЕЛЯ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ТРОМБОПЛАСТИНЕМИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Нургалеева Е. А., Еникеев Д. А., Нагаева Л. В., Александров М. А.

Соотношение показателей неспецифической резистентности, провоспалительных цитокинов и уровня эндотоксикоза после смертельной кровопотери. . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Обмен опытом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Астафьев Д. С., Астахов А. А.

ПОСТУРАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Базин А. К., Железный П. А., Чебакова Т. И., Сергеева И. Л., Белоусов Ю. Н.

Профилактические мероприятия для выявления кариеса и своевременной коррекции зубочелюстных аномалий у детей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Важенин А. В., Белявский А. Р., Пушкарев С. В., Бондученко Н. А., Пестрякова А. В.

Конькова А. М., Иванова Л. А.

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ АНОМАЛИЙ ОКкЛЮЗИи У ДЕТЕЙ, ВОЗНИКШИХ ВСЛЕДСТВИЕ РОТОВОГО ДЫХАНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Копытов А. А., Брагина М. И., Брагин А. В.

ОЦЕНКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ СТУДЕНТОВ I КУРСА ВУЗОВ ТЮМЕНИ ПРИ АДАПТАЦИИ К УЧЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И НОВЫМ КЛИМАТО-ГЕОГРАФИЧЕСКИМ УСЛОВИЯМ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Мамчиц Е. В., Гуляева Т. А.

Применение мелкогранулированного пористого никелида титана при заболеваниях пародонта. . . . . . . . . . . . . . 78 Орлов С. А.

СОМАТОТИПОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЦ ЮНОШЕСКОГО ВОЗРАСТА ЖИТЕЛЕЙ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Ушакова С. А.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО СИНДРОМА У ПОДРОСТКОВ С УЧЕТОМ ГЕНДЕРНОЙ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Михайлова Н. Н., Зороастров О. М.

Уровень заболеваемости населения злокачественными новообразованиями в Ханты-Мансийском автономном округе–Югра. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Определение Гемоглобина человека на вещественных доказательствах с помощью тестов SERATEC® HemDirect и прибора «SeraQuant». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Возный А. В., Санников А. Г., Егоров Д. Б., Гуляева Т. А., Возная И. В.

Шемякин Г. А., Блохин А. Б.

АВТОМАТИЗИРОВАННЫЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ В СТОМАТОЛОГИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Возный А. В., Долгинцев В. И., Возная И. В., Гуляева Т. А.

ПОТРЕБНОСТЬ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Волкова Т. Н., Куман О. А.

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГИДРОКИНЕТИЧЕСКОГО ЛАЗЕРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ПЕРИОДОНТИТОВ . . . . . 64 Гринь А. А., Сергеев К. С., Сунгуров В. В.

СОЦИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КВАЛИФИКАЦИОННЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ВРАЧЕБНОГО ПЕРСОНАЛА МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ МАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА, РАСПОЛОЖЕННЫХ НА ЮГЕ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ. . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Шлыков И. Л., Кузнецова Н. Л.

Внеочаговый остеосинтез в лечении застарелых посттравматических деформаций тазового кольца. . . . . . . . . . . . . 95

В помощь практическому врачу . . . 98 Андреева И. Л.

обоснование применения различных типоразмеров погружных стержней при чрескостном внеочаговом остеосинтезе таза. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

ИННОВАЦИОННЫЙ ХАРАКТЕР РЕЗУЛЬТАТОВ НАУЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В МЕДИЦИНЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИИ (по данным экспертного экспресс-опроса). . . . . . . . . . . . . 98

Иванова Л. А. Иванов И. В.

Гетьман А. Д.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ И ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ СРЕДИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА ТЮМЕНИ . . . . . . 70

2

ДЕРМАТОСКОПИЯ – ДОСТУПНЫЙ И ДОСТОВЕРНЫЙ МЕТОД РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ МЕЛАНОМЫ КОЖИ . . . . . . . . . . . 102

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

СОДЕРЖАНИЕ Данов А. В., Данова И. А., Полякова Е. Е.

Ронь Г. И., Черкасова Д. В., Богдашкина М. В.

НЕКОТОРЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Частота и структура повторного лечения осложненных форм кариеса. . . . . . . . . . . . . . 121

Железная Ю. К., Белоусов Ю. Н., Железная А. П., Базин А. К.

ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТам С ВРОЖДЕННОЙ патологией ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА В РАННЕМ ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ. . . . . . . . . . . . . . . 106 Иванов В. В., Сахаров С. П., Поляков А. П., Сайфитдинов Ю. Х.

НАПРАВЛЕННАЯ ИММУНОМОДЕЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Кляшев С. М., Ушакова С. А., Кузьмина Е. Н.

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА. . . . . . . . . . . . . . . 111 Мирошниченко В. В., Койносов П. Г., Орлов С. А.

Морфофункциональные особенности организма у женщин с заболеваниями пародонта различных конституций и телосложения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Полякова Е. Е.

ВЛИЯНИЕ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА УРОВНЬ ОБСЕМЕНЕННОСТИ ПОЛОСТИ РТА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГРАНУЛИРУЮЩИМ ПЕРИОДОНТИТОМ . . . . . . . . 119

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

Русинова Е. В., Полякова Е. Е.

ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ КОНУСНЫМИ НИКЕЛЬ-ТИТАНОВЫМИ ИНСТРУМЕНТАМИ. . . . . 123 Семенкин А. А., Женатов А. Б., Миллер Т. С., Живилова Л. А., Пономарчук Д. А., Дрокина О. В., Богдалова А. С., Турманидзе В. Г.

Электрокардиографические признаки изменений сердца у спортсменов. . . . . . . . 125 Сидоренко М. М., Ишпахтин Ю. И.

ВЛИЯНИЕ НОРМОБОРИЧЕСКОЙ ГИПОКСИТЕРАПИИ НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ГИПОТОНИЕЙ. . . . . . . . . . 127 Чернышева Н. Д., Бушуева Т. В., Ронь Г. И., Сафиуллина И. И.

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ АФТОЗНЫМ СТОМАТИТОМ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Шарипов В. А., Малишевский М. В., Потапов А. П., Зольникова Н. Е., Жвавый П. Н., Ипполитова Ю. А., Клевцова Т. В.

Школа амбулаторного наблюдения для больных хронической сердечной недостаточностью в первичном звене муниципального здравоохранения. . . . . . 131 К сведению авторов журнала «медицинская наука и образование урала». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

3

Medical science aND education of Ural Founded in 1999 Practical Journal 4 (60), November, Vol, 10, 2009 Issued four times a year.

Editorial staff: Medvedeva I. V., Editor in Chief, corresponding member of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Tyumen) Kashuba E. A., Deputy Editors in Chief, Ph. D., prof. (Tyumen) Orlov S. A., Science in Chief, M. D. Salov R. M., Project director Editorial board: Zaharov Y. M., academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof.

(Moscow) Martynov A. I. academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof.

(Moscow) Buganov A. A., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Nadym) Kuxarchuk V. V., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Arutyunov G. P., Ph. D., prof. (Moscow) Zhmurov V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Konovalova N. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Mashkin A. M., Ph. D., prof. (Tyumen) Polyakova V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Stepanova T. F., Ph. D., prof. (Tyumen) Shalaev S. V., Ph. D., prof. (Tyumen) Brynza N. S., M. D. (Tyumen) Kudryakov A. Y., (Tyumen) Publisher group: Zachrjapina T. V., Kuchasheva S.V. promoters: The Tyumen department of the SouthernUrals scientific centre RAMS Tyumen State Medical Academy The Journal is in the List of the leading scientific journals and publications recommended by Higher Assessment Board (VAK), which are to publish the results of Ph. D. theses.

Internet: www.tyumsma.ru Address: 54, Odesskay St., Tyumen, 625023, Russia.

Tel. (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

4

CONtENTS

clinical researches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Berezina V. G., Almanova L. I. Shutova I. A.

THE FACTORS OF CARDIOVASCULAR RISK IN THE MEN of 35-55 YEARS (ACCORDING TO THE DATA OF THE PREVENTIVE INSPECTIONS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Bragin A. V., Kolpakov V. V.

CONCTPUAL APPROACH TO BASIC AND APPLIED ASPECTS OF STOMATOLOGY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Denisova S. S., Frolova O. I.

PREVALENCE OF RISK FACTORS NONINFECTIOUS DISEASES IN THE UNORGANIZED POPULATION OF INDUSTRIAL CITY IN CONDITIONS OF THE NORTH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Isakova E. Yu., Ragozin O. N.

MANIFESTATIONS OF ELECTRICAL INSTABILITY OF MYOCARDIUM IN PATIENTS WITH CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA OF THE HEART AND ACCOMPANYING ARTERIAL HYPERTENSION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Kuman O. A.

CLINICAL ESTIMATION OF SYSTEM PREVENTIVE MAINTENANCE OF CARIES AT CHILDREN'S AGE. . . . . . . . . . 21 Mamchits E. V.

System estimation of engraftment efficiency and dental implants functioning . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Rychkova O. A., Kashuba E. A., Prjahina O. V.

immunopathogenesis generalized forms meningococcus infections with defeat of nervous system at children of the first year of a life . . . . . 27 Khasanova G. V., Kinsikeeva A. R., Kabanova O. A., Mutalov A. G.

Inflammation markers in hypertensive patients with metabolic disturbances. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

original researches. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Zhdanova E. V., Shamal M. V.

Prognostication of postoperative complications in patients with exacerbation of odontogenic infection. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Kapuler O. M., Mirsaeva A. R., Hismatullina Z. R., Kamilov F. H.

Intravascular blood coagulation and nitrogen monooxide level in patients with psoriasis. . . . . . . 39 Sabirov A. X., Shanasarov N. A., Sinyakov A. G., Fedorov N. M., Sidorov E. V., Velizhanina O. S., Gadevich V. V.

FIRST EXPERIENCE ON THE USE OF MOLECULAR GENETIC MARKERS IN EVALUATION OF TREATMENT OF GASTRIC CANCER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

CONtENTS Sozonyuk A. D., Ortenberg E. A., Shapovalov P. Ya., Rusakovа O. A., Chiryatev E. A.

Kopytov A. A. ., Bragina M. I., Bragin A. V.

THE PROTECTIVE ACTION OF THE EXTRACT OF SAPROPEL WITH EXPERIMENTAL TROMBOPLASTINEMIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Dental Health essessment in junior students of Tyumen High Instituons. Adaptation to study activity and new climatic geographical conditions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Nurgaleyeva E. A., Enikeyev D. A., Nagayeva L. V., Aleksandrov M. A.

Mamchits E. V., Gulyaeva T. A.

The ratio indicators of unspecific resistance, proinflammation cytokines and endotoxicosis level after death blood loss. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

exchange of experience . . . . . . . . . . . 53 Astafiev D. S., Astahov A. A.

GRAVITATIONAL REACTIONS of HEMODYNAMICS At PATIENTS With TUMOURS of the BRAIN. . . . . . 53 Bazin A. K., Zheleznyj P. A., Chebakova T. I., Sergeeva I. L., Belousov J. N.

Preventive actions for revealing caries and duly correction dentofaciales anomalies at children. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Vazhenin A. V., Beljavskij A. Р., Pushkarev S. V., Bonduchenko N. A., Pestrjakova A. V.

Level of desease of the population malignant new formations in KhantyMansiysk autonomous region. . . . . . . . . . . . . . 58 Vozny A. V., Sannikov A. G., Egorov D. B., Gulyaeva T. A., Voznaya I. V.

AUTOMATED INFORMATIONAL SYSTEM IN STOMATOLOGY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Vozny A. V., Dolgincev V. I., Gulyaeva T. A., Voznaya I. V.

NEED OF ADULT POPULATION OF THE TYUMEN AREA FOR THE STOMATOLOGIC ORTHOPEDIC HELP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Volkova T. N., Kuman O. A.

CLINICAL EXPERIENCE OF APPLICATION OF THE HYDROKINETIC LASER AT TREATMENT OF DESTRUCTIVE FORMS OF THE PERIODONTITIS. 64 Grin A. A., Sergeev K. S., Sungurov V. V.

The justification of the application of different standard sizes of immersion power screw external apparatus for the osteosynthesis of the pelvic. . . . . . . . . . . . . . . . 67 Ivanova L. A., Ivanov I. V.

The application of porous finely pelletized nikelid of titanium at disease of parodentium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Orlov S. А.

SOMATOTYPOLOGY AND MORFOFUNCTIONAL FEATURES OF PERSONS OF YOUTHFUL AGE OF INHABITANTS OF THE TYUMEN AREA . . . . . . . . . 80 Ushakova S.A.

CLINICAL DISPLAYS METABOLIC CARDIOVASCULARIC THE SYNDROME AT TEENAGERS IN VIEW OF GENDER DIFFERENTIATION . . . . . . . . . . 86 Mihaylova N. N., Zoroastrov O. M.

The determination of presence of the haemoglobin of the man on material evidences by means of test SERATEC® HemDirect and instrument SeraQuant . . . . . 90 Schemyakin G. A., Blohin A. B.

SOCIOLOGIC EVALUATION OF QUALIFICATION CHARACTERISTICS OF DOCTORS EMPLOYED IN HEALTH CARE INSTITUTIONS OF YAMALO-NENETSKY AUTONOMOUS DISTRICT IN THE SOUTH OF TYUMEN OBLAST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Shlykov I. L., Kuznetsova N. L

An outside of the center osteosynthesis in treatment of chronic posttraumatic deformations basin rings . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

guidelines for the practitioner. . . 98 Andreeva I. L.

INNOVATIVE CHARACTER of RESULTS of SCIENTIFIC ACTIVITY IN MEDICINE AND PUBLIC HEALTH SERVICES (according to expert express train – interrogation). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Getman A. D.

Dermatoscopy is available and reliadle method of early diagnostics of skin melanoma.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

The comparative analysis and the characteristic of preventive actions among the children's population of a city of Tyumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Danov. A. V., Danova. I. A., Polyakova E. E.

Konkova A. M., Ivanova L. A.

Zheleznaja J. K., Belousov J. N., Zheleznaja A. P., Bazin A. K.

Principles and methods of correction of anjmalies arising as a result of occlusion of the mouth breathing in children. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

SOME ASPECTS OF SURGERI METHODS OF TREATMENT WITHIM COMPLEX TREATMENT APPROACH OF PARODENTIUM. . . . . . . . . . . . . . . . . 104 IMPROVEMENT OF QUALITY of the ORTHODONTIC HELP to PATIENTS WITH the CONGENITAL pathology of the UPPER LIP AND the SKY AT EARLY CHILDREN'S AGE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 5

CONtENTS Ivanov V. V., Sarharov S. P., Polyakov A. P., Saifitdinov Yr. Kh.

Rusinova E. V., Polyakova E. E.

DIRECTED IMMUNOMODULATING THERAPY IN CHILDREN WITH HEARY THERMAL TRAUMA . . . . . 109

FEATURES OF WORK NICKEL-TITANIC TOOLS. . . . . 123

Kljashev S. M., Ushakova S. A., Kuzmina E. N.

prognostic VALUE electrocardiography OF CRITERIA OF DIAGNOSTICS OF THE HYPERTROPHY OF THE MYOCARDIUM LEFT ventricle AT TEENAGERS WITH THE ARTERIAL HYPERTENSION AND SUPERFLUOUS WEIGHT OF THE BODY. . . . . . 111 Miroshnichenko V. V., Kojnosov P. G., Orlov S. A.

Morfofunctional features of an organism of women with parodont diseases of various constitutions and constitution types. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Polyakova E. E.

INFLUENCE PHYSIOTHERAPEUTIC factor for DISSEMINATION ORAL Patients with chronic granulating periodontitis . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Ron G. I., Cherkasova D. V., Bogdashkina M. V.

Frequency and structure of retreatment of root channels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

6

Semyonkin A. A., Zhenatov A. B., Miller T. S., Zhivilova L. A., Ponomarchuk D. A., Drokina O. V., Bogdalova A. C., Turmanidze V. G.

Electrocardiographic signs of heart changes in trained athletes . . . . . . . . . . . . . . . 125 Sidorenko M. M., Ishpahtin J. I.

INFLUENCE of normobaric hypoxetherapy ON CURRENT OF PREGNANCY AND SORTS AT WOMEN WITH THE HYPOTONIA. . . . . . . . . . . . . . . . 127 Chernysheva N. D., Bushueva T. V., Ron G. I., Safiullina I. I.

parameters immune status of sicks OF CHRONICAL relapsing aphtous stomatitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Sharipov V. A., Malishevsky M. V., Potapov A. P., Zolnikova N. E., Jvavy P. N., Ippolitova U. A., Klevtzova T. V.

School of ambulatory monitoring for patients with chronic heart failure in primary municipal health care . . . . . . . . . . . . 131

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

Клинические исследования Березина В. Г., Алманова Л. И., Шутова И. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ФАКТОРЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА У МУЖЧИН 35-55 ЛЕТ (ПО ДАННЫМ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ) В работе выявляются факторы риска в мужской популяции. Оценивается распространенность и осведомленность мужчин о факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Ключевые слова: факторы риска, артериальная гипертония, сердечно-сосудистые заболевания. Контактная информация: Березина Варвара Георгиевна – тел. 8-912-927-25-33. E-mail: fisa100@yandex.ru

Актуальность. На основании многочисленных исследований создана и неоднократно была подтверждена научная концепция факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Эта концепция является основой для современных мероприятий по профилактике ССЗ [1, 2, 9-12]. С позиции профилактики ФР классифицируют на две группы: модифицируемые, принципиально поддающиеся изменению биологические показатели. К их числу относятся артериальное давление (АД), уровень в крови атерогенных липопротеидов, глюкозы, состояние окружающей среды, особенности образа жизни (курение, низкая физическая активность). Параметры, которые не поддаются коррекции, немодифицируемые: пол, возраст, некоторые генетические характеристики, используются в основном при определении прогноза заболевания [3-5]. При проведении проспективных эпидемиологических исследований стало возможным установление конвенционных ФР. Было констатировано, что гиперхолестеринемия, артериальная гипертония (АГ) и курение являются основными ФР [6-8, 13, 14]. Конвенционные ФР особенно важны, наиболее информативны и определяют величину неблагоприятных эпидемиологических показателей среди населения – заболеваемость и смертность от ССЗ [15]. Цель исследования. Оценка распространенности основных ФР ССЗ и осведомленности в отношении этих ФР в неорганизованной мужской популяции 3555 лет.

Материалы и методы. Объектом исследования стали мужчины 35-55 лет, прошедшие дополнительную диспансеризацию в рамках регионального сегмента национального проекта «Здоровье». Набор материала производился ММЛПУ№ 10 (гл. врач – И. А. Шутова). Из 1862 мужчин указанного возраста, прошедших диспансеризацию в амбулаторно-поликлиническом учреждении в 2007 году, методом случайной выборки проанализировано 1350 амбулаторных карт, что составило 72,5% от общего числа мужчин прошедших диспансеризацию у 2007 году. Проводили анкетирование по стандартному кардиологическому опроснику, который заполнялся обследованным самостоятельно, измеряли рост и вес, определяли индекс массы тела (ИМТ), измеряли АД. Всем пациентам проводили и общеклиническое обследование, включавшие запись ЭКГ, флюорографию органов грудной клетки, исследование общего анализа крови и мочи, биохимических показателей крови, осмотр хирурга (уролога), при необходимости консультация кардиолога, эндокринолога. На основании анкетирования, клинических симптомов и результатов обследования выявляли ФР и оценивали степень их выраженности. По уровню АД, измеряемого механическим манометром на правой руке в положении сидя в покое, в соответствии с национальными рекомендациями 2008г., оценивали наличие артериальной гипертонии [16]. Рост измеряли при помощи медицинского ростомера с точностью до 0,5см. Вес тела определили на медицинских весах с точностью

Berezina V. G., Almanova L. I. Shutova I. A.

THE FACTORS OF CARDIOVASCULAR RISK IN THE MEN of 35-55 YEARS (ACCORDING TO THE DATA OF THE PREVENTIVE INSPECTIONS) The work are revealed the factors of risk in the man population. Prevalence and information of men about the factors of the risk of the development of cardiovascular diseases is evaluated.

Key words: factors of risk, arterial hypertonia, cardiovascular diseases. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

7

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

до 0,1 кг [17]. Массу тела определяли на основании традиционного индекса массы тела, или индекс Кетле, рассчитанного по формуле: ИМТ = вес (кг) : рост² (в метрах) [18]. Запись ЭКГ регистрировали в покое в 12 стандартных отведениях. ЭКГ оценивалась по адаптированной схеме на основе классов Миннесотского кода [19]. По ответам на кардиологический опросник оценивали и выявляли осведомленность обследуемых о своем здоровье, ФР ишемической болезни сердца (ИБС). Курящими считали лиц, выкуривавших не менее 1 сигареты в день или бросивших курить менее 12 месяцев назад к моменту проведения обследования. Наследственную предрасположенность к ИБС, инфаркту миокарда (ИМ) и внезапной смерти определяли как случаи преждевременной коронарной болезни сердца в семье (у родственников первого поколения по мужской линии в возрасте 55 лет, по женской линии менее 65 лет). При проведении общеклинического обследования определили уровень глюкозы и общий холестерин (ОХС) плазмы крови. Забор крови производился в утренние часы, натощак. При определении уровня глюкозы натощак, в венозной крови, свыше 6,1 ммоль/л. и по результатам теста толерантности к глюкозе пациент направлялся на консультацию к эндокринологу, если уровень сахара крови через 2 часа ≥ 7,8 ммоль/л. Гиперхолестеринемией считали показание уровня ОХС >5 ммоль/л. Полученные результаты подвергали статистической обработке с использованием пакета прикладных программ статистической обработки медицинской информации SPSS for Windows (версия 11.5). Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивалось при помощи критерия t Стьюдента. Результаты и обсуждение. Средний возраст мужчин составил 46,2±5,8 лет. Осведомленность мужчин об уровне своего АД составила 51,8% (699), в прошлом повышение АД до 140/90 мм рт. ст. и выше регистрировали 33,7% (455) мужчин, в том числе и те, кто не получал антигипертензивную терапию в данный момент. АГ в анамнезе наблюдалась у 27,5% (371) мужчин. АГ в анамнезе по критерию АД≥ 140/90 мм рт. ст. или ниже этого уровня при приеме антигипертензивных препаратов (АГП) в период обследования. Результаты настоящего исследования позволили установить, что среди лиц с АГ (27,5% или 371 мужчина) в анамнезе, лечились 74,3% (276) мужчин. Эффективность медикаментозного лечения АГ в данной популяции не учитывалась по той причине, что часть больных ранее не знали о повышении АД и, соответственно, не лечились, некоторые принимали АГП не регулярно или не принимали вообще. В ходе диспансеризации АГ впервые выявлена у 9% (121) мужчины. Таким образом, в результате обследования общее число мужчин страдающих АГ составило 36,4% (492). Сахарный диабет (СД) считается независимым ФР ССЗ. ИМ, стенокардия и внезапная смерть встречаются в 2 раза чаще у больных СД. В некоторых исследованиях пока8

зано, что до 75% связанных с СД сердечно-сосудистых осложнений (ССО) обусловлено сопутствующей АГ. В связи с этим контроль АГ должен быть особенно строгим у больных СД [20,21]. В нашем исследовании СД в анамнезе наблюдался у 1,3% (18) мужчин, 15,6% (211) мужчин отметили, что осведомлены о своем уровне сахара крови. При обследовании высокий уровень сахара натощак был отмечен у 4,1% или 56 мужчин, что послужило поводом для консультации эндокринолога, где при проведении дообследования у 17 (30,3%) из этих мужчин был впервые выявлен СД. Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что между повышенным уровнем в плазме крови общего холестерина (ХС), и риском развития атеросклероза и ИБС имеется четкая положительная связь [22]. Результаты большинства проспективных эпидемиологических исследований говорят о том, что гиперхолестеринемия является ФР развития ИБС [23,24]. В нашем исследовании гиперхолестеринемия (уровень ОХС >5ммоль/л) обнаружена у 35,6% или 480 мужчин. Осведомленность мужчин в отношении своего показателя ОХ плазмы крови составила 14,7% (199) мужчин. Согласно анкетированию на момент исследования курили 53,4% (721) мужчина, что составляет половину от всех исследуемых и свидетельствует о высокой распространенности данного ФР. Причинная связь курения с развитием ССЗ установлено вполне определенно. Курение вносит свой вклад в развитие атеросклеротических поражений, являющихся преобладающей причиной ССЗ, в клинические проявления атеросклероза сосудов, а также в частоту случаев внезапной смерти [4,25]. Избыточная масса тела выявлена у большей половины, из обследованных мужчин (60,5% или 818 человек), из них ожирение было у 9% (122) человек. Среди обследованных, отягощенную наследственность по ССЗ отмечали 134 (9,9%) мужчины. По результатам нашего исследования преобладающими ФР стали избыточная масса тела, курение, АГ и гиперхолестеринемия, которые ответственны за более 75% всей сердечно-сосудистой смертности [1]. В исследуемой группе сочетание 2 модифицируемых ФР было выявлено у 33% (445) мужчин, сочетание 3 ФР у 18,2% (246) мужчин, наличие 4 и более ФР выявлено у 8% (108) мужчин. Особенность ФР заключается в том, что они, усиливают действие друг друга, тем самым резко повышая риск развития ССЗ. При наличии двух ФР вероятность развития ишемической болезни сердца (ИБС) увеличивается не в 2, а в 3-4 раза [11,26]. Поэтому предупреждение или своевременная коррекция ФР пока является наиболее реальным путем профилактики атеросклероза и связанных с ним заболеваний. Таким образом, мы выявили основные ФР и их распространенность в мужской популяции. Самыми распространенными ФР в данной популяции стали избыточная масса тела у 60,5% (818) мужчин и курение – 53,4% (721) мужчин, АГ страдали 36,4% (492), гиперхолестеринемия выявлена у 35,6% (480), отягоМедицинская наука и образование Урала № 4/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

щена наследственность по ССЗ у 10% (134) мужчин, СД страдали 2,6% (35).) Заключение. Основой для стратегии и тактики проведения профилактических мероприятий в каждом конкретном регионе являются данные о распространенности основных ФР ССЗ. Результаты нашего исследования позволят установить приоритеты профилактических мероприятий среди мужского населения 35-55 лет г. Тюмень, направленные на коррекцию основных управляемых ФР ССЗ: курение, избыточная масса тела, АГ, гиперхолестеринемия. Литература 1. World Health Organization. The World Health Report. 2002: Reducing risks, Promoting healthy life. Geneva. 2002.

2. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Смертность от сердечнососудистых и других хронических инфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России. // Кардиоваск. тер. профил. 2002;3: 4-8.

3. Оганов Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения // Кардиоваск. тер. профил. 2002. № 1. С. 5-9.

4. Шальнова С. А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России (по результатам объединенной национальной представительной выборки): Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 1999. 46 с.

5. Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organization/ International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. // J. Hypertens. 1999. 17. Р. 151-184.

6. Stamler J. Epidemioligy of coronary heart disease // Med. Clin.

M. Amer. 1973. Vol. 57. P. 46-59.

7. Ахметели М. А. Эпидемиологические исследования сердечнососудистых заболеваний и их профилактика // Сов. здравоохр. 1982. № 5. С. 20-24.

8. Перова Н. В. Суммарный риск ИБС и показания к лечению гиперхолестеринемии (применение европейских рекомендации 1994 г. к российским условиям) // Кардиология. 1996. № 3. С. 47-53.

9. Kuhn P. Die Herzrisikotabelle fass fur den niedergelassene Arzt die wichtigsten Fakten der Herz-Kreislaufravention zusammen// J. Austr Med Assoc 1996; 10: 2S-33.

10. Bowker T. J., Clayton T. C., Ingham J. et al. A British Cardiac Society surveyof the potental for the secondary prevention of coronary disease ASPIRE. //Heart 1996; 75: 334-342.

11. Глазунов И. С., Чазова Л. В., Баубинене А. В. и др. опыт проведения программы многофакторной профтлактики ИБС

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

(данные кооперативного исследования в Москве и Каунасе) // Кардиология. 1980. № 7. С. 31-35.

12. Kannel W. Quest for an optimal population cardiovascular risk factor burden // Eur. Heart J. 2001. Vol. 22. P. 105-107.

13. Law M., Morris J. K., Wald N. Environmental tobacco smoke exposure andischemic heart disease: an evaluation of the evidence // BMJ. 1997. Vol. 315. P. 937-980.

14. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) // Lancet.

1994. Vol. 344. P. 1383-1389.

15. Оганов Р. Г., Метелица В. И. Основные итоги и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний в США // Тер. архив. 1999. № 1. С. 77-80.

16. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов «Диагностика и лечение артериальной гипертонии» // Кардиоваск. тер. профил. 2008. Пр. 2. 7(6). 32 с.

17. Чазова Л. В., Глазунов И. С., Олейников С. П., Шишова А. М. Профилактика ишемической болезни сердца/ Метод. указания. М., 1983. 131 с.

18. Оганов Р. Г. Ишемическая болезнь сердца (профилактика, диагностика, лечение) М.: МПЦ, 1997. 76 с.

19. Чазова Л. В., Калинина А. М. Основные эпидемиологические методы изучения сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска. М., 1993. 68 с.

20. Bild D., Teusch S. M. The control of hypertension in persons with diabetes: a public health approach // Public. Health. Rep. 1987.

Vol. 102. P. 522-529.

21. Knowler W. C., Narayan K. M. V., Hanson R. L. et al. Preventing non-insulin – dependent diabetes // Diabetes. 1995. Vol. 44.

P. 483-488.

22. Gordon T., Castelli W. P., Hjortland M. C. et al. High densety lipoprotein as a protective factor, against heart disease: the Framingham Heart Study // Am. J. Med. 1977. Vol. 62. P. 707714 23. Перова Н. В. Суммарный риск ИБС и показания к лечению гиперхолестеринемии (применение европейских рекомендации 1994 г. к российским условиям) // Кардиология. 1996. № 3. С. 47-53.

24. Kromhout D. On the waves of the Seven Countries Study; a public health perspective on cholesterol // Eur. Heart J. 1999. Vol. 20.

P. 796-803.

25. Масленникова Г. Я., Оганов Р. Г. Влияние курения на здоровье населения: место России в Европе // Проф. забол. и укр. здоровья. 2002. № 6. С. 17-20.

26. Метелица В. И. Новое в лечении хронической ишемической болезни сердца. М., 1999. 209 с.

9

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Брагин А. В., Колпаков В. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

КОНЦЕПТУАЛЬНЫЙ ПОДХОД К РАЗРАБОТКЕ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫХ И ПРИКЛАДНЫХ АСПЕКТОВ В СТОМАТОЛОГИИ Установление индивидуально-типологических особенностей морфофункциональных и психофизиологических особенностей лиц с различным уровнем привычной двигательной активности определило типовую вариабельность их физиологического статуса и дало основу для концептуального научного подхода к выделению трех функциональных типов конституции (ФТК-1, ФТК-2, ФТК-3) и системной оценке разной степени резистентности организма к стоматологической патологии. Ключевые слова: концепция, функциональные типы конституции, отраслевая программа. Контактная информация: Брагин Александр Витальевич – тел. 8 (3452) 28-08-29

Актуальность. Значительная специализация в медицине способствовала более углубленному изучению отдельных ее направлений и интенсивному их развитию. Однако проблема сохранения здоровья населения и повышения его уровня, как в России, так и во всем мире остается актуальной [1]. В настоящее время все более начинает преобладать точка зрения, что поиск новых путей, при наличии имеющихся подходов к определению и решению данной проблемы, вполне естественна, поскольку проблема здоровья человека сложна и многогранна [2, 3, 4]. В связи с этим, о необходимости интегративного подхода в медицине в последние годы все больше начинают говорить как отечественные, так и зарубежные ученые. Активное проведение исследований по фундаментальным основам стоматологии с привлечением для анализа полученных результатов имеющихся медико-биологических теорий и концепций, в частности концепции типологической вариабельности физиологической индивидуальности [5, 6], крайне необходимо в условиях повышающегося во всем мире понимания значимости фундаментальной науки в медицине [7]. На основании вышеизложенного и предварительной проработки эпидемиологической ситуации по стоматологической заболеваемости в Тюмени и Тюменской области разработана и выполняется целевая программа «Физиологическое и психологическое обоснование профилактики стоматологических заболеваний (пути и формы реализации, оценочные критерии)» – подпрограмма отраслевой научной

программы «Разработка новых методов диагностики, профилактики и лечения основных стоматологических заболеваний» Научного совета по стоматологии при министерстве здравоохранения и социального развития РФ и Российской Академии медицинских наук (головные учреждения ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологии и ФГОУ ВПО МГМСУ Росздрава). Цель исследования. Определение физиологических основ в расшифровке механизмов резистентности организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды, а также в системной профилактике, донозологической диагностики и комплексном лечении основных стоматологических заболеваний. Материалы и методы. Целевая программа состоит из 3 разделов. В рамках 1-го раздела – «Социально-гигиеническая и медико-экологическая организация системы физиологической профилактики заболеваний тканей и органов полости рта» изучается динамика заболеваемости в различных регионах Тюменской области, проводятся мониторинг окружающей среды (санитарное состояние питьевой воды, атмосферного воздуха, характеристика промышленных отходов и химических веществ) и мероприятия по повышению мотивации населения к здоровому образу жизни – физиологическое и стоматологическое просвещение. В рамках 2-го раздела – «Организация системы физиологической профилактики заболеваний тканей и органов полости рта» дается оценка физического развития и функциональной готовности лиц разных групп населения (дошкольников, школьников, студен-

Bragin A. V., Kolpakov V. V.

CONCTPUAL APPROACH TO BASIC AND APPLIED ASPECTS OF STOMATOLOGY The stutus of individual – typological features of morphofunctional and psycho physiological peculiarities in the persons with different levee of usual move activity define the type varifbility of their physiological status. It is the basis of scientific approach fo three functional constitutions (FTK-1, FTK-2, FTK-3). It helpstoessess systematically resistency levels of human organism to dental pathology.

Key words: conception, functional type, constitution, aimed programm.

10

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

тов, групп населения, пациентов стоматологических клиник), а также определяется их уровень привычной двигательной активности (низкой – НПДА, средней – СПДА и высокой – ВПДА) с установлением морфофункциональных и психофизиологических особенностей организма (функциональных типов конституции – ФТК-1, ФТК-2, ФТК-3) и резистентности к заболеваниям органов и тканей полости рта. В рамках 3-го раздела – «Создание системы физиологической профилактики и донозологической диагностики стоматологических заболеваний» изучается взаимосвязь эффективности различных форм предупреждения развитии болезней органов и тканей полости рта и показателей физического развития и функциональной готовности лиц, входящих в разные группы населения. На основании анализа полученных данных проводится апробация и внедрения дополнительных форм и методов лечебно-профилактической работы специализированных клиник, а также определение их места в общей системе профилактики. Одним из основных документов является стоматологический паспорт здоровья с учетом физического развития и функциональных возможностей каждого индивидуума (ФТК-1, ФТК-2, ФТК-3). Результаты и обсуждение. За методологическую основу проводимых исследований нами была принята концепция типовой вариабельности физиологической индивидуальности – функциональных типов конституции – ФТК [5,6,7]. Конституция является фундаментальной характеристикой целостного организма, наиболее полно воплощающей представление о качественном единстве его биологической организации и определяющей одно из ведущих направлений системы профилактики. В наших исследованиях установление индивидуально-типологических особенностей морфофункциональных и психофизиологических характеристик лиц с различным уровнем привычной двигательной активности (ПДА) определило основу для концептуального научного подхода к выделению трех функциональных типов конституции (ФТК-1, ФТК-2, ФТК-3) и системной оценки у них различной степени устойчивости к основным стоматологическим заболеваниям. В связи с этим, проводимые исследования, кроме фундаментально-концептуального научного обоснования типовой вариабельности физиологической индивидуальности человека, имеют существенное прикладное значение, поскольку объектом изучения являются широкие слои населения Тюмени и Тюменской области. Поэтому выполнение данной программы способствует не только экспериментальному обоснованию значения определения ФТК, но и разработке, апробации и внедрение физиологических основ донозологической диагностики, системной профилактики и комплексного лечения основных стоматологических заболеваний. Так, исследованиями А. В. Брагина [8] установлено, что поражение зубов и тканей пародонта сопровоМедицинская наука и образование Урала № 4/2009

ждается достаточно высокой степенью напряжения регуляторных механизмов, что определяется выраженной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы. Последнее дает основание считать, что патология зубочелюстной системы носит не только местный характер, но и связана с довольно существенной реакцией всего организма. Не случайно, в настоящее время одним из основных направлений исследований в стоматологии является установление возможной взаимосвязи между патологией полости рта и системными заболеваниями, между региональным гомеостазом ротовой полости и общим гомеостазом организма. В связи с этим, все большее признание приобретает комплексный подход к медикаментозному лечению кариеса и болезней пародонта. Однако простое увеличение числа лечебных манипуляций и применяемых лекарственных препаратов не гарантирует повышения эффективности терапии. Вследствие высокого напряжения адаптационных возможностей организма при заболеваниях челюстно-лицевой области лечебные мероприятия должны быть направлены не только на специфические проявления заболевания, но и на коррекцию отдельных функциональных систем и организма в целом. Анализ результатов исследований показал, что кариес и заболевания пародонта протекают более благоприятно у лиц со средним и высоким уровнем ПДА. Наиболее существенная реакция организма отмечена у лиц с низким уровнем ПДА, у которых наряду с характерным физиологическим статусом (ФТК-1) установлен наиболее высокий индекс напряжения регуляторных механизмов. В исследованиях О. А. Куман [9] впервые дана комплексная оценка морфофункциональным особенностям детей младшего школьного возраста 10-11 лет с выделением трех функциональных типов конституции и установлением взаимосвязи уровня привычной двигательной активности, физического развития и групп здоровья с распространенностью и интенсивностью кариеса зубов. Как у мальчиков, так и у девочек определена обратная зависимость между уровнем привычной двигательной активности и распространенностью и интенсивностью кариеса зубов. При этом у детей с низким уровнем привычной двигательной активности (I группа) установлены более высокие индекс КПУ и распространенность кариеса зубов, сочетающиеся с низкой физической работоспособностью, низкими восстановительными возможностями организма после стандартной физической нагрузки, а также меньшими показателями ЖЕЛ. На основе анализа меж– и внутрисистемных взаимодействий эффекторов функциональных систем гомеостатического уровня, а также антропометрических параметров определены основные комплексы физиологических критериев у детей младшего школьного возраста с низким и высоким риском поражения кариесом зубов. В настоящее время стремительно прогрессирующие методики регенерации костной ткани и усо11

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

вершенствование биологических форм имплантатов открывают перед стоматологами практически неограниченные возможности для реставрации дефектов зубных рядов, а отсюда улучшения общего здоровья человека и повышения качества жизни. При этом по мере разработки новых концепций в технологии имплантатов для стоматологии значительно выросли требования не только к функциональным, прочностным и эстетическим параметрам конструкций, но и к клиникофизиологической оценке их приживления. В связи с этим, результативность применения имплантатов может достигаться только при комплексном решении проблем с обязательным учетом индивидуальных особенностей как зубочелюстной области пациентов, так и всего организма в целом и, прежде всего, уровнем его неспецифической резистентности. Результаты исследования Е. В. Мамчиц [10] показали, что изменения в органах и тканях зубочелюстной системы у пациентов с частичной адентией до протезирования, а также после приживления и функционирования дентальных имплантатов, сочетаются с общей реакцией организма, которая определена типовыми (системными) и специфическими проявлениями. Общая направленность типовых (системных) проявлений связана с активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы и напряжением регуляторных механизмов. Специфику различий реакций всего организма при частичной адентии, а также эффективность приживления и функционирования дентальных имплантатов определяют исходное морфофункциональное и психофизиологическое состояние каждого функционального типа конституции. В стоматологической практике установление физиологического статуса пациентов дает возможность использовать дополнительные меры профилактики с обоснованием, согласно индивидуального ФТК, уровня ежедневной физической активности и расширяет комплексный подход в лечебных мероприятиях при основных стоматологических заболеваниях. Адекватные потребностям организма физические нагрузки оптимизируют функциональное состояние и успешно используются при лечении и профилактики различных заболеваний. Недостаток двигательной активности, также как ее избыток оказывает на организм в целом и зубочелюстную систему в частности, неблагоприятное воздействие. Увеличение объема общей двигательной активности должно соответствовать потребности в движениях – ФТК. Потребность в двигательной активности возрастает с ростом физических нагрузок, но до определенного предела их продолжительности и интенсивности, после достижения которого, оно значительно снижается. Снижение выраженности потребности в двигательной активности – чувствительный индикатор превышения оптимальной дозы нагрузок и утраты их оздоровительной значимости. Отсюда вытекает, что оценка физиологических особенностей организма и дозирование мышечной деятельности в соответствии с ФТК являются достаточно эффективны12

ми средствами общего оздоровления, а также системной профилактики и комплексного лечения болезней зубочелюстной системы. Существенным дополнением к целевой программе является новое направление, которое связано с изучением распространенности стоматологических заболеваний в процессе адаптации к различным факторам окружающей среды. С учетом имеющихся результатов исследований распространенность и интенсивность кариозного процесса может являться одним из существенных критериев уровня общей резистентности организма и эффективности его адаптации к неблагоприятным факторам окружающей среды. По данным Копытова А. А., Брагиной М. И. [11] сравнительный анализ распространенности и интенсивности кариеса зубов у студентов первого курса, постоянно проживающих в г. Тюмень и приехавших из Ямало-Ненецкого автономного округа (ЯНАО), Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО) и Курганской области, указал на сложность процесса адаптации студенческой молодежи и комплексное влияние на заболеваемость кариесом как контрастности природно-климатических условий, так и социальных факторов с превалированием того или другого в каждой группе приезжих студентов. В связи с этим, результаты проведенных исследований также позволяют целенаправленно реализовывать предложенную профилактическую программу, направленную на повышение общей резистентности организма студентов и их стоматологическое здоровье. Заключение. В настоящее время согласно данным Всемирной организации здравоохранения основные стоматологические заболевания – кариес зубов и заболевания пародонта, являются самыми распространенными. Однако распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний в разных регионах и среди различных групп населения не одинаковы. В связи с этим, эффективность профилактических мероприятий, донозологической диагностики и комплексного лечения во многом будет зависеть от того, на сколько, наряду с оценкой факторов окружающей среды, будут учитываться индивидуально-типологические особенности организма человека. Концептуальный подход к изучению особенностей морфофункциональных и психофизиологических характеристик у пациентов со стоматологической патологией и разным уровнем привычной двигательной активности, определяют типовую вариабельность физиологического статуса и дают фундаментальную основу для выделения функциональных типов конституции и установлению разной степени кариесрезистентности, устойчивости к заболеваниям пародонта и эффективности приживления дентальных имплантатов. Полученные данные в процессе реализации целевой программы позволили также дать физиологическое обоснование формированию контингента риска как крайнего варианта нормы (ФТК-1), а также способствовали разработке индивидуальных оздоровительных Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

программ для улучшения функциональных возможностей организма и повышения его резистентности к заболеваниям зубочелюстной системы. Литература 1. Щепин О. П., Тищук Е. А. Медико-демографические проблемы в Российской федерации. // Вестник РАМН, 2005. № 9. С. 3-6.

2. Агаджанян Н. А., Баевский Р. М., Берсенева А. П. Проблемы адаптации и учение о здоровье. /Учеб. пособие. Изд-во РУДН, 2006. 284 с.

3. Судаков К. В. Избранные труды. М.: ГУ НИИ НФ им. П. К. Анохина, 2007, Т. 1: Развитие теории функциональных систем.

2007. 343 с.

4. Судаков К. В. Избранные труды. М.: ГУ НИИ НФ им. П. К. Анохина, 2008, Т. 2: Системные механизмы доминирующей мотивации. 484 с.

5. Колпаков В. В., Беспалова Т. В., Брагин А. В. и др. Концепция типовой вариабельности физиологической индивидуальности. Основы и перспективы развития. // Научный вестник Тюменской мед. академии. 2004. № 5-6. С. 194-195.

6. Колпаков В. В., Беспалова Т. В., Брагин А. В. и др. Концепция типологической вариабельности физиологической индивидуальности. Сообщение I. Внутрипопуляционное разнообразие

привычной двигательной активности человека и ее типовая оценка. // Физиология человека, 2008. Т. 34. № 4. С. 121.

7. Леонтьев В. К., Колпаков В. В., Брагин А. В. Концепция типовой вариабельности физиологической индивидуальности – фундаментальная основа системной профилактики и комплексной терапии в стоматологии. //Стоматология, 2005. № 5. С. 4-8.

8. Брагин А. В. Клинико-физиологический статус лиц с различной устойчивостью к кариесу зубов и заболеваниям пародонта (механизмы резистентности, основы системной профилактики и комплексного лечения): Дисс. … докт. мед. наук, Тюмень, 2008. 314 с.

9. Куман О. А. Системные механизмы резистентности детей 10-11 лет к кариесу зубов: Дисс. … канд. мед. наук, Тюмень, 2008. 160 с.

10. Мамчиц Е. В. Системная оценка и физиологические критерии эффективности приживления и функционирования дентальных имплантатов: Автореф. дисс…канд. мед. наук, Курган, 2009. 25 с.

11. Копытов А. А., Брагина М. И. Распространенность и интенсивность кариеса зубов у студентов ВУЗов г. Тюмени, приехавших на учебу из разных климатических зон. / Здоровье и образование XXI век: Материалы X Международного конгресса «Инновационные технологии в биологии и медицине». М., 2009. С. 151-152.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ РУКОПИСЕЙ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В ЖУРНАЛ! С целью повышения оперативности между редакцией и авторами, в каждой рукописи должен указываться электронный адрес (Е-mail) лица, ответственного за переписку с редакцией. Обработка рукописей без e-mail задерживает публикацию.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

13

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Денисова С. С., Фролова О. И. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В НЕОРГАНИЗОВАННОЙ ПОПУЛЯЦИИ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА В результате обследования работающих жителей г. Нижневартовск установлено, что наиболее распространенными факторами риска хронических неинфекционных заболеваний являются: курение, гиподинамия, неправильное питание, наличие избыточной массы тела. В группе пациентов с избыточной массой тела и ожирением, значительно выше частота комбинации факторов риска и снижения качества жизни. Ключевые слова: север, факторы риска, хронические неинфекционные заболевания. Контактная информация: Фролова Ольга Игоревна – тел. 8 (3452) 46-86-12. E-mail: frolova_oi@dzto.ru

Актуальность. В настоящее время в Европе и Российской Федерации хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) представляют собой самую серьезную угрозу общественному здравоохранению, и данная проблема сохранит свою актуальность в обозримом будущем. В 2004 г. на долю этих заболеваний приходилось 86% случаев смерти и 77% бремени болезней [3]. В основе возникновения и неблагоприятного течения ХНИЗ лежит множество факторов риска (ФР) [4, 5]. ФР по-разному действуют на каждого человека, результат воздействия определяется индивидуальными характеристиками (наследственность, пол, расово-этническая принадлежность и т. д.), состоянием системы здравоохранения и воздействием других неблагоприятных факторов, к которым относится проживание в условиях Крайнего Севера [6]. В процесс адаптации к факторам Крайнего Севера вовлекаются все звенья макро– и микроциркуляции, активируются ангиотропные реакции, что способствует разобщению работы сосудистого русла как единой функциональной системы [1, 2]. Это является благоприятной основой для более раннего развития и тяжелого течения ХНИЗ у жителей Крайнего Севера по сравнению с жителями средней полосы, особенно при наличии других традиционных ФР. Комплексных работ по оценке распространенности ФР в группе практически здоровых лиц проживающих в условиях Крайнего Севера в доступной литературе недостаточно, что и определило основной вектор нашего исследования.

Цель работы. Изучить структуру и распространенности ФР неинфекционных заболеваний в неорганизованной популяции северного города, сформированной при дополнительной диспансеризации в ходе реализации национального проекта «Здоровье». Материалы и методы. Объектом настоящего исследования явились 1000 работающих жителей г. Нижневартовск (ХМАО), в возрасте от 20 до 66 лет (медиана возраста пациентов составила 35 лет и интерквартильный размах 29-45 лет), прошедших дополнительную диспансеризацию в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2006-2007 гг., принадлежащих к I и II диспансерной группе (методика изучения состояния здоровья населения, ВНИИ социальной гигиены, организации и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко). Количество мужчин среди включенного в исследование контингента составило 323 человека (32,3%) и количество женщин – 677 человек (67,7%). В возрастном диапазоне от 20 до 29 лет находилось 28,6% (286) обследованных лиц, в возрасте 30-39 лет – 34,9% (349) пациентов, в диапазоне 40-49 лет – 20,3% (203) пациентов и возрасте 50 лет и старше – 16,2% (162) пациентов. Критерии исключения: отказ от участия в исследовании; артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, наличие других хронических заболеваний внутренних органов. Всем

Denisova S. S., Frolova O. I.

PREVALENCE OF RISK FACTORS NONINFECTIOUS DISEASES IN THE UNORGANIZED POPULATION OF INDUSTRIAL CITY IN CONDITIONS OF THE NORTH Practically healthy 1000 working inhabitants of Nizhnevartovsk, aged 20-66 years. It was established, that the most widespread risk factors were: smoking, low physical activity and a wrong feed behavioural. Overweighted particuts consisted: 52,01%men and 48,89%women, Frequency of registration of behavioural and biological risk factors, low quality of life, in comparison with group of normal weight much higher.

Key words: north, risk factors, chronic noninfectious diseases, quality of life.

14

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

пациентам проводился клинический осмотр, двукратное измерение АД, измерение ЧСС за 1 минуту; антропометрическое исследование (рост, вес, ИМТ, объем талии и объем бедер); регистрация ЭКГ покоя; исследование биохимических показателей (уровень глюкозы крови натощак, уровень общего холестерина крови). Далее проведены специальные методы исследования, которые включали: социологический опрос по выявлению факторов риска по программе CINDI [5]; вопросник на определение уровня стресса (Reeder L. G.); определение степени выраженности тревоги и депрессии проводилось с помощью «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии» (HADS); оценка качества жизни с помощью русской версии опросника MOS SF36, оценка фактического питания при помощи метода изучения фактического питания по анализу частоты потребления пищи (институт питания РАМН) с расчетом витаминной обеспеченности и микронутриентной недостаточности. Непрерывные переменные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25 и 75 процентиль). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для качественных признаков различия установлены путем проверки нулевой статистической гипотезы с использованием критерия «χ2» по Пирсону. Анализ взаимосвязи двух признаков устанавливался по критерию χ2 и с использование коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Результаты и обсуждение. Одним из наиболее значимых ФР развития ХрНЗ является курение, в нашем исследовании частота курения составила 52,5% (525). Количество курящих мужчин – 88,54% (286), частота курения в женской популяции – 35,3% (239), что статистически значимо ниже – Pearson Chi-square: 248,570, df=1, p=0,00000. Также группы значимо различались (p<0,05) по количеству выкуриваемых сигарет в день, статистически значимой разницы в частоте курения в различных возрастных группах, мужчин и женщин получено не было. Особое место как ФР занимает неоптимальная физическая активность. Частота гиподинамии составила 55,42% (179) в группе мужчин и 57,31% (388) в группе женщин. При оценке распространенности избыточной массы тела и ожирения среди неорганизованной популяции работающих в условиях Севера обнаружено, что нормальную массу тела имели только 50,1% (501) обследованных лиц относящихся к I и II диспансерной группе, у 41,6% (416) отмечено наличие избыточной массы тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2), у 7,8% (75) – ожирение I степени (ИМТ 30-34,9 кг/м2) и у 0,5% (5) – ожирение II степени. Частота наличия избыточной массы тела и ожирения в группе мужчин и женщин практически не различалась. В диапазоне рекомендованных значений ИМТ (18,5-24,9 кг/м2) находилось 47,99% (155) мужчин и 51,11% (346) женщин, избыточная массы тела отмечена у 42,41% (137) и 41,21% (279) соответственно. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

Ожирение I у мужчин регистрируется в 8,98% (29) случаев и ожирение II у 0,62% (2) обследованных, в группе женщин аналогичные цифры составили 7,24% (49) и 0,44% (3). Содержание ОХС <5 ммоль/л в неорганизованной популяции работающих в условиях Севера определялось у 70,8% (708) и у 29,2% (292) его концентрация составляла 5 и более ммоль/л. Гендерных различий по частоте регистрации гиперхолестеринемии среди обследованного контингента получено не было (мужчины – 69,65%, женщины – 71,34%). Анализ влияния поведенческих особенностей и антропометрических параметров показал, что наибольшее влияние на концентрацию ОХС в плазме у обследованного контингента оказывает ИМТ. Коэффициент корреляции Спирмена между данными параметрами – r=0,76 (p<0,001), свидетельствует о наличии сильной прямой взаимосвязи (рис. 1), тогда как с весом пациентов взаимосвязь средней силы (r=0,57; p<0,001). В группе пациентов с нормальной массой тела концентрация ОХС (медиана и интерквартильный размах) составила 4,3 ммоль/л (от 4 до 4,4 ммоль/л), в группе с избыточной массой тела – 4,9 ммоль/л (от 4,8 до 5 ммоль/л), что достоверно выше (p<0,001). Содержание ОХС в группе с ожирением I степени – 5,6 ммоль/л (от 5,2 до 5,6 ммоль/л), что выше, группы с нормальным ИМТ (p<0,001) и группы пациентов с избыточной массой тела (p<0,001). Максимальное содержание ОХС в плазме зафиксировано у пациентов с ожирением II степени – 6,5 ммоль/л у всех пациентов данной группы, при этом полученные значения с высокой степенью достоверности выше аналогичного параметра лиц с нормальной массой тела (p<0,001), избыточной массой тела (p<0,001) и ожирением I степени (p<0,001). В ходе анализа психо-эмоциональных особенностей установлено, что выраженная тревога фиксируется у 53% респондентов (мужчины – 52,32%, женщины – 53,32%), высокая степень депрессии и стресса отмечена у 18% (20,74% и 16,68% соответственно) и 42% респондентов (44,89% и 40,62% соответственно). Корреляционный анализ показал наличие прямой взаимосвязи гиподинамии со степенью выраженности тревоги (r=0,7; p<0,001), а также со степенью выраженности депрессии (r=0,46; p<0,001) и стресса= -0,19; p<0,001). При субъективной оценке качества жизни (КЖ) с помощью русской версии опросника MOS SF-36 по всем исследуемым параметрам статистически значимых различий в зависимости от пола респондентов не получено (табл. 1). Анализ факторов взаимосвязанных с КЖ пациентов показал, что психический и физический компоненты качества жизни пациентов напрямую взаимосвязаны с уровнем физической активности, тогда как со степенью выраженности тревоги, депрессии, ИМТ и гиперхолестеринемией выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь.

15

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

6,5 6,2 5,8

Ɉɏɋ, ɦɦɨɥɶ/ɥ

5,4 5,1 4,8 4,5 4,2 3,8

3,0

19,6926653 22,4323025 25,1486054 27,8520080 30,6689050 33,6122685 21,0937500 23,7812128 26,5118041 29,3031348 32,0203696 35,0127797

ɂɆɌ:Ɉɏɋ: r = 0,7602, p = 0,0000

ɂɆɌ, ɤɝ/ɦ 2

Рис. 1. Взаимосвязь концентрация ОХС с ИМТ в неорганизованной популяции работающих в условиях Севера

Таблица 1 Субъективная оценка качества жизни в неорганизованной популяции работающих в условиях Севера Me (25-75 процентиль) Показатель Физическая активность Ролевое функционирование Уровень боли Общее здоровье Жизнеспособность Социальная активность Эмоциональное функционирование Психическое здоровье Физический компонент Психический компонент

Всего (n=1000) 55 (37,5-80) 75 (50-75) 20 (10-30) 45 (45-55) 45 (45-50) 50 (37,2-62,5) 33 (33-66) 72 (70-80) 49 (38-59) 54 (47-63)

При этом, максимально выраженная взаимосвязь психического компонента КЖ получена со степенью выраженности депрессии (r=-0,83; p<0,001), тогда как физический компонент в наибольшей степени взаимосвязан со степенью ожирения (r=-0,86; p<0,001), ИМТ (r=-0,82; p<0,001), фактом наличия гиподинамии (r=-0,74; p<0,001) и уровнем физической активности (r=0,75; p<0,001). При проведении сравнительного анализа КЖ в зависимости от наличия избыточной массы тела и степени выраженности ожирения с использованием критерия Краскел-Уоллиса установлено (рис. 2), что группы статистически значимо различаются как по уровню физического компонента качества жизни (KW-H=756,703731; p=0,0000), так и по уровню психического компонента качества жизни (KW-H=207,548337; p=0,0000). Частота избыточного потребления энергии (более 150% от необходимого) составила 30,4% (304/1000), при этом в группе мужчин – 12,38% (40/323) и в группе женщин – 39% (264/677), что статистически значимо выше (Pearson Chi-square: 73,1901, df=1, p=0,000000), 16

Мужчины (n=323) 50 (40-80) 50 (50-75) 20 (10-30) 45 (45-55) 45 (30-50) 50 (37,2-62,5) 66 (33-66) 72 (62-84) 46 (38-59) 55 (46-65)

Женщины (n=677) 55 (35-80) 75 (50-75) 20 (10-30) 50 (45-55) 45 (45-50) 50 (37,2-62,5) 33 (33-66) 72 (70-80) 49 (38-59) 54 (47-63)

коэффициент корреляции (r) относительного количества потребляемой энергии с женским полом составил 0,34 (p<0,001). Снижение содержания белков (менее 10% суточной калорийности) отмечено у 2,3%(23/1000), рекомендованное содержание (10-15%) у 95,7%(957/1000) и увеличение доли белков (более 15%) у 2% (20/1000). Рекомендованное количество жиров (30-35%) потребляло только 33,4% (334/1000) респондентов, тогда как у 66,6% (666/1000) отмечено избыточное потребление жиров, доля моносахаридов более 50% от общего количества потребляемых углеводов зафиксирована 82,7% респондентов (827/1000). Статистически значимых различий в частоте регистрации нарушений макронутриентного состава при сравнении группы мужчин с группой женщин не получено. В результате комплексной оценки нутриционного статуса практически здоровых лиц работающих в условиях Севера, только у 14,4% (144/1000) отмечено отсутствие недостатка витаминов и микроэлементов, в группе мужчин – 13,93% (45/323) и 14,62% (99/677). Недостаток витамина или микроэлемента отмечен у Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 80

Ɏɢɡɢɱɟɫɤɢɣ ɤɨɦɩɨɧɟɧɬ

70 60

59

50 39

40 30 20

0

1

29

29

2

3

FKȼ: KW-H(3,1000) = 756,703731, p = 0,0000st ozir

Median 25%-75% Min-Max

ɉɫɢɯɢɱɟɫɤɢɣ ɤɨɦɩɨɧɟɧɬ

90 80 70 60

58 51

50

38,5

40

36

30 20

0

1

2

3

Ps K: KW-H(3,1000) = 207,548337, p = 0,0000st ozir

Median 25%-75% Min-Max

Рис. 2. Физический и психический компонент качества жизни в зависимости от наличия избыточной массы тела и ожирения. 0 – группа с нормальной массой тела, 1 – группа с избыточной массой, 2 – группа с ожирением I степени, 3 – группа с ожирением II степени

10,5% (105/1000), в группе мужчин – 13,93% (45/323) и 14,62% (99/677) у остальных 85,6% обследованных отмечено снижение двух и более витаминов и микроэлементов в суточном рационе. Дефицит в рационе витаминов и микроэлементов обратно пропорционален (r=-0,91; p<0,001) реальной энергетической ценности суточного рациона, таким образом, у пациентов с высокой калорийность питания недостаток данных веществ менее выражен. Заключение. В неорганизованной популяции практически здоровых лиц, работающих в условиях Севера наиболее распространенными поведенческими ФР ХНИЗ являются: курение, гиподинамия и неправильное питание. Дисбаланс по макро и/или микронутриентному составу фиксируется у 100% респондентов. Нарушения питания характеризуются недостатком витаминов и микроэлементов (выраженность дефицита обратно пропорциональна энергетической ценности суточного рациона), увеличением доли жиров и преобладанием моносахаридов над полисахаридами. Избыточное по калорийности питание значимо чаще определяется у женщин. Среди биологических ФР наиболее часто регистрировалось наличие избыточной массы тела и ожирения – 49,9%. Частота гиперхолестеринемии среди обМедицинская наука и образование Урала № 4/2009

следованного контингента составила – 29,2%. В группе мужчин – 30,34% и 28,66% в группе женщин. В группе пациентов с избыточной массой тела и ожирением значительно выше частота регистрации поведенческих и биологических факторов риска ХНИЗ, в сравнении с группой нормального веса. Это, прежде всего, относится к частоте гиподинамии, гиперхолестеринемии, нарушений пищевого поведения и частоте регистрации снижения психического и физического компонентов качества жизни. Литература 1. Авцын А. П., Жаворонков А. А., Марачев А. Г., Милованов А. П. Патология человека на Севере. М: Медицина, 1988. 416 с.

2. Агаджанян Н. А., Марачев А. Г., Бобков Г. А. Экологическая физиология человека. М: КРУК, 1999. 416 с.

3. Доклад о состоянии здоровья в Европе, 2005. Действия общественного здравоохранения по улучшению здоровья. ВОЗ.

2005.

4. Курс на оздоровление. Европейская стратегия профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями. ЕРБ ВОЗ. 2006.

5. Руководство по медицинской профилактике / Под ред. Р. Г. Оганова, Р. А. Хальфина. М. 2007.

6. Хаснулин В. И., Хаснулина А. В., Чечеткина И. И. Северный стресс, формирование артериальной гипертензии на севере, подходы к профилактике и лечению // Экология человека.

2009. № 6. С. 26-30.

17

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исакова Е. Ю., Рагозин О. Н. Окружная клиническая больница, БУ ВПО Ханты-Мансийский государственный медицинский институт, г. Ханты-Мансийск

ПРОЯВЛЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СЕРДЦА И С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С целью изучения проявлений электрической нестабильности миокарда у пациентов с соединительнотканной дисплазией сердца и с сопутствующей артериальной гипертензией обследованы 32 пациента с соединительнотканной дисплазией сердца, 29 пациентов с соединительнотканной дисплазией сердца и с сопутствующей артериальной гипертензией и 50 условно здоровых пациентов. Ключевые слова: соединительнотканная дисплазия сердца, артериальная гипертензия, электрическая нестабильность миокарда, электрокардиография, эхокардиография. Контактная информация: Исакова Елена Юрьевна тел. 8 (3467) 39-03-57. E-mail: is_lena79@mail.ru

Актуальность. Одной из актуальных проблем современной кардиологии остается своевременный прогноз электрической нестабильности сердца (ЭНС), который является ключевым при анализе аритмогенных механизмов внезапной сердечной смерти, прогнозировании развития потенциально опасных аритмий (ПОА) [3]. В настоящее время считается установленным, что наиболее частым механизмом развития угрожающих жизни аритмий (тахиаритмий) является механизм повторного входа импульса (re-entry). Необходимым условием его возникновения считается замедление проведения импульса и (или) однонаправленная блокада в каком-либо участке миокарда [4]. Вопрос о распространенности диспластического сердца (ДС) сегодня остается не ясным, поскольку не разработаны критерии его диагностики. Отдельные аномалии развития соединительной ткани сердца – так называемые малые аномалии сердца встречаются чрезвычайно часто [1]. На развитие аритмии при ДС влияет и характерная для лиц с дисплазией соединительной ткани вегетативная дисфункция. Речь идет о повышении активности симпатоадреналовой системы при ДС и роли катехоламинов в развитии тахисистолических аритмий и развитии экстрасистолии. С пролапсом митрального клапана

связывают экстрасистолические аритмии, вызванные непосредственным механическим воздействием избыточного клапана эндокарда левого желудочка. Гипертрофия и дилатация полостей, сопровождающая клапанную регургитацию, также способна приводить к нарушениям ритма и проводимости. Наконец, в основе аритмогенеза могут лежать и метаболические нарушения, столь часто сопровождающие ДС. Причинами ВСС (внезапной сердечной смерти) при ДС являются фатальные нарушения ритма и проводимости, разрыв хорд или створок клапанов, разрывы аневризмы аорты или коронарных и мозговых артерий, с последующим развитием острого инфаркта миокарда или инсульта.

[2]. Среди факторов риска внезапной смерти при ПМК (пролапсе митрального клапана), выявляемых при ЭКГ, называют удлинение и увеличение дисперсии интервала QT. В качестве ведущей причины увеличения риска внезапной смерти у этой группы больных называют повышенную склонность их к развитию желудочковых тахиаримий [5, 7]. Важно подчеркнуть, что при отсутствии выраженных изменений коронарных артерий и при нормальной сократительности левого желудочка, указанные аритмии не считаются прогностически опасными [6], хотя факты внезапной смерти лиц, у которых при вскрытии

Isakova E. Yu., Ragozin O. N.

MANIFESTATIONS OF ELECTRICAL INSTABILITY OF MYOCARDIUM IN PATIENTS WITH CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA OF THE HEART AND ACCOMPANYING ARTERIAL HYPERTENSION To study the manifestations of electrical instability of myocardium in patients with connective tissue dysplasia of the heart and accompanying arterial hypertension were examined: 32 patients with connective tissue dysplasia of the heart, 29 patients with connective tissue dysplasia of the heart accompanying arterial hypertension and only 50 patients are healthy.

Key words: connective tissue dysplasia of the heart, arterial hypertension, electrical instability of myocardium, high-resolution electrocardiography, electrocardiography, echocardiography.

18

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

не удается выявить патологических изменений коронарных артерий и миокарда, заставляют относиться к этому положению с определенной осторожностью. В развитии и поддержании желудочковых тахиаритмий участвуют различные электрофизиологические механизмы. Повышенный автоматизм или триггерная активность в волокнах Пуркинье, судя по многочисленным данным, участвует в генезе ЖТ (желудочковой тахикардии) у относительно небольшого количества больных. Об участии этого механизма косвенно свидетельствует возникновение желудочковых аритмий у больных на фоне β-адренергической стимуляции или физической нагрузки и их подавление под действием β-адреноблокаторов и блокатора кальциевых каналов – верапамила [1]. В литературе отсутствуют данные о применении электрокардиографии высокого разрешения как маркера проаритмогенной готовности у пациентов с соединительнотканной дисплазией сердца. Поэтому, было важно оценить востребованность анализа поздних потенциалов желудочков у пациентов с соединительнотканной дисплазией, что и послужило основой настоящего исследования. Цель исследования. Оценить проявления электрической нестабильности миокарда у здоровых людей, у пациентов с СТД сердца, с СТД сердца и с сопутствующей артериальной гипертензией. Материал и методы. В исследование были включены 50 условно здоровых людей 19-29 лет (15 мужчин и 35 женщин), 32 пациента с СТД сердца (15 мужчин и 17 женщин) средний возраст исследуемых 34±1,6 г, 29 пациентов с СТД сердца и с сопутствующей артериальной гипертензией (15 мужчин и 14 женщин) средний возраст исследуемых 36±1,8 г. Обследование включало: электрокардиограмма (ЭКГ) покоя в 12 отведениях и электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР) проводились на электрокардиографе Cardiovit CS-100 ЭКГ модуль швейцарской фирмы Shiller (фильтр 40 Гц), эхокардиография на ультразвуковом аппарате Acuson/ Sequoia (General Electric, CША). Группу с СТД сердца составили пациенты со следующими эхокардиографическими (ЭХОКГ) признаками: пролапс митрального клапана (ПМК) I степени без нарушения гемодинамики – 6%, ПМК I степени без нарушения гемодинамики и ложная хорда левого желудочка (ЛХ ЛЖ) – 12%, ПМК I степени с регургитацией I степени – 18%, ПМК I cтепени с регургитацией I степени и ЛХ ЛЖ – 3%, ПМК I cтепени с регургитацией I степени и пролапс трикуспидального клапана I степени с регургитацией II степени – 3%, ПМК II степени без нарушения гемодинамики – 3%. Группу с СТД сердца и сопутствующей артериальной гипертензией (АГ), на фоне антигипертензивной терапии (антагонистов кальция и β-адреноблокаторов) составили пациенты со следующими ЭХОКГ признаками: ПМК I степени без нарушения гемодинамики – 41,4%, ПМК I степени без нарушения гемодинамики и ЛХ ЛЖ – 17,2%, ПМК I cтепени с регургитацией I степени – 31,1%, ПМК I степени с регургитацией I стеМедицинская наука и образование Урала № 4/2009

пени и ЛХ ЛЖ – 6,9%, ПМК II степени с регургитацией I степени – 3,4%. Сравнивали показатели ЭКГ ВР: 1) продолжительность фильтрованного комплекса QRS (TotQRS); 2) продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS40); 3) среднеквадратичную амплитуду последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (RMS40). Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием стандартных пакетов программ SPSS 16. 0. Достоверность различий для трех групп определялась при помощи критерия Стьюдента для множественных сравнений с поправкой Бонферрони. Все данные представлены в виде средних стандартных отклонений (M±m). Различия считали статистически достоверными при p <0,05. Результаты и обсуждение. На ЭКГ покоя в группе сравнения выявлены нарушения ритма в 10% случаев: синусовая аритмия (СА) – 2%, суправентрикулярная экстрасистолия (С/В ЭС) – 4%, миграция водителя ритма по предсердиям (МВР) – 4%; нарушение проводимости в 64%: ускорение атриовентрикулярной проводимости (АВ-проводимости) – 6%, нарушение внутрижелудочковой (в/ж) проводимости – 16%, неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) – 32%. У пациентов с СТД сердца на ЭКГ покоя выявлены нарушения ритма в 12%, в т. ч. СА – 3%, С/В ЭС – 3%, МВР – 6%; нарушение проводимости в 30%, ускорение АВ-проводимости – 15%, НБПНПГ – 9%. В группе с СТД сердца и с сопутствующей артериальной гипертензией на ЭКГ покоя нарушение ритма: СА – 4,0%, С/В ЭС – 2,8%; нарушение проводимости: нарушение внутрижелудочковой (в/ж) проводимости – 12%, НБПНПГ – 5,2%. При холтеровском мониторировании у пациентов с СТД сердца выявлены: норма – 39,4%, С/В ЭС – 18,8%, желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) – 18,8%, суправентрикулярная тахикардия (СВТ) – 6,06 %, желудочковая тахикардия (ЖТ) – 3,03%, синусовая аритмия – 6,06 %, миграция водителя ритма по предсердиям – 9,09%. На ЭКГ ВР в группе сравнения в 6% случаев регистрируются поздние потенциалы желудочков (ППЖ), у пациентов с СТД сердца – 39%, а в группе с СТД сердца и с сопутствующей АГ на фоне антигипертензивной терапии 13,7%. При анализе 3 показателей ЭКГ ВР: 1) продолжительность фильтрованного комплекса QRS (TotQRSF); 2) продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS40); 3) среднеквадратичную амплитуду последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (RMS40) сравнивали 3 группы пациентов (группа сравнения, пациенты с СТД сердца, пациенты с СТД сердца и сопутствующей АГ на фоне антигипертензивной терапии). Наибольшие значения длительности фильтрованного комплекса QRS (TotQRSF) и продолжительности низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS40) отмечены у пациентов с СТД сердца, в которых признаки ППЖ наблюдались чаще – 39% (табл. 1).

19

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Параметры ЭКГ ВР у пациентов с СТД сердца Группы больных Группа сравнения (n=50) Пациенты с СТД сердца (n=32) Пациенты с СТД сердца и сопутствующей АГ (n=29)

TotQRSF, мс 73,78±2,42 84,96±2,82 82,48,3±1,93*

LAS40, мс 19,65±1,65 35,29±3,43 26,62±2,14*

RMS40, мкВ 57,85±5,52 36,28±6,12 31,37±3,51*

Примечание: достоверность различий оценивались с помощью критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони α´<kα; * – (p < 0,05).

Таблица 2 Показатели частотно-временного анализа у пациентов с СТД сердца и с сопутствующей артериальной гипертонией и в группе сравнения (M±m) Показатель TotQRSF, мс LAS40, мс RMS40, мкВ

Группа сравнения (n=50) 73,78±1,71 19,65±1,17 57,85±3,90

Пациенты с СТД сердца (n=32) 84,81±14,85 35,94±3,13 33,78±1,83

При сравнительном анализе показателей ЭКГ ВР в группе сравнения с данными СТД сердца и сопутствующей АГ в группе у пациентов СТД сердца и сопутствующей АГ, выявлено статистически достоверное увеличение показателей продолжительности фильтрованного комплекса QRS (TotQRSF), продолжительности низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS40), и снижение среднеквадратичной амплитуды последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (RMS40) (табл. 2). Показатели ЭКГ ВР у пациентов СТД сердца и сопутствующей АГ практически одинаковы, отмечается увеличение продолжительности низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS40) у пациентов СТД сердца, чем у пациентов с СТД сердца и сопутствующей АГ. Заключение. Нарушения ритма в группе сравнения и у пациентов с СТД сердца по данным стандартной ЭКГ встречаются в малом проценте случаев (10% и 12% соответственно). Нарушение проводимости по типу НБПНПГ в группе СТД сердца на стандартной ЭКГ регистрируются реже (9%), чем у пациентов в группе сравнения (32,0%). Нарушение ритма по данным ЭКГ покоя в большем проценте случаев (12%) регистрируются у пациентов с СТД сердца, а в группе сравнения чаще регистрируются нарушение проводимости (64%). Нарушение ритма и проводимости в группе с СТД сердца и с сопутствующей АГ, на фоне антигипертензивной терапии, встречаются в малом проценте случаев – 6,8% и 17,2% соответственно, что связано с антиаритмическим действием β-адреноблокаторов. При холтеровском мониторировании ЭКГ у пациентов с СТД в большем проценте случаев регистрируются

20

Пациенты с СТД сердца и сопутствующей АГ (n=29) 82,48±10,44 26,62±11,53 37,37±18,88

С/В ЭС (18,8%) и ЖЭС (18,8 %). ППЖ у пациентов с СТД сердца регистрируются чаще (39 %) при наличии нарушений ритма выявленных по данным ЭКГ покоя, чем в группе сравнения (6%). В качестве метода для выявления нарушений физиологических свойств миокарда и прогнозирования потенциально опасных аритмий у пациентов с СТД сердца и с сопутствующей АГ, в поликлинических условиях целесообразно использовать метод ЭКГ ВР – как доступный неинвазивный метод оценки. Для улучшения прогнозирования электрической нестабильности миокарда у пациентов с СТД сердца и с сопутствующей АГ целесообразно применять комбинацию методов ЭКГ ВР с анализом ППЖ и оценку показателей ЭХО-КГ. Литература 1. Земцовский Э. В. Диспластические фенотипы. Диспластическое сердце. Аналитический обзор. СПб.: «Ольга», 2007. С. 59-72.

2. Новые методы электрокардиографии /Под ред. С. В. Грачева и др. М.: Техносфера, 2007. С. 20-21.

3. Калинкин М. Н., Волков В. С., Заварин В. В. Внезапная смерть при ишемической болезни сердца. Тверь: «Триада», 2005. С. 144, С. 163.

4. Kulan K., Komsuoglu B., Tuncer C., Kulan C. Significance of QT dispersion on ventricular arrhythmias in mitral valve prolapse // Int. J. Cardiol. 1996. V. 54. P. 251-257.

5. Meldahl R. V., Marshall R. C., Scheinmann M. C. Identification of persons at rise for sudden cardiac death // Med. Clin. N. Amer.

1988. V. 72. P. 1015-1031.

6. Zouridakis E. G., Parthenakis F. I., Kochiadakis G. E. et al. QT dispersion in patients with mitral valve prolapse is related to the echocardiographic degree of the prolapse and mitral leaflet thickness // Europace. 2001. V. 3. – 292-298.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Куман О. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СИСТЕМНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ Полученные в исследовании данные указывают на прямую зависимость общего состояния организма и стоматологического статуса детей. Ключевые слова: стоматологический статус, распространенность кариеса, системная профилактика. Контактная информация: Куман Ольга Александровна – тел. 8 (3452) 28-08-30, 8-912-924-68-01

Актуальность. Несмотря на то, что современный этап развития клинической стоматологии характеризуется определенными успехами в области профилактики и лечения кариеса зубов, проблема кариеса зубов в детском возрасте продолжает оставаться одной из самых актуальных в современной медицине [1, 2, 3]. Большинство стоматологических заболеваний не излечиваются в результате разового и даже многократного посещения стоматолога, поскольку могут с разной степенью активности продолжаться практически всю жизнь. Отсюда выбор методов лечения и средств профилактики должен осуществляться не только с учетом особенностей конкретного региона, но и особенностей индивидуального развития детского организма [4, 5, 6]. Локальные патологические изменения в органах и тканях зубочелюстной системы могут сочетаться с довольно существенной реакцией всего организма.

Cреди живущих в одинаковых условиях у одних лиц наблюдается множественное поражение зубов кариесом, в то время как у других – его нет, что дает основание для утверждения о существовании лиц, устойчивых (резистентных) к кариесу [7, 8]. В связи с этим, за методологическую основу проводимых исследований была взята концепция типологической вариабельности физиологической индивидуальности, позволяющей с учетом физиологического статуса и потребности в двигательной активности дать более полную оценку функциональным резервам организма и определить критерии уровня резистентности к кариесу зубов [9, 10]. Цель исследования. Изучить морфофункциональные особенности в детском возрасте, выделить показатели характерные для каждого функционального типа

конституции (ФТК-1, ФТК-2, ФТК-3) и дать клиническую оценку системной профилактики кариеса зубов. Материал и методы исследования. В основу работы положены результаты динамического клинического наблюдения и комплексного обследования, учащихся 4-х и 5-х классов 10-11 лет МОУ г. Тюмени. Всего было обследовано 365 школьников в возрасте 10-11 лет. Для динамического, лонгитудинального обследования из всей группы обследуемых (365 чел.) были выделены младшие школьники только I и II группы здоровья, всего 291 человек, что составило 79,7%. Стоматологический статус детей изучался согласно рекомендациям ВОЗ (1995). Были определены процент лиц пораженных кариесом (по индексу интенсиноси кариеса – КПУз, с выделением индексов К, П, У), сиалометрия проводилась по методике Т. Л. Рединовой, А. Р. Позднеевой (1994), активная реакция слюны (рН) определялась на универсальном иономере ЭВ-74. Для оценки степени воспаления тканей десны определяли папиллярно-маргинальноальвеолярный индекс (РМА) в модификации Parma (1960), для количественной и качественной оценки гигиенического состояния полости рта использовали индекс гигиены (ИГ) Федорова-Володкиной (1971). Для определения привычной двигательной активности были использованы шагометрия и ведение дневника физической активности. В состоянии покоя у всех детей определяли частоту сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление по методу Короткова, расчетные показатели гемодинамики проводились в соответствии с рекомендациями Гребневой Н. Н., Соловьева B. C. [5]: определялись пульсовое давление (ПД), среднее артериальное давление (САД), удар-

Kuman O. A.

CLINICAL ESTIMATION OF SYSTEM PREVENTIVE MAINTENANCE OF CARIES AT CHILDREN'S AGE The data, received in research, specify direct dependence of a human body general condition and dental status of the patients.

Key words: dental status, caries prevalence, systemic caries prophylaxis. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

21

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Определение физической работоспособности проводилось при помощи функциональной пробы Руфье с подсчетом индекса Руфье-Диксона – ИРД (времени восстановления и типа восстановительной реакции на дозированную физическую нагрузку). Результаты и обсуждение. На первом этапе с учетом выделения функциональных типов конституции – лиц с различным уровнем ПДА и определения физиологических критериев кариесрезистентности выявлены группы индивидуумов с низким (в 19,1% у мальчиков, в 22,6% у девочек) и высоким (в 29,4% у мальчиков, в 24,5% у девочек) риском поражения кариесом зубов. У мальчиков и девочек 10-11 лет установлена обратная зависимость между уровнем привычной двигательной активности (низкий, средний, высокий) и распространенностью и интенсивностью кариеса зубов. По сравнению с первой группой детей (НПДА – ФТК-1) для мальчиков и девочек третьей группы (ВПДА – ФТК-3) было установлено уменьшение распространенности кариеса (соответственно на 10,7% и 9,0%) и его интенсивности (по КПУ на 10,2% и 15,6%), значительное снижение кариозных зубов (на 58,2% и 61,9%), уменьшение вязкости слюны (на 11,6% и 12,6%) и папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (на 9,0% и 10,6%), а также более высокие показатели рН слюны и гигиены полости рта (по ГИ на 19,2% и 21,0%) (табл. 1, 2). Анализ полученных результатов нашего исследования на втором этапе позволил констатировать, что каждый функциональный тип имеет свои физиологические особенности. На примере сердечнососудистой системы эти особенности уже проявляются в состоянии относительного покоя. По сравнению с I (НПДА) и II (СПДА) группами, у мальчиков III группы с ВПДА отмечались наименьшие показатели ЧСС и МОК (соответственно 76,5±0,59; 2619±42,1; р<0,05) и наибольшие показатели: АДС, АДД, ПД, САД и ОПСС (соответственно 106,4±1,09; 70,1±0,52; 36,3±0,37; 85,6±0,63; 2615±37,1; р<0,05), а также более низкие показатели ЧДД (19,1±0,24; р<0,05) и более высокие экскурсия (разница между вдохом и выдохом) и ЖЕЛ (соответственно 6,72±0,09; 2665±35,2; р<0,05). При сравнительном анализе показателей сердечнососудистой системы у девочек младшего школьного возраста с различным уровнем ПДА и различной степенью кариесрезистентности между I (НПДА) и III (ВПДА) группами детей также выявлены достоверные различия (р<0,05) практически по всем изучаемым показателям. Таким образом, сохранилась общая тенденция динамики изучаемых показателей в каждой группе (НПДА, СПДА и ВПДА), характерной как для мальчиков, так и для девочек. Вместе с тем для более полной оценки гемодинамических возможностей ребенка, в настоящее время, используют дозированные физические нагрузки. Как показали результаты наших исследований, у мальчи22

ков I группы (НПДА) значение индекса Руфье-Диксона было приближено к правой границе хорошей градации уровня физической работоспособности, а у мальчиков III группы (ВПДА) находилось ближе к левой границе (соответственно 4,8±0,04; р<0,05 и 3,8±0,03; р<0,05). При этом была определена прямая зависимость физической работоспособности с уровнем привычной двигательной активности. Таблица 1 Стоматологический статус мальчиков с различной устойчивостью к кариесу зубов и разным уровнем ПДА (НПДА и ВПДА) Показатель Распространенность кариеса КПУ К П рН слюны Вязкость слюны ГИ РМА

НПДА

ВПДА

Разница в %

100

89,3

-10,7

4,13±0,1 1,82±0,2 2,31±0,16 7,31±0,01 1,46±0,02 2,45± 0,04 28,7±0,68

3,71±0,21* 0,76±0,14* 2,95±0,15* 7,37± 0,018* 1,29±0,01* 1,98± 0,04* 26,4±0,7 *

-10,2 -58,2 +27,7 + 2,36 -11,6 -19,2 -9,0

Примечание: * – здесь и далее (р<0,05).

Таблица 2 Стоматологический статус девочек с различной устойчивостью к кариесу зубов и разным уровнем ПДА (НПДА и ВПДА) Показатель Распространенность кариеса КПУ

НПДА

ВПДА

Разница в %

100

91,0

-9,0 -15,6

4,42±0,15

3,73±0,18*

К

2,1±0,1

0,8±0,1*

-61,9

П

2,3±0,16

2,86±0,15*

+24,3

7,05±0,026

7,3±0,019*

+4,2

1,51±0,02

1,32±0,02*

-12,6

ГИ

2,53±0,064

2,0±0,068 *

-21,0

РМА

30,15±0,64

26,97±0,60 *

-10,6

рН слюны Вязкость слюны

В каждой группе мальчиков (НПДА, СПДА, ВПДА) по средним показателям тип восстановительной реакции был нормотоническим (соответственно 57,7%, 84,2%, 80,0%). Однако время полного восстановления ЧСС и АД после стандартной физической нагрузки в каждой группе было различным. Так, для школьников с высоким уровнем привычной двигательной активности оно ограничивалось 168,0±1,3 (р≤0,05) секундами, а у мальчиков с низким уровнем привычной двигательной активностью длительность восстановительного периода была в среднем больше трех минут и соответствовала 186,0±1,4 (р≤0,05) секунды. Данный период классифицирован как средний результат. У девочек 10-11 лет сохранилась общая тенденция динамики изучаемых показателей в каждой группе (НПДА, СПДА, ВПДА) как и у мальчиков. Таким образом, для детей кариесрезистентной группы с более низким индексом Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

КПУ (3,71±0,21 у мальчиков и 3,73±0,18 у девочек) и распространенностью (соответственно 89,3% и 91,0%) кариеса зубов является характерным высокий уровень привычной двигательной активности, экономичность функционирования сердечно-сосудистой системы в состоянии покоя, более высокие восстановительные возможности после стандартной физической нагрузки, наибольшие показатели физической работоспособности. Заключение: Выделение функциональных типов детей с различным уровнем ПДА и с разной устойчивостью к кариесу зубов определяет возможность дальнейшей разработки фундаментальной и клинической базы для обоснования уровня ежедневной физической активности, совместимой с оптимальным состоянием здоровья, а также дает объективную основу для разработки оздоровительных программ повышения функциональных возможностей зубочелюстной системы и общей резистентности организма. В стоматологической практике определение физиологического статуса пациентов обосновывает рекомендации по дополнительным мерам профилактики, а также расширяет возможности комплексного подхода в лечении кариеса с обязательным контролем двигательной активности и последовательным повышением функциональных резервов организма с учетом их принадлежности к конкретному функциональному типу.

Литература 1. Боровский Е. В. Кариес зубов // Терапевт. стоматология. М.: «МИА», 2007. С. 191-234.

2. Курякина Н. В., Савельева Н. А. Стоматология профилактическая. М., Медкнига, 2003. С. 3-150.

3. Сунцов В. Г. и др. Стоматологическая профилактика у детей. М.: Медкнига, 2001. С. 344.

4. Баевский Р. М. Концепция физиологической нормы и критерии здоровья // Рос. физиол. журн. им. И. М. Сеченова 2003. С. 4. С. 473-487.

5. Боровский Е. В., Леонтьев В. К. Биология полости рта. Н. Новгород: НГМА, 2001. С. 304.

6. Иванова Л. А. Проблемы профилактики стоматологических заболеваний в г. Тюмень // Мед. наука и образование Урала.

2004. № 3-4. С. 128.

7. Зырянов Б. Н., Сунцов В. Г. Первичная профилактика стоматологических заболеваний/ Уч. пособие. Омск, ОГМА, 2001.

96 с.

8. Недосеко В. Б. Резистентность зубов в проблеме кариеса: Автореф. …докт. мед. наук, М., 1988. 42 с.

9. Колпаков В. В., Беспалова Т. В., Брагин А. В. Концепция типологической вариабельности физиологической индивидуальности. Основы и перспективы развития // Мед. наука и образование Урала. 2004. № 3-4. С. 194-195.

10. Леонтьев В. К., Колпаков В. В., Брагин А. В. Концепция типовой вариабельности физиологической индивидуальности – фундаментальная основа системной профилактики и комплексной терапии в стоматологии // Стоматология.

2005. 5. С. 4-8.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ РУКОПИСЕЙ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В ЖУРНАЛ! С целью повышения оперативности между редакцией и авторами, в каждой рукописи должен указываться электронный адрес (Е-mail) лица, ответственного за переписку с редакцией. Обработка рукописей без e-mail задерживает публикацию.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

23

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мамчиц Е. В. ГЛПУ ТО Областная стоматологическая поликлиника, ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

СИСТЕМНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИЖИВЛЕНИЯ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ Показано, что при разработке новых технологий имплантатов для стоматологии, значительно возрастают требования не только к функциональным и прочностным параметрам конструкций, но и к клиникофизиологической оценке их приживления. Ключевые слова: дентальный имплантат, общая (системная) реакция организма, двигательная активность. Контактная информация: Мамчиц Елена Владимировна – тел. 8-904-492-14-32

Актуальность. Необходимость более активного проведения исследований по фундаментальным основам в стоматологии с привлечением для анализа полученных результатов имеющихся медикобиологических теорий и концепций, в частности концепции типологической вариабельности физиологической индивидуальности, крайне необходима в условиях повышающегося во всем мире понимания значимости фундаментальной науки в медицине [1, 2]. Стремительно прогрессирующие методики регенерации костной ткани и усовершенствование биологических форм имплантатов открывают перед стоматологами практически неограниченные возможности для реставрации дефектов зубных рядов, а отсюда улучшения общего здоровья человека и повышения качества жизни. В связи с этим, результативность применения имплантатов может достигаться только при комплексном решении проблем с обязательным учетом индивидуальных особенностей, как зубочелюстной области, так и всего организма в целом, и, прежде всего, уровнем его неспецифической резистентности [3, 4, 5]. Цель исследования. Оптимизация лечения пациентов с частичной адентией путем оценки степени приживления и функционирования дентальных имплантатов Материалы и методы. В основу работы положены результаты динамического клинического наблюдения и комплексного функционального и психофизиологического обследования пациентов многопрофильной клиники ТюмГМА и ГЛПУ областная стоматологическая поликлиника г. Тюмень, обратившихся для

протезирования зубов и санации полости рта. Всего было обследовано 182 пациента мужского пола в возрасте 35-50 лет с диагнозом «частичная адентия» (средний возраст 43,8±1,1 года). Контрольную группу составили 90 человек (средний возраст 42,3±1,2 года). Для определения состояния органов полости рта и установления диагноза всем пациентам проведено комплексное обследование, включающее клинические, рентгенологические. При клинической оценке эффективности приживления имплантатов использовался комплекс методик (осмотр ротовой полости, пальпация и перкуссия, рентгенография), а также учитывались результаты резонансо-волнового исследования стабильности имплантатов по показателю ISQ с использованием аппарата «Eastell», Германия. Для определения привычной двигательной активности была использована: шагометрия и ведение дневника физической активности. Исследование состояния нервно-мышечного аппарата (НМА) осуществлялось с помощью гидравлического динамометра. Также производились комплексные клинико-функциональное состояние ССС (ЧСС, ЭКГ, ПД, САД, УО, МОК, ОПСС), степень напряжения регуляторных механизмов и психофизиологические исследования до протезирования, в период приживления и в начале активного функционирования имплантатов. Результаты и обсуждение. По результатам исследований были выявлены пациенты с различным уровнем привычной двигательной активности: низкой, средней, высокой двигательной активностью. Как было установлено, в опытной группе основное количество пациентов составили лица с низкой ПДА – 44%. При

Mamchits E. V.

System estimation of engraftment efficiency and dental implants functioning As new concepts in implants technology are in progress stomatology requirements have been risen not only to functional, strong and aesthetic design parameters but also to their kliniko-physiological engraftment estimation.

Key words: dental implants, the general (system) organism reaction, impellent activity.

24

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Состояние тканей пародонта у пациентов с частичной адентией и различным уровнем ПДА (M±m) Уровень ПДА НПДА (n=82)

СПДА (n=65)

ВПДА (n=39)

Средние значения показателей (n=186)

Гигиенический индекс (отн. ед.)

2,38±0,04

2,2±0,04*

2,1±0,05*

2,26±0,04

ИЗК (отн. ед.) ПИ (отн. ед.) Стойкость капилляров верхние моляры (сек.) Стойкость капилляров нижние моляры (сек.)

1,7±0,06 2,92±0,19

1,31±0,05* 2,1±0,2 *

1,2±0,09* 1,67±0,27*

1,46±0,05 2,37±0,2

40,1±0,8

42,5±0,9 *

45,1±1,1*

42,0±0,7

40,3±0,7

43,8±0,8*

44,9±1,1*

42,49±0,8

Клинические показатели

Примечание: * – р<0,05, относительно 1 группы, здесь и далее.

Таблица 2 Показатели ССС и физическая работоспособность у пациентов с частичной адентией и различным уровнем ПДА (М±m) Уровень ПДА НПДА (n = 82)

СПДА (n = 65)

ВДПА (n = 39)

Средние значения показателей (n=186)

ЧСС (уд/мин)

81,3±0,65

79,2±0,72

76,1±0,98*

79,2±0,75

АДС (мм рт. ст.)

126,2±1,12

131,2±1,23

136,1±1,39*

131,1±1,2

АДД (мм рт. ст.) ПД (мм рт. ст.) САД (мм рт. ст.) УО (мл) МОК (мл) ОПСС (дины см5 сек) PWC (кгм/мин) МПО² (мл/мин)

83,7±0,51 42,5±0,46 102,2±0,71 40,4±0,31 3325±35 2539±31 601±4,1 2438±31

83,4±0,74 47,8±0,61* 104,4±0,81 42,2±0,39* 3342±38 2701±35 724±4,9* 2531±33*

84,3±0,97 51,8±0,86* 106,5±0,83* 43,6±0,53* 3318±45 2644±46 754±9,1* 2562±41*

83,7±0,81 46,0±0,64 104,4±0,78 42,1±0,41 3329±39 2628±37 693±6,0 2510±35

Показатели

Таблица 3 Виды агрессивности у пациентов с частичной адентией и различным уровнем ПДА (М±m) Показатели Физическая агрессия Косвенная агрессия Раздражение Негативизм Обида Подозрительность Вербальная агрессия Вина

НПДА (n=82) 6,68±0,24 4,72±0,13 7,11±0,15 3,96±0,11 6,91±0,12 8,27±0,14 8,09±0,18 6,73±0,13

Уровень ПДА СПДА (n=65) 7,43±0,31* 5,03±0,17 7,29±0,24 3,12±0,13* 5,52±0,17* 6,51±0,23* 8,12±0,21 7,01±0,22

распределении пациентов с учетом степени отсутствия зубов из 182 пациентов концевой дефект зубочелюстной системы имели – 144 человека, что составило 77,4%, включенный дефект – 42 пациентов (22,6%). На основании анализа полученных данных были установлены выраженные изменения у пациентов с НПДА по всем показателям в сравнении с контрольной группой: неудовлетворительный показатель гигиены полости рта – ГИ, повышенные значения индекса зубного камня – ИЗК, увеличение пародонтального индекса – ПИ. Показатели функционального состояния тканей пародонта имели значительное снижение стойкости капилляров верхних и нижних моляров – СКВМ и СКНМ (табл. 1). Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

ВПДА (n=39) 8,85±0,35* 7,71±0,21* 8,84±0,31* 3,46±0,17 5,89±0,21* 6,76±0,28* 8,98±0,24* 6,86±0,29

Средние значения показателей (n=186) 7,4±0,25 5,46±0,15 7,54±0,21 3,56±0,12 6,21±0,15 7,34±0,18 8,3±0,23 6,87±0,23

При сравнении пациентов с НПДА и ВПДА полученные данные показали наиболее выраженное снижение функциональной активности нервно – мышечного аппарата кистей рук и жевательных мышц установлено у пациентов с НПДА по сравнению с контролем и пациентами с ВПДА. При оценке результатов исследования показателей ССС у пациентов можно говорить о менее экономном функционировании ССС у пациентов с НПДА. Типовая реакция у пациентов всех групп имела однонаправленный характер и характеризовалась по сравнению с контрольной группой повышением прежде всего индекса напряжения (ИН) регуляторных систем в состоянии относительного покоя и при функциональной нагрузке – активном ортостазе (табл. 2).

25

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наибольшие показатели как личностной, так и ситуативной тревожности были установлены у пациентов с НПДА. Наименьшие показатели у пациентов с СПДА. При анализе видов агрессии у пациентов I группы (НПДА) отмечаются наименьшие, а у пациентов III группы (ВПДА) – наибольшие показатели физической, косвенной и вербальной агрессии. При этом для пациентов группы НПДА характерно наибольший показатель негативизма, обиды, подозрительности (табл. 3). Так, в каждой из выделенных нами групп пациентов с разным уровнем ПДА сроки приживления были различны. Для пациентов с НПДА стоки приживления в среднем равнялись 145 дням или 6 месяцам, для пациентов СПДА –116 дням или четырем месяцам, а для пациентов ВПДА – 98,4 дням – двум месяцам. Полученные данные явились основой для последующей системной оценке эффективности приживления и функционирования дентальных имплантатов у пациентов опытной группы. Для оценки эффективности приживления имплантатов было применено резонансно – волновое исследование стабильности имплантатов. У всех пациентов в период полного приживления и начала функционирования дентальных имплантатов в указанные сроки были отмечены характерные признаки остеоинтеграции: отсутствие разряжения костной ткани (интервала между имплантатом и костью) и наличие ее прозрачности вокруг имплантата.

26

Заключение. Изменение в органах и тканях зубочелюстной системы у пациентов с частичной адентией до протезирования, а также после приживления и функционирования дентальных имплантатов сочетается с общей реакцией организма, которая определена типовыми (системными) и специфическими проявлениями. В стоматологической практике установление физиологического статуса пациентов дает возможность использовать дополнительные меры профилактики с обоснованием, а также определяет возможность прогнозирования сроков приживления имплантатов и оценку их функциональной активности. Литература 1. Колпаков В. В. Фундаментальные основы системной профилактики и лечения стоматологических заболеваний / Материалы конф. «Приоритеты профилактики стоматологических заболеваний в условиях Сибири» // Науч. вестник Тюменской мед. академии, 2003, С. 7-36.

2. Леонтьев В. К., Колпаков В. В., Брагин А. В. Концепция типовой вариабельности физиологической индивидуальности – фундаментальная основа системной профилактики и комплексной терапии в стоматологии. // Стоматология. Т. 84, 2005. С. 4-5.

3. Кулаков А. А., Лосев Ф. Ф., Гветадзе Р. Ш. Зубная имплантация: основные принципы, современные достижения // НТЖ, 2009. № 2. С. 617-7.

4. Гюнтер В. Э., Сысолятин П. Г., Зиганшин Р. В., Олесова В. Н. Никелид титана. Медицинский материал нового поколения // Томск: МИЦ, 2006. С. 20-24.

5. Журавлев В. П., Жолудев С. К. Опыт и перспективы клинического применения имплантатов «КОНМЕТ» // Стоматология сегодня. 2006. № 8(58). С. 32-34.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рычкова О. А., Кашуба Э. А., Пряхина О. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ областная инфекционная клиническая больница, г. Тюмень

Иммунопатогенез генерализованных форм менингококковой инфекции с поражением нервной системы у детей первого года жизни Выявлены особенности иммунного статуса у детей первого года жизни при менингококковой инфекции: гипопродукция иммуноглобулинов и цитокинов различной степени выраженности. Исходный иммунный статус и особенности иммунологической реактивности организма ребенка влияет на реализацию клинической формы генерализованной менингококковой инфекции. Ключевые слова: менингококковая инфекция, дети, отек мозга, септический шок, иммунный ответ. Контактная информация: Рычкова Ольга Александровна – тел. 8 (3452) 25-20-07

Актуальность. Инфекционные заболевания нервной системы занимают относительно небольшой удельный вес в структуре инфекционных болезней (до 1-3%), но отличаются тяжестью течения, высокой летальностью, частотой органического поражения центральной нервной системы (ЦНС) с последующей интеллектуальной недостаточностью, что имеет важное социальное значение [5]. При менингококковой инфекции (МИ) развитие генерализованных форм связано не только с дисфункцией основных систем жизненобеспечения, но и с нарушениями функционирования защитных механизмов, обеспечиваемых факторами врожденного и приобретенного иммунитета. Регуляция иммунного ответа осуществляется субпопуляцией Т-хелперов через цитокины. Т. Mosmann и соавт. описали две альтернативные субпопуляции Т-хелперов (Th): Th1, продуцирующие ключевые цитокины ИЛ-2 и γ-ИФН и лимфотоксин (ФНО-β) и Th2 – хелперы, продуцирующие ключевые цитокины ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ-13 [1, 8]. В экспериментах показано, что с Th1 ассоциировано развитие протективного иммунитета при инфекциях, вызванных патогенами с внутриклеточным размножением [2,6]. Помимо специфики микроорганизма (внеклеточная или внутриклеточная форма паразитирования) играет роль фоновое состояние макроорганизма с превалированием того (Th1) или иного (Th2) типа иммунного ответа [3,4]. Смещение баланса Th1/Th2 определяет характер специфических эффекторных механизмов независимо от возбудителя и приводит при ряде инфекций к недостаточно эффективной реализации специфических

эффекторных механизмов [4,7]. Результатом может быть более тяжелое течение инфекционного заболевания, развитие распространенных процессов и генерализованных форм [3,6], осложнений, присоединение вторичной инфекции [3,4,6]. Цель исследования. Иизучение роли иммунных дисфункций у детей раннего возраста при различных формах менингококковой инфекции в неспецифическую фазу иммунного ответа. Материалы и методы. В работе обобщены результаты обследования 65 детей в возрасте от 2 месяцев до одного года включительно с генерализованными формами менингококковой инфекции: менингит, менингококцемия и смешанная форма: менингит + менингококцемия в остром периоде заболевания, находящиеся на стационарном лечении в ГЛПУ ТО ОИКБ г. Тюмень. Диагноз МИ был выставлен по совокупности данных эпидемиологического анамнеза и клинической картины заболевания и подтверждался данными лабораторных исследований. В работе были изучены иммунологические особенности различных форм МИ. Контрольную группу составили 24 ребенка в возрасте первых трех лет жизни, не болевших острыми инфекционными заболеваниями в течение последних 6 месяцев. Для выявления и определения степени выраженности специфических изменений в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета использовали комплекс иммунологических тестов 1 и 2 уровня. Все иммунологические параметры оценивали в гепаринизированной (25 Ед/мл) венозной крови. Анализ имму-

Rychkova O. A., Kashuba E. A., Prjahina O. V.

immunopathogenesis generalized forms meningococcus infections with defeat of nervous system at children of the first year of a life The role of immunal disfunctions of children under 1 years old has been studied in different forms of meningococcus infection during the first 96 hours of being insected. The peculiarities of immunal status are found out hypoproduction immunoglobulines, cytokines. The immunal staties influenceis the clinical forms.

Key words: meningococcus infection, children, immunal disfunction, immunoglobulines, cytokines. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

27

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Иммунный статус детей первого года жизни с различными клиническими формами менингококковой инфекции показатель

Контроль (n=24)

CD4+лимфоциты, % CD8+лимфоциты, % CD4+/ CD8+ (ИРИ) CD20+лимфоциты, % CD38+лимфоциты, % CD23+лимфоциты, % CD71+лимфоциты, % CD54+ лимоциты, % CD50+лимфоциты, % CD11b+лимфоциты, % HLA-DR+-лимфоциты, % Иммуноглобулин А, мг/% Иммуноглобулин М, мг/% Иммуноглобулин G, мг/% Фактор некроза опухоли α, пг/мл Интерлейкин-1, пг/мл Интерлейкин-2, пг/мл Интерлейкин-4, пг/мл Интрелейкин-6, пг/мл Интерлейкин-8, пг/мл Интерлейкин-10, пг/мл

28,45±1,2 22,36±1,86 1,33±0,12 7,07±0,71 42,42±1,55 6,34±0,56 8,04±0,35 7,79±0,41 73,26±2,56 14,38±0,56 18,88±1,18 49,67±5,62 100,08±2,86 563,00±18,33 7,97±1,13 0,29±0,03 12,35±0,46 0,08±0,02 0,004±0,001 0,002±0,001 1,12±0,03

Менингококковая инфекция (1-4 сутки) менингококковый менингококцемия смешанная форма МИ менингит (n=12) (n=24) (n=29) 35,80±1,67 30,68±1,31• 42,50±0,94* 18,92±1,31 21,82±2,14 17,92±0,51 1,82±0,20 1,53±0,16• 2,37±0,16* 14,80±1,52*,• 19,71±1,08*,# 18,12±0,51* 60,42±2,56* 56,25±1,91*,• 64,04±0,94* 15,02±0,75*,• 9,40±1,64*,# 11,28±0,38* 8,40±0,74 7,18±1,28 8,02±0,32 22,62±1,62* 17,40±1,25*,#,• 22,44±1,05* 74,34±2,11 72,82±1,53 70,72±1,34 14,70±1,62 11,78±1,46*,# 7,04±0,89*,# 24,50±3,47 20,91±2,06 22,47±1,26 37,20±2,80*,# 29,00±1,87* 41,14±6,16# 100,80±3,89 75,43±4,34*,#,• 115,00±8,04 315,71±22,66* 288,00±11,00* 342,00±9,03*,• 5,18±0,28*,• 8,98±0,28 5,78±0,24• 0,16±0,04* 0,14±0,02* 0,18±0,02* 12,30±1,35• 3,28±0,39* 14,83±1,55• 0,14±0,04*,# 0,11±0,03 0,33±0,04*,• 12,14±1,37*,# 14,20±1,05* 3,42±0,52*,• 6,31±0,31*,# 9,70±0,66* 3,88±0,47*,• ,• 1,84±0,08*,• 0,32±0,08* 1,34±0,05*

Примечание: * – достоверность различий с контролем (р<0,05); # – с показателями при менингококковом менингите (р<0,05); – с показателями при смешанной форме менингококковой инфекции (р<0,05).

нограммы проводился при поступлении в реанимационное отделение (1-4-й дни болезни). Использовали следующие методики: определение концентрации цитокинов: интерлейкин-1 (ИЛ-1), интерлейкин-2 (ИЛ-2), интерлейкин-4(ИЛ-4), интерлейкин-6 (ИЛ-6), интерлейкин-8 (ИЛ-8), интерлейкин-10 (ИЛ-10), фактор некроза опухоли α (ФНО-α) в плазме на анализаторе «IMMULITE 1000» фирмы производителя «DPC» (США), иммунофенотипирование лимфоцитов в плазме с помощью расширенной панели моноклональных антител к дифференцировочным антигенам на проточном лазерном цитофлуориметре FASCAN фирмы «Becton Dickinson», USA. Определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов (IgM, IgG, IgA) методом радиальной диффузии в геле по методу Манчини. При исследовании активационных процессов иммунной системы в практическом плане наиболее эффективно использовать сочетанную экспрессию дифференцировочных и функциональных активационных маркеров. Данный подход применялся в подборе иммунологических параметров при оценке форм и вариантов течения МИ у детей раннего возраста. Результаты и обсуждение. Иммунный статус детей первого года жизни в начальном периоде менингококкового менингита характеризовался достоверным повышением уровня хемотаксического фактора нейтрофилов ИЛ-8 в плазме крови (табл. 1), а так же признаками активации Th2-ответа в виде увеличение числа активированных В-клеток, экспрессирующих 28

рецептор к IgE (CD23+), трансформирующихся в плазматические клетки (CD38+), экспрессирующих молекулы адгезии ICAM-1 (CD54+). Активация гуморального иммунитета сопровождалась достоверным увеличением концентрации ИЛ-4 в плазме крови. Вместе с тем начальный период менингококкового менингита у детей раннего возраста характеризовался: недостаточностью продукции Ig A и Ig G, низкой пролиферативной активностью и недостаточностью признаков клеточной активации. В цитокиновом профиле выявлялась низкая концентрация провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ФНО-α, а так же ИЛ-2. В цитокиновом профиле отмечался дефицит провоспалительных цитокинов ФНО-α и ИЛ-1β (табл. 1) и отсутствие увеличения продукции ИЛ-2, ответственного за раннюю пролиферацию и дифференцировку лимфоцитов. Регистрировалось достоверное увеличение продукции ИЛ-4, ответственного за реализацию гуморального (Th-2 опосредованного) иммунного ответа. Усиление продукции ИЛ-4 сопровождалось увеличением популяции В-лимфоцитов, активированных В-клеток. Отмечалось также повышение лимфоцитов, экспрессирующих молекулы адгезии. В гуморальном звене иммунитета был выявлен дефицит IgM и IgG. На наш взгляд, отличительной особенностью начального периода заболевания у детей с менингококкцемией являлся низкий исходный уровень иммуноглобулина класса M, который осуществляет специфический протективный иммунный ответ на ранних этапах острого инфекционного заболевания. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В первые дни заболевания в цитокиновом профиле отмечался дефицит провоспалительных цитокинов ФНО-α и ИЛ-1β, низкий уровень продукции ИЛ-2, противоспалительного цитокина ИЛ-10 и недостаточность продукции ИЛ-4. В иммуноглобулиновом профиле, несмотря на количественное увеличение В-лимфоцитов и активированных В-лимфоцитов регистрировались низкие уровни IgA, IgG. Сравнительный анализ иммунологических параметров при различных формах МИ у детей 1-го года жизни показал, что при менингококковом менингите отмечался достоверно больший показатель общего числа молодых и зрелых Т-лимфоцитов (CD7+) относительно других форм МИ. В первые дни заболевания отмечалось адекватное увеличение В-лимфоцитов (CD20+), активированных В-лимфоцитов (CD38+), (CD23+) и (CD54+). Исходно регистрировались достоверно более высокие уровни иммуноглобулинов IgM, IgG. Заключение. При менингите с первых дней отмечались максимальные уровни ИЛ-2, ИЛ-4 и достоверное повышение цитокинов неспецифической фазы иммунного ответа: ИЛ-6, ИЛ-8. При смешанной форме МИ отмечался исходно достоверно более низкий уровень IgG и достоверно более низкие, по сравнению с менингококковым менингитом, уровни ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10. При менингококцемии отмечались наименьшие значения общего пула Т-лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, показателя ИРИ, активированных В-лимфоцитов, минимальные значения IgM, низкая продукция ИЛ-4. У детей первого

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

года жизни развитие иммунного ответа на менингококковую инфекцию проявляется: низкой продукцией цитокинов неспецифической фазы иммунного ответа, цитокина, ответственного за процессы клеточной пролиферации – ИЛ-2, недостаточность продукции ИЛ-4, ответственного за реализацию гуморального иммунного ответа. Низкая продукция факторов регуляции иммунного ответа – цитокинов, сопровождается признаками недостаточности межклеточной кооперации и клеточной активности. ЛИТЕРАТУРА 1. Богомолов Б. П. Инфекционные болезни: М.: МГУ. 2006. 608 с.

2. Брязгунов Н. П. Длительные субфебрилитеты у детей. М.: МИА.

2008. 240 с.

3. Гавришева Н. А. Инфекционный процесс. Клинические и патофизиологические аспекты. /Уч. пособие. СПб.: ЭЛБИ.

2006. 282 с.

4. Иванова В. В. и др. Варианты иммунопатогенеза острых инфекций у детей. СПб.: Фолиант. 2007. 256 с.

5. Сорокина М. Н. и др. Бактериальные менингиты у детей. М.: Медицина. 2003. 320 с.

6. Lee H. S. et al. Dynamics during Neisseria gonorrhoeae Suppression of CD4+ T Lymphocyte Activation // J. Immunol. 2008. Vol. 180. P. 6827-6835.

7. Luce M. J. Physicians Should Administer Low-Dose Corticosteroids Selectively to Septic Patients until an Ongoing Trial Is Completed // Ann. Intern. Med. 2004. 6. Vol. 41. № 1.

P. 70-72.

8. Claus H. et al. Many carried meningococci lack the genes required for capsule synthesis and transport // Microbiology. 2002. Vol. 148.

P. 1813-1819.

29

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Хасанова Г. В., Кинзикеева А. Р., Кабанова О. А., Муталов А. Г. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ артериальной гипертонией С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ Проведен анализ маркеров воспаления у пациентов АГ молодого возраста с метаболическими нарушениями в зависимости от длительности заболевания, наличия дислипидемии и инсулинорезистентности, развития эндотелиальной дисфункции. Выявлена роль иммунных нарушений в развитии эндотелиальной дисфункции. Ключевые слова: метаболические нарушения, цитокины, эндотелиальная дисфункция. Контактная информация: Хасанова Гульнара Валерьевна – тел. 8 (347) 255-72-03. E-mail: mutalov@ufanet.ru.

Актуальность. Метаболический синдром (МС) в последние годы привлекает пристальное внимание врачей многих специальностей. Это обусловлено в первую очередь его широким распространением в популяции – до 20%. Ранее считалось, что МС – это удел людей среднего возраста и, преимущественно, женщин. Но в последние годы во многих странах мира наблюдается неуклонный рост ожирения у детей и подростков [6, 14, 15] Юноши в большей степени подвержены данному синдрому, нежели девушки. Однако у взрослых половая ориентация метаболического синдрома меняется – все чаще и чаще им болеют женщины. На фоне ожирения, прежде всего, висцерального, часто уже в детском возрасте развиваются инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, которые длительное время могут быть начальными и нередко единственными проявлениями метаболического синдрома [5, 12]. В связи с этим в педиатрической практике случаи обнаружения полного кардиоваскулярного метаболического синдрома редки [22], а коррекция имеющейся инсулинорезистентности у детей с ожирением проводится не всегда. В то же время высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на фоне ожирения позволяет сказать, что бороться с метаболическими нарушениями необходимо уже на стадии избыточного веса [3]. Новое осмысление патогенеза АГ вносит изучение взаимосвязи состояния эндотелия сосудов и метаболических факторов риска. В случае эндотелиальной дисфункции возникает дисбаланс между факторами, обеспечивающими сосудистый тонус, местные процессы гемостаза, пролиферацию и миграцию клеток

в сосудистую стенку [16, 21]. К настоящему времени установлено, что иммунное воспаление является одним из основных механизмов развития сердечнососудистой патологии [10, 20]. Известно, что такие показатели воспаления, как интерлейкины-1,6, фактор некроза опухоли-α и др. ассоциируются с высоким риском возникновения осложнений при кардиальной патологии и рассматриваются в качестве иммунологических маркеров кардио-васкулярного риска, что напрямую связано со свойствами данных цитокинов потенцировать протромбогенную и вазоконстрикторную активность эндотелия, стимулировать экспрессию адгезивных молекул для активированных лейкоцитов и тромбоцитов, вызывать инфильтрацию сосудистой стенки воспалительными клетками, тем самым, оказывая влияние практически на все органы и системы организма, участвующие в регуляции системы гомеостаза [26, 28, 29]. Безусловно, что поражение сосудистой стенки у больных артериальной гипертензией имеет мультифакториальную природу и одно из центральных мест в этом процессе занимают иммунные нарушения, как наиболее ранние механизмы поражения эндотелия сосудистой стенки, что делает привлекательным их изучение в качестве мишени для терапевтического воздействия. Исследования последних лет свидетельствуют о важной роли воспалительных реакций и активации иммунной системы в развитии АГ и ассоциированных с ним состояний, таких как инсулинорезистентность (ИР), сахарный диабет (СД), центральное ожирение, дислипидемия, атеросклероз [1]. Существуют доказа-

Khasanova G. V., Kinsikeeva A. R., Kabanova O. A., Mutalov A. G.

Inflammation markers in hypertensive patients with metabolic disturbances The analysis of inflammation markers in interaction with disease duration, dislipidaemia and insulin resistance, endothelial dysfunction in patients with metabolic disturbances has been carried out. The significance of immune disturbances in endothelial dysfunction development has been determined.

Key words: metabolic disturbances, cytokines, endothelial dysfunction.

30

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

тельства того, что у пациентов с СД, за годы до первых клинических проявлений, присутствует воспаление низкой степени выраженности [2, 3]. В популяционных исследованиях продемонстрирована значимая связь между воспалительными маркерами, показателями липидного и углеводного обмена, ожирением и атеросклерозом [4, 5]. Предполагается наличие общих молекулярных механизмов между воспалительными и сигнальными инсулиновыми путями [4, 6], что приводит к ИР и эндотелиальной дисфункции, сердечно-сосудистым осложнениям и дает основание сформулировать гипотезу об общих причинах СД и атеросклероза (теория «common soil») [7]. Молекулы адгезии (МА) обеспечивают взаимодействие клеток крови с эндотелием, создавая первичную защиту на острое или хроническое воспаление, опосредуя прилипание циркулирующих лейкоцитов. Кроме того, молекулы адгезии обеспечивают регуляцию иммунных процессов, образование лейкоцитарнотромбоцитарных агрегатов, отражаю повреждение или активацию эндотелия при субклинически текущем воспалении сосудистой стенки. Находясь на поверхности клетки, МА вовлекаются в межклеточные взаимодействия, обеспечивая один из способов регуляции иммунного процесса. В связи с этим целью исследования явилась оценка уровня маркеров воспаления у пациентов молодого возраста с метаболическими нарушениями в зависимости от течения заболевания, степени повышения АД, суточного профиля АД. Материал и методы. В настоящей работе представлены результаты комплексного обследования 96 пациентов в возрасте от 13 до 35 лет (средний возраст 24,7±3,4 года), в том числе 62 лиц мужского пола и 34 – женского. Пациенты были разбиты на 3 группы в зависимости от компонентов МС. В I группу вошли 42 пациента с АГ без избыточной массы тела, без нарушений углеводного обмена, длительность АГ до момента обследования колебалась от 11 мес. до 6,5 лет, средний ИМТ в этой группе составил – 23,9±1,6 кг/ м². Во II группу вошли 30 пациентов с АГ и избыточной массой тела и ожирением, средний ИМТ – 32,6±1,2 кг/м², длительность АГ – от 1 до 8 лет, в III группу – 24 больных с АГ, избыточной массой тела/ожирением и нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), средний ИМТ – 34,1±1,3 кг/м², длительность АГ составила от 1 до 9 лет. Контрольную группу составили 30 практически здоровых пациентов того же возраста (средний возраст 24,4±3,5 лет), у которых при многократных исследованиях регистрировали нормальные показатели артериального давления (АД). Обязательным условием для включения пациентов в контрольную группу было отсутствие АГ у родственников первой линии родства. Исследование проводилось путем общеклинического обследования, инструментальных методов (электрокардиографии, эхокардиографии, суточного мониторирования АД). Диагноз АГ верифицировался в соответствии с методическими рекомендациями Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

(Москва, 2003). Наследственность у этой группы пациентов была отягощена в 100%. Выявление маркеров МС проводили на основании рекомендаций Комитета экспертов по диагностике, оценке и лечению гиперхолестеринемии у взрослых Национального института здоровья США [10], согласно которым в критерии МС входят абдоминальный тип ожирения, гиперурикемия, гипертриглицеридемия, сниженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), АГ, гипергликемия натощак. При этом наличие любых 3 и более признаков, на основании этих рекомендаций у взрослых, позволяет констатировать наличие МС. Для оценки влияния дислипидемии больные были разделены на две группы в зависимости от наличия дислипидемии. Состояние углеводного обмена оценивали, определяя уровень глюкозы натощак биохимическим методом и проводя глюкозо-толерантный тест. Содержание иммунореактивного инсулина в сыворотке венозной крови определяли натощак иммунофементным методом с использованием набора фирмы «DRG-diagnostics» (Германия). Наличие инсулинорезистентности определяли по соотношению уровней глюкозы и инсулина натощак. Это соотношение учитывается в модели гомеостаза глюкозы (Homeostasis Model Assessment), и выражается индексом инсулинорезистентности (ИИР). Значение индекса выше 2,77 свидетельствует о инсулинорезистентности. Для оценки влияния инсулинорезистентности все обследованные были разделены на 2 группы в зависимости от его уровня (в первую группу вошли пациенты с сохраненной чувствительностью к инсулину, вторую группу составили имеющие подтвержденную инсулинорезистентность, что свидетельствовало о формировании у данного контингента пациентов метаболического синдрома). Уровень глюкозы в капиллярной крови определяли глюкозооксидазным методом с использованием наборов реактивов «Глюкоза-АГАТ» (Россия). Оральный глюкозотолерантный тест проводили по стандартной методике, с введением глюкозы per os из расчета 1,75 г глюкозы на кг массы тела (но не более 75 г) после трех дней диеты с достаточным содержанием углеводов (более 150 г) и 10-часового ночного голодания. В исследовании концентраций цитокинов в сыворотке крови использовались методики количественного ферментного твердофазного определения исследуемых показателей (Medgenix ELISATM kit, Belgium). Молекулы межклеточной адгезии (АIММ) sVCAM-1, sICAM-2, sP-селектин определяли иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов ВеnderМеdSystems BCM. Концентрации ММА в сыворотке крови доноров, полученных в лаборатории, соответствовали данным, представленным фирмой – изготовителем. Статистическая обработка результатов проведена с использованием пакета программ Microsoft Excell. Результаты и обсуждение. Анализ проведенных исследований показал значительное превышение 31

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

уровня контроля цитокина IL-1β. При АГ показатели IL1β превышали контрольную группу на 26,7% (р<0,05), у больных АГ с ожирением – на 28,8% (р<0,05), а с дальнейшим развитием метаболических нарушений эти различия превышали на 31,3% (р<0,01) у пациентов АГ с ИР. Содержание ИФН-γ по своему содержанию мало отличалось от контрольных величин у больных АГ и АГ с ожирением, кроме АГ с ИР, где оно увеличивалось в 1,7 раза (р<0,05). В 3-й группе получены значимые различия по отношению к больным АГ. Так, у пациентов с АГ и ИР показатель ИФН-γ превышал на 41,8% (р<0,01), или 61,3±4,3 нг/мл против 32,64±3,5 нг/мл в контрольной группе. Наиболее выраженными оказались изменения ФНО-α. Во всех обследованных группах значения этого цитокина превышали контрольную группу в 4-5 раз. У больных АГ его содержание увеличилось в 4,9 раза (р<0,01), а у больных АГ с О и ИР – в 4,4 и 5,6 раз соответственно (р<0,01). Особенности концентрации цитокинов при АГ различных вариантов – они были неоднозначно выше контрольной группы. Таким образом, из выявленных закономерностей следует отметить, что наибольшее участие в апоптозе определено ФНО-α как ключевого цитокина, обладающего воспалительной и иммунорегуляторной активностью, тормозит апоптоз воспалительных клеток. Второе место занимает IL-1β и меньше реагирует ИФН-γ. Однако, следует отметить, что у больных АГ при повышении IL-1β и ФНО-α уровень ИФН-γ несколько понижался, а у пациентов АГ с ожирением меньше нарастал уровень ФНО-α. Возможно, в определенной степени уровень цитокинов зависит от общей реактивности организма и особенностей патогенеза АГ. Известно, что IL-1β является медиатором, ответственным за развитие местного воспаления, а его повышение можно рассматривать как адекватную реакцию организма на метаболические нарушения при АГ. Повышение ФНО-α, по-видимому, связано с его повышенным выбросом как проявление апоптоза, что более выражено у больных с ИР и АГ. Сравнительная оценка провоспалительной цитокинемии в зависимости от состояния эндотелия показала достоверно более высокий уровень провоспалительных цитокинов при эндотелиальной дисфункции (табл. 1). Установлено нарастание провоспалительной цитокинемии параллельно с прогрессированием ЭД. У больных АГ на фоне эндотелиальной дисфункции определен более высокий уровень провоспалительных цитокинов в сравне-

нии с показателями в другой группе. Концентрация ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИНФγ в сыворотке крови больных этой группы превышала аналогичные показатели у пациентов АГ без ЭД соответственно в 1,3 раза (р<0,05); 1,4 раза (р<0,05); 1,5 раза (р<0,05); 1,7 раза (р<0,05); 1,3 раза (р<0,05); 1,2 раза (р<0,05). Данные корреляционного анализа показали наличие высокой степени корреляционной зависимости между показателями эндотелиальной функции и цитокинового статуса у больных АГ в сочетании с метаболическими нарушениями. Таким образом, проведенные исследования выявили наличие корреляционной зависимости между показателями иммунного статуса и маркерами эндотелиальной дисфункции, что свидетельствует об участии провоспалительной цитокинемии в интенсификации процессов повреждения эндотелия сосудов у больных АГ на фоне метаболических нарушений. Отмечено повышение содержания провоспалительных цитокинов у больных АГ с увеличением длительности действия метаболических факторов. Наиболее высокий уровень исследуемых цитокинов определен у больных АГ при длительности более 5 лет в сочетании с ИР (ФНО-α – 576,4±23, 4 пг/мл; ИЛ-1β – 376,4±29,2 пг/мл; ИЛ-6 -342,3±13,7 пг/мл; ИЛ-8 – 214,8±12,5 пг/ мл; ИНФ-γ -42,2±1,4 пг/мл; ИЛ-2 -16,4±0,1; ρ<0,01), что, вероятно, обусловлено тем, что эту группу составили, в основном, пациенты с выраженной ЭД. Высокая концентрация провоспалительных цитокинов в сыворотке крови способствует процессам гиперкоагуляции крови, нарушениям сосудистого тонуса, являясь пусковым механизмом формирования и прогрессирования АГ. Провоспалительные цитокины, секретируемые моноцитами или лимфоцитами, играют ключевую роль в привлечении лейкоцитов к эндотелию, увеличивают связывание лейкоцитов с эндотелием, изменяют гемостатические свойства эндотелия, способствуя формированию протромботического статуса. Полученные результаты показали, что метаболические нарушения являются дополнительным фактором ремоделирования миокарда и сосудов при АГ, действие которых опосредуется через повреждение эндотелия, развитие протромботических условий и воспалительных процессов в сосудистой стенке. Результаты исследований показали достоверно более высокую концентрацию ФНО-α (486,8±34,5 пг/мл); ИЛ-1β (388,4±22,6 пг/мл); ИЛ-6 (338,2±16,6 пг/мл); ИЛ-8 (210,2±8,6 пг/мл); ИНФ-γ (39,8±1,4 пг/мл); ИЛ-2

Таблица 1 Содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных АГ с метаболическими нарушениями в зависимости от эндотелиальной дисфункции Группы Контроль Без ЭД С ЭД

32

ФНО-α (пг/мл)

ИЛ-1β (пг/мл)

32,4±3,6 182,6±8,4* 244,6±32,2*

35,4±4,1 144,4±8,2* 212,4±17,5*1

ИЛ-6 (пг/мл) 15,8±3,9 68,8±7,4* 124,8±10,3*

ИЛ-8 (пг/мл) 8,8±2,4 46,8±2,1 58,6±3,3*

ИНФ-γ (пг/мл)

ИЛ-2 (пг/мл)

9,8±1,2 16,2±0,4 22,8±0,6*

1,66±0,38 4,2±0,4 8,2±0,23*

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

(15,8±0,1 пг/мл) в сыворотке крови больных АГ при наличии дислипидемии в сравнении с пациентами без нарушений липидного спектра крови. Несмотря на отсутствие достоверных различий между группами, у пациентов с наличием инсулинорезистентности по сравнению с пациентами, имеющими ненарушенную чувствительность к инсулину, отмечалась тенденция к большей концентрации провоспалительных ФНО-а (1,54±0,08 1,23±0,14 нг/л), ИЛ-1β (1,21±0,31 vs 0,09±0,05 нг/л), ИЛ-6 (2,41+0,22 vs 1,73±0,46 нг/л). Большему числу компонентов метаболического синдрома соответствовали большая выраженность воспаления по уровню ФНО-а. Корреляционный анализ позволил выявить следующие взаимосвязи показателей воспаления с параметрами липидного и углеводного обмена. При этом, обнаружены ассоциации количества лейкоцитов как с показателями липидного, так и углеводного обмена, в то время как цитокины ИЛ-1β и ФНО-а оказались связаны только с липидными параметрами. Более высокой концентрации ФНО-а соответствовали более высокие уровни ТГ, а повышение концентрации ИЛ-ф ассоциировалось с повышением уровня ЛНП. Таким образом, наличие хронического неспецифического воспаления при ожирении, ИР, СД 2 типа и ранних стадиях атеросклероза позволяет рассматривать воспаление как связующее звено между жировой тканью, метаболическими нарушениями и сосудистыми заболеваниями. Обследованная группа пациентов характеризовалась высокой частотой состояний, потенциально влияющих на выраженность воспаления и окислительного статуса: абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии, инсулинорезистентности. В нашем исследовании подтверждено повышение уровня цитокинов у больных с метаболическими нарушениями при АГ. Цитокины могут приводить к нарушению функции и индукции апоптоза (3-клеток поджелудочной железы. Наряду с этим, апоптотические клетки сами активируют иммунную систему, а гипергликемия индуцирует экспрессию провоспалительных молекул Р-клетками. Другим источником провоспалительных факторов являются макрофаги, которые, накапливаясь в жировой ткани, также изменяют секреторную активность адипоцитов, и циркулирующие моноциты. Кроме того, цитокины подавляют дифференцировку клеток предшественников адипоцитов и индуцируют воспалительный фенотип адипоцитов, что, в свою очередь, приводит к привлечению воспалительных клеток в жировую ткань. Цитокины индуцируют образование острофазовых белков в печени [10, 18, 20, 21, 23] . Основными цитокинами, участвующими в патогенезе ИР, являются ИЛ-1β, ФНО-а, ИЛ-6. В отличие от экспериментальных исследований не подтверждена роль ИЛ-1β в апоптозе р-клеток у человека. ИЛ-1β усиливает токсичность неэстерифицированных ЖК. В проспективных исследованиях показано, что повышение концентрации ИЛ-6 и ИЛ-1β ассоциируется с 3-х Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

кратным повышением риска развития СД в сравнении с контрольной группой [18] . ФНО-а и ИЛ-6 могут нарушать действие инсулина за счет влияния на сигнальные пути после их соединения с рецепторами на мышечных клетках или гепатоцитах. Жировая ткань является основным источником ФНО-а, который влияет на синтез, секрецию, активность других цитокинов. ФНО-а нарушает инсулиночувствительность и стимулирует липолиз. Обсуждается связь ФНО-а с нарушением регуляции мРНК транспортера глюкозы GLUT4 и со снижением субстрата инсулиновых рецепторов 1 (IRS-1). Кроме того, ФНО-а приводит к увеличению адгезии лейкоцитов к эндотелию, активации воспалительных путей, опосредованных нуклеарным фактором-кВ, увеличению экспрессии адгезионных молекул и эндотелина-1, экспрессии матричных металлопротеиназ, подавлению экспрессии NO-синтазы. В данном исследовании установлена независимая связь уровня ФНО-а с ИМТ, дислипидемией, большее количество компонентов метаболического синдрома ассоциировались с более высокой концентрацией ФНО-а [23, 27, 28]. ИЛ-6 выполняет провоспалительное действие, а дисрегуляция ИЛ-6 может играть как защитную, так и провоцирующую роль в развитии воспаления. ИЛ-6 оказывает влияние на метаболизм глюкозы за счет воздействия на клетки скелетной мускулатуры, адипоциты, гепатоциты, р-клетки поджелудочной железы. Считается, что повышение уровня ИЛ-6 приводит к увеличению ИР за счет подавления GLUT4. Про– и противовоспалительные эффекты ИЛ-6 позволяют предположить, что ИЛ-6 нивелирует воспаление низкой степени выраженности, индуцированное другими провоспалительными медиаторами [10, 17, 19, 20]. В нашем исследовании обнаружена связь ИЛ-6 с ИЛ-1β. Изучение экспрессии растворимых молекул адгезии выявило достоверное снижение sICAM – 2 и повышение sVCAM – 1 и sP – селектина во всех группах больных по сравнению с контрольной группой. Экспрессия молекул адгезии sICAM – 2 вызывается воздействием интерлейкина-2, фактора некроза опухолей-α. Роль sICAM – 2 как предиктора воспаления у больных АГ выявлена снижением показателей во всех группах больных. Экспрессия молекул клеточной адгезии – sVCAM-1 при различной кардиальной патологии рассматривается в качестве одного из иммунологических маркеров кардио-васкулярного риска. Уровень растворимой формы молекулы адгезии сосудистого эндотелия суперсемейства иммуноглобулинов 1 типа – sVCAM – 1 имел тенденцию к повышению также во всех группах пациентов с АГ. Показатели экспрессии sP – селектина имели также отчетливую тенденцию к повышению. У больных АГ без ИМТ достоверных различий показателя с группой контроля не выявлено. При АГ с ожирением уровень экспрессии sP – селектина возрастал на 57,9% (р<0,01) по сравнению с с контрольной группой и на 51,9% (р<0,01) по сравнению с группой больных АГ без ИМТ.

33

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспрессия sP – селектина еще больше увеличивалась в группе больных АГ с НТГ – на 74,8% (р<0,001) по сравнению с группой контроля и на 40,6% – с пациентами АГ без НТГ (р<0,01). При ЭД уровень sVCAM-1 в среднем в 2,2 раза (р<0,05) превышал значения контрольной группы и в 1,3 раза (p<0,05) – аналогичный показатель у больных АГ без ЭД (табл. 3. 4. 5). Максимальное содержание sVCAM-1 имело место у больных АГ с ИР и с длительностью анамнеза болезни более 3 лет (768,1±45,6 мг/мл; p< 0,05). Следует отметить, что у всех больных этой группы определена ЭД. Уровень sICAM – 2 был достоверно ниже как в группе больных без ЭД, так и в группе с ЭД. Показатели экспрессии sP – селектина в обеих группах также были отчетливо повышены по сравнению с группой контроля. Наличие дислипидемии у больных с ГУ сопровождалось значимым повышением уровня sVCAM-1 и sP – селектина. Определена прямая корреляционная связь между уровнем sVCAM-1 и концентрацией ФНО-α, ИЛ-1β и ИНФ-γ у больных АГ (r=0,68, р<0,05; r=0,64, р<0,05; r=0,58, р<0,05 соответственно). Прямая корреляционная связь определена между концентрацией sVCAM-1 в плазме крови больных АГ и количеством эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов периферической крови (r=0,53, p<0,05; r=0,78, p<0,01; r=0,82, p<0,01 соответственно). Установлено наличие высокой степени прямой корреляционной связи между уровнем ЭТ-1 и sVCAM-1 (r=0,72, p<0,01; r=0,78, p<0,01 соответственно) и обратной – между величиной ЭЗВД и содержанием sVCAM-1 в сыворотке крови больных с АГ и сочетанной патологией (r = – 0,58; p<0,05). Проведенный корреляционный анализ выявил взаимосвязь между содержанием sICAM–2 и ТГ (r=-0,92, р<0,01), ОХС (r=-0,77, р<0,05) и глюкозой (r=-0,325, р<0,05). Обнаружена прямая зависимость sICAM–2 с уровнем В-лимфоцитов (r=0,39, р<0,05). Было отмечено, что экспрессия sVCAM–1 зависит от таких факторов, как ТГ (r=0,578, р<0,01), ИМТ (r=0,325, р<0,05), суточного индекса САД (r=-0,414, р<0,05). Уровень Т-лимфоцитов обратно пропорционален концентрации sVCAM–1 (r=-0,47, р<0,01). Содержание sP–селектина коррелирует с выраженностью ожирения (ОТ/ОБ) (r=0,469, р<0,05), уровнями ТГ (r=0,664, р<0,001), инсулина (r=0,64, р<0,01) и фактором Виллебранда (r=0,482, р<0,05), отражающим высокий тромбогенный риск при нарушениях метаболизма. Умеренная экспрессия sP–селектина у больных АГ вызвана, вероятно, активностью адипоцитов у больных с избыточной массой тела, способных синтезировать гормонально-активные вещества типа лептина, фактора некроза опухоли-α, инсулиноподобного фактора, интерлейкинов и др., и становится предиктором дисфункции эндотелия при АГ. Следовательно, молекулы адгезии играют активную роль в развитии эндотелиальной дисфункции у больных АГ при метаболических нарушениях. Повышение sP–селектина больше определяет развитие 34

гиперкоагуляции, а sVCAM-1 процессы хронического воспаления и относится к маркерам процесса активации лейкоцитов. Адгезия нейтрофилов проводится селектинами, которые подготавливают накопление лейкоцитов, связывание эндотелиальной клетки, при наличии P–селектина усиливают способность нейтрофилов к адгезии. Суперсемейства иммуноглобулинов sICAM –2, sVCAM –1 и их лиганды обеспечивают адгезию циркулирующих клеток к эндотелию, где VCAM –1 присутствует только на цитокин-активированном эндотелии с помощью лиганда VLA-4. Артериальная гипертония вызывает эндотелиальную дисфункцию, что приводит к синтезу цитокинов и МА, обеспечивая процессы инфильтрации, последний в свою очередь определяет процесс адгезии лейкоцитов sVCAM – 1 через взаимодействие с лейкоцитарным антигеном –4 (VLA-4). Взаимодействием sVCAM–1/ VLA-4 опосредует прочное прилипание лейкоцитов к эндотелию. Продукты активации комплемента индуцируют sVCAM –1, sICAM –2 на эндотелиальных клетках. Активация нейтрофилов и клеток эндотелия с усилением адгезии способствует повышенной экспрессии МА и приводит к поражению сосудистой стенки с развитием эндотелиальной дисфункции. Заключение. Таким образом, проведенные исследования выявили гиперпродукцию провоспалительных цитокинов, изменение уровня молекул адгезии, что свидетельствует о значимой роли иммунных нарушений в формировании ЭД при АГ с метаболическими нарушениями. Выраженность указанных изменений прогрессировала с тяжестью ЭД, длительностью и тяжестью АГ, наличием дислипидемии. Установлено, что прогрессирование ЭД у больных АГ с метаболическими нарушениями сопровождалось ремоделированием сердечно-сосудистой системы, а именно достоверным увеличением КСОЛЖ, КДДЛЖ, УОЛЖ, ОПСС. Проведенный многофакторный регрессионный анализ показал наличие достоверных корреляционных связей между маркерами функционального состояния эндотелия сосудистого русла и показателями кардиогемодинамики у больных АГ с метаболическими нарушениями. Литература 1. Алмазов В. А., Благосклонная Я. В., Шляхто Е. В., Красильникова Е. И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. СПб: Изд. СПб. ГМУ;1999. 203 с.

2. Аметов А. С., Демидова Т. Ю., Целиковская А. Л. Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания // Тер. архив. 2001; № 8: 69-72.

3. Аметов А. С. Ожирение – эпидемия XXI века // Тер. Архив.

2002; № 10: 5-7.

4. Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // Русский медицинский журнал. 2001; 2: 56-60.

5. Гинзбург М. М., Крюков Н. Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома // Профилактика и лечение. 2002: 39-47.

6. Дедов И., Бутрова С., Савельева Л. Обучение больных ожирением. М., 2001; 52 с. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 7. Доборджгинидзе Л. М., Грацнанский Н. А. Определение метаболического синдрома Международной диабетической федерации // РКЖ. 2005. № 53. С. 72-85.

8. Лупанов В. П. Ожирение как фактор риска развития сердечнососудистых катастроф // РМЖ. 2003. т. 11, № 6. С 331-339.

9. Мамедов М. Н., Горбунов В. М., Киселева Н. В. и др. Особенности структурно-функциональных изменений миокарда и гемодинамических нарушений у больных с МС: вклад артериальной гипертензии в формирование суммарного коронарного риска // Кардиология. 2005. № 11. С. 11-16.

10. Останин А. А., Леплина О. Ю., Тихонова М. А. и др. //Цитокины и воспаление. 2002. Т. 1. № 1. С. 38-45.

11. Соболева Г. Н., Карпов Ю. А. Коррекция нарушенной функции сосудистого эндотелия у женщины в период менопаузы: какой препарат лучше? // РМЖ. 2001. т. 9, № 9. С. 383-390.

12. Чазова И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром и артериальная гипертония // Consilium medicum. 2002; 11; С.

587-590.

13. Чазова И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром, сахарный диабет второго типа и АГ // Сердце. 2003. т. 2, № 3(9). С. 5664.

14. Alexander C. M., Landsman P. B., Teutsch S. M., Haffner S. M.; Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III); National Cholesterol Education. Program (NCEP).

NCEP-defined metabolic syndrome, diabetes, and prevalence of coronary heart disease among NHANES III participants age 50 years and older // Diabetes. 2003; 52:1210-1214.

15. Bestermann W., Houston M. C., Basile J. et al. Addressing the global cardiovascular risk of hypertension, dyslipidemia, diabetes mellitus, and the metabolic syndrome in the southeastern United States, part II: treatment recommendations for management of the global сardiovascular risk of hypertension, dyslipidemia, diabetes mellitus, and the metabolic syndrome// Am. J. Med. Sci. 2005;329:292-305.

16. De Vriese A. S., Verbeuren T. J., Van de Voorde J. et al. Endothelial dysfunction in diabetes// Br. J. Pharmacol. 2000; 130:963-974.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

17. Engstrom G., Stavenow L., Hedblad B., et al. Inflammationsensitive plasma proteins, diabetes, and mortality and incidence of myocardial infarction and stroke: a population-based study // Diabetes. 2003; 52:442-447.

18. Festa A., DХAgostino R., Howard G., MykkSяnen L., Tracy R. P., Haffner S. M. Chronic subclinical inflammation as part of the insulin resistance syndrome // Circulation. 2000; 102:42-47.

19. Ford E. S. Body mass index, diabetes, and C-reactive protein among US adults // Diabetes Care. 1999;22:1971-1977.

20. Harrison D. G. Cellular and molecular mechanisms of endothelial cell dysfunction// J. Clin. Invest. 1997; 100:2153-2157.

21. Hink U., Li H., Mollnau H. et al. Mechanisms underlying endothelial dysfunction in diabetes mellitus // Circ. Res. 2001; 88:E14РE22.

22. Jarvisalo M. J., Raitakari M., Toikka J. O. et al. Endothelial dysfunction and increased arterial intima-media thickness in children with type 1 diabetes // Circulation. 2004; 109: 1750-1755.

23. Kaukua J., Turpeinen A., Uusitupa M., Niskanen L. Clustering of cardiovascular risk factors in type 2 diabetes mellitus: prognostic significance and tracking// Diabetes Obes. Metab. 2001; 3: 17-23.

24. King, H., Aubert R. E., Herman W. H.: Global burden of diabetes, 1995Р2025: prevalence, numerical estimates, and projections // Diabetes Care. 1998;21:1414-1431.

25. Libby P., Ridker P. M., Maseri A. Inflammation and atherosclerosis// Circulation. 2002; 105: 1135-1143.

26. Natarajan R., Nadler J. L. Lipid inflammatory mediators in diabetic vascular disease// Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2004; 24:1542-1548.

27. Reaven G. M.: Role of insulin resistance in human disease // Diabetes. 1988; 37: 1595-1607.

28. Rus H. G., Vlaicu R., Niculescu F. Interleukin-6 and interleukin-8 protein and gene expression in human arterial atherosclerotic wall // Atherosclerosis. 1996; 127:263-271.

29. Stouthard J. M. L., Levi M., Hack C. E., et al. Interleukin-6 stimulates coagulation, not fibrinolysis, in humans // Thromb.

Haemost. 1996;76:738-742.

35

Оригинальные исследования Жданова Е. В., Шамаль М. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Прогнозирование послеоперационных осложнений у больных с обострением одонтогенной инфекции У 30 женщин с обострением одонтогенной инфекции исследовали состояние обмена железа, интенсивность поражения периапикальных тканей и течение послеоперационного периода. Выявлено, что скрытый как и явный дефицит железа способствует неблагоприятному течению послеоперационного периода. Ключевые слова: периодонтит, дефицит железа, послеоперационный период. Контактная информация: Жданова Екатерина Васильевна – тел. 8 (3452) 20-34-82 Актуальность. Хроническая очаговая инфекция в околозубных тканях является распространенной патологией [3]. Обострение ее связано с повышением вирулентности микрофлоры, с одной стороны, и со снижением резистентности организма – с другой. Консервативное лечение такого процесса не всегда возможно и в большинстве случаев его источники кариозные зубы. Однако после лечения часто формируются осложнения, связанные с вовлечением в процесс прилежащих тканей и органов [5]. Одним из факторов, способствующих снижению резистентности организма и формированию воспалительных заболеваний околозубных тканей, является дефицит железа (ДЖ). Цель исследования. Оценить интенсивность поражения периапикальных тканей и степень активности хронического верхушечного периодонтита у пациентов с одонтогенными воспалительными процессами, а также течение послеоперационного периода в зависимости от состояния метаболизма железа. Материалы и методы. Обследовано 30 женщин в возрасте 18-35 лет, обратившихся к хирургустоматологу по поводу обострения одонтогенной инфекции (обострение хронического периодонтита, острый периостит, острый перикоронит). Из исследования исключались пациентки с сахарным диабетом, системными заболеваниями соединительной ткани и женщины, принимающие гормональные контрацеп-

тивы, беременные, а также с беременностью, родами, лактацией в анамнезе менее года назад. Перед хирургическим вмешательством всем больным проведено стандартное стоматологическое обследование, включая рентгенологическое (ортопантомография) и расчет индекса интенсивности кариеса (КПУз), а также общий анализ крови. Дополнительное обследование включало оценку состояния околоверхушечных тканей зубов на основании клинико-рентгенологических показателей с помощью расчета комплексного апикального индекса (КАИ) и показателя активности течения хронического верхушечного периодонтита (АП), предложенного Л. А. Дегтяревой [2]. Оценку состояния обмена железа проводили по концентрации железа и ферритина в сыворотке крови и общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) по данным биохимического анализатора. Всем больным проводили анкетирование на наличие симптомов дефицита железа. Оперативное вмешательство заключалось в экстракции зуба и/или вскрытии абсцесса по показаниям, затем назначали стандартную схему консервативного лечения, которая включала в себя противовоспалительные средства, по показаниям антибактериальную и десенсибилизирующую терапию, а также антисептические полоскания. Повторный осмотр осуществляли на второй или третий день после операции. При наличии осложнений больные находились под наблюдением до 8 дней.

Zhdanova E. V., Shamal M. V.

Prognostication of postoperative complications in patients with exacerbation of odontogenic infection Iron exchange state, activity of defeat of periodontal tissues have been estimated in 30 women with exacerbation of odontogenic infection. It is discovered, that both latent and manifest iron deficiency cause an abnormal afteroperation term duration.

Key words: periodontitis, iron deficiency, afteroperation term.

36

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты и обсуждение. Анализ течения постоперационного периода у пациентов с обострением одонтогенной инфекции позволил выделить 2 группы больных. В первую группу вошли 11 пациенток, которым проведено удаление зуба и/или вскрытие гнойного очага по поводу: 2 случая (18,2%) острого гнойного периостита, 4 – (36,4%) обострения хронического периодонтита и 5 – (45,5%) острого гнойного перикоронита (табл. 1). У всех больных послеоперационный период протекал без осложнений: на 2-3 день лунка находилась под сгустком, отделяемого из раны не было. Таблица 1 Распределение больных в сравниваемых группах в зависимости от локализации воспаления Диагноз Острый гнойный периостит Хронический периодонтит (обострение) Острый гнойный перикоронит

Ι группа (n=11) абс. % 2 18,2

ΙΙ группа (n=19) абс. % 4 21,1

4

36,4

7

36,8

5

45,5

8

42,1

При анализе показателей стоматологического статуса установлено, что среднее значение индекса интенсивности поражения кариесом (КПУз) в этой группе составило 6,85±0,03 (табл. 2). Комплексный апикальный индекс (КАИ), который включает анализ этиологических факторов, присутствие клинических симптомов хронического периодонтита и наличие деструктивных процессов и/или изменение структуры костной ткани в периапикальной области на рентгенограмме, показал незначительную интенсивность поражения хроническим верхушечным периодонтитом пациентов первой группы и в среднем составил 14,92±0,16 баллов. Показатель активности течения хронического верхушечного периодонтита (АП) определяли с учетом значения КАИ, а также количества зубов с хроническим верхушечным периодонтитом и удаленных по поводу данного заболевания: АП=КАИ/12*n, где n – количество зубов, суммарная оценка которых больше 0. У всех пациентов этой группы выявлена легкая степень активности течения хронического верхушечного периодонтита: АП составил 0,294±0,003 баллов. Таблица 2 Характеристика стоматологического статуса больных в сравниваемых группах Индексы Интенсивность кариеса, КПУз Комплексный апикальный индекс (КАИ) Активность процесса (АП)

Ι группа

ΙΙ группа

6,85±0,03

9,90±0,07

14,92±0,16

24,75±0,25

0,294±0,003

0,420±0,003

При оценке общего анализа крови у пациенток этой группы среднее количество лейкоцитов соответствовало нормативам (6,22±0,04·109/л), однако, у 20% больных был выявлен лейкоцитоз. У всех обслеМедицинская наука и образование Урала № 4/2009

дованных этой группы показатели красной крови и обмена железа соответствовали нормативам (табл. 3).

19 пациенток составили вторую группу, из них – 4 (21,1%) с острым гнойным периоститом, 7 (36,8%) – с обострением хронического периодонтита и 8 (42,1%) – с острым гнойным перикоронитом (табл. 1). Объем оперативного вмешательства у них был аналогичен таковому у больных Ι группы, однако послеоперационный период был удлинен до 8 дней, либо протекал с осложнениями в виде альвеолита или периостита. В этой группе средние значения индекса интенсивности поражения кариесом (КПУз) составили 9,90±0,07 (табл. 2), а также выявлено более интенсивное поражение периапикальных тканей: КАИ 24,75±0,25, а активность процесса была в 1,7 раза выше, чем в первой группе и оценивалась как средняя степень: АП 0,420±0,003. Анализ показателей эритропоэза и обмена железа у больных с осложненным течением послеоперационного периода позволил выделить 2 подгруппы. У 6 больных (группа ΙΙА) средние значения содержания эритроцитов в периферической крови соответствовали нормативам (4,04±0,01∙1012/л), но концентрация гемоглобина была снижена до 113,8±0,1 г/л, а уменьшение эритроцитометрических параметров указывало на микроцитоз и гипохромию эритроцитов. При анализе показателей обмена железа установлено снижение сывороточного ферритина до 13,09±0,14 нг/мл, при этом средние значения концентрации сывороточного железа были в 1,5 раза меньше, чем в группе пациентов без осложнений, а ОЖСС в 1,3 раза выше. Кроме того, в анкетах все пациентки отмечали клинические проявления сидеропении: сухость кожи, ломкость ногтей и др. Факторами, способствующими формированию ДЖ, были гастриты, анемия, полименоррея. По данным анамнеза ДЖ у этих женщин манифестировал во время беременности. Изменение показателей обмена железа и эритроцитометрических параметров позволило констатировать у этих больных обеднение всех фондов железа: депо, тканевого, транспортного и гемоглобинового, что, вероятно, способствовало осложнениям послеоперационного периода: у 66,7% больных развился альвеолит, у 33,3% – периостит. Известно, что на фоне дефицита железа снижается неспецифическая резистентность [4], а также уменьшается активность дыхательных ферментов в эпителиальных клетках [1], что способствует снижению репаративных процессов. У 13 пациенток (группа ΙΙБ) также было отмечено затяжное течение постоперационного периода: более поздние сроки образования грануляций, длительная гнойная экссудация из раны (более 3 суток). Однако, содержание эритроцитов, гемоглобина и эритроцитометрические показатели в этой группе (табл. 3) достоверно не отличались от таковых в Ι группе пациенток, у которых послеоперационный период протекал без осложнений. При оценке метаболизма железа, несмотря на то, что концентрация сывороточного ферритина 37

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Показатели периферической крови и обмена железа у обследованных больных Показатели Лейкоциты, 109/л Эритроциты,1012/л Гемоглобин, г/л MCV, фл MCH, пг MCHC, г/дл СЖ, мкмоль/л ОЖСС, мкмоль/л Ферритин, нг/мл

Ι группа 6,22±0,04 4,413±0,006 133,4±0,1 85,57±0,09 29,91±0,02 35,3±0,03 22,3±0,1 54,1±0,1 69,5±0,8

ΙΙА группа 5,60±0,02* 4,043±0,005* 113,8±0,1* 78,53±0,18* 26,95±0,04* 33,87±0,04* 9,67±0,7* 71,0±0,2* 13,1±0,1*

ΙΙБ группа 6,35±0,02*# 4,409±0,006# 133,23±0,06# 87,38±0,12*# 30,09±0,02*# 34,44±0,03*# 18,0±0,1*# 66,5±0,2*# 35,1±0,4*#

Примечание: * – (p<0,05) от показателей Ι группы, # – от показателей ΙΙА группы.

соответствовала нормативам (35,1±0,4 нг/мл), она была в 2 раза ниже, по сравнению с первой группой. Уровень сидеремии был достоверно ниже показателя у здоровых женщин (18,0±0,1 мкмоль/л), а ОЖСС повышена до 66,5±0,2 мкмоль/л. Изменения параметров метаболизма железа на фоне нормальных значений показателей красной крови позволили констатировать обеднение депо и транспортного фонда железа, то есть скрытый его дефицит. У 45% женщин латентный ДЖ клинически проявлялся в виде сухости кожи, ломкости ногтей. В анкетах больные указывали на наличие гастритов, анемии в детском возрасте. Заключение. Скрытый ДЖ, как и явный, способствует более интенсивному поражению периапикальных тканей и утяжеляет течение послеоперационного периода у пациентов с одонтогенными воспалительными процессами. Таким образом, прогностическим критерием неблагоприятного течения послеоперационного периода при гнойно-воспалительных заболеваниях периапикальных тканей является наличие явного дефицита железа в организме. При уровне гемоглобина ниже 120 г/л, MCV менее 81 фл, MCH и MCHC ниже соответственно 28 пг, 30 г/дл в общем анализе крови высока вероятность развития гнойных осложнений, в связи с чем, необходима коррекция послеопера-

38

ционного ведения больного, предусматривающая раннее назначение антибактериальных препаратов, местное применение антисептических, противовоспалительных препаратов и средств, стимулирующих репарацию. При нормальных показателях красной крови следует принимать во внимание анемнестические данные о факторах риска ДЖ, особенно при их сочетании с симптомами сидеропении, несмотря на их неспецифический характер. Литература 1. Баркова Э. Н. Жданова Е. В. Курлович Н. А. Хронофизиология и хронопатология обмена железа. Екатеринбург: Полиграфист, 2001. 239 с.

2. Дегтярева Л. А., Авдонина Л. И. Анализ методов оценки состояния околоверхушечных тканей зуба при хроническом верхушечном периодонтите // Украинский стоматол. альманах.

2005. № 3. С. 22-26.

3. Ксембаев С. С., Ямашев И. Г. Острые одонтогенные воспалительные заболевания челюстей. М.: МЕДпресс-информ, 2006.

128 с.

4. Петров В. Н. Физиология и патология обмена железа. Л.: Наука, 1982. 224 с.

5. Шаргородский А. Г. Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 528 с.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Капулер О. М., Мирсаева А. Р., Хисматуллина З. Р., Камилов Ф. Х. ГОУ ВПО Башкирский государственный университет, г. Уфа

Внутрисосудистое свертывание крови и уровень оксида азота у больных псориазом У пациентов с псориазом определены уровень в крови стабильных метаболитов оксида азота, тромбоцитов, спонтанной агрегации тромбоцитов, содержание в плазме фактора Виллебранда, фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, Д-димеров, антитромбина III, тканевого активатора плазминогена, фибринолитическая активность, протромбиновый индекс и тромбиновое время. Показано, что прогрессирующая стадия псориаза протекает с повышением продукции NO, выраженность которого коррелирует с интенсивностью внутрисосудистого свертывания крови и активацией системы фибринолиза. Ключевые слова: псориаз, гемостаз, оксид азота. Контактная информация: Мирсаева Алия Рамилевна – тел. 8 (347) 272-66-07

Актуальность. Одним из важнейших биологических медиаторов, обладающих широким спектром действия в организме человека, является оксид азота (ΝО). Он оказывает существенное влияние и на свертывающую систему крови. ΝО, обнаруживаемый в крови, синтезируется, в основном, эндотелиацитами, лейкоцитами и тромбоцитами. В тромбоцитах человека обнаружены конститутивная эндотелиальная и индуцебельная изоформы ΝО-синтетазы [24]. Генерация тромбоцитами ΝО, по некоторым данным [4], значительно выше, чем генерация лейкоцитами. Являясь сильным антиагрегантом, ΝО в тромбоцитах ингибирует проагрегантное действие тромбоксана А2 и тем самым участвует в саморегуляции тромбоцитами своей активности [11, 25]. Являясь локальным антиагрегантом тромбоцитов, ΝО также тормозит адгезию к эндотелиальным клеткам и тромбоцитов, и лейкоцитов, и моноцитов [1, 22], оказывает влияние на фибринолитическую активность плазмы, регулируя высвобождение активатора плазминогена [3, 12], совместно с фактором активации тромбоцитов играет важную роль в патогенезе микроциркуляторных нарушений [1]. Ранее нами было установлено, что прогрессирующая стадия псориаза характеризуется повышением стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови [15], существенными изменениями системы гемостаза [13, 14].

Целью исследования. Изучение особенностей взаимосвязи при псориазе между содержанием в плазме крови оксида азота и состоянием внутрисосудистого свертывания крови в зависимости от тяжести течения заболевания. Материал и методы. У 102 больных псориазом в возрасте от 18 до 65 лет в прогрессирующей стадии исследовали содержание стабильных метаболитов оксида азота – нитратов/нитритов (NOх) по методу Н. Л. Емченко и др. [5], количество тромбоцитов гематологическим анализатором «Cobac mircos» (Франция), спонтанную агрегацию тромбоцитов с использованием агрегометра «Биола» (Россия), уровень фактора Виллебранда (реактивы «Dade Behring», Германия), содержание растворимых фибрин – мономерных комплексов (диагностикум «РФМК-тест» фирмы «Технологиястандарт», Россия), фибриногена [6], Д-димеров (латексная агглютинация с моноклональными антителами наборов «Д-dimer», Roche), тканевого активатора плазминогена (т-ПА) иммуноферментным методом (реагенты «Biechimmak» t-PA Combi Actibind Elisa Kit), антитромбина III хромогенным методом на анализаторе «Hitachi» (Япония) с использованием реагентов фирмы «Rocht» (Германия), протромбинового индекса по Б. А. Кудряшову [6], тромбинового времени и фибринолитической активности [6]. Мужчины составили 75,5%, женщины – 24,5%. Пациенты были разделены

Kapuler O. M., Mirsaeva A. R., Hismatullina Z. R., Kamilov F. H.

Intravascular blood coagulation and nitrogen monooxide level in patients with psoriasis The blood level of nitrogen oxide stable metabolites (NOx), von Willebrand factor, soluble fibrin-monomer complexes, D-dimers, antithrombin III, tissue plasminogen activator, the blood content of thrombocites, the intensity of the platelet spontaneous aggregation, the fibrinolytic activity, prothrombin index and thrombin time in 102 patients with psoriasis were determined. It was shown, that the progressive stage of psoriasis is accompanied with the increase of the NO production correlated with the intensity of the intravascular coagulation and activation of the fibrinolysis system.

Key words: psoriasis, hemostasis, nitrogen oxide. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

39

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

на три группы: 1-ю – с площадью поражения кожи менее 10% (PASI=14,4±1,05 ед.), 2-ю – с площадью поражения более 10% (PASI=23,2±1,25 ед.) и 3-ю – больные, страдающие тяжелой формой, протекающей с осложнениями (экссудативный псориаз, псориатическая артропатия, псориатическая эритродермия). Контрольную группу составили практически здоровые лица в возрасте от 20 до 50 лет. Результаты исследования обрабатывали методом вариационной статистики. Достоверность полученных данных оценивали по критерию Стьюдента. Зависимость между отдельными показателями выявляли с помощью корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Спирмена. Результаты и обсуждение. В прогрессирующей стадии псориаза в плазме крови больных уровень оксида азота был повышен (табл. 1). У пациентов с ограниченной площадью поражения кожи (1-я группа) уровень NOх составил 138,5%, с увеличением площади патологического процесса, тяжести псориаза (2-я группа) он возрастал до 178,8%, а у пациентов с осложненной формой заболевания повышался в два раза. Корреляционный анализ выявил наличие позитивной связи между PASI и содержанием NOх (r=0,69, р<0,01). Результаты исследований не противоречат данным О. Г. Суколиной, Э. А. Баткаева [21], установивших значительное увеличение NOх в сыворотке крови у больных при распространенной, эритродермической и артропатической формах псориаза. У больных псориазом наблюдалось снижение содержания тромбоцитов с возрастанием их спонтанной агрегацией. Наиболее выраженные изменения были характерны для пациентов с тяжелым, осложненным течением (табл. 2).

В зависимости от тяжести течения псориатической болезни выявлялось и увеличение содержания фактора фон Виллебранда, являющегося одним из маркеров, характеризующих состояние сосудистой стенки. Полученные нами данные связаны с выраженностью и обширностью при псориазе воспалительной реакции дермы с нарушениями микроциркуляторного русла [18], которые при тяжелых формах клинического течения псориаза носят генерализованный характер [23] и сочетаются со склонностью к гиперкоагуляции [8]. При вульгарном псориазе с поражением кожи менее 10% поверхности тела (1-я группа) обнаруживалась некоторое увеличение ПТИ, тромбинового времени и уровня фибриногена, свидетельствующие о развитии невыраженной гиперкоагуляции. С увеличением площади поражения кожи и более тяжелом течении заболевания (2-я и 3-я группы) ПТИ и тромбиновое время не претерпевали существенных изменений, но наблюдалось развитие гиперфибриногенемии. Маркером тромбинемии и внутрисосудистого свертывания крови служат растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК) [2]. Содержание РФМК, косвенно отражающее интенсивность взаимодействия тромбин–фибриноген, при псориазе повышалось с увеличением индекса охвата и тяжести процесса (PASI). Так, у больных 1-ой группы оно составляло 121,3% (PASI 14,4 ед.); 2-й группы – 147,8%(PASI 23,2 ед.) и 3-й группы – 185% (PASI 44,5 ед.) по отношению к показателю практически здоровых лиц. В третьей группе обследованных пациентов наиболее интенсивное внутрисосудистое свертывание крови наблюдалось при эритродермической форме псориаза, менее при псориатической артропатии и экссудативном псориазе.

Таблица 1 Содержание стабильных метаболитов оксида азота (NOх в мкмоль/л) в плазме крови больных псориазом Группа обследуемых 1-я (PASI=14,4) n=29 2-я (PASI=23,2) n=32 38,5±2,35 49,7±2,53 Р<0,005 р<0,001

Контрольная, n=27 27,8±2,82

3-я (PASI=44,5) n=43 64,1±4,39 р<0,001

Таблица 2 Показатели внутрисосудистого свертывания крови больных псориазом Показатели n PASI, ед. Тромбоциты, ×109/л Спонтанная агрегация тромбоцитов, % Фактор Виллебранда, % Протромбиновый индекс (ПТИ), % Тромбиновое время (ТВ), % Фибриноген, г/л РФМК, мкг/100мл Антитромбин III, % Фибринолитическая активность, % Д-димер, мкг/мл т-ПА, нг/мл

Контрольная 28 249±10,0

Группа обследованных 1-я 2-я 29 32 14,4±1,05 23,2±1,25 229±7,6 227±6,2

3-я 43 44,5±4,10 214±3,7**

2,53±60,28

2,62±0,59

3,44±0,38*

5,08±0,24***

86±6,5 95±1,33 96±1,62 2,8±0,12 3,8±0,27 102±2,45 15,3±0,52 0,25±0,011 5,78±0,41

121±6,1*** 101±1,09** 100±1,46* 3,32±0,16** 4,61±60,34* 77±2,76*** 18,7±0,89** 0,28±0,010* 13,11±2,32**

131±5,9*** 103±0,76** 98±1,85 4,31±0,17** 5,62±0,37** 77±2,57*** 19,7±1,02*** 0,32±0,011*** 13,94±1,27***

159±5,5*** 96±1,23 91±1,68 5,54±0,11*** 7,03±0,85** 92±2,85** 20,7±1,69** 0,41±0,02*** 9,13±0,78***

Примечание: *– р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001 по сравнению с контролем.

40

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные данные свидетельствуют, что развитие псориатического процесса сопровождается активацией свертывания крови на эндотелиальной поверхности, вызванной усилением продукции провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли -α, интерлейкина-1 и др.) [8, 9],стимулирующих синтез и экспрессию тканевого фактора, активирующего механизмы свертывания крови, образования тромбина [19]. Тромбин при этом не только ускоряет плазменное звено свертывания крови, но и индуцирует адгезию и агрегацию клеток крови, синтез прокоагуляционных эйкозаноидов, высвобождение фактора фон Виллебранда и фактора индукции тромбоцитов [20]. С другой стороны, тромбин одновременно активирует антикоагуляционную систему и торможение свертывание крови. У больных псориазом, независимо от тяжести и формы заболевания, статистически значимо снижалась активность антитромбина III. Усиление фибринолитической активности и увеличение содержания Д-димеров в определенной мере зависели от тяжести заболевания. Об усилении активации фибринолиза при псориазе также свидетельствует и повышение содержания тканевого активатора плазминогена (т-ПА). Тканевой активатор плазминогена секретитруется в кровь преимущественно эдотелеоцитами, а выведение т-ПА из кровотока обеспечивается в основном печенью [10]. Связано ли повышение т-ПА у больных псориазом с интенсификацией его продукции эндотелеоцитами и/или снижением утилизации в печени требует целенаправленных исследований. Однако, важно, что т-ПА способны синтезировать и кератиноциты., При псориазе активация плазминогена в эпидермисе псориатических бляшек осуществляется за счет т-ПА, а не урокиназы, как в эпидермисе здоровой кожи [10]. Данный фактор, несомненно, способствует увеличению уровня плазмина при псориазе. Таким образом, у больных псориазом наблюдаются существенные изменения в системе гемостаза, проявляющиеся активацией его сосудисто-тромбоцитарного звена, склонностью к гиперкоагуляции, усилением непрерывного внутрисосудистого свертывания, снижением антикоагулянтной и интенсификацией фибринолитической системы крови. Одновременно у больных псориазом обнаруживается существенное увеличение в сыворотке крови содержания стабильных метаболитов оксида азота (NOх), отражающих выраженность продукции форменными элементами крови (тромбоциты, лейкоциты) и эндотелиоцитами

оксида азота, оказывающего регулирующее влияние на отдельные звенья свертывающей и противосвертывающей систем. В этой связи был проведен корреляционный анализ между содержанием NOх и основными показателями, характеризующими состояние гемостаза (табл. 3). Уровень NOх в сыворотке крови у больных в прогрессирующей стадии псориатического процесса имеет сильную положительную корреляцию с содержанием фактора фон Виллебранда, позитивную связь средней силы с фибринолитической активностью плазмы, содержанием РФМК, Д-димеров и тканевого активатора плазминогена. Эти результаты не противоречат литературным сведениям, характеризующим взаимосвязь оксида азота с системой гемостаза при других патологических состояниях [1, 3], включая некоторые заболевания кожи [21]. Насколько неожиданна положительная связь NOх со спонтанной агрегацией тромбоцитов, хотя и слабая, и статистически недостоверная. Согласно механизму действия NO на тромбогенность кровяных пластинок [1], можно было ожидать обратную корреляцию между этими показателями. Вероятно, при псориатической болезни на тромбоциты более существенное влияние оказывают другие факторы, стимулирующие их тромбогенную функциональную активность. Не исключено, что наблюдаемая картина связана как с действием тромбина, так и с интенсификацией в клетках крови при псориазе процессов свободно-радикального окисления липидов со снижением активности основных антиоксидантных ферментов [16, 17]. Заключение. Прогрессирующая стадия псориаза характеризуется повышением в крови содержания стабильных метаболитов оксида азота (нитратов/ нитритов), уровень которых зависит от тяжести заболевания (PASI). Псориатический процесс сопровождается выраженными сдвигами в системе гемостаза проявляющиеся активацией сосудисто-тромбоцитарного звена, склонностью к гиперкоагуляции, усилением непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, снижением антикоагулянтного потенциала плазмы и интенсификацией фибринолитической системы. Уровень оксида азота в крови больных с прогрессирующей стадией псориаза имеет статистически значимую сильную положительную корреляцию с содержанием в плазме фактора фон Виллебранда, средней силы – с фибринолитической активностью, уровнем растворимых фибрин-мономерных комплексов, уровнями Д-димеров и тканевого активатора плазмогена.

Таблица 3 Зависимость между содержанием оксида азота и показателями системы гемостаза у больных в прогрессирующей стадии (R s) Показатели NOх мкмоль/л

Спонтанная агреФактор гация тромбоВиллебранда, % цитов, % 0,28 р>0,05

0,84 р<0,001

РФМК мкг/100мл

Д-димермкг/мл

Фибринолитич. активность, %

т-ПА нг/мл

0,42 р<0,01

0,58 р<0,02

0,51 р<0,02

0,34 р<0,05

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

41

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Литература 1. Абакумов М. М., Голиков П. П. Оксид азота и свертывающая система в клинике // Вестник РАМН. 2005. № 10. С. 53-56.

2. Баркаган З. С., МомотА. П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед, 2001.

296 с.

3. Голиков П. П. Оксид азота в клинике неотложных заболеваний М.: Медпрактика, 2004.

4. Голиков П. П. и др. Относительная и абсолютная генерация оксида азота лейкоцитами и тромбоцитами крови при остром отравлении метанолом // Токсилог. вестник. 2002. № 6. С. 9-13.

5. Емченко Н. Л., Цыганенко О. И., Ковальская Т. В. Универсальный метод определения нитратов в биосредах организма // Клин. лаб. диагностика. 1994. № 6. С. 19-20.

6. Иванов Е. П. Диагностика нарушений гемостаза. Минск: Беларусь, 1983. 220 с.

7. Капуллер О. М. и др. Кластерный анализ показателей иммунного статуса у больных псориазом // Вестник Уральской мед. академ. науки. 2006. № 1-3 (14). С. 76-77.

8. Колясева Н. А. Клиническая эффективность сулодексида в комплексном лечении псориаза. Ижевск, 2004. 129 с.

9. Кунгуров Н. В., Филимонкина Н. Н., Тузанкина И. А. Псориатическая болезнь. Екатеринбург: УГУ, 2002. 200 с.

10. Кудрина М. И., Загоруйко. Д. О., Трактуев Е. И. Нарушения в системе активаторов плазминогена при псориазе // Рос. журн. кожных и венерич. болезней. 2002. № 5. С. 38-42.

11. Марков Х. М. Окись азота в физиологии и патологии почек. // Вестник РАМН. 1996. № 7. С. 73-78.

12. Маргиева Т. В. и др. Дизрегуляционная патология органов и систем. М., 2004. С. 125 13. Мирсаева А. Р. Закономерности нарушений гемостаза у больных псориазом // Вятский мед. вестник. 2007. № 7. С. 129-131.

42

14. Мирсаева А. Р., Камилов Ф. Х., Султанова З. З., Капуллер О. М. Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена у больных псориазом // Здравоохранение Башкортостана. 2005. № 8. С. 65-66.

15. Мирсаева А. Р., Капуллер О. М., Камилов Ф. Х. Оксид азота у больных псориазом // Астраханский мед журнал. 2008. № 3. С. 183-185.

16. Мусаева Е. О. Активность антиоксидантных ферментов у больных псоиазом //Вопр. дерматол. и венерол. 2003. № 1-2. С. 51-54.

17. Нестеров А. С. Система перекисного окисления липидов эритроцитов при хронических дерматозах // Рос. журн. кожных и венерич. болезней. 2007. № 3. С. 37-39.

18. Петрищев Н. Н., Власов Т. Д., Дубина М. В. Дисфункция эндотелия – ключевой фактор нарушений микроциркуляции // Вестник Росс. военно-мед. академии. 1999. № 2. С. 41-42.

19. Серов В. В., Пауков В. С. Воспаление. М.: Медицина, 1995.

640 с.

20. Струкова С. М. Патофизиология гемостаза / Патологическая физиология и биохимия /Под ред. И. П. Ашмарина. М.: «Экзамен», 2005. С. 366-439.

21. Суколина О. Г., Баткаев Э. А. Роль оксида азота в патогенезе псориаза // Росс. журнал кожных и венер. болезней. 2006. № 1. С. 21-24.

22. Davignon J., Ganz P. Role endothelial dysfunctions in atherosclerosis // Circulation. 2004. v. 109 (Suppl. 111). p. 11127-11132.

23. De Angelis R. et al. Videocapilaroscopic findings in the microcirculation of the psoriatic plaque // Dermatology. 2002. v. 204. p. 236-239 24. Mehta J. L. et. Al. Identification of constitutive and inducible forms of nitric oxide synthase in human platelets // J. Lab. Clin.

Med. 1995. v. 125. p. 370-377.

25. Moncada S., Palmer R., Higgs E Nitric oxide: physiology, pathophysiology and pharmacology // Pharmacol. Reviews. 1991. v. 43, № 2. p. 109-143.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сабиров А. Х., Шаназаров Н. А., Синяков А. Г., Федоров Н. М., Сидоров Е. В., Велижанина О. С., Гадевич В. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ Тюменский областной онкологический диспансер, ООО «Центр молекулярно-генетической диагностики Сабирова», г. Тюмень

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ В ОЦЕНКЕ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА В работе представлены результаты исследования уровня экспрессии рецептора эпидермального фактора роста (РЭФР), антигена Ki-67 и определения свободнорастворимых форм РЭФР, которые определялись у больных раком желудка. Показано наличие мутаций в некоторых онкогенах больных раком желудка, их корреляция с гистологическим вариантом опухоли, диагностическая и прогностическая значимость. Ключевые слова: рецептор эпидермального фактора роста, антиген Ki-67, онкомаркеры. Контактная информация: Сабиров Ахат Халимович – тел. (3452) 41-09-36. E-mail: sabirov58@mail.ru Актуальность. Несмотря на стабильное снижение заболеваемости, рак желудка по-прежнему остается актуальной проблемой человечества. Длительное время он является одной из ведущих причин смертности от онкологической патологии во всем мире, после рака легкого. В последнее время частота этого заболевания в экономически развитых странах постепенно снижается [3]. В Тюменской области показатель заболеваемости раком желудка за последние 10 лет снизился с 20,3 до 17,53 на 100000 населения. По Тюменской области за последние годы (с 1995-2008гг.) отмечается рост уровня выявляемости больных на ранних стадиях от 7,7% до 33,45% [2]. Задача изучения диагностической и прогностической значимости частоты выявления и определения уровней рецепторов эпидермального фактора роста, определяемых иммуногистохимически и иммуносорбентным анализом, антигена Ki-67 и мутаций в некоторых онкогенах при развитии рака желудка у человека представляется весьма актуальной. Последние, наряду с другими онкогенами, рассматриваются в качестве одних из перспективных маркеров, характеризующих биологическое поведение опухоли, и позволяющие индивидуализировать подходы к назначению терапии больным раком желудка [4]. Однако, несмотря на довольно значительное количество исследований рецепторов эпидермального фактора роста, антигена Ki-67 и мутаций в некоторых онкогенах однозначного

ответа на вопрос о значении этих онкомаркеров при развитии рака желудка у человека до настоящего времени пока не получено [1]. Понимание базисных основ индукции клеточного роста, особенно в условиях опухолевой трансформации клеток, является неотъемлемой частью грамотного подхода к управлению и мониторированию пролиферативной активности. Цель работы. Изучение частоты молекулярногенетических маркеров при злокачественных новообразованиях, частоты экспрессии общебиологических маркеров, характеризующих «поведение» опухолевой клетки на лечение. Задачи исследования: – Определить уровень экспрессии рецепторов эпидермального фактора роста в тканях, в сыворотке крови и клетках опухоли больных раком желудка.

– Определить уровень экспрессии антигена Ki-67 в клетках опухоли больных раком желудка при помощи ИГХ.

– Выявить наличие мутаций в некоторых онкогенах р53 (5,6,7,8 экзоны), C-kit, B-raf, APC, K-ras, E-cadherin и р16 у больных раком желудка.

– Оценить прогностическую значимость определения и выявления уровня экспрессии РЭФР в клетках опухоли и сыворотки крови, антигена Ki-67 в клетках опухоли больных раком желудка, а также наличия мутаций в некоторых онкогенах: р53 (5,6,7,8 экзоны), C-kit, B-raf, APC, K-ras, E-cadherin и р16.

Sabirov A. X., Shanasarov N. A., Sinyakov A. G., Fedorov N. M., Sidorov E. V., Velizhanina O. S., Gadevich V. V.

FIRST EXPERIENCE ON THE USE OF MOLECULAR GENETIC MARKERS IN EVALUATION OF TREATMENT OF GASTRIC CANCER In this paper we present the results of studies on levels of expression of epidermal growth factor receptor (REFR), Ki-67 antigen and to determine svobodnorastvorimyh REFR forms, which were determined by immuohistochemical (IHC) and linked immunosorbent method in the modification of ELISE (ISA) in patients with gastric cancer. As well as the presence of mutations in certain oncogenes gastric cancer patients and their correlation with histological variant of tumor. We estimate the diagnostic and prognostic significance of this methods.

Key words: epidermal growth factor receptor, Ki-67 antigen, tumor markers. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

43

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы. Исследования проводили на базе ООО «Центр молекулярно-генетической диагностики Сабирова» и лаборатории ИГХ Тюменского ООД. Объектом служили больные раком желудка и проходившие обследование и лечение в Тюменском ООД в период с августа 2008 по август 2009 года. Определение уровня экспрессии свободнорастворимых форм рецепторов эпидермального фактора роста в сыворотке крови проводили с помощью метода иммуноферментного анализа (ИФА) в модификации ELISA. Уровень экспрессии антигена Ki-67 определяли в клетках опухоли с помощью метода иммуногистохимического анализа (ИГХ). Материалом для молекулярногенетического исследования послужили клетки опухоли и плазма крови больных. Выделение ДНК проводили с помощью метода фенол-хлороформной экстракции. Наличие мутаций определяли в онкогенах р53 (5,6,7,8 экзоны), C-kit, B-raf, APC, K-ras, E-cadherin и р16 с использованием специально подобранных праймеров. Результаты анализа верифицировали прямым секвенированием полученных фрагментов ПЦР. Результаты и обсуждение. В исследование было включено 22 больных раком желудка после оперативного лечения (табл. 1). При определении уровня экспрессии свободнорастворимых форм рецепторов эпидермального фактора роста в сыворотке крови у 22 больных раком желудка среднее значение его уровня составило 4,61 ммоль/л, что превышало пороговое значение нормы РЭФР – 3,6 ммоль/л. При определении уровня экспрессии антигена Ki-67 в клетках опухоли у этих больных среднее значение его индекса составило 73,75%, что коррелировало с низкой дифференцировкой клеток опухоли. Низкие значения индекса антигена Ki-67 (30-40%) свидетельствовали об уровне умеренной или высокой дифференцировки клеток опухоли. При молекулярно-генетическом исследовании наблюдали достоверное снижение количества мутаций в ходе специального лечения уже после 2-х курсов полихимиотерапии (ПХТ) (7 случаев). После проведения 6 курсов ПХТ, мутации сохранялись у 15-и больных. Молекулярная ремиссия не была достигнута, что свидетельствовало о недостаточной элиминации опухолевых клеток, необоснованности перевода больного в 3 клиническую группу и требовало необходимости продолжения ПХТ либо смены схемы (табл. 2, 3).

10 больных из 22 имеют низкодифференцированный гистологический вариант аденокарциномы желудка, сопровождающийся высоким индексом пролиферативной активности опухолевых клеток Ki-67-75%, а также мутациями в генах р53 5ех, р53 6ех, p53 7ex, p53 8ex, B-raf, E-cad, APC, C-kit, k-ras, выявленных в тканях опухоли и в сыворотке при помощи иммуногистохимического метода исследования и ИСА в модификации ELISA. У 7 больных раком желудка из 22 выявлен высокодифференцированный гистологический вариант, который сопровождается низким индексом Ki-67 – 20-25%, 44

а также мутациями в генах р53 6ех, p53 7ex, B-raf, E-cad, APC, выявленных в тканях опухоли и в сыворотке при помощи иммуногистохимического метода исследования и ИСА в модификации ELISA. У 5 больных раком желудка – умереннодифференцированный гистологический вариант аденокарциномы, сопровождающийся средним значением индекса Ki-67 – до 45%, а также мутациями в генах р53 6 ех, p53 7 ex, B-raf, APC, выявленных в тканях опухоли и в сыворотке при помощи иммуногистохимического метода исследования и ИСА в модификации ELISA. Из данных табл. 2 видно, что у всех больных раком желудка с низкодифференцированной аденокарциномой (n=10) выявляется гиперэкспрессия EGFR (+++), определяемая в тканях опухоли при помощи ИГХ. У 3-х больных раком желудка с умереннодифференцированной аденокарциномой выявлялась также гиперэкспрессия EGFR (+++) в тканях опухоли. У 2-х больных с тем же гистологическим вариантом опухоли, уровень экспрессии EGFR в тканях опухоли выражен умеренно (++). У 2-х больных раком желудка с высокой степенью дифференцировки опухоли уровень экспрессии EGFR в тканях опухоли определен как средний (++), у 5 больных с тем же гистологическим вариантом выявлена низкая экспрессия EGFR в тканях опухоли (+). Независимо от степени дифференцировки опухоли выявлено превышение уровня свободнорастворимых форм рецепторов эпидермального фактора роста EGFRs, определенного при помощи ИСА в модификации ELISA. При оценке в динамике выявлено достоверное снижение уровня EGFRs в 7 случаях больных раком желудка с высокодифференцированной аденокарциномой, а также отсутствие мутаций ДНК в плазме крови. У остальных 15 больных наблюдается снижение уровня EGFRs на фоне проведения 6 курсов АПХТ, однако он все еще превышает нормативные показатели. Также у этих больных сохранялись мутации генов ДНК, выделенных в плазме крови, т. е. молекулярная ремиссия не была достигнута, что свидетельствовало о недостаточной элиминации опухолевых клеток, необоснованности перевода больного в 3 клиническую группу и требовало необходимости продолжения ПХТ либо смены схемы химиотерапии. Заключение. Низкодифференцированные аденокарциномы при иммуногистохимическом исследовании демонстрировали высокую экспрессию EGFR (+++). Высокое содержание EGFRS указывает на низкую степень дифференцировки опухоли, а также высокую пролиферативную активность опухоли, т. к. коррелировало с высоким уровнем индекса Ki-67 (75%). Высокое содержание EGFRS, низкая степень дифференцировки в большинстве случаев опровождается мутациями p53 7 ex, k-ras в 12 кодоне, B-raf в 15 кодоне. На фоне проведения 6 курсов ПХТ наблюдалось снижение уровня EGFRS во всех случаях, в 7 случаях (высокодифференцированная аденокарцинома) – нормализация показателей и отсутствие мутаций ДНК, то есть, достигнута молекулярная ремиссия. Снижение количеМедицинская наука и образование Урала № 4/2009

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Молекулярно-генетический статус больных РЖ (n=22) аденокарцинома

n 10

Индекс пролиферативной активности Ki-67 75%

ДНК по парафинированным образцам тканей р53 6 ех (n=2) p53 7 ex (n=2) p53 8 ex (n=2) B-raf (n=1) E-cad (n=1) APC (n=1)

Низко дифференцированная

ДНК по плазме

Умеренно дифференцированная

5

До 45%

р53 6 ех (n=2) p53 7 ex (n=1) B-raf (n=1) APC (n=1)

р53 5 ех (n=1) р53 6 ех (n=1) p53 7 ex (n=2) p53 8 ex (n=1) C-kit (n=1) E-cad (n=1) k-ras (n=1) р53 6 ех (n=2) p53 7 ex (n=1) B-raf (n=1) APC (n=1)

Высоко дифференцированная

7

20-25%

р53 5 ех (n=1) р53 6 ех (n=1) p53 7 ex (n=2) E-cad (n=1) B-raf (n=1) APC (n=1)

р53 5 ех (n=1) р53 6 ех (n=1) p53 7 ex (n=2) E-cad (n=1) B-raf (n=1) APC (n=1)

Таблица 2 Молекулярно-генетический статус больных РЖ (n=22) аденокарцинома низкодифференцированная

n 10

EGFR (ИГХ) +++

умереннодифференцированная

5

+++ (3 случая), ++ (2 случая)

высокодифференцированная

7

++ (2 случая), + (5 случаев)

Таблица 3 Молекулярно-генетический статус больных раком желудка (n=22) аденокарцинома

n

EGFRS (после 6 курсов ПХТ)

низкодифферецированная

10

13,8

умереннодифференцированная

5

10,4

высокодифференцированная

7

N

ства мутантных генов и уровня EGFRS может являться маркерами эффективности проводимой терапии и оценки эффективности полноты излеченности после проведения специальных методов лечения. ЛИТЕРАТУРа 1. Имянитов Е. Н., Хансон К. П. Роль ДНК-диагностики в современной онкологии// Вестник академии медицинских наук.

2003. № 10. С. 3-8.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

ДНК по плазме крови (после 6-и курсов ПХТ) p53 7 ex (n=2) p53 8 ex (n=1) E-cad (n=1) p53 7 ex (n=1) B-raf 15 кодон (n=1) Мутаций не выявлено. Достигнута молекулярная ремиссия.

2. Карпов А. Б., Кривова Н. А., Павлова Н. Н. Патогенез рака желудка: клинические и биохимические аспекты. Тюмень: ТюмГУ.

2003. 172 с.

3. Мерабишвили В. М. Рак желудка: эпидемиология, профилактика, оценка эффективности лечения на популяционном уровне//Практическая онкология. 2001. № 3(7). С. 3-8.

4. Zhang Z. F. et al. Rich factors and p53 naclear overexpression in early stage intestinal-type adenocarcinoma of the stomach / Cancer Detect. Prev. 1995. Vol. 19 № 2. Р. 156-166.

45

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Созонюк А. Д., Ортенберг Э. А., Шаповалов П. Я., Русакова О. А., Чирятьев Е. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ЗАЩИТНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЭКСТРАКТА САПРОПЕЛЯ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ТРОМБОПЛАСТИНЕМИИ Внутривенное введение лабораторным животным высокоочищенного экстракта сапропеля ограничивает активацию свертывания крови при экзогенной тромбопластинемии, выражающуюся замедлением процесса превращением фибриногена в фибрин, провоцируемого ускоренным образованием тромбина. Ключевые слова: сапропель, свертывание крови, тромбопластин, продукты деградации фибриногена. Контактная информация: Шаповалов Петр Яковлевич – тел. 8 (3452) 20-23-90

Актуальность. Установлено, что в водно-щелочном экстракте сапропеля содержатся вещества полипептидной природы, ограничивающие плазменный и тромбоцитарный гемостаз. Антикоагулянтная активность этих соединений реализуется преимущественно на уровне III фазы свертывания крови – коагуляционном превращении фибриногена в фибрин. Носители антикогуляционной активности ограничивают процесс взаимодействия тромбина с фибриногеном и скорость аутополимеризации фибрина путем образования малоактивных комплексов с фибринмономерами и полимерами ранней степени зрелости. Эффекторы из сапропеля угнетают агрегацию тромбоцитов путем ограничения высвобождения внутренних факторов агрегации. Показано, что эффективная доза антикоагулянтов ниже токсической в 15 раз. При повторных введениях экстракт проявляет минимальные кумулятивные свойства и не влияет на активность тканевого тромбопластина внутренних органов [1, 2]. В тоже время, одним из важных показателей, позволяющих прогнозировать ценность антикоагулянтных препаратов в клинике, является их способность предотвращать в условиях эксперимента гибель животных от тромбогенных факторов. Для создания экспериментального тромбоза в эксперименте широко используется введение в кровоток тканевого тромбопластина, который резко интенсифицирует непрерывно протекающее внутрисосудистое свертывание. Существенно, что при этом имеется четкая дозозависимость эффекта (частота гибели подопытных животных зависит от дозы тромбопластина [3, 4].

Цель работы. Изучить защитное действие экстракта сапропеля при экспериментальной тромбопластинемии. Материалы и методы. Источником экстракта послужил сапропель озера Тараскуль Тюменской области. Для исследований применяли стандартизированный тканевой тромбопластин (Каунас). В опытах использовали белых беспородных крыс массой тела 120-150 г. Результаты исследования подвергались математической обработке методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений. Результаты и обсуждение. Мы использовали экзогенную тромбопластинемию как модель, которая позволяла оценить эффективность исследуемого экстракта сапропеля в качестве средства, повышающего толерантность животных к воздействиям, вызывающим внутрисосудистое тромбообразование. Препарат тканевого тромбопластина (активность 22,8 с) вводили в яремную вену в дозе 40 мг/кг массы тела (контрольным животным вводили изотонический раствор хлорида натрия), через 30 мин после предварительного введения экстракта в дозе 50 мг/кг и 300 мг/кг. Регистрировали количество погибших животных в каждой группе, а также время наступления их гибели. В предварительных опытах было установлено, что в случае выживания животного от указанной дозы тромбопластина, гибель после 24 часов не наступает, поэтому время наблюдения за подопытными животными было ограничено 24 ч. Полученные результаты представлены в табл. 1 и подвергнуты статистической обработке по критерию χ2.

Sozonyuk A. D., Ortenberg E. A., Shapovalov P. Ya., Rusakovа O. A., Chiryatev E. A.

THE PROTECTIVE ACTION OF THE EXTRACT OF SAPROPEL WITH EXPERIMENTAL TROMBOPLASTINEMIA Intravenous introduction to laboratory animals of the refined highly extract of sapropel limits the activation of coagulation of the blood with exogenous tromboplastinemia, which is expressed by retarding process by the transformation of the fibrinogen into the fibrin, provoked by the accelerated formation of thrombin.

Key words: sapropel, coagulation of the blood, thromboplastin, the products of the degradation of the fibrinogen.

46

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Частота гибели животных при введении тромбопластина на фоне предварительного воздействия экстракта сапропеля Контроль Опыт

Экстракт в дозе – 50 мг/кг 300 мг/кг

Число крыс 30 30 30

Выжило 11 21 26

Погибло 19 9 4

Частота гибели,% 63,3 30,0 13,3

р – <0,05 <0,05

Таблица 2 Время рекальцификации плазмы (с) и содержание ПДФ(г/л) при введении тромбопластина на фоне экстракта и без него Вводимый раствор Кол-во животных Время рекальцификации ПДФ Изотонический раствор хлорида натрия (1-я группа) 10 88,0±1,3 <0,015 10 62,2±2,1 # 0,14±0,007# Изотонический раствор хлорида натрия + тромбопластин (2-я группа) Экстракт сапропеля + тромбопластин (3-я группа) 10 156,6±5,5#** 0,05±0,002# ** # Примечание: знаком отмечены величины, достоверно отличающиеся от контрольных, ** – величины 2 и 3 групп, достоверно отличающиеся друг от друга (р<0,05).

Согласно приведенным в таблице данным, при внутривенном введении подопытным животным тромбопластина (на фоне предварительного введения изотонического раствора хлорида натрия) летальность составила 63,3%. При этом основная часть животных (11 особей) гибла в течение 4-х часов. На фоне предварительного внутривенного введения экстракта сапропеля в дозе 50 мг/кг, после введения тромбопластина летальность составила 30%, а при дозе экстракта 300 мг/кг – только 13,3%, причем гибель животных (в обеих группах) наблюдалась на протяжении 15 часов (большая часть животных, в первой группе – 7, во второй – 2, погибла в первые 6 часов). Таким образом, экстракт в дозах 50 и 300 мг/кг снижает частоту гибели подопытных животных в 2,1 и 4,8 раза соответственно. Установив, что исследуемый экстракт обладает защитным действием при экзогенной тромбопластинемии, мы попытались уточнить механизм его эффекта, в частности, оценить интенсивность внутрисосудистого превращения фибриногена под влиянием тромбопластина на фоне предварительного введения экстракта. Изучая частоту гибели животных при внутривенном введении тромбопластина в зависимости от дозы, мы нашли, что доза 300 мг/кг не вызывает гибели в течение 6 ч. Эту дозу и использовали для оценки интенсивности внутрисосудистого превращения фибриногена. Опыты были проведены на трех группах животных. Первой и второй группам вводили изотонический раствор хлорида натрия (первая – контроль), третьей – экстракт в дозе 300 мг/кг. Через 30 мин всем животным второй и третьей групп вводили по 30 мг/кг взвеси тромбопластина. Еще через 30 мин после инъекции тромбопластина отбирали пробы крови у животных всех трех групп и определяли содержание ПДФ и время рекальцификации (табл. 2). Как видно из данных, у животных, не получавших тромбопластин, ПДФ не определялись (согласно используемой методике проба становится положительной при концентрации ПДФ 0,015 г/л и более), что соответствует данным литературы [5]. У животных второй группы, получавших тромбопластин через 30

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

мин после введения изотонического раствора хлорида натрия, среднее значение времени рекальцификации снизилось до 62,2 с, а показатель ПДФ равен 0,14 г/л, что почти в 10 раз превышает пороговые показатели чувствительности методики и отражает достаточно выраженное накопление ПДФ. У животных, получавших тромбопластин на фоне предварительного введения экстракта, количество ПДФ по сравнению с предыдущей группой было снижено практически в 3 раза. При этом экстракт в полной мере проявил интегральный противосвертывающий эффект: время рекальцификации в 2,5 раза превышало соответствующие показатели у животных второй группы и приблизительно в 2 раза у животных контрольной группы. Заключение. Полученные данные позволяют связать обнаруженное защитное действие экстракта сапропеля при введении тромбопластина с его способностью замедлять активацию превращений фибриногена (отражаемую уровнем ПДФ), провоцируемую ускоренным образованием тромбина. Таким образом, экстракт сапропеля можно рассматривать в перспективе как средство предупреждения тромбозов путем введения перед воздействием, сопровождающимся тромбопластинемией, например, перед травмирующей операцией. ЛИТЕРАТУРА 1. Бушин А. Е. Антикоагулянтная активность фракций сапропеля. Механизм действия // Медицинская наука и образования Урала, 2007. № 5. С. 8-11.

2. Токсикологическая характеристика антикоагулянтной фракции экстракта из сапропеля / Ортенберг Э. А., Бушин А. Е., Шаповалов П. Я., Русакова О. А., Чирятьев Е. А. // Медиц. наука и образование Урала. 2008. 4. С. 36-38.

3. Кудряшов Б. А. Биологические проблемы регуляции жидкого состояния крови и ее свертывания. М.: Медицина, 1975. С. 487-491.

4. Бышевский А. Ш., Кожевников В. Н. Свертываемость крови при реакции напряжения. Свердловск, 1986. 142 с.

5. Габитов С. З., Воронина И. Е., Литвинов Р. И. Два простых способа обнаружения продуктов деградации фибрина в крови // Лаб. дело. 1982. № 6. С. 354-356.

47

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нургалеева Е. А., Еникеев Д. А., Нагаева Л. В., Александров М. А. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

Соотношение показателей неспецифической резистентности, провоспалительных цитокинов и уровня эндотоксикоза после смертельной кровопотери После смертельной кровопотери у крыс самцов (кетаминовый наркоз 2 мг/кг) на протяжении 35 суток выявлялись нарушения в системе фагоцитоза в виде снижения фагоцитарного числа, изменения фагоцитарного индекса. Отмечалось повышение комплемента и уровня (α-ФНО), снижение лизоцима в поздние сроки. Наиболее выраженные нарушения сопровождались формированием первой волны эндотоксикоза в первые трое суток, и второй волны – на 10-14 сутки. Ключевые слова: реанимация, животные, цитокины, фагоцитоз, лизоцим, комплемент, эндотоксикоз. Контактная информация: Нургалеева Елена Александровна – тел. (347) 223-98-65

Актуальность. В раннем постреанимационном периоде наблюдается выраженная иммунодепрессия, которая сохраняется даже в отдаленные сроки после оживления [7], и приводит к развитию эндотоксемии и формированию полиорганной недостаточности. Общеизвестно, что устойчивость организма к экстремальным повреждениям в значительной мере определяется его неспецифической резистентностью и, в частности, состоянием системы фагоцитоза, лизоцима, комплемента. Многочисленными исследованиями доказано, что развитие экстремальных состояний сопровождается сложной структурно– функциональной перестройкой клеточных элементов системы фагоцитов, играющей ключевую роль в исходе постагрессивных состояний [1]. Так снижение функциональной активности фагоцитов у больных в раннем (3-и сутки) постреанимационном периоде относится к фактору риска развития летального исхода [17]. Нарушения в системе фагоцитоза могут быть связаны с изменением лизоцимной и комплементарной активности сыворотки крови. Лизоцим стимулирует фагоцитоз нейтрофилов и макрофагов, синтез антител. Предполагают, что снижение хемотаксической функции полиморфноядерных лейкоцитов у ожоговых больных связано с потерей нейтрофилами в этих условиях более 30% внутриклеточного лизоцима [11]. Продукты активации комплемента усиливают поглоти-

тельную и бактерицидную эффективность фагоцитов, индуцируют хемотаксис фагоцитов, лизис чужеродных клеток, связывание липополисахаридов, повышают проницаемость сосудов, способствуют освобождению из клеток серотонина и гистамина [11]. Особый интерес представляют цитокины как медиаторы, определяющие взаимодействие в иммунной системе, нарушение баланса которых приводит к иммунодизрегуляции. Секретируемые цитокины способствуют непрерывной активации всех типов иммуннокомпетентных клеток, отвечающих за противоинфекционную защиту, регулируют локомоторные функции фагоцитов. Провоспалительные цитокины приводят, в основном, к ингибированию хемотаксиса [8]. Бесконтрольно выделяемые цитокины превращаются из факторов иммунной защиты организма в факторы агрессии. Именно «цитокиновая буря» приводит к микротромбозам сосудов и нарушению микроциркуляции в органах и системах, способствует системной вазодилятации, патологическому депонированию крови, прогрессирующей гиповолемии, что усугубляет тяжесть состояния [7, 15] ведут к эндотоксикозу и развитию полиорганной патологии в постреанимационном периоде. Цель исследования. Изучение влияния состояния неспецифической резистентности организма и уровня провоспалительных цитокинов на уровень эндоток-

Nurgaleyeva E. A., Enikeyev D. A., Nagayeva L. V., Aleksandrov M. A.

The ratio indicators of unspecific resistance, proinflammation cytokines and endotoxicosis level after death blood loss Disorders in the phagocyte system were observed in male rats during 35 days after death blood loss (anesthesia of ketamin 2 mg/kg). It was expressed by increase phagocyte number and by changes phagocyte index. An increase in the complement content and α-TNF level during all periods of time were noted and decrease in the lysozyme – during later periods. The most marked disorders were associated with the first wave endotoxicosis formation during the first tree days whilst the second wave – on days 10-14.

Key words: death, resuscitation, animal, rats, cytokines, phagocytosis, lysozyme, complement, endotoxicosis.

48

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

сикоза в постреанимационном периоде от острой кровопотери. Материал и методы. Эксперимент проведен на 210 половозрелых беспородных крысах-самцах массой 190-220 г под кетаминовым наркозом (2 мг/кг). Клиническую смерть продолжительностью 6 мин вызывали острым одномоментным кровопусканием из сонной артерии. Началом клинической смерти считали момент последнего вдоха. Реанимация осуществлялась проведением наружного массажа сердца и искусственной вентиляции легких и восполнением кровопотери аутогенной кровью с гепарином (0,01мл). Фиксировалось время появления сердечной деятельности, первого вдоха и самостоятельного дыхания. Контрольная группа крыс подвергалась аналогичному наркозу без моделирования клинической смерти. Общее состояние животных оценивалась в течение 5 недель после эксперимента. В крови из сосудов хвоста, определяли абсолютное количество лейкоцитов путем подсчета в камере Горяева. Лейкоцитарную формулу определяли в мазках крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Абсолютное количество нейтрофилов и моноцитов рассчитывали исходя из процентного содержания их в лейкоцитарной формуле и абсолютного количества лейкоцитов в периферической крови. Рассчитывался лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Я. Я. Кальф-Калифа. Для характеристики фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов применялся фагоцитоз латекса с вычислением фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса [13]. Для количественной оценки лизоцимной активности использовалась четырехслойная методика «лакун» [3]. Комплемент определялся по 50% гемолизу [13]. Цитокины определялись с помощью стандартных диагностических наборов иммуноферментного анализа фирмы «Вектор бест». В сыворотке крови исследовано содержание α-ФНО, ИЛ-1β, ИЛ-6. Статистическая обработка результатов велась с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни для независимых выборок и критерия Стьюдента. Результаты и обсуждение. Процент успешной реанимации составил 73,3% (154 крысы). Восстановление сердечной деятельности происходило в сроки 1,3±0,26 мин, а самостоятельного дыхания на 18,15±3,4 мин после начала реанимации. Общая летальность составила 30,4% (64 крысы). В первые 6 часов наблюдения погибло 18 животных (28,1%), к концу первых суток еще 35 крыс (54,7%). Летальность в поздние сроки постреанимационного периода составила 15,6% (10 крыс). В первые часы после оживления животные находились в угнетенном состоянии, отсутствовали произвольные движения, определялись атония всех мышечных групп, отсутствие болевого рефлекса, нарушение терморегуляции. К 12 часам постреанимационного периода брадикардия сменялась тахикардией, животные начинали принимать еду. Отчетливая положительная динамика восстановления появлялась с конца первых суток эксперимента. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

Результаты проведенного исследования свидетельствовали об изменении количества и функциональной активности клеток белой крови. Динамика общего содержания лейкоцитов (табл. 1) в постреанимационном периоде носила волнообразный характер. В первые сутки наблюдалось достоверное повышение данного показателя на 160% (p=0,0002). В последующие сутки произошло уменьшение числа лейкоцитов в периферической крови, но показатели были в основном выше контрольных величин. Достоверно высокие значения наблюдались на 5-е (p=0,0185), 14-е (p=0,0004), 21-е (p=0,0004) и 28-е сутки (p=0,0263). Абсолютное содержание нейтрофилов в группе экспериментальных животных во все сроки наблюдения было выше контрольных величин, причем отклонения от показателей нормы достоверны. Абсолютное содержание моноцитов периферической крови в ранние сроки наблюдения (до 3-х суток) снижалось, зато в последующие сутки и особенно в поздние сроки постреанимационного периода (после 21 суток) – достоверно повышалось. Количественные колебания лейкоцитов в периферической крови сопровождались изменением фагоцитарной активности клеток белой крови. Так, фагоцитарное число было достоверно выше на 1-е и 3-и сутки после реанимации (p=0,007 и p=0,003 соответственно), а в последующие сроки шло его угнетение вплоть до 21-х суток. После незначительного роста на 28-е сутки фагоцитарное число к концу периода наблюдения вновь было ниже контрольных величин. Фагоцитарный индекс во все сроки наблюдения был достоверно ниже контрольных величин. На 3-и, 14-е и 21-е сутки отмечалось приближение фагоцитарного индекса к контрольным цифрам. Лизоцимная активность сыворотки крови на 1-е и 3-и сутки достоверно увеличивалась по сравнению с контролем в среднем на 32,5% и 31,2% соответственно (р<0,01). К 5-м и 7-м суткам отмечалось некоторое снижение показателя, однако он оставался выше контрольных величин (на 15,5% и 12,5%, соответственно). К 10-м суткам лизоцимная активность снизилась на 21% (p<0.

05) по отношению к контролю. Последующее нарастание лизоцимной активности с превышением контрольных параметров на 8,1% произошло лишь к 21 суткам, после чего произошло повторное достоверное снижение активности (р<0,05). на 30% от контроля на 28 сутки и на 31,2% на 35 сутки постреанимационного периода. При анализе комплементарной активности сыворотки крови установлено в первые сутки постреанимационного периода значительное на 42,9% (p<0,01) повышение показателя активности по сравнению с контролем. На 3-и и 7-е сутки отмечается постепенное снижение, а на 10-14 сутки повышение показателя (p<0,05 и p<0,01). К 21, 28-м суткам произошло некоторое снижение комплементарной активности, и к 35 суткам показатель был достоверно ниже контрольных величин (p<0,05). При анализе содержания α-ФНО обнаружено его увеличение во все сроки наблюдения, причем в боль49

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

шинстве случаев повышение носило достоверный характер (табл. 3). Другие же провоспалительные цитокины (ИЛ1β, ИЛ6) в динамике после оживления значительно не возрастали, а ИЛ1β в некоторые сроки был даже несколько ниже контрольных величин. Несмотря на положительную динамику неврологического статуса, в крови реанимированных крыс наблюдались достоверно высокие значения лейкоцитарного индекса интоксикации на 1-е, 3-и, 7 и 10-е сутки (табл. 2). Тенденция к его повышению отмечалась на 5, 28 и 35-е сутки после оживления. Лишь на 21-е сутки ЛИИ был ниже исходных значений. Интоксикация организма в раннем постреанимационном периоде обусловлена образованием и накоплением в органах и тканях во время клинической смерти недоокисленных продуктов, биологически активных веществ, гормонов, а с началом рециркуляции и реоксигенации происходит вымывание их в кровь. В дальнейшем выраженные микроциркуляторные нарушения, выявляемые даже на 35-е сутки после оживления [5], приводят к деструктивным процессам в тканях, всасыванию из кишечника бактериальных токсинов и тем самым к поддержанию эндотоксинемии. Хорошо известна способность эндотоксина интенсифицировать функцию костного мозга и в частности, активировать миелоцитарный росток, что наряду с лейкоцитозом обусловливает сдвиг лейкоцитарной формулы влево [12]. Анализ динамики лейкоцитоза в постреанимационном периоде показал, что в раннем постреанимационном периоде он носил нейтрофильный характер. В основе данного явления могут лежать несколько механизмов. С одной стороны, постреанимационное состояние многие исследователи рассматривают с позиции стресс-реакции, действием стресс-гормонов объясняется повышение содержания лейкоцитов в

ранние сроки после оживления [4], с другой – лейкоцитоз в постреанимационном периоде, может быть результатом стимуляции костно-мозговой пролиферации. Главным индуктором роста миелоидного ростка является колониестимулирующий фактор гранулоцитопоэза (Г-КСФ), основным источником которого являются тканевые макрофаги [14]. Выделение Г-КСФ стимулируется главным образом цитокинами, причем основная роль отводится α-ФНО, ИЛ1β, а также эндотоксинам. В нашем исследовании на всем протяжении наблюдались повышенные концентрации α-ФНО, а также был повышен ЛИИ. В ходе эксперимента было обнаружено, что, несмотря на увеличение клеток лейкоцитарного ряда, снижалось количество фагоцитарно активных клеток крови, что проявилось снижением фагоцитарного числа. Это может быть связано с продукцией цитокинов. По данным [16], цитокины, присутствующие в первые 24 часа после геморрагического шока, способны вызывать толерантность к липополисахаридам бактерий и подавлять функцию клеток иммунной системы с помощью супрессоров цитокин сигнальных белков-3. Это свидетельствует о дефектах реактивности фагоцитирующих клеток. В поздние сроки постреанимационного периода лейкоцитарный профиль претерпевал существенные изменения. Количество моноцитов было достоверно выше контрольных значений. Это может быть связано со снижением активности гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы, а также подключением специфических механизмов защиты в ответ на поступление в кровоток тканевых антигенов из тканей, подвергшихся ишемии и реперфузии с образованием иммунных комплексов. Нарушения в системе фагоцитоза могут быть так же связаны с изменением лизоцимной и компле-

Таблица 1 Содержание лейкоцитов, нейтрофилов и моноцитов в периферической крови крыс после оживления М±m, (×109/л) Сроки исследования

n

Контроль

10 12

1-е сут 3-е сут 5-е сут 7-е сут 10-е сут 14-е сут 21-е сут 28-е сут 35-е сут

14 10 13 15 8 7 10 12

Общее количество лейкоцитов 14,25±0,35 23,18±0,80 p=0,0002*** 15,50±0,69 p=0,1651 16,375±0,70 p=0,0185* 14,74±0,65 p=0,6568 16,15±0,83 p=0,0685 20,25±1,05 p=0,0004*** 20,45±0,90 p=0,0004*** 16,29±0,73 p=0,0263* 16,2±1,02 p=0,0620

Абс. число нейтрофилов

Абс. число моноцитов

8,85±0,50 19,43±1,18 p=0,0005*** 11,16±0,78 p=0,0343* 12,26±0,80 p=0,0052 11,68±0,84 p=0,0210* 14,50±0,79 p=0,0005*** 16,80±0,62 p=0,0006*** 16,01±0,63 p=0,0005*** 13,31±0,77 p=0,0011*** 14,46±0,79 p=0,0008***

0,70±0,03 0,65±0,05 p=0,1752 0,94±0,14 p=0,0,046* 1,01±0,07 p=0,0015** 0,77±0,05 p=0,1490 0,68±0,04 p=0,3547 0,66±0,05 p=0,1659 0,91±0,05 p=0,0471* 1,03±0,07 p=0,0137* 0,91±0,05 p=0,0236*

Примечание: здесь и далее * – достоверность р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001.

50

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Показатели фагоцитоза и лейкоцитарного индекса интоксикации в постреанимационном периоде, М±m Лейкоцитарный индекс интоксикации n M±m

Сроки Контроль

4

1-е сут

8

3-е сут

9

5-е сут

9

7-е сут

8

10-е сут

6

14-е сут

6

21-е сут

6

28-е сут

6

35-е сут

8

0,064±0,025 0,552±0,139 p=0,017* 0,166±0,039 p=0,045* 0,066±0,025 p=0,640 0,229±0,049 p=0,027* 0,336±0,035 p=0,034* 0,089±0,016 p=0,200 0,058±0,012 p=0,670 0,192±0,061 p=0,055 0,181±0,041 p=0,062

n

Фагоцитарное число M±m

n

6

43,83±1,25

6

7 7 6 6 6 6 6 6 6

53,43±2,02 p=0,007** 59,00±1,57 p=0,003** 37,67±3,80 p=0,298 40,33±4,9 p=0,522 37,83±4,33 p=0,262 41,67±5,74 p=0,5756 47,67±2,72 p=0,128 50,33±6,10 p=0,262 40,17±1,83 p=0,173

Фагоцитарный индекс M±m 7,3±0,31

7 7 6 6 6 6 6 6 6

3,34±0,09 р=0,009** 6,58±0,18 р=0,093 5,44±0,15 р=0,009** 3,68±0,11 р=0,009 3,0±0,26 р=0,009 6,5±0,17 р=0,05* 5,26±0,29 р=0,009** 3,46±0,25 р=0,009** 5,2±0,34 р=0,009**

Таблица 3 Содержание провоспалительных цитокинов в плазме крови крыс в постреанимационном периоде (M±m), пг/мл

α-ФНО

ИЛ6

ИЛ1β

Цитокины

Показатели

Контроль

n M±m

4 7,27± 0,438

p n M±m p n M±m p

4 3,62± 0,025 4 4,12± 0,025

1 5 6,23± 0,67 0,026* 5 3,96± 0,19 0,176 4 14,25± 1,06 0,0002***

3 6 5,98± 0,19 0,015* 5 3,64± 0,14 0,92 7 6,18± 0,11 0,07

5 9 5,97± 0,25 0,02* 11 3,64± 0,11 0,93 8 6,18± 0,008 0,042*

Сутки постреанимационного периода 7 10 14 21 4 4 3 5 6,175± 6,075± 4,88± 5,42± 0,904 0,66 0,169 0,537 0,31* 0,18 0,007** 0,036* 4 4 3 3 3,57± 4,86± 3,46± 3,75± 0,05 0,23 0,08 0,37 0,47 0,351 0,1 0,7 4 4 3 6 8,1± 12,12± 5,36± 6,33± 0,1 2,95 0,006 0,16 0,0081** 0,0001*** 0,012* 0,033*

ментарной активности сыворотки крови. В наших исследованиях уровень лизоцима был достоверно повышен в ранние сроки (до 3-х суток), что согласуется с результатами [1] обнаружившей повышение уровня лизоцима впервые 4 суток у собак после 2-х часовой гипотензии и последующей перенесенной клинической смерти от кровопотери. Причина, по мнению автора, кроется в повышенном распаде лейкоцитов из-за действия токсических субстанций, появляющихся из-за гипоксического поражения органов и тканей. В то же время И. Л. Бровкина, В. Н. Рыбников (2004) отметили снижение уровня лизоцима у крыс через 4 часа после острой кровопотери (3% крови от массы тела). Применение же экзогенного лизоцима оказало иммуномодулирующее и антиоксидантное действие на уровне эритроцитов крови животных, стабилизировало мембрану эритроцитов и повысило ее устойчивость к действию сывороточных субстанций, индуцирующих появление иммуносупрессирующих Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

28 3 4,26± 0,033 0,002** 4 3,45± 0,02 0,002** 3 8,28± 0,101 0,001**

35 7 5,09± 0,109 0,002** 7 5,67± 0,21 0,87 5 9,62± 0,15 0,0001***

свойств этих клеток. В наших исследованиях снижение уровня лизоцима на 10 и 14-е сутки соответствовало повышению уровня лейкоцитарного индекса интоксикации и свидетельствовало о появлении второй волны эндотоксикоза. В эти же сроки были повышены показатели α-ФНО по сравнению с контролей. Комплементарная активность в наших исследованиях превышала контрольные величины во все сроки наблюдения за исключением 35 суток. Наиболее высокие значения совпадают с первой волной эндотоксикоза (1-е и 3-и сутки) и второй волной (на 10, 14-е сутки). Концентрация комплемента в крови во многом определяется концентрацией липополисахаридов бактерии [6]. Бактерии вызывают процесс активации комплемента. Однако при значительном увеличении ЛПС в крови расход комплемента возрастает, его литическая активность по отношению к бактериям снижается. На фоне роста концентрации ЛПС меняется процесс образования мембранно-атакующих 51

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

комплексов. Образуются так называемые «отвязанные» мембранно-атакующие комплексы, которые не только связываются с мембранами бактерий, вызывая их лизис, но и начинают атаковать клетки организма, лизируя их. В частности лизис клеток эндотелия, по мнению автора [6], вызывает активацию свертывающей системы крови и развитие ДВС синдрома. Данные автора согласуются с ранее полученными нами результатами о микроциркуляторных расстройствах в постреанимационном периоде [5]. В большинстве сообщений приводятся данные о повышении концентрации провоспалительных цитокинов при тяжелых расстройствах, хотя мы нашли сообщение [10], в котором авторы сообщают об отсутствии изменений уровня IL-1, IL-8, α-ФНО у пострадавших с краниоторакальной травмой тяжелой степени на 1, 3, 5-е сутки. В то же время уровень IL-6 был повышен в десятки раз, наблюдалась корреляция со степенью эндотоксикоза. В наших же исследованиях наиболее существенные отклонения от контрольного уровня среди провоспалительных цитокинов были отмечены у α-ФНО. Заключение. Клеточные реакции периферической крови в постреанимационном периоде характеризуются системностью: для ранних сроков после оживления характерен нейтрофильный лейкоцитоз, а для поздних стадий – моноцитоз. Фагоцитарные расстройства проявлялись в виде снижения процента активных фагоцитов во все сроки после оживления, а фагоцитарный индекс после кратковременного повышения до 3-х суток, в дальнейшем снизился. Угнетение фагоцитоза происходило на фоне повышения комплементарной активности во все сроки после оживления, а лизоцимная активность была повышена лишь до третьих суток, а в дальнейшем была ниже контрольных величин. Наиболее существенные нарушения неспецифической резистентности, а так же гиперпродукция провоспалительных цитокинов (α-ФНО) приводят к формированию эндотоксикоза первая волна которого наблюдается в первые трое суток, а вторая волна на 10-14 сутки. Литература 1. Ананьева С. К. Изменение лизоцимной активности сыворотки при терминальных состояниях, вызванных кровопотерей //Бюл. эксперим. биологии и медицины, 1975. № 11. С. 32-33.

52

2. Бровкина И. Л., Рыбников В. Н. Иммунометаболические эффекты, вызываемые лизоцимом при острой кровопотере // Патолог. физиология и эксперим. терапия, 2004. № 2. С. 14-16.

3. Бухарин О. В., Васильев Н. В., Усвяцов Б. Я. Лизоцим микроорганизмов. Томск.: ТГУ. 1985. 213 с.

4. Волков А. В. и др. Эндокринные синдромы при критических состояниях // Вестн. Рос. АМН. 1997. № 10. C. 13-17.

5. Еникеев Д. А. и др. Морфофункциональные изменения в головном мозге и сетчатке глаза в постреанимационном периоде // Общая реаниматология. 2008. Т. 4. № 1. С. 21-25 6. Еськов А. П. и др. Механизм токсического действия эндотоксина in vivo // Токсикологический вестник, 2003. № 3. С. 15-18.

7. Зильбер А. П. Медицина критических состояний. Петрозаводск, 1995. 360 с.

8. Злакоманова О. Н., Чукичев А. В., Зурочка А. В. Регуляторные эффекты цитокинов при исследовании двигательных функций фагоцитов у детей с травматической болезнью // Цитокины и воспаление, 2006. Т. 5. № 2. С. 30-35.

9. Клиническая лабораторная аналитика. Частные аналитические технологии в клинической лаборатории. М.: Лабинформ РАМЛД, 1999. 352 с.

10. Лукач В. Н. и др. Прогностическое значение определения спектра провоспалительных цитокинов у больных с краниоторакальной травмой тяжелой степени // Анестезиол. и реаниматология, 2008. № 1. С. 74-77.

11. Пауков В. С., Кауфман О. Я. Структурно-функциональная характеристика нейтрофильных лейкоцитов и их роль в формировании воспалительных иммунных процессов. //Архив патологии, 1983. № 5. С. 3-13.

12. Пермяков Н. К., Яковлев М. Ю., Галанкин В. Н. Эндотоксин и система полиморфноядерного лейкоцита // Архив патологии.

1989. № 5. С. 3-11.

13. Шишкин В. Л. и др. Принципы и методы выявления иммунопатологических состояний при инфекционных аутоиммунных и аллергических заболеваниях. / Метод. письмо. Уфа, 1987. 49 с.

14. Berghem L; Lahnborg G; Jarstrand C. Role of phagocyte cells in host defence in relation to trauma-a brief review. Source: //Acta Chir Scand Suppl., 1979. Vol. 489, pp. 231-238.

15. Giovamballista A. et al. Metabolic, neuroendocrine and immune functions in basal conditions and during the acute– phase response to endotoxic shock in undernourished rats // Neuroimmunomodulation. 2000. Vol. 7. № 2. P. 92-98.

16. Grutkoski PS; Chen Y; Chung CS; Cioffi WG; Ayala A Putative mechanism of hemorrhage-induced leukocyte hyporesponsiveness: induction of suppressor of cytokine signaling-3 // The Journal of Trauma, 2004. Apr; Vol. 56 (4), pp. 742-7.

17. McCallion K. et al. Phagocyte priming as a prognostic indicator in the intensive care unit // The Journal of Trauma. 2003 Dec; Vol. 55 (6). p. 1089-94.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

Обмен опытом Астафьев Д. С., Астахов А. А. ГЛПУ Курганская областная клиническая больница, г. Курган, ГОУ ДПО УГМА ДО Росздрава, г. Челябинск

ПОСТУРАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА У больных опухолями головного мозга наблюдается частичное или полное отсутствие изменений показателей кровообращения при проведении постуральных проб за счет стабилизирующей адаптационной активности метаболического и нейрогуморального компонентов регуляции гемодинамики. Ключевые слова: опухоли мозга, гемодинамика, постуральные реакции. Контактная информация: Астафьев Дмитрий Сергеевич – тел. 8 (3522) 46-23-53

Актуальность. Проблема регуляции витальных процессов для поддержания гомеостаза при воздействии различных факторов среды в настоящее время находится в стадии активного изучения, представляет интерес и обширное поле деятельности для исследователей [1, 3, 4]. Не вызывает сомнения концепция о приоритете нервной регуляции в организме человека [3, 8]. Так как все регуляторные процессы в организме происходят в определенной частоте, передающейся кровотоку, в сложных кривых колебаний показателей гемодинамики математическим путем обнаруживаются более слабые колебания, вызванные регуляторным воздействием ЦНС и гормонов [2, 9]. Для понимания механизмов регуляции у больных с опухолями головного мозга (ОГМ), которое требуется для правильного лечения, мы исследовали группу таких больных и сравнили их с группой здоровых людей. Нагрузочным фактором были выбраны постуральне пробы (положения Фоулера и Тренделенбурга), вызывающие типовые регуляционные реакции. Материал и методы. Исследовано 20 больных с ОГМ в три этапа.

1. В общей палате, за двое суток до операции (удаление опухоли).

2. При поступлении в операционную.

3. При поступлении в реанимацию после операции на ИВЛ. На каждом этапе исследовались три положения: Фоулера (ПФ), горизонтальное (ПГ) и Тренделенбурга (ПТ). Положения менялись в указанном порядке с 5-и минутной адаптацией. В группу входили 10 женщин и 10 мужчин, средний возраст 48±0,8 лет. Локализация опухолей различная (60% в левом, 40% в правом полушарии, передняя черепная ямка 40%, средняя – 40%, задняя – 20%). Больные до операции были в сознании, имели не менее 35 баллов по шкале ком Глазго-Питтсбург, дышали самостоятельно и получали симптоматическую терапию. Глюкокортикоиды применялись в единичных случаях, строго по показаниям. Премедикация: на ночь перед операцией перорально назначался Димедрол 0,050,1 г и Фенобарбитал 0,1 г. За 20-30 минут до операции в/м Атропин 0,01-0,02 мг/кг и Димедрол 0,1-0,2 мг/ кг. Индукция анестезии (Тиопентал натрия 5-10 мг/ кг, Фентанил 2-3 мкг/кг), интубация трахеи, ИВЛ газовой смесью кислород / закись азота 1:2 (вентилятор Контрон 5000, Франция), миорелаксант – Ардуан. Поддержание анестезии Фентанил и Ардуан. Перевод в реанимацию на ИВЛ в условиях медикаментозной седации Фентанилом 2-3 мкг/кг и релаксации Ар-

Astafiev D. S., Astahov A. A.

GRAVITATIONAL REACTIONS of HEMODYNAMICS At PATIENTS With TUMOURS of the BRAIN At patients with tumours of a brain partial or full absence of changes of parameters of blood circulation is observed at realization gravitational tests due to stabilizing adaptable activity metabolic and neurohumoral components of regulation of hemodynamics.

Key words: tumours of a brain, hemodynamics, gravitational reactions. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

53

обмен опытом 6

ȾȼɆ

4

ȾȼɋȽ

2

ȾȼȺ ȺɉɆ

0

ȺɉɋȽ

-2

ȺɉȺ

-4

ɆɈɄ

-6 -8

ɍɈ Ɂɞɨɪ. ɉɎ

Ɂɞɨɪ. ɉɌ

ɉɚɥɚɬɚ ɉɎ

ɉɚɥɚɬɚ ɉɌ

ɉ. ɜ ɨɩ. ɉɎ

ɉ. ɜ ɨɩ. ɉɌ

Ɋɟɚɧ. ɉɎ

Ɋɟɚɧ. ɉɌ

Ɏȼ ɋɊ

Рис. 1. Достоверные изменения абсолютных значений отдельных параметров кровообращения здоровых людей и больных ОГМ, выраженных в коэффициентах отличия (КО) положений Фоулера и Тренделенбурга 15 10 5

P1%

0

P2% P3%

-5

P4%

-10 -15

Ɂɞɨɪ. ɉɎ

Ɂɞɨɪ. ɉɌ

ɉɚɥɚɬɚ ɉɎ

ɉɚɥɚɬɚ ɉɌ

ɉ. ɜ ɨɩ. ɉ. ɜ ɨɩ. ɉɎ ɉɌ

Ɋɟɚɧ. ɉɎ

Ɋɟɚɧ. ɉɌ

Рис. 2. Достоверные изменения параметров кровообращения здоровых людей и больных ОГМ, выраженных в суммированных коэффициентах отличия (Σ КО) положений Фоулера и Тренделенбурга

дуаном. Исследования в реанимации через 10 минут после поступления. Контрольная группа здоровых людей составила 20 человек, 10 мужчин, 10 женщин, средний возраст 41±0,5, исследованы однократно в трех положениях (ПФ, ПГ, ПТ). Для получения данных выбрано комплексное, не инвазивное исследование прибором МАРГ 10-01 К «Микролюкс». Прибор и методика разработана А. А. Астаховым [1]. У всех больных регистрировался и проводился спектральный анализ систолического артериального давления (АД), сердечного ритма (СР), ударного объема сердца (УО), минутного объема крови (МОК), фракции выброса (ФВ), амплитуды пульсации аорты (АПА), амплитуды пульсации сосудов голени (АПСГ), амплитуды пульсации микрососудов (АПМ), дыхательной волны аорты (ДВА), дыхательной волны сосудов голени (ДВСГ), дыхательной волны микрососудов (ДВМ). При этом анализировали общую плотность мощности этих показателей в спектре 0-0,5 Гц (Р), плотность мощности показателей в диапазонах: 0-0,025 Гц, отражающего активность метаболической регуляции (Р1); 0,025-0,075 Гц, отражающего гуморальную регуляцию (Р2); 0,075-0,15 Гц, отражающего барорегуляцию (Р3); 0,15-0,5 Гц, отражающего парасимпатическую регуляцию (Р4). Считали Р1%, Р2%, Р3%, Р4% (процент Р1, Р2, Р3, Р4 от Р). Применен «Способ определения состояния кровообращения и активности регулирующих его систем в динамике» (Д. С. Астафьев, А. А. Астахов, патент на изобр. № 2316997). Определялись изменения значений параметров, достигших достоверных отличий до и после воздействия постуральной пробы (ρ <0,05 по Стьюденту, k >1,56 по Фишеру). Вычислялись средние 54

значения параметров в группе и средние квадратичные отклонения. Рассчитывались коэффициенты отличия (КО) путем деления большего параметра на меньший и при динамическом росте показателя КО добавляли знак «+», при уменьшении знак «-». Все КО (от изменения в спектрах всех параметров АД, УО и др.) в каждом из указанных четырех диапазонов суммировались и при положительной сумме делалось заключение о росте, а при отрицательной сумме – об угнетении регуляторной активности соответствующей системы. Результаты и обсуждение. У здоровых людей ПФ вызывает смещение крови в нижние отделы тела под действием силы тяжести. Растут дыхательные волны голени и микрососудов для усиления венозного возврата от конечностей, компенсаторно повышается ЧСС. Венозный возврат снижен, по этому уменьшается сердечная сократимость (ФВ), УО и МОК. Уменьшаются амплитуды пульсации аорты, сосудов голени и микрососудов, что расценивается как вазопрессорная реакция, которая в сочетании с усилением венозного возврата призвана перераспределить кровоток к верхним отделам тела (рис. 1). В ПТ происходят противоположные изменения. Данные сдвиги при постуральных пробах уже хорошо изучены [2]. В данной статье они приведены для сравнения с группой больных ОГМ. Особый интерес представляют изменения у больных ОГМ. До операции они меньше физиологических. В ПФ не меняется кровоток в аорте и микрососудах, не меняется ЧСС (СР), больше влияние дыхания на венозный возврат (растет дыхательная волна аорты). В палате, в ПТ изменений также меньше, чем у здоровых. Влияние дыхания не меняется, а сосуды голени и микрососуды остаются в спазмированном состоянии. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

обмен опытом

При поступлении в операционную в ПФ изменений параметров нет, по сравнению с горизонтальным положением. В ПТ они минимальные (только по повышению сердечной сократимости (ФВ) и на уровне голени процессы напоминают физиологические). В реанимации ПФ снова практически не дает изменений. В ПТ их также мало, как и на предыдущем этапе. Параметры не меняются (стабилизируются). Артериальное давление у здоровых и больных не имело достоверных изменений при проявлении ортостатических проб. Стабилизация параметров гемодинамики у больных ОГМ происходит за счет противоположных физиологическим адаптивных реакций регуляторных систем (рис. 2). В палате ПФ сопровождалось похожей на физиологическую адаптивной реакцией. ПТ в палате вызвало противоположное физиологическому снижение тонуса метаболической регуляции, что могло послужить причиной стабилизации параметров гемодинамики. В операционной ПФ и ПТ обнаружило еще большую стабилизацию. Причиной этого могло служить противоположный физиологическому рост метаболической регуляции в ПФ и гуморальной регуляции в ПТ. В реанимации стабилизация в ПФ потребовала противоположного физиологическому тонуса барорегуляции и состояние регуляторных систем также носило характер, противоположный физиологическому. Заключение. У больных ОГМ наблюдается гемодинамическая стабилизация (частичное или полное отсутствие изменений параметров кровообращения) при проведении постуральных проб. Гемодинамическая стабилизация на этапах исследования сопровождается адаптационными реакциями, которые по активности отдельных регуляторных систем противоположены физиологическим и призваны нивелировать изменения характера кровотока в условиях ОГМ.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

ЛИТЕРАТУРА 1. Астахов А. А., Астахов Ал. А., Астахов И. А. Методический подход к исследованиям медленно-волновых процессов у здоровых и больных // III Всерос. симп. Челябинск, 2004. С. 132-145.

2. Астахов А. А., И. Д. Бубнова, Б. М. Говоров, Ал. А. Астахов Новые данные о медленных волнах комплекса параметров кровообращения здоровых // II Всерос. симп. Челябинск, 2002. С. 227-238.

3. Бубнова И. Д. Центральная регуляция кровообращения при тяжелой патологии мозга // 2 Всерос. симп. Челябинск, 2002. С. 246-252.

4. Земсков А. П. Роль функциональных состояний мозга в вегетативной регуляции ритма сердца у здоровых и больных с очаговой церебральной патологией: Дис. … канд. мед. наук. М., 1990. 149 с.

5. Иванов Г. Г., Эделева Н. В. Оценка функции миокарда при проведении анти– и ортостатической пробы у больных реанимационных отделений // Анестезиол. и реаниматология.

1989. № 5. С. 69-71.

6. Ноормаа У. А. и др. Нарушения вазопрессорной и ренинангиотензин-альдостероновой системы при поражении головного мозга // Тез. докл. М., 1989. С. 195.

7. Родионов В. Н., Козлов В. Н. Системная гемодинамика у больных с опухолями головного мозга в до– и послеоперационном периоде. Прикладные информационные аспекты медицины. Воронеж, 1999. С. 63-66.

8. Соколовская И. Е., Дрожжин В. А Ортостатическая проба как метод изучения адаптивных возможностей мозгового и системного кровообращения в норме и у больных с опухолями задней черепной ямки // Тез. док. Тбилиси, 1988. С. 171.

9. Хаспекова Н. Б. и др. Диагностическая информативность спектрального анализа ритма сердца у больных с опухолями головного мозга // Тр. Моск. мед. ин-т им. И. М. Сеченова. М., 1989. 4 с.

55

обмен опытом

Базин А. К., Железный П. А., Чебакова Т. И., Сергеева И. Л., Белоусов Ю. Н. ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Новосибирск, ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Профилактические мероприятия для выявления кариеса и своевременной коррекции зубочелюстных аномалий у детей Среди стоматологических заболеваний детского возраста одно из первых мест занимают аномалии зубочелюстной системы, обусловленные как наследственными факторами так и отсутствием массовой профилактики и своевременной диагностики. Ключевые слова: профилактика, зубочелюстные аномалии. Контактная информация: Белоусов Юрий Николаевич – тел. 8 (905) 822-96-61

Актуальность. Среди стоматологических заболеваний детского возраста одно из первых мест (свыше 75%) занимают аномалии зубочелюстной системы (ЗЧА), причем 30% из них предопределены наследственными факторами, а остальные 70% обусловлены отсутствием своевременной диагностики. Профилактика стоматологических заболеваний детского возраста – одна из составных частей общегосударственной программы оздоровления детского населения и должна проводиться на федеральном и территориальном уровнях в соответствии с приказом МЗ РФ № 81 от 15 марта 2002 г., согласно которому плановые комплексные профилактические осмотры детей в детских садах и школах снова становятся обязательными. Если профилактика кариеса и заболеваний пародонта в последние годы поставлена достаточно хорошо, то профилактика зубочелюстных аномалий (ЗЧА), к сожалению, до последнего времени практически в г. Тюмень не проводилась. В связи с этим, нам представляется важным рассказать о профилактической программе проводимой Тюменской медицинской академией, медицинским информационно-аналитический центром (МИАЦ) и клиниками МЧС «Нефтяник», ООО «Дентоград», ООО «Абсолютдент», журнала «Вести стоматологии Сибири» и производителей профилактических паст и щеток (компания DRS-ROCS и Oral-Be). Данная комплексная программа была разработана на кафедре стоматологии детского возраста г. Новосибирск (зав. кафедрой П. А. Железный). Развитие зубочелюстной системы тесно взаимосвязано с развитием всех систем в растущем организме. К со-

жалению, родители и даже врачи-педиатры зачастую не уделяют должного внимания вредным привычкам детей, среди которых наиболее распространенными являются закусывания губ, щек и т. п., а также дисфункция дыхания, глотания и речи, которые приводят к нарушениям развития зубочелюстной системы. Устранение этих негативных факторов еще в дошкольном и раннем школьном возрасте проходит наиболее просто и безболезненно для ребенка и во многих случаях позволяет избежать впоследствии дорогостоящего и сложного ортодонтического лечения. Известно также, что ЗЧА являются реальным фактором риска развития кариеса и заболеваний пародонта. Поэтому стоматологическая помощь детям обязательно должна включать не только систематическую санацию полости рта, но и санитарное просвещение детей и их родителей по вопросам профилактики ЗЧА. К сожалению, система подобной профилактикой работы в государственном масштабе была почти разрушена в 90-е годы. Сегодня главные врачи стоматологических клиник с пониманием относятся к необходимости профилактики кариеса, заболеваний пародонта и нарушений зубочелюстного развития у детей и стараются использовать передовые технологии для обучения гигиене полости рта и современные средства превентивного ортодонтического лечения, как вестибулярные пластинки, миофункциональные трейнеры, стандартные эластопозиционеры «Миобрейс» и др. Материалы и методы. Подобный опыт организации работы практикуется, например, в дошкольном

Bazin A. K., Zheleznyj P. A., Chebakova T. I., Sergeeva I. L., Belousov J. N.

Preventive actions for revealing caries and duly correction dentofaciales anomalies at children On statistical data, among stomatologic diseases of children’s age one of the first places (over 75%) occupy anomaly dentalfacial systems, and 30% from them are predetermined by hereditary factors, and the others of 70% are caused by absence of mass preventive maintenance and timely diagnostics of similar problems Key words: profilaction, orofaciales anomaliy.

56

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

обмен опытом

учреждении детский сад № 165 «Теремок». Для обеспечения большей доступности средств профилактики и ранней коррекции ЗЧА в поликлиники ЗАО «МСЧ Нефтяник» работает специальные информационные электронные экраны, которые позволяют бесплатно получить информацию по правилам проведения чистки зубов, правилам выбора паст и щеток. В поликлинике работает ортодонтический кабинет, где можно получить необходимое лечение стандартными пластинками, трейнерами, ортодонтическими пустышками для профилактики открытого прикуса, литературу. Результаты и обсуждение. Сегодня профилактическая работа в регионах, судя по многочисленным откликам заведующих отделениями профилактики и главных врачей, нуждается в поддержке и комплексной взаимодействии специалистов различного профиля: ортодонтов, детских стоматологов-терапевтов, врачей профилактических отделений, педиатров, и логопедов, чья работа непосредственно связана с детьми дошкольного возраста. Программа включает в себя ряд разделов: – Просветительская и информационно-методическая работа. Осуществляет при поддержке компаний «Oral-Be» и «DRC-ROCS» и предлагает проведение для детей и специалистов дошкольного учебного заведения уроков гигиены полости рта, обучение правилам чистке зубов.

– Проведение массовых профилактических осмотров детей специалистами стоматологического профиля в детском саду. Это этап включал осмотр детей специалистами: детским терапевтом-стоматологом, хирургом-стоматологом, ортодонтом. На каждого ребенка заводиться листок осмотра и расписыва-

ются рекомендации, которые в дальнейшем передадут всем родителям.

– Игровая форма обучение правилам гигиены полости рта. При поддержке Тюменской медицинской академии проводились тематические игры. Студенты стоматологического факультета 4 курса помогали детям правильно выполнять тематические игровые задания и следили за соблюдением правил.

– Информационно-разъяснительный этап включал организацию консультаций и бесед с родителями о факторах риска кариеса, ЗЧА и средствах их предупреждения. Неоценима была помощь ЛОРспециалистов, ортопедов и невропатолога, привлечение которых осуществлялось администрацией ЗАО МСЧ «Нефтяник». Заключение. Организаторы программы надеются, что она найдет достойную поддержку у стоматологов и детских специалистов во многих регионах России и поможет внести существенный вклад в оздоровление молодого поколения. Литература 1. Виноградова Т. Ф., Максимова О. П., Мельниченко Э. М. Заболевания пародонта и слизистых оболочек полости у детей. М., 1983. 208 с.

2. Сунцов В. Г. и др. Гигиеническое воспитание населения в системе первичной стоматологической профилактики у детей / Учебно-метод. пособие. Омск, 1992. 128 с.

3. Сунцов В. Г. и др. Первичная стоматологическая профилактика / Учебно-метод. пособие. Омск, 1992. 120 с.

4. Железный П. А., Рева В. В. Первичная профилактика стоматологических заболеваний / Учебно-метод. пособие. Новосибирск, 1999. 180 с.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ РУКОПИСЕЙ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В ЖУРНАЛ! С целью повышения оперативности между редакцией и авторами, в каждой рукописи должен указываться электронный адрес (Е-mail) лица, ответственного за переписку с редакцией. Обработка рукописей без e-mail задерживает публикацию. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

57

обмен опытом

Важенин А. В., Белявский А. Р., Пушкарев С. В., Бондученко Н. А., Пестрякова А. В. Окружная клиническая больница, г. Ханты-Мансийск, ГЛПУ Челябинский областной клинический онкологический диспансер, г. Челябинск

Уровень заболеваемости населения злокачественными новообразованиями в Ханты-Мансийском автономном округе-Югра В статье приводится динамика данных по заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Ханты-Мансийского автономного округа. Ключевые слова: злокачественные новообразования, показатели заболеваемости. Контактная информация: Бондученко Николай Александрович – тел. 8-904-872-248-68 Актуальность. Несмотря на происшедшие в последние годы кардинальные перемены в техническом вооружении информационно-аналитических служб, оценка деятельности онкослужбы, по-прежнему, основывается на информации, полученной из отчетных форм (№ 35 и № 7). Уровень заболеваемости населения злокачественными новообразованиями (ЗНО) в ХМАО один из самых низких в стране [1 ,4]. С начала систематических наблюдений, которые мы связываем с созданием канцер-регистра в 2000 году, уровень заболеваемости ЗНО в округе вырос с 155,1 на 100000 населения в 2001 году до 204,9 в 2008 году. При этом стандартизованный показатель заболеваемости ЗНО превышает «грубый показатель», который составляет 216,3. Организация онкологической помощи в ХМАО, округ, по сути превратившийся в гигантский мегаполис, располагающий сетью крупных стационаров и клиник, имеет свою специфику, прежде всего, связанную со сложностью координации действий и проведения работ в едином направлении. Наличие высококвалифицированных хирургов в лечебных учреждениях общего профиля, большое преимущество в проведении первого этапа лечения пациентов. В то же время, чрезвычайно сложно организовать комплексность лечения, проведения дополнительного лучевого лечения и специальной химиотерапии. Частично эта проблема решена с помощью создания онкоцентров в местах пересечения транспортных потоков с локализацией в гг. Ханты-Мансийск, Сургут, Нижневартовск. Этап лучевого лечения проводится в г. Тюмень. Результаты и обсуждение. В ХМАО постоянно внедряются новые методики диагностики и лечения ЗНО. Онкологи административных территорий обеспечены компьютерной техникой с программным

обеспечением, адаптированным для нужд онкологов передового звена. За период наблюдения с 2001 по 2008 гг., численность контингента онкологических больных увеличилась с 8637 до 15606. 5 лет и более с 2001 г. наблюдалось 38,2% больных, а с 2008 г. – 44,2%. На уровень показателя накопления контингентов активно влияет миграция больных, ставших инвалидами, т. к. это возможность сохранить «северный» уровень пенсионного обеспечения при выезде из ХМАО. Показатель «накопления контингентов», тесно связанный с показателями выживаемости, в значительной мере теряет свою достоверность. Рассматривая состояние проблемы «Онкология» в целом, следует признать, что за последнее время подход к решению вопросов с заболеваемостью и смертностью населения от злокачественных новообразований претерпел определенные изменения. В частности заметно повысился интерес к роли экологии, загрязнению окружающей среды, вредных привычек, рационального питания и заболеваемости злокачественными новообразованиями [2, 3]. Логически связана с вопросами первичной профилактики опухолей санитарно-просветительная работа среди населения. В связи с постоянным накоплением лиц, завершивших курс радикального лечения и имеющих обоснованные шансы на длительное выживание, важным аспектом становится разработка и внедрение в общую лечебную сеть реабилитационных мероприятий. Это способствует решению не только моральных и этических проблем, но и более активному возвращению бывших онкологических больных к трудовой деятельности, что имеет народнохозяйственное значение и экономически полностью себя оправдывает [5].

Vazhenin A. V., Beljavskij A. Р., Pushkarev S. V., Bonduchenko N. A., Pestrjakova A. V.

Level of desease of the population malignant new formations in Khanty-Mansiysk autonomous region The statistical data on desease malignant new formations the population in Khanty-Mansiysk autonomous region are resulted Key words: malignant new formations, parameters, desease.

58

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

обмен опытом Таблица 1 Болезненность ЗНО в ХМАО (на 1000 человек) 2001 г.

2002 г.

2003 г.

2004 г.

2005 г.

2006 г. Болезненность ЗНО 23,2 23,6 25,5 28,2 29,2 31,2 Болезненность органов системы кровообращения 79,7 68,8 77,3 79,8 90,3 104,8

Таблица 2 Удельный вес основных классов заболеваний из числа первично признанных инвалидами у взрослых лиц годы 2001 2002 2003 2004 2005 2006

ЗНО 16,1 15,4 15,4 15,6 17,1 19,1

БСК 33,1 35,6 37,8 37,6 38,7 35,6

Болезни системы кровообращения (БСК) выходят на 1 место по уровню заболеваемости. Соотношение лиц, заболевших ЗНО и ставших инвалидами, превышает аналогичный показатель среди лиц, страдающих болезнями системы кровообращения (табл. 1, 2). На наш взгляд, на уровни инвалидизации и смертности большое влияние оказывает уровень «ранней» диагностики, что нуждается в определенном уточнении. Ранней могут быть только диагностика в 1 стадии или в стадии in sity, что, в основном зависит от первого контакта с врачом. Называть диагностику ранней в традициях отчетной формы, где 1-2 стадии смешиваются в одном разделе, означает создавать видимость мнимого благополучия. В ХМАО сохраняется один из самых низких показателей онкологической заболеваемости в РФ, что, на взгляд авторов, связано в основном с низким удельным весом лиц пожилого и старческого возраста. Необходимо отметить, что уровень стандартизованных показателей превышает «грубые» показатели заболеваемости. В настоящее время канцер-регистром ОКБ, наряду с представлением в данных оперативной отчетности, постоянно осуществляется анализ поступающей информации. По данным канцер-регистра первичная диагностика в первой стадии пяти локализаций ЗНО, которые явились причиной более 50% летальности (табл. 3). Таблица 3 Показатели первичной диагностики злокачественных новообразований в ХМАО, в% Локализация Рак легкого Рак желудка Рак прямой кишки Рак ободочной кишки Рак молочной железы

2006 18,62% 7,18% 6,62% 6,9% 17,36%

2007 13,77% 9,20% 10,86% 7,26% 16,71%

2008 17,98% 15,64% 13,57% 10,97% 16,71%

Для ХМАО очень актуально раннее выявление рака печени, который впервые зафиксирован в отчетных документах в 2002 г. в количестве 66 случаев (показатель на 100000 – 5,3), а в 2008 году уже в количестве 92 случаев (показатель на 100000 – 6,1). Данная патология имеет тенденцию к постепенному распространению по всей территории округа и к количественному росту. ЗНО печени в подавляющем большинстве случаев выявляются и в Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

запущенных стадиях и, как правило, уже инкурабельные. Ранняя диагностика для данной патологии имеет особенно важное значение. Посмертно учтенные больные ЗНО (абс. число / процентное отношение к числу умерших): 2001 г. – 16/0,73%; 2002 г. – 82/3,59%; 2003 г. – 57/2,43%; 2004 г. – 46/1,75%; 2005 г. – 65/2,34%; 2006 г. – 77/2,76%; 2007 г. – 104/3,65%; 2008 г. – 49/1,62%. Этот показатель достаточно стабилен, хотя онкологами округа и предпринимаются попытки более полного охвата вскрытиями умерших больных с «сомнительным» диагнозом. «Закон о погребении» вероятно, требует выработки и совместной позиции врачей и деятелей различных конфессий. Уровень морфологической верификации ЗНО составил 2001 г. – 91,1%; 2002 г. – 85,0%; 2003 г. – 82,8%; 2004 г. – 85,4%; 2005 г. – 89,5%; 2006 г. – 89,9%; 2007 г. – 91,0%; 2008 г. – 89,1%. Положение в округе постепенно стабилизируется, в основном за счет укрепления материальной базы онкоцентров и их патологоанатомических служб в плане выполнения «Программы развития онкологической службы в ХМАО». Увеличение процентного соотношения ЗНО, диагностированных в 1 стадии развития болезни, говорит о повышении онкологической настороженности врачей первичного звена. Двадцать лет назад сотрудниками НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова для оценки качества онкологической помощи населению был предложен индекс достоверности учета (ИДУ). Была предпринята попытка оценить результативность онкологической службы ХМАО с позиций диагностики ЗНО наиболее часто встречающихся локализаций с позиций диагностики ЗНО в 1 стадии. Этот показатель может быть принят за основу оценки деятельности онкологических служб административных территорий, тем более что, для коррекции работы службы не требуется иных мероприятий, кроме чисто организационных методов воздействия. Заключение. Вероятность развития большинства ЗНО зависит от комплексного действия различных факторов. В биологическом и клиническом отношении ЗНО, вызванные воздействием канцерогенов, неотличимы от опухолей, возникших под влиянием других причин. При этом профессия и некоторые особенности образа жизни (курение, злоупотребление алкоголем и др.) часто усиливают неблагоприятное воздействие друг друга, многократно увеличивая онкологический риск. Врачам, связанным с оценкой воздействия производственных факторов на человека, необходимо знать канцерогенные факторы и производственные процессы, повышающие риск развития опухолей различных локализаций. Необходим более глубокий анализ ситуации, а также конкретные шаги по ее исправлению. Литература 1. Ильницкий А. П. Первичная профилактика рака в России: возможности и реальность // Врач. 2003. № 10. С. 4-8.

2. Смулевич В. Б. Профессия и рак. М.: «Медицина». 2000. 384 с.

3. Шабад Л. М. О циркуляции канцерогенов в окружающей среде. М. «Медицина». 1973. 35 с.

4. Российский статистический ежегодник // Стат. сб. Росстат. М., 2004.

5. Epidemiology of childhood cancer. IARC Scientific Publications.

Lyon: IARC. 1999. № 149.

59

обмен опытом

Возный А. В., Санников А. Г., Егоров Д. Б., Гуляева Т. А., Возная И. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ ТО областная стоматологическая поликлиника, г. Тюмень

АВТОМАТИЗИРОВАННЫЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ В СТОМАТОЛОГИИ Представлен комплекс программных продуктов, обеспечивающий всесторонний анализ параметров стоматологической ортопедической помощи населению: материально-технической базы, кадрового потенциала и качества оказания специализированных медицинских услуг. Ключевые слова: стоматология, автоматизированные информационные системы. Контактная информация: Возный Александр Викторович – тел. 8 (3452) 43-59-62

Актуальность. Принятие управленческих решений в организации стоматологической помощи требует системного многофакторного анализа деятельности учреждения стоматологической службы региона. Достижение максимальной эффективности и оперативности в управлении стоматологической службой на всех уровнях требует разработки и внедрения систем информационного обеспечения стоматологической помощи, которая не может игнорировать необходимость внезапного мониторинга каждой из сторон своей деятельности [1-7]. Материал и методы. Для оценки кадрового обеспечения стоматологической службы нами создана автоматизированная информационная система (АИС) «Оценка кадрового потенциала по основным стоматологическим специальностям» «Кадры в частной стоматологии» (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007611821 «Оценка кадрового потенциала по основным стоматологическим специальностям» /Возный А. В., Егоров Д. Б., Санников А. Г.; Роспатента от 28.04.2007 г. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007611820 «Кадры в частной стоматологии» /Возный А. В., Егоров Д. Б., Санников А. Г. Роспатента от 28.04.2007). Результаты и обсуждение. Первая часть АИС предназначена для непосредственного ввода личных данных конкретного специалиста. Во второй рассчитываются следующие основные показатели кадрового потенциала: соотношение зубных техников и стоматологов-ортопедов, количественная характеристика полового состава, формируется список специалистов со стажем до 5 и более 20 лет, процент имеющих квалификационную категорию.

При наличии специалистов, у которых заканчивается срок действия сертификата, появляется красная панель с соответствующей надписью и кнопкой для подробного просмотра. Напоминание включается, если у специалиста прошло 4 и более года после последнего повышения квалификации. При нажатии на кнопку «Просмотр» появляется таблица. При анализе кадрового потенциала необходимо учитывать соотношение количества необходимых должностей в ЛПУ данного района из расчета на 10000 населения, и количества реально существующих должностей в том же учреждении. В описанных программных продуктах предусматривается возможность поддержки принятия управленческого решения в отношении формирования потоков специалистов, нуждающихся в повышении квалификации или переподготовки, присвоения (подтверждения) категории, рационального использования возможностей штатного расписания для оптимизации оказания специализированной стоматологической помощи населению. На аналогичных принципах построена АИС «Кадры в частной стоматологии», за исключением модуля расчета потребности количества должностей, поскольку формирование штатного расписание определяется исключительно рыночными принципами. Оценка качества оказываемой медицинской услуги – один из основополагающих критериев оптимальности организации медицинской помощи всего здравоохранения, территории и отдельных его специализированных служб. Использование АИС в этой сфере позволяет реализовывать контроль качества специалистов, отдельных ЛПУ без значительного увеличения трудозатрат, зачастую в дополнение к стандартным возможностям традиционной учетно-отчетной документации.

Vozny A. V., Sannikov A. G., Egorov D. B., Gulyaeva T. A., Voznaya I. V.

AUTOMATED INFORMATIONAL SYSTEM IN STOMATOLOGY In this article the complete analysis of parameters providing the stomatological orthopedic aid development to population is given.

Key words: stomatology, automated informational systems.

60

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

обмен опытом

Разработанная, на основе отраслевой формы (дневник учета работы врача-стоматолога-ортопеда ф. 039-4/у), автоматизированная информационная система «Количественные и качественные показатели работы стоматолога-ортопеда» (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007612740 «Количественные и качественные показатели работы стоматолога-ортопеда» /Возный А. В., Егоров Д. Б., Санников А. Г.; Роспатента от 25.06.2007 г.) обеспечивает ежедневный учет работы врача стоматолога ортопеда, создает индивидуальный и суммарный отчет. После заполнения базы данных специалистов создается отчет по показателям работы стоматологаортопеда. Все отчеты создаются на основе шаблона Excel. В конце каждого отчета существует строка «Итого», в которой подсчитывается сумма соответствующей колонки. Рекомендуется составлять отчет по следующем уровням: индивидуально на каждого стоматологаортопеда за любой временной период работы; суммарно по учреждению за любой временной период работы; суммарно по районам, территориям, в целом по области за любой временной период работы. Ряд качественных показателей системы оказания стоматологической ортопедической помощи (показатели эстетического протезирования, показатели бюгельного протезирования, показатели соотношения зубных протезов с опорами на имплантаты), без труда рассчитываемых с помощью АИС, не входят в традиционный перечень параметров качества стоматологической помощи. Обеспеченность материально-технической базой – один из кардинальных показателей, демонстрирующих возможность оказания качественных стоматологических ортопедических услуг населению. За основу автоматизированной информационной системы «Оценка материально-технической базы ортопедической стоматологической службы» (Свидетельство № 2007614196 об официальной регистрации программы для ЭВМ. Автоматизированная система учета материально-технической базы стоматологического лечебно-профилактического учреждения /Возный А. В., Егоров Д. Б., Санников А. Г.; заявл.

10.08.2007 г. опубл. 03.10.2007 г.)/ были взяты решения Совета Стоматологической ассоциации РФ, где утвержден «Табель оснащения рабочего места врача-стоматолога для оказания амбулаторнополиклинической помощи при виде деятельности «стоматология ортопедическая», а также решения Совета Стоматологической ассоциации РФ от 14 сентября 2004 года, где утвержден «Табель оснащений рабочего места зубного техника при оказании доврачебной помощи при виде деятельности по специальности «стоматология ортопедическая».

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

В зависимости от выбранных параметров АИС предлагает ряд вопросов о наличии того или иного оборудования, на которые необходимо ответить «есть» или «нет». При выборе специалиста – «стоматологортопед» – программа предлагает выбрать дополнительные настройки: оснащение рабочего места стоматолога-ортопеда или обеспеченность расходными материалами. При выборе специалиста – «зубной техник» – программа предлагает выбрать дополнительные настройки: оснащение рабочего места зубного техника или оснащение зуботехнической лаборатории. Если опрос ведется по оснащению зуботехнической лаборатории, то перед ответом пользователю предлагается выбрать имеющиеся основные и дополнительные помещение. Результат представляется в виде списка, который можно распечатать. Заключение. Таким образом, разработанная АИС позволяет проанализировать оснащенность системы оказания стоматологической ортопедической помощи материально-технической базой и расходными материалами. При этом АИС обеспечивает формирование списков недостающего оборудования для выполнения требований соответствия более высокой категории оснащения. В целом, разработанный комплекс программных продуктов обеспечивает всесторонний анализ параметров, обеспечивающий развитие стоматологической ортопедической помощи населению – ее материально-технической базы, кадрового потенциала, качества оказания специализированных медицинских услуг. Литература 1. Алимский А. В. Генеральные направления совершенствования стоматологической службы // Труды 9 съезда СтАР: М., 2004. С. 110-116.

2. Багненко С. Ф. и др. Повышение экономической эффективности работы стационара с помощью информационной системы // Здравоохранение. 2001. № 3. С. 177-180.

3. Бреусов А. В. и др. Перспективы использования автоматизированных информационных систем в управлении многопрофильным стационаром // Вестник новых медицинских технологий. 2004. № 3. С. 101-102.

4. Вагнер В. Д. и др. Пути совершенствования стоматологической службы // Стоматология для всех. 2006. № 1. С. 4-5.

5. Гасников В. К. Комплексный подход к развитию компьютерных технологий информатизации в управлении здравоохранением на региональном уровне // Информац. технологии в здравоохранении. 2002. № 2. С. 4-5.

6. Задачи информатизации стоматологической службы России в системе Национального проекта «Здоровье» / А. А. Прохончуков и др. / Тр. 11 съезда стомат. Ассоциации. М., 2006. С. 150-152.

7. Зекий О. Е. Автоматизация здравоохранения. М.: «НОВОСТИ», 2001. 400 с.

61

обмен опытом

Возный А. В., Долгинцев В. И., Возная И. В., Гуляева Т. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ ТО областная стоматологическая поликлиника, г. Тюмень

ПОТРЕБНОСТЬ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Проведенное обследование взрослого населения Тюменской области выявило высокий уровень потребности в ортопедической стоматологической помощи. Ключевые слова: стоматологическая ортопедическая помощь, потребность в зубных протезах. Контактная информация: Возный Александр Викторович – тел. 8 (3452) 43-59-62

Актуальность. Уровень распространенности патологии зубочелюстной области среди взрослого населения России достигает 95%, а в зубопротезировании нуждаются от 70 до 100% [2, 4, 7]. Потребность населения в ортопедической стоматологической помощи обуславливают, прежде всего, распространенность стоматологических заболеваний, организация специализированной помощи, медико-географические и социально-демографические условия [1, 5, 6]. К факторам, влияющим на потребность в ортопедической помощи, можно отнести качество протезов, соответствие их функциональным и эстетическим требованиям, сроки пользования протезами [3, 8]. Цель исследования. Определить потребность взрослого населения Тюменской области в ортопедической стоматологической помощи. Материал и методы исследования. Для достижения поставленной цели было осмотрено 1277 человек (537 (42,1%) мужчин и 740 (57,9%) женщин) жителей Тюменской области. Все обследуемые были разделены по следующим возрастным группам: 1-я (19-29 лет) – 240 человек; 2-я (30-39 лет) – 267; 3-я (40-49 лет) – 248; 4-я (50-59 лет) – 237; 5-я (60-69 лет) – 225; 6-я (70 лет и старше) – 60 человек. Для оценки стоматологического ортопедического статуса использовалась разработанная нами карта обследования «Карта для оценки стоматологического статуса». При оценке ортопедического статуса определяли наличие одиночных коронок, мостовидных протезов и их количество, наличие комбинированных, частичных или полных съемных протезов, а так же полное отсутствие зубных протезов. Потенциальную потребность в ортопедическом стоматологическом лечении мы определяли с учетом наличия дефектов зубных рядов,

патологии твердых тканей зубов, требующих стоматологического ортопедического лечения (вкладки, искусственные коронки), наличия зубов, подлежащих удалению по поводу осложнений кариеса и заболеваний пародонта, а так же лиц с дефектами зубных рядов и твердых тканей зубов ранее восстановленные ортопедическими конструкциями. При определении нуждаемости в ортопедическом лечении учитывали качество раннее проведенного лечения, функциональное состояние тканей пародонта, степень выраженности патологического процесса, топографию и протяженность дефекта зубного ряда, состояние зубов антагонистов. Полученные в ходе исследования данные подвергались статистической обработке и анализу. Производились расчеты средних величин, экстенсивных и интенсивных показателей, их ошибок, достоверности разности средних и относительных величин. Вычисление проводилось в статистических пакетах Statistica 5.5, NCSS 2000. Результаты и обсуждение. Установлено, что потенциальная потребность в ортопедической стоматологической помощи зависит от возраста (табл. 1). В возрасте 19-29 лет потребность в ортопедической стоматологической помощи, среди обследованного контингента, составляет у мужчин (78,3±0,86%) женщин (76,9±0,54%) оба пола (77,1±0,74%), в возрасте 3039 лет – у мужчин (93,7±0,67%) женщин (92,5±0,73%) оба пола (93,1±0,37%) и достигает (100%) в возрастной группе 40-49 лет. В ходе исследования выявлена неудовлетворенность потребности взрослого населения в ортопедической стоматологической помощи, так лиц с полностью удовлетворенной потребностью – 35,9%, с частично удовлетворенной потребностью – 34,7%, с абсолютной потребностью – 29,4% (табл. 2).

Vozny A. V., Dolgincev V. I., Gulyaeva T. A., Voznaya I. V.

NEED OF ADULT POPULATION OF THE TYUMEN AREA FOR THE STOMATOLOGIC ORTHOPEDIC HELP The examination of the Tyumen region adults revealed that of the examined ones are in need of the orthopedic stomatological aid.

Key words: dental prosthesis completely, orthopedic stomatological.

62

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

обмен опытом Таблица 1 Потребность населения Тюменской области в ортопедической стоматологической помощи (на 100 обследованных) лет 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и старше Всего

Мужчины 72,6±0,79 93,3±0,41 100,0 100,0 100,0 100,0 95,9±0,03

Женщины 65,2±0,47 78,4±0,28 100,0 100,0 100,0 100,0 89,6±0,07

В целом 68,9±0,37 83,1±0,56 100,0 100,0 100,0 100,0 92,4±0,05

Таблица 2 Потребность в ортопедической стоматологической помощи (в % к итогу) группы лет

пол

20-29

Муж. Жен.

30-39

40-49

50-59

60-69

70 и старше В целом

Степень удовлетворенности полноабсолютная частично стью потребность – 37,6 62,4 – 23,6 76,4

О. п.

–

30,3

69,7

Муж. Жен. О. п. Муж. Жен. О. п. Муж. Жен. О. п. Муж. Жен. О. п. Муж. Жен. О. п. Муж. Жен. О. п.

27,7 31,9 30,7 30,6 34,1 32,6 59,3 56,6 58,2 58,3 48,1 52,4 63,3 51,3 55,0 33,1 37,8 35,9

26,5 26,7 26,6 43,6 45,1 44,1 21,7 25,3 23,6 41,7 51,9 47,6 36,7 48,7 45,0 34,3 35,0 34,7

45,8 41,4 42,7 25,8 20,8 23,3 19,0 17,1 18,2 – – – – – – 32,6 27,2 29,4

В молодых возрастных группах процент лиц, имеющих абсолютную потребность в зубном протезировании, имеет максимальное значение (69,7%) по сравнению со старшими возрастными группами. В возрасте 30-39 лет данный показатель составляет – 42,7%, 40-49 лет – 23,3%, 50-59 лет – 18,2%, в возрасте 60 лет и старше, пациентов имеющих абсолютную потребность нет. Динамика изменений потребности населения в различных видах ортопедических конструкций такова: лица в возрастной группе 19-29 лет нуждаются в одиночных коронках в (76,7±0,81%) случаев, в мостовидных протезах в (17,0±1,68%) случаев, а 6,3±3,23% – в частичных съемных протезах. С возрастом увеличивается количество и степень разрушения зубов. В возрастной группе 30-39 лет, потребность в одиночных коронках снижается и составляет – 71,2±2,85%. В старших возрастных группах происходит постепенное снижение этого показателя за счет уменьшения количества зубов и достигает Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

минимального значения в возрасте 70 лет и старше – 5,3±0,17%. Потребность населения в мостовидных протезах повышается с 17,0±1,68% в возрастной группе 19-29 лет и достигает своего максимального значения в возрастной группе 40-49 лет (43,2±3,34%). После 50-летнего возраста показаны комбинированные ортопедические конструкции – несъемные и съемные протезы. Настораживает тот факт, что лица в возрасте 19-29 лет (8,4±1,59%) нуждаются в частичных съемных конструкциях. Это объясняется тем, что в нашем регионе недостаточно развита имплантология. Потребность в полных съемных протезах на одной или обеих челюстях по нашим данным составляет – 5,9±2,98% в возрастной группе 50-59 лет. С увеличением возраста этот показатель возрастает и достигает максимального значения (27,8±3,07) в возрасте 70 лет и старше. Заключение. Таким образом, проведенное исследование показало, что нуждаются в ортопедическом лечении 92,4±0,05% от осмотренных. Изучение потребности в различных видах зубных протезов от возраста обследованного контингента показывает, что в возрасте 20-39 лет потребность в зубном протезировании определяется, в основном, несъемными конструкциями. В возрастной группе 40-59 лет преобладает потребность в комбинированных видах протезов, а старше 60 лет, в связи с нарастающей с возрастом утратой зубов по поводу заболеваний пародонта и осложнений кариеса, преобладают съемные виды протезов. Литература 1. Алимский А. В. и др. К вопросу обеспечения ортопедической стоматологической помощью лиц преклонного возраста с полным отсутствием зубов, проживающих в Москве и Подмосковье // Стоматология. 2004. № 4. С. 72.

2. Гончаренко А. Д. Потребность в ортопедическом лечении съемными пластиночными протезами среди сельского населения // Тр. 6 съезда СтАР. М., 2000. С. 394-395.

3. Кицул И. С. Научное обоснование потребности взрослого населения в стоматологической помощи и вопросы ее оптимизации в современных условиях: Автореф. дис… док. мед. наук. Новосибирск, 2002. 34 с.

4. Курбанов О. Р. Определение потребности населения в различных видах зубных протезов // Российский стоматологический журнал. 2002. № 5. С. 9-11.

5. Нуждаемость в ортопедической помощи различных групп населения Дальневосточного региона /Г. И. Оскольский и др. / Современные стоматол. технол: Матер. конфер. Барнаул, 2000. С. 294-297.

6. Опарко А. А. и др. Востребованность различных видов зубных протезов в современных условиях // Тр. 10 съезда СтАР. М., 2005. С. 196-199.

7. Сравнение характеристик имеющихся и необходимых зубных протезов у работников с вредными условиями труда /Я. Н. Гарус и др. // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2005. № 3. С. 95-97.

8. Тупикова Л. Н. и др. Потребность населения Алтайского края в ортопедической стоматологической помощи (по данным медицинских карт) // Матер. конфер. Барнаул, 2005. С. 294299.

63

обмен опытом

Волкова Т. Н., Куман О. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГИДРОКИНЕТИЧЕСКОГО ЛАЗЕРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ПЕРИОДОНТИТОВ Применение гидрокинетического лазера Millenium позволяет добиться максимального клинического эффекта за счет многофункционального действия лазерного излучения на патогенную микрофлору корневого канала. Ключевые слова: корневой канал, периодонтит, гидрокинетический лазер. Контактная информация: Волкова Татьяна Николаевна – тел. 8 (3452) 39-54-10

Актуальность. По данным отечественных исследователей распространенность осложнений кариеса зубов пульпита и периодонтита достаточно высока и составляет 93,2%. Пациенты с гранулирующими и гранулематозными формами периодонтита составляют 30-35% от общего числа посещений в клиники терапевтической стоматологии [1]. Возможность применения гидрокинетического лазера Millenium позволяет избежать хирургического лечения зубов, и добиться максимального клинического эффекта [2, 3]. Максимальная эффективность обусловлена многофункциональным действием лазерного излучения на патогенную микрофлору корневого канала и создание идеальных условий для оптимальной подготовки корневого канала к последующей обтурации. Хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтит представляют большую опасность для организма, вызывая его хроническую интоксикацию и сенсибилизацию. Оказывают отрицательное влияние на весь организм, являясь причиной общесоматических заболеваний, или отягощают их течение, особенно ревматизма, ревмокардита, нефрита [2]. Поэтому подход к выбору метода лечения хронических периодонтитов с деструкцией костной ткани должен определяться еще и общим состоянием пациента. Цель лечения периодонтита – ликвидация воспаления в периапикальной области, исключения патогенного влияния на организм одонтогенного воспалительного очага, регенерация структуры ткани периодонта и восстановления функции зуба [7]. Большинство всех послеоперационных осложнений связано с ошибками, допущенными на этапе хемомеханической обработки корневого канала. Традиционным же путем стерильности корневых каналов достигнуть очень сложно [2, 3].

Цель исследования. Изучить возможность использования гидрокинетического лазера Millenium путем сравнения со стерилизацией корневых каналов другими методами лечения для повышения эффективности лечения деструктивных форм периодонтитов. Материалы и методы. На первом этапе работы было проведено комплексное обследование всего 88 пациентов, которые были разделены на основную группу (45 человек) и контрольную (43 человека) с деструктивными формами периодонтитов (хронического гранулирующего и гранулематозного периодонтитов с выраженными деструктивными изменениями костной ткани в периапикальной области многокорневых зубов) в возрасте от 25 до 60 лет. Всем пациентам основной группы проведено лазерное эндодонтическое лечение каналов корней с использованием гидрокинетического лазера Millennium (Германия). В контрольной группе проведено эндодонтическое лечение каналов корней с использованием физиотерапевтического лечения методом депофореза. Результаты лазерной стерилизации каналов корней зубов анализировали с учетом жалоб пациентов, клинических и рентгенологических показателей до лечения, в динамике в ближайшие и отдаленные сроки после лечения, 6 месяцев, 1 и 3 года. Оценкой эффективности лечения считали отсутствие жалоб у пациента с момента завершения лечения до проведения контрольных исследований, отсутствия показаний хирургического вмешательства, уменьшения деструктивных изменений в апикальной части корневого канала через 6 месяцев, 1 и 3 года после проведенного лечения по результатам сравнения радиовизиографии. Эндодонтическое лечение включает обязательную последовательность стандартных этапов, которые проводились

Volkova T. N., Kuman O. A.

CLINICAL EXPERIENCE OF APPLICATION OF THE HYDROKINETIC LASER AT TREATMENT OF DESTRUCTIVE FORMS OF THE PERIODONTITIS The possibility of using of HydroKinetic laser Millennium gives the maximum clinical effect because of multifunctional action of laser on pathogenic microflora of root canal.

Key words: root canal, periodontith, HydroKinetic laser Millenium.

64

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

обмен опытом

пациентам как основной так и контрольной группы.

1 этап – препарирование и раскрытие полости зуба, определение длины корневого канала, прохождение корневых каналов, механическую обработку корневого канала ручными римерами и файлами до размера 20 по ISO, профайлами Mtwo system по методике Crown-down с помощью эндодонтического наконечника Endo It (Германия). Для химического расширения корневых каналов использовали эндолубрикант в виде геля Canal + (Dentsply). 2 этап – медикаментозную обработку корневого канала проводили в виде ирригаций после удаления некротизированной пульпы и в процессе механической обработки корневых каналов с использованием 3% раствора гипохлорита натрия (Parcan, Septodont), при помощи наконечника Rins endo (Германия), после чего высушивали каналы стерильными бумажными штифтами. 3 этап – обтурацию корневых каналов проводили гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации, в качестве силлера применяли Cortisomol SP (Septodont). Устья корневых каналов закрывали стеклоиномерным цементом Vitremer (3M ESPE Dental Products, США). В ходе эндодонтического лечения пациентам основной группы, после проведения 1 и 2 этапов до обтурации, после высушивания стерильными бумажными штифтами в корневой канал вводили световод гидрокинетического лазера, не достигая 2 мм апикального отверстия. Режим работы в корневом канале: мощность 1,5 W, вода 25%, воздух 35%, световоды Z-2, Z-3, Z-4, и G-4 или G-6 (для открытия доступа). В ходе эндодонтического лечения пациентам контрольной группы, после проведения 1 и 2 этапов до обтурации, после высушивания стерильными бумажными штифтами в корневой канал вводили суспензию сульфида меди и активный электрод для проведения депофореза по стандартной схеме. Результаты и обсуждение. При проведении комплексного обследования общая группа пациентов составила 88 человек в возрасте от 25 до 60 лет, которые были разделены на основную группу и контрольную (соответственно 45 и 43 человека). В основной группе диагноз хронический гранулирующий периодонтит поставлен 27 пациентам, хронический гранулематозный – 18. В контрольной группе диагноз хронический гранулирующий периодонтит поставлен 26 пациентам, хронический гранулематозный – 17 (табл. 1). Таблица 1 Распределение по диагнозу хронический периодонтит гранулематозгранулирующий ный периодонпериодонтит тит основная группа (n=45) 27 18 контрольная группа (n=43) 26 17 группа

Результаты наблюдений через 6 месяцев, 1 и 3 года после комплексного лечения хронического гранулирующего периодонтита в основной и контрольной Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

группе имели определенные различия. Полное восстановление с увеличением плотности костной ткани в перапикальной области через 6 месяцев, 1 и 3 года у пациентов основной группы, после проведения стерилизации корневого канала с использованием гидрокинетического лазера, отмечалось в 38,7%, 81,5% и 98,2% соответственно. Частичное восстановление с увеличением плотности костной ткани в перапикальной области через 6 месяцев, 1 и 3 года у пациентов основной группы, после проведения стерилизации корневого канала с использованием гидрокинетического лазера, отмечалось в 59,1%, 18,5% и 1,8% соответственно. Без изменений плотности костной ткани в периапикальной области у пациентов основной группы, после проведения стерилизации корневого канала с использованием гидрокинетического лазера, отмечалось только через 6 месяцев, что составило 2,2%, через 1 и 3 года отмечается частичное и полное восстановление очага деструкции костной ткани. У пациентов контрольной группы по сравнению с основной по состоянию плотности костной ткани в периапикальной области через 6 месяцев, 1 и 3 года отмечались более низкие показатели восстановления очага деструкции. Результаты наблюдений через 6 месяцев, 1 и 3 года после комплексного лечения хронического гранулематозного периодонтита в основной и контрольной группе также имели определенные различия. Полное восстановление с увеличением плотности костной ткани в перапикальной области через 6 месяцев, 1 и 3 года у пациентов основной группы, после проведения стерилизации корневого канала с использованием гидрокинетического лазера, отмечалось в 36,8%, 79,8% и 98,1% соответственно. Частичное восстановление с увеличением плотности костной ткани в перапикальной области через 6 месяцев, 1 и 3 года у пациентов основной группы, после проведения стерилизации корневого канала с использованием гидрокинетического лазера, отмечалось в 60,9%, 20,2% и 1,9% соответственно. Без изменений плотности костной ткани в периапикальной области у пациентов основной группы, после проведения стерилизации корневого канала с использованием гидрокинетического лазера, отмечалось только через 6 месяцев, что составило 2,3%, через 1 и 3 года отмечается частичное и полное восстановление очага деструкции костной ткани. У пациентов контрольной группы по сравнению с основной по состоянию плотности костной ткани в периапикальной области через 6 месяцев, 1 и 3 года отмечались более низкие показатели восстановления очага деструкции. В целом, как у основной группы, так и у контрольной выявлена общая тенденция динамики восстановления с увеличением плотности костной ткани в перапикальной области хронического гранулирующего периодонтита и гранулематозного периодонтита в каждой группе. Наиболее значимые различия полно65

обмен опытом

го восстановления с увеличением плотности костной ткани в перапикальной области определялись через 3 года после комплексного лечения с проведением стерилизации корневого канала гидрокинетическим лазера по данным радиовизиографии у пациентов с хроническим гранулирующим и гранулематозным периодонтитом соответственно 98,2% и 98,1% в сравнении с контрольной группой соответственно 89,2% и 86,6%. Заключение. Проведенные исследования показали, что при консервативном лечении деструктивных форм периодонтита внутриканальный метод лазерной стерилизации приводит к полной и частичной регенерации костных структур в более ранние сроки по сравнению с другими методами при минимуме побочных эффектов и осложнений. Данный метод прост в применении, не требует больших затрат времени и сокращает сроки лечения. Включение в комплексное лечение хронических форм периодонтита с деструкцией костной ткани гидрокинетического лазера Millennium в несколько раз эффективнее использования других методов стерилизации корневого канала.

66

Литература 1. Боровский Е. В. и др. Терапевтическая стоматология. М., 2001. С. 309-365.

2. Боровский Е. В. Клиническая эндодонтия. М., 1999. 176 с.

3. Вогралик М. В. и др. Тепловизионный контроль эффективности КВЧ-терапии // Миллиметровые волны в биологии и медицине. 2000. № 2. С. 40-45.

4. Воробьев Ю. И., Максимовский Ю. М. Клиника, рентгенодиагностика и принципы лечения периапикальных патологических процессов // Новое в стоматол. 2001. № 6. С. 15-38.

5. Кураскуа А. А. и др. Сравнительная клинико-рентгенологическая оценка ближайших и отдаленных результатов лечения хронического верхушечного периодонтита с использованием различных методик обработки и пломбирования корневых каналов // Пародонтология. 2000. № 4(8). С. 42-46.

6. Пожарицкая М. М. и др. Использование информационно– волновой терапии в лечении деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита //Рос. стоматолог. журн. 2004. № 2. С. 19-21.

7. Кураскуа А. А. и др. Клинико-рентгенологическая оценка результатов лечения хронического периодонтита // Институт стоматологии. 2000. № 4. С. 40-44.

8. Царев В. Н., Ушаков Р. В. Антимикробная терапия в стоматологии. М.: МИА, 2004. 144с.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

обмен опытом

Гринь А. А., Сергеев К. С., Сунгуров В. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ ОКБ № 2, г. Тюмень

обоснование применения различных типоразмеров погружных стержней при чрескостном внеочаговом остеосинтезе таза С целью разработки оптимальных типоразмеров внутрикостных стержней проведено рентгенометрическое исследование толщины диплоэтического слоя крыла подвздошной кости в местах наиболее частого введения стержней. По результатам исследования определены оптимальные типоразмеры внутрикостных стержней и места введения. Ключевые слова: травмы таза, внутрикостные стержни, исследование. Контактная информация: Гринь Алексей Алексеевич – тел. 8 (3452) 28-70-18

Актуальность. Улучшение результатов лечения больных с повреждениями таза является актуальной проблемой современной травматологии. Несмотря на активно развивающиеся в последнее десятилетие различные методы лечения этой тяжелой категории больных, количество неудовлетворительных результатов, даже в специализированных травматологических отделениях достигает 14-38,5% случаев [1, 3, 8]. Большая их часть является следствием консервативного лечения. Имеющиеся в арсенале травматологов консервативные способы не обеспечивают должную репозицию, а в дальнейшем, и жесткую фиксацию нестабильных повреждений тазового кольца. Это послужило причиной развития оперативных методов лечения. По данным зарубежной литературы, для лечения нестабильных повреждений таза в основном применяется открытая репозиция и внутренняя фиксация [2, 9]. Таким способом достигается точная репозиция и стабильная фиксация погружными металлоконструкциями, но открытые оперативные вмешательства предполагают большие травматичные доступы, сопряженные с риском повреждения тазовых органов, близлежащих сосудов и нервов [4]. Перспективным направлением в лечении нестабильных повреждений таза является использование аппаратов внешней фиксации, что позволило значительно улучшить качество лечения [5-7, 10]. Анализ литературы показывает, что основное распространение получили стержневые аппараты с фиксацией стержней в различные отделы тазовых ко-

стей. Выбор стержней как внутрикостных, элементов не решает все проблемы аппарата, связанные с его репозиционными и фиксационными возможностями. Это связано с техническими трудностями при проведении спиц в плоскости тазовой кости, сложностями монтажа, частым воспалением в области выхода спиц через мягкие ткани. Во всех предложенных аппаратах имеются не более 3 типоразмеров внутрикостных элементов, что не всегда обеспечивает надежную связь аппарата с костью. При этом каждый из имеющихся типоразмеров используется для введения в определенную анатомическую область. Рекомендуется подбирать диаметр внутрикостных стержней в зависимости от пола пациента: у женщин – 3 мм, для мужчин – 4-5 мм [4]. Принцип подбора стержней по половому признаку не может в полной мере охватить все различные, индивидуальные варианты строения тазовых костей. Авторы, использующие 3 типоразмера стержней [5,8], применяют их к разным анатомическим областям. Несомненно, такой подбор внутрикостных элементов обоснован с точки зрения строения отдельной анатомической области тазовой кости, но остаются неучтенными индивидуальные размеры толщины диплоэтического слоя подвздошных костей в местах введения стержней. Материал и методы. В целях обоснования применения нескольких типоразмеров внутрикостных стержней соответствующих индивидуальным особенностям строения подвздошных костей у различных

Grin A. A., Sergeev K. S., Sungurov V. V.

The justification of the application of different standard sizes of immersion power screw external apparatus for the osteosynthesis of the pelvic A roentgenometric study of the thickness of the diploetic layer of the wing of iliac bone in the places of the most frequent introduction of these rods is carried out for the purpose of the development of the optimum standard sizes of intraosseous rods. The optimum standard sizes of intraosseous rods and place of their introduction into the wing of iliac bone are determined according to the results of a study.

Key words: traumas of pelvis, intrabone cores, research. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

67

обмен опытом

людей, проведено рентгенометрическое исследование толщины диплоэтического слоя в переднем и заднем отделах подвздошной кости. Исследование проводилось с помощью компьютерного томографа Somatom ART фирмы «Simens». Выполнялось измерение толщины диплоэтического слоя на 5 следующих друг за другом томографических сканах (ТС) с шагом томографа 10 мм, что соответствует стандартной глубине введения стержней. Исследование выполнялось по компьютерным томограммам 70 человек без признаков патологии костей и области таза, обследованных в ОКБ № 2 г. Тюмень, в возрасте от 16 до 73 лет, мужчин было 37, женщин – 33 человека. Использовалась стандартная укладка исследования таза. Сканирование осуществлялось в аксиальной плоскости, начиная от уровня переднего края верхней замыкательной пластинки первого крестцового позвонка, что соответствовало середине передней 1/3 гребня подвздошной кости и ее задневерхней ости (рис. 1а). Выбор глубины и уровня исследования определялись исходя из наиболее частого положения стержней в крыле подвздошной кости. Визуализация изображения и измерения осуществлялись при помощи компьютерной программы «Видар».

ɚ

ɛ а)

ɛ б) Рис. 1. Компьютерная томограмма: а) область крыла и тела подвздошной кости с проекционными линиями сканов; б) на уровне скана подвздошной кости с линиями, определяющими толщину диплоэтического слоя

Проводилось измерение расстояния от внутренней поверхности кортикальных пластинок передней 1/3 68

и заднего отдела крыла подвздошной кости, соответствующего толщине диплоэтического слоя (рис. 1б). Выполнялись расчеты полученных значений в виде средней арифметической величины и ее стандартного отклонения. В связи с особенностями анатомического строения переднего отдела подвздошной кости (суживание диплоэтического слоя) вычислялось среднее арифметическое значение толщины диплоэтического слоя ТС одного уровня у всех обследованных. В зависимости от размеров толщины диплоэтического слоя на уровне первого ТС (4-15 мм), выделены 3 рентгенометрических группы обследованных (табл. 2). Выявлены статистически достоверные отличия значений толщины диплоэтического слоя в выделенных группах (р<0,01). Проводились расчеты для пациентов мужского и женского пола (табл. 3). При оценке полученных данных на исследованных уровнях выявлено уменьшение толщины диплоэтического слоя от вышестоящего уровня к нижестоящему, что соответствует имеющимся данным о типичном анатомическом строении. Определена разность между минимальными показателями смежных групп от 0 до 0,5 мм у мужчин, и от 0,2 до 0,8 мм у женщин. При усреднении значение этой разницы составляет 0,5 мм, что указывает на необходимость использования стержней с шагом диаметра погружной части 0,5 мм. Значительных различий в толщине диплоэтического слоя заднего отдела подвздошной кости при визуальной оценке томограмм не определяется. Диапазон значений на исследованных уровнях располагался в пределах от 5 до 22 мм. Какой-либо зависимости между развитостью диплоэтического слоя в переднем и заднем отделах подвздошной кости не обнаружено, поэтому выделить рентгенометрические группы не представляется возможным. Вычисление величин в виде средней арифметической проводилось как в отношении каждого обследуемого субъекта, так и в отношении каждого из уровней всех обследованных. При выполнении расчетов учитывалась половая принадлежность (табл. 4). Заключение. В заднем отделе подвздошной кости толщина диплоэтического слоя увеличивается с каждым уровнем, достигая своего максимума на 4 скане. Костный массив заднего отдела подвздошной кости наиболее развит в средней и нижней части. У мужчин на всех уровнях исследования, толщина диплоэтического слоя больше, чем у женщин. Проведенное рентгенометрическое исследование с использованием КТ костей таза указывает на необходимость индивидуального подбора диаметра винтовой части внутрикостного стержня. Целесообразно использовать различные типоразмеры стержней. При этом диаметр их винтовой части, вводимой в передние отделы подвздошной кости, должен начинаться с 4 мм, и отличаться от предыдущего на 0,5 мм, а диаметр внутрикостной части, вводимой в задние отделы подвздошной кости, должен быть максимально допустимого размера (6-7 мм). В задних отделах подвздошной кости, стержМедицинская наука и образование Урала № 4/2009

обмен опытом Таблица 1 Толщина диплоэтического слоя на разных уровнях передней 1/3 крыла подвздошной кости в зависимости от пола Показатели толщина диплоэтического слоя, мм мужчины женщины

1

2

Томографический скан (см) 3

4

5

8,9±2,4

7,4±2,5

5,4±2,1

4,2±1,6

4,0±1,9

70

9,4±2,3 8,7±2,5

7,7±2,1 7,0±2,9

5,3±1,9 5,5±2,4

4,2±1,6 4,1±1,8

3,9±1,8 4,1±2,2

37 33

Всего

Таблица 2 Распределение обследованных в зависимости от толщины диплоэтического слоя Толщины диплоэтического слоя (мм) 7-4 8-11 15-12

Анатомо-метрическая группа I II III

Количество обследованных

мужчин

женщин

18 41 11

7 23 7

11 18 4

Таблица 3 Толщина диплоэтического слоя на разных уровнях в зависимости от рентгено-метрической группы и пола группы Показатели 1 толщина диплоэтического слоя, мм

2

I

II

III

ТС (см)

ТС (см)

ТС (см)

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

5,9±1,0 5,4±2,3 4,6±1,8 3,8±1,7 3,8±1,9 9,3±1,0 7,6±2,1 5,5±2,2 4,0±1,5 3,9±1,9 12,8±1,1 9,7±1,7 6,4±1,7 5,4±2,0 4,4±2,3

мужчины

6,4±0,8 7,4±1,1 5,6±1,8 4,4±0,6 3,9±0,8 9,2±1,0 7,2±2,0 4,9±1,7 3,9±1,2 3,9±1,8 13,0±1,3 9,9±2,1 6,4±2,1 5,1±2,4 4,4±1,6

женщины

5,5±0,9 4,2±2,0 4,0±1,6 3,4±1,7 3,8±1,8 9,5±1,0 8,2±2,2 6,3±2,6 4,2±1,8 4,0±2,1 12,5±0,6 9,5±1,0 6,2±0,5 5,7±1,0 4,8±3,0

Таблица 4 Толщина диплоэтического слоя заднего отдела подвздошной кости на различных уровнях (КТ сканах)

диплоэтический слой, мм

1 11,3±3,0

Томографический скан (см) 2 3 12,0±2,8 12,6±3,0

4 13,1±3,2

5 12,8±4,0

мужчины

11,8±2,5

12,1±2,5

12,9±2,6

13,4±3,1

13,1±3,5

женщины

10,9±3,5

11,8±3,2

12,2±3,4

12,8±3,4

12,4±4,5

Показатель

ни нужно вводить ближе к середине, между верхней и нижней остями в область наибольшего костного массива. литература 1. Анкин Л. Н., Анкин Л. И. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. М., 2002. 480 с.

2. Гиршин С. Г. Клинические лекции по неотложной травматологии М.: Азбука 2004. С. 355-414.

3. Лобанов Г. В. Внеочаговый остеосинтез нестабильных повреждений таза: Автореф. дис… докт. мед. наук. Киев, 2001.

4. Рунков А. В. Лечение переломов вертлужной впадины с применением чрескостного остеосинтеза: Автореф. … канд. мед. наук. Екатеринбург, 1999. 22 с.

5. Казанцев А. Б. и др. Чрескостный остеосинтез в лечении больных с повреждением таза /Современные технологии

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

в травматологии, ортопедии / Междунар. конгр. М., 2004. С. 47.

6. Шевцов В. И. и др. Аппарат внешней фиксации в лечении переломов костей таза // Травматол. и ортопед. 1995. № 3. С. 10-12.

7. Шлыков И. Л. Оперативное лечение больных с последствиями повреждений тазового кольца: Автореф… канд. мед. наук. Екатеринбург, 2004. 22 с.

8. Siegmeth et al. Begleitverletzungen beim schweren Beckentrauma // Unfallchir. 2000. Bd. 103. S. 572-581.

9. Hontzsch D. Indikation und Technik der externen Stabilisierung instabiler Beckenringfrakturen // J. Trauma Berufskrankh. 2003. № 5. S. 79-82.

10. C. Routt M. L. et al. Internal fixation in pelvic fractures and primary repairs of associated genitourinary disruptions: a team approach // J. Trauma. 1996. Vol. 40. Р. 784-790.

69

обмен опытом

Иванова Л. А. Иванов И. В. ЗАО «Стоматологическая поликлиника № 3», ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ И ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ СРЕДИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА ТЮМЕНИ На сегодняшний день в г. Тюмень индекс интенсивности кариеса (КПУ) у 12 летних детей (контрольная группа ВОЗ) равен 3,7, и характеризуется как высокий. Распространенность кариеса у детей 12 лет составляет 90,3%. Низкое содержание фтора в воде показывает необходимость внедрения широких профилактических программ. Ключевые слова: Профилактика, распространенность, интенсивность, кариес. Контактная информация: Иванова Любовь Александровна – тел. 8 (3452) 41-51-13

Актуальность. Стоматологическая заболеваемость в Российской Федерации достаточно велика и следует ожидать дальнейшего ее увеличения, если не будут изменены условия, влияющие на развитие заболеваний, а также активизирована работа по научному поиску, обоснованию и разработке новых подходов, форм и методов профилактики, лечения и хозяйствования [1]. Однако и в настоящее время эффективность лечебнопрофилактической работы определяется уровнем заболеваемости и распространенностью конкретных нозологических форм стоматологических заболеваний. В связи с этим изучение стоматологической заболеваемости, а также разработка, внедрение и экспертная оценка программ профилактики основных стоматологических заболеваний является необходимым условием дальнейшего совершенствования стоматологической службы в каждом конкретном регионе. В условиях Западной Сибири распространенность достаточно высока и достигает 92-96%. При этом опыт, накопленный в последние годы, показывает, что нарастание патологии органов и тканей полости рта остановить только лечебными мероприятиями невозможно. Реальный путь внедрения стоматологической профилактики предусматривает создание комплексных программ, включающих медицинские и социальные аспекты предупреждения кариеса зубов, болезней пародонта, зубочелюстных аномалий и деформаций. Цель исследования. Обосновать необходимость первичной профилактики в детских организованных коллективах и методы внедрения профилактических программ в современных экономических условиях.

Материалы и методы. На базе стоматологической поликлиники № 3 с 1995 года проводятся эпидемиологические обследования и профилактика в организованных детских коллективах. На основе накопленных данных произведено исследование интенсивности и распрастраненности патологий и аномалий зубочелюстной системы. Так же проведен анализ многоуровневого внедрения стоматологической профилактики в условиях современной экономики. Результаты и обсуждения. Идея создания комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний в нашей стране принадлежит акад. А. И. Рыбакову, который отмечал, что в ходе развития и совершенствования стоматологии необходимо закладывать систему стоматологической профилактики. Вначале ее представляла только санация полости рта, но вскоре стало понятно, что методами вторичной профилактики решить проблему предупреждения стоматологической патологии невозможно. Стали предприниматься попытки внедрения методов первичной профилактики посредством разработки конкретных профилактических программ [2]. Городская система образования имеет 89 школы и 118 детских садов, но лишь в 2 школах имеются стационарные стоматологические кабинеты. 100% обследованию подлежат дошкольники (шестилетки) и с 2007 года работает программа профилактики среди детей организованных коллективов согласно приказу № 3 от 11.01.2007 г. управления здравоохранения г. Тюмень. Структура стоматологической помощи детскому населению в целом представлена муниципальной сетью стоматологических отделений и кабинетов, а также

Ivanova L. A., Ivanov I. V.

The comparative analysis and the characteristic of preventive actions among the children's population of a city of Tyumen For today an index of intensity of caries (КПУ) in 12 years (control group the CART) is equal in a city of Tyumen 3,75 that is characterised as high. Prevalence of caries at children of 12 years makes 92%. The low maintenance of fluorine in water shows necessity of introduction of wide preventive programs.

Key words: Preventive maintenance, prevalence, intensity, caries.

70

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

обмен опытом

городской детской стоматологической поликлиникой частной формы собственности ЗАО «Стоматологическая поликлиника № 3». Стоматологическая помощь носит трех уровневый характер: – уровень профилактическая работа, лечение неосложненных форм кариеса. Обеспечивается в школьных кабинетах зубными врачами, гигиенистами; – II уровень профилактическая работа, лечение неосложненных и осложненных форм кариеса. Обеспечивается кабинетами и отделениями детских поликлиник, в отделениях при поликлиниках общего профиля. Обеспечивается зубными врачами, гигиенистами, детскими стоматологами; – III уровень лечебно-консультативная помощь, осуществляется стоматологической поликлиникой № 3. В целом детское население города в целом обеспечено стоматологическими кадрами согласно нормативам МЗ РФ (Пр. № 950 от 01.10.1976), 4,5детских стоматолога на 10 тыс. детей, но в основном детскую стоматологическую помощь оказывают зубные врачи. Приказ МЗ РФ № 289 от 14.04.2006 г. «О мерах по дальнейшему стоматологической помощи детям в РФ» предполагает постепенную замену зубных врачей стоматологами. Проведенные эпидемиологические осмотры дали необходимый объем информации для оценки уровня поражения детского населения основными стоматологическими заболеваниями. Анализируя данные эпидемиологических исследований, можно выделить ряд проблем, основной из которых является кариес зубов (90%) и болезни пародонта (30%), высока распространенность зубочелюстных аномалий (39%). Кариес зубов и его осложнения отрицательно сказываются на общем состоянии здоровья населения (табл. 1). Причинами высокой интенсивности кариеса среди детского населения в г. Тюмень может быть: низкий уровень содержания фтора в питьевой воде; неудовлетворительная гигиена полости рта; отсутствие специальной программы профилактики. Таблица 1 Стоматологический статус детей г. Тюмень (2008 г.) Болезни и состояния распространенность (%) Кариес зубов Индекс КПУ/ кп Гигиенические индексы

Индекс РМА (%) ФедороваВолодкиной ИГРУ

Зубочелюстные аномалии

распространенность (%)

6-7 лет

12 лет

15 лет

79,32

90,34

92,61

3,47

3,84

4,02

29,97

31,44

32,12

2,21

2,59

2,17

21,75

39,25

Эпидемиологическое обследование выявило высокую распространенность кариеса среди всех возрастных групп детского населения г. Тюмень. Пик интенсивности кариеса наблюдается в 1995 году: у Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

12 летних детей КПУ = 5,4. Начиная с этого периода, происходит постепенное снижение интенсивности кариеса, так как начинают работать профилактические программы и используются высокие технологии. Широко используются фториды (запечатывание фиссур, глубокое фторирование, применение таблетированных препаратов фтора). По данным 2001 года распространенность кариеса у 12 летних подростков составила 97%. Начиная с шестилетнего возраста, наблюдается увеличение показателей интенсивности кариеса, достигая к 12 годам – 4,99. Редукция интенсивности кариеса за последние 10 лет составила 28%, распространенность – 7,4. Значительную роль в этом сыграла Общероссийская профилактическая программа, проводимая компанией «Проктер-энд-Гембел» совместно со СТАР. Наш регион в ней участвовал 10 лет. Ежегодный охват детского населения составил от 7 до 11 тысяч детей. До недавнего времени в основе оказания стоматологической помощи детям г. Тюмени лежала вторичная профилактика – плановая санация в профилактике осложнений кариеса у детей, однако во главу вопроса оказания стоматологической помощи детям необходимо ставить первичную профилактику стоматологических заболеваний. Для решения проблемы распространенности кариеса у детей г. Тюмень в 2007 году предпринята попытка проведения профилактической работы среди организованного детского населения города. В связи с приказом Управления по Здравоохранению г. Тюмень от 12.01.07 № 3 «Об улучшении оказания стоматологической помощи детям» все детское организованное население было распределено по учреждениям, оказывающим стоматологическую помощь детям. Данный приказ регламентировал профилактическую работу в соответствии с приказом МЗ РФ от 12.05.1988 № 639/271 «О мерах по улучшению профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах». Оказанием профилактической стоматологической помощи занимались ЗАО «Стоматологическая поликлиника № 3», стоматологический кабинет ММЛПУ ГП № 17, стоматологический кабинет поликлиники ФЗСМЦ, стоматологический кабинет ММЛПУ детской поликлиники № 4, городская поликлиника № 12, стоматологическое отделение ММЛПУ ГП № 14. Таким образом, с 2007 г. все детское население г. Тюмень было охвачено профилактической работой. Кроме того, дети были обучены индивидуально навыкам гигиены полости рта, а также было проведено фторирование зубов с целью предупреждения заболевания кариесом. К сожалению, уровень стоматологической заболеваемости г. Тюмень остается достаточно высоким. Уже в семь лет каждый ребенок имеет поражение одного постоянного зуба, чаще поражаются первые моляры, которые прорезываются в пять-семь лет. У детей 12 лет (контрольная группа согласно ВОЗ) интенсивность кариеса достигает 3,75 (табл. 2).

71

обмен опытом Таблица 2 Динамика интенсивности кариеса у детей 12-ти лет в г. Тюмень за 1995-2008 гг. Показатели КПУ Распространенность, %

1995 5,4 97,2

2007 3,75 90,3

2008 3,7 90,3

По данным 2008 года в г. Тюмени уровень интенсивности кариеса составляет 3,7 среди 12 летних детей. За последние 13 лет интенсивность кариеса снизилась с 5,4 до 3,7. Распространенность кариеса несколько снизилась, но остается на достаточно высоких цифрах 90,3% от числа всех осмотренных. В структуре интенсивности кариеса необходимо отметить, что 2% постоянных зубов были ранее удалены, 67% зубов имели постоянные пломбы и 31% – имели кариозные полости и нуждались в лечении. В результате профилактических осмотров детей в 2008 году выявлено, что 35% детей нуждаются в санации, 10% детей являются здоровыми и 55% детей являются ранее санированными, что говорит о качественной работе тюменских детских стоматологов. Прежде всего, это достигнуто тем, что в 10 тюменских школах до 2007 года имелись стоматологические кабинеты, а также большой профилактической работе, проведенной в 2007 году в организационных детских коллективах, где детям выдавали направления для санации полости рта. В г. Тюмени лечебная стоматологическая и профилактическая работа осуществляется за счет средств ОМС и личных средств граждан. До недавнего времени в основе оказания стоматологической помощи детям г. Тюмени лежала вторичная профилактика – плановая санация полости, которая имела результаты в профилактике осложнений кариеса у детей. Более 10 лет в Тюмени производят герметизациею фиссур, и имеются данные о высокой эффективности этого метода. Используются современные методы индивидуальной профилактики. Профилактика эффективна, если она осуществляется по территориально ориентированным программам с учетом данных эпидемиологических исследований состояния стоматологической помощи детям, кадровых возможностей, доступности методов и средств профилактики [4]. По данным ЗАО «Стоматологическая поликлиника № 3» фактически оказано стоматологической помощи детям из средств ОМС на 151650 УЕТ; в том числе лечебная работа – 96786 УЕТ или 56%, профилактические же мероприятия составили 54864 УЕТы – это 36%. Сокращение объемов профилактической работы в 2008 году по сравнению с 2007 годом вызвано рядом объективных причин. В первую очередь это общая экономическая ситуация в стране. Сокращение платежеспособности нашего населения привело к тому, что пациенты чаще стали обращаться за получением бесплатной стоматологической помощи, а так как и лечебная работа и профилактика ограничены рамками план – задания на бесплатную медицинскую помощь, то мы, увеличивая лечебную помощь, тем 72

самым уменьшаем возможности по проведению профилактической работы. Профилактическая работа проводится за счет средств ОМС, и на сегодняшний день существует дефицит выделенных средств на оказание стоматологической помощи детям. Этот дефицит средств восполняется за счет платных услуг. В основном, платные услуги ограничены применением современных импортных пломбировочных материалов, силантов, карпулированных анестетиков. Наиболее слабым звеном детской стоматологической службы сейчас в г. Тюмень, как и в других регионах, оказались стоматологические кабинеты общеобразовательных учреждений. Тогда как именно эти подразделения стоматологической службы должны проводить массовую санационно-профилактическую работу с детьми, за счет своей приближенности и постоянного наличия контингента [5]. Согласно исследованиям, проведенным Международной федерацией стоматологов, наиболее показательным опытом эффективной организации стоматологической помощи детям является Датская система [FDI, 1982]. Основные ее особенности следующие: программой лечебно-профилактической помощи охвачены все дети школьного возраста от 7 до 15 лет, родители которых согласились участвовать в коммунальной программе; участие учителей школ и родителей школьников в программе воспитания здорового образа жизни, включая регулярную чистку зубов, а также обеспечение необходимыми средствами профилактики кариеса зубов, включая препараты фтора [3]. С 2007 года студенты стоматологического факультета ТюмГМА активно включились в реализацию программы профилактики кариеса, что помогло решить кадровый вопрос снижения затрат на профилактические мероприятия. Заключение. Для обеспечения снижения заболеваний кариесом, необходима эффективная комплексная программа профилактики в том числе и зубо-челюстных аномалий, обеспеченная бюджетным финансированием. Комплексное применение гигиенического обучения детей и использование кариеспрофилактических средств позволило через год после начала внедрения программы получить у детей всех возрастных групп снижение прироста интенсивности кариеса. Считаем, что через пять лет данная программа позволит снизить прирост интенсивности кариеса постоянных зубов у детей на 50%. Литература 1. Курякина Н. В. Стоматология детского возраста. М., 2007. 553 с.

2. Пахомов Г. Н. Первичная профилактика в стоматологии. М., 1980. 238 с.

3. Пахомов Г. Н., Леонтьев В. К. Атравматичное восстановительное лечение кариеса зубов. М., 2007. 83 с.

4. Боровский Е. В., Леус П. А. Этиологические факторы развития кариеса зубов. М., 1976. 86 с.

5. Скляр В. Е., Левицкий А. П., Терешина Т. П. Гигиена полости рта при основных стоматологических заболеваниях. М., 1997. С. 153. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

обмен опытом

Конькова А. М., Иванова Л. А. ЗАО «Стоматологическая поликлиника № 3», ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ АНОМАЛИЙ ОКкЛЮЗИи У ДЕТЕЙ, ВОЗНИКШИХ ВСЛЕДСТВИЕ РОТОВОГО ДЫХАНИЯ Наблюдение за ребенком в критические периоды возможной диспропорции роста челюстей, дает возможность скорректировать работу функциональной незрелой жевательной и мимической мускулатуры при жевании, глотании, артикуляции и закрывании рта. Ключевые слова: ротовое дыхание, дистальная окклюзия, мезиальная окклюзия. Контактная информация: Иванова Любовь Александровна – тел. 8 (3452) 41-51-13

Актуальность. Причины, приводящие к зубочелюстным аномалиям, могут быть эндогенными и экзогенными. Среди экзогенных местных факторов особо следует отметить аномалии развития уздечек губ и языка, преждевременное удаление молочных зубов, воспалительные заболевания челюстных костей, недостаточная жевательная нагрузка и т. д.

[1,2,3]. В классификации В. П. Окушко вредные привычки представлены: 1 группа – сосание и прикусывание пальцев, губ, щек и посторонних предметов; 2 группа – аномалии функции дыхания, глотания, жевания и речи; 3 группа – зафиксированные позы, определяющие неправильное положение нижней челюсти и языка. Нарушение окклюзии зубных рядов в большинстве случаев происходит в результате сочетанного действия нескольких этиологических факторов. В период формирования, существования и «изнашивания» прикуса временных зубов главную роль в развитии зубочелюстных аномалий играют функциональные нарушения – нарушение глотания, речи, жевания, ротовое дыхание и нарушение миодинамического равновесия. С прорезыванием первого зуба до окончания формирования прикуса постоянных зубов происходит активный рост челюстных костей. В связи с этим, наблюдение за ребенком в критические периоды возможной диспропорции роста челюстей дает возможность провести ее коррекцию, нормализовать и скорректировать работу функционально незрелой жевательной и мимической мускулатуры при жевании, глотании, артикуляции, закрывании рта. Ротовое дыхание является одним из ведущих этиологических факторов аномалий окклюзии у детей

в период существования, «изнашивания» молочного прикуса и в период смены зубов. Нарушение функции носового дыхания – проявляется в виде смешанного или ротового дыхания. Ротовое дыхание часто бывает связано с инфантильным глотанием и несмыканием губ, чем и определяются его клинические признаки: рот полуоткрыт, корень языка смещен назад и вниз (глоссиптоз), что изменяет профиль лица ребенка – проявляется «двойной подбородок». «Аденоидный» тип лица свидетельствует о наличии смешанного или ротового дыхания. Оно характеризуется широкой спинкой носа, сглаженностью носогубных складок, вялыми крыльями носа, апатичным взглядом и слегка опущенным, вынужденным положением головы. При ротовом дыхании возможно и изменение осанки ребенка, нередко происходят изменения в височнонижнечелюстных суставах, что приводит к нарушению функции мышц, окружающих зубные ряды, и усугубляет различные вредные привычки. При дыхании заметно напряжение крыльев носа, изменение конфигурации ноздрей, в состоянии физиологического покоя отмечается увеличение нижней трети лица. В результате неправильного дыхания нарушается динамическое равновесие мышц околоротовой области и языка. При ротовом дыхании изменяется тонус круговой мышцы рта и щечных мышц. Это способствует сужению верхнего зубного ряда, которое бывает наиболее выраженным в области клыков и премоляров. Если при нормальном носовом дыхании и сомкнутых губах боковые поверхности языка оказывают достаточное давление на верхний зубной ряд, то при ротовом дыхании язык занимает неправильное положение и не

Konkova A. M., Ivanova L. A.

Principles and methods of correction of anjmalies arising as a result of occlusion of the mouth breathing in children Since the first eruption of the tooth until the end of the formation of an occlusion of the permanent teeth is active grown of the jaw bones. In this regard, the observation of the child in the critical periods of a possible imbalance of growth makes it possible to adjust the jaws work functionally immature chewing and facial muscles during chewing, swallowing, articulation, closing the mouth.

Key words: mouth breathing, distal occlusion, mesial occlusion. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

73

обмен опытом

поддерживает нормальную форму верхнего зубного ряда. Давление щечных мышц на верхний зубной ряд при полуоткрытом рте приводит к его деформации. Цель исследования. Оценка эффективности различных методов коррекции миофункциональных нарушений, возникших вследствие ротового дыхания. Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 25 пациентов в возрасте от 6 до 12 лет (средний возраст составил 10 лет). При клиническом обследовании были выявлены следующие лицевые симптомы: увеличение нижней трети лица у 22 человек (88%), выпуклый профиль – 12 пациентов (48%), прямой и вогнутый профиль определен у 13 человек (52% случаев), нарушение смыкания губ (полуоткрытый рот, сухость красной каймы, явления было ангулярного хейлита) наблюдалось у 24 человек (96% случаев). Во всех случаях диагностировано ротовое дыхание. Состояние окклюзии обследованных детей характеризовалось: отсутствие перекрытия во фронтальном отделе – 7 человек, обратное соотношение резцов – 6 человек, протрузия верхних резцов выявлена у 12 пациентов. В боковом отделе – обратное соотношение зубов по трансверзали (палатиноокклюзия) – 12 пациентов, соотношение мо молярам нейтральное – 7 пациентов, дистальное – 12 человек, мезиальное – 5 человек, асимметричное смыкание моляров выявлено у 2 пациентов. Результаты и обсуждение. Выявлено что, ведущим диагнозом у 12 пациентов являлась дистальная окклюзия (II класс I подкласс по Энглю) с сужением верхней зубной дуги, вертикальная резцовая дизокклюзия у 7 человек, мезиальная окклюзия с обратной резцовой дизкоолюзией у 6 пациентов. Согласно диагнозу и выявленным этиологическим факторам были предложены определенные схемы лечения. Предортодонтическая подготовка пациентов обязательно включала консультацию ЛОР-врача. По показаниям пациентам проводилась санация носоглотки,

74

назначалась дыхательная гимнастика. При условии возможности носового дыхания мы приступали к ортодонтической коррекции аномалий прикуса. Пациентам с мезиальной окклюзией и обратной резцовой окклюзией (дизокклюзией) изготавливали регулятор функции Френкеля III. Остальным пациентам сдавался стандартный функциональный аппарат – преортодонтический трейнер Т4К. Ортонтический аппарат рекомендовалось использовать не менее двух часов днем и всю ночь. Заключение. Срок лечения пациентов составил в среднем 10,5 месяцев. За период лечения было достигнуто: носовое дыхание восстановлено в нейтральное смыкание моляров, удовлетворительное перекрытие резцов в сагиттальной и вертикальной плоскости. Известно, что залогом успеха ортодонтического лечения детей является взаимодействие «пациент–врач– родители». При лечении функциональными аппаратами отмечен в целом удовлетворительный уровень этого взаимодейсвия. Адаптация к индивидуальным и стандартным аппаратам была практически одинакова. Таким образом, при коррекции аномалий прикуса, обусловленными ротовым дыханием, необходима этапная реабилитация пациента. На первом этапе создаются условия для носового дыхания, на последующих – ортодонтическая коррекция аномалии с использованием функциональных аппаратов и устранением сопутствующих этиологических факторов. Литература 1. Уильям Р. Современная ортодонтия. М.: «МЕДпресс», 2006.

129 с.

2. Персин Л. С. Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий. М., 2004. 45 с.

3. Миллет Деклан. Решение проблем в ортодонтии и детской стоматологии, М.: «МЕДпресс», 2009. 349 с.

4. Дистель В. А. Избранные лекции по ортодонтии. М.:«Феникс», 2007. 47 с.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

обмен опытом

Копытов А. А., Брагина М. И., Брагин А. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ОЦЕНКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ СТУДЕНТОВ I КУРСА ВУЗОВ ТЮМЕНИ ПРИ АДАПТАЦИИ К УЧЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И НОВЫМ КЛИМАТО-ГЕОГРАФИЧЕСКИМ УСЛОВИЯМ Имеется достаточно высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов у студентов вузов г. Тюмень, приехавших на учебу из разных климато-географических зон Уральского федерального округа. Результаты исследований позволяют целенаправленно реализовывать имеющие профилактические программы, направленные на повышение общей резистентности организма студентов и их стоматологическое здоровье. Ключевые слова: Интенсивность, распространенность кариеса, адаптация. Контактная информация: Копытов Андрей Анатольевич – тел. 8 (3452) 28-08-30

Актуальность. Важной составляющей общего здоровья студентов является оценка их стоматологического статуса и динамический контроль за состоянием зубо-челюстной системы. В первую очередь это касается наиболее распространенного в экономически развитых странах заболевания – кариеса зубов [1, 2]. На территории Западной Сибири и Уральского региона, входящих в Уральский Федеральный округ имеется несколько климато-географических зон где проживает население Ямало-Ненецкого автономного округа (ЯНАО), Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО) и Курганской области. Органами здравоохранения ежегодно проводится анализ общей заболеваемости, в том числе и распространенности стоматологической патологии различных групп населения, включая старших школьников и студентов [3, 4]. Вместе с тем адаптация к комплексу новых факторов при поступлении в высшее учебное заведение представляет собой сложных процесс и дополнительно сопровождается значительным напряжением компенсаторно-приспособительных систем организма студентов [2, 5]. Достаточно высокая заболеваемость студенческой молодежи, включая патологию зубочелюстной системы, значительно снижает эффективность учебного процесса, а в дальнейшем может ограничивать их производственную и общественно-полезную деятельность. При этом особое внимание требуют учащиеся, приехавшие на учебу в г. Тюмень из других

климатических зон и областей, когда на адаптационный процесс к измененным социальным условиям и интенсивной учебной деятельности наслаивается функциональная перестройка организма к новой природно-климатической среде. С учетом имеющихся результатов исследований распространенность и интенсивность кариозного процесса может являться одним из существенных критериев уровня общей резистентности организма и эффективности его адаптации к неблагоприятным факторам окружающей среды [6]. Цель исследования. Сравнительный анализ распространенности и интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ у студентов первого курса, постоянно проживающих в г. Тюмень и приехавших из ЯмалоНенецкого и Ханты-Мансийского автономных округов и Курганской области. Материалы и методы. Проведено комплексное обследование 808 студентов обоего пола первого курса Тюменской государственной медицинской академии и Тюменского государственного нефтегазового университета, из которых 362 постоянно проживали в г. Тюмень, 215 – приезжие из ХМАО, 145 из ЯНАО и 86 из г. Кургана и Курганской области. Комплексное обследование проводилось на основе ежегодных профессиональных осмотров. Стоматологический статус пациентов изучался согласно рекомендациям ВОЗ (1995). Интенсивность кариеса определялась по индексу КПУ (К – кариозные, П – пломбированные,

Kopytov A. A. ., Bragina M. I., Bragin A. V.

Dental Health essessment in junior students of Tyumen High Instituons.

Adaptation to study activity and new climatic geographical conditions The analysis of data shows wide expansion and Intensivity of teeth caries in High Institutions junior students of Tyumen, cominq from various climatic geographical zones of the Ural Federal Region. The results of investigations help to realize preventive measures, oriented on resistency of human organisms and dental health improvement Key words: Intensivity, caries expansion, adaptation, climatic geographical zone. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

75

обмен опытом Таблица 1 Распространенность и интенсивность кариеса зубов у студентов I курса, приехавших на учебу из различных регионов Уральского федерального округа (М±m; р< 0,05) Интенсивность кариеса

Распростра ненность (%)

КПУ

К

П

У

г. Тюмень n=362

92,1±0,83

5,3±0,1

1,4±0,02

3,2±0,05

0,7±0,01

ХМАО n=215

93,3±0,95

6,0±0,13

1,7±0,03

3,6±0,08

0,7±0,01

Курганская обл. n=86

94,1±1,28

7,1±0,22

1,9±0,09

3,7±0,11

1,5±0,05

ЯНАО n=145

96,4±1,11

7,5±0,17

2,2±0,04

4,2±0,09

1,1±0,03

Место проживания

У – удаленные зубы). Распространенность кариеса определялась в процентном соотношении санированных и нуждающихся в санации к здоровым лицам с интактными зубами. Возраст обследуемых составлял 17-18 лет, юношей 348 человек, девушек 460 человек. Обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере в программе SPSS 10.05. В случае нормального распределения вычисляли среднее значение (М), стандартную ошибку среднего (m). Данные представляли как М±m. Статистический уровень значимости принимали равным 0.05. Результаты и обсуждение. Проведенные исследования показали, что общая распространенность кариеса зубов среди студентов вузов г. Тюмень составляет 93,4%, а интенсивность 6,1±0,15 (р<0,05). При этом установлено, что наименьшая распространенность кариеса (92,1%) была у студентов постоянно проживающих в г. Тюмень, а наибольшая у студентов, приехавших из ЯНАО (96,4%). Распространенность кариеса у студентов, приехавших из ХМАО и Курганской области занимала промежуточное положение (соответственно 93,3% и 94,1%). Интенсивность кариеса зубов имела аналогичную направленность. Так, наиболее высокий КПУ (7,5±0,17; р<0,05) был отмечен у приезжих студентов из ЯНАО. Соответственно у этой группы наибольшие показатели по количеству кариозных и пломбированных зубов (соответственно 2,2±0,04; 4,2±0,09; р<0,01). Наиболее низкие показатели интенсивности кариеса зубов установлены у студентов, постоянно проживающих в г. Тюмень (КПУ – 5,3±0,1; р<0,05), соответственно кариозных – 1,4±0,02 (р<0,01), пломбированных – 3,2±0,05 (р<0,01) и удаленных зубов – 0,7±0,01 (р<0,01). По сравнению с вышеуказанной группой у приезжих студентов из ХМАО показатель интенсивности кариеса был также увеличен (КПУ– 6,0±0,13; р<0,05). При этом необходимо отметить определенную закономерность. Так, увеличение количества кариозных (1,7±0,03; р<0,01) и пломбированных (3,6±0,08; р<0,01) зубов сочеталось с относительно низким показателем удаленных зубов (0,7±0,01; р<0,01), что может косвенно указывать на своевременность обращения пациентов к стоматологу и достаточно эффективном проводимом лечении. Высокий показатель интенсивности кариеса отмечается у студентов, приехавших на учебу из Курганской области.

76

Так, показатель КПУ был равен 7,1±0,22 (р<0,05), соответственно кариозных – 1,9±0,09 (р<0,01) и пломбированных – 3,7±0,11 (р<0,01). При этом необходимо отметить у данной группы студентов самый высокий показатель удаленных зубов (1,5±0,05; р<0,01) среди всей популяции обследуемых (табл. 1). В целом представленные данные достаточно тесно коррелировали и с другими физиологическими показателями, в частности уровнем физической работоспособности, а также уровнем тревожности. Полученные данные в целом указывали на сложность процесса адаптации студенческой молодежи и комплексное влияние на заболеваемость кариесом как социальных, так и природно-климатических факторов с превалированием того или другого в каждой группе приезжих студентов. Так, наиболее благоприятно процесс адаптации происходил у студентов, приехавших из ХМАО. Последнее, по нашему мнению, определено не сильно выраженным климатическим контрастом по сравнению с Тюменью и в целом достаточным материальным благосостоянием семей студентов этой группы. Вместе с тем, достаточно высокий уровень распространенности и интенсивности кариеса был у студентов, приехавших из г. Курган и Курганской области, а также из ЯНАО. Изменения социальноэкономических условий достаточно существенно повлияло на качество жизни населения Курганской области. Как следствие это отразилось на демографической ситуации и адаптационном потенциале детей и подростков [7]. Наиболее выраженные различия по распространенности и интенсивности кариеса было установлено у студентов, приехавших из ЯНАО. Последнее мы связываем с довольно существенным различием природно-климатических условий, а также изменениями характера питания. Заключение. Анализ полученных данных показывает достаточно высокую распространенность и интенсивность кариеса зубов у студентов первого курса ВУЗов г. Тюмень, особенно у студентов, приехавших на учебу из г. Курган, Курганской области и ЯНАО. При этом полученные данные указывают на сложность процесса адаптации студенческой молодежи и комплексное влияние на заболеваемость кариесом как разницы природно-климатических условий при переезде в г. Тюмень, так и социальных факторов с превалированием Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

обмен опытом

того или другого в каждой группе приезжих студентов. В связи с этим, результаты проведенных исследований позволяют целенаправленно реализовывать имеющие профилактические программы, направленные на повышение как общей резистентности организма, так и стоматологического здоровья. Литература 1. Леонтьев В. К. Здоровые зубы и качество жизни // Стоматология, 2000, № 5, С. 10-13.

2. Агаджанян Н. А., Баевский Р. М., Берсенева А. П. Проблемы адаптации и учение о здоровье / Учеб. пособие. М.: РУДН, 2006. 284 с.

3. Колпаков В. В., Брагин А. В. Фундаментальные основы системной профилактики и лечения стоматологических заболеваний // Науч. вестник Тюменской медицинской академии, 2003, № 7. С. 31-36.

4. Зырянов Б. Н. Кариес зубов у коренного и пришлого населения Крайнего Севера Тюменской области, механизмы развития и профилактики: Автореф. дис. … докт. мед. наук. Омск, 1998.

47 с.

5. Фадеев Ю. А. Нормальная физиология как базисная дисциплина для оценки здоровья. Физиологические основы здоровья студентов // Труды НИИ нормальной физиол. им. П. К. Анохина. М., 2001. Т. 10. С. 10-16.

6. Леонтьев В. К., Колпаков В. В., Брагин А. В. Концепция типовой вариабельности физиологической индивидуальности – фундаментальная основа системной профилактики и комплексной терапии в стоматологии // Стоматология, 2005. № 5. С. 4-8.

7. Щуров В. А., Кузнецов А. П., Холодков В. А. Влияния благосостояния на рост, развитие детей и здоровья населения. Курган: КГУ. 2008. 170 с.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ РУКОПИСЕЙ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В ЖУРНАЛ! С целью повышения оперативности между редакцией и авторами, в каждой рукописи должен указываться электронный адрес (Е-mail) лица, ответственного за переписку с редакцией. Обработка рукописей без e-mail задерживает публикацию.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

77

обмен опытом

Мамчиц Е. В., Гуляева Т. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, областная стоматологическая поликлиника, г. Тюмень

Применение мелкогранулированного пористого никелида титана при заболеваниях пародонта Заболевание пародонта сопровождается снижением высоты альвеолярного отростка, что приводит к уменьшению высоты нижней трети лица и к косметическому дефекту. Для решения этой задачи применялся мелкогранулированный пористый никелид титана. Ключевые слова: заболевание парадонта, мелкогранулированный пористый никелид титан, микроэлементы крови. Контактная информация: Мамчиц Елена Владимировна – тел. 8 (3452) 28-08-30 Актуальность. Проблема сохранения здоровья населения и повышения его уровня остается актуальной задачей [1, 2, 3]. Заболевание пародонта остается наиболее распространенным заболеванием. Важным этапом хирургического лечения являются: удаление грануляций; восстановление высоты альвеолярного отростка. Это способствует прекращению выпадения и подвижности зубов и восстановлению высоты альвеолярного отростка. Для восстановления альвеолярного отростка используется разнообразные костнопластические материалы: калапол, калапан А, аутокость, Pep Gen и много других. Зная этиологию и механизм развития заболевания пародонта, важным условием для решения этой проблемы в том, что бы материал применяемый был биосовместимый, он должен быть приближен к поведению тканей организма. Для этих целей подходит мелкогранулированный пористый никелид титана, разработанный в НИИ ММ (г. Томск). Цель исследования. Изучение воздействие пористого никелида титана на состав микроэлементов состава крови, особенности лимфоцитов крови при применении никелида титана и эффективность хирургического лечения пациентов с заболеванием пародонта с применением мелкогранулированного пористого никелида титана А. Материалы и методы. В данной работе представлен опыт оперативного лечения 35 пациентов, пациенты с применение мелкогранулированного пористого никелида титана – 15 человек, и с применением калапана А – 20 человек, лиц обоего пола, в возрасте от 30 до 50 лет.

В целях определения тактики лечения, оперативного вмешательства и анализа отдаленных результатов, всем пациентам проводили клиническое обследование крови, состояние слизистой оболочки полости рта, подвижность зубов, сбор жалоб и анамнеза. Изучение рентгенологической картины зубочелюстного аппарата – ортопантомография до оперативного лечения и после него. Для оценки картины крови определяли состав микроэлементов крови и активность лимфоцитов крови в различные сроки после операции. Тяжесть заболевания у больных с хроническими формами пародонтита устанавливали на основании уровня обнажения корней зубов, глубины пародонтальных карманов, степени подвижности зубов и резорбции костной ткани на ортопантомограмме. Для восстановления альвеолярного отростка и прекращения подвижности зубов применяется пористый никелид титан в виде мелкогранулированной пористой крошки, разово насыщенной антисептическими препаратами или смешанный с антибактериальными мазями. Результаты и обсуждение. Операции с введением этого материала мы использовали при лечении пациентов с заболеванием пародонта средней и тяжелой степени тяжести, вплоть до полной резорбции косной ткани особенно во фронтальном отделе. При этом зубы находились без костной ткани и удерживались за счет грануляций и слизистой. При проведении операций при такой резорбции костной ткани, зубы пациентов были депульпированы и шинированы. У всех пациентов отмечался положительный результат. В сравнении была использована контрольная группа у которой ис-

Mamchits E. V., Gulyaeva T. A.

The application of porous finely pelletized nikelid of titanium at disease of parodentium Disease of parodentium is the most widely spread disease at present. This disease is accompanied by decrease in height of an alveolar process. The teeth mobility of followed by dedentition take place. It leads to reduction of the face and as a result to cosmetic defect. To solve this problem the porous finely pelletized nikelid of titanium was applied.

Key words: disease of parodentium, porous finely pelletized nikelid of titanium, teeth mobility, blood microcells mobility, an estimation of lymphocytes.

78

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

обмен опытом

пользовался калапан А с плазмой. Для определения микроэлементного состава крови бралась кровь из вены. В крови наблюдается стабильное повышение содержание никеля – в 1,1 раза; марганца – в 1,7; железа – в 1,5; селена – в 1,2 раза. Повышение их содержания не только связано с физико-химическими свойствами материала и их полифункциональным значением на уровне клеток и тканей. В то же время происходит уменьшение содержания стронция – в 1,8 раза; рубидия – в 1,3; цинка – в 1,5 раза. Для оценки состояния процессов лимфоцитов периферической крови определяли цитохимические показатели ключевых ферментов энергетического обмена в клетках – лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и сукцинатдегидрогеназы (СДГ). Активность ферментов изучена количественным методом Р. П. Нарциссова (1969) в модификации М. В. Робинсон (1994). При применении никелида титана имеет место различие в активности ферментов лимфоцитов крови в разные сроки исследования. Равномерное повышение уровня ЛДГ (34,8±2,14; 41,3±2,7) и СДГ (18,6±2,7), отражает возникающие функциональное напряжение в организме и является компенсаторной реакцией, направленной на выработку дополнительных энергетических эквивалентов. Для оценки состояния альвеолярного отростка использовалась методика объективного исследования и ортопантомограмма в различные сроки послеоперационного периода. По истечению 6, 12, 18, 24 месяцев, а так же по истечению 3, 5 и 7 лет сохранялась форма альвеолярного гребня, прекратилась подвижность зубов, оголение шеек зубов, бледно-розовая без следов воспаления, но с местами просвета гранул никелида титана. Никелид титан со временем сливается с кортикальным слоем челюстных костей, теряет четкость

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

структуры гранул, приобретает черты компактного строения кости и способствует прочному сращению с костной тканью. У пациентов контрольной группы стабильность наблюдалась в первые 3 года, затем наблюдалось снижение высоты альвеолярного отростка и увеличение подвижности зубов с последующим их удалением. Заключение. Таким образом, применение этого материала способствует восстановлению альвеолярного отростка и стабилизации зубов. Сравнительный анализ микроэлементов крови показал различие в содержании последних в различные сроки применения никелида титана. Анализ цитоэнзимологических показателей лимфоцитов крови оценивает метаболические сдвиги при применении никелида титана, характер течения процесса регенерации и прогноз исхода оперативного лечения пародонтита. Во всех случаях получена хорошая, устойчивая положительная динамика показателей. Отсутствие послеоперационного отека. Применение никелида титана в восстановлении альвеолярного отростка челюстей способствует восстановлению последнего и стабилизации зубов. Литература 1. Сысолятин П. Г., Гюнтер В. Э., Радкевич А. А. Реконструкция альвеолярных отростков челюстей. Биосовместимые материалы и имплантаты с памятью формы. Томск. Нортхэмптон, МА. 2001. С. 61-65.

2. Саранчина Э. Б. Микроэлементарный состав крови при эндоссальной имплантации. Shape memory biomaterials and implants. Томск. Нортхэмптон, МА. 2001. С. 312-313.

3. Нарциссов Р. П. Цитохимические исследования лейкоцитов // Арх. АГЭ. 1969. № 5. С. 85-91.

4. Робинсон М. В. Морфология и метаболизм лимфоцитов. Новосибирск, 1994. 58 с.

79

обмен опытом

Орлов С. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

СОМАТОТИПОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЦ ЮНОШЕСКОГО ВОЗРАСТА ЖИТЕЛЕЙ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ Диспансеризация студенческой молодежи в обязательном порядке должна включать антропометрические методы обследования, ориентированные на оценку физического развития индивидуума с учетом региональных, этнических и социальных особенностей. Ключевые слова: физическое развитие, юношеский возраст, Тюменская область. Контактная информация: Орлов Сергей Александрович – тел. 8 (3452) 20-04-80

Актуальность. В последние десятилетия в Российской Федерации значительно ухудшилось состояние здоровья детей всех возрастных групп, что существенно повышает значение профилактических медицинских осмотров, интерес к которым приобретает характер государственной политики [2, 4]. Молодежь в возрасте 16-18 лет значительное время находилась между детской и взрослой сетью лечебно-профилактических учреждений. С 1999 г. на основании Приказа Минздрава РФ «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста», было осуществлено продление до 18 лет периода наблюдения юношеского возраста в педиатрической сети ЛПУ [8]. В настоящее время одной из важных задач медицины является перенос акцента с изучения болезней на укрепление здоровья, в связи с чем, появляется необходимость в детализированной информации об исходном состоянии здоровья населения. Индивидуальная изменчивость человека и географическая обусловленность конституциональных признаков дают возможность дифференцированно подходить к характеристике «нормы», принимая за норму те величины, которые наиболее адекватны данным условиям. Изменчивость в строении человеческого тела под воздействием различных факторов внешней среды, имеет немаловажное значение для объективной оценки морфофункциональных показателей [1, 7]. В связи с усилением внимания к проблемам здоровья и физического развития современных детей особый интерес представляет студенческий контингент. В последнее время число работ, свидетельствующих об

ухудшении физического развития и снижении уровня здоровья современной молодежи в России и других странах, увеличивается. По современным экспертным оценкам среди студентов здоровыми признаны не более 30% молодых людей [2,3, 9]. Физическое состояние организма следует рассматривать комплексно, как совокупность тесно взаимосвязанных факторов: пол, возраст, антропометрический статус, соматический тип, функциональное состояние систем организма и др. Соматический тип человека воспринимается большинством исследователей как комплексная морфологическая оценка человеческого организма, характеризующая физический статус и состояние здоровья [11]. Показана тесная взаимосвязь особенностей телосложения и различных функциональных параметров организма на территории России, но специфичность этих показателей в Тюменском регионе до конца не обследована [12]. Цель исследования. Выявить особенности морфотипологического статуса и некоторых функциональных показателей у лиц юношеской возрастной группы населения Тюменской области. Задачи исследования. Определить морфотипологическую характеристику юношеской возрастной группы и проанализировать среди исследованных групп распределение соматотипов по половой принадлежности. Материал и методы. Объектом исследования являлись юноши (17-21 год) и девушки (16-20 лет), студенты высших учебных заведений Тюменской области, русской национальности. При выделении

Orlov S. А.

SOMATOTYPOLOGY AND MORFOFUNCTIONAL FEATURES OF PERSONS OF YOUTHFUL AGE OF INHABITANTS OF THE TYUMEN AREA Prophylactic medical examination of student's youth without fail should include the anthopometrical methods of inspection focused on an estimation of physical development of an individual in view of regional, ethnic and social features.

Key words: physical development, youthful age, the Tyumen area.

80

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

обмен опытом

возрастных групп использована «Схема возрастной периодизации онтогенеза человека», принятая на VII Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АПН СССР (Москва, 1965). Общая численность выборки составила 594 человек, из них юношей – 246; девушек – 348 человек. Социальный статус обследованного контингента: 78% – жители города; 22% – жители села. Из выборки исключались лица, имеющие острые или хронические заболевания в анамнезе (медицинская карта – ф. № 086-у). Возраст в годах определялся, как принято в медицинской практике – так, к 17-летним относят юношей и девушек от 16 лет 6 месяцев до 17 лет 5 месяцев 29 дней и т. д. Исследование проводилось с помощью следующих методов: антропометрии и соматоскопии; вычисления массы компонентов состава тела и площади его поверхности; соматотипирования по методике Чтецова и соавт. (1979) [10]; статистической обработки полученных данных. Все антропометрические измерения проводились по методике, разработанной и принятой в НИИ Антропологии им. Д. Н. Анучина МГУ. Программа антропометрического исследования включала 43 измерительных признака, характеризующих морфологические и функциональные особенности индивидуума. В программу соматоскопии входили следующие признаки с градацией форм и баллов согласно методике В. В. Бунака: форма грудной клетки, спины, живота и ног; развитие костного, мышечного и жирового компонентов [5]. Полученные результаты проведенных морфотипологических исследований и анкетные данные каждого субъекта заносились в карту антропометрического исследования. Площадь поверхности тела считается одним из важных показателей физического развития человека. Среди множества методов ее определения наиболее популярны аналитические приемы – использование формул Бойда и Иссаксона. Фракционирование массы тела производилась на жировой, мышечный и костный компоненты по формулам Matiegka. Эти формулы широко используются в антропологических исследованиях для прижизненного определения массы соматических компонентов тела, как наиболее доступный и простой способ, дающий по сравнению с другими аналогичными формулами достаточно высокую точность получаемых результатов [5]. Массо-ростовые соотношения оценивались с помощью росто-весового индекса, который позволяет дать им наиболее объективную оценку. Для определения полового диморфизма рассчитывался индекс Таннера. Соотношение длины тела с окружностью грудной клетки определялось с помощью индекса Бругша. Полученные данные антропометрических и функциональных методов исследования анализировались с применением методов вариационной статистики. По каждому исследуемому признаку вычислялись среднее арифметическое значение (М) в доверительных интервалах ± 95% (Conf. ± 95%) и его ошибка (m), Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

среднеквадратическое отклонение (σ), коэффициент вариации (V). Для признаков, имеющих распределение отличное от нормального, вычислялись коэффициенты асимметрии (А) и эксцесса (Е). Особенности распределения признаков изучались с помощью построения вариационных рядов. Оценка достоверности результатов проводилась с использованием t-критерия Стьюдента. В качестве нижней границы достоверности принят уровень 0,05. В работе использован метод корреляционного анализа для определения тесноты и сопряженности между варьирующими признаками. Рассматривалась парная корреляционная зависимость каждого параметра с вычислением коэффициента корреляции r по Пирсону с учетом критерия достоверности р. Математическая и статистическая обработка полученной информации произведена на персональном компьютере с использованием программы «Электронная карта антропометрического исследования» и программного продукта «Statistica» v. 5.5. Результаты и обсуждение. Проведено комплексное морфометрическое, соматотипологическое и функциональное исследование юношеской возрастной группы населения Тюменской области. Соматотипическая диагностика юношей осуществлялась по методике В. П. Чтецова и соавт., а девушек – по схеме И. Б. Галанта в модификации В. П. Чтецова (1978). Грудной соматотип в выборке у юношей регистрировался в 13,6% случаев, мускульный – в 47,6%, брюшной – в 17,7%, а неопределенный – в 21,1% (рис. 1).

50 40 30 20 10 0 Ƚɪɭɞɧɨɣ

Ɇɭɫɤɭɥɶɧɵɣ

Ȼɪɸɲɧɨɣ

ɇɟɨɩɪɟɞɟɥɺɧɧɵɣ

Рис. 1. Процентное соотношение соматотипов юношей Тюменской области по схеме В. П. Чтецова, n=246 (здесь и далее: по оси абсцисс – соматотипологическая принадлежность; по оси ординат – процент от выборки) 40 30 20 10 0 Ʌɟɩɬɨɫɨɦɧɵɣ

Ɇɟɡɨɫɨɦɧɵɣ

Ɇɟɝɚɥɨɫɨɦɧɵɣ

Рис. 2. Процентное соотношение соматотипов девушек Тюменской области по схеме Галанта в модификации Чтецова, n=348

В изученной группе девушек в 36,9% отмечен лептосомный соматотип, мезосомный – в 25,6%, а мегалосомный – в 37,5% (рис. 2). С целью выявления 81

обмен опытом Таблица 1 Антропометрические показатели у представителей юношеской возрастной группы населения Тюменской области (М±m) Показатели Рост, см Масса, кг Росто-весовой индекс Площадь поверхности тела, м2 Эпифиз плеча, мм Эпифиз предплечья, мм Эпифиз бедра, мм Эпифиз голени, мм Костный компонент, кг Обхват грудной клетки, см Экскурсия грудной клетки, см Индекс Бругша Обхват плеча, см Обхват предплечья, см Обхват запястья, см Обхват бедра, см Обхват голени, см Обхват над лодыжками, см Обхват ягодиц, см Мышечный компонент, кг КЖС под лопаткой, мм КЖС на плече, мм КЖС на предплечье, мм КЖС на животе, мм КЖС на боку, мм КЖС на бедре, мм КЖС на голени, мм Жировой компонент, кг Индекс Таннера

Юноши n=246) 176,26±0,54 68,13±0,81 43,30±0,16 1,84±0,01 80,80±0,49 55,80±0,30 101,89±0,56 71,49±0,40 12,72±0,14 89,03±0,51 8,46±0,15 50,58±0,30 29,80±0,28 26,03±0,14 16,96±0,08 52,94±0,41 36,35±0,22 25,81±0,16 92,06±0,48 32,94±0,41 15,06±0,46 10,19±0,34 6,60±0,25 16,90±0,60 20,79±0,65 13,00±0,42 12,93±0,47 16,34±0,54 925,65±5,39

возрастных, половых и территориальных норм в антропометрических параметрах, нами определены их средние значения в группах обследованных юношей и девушек. Установлено, что показатели роста, массы, площади поверхности тела, размеры поперечных и дистальных диаметров тела, обхватных размеров грудной клетки, абсолютных значений содержания костной и мышечной ткани у юношей превышают значения этих параметров у девушек (р<0,01). Так, средний рост в группе юношей составил 176,26±0,54 см, а у девушек – 162,95±0,33 см; площадь поверхности тела у юношей – 1,84±0,01 м2, у девушек – 1,60±0,01 м2; обхват грудной клетки в состоянии паузы у юношей – 89,03±0,51 см, а у девушек – 83,79±0,34 см. В то же время, показатель индекса Бругша, значения обхватных размеров бедра и на уровне ягодичных мышц, показатели толщины кожно-жировых складок, абсолютное значение жирового компонента массы тела у девушек достоверно выше, чем у юношей при p<0,05 (табл. 1). Данные показывают, что строение костного скелета, мягкого остова тела, степень и характер жироотложения, находит свое отражение, прежде всего, в половых особенностях индивидуума. Характерные особенности строения сомы по мужскому и женскому типу влияют на формирование типов телосложения, как генетически детерминированных 82

Девушки (n=348) 162,95±0,33 56,83±0,53 42,59±0,11 1,60±0,01 54,95±0,29 35,25±0,17 90,82±0,45 51,29±0,19 6,64±0,06 83,79±0,34 5,45±0,08 51,43±0,20 25,69±0,16 22,65±0,09 15,12±0,05 54,51±0,29 34,89±0,17 22,04±0,09 93,99±0,38 23,85±0,22 15,96±0,39 15,48±0,26 12,57±0,22 19,41±0,42 13,69±0,34 23,27±0,40 23,35±0,31 18,61±0,36 782,51±2,38

р р<0,01 р<0,01 – р<0,05 р<0,01 р<0,01 р<0,05 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,05 р<0,05 р<0,01 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,01 – р<0,01 р<0,01 р<0,05 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,05 р<0,01

признаков [6]. В связи с этим, нами определены значения антропометрических параметров у юношей различной соматотипологической принадлежности (табл. 2). Юноши брюшного соматотипа имеют максимальные показатели роста, массы и площадь поверхности тела среди представителей других соматотипов при высоком критерии достоверности различия (р<0,01). По значению этих показателей в сравнении с юношами грудного соматотипа они выше на 10-25%. Так, у юношей брюшного соматотипа масса тела равна 82,52±1,76 кг, у грудного – 57,71±1,14 кг (р<0,01); площадь поверхности тела у лиц брюшного соматотипа – 1,99±0,03 м2, а у грудного – 1,74±0,02 м2 (р<0,05). У лиц мускульного и неопределенного соматотипа значения этих показателей приближены к среднегрупповым и не достигают критерия статистического отличия (р>0,05). Аналогичный характер носит распределение величин многих антропометрических параметров среди представителей различных соматических типов юношей. Прослеживается определенная закономерность – юноши брюшного соматотипа имеют максимальные абсолютные величины показателей, характеризующих развитие габаритных компонентов сомы (поперечных и дистальных диаметров, обхватных размеров тела, показателей толщины кожно-жировых складок, абсоМедицинская наука и образование Урала № 4/2009

обмен опытом Таблица 2 Антропометрические показатели у юношей различных соматотипов (М±m) Показатели Рост, см Масса, кг Росто-весовой индекс Площадь поверхности тела, м2 Эпифиз плеча, мм Эпифиз предплечья, мм Эпифиз бедра, мм Эпифиз голени, мм Костный компонент, кг Обхват грудной клетки (пауза), см Экскурсия грудной клетки, см Индекс Бругша Обхват плеча, см Обхват предплечья, см Обхват запястья, см Обхват бедра, см Обхват голени, см Обхват над лодыжками, см Обхват ягодиц, см Мышечный компонент, кг КЖС под лопаткой, мм КЖС на плече, мм КЖС на предплечье, мм КЖС на животе, мм КЖС на боку, мм КЖС на бедре, мм КЖС на голени, мм Жировой компонент, кг Индекс Таннера

Грудной (n=34) 176,69±1,33 57,71±1,14 45,70±0,22 1,74±0,02 76,45±1,07 52,65±0,90 97,25±1,11 69,55±1,57 11,66±0,37 81,08±0,82 8,40±0,28 45,98±0,34 26,13±0,62 24,13±0,28 16,10±0,20 47,70±0,62 34,08±0,37 24,65±0,47 86,43±0,74 27,89±0,74 11,43±0,73 7,29±0,53 5,28±0,34 11,57±0,72 15,08±1,26 10,01±0,92 10,76±0,91 11,35±0,53 867,80±15,93

лютных значений содержания костной, мышечной и жировой ткани). В процентном отношении значения этих показателей на 8-12% превышают среднегрупповые величины. Юноши грудного соматотипа имеют минимальные значения этих показателей (р<0,01), а у мускульного и неопределенного соматотипов – приближенные к среднегрупповым. Абсолютная масса костной ткани у юношей брюшного и неопределенного соматотипов – 13,92±0,33 кг и 13,05±0,24 кг соответственно (р>0,05). Значение костного компонента у юношей грудного соматотипа минимально и составляет 11,66±0,37 кг (р<0,05), но достоверного критерия статистического отличия по сравнению с юношами мускульного соматотипа (12,43±0,19 кг) не имеется. Максимальное абсолютное значение мышечной ткани имеют представители брюшного соматотипа – 39,28±0,84 кг, минимальное – грудного соматотипа – 27,89±0,74 кг (р<0,001). Юноши с мускульным и неопределенным соматотипами имеют массу мышечной ткани 32,60±0,46 кг и 31,65±0,61 кг соответственно (р>0,05) и приближены по этому показателю в среднем по группе. По абсолютному значению содержания жировой ткани юноши мускульного и неопределенного соматотипов также имеют величины приближенные к среднегрупповым – Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

Мускульный (n=117) 175,86±0,78 66,55±0,68 43,44±0,14 1,83±0,01 79,69±0,63 55,87±0,36 100,69±0,73 71,59±0,52 12,43±0,19 88,62±0,37 8,30±0,23 50,46±0,20 29,84±0,24 25,88±0,14 16,87±0,09 52,31±0,42 36,00±0,24 25,51±0,21 91,06±0,46 32,60±0,46 14,37±0,40 9,79±0,39 6,34±0,30 15,60±0,57 19,75±0,71 12,26±0,44 11,98±0,50 15,09±0,45 924,76±6,67

Брюшной (n=44) 176,33±1,45 82,52±1,76 40,57±0,32 1,99±0,03 85,54±1,21 57,73±0,81 107,54±1,32 71,85±1,20 13,92±0,33 97,40±1,00 7,87±0,40 55,33±0,73 34,23±0,49 28,23±0,29 17,94±0,19 59,38±0,82 39,76±0,59 27,31±0,42 100,13±1,05 39,28±0,84 21,89±1,39 14,12±0,92 8,57±0,78 25,46±1,73 28,32±1,93 18,09±1,01 17,83±1,42 24,76±1,60 925,46±10,64

Неопределенный (n=51) 176,81±1,23 66,39±1,29 43,75±0,29 1,83±0,02 82,13±0,87 56,06±0,51 102,87±1,15 72,23±0,49 13,05±0,24 88,06±0,97 9,35±0,30 49,84±0,55 28,35±0,46 25,73±0,26 16,89±0,13 52,34±0,71 35,76±0,32 25,98±0,27 91,19±0,80 31,65±0,61 13,22±0,81 9,69±0,71 6,39±0,63 16,09±1,20 20,49±1,26 12,32±1,05 12,38±1,06 15,33±1,07 942,52±12,48

15,09±0,45 кг и 15,33±1,07 кг соответственно (р>0,05). Максимальное значение жирового компонента массы тела у лиц брюшного соматотипа – 39,28±0,84 кг, а минимальное – у представителей грудного соматотипа – 27,89±0,74 кг (р<0,001). Показатель индекса полового диморфизма близок к среднему по группе исследованных юношей у лиц с мускульным (924,76±6,67) и брюшным (925,46±10,64) соматотипами (р>0,05). Юноши неопределенного соматотипа имеют максимальную величину этого показателя – 942,52±12,48; грудного – минимальную – 867,80±15,93 (р<0,001). Многочисленные исследования показывают, что женщины имеют более пропорциональное и гармоничное телосложение в сравнении с мужчинами. С учетом минимального размаха абсолютных значений антропометрических показателей среди различных соматических групп девушек, это положение подтверждается (табл. 3). Поэтому, при определении критерия различия между значениями антропометрических параметров у представителей различных соматических групп девушек (исследовано 348 девушек), не достигается такого уровня статистической достоверности, как среди групп юношей. Однако прослеживается четкая закономерность того, что девушки мезосомной конституции имеют более высокие значения размеров 83

обмен опытом Таблица 3 Антропометрические показатели у девушек различных соматотипов (М±m) Показатели Рост, см Масса, кг Росто-весовой индекс Площадь поверхности тела, м2 Эпифиз плеча, мм Эпифиз предплечья, мм Эпифиз бедра, мм Эпифиз голени, мм Костный компонент, кг Обхват грудной клетки, см Экскурсия грудной клетки, см Индекс Бругша Обхват плеча, см Обхват предплечья, см Обхват запястья, см Обхват бедра, см Обхват голени, см Обхват над лодыжками, см Обхват ягодиц, см Мышечный компонент, кг КЖС под лопаткой, мм КЖС на плече, мм КЖС на предплечье, мм КЖС на животе, мм КЖС на боку, мм КЖС на бедре, мм КЖС на голени, мм Жировой компонент, кг Индекс Таннера

Лептосомный (n=128) 164,29±0,57 52,75±0,65 43,93±0,15 1,57±0,01 53,37±0,44 35,00±0,27 87,20±0,64 51,12±0,32 6,37±0,09 80,56±0,47 5,55±0,15 49,04±0,25 24,00±0,21 21,87±0,13 14,88±0,08 51,76±0,42 34,04±0,24 21,71±0,14 90,91±0,54 22,53±0,31 12,52±0,46 13,07±0,36 10,92±0,31 15,89±0,59 10,84±0,43 20,88±0,61 21,48±0,46 15,51±0,42 784,08±4,30

поперечных и дистальных диаметров тела, обхватных размеров, показателей толщины кожно-жировых складок, абсолютных значений содержания костной, мышечной и жировой ткани относительно девушек других соматотипов и среднегрупповых значений показателей. Так, абсолютное значение содержания жировой ткани в среднем для девушек имеет значение 18,61±0,36 кг: у девушек мезосомного соматотипа – 22,55±0,87 кг, лептосомного – 15,51±0,42 кг, мегалосомного – 19,30±0,60 кг. В целом, прослеживается тенденция к тому, что девушки лептосомной конституции имеют величину большинства морфометрических показателей несколько ниже среднегрупповых значений, а мегалосомной – приближающиеся к ним (р>0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что девушки мезосомного типа телосложения уступают в росте девушкам лепто- и мегалосомной конституции (159,50±0,65 см у мезосомного соматотипа, тогда как у лепто- и мегалосомного соматотипов – 164,29±0,57 см и 163,86±0,51 см соответственно, при р>0,05). Однако масса тела у мезосомного соматотипа девушек равна 60,74±1,24 кг, а у лепто- и мегалосомного соматотипов – 52,75±0,65 кг и 57,87±0,88 кг соответственно, при р<0,05. Вследствие этого, значение росто-весового индекса у девушек 84

Мезосомный (n=90) 159,50±0,65 60,74±1,24 40,87±0,22 1,60±0,02 56,03±0,66 35,11±0,39 94,94±0,98 50,94±0,42 6,77±0,13 87,53±0,74 5,15±0,19 54,89±0,43 27,53±0,34 24,42±0,18 15,36±0,11 57,33±0,63 35,64±0,43 22,33±0,19 97,52±0,88 24,83±0,48 21,08±0,94 18,23±0,61 14,81±0,52 24,78±0,92 17,42±0,82 26,82±0,85 25,87±0,69 22,55±0,87 780,03±4,82

Мегалосомный (n=130) 163,86±0,51 57,87±0,88 42,55±0,14 1,62±0,01 55,75±0,51 35,51±0,29 91,53±0,78 51,60±0,33 6,80±0,11 84,56±0,52 5,58±0,13 51,56±0,26 26,13±0,24 22,82±0,16 15,16±0,09 55,28±0,44 35,12±0,27 22,13±0,16 94,80±0,60 24,33±0,40 16,32±0,57 16,13±0,40 12,71±0,34 19,53±0,62 14,49±0,51 23,69±0,67 23,63±0,49 19,30±0,60 782,20±3,97

мезосомной конституции ниже (40,78±0,22), чем у представителей лепто- (43,93±0,15) и мегалосомного (42,55±0,14) соматотипа, при р>0,05. Абсолютная масса костной ткани у девушек мезосомного и мегалосомного соматотипов составляет 6,77±0,13 кг и 6,80±0,11 кг соответственно (р>0,05). Значение костного компонента массы тела у девушек лептосомного соматотипа минимально и составляет 6,37±0,09 кг, но достоверного критерия статистического отличия по сравнению с девушками мезосомного и мегалосомного соматотипов не имеется. Максимальное абсолютное значение мышечной ткани имеют представители мезосомной конституции – 24,83±0,48 кг, минимальное – лептосомной – 22,53±0,31 кг при (р<0,05). Девушки с мегалосомным типом телосложения имеют массу мышечной ткани 24,33±0,40 кг приближены по этому показателю в среднем по всем группам. По абсолютному значению содержания жировой ткани девушки мегалосомного соматотипа также имеют величину, приближенную к среднегрупповой – 19,30±0,60 кг. Максимальное значение жирового компонента массы тела у девушек мезосомного соматотипа – 22,55±0,87 кг, а минимальное – у представителей лептосомного соматотипа – 15,51±0,42 кг при (р<0,001). Показатель индекса полового диморфизма Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

обмен опытом

близок к среднему по группе исследованных у девушек мегалосомного соматотипа и составляет 782,20±3,97. Девушки лептосомного соматотипа имеют максимальную величину этого показателя – 784,08±4,30, а мезосомного – минимальную – 780,03±4,82, но достоверного критерия отличия при сравнении абсолютных значений показателя у девушек различной соматотипологической принадлежности нами не выявлено. Заключение. Результаты исследования показывают, что оценка физического развития представителей юношеского возраста населения Тюменской области должна быть комплексной и учитывать возрастные, половые и индивидуальные особенности организма. Соматотипологическая характеристика юношей Тюменской области (17-21 год): грудной соматотип определяется в 13,6% случаев, мускульный – в 47,6%, брюшной – в 17,7%, а неопределенный соматотип – в 21,1%. Лептосомный тип телосложения у девушек Тюменской области (16-20 лет) выявляется в 36,9% случаев, мезосомный – в 25,6%, а мегалосомный – в 37,5%. Зависимость значений морфометрических параметров от соматотипологической принадлежности представителей юношеской возрастной группы населения Тюменской области проявляется в том, что показатели, характеризующие развитие компонентов массы тела имеют более высокие значения у брюшного соматотипа юношей и мезосомной конституции для девушек. Высокая степень корреляционной связи (r=0,7-0,9) выявлена между значениями дистальных диаметров тела и костным компонентом массы тела, обхватными размерами тела и мышечным компонентом, значениями толщины кожно-жировых складок и жировым компонентом в изученных группах юношей и девушек.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

Литература 1. Аршавский И. А. Физиологические механизмы и закономерности индивидуального развития. М.: «Наука», 1982. 270 с.

2. Баранов А. А., Кучма В. Р., Сухарева Л. М. Оценка здоровья детей и подростков при профилактических осмотрах. М.: Династия, 2004. С. 40-45.

3. Комплексная оценка здоровья детей школьного возраста. Профилактические рекомендации по сохранению здоровья / Под. ред. А. Д. Петрушиной. Тюмень, 2004. 124 с.

4. Кучма В. Р. Оценка физического развития детей и подростков в гигиенической диагностике системы «Здоровье населения – среда обитания». М., 2003. 316 с.

5. Мартиросов Э. Г. Методы исследования в спортивной антропологии. М., 1982. 199 с.

6. Никитюк Б. А. Конституция человека. М.: ВИНИТИ, 1991.

149 с.

7. Николаев В. Г. Состояние, проблемы и перспективы интегративной антропологии // Матер. Всерос. конф. Красноярск, 2001. Т. 1. С. 4-13.

8. Приказ Минздрава РФ № 154 от 05.05.09 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста. М., 1999.

9. Уварова Е. В., Тарусин Д. И. Пособие по обследованию состояния репродуктивной системы детей и подростков. М., 2009. С. 5-15.

10. Чтецов В. П., Лутовинова Н. Ю., Уткина М. И. Опыт объективной диагностики соматических типов на основе измерительных признаков у мужчин // Вопр. антропол. Вып. 58. М.: МГУ, 1978. С. 3-22.

11. Щедрина А. Г. с соавт. Значение конституции в оценке здоровья человека // Конституция и здоровье человека. Л., 1991.

73 с.

12. Ямпольская Ю. Я. Региональное разнообразие и стандартизованная оценка физического развития детей и подростков. // Педиатрия. 2005. № 6. С. 43-66.

85

обмен опытом

Ушакова С. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО СИНДРОМА У ПОДРОСТКОВ С УЧЕТОМ ГЕНДЕРНОЙ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ Изучена частота определения отдельных критериев и диагноза метаболический синдром у подростков с абдоминальным ожирением в зависимости от пола. Показано, что у подростков обоего пола преобладает комбинация трех компонентов метаболического синдрома: сочетание абдоминального ожирения, артериальной гипертензии со снижением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности. У юношей с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом достоверно чаще, по сравнению с девушками, отмечаются атерогенная дислипидемия и более высокий уровень артериального давления. Ключевые слова: метаболический синдром, ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, подростки. Контактная информация: Ушакова Светлана Анатольевна – тел: 8-909-188-71-33

Актуальность. В начале XXI века сердечнососудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной заболеваемости и смертности населения во всем мире, в том числе и в нашей стране. Основной научной концепцией профилактики ССЗ считается концепция факторов риска, под которыми понимают факторы, связанные с развитием и прогрессированием этого заболевания [4, 12, 16]. Метаболический синдром или синдром инсулинорезистентности представляет совокупность важнейших факторов риска для развития ССЗ атеросклеротической природы и сахарного диабета 2 типа диабета у взрослых, и включает гиперинсулинемию, ожирение, артериальную гипертонию и гиперлипидемию [1, 2, 5, 7]. Данный симптомокомплекс может протекать с преобладанием нарушения того или иного обмена, что, в конечном счете, определяет приоритетные направления его терапии в том или ином случае [10, 11]. При этом ожирению отводится ведущая роль во взаимоотношениях между компонентами синдрома инсулинорезистентности, и их ассоциации с увеличением массы миокарда левого желудочка – независимым предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [12, 13, 14].

В индустриальных странах среди населения старше 30 лет распространенность метаболического синдрома составляет, по данным различных авторов, 10-20%; чаще встречается у мужчин, у женщин его частота возрастает в менопаузальном периоде [8,9]. При очевидном воздействии на заболеваемость и смертность взрослого населения, атеросклеротические сердечно-сосудистые болезни редко наблюдаются у молодых, но факторы риска, способствующие их развитию берут начало в детском и подростковом возрасте. Недавно проведенные исследования показали, что избыточный вес в детском и юношеском возрасте значительно связан с инсулинорезистентностью, дислипидемией и повышенным артериальным давлением у молодых взрослых [12, 15]. Малоизученным остается в настоящее время вопрос о характере и частоте обменных нарушений, свойственных метаболическому синдрому, у детей и подростков с ожирением в зависимости от пола. Цель исследования. Провести сравнение частоты определения отдельных критериев и диагноза метаболический синдром у подростков с абдоминальным ожирением в зависимости от пола. Материал и методы. Обследована случайная выборка из 63 подростков (35 юношей и 28 девушек) с

Ushakova S. A.

CLINICAL DISPLAYS METABOLIC CARDIOVASCULARIC THE SYNDROME AT TEENAGERS IN VIEW OF GENDER DIFFERENTIATION Frequency of definition of separate criteria and the diagnosis a metabolic syndrome at teenagers with visceral adiposity is investigated depending on a floor. It is shown, that at teenagers irrespective of sex the combination of three or four components of a metabolic syndrome prevails: a combination visceral adiposity, an arterial hypertensia with decrease in a level of cholesterol lipoproteide high density. At young men with visceral adiposity and a metabolic syndrome is authentically more often, in comparison with girls, are marked combined dyslipidemia and higher level of arterial pressure.

Key words: a metabolic syndrome, adiposity, an arterial hypertensia, dyslipidemia, teenagers.

86

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

обмен опытом

абдоминальным ожирением и повышенным артериальным давлением (АД) в возрасте от 12 до 17 лет. Работа выполнена на базе ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница (главный врач – к. м. н. С. В. Миневцев) в детском отделении (зав. отделением – заслуженный врач РФ В.В. Калинина). Биохимические исследования проведены в биохимической лаборатории ЦНИЛ ГОУ ВПО ТюмГМА (зав. лабораторией – к. м. н. В. А. Платицин). Критерии включения подростков в исследование: 1) возраст подростков 12-17 лет; 2) соответствие полового развития III-IV стадиям по шкале Таннера; 3) первичное ожирение абдоминального типа с индексом массы тела ≥ 95 процентиля по возрасту и полу и окружностью талии ≥ 90 процентиля по возрасту и полу. Протокол исследования, наряду с традиционным комплексным клиническим обследованием, включал стандартную антропометрию с измерением массы тела и роста, вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2 и определением окружности талии (ОТ) в см. Диагностика артериальной гипертензии осуществлялась в соответствии с российскими рекомендациям II пересмотра «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков» [3]. Диагноз эссенциальной артериальной гипертензии устанавливался: 1) при трехкратной регистрации с интервалом не менее, чем в 10-14 дней, по данным амбулаторной медицинской документации средних уровней систолического АД и/или диастолического АД ≥ 95 процентиля, установленного для данного пола, возраста и роста; 2) исключении при комплексном обследовании органических церебральных и эндокринных причин ожирения и симптоматических форм гипертензии (коарктация аорты, нефроурологические и эндокринные заболевания и др.). Определение триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в крови проводилось с помощью ферментативного метода на анализаторе Hymalyzer-2000. Холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) определяли по формуле Фридвальда и соавт.: холестерин ЛПНП=общий холестерин – (ТГ/2,2 + холестерин ЛПВП). Всем подросткам проводили определение концентрации глюкозы в сыворотке крови глюкозооксидазным методом. Оральный глюкозотолерантный тест проводили по стандартной методике, с введением глюкозы per os из расчета 1,75 г глюкозы на кг массы тела (но не более 75 г) после трех дней диеты с достаточным содержанием углеводов и 10-часового ночного голодания. Диагностика метаболического синдрома у подростков осуществлялась в соответствии с критериями International Diabetes Federation (IDF) 2007 года при наличии абдоминального ожирения и не менее двух из следующих признаков: уровни ТГ не ниже 1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП ≤ 1,03 ммоль/л, артериального давления (АД) – не ниже 130/80 мм рт.ст., гликемии Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

натощак – не ниже 5,6 ммоль/л (и/или нарушенный тест толерантности к глюкозе). Статистическую обработку полученных данных проводили с применением пакета прикладных программ Microsoft Excel. Результаты представлены в виде М±SD, где М – выборочное среднее, SD – стандартное (среднеквадратичное) отклонение. Основные методы статистического анализа данных включали оценку достоверности разности средних величин с использованием t-критерия Стьюдента. Оценка значимости различия частот наблюдения в независимых выборках проводилась с вычислением критерия z. Критический уровень значимости в данном исследовании задавался величиной 0,05. Результаты и обсуждение. Основные клинические характеристики двух выделенных групп подростков с абдоминальным ожирением и повышенным АД представлены в табл. 1. Возраст пациентов с абдоминальным ожирением на момент обследования составил у юношей – 15,1±0,6 лет, у девушек – 14,2±2,3 лет. Половое развитие по Таннеру в стадии III отмечено у 15 (43%) юношей и 11 девушек (39%), в стадии IV – у 20 юношей (57%) и 17 девушек (61%). Выделенные группы юношей и девушек были сопоставимы по возрасту и биологической зрелости. При этом ожирение началось еще в допубертатном периоде у большинства пациентов – 71,4% юношей и 67,8% девушек. Возраст к дебюту ожирения – 8,0±4,6 лет у юношей и 7,8±3,7 лет у девушек. Длительность анамнеза ожирения при этом составила 8,2±4,5 лет у юношей и 7,6±4,2 лет у девушек. Индекс массы тела и окружность талии в группе юношей составили 33,47±2,0 кг/м2 и 106,4±9,15 см, в группе девушек – 32,37±7,53 кг/м2 и 95,2±12,6 см, соответственно анализируемым показателям. Артериальная гипертензия является наиболее рано диагностируемым компонентом метаболического синдрома. Предполагается, что в ее развитии ведущее значение имеет сочетанное влияние гиперинсулинемии и симпатикотонии [4, 5, 11]. С учетом ретроспективных данных анамнеза заболевания и офисного измерения АД на момент обследования у наблюдаемых нами подростков юношей с абдоминальным ожирением у 28 человек (80%) регистрировалась систолическая артериальная гипертензия II степени. У двух третей юношей (32,1% от случаев гипертензии) артериальная гипертензия характеризовалась стабильностью течения. Аналогичный анализ показателей артериального давления среди девушек с абдоминальным ожирением показал, что у 21 пациентки (75%) повышенное АД расценено как артериальная гипертензия, у 7 девушек (25%) – как высокое нормальное АД. Артериальная гипертензия в 13 случаях (46,4%) характеризовалась умеренной степенью выраженности (I степень). У 8 девушек (28,6%) диагностирована артериальная гипертензия II степени, характеризующаяся стабильным течением. Таким образом, выраженная артериальная гипертензия II степени, преимущественно систолическая, чаще встречалась в группе подростков 87

обмен опытом

мальчиков (80%), чем в группе подростков девочек (28,6%) (p<0,001). Средние показатели офисного систолического и диастолического АД при 3-х кратном измерении в динамике у юношей были достоверно выше показателей девушек (p<0,001). В больших популяционных исследованиях показано, что с момента полового созревания до наступления менопаузы у женщин отмечаются достоверно более низкие показатели АД, по сравнению с мужчинами. Предполагается, что подобные различия можно объяснить влиянием женских половых гормонов. Известно, что эстрогены оказывают влияние на ренин-ангиотензиновую систему, подавляя превращение ангиотензина-1 в ангиотензин-2 и снижая чувствительность рецепторов к ангиотензину-2. Кроме этого эстрогены вызывают вазодилатацию посредством влияния на синтез оксида азота (NO), а также стимулируют открытие кальциевых каналов в клеточных мембранах гладкомышечных клеток сосудов [6, 13, 14, 15]. Таблица 1 Клиническая характеристика подростков с абдоминальным ожирением и повышенным артериальным давлением (M±SD) Показатели Возраст на момент обследования Возраст на момент начала ожирения Индекс массы тела (кг/м2) Окружность талии (см) Систолическое АД офисное (мм рт.ст.) Диастолическое АД офисное (мм рт.ст.)

группа юношей (n=35) 15,1±0,6 8,0±4,6 лет

группа девушек (n=28) 14,2±2,3 7,8±4,2

33,47±2,0 106,4±9,15 см 147,4±8,54

31,37±7,53 95,2±12,6 136,6±6,78*

78,2±4,53

67,5±5,56*

Примечание: * – достоверность различий анализируемых показателей по t-критерию Стьюдента, р<0,05.

Нарушение липидного обмена является общепризнанным фактором риска CCЗ независимо от пола. Получены данные, что характерная для метаболического синдрома дислипидемия связана с выраженностью абдоминального ожирения. Механизм развития атерогенных изменений липидов крови у больных с ожирением тесно связан с инсулинорезистентностью, при этом известно, что само прогрессирование ожирения способствует усилению инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулиемии [4, 5, 10]. Показатели липидного спектра крови у обследованных подростков с абдоминальным ожирением представлены в табл. 2. При этом средние уровни показателей по группам достоверно не отличались. При анализе частоты регистрации различных вариантов дислипидемии в нашем наблюдении низкий уровень холестерина ЛПВП ≤ 1,03 ммоль/л встречался чаще в группе мальчиков подростков (71,4%), чем в группе девочек (50%) (р=0,14). У подростков мальчиков также чаще выявлялось повышение уровня ТГ ≥ 1,7 ммоль/л (25,7%) по сравнению с девушками (7,1%) (p<0,001).

88

Проведенная в нашем исследовании оценка углеводного статуса выявила нормальные показатели у всех девушек и 33 юношей (94,3%). У двух юношей (5,7%) при проведении орального глюкозотолерантного теста констатировано нарушение толерантности к углеводам. Частое снижение холестерина ЛПВП и повышение уровня триглицеридов, регистрация случаев нарушения толерантности к углеводам у мальчиков подросткового возраста, возможно, связаны с выраженными метаболическими нарушениями при более значительных степенях абдоминального ожирения, по сравнению с девушками. Таблица 2 Средние показатели липидов крови у подростков с абдоминальным ожирением и повышенным АД (M±SD) Показатели (в ммоль/л) Общий холестерин Холестерин ЛПВП Холестерин ЛПНП Триглицериды

группа юношей (n=35) 4,14±0,79 0,98±0,25 2,49±0,82 1,14±0,59

группа девушек (n=28) 4,13±0,65 0,94±0,27 2,71±0,66 1,05±0,31

Особый интерес представляет анализ сочетания клинико-биохимических синдромов, характерный для констатации метаболического синдрома у обследованных подростков. В группе юношей с абдоминальным ожирением комбинация из трех компонентов метаболического синдрома по критериям IDF (2007): абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия и снижение уровня холестерина ЛПВП отмечена у 16 человек (45,6%). Еще один подросток (2,9%) имел сочетание абдоминального ожирения, артериальной гипертензии и нарушение толерантности к углеводам. Сочетание абдоминального ожирения с артериальной гипертензией и нарушением толерантности к углеводам – у одного юноши. Четыре компонента метаболического синдрома (абдоминальное ожирение в сочетании с артериальной гипертензией, низким уровнем холестерина ЛПВП и повышенным уровнем ТГ) выявлены у 8 юношей (22,8%). Все пять критериев метаболического синдрома (абдоминальное ожирение в сочетании с артериальной гипертензией, низким уровнем холестерина ЛПВП, повышенным уровнем ТГ и нарушением толерантности к углеводам) констатированы у одного подростка (2,9%) с морбидным ожирением. У наблюдаемых девушек с абдоминальным ожирением и повышенным АД диагностическая комбинация из трех компонентов метаболического синдрома отмечена у 13 человек (46,4%): абдоминальное ожирение сочеталось с артериальной гипертензией и снижением уровня холестерина ЛПВП. Еще у одной девушки (3,6%) выявлены четыре критерия метаболического синдрома: сочетание абдоминального ожирения с атерогенными сдвигами в липидном обмене, проявляющимися снижением уровня холестерина ЛПВП и повышением уровня ТГ. Необходимо отметить отсутствие в изучаемой группе пациенток случаев диагностики гликемии натощак и/или нарушения теста толерантности к глюМедицинская наука и образование Урала № 4/2009

обмен опытом

козе, в связи с чем, пять компонентов метаболического синдрома одновременно в обследуемой выборке девушек не выявлены. Возможно, это связано с небольшой численностью наблюдений. Достоверных различий в частоте различных вариантов комбинаций критериев метаболического синдрома у подростков в зависимости от пола не выявлено. Висцеральный тип ожирения у подростков юношей сопровождается практически во всех случаях артериальной гипертензией (в 80% – выраженной II степени), дислипидемией (71,4%) с преобладанием снижения холестерина ЛПВП, нарушением толерантности к углеводам (5,8%). У девушек висцеральный тип ожирения ассоциируется с артериальной гипертензией в 75% случаев (в двух третях случаев – умеренно выраженной I степени), дислипидемией (50%) с низким уровнем холестерина ЛПВП. У подростков обоего пола преобладает комбинация трех компонентов метаболического синдрома: сочетание абдоминального ожирения, артериальной гипертензии со снижением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности. У юношей с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом достоверно чаще, по сравнению с девушками, отмечаются сочетанная атерогенная дислипидемия с повышением уровня триглицеридов (р<0,001) и более высокий уровень артериального давления, систолического и диастолического (p<0,001). Данные литературы свидетельствуют о том, что для подросткового возраста характерна различная устойчивость основных компонентов метаболического синдрома и нестабильность клинических проявлений при динамическом наблюдении [5]. В то же время в проспективных исследованиях последних лет показано, что в возрастном отрезке 11-19 лет инсулинорезистентность у подростков мужского пола нарастает, в асссоциации с атерогенной дислипидемией с увеличением уровня триглицеридов и снижением холестерина ЛПВП, повышенным систолическим АД, несмотря на тенденции к уменьшению веса, по сравнению с девушками [15]. Хотя причина этих связанных с полом изменений до конца не ясна, предполагается, что увеличение кардиоваскулярного риска у молодых мужчин обусловлено гормональными различиями между полами. Заключение. Метаболический синдром является кластером специфических сердечно-сосудистых факторов риска и предиктором развития ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2 типа. В нашем исследовании у подростков с абдоминальным ожирением и повышенным артериальным давлением в соответствии с критериями IDF (2007) метаболический синдром выявлен у 74,2% юношей и 50% девушек. Рекомендации по диагностике метаболического синдрома у подростков имеют большую прогностическую значимость, поскольку нацеливают педиатров на выявление пациентов на самых ранних стадиях развития этой тяжелой патологии и проведение превентивных мероприятий.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

ЛИТЕРАТУРА 1. Болотова Н. В., Лазебникова С. В., Аверьянов А. П. Особенности формирования метаболического синдрома у детей и подростков // Педиатрия, 2007. Т. 86. № 3. С. 35-39.

2. Дедов И. И., Бутрова С. А., Воронцов А. В., Плохая А. А. Влияние висцеральной жировой ткани на гормональнометаболические показатели при абдоминальном ожирении и артериальной гипертонии // Ожирение и метаболизм, 2004. № 1. С. 26-29.

3. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Методические рекомендации экспертов ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России (II пересмотр). М., 2009.

4. Кисляк О. А. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте. М.: Миклош, 2007. 288 с.

5. Леонтьева И.В. Метаболический синдром как педиатрическая проблема // Рос. Вестник перинатологии и педиатрии, 2008. № 3. С. 4-16.

6. Малявская С. И., Дворяшина И. В., Терновская В. А. Метаболический инсулинорезистентный синдром: диагностика, клиническое значение, педиатрические аспекты. Архангельск: СГМУ, 2004. 224 с.

7. Стародубова А. В. и др. Оценка толщины интима-медиа у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением и другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний // Педиатрия. 2009. Т. 87. № 2. С.136-141.

8. Чазова И. Е., Мычка В. Б. Основные принципы диагностики и лечения метаболического синдрома // Сердце. Т. 4. № 5. С. 232-235.

9. Шестакова М. В., Бутрова С. А., Сухарева О. Ю. Метаболический синдром как предвестник развития сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний // Тер.архив; 2007. № 10. С. 5-8.

10. Яковлева Л. В., Мелитицкая А. В., Бурангулова А. В., Раянова Р. Р. Влияние повышенной массы тела на липидный обмен у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией // Актуальные проблемы современной кардиологии: сборник научных статей. Уфа, 2006. С. 117-119.

11. Flynn J. T. Metabolic syndrome as a predictor of cardiovascular risk in children and adolescents // Am. J. Hypertens, 2007; 20(8): 883.

12. Freedman D. e t al. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents: the Bogalusa Heart Stady //Pediatrics, 1999; 103; 1175-1182.

13. Hanevold C., Waller J., Daniels S., Portman R., Sorof J. The Effects of Obesity, Gender, and Ethnic Group on Left Ventricular Hypertrophy and Geometry in Hypertensive Children: A Collaborative Stady of the International Pediatric Hypertension association //Pediatrics, 2004; 113; 328-333.

14. Lawlor D., Leon D. Association of body mass index and obesity measured in early childhood with risk of coronary heart disease and stroke in middle age: Findings froom the Aberdeen children of the 1950s prospective cohort study //Circulation 2005; 111; 1891-1896.

15. Moran A., Jacobs D. R., Steinberger J., Steffen L. et al. Changes in Insulin resistance and Cardiovascular Risk During Adolescence: Esstablishment of Differential Risc in Males and Females // Circulation 2008; 117;2361-2368.

16. Steinberger J. Insulin resistance and cardiovascular risk in the pediatric patient. Prog Pediatr Cardiol. January 1, 2001; 12(2): 169-175. .

89

обмен опытом

Михайлова Н. Н., Зороастров О. М. Департамент здравоохранения Тюменской области, ГУ областное Бюро судебно-медицинской экспертизы, г. Тюмень

Определение Гемоглобина человека на вещественных доказательствах с помощью тестов SERATEC® HemDirect и прибора «SeraQuant» Показана возможность применения иммунохроматографического метода с использованием прибора «SeraQuant», с устранением недостатков, возникающих при количественном анализе мембранных тестов. Ключевые слова: иммунохроматографический метод, мембранные тесты, гемоглобин человека. Контактная информация: Михайлова Наталья Николаевна – тел. 8 (3452) 20-20-34 E-mail: tyumen@sudmed.ru

Актуальность. В настоящее время существуют достаточно большие возможности при работе со следами на вещественных доказательствах с целью выявления в этих следах присутствия крови [1]. Это и традиционные методики (микроспектроскопия, тонкослойная хроматография, микролюминисценция) и приспособленные для судебной биологии некоторые тесты из клинической лаборатории). Такой большой набор методов позволяет экспертам исследовать практически любые следы, содержащие кровь, и, в частности, замытые и старые пятна [2, 3]. Еще некоторое время назад подобные пятна являлись камнем преткновения в экспертной практической деятельности, так как традиционными методиками решить вопрос о присутствии крови в старых и замытых следах было невозможно. Теперь же присутствие крови устанавливается в микроскопически ничтожных следах, что, безусловно, повышает доказательственное значение экспертиз вещественных доказательств [4, 6]. Цель исследования. Изучить эффективность иммуно-хроматографического метода выявления гемоглобина человека. Материал и методы исследования. Для реализации цели исследования проведено исследование пятен биологического происхождения на вещественных доказательствах, поступивших в судебно-биологическое отделение ГУ ТО ОБСМЭ. Метод исследования – иммунохроматографический с использованием тест-кассет «Serаtec HemDirect» и прибора SeraQuant. Основное достоинство метода – строго специфичен для гемогло-

бина человека, и получение положительного результата при постановке теста позволяет одномоментно решить вопрос о наличии крови и ее видовой принадлежности, что для судебной биологии просто неоценимо [5, 6]. В нашем отделении на большом количестве материала проведена апробация данных тестов. Исследование проводили с кровью человека, кровью животных, смешанных следах крови человека и животного, выделениями человека в различных разведениях. В итоге были получены положительные результаты только в тех участках, где была кровь человека, что свидетельствует о высокой чувствительности и специфичности теста. Достоверность полученных результатов подтверждена их статистической обработкой. Высокая чувствительность теста позволяет эффективно исследовать замытые следы крови и так называемые «старые» следы. С помощью алгоритма SeraQuant анализирует интенсивность полос теста, и позволяет сделать вывод о значении концентрации исследуемого параметра. Программное обеспечение прибора позволяет легко и наглядно документировать результаты измерений и дополнять их соответствующими дескриптивными данными. Используя прибор, мы исключили самый основной недостаток учета результата исследования – субъективность. В некоторых случаях, полоски теста были столь незначительными, что вставал вопрос о достоверности положительного результата. Результаты и обсуждение. Нами проведено 2096 исследования для установления наличия гемоглобина

Mihaylova N. N., Zoroastrov O. M.

The determination of presence of the haemoglobin of the man on material evidences by means of test SERATEC® HemDirect and instrument SeraQuant Possibility of the using method immunochromatography is shown in article for determination of presence hemoglobin of the man in judicial medicine. It is shown possibility of the use the instrument SeraQuant for eliminating some defect under quantitative analysis test.

Key words: immunochromatography method, membrane tests, hemoglobin of the man.

90

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

обмен опытом

Рис. 1. Отрицательный результат

Рис. 2. Положительный результат

человека. До применения прибора SeraQuant в 85% случаев делали тонкослойную хроматографию на пластинах «Сорбфил». При установлении наличия крови устанавливали ее вид методом иммуноэлектрофореза в солевом агаре, или в бессолевом агаре по Оухтерлони. Когда не выявлялся белок человека или животного, исследование проводили с помощью тестов. В результате исследований получены следующие результаты: всего положительных результатов – 989; отрицательных результатов – 1481. В 60% случаев подтверждается первоначальный отрицательный результат, что в исследуемых пятнах нет крови человека. В остальных 40% случаях устанавливается присутствие крови человека в исследуемом объекте. В 15% случаев первоначальным и единственным методом была именно иммунохроматография, с целью сохранения материала в слабых и замытых следах. При работе, с помощью тестов были получены следующие результаты: 175 положительных и 261 отрицательный результат. Таким образом, в 60% случаев мы получили отрицательный результат, а в 40% мы установили присутствие крови человека, и значительно сократили и время исследования и сохранили материал для дальнейшей работы. Заключение. Таким образом, полученные результаты исследований показывают, что прибор «SeraQuant» существенно расширяет и дополняет профессиональную работу с экспресс-тестами, обладая при этом следующими преимуществами: субъективная оценка дополняется объективным количественным результатом (значением концентрации вещества) и

воспроизводимость результата. «SeraQuant» упрощает принятие дальнейшего решения на основе результата экспресс-теста, в случаях, когда полоса результата экспресс-теста выражена слабо. Процесс измерения на основе SeraQuant стандартизирован и происходит с помощью наглядного программного обеспечения и пошагового объяснения необходимых действий. В настоящее время иммунохроматографический тест на гемоглобин человека является наиболее эффективным и достоверным методом.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

Литература 1. Барсегянц Л. О. Современное состояние судебно-медицинского исследования вещественных доказательств и пути развития. // Судебно-медиц. экспертиза, 2004. № 5. С. 25-27.

2. Барсегянц Л. О., Кинле А. Ф. Современное состояние судебномедицинского исследования вещественных доказательств и пути развития. /Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской науки и практики. Москва-Тюмень, 2005. С. 43-45.

3. Гуртовая С. В., Тучик Л. Н., Курджиева О. Б. Некоторые новые возможности при работе с пятнами крови на вещественных доказательствах / Сб. статей. М., 1999. С. 34-37.

4. Гуртовая С. В., Первушина Е. А., Первушина Ю. В. Определение наличия крови в следах на вещественных доказательствах при помощи диагностических полосок «Гемофан» фирмы Лахема. // Судебно-медиц. экспертиза, 1997. № 3. С. 29.

5. Гуртовая С. В. Исследование вещественных доказательств. М., 1995. С. 7.

6. Eiji Nishi et al. Influence of Bacterial Contamination on Judgement of Human Blood Identification. // Jap. J. For. Science and Technol.

2006. № 1. Р. 9-18.

91

обмен опытом

Шемякин Г. А., Блохин А. Б. ГОУ ДПО Уральский научно-практический центр медико-социальных и экономических проблем здравоохранения, г. Екатеринбург

СОЦИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КВАЛИФИКАЦИОННЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ВРАЧЕБНОГО ПЕРСОНАЛА МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ МАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА, РАСПОЛОЖЕННЫХ НА ЮГЕ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ Конкурсная система приема врачебного персонала в организованные на юге Тюменской области медицинские учреждения Ямало-Ненецкого автономного округа, позволила сформировать профессиональные коллективы с ориентацией на повышение квалификационных характеристик и качества оказания медицинских услуг. Ключевые слова: социологические исследования, квалификационные характеристики, мотивация к повышению уровня профессиональных знаний. Контактная информация: Шемякин Георгий Афонасьевич – тел. 8 (3452) 45-30-32

Актуальность. Организации медицинской помощи населению Ямало-Ненецкого автономного округа в условиях реструктуризации системы здравоохранения требует научного анализа и обоснования. В условиях перехода к рыночной экономики необходимы не разовые мероприятия благотворительного характера, а научно обоснованная, адресная система мер, новая социальная политика, новые структурнофункциональные модели, технологии социальной защиты населения [1]. Медицинский персонал был и остается главной, неотъемлемой и наиболее значимой частью ресурсов здравоохранения, поскольку именно от него зависит результативность и эффективность деятельности всей системы здравоохранения. Вопросы кадровой политики должны рассматриваться и могут быть решены только с учетом комплекса изменений, происходящих во всех сферах здравоохранения [2]. Одним из ведущих факторов, определяющих качество медицинской помощи, является состояние профессиональной подготовки, расстановка и рациональное использование медицинского персонала. В первую очередь это относится к медицинскому персоналу первичного звена здравоохранения, который представляет собой неотъемлемую часть медицинского учреждения, наиболее доступный для широких

слоев населения и является активным участником любого профилактического или лечебного процесса [3,4]. Анализ кадрового потенциала и рабочих мест в учреждениях здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа, расположенных на юге Тюменской области проводился в период организации и послужил весомым аргументом для принятия организационного решения по созданию автономного некоммерческого медицинского объединения. Цель исследования. Оптимизация кадрового потенциала, с учетом квалификационных характеристик, как одно из направлений научного обоснования организационно-экономических подходов к реструктуризации медицинской помощи населению округа. Материалы и методы. Для достижения поставленной цели нами была разработана программа социологических исследований и предложенная анкета включала 38 вопросов и шкал балльных оценок. Статистическая совокупность на данном этапе исследования включала 146 единиц наблюдения. Медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений Ямало-Ненецкого автономного округа, расположенных на юге Тюменской области, на 84,1% представлен женским контингентом. Причем каждый третий уже в пенсионном возрасте, а лица до 30 лет

Schemyakin G. A., Blohin A. B.

SOCIOLOGIC EVALUATION OF QUALIFICATION CHARACTERISTICS OF DOCTORS EMPLOYED IN HEALTH CARE INSTITUTIONS OF YAMALO-NENETSKY AUTONOMOUS DISTRICT IN THE SOUTH OF TYUMEN OBLAST Competitive system of employing doctors in health care institutions of Yamalo-Nenetsky autonomous district in the south of Tyumen Oblast helped to form highly professional teams oriented toward raising their qualification characteristics and quality of provided medical services.

Key words: sociological evaluation, qualification characteristics, increasing the level of professional knowledge.

92

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

обмен опытом

составили всего 8,1%. Очевидно, что в ближайшие годы лечебно-профилактические учреждения округа будут испытывать трудности при замене руководителей структурных отделений и служб. Результаты и обсуждение. Большая часть респондентов имеет общий стаж работы соответствующий их возрастам, вместе с тем, обращает на себя внимание тот факт, что при переходе данных медицинских учреждений из юрисдикции Тюменской области в собственность Ямало-Ненецкого автономного округа в 2003 году, были проведены кадровые перестановки, и в первую очередь среди сотрудников со стажем работы свыше 20лет. В это время на работу была принята основная часть врачей, начинающих медицинскую практику. Подбор новых сотрудников осуществлялся по возрастным параметрам и по профессиональному уровню, в результате половина сотрудников на протяжении своей трудовой деятельности не сменила выбранную ранее специальность, каждый третий владеет двумя врачебными специальностями, а каждый десятый тремя и более. Невысокие доходы медицинских работников создают мотивации на получение дополнительной уже не по медицинской специальности. Вместе с тем, для персонала учреждений здравоохранения автономного округа, расположенных на юге Тюменской области, это не характерно, и немедицинскую специальность имело лишь 8,1% врачей, двумя немедицинскими специальностями владели еще 2,2% респондентов. Важным аргументом в конкурсном отборе на врачебные должности в обследованные лечебнопрофилактические учреждения явилось наличие сертификата специалиста, при этом установлено, что только 2% врачей не имеют сертификата специалиста, причем это все кто имеет стаж работы менее 1 года, каждый четвертый имеет по два сертификата. Как правило, это сочетание сертификата по организации здравоохранения с каким либо сертификатом по клинической специальности, или сертификата терапевта с сертификатом по узкой специальности. Подавляющее большинство сертифицированных специалистов (71,5%) получили свои сертификаты в течение последних трех лет, то есть, уже являясь сотрудниками лечебно-профилактических учреждений автономного округа. Ведущей формой сертификационной подготовки врачей явились сертификационные циклы и только 6% сертифицированных специалистов были подготовлены в клинической ординатуре. При анализе уровня квалификации медицинских работников выявилась полярная их картина, так большая часть лиц получивших сертификаты в последние три года, обусловила относительно невысокий уровень наличия квалификационных категорий. Удельный вес доли лиц не имеющей квалификационной категории высок и не сопоставим с врачами молодого возраста. В обследуемых учреждениях имелось большое число сотрудников, чей продолжительный стаж по профессии Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

не был формально признан аттестационными органами, но, с другой стороны, каждый второй специалист имел высшую квалификационную категорию, а еще 4% первую категорию по двум специальностям. Конкурсная система отбора медицинского персонала в лечебно-профилактические учреждения автономного округа позволила сформировать коллектив не только по уровню квалификации, но и по мотивации работы в медицинских учреждениях. В результате только 2,1% респондентов не удовлетворены своей работой, и всего 4,1% чаще испытывают от работы разочарование, чем удовлетворение, а 80% респондентов в случае увольнения вновь бы искали работу по профессии. Ведущей причиной неудовлетворенности врачебной профессией в 55,6% случаев является низкий уровень доходов. У оставшихся респондентов в равной степени (по 22,2%) причиной неудовлетворенности служит высокая психоэмоциональная нагрузка с большой ответственностью и низкое положение врача в обществе. Учитывая, что медицинскому персоналу лечебно-профилактических учреждений автономного округа, на юге Тюменской области, довелось начать работу при бюджетно-страховом финансировании, а затем уже работать в хозрасчетном учреждении, интересна эволюция их мнения о различных формах финансирования здравоохранения. В результате сторонников бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения составило 27,5%, преимущественно это лица в возрасте старше 40 лет со стажем свыше 20 лет, но свыше 50% (52,2) предпочитают зарабатывать с помощью внедренной бригадной формой оплаты труда. Сторонники бригадной формы оплаты труда свои симпатии основывают на следующих аргументах: каждый третий ощутил реальный рост заработной платы; каждый четвертый (24,1%) удовлетворен гласностью и открытостью при определении его личного участия в лечебном процессе; у каждого пятого (20,4%о) в результате внедрения бригадного подряда улучшилась организация труда, что привело к рациональному расходованию рабочего времени; для 12,9% респондентов привел к автономности и относительной независимости их отделений в больнице; каждый десятый (9,3%) испытал облегчение от прекращения уравниловки в оплате труда. Оказание медицинской помощи больным жителям автономного округа, в лечебно-профилактических учреждениях на юге Тюменской области, получило поддержку у 73,7% респондентов, еще 13,5% относятся к ней нейтрально, 12,8%. Большинство опрошенных врачей затруднились с ответом, поскольку не владеют информацией об эффективности какой-либо другой модели здравоохранения. Против организации медицинской помощи жителям Заполярья вне зоны их проживания не высказался ни один респондент. Анализ кадрового потенциала и рабочих мест в учреждениях здравоохранения автономного округа, расположенных на юге Тюменской области показал, 93

обмен опытом

что кадровая политика администрации при создании сети лечебно-профилактических учреждений позволила укомплектовать врачебный персонал на 78% специалистами со стажем работы свыше 10 лет с сохранением преемственности. Система конкурсного отбора на конкретную специальность привела к тому, что половина сотрудников на протяжении своей трудовой деятельности не сменила выбранную ранее специальность. Одновременно с этим, маркетинговый анализ выявил направления дальнейшей работы по оптимизации кадрового потенциала – увеличение удельного веса врачей, имеющих первую и высшую врачебные категории и лиц в возрасте до 30 лет. Администрация учреждений здравоохранения своевременно реагирует на сроки получения сертификатов специалистов и 98% сотрудников выполнили аттестационные требования для получения сертификата специалиста. Заключение. Таким образом, подготовка и проведение конкурсов на замещение вакантных должностей врачебного персонала в медицинские учреждения Ямало-ненецкого автономного округа, расположен-

ные на юге Тюменской области, позволило укомплектовать их квалифицированными кадрами, создать материальные мотивации на качественное оказание медицинских услуг и разработать долгосрочную программу кадровой политики. ЛИТЕРАТУРА 1. Аллахвердиев И. В., Кокорев Е. М. Среда обитания и общественное здоровье жителей Северо-востока России / Здоровье семьи – XXI век. Матер. науч. конф. Пермь, 2004. С. 7-8.

2. Галкин Р. А., Павлов В. В., Кузнецов СИ., Мальцев В. Н. Итоги и перспективы реформирования регионального здравоохранения (на примере межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Поволжья» / Стратегия реформирования регионального здравоохранения. М., 2000. С. 69-72.

3. Сорокун В. И. Социальный маркетинг и курортная валеология как основа совершенствования санаторно-курортной помощи в современных условиях: Автореф. дис. . . канд. мед. наук. Уфа, 2000. 27 с.

4. Харькова Т. Б. Некоторые проблемы маркетинговой деятельности в санаторно-курортном деле / Курортология, физиотерапия, восстановительная медицина XXI века: материалы. конгр. Пермь, 2000. Т. 2. С. 20-22.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ РУКОПИСЕЙ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В ЖУРНАЛ! С целью повышения оперативности между редакцией и авторами, в каждой рукописи должен указываться электронный адрес (Е-mail) лица, ответственного за переписку с редакцией. Обработка рукописей без e-mail задерживает публикацию.

94

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

обмен опытом

Шлыков И. Л., Кузнецова Н. Л. ФГУ «УНИИТО им. В. Д. Чаклина Росмедтехнологий», г. Екатеринбург

Внеочаговый остеосинтез в лечении застарелых посттравматических деформаций тазового кольца Оптимизирована хирургическая тактика лечения посттравматических деформаций тазового кольца за счет совершенствования конструкции аппаратов внешней фиксации. Предложенные аппараты позволяют развить необходимые компрессионно-дистракционные усилия и производить управляемую коррекцию деформаций тазового кольца. Ключевые слова: деформаций тазового кольца, внеочаговый остеосинтез. Контактная информация: Шлыков Игорь Леонидович – тел. 8-912-676-75-00. E-mail: knl@bk.ru

Актуальность. Лечение больных с застарелыми посттравматическими деформациями тазового кольца является одной из наиболее сложных и актуальных задач современной травматологии. Абсолютное и относительное увеличение количества пострадавших с тяжелыми повреждениями таза за последнее десятилетие из-за роста высокоэнергетической транспортной травмы не имеет тенденции к снижению и обуславливает высокий интерес отечественных и зарубежных исследователей к проблемам реабилитации этой тяжелой группы больных [1, 2]. Проведение полноценного оперативного лечения в остром периоде у этих больных не всегда возможно из-за противопоказаний общесоматического характера, а вынужденное применение консервативного метода при нестабильных повреждениях тазового кольца приводит в 38,5-75% случаев к неправильному сращению костей или развитию ложных суставов, несостоятельности сочленений таза [3,4,5]. Поэтому, разработка и внедрение в практику современных эффективных методов хирургической коррекции посттравматических деформаций тазового кольца является все более актуальной задачей травматологии, особенно с учетом бурного роста возможностей технологий внеочагового и погружного остеосинтеза. Цель исследования. Оптимизация хирургической тактики лечения посттравматических деформаций тазового кольца (ПДТК) за счет совершенствования конструкции аппаратов внешней фиксации. Материалы и методы. Под нашим наблюдением за период с 2000 по 2008 годы в клинике травматологии Уральского НИИ травматологии и ортопедии находи-

лось 48 пациентов с билатеральными повреждениями таза, которым выполнено оперативное лечение. Из них пациентов с типом В3 – 30 человек, С2 – 10 и С3 – 8 по классификации ОТА/АО. Мужчин было 32, женщин – 16, средний возраст – 29,8 (от 15 до 65) лет. В 62% случаев травма получена в результате ДТП, у 28 пострадавших (65%) имелись сочетанные и множественные повреждения: перелом костей нижних конечностей – 6, верхней конечности – 6, множественные переломы костей верхних и нижних конечностей – 3, позвоночно-спинномозговая травма – 2, тупая травма живота с повреждением внутренних органов – 5, ЧМТ – 2, тупая травма грудной клетки – 3. Кроме того, у 7 пострадавших имелись разрывы мочевого пузыря и уретры. Все пациенты с вертикально-нестабильными повреждениями имели сопутствующие повреждения и были госпитализированы из других лечебных учреждений. Средний срок от момента травмы до оперативного вмешательства составил 107,6 (от 4 до 732) суток. Методы исследования включали в себя оценку функционального состояния больных и анатомических нарушений тазового кольца на момент обращения в клинику, а также через год после проведенного оперативного лечения. Критериями для проведения оперативного лечения были: активные жалобы на боль, хромоту, нарушение опорности и укорочение конечности, патологическую подвижность и неправильную форму костей таза, проблемы при сидении, ограничение трудоспособности с учетом вида деформации, определенной по системе рентгенометрических данных при отсутствии соматических противопоказаний для операции. Оценка анатомических на-

Shlykov I. L., Kuznetsova N. L.

An outside of the center osteosynthesis in treatment of chronic posttraumatic deformations basin rings Surgical tactics of treatment of posttraumatic deformations basin rings due to perfection of a design of devices of external fixing Is optimized. The offered devices allow to develop necessary efforts and to make operated correction of deformations basin rings.

Key words: deformations basin rings, an outside of the center osteosynthesis. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

95

обмен опытом

рушений проводилась по данным полипроекционной и функциональной рентгенографии, компьютерной томографии и включала в себя разработанную нами схему рентгенометрических измерений максимальных смещений в передних и задних отделах таза, асимметрии положения тазобедренных суставов, а также направление смещения и стабильность половин таза относительно друг друга. Результаты и обсуждение. В ходе исследования для обеспечения технологии лечения ПДТК в Республиканском центре повреждений таза УНИИТО на основе набора для чрескостного остеосинтеза по Г. А. Илизарову усовершенствована конструкция аппарата внешней фиксации (патенты РФ № 2035898, № 2128020), которая в процессе исследования была усовершенствована и адаптирована для устранения стойких деформаций таза. Эти аппараты отличаются усиленными оригинальными репозиционными узлами и стержневыми фиксаторами (патент РФ № 2195896, свид. № 26186). Кольцевая опора аппарата состоит из 4 дуг, на которых укреплены стержни, изготовленные из титанового сплава ВТ 14 (рис. 1).

Рис. 1. Схема аппарата внешней фиксации для лечения деформаций таза (А – узел крепления)

Особенностями конструкции являются: использование титановых стержней переменного диаметра для наружной фиксации передних и задних отделов безымянной кости и крестца; модульный принцип построения наружной опоры, при котором каждому фрагменту таза соответствует отдельный узел фиксации с возможностью одномоментного или дозированного перемещения его в необходимом направлении. Места введения погружных элементов – гребни и задние ости подвздошных костей, надвертлужная область (рис. 2). Применяются три вида стержней: один вид с постоянным диаметром 6мм (рис. 3а) и два вида с переменным диаметром. Стержни для введения в надвертлужную область (а так же в задние отделы таза у худых пациентов и детей) имеют постоянный диаметр 6мм с упорной резьбой на рабочей части стержня и метрической резьбой М8 мм на остальной части (рис. 3б).

96

Рис. 2. Схема введения стержней в тазовую кость б

а

в Рис. 3. Стержни применяемые в аппарате: а – с диаметром 6 мм; б, в – с переменным диаметром (б – диаметр 6мм на рабочей части, резьбой М8 мм на остальной части, в – диаметр 4 мм на рабочей части, на остальной части М6)

Для введения в крылья таза стержни имеют тонкий конец длиной 30 мм с диаметром 4 мм с упорной резьбой, на остальной части стержня метрическая резьба М6, длина участка стержня с меньшим диаметром имеет протяженность 3 см (рис. 3в). Эти стержни разработаны с учетом анатомических особенностей подвздошных костей, имеющих довольно массивные гребни с истончением кости в надвертлужной области. Стержни для введения в задние отделы таза имеют диаметр тонкой части 5 мм протяженностью 4 см, на остальной части метрическая резьба М8 мм, что обосновано необходимостью развития больших усилий для устранения вертикальных смещений половины таза. Для крепления этих стержней к стандартным деталям аппарата Илизарова используется дополнительные переходные фиксирующие элементы (рис. 4). Модульный принцип построения аппарата позволяет индивидуализировать конструкцию аппарата в зависимости от текущих задач лечения.

Рис. 4. Переходные фиксирующие элементы аппарата

Заключение. Предложенные аппараты позволяют развить необходимые компрессионно-дистракционные усилия и производить управляемую коррекцию дефорМедицинская наука и образование Урала № 4/2009

обмен опытом

маций тазового кольца. Отличительными особенностями предложенной конструкции являются: оригинальные усиленные репозиционные узлы, использование восьмимиллиметровых стержней для репозиции задних отделов таза, введение шестимиллиметровых стержней в надвертлужные области на период коррекции деформации. Исходы лечения больных с последствиями повреждений тазового кольца известны у всех оперированных пациентов и были изучены в сроки от одного года до трех лет. В результате оперативного лечения удалось устранить все вертикальные смещения. У 21 больного остаточные ротационные смещения не превышали 5 мм, в 4 случаях до 15 мм. Стабильность таза восстановлена у 23 пациентов, у двух – остаточная подвижность составила 5 мм на уровне лонного сочленения. Хорошие анатомические исходы были получены в 80% случаев, удовлетворительные – в 16%, плохие – в 4%.

литература 1. Бондаренко А. В. и др. Возможности репозиции и фиксации нестабильных повреждений таза внешними системами // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы Международного конгресса. М.: РУДН, 2003. С. 275.

2. Кутепов С. М. Управляемый чрескостный остеосинтез в лечении переломов костей таза: Дис. … док. мед. наук. Пермь, Уральский НИИТО, 1996. 65 с.

3. Ткаченко А. В. и др. Лечение несвежих и застарелых повреждений таза методом чрескостного остеосинтеза / 7 съезд травматологов-ортопедов. Томск: STT, 2002. Т. 3. С. 142-143.

4. Arazi M. et al. The pelvic external fixation: the mid-term results of 41 patients treated with a newly designed fixator // Arch. Orthop.

Trauma. Surg. 2000. 120(10). Р. 584-6.

5. Bellabarba C, Ricci WM, Bolhofner BR. Distraction external fixation in lateral compression pelvic fractures // J. Orthop. Trauma. 2000.

14(7). Р. 475-82.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ РУКОПИСЕЙ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В ЖУРНАЛ! С целью повышения оперативности между редакцией и авторами, в каждой рукописи должен указываться электронный адрес (Е-mail) лица, ответственного за переписку с редакцией. Обработка рукописей без e-mail задерживает публикацию.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

97

В помощь практическому врачу Андреева И. Л. Московский областной исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского (МОНИКИ), г. Москва

ИННОВАЦИОННЫЙ ХАРАКТЕР РЕЗУЛЬТАТОВ НАУЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В МЕДИЦИНЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИИ (по данным экспертного экспресс-опроса) Смысловой подход к термину «инновационность», который широко распространен как в официальных документах, так и научной литературе, для методологии медицинской науки требует комментариев и уточнений. Ключевые слова: инновационность, научная деятельность, здравоохранение, оценка. Контактная информация: Андреева Ирина Львовна – тел. 8 (495) 631-72-94. E-mail: moniki@monikiweb.u

Актуальность. Обращение к понятию «инновационность» стало широко использоваться в годы активной модернизации отрасли здравоохранения. Вместе с тем, возникла опасность привести термин в разряд общеупотребимых слов-связок, таких как «современный», «прогрессивный», «технологичный» и прочие. Чтобы понять, как инновационность оценивают лица, принимающие решения, и лица, готовящие эти решения, проведен экспресс-опрос специалистов в служебном статусе от заведующего организационнометодическим отделом больницы до министра здравоохранения субъекта Федерации. В опросе приняло участие 36 специалистов из такого же числа регионов. Результат суммировался из полученных ответов, там, где ответы получены от всех экспертов, с полным основанием показатели рассчитывались на число экспертов. Первым поставлен вопрос о соотношении инновационного и высокотехнологичного в научном результате. Несомненно, ориентация на эффективность и технологичность максимально сближает эти понятия (табл. 1). Вместе с тем, лишь 47,2% экспертов, менее половины из принявших участие в опросе, считают понятие инновационный и высокотехнологичный результаты научной деятельности синонимами.

Второй вопрос касался количественного выражения полученного эффекта от внедрения инновационного результата. Весьма привлекательно звучат, к примеру, формулировки итогов борьбы с социально-значимыми заболеваниями, снижения уровня смертности, роста ожидаемой продолжительности жизни и др. в целевых программах. Всегда ли возможно количественно определять эффект? Структура ответов на вопрос о количественном выражении результатов внедрения, если они носят инновационный характер. Фактически ответы (да/нет) представлены равными долями с минимальным преимуществом по ответу «да». На наш взгляд, не следует увлекаться числом и значениями целевых параметров, а выбирать ключевые высокоинформативные индикаторы, по которым результат оценивается. Если установлены ориентиры, к примеру, «сохранения 25% уровня охвата детей профилактическими прививками» [3], то их обеспечение и есть «количественный результат». Третий вопрос касался однозначности инновационного внедрения по приоритетам науки. Конечно, концентрация усилий только на устранении «узких мест» в здоровье населения или системе здравоохранения, и «зачет» в актив именно этих действий весьма заманчивы. Но как в целом, укрепляя ресурсную базу и

Andreeva I. L.

INNOVATIVE CHARACTER of RESULTS of SCIENTIFIC ACTIVITY IN MEDICINE AND PUBLIC HEALTH SERVICES (according to expert express train – interrogation) The semantic approach to the term innovation which is widely distributed as in official documents, and the scientific literature, for methodology of a medical science demands comments and specifications.

Key words: innovation, scientific activity, public health services, an estimation.

98

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

В помощь практическому врачу Таблица 1 Структура ответов на поставленные вопросы Экспертное мнение Число ответов Число ответов Число ответов Число ответов

да (1)

Нет (2) Затрудняюсь ответить (3) % абс. % абс. % Инновационный результат является высокотехнологичным?(в %) 17 47,2 17 47,2 2 5,6 Инновационный результат всегда имеет количественное выражение? (в %) 18 50,0 17 47,2 1 2,8 Это обязательное внедрение по приоритетам науки? (в %) 16 44,5 12 33,3 8 22,2 Инновационный результат всегда подразумевает научную новизну? (в %) 27 75,0 8 22,2 1 2,8 абс.

Всего ответов абс. % 36

100

36

100

36

100 36

100

Таблица 2 Важность «научного выхода» для инновационных решений» (по шкале оценок да (1)

Критерий оценки научная новизна конкурентоспособность результата реальный результат с запланированным эффектом

Затрудняюсь ответить (3)

нет (2)

Всего ответов

Средняя экспертная оценка

абс.

25

% 71,4

абс.

6

% 17,2

абс.

4

% 11,4

абс.

35

% 100

4

11,4

16

45,7

15

42,9

35

100

1,68

6

17,2

13

37,1

16

45,7

35

100

1,71

2,61

Примечание: Баллы определены для количественного свода результатов ранжирования.

восстанавливая здоровье, оценить эту каждодневную работу? Наш голос, как ни странно звучит, скорее отдан второму варианту ответа. Несомненно, акцент на поддержку приоритетов науки неоспорим, но внедрение «от потребностей» практики должно идти с продвижением дающих несомненный эффект технологий и методик по всему спектру деятельности в медицинских организациях. Четвертый, пожалуй, ключевой именно для науки вопрос, касается присутствия в полученном для внедрения результате научной новизны. Однозначно заключение «нет в результате НИР научной новизны – этот результат не относится к научной деятельности». Как быть, если научная новизна присутствует, но этот результат практикой по каким-либо причинам не востребован, отложен «на потом»? Мы присоединяемся к первому ответу, поскольку пока нет другого критерия, чтобы оценить прогрессивную составляющую научного результата. Вместе с тем для новации – результата внедрения с очевидным эффектом, больше подошел бы термин «технологичность», поскольку обоснование возможностей для внедрения в его доступном виде «не перекрывается» научной новизной. Два следующих вопроса уточняли мнение экспертов о научной новизне, уровне и полезности результата, если речь идет об инновационном выходе. К примеру, НИИ провело научно-исследовательскую работу. Написан в полном соответствии с ГОСТом научный отчет, подготовлена и утверждена в министерстве, разослана в регионы «методичка». А дальше? В табл. 2 представлен свод мнений по пятому вопросу, оценены места важности «научного выхода» при инновационном результате, определенные на безальтернативной основе. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

3

2

ɛɚɥɥɵ

2.61 1.71

1.68

Ɋɟɚɥɶɧɵɣ ɪɟɡɭɥɶɬɚɬ

Ʉɨɧɤɭɪɟɧɬɧɨɫɩɨɫɨɛɧɨɫɬɶ ɪɟɡɭɥɶɬɚɬɚ

1

0

ɇɚɭɱɧɚɹ ɧɨɜɢɡɧɚ

Рис. 1. Рейтинг предпочтений экспертов при оценке инновационного результата научной деятельности

Составленный по экспертным мнениям рейтинг может быть отнесен, на наш взгляд, к любому прикладному результату научного исследования (рис. 1). Смысловая нагрузка «инновационного начала» не учтена и не ясно, как может результат характеризоваться научной новизной, но не быть конкурентоспособным. И, наконец, по шестому вопросу эксперты оценивали понятие инновационного решения во взаимосвязи с «важнейшими достижениями науки». К сожалению, «важнейшие достижения», как бы лучшие из лучших итогов научной деятельности, не являются самыми востребованными практикой (фундаментальные знания в данной ситуации в качестве итогов прикладного выхода отрасли, не рассматриваются). В табл. 3 представлена структура ответов и расчет средней оценки «вклада» важнейших достижений в ииновационность научных решений. Как следует из расчетов, «важнейшие достижения научной деятельности» существенно – почти вдвое, не «дотягивают» до инновационного статуса. И, к сожалению, мы с экспертами по этому поводу согласны.

99

В помощь практическому врачу Таблица 3 Можно ли приравнять важнейшие достижения науки к инновационным решениям? (в %) Экспертное мнение Число ответов

да – 4 абс.

4

% 11,1

Скорее да, чем нет – 3 абс. % 27 75,0

Скорее нет, чем да – 2 абс. % 4 11,1

Нет – 1 абс.

1

Всего ответов % 2,8

абс.

36

% 100

Средняя оценка 2,1

Таблица 4 Сопряжение ответов на вопросы о приоритетах науки и количественном выражении их решений (в %) вопрос 2 количественная оценка/ вопрос 3 (приоритеты) Да (1) Нет (2) Затрудняюсь ответить (3) Всего ответов

да (1) абс.

10 4 4 18

нет (2) % 62,5 33,3 50,0 50,0

абс.

6 7 4 17

% 37,5 58,4 50,5 47,2

Затрудняюсь ответить (3) абс. % 1

8,3

1

2,8

Всего ответов абс. % 16 44,5 12 33,3 8 22,2 36 100

Таблица 5 Сопряжение ответов по вопросам о приоритетах и важнейших достижений в науке (в %, к ответу) вопрос 6 (важнейшие достижения) / вопрос 3 (приоритеты) Да (1) Нет (2) Затрудняюсь ответить (3) Всего ответов

да – 1

скорее да – 2

скорее нет – 3

нет – 4

Всего ответов

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

3

18,8

6,2 25,0

1

6,2

12,5 11,1

68,8 75,0 87,5 75,0

1 3

1 4

11 9 7 27

4

11,1

1

2,8

16 12 8 36

44,5 33,3 22,2 100

Сопряжение ответов по вопросам о новизне в инновационных научных результатах и их «вкладе» в важнейшие достижения в науке (в %, к ответу) вопрос 6 (важнейшие достижения) / вопрос 4 (новизна) Да (1) Нет (2) Затрудняюсь ответить (3) Всего ответов

да – 1

скорее да – 2

абс.

4

% 14,8

абс.

20 7

% 74,1 87,5

4

11,1

27

75,0

скорее нет – 3 абс.

2 1 1 4

% 7,4 12,5 100,0 11,1

нет – 4 абс.

1

% 3,7

1

2,8

Всего ответов абс.

27 8 1 36

% 75,0 22,2 2,8 100

Сопряжение ответов по вопросам о новизне в инновационных научных результатах и их «вкладе» в важнейшие достижения в науке (в %, к ответу) вопрос 6 (важнейшие достижения) /вопрос 4 (ВТ)

да – 1

скорее да – 2 абс. % 12 70,6

Да (1)

абс.

1

% 5,9

Нет (2)

2

11,8

14

82,3

Затрудняюсь ответить (3) Всего ответов

1 4

50,0 11,1

1 27

50,0 75,0

Помимо непосредственных ответов на вопросы, поставленные экспертам, часть оценочной информации получена на пересечении ответов. Следуя принципам программно-целевого планирования, ресурсная поддержка касается первостепенных задач отрасли, решения по которым можно формализовать и количественно представить. На пересечении вопросов «2» и «3» уточнена позиция экспертов о единстве этих принципов (табл. 4). Самая многочисленная группа 10 из 36 (27,8% экспертов) дала ответы в соответствии с принципами ПЦП. Но эта группа отражала менее трети всех оценок. Следующая же группа (7 из 36 – 19,4% экспертов) не поддержала для инновационных результатов ни принципов выбора приоритетов, ни количественных оценок результатов. Как же тогда оценить эффект от внедрения инновационного результата?

100

скорее нет – 3 абс. % 3 17,6 1 4

нет – 4 абс. % 1 5,9

Всего ответов абс. % 17 47,2

5,9

17

47,2

11,1

2 36

5,6 100

1

2,8

Выход видится в разделении подходов к фундаментальным и прикладным работам. Для первых результирующие измерители (ограничители) не следует количественно определять, для вторых, фактически для технологических решений, они являются ориентирами внедрения в лечебно-диагностический процесс или в организационную сферу. Из табл. 5 видно, что внедрение по приоритетам (вопрос 3, п. 1) поддерживают, но не однозначно (ответ – скорее да) специалисты, которые приравнивают инновационные результаты к «важнейшим достижениям» (вопрос 6, п. 1 и 2). Высокий уровень поддержки отражает совокупное мнение 66,7% экспертов о том, что «важнейшие достижения» близки по смыслу инновациям (в. 6, п.

1 и 2 – да, или скорее да, чем нет) и должны характеризоваться новизной полученных результатов (в. 4, п. 1). Кроме того, не однозначно «да», а «скорее да, Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

В помощь практическому врачу

чем нет» важнейшие достижения являются высокотехнологичными решениями. Сопряженные ответы экспертов отражали, что: – если речь идет о достижениях науки именно в части инновационной деятельности и именно о внедрении результатов в практику, новизна решения обязательна – 66,7% экспертной поддержки; – отнесение к высокотехнологичным решениям «важнейших достижений науки» инновационного плана возможно, но не обязательно – 72,2% экспертной поддержки; – существенно ниже уровень и степень поддержки внедрения по приоритетам, если речь идет «о важнейших достижениях науки», как о результатах проведенных НИР (38,9% экспертной поддержки). Заключение. В целом, характеризуя результаты экспертного оценивания инновационного начала в результатах научной деятельности, отметим, что специалисты не отождествляют инновационные решения ни с высокотехнологичными, ни с «важнейшими достижениями науки». Специфика отношения продиктована, прежде всего, делением новаций на несущие новое знание и являющиеся практическими решениями (клиническая или организационная технология, метод диагностики или лечения, оздоровительная программа и др.). Теоретические работы не требуют индикаторов эффективности результата. Практические результаты прикладной науки в них нуждаются, так же как и в первоочередной поддержке приоритетных работ. Еще раз уточним, что речь идет о внедряемом

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

результате, а не о разрабатываемой НИР, завершающейся результатом еще на стадии планирования. Оценивая результаты экспертного экспресс-опроса, мы сделали вывод, что, несмотря на наличие терминов «инновация» и «инновационная деятельность», специалисты подходят к ним весьма многообразно. Типовой подход к терминам учтен как в официальных документах, так и научной литературе [1, 2, 4, 5 ,6], но, вероятно, требует комментариев и уточнений для методологии медицинской науки. Литература 1. Инновационный менеджмент: концепция, многоуровневые стратегии и механизмы инновационного развития / Под ред. В. А. Аньшина, А. А. Дагаева. М.: Дело, 2006. С. 11.

2. Киселев С. В., Сунгатов Р. Ш. Инновационная деятельность в экономической системе здравоохранения. М., 2007. С. 135.

3. Концепция федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)». Утв. Распоряжением Правительства РФ от 11 декабря 2006 г. № 1706-р.

4. Нестеренко Е. И. Комплексное социально-гигиеническое исследование инновационной деятельности лечебнопрофилактических учреждений: Автореф. дисс…. докт. мед. наук. М., 2001. С. 8.

5. О концепции инновационной политики в Российской Федерации на 1998-2000 гг. Постановление Правительства РФ от 24 июня 1998 г. № 832. /Сб. законодательства. 1998. № 24.

6. Фатхутдинов Р. А. Инновационный менеджмент. СПб.: Питер, 2005. 448 с.

101

В помощь практическому врачу

Гетьман А. Д. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, Клиника эстетической и лазерной медицины «Neo-Clinic», г. Тюмень

ДЕРМАТОСКОПИЯ – ДОСТУПНЫЙ И ДОСТОВЕРНЫЙ МЕТОД РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ МЕЛАНОМЫ КОЖИ В статье описывается эффективная методика неинвазивного исследования меланомы кожи, приводятся результаты клинического исследования. Ключевые слова: меланома кожи, дерматоскопия. Контактная информация: Гетьман Алексей Дмитриевич – тел. 8 (3452) 39-09-05

Актуальность. Ранняя диагностика злокачественных опухолей в значительной мере улучшает прогноз заболевания. Особенно значимо данное утверждение для опухолей с высоким потенциалом злокачественности. К таковым, несомненно, относится меланома кожи и слизистых, стабильный рост заболеваемости которой отмечается во всем мире [1, 2, 3] . Не смотря на то, что меланома является опухолью наружной локализации, далеко не всегда этот диагноз устанавливается при первом обращении больного к врачу. Наибольшие трудности возникают при распознавании меланомы, развивающейся на неизмененной коже, т. е. de novo [1,4]. Точность диагностики меланомы при визуальном осмотре пигментных новообразований составляет около 65%, что объясняется скудностью симптоматики ранней меланомы, отсутствием явных клинических признаков малигнизации и, до недавнего времени, отсутствием доступного каждому врачу неинвазивного метода исследования опухоли [6]. На сегодняшний день таким методом следует считать дерматоскопию – проведение исследования поверхностных слоев кожи с увеличением в 10 раз. Для этого используется специальное устройство – дерматоскоп. После нанесения иммерсионной жидкости на кожу (прозрачное масло, вода или спирт) дерматоскоп прижимается объективом к месту поражения и производится визуальная оценка изображения. В определении уровня опасности исследуемого образования используются различные способы оценки дерматоскопической картины (анализ паттернов, правило ABCD, методы Menzies и Argenziano и т. д.) [5]. Материал и методы. В нашем исследовании применялось общепринятое дерматоскопическое правило ABCD, где А – степень ассиметрии образования,

В – оценка границ опухоли (барьер), С – цвет пигментации и D – дифференциальная структура (наличие пигмента в виде сети, полос, глыбок, точек и бесструктурных зон). Каждому пункту соответствует свое количество баллов (А – от 0 до 2 баллов; В – от 0 до 8; С – каждому цвету соответствует 1 балл; D – каждому варианту структуры пигментации соответствует 1 балл). Классическая методика диагностики меланомы предусматривает произведение расчета дерматологического индекса (ДИ). Применялась формула ДИ = (A×1,3)+(B×0,1)+ (C×0,5)+(D×0,5). Если величина ДИ составляет от 1 до 4,75, то образование расценивается как доброкачественное. При значениях от 4,75 до 5,45 – как подозрительное на меланоцитарную дисплазию. При величине ДИ более 5,45 предполагается наличие злокачественной меланомы. Кроме оценки результатов дерматоскопии при постановке диагноза обязательно учитываются анамнестические данные, жалобы и макроскопические проявления новообразования. За период 2006-2009 гг. было обследовано 78 больных (клиника эстетической и лазерной медицины «Neo-Clinic» г. Тюмень). Все указанные больные обратились на прием к онкологу с жалобами на наличие беспокоящих (зуд, болезненность в области образования или другие неприятные ощущения) либо изменяющихся (рост, изменение окраски и т. д.) пигментных новообразований на коже. Распределение по полу было следующим: 62 человека (79,5%) женщины и 16 (20,5%) – мужчины. Средний возраст составил 38,7±5,3 лет. Производилось дерматоскопическое исследование с определением ДИ. Использовался дерматоскоп «Heine delta 20» (Германия). Кроме того, оценивались результаты патогистологического исследования удаленных образований. Удаление пигментных невусов

Getman A. D.

Dermatoscopy is available and reliadle method of early diagnostics of skin melanoma.

The article is devoted to the problem of early diagnostics of melanoma. Simple and effective methods of noninvasive investignation are used. The results of clinical research are described.

Key words: Skin melanoma, dermatoscopy.

102

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

В помощь практическому врачу

производилось под местной анестезией с помощью хирургического лазера либо путем иссечения опухоли. При подозрении на меланому выполнялось иссечение опухоли с учетом требований онкологических принципов хирургических вмешательств. Операции выполнялись в условиях общего обезболивания либо под проводниковой анестезией. Результаты и обсуждение. На основании оценки анамнеза заболевания, клинических проявлений и дерматоскопической картины диагноз пигментный невус был установлен у 65 больных (83,3%). В 7 случаях (8,97%) была заподозрена меланома и у 6 человек (7,69%) – диспластический невус. Удаление пигментного невуса произведено у 48 больных. Остальным больным было рекомендовано наблюдение в динамике. Во всех случаях с подозрением на меланому и диспластический невус произведено хирургическое удаление опухоли. Оценка результатов патогистологического исследования показала, что диагноз пигментный невус был подтвержден морфологически в 92% случаев (44 человека). Оставшиеся 8% оказались доброкачественными опухолями немеланоцитарной природы. Диагноз меланома подтвердился у 5 больных и у двух были выявлены активные пигментные невусы с признаками дисплазии тяжелой степени (преинвазивная стадия развития меланомы, что соответствует символу Tis по классификации TNM). Таким образом, точность диагностики меланомы в нашем исследовании составила 100%.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

Заключение. Диагноз диспластический пигментный невус был подтвержден при патогистологическом исследовании у 3 человек (50%). Все случаи выявления меланомы пришлись на опухоли первой стадии заболевания. Больные были проконсультированы в ООД г. Тюмень химиотерапевтом. Учитывая радикальный объем хирургического вмешательства, проведение дополнительного лечения не потребовалось. Диагностика меланомы с использованием дерматоскопического метода позволяет выявлять меланому кожи на ранних этапах опухолевого роста. Простота исследования делает возможным ее использование даже при проведении профилактического обследования населения, как метода скринига. ЛИТЕРАТУРА 1. Галил-Оглы Г. А. и др. Дематоонкология. М., 2005. С. 141-219.

2. Демидов Л. В. и др. Клиническая диагностика меланомы кожи // W. H. O. Melanoma Programme. 2008. 28 с.

3. Лемехов В. Г. Меланома кожи: заболеваемость, этиология, скрининг. Материалы конференции / Опухоли кожи и мягких тканей. СПб., 2009. C. 11-19.

4. Манихас Г. М. и др. Меланома кожи: клиническая диагностика и хирургическое лечение. Матер. конф. / Опухоли кожи и мягких тканей. СПб., 2009. C. 20-26.

5. Матыцин В. О. и др. Применение дерматоскопии в скриниговом обследовании населения в целях раннего выявления злокачественных новообразований кожи. Матер. конф. / Опухоли кожи и мягких тканей. СПб., 2009. C. 84-87.

6. Панова О. С. и др. Современные методы диагностики пигментных новообразований кожи // Вестник эстетической медицины, 2004. № 4. Т. 1. С. 5-13.

103

В помощь практическому врачу

Данов А. В., Данова И. А., Полякова Е. Е. ЗАО «Стоматологическая поликлиника № 3», ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

НЕКОТОРЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА В статье приводятся наиболее распространенные в повседневной практике методы лечения заболеваний пародонта и даются советы практикующим врачам. Ключевые слова: пародонтит, остеопластика, аллокость, аутокость, биокерамика. Контактная информация: Данов Арсен Владимирович – тел. 8 (3452) 41-51-13

Актуальность. Хирургические методы лечения при заболеваниях пародонта применяются очень широко благодаря использованию новых методов хирургического вмешательства, а так же благодаря широкому спектру материалов [3]. Хирургические методы вмешательства на слизистой оболочке полости рта служат для создания функционально адекватной зоны кератизированной прикрепленной десны и широкий спектр хирургических манипуляций помогают создать здоровый пародонтальный комплекс [1, 4]. Хирургические методы лечения должны быть использованы по специфическим показаниям и в комплексе с другими видами лечения. Хирургические операции на пародонте, как правило, требуют восполнения костных тканей и дефектов слизистой оболочки [2, 5, 6, 7]. Цель исследования. Изучить некоторые, наиболее часто применяемые хирургические манипуляции с другими методами лечения пародонтита. Материалы и методы. В качестве тканеплантантов наиболее эффективной является аутокость, однако взятие костного аутотрансплантанта создает дополнительную травму. Широкое применение получила аллокость, которая обладает хорошим остеоиндуктивными свойствами и лишена иммуногенного воздействия. Определенную перспективу имеют так же ксеноткани, основу которых составляет коллаген. Колллагеновые материалы обладают способностью резорбироваться в тканях, стимулируя регенерацию кости. Результаты и обсуждение. В нашей практике мы применяем кальцийфосфатные керамики на основе гидроксиаппатита, трикальций фосфата, карбонат кальция, которые относятся к биоактивным материалам. Среди отечественных – колапол, коллаген (в комбинации с антибиотиками и антисептиками). При пластике

костной ткани наилучшие результаты достигаются при комбинированном применении аутокости, аллокости, ксенокости, биоактивной керамики в сочетании с плазмой, обогащенной тромбоцитами. Из импортных препаратов мы применяем комбинированные препараты на основе кальций-фосфата: BIO-OSS, BONE-matrics, Osteogen, опять же в сочетании с кровью из раны, тромбоцитарной массой. Для лечения пародонтита и замещения дефектов костной ткани существуют мембраны, как резорбируемые, так и нерезорбируемые. Наиболее известные зарубежные – «Core-tex», «Ept-Guide», «Bio-Tide». Отечественные коллагеновые мембраны «Таксо-комб», «Пародонкол» – двухслойная обработанная гепарином и фибрином. К недостаткам нерезорбируемых мембран относится то, что требуется повторное хирургическое вмешательство для их удаления, их воспаление, прорезывания и отторжение. Наилучшие результаты приносят комбинированные методы восполнения костной ткани в сочетании с антимикробными и антисептическими препаратами. Одной из проблем хирургических вмешательств при заболеваниях пародонта является нехватка мягких тканей для ушивания раны и закрытия уложенного материала, поэтому для закрытия дефектов мы прибегаем к методам пластики аутотканями, слизистыми лоскутами и лоскутами на питающей ножке. Одним из условий является наложение десневой повязки после операции на пародонте, либо изготовление в лабораторных условиях шины, которая удерживает мягкие ткани, формирует биоматериал под ними. К хирургическим методам лечения относятся: кюретаж пародонтальных карманов (открытый, закрытый), пластика десны при ее рецессии,

Danov. A. V., Danova. I. A., Polyakova E. E.

SOME ASPECTS OF SURGERI METHODS OF TREATMENT WITHIM COMPLEX TREATMENT APPROACH OF PARODENTIUM The most used methods of treatment of parodentium substances. Advice to practitioners who are involved in out-pacients clinic work.

Key words: parodentium, osteoplasty, bioceramics, allobone, autobone, membrane.

104

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

В помощь практическому врачу

гингивотомия, гингивэкомия, лоскутные операции по Видману-Нейману, пластика предверия полости рта, френулотомия, френулэктомия, микроостеопластика. Пластика направлена на устранение низко и высоко прикрепленных слизистых и мышечных тяжей, которые ведут к отслаиванию десны от шейки зуба, развитию и усугублению поражения пародонта. Традиционные хирургические методы лечения дополняют диатермокоагуляция, криотерапия, лазерное рассечение или иссечение. Необходимо остановиться на наиболее часто применяемых в нашей практике хирургических манипуляциях и вмешательствах. Кюретаж представляет собой выскабливание десневых карманов и их деэпитализацию, является одним из основных видов лечения, наиболее прост и доступен. Различают простой и поддесневой кюретаж, проводится при глубине карманов 3-4 мм. Открый кюретаж при более глубоких патологических процессах,принем всегда имеется лучший доступ и обозрение пародонтального кармана. Производится кюретаж и нивелировка костной ткани при помощи острой кюретажной ложки, экскаватора, обработка антисептиками, десневая повязка. Тотальная гингивотомия является радикальным вмешательством, показана при глубоком и узком двухстороннем кармане, а так же при развитии пародонтального абсцесса. Как правило, вмешательство состоит в вертикальном разрезе, образуется лоскут треугольной формы, открывается костный карман, выполняется кюретаж и медикаментозную обработку, на кость укладывается биоматериалы, ушивается. Далее лечебные повязки, возможна так же пластика и закрытие кармана, шейки корня зуба. Наиболее распространенной в нашей практике является лоскутная операция по Видману-Нейману, Цещинскому. Операция позволяет ликвидировать пародонтальный карман, сформировать новое соединительнотканное прикрепление и создать новые условия для роста костной ткани. Перед началом операции необходима тщательная санация полости рта, противовоспалительная терапия, снятие старых ортопедических конструкций, пришлифовывание зубов. Заранее изготавливаются шинирующие конструкции, операция заключается в проведении вертикальных разрезов от сосочков до переходной складки с вестибулярной стороны в пределах 4-6 зубов, затем отслаивается слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной стороны, убираются грануляционные ткани, измененную кость, проводится деэпителизация лоскутов, медикаментозную обработку, укладывается остеопластический материал плюс тромбоцитарная масса, при необходимости мембрану, лоскуты сводятся, ушиваются узловыми швами, надевается шинирующая конструкция. Назначается курс антибиотикотерапии (флемоксин, сумамед, рулид). Необходим постоянный контроль за пациентом на всех этапах лечения и тщательный уход за полостью рта. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

Френулотомию производится при укороченной уздечке, путем ее рассечения. Целесообразно ее выполнять максимально рано, желательно в детском возрасте. Френулэктомию проводим при короткой уздечки верхней и нижней губы и языка с целью предотвращения появления диастемы. Вестибулопластика показана при наличии тяжей в предверии полости рта, которые обусловлены аномалией прикрепления мышц. Рассекается слизистая оболочка по гребню тяжа, смещаются ткани к дну свода предверия. В случае проведения операции при помощи скальпеля – рана ушивается. Менее травматичной является операция углубления предверия полости при помощи лазера. Как правило, после операции требуется формирование предверия полости рта при помощи ортопедических и ортодонтических конструкций. Выбор каждой из методик сугубо индивидуален, он зависит от массы факторов, таких как тяжесть поражения пародонта, степени и вида атрофии альвеолярного гребня, дальнейшего выбора ортопедического или ортодонтического лечения. После операций на пародонте может происходить рецессия десны, когда обнажается часть корня, это происходит при чрезмерно тонкой слизистой оболочки. В таких случаях показана пластика слизистыми лоскутами из соседних областей подвижной и неподвижной слизистой оболочки. В послеоперационном периоде проводим антисептическую обработку операционной раны. Для благоприятного заживления раны большое значение имеет индивидуальная склонность к образованию келоидных рубцов. С целью предотвращения грубых рубцов показаны массаж, механогимнастика, физиотерапевтическое лечение, лазерная терапия, применение лекарственных препаратов, способствующих рассасыванию рубцов. Заключение. Успех хирургического лечения зависит от систематической и тщательной гигиены полости рта, консультации с врачом-пародонтологом, тщательном подборе зубных средств для ухода за полостью рта, а также комплекса мероприятий, включающих в себя, как терапевтическую стоматологическую помощь, так и рациональное зубное протезирование. Литература 1. Коэн Э. Атлас косметической и реконструктивной пародонтологической терапии. М.: Медкнига, 2005. С. 234-245.

2. Никитин А. А. Хирургическое лечение тяжелых форм пародонтита с использованием биокомпозита «коллапан» /Научная конфер. М.: МИА, 1997. С. 39-42.

3. Безруков В. М. Современные методы лечения в амбулаторной хирургической стоматологии. М.: МИА, 2005. С. 40-52.

4. Грудянов А. И. Агрессивные формы пародонтита. М.: МИА, 2002. С. 127-129.

5. Безрукова А. П. Хирургическое лечение тканей пародонта. М.: МИА, 2002. С. 113-116.

6. Грудянов А. И., Ерохин А. И. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта. М., 2006. С. 48-53.

7. Научные публикации. ФГУ ЦНИИС и челюстно-лицевой хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. М., 2004. С. 129-143.

105

В помощь практическому врачу

Железная Ю. К., Белоусов Ю. Н., Железная А. П., Базин А. К. ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет, г. Новосибирск, ГОУ ВПО ТюмГМА, Росздрава, г. Тюмень

ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТам С ВРОЖДЕННОЙ патологией ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА В РАННЕМ ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ Одной из актуальных проблем современной стоматологии является разработка и совершенствование методов ранней реабилитации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области, так как врожденная аномалия развития приводит к деформации лица, дисгармонии развития лицевого скелета, грубо нарушает функции различных жизненно важных органов и систем, и негативно влияет на формирование психоэмоциального статуса ребенка. Ключевые слова: миогимнастика, ортодонтическое лечение. Контактная информация: Белоусов Юрий Николаевич – тел. 8-905-822-96-61

Актуальность. Одной из актуальных проблем современной стоматологии является разработка и совершенствование методов ранней реабилитации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области [1]. В большинстве случаев эта патология приводит к инвалидизации детей, что подчеркивает актуальность и определяет методы лечения и своевременность этой медико-социальной проблемы в России. Чаще расщелина губы и неба является полигенным мультифакториальным заболеванием, которое может встречаться в виде изолированного порока развития и быть одним из симптомов врожденных синдромов [2, 4, 5]. Такие факторы как вирусная инфекция, тератогены (стероиды, антиконвульсанты), заболевания матери в первый триместр беременности, могут вызывать врожденные расщелины лица. Частота появления расщелин губы с дефектом неба, составляет приблизительно 1:5001:1000 живых рожденных детей [3]. Материал и методы. В основу исследования положены данные комплексной диагностики и ортодонтической коррекции аномалий окклюзии зубных рядов 68 пациентов, имевших в анамнезе врожденную полную расщелину верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба в возрасте от рождения до 7 лет. Конечный результат ортодонтического лечения находится в прямой зависимости от взаимоотношения

пациента с врачом. Для этого мы устраняли у ребенка чувство страха перед предстоящими манипуляциями, внушали их необходимость, убеждали в пользе лечения. Перед началом лечения проводили психологическую подготовку, от 1 до 4 раз с интервалом в несколько дней. Применяли различные формы коллективной и индивидуальной подготовки. Первая заключалась в проведении беседы с детьми, их родителями или другими родственниками, которые принимают участие в воспитании. При беседе убеждали в необходимости устранения зубочелюстных аномалий, объясняли их влияние на развитие всего организма, демонстрировали слайды, фотоснимки, свидетельствующие об эффективности лечения. Содержание и уровень беседы старались соизмерять с возрастом пациента. Применение лечебных средств согласовывали с пациентом. Пользование ортодонтическими аппаратами развивало чувство ответственности, что благотворно влияло на воспитании черт характера пациента. При психологической подготовке пациентов до шести лет особое внимание уделяли разъяснению детям и их родителям этапов лечения, говорили о негативном влиянии вредных привычек. Задачами ортодонтического лечения детей с врожденной патологией в период временного прикуса являются:

Zheleznaja J. K., Belousov J. N., Zheleznaja A. P., Bazin A. K.

IMPROVEMENT OF QUALITY of the ORTHODONTIC HELP to PATIENTS WITH the CONGENITAL pathology of the UPPER LIP AND the SKY AT EARLY CHILDREN'S AGE One of actual problems of modern stomatology is working out and perfection of methods of early rehabilitation of children with a congenital pathology of maxillofacial area as congenital anomaly of development leads to deformation of an average third of person, disharmonies of development of an obverse skeleton, roughly breaks functions of various vital bodies and systems, an aesthetics of the person and negatively influences formation pshihoamocional the status of the child.

Key words: myotrainer, orthodontic treatment.

106

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

В помощь практическому врачу

– Формирование физиологического соотношения верхней и нижней челюсти в сагиттальном направлении.

– Коррекция трансверсальных параметров верхнего зубного ряда.

– Нормализация миодинамического равновесия и ростового потенциала челюстного комплекса.

– Создание благоприятных условий для периода активной смены зубов. Результаты и обсуждение. В период формирующегося временного прикуса при резко выраженном коллапсе верхней челюсти у детей с расщелиной верхней губы и неба расширяются показания к раннему ортодонтическому лечению. При оказании коррекционной помощи в данной возрастной группе следует руководствоваться следующими критериями: преимущественное использование несъемного вида фиксации аппаратов, неукоснительное выполнение пациентом и его родителями всех предписаний врача, индивидуальный подход в выборе темпа активации элементов ортодонтической конструкции, контрольные посещения врача пациентом планируются не реже 1 раза в две недели. Для наиболее успешного выполнения задачи поставленной перед ортодонтом по активному расширению верхней челюсти у пациентов с ВРГН в возрасте 2-4 лет наиболее целесообразным является использование несъемных экспандеров различных конструкций. Применение классических аппаратов активным элементом, которых является ортодонтический винт, не всегда оправдано, так как расширение верхней челюсти идет равномерно в пределах всего бокового участка, что не в полной мере соответствует клинической задаче – веерообразному расширению с преимущественной экспансией в области временных клыков. В связи с этим нами был предложен и внедрен в клиническую практику мультипетельный модифицированный экспандер для расширения верхней челюсти (рацпредложение № 6032 от 22 апреля 2006 г.). Активным элементом данной конструкции является мультипетельный транспалатинарный бюгель изготовленный из современного сплава группы бета-титана или ТМА. Фиксацию конструкции проводят с помощью ортодонтических колец или коронок на клыки и вторые временные моляры, изготавливающихся индивидуально. ТМА сплав характеризуется промежуточными физико-химическими свойствами, между сплавами на основе стали и сплавами с памятью формы. Поэтому модифицированный экспандер не требует частой активации и достаточно легко функционально преформируется в полости рта. Использование мультипетельного бюгеля как активного элемента конструкции позволило уменьшить период адаптации пациента к аппарату, тем самым, был достигнут эффект снижения времени клинического приема и общей продолжительности лечения при сохранении качественного показателя оказываемой помощи. В последующий период сформированного Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

временного прикуса также проводили расширение верхней зубной дуги с помощью съемных пластиночных аппаратов с кламерной фиксацией активными элементами, которых являлись винт или пружина Коффина. При этом постоянно в процессе клинического приема контролировали величину перекрытия зубов в переднем отделе. Для ретенции фронтальной группы зубов использовали различные элементы ортодонтических конструкций: протрагирующие многопетельные грибовидные дуги и змеевидные протрагирующие пружины. Степень активации винтовой конструкции задавали индивидуально, с учетом выраженности патологии, в среднем 1 раз в четыре дня. При использовании пружины Коффина активацию проводили чаще, в среднем 1 раз в три дня. В конечном периоде сформированного временного прикуса комбинировали пластиночные аппараты с оккклюзионными накладками и ношение подбородочной пращи для ингибирования ростового потенциала нижней челюсти в сагиттальном направлении. Рекомендовали использование пращи в течение 14-18 часов в сутки, вектор силовой нагрузки ориентировали от подбородочного выступа в сторону мыщелковых отростков, величина физического воздействия составляла около 400 гр. Кроме механически действующих ортодонтических аппаратов также использовали функциональные. В начальном периоде сформированного временного прикуса применяли стандартные и индивидуальные вестибулярные пластинки, при помощи которых устраняли аномалийное положение нижней челюсти в сагиттальной плоскости, нормализовали рост челюстного комплекса по трансверсали и достигали миогимнастического эффекта. Последнее обстоятельство особенно важно при рубцовых изменениях верхней губы после проведения хейлопластики и уменьшении преддверия полости рта. Широкое применение в клинической практике нашли стандартные вестибулярные пластинки MUPPY разработанные профессором Хинцом. Достаточно большой спектр стандартных пластинок включающих в себя не только лечебные, но и профилактические позволял проводить активную ортодонтическую коррекцию и миогимнастику на всех этапах развития зубочелюстной системы в период временного прикуса. При устранении зубочелюстных аномалий и деформаций пациенты с врожденной расщелиной верхней губы и неба носили аппарат ночью и 4-6 часа в дневное время. Вестибулярные пластинки рекомендовали носить два часа перед сном и все ночное время. В среднем активный период лечения аппаратами данной группы составлял от 8 до 12 месяцев, с последующим ношением в ночное время для закрепления достигнутых результатов в течение полугода. В процессе проведения миогимнастических занятий направленных на нормализацию миодинамического равновесия в зубочелюстной системе использовали наиболее распространенные упражнения. Основное упражнение с вестибулярной пластинкой заключалось в удержании 107

В помощь практическому врачу

ребенком сжатыми губами аппарата с одновременным силовым воздействием, в переднем направлении передающимся через кольцо на пластину, тем самым, происходила стимуляция динамического развития круговой мышцы рта. Упражнение выполняли 2 раза в день по 5-15 раз до появления легкой усталости мышц. Во второй фазе сформированного временного прикуса использовали классические функциональные аппараты – регулятор функций Френкеля или съемные пластинки с пелотами для верхней губы и современные ортодонтические конструкции из группы элластопозиционеров – трейнеры и LM–активаторы. Положительное влияние регулятора функций Френкеля III типа на результаты лечения у пациентов с ВРГН зависит от его конструктивных особенностей: вестибулярные пелоты и щечные щиты устраняют негативное воздействие щечной и губной мускулатуры на рост и развитие верхней челюсти; окклюзионные накладки, способствуют разобщению прикуса для беспрепятственного устранения ретропозиции резцов верхней челюсти; вестибулярная дуга сдерживает чрезмерный рост нижней челюсти. Единственные недостатки регулятора функций его громоздкость и достаточно длительный процесс привыкания пациента к аппарату, а для достижения положительных результатов время использования должно составлять не менее 14-18 часов в сутки. В случае отказа или невозможности ношения данной конструкции мы рекомендовали съемную пластинку на верхнюю челюсть с окклюзионными накладками, пелотами для верхней губы и протрагирующими змеевидными пружинами для нормализации осевого наклона резцов верхней челюсти. Пластиночный аппарат более компактный, но его конструктивные элементы не воздействуют на нижнюю челюсть. При необходимости удержания нижней челюсти от неконтролируемого сагитального роста мы использовали дополнительно подбородочную пращу. В последние годы широкое применение в клинической практике нашли современные функциональные аппараты –

108

группы трейнеров и LM – активаторы. По нашему мнению, их целесообразно использовать у пациентов c расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка твердого и мягкого неба в возрасте 6-9 лет. При отсутствии необходимой опоры для фиксации съемных пластиночных аппаратов (в случаях разрушенных, удаленных временных моляров на верхней челюсти) современные элластопозиционеры являются оптимальными ортодонтическими конструкциями. Заключение. Преимуществами лечения с помощью современных функциональных аппаратов являются гигиена полости рта, увеличение интервалов между посещениями, сокращение время лечения, сокращение затрат на лечение и расширение круга показаний для применения. Использование аппаратов различных конструкций в периоде временного прикуса позволяет качественно повысить уровень оказываемой ортодонтической помощи в комплексе реабилитационных мероприятий у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба. Литература 1. Верапатвелян А. Ф. Дохирургическая коррекция положения фрагментов верхней челюсти у детей с односторонним сквозным несращением губы и неба: Автореф. дис. … канд. мед. М., 2004. 20 с.

2. Водолацкий М. П., Бабанина Б. Г. Принципы ортодонтического лечения детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба. Матер. конф. Ставрополь, 1998. С. 344-346.

3. Давыдов Б. Н. и др. Реабилитация детей с расщелинами верхней губы и неба у стоматолога-педиатра. Тверь, 1999. С. 103.

4. Камышева Л. И. Ортодонтическое лечение детей с расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба в условиях поликлиники в период молочных зубов и их смены. М., 2001.

39 с.

5. Anastassov Y., Chirkov C. Analysis of nasal deformities in cleft lip, alveolus and palate patients by a new rating scale : preliminary report // Craniomaxillofac. Surg. 2003. Vol. 31, N 5. P. 299-303.

6. Berkowitz S. et al. Timing of cleft palate closure should be based on the ratio of the area of the cleft to that of the palatal segments and not on age alone // Plast. Reconstr. Surg. 2005. Vol. 115; № 6. P. 1483-1499.

7. Fara M. et al. Classification and birth prevalence of orofacial clefts // Am. J. Med. Genet. 1998. Vol. 75, № 2. P. 126-137.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

В помощь практическому врачу

Иванов В. В., Сахаров С. П., Поляков А. П., Сайфитдинов Ю. Х. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница, г. Тюмень

НАПРАВЛЕННАЯ ИММУНОМОДЕЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ Применение Дерината в комплексной терапии у детей с тяжелой термической травмой, нормализует в крови клетки с фенотипом CD3, CD4, CD8 и уровень IgА, увеличивает содержание CD19 и IgМ. Благодаря этому у больных в период септикотоксемии снижается выраженность эндотоксикоза, частота и тяжесть токсических и гнойно-септических осложнений на 20%. Ключевые слова: дети, ожоговая болезнь, иммунитет, Деринат. Контактная информация: Иванов Вадим Васильевич – тел. 8 (3452) 28-71-23

Актуальность. Урбанизация и возросшая энерговооруженность стран, рост технической оснащенности ее жилых и промышленных территорий привели к тому, что доля ожоговых больных при техногенных катастрофах возрастает [8, 11]. По данным Министерства здравоохранения РФ за 2006-2007 гг. в ожоговых центрах страны среди всех пострадавших от ожогов 28,5% составили дети, причем 50,6% в возрасте до 3-х лет [1]. Кроме видимого повреждения кожных покровов, в организме пострадавшего происходит ряд взаимосвязанных гемокоагуляционных, микроциркуляторных и иммунологических расстройств, ведущих к развитию ожоговой болезни и запуску полиорганной недостаточности, что, в свою очередь, приводит к летальному исходу [3, 5, 8]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении больных с тяжелой термической травмой, частота летальных исходов у детей с ожогами составила 0,6%, а в детских ожоговых центрах – 0,2% [1]. Проблема восстановления кожного покрова, несомненно, является основополагающей в лечении пострадавших с обширным поражением кожных покровов. Однако даже успешно выполненные некрэктомии и аутодермопластики не всегда являются полным гарантом успешного исхода ожоговой болезни, если не проводится адекватная комплексная терапия, в которой, не последнюю роль отводится средствам, прямо или косвенно влияющим на иммунный статус больного [2,8]. В литературе основное внимание уделяется изучению коррекции иммунного статуса у взрослых с

ожоговой травмой [6, 7, 9]. При этом, изучение доли иммуномодуляторов в исходах ожоговой болезни у детей, до сих пор, остается нерешенным вопросом, хотя и имеются публикации по этой проблеме [2, 4]. Цель исследования. Повысить эффективность комплексного лечения у детей в возрасте от года до 3 лет с термической травмой путем применения иммунокорректирующей терапии. Материал и методы. Для достижения поставленной цели нами были обследованы 10 тяжелообожженных детей, лечившихся в ожоговом центре г. Тюмень, из них 6 мальчиков и 4 девочек, в возрасте от года до 3-х лет, с площадью ожоговых ран II-IIIАБ степени от 25 до 50% поверхности тела. В 100% случаев ожог получен горячими жидкостям. В данной группе к стандартной терапии назначали через 24 часа внутримышечное введение 1,5% раствора Дерината в дозировке по 1 мл на год жизни, производитель ЗАО ФП «Техномедсервис», г. Москва. Длительность терапии составила 10 дней. Оценка иммунного статуса включала определение лимфоцитов различных популяций и субпопуляций с помощью панели моноклональных антител: CD3 (зрелые Т-лимфоциты); CD4 (хелперно-индукторную субпопуляцию Т-лимфоцитов); CD8 (супрессорноцитотоксическую субпопуляцию Т-лимфоцитов); CD19 (В-лимфоциты), ИРИ (иммунорегуляторный индекс – соотношение CD4/CD8). Уровень иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по

Ivanov V. V., Sarharov S. P., Polyakov A. P., Saifitdinov Yr. Kh.

DIRECTED IMMUNOMODULATING THERAPY IN CHILDREN WITH HEARY THERMAL TRAUMA The use of Derinat in complex therapy in children with heary thermal trauma normalizes blood cells with CD3, CD4, CD8 phenotype and IgA level. Also it increases the content of CD19 and IgM. Due to this fact endotoxicosis manifestation as well as frequency and heaviness of pyo-septic complication decrease in 20% in patients in period of septicotoxemia.

Key words: children, burns, immunity, Derinat. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

109

В помощь практическому врачу

О. Manchini. В качестве контрольных значений использовались нормативные показатели для детского населения. Результаты иммунологических исследований обрабатывали при помощи стандартных статистического пакета («SPSS-11,5 for Windows»). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин использовался U-критерий Манна-Уитни. Непрерывные переменные представлены в виде М±m (среднее±стандартная ошибка среднего). К статистически достоверным отнесены данные, где р не превышал 0,05 (р<0,05). Результаты и обсуждение. Результаты настоящего исследования согласуются с мнением Р. В. Петрова [10] и О. М. Захаренко [7] о том, что определение абсолютного количества клеток крови является более информативным показателем, позволяющим судить о величине популяции иммунокомпетентных клеток, циркулирующих в крови больных в момент обследования, чем процентное содержание, отражающие лишь долю Т– и В-клеток среди лимфоцитов. Было установлено (табл. 1), что у детей течение токсического периода ожоговой болезни (после одной инъекции Дерината) сопровождалось достоверным снижением в крови популяции лимфоцитов, общей фракции CD3 и уровня IgG почти в 2 раза на фоне лейкоцитоза. Содержание в периферическом кровотоке клеток с фенотипом CD19 статистически достоверно превышало среднюю возрастную норму. Таблица 1 Показатели иммунного статуса в токсический период ожоговой болезни при применении Дерината (М±m) Показатели, ед. изм. Лейкоциты, ×109 /л Лимфоциты, ×109 /л CD 3, ×109 /л CD 4,×109 /л CD 8, ×109 /л ИРИ, ед.

CD 19, ×109 /л Ig A, г/л Ig M, г/л Ig G, г/л

Величина 11,65±1,89* 2,87±0,36* 1,6±0,22* 0,93±0,13 0,6±0,08 1±0,17 1,05±0,14* 0,49±0,06 1,27±0,53 4,16±0,67*

Норма 7,57±0,29 3,7±0,23 2,0±0,14 1,15±0,23 0,76±0,08 1,5-2,5 0,43±0,05 0,63±0,11 0,90±0,17 8,56±0,57

Примечание: * – здесь и далее, достоверность различий (p<0,05) по сравнению с нормой.

После проведения курса терапии (табл. 2) иммуномодулятором Деринат в септикотоксический период ожоговой болезни у детей наблюдали положительные изменения в иммунной системе. А именно, абсолютное содержание лимфоцитов, клеток с фенотипом CD3, CD4, CD8 и уровня IgА находились в пределах нормы. Число клеток с фенотипом CD19 и количество IgМ статистически достоверно превышали среднюю возрастную норму. Однако содержание в крови IgG было достоверно снижено, но по сравнению с токсическим периодом ожоговой болезни имело тенденцию

110

к росту. На протяжении всего периода исследования иммунорегуляторный индекс находился в пределах физиологической нормы, что свидетельствовало о стимуляции функциональной активности клеточного звена иммунитета. Таблица 2 Показатели иммунного статуса в септикотоксический период ожоговой болезни при применении Дерината (М±m) Показатели, ед. изм. Лейкоциты, ×109 /л Лимфоциты, ×109 /л CD 3, ×109 /л CD 4, ×109 /л CD 8, ×109 /л ИРИ, ед.

CD 19, ×109 /л Ig A, г/л Ig M, г/л Ig G, г/л

Величина 17,13±1,59* 3,85±0,31 2,23±0,23 1,39±0,15 0,78±0,1 1,91±0,19 1,35±0,13* 0,83±0,13 1,72±0,18* 6,41±1,33*

Норма 7,57± 0,29 3,7±0,23 2,0±0,14 1,15±0,23 0,76±0,08 1,5-2,5 0,43±0,05 0,63±0,11 0,90±0,17 8,56±0,57

Заключение. Включение в комплексную терапию Дерината позволило снизить выраженность эндотоксикоза, частоту и тяжесть токсических и гнойно-септических осложнений при ожоговой болезни на 20%. литература 1. Алексеев А. А., Лавров В. А. Актуальные вопросы организации и состояние медицинской помощи пострадавшим от ожогов в Российской Федерации / II съезд комбустиологов. Сб. трудов. М. 2008. С. 3-5.

2. Артемьев С. А. и др. Состояние иммунитета и его коррекция стресспротекторами у детей с тяжелой ожоговой травмой // Сибирский медиц. журнал. 2006. № 6. С. 53-54.

3. Будкевич Л. И. и др. Летальность при термических поражениях у детей: состояние, причины и пути ее снижения // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2004. № 4. С. 51-54.

4. Верещагина Е. С. и др. Прогнозирование, профилактика и лечение раннего сепсиса у тяжелообожженных детей. Н-Новгород. 2000. 18с.

5. Воздвиженский С. И., А. П. Продеус, Т. С. Астамиров Прогностическое значение изменений иммунной системы у детей с термическими поражениями / Матер. конфер. Н-Новгород.

2001. С. 189.

6. Гординская Н. А., Пылаева С. И. Влияние полиоксидония на течение генерализованной инфекции при ожогах // Иммунология. 1999. № 2. С. 60-61.

7. Захаренко О. М. Иммунологическое обеспечение лечение обожженных / Ожоговая болезнь. Тез. докл. Киев. 1988. С. 166-167.

8. Карваял Х. Ф., Паркс Д. Х. Ожоги у детей / Пер. с англ. М.: Медицина. 1990. 512с.

9. Колкер И. И. и др. Содержание Т- и В-лимфоцитов у больных с термическими ожогами и др. // Клинич. медицина. 1985. № 7. С. 87-93.

10. Петров Р. В. Иммунология. М.:Медицина. 1987. 416с.

11. Трифонов С. В., Авхименко М. М., Трифонова С. С. Термические поражения у взрослых и детей: основные лечебнодиагностические мероприятия // Медицин. помощь. 2006. № 2. С. 35-41.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

В помощь практическому врачу

Кляшев С. М., Ушакова С. А., Кузьмина Е. Н. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница, г. Тюмень

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА Проведенное исследование показало, что электрокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка у подростков с артериальной гипертонией и абдоминальным ожирением демонстрируют низкую чувствительность в сравнении с эхокардиографической диагностикой. Ключевые слова: подростки, абдоминальное ожирение, артериальная гипертония, гипертрофия левого желудочка сердца. Контактная информация: Ушакова Светлана Анатольевна – тел: 8-9091-88-71-33

Актуальность. Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) при артериальной гипертонии принято считать основным структурным изменением миокарда, которое встречается у 25-30% больных [1, 3, 8]. ГЛЖ при артериальной гипертонии является независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смерти, а также основным доклиническим проявлением поражения сердечно-сосудистой системы, которое повышает риск ишемической болезни сердца, внезапной смерти и общей смертности [13]. По данным Корнельского и Фремингемского исследований у лиц старше 18 лет при наличии ГЛЖ риск смертельных и несмертельных осложнений повышается в 2-4 раза независимо от возраста, пола и других факторов риска. Именно поэтому современные принципы лечения сердечно-сосудистых заболеваний во многом направлены на то, чтобы приостановить прогрессирующую ГЛЖ или уменьшить ее степень [5, 6, 7]. Частота выявления ГЛЖ зависит от тяжести артериальной гипертонии и применяемого метода исследования [4, 7, 11]. Общепринятыми методами диагностики ГЛЖ как у пациентов старше 18 лет, так и у детей и подростков с артериальной гипертонией являются эхокардиография (ЭхоКГ) и электрокардиография (ЭКГ). При этом ЭКГ может иметь невысокую чувствительность, а широкое распространение этого метода диагностики определено, прежде всего, его

доступностью и высокой специфичностью [2, 13]. У лиц с избыточной массой тела диагностика ГЛЖ представляет дополнительные трудности в связи с тем, что на величину показателей ЭКГ может оказать влияние увеличение подкожного и эпикардиального слоев жировой клетчатки, что ведет к снижению вольтажа на ЭКГ, а также - ротация сердца в связи с изменением позиции диафрагмы [12, 15, 16]. В настоящее время ЭхоКГ отводится первостепенная роль в оценке функционального состояния миокарда и выявления его ремоделирования в силу простоты выполнения, безопасности и повсеместной распространенности данной методики. При этом данные ЭхоКГ достоверно коррелируют с результатами аутопсии [4, 8]. Поэтому М-модальная и двухмерная ЭхоКГ являются методом выбора среди неинвазивных методов оценки ГЛЖ. Первоначально степень гипертрофии миокарда оценивали по толщине межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Однако в последующем было показано, что более точная диагностика возможна при вычислении массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) с последующей индексацией к площади поверхности тела или росту. Установлено, что индексация ММЛЖ к площади поверхности тела (в г/м2) полезна при выявлении гипертензивной ГЛЖ, однако занижает ее выраженность у больных с избыточной массой тела, а индексация к

Kljashev S. M., Ushakova S. A., Kuzmina E. N.

prognostic VALUE electrocardiography OF CRITERIA OF DIAGNOSTICS OF THE left ventricular hypertrophy AT TEENAGERS WITH THE ARTERIAL HYPERTENSION AND SUPERFLUOUS WEIGHT OF THE BODY The lead research has shown, that electrocardiography criteria of left ventricular hypertrophy at teenagers with an arterial hypertension and abdominal obesity show low sensitivity comparison with echocardiography diagnostics.

Key words: teenagers, arterial hypertension, abdominal obesity, left ventricular hypertrophy. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

111

В помощь практическому врачу

росту, возведенному в степень 2,7, позволяет одинаково хорошо выявлять ГЛЖ и при нормальной массе тела, и при ожирении [7, 10, 15]. Имеются сообщения, что традиционно используемые ЭКГ критерии диагностики ГЛЖ имеют у пациентов детского и подросткового возраста с избыточной массой тела еще меньшую диагностическую ценность, чем у взрослых [9, 11, 13, 14]. В связи с этим, представляет клинический интерес изучение информативности рекомендуемых к использованию в педиатрической практике электрокардиографических критериев диагностики ГЛЖ, по сравнению с эхокардиографической верификацией, в группе подростков с артериальной гипертонией и абдоминальным ожирением. Цель исследования. Оценить диагностическую информативность электрокардиографических критериев гипертрофии левого желудочка у подростков юношей с артериальной гипертонией и абдоминальным ожирением. Материал и методы исследования. В исследование включены данные об 51 юноше в возрасте от 12 до 17 лет с диагнозом эссенциальной артериальной гипертонии в сочетании с абдоминальным ожирением. Работа выполнена в Тюменской областной клинической больнице (главный врач – С. В. Миневцев) на базе отделения функциональной диагностики (заведующая отделением – к. м. н. Е. Н. Кузьмина). Критерии включения в исследование: 1) возраст мальчиков 12-17 лет и соответствие полового развития II-IV стадиям по шкале Таннера; 2) первичное абдоминальное ожирение - индекс массы тела (ИМТ) ≥95 перцентиля по возрасту и полу и окружность талии (ОТ) ≥90 перцентиля по возрасту и полу; 3) эссенциальная артериальная гипертония - трехкратная регистрация с интервалом не менее чем в 10-14 дней, по данным амбулаторной медицинской документации средних уровней систолического артериального давления (АД) и/или диастолического АД, равных или превышающих 95 перцентиль, установленный для данного пола, возраста и роста; 4) исключение при комплексном обследовании органических церебральных и эндокринных причин ожирения и симптоматических форм АГ (коарктация аорты, нефроурологические и эндокринные заболевания и др.). Диагностика артериальной гипертензии осуществлялась в соответствии с российскими рекомендациям II пересмотра «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков» [2]. Электрокардиограмму регистрировали в 12 отведениях по стандартной методике. Для определения гипертрофии левого желудочка использовали следующие электрокардиографические критерии: критерий, предложенный М. Соколовым и Т. Лайоном SV1+RV5-6 >38 мм, и Корнельское произведение ((RAVL+SV5) мм × QRS мс) > 2440 мм × мс [2]. Ультразвуковое исследование сердца в М и В режимах выполнено на эхокардиографе «Philips HDI 11000» (США) по традиционной методике, со112

ответствующей подходам Американского общества эхокардиографии. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) вычислялась по формуле Devereux R.B. et al.

(1986) с использованием полученных при стандартном ЭхоКГ измерении (выполненном в сантиметрах) конечно-диастолического размера левого желудочка (КДР ЛЖ), толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ): ММЛЖ (в г) = [1,04 × (КДР+ТМЖП+ТЗСЛЖ)3 КДР3] – 13,6 [2,15]. Индексацию ММЛЖ проводили к росту в степени 2,7. За критерий гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) принимали значения индекса ММЛЖ (ИММЛЖ), равные или превышающие 51 г/м 2,7. Это значение соответствует 99-му перцентилю данного показателя у детей и подростков и тесно ассоциируется с высоким риском возникновения неблагоприятных исходов АГ у взрослых пациентов [15]. Определение точности диагностики ГЛЖ проводилось на основании построения четырехпольных таблиц с последующим расчетом чувствительности и специфичности анализируемых ЭКГ показателей по следующим формулам. Чувствительность = D/B+D в %, где D – истинноположительные результаты, В – ложноотрицательные результаты. Специфичность = A/A+C в %, где А – истинноотрицательные результаты, С- ложноположительные результаты. Прогностичность положительного результата оценена как D/ C+D, где D – истинно положительные результаты, С – ложно-положительные результаты. Прогностичность отрицательного теста определена по формуле А/А+В, где А – истинно отрицательные результаты, В – ложноотрицательные результаты. Статистическую обработку полученных данных проводили с применением пакета прикладных программ Microsoft Excel. Результаты количественных показателей представлены в виде М ± SD, где М – выборочное среднее, SD – стандартное (среднеквадратичное) отклонение, или значениями медианы (25-75 перцентиль). Результаты и обсуждение. В табл.1 представлена клиническая характеристика обследованных подростков юношей с артериальной гипертонией и абдоминальным ожирением. В группе наблюдаемых подростков в 70% (36 случаев) набор избыточной массы тела начался еще в допубертатном периоде. Возраст пациентов на момент обследования 15,8±1,2 лет, возраст к дебюту ожирения – 8,1±4,5 лет. Длительность анамнеза ожирения – 8,7±4,5 лет. Индекс массы тела (ИМТ) составил 34,7±3,97 кг/м2, окружность талии – 108,3±11,8 см. Морбидное ожирение с ИМТ > 35 кг/м2 отмечено у 17 (33%) подростков. Повышенное АД при ретроспективном анализе анамнеза выявлено в возрасте 12,1±2,5 лет. Длительность анамнеза повышенного АД составила 3,7±3,0 лет. У подростков с абдоминальным ожирением наиболее часто регистрировалась систолическая артериальная гипертензия 1 степени – у 31 (61%) пациентов, в половине случаев характеризуясь стабильностью течения. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

В помощь практическому врачу Таблица 1 Клиническая характеристика обследованных подростков Показатель Возраст, лет Возраст дебюта ожирения, лет Длительность анамнеза ожирения, лет ИМТ, кг/м2 Окружность талии, см Окружность бедер, см Отношение окружности талии к окружности бедер Возраст выявления повышенного АД, лет Длительность анамнеза повышенного АД, лет Артериальная гипертония 1 степени Артериальная гипертония 2 степени, лабильная Артериальная гипертония 2 степени, стабильная

(n=51) 15,8±1,2 8,1±4,5 8,7±4,5 34,7±3,97 108,3±11,8 116,0±12,3 0,96±0,053 12,1±2,5 3,7±3,0 31 (61%) 12 (23,5%) 8 (15,5%)

В табл. 2 представлены данные эхокардиографического исследования у подростков с артериальной гипертонией и ожирением. Гипертрофия левого желудочка по «жесткому» критерию («cutpoint») ≥51 г/м2,7 диагностирована у 18 подростков (35%). Индекс ММЛЖ составил в исследуемой группе 47,1±10,14 г/м2,7 (медиана – 45,91; 39,39-55,19). Таблица 2 Показатели эхокардиографии у обследованных подростков Показатель КДР ЛЖ, см КСР ЛЖ, см ТЗСЛЖ, см ТМЖП, см Индекс ММЛЖ, г/м2,7 Фракция выброса, %

(n=51) 5,16±0,30 3,22±0,32 1,14±0,19 1,17±0,18 47,1±10,14 66,5±5,8

В табл. 3 представлены данные по определению диагностической ценности электрокардиографических критериев ГЛЖ индекса Соколова-Лайона и Корнельского произведения в сравнении с верификацией гипертрофии по данным ЭхоКГ с расчетом ММЛЖ, индексированной к росту пациента в степени 2,7. Электрокардиографический критерий Соколова-Лайона >38 мм выявлен у 3-х подростков (подтвержден эхокардиографически у 2 юношей). При этом сумма зубцов SV1+RV5-6 в группе обследуемых составила 25,6±5,06 мм (медиана – 26; 23-31). Корнельское произведение ((RAVL+SV5) мм × QRS мс) у всех подростков не превышало рекомендуемый диагностический уровень > 2440 мм × мс: 1026,2±442,5 мм × мс (медиана – 900; 780-1200). Проведен расчет чувствительности и специфичности индекса Соколова-Лайона и Корнельского произведения в диагностике ГЛЖ у подростков с артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением (табл. 4). При сравнении с рекомендуемым эхокардиографическим критерием гипертрофии левого желудочка индексом ММЛЖ ≥51 г/м2,7, чувствительность критерия Соколова-Лайона составила 11%, специфичность – 97%. Корнельское произведение в группе наблюдаемых подростков Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

было неинформативным. При этом прогностическая ценность положительного результата обнаружения указанного вольтажного критерия у юношей с ожирением составила 66,7%, прогностическая ценность отрицательного результата – 97%. Таблица 3 Определение точности диагностики гипертрофии левого желудочка на основании ЭКГ критерия Соколова-Лайона, по сравнению с результатами эхокардиографии по индексу массы миокарда левого желудочка ≥51 г/м2,7, у подростков с артериальной гипертонией и абдоминальным ожирением ГЛЖ ГЛЖ отсутствудиагностирована ет по данным (ИММТ ≤51 г/м2,7) (ИММТ ≥51 г/м2,7) Критерий истинноотриложноотрицательСоколовацательный ный результат Лайона отрезультат 16 рицательный 32 (<38 мм) Критерий ложнополоистинноположительный результат Соколоважительный Лайона поло- результат 2 жительный 1 (>38 мм) Всего 33 18 Результат

(n=51) 48

3

51

Таблица 4 Чувствительность (Ч) и специфичность (С) использованных электрокардиографических критериев ГЛЖ у подростков с артериальной гипертонией и абдоминальным ожирением (n=51) ЭКГ критерии ГЛЖ

Число пациентов с ГЛЖ, %

ИММЛЖ ≥51 г/м2,7

35

Критерий Соколова-Лайона Ч С 11 97

Примечание: Ч – чувствительность = D/B+D в %, где D – истинноположительные результаты, В – ложноотрицательные результаты; С- специфичность = A/A+C в %, где А – истинноотрицательные результаты, С- ложноположительные результаты.

Проведенный анализ продемонстрировал, что у подростков с артериальной гипертонией и абдоминальным ожирением существенно снижена информативность электрокардиографических критериев диагностики ГЛЖ. В нашем исследовании при использовании принятого на сегодняшний день клинического стандарта верификации методом эхокардиографии гипертрофия миокарда левого желудочка определялась в 9 раз чаще, чем по вольтажным критериям. При анализе с применением критерия МакНемара показана достоверность различий выявления ГЛЖ при помощи ЭхоКГ и ЭКГ (р<0,001). При этом индекс СоколоваЛайона характеризовался низкой чувствительностью при высокой специфичности. Сходные результаты получены Fogel M. A. et al. (1995), Hanevold C. (2004), Rijnbeek P. R. et al. (2008) и др. Снижение вольтажа ЭКГ у пациентов с артериальной гипертонией и ожирением отмечено многими исследователями [4, 6, 7, 11]. Возможными причинами этого являются изменение электропроводящих 113

В помощь практическому врачу

свойств торса вследствие увеличения жирового слоя (как подкожного, так и эпикардиального) и увеличение расстояния между сердцем и электродами при увеличении размеров тела [6, 13]. Требует более детального исследования влияние на вольтажные показатели ГЛЖ возраста и пола пациентов, выраженности избытка массы тела, а также сопоставление информативности электрокардиографических критериев в зависимости от способов индексации и дифференцированных пороговых значений индекса ММЛЖ. Заключение. Проведенное исследование показало, что электрокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка демонстрируют у подростков юношей 12-17 лет с артериальной гипертонией и абдоминальным ожирением низкую чувствительность, по сравнению с эхокардиографической диагностикой. В связи с этим возможность диагностики ГЛЖ с помощью электрокардиографических критериев в данной возрастной клинической группе должна оцениваться критически. Эхокардиографическое исследование с расчетом индекса ММЛЖ является обязательным как при первичной постановке диагноза «артериальная гипертония» у подростков с ожирением, так и при динамической оценке эффективности гипотензивной терапии в отношении «органов-мишеней», что должно быть декретировано региональными медико-экономическими стандартами оказания первичной и специализированной лечебнопрофилактической помощи. Литература 1. Денисова Е. А., Кириченко Л. Л., Стручков П. В. Структурнофункциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией // Тер. архив.2008.№ 9. С. 84-86.

2. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Методические рекомендации экспертов ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России (II пересмотр). М., 2009.

3. Кисляк О. А. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте. М.: Миклош, 2007. 288 с.

4. Крикунов П. В., Васюк Ю. А., Копелева М. В., Крикунова О. В. Гипертрофия левого желудочка как мишень для терапевтического вмешательства. Особенности диагностики и лечения // Сердце. 2008. Т. 7. № 6. С. 324-334.

114

5. Леонтьева И. В. Метаболический синдром как педиатрическая проблема // Рос. Вестник перинатологии и педиатрии.

2008. № 3. С. 4-16.

6. Салтыкова М. М., Рябыкина Г. В., Ощепкова Е. В., Атауллаханова Д. М. и др. Электрокардиографическая диагностика гипертрофии миокарда левого желудочка у пациентов с артериальной гипертонией и избыточной массой тела // Тер. архив. 2006.№ 12.С. 40-45.

7. Чазова И. Е., Дмитриев В. В., Толпыгина С. Н., Ратова Л. Г. Структурно-функциональные изменения миокарда при артериальной гипертонии и их прогностическое значение // Тер. архив. 2002. № 9. С.50-56.

8. Agabiti-Rosei E., Muiesan ML, Salvetti M. New approaches to the assessment of left ventricular hypertrophy// Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease. 2007. № 1(2). Р. 119-128.

9. Antoniewicz J, Litwin M, Daszkoska J, Niemirska A, Sladowska J, Wierzbicka A, Wawe Z r, Grenda R. Target organ damage in children with newly diagnosed and untreated essential hypertension // Przegl Lek. 2006. № 63. Suppl 3. Р. 101-106.

10. Flynn J. Metabolic syndrome as a predictor of cardiovascular risk in children and adolescents // Am J Hypertens. 2007. № 20(8). Р. 883.

11. Fogel M.A., Lieb D.R., Seliem M.A. Validity of electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy in children with pressure- or volume-loaded ventricles: comparison with echocardiographic left ventricular muscle mass // Pediatr Cardiol. 1995. № 16(6). Р. 261-269.

12. Hanevold C., Waller J., Daniels S., Portman R., Sorof J. The effects of obesity, gender, and ethnic group on left ventricular hypertrophy and geometry in hypertensive children: a collaborative study of the International Pediatric Hypertension Association // Pediatrics. 2004. № 113. Р. 328-333.

13. Pewsner D. Jüni P., Egger M., Battaglia M., Sundström J., Bachmann L. Accuracy of electrocardiography in diagnosis of left ventricular hypertrophy in arterial hypertension: systematic review // BMJ. 2007. №335. Р.711.

14. Rijnbeek P.R., Herpen G., Kapusta L., Harkel A.D., Witsenburg M., Kors J.A. Electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy in children // Pediatr Cardiol. 2008. № 29(5). Р. 923-928.

15. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents // Pеdiatrics.2004. Vol. 114. № 2. Р. 555-576.

16. Velasquez-Mieyer P., Neira CP., Nieto R., Cowan P. Obesity and cardiometabolic syndrome in children // Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease. 2007. № 1(1). Р. 61-81.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

В помощь практическому врачу

Мирошниченко В. В., Койносов П. Г., Орлов С. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Морфофункциональные особенности организма у женщин с заболеваниями пародонта различных конституций и телосложения Представлены результаты конституционального исследования организма женщин с заболеваниями пародонта. Выявлены соматотипологические и конституциональные особенности, которые могут служить маркерами организма женщин с исследуемой патологией. Ключевые слова: пародонтит, женщины, конституция, тип телосложения. Контактная информация: Мирошниченко Виктория Владиславовна – тел. 8 (3452) 45-93-39

Актуальность. Современная одонтология заняла прочное место в системе антропологических научных направлений. В последние десятилетия одонтологические исследования значительно расширились, с привлечением соматометрических, кефалометрических и других методов, позволяющих изучить взаимосвязи конституциональных признаков между собой [2, 3, 6]. Воспалительные заболевания пародонта представляют собой серьезную медико-социальную проблему. К настоящему времени отмечается устойчивая тенденция к неуклонному росту заболеваемости тканей пародонта, с преобладанием в их структуре генерализованного пародонтита и гингивита. Для своевременной диагностики и проведения лечебных мероприятий проводятся комплексные исследования, включающие целый комплекс морфометрических, физиологических и клинических методов, позволяющих изучить механизмы возникновения патологии пародонта [1, 4, 5]. Следует отметить, что проявления к прогрессированию признаков пародонтита зависит от многих факторов, включая индивидуальные особенности субъекта, социальные и поведенческие показатели, влияющие на развитие данной патологии. Исход и течение заболеваний пародонта во многом определяется общей резистентностью организма. В связи с этим, следует проводить индивидуально-типологические подходы в оценке уровня здоровья и предрасположенность организма пациентов к развитию заболеваний пародонта. Успешное лечение патологического процесса может решаться при изучении взаимосвязей между индивидуально-типологическими особенностями

организма и проявлениями заболевания. Выявление клинико-конституциональных взаимосвязей дает возможность прогнозирования в развитии отдельных клинических форм пародонтита, а также оценивать эффективность проводимой терапии. Цель исследования. Определить морфофункциональные особенности организма женщин с заболеваниями пародонта. Материал и методы. Для выполнения цели исследования нами проведено морфометрическое исследование 266 женщин зрелого возраста с заболеваниями пародонта, включающее комплекс антропометрических и конституциональных методик. Комплексный подход позволяет оценить физическое развитие, выраженность компонентного состава массы тела, дать характеристику типов телосложения и конституции, а также выявить степень биологической зрелости. Данный подход позволяет для каждой пациентки установить влияние внутренних и внешних факторов на организм женщин. Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием стандартных пакетов, данные представлены в виде (M±s), где М – среднее, s – стандартное (среднеквадратическое) отклонение; к достоверным отнесены данные, при р<0,05. Результаты и обсуждение. При характеристике конституциональных типов мы использовали схему В. П. Чтецова (1978), как наиболее онтогенетически стабильную в оценке морфофункциональных показателей организма женщин. Распределение конституциональных типов среди обследованных женщин представлен в табл. 1.

Miroshnichenko V. V., Kojnosov P. G., Orlov S. A.

Morfofunctional features of an organism of women with parodont diseases of various constitutions and constitution types Results constitutional researches of an organism of women with parodont diseases are presented. Are revealed somatotipologycal and constitutionals features which can serve as markers of an organism of women with the pathology under consideration.

Key words: parodontitis, women, the constitution, constitution type. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

115

В помощь практическому врачу Таблица 1 Возрастной состав обследованных женщин в зависимости от соматотипа (%) Возраст, лет 20-35

Лептосомный (n=36) 16,8 20,32

36-55

Соматотип Мезосомный Мегалосомный (n=120) (n=110) 8,84 74,30 р 1-2, 1-3, 2-3 <0,001 15,36 64,32 р 1-2, 1-3, 2-3 <0,05

Как показало наше исследование, во всех возрастных периодах наиболее часто выявляется мегалосомный тип конституции. Следует отметить, что к 55 годам определяется снижение числа женщин мегалосомного соматотипа и значительно возрастает число представительниц мезосомной конституции. Таким образом, можно наблюдать возрастные и групповые особенности в распределении конституциональных типов среди обследуемых женщин. Мегалосомный соматотип является самым распространенным во всех рассматриваемых возрастах. Известно, что люди с одним и тем же соматотипом имеют различные антропометрические показатели. Исследование тотальных размеров тела женщин выявило значительные морфологические различия. Антропометрические данные женщин различных соматотипов представлены в табл. 2. Таблица 2 Антропометрические показатели тела женщин разных соматотипов Показатели

Длина тела, см Масса тела, кг Длина туловища, кг Длина руки, см Длина ноги, см

Соматотип ЛептосомМезосомный ный (n=36) (n=120) 158,14±0,72 162,75±0,64 р 1-2, 1-3, 2-3 <0,05 58,26±0,54 63,16±0,71 р 1-2, 1-3, 2-3 <0,05 48,36±0,41 52,41±0,59 р 1-2, 1-3 <0,05 70,35±0,59 71,26±0,68 р 1-3 <0,05 85,38±0,37 86,38±0,75 р 1-2, 1-3, 2-3 <0,05

Мегалосомный (n=110) 168,12±0,74 71,33±0,72 53,46±0,54 72,47±0,68 86,48±0,72

Установлено, что максимальные показатели длины тела определяются в группе женщин мегалосомного соматотипа. Если у представительниц лептосомного соматотипа длина тела равняется 158,14±0,72 см, то у женщин мезосомной и мегалосомной конституции соответственно 160,75±0,64 см и 168,12±0,74 см (р<0,05). Самые высокие значения массы тела определяются в группе женщин мегалосомного соматотипа (71,33±0,72 кг). У представительниц лептосомного (58,26±0,54 кг) и мезосомного 63,16±0,71 кг) типов телосложения показатели массы тела характеризуются более низкими цифрами (р<0,05). Самое короткое туловище определяется у женщин лептосомного соматотипа, а самое длинное – среди представительниц мегалосомной конституции. Длина верхних и нижних конечностей 116

среди женщин мезосомного и мегалосомного соматотипов практически одинакова. Таким образом, исследование тотальных размеров тела выявило значительную соматотипологическую изменчивость, что позволяет более дифференцированно оценивать организм обследуемых женщин. Пропорции тела определяются, в первую очередь, размерами скелета. На величину поперечных размеров тела оказывают развитие мышечной и жировой ткани на отдельных участках тела. Наиболее распространенным способом оценки пропорций тела является метод индексов, который позволяет оценивать соотношение отдельных частей тела. Каждый конституциональный тип характеризуется определенными индексными оценками. Проведенные нами расчеты индексных оценок телосложения женщин различных конституций представлены в табл. 3. Таблица 3 Показатели индексной оценки телосложения женщин различных соматотипов (ед.) Индексы Туловища

Лептосомный (n=36) 30,45±0,26

Грудной клетки

54,41±0,49

Ширины плеч

22,81±0,22

Ширины таза

17,14±0,15

Верхних конечностей

44,26±0,31

Нижних конечностей

53,72±0,48

КLетле

29,61±0,42

Соматотип Мезосомный Мегалосомный (n=120) (n=110) 32,51±0,31 32,86±0,33 р1-2, 1-3 <0,05 53,16±0,47 53,41±0,46 р 1-2, 1-3, 2-3 – нет 23,58±0,24 22,88±0,25 р 1-2, 1-3, 2-3 – нет 17,56±0,16 16,89±0,17 р 1-2, 1-3, 2-3 – нет 44,68±0,36 44,92±0,39 р 1-2, 1-3, 2-3 – нет 53,92±0,51 53,21±0,49 р 1-2, 1-3, 2-3 – нет 30,21±0,46 31,68±0,47 р 1-3 <0,05

Установлено, что наименьшие значения индекса туловища определяются среди женщин лептосомного соматотипа. У представительниц мезосомного и мегалосомного типа телосложения показатели индекса туловища имеют практически равные величины. В группе женщин лептосомного соматотипа индекс грудной клетки характеризуется максимальными цифрами. Так, если у женщин мезосомного типа телосложения индекс грудной клетки равняется 53,16±0,47 ед., то в группе женщин лептосомного соматотипа – 54,41±0,49 ед. Расчеты показывают, что соотношения поперечных размеров тела к его общей длине (индексы ширины плеч и таза) у представительниц мезосомного соматотипа оцениваются наивысшими значениями. Например, у женщин лептосомного соматотипа индекс ширины плеч равняется 22,81±0,22 ед., а в группе женщин мезосомного типа телосложения – 23,58±0,25 ед. Показатели индексов верхних и нижних конечностей у представительниц разных соматотипов не имеют достоверных различий (р>0,05). Массо-ростовой индекс Кетле у женщин Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

В помощь практическому врачу

мегалосомного соматотипа оценивается самыми высокими цифрами. Так, если среди лиц с лептосомной конституцией показатели индекса Кетле равняются 29,61±0,42 кг/м2, то в группе женщин с мегалосомным типом телосложения – 31,68±0,47 кг/м2. Таким образом, у женщин всех рассматриваемых соматотипов индексы пропорций тела имеют неодинаковую величину. По величине рассматриваемых индексов можно судить о типе телосложения обследуемых. По сочетанию основных индексов (длины туловища, длины руки, длины ноги, ширине плеч, ширине таза) выделяют три основных типа пропорций тела: долихоморфный, мезоморфный, брахиморфный. Проведенные нами расчеты показывают, что в каждом соматотипе имеется определенное соотношение типов телосложения (табл. 4). Таблица 4 Характеристика пропорций тела у женщин различных соматотипов (%) Соматотип Тип телосложения

Лептосомный (n=36)

Мезосомный (n=120)

Мегалосомный (n=110)

Долихоморфный

15,46

32,52

40,65

Мезоморфный

44,30

Брахиморфный

40,24

р 1-2, 1-3, 2-3 <0,05 52,84 р 1-2, 1-3, 2-3 <0,05 14,64 Р 1-2, 1-3, 2-3 <0,05

48,21 11,14

Наибольшее число долихоморфных типов телосложения определяется среди женщин мегалосомного соматотипа. Так, если у лиц лептосомного соматотипа долихиморфный тип телосложения определяется у 15,46%, то в группе женщин мегалосомного соматотипа – 40,65%. Показатели мезоморфного типа телосложения у женщин различных соматотипов выявляются в равных количествах. Самые высокие цифры брахиморфного телосложения выявляются у представительниц лептосомного соматотипа, у женщин мегалосомного соматотипа брахиморфный тип телосложения определяется в 11,14%, а в группе женщин лептосомного телосложения – 40,24%. Групповые различия по типам телосложения характеризуют тот или иной соматотип обследуемых женщин: лептосомный соматотип представляет брахиморфные и мезоморфные типы телосложения, у женщин мезоморфного соматотипа выявляются лица с мезоморфным телосложением, а среди женщин с мегалосомным соматотипом преимущественно выявляются индивидуумы с долихоморфным и мезоморфным типами телосложения. Показатели компонентного состава тела женщин различных соматотипов представлены в табл. 5. Установлено, что самое большое количество жирового компонента определяется у женщин мегалосомного соматотипа. Так, если у лиц с лептосомным телосложением абсолютные цифры жирового компонента равняются 15,35±0,28 кг, то в группе женщин Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

мегалосомного соматотипа – 21,48±0,35 кг. Расчеты относительных величин жирового компонента выявили, что у представительниц лептосомного соматотипа рассматриваемый показатель характеризуется самыми высокими цифрами (29,84±0,32%). Наименьшие показатели относительного жирового компонента установлены среди женщин с мегалосомной конституцией (25,82±0,39%). Количественный состав мышечной массы оценивается самыми высокими цифрами. Таблица 5 Показатели компонентного состава тела женщин различных соматотипов Компонент

Жировой, кг Жировой, % Мышечный, кг Мышечный, % Костный, кг Костный, % Плотность тела

Лептосомный (n=36) 15,35±0,28 29,84±0,32 18,34±0,23 31,05±0,34 8,56±0,17 13,82±0,22 1,96±0,06

Соматотип МезосомМегалосомный ный (n=120) (n=110) 18,51±0,31 21,48±0,35 р 1-2, 1-3, 2-3 <0,05 28,56±0,36 25,82±0,39 р 1-3, 2-3 <0,05 20,36±0,28 22,48±0,31 р 1-2, 1-3, 2-3 <0,05 33,22±0,36 34,16±0,38 р 1-2, 1-3 <0,05 9,42±0,19 10,42±0,21 р 1-2, 1-3, 2-3 <0,05 14,35±0,25 14,88±0,27 р 1-2, 1-3, 2-3 – нет 1,88±0,07 1,81±0,09 р 1-2, 1-3, 2-3 – нет

В группе женщин с лептосомным типом телосложения выявляется наименьшее количество мышечного компонента (18,34±0,23 кг). Достоверно больше мышечного компонента определяется у представительниц мезосомного (20,36±0,28 кг) и мегалосомного (22,48±0,34 кг) соматотипов. Относительная величина мышечного компонента характеризуется такими же групповыми особенностями. Следует отметить, что у представительниц разных соматотипов относительная величина мышечного компонента не имеет значительных различий. Абсолютные показатели костного компонента у женщин мегалосомного соматотипа оценивается максимальными цифрами. Например, у женщин лептосомного соматотипа величина костного компонента равняется 8,56±0,17 кг, а в группе женщин мегалосомного телосложения – 10,42±0,21 кг. Величина относительного костного компонента у лиц с мезосомной и мегалосомной конституциями практически одинакова и равняется соответственно 14,35±0,25% и 14,88±0,27%. Показатели плотности тела у всех обследуемых женщин имеют довольно высокие значения. Наибольшая плотность тела определяется в группе женщин с лептосомной конституцией. У представительниц мезосомной и мегалосомной конституций плотность тела характеризуется незначительными различиями. Так, если у женщин мезосомного телосложения плотность тела равняется 117

В помощь практическому врачу

1,88±0,07 кг/см3, то в группе женщин мегалосомного соматотипа – 1,81±0,09 кг/см3. Заключение. Таким образом, каждый соматотип характеризуется неодинаковым содержанием жирового, мышечного и костного компонентов в общей массе тела. При диагностике соматотипов следует учитывать не только половые, но и возрастные различия в составе тела обследуемых пациенток. Нами получена морфофункциональная характеристика организма женщин с заболеваниями пародонта различных конституций и типов телосложения. Установленные особенности в показателях физического развития, компонентного состава, типов телосложения и конституциональных признаках позволяют при дальнейших исследованиях выявить морфофункциональные маркеры индивидуальной изменчивости в предрасположенности и течения заболеваний пародонта у женщин зрелого возраста.

118

Литература 1. Брагин А. В. Физиологическая оценка лиц с различной устойчивостью зубов к кариесу //Научный вестник Тюменской медицин. академии. 2001. № 5(13). С. 35-36.

2. Додонова Л. П. Методы соматотипирования в возрастной и конституциональной антропологии/ Уч. пособие. Новосибирск, 2008. 160 с.

3. Мартиросов Э. Г. Некоторые схемы психосоматической типологии человека /Актуальные проблемы морфологии. Научные труды. Красноярск, 2008. С. 74-79.

4. Николаев В. Г., Кобежиков А. И., Кобилева Н. Г. Использование антропологического подхода в клинической практике // Актуальные проблемы морфологии. Науч. труды. Красноярск, 2008. С. 93-95.

5. Шарайкина Е. П. Закономерности изменчивости морфофункциональных показателей девушек в зависимости от типа телосложения //Актуальные проблемы морфологии. Науч. труды. Красноярск, 2005. С. 225-227.

6. Щедрина А. Г. Понятие и структура индивидуального здоровья – центральная проблема профилактической медицины и физического воспитания человека / Учебно-метод. пособие. Новосибирск, 2008. 42 с.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

В помощь практическому врачу

Полякова Е. Е. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ЗАО «Стоматологическая поликлиника № 3», г. Тюмень

ВЛИЯНИЕ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА УРОВНЬ ОБСЕМЕНЕННОСТИ ПОЛОСТИ РТА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГРАНУЛИРУЮЩИМ ПЕРИОДОНТИТОМ Проведено микробиологическое исследование зубодесневой борозды у пациентов с хроническим гранулирующим периодонтитом после эндодонтического лечения, магнито-лазерной терапии и сеанса информационно-волновой терапии Ключевые слова. Верхушечный периодонтит, биопленка, магнито-лазерная терапия, микробиологическое исследование. Контактная информация: Полякова Елена Евгеньевна – тел. 8 (3452) 41-51-13 Актуальность. Инфекционный периодонтит – это наиболее часто, встречающаяся в стоматологической практике форма периодонтита. Чаще всего инфекция при такой форме периодонтита проникает через корневой канал. При воспалении пульпы, когда корневая ее часть поражена инфекцией, бактерии и токсины, попадающие в периодонтальное пространство, вызывают воспалительную реакцию периодонта [2]. Клиническое течение хронического периодонтита зависит от сложности строения корневых каналов, наличие дополнительных ответвлений. Это вызывает определенные трудности при хемомеханической обработки и обтурации системы корневых каналов. Характер флоры, вызывающий воспаление многими авторами определяется, как «смешанная инфекция», в составе которой встречаются кокковые формы, бациллы, вибрионы и изредка спороносные бациллы. При бактериологическом исследовании околоверхушечных воспалительных очагов, обнаруживается многоформная микробная флора («микробная ассоциация»). Современные представления о микробиологических процессах в системе корневых каналов позволяет говорить о таком явлении как биопленка. Биопленка – это конгломерат колоний микроорганизмов, которые погружены во внеклеточный матрикс и прикреплены к поверхности. Микроколонии занимают 15% от общей массы биопленки [7]. Чаще всего встречаются разновидности стрептококков, стафилакокков, актиномицеты, фузобактерии, спирохеты, энетрококки, нитевидные бактерии, дрожжеподобные грибы [4, 5]. Уменьшение количества микроорганизмов в области зубодесневой борозды можно рассматри-

вать как показатель уменьшения воспалительного процесса в периодонте. При лечении верхушечных периодонтитов чаще используются антисептики, иногда антибиотики, достаточно редко – физиотерапевтические факторы [1]. Наиболее распространенный в стоматологической практике метод магнито-лазерная терапия (МЛТ). Широко известен противовоспалительный эффект, оказываемый таким методом лечения как информационно-волновая терапия (ИВТ) [3]. Материал и методы. У пациентов с хроническим гранулирующим периодонтитом, являющимся наиболее агрессивным по своему течению и изменению в области верхушечного периодонта, была проведена оценка влияния методов лечения на микробную ассоциацию слизистой оболочки полости рта и иммунологические показатели ротовой жидкости. Для данного исследования отобрана группа из 60 пациентов. При этом они были разделены на 3 группы сравнения – основная группы (22 пациента в лечении которых использовалась ИВТ), первая группа сравнения (18 человек, лечение которых проводилось без использования физиотерапевтического воздействия), вторая группа сравнения (20 пациентов, лечение которых проводилось с использованием МЛТ). Микробиологическое исследование соответствовало требованиями приказа МЗ СССР № 535 от 1983г. «Об унифицированных методах исследований в бактериологических клинических лабораториях». Исследования проводились на базе кафедры микробиологии ТюмГМА. Оценку содержимого зубодесневой борозды проводили после предварительной подготовки, которая включала в себя исключение из ужина (накануне) кисло-

Polyakova E. E.

INFLUENCE PHYSIOTHERAPEUTIC factor for DISSEMINATION ORAL Patients with chronic granulating periodontitis Conduction microbiological study of dental-gingival sulcus in patients with chronic granulating periodontitis after endodontiechskogo treatment, magnetic-laser therapy sessions and information-wave therapy Key words. Apical periodontitis, biofilm, magnetic-laser therapy, microbiological research. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

119

В помощь практическому врачу

молочных продуктов, ужин не позднее 18 часов, чистку зубов и тщательное полоскание полости рта утром за 3 часа до исследования (Реброва Р. Н., 1989). До проведения исследования лабораторией были подготовлены пробирки с 1% пептонной водой. Взятие материала осуществляли до приема пищи и лекарств, троекратно. В основной группе пациентов до проведения лечения (первая порция), после первого сеанса ИВТ (вторая порция), после второго сеанса ИВТ (третья порция). В первой группе сравнения – до лечения (первое взятие материала), на следующий день после лечения (вторая порция), через 2 суток после лечения (третья порция). Во второй группе сравнения – до лечения (первая порция), после первого сеанса МЛТ (вторая порция), после второго сеанса МЛТ (третья порция). Материал для исследования забирался стерильными бумажными штифтами (ISO 20, 25) из зубодесневой борозды со следующих локализаций: язычная поверхность причинного зуба (первая порция), щечная поверхность причинного зуба (вторая порция), щечная поверхность причинного зуба (третья порция). Штифты погружали в пробирки со средой (1% пептонная вода) и доставляли в лабораторию на исследование не позднее 2-х часов с момента забора материала. Пробирки с материалом помещались в термостат и инкубировались в течение 24 часов при температуре 37оС. При осмотре пробирок наблюдалось диффузное помутнение и придонный рост. Для определения количества микроорганизмов в среде плотность раствора измерялась с помощью денситометра Densimat (BioMerea). Плотность раствора до начала лечения во всех группах сравнения 2,27±0,07MF. Результаты и обсуждение. У пациентов основной группы концентрация микроорганизмов в исследуемом растворе на этапах лечения меняется следующим образом – после первого сеанса ИВТ 1,46±0,087MF, после второго сеанса снизилась до 0,20±0,11MF. Анализируя результаты микробиологического исследования у пациентов первой группы сравнения, мы обнаружили, что на следующий день после эндодонтического лечения количество микроорганизмов остается неизменным (2,27±0,09MF), на следующий день уменьшается (2,2±0,06MF) (табл. 1, 2). У пациентов второй группы сравнения концентрация микроорганизмов в исследуемом растворе на этапах лечения меняется следующим образом – после первого сеанса МЛТ количество микроорганизмов изменяется не значительно. После второго сеанса плотность раствора снижается, но значения выше, чем у пациентов основной группы. После первого физиотерапевтического воздействия показатели снизились на 0,07MF. После второго сеанса плотность раствора уменьшилась до 1,43±0,08MF, что сопоставимо с результатами, полученными после первого воздействия ИВТ.

120

Таблица 1 Изменение уровня обсемененности СОПР у пациентов с хроническим гранулирующим периодонтитом Группы наблюдения Основная группа I группа сравнения II группа сравнения

Плотность раствора (MF) 2,27±0,07

1,46±0,087*

0,20±0,11*

2,27±0,08

2,27±0,09

2,2±0,05*

2,27±0,05

2,2±0,06

1,43±0,08*

Примечание: * – здесь и далее (ρ<0,05).

Таблица 2 Изменение уровня обсемененности полости рта у пациентов с хроническим гранулирующим периодонтитом Группа Основная группа I группа сравнения II группа сравнения

Уменьшение показателей за 1 сутки 0,71*

за 2 сутки 1,26*

за 2 суток 1,97*

0

0,07*

0,07*

0,07

0,77

0,84*

Заключение. Таким образом, при включении в комплексное лечение физиотерапевтического воздействия количество микроорганизмов в области зубодесневого прикрепления снижается, но при использовании ИВТ уровень обсемененности понижается уже после первого сеанса лечения, и эта тенденция сохраняется. Полученные результаты можно объяснить угнетающим воздействием ИВТ на активность микроорганизмов и повышением собственных защитных сил организма. литература 1. Ефанов О. И., Дзангова Т. Ф. Физиотерапия стоматологических заболеваний. М., 1980. 296 с.

2. Gulabivala K., Spratt D. A., Mcnab R. Различие Грам-положительных коккоидных морфотипов в корневых каналах зубов, не прошедших и прошедших лечение // Эндодонтия today.

2001. Т. 1, № 2. С. 7.

3. Пожарицкая М. М., Путь В. А., Соколов И. В. Использование информационно-волновой терапии в лечении деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита // Рос. стоматолог. журн. 2004. № 2. С. 19-21.

4. Abou-Rass M. Microorganisms in closet periapical lesions // Intern.

Endodontic J. 1992. № 31. P. 39-47.

5. Nair P. N., Sjogren U., Krey G. Intraradicular bacteria and fungi in root-filled, asymptomatic human teeth with therpy-resistant periapical lesions: a long-term light and electron microscopic follow-up study // J. of Endodont. 1990. № 16. P. 580-588.

6. Qualtrough A. J. et al. Preclinical endodontology: an international comparison // Intern. Endodont. J. 1999. № 32. P. 406-414.

7. Соломонов М. Е. Биопленка как эндонотическая инфекция // Клиническая эндодонтия 2008. Т. 2. № № 3-4

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

В помощь практическому врачу

Ронь Г. И., Черкасова Д. В., Богдашкина М. В. ГОУ ВПО УрГМА Росздрава», г. Екатеринбург

Частота и структура повторного лечения осложненных форм кариеса В ходе проведенного исследования было установлено, что процент лечения осложненных форм кариеса в Уральском регионе несколько выше, чем в целом по России и составляет 54%, при этом процент повторного эндодонтического вмешательства составляет 12%, что также превышает средний показатель. Ключевые слова: повторное эндодонтическое лечение, причины неудачного исхода лечения Контактная информация: Ронь Галина Ивановна – тел. 8 (343) 246-55-41. E-mail: ugma_zub@yandex.ru

Актуальность. Проблема повторного эндодонтического лечения корневых каналов является одной из актуальных в современной стоматологической практике, несмотря на видимый прогресс в эндодонтии [3, 4]. Повторное эндодонтическое лечение, как правило, более трудоемкое, сложное, длительное и дорогостоящее, чем первичное. Оно также не всегда удачно и предсказуемо. Поэтому прежде чем приступать к перелечиванию, следует оценить целесообразность сохранения данного зуба. Если зуб не может адекватно нести окклюзионную нагрузку, нет возможности использовать его в ортопедической конструкции или он не подлежит восстановлению, то проведение повторного лечения нецелесообразно. В таких ситуациях показаны консервативно-хирургические методы лечения или удаление зуба [1]. Возможные причины неудачного исхода при проведении первичного эндодонтического лечения по данным ряда авторов: неверно поставленный диагноз и как следствие выбор неадекватного метода лечения; инфицирование периапикальных тканей; переломы корней; образование кист. Наиболее частой причиной неудачного исхода первичного эндодонтического лечения является инфицирование периапикальных тканей. Этому способствуют – несоблюдение правил асептики, недостаточная ирригация корневого канала, невозможность проведения инструментальной обработки на полную рабочую длину, необнаруженные корневые каналы, некачественная обтурация, некачественная и несвоевременная реставрация коронковой части зуба [1]. Признаками неудачного лечения могут быть незаживающий свищевой ход, боль от температурных раздражителей, чувствительность при накусывании.

Однако, очень часто клинические симптомы могут отсутствовать, а решение о проведении повторного лечения принимается на основании данных рентгенологичского обследования [2]. Ежегодно проводится множество исследований этой проблемы. Выявлены различные соотношения успешных и неуспешных случаев первичного эндодонтичесого лечения. Результаты полученные в различных исследованиях, значительно отличаются друг от друга. Материал и методы. Для изучения частоты и структуры повторного эндодонтического лечения в Уральском регионе нами на базе кафедры терапевтической стоматологии УГМА проведено анкетирование 78 врачей-стоматологов терапевтов, слушателей факультета усовершенствования врачей. Разработанная анкета состояла из 27 вопросов закрытого типа, которые затрагивали проблемы первичного и повторного эндодонтического лечения. Анкета включала в себя следующие пункты: материалы и методы, применяемые при обработке и обтурации каналов; дополнительные средства, используемые при работе в корневых каналах; методы и средства, используемые при невозможности прохождения корневого канала; средства и методы, используемые для улучшения визуализации рабочего поля; процент успешного первичного эндодонтического лечения; процент неудачного эндодонтического лечения; причины неудач, возникающих при эндодонтическом лечении; процент повторного эндодонтического лечения в лечении осложненных форм кариеса; причины повторного эндодонтического лечения осложненных форм кариеса; сложности, возникающие при повторном лечении корневых каналов; наличие в клинике эндодонтического кабинета.

Ron G. I., Cherkasova D. V., Bogdashkina M. V.

Frequency and structure of retreatment of root channels This work is devoted to the problem of retreatment of root channels. During this research there was established that the percent of treatment root channels in Ural region is higher than in all Russia and it makes 54%. The percent of retreatment root channels makes 12%, which also is higher than average index. key words: retreatment of root channels, the reasons of an unsuccessful treatment. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

121

В помощь практическому врачу

Результаты и обсуждение. Данные анкетирования были закодированы и обработаны. Анализ анкетирования врачей-стоматологов показал, что процент лечения оложненных форм кариеса от общего объема работы составляет 54%, что несколько выше, чем в других регионах России – 40,1% [5]. Процент повторного эндодонтического вмешательства в лечении осложненных форм кариеса составляет 12%, что также превышает средние показатели по России. Основными причинами для проведения повторного эндодонтического лечения в 37% случаев являются рентгенологически выявляемые изменения в периапикальной области, что является важным при дальнейшем использовании зуба в ортопедических конструкциях. В современной стоматологии нет универсального подхода к лечению зубов с наличием бессимптомно текущих изменений в периапикальной области. В нашем исследовании это были случаи, когда пломбирование корневых каналов проводилось пастами и чаще всего (в 45%), с использованием резорцинформалиновой пасты. Несколько реже, в 32% случаев, проведение повторного эндодонтического лечения связано с жалобами на дискомфорт в зубе. В этих случаях у 24% пациентов при перелечивании выявлялся дополнительный корневой канал или в 40% случаев наличие фрагмента инструмента в канале. С такой же частотой, 24%, врачи проводят повторное эндодонтическое лечение при выпадении пломбы, которое приводит к реинфицированию корневого канала. При анализе анкет выявлено, что у 45% пациентов при пломбировании каналов ис-

122

пользовался фосфат-цемент, что в 26% случаев привело к образованию свища в области проекции верхушки корня зуба в связи с некачественной обтурацией, что также явилось показанием к проведению повторного эндодонтического лечения. Заключение. Таким образом, проведенное исследование дает основание говорить о высокой распространенности осложненных форм кариеса от общего объема проводимой работы и о низкой эффективности раннее проведенных методов эндодонтического лечения. Данные анкетирования свидетельствуют о достаточно высокой активности врачей по перелечиванию корневых каналов. Однако настораживает низкий процент успеха, который выявляется при проведении повторного эндодонтического лечения, что диктует необходимость освоения и обучения врачей современным методам обработки и обтурации корневых каналов. Литература 1. Джон С. Роудз Повторное эндодонтическое лечение. Консервативные и хирургические методы. М.: МЕДпресс-информ, 2009, 212 с.

2. Ламли Ф., Адамс Н., Томпсон Ф. Практическая клиническая эндодонтия. М.: МЕДпресс-информ, 2007, 127 с.

3. Митрофанов В. И., Шорина Т. В. Повторное эндодонтическое лечение. Алгоритм действия в различных клинических ситуациях // Клиническая эндодонтия. Т. 1, № 3-4, 2007. С. 76-83.

4. Калашников В. Н., Воропаева Л. А., Геворкян А. А. Эндодонтическое перелечивание зубов // Дентал Юг, 2009. № 3. С. 38-41.

5. Городов О. Н. Выбор врачом технологии как фактор качества эндодонтического лечения // Сибирский медицин. журнал.

2008. № 2.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

В помощь практическому врачу

Русинова Е. В., Полякова Е. Е. ЗАО «Стоматологическая поликлиника № 3», ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ КОНУСНЫМИ НИКЕЛЬ-ТИТАНОВЫМИ ИНСТРУМЕНТАМИ Проработаны схемы клинического применения различных групп никель-титановых инструментов применительно к каждому клиническому случаю. Ключевые слова: никель-титановые инструменты, Pro File, GT-File, Pro Taper. Контактная информация: Русинова Евгения Владимировна – тел. 8 (3452) 41-51-13

Актуальность. Большинство проблем, связанных с обтурацией корневого канала, являются проблемами очистки и придания каналу формы. Очистка подразумевает удаление всего содержимого системы корневых каналов. Придание формы корневым каналам имеет пять основных целей: формирование конусности канала, сужение канала по направлению к апексу с самой узкой точкой у верхушки, обработка всех поверхностей канала, предотвращения выхода инструмента за апикальное отверстие и сохранение адекватного размера апикального отверстия [1, 3]. Материалы и методы. Новой технологией в эндодонтии является создание никель-титановых инструментов: Pro File (профайлы), GT-File (Джи Ти файлы) и Pro Taper (протейперы). Каждой из этих групп инструментов присущи свои особенности, однако они имеют и общие признаки: никель-титановые инструменты с большой конусностью обладают значительной гибкостью и предназначены для механической обработки каналов при полновращательном движении. Профайлы делятся на две группы: инструменты для обработки коронковой части (Orific Shaper) канала и профайлы для обработки средней и апикальной части канала. Преимущество шейперсов перед Gates Gliden, применяемыми для расширения устья каналов, в том, что они кроме расширения коронковой части канала до первого изгиба создают переход в виде конуса в более глубокие участки каналов [2]. Результаты и обсуждение. Установлено, что последовательное применение файлов с увеличивающейся конусностью обеспечивает безопасность препарирования корневого канала. Препарирование корневого канала с использованием Джи Ти файлов. Система Джи Ти-это набор инструментов и материалов, которые были разработаны для оптимальной обработки канала и пломбирования. Одной из особенностей данной

системы является возможность всегда получить предсказуемую форму канала, что обусловлено постоянной конусностью основной группы файлов (№ 10, 8, 6, 4). Отличается только диаметр верхушки (020; 030; 040). С учетом сказанного врач должен определить, какой диаметр инструмента идеально подходит для канала данного размера. Оптимальным является следующий подход: в широких каналах – в корнях резцов и клыков верхней челюсти, клыках и премолярах нижней челюсти применяются файлы 040; в средних каналах – в небных корнях моляров верхней челюсти и дистальных каналах моляров нижней челюсти применяют файлы 030; в узких каналах – в корнях резцов нижней челюсти, многокорневых премоляров, щечных корнях моляров верхней челюсти и мезиальных каналах моляров нижней челюсти применяют файлы 020. Перед препарированием необходим тщательный анализ проходимости канала с учетом изгиба корня, чтобы предупредить опасное увеличение диаметра коронковой части канала. Использование файла большого диаметра (8, 10) в сильно искривленном канале может привести к отлому файла или созданию перфорации. При другой крайности – использовании малого размера инструмента в среднем или широком корневом канале – механическая обработка будет недостаточной, что ухудшит ирригацию канала и качество апикальной обтурации. Таким образом, N-Ti инструменты позволяют формировать больший профиль канала. Установлено, именно большая конусность инструмента обеспечивает большую безопасность препарирования. Так, если каждый следующий инструмент с конусностью 0,2 при введении в канал вступает в соприкосновение с дентином стенки канала на всем соприкосновении (признак ножен), то инструмент с изменяющейся конусностью

Rusinova E. V., Polyakova E. E.

FEATURES OF WORK NICKEL-TITANIC TOOLS The analysis schemes of clinical application of various groups nickel-titanic of tools with reference to each clinical case are worked.

Key words: nickel-titanic tools, Pro File, GT-File, Pro Taper. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

123

В помощь практическому врачу

(0,6 после 0,8 или 0,4 после 0,6), проникая в канал, контактирует с дентином на ограниченном участке поверхности, что уменьшает скручивающую нагрузку и усталость инструмента, а тем самым и вероятность его отлома. В настоящее время доказано, что N-Ti инструменты значительно повышают безопасность расширения при высокой степени механической очистки канала. При расширении корневого канала начальным этапом считается прохождение канала с измерением рабочей длины. В настоящее время, в связи с использованием инструментов большой конусности, получает все большее признание методика препарирования, когда с устьевой части канала удаляется некротический распад и микроорганизмы, а после этого производится определение рабочей длины. Эта мера предпринимается с целью исключения или уменьшения возможности инфицирования апикального периодонта. При расширении каналов с использованием машинных протейперов предусматривается следующий алгоритм: в зависимости от размера канала его проходят К-файлом 010, 015, 020 на ориентировочную рабочую (рентгенологическую или по среднему размеру зуба) длину после внесения в полость зуба гипохлорита натрия; канал обрабатывают инструментом Sх(особенно при наличии навесов дентина), плавными (вверх-вниз) движениями спрямляя канал; затем канал обрабатывают инструментом S1; при отсутствии навеса дентина над устьем можно обработать канал S1 без применения Sх; рентгенологически определяют рабочую длину; отметив рабочую длину, файлом S2 обрабатывают канал на всю длину движениями вверх-вниз, удаляя опилки с жолоба инструмента и промывая канал; затем инструментом F120 формируют канал на всю рабочую длину, а после этого пассивно вводят в канал F2025. Если файл входит на 2-3 мм меньше, чем F1, то обработка не требуется (например, при рабочей длине F1 20мм файл F2 входит на 17-18мм). Если же пассивное погружение F2 меньшее, то канал препарируют этим инструментом на рабочую длину, проводят калибровку, рентгеноконтроль и припасовку штифта; препарируют канал инструментом F2 и F3 в присутствии лубрикантов (RC-Prep, Glyd). Следует осторожно использовать инструмент F3, обладающий выраженной агрессивностью в силу значительной толщины апикальной части (030) при конусности 0,9. При расширении канала вручную сначала заполняют полость зуба гипохлоритом натрия или другим антисептиком, после чего канал проходят на ориентировочную рабочую длину файлом до 015,а лучше до 020. Продвигают инструмент без давления. В дальнейшем канал обрабатывают инструментом S1 (фиолетовая ручка). После промывания канала в него вводят файл 010 или 015 на ранее пройденную

124

глубину. Иногда инструмент S1 используют повторно для расширения канала на 2/3 длины. При этом канал промывают и контролируют его проходимость ручным К-файлом 010 или 015. Поле этого точно определяют рабочую длину канала (с рентгеновским контролем), а затем инструментом S2 расширяют канал с соблюдением этой величины, что создает условия для финишной обработки. После промывания канала, контроля его прохождения на рабочую длину файлом 010 или 015 инструмент F1 вводят в канал и расширяют на всю рабочую длину. Затем производят калибровку (измерение) апикального отверстия К-файлом 020. Если инструмент плотно входит на рабочую длину, то канал готов к обтурации. Если же файл 020 не проходит на рабочую длину, то требуется повторное препарирование F1. Если же К-файл 020 погружается на 1мм больше рабочей длины, то канал обрабатывают инструментом F2, а диаметр апикального отверстия калибруют инструментом 025 или 030 после обработки канала F3. Файл Sх используется для создания большой конусности в коронковой части корневого канала. При расширении корневого канала ручными протейперами должен быть прямой доступ к устью канала, а иногда возникает необходимость расширять устья канала с использованием Гейтес-Глиден. В обязательном порядке обработке каналов протейперами должно предшествовать прохождение каналов К-файлами. Ручной протейпер вводят в корневой канал вращением ручки по часовой стрелке до ощущения легкого сопротивления, после чего извлекают файл из канала. Расширение происходит так же и при пилящих (вверхвниз) движениях. Комбинированные методы расширения корневого канала находят довольно широкое применение. Нередко сочетают методы Crown Down и Step Back, поскольку прохождение корневого канала, заполненного распадом пульпы и микроорганизмами создает предпосылки для проталкивания содержимого в периодонт. Исходя из этого, целесообразнее вначале расширить верхнюю треть или половину канала инструментами большой конусности методом Crown Down, промыть, а затем работать К-инструментами. Заключение. В стоматологических клиниках используются самые современные и безопасные методики препарирования корневых каналов, поэтому отдается предпочтение никель-титановым инструментам, что гарантирует качественную обтурацию корневого канала, а следовательно успешный исход эндодонтического лечения. Литература 1. Виноградова Т. Ф. Эндодонтология. М., 2006. С. 160-164.

2. Скрипникова Т. П. Клиническая эндодонтия. Воспаление пульпы и периодонта. /Уч. пособие. Полтава, 1999. С. 20-22.

3. Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. М., 2005. С. 172-189.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

В помощь практическому врачу

Семенкин А. А., Женатов А. Б., Миллер Т. С., Живилова Л. А., Пономарчук Д. А., Дрокина О. В., Богдалова А. С., Турманидзе В. Г. ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия, г. Омск

Электрокардиографические признаки изменений сердца у спортсменов При оценке изменений ЭКГ в 12-и отведениях и ортогональной ЭКГ по Франку у спортсменов разрядников сумма амплитуд зубцов S в отведении V4 и Q в отведении Z, превышающая значение 1 mV, и отсутствие изменений реполяризации, характерных для патологической гипертрофии миокарда были определены в качестве критериев спортивных изменений сердца. Ключевые слова: спортивное сердце, ЭКГ в 12-ти отведениях и ортогональная ЭКГ, диагностическиие критерии. Контактная информация: Семенкин Александр Анатольевич – тел. 8 (3812) 65-31-58. e-mail: asemyonkin@newmail.ru Актуальность. Первые работы, посвященные спортивному сердцу относятся к концу XIX столетия. В работах Г. Ф. Ланга (1938) подробно описаны изменения сердечно-сосудистой системы (ССС) у спортсменов, заключающиеся в перестройке гемодинамики и развитии гипертрофии сердца [2]. В качестве ЭКГ критериев спортивного ремоделирования сердца используются стандартные вольтажные критерии гипертрофии левого или правого желудочков на основании ЭКГ в 12-и отведениях. Имеются работы обосновывающие значимость ортогональной ЭКГ и векторкардиографии в оценке спортивных изменений сердца [1]. Несмотря на большое количество работ, посвященной данной проблеме, отсутствуют специфические ЭКГ критерии спортивного сердца, что обосновывает важность дальнейших исследований в этой области. Цель исследования. Определить электрокардиографические признаки и вывести критерии оценки изменений сердца, связанных с интенсивными физическими нагрузками. Материалы и методы. В простом сравнительном одномоментном исследовании обследовано 33 спортсмена разрядника мужского и женского пола, занимающихся бадминтоном (группа – спортсмены). Контрольную группу составили 26 практически здоровых человек с низкими уровнем физической активности. Исследования проводились в утренние часы натощак. Всем, включенным в исследование, проводились антропометрия, измерение артериального давле-

ния и подсчет ЧСС в покое в положении лежа после 30 минут отдыха, регистрация ЭКГ в 12-и отведениях и ортогональной ЭКГ по методу Франка на компьютеризированном электрокардиографе MAC-12 (Marquette electronics, США). Анализировались амплитуды, продолжительности зубцов, интервалов и комплексов во всех электрокардиографических отведениях традиционной и ортогональной ЭКГ, оси комплекса QRS и зубца T в горизонтальной плоскости ортогональной ЭКГ. Рассчитывались индексы гипертрофии ЛЖ сердца: Соколова-Лайона, Корнельский вольтаж [3]. Сравнение выборок проводили при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни. Взаимосвязи между показателями оценивались при помощи корреляционного анализа Пирсона, и логистического регрессионного анализа. Строились характеристические кривые (ROCкривые) чувствительность – 1-специфичность с расчетом коэффициента – площадь под кривой (ППК) и его 95% доверительного интервала (95% ДИ) [5]. Результаты и обсуждение. В группе спортсменов выявлялись достоверно более низкие значения диастолического АД и ЧСС, что характеризовало обследованную группу как репрезентативную по спортивным изменениям сердечно-сосудистой системы и, наиболее вероятно, имеющую изменения сердца, обусловленные регулярными физическими нагрузками (табл. 1). В табл. 2 приведены показатели ЭКГ, по которым были выявлены достоверные различия групп спортсменов и контроля и средние значения угла рас-

Semyonkin A. A., Zhenatov A. B., Miller T. S., Zhivilova L. A., Ponomarchuk D. A., Drokina O. V., Bogdalova A. C., Turmanidze V. G.

Electrocardiographic signs of heart changes in trained athletes After evaluation of 12-leads and Frank-leads ECG in trained athletes we have found that the sum of amplitudes of S wave in lead V4 and Q wave in lead Z more than 1 mV and the absence of repolarization abnormalities typical for ventricular hypertrophy may serve as criteria for diagnosing of athlete's heart.

Key words: athlete's heart, 12-leads and Frank leads ECG, diagnostic criteria. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

125

В помощь практическому врачу

хождения осей комплекса QRS и Т в горизонтальной плоскости. Спортивные изменения сердца проявляются гипертрофией стенок правого и левого желудочков с концентрическим или эксцентрическим ремоделированием левого желудочка сердца [1, 4]. На ЭКГ это отражается признаками гипертрофии соответствующих отделов сердца. ЭКГ обследованных нами спортсменов достоверно отличалась от контрольной по признакам гипертрофии левого желудочка, таким как: амплитуда R в отведении V5, амплитуда R в отведении V6, амплитуда S в отведении V2, индекс Соколова-Лайона, Корнельский вольтаж. Конечная часть комплекса QRS формируется векторами возбуждения задней стенки левого желудочка, направленными назад и влево или несколько вправо. По нашим данным амплитуды зубцов S, соответствующие конечным векторам возбуждения левого желудочка, в отведениях V3, V4 были достоверно выше у спортсменов. Это может быть объяснено гипертрофией задней стенки левого желудочка. В качестве независимых предикторов спортивных изменений сердца были определены только амплитуда зубца Q в отведении Z и амплитуда зубца S в отведении V4 (p=0,020 и p=0,045, соответственно). Все остальные показатели ЭКГ, включая стандартные расчетные индексы, были незначимыми в данной модели (значения р более 0,05 для всех показателей). Полученные данные позволили ввести показатель QZ+SV4 (сумма зубцов Z и S в отведениях Z и V4, соответственно). При оценке его чувствительности и специфичности с построением ROC-кривой значение площади под кривой составило 83,0% (95%ДИ 72,5-93,6%, p<0. 00005), что свидетельствовало о его хорошей прогностической ценности [5]. Он оказался достоверно более информативным в сравнении со стандартными ЭКГ критериями гипертрофии сердца. Для сравнения, показатели площади под кривой для индекса Соколова-Лайона и Корнельского вольтажа составили 68,0% (95%ДИ 54,2-81,9%, p=0,019) и 70,0% (95%ДИ 56,2-83,8%, р=0,010), соответственно. Для определения критерия диагностики спортивных изменений сердца было выбрано значение специфичности более 95%, что соответствовало значению показателя QZ+SV4 более 1,0 mV (более 10 мм). Повидимому, парадоксальный негативный характер связи спортивных изменений ЭКГ с уровнем артериального давления является проявлением физиологического характера гипертрофии миокарда, развивающейся не в результате повышения постнагрузки, а в рамках общей структурно-функциональной перестройки ССС в ответ на повышенную физическую нагрузку. Заключение. Результаты исследования позволяют предложить индекс спортивных изменений сердца у лиц, у лиц с ациклическими физическими нагрузками – QZ+SV4, представляющий собой комбинацию показателей ЭКГ в 12-и отведениях и ортогональной ЭКГ по Франку. Критическое значение индекса составляет 1 mV (10 мм) со специфичностью 95% и чувствительностью 56,6%.

126

Таблица 1 Общая характеристика групп наблюдения Показатель Возраст, лет Мужчины, n ИМТ, кг/м2 САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. ЧСС, уд. /мин

Спортсмены (n=33) 20,5±3,2 20 (60,6%) 22,3±2,6 118,3±9,7 60,7±11,0 58,9±7,7

Контроль (n=26) 21,3±3,3 14 (53,8%) 22,6±4,0 114,2±10,2 71,0±10,7 63,3±7,5

p н/д н/д н/д н/д 0,0002 0,02

Примечание: н/д – различия статистически незначимы, ИМТ – индекс массы тела, САД – систолическое АД, ДАД – диастолическое АД, ЧСС – частота сердечных сокращений.

Таблица 2 Достоверность различий показателей ЭКГ между группами наблюдений Показатель Амплитуда Q в отведении Z, мм Амплитуда R в отведении V5, мм Амплитуда R в отведении V6, мм Амплитуда S в отведении V2, мм Амплитуда S в отведении V3, мм Амплитуда S в отведении V4, мм Амплитуда T в отведении V5, мм Амплитуда T в отведении V6, мм Амплитуда T в отведении Z, мм Длительность Q в отведении Z, с Индекс СоколоваЛайона, мм Корнельский вольтаж, мм ∆ осей комплекса QRS и зубца T, о

Спортсмены (n=33)

Контроль (n=26)

p

-4,8±1,9

-3,1±1,5

0,0009

20,1±8,1

15,1±5,0

0,007

13,4±5,6

10,7±3,6

0,01

-18,0±4,8

-12,5±4,7

0,02

-10,4±3,8

-6,8±3,0

0,004

-5,5±2,7

-3,6±1,8

0,02

7,1±2,6

5,4±1,6

0,01

4,6±1,6

3,5±0,9

0,007

-2,9±1,5

-1,7±1,3

0,02

0,04±0,01

0,03±0,01

0,02

31,1±10,3

23,5±6,7

0,009

11,8±3,9

9,3±3,7

0,01

35,6±18,8

32,7±17,9

0,48

Примечание: индекс Соколова-Лайона – сумма амплитуды S в отведении V1 и R в отведении V5 или V6; Корнельский вольтаж – сумма амплитуды R в отведении aVL и S в отведении V3; TV1амп – амплитуда T в отведении V1; TV6амп – амплитуда T в отведении V6.

литература 1. Граевская Н. Д. и др. Еще раз к проблеме «спортивного» сердца // Теория и практика физ. культуры. 1997, № 4. С. 2-5.

2. Ланг Г. Ф. Учебник внутренних болезней Л.: Медгиз, 1938.

3. Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии. М.: МИА, 1997, 528 с.

4. Тайболина Л., Сыч С. Исследование многолетней динамики показателей морфофункционального состояния сердца элитных спортсменов, специализирующихся в циклических видах спорта / Человек в мире спорта: Тез. докл. М., 1998. т. 1. С. 137-138.

5. Zweig M. H., Campbell G. Receiver-operating characteristic (ROC) plots: a fundamental evaluation tool in clinical medicine // Clin.

Chem. 1993. V. 39. P. 561-77. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

В помощь практическому врачу

Сидоренко М. М., Ишпахтин Ю. И. ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава, г. Владивосток

ВЛИЯНИЕ НОРМОБОРИЧЕСКОЙ ГИПОКСИТЕРАПИИ НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ГИПОТОНИЕЙ Полученные результаты позволяют рекомендовать включение нормобарической гипокситерапии в состав профилактического лечения беременных с гипотонией. Ключевые слова: беременность, плод, новорожденный, гипотония, терапия. Контактная информация: Ишпахтин Юрий Иванович – тел. 8 (4232) 27-26-87

Актуальность. Частота гипотонии в структуре общей заболеваемости высока и варьирует в пределах 15-45% [2]. Серьезную тревогу вызывают распространение данной патологии в основном среди людей наиболее активного возраста и все больше ее «омоложение» [1, 3, 5]. Результаты многочисленных исследований, проведенных в последние годы, подтверждают, что гестационный процесс и роды у женщин с гипотонией осложняются значительно чаще. В связи с этим беременных с гипотонией принято относить к группе высокого риска акушерских и перинатальных осложнений. Применяемые в настоящее время традиционные меры профилактики у беременных с гипотонией являются недостаточно эффективности. Таким образом, проблема поиска новых методов рационального ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с гипотонией является весьма актуальной. Цель исследования. Выявить влияние нормобарической гипокситерапии на течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с гипотонией и предложить новую методику лечения с применением гипокситерапии в целях повышения эффективности профилактики осложнений гестационного процесса у беременных с патологической гипотонией. Материалы и методы. Нами обследовано 78 беременных женщин с гипотонией: 38 беременных женщин с гипотонией получали традиционное лечение, 40 беременных женщин с гипотонией наряду с традиционным лечением получали 2-х недельный курс гипокситерапии, 40 женщин с физиологическим течением беременности без экстрагенитальной патологии составило контрольную группу. С целью исключения из обследования больных с вторичными формами

гипотонии – эндокринного и гипоталамического, беременных консультировали врач-эндокринолог и невропатолог. В проводимых исследованиях кроме клинического анализа течения беременности, родов и послеродового периода, проводили изучение ряда биохимических показателей и параметров гомеостаза. Перекисное окисление липидов (ПОЛ) и антиоксидантную систему (АОС) исследовали путем определения интенсивности свечения индуцированной хемилюминесценции (ИХЛ) и уровня молекулярных продуктов ПОЛ – диеновых конъюгатов (ДК), шиффовых оснований (ОШ) в сыворотке с использованием спектрофотометра СФ-26 фирмы ЛОМО. Результаты и обсуждение. Гипокситерапия была включена нами в профилактический курс, проводившийся всем беременным с гипотонией начиная со срока беременности 24-26 недель. В основе метода гипокситерапии – чередование кратковременного дыхания газовой гипоксической смесью (ГГС) с пониженным содержанием кислорода с дыханием атмосферным воздухом при нормальном барометрическом давлении с помощью аппарата «БИО-Нова НТО». Дыхание газовыми смесями с пониженным содержанием кислорода осуществляется в цикличнофракционированном режиме. Продолжительность курса гипокситерапии 2 недели. Обычно суммарное время вдыхания ГГС в течение одного сеанса составляют 20-30 мин. При анализе дальнейшего течения гестационного процесса (табл. 1) удалось установить, что применение гипокситерапии беременности женщин с гипотонией позволяет значительно снизить риск

Sidorenko M. M., Ishpahtin J. I.

INFLUENCE of normobaric hypoxetherapy ON CURRENT OF PREGNANCY AND SORTS AT WOMEN WITH THE HYPOTONIA There were examined 78 pregnant women in dynamics of hypotension with a purpose to detect the influence of normobaric hypoxetherapy on the course of pregnancy and accouchement. The reduction of lipid peroxidation (LPO) level in blood and increase of enzyme activity of antioxidant system (AOS) was registered. It effected positively on the course of pregnancy, accouchement and puerperal period.

Key words: Pregnancy, fruit, newborn, a hypotonia, therapy. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

127

В помощь практическому врачу

развития гестоза и, прежде всего, его тяжелых форм. Преждевременные роды, перекашивание встречались почти в 1,5 раза реже, чем у пациенток, лечившихся без применения гипокситерапии.

Осложнения беременности

группа 1

группа 2

группа 3

Для выявления патогенных механизмов, лежащих в основе благоприятного воздействия гипокситерапии, исследовано влияние этого метода на состояние ПОЛ, АОС и липидный обмен. Известно, что обменные изменения, имеющие местно при гипотонии, создают благоприятные условия для активации ПОЛ [1,4]. С одной стороны, это связано с повышенным содержанием в крови субстрата ПОЛ (липидов), с другой – с сниженным уровнем окислительно-восстановительных процессов в организме. В результате нарушения свободно-радикальных реакций в организме беременных с гипотонией включаются в патогенез большинства осложнений течения беременности и родов [3, 5]. Заключение. В клинических условиях установлено, что после незначительной активации процессов ПОЛ после первых процедур гипокситерапии с 6-ой процедуры у пациенток с гипотонией происходит достоверное снижение уровней ДК и ОШ, и одновременный рост активности АОС, выражающийся в увеличении значений по данным биохемилюминесцентного анализа. Оптимальное соотношение данных показателей отмечается к 6-7-му дню терапии. Дальнейшие наблюдения выявили, что исходно повышенное содержание ДК к концу лечения у женщин с гипотонией достоверно уменьшилось в 1,8 раза, составив к концу лечения 0,35±0,09 и 0,41±0,06 ед. отн. пл. на 1 мг общих липидов (р<0,05). Нами также было установлено, что ГГС вызывает уменьшение концентрации ОШ в крови больных с гипотонией на 40 -42% (р<0,05). Таким образом, на нашем материале отмечены существенные положительные эффекты гипокситерапии в отношении клинического течения беременности, родов, послеродового периода, состояния новорожденных у женщин с гипотонией, что связано с благоприятным воздействием нормобарической гипокситерапии на процессы ПОЛ, активность АОС, липидный обмен, маточно-плодово-плацентарное кровообращение. Полученные результаты позволяют рекомендовать включение данного метода в состав профилактического лечения беременных с гипотонией.

Слабость родовой деятельности

18,8

50

31,2

ЛИТЕРАТУРА

Несвоевременное излитие околоплодных вод

15

20,4

18,3

Клинически узкий таз

4,2

–

–

–

13,3

–

Разрыв мягких тканей родовых путей

20,7

16,7

10,5

Кровотечение в 3 периоде родов и послеродовом периоде

5,0

15,4

4,7

1. Белоглазова О. Ю. Состояние гемодинамики в системе мать– плацента–плод при артериальной гипотонии у беременных женщин: Автореф. дис. … к. м. н. Уфа, 2003. 22 с.

2. Ванина Л. В. беременность и сердечно-сосудистая патология. М.: Медик, 1991. 222 с.

3. Гембицкий Е. В. Артериальная гипотензия. // Клин. медицина, 1997. Т. 75. № 1. С. 56-60.

4. Дорогова И. Н. Суточный ритм артериального давления и его прогностическое значение у беременных: Автор. дис. … к. м. н. Саратов, 2002. 20 с.

5. Елесеев О. М. Артериальная гипотония у беременных // Терапевт. архив. 1992, Т. 64. № 10. С. 66-70.

Таблица 1 Осложнения беременности у женщин с гипотонией (%) Осложнения беременности

группа 1

группа 2

группа 3

Ранний токсикоз

9,1

14,2

11,6

Поздний токсикоз

30,3

71

28,2

Угрожающий самопроизвольный выкидыш

25

28,5

13,6

Угрожающие преждевременные роды

9,3

14,7

10,6

Анемия

18,5

28,5

13,5

Гестационный пиелонефрит

4,1

14,3

9,1

Перенашивание беременности

2,5

28,5

3,0

Крупный плод

21,7

28,5

13,5

Задержка внутриутробного развития плода

0,7

8,1

–

При анализе течения родового акта (табл. 2) оказалось, что у беременных 3-ей группы (получавших гипокситерапию) слабость родовой деятельности наблюдалась в 1,7 раза реже (р<0. 05), чем у пациенток, получавших традиционную терапию. По-видимому, гипокситерапия улучшая состояние гемодинамики и усиливая интенсивность окислительновосстановительных процессов в тканях, стимулируя гормональную функцию фетоплацентарного комплекса, способствует повышению энергетического потенциала клеток миометрия и положительно влияет на сократительную активность матки. Таблица 2 Частота осложнений в родах у женщин с гипотонией (%)

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

128

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

В помощь практическому врачу

Чернышева Н. Д., Бушуева Т. В., Ронь Г. И., Сафиуллина И. И. ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава, ЕМНЦ Профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий, г. Екатеринбург

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ АФТОЗНЫМ СТОМАТИТОМ В ходе исследования при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите было установлено повышение концентрации всех классов иммуноглобулинов, снижение γ-интерферона, увеличение продукции ФНО-α в ротовой жидкости, повышение факторов противовирусной защиты (СД16, СД4, СД25), популяции СД20, В-лимфоцитов в сыворотке крови. Ключевые слова: хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС); спефические и неспефические факторы иммунного ответа. Контактная информация: Ронь Галина Ивановна – (343) 246-55-41. E-mail: ugma_zub@yandex.ru

Актуальность. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит одно их самых частых заболеваний слизистой оболочки полости рта. Этиология и патогенез афтозного стоматита окончательно не выяснены. Большинство исследователей склоняются к ведущей роли иммунной системы в патогенезе этого заболевания [1, 5, 6]. Развитие иммунных нарушений при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки полости рта может быть связано как с первичными изменениями иммунного статуса, обусловленными генетическими факторами, так и с вторичными, развившимися под влиянием прямого или опосредованного воздействия патогенных возбудителей, в том числе вирусов. В процессе непосредственного воздействия вирусов на слизистую оболочку иммунологические реакции носят защитный характер в виде выработки антител и нейтрализации возбудителя. Однако в дальнейшем активность иммунокомпетентных клеток и их медиаторов снижается в результате чего нарушается формирование адекватного иммунного ответа. При длительно существующей воспалительной реакции обнажаются скрытые антигенные детерминанты и появляются перекрестно реагирующие антигены спизистой и вируса, что приводит к развитию сенсибилизации организма и появлению аутоиммунных реакций [2]. Сложность изучения иммунных механизмов при заболеваниях слизистой оболочки связана с

многокомпонентностью системы иммунологического надзора и отсутствием исходных данных о состоянии иммунной системы до начала заболевания. Цель исследования. Изучение специфических и неспецифических факторов иммунитета у больных с ХРАС. Материалы и методы. Для оценки состояния локального иммунитета при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите были изучены специфические и неспецифические факторы иммунного ответа слизистой оболочки полости рта и ведущие интерлейкины. Слюну собирали натощак, без стимуляции, строго в течение 10 минут в чистую сухую пробирку. (Методические рекомендации МЗ РСФСР; 28.07.08). Всего было обследовано 50 человек, из них 20 имели ХРАС, а 30 – составили контрольную группу. Определение концентрации лактоферрина, иммуноглобулинов А, М,G интерферона-γ и интерлейкинов 2, 4, ТНФ-α проводили методом ИФА (твердофазный «сэндвич») с использованием реактивов ООО «Вектор-Бест», г. Новосибирск. Для оценки общего иммунитета использовали использовали мононуклеарные клетки крови, выделенные на градиенте плотности фиколлверографин. Оценку субпопуляций осуществляли моноклональными антителами производства «Сорбент» г. Москва с использованием иммунопероксидазного окрашивания. Учет полученных результатов проводили

Chernysheva N. D., Bushueva T. V., Ron G. I., Safiullina I. I.

parameters immune status of sicks OF CHRONICAL relapsing aphtous stomatitis This work is about research immunity at chronical relapsing aphtous stomatitis. Urgency of studying this problem is approved by increasing number of diseases and difficult treatment. In this research was established that increasing of activation antivirusal protection (CD16, CD4, CD25), increasing population of CD20 and B-lymphocytes. The established changes of immunity of patients with CRAS let to prognose current of disease and develop methods of treatment including immunocorrection.

Key words: mucous membrane, specificity and nonspecific factors immune response, chronic relapsing aphtous stomatitis. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

129

В помощь практическому врачу

в световом микроскопе. Концентрацию иммуноглобулинов в сыворотке крови определяли методом ИФА с применением реактивов производства ЗАО «ВекторБест» г. Новосибирск по прилагаемым к тест-системам инструкциям. Регистрацию результатов проводили на планшетном фотометре MULTISCAN EX со встроенным программным обеспечением с использованием кривых построенных по готовым калибраторам. Фагоцитарное звено оценивали по уровню спонтанного НСТ-теста (Демин А. А., 1978), активности фагоцитоза, индекса фагоцитоза (по поглощению частиц латекса; БерманСлавская в модификации Олейниковой Е. А.). Полученные данные подвергали статистической обработке с применением пакета прикладных программ с вычислением значений: среднеарифметической (М), среднего квадратичного отклонения (σ), стандартной ошибки (m). Статистическая значимость полученных изменений при сравнении средних величин определялась по критерию (t) Стъюдента, достоверно значимыми считали различия при уровне вероятности 95% (р<0,05). При этом учитывались существующие указания по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований. Результаты и обсуждение. При анализе результатов исследования (табл. 1) было выявлено, что при ХРАС происходит активация специфических и неспецифических механизмов защиты полости рта. Показатели лактоферрина у пациентов с ХРАС повышались в 2 раза по сравнению с контрольной группой (4509±116,8 – 2094±394,5). Наблюдалось увеличение концентрации иммуноглобулинов: Ig A (0,43±0,014 – 0,142±0,02), Ig М (0,162±0,015 – 0,127±0,04, Ig G (0,053±0,004 – 0,032±0,008). При исследовании цитокинового профиля ротовой жидкости отмечено достоверное снижение интерлейкина-4 (4,04±0,14 – 116,4±0,78) и γ-интерферона (4,04±0,14 – 116,4±0,78), при высоком уровне фактора ФНО α в сравнении с контролем. Таблица 1 Показатели иммунного статуса ротовой жидкости Показатель Больные (n=20) Лактоферрин 4509±116,8* IgA, мг/мл 0,43±0,014* IgМ, мг/мл 0,162±0,015* IgG, мг/мл 0,053±0,004* ФНО-α, пкг/мл 32,04±8,7* INF-γ, пкг/мл 5,92±0,27* ИЛ-4, пкг/мл 4,04±0,14* Примечание: *– р<0,05.

Контроль (n=30) 2094±394,5 0,142±0,02 0,127±0,04 0,032±0,008 2,102±0,08 80,43±26,28 116,4±0,78

У пациентов с хроническим рецидивирующим стоматитом в слюне выявлено увеличение всех классов иммуноглобулинов, что свидетельствует об активации специфического иммунного ответа, и позволяет думать об инфекционно-вирусной природе заболевания. Снижение концентрации γ-интерферона, вероятно, усиливает восприимчивость слизистой оболочки полости рта к патогенным факторам. Достоверное повышение концентрации ФНО-α способствует развитию деструктивных процессов эпителия слизистой оболочки 130

полости рта. При оценке общего иммунитета выявлено достоверное увеличение количества СД 4-лимфоцитов (хелперов), которые стимулируют пролиферацию и дифференцировку Т- и В-лимфоцитов, выделяя интерлейкины. Участвуют в синтезе γ-интерферона, что является важным компонентом иммунологической защиты, учитывая вирусную теорию заболеваний; СД16 (NK-клеток), которые участвуют в уничтожении клеток пораженных вирусами, измененных собственных клеток организма, и активированных лимфоцитов – СД25 (табл. 2) Таблица 2 Клеточное звено иммунитета у больных с ХРАС и контрольной группы Показатель СD3, ×109/л CD4, ×109/л CD8, ×109/л CD16, ×109/л CD25, ×109/л Лейкоциты, ×109/л Лимфоциты, ×109/л

Исследуемая группа 1,94±0,33 1,27±0,022* 0,68±0,14 0,95±0,2* 1,55±0,24* 6,5±0,59 3,1±0,19

Контрольная группа 1,28±0,28 0,77±0,091 0,66±0,067 0,13±0,024 0,12±0,022 5,39±0,5 2,037±0,027

Заключение. Гуморальное звено иммунитета характеризуется достоверным увеличением популяции СД20 (В-лимфоцитов) и концентрацией иммуноглобулинов в сыворотке крови практически не отличающейся от контрольной группы, что может отражать определенную степень напряженности специфического иммунного ответа. Фагоцитарное звено характеризуется достоверно низкой (по сравнению с контрольной группой) активностью фагоцитоза (20,75±6,9% против 39,7±1,3% в контрольной группе р<0,05), что затрудняет элиминацию погибших клеток, иммунных комплексов из организма. НСТ-тест и индекс фагоцитоза достоверно от контрольной группы не отличались. Проведенные исследования факторов местного и общего иммунитета у пациентов с ХРАС позволяют констатировать нарушения различных звеньев в иммунной системе. Выявленные изменения позволяют считать возможным участие иммунитета в развитии ХРАС. Результаты исследования могут быть использованы в определении тактики лечения больных с ХРАС. Литература 1. Анисимова И. В., Недосеко В. Б., Ломиашвили Л. М. Заболевание слизистой оболочки рта и губ. /Учебное пособие. М.: «МЕДИ», 2005. С. 45-46.

2. Земсков А. М., Земсков В. М., Караулов А. В. Клиническая иммунология М., «ГЭОТАР Медиа», 2005.

3. Рабинович И. М. Рецидивирующий афтозный стоматит. Клиника, диагностика, лечение // Клиническая стоматология. 1998, № 3. С. 26-28.

4. Symoens J., Brugmans J. Letter: treatment of recurrent aphthous stomatitis and herpes with levamisole // Brit. Med J., 1974, vol.

4, № 5944.

5. Ullman S., Gorlin R. G. Reccuren aphthous stomatitis/ An iminunofluorescense study. // Arch. derm., 1978 v. 114. № 6.

6. Van Hale N. M. et al. Iminunofluorescense microscopic studies of recurrent aphthous stomatitis. // Arch. Derm. 1981, vol. 117. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

В помощь практическому врачу

Шарипов В. А., Малишевский М. В., Потапов А. П., Зольникова Н. Е., Жвавый П. Н., Ипполитова Ю. А., Клевцова Т. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ММЛПУ городская поликлиника № 7, ММЛПУ городская поликлиника № 12, г. Тюмень

Школа амбулаторного наблюдения для больных хронической сердечной недостаточностью в первичном звене муниципального здравоохранения Эффективность школы амбулаторного наблюдения у пациентов с ХСН зависит от гендерного фактора, что необходимо учитывать в первичном звене муниципального здравоохранения. Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, школа амбулаторного наблюдения, гендерный фактор. Контактная информация: Малишевский Михаил Владимирович – тел. 8 (3452) 79-99-51

Актуальность. Исследования, проводимые в странах Западной Европы и США, выявили, что низкая приверженность больных к лечению отмечается не менее чем у 18-27% больных, достигает 50% среди пожилых пациентов (по некоторым данным даже до 90%) [1, 2]. По данным Н. В. Зыбиной [3], в первичном звене муниципального здравоохранения г. Тюмень только половина всех больных ХСН (49,7%) постоянно принимает лекарственные препараты основной группы. При этом рациональную терапию из 3-4 препаратов основной группы постоянно используют всего лишь 8,5% амбулаторных больных с ХСН. Низкая приверженность лечению представляет собой серьезную экономическую проблему и сопряжена с ростом расходов. Известно, что в значительном числе случаев низкая приверженность лечению является причиной повторных госпитализаций и более продолжительного пребывания в стационаре [4]. Недостаточное соблюдение пациентами предписанного режима медикаментозной терапии, а также рекомендаций по диете и образу жизни, в большей степени связано с низким уровнем знаний пациентов о заболевании [5, 6, 7, 8]. Цель работы. Оценить эффективность проведения школ амбулаторного наблюдения для пациентов с ХСН и выявить влияние гендерного фактора. Материал и методы. В исследование включено 417 пациентов с ХСН (294 женщины и 123 мужчины), которые состоят на диспансерном учете у кардиологов в трех ЛПУ г. Тюмени: поликлиниках № 7, 12 и 14 с численностью обслуживаемого населения 140 000

человек. Все пациенты были рандомизированы на две группы: группу вмешательства составили 207 больных с ХСН (61 мужчина и 146 женщин), принявших участие в работе школы здоровья (ШЗ); контрольную группу составили 210 больных с ХСН (62 мужчины и 148 женщин) из тех же муниципальных поликлиник, не участвовавших в работе ШЗ. Рандомизация больных ХСН в группы контроля и вмешательства была выполнена с помощью генератора псевдослучайных чисел. Длительность наблюдения составила в среднем 12 мес. Работа выполнена по принципу проспективного рандомизированного исследования. У всех больных были выполнены общеклинические диагностические процедуры, ЭКГ и ЭХО-КГ по стандартным методикам. Для анализа использованы данные, полученные в начале и в конце периода наблюдений. Диагностику стадий и ФК ХСН проводили в соответствии с рекомендованными методиками ВНОК и ОССН [9]. Динамика клинического состояния оценивалась по шкале оценки при ХСН в модификации В. Ю. Мареева (2009) (ШОКС) и по результатам теста шестиминутной ходьбы (ТШХ). В качестве первичной конечной точки наблюдения была выбрана госпитализация по поводу декомпенсации ХСН, вторичными конечными точками послужили динамика оценок по ШОКС, динамика результатов ТШХ, число визитов к врачу в соответствие с индивидуальными планами диспансерного наблюдения, число незапланированных визитов к врачу в связи с нарастанием симптоматики ХСН, случаи вызовов бригад

Sharipov V. A., Malishevsky M. V., Potapov A. P., Zolnikova N. E., Jvavy P. N., Ippolitova U. A., Klevtzova T. V.

School of ambulatory monitoring for patients with chronic heart failure in primary municipal health care The effectiveness of schools ambulatory monitoring in patients with chronic heart failure depends from a gender perspective that should be considered in primary municipal Health.

Key words: chronic heart failure, School of ambulatory monitoring, gender factor. Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

131

В помощь практическому врачу

ССМП в связи с ухудшением течения ХСН, динамика состояния процессов реполяризации миокарда по ЭКГ, случаи изменения параметров ЭХО-КГ: размеров ЛП, КДР ЛЖ; показателей ФВ; а так же состояние диастолы ЛЖ. Результаты и обсуждение. Результаты проведенных исследований оказались следующие. Обучение больных ХСН в школе амбулаторного наблюдения в первичном звене муниципального здравоохранения с наблюдением в течение 12 месяцев показало, что в целом по всей группе больных ХСН эффективность такой работы низкая (табл. 1) в отношении основного показателя – госпитализации из-за декомпенсации ХСН. Тем не менее, существующие гендерные различия в ХСН [10, 11], нашли свое отражение в результатах – у женщин эффективность ШЗ в отношении госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН действительно низкая. В противоположность этому, у мужчин активная работа по обучению в ШЗ ХСН сопровождается троекратным снижением потребности в госпитализации по поводу декомпенсации ХСН. Отсюда следует вывод – предложенная нами модель школы здоровья для больных ХСН наиболее эффективна по показателю госпитализации у пациентов мужского пола. Поскольку женщин в нашем исследовании было больше мужчин, поэтому вся группа вмешательства без учета гендерного фактора практически не отреагировала снижением госпитализаций в ответ на проведение школы амбулаторного наблюдения. Таблица 1 Пациенты, госпитализированные по поводу декомпенсации ХСН за 12 месяцев Параметр Госпитализировано больных, всего

Пол

Группа контроля, n=210; абс. (%)

Группа вмешательства, n=207; абс. (%)

мужчины

11 (5,24)

4 (1,93)*

женщины

35 (16,67)

27 (13,04)

Всего

46 (21,90)

31 (14,97)

Примечание: * – здесь и далее, отличия между группой контроля и группой вмешательства достоверны, p<0,05.

Полученные нами данные о влияние гендерного фактора на эффективность лечебных мероприятий у больных ХСН согласуются с исследованиями последних лет [10]. Установлено, что женщины, страдающие ХСН, проживающие на территории Франции, Швейцарии, Нидерландов, Швеции и Великобритании принимали лекарственные препараты с доказанной эффективностью ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы, значительно реже в сравнении с мужчинами, страдающими ХСН [11]. Анализируя Американский национальный регистр по острой декомпенсации ХСН (Acute Decompensated Heart Failure National Registry – ADHERE), M. Galvao et al. [12] обнаружили, что женщины гораздо чаще мужчин госпитализируются в стационар с острой декомпенсацией ХСН. Объяснение различий мужской и женской ХСН мы находим в монографии С. Н. Терещенко «Некоторые 132

нерешенные вопросы ХСН» [13], где автор рассматривает многочисленные работы по патогенезу ХСН, и приходит к выводу о том, что существуют гендерные особенности активации РААС. Эстрогены способствуют снижению активности ренина, АПФ и рецепторов 1 типа к ангиотензину II [14]. Поэтому большинство случаев СН развивается у женщин уже в период менопаузы, что уменьшает протективное влияние эстрогенов на сердце и сосуды. Гендерные различия в патогенезе ХСН обуславливают и особенности в результативности использования нейро-гуморальных медиаторов у женщин. Так, ИАПФ – обязательный элемент лечения ХСН, независимо от ее этиологии, возраста и пола пациентов [9]. Тем не менее, анализ в подгруппах многочисленных клинических исследований с применением ИАПФ показал, что у женщин их эффективность значительно ниже, чем у мужчин [13]. Более того, значимой клинической альтернативой ИАПФ у женщин можно считать монотерапию АРА, в частности, кандесартаном или валсартаном, или комбинацию АРА+ИАПФ. Таким образом, получается, что в подгруппе женщин с ХСН проблема заключается в двух аспектах. Первое, женщины имеют меньшую приверженность к терапии. Второе, сама терапия должна неким образом отличаться от терапии ХСН у мужчин. В нашем исследовании предпринята попытка повлиять на первый аспект проблемы женской ХСН. В результате мы не получили снижения показателя госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН и вполне резонно можем говорить о неэффективности школы амбулаторного наблюдения в женской популяции больных ХСН. С другой стороны, нельзя полностью отрицать эффективность такой работы, поскольку получены положительные результаты 12-месячного наблюдения среди женщин с ХСН по другим показателям (вызовы бригад ССМП по поводу ухудшения течения ХСН, по данным ЭКГ и ЭХОКГ), то есть определенное усиление приверженности к терапии нам все-таки удалось получить. Анализ повторных госпитализаций (табл. 2), которые мы вычленили из всех госпитализаций больных ХСН, показал, что в группе вмешательства на фоне обучения в ШЗ повторные госпитализации ниже по сравнению с группой контроля примерно в 5 раз. Необходимо подчеркнуть, что повторные госпитализации в группе вмешательства достоверно уменьшились как у мужчин, так и у женщин. Эти данные совпадают с российским исследованием «ШАНС» [15]. Вторичными точками проспективного рандомизированного исследования послужили динамика оценок по ШОКС, динамика результатов ТШХ, число визитов к врачу, в соответствие с индивидуальными планами диспансерного наблюдения, число незапланированных визитов к врачу в связи с нарастанием симптоматики ХСН, случаи вызовов бригад ССМП в связи с ухудшением течения ХСН, динамика состояния процессов реполяризации миокарда по ЭКГ, случаи изменения параметров ЭХОКГ. Нами выявлено, что клиническое состояние по Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

В помощь практическому врачу

ШОКС и функциональный статус по ТШХ практически не изменились за 12 месяцев наблюдения у больных ХСН группы вмешательства, аналогичная динамика была в группе сравнения. Анализ ШОКС и ТШХ с учетом гендерного фактора показал (табл. 3, 4), что в группе мужчин с ХСН школа амбулаторного наблюдения привела к статистически достоверному улучшению и клинического состояния по ШОКС, и функционального статуса по ТШХ. У женщин из группы вмешательства динамики ШОКС и ТШХ не выявлено. Таблица 2 Частота повторных госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН Параметр

Пол

госпитализи- мужчины ровано больженщины ных в течение всего года

Группа контроля, n=210; абс. (%)

Группа вмешательства, n=207; абс. (%)

5 (2,38)

0 (0,0)*

16 (7,62)

4 (1,93)*

21 (10,00)

4 (1,93)*

Таблица 3 Оценка клинического состояния по ШОКС у больных ХСН в течение 12 месяцев (M±m) Параметр

Пол

Группа контроля, n=210

Группа вмешательства, n=207

Исходная оценка по ШОКС, баллы Оценка ШОКС через 12 месяцев, баллы

мужчины

5,03±0,11

5,09±0,13

женщины

5,15±0,10

5,18±0,11

мужчины

4,76±0,10

2,55±0,08*

женщины

4,82±0,09

4,93±0,11

В отношении ТШХ в последние годы дискутируется вопрос о его целесообразности. Тем не менее, третий пересмотр национальных рекомендаций по ХСН включил в качестве нагрузочных тестов (п. 9, гл.

IV «Принципы диагностики ХСН») пробу ТШХ, особо подчеркнув, что пройденная дистанция <300 м соответствует неблагоприятному прогнозу [9]. В нашем исследовании средний показатель ТШХ по группам исходно приближался к 300 метрам. Однако через 12 месяцев наблюдения и активного ведения больных с ХСН в школах здоровья в группе мужчин этот показатель существенно улучшился. Таблица 4 оценка функционального состояния по ТШХ у больных ХСН в течение 12 месяцев (M±m) Параметр

Пол мужчины женщины

Группа контроля, n=210 318,54±8,41 311,33±8,47

Группа вмешательства, n=207 316,52±7,95 314,79±7,96

Исходная дистанция ТШХ, м Дистанция ТШХ через 12 месяцев, м

мужчины

321,41±6,54

403,54±8,27*

женщины

313,38±7,21

342,09±7,45

Одним из важных показателей эффективности амбулаторного ведения больных с ХСН является количество обращений на ССМП по поводу ухудшения течения ХСН. Наши данные свидетельствуют о том, Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

что у больных ХСН проведение школ здоровья приводит к достоверному снижению обращений на ССМП (табл. 5), в том числе снижаются необоснованные вызовы ССМП. Важно подчеркнуть, что на ССМП обращались меньше как мужчины с ХСН, так и женщины. Это свидетельствует в пользу определенной эффективности проделанной нами работы в школах здоровья для больных ХСН, в том числе и у женщин, поскольку в группе мужчин снижение обращений на ССМП по поводу ухудшения течения ХСН согласуется со снижением госпитализаций и улучшением показателей ШОКС и ТШХ. Следует обратить внимание на то, что созданные нами школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН привели к тому, что за год на ССМП обратилась лишь каждая десятая женщина и каждый двадцатый мужчина. Такое снижение обращений за год на ССМП по поводу ухудшения течения ХСН свидетельствует в пользу лучшего контроля за заболеванием или, как это пишут в англоязычной литературе, лучшему менеджементу ХСН (management disease). Таблица 5 Число пациентов с ХСН, обратившихся на ССМП, за 12 месяцев

мужчины

Группа контроля, n=210; абс. (%) 7 (3,33)

Группа вмешательства, n=207; абс. (%) 2 (0,97)*

женщины

28 (13,33)

13 (6,28)*

мужчины

3 (1,43)

0 (0,0)*

женщины

17 (8,10)

3 (1,45)*

Тюмень

Пол

Пациенты, обратившиеся на ССМП пациенты, обратившиеся на ССМП повторно

За 12 месяцев наблюдения обращаемость в поликлинику больных с ХСН, участвующих в школе амбулаторного наблюдения, практически не отличалась от обращаемости в поликлинику больных контрольной группы. Исключение составили внеплановые визиты мужчин, количество которых в группе вмешательства достоверно меньше. На самом деле мы ожидали увеличения обращений в поликлинику по месту жительства, поскольку вполне логично было бы предположить, что смещение акцента медицинской помощи больным ХСН с госпитального этапа на амбулаторнополиклинический приведет к повышению нагрузки на врачей поликлиники. Полученные нами результаты не подтвердили нашего предположения, хотя определенное повышение нагрузки на поликлинику и произошло, но статистически достоверных различий с группой контроля мы не выявили. Более того, у мужчин с ХСН достоверно уменьшилось число незапланированных по индивидуальному плану диспансерного наблюдения визитов, что подтверждает высказанную ранее мысль об эффективности контроля за заболеванием с помощью школ здоровья по ХСН. Достаточно простым и надежным показателем эффективности проводимой терапии у кардиологических больных служит контроль процессов реполяризации по ЭКГ. У наблюдаемых нами больных в 133

В помощь практическому врачу

подавляющем большинстве случаев имелась ИБС, поэтому по ЭКГ на момент включение в исследование имелись нарушения реполяризации миокарда по ЭКГ. В условиях первичного звена муниципального здравоохранения обучение в школах здоровья в дополнении к стандартной терапии больных ХСН сопровождается улучшением процессов реполяризации (сегмент ST и зубец Т) миокарда ЛЖ. Данные изменения на ЭКГ неспецифичные, поэтому большого значения их положительной динамике придавать не стоит. Тем не менее, положительная динамика и стабильное состояние процессов реполяризации ЛЖ в группе вмешательства наблюдались достоверно чаще, а ухудшения – достоверно реже по сравнению с группой контроля. Причина такой динамики заключается, вероятнее всего, в том, что больные ХСН, пройдя обучение в школе здоровья, более привержены к лечению и лучше себя контролируют по сравнению с группой контроля. Современное представление о диспансерном наблюдении амбулаторного больного с ХСН немыслимо без ЭХО-КГ. В нашем исследовании контроль за основными морфо-функциональными параметрами сердца показал, что у больных ХСН как в группе вмешательства, так и в контрольной группе существенных изменений за 12 месяцев не произошло. Заключение. Обучение больных ХСН в школе амбулаторного наблюдения в первичном звене муниципального здравоохранения с наблюдением в течение 12 месяцев показало низкую эффективность такой работы в отношении основного показателя – снижение госпитализаций из-за декомпенсации ХСН, что обусловлено значительно худшими в целом результатами диспансерного наблюдения и лечения серди женщин. Клиническое состояние по ШОКС и функциональный статус по ТШХ у больных ХСН на фоне школы амбулаторного наблюдения практически не изменились за 12 месяцев наблюдения. Анализ ШОКС и ТШХ с учетом гендерного фактора показал, что в группе мужчин с ХСН школы здоровья привели к статистически достоверному улучшению и клинического состояния по ШОКС, и функционального статуса по ТШХ. У женщин из группы вмешательства динамики ШОКС и ТШХ не выявлено. У больных ХСН проведение школы амбулаторного наблюдения приводит к достоверному снижению обращений на ССМП, в том числе снижаются необоснованные вызовы ССМП. При этом на ССМП обращались реже как мужчины с ХСН, так и женщины. За 12 месяцев наблюдения обращаемость в поликлинику больных с ХСН, участвующих в школе здоровья, практически не отличалась от обращаемости в поликлинику больных контрольной группы. Исключение составили внеплановые визиты мужчин, количество которых в группе вмешательства достоверно уменьшилось. Контроль за основными морфофункциональными параметрами сердца с помощью ЭХО-КГ показал, что у больных ХСН как в группе школы

134

амбулаторного наблюдения, так и в контрольной группе существенных изменений за 12 месяцев не произошло. Выявлено существенное влияние гендерного фактора на эффективность проведения школы амбулаторного наблюдения при ХСН, проявившееся в достоверно лучших результатах школы здоровья среди мужчин по сравнению с женщинами. Литература 1. Беленков Ю. Н. и др. Влияние специализированных форм активного амбулаторного ведения на функциональный статус, качество жизни и показатели гемодинамики больных с выраженной сердечной недостаточностью. Результаты Российской программы «ШАНС» // Сердеч. недостаточн.

2007. 8(3). С. 112-116.

2. Гиляревский С. Р. Клинические центры по лечению хронической сердечной недостаточности: новое организационное направление современной кардиологии // Кардиология.

2000, 3. С 78-81.

3. Гиляревский С. Р., Орлов В. А., Сычева Е. Ю. Экономичные стратегии лечения в кардиологии // Рос. кардиологический журнал. 2002. № 38(6). С. 5–15.

4. Данилов Ю. А., Карташов В. Т., Бакшеев В. И. Обучение больных ишемической болезнью сердца, перенесших операции на коронарных артериях в «Школе коронарных больных» // Клинич. медицина. 2003. 3. С. 47-50.

5. Двойнишников О. М. и др. Факторы эффективности обучения больных сахарным диабетом // Пробл. эндокринологии.

2003;49 (5). С. 51-55.

6. Евзерихина А. В., Тороп П. В., Дианкина М. С. Методические основы обучения в школе больных хронической сердечной недостаточностью // Сердечн. недостат. 2005. 6(5). С. 213216 7. Зыбина Н. В. Хроническая сердечная недостаточность: вопросы распространенности и лечения в первичном звене муниципального здравоохранения: Автореф. дис. …канд. мед. наук. Омск, 2007, 22 с.

8. Мареев В. Ю. и др. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (3-й пересмотр) // Сердечная недостаточность, 2009, Т. 10. № 2. С. 64-103.

9. Некоторые нерешенные вопросы хронической сердечной недостаточности / Под ред. С. Н. Терещенко. М.:Миклош, 2007. 224 с.

10. Спивак Е. Ю. Эффективность школы для больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией в первичном звене здравоохранения: Автореферат дис. …канд. мед. наук. М., 2008. 26 с.

11. Сыркин А. Л. и др. К проблеме реабилитации больных сердечной недостаточностью (аспекты низкой приверженности лечению) // Сердце. 2003. Т. 2, № 2. С. 72-78.

12. Lenzen M. J. et al. Management of patients with heart failure in clinical practice: differences between men and women // Heart.

2008;94:10 13. Shiba N. et al. Emerging problems of heart failure practice in Japanese women // Circ. J. 2008. Dec;72(12): Р. 2009-14.

14. Galvao M. et al. Gender differences in in-hospital management and outcomes in patients with decompensated heart: analysis from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) // J. Card. Fail. 2006. Mar;12(2):100-7.

15. Fisher M., Baessler A., Schunkert H. Renin angiotensin system and gender differences in the cardiovascular system // Cardiovasc Res 2002; 53; Р. 672-677.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

К сведению авторов журнала «медицинская наука и образование урала» При направлении статьи в редакцию, необходимо соблюдать следующие требования: 1. Статьи присылаются в редакцию в 2-х экземплярах. На публикацию представляемых в редакцию материалов обязательно требуются письменное разрешение и рекомендация руководства организации, где проводилась работа, с визой «В печать». Рукопись (первый экземпляр) должен быть подписан автором (соавторами). Материалы подавать в конверте.

2. Сведения об авторах (соавторах) заполняются согласно представленной анкеты: фамилия, имя, отчество (полностью); ученая степень, должность; место работы (полное название организации и подразделения); почтовый адрес места работы: телефон, факс, e-mail; контактные телефоны автора (служеб., домаш., мобил.); факс, e-mail.

3. Представляемая статья должна содержать новые, еще не опубликованные результаты собственных научных исследований. Оригинальные исследования должны включать следующие разделы – актуальность, цель, задачи, материал и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение и выводы, с внесением в текст соответствующих заголовков. При статистической обработке данных необходимо указывать использованные методы и приводить наименования показателей. Направление работ, которые напечатаны в других изданиях или посланы для опубликования, не допускается. Все представляемые статьи рецензируются в обязательном порядке. Редакция оставляет за собой право сокращения и редактирования статей. Публикация работ аспирантов не оплачивается. По согласованию с редакцией возможно ускоренное рассмотрение статей и публикация материалов научных конференций.

4. Статья должна быть отпечатана на лазерном принтере на одной стороне листа с интервалом 1,5 между строк, использован 14 размер шрифта с полями страниц 2 см, прописными буквами, нумерация страниц внизу и посередине и не должна содержать рукописных вставок и правки. Электронный вариант записывается на диске CD-RW, в редакторе МsWord 6,0 и выше. На дискетах FDD 3,5' статьи не принимаются. Размер статьи не должен превышать 10 страниц машинописи компьютерного набора, включая список литературы, резюме и иллюстраций. Информационные сообщения не должны превышать 4 страниц. Объем статей обзорного характера и лекций, отдельно обговаривается с редакцией журнала.

5. В начале 1-й страницы пишутся: 1) фамилии авторов и инициалы, 2) учреждение и подразделение, из которого выходит данная работа, 3) название статьи, 4) резюме (краткое содержание статьи, не более 5 строк), 5) ключевые слова (не более 5-7 слов) и контактная информация первого автора для переписки с читателями (тел., e-mail.). Данный материал представляется отдельно на русском и английском языке, затем идет основной текст статьи и библиографический список.

6. Объем иллюстраций в статьях не должен превышать одной страницы журнала. Таблицы должны иметь порядковый номер и название. Иллюстрации публикуются в чернобелом варианте. По договоренности с редакцией возможно размещение цветных иллюстраций на условиях отдельной оплаты типографских расходов. Рисунки должны быть четкими, чертежи и диаграммы выполнены в черно-белом варианте (формат – jpg, tif). Представленные в редакцию фотографии должны быть контрастными, размером не менее 9×12 см, с разрешением 300 dpi и выше на отдельном листе, отдельным файлом. Не допускается представление Медицинская наука и образование Урала № 4/2009

иллюстраций, полученных с использованием сканера или ксерокопированием (только для ориентации по тексту).

7. Необходимо соблюдать правильную подготовку графиков/ диаграмм для журнала. Внедрение графиков/диаграмм в файл doc. (Word) без возможности их дальнейшего редактирования недопустимо, в связи с тем, что авторские иллюстрации нуждаются в дополнительной обработке. Поэтому внедрение должно быть выполнено корректно как Edit I Paste Special с выбором опции «Microsoft Excel Chart Object», либо отдельно приложен файл Excel (если диаграмма не внедрена как Microsoft Graph Chart). Не допускается добавление пояснительных надписей к графику или диаграмме (чисел по осям, единиц измерений и т. д.) в файле Word: все они должны быть сделаны в Microsft Graph, то есть там же, где и график/диаграмма. Цветные графики/диаграммы пригодны только для презентаций, и для журнала неприемлемы.

8. В тексте статьи все сокращения и аббревиатуры (кроме общепринятых сокращений физических, химических и математических величин или терминов) должны быть расшифрованы при первом упоминании. Сложные формулы, цитаты и дозировки лекарственных средств визируются авторами на полях. При использовании сложных терминов следует, придерживаться соответствующей международной номенклатуры. Специальные термины следует приводить по тексту в русской транскрипции. Фамилии отечественных авторов пишутся с инициалами, фамилии зарубежных авторов в тексте даются в иностранной транскрипции также с инициалами. В тексте статьи следует использовать систему СИ. Формулы должны быть представлены в электронной форме. Написание цифр, символов, формул от руки не допускается.

9. В тексте ссылки даются номерами в квадратных скобках в соответствии со списком литературы, в котором авторы перечисляются в алфавитном порядке (сначала на русском, затем на иностранном языке). Указываются фамилии и инициалы авторов (всех в коллективных публикациях), полное название работы (монографии), место издания, издательство или название журнала (использовать сокращения, принятые в Index Medicus), год, том и выпуск, страницы (от и до). Все элементы библиографического перечня отделяются друг от друга точкой; цифры, обозначающие том, выпуск, издание, страницы, ставятся после сокращенного слова (например: Т. 3. Вып. 8. С. 15-20). Возможны ссылки на авторефераты диссертаций. Обращаем внимание авторов на изменение общих требование и правил составления библиографической ссылки (ГОСТ Р 7.05-2008).

10. Все рукописи, представляемые для публикации в журнале, проходят рецензирование, по результатам которого редколлегия принимает решение о целесообразности опубликования материалов. Редакция оставляет за собой право не регистрировать рукописи, не отвечающие настоящим требованиям.

11. Журнал зарегистрирован в Уральском Региональном управлении регистрации и контроля за соблюдением законодательства РФ в области печати и средств массовой информации. Свидетельство ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. Выходит ежеквартально.

Адрес редакции: 625023, Тюмень, ул. Одесская, 54, ТюмГМА, офис 321, редакционно-издательский отдел. Тел./факс: 8-3452-20-07-07.

E-mail: redotdel@tyumsma.ru, orlov@tyumsma.ru

135

макет подготовлен редакционно-издательским отделом ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ.

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, каб. 321. Тел (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru Сдано в набор 29.10.2009. Подписано в печать 20.11.2009. Формат 60×84/8. Усл. печ. л. 17. Гарнитура calibri, Free Seet. Бумага гознак. Печать ризограф. Тираж 900 экз. Заказ № 6788. Цена свободная. Отпечатано в ООО «Печатник» 625026, г. Тюмень, ул. Республики, 148 1/2, тел. (3452) 32-13-86

Подписной индекс Роспечати 35624