Мниоу 2015 1 (т 16, 81) by Tarasenko Aleksandr

¹ 1 – 2015 «Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà»

201 – 1 ¹

ISSN 1814-8999

1/81

медиÖинСКая науКа и образование урала

СОДЕРЖАНИЕ

иçäàåòñÿ ñ 2004 ãîäà. рåöåíçèðóåìûé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë нîìåð 1 (81), òîì 16, 31 ìàðòà 2015 ã. вûõîäèò åæåêâàðòàëüíî

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ КАК СИСТЕМНОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА НА ФОНЕ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ . . . . 7

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ: Медведева И. В., главный редактор член-корреспондент РАН, д. м. н., профессор Кашуба Э. А., заместитель главного редактора, д. м. н., профессор Ефанов А. Ю., научный редактор, к. м. н. Салов Р. М., директор проекта РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ: Захаров Ю. М., академик РАН, д. м. н., профессор (Челябинск) Тутельян В. А., академик РАН, д. м. н., профессор (Москва) Чучалин А. Г., академик РАН, д. м. н., профессор (Москва) Кухарчук В. В., член-корреспондент РАН, д. м. н., профессор (Москва) Алиев Ф. Ш., д. м. н., профессор (Тюмень) Болотнова Т. В., д. м. н., профессор (Тюмень) Брынза Н. С., д. м. н. (Тюмень) Жмуров В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Колпаков В. В., д. м. н., профессор (Тюмень) Коновалова Н. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Машкин А. М., д. м. н., профессор (Тюмень) Пантелеев С. М., д. м. н., профессор (Тюмень) Полякова В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Соловьев Г. С., д. м. н., профессор (Тюмень) Степанова Т. Ф., д. м. н., профессор (Тюмень) Шалаев С. В., д. м. н., профессор (Тюмень) Кудряков А. Ю., к. м. н. (Тюмень) УЧРЕДИТЕЛИ: ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России ГАУЗ ТО «Научно-практический медицинский центр» Журнал входит в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук. СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ: ПИ № ТУ72-01212 от 29 января 2015 г. ИНТЕРНЕТ-РЕСУРСЫ www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru

АДРЕС РЕДАКЦИИ И ИЗДАТЕЛЯ: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, научно-издательский отдел Телефон (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel_tgma@mail.ru redotdel@tyumsma.ru

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ . . . . . . . . . . . . 7 Датских Е. О., Руднева Л. Ф., Коновалова О. С., Коновалова Н. А., Пономарева Е. Ю., Пономарева М. Н., Починок Е. М.

Коркин А. Л., Жегалина А. С.

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ГЛИКЕМИЮ У ЗДОРОВЫХ МОЛОДЫХ ЖИТЕЛЕЙ ХМАО-ЮГРЫ . . . . . . . 11

Куличенко М. П., Ушакова С. А., Петрушина А. Д., Кляшев С. М.

ЦИРКУЛИРУЮЩИЕ МАРКЕРЫ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ИЗБЫТКОМ МАССЫ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Новикова Т. С., Колпакова Н. В., Шестакова Н. В.

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ТРОФИЧЕСКОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Ушакова С. А., Куличенко М. П., Петрушина А. Д., Кляшева Ю. М., Южакова Н. Ю., Журавлева Т. Д.

РОЛЬ ДИСБАЛАНСА АДИПОЦИТОКИНОВ В ФОРМИРОВАНИИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ С ИЗБЫТКОМ МАССЫ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ . . . . . . . . . . . . 24

Шарапова К. О., Медведева И. В., Чесноков Е. В., Соколов С. А., Шарапова Л. П., Игошина О. В., Селезнев Д. О., Григорьева Т. Л., Воробьев И. А.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ . . . . . . . . . 34 Дерпак Ю. Ю.

КОРРЕКЦИЯ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА У РЕГУЛЯРНЫХ ДОНОРОВ КРОВИ . . . . . . . . . . . . . . 34

Зуевский В. П., Дерпак Т. В., Целищева П. В., Ходыкин Г. П., Овчаренко В. Г.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СРОКАХ ОПИСТОРХОЗНОЙ ИНВАЗИИ . . . . . . 38

Калинин Е. П., Бояринцев Д. И., Гладкий М. А., Галян С. Л.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВОЗМОЖНЫХ ПУТЕЙ ВВЕДЕНИЯ ПЕПТИДНОГО АНТИКОАГУЛЯНТА ИЗ САПРОПЕЛЯ . . . . . . . 41

Малинина Е. И., Чернышева Т. В., Хорошилова О. В., Рычкова О. А.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЛАЦЕНТ НОВОРОЖДЕННЫХ С УЛЬТРАЗВУКОВЫМ МАРКЕРОМ «ГОЛЬФНЫЙ МЯЧ» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Низамов Ф. Х.

МОРФОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ИСТОЧНИКОВ ПИТАНИЯ ЯДЕР ЭКСТРАПИРАМИДНОЙ СИСТЕМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА ЧЕЛОВЕКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Содержание

Прокопьев А. Н., Кликушин А. А.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОМОЗГОВОЙ ПОЛОСТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Таранина Т. С., Фадеева Н. И., Мазко О. Н., Пензина Т. Н., Болгова Т. А., Скоропацкая О. А.

ОБМЕН ОПЫТОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Алимов Д. З., Машкин А. М., Преферансов А. Б., Ахметьянов Р. Р.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕХНОЛОГИИ ТЕРМОШВА ПРИ ОПЕРАЦИИ ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Алсынбаев Г. Т., Маннанова Ф. Ф.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД ПРИ ПОВТОРНОМ ПРОТЕЗИРОВАНИИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ. . . . . . . . . . . . . . 63

Белокрылова Л. В., Дороднева Е. Ф., Шорохова Т. Д., Курмангулов А. А., Рейтблат О. М., Сторожок М. А., Балина В. А., Ефанов А. Ю.

ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПИЩЕВЫХ ПРИВЫЧЕК ЖИТЕЛЕЙ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ. . . 68

Ваневская Е. А., Мандра Ю. В., Хонина Т. Г., Базарный В. В., Мальчиков И. А.

Дуров А. М., Шатилович Л. Н.

БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВОЗРАСТ И ЦИРКАДИАННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У КОРЕННЫХ ЖИТЕЛЕЙ ХАНТЫМАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА. . . . . . . . 75

Журавлев В. П., Казакова А. В., Казанцев А. А.

ПРИМЕНЕНИЕ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА ТИТАНЕЛЛ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Коновалова Н. А., Пономарева М. Н., Гнатенко Л. Е., Сахарова С. В., Починок Е. М.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДИНАМИКИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ С УВЕИТАМИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Машкин А. М., Ефанов А. В., Малеев А. В., Локшин С. Л., Ахметьянов Р. Ф., Ахметьянов Р. Р.

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АРГОНОПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ ПРИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ. . . . . . 95

ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ДЕГЕЛЬМИНТИЗАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С И ХРОНИЧЕСКИМ ОПИСТОРХОЗОМ . . . . . . . . . . . . 99

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ. . . 102 Алсынбаев Г. Т., Маннанова Ф. Ф.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РАННЕГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Белокрылова Л. В., Дороднева Е. Ф., Пушников А. А., Балина В. А., Рейтблат О. М., Сторожок М. А., Ефанов А. Ю.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ. . . . . . . . . . . 106

Беляева М. И.

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И САНИТАРНО-ПАРАЗИТОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА НА РАЗНЫХ ТЕРРИТОРИЯХ ГИПЕРЭНДЕМИЧНОГО ОЧАГА ОПИСТОРХОЗА. . 110

Истомин П. В., Мефодьев В. В.

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И КОНТРОЛЯ ЗА ВИЧИНФЕКЦИЕЙ В ЯМАЛО-НЕНЕЦКОМ АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Курмангулов А. А., Дороднева Е. Ф., Исакова Д. Н.

ОСОБЕННОСТИ ПИЩЕВАРЕНИЯ В КИШЕЧНИКЕ У ЛЮДЕЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ. . . . . . . . . . 119

Назаренко М. А., Дуров А. М.

ВЛИЯНИЕ ПРОПОФОЛА И ИЗОФЛУРАНА НА СОСТОЯНИЕ ЛИПИДПЕРОКСИДАЦИИ И АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ ЭРИТРОЦИТОВ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ . . . . . . . . . . 83

Истомин П. В., Мефодьев В. В.

Новикова Т. С., Брынза Н. С.

Ильиных Т. Ю., Кадочников Д. Ю., Баранов В. Н., Попов В. Г.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ КОРЕННЫХ МАЛОЧИСЛЕННЫХ НАРОДОВ КРАЙНЕГО СЕВЕРА ЗАПАДНОЙ СИБИРИ. . . . . . . . . 88

ДИНАМИКА ВКЛАДА ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В СТРУКТУРУ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ . . 126

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Содержание

Огошкова Н. В., Кашуба Э. А., Дроздова Т. Г., Любимцева О. А., Ханипова Л. В., Антонова М. В.

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРОГО ПЕРИОДА ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗА И ЕГО ИСХОДОВ У ДЕТЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Прокопьев А. Н., Прокопьев Н. Я., Кликушин А. А.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ РАССВЕРЛИВАНИЯ КОСТНОМОЗГОВОЙ ПОЛОСТИ С ПОЗИЦИЙ ЗОЛОТОГО СЕЧЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

Салманов Ю. М., Сульдин А. М.

АНАЛИЗ КОЛИЧЕСТВЕННЫХ И КАЧЕСТВЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГОРОДА СУРГУТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Спадерова Н. Н.

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОМ СТРЕССОВОМ РАССТРОЙСТВЕ (ДАННЫЕ ЛИТЕРАТУРЫ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА). . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Сторожок М. А., Андриянова И. А., Кесов П. Г., Камаева Ю. Ш., Низамова Д. Ф., Межонов Е. М.

ОБЗОРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Койносов П. Г., Чирятьева Т. В., Орлов С. А., Койносов А. П., Путина Н. Ю., Стогний О. М., Зинченко Д. А., Ионина Е. В.

ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ АНТРОПОЛОГИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Орлова Е. С., Брагин А. В.

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА У БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С HELICOBACTER PYLORI ИНФЕКЦИЕЙ. . . . . . . . . . 157

Руманова А. И., Брагин А. В.

СОВРЕМЕННЫЕ СРЕДСТВА МЕСТНОЙ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА. . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Хамитова Л. Р.

ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ – ПРЕГРАДА ДЛЯ УВЕЛИЧЕНИЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ . . . . . . . . . . . . . . 166

РЕГИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПИЩЕВЫХ ПРИВЫЧЕК НАСЕЛЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ. . . . . . . . . . . 150

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

MeDICAL sCIenCe AnD eDUCAtIon oF URAL Founded in 2004 Practical Journal 1 (81), Vol. 16. March 31, 2015 Issued four times a year. EDITORIAL STAFF: Medvedeva I. V., Editor in Chief, corresponding member of Russian Academy of Sciences, Ph. D., prof. (Tyumen) Kashuba E. A., Deputy Editors in Chief, Ph. D., prof. (Tyumen) Efanov A. Y., Science in Chief, M. D. Salov R. M., Project director EDITORIAL BOARD: Zaharov Y. M., academician of the Russian Academy of Sciences, Ph. D., prof. (Chelyabinsk) Tutelyan V. A. academician of the Russian Academy of Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Chuchalin A. G. academician of the Russian Academy of Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Kuharchuk V. V., corresponding member of the of Russian Academy of Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Aliev F. Sh., Ph. D., prof. (Tyumen) Bolotnova T. V., Ph. D., prof. (Tyumen) Brynza N. S., Ph. D. (Tyumen) Zhmurov V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Kolpakov V. V., Ph. D., prof. (Tyumen) Konovalova N. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Mashkin A. M., Ph. D., prof. (Tyumen) Panteleev S. M., Ph. D., prof. (Tyumen) Polyakova V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Solov’ev G. S., Ph. D., prof. (Tyumen) Stepanova T. F., Ph. D., prof. (Tyumen) Shalaev S. V., Ph. D., prof. (Tyumen) Kudryakov A. Y., M. D. (Tyumen) PROMOTERS: Tyumen State Medical Academy State Autonomy Institute of Health of Tyumen Region «Scientific and practical medical center» The Journal is in the List of the leading scientific journals and publications recommended by Higher Assessment Board (VAK), which are to publish the results of Ph. D. theses.

CONTENTS CLINICAL RESEARCHES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Datskih E. O., Rudnevа L. F., Konovalova O. S., Konovalova N. A., Ponomareva E. Y., Ponomareva M. N., Pochinok E. M.

TREATMENT TACTIC OF GLAUCOMA AS SYSTEMIC PATHOLOGY IN ELDERLY PATIENTS HAVING ACCOMPANYING SOMATIC DISEASES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Korkin A. L., Zhegalina A. S.

ANALYSIS OF FACTORS INFLUENCING ON GLYCEMIA IN HEALTHY YOUNG RESIDENTS OF KHANTY-MANSIYSK AUTONOMOUS OKRUG-YUGRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Kulichenko M. P., Ushakova S. A., Petrushina A. D., Klyashev S. M.

CIRCULATING MARKERS OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION IN ADOLESCENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION ASSOCIATED WITH OVERWEIGHT AND OBESITY . . . . . . . . . . . 16

Novikova T. S., Kolpakova N. V., Shestakova N. V.

TROPHIC STATUS PARAMETERS IN PATIENTS WITH CHOLELITHIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Ushakovа S. A., Kulichenko М. P., Petrushinа A. D., Klyasheva Y. M., Yuzhakova N. Y., Zhuravleva T. D.

ROLE OF ADIPOCYTOKINES IMBALANCE IN THE FORMATION OF METABOLIC DISORDERS AND HYPERTENSION IN ADOLESCENTS WITH AND OBESITY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Sharapova K. O., Medvedeva I. V., Chesnokov E. V., Sokolov S. A., Sharapova L. P., Igoshina O. V., Seleznev D. O., Grigoriyeva T. L., Vorobyev I. A.

INFLUENCE OF PRELIMINARY DEHELMINTIZATION CHRONIC OPISTHORCHIASIS ON THE EFFICACY OF ANTIVIRAL TREATMENT IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

ORIGINAL RESEARCHES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Derpak Yu. Yu.

CORRECTION OF IRON METABOLISM DISORDERS IN REGULAR BLOOD DONORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Zuevskiy V. P. Derpak T. V., Tselischeva P. V., Hodykin G. P., Ovcharenko V. G.

PATHOMORPHOLOGY CHRONIC GASTRITIS AT VARIOUS TERMS OF OPISTHORCHOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Kalinin E. P., Boyarintsev D. I., Gladkiy M. A., Galyan S. L.

STUDY OF POSSIBLE ADMINISTRATION ROUTES PEPTIDE ANTICOAGULANT OF PELOID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Malinina E. I., Chernisheva T. V., Horoshilova O. V., Richkova O. A.

PATHOMORPHOLOGICAL CHARACHTERISTIC OF NEW BORN PLACENTA WITH ULTRASOUND MARKER OF INSUFFICIENCY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Internet: www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru

Nizamov F. H.

Address of the editorial and publisher: 54, Odesskay St., Tyumen, 625023, Russia. Tel. (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel_tgma@mail.ru redotdel@tyumsma.ru

Prokopiev, A. N., Klikushin A. A.

MORPHOMETRIC CHARACTERISTICS OF FUNCTIONAL SOURCES OF NUCLEAR EXTRAPYRAMIDAL SYSTEM OF HUMAN BRAIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 ANATOMICAL FEATURES OF THE MEDULLARY CAVITY OF THE TIBIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 мåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå уðàëà ¹ 1/2015

Contents

Таrаnina Т. S., Fаdееvа N. I., Маzkо О. N., Pеnzinа T. N., Bolgova T. A., Skоrоpаcкja О. А.

COMPARATIVE SCORE MORPHOLOGY OF THE RAT`S ENDOMETRIUM FOR EXPERIMENTAL TREATMENT OF ENDOMETRITIS WITH BROTH ORTHILIA SECUNDA (L.) HOUSE AND NIMESULIDE. . . . . . . . . . 56

EXCHANGE OF EXPERIENCE . . . . . . . . . . . 60 Alimov D. Z., Mashkin A. M., Preferansov A. B., Akhmetyanov R. R.

THE IMMEDIATE BENEFITS OF TECHNOLOGY AND TERMOSUTURE IN OPERATIONS HEMORRHOIDECTOMY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Alsynbaev G. T., Mannanova F. F.

Sharapova K. O., Medvedeva I. V., Chesnokov E. V., Sokolov S. A., Sharapova L. P., Igoshina O. V., Seleznev D. O., Grigoriyeva T. L., Vorobyev I. A.

POSSIBILITY OF THE DEHELMINTHIZATION IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS C AND CHRONIC OPISTHORCHOSIS. . . . . . . . . . . . . . . 100

GUIDELINES FOR THE PRACTITIONER. . 102 Alsynbaev G. T., Mannanova F. F.

ASSESSMENT OF EFFICACY OF EARLY TREATMENT FOR TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS IN ELDERLY COMPLETELY EDENTULOUS PATIENTS USING QUALITY OF LIFE CRITERIA . . . . . 103

Belokrilova L. V., Dorodneva E. F., Pushnikov A. A., Balina V. A., Reytblat O. M. Storogok M. A., Efanov A. Y.

AN INDIVIDUAL APPROACH TO RE-PROSTHETICS OF PATIENTS WITH COMPLETE EDENTIA. . . . . . . . . . 64

AGE NUTRITION FEATURES OF TYUMEN REGION POPULATION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Belokrilova L. V., Dorodneva E. F., Shorohova T. D., Kurmangulov A. A., Reytblat O. M., Storogok M. A., Balina V. A., Efanov A. Y.

Belyaeva M. I.

Vanevskaya E. A., Mandra J. V., Khonina T. G., Bazarnii V. V., Malchikov I. A.

Istomin P. V., Mefodyev V. V.

GENDER FEATURES OF NUTRITION HABITS IN TYUMEN REGION POPULATION. . . . . . . . . . . . . . . 69 CLINICAL AND EXPERIMENTAL STUDY OF NEW PHARMACEUTICAL COMPOSITION BASED ON SILATIVIT WITH TRIAZAVIRIN IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH HERPES SIMPLEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Durov A. M., Shatilovich L. N.

BIOLOGICAL AGE AND CIRCADIAN ORGANIZATION OF CARDIORESPIRATORY FUNCTIONS IN THE INDIGENOUS POPULATION OF THE KHANTY-MANSI AUTONOMOUS REGION. . 76

Zhuravlev V. P., Kazakova A. V., Kazancev A. A.

SUTURE MATERIAL TITANELL APPLICATION IN SURGICAL CHRONIC GENERALIZED PERIODONTITIS’ TREATMENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Il’inykh T. Y., Kadochnikov D. Y., Baranov V. N., Popov V. G.

EFFECT OF PROPOFOL AND ISOFLURANE ON THE STATE LIPID PEROXIDATION AND ANTIOXIDANT PROTECTION ERYTHROCYTES IN CARDIAC PATIENTS . . . . . . . . . . . 84

Istomin P. V., Mefodev V. V.

INCIDENCE OF HIV INFECTION IN INDIGENOUS PEOPLE OF THE FAR NORTH OF WESTERN SIBERIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Konovalova N. A., Ponomareva M. N., Gnatenko L. E., Sakharova S. V., Pochinok E. M.

COMPARATIVE ANALYSIS OF THE MORBIDITY DYNAMICS IN PATIENTS WITH UVEITIS. . . . . . . . . . . 93

Mashkin A. M., Efanov A. V., Maleev A. V., Lokshin S. L., Akhmetyanov R. F., Akhmetyanov R. R.

ECONOMIC EFFICIENCY OF ENDOSCOPIC ARGON PLASMA COAGULATION IN ULCER GASTRODUODENAL HEMORRHAGE. . . . . . . . . . . . . . 96

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

OPTIMIZATION OF SURVEILLANCE AND PARASITOLOGICAL SANITARY MONITORING IN DIFFERENT OPISTHORCHIASIS HYPERENDEMIC REGIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 WAYS OF OPTIMIZATION OF EPIDEMIOLOGICAL SUPERVISION AND HIV/AIDS CONTROL OF IN THE YAMAL-NENETS AUTONOMOUS AREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Kurmangulov A. A., Dorodneva E. F., Isakova D. N.

FEATURES INTESTINAL DIGESTION IN PEOPLE WITH METABOLIC SYNDROME . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

Nazarenko M. A., Durov A. M.

Novikova T. S., Brynza N. S.

LIVER DISEASE CONTRIBUTION IN TYUMEN REGION MORBIDITY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Ogoshkova N. V., Kashuba E. A., Drozdova T. G., Lyubimtseva O. A., Chanipova L. V., Antonova M. V.

CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL ASPECTS OF ACUTE PERIOD OF PSEUDOTUBERCULOSIS AND ITS OUTCOMES IN CHILDREN. . . . . . . . . . . . . . 131

Prokop’ev A. N., Prokop’ev N. I., Klikushin A. A.

ANATOMICAL FEATURES OF THE TIBIA IN THE SIMULATION REAMING OF THE MEDULLARY CAVITY FROM THE STANDPOINT OF THE GOLDEN SECTION. . . . . 138

Salmanov Y. M., Suldin A. M.

ANALYISIS OF QUANTITATIVE AND QUALITATIVE INDICATORS OF THE AMBULANCE SERVICE IN SURGUT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Spaderova N. N.

SUICIDAL BEHAVIOR IN POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER (LITERATURE AND CLINICAL PRACTICE). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 5

Contents

Storogok M. A., Andriyanova I. A., Kesov P. G., Kamaeva Yu. Sh., Nizamova D. F., Mezhonov E. M.

REGIONAL FEATURES OF NUTRITION HABITS OF TYUMEN REGION POPULATION . . . . . . . . . . . . . 151

REVIEWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Koinosov P. G., Thiryateva T. V., Orlov S. A., Koinosov A. P., Putina N. Y., Stogniy O. M., Zinchenko D. A., Ionina E. V.

PROSPECTS FOR THE DEVELOPMENT OF CLINICAL ANTHROPOLOGY . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

Orlova E. S., Bragin A. V.

PARADONTITIS TREATMENT OPTIMIZATION IN PATIENTS WITH STOMACH AND DUODENUM ULCER ASSOCIATED WITH HELICOBACTER PYLORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

Rumanova A. I., Bragin, A. V.

MODERN METHODS OF CONSERVATIVE TREATMENT OF INFLAMMATORY PERIODONTAL DISEASES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Hamitova L. R.

OBESITY AND METABOLIC SYNDROME – THE BARRIER INCREASE LIFE EXPECTANCY. . . . . . . 167

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Датских Е. О., Руднева Л. Ф., Коновалова О. С., Коновалова Н. А., Пономарева Е. Ю., Пономарева М. Н., Починок Е. М. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ КАК СИСТЕМНОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА НА ФОНЕ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Цель. Установить прогностические факторы риска неблагоприятного клинического течения и исходов хирургического лечения у больных пожилого и старческого возраста с пигментной ПОУГ и ПЭГ на фоне соматической патологии, и дать рекомендации по тактике лечения. Материалы и методы. Проведено изучение частоты ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и сахарного диабета у 970 больных пожилого и старческого возраста с первичной открытоугольной глаукомой, результатов медикаментозного и хирургического лечения в зависимости от вида глаукомы. Установлены общие и локальные факторы риска, влияющие на клиническое течение и исходы оперативного лечения глаукомы. Результаты и обсуждение. Изучение характера соматических заболеваний у больных с глаукомой в 1 и 2 группах продемонстрировало частоту сочетанной патологии: сердечно-сосудистой и эндокринной (77,6%). У больных 1 группы диагностирована ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ) в сочетании с сахарным диабетом (СД) 1 типа в 35,8%, с СД 2 типа – в 32,7% случаях, более чем у половины больных наблюдалось ожирение (68,5%). Заключение. Изучение частоты соматических заболеваний, результатов консервативного и хирургического лечения пигментной ПОУГ и ПЭГ у 970 больных пожилого и старческого возраста позволило выявить некоторые общие и локальные прогностические факторы риска, от которых зависит клиническое течение и исходы хирургического лечения глаукомы. К таким факторам риска отнесены: пожилой и старческий возраст, сердечно-сосудистый и эндокринный (ИБС, АГ, СД, ожирение) соматический «квартет» с ХНМК (ДЭП II-III ст.), а также клиническая форма ПОУГ – ПЭГ в старческом возрасте, метод хирургического лечения – НГСЭ. Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, пигментная, псевдоэксфолиативная глаукома, сердечно-сосудистые, эндокринные заболевания, антиглаукомные операции проникающего, непроникающего типа.

Актуальность. В России насчитывают более 850 тыс. больных глаукомой. Заболеваемость составляет 1 на 1000 населения в год. Общая заболеваемость увеличивается с возрастом: глаукома встречается у 0,1% больных в возрасте 40-49 лет, 2,8% – в возрасте 60-69 лет, 14,3% в возрасте старше 80 лет. Более 15,0% общего количества слепых людей потеряли зрение от глаукомы [3, 6]. Наличие зрительных расстройств основной фактор снижения качества жизни. Общепринятыми подходами хирургического лечения глаукомы являются применение антиглаукомных операций проникающего – синустрабекулэктомия (СТЭ) и непроникающего типа – непроникающая глубокая синустрабекулэктомия (НГСЭ) [4, 5]. В связи с тем, что у больных с глаукомой после первичных и повторных оперативных вмешательствах развиваются осложнения, необходимо выявление прогностических факторов риска и совершенствование тактики Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

лечения глаукомы у больных пожилого и старческого возраста. Цель. Установить прогностические факторы риска неблагоприятного клинического течения и исходов хирургического лечения у больных пожилого и старческого возраста с пигментной ПОУГ и ПЭГ на фоне соматической патологии, и дать рекомендации по тактике лечения. Материалы и методы. Объектом исследования служили 970 больных с ПОУГ на фоне соматической патологии, находившихся на лечении в офтальмологическом отделении ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» г. Тюмени в течение трех лет (20122014 гг.). Среди обследованных было 416 больных пожилого и старческого возраста пигментной ПОУГ (1 группа) и 554 пациента с ПЭГ в старческом возрасте (2 группа). По гендерным признакам и возрасту больные распределялись следующим образом: 1 группу 7

Клинические исследования

Datskih E. O., Rudnevа L. F., Konovalova O. S., Konovalova N. A., Ponomareva E. Y., Ponomareva M. N., Pochinok E. M.

TREATMENT TACTIC OF GLAUCOMA AS SYSTEMIC PATHOLOGY IN ELDERLY PATIENTS HAVING ACCOMPANYING SOMATIC DISEASES Aim. To establish prognostic factors of risk of adverse clinical course and outcomes of surgical treatment in patients with elderly with POAG pigment and PEG on the background of somatic pathology, and make recommendations for treatment strategies. Materials and methods. The study of the frequency of coronary heart disease, hypertension and diabetes mellitus in 970 elderly and senile age with primary open angle glaucoma, the results of medical and surgical treatment depending on the type of glaucoma. General and local risk factors influencing the clinical course and outcomes of surgical treatment of glaucoma. Results. The study of the nature of somatic diseases in patients with glaucoma in groups 1 and 2 showed the frequency of comorbidity: cardiovascular and endocrine (77.6%). Group 1 patients diagnosed with coronary heart disease (CHD) and arterial hypertension (AH) and diabetes mellitus (DM) type 1 in 35.8%, with type 2 diabetes – in 32.7% of cases, more than half of the patients obesity was observed (68.5%). Conclusion. The study of the frequency of somatic diseases, the results of conservative and surgical treatment of POAG pigment and PEG 970 patients elderly revealed some common and local prognostic risk factors that affect the clinical course and outcomes of surgical treatment of glaucoma. Such risks include: elderly age, cardiovascular and endocrine (CHD, hypertension, diabetes, obesity) somatic «quartet» with HNMK (DEP II-III cent.), And the clinical form of POAG – PEG in old age method of surgical treatment – NPDS. Keywords: primary open-angle glaucoma, pigmentary, pseudoexfoliation glaucoma, cardiovascular, endocrine diseases, antiglaucoma surgery penetrating, non-penetrating type.

составили 198 лиц мужского пола (47,6%) и 218 лиц женского пола (52,4%) в возрасте от 60 до 85 лет, средний возраст – 75,1 ± 2,1; 2 группу составили 253 лиц мужского пола (45,7%) и 301 лиц женского пола (54,3%) в возрасте от 76 до 89 лет, средний возраст составил 80,8 ± 1,5. Распределение больных по гендерному признаку в 1 и 2 группах существенно не отличалось среди первично и повторно оперированных пациентов. Проводилось обследование: клиническое, лабораторное, функциональное, рентгенологическое, стандартное офтальмологическое. Всем больным проведены: предоперационная подготовка (в течение 1-2 мес.) и хирургическое лечение глаукомы методами: СТЭ или НГСЭ, с последующим послеоперационным комплексным лечением в зависимости от вида операции. Операция НГСЭ выполнялась при: 1-2 стадии глаукомы и уровне внутриглазного давления (ВГД) до 30 мм рт. ст.; операция СТЭ с задней трепанацией склеры без дренажа или с применением дренажа «Репегель-3» выполнялась при условиях: 3-4 стадии глаукомы, уровне ВГД выше 30 мм рт. ст., выраженной экзогенной пигментации УПК, повторно проведенного хирургического или лазерного лечения глаукомы. Проведен клинический анализ: частоты нозологии соматической патологии, вида оперативного вмешательства, частоты повторных операций и послеоперационных осложнений при пигментной ПОУГ и ПЭГ. Изучались факторы риска предрасположенности к повторному хирургическому лечению пациентов 1 и 2 групп. Статистическую обработку материала проводили с помощью программы Statistica (версия 6.0). Для определения статистической значимости различий количественных показателей, использовался t-критерий 8

Стьюдента, в том числе для парных величин. Для определения статистической значимости различий качественных признаков проведена проверка нулевой статистической гипотезы с использованием критерия «хи-квадрат» по Пирсону («Pearson Chi-square»). Результаты и обсуждение. Изучение характера соматических заболеваний у больных с глаукомой в 1 и 2 группах продемонстрировало частоту сочетанной патологии: сердечно-сосудистой и эндокринной (77,6%). У больных 1 группы диагностирована ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ) в сочетании с сахарным диабетом (СД) 1 типа в 35,8%, с СД 2 типа – в 32,7% случаях, более чем у половины больных наблюдалось ожирение (68,5%). У больных 2 группы выявлялась идентичная сердечно-сосудистая патология с СД 1 типа в – 28,2%, с СД 2 типа – в 58,5% случаях, ожирение наблюдалось у большинства больных (86,6%). У больных 2 группы сочетание сердечно-сосудистой патологии с эндокринной (СД) наблюдалось несколько чаще (86,7%), чем у больных 1 группы – (68,5%), кроме того во 2 группе отмечена тенденция к увеличению лиц с СД 2 типа (58,5% и 32,7%, соответственно) и с ожирением (86,6% и 68,5%, соответственно). Существенных различий в частоте, сочетанной сердечно-сосудистой (ИБС, АГ) и эндокринной патологии (СД 1 или 2 типа, ожирение) у больных 1 группы в зависимости от первичного или повторного оперативного лечения не выявлено (71,9% и 63,1%, соответственно). В 1 группе сочетание сердечно-сосудистой и эндокринной патологии наблюдалась в 6 раз чаще чем «изолированная» сердечно-сосудистая патология (71,9% и 11,9%, р < 0,01) и в 4 раза чаще, чем сочетание сердечно-сосудистой патологии с хроничеМедицинская наука и образование Урала № 1/2015

Клинические исследования

ской обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (71,9% и 17,0%; р < 0,05). В 1 группе повторно оперированных пациентов «изолированная» сердечно-сосудистая патология (ИБС, АГ) встречалась в 2 раза чаще, чем у больных первично оперированных (24,3% и 11,1%). Проанализирована частота соматических заболеваний во 2 группе при первичных и повторных оперативных вмешательствах. Во 2 группе также, как и в 1 группе выявлена значительная частота сочетанной сердечнососудистой и эндокринной патологии при первичном и повторном оперативном лечении (76,3% и 97,4%, соответственно). Значительно реже больные оперировались первично и повторно с «изолированной» сердечно-сосудистой патологией (ИБС, АГ) (9,2% и 0,8%; р < 0,05) или при сочетании сердечно-сосудистых заболеваний с ХОБЛ (14,5% и 1,8%; р < 0,05 соответственно). Соматические заболевания у всех больных 1 и 2 групп осложнялись хронической недостаточностью мозгового кровообращения (ХНМК) с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП) преимущественно II-III ст. В 1 группе с сочетанием сердечно-сосудистой и эндокринной патологии ДЭП 3 ст. наблюдалась у каждого третьего пациента (66,0%). Во 2 группе с аналогичной патологией ДЭП III ст. наблюдалась с большей частотой (86,6%). Таким образом, более тяжелое течение ХНМК в виде ДЭП III ст. наблюдалось несколько чаще у больных 2 группы. На выбор метода оперативного вмешательства 1 и 2 группы влияли характер соматической патологии и первичного или повторного оперативного вмешательств в обоих группах. В 1 группе среди первично оперированных проводилась НГСЭ в 2 раза чаще, чем СТЭ (69,0% и 31,0%, соответственно). Среди повторно оперированных выполнялась преимущественно СТЭ (96,6%), в том числе с дренажем (3,4%). Во 2 группе при первичных оперативных вмешательствах выполнялась СТЭ или НГСЭ (53,2% и 46,8% соответственно), при повторных оперативных вмешательствах использовался преимущественно метод СТЭ (93,7%), в том числе с дренажем (6,3%). Частота послеоперационных осложнений в 1 и 2 группе при первичных оперативных вмешательствах значительно не различалась (7,7% и 11,0%; соответственно), тогда как при повторных операциях частота их была в 2 раза выше во 2 группе, чем в 1 группе (43,0% и 19,6% соответственно). Отмечена зависимость частоты послеоперационных осложнений при повторном хирургическом лечении от вида ПОУГ. Так, в 1 группе после повторной операции послеоперационные осложнения диагностировались в 2,5 раза чаще (19,6% и 7,7%), а во 2 группе – в 4 раза чаще (43,0% и 11,0%), чем после первичной операции. Клинические формы послеоперационных осложнений в обоих группах не отличались: гифема, цилиохориоидальная отслойка, послеоперационная гипотония или гипертензия. Установлено, что частота некоторых форм послеоперационных осложнений значительно выше во 2 группе после повторной операции, чем после первичной: гифема (20,6% и 4,6%; р < 0,05), послеоперационная гипертензия (11,8% и 2,1%; р < 0,05). Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

В развитии глаукомы важную роль играют общие и локальные факторы: анатомические, генетические, возрастные факторы и соматические заболевания. На основании проведенного исследования установлено, что среди оперированных больных по поводу глаукомы (ПЭГ, пигментной ПОУГ) наибольший удельный вес составляли больные с сочетанной соматической патологией: сердечно-сосудистой (ИБС, АГ) и эндокринной (СД, ожирение) с проявлениями ХНМК (ДЭП II-III ст.) пожилого и старческого возраста. Изучение состояния микроциркуляции и реологических свойств крови у больных ИБС и АГ показало, что нарушение реологических свойств крои происходит за счет изменения деформируемости эритроцитов и агрегантных свойств тромбоцитов, и изменения самих микрососудов [5]. Основное патологическое звено ХНМК: атеросклероз церебральных сосудов, ИБС, АГ, СД, сопровождаются изменениями в мелких внутримозговых артериях и поражением подкорковых ядер белого вещества и гидроцефалией это – наиболее частые причины ДЭП. У больных глаукомой (ПЭГ, пигментной ПОУГ) нами отмечена значительная частота сочетанной соматической патологии: сердечно-сосудистой и эндокринной патологии (ИБС, АГ, СД) и ожирения. Ожирение оказывает системное воздействие на организм. Гормонально-обменные нарушения при сердечно-сосудистом и эндокринном соматическом «квартете» (АГ, ИБС, СД, ожирение) взаимосвязаны подобно порочному кругу. Не вызывает сомнения их способность отрицательно влиять на сосудистую систему в целом, в том числе на регионарное церебральное и глазное кровообращение. Изменения общего характера (сосудистые, эндокринные, обменные) воздействуют на регуляцию ВГД, процессы гемостаза, выраженность дистрофических нарушений в различных структурах глаза, прежде всего в дренажном, а также на толерантность зрительного нерва к повышению ВГД. Таким образом, ПОУГ, возникшую на фоне сочетанной соматической патологии, можно рассматривать как системную патологию. Тактика лечения глаукомы (ПЭГ, пигментной ПОУГ) должна быть направлена на своевременную компенсацию соматических заболеваний, их осложнений, снижения ВГД, а при отсутствии компенсации ВГД – выбор оптимального метода хирургического лечения. В послеоперационном периоде назначаются инстилляции в глаза глюкокортикостероидов, антибиотиков, либо комбинированных препаратов в течение 2 месяцев. В послеоперационном периоде с целью улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции проводятся курсы сосудисто-метаболической терапии 2-3 раза в год. По показаниям назначается физиолечение (магнитотерапия на глаза, лазерно-магнитная стимуляция). Заключение. Изучение частоты соматических заболеваний, результатов консервативного и хирургического лечения пигментной ПОУГ и ПЭГ у 970 больных пожилого и старческого возраста позволило выявить некоторые общие и локальные прогностические фак9

Клинические исследования

торы риска, от которых зависит клиническое течение и исходы хирургического лечения глаукомы. К таким факторам риска отнесены: пожилой и старческий возраст, сердечно-сосудистый и эндокринный (ИБС, АГ, СД, ожирение) соматический «квартет» с ХНМК (ДЭП II-III ст.), а также клиническая форма ПОУГ – ПЭГ в старческом возрасте, метод хирургического лечения – НГСЭ. В соматическом «квартете» важная роль принадлежит СД (1 и 2 типа). Больные с «изолированной» сердечно-сосудистой патологией реже нуждались в первичном и повторном хирургическом лечении ПОУГ, чем больные страдающие сердечно-сосудистой патологией в сочетании с СД. К дополнительным факторам риска, усугубляющим течение ПОУГ наряду с СД относится прогрессирующее течение ХНМК (ДЭП II-III ст.). В повторном оперативном лечении чаще нуждались больные с ПЭГ старческого возраста, у них также чаще развивались ранние послеоперационные осложнения, чем у больных с пигментной ПОУГ. Непродолжительная компенсация ВГД после оперативного лечения глаукомы по методу НГСЭ (1-1,5 года), позволяет отдать предпочтение методу СТЭ, после которого отмечается более длительная компенсация ВГД (до 3 лет). Проведенное исследование ставит перед врачами задачу: усовершенствовать тактику лечения больного ПОУГ (пигментной ПОУГ и ПЭГ) с соматической патологией. Особое внимание следует обратить на больных с ПОУГ на фоне сердечно-сосудистого и эндокринного соматического «квартета» с ХНМК (ДЭП II-III ст.) в пожилом и старческом возрасте. У данной группы больных при лечении глаукомы необходимо взаимодействие кардиолога, эндокринолога, невролога и офтальмолога, более длительная подготовка к оперативному лечению и выбор оптимального хирургического метода коррекции повышенного ВГД.

3. Коновалова О. С., Ширипова У. А., Андрюхина А. С., Пономарева Е. Ю., Пономарева М. Н. Изучение результатов диспансеризации пациентов сельской местности при глаукоме // Материалы XXII научно-практической конференции офтальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения. Екатеринбург, 2014. С. 41-43. 4. Кузмин С. И., Фабрикантов О. Л. Оптимизированная техника имплантации дренажной системы «Ahmed Claucoma Valve» в случаях рефрактерных глауком с высоким внутриглазным давлением // Материалы IX съезда офтальмологов России. Москва, 2010. 158 с. 5. Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Федеральные клинические рекомендации. Диагностика и лечение первичной открытоугольной глаукомы. ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России. Москва, 2012. С. 3. 6. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей / под ред. проф. Е. А. Егорова, проф. Ю. С. Астахова, проф. В. П. Еричева. Москва, 2015. 452 с. 7. Селезнев С. А., Назаренко Г. И., Зайцев В. С. Клинические аспекты микрогемоциркуляции. М.: Медицина, 1985. С. 176-178. Контактная информация Датских Евгений Олегович, тел. +7-909-191-09-19, е-mail: marina.datskih@yandex.ru.

1. Дороднева Е. Ф., Исакова Д. Н., Ефанов А. Ю. Оценка риска развития кардиоваскулярных событий у пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Медицинская наука и образование Урала. 2013. № 1. С. 26-30. 2. Дороднева Е. Ф., Исакова Д. Н., Ефанов А. Ю. Роль эндотелина-1 в развитии кардиоваскулярных заболеваний у пациентов с сахарным диабетом // Медицинская наука и образование Урала. 2013. № 1. С. 172-176.

Сведения об авторах Датских Евгений Олегович – очный аспирант кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Руднева Лариса Федоровна – д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Коновалова Ольга Станиславовна – к. м. н., доцент кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Коновалова Наталья Александровна – д. м. н., профессор, заведующая кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Пономарева Екатерина Юрьевна – клинический ординатор кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Пономарева Мария Николаевна – д. м. н., профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Починок Елена Михайловна – к. м. н., доцент кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

ЛИТЕРАТУРА

Клинические исследования

Коркин А. Л., Жегалина А. С. БУ ВО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ГЛИКЕМИЮ У ЗДОРОВЫХ МОЛОДЫХ ЖИТЕЛЕЙ ХМАО-ЮГРЫ Цель. Изучить влияние некоторых антропометрических факторов и биохимических показателей плазмы крови на уровень постпрандиальной гликемии у здоровых молодых жителей ХМАО-Югры. Материалы и методы. Обследовано 28 жителей ХМАО-Югры в возрасте 22,0 ± 2,94 лет. Проведена оценка зависимости концентрации глюкозы в плазме крови через 1 и 2 часа после приема пищи у пациентов от наличия сахарного диабета (СД) у кровных родственников 1-й линии, возраста, роста, веса, индекса массы тела (ИМТ), концентрации инсулина, холестерина, триглицеридов в плазме крови. Результаты. У здоровых людей, при отсутствии среди их кровных родственников больных СД, наиболее значимым фактором, определяющим уровень постпрандиальной гликемии, является масса тела. Для натощаковой и постпрандиальной гликемии у здоровых людей, имеющих среди кровных родственников больных СД, характерна положительная корреляционная зависимость от уровня натощакового инсулина и возраста. При этом не выявлено значимой корреляционной зависимости росто-весовых критериев и постпрандиальной гликемии при нормальном уровне ИМТ у пациентов данной группы. Заключение. Наиболее значимым фактором, определяющим уровень постпрандиальной гликемии у здоровых молодых жителей ХМАО-Югры, является их масса тела. При выявлении среди кровных родственников СД выявлена наибольшая зависимость уровня гликемии натощакового инсулина в плазме крови. Ключевые слова: гликемия, возраст, инсулин, калорийность питания.

Актуальность. Гликемия является одним из значимых интегральных факторов характеризующих состояние углеводного обмена [1, 4, 6]. На уровень прандиальной гликемии влияет наследственная предрасположенность, интенсивность секреции инсулина [10, 11], особенности питания [7], суточные колебания уровня контринсулярных гормонов, состояние секреторного аппарата поджелудочной железы [4]. Ухудшение прандиальной секреции инсулина при сахарном диабете 2 типа, характеризуется нарушением ранней фазы высвобождения инсулина [11], недостаточным подавлением секреции глюкагона, продукции глюкозы в печени [2]. Это приводит к стойкому повышению постпрандиальной концентрации глюкозы, являющейся основой формирования сахарного диабета [10]. Существуют данные эпидемиологических исследований о том, что распространенность ранних нарушений углеводного обмена и вторичного сахарного диабета зависит от возраста, пола [5], веса пациентов [8]. Цель. Изучить влияние некоторых антропометрических факторов и биохимических показателей плазмы крови на уровень постпрандиальной гликемии у здоровых молодых жителей ХМАО-Югры. Материалы и методы. Обследовано 28 жителей ХМАО-Югры в возрасте 22,0 ± 2,94 лет. Первую группу составили 16 здоровых человек: 5 юношей, 11 девушек (средний возраст – 22,0 ± 2,25лет), у которых среди кровных родственников 1-й линии не было СД. Вторую группу составили 11 здоровых человек: 3 юноши, 5 девушек (средний возраст – 21,0 ± 2,53лет) с СД, диагностированным у кровных родственников 1-й линии. Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Среди антропометрических показателей проводили измерение роста, веса, расчет индекса массы тела (ИМТ). В плазме венозной крови определяли уровень инсулина, триглицеридов с помощью автоматического биохимического анализатора AU680, Beckman Coulter. Уровень глюкозы капиллярной крови определяли с помощью системы «Сателлит экспресс» в вечернее время трехкратно: после двухчасового голодания, через 1 час и через 2 часа после еды. Гликемию венозной крови, инсулин и липидный спектр определяли однократно перед вечерним приемом пищи. Критерий инсулинорезистентности (КИ) рассчитывали как отношение концентрации глюкозы крови натощак (ммоль/л) к уровню инсулина натощак (в мкЕд/л) [9]. Всем обследованным назначался рацион ужина «on demand» с обязательным расчетом его калорийности и углеводной составляющей [7]. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы «Statistica 99 Edition» (Statsoft): рассчитывали медиану (М), минимальный и максимальный квартиль. Проведен корреляционный анализ полученных данных с расчетом r-коэффициента при уровне статистической значимости p < 0,05. Проведенное исследование соответствует принципам Хельсинской декларации о защите прав человека, рассмотрено и одобрено членами локального этического комитета БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия». Результаты и обсуждение. Выявлено, что медианы уровня натощаковой гликемии в капиллярной крови составили 4,9 ммоль/л и 4,8 ммоль/л у пациентов 1-й 11

Клинические исследования

Korkin A. L., Zhegalina A. S.

ANALYSIS OF FACTORS INFLUENCING ON GLYCEMIA IN HEALTHY YOUNG RESIDENTS OF KHANTY-MANSIYSK AUTONOMOUS OKRUG-YUGRA Aim. To study the influence of some anthropometric factors and biochemical parameters of blood plasma on the level of postprandial glycemia in healthy young residents of KHMAO-Yugra. Materials and methods. There examined 28 residents of KHMAO-Yugra at the age of 22.0 ± 2,94 years. There evaluated the dependence of the glucose concentration in the blood plasma after 1 and 2 hours after the ingestion in patients on the presence of diabetes mellitus (DM) in blood relatives of the 1st line, age, height, weight, body mass index (BMI), the concentration of insulin, cholesterol, triglycerides in blood plasma. Results. The body weight is the most significant factor determining the level of postprandial glycemia in healthy people with no blood relatives having DM. The positive correlation dependence on the level of fasting insulin and age is specific for fasting and postprandial glycemia in healthy people having blood relatives suffering from diabetes. The significant correlation dependence of height-weight criteria and postprandial blood glucose at normal level of BMI in patients of this group is not detected. Conclusion. The most significant factor determining the level of postprandial glycemia in healthy young residents of KHMAO-Yugra is their body weight. The highest dependence of glycemia level of fasting insulin in the blood plasma is defined by finding the patients with the DM among blood relatives. Keywords: glycemia (blood glucose), age, insulin, caloric content of food.

и 2 группы соответственно, не превышая существующие нормативы (табл. 1) [3]. При проведении корреляционного анализа антропометрических и биохимических показателей крови у пациентов 1-й группы выявлена умеренная положительная зависимость натощаковой гликемии и уровнями инсулина, триглицеридов в плазме крови (p < 0,05, табл. 1). Значимой зависимости натощаковой гликемии от возраста, роста, веса, ИМТ, калорийности рациона питания у пациентов 1-й группы не обнаружено (табл. 1). Через 1 час после приема пищи медиана постпрандиальной гликемии (ПГ1) в капиллярной крови у пациентов 1-й группы составила 5,9 ммоль/л (табл. 1). При этом выявлена положительная зависимость постпрандиальной гликемии и веса, ИМТ, концентрации триглицеридов в сыворотке крови (r = +0,68; r = +0,68; r = +0,43 соответственно при р < 0,05). Медиана постпрандиальной гликемии через 2 часа (ПГ2) после приема пищи у пациентов 1-й группы составила 5,3 ммоль/л, превышая натощаковую гликемию на 10%. В ходе корреляционного анализа выявлена положительная корреляционная зависимость ПГ2 (характерная для ПГ1) и веса, ИМТ, концентрации триглицеридов в плазме крови (p < 0,05, табл. 1). При анализе значений веса и ИМТ в 1-й группе выявлен избыточный вес или ожирение у 4 обследованных (ИМТ более 24,9). При разделении данной группы на подгруппы: подгруппу с ИМТ, не превышающем существующие нормативы и подгруппу с превышением ИМТ выявлено сохранение закономерности в виде зависимости постпрандиальной гликемии: ПГ1 и ПГ2 от веса и ИМТ (табл. 1). При этом зависимость ПГ2 и веса при избыточном весе более выражена, чем в норме (r = +0,89 и r = +0,48 соответственно при р < 0,05).

У пациентов 2-й группы показатели натощаковой гликемии находятся в положительной корреляционной зависимости от возраста и натощакового уровня инсулина в плазме крови (p < 0,05, табл. 1). При отсутствии статистически значимых отличий веса и ИМТ у пациентов 1-й и 2-й группы (p = 0,39 и р = 0,97 для веса и ИМТ соответственно) корреляционной зависимости натощаковой гликемии и росто-весовых показателей во 2-й группе не выявлено (табл. 1). Для ПГ1 у пациентов 2-й группы, составляющей 6,0 (5,3-6,6) ммоль/л, характерна умеренная положительная зависимость с уровнем триглицеридов в плазме крови (табл. 1). Через 2 часа после приема пищи у пациентов 2-й группы выявляются менее выраженные закономерности, характерные для показателей натощаковой гликемии, – положительная корреляционная зависимость от возраста и натощакового уровня инсулина в плазме крови. При этом уровень ПГ2 составляет 4,8 (4,4-5,7) ммоль/л, не превышая показатели натощаковой гликемии. Выявленные во 2-й группе зависимости гликемии от уровня натощакового инсулина позволили провести более детальный анализ в группах исследования с учетом критерия КИ. Среди всех обследованных нами выявлено 3 студента с диагностированной инсулинорезистентностью (один и два студента из 1-й и 2-й группы соответственно) – КИ < 33 [9]. У всех этих пациентов уровень натощакового инсулина превышал существующие нормативы. При этом уровень постпрандиальной гликемии в 1-й и 2-й группе не отличался от значений показателей в подгруппе с низким КИ (p > 0,05; табл. 1). При проведении корреляционного анализа в подгруппе с низким КИ выявлена значимая обратная зависимость уровня натощакового инсулина в плазме

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Клинические исследования Показатели корреляционной зависимости* концентрации глюкозы в капиллярной крови (ммоль/л) от возраста, роста, веса, ИМТ, уровня натощакового инсулина (мкЕД/л), триглицеридов (мкмоль/л) в плазме крови у здоровых жителей ХМАО-Югры

Таблица 1

Возраст

Рост

Вес

ИМТ

Инсулин

Триглицериды

Первая группа (16) - гликемия до еды: 4,9 (4,5-5,2) ** - гликемия через 1 час после еды: 5,9 (5,2-6,8) - гликемия через 2 часа после еды: 5,3 (5,0-6,1)

–0,12 +0,26 +0,29

+0,21 +0,05 +0,29

+0,23 +0,68 +0,74

+0,13 +0,68 +0,65

+0,44 +0,22 +0,34

+0,44 +0,43 +0,55

Подгруппа с нормальным ИМТ (12) - гликемия до еды: 4,7 (4,6-5,1) - гликемия через 1 час после еды: 5,5 (5,1-6,0) - гликемия через 2 часа после еды: 5,2 (4,8-5,8)

0,00 +0,01 +0,05

+0,28 +0,20 +0,61

+0,35 +0,24 +0,48

+0,23 –0,05 +0,12

+0,71 +0,01 +0,22

+0,36 +0,07 +0,51

Подгруппа с превышением ИМТ (4) - гликемия до еды: 4,9 (4,6-5,2) - гликемия через 1 час после еды: 8,0 (6,8-8,7) - гликемия через 2 часа после еды: 6,9 (5,8-7,7)

–0,27 +0,55 +0,52

–0,29 +0,61 +0,62

+0,16 +0,91 +0,90

+0,32 +0,60 +0,58

–0,06 +0,66 +0,63

+0,85 +0,14 +0,14

Вторая группа (11) - гликемия до еды: 4,8 (4,6-5,5) - гликемия через 1 час после еды: 6,0 (5,3-6,6) - гликемия через 2 часа после еды: 4,8 (4,4-5,7)

+0,84 –0,25 +0,40

+0,21 –0,35 –0,05

+0,05 –0,46 +0,001

+0,26 +0,09 +0,09

+0,90 –0,26 +0,46

–0,18 +0,55 –0,10

Подгруппа с низким КИ (3) - гликемия до еды: 5,1 (4,7-6,2) - гликемия через 1 час после еды: 6,7 (5,3-8,7) - гликемия через 2 часа после еды: 5,7 (5,6-7,6)

+0,18 +0,34 +0,66

+0,97 –0,71 –0,40

–0,99 +0,89 +0,66

–0,99 +0,46 +0,46

+0,99 –0,82 –0,56

–0,72 +0,97 +0,99

Группы

Примечание: * – в таблице представлены значения коэффициента корреляции – r при р < 0,05. ** – статистические параметры – медиана (минимальный квартиль – максимальный квартиль).

крови и гликемии через 1 час и 2 часа после приема пищи, особенно выраженная через 1 час после еды (табл. 1). Все пациенты с низким КИ имели превышение ИМТ более 24,9. Выявление положительной зависимости ПГ1, ПГ2 и веса обследованных людей вполне закономерно (r = +0,89; r = +0,66; для ПГ1 и ПГ2 соответственно при р < 0,05). При анализе показателей во 2-й группе при исключении из неё пациентов с низким КИ обнаруживается значимая обратная зависимость концентрации натощакового инсулина и глюкозы в капиллярной крови через 1 час после еды, характерная для подгуппы с низким КИ – с инсулинорезистентностью (r = -0,44 при р < 0,05). В 1-й группе этой закономерности не выявлено (табл. 1). Наличие обратной зависимости натощакого инсулина и ПГ1, ПГ2 при наличии инсулинорезистентности и превышения натощакого инсулина закономерно как проявление гиперинсулинизма [10,11]. Выявление такой закономерности у здоровых людей с наличием у кровных родственников 1-й линии СД особенно значимо, учитывая то, что основные метаболические нарушения при СД сводятся к дефициту инсулиновой секреции и нарушению действия инсулина [11]. Кроме того во 2-й группе выявлена значимая положительная зависимость натощаковой гликемии и ПГ2 от возраста, определяющая тенденцию к возрастанию гликемии с возрастом. Такой закономерности в 1-й группе не выявлено (табл. 1). Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Заключение 1. У здоровых молодых жителей ХМАО-Югры уровень постпрандиальной гликемии через 1 и 2 часа превышает натощаковые значения показателя не более, чем на 30% и 10% соответственно. 2. У здоровых людей, при отсутствии среди их кровных родственников больных СД, наиболее значимым фактором, определяющим уровень постпрандиальной гликемии, является вес обследуемого человека. 3. Для постпрандиальной гликемии у здоровых людей, имеющих среди кровных родственников 1-й линии больных СД, характерна отрицательная зависимость уровня натощакового инсулина и гликемии через 1 час после приема пищи при нормальных значениях данных показателей. При этом не выявлено значимой корреляционной зависимости росто-весовых критериев и постпрандиальной гликемии при нормальном уровне ИМТ у пациентов данной группы. ЛИТЕРАТУРА 1. Аметов А. С., Камынина Л. Л., Нажмудинова П. К. Клинические аспекты применения непрерывного мониторирования гликемии в диабетологии // Русский медицинский журнал. 2013. № 28. С. 1401-1405. 2. Гордюнина С. В. Инсулинорезистентность и регуляция метаболизма // Проблемы эндокринологии. 2012. № 3. С. 31-34. 3. Дедов И. И., Шестакова М. В., Александров А. А. и соавт. Алгоритмы специализированной медицинской помощи

Клинические исследования

больным сахарным диабетом / 6-й выпуск. М.: ООО «Информполиграф», 2013. 118 с. 4. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2012. С. 263-270. 5. Дороднева Е. Ф., Исакова Д. Н., Ефанов А. Ю. Оценка риска развития кардиоваскулярных событий у пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Медицинская наука и образование Урала. 2013. № 1. С. 26-30. 6. Дороднева Е. Ф., Исакова Д. Н., Ефанов А. Ю. Роль эндотелина-1 в развитии кардиоваскулярных заболеваний у пациентов с сахарным диабетом // Медицинская наука и образование Урала. 2013. № 1. С. 172-176. 7. Древаль А. В., Триголосова И. В., Виноградова А. В. и соавт. Распространенность ранних нарушений углеводного обмена среди больных акромегалией // Проблемы эндокринологии. 2012. № 6. С. 3-7. 8. Древаль А. В., Ковачев Б. П., Старостина Е. Г. и соавт. Анализ непрерывной суточной гликемической кривой с помощью метода симметризации // Проблемы эндокринологии. 2009. № 1. Т. 55. С. 3-7. 9. Древаль А. В. Лечение сахарного диабета и сопутствующих заболеваний. М.: Эксмо, 2010. 352 с. 10. Покусаева В. Н., Никифоровский Н. К., Покусаева К. Б. и соавт. Углеводный и жировой обмен при различном гестационном увеличении массы тела // Проблемы эндокринологии. 2014. № 4. С. 35-42.

11. Соболева Е. Л. Состояние углеводного обмена при синдроме поликистозных яичников // Проблемы эндокринологии. 2012. № 5. С. 41-45. 12. Титов В. Н. Инсулин – гуморальный фактор обеспечения энергией биологической функции локомоции // Вестник РАМН. 2005. № 2. С. 3-8. 13. Polonsky K. S., Stuns J., Bell G. I. Review Articles: seminars in medicine of the Beth Israel Hospital, Boston: noninsulindependeni diabetes mellitus – a genetically programmed failure of the betacell to compensate for insulin resistance // New Engl. J Med. 1996. Vol. 334. P. 777-783.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Контактная информация Коркин Андрей Леонидович, тел. +7-902-819-75-91, е-mail: korkinal2009@mail.ru. Сведения об авторах Коркин Андрей Леонидович – д. м. н., заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом скорой и неотложной медицинской помощи БУ ВО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск. Жегалина Арина Сергеевна – врач-интерн БУ ВО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск.

Клинические исследования

Куличенко М. П., Ушакова С. А., Петрушина А. Д., Кляшев С. М. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

ЦИРКУЛИРУЮЩИЕ МАРКЕРЫ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ИЗБЫТКОМ МАССЫ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ Цель. Изучить показатели циркулирующих маркеров функции эндотелия – метаболитов оксида азота (нитритов в эритроцитах) и эндотелина-1 в сыворотке крови у подростков с избытком массы тела и ожирением и оценить их вклад в формирование артериальной гипертензии. Материалы и методы. Проведено клиническое исследование 146 детей 12-17 лет с избытком массы тела или ожирением: 107 детей с артериальной гипертензией (лабильной и стабильной) и 39 детей с нормальным артериальным давлением. Дана оценка показателей нитритов в эритроцитах и эндотелина-1 в сыворотке крови. Результаты и обсуждение. Уровень нитритов у подростков с избытком массы тела и ожирением как с нормальным артериальным давлением, так и с гипертензией, по сравнению с показателями здоровых детей, статистически значимо ниже, а уровень эндотелина-1 – выше. Уровень нитритов постепенно снижается от группы с нормальным артериальным давлением к группам с лабильной и стабильной гипертензией. Показан вклад низкого уровня нитритов в формирование гипертензии и нарушений суточного ритма артериального давления. Заключение. Нарушение вазорегулирующей функции эндотелия у подростков с избытком массы тела и ожирением ассоциировано с формированием артериальной гипертензии. Ключевые слова: подростки, ожирение, артериальная гипертензия, дисфункция эндотелия.

Актуальность. Несмотря на значительные достижения в изучении проблемы артериальной гипертензии (АГ), остается много нерешенных вопросов в отношении патогенетических механизмов, способствующих возникновению данного заболевания и определяющих особенности его клинического дебюта [1, 3, 11]. Эндотелиальная дисфункция является одним из ключевых звеньев сердечно-сосудистого континуума и представляется идеальной мишенью для терапии [2, 6, 9]. Известно, что эндотелий вовлекается в патологический процесс уже на ранних стадиях артериальной гипертензии (АГ) и может являться одним из органовмишеней при гипертензии [5, 12, 18]. В этих условиях продукция эндотелий-зависимого релаксирующего фактора (NO) снижается, а эндотелина нарастает, способствуя гипертрофии сосудистой стенки [7, 8, 16]. В последние годы доказано, что у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция являются тесно ассоциированными состояниями и формируют порочный круг, приводящий к кардиоваскулярным заболеваниям [15, 16, 20]. Взаимосвязи основных циркулирующих маркеров вазорегулирующей функции эндотелия (оксид азота и эндотелин-1) с ожирением и ассоциированными с ним сердечно-сосудистыми нарушениями у детей и подростков являются малоизученной проблемой [10, 12, 14]. Цель исследования. Изучить уровень циркулирующих маркеров функции эндотелия – нитритов в эритроцитах и эндотелина-1 в сыворотке крови у подростков с избытком массы тела и ожирением и оценить их вклад в формирование артериальной гипертензии. Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Материалы и методы. Исследование выполнено в период 2010-2013 гг. на базе ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России (ректор – член-корр. РАН И. В. Медведева). Проведено одномоментное клиническое исследование 146 детей (78 мальчиков, 68 девочек) со средним возрастом 14,9 ± 2,04 лет с избытком массы тела или «простым» конституционально-экзогенным ожирением, половым развитием по Таннеру 2-5. Повышенное АД – уровень АД систолического (САД) и/или диастолического (ДАД) ≥ 95‰ для соответствующего пола, возраста и роста по данным трехкратного клинического измерения и оценки артериальной гипертензии с учетом данных суточного мониторирования АД (СМАД) как «лабильной» или «стабильной» по индексу времени (ИВ) САД 25-50% и > 50%, соответственно имели 107 детей. У 39 детей с избытком массы тела и ожирением констатировано нормальное АД – для САД и ДАД < 90‰ для соответствующего пола, возраста и роста по данным трехкратного клинического измерения и ≤ 95‰ по данным СМАД. В исследование не включались дети, имеющие вторичное ожирение, симптоматические формы АГ, получающие регулярную гипотензивную терапию. Контрольная группа была представлена 20 здоровыми детьми (10 мальчиков и 10 девочек) аналогичного возраста с нормальным АД и без избыточной массы тела. Протокол клинического исследования был одобрен локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России. Набор пациентов проведен в детском отделении ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» (главный врач – С. Е. Ярцев). При общеклиническом обследовании (осмотр, антропометрия, 15

Клинические исследования

Kulichenko M. P., Ushakova S. A., Petrushina A. D., Klyashev S. M.

CIRCULATING MARKERS OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION IN ADOLESCENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION ASSOCIATED WITH OVERWEIGHT AND OBESITY Aim. To study the performance of circulating markers of endothelial function – metabolites of nitric oxide (nitrite in the erythrocytes) and endothelin-1 in blood serum in adolescents with overweight and obesity and to estimate their contribution to the formation of arterial hypertension. Materials and methods. Clinical study of 146 children (12-17 years) with overweight or obesity: 107 children with arterial hypertension (unstable and stable) and 39 children with normal blood pressure. The estimation of the parameters of nitrite in the blood and endothelin-1 in blood serum. Results. The level of nitrite in adolescents with overweight and obesity with normal blood pressure and hypertension, compared with values in healthy children, statistically significantly lower, and the level of endothelin-1 above. The level of nitrite is gradually reduced from a group with normal blood pressure groups with a labile and stable hypertension. Shows the contribution of the low level of nitrite in the formation of hypertension and disorders of circadian rhythm of blood pressure. Conclusion. Violation vessel regulation of endothelial function in adolescents with overweight and obesity is associated with formation of arterial hypertension. Keywords: adolescents, obesity, arterial hypertension, endothelial dysfunction.

оценка физического и полового развития) использовались диагностические подходы, предложенные в российских рекомендациях «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ожирения у детей и подростков» (2014 г.) и «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков» (2009 г.) Суточное мониторирование АД проводилось на мониторе «BPLab» (Россия). Специальные лабораторные исследования выполнены в ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава РФ в отделе научных исследований (начальник отдела – к. м. н. В. А. Платицын, с. н. с. – к. б. н. Т. Д. Журавлева) и в Многопрофильной клинике (главный врач – Р. Н. Багиров) в клинико-диагностической лаборатории (заведующая – к. м. н. Н. Ю. Южакова). Функциональная активность эндотелия оценивалась косвенно по уровню метаболитов оксида азота (NO) (вазодилатирующего медиатора) и эндотелина-1 (вазоконстрикторного медиатора). Для анализа нитроксидпродуцирующей функции эндотелия использовали определение нитритов в эритроцитах с помощью классической реакции Грисса. Определение уровня эндотелина-1 в плазме крови выполнено методом иммуноферментного анализа. За критерии нормального уровня метаболитов NO и эндотелина-1 принимали значения медианы и межквартильные размахи (25‰;75‰) здоровых детей контрольной группы. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакетов прикладных программ «Microsoft Office Excel 7.0» и «SPSS 17.0». Применяли методы описательной статистики с вычислением среднего (М) и его стандартного отклонения (SD), медианы (Ме) и межквартильного интервала (Q1; Q3). При анализе качественных признаков использовались количество наблюдений, процентные соотношения. Уровень значимости различий сравниваемых показателей определяли с помощью U-критерия Манна-Уитни для непараметрических параметров. Для

выявления корреляционной взаимосвязи применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался при р < 0,05. Влияние изучаемых факторов на формирование артериальной гипертензии оценивалось по расчету отношения шансов (ОШ). Для оценки значимости ОШ использовался 95% доверительный интервал (ДИ). Результаты и обсуждение. Для сравнительного анализа выделены три группы подростков с избытком массы тела и ожирением в зависимости от оценки АД. Группа I – 39 подростков с избытком массы тела и ожирением без повышенного АД (САД клиническое < 90‰ для соответствующего пола, возраста и роста и по данным СМАД – САД < 95‰, ИВ САД < 25%). Группа II – 35 подростков с избытком массы тела и ожирением с лабильной АГ (САД клиническое и по данным СМАД ≥ 95‰ для соответствующего пола, возраста и роста, ИВ САД = 25-50%). Группа III – 72 подростка с избытком массы тела и ожирением со стабильной АГ (САД клиническое и по данным СМАД ≥ 95‰ для соответствующего пола, возраста и роста, ИВ САД > 50%). Выделенные группы подростков не имели статистически значимых межгрупповых различий по гендерному составу, частоте встречаемости различных степеней выраженности ожирения и артериальной гипертензии (табл. 1). Средние значения ИМТ, окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ) были статистически значимо выше в группе подростков со стабильной АГ в сравнении с подростками с нормальным АД и с лабильной АГ, составив для ИМТ – 29,8 ± 5,7 кг/м2, 28,1 ± 3,3 кг/м2 и 32,8 ± 6,6 кг/м2, для ОТ – 90,6 ± 13,7 см, 89,6 ± 8,6 см и 98,4 ± 14,5 см, а для ОБ – 102,8 ± 14,0 см, 103,6 ± 7,2 см, 112,2 ± 14,2 см, соответственно выделенным группам (р < 0,05). Уровень САД, определенного при клиническом 3-х кратном измерении, закономерно значимо выше у подростков со стабильной АГ, по сравнению с подростками как с нормальным АД,

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Клинические исследования Клиническая характеристика подростков с избытком массы тела и ожирением в зависимости от оценки артериального давления Показатели

Юноши, абс. (%) Девушки, абс. (%) Окружность талии ≥ 90‰ для пола и возраста, абс. (%) SDS ИМТ от +1 до +2, абс. (%) SDS ИМТ ≥ +2, абс. (%) I ст. ожирения (SDS ИМТ от +2 до +2,5), абс. (%) II ст. ожирения (SDS ИМТ +2,6 до +3,0), абс. (%) III ст. ожирения (SDS ИМТ +3,1 до +3,9), абс. (%) АГ 1 степени, абс. (%) АГ 2 степени, абс. (%)

Таблица 1

Группы подростков с избытком веса и ожирением нормальное АД лабильная АГ стабильная АГ 1 (n = 39) 2 (n = 35) 3 (n = 72) 16 (41) 17 (48,6) 45 (62,5) 23 (59) 18 (51,4) 27 (37,5) 24 (61,5) 20 (57,1) 50 (69,4) 19 (48,7) 20 (57,1) 23 (31,9) 20 (51,3) 15 (42,9) 49 (68,1) 8 (21) 9 (26) 18 (25) 8 (21) 6 (17) 18 (25) 7 (18) 6 (17) 15 (21) – 31 (88,5) 60 (83,3) – 4 (11,5) 12 (16,7)

Таблица 2 Показатели метаболитов NO и эндотелина-1 (Мe [Q1: Q3]) у подростков с избытком массы тела и ожирением Показатели

Группы подростков с избытком массы тела и ожирением в зависимости от оценки АД Нормальное АД (1) Лабильная АГ (2) Стабильная АГ (3)

Контрольная группа (к)

Метаболиты NO, мкмоль/л

8,6 [5,6;13,8] n = 39

7,3 [4,7;10,5] n = 35

6,0 [3,6;8,6] n = 72

10,2 [8,2;14,5] n = 20

Эндотелин-1, фмоль/мл

0,5 [0,3;0,5] n = 18

0,4 [0,3;0,5] n = 15

0,5 [0,31;0,6] n = 45

0,3 [0,3;0,4] n = 20

р* р1-3 = 0,003 р2-к = 0,004 р3-к = 0,001 р1-к = 0,001 р2-к = 0,05 р3-к = 0,001

Примечание: р* – приведены значения р < 0,05 значимости различий между показателями основных (1,2,3) и контрольной (к) групп по U критерию Манна-Уитни.

так и с лабильной АГ: 135,9 ± 12,0 мм рт. ст. против 120,0 ± 15,2 мм рт. ст. и 128,5 ± 12,2 мм рт. ст. (р = 0,011 и р = 0,001, соответственно). Значения ДАД статистически значимо выше у подростков со стабильной АГ в сравнении с группой подростков с нормальным АД: 80,4 ± 6,4 мм рт. ст. против 75,0 ± 11,1 мм рт. ст. (р = 0,001). Сравнительный анализ показал, что показатели метаболитов NO в эритроцитах у подростков как с лабильной АГ, так и со стабильной АГ статистически значимо ниже по сравнению с показателями подростков контрольной группы (табл. 2). Уровень метаболитов NO имел тенденцию к постепенному снижению от группы тучных подростков с нормальным АД к группам пациентов с лабильной АГ и cо стабильной АГ. При этом статистически значимые различия выявлены между показателями подростков со стабильной АГ и с нормальным АД. Это свидетельствует о снижении вазодилатирующей функции эндотелия по мере прогрессирования АГ от лабильного варианта течения к стабильному у подростков с избытком массы тела и ожирением. Аналогичные данные получены в исследовании Н. И. Громнацкого и Н. Н. Громнацкой: уровень NO в сыворотке крови у подростков с ожирением и АГ был в 1,7 раза меньше, в сравнении с тучными подростками с нормальным уровнем АД [4]. Согласно данным литературы, при АГ под влиянием высокого гидравлического давления происходит механическое повреждение клеток эндотелия, что приводит Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

к неадекватному синтезу этими клетками различных биологически активных веществ (в том числе и NO) и к нарушению эндотелий-зависимой вазодилатации сосудов. При этом NO- продуцирующая функция эндотелия считается наиболее ранимой; причина этому высокая нестабильность молекулы NO. В результате благоприятное антиатерогенное действие NO нивелируется и уступает токсическому атерогенному действию других факторов эндотелия [7, 8]. В нашем исследовании уровень одного из важнейших вазоконстрикторных эндотелиальных факторов – эндотелина-1 в сыворотке крови у подростков с избытком массы тела и ожирением как с нормальным, так и с повышенным уровнем АД, при сравнении с показателем контрольной группы, был значимо выше во всех группах исследования. Однако нарастания уровня эндотелина-1 по мере прогрессирования гипертензии от лабильной к стабильной не отмечено. В исследовании Г. В. Хасановой выявлено повышение концентрации эндотелина-1 у подростков с АГ на фоне метаболических нарушений в сравнении со здоровыми подростками. У больных АГ без избытка массы тела уровень эндотелина-1 в плазме крови недостоверно превышал его значения у здоровых лиц [12]. У подростков с избытком массы тела и ожирением проведен анализ вклада маркеров вазорегулирующей дисфункции эндотелия (снижение уровня метаболитов NO в эритроцитах, повышение уровня эндотелина-1 в сыворотке крови) в формирование и прогрессиро17

Клинические исследования

вание АГ методом расчета отношения шансов (ОШ). Снижение уровня метаболитов NO в эритроцитах повышало в 2,6 раза шансы развития стабильной АГ (ОШ = 2,6, 95% ДИ 1,1;6,2). Кроме того, у наблюдаемых подростков снижение уровня метаболитов NO в эритроцитах способствовало формированию нарушений суточного ритма АД по типу non-dippers для САД (ОШ = 2,6, 95% ДИ 1,2;5,8). Проведенный корреляционный анализ взаимосвязей лабораторных показателей функциональной активности эндотелия с параметрами СМАД у подростков с избытком массы тела и ожирением показал слабые отрицательные связи уровня метаболитов NO в эритроцитах с САД суточным и ночным (rs = –0,26, р = 0,009 и rs = –0,29, р = 0,002), с ПАД суточным и ночным (rs = –0,25, р = 0,01 и rs = –0,32, р = 0,001), с ИВ САД и с ИВ ДАД в течение ночи (rs = –0,27, р = 0,004 и rs = –0,25, р = 0,009), с параметрами ПАД днем и ДАД ночью (rs = –0,23, р = 0,02 и rs = –0,19, р = 0,042), с показателем ЧСС в ночные часы (rs = –0,20, р = 0,041), с ИВ САД и ИВ ДАД в дневные часы (rs = –0,20, р = 0,03 и rs = –0,19, р = 0,039) и с показателями вариабельности САД в течение дня и с ПАД ночью (rs = –0,23, р = 0,012 и rs = –0,24, р = 0,016). Как показали результаты исследования для подростков с избытком массы тела и ожирением характерен дисбаланс продукции вазорегулирующих медиаторов эндотелия сосудов. При этом у тучных пациентов с нормальным АД высокий уровень эндотелина-1 в сыворотке крови сочетался с уровнем нитритов в эритроцитах, не отличающимся от здоровых детей, что, по-видимому, отражает компенсаторную реакцию, направленную на сохранение нормального сосудистого тонуса. Напротив, выявленное при повышенном АД нарушение синтеза NO является наиболее ранним фактором эндотелиальной дисфункции, ассоциированным с развитием и прогрессированием АГ у подростков с избытком массы тела и ожирением. Устранение парадоксальной вазоконстрикции, и с помощью повышенной доступности NO в стенке сосудов создание защитной среды, является в настоящее время приоритетными направлением в изучении фармакологической коррекции АГ [17]. Заключение. Нарушение вазорегулирующей функции эндотелия у подростков с избытком массы тела и ожирением ассоциировано с развитием и прогрессированием артериальной гипертензии. Однако вопрос – считать ли эндотелиальную дисфункцию причиной артериальной гипертензии или ее следствием, остается дискутабельным. 1. Андрианова Е. Н., Рывкин А. И., Бусова О. А., Карпук Н. Л. Взаимосвязь гемодинамического профиля и функционального состояния сосудистого эндотелия у подростков с высоким нормальным артериальным давлением // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2008. Т. 87. № 2. С. 15-18. 2. Бекезин В. В., Козлова Л. В., Милягин В. А., Козлова И. С. Особенности сосудодвигательной функции эндотелия у детей

и подростков с ожирением и метаболическим синдромом // Рос. кардиологический журнал. 2007. № 3. С. 46-50. 3. Вербовой А. Ф., Фомина И. А. Гормонально-метаболические показатели и лептин у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период // Фарматека. 2010. № 16. С. 68-70. 4. Громнацкий Н. И., Громнацкая Н. Н. Роль оксида азота в развитии артериальной гипертензии у детей и подростков с ожирением // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. Т. 8. № 6S1. С. 103-104. 5. Зволинская Е. Ю., Розанов В. Б., Александров А. А. Шугаева Е. Н., Аваков М. С. Связь толщины интимы-медии сонных артерий с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у молодых мужчин // Кардиология. 2012. № 8. С. 54-60. 6. Леонтьева И. В. Поражение органов-мишеней у детей и подростков с артериальной гипертензией // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2010. № 2. С. 30-41. 7. Ройтберг Г. Е. Метаболический синдром. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 224 с. 8. Садыкова Д. И., Сергеева Е. В., Афлятумова Г. Н. Значение дисфункции эндотелия при артериальной гипертензии у детей и подростков // Практическая медицина. 2014. № 9. С. 24-27. 9. Емельянчик Е. Ю., Салмина А. Б., Михайлова А. К., Кириллова Е. П., Пожиленкова Е. А., Анциферова Л. Н. Механизмы развития эндотелиальной дисфункции у детей с различной активностью ювенильных артритов // Рос. педиатрический журнал. 2012. № 4. С. 14-18. 10. Ушакова С. А., Куличенко М. П., Петрушина А. Д., Кляшева Ю. М., Журавлева Т. Д. Метаболические нарушения, NOпродуцирующая функция и адренореактивность эритроцитов у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией и ожирением // Медицинская наука и образование Урала. 2011. № 1. С. 46-50. 11. Ушакова С. А., Куличенко М. П., Петрушина А. Д., Журавлева Т. Д. Особенности липидного, углеводного и пуринового обмена у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением // Медицинская наука и образование Урала. 2011. № 2. С. 51-54. 12. Хасанова Г. В. Особенности эндотелиальной функции у детей с артериальной гипертензией и компонентами метаболического синдрома: автореф. дис . ... канд. мед. наук. Уфа, 2010. 13. Черная Н. Л., Иванова И. В., Истомин А. В. Функциональные свойства эндотелия периферических сосудов у детей подросткового возраста // Кардиология. 2012. № 8. С. 61-65. 14. Чурилова В. О., Плотникова И. В., Филиппов Г. П., Кеслер М. А. Компоненты метаболического синдрома и их взаимосвязь с эндотелиальной дисфункцией у подростков с артериальной гипертензией, ассоциированной с ожирением по абдоминальному типу //Сибирский медицинский журнал. 2010. Т. 25. № 2. С. 172-173. 15. Яковлева Л. В., Мелитицкая А. В. Взаимосвязи повышенной массы тела, метаболических нарушений и повышения артериального давления у детей подросткового возраста // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2010.Т. 89. № 5. С. 36-39. 16. Baráth A., Endreffy E., Bereczki C., Gellén B., Szücs B., Németh I., Túri S. Еndothelin-1 gene and endothelial nitric oxide synthase gene polymorphisms in adolescents with juvenile and obesityassociated hypertension // Acta Physiol. Hung. 2007. № 3. Vol. 94 (1-2). Р. 49-66. 17. Global summary of Hypertension. WHO. 2013. 40 p. 18. Gregoski M., Buxbaum S., Kapuku G., Dong Y., Zhu H., Davis M., Gonto K., Treiber F. Interactive influences of ethnicity,

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

ЛИТЕРАТУРА

Клинические исследования

endothelin-1 gene, and everyday discrimination upon nocturnal ambulatory blood pressure // Ann. Behav. Med. 2013. № 6. Vol. 45 (3). Р. 377-86. doi: 10.1007/s12160-013-9472-z. 19. Popovici B., Brumaru O. Correlation between essential hypertension and carotid intima media thickness in children // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2011. № 1-3. Vol. 115 (1). Р. 85-90. 20. Vasconcellos V., Lacchini R., Jacob-Ferreira A., Sales M., FerreiraSae M., Schreiber R. Nadruz W. Tanus-Santos J. Endothelial nitric oxide synthase haplotypes associated with hypertension do not predispose to cardiac hypertrophy // DNA Cell Biol. 2010. № 29 (4). Р. 171-176. Контактная информация Куличенко Мария Петровна, тел. +7-909-188-71-33, е-mail: kulichenk-marija@rambler.ru. Сведения об авторах: Куличенко Мария Петровна – аспирант кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Тюмень. Ушакова Светлана Анатольевна – к. м. н., доцент, доцент кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Тюмень. Петрушина Антонина Дмитриевна – д. м. н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Тюмень. Кляшев Сергей Михайлович – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой профессор кафедры терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Тюмень.

Клинические исследования

Новикова Т. С., Колпакова Н. В., Шестакова Н. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ТРОФИЧЕСКОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ Цель исследования. По данным 12-и месячного проспективного наблюдения больных желчнокаменной болезнью включенных в региональный регистр, изучить прогностическое значение параметров трофического статуса на риск холецистэктомии. Материалы и методы. Обследовано 268 пациентов включенных в Регистр больных ЖКБ, медиана возраста 46 (42,5-53) лет. Среди участников исследования количество лиц мужского пола составило 17,5% и женщин – 82,5%. Результаты. Регрессионный анализ показал, что среди больных из регистра ЖКБ наибольший вклад на рискс холецистэктомии оказывает холелитиаз (b = 0,7, p = 0,00001), на втором месте стоит наличие ожирения (b = 0,64, p = 0,00013), далее следует эхогеннонеоднородная желчь со сгустками (b = 0,5, p = 0,0002), ассоциация избыточной калорийности питания с дисбалансом макронутриентного состава (b = 0,47, p = 0,00147) и на последнем месте снижение ОМП (b = 0,38, p = 0,00325). Риск выполнения холецистэктимии при ассоциации данных параметров в 3,3 раза выше (ОР = 3,3; 95% ДИ 1,6-4,6) а отношение шансов в 5 раз выше (ОШ = 4,7; 95% ДИ 3,1-6,2). Заключение. Среди параметров трофического статуса ведущими предикторами необходимости холецистэктомии выступают значения индекса массы тела и ассоциация избыточной калорийности с дисбалансом макронутриентного состава рациона. Прогностическая ценность параметров трофического статуса, как маркеров риска холецистэктомии при отсутствии ожирения практически в 2 раза выше. Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, трофический статус, предикторы холецистэктомия, регистр.

Актуальность. Несмотря на четкое пониманиt факторов, способствующих развитию желчнокаменной болезни (ЖКБ), среди которых главная роль принадлежит полу, возрасту, индексу массы тела, гиперлипидемии, использованию оральных контрацептивов, потреблению алкоголя, сахарному диабету и этнической принадлежности [8], высокий процент бессимптомного течения приводит к поздней диагностике заболевания, уже в стадии развития осложнений. Камни в желчном пузыре часто выявляется случайно во время ультразвукового исследования при проведении профилактического осмотра или обращения за медицинской помощью по другим причинам, в среднем более чем в 70% холелитиаз характеризуется бессимптомным течением [6, 9]. В целях совершенствования организации специализированной помощи, сокращения сроков ожидания планового оперативного лечения, а также организации диспансерного наблюдения больных с ЖКБ в Тюменской области с 2009 начато формирование регистра учета пациентов с ЖКБ, однако существующая модель накопления информации не позволяет в автоматическом режиме прогнозировать необходимость плановой холецистэктомии и риск развития послеоперационных осложнений, так как не учитывает большинство факторов риска (ФР) заболевания. Цель исследования. По данным 12-и месячного проспективного наблюдения больных желчнокаменной болезнью включенных в региональный регистр

изучить прогностическое значение параметров трофического статуса на риск холецистэктомии. Материалы и методы. Обследовано 268 пациентов включенных в Регистр больных ЖКБ, созданный согласно приказу департамента здравоохранения Тюменской области от 24 августа 2009 года № 62 «Об организации диспансерного наблюдения пациентов с желчнокаменной болезнью в Тюменской области» на базе ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр» (свидетельство о регистрации программы для ЭВМ № 2010611877). Возраст обследуемых колебался от 24 до 65 лет, медиана возраста 46 лет, интерквартильный размах (LQ-UQ) 42,5-53 года. Среди участников исследования количество лиц мужского пола составило 17,53% (47/268) и женщин – 82,47% (221/268). Критерии включения: 1-я группа – пациенты с ЖКБ без ожирения (n = 127): ЖКБ I стадия (билиарный сладж); ЖКБ II стадия (формирование желчных камней); окружность талии менее 80 см у женщин, менее 94 см у мужчин, ИМТ менее 30 кг/м2; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании и 2-я группа – пациенты с ЖКБ в ассоциации с АО (n = 141): ЖКБ I стадия (билиарный сладж); ЖКБ II стадия (формирование желчных камней); ОТ более 80 см у женщин, более 94 см у мужчин, ИМТ менее 30 кг/м2; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: холецистэктомия в анамнезе; тяжелая сердечная недостаточ-

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Клинические исследования

Novikova T. S., Kolpakova N. V., Shestakova N. V.

TROPHIC STATUS PARAMETERS IN PATIENTS WITH CHOLELITHIASIS Aim. To investigate influence of trophic status parameters on cholecystectomy risk in patients with cholelithiasis, who are in Regional register. Materials and methods. 268 patients with cholelithiasis, included in national register were investigated. Age mediana – 46 (42.5-53). 17.5% – men, 82.5% – women. Results. Regression analysis showed that among patients, included in national register of patients with cholelithiasis, the most risk of cholecystectomy has cholelithiasis (b = 0,7, p = 0,00001). Then goes obesity (b = 0,64, p = 0,00013), then goes bile echogenic heterogeneity with clots (b = 0,5, p = 0,0002), excessive calories nutrition (b = 0,47, p = 0,00147) and at last – OMP – reduction (b = 0,38, p = 0,00325).If these parameters are accompanied risk of cholecystectomy is 3.3 – fold higher (OR = 3,3; 95% ДИ 1,6-4,6). Conclusion. Among parameters of trophic status, leading predictors of cholecystectomy are BMI and), excessive calories nutrition. Prognostic value of trophic status parameters as cholecystectomy markers are 2-fold higher if there is no obesity. Keywords: cholelithiasis, trophic status, cholecystectomy predictors, register.

ность; заболевания почек; онкологические заболевания; заболевания соединительной ткани; сахарный диабет; перенесенные ранее вирусные гепатиты, описторхоз, токсические лекарственные, врожденные метаболические заболевания печени; психические расстройства; отказ от участия в исследовании. Анализ гендерного состава больных показал, что полученные данные полностью коррелируют с результатами крупных международных эпидемиологических исследований свидетельствующих о преобладании женщин в группе больных ЖКБ с соотношением 4/1, а по некоторым данным и 5/1. Количество женщин в 1-й группе составило 84,25% (107/127) и во второй группе 80,85% (114/141), что свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий между группами – Chi-square (df = 1) = 0,53 (p = 0,4648). Более половины респондентов 1-й группы имели избыточную массу тела, тогда как у 52% пациентов 2-й группы регистрировалось ожирение I степени. Сравнительный анализ биохимических констант показал значимое повышение концентрации липидов, глюкозы и некоторых печеночных ферментов у пациентов с ЖКБ на фоне ожирения Ультразвуковая картина

характеризовалась превалированием холелитиаза, доля пациентов с которым составляла около 60%, на 2-м месте находилась эхогеннонеоднородная желчь со сгустками (рис. 1). Оценка особенностей пищевого рациона – метод анализа частоты потребления пищи, разработанный с учетом особенностей питания населения России в институте питания РАМН. Ультразвуковые критерии наличия билиарного сладжа (Accuvix V20 Prestige): микролитиаз – взвесь гиперэхогенных частиц (ВГЧ) в виде точечных, единичных или множественных, смещаемых гиперэхогенных образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения положения тела пациента; замазкообразная желчь – эхонеоднородная желчь с наличием сгустков (ЭЖС) различной плотности, смещаемых, не дающих акустической тени, или в редких случаях – с эффектом ослабления за сгустком; конкременты в желчном пузыре диагностировались при обнаружении в полости пузыря эхоконтрастного образования, образующего за собой ультразвуковую тень. Статистическая обработка материалов проведена с использованием программы Statistica 10. Прогно-

100% 80%

56,7

60%

1,6

40% 20%

65,2 2,1

28,3

27,0

13,4

1 группа Холелитиаз

5,7*

2 группа ЭЖС + ВЧС

ЭЖС

ВЧС

Примечание: * – p < 0,05 в сравнении с данными 1-й группы, критерий Chi-square (df = 1).

Рис. 1. Сравнительный анализ возраста и структуры нарушений при ультразвуковом исследовании желчного пузыря больных с ЖКБ

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Клинические исследования

Примечание: p – уровень значимости критерия Chi-square (df = 1) в сравнении с данными 1-й группы.

Рис. 2. Результаты 12-и месячного наблюдения пациентов с желчнокаменной болезнью

стическое значение параметров трофического статуса оценивалось методом множительных оценок KaplanMaier с использованием F критерия Cox, поиск предикторов проведен с использованием нелинейного многофакторного пошагового анализа. Результаты обсуждение. Данные проспективного наблюдения показали значимое увеличение относительного риска и отношения шансов обострения желчнокаменной болезни и необходимости выполнения холецистэктомии при ассоциации с ожирением (рис. 2). При этом различий в доле пациентов, которым потребовалась госпитализация по экстренным показаниям на наблюдалось, процент таких больных составил около 40%, что практически в 1,5 раза ниже средней доли экстренных госпитализаций в учреждения Тюменской области с кодом К80-83, и свидетельствует об эффективности регионального регистра больных ЖКБ. Также не отмечено различий в доле экстренных холецистэктомий в зависимости от наличия ожирения, на фоне чего регистрировалась тенденция к увеличению длительности госпитализации при наличии ожирения, однако значимые различия отмечены только при проведении сравнительного анализа сроков госпитализации в зависимости от наличия ранних осложнений. Так в группе без осложнений медиана длительности госпитализации составила 4,5 (4-5) дней, тогда как при наличии осложнений 6 (4,5-8) дней (p = 0,002). При этом даже при осложненном течение послеоперационного периода, медиана длительности госпитализации практически на 25% ниже средних значений по учреждениям Тюменской области, значения данных параметров составляли 8 (7-10) дней в 2009 году и снизились до 7,5 (7-9,5) дней в 2013 году. Полученные результаты мы также связываем с эффективностью регистра и своевременным выполнением оперативного лечения. Методом множительных оценок установлено значимое влияние ожирения на вероятность и временя возникновения необходимости холецистэктомии (рис. 3) в течение 12-и месяцев наблюдения – Cox’s F-Test (74, 116) = 1,5; p = 0,02485.

Регрессионный анализ показал, что среди предикторов данной конечной точки (F = 4,72 p = 0,007) среди больных из регистра ЖКБ наибольший вклад оказывает холелитиаз (b = 0,7, p = 0,00001), на втором месте стоит наличие ожирения (b = 0,64, p = 0,00013), далее следует ЭЖС при проведении ультразвукового исследования печени (b = 0,5, p = 0,0002), ассоциация избыточной калорийности питания с дисбалансом макронутриентного состава (b = 0,47, p = 0,00147) и на последнем месте снижение ОМП (b = 0,38, p = 0,00325). Риск выполнения холецистэктимии при ассоциации данных параметров в 3,3 раза выше (ОР = 3,3; 95% ДИ 1,6-4,6) а отношение шансов практически в 5 раз выше (ОШ = 4,7; 95% ДИ 3,1-6,2). Проведенные ранее исследования свидетельствуют, что у пациентов с метаболическим синдромом наиболее важными прогностическими предикторами холелитиаза являются: возраст, окружность талии, а также повышенный уровень сывороточной концентрации ферментов печени, матриксной металлопептидацы-9 и тканевого ингибитора металопротеаз-1 [1]. Однако проведение данных исследований в широкой клинической практике будет оказывать дополнительное давление на систему здравоохранения, что требует поиска более доступных предикторов прогрессирования заболевания.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Рис. 3. Прогностическое значение параметров трофического статуса на риск холецистэктомии

Клинические исследования

Более чем 2-х кратное увеличение риска холецистэктомии при наличии ожирения связано с тем, что ожирение способствует образованию камней, как за счет изменения метаболизма липидов, вследствие инсулинорезистентности, так и за счет изменения моторики желчного пузыря [4, 5, 7]. Следует учитывать, что широкое распространение ожирения и, как следствие, несбалансированный подход к редукции рациона также способствует формированию и прогрессированию данной патологии [2, 10]. Комплексный анализ состава суточного рациона показал, что нарушения нутриционного статуса, характеризующиеся избыточным содержанием жиров, моносахаридов и холестерина, на фоне снижения обеспеченностью пищевыми волокнами у пациентов с ЖКБ выявляются более чем у 50% больных независимо от наличия и степени выраженности ожирения. Использованные методы статистической обработки данных показали, что по данным проспективного наблюдения ассоциация холелитиаза с ожирением и нарушениями макронутриентного состава суточного рациона характеризуется увеличением относительного риска холецистэктомии в 3 раза и отношения шансов в 4,7 раз, в течение 12 месяцев наблюдения. Построение раздельных моделей в группе с ожирением и без ожирения также показывает определенный вклад нарушений трофического статуса, однако в группе с нормальной и избыточной массой тела возраст и наличие нарушений макронутриентного состава играют большее значение, относительный риск холецистэктомии при сочетании данных параметров 4,2 (ОР = 4,2; 95% ДИ 2,5-5,2), тогда как в группе с ожирением – 1,9 (ОР = 1,9; 95% ДИ 1,1-3,2). Полученные результаты научно обосновывают расширение информационной составляющей регионального регистра ЖКБ с включением параметров трофического статуса для своевременного прогнозирования необходимости оперативного лечения и реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику послеоперационных осложнений. Выводы. Среди параметров трофического статуса ведущими предикторами необходимости холецистэктомии и вероятности развития постоперационных осложнений выступают значения индекса массы тела и ассоциация избы-точной калорийности с дисбалансом макронутриентного состава рациона. Прогностическая ценность параметров трофического статуса, как маркеров риска холецистэктомии при отсутствии ожирения практически в 2 раза выше.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

ЛИТЕРАТУРА 1. Гаус О. В., Ахмедов В. А. Оценка прогностических факторов развития желчнокаменной болезни у лиц с метаболическим синдромом // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2014. № 11 (111). С. 46-50. 2. Петров И. М. Эффективность неивазивных интервенционных программ у жителей крайнего севера с метаболическим синдромом: результаты 5-и летнего проспективного наблюдения // Уральский медицинский журнал. 2014. № 8 (122). С. 151-158. 3. Петров И. М., Шоломов И. Ф., Медведева И. В. Трехлетняя эффективность обучения больных с высоким сердечно-сосудистым риском в условиях организованной популяции промышленного города крайнего севера // Ожирение и метаболизм. 2013. № 3. С. 37-43. 4. Трошина И. А., Гагина Т. А., Петров И. М., Медведева И. В. Метаболический синдром как проявление взаимосвязи нервной, эндокринной и иммунной систем // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. 2006. Т. 4. № 3. С. 92-101. 5. Чеснокова Л. В., Петров И. М., Трошина И. А., Медведева И. В. Инсулинорезистентность, атерогенные нарушения и фиброз печени у больных с метаболическим синдромом // Ожирение и метаболизм. 2014. № 2. С. 17-23. 6. Bobé-Armant F., Buil-Arasanz M.E., Trubat-Muñoz G., Llor-Vilà C., Vicente-Guillen V. Cholelithiasis presented as chronic right back pain // J. Family Med. Prim. Care. 2014. V. 3 (4). P. 458-460. 7. Chen L. Y., Qiao Q. H., Zhang S. C. et al. Metabolic syndrome and gallstone disease. World J Gastroenterol. 2012. V. 18. P. 42154220. 8. Hung S. C., Liao K. F., Lai S. W., Li C. I., Chen W. C. Risk factors associated with symptomatic cholelithiasis in Taiwan: a population-based study // BMC Gastroenterol. 2011. V. 11. P. 111. 9. Portincasa P., Moschetta A., Petruzzelli M. et al. Gallstone disease: Symptoms and diagnosis of gallbladder stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006. V. 20. P. 1017-1029. 10. Stokes C. S., Gluud L. L., Casper M., Lammert F. Clinical Gastroenterology and Hepatology: the Official Clinical Practice // Journal of the American Gastroenterological Association. 2014. V. 12 (7). P. 1090-1100. Контактная информация Новикова Татьяна Сергеевна, тел: +7 (3452) 56-94-07, е-mail: dzto@72to.ru. Сведения об авторах Новикова Татьяна Сергеевна – заочный аспирант кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Колпакова Н. В. Шестакова Н. В.

Клинические исследования

Ушакова С. А., Куличенко М. П., Петрушина А. Д., Кляшева Ю. М., Южакова Н. Ю., Журавлева Т. Д. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

РОЛЬ ДИСБАЛАНСА АДИПОЦИТОКИНОВ В ФОРМИРОВАНИИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ С ИЗБЫТКОМ МАССЫ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ Цель. Оценить связь нарушений адипоцитокинового профиля с формированием метаболических нарушений и артериальной гипертензии у подростков с избытком массы тела и ожирением. Материалы и методы. Одномоментное клиническое исследование 146 детей 12-17 лет с избытком массы тела или ожирением: 107 детей с артериальной гипертензией (лабильной и стабильной) и 39 детей с нормальным АД. Определяли показатели липидного спектра крови, урикемии, инсулинорезистентности. Изучали уровни адипоцитокинов в сыворотке крови (лептин и адипонектин), иммунореактивного инсулина методом иммуноферментного анализа. Результаты. Уровень лептина в сыворотке крови у подростков с избытком массы тела и ожирением, в сравнении со здоровыми подростками, выше, независимо от наличия гипертензии. Подростки со стабильной гипертензией имеют более низкий уровень адипонектина по сравнению с контрольной группой, подростками с нормальным АД и с лабильной гипертензией. Выявлены корреляционные связи уровней адипокинов с кардиометаболическими нарушениями. Заключение. Формирование артериальной гипертензии у подростков с избытком массой тела и ожирением происходит в условиях дисбаланса продукции адипоцитокинов – гиперлептинемии в сочетании с гипоадипонектинемией, связанных с инсулинорезистентностью и с атерогенными метаболическими нарушениями. Ключевые слова: подростки, ожирение, артериальная гипертензия, лептин, адипонектин, метаболические нарушения.

Актуальность. Развивающаяся в настоящее время эпидемия детского и подросткового ожирения [4, 18, 22] актуализирует поиск новых маркеров оценки риска формирования связанных с ним сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний [1, 2, 16]. Несмотря на обилие научных фактов относительно патогенеза, диагностики и лечения артериальной гипертензии (АГ) у больных с ожирением [7, 15], в отечественных исследованиях недостаточно освещены вопросы, касающиеся особенностей адипоцитокинового статуса применительно к детям подросткового возраста с кардиометаболическими нарушениями [3, 8, 11]. Цель исследования. Оценить взаимосвязь дисбаланса адипоцитокинов с формированием метаболических нарушений и артериальной гипертензии у подростков с избытком массы тела и ожирением. Материалы и методы. Исследование проводилось в период 2010-2013 гг. на базе ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России (ректор – член-корр. РАН И. В. Медведева). Проведено одномоментное клиническое исследование 146 детей (78 мальчиков, 68 девочек) 12-17 лет (средний возраст 14,9 ± 2,04 лет) с избытком массы тела (SDS индекса массы тела (ИМТ) от +1 до +2) или «простым» конституционально-экзогенным ожирением (SDS ИМТ > +2), половым развитием по Таннеру 2-5. Повышенное артериальное давление (АД) – уровень АД систолического (САД) и/или диастолического (ДАД) ≥ 95‰ для соответствующего пола,

возраста и роста по данным трехкратного клинического измерения и оценки артериальной гипертензии с учетом данных суточного мониторирования АД (СМАД) как «лабильной» или «стабильной» по индексу времени (ИВ) САД 25-50% и > 50%, соответственно, имели 107 детей. У 39 детей с избытком массы тела и ожирением констатировано нормальное АД – для САД и ДАД < 90‰ для соответствующего пола, возраста и роста по данным трехкратного клинического измерения и ≤ 95‰ по данным СМАД. В исследование не включались дети, имеющие вторичное ожирение, симптоматические формы АГ, получающие регулярную гипотензивную терапию. Контрольная группа была представлена 38 здоровыми детьми (19 мальчиков и 19 девочек) аналогичного возраста с нормальным АД и без избыточной массы тела. Протокол клинического исследования был одобрен локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России. Набор пациентов проведен в детском отделении ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» (главный врач – С. Е. Ярцев). При общеклиническом обследовании (осмотр, антропометрия, оценка физического и полового развития) использовались диагностические подходы, предложенные в российских рекомендациях «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ожирения у детей и подростков» 2013 г. [12] и «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков» 2009 г. [5]. Суточное монито-

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Клинические исследования

Ushakovа S. A., Kulichenko М. P., Petrushinа A. D., Klyasheva Y. M., Yuzhakova N. Y., Zhuravleva T. D.

ROLE OF ADIPOCYTOKINES IMBALANCE IN THE FORMATION OF METABOLIC DISORDERS AND HYPERTENSION IN ADOLESCENTS WITH AND OBESITY Aim. To assess communication disorders adipocytokine profile with the formation of metabolic disorders and hypertension in adolescents with overweight and obesity. Materials and methods. One-stage clinical study of 146 children (12-17 years) with overweight or obesity: 107 children with arterial hypertension (unstable and stable) and 39 children with normal AD. Determined the lipid spectrum of blood, uricemia, insulin resistance. Studied the levels of adipocytokines in serum (leptin and adiponectin), immunoreactive insulin enzyme-linked immunosorbent assay. Results. The level of leptin in serum in adolescents with overweight and obesity, compared with healthy adolescents, above, regardless of the presence of hypertension. Adolescents with stable hypertension have lower levels of adiponectin compared with the control group, adolescents with normal blood pressure and with labile hypertension. The revealed correlation of levels of adipokines with metabolic disorders. Conclusion. The formation of arterial hypertension in adolescents with overweight and obesity occurs in conditions of imbalance of production of adipocytokines – hyperleptinemia in combination with hypoadiponectinemia associated with insulin resistance and atherogenic metabolic disorders. Keywords: adolescents, obesity, arterial hypertension, leptin, adiponectin, metabolic disorders.

рирование АД проводилось на мониторе «BPLab» (Россия). Специальные лабораторные исследования выполнены в ГБОУ ВПО «ТюмГМА Минздрава РФ» в отделе научных исследований (начальник отдела – к. м. н. В. А. Платицын) и в клинико-диагностической лаборатории Многопрофильной клиники (главный врач – Р. Н. Багиров). Биохимические исследования сыворотки крови включали определение у 146 подростков с избытком массы тела и ожирением и 38 здоровых детей гликемии, липидограммы (общий холестерин (ОХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицериды (ТГ), расчет ХС липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) (ТГ/2,2) и ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) по формуле Фривальда: ХС – (ТГ/2,2 + ХС ЛПВП), уровня мочевой кислоты (МК) энзиматическим колориметрическим методом на анализаторе Hymalyzer-2000. Гормональные исследования выполнены методом иммуноферментного анализа и включали определение уровня адипонектина и лептина (у 72 детей с избытком массы тела и ожирением и 20 здоровых детей), иммунореактивного инсулина (ИРИ) в плазме крови (у 92 детей с избытком массы тела и ожирением и 20 здоровых детей). Инсулинорезистентность оценивалась косвенно при расчете малой модели гомеостаза и определении индекса HОMA-IR (Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance): Go × INSo/22,5, где Go – гликемия натощак, INSo – ИРИ натощак. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакетов прикладных программ «Microsoft Office Excel 7.0» и «SPSS 17.0». Применяли методы описательной статистики с вычислением среднего (М) и его стандартного отклонения (SD), медианы (Ме) и межквартильного интервала (Q1; Q3). При анализе качественных признаков использовались количество наблюдений, процентные соотношения. Уровень значимости различий сравниваемых

показателей определяли с помощью t-критерия Стьюдента для параметрических параметров и U-критерию Манна-Уитни для непараметрических параметров. Для выявления корреляционной взаимосвязи двух количественных признаков применялся коэффициент корреляции Пирсона (r), при нелинейной связи для качественных и порядковых признаков – коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался при р < 0,05. Результаты и обсуждение. С учетом комплексной оценки АД – по данным трехкратного клинического измерения и СМАД были сформированы три клинические группы исследования. Первая группа – 39 подростков с избытком массы тела и ожирением без повышенного АД (САД клиническое < 90‰ для соответствующего пола, возраста и роста и по данным СМАД – САД < 95‰, ИВ САД < 25%). Вторая группа – 35 подростков с избытком массы тела и ожирением с лабильной АГ (САД клиническое ≥ 95‰ для соответствующего пола, возраста и роста, по данным СМАД ИВ САД = 2550%). Третья группа – 72 подростка с избытком массы тела и ожирением со стабильной АГ (САД клиническое и по данным СМАД ≥ 95‰ для соответствующего пола, возраста и роста, ИВ САД > 50%). По результатам клинического измерения у подростков диагностирована преимущественно I степень гипертензии: у 88,5% – с лабильной АГ и 83,3% – со стабильной АГ. АГ II степени выявлена у 11,5% подростков с лабильной АГ и 16,7% – со стабильной АГ. Показатели СМАД у подростков с избытком массы тела и ожирением в зависимости от оценки АД представлены в таблице 1. Выделенные в зависимости от оценки АД группы подростков не имели статистически значимых межгрупповых различий по гендерному составу и частоте встречаемости различных степеней выраженности ожирения, однако среди детей со стабильной АГ превалировали (68%) пациенты с абдоминальным ожирением.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Клинические исследования Таблица 1

Показатели АД при суточном мониторировании (М ± SD), (Мe [Q1: Q3]) у подростков с избытком массы тела и ожирением Показатели

Группы подростков с избытком массы тела и ожирением в зависимости от оценки АД нормальное АД лабильная АГ стабильная АГ 1 (n = 39) 2 (n = 35) 3 (n = 72)

САД день, мм рт. ст.

117,7 ± 7,8

125,7 ± 6,6

141,0 ± 10,5

ДАД день, мм рт. ст.

67,9 ± 4,5

70,4 ± 5,3

78,1 ± 8,1

ПАД день, мм рт. ст.

51,5 ± 8,9

54,6 ± 6,3

63,6 ± 10,0

ЧСС день, уд/мин

83,1 ± 6,8

81,6 ± 11,4

87,8 ± 11,1

САД ночь, мм рт. ст.

105,3 ± 7,3

112,4 ± 5,3

127,6 ± 10,8

ДАД ночь, мм рт. ст.

56,8 ± 5,4

60,6 ± 5,1

66,1 ± 7,5

ПАД ночь, мм рт. ст.

49,5 ± 8,0

51,7 ± 5,3

62,0 ± 9,1

ЧСС ночь, уд/мин

65,5 ± 8,1

63,0 ± 9,7

70,3 ± 12,9

Индекс времени САД день, %

5,2 [0,4;12,2]

25,0 [7,9;32,0]

69,0 [46,5; 88,5]

Индекс времени ДАД день, %

4,2 [0,5;6,0]

5,0 [0;11,0]

17,1 [9,5; 43,5]

Индекс времени САД ночь, %

6,0 [0;16,1]

34,5 [20,7;46,6]

77,0 [61,7; 91,0]

Индекс времени ДАД ночь, %

0,5 [0;15,0]

13,9 [1,2;41,0]

40,0 [17,5; 63,0]

СИ САД, % СИ ДАД, %

10,9 ± 5,6 16,9 ± 7,4

10,1 ± 4,6 14,7 ± 7,0

9,4 ± 5,9 15,1 ± 7,5

Вариабельность САД день, мм рт. ст.

9,9 ± 1,7

9,3 ± 2,7

11,5 ± 3,5

Вариабельность ДАД день, мм рт. ст.

9,3 ± 2,2

9,7 ± 3,1

9,5 ± 2,6

Вариабельность ПАД день, мм рт. ст.

8,0 ± 1,9

8,3 ± 1,9

10,1 ± 3,3

Вариабельность САД ночь, мм рт.ст.

7,4 ± 2,1

9,4 ± 2,9

11,3 ± 3,9

Вариабельность ДАД ночь, мм рт.ст.

5,8 ± 2,2

8,0 ± 3,7

8,7 ± 3,0

Вариабельность ПАД ночь, мм рт.ст.

5,05 ± 1,5

7,3 ± 2,3

8,5 ± 3,4

р* p1-2 < 0,001 p1-3 < 0,001 p2-3 < 0,001 p1-2 = 0,031 p1-3 < 0,001 p2-3 < 0,001 p1-3 < 0,001 p2-3 < 0,001 p1-3 = 0,018 p2-3 = 0,008 p1-2 = 0,001 p1-3 < 0,001 p2-3 < 0,001 p1-2 = 0,003 p1-3 < 0,001 p2-3 < 0,001 p1-3 < 0,001 p2-3 < 0,001 p1-3 = 0,037 p2-3 = 0,004 p1-2 < 0,001 p1-3 < 0,001 p2-3 < 0,001 p1-3 < 0,001 p2-3 < 0,001 p1-2 < 0,001 p1-3 < 0,001 p2-3 < 0,001 p1-2 = 0,01 p1-3 < 0,001 p2-3 = 0,002

p1-3 = 0,008 p2-3 = 0,001 p1-3 < 0,001 p2-3 = 0,003 p1-2 = 0,001 p1-3 < 0,001 p2-3 = 0,012 p1-2 < 0,001 p1-3 < 0,001 p1-2 < 0,001 p1-3 < 0,001

Примечание: р* – приведены значения р < 0,05 значимости различий между показателями основных (1,2,3) групп по t критерию Стьюдента для параметрических показателей и U критерию Манна-Уитни для непараметрических показателей.

При сравнительном анализе липидного спектра крови отмечено (табл. 2), что в отличие от подростков контрольной группы, пациенты с избытком массы тела и ожирением как с нормальным уровнем АД, так и со стабильной АГ имели статистически значимо более высокий уровень ХС и ХС ЛПНП. В группе подростков со стабильной АГ показатель антиатерогенного ХС ЛПВП был статистически значимо ниже при сравнении с группой контроля (р < 0,001). Уровни ТГ и ХС ЛПОНП

сыворотки крови также были статистически значимо выше у подростков со стабильной АГ в сравнении с параметрами контрольной группы. Показатели урикемии у подростков с избытком массы тела и ожирением в сочетании как с нормальным, так и с повышенным уровнем АД были статистически значимо выше по сравнению с уровнем здоровых детей. Параметры базального ИРИ и индекса НОМА-IR у подростков с избытком массы тела и ожирением как

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Клинические исследования Показатели липидного спектра, глюкозы, мочевой кислоты в сыворотке крови (M ± SD) у подростков с избытком массы тела и ожирением Показатели

Общий холестерин, ммоль/л

Группы подростков с избытком массы тела и ожирением в зависимости от оценки АД нормальное АД лабильная АГ стабильная АГ 1 2 3 n = 39 n = 35 n = 72

Контрольная группа

Таблица 2

р*

к n = 38

4,2 ± 0,7

3,9 ± 0,7

4,1 ± 0,8

3,7 ± 0,7

ХС ЛПВП, ммоль/л

1,16 ± 0,32

1,16 ± 0,30

1,00 ± 0,23

1,24 ± 0,28

ХС ЛПНП, ммоль/л

2,5 ± 0,8

2,3 ± 0,7

2,5 ± 0,7

2,1 ± 0,7

ХС ЛПОНП, ммоль/л Триглицериды, ммоль/л Гликемия натощак, ммоль/л

0,4 ± 0,13 1,0 ± 0,3 4,7 ± 0,6

0,4 ± 0,15 1,0 ± 0,3 4,8 ± 0,9

0,54 ± 0,25 1,2 ± 0,5 4,7 ± 0,6

0,4 ± 0,11 0,9 ± 0,2 4,7 ± 0,2

Мочевая кислота, мкмоль/л

320,2 ± 74,5

346,9 ± 78,8

385,7 ± 102,0

267,8 ± 62,0

р1-к = 0,002 р3-к = 0,011 р3-к < 0,001 р1-к = 0,022 р3-к = 0,005 р3-к = 0,001 р3-к < 0,001 р1-к = 0,001 р2-к = 0,001 р3-к = 0,001

Примечание: р* – приведены значения р < 0,05 значимости различий между показателями основных (1,2,3) и контрольной (к) групп по t критерию Стьюдента.

Таблица 3 Показатели лептин- и адипонектинемии (Мe [Q1: Q3]), иммунореактивного инсулина, НОМА-IR (M ± SD) у подростков с избытком массы тела и ожирением Показатели

Лептин, нг/мл

Адипонектин, мкг/мл

ИРИ натощак, мкЕд/мл

Индекс НОМА-IR, усл. ед.

Группы подростков с избытком массы тела и ожирением в зависимости от оценки АД нормальное АД (1) лабильная АГ (2) стабильная АГ (3)

Контрольная группа (к)

13,0 [6,5;18,9]

12,1 [10,7;25,1]

14,9 [11,3;25,3]

3,1 [2,5; 7,5]

5,4 [4,4;8,0] n = 19

5,2 [4,7;8,0] n = 15

4,5 [3,8;5,1] n = 38

6,3 [5,0; 10,8] n = 20

24,5 ± 19,8

26,2 ± 17,7

29,1 ± 22,6

13,3 ± 5,7

6,3 ± 3,9 n = 28

5,9 ± 3,9 n = 22

7,1 ± 4,7 n = 60

2,7 ± 1,2 n = 20

р* р1-к = 0,002 р2-к = 0,001 р3-к = 0,001 р1-3 = 0,022 р2-3 = 0,029 р3-к = 0,001 р1-к = 0,019 р2-к = 0,004 р3-к = 0,003 р1-к = 0,001 р2-к = 0,001 р3-к = 0,001

Примечание: р* – приведены значения р < 0,05 значимости различий между показателями основных (1,2,3) и контрольной (к) групп по по t критерию Стьюдента и U критерию Манна-Уитни.

с нормальным АД, так и с лабильной АГ и со стабильной АГ были статистически значимо выше по сравнению со здоровыми детьми (табл. 3). Концентрация лептина в сыворотке крови у подростков с избытком массы тела и ожирением, в сравнении со здоровыми подростками, статистически значимо выше, независимо от наличия или отсутствия АГ и ее характера – лабильной или стабильной. Определялась статистически незначимая тенденция к увеличению уровня лептина в сыворотке крови в группе подростков со стабильной АГ по сравнению с подростками с нормальным АД и с лабильной АГ. При сравнительной оценке выявлено, что у тучных подростков с нормальным АД и стабильной АГ, при сравнении со здоровыми детьми, статистически значимо ниже уровень адипонектина (табл. 3). У подростков с лабильной АГ также отмечена тенденция к более низкому уровню адипонектина в сыворотке крови, по сравнению с контрольной группой. В группе Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

подростков со стабильной АГ выявлен значимо более низкий уровень адипонектина, по сравнению с подростками с нормальным уровнем АД и с лабильной АГ. Уровень лептина у тучных подростков был положительно связан с индексом массы тела (ИМТ) (rs = +0,37, р = 0,002) и с показателем окружности талии (ОТ) (rs = +0,37, р = 0,002), что согласуется с рядом исследований, в которых установлено, что уровень лептина в плазме крови положительно коррелирует с массой жировой ткани и является независимым фактором сердечно-сосудистого риска [3, 8, 19]. Уровень адипонектина сыворотки крови у подростков с избытком массы тела и ожирением в нашем исследовании отрицательно коррелировал с показателем ОТ (rs = –0,27, р = 0,023), что также согласуется с данными литературы. Исследования T. Yamauchi et al. у взрослых пациентов показали, что содержание адипонектина в сыворотке крови в большей степени ассоциировано не с показателем ИМТ, а с объемом висцеральной 27

Клинические исследования

жировой ткани, оцененной с помощью таких визуализирующих методов, как магнитно-резонансная или компьютерная томография [23]. При проведении парного корреляционного анализа взаимосвязей параметров адипоцитокинов с показателями липидного, углеводного и пуринового обмена выявлены следующие закономерности. Уровень лептина положительно коррелировал с базальным ИРИ и с индексом НОМА-IR: rs = +0,35 (р = 0,007) и rs = +0,40 (р = 0,001), соответственно. Последнее свидетельствует о роли лептина в развитии инсулинорезистентности и согласуется с ранее представленными в литературе выводами [3, 8, 21]. Получены статистически значимые отрицательные взаимосвязи уровня адипонектина с изучаемыми показателями липидного профиля сыворотки крови, такими как ТГ (rs = –0,42, р < 0,001) и ХС ЛПОНП (rs = –0,42, р < 0,001). При этом, уровень ТГ крови является установленным критерием метаболического синдрома у взрослых и детей и рассматривается как важнейший маркер раннего формирования атеросклероза [6, 7]. Предшествующие немногочисленные клинические исследования показали, что низкий уровень адипонектина ассоциируется с атерогенным липидным профилем. В работе B. Windhman et al. [23] продемонстрировано, что гипоадипонектинемия у взрослых пациентов с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом может способствовать ускорению развития у них атеросклеротических изменений. Обнаруженная связь между низким уровнем адипонектина, ожирением, инсулинорезистентностью и дислипидемией позволяет ряду исследователей рассматривать гипоадипонектинемию в качестве еще одного маркера метаболического синдрома [20]. При анализе показателей адипоцитокинов в сыворотке крови у подростков с избытком массы тела и ожирением в зависимости от наличия или отсутствия инсулинорезистентности выявлено, что у лиц с инсулинорезистентностью (НОМА-IR > 3,4) при сравнении с подростками без инсулинорезистентности, определялось статистически значимое увеличение медианы лептина: 14,9 [11,2; 25,5] нг/мл против 6,8 [5,7; 10,3] нг/мл (р = 0,001). Полученные данные согласуются с результатами других исследователей [8, 10]. Показатели адипонектина у инсулинорезистентных детей с избытком массы тела и ожирением в нашем исследовании не отличались от значений у тучных подростков без инсулинорезистентности: 4,8 [3,9; 7,4] мкг/мл против 4,4 [3,7; 4,7] мкг/мл (р > 0,05). Напротив, в исследовании В. А. Петерковой и А. В. Косыгиной (2011) выявлен значимо более низкий уровень адипонектинемии у детей с ожирением, осложненным инсулинорезистентностью, чем у тучных детей без инсулинорезистентности [11]. В нашем исследовании у подростков с избытком массы тела и ожирением получена статистически значимая отрицательная взаимосвязь между уровнем адипонектина крови и урикемией (rs = –0,43, р < 0,001).

В ряде современных рекомендаций по диагностике метаболического синдрома у взрослых гиперурикемия рассматривается как его основной диагностический критерий и медиатор кардиоваскулярного риска. При этом у детей и подростков с ожирением гиперурикемия имеет высокую распространенность, и по частоте с ней конкурирует только АГ [9, 13, 14, 17]. Проведена оценка корреляционных взаимосвязей уровней адипоцитокинов в сыворотке крови с показателями СМАД у подростков с избытком массы тела и ожирением. Уровень лептина положительно умеренно коррелировал с показателями вариабельности ДАД в течение суток и дня (rs = +0,37, р = 0,016 и rs = +0,29, р = 0,042, соответственно), с показателями частоты сердечных сокращений (ЧСС) в течение суток, дня и ночи (rs = +0,46, р = 0,001; rs = +0,38, р = 0,009 и rs = +0,44, р = 0,002, соответственно) и со скоростью утреннего подъема САД (rs = +0,30, р = 0,029). Выявлены отрицательные корреляционные взаимосвязи слабой степени показателя адипонектина крови с такими параметрами СМАД, как САД дневное и ночное (rs = –0,26, р = 0,05 и rs = –0,31, р = 0,02, соответственно показателям) и пульсовое АД (ПАД) ночное (rs = –0,30, р = 0,049). Данные корреляционные взаимосвязи адипоцитокинов и показателей СМАД указывают на возможный вклад гиперлептинемии и гипоадипонектинемии в патогенез АГ у подростков с избытком массы тела и ожирением. Заключение. Формирование ранних стадий артериальной гипертензии у подростков с избытком массой тела и ожирением происходит в условиях дисбаланса продукции адипоцитокинов – гиперлептинемии и гипоадипонектинемии и ассоциировано с инсулинорезистентностью и атерогенными метаболическими нарушениями. Представляется важным продолжение исследований для разработки маркеров прогнозирования развития кардиометаболических нарушений у детей с ожирением и определения критериев эффективной терапии.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

ЛИТЕРАТУРА 1. Балыкова Л. А., Солдатов О. М., Самошкина Е. С., Пашуткина О. В., Балыкова А. В. Метаболический синдром у детей и подростков // Педиатрия. 2010. Т. 89. № 3. С. 128-134. 2. Болотова Н. В., Посохова Н. В., Дронова Е. Г., Лукьянов В. Ф. Факторы риска формирования артериальной гипертензии у детей и подростков с ожирением // Педиатрия. 2013. Т. 92. № 5. С. 40-44. 3. Вербовой А. Ф., Митрошина Е. В., Долгих Ю. А. Адипокины, инсулинорезистентность и активность симпатоадреналовой системы у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период // Ожирение и метаболизм. 2012. № 2. С. 49-52. 4. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Бутрова С. А., Савельева Л. В. Ожирение в подростковом возрасте. Результаты российского эпидемиологического исследования // Терапевтический архив. 2007. Т. 79. № 10. С. 28-32. 5. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Российские рекомендации экспертов ВНОК, АДКР и РМОАГ (II пересмотр) // Приложение

Клинические исследования

1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2009. № 8 (4). С. 253-288. 6. Козлова Л. В., В. В. Бекезин, С. Б. Козлов, И. С. Козлова и соавт. Метаболический синдром у детей и подростков с ожирением: диагностика, критерии рабочей классификации, особенности лечения // Педиатрия. 2009. Т. 88. № 6. С. 142-150. 7. Леонтьева И. В. Метаболический синдром как педиатрическая проблема // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2008. № 3. С. 128-148. 8. Миняйлова Н. Н., Сундукова Е. Л., Ровда Ю. И. Гиперлептинемия и ее клинико-метаболические ассоциации при синдроме инсулинорезистентности у детей и подростков // Педиатрия. 2009. Т. 88. № 6. С. 6-13. 9. Морено И. Г., Неудахин Е. В., Гурьева Е. Н., Дударева И. С. и др. Метаболический синдром у детей и подростков: вопросы патогенеза и диагностики // Педиатрия. 2010. Т. 89. № 4. С. 116-119. 10. Мохорт Т. В., Холодова Е. А., Шишко Е. И. Изменения базального лептина у лиц с различной степенью нарушения углеводного обмена // Ожирение и метаболизм. 2005. № 2. С. 30-33. 11. Петеркова В. А., Косыгина А. В., Васюкова О. В. Адипонектин сыворотки крови при ожирении у детей и подростков // Проблемы эндокринологии. 2011. № 6. С. 9-14. 12. Петеркова В. А., Васюкова О. В. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ожирения у детей и подростков. 2013. URL: http://www.endocrincentr.ru/science/ public/consenss/932. 13. Плотникова И. В., Безляк В. В., Ковалев И. А. Влияние факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на формирование эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте // Педиатрия. 2011. Т. 90. № 5. С. 11-15. 14. Ровда Ю. И., Миняйлова Н. Н., Бунина Е. Г. и соавт. Метаболические нарушения как факторы риска прогрессирования артериальной гипертензии у детей и подростков // Педиатрия. 2010. Т. 89. № 3. С. 6-9. 15. Трушкина И. В., Леонтьева И. В. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с ожирением и артериальной гипертензией // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2011. № 4. С. 47-56. 16. Ушакова С. А., Кляшев С. М., Кузьмина Е. Н. Особенности диастолической функции при ремоделировании миокарда левого желудочка у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением // Медицинская наука и образование Урала. 2010. № 3. С. 41-46. 17. Ушакова С. А., Куличенко М. П., Петрушина А. Д. Адипонектин и его ассоциации с метаболическими нарушениями у подростков с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией // Медицинская наука и образование Урала. 2011. № 4. С. 162-165. 18. Щербакова М. Ю., Порядина Г. И. Современный взгляд на проблему ожирения у детей и подростков // Педиатрия. 2012. Т. 91. № 3. С. 122-130. 19. Alper A., Chen W., Yau L. et al. Childhood uric acid predicts adult blood pressure: the Bogalusa Heart Study // Hypertension. 2005. Vol. 45. P. 34-38.

20. Bottner A., Kratzsch J., Muller G., Kapellen T. M., Bluher S., Keller E., Bluher M., Kiess W. Gender diferences of adiponectin levels develop during the progression of puberty and are related to serum androgen levels. // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2004. Vol. 89. P. 4053-4061. 21. Fasshauer M., Klein J., Neumann S. et al. Adiponectin gene expression is inhibired by beta-adrenergic stimulation via protein kinase A in 3T3-L1 adipocytes. // FEBS Lett. 2001. Vol. 507. P. 142-146. 22. Ogden C., Carroll M., Curtin L., McDowell M., Tabak C., Flegal K. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004 // JAMA. 2006. Vol. 295 (13). P. 1549-55. 23. Windham B., Griswold M., Farasat S., Ling S. Carlson O., Egan J., Ferrucci L., Najjar S. Influence of leptin, adiponectin, and resistin on the association between abdominal adiposity and arterial stiffness. // American Journal of Hypertension. 2010. Vol. 23. Issue 5. P. 501-507. 24. Yamauchi T., Kamon J., Ito Y., Tsuchida A., Yokomizo T., Kita S., Sugiyama T., Miyagishi M., Hara K., Tsunoda M., Murakami K., Ohteki T., Uchida S., Takekawa S., Waki H., Tsuno N., Shibata Y., Terauchi Y., Froguel P., Tobe K., Koyasu S., Taira K., Kitamura T., Shimizu T., Nagai R., Kadowaki T. Cloning of adiponectin receptors that mediate antidiabetic metabolic effects // Nature. 2003. Vol. 423 (6941). Р. 762-769.

Сведения об авторах Ушакова Светлана Анатольевна – к. м. н., доцент, доцент кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Тюмень. Куличенко Мария Петровна – аспирант кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Тюмень. Петрушина Антонина Дмитриевна – д. м. н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Тюмень. Кляшева Юлия Михайловна – д. м. н., профессор кафедры терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Тюмень. Южакова Наталья Юрьевна – к. м. н., заведующая клиникодиагностической лабораторией Многопрофильной клиники ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Тюмень. Журавлева Татьяна Дмитриевна – к. б. н., с. н. с. отдела научных исследований ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Контактная информация Ушакова Светлана Анатольевна, тел. +7-909-188-71-33, е-mail: ushakova_tgma@mail.ru.

Клинические исследования

Шарапова К. О., Медведева И. В., Чесноков Е. В., Соколов С. А., Шарапова Л. П., Игошина О. В., Селезнев Д. О., Григорьева Т. Л., Воробьев И. А. ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень Лаборатория клинической и профилактической гастроэнтерологии Тюменского отделения ЮжноУральского научного центра Российской академии медицинских наук, г. Тюмень

ВЛИЯНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ДЕГЕЛЬМИНТИЗАЦИИ ОПИСТОРХОЗА НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С И ХРОНИЧЕСКОЙ ОПИСТОРХОЗНОЙ ИНВАЗИЕЙ Цель исследования. Изучить влияние предварительной дегельминтизации описторхоза и ее сроков на последующую эффективность противовирусной терапии больных с хроническим вирусным гепатитом С в сочетании с хронической описторхозной инвазией. Материалы и методы. В исследование было включено 90 человек c хроническим гепатитом С ранее не получавших противовирусную терапию. Основная группа – 30 больных с хроническим гепатитом С в сочетании с хроническим описторхозом, которым перед началом противовирусной терапии проведена дегельминтизация описторхоза Празиквантелем. Группа сравнения – 30 пациентов с хроническим гепатитом С и описторхозом, которые получали противовирусную терапию без дегельминтизации описторхоза. Контрольная группа – 30 пациентов с хроническим гепатитом С без описторхозной инвазии, которым также проводилась противовирусная терапия. Все участники были сопоставимы по возрасту, полу, ИМТ, генотипам HCV, фиброзу печени, исходной вирусной нагрузке. В исследование не включались больные с циррозом печени, ВИЧ инфекцией, хроническим гепатитом В. Все пациенты получали противовирусную терапию ИФН-α/ПегИФН-α и рибавирином в течение 24-48 недель. Критерием оценки эффективности противовирусной терапии являлось достижение устойчивого вирусологического ответа. Результаты. Во всех трех группах больных частота достижения быстрого вирусологического ответа (БВО) и устойчивого вирусологического ответа (УВО) была одинаковая – 50% и 60% соответственно. В случае, если по каким-либо причинам необходимо выполнение дегельминтизации описторхоза у больных хроническим гепатитом С, то ее проведение целесообразно в срок не позднее 6 месяцев до назначения противовирусной терапии. Заключение. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии негативного влияния как присутствующего, так и предварительно пролеченного хронического описторхоза на достижение устойчивого вирусологического ответа у больных хроническим гепатитом С. Ключевые слова: хронический гепатит С, описторхоз, противовирусная терапия гепатита С, устойчивый вирусологический ответ.

Актуальность. В настоящее время высокая заболеваемость хроническим вирусным гепатитом С (ХГС) и распространенность описторхозной инвазии на территории Тюменской области привели к увеличению числа больных с сочетанной патологией. По данным ВОЗ, вирусом гепатита С заражено около 170 млн. человек, что составляет 2-3% населения планеты, однако большинство инфицированных не знают о своем заболевании [1, 5]. Заболеваемость ХГС в РФ остается по-прежнему стабильно высокой – 39,26 на 100 тыс. населения в 2013 году [3, 5]. На юге Тюменской области заболеваемость ХГС составила 70,1 на 100 тыс. населения в 2014 году [4]. Тюменский регион также является эндемичным по заболеваемости описторхозом, средний показатель которой равен 309,2 на 100 тыс. населения, что более

чем в 10 раз превышает средний показатель заболеваемости по РФ [6]. Предположительно каждый десятый пациент ХГ-С в эндемичном районе может быть заражен хроническим описторхозом (ХО) [2]. В настоящее время нет единого мнения по тактике лечения данной вирусно-паразитарной ассоциации у человека. В 2013 году было проведено исследование по изучению эффективности противовирусной терапии (ПВТ) у пациентов с ХГС + ХО, в процессе которого, выявлено отсутствие влияния описторхозной инвазии на результаты противовирусного лечения больных ХГС [7]. В настоящее время отсутствуют данные о возможной целесообразности предварительного лечения хронического описторхоза и сроков дегельминтизации с целью подготовки пациента с ХГС к противовирусной терапии.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Клинические исследования

Sharapova K. O., Medvedeva I. V., Chesnokov E. V., Sokolov S. A., Sharapova L. P., Igoshina O. V., Seleznev D. O., Grigoriyeva T. L., Vorobyev I. A.

INFLUENCE OF PRELIMINARY DEHELMINTIZATION CHRONIC OPISTHORCHIASIS ON THE EFFICACY OF ANTIVIRAL TREATMENT IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS C Aim. To evaluate the influence of preliminary dehelmintization chronic opisthorchiasis and the terms of dehelmintization on the efficacy of antiviral treatment in patients with chronic hepatitis C. Materials and methods. The study included 90 naïve patients with chronic hepatitis C. The study group – 30 patients with chronic hepatitis C in combination with chronic opisthorchiasis who were treated the opisthorchiasis with Praziquantel before antiviral treatment. The comparison group – 30 patients with chronic hepatitis C in combination with opisthorchiasis who were not treated the opisthorchiasis. The control group – 30 patients with chronic hepatitis C without opisthorchiasis. All subjects were comparable for age, sex, BMI, genotype HCV, the degree of liver fibrosis and baseline viral load. The study excluded patients with liver cirrhosis, HIV, HBV infections. All patients received antiviral therapy with IFN-α/PegIFN-α and ribavirin during 24-48 weeks. The criterion for assessing the effectiveness of antiviral therapy was to achieve sustained virologic response. The study included 30 naïve patients with chronic hepatitis C in combination with opisthorchiasis who were treated the opisthorchiasis and 30 patients with chronic hepatitis C in combination with chronic opisthorchiasis. All patients received antiviral therapy with IFN-α/PegIFN-α and ribavirin during 24-48 weeks. The criterion for assessing the effectiveness of antiviral therapy is to achieve sustained virologic response. Results. In all three groups of patients frequency of achieving rapid virological response (RVR) and sustained virologic response (SVR) was the same – 50% and 60%, respectively. If for any reason you need to conduct dehelmintization chronic opistorhoza in patients with chronic hepatitis C, it is expedient to conduct it no later than 6 months prior to the appointment of antiviral therapy. Conclusion. There is no negative influence of the presence chronic opisthorchiasis and preliminary dehelmintization of the chronic opisthorchiasis to achieve sustained virological response in patients with chronic hepatitis C. Keywords: chronic hepatitis C, opisthorchiasis, antiviral therapy HCH, sustained virologic response.

Цель исследования. Изучить влияние предварительной дегельминтизации описторхоза и ее сроков на последующую эффективность противовирусной терапии больных с хроническим вирусным гепатитом С в сочетании с хронической описторхозной инвазией. Материалы и методы. В исследование было включено 90 человек. Основная группа – 30 больных с ХГС + ХО, которым перед началом противовирусной терапии проведена дегельминтизация описторхоза. Группа сравнения – 30 пациентов с ХГС + ХО, которые получали ПВТ без дегельминтизации описторхоза и контрольная группа – 30 пациентов с ХГС без описторхозной инвазии, которым также проводилась противовирусная терапия. Участники всех групп были сопоставимы по возрасту, полу, ИМТ, генотипам HCV, фиброзу печени, среднему показателю исходной вирусной нагрузки, схемам ПВТ, продолжительности лечения. В исследование не включались больные с циррозом печени, ВИЧ инфекцией, хроническим гепатитом В. Противовирусная терапия ХГС включала назначение стандартных (стИФН-α) или пегилированных (пегИФН-α) в сочетании с рибавирином с дозировкой в зависимости от массы тела, в течение 24-48 недель. Лечение описторхоза у пациентов основной группы включало назначение Празиквантеля в дозе 60 мг/кг массы тела. Критерием оценки эффективности ПВТ являлось достижение устойчивого вирусологического ответа – это отсутствие РНК HCV в сыворотке крови через 24 недели после окончания лечения [8]. Сравнивалась Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

также динамика вирусологического ответа – вероятность достижения быстрого, раннего, непосредственного ответа, частота не ответа на противовирусное лечение в исследуемых группах. Обработка полученных результатов проводилось с помощью программы «BioStat professional 5.8.4». Для оценки достоверности использовался t критерий Стьюдента при наличии нормальности распределения признака, где n – объем выборки, М – средняя величина вариационного ряда, s – стандартное отклонение, m – стандартная ошибка среднего значения. Результаты выражали как М ± m. В случае, если распределение не было нормальным, использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Нормальность распределения оценивали по критерию Шапиро-Уилка. Достоверными считались различия при уровне доверительной вероятности свыше 95% (ошибка Р < 0,05). Результаты и обсуждение. Из представленных на рисунке 1 данных видно, что как наличие описторхозной инвазии у больных ХГС во время противовирусной терапии, так и предварительная дегельминтизация описторхоза перед противовирусной терапией на первый взгляд не влияет на результативность лечения препаратами стИФН/пегИФН-α и рибавирина. Во всех трех группах больных частота достижения быстрого вирусологического ответа (БВО) и устойчивого вирусологического ответа (УВО) была одинаковая – 50% и 60% соответственно. Не было статистически достоверной 31

Клинические исследования 60 60 60

20 20

Рецидив 10

ВП

3,5

МВО

3,5

ХГС+дегХО (n=30) ХГС (n=30) ХГС+ХО (n=30)

7,1

пРВО

28,6

0 1 1

чРВО

Рецидив

26,5

13,3

10 6,7 10

ОВО

50 50 50

БВО 0

44,4* 50

УВО

Вариант вирусологического ответа

УВО

11,1

ВП

ОВО

0 0 0

МВО

0 0

* – p < 0,05 ХГС+дегХО (n=9)

ХГС (n=9) ХГС+ХО (n=9)

11,1

пРВО

22,2

БВО %

66,7

40 0

88,9*

57,1

100

Рис. 1. Эффективность противовирусной терапии ХГС у пациентов исследуемых групп

Рис. 2. Варианты вирусологического ответа у пациентов исследуемых групп, получавших лечение ПегИФН-α и рибавирином

УВО

78,6*

44*

Рецидив

ВП

ОВО

* – p = 0,05

13,3

ХГС+ХО (n=30)

Непосредственная дегХО (группа 1b, n=14)

6,7

Давняя дегХО (группа 1а, n=16) 19

пРВО

40 43 50 50 50

БВО 0

Вариант вирусологического ответа

Примечание: БВО – быстрый вирусологический ответ; пРВО – полный ранний вирусологический ответ; МВО – медленный вирусологический ответ; ОВО – нулевой ответ; ВП – вирусологический прорыв; УВО – устойчивый вирусологический ответ; дегХО – предварительная дегельминтизация описторхоза.

Вариант вирусологического ответа

Примечание: БВО – быстрый вирусологический ответ; чРВО/ пРВО – частичный/полный ранний вирусологический ответ; МВО – медленный вирусологический ответ; ОВО – нулевой ответ; ВП – вирусологический прорыв; УВО – устойчивый вирусологический ответ; дегХО – предварительная дегельминтизация описторхоза.

47,6

УВО

Рецидив

ВП

ОВО

100

* – p < 0,05

ХГС+ХО (n=21)

Непосредственная дегХО (группа 1b, n=10)

Давняя дегХО (группа 1а, n=11)

10 30 30

пРВО

45,4

БВО

% 60

90,9*

40*

45,4

100

Примечание: БВО – быстрый вирусологический ответ; пРВО – полный ранний вирусологический ответ; ОВО – нулевой ответ; ВП – вирусологический прорыв; УВО – устойчивый вирусологический ответ; дегХО – предварительная дегельминтизация описторхоза.

Рис. 3. Характер вирусологического ответа у пациентов основной группы, в зависимости от сроков дегельминтизации описторхоза

Рис. 4. Характер вирусологического ответа в зависимости от срока дегельминтизации ХО у пациентов основной группы, получавших лечение стИФН-α и рибавирином

разницы между исследуемыми группами в частоте регистрации раннего и непосредственного ответов на противовирусное лечение, количества рецидивов, частичного и нулевого ответов. Однако, при разделении пациентов в зависимости от типа применяемого ИФН-α нами было установлено, что при назначении пегилированного ИФН-α и рибавирина вероятность достижения УВО была достоверна выше (88,9%) в группе пациентов с ХГС и ХО, которым не проводилась предварительная дегельминтизация описторхоза (рис. 2). Тогда как в основной группе и группе контроля УВО был ниже и существенно не отличался между собой (44,4% и 50% соответственно) (рис. 2). Соотношение генотипов HCV 1 и 3 в каждой группе было практически одинаковое. Пациенты,

которым был назначен стИФН и рибавирин, достигли УВО без статистически достоверной разницы: в основной группе – 66,7%, в группе сравнения – 47,6%, в контрольной группе – 65%. Полученные нами данные представляют научный интерес и требуют дальнейшего изучения, однако следует отметить небольшую выборку пациентов в исследуемых группах. Для нас также представляло интерес изучение влияния сроков дегельминтизации на эффективность ПВТ у больных с вирусо-паразитарной ассоциацией. В связи с чем, основную группу пациентов мы разделили на две подгруппы: 1а – «давняя дегельминтизация», куда включили больных, которым проводилось лечение описторхоза более чем за 6 месяцев до назначения ПВТ, и подгруппа 1b – «непосредственная

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Клинические исследования

дегельминтизация», куда включили пациентов с дегельминтизацией от 7 дней до 6 месяцев до начала противовирусной терапии. Результаты представлены на рисунке 3. Из представленных на рисунке 3 данных видно, что непосредственная дегельминтизация ХО возможно является благоприятным предиктором последующей эффективности ПВТ, при которой УВО был достигнут в 78,6% (n = 14, соотношение генотипов 1/3-21/79%) в сравнении с 44% у пациентов с давней дегельминтизацией описторхоза (n = 16, соотношение генотипов 1/3-50/50%). Подгруппа пациентов 1b с непосредственной дегельминтизацией описторхоза также показала лучшие результаты со статистически значимой разницей при терапии стИФН-α и рибавирином: 90% УВО в сравнении с 40% УВО у 1a подгруппы (рис. 4). При назначении пегИФН-α и рибавирина эффективность ПВТ была выше в подгруппе 1а (УВО – 50%, n = 6), чем в подгруппе 1b (УВО – 33,3%, n = 3), но без статистически достоверной разницы. Можно предположить, что полученные различия в результативности ПВТ в подгруппах 1a и 1b связаны с положительным изменением иммунного статуса больного, вследствие непосредственной дегельминтизации описторхоза и отсюда лучшей результативности последующего лечения противовирусными препаратами, особенно стИФН-α и рибавирином. Однако, следует учесть небольшую выборку пациентов в подгруппах и несколько большее число пациентов с генотипом 1b HCV в подгруппе 1b, что также могло повлиять на полученный результат. Вышеописанные данные требуют дальнейшего изучения. Выводы 1. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии негативного влияния как присутствующего, так и предварительно пролеченного хронического описторхоза на достижение устойчивого вирусологического ответа у больных хроническим гепатитом С. 2. Проведение дегельминтизации описторхоза у больных хроническим гепатитом С до назначения противовирусной терапии возможно нецелесообразно в случае использования пегилированных ИФН-α и рибавирина для лечения гепатита С, так как может понизится вероятность достижения устойчивого вирусологического ответа. 3. В случае использования стандартных ИФН-α и рибавирина для лечения ХГС у больных с вирусо-паразитарной ассоциацией, напротив, целесообразна предварительная дегельминтизация описторхоза для повышения вероятности достижения устойчивого вирусологического ответа. Лечение хронической описторхозной инвазии у данной группы

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

больных необходимо провести в срок не позднее 6 месяцев до назначения противовирусной терапии. ЛИТЕРАТУРА 1. Гепатиты. Рациональная диагностика и терапия / под ред. Михаэля Фукса; пер. с нем. под ред. А. О. Буеверова. М.: ГЭОТАРД. Медиа, 2010. 78 с. 2. Ефимова Н. А. Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С и описторхоза на территории, эндемичной по этой инвазии: дис. ... канд. мед. наук. Тюмень, 2010. С. 189. 3. Пименов Н. Н. Гепатит С в России: эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования диагностики и надзора // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012. № 3. С. 4-9. 4. Регистр ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр». Тюмень. 2007-2014. 5. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С / под ред. Ивашкина В. Т., Ющук Н. Д. 2014. С. 7. 6. Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области». Шарухо Г. В. // Справка о ситуации по заболеваемости описторхозом населения Тюменской области, 2013. 7. Шарапова Л. П. Эффективность и безопасность противовирусной терапии больных хроническим гепатитом в сочетании с описторхозной инвазии: дис. ... канд. мед. наук. Тюмень, 2013. 109 с. 8. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection // J. Hepatol. 2011. Vol. 55. Р. 245-264. Контактная информация Шарапова Ксения Олеговна, тел. +7 (3452) 500-787, е-mail: gkdc@bk.ru, sharapovakse@gmail.com. Сведения об авторах Шарапова Ксения Олеговна – врач гастроэнтеролог ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень. Медведева Ирина Васильевна – член-корр. РАН, д. м. н., профессор, ректор ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Чесноков Евгений Викторович – д. м. н., профессор, главный врач ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень. Соколов Сергей Александрович – к. м. н., врач-гастроэнтеролог ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень. Шарапова Людмила Павловна – к. м. н., заместитель главного врача по медицинской части ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень. Игошина Ольга Валерьевна – заведующая инфекционным отделением ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень. Селезнев Денис Олегович – врач-инфекционист ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень. Григорьева Тамара Леонидовна – врач-инфекционист ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень. Воробьев Игорь Александрович – к. б. н. заместитель руководителя Тюменского отделения Южно-Уральского научного центра Российской академии медицинских наук, г. Тюмень.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Дерпак Ю. Ю. ГУ Станция переливания крови Юго-Западной железной дороги , г. Киев, Украина Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев, Украина

КОРРЕКЦИЯ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА У РЕГУЛЯРНЫХ ДОНОРОВ КРОВИ Цель. Изучить динамику основных показателей обмена железа в эритроцитах периферической крови регулярных доноров крови в процессе коррекции выявленных нарушений метаболизма железа. Материалы и методы. Нами обследован 61 донор в возрасте от 19 до 58 лет (43 мужчины и 18 женщин). Определяли содержание железа в сыворотке (СЖ) крови и показатель общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) по батофенантролиновому методу. Показатель ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки (НЖСС) вычисляли как разницу между ОЖСС и СЖ. Коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТЖ) определяли как соотношение содержания СЖ к ОЖСС. Содержание трансферрина (ТФ) определяли по показателю ОЖСС, ферритина (ФН) -радиометрическим методом, уровень железа в эритроцитах (ЭЖ) – методом атомно-абсорбционной спектроскопии. Результаты. Выявлены достоверные нарушение обмена железа в эритроцитах периферической крови активных доноров, которые проявляются формированием латентного дефицита железа. Заключение. Применение таблетированных препаратов железа для профилактики и коррекции выявленных нарушений метаболизма железа у активных доноров крови с успехом устраняет не только дефицит железа, но и связанные с ним метаболические нарушения. Ключевые слова: регулярные доноры, метаболизм железа, дефицит железа, коррекция, препараты железа. Актуальность. На сегодняшний день значительно возрос интерес к этическим проблемам безопасности регулярных кроводач для доноров. Рост железодефицитных состояний у регулярных доноров крови приводит к уменьшению резерва потенциальных доноров крови и плазмы. Главным вопросом в трансфузиологии остается предотвращение развития железодефицитных состояний и железодефицитных анемий, впоследствии, в ответ на возрастающую потребность компонентов и препаратов крови для современной клинической медицины. Организм здорового человека содержит 2,0-5,5 г железа (50 мг/кг у мужчин и 35-40 мг/кг соответственно у женщин). Железо организма условно разделяется на функциональное, входящее в состав гемоглобина, миоглобина, энзимов и коферментов, транспортное – трансферрин, мобилферрин, и депонированное – ферритин, гемосидерин [1, 5, 8, 11]. Современными исследованиями доказано, что за полную донацию крови (420-450 мл) донор теряет приблизительно 250-270 мг железа. При регулярном (4-5 раз в год) донорстве, донор теряет до 1000 мг железа, оставаясь в группе риска относительно развития железодефицитного состояния [1, 2, 8, 10]. Клинически железодефицитные состояния проявляются гипоксическим и сидеропеническим синдро-

мами, последний, как правило, проявляется раньше за гипоксический и характеризуется снижением активности железосодержимых ферментов и биологически активных соединений в тканях [4, 9, 12]. Дефицит а-глицерофосфатоксидазы и миоглобина вызывает слабость скелетных мышц и сфинктеров, дефицит оксидаз и цитохромов, обусловленное нарушением тканевого дыхания – дисс/атрофию кожи и слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, дыхательных и урогенитальных путей, дистрофию внутренних органов (сердечно-сосудистой и эндокринной систем) [6, 13]. Нарушение синтеза коллагена из-за дефицита гиидроксилирования пролина вызывает симптом «голубых склер», угнетение липазы – увеличение массы тела, нарушение функции гипоталамуса – извращение вкуса и обоняния, угнетение дофаминовых рецепторов и энзимов, регулирующих метаболические структуры головного мозга – нарушение интеллектуальной деятельности, психоэмоциональных и неврологических сфер [3, 14]. Приведенные факты свидетельствуют о глобальности отрицательных последствий нарушения метаболизма железа на функционирование всех клеток организма, особенно высоко востребованных в кислороде [6, 7, 14]. Проблемы формирования железодефицитных состояний у активных доноров крови и вопросы диа-

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Оригинальные исследования

Derpak Yu. Yu.

CORRECTION OF IRON METABOLISM DISORDERS IN REGULAR BLOOD DONORS Aim. To study main iron metabolism dynamics indicators in peripheral blood erythrocytes of regular blood donors in the process of correction of disorders of iron metabolism. Materials and methods. We examined 61 donors aged 19 to 58 years (43 men and 18 women). The content of iron in the serum (SI) and blood index of serum total iron binding capacity was detected by batofenantrolin method. Indicator unsaturated iron-binding capacity of serum was calculated as the difference between the TIBC and SI. Results. Significant iron metabolic disorders in the peripheral red blood cells of active donors are found, which lead to latent iron deficiency. Conclusion. The use of tablet iron supplementation for the prevention and correction of disorders of iron metabolism in active blood donors successfully eliminates not only iron deficiency, but also related metabolic disorders. Keywords: regular donors, iron metabolism, iron deficiency, correction, iron supplements

гностики у них дефицита железа на ранних стадиях на сегодняшний день освещены недостаточно. Нарушение баланса железа у доноров крови требует разработки соответственной коррекции и профилактики обозначенных изменений, актуальность которых остается высокой для службы крови в целом. Цель исследования. Изучить динамику основных показателей обмена железа в эритроцитах периферической крови регулярных доноров крови в процессе коррекции выявленных нарушений метаболизма железа. Материалы и методы. Обследован 61 донор в возрасте от 19 до 58 лет (43 мужчины и 18 женщин). Все обследованные были разделены на две группы: первая группа – 36 доноров (24 мужчины и 12 женщин), осуществляли донацию впервые (контрольная группа), вторая – 25 лиц (19 мужчин и 6 женщин) были постоянными донорами, осуществляли регулярно кроводачи не менее 3-х раз в год, продолжительность донорского стажа в среднем колебался более 7 лет. Всех регулярных доноров обследовали трижды: первый – до назначения профилактического лечения, второй – через 3 недели от начала лечения, третий – через два месяца после лечения. Определяли содержание железа в сыворотке (СЖ) крови и показатель общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) по батофенантролиновому методу. Показатель ненасыщенной железосвязывающей способности

сыворотки (НЖСС) вычисляли как разницу между ОЖСС и СЖ. Коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТЖ) определяли как соотношение содержания СЖ к ОЖСС. Содержание трансферрина (ТФ) определяли по показателю ОЖСС, ферритина (ФН) -радиометрическим методом, уровень железа в эритроцитах (ЭЖ) – методом атомно-абсорбционной спектроскопии. Профилактическое лечение латентного дефицита железа осуществляли сульфатом железа, содержащего 80 мг двухвалентного железа, аскорбиновую кислоту и мукопротеозу, принимали по 1 таблетке 2 раза в сутки в течении 3 недель, в зависимости от степени дефицита до насыщения депо железа, которое контролировали по показателю содержания ферритина в сыворотке крови. Результаты исследований обрабатывали методами вариационной статистики с вычислением критериями достоверности Стьюдента. Результаты и обсуждение. При анализе показателей красной крови (табл. 1) у обследованных доноров (первая группа) установлено, что количество эритроцитов у мужчин соответственно выше, чем у женщин (р < 0,001), содержание гемоглобина у мужчин достоверно выше, чем у женщин (р < 0,02), достоверной разницы изменений показателя гематокрита в зависимости от пола, нами не выявлено (р < 0,01). Количество эритроцитов у мужчин II группы обследованных достоверно ниже, чем у женщин

Основные показатели периферической красной крови у обследованных доноров (М ± m) Группы обследованных Показатели

первая (n = 36)

вторая (n = 25)

жен.

муж.

жен.

муж.

4,19 ± 0,06

4,52 ± 0,04

4,23 ± 0,05

4,44 ± 0,006

Содержание гемоглобина, г/л

143,38 ± 4,52

157,00 ± 2,34

140,91 ± 1,98

148,0112,81

Гематокрит, л/л

0,44 ± 0,002

0,44 ± 0,003

0,44 ± 0,004

0,45+0,003

Количество эритроцитов, х10¹²/л

Таблица 1 Достоверность различий Р1 < 0,001 Р2 < 0,05 Р3 > 0,1 P1 < 0,05 Р2 < 0,05 Р3 > 0,1 P1 < 0,1 Р2 < 0,1 Р3 > 0,1

Примечание: Р1 – достоверность различий в зависимости от пола у обследованных первой группы; Р2 – достоверность различий в зависимости от пола у обследованных второй группы; Р3 – достоверность различий между первой и второй группами.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Оригинальные исследования

(р < 0,01), как и содержание гемоглобина (р < 0,05). Однако, достоверной разницы между показателями количества эритроцитов, содержания гемоглобина и показателями гематокрита у обследованных второй группы относительно аналогичных показателей у лиц первой группы нами не выявлено (р < 0,01). Нами изучены основные показатели обмена железа у активных доноров крови с выявленными нарушениями обмена железа в эритроцитах периферической крови в процессе коррекции, которые представлены в таблице 2. Так, у обследованных доноров первой группы показатель СЖ составлял 18,71 ± 1,87 мкмоль/л, ТФ – 3,11 ± 0,27 г/л, ФН – 65,31 ± 9,37 нг/мл, показатель ОЖСС – 67,75 ± 2,97 мкмоль/л, НЖСС – 32,47 ± 6,34 мкмоль/л, КНТЖ – 28,71 ± 2,27% и содержание ЭЖ – 25,11 ± 0,67 мкг/г. Содержание СЖ в группе активных доноров крови (вторая группа) составлял 15,71 ± 1,27 мкмоль/л, достоверно уменьшаясь по отношению к контрольной группе (р < 0,001). Показатели ОЖСС у активных доноров в среднем составлял 96,35 ± 25,50 мкмоль/л и был выше – у доноров контрольной группы (р < 0,001). Показатель НЖСС у обследуемых доноров второй группы соответствовал 76,30 ± 28,82 мкмоль/л, достоверно увеличиваясь (р < 0,001) с показателями контрольной группы. КНТЖ у группы активных доноров соответствовал 17,41 ± 7,37% при достоверном снижении показателей контрольной группы (р < 0,001). Содержание ТФ у группы активных доноров в среднем соответствовал 3,97 ± 1,13 г/л, превышая аналогичный показатель ТФ контрольной группы (р < 0,001). Содержание ФН у обследованных активных доноров достоверно уменьшался и в среднем соответствовал 11,84 ± 1,74 мкг/л, (р < 0,001). Содержание ЭЖ у активных доноров в среднем соответствовал показателю 26,200 ± 0,010 мкг/г, оставаясь достоверно ниже аналогичного показателя ЭЖ контрольной группы (р < 0,001). Сравнивая средней значения основных показателей обмена железа у активных доноров и до-

норов контрольной группы выяснилось, что показатели СЖ (р < 0,001), ФН (р < 0,001), ЭЖ (р < 0,001) достоверно уменьшались и увеличивались показатели ОЖСС (р < 0,001), НЖСС (р < 0,001), и ТФ (р < 0,001). Через три недели от начала лечения препаратом сульфата железа определяли достоверное увеличение показателей СЖ (р < 0,001) и КНТЖ (р < 0,001), на фоне достоверного уменьшения показателей ОЖСС (р < 0,001), НЖСС (р < 0,001). Показатель содержания ТФ в сыворотке крови набирал нормальных значений через три недели от начала лечения, в отличии от ФН. Показатель содержания ФН сыворотки крови активных доноров крови нормализовался к 8 недели после проведенного профилактического лечения сульфатом железа. Такие же результаты определялись и с показателем ЭЖ, который достигал нормальных величин на 8 недели лечения. Выявленные изменения обмена железа у активных доноров зависели от продолжительности донорского стажа и характеризировали состояние латентного дефицита железа, который сопровождался разбалансированием метаболических процессов у эритроцитах активных доноров, причем глубина нарушений соответствовала степени дефицита железа. Использования препарата сульфата железа эффективно устраняет выявленные изменения обмена железа у активных доноров крови в течении трех месяцев и зависит от степени дефицита железа. Выводы 1. У регулярных доноров крови наблюдаются нарушения метаболизма железа, проявляясь формированием латентного дефицита железа. 2. Нарушение метаболизма железа сопровождается снижением содержания железа в эритроцитах периферической венозной крови и прямо пропорционально коррелирует с изменениями содержания железа и ферритина в сыворотке крови регулярных доноров.

Таблица 2 Основные показатели обмена железа у активных доноров крови с выявленными нарушениями обмена железа в эритроцитах периферической крови в процессе коррекции (n = 25) До начала лечения

Через 3 недели от начала лечения

Через 2 месяца от начала лечения

СЖ, мкмоль/л

15,71 ± 1,27

18,87 ± 1,15

19,85 ± 1,04

ОЖСС, мкмоль/л

96,35 ± 25,50

61,71 ± 3,15

56,66 ± 1,79

НЖСС, мкмоль/л

76,30 ± 28,82

42,85 ± 3,90

36,81 ± 2,32

КНТЖ, %

17,41 ± 7,37

30,71 ± 3,12

35,08 ± 2,41

ТФ сыворотки, г/л

3,97 ± 1,13

2,41 ± 0,12

2,21 ± 0,07

ФН сыворотки, мкг/л

11,84 ± 1,74

12,94 ± 1,79

15,62 ± 2,16

26,200 ± 0,010

26,210 ± 0,011

26,240 ± 0,010

Показатель

ЭЖ, мкг/л

Достоверность разницы Р1<0,001 р2<0,001 р1,<0,001 р2<0,001 р1,<0,001 р2<0,001 р1,<0,001 р2<0,001 р1,<0,001 р2<0,001 Р1<0,001 р2<0,001 Р1<0,001 р2<0,001

Примечание: Р1 – достоверность различий в сравнении показателей обмена железа у активных доноров с выявленными нарушениями до начала лечения и через 3 недели от начала лечения; Р2 – достоверность различий в сравнении показателей обмена железа у активных доноров с выявленными нарушениями через 3 недели от начала лечения и через 2 месяца от начала лечения.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Оригинальные исследования

3. Изменения основных показателей обмена железа у регулярных доноров крови зависели от количества донаций и длительности донорского стажа. 4. Профилактическое лечение латентного дефицита железа у регулярных доноров крови препаратом сульфата железа приводит к достоверной нормализации основных показателей обмена железа. ЛИТЕРАТУРА 1. Видиборець С. В., Дерпак Ю. Ю., Серпенко О. В. Донорство крові та метаболізм заліза: монографія. Вінниця-Бориспіль: TOB «Меркьюрі-Поділля», 2012. 144 с. 2. Березов Т. Г., Коровин Б. Ф. Биологическая химия. М.: Медицина, 1998. 704 с. 3. Губський Ю. І. Біологічна хімія. К., Терпнопіль: Укрмедкнига, 2000. 508 с. 4. Байдурин С. А., Булганов А. А., Байжанова К. Т. и др. Новое в диагностике латентного дефицита железа // Нове в гематології та трансфузіології. 2004. Вип. І. С. 76-79. 5. Морозова В. Т., Луговская С. А., Почтарь М. Е. Эритроциты: структура, функции, клинико-диагностическое значение // Клин. лаб. диагностика. 2007. № 10. С. 21-35. 6. Сергієнко О. В., Видиборець СВ. Діагностика та корекція прихованих порушень метаболізму еритроцитів у донорів крові: монографія. К.: НМАПО іфмені П. Л. Шупика, 2011. 159 с. 7. Выдыборец С. В. Ферритин: клиническое значение и лабораторная диагностика нарушений // Лабораторная диагностика. 2000. № 1. С. 16-19.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

8. Завгородний Г. Н., Бондаренко Н. И., Погодина Т. Л. Влияние количества кроводач на содержание ферритина в организме доноров // Гематология и трансфузиоогия. 1991. Т. 36. № 2. С. 36. 9. Показатели обмена железа у доноров компонентов крови / Е. А. Романова, Л. Л. Еременко, А. А. Левина и др. // Проблемы гематологии. 1999. № 2. С. 34-38. 10. Bergin J. J. Anemia: discerning the causes in the different clinical settings // Consultant. 2002. P. 873-882. 11. Bonhsack B. L., Hirschi K. K. Nutrient regulation of cell cycle progression // Annu. Rev. Nutr. 2004. Vol. 24. P. 433-453. 12. Breyman Ch. Iron deficiency and anaemia in pregnancy: modern aspects of diagnosis and therapy // Blood cells, molecules and diseases. 2002. Vol. 29. № 3. P. 506-516. 13. Gill K. S. Strategies for nutritional improvement // Indian J. Matern. Child Health. 1999. Vol. 2. № 3. P. 70-71. 14. Goddard A., Mc Intyre A., Scott B. Guidelines for the management of the iron deficiency anaemia // BSG Guidelines in Gastroenterol. 2000. № 6. P. 1-5. Контактная информация Дерпак Юрий Юрьевич, e-mail: ztv_dekan@mail.ru. Сведения об авторе Дерпак Юрий Юрьевич – к. м. н., врач ГУ «Станция переливания крови Юго-Западной железной дороги» г. Киев, Украина.

Оригинальные исследования

Зуевский В. П., Дерпак Т. В., Целищева П. В., Ходыкин Г. П., Овчаренко В. Г. ГБОУ ВПО ХМГМА, г. Ханты-Мансийск

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СРОКАХ ОПИСТОРХОЗНОЙ ИНВАЗИИ Цель. Изучение слизистой оболочки желудка при различных формах описторхоза. Материал и методы. Основные исследования были проведены на лабораторных животных сирийских хомяках Mesocricetus auratus. Изменения слизистой желудка при описторхозе изучались при сроках инвазии 7, 30, 60, 180, 360, 720 суток после однократного инвазирования животных 50-ю метацеркариями. Для объективизации исследований использованы апробированные морфометрические методики и статистические методы обработки данных. Результаты. Морфологическая картина слизистой на различных этапах может быть классифицирована следующим образом: на 7-60 сутки инвазии у животных преобладали признаки диффузного активного гастрита (75%); на 60-90 сутки картина диффузного неактивного гастрита без атрофии слизистой оболочки (83,33%); на 180-360 сутки изменения классифицировались как диффузный неактивный гастрит без атрофии слизистой оболочки (71,28%); на 720 сутки диффузный гастрит с атрофией в пилорическом отделе желудка (57,14%). Заключение. При описторхозной инвазии прослеживается стадийность морфологических изменений слизистой оболочки желудка, в зависимости от срока инвазии острые проявления в виде аллергических реакций, гиперчувствительности немедленного типа сменяются нарастанием атрофии слизистой желудка и стиханием активности воспаления. Ключевые слова: описторхозная инвазия, хронический гастрит.

Актуальность. В настоящее время одним из наиболее опасных гельминтозов является описторхоз. Особенно актуальна данная проблема для Западно-Сибирского региона гиперэндемичного очага описторхоза в связи с широким распространением среди населения, большим количеством осложнений болезни. Известно, что при описторхозе поражается система пищеварения и, в частности, желудок. Повреждение желудка проявляется, в основном в виде различных форм гастрита [1]. Многие авторы, изучавшие поражение желудка при описторхозе, указывают лишь на наличие хронических атрофических гастритов с метаплазией по кишечному типу, которые могут предшествовать началу опухолевого перерождения [2, 5]. Эволюция патоморфологических изменений слизистой оболочки желудка при различных формах описторхоза мало изучена. Целью данной работы было изучение патоморфологии слизистой оболочки желудка при различных формах описторхоза. Материал и методы. Основные исследования были проведены на лабораторных животных сирийских хомяках Mesocricetus auratus, животных, имеющих высокую восприимчивость к описторхозной инвазии [6]. Для достижения указанной цели использовалось комплексное изучение желудка с помощью макроскопического, микроскопического методов исследования. При изучении микропрепаратов применялся широкий набор методов окраски, гистохимические методы исследования структурных элементов и ферментов. Для объективизации исследований использованы апробированные морфометрические

методики и статистические методы обработки данных [4]. Изменения слизистой желудка при описторхозе изучались при сроках инвазии 7, 30, 60, 180, 360, 720 суток после однократного инвазирования животных 50-ю метацеркариями [3]. Результаты и их обсуждение. Начальный период описторхозной инвазии в слизистой желудка проявляется следующими основными признаками: развитием в слизистой оболочке желудка аллергической реакции немедленного типа, которая морфологически проявляется в изменении стенок кровеносных сосудов, отеке, нарастанием количества и усилением дегрануляции тучных клеток, нарастанием в клеточных инфильтратах эозинофильных лейкоцитов до 12,85 ± 0,17% на 30-е сутки инвазии; компенсаторно-приспособительными изменениями в паренхиматозных (эпителиальных) и стромальных элементах желудка, проявляющихся в изменении морфометрических показателей клеточных элементов желез, модификации эпителиальной формулы фундальных желез, изменении интенсивности функционирования, определяемое с помощью реакции на рибонуклеинованные кислоты (реакция Браше), активностью сукцинатдегидрогеназы, кислой и щелочной фосфатаз; выраженностью слизеобразования, усилением числа митотически делящихся клеток на 30-е сутки до 16,21 ± 1,15‰. Указанные изменения нарастают до 30 –х суток инвазии, и являются разгаром острой фазы описторхоза. Наряду со структурными изменениями стромальных элементов, существенным морфологическим и функциональным изменениям подвергается и железистый аппарат желудка. Клетки покровно-ямочного эпителия в процессе патологиче-

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Оригинальные исследования

Zuevskiy V. P. Derpak T. V., Tselischeva P. V., Hodykin G. P., Ovcharenko V. G.

PATHOMORPHOLOGY CHRONIC GASTRITIS AT VARIOUS TERMS OF OPISTHORCHOSIS Aim. Study of the gastric mucosa in various forms of opisthorchosis. Material and methods. Major studies have been conducted on laboratory animals Syrian hamster Mesocricetus auratus. Changes in the gastric mucosa at opistorhoze been studied in terms of invasion of 7, 30, 60, 180, 360, 720 days after a single infestation of animals 50th metacercariae. For objectification studies used morphometric techniques and proven statistical methods of data processing. Results. Morphological pattern of the mucosa at different stages can be classified as follows: for 7-60 days infestation, signs of diffuse active gastritis (75%); 60-90 days diffuse pattern without inactive gastritis mucosa atrophy (83.33%); 180-360 on the days the changes were classified as inactive gastritis without diffuse mucosal atrophy (71.28%); 720 days diffuse gastritis with atrophy in the pyloric part of the stomach (57.14%). Conclusion. When opisthorchosis traced staging morphological changes of gastric mucosa, depending on the period of invasion acute manifestations in the form of allergic reactions, immediate hypersensitivity replaced by increase of gastric mucosal atrophy and inflammation subsided activity. Keywords: opisthorchosis, chronic gastritis.

ского процесса подвергаются дистрофическим изменениям и слущиваются, процессы слизеобразования в них при разгаре аллергического процесса повышаются. Митотическая активность шеечных клеток (пролиферативной зоны желез) повышается, и на 30 сутки инвазионного процесса достигает максимальных цифр 16,21 ± 1,15‰. В процессе перестройки желез происходит замещение специализированных клеточных элементов менее зрелыми. Добавочные клетки могут появляться даже в нижней части желез. Изменения, наблюдаемые в стромальном компоненте слизистой желудка и эпителиальных структурах, снижают ее адаптационные возможности и приводят к изменениям, характерным для различных форм гастрита [5]. В дальнейшем с 90-х суток после заражения патологический процесс в желудке стабилизируется, острые изменения стихают. Это проявляется в снижении процентного содержания эозинофильных лейкоцитов, тучных клеток в составе клеточных инфильтратов. Плотность клеточной инфильтрации в слизистой глубокого и поверхностного слоев остается примерно на том же уровне. Но в составе их начинает нарастать количество макрофагов, гистиоцитов, фибробластов и фиброцитов. Данные изменения с увеличением срока инвазии прогрессируют и становятся более выраженными в пилорическом отделе желудка, что соответствует сведениям о более частом и тяжелом поражении пилорического отдела желудка при гастритах [1]. Тем более, что патогенетический механизм поражения желудка при описторхозе сходен по некоторым факторам с неспецифическими формами хронического гастрита. К этим факторам можно отнести иммуноалергический механизм поражения слизистой, нарушение физиологической регенерации, дискоординацию фаз регенераторного процесса, рефлюкс желчи в желудок. При длительности инвазии 180, 360 суток в слизистой, по сравнению с показателями в острой фазе прогрессируют фибропластические реакции, в составе

инфильтратов увеличивается процентное содержание фибробластов, фиброцитов, уменьшается толщина слизистой оболочки, углубляются ямки, секреция слизи клетками покровноямочного эпителия снижается. В пилорическом отделе уменьшается индекс массы пилорических желез до 1,45, что говорит о начинающихся атрофических изменениях слизистой. Митотическая активность эпителиальных клеток шеечных отделов желез уменьшается, митотический индекс, по сравнению с ранними сроками инвазии, достоверно снижается (р < 0,01). В составе эпителиальных клеток желез фундального отдела уменьшается количество специализированных клеток. В большей степени снижается число главных клеток (р < 0,05). Данные изменений укладываются в схему стереотипных патогенетических реакций при хронических гастритах [2]. Исследования слизистой желудка на 720-е сутки после заражения показало, что патологический процесс в слизистой прогрессирует, и если при остром описторхозе (до 90 суток инвазии) на первый план выходили морфологические признаки аллергических реакций немедленного и замедленного типа, то при длительной инвазии прогрессируют фибропластические и атрофические изменения, причем они выражены в большей степени в пилорическом отделе желудка, что не противоречит характеру поражения слизистой при хронических гастритах. Морфологическая картина слизистой в отдельных случаях соответствует хроническому антральному неактивному гастриту с атрофией слизистой оболочки и очаговой кишечной метаплазией. Митотическая активность эпителия фундальных желез снижается по сравнению с нормой (р < 0,05), наблюдается дискоординация фаз митоза, с преобладанием метафаз, что характерно для реактивных диспластических процессах в слизистой желудка и наблюдается при хронических гастритах Толщина слизистой фундального отдела желудка достоверно уменьшена, по сравнению с нормальными показателями, отмечается углубление желудочных ямок, что является признаком атрофических измене-

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Оригинальные исследования

ний в слизистой. Плотность клеточной инфильтрации снижена по сравнению с острой фазой описторхоза, в составе отмечается незначительное количество эозинофилов, плазматических клеток и высокое процентное содержание фибробластов и фиброцитов. Плотность и состав клеточных инфильтратов в поверхностном и глубоком слоях слизистой существенно не различается. В слизистой нарастают кистозные изменения фундальных желез. Кисты заполнены ШИК-положительным секретом, выстланы уплощенным эпителием, чаще располагаются в средней части желез. По механизму образования данные кисты можно отнести к ретенционным, нару шение оттока из желез может быть связано с обильной инфильтрацией поверхностных отделов слизистой оболочки устья желез, увеличение в составе желез добавочных клеток, выделяющих большое количество густого слизистого секрета, скапливающего в просвете желез и растягивающего их. Давление слизи приводит к атрофии эпителия. Количество клеток в фундальных железах снижено 88,91 ± 1,97, показатели желудочно-ямочного эпителиально клеточного индекса 2,53 говорят об атрофических процессах в слизистой. Морфологическая картина слизистой на различных этапах может быть классифицирована следующим образом: на 7-60 сутки инвазии у животных преобладали признаки диффузного активного гастрита (75%); на 60-90 сутки картина диффузного неактивного гастрита без атрофии слизистой оболочки (83,33%); на 180-360 сутки изменения классифицировались как диффузный неактивный гастрит без атрофии слизистой оболочки (71,28%); на 720 сутки диффузный гастрит с атрофией в пилорическом отделе желудка (57,14%). Выводы. При изучении поражения слизистой оболочки желудка при описторхозной инвазии прослеживается стадийность, в зависимости от срока инвазии острые проявления в виде аллергических реакций, гиперчувствительности немедленного типа сменяются нарастанием атрофии слизистой желудка и стиханием активности воспаления.

ЛИТЕРАТУРА 1. Зубов Н. А., Дунаева Е. В. Клинико-анатомическая характеристика слизистой оболочки желудка больных описторхозом // Тер. арх. 1972. Т. 44. № 10. С. 75-78. 2. Канищев П. А., Пругло Ю. В. Морфологическое состояние слизистой оболочки желудка при клинической картине обострения хронического гастрита // Сов. мед. 1975. № 2. С. 16-21. 3. Об утверждении правил проведения работ с использованием экпериментальных животных: приказ М-ва высшего и среднего специального образования СССР № 742 от 18 ноября 1984. М., 1984. 11 с. 4. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера, 2002. 312 с. 5. Садкова Т. Н. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка и их роль в особенностях клинической картины при описторхозе (по данным гастробиопсии) // Мед. паразитол. 1971. Т. 40. № 4. С. 394-397. 6. Старостина О. Ю., Панюшкина И. И. Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики описторхоза // Клин. лаб. диагностика. 2014. № 4. С. 44-46. Контактная информация Зуевский Владислав Петрович, тел. +7-904-472-31-32, e-mail – zvp_surgut@mail.ru. Сведения об авторах Зуевский Владислав Петрович – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой биологии с курсом микробиологии ХМГМА, г. Ханты-Мансийск. Дерпак Татьяна Валентиновна – аспирант кафедры биологии с курсом микробиологии ХМГМА, г. Ханты-Мансийск. Целищева Полина Владимировна – к. м. н., сотрудник ХМГМА, г. Ханты-Мансийск. Ходыкин Григорий Петрович – аспирант кафедры биологии с курсом микробиологии ХМГМА, г. Ханты-Мансийск. Овчаренко Виолетта Геннадьевна – аспирант кафедры биологии с курсом микробиологии ХМГМА, г. Ханты-Мансийск.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Оригинальные исследования

Калинин Е. П., Бояринцев Д. И., Гладкий М. А., Галян С. Л. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

ИССЛЕДОВАНИЕ ВОЗМОЖНЫХ ПУТЕЙ ВВЕДЕНИЯ ПЕПТИДНОГО АНТИКОАГУЛЯНТА ИЗ САПРОПЕЛЯ Цель. Сравнить доступность и активность пептидного антикоагулянта из сапропеля при введении его животным внутривенным и чрезкожным путем, а также оценить устойчивость антикоагулянта к действию протеолитических ферментов желудочно-кишечного тракта. Материалы и методы. Пептидный антикоагулянт из сапропеля, полученный в нашей лаборатории, в виде раствора для инъекций и мази, самцы нелинейных белых крыс, общепринятые тесты для оценки активности гемокоагуляции. Результаты. Антикоагулянт из сапропеля эффективно тормозит свертывание крови при внутривенном и чрезкожном введении лабораторным животным. Выводы. Существующие данные позволяют рассматривать пептидный антикоагулянт из сапропеля как основу для создания противосвертывающих лекарственных препаратов. Ключевые слова: пептид, антикоагулянт, сапропель. Актуальность. Современный арсенал средств, применяемых для снижения активности свертывающей системы крови достаточно широк [2], однако исследования химических агентов, способных расширить спектр препаратов с антикоагулянтным действием не прекращаются [6]. Стимулами для продолжения исследований в этом направлении являются как вероятность развития осложнений при использовании достаточно давно применяемых противосвертывающих препаратов, так и неоднозначность результатов клинических испытаний, проводимых для относительно новых лекарственных средств этой фармакологической группы. Так, входящие в большинство схем фармакологической профилактики тромбозов прямые (гепарин и низкомолекулярные гепарины, дабигатран, ривароксабан) и непрямые (варфарин и иные антагонисты витамина К) антикоагулянты имеют ряд побочных эффектов. В частности – высокий риск кровотечений [4, 9], обуславливающий необходимость лабораторного контроля проводимой терапии; зависимость от функционального состояния почек; вероятность некрозов кожи и т. д. [7]. При этом относительно новые препараты (в частности ривароксабан и прямые ингибиторы тромбина – дабигатран и его аналоги) зачастую не демонстрируют достоверных позитивных изменений у кардиологических пациентов, группы, для которой коррекция риска тромботических осложнения критична. Базы данных и библиотечные ресурсы позволяют утверждать, что поиск новых эффекторов, в том числе и среди природных объектов продолжается, и его активность, если судить по количеству публикаций, не снижается [8]. В ранее выполненных в ТюмГМА исследованиях, была показано наличие пептидных антикоагулянтов в растительных источниках [3], а позднее – в иловых отложениях пресноводных водоемов [5]. Также были разработаны методы получения очищенных эффекторов, и показано, что их антикоагулянтный эффект реализуется на этапе превращения фибриногена в фибрин [1]. Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Цель работы. Исследовать возможность введения пептидного антикоагулянта из сапропеля чрезкожным путем и пероральном приемом лабораторными животными. Сравнить активность антикоагулянта при его внутривенном введении и при использовании альтернативного пути доставки в кровоток. Материалы и методы. Пептидный антикоагулянт получали из сапропеля озера Тараскуль по ранее разработанной нами методике. Для этого экстрагировали исходное сырья 0,1 н раствором аммиака в соотношении 1:3 в течении часа, с последующим отстаиванием экстракта, удалением механических частиц замораживанием-размораживанием, концентрированием на ротационном испарителе в 100 раз и очисткой от гуминовых веществ высаливанием сульфатом аммония. Обессоливание и финальную очистку проводили с использованием ионообменной хроматографии. Для оценки противосвертывающего действия антикоагулянта при внутривенном введении лабораторным животным готовили раствор с концентрацией 10 мг/мл в изотоническом растворе хлорида натрия. Тестирование проводили на самцах нелинейных белых крыс с массой 180 ± 5 гр. Экспериментальным животным (n = 10), находящимся под общим наркозом, вводили раствор антикоагулянта в яремную вену, из расчета 5 мг на 100 гр. массы тела. В контрольной группе (n = 5) вводился изотонический раствор хлорида натрия. Через 5 минут после введения отбирали 4 мл крови, добавляли 3,8% раствор цитрата натрия в соотношении кровь-стабилизатор 9:1 и отделяли плазму центрифугированием (3000 об, 10 мин). Для исследования чрезкожного пути введения пептида, готовили мазь на основе ланолина, который насыщали 50% водным раствором диметилсульфоксида (ДМСО) до 30% насыщения. В полярной фазе предварительно растворяли антикоагулянт, с таким расчетом, чтобы конечная его концентрация в готовой мази составляла 5% по массе. За двое суток до эксперимента у самцов белых нелинейных крыс с массой тела 41

Оригинальные исследования

Kalinin E. P., Boyarintsev D. I., Gladkiy M. A., Galyan S. L.

STUDY OF POSSIBLE ADMINISTRATION ROUTES PEPTIDE ANTICOAGULANT OF PELOID Aim. Compare the availability and activity of the anticoagulant peptide of peloid when administered by intravenous or transdermal to an animal, and its resistance to action of proteolytic enzymes of the gastrointestinal tract. Materials and methods. Anticoagulant peptide of peloid obtained in our laboratory, as a solution for injection and ointments, nonlinear white rats, conventional tests to assess the activity of blood coagulation. Results. Anticoagulant peptide of peloid effectively inhibits blood clotting in intravenous and transdermal administration to laboratory animals. Conclusion. Existing data allow us to consider the anticoagulant peptide of peloid as the basis for the creation of anticoagulant drugs. Keywords: peptide, anticoagulant, peloid.

173 ± 8 г удаляли шерсть в области лопаток, обнажая участок кожи не менее 2,5×2,5 см. Для проведения тестирования животным экспериментальной группы (n = 12) на обнаженный участок кожи наносили 100 мг мази, распределяя ее на участке 2×2 см. Животным контрольной группы (n = 9) наносили аналогичную по составу мазь без добавки антикоагулянта. Через час после нанесения мази животное наркотизировалось и из яремной вены отбиралось 4 мл крови, из которой получали плазму, как описано выше. В полученной плазме крови определяли активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТ) и тромбиновое время (ТВ). Кроме временных единиц, рассчитывали эффективность торможения свертывания крови по результатам поставленных тестов. Для моделирования воздействия на пептид протеолитических ферментов желудочно-кишечного тракта растворяли навеску антикоагулянта в буфере, создавая концентрацию 1 мг/мл, и инкубировали с чистыми ферментами, создавая оптимальные условия для их функционирования (температура 37 °С, рН – в зависимости от использованной протеазы). По завершении инкубации ферменты инактивировали нагреванием до 80 °С в течении 5 минут, коагулировавший белок удаляли центрифугированием, а в супернатанте определяли остаточную антикоагулянтную активность. В качестве контроля инкубировали навески антикоагулянтов в аналогичных условиях, но без внесения протеазы. Результаты и обсуждение. После получения антикоагулянта оценивали его специфическую активность по изменению тромбинового времени (ТВ) донорской плазмы крови, стабилизированной цитратом натрия. Выбор теста связан с тем, что по ранее полученным данным, ограничение активности свертывания крови растительными антикоагулянтами и антикоагулянтом из сапропеля обусловлено торможением взаимодействия тромбина с фибриногеном и угнетением полимеризации образующихся фибринмономеров. При внесении в тест-систему полученного пептида в изотоническом буфере с рН 7,3 наблюдалось выраженное и дозозависимое снижение скорости фибринообразования. 42

1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0,31 мг/мл

0,62 мг/мл

1,25 мг/мл

2,5 мг/мл

5 мг/мл

Примечание: абсцисса – концентрация антикоагулянта в растворе, ордината – эффективность торможения свертывания крови.

Рис. 1. Эффективность торможения ТВ в зависимости от концентрации антикоагулянта из сапропеля

При внутривенном введении раствора антикоагулянта лабораторным животным, в сравнении с контрольной группой достоверно увеличивалось ТВ, характеризующее заключительный этап свертывания крови, ВР и АЧТВ, причем различия между ВР и АЧТВ крайне невелики. Таблица 1. Результаты коагуляционных тестов у белых крыс после внутривенного введения антикоагулянта из сапропеля Тест ТВ ПВ АЧТВ ВР

Контроль, с

Опыт, с

9,05 ± 0,25 25,5 ± 4,6 32,5 ± 3,4 131,67 ± 5,6

14,55 ± 2,4* 21,02 ± 4,3 139,7 ± 22,5* 560,8 ± 87,4*

Эффективность торможения 0,378 0,767 0,765

Примечание: * – достоверно различающиеся результаты (p < 0,05).

Несколько неожиданным было отсутствие влияния антикоагулянта на ПВ, которое, пусть и не достоверно, но демонстрировало тенденцию к укорочению. В данной серии экспериментов мы не пытались расшифровать механизм отмеченного явления, однако в качестве рабочей гипотезы мы предположили, что антикоагулянт либо взаимодействует с факторами внешнего пути плазмокоагуляционного каскада (III или VII) модулируя их активность, либо его мишенью могут быть регуляторы активности этих факторов, в частности ингибитор тканевого пути свертывания (TFPI). Эти предположения требуют экспериментальной проверки, и включены в план дальнейших исследований. Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Оригинальные исследования

При исследовании чрезкожного введения антикоагулянта, ставили те же тесты, что и при внутривенном введении эффектора, за исключением времени рекальцификации, поскольку количество плазмы получаемое от каждого животного было не очень велико, а механизм свертывания и результаты АЧТВ и ВР практически дублируют. При нанесении на кожу животных мази содержащей исследуемый пептид, наблюдалось снижение активности плазмокоагуляционного каскада свертывания, что выражалось в удлинении времени свертывания в модельных тестах. Однако, в сравнении с прямым введением в кровоток исследуемого антикоагулянта, выявляется различие в чувствительности тестов, и, в отношении ПВ, и характере эффекта. Таблица 2 Результаты коагуляционных тестов у белых крыс после чрезкожного введения антикоагулянта из сапропеля Тест ТВ ПВ АЧТВ

Контроль, с

Опыт, с

11,06 ± 0,7 12,98 ± 1,8 22,24 ± 1,5

17,4 ± 2,1* 13,26 ± 3,2 23,7 ± 2,2

Эффективность торможения 0,364 0,02 0,06

Примечание: * – достоверно различающиеся результаты (p < 0,05).

Выраженность воздействия антикоагулянта на значение тромбинового времени оказалось более выраженным. Кроме того, по эффективности торможения ТВ антикоагулянтом чрезкожное введение лишь немногим уступало прямому введению эффектора в кровоток. Реакции же внешнего и внутреннего пути плазмокоагуляции при таком способе введения практически не тормозились. Наблюдаемые различия могут быть объяснены как фармакодинамикой пептида, так и негомогенностью эффектора, возможно образованием его олигомерных форм. Такое предположение нам кажется правомочным, в связи с тем, что оценку чистоты и гомогенности получаемого пептида проводили с помощью ВЭЖХ и денатурирующего электрофореза в ПААГ, а эти методы предполагают использование достаточно активных химических реагентов, способных разрушать слабые связи между отдельными полипептидными цепями. Подготовленные же для введения животным формы, содержащие эффектор, естественно не содержали агрессивных реагентов. Вместе с тем, полученные данные не противоречат предположению о возможности взаимодействия эффектора с белками плазмы крови, выступающими в качестве регуляторов активности свертывания крови. Такое взаимодействие сложно предположить теоретически, а при постановке in vitro – тестов взаимодействие может и не проявляться, особенно если оно обусловлено высвобождением регуляторов из тканевых депо или комплексов, фиксированных на клетках. В любом случае все эти предположения требуют экспериментальной проверки. Возможность перорального введения антикоагулянта мы начали с тестирования его устойчивости к действию протеаз. Установлено, что пептид гидролизуется под действием пепсина и трипсина. Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

В проинкубированных с ферментами пробах потеря активности, рассчитанная по снижению эффективности торможения ТВ цитратной донорской плазмы, составила 15% при пепсиновом гидролизе, 27% при трипсиновом гидролизе, а при последовательной инкубации с пепсином и трипсином убыль активности составила 78%. Анализируя полученные данные мы посчитали возможным ограничиться «пробирочными» пробами, не выполняя исследований на животных, поскольку вероятность прохождения желудочно-кишечного тракта нативным пептидом и проявления специфической антикоагулянтной активности крайне мала. ЛИТЕРАТУРА 1. Калинин Е. П. Влияние антикоагулянтных фракций сапропеля на плазмокоагуляцию и тромбоцитарный гемостаз: автореф. дисс. ... канд. биол. наук. Тюмень, 2000. 20 с. 2. Регистр лекарственных средств России: РЛС. Электронный ресурс. URL: http://www.rlsnet.ru/atc_tree.htm (дата обращения 7.03.2015). 3. Русакова О. А. Антикоагулянты растительного происхождения: природа и механизм действия: автореф. дисс... канд. биол. наук. Тюмень, 1993. 22 с. 4. Суханова Г. А. и др., Меликян А. Л., Вахрушева М. В., Сильчук Е. С., Солодовникова А. В., Грибкова И. В., Ерасов А. В. Варфариновый некроз кожи у пациента с дефицитом протеина С // Тромбоз, гемостаз и реология. 2014. № 1 (57). С. 75-82. 5. Яковлева Н. В. Антикоагулянтная активность фракций сапропеля. Получение, природа и механизм действия: автореф. дисс... канд. биол. наук. Уфа, 1998. 22 с. 6. Chandrasekar S., Loomba R., Shah P., Arora R. The need for novel anticoagulation therapy in acute coronary syndrome // Am. J. Ther. 2013, Jan. Vol. 20 (1). P. 61-6. doi: 10.1097/ MJT.0b013e31820543a3/PMID:21317627. 7. Douketis J. D., Arneklev K., Goldhaber S. Z. et al. Comparison of Bleeding in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Treated With Ximelagatran or Warfarin. Assessment of Incidence, CaseFatality Rate, Time Course and Sites of Bleeding, and Risk Factors for Bleeding // Arch Intern Med. Apr. 24, 2006. Vol. 166. P. 853-859. 8. Ellis G., Camm A. J., Datta S. N.. Novel anticoagulants and antiplatelet agents; a guide for the urologist. // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2015. 35:00-00. DOI: 10.1161/ ATVBAHA.115.303397. 9. Lovecchuo F. Heparin-induced thrombocytopenia// Clinical Toxicology. 2014. DOI:10.3109/15563650.2014.917181. Контактная информация Калинин Евгений Павлович, e-mail: kalinin@tyumsma.ru. Сведения об авторах Калинин Евгений Павлович – к. б. н., доцент кафедры биологической химии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Тюмень. Бояринцев Даниэль Игоревич – аспирант кафедры биологической химии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Тюмень. Гладкий Максим Александрович – студент 5 курса фармацевтического факультета ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Тюмень. Галян Сергей Леонидович – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой биологической химии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Тюмень.

Оригинальные исследования

Малинина Е. И., Чернышева Т. В., Хорошилова О. В., Рычкова О. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЛАЦЕНТ НОВОРОЖДЕННЫХ С УЛЬТРАЗВУКОВЫМ МАРКЕРОМ «ГОЛЬФНЫЙ МЯЧ» Нарушение морфологии плаценты сопровождается развитием ее недостаточности, а состояние плода зависит от сохранности и возможности реализации компенсаторно-приспособительных реакций плаценты, возникающих в ответ на нарушение маточно-плацентарного кровотока. При отсутствии этого условия, активируются инволютивно-дистрофические процессы, приводящие к отложению фибриноида и кальция в ишемизированных участках органов и тканей плода и в самой плаценте. Цель исследования. Сопоставление морфофункциональных особенностей плацент новорожденных с гиперэхогенными образованиями в сердце и в отсутствие изучаемого признака. Материалы и методы. Гистологическое исследование 64 плацент доношенных и недоношенных новорожденных: 32 – новорожденных с антенатально выявленным гиперэхогенным образованием в сердце и 32 – новорожденных без изучаемого ультразвукового маркера. Результаты. Не установлено различий плацентарно-плодного индекса в группах детей с наличием «гиперэхогенного внутрисердечного фокуса» и без него. Острая гипоксия плода не влияет на формирование и сохранение «гиперэхогенного внутрисердечного фокуса». Для плацент новорожденных с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом характерно: нарушение созревания и васкуляризации ворсин, укрупнение синцитиальных узлов, наличие инволютивно – дистрофических реакций в виде избыточного отложения кальция в ворсинчатом хорионе, что является отражением преимущественно компенсированной хронической фетоплацентарной недостаточности. Антенатальное инфицирование плода в сочетании с хронической фето – плацентарной недостаточностью повышает риск сохранения «гиперэхогенного внутрисердечного фокуса» после рождения. Заключение. Гиперэхогенный внутрисердечный фокус – один из маркеров неспецифических фетоплацентарных нарушений. Ключевые слова: плацента, «гиперэхогенный внутрисердечный фокус», новорожденные. Актуальность. Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что формирование патологии перинатального периода зачастую обусловлено развитием плацентарной недостаточности. Плацентарная недостаточность сопровождается гипоксией плода, следствием которой является снижение перфузии и/или доставки кислорода, прежде всего к тканям мозга и сердца, что приводит к формированию кальцинатов в ишемизированных участках миокарда, папиллярных мышцах, хордах и проводящей системе сердца, определяемых пренатально при ультразвуковом исследовании в виде «гиперэхогенных фокусов» в сердце плода. При этом состояние плода во многом зависит от сохранности и возможности реализации компенсаторно-приспособительных реакций плаценты, возникающих в ответ на нарушение маточно-плацентарного кровотока [4, 7]. Предполагая общность патогенетических механизмов, представляет интерес вопрос о взаимосвязи внутрисердечных изменений с морфофункциональными особенностями плацент у новорожденных. Однако, если ткани плода недоступны для анализа, то послед выгодно отличается, являясь «зеркалом» существовавших нарушений, позволяющим прогнозировать будущее здоровье ребенка [7].

Цель исследования. Сопоставление морфофункциональных особенностей плацент новорожденных с гиперэхогенными образованиями в сердце и в отсутствие изучаемого признака. Материалы и методы. Проведено гистологическое исследование плацент доношенных и недоношенных новорожденных на базе патологоанатомического отделения ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (главный врач, д. м. н. Кукарская И. И.). В первую группу исследования включены новорожденные с наличием «гиперэхогенных образований» в сердце по результатам антенатального ультразвукового скрининга (32), вторую группу составили новорожденные контрольной группы паракопий без изучаемого маркера (32). Оценивали степень зрелости последа (масса плаценты, плацентарно – плодный индекс), степень выраженности компенсаторно-приспособительных реакций (нарушение созревания и повышение васкуляризации терминальных ворсин, увеличение числа и размеров синцитиальных узлов, утолщение синцитиально-капиллярной мембраны), а также выраженность инволютивно-дистрофических изменений (отложения фибриноида, псевдоинфаркты, фиброз стромы ворсин, степень петрификации). При характеристике плацентарной недостаточности отмечали как длительность

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Оригинальные исследования

Malinina E. I., Chernisheva T. V., Horoshilova O. V., Richkova O. A.

PATHOMORPHOLOGICAL CHARACHTERISTIC OF NEW BORN PLACENTA WITH ULTRASOUND MARKER OF INSUFFICIENCY The abnormality of placenta’s morphology associated with the development of placental insufficiency. Fetal status is depends on the safety and feasibility of compensatory-adaptive reactions of the placenta in response to violation of utero-placental blood flow. In the absence of this condition, activated involutive – degenerative processes that lead to the deposition of fibrinoid and calcium in ischemic areas in fetal organs and placenta itself. Aim. Comparison of placentas’ morphological and functional features of newborns with echogenic intracardiac focuses and in the absence of them. Materials and methods. Histological study of 64 placentas at term and preterm neonates: 32 – neonates with echogenic intracardiac focus and 32 – without studying ultrasound marker. Results. No differences in placental – fetal index in groups of children with the presence of the echogenic intracardiac focus and without it. Acute hypoxia does not affect the formation and preservation of the echogenic intracardiac focus. For placentas of newborn with echogenic intracardiac focus is characterized by impaired maturation and vascularization of the villus, the consolidation of syncytial knots, the presence involutive – degenerative reactions in the form of excess calcium deposits in the villous chorion, which reflects mainly compensated chronic placental insufficiency. Antenatal infection of the fetus in combination with chronic feto – placental insufficiency increases the risk of keeping «echogenic intracardiac focus’ after birth. Conclusion. Echogenic intracardiac focus is one of the ultrasound markers of non-specific placental disorders. Keywords: placenta, «echogenic intracardiac focus», neonates.

существования (острая и хроническая), так и степень компенсации (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная). Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием компьютерной программы «Statistica 6.0» (StatSoft). Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), среднее квадратичное отклонение (σ) и среднюю ошибку средней величины (m). Достоверность различий между количественными и качественными величинами определяли с помощью непараметрических критериев Манн-Уитни и хиквадрата, корреляционные взаимосвязи – с помощью коэффициента Спирмена. Результаты и обсуждение. Проведено макроскопическое и микроскопическое гистологическое исследование 64 плацент новорожденных. Учитывая, что при макроскопическом исследовании масса плаценты, по данным разных исследователей, варьирует в широких пределах – от 340 до 600 грамм, предложено оценивать ее в сопоставлении с массой плода [4, 6]. В первой группе средняя масса плаценты составила 487,91 ± 30,44 г, варьируя от 330 до 1010 г (95% ДИ 425,82-549,99), масса тела новорожденных первой группы при рождении колебалась от 1467 до 4408 г (в среднем 2691,76 ± 141,68 г). Средняя масса плацент и их вариабельность во второй группе была меньшей, составляя 450,44 ± 14,77 г с колебаниями от 320 до 520 г (95% ДИ 420,3-480,57) при р = 0,211. Масса тела детей при рождении варьировала от 1134 до 4160 г (в среднем 2950,72 ± 340,45 г). Средние показатели массы в обеих группах оказались сопоставимы (р = 0,194). Количество недоношенных детей в первой – 11 (34,37%), во второй – 10 (31,25%) при р = 0,950, число детей с экстремально низкой массой тела (менее

1000 г), согласно приказу МЗ № 318 от 4.12.1992, незначимо выше во второй группе – 4 (12,5%), чем в первой – 3 (9,37%) при р = 0,16. Определены значения плацентарно-плодного индекса: в первой группе – 0,176 ± 0,02, во второй – 0,171 ± 0,01 при р = 0,431. Установлено, что эти значения не превышали нормативные величины, рекомендуемые Э. Говорка – 0,12-0,18 [3]. Не установлено прямой корреляционной зависимости между массой плода и плаценты ни в первой, ни во второй группе. В первой группе была выявлена обратная взаимосвязь между сроком гестации и степенью тяжести хронической фетоплацентарной недостаточности (r = –0,398, p = 0,039) При визуальной оценке плодных оболочек отмечено их окрашивание в зеленый цвет в 11 (34,37%) плацентах первой группы, менее во второй – в 6 (18,75%) при р = 0,257, что происходит при нарушении кровобращения в плаценте и развитии внутриутробной гипоксии плода: в ответ на гипоксию происходит изменение двигательной активности и сердечного ритма плода, усиливается перистальтика кишечника, расслабляется анальный сфинктер и выделяется меконий в околоплодные воды, окрашивая их и плодовые оболочки, пуповину в зеленый цвет [3, 4, 6]. При микроскопическом исследовании 64 плацент выявлены следующие изменения, представленные в таблице 1. Установлено, что в обеих группах наличествовали плаценты, соответствующие сроку гестации: в первой – 4 (12,5%), во второй – 8 (25%) без статистически значимой разницы при р = 0,222. Несоответствие степени зрелости плаценты сроку гестации в виде нарушения созревания ворсин, преимущественно по диссоциированному типу, преобладало в первой

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Оригинальные исследования Циркуляторные изменения плацент новорожденных (n = 64) Показатели

Таблица 1

1 группа (n = 32), абс. (%)

2 группа (n = 32), абс. (%)

7 (21,8%) 13 (40,6%) 12 (37,5%)

2 (12,5%) 8 (25%) 12 (37,5%)

0,15 0,286

22 (68,75%) * 20 (62,5%) 4 (12,5%)

13 (40,62%) 17 (53,12%) 1 (3,12%)

0,045 0,284 0,351

5 (15,62%) 17 (53,12%) 12 (37,5%) 1 (3,12%) 28 (87,5%) * 17 (53,12%) * 6 (18,75%) 5 (15,62%)

3 (9,37%) 9 (28,12%) 9 (28,12%) 1 (3,12%) 15 (46,87%) 4 (12,5%) 9 (28,15%) 2 (6,35%) 4 (12,5%) *

0,061 0,074 0,594

Нарушение созревания ворсин: патологическая незрелость диссоциированное созревание Фиброз стромы ворсин Компенсаторно-приспособительные реакции: укрупнение синцитальных узлов нарушение васкуляризации ворсин утолщение синцитиально-капиллярной мембраны Инволютивно-дистрофические реакции: избыточное отложение фибриноида степень петрификации (умеренная и высокая) минеральная дистрофия плаценты тотальный кальциноз Хроническая фетоплацентарная недостаточность: компенсированная субкомпенсированная декомпенсированная Острая плацентарная недостаточность

0,001 0,001 0,555 0,423 0,041

группе – 13 (40,6%), в меньшей степени регистрировалась во второй группе – 8 (25%). Гипоплазия плаценты отмечена в единичных случаях только в первой группе – 5 (5,62%) (р = 0,062). Среди компенсаторно-приспособительных реакций наиболее значимым в первой группе оказалось укрупнение синцитиальных узлов, связанное с пролиферативной активностью синцитиотрофобласта вследствие хронической гипоксии и выявленное в 22 (68,75%) плацентах, тогда как во второй группе – в 13 (40,62%) при р = 0,043, а также утолщение синцитиально-капиллярной мембраны, что затрудняет дыхательную функцию плаценты и приводит к нарушению васкуляризации ворсин в 4 (12,5%) плацентах первой группы и в 1 (3,12%) второй, [4, 5, 6, 7]. Нарушение васкуляризации ворсин, выявленное в 20 (62,5%) плацентах первой группы и в 17 (53,12%) второй без статистически значимой разницы в группах (р = 0,284), по мнению G. Schweikart и P. Kauffman (1983), ведет к увеличению проницаемости плацентарного барьера и отражает общие механизмы нарушения маточноплацентарного кровотока. Таким образом, выраженность компенсаторноприспособительных реакций в первой группе преобладала в 1,5 раза по сравнению со второй при р = 0,043, а повышение пролиферативной активности синцитиотрофобласта можно рассматривать, как предиктор формирования «гиперэхогенного внутрисердечного фокуса» вследствие хронической гипоксии плода. По сравнению с компенсаторно-приспособительными реакциями инволютивно-дистрофические изменения в плацентах были выражены в меньшей степени, в основном в виде избыточного отложения кальция в области ворсинчатого хориона – 17 (53,12%) в первой группе и 9 (28,12%) во второй при р = 0,074 и в материнской части плаценты в 17 (53,12%) плацентах первой

группы и в 13 (40,62%) второй при р = 0,211 с развитием минеральной дистрофии в плацентах обеих групп: в первой – в 12 (37,5%) и во второй – в 9 (28,12%) без статистически значимой разницы р = 0,594. Наличие минеральной дистрофии в плацентах новорожденных первой группы имело прямую связь со значением титра IgG к ВПГ по данным серологического исследования крови матери методом ИФА (R = 0,522, p = 0,025) и обратную с массой новорожденного (r = –0,397, p = 0,040). Наличие таких изменений, как псевдоинфаркты, диагностировалось чаще во второй группе – 6 плацент (18,75%) и лишь в 1 (3,12%) плаценте первой группы при р = 0,109. Псевдоинфаркты возникают вследствие тромбоза межворсинчатого пространства и приводят к развитию кистозных и дегенеративных изменений в плаценте, снижая ее функциональную активность. Представленность инволютивно-дистрофических изменений определялась в 1,3 чаще в первой группе, чем во второй, но без статистически значимой разницы (р > 0,05). Острая плацентарная недостаточность отмечена в 4 (12,5%) плацентах только второй группы (р = 0,041). Она возникает в результате нарушения децидуальной перфузии, развившейся в течение несколько часов, что приводит к гипоксии плода, развитию дыхательной недостаточности, а порой интранатальной гибели. [3]. В 28 (87,5%) плацентах первой группы имелись более выраженные характерные морфологические признаки хронической компенсированной плацентарной недостаточности, по классификации В. А. Цинзерлинга, что объясняет незначительное увеличение их массы [3, 4]. Менее выраженные морфологические признаки хронической плацентарной недостаточности отмечены также в 15 (46,87%) плацентах второй группы, из них в 11 (34,5%) плацентах за счет субкомпенсированной и декомпенсированной формы.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Оригинальные исследования

Признаки воспалительных процессов, как в материнской, так и плодовой части плаценты, были диагностированы в обеих группах (табл. 2.) Воспалительные изменения плацент новорожденных (n = 64) Показатели Децидуит (базальный, париетальный) Хориоамнионит Виллузит Интервиллузит Фуникулит Признаки антенатального инфицирования восходящий тип гематогенный тип

Таблица 2

1 группа (n = 32), абс. (%)

2 группа (n = 32), абс (%)

7 (21,87%)

11 (34,37%)

0,404

2 (6,25%) 5 (15,62%) 7 (21,87%) 2 (6,25%)

9 (28,12%) 6 (18,75%) 2 (6,25%)

0,472 0,364 0,532 0,753

6 (18,75%)

5 (15,62%)

0,834

3 (9,37%) 3 (9,37%)

2 (6,25%) 3 (9,37%)

0,682 0,789

Признаки антенатального инфицирования, как восходящего типа, так и гематогенного, имели место в 11 (17,18%) исследуемых плацентах обеих групп (р = 0,834). Следует отметить, что во второй группе в 1,5 раза чаще встречался базальный и париетальный децидуит (изменения в материнской части плаценты) и виллузит (воспалительные изменения межворсинчатого пространства), что более характерно для гематогенного инфицирования плаценты [1, 2, 5, 6]. Даже при наличии признаков антенатального инфицирования плаценты, только у 1 ребенка первой группы в раннем неонатальном периоде были клинические проявления генерализованной цитомегаловирусной инфекции и у 1 ребенка выявлен врожденный порок развития – пилоростеноз. Следует отметить, что матери этих детей имели высокий риск антенатального инфицирования. В первом случае зафиксированы признаки реактивации ЦМВ-инфекции (положительные титры как IgG, так и IgM) во втором триместре беременности и возрастание титра IgG к ЦМВ в 4 раза по данным серологического исследования сыворотки крови методом ИФА, во втором – отрицательные титры антител IgG и IgM к ЦМВ и ВПГ при однократном обследовании на ВУИ. Таким образом, не выявлено различий в группах по частоте специфичности воспалительных изменений. Анализ анамнеза показал, что матери как первой, так и второй группы, имели различную соматическую патологию, а именно: болезни органов кровообращения – 14 (43,75%) в первой группе и 20 (62,5%) во второй, эндокринопатии – 6 (18,75%) в первой группе и 5 (15,63%) второй, соответственно, патологию мочевой системы во второй группе 3 (9,37%) р = 0,238. Среди осложнений течения беременности в группах: анемия – 15 (46,87%) в первой группе и 11 (34,37%) при р = 0,445, в равной степени в обеих группах – угроза прерывания беременности – 14 (43,75%) р > 0,05 и гестоз – 14 (43,75%) в первой группе и 16 (50%) во второй группе при р > 0,05. В 8 (25%) случаях в первой Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

группе имело место оперативное родоразрешение, во второй – 14 (43,75%) при р = 0,187. Сопоставление результатов гистологического исследования плацент первой и второй группы с особенностями течения беременности не показало статистически значимых различий в группах, также как отличий в соматическом и гинекологическом здоровье матерей. При характеристике течения раннего неонатального периода только 13 (20,31%) новорожденных обеих групп выписаны домой, остальные 23 (35,94%) новорожденных первой группы и 28 (43,72%) второй группы переведены на второй этап выхаживания в отделение патологии новорожденных. Причиной перевода явились симптомы дыхательных расстройств, гемодинамические и неврологические нарушения, сопряженные с дезадаптацией к внеутробным условиям жизни. При проведении эхокардиографического исследования в ранний неонатальный период детям первой группы у 6 (18,75%) визуализировался сохранившийся гиперэхогенный фокус на папиллярных мышцах или сухожильных хордах. В плацентах именно этих новорожденных имелись признаки антенатального инфицирования в сочетании с хронической фето-плацентарной недостаточностью (субкомпенсированной и декомпенсированной), что повышает вероятность реализации внутриутробного инфицирования плода вследствие нарушения барьерной функции плаценты. У остальных детей первой группы, составивших большинство – 26 (81,25%), «гиперэхогенные образования» не визуализировались при проведении ЭХО-КГ в неонатальный период. При сопоставлении их плацент на первый план выходили признаки хронической фето-плацентарной недостаточности различных степеней, отражающие в большей степени неспецифические изменения в системе «мать – плацента – плод». Относительный риск формирования «гиперэхогенного внутрисердечного фокуса» у плода при наличии признаков хронической фетоплацентарной недостаточности в плаценте составляет RR = 6,57 (2,02-11,30) при р = 0,002. Выводы 1. Не установлено различий плацентарно – плодного индекса в группах детей с наличием «гиперэхогенного внутрисердечного фокуса» и без него. 2. Острая гипоксия плода не влияет на формирование и сохранение «гиперэхогенного внутрисердечного фокуса». 3. Для плацент новорожденных с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом характерно: нарушение созревания и васкуляризации ворсин, укрупнение синцитиальных узлов, наличие инволютивно-дистрофических реакций в виде избыточного отложения кальция в ворсинчатом хорионе, что является отражением преимущественно компенсированной хронической фетоплацентарной недостаточности. 4. Антенатальное инфицирование плода в сочетании с хронической фето-плацентарной недостаточно47

Оригинальные исследования

стью повышает риск сохранения «гиперэхогенного внутрисердечного фокуса» после рождения. ЛИТЕРАТУРА

8. Kasparovа A. E., Belotserkovtseva L. D., Kovalenko L. V., Mordovina I. I., Sus L. A., Starodumova V. A. Morhofunctional changes in the placenta of patients with high risk pregnancy pathology. The role of integrated prevention in improving outcomes // Vestnik of Novgorod State university. 2011. № 62. P. 133-137.

1. Булгацевич Т. Б., Кулаев И. А., Брюхина Е. В. Морфологические особенности плаценты при внутриутробном инфицировании // Пульмонология. 2008. № 13 (53). С. 128-132. 2. Дорофиенко Н. Н., Ишутина Н. А. Выявление ионизированного кальция в ворсинчатом хорионе у беременных c герпесвирусной инфекцией // Бюллетень. 2007. Вып. 24. С. 20-23. 3. Драндров Г. Л., Смирнова Т. Л. Патоморфологические особенности плацентарной недостаточности // Казанский медицинский журнал. 2010. Т. 91. № 5. С. 587-591. 4. Королева Л. И., А. В. Колобов Морфофункциональные особенности плаценты при внутриутробном инфицировании ДНК-вирусами доношенных новорожденных детей // Журнал акушерства и женских болезней. 2007. Т. LVI. Вып. 3. С. 30-36. 5. Луценко М. Т., Довжикова И. В.. Строение плаценты при физиологически протекающей беременности (обзор литературы) // Бюллетень. 2009. Вып. 32. С. 30-39. 6. Новикова О. Н. Морфология плаценты, уровень цитокинов матери и новорожденного при внутриутробном инфицировании // Медицинская наука и образование Урала. 2012. № 3. С. 49-52. 7. Dötsch Jörg., Schild Ralf L., Struwe Ellen. Can the afterbirth play a role after birth? // Hum. Ontogenet. 2008. Vol. 2 (1). P. 25-28.

Сведения об авторах Малинина Елена Игоревна – ассистент кафедры детских болезней лечебного факультета с курсом иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Чернышева Татьяна Викторовна – Заслуженный врач России, доцент кафедры детских болезней лечебного факультета с курсом иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Хорошилова Ольга Владимировна – врач-патологоанатом, заведующая отделением перинатальной патологии ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень. Рычкова Ольга Александровна – заведующая кафедрой детских болезней лечебного факультета с курсом иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Контактная информация Малинина Елена Игоревна, тел. +7-922-267-63-83, e-mail: malininaele@mail.ru.

Оригинальные исследования

Низамов Ф. Х. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

МОРФОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ИСТОЧНИКОВ ПИТАНИЯ ЯДЕР ЭКСТРАПИРАМИДНОЙ СИСТЕМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА ЧЕЛОВЕКА Цель. Провести морфометрическую характеристику функциональных особенностей артерий, питающих ядра экстрапирамидной системы головного мозга человека. Материал и методы. На 183 препаратах головного мозга людей зрелого возраста проведены препарирование окрашенных артерий, измерены диаметр и длина сосудов, рассчитаны площадь поперечного сечения и объем крови в отрезке сосуда. Эти показатели дают возможность характеризовать функциональные возможности артерий. Результаты. Представлены результаты морфометрического изучения средних и передних мозговых артерий, их ветвей, питающих ядра экстрапирамидной системы. Установлены количественные параметры этих сосудов, которые могут стать референтными для прижизненных исследований с применением ультразвуковой допплерографии. Выявлены процентные отношения распределения площади поперечного сечения и объема крови в отрезке основных стволов и в их ветвях, питающих подкорковые ядра. Выводы. Полученные количественные характеристики могут служить базовыми при оценке результатов прижизненных УЗИ исследовании артерий мозга. Функциональные возможности мозговых артерий и источников питания высших отделов экстрапирамидной системы имеют определенное значение при оценке прогноза острых и хронических нарушений мозгового кровообращения. Ключевые слова: мозговые артерии, питание подкорковых ядер.

Актуальность. Успехи применения новых методов прижизненного исследования артерий головного мозга требуют разработки фундаментальных вопросов не только описательной их анатомии, но и широкого применения морфометрических исследований для разработки нормативных показателей [2, 3]. Селективная, суперселективная церебральная ангиография, внедрение в практику обследования больных ультразвуковых методов [5] позволяют определить значительное количество параметров прижизненно, тем самым позволяя проводить диагностику, дифференциальную диагностику сосудистой патологии головного мозга и, тем самым рекомендовать патогенетически обоснованные методики лечения. Вместе с тем, до настоящего времени в литературе слабо освещены количественные показатели источников питания подкорковых ядер, не дана характеристика их функциональных возможностей [1]. Такого рода параметры могут лежать в основе нормативных при интерпретации полученных прижизненно данных [4]. Экстрапирамидная система является важным компонентом комплекса структур мозга, отвечающих за координацию двигательных функций. Установлено, что гиперкинетические синдромы и двигательные нарушения экстрапирамидного происхождения наступают при патологии, нередко, сосудистой в области головки хвостатых ядер, скорлупы, наружном членике бледного шара. Цель исследования. Провести морфометрическую характеристику функциональных особенностей артерий, питающих ядра экстрапирамидной системы головного мозга человека.

Материал и методы. Материалом для настоящей работы послужили 183 извлеченных препарата головного мозга от трупов людей обоего пола, умерших от причин, не связанных с поражением центральной нервной системы. Подкорковые ядра рассматривались по атласу Ф. Кишш и Я. Сентоготаи (1973). Артерии головного мозга заполнялись окрашенными массами с последующим препарированием от уровня начала до погружения в вещество мозга. Для уточнения зон ветвления артерий, питающих ядра экстрапирамидной системы, применялась избирательная инъекция после предварительного наложения лигатур или клипирования передней мозговой артерии (ПМА) тотчас кпереди от передней соединительной артерии, средней мозговой (СМА) – сразу после ее деления или отхождения первых корковых ветвей на дорсолатеральную поверхность полушарий большого мозга. Для математического моделирования условий кровотока, на основе измерений диаметра и длины артерий, по известным в ангиологии формулам (Е. П. Мельман с соавт.,1975) рассчитывались площадь поперечного сечения сосудов (ППС) и объем крови в отрезке артерии. Статистическая обработка полученных материалов произведения с применением пакета «Биостат». Результаты и обсуждение. В снабжении кровью ядер экстрапирамидной системы принимают участие ветви СМА и ПМА. Ветви первой из них вступают в вещество мозга через продырявленное вещество. Функцио-нальная характеристика начального отрезка СМА представлена в таблице 1.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Оригинальные исследования

Nizamov F. H.

MORPHOMETRIC CHARACTERISTICS OF FUNCTIONAL SOURCES OF NUCLEAR EXTRAPYRAMIDAL SYSTEM OF HUMAN BRAIN Aim. Perform morphometric characteristics functional features of core feeding arteries of extrapyramidal system of human brain. Materials and methods. In 183 human brain mature preparations we measured diameter and length of vessels designed cross-sectional area and volume in a blood vessel segment. These figures make it possible to characterize the functionality of the arteries Results. We performed morphometric study of the middle and anterior cerebral arteries and their branches, that feed the cores of the extrapyramidal system. Quantitative parameters of these vessels, which can be referential to lifetime studies using Doppler ultrasound. Identified percentages of distribution cross-sectional area and the volume of blood in the main segment in their trunks and branches that feed the subcortical nuclei. Conclusion. The obtained quantitative characteristics can serve as a baseline for evaluating lifetime ultrasound study of the arteries of the brain. The functionality of the cerebral arteries of the higher parts of the extrapyramidal system have some importance in assessing the prognosis of acute and chronic disorders of cerebral circulation. Keywords: cerebral arteries, food subcortical nuclei.

Функциональные показатели СМА Полушарие

Таблица 1

ППС, мм2

Объем крови, мм3

Правое

7,60 ± 0,47

188,89 ± 22,88

Левое

7,26 ± 0,39

169,19 ± 13,13

Медиальные центральные ветви, отходящие от СМА независимо от форм ветвления ее ствола, числом от двух до трех, имели диаметр 0,1-0,6 при длине 3,5-5,0 мм, тогда как латеральные центральные ветви были более крупные. Функциональные параметры этих сосудов представлены в таблице 2. Таблица 2 Функциональные показатели центральных ветвей СМА Сосуд

Полушарие

Латеральные центральные Медиальные центральные

ППС, мм2

Объем крови, мм3

правое

0,33 ± 0,02

1,32 ± 0,12

левое правое

0,27 ± 0,05 0,20 ± 0,03

1,32 ± 0,14 0,70 ± 0,02

левое

0,28 ± 0,04

1,40 ± 0,21

Для характеристики доли ППС и объема крови в СМА и внемозговых отрезках центральных медиальных и латеральных ветвей проведена сравнительная их оценка. За 100% приняты количественно-функциональные параметры средних мозговых артерий (табл. 3). При анализе данных обращает на себя внимание малые различия объема крови в группе латеральных центральных ветвей и относительное малое участие ветвей в питании ядер экстрапирамидной системы. Соотношения ППС и объема крови в центральных ветвях СМА (%) Сосуд Латеральные центральные Медиальные центральные

Полушарие

ППС, мм2

Таблица 3

Вторым источником кровоснабжения подкорковых ядер, в частности, головки хвостатого ядра, являются передние мозговые артерии (ПМА) – их постоянная ветвь – возвратная артерия Гейбнера. Сосуд, как правило, отходит с обеих сторон одним стволом и только в редких случаях – двумя. Функциональные параметры ПМА представлены в таблице 4. Функциональные параметры ПМА Полушарие

ППС, мм2

Объем крови, мм3

Правое

4,94 ± 0,49

54,22 ± 6,12

Левое

3,95 ± 1,12

48,30 ± 7,35

Площадь поперечного сечения объем крови в предкоммуникационном от-деле ПМА значительно меньше, чем в таком же отрезке СМА. Функцио-нальные показатели возвратных артерий Гейбнера представлены в таблице 5. Таблица 5 Функциональные параметры артерий Гейбнера Полушарие

ППС, мм2

Объем крови, мм3

Правое

0,38 ± 0,08

4,94 ± 1.10

Левое

0,40 ± 0,06

5,23 ± 0,06

Несмотря на то, что артерия представлена в виде одного ствола, функциональные показатели артерий Гейбнера значительны. Процентные соотношения параметров артерий Гейбнера и ПМА представлены в таблице 6. Соотношения ППС и объема крови в артериях Гейбнера (%)

Объем крови, мм3

правое

4,34 ± 0,98

0,70 ± 0,01

левое

3,72 ± 0,23

0,78 ± 0,12

правое

2,76 ± 0,45

0,37 ± 0,02

левое

3,86 ± 0,56

0,83 ± 0,11

Таблица 4

полушарие

Таблица 6

ППС, мм2

Объем крови, мм3

Правое

7,69 ± 1,25

9,11 ± 2,01

Левое

10,13 ± 2,12

10,83 ± 2,35

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Оригинальные исследования

Заключение. Недостаточность питания высших ядер экстрапирамидной системы может привести к тяжелым расстройствам двигательных функций. Результаты исследования показывают, что подкорковые ядра получают артериальное кровоснабжение из двух основных ветвей внутренних сонных артерий – средних и передних мозговых. Медиальные и латеральные центральные ветви СМА имеют относительно малую ППС и, соответственно, объем крови во внемозговых их отрезках. Главная ветвь ПМА – артерии Гейбнера несут значительное количество крови при довольно большой ППС. Исходя из этого, тромботические процессы в ПМА, нередко приводящие к развитию ишемического инсульта, часто осложняются поражениями подкорковых ядер экстрапирамидной системы и могут явиться причиной либо глубокой инвалидизации больных, а часто и их гибели. Атеросклеротический процесс, поражая в большей степени бассейн СМА, протекает относительно благоприятно в отношении двигательных расстройств центрального происхождения, так как, ядра экстрапирамидной системы страдают в меньшей степени, чем центральное поле двигательного анализатора. Количественные данные изученных артерий, источников питания подкорковых ядер могут служить референтными значениями при УЗИ исследовании мозговых артерий. Выводы. Полученные количественные характеристики могут служить базовыми при оценке результатов полученных прижизненных результатов УЗИ иссле-

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

дований. Функциональные возможности мозговых артерий и источников питания высших отделов экстрапирамидной системы имеют определенное значение при оценке прогноза острых и хронических нарушений мозгового кровообращения. ЛИТЕРАТУРА 1. Горбунов А. В. Морфогенез артерий головного мозга и его клинико-экспериментальное значение: автореф. дисс. … докт. мед. наук. Астрахань, 2007. 44 с. 2. Ермакова И. Г. Вариантная анатомия артерий большого круга и их центральных перфорирующих ветвей головного мозга человека: автореф. дисс. … канд. мед. наук. Красноярск, 2012. 27 с. 3. Лошкарев И. А. Вариантная анатомия артерий основания головного мозга человека // Проблемы и перспективы современной медицины, биологии и экологии: сб. научн. трудов. 2012. Т. 1. № 2. С. 48-49. 4. Трифонов Е. В. Психофизиология человека. Русско-английская энциклопедия. 2009. 216 с. 5. Шахнович А.Р., Шахнович В. А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения // Транскраниальная допплерография. М., 2000. С. 56-76. Контактная информация Низамов Фатых Хаялович, тел. +7-919-941-17-36, e-mail: fatich2@mail.ru. Сведения об авторе Низамов Фатых Хаялович – д. м. н., профессор кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Оригинальные исследования

Прокопьев А. Н., Кликушин А. А. ГБУЗ ТО ОКБ № 2, г. Тюмень

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОМОЗГОВОЙ ПОЛОСТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ Цель. Обоснование проведения операции «закрытого» внутрикостного остеосинтеза металлическим стержнем при диафизарных переломах костей голени. Материалы и методы. У 46 мужчин различных типов конституции первого зрелого возраста изучена длина и диаметр наиболее узкой части костномозговой полости большеберцовой кости. Результаты. Сделано заключение, что с анатомо–биомеханической точки зрения более предпочтительным следует считать внутрикостный остеосинтез с проведением рассверливания костномозговой полости. Выводы. Размеры костномозговой полости большеберцовой кости не зависят от типа конституции. Достоверных различий в длине узкой части, верхнего и нижнего отрезков костномозговой полости большеберцовой кости у мужчин различных типов конституции нет. Ключевые слова: мужчины, большеберцовая кость. Актуальность. На сегодняшний день нет необходимости говорить о высокой значимости метода «закрытого» внутрикостного остеосинтеза металлическим стержнем, разработанного немецким врачом G. Kuntscher [3], при лечении пострадавших с диафизарными переломами длинных трубчатых костей, в том числе голени. Но, тем не менее, многие вопросы, связанные с методом, не раскрывают ряда анатомических особенностей большеберцовой кости, травмируемой чаще других костей скелета. В первую очередь это относится к структуре костномозговой полости, в которую для создания стабильности месту перелома вбивается металлический стержень [1]. Цель исследования: по рентгеновским снимкам изучить архитектонику костномозговой полости большеберцовой кости у мужчин периода первого зрелого возраста. Материал и методы. Изучены рентгенограммы костей голени 46 мужчин различных типов конституции периода первого зрелого возраста (27,6 ± 3,1 лет) с закрытыми диафизарными переломами костей голени. Оценка соматотипа проводилась по М. В. Черноруцкому [2]. Нормостенический тип конституции диагностирован у 22 человек, астенический – у 15, гиперстенический – у 9 человек. Материал исследования обработан статистически с использованием t-критерия Стьюдента. Нижней границей достоверности являлся уровень р < 0,05. Результаты и обсуждение. При выполнении операции внутрикостного остеосинтеза всегда следует учитывать анатомические особенности костной ткани, прежде всего прочность, которая обеспечивается её структурой, причем преобладание органических веществ обеспечивает кости высокую упругость и эластичность. Известно, что по прочности кость можно сравнить с некоторыми металлами. Давая характеристику наружного слоя длинной трубчатой кости, следует отметить, что он в диафизарной части представляет собой толстую, а в эпифизарной

части тонкую пластинку компактного вещества, под которым располагается губчатое (трабекулярное) вещество. Последнее напоминает пористую структуру, выполненную из костных балок с ячейками между ними. Внутри диафиза длинных трубчатых костей находится костномозговая полость, содержащая костный мозг. Собственно компактная пластинка построена из пластинчатой костной ткани, которая пронизана сетью тонких питательных канальцев, причем одни из них ориентированы параллельно поверхности кости, а прободающие каналы (каналы Фолькмана) ориентированы перпендикулярно поверхности кости. Стенками центральных каналов служат концентрически расположенные костные пластинки, напоминающие тонкие трубочки, вставленные одна в другую. Центральный канал с системой концентрически расположенных пластинок является т. н. структурной единицей кости и носит название остеона, или гаверсовой системы. Пространства между остеонами выполнены вставочными (промежуточными, интерстициальными) пластинками. Наружный слой компактного вещества кости образован наружными окружающими пластинками. Внутренний слой кости, ограничивающий костномозговую полость и покрытый эндостом, образован внутренними окружающими пластинками. Остеоны и вставочные пластинки и составляют компактное корковое вещество кости. В костномозговой полости и в ячейках губчатого вещества большеберцовой кости взрослого человека находится жёлтый костный мозг, который обильно снабжается сосудами. Рассматривая перелом кости как мощнейший для неё травмирующий фактор в плане анатомического повреждения структурных элементов, мы не можем обойти и того, что сама по себе операция, во‑первых, по рассверливанию костномозговой полости для создания стабильного остеосинтеза, и, во‑вторых, вбивание в канал мощного полого со шлицем металлического стержня, так или иначе разрушают внутреннюю структуру этой полости. Всегда встает

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Оригинальные исследования

Prokopiev, A. N., Klikushin A. A.

ANATOMICAL FEATURES OF THE MEDULLARY CAVITY OF THE TIBIA Aim. The rationale of the operation, «closed» intramedullary osteosynthesis metal rod with diaphyseal fractures of the tibia. Materials and methods. In 46 men different types of the Constitution of the first Mature age isuseradmin and the diameter of the narrowest part of the medullary cavity of the tibia. Results. The authors conclude that with the anatomical and biomechanical point of view is more preferable should be considered intramedullary osteosynthesis with the reaming of the medullary cavity. Сonclusion. The size of the medullary cavity of the tibia does not depend on the type of the Constitution. Significant differences in the length of the narrow part, the upper and lower segments of the medullary cavity of the tibia in males of different types of Constitution are not. Keywords: men, tibia.

чисто практический вопрос, а как сделать оперативное пособие малотравматичным? При выполнении операции «закрытого» интрамедуллярного остеосинтеза врачу всегда важно знать ширину и длину наиболее узкой части костномозговой полости большеберцовой кости, что обеспечит минимальный риск её выполнения. Нельзя оставить без внимания и тот факт, что в процессе бытовой, производственной или иной деятельности, когда на кость осуществляется ежедневная постоянная нагрузка, кость функционирует в режиме адекватного внешней нагрузке обмена веществ в ней. Перелом же костей голени изменяет каждодневный стереотип функционирования кости, приводит к резкому или даже полному снижению уровня двигательной активности и малоподвижному образу жизни (например, длительный постельный режим, последующая наружная иммобилизация гипсовой повязкой и т. д.), при котором действие сокращения мышц на кость существенно уменьшается. Все сказанное выше и приводят к ослаблению гармоничных отношений между жесткостью, упругостью и эластичностью кости. В клинической практике голень как сегмент нижней конечности условно принято разделять сверху вниз на три отрезка – верхний, средний и нижний. Что касается рентгенограмм, то костномозговая полость большеберцовой кости по форме строения напоминает песочные часы, при этом размеры верхней и нижней их части разнятся между собой. Проведенные нами исследования показали, что диаметр костномозговой полости большеберцовой кости у мужчин периода зрелого возраста в её наиболее узком месте, т. е. так называемый перешеек, находился в пределах от 6 до 17 мм и располагался между средним и нижним сегментами (третями). При этом узкой частью костномозговой полости мы считали тот сегмент, у которого ширина не изменялась более чем на 2 мм. Изучение выраженности длины наиболее узкой части костномозговой полости большеберцовой кости свидетельствовало о том, что она у мужчин периода первого зрелого возраста варьировала в довольно значительных пределах – от 68 до 97 мм (79,7 ± 9,9 мм), что в процентном отношении составило 18,9% – 30,6%

от общей длины большеберцовой кости. Следует отметить, что достоверных различий в длине узкой части костномозговой полости большеберцовой кости у мужчин различных типов конституции мы не выявили (p > 0,05). Касаясь измерений верхнего отрезка узкой части костномозговой полости у мужчин нормостенического типа конституции (рис. 1), то он начинался на расстоянии 129-208 мм (172,4 ± 20,2 мм) от передней межмыщелковой площадки большеберцовой кости. Длина верхнего отрезка узкой части костномозговой полости у мужчин астенического типа конституции начиналась на расстоянии 131-210 мм (173,1 ± 20,9 мм) от передней межмыщелковой площадки большеберцовой кости, тогда как у мужчин гиперстенического телосложения на расстоянии 127-207 мм (174,0 ± 22,7 мм).

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

174,5 174

174 173,5

173,1

173 172,5

172,4

172 171,5 Норм.

Астен.

Гиперст.

Рис. 1. Длина верхнего отрезка костномозговой полости

Достоверных различий в длине верхнего отрезка костномозговой полости большеберцовой кости у мужчин различных типов конституции не отмечено (p > 0,05). Измерения нижнего отрезка костномозговой полости у мужчин нормостенического типа конституции (рис. 2) показали, что он имел длину до наиболее узкой части диафиза большеберцовой кости, равную 160,1 ± 28,6 мм, тогда как у мужчин астенического телосложения 157,4 ± 30,8 мм, а у мужчин гиперстенического телосложения 159,6 ± 26,1 мм. Несмотря на то, что в абсолютных размерах верхний отрезок костномозговой полости большеберцовой кости у мужчин зрелого возраста был длиннее, достоверных различий мы не выявили (p > 0,05).

Оригинальные исследования

160,5 160

ЛИТЕРАТУРА

160,1 159,6

159,5 159 158,5 158

157,4

157,5 157 156,5 156 Норм.

Астен.

Гиперст.

Рис. 2. Длина нижнего отрезка костномозговой полости

Анализируя результаты проведенного исследования размеров костномозговой полости можно заключить, что внутреннее шинирование при диафизарных переломах большеберцовой кости достигается только в трех точках. Во-первых, в области передней внесуставной площадки большеберцовой кости в месте вбивания металлического стержня в просвет костномозговой полости. Во-вторых, в области диафиза, т. е. наиболее узкой части костномозговой полости и, в‑третьих, в области дистального метаэпифиза большеберцовой кости в месте наибольшего нижнего расширения костномозгового канала. В этой связи, на наш взгляд, с анатомо–биомеханической точки зрения более предпочтительным следует считать внутрикостный остеосинтез с проведением рассверливания костномозговой полости, что в значительной степени увеличит площадь контакта стержня с кортикальным слоем большеберцовой кости. Кроме того, создастся возможность использования полого со шлицем металлического стержня большего диаметра, что будет способствовать увеличению стабильности костных отломков в области перелома с возможностью проведения раннего восстановительного лечения. Выводы 1. У мужчин зрелого возраста размеры костномозговой полости большеберцовой кости не зависят от типа конституции. 2. Достоверных различий в длине верхнего и нижнего отрезков костномозговой полости большеберцовой кости у мужчин различных типов конституции нет. 3. Достоверных различий в длине узкой части костномозговой полости большеберцовой кости у мужчин различных типов конституции нет.

1. Марченко А. С. Особенности строения костномозговой полости большеберцовой кости в связи с новыми технологиями интрамедуллярного остеосинтеза / А. С. Марченко, Н. Ф. Фомин, В. М. Трофимов // Вестник Российской Военномедицинской академии. 2011. Т. 33. № 1. С. 311. 2. Черноруцкий М. В. Несколько слов о конституции, конституциональной классификации и конституциональной корреляции // Терапевтический архив. М.: Главнаука, 1927. Том 5. Вып. 5. С. 431-433. 3. Kuntscher G. Praxis der Marknagelung. Stuttgart: Friedrich-Karl Schattauer-Verlag, 1962. 352 s. 4. Klein M. P. Reaming versus non–reaming in medullary nailing: interference with cortical circulation of the canine tibia / M. P. Klein, B. A. Rahn, R. Frigg, S. Kessler, S. M. Perron // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1990. Vol. 109. P. 314-316. 5. Kuntscher G. B. G. The Kuntscher method of intramedullary fixation // J. Bone Joint Surg. 1958. Vol. 40. P. 17-26. 6. Kutty S. Tibial shaft fractures treated with the AO unreamed tibial nail /S. Kutty, M. Farooq, D. Murphy, C. Kelliher, Condon F. Condon, J.P. McElwain // Ir. J. Med. Sci. 2003, Jul-Sep. Vol. 172 (3). P. 141-142. 7. Larsen L. B. Should insertion of intramedullary nails for tibial fractures be with or without reaming? A prospective, randomized study with 3.8 years’ follow-up / L. B. Larsen, J. E. Madsen, P. R. Høiness, S. Øvre // J. Orthop. Trauma. 2004, Mar. Vol. 18 (3). P. 144-149. 8. Pape H. C. Influences of different methods of intramedullary nailing on lung function in patients with multiple trauma / H. C. Pape, G. Kegel, A. Dwenger, K. Krumm, G. Schweitzer // J. Trauma. 1993. Vol. 35. P. 709-716. 9. Schemitsch E. H. Cortical bone blood flow in reamed and unreamed locked intramedullary nailing: a fractured tibia model in sheep / E. H. Schemitsch, M. J. Kowalski, M. F. Swiontkowski, D. Senft // J. Orthop. Trauma. 1994. Vol. 8. P. 373-382. 10. Wozasek G. E. Intramedullary pressure changes and fat intravsation during intramedullary nailing: an experimental study in sheep / G. E. Wozasek, P. Simon, H. Redl, G. Schlag // J. Trauma. 1994. Vol. 36. P. 202-207. 11. Zainudin M. Clinical experience with reamed locked nails for close and open comminuted tibial diaphyseal fractures: a review of 50 consecutive cases / M. Zainudin, M. Razak, S. H. Shukur //Med. J. Malaysia. 2000, Sep. Vol. 55. Suppl. C. P. 59-67. Контактная информация Прокопьев Алексей Николаевич, тел. +7-922-482-00-03, e-mail: Prokopan@mail.ru. Сведения об авторах Прокопьев Алексей Николаевич – к. м. н., врач ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», г. Тюмень. Кликушин Александр Анатольевич – врач врач ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Оригинальные исследования

Таранина Т. С., Фадеева Н. И., Мазко О. Н., Пензина Т. Н., Болгова Т. А., Скоропацкая О. А. ГОУ ВПО Алтайский ГМУ Минздрава России, г. Барнаул КГБУЗ «Родильный дом № 2», г. Барнаул

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОРФОЛОГИИ ЭНДОМЕТРИЯ КРЫС В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИТА ОТВАРОМ ОРТИЛИИ ОДНОБОКОЙ (ORTHILIA SECUNDA (L.) HOUSE) И НИМЕСУЛИДОМ Цель. Провести сравнительный гистологический анализ эндометрия белых беспородных крыс с экспериментальным эндометритом на фоне лечения отваром ортилии однобокой (Orthilia secunda (L.) House) и нимесулидом. Материалы и методы. Самки белых беспородных крыс (90 крыс) были разделены на четыре опытных группы в зависимости от лечения экспериментального эндометрита. Крысы опытных групп были забиты на третьи, 17-е и 31-е сутки эксперимента. У всех забитых крыс, забирался материал – матка и проводился по классической методике изготовления гистологических препаратов. Результаты. При лечении экспериментального эндометрита препаратом ортилии однобокой строение эндометрия крыс соответствовует норме на 17-е и 31-е сутки опыта. Выводы. Лечение экспериментального эндометрита ортилией однобокой приводит к нормализации не только морфологии эндометрия, но и восстановлению реактивности желез стромы эндометрия к гормональному воздействию, тогда как специфическим действием нимесулида является формирование выраженной пролиферации покровного эпителия и очаговая гиперплазия маточных желез. Ключевые слова: хронический эндометрит, лечение экспериментального эндометрита крыс, ортилия однобокая (Orthilia secunda (L.) House).

Актуальность. Хронический эндометрит является одной из основных и наиболее частых причин нарушений репродуктивной функции женщин – бесплодия и привычного невынашивании. Этиотропная антибиотикотерапия, устраняя инфекционный агент, вызвавший повреждение, далеко не всегда приводит к устранению морфофункциональных изменений в базальном слое эндометрия. Воздействие преформированными факторами и неспецифической иммуномодулирующей терапий также не полностью ликвидируют поствоспалительные склеротические изменения и не нормализуют рецепцию и микроциркуляцию в эндометрии [1]. Современная медицина всё чаще обращает своё внимание на многофакторные лечебные эффекты фитопрепаратов. Для лечения хронических воспалительных заболеваний гениталий в народной медицине более четырёх веков применяется ортилия однобокая (Orthilia secunda (L.) House). За последние 5 лет появилось много научных публикаций, свидетельствующих о многофакторности действий ортилии однобокой, что определяет ее высокую эффективность [1, 2, 3, 4, 5]. На траву ортилии однобокой и способ ее применения в 2002 году была утверждена нормативно-техническая документация Минздравом РФ (ТУ 9198-00257345339-02). Цель исследования. Подтвердить результатами гистологического исследования создания биологиче-

ской модели экспериментального эндометрита у крыс и провести сравнительную оценку гистологических характеристик эндометрия в процессе лечения экспериментального эндометрита ортилией однобокой и нимесулидом. Материалы и методы. Для эксперимента использованы 90 самок белых беспородных крыс, в возрасте двух месяцев, средней массой 202,5 г. Животные содержались в стандартных условиях вивария на обычном пищевом рационе и свободном доступе к воде и пище, без присутствия самцов, что гарантировало у них фазу покоя эстрального цикла. После карантина 10 дней у 70 из 90 самок был вызван эндометрит, путем однократного внутриматочного введения водного раствора формалина 2% – 0,1 мл. Далее самки были выдержаны 3 дня, для формирования ответной реакции эндометрия. После этого все крысы были разделены на четыре группы. Группа контроля – 20 здоровых крыс без экспериментального эндометрита, были забиты по десять штук на третьи и 31-е сутки опыта. Основная опытная группа – 20 крыс, которым после создания и формирования экспериментального эндометрита внутрижелудочно вводили отвар ортилии однобокой 1:5 по 1 мл один раз в день в течение 21-х суток. Крысы основной группы были забиты по десять штук на 17-е и 31-е сутки опыта. Первая группа сравнения – 20 крыс, которым после создания и формирования экспериментального эндометрита

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Оригинальные исследования

Таrаnina Т. S., Fаdееvа N. I., Маzkо О. N., Pеnzinа T. N., Bolgova T. A., Skоrоpаcкja О. А.

COMPARATIVE SCORE MORPHOLOGY OF THE RAT`S ENDOMETRIUM FOR EXPERIMENTAL TREATMENT OF ENDOMETRITIS WITH BROTH ORTHILIA SECUNDA (L.) HOUSE AND NIMESULIDE Aim. To conduct a comparative histological analysis of the rat`s endometrial with experimental endometriosis in the treatment of broth Orthilia secunda (L.) House and nimesulide. Material and methods. Female rats (90 rats) were divided into four experimental groups depending on the experimental treatment of endometritis. Rats experimental groups were scored on the third, 17’s and 31 days of the experiment. All scored rats climbed material – uterus and was conducted according to the classic method of manufacturing histological preparations. Results. The experimental treatment of endometritis by Orthilia secunda (L.) House to normalize structure of the endometrium of rats on 17’s and 31’s day experience. Conclusion. The experimental treatment of endometritis Orthilia secunda (L.) House leads to normalization not only the morphology of the endometrium, but also to restore the reactivity glands stroma of the endometrium to hormonal effects, whereas the specific action of nimesulide is the formation of a pronounced proliferation of epithelial epithelium and focal hyperplasia of the uterine glands. Keywords: chronic endometritis, experimental treatment of endometritis of rats, Orthilia secunda (L.) House.

внутрижелудочно вводили нимесулид – 0,8 мг в 1 мл воды 1 раз в день в течение 14 дней. Крысы первой группы сравнения были забиты аналогично крысам основной группы. Вторая группа сравнения – 30 крыс с экспериментальным эндометритом, которые не получали никакого лечения. Десять крыс были забиты на третьи сутки опыта для подтверждения модели острого экспериментального эндометрита. Остальные крысы были забиты также как в основной и первой группе сравнения на 17-е и 31-е сутки опыта. Все крысы были забиты методом краниоцервикальной декапитации под эфирным наркозом. У всех забитых крыс, забирался материал – матка, фиксировался в нейтральном 10% формалине и проводился по классической методике изготовления гистологических препаратов с окраской гематоксилином и эозином. Результаты и обсуждение. У крыс контрольной группы без экспериментального эндометрита отмечалась стабильно нормальная активность, оцениваемая по реакции на пищу. Крысы этой группы значимо прибавили в весе к концу опыта (210,0 ± 2,23 и 225,0 ± 3,17 г; p ≤ 0.01). Они были забиты по 10 штук на третьи и на 31-е сутки опыта для гистологического сравнения состояния их эндометрия с таковым у крыс основной группы и групп сравнения. Эндометрий крыс в фазе покоя имел нормальное строение, как на третьи, так и 31-е сутки опыта. Интактный эндометрий маточного рога крысы имел нечеткое разделение на функциональный и базальный слои и занимал 2/3 всей толщины матки, был выстлан однослойным призматическим эпителием с удлиненными гиперхромными ядрами. В волокнистой строме присутствовали мезенхимальные веретенообразные и лимфоцитоподобные клетки. Прямые маточные железы в строме расположены редко. Эпителий желез однорядный цилиндрический с округлыми ядрами (рис. 1). У крыс контрольной группы без экспериментального эндометрита отмечалась стабильно нормальная

активность, оцениваемая по реакции на пищу. Крысы этой группы значимо прибавили в весе к концу опыта (210,0 ± 2,23 и 225,0 ± 3,17г; p ≤ 0.01). Они были забиты по 10 штук на третьи и на 31-е сутки опыта для гистологического сравнения состояния их эндометрия с таковым у крыс основной группы и групп сравнения. Эндометрий крыс в фазе покоя имел нормальное строение, как на третьи, так и 31-е сутки опыта. Интактный эндометрий маточного рога крысы имел нечеткое разделение на функциональный и базальный слои и занимал 2/3 всей толщины матки, был выстлан однослойным призматическим эпителием с удлиненными гиперхромными ядрами. В волокнистой строме присутствовали мезенхимальные веретенообразные и лимфоцитоподобные клетки. Прямые маточные железы в строме расположены редко. Эпителий желез однорядный цилиндрический с округлыми ядрами (рис. 1).

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Рис. 1. Эндометрий здоровой белой беспородной крысы на 31-е сутки опыта. Воспаление отсутствует. Гистологическое строение всех структур эндометрия (поверхностного эпителия, эндометриальных желез и стромы) соответствует норме. Широкий просвет маточного рога

Оригинальные исследования

Крысы, не получавшие лечения экспериментального эндометрита (вторая группа сравнения), имели стабильно сниженную активность и на момент секции в конце опыта имели значимую убыль средней массы тела от исходной (200,0 ± 2,26 и 190,0 ± 3,25; p ≤ 0.01). На третьи сутки после введения формалина модель экспериментального эндометрита подтверждена гистологическими данными. Поверхностный эпителий эндометрия и эндометриальных желез по всему периметру поврежден: наблюдается его дистрофия и некроз. Под поврежденным поверхностным эпителием в строме определялся воспалительный инфильтрат, состоящий преимущественно из нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов. Единичные лейкоциты встречались в более глубоких слоях стромы (базальный слой). Строма отечна (рис. 2). На 17-е сутки опыта в эндометрии крыс наблюдалась очаговая эпителизация эндометрия. Регенерирующий эпителий уплощен, эпителий желез не восстановился. Воспалительный инфильтрат располагался диффузно по всему эндометрию. В инфильтрате появились моноцитарные макрофаги. Отмечалась повышенная клеточность стромы. Синусоидные капилляры резко расширены, эндотелий капилляров набухший. На 31-е сутки опыта изменился состав воспалительного инфильтрата в эндометрии крыс: в большом количестве определялись макрофаги, эозинофилы, появились лимфоцитоподобные клетки стромы эндометрия. Воспалительная инфильтрация определялась не только в базальном слое эндометрия, но и во внутреннем мышечном слое матки, что характерно для хронизации процесса в эндометрии (рис. 3). Крысы основной группы, получавшие для лечения экспериментального эндометрита отвар ортилии однобокой (1:5) имели стабильно нормальную активность на протяжении всего опыта. На момент секции в конце опыта значимо прибавили в весе (прирост средней массы тела от исходной 190,0 ± 2,20 и 205,0 ± 2,60; p ≤ 0,01). У всех крыс забитых на 17-е и 31-е сутки наблюдалось восстановление всех структур эндометрия. Строение эндометрия крыс основной группы соответствовало норме как на 17-е, так и на 31-е сутки опыта. Однако на 31-е сутки опыта в их эндометрии в 70% случаев выявлялись секреторные изменения: субнуклеарная вакуолизация, отечность стромы, наличие в ней большого количества капилляров, которые не выявлены у крыс, контрольной группы (рис. 4, 5). Это свидетельствует о наличии морфофункциональной готовности эндометрия крыс, получавших ортилию однобокую, к переходу из фазы покоя в фазу предтечки, к имплантации плодного яйца. Таким образом, завершение регенерации и пролиферации эпителия эндометрия и эндометриальных желез у крыс основной группы сравнения, получавших лечение экспериментального эндометрита ортилией однобокой, полная эпителизация произошла уже на 17-е сутки опыта. Тогда как у крыс, не получавших Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

лечения, полная эпителизация наблюдалась на 31-е сутки опыта. Крысы первой группы сравнения, получавшие для лечения экспериментального эндометрита нимесулид на протяжении всего опыта имели стабильно нормальную активность. На момент секции в конце эксперимента данные крысы не имели значимой прибавки средней массы тела от исходной массы (210,0 ± 2,10 и 209,0 ± 2,88; p ≥ 0.05). На 17 день опыта у всех крыс этой группы наступила полная эпителизация поверхности эндометрия, восстановилась структура трубчатых желез, но появились признаки очаговой гиперплазии. Количество сечений желез увеличилось. Железы располагаются близко друг к другу, просветы желез стали широкими. Произошла элиминация клеток воспалительного инфильтрата в функциональном слое эндометрия, но в базальном и частично внутреннем мышечном слое сохранялась инфильтрация эозинофилами (рис. 6). У крысы этой группы на 31-е сутки опыта отмечалась вялость и снижение активности. Железистая гиперплазия, отмеченная на 17-е сутки сохранялась и на 31-е сутки опыта в виде выраженной пролиферации покровного эпителия эндометрия и очаговой гиперплазии эндометриальных желез. Лейкоцитарная инфильтрация вокруг желез, найденная в 40% случаев (8 крыс), возможно, связана с вторичной инфекцией (рис. 7). Таким образом на 31-е сутки опыта при лечении экспериментального эндометрита нимесулидом происходит полная регенерация эпителиальных структур, но остается воспалительная инфильтрация в базальном слое. Выводы 1. Модель эндометрита, вызванного введением внутриматочно водного раствора формалина 2% – 0,1 мл, у белых беспородных крыс подтверждается наличием дестуктивных изменений поверхностного эпителия и эпителия маточных желез воспалительной клеточной инфильтрацией и сосудистой реакцией стромы на 3-и сутки опыта; формированием очаговой эпителизации эндометрия на фоне воспалительного диффузного инфильтрата на 17-е сутки; сохранением воспалительной инфильтрации в базальном и во внутреннем мышечном слоях матки на 31-е сутки опыта. 2. При лечении экспериментального эндометрита ортилией однобокой строение эндометрия соответствовует норме на 17-е сутки опыта и 31-е сутки наблюдается секреторная перестройка, как показатель восстановления реактивности желез стромы эндометрия к гормональному воздействию. 3. При лечении экспериментального эндометрита нимесулидом воспалительный инфильтрат сохраняется в базальном слое до 17-х суток и появляются, как специфический эффект нимесулида, выраженная пролиферация покровного эпителия и очаговая гиперплазия маточных желез, которые нарастают к завершению опыта. 57

Оригинальные исследования

Рис. 2. Эндометрий маточного рога белой беспородной крысы второй группы сравнения (экспериментальный эндометрит без лечения) на 3-и сутки опыта. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. ×200

Рис. 5. Эндометрий белой беспородной крысы основной группы (лечение ортилией однобокой) на 31-е сутки. Строение эндометрия соответствует норме. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. ×200

Рис. 3. Эндометрий маточного рога белой беспородной крысы второй группы сравнения (экспериментальный эндометрит без лечения) на 31-е сутки опыта. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. ×200

Рис. 6. Эндометрий маточного рога белой беспородной крысы первой группы сравнения (лечение нимесулидом) на 17-е сутки опыта. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. ×200

Рис. 4. Эндометрий белой беспородной крысы основной группы (лечение ортилией однобокой) на 17-е сутки опыта. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. ×200

Рис. 7. Эндометрий маточного рога белой беспородной крысы первой группы сравнения (лечения нимесулидом), на 31-е сутки опыта. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. ×200

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Оригинальные исследования

ЛИТЕРАТУРА 1. Ботоева Е.А, Убеева И. П., Николаев С. М. Оценка фармакотерапевтической эффективности сухого экстракта Ортилии Однобокой // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2009. № 2. С. 66. 2. Верлан Н. В., Убеева И. П., Николаев С. М. Влияние сухого экстракта Ортилии Однобокой на течение эксперементального эндометрита // Сибирский медицинский журнал. 2009. № 7. С. 218-220. 3. Котиков, А. Р. Патологическая анатомия и иммуногистохимический анализ эндометрия женщин с бесплодием неясного генеза и привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите: дис. ... канд. мед наук. Красноярск, 2007. 182 с. 4. Краснопольский В. И. Серова О. Ф., Титченко Л. И., Зароченцева Н. В., Овчинникова В. В., Меньшикова Н. С., Тамазян Г. В., Гридчик А. Л. Лечение хронического эндометрита в прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности: пособие для врачей. М., 2006. 5. Фадеева Н. И., Болгова Т. А. Прегравидарная подготовка пациенток с нарушениями репродуктивной функции // Тезисы Х1 международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации. Сочи, 2010. С. 270-271.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Контактная информация Скоропацкая Ольга Алексеевна, тел. +7-906-942-91-38, е-mail: lipsi-gutan@yandex.ru. Cведения об авторах Таранина Татьяна Сергеевна– к. м. н., доцент кафедры патологической анатомии с секционным курсом ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул. Фадеева Наталья Ильинична– д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул. Мазко Олеся Николаевна – к. б. н., ассистент кафедры фармакогнозии и ботаники, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул. Пензина Тамара Николаевна – к. б. н., доцент кафедры фармакогнозии и ботаники ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул. Болгова Татьяна Александровна – к. м. н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул. Скоропацкая Ольга Алексеевна– врач акушер-гинеколог КГБУЗ «Родильный дом № 2», г. Барнаул.

ОБМЕН ОПЫТОМ Алимов Д. З., Машкин А. М., Преферансов А. Б., Ахметьянов Р. Р. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень ГАУЗ ТО КДЦ, г. Тюмень

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕХНОЛОГИИ ТЕРМОШВА ПРИ ОПЕРАЦИИ ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ Цель. Оценить непосредственные результаты операции геморроидэктомии с использованием технологии термошва при лечении хронического геморроя. Материалы и методы. Были проанализированы результаты операции геморроидэктомии у 244 пациентов. Из них в 138 случаях была использована геморроидэктомия с использованием термошва (1 группа), и в 106 случаях применялся традиционный способ геморроидэктомии по Миллигану-Моргану (2 группа). Результаты. При использовании технологии термошва отмечено достоверное уменьшение средней продолжительности операции (в 2,4 раза), более легкое послеоперационное течение, и сокращение средних сроков пребывания пациента в стационаре (в 1,7 раза). Заключение: использование технологии термошва при лечении хронического геморроя позволяет улучшить непосредственные результаты операции. Данная технология основана на отечественных разработках. Ключевые слова: геморрой, геморроидэктомия, термошов, непосредственные результаты.

Актуальность. Операция геморроидэктомии является самым частым вмешательством в практике хирурга-колопроктолога, и основным методом хирургического лечения хронического геморроя [11]. Иссечение геморроидальных узлов по Миллигану-Моргану в любых модификациях сопряжено с наличием шовного материала в зоне операции, что является существенным неблагоприятным фактором, проявляющимся в раннем послеоперационном периоде выраженным болевым синдромом, воспалением, а в последующем – рубцовыми деформациями и формированием стриктур анального канала. Несмотря на хорошо отработанную технику операции, частота послеоперационных неблагоприятных эффектов и осложнений (выраженный послеоперационный болевой синдром, острая задержка мочи, кровотечение и т. д.) пока не имеет тенденции к снижению. Поэтому применение и совершенствование новых электрохирургических технологий при операции геморроидэктомии является актуальным и практически важным. Перспективным является тесное взаимодействие хирургов с конструкторами и разработчиками электрохирургических генераторов и аксессуаров к ним. Большим преимуществом такого сотрудничества является, если компания-производитель является отечественной. В этом случае возможности появления инновационных продуктов, возможность их совершенствования и широта внедрения существенно возрастают, о чем свидетельствует положительный личный клинический опыт в различных разделах хирургических специальностей [1-10].

Цель. Оценить непосредственные результаты операции геморроидэктомии с использованием технологии термошва при лечении хронического геморроя. Материалы и методы. Были использованы электрохирургические аппараты производства фирмы «ФОТЕК» моделей АВ-150 и Е-142М. Вторая модель – это модификация с расширенными параметрами исходной базовой модели. Аппараты имеют режим «термошов». В отличие от традиционной биполярной коагуляции в режиме «термошов» при подаче тока на ткань и одновременном её сдавливании белки сосудистой стенки под автоматическим контролем расплавляются, и формируется прочная гомогенная рассасывающуюся пломба (коллагенат). Были проанализированы результаты операции геморроидэктомии у 244 пациентов. Из них в 138 случаях была использована геморроидэктомия с использованием термошва (1 группа), и в 106 случаях применялся традиционный способ геморроидэктомии по Миллигану-Моргану (2 группа) (табл. 1).

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Таблица 1 Характеристика оперированных пациентов по возрастному составу и стадии заболевания (n = 244) I группа. Характери- Операция с применением термошва (n = 138) стика n % Мужчины 91 65,9 ± 4,0 Женщины 47 34,1 ± 4,0 III стадия 107 79,3 ± 3,5 IV стадия 31 21,7 ± 3,5

II группа Операция по Миллиган-Моргану (n = 106) n % 73 68,9 ± 4,5 33 31,1 ± 4,5 82 77,4 ± 4,1 24 22,6 ± 4,1

Обмен опытом

Alimov D. Z., Mashkin A. M., Preferansov A. B., Akhmetyanov R. R.

THE IMMEDIATE BENEFITS OF TECHNOLOGY AND TERMOSUTURE IN OPERATIONS HEMORRHOIDECTOMY Aim. To evaluate the immediate results of operations hemorrhoidectomy using technology termosuture the treatment of chronic hemorrhoids. Materials and methods. We analyzed the results of hemorrhoidectomy in 244 patients. Of these, 138 cases were hemorrhoidectomied using termosuture (group 1), and in 106 cases used the traditional method of hemorrhoidectomy by Milligan-Morgan (group 2). Results. When using technology termosuture noted a significant decrease in the average duration of surgery (2.4 times), easier postoperative course, and reduce the length of hospital stay (1.7 times). Conclusion. Utilization of termosuture technology in treatment of chronic hemorrhoids can improve immediate results of surgery. Keywords: hemorrhoidectomy, hemorrhoids, termosuture, immediate results.

Состав пациентов по полу, возрасту, по стадиям патологического процесса в сравниваемых группах не имел достоверных различий. Возрастной диапазон составил от 24 до 77 лет в 1 группе, и от 24 до 71 года во 2 группе. Объем предоперационного обследования в обеих группах был стандартным, и включал общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ, исследование свёртываемости крови, определение группы крови и резус-фактора, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С; ЭКГ, ректороманоскопию (обязательно), ирригоскопия (у пациентов с явлениями длительных запоров в анамнезе) при необходимости – консультацию терапевта. Результаты. При оперативном лечении использовалась эпидуральная или спинномозговая анестезия. Средняя продолжительность операции в первой группе составила 13,6 ± 3,0 минуты, во второй группе – 33,2 ± 3,2 минуты (t = 4,5; p < 0,001) После операции Миллиган-Моргана у всех пациентов (100%) в прямую кишку устанавливали газоотводную трубку и мазевой тампон, после операции с термошвом такой необходимости не возникло ни в одном случае. Операции, выполняемые в первой группе, протекали практически бескровно. Определенный гравиметрическим методом средний объем интраоперационной кровопотери в 1 группе (термошов) составил 2,5 ± 0,3 мл, а после операции Миллиган-Моргана (2 группа) 50,7 ± 7,0 мл. (t = 6,8; p < 0,001) Несмотря на отсутствие шовного материала в ране у пациентов первой группы, гемостаз был достаточно надежным. Ведение пациентов после операции МиллиганМоргана было традиционным, и включало строгий постельный режим (от 1 до 3 суток). Первая перевязка осуществлялась на 2 сутки, когда убирались газоотводная трубка и мазевой тампон. Традиционно применялась задержка стула на 3-4 суток. Существенный дискомфорт от трубки и марли в прямой кишке отметили 97,2% пациентов 2 группы. После операции с технологией термошва пациенты достоверно раньше активизировались: средние сроки «виртуализации» составили 0,7 ± 0,2 суток в 1 группе, и 1,3 ± 0,3 суток во второй группе (t = 2,0; p < 0,05). Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Определенные различия проявились и в режиме питания в послеоперационном периоде. Для пациентов после операции Миллиган-Моргана традиционно соблюдалась строгая диета на 2-5 суток («планируемое голодание»), использовались продукты с минимальным содержанием клетчатки (бульоны, кисели, яйцо, чай, отвар шиповника) для задержки стула на несколько дней. После операции с методикой термошва необходимость в задержке стула, а значит, и в строгой диете, просто отпала, что повышало комфортность послеоперационного периода для пациентов. Уровень послеоперационного болевого синдрома, оцененный по визуальной аналоговой шкале в сроки 3, 6, 12, 24 и 72 часа после операции, оказался достоверно и существенно ниже в первой группе (рис. 1). 4 3,5 3

Операция с темошвом

2,5 2

Операция по МиллиганМоргану

1,5 1 0,5 0 3ч

6ч

12 ч 24 ч 48 ч 72 ч 7 сут

Рис. 1. Сравнительная характеристика уровня и динамики послеоперационного болевого синдрома

С учетом интенсивности и закономерности динамики послеоперационного болевого синдрома сформировались две разные схемы обезболивания. Для пациентов 2 группы применялась традиционная схема: Sol. Promedoli 2% – 1 ml в/м каждые 6-8 часов в 1-е сутки, с переходом на инъекционные формы ненаркотических (нестероидных) аналгетиков. У пациентов 1 группы оказалось достаточным применения Sol. Ketoroli 3%- 1 ml в/м каждые 6-8 часов в 1-е сутки, с дальнейшим переходом на таблетированные формы препарата. В итоге достоверно меньшим оказались дозировки и длительность использования анальгетиков в послеоперационном периоде у пациентов 1 группы. 61

Обмен опытом

В 1 группе у всех пациентов применялась периоперационная антибиотикопрофилактика (1 инъекция за 30 мин. перед операцией). Во второй группе антибиотикопрофилактика у 51,9% пациентов была расширена до антибиотикотерапии, исходя из температурной реакции и локального послеоперационного статуса. Частота ранних послеоперационных осложнений оказалась достоверно меньше в 1 группе (таблица 2). Таблица 2 Частота ранних послеоперационных осложнений после операции геморроидэктомии

Осложнения

Острая задержка мочи Кровотечение из зоны вмешательства Всего

I группа Операция с применением термошва (n = 138) частота, n %

II группа Операция по Миллиган-Моргану (n = 106) частота, n %

1,5 ± 1,0

22,6 ± 4,1

5,1 p < 0,01

0,7 ± 0,7

4,7 ± 2,1

2,0 p < 0,05

2,2 ± 1,2

27,4 ± 4,3

5,7 p < 0,01

Средняя длительность стационарного лечения в первой группе составила 4,9 ± 0,8 суток, во второй группе – 8,3 ± 0,6 суток (t = 3,3; p < 0,01). Обсуждение результатов: Длительность пребывания пациентов 1 группы в стационаре стала определяться, по сути, сроками первого послеоперационного стула. Выводы 1. Геморроидэктомия с применением технологии термошва аппаратами фирмы «ФОТЕК» является высокоэффективным способом хирургического лечения хронического геморроя. 2. При использовании технологии термошва отмечено достоверное уменьшение средней продолжительности операции (в 2,4 раза) и средней интраоперационной кровопотери, достоверно меньший уровень послеоперационного болевого синдрома и частоты ранних послеоперационных осложнений, снижение потребности в лекарственных препаратах (аналгетики, антибиотики), сокращение средних сроков пребывания пациента в стационаре (в 1,7 раза). 3. Достаточно важным, на наш взгляд, является использование высокочастотных коагуляторов отечественной разработки и производства, что позволяет вносить усовершенствования в конструкцию и настройки аппаратов. ЛИТЕРАТУРА 1. Ахметьянов Р. Ф., Машкин А. М. Использование артроскопической холодноплазменной коблации при лечении посттравматического синовита коленного сустава у спортсменов // Медицинская наука и образование Урала. 2009. № 3. С. 85-86.

2. Десятов Е. Н., Алиев Ф. Ш., Машкин А. М. Возможности метода аргоно-плазменной коагуляции в лечении стелющихся образований прямой кишки // Медицинский альманах. 2010. № 3 (12). С. 146-149. 3. Машкин А. М., Е. В. Борзенко, Э. А. Кашуба. Лечение заболеваний шейки матки методом аргоноплазменной коагуляции// Междунар. науч.-практ. конф. «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее»: тез. докл. С. 12-13. 4. Машкин А. М., Ефанов А. В., Хойрыш А. А., Бессонов С. Л., Тихомиров М. В. Малоинвазивные технологии в лечении осложненной язвенной болезни // Медицинский альманах. 2013. № 1 (25). С. 47-49. 5. Машкин А. М., Ефанов А. В., Хойрыш А. А., Ерков А. А., Литвиненко И. В. Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция в лечении гастродуоденальных кровотечений // Медицинский альманах. 2010. № 1. С. 114-115. 6. Машкин А. М., Ефанов А. В., Хойрыш А. А., Муравьев С. А., Тихомиров М. В. Наш опыт эндоскопической остановки желудочно-кишечных кровотечений методом аргоноплазменной коагуляции // Медицинская наука и образование Урала. 2004. № 3-4. С. 151-152. 7. Машкин А. М., Ефанов А. В., Хойрыш А. А., Федосеева Н.Н Метод эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении острых желудочно-кишечных кровотечений. // Медицинская наука и образование Урала. 2005. № 4. С. 76-77. 8. Машкин А. М., Ефанов А. В., Хойрыш А. А., Федосеева Н. Н. Результаты применения и значение метода эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении острых гастродуоденальных кровотечений. // Медицинская наука и образование Урала. 2005. № 2. С. 27-34. 9. Машкин А. М., Литвиненко И. В., Алимов Д. З., Котельников А. С.. Первый опыт геморроидэктомии с использованием технологии термошва аппаратом ФОТЕК АВ-150 // Материалы Российского национального конгресса «Человек и лекарство. Урал-2010». Тюмень, 26-28 октября 2010. С. 109-110. 10. Машкин А. М., Хойрыш А. А., Ефанов А. В. и др. Эффективность аргоноплазменной коагуляции в лечении острых гастродуоденальных кровотечений // Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2004. № 2. С. 57. 11. Хмылов Л. М., Титов А. Ю., Капуллер Л. Л., Максимова Л. В., Шахматов Д. Г. Сравнительная характеристика течения раневого процесса и послеоперационного периода у больных перенесших геморроидэктомию ультразвуковым скальпелем и традиционными способами // Колопротология. 2004. № 2 (8). С. 14-20. Контактная информация Машкин Андрей Михайлович, тел. +7-908-874-56-24, e-mail: amm.med@mail.ru. Сведения об авторах Алимов Данат Зиятовович – врач-колопроктолог ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень. Машкин Андрей Михайлович – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Преферансов Алексей Борисович – заведующий хирургическим отделением ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень Ахметьянов Рустам Рафисович – аспирант кафедры хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Обмен опытом

Алсынбаев Г. Т., Маннанова Ф. Ф. ГБУЗ РБ «Стоматологическая поликлиника № 1», г. Стерлитамак ГБОУ ВПО Башкирский ГМУ Минздрава России, г. Уфа

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД ПРИ ПОВТОРНОМ ПРОТЕЗИРОВАНИИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ Цель. Оценка степени функциональных нарушений и смещения нижней челюсти у лиц пожилого возраста с полным отсутствием зубов при повторном протезировании для соответствующей их коррекции. Материал и методы. Исследовано 88 пациентов пожилого возраста от 60 до 79 лет с полным отсутствием зубов, обратившихся для повторного протезирования. Методом антропометрии собственной разработки изучали смещения нижней челюсти в трех взаимоперпендикулярных плоскостях, функциональные нарушения височно-нижнечелюстных суставах (ВНЧС) – применяя короткое Гамбурское обследование, а также компьютерную томографию по показаниям. Клинически оценивали состояние имеющихся протезов. Результаты. Среди обследованных, обратившихся на повторное протезирование, определены дисфункциональные нарушения ВНЧС в зависимости от степени смещения нижней челюсти. Наибольшая частота дисфункциональных нарушений определено при боковых смещениях и при сочетании боковых смещений нижней челюсти со снижением высоты нижнего отдела лица, не восстановленных на ранее изготовленных протезах. Заключение. Полученные результаты достоверно подтверждают необходимость индивидуального подхода при повторном протезировании пожилых пациентов с полным отсутствием зубов, а именно провести тщательное обследование с определением признаков дисфункции ВНЧС, смещений положения нижней челюсти в трех взаимоперпендикулярных плоскостях, провести предварительную подготовку по центрации положения нижней челюсти с перестройкой миотатического рефлекса перед окончательным протезированием. Ключевые слова: дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, полное отсутствие зубов, пациенты пожилого возраста.

Актуальность. Пожилой возраст определяет главную особенность и сложность ортопедического лечения этой группы больных в связи со снижением адаптационных возможностей их организма [1, 2, 3]. Возникновение большинства нарушений находится в неразрывной связи с состоянием окклюзии, и потому выявление различных изменений в соотношении челюстей, таких, как снижение высоты прикуса, смещение нижней челюсти и др., и правильное установление центрального соотношения челюстей должны быть в центре внимания врача-стоматолога-ортопеда [4, 5, 7, 9]. Вопрос индивидуального протезирования съемными протезами по-прежнему остается актуальным в гериатрической практике, особенно если учесть результаты исследований авторов [8, 6], которые утверждают, что исключить явления дисфункции ВНЧС после протезирования (при существовании дефекта зубного ряда более 6-7 лет у лиц пожилого возраста) практически не возможно, так как это обусловлено выраженными структурными изменениями в твердых тканях сустава и низкой их пластичностью, а также снижением адаптивно-компенсаторных возможностей организма человека в данном возрастном периоде. Цель исследования. Оценка степени функциональных нарушений и смещения нижней челюсти у лиц пожилого возраста с полным отсутствием зубов при Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

повторном протезировании для соответствующей их коррекции. Материал и методы исследования. Исследовано 88 пациентов пожилого возраста от 60 до 79 лет с полным отсутствием зубов, обратившихся за ортопедической стоматологической помощью для повторного протезирования. Осмотр начинался с выяснения жалоб, сбора анамнеза, изучения лица в фас и в профиль. Проводилась антропометрия лица с помощью разработанного нами «Набора устройств для антропометрии»1 (рис. 1). Изучались характер движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта, симметричность, характер и степень смещений нижней челюсти. Проводилась пальпация ВНЧС через кожу кпереди от козелка уха и через переднюю стенку наружного слухового прохода, а также жевательных мышц внеротовыми методами при наличии патологических изменений и жалоб со стороны ВНЧС методом короткого «Гамбургского обследования» [9]. Проводился анализ движения нижней челюсти не только в вертикальном, но и в сагиттальном и трансверсальном направлениях из положения центральной (привычной) окклюзии (Ц.О.) со старыми протезами в положение центрального соотношения (Ц.С.) при 1 Патент РФ № 108275 от 20.09.2011 г.

Обмен опытом

Alsynbaev G. T., Mannanova F. F.

AN INDIVIDUAL APPROACH TO RE-PROSTHETICS OF PATIENTS WITH COMPLETE EDENTIA Purpose. Assessment of dysfunctions and mandibular dislodgements in elderly completely edentulous patients during re-prosthetics for their relevant correction. Materials and methods. Eighty-eight patients aged 60-79 years with complete edentia who referred for re-prosthetics were enrolled in the study. Using the author’s anthropometric method, we studied mandibular dislodgements within 3D surfaces, functional temporomandibular joint (TMJ) disorders. A short Hamburg test as well as computerized tomography was applied according to indications. The current prostheses were clinically evaluated. Results. TMJ dysfunctions depending on a mandibular dislodgement rate were identified among the subjects examined who referred for re-prosthetics. The most frequent dysfunctions were noted with lateral dislodgements and with lateral mandibular dislodgements combined with a decreased height of the lower facial part that had not been restored in previously manufactured prostheses. Conclusion. The results obtained reliably confirm the need for an individual approach to re-prosthetics of elderly patients with complete edentia. Careful examination with the identification of TMJ dysfunction signs, mandibular dislodgement position within 3D surfaces, preliminary preparation for the alignment of the mandibular position with a restructure of the myotatic reflex before the final replacement is imperative. Keywords: temporomandibular joint dysfunction, complete edentia, elderly patients.

Рис. 1. Определение степени смещения нижней челюсти

изготовлении новых протезов. При сочетании снижения межальвеолярной высоты и бокового смещения нижней челюсти, предварительно нормализовали положение нижней челюсти не только по вертикали, но и в трансверсальном направлении под контролем «Набора устройств для антропометрии» и корректировали положение нижней челюсти путем реставрирования окклюзионных поверхностей искусственных зубов на старых протезах и при необходимости (при плохой фиксации) перебазировали базисы протезов на период перестройки миотатического рефлекса. Контроль правильных внутрисуставных взаимоотношений производили с помощью КТ или МРТ исследований ВНЧС после получения информированного согласия пациента на однократное исследование со старыми протезами и после определения Ц.С. челюстей с помощью восковых шаблонов с прикусными валиками 64

при изготовлении новых протезов. При смещениях в боковом направлении более 2 мм изготавливали устройство2, которым пациент должен был пользоваться в течение 3 месяцев в ночное время, пока не наступила полная адаптация и перестройка миотатического рефлекса к новому положению нижней челюсти. Результаты собственных исследований. В зависимости от положения нижней челюсти в пространстве лицевого комплекса, после углубленного исследования, определения состояния функции ВНЧС, пациенты были распределены на 2 основные группы (табл.1): I группа (41 человек) без бокового смещения нижней челюсти, II группа (47 человек) с боковым смещением нижней челюсти. Среди пациентов, принятых на повторное протезирование, 18 имели протезы, при вставлении в полость рта которых не было снижения нижнего отдела лица и боковых смещений нижней челюсти не определены патологические признаки и жалобы со стороны ВНЧС. Эти пациенты приняты в контрольную группу (А гр.). Среди пациентов без трансверзальных смещений нижней челюсти со снижением нижнего отдела лица (IБ гр.) патологические признаки определены у 21 (23,9%), без патологических признаков и жалоб среди них были только двое. Такая же картина наблюдалась среди пациентов с боковым смещением нижней челюсти, но без снижения высоты прикуса (IIА гр.). А в группе пациентов со смещением нижней челюсти и по вертикали, и по трансверзали (IIБ) патологические признаки со стороны ВНЧС наблюдались у всех 22, что составило четверть процента от количества всех принятых на лечение пожилых пациентов с полным отсутствием зубов, у которых имеющиеся старые протезы привели к перечисленным нарушениям: смеще2 Индивидуальный трейнер-моноблок для лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: приоритетная справка № 2014111600 от 23.03.2014 г. / Маннанова Ф.Ф., Аль-Саггаф Сами Абдулрахман, Алсынбаев Г. Т. Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Обмен опытом Таблица 1 Распределение пожилых пациентов с полным отсутствием зубов, обратившихся на повторное протезирование, в зависимости от положения нижней челюсти в пространстве лицевого комплекса

Состояние ВНЧС у пациентов с полным отсутствием зубов

Всего (n = 88), в том числе: без признаков патологии ВНЧС, 22 чел. (25%) с признаками патологии ВНЧС более 3, 66 чел. (75%)

Пациенты без бокового смещения нижней челюсти I группа, n = 41 (46,6%) пациенты без пациенты со снижения НО снижением НО лица (контрольлица (IБ) ная группа) (IА) абс % абс % 18 20,5 23 26,1 18 20,4 2 2,3 – – 21 23,9

Пациенты с боковым смещением нижней челюсти II группа, n = 47 (53,4%) пациенты без снижения НО лица (IIА) абс 25 2 23

пациенты со снижением НО лица (IIБ)

% 28,4 2,3 26,1

абс 22 – 22

Сроки адаптации к новым протезам пациентов в зависимости от степени смещений нижней челюсти

Состояние ВНЧС у пациентов с полным отсутствием зубов

Адаптация до 2 месяцев Адаптация от 3-х до 4 месяцев

Пациенты без бокового смещения нижней челюсти I группа, n = 41 (46,6%) пациенты без снижепациенты со снижения нижнего отдела нием нижнего отдела лица (контрольная лица (IБ), n = 23 группа) (IА), n = 18 абс % абс % 18 20,45 8 9,09 – – 15 17,04

ниям нижней челюсти, к патологическим признакам со стороны ВНЧС (дисфункциональные признаки без боли и с болью). В результате исследований было выявлено, что после нормализации окклюзионных взаимоотношений между зубными рядами при боковых смещениях до 2 мм на новых протезах у 25-ти пациентов II А группы (55,3%) головки нижней челюсти существенно не меняют своего положения в суставе по сравнению с положением головок ВНЧС со старыми протезами. В то время как у остальных 22 пациентов (23,8%) II Б группы при устранении бокового смещения более 3 мм после изготовления новых протезов с устранением смещения нижней челюсти на всех ортопантомограммах и компьютерных томограммах было отмечено центрирование головок нижней челюсти. Измерение щели в суставах с обеих сторон показали центральное положение головок, что свидетельствовало о нормализации внутрисуставных взаимоотношений и функции мышц и суставов. Пациенты отмечали привыкание к протезам после 3-4 месяцев адаптации по нашей методике (использование трейнера). Среди наблюдаемых пациентов с боковым смещением нижней челюсти было 47 человек, в том числе 25 человек были без снижения высоты окклюзии. Адаптация к новым протезам только у 3 прошла в сроках до 2 месяцев, а у 22 с боковым смещением без снижения высоты нижнего отдела лица адаптация к новым протезам прошла в сроках 3 и более месяцев. Такие же длительные сроки были у пациентов с боковым смещением нижней челюсти в сочетании со снижением нижнего отдела лица было у всех 22 человек, причем в 2-х случаях пришлось снизить высоту нижнего отдела лица на 2 мм. Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

% 25,0 – 25,0

Таблица 2

Пациенты с боковым смещением нижней челюсти II группа, n = 47 (53,4%) пациенты без снижения нижнего отдела лица (IIА), n = 25 абс 3 22

% 3,42 25,01

пациенты со снижением нижнего отдела лица (IIБ), n = 22 абс – 22

% – 25,00

Значимость диагностики боковых смещений нижней челюсти и коррекции окклюзионных нарушений с нормализацией положения нижней челюсти можно продемонстрировать на следующем клиническом примере. Пациент С., 68 лет, обратился на повторное протезирование. Выяснились жалобы на болезненность при жевании в области проекции ВНЧС и при пальпации жевательных мышц слева. В анамнезе после удаления последних зубов долгое время не протезировался из-за болезни. Старые протезы, изготовленные 5 лет тому назад, не отвечают медикотехническим требованиям. Жевание пациент осуществлял преимущественно на правой стороне. Слева из-за неудобства съемного протеза и болезненности десны жевать не мог, и выработалась привычка жевания на правой стороне со смещением нижней челюсти вправо. Объективно: при осмотре лицо асимметричное изза смещенного вправо подбородка (нижней челюсти). Антропометрия показала смещение нижней челюсти на 3 мм. При изучении компьютерных томограмм со старыми протезами наблюдалось «заднее-верхнее» положение головки нижней челюсти справа (рис. 2а). Смещение головки нижней челюсти справа относительно нижнечелюстной ямки, сопровождающееся сужением задней суставной щели справа, тогда как головка нижней челюсти слева занимает центральное положение относительно суставной ямки (рис. 2б). Для предотвращения смещения нижней челюсти в боковом направлении (вправо) и правильного пространственного ее расположения с центральным положением суставных головок в суставных ямках проводили следующим образом (рис. 3): при опреде65

Обмен опытом

Рис. 2. Положение головки нижней челюсти у пациента С., 68 лет: а) в норме (как у контрольной группы); б) справа положение со смещением вверх и к сзади со старым протезом при боковом смещении на 3 мм, снижения высоты прикуса на 4 мм

Рис. 3. Центрация нижней челюсти при определении центрального соотношения челюстей: а-асимметричное лицо (нижняя челюсть смещена вправо); б-нижняя челюсть не центрована при определении центрального соотношения; в‑определение центра подбородка; г-установка в центрическое положение нижней челюсти и фиксация Ц. С.

Рис. 4. Изготовление окклюзионной каппы

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Обмен опытом

лении центрального соотношения челюстей, включающем оформление окклюзионного валика и формирования окклюзионной (протетической) плоскости, определение высоты нижнего окклюзионного валика и межальвеолярной высоты, фиксацию центрального соотношения челюстей по сагиттали и вертикали, согласно известному методу (анатомо-физиологический), предварительно определили косметический центр лица и центр подбородка с помощью «приспособления» устанавливая точку (рис. 3 в), после чего фиксировали центральное соотношение челюстей по сагиттали и вертикали, дополнительно устанавливали центрированное положение подбородка (нижней челюсти) по трансверзали по косметическому центру лица3 (рис. 3 г, в). Оценку степени адаптации проводили на этапах перестройки окклюзии и соотношения челюстей при полном отсутствии зубов по клиническим признакам (сохранение положения нижней челюсти после снятия окклюзионной каппы) и данным опроса о самочувствии (субъективным данным) путем анкетирования. Постепенно болезненность при жевании в области ВНЧС прошли после применения окклюзионной шины, изготовленной на искусственных зубах с нормализацией положения нижней челюсти (рис. 4). После полной адаптации пациента изготовили новые протезы в новом центрированном положении нижней челюсти. Главное отличие и преимущество данного метода – выявление, определение и оценка степени смещения нижней челюсти в трансверзальных направлениях по отношению к косметическому центру лица, обеспечение правильной установки нижней челюсти не только по вертикали и сагиттали, но и по трансверзали, что важно с точки зрения нормального функционирования височно-нижнечелюстных суставов и предотвращения болевой дисфункции и заболеваний ВНЧС. При этом происходит полная центрация нижней челюсти и суставных головок в суставных ямках с последующим эстетическим эффектом и функциональным комфортом, что доказано рентгенологическими (КТ и МРТ) исследованиями ВНЧС и путем опроса пациентов. Положительные результаты анкетирования после повторного протезирования полными съемными протезами при боковых смещениях нижней челюсти с применением специальных устройств для перестройки миотатического рефлекса на начальных стадиях патологии ВНЧС, связаннных со смещениями нижней 3 Способ определения центрального соотношения челюстей: приоритетная справка № 2013149510 от 06.11.2013 г.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

челюсти, подтверждают необходимость особого индивидуального подхода при повторном протезировании пациентов пожилого возраста с полным отсутствием зубов. ЛИТЕРАТУРА 1. Бернадский Ю. И., Заксон М. Л., Бургонский В. Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области у лиц пожилого и старческого возраста. Киев.: Здоровье, 1987.103 с. 2. Борисова Е. Н. Совокупность факторов, способствующих полной утрате зубов к пожилому и старческому возрасту // Российский стоматологический журнал. 2000. № 3. С. 23-26. 3. Воронов А. П., Лебеденко И. Ю., Воронов И. А. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов. М.: «Мед-пресс-информ», 2006. 320 с. 4. Исхаков, И. Р. Нейромышечная стоматология – основа профилактики дисфункциональных нарушений в челюстно-лицевой области при вторичных смещениях нижней челюсти // Сборник 10-й Юбилейной Республиканской конференции ученых Республики Башкортостан с международным участием «Научный прорыв-2011». Уфа, 2011. С. 69-73. 5. Кондрашин С. Ю. Закономерности морфофункциональных изменений в височно-нижнечелюстном суставе при частичном и полном отсутствии зубов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иркутск, 2007. 20 с. 6. Лебеденко И. Ю., Арутюнов С. Д., Антоник М. М., Ступников А. А. Клинические методы диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы. М.: Медпресс-информ, 2006. 112 с. 7. Маннанова Ф. Ф. Устройство для диагностики бокового смещения нижней челюсти // Сборник статей научно-практ. конференции стоматологов республики. Уфа, 2011. С. 142143. 8. Оскольский Г. И. Патоморфологическое и клинико-функциональное исследование зубочелюстной системы при изменении межальвеолярного расстояния: автореф. дис. ... докт. мед. наук. Новосибирск, 1995. 38 с. 9. Руководство по ортопедической стоматологии. Протезирование при полном отсутствии зубов: учебное пособие / 3-е издание; под ред. И. Ю., Лебеденко, Э. С. Каливраджияна, Т. И. Ибрагимова, З. А. Брагина. М.: МИА, 2011. 448 с. Контактная информация Алсынбаев Гайса Таярович, тел. +7-937-482-80-77, e-mail: gaisa13@rambler.ru. Сведения об авторах: Алсынбаев Гайса Таярович – аспирант кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации», г. Уфа. Маннанова Флора Фатыховна – д. м. н., профессор, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации», г. Уфа.

Обмен опытом

Белокрылова Л. В., Дороднева Е. Ф., Шорохова Т. Д., Курмангулов А. А., Рейтблат О. М., Сторожок М. А., Балина В. А., Ефанов А. Ю. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень ГАУЗ ТО НПМЦ, г. Тюмень ГБУЗ ТО ОКБ № 1, г. Тюмень

ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПИЩЕВЫХ ПРИВЫЧЕК ЖИТЕЛЕЙ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ Цель. Изучить гендерных особенностей питания населения с целью создания практических рекомендаций по коррекции рациона питания для мужчин и женщин в рамках профилактики алиментарно-зависимых заболеваний. Материалы и методы. Обследованы 500 жителей Тюменской области, отобранные методом случайной выборки (209 мужчин и 291 женщина в возрасте от 18 до 75 лет, средний возраст составил 37,9 ± 17,3). Анкета включала вопросы о семейном положении, образовании, профессии, пищевых привычках. Оценены гендерные особенности диетических привычек популяции г. Тюмени. Результаты. При изучении особенностей питания населения Тюменской области методом случайной выборки установлены различия в зависимости от половой принадлежности. Атерогенный характер питания свойственен представителям мужского пола, для женщин характерно избыточное потребление простых углеводов. Дефицит в рационе свежих овощей и фруктов установлен как в мужской, так и в женской группе респондентов. Ключевые слова: пищевые привычки, изучение питания населения, гендерные особенности питания.

Актуальность. Для России характерны два полюса нарушений питания – от болезней и синдромов недостаточного потребления отдельных пищевых веществ до болезней, связанных с их избыточным потреблением. В первую группу патологических состояний можно отнести нарушения, обусловленные недостаточностью йода, железа, а также проявлениями дефицита других микроэлементов и витаминов. Во вторую группу проблем, связанных с питанием, входят избыточное питание и ожирение [3, 5, 6, 7]. Физиологические, гормональные, конституциональные особенности, разный уровень физической активности мужчин и женщин определяют гендерные различия в потребностях в пищевых веществах и энергии. Организмы мужчины и женщины весьма сильно отличаются друг от друга, и не только видимыми вторичными половыми признаками. В соответствии с особенностями анатомии, физиологии и биохимии представители прекрасного и сильного полов поразному болеют одной и той же болезнью, по-разному реагируют на лекарства [1, 2, 5, 7, 12]. Женщинам нужно меньше калорий – они и весят меньше, и скорость основного обмена у них ниже. Состав рациона также имеет гендерные особенности. В среднем на 1 кг массы тела и мужчинам и женщинам необходимо получать 0,8-1 г протеинов [2, 7, 8, 9, 10, 13]. Согласно российским и международным рекомендациям, содержание жиров в пище должно составлять 30% от общей калорийности рациона, причем треть из них должна приходиться на жиры животного происхождения (лучше, если это будет жирная морская рыба) [1, 2, 3, 6, 7, 13].

Доля углеводов должна составлять 55-60% от общей калорийности рациона. Большая часть должна приходиться на сложные углеводы и пищевые волокна. Содержание волокон в рационе должно составлять в среднем 14 г на 1000 ккал как у мужчин, так и у женщин. Однако поскольку калорийность рациона у мужчин выше, то мужчины должны употреблять 38 г волокон в день, а женщины – 25 г [3, 4, 5, 7, 14]. Также существенно различаются потребности мужчин и женщин в витаминах и минералах, в частности у женщин потребность в железе почти в два раза выше, чем у мужчин [7, 8, 9, 10]. Цель. Изучить гендерных особенностей питания населения с целью создания практических рекомендаций по коррекции рациона питания для мужчин и женщин в рамках профилактики алиментарно-зависимых заболеваний. Материалы и методы. Методом случайной выборки было проведено анкетирование 500 жителей Тюменской области. Исследование проводилось ГАУЗ ТО «Тюменский институт терапии» в 2014 году. В анкетировании приняли участие 209 мужчин и 291 женщина в возрасте от 18 до 75 лет, средний возраст составил 37,9 ± 17,3 г. Анкета включала вопросы о семейном положении, образовании, профессии, пищевых привычках. Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием методов описательной статистики. Для сравнения групп использовался непарный двухвыборочный U-критерий Mann-Whitney. Результаты считались достоверными при p < 0,05. Статистическая обработка материала проводилась в программе Statistika 6,0.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Обмен опытом

Belokrilova L. V., Dorodneva E. F., Shorohova T. D., Kurmangulov A. A., Reytblat O. M., Storogok M. A., Balina V. A., Efanov A. Y.

GENDER FEATURES OF NUTRITION HABITS IN TYUMEN REGION POPULATION Aim. To investigate gender features of nutrition habits in Tyumen region population to work out practical guidelines for nutrition ration correction for men and women. Materials and methods. 500 randomized Tyumen region inhabitants were investigated (209 men, 291 women aged 18-75, mean age – 37,9 ± 17,3). Questionnaire included information about family status, education, profession, nutrition habits. Gender differences of nutrition habits were found. Results. Atherogenic nutrition was more likely to males. Females consumed more carbohydrates. Fruit and vegetables insufficient consumption was found in both male and female population. Keywords: nutrition habits, population nutrition, nutrition gender features.

Результаты. В исследовании приняли участие 500 человек (209 мужчин и 291 женщина) в возрасте от 18 до 75 лет, средний возраст 37,9 ± 17,3 г. Все обследованные были разделены на 2 группы с учетом половой принадлежности. Характеристика обследованных групп представлена в таблице 1. Общая характеристика лиц, принявших участие в анкетировании Показатели Количество обследованных Средний возраст, г Семейное положение незам./холост в браке вдовцы Образование среднее и ср.-спец. высшее

Все обследованные 500 37,9 ± 17,3

Мужчины

Таблица 1

Женщины

209 (41,8%) 291 (59,2%) 40,7 ± 16,5

35,3 ± 17,2

197 (39,4%) 102 (48,8%) 95 (32,6%) 286 (57,2%) 98 (46,3%) 188 (64,6%) 17 (3,4%) 9 (4,3%) 8 (2,8%) 428 (85,6%) 181 (86,6%) 247 (84,9%) 72 (14,4%) 28 (13,4%) 44 (15,1%)

Как видно из таблицы 1, группы обследованных мужчин и женщин сопоставимы по возрасту, уровню образования. Большинство принявших участие в анкетировании состояло в браке (46,3% мужчин и 64,6% женщин) и имело среднее и средне-специальное образование (86,6% мужчин и 84,9% женщин). Несмотря на различные потребности в пищевых веществах и энергии, многие мужчины и женщины, следуя семейным привычкам, питаются практически одинаково: большинство мужчин и женщин, принявших участие в анкетировании, питаются 3 раза в день. Не пропускают завтрак 92, 2% женщин и 79,6% мужчин, обедают и ужинают более 95% представителей обеих групп. Однако около 10% обследованных принимают пищу в ночное время; эта нездоровая привычка чаще всего встречается среди мужчин, не состоящих в браке. Как показало проведенное анкетирование (табл. 2), мужчины в своем питании достоверно чаще по сравнению с женщинами отдают предпочтение продуктам с большей калорийностью и более высоким содержанием жиров: мясные наваристые супы, колбасы, сало свиное, яйца, мясные и рыбные консервы. При Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

этом практически 65% респондентов мужского пола отдают предпочтение жирным сортам мяса (свинина, баранина). Женщины достоверно чаще мужчин употребляют овощные супы и молочные каши (табл. 2). Как мужчины, так и женщины более 3 раз в неделю используют картофель в разных видах, однако мужчины потребляют его достоверно чаще. Пищевые привычки мужчин и женщин Показатели, раз/нед. Мясные супы Овощные супы Мясо в любом виде Колбаса Сало свиное Консервы мясные и рыбные Яйца Масло сливочное Каши молочные Картофель Свежие овощи Свежие фрукты Шоколад Торты Булка сдобная

Таблица 2

Среднее значение ± стандартная ошибка, M ± m р Всего Мужчины Женщины (n = 500) (n = 209) (n = 291) 2,79 ± 0,97 2,94 ± 0,94 2,68 ± 0,98 < 0,001 1,75 ± 0,87 1,56 ± 0,82 1,88 ± 0,88 < 0,001 2,85 ± 1,03 3,08 ± 0,96 2,69 ± 1,04 < 0,001 2,40 ± 1,09 2,60 ± 1,07 2,25 ± 1,08 < 0,001 1,39 ± 0,66 1,51 ± 0,70 1,31 ± 0,62 < 0,001 1,30 ± 0,56 1,39 ± 0,62 1,23 ± 0,50 < 0,001 2,79 ± 0,7 2,36 ± 0,87 1,80 ± 0,95 3,22 ± 0,84 2,11 ± 0,77 2,94 ± 0,86 2,78 ± 1,05 1,74 ± 0,78 1,76 ± 0,95

2,95 ± 0,69 2,48 ± 0,88 1,49 ± 0,79 3,41 ± 0,75 1,94 ± 0,74 2,81 ± 0,80 2,54 ± 1,04 1,45 ± 0,67 1,56 ± 0,85

2,68 ± 0,68 2,28 ± 0,86 2,03 ± 0,98 3,09 ± 0,88 2,23 ± 0,77 3,03 ± 0,88 2,95 ± 1,03 1,94 ± 0,79 1,90 ± 0,99

< 0,001 < 0,01 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,01 < 0,001 < 0,001 < 0,001

Особого внимания, по нашему мнению, заслуживает недостаточное потребление свежих овощей и фруктов в обеих группах – в среднем, 3 раза в неделю, хотя по современным рекомендациям диетологов необходимо ежедневное потребление не менее 400 г этих продуктов [7, 11, 12, 13, 14], при этом мужчины употребляют свежие овощи достоверно реже – менее 2 раз в неделю, а свежие фрукты – менее 3 раз в неделю (табл. 2). Пищевая привычка женского пола к сладким блюдам и кондитерским изделиям подтверждается результатами нашего исследования (табл. 2): женщины достоверно чаще мужчин позволяли себе полакомиться шоколадом, тортами и сдобными булками. 69

Обмен опытом

Заключение. При изучении пищевых привычек населения Тюменской области были установлены различия в питании в зависимости от половой принадлежности. Атерогенный характер питания лиц мужского пола подтверждается избыточным потреблением продуктов с большим содержанием жира и высокой калорийностью, консервированных продуктов. Рацион питания женской популяции характеризуется повышенным потреблением простых углеводов (сладости и кондитерские изделия). Как мужчины, так и женщины значительно меньше рекомендуемых норм используют в питании свежие овощи и фрукты, эта проблема особенно характерна для мужского населения. Гендерные особенности питания необходимо учитывать при разработке программ немедикаментозной коррекции факторов риска хронических неинфекционных заболеваний для населения Тюменской области. ЛИТЕРАТУРА 1. Баранова Е. И., Большакова О. О. Метаболический сердечнососудистый синдром в постменопаузе // Обзоры клинической кардиологии. 2005. № 1. С. 2-12/ 2. Григорян О. Р., Анциферов М. Б. Современные аспекты патогенеза инсулинрезистентности при синдроме поликистозных яичников и возможности ее коррекции у женщин с избыточной массой тела // Проблемы репродукции. 2000. № 3. С. 12-16. 3. Европейские клинические рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (пересмотр 2012 г.) // Российский кардиологический журнал. 2012. № 4 (96). Приложение 2. 84 с. 4. Исакова Д. Н., Дороднева Е. Ф., Ефанов А. Ю. Оценка риска развития кардиоваскулярных событий у пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Медицинская наука и образование Урала. 2013. № 1. С. 26-30. 5. Калиниченко С. Ю. Ожирение и метаболический синдром у мужчин. State of art. М.: Практическая медицина, 2014. 128 с.: ил. 6. Коган Е. З. Постпрандиальные изменения окислительного метаболизма в тромбоцитах больных ИБС данным однократных пищевых нагрузок: дисс. ... канд. мед. наук. Тюмень, 1998. 140 с. 7. Мартинчик А. Н., Маев И. В., Янушевич О. О. Общая нутрициология: учебное пособие. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 392 с. илл. 8. Молокова М. С., Белокрылова Л. В., Юсупова Е. Ю., Медведева И. В. Параметры витаминного обмена у женщин с сер-

дечно-сосудистыми заболеваниями в различных возрастных группах // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. № 4. Приложение 2. C. 10. 9. Цаллагова Е. В., Прилепская В. Н. Роль снижения избыточной массы тела в восстановлении функции репродуктивной системы женщин // Гинекология. 2001. № 1. С. 1-3. 10. Юсупова Е. Ю., Белокрылова Л. В., Медведева И. В. Анализ фактического питания пациенток с метаболическим синдромом // Медицинская наука и образование Урала. 2009. № 1. C. 55-57. 11. ACCF/AHA Guidiline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults. 2011. Р. 82. 12. Douns J. R., Clearfield M., Wels S. et al. Primary prevention of acute coronary events with lovostatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS // JAMA. 1998. № 279. P. 1615-1622. 13. Joint WHO/FAO Expert Consultation on Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases (англ.). Geneva, Switzerland, 2003. ISBN 924120916. ISSN 0512-3054. 14. Weickert M. O.. Pfeiffer A. F. Metabolic effects of dietary fiber consumption and prevention of diabetes // J. Nutr. 2008. Vol. 138. P. 439-442. Контактная информация Белокрылова Людмила Валентиновна, тел.: (3452)28-70-78, +7-909-735-24-46, e-mail: kgt2@list.ru. Сведения об авторах Белокрылова Людмила Валентиновна – к. м. н., доцент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Дороднева Елена Феликсовна – д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Шорохова Татьяна Дмитриевна – к. м. н., доцент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Курмангулов Альберт Ахметович – аспирант кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Рейтблат Олег Маркович – к. м. н., заведующий отделением кардиологии № 1 ГБУЗ ТО ОКБ № 1, г. Тюмень. Сторожок Марина Анатольевна – к. м. н., доцент, старший научный сотрудник ГАУЗ ТО НПМЦ, г. Тюмень. Балина Валентина Александровна – к. м. н., заведующая отделением кардиологии № 2 ГБУЗ ТО ОКБ № 1, г. Тюмень. Ефанов Алексей Юрьевич – к. м. н., заместитель директора по лечебной работе ГАУЗ ТО НПМЦ, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Обмен опытом

Ваневская Е. А., Мандра Ю. В., Хонина Т. Г., Базарный В. В., Мальчиков И. А. ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ НОВОЙ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОМПОЗИЦИИ НА ОСНОВЕ СИЛАТИВИТА С ТРИАЗАВИРИНОМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПРОСТЫМ ГЕРПЕСОМ ГУБ Цель. Повышение эффективности комплексного лечения больных простым герпесом губ путем обоснованного местного применения новой фармакологической композиции. Материалы и методы. Основой новой фармакологической композиции являлся кремнийорганический глицерогидрогель – Силативит. В качестве противовирусного и иммуномодулирующего ингредиента был добавлен Триазавирин. Экспериментальное исследование было проведено с целью изучения общего и местного воздействия и оценки безопасности применения композиции. Клиническое исследование проведено на 147 пациентах с диагнозом «Простой герпес губ» (В00.11) по МКБ-10. Методы обследования пациентов включали клинические, социологические, рентгенологические, функциональные, лабораторные методы (исследование мазка эпителия методом реакции иммунофлуоресценции, исследование свойств ротовой жидкости). Результаты. Результаты экспериментального исследования свидетельствуют об отсутствии токсических свойств новой фармакологической композиции и безопасности ее применения. Клиническое динамическое 2-летнее наблюдение за пациентами выявило улучшение ближайших и отдаленных результатов комплексного лечения пациентов (снижение частоты развития рецидивов простого герпеса губ в 3 раза, сокращение продолжительности периодов обострения в 1,6 раза, а также уменьшении площади поражения красной каймы губ и СОР в 1,8 раза). Заключение. Применение новой фармакологической композиции на основе Силативита с Триазавирином повышает эффективность комплексного лечения больных простым герпесом губ в ближайшие и отдаленные сроки. Ключевые слова: простой герпес губ, комплексное лечение, новая фармакологическая композиция. Актуальность. Простой герпес губ, герпетический гингивостоматит слизистой оболочки рта (СОР) развивается хотя бы однажды на протяжении жизни у 75% носителей и относится к наиболее частым проявлениям герпетической инфекции [1, 2]. Большинство стоматологических манипуляций сопровождается микротравмами СОР и провоцируют развитие обострения заболевания в 78% случаев. Полный цикл репродукции вирусных частиц происходит в эпителиальных клетках, что свидетельствует о наличии возбудителя в местах традиционных клинических проявлений, входных ворот инфекции даже в период ремиссии [1, 2, 5]. Обострение герпетической инфекции сопровождается выраженными нарушениями иммунитета. По этой причине изучение иммунного статуса является диагностическим критерием оценки состояния пациентов, а иммунокоррекция – важным звеном комплексного лечения, позволяет подавить персистенцию вирусов и поддерживать длительную ремиссию [1]. По этой причине повышение эффективности местного лечения с использованием препаратов, сочетающих противовирусное и иммуномодулирующее действие, является залогом успеха комплексной терапии пациентов с простым герпесом губ [4, 5]. Несмотря на наличие широкого спектра средств местного лечения герпетической инфекции, все они обладают рядом недостатков, к которым относятся неМедицинская наука и образование Урала № 1/2015

высокая биодоступность, ограниченность применения фазой развития патологических элементов, неудобная схема использования, длительность наступления лечебного действия, развитие резистентности вирусов, наличие побочных эффектов [3, 5]. Таким образом, поиск новых средств и методов местного лечения пациентов с простым герпесом губ остается актуальной общемедицинской проблемой. Цель исследования. Повышение эффективности комплексного лечения больных простым герпесом губ путем обоснованного местного применения новой фармакологической композиции. Материалы и методы. Изготовление новой фармакологической композиции производилось в Институте органического синтеза им. И. Я. Постовского УрО РАН под руководством академика Чупахина О. Н., д. х. н. Хониной Т. Г. Основой новой фармакологической композиции являлся кремнийорганический глицерогидрогель – Силативит состава Si (C3H7O3)4·6C3H8O3·24H2O. Данный гель проявляет высокую транскутантную и противоотечную активность, оказывает ранозаживляющее и эпителизирующее действие, не токсичен (патент РФ № 2255939, МПК A61K 47/30, 2005 г.). В качестве противовирусного и иммуномодулирующего ингредиента был добавлен препарат семейства азолоазинов Триазавирин (патент РФ № 2294936, МПК А61К31/53, 2005 г.; патент РФ № 2343154, МПК С07D487/04, 2007 г.). 71

Обмен опытом

Vanevskaya E. A., Mandra J. V., Khonina T. G., Bazarnii V. V., Malchikov I. A.

CLINICAL AND EXPERIMENTAL STUDY OF NEW PHARMACEUTICAL COMPOSITION BASED ON SILATIVIT WITH TRIAZAVIRIN IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH HERPES SIMPLEX Aim. To improve the complex treatment of patients with herpes simplex by local application of a new pharmaceutical composition. Materials and methods. The basis of a new pharmaceutical composition is a silicone glycerohydrogel – Silativit. The Triazavirin was added as an antiviral and immunomodulatory ingredient. An experimental study was conducted to examine the general and local impact and safety assessment of the composition. The clinical study was performed on 147 patients with a diagnosis of «Herpes simplex of lips’ (B00.11) ICD-10. Methods of examination of patients included clinical, sociological, radiological, functional, laboratory methods (smear epithelium by immunofluorescence, the studies of oral fluid). Results. Experimental results indicate the absence of the toxic properties of new pharmaceutical compositions and security applications. Clinical dynamic 2-year follow-up of patients showed improvement in the immediate and long-term results of complex treatment of patients (reduction in the rate of recurrence of herpes simplex lips 3 times, reducing the length of periods of exacerbation by 1,6 times, reducing the area affected by 1,8 times). Conclusion. Application of a new pharmaceutical composition based on Silativit with Triazavirin increases the efficiency of complex treatment of patients with herpes simplex in the short and long terms. Keywords: herpes simplex, complex treatment, new pharmaceutical composition.

На основе Силативита был предложен следующий состав, масс.%: Триазавирин – 1,5 ÷ 2,0; облепиховое масло – 1,5 ÷ 2,0; кремнийорганический глицерогидрогель (Силативит) – остальное. Экспериментальное исследование новой фармакологической композиции было проведено с целью изучения ее общего и местного воздействия, оценки безопасности применения и установления биологического эффекта, вызываемого в живых системах. Эксперимент на лабораторных животных был реализован на кафедре фармакологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России под руководством д. м. н., проф. Ларионова Л. П. Для изучения общего действия новой фармакологической композиции проводили ряд опытов на лабораторных животных (белые крысы популяции линии «Wistar», белые мыши, морские свинки, кролики породы «Шиншилла), позволяющих оценить общетоксический, аллергизирующий и противоотечный эффект. Для исследования местного воздействия моделировали патологические элементы на СОР белых крыс популяции линии «Wistar» (масса – 230-430 г, возраст – 4-6 месяцев) путем нанесения термической травмы. Оценку результатов проводили через 1, 5, 7 и 14 суток по данным наблюдения за лабораторными животными, гематологического исследования (Отдел общей патологии ЦНИЛ УГМУ; главный научный сотрудник – д. м. н., профессор Базарный В. В.) и морфологического исследования полученных образцов (ФГБУН «Институт иммунологии и физиологии» УрО РАН; к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории морфологии и биохимии Медведева С. Ю.). Для изучения клинической эффективности комплексного лечения больных простым герпесом губ с использованием новой фармакологической композиции на базе Стоматологической поликлиники УГМУ (главный врач – к. м. н., доцент Стати Т. Н.) проведено

одноцентровое рандомизированное клинико-лабораторное открытое контролируемое исследование. В исследование включено 147 пациентов с диагнозом «Простой герпес губ» (В00.11) по МКБ-10. Для клинического исследования эффективности применения новой фармакологической композиции в комплексном лечении пациентов с простым герпесом губ были сформированы 2 группы: исследуемая группа, в которой для местного лечения была использована новая фармакологическая композиция на основе Силативита с Триазавирином; группа сравнения, в которой местно была использована мазь Ацикловир 5%. После этого совместно с врачом-дерматологом ГБУЗ СО СОКВД было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование пациентов. Методы обследования пациентов включали клинические (опрос, осмотр, индексная оценка стоматологического статуса); социологические (оценка уровня боли с помощью визуальноаналоговой шкалы боли (ВАШ) VAS Pain (Hawker G. A. et al., 2011), оценка качества жизни (КЖ) с помощью специализированного валидированного опросника OHIP-49 RU (Гилева О. С., 2009); рентгенологические и функциональные методы обследования (ОПТГ или КЛКТ, ЛДФ); лабораторные методы (исследование мазка эпителия СОР методом реакции иммунофлуоресценции (Лаборатория респираторных вирусных инфекций ФБУН «Екатеринбургский НИИ вирусных инфекций» Роспотребнадзора под руководством д. м. н., проф. Мальчикова И. А.); исследование свойств ротовой жидкости (РЖ) (Отдел общей патологии ЦНИЛ УГМУ под руководством д. м. н., профессора Базарного В. В.); гематологический и биохимический анализ). Всем пациентам врачами общего профиля было назначено идентичное комплексное лечение простого герпеса губ по общепринятой схеме в соответствии с Клиническими рекомендациями Российского общества дерматовенерологов (Кубанова А. А., 2010). Паци-

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Обмен опытом

ентам исследуемой группы и группы сравнения было назначено различное местное лечение: в исследуемой группе – аппликации новой фармакологической композиции на основе Силативита с добавлением Триазавирина; в группе сравнения – традиционный местный противовирусный препарат мазь Ацикловир 5%. Осмотр пациентов проводился на 3, 5, 7 и 14 сутки. Динамическое наблюдение осуществлялось через 3, 6, 12 и 24 месяца. На всех этапах исследования статистическая значимость промежуточных и конечных результатов, достоверность выдвинутых гипотез тестировалась методами параметрической и непараметрической статистики. Результаты и обсуждение. Результаты экспериментального исследования. Прирост массы тела и общее состояние животных, получивших новую фармакологическую композицию, не отличались от такового у интактных особей. LD 50 при однократном применении изучаемой новой фармакологической композиции определить не удалось из-за ее малой токсичности. В течение 15-дневного наблюдения летальных исходов животных не проявилось. На участках нанесения препаратов при визуальном осмотре видимых патологических изменений выявлено не было. Суммарный балл появления эритемы в соответствии с пятибалльной системой оценки составил 0 баллов. При оценке результатов конъюнктивальной пробы ни в одном случае изменений склеры, конъюнктивы, слезного протока, отличных от физиологических, не отмечено. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии токсических свойств новой фармакологической композиции и безопасности ее применения. Результаты клинико-лабораторного исследования. Результаты клинического наблюдения за больными показали, что средние сроки эпителизации патологических элементов в исследуемой группе составили 5,2 ± 0,04 суток; в группе сравнения – 7,3 ± 0,06 суток (р ≤ 0,05). Данные индексной оценки стоматологического статуса пациентов приведены в таблице 1. Данные оценки уровня боли с помощью ВАШ в контрольные сроки наблюдения подтверждают более быстрое купирование боли при применении новой фармакологической композиции и согласуются с данными анамнеза (р ≤ 0,05). Так, по данным ВАШ, на 5 сутки комплексного лечения снижение показателя уровня боли в исследуемой группе было в 1,5 раза

больше (полное купирование болевого синдрома), чем в группе сравнения. Интегральный показатель КЖ, обусловленного стоматологическим здоровьем, быстрее повышался также в исследуемой группе. Его изменение было наиболее показательным на 5 сутки комплексного лечения, когда повышение КЖ в исследуемой группе было в 1,33 раза выше, чем в группе сравнения. Динамика общих и иммунологических показателей РЖ, гематологических показателей свидетельствует о быстрой нормализации их в исследуемой группе (табл. 2, 3, 4). Общие показатели РЖ пациентов до и после комплексного лечения Показатели Иссл. группа Группа сравн. Удельный Иссл. группа вес Группа сравн. Лейкоциты, Иссл. группа клеток/мкл Группа сравн. Иссл. группа рН Группа сравн. Общий белок, г/л

До После Р 0,89 ± 0,07 0,51 ± 0,05 P ≤ 0,05 0,90 ± 0,10 0,62 ± 0,06 P ≤ 0,05 1009,90 ± 0,41 1008,30 ± 0,45 P ≤ 0,05 1010,20 ± 0,45 1008,20 ± 0,42 P ≤ 0,05 76,70 ± 2,90 16,40 ± 0,90 P ≤ 0,05 75,00 ± 2,30 19,50 ± 1,0 P ≤ 0,05 7,65 ± 0,25 7,41 ± 0,20 P ≤ 0,05 7,61 ± 0,25 7,44 ± 0,22 P ≤ 0,05

Таблица 3 Иммунологические показатели РЖ пациентов до и после комплексного лечения Показатели До После Р ЛФ, Иссл. группа 15075,0 ± 3032,70 6764,80 ± 1104,30 P ≤ 0,05 нг/мл Группа сравн. 14500,0 ± 2052,60 7565,30 ± 1006,00 P ≤ 0,05 208,60 ± 36,10 90,70 ± 15,10 P ≤ 0,05 SIgA, Иссл. группа мг/мл Группа сравн. 210,00 ± 34,60 95,60 ± 25,40 P ≤ 0,05 26,30 ± 7,90 23,80 ± 5,60 P ≤ 0,05 а-ИФ, Иссл. группа пг/мл Группа сравн. 25,00 ± 6,40 23,20 ± 2,30 P ≤ 0,05

Таблица 4 Показатели общего анализа крови пациентов исследуемых групп до и после комплексного лечения Показатели

Исследуемая группа до после

Эритроци4,70 ± 0,90 ты, ×1012/л Гемоглобин, 112,0 ± г/мл 9,10 311,0 ± Тромбоци20,50 ты, ×109/л Лейкоциты, 9,50 ± 3,60 ×109/л 14,00 ± СОЭ, мм/ч 2,10

Группа сравнения до после

OHI-S РМА ПИ

Группа Иссл. группа Группа сравн. Иссл. группа Группа сравн. Иссл. группа Группа сравн.

До 2,10 ± 0,21 2,20 ± 0,23 55,30 ± 4,64 56,40 ± 4,54 3,25 ± 0,89 3,47 ± 0,90

3 сутки 1,80 ± 0,16 1,90 ± 0,20 46,10 ± 4,4 48,20 ± 4,3 3,00 ± 0,85 3,30 ± 0,70

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

5 сутки 1,50 ± 0,11 1,70 ± 0,15 41,50 ± 3,9 44,30 ± 4,1 2,80 ± 0,90 3,10 ± 0,83

4,60 ± 0,80 4,50 ± 0,90 4,60 ± 0,80 Р ≤ 0,05 111,00 ± 7,20 311,00 ± 19,60

116,0 ± 8,80 308,0 ± 19,90

117,0 ± 7,50 310,0 ± 20,10

Р ≤ 0,05 Р ≤ 0,05

7,60 ± 3,30 9,50 ± 4,10 7,70 ± 3,90 Р ≤ 0,05 10,00 ± 1,90

13,00 ± 2,60

Динамика стоматологических индексов в течение периода наблюдения у пациентов исследуемой группы и группы сравнения Индекс

Таблица 2

7 сутки 1,30 ± 0,04 1,35 ± 0,09 37,30 ± 3,1 40,10 ± 3,9 2,65 ± 0,75 2,90 ± 0,76

10,00 ± 2,00

Р ≤ 0,05

Таблица 1

14 сутки 0,51 ± 0,04 0,49 ± 0,09 34,10 ± 2,9 35,00 ± 3,1 2,40 ± 0,77 2,80 ± 0,80

Обмен опытом

Среди общих показателей РЖ пациентов наиболее информативны для оценки эффективности проведенного комплексного лечения изменение общего белка и количества лейкоцитов. По окончании периода наблюдения в исследуемой группе отмечалось снижение уровня общего белка РЖ на 42% против 31% в группе сравнения; количества лейкоцитов – в 4,68 раз в исследуемой группе против 3,85 раза в группе сравнения. При оценке иммунологических показателей РЖ пациентов на 14 сутки комплексного лечения установлены наибольшие изменения в уровне лактоферрина (ЛФ). На 14 сутки комплексного лечения снижение уровня ЛФ в исследуемой группе составило 8310,2 ± 2068,5 (p ≤ 0,05) против 6934,7 ± 1529,3 нг/мл (p ≤ 0,05) в группе сравнения. Изменение содержания SIgA в РЖ пациентов исследуемой группы составило 117,9 ± 25,6 (p ≤ 0,05) против 114,4 ± 30,0 (p ≤ 0,05) мг/ мл в группе сравнения. Анализ общих и иммунологических показателей РЖ свидетельствуют об улучшении динамики в исследуемой группе, которая, скорее всего, достигается за счет выраженного противовирусного и иммуномодулирующего действия новой фармакологической композиции Силативита с Триазавирином. Вместе с этим, анализ показателей РЖ пациентов с простым герпесом губ выявил отсутствие значительных изменений в содержании интерферона-a (ИФ-а). Так, по окончании периода наблюдения изменение уровня ИФ-а в исследуемой группе составило 2,5 ± 0,02 пг/мл, p ≤ 0,05, в группе сравнения – 1,8 ± 0,02 пг/мл, p ≤ 0,05, что подтвердило данные литературы о выраженных иммуносупрессивных свойствах герпес-вирусов. Результаты гематологического обследования пациентов по окончании периода наблюдения отражают нормализацию показателей лейкоцитарной реакции и СОЭ. В исследуемой группе снижение лейкоцитов составило 20,0%, в группе сравнения – 18,1%; СОЭ – 28,6 и 23,07%, соответственно. Достоверных отличий между группами не обнаружено. Таким образом, анализ данных клинических, лабораторных и социологических методов доказал наибольшую эффективность ближайших результатов комплексного лечения пациентов с простым герпесом губ в исследуемой группе. Результаты динамического наблюдения пациентов с простым герпесом губ. В течение 2 лет наблюдения в исследуемой группе рецидив простого герпеса губ наблюдался у 33% пациентов, в группе сравнения – у 98% пациентов. К концу второго года диспансерного наблюдения количество рецидивов в исследуемой группе было в 3 раза ниже, чем в группе сравнения. Более того, в исследуемой группе у 67% пациентов была достигнута стойкая ремиссия (отсутствие развития рецидивов в течение всего периода наблюдения), у 24% – абортивное течение заболевания (отсутствие патологических элементов на красной кайме губ и СОР). За период диспансерного наблюдения пациентов в исследуемой группе было достигнуто сокращение продолжительности периода обострения в 1,6 раза

по сравнению с аналогичным показателем при первичном обследовании. В группе сравнения данного эффекта не обнаружено. Таким образом, динамическое двухлетнее наблюдение за пациентами выявило улучшение отдаленных результатов комплексного лечения пациентов в исследуемой группе по сравнению с группой сравнения (снижение частоты развития рецидивов простого герпеса губ в 3 раза, сокращение продолжительности периодов обострения в 1,6 раза, а также уменьшении площади поражения красной каймы губ и СОР в 1,8 раза. Выводы 1. В эксперименте на животных доказано отсутствие общей токсичности, безопасность, местное противовоспалительное и ранозаживляющее действие новой фармакологической композиции Силативита с Триазавирином. 2. Применение новой фармакологической композиции на основе Силативита с Триазавирином повышает эффективность комплексного лечения больных простым герпесом губ в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения (положительная динамика клинико-лабораторных показателей, сокращение частоты и продолжительности рецидивов заболевания, в среднем, в 1,6 раза).

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

ЛИТЕРАТУРА 1. Игнатовский А. В. Герпетическая инфекция: диагностика, лечение // Врач. 2012. № 5. С. 39-43. 2. Stoopler E. T., Balasubramaniam R. Topical and systemic therapies for oral and perioral herpes simplex virus infections // J. Calif. Dent. Assoc. 2013. Vol. 41. Р. 259-262. 3. Loginova S. Ia., Borisevich S. V., Rusinov V. L. et al. Toxicity of triazavirin, a novel Russian antiinfluenza chemotherapeutic // Antibiot. Khimioter. 2012. Vol. 57. Р. 8-10. 4. Tubridy E., Kelsberg G., Anna St.L. Clinical Inquiry: Which drugs are most effective for recurrent herpes labialis? // J. Fam. Pract. 2014. Vol. 63. Р. 104-105. 5. Widener R. W., Whitley R. J. Herpes simplex virus // Handb. Clin. Neurol. 2014. Vol. 123. P. 251-263. Контактная информация Ваневская Елена Анатольевна, тел. +7-922-101-43-07, e-mail: vanevs@mail.ru. Сведения об авторах Ваневская Елена Анатольевна – ассистент кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург. Мандра Юлия Владимировна – заведующая кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург. Хонина Татьяна Григорьевна – д. м. н., старший научный сотрудник ФГБУН «Институт органического синтеза им. И. Я. Постовского Уральского отделения РАН (ИОС УрО РАН)», г. Екатеринбург. Базарный Владимир Викторович – д. м. н., профессор ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург. Мальчиков Игорь Александрович – д. м. н., заместитель директора по научной работе ФГБУН «Екатеринбургский научно-исследовательский институт вирусных инфекций» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, г. Екатеринбург.

Обмен опытом

Дуров А. М., Шатилович Л. Н. ФБГОУ ВПО ТюмГУ, г. Тюмень

БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВОЗРАСТ И ЦИРКАДИАННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У КОРЕННЫХ ЖИТЕЛЕЙ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА Цель. Изучение биологического возраста и циркадианных ритмов показателей кардиореспираторной системы у коренных жителей Ханты-Мансийского автономного округа. Материалы и методы. Исследование осуществлялось у здоровых людей 5-и возрастных групп. В работе изучены физиологические показатели сердечно-сосудистой системы и функции внешнего дыхания 4 раза в сутки: 8, 12, 16, 20 часов. Результаты. Циркадианные ритмы наиболее хорошо выражены в юношеском и зрелом 1 возрастах. На поздних этапах онтогенеза происходит затухание циркадианных ритмов, что проявляется в достоверном снижении амплитуд изученных показателей относительно зрелого 1 возраста. Хронобиологический подход отличается большой информативностью и рекомендуется для определения биологического возраста у человека. Ключевые слова: биологический возраст, циркадианные ритмы, кардиореспираторная система, онтогенез.

Актуальность. Сохранение здоровья населения северных регионов в настоящее время является очень важной задачей. Приспособление организма к различным факторам окружающей среды представляет собой длительный исторический процесс, направленный на формирование экологического типа, обеспечивающего целостность и оптимальные условия для его жизнедеятельности. Поэтому коренное население представляет собой интерес для познания механизмов адаптации. Важнейшим моментом сохранения здоровья населения северных территорий является своевременная диагностика нарушений в состоянии здоровья [17]. Биологические ритмы человеческого организма являются одним из важнейших механизмов приспособления к внешней среде, рассматриваются в качестве универсального критерия функционального состояния организма и его благополучия [2, 8]. Циркадианные ритмы физиологических функций закономерно изменяются в течение онтогенеза человека и животных, обнаруживая признаки возрастного десинхроноза [7, 8, 17], вследствие чего циркадианные амплитуды снижаются в процессе старения [7, 16, 17]. С другой стороны, существуют региональные особенности суточной и сезонной динамики показателей кардиоваскулярной системы [6, 10] и других психофизиологических параметров в северных регионах Тюменской области [14]. Хронобиологический анализ данных, в частности параметров циркадианных ритмов является чувствительным критерием и позволяет выявлять нарушения на донозологическом этапе. При разработке нормативных хронодезмов следует учитывать не только возраст, пол и режим дня обследуемых лиц, но и климатогеографические особенности региона проживания, т. к. суточная динамика АД может в значительной Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

степени зависеть от фотопериодизма и температуры окружающей среды [9]. Цель исследования. Изучение особенностей циркадианных (околосуточных) ритмов показателей кардиореспираторной системы и биологического возраста у лиц юношеского, зрелого 1, зрелого 2, пожилого и старческого возрастов, проживающих на Севере Тюменской области (коренные жители ХМАО). Материалы и методы. Изучение осуществлялось у практически здоровых людей, мужского пола, коренных жителей ХМАО (ханты, манси, зыряне) 5-и возрастных групп. Всего обследовано 127 человек. Изучение осуществлялось с хронобиологических позиций 4 раза в сутки: 8, 12, 16, 20 часов. Средний возраст мужчин, изученных в г. ХантыМансийске был следующим: юношеский – 18 лет, зрелый 1-27 лет, зрелый 2-44 года, пожилой – 69 и старческий – 77 лет. В данной работе изучались физиологические показатели сердечно-сосудистой системы и функции внешнего дыхания. ЭКГ проводилась в 1 и 2 стандартных отведениях и определялись: общая продолжительность сердечного цикла в миллисекундах (интервал R-R); продолжительность электрической систолы желудочков в миллисекундах (интервал Q-T) и ЧСС (уд/мин.). Артериальное давление измерялось на правой и левой руке по Короткову. Из полученных данных рассчитывались: пульсовое давление; среднее динамическое давление, систолический объем сердца и минутный объем сердца. Показатели внешнего дыхания определялись на спирографе. Из показателей внешнего дыхания по спирограмме определяли: частоту дыхания в 1 мин. (ЧД), дыхательный объем в мл (ДО), минутный объем дыхания в мл (МОД), жизненную емкость легких в мл (ЖЕЛ). 75

Обмен опытом

Durov A. M., Shatilovich L. N.

BIOLOGICAL AGE AND CIRCADIAN ORGANIZATION OF CARDIORESPIRATORY FUNCTIONS IN THE INDIGENOUS POPULATION OF THE KHANTY-MANSI AUTONOMOUS REGION Aim. To study the biological age and circadian rhythms indicators of cardiorespiratory system in the indigenous population of the Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug. Materials and methods. The study was carried out in healthy people 5 age groups. In the work studied physiological parameters of the cardiovascular system and respiratory function 4 times a day: 8,12,16,20 hours. Results. The most prominent circadian rhythms are found in young adult and middle-aged inhabitants. At the later stages of ontogeny attenuation of circadian rhythms is observed, resulting in significant reduction of the amplitudes compared to young adults. Chronobiological approach is suggested as an informative and useful tool that can be recommended to determine the biological age of a person. Keywords: biological age, circadian rhythms, cardiorespiratory system, ontogeny.

Биологический возраст определяли по методу А. М. Дурова [11], основанному на хронобиологическом подходе, по определительным шкалам, разработанным автором. Полученный цифровой материал обрабатывали по методу Фишера-Стьюдента. Математически были рассчитаны все параметры биоритма: мезор – среднесуточный уровень, амплитуда – отклонение от среднесуточного уровня, акрофаза – время наибольшего значения функции, хронодезм – размах колебаний [3]. Результаты и обсуждение. Максимальные значения ЧСС, САД, ДАД у жителей Ханты-Мансийского автономного округа юношеского и зрелого возрастов регистрируются в 16 и 20 часов, а на поздних этапах онтогенеза происходит сдвиг акрофаз на 12 часов. Изменение положения акрофаз в старческом возрасте относительно юношеского возраста является неблагоприятным признаком. Фактически в старческом возрасте организм находится в состоянии внутреннего десинхроноза (рассогласование фаз циркадианных ритмов внутри организма) и внешнего десинхроноза (рассогласование биоритмов организма с геофизическими и социальными ритмами среды обитания). Десинхроноз, особенно внутренний, рассматривается как предвестник, спутник или причина болезни [1, 2, 7, 8, 15]. Мезоры ряда физиологических показателей (ЧСС, СО, МОК) достоверно снижаются на поздних этапах онтогенеза относительно юношеского возраста. По другим же показателям (САД, ДАД, ПД, СДД, R-R, Q-T) среднесуточные значения в пожилом и старческом возрастах достоверно увеличиваются относительно юношеского возраста. Амплитуды ЧСС, МОК, R-R, Q-T у жителей Севера Тюменской области на поздних этапах онтогенеза достоверно ниже относительно юношеского возраста (P < 0,05). Амплитуды САД, ДАД, ПД, СДД, СО в различные возрастные периоды у людей достоверно не изменяются (P > 0,05). У коренных жителей ХМАО юношеского и зрелого возраста акрофазы ЧД регистрируются в 20 часов, а в старческом смещаются на 16 часов. Акрофазы ДО,

МОД, ЖЕЛ у жителей северного района подвержены значительным колебаниям в зависимости от возраста, однако, в большинстве случаев они отмечаются в 12 часов. Мезоры и амплитуды показателей внешнего дыхания (ДО, МОД, ЖЕЛ) на поздних этапах онтогенеза достоверно уменьшаются по сравнению с юношеским возрастом. Исключение составляет ЧД, которая увеличивается в старческом возрасте. Установлено, что в координации протекающих в организме ритмических процессов наряду с вегетативной нервной системой важное значение отведено суточным колебаниям функциональной активности различных звеньев эндокринной системы. В свою очередь через механизмы гипоталамо-гипофизарного контроля деятельность эндокринной системы тесно связана с различными отделами центральной нервной системы [13]. Изменение положения акрофаз в старческом возрасте относительно зрелого является неблагоприятным признаком. Фактически в старческом возрасте организм находится в состоянии внутреннего десинхроноза (рассогласование фаз циркадианных ритмов внутри организма) и внешнего десинхроноза (рассогласование биоритмов организма с геофизическими и социальными ритмами среды обитания) [1, 7, 8, 16, 17]. Десинхроноз, особенно внутренний, рассматривается некоторыми исследователями как предвестник, спутник или причина предпатологиии и патологии [1, 8, 17]. Характерная для здорового организма строгая согласованность различных процессов во времени, поддерживается благодаря взаимному сопряжению периферических осцилляторов, контролю за ними центральных пейсмекеров (супрахиазматические ядра, эпифиз) и внешних датчиков времени, основными из которых являются свет, температура, электромагнитные и гравитационные поля [5]. Выработанная всем ходом эволюции временная последовательность взаимодействия различных функциональных систем организма с окружающей средой способствует гармоничному согласованию, настройке

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Обмен опытом

разных ритмических биологических процессов на один лад и тем самым обеспечивает нормальную жизнедеятельность целостного организма. Дело в том, что циклические колебания физиологических процессов, с точки зрения энергетики, биологически наиболее целесообразны, выгодны и соответствуют принципу оптимальной организации [4, 8]. Изложенный в работе материал указывает на то, что по показателям внешнего дыхания мезоры ЧД увеличиваются с возрастом, по остальным же показателям (ДО, МОД, ЖЕЛ) мезоры в старческом возрасте существенно снижаются относительно юношеского возраста. К такому же выводу пришел А. М. Дуров [11], который изучал эти показатели у мужчин в онтогенезе. Однако, в его работе у лиц юношеского и зрелого 1,2 возрастов в г. Тюмени ЧД была ниже, чем у коренных жителей Ханты-Мансийского автономного округа. Это, вероятно, можно объяснить более низкой концентрацией кислорода в воздухе в районе Среднего Приобья по сравнению с югом Тюменской области. В. Н. Катюхин и др. [12] отмечает, что функциональные параметры внешнего дыхания у жителей Севера отражают морфологическую перестройку легких. Обычным считают повышение бронхиального сопротивления на 15% по сравнению с жителями средней полосы страны, что сопровождается увеличением частоты и минутного объема дыхания. Холод является не единственным, хотя, возможно, ведущим фактором негативного влияния северного климата на бронхопульмональную систему. Некоторые исследователи придают основное значение в патогенезе северной одышки дефициту витаминов группы В (в частности тиамина) [1]. Установлено (табл. 1), что у лиц юношеского возраста у большинства обследованных биологический возраст больше паспортного. В зрелом 1 возрасте у 80% (ХМАО) людей биологический и паспортный возраста совпадают. В зрелом 2 возрасте процент совпадений БВ и ПВ уменьшается (47%). В пожилом возрасте у большинства обследованных биологический возраст больше паспортного. В старческом возрасте, напротив, у большинства людей БВ меньше ПВ (93%). Таблица 1 Соотношение биологического (БВ) и паспортного (ПВ) возрастов у жителей Ханты-Мансийского автономного округа (в %) Возрастной период Юношеский Зрелый-1 Зрелый-2 Пожилой Старческий

БВ > ПВ 100 20 20 74 –

г. Ханты-Мансийск БВ = ПВ БВ < ПВ – – 80 – 47 33 13 13 7 93

Вероятно, в юношеском возрасте в условиях ХМАО, который отличается суровым климатом, быстрее происходит взросление человека, так как у 100% обследованных БВ больше ПВ. Совпадение возрастов Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

(биологического и паспортного) в зрелом возрасте можно объяснить тем, что в этом возрасте циркадианные ритмы достигают своего наибольшего развития (максимальные значения амплитуд). Пожилой возраст, по-нашему мнению является «критическим». В этом возрасте отмечается большая смертность у мужчин. Мы считаем, что в этот период происходит своеобразный отбор. Лица с БВ выше ПВ не доживают до старческого возраста. Люди же, которые доживают до старческого возраста, имеют большой генетический потенциал и резерв. Так у 93% коренных жителей ХМАО БВ меньше ПВ. Р. М. Баевский [4] отмечает, что стадия гомеостатических реакций характерна для людей в возрасте до 21-23 лет. Исходное функциональное состояние в этом возрасте можно считать оптимальным. Стадия компенсаторных реакций наблюдается в возрасте 25-40 лет. В этот период исходный функциональный фон менее благоприятен для развертывания адаптационных процессов. У 40-50-летних людей наблюдается стадия обратимых изменений, исходное функциональное состояние характеризуется относительной неустойчивостью. Даже небольшие воздействия могут привести к переходу системы на уровень гомеостатических нарушений, однако возникающие изменения обратимы, если воздействия не слишком интенсивные или длительные. После 50-и лет развивается стадия повреждения: возникающие отклонения уже не компенсируются и не восполняются, вслед за нарушением гомеостаза возникают и структурные необратимые изменения. Выводы 1. Циркадианные (околосуточные) ритмы показателей кардио-респираторной системы у коренных жителей Ханты-Мансийского автономного округа наиболее хорошо выражены в юношеском и зрелом 1 возрастах (высокие амплитуды, стабильные акрофазы), тогда как в пожилом и старческом возрастах у жителей Севера Тюменской области происходят существенные изменения: отмечается уменьшение амплитуд, сдвиг акрофаз на другое время, что свидетельствует о снижении адаптационных и функциональных возможностей организма. 2. Установлено, что у жителей ХМАО юношеского возраста биологический возраст превышает паспортный, у людей зрелого возраста в большинстве случаев биологический и паспортный возраста совпадают, у большинства лиц пожилого возраста биологический возраст был больше хронологического и у людей старческого возраста биологический возраст регистрировался ниже паспортного у подавляющего числа обследованных. 3. Хронобиологический подход отличается большой информативностью (позволяет оценить мезор, амплитуду, акрофазу, хронодезм) и поэтому может быть рекомендован для оценки адаптационных и функциональных возможностей организма и определения биологического возраста у людей различных климато-географических зон России. 77

Обмен опытом

ЛИТЕРАТУРА 1. Агаджанян Н. А. Хроноархитектоника биоритмов и среда обитания / Н. А. Агаджанян, Г. Д. Губин, Д. Г. Губин, И. В. Радыш. Тюмень, 1998. 168 с. 2. Алякринский Б. С. По закону ритма. М.: Наука, 1985. 176 с. 3. Багриновский К. А. Математический анализ циркадных систем организма на основании процедуры «косинор» // Кибернетические подходы в биологии. Новосибирск, 1973. С. 196-209. 4. Баевский Р. М. Оценка и классификация уровней здоровья с точки зрения теории адаптации // Вестник АМН СССР. 1989. № 8. С. 73-78. 5. Бейер Э. В. Роль супрахиазматических ядер гипоталамуса в регуляции сердечного ритма у крыс // Циклические процессы в природе и обществе. Ставрополь. 1994. Вып.3. С. 106. 6. Гапон Л. И., Михайлова И. М., Шуркевич Н. П., Губин Д. Г. Хроноструктура артериального давления и частоты сердечных сокращений в зависимости от сезонного ритма у больных артериальной гипертензией в Ханты-Мансийском округе // Вестник аритмологии. 2003. № 31. С. 32-36. 7. Губин Г. Д., Губин Д. Г. Классификация десинхронозов по причинному фактору и механизмам развития. Два принципа хронотерапии десинхроноза // Фундаментальные исследования. 2004. № 1. С. 50. 8. Губин Д. Г. Молекулярные механизмы циркадианных ритмов и принципы развития десинхроноза // Успехи физиологических наук. 2013. Т. 44. № 4. С. 65-87. 9. Губин Д. Г., Губин Г. Д., Гапон Л. И. Преимущества использования хронобиологических нормативов при анализе данных амбулаторного мониторинга артериального давления // Вестник аритмологии. 2000. № 16. C. 84-94. 10. Губин Д. Г., Ветошкин А. С., Шуркевич Н. П. и др. Хронобиологический и стандартный анализ данных суточного мониторирования артериального давления и частоты сердечных сокращений у вахтовиков Ямала (п. Ямбург, Тюменская область) // Успехи современного естествознания. 2013. № 6. С. 27-33.

11. Дуров А. М. Биологический возраст человека (хронобиологические аспекты). Тюмень: Вектор Бук, 1999. 200 с. 12. Катюхин В. Н. Острая пневмония на Севере / В. Н. Катюхин, В. А. Карпин, Т. В. Зуевская. Сургут: Дефис, 2002. 172 с. 13. Колпаков В. В. Механизмы компенсации и восстановления физиологических функций при действии стресс-факторов // В сб.: Комплексное изучение медико-биологических проблем здоровья населения Тюменской области. Тюмень, 1993. С. 37-40. 14. Молчанова Т. Н., Гудков А. Б., Рагозин О. Н. Динамика некоторых психофизиологических параметров у представителей частных конституциональных типов, в зависимости от длительности адаптации к условиям Севера // Экология человека. 2009. № 5. С. 30-33. 15. Романов Ю. А. Временная организация биологических систем – актуальная проблема хронобиологии и хрономедицины // Хронобиология и хрономедицина: тезисы докл. на 2 симпоз. СССР-ГДР. Тюмень, 1982. С. 22-23. 16. Gubin D., Gubin G. Some general effects of aging upon circadian parameters of cardiovascular variables assessed longitudinally by ambulatory monitoring // Chronobiology International. 2001. Vol. 18. P. 1106. 17. Gubin D., Cornelissen G., Weinert D. et al. Circadian disruption and Vascular Variability Disorders (VVD) – mechanisms linking aging, disease state and Arctic shift-work: applications for chronotherapy // World Heart Journal. 2013. Vol. 5. № 4. P. 285-306. Контактная информация Дуров Алексей Михайлович, тел. +7-912-990-77-09, e-mail: amdurov@mail.ru. Сведения об авторах Дуров Алексей Михайлович – д. м. н., профессор ФБГОУ ВПО «Тюменский государственный университет», г. Тюмень. Шатилович Людмила Николаевна – к. б. н., доцент ФБГОУ ВПО «Тюменский государственный университет», г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Обмен опытом

Журавлев В. П., Казакова А. В., Казанцев А. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург

ПРИМЕНЕНИЕ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА ТИТАНЕЛЛ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА Цель. Оценка эффективности хирургического лечения хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени, используя титановый тросик Титанелл во время подслизистого шинирования при проведении лоскутных операций. Материалы и методы. В зависимости от типа операции пациенты были разделены на две группы: в первую (основную) группу входили 32 пациента, которым проводилась лоскутная операция с подслизистым шинированием с применением титанового тросика Титанелл. Во вторую (группу контроля) входили 31 пациент, которым проводилась лоскутная операция с предварительным традиционным наддесневым шинированием. Результаты. Проведен анализ результатов лечения 63 пациентов с диагнозом: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени при подвижности фронтальных зубов III–IV степени. Заключение. Применение шовного материала Титанелл во врямя лоскутных операций позволяет подслизисто зафиксировать фронтальные зубы с III–IV степенью подвижности без травмы эмали, одновременно провести остеопластику альвеолярного отростка и обеспечить естественную микроподвижность шинируемых зубов без проведения наддесневого шинирования. Ключевые слова: титанелл, хронический генерализованный пародонтит, подслизистое шинирование, подвижные зубы.

Актуальность. На сегодняшний день большой научный и практический интерес представляет лечение хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени [3, 6], прогрессирование которого приводит к патологической подвижности зубов, а в последствии и к их потере, нарушая эстетику и физиологию прикуса [10]. Сохранение подвижных зубов при деструктивных формах хронического пародонтита является одной из актуальных задач современной пародонтологии [1, 6, 13]. Накорневые виды фиксации относятся к типу подслизистого шинирования, которое применяется во врямя лоскутных операций и остеопластики не только для иммобилизации подвижных зубов, но и для фиксации остеопластического материала [4]. Хирургический этап, включающий обработку пародонтальных карманов, удаление грануляционной ткани и поддесневых зубных отложений, является неотъемлемой частью комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени и требует корректной подготовки [11]. Стоматологи постоянно находятся в поиске повышения эффективности лечения пародонтита путем применения лоскутных операций в комбинации их с иммобилизацией подвижных зубов и остеопластикой [7, 8]. Целью применения накорневого шинирования в комплексе с лоскутными операциями являются одновременная обработка костных карманов, костная пластика дефектов, иммобилизация подвижных зубов, а также создание каркаса для фиксации остеопластического материала [9]. В настоящее время значительному пересмотру подвергается вопрос о жесткости шины [5]. Жесткие Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

шины создают самые высокие величины напряжений, концентрирующиеся в пришеечной области шинируемых зубов, и не защищают их от действия наклонных нагрузок. Целесообразной и физиологичной признается шина, исключающая патологическую подвижность зубов, но при этом сохраняющая естественную физиологическую [12]. Цель исследования. Оценка эффективности хирургического лечения хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени, используя титановый тросик Титанелл во время подслизистого шинирования при проведении лоскутных операций. Материалы и методы. Исследование проводилось на базе стоматологических клиник ГБОУ ВПО УГМУ и ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России. Было обследовано и пролечено 63 пациента без тяжелой соматической патологии в возрасте от 25-ти до 55ти лет (средний возраст 43,12 ± 1,17) с диагнозом: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени при подвижности фронтальных зубов III–IV степени. В зависимости от типа операции пациенты были разделены на две группы: в первую (основную) группу входили 32 пациента (20 женщин и 12 мужчин), которым проводилась лоскутная операция с подслизистым шинированием с применением плетеного титанового тросика «Титанелл» (№ 33588 от 26.09.2012, ООО НПФ «Темп», г. Екатеринбург). Во вторую (группу контроля) входили 31 пациент (24 женщины и 7 мужчин), которым проводилась лоскутная операция с предварительным традиционным наддесневым шинированием с применением волоконных шин «Ribbond», (Ribbond Inc.), «Glass 79

Обмен опытом

Zhuravlev V. P., Kazakova A. V., Kazancev A. A.

SUTURE MATERIAL TITANELL APPLICATION IN SURGICAL CHRONIC GENERALIZED PERIODONTITIS’ TREATMENT Aim. Estimation of surgical treatment of destructive forms of chronic generalized periodontitis efficiency with titanium wire Titanell application in submucosal splinting during flap operations. Materials and methods. The patients were devided in two groups in dependence of surgery type. The thirst group (index) of 32 patients were treated by flap operation with submucosal splinting with titanium wire Titanell application. Second group (control) of 31 patients were treated by flap operations with traditional supragingival sub-splinting. Results. Treatment results analysis of 63 patients with severe chronic generalized periodontitis and front teeth with III–IV mobility degree has been carried out. Conclusion. Suture material Titanell application during flap operations provides submucosal splinting of front teeth with III–IV mobility degree without enamel damage in conjunction with osteoplasty of alveolar bone and providing natural teeth micromobility without supragingival wiring. Keywords: Titanell, chronic generalized periodontitis, submucosal splinting, mobile teeth.

Нами была предложена новая методика подслизистой фиксации подвижных зубов во время лоскутных операций для предупреждения развития травматической окклюзии и преждевременной потери фронтальных зубов. Методика подслизистого шинирования подвижных зубов с III–IV степенью подвижности во фронтальном участке (патент № 2524780 от 16.06.2014) состояла из следующих этапов: 1. Под инфильтрационной анестезией проведение двух вертикальных разрезов в области клыков или премоляров с обеих сторон и по десневому краю

и откидывание полных слизисто-надкостничных лоскутов с вестибулярных и оральных поверхностей. 2. Удаление поддесневых зубных отложений и грануляционной ткани, полирование поверхности корней зубов и обработка костного ложа с помощью кюрет, аппарата Pieson Scaler, пескоструйного аппарата Air Flow Handy 2 (EMS, Швейцария) и фрезы с мелкой насечкой (рис. 2). 3. Формирование с вестибулярной поверхности корней зубов на уровне верхней трети бороздок для подслизистой фиксации обвивной лигатуры из плетеного титанового тросика «Титанелл», состоящего из полифиламентной титановой нити диаметром 0, 2 мм, которая перед шинированием очищается и обрабатывается с помощью Air Flow Handy 2 (рис. 3). 4. Проведение костной пластики альвеолярного отростка с применением биоматериала «Аллоплант» (№ 29317 от 25.07.2011, г. Уфа) в сочетании с обогащенной тромбоцитами плазмой аутокрови пациента (в соотношении 1:3) [2], полученной по известной методике при центрифугировании венозной крови пациента на центрифуге «FRP». Осуществляли забор крови из локтевой вены в стерильные вакуумные пластиковые пробирки объемом 9 мл. На лабораторной безвибрационной центрифуге «ЕВА 20» (Heltich, Германия) центрифугировали отобранную кровь в этой же пробирке в течение 12 минут при скорости 2600 оборотах в минуту (рис. 4). 5. Закрытие пластического материала свободными лоскутами аутонадкостницы из основания лоскутов. 6. Фиксация слизистых лоскутов на место и ушивание на уровне шеек зубов узловыми швами с использование шовного материала Resopren 4/0 (рис. 5). Снятие швов производилось на 10-14 сутки. Диспансерное наблюдение проводилось через 3, 6, 12 месяцев с использованием клинических и ренгенологических критериев эффективности лечения.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Span». Для оценки состояния костной ткани альвеолярного отростка и уровня резорбции костной ткани в области фронтальных проводили ортопантомографию челюстей на панорамном рентгеновском аппарате ORTHOPHOS XG 3 (фирма «SIRONA Dental Systems GmBh», Германия) и прицельные снимки фронтальных зубов на аппарате для интраоральной рентгенографии HELIODENT® DS (фирма «SIRONA Dental Systems GmBh», Германия). Титанелл – шовный материал, обладающий исключительной биосовместимостью к тканям организма, что позволяет минимизировать риск воспалительных осложнений и избежать реакции отторжения, являясь максимально инертным среди всех известных типов шовного материала. Универсальные эксплуатационные свойства достигаются за счет использования полифиламентной титановой нити (рис. 1). Результаты оценки усилия на разрыв титанового шовного материала «Титанелл» (крученый) представлены в таблице 1. Таблица 1 Оценка усилия на разрыв титанового шовного материала «Титанелл» (крученый) №

№ USP

Диаметр (мм)

1-0

0,275

2-0

0,31

Усилие на разрыв (кг) на разрыв

6,64

на узле

4,23

на разрыв

6,83

на узле

4,44

Обмен опытом

При статистической обработке результатов исследования использовали методы вариационной статистики. Применялись компьютерные программы «Microsoft Excel» и пакет программы статистического анализа STATISTICA версии 10.0. Для оценки достоверности отличий вычисляли доверительный коэффициент Стьюдента (t) и степень вероятности (p). Различия считали достоверными при значениях p < 0,05. Результаты и обсуждение. Как показали полученные результаты, до начала лечения у пациентов обеих групп наблюдался плохой уровень гигиены полости рта. У пациентов основной группы, которым проводилась лоскутная операция с подслизистым шинированием с использованием титанового тросика Титанелл, величина индекса гигиены (OHI-S) по Green-Vermillion при первичном осмотре составляла 2,6 ± 0,12, у пациентов группы контроля, которым проводилась лоскутная операция с предварительным традиционным наддесневым шинированием – 2,7 ± 0,08. Состояние после операции было удовлетворительным у пациентов обеих групп. Осложнений после вмешательства не наблюдалось. Сравнительный анализ показал, что через 3 месяца после операции у больных основной группы значительно уменьшились патологическая подвижность зубов и глубина пародонтальных карманов, сохранилась естественная микроподвижность зубов, отсутствовали жалобы на ухудшение качества жизни и затруднения гигиены

Рис. 1.

Рис. 4.

Рис. 2.

Рис. 5.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

полости рта, определялось незначительное отложение зубного налета. Через 6 и 12 месяцев после оперативного лечения у пациентов как основной группы, так и группы контроля было отмечено улучшение гигиенического состояния полости рта (p < 0,05). Однако, в основной группе индекс гигиены не превышал 1,3 ± 0,02, а в группе контроля – 1,6 ± 0,03, что соответствовало преимущественно удовлетворительному уровню гигиены. При рентгенологическом исследовании через 6 месяцев у пациентов основной группы наблюдалось уменьшение глубины костных карманов, нормализация костного рисунка. Рисунок 6 демонстрирует картину после снятия титанового тросика через 6 месяцев. У пациентов группы сравнения отсутствовала естественная микроподвижность шинируемых зубов, наблюдалось значительное оголение корней, при рентгенологическом исследовании очаги остеопороза чередовались с очагами остесклероза. Глубина пародонтальных карманов у пациентов основной группы, при первичном осмотре составляла 9,1 ± 0,07 мм, у пациентов группы контроля – 9,0 ± 0,06 мм. После проведенного лечения через 12 месяцев наблюдения в основной группе отмечено уменьшение глубины пародонтальных карманов до 5,67 ± 0,02 мм, а в группе контроля до 6,03 ± 0,04 мм (p < 0,05).

Рис. 3.

Рис. 6.

Обмен опытом

Пародонтальный индекс (PI) при первичном осмотре у пациентов основной группы составил 5,6 ± 0,2, у пациентов группы контроля – 5,9 ± 0,2. После завершения оперативного лечения через 12 месяцев было отмечено достоверное снижение величин индекса PI, которые у пациентов основной группы составляли 1,35 ± 0,03, а у пациентов группы контроля – 1,55 ± 0,03 (p < 0,05). Таким образом, результаты проведенных исследований говорят о преимущеcтве применения титанового тросика Титанелл во время лоскутных операций при хирургическом лечении хронического генерализованного пародонтита по сравнению с традиционными наддесневыми методами шинирования, требующими значительного препарирования тканей зуба и зачастую приводящими к ухудшению гигиены полости рта. Необходимо подчеркнуть безопасность способа подслизистой фиксации подвижных зубов с использованием шовного материала Титанелл по сравнению с известным методом накорневого шинирования, предложенными Т. В. Меленберг и М. И. Садыковым для повышения эффективности остеогингивопластики при пародонтите тяжелой степени при помощи наложения назубной шины и создания каркаса для трансплантационной смеси с фиксацией подвижных зубов арамидной нитью (патент № 2297250 от 20.04. 2007 г.) [4]. По мнению Т. В. Меленберг (2012), проведение остеогингивопластики при таком накорневом расположении армидной нити у пациентов тонким типом слизистой с недостаточно выраженным подслизистым слоем противопоказано, так как может приводить к некрозу тканей. Учитывая высокую прочность арамидной нити, можно утверждать, что она обеспечивает жесткую стабилизацию шинируемых зубов и не обладает эластичностью, исключая естественную микроподвижность каждого шинируемого зуба и всей шинируемой группы зубов. К тому же, наличие композитного материала в пришеечной области может грозить скоплением зубного налета, возникновением кариеса корней и воспаления тканей десны. Благодаря высокому содержанию титана (примерно 99%) шовный материал Титанелл не содержит антигенных, гаптенных, пирогенных структур, а также любых молекул, которые могут вступать в химические реакции с тканями организма. Титанелл удобен в применении, облегчает узлообразование, хирургический узел при этом не распускается. Титанелл может быть визуализирован с помощью рентгена, обладает средними прочностными характеристиками, но достаточными для комфортной работы хирурга. Заключение. Таким образом, применение шовного материала Титанелл во время лоскутных операций позволяет сохранить фронтальные зубы с III–IV степенью подвижности при лечении хронического генерализованного пародонтита, подслизисто зафиксировать зубы без травмы эмали, одновременно провести остеопластику альвеолярного отростка и обеспечить 82

естественную микроподвижность шинируемых зубов без проведения наддесневого шинирования. ЛИТЕРАТУРА 1. Делец А. В. Клинико-лабораторное обоснование шинирования подвижных зубов передней группы при малых дефектах зубного ряда с помощью авторской конструкции: дис. … канд. мед. наук. М., 2010. 135 c. 2. Журавлев В. П., Шимова М. Е., Шнейдер О. Л. Опыт применения богатой тромбоцитами аутоплазмы при лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом // Проблемы стоматологии. 2005. № 1. С. 44-47. 3. Закиров Т. В., Бимбас Е. С. Оптимизация лечения тяжелого пародонтита // Институт стоматологии. 2007. № 4. С. 90-91. 4. Меленберг Т. В. Остеопластика в комплексном лечении больных хроническим пародонтитом // Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток: материалы Всероссийской конференции с международным участием. Самара, 2008. С. 76-79. 5. Mosedale R. F. Current indications and methods of periodontal splinting // Dent. Update. 2007. Vol. 34 (3). P. 168-170. 6. Oruba Z., Pac A., Olszewska-Czyi I., Chomyszyn-Gajewska M. The significance of motivation in periodontal treatment: the influence of adult patients’ motivation on the clinical periodontal status // Community Dent. Health. 2014. № 31 (3). Р. 183-7. 7. Palmer R. M., Cortellini P. Periodontal tissue engineering and regeneration: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology // J. Clin Periodontol. 2008. № 35. Р. 83-6. 8. Pelka M., Petschelt A. Therapy of hopeless teeth – a case of longterm tooth preservation in a patient with generalised aggressive periodontitis // PERIO. 2008. № 5 (4). Р. 251-258. 9. Reynolds M. A., Aichelmann-Reidy M.E., Branch-Mays G.L., Gunsolley J. C. The efficacy of bone replacement grafts in the treatment of periodontal osseous defects. A systematic review // Ann. Periodontol. 2003 № 8 (1). Р. 227-65. 10. Schmidt J., Jentsch H., Stingu C. S., Sack U. General immune status and oral microbiology in patients with different forms of periodontitis and healthy control subjects // PLoS One. 2014. № 9. Р. 9-10. 11. Schulz A., Hilgers R. D., Niedermeier W. The effect of splinting of teeth in combination with reconstructive periodontal surgery in humans // Clin. Oral Investig. 2000. № 4 (2). Р. 98-105. 12. Watkins S. J., Hemmings K. W. Periodontal splinting in general dental practice // Dent. Update. 2000. № 27 (6). Р. 278-85. 13. Yang J., Lee H. M., Vernino A. Ridge preservation of dentition with severe periodontitis // Compend. Contin. Educ. Dent. 2000. № 21. Р. 579-583. Контактная информация Казакова Анфея Валерьевна, тел. +7-932-055-02-02, e-mail: kofeek7@mail.ru. Сведения об авторах Журавлев Валерий Петрович – д. м. н., профессор, кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург. Казакова Анфея Валерьевна – аспирант кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, ассистент кафедры ортопедической и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России. Казанцев Антон Анатольевич – соискатель кафедры патофизиологии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, научный сотрудник научно-методического отдела ЦКБ РАН г. Москва. Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Обмен опытом

Ильиных Т. Ю., Кадочников Д. Ю., Баранов В. Н., Попов В. Г. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень ГБОУ ВПО ТюмГНГУ, г. Тюмень

ВЛИЯНИЕ ПРОПОФОЛА И ИЗОФЛУРАНА НА СОСТОЯНИЕ ЛИПИДПЕРОКСИДАЦИИ И АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ ЭРИТРОЦИТОВ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Цель исследования. Оценить влияние компонентов анестезии на основе пропофола и изофлурана на состояние системы пероксидного окисления липидов и антиоксидантной защиты эритроцитов при выполнении операций аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Материалы и методы. Обследовано 74 пациента (мужчины, средний возраст 54,3 ± 3,9 года), которым выполнена операция аортокоронарного шунтирования. Выделены 2 группы, отличающиеся по базовому анестетику, пропофол или изофлуран. Исследовали интраоперационно и в ранний послеоперационный период показатели пероксидного окисления липидов и антиоксидантной защиты эритроцитов: скорость окисления, общие липиды и фосфолипиды, фосфатидилэтанолам, фосфатидилсерин, холестерола и его эфиры, активность супероксидисмутазы и каталазы. Результаты. Выявлены изменения в системе пероксидного окисления липидов и антиоксидантной защиты эритроцитов в процессе аортокоронарного шунтирования и раннем послеоперационном периоде, динамика показателей имеет разнонаправленный характер (увеличение или уменьшение) в зависимости от этапа операции и протокола анестезии. Специфичность действия компонентов анестезии на динамику исследуемых показателей установлена на предперфузионном этапе, которая реализуется за счет антиоксидантного и мембранотропного механизма. Заключение. Анестезия на основе изофлурана, в большей степени, чем пропофола, повышает устойчивость липидов эритроцитов к пероксидному окислению в ранний послеоперационный период. Ключевые слова: анестезия, липидпероксидация, эритроциты.

Актуальность. При кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением (ИК) факторами выраженности системного воспалительного ответа организма, помимо хирургической травмы, могут быть контакт крови с оксигенатором, элементами аппарата ИК, ишемия, реперфузия, активация систем гуморального и клеточного механизма защиты от повреждения. В результате нарушается баланс про- и антивоспалительных медиаторов, выделяющиеся при разрушении нейтрофилов свободные радикалы поражают фосфолипидный слой мембран кардиомиоцитов и клеток других органов [6]. Необходимым звеном процесса деструкции мембран клеток является окислительный стресс, сопровождающийся гиперпродукцией токсических продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), уменьшением антиоксидантов (АО), развитием лактат-ацидоза [1, 6, 8]. ПОЛ усиливается и в результате снижения активности ферментов антиоксидантной защиты (АОЗ), в первую очередь СОД, каталазы и др. [1, 5]. Одним из путей защиты клеток от окислительного стресса может быть выбор протокола анестезии, компоненты которого проявляют антиоксидантные свойства: выявленные в экспериментальном исследовании (тиопентал натрия, пипольфена, фентанил, пропофол и др.) [1, 5], при холецистэктомии [2, 8] или изменяют метаболизм липидов, углеводов, активность антиоксидантных ферментов (пропофол, кетамин и др.) [1]. Ингаляционные анестетики (изофлуран, севофлуран) в экспериментальных условиях повышают

толерантность к гипоксии за счет фармакологического прекондиционирования, при этом получены неоднозначные результаты в клинической практике [4]. Ишемические повреждения миокарда, печени, головного мозга являются наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде [4], поэтому изучение влияния поликомпонентной комбинации препаратов внутривенной и комбинированной ингаляционной анестезии на процессы ПОЛ в кардиохирургии является актуальной задачей в профилактике указанных осложнений. Цель исследований. Оценить влияние компонентов анестезии на основе пропофола и изофлурана на состояние системы пероксидного окисления липидов и антиоксидантной защиты эритроцитов при выполнении операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК). Материалы и методы. Выполнено комплексное обследование 74 пациентов (мужчины, средний возраст 54,3 ± 3,9 года), всем выполнена операция АКШ в условиях непульсирующего режима ИК. У 63 (85%) пациентов имелись сопутствующие патологии: хронические обструктивные заболевания легких – 11 (17%), сахарный диабет – 17 (27%), ожирение – 35 (55%). Отбор пациентов в группы проводили до операции на основании стандартных данных клинического обследования до операции, а также тестирования показателей ПОЛ эритроцитов, использовали блочный метод рандомизации. Основными критериями вклю-

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Обмен опытом

Il’inykh T. Y., Kadochnikov D. Y., Baranov V. N., Popov V. G.

EFFECT OF PROPOFOL AND ISOFLURANE ON THE STATE LIPID PEROXIDATION AND ANTIOXIDANT PROTECTION ERYTHROCYTES IN CARDIAC PATIENTS The purpose of the study. Assess the impact of the components of anesthesia based on propofol and isoflurane on the state of lipid peroxidation and antioxidant protection of erythrocytes when performing coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass. Materials and methods. A total of 74 patients (male, mean age 54,3 ± 3,9 years) who underwent coronary artery bypass surgery. Identified 2 groups differing in basic anesthetic propofol or isoflurane. Examined the intraoperative and early postoperative period indicators of lipid peroxidation and antioxidant protection of erythrocytes: the oxidation rate, total lipids and phospholipids, phosphatidylethanol, phosphatidylserine, cholesterol and its esters, superoxide dismutase and catalase activity. The results. The changes in the system peroxidation Do – lipids and antioxidant protection of erythrocytes during coronary artery bypass grafting and early postoperative period, the dynamics of indicators has multidirectional nature (increase or decrease) depending on the stage of the operation and anesthesia protocol. Specificity of the components of anesthesia on the dynamics of the studied parameters set at predperfuzionnom stage, which is implemented through antioxidant and membrane- mechanism. Conclusion. Based isoflurane anesthesia, to a greater extent than propofol, increases resistance to lipid peroxidation of erythrocyte in the early postoperative period. Keywords: anesthesia, lipid peroxidation, erythrocytes.

чения пациентов в исследование явилось наличие показаний для выполнения планового хирургического вмешательства, а также возраст и пол. Критерии исключения из исследования: наличие обострений заболевания основного и сопутствующего, а также инфекций и прием лекарственных препаратов, которые могли бы влиять на показатели ПОЛ-АОЗ. В качестве контрольной группы обследовано 20 практически здоровых мужчин в возрасте 42,3 ± 2,5 лет. Пациенты были разделены на 2 группы, в соответствии с протоколом анестезии по базовому анестетику: в 1-й группе пациентов (37 чел.) – пропофол (1-1,5 мг/ кг в час), сибазон (0,05 мг/кг в час); во 2-й группе пациентов (37 чел.) – на этапе индукции тиопентал натрия (3-5 мг/кг), поддержание анестезии изофлураном с потоком свежих газов 1 л/мин, концентрация изофлурана – 0,8-1,2 об%. Анальгезия обеспечивалась фентанилом (5-10 мкг/кг в час), миоплегия – ардуаном (0,1-0,05 мг/кг в час). Объемная скорость перфузии в обеих группах составляла 2,5-2,8 л/мин×м2, продолжительность ИК 99,7-102,4 мин. Кровь для исследований брали из периферической вены на этапах операции, с учетом факторов влияющих на ПОЛ: 1-й – до операции; 2-й – до ИК; 3-й – за 10 мин до окончания ИК; 4-й – по окончании операции; 5-й – на первые сутки после операции; 6-й – на третьи сутки после операции. Состояние системы ПОЛ – АОЗ оценивали в липидах эритроцитов: скорость окисления (СО, мм3/ мин), содержание общих липидов (ОЛ, мг/мл) [7]; содержание общих фосфолипидов (ОФЛ, мкмоль/мл), фосфатидилэтаноламина (ФЭА), фосфатидилсерина (ФС), свободного холестерола (СХС, мкмоль/мл) и его эфиров (ЭХС, мкмоль/мл) [3]; активность супероксидисмутазы (SOD, ус.ед./мл эр.), каталазы (Кат, мкмоль/ мин·л) в эритроцитах [3].

В статистическом анализе использовали компьютерный пакет программ Statistica (версия 6.1). Количественные данные представлены в виде среднего значения М и стандартного отклонения s, качественные – в виде n. За уровень статистически значимых различий принимали значения р < 0,05. Сравнение независимых групп проводили с использованием t-критерия Стьюдента, взаимосвязи переменных анализировали методом ранговой корреляции Спирмена (r). Результаты исследования и их обсуждение. Результаты исследования контрольной группы (n = 20) и предоперационное обследование пациентов (n = 74) выявило статистически значимые различия показателей системы ПОЛ-АОЗ в эритроцитах (р < 0,05): увеличение на 20% ОЛ, снижение на 25-42% СО, активности SOD и каталазы (табл. 1). При этом у пациентов 1-й и 2-й групп исследуемые показатели ПОЛ-АОЗ, а также возраст и длительность интраоперационного периода не имеют статистически значимых различий. Проведенный сравнительный анализ показателей ПОЛ-АОЗ исследуемых групп в интраоперационный и ранний послеоперационный периоды не выявил статистически значимых различий в динамике (увеличение или уменьшение) большинства показателей на этапах исследования, при этом наибольшая амплитуда изменений характерна для предперфузионного этапа в сравнении с предоперационным этапом (табл. 1, 2). Указанные изменения показателей ПОЛ-АОЗ в эритроцитах в совокупности отражают одинаковый характер ответной воспалительной реакции организма в группах сравнения в ответ на хирургический стресс и влияние компонентов анестезии. На предперфузионном этапе установлено статистически значимое повышение показателя СО (на 20%, p < 0,05 и 20,1%, p < 0,001), содержания ОФЛ (на 39,8% и 31,51%, p < 0,001), ЛФХ (на 78,9% и 80,9%, p < 0,001), суммы легкоокисляемых

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Обмен опытом Таблица 1 Показатели ПОЛ-АОЗ эритроцитов в условиях анестезии на основе пропофола (1-я группа) или изофлурана (2-я группа)

Показатели

Контрольная группа

Больные, группа 1

СО

1,012 ± 0,008 2 1

ОЛ

3,79 ± 0,06 2 1

Кат

24,67 ± 0,12 2 1

SOD

1217,53 ± 23,81 2

Интраоперационный Предопераципериод онный предперфузиокончание окончание период онный перфузии операции (1 этап) (2 этап) (3 этап) (4 этап) 0,62 ± 0,014

0,75 ± 0,016

0,70 ± 0,013

Послеоперационный период

0,62 ± 0,012

1-е сутки (5 этап)

3-е сутки (6 этап)

0,55 ± 0,017

0,58 ± 0,015

p1-2 = 0,022; p2-3 = 0,736; p3-4 = 0,015; p4-5 = 0,400; p5-6 = 0,140; p1-6 = 0,070 0,65 ± 0,02

0,78 ± 0,01

0,61 ± 0,02

0,52 ± 0,02

0,56 ± 0,03

0,68 ± 0,03

p1-2, 2-3 < 0,001; p3-4 = 0,005; p4-5 = 0,127; p5-6 = 0,008; p1-6 = 0,222 4,45 ± 0,13

4,01 ± 0,11

3,80 ± 0,12

3,58 ± 0,11

3,15 ± 0,10

3,12 ± 0,11

p1-2 = 0,027; p2-3 = 0,105; p3-4 = 0,079; p4-5 = 0,007; p5-6 = 0,744; p1-6 < 0,001 4,67 ± 0,12

4,03 ± 0,13

3,89 ± 0,12

3,82 ± 0,14

3,76 ± 0,12

3,73 ± 0,13

p1-2 = 0,003; p2-3 = 0,242; p3-4 = 0,527; p4-5 = 0,655; p5-6 = 0,783; p1-6 < 0,001 19,15 ± 0,12

26,42 ± 0,18

28,27 ± 0,12

18,09 ± 0,14

16,27 ± 0,16

17,34 ± 0,16

13,07 ± 0,14

15,65 ± 0,14

p1-2, 2-3, 3-4, 4-5, 5-6, 1-6 < 0,001 17,92 ± 0,13

17,92 ± 0,13

16,25 ± 0,15

16,12 ± 0,12

p2-3, 4-5, 5-6 < 0,001; p1-2 = 0,463; p3-4 = 0,306; p1-6 = 0,009 736,12 ± 23,00

910,73 ± 25,23 1014,45 ± 28,45 880,86 ± 23,18 729,54 ± 27,15

738,35 ± 22,61

p1-2, 4-5 < 0,001; p2-3 = 0,009; p3-4 = 0,003; p5-6 = 0,688; p1-6 = 0,910 693,21 ± 25,30

683,11 ± 23,12

584,47 ± 22,4*

568,63 ± 23,1

501,90 ± 24,7

587,22 ± 27,5

p1-2 = 0,636; p2-3 = 0,006; p3-4 = 0,442; p4-5 = 0,026; p5-6 = 0,016; p1-6 = 0,007

Примечание: p1, 2, 3, 4, 5, 6 – достоверность различий на этапах исследования; СО, мм3/мин, ОЛ, мг/мл; активность Кат, мкмоль/мин·л, SOD, ус.ед./мл эр.

Влияние компонентов анестезии на основе пропофола (1-я группа) или изофлурана (2-я группа) на спектр липидов эритроцитов Показатели

Больные, группа 1

ОФЛ 2 1 ФЭА 2 1 ФС 2 1 ЛФХ 2 1 ЭХС 2 1 ОХС 2

Интраоперационный период

Предоперационный период (1 этап)

предперфузионный (2 этап)

0,583 ± 0,005

0,815 ± 0,005

Таблица 2

Послеоперационный период

окончаниеперфузии (3 этап)

окончание операции (4 этап)

1-есутки (5 этап)

3-есутки (6 этап)

0,730 ± 0,003

0,707 ± 0,003

0,697 ± 0,003

0,684 ± 0,002

0,690 ± 0,002

0,689 ± 0,003

0,153 ± 0,002

0,158 ± 0,002

p1-2, 2-3, 3-4, 1-6 < 0,001; p4-5=0,015; p5-6=0,003 0,574 ± 0,002

0,755 ± 0,001

0,786 ± 0,001

0,765 ± 0,002

p1-2, 2-3, 3-4, 4-5, 1-6 < 0,001; p5-6=0,656 0,087 ± 0,001

0,158 ± 0,003

0,156 ± 0,003

0,150 ± 0,002

p1-2, 1-6 < 0,001; p2-3=0,460; p3-4 = 0,044; p4-5=0,140; p5-6=0,037 0,094 ± 0,002

0,119 ± 0,001

0,108 ± 0,002

0,117 ± 0,002

0,122 ± 0,001

0,128 ± 0,003

p1-2, 2-3, 1-6 < 0,001; p3-4=0,005; p4-5=0,017; p5-6=0,031; 0,068 ± 0,001

0,099 ± 0,002

0,062 ± 0,001

0,117 ± 0,001

0,096 ± 0,001

0,071 ± 0,002

0,075 ± 0,002

0,069 ± 0,001

p1-2, 3-4 < 0,001; p2-3=0,081; p4-5=0,070; p5-6=0,009; p1-6=0,287 0,121 ± 0,002

0,118 ± 0,002

0,103 ± 0,001

0,096 ± 0,001

0,009 ± 0,001

0,008 ± 0,001

0,023 ± 0,001

0,018 ± 0,001

p1-2, 4-5, 5-6, 1-6 < 0,001; p2-3=0,036; p3-4=0,140 0,019 ± 0,001

0,034 ± 0,001

0,019 ± 0,001

0,013 ± 0,001

p1-2, 2-3, 3-4, 1-6 < 0,001; p4-5=0,008; p5-6=0,287 0,021 ± 0,001

0,038 ± 0,001

0,052 ± 0,001

0,029 ± 0,001

p1-2, 2-3, 3-4< 0,001; p4-5=0,002; p5-6=0,003; p1-6=0,021 0,882 ± 0,002

0,876 ± 0,002

0,815 ± 0,003

0,987 ± 0,004

1,105 ± 0,005

1,211 ± 0,002

1,182 ± 0,001

1,343 ± 0,005

3,762 ± 0,018

3,95 ± 0,015

3,701 ± 0,019

4,073 ± 0,021

p1-2=0,021; p2-3, 3-4, 4-5, 5-6, 1-6 < 0,001 0,914 ± 0,003

1,121 ± 0,002

0,875 ± 0,004

1,051 ± 0,003

p1-2, 2-3, 3-4, 4-5, 5-6, 1-6 < 0,001 3,417 ± 0,041

3,759 ± 0,028

3,444 ± 0,034

3,420 ± 0,022

p1-2, 2-3, 4-5, 5-6, 1-6 < 0,001; p3-4=0,362 3,304 ± 0,026

4,061 ± 0,019

3,625 ± 0,023

3,351 ± 0,027

p1-2, 2-3, 3-4, 4-5, 5-6, 1-6 < 0,001

Примечание: p1, 2, 3, 4, 5, 6 – достоверность различий на этапах исследования; концентрация ФЛ и ХС (мкмоль/мл).

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Обмен опытом

ФЛ (ФЭА+ФС: на 65,8%, p < 0,05 и 51,9%, p < 0,001), при сопряженном снижение ОЛ (на 10,9% и 13,8%, p < 0,05), соответственно в 1-й и 2-й группах. Анализ полученных данных может свидетельствовать о изменениях в системе «липолиз-липогенез» направленных на повышение стабильности эритроцитов к окислению, что дополнительно подтверждается снижением липолитического коэффициента ОХС/ОФЛ (на 21,5%, p < 0,05 и 7,6%, p < 0,001) в группах сравнения. Следует отметить, что направленность и степень выраженности показателей липидпероксидации на предперфузионном этапе существенно зависит от комбинации компонентов анестезии и отражает пути реализации возможного механизма защиты клетки от повреждения. В условиях анестезии с пропофолом значительную роль играют компоненты, дополнительно поступающие в кровяное русло при инфузии. Пропофол для инфузии используют в виде эмульсии, содержащей соевое масло и яичный лецитин, первый из которых содержит природные АО. Эффективная доля АО составляет ~0,3% от массы липидов, важнейшим из которых является α-токоферол, а лецитин, в сочетании с ними, может проявлять синергетический эффект способствующий снижению ПОЛ, и соответственно стабилизации гомеостаза [2,8]. Подтверждением указанных процессов является повышение активности антиоксидантных ферментов SOD (на 17,2% и 11,4%, p < 0,001), и каталазы (на 37,7% и 7,2%, p < 0,05) соответственно на 2-м и 3-м этапах, по окончании операции и в ранний послеоперационный период активность ферментов снижается до предоперационного уровня. Установлено наличие статистически значимой отрицательной корреляционной зависимости между активностью SOD и каталазы с показателем ОХС/ ОФЛ (r = –0,67 ± 0,03 и r = –0,54 ± 0,03; p < 0,05). Независимо от этапа исследования активность SOD и каталазы достоверно коррелировала с показателем СО (r = 0,71 ± 0,04 и r = 0,67 ± 0,04; p < 0,05). Активность SOD имеет положительный вектор корреляции с каталазой (r = 0,92 ± 0,03; p < 0,05). Изофлуран, обладая прямым кардиопротективным свойством, защищает миоциты, эндотелиальные клетки сосудов от обратимого или необратимого ишемического повреждения в периоперационый период в процессе АКШ [4]. Возможно, снижение гипоксических проявлений в эритроцитах связано не только с фармакологическим эффектом прекондиционирования изофлурана, а также антиоксидантного действия компонентов анестезии – натрия тиопентала и фентанила [1, 2]. Активация ПОЛ в эритроцитах приводит к вымыванию из мембран окисленных липидов и заменой их новыми более ненасыщенными компонентами. Компоненты анестезии с изофлураном, в отличие от пропофола, обеспечивают (2-й этап) повышение содержания ЭХС (на 32,4%; p < 0,001), ФС (на 88,7%; p < 0,05), при этом не получено статистически достоверных различий в содержании ФЭА, активности SOD и каталазы в сравнение с 1-м этапом.

Обращает на себя внимание факт значительного повышения содержания фракции ФЭА в условиях анестезии с пропофолом на 2-м этапе (на 81,64%; p < 0,001) и не получено достоверных различий к 6-му этапу. ФЭА обладает высокой тромбопластической активностью и в условиях гипоксии приводит к разрушению мембраны и, как следствие, усилению тромбиногенеза, что может усиливать образование эритроцитарных агрегатов в микрососудистом русле. С другой стороны, в состав фракции ФЭА входят высоконенасыщенные жирные кислоты, повышение их содержания может способствовать нормализации воспалительной реакции у больных, находящихся в критическом состоянии [6]. На этапе ИК в группах сравнения установлена активация ПОЛ и снижение показателей АОЗ на 10-20% в сравнение с предперфузионным этапом, что обусловлено особенностью работы перфузионных систем [6]. По окончании операции (4-й этап) и ранний послеоперационный период не выявлено статистически значимых различий в группах сравнения в динамике исследуемых показателей, так и выраженности свободнорадикальных процессов. К 3-м суткам раннего послеоперационного периода выявлена тенденция в стабилизации в системе ПОЛ-АОЗ в сравнение с предоперационным состоянием, на что однозначно указывает повышение ФЛ и ХС на 20-57%, кроме ЛФХ (снижение). Заключение. В результате проведенного исследования выявлены изменения в системе ПОЛ-АОЗ в процессе аортокоронарного шунтирования и раннем послеоперационном периоде, динамика показателей имеет разнонаправленный характер (увеличение или уменьшение) в зависимости от этапа операции и протокола анестезии. Специфичность действия компонентов анестезии на состояние ПОЛ-АОЗ установлена на предперфузионном этапе, которая реализуется за счет антиоксидантного и мембранотропного механизма. Анестезия на основе изофлурана, в большей степени, чем пропофола, повышает устойчивость липидов крови к пероксидации в ранний послеоперационный период.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

ЛИТЕРАТУРА 1. Долина О. А., Галеев Ф. С., Фархутдинов Р. Р. Влияние общей анестезии и ее компонентов на свободнорадикальные процессы // Анестезиология и реаниматология. 1987. № 5. С. 71-75. 2. Кадочникова Г. Д., Финкель А. В., Кобелев М. В., Махнев А. В., Петров В. А. Исследование процессов липероксидации в эритроцитах и плазме крови в условиях анестезии с пропофолом и тиопенталом натрия // Медицинская наука и образование Урала. 2010. № 2. С. 62-64. 3. Карпищенко В. С. Медицинские лабораторные технологии: справочник. Санкт-Петербург: Интермедика, 2002. 600 с. 4. Пашеев А. В., Баялиева А. Ж., Шпанер Р. Я. Влияние современных ингаляционных анестетиков на прекондиционирование и защиту миокарда // Вестник интенсивной терапии. 2007. № 4. С. 67-70.

Обмен опытом

5. Сторожук П. Г., Сторожук А. П. Влияние мышечных релаксантов и анестетиков на активность ферментов антирадикальной защиты эритроцитов // Вестник интенсивной терапии. 1999. № 4-5. С. 167-169. 6. Трекова Н. А., Яворский А. Г. Системный воспалительный ответ организма при операциях с ИК и пути снижения его активности // В кн.: Бунятан А. А. (ред.). Руководство по кардиоанестезиологии. М., 2005. С. 210-220. 7. Ушкалова В.Н, Иоанидис. Н.В., Кадочникова Г. Д. Комплексный анализ липидов крови спектрофотометрическим, флюорометрическим и кинетическим методами // Лабораторное дело. 1987. № 6. С. 446-450. 8. Финкель А. В., Кадочникова Г. Д., Галян С. Л., Кобелев М. В., Бессонова Н. С. Влияние выбора анестетика на развитие окислительного стресса при хирургическом лечении желчнокаменной болезни // Вестник интенсивной терапии. 2008. № 5. С. 104-106.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Контактная информация Ильиных Татьяна Юрьевна, тел. +7-922-486-17-26, e-mail: daniel-k90@mail.ru. Сведения об авторах Ильиных Татьяна Юрьевна – к. б. н., ассистент кафедры биохимии ГБОУ ВПО ТюмГМУ, г. Тюмень. Кадочников Данил Юрьевич – аспирант 3 года обучения кафедры кибернетических систем ГБОУ ВПО «Тюменский государственный нефтегазовый университет», г. Тюмень. Баранов Владимир Николаевич – д. м. н., профессор кафедры кибернетических систем ГБОУ ВПО «Тюменский государственный нефтегазовый университет», г. Тюмень. Попов Владимир Григорьевич – д. т. н., профессор, заведующий кафедрой товароведения и технологии продуктов питания ГБОУ ВПО «Тюменский государственный нефтегазовый университет», г. Тюмень.

Обмен опытом

Истомин П. В., Мефодьев В. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, Тюмень

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ КОРЕННЫХ МАЛОЧИСЛЕННЫХ НАРОДОВ КРАЙНЕГО СЕВЕРА ЗАПАДНОЙ СИБИРИ Цель. Эпидемиологическая оценка заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди коренных малочисленных народов Крайнего Севера Западной Сибири. Материалы и методы. Проанализирована динамика эпидемического процесса ВИЧ-инфекции среди коренных малочисленных народов Ямало-Ненецкого автономного округа за 18-летний период (19922012 гг.) по ежегодным формам статистического наблюдения окружного центра по профилактике и борьбе со СПИДом, Управления Роспотребнадзора по Ямало-Ненецкому автономному округу. При количественной оценке статистических показателей показателей определяли средние уровни и темпы роста, выравнивание динамического ряда методом наименьших квадратов. Результаты. В Ямало-Ненецком автономном округе эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции характеризуется эпидемией, затрагивающей все группы населения. Отмечена умеренная тенденция к росту заболеваемости в целом по округу (Тпр. = +2,17%). С 2000 г. ВИЧ-инфекция проникла в популяцию коренных малых народов Севера с нарастанием эпидемического распространения (Тпр. +14,07%) с возникновением локальных очагов, соотношение поселкового и городского населения среди этнических групп ВИЧ-инфицированных было 2:1. Из числа ВИЧ-инфицированных 74,3% имели 3-ю стадию болезни, на прогрессирование болезни оказывали влияние такие суперинфекции как туберкулез легких (20,1%) и оппортунистические (23,9%). Показатель летальности колебался по годам от 2,91 до 7,08%. Среди причин смертности от ВИЧ-инфекции на первом месте был туберкулез легких (20,4%) на втором – передозировка наркотиков (11,1%). Заключение. Развитию эпидемии ВИЧ-инфекции среди коренных малочисленных народов Крайнего Севера способствовали сложность проведения диспансерного обследования ВИЧ-инфицированных и контактных лиц из этой этнической группы вследствие нахождения их в труднодоступной местности (тундра), сезонная миграция с оленьими стадами в пределах округа, раннее начало половой жизни, отсутствие навыков безопасного секса, широкое распространение алкоголизма, труднодоступность или отсутствие квалифицированной медицинской помощи. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, эпидемиология, факторы риска, Крайний Север, коренные малочисленные народы.

Актуальность. ВИЧ-инфекция/СПИД имеет пандемическое распространение и является одной из наиболее острых медицинских и социальных проблем в современном мире [2, 3, 4, 6]. Российская Федерация по темпам роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией занимает лидирующее место в мире и прогноз на ближайший период остается неблагоприятным. Ежегодный рост числа летальных исходов среди больных ВИЧ-инфекцией при присоединении в заключительной стадии СПИДа оппортунистических инфекций [1]. Недостаточная оценка сложившейся ситуации по ВИЧ/ СПИДу приведет к дестабилизации экономической ситуации в мире из-за высокой стоимость лекарственной терапии для ВИЧ-инфицированных в стадии СПИДа. В Российской Федерации в 2012 г. показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией на 100 тыс. населения составил 35,7; показатель пораженности ВИЧинфекцией в Уральском Федеральном округе (УФО) на конец 2012 г. в зарегистрирован 122381 случай ВИЧ-инфекции (показатель пораженности 1000,2%000), в 2012 г. выявлено 9497 случаев а показатель заболеваемости составил 77,6%000. В УФО по уровню пораженности ВИЧ-инфекцией ЯНАО находится на 6-м ранго-

вом месте (246,7%000). Среди северных территорий РФ ЯНАО по показателю пораженности занимает второе ранговое место (первое место ХМАО – 740,1%000); далее следуют Чукотский автономный округ (81,6%000), Республика Саха (63%000), Магаданская область (60,3%000), Ненецкий автономный округ (45,2%000) [3]. Цель. Эпидемиологическая оценка заболеваемости ВИЧ-инфекцией в северном Ямало-Ненецком автономном округе (ЯНАО) среди коренных малочисленных народов. Материалы и методы. Для изучения динамики эпидемического процесса ВИЧ-инфекции о зарегистрированных заболеваниях за 18 лет на территории ЯНАО (1995-2012 гг.). Анализировали ежегодные данные статистического наблюдения по формам № 61; 9; сообщения окружного центра по профилактике и борьбе со СПИДом и Управления Роспотребнадзора по ЯНАО о количестве лиц, обследованных на антитела к ВИЧ (ежемесячные отчеты по форме № 4), о количестве выявленных случаев ВИЧ-инфекции (оперативные донесения № 266-у-88 о случае ВИЧинфекции), о результатах эпидемиологического расследования случаев ВИЧ-инфекции. Количествен-

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

обмен опытом Istomin P. V., Mefodev V. V.

INCIDENCE OF HIV INFECTION IN INDIGENOUS PEOPLE OF THE FAR NORTH OF WESTERN SIBERIA Aim. To estimate the epidemiological incidence of HIV infection among indigenous peoples of the Far North of Western Siberia. Materials and methods. The dynamics of the epidemic process of HIV infection among indigenous people of the Yamal-Nenets Autonomous District for the 18-year period (1992-2012 years) forms an annual statistical survey of the district center for the prevention and control of AIDS, Rospotrebnadzor on the Yamal-Nenets Autonomous District. When quantifiable statistics indicators measured average levels and growth rates, the alignment of the dynamic series method of least squares. The Results. In the Yamal-Nenets Autonomous District epidemiological situation of HIV infection is characterized by an epidemic affecting all population groups. Marked by a moderate upward trend in incidence in the whole district (TPA. = + 2.17%). Since 2000, HIV has penetrated into the population of indigenous small peoples of the North with the growing epidemic spread (TPA. + 14.07%), with the emergence of local centers, the ratio of the urban population of the village and among ethnic groups living with HIV was 2: 1. Among HIV-infected patients 74.3% had a third stage of the disease, the progression of the disease influenced superinfection such as tuberculosis (20.1%) and opportunistic (23.9%). Mortality rate ranged from 2.91 years to 7.08% before. Leading cause of death from HIV infection in the first place was pulmonary tuberculosis (20.4%) in the second – an overdose of drugs (11.1%). Conclusion. The epidemic of HIV infection among indigenous peoples of the Far North have contributed to the complexity of the dispensary survey of HIV-infected and contact persons of this ethnic group due to their stay in difficult terrain (Tundra), seasonal migration of reindeer herds within the county, early sexual activity, lack of skills for safe sex, widespread alcoholism, inaccessibility or lack of skilled care. Keywords: HIV infection, epidemiology, risk factors, the Far North, the indigenous small people.

ную оценку статистических показателей проводили общепринятыми методами согласно руководству [5] – вычисление средних уровней и темпов роста, выравнение динамических рядов методом наименьших квадратов; распространенность заболеваемости населения с определением групп риска, ведущих факторов передачи возбудителя . Результаты и обсуждение . Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в ЯНАО носит напряженный характер (рис . 1) . Первые случаи ВИЧ-инфекции в ЯНАО были зарегистрированы в 1995 г . у граждан прилегающих республик – Украины и Белоруссии . С тех пор за 18 лет, а количество ВИЧ-инфицированных зарегистрированных на территории ЯНАО уже составило 2083 чел ., т . е . количество ВИЧ-инфицированных на территории ЯНАО возросло в 693 раза, кроме того, у 169 жителей округа ВИЧ-инфекция выявлена и зарегистрирована

за его пределами . Среднее по совокупности число (µ) ВИЧ-инфицированных выявляемых ежегодно за весь период наблюдения составило 106 чел ., стандартное отклонение σ = 79 чел . О масштабах распространения ВИЧ-инфекции на территории ЯНАО свидетельствует тот факт, что каждый 364-й житель является носителем вируса иммунодефицита человека . В 2000 г . проникнув в этнические группы коренных малочисленных народов Севера (КМНС), ВИЧинфекция продолжает распространение в этой популяции с образованием локальных очагов (например, в с . Ныда) . На 01 .01 .2013 г ., среди представителей КМНС зарегистрировано 76 случаев ВИЧ–инфекции, в 2010 г . были выявлены 10 больных, в 2011 г . – 15, в 2012 г . – 19 . Структура ВИЧ-инфицированных КМНС по полу, выглядит следующим образом: мужчин – 24, в т . ч . 1 – ребенок, женщин – 52, т . е . соотношение

Рис . 1 . Динамика выявления ВИЧ-инфекции в Ямало-Ненецком автономном округе за 1995-2012 гг .

мåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå уðàëà ¹ 1/2015

обмен опытом

мужчин и женщин составляет 1:2 (на 01 .01 .2011 г . это соотношение составляло 1:3) . В структуре урбанизации ВИЧ-положительных КМНС на 01 .01 .2011 г . – 36 поселковых жителей и только 5 городских жителей (соотношение 7:1) . На 01 .01 .2012 г . среди поселковых жителей было 40 ВИЧ-инфицированных, а 17 – являлись городскими жителями (соотношение 2:1) . В течение 2011 г . число ВИЧ-инфицированных КМНС, проживающих в городе, увеличилось в 3 раза . Распределение выявленных больных ВИЧ-инфекцией в ЯНАО по среднемноголетним данным за 2003-2012 гг ., полученное по индексам сезонных колебаний в процентах показало, что пик индекса сезонных колебаний имел место в октябре – ноябре (соответственно 180% и 160%) . Наименьшие показатели индекса сезонных колебаний (менее 100%) приходились на май-сентябрь . Приуроченность наибольшей выявляемости ВИЧ-инфекции к началу холодного периода год связана с характером трудовой деятельности населения (массовый приток тундровых жителей в поселки для забоя оленей; возвращение работающих на промышленных предприятиях из длительных отпусков) . Одним из значимых факторов, влияющих на распространение ВИЧ-инфекции в ЯНАО – является фактор миграции населения, а именно привлечение для работы многочисленных граждан, как иностранных государств, так и граждан России, приезжающих из других субъектов Российской Федерации . Начиная с 2005 г ., выявление ВИЧ-инфицированных граждан РФ, работающих вахтово-экспедиционным методом в ЯНАО, ежегодно увеличивалось . За весь период наблюдения у 400 жителей других субъектов Российской Федерации была выявлена ВИЧ-инфекция на территории ЯНАО, из них трудовых мигрантов, работающих вахтово-экспедиционным методом– 134 человек (33,5%) . В 2012 г . ВИЧ-инфекция выявлена у 87 мигрантов, жителей других субъектов Российской Федерации, из них работающих вахтово-экспедиционным методом – 32 чел . (36,8%) . У большинства трудовых мигрантов ВИЧ-инфекция была выявлена по клиническим показаниям – 63,2% . При прохождении предварительных и периодических медицинских

осмотров при поступлении на работу российских граждан в районы Крайнего Севера выявлено 5 чел . ВИЧ-инфицированных (5,7%) . Особую озабоченность вызывает то, что ВИЧинфекция проникла в среду коренных малочисленных народов Крайнего Севера . Ямало-Ненецкий автономный округ – территория проживания и традиционного природопользования коренных малочисленных народов Севера – ненцев, хантов, селькупов, численность которых составляет 37 125 чел . или свыше 6,99% всего населения автономного округа, из них более 14 тыс . коренных жителей (39,5%) ведут кочевой образ жизни . В автономном округе проживает 22% от общего числа коренных малочисленных народов Севера Российской Федерации . Состояние здоровья коренных малочисленных народов Севера ЯНАО в последние годы вызывает серьезные опасения в связи со значительным ростом таких заболеваний, как туберкулез, вирусные гепатиты, инфекции, передающиеся половым путем, ВИЧ-инфекция . В эпидемический процесс ВИЧ-инфекции включены все административные территории ЯНАО, включая самые отдаленные тундровые поселки (Ныда, Приозерный, Харсайм, Катравож, Гыда, Панаевск, Се-Яха, Мыс Каменный, Газ Сале, Антипаюта, Кутопь-Юган, Лонгь- Юган, Ягельный, Халясавей, Толька, Азовы, Питляр, Ямбург) . С 2000 г ., проникнув в этнические группы КМНС, ВИЧ-инфекция продолжает распространение в данной популяции с образованием локальных очагов (например, в с . Ныда) . Среди жителей коренного населения Севера выявлено 76 случаев ВИЧ-инфекции, в 2012 г . – 19 (6 – Надымский район, 1 – г . Лабытнанги, 6 – Тазовский район, 3 – Ямальский район, 3 – Приуральский район) . В 2010 г . были выявлены 10 случаев ВИЧ-инфекции среди КМНС, в 2011 г . 15 случаев . На рис . 2 видна выраженная тенденция роста заболеваемости ВИЧинфекцией среди КМНС (Тпр . = 14,07%) . В структуре ВИЧ-инфицированных КМНС мужчин было 24, в т . ч .1 ребенок; женщин – 52 (соотношение мужчин и женщин в 1:2 (в 2011 г . было 1:3) . В структуре урбанизации ВИЧ-положительных КМНС в 2011 г . было

Рис . 2 . Динамика выявления ВИЧ-инфекции среди коренных малых народов Севера в ЯНАО с момента выявления первых случаев (20002012 гг .)

мåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå уðàëà ¹ 1/2015

Обмен опытом

36 поселковых жителей и только 5 – городских (соотношение (7:1); в 2012 г. это соотношение стало 2:1 (поселковых жителей 40 чел., городских – 17). В течение 2011 г. ВИЧ-инфицированных КМНС, проживающих в городах, увеличилось в 3 раза. Кумулятивное число поселковых жителей на конец периода наблюдения составило 54, городских – 22 (соотношение 2,5:1). Анализ путей передачи ВИЧ-инфекции показал, что 68 взрослых (88,15%) инфицировались половым путем, 7 чел. (9,21%) – наркотическим, ребенок был инфицирован при вертикальном пути передачи (1,32%). Наиболее высокий показатель ВИЧ-инфекции среди КМНС был на Территории Надымского района (1362,1%000), а пос. Ныда – 2119,8%000; далее следовали Красноселькупский район (показатель 249,4%000), Приуральский (171,0%000), Тазовский (170,4%000). Развитию эпидемии ВИЧ-инфекции среди КМНС способствовали сложность проведения диспансерного обследования ВИЧ-инфицированных с сомнительным результатом тестирования и контактных лиц из этой этнической группы вследствие нахождения их в труднодоступной местности (тундра), сезонная миграция с оленьими стадами в пределах округа, раннее начало половой жизни, отсутствие навыков безопасного секса, широкое распространение алкоголизма, низкий уровень образования, труднодоступность или отсутствие квалифицированной медицинской помощи.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

ЛИТЕРАТУРА 1. Гранитов В. М. ВИЧ-инфекция/СПИД, СПИД-ассоциированные инфекционные болезни и инвазии. Барнаул: ОАО «ИПП «Алтай», 2011. 288 с. 2. Кандлен К. В. Характеристика ВИЧ-инфекции в Красноярском // Материалы 5-го Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. М., 2013. С. 180. 3. Покровский В. И. Актуальные вопросы терапии и профилактики в условиях эволюции инфекционных болезней // Инфекционные болезни. 2003. Т. 1. № 1. С. 6-8. 4. Онищенко Г. Г. Борьба с инфекционными болезнями – приоритетная тема председательства Российской Федерации на саммите группы восьми в 2006 г. // Ж. микробиол. 2006. № 7. С. 3-7. 5. Савилов Е. Д. Эпидемиологический анализ. Материалы статистической обработки материала. Новосибирск: Наука-Центр, 2011. 156 с. 6. Сотниченко С. А. Характеристика эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Приморском крае // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. № 1. С. 15-17. Контактная информация Истомин Павел Владимирович, e-mail: vmefodyev@mail.ru. Сведения об авторах: Истомин Павел Владимирович – заочный аспирант ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Мефодьев Владимир Васильевич – д. м. н., профессор ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава Росии, г. Тюмень.

Коновалова Н. А., Пономарева М. Н., Гнатенко Л. Е., Сахарова С. В., Починок Е. М. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень ГБУЗ ТО ОКБ № 2, г. Тюмень

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДИНАМИКИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ С УВЕИТАМИ Цель исследования. Провести сравнительный анализ заболеваемости у пациентов с увеитами в динамике. Материалы и методы. Обследовано 616 пациентов с диагнозом – увеит, находившихся на лечении в круглосуточном офтальмологическом отделении г. Тюмени за 3 года. Проводилось стандартное офтальмологическое исследование, осмотр терапевта, ревматолога, стоматолога и ЛОР-врача, при необходимости иммуноферментный анализ крови. Результаты. За анализируемый период выявлена тенденция к снижению заболеваемости: с 38,5% случаев в 2011 г. до 30,5% в 2013 г. В стационаре проходят лечение в основном пациенты трудоспособного возраста – 50 ± 4,2 лет. Среди заболевших преобладают городские жители 67,6%. Структура увеитов по клинико-анатомическому признаку представлена следующим образом: передний увеит у 86% пациентов; промежуточный – у 1,1%; задний – у 11,1%; генерализованный – у 1,8%. По этиологическому фактору остается практически равнозначной. Заключение. Было установлено, что в 41,6% случаев наблюдений передние увеиты протекают остро. Наблюдалось уменьшение посттравматических увеитов более чем в два раза. Несмотря на адекватную консервативную терапию в 12,2% случаях потребовалась повторная госпитализация. Ключевые слова: увеит, хориоретинит, кератоувеит, системные заболевания.

Актуальность. Поражение лиц трудоспособного возраста, высокая распространенность и тяжелые исходы по зрению определяют медико-социальную значимость увеитов [2-5]. Инвалидность при инфекционных поражениях сосудистого тракта составляет 15%, при системных заболеваниях – 30% [5]. Вирусная этиология подтверждена в 15,1%-30%, преобладающими инфекционными агентами являются вирус простого герпеса (ВПГ) и цитомегаловирус (ЦМВ) [1-2]. Заболевание протекает по типу микст-инфекции от 35 до 43% [2-3]. Частота рецидивирующих, хронических процессов, полиэтиологичность заболевания определяет необходимость дальнейшего анализа заболеваемости на фоне современной этиопатогенетической фармакотерапии [6-8]. Цель. Провести сравнительный анализ заболеваемости у пациентов с увеитами в динамике. Материал и методы. Анализ заболеваемости увеитами у 616 больных, находившихся на лечении в офтальмологическом отделении ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2» г. Тюмени за 3 года (2011-2013 гг.) показал, что среди обследованных было 342 (55,5%) мужчин, 274 (44,5%) женщина, в возрасте от 20 до 69 лет, средний возраст составил 50,0 ± 4,5. Проводилось стандартное офтальмологическое исследование, включающее в себя определение монокулярной и бинокулярной остроты зрения без коррекции и с коррекцией, офтальмоскопию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию в условиях медикаментозного мидриаза и гониоскопию. При установлении этиологии увеита использовали данные анамнеза, офтальмологического обследо-

вания, а также заключения терапевта, ревматолога, стоматолога и ЛОР-врача. Определение уровней IgM- и IgG АТ в сыворотке крови к вирусам простого герпеса типа 1 и 2 (ВПГ-1,2), цитомегаловирусу (ЦМВ), хламидиям, токсоплазмозу, токсакарозу осуществлялось с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем фирмы «ВекторБест» (г. Новосибирск). Всем пациентам проведено противовоспалительное лечение, включающее по показаниям: кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, специфические и неспецифические противовирусные препараты, антибиотики, иммуномодуляторы, ингибиторы ферментов протеолиза, мидриатики, энзимотерапию, физиотерапевтические и экстракорпоральные методы лечения. В процессе статистической обработки материала с помощью программы «Statistica» (версия 6.0), рассчитывались общепринятые статистические показатели: средние значения, стандартное отклонение, стандартная ошибка средней арифметической. Достоверность выявленных различий оценивалась по t-критерию Стьюдента для независимых групп, динамика исследуемых параметров оценивалась по t-критерию Стьюдента для зависимых групп, уровень значимости различия р был принят равным менее 0,05. Статистическая связь между количественными показателями выявлялась с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Результаты и обсуждение. За анализируемый период выявлена тенденция (20,7%) к снижению заболеваемости: с 237 (38,5%) случаев в 2011 г. до 188 (30,5%) в 2013 г. Средний возраст больных составил 50 ± 4,2

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Обмен опытом

Konovalova N. A., Ponomareva M. N., Gnatenko L. E., Sakharova S. V., Pochinok E. M.

COMPARATIVE ANALYSIS OF THE MORBIDITY DYNAMICS IN PATIENTS WITH UVEITIS Aim. A comparative analysis of patients with uveitis in the dynamics. Materials and methods. A total of 616 patients diagnosed with uveitis were examined during 3 years at the aroundthe-clock ophthalmology department in the city hospital of Tyumen. Routine eye examination was conducted as well as examination by a therapist, a rheumatologist, a dentist and an ENT doctor, and a blood immunoenzyme test was performed if it was necessary. Results. During this period, the incidence of the disease tended to decrease from 38.5% of cases in 2011 down to 30.5% in 2013. Patients of working age of 50 ± 4.2 years were mainly in-patient. Urban residents dominated (67.6% of the total). Structure of uveitis according to clinical and anatomical features was as follows: anterior uveitis (86% of patients), intermediate (1.1%), posterior was 11.1%, and a generalized one in 1.8% of cases. Etiological factor was practically equivalent. Conclusion. It was found that an anterior uveitis ran acutely in 41.6% of cases. There was a more than doubled reduction of post-traumatic uveitis. Despite an adequate medical therapy, 12.2% of cases required re-hospitalization. Keywords: uveitis, chorioretinitis, keratouveitis, systemic diseases.

Клинический анализ гендерного характера распределения пациентов, показал тенденцию к уменьшению заболеваемости: у мужчин – со 123 (20,0%) в 2011 г. до 16,9% в 2013 г.; у женщин с 18,5% в 2011 г. до 13,6% в 2013 г. В структуре заболеваемости выявлено незначительное преобладание лиц мужского пола. Среди заболевших преобладали городские жители – 418 (67,6%), реже обращались за помощью сельские жители –196 (31,7%) и жители Республики Узбекистан – 2 (0,7%). По клинико-анатомическому признаку передний увеит выявлен у 530 (86%) пациентов; промежуточный – у 7 (1,1%); задний – у 68 (11,1%); генерализованный – у 11 (1,8%). По этиологическому фактору отмечено преобладание увеитов, ассоциированных с системными заболеваниями у 259 (42,0%) пациентов, значительно реже встречаются инфекционные увеиты – у 184 (29,9%) и увеиты неустановленной этиологии – у 95 (15,4%); посттравматические увеиты диагностированы – у 78 (12,7%). За анализируемый период структура увеитов по

этиологическому фактору остается практически равнозначной, обращает внимание уменьшение более чем в два раза количество посттравматических увеитов: 28 (4,5%) пациентов в 2011г; 36 (5,8%) – в 2012; 14 (2,3%) в 2013 г. Среди передних увеитов иридоциклит диагностирован у 418 (69,5%) – по годам соответственно 165 (26,8%); 128 (20,8%); 135 (21,9%); кератоувеит у 102 (16,6%) – в 2011 г. – 42 (6,8%); в двух последующих годах по 30 (4,9%); среди задних: хориоретинит – у 54 (8,8%), нейрохориоретинит – у 14 (2,3%) практически с одинаковой частотой по годам. Согласно распространенности процесса очаговый хориоретинит выявлен у 48 (88,9%), диссеминированный – у 6 (11,1%). В зависимости от активности увеита отмечался острый процесс у 256 (41,6%), подострый – у 159 (25,8%), хронический – у 201 (32,6%). В структуре инфекционных увеитов обнаружен высокий титр антител иммуноглобулинов класса М более 1/1000 к вирусу простого герпеса (ВПГ) 85 (46,2%), цитомегаловирусу (ЦМВ) – у 11 (6,0%), токсоплазме – у 2 (1,1%), токсокаре – у 1 (0,5%), хламидиям – у 9 (4,9%%), лямблиозу – у 4 (2,2%), бактериальная инфекция наблюдалась у 16 (8,7%). Микст-инфекция выявлена у 56 (30,4%) пациентов, из них наиболее часто наблюдалось сочетание ЦМВ, ВПГ – у 26 (46,4%) и ЦМВ, ВПГ, хламидии – 17 (30,4%), реже – ЦМВ, ВПГ, хламидии у 7 (12,5%); ЦМВ, лямблий, хламидий – у 6 (10,7%). Среди системных патологий, вызывающих увеит, ревматоидный артрит встречался в 91 (35,1%), болезнь Бехтерева – 89 (34,4%), синдром Рейтера – 51 (19,7%), болезнь Бехчета – 25 (9,6%), псориаз – 3 (1,2%). В течение трех лет, после проведения курса консервативной этиотропной терапии, рецидив заболевания, потребовавший необходимость повторной госпитализации, выявлен у 75 (12,2%) пациентов; из них дважды госпитализировались 61 (9,9%), трижды – 7 (1,1%), четыре и более – 7 (1,1%). Последующая госпитализация произошла в срок до полугода у 45 (7,3%) пациентов, до 1 года – у 12 (1,9%), более года – 16 (2,6%).

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

в 2011 г., 48,0 ± 5,9 в 2012 г., 49,3 ± 5,4 в 2013 г. Таким образом в стационаре проходят лечение в основном пациенты трудоспособного возраста. Гендерный характер распределения заболеваемости увеитами за 2011-2013 гг. представлен на рисунке 1. 120 100 80 60 40 20 0 2011

2012 мужчины

2013

женщины

Рис. 1. Гендерный характер распределения заболеваемости увеитами за анализируемый период

Обмен опытом

Выводы 1. За последние 3 года выявлено снижение заболеваемости на 20,7%, продолжают болеть люди работоспособного возраста. 2. В структуре заболеваемости выявлено незначительное преобладание лиц мужского пола (55,5%), городские жители составили 67,6%. 3. По анатомическому фактору было отмечено преобладание передних увеитов (ПУ) в 86%, которые ассоциированны с системными заболеваниями в 42,0%. 4. Выявлено уменьшение посттравматических увеитов более чем в два раза. 5. Несмотря на адекватную консервативную терапию в 12,2% случаях потребовалась повторная госпитализация. ЛИТЕРАТУРА 1. Анджелов В. О., Кричевская Г. И., Майчук Ю. Ф. Роль некоторых инфекций в офтальмопатологии: инфекицонные заболевания и заболевания, ассоциированные с инфекциями // Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России. М., 2005. С. 94-95. 2. Быковская Г. Н. Значение иммунологических факторов в петогенезе двусторонних и односторонних увеитов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2000. 27 с. 3. Дроздова Е. А. Увеит при ревматических заболеваниях: особенности клиники, диагностики, иммунопатогенез и лечение: автореф. дис. ... докт. мед. наук. Челябинск, 2006. 46 с. 4. Ермакова Н. А. Этиопатогенезувеитов // Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России. М., 2005. С. 104-105.

5. Либман Е. С., Шахова Е. В. Слепота и инвалидность по зрению в населении России // Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России. М., 2005. С. 78-79. 6. Hogan M. J., Rimura S. J., Thygeson P. Signs and symptoms of uveitis: I. Anterior uveitis // Am. J. Ophthalmol. 1959. Vol. 47. P. 155-170. 7. Nussenblatt R. B., Palestine A. G. Uveitis. Fundamental and Clinical Practice. Chicago, London: Year book medical publishers, inc., 1989. 443 p. 8. Schlaegel T. F. Jr. Essetials of Uveitis. Boston: Little, Brown and Co., 1969. P. 7. Контактная информация Пономарева Мария Николаевна, тел. +7-909-189-89-73, е-mail: mariyponomareva@yandex.ru. Сведения обавторах Коновалова Наталья Александровна – д. м. н., профессор, заведующая кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Пономарева Мария Николаевна – д. м. н., профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Гнатенко Людмила Евгеньевна – врач офтальмологического отделения ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», г. Тюмень. Сахарова Светлана Викторовна – к. м. н., доцент кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Починок Елена Михайловна – к. м. н., доцент кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Обмен опытом

Машкин А. М., Ефанов А. В., Малеев А. В., Локшин С. Л., Ахметьянов Р. Ф., Ахметьянов Р. Р. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень ООО «ФОТЕК», г. Екатеринбург

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АРГОНОПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ ПРИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ Цель. Оценить экономическую эффективность лечения острых гастродуоденальных кровотечений методом эндоскопической аргоноплазменной коагуляции с применением отечественных аппаратов. Материалы и методы. В основную группу (n = 1043) вошли пациенты, проходившие лечение с использованием метода АПК. Контрольную группу (n = 158) составили пациенты, проходившие лечение с использованием аппликационного и инъекционного методов гемостаза. Оценены экономические затраты на лечение пациентов основной и контрольной групп. Результаты. Применение метода аргоноплазменной коагуляции позволило снизить хирургическую активность в 3,5 раза, в 2,0 раза уменьшилась частота рецидивов кровотечения, сократить сроки стационарного лечения на 3 суток. Разница затрат на лечение составила Стоимость затрат на лечение основной и контрольной групп составила 5453 руб. на 1 пациента в пользу основной группы. Заключение. Метод эндоскопической аргоноплазменной коагуляции обладает высокой клинической эффективностью при одновременном существенном снижении материальных затрат. Разработанные отечественные аргонусиленные аппараты при доказанной высокой эффективности в разы доступнее по цене зарубежных аналогов. Ключевые слова: желудочно-кишечные кровотечения, аргоноплазменная коагуляция эндоскопический гемостаз, экономическая эффективность.

Актуальность. Проблема лечения острых гастродуоденальных кровотечений является одной из самых важных в неотложной хирургии. Летальность при этой патологии до сих пор составляет 5-14%, а при рецидиве возрастает до 30-50%, и не имеет тенденции к уменьшению (Аксенов И. В., 2014; Дурлештер В. М. и соавт., 2014). Не вызывает сомнения, что хирургическое лечение пациентов на фоне анемии сопровождается недопустимо высокой частотой послеоперационных осложнений и высоким уровнем послеоперационной летальности. Отказ от операции – наиболее реальный путь улучшить результаты лечения. Эндоскопический гемостаз все чаще в литературе противопоставляется хирургическому вмешательству (Кубышкин В. А. и соавт., 2010). Современная эндоскопия обладает широким набором способов эндоскопического гемостаза, различных по своей физической природе, эффективности, доступности, безопасности, стоимости и т. п. Одним из определяющих факторов использования метода или технологии в медицине в настоящее время является соотношение клинической эффективности и стоимости. Наиболее оптимальный вариант – когда новый метод не только приносит большую пользу, но и одновременно снижает затраты. Поиск высокоэффективных методов эндоскопического гемостаза, разработка отечественных приборов и аппаратов, позволяющих его выполнять, является актуальным и практически важным. Цель работы. Оценить экономическую эффективность лечения острых гастродуоденальных кровоте-

чений методом эндоскопической аргоноплазменной коагуляции (АПК) с применением отечественных высокочастотных аргонусиленных аппаратов. Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 1201 пациента, проходивших лечение в ЗАО МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень) за период с 2000 по 2013 г. в связи с язвенным гастродуоденальным кровотечением. В основную группу (n = 1043) вошли пациенты, проходившие лечение с 2003 по 2013 г., и с использованием метода АПК. Контрольную группу (n = 158) составили пациенты, проходившие лечение с 2000 по 2002 год. Пациентам этой группы в качестве эндоскопического гемостаза использовались аппликационный и инъекционный методы гемостаза, а показания к операции определялись согласно традиционной активной индивидуализированной тактике. Определен среднестатистический пациент основной и контрольных групп: – в основной группе – мужчина 51 года, поступивший с кровотечением из язвы ДПК, с кровопотерей 2 степени (по Горбашко А. И.), с выполненным однократным АПК эндоскопическим гемостазом, с продолжительностью лечения 6 к/д; – для контрольной группы – мужчина 46 лет, поступивший с кровотечением из язвы ДПК, с кровопотерей 2 степени (по Горбашко А. И.), с выполненным инъекционным гемостазом, с продолжительностью лечения 9 к/д. Модели пациентов выбраны из архива ЗАО МСЧ «Нефтяник» посредством используемой в работе ста-

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Обмен опытом

Mashkin A. M., Efanov A. V., Maleev A. V., Lokshin S. L., Akhmetyanov R. F., Akhmetyanov R. R.

ECONOMIC EFFICIENCY OF ENDOSCOPIC ARGON PLASMA COAGULATION IN ULCER GASTRODUODENAL HEMORRHAGE Aim. To evaluate the cost-effectiveness of acute gastroduodenal bleeding treatment with endoscopic argon plasma coagulation domestic devices. Materials and methods. The study group (n = 1043) consisted of patients who were treated with the use of APC. The control group (n = 158) consisted of patients who were treated using the applicator and injection methods of hemostasis. Estimated economic cost of treating patients and control group. Result. Application of the argon plasma coagulation has reduced the surgical activity of 3.5 times, 2.0 times decreased recurrence of bleeding, reduce the time of hospital treatment for 3 days. The difference of treatment costs amounted cost of treatment costs and control group was 5453 rubles per 1 patient in favor of the main group. Conclusion. The method of endoscopic argon plasma coagulation has a high clinical efficacy while substantially reducing material costs. Developed domestic argon devices with proven high performance at times more affordable foreign counterparts. Keywords: gastrointestinal bleeding, argon-plasma coagulation, endoscopic hemostasis, economic efficiency.

ционара программы «Автоматизированное рабочее место врача» (В. М. Тавровский). Расчет выполнялся автоматически по запросу расчета затрат на пациента исходя из объемов зарегистрированных оказанных услуг и их стоимости, заложенных в программу «АРМ врача». Стоимость указана в соответствии с ценами на медицинские услуги в ЗАО МСЧ «Нефтяник» по состоянию на 2013 год. Учитывались следующие параметры: 1. Разница фактических затрат на диагностику и лечение. 2. Анализ предотвращенных потерь – за счет невыполненных операций, эндотрахеальных наркозов при сокращении хирургической активности, рассчитанных из произведения стоимости операции и разницы в хирургической активности групп сравнения. Результаты. Авторами разработаны, запущены в серийное производство и в клиническую практику отечественные аргонусиленные высокочастотные аппараты, не уступающие по характеристикам зарубежным аналогам, но в разы более доступные по цене. Применение метода аргоноплазменной коагуляции при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии позволило снизить хирургическую активность в 3,5 раза (χ2 = 39,9; p < 0,001). В 2,0 раза уменьшилась частота рецидивов кровотечения (χ2 = 7,4; p = 0,007). Также отмечено сокращение сроков пребывания больных в хирургическом стационаре на 3,0 к/день (U = 46195,5; Z = 8,9; р < 0,001). Стоимость затрат на лечение пациента основной группы составила 26 802 рубля, контрольной группы – 32 255 рублей. Дополнительно к стоимости лечения пациента контрольной группы добавлены затраты на оперативное лечение с учетом разницы в хирургической активности (%) обеих групп при цене операции резекции желудка Бильрот-2 равной 26 520 руб. (согласно технологических карт). Применительно к полученным нами

показателям разница в хирургической активности составила 14,5% (20,3% – 5,8%). Соответственно разница в затратах на оперативное лечение составила на одного больного: 14,5% × 26 520 руб. / 100 = 3845,4 рубля. Аналогичным образом рассчитана разница затрат на 1 больного на выполнение эндотрахеального наркоза (при стоимости последнего 3920 руб.): 14,5% х 3920 руб. / 100 = 568,4 рубля. Суммируя итоги по обозначенным позициям, определена разница затрат на одного пациента основной и контрольной групп (табл. 1).

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Таблица 1 Сравнительная оценка затрат на лечение № п/п

Разница затрат

Сумма, руб.

Вклад в экономию средств,%

Затраты на лечение

5453

55,2

Предотвращенные потери за счет невыполненных операций

3845,4

39,0

Предотвращенные потери за счет невыполненных ЭТН

568,4

5,8

Итого

9866,8

100,0

Данная сумма рассчитана только на стационарный этап лечения одного усредненного больного. Всего из расчета на 1043 пациента основной группы экономия затрат составила: 9866,8 × 1043 = 10 291 072 руб. 40 коп. Таким образом, метод эндоскопической аргоноплазменной коагуляции обладает высокой клинической эффективностью при одновременном существенном снижении материальных затрат, которые кратно превышают затраты на приобретение и эксплуатацию оборудования для аргоноплазменной коагуляции. Еще один аспект экономической эффективности – это соотношение «цена-качество» производимого аргонусиленного коагулятора. При абсолютно не уступающих характеристиках модели аргонусиленного коагулятора ООО «ФОТЕК»

Обмен опытом Сравнительная характеристика аппаратов ФОТЕК с аналогичной продукцией ближайших конкурентов по соотношению цены и качества (только блоки). Данные на конец декабря 2012 г. «ФОТЕК» ЕА 141 М

Мощность 400 Вт.

Таблица 2

ALSA (Италия) EXCELL 400/AMDSe

ZORING ARCO3000 Германия

SENSITEC (Италия) ESHP-400 +Аргон модуль.

400 Вт.

350 Вт.

400 Вт.

300 Вт.

Режимы: «резание», «смесь», «смесь1», «мягкая», «форс», «фульгур», «спрей»

есть

320 Вт.

400 Вт.

300 Вт.

Режимы: «би-смесь», «би-коаг», «би-коаг авто-стоп», «би-коаг старт-стоп»

есть

«АРГОН» 2 баллона

есть

Цена по прайсу. (блок управления) 330 000 руб.

620 000 руб.

1 029 000 руб.

1 030 000 руб.

871 100 руб.

Соотношение стоимости: 100%

188%

312%

264%

разработанная авторами отечественная модель ниже по цене в 1,9-3,1 раза. В сравнение не были включены такие «дорогие» марки как «COVIDIEN», «ERBE», «MARTIN», цена аппаратов которых выше еще в 1,5-3 раза при сопоставимых параметрах. При этом анализ относится к 2012 г. В связи с последними изменениями курса валют данная разница стала еще более существенной. Выводы 1. Метод эндоскопической аргоноплазменной коагуляции обладает высокой клинической эффективностью при одновременном существенном снижении материальных затрат. 2. Существенный вклад в экономию материальных затрат внес отказ от хирургических операций благодаря эндоскопическому гемостазу, а также сокращение сроков стационарного лечения. 3. Экономическая эффективность комплексная: метод позволяет существенно снизить материальные затраты на лечение пациентов, а разработанные отечественные аргонусиленные аппараты при доказанной высокой эффективности в разы доступнее по цене зарубежных аналогов, что является высокотехнологичным импортозамещением. ЛИТЕРАТУРА 1. Аксенов И. В. Экстренные операции на высоте язвенных гастродуоденальных кровотечений // Материалы пленума правления российского общества хирургов «Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» (5-6 июня 2014 г.). Воронеж, 2014. С. 7. 2. Дурлештер В. М. Результаты лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии // Материалы пленума правления российского общества «Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» (5-6 июня 2014 г.). Воронеж, 2014. С. 34-35. 3. Кубышкин В. А. Методики эндоскопического и медикаментозного гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов. Издательство «Триада», 2010. С. 89. 4. Машкин А. М., Алимов И.А, Катаева Г. И., Алимов А. И., Преферансов А. Б. Клинико-экономическая эффективность мини-доступа в условиях районной хирургии // Медицинская наука и Образование Урала. 2011. № 3. С. 82-83. Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

5. Машкин А. М., Гиберт Б. К., Ефанов А. В., Чесноков Е. В., Воробьев И. А., Хойрыш А. А. Анализ результатов диагностики и лечения острых желудочно-кишечных кровотечений в хирургических стационарах Тюменской области // Медицинская наука и образование Урала. 2012. № 3. С. 30-33. 6. Машкин А. М., Ефанов А. В., Муравьев С. А., Хойрыш А. А. // Патент на изобретение № 2517601 Приоритет от 13.06.2012. Зарег. в гос. реестре изобретений РФ 31.03.2014. 7. Машкин А. М., Ефанов А. В., Хойрыш А. А., Бессонов С. Л., Тихомиров М. В. / Малоинвазивные технологии в лечении осложненной язвенной болезни // Медицинский альманах. 2013. № 1 (25). С. 47-49. 8. Машкин А. М., Ефанов А. В., Хойрыш А. А., Ерков А. А., Литвиненко И. В. Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция в лечении гастродуоденальных кровотечений // Медицинский альманах. 2010. № 1. С. 114-115. 9. Машкин А. М., Ефанов А. В., Хойрыш А. А., Зайцев Е. Ю., Царик С. Л., Воробьев И. А., Федосеева Н. Н. Малоинвазивные технологии и междисциплинарный подход в лечении хирургических осложнений язвенной болезни // Медицинский альманах. 2012. № 2 (21). С. 156-159. 10. Машкин А. М., Ефанов А. В., Хойрыш А. А., Литвиненко И. В., Федосеева Н. Н., Мандриченко А. С. Роль метода эндоскопической АПК в эволюции хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Медицинская наука и образование Урала. 2008. № 1. С. 18-25. 11. Машкин А. М., Ефанов А. В., Хойрыш А. А., Федосеева Н. Н. Результаты пятилетнего опыта применения метода эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений // Медицинский альманах. 2009. № 1. С. 69-70. 12. Машкин А. М., Зиганьшин Р. В., Синяков А. Г. Экономическая эффективность применения сверхэластичных имплантатов при резекции желудка // Сборник материалов Международной конференции «Биоматериалы и имплантаты с памятью формы» 28 июня 2001 г. Томск. С. 240-241. 13. Машкин А. М., Зуйко М. В., Роган В. Я., Алимов И. А. Экономическая оценка технологии мини-доступа при остром аппендиците // Материалы Российского национального конгресса «Человек и лекарство. Урал-2010». Тюмень, 26-28 октября 2010. С. 84-85. 14. Машкин А. М., Чесноков Е. В., Ефанов А. В., Хойрыш А. А. Результаты лечения и профилактики язвенной болезни, осложненной желудочно-кишечными кровотечениями // Доктор.ру. 2014. № 6. С. 22-25. 15. Машкин А. М., Чесноков Е. В., Ефанов А. В., Хойрыш А. А., Воробьев И. А., Федосеева Н. Н. Комплексное лечение и про-

Обмен опытом

филактика острых гастродуоденальных кровотечений // Медицинский альманах. 2011. № 2 (15). С. 89-91. 16. Машкин А. М., Чесноков Е. В., Ефанов А. В., Хойрыш А. А., Федосеева Н. Н. Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция в комплексе лечения и профилактики острых гастродуоденальных кровотечений // Медицинская наука и образование Урала. 2010. № 2. С. 53-55. 17. Машкин А. М., Чеснокова Л. В., Ефанов А. В., Хойрыш А. А., Воробьев И. А., Федосеева Н. Н., Соловьева Н. В. Комплексный междисциплинарный подход в лечении острых гастродуоденальных кровотечений // Уральский медицинский журнал. 2011. № 6. С. 32-36. 18. Машкин А. М., Ефанов А. В., Хойрыш А. А. Применение эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении острых гастродуоденальных кровотечений // Тез. докл. 9-го Московского межд. конгресса по эндоскопич. хирургии. М., 2005. С. 204-206. 19. Машкин А. М., Ефанов А. В., Хойрыш А. А. Применение эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении острых гастродуоденальных кровотечений // Тезисы докладов 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2005. С. 204-206. 20. Синяков А. Г., Машкин А. М., Клиндюк С. А., Ербактанов А. Б., Симонова Р. Х. Экономическая оценка методик холецистэктомии с позиции вмененных затрат // Материалы областной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии». Тюмень, 2004. С. 58-63.

21. Чесноков Е. В., Санников А. Г., Шарапова Л. П., Воробьев И. А. Савченко Н. М. Машкин А. М. Свидетельство о гос. регистрации программы для ЭВМ № 2010611876 «Автоматизированная система формирования регистра больных язвенной болезнью желудка» Зарег. в Реестре программ для ЭВМ 11.03.2010. Контактная информация Машкин Андрей Михайлович, тел. +7-908-874-56-24, e-mail: amm.med@mail.ru. Сведения об авторах Машкин Андрей Михайлович – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Ефанов Андрей Владиславович – к. м. н., доцент кафедры хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Малеев Александр Владимирович – директор ООО «ФОТЕК», г. Екатеринбург. Локшин Семен Лейбович – заместитель директора ООО «ФОТЕК», г. Екатеринбург. Ахметьянов Рафис Фагимович – д. м. н., профессор кафедры хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Ахметьянов Рустам Рафисович – аспирант кафедры хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Обмен опытом

Шарапова К. О., Медведева И. В., Чесноков Е. В., Соколов С. А., Шарапова Л. П., Игошина О. В., Селезнев Д. О., Григорьева Т. Л., Воробьев И. А. ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень Лаборатория клинической и профилактической гастроэнтерологии Тюменского отделения ЮУНЦ РАМН, г. Тюмень

ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ДЕГЕЛЬМИНТИЗАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С И ХРОНИЧЕСКИМ ОПИСТОРХОЗОМ Цель исследования. Изучить безопасность дегельминтизации у больных хроническим гепатитом С в сочетании с хроническим описторхозом. Материалы и методы. В исследование было включено 14 больных хроническим гепатитом С в сочетании с хроническим описторхозом, которым проведена дегельминтизация празиквантелем. Критерием оценки безопасности дегельминтизации являлись оценка клинических и лабораторных показателей у больных после лечения. Результаты. Применение антигельминтика у больных хроническим гепатитом С сопровождалось увеличением частоты регистрации астенического, диспепсического синдромов и повышением общего билирубина, при снижении показателей печеночных аминотрансфераз и щелочной фосфатазы. Однако, различия не были статистически достоверными. Заключение. Полученные данные свидетельствуют о безопасности проведения дегельминтизации больных на фоне хронического вирусного гепатита С. Ключевые слова: хронический гепатит С, описторхоз, лечение описторхоза.

Актуальность. По данным ВОЗ из 50 млн. человек, ежегодно умирающих в мире, более чем у 16 млн. причиной смерти являются инфекционные и паразитарные болезни. Около 3% населения Земли поражено вирусом гепатита С, большинство из которых – молодые люди трудоспособного возраста [7], около 20 млн. человек заражено печеночными трематодами [1]. Тема вирусных гепатитов и сопутствующего описторхоза становится все более актуальной и занимает значимую нишу в свете данной проблемы, особенно для жителей эндемичного Западно-Сибирского региона [2, 4, 5]. Лечение пациентов с микст-патологией представляет определенные сложности ввиду отсутствия стандартов и единой тактики лечения, немногочисленных данных по изучению вирусно-паразитарной ассоциации. Лечение описторхоза празиквантелем ведется с 80-х годов 20 века, однако вопрос нежелательных явлений при дегельминтизации этим препаратом пациентов с хроническим описторхозом до сих пор вызывает много споров. Некоторые авторы отмечают улучшение лабораторных (положительная динамика показателей функционального состояния печени – нормализация аминотрансфераз), иммунологических (снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов сыворотки крови, повышение уровня Т-лимфоцитов, нормализация уровня эозинофилов) показателей [1]. Тем не менее уже сформированную дисфункцию билиарного тракта устранить путем дегельминтизации не представляется возможным. Другие исследователи регистрируют наличие частых побочных эффектов,

преимущественно в первые 2 дня после применения празиквантеля, в виде развития астеновегетативного синдрома, диспепсии, усиления абдоминального болевого синдрома [3]. Поскольку и вирус гепатита С, и описторх поражают гепатобилиарную систему, можно предположить, что пациенты с микст-патологией будут тяжелее переносить дегельминтизацию в сравнении с больными изолированным хроническим описторхозом. Кроме того, Н. К. Бычкова и Э. И. Белобородов в своей монографии отмечают, что у больных хроническим вирусным гепатитом в сочетании с описторхозом после приема бильтрицида (празиквантеля) усиливается абдоминальный болевой синдром, развивается астеновегетативный синдром, и часто регистрируется синдром цитолиза [1]. По данным В. Т. Ивашкина, после дегельминтизации пациентов с данной вируснопаразитарной ассоциацией по УЗИ органов брюшной полости часто определяют признаки фиброза печени и поджелудочной железы, что свидетельствует о фиброгенном эффекте бильтрицида (празиквантеля), ассоциированном с его гепатотоксичными свойствами. В 2002 г проведено исследование К. И. Чуйковой [6], где 22 пациентам с хроническим вирусным гепатитом В и С и сопутствующим описторхозом проведена дегельминтизация бильтрицидом. Оценка состояния проводилась путем анализа клинико-лабораторного обследования. В результате лечения осложнений и ухудшения состояния у данных пациентов не наблюдалось. Однако, данные этой работы актуальны

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Обмен опытом

Sharapova K. O., Medvedeva I. V., Chesnokov E. V., Sokolov S. A., Sharapova L. P., Igoshina O. V., Seleznev D. O., Grigoriyeva T. L., Vorobyev I. A.

POSSIBILITY OF THE DEHELMINTHIZATION IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS C AND CHRONIC OPISTHORCHOSIS Aim. Evaluate the safety of the dehelminthization in patients with chronic hepatitis C and chronic opisthorchosis. Materials and methods: The study included 14 patients with chronic hepatitis C in combination with chronic opisthorchosis, which were treated with Praziquantel. The safety of the dehelminthization was assessed by clinical and laboratory parameters. Results. Deworming in patients with chronic hepatitis C was accompanied an increase the frequency of the asthenic, dyspeptic syndromes and increased total bilirubin while decreased the hepatic transaminases and alkaline phosphatase. However, the obtained differences were not statistically significant. Conclusion. The findings suggest that the dehelminthization with Praziquantel is safe in patients with chronic hepatitis C and chronic opisthorchosis. Keywords: chronic hepatitis C, opisthorchiasis, dehelminthization.

только для пациентов с сочетанными вирусами В и С, и отсутствуют данные для больных изолированным гепатитом С. Остается открытым вопрос, безопасно ли проводить дегельминтизацию пациентам с хроническим гепатитом С и сопутствующим хроническим описторхозом. Цель исследования. Изучить безопасность дегельминтизации больных хроническим гепатитом С в сочетании с хроническим описторхозом. Материалы и методы. В исследование было включено 14 больных хроническим гепатитом С в сочетании с хроническим описторхозом, которым проведена дегельминтизация. Верификация диагноза хронического вирусного гепатита С основывалась на обнаружении антител к вирусу гепатита С (анти-HCV) и РНК HCV в сыворотке крови по меньшей мере на протяжении 6 месяцев до начала включения в исследование [7]. Диагноз хронического описторхоза основывался на обнаружении в кале и (или) в желчи яиц Opisthorchis felineus. В исследование не включались больные с циррозом печени, ВИЧ-инфекцией, хроническим гепатитом В, другими соматическими заболеваниями в стадии субкомпенсации и декомпенсации. Лечение описторхоза включало назначение празиквантеля в суточной дозе 60 мг/кг массы тела, разделенной на 3 приема с интервалом 4-6 часов. Обследование проводилось до и на следующей день после антигельминтной терапии и включало в себя: сбор жалоб, физикальный осмотр, оценку показателей общего анализа крови и биохимического анализа крови (билирубин, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза). Обработка полученных результатов проводилась с помощью программы BioStat professional 5.8.4. Для оценки достоверности использовался t критерий Стьюдента при наличии нормальности распределения признака, где n – объем выборки, М – средняя величина вариационного ряда, s – стандартное отклонение, m – стандартная ошибка среднего значения. Результаты выражали как М ± m. В случае, если

распределение не было нормальным, использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Нормальность распределения оценивали по критерию Шапиро-Уилка. Достоверными считались различия при уровне доверительной вероятности свыше 95% (ошибка Р < 0,05). Результаты и обсуждение. Как видно из представленных на рисунке 1 данных, применение празиквантеля у больных хроническим гепатитом С сопровождалось увеличением частоты регистрации астенического синдрома (слабость, повышенная утомляемость, головокружение). До дегельминтизации астения встречалась в 17%, после – в 40% случаев. Однако, полученные различия не были статистически значимыми. Диспепсический синдром в виде тошноты, нарушения стула и отсутствия аппетита регистрировался до лечения описторхоза у 25% пациентов и у 30% после лечения. Хотя разница в показателях достоверно не значима. Полученные данные совпадают с результатами единственного проведенного в 2002 году исследования по данной тематике [6], где 22 пациентам с хроническим вирусным гепатитом В и С и хроническим описторхозом назначалась антигельминтная терапия бильтрицидом из расчета 60 мг/ кг в 3 приема, причем все перенесли лечение удовлетворительно, и только у 3 из 22 человек наблюдалось усиление астении и головокружения в течении первых 2 недель, появление тошноты. Из представленных данных на рисунке 2 видно, что дегельминтизация пациентов с микст-патологией характеризовалась повышением уровня общего билирубина: до дегельминтизации средний уровень билирубина равен 16.8 мкмоль/л, после – 21.6 мкмоль/л. Полученные различия не были статистически значимыми. Интересно отметить улучшение показателей функционального состояния печени у исследуемых после применения празиквантеля. До дегельминтизации средний уровень АлАТ в крови составлял 96,2 Ед/л, АсАТ в крови – 61,2 Ед/л, после дегельминтизации АлАТ – 77,5 Ед/л и АсАТ – 50,1 Ед/л. Однако, вы-

100

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Обмен опытом

40 35

До дегельминтизации После дегельминтизации 30

25 20

15 10 5 0

Астения

Диспепсия

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

172,0 159,0

До дегельминтизации После дегельминтизации 96,2

77,5

61,2

50,1

16,8 21,6 Билирубин (мкмоль/л)

АлАТ (Ед/л)

АсАТ (Ед/л)

ЩФ (Ед/л)

Рис. 1. Влияние дегельминтизации на клинические показатели у больных хроническим гепатитом С в сочетании с хроническим описторхозом

Рис. 2. Влияние дегельминтизации на лабораторные показатели больных хроническим гепатитом С в сочетании с хроническим описторхозом

шеперечисленные различия не были статистически значимыми. Так же лечение описторхоза у больных микстпатологией сопровождалось снижением уровня щелочной фосфатазы: до дегельминтизации – 172 Ед/л и 159 Ед/л после дегельминтизации. Хотя разница в показателях достоверно не значима. Полученные данные сопоставимы с результатами работы Чуйковой К. И., где биохимический и общий анализы крови существенно не изменялись [6]. Следовательно, лечение празиквантелем больных хроническим гепатитом С в сочетании с хроническим описторхозом можно считать безопасным. Выводы. По результатам данного пилотного исследования дегельминтизация празиквантелем у больных хроническим гепатитом С в сочетании с хроническим описторхозом является безопасной.

6. Чуйкова К. И. Комплексная терапия хронического вирусного гепатита, протекающего на фоне описторхоза // Терапевтический архив. 2002. № 11. С. 10-12. 7. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. // Journal of Hepatology. 2014. Vol. 60. Р. 392-420.

ЛИТЕРАТУРА 1. Бычкова Н. К., Белобородова Э. И. Описторхоз человека. Эпидемиологические, клинические и фармакологические аспекты. Томск: Изд-во «Печатная мануфактура», 2012. 168 с. 2. Ефимова Н. А. Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С и описторхоза на территории, эндемичной по этой инвазии: дис. ... канд. мед. наук. Тюмень, 2010. С. 189. 3. Кортеев А. И., Зверева Л. И., Дунцов Г. И. К вопросу патогенетической терапии при хроническом описторхозе // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Томск, 1993. 4. Регистр ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр». Тюмень, 2007-2014. 5. Шарухо Г. В. Справка о ситуации по заболеваемости описторхозом населения Тюменской области. Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области», 2013.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Контактная информация Шарапова Ксения Олеговна, тел: +7 (3452) 500-787, е-mail: gkdc@bk.ru, sharapovakse@gmail.com. Сведения об авторах: Шарапова Ксения Олеговна – врач-гастроэнтеролог ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень. Медведева Ирина Васильевна – слен-корреспондент РАН, д. м. н., профессор, ректор ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава РФ, г. Тюмень. Чесноков Евгений Викторович – д. м. н., профессор, главный врач ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень. Соколов Сергей Александрович – к. м. н., врач-гастроэнтеролог ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень. Шарапова Людмила Павловна – к. м. н., заместитель главного врача по медицинской части ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень. Игошина Ольга Валерьевна – заведующая инфекционным отделением ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень. Селезнев Денис Олегович – врач-инфекционист ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень. Григорьева Тамара Леонидовна – врач-инфекционист, ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень. Воробьев Игорь Александрович – к. б. н., заместитель руководителя Тюменского отделения Южно-Уральского научного центра Российской академии медицинских наук, г. Тюмень.

101

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Алсынбаев Г. Т., Маннанова Ф. Ф. ГБУЗ РБ «Стоматологическая поликлиника № 1», г. Стерлитамак ГБОУ ВПО Башкирский ГМУ Минздрава России, г. Уфа

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РАННЕГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНОНИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ Целью исследования явилась оценка результатов раннего лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) по показателям качества жизни пожилых пациентов с полным отсутствием зубов при повторном протезировании. Материал и методы. Под наблюдением находилось 125 пациентов с дисфункцией ВНЧС, полным отсутствием зубов и с боковым смещением нижней челюсти в возрасте от 60 до 79 лет, обратившихся на повторное протезирование. Состояние ВНЧС определено при коротком Гамбургском исследовании. Раннее лечение проведено с устранением смещений нижней челюсти предварительно с помощью разработанных приспособлений (трейнер-моноблок, сплинт-терапия), результаты оценены по данным показателей качества жизни (OHIP-14) пожилых пациентов с полным отсутствием зубов после повторного зубного протезирования. Результаты. При анализе по показателям качества жизни (КЖ) пожилых пациентов с дисфункцией ВНЧС и смещением нижней челюсти получены достоверные данные, подтверждающие наилучшие результаты у пациентов основной группы, которые прошлипредварительную подготовку для перестройки миотатического рефлекса и нормализации положения нижней челюсти, чем у пациентов группы сравнения, которые не занимались предварительной подготовкой перед зубным протезированием. Заключение. Результаты исследования показали достоверное улучшение показателей качества жизни пациентов основной группы и сохранение их на низком уровне после повторного протезирования у пациентов группы сравнения, у которых не были устранены боковые смещения нижней челюсти во время повторного протезирования. Особенно чувствительными оказались показатели физической боли (ФБ), психического здоровья (ПЗ), социального функционирования (СФ). Ключевые слова: пожилой возраст, полное отсутствие зубов, дисфункция ВНЧС, ранняя диагностика, лечение, качество жизни.

Актуальность. Оказание стоматологической помощи пациентам пожилого возраста приобретает особое значение вследствие демографических изменений в возрастном составе населения большинства стран, в том числе и России. Согласно данным ВОЗ, доля лиц пожилого и преклонного возраста во всем мире постоянно увеличивается. Сейчас она составляет в ряде стран около 40-45% от общей численности населения. В России удельный вес лиц в возрасте 60 лет и старше в настоящее время превышает 25-30%. При этом значительная часть продолжает работать и активно участвовать в общественной жизни. Причем пациентов с полным отсутствием зубов в таком возрасте от 60 до 79 лет довольно много и составляет от 21,4 до 64,2% [4]. На сегодняшний день традиционные съемные пластиночные протезы для восстановления жевательного аппарата при полном отсутствии зубов остаются основными, несмотря на разработки новых методов

с использованием дентальных имплантатов. Поэтому задачи совершенствования традиционных методов являются актуальными. Для оценки эффективности лечения заболеваний полости рта широко используется в зарубежной стоматологии критерий качества жизни. В последние годы более широко стали использоваться эти показатели и в отечественной стоматологии [1, 8]. Показатели качества жизни являются надежными индикаторами эффективности разработанных схем комплексного лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в зависимости от степени тяжести заболевания [2]. Окклюзионные нарушения, возникшие по разным причинам, у пожилых при полном отсутствии зубовмогут привести к болевым дисфункциям височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), несмотря на хорошую фиксацию изготовленных протезов [7]. Интерес исследователей к функциональным нарушениям ВНЧС обоснован, прежде всего, значительным

102

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

В помощь практическому врачу

Alsynbaev G. T., Mannanova F. F.

ASSESSMENT OF EFFICACY OF EARLY TREATMENT FOR TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS IN ELDERLY COMPLETELY EDENTULOUS PATIENTS USING QUALITY OF LIFE CRITERIA Aim of the study was assessment of efficacy of early treatment for temporomandibular joint (TMJ) disorders in elderly completely edentulous patients with re-prosthetics using the quality of life criteria. Materials and methods. The study comprised 125 patients aged 60-79 years with TMJ disorders and lateral mandibular dislodgement who referred for re-prosthetics. The TMJ state was determined using a short Hamburg test. The early treatment with a previous removal of mandibular dislodgement was carried out using special devices (trainer-monoblock, splint-therapy). The effects of treatment were assessed using the OHIP-14 among elderly complete denture wearers after re-prosthetics. Results. Analyzing findings on quality of life of elderly patients with TMJ disorders and mandibular dislodgement, we have received reliable data confirming that the best results are obtained in the main group patients who had a preliminary restructure of the myotatic reflex and normalization of the mandible position as compared with controls who had no prior preparation for dental prosthetics. Conclusion. The study results have demonstrated quality of life revitalizing in the main group patients and low level of quality of life in controls whose mandibular dislodgements were not removed during re-prosthetics. The indicators for physical pain (PP), mental health (MH), social functioning (SF) turned out to be the most sensitive. Keywords: elderly people, complete edentia, TMJ dysfunction, early diagnostics, treatment, quality of life.

количеством таких больных, недостаточной изученностью этого вопроса особенно у пожилых и противоречивостью результатов исследований. Целью исследования явилась оценка результатов раннего лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у пожилых пациентов с полным отсутствием зубов во время повторного протезирования по показателям качества жизни. Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 125 пациентов с дисфункцией ВНЧС, полным отсутствием зубов и с боковым смещением нижней челюсти в возрасте от 60 до 79 лет, обратившихся на повторное протезирование, в том числе 80 человек со смещением до 2 мм и 45 из них с боковым смещением нижней челюсти от 3 и более мм. Болевой синдром проявлялся в виде болезненности при движении нижней челюсти, а также во время обследования при пальпации в области проекции суставной головки, собственно-жевательных мышц, височных мышц. Алгоритм обследования ВНЧС базировался на сокращенном «Гамбургском» коротком обследовании [4]. Пациенты с более выраженными осложнениями, такими как ограничение открывания рта, артрит, артроз и анкилоз ВНЧС из группы наблюдения исключены, т. к. в задачи исследования входило раннее лечение до появления осложнений и выраженных морфологических нарушений. В группу контроля подобраны 40 пациентов без жалоб со стороны ВНЧС, без признаков дисфункции, без смещения нижней челюсти, без снижения высоты нижнего отдела лица. Для возможности сравнения были подобраны все пациенты с полным отсутствием зубов со средней степенью атрофии альвеолярного отростка. Для оценки состояния жевательного аппарата проводили анкетирование с определением качества жизни по вопроснику ОНIР-14 до лечения и после проведенного повторного протезирования через 1 месяц и через 3 месяца после адаптации к новым протезам.

По степени смещения нижней челюсти и способу лечения пациентов распределили на 2 группы: основную, которых лечили с предварительным устранением смещения нижней челюсти по вертикали и трансверзали с применением разработанных нами устройств, причем их разделили по степени бокового смещения: подгруппа А – до 2 мм, подгруппа Б – 3 мм и более. Группа сравнения, которые получили лечение традиционными методами, определяя центральное соотношение челюстей в привычном положении нижней челюсти, также как и основная анализирована в зависимости от степени бокового смещения нижней челюсти (подгруппы А и Б). До начала лечения проведено углубленное обследование с проведением антропометрии с помощью нами разработанного «набора устройств для антропометрии», оценкой состояния ВНЧС по короткому Гамбургскому обследованию и по показаниям – ОПТГ, КТ, МРТ ВНЧС со старыми протезами для оценки состояния внутрисуставных взаимоотношений и возможной патологии. Пациентам с выраженными заболеваниями ВНЧС проведено соответствующее лечение с применением лекарственных и физиотерапевтических методов, но эти пациенты из группы наблюдения исключены. Сначала анализировали показатели качества жизни до проведения повторного протезирования, оценивая состояние зубочелюстной системы и старых протезов, отношение пациентов к ним, проведя их функциональную оценку. Далее оценивали результаты окончательного протезирования в основной группе и группе сравнения в зависимости от степени боковых смещений. Результаты и обсуждение. Показатели качества жизни позволяют определить совокупность физического, психологического, эмоционального и социального функционирования при наличии зубных протезов, основанные на его субъективном восприятии

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

103

В помощь практическому врачу Таблица 1 Показатели качества жизни у пациентов с полным отсутствием зубов и дисфункцией ВНЧС в возрасте от 60 до 79 лет, обратившихся на повторное протезирование (n = 125) до лечения Распределение по группам

Группа контроля n = 40 Пациенты со смещением н/ч до 2 мм Пациенты с дисфункцией ВНЧС с боковым смещением н/ч на 3 мм и более

ФФ 80,2 ± 2,1 76,4 ± 3,0

Основные показатели качества жизни пациентов * РФ ФБ ОЗ Ж СФ 86,3 ± 2,5 82,4 ± 1,8 76,1 ± 2,1 72,4 ± 1,6 86,2 ± 2,1 78,3 ± 2,7 59,8 ± 4,1 66,7 ± 3,5 73,6 ± 1,3 71,8 ± 1,9

ПЗ 86,3 ± 2,5 78,4 ± 2,1

60,4 ± 4,3

76,2 ± 2,1

65,0 ± 2,4

49,1 ± 4,4

67,8 ± 1,4

70,4 ± 1,8

62,4 ± 1,8

Примечание: ФФ – физическое функционирование; РФ – ролевое функционирование; ФБ – физическая боль; ОЗ – общее здоровье; Ж – жизнеспособность; СФ – социальное функционирование; ПЗ – психическое здоровье

100 90 80 70 60 50 40 ФФ

РФ

ФБ ОЗ Ж показатели КЖ

СФ

ПЗ

группа контроля пациенты со смещением н/ч до 2 мм пациенты со смещением н/ч 3 мм и более

уровень в % по показателям до и после лечения

После повторного протезирования с применением разработанного нами алгоритма, включающего предварительную подготовку с помощью приспособлений (трейнер-моноблок, окклюзионная шина) для постепенной нормализации положения нижней челюсти, специальные упражнения, электромиостимуляцию, лечение остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника у ортопеда-травматолога. При небольшом смещении (до 2 мм), почти во всех случаях наступило постепенное устранение болезненности при жевании в области ВНЧС и мышц (рис. 2, 3), при более выраженной степени бокового смещения в Б группах не всегда достигали положительных результатов и улучшения показателей качества жизни. 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 ФФ

РФ

ФБ ОЗ Ж СФ показатели КЖ до лечения ч/з 1 месяц после лечения ч/з 3 месяца после лечения

ПЗ

Рис. 2. Показатели качества жизни до лечения и после изготовления новых протезов через 1,3 месяца после привыкания у пожилых пациентов со смещением н/ч до 2 мм (основная группа) – (а) уровень в % по показателям до и после лечения

уровень в % по показателям до и после лечения

об удовлетворении ими его потребностей. Основные показатели, их сравнение с данными контрольной группы дали возможность оценить степень нарушений в зубочелюстной системе, адекватно отражающие качество их жизни при пользовании ими старыми протезами, не отвечающими медико-техническим требованиям. Состояние ВНЧС у пожилых влияет на общее здоровье (ОЗ), причиняя боль и страдания (ФБ – физическая боль), изменяет рацион питания пациента, жизнеспособность (Ж), речь, нарушение коммуникативных функций – социальное функционирование (СФ), ограничение функций, нетрудоспособность (инвалидность) – физическое функционирование (ФФ), психологический дискомфорт, нарушение эстетики – психическое здоровье (ПЗ). Все эти показатели были ниже по сравнению с показателями у контрольной группы, у которых имеющиеся протезы обеспечивали комфортное функционирование зубочелюстной системы, несмотря на полное отсутствие зубов, причем у пациентов с более выраженным боковым смещением нижней челюсти (3 мм и более), показатели были хуже, чем у группы А со смещением нижней челюсти до 2 мм (табл. 1). Например, показатель ФБ – физической боли был меньше на 10,7 единиц. При сравнении показателей у пациентов со смещением нижней челюсти до 2 мм, они были несколько лучше, чем у пациентов с более выраженным смещением нижней челюсти и патологическими нарушениями, что отражено на диаграммах (рис. 1).

90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 ФФ

РФ

ФБ ОЗ Ж показатели КЖ

СФ

ПЗ

до лечения ч/з 1 месяц после лечения ч/з 3 месяца после лечения

Рис. 1. Показатели качества жизни у пациентов с полным отсутствием зубов и дисфункцией ВНЧС в возрасте от 60 до 79 лет, обратившихся на повторное протезирование (n = 125) до лечения

Рис. 3. Показатели качества жизни до лечения и после изготовления новых протезов через 1 и 3 месяца после привыкания у пожилых пациентов со смещением н/ч на 3 мм и более (основная группа) – (б)

104

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

В помощь практическому врачу

уровень в % по показателям до и после лечения

Однако, надо отметить худшие результаты в группе сравнения, где пациенты не были предварительно подготовлены. Боли не проходили у большинства наблюдаемых, ниже были показатели ФФ, РФ, ФБ, ОЗ, ПЗ, а также СФ, связанного с чувством неполноценности и эстетических расстройств, что снижается не только у молодых, но и у пожилых пациентов (рис. 4, 5). Лечение происходило без предварительной подготовки и без нормализации положения нижней челюсти, т. к. они отказывались пользоваться приспособлениями для 2-3 месячной подготовки. 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40

ЛИТЕРАТУРА ФФ

РФ

ФБ ОЗ Ж СФ показатели КЖ до лечения ч/з 1 месяц после лечения ч/з 3 месяца после лечения

ПЗ

Рис. 4. Показатели качества жизни у пациентов группы сравнения до и после протезирования с дисфункцией ВНЧС и с боковым смещением н/ч до 2 мм (а) уровень в % по показателям до и после лечения

рациональный метод лечения, а также оценить достигнутые его результаты по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода специалистов и субъективной точки зрения пациента. Основное внимание в современной медицине, особенно в клинике ортопедической стоматологии, должно быть направлено на пациента с его индивидуальным восприятием внешнего мира и своей болезни, учитывая более легкую внешнюю оценку изготовленных зубных протезов и субъективными его ощущениями. Предварительная подготовка с устранением бокового смещения нижней челюсти, соответствующей миотерапией с помощью разработанных нами приспособлений дает положительный результат лечения на ранних сроках дисфункциональных нарушений у пациентов пожилого возраста с полным отсутствием зубов при повторном протезировании.

80 75 70 65 60 55 50 45 40 35

ФФ

РФ

ФБ ОЗ Ж показатели КЖ до лечения

СФ

ПЗ

ч/з 1 месяц после лечения ч/з 3 месяца после лечения

Рис. 5. Показатели качества жизни у пациентов группы сравнения до и после протезирования с дисфункцией ВНЧС и с боковым смещением н/ч на 3 мм и более (б)

Таким образом, следует отметить, что критерии по показателям качества жизни позволяют не только изучать стоматологическое здоровье в научных целях, но и применять результаты исследований при планировании лечения, использовать в повседневной работе врача-стоматолога для оценки его результатов. Оценка качества жизни – новое перспективное направление медицины, в частности стоматологии, которое дает возможность точнее оценить нарушения в состоянии здоровья пациентов, яснее представить суть клинической проблемы, определить наиболее

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

1. Веденева Е. В. Роль стоматологического лечения в улучшении качества жизни пациентов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010. 23 с. 2. Газинский В. В. Оценка качества жизни больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: автореф. дис.... канд. мед. наук. Иркутск, 2005. 23 с. 3. Гуревич К. Г., Фабрикант Е. Г. Здоровье. Качество жизни в стоматологии. Зубной протез и здоровье // Сб. научных работ по материалам н.-пр. конф. М.: МГМСУ, 2004. 20 с. 4. Лебеденко И. Ю. и др. клинические методы диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы: учебное пособие. М.: МЕДпресс-Информ, 2006. 112 с. 5. Маннанова Ф. Ф.., Исхаков И. Р., Гиззатуллина Ф. В., Алсынбаев Г. Т. Набор устройств для антропометрии лица: бюл. изобр. № 26 от 20.09.2011 г. Патент РФ № 108275 от 20.09.2011 г. 6. Руководство по ортопедической стоматологии. Протезирование при полном отсутствии зубов: учебное пособие / 3-е изд., исправл. и доп.; под ред. И. Ю. Лебеденко, Э. С. Каливраджияна, Т. И. Ибрагимова, Е. А. Брагина М.: ООО «МИА», 2011. 448 с. 7. Трезубов В. Н. особенности диагностики и терапии дисфункций височно-нижнечелюстного сустава // Новое в стоматологии. 1996. № 6. С. 44. 8. Slade G. D., Spenser J. Derelopment and evoluation of the Oral Health Impact Profile // Community Dental Health. 1994. № 11. Р. 3-5. Контактная информация Алсынбаев Гайса Таярович, тел. +7-937-482-80-77, e-mail: gaisa13@rambler.ru. Сведения об авторах Алсынбаев Гайса Таярович – аспирант кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Уфа. Маннанова Флора Фатыховна – д. м. н., профессор; заведующая кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Уфа.

105

В помощь практическому врачу

Белокрылова Л. В., Дороднева Е. Ф., Пушников А. А., Балина В. А., Рейтблат О. М., Сторожок М. А., Ефанов А. Ю. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень ГАУЗ ТО НПМЦ, г. Тюмень ГБУЗ ТО ОКБ № 1, г. Тюмень

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ Цель. Изучить возрастные особенности питания населения Тюменской области. Материалы и методы. Исследован статус питания 500 жителей Тюменской области. Результаты. В результате исследования пищевого статуса 500 жителей Тюменской области выявлены нарушения питания во всех возрастных группах, характеризующиеся дисбалансом в потреблении основных категорий продуктов, недостаточным потреблением свежих овощей и фруктов, избыточным потреблением простых углеводов и поваренной соли. Ключевые слова: питание и здоровье, пищевые привычки, возрастные особенности питания.

Актуальность. Общеизвестно, что питание должно не только удовлетворять потребности организма в пищевых веществах и энергии, но и способствовать предупреждению развития хронических заболеваний и сохранению здоровья и долголетия. Здоровое питание рассматривает пишу как фактор профилактики либо риска заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, остеопороза, онкопатологии [1, 3, 6, 8]. Изменения характера питания в сторону избыточного по калорийности рациона и нарушение структуры питания свойственны многим странам, в том числе и России. Неблагоприятное влияние на здоровье оказывает как избыточное, так и недостаточное потребление пищевых веществ [2, 5, 6]. Общие рекомендации по здоровому питанию были сформулированы ВОЗ в 1991 году и остаются актуальными по сей день. Основные положения этих рекомендаций сводятся, с одной стороны, к ограничению потребления насыщенных жиров, холестерина, соли и сахара, а с другой – к увеличению потребления овощей, фруктов и продуктов из зерна. Главными принципами рационального питания являются разнообразие, сбалансированность и умеренность потребления всех групп пищевых продуктов с определенной частотой [1, 6, 7, 8, 9]. Индивидуальные потребности в пищевых веществах и энергии значительно различаются в зависимости от пола, возраста, характера труда, физической нагрузки, физиологического состояния, наличия заболевания [3, 5]. Пищевые привычки различных групп населения формируются в течение многих десятилетий и зависят от сложившихся семейных, региональных, возрастных, профессиональных традиций. Особый интерес представляет изучение пищевых привычек населения в зависимости от возраста, поскольку именно возрастные особенности питания позволяют уточнить факторы, способствующие развитию алиментарно-зависимых заболеваний у лиц пожилого возраста [4,9].

Цель исследования. Оценить характер питания, пищевые привычки жителей Тюменской области в различных возрастных группах. Материалы и методы. Методом случайной выборки было проведено анкетирование 500 жителей Тюменской области. Исследование проводилось ГАУЗ ТО «Тюменский институт терапии» в 2014 году. В анкетировании приняли участие 209 мужчин и 291 женщина в возрасте от 18 до 75 лет, средний возраст составил 37,9 ± 17,3 г. Анкета включала вопросы о семейном положении, образовании, профессии, пищевых привычках. Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием методов описательной статистики. Для сравнения групп использовался непарный двухвыборочный U-критерий Mann-Whitney. Результаты считались достоверными при p < 0,05. Статистическая обработка материала проводилась в программе «Statistica 6.0». Результаты. В исследовании приняли участие 500 человек (209 мужчин и 291 женщина) в возрасте от 18 до 75 лет, средний возраст 37,9 ± 17,3 г. Все обследованные были разделены на 3 возрастные группы: от 18 до 34 лет, от 35 до 54 лет и старше 55 лет. Характеристика обследованных групп представлена в таблице 1. Как видно из таблицы 1, наиболее многочисленной оказалась группа 1 (возраст от 18 до 34 лет), в которой преобладали женщины (63,4%), во второй и третьей группе соотношение мужчин и женщин было примерно одинаковым; различия в среднем возрасте мужчин и женщин в каждой группе не были статистически значимыми. При оценке брачного статуса и уровня образования было установлено, что большинство обследованных состояло в браке и имело среднее или среднее специальное образование. Пищевые привычки – это наиболее консервативные привычки человека, сохраняющиеся в течение всей жизни, они с большим трудом поддаются коррекции [3].

106

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

В помощь практическому врачу

Belokrilova L. V., Dorodneva E. F., Pushnikov A. A., Balina V. A., Reytblat O. M. Storogok M. A., Efanov A. Y.

AGE NUTRITION FEATURES OF TYUMEN REGION POPULATION Aim. To investigate age nutrition features of Tyumen region population. Materials and methods. We investigated nutrition status of 500 persons in Tyumen region. Results. We found that in every age group has it’s nutrition status disorders. Especially insufficient fruits and vegetables consumption, excessive consumption of simple carbohydrates and salt. Keywords: nutrition and health, food habits, age nutrition traits.

Таблица 1

Для современного питания в целом характерна несбалансированность, повышенное потребление жирной, сладкой и соленой пищи, которое на фоне низкой физической активности неизбежно становится фактором риска развития многих хронических заболеваний [1, 7, 8]. Общая характеристика пищевых привычек респондентов представлена в таблице 2. Большинство лиц, принявших участие в анкетировании, питаются 3 раза в день, однако в группе 1 и группе 3 по сравнению с группой 2 достоверно (p < 0,05) чаще питаются 4 раза в день. Не пропускают завтрак 88, 2% обследованных, обедают и ужинают более 95% принявших участие в анкетировании. Однако около 10% обследованных принимают пищу в ночное время; эта нездоровая привычка чаще всего встречается в группе лиц молодого возраста. Для группы лиц в возрасте от 18 до 34 лет по сравнению со старшими возрастными группами характер-

но достоверно более редкое потребление мяса и рыбы на фоне более частого потребления рыбных и мясных консервированных продуктов (табл. 2). При этом обращает внимание тот факт, что из первой группы не употребляют в пищу мясо 7,2%, а 12,9% – рыбу. В старших возрастных группах процент лиц, не употребляющих мясо значительно ниже (2,3% во второй группе и 1,9% в третьей группе), не употребляющих рыбу – 5,2% и 4,8% соответственно. Респонденты в возрасте от 35 до 54 лет (группа 2) в 24,5% случаев отдают предпочтение более жирным сортам мяса (свинина, баранина), в то время как в первой группе этот показатель был равен 12,7%, а в третьей группе – 20,7%. Старшим возрастным группам (группа 2 и группа 3) свойственно более частое потребление яиц. Ежедневно используют в питании яйца 17,3% лиц в возрасте от 18 до 34 лет, 24,7% лиц в возрасте от 35 до 54 лет и 21,2% лиц в третьей возрастной группе. Для приготовления пищи используют растительное масло 91,4% респондентов, остальные используют маргарин и сливочное масло. При этом частота употребления как растительного, так и сливочного масла выше во второй и третьей группах по сравнению с лицами молодого возраста (табл. 2). Майонез в силу сложившихся привычек ежедневно используют в питании 28,7% опрошенных лиц. Достоверно чаще его применяют в группе лиц в возрасте от 18 до 34 лет. Макароны, крупы, картофель как источники сложных углеводов должны занимать определенную ступень в пирамиде питания. Лица, принимавшие участие в анкетировании, употребляют данные продукты, в среднем, 3 раза в неделю, при этом потребление этих продуктов достоверно реже в первой группе по сравнению со второй и третьей группами. На наш взгляд, особого внимания заслуживает недостаточное потребление свежих овощей и фруктов во всех возрастных группах – в среднем, 3 раза в неделю, хотя по современным рекомендациям диетологов необходимо ежедневное потребление не менее 400 г этих продуктов [8]. Реже всего используют в питании свежие овощи и фрукты в группе лиц молодого возраста (табл. 2). Молоко и молочные продукты присутствуют в питании, в среднем, 3 раза в неделю, и в первой группе (табл. 2) значительно реже по сравнению с другими возрастными группами. При этом более половины

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

107

Общая характеристика лиц, принявших участие в анкетировании Все обследованные

Группа 1 1-34 г.

Группа 2 35-54 г.

Группа 3 старше 55 л.

500

253 (50,6)

129 (25,8%)

118 (23,6%)

Средний возраст, г.

37,9 ± 17,3

22,7 ± 4,4

45,7 ± 5,7

62,4 ± 5,5

Мужчины

209 чел.

Показатели Количество обследованных

возраст, г Женщины

92 (36,4%) 56 (43,4%) 61 (51,7%) 24,4 ± 5,2

291 чел.

возраст, г.

161 (63,6%)

45,6 ± 5,5

62,3 ± 4,8

73 (56,6%) 57 (48,3%)

21,7 ± 3,5

45,8 ± 5,9

62,4 ± 6,1

Семейное положение незам./ холост

197 (39,4%)

178 (70,4%)

12 (9,3%)

7 (5,9%)

в браке

286 (57,2%)

75 (29,6%)

112 (86,7%)

99 (83,9%)

вдовцы

17 (3,4%)

0 (0%)

5 (3,9%)

12 (10,2%)

среднее

195 (39%)

178 (70,4%)

10 (7,8%)

7 (5,9%)

среднееспец.

233 (46,6%)

высшее

72 (14,4%)

Образование

65 (25,7%) 88 (68,2%) 80 (67,8%) 10 (3,9%)

31 (24%)

31 (26,3%)

В помощь практическому врачу Таблица 2

Пищевые привычки в различных возрастных группах

3,0 [3,0-4,0]

Группа 1 18-34 лет (n = 253) 3,0 [3,0-4,0]

Группа 2 35-54 лет (n = 129) 3,0 [3,0-3,0]

Группа 3 Старше 55 (n = 118) 3,0 [3,0-4,0]

Время суток для приема пищи утро день вечер ночь

441 (88,2%) 478 (95,6%) 489 (97,8%) 48 (9,6%)

210 (83,0%) 234 (92,5%) 245 (96,8%) 42 (16,6%)

121 (93,8%) 126 (97,7%) 126 (97,7%) 2 (1,6%)

110 (93,2%) 118 (100%) 118 (100%) 4 (3,4%)

Мясо, раз/нед.

2,85 ± 1,03

2,47 ± 0,98

3,34 ± 0,88

3,15 ± 0,94

Колбасы, раз/нед.

2,40 ± 1,09

2,22 ± 1,01

2,76 ± 1,09

2,39 ± 1,15

Показатели Частота приемов пищи (раз/день)

Всего (n = 500)

p p1-p2 < 0,05 p2-p3 < 0,05

p1-p2 < 0,001 p1-p3 < 0,001 p1-p2 < 0,001 p2-p3 < 0,05

Морская рыба свежая или мороженая, раз/нед. Консервы мясные и рыбные, раз/нед.

2,47 ± 0,95

2,08 ± 0,9

2,92 ± 0,79

2,84 ± 0,86

p1-p2 < 0,001

1,24 ± 0,49

1,30 ± 0,52

1,20 ± 0,44

1,14 ± 0,48

Яйца, раз/нед.

2,79 ± 0,7

2,73 ± 0,73

2,94 ± 0,66

2,76 ± 0,65

Масло сливочное, раз/нед.

2,36 ± 0,87

2,26 ± 0,94

2,48 ± 0,77

2,46 ± 0,8

Майонез, раз/нед.

2,20 ± 1,19

2,49 ± 1,32

2,26 ± 0,95

1,54 ± 0,81

Масло растительное, раз/нед.

3,52 ± 0,94

3,17 ± 0,92

3,88 ± 0,45

3,89 ± 1,08

Макароны, раз/нед.

3,10 ± 0,90

2,81 ± 0,85

3,40 ± 0,82

3,38 ± 0,89

Крупы, раз/нед.

3,02 ± 1,09

2,59 ± 1,11

3,43 ± 0,86

3,49 ± 0,85

Картофель, раз/нед.

3,22 ± 0,84

2,88 ± 0,85

3,63 ± 0,64

3,52 ± 0,71

Овощи свежие, раз/нед.

2,94 ± 1,00

2,59 ± 0,98

3,39 ± 0,83

3,21 ± 0,96

Фрукты свежие, раз/нед.

2,94 ± 0,86

2,85 ± 0,88

3,16 ± 0,76

2,88 ± 0,87

Молоко и молочные продукты, раз/нед.

3,07 ± 1,06

2,96 ± 1,06

3,23 ± 1,01

3,13 ± 1,09

Кондитерские изделия, раз/нед.

1,74 ± 0,78

2,06 ± 0,82

1,57 ± 0,61

1,22 ± 0,47

p1-p2 < 0,001 p1-p2 < 0,05 p2-p3 < 0,05 p1-p3 < 0,05 p2-p3 < 0,05 p1-p2 < 0,001 p2-p3 < 0,001 p1-p3 < 0,001 p1-p2 < 0,001 p1-p3 < 0,05 p1-p3 < 0,001 p1-p2 < 0,001 p1-p2 < 0,001 p1-p3 < 0,001 p1-p3 < 0,001 p1-p2 < 0,001 p1-p3 < 0,001 p1-p2 < 0,001 p1-p2 < 0,001 p2-p3 < 0,05 p1-p2 < 0,01 p1-p3 < 0,001 p1-p2 < 0,001 p2-p3 < 0,001

4,0 [2,0-8,0]

3,0 [1,0-6,0]

6,0 [3,0-9,0]

5,5 [2,0-8,0]

Количество сахара (ч/ложки)

p1-p2 < 0,001

Примечание: * – p < 0,05; ** – p < 0,01; ***– p < 0,001, непарный двухвыборочный U-критерий Mann-Whitney.

опрошенных (55,5%) предпочитают сорта молока и молочных продуктов средней и повышенной жирности (молоко 2,5-3%, сметана – 15-20%, творог – 9-15% жирности). Кондитерские изделия (торты, пирожные) присутствуют в питании лиц второй и третьей групп не чаще 2 раз в неделю, в то время как лица молодого возраста употребляют данные продукты достоверно чаще (табл. 2). Прием рафинированных углеводов – дань цивилизации, неизбежно приводит к повышению суточного рациона и значительно повышает риск развития алиментарно-зависимых заболеваний. Средняя частота потребления сахара среди всех опрошенных составляла 4 чайных ложки в день. В группе лиц в возрасте от 34 до 55 лет она была достоверно выше по сравнению с другими группами. В этой же группе у 5 человек было

зарегистрировано максимальное количество чайных ложек сахара – 15 в день, что составляет дополнительно около 750 ккал. Около 7% респондентов почти всегда досаливают пищу, даже не попробовав ее на вкус. Этих людей можно смело отнести в группу повышенного риска по артериальной гипертонии, 49,3% досаливают, если пища, по их мнению, недостаточно соленая. Эти люди привыкли есть сильно соленую пищу, что также чревато развитием артериальной гипертонии. Заключение. По результатам проведенного исследования выявлены определенные изменения пищевого статуса жителей Тюменской области, в целом сопоставимые с нарушениями питания в Российской Федерации. В группе лиц молодого возраста установлено недостаточное потребление круп, макаронных изделий,

108

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

В помощь практическому врачу

молочных продуктов в сочетании с избыточным потреблением майонеза и мясных и рыбных консервов. В старших возрастных группах обнаружено избыточное потребление яиц, простых углеводов. Во всех группах респондентов выявлен дефицит использования в питании свежих овощей и фруктов. Более 50% опрошенных злоупотребляют поваренной солью. С целью коррекции установленных нарушений питания необходимо проводить планомерную работу с населением по формированию здоровых пищевых привычек – повысить уровень потребления фруктов и овощей; ограничить потребление свободных сахаров; ограничить потребление соли. Улучшение привычек питания – это проблема на уровне не только отдельных людей, но и всего общества. Поэтому необходим комплексный, многодисциплинарный подход на уровне популяций, учитывающий особенности культуры, уровень образования, возрастные группы населения.

5. Юсупова Е. Ю., Белокрылова Л. В., Медведева И. В. Анализ фактического питания пациенток с метаболическим синдромом // Медицинская наука и образование Урала. 2009. № 1. C. 55-57. 6. ACCF/AHA Guidiline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults. 2011. Р. 82. 7. DASH-Sodium Collaborative Research Group. Effects on blood pressure of reduced sodium and the Dietary Approaches to Stop Hipertension (DASH) diet // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344. P. 3-10. 8. Joint WHO/FAO Expert Consultation on Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases (англ.). Geneva, Switzerland, 2003. ISBN 924120916. ISSN 0512-3054. 9. Weickert M. O.. Pfeiffer A. F. Metabolic effects of dietary fiber consumption and prevention of diabetes // J. Nutr. 2008. Vol. 138. P. 439-442.

ЛИТЕРАТУРА 1. Европейские клинические рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (пересмотр 2012 г.) // Российский кардиологический журнал. 2012. № 4 (96). Приложение 2. 84 с. 2. Исакова Д. Н., Дороднева Е. Ф., Ефанов А. Ю. Оценка риска развития кардиоваскулярных событий у пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Медицинская наука и образование Урала. 2013. № 1. С. 26-30. 3. Мартинчик А. Н., Маев И. В., Янушевич О. О. Общая нутрициология: учебное пособие. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 392 с., илл. 4. Молокова М. С., Белокрылова Л. В., Юсупова Е. Ю., Медведева И. В. Параметры витаминного обмена у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в различных возрастных группах // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. № 4. Приложение 2. C. 10.

Сведения об авторах Белокрылова Людмила Валентиновна – к. м. н., доцент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Дороднева Елена Феликсовна – д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Пушников Александр Алексеевич – к. м. н., доцент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Балина Валентина Александровна – к. м. н., заведующая отделением кардиологии № 2 ГБУЗ ТО ОКБ № 1, г. Тюмень. Рейтблат Олег Маркович – к. м. н., заведующий отделением кардиологии № 1 ГБУЗ ТО ОКБ № 1, г. Тюмень. Сторожок Марина Анатольевна – к. м. н., доцент, старший научный сотрудник ГАУЗ ТО НПМЦ, г. Тюмень. Ефанов Алексей Юрьевич – к. м. н., заместитель директора по лечебной работе ГАУЗ ТО НПМЦ, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

109

Контактная информация Ефанов Алексей Юрьевич, тел. +7-922-472-26-14, e-mail: efan_8484@mail.ru.

В помощь практическому врачу

Беляева М. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень ФБУН «Тюменский НИИ краевой инфекционной патологии», г. Тюмень

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И САНИТАРНОПАРАЗИТОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА НА РАЗНЫХ ТЕРРИТОРИЯХ ГИПЕРЭНДЕМИЧНОГО ОЧАГА ОПИСТОРХОЗА Цель. Оптимизация мер борьбы с описторхозом и совершенствования профилактики этой инвазии в гиперэндемичном очаге на территории Тюменской области. Материалы и методы. Данные для анализа системы эпидемиологического надзора за описторхозом в Тюменской области получали в процессе изучения содержания трех подсистем: информационной о проявлениях заболеваемости населения и риске заражения в разных группах населения; диагностической о факторах природной и социальной среды, обусловливающих активность эпидемического процесса; управленческой на основе анализа эффективности комплекса профилактических мер. Результаты. Разработаны и внедрены в практику комплексы мероприятий, адекватных установленному риску заражения населения в районах с высоким, средним и низким риском заболеваемости. На основе выявленных закономерностей принимаются управленческие решения по повышению уровня знаний по проблеме описторхоза медицинских работников, контролю за гигиеническим воспитанием и обучением контингентов населения, подвергнутых наибольшему риску инвазирования. Заключение. Разработанные подходы к организации эпидемиологического надзора и контроля за описторхозом соответственно риску заражения населения, установленному при районировании территории гиперэндемичного очага, позволили предложить управленческие решения в виде перспективных целевых программ и комплексных планов профилактических и противопаразитарных мероприятий: повышение уровня знаний медицинских работников и постоянный контроль за проведением гигиенического воспитания и обучения разных контингентов населения. Ключевые слова: описторхоз, эпидемиологический надзор и контроль.

Актуальность. Эпидемиологический надзор является подсистемой более сложной системы – системы управления инфекционной заболеваемостью (эпидемиологического контроля) и выполняет в этой системе информационно-аналитические (диагностические) функции. Как самостоятельная система эпидемиологический надзор включает в себя две подсистемы: информационную и аналитическую, сочетанное функционирование этих подсистем и выполняет диагностическую функцию; управленческая функция принадлежит системе эпидемиологического контроля [1, 3]. Цель. Оптимизация мер борьбы с описторхозом и совершенствования профилактики этой инвазии в гиперэндемичном очаге на территории Тюменской области. Материалы и методы. В основу информационной подсистемы эпиднадзора за описторхозом был положен принцип получения данных: о популяции паразита; о путях и факторах передачи возбудителя; о популяции людей по степени риска инвазирования; о проявлениях эпидемического процесса: заболеваемости, а также распределении ее в пространстве, во времени и в различных группах населения; о факторах природной и социальной среды, влияющих на эпидемический процесс.

Важным условием при этом являлась достоверность, своевременность, унифицированность, достаточность объема и диагностическая значимость. Подсистема эпидемиологического анализа инфекционной заболеваемости включала ретроспективный, оперативный анализ и прогноз. Ретроспективный эпидемиологический анализ позволил установить основные закономерности проявления эпидемического процесса: территориальное распределение заболеваемости, многолетнюю и внутригодовую динамику распределения, возрастные и социальнопрофессиональные группы, вовлеченные в эпидемический процесс, социальные и природные условия. На основе выявленных закономерностей принимались управленческие решения и адекватные меры профилактики. Разработка системы комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий, предусмотрена в системе эпидемиологического контроля, направленных на устранение факторов риска и снижение степени их эпидемической активности. Результаты и обсуждение. Представленная модель эпидемиологического надзора и контроля за описторхозом (рис. 1.), разработана нами на основе теоретических обобщений современной эпидемиологии, паразитологии оптимизации управления за заболеваемостью населения [2]. Неотъемлемой

110

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

В помощь практическому врачу

Belyaeva M. I.

OPTIMIZATION OF SURVEILLANCE AND PARASITOLOGICAL SANITARY MONITORING IN DIFFERENT OPISTHORCHIASIS HYPERENDEMIC REGIONS Aim. To optimize opisthorchosis control measures and improve infestation prevention steps in Tyumen region. Materials and methods. The data for the analysis we got from opisthorchosis registers in Tyumen region. We analyzed content of the three sub-systems: information about the manifestations of morbidity and the risk of infection in different population groups. We also analyzed the diagnostic factors of the natural and social environment that determine the activity of the epidemic process; management and effectiveness of preventive measures complex. Results. We performed the measures of adequacy of the risk of infection of the population in areas of high, medium and low risk of morbidity. Based on the identified patterns of management decisions to improve the level of knowledge on the issue opistorhosis health workers monitor the hygiene education and training of populations exposed to the greatest risk of infestation. Conclusion. Developed approaches to epidemiological surveillance and control of the risk of infection, respectively opisthorchosis population established under zoning of hyperendemic focus, made it possible to offer management solutions in the form of a promising target programs and comprehensive plans and antiparasitic preventive measures: increasing the knowledge of health professionals and constant monitoring of the hygiene education and training of different populations. Keywords: opistorhosis, surveillance and control. частью эпидемиологического надзора за описторхозом является осуществление мероприятий, направленных на снижение уровня заболеваемости населения и ликвидацию эпидемического характера распространения болезни. В многолетней динамике в Тюменской области отмечается стабильно высокий уровень заболеваемости, а риск заражения описторхозом как на природном, так и социальном уровне остается высоким, особенно в районах, приуроченных к лесной зоне, богатой водными ресурсами. Вместе с тем, за последнее время внимание к описторхозу как краевой инфекционной патологии у специалистов учреждений Роспотребнадзора и лечебной сети ослабло, а существующий комплекс мер борьбы с инвазией (выявление инвазированных по обращаемости, лечебные мероприятия, санитарно-просветительная работа с населением, обеззараживание условно-годной рыбы на рыбоперерабатывающих предприятиях, экспертиза рыбы по показателям паразитарной безопасности со стороны санитарной службы, охрана окружающей среды от загрязнения инвазионным материалом и др.) реализуется недостаточно настойчиво и не в полном объеме даже на территориях с высоким риском заражения описторхозом. Нет дифференцированного подхода при проведении санитарно-противоэпидемических мероприятий (не учитывается риск заражения в различных ландшафтно-географических зонах региона, не уделяется внимание новоселам как группе риска). В целях оптимизации мер борьбы с описторхозом и совершенствования его профилактики нами разработаны и внедрены в практику здравоохранения следующие мероприятия. На территориях с высоким и средним риском заболеваемости населения описторхозом: – разработана программа организационных мероприятий по борьбе с описторхозом для обеМедицинская наука и образование Урала № 1/2015

–

спечения взаимодействия, обмена информацией, принятия управленческих решений в учреждениях Роспотребнадзора и здравоохранения, ветеринарной и коммунальной служб, в рыбохозяйственных ведомствах. укреплена материально-техническая база паразитологических лабораторий, что позволило повысить эффективность и результативность санитарнопаразитологический исследований; внедрены и используются в работе клинико-диагностических лабораторий ЛПО наиболее эффективные методы копроовоскопии (методы обогащения) для выявления лиц с низкой интенсивностью инвазии; создана система автоматизированная система учета инвазированных путем подачи экстренных извещений на каждый вновь выявленный случай описторхоза; в системе паразитологического мониторинга организовано обследование декретированных групп населения с целью получения объективной информации о его пораженности; при осуществлении мониторинга за очагами описторхоза на природном уровне паразитологическими лабораториями увеличены объемы исследованной рыбы, почвы и сточных вод; внедрен контроль за качеством рыбы семейства карповых и рыбопродуктов на рыбоперерабатывающих предприятиях по паразитологическим показателям, а также за реализацией свежей и охлажденной необезвреженной рыбы через предприятия общественного питания и торговли, и ее несанкционированную продажу; обеспечена информированность медицинских работников о величине и направленности миграционных потоков для выявления и санации инвазированных, прибывших с эндемичных тер111

112

6 Рис. 1. Рекомендуемая модель эпидемиологического и контроля за описторхозом Рис1.надзора Рекомендуемая модель эпидемиологического

Организация лечения в амбулаторных и стационарных условиях; диспансерное наблюдение; контрольные исследования кала через 3,6,12 мес. после лечения

Санитарное просвещение, непрерывность пропаганды, унификация рекомендаций по личной и общественной профилактике, охват всего населения

Организация производственного санитарнопаразитологического контроля в рыбодобывающих и рыбоперерабатывающих предприятиях

Совершенствование лабораторных исследований, применение методов обогащения при подозрении на описторхоз

Соблюдение режимов обеззараживания рыбы, содержащей жизнеспособные личинки описторха

Охрана окружающей среды от обсеменения яйцами описторхов

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

КОРРЕКЦИЯ ПЛАНОВ МЕРОПРИЯТИЙ СООТВЕТСТВЕННО ЭПИД СИТУАЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ (ПО ДАННЫМ ОЭА)

РАЗРАБОТКА ПЕРСПЕКТИВНЫХ ЦЕЛЕВЫХ ПРОГРАММ

ПРИНЯТИЕ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВАНИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

УПРАВЛЕНЧЕСКАЯ ПОДСИСТЕМА

надзора и контроля за описторхозом

ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ АВТОМАТИЗИРОВАННЫЙ УЧЕТ ИНВАЗИРОВАННЫХ, ДЕГЕЛЬМИНТИЗАЦИЯ,

ОБСЛЕДОВАНИЕ ГРУПП РИСКА С ЦЕЛЬЮ РАННЕГО АКТИВНОГО ВЫЯВЛЕНИЯ ИНВАЗИРОВАННЫХ

ПРЕДЭПИДЕМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА (предпосылки, предвестники)

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ОЧАГОВ ОПИСТОРХОЗА

ОПЕРАТИВНЫЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ (ОЭА)

ПРОГНОЗ

РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ (РЭА)

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПОДСИСТЕМА

ОЦЕНКА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГОРИСКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

 оценка состояния рыбохозяйственных водоемов по паразитологическим показателям;  анализ результатов санитарнопаразитологическогоконтроля за состоянием воды поверхностных водных объектов, сточных вод и их осадков, почвы;  оценка санитарно-паразитологического контроля рыбы и рыбопродукции.

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ

 оценка уровня распространенности описторхоза и социально-экологического состояния территории; оценка экологических и эпидемиологических предпосылок формирования антропургического очага описторхоза; оценка факторов, определяющих распространение описторхоза; оценка качества и эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.

СОЦИАЛЬНО-ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ

 оценка скрыто протекающего эпидемического процесса среди населения, групп риска и в очагах

СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ (плановый, экстренный)

 оценка тенденций и динамики заболеваемости, описторхозом во времени и пространстве, группам, риска;  районирование территории по степени реального и потенциального эпидемиологического неблагополучия по описторхозу.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ

ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДСИСТЕМА

В помощь практическому врачу

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

В помощь практическому врачу

риторий, и проведения профилактической работы среди прибывших из местностей, свободных от инвазии; – эффективность санитарно-просветительной работы определялась уровнем знаний проблемы описторхоза медицинскими работниками и направленностью ее в первую очередь на наиболее уязвимые контингенты (дети, новоселы, работники предприятий общественного питания); непрерывностью проведения, с усилением в весенне-летний период, использованием ее наиболее популярных форм с учетом пола, возраста, сроков проживания слушателей в очаге описторхоза, риска заражения на конкретной территории. На территориях с низким уровнем риска заболеваемости населения описторхозом: – активная санитарно-просветительная работа и повышение знаний медицинских работников «зоне выноса» инвазии; – уделено особое внимание повышения качества диагностики описторхоза клинико-диагностическими лабораториями ЛПО путем внедрения новейших методов копроовоскопии (седиментации); – вопросы профилактики описторхоза включены в программы общеобразовательных школ и гигиенического обучения декретированных контингентов; – санитарно-паразитологический мониторинг зараженности рыб семейства карповых, за обсемененностью почвы и сточных вод яйцами описторха. В структуре эпидемиологического надзора и контроля за описторхозной инвазией предусмотрена информационная подсистема, которая предполагает сбор информации о состоянии и тенденциях развития эпидемического процесса. Для сбора информации проводятся мониторинги: – эпидемиологический мониторинг, включающий сбор информации для оценки тенденции и динамики заболеваемости описторхозом во времени и пространстве, группам риска; -районирование территории по степени реального и потенциального эпидемиологического неблагополучия по описторхозу; – серологический мониторинг – в ИФА с целью определения иммуноглобулинов классов М и G (плановый, экстренный): оценка скрыто протекающего эпидемического процесса среди населения, групп риска и в очагах (3); – социально-экологический мониторинг предусматривает сбор информации о состоянии и тенденциях развития социальных условий, влияющих на эпидемический процесс описторхоза: оценка уровня распространенности описторхоза и социально-экологического состояния территории; оценка экологических и эпидемиологических предпосылок формирования антропургического очага описторхоза; оценка факторов, определяющих распространение описторхоза; оценка качества

и эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий; – санитарно-гигиенический мониторинг предусматривает оценку состояния рыбохозяйственных водоемов по паразитологическим показателям; анализ результатов санитарно-паразитологического контроля за состоянием воды поверхностных объектов, сточных вод и их осадков, почвы; оценка санитарно-паразитологического контроля рыбы и рыбопродукции. Диагностическая подсистема, опирающаяся на данные информационной подсистемы, предусматривает проведение оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализов, на основании которых делаются кратковременный и долговременный прогнозы: – эпидемиологическое обследование очагов описторхоза предусматривает определение источников, путей и факторов передачи, круга лиц, подвергнутых риску заражения; определение категории очага по риску распространения инвазии внутри очага и за его пределы; разработку противопаразитарных мероприятий в очагах; – предэпидемическая диагностика предполагает установление предпосылок и предвестников роста заболеваемости описторхозом (миграция рыб семейства карповых на большие расстояния, увеличением объема вылова рыбы в летне-осенний период и интенсивное заражение людей); – обследование групп риска с целью раннего активного выявления инвазированных; – персонифицированный автоматизированный учет инвазированных, их дегельминтизация и диспансерное наблюдение. Управленческая подсистема – на основании результатов эпидемиологической диагностики принимаются управленческие решения в виде перспективных целевых программ и комплексных планов профилактических и противопаразитарных мероприятий при описторхозе на конкретной территории и для лечебно-профилактических организаций; коррекция планов соответственно эколого-паразитологического районирования территорий; повышение уровня знаний медицинских работников и постоянный контроль за проведением санитарно-просветительной работы (непрерывность пропаганды, унификация рекомендаций по личной и общественной профилактике, охват всего населения); разработка образовательных программ гигиенического обучения для разных контингентов населения. Гигиенические мероприятия – предусматривают охрану окружающей среды от обсеменения яйцами описторхов; соблюдение режимов обеззараживания рыбы, содержащей жизнеспособные личинки паразита; использование усовершенствованных методов лабораторных исследований при исследовании биоматериала о людей с подозрением на описторхоз; организация производственного санитарно-паразитологического контроля на рыбоперерабатывающих

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

113

В помощь практическому врачу

предприятиях; орнанизация лечения в амбулаторных и стационарных условиях, диспансерное наблюдения, контрольные исследования биоматериала через 3, 6, 12 мес. после лечения. ЛИТЕРАТУРА

4. IONGSUKSUNTIGUL P., IMSOMBOON T. Эпидемиология описторхоза и национальная программа его контроля в Тайланде // Материалы первой международной юбилейной конференции «Актуальные проблемы инфектологии и паразитологии». Томск, 2001. С. 130.

1. Беляков В. Д., Голубев Д. В., Каминский Г. Д.. Саморегуляция паразитарных систем. М.: Медицина, 1987. 290 с. 2. Зуева Л. П., Яфаев Р. Х. Эпидемиология: учебник. СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005. 752 с. 3. Мефодьев В. В. Оценка применения серодиагностики в эпидемиологическом надзоре за описторхозом в районах севера Западной Сибири // Тезисы докладов международной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской и ветеринарной паразитологии». Витебск, 1993. С. 31-32.

Контактная информация Беляева Маргарита Ивановна, тел. +7-904-473-79-94, е-mail: vmefodyev@mail.ru.

114

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Сведения об авторе Беляева Маргарита Ивановна – ведущий научный сотрудник ГБУН «Тюменский НИИ краевой инфекционной патологии» Роспотребнадзора Российской Федерации, г. Тюмень.

В помощь практическому врачу

Истомин П. В., Мефодьев В. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И КОНТРОЛЯ ЗА ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В ЯМАЛО-НЕНЕЦКОМ АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ Целью исследования является разработка модели системы ЭН за ВИЧ-инфекцией/СПИД на основе опыта изучения этой инфекции в условиях Крайнего Севера. Материалы и методы. На основе ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости ВИЧ-инфекцией/СПИД В Ямало- Ненецком автономном округе (ЯНАО) проведено районирование территории региона по интенсивности эпидемического процесса (ЭП). Результаты. Показана необходимость оптимизации системы ЭН за этими инфекциями на основе комплексной оценки факторов риска заболеваемости. Разработана модель системы ЭН за ВИЧ-инфекцией с коррекцией трех подсистем – информационной, аналитической и управленческой с акцентом усиления профилактических и противоэпидемических мер среди малочисленных коренных народов. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция/СПИД, эпидемический процесс, Крайний Север, коренные малочисленные народы, эпидемиологический надзор.

Актуальность. Постоянное совершенствование ЭН как сложной многоуровневой системы является необходимой предпосылкой эпидемиологического благополучия в отношении инфекций с разными механизмами передачи [3, 7]. С системных позиций был рассмотрен процесс управления ЭП при ВИЧ-инфекции / СПИД, являющейся одной из наиболее актуальных болезней в современный период [1, 2, 4, 5]. Однако при реализации системы эпидемиологического надзора и контроля за этой инфекцией на практике ограничиваются зачастую только сбором информации без надлежащего анализа причинно-следственных связей в формировании ЭП и квалифицированного определения факторов риска возникновения этой патологии. В связи с чем внедряемые управленческие решения не всегда бывают эпидемиологически обоснованными [3] и не достигают нужного эффекта. Это в большой степени касается проведения мер профилактики ВИЧинфекции/СПИД в отношении малочисленных коренных народов ЯНАО, занимающего по заболеваемости этой инфекцией среди северных территорий второе ранговое место в Российской Федерации. Целью исследования является разработка модели системы ЭН за ВИЧ-инфекцией/СПИД на основе опыта изучения этой инфекции в условиях Крайнего Севера. Материалы и методы. ЭН включал три последовательных подсистемы: информационную, диагностическую и управленческую. Информационная подсистема предусматривала сбор информации о состоянии и тенденциях развития эпидемического процесса. С этой целью проводились мониторинги: эпидемиологический; серологический; социально-экологический. Задачей эпидемиологического мониторинга является сбор и обработка информации по данным регистрации в учетных и отчетных формах. При серологическом мониторинге осуществлялся контроль за зараженностью ВИЧ-инфекцией контингентов с рискованным поведением – потребителей инъекционных наркоти-

ков, работников коммерческого секса, страдающих венерическими заболеваниями, получающими множественные трансфузии; мужчин, имеющих сексуальные контакты с мужчинами; а также лиц, получающие антиретровирусную терапию; детей, рожденныве от ВИЧ-инфицированных матерей. Социально-экологический мониторинг предусматривал сбор данных о состоянии и тенденциях развития заболеваемости и социальных факторах, способствующих активизации эпидемического процесса. Мониторинг проводится по следующим направлениям: социально-экологическое состояние территории; условия, способствующие циркуляции инфекции; качество проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. Изучена динамика эпидемического процесса ВИЧ-инфекции за 18 лет на территории ЯНАО (19952012 гг.) по данным ежегодно выявляемых случаев ВИЧ-инфекции, результатах эпидемиологического расследования случаев ВИЧ-инфекции. Количественную оценку статистических показателей проводили общепринятыми методами согласно руководству [6] – вычисление средних уровней и темпов роста, выравнивание динамических рядов методом наименьших квадратов; распространенность заболеваемости среди различных контингентов населения с определением групп риска, ведущих факторов передачи инфекции. Результаты и обсуждение. Анализ многолетней динамики ВИЧ-инфекции в ЯНАО позволил провести районирование его территории по средним интенсивным показателям. Наибольшие показатели имеют место в промышленно развитых Надымском и Приуральском районах, наименьший – в сельском Шурышкарском районе. В ЯНАО в 2012 г.зарегистрировано 144 новых случаев ВИЧ-инфекции; общее кумулятивное число больных достигло 2083 случая, показатель распространенности составил 392,7 на 100 тыс. населения. В 2011 г. в округе произошел резкий прирост заболеваемости на 41,7%. Имела место умеренная тенденция

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

115

В помощь практическому врачу

Istomin P. V., Mefodyev V. V.

WAYS OF OPTIMIZATION OF EPIDEMIOLOGICAL SUPERVISION AND HIV/AIDS CONTROL OF IN THE YAMAL-NENETS AUTONOMOUS AREA Aim. To develop a model of epidemiological supervision of HIV/AIDS based on experience of studying the infection in the conditions of the Far North. Materials and methods. Based on epidemiological retrospective analysis of HIV/AIDS case rate in the Yamal-Nenets Autonomous Area (YaNAA) the zoning of the region by the intensity of the epidemic process (EP) was performed. Results. The necessity of optimizing the system of epidemiological infections supervision was demonstrated basing on a comprehensive assessment of the risk factors of case rate. A model system for epidemiological HIV supervision is implemented with the correction of three subsystems – informational, analytical and managerial with a focus strengthening of preventive and anti-epidemic measures among small indigenous groups. Keywords: HIV/AIDS, the epidemic process, the Far North, indigenous peoples, epidemiological supervision.

прироста заболеваемости в многолетней динамике (Тпр. = 2,17%). Из 13 территорий ЯНАО на 4-х имел место выраженная тенденция к росту ВИЧ-инфекции (Тпр. в Тазовском районе + 8,87%, в Ямальском районе +8,92%, в Надымском районе +9,81%).

Распространенность ВИЧ-инфекции среди коренных жителей в Надымском районе составляет 1362,1 чел. на 100 тыс. нас. (в с. Ныда – 2119,8), в Красноселькупском – 249,4 чел., в Приуральском – 171,0, в Тазовском районе 170,4.Развитию эпидемии ВИЧ-инфекции среди коренных жителей способствуют: сложность проведения диспансерного обследования ВИЧ-инфицированных из этой этнической группы вследствие нахождения их в труднодоступной местности, сезонная миграция в пределах округа, ранее начало половой жизни, отсутствие навыков безопасного секса, широко распространенный алкоголизм, низкий уровень образования, труднодоступность или отсутствие квалифицированной медицинской помощи.

XII

150

I II

100

III

50 X

V VIII

Рис. 1. Районирование территории ЯНАО по ВИЧ-инфекции (средние многолетние показатели на 100 тыс. населения)

VI VII

Рис. 2. Кривая внутригодовой заболеваемости ВИЧ-инфекцией в ЯНАО в 2003-2012 гг

При анализе внутригодовой динамики заболеваемости ВИЧ-инфекцией в ЯНАО по индексам сезонных колебаний установлено, что в январе-апреле и октябре-декабре индексы сезонных колебаний превышали 100%-ный уровень (рис. 2). Структура путей передачи представлена таким образом: 88,15% взрослых инфицированы ВИЧ половым путем, 9,21%- наркотическим, ребенок инфицирован при вертикальном пути передачи ВИЧ (1,32%).

Согласно данных таблицы 1, 73,6% ВИЧ-инфи цированных в ЯНАО имеют III стадию болезни с отсутствием вторичных заболеваний; 2,0% больных – имеют острую стадию заболевания, у 23,9% ВИЧ-инфекция ассоциирована с оппортунистическими инфекциями различной этиологии, свидетельствующих о прогрессировании заболевания, и число таких больных растет ежегодно; у 0,4% пациентов установлена терминальная стадия.

116

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

В помощь практическому врачу Распределение ВИЧ-инфицированных по стадиям заболевания

Стадии ВИЧинфекции IIA II Б IIB III IV А IVБ IVВ V Всего установлен стадий ВИЧ-инфекции

Таблица 1

2010 г. абс. % 2 0,2 4 0,4 2 0,2 760 75,5 143 14,2 62 6,2 29 2,9 4 0,4

2011 г. абс. % 7 0,6 7 0,6 6 0,5 824 73,7 164 14,6 69 6,2 38 3,4 5 0,4

2012 г. абс. % 8 0,6 14 1,1 4 0,3 905 73,6 177 14,4 78 6,3 39 3,2 5 0,4

1006

1120

1230

100

100,0

В структуре смертности от ВИЧ-инфекции в ЯНАО (табл. 2) первое место занимает туберкулез легких, второе место – передозировка наркотиков, третье место – насильственная смерть, четвертое место – СПИД. Все вышеизложенное диктует необходимость внедрения новых информационных и коммуникационных технологий и программного обеспечения системы эпидемиологического надзора и контроля за ВИЧинфекцией. Это должно обеспечить своевременность, целенаправленность, точность, полноту и эффективность принимаемых управленческих решений на основе объективной оценки риска заболеваемости среди разных контингентов населения, включая различные этнические группы – коренное и пришлое население с коррекцией мероприятий соответственно эпидситуации на разных территориях. Содержание усовершенствованных мероприятий в рамках эпидемиологического надзора и контроля представлено в разработанной нами модели, включающей основные направления: эпидемиологический надзор за выполнением санитарных норм и правил санитарно-противоэпидемического процесса в лечебно-профилактических организациях; пропаганда здорового образа жизни, санитарное просвещение, сексуальное воспитание; разъяснение причин и характера заболевания, его последствий, путей заражения и мер по предупреждению болезни; соблю-

дение гигиенических норм, противоэпидемических правил и мер личной профилактики медицинским персоналом в целях предупреждения их заражения и инфицирования ВИЧ больных; активное выявление больных ВИЧ-инфекцией среди лиц в группах риска заражения; диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфенкцией, лицам с сомнительными результатами лабораторного обследования; мероприятия по предупреждению вертикальной передачи ВИЧ, профилактика заражения здоровых новорожденных при кормлении грудным молоком инфицированных матерей; совершенствование и внедрение в лабораторную практику методов раннего выявления маркеров заражения ВИЧ; широкое внедрение в практику анонимного обследования на ВИЧ-инфекцию, дотестового и послетестового психосоциального консультирования всех желающих; интенсивная подготовка медицинского персонала лечебно-профилактических организаций, включая руководителей, сотрудников клинических и иммунологических лабораторий по проблеме ВИЧ-инфекции (рис. 3). Следует использовать методы количественной оценки параметров заболеваемости с расчетом тенденций развития эпидемического процесса на основе ретроспективного эпидемиологического анализа. Важна и оценка социально-экономического ущерба от ВИЧ-инфекции для обоснования вложения материальных средств и обеспечения коренного населения, проживающего в отдаленных населенных пунктах и кочующих со стадами оленей квалифицированной лечебно- профилактической помощью. Заключение. По уровню пораженности ВИЧинфекцией ЯНАО находится на втором ранговом месте среди территорий Севера РФ. Показатель распространенности инфекции составляет 392,7 %000, а среди коренных жителей – 1262,1. Наибольший показатель заболеваемости ВИЧ-инфекции регистрируются в промышленно развитом Надымском районе и среди коренного населения, проживающего в поселке Гыда. Имеет место выраженная тенденция роста заболеваемости в Тазовском, Ямальском и Надымском районах (Т пр. = 9,81-8,87%). У 73, 6% ВИЧ-инфицированных имеет место 3-я стадия болезни; в структуре смерт-

Структура смертности ВИЧ-инфицированных ЯНАО Причины смерти 1. Прочие причины, в том числе: – передозировка наркотиков – насильственная смерть – травмы 2. Другие заболевания, в том числе: – туберкулез – СПИД 3. Причина неизвестна ИТОГО % от диспансерной группы

Всего умерло в 2011-12 гг. абс. число % 2011 2012 2011 2012 5 6 13,1 19,4 0 0 0 0 3 2 7,9 6,4 0 2 0 6,4 28 21 73,7 67,7 13 7 34,2 22,6 1 1 2,6 3,2 5 4 13,1 12,9 38 31 100,0 100,0 3,3 2,3 -

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Таблица 2

Всего умерло за весь период наблюдения абс. число % 2011 2012 2011 2012 78 84 29,2 28,2 33 33 12,3 11,1 29 31 10,9 10,4 10 12 3,7 4,0 169 190 63,3 63,8 54 61 20,2 20,5 24 25 9,0 8,4 20 24 7,5 8,0 267 298 100,0 100,0 12,4 -

117

В помощь практическому врачу ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДСИСТЕМА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ  оценка тенденций и динамики заболеваемости, ВИЧ-инфекцией во времени и пространстве, группам, риска;  районирование территории по степени реального и потенциального эпидемиологического неблагополучия по ВИЧинфекции СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ (плановый, экстренный)  оценка скрыто протекающего эпидемического процесса среди населения, групп риска и в очагах

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПОДСИСТЕМА РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ (РЭА)

ПРОГНОЗ ОПЕРАТИВНЫЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ (ОЭА)

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ОЧАГОВ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ/СПИД

ПРИНЯТИЕ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВАНИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА РАЗРАБОТКА ПЕРСПЕКТИВНЫХ ЦЕЛЕВЫХ ПРОГРАММ КОРРЕКЦИЯ ПЛАНОВ МЕРОПРИЯТИЙ СООТВЕТСТВЕННО ЭПИДСИТУАЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ (ПО ДАННЫМ ОЭА)

МЕДИКО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРЕДЭПИДЕМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА (предпосылки, предвестники)

СОЦИАЛЬНО-ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ  оценка уровня распространенности ВИЧинфекции и социально-экологического состояния территории;  оценка экологических и эпидемиологических предпосылок формирования активных очагов ВИЧинфекции;  оценка факторов, определяющих распространение ВИЧ-инфекции;  оценка качества и эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий

УПРАВЛЕНЧЕСКАЯ ПОДСИСТЕМА

ОБСЛЕДОВАНИЕ ГРУПП РИСКА С ЦЕЛЬЮ РАННЕГО АКТИВНОГО ВЫЯВЛЕНИЯ ИНФИЦИРОВАННЫХ

ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ АВТОМАТИЗИРОВАННЫЙ УЧЕТ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ

Надзор за выполнением норм и правил санитарнопротивоэпидемического режима в ЛПО Соблюдение гигиенических и мер личной профилактики медперсоналом для предупреждения самозаражения Совершенствование и внедрение в практику методов раннего выявления маркеров ВИЧинфекции Организация производственного санитарноэпидемиологического контроля для активного выявления больных ВИЧ-инфекцией среди лиц повышенного риска Санитарное просвещение, непрерывность пропаганды, унификация рекомендаций по личной и общественной профилактике, охват всего населения

 оценка качества жизни людей, живущих с ВИЧ(ЛЖВ), влияния семьи;организации работы и отдыха, питания, вредных привычек,соблюдения личной гигиены; медицинский и социально-психологический мониторинг семей на этапах планирования, беременности, родов и предоставления консультаций специалистами мультипрофессиональной бригады

Своевременное и эффективное лечение ВИЧинфицированных для предупреждения прогрессирования в стадию вторичных заболеваний; динамическое диспансерное наблюдение за больными

ОЦЕНКА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГОРИСКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

Рис 3. Модель системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией

ности первое место занимает туберкулез легких. При проведении эпидемиологического надзора и контроля за ВИЧ-инфекцией необходимо выделять коренное население как этническую группу, подверженную наибольшему риску заражения. ЛИТЕРАТУРА 1. Гранитов В. М. ВИЧ-инфекция/СПИД, СПИД-ассоциированные инфекционные болезни и инвазии. Барнаул: ОАО «ИПП «Алтай», 2011. 288 с. 2. Ладная Н. Н. ВИЧ-инфекция и инфекции, передающиеся половым путем в Российской Федерации в 1993-2008 гг. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2010. № 3. С. 4-11. 3. Миндлина А. Я. Пути оптимизации эпидемиологического надзора за антропонозами с фекально-оральным механизмом передачи // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012. № 4. С. 16-20. 4. Онищенко Г. Г. Борьба с инфекционными болезнями – приоритетная тема председательства Российской Федерации на саммите группы восьми в 2006 г. // Ж. микробиол. 2006. № 7. С. 3-7.

118

5. Покровский В. И. Актуальные вопросы терапии и профилактики в условиях эволюции инфекционных болезней // Инфекционные болезни. 2003. Т. 1. № 1. С. 6-8. 6. Савилов, Е. Д. Эпидемиологический анализ. Материалы статистической обработки материала. Новосибирск: НаукаЦентр, 2011. 156 с. 7. Фельдблюм И. В. Эпидемиологический надзор: теория и практика // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 3. С. 46-47. Контактная информация Истомин Павел Владимирович, тел. +7-904-496-75-41, e-mail: vmefodyev@mail.ru Сведения об авторах Истомин Павел Владимирович – заочный аспирант ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Мефодьев Владимир Васильевич – д. м. н., профессор, профессор кафедры медико-профилактического дела ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

В помощь практическому врачу

Курмангулов А. А., Дороднева Е. Ф., Исакова Д. Н. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

ОСОБЕННОСТИ ПИЩЕВАРЕНИЯ В КИШЕЧНИКЕ У ЛЮДЕЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ Цель. Изучить процессы пищеварения в кишечнике у людей с метаболическим синдромом (МС) в зависимости от степени ожирения. Материалы и методы. Обследовано 85 человек с МС с разной степенью ожирения. Проводилось развернутое копрологическое исследование. Результаты. Наиболее выраженные нарушения пищеварения установлены у лиц с ожирением 2 и 3 степени. Основными патологическими синдромами у людей с МС являются синдром бродильной диспепсии, синдром замедленного пассажа пищи по кишечнику и нарушение микробиоты кишечника. Заключение. Традиционные методы исследования пищеварения не могут дать представления о характере кишечных микроорганизмов, их качественного и количественного состава, и, самое главное, – функциональной роли как при нормальном пищеварении, так и при МС. Это требует дальнейшего поиска новых методов исследования микробиоты кишечника. Ключевые слова: метаболический синдром, ожирение, микробиота, копрологическое исследование.

Актуальность. Частое сочетание таких патологических состояний, как висцеральное ожирение, артериальная гипертензия (АГ), нарушения углеводного и липидного обменов, а также наличие патогенетической взаимосвязи между ними, послужило основанием для их объединения в особый синдром, получивший название метаболического. [1] Эксперты Всемирной организации здравоохранения назвали метаболический синдром «новой пандемией XXI века, охватывающей индустриально развитые страны» [6]. Увеличивающаяся распространенность МС привела к росту интересов ученых к патогенезу клинических проявлений, и если взаимосвязь МС с эндокринными нарушениями и заболеваниями сердечно-сосудистой системы изучается давно, то к гастроэнтерологическим аспектам МС интерес исследователей наблюдается только в последнее десятилетие [3, 4]. На основании накопленных данных в 2009 году Всемирной Гастроэнтерологической Организацией впервые были опубликованы практические рекомендации по проблеме ожирения, в которых особо подчеркивается роль ожирения не только как фактора риска развития ряда заболеваний пищеварительного тракта, но и усугубления течения существующих гастроэнтерологических расстройств. В настоящее время ведется активный поиск общих патогенетических детерминант между МС и заболеваниями пищеварительной системы – неалкогольной жировой болезни печени, панкреатитом, опухолями колоректального отдела кишечника, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, функциональной диспепсии [8, 9, 10]. Пищеварительная система представляет собой сложную многоуровневую систему, важную роль в которой играет микробиота кишечника. В связи с этим исследование трофологических процессов в просвете кишечника и роли в них микроорганизмов является важным в понимании метаболических сдвигов в пищеварении при МС. Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Цель исследования. Изучить процессы пищеварения в кишечнике у людей с метаболическим синдромом в зависимости от степени ожирения. Материалы и методы. В исследовании принимали участие 105 человек в возрасте от 27 до 49 лет, среднее значение которого составило 40,4 ± 4,65 лет. В качестве критериев включения использовались критерии МС, принятые IDF (2009) и ВНОК (2009): центральный (абдоминальный) тип ожирения – окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин, артериальная гипертония (АД ≥ 130/85 мм рт. ст.); повышение уровня триглицеридов ( ≥ 1,7 ммоль/л); снижение уровня ХС ЛПВП (3,0 ммоль/л; гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л) [2]. По гендерному признаку отмечено преобладание лиц женского пола как в группе с метаболическим синдромом 80,9% (68/85), так и в контрольной группе 80% (16/20). Доля лиц мужского пола составило 19,1% (17/85) и 20% (4/20) соответственно. Средний возраст обследованных в группе мужчин составил 39,5 ± 4,77 лет и в группе женщин – 40,8 ± 4,35 лет, различия между группами статистически не значимы (p = 0,22). В соответствии с задачами и протоколом исследования все наблюдаемые пациенты с метаболическим синдромом были разделены на четыре группы: 1-я группа – 12 пациентов имели избыток массы тела (ИМТ составил 28,3 ± 1,22 кг/м2); 2-я группа – 20 пациентов, имеющих ожирение I степени (ИМТ 32,2 ± 1,05 кг/м2); 3-я группа – 21 пациентов с ожирением II степени (ИМТ 37,3 ± 1,34 кг/м2); IV-я группа – 20 пациентов с резко выраженным ожирением IV степени (ИМТ 43,7 ± 2,05 кг/м2). Группа контроля составила 20 человек с нормальной массой тела (ИМТ 22,9 ± 1,34 кг/м2) без МС, относящихся к I и II диспансерной группе, сопоставимых по полу и возрасту с основными группами исследования. Всем пациентам проводился развернутый копрологический анализ, включающий определение 119

В помощь практическому врачу

Kurmangulov A. A., Dorodneva E. F., Isakova D. N.

FEATURES INTESTINAL DIGESTION IN PEOPLE WITH METABOLIC SYNDROME Aim. To study the processes of digestion in the intestine in people with metabolic syndrome (MS), depending on the of obesity stage. Materials and methods. The study involved 85 people with MS, with varying obesity stage. A detailed coprological research was performed. Results. The most prominent digestive disorders were found in patients with obesity stage 2 and 3. The main pathological syndromes in people with MS are fermentation dyspepsia syndrome, a syndrome of delayed passage of food through the intestines and intestinal microbiota violation. Conclusion. Traditional research methods of digestion can not give an idea of the nature of intestinal microorganisms, their qualitative and quantitative composition, and most importantly – the functional role both in normal digestion and in MS. This requires further research to find new methods of intestinal microbiota. Keywords: metabolic syndrome, obesity, microbiota, coprological research.

37 параметров: макро- и микроскопическое, а также химическое исследование. Качественные признаки микроскопического исследования были ранжированы в зависимости от степени выраженности по 12-бальной шкале. Изучение особенностей фактического питания проводилось при помощи метода общей количественной оценки потребления групп пищевых продуктов, пищевых веществ и энергии, разработанного Мартинчик А. Н. и соавт. (1998) в институте питания РАМН [6]. Анализ материалов исследования проводился с помощью программы «STATISTICA» (версия 6.0) для MS Windows. В зависимости от вида распределения (параметрического или непараметрического) переменные представлены в виде M ± SD (среднее ± стандартное отклонение среднего) или в виде Me (медианы и интерквартильного размаха (25 и 75 персентиль). Сравнение двух и более независимых групп проводилось с использованием непараметрического U-критерия Mann-Whitney при ненормальном распределении, или параметрического t-критерия Стьюдента в случае нормального распределения переменных. Анализ взаимосвязи двух признаков устанавливался с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Сравнение частот качественных признаков в группах проводился при помощи точного критерия Фишера. Для всех проведенных анализов различия

считались статистически значимым при двустороннем уровне значимости р < 0,05. Результаты и обсуждение. Сравнительный анализ субъективных проявлений заболеваний ЖКТ в зависимости от группы исследования (рис. 1) показал, что при увеличении значения ИМТ наблюдается отчетливая тенденция к росту количества пациентов, имеющих жалобы на запор, метеоризм, флатуленцию и дискомфорт в животе (p < 0,01). Различия в группах по жалобам на диарею, чередование запора и диареи, а также боль в животе оказались статистически не значимы (p > 0,05). При использовании двустороннего точного критерия Фишера удалось установить статистически значимое увеличение частоты жалоб у 4-й группы на метеоризм и флатуленцию (48%), дискомфорт в животе (62%), и чередование запора и диареи (19%) по сравнению с контрольной группой (p < 0,05). При МС и ожирении 3 степени частота жалоб на запор (43%) статистическая значимо (p < 0,05) различается не только с контрольной группой (5%), но и с ожирением 1 и 2 степеней (10 и 19% соответственно). Анализ параметров пищевого рациона (табл. 1) выявил его высокую энергетическую ценность у пациентов с МС, при этом статистически значимое увеличение по сравнению с контрольной группой выявлено во 2-й, 3-ей и 4-й группах – 127%, 145% и 146% соответственно относительно контрольной группы (p < 0,01).

100 Контроль (n=20) 1 группа (n=12) 2 группа (n=20) 3 группа (n=32)

80 60

40 20

17 5 6 5

10 5 8

19 5 8 5 3

62 48 24

10 8 10 13

38 25

30 31

0 Диарея

Запор

Чередование запора и диареи

Боль в животе

Дискомфорт в животе

Метеоризм и флатуленция

Рис. 1. Частота жалоб у пациентов с МС в зависимости от ИМТ, %

120

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

В помощь практическому врачу

По макронутритивным показателям отмечено преобладание у лиц с МС в рационе углеводов, в основном за счет моносахаридов. Так доля простых углеводов в 3-ей и 4-й группах исследования (29,3% и 32,5% соответственно) статистически значимо отличалась от контрольной группы (p < 0,05). Отмечена обратная слабая корреляция между ИМТ и присутствием в рационе пищевых волокон (r = –0,2710; p = 0,0052). Статистически значимо по сравнению с контрольной группой содержание пищевых волокон отличалось в 2-й, 3-ей и 4-й группах (p < 0,05). Некоторые данные копрологического исследования представлены в таблице 2. Анализ корреляционных взаимосвязей показал наличие умеренных прямых корреляционных взаимосвязей ИМТ с обнаружением йодофильных микроорганизмов в кале (r = 0,301; p = 0,0022), крахмала в кале (r = 0,3807; p = 0,00006), а также слабой обратной корреляции с обнаружением неперевариваемой клетчатки (r = –0,28; p = 0,0007) При этом только в группе с ИМТ больше 40 кг/м2 статистически значимо установлено превышение йодофильных микроорганизмов по сравнению с контрольной группой (p < 0,001). Различия между 3-ей и 4-й группой оказались статистически значимыми по обнаружению неперевариваемой клетчатки, крахмала и йодофильных микроорганизмов (p < 0,05). Подобные изменения могут наблюдаться и при воспалительных заболеваниях в кишечнике (колит, энтерит), однако ни количество лейкоцитов, ни слизи статистически значимо не отличалось в исследуемых группах.

Значения уровня pH кала имело обратную умеренную корреляцию со значением ИМТ (r = –0,59; p = 0,0000). При этом сдвиг pH в кислую сторону наблюдался во всех группах исследования по сравнению с контрольной группой (p < 0,01). Значения pH 5,8 ± 0,8 у пациентов с 3 степенью ожирения статистически значимо отличалась как от группы контроля (p < 0,001), так и от групп со 1-й и 2-ей степенями ожирения (p < 0,001). Вероятно, у людей с МС и высокой степенью ожирения в кишечнике активизируются процессы бродильной диспепсии, при которой в результате активации бродильных микроорганизмов образуются углекислый газ и органические кислоты, смещающие pH в кислую среду. Субстратом для бродильных процессов служат углеводы, которые, как показал анализ фактического питания, у данных групп в избыточном количестве поступают с пищей. При этом, характерные для анаэробного расщепления углеводов изменения характера стула по типу диареи в исследуемых группах не наблюдалось. Выявленный при анализе субъективных данных синдром запора в 4-й группе является дополнительным отягощающим фактором развития дисметаболических нарушений в кишечнике на фоне измененного макронутритивного статуса с преобладанием в рационе моносахаридов и сниженным содержание пищевых волокон. В данном случае неизбежны изменения характера кишечной микробиоты, приводящие в конечном итоге к переходу МС с высоким значением ИМТ на качественно иной уровень нарушений пищеварения в кишечнике.

Основные компоненты суточного рациона в зависимости от ИМТ, M ± SD Показатель Энергетическая ценность, ккал/сут Белки, % Жиры, % Углеводы, всего, % Моносахариды, % Пищевые волокна, г/сут

Таблица 1

Контроль (n = 20)

1 группа (n = 12)

2 группа (n = 20)

3 группа (n = 32)

4 группа (n = 21)

1735,8 ± 452,2

1904,2 ± 313,2

2208,7 ± 283,6**

2516,1 ± 272,8**

2528,6 ± 295,7**

12,3 38,9 48,8 27,3 19,9 ± 8,0

13,5 41,0 45,5 27,4 16,3 ± 6,9

12,6 43,6 43,8 27,3 16,4 ± 6,3*

12,2 42,,3 45,5 29,3* 15,9 ± 6,3*

12,2 37,8* 49,9* 32,5** 13,6 ± 5,2*

Примечание: * – p < 0,05, ** – p < 0,01 по сравнению с контрольной группой, непарный двухвыборочный t-критерий Стьюдента.

Таблица 2

Данные копрологического исследования в зависимости от ИМТ Показатель Консистенция и форма, тип по Бристольской шкале Реакция pH Мышечные волокна с без исчерченности Жир нейтральный Растительная клетчатка перевариваемая Растительная клетчатка неперевариваемая Крахмал Иодофильные микроорганизмы

Контроль (n = 20) 4,0 ± 0,5 6,9 ± 0,4 1,0 ± 0,7 0,7 ± 0,2 0,7 ± 0,3 2,6 ± 1,0 0,3 ± 0,2 0,5 ± 0,2

1 группа (n = 12) 4,3 ± 0,8 6,5 ± 0,5 1,4 ± 0,5 0,6 ± 0,4 1,2 ± 0,4 1,1 ± 0,3 0,8 ± 1,1 1,8 ± 1,3

2 группа (n = 20) 3,8 ± 0,7 6,3 ± 0,7* 1,4 ± 0,7 0,8 ± 0,4 1,1 ± 0,4 1,7 ± 1,2 0,8 ± 0,3 1,7 ± 1,0

3 группа (n = 32) 3,9 ± 0,7 6,3 ± 0,3*** 1,3 ± 0,5 0,7 ± 0,2 1,0 ± 0,4* 1,2 ± 0,9 0,7 ± 0,3 1,9 ± 0,9

4 группа (n = 21) 3,9 ± 1,2 5,8 ± 0,8*** 1,4 ± 0,5 1,9 ± 0,4 1,3 ± 0,3* 0,7 ± 0,3** 2,0 ± 0,6*** 3,3 ± 1,2***

Примечание: * – p < 0,05 по сравнению с контрольной группой, ** – p < 0,01 по сравнению с контрольной группой, *** – p < 0,001 по сравнению с контрольной группой, непарный двухвыборочный t-критерий Стьюдента.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

121

В помощь практическому врачу

Заключение. Метаболический синдром является мультифакторным заболеванием, с включением в патогенез многих систем и органов, в том числе и пищеварительной системы. Анализ развернутого копрологического исследования показал, что у людей с МС нарушены процессы пищеварения в кишечнике. Наиболее выраженные нарушения пищеварения установлены у лиц с ожирением 2 и 3 степени. Основными патологическими синдромами у людей с МС являются синдром бродильной диспепсии, синдром замедленного пассажа пищи по кишечнику и нарушение микробиоты кишечника. Однако, традиционное методы исследования пищеварения не могут дать представления о характере кишечных микроорганизмов, их качественного и количественного состава, и, самое главное – функциональной роли как при нормальном пищеварении, так и при МС. Это требует дальнейшего поиска новых методов исследования микробиоты кишечника. ЛИТЕРАТУРА 1. Вёрткин А. Л., Зайратьянц О. В., Звягинцева Е. И. Место метаболического синдрома в сердечно-сосудистом континууме // Лечащий врач. 2008. № 3. С. 71-74. 2. Ивашкин В. Т., Драпкина О. М, Корнеева О. Н. Клинические варианты метаболического синдрома. М.: МИА, 2011. С. 20-27. 3. Курмангулов А. А., Исакова Д. Н., Дороднева Е. Ф. Оценка маркера системной воспалительной реакции у больных высокого кардиоваскулярного риска // Медицинская наука и образование Урала. 2013. Т. 14. № 4. С. 27-30. 4. Лазебник Л. Б., Звенигородская Л. А., Егорова Е. Г. Метаболический синдром с позиции гастроэнтеролога // Рус. мед. журн. 2005. Т. 13. № 26. С. 1706-1720. 5. Низамова Д. Ф., Ефанов А. Ю., Дороднева Е. Ф., Шалаев С. В. Эффективность немедикаментозной коррекции массы тела и объема талии среди больных, перенесших

122

обострение ИБС // Медицинская наука и образование Урала. 2010. № 4. С. 31-35. 6. Смирнова Л. Е., Виноградов В. Ф., Смирнов А. В. и др. Метаболический синдром с позиций кардиолога и гастроэнтеролога // Верхневолжский медицинский журнал. 2012. Т. 10 № 2. С. 11-15. 7. Трошина И. А., Медведева И. В., И. М. Петров и др. Ожирение, воспаление и инфекция. Тюмень, 2007. С. 55-67. 8. Fisher B., Pennathur A., Mutnick J. Obesity correlates with gastroesophageal reflux // Dig. Dis. Sci. 1999. № 44. P. 2290-2294. 9. Giovannucci E., Michaud D. The role of obesity and related metabolic disturbahces in cancers of colon, prostate and pancreas // Gastroenterology. 2007. № 132. P. 2208-2225. 10. Petrov I. M., Chesnokova L. V., Efanov A. Yu, Medvedeva I. V. Association of proinflammatory cytokines with elastometric signs of liver fibrosis in patients with hypertension and obesity // Journal of Hypertension. 2014. Vol. 32. e-Supplement № 1. P. 358-359. 11. Petrov I. M., Chesnokova L. V., Efanov A. Yu, Medvedeva I. V. Liver fibrosis and insulin resistance in patients with hypertension, associated with obesity // Journal of Hypertension. 2014. Vol. 32. e-Supplement № 1. P. 359. 12. Talley N. J., Vakil N. Guidelines for the management of dyspepsia // American Journal of Gastroenterology. 2005. № 100. P. 2324-2337. Контактная информация Курмангулов Альберт Ахметович, тел. +7-909-181-02-02, e-mail: diaamond@narod.ru. Сведения об авторах Курмангулов Альберт Ахметович – аспирант кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Дороднева Елена Феликсовна – д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Исакова Дилара Наилевна – к. м. н., ассистент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

В помощь практическому врачу

Назаренко М. А., Дуров А. М. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень ФБГОУ ВПО ТюмГУ, г. Тюмень

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЦИРКАДИАННЫХ РИТМОВ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОБЩЕЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО ЦИКЛА (R-R) И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ СИСТОЛЫ (Q-T) У ЖЕНЩИН ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА, РАБОТАЮЩИХ В ДНЕВНУЮ И НОЧНУЮ СМЕНЫ Цель. Изучение структуры циркадианных ритмов показателей сердечно-сосудистой системы у женщин зрелого возраста, работающих в дневную и ночную смены и определение уровня их адаптационных возможностей. Материалы и методы. Изучены показатели R-R и Q-T у женщин зрелого I и зрелого II возраста с различным режимом работы. Изучение осуществлялось 4 раза в сутки: 8, 12, 16, 20 часов с определением основных параметров биоритма: мезора, амплитуды и акрофазы. Результаты. Показаны существенные снижения амплитуд циркадианных ритмов данных показателей у женщин с ночным графиком работы, что свидетельствует об уменьшении у них уровня адаптационных и функциональных возможностей. Работа в ночную смену является причиной возникновения десинхроноза у женщин с ночным графиком работы. Ключевые слова: циркадианные ритмы, R-R, Q-T, вариабельность сердечного ритма, женщины, ночная работа.

Актуальность. Биологические ритмы человеческого организма являются одним из важнейших механизмов приспособления к окружающей среде, и рассматриваются в качестве интегрального критерия функционального состояния организма и его благополучия [9, 11, 13]. Синхронизация биологических часов является для нашего организма активным процессом и осуществляется по отношению к внешним датчикам времени (ритмическим синхронизирующим факторам). Главный синхронизирующий фактор для биологических часов живых организмов – это чередование света и темноты (фотопериодизм). Для человека значительную роль играют также и социальные датчики времени [8, 9]. В литературе убедительно показано, что главными причинами развития десинхроноза (нарушения суточных ритмов у человека) являются перелеты с пересечением нескольких часовых поясов и работа в ночную смену [1, 7, 8, 9]. Проявление десинхроноза весьма многообразны: головная боль, плохой сон, снижение точности выполнения различных операций. Сегодня имеется достаточное количество профессий, требующих работы в ночное время, например, работа медицинского персонала в лечебных учреждениях. Режим труда и отдыха – это фактически принудительная регламентация прежде всего сна и бодрствования человека, а вместе с тем и работы его организма как сложной самовозбуждающейся колебательной системы, подчиненной циркадианной ритмике. Ритм сна и бодрствования усваивается организмом только в том случае, если его период оказывается близким к периоду основного ритма организма. Режим труда и отдыха приобретает роль синхронизато-

ра, в соответствии с частотой которого настраиваются ритмы всех функций организма. Любое несоответствие режима труда и отдыха приводит к тому, что-либо предложенный режим труда и отдыха отбрасывается и человек находит более приемлемый для себя ритм сна и бодрствования, либо организм в рамках предложенного режима оказывается в трудных условиях и расплачивается за это нарушением слаженности циркадианной системы (десинхронозом), т. е. фактическим нарушением своего благополучия [1]. С другой стороны, следует учитывать региональные особенности суточной и сезонной динамики показателей кардиоваскулярной системы [4, 5, 10, 15]. Хронобиологический анализ данных, в частности параметров циркадианных ритмов является чувствительным критерием и позволяет выявлять нарушения на донозологическом этапе. При разработке нормативных хронодезмов следует учитывать не только возраст, пол и режим дня обследуемых лиц, но и климатогеографические особенности региона проживания, т. к. суточная динамика АД может в значительной степени зависеть от фотопериодизма и температуры окружающей среды [6]. Работа человека в ночную смену сопряжена с воздействием на него целого ряда экстремальных факторов, приводящих к напряжению регуляторных систем и выраженным физическим реакциям организма, и является одной из важных причин возникновения десинхроноза [2, 7, 8]. Отсюда большое значение приобретает поиск путей улучшения состояния здоровья и увеличения функциональных возможностей организма, а структура биоритмов является чувствительным индикатором функционального состояния человека [6, 14, 15].

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

123

В помощь практическому врачу

Nazarenko M. A., Durov A. M.

COMPARATIVE ANALYSIS OF CIRCADIAN RHYTHMS IN THE OVERALL DURATION OF THE CARDIAC CYCLE (R-R) AND THE DURATION OF ELECTRICAL SYSTOLE (Q-T) IN WOMEN OF MATURE AGE, WORKING DAY AND NIGHT SHIFT Aim. To study patterns of circadian rhythms in the cardiovascular system in women of Mature age, working in day and night shifts and determine the level of their adaptive capabilities. Materials and methods. We studied the parameters of R-R and Q-T women of Matur I and Mature 2 age with a different mode of operation. The study was carried out 4 times a day: 8, 12, 16, 20 hours with the definition of the main parameters of biorhythm: mesora, amplitude and acrophase. Results. Significant reduction of the amplitudes of the circadian rhythms of heart rate variability was found, indicating a decrease in their level of adaptation and functionality. Thus, night shift work is the cause of circadian disruption and desynchronosis in heart rate variability in women engaged in night work schedule. Keywords: circadian rhythms, R-R, Q-T, heart rate variability, female, nighttime shift work.

Цель исследования. Изучить структуру циркадианных ритмов показателей сердечнососудистой системы у женщин зрелого возраста, работающих в дневную и ночную смену и определить уровень их адаптационных возможностей. Материалы и методы. Изучение проводилось у практически здоровых женщин, проживающих в г. Тюмени и работающих в Областной клинической больнице и Областном реабилитационном центре для детей с ограниченными возможностями «Родник». Все работающие женщины были разделены на работающих ночью без права сна (испытуемые) и на работающих ежедневно в дневную смену (контроль). Рассматривались две возрастные группы – I зрелый и II зрелый периоды. Исследование проводилось в зимний сезон года, всего было обследовано 80 женщин, в каждой возрастной группе было взято по 20 человек. Изучение осуществлялось с хронобиологических позиций 4 раза в сутки – в 8, 12, 16, 20 часов. В данной работе изучались физиологические показатели сердечно-сосудистой системы. Снятие ЭКГ проводилось на приборе Полиспектр фирмы Нейрософт в I, II стандартных и aVF отведениях. На приборе Полиспектр проводилась 5 минутная запись ЭКГ в положении лежа. Измерения осуществлялись в суточном ритме в 8, 12, 16 и 20 часов. По ЭКГ определялись интервалы R-R и Q-T. Полученный цифровой материал обрабатывали по методу Фишера-Стьюдента. Различия сравниваемых величин считали достоверными при уровне значимости p < 0,05. Математически были рассчитаны следующие параметры биоритмов: мезор – среднесуточный уровень, амплитуда – отклонение от среднесуточного уровня, акрофаза – время наибольшего значения функции [3]. Результаты и обсуждение. Результаты проведенного исследования по показателю R-R представлены в таблице 1. Акрофазы показателя R-R регистрируются в одно время – 12 часов. Амплитуда ритма показателя R-R у женщин I и II зрелого возраста, работающих ночью,

Различия по мезорам данного показателя у женщин зрелого I возраста не достоверны, а у женщин зрелого II возраста, работающих в ночное время отмечаются статистически достоверное снижение этого параметра. Сравнение по мезору показателя Q-T у женщин зрелого возраста, работающих в дневное и ночное время, достоверных различий не выявило (табл. 2). Амплитуда данного показателя у женщин II зрелого возраста, работающих ночью, достоверно ниже в сравнении со значениями у женщин, работающих только днем. Максимальное значение показателя Q-T у женщин I и II зрелого возраста, работающих днем отмечается в 8 часов, а у женщин, работающих ночью, приходится на 16 часов. Результаты наших исследований полностью согласуются данными, полученными Аминевой Т. В. [2, 12], которая изучала особенности циркадианных ритмов показателей кардиореспираторной системы у женщин зрелого возраста, работающих в дневную и ночную смены. Автором показано, что циркадианные ритмы показателей кардиореспираторной системы у женщин зрелого возраста с дневным режимом работы наибо-

124

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

достоверно ниже в сравнении с женщинами, работающими только днем. Таблица 1 Характеристика циркадианного ритма показателя общей продолжительности сердечного цикла (R-R) у женщин зрелого возраста, работающих в дневную и ночную смены Возраст: работа днем или ночью Зрелый I возраст: работающие днем Зрелый I возраст: работающие ночью Зрелый II возраст: работающие днем Зрелый II возраст: работающие ночью

Мезор M ± m, мс

Ампли- АкроЧисло туда фаза, наблюдеM ± m часы ний (n)

889 ± 17

64 ± 7

863 ± 18

47 ± 6*

896 ± 20

88 ± 9

840 ± 20*

47 ± 6*

Примечание: * – различия статистически достоверны относительно значений у женщин зрелого возраста, работающих в дневную смену (Р < 0,05).

В помощь практическому врачу

лее хорошо выражены, что проявляется в максимальных амплитудах ритмов. У женщин зрелого возраста с ночным режимом работы снижены амплитуды всех исследованных показателей кардиореспираторной системы в сравнении с женщинами, работающими в дневную смену. Симпатическая и парасимпатическая реактивность у женщин, работающих в ночную смену, ниже по сравнению с работницами дневной смены, что свидетельствует об уменьшении у них функциональных возможностей. В данной работе показано, что женщины I зрелого возраста лучше переносят работу в ночную смену, чем женщины II зрелого возраста. Это проявляется в менее существенном снижении мезоров и амплитуд показателей кардиореспираторной системы. Уменьшение мезоров показателей вариабельности ритма сердца, снижение амплитуд всех исследованных показателей кардиореспираторной системы, снижение симпатической и парасимпатической реактивности у женщин зрелого возраста, работающих ночью, указывает на их более низкие адаптационные возможности в сравнении с женщинами, работающими днем. Таблица 2 Характеристика циркадианного ритма показателя продолжительности электрической систолы (Q-T) у женщин зрелого возраста, работающих в дневную и ночную смены Возраст: работа днем или ночью Зрелый I возраст: работающие днем Зрелый I возраст: работающие ночью Зрелый II возраст: работающие днем Зрелый II возраст: работающие ночью

Мезор М ± m, мс

Ампли- АкроЧисло туда фаза, наблюдеМ ± m часы ний (n)

389 ± 6

20 ± 4

389 ± 4

15 ± 3

401 ± 5

28 ± 5

388 ± 5

*15 ± 3

Выводы 1. Структура циркадианных ритмов показателей общей продолжительности сердечного цикла и продолжительности электрической систолы у женщин зрелого возраста работающих в различных режимах существенно отличается. 2. Работа в ночную смену является крайне неблагоприятным фактором. У женщин, работающих в ночную смену, снижается уровень адаптационных и функциональных возможностей, судя по достоверному уменьшению амплитуд циркадианных ритмов. 3. Возраст женщин (зрелый II) может служить дополнительным фактором, ускоряющим и усугубляющим развитие проявлений десинхронизации показателей сердечнососудистого гомеокинеза.

возраста, работающих в дневную и ночную смены: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Тюмень, 2007. 22 с. 3. Багриновский К. А. Математический анализ циркадных систем организма на основании процедуры «косинор» // Кибернетические подходы в биологии. Новосибирск. 1973. С. 196-209. 4. Гапон Л. И., Михайлова И. М., Шуркевич Н. П., Губин Д. Г. Хроноструктура артериального давления и частоты сердечных сокращений в зависимости от сезонного ритма у больных артериальной гипертензией в Ханты-Мансийском округе // Вестник аритмологии. 2003. № 31. С. 32-36. 5. Гапон Л. И., Шуркевич Н. П., Михайлова И. М., Губин Д. Г. Суточные ритмы вариабельности артериального давления в зависимости от сезонов года у больных артериальной гипертонией в Ханты-Мансийском округе // Клиническая медицина. 2004. Т. 82. № 4. С. 22-25. 6. Губин Д. Г., Губин Г. Д., Гапон Л. И. Преимущества использования хронобиологических нормативов при анализе данных амбулаторного мониторинга артериального давления // Вестник аритмологии. 2000. № 16. C. 84-94. 7. Губин Г. Д., Губин Д. Г. Классификация десинхронозов по причинному фактору и механизмам развития. Два принципа хронотерапии десинхроноза // Фундаментальные исследования. 2004. № 1. С. 50. 8. Губин Д. Г. К вопросу об изменении часовых поясов и о переходе на летнее время в РФ / Д. Г. Губин, С. М. Чибисов // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2010. № 2. C. 64-68. 9. Губин Д. Г. Молекулярные механизмы циркадианных ритмов и принципы развития десинхроноза // Успехи физиологических наук. 2013. Т. 44. № 4. С. 65-87. 10. Губин Д. Г., Ветошкин А. С., Шуркевич Н. П. и др. Хронобиологический и стандартный анализ данных суточного мониторирования артериального давления и частоты сердечных сокращений у вахтовиков Ямала (п. Ямбург, Тюменская область) // Успехи современного естествознания. 2013. № 6. С. 7-33. 11. Дуров А. М. Биологический возраст человека (хронобиологические аспекты). Тюмень: Вектор Бук, 1999. 200 с. 12. Дуров А. М., Аминева Т. В. Особенности циркадианной организации вариабельности сердечного ритма у женщин зрелого возраста с ночным и дневным графиком работы // Вестник Тюменского гос. университета. 2007.№ 6. С. 43-48. 13. Романов Ю. А. Временная организация биологических систем – актуальная проблема хронобиологии и хрономедицины // Хронобиология и хрономедицина: тезисы докл. на 2 симпоз. СССР-ГДР. Тюмень, 1982. С. 22-23. 14. Gubin D., Cornelissen G., Weinert D. et al. Circadian disruption and Vascular Variability Disorders (VVD) – mechanisms linking aging, disease state and Arctic shift-work: applications for chronotherapy // World Heart Journal. 2013. Vol. 5. № 4. P. 285-306. 15. Halberg F., Cornélissen G., Otsuka K. et al. Rewards in practice from chrono-meta-analyses «recycling» heart rate, ectopy, ischemia and blood pressure information // Journal of Medical Engineering and Technology.1997. V. 21. P. 174-184. Контактная информация: Назаренко Мария Алексеевна, тел. +7-922-480-26-84, е-mail: maria.nazarenko.md@gmail.com.

1. Алякринский Б. С. Основы научной организации труда и отдыха космонавтов. М.: Медицина, 1975. 206 с. 2. Аминева Т. В. Особенности циркадианных ритмов показателей кардиореспираторной системы у женщин зрелого

Сведения об авторах: Назаренко Мария Алексеевна – ординатор ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Дуров Алексей Михайлович – д. м. н., профессор ФБГОУ ВПО «Тюменский государственный университет», г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

125

ЛИТЕРАТУРА

В помощь практическому врачу

Новикова Т. С., Брынза Н. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г Тюмень

ДИНАМИКА ВКЛАДА ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В СТРУКТУРУ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ Цель. Изучить динамику вклада заболеваний печени и желчевыводящих путей в структуру накопленной и первичной заболеваемости в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях Тюменской области (без автономных округов) за 2009-2013 гг. Материалы и методы. В исследование включены данные формы № 12 учреждений, обслуживающих население Тюменской области (без автономных округов) – всего 37 учреждений и данные формы № 14 из 24 учреждений имеющих стационары. Результаты. В динамике наблюдения с 2009 по 2013 гг., доля заболеваний органов пищеварения в общем количестве накопленной и первичной заболеваемости увеличилась на 7% и 9,3%, на фоне чего вклад заболеваний печени и желчевыводящих путей в структуру накопленной и первичной заболеваемости патологией органов пищеварения снизился на 9,6% и 22,1%, соответственно. Доля заболеваний органов пищеварения от общего числа причин экстренных госпитализаций увеличилась на 15%, что ассоциировалось с увеличением доли койко-дней обусловленных данными заболеваниями на 17%, на фоне снижения вклада заболеваний печени и желчевыводящих путей в структуре указанных параметров на 13,4% и 9,6%, соответственно. Заключение. В последние годы отмечается тенденция к уменьшению вклада патологии печени и желчевыводящих в структуру заболеваемости как в амбулаторных, таки в стационарных учреждениях, при этом с ростом накопленной заболеваемости ожирением > 1% на территории обслуживания учреждения здравоохранения регистрируется статистически значимо более высокий уровень данных параметров. Ключевые слова: заболевания печения и желчевыводящих путей, структура заболеваемости, ожирение.

Актуальность. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является хроническим заболеванием, которое не только снижает качество жизни больных, но и ассоциируется с потенциальным риском развития холецистита, панкреатита, обструкции желчных путей и злокачественных новообразований желчного пузыря [6, 9, 10, 13]. Учитывая высокую распространенность данной патологии, составляющую до 10-15% населения экономически развитых стран [7, 12], ее принято рассматривать в контексте социально значимых заболеваний [11]. В целях совершенствования организации специализированной помощи, сокращения сроков ожидания планового оперативного лечения, а также организации диспансерного наблюдения больных с ЖКБ в Тюменской области с 2009 начато формирование регистра учета пациентов с ЖКБ [2], однако существующая модель накопления информации не позволяет в автоматическом режиме прогнозировать необходимость плановой холецистэктомии и риск развития послеоперационных осложнений, так как не учитывает большинство факторов риска (ФР) заболевания. Цель исследования. Изучить динамику вклада заболеваний печени и желчевыводящих путей в структуру накопленной и первичной заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также в показатели деятельности больничных учреждений имеющих стационары, Тюменской области (без автономных округов) за 2009-2013 гг.

Материалы и методы. На первом этапе исследования проведено изучение динамики вклада заболеваний органов пищеварения, а также печени и желчевыводящих путей в структуру накопленной и первичной заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях всех профилей и больниц, имеющих в своем составе поликлиники (амбулатории), а также в показатели деятельности больничных учреждений, диспансеров и центров, имеющих стационары (включая летальность) Тюменской области (без автономных округов). В исследование включены данные формы № 12 из всех поликлиник города Тюмени и учреждений, обслуживающих население Тюменской области (без автономных округов) – всего 37 учреждений и данные формы № 14 из 24 учреждений имеющих стационары. Анализировались данные федерального статистического наблюдения по форме № 12 и форме № 14, утвержденные приказом Росстата от 29.07.2009 № 154, с изменениями от 31.12.2010 № 483, от 29.12.2011 № 520 и от 14.01.2013№ 13. Статистическая обработка материалов проведена с использованием программы Statistica 10. Переменные представлены в виде медианы и значений 25-75 перцентиля – Me (LQ-UQ). Различия между выборками устанавливались путем проверок нулевых статистических гипотез с использованием непараметрического критерия Mann-Whitney (U Test) и критерия χ2 (Chisquare). Прогностическое значение параметров трофи-

126

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

В помощь практическому врачу

Novikova T. S., Brynza N. S.

LIVER DISEASE CONTRIBUTION IN TYUMEN REGION MORBIDITY Aim. To investigate liver and bile – exerting tracts disease contribution in Tyumen region morbidity 2009-2013 years. Materials and methods. We analyzed form – 12 data from medical organization, working in Tyumen region (37 organizations) and form – 14 from 24 medical organizations, having stationary in-patients department. Results. During 2009-2013 years part of digestion organs diseases in total amount of collected and primary morbidity increased for 7% and 9.3%. Meanwhile liver and bile – exerting tracts diseases in collected and primary digestion organs morbidity reduced for 9.6% and 22.1% respectively. Digestion organs diseases as a part of total emergency hospitalizations increased for 15% that was associated in increase of in-hospital days due to these diseases for 17%, while the liver and bile – exerting tracts diseases as a part of these parameters reduced for 13.4 and 9.6% respectively. Conclusion. During last years there is a tendency in reducing of liver diseases pathology and bile – exerting tracts diseases input in both ambulatory and stationary in-patients departments. While obesity contributes this input. Keywords: liver diseases, bile – exerting tracts diseases, obesity, morbidity.

ческого статуса оценивалось методом множительных оценок Kaplan-Maier с использованием F критерия Cox, поиск предикторов проведен с использованием нелинейного многофакторного пошагового анализа. Результаты и обсуждение. В динамике 5-и летнего наблюдения наглядно продемонстрирован значимый рост доли заболеваний органов пищеварения в общем количестве накопленной и первичной заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Тюмени и Тюменской области с 2009 по 2013 гг. Отмечено снижение доли первичной заболеваемости ЖКБ в структуре общей первичной заболеваемости составило 13,3%, тогда как вклад в первичную заболеваемость органов пищеварения снизился более чем на 21% (рис. 1). На фоне этого, анализ вклада непосредственно ЖКБ в структуру общей заболеваемости (K80-83 / A00-T98 * 100) показал, что, несмотря на отсутствие

динамики по вкладу в накопленную заболеваемость (Chi-square = 2,91; p = 0,0882), суммарная доля ЖКБ в структуре первичной заболеваемости снизилась с 0,6 (0,37-0,83)% до 0,52 (0,25-0,8)%, что статистически значимо (Chi-square 24,98; p = 0,0000). Учитывая, что АО рассматривается в качестве одного из ведущих ФР поражений печени [4, 5], в том числе формирования ЖКБ [8], на следующем этапе научноисследовательской работы нами проведен сравнительный анализ вклада заболеваний органов пищеварения и ЖКБ в накопленную и первичную заболеваемость в зависимости от распространенности ожирения, по данным формы № 12. Для достижения поставленной задачи все учреждения были ранжированы в 2 группы в зависимости от вклада ожирения (E66) в структуру накопленной заболеваемости. К первой группе отнесены учреждения из 1-о и 2-о квартиля, что по накопленной заболеваемости в абсолютном выражении 23

7,5

7 6,5

6,61

6 %

5,5

6,24

6,46

6,68

21 20

6,52 %

4,5

3,5

3,41 2009

3,5

2010

3,71

2011

3,7 3,73

2012

2013

Накопленная заболеваемость

21,04 21,01 20,63 20,45 20,35

19,05 16,54 15,61 15,13 15,02

14 2009

2010

2011

2012

2013

Первичная заболеваемость

Рис 1. Динамика вклада патологии органов пищеварения (а), заболеваний печени и желчевыводящих путей (б) в структуры первичной и накопленной заболеваемости

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

127

В помощь практическому врачу 12

10,16 9,45

11 10

9,62

9,71

8,43

9 %

8 7

9,09

8,76 8,68

9,26 7,75

6,94

6,83 5,6

6,1

6,01

5 4

13,4%

3 2009

2010

2011

2012

2013

Доля заболеваний органов пищеварения от общего числа доставленных по экстренным показаниям

%6 4 2

2,27 2,14

2,2

2,13

2 9,6%

0 2009

2010

2011

2012

2013

Доля заболеваний печени и желчевыводящих путей от общего числа койко-дней

Рис. 2. Динамика доли заболеваний органов пищеварения и печени/желчевыводящих путей от общего числа госпитализаций по экстренным показаниям и общего числа койко-дней за 2009-2013 гг.

составляло < 1%, и во 2-у группу – 3-й и 4-й квартиль вклада ожирения в накопленную заболеваемость. Полученные данные свидетельствуют, что вклад заболеваний органов пищеварения (K00-K92) в накопленную заболеваемость в учреждениях здравоохранения с накопленной заболеваемостью ожирением ≥ 1% составляет 8,69 (6,8-9,94)%, тогда как в учреждениях здравоохранения с накопленной заболеваемостью ожирением < 1% 5,55 (4,81-6,97)%, что статистически значимо ниже (p = 0,0006). В относительных значениях различия между группами по данному параметру составляют 36,08 (27,8-43,6)%. При этом вклад болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей (K80-83) в накопленную заболеваемость составил 1,69 (0,96-2,28)% и 1,04 (0,681,75)%, соответственно, что ниже на 34,67 (24.,4-45,5)% (p = 0,0352). Анализ отчетных форм о деятельности стационара (форма № 14) из 24 учреждений показал в динамике 5-и летнего наблюдения значимых изменений доли заболеваний органов пищеварения от общего числа выписанных в 2013 году, относительно данных за 2009 год, получено не было (p = 0,753). Медиана данного параметра с 8,97 (7,36-10,5)% увеличилась до 9,07 (7,78-9,92)%. Полученные данные свидетельствуют, что по данным за 2013 год, в сравнении с результатами 2009 года от общего числа причин экстренных госпитализаций отмечается увеличение доли заболеваний органов пищеварения на 15%, на фоне снижения доли заболеваний печени и желчевыводящих путей на 13,4%. Аналогичные результаты получены и при определении относительной динамики доли заболеваний органов пищеварения и печени (включая желчевыводящие пути) в общее число койко-дней. Установлено, что по данным за 2013 год, в сравнении с результатами 2009 года доля койко-дней обусловленных заболе-

ваниями органов пищеварения увеличилась на 17%, тогда как доля койко-дней связанных с обусловленных заболеваниями печени и желчевыводящих путей снизилась на 9,6%. Оценка вклада заболеваний органов пищеварения, печени и желчевыводящих путей в показатели деятельности стационара в зависимости от уровня накопленной заболеваемости ожирением (табл. 1) показала, что распространенность ожирения на территории обслуживания учреждения оказывала влияние на вклад патологии органов пищеварения в структуру общего числа выписанных (p = 0,013), общего числа койко-дней (p = 0,023) и на вклад заболеваний печени и желчевыводящих путей, в структуру общей летальности (p = 0,003). Таким образом, на фоне увеличения доли заболеваний органов пищеварения, причинами которого может служить как собственно ухудшение здоровья населения, так и улучшение картины по заболеваниям сердечно-сосудистой системы [1, 3], по вкладу заболеваний печени и желчевыводящих путей ситуация несколько улучшилась, одной из причиной чего послужило внедрение регистра больных ЖКБ. Заключение. В амбулаторных учреждениях здравоохранения Тюменской области, в динамике наблюдения с 2009 по 2013 гг., доля заболеваний органов пищеварения в общем количестве накопленной и первичной заболеваемости увеличилась на 7% и 9,3%, на фоне чего вклад заболеваний печени и желчевыводящих путей в структуру накопленной и первичной заболеваемости патологией органов пищеварения снизился на 9,6% и 22,1%, соответственно. Доля заболеваний органов пищеварения от общего числа причин экстренных госпитализаций увеличилась на 15%, что ассоциировалось с увеличением доли койко-дней обусловленных данными заболеваниями на 17%, на фоне снижения вклада заболеваний печени и желче-

128

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

В помощь практическому врачу

выводящих путей в структуре указанных параметров на 13,4% и 9,6%, соответственно. С ростом накопленной заболеваемости ожирением на территории обслуживания учреждения здравоохранения регистрируется статистически значимый рост вклада заболеваний органов пищеварения, в том числе за счет болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей в накопленную и первичную заболеваемость, увеличение данных параметров составляет около 30%. Таблица 1 Динамика вклада заболеваний органов пищеварения, печени и желчевыводящих путей в показатели деятельности стационара в зависимости от уровня накопленной заболеваемости ожирением Показатель

Заболевания органов пищеварения от общего числа выписанных,% Заболевания органов пищеварения от общего числа койко-дней,% Заболевания печени и желчевыводящих путей от общего числа выписанных,% Заболевания печени и желчевыводящих путей от общего числа доставленных по экстренным показаниям,% Заболевания печени и желчевыводящих путей от общего числа койко-дней,% Заболевания печени и желчевыводящих путей от всех летальных исходов,%

Накопленная заболеваемость ожирением < 1%

Накопленная заболеваемость ожирением ≥ 1%

p-value

8,65 (7,2-10,3)

10,18 (8,3-12,4)

p = 0,013

8,67 (6,9-10,4)

10,04 (8,5-11,9)

p = 0,023

1,83 (1,24-2,45)

2,39 (1,43-3,76)

p = 0,074

2,17 (1,65-2,8)

2,48 (1,76-3,1)

p = 0,143

1,78 (1,38-3,2)

2,3 (1,65-3,1)

p = 0,467

0 (0-0,23)

0,58 (0-0,7)

p = 0,003

Примечание: p – уровень значимости критерия Mann-Whitney (U Test).

2. Колпакова Н. В., Чеснокова Л. В., Шестакова Н. В., Сагинбаева Э. Д., Новикова Т. С., Воробьев И. А. Постхолецистэктомический синдром: патогенетические и клинические аспекты проблемы // Уральский медицинский журнал. 2011. № 6 (84). С. 26-31. 3. Петров И. М., Ярцев С. Е., Фролова А. Б., Медведева И. В. Первичная заболеваемость болезнями системы кровообращения у мужчин трудоспособного возраста по данным проспективного наблюдения. // Медицинская наука и образование Урала. 2014. № 1 (77). С. 130-133. 4. Трошина И. А., Гагина Т. А., Петров И. М., Медведева И. В. Дисбаланс иммунной системы и особенности клинического течения ОРЗ у больных с метаболическим синдромом // Врач. 2008. № 3. С. 66-69. 5. Чеснокова Л. В., Петров И. М., Трошина И. А., Медведева И.В Инсулинорезистентнось, атерогенные нарушения и фиброз печени у больных с метаболическим синдромом // Ожирение и метаболизм. 2014. № 2. С. 17-23. 6. Grundy S. M. Cholesterol gallstones: a fellow traveler with metabolic syndrome? // Am. J. Clin. Nutr. 2004. V. 80. P. 1-2. 7. Khan H. N., Harrison M., Bassett E. E. et al. A 10-year follow-up of a longitudinal study of gallstone prevalence at necropsy in South East England // Dig. Dis. Sci. 2009. V. 54. P. 2736-2741. 8. Liew P. L., Wang W., Lee Y. C. et al. Gallbladder disease among obese patients in Taiwan // Obes. Surg. 2007. V. 17. P. 383-390. 9. Liu C. M., Tung T. H., Chou P. et al. Clinical correlation of gallstone disease in a Chinese population in Taiwan: experience at Cheng Hsin General Hospital // World J. Gastroenterol. 2006. V. 12. P. 1281-1286. 10. Rossi M., Hänninen M. L. Helicobacter spp. other than H. pylori // Helicobacter. 2012. V. 17 (Suppl 1). P. 56-61. 11. Ruhl C. E., Everhart J. E., Relationship of non-alcoholic fatty liver disease with cholecystectomy in the US population // Am. J. Gastroenterol. 2013. V. 108. P. 952-958. 12. Schirmer B. D., Winters K. L., Edlich R. F. Cholelithiasis and cholecystitis // J. Long Term. Eff. Med. Implants. 2005. V. 15 (3). P. 329-38. 13. Segura-López F.K., Güitrón-Cantú A., Torres J. Association between Helicobacter spp. infections and hepatobiliary malignancies: A review. // World Journal of Gastroenterology 2015. V. 21 (5). P. 1414-1423. Контактная информация Новикова Татьяна Сергеевна, тел: +7 (3452) 56-94-07, е-mail: dzto@72to.ru.

1. Алескерова Н. Г., Петров И. М., Петрова Ю. А. Анализ структуры антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией проживающих в условиях Крайнего Севера // Медицинская наука и образование Урала. 2012. Т. 13. № 4 (72). С. 109-112.

Сведения об авторах Новикова Татьяна Сергеевна – заочный аспирант кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Брынза Наталья Семеновна – д. м. н., заведующая кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

129

ЛИТЕРАТУРА

В помощь практическому врачу

Огошкова Н. В., Кашуба Э. А., Дроздова Т. Г., Любимцева О. А., Ханипова Л. В., Антонова М. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРОГО ПЕРИОДА ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗА И ЕГО ИСХОДОВ У ДЕТЕЙ Цель. Изучить клинику и иммунологическую картину ПСТ у детей в зависимости от возраста, и оценить отдаленные исходы заболевания. Материалы и методы. В острый период заболевания обследовано 84 ребенка в возрасте от 3 до 15 лет. Катамнестический период длительностью 1 год изучен у 96 реконвалесцентов ПСТ. В период диспансерного наблюдения проводился клинический осмотр детей, опрос и анкетирование родителей, анализ амбулаторных карт развития ребенка (форма 112), у 34 детей в возрасте 7-15 лет проведено клиникоиммунологическое обследование. Для оценки иммунного статуса анализировался субпопуляционный состав Лф крови, активационные маркеры, показатели гуморального иммунитета и Нф фагоцитоза. Результаты. Проанализированы клинико-иммунологические особенности острого периода ПСТ, в зависимости от возраста. В ходе диспансерного наблюдения выявлены исходы ПСТ у детей, проведена их сравнительная иммунологическая характеристика. Заключение. Псевдотуберкулез регистрируется преимущественно у детей дошкольного и младшего школьного возраста и протекает в скарлатиноподобной и смешанной формах. Особенности клинического течения, лабораторных показателей и иммунный ответ определяются возрастом ребенка. Способность к специфическому иммунному ответу в РПГА нарастает с возрастом и максимально выражена у подростков. В катамнестическом периоде ПСТ у детей возможно формирование неблагоприятных исходов. С учетом полученных данных больным, перенесшим ПСТ, показано диспансерное наблюдение не менее 1 года с использованием иммунологического обследования по показаниям. Ключевые слова: псевдотуберкулез, дети, иммунный ответ.

Актуальность. Псевдотуберкулез (ПСТ) является одной из актуальных проблем инфекционной патологии в педиатрии, доля детского населения, среди заболевших, достигает 75% от всех случаев, чаще болеют дети 3-14 лет [1, 2, 3, 4]. Многими специалистами показано, что ПСТ может протекать в виде затяжных и хронических форм заболевания от 2,5 до 7,2%. После перенесенного заболевания возможно развитие неблагоприятных исходов, обострение сопутствующей патологии [5, 6]. Механизмы таких исходов остаются малоизученными, плохо прогнозируемыми, а имеющиеся исследования не создают единой картины причин неблагоприятных исходов болезни и достаточно противоречивы. Все это требует более глубокого изучения данной патологии [2, 5, 6]. Цель работы. Изучить клинико – иммунологические параметры острого периода псевдотуберкулеза у детей разных возрастных групп и оценить отдаленные исходы заболевания. Материалы и методы. В острый период заболевания обследовано 84 ребенка в возрасте от 3 до 15 лет. Катамнестический период длительностью 1 год изучен у 96 реконвалесцентов ПСТ. В период диспансерного наблюдения проводился клинический осмотр детей, опрос и анкетирование родителей, анализ амбулаторных карт развития ребенка (форма 112), у 34 детей в возрасте 7-15 лет проведено клинико-иммунологическое обследование. Все дети были распределены на 3 возрастные группы: I – дети дошкольного возраста от 3 до 6 лет,

II – дети раннего школьного возраста от 7 до 11 лет, III – дети подросткового возраста от 12 до 15 лет. Иммунологическое обследование детей в острый период заболевания проводилось в динамике: на 2-6, 10-14 и 19-21 сут. Исследовался и анализировался субпопуляционный состав Лф крови (СD3, СD4, СD8, СD16, CD7), активационные маркеры (CD50, СD38, CD54, HLA-DR, СD11b, CD71), показатели гуморального иммунитета и нейтрофильного фагоцитоза. Группу контроля составили 15 здоровых детей соответствующего возраста. Результаты обсуждение. При анализе полученных результатов, установлено, что для ПСТ характерно острое начало с поступлением большинства пациентов на 1-3 день заболевания – 60,7%. Во всех возрастных группах преобладали больные со скарлатиноподобной формой заболевания. Смешанная форма ПСТ чаще наблюдалась у детей младшего школьного возраста 32,4%, у подростков в 26,7% случаев, и протекала с сочетанием экзантемы с поражением суставов или с легкой формой гепатита. Во всех группах преобладали среднетяжелые формы заболевания, легкие формы были у детей 7-11 лет (2 случая) и у детей 12-15 лет (1 случай). Тяжелая – у одного ребенка 7 лет. В ходе проведенного анализа клинических проявлений ПСТ у детей были обнаружены черты типичного течения заболевания. В клинической картине больных отмечалась полиорганность поражения, с ведущими синдромами: лихорадка, экзантема, гепатомегалия. Синдромы лихорадки и интоксикации выявлены

130

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

В помощь практическому врачу

Ogoshkova N. V., Kashuba E. A., Drozdova T. G., Lyubimtseva O. A., Chanipova L. V., Antonova M. V.

CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL ASPECTS OF ACUTE PERIOD OF PSEUDOTUBERCULOSIS AND ITS OUTCOMES IN CHILDREN Aim. To investigate clinical and immunological picture of pseudotuberculosis of children and to estimate longterm outcomes. Materials and methods. We have examined 84 children aged from 3 to 15 years in the acute period of pseudotuberculosis. The follow-up period of 1 year have studied in 96 patients. Clinical examination of the children, polling, and surveys of parents, analysis of maps the development of the child (form 112) was conducted in the follow-up period. 34 children aged 7-15 years have held clinical and immunological examination. To assess the immune status subpopulation structure of lymphocytes, activation markers, indicators of humoral immunity and neutrophil phagocytosis have analyzed. Results. Clinical and immunological aspects of acute period of pseudotuberculosis depending on the age have analyzed. During clinical observation the outcomes of pseudotuberculosis in children have revealed and it’s comparative immunological characteristics have held. Conclusion. Pseudotuberculosis is registered mainly in children of preschool and younger school age and occurs in scarlatiniform and mixed forms. Peculiarities of the clinical course, laboratory parameters and immune response are determined by the age of the child. The ability to a specific immune response in the reaction of straight gemmaglutination increases with age and is most pronounced in adolescents. In the follow-up period of pseudotuberculosis perhaps the development of adverse outcomes. Considering the obtained results, patients who underwent pseudotuberculosis should be clinical supervision for at least 1 year using immunological examination of indication. Keywords: pseudotuberculosis, children, immune response.

в 100% случаев. Для детей дошкольного возраста характерно повышение температуры преимущественно до фебрильных цифр с продолжительностью 4,4 ± 1,9 сут, для школьников и подростков до субфебрильных, с продолжительностью соответственно 4,6 ± 1,9 и 5,9 ± 2,5 сут. В период разгара ПСТ при объективном осмотре у 75 (89,3%) детей был выявлен синдром экзантемы. Наиболее часто сыпь была у детей дошкольного возраста в 94,3% (n = 75), во II и III группах – примерно с одинаковой частотой, 85,3% (n = 29) и 86,9% (n = 13) соответственно. Сыпь появлялась преимущественно в 1-2 сутки заболевания. Во всех возрастных группах по морфологии преобладала мелкоточечная скарлатиноподобная сыпь. Полиморфный характер сыпи (мелкоточечная + пятнисто-папулезная) был отмечен у пациентов 3-6 (27,3%) и 7-11 лет (24,1%) и отсутствовал у подростков. Длительность данного синдрома у детей I группы составила в среднем 6,8 ± 2,1 сут, у детей II группы 5,8 ± 1,5 сут, у детей III группы 5,9 ± 1,4 сут (р1, 2, 3 ˃ 0,05). Отечно-гиперемический синдром наиболее часто отмечался у подростков (53,8%), у них же достоверно чаще наблюдалось шелушение (69,2%). Лимфаденопатия отмечалась у 70 пациентов (83,3%), и встречалась с одинаковой частотой у всех детей. У детей были выявлены нарушения со стороны ЖКТ в виде: снижения аппетита, тошноты, рвоты чаще у детей I и II групп, изменения частоты и характера стула (приблизительно с одинаковой частотой (31,4-33,3%) во всех возрастных группах). Поражение поджелудочной железы наиболее часто имело место у детей 7-11 лет (60,0%). Абдоминальный болевой синдром выяв-

лялся в 2 раза чаще у школьников и подростков, боль в животе локализовалась преимущественно в правой подвздошной и околопупочной областях, носила ноющий или схваткообразный характер. Синдром гепатомегалии достоверно чаще наблюдался в группе детей 3-6 лет, чем у детей старшего возраста (рφ2, 3 ˂ 0,05). Результаты биохимического исследования крови показали, что билирубинемия регистрировалась у единичных больных 7-11 и 12-15 лет, повышение содержания АЛТ было выявлено во всех возрастных группах примерно с одинаковой частотой (40-42%). Спленомегалия определялась с одинаковой частотой у всех детей. Патологические изменения со стороны опорнодвигательного аппарата наблюдались у 16 детей (19,0%); в I группе у 4 чел. (11,4%), во II группе у 9 чел. (26,5%), в III группе у 3 чел. (20,0%), с преимущественным поражением голеностопных, локтевых и лучезапястных суставов, у большинства в виде артралгий длительностью 4,5 ± 0,9 дня. Респираторный синдром имел место у 82 человек (97,6%) и проявлялся в виде умеренного ринита у половины детей, фарингита практически у всех пациентов, реже склеритом и конъюнктивитом. Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, а так же явления тонзиллита чаще выявлялись у детей I группы. У наблюдаемых нами пациентов диагноз «псевдотуберкулез» ставился на основании клинической картины заболевания и подтверждался данными лабораторных исследований в 100% случаев: нарастанием титра специфических антител в парных сыворотках в РПГА с ПСТ диагностикумом у 84,5% (n = 71)

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

131

В помощь практическому врачу

больных и высевом Y. pseudotuberculosis из фекалий у 15,5% (n = 13). Наибольшая частота серологического подтверждения 93% и высокие среднегеометрические титры (СГТ) РПГА (log2 8,22 ± 0,3) имели место у подростков. Максимальные титры в РПГА 1:800 определялись у 14,7% детей 7-11 лет и 20% – 12-15 лет. Особенностью специфического иммунного ответа у детей 3-6 лет является более позднее появление антител, и меньший СГТ РПГА (log2 7,4 ± 0,2). При анализе иммунного статуса при ПСТ в возрастном аспекте наиболее существенные различия выявлены у детей 3-6 и 12-15 лет (табл. 1). Дети 3-6 лет отличаются наличием более высоких показателей активационных маркеров с I недели заболевания (CD38, CD54, CD11b, HLA-DR), более ранней активацией гуморального звена с нарастанием IgМ, IgG, при отсутствии нарастания IgA. У подростков отмечалась тенденция к снижению CD3+Лф на I неделе заболевания и их повышение со II недели, а так же достоверное снижение CD8+Лф, что может быть связано с развитием состояния инфекционного стресса, как одной из реакций НАРО (теория неспецифических адаптационных реакций организма, Гаркави Л. Х., 1975 г.). С начала заболевания и на всем его протяжении оставались повышенными CD54+Лф с маркером ранней активации. Отсутствовала активация пролиферативной активности лимфоцитов (CD71+ и HLA-DR). Дисфункция клеток с цитолитической и киллерной функцией (стойкое снижение CD16+Лф у младших школьников и подростков, CD8+Лф у подростков и отсутствие их повышения у дошкольников и младших школьников при значимо высоких показателях CD11b+ киллерах) замедляет элиминацию возбудителя, находящегося внутриклеточно, а снижение адгезивной функции Нф фагоцитов, имеющие место во всех возрастных группах – внеклеточно расположенных иерсиний, что способствуют пролонгации заболевания с формированием стойкой органной патологии и сенсибилизации с развитием аллергического компонента. Выявленные изменения в клеточном, гуморальном и неспецифических звеньях иммунного ответа при ПСТ у детей косвенно говорят о преимущественно гуморальной направленности иммунного ответа у детей 3-6 лет и смешанной у детей школьного возраста. При выписке больных ПСТ из стационара нормализации иммунного статуса не происходит, что требует проведения дальнейшего наблюдения за детьми. Нами было исследовано состояние здоровья 96 детей, перенесших ПСТ, в течение 1 года после заболевания (через 1, 3, 6, 12 мес.). Все дети были выписаны с клиническим выздоровлением, однако у 18 (18,7%) имелись жалобы преимущественно астено-вегетативного и диспепсического характера. У 26 реконвалесцентов (27,1%) были выявлены отклонения со стороны органов и систем, в 12,5% случаев при отсутствии жалоб. Наиболее длительно в процессе диспансерного наблюдения выявлялся астеновегетативный синдром,

проявляющийся слабостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной неустойчивостью, периодическими головными болями и желудочно-кишечные дисфункции в виде: сниженного аппетита, периодических болей в животе, наличия неустойчивого стула, причем родители связывали их с перенесенным ПСТ. Во всех случаях дети были консультированы гастроэнтерологом, были установлены различные диагнозы гастроэнтерологической патологии (у 2 детей ДЖВП, у 1 – гастрит, у 2 – гастродуоденит, у 1 – ЯБЖ). У части детей сохранялась гепатомегалия, но без признаков цитолитического синдрома. У 3 детей, перенесших ПСТ, в период диспансерного наблюдения отмечались обострения аллергических дерматитов, респираторного аллергоза. Обращало на себя внимание, что через 1 год после ПСТ до 25% детей попадали в группу риска как «часто болеющие дети». Возможно, выявленные факторы риска (перенесенные ранее заболевания, отягощенная наследственность) способствуют формированию латентно протекающих органных поражений, а ПСТ играет роль мощного разрешающего фактора – триггера, нарушающего сформировавшиеся компенсаторно-приспособительные механизмы с манифестацией клинических симптомов органной патологии. С другой стороны, сам ПСТ микроб, безусловно, способен вызвать морфологические изменения в органах в зависимости от тяжести инфекционного процесса или инициировать развитие иммунокомплексной патологии, за счет длительной циркуляции и отложения в сосудах среднеи мелкомолекулярных ЦИК. Изучение анамнестических данных у 96 пациентов, перенесших ПСТ, показало, что более 1/3 детей имели отягощенную наследственность по различным заболеваниям внутренних органов, неблагоприятный перинатальный анамнез, различные соматические заболевания, дисбиотические нарушения в кишечнике, с преобладанием патологического микробиоценоза 3-4 степени. Большинство детей в анамнезе до заболевания ПСТ имели признаки иммунной дисфункции (ИД) 62,5% (n = 60), в виде двух синдромов – инфекционного 45,8% (n = 44) и аллергического 16,7% (n = 16). При изучении катамнеза увеличилось количество детей с клиническими признаками ИД на 25,0% (n = 24). Инфекционный синдром (ИС) превалировал во все сроки наблюдения, в катамнезе составил 60,4% (n = 58) (рφ˂0,05) и манифестировался учащением респираторных инфекций, рецидивирующими воспалительными процессами со стороны ЛОР органов (риносинуситы, отиты, тонзиллиты), заболеваний органов мочевыделения (пиелонефрит, острый цистит), органов дыхания и появлением рецидивирующих герпетических высыпаний. Аллергический синдром (АС) отмечался у 16,7% (n = 16) детей в анамнезе, после перенесенного ПСТ стал регистрироваться у 27,1% (n = 26) (рφ ≤ 0,05), увеличение произошло на 10,4% (n = 10) за счет впервые выявленной аллергии (пищевая аллергия, токси-

132

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

В помощь практическому врачу Иммунный статус детей в острый период псевдотуберкулеза, в зависимости от возраста Показатель

Контроль (n = 15)

I неделя заболевания

II неделя заболевания

Таблица 1

III неделя заболевания

Дети 3-6 лет (n = 35) СD3+ЛФ, %

62,5 ± 2,4

61,9 ± 1,8 р1#

63,1 ± 1,6

66,4 ± 1,6

СD4+ЛФ, %

35 ± 1,5

33,8 ± 2,0

33,3 ± 1,6

34,2 ± 1,4

СD8+ЛФ, %

25 ± 2,8

24,7 ± 1,5

24,9 ± 1,4

24,2 ± 1,4

СD4/СD8

1,7 ± 0,4

1,5 ± 0,2

1,5 ± 0,1

СD 16+ ЛФ, %

13,8 ± 0,4

15,2 ± 1,9

15,3 ± 1,2

14,4 ± 1,5 78,3 ± 1,6**

CD7+ЛФ, %

69,4 ± 2,4

73,8 ± 2,1

76,5 ± 1,02*

CD50+ЛФ, %

80,2 ± 4,31

61,0 ± 14,3

41,3 ± 17,5**

61,5 ± 17,9

СD38+ЛФ, %

35,3 ± 1,1

52,4 ± 4,1***

49,2 ± 2,3***

55,7 ± 3,8*** 23,7 ± 2,8***

CD54+ЛФ, %

11,3 ± 1,82

33,0 ± 3,6 ***

33,2 ± 3,6***, р2#

HLA-DRЛФ, %

15,6 ± 2,3

20,7 ± 1,1*

22,0 ± 1,9*

19,4 ± 1,8

СD 11b+ ЛФ, %

17,3 ± 0,9

26,2 ± 2,8**

25,1 ± 2,6**

25,9 ± 2,4***

CD71+ЛФ, %

8,54 ± 0,76

7,6 ± 1,6

5,1 ± 1,3 *

6,6 ± 2,5

СD20+, ЛФ, %

7,8 ± 2,3

10,0 ± 0,8

11,5 ± 0,7

10,8 ± 0,9

СD23+ ЛФ, %

6,5 ± 0,5

5,7 ± 0,7

7,6 ± 1,3

6,4 ± 1,0

90,7 ± 10,7

89,6 ± 12,8

95,3 ± 11,3

111,6 ± 17,4

IgM, мг/мл

105,3 ± 4,6

182,3 ± 13,9***

184,5 ± 12,9 ***

218,2 ± 16,8 ***

IgG, мг/мл

1075 ± 118,3

1088,9 ± 70,4

1218,3 ± 58,5

1354,7 ± 104,4 р3 #

ЦИК3,5% ПЭГ

9,3 ± 0,6

5,4 ± 1,8*, р1 #

16,5 ± 5,5

8,0 ± 2,3

ЦИК5,5% ПЭГ

11,4 ± 1,9

31,6 ± 5,0***

44,5 ± 8,1 ***

34,4 ± 4,6***

ЦИК7,5% ПЭГ

68,1 ± 7,3

91,3 ± 12,1

126,0 ± 20,9 **

113,6 ± 18,2 **

IgA, мг/мл

Фа, %

2,4 ± 1,3

0,9 ± 0,3

1,3 ± 0,4

0,9 ± 0,5

Фп, %

87,5 ± 4,6

87,8 ± 1,7

84,7 ± 1,3

87,1 ± 0,9

НСТ спонт.

8,8 ± 1,7

28,7 ± 3,9***

33,0 ± 9,7 **

30,0 ± 9,2**

НСТ стимул.

25,6 ± 7,2

66,8 ± 3,3***

66,8 ± 7,3 ***

62,2 ± 5,9**

Дети 7-11 лет (n = 34) СD3+ЛФ, %

63,5 ± 2,1

60,6 ± 2,7 р1#

64,3 ± 2,3

67,3 ± 0,5*

СD4+ЛФ, %

37,1 ± 1,5

34,3 ± 2,8

35,8 ± 1,6

36,9 ± 1,9

СD8+ЛФ, %

27,5 ± 1,2

25,3 ± 1,5

23,6 ± 1,2

25,0 ± 1,5

ИРИ

1,4 ± 0,1

1,5 ± 0,2

1,6 ± 0,1

СD 16+ ЛФ, %

16,6 ± 0,4

12,6 ± 1,5*

12,7 ± 1,6*

14,7 ± 1,8 77,8 ± 1,7**, р3#

CD7+ЛФ, %

69,4 ± 2,4

70,7 ± 2,8

71,7 ± 2,4

CD50+ЛФ, %

80,2 ± 4,31

80,5 ± 9,5

70,8 ± 8,3

73,9 ± 7,8

СD38+ЛФ, %

39,6 ± 1,1

47,7 ± 2,5 ***

47,4 ± 2,9***

42,5 ± 4,5

СD54+ЛФ, %

11,3 ± 1,82

27,9 ± 2,6***

24,7 ± 2,6***

22,3 ± 3,8**

HLA-DRЛФ, %

17,8 ± 2,5

17,3 ± 1,2

17,5 ± 1,6

17,8 ± 1,9

СD 11b+ ЛФ, %

17,3 ± 0,9

25,0 ± 2,4**

23,9 ± 2,4**

25,1 ± 3,1**

СD71+ЛФ, %

8,54 ± 0,76

7,91 ± 1,4

5,8 ± 1,1*

5,8 ± 1,3

СD20+, ЛФ, %

7,8 ± 2,3

8,4 ± 0,8

8,5 ± 0,7

8,2 ± 0,7

СD23+ ЛФ, %

6,5 ± 0,5

6,8 ± 1,3

5,5 ± 0,7

6,1 ± 0,7

IgA, мг/мл

152,4 ± 16,5

153,7 ± 21,8

186,5 ± 17,3**

178,6 ± 26,9

IgM, мг/мл

133,4 ± 13,9

165,8 ± 11,3 р1##

212,7 ± 13,6***

221 ± 16,6***, р3##

IgG, мг/мл

1243 ± 55,3

1163,2 ± 92,7

1327,5 ± 63,6

1378,0 ± 113,6

9,3 ± 0,6

9,5 ± 1,6

10,1 ± 2,3

11,5 ± 2,7

ЦИК5,5% ПЭГ

8,3 ± 1,6

30,5 ± 4,6 ***

30,7 ± 5,6***

34,6 ± 6,0***

ЦИК7,5% ПЭГ

62,3 ± 9,3

84 ± 9,7

92,8 ± 10,1*

98,2 ± 10,6***

ЦИК3,5% ПЭГ

Фа, %

2,2 ± 0,8

1,4 ± 0,5

1,0 ± 0,4

1,6 ± 0,7

Фп, %

86,9 ± 2,3

87,4 ± 1,9

87,9 ± 1,5

84,8 ± 2,5

НСТ спонт.

8,5 ± 1,7

36,3 ± 6,8***

29,9 ± 5,6***

22,8 ± 5,2**

НСТ стимул.

27,3 ± 7,2

65,4 ± 5,3***

62,7 ± 4,7***

57,2 ± 5,9**

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

133

В помощь практическому врачу Таблица 1 (окончание) Показатель

Контроль (n = 15)

I неделя заболевания

II неделя заболевания

III неделя заболевания

Дети 12-15 лет (n = 15) СD3+ЛФ, %

63,7 ± 2,1

56,7 ± 5,4

62,9 ± 2,9

65,7 ± 1,8р3#

СD4+ЛФ, %

37,1 ± 1,0

36,2 ± 2,5

39,9 ± 1,4

38,2 ± 2,2

СD8+ЛФ, %

27,5 ± 1,1

20,5 ± 2,1**

21,7 ± 1,9**

22,2 ± 1,8**

ИРИ

1,4 ± 0,1

1,9 ± 0,2*

СD 16+ ЛФ, %

16,6 ± 1,8

12,7 ± 2,3

14,9 ± 1,4

15,0 ± 1,7

CD7+ЛФ, %

69,4 ± 2,4

63,7 ± 6,3

76,9 ± 1,0

77,1 ± 1,8*

CD50+ЛФ, %

80,2 ± 4,31

90,0 ± 0,6**

89,0 ± 0,8*

89,6 ± 0,5**

СD38+ЛФ, %

39,6 ± 1,1

47,9 ± 5,4*

53,8 ± 5,4**

52,9 ± 2,1***

СD54+ЛФ, %

11,3 ± 1,82

24,5 ± 4,5**

24,1 ± 5,5**

30,4 ± 3,7***

HLA-DRЛФ, %

15,6 ± 2,3

16,1 ± 1,7

17,7 ± 2,8

18,9 ± 3,0

СD 11b+ ЛФ, %

17,3 ± 0,9

19,6 ± 3,0

27,5 ± 3,8***

28,7 ± 2,4***, р3#

СD71+ЛФ, %

8,54 ± 0,76

9,2 ± 2,2

8,8 ± 2,3

4,9 ± 1,2***

СD20+, ЛФ, %

8,6 ± 0,8

10,4 ± 1,97

8,6 ± 0,8

8,8 ± 1,6

СD23+ ЛФ, %

8,2 ± 0,7

5,8 ± 0,84

6,9 ± 1,4

6,0 ± 1,0

IgA, мг/мл

152,4 ± 16,5

206,6 ± 44,75

209,9 ± 24,9*

198,1 ± 30,5

IgM, мг/мл

133,4 ± 13,9

170,8 ± 20,1

197 ± 20,5**

225 ± 18,4***

IgG, мг/мл

1243 ± 55,3

1141,9 ± 116,6

1400,9 ± 97,3

1356,6 ± 136,6

ЦИК3,5% ПЭГ

7,6 ± 1,5

7,1 ± 2,3

10,5 ± 3,5

14,5 ± 2,6**

ЦИК5,5% ПЭГ

8,3 ± 1,6

26,3 ± 3,9***, р1##

45,5 ± 5,5***

44,7 ± 6,4***, р3#

ЦИК7,5% ПЭГ

62,3 ± 9,3

82 ± 10,76

110 ± 14,7**

112,7 ± 14,1**

Фа, %

2,2 ± 1,7

0,5 ± 0,33

1,3 ± 0,6

0,9 ± 0,5

Фп, %

86,9 ± 2,3

90,9 ± 1,8 р1##

82,9 ± 2,3

85,9 ± 2,5

НСТ спонт.

8,5 ± 1,7

41 ± 11,1***

17,3 ± 7,2

25,7 ± 7,4**

НСТ стимул.

27,3 ± 4,1

62,1 ± 12,1**

44,5 ± 12,9

54,3 ± 10,4*

Примечание: * – статистически значимые различия с показателем контрольной группы: * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – р < 0,001; # – татистически значимые различия показателей между cроками заболевания: # – p < 0,05; ## - < 0,01; ### – p < 0,001; р1 – статистически значимые различия между I и II неделями; р2 – статистически значимые различия между II и III неделями; р3 – статистически значимые различия между I и III неделями.

коаллергия), у 1 ребенка развилась бронхиальная астма. В 8,3% (n = 8) имелись случаи по усугублению проявлений аллергического синдрома: переход пищевой аллергии в токсикоаллергию, атопического диатеза в экзему. У 12 (46,2%) из 26 детей имелась отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям. При анализе структуры соматической заболеваемости установлено, что возрастает процент заболеваний ЖКТ с 8,3% (n = 8) в анамнезе до 18,8% (n = 18), за счет ДЖВП, гастритов и гастродуоденитов, чаще стали регистрироваться панкреатопатии, у 1 пациента была выявлена ЯБЖ. У всех детей в остром периоде заболевания отмечалось умеренное повышение трансаминаз, у половины – явления панкреатита. У 7 (38,9%) детей из 18 имелась отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами ПСТ позволило нам разделить всех детей на следующие группы: I. «Здоровые», дети, не болевшие острыми инфекционными заболеваниями в течение последних 6 месяцев и не имеющие в анамнезе рецидивирую-

щих или хронических воспалительных процессов и аллергических заболеваний 12,5% (n = 12). II. Дети с наличием инфекционного синдрома без его утяжеления и учащения, после перенесенного ПСТ 35,4% (n = 34). III. Дети с утяжелением или учащением инфекционного синдрома (ЧБД, рецидивирующие заболевания ЛОР органов, органов дыхания, МВС и др.) 14,6% (n = 14). IV. Дети с наличием аллергического синдрома без его утяжеления 8,3% (n = 8). V. Дети с развитием новых аллергических заболеваний или утяжелением уже имеющихся 18,8% (n = 18). VI. Дети с развитием заболеваний ЖКТ, после перенесенного ПСТ 10,4% (n = 10). Одной из особенностей течения патологического процесса на современном этапе является сочетанный характер поражения органов и систем. В структуре общей детской заболеваемости болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест и являются важной проблемой педиатрии. По литературным данным, наиболее значимое место в структуре соче-

134

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

В помощь практическому врачу

танной патологии органов пищеварения и аллергии принадлежит хроническим заболеваниям верхних отделов ЖКТ, прежде всего в гастродуоденальной зоне и пищевой аллергии. Сочетание аллергического процесса с имеющимся воспалением ЖКТ еще в большей мере способствует пищевой сенсибилизации и тем самым усугубляет течение гастроэнтерологической патологии. Среди наблюдаемых нами детей у 3 (13,4%) было выявлено сочетание аллергического синдрома с заболеваниями ЖКТ (гастродуоденит и атопический дерматит, ДЖВП и пищевая аллергия, гастродуоденит и токсикоаллергия). Для прогнозирования развития в катамнезе у детей аллергического синдрома и патологии ЖКТ в зависимости от клинических проявлений заболевания в остром периоде ПСТ проведен корреляционный анализ по Спирмену (изучены 52 пары признаков). У детей с формированием в катамнезе заболеваний ЖКТ выявлены прямые корреляционные связи умеренной силы с длительностью лихорадки (r = 0,68, р < 0,05), высотой температурной реакции (r = 0,45, р < 0,05), длительностью гепатомегалии (r = 0,48, р < 0,05), наличием болей в животе (r = 0,69, р < 0,05), повышением АЛТ (r = 0,88, р < 0,05), а при развитии аллергического синдрома статистически значимыми явились связи с отягощенным наследственным анамнезом (r = 0,59, р < 0,05), пятнисто-папулезной сыпью (r = 0,45, р < 0,05) и уровнем тромбоцитов (r = –0,54, р < 0,05). В дальнейшем 34 ребенка из группы «здоровья» и групп детей с развитием аллергического синдрома и с заболеваниями ЖКТ были приглашены для проведения клинико-иммунологического обследования, с определением комплекса иммунологических тестов 1 и 2 уровня, проведенных на момент выписки их из стационара (19-21 день болезни) и в катамнезе через 1 год. Дети были распределены на 3 группы: I группа (n = 12) – дети, «здоровые», не болевшие острыми инфекционными заболеваниями в течение последних 6 месяцев и не имеющие в анамнезе рецидивирующих или хронических воспалительных процессов и аллергических заболеваний; II группа (n = 12) – дети, с развитием новых аллергических заболеваний или утяжелением уже имеющихся, после перенесенного ПСТ; III группа (n = 10) – дети, с развитием заболеваний ЖКТ, после перенесенного ПСТ. Анализ иммунного статуса у детей I группы, перед выпиской из стационара, показал, что на фоне депрессии основных показателей клеточного иммунитета и отсутствия реакции активационных маркеров имела место активация гуморального иммунитета на уровне первичного иммунного ответа и фагоцитарной функции нейтрофилов в НСТ-тесте. В катамнестическом периоде у них происходила нормализация показателей CD3+Лф, CD4+Лф, и уровня иммуноглобулинов, в тоже время здоровье этих детей видимо, обеспечивается повышением количества Лф, выполняющих киллерные функции CD16+Лф и CD11b+Лф, и клеток с маркерами дифференцировки и активации CD7+Лф

и CD38+Лф. Иммунный статус больных ПСТ II группы перед выпиской из стационара характеризовался увеличением ИРИ, достоверно более высокими показателями CD11b (p < 0,05) и CD38+Лф (р < 0,05), более низким содержанием IgA (р < 0,01) и ЦИК 7,5% (р < 0,05). В катамнестическом периоде сохраняются признаки дисфункции преимущественно клеточного звена иммунитета, с изменением количества лимфоцитов, принимающих участие в гуморальном иммунитете (CD38+Лф – плазматические клетки, CD23+Лф – активированные В-клетки). На наличие и даже нарастание активности иммунной системы с превалированием клеточного звена указывает значительное увеличение по сравнению с периодом ранней реконвалесценции тимоцитов CD7+ (р < 0,001) и CD38+ (р < 0,01) и сохранение высоких показателей CD11b+Лф. Показатели гуморального звена иммунитета были практически идентичны таковым при выписке больных из стационара. У детей III группы с патологией ЖКТ перед выпиской из стационара сохранялась активность как клеточного, так и гуморального звена иммунитета с превалированием гуморального. Через год у них снижается активность гуморального звена, но сохраняется, а в ряде показателей даже нарастает активация клеточного (CD3+, CD4+, CD7+, CD38+, CD11b+, CD16+). Заключение 1. Псевдотуберкулез у детей при сохранении классических черт имеет возрастные особенности: – в дошкольном возрасте это фебрильная, но не продолжительная (4,4 ± 1,9 дня) лихорадка, полиморфная экзантема, катаральный синдром, гепатомегалия и низкий уровень специфических антител в поздние сроки болезни; – в младшем школьном возрасте – частое поражение поджелудочной железы (у 60%) и абдоминальный болевой синдром (у 58,8%); – у подростков – субфебрильная и более длительная лихорадка (5,9 ± 2,5 дня), скарлатиноподобная сыпь с отечно-гиперемическим синдромом, высокий диагностический титр специфических антител в более ранние сроки болезни. 2. Иммунный статус в остром периоде псевдотуберкулеза так же имеет возрастные особенности и характеризуется: – у детей 3-6 лет ранним повышением (с I недели заболевания) лимфоцитов с активационными маркерами (CD38, CD54, CD11b, HLA-DR) и активацией неспецифического гуморального иммунитета с нарастанием IgM и IgG при отсутствии повышения IgA; – у детей 7-11 и 12-15 лет – более поздней (с конца II недели) активацией клеточного и неспецифического гуморального иммунитета (IgA, IgM); 3. Исходами псевдотуберкулеза у детей, через год после заболевания, могут быть: усиление инфекционного синдрома, интенсификация аллергических заболеваний и появление новых заболеваний ЖКТ. 4. Не только в периоде ранней реконвалесценции, но и в отдаленном катамнезе не происходит норма-

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

135

В помощь практическому врачу

лизации показателей иммунного статуса детей, что требует длительного диспансерного наблюдения за ними (1 год). 5. Клиническими критериями прогноза развития заболеваний ЖКТ в остром периоде ПСТ могут быть: пролонгация фебрильной лихорадки, абдоминальный синдром, гепатомегалия с гиперферментемией, а аллергической патологии: отягощенная наследственность, пятнисто-папулезная сыпь и тромбоцитопения. ЛИТЕРАТУРА. 1. Бениова С. Н. Динамическое наблюдение детей перенесших иерсиниозную инфекцию / С. Н. Бениова, А. В. Гордеец // Педиатрия. 2002. № 2. С. 44-48. 2. Гордеец А. В. Псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз у детей (клиника, диагностика, патогенез, лечение): автореф. дис. … докт. мед.наук. М., 1986. 28 с. 3. Железникова Г. Ф. Иммунный ответ при остром псевдотуберкулезе у детей / Г. Ф. Железникова, В. В. Иванова, Л. И. Васякина и соавт. // Медицинская иммунология: Офиц. журн. СПб. регион, отд-ния Рос. ассоц. аллергологов и клин, иммунологов. СПб.: Нордмед-Издат, 2002. Т. 4. № 1. С. 45-52. 4. Огошкова Н. В. Клинико-иммунологическая характеристика псевдотуберкулеза у детей младшего школьного возраста // Медицинская наука и образование Урала. 2014.№ 4. С. 112-114.

136

5. Помогаева А. П. Клинико-иммунологические особенности псевдотуберкулеза у детей // Бюллетень сибирской медицины. 2006. № 4. С. 103-110. 6. Шестакова И. В., Ющук Н. Д. Иерсиниозы // Инфекционные болезни. 2006. Т. 4. № 3. С. 78-86. Контактная информация Огошкова Наталья Владимировна, тел. +7-905-823-79-39, е-mail: onw13051978@mail.ru. Сведения об авторах Огошкова Наталья Владимировна – ассистент кафедры инфекционных болезней с курсом детских инфекций ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Кашуба Эдуард Алексеевич – д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки, зав. кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций ГБОУ ВПО ТюмГМА, г. Тюмень. Дроздова Татьяна Георгиевна – к. м. н., доцент кафедры инфекционных болезней с курсом детских инфекций ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Любимцева Оксана Анатольевна – к. м. н., доцент кафедры инфекционных болезней с курсом детских инфекций ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Ханипова Людмила Вячеславовна – к. м. н., доцент кафедры инфекционных болезней с курсом детских инфекций ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Антонова Мария Владимировна – ассистент, кафедры инфекционных болезней с курсом детских инфекций ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

В помощь практическому врачу

Прокопьев А. Н., Прокопьев Н. Я., Кликушин А. А. ГБУЗ ТО ОКБ № 2, г. Тюмень ФГБОУ ВПО ТГУ, г. Тюмень

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ РАССВЕРЛИВАНИЯ КОСТНОМОЗГОВОЙ ПОЛОСТИ С ПОЗИЦИЙ ЗОЛОТОГО СЕЧЕНИЯ Цель. У мужчин периода первого зрелого возраста изучить анатомические особенности большеберцовой кости при моделировании рассверливания её костномозговой полости с позиций золотого сечения. Материалы и методы. У 46 мужчин различных типов конституции с позиций золотого сечения по рентгенограммам изучены анатомические показатели, характеризующие состояние костномозговой полости большеберцовой кости. Результаты. Показано, что увеличение внутреннего просвета костномозговой полости не является анатомически обоснованным. Выводы. При рассверливании костномозговой полости большеберцовой кости нарушаются принципы её структурного построения с позиций золотого сечения. Ключевые слова: большеберцовая кость, рассверливание, золотое сечение.

Актуальность. В лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей получил мировое признание метод «закрытого» интрамедуллярного остеосинтеза, разработанный Герхардом Кюнчером [16]. Что касается целесообразности рассверливания костномозговой полости большеберцовой кости для повышения стабильности остеосинтеза, то до сих пор нет единой точки зрения [1, 9, 10, 14, 18, 22], причем есть как приверженцы [7, 8, 22], так и противники [11, 12] его проведения. С практической точки зрения важно выполнить внутрикостный остеосинтез так, чтобы обеспечить не только стабильную фиксацию перелома на весь период консолидации, но и сделать его безопасным в плане осложнений. К возможным осложнениям, прежде всего, следует отнести нарушение кортикального кровоснабжения большеберцовой кости. Мы должны отметить, что еще в 1990 году Klein M. P. с соавт. [15] указывали, что при интрамедуллярном остеосинтезе с выполнением рассверливания костномозговой полости, кортикальное кровоснабжение большеберцовой кости уменьшается на 70% по сравнению с 30% при остеосинтезе без рассверливания. Затем в 1994 году Schemitsch с соавт. [20] показали, что нормализация кортикального кровоснабжения занимает 6 недель при остеосинтезе без рассверливания костномозгового канала, при использовании рассверливания – 12 недель. В эти же годы появились сообщения, свидетельствующие о возникновении эмболии [21], нарушениях функции внешнего дыхания [19], активации гемостаза [13] при проведении операции с применением рассверливания костномозгового канала. На сегодняшний день мы не можем, во‑первых, с уверенностью утверждать, что при внутрикостном остеосинтезе добились идеального соотношения «костномозговая полость – стержень»; во‑вторых, что остеосинтез будет настолько стабильным, что позволит

проведение полноценного раннего послеоперационного восстановительного лечения с возможностью дозированной осевой нагрузки травмированной конечности. В-третьих, рассверливание костномозговой полости большеберцовой кости не вызовет осложнений общего характера. С тех пор костномозговая полость большеберцовой кости находится в центре внимания анатомов и травматологов [1, 17]. Что касается использования т. н. «золотого сечения» при операции закрытого внутрикостного остеосинтеза с рассверливанием костномозговой полости большеберцовой кости, то таких исследований мало [2, 3, 4]. Следует отметить, что пропорции золотого сечения (1,618 и 0,618) достаточно широко используются в архитектуре, строительстве, живописи и т. д., однако не нашли должного отражения в возрастной анатомии и травматологии. В связи с тем, что на сегодняшний день мы не владеем информацией об анатомических значениях структурных элементов берцовых костей и их «золотого сечения» при рассверливании костномозговой полости большеберцовой кости, применяемом при операции «закрытого» внутрикостного остеосинтеза металлическим стержнем при её диафизарных переломах, мы смоделировали его у мужчин периода первого зрелого возраста. Этот возрастной период выбран в связи с тем, что переломы костей голени чаще встречаются именно у них. Цель исследования. Изучить анатомические особенности большеберцовой кости при моделировании рассверливания её костномозговой полости с позиций золотого сечения у мужчин периода первого зрелого возраста. Материал и методы. Изучены рентгенограммы костей голени 46 мужчин различных типов конституции периода первого зрелого возраста (27,6 ± 3,1 лет) с закрытыми диафизарными переломами костей голени.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

137

В помощь практическому врачу

Prokop’ev A. N., Prokop’ev N. I., Klikushin A. A.

ANATOMICAL FEATURES OF THE TIBIA IN THE SIMULATION REAMING OF THE MEDULLARY CAVITY FROM THE STANDPOINT OF THE GOLDEN SECTION Aim. In men period of the first mature age to study the anatomy of the tibia in the simulation reaming her the medullary cavity from the standpoint of the Golden section. Materials and methods. In 46 men different types of the Constitution from the standpoint of the Golden section on radiographs studied the anatomical indicators characterizing the state of the medullary cavity of the tibia. Results. It is shown that the increase of the inner lumen of the medullary cavity is not anatomically reasonable. Conclusions. When reaming the medullary cavity of the tibia violated the principles of its structure from the standpoint of the Golden section. Keywords: tibia, reaming, the Golden section.

Оценка соматотипа проводилась по М. В. Черноруцкому [5]. Нормостенический тип конституции диагностирован у 22 человек, астенический – у 15, гиперстенический – у 9 человек. Материал исследования обработан статистически с использованием t – критерия Стьюдента. Нижней границей достоверности являлся уровень P < 0,05. Результаты и обсуждение. 1. Рассверливание костномозговой полости большеберцовой кости на один миллиметр. Результаты измерений показали, что у мужчин (табл. 1) нормостенического типа телосложения после рассверливания костномозговой полости большеберцовой кости отношение её просвета к ширине диафиза составило 0,62 см, а отношение ширины диафиза к диаметру костномозговой полости – 1,61 см.

Примечание: НСТК – нормостенический тип конституции, АСТК – астенический тип конституции, ГСТК – гиперстенический тип конституции.

Можно заключить, что с позиций золотого сечения рассверливание костномозговой полости большеберцовой кости на один миллиметр с целью создания максимально возможного по протяженности контакта металлического стержня с внутренним просветом кости, оправдано. У мужчин астенического типа конституции указанные взаимоотношения выглядели как 0,639 и 1,563 см, гиперстенического – 0,640 и 1,562 см, т. е. далеки от классических значений. Ширина наружного кортикального слоя большеберцовой кости мужчин нормостенического типа телосложения после рассверливания костномозговой полости большеберцовой кости на один миллиметр в абсолютных значениях составила 0,53 см, а ширина диафизарной части наружного кортекса малоберцовой кости – 0,35 см. Следовательно, показатели «золотого сечения» выглядели соответственно как 1,514 и 0,660, т. е. были далеки от классических значений. У мужчин астенического телосложения соотношение указанных анатомических образований берцовых костей выглядели как 1,677 и 0,596 см, у мужчин гиперстенического типа конституции – как 1,588 и 0,629. Ширина внутреннего кортекса большеберцовой кости мужчин нормостенического телосложения после рассверливания с позиций «золотого сечения» составила 1,486 см и 0,672 см. У мужчин астенического телосложения расчетные значения ширины внутреннего кортекса большеберцовой кости к внутреннему кортексу малоберцовой кости выглядели как 1,428 и 0,700 см, т. е. также далеко от классических значений. У мужчин гиперстенического типа конституции расчеты показали следующие значения – 1,500 и 0,666 см. После проведения рассверливания суммарные значения диаметра костномозговой полости большеберцовой кости и ширины наружного кортекса большеберцовой кости у мужчин нормостенического типа телосложения в абсолютных значениях равны 2,26 см. С пропорций «золотого сечения» соотношение указанных значений выглядело как 1,602 и 0,623 см. У мужчин астенического типа конституции отношение указанных анатомических образований с позиций золотого сечения выглядели как 1,659 и 0,602 см.

138

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Таблица 1 Показатели диафизарной части большеберцовой и малоберцовой костей у мужчин различных типов конституции первого зрелого возраста (M ± m) Показатель Ширина диафиза, см Диаметр костномозговой полости, см Ширина наружного кортекса, см Ширина внутреннего кортекса, см Диаметр костномозговой полости + ширина наружного кортекса, см Диаметр костномозговой полости + ширина внутреннего кортекса, см Ширина наружного + внутреннего кортекса, см

Большеберцовая кость НСТК 2,78 ± 0,19 АСТК 2,69 ± 0,17 ГСТК 2,75 ± 0,21 НСТК 1,73 ± 0,16 АСТК 1,72 ± 0,13 ГСТК 1,76 ± 0,13 НСТК 0,53 ± 0,04 АСТК 0,52 ± 0,04 ГСТК 0,54 ± 0,05 НСТК 0,55 ± 0,05 АСТК 0,50 ± 0,03 ГСТК 0,57 ± 0,05

Малоберцовая кость НСТК 1,76 ± 0,15 АСТК 1,70 ± 0,13 ГСТК 1,74 ± 0,13 НСТК 1,06 ± 0,08 АСТК 1,04 ± 0,07 ГСТК 1,09 ± 0,08 НСТК 0,35 ± 0,06 АСТК 0,31 ± 0,05 ГСТК 0,34 ± 0,06 НСТК 0,37 ± 0,06 АСТК 0,35 ± 0,05 ГСТК 0,38 ± 0,07

НСТК 2,26 ± 0,12 АСТК 2,24 ± 0,12 ГСТК 2,30 ± 0,14

НСТК 1,41 ± 0,13 АСТК 1,35 ± 0,13 ГСТК 1,43 ± 0,14

НСТК 2,28 ± 0,12 АСТК 2,22 ± 0,13 ГСТК 2,33 ± 0,15

НСТК 1,43 ± 0,14 АСТК 1,39 ± 0,12 ГСТК 1,47 ± 0,14

НСТК 1,08 ± 0,07 АСТК 1,02 ± 0,05 ГСТК 1,11 ± 0,08

НСТК 0,72 ± 0,07 АСТК 0,66 ± 0,05 ГСТК 0,72 ± 0,07

В помощь практическому врачу

У мужчин гиперстенического телосложения с позиций золотого сечения отношение описанных выше анатомических образований выглядели как 1,608 и 0,621 см. Таким образом, на основании моделирования рассверливания костномозговой полости большеберцовой кости у мужчин периода первого зрелого возраста можно заключить, что увеличение внутреннего просвета костномозговой полости не является анатомически обоснованным, так как нарушаются принципы структурного построения элементов кости с позиций золотой пропорции. 2. Рассверливание костномозговой полости большеберцовой кости на два миллиметра. Диаметр (табл. 2) диафизарной части костномозговой полости большеберцовой кости у мужчин нормостенического типа телосложения после её рассверливания в абсолютных значениях составил 1,55 см. Следовательно, отношение ширины диафиза к изменившемуся внутреннему просвету костномозговой полости с позиций золотого сечения выглядели как 1,813 см и 0,551. У мужчин астенического телосложения результаты расчетов выглядели как: 1,804 см и 0,554 см; у мужчин гиперстенического телосложения соответственно как 1,779 см и 0,562 см, т. е. также далеки от классических значения золотой пропорции.

После проведения рассверливания костномозговой полости ширина наружного кортекса большеберцовой кости мужчин нормостенического типа телосложения составила 0,56 см. С позиций золотого

сечения отношение ширины наружного кортекса большеберцовой к ширине диафизарной части наружного кортекса малоберцовой кости выглядело как 1,435 и 0,666. Применительно к значениям золотого сечения у мужчин астенического телосложения эти отношения выглядели как 1,500 и 0,666, а у мужчин гиперстенического типа конституции – как 1,526. и 0,655, т. е. также не соответствуют значениями золотого сечения. После рассверливания костномозговой полости большеберцовой кости у мужчин нормостенического типа телосложения ширина диафизарной части внутреннего кортекса в абсолютных значениях составила 0,69 см. Отношение ширины диафизарной части внутреннего кортекса большеберцовой кости к ширине диафизарной части внутреннего кортекса малоберцовой кости с позиций золотого сечения составило 1,642 см и 0,608 см. У мужчин астенического телосложения указанные соотношения выглядели как 1,710 см и 0,584 см; у гиперстенического – соответственно, как 1,659 см и 0,602 см. После проведения рассверливания костномозговой полости большеберцовой кости на один миллиметр суммарные значения диаметра костномозговой полости большеберцовой кости и ширины наружного кортекса большеберцовой кости у мужчин нормостенического типа конституции в абсолютных значениях равны 2,11 см, а диаметр канала и ширина наружного кортекса малоберцовой кости – 1,48 см. С позиций золотого сечения соотношение указанных значений выглядело как 1,425 и 0,701. У мужчин астенического типа конституции с позиций золотого сечения отношение указанных анатомических образований выглядели как 1,476 и 0,681, у мужчин гиперстенического телосложения как 1,344 и 0,691. Диаметр костномозговой полости и ширина внутреннего кортекса большеберцовой кости мужчин нормостенического типа телосложения в их суммарном исчислении в абсолютных значениях после проведения рассверливания равны 2,24 см, а диаметр костномозговой полости и ширина внутреннего кортекса малоберцовой кости – 1,54 см. С позиций золотой пропорции соотношение указанных анатомических составляющих выглядело как 1,454 и 0,687. У мужчин астенического типа конституции с позиций золотого сечения их отношения соответственно выглядели как 1,524 и 0,656. У представителей гиперстенического типа конституции – 1,487 и 0,672. После рассверливания костномозговой полости большеберцовой кости в абсолютных значениях ширина наружного и внутреннего кортикальных слоев большеберцовой кости в их диафизарной части у мужчин нормостенического типа телосложения составила 1,25 см, а малоберцовой кости – 0,81 см. Исходя из пропорций золотого сечения, их отношения соответственно составили: 1,543 и 0,648. У мужчин астенического телосложения указанные значения выглядели как 1,472 и 0,611; у мужчин гиперстенического типа телосложения – 1,597 и 0,6625.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

139

Таблица 2 Показатели диафизарной части большеберцовой и малоберцовой костей у мужчин первого зрелого возраста различных типов конституции (M ± m) Показатель Ширина диафиза, см Диаметр костномозговой полости, см Ширина наружного кортекса, см Ширина внутреннего кортекса, см Диаметр костномозговой полости + ширина наружного кортекса, см Диаметр костномозговой полости + ширина внутреннего кортекса, см Ширина наружного + внутреннего кортекса, см

Большеберцовая кость

Малоберцовая кость

НСТК 2,81 ± 0,19 АСТК 2,76 ± 0,18 ГСТК 2,83 ± 0,21 НСТК 1,55 ± 0,14 АСТК 1,53 ± 0,13 ГСТК 1,59 ± 0,15 НСТК 0,56 ± 0,03 АСТК 0,51 ± 0,04 ГСТК 0,58 ± 0,04 НСТК 0,69 ± 0,07 АСТК 0,65 ± 0,04 ГСТК 0,73 ± 0,05 НСТК 2,11 ± 0,13 АСТК 2,04 ± 0,10 ГСТК 2,17 ± 0,14 НСТК 2,24 ± 0,12 АСТК 2,18 ± 0,13 ГСТК 2,32 ± 0,15 НСТК 1,25 ± 0,12 АСТК 1,16 ± 0,13 ГСТК 1,31 ± 0,15

НСТК 1,78 ± 0,13 АСТК 1,76 ± 0,12 ГСТК 1,83 ± 0,14 НСТК 1,09 ± 0,06 АСТК 1,05 ± 0,06 ГСТК 1,12 ± 0,08 НСТК 0,39 ± 0,06 АСТК 0,34 ± 0,04 ГСТК 0,38 ± 0,06 НСТК 0,42 ± 0,06 АСТК 0,38 ± 0,04 ГСТК 0,44 ± 0,08 НСТК 1,48 ± 0,14 АСТК 1,39 ± 0,13 ГСТК 1,50 ± 0,15 НСТК 1,54 ± 0,13 АСТК 1,43 ± 0,12 ГСТК 1,56 ± 0,15 НСТК 0,81 ± 0,06 АСТК 0,72 ± 0,05 ГСТК 0,82 ± 0,07

В помощь практическому врачу

Таким образом, на основании моделирования рассверливания костномозговой полости большеберцовой кости можно сделать выводы: 1. Увеличение внутреннего просвета костномозговой полости не является анатомически обоснованным, так как нарушаются принципы структурного построения элементов кости с позиций золотой пропорции – 1,618 и 0,618. 2. В то же время рассверливание костномозговой полости обеспечивает не только более плотное, но и более длинное соприкосновение стержня с диафизарной частью большеберцовой кости, обеспечивая тем самым стабильность перелома. ЛИТЕРАТУРА 1. Марченко А. С. Значение особенностей строения костномозговой полости большеберцовой кости при производстве интрамедуллярного остеосинтеза новыми технологиями // Профилактическая и клиническая медицина. 2011. Т. 38. № 1. С. 349. 2. Прокопьев А. Н. Золотое сечение диафизарной части берцовых костей у юношей // Морфология. 2008. Том 133. № 3. С. 93. 3. Прокопьев А. Н. Пропорции «золотого сечения» берцовых костей у мужчин периода второго зрелого возраста с вальгусной установкой оси нижней конечности // Медицинская наука и образование Урала. 2007. № 6. С. 39-41. 4. Прокопьев А. Н. Пропорции «золотого сечения» большой и малой берцовых костей при их переломах у мужчин периода первого зрелого возраста с вальгусной установкой оси нижней конечности // Гений ортопедии. 2008. № 1. С. 57-59. 5. Черноруцкий М. В. Несколько слов о конституции, конституциональной классификации и конституциональной корреляции // Терапевтический архив. М.: Главнаука, 1927. Том 5. Вып. 5. С. 431-433. 6. Blachut P. A. Interlocking intramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft. A prospective, randomized study // J. Bone Joint Surg. Am. 1997. Vol. 79 (5). Р. 640-646. 7. Djahangiri A. Closed and open grade I and II tibial shaft fractures treated by reamed intramedullary nailing // Med. Princ. Pract. 2006. № 15 (4). Р. 293-298. 8. Fernandes H. J. Comparative multicenter study of treatment of multi–fragmented tibial diaphyseal fractures with nonreamed interlocking nails and with bridging plates // Clinics. 2006. Vol. 61 (4). Р. 333-338. 9. Finkemeier C. G. A prospective, randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft // J. Orthop. Trauma. 2000. № 14 (3). Р. 187-193. 10. Forster M. C. Should the tibia be reamed when nailing? // Injury. 2005. № 36 (3). Р. 439-444.

140

11. Fousek J. Analysis of complications in the treatment of fracture leg fractures with unreamed intramedullary nailing // Rozhl. Chir. 2002. № 81 (2). Р. 68-75. 12. Gaebler C. Rates and odds ratios for complications in closed and open tibial fractures treated with unreamed, small diameter tibial nails: a multicenter analysis of 467 cases. // J. Orthop. Trauma. 2001. № 15 (6). Р. 415-423. 13. Heim D. Intramedullary nailing and pulmonary embolism: does unreamed nailing prevent, embolization? An in vivo study in rabbits / D. Heim, P. Regazzoni, D. A. Tsakiris // J. Trauma. 1995. Vol. 38.P. 899-906. 14. Khalily C. Treatment of closed tibia shaft fractures: a survey from the 1997 Orthopaedic Trauma Association and Osteosynthesis International–Gerhard Küntscher Kreis meeting // J. Orthop. Trauma. 2000. № 14 (8). Р. 577-581. 15. Klein M. P. Reaming versus non–reaming in medullary nailing: interference with cortical circulation of the canine tibia // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1990. Vol. 109. P. 314-316. 16. Kuntscher G. B.G. The Kuntscher method of intramedullary fixation // J. Bone Joint Surg. 1958. Vol. 40. P. 17-26. 17. Kutty S. Tibial shaft fractures treated with the AO unreamed tibial nail // Ir. J. Med. Sci. 2003. Vol. 172 (3). Р. 141-142. 18. Larsen L. B. Should insertion of intramedullary nails for tibial fractures be with or without reaming? A prospective, randomized study with 3.8 years’ follow-up // J. Orthop. Trauma. 2004. Vol. 18 (3). Р. 144-149. 19. Pape H. C. Influences of different methods of intramedullary nailing on lung function in patients with multiple trauma // J. Trauma. 1993. Vol. 35. P. 709-716. 20. Schemitsch E. H. Cortical bone blood flow in reamed and unreamed locked intramedullary nailing: a fractured tibia model in sheep // J. Orthop. Trauma. 1994. Vol. 8. P. 373-382. 21. Wozasek G. E. Intramedullary pressure changes and fat intravsation during intramedullary nailing: an experimental study in sheep // J. Trauma. 1994. Vol. 36. P. 202-207. 22. Zainudin M. Clinical experience with reamed locked nails for close and open comminuted tibial diaphyseal fractures: a review of 50 consecutive cases // Med. J. Malaysia. 2000. Vol. 55. Suppl. Р. 59-67. Контактная информация Прокопьев Алексей Николаевич, тел. +7-922-482-00-03, e-mail: Prokopan@mail.ru Сведения об авторах Прокопьев Алексей Николаевич – к. м. н., врач ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», г. Тюмень. Прокопьев Николай Яковлевич – д. м. н., профессор ФГБОУ ВПО «Тюменский государственный университет», г. Тюмень. Кликушин Александр Анатольевич – врач ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

В помощь практическому врачу

Салманов Ю. М., Сульдин А. М. БУ ХМАО-ЮГРЫ «Сургутская городская клиническая станция скорой медицинской помощи», г. Сургут ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

АНАЛИЗ КОЛИЧЕСТВЕННЫХ И КАЧЕСТВЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГОРОДА СУРГУТА Цель. Провести анализ деятельности, представить основные объемные показатели, структуру отработанных вызовов круглосуточных бригад службы скорой медицинской помощи г. Сургута. Материалы и методы. В качестве материалов использовались данные формы отраслевой статистической отчетности № 40 «Отчёт станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» БУ «Сургутская городская клиническая станция скорой медицинской помощи» г. Сургут за период с 2008 г. по 2013 г. Результаты. Анализ работы выездных бригад показывает, что на долю выездов по поводу хронических заболеваний приходится до 30,1% из всего количества выполненных выездов. Заключение. Работа выездных бригад с хронические заболевания относятся к непрофильным для службы скорой медицинской помощи. Занятость бригад по поводу обострения хронических заболеваний приводит к излишней загрузке, снижению эффективности деятельности службы скорой медицинской помощи. Проведенный анализ свидетельствует о необходимости разработки вариантов оптимизации деятельности службы скорой медицинской помощи Ключевые слова: скорая медицинская помощь, статистические данные, показатели.

Актуальность. Одним из приоритетных направлений государственной программы Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Развитие здравоохранения на 2014-2020 годы» является модернизация службы скорой медицинской помощи (СМП). Система оказания СМП в автономном округе предусматривает взаимодействие служб СМП, службы медицины катастроф, службы неотложной помощи амбулаторно-поликлинического звена и госпитального этапа [1]. Одним из основных критериев доступности и качества оказания СМП определенный программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов (утв. Постановлением правительства Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 28 ноября 2013 года № 504-п) (далее – Программа госгарантий на 2014 год) является доля выездов бригад скорой медицинской помощи со временем доезда до пациента менее 20 минут с момента вызова в общем количестве вызовов в 92% случаях. Данный показатель был включен в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в ХантыМансийском автономном округе – Югре с 2008 года и оставался не низменным до 2015 года. С 2015 года данный показатель составляет 96%, с достижением до 99% в 2017 году. Цель. Провести количественный и качественный анализ деятельности, представить основные объемные показатели, структуру вызовов круглосуточных бригад службы скорой медицинской помощи г. Сургута.

Материалы и методы. Настоящее исследование выполнено в период с 2008 по 2013 г. на базе БУ ХМАО-ЮГРЫ «Сургутская городская клиническая станция скорой медицинской помощи» г. Сургут. В соответствии с поставленной целью материалом исследования были определены данные формы отраслевой статистической отчетности № 40 «Отчёт станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» (утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 декабря 2009 г. № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи»). Результаты и обсуждение. Служба скорой медицинской помощи г. Сургута организована в августе 1961 г. на основании решения исполнительного комитета Сургутского районного Совета депутатов трудящихся Ханты-Мансийского национального округа Тюменской области в составе пункта скорой медицинской помощи [6]. В настоящее время материально-техническая база станции представлена тремя подстанциями: центральной подстанции, подстанции № 2 и подстанции № 3. Количество круглосуточных бригад станции СМП города Сургута за период с 2008 по 2013 года, представлено в таблице 1. Расчет необходимого количества бригад на месяц осуществлялся по формуле предложенной Б. Д. Комаровой [3]. Как следует из таблицы 1 среднее количество выездных бригад СМП за период с 2008 по 2013 года увеличилось на 9,15%. При этом, количество педиатрических бригад сократилось вдвое, реанимационных бригад увеличилось на 10,9%, организованы карди-

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

141

В помощь практическому врачу

Salmanov Y. M., Suldin A. M.

ANALYISIS OF QUANTITATIVE AND QUALITATIVE INDICATORS OF THE AMBULANCE SERVICE IN SURGUT Aim. To carry out the analysis of activity, to present the main volume indicators, structure of the fulfilled calls of the round-the-clock crews of service of an emergency medical service of Surgut city. Materials and methods. The study is the statistical reporting No. 40 «Report of station (office), hospital of an emergency medical service» of BU «Surgut City Clinical Station of an Emergency Medical Service» Surgut from 2008 for 2013 years were used. Results. The analysis of work of mobile teams shows that to the share of departures concerning chronic diseases falls to 30.1% from all number of the executed departures. Conclusion. Chronic diseases belong to non-profile for service of an emergency medical service. Employment of crews concerning an exacerbation of chronic diseases leads to excessive loading, decrease in efficiency of activity of service of an emergency medical service. The carried-out analysis testifies to need of development of options of optimization of activity of service of an emergency medical service. Keywords: ambulance, statistics, indicators.

ологические бригады и количество фельдшерских бригад увеличилось на 11,8%. Отмеченные изменения происходили как следствие изменения структуры вызовов в службу СМП. Потребность населения в скорой медицинской помощи находится в зависимости от уровня и структуры заболеваемости населения, уровня развития и совершенствования медицинской науки и техники, обеспеченности стационарной и амбулаторно-поли-

клинической помощью, общей и санитарной культуры населения и ряда других факторов [4]. В таблице 2 отражены основные объемные показатели и структура выполненных вызовов за период с 2008 по 2013 года. Как следует из таблицы 2, количество выполняемых вызовов станцией СМП г. Сургута имеет тенденцию к ежегодному росту их количества. В структуре вызовов наибольшее количество приходится на внезапные заТаблица 1

Количество круглосуточных бригад за период с 2008 по 2013 года Год

2008 г.

2009 г.

Реанимационная бригада

0,82

0,78

0,90

0,91

Кардиологическая бригада

–

0,67

0,83

0,93

0,79

Бригада

2010 г.

2011 г.

2012 г.

2013 г.

Педиатрическая бригада

1,39

1,03

1,06

0,80

0,68

0,71

Врачебная бригада

4,46

4,86

4,98

5,47

5,13

4,52

Фельдшерская бригада

12,89

12,68

10,57

11,50

12,92

14,42

Всего

19,56

19,35

18,18

19,51

20,57

21,35

Таблица 2

Показатели

Всего вызовов, из них:

Внезапные заболевания, из них

Несчастные случаи

Роды и патология беременности

Перевозки больных и рожениц, из них

- из поликлиник

- из стационаров

- из дома

Хронические заболевания

Безрезультатные вызова

Основные объемные показатели, структура выполненных вызовов

абс. ч % абс. ч % абс. ч % абс. ч % абс. ч % абс. ч %

98842 100 99113 100 102808 100 105879 100 111092 100 12181 100

72897 73,7 75434 76,1 73838 74,4 79584 75,2 81400 73,3 91853 75,5

9356 9,5 8582 8,65 9258 9,3 9371 8,85 10536 9,5 10128 8,3

4133 4,2 4255 4,3 4824 4,86 5026 4,74 5631 5,1 5342 4,4

5324 5,4 4298 4,3 4614 4,6 5262 4,97 5811 5,2 7083 5,8

971 18,2 938 21,6 939 21,5 1145 21,7 1149 19,8 1322 18,7

2978 55,9 2060 47,9 2225 48,2 2651 50,4 3199 55,1 3789 53,5

1375 25,8 1300 30,2 1396 30,3 1466 27,9 1463 24,1 1972 27,8

18705 25,7 17797 23,6 19166 25,9 20483 25,7 23851 29,3 22113 24,1

5586 5,65 5269 5,3 4692 4,7 5264 4,97 6064 5,45 7255 5,96

2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012г 2013г

142

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

В помощь практическому врачу

болевания и составляет до 75,5% от всех вызовов, при этом доля вызовов по поводу хронических заболеваний варьирует от 24,1% (в 2013 г.) до 29,3% (в 2012 г.) от общего количества вызовов. Вызова по поводу несчастных случаев с колебаниями от 8,3% (в 2013 г.) до 9,5% (в 2012 г. и в 2008 г.). Остальные вызовы связаны с транспортировкой больных, беременных, рожениц. Небольшой процент (5,2%) занимают безрезультатные вызова. Очень важным показателем доступности скорой медицинской помощи является выполнение норматива объема медицинской помощи определенного территориальной программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в ХМАОЮгре. Количество выполненных вызовов (на 1000 населения) по программе госгарантий и среднегодовая численность населения г. Сургута, представлены в таблице 3. Как следует из таблицы 3, среднегодовая численность населения в 2013 году в сравнении с 2008 годом увеличилось на 9,8%. Количество выполненных вызовов станцией СМП за этот же период увеличилось на 23,1%. Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах в порядке оказания скорой и неотложной медицинской помощи за период с 2008 г. по 2013 г. отражено в таблице 4.

Как следует из таблицы 4, число обслуженных лиц на вызовах за период с 2008 г. по 2013 г. увеличилось в абсолютном выражении на 20625 чел. или на 21,9%. Число лиц, пролеченных в порядке оказания скорой медицинской помощи варьирует от 69,9% (в 2012 г.) до 72,9% случаев (в 2011 г. и в 2013 г.). Число лиц, пролеченных в порядке оказания неотложной медицинской помощи варьирует 27,1% (в 2013 г.) до 30,1% (в 2012 г.) от общего числа лиц, которым была оказана медицинская помощь при выездах. Как следует из таблицы 5, количество врачебных бригад за период с 2008 г. по 2013 г. увеличилось на 2,2%, суточная нагрузка на врачебную бригаду увеличилась на 8,6%, коэффициент занятости вырос на 21,9%. Количество фельдшерских бригад за этот же период увеличилось на 12,5%, суточная нагрузка увеличилась на 19,4%, коэффициент занятости увеличился на 34,4%. Увеличение удельного веса в структуре выездных бригад и интенсификации деятельности фельдшерских бригад связано с преимущественной ролью в обслуживании вызовов, тогда как врачебные бригады, включая специализированные, выполняют выезды по поводу состояний, угрожающих жизни пациента. Структура выполненных вызовов по группам заболеваний и нозологическим формам за период 2008-2013 годов представлена в таблице 6.

Среднегодовая численность населения и количество выполненных вызовов на 1000 населения в динамике за период с 2008 по 2013 года Показатели

2011 г.

2012 г.

Таблица 3

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2013 г.

Среднегодовая численность населения

296337

300346

305156

311645

321023

325511

Количество выполненных вызовов

98842

99113

99285

105879

111092

121681

Количество выполненных вызовов на 1000 населения

332,7

330

325,7

340,3

346,1

373,8

по ХМАО-Югре

340,5

346,1

335,0

338,7

336,4

353

330

328

330

количество вызовов на 1000 населения, утвержденный в соответствии с Программой госгарантий по ХМАО-Югре

Таблица 4 Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах в порядке оказания скорой и неотложной медицинской помощи в динамике за 2008-2013 года Показатели 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г.

абс. ч % абс. ч % абс. ч % абс. ч % абс. ч % абс. ч %

Число обслуженных лиц на вызовах

Число лиц в порядке оказания скорой медицинской помощи

Число лиц в порядке оказания неотложной медицинской помощи

94194

66626

27568

100

70,7

29,3

94985

66895

28090

100

70,4

29,6

95186

67772

27414

100

71,2

28,8

101222

73790

27432

100

72,9

27,1

105503

73747

31756

100

69,9

30,1

114819

83715

31104

100

72,9

27,1

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

143

В помощь практическому врачу

Согласно таблице 6, в структуре выполненных вызовов бригадами СМП по группам заболеваний, на выезды бригад в связи с заболеваниями терапевтического профиля приходится от 25,6% (в 2009 г.) до 27,0% (в 2011 г.). Выполненные вызова по поводу неотложных состояний в основном находятся в структуре вызовов терапевтического профиля, что позволяет провести дальнейший углубленный анализ результата выполненных вызовов согласно поводу вызова, при обращении населения в службу СМП. Вызовы по поводу инфекционных заболеваний составляют от 25,2% (в 2008 г.) до 28,5% (в 2013 г.) от общего количества вызовов. В группу инфекционных заболеваний относятся ОРВИ и относятся к вызовам по поводу неотложных состояний. Вызова по группе заболеваний психоневрологического профиля составляют от 14,5% (в 2013 г.) до 17,1% (в 2010 г.) от общего количества

вызовов. Вызова по поводу травм составляют от 9,2% (в 2008 г.) до 11,2% (в 2008 г.) от всего количества вызовов. Значительно реже выполняются вызова в связи с хирургическими и акушерско-гинекологическими заболеваниями. Заключение. Таким образом, необходимо отметить, что деятельность службы скорой медицинской помощи г. Сургута с тенденцией к увеличению объемов. Норматив вызовов скорой медицинской помощи, установленный Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (на 1000 населения) выполнен в 2011 г. на 100,4%, в 2012 г. на 102,8%, в 2013 году на 105,8%. Распределение выполненных вызовов в порядке оказания скорой медицинской помощи и в порядке оказания неотложной медицинской помощи показало,

Показатели нагрузки и коэффициента занятости бригад СМП за период с 2008 по 2013 года Показатель

Таблица 5

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2011 г.

2012 г.

Количество суточных врачебных бригад:

4,4

4,8

4,9

5,5

5,1

2013 г. 4,5

- суточная нагрузка

14,0

13,9

14,9

15,1

15,0

15,21

- коэффициент занятости

55,2

56,3

58,9

60,0

63,0

67,3

Количество суточных фельдшерских бригад:

12,8

12,6

10,6

11,5

12,9

14,4

- суточная нагрузка

13,9

14,9

16,2

16,1

16,3

16,6

- коэффициент занятости

51,3

53,8

57,2

58,5

62,7

68,95 0,94

Количество реанимационных бригад:

0,8

6,7

0,4

0,9

- суточная нагрузка

7,6

6,9

7,3

7,4

7,3

8,9

- коэффициент занятости

25,6

23,4

23,1

22,0

23,1

28,61

0,7

0,8

0,9

0,79

Количество кардиологических бригад: - суточная нагрузка

12,2

15,9

12,3

13,3

- коэффициент занятости

45,7

58,3

46,2

51,47

Количество педиатрических бригад:

1,38

1,03

1,06

0,8

0,68

0,71

- суточная нагрузка

13,8

14,34

15,75

15,92

16,4

16,62

- коэффициент занятости

48,56

49,44

55,46

58,26

62,13

64,45

Количество круглосуточных бригад Станции скорой медицинской помощи города:

19,5

19,3

18,2

19,5

20,6

21,38

- суточная нагрузка

13,6

14,3

15,2

15,4

15,85

- коэффициент занятости

50,9

53,0

55,5

56,6

60,2

66,03

Таблица 6 Структура выполненных вызовов по группам заболеваний и нозологическим формам за период 2008-2013 годов Наименование группы 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г.

144

абс. ч % абс. ч % абс. ч % абс. ч % абс. ч % абс. ч %

Психо-неТерапевти- Инфекционврологичеческая ная ская

Травмы

Хирургическая

Акушерскогинекологическая

Прочие

Всего 94194

24076

23849

16037

10524

8364

5866

5578

25,6

25,2

16,8

11,2

8,8

6,2

6,1

100

24571

25725

15778

10242

8796

6436

3437

94985

25,8

27,1

16,6

10,8

9,3

6,8

3,6

100

25085

23642

16188

10003

8851

6918

4498

95186

26,4

24,8

17,1

10,5

9,3

7,3

4,7

100

27166

26400

16194

9808

9328

7253

4466

100615

27,0

26,0

16,1

9,8

9,3

7,3

4,4

100

28267

27026

15213

10581

10028

7827

6561

105503

26,8

25,6

14,4

10,1

9,5

7,4

6,2

100

29839

32735

16671

10541

9573

7155

8305

114819

26,0

28,5

14,5

9,2

8,4

6,2

7,2

100

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

В помощь практическому врачу

что количество обслуженных лиц в порядке оказания скорой медицинской помощи не превышает 72,9% случаев. При этом, количество обслуженных лиц в порядке оказания неотложной медицинской помощи достигает 30,1% от всего количества обслуженных лиц. Доля выполненных вызовов по поводу хронических заболеваний достигает 29,3% от количества всех вызовов. Вызова по поводу хронических заболеваний относятся к непрофильным, занятость бригад на выезде с хроническими заболеваниями приводит к излишней загрузке и снижению эффективности деятельности службы скорой медицинской помощи. Проведенный анализ свидетельствует о необходимости разработки вариантов оптимизации деятельности службы скорой медицинской помощи. ЛИТЕРАТУРА 1. Постановление Правительства ХМАО-Югры от 09.10.2013 № 414-п «О государственной программе Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Развитие здравоохранения на 2014-2020 годы». 2. Основы организации скорой медицинской помощи / под. ред. Б. Д. Комарова. М.: Медицина, 1979. 125 с.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

3. Основы организации скорой медицинской помощи / под. ред. Б. Д. Комарова – М.: Медицина, 1979. 111 с. 4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». 5. Протокол заседания исполнительного комитета Сургутского районного Совета депутатов трудящихся Ханты-Мансийского национального округа Тюменской области № 21 от 27 октября 1961 года. 6. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями). Контактная информация Салманов Юнус Магомедович, тел. +7-922-251-64-46, е-mail: yunus.salmanov@yandex.ru. Сведения об авторах Салманов Юнус Магомедович – заместитель главного врача по медицинской части БУ «Сургутская городская клиническая станция скорой медицинской помощи», г. Сургут. Сульдин Александр Михайлович – д. м. н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

145

В помощь практическому врачу

Спадерова Н. Н. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОМ СТРЕССОВОМ РАССТРОЙСТВЕ (ДАННЫЕ ЛИТЕРАТУРЫ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА) Показано, что посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) представляет собой одну из наиболее «благоприятных» форм психических нарушений, в рамках которого наиболее часто выявляются различные виды аутоагрессивного, в том числе и суицидального поведения. Указываются основные группы риска и предрасполагающие факторы. В качестве иллюстрации приводится клиническое наблюдение развития суицидального поведения у комбатанта. Ключевые слова: посттравматическое стрессовое расстройство, суицид, суицидальное поведение.

Ранняя диагностика и профилактика суицидального поведения является важной медико-социальной задачей [2, 11, 23]. Приводимые в литературе данные статистики свидетельствуют о снижение смертности от самоубийств в России [12]. При этом в отдельных регионах показатели суицидальной летальности значительно превышают средние по стране [15]. К ведущим причинным факторам, действующим на уровне популяции, относят неблагоприятные социально-экономические условия, социокультурные особенности, потребление алкоголя [13, 16, 17]. На уровне индивида значительную роль в снижении противостояния просуицидальным агентам играют индивидуально-психологические особенности личности, характер и тяжесть эмоциональных нарушений, семейный анамнез и др. [18, 20, 21]. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) представляет собой одну из наиболее «благоприятных» форм психических нарушений, в рамках которого наиболее часто выявляются различные виды аутоагрессивного, в том числе и суицидального поведения. Более того, анализ данных литературы и клиническая практика свидетельствует о том, что отдельные элементы аутоагрессии можно проследить практически у каждого больного в разные периоды течения заболевания [1, 4, 9, 23 и др.]. Предрасполагающими факторами к такому развитию событий являются этиопатогенетические механизмы, лежащие в основе самого ПТСР: 1. Выраженный эмоциональный стресс. 2. Нарушения механизмов психологических защит. 3. Индивидуальные особенности личности, определяющие её высокую уязвимость в данной жизненной ситуации. Сочетанность этих компонентов является важным условием, так как лишь индивидуальная значимость стрессовой ситуации и неспособность её разрешения создают условия для психопатологического реагирования. Наблюдения за больными свидетельствуют о том, что больные ПТСР в большинстве случаев проявляют неадаптивные механизмы защиты – вытеснение, регресс, замещение, отрицание и др. [3, 22]. Агрессия,

являясь, по сути, защитным механизмом, в этой ситуации способна приобретать патологический характер. Направленная на окружающих, она может проявляться физической и вербальной агрессией, повышенной раздражительностью, придирчивостью и подозрительностью. Нарушение механизмов витальной защиты нередко способствует проявлению рискового поведения или намеренного неблагополучия в отдельных сферах жизни: вождение автомобиля на запредельных скоростях или в состоянии опьянения, рисковое сексуальное поведение, делинквентность, потребление алкоголя, различные самоповреждения несуицидального характера, пренебрежение физической активностью и нарушениями пищевого поведения [14, 18]. Возникновение мыслей о безысходности, бессмысленности существования, особенно присоединение идей самообвинения, направляет вектор агрессии в сторону собственной личности и жизни. Возникает желание прекращения страдания, мысли о добровольном уходе [10, 19]. На возникновение и поддержание суицидальных идей сильное потенцирующее влияние может оказывать чувство одиночества, социальной изоляции, наблюдаемые у большинства больных ПТСР самых разных этиологических групп. Возникающие и, обычно, высказываемые окружающим идеи об «исключительности» травматического фактора (боевого опыта у комбатантов, участников техногенных аварий, наличие смертельного заболевания, сексуального насилия и др.) – … «они не испытали, что пришлось пережить мне …» нередко ведут к утрате чувства принадлежности к группе (семья, коллеги и др.) [9, 14]. Субъективное чувство одиночества, возникающее как реакция на стресс, в последующем, по мере усиления психосоциальной дезадаптации, ведёт с изоляции человека и объективным ухудшением отношения к нему. Преморбидные особенности личности могут резонансно усиливать эти явления. Присутствие истерических черт и / или импульсивности резко повышает суицидальный риск [2]. Факторы антисуицидального барьера у больных ПТСР как и в общей популяции играют важное значе-

146

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

В помощь практическому врачу

Spaderova N. N.

SUICIDAL BEHAVIOR IN POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER (LITERATURE AND CLINICAL PRACTICE) It is shown that post-traumatic stress disorder (PTSD) is one of the most «favorable» forms of mental disorders, in which the most frequently identified various types of autoaggressive, including suicidal behavior. Basic risk and predisposing factors. As an illustration, provides clinical supervision of the development of suicidal behaviour in the combatant. Keywords: posttraumatic stress disorder, suicide, suicidal behaviour.

ние в предупреждении суицида [5, 6]. Однако исключительная выраженность, длительность и/или поликомпонентность стрессового воздействия, в сочетании с прогрессирующей социальной дезадаптацией могут снижать или практически полностью блокировать их активность. Недостаточная активность этих факторов может присутствовать у психопатических личностей, лиц с малым жизненным опытом, в том числе у детей и подростков. С 2012 г. на базе Тюменской областной клинической психиатрической больницы функционирует Центр суицидальной превенции [7, 8]. Опыт работы с пациентами центра позволяет привести следующее клиническое наблюдение, которое достаточно ярко отражают особенности суицидальной динамики на фоне ПТСР. Клиническое наблюдение. Пациент П. 38 лет, не женат. Образование среднеспециальное (сварщик). Работает охранником. Накануне поступления в стационар в состоянии алкогольного опьянения совершил суицидальную попытку самоповешения. Из анамнеза: рос и развивался соответственно возрасту. Психических нарушений и отклонений поведения не проявлял. Какие-либо суицидальные идеи и действия в юности отрицает. Школьную программу освоил в полном объеме. После окончания школы поступил в профессиональное училище. Получил диплом сварщика. По окончании училища был призван на военную службу в Российской армии. Служил в мотострелковых войсках. В 1994 г. находился в районе локальных вооруженных конфликтов в Чеченской республике. Участвовал в боевых действиях. Сообщает, что по мере нарастания длительности и интенсивности боевого стресса стал более тревожным, подозрительным, агрессивным. Появилось навязчивое ощущение угрозы. При неудачах во время военных действий обвинял себя в недостаточной компетентности. Периодически появлялись суицидальные мысли («застрелиться бы и все закончится»). Но эти идеи «отгонял» – стыдно будет перед родителями и сослуживцами – «… скажут, что струсил …». Во время боя их рота была окружена противником, друг погиб, а сам получил осколочное ранение нижней конечности, с открытым переломом большеберцовой кости. Сообщил, что из боя помнит лишь эпизод гибели друга, как тот весь в крови упал на землю.

Испытывал чувство вины, высказывал идеи самообвинения, самоуничижения, нарушился ночной сон, был тревожен, эмоционально неустойчив. Через месяц демобилизовался. Вернулся домой, но трудоустроиться не смог. Считал себя обманутым, преданным своим государством, не признавал никаких авторитетов, был агрессивен по отношению к родственникам и знакомым. Наблюдались аффективные нарушения, неустойчивый ночной сон, видел кошмарные сновидения (картину смерти своего друга). Говорил, что «я живой и почти здоровый, а он погиб из-за меня, как я мог это допустить, лучше бы я умер». Планов на будущее не строил. После возвращения со службы практически сразу стал употреблять психоактивные вещества. Курил анашу. Злоупотреблял спиртными напитками, предпочитал водку. Толерантность к алкоголю в настоящее время – до 500 мл водки. Последние 5-6 лет – запои до 1 недели, сформированы похмельный синдром и алкогольные палимпсесты. В состоянии алкогольного опьянения дисфоричен, агрессивен, «постоянно лезет в драки». Год назад получил сотрясение головного мозга (ударили кирпичом по голове, чтобы успокоился). При алкоголизациях периодически возникало желание умереть. Терял сознание, наблюдалась церебрастеническая симптоматика в виде головных болей, головокружения, метео- и термолабильности. За медицинской помощью не обращался. Несколько месяцев назад получил письмо от сослуживца, рассказавшего про свою неустроенность, отказ в получении жилья. После этого настроение еще более ухудшилось. Пил больше двух недель. Стал малообщительным, избегал репортажей из района боевых действий, постоянно утверждал родственникам, что «ребята ни за что страдали в Чечне, а истинные виновники войны сидят в кабинетах, и их никто не наказывает». Накануне суицидальной попытки смотрел по телевизору кинофильм по войну в Чечне: «… все реально показали». Нахлынули воспоминания. Вспомнил свою службу, гибель друга. Выпил водки, чтобы «помянуть друга». Потом остановиться не мог. Настроение резко ухудшилось, чувствовал себя виновным в гибели друга. Взял охотничье ружье отца, ушел в комнату, закрылся, пытался застрелиться. Но мать и сестра почувствовали «не ладное», открыли вторым ключом дверь, забрали ружье. Продолжил пить. Ближе к ночи вышел во двор и повесился на перекладине для занятий спортом.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

147

В помощь практическому врачу

Вскоре обнаружен сестрой и вытащен из петли. Бригадой скорой помощи доставлен в стационар. При осмотре: среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски. По органам и системам без видимой патологии. Определяется общемозговая симптоматика в виде головных болей и головокружения. Менингеальных знаков не обнаруживается. Лицо несколько ассиметрично. Зрачки круглые, равномерные, реакция их на свет живая, на аккомодацию и конвергенцию сохранена. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, зоны их расширены. Определяются признаки вегетативной лабильности в виде дистального гипергидроза. Сознание ясное. Правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности. На вопросы отвечает в плане заданного, несколько односложно. Последовательно сообщает анамнестические сведения о себе. В беседе предъявляет жалобы на головные боли, головокружения, метео- и термолабильность. Истощаем, к концу разговора утомляется. Мышление последовательное в обычном темпе. Обманов восприятия и бредовых идей по поведению и высказываниям испытуемого выявить не удается. Абстрактные понятия доступны. Память на события личной и общественной жизни сохранна. Интеллект соответствует полученному образованию и образу жизни. Волевые побуждения ситуационно зависимы. При воспоминаниях об участии в боевом конфликте в Чеченской республике на глаза сначала наворачиваются слезы, рассказывает о погибшем друге. Потом стал раздражительным, вспыльчивым, сообщил, что «никто не ответил до сих пор за беспредел в Чечне». О суицидальной попытке сообщает неохотно. Отношение двоякое: считает её минутной слабостью, совершенной под влиянием воспоминаний, но … «может так было бы лучше». На вопрос о возможности её повторения отвечает – «жизнь покажет», «… может и жить не к чему. Как-то вся жизнь прошла мимо …». Заключение: первые отчетливые признаки ПТСР и суицидальные идеи у обследуемого П. появились в период участия в боевых действиях, но активность факторов антисуицидального барьера (чувство стыда и чувства к родителям) ограничивало суицидальную активность. В последующие годы отсутствие психологической поддержки и адекватного лечения, социальная неустроенность, злоупотребление наркотиками и алкоголем, черепно-мозговые травмы способствовали усилению психопатологических нарушений, присоединению органической почвы. На момент осмотра обследуемый П. обнаруживает признаки «Органического непсихотического расстройства сложного генеза (черепно-мозговая травма, алкогольная интоксикация). Синдром зависимости от алкоголя средней стадии». Суицидальная попытка совершена в состоянии алкогольного опьянения при актуализации фильмом о войне перенесенной ранее психотравмирующей

ситуации с чувством вины за гибель друга (по механизму «самонаказание»). К потенцирующим факторам можно отнести склонность к импульсивным действиям и органическую основу. Амбивалентное отношение к суициду и неразрешенность внутриличностного конфликта указывает на возможность повторения суицидальной попытки. Коррекционная работа с этим пациентом должна включать преимущественно индивидуальную психотерапию в сочетании лечением алкогольной зависимости и психоорганических нарушений, а так же методы социальной адаптации. Заключение. Предупреждение самоубийства среди лиц, страдающих ПТСР, в том числе комбатантов, представляет собой важную медико-социальную задачу. Выявление данного вида нарушений должно обращать вниманием врача на оценку возможного суицидального риска и проведение мер дифференцированной коррекции и профилактики суицидального поведения. 1. Азарных Т. Д. Cуицидальные идеации и темперамент при посттравматических стрессах в юношеском возрасте // Суицидология. 2014. Том 5. № 3. С. 41-47. 2. Амбрумова А. Г. Психология самоубийства // Социальная и клиническая психиатрия. 1996. Том 6. № 4. С. 14-20. 3. Бакиров А. Б., Масагутов Р. М., Б. А. Бакиров и др. Посттравматическое психическое расстройство у больных гемобластозами // Медицинский вестник Башкортостана. 2007. Том 2. № 6. С. 48-53. 4. Винокурова И. П. Факторы риска развития посттравматического стрессового расстройства // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2009. № 35. С. 43-48. 5. Зотов П. Б. Факторы антисуицидального барьера в психотерапии суицидального поведения лиц разных возрастных групп // Суицидология. 2013. Том 4. № 2. С. 58-63. 6. Зотов П. Б. «Жизнь после смерти» – в суицидологической практике психотерапевта // Медицинская наука и образование Урала. 2012. № 4. С. 158-159. 7. Зотов П. Б., Родяшин Е. В. Cуицидальные действия в г. Тюмени и юге Тюменской области (Западная Cибирь): динамика за 2007-2012 гг. // Суицидология. 2013. Том 4. № 1. С. 54-61. 8. Зотов П. Б., Родяшин Е. В., Уманский С. М., Кузнецов П. В. Проблемы и задачи суицидологического учета (организация регистра) // Тюменский медицинский журнал. 2011. № 1. С. 10-11. 9. Искандаров Р. Р., Масагутов Р. М., Мухитова И. Э. и др. Факторы риска и предикторы агрессивного поведения осуждённых мужчин с посттравматическим стрессовым расстройством // Социальная и клиническая психиатрия. 2013. Том 23. № 2. С. 21-28. 10. Каневский В. И. Ситуация, надситуативность и парасуицид // Суицидология. 2013. Том 4. № 1. С. 36-42. 11. Корнетов Н. А. Что является лучшей формой профилактики суицидов? // Суицидология. 2013. Том 4. № 2. С. 44-58. 12. Любов Е. Б., Морев М. В., Фалалеева О. И. Экономическое бремя суицидов в Российской Федерации // Суицидология. 2012. № 3. С. 3-10. 13. Меринов А. В. Суицидологическая, экспериментально-психологическая и наркологическая характеристики супругов

148

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

ЛИТЕРАТУРА

В помощь практическому врачу

из браков мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, с вторично открытой семейной системой // Суицидология. 2014. Том 5. № 4. С. 43-51. 14. Погосов А. В., Бойко Е. О., Сочивко Ю. Н. Отдаленные последствия посттравматических стрессовых расстройств у комбатантов // Кубанский научный медицинский вестник. 2011. № 6 (129). С. 105-109. 15. Положий Б. С., Куулар Л. Ы., Дуктен-оол С. М. Особенности суицидальной ситуации в регионах со сверхвысокой частотой самоубийств (на примере Республики Тыва) // Суицидология. 2014. Том 5. № 1. С. 11-18. 16. Положий Б. С., Панченко Е. А., Посвянская А. Д., Фритлинский В. С. Клинические и социокультурные характеристики больных с депрессивными расстройствами, совершивших покушение на самоубийство // Суицидология. 2014. Том 5. № 3. С. 42-47. 17. Разводовский Ю. Е. Потребление алкоголя и суициды в Беларуси и России: сравнительный анализ трендов // Суицидология. 2014. Том 5. № 4. С. 37-43. 18. Рахимкулова А. С., Розанов В. А. Суицидальность и склонность к риску у подростков: биопсихосоциальный синтез // Суицидология. 2013. Том 4. № 2. С. 8-24. 19. Розанов В. А., Рахимкулова А. С., Уханова А. И. Ощущение бессмысленности существования у подростков – связь с су-

ицидальными проявлениями и психическим здоровьем // Суицидология. 2014. Том 5. № 3. С. 33-41. 20. Суровцева А. К., Счастный Е. Д. Особенности субъективной оценки качества жизни пациентов аффективными расстройствами с различным риском суицидального поведения // Суицидология. 2014. Том 5. № 4. С. 52-58. 21. Чистопольская К. А., Ениколопов С. Н. Психологические защиты от страха смерти у людей с разным опытом суицидального поведения // Суицидология. 2011. № 2. С. 14-15. 22. Эльжуркаев А. Р., Ширяев О. Ю., Махортова И. С. Исследование особенностей личности и выраженность тревожнодепрессивных нарушений у больных с посттравматическим стрессовым расстройством // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2010. № 39-4. С. 49-53. 23. Юрьева Л. Н. Клиническая суицидология: монография. Днепропетровск: Пороги, 2006. 472 с.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

149

Контактная информация Спадерова Надежда Николаевна, тел. +7 (3452) 274-383, e-mail: nadejda.spaderova@yandex.ru. Сведения об авторе: Спадерова Надежда Николаевна – к. м. н., доцент кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Тюмень.

В помощь практическому врачу

Сторожок М. А., Андриянова И. А., Кесов П. Г., Камаева Ю. Ш., Низамова Д. Ф., Межонов Е. М. ГАУЗ ТО НПМЦ, г. Тюмень ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

РЕГИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПИЩЕВЫХ ПРИВЫЧЕК НАСЕЛЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ Цель. Изучить особенности пищевых привычек населения Тюменской области. Материалы и методы. Нами была обследована случайная выборка из 500 жителей города Тюмени. Изучены их пищевые привычки и характер питания. Оценена частота приема основных классов пищевых продуктов. Результаты. Отмечено недостаточное употребление основных групп кардиопротективных продуктов в ежедневном пищевом рационе жителей города Тюмени, таких как фруктов, овощей, всех видов зерновых, нежирного мяса, мяса птицы, рыбы, зелени. Заключение. Выявленная низкая частота употребления кардиопротективных продуктов диктует необходимость проведения образовательных программ, санпросветработы целью повышения приверженности населения к продуктам, обладающих кардиопротективными свойствами. Ключевые слова: питание и здоровье, пищевые привычки.

Актуальность. По оценкам ВОЗ, в 2008 году от ССЗ умерло 17,3 миллиона человек, что составило 30% всех случаев смерти в мире [1]. Из этого числа 7,3 миллиона человек умерло от ишемической болезни сердца и 6,2 миллиона человек в результате инсульта [2]. Эта проблема в разной степени затрагивает страны с низким и средним уровнем дохода. Более 80% случаев смерти от ССЗ происходит в этих странах, почти в равной мере среди мужчин и женщин [1] К 2030 году около 23,3 миллионов человек умрет от ССЗ [1,3], главным образом, от болезней сердца и инсульта, которые, по прогнозам, останутся единственными основными причинами смерти. Большинство сердечно-сосудистых заболеваний можно предотвратить путем принятия мер в отношении таких факторов риска, как употребление табака, нездоровое питание и ожирение, отсутствие физической активности, повышенное кровяное давление, диабет и повышенный уровень липидов. 9,4 миллиона ежегодных случаев смерти, или 16,5% всех случаев смерти, может быть обусловлено повышенным кровяным давлением [4]. В это число входят 51% случаев смерти в результате инсультов и 45% случаев смерти в результате ишемической болезни сердца [5] По данным ВОЗ, здоровье на 50-55% зависит от образа жизни и социальных условий, на 20-22% от генетических факторов, на 19-20% от среды обитания и на 7-10% от уровня системы здравоохранения. Профилактической работе по воспитанию у населения здорового образа жизни уделяется большое внимание. Питание является основой здоровья и развития общества. Правильное питание обеспечивает здоровье населения, нормальное функционирование иммунной системы и меньшую заболеваемость всех возрастных групп. Здоровые люди сильнее и более продуктивны,

способны в полной мере реализовать свой потенциал. Согласно основным положениям приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения России является усиление профилактической направленности – формирование у населения культуры здоровья, повышение мотивации к его сохранению, проведение диспансерезации, формирование паспорта Здоровья. Научной основой профилактических мероприятий является концепция факторов риска. Факторы риска ССЗ универсальны для всех стран: питание с избыточным количеством насыщенного жира и соли, курение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем, повышенный уровень АД и холестерина, сахарный диабет. Нарушение питания – одно из наиболее частых патологических состояний, возникающих при различных заболеваниях. При этом возможно как избыточное питание (ожирение), так и недостаточное питание (истощение, гипотрофия). На сегодняшний день каждый четвертый житель Земли имеет избыточную массу тела или ожирение. В индустриально развитых странах ожирением страдают около 20% мужчин и 30% женщин трудоспособного возраста. Несбалансированное питание – один из ведущих факторов риска многих острых и хронических заболеваний. В нашей стране несбалансированность питания, особенно в последние годы, усилила полярное разделение людей: на лиц с избыточным весом (более 28% городских и 22% сельских жителей, свыше 20% детей) и с недостаточным, истощением вследствие недоедания и нерационального питания (точных подсчетов их количества нет, но, по-видимому, не менее 20-25% взрослых и 30% детей). В России, несмотря на надежды на рыночные отношения, проблема питания настолько обострилась, что, по данным Госкомстата, производство мяса в стране в расчете на

150

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

В помощь практическому врачу

Storogok M. A., Andriyanova I. A., Kesov P. G., Kamaeva Yu. Sh., Nizamova D. F., Mezhonov E. M.

REGIONAL FEATURES OF NUTRITION HABITS OF TYUMEN REGION POPULATION Aim. To investigate regional features of nutrition habits of Tyumen region population. Materials and methods. We investigated randomized population of 500 people, living in Tyumen region. We researched their nutrition habits and estimated prevalence of main foodstuff consumption. Resuts. We found insufficient consumption of main cardio protective foodstuffs in daily meal of Tyumen region population such as greens, fruits, vegetables, corn, beans, fish, and dietary meat, Conclusion. Low consumption of main groups of cardio protective goods shows the necessity of popularization of healthy foodstuffs. That could lead to cardiovascular disemorbidity.ases reduction. Keywords: nutrition and health, food habits.

душу населения снизилось за 5 лет на одну треть, т. е. в структуре питания снижается потребление наиболее биологически ценных продуктов и увеличивается потребление хлеба, картофеля и других менее ценных продуктов [5]. Материалы и методы. Нами была обследована случайная выборка из 500 жителей города Тюмени, сформированная по методу Киша. Изучены их пищевые привычки и характер питания. Оценена частота приема основных классов пищевых продуктов. Полученные результаты обработаны с помощью пакета программ Microsoft office Exel 2003. Результаты и обсуждение. Среди 500 человек, принявших участие в анкетировании, большинство составляли лица трудоспособного возраста (средний возраст 38 лет). Из них 291 женщина и 209 мужчин. Большая часть опрошенных (305 человек) принимает пищу в среднем 3 раза в день. Причем 48 человек указали на приемы пищи в ночное время. Из них 23 человека отмечают нарушения засыпания в течении 30 минут после того, как они легли в постель чаще трех раз в неделю. А у 25 человек имелись трудности с засыпанием чаще трех раз неделю после того, как они просыпались посреди ночи или ранним утром. Подавляющее большинство принимает пищу, приготовленную дома (421 человека). Доказан тот факт, что злоупотребление фаст-фудами и полуфабрикатами приводит к росту ожирения, гиперхолестеринемии среди населения. Средний вес обследуемых людей составил 72,8 ± 16,8 кг. ИМТ в среднем составлял 25,04 ± 5,5 кг/м2.

Злоупотребление солью является доказанным фактором риска развития артериальной гипертензии. 333 человека не досаливают пищу, однако 54 человека (10,8%) указали на то, что досаливают пищу, даже предварительно не пробуя ее на вкус. Нутритивная стратегия коррекции уровня АД подразумевает также снижение употребления соли и снижение ИМТ. Для приготовления пищи в качестве основного источника жира 339 человек из анкетируемых предпочитают использовать растительное масло. При ответе на вопрос какой вид жира предпочитают в бутербродах и кашах, 361 опрашиваемых указало на сливочное масло. Употребление сахара у опрашиваемых варьировало от 30 чайных ложек в день до полного исключения этого продукта из рациона. В среднем употребление сахара составило 5,2 чайных ложек. Необходимо отметить, что у большинства анкетируемых имеется повышенное употребление продуктов, богатых холестерином (табл. 1). Главный принцип нутритивной кардиопротекции заключается в неуклонном снижении ежедневного потребления насыщенных жиров. Этот принцип нашел свое подтверждение во многих контролируемых исследованиях [6]. Современные рекомендации предписывают в качестве основного направления профилактики ССЗ использование диет с низким содержанием экзогенного холестерина, НЖК, увеличение потребления продуктов, повышающих ЛПВП. Снижение риска возникновения и прогрессии ССЗ прочно ассоциируется с использованием в повседнев-

Таблица 1 Употребление продуктов с повышенным содержанием холестерина среди 500 анкетируемых жителей г. Тюмени Наименование продукта Свинина в любом виде Баранина в любом виде Колбаса копчёная, ветчина Колбаса варёная Сосиски, сардельки Пельмени из мяса Сало свиное Консервы мясные, тушёнка Субпродукты животных в любом виде (печень, почки, сердце и др.)

Не употребляют/редко (человек) 48 (9,6%) 329 (65,8%) 134 (26,8%) 97 (19,4%) 128 (25,6%) 130 (26%) 115 (23%) 374 (74,8%)

1-2 раза в месяц (человек) 100 (20%) 147 (29,4%) 141 (28,2%) 136 (27,2%) 316 (63,2%) 173 (34,6%) 182 (36,4%) 95 (19%)

1-2 раза в неделю (человек) 247 (49,4%) 21 (4,2%) 126 (25,2%) 220 (44%) 170 (34%) 195 (39%) 197 (39,4%) 30 (6%)

Ежедневно/почти ежедневно (человек) 105 (21%) 3 (0,6%) 99 (19,8%) 47 (9,4%) 18 (3,6%) 2 (0,4%) 6 (1,2%) 1 (0,02%)

244 (48,8)

158 (31,6%)

96 (19,2%)

2 (0,04%)

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

151

В помощь практическому врачу

ном рационе фруктов, овощей, всех видов зерновых, нежирного мяса, мяса птицы, рыбы, зелени. Доказан кардиопротективный эффект орехов и бобовых [6]. Однако у жителей г. Тюмени имеется дефицит в питании данных групп продуктов. Орехи употребляют редко 40%, только 1-2 раза в месяц 45,6% населения, 1-2 раза в неделю 9,4%, а ежедневно 4% опрашиваемых. Бобовые употребляют редко (или не употребляют вообще) 42%, 1-2 раза в месяц 47,6%, 1-2 раза в неделю 8%, ежедневно только 2,4%. Крайне редкое употребление морской рыбы отмечают 91 (18,2%) опрашиваемых, 174 человека (34,8%) отметили, что употребляют морскую рыбу 1-2 раза в месяц, 1-2 раза в неделю – 157 человек (31,4%) и почти ежедневно – 78 человек (14,8%). Копченую и соленую рыбу 253 человека (50,6%) почти не употребляют, 1-2 раза в месяц она бывает в пище у 183 человек (36,6%), 1-2 раза в неделю у 64 человек (12,8%). В пищевом рационе почти отсутствует речная рыба у 256 человек (51,2%), 1-2 раза в месяц присутствует у 143 человек (28,6%), 1-2 раза в неделю у 88 человек (17,6%), а 13 человек (2,6%) употребляют ее очень часто. Данная частота употребления рыбы является недостаточной для проявления антиатерогенных свойств, обусловленных содержанием ПНЖК в данном продукте. Заключение. Таким образом, принцип кардиопротективной диеты, направленной на снижение концентрации ХС и риска сердечно-сосудистых исходов основан на снижении потребления жира (10-30% в дневном рационе), повышение содержания ПНЖК (коэффициент соотношения ПНЖК/НЖК > 1,6), увеличение потребления растительного масла, значимом увеличении потребления овощей и фруктов до 400 г в сутки, использование ω3-ЖК (рыбий жир или жирные сорта рыбы до 400 г в неделю), снижении потребления красного мяса (переход на соевые продукты или мясо рыбы или птицы), повышении потребления пищевых волокон и зерновых (до 500 г в сутки). Отмечен недостаточно высокий уровень употребления данных продуктов в популяции жителей города Тюмени. Это диктует необходимость проведения образовательных программ с целью повышения приверженности насе-

152

ления к продуктам, обладающих кардиопротективными свойствами. Это позволит снизить заболеваемость и смертность от болезней системы кровообращения. ЛИТЕРАТУРА 1. Арутюнов Г. П. Терапия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: руководство // Библиотека врача-специалиста. 2010. С. 652-658. 2. Мировой отчет по неинфекционным заболеваниям. Женева: ВОЗ, 2010. 3. Лисицын Ю. П. История медицины. Краткий курс. 2010. 267 с. 4. Низамова Д. Ф., Ефанов А. Ю., Дороднева Е. Ф., Шалаев С. В. Эффективность немедикаментозной коррекции массы тела и объема талии среди больных, перенесших обострение ИБС // Медицинская наука и образование Урала. 2010. № 4. С. 31-35. 5. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. Geneva: World Health Organization, 2011. 164 р. 6. Mathers C. D., Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030 // PLoS Med. 2006. № 3 (11). 442 р. 7) Lim S. S., Vos T., Flaxman A. D., Danaei G., Shibuya K., AdairRohani H. et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 // Lancet. 2012. № 380 (9859). Р. 2224-2260. Контактная информация: Сторожок Марина Анатольевна, e-mail: efan_8484@mail.ru. Сведения об авторах Сторожок Марина Анатольевна – к. м. н., доцент кафедры госпитально терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень; старший научный сотрудник ГАУЗ ТО «НПМЦ», г. Тюмень. Андриянова Ирина Алексеевна – студентка лечебного факультета ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г Тюмень. Кесов Павел Георгиевич – врач-кардиолог отделения кардиологии № 1 ГБУЗ ТО ОКБ № 1, г. Тюмень. Камаева Юлия Шамильевна – врач-кардиолог отделения кардиологии № 1 ГБУЗ ТО ОКБ № 1, г. Тюмень. Низамова Диана Фатыховна – к. м. н., врач-кардиолог отделения кардиологии № 1 ГБУЗ ТО ОКБ № 1, г. Тюмень. Межонов Евгений Михайлович – к. м. н., врач-кардиолог отделения кардиологии № 1 ГБУЗ ТО ОКБ № 1, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

ОБЗОРЫ Койносов П. Г., Чирятьева Т. В., Орлов С. А., Койносов А. П., Путина Н. Ю., Стогний О. М., Зинченко Д. А., Ионина Е. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень БУ ВПО ХМАО-Югры ХМГМА, г. Ханты-Мансийск

ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ АНТРОПОЛОГИИ В настоящее время в медицинских исследованиях все чаще становится вопрос не только о причинах развития патологических процессов, но и о механизмах резистентности к их возникновению. В данном обзоре научной литературы рассматриваются современные аспекты развития отечественной клинической антропологии. Ключевые слова: медицина, антропология, конституция, патология.

Клиническая антропология входит самостоятельным разделом в систему интегративно-антропологических наук и изучает индивидуально-типологическую изменчивость фенотипа и медико-биологические особенности личности пациента для оценки их клинико-патогенетического, прогностического и терапевтического значения. Исходя из этого, следует, что клинико-антропологический подход переносит акцент на изучение факторов и форм межиндивидуальной изменчивости морфофункционального, онтогенетического, полового, сомато-психического, экологического и социального характера. При такой ориентации клинический полиморфизм изучаемой патологии сопоставляется с гетерогенностью биологии человека и этносоциокультурной, экологической средой его обитания [1, 3, 21]. Основная методологическая установка клиникоантропологической модели медицины заключается в одновременном и сопряженном анализе характеристик, репрезентирующих «фенотип» больного и семиотической структуры болезни с ее анатомофизиологическими особенностями, который проводится в концептуальной аналоговой системе конституциональных взаимоотношений. Фоном конституции являются многочисленные характеристики больного, включая весь набор параклинических данных, рассматриваемых в контексте общего плана строения, функционирования организма и преморбидных биотипологических личностных основ индивида, фигурой – клинические переменные. Согласно данной модели причинность болезненного состояния будет определяться самим фактом взаимодействия внутренних генетических и внешних средовых факторов со свойствами реагирующего субстрата на разных иерархических уровнях его организации, которые обобщаются на целостности, называемой конституцией человека [15, 20, 30].

Возникновение и обоснование любого направления, пограничной науки, помимо определенной методологии, основных принципов и объекта исследования, должно иметь свои зоны соприкосновения с другими сопредельными дисциплинами и также базироваться на своем основном методе исследования. В этом отношении клиническая антропология образуется на пересечении медицинских наук и антропологии с большинством специальных отраслей знаний, а также с другими дисциплинами, характеризующими целостность организма человека [14, 19]. Клиническая антропометрия – основной метод клинической антропологии, позволяющий с помощью специальных инструментов и шкал определить количественные и качественные особенности морфофенотипа конституции, его возрастную, половую, нормальную и патологическую изменчивость во взаимосвязи с клиническими проявлениями болезни. К этому следует добавить, что все современные методы изучения структур и функций биологической организации человека, позволяющие оценить изменчивость строения во взаимосвязи с общей его соматотипологической принадлежностью представлены в виде следующих исследований: рентгеноконтрастных, радиоизотопных, ультразвуковых, магнитно-резонансных, органои гистометрических и других методов [2, 4, 23]. Биомедицинская клинико-антропологическая модель медицины базируется на учении о конституции. Важно выделять не конституцию вообще, а общую конституцию и ее частные подсистемы. Общая конституция является интегральным понятием для совокупности относительно стабильных в период жизни человека его сомато-психобиологических характеристик, сложившихся в ходе фило- и онтогенеза, которые на уровне целостности обеспечивают генетически детерминированный способ реагирования в ответ на экзогенные и эндогенные изменения. Теория консти-

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

153

Обзоры

Koinosov P. G., Thiryateva T. V., Orlov S. A., Koinosov A. P., Putina N. Y., Stogniy O. M., Zinchenko D. A., Ionina E. V.

PROSPECTS FOR THE DEVELOPMENT OF CLINICAL ANTHROPOLOGY Currently in medical research increasingly becomes a question not only about the reasons for the development of pathological processes, but also on the mechanisms of resistance to their appearance. In this literature review discusses current issues in the development of national clinical anthropology. Keywords: medicine, anthropology, constitution, pathology.

туции является краеугольным учением клинической антропологии, поскольку она, прежде всего, ориентирована на соматопсихическую целостность индивида, на внутреннюю межсистемную сопряженность структурно-функциональных элементов его организации, на выражение патологического в индивидуальном. Последнее положение чрезвычайно важно для общей и частной медицины с точки зрения оценки родовых и видовых проявлений болезни. Род болезни, его нозология соотносится с ее видовыми проявлениями примерно также как философские категории всеобщего и особенного [5, 30]. Медицина как в своей гигиенической, так и клинической практике индивидуальноцентрична. Она стремится максимально приблизиться к наиболее ясным представлениям об индивидуальных свойствах и качествах пациента, оценить его приспособительные возможности, выявить особенности реагирования на те, или иные воздействия. Врач должен правильно оценить специфическое, болезненное с точки зрения клинической семиотики, и неспецифическое, индивидуальное у своего пациента. Однако постичь индивидуальное, единичное невозможно перескочив от всеобщего родового свойства нозологии к единичному, оригинально выраженному в каждом конкретном случае. Патологические состояния или процесс объединяются общими закономерностями развития, совокупности всех свойств, выражающихся в этиологии, патогенезе, патокинезе и патологической анатомии. Они составляют основание таксономической классификации болезней и расстройств жизнедеятельности человека. Поэтому, категория особенного отражает индивидуально-типологическую группировку людей, которая и объединяет их по наиболее гомогенным организменным и личностным свойствам. Такое объединение и получило название конституции человека [8, 12, 27]. Большинство крупных клиницистов классического периода придавали большое значение конституциональным особенностям человека для понимания многих клинических проявлений болезней. К настоящему времени сформировался подход, характеризующий патологический процесс и болезненные состояния как норму реакции генотипа, в существенной мере определяющий границы клинической вариабельности, полиморфизма и патоморфоза проявлений болезней человека. Эта норма реакции на фенотипическом уровне интегрально может регистрироваться по макроморфологической подсистеме общей конституции,

ее морфофенотипу. Таким образом, соматотип не есть частная конституция, состоящая из биохимической, нейродинамической и других функциональных систем или подсистем конституции, как считают многие исследователи [10, 22, 29]. Роль соматотипа значимее уже потому, что он является, прежде всего, общим структурным выражением конституции, образуя ее основу и внешнюю зримую и измеряемую конструкцию человеческой индивидуальности. Если первый структурный фенотипический уровень выражения представлен хромосомами, то высший уровень фенотипической организации человека выражается его типом телосложения. Соматическая организация человека является макроморфологическим проявлением общей конституции. Она наиболее доступна исследованию и измерению, относительно устойчива в онтогенезе. Морфофенотип конституции имеет сильную генетическую детерминированность, высокую индивидуальную изменчивость и в целом отражает основные особенности динамики онтогенеза, метаболизма, общей реактивности организма и биотипологию личности. Исходя из этого положения следует, что определение соматотипа это лишь первая базисная основа для последующего анализа, поскольку он является схваченной на определенном отрезке онтогенеза застывшей формой определенной функции. В соматотипе, во‑первых, находят структурное закрепление те движущиеся силы, которые определяют особенности темпов роста и созревания, в том числе и системогенез мозга. Во-вторых, его обобщенная конструкция, структура всей постройки (пропорции телосложения), частности и детали сооружения имеют большое значение для всей общей и клинической медицины в плане индивидуализации анализа соматического и психического функционирования и их взаимосвязанных отношений [9, 13, 25]. В настоящее время в медицинских исследованиях все чаще становится вопрос не только о причинах развития патологических процессов, но и о механизмах резистентности к их возникновению. Важное место в устойчивости к повреждающим факторам занимают как состояние генома, молекулярных и клеточных механизмов защиты, так и морфофункциональные показатели организма. В многочисленных исследованиях, проводимых с целью развития этих положений, уделяется конституции, как наиболее емкому понятию, характеризующему проявление морфофункциональных показателей организма.

154

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Обзоры

Установлено, что отдельные конституции проявляют наибольшую устойчивость к тем или иным условиям внутренней и внешней среды. Патологические процессы существенно изменяют норму реакции организма и определяют границы клинической вариабельности в пределах той или иной конституции. Все это отражается в полиморфизме и патоморфозе проявлений болезней человека. Так, исследования сомато-психических заболеваний показали, что в рамках конституционального типа может быть определен характерный профиль патокинеза патологических процессов и состояний, имеющие значимое диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение [7, 11, 16]. Наиболее приемлемой в современной клинической антропологии является классификация типов конституции в морфологическом астено-пикноморфном варианте М. В. Черноруцкого (1925). Он выделил три типа конституции: астенический, нормостенический и гиперстенический. Астенический тип конституции (астеник) характеризовался удлиненным и узким телом, низким положением диафрагмы, короткими тонкой и толстой кишкой, с пониженным всасыванием и склонностью к спланхноптозам, пониженным артериальным давлением, «капельной» формой сердца, впалым животом, удлиненными конечностями. Обмен веществ повышен. Отмечена гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза, основной обмен повышен, преобладают процессы диссимиляции, снижено содержание в крови холестерина, мочевой кислоты, сахара, нейтрального жира, кальция. Нормостеники пропорционально развиты, умеренно упитаны, с нормальным артериальным давлением, обменом веществ и функцией эндокринных желез. Гиперстеническому типу конституции свойственно преимущественное развитие тела в ширину, при небольшом умеренном росте, выступающий живот, поперечно расположенное сердце, объемистый желудок. У людей с этим типом конституции наблюдается высокое артериальное давление, гипергемоглобинемия, гиперцитемия, ожирение (вследствие повышенной всасывательной способности тонкой кишки), увеличение содержания в крови холестерина и мочевой кислоты, замедленный обмен веществ, гиперфункция эндокринных и половых желез [18, 26, 28]. В клинической антропологии достаточно широко используются схемы Э. Кречмера (1926), И. Б. Галанта (1927), В. В. Бунака (1941), Б. Хит и Дж. Картера (1968), В. П. Чтецова (1978). По мнению Н. А. Корнетова и В. Г. Николаева (1997), наиболее биологически осмысленной является трехмерная классификация конституциональных типов. В качестве наиболее значимых конституциональных осей авторы выделяют астенико-нормо-пикноморфию, отражающие вариации размерности тела в длину и ширину, андромезо-гинекоморфию, как наиболее коррелирующую с гормональным профилем индивида, и макро-мезо-

микросомную, связанную с различиями в динамике онтогенеза. Наличие корреляции между особенностями телосложения, реактивностью организма, эндокринными показателями, характеристиками темперамента и различиями в динамике онтогенеза позволяет считать морфофенотипы конституции «индикатором» индивидуально-типологических свойств организма. Несмотря на обилие предложенных методов, проблема оценки конституции не может считаться решенной, так как до настоящего времени нет единого подхода в понятии и определении конституциональных типов, а поэтому продолжают разрабатываться новые морфофункциональные типологии телосложения [6, 7, 9, 21]. Современная клиническая антропология переносит акцент в исследованиях с изучений частоты встречаемости отдельных соматических типов при различных заболеваниях на изучение причин, механизмов, клинических различий, вариантов течения патологических процессов в дифференцированных по соматическим признакам группах больных [17, 24, 31]. Таким образом, клинико-антропологические наблюдения за пациентами необходимы не только для выявления индивидуальных особенностей физического развития, реактивности и резистентности организма, но и являются диагностическим ключом к своевременному решению вопроса о показаниях к углубленному специализированному обследованию, а также выбора методов лечения и проведения профилактических мероприятий.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

155

ЛИТЕРАТУРА 1. Алексина Л. А., Корнетов Н. А. Интегративно-антропологические подходы в медицине // Биологические и биосоциальные проблемы интегративной антропологии: мат. конф. СПб., 1998. С. 7-10. 2. Башкиров П. Н. Учение о физическом развитии человека. М.: МГУ, 1962. 340 с. 3. Богомолец А. А. Введение в изучение о конституциях и диатезах. М.: Биомедгиз, 1926. 178 с. 4. Бунак В. В. Антропология. М.: Учпедгиз, 1941. 368 с. 5. Васильев С. В. Основы возрастной и конституциональной антропологии. М: РОУ, 1996. 216 с. 6. Галант И. Б. Новая система конституциональных типов женщин // Казанский мед. журнал. М. 1927. № 5. С. 547-555. 7. Доронин Б. М., Щедрина А. Г., Филатов О. М., Шевченко О. Э. Краткое практическое руководство по соматотипированию в медицинской антропологии. Новосибирск, 1998. 48 с. 8. Жвавый Н. Ф., Орлов С. А., Койносов П. Г., Койносов А. П. Медико-антропологическая оценка современной популяции жителей тюменского севера // Морфология. 2010. Т. 137. № 4. С. 75. 9. Казначеев В. П., Казначеев С. В. Адаптация и конституция человека. Новосибирск: Наука, 1986. 119 с. 10. Клиорин А. И., Чтецов В. П. Биологические проблемы учения о конституциях человека. Л.: Наука, 1979. 164 с. 11. Койносов П. Г., Орлов С. А., Иванова Т. А., Койносов А. П. Эволюционные аспекты развития современных популяций на севере // Морфология. 2011. Т. 140. № 5. С. 93. 12. Койносов П. Г., Чирятьева Т. В., Орлов С. А., Цыбульская А. С.,

Обзоры

Стогний О. М. Особенности конституции у лиц с различными деформациями позвоночного столба // Медицинская наука и образование Урала. 2013. № 2 (74). Т. 14. С. 139-142. 13. Койносов П. Г., Мирошниченко В. В., Чирятьева Т. В., Койносов Ал.П., Иванова Т. А., Блинникова А. Е. Роль конституциональных признаков в клинико-функциональных проявлениях болезней человека // Морфология. 2014. Т. 145. № 3. С. 97. 14. Корнетов Н. А. Клиническая антропология – методологическая основа целостного подхода в медицине // Актуальные вопросы интегративной антропологии. Красноярск. 2001. Т. 1. С. 36-44. 15. Корнетов Н. А., Николаев В. Г. Биологическая и клиническая антропология для современных медицинских наук // Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии: мат.конф. Красноярск, 1997. С 1-7. 16. Кречмер Э. Строение тела и характер. М., 1926. 245 с. 17. Куряченко Ю. Т., Доронин Б. М. Конституциональыне аспекты процесса демиелинизации при рассеянном склерозе // Актуальные вопросы и достижения современной антропологии: мат. межд. конф. Новосибирск, 2006. С. 75-78. 18. Маслов М. С. Учение о конституциях и аномалиях в детском возрасте. Л., 1925. 238 с. 19. Недзьведь Г. К., Гончарова Г. К. Роль соматотипа в формировании клинической картины поясничного остеохондроза // Вертеброневрология. 1995. № 1-2. С. 8.12. 20. Никитюк Б. А. Конституция человека // Итоги науки и техники. ВИНИТИ, серия «Антропология». М., 1991. № 4. С. 3149. 21. Никитюк Б. А., Корнетов Н. А. Интегративная биомедицинская антропология. Томск: ТомГУ, 1998. 182 с. 22. Николаев В. Г., Винник Ю. С., Петрушка С. И., Якимов С. В. Конституциональная предрасположенность к возникновению желчекаменной болезни у больных с различным соматотипом // Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии: тез. докл. Красноярск, 1997. С. 142-144. 23. Орлов С. А. Формирование морфотипов мужского населения на тюменском Севере // Медицинская наука и образование Урала. 2009. № 3. С. 40-44. 24. Петрова М. М. Некоторые особенности клинического течения инфаркта миокарда у больных различных соматотипов // Российские морфологические ведомости. М. 1999. № 1-2. Разд. 2. С. 120. 25. Прохоренков В. И., Николаев В. Г., Винник В. Г. Оценка соматотипа как предрасполагающего фактора к развитию хронического простатита // Актуальные вопросы биомедицинской и биосоциальной антропологии: мат.конф. СПб., 1999. С. 237-240.

26. Хит Б. Х. Современные методы соматотипологии. Часть 1 // Вопросы антропологии. М.: МГУ, 1968. Вып. 29. С. 20-40. 27. Хрисанфова Е. Н. Конституция и биохимическая индивидуальность человека. М.: МГУ, 1990. 152 с. 28. Черноруцкий М. В. Учение о конституции в клинике внутренних болезней // Труды 7 съезда российских терапевтов. Л.: Биомедгиз, 1925. С. 304-312. 29. Штефко Ф. Г., Островский А. Д. Схемы клинической диагностики конституциональных типов. М., Л.: 1929. 79 с. 30. Щедрина А. Г. Понятие и структура индивидуального здоровья человека (концептуальная модель). Новосибирск, 1993. 29 с. 31. Щедрина А. Г., Дяденко О. Ю., Логачева Г. С. Индивидуальнотипологический подход к оценке показателей центральной гемодинамики // Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии: тез. докл. Томск-Красноярск, 1996. С. 51.

156

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Контактная информация Койносов Петр Геннадьевич, тел. +7 (3452) 20-92-67, e-mail: koynosov@yandex.ru. Сведения об авторах Койносов Петр Геннадьевич – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой физвоспитания, ЛФК и ВК ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Чирятьева Татьяна Викторовна – д. м. н., заведующая кафедрой нормальной анатомии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Орлов Сергей Александрович – к. м. н., доцент кафедры нормальной анатомии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Койносов Александр Петрович – к. м. н., заведующий курсом кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО ХМАО-Югры ХМГМА, г. Ханты-Мансийск. Путина Наталия Юрьевна – заочный аспирант кафедры нормальной анатомии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Стогний Ольга Михайловна – заочный аспирант кафедры физвоспитания, ЛФК и ВК ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Зинченко Дмитрий Анатольевич – ординатор кафедры физвоспитания, ЛФК и ВК ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Ионина Елена Владимировна – к. м. н., доцент кафедры нормальной анатомии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Обзоры

Орлова Е. С., Брагин А. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА У БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С HELICOBACTER PYLORI ИНФЕКЦИЕЙ В статье представлен обзор известных методов консервативного медикаментозного лечения пародонтита на фоне Helicobacter pylori -ассоциированной гастродуоденальной патологии и дается оценка их эффективности в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта и эрадикации Helicobacter pylori в полости рта. Ключевые слова: пародонтит, эрадикация Helicobacter pylori, лечение.

Среди важнейших проблем стоматологии воспалительные заболевания пародонта занимают одно из ведущих мест. Поиск высокоэффективных и максимально безопасных методов консервативного медикаментозного лечения пародонтита составляет актуальную задачу практической стоматологии. Проявление и прогрессирование признаков пародонтита зависит от многих обстоятельств, включающих наличие соматических заболеваний, социальные, поведенческие, системные, генетические факторы, микробный состав зубного налета и другие индикаторы и факторы риска [45]. Ведущая роль в формировании воспалительного процесса в полости рта принадлежит резистентной облигатной анаэробной и микроаэрофильной микрофлоре [31, 40, 46, 49]. Важной особенностью функционирования органов и тканей полости рта является то обстоятельство, что все протекающие процессы осуществляются при постоянном присутствии разнообразных ассоциаций микроорганизмов [47, 48], являющихся либо причиной, либо участниками патологических процессов в организме. В последнее время главным образом исследования направлены на выявлении взаимосвязи и возможности позитивного влияния лечения заболеваний пародонта на общее состояние организма. Признается, что связь общего и стоматологического здоровья может быть двусторонней, и хорошей иллюстрацией этого сложного вопроса является парадонтит при гастродуоденальной патологии. Несмотря на многообразие видов и форм известной пародонтогенной микрофлоры у пациентов с гастродуоденальной патологией в условиях пародонтального кармана могут формироваться эктопические биотопы Helicobacter pylori (Н. pylori) [9, 17, 27, 36, 43]. С момента открытия этиопатогенетической роли H. pylori в формировании заболеваний желудочнокишечного тракта прошло более четверти века. Данный период ознаменовался существенными шагами вперед в области диагностики и лечения H.pyloriассоциированных заболеваний и заставил исследователей пересмотреть ряд положений по патологии гастродуоденальной зоны [16]. При этом, приходится констатировать, что интерес к проблеме инфекции

H. pylori в медицинском сообществе по-прежнему не угасает. Интерес далеко не случаен, проблеме посвящено достаточное количество научных работ, ведь уровень инфицированности этим микроорганизмом превышает 50% человеческой популяции, что, учитывая ее связь с заболеваниями, опасными своими исходами, возводит ее в класс социально значимых проблем [14, 15, 32, 38, 42]. Большое внимание, уделяемое проблеме изучения свойств данного микроорганизма на протяжении последнего времени, было полностью оправдано полученными результатами. В странах Европы и Северной Америки, где активно внедрялись в клиническую практику современные методы диагностики и лечения пилорического хеликобактера, отмечен значительный регресс заболеваемости хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью, ассоциированными с H. pylori, кроме того отмечен тренд в сторону уменьшения распространенности онкопатологией желудка [33, 34, 41]. Клинические данные также свидетельствуют о том, что полная эрадикация H. pylori способствует предупреждению у большинства пациентов рецидивов дуоденальной и желудочной язв, а также предотвращает возникновение их осложнений [11]. Роль H. pylori в патогенезе различных заболеваний широко обсуждается во всем мире. Несмотря на доказанную способность Н. pylori вызывать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и признание микроорганизма в 1994 году канцерогеном первого типа международным агентством по изучению рака (IARC) [28] существует множество взглядов на роль хеликобактерной инфекции в полости рта. Длительное время изучение H. pylori оставалось только в сфере интересов гастроэнтерологов и микробиологов, несмотря на то, что первооткрыватель Н. pylori, нобелевский лауреат B. J. Marshall указывал на возможность локализации очагов инфекции в полости рта. Автор рассматривал такую персистенцию как возможный источник инфицирования и реинфицирования и выдвинул гипотезу об участии полости рта в процессе передачи инфекции, которая в дальнейшем была клинически подтверждена. В настоящее время доказано, что проблема хеликобактериоза касается

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

157

Обзоры

Orlova E. S., Bragin A. V.

PARADONTITIS TREATMENT OPTIMIZATION IN PATIENTS WITH STOMACH AND DUODENUM ULCER ASSOCIATED WITH HELICOBACTER PYLORI The article presents an overview of the known methods of conservative medical treatment of periodontal disease on the background of Helicobacter pylori-associated gastroduodenal pathology and assesses their effectiveness in treatment of inflammatory periodontal diseases and eradication of Helicobacter pylori in the oral cavity. Keywords: periodontal disease, Helicobacter pylori infection, treatment.

не только патологии желудочно-кишечного тракта, но и смежных областей, в частности стоматологии, как возможный источник инфицирования H. pylori и рецидивирования язвенной болезни [7, 12, 29, 30, 44]. В последние годы обсемененность полости рта H. pylori стали учитывать как фактор, оказывающий влияние на развитие и течение стоматологических заболеваний. Обсуждается возможность выделения такого термина, как «Helicobacterpylori-ассоциированные заболевания пародонта» [6, 25, 35]. В своих исследованиях авторы подчеркивают осложненное течение заболевании пародонта у Н. pylori-инфицированных больных [18, 19, 26]. В подтверждение гипотезы о негативном детерминировании Н. pylori в отношении воспалительных заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта, современные исследователи приводят данные, которые в разной степени позволяют судить о вероятности развития Н. pylori-ассоциированных заболеваний в полости рта. Однако, несмотря на большое число исследований как отечественных, так и зарубежных ученых, в настоящее время подтверждены лишь предположения о том, что Н. pylori в полости рта может усугублять течение уже существующей патологии пародонта, в то время как данные о способности Н. pylori инициировать возникновение патологии пародонта отсутствуют [17]. Добиться стопроцентного успеха эрадикации Н. pylori пока не удается, так как наблюдается достаточно много побочных эффектов эрадикационной терапии. Постоянно ведется поиск причин неудачного лечения. Вероятность повторного заражения желудка и двенадцатиперстной кишки Н. pylori, оставшимся в полости рта после эрадикационной терапии, высока и достаточно широко освещена в научной литературе [2, 4, 8, 13]. Считается, что успех эрадикации Н. pylori в полости рта зависит как от местных гигиенических мероприятий, так и от традиционной эрадикационной; терапии, направленной на уничтожение возбудителя в желудке и двенадцатиперстной кишке. Доказано, что проведение дополнительного объема лечебных мероприятий, направленных на эрадикацию Н. pylori в полости рта благоприятно отражается на динамике воспалительного процесса в полости рта и в желудке. Полученные данные подтверждают важность комплексного лечения как заболеваний пародонта, так и Н. pylori-ассоциированной патологии верхних отделов пищеварительного тракта.

Однако до сих пор не разработан оптимальный комплекс лечебных и профилактических мероприятий, приводящих в полости рта и гастродуоденальной зоне у пациентов с сочетанной патологией тканей пародонта и язвенной болезнью к 100% элиминации Н. pylori. Недостаточно изучено, каким образом влияют эрадикационные препараты на состояние пародонта и других тканей полости рта у больных Н. pyloriассоциированной язвенной болезнью, сочетанной с патологией пародонта. Так, рядом исследователей в качестве местных антимикробных препаратов в полости рта у больных язвенной болезнью, ассоциированной с Н. pylori и сочетанной с хеликобактерной контаминацией пародонта, применялись хлоргексидинсодержащие и метронидазолсодержащие препараты, что соответствует рекомендациям российской группы по изучению Н.pylori (применение не менее двух антибактериальных агентов одновременно). В частности, Сурмаев Э. В. предложил в качестве противовоспалительной терапии и элиминации Н. pylori в полости рта использовать гель «Метрогил Дента» и стоматологической адгезивной пленки с линкомицином [24]. Исследование Р. А. Айвазовой при лечении больных язвенной болезнью, ассоциированной с Н. pylori и заболеваниями пародонта, сочетанными с хеликобактерной контаминацией пародонта, показывает, что двухнедельный курс антибиотикотерапии приводит к достоверному снижению количества пародонтопатогенных микроорганизмов в пародонтальном кармане у больных язвенной болезнью, ассоциированной с H. pylori. Консервативное медикаментозное местное лечение включало «Eludril», «Elgydium», «Parodium», активные в отношении всех пародонтогенных микроорганизмов [1]. Д. М. Нейзберг, И. А. Стюф доказали состоятельность комбинации растворов метронидазола и хлоргексидина биглюконата в качестве метода эрадикации Н. pylori в полости рта в схеме местного консервативного медикаментозного лечения воспалительных заболеваний пародонта [17]. Ю. Л. Осипова и Н. В. Булкина предложили способ, где пациентам для лечения воспалительных заболеваний пародонта на фоне хронического хеликобактерного гастрита с целью эрадикации Н. pylori в полости рта назначают полоскания ополаскивателем «Асепта» 2 раза в день после чистки зубов и аппликации адгезивным гелем «Асепта» 2 раза в день в течение 10 дней, содержащем метронидазол и хлоргексидин [19].

158

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Обзоры

Положительным результатом вышеперечисленных методик с использованием хлор- и метронидазолсодержащих препаратов является до 95% отсутствие персистенции Н. pylori в полости рта. Недостатками данного способа является то, что используют средства, содержащие метронидазол, которое оказывает иммуноподавляющее действие и хлоргексидин, который приводит к потемнению зубов. Кроме того, имеются сведения о высоком уровне резистентности у Н. pylori к производным нитроимидазола, который в некоторых странах достигает 80-90% [3] и, в частности, развитии резистентности Н. pylori к метронидазолу. Резистентность к метронидазолу не является необратимой. Анаэробные условия восстанавливают чувствительность к метронидазолу у прежде резистентного штамма [37]. Также следует отметить, что антибактериальная терапия современными лекарственными формами, используемыми в лечении заболеваний пародонта, длительна и высокозатратна. Л. Ю. Островской доказана целесообразность для данной категории больных применение 5% раствора аскорбиновой кислоты с помощью электрофореза (надесневой способ введения, 10 процедур, ежедневно), что позволяет сократить сроки лечения больных с патологией пародонта в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [20]. Также Л. Ю. Островской было предложено включать в комплексную схему лечения Мексидол внутримышечно в сочетании с местным применением препарата в виде аппликаций или инстилляций в пародонтальный карман, что дает возможность достижения в более сжатые сроки ремиссии воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, и обеспечивает ее сохранение в течение 6 месяцев у 92% пациентов [21 22 23]. О. В. Еременым и соавт. предложен способ эрадикации Н. pylori в тканях пародонта, включающий стандартную пероральную эрадикационную медикоментозную терапию по рекомендациям Консенсуса «Маастрихт-3» и с дополнительным воздействием на область пародонта инфракрасного лазерного излучения с одновременным воздействием нестационарным переменным магнитным полем в течение 5 мин ежедневно, по 10-15 сеансов (патент РФ № 2394617) [10]. Изобретение позволяет сократить сроки лечения пародонтита и добиться достижения стойкой ремиссии заболевания за счет сочетания местной и системной эрадикации Н. pylori, уменьшению пародонтопатогенных видов микроорганизмов, восстановлению функциональной активности эпителиоцитов десны. Недостатками способа является его трудоемкость, необходимость наличия специальной аппаратуры для его проведения, невыясненная эффективность в отношении лечения заболеваний слизистых оболочек рта. Т. В. Башировой (2012) изобретен способ лечения, где пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка при одно-

временном проведении пероральной антигеликобактерной терапии назначают препарат с лактобактериями кумыса лиофилизированного (метилцеллюлоза, магния стеарат, целлюлоза микрокристаллическая) (патент РФ 2316218). «Кумыс-Форте» 0,6г № 60 по 1 таблетке 2 раза в день в течение 30 дней в сочетании с местным применением стерильных турунд, заранее пропитанных готовым раствором Де-Нола, действующим веществом которого является висмут трикалия дицитрат, приготовленным по следующей методике: в химическом стакане в 10 мл дистиллированной воды комнатной температуры растворяли 1 таблетку (120 мг) Де-Нола, предварительно растертую в порошок на 15 минут в течение 4 недель [5]. Данный способ обеспечивает эрадикацию Н. pylori в тканях пародонта, позволяет снизить уровень патогенной микрофлоры в полости рта и улучшить клинические результаты лечения пародонтита у больных с язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Н. pylori инфекцией. Недостатками способа является его трудоемкость, длительность и высокая стоимость. Кроме того, лактобактерии могут способствовать бляшкообразованию и развитию множественного кариеса зубов. Е. С. Орловой, Г. М. Акмаловой (2014) (заявка на выдачу патента на изобретение «Средство лечения пародонтита и заболеваний слизистой оболочки рта, ассоциированных с геликобактерной инфекцией и способ его применения» № 2014104751 от 12.02.2014) предложено специфическое средство удобной формы для местного применения, позволяющее достичь высокого лечебного эффекта, с использованием активной лекарственной добавки висмут трикалия дицитрата и гидрофильной основы, содержащей кремнийорганический глицерогидрогель состава Si(C3H7O3)4·6C3H8O3·24H2O при следующем соотношении компонентов, мас. %: висмут трикалия дицитрат 1,0-2,5; кремнийорганический глицерогидрогель – остальное до 100. В результате действия висмут трикалия дицитрата происходит разрушение цитоплазматических мембран бактерий, бактерии теряют способность адгезии к эпителиальным клеткам пациента и развивается апоптоз Н. pylori. В результате использования кремнийорганического глицерогидрогеля создаются условия для снижения концентрации специфического препарата (висмут трикалия дицитрата), действующего на Н. pylori. Кремнийорганический глицерогидрогель состава нетоксичен, предохраняет ткани от высыхания и отеков, повышает их оксигенацию, не требует консервантов, структурно совместимы с липидной составляющей клеточных мембран. Кроме того, наличие эссенциального элемента кремния оказывает активное стимулирующее действие на все виды тканей: эпителиальные, соединительные, костные, и способствует протекающим в них пролиферативно-репаративным процессам, улучшает трофику, усиливает кровообращение. Транскутанная активность гидрофильной основы позволяет не только использовать малые концентрации активной лекарственной добавки, но и приводит к более глу-

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

159

Обзоры

бокому проникновению специфического препарата в пораженные ткани. Хронические воспалительные процессы в полости рта и гастродуоденальной зоне представляют собой не только воспаление слизистых оболочек, вызванное патогенными микроорганизмами, а сложное сочетание разбалансированности барьерных механизмов, механизма регуляции желудочной секреции, окислительно-восстановительных реакций и клеточного обновления. Различная клиническая картина, выраженность субъективных симптомов у пациентов связана с вирулентностью штамма хеликобактера, состоянием иммунной системы, особенностей пищевого поведения. Последствия хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке осознаются через несколько лет после инфицирования, поэтому обследование пациентов с сочетанной хеликобактерной контаминацией пародонта и гастродуоденальной зоны, применение эффективных методов лечения имеет первостепенное значение в профилактике осложнений язвенной болезни, онкологической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Таким образом, поиск новых технологий в лечении пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н.pylori, представляется чрезвычайно актуальным. Эрадикация Н. pylori в полости рта служит важным звеном вторичной профилактики как воспалительных заболеваний пародонта, так и всей патологии желудочно-кишечного тракта. 1. Айвазова Р. А. Эффективность эрадикационной терапии в лечении заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007. 24 с. 2. Алиев М. Г. Микробиологические аспекты диагностики хеликобактериоза, его эпидемиологические особенности и система лечебно-профилактических мер: автореф. дис. … докт. мед. наук. Баку, 2007. 54 с. 3. Андреев Д. Н., Кучерявый Ю. А. Факторы микро- и макроорганизма, влияющие на эффективность антихеликобактерной терапии // Consilium Medicum. 2013.Т. 15. № 8. С. 5-9. 4. Арутюнов С. Д. Заболевания пародонта и «системные болезни»: известное прошлое, многообещающее будущее // Пародонтология. 2009. № 1 (50). С. 3-6. 5. Баширова Т. В. Оптимизация лечения гингивита и пародонтита у больных с язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori: автореф. дис. … канд. мед. наук. Уфа, 1998. 24 с. 6. Борисенко А. В., Линовицкая О. В. Роль микробных ассоциаций и Helicobacter pylori в развитии генерализованного пародонтита // Сов. стоматол. 2000. № 3. С. 40-42. 7. Булкина Н. В., Осадчук М. А. Некоторые механизмы возникновения и прогрессирования воспалительных заболеваний пародонта у больных с сочетанной патологией желудочнокишечного тракта // Пародонтология. 2007. № 2 (43). С. 24-29. 8. Дмитриева Л. А., Маев И. В., Самсонов А. А., Айвазова Р. А., Кулиева А. К. Эффективность блокатора протонного насоса «Париет» в трехкомпонентной эрадикационной схеме терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоции-

рованной с Helicobacterpylori, у пациентов с сопутствующей патологией пародонта» // Сборник трудов ІІI-й Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». М., 2006. С. 61-62. 9. Елизарова В. М., Горелов А. В., Таболова Е. Н., Скатова Е. А. Helicobacter pylori -ассоциированная патология полости рта у детей (клинико-лабораторное исследование) // Стоматология. 2006. № 5. С. 64-69. 10. Ерёмин О. В., Козлова И. В., Глыбочко П. В., Кедров Д. А., Решетов П. В., Семёнова О. П. Способ эрадикации helicobacter pylori в тканях пародонта, патент РФ № 2394617 от 5.06.2009. 11. Ивашкин В. Т., Степанов Е. В., Баранская Е. К., Лапшин А. В., Склянская О. А. Взаимосвязь лазерного 13С-уреазного дыхательного теста и морфологического состояния гастродуоденальной слизистой оболочки при различных H. pyloriассоциированных заболеваниях // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006. № 3. С. 77-85. 12. Кравцов В. Ю., Мазурова Я. Я., Грухин Ю. А. Бациллярные и кокковые формы Helicobacter pylori в слизистых ротовой полости и атрума желудка // Сибирский мед. журнал. 2008. № 3-2. Т. 23. С. 5. 13. Лепилин А. В., Еремин О. В., Островская Л. Ю. и др. Патология пародонта при заболеваниях желудочно-кишечного тракта // Пародонтология. 2008. № 4 (49). С. 23-25. 14. Маев И. В., Голубев Н. Н. Принципы диагностики и рациональной фармакотерапии хронического гастрита // Рус. мед. журн. Болезни органов пищеварения. 2010. № 28. С. 17021706. 15. Маев И. В., Самсонов А. А., Андреев Д. Н. и др. Клиническое значение инфекции Helicobacter pylori // Клиническая медицина. 2013. № 8. С. 4-12. 16. Маев И. В., Самсонов А. А., Андреев Н. Г., Андреев Д. Н. Важные практические результаты и современные тенденции в изучении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки // РЖГГК. 2012. № 4. С. 17-26. 17. Нейзберг Д. М., Стюф И. Ю. Роль эктопических очагов Helicobacter pylori при хроническом генерализованном пародонтите // Пародонтология. 2011. № 2 (59). С. 10. 18. Орехова Л. Ю., Нейзберг Д. М., Стюф И. Ю. Клинико-иммунологические и микро биологические параллели при хроническом генерализованном пародонтите и язвенной болезни желудка // Стоматология. 2006. № 6. С. 22-26. 19. Осипова Ю. Л., Булкина Н. В. Особенности эффективности эрадикационной терапии у больных с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне хронического геликобактерного гастрита // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7. № 1. С. 282-284. 20. Островская Л. Ю. Опыт использования мексидола в комплексной терапии больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни / Материалы 9-й Российской научно-практической конференции. Саратов, 2008. С. 85-86. 21. Островская Л. Ю., Лепилин А. В., Каргин Д. В. и др. Показатели цитокинового профиля в оценке течения и эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Российский стоматологический журнал. 2008. № 4. С. 45-49. 22. Островская Л. Ю. Заболевания пародонта у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: клиникоморфологические и биохимические аспекты диагностики и прогнозирования течения: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Волгоград, 1999. 22 с. 23. Островская Л. Ю. Клинико-диагностические критерии и оценка эффективности лечения воспалительных заболеваний

160

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

ЛИТЕРАТУРА

Обзоры

пародонта у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: автореф. дисс. … докт. мед. наук. Волгоград, 2008. 22 с. 24. Сурмаев Э. В. Особенности диагностики и пародонтологического лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2004. С. 3. 25. Уразова Р. З., Шамсутдинов Н. Ш., Казанцева Т. Ю. Состояние слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта у детей с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Helicobacter pylori // Стоматология. 2001. № 1. С. 20-22. 26. Успенский Ю. П., Барышникова Н. В. Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori // Поликлиника. 2014. № 1. С. 22-27. 27. Чобанов Р. Э., Мамедов Р. М. Особенности заселения разных суббиотопов полости рта Protozoa и Helicobacter pylori при воспалительных заболеваниях пародонта // Пародонтология. 2010. Том XV. № 3 (56). С. 29-30. 28. Arwa AlSayed, Pradeep S. Anand, KavithaP Kamath, R. S. Preethanath.Oral Cavity as an Extragastric Reservoir of Helicobacter pylori // ISRN Gastroenterology. 2014. Р. 16. 29. Chitsazi M. T., Fattahi E., Farahani R. M. Z., Fattahi S. Helicobacter pylori in the dental plaque: is it of diagnostic value for gastric infection? // Medicina Oral Patologia Oral y Cirugia Bucal. 2006. Vol. 11. № 4. P. E325–E328. 30. Farzeen Tanwir, Syed M. A. Periodontitis: A Chronic Inflammatory Disease Closely Associated with Rheumatoid Arthriti // SMU Medical Journal. 2014. Vol. 1. No. 2. Р. 35. 31. Ford A. C. Axon A. T.R. Epidemiology of Helicobacter pylori and public health implications // Helicobacter. 2010. Vol. 15. Supll. 1. P. 1-6. 32. Huang J. Q., Sridhar S., Hunt R. H. Role of Helicobacter pylori infection and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in pepticulcer disease: a meta-analysis // Lancet. 2002. Vol. 359. Р. 14-22. 33. Huang X., Qu X., Yan W. et al. Iron deficiency anaemia can be improved after eradication of Helicobacter pylori // Postgrad Med. J. 2010. Vol. 86. Р. 272-278. 34. K. Оkuda, K. Ishihara, T. Miura et al. Helicobacter pylori may have only a transient presence in the oral cavity and on the surface of oral cancer // Microbiol. Immunol. 2003. № 5. Р. 385-388. 35. Kilmartin C. M. Dental Implications of Helicobacter pylori // Can. Dent. Assoc. 2008. Vol. 68. № 8. S. 489-493. 36. Maev I., Andreev D., Yu. Kucheryavyi, D. Dicheva Molecular mechanisms of Helicobacter pylori antibiotic resistance // Archiv EuroMedica. 2013. № 2. Р. 31-33. 37. Malfertheiner P. Bismuth improves PPI- based triple therapy for H. pylori eradication // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2010. Vol. 7. Р. 538-539. 38. Mandeville K. L., Krabshuis J., Ladep N. G. et al. Gastroenterology in developing countries: issues and advances // World J. Gastroenterol. 2009. № 15 (23). Р. 2839-2854. 39. Marsh P. D. Microbiology of dental plaque biofilms and their role in oral health and caries // Dent. Clin. North. Am. 2010. Vol. 54. S. 441-454.

40. Marshall B. J., Windsor H. M. The relation of Helicobacter pylori to gastric adenocarcinoma and lymphoma: pathophysiology, epidemiology, screening, clinical presentation, treatment, and prevention // Med. Clin. North Am. 2005. Vol. 89. Р. 313-344. 41. Medina M. L., Medina M. G., Martín G. T., Picón S. O., Bancalari A., Merino L. A. Molecular detection of Helicobacter pylori in oral samples from patients suffering digestive pathologies // Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. 2010. № 15. E.38-E42. 42. Momtaz H., Souod N., Dabiri H., Sarshar M. Study of Helicobacter pylori genotype status in saliva, dental plaques, stool and gastric biopsy samples // World Journal of Gastroenterology. 2012. S. 2105-2111. 43. Salmanian A . H., Siavoshi F., Akbari F., Afshari A ., Malekzadeh R. Yeast of the oral cavity is the reservoir of Heliobacter pylori // J. Oral Pathol. Med. 2008. Vol. 37. Р. 324-328. 44. Schaefer A. S., Bochenek G., Manke T., Nothnagel M., Graetz C. Validation of reported genetic risk factors for periodontitis in a large-scale replication study // J. Clin. Periodontol. 2013. Р. 563-72. 45. Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Lyon, 7-14 June 1994, IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. 1994. Р. 1-241. 46. Seneviratne C. J., Zhang C. F., Samaranayake L. P. Dental plaque biofilm in oral health and disease // Chin. J. Dent. Res. 2011. Р. 87-94. 47. Stone S. J., Heasman P. A., Staines K. S., McCracken G. I. The impact of structured plaque control for patients with gingival manifestations of oral lichen planus: a randomized controlled study // J. Clin. Periodontol. 2015. Р. 221-227. 48. Tielou Chen, Shifeng Wang, Guoqin Liu, Xinhai Zhang, Dahai Tang, Zhifen Wu.Influence of periodontitis and nonsurgical periodontal intervention on atherosclerosis diseases // Advances in Bioscience and Biotechnology. 2012. № 3. Р. 531-537. 49. Yan Jing, Jie Feng, Xuefeng Zhao, Jinting Yang. Role of DKK1 in Periodontitis and Innovative Strategy with its Neutralizing Antibody for Periodontitis // Treatment OHDM. 2014. Vol. 13. № 4. S. 994.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

161

Контактная информация Орлова Екатерина Сергеевна, тел. +7-912-992-41-38, е-mаil: dr.orlovaes@mail.ru. Сведения об авторах: Орлова Екатерина Сергеевна – ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ТюмГМА, аспирант кафедры ортопедической и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО ТюмГМА, г. Тюмень. Брагин Александр Витальевич – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО ТюмГМА г. Тюмень.

Обзоры

Руманова А. И., Брагин А. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень Стоматологическое отделение АМК ГБОУ ВПО ТюмГМА России, г. Тюмень

СОВРЕМЕННЫЕ СРЕДСТВА МЕСТНОЙ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА В данном обзоре отечественной литературы рассматриваются современные лекарственные препараты, влияющие на иммунитет в полости рта, применяемые для местного лечения воспалительных заболеваний пародонта. Ключевые слова: пародонтит, гингивит, консервативное лечение.

В настоящее время заболевания пародонта приобрели широкую распространенность во многих странах мира, в том числе и в нашей стране. По данным различной научно – медицинской литературы, в Российской Федерации заболеваемость пародонтитом взрослого населения составляет 65-90%. За последние 10 лет тенденции к снижению уровня данной патологии не наблюдалось [16, 22, 23, 27, 29, 31, 32]. В настоящее время этиологию воспалительных заболеваний пародонта принято считать многофакторной, где немаловажная роль отводится факторам неспецифической и иммунологической резистентности организма в процессе формирования воспалительно-деструктивных изменений в пародонте, что свидетельствует о целесообразности комплексного метода лечения с использованием иммунологических, гомеопатических препаратов, препаратов влияющих на микробиоценоз, процессы метаболизма и микроциркуляции [17]. Баланс между микробным симбиозом, вирулентностью микроорганизмов и реактивностью организма обеспечивает нормальное функционирование тканей пародонта и при нарушении данного равновесия в пародонте развиваются патологические процессы. Соответственно, иммунная система принимает участие, как в реализации механизмов защиты, так и процессах деструкции костной ткани при пародонтите, так как нарушение функционального состояния клеток мононуклеарно-фагоцитарной системы, лимфоцитов и гранулоцитов отражает патогенез заболевания особенно на ранних стадиях и по мере нарастания тяжести воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта, определяется корреляционная зависимость со стороны клеточного и гуморального иммунитета (общего числа нейтрофилов, активности фагоцитоза, фагоцитарного количества нейтрофилов, циркулирующих иммунных комплексов в крови) и использование препаратов влияющих на местный иммунитет при лечении воспалительных заболеваний пародонта является обоснованным и эффективным средством фармакотерапии [2, 13, 18, 21, 28, 33]. В пародонтальные карманы в виде инстилляций применяют также иммуномодулятор «Гепон» позволяющий изменить спектр синтезируемых клетками

цитокинов, повысить функциональную активность фибробластов и эпителиальных клеток, что способствует регенерации эпителиальных покровов. Происходит значительное улучшение показателей медиатора иммунитета IFN – γ, трансформирующего росткового фактора TGF – β1, увеличение уровня остеопрогерина, что свидетельствует об улучшении состояния костной ткани альвеолярных отростков. Повышается качество лечения, сокращаются сроки предоперационной подготовки до 10 дней и ускоряется послеоперационная реабилитация больных, что позволяет использовать препарат не только при лечении хронических форм пародонтита, но и в терапии быстропрогрессирующего пародонтита [7, 8, 9]. Лекарственный препарат «Милайф» – адаптоген с иммуномодулирующей, антибактериальной и противовоспалительной активностью также используется в рамках комплексного лечения пародонтита средней степени тяжести. Выявилась стойкая ремиссия заболевания, при анализе рентгенограмм четкие ровные края альвеолярной кости с более плотной структурой, чем до лечения [15]. Применение гелеподобной формы аскорбата хитозана, полисахарида обладающего выраженным иммунотропным действием на эффекторы врожденного иммунитета, а также антибактериальным, антиоксидантным, детоксикационным и ранозаживляющим свойством приводит к положительной динамике индексных показателей, устранению воспалительного процесса в более короткие сроки, уменьшению подвижности зубов и деструкции костной ткани межзубных перегородок [19, 26]. Отечественный химически чистый, высокомолекулярный иммуномодулятор – полиоксидоний, обладающий как иммуномодулирующим, так и антиоксидантным действием также используется при лечении хронического генерализованного пародонтита в форме таблеток для рассасывания. При местном применении достигается высокая концентрация препарата, активируются факторы специфической и неспецифической защиты организма, таким образом, как этот процесс протекает естественным путем при развитии иммунного ответа. Главной отличительной особенностью полиоксидония является воздействие

162

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Обзоры

Rumanova A. I., Bragin A. V.

MODERN METHODS OF CONSERVATIVE TREATMENT OF INFLAMMATORY PERIODONTAL DISEASES In this review of national literature examines the current drugs used for the treatment of inflammatory periodontal diseases. Keywords: periodontitis, gingivitis, conservative treatment.

на иммунную систему у каждого индивидуума, что позволяет назначать препарат без предварительного иммунологического исследования. Проводимые клинико-лабораторные иммунологические наблюдения, в том числе и в отдаленные сроки, устанавливают высокую клинико-иммунологическую эффективность полиоксидония в терапии хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести [4]. Хорошие результаты показало применение лекарственной формы рекомбинантного интерлейкина 1β человека в составе препарата Беталейкин, являющегося самым главным медиатором генерации местной воспалительной реакции. Препарат стимулирует комплекс защитных реакций, угнетает распространение инфекции и восстанавливает целостность поврежденных тканей. Кроме того, Беталейкин способствует регуляции и организации единой защитной реакции за счет связи между иммунной, нервной, эндокринной и других систем организма. Следует также отметить, что применение данного препарата в ряде экспериментов чрезвычайно оправдано именно местно. Отсутствие побочных эффектов, ликвидация большинства субъективных и объективных симптомов воспалительных заболеваний пародонта, позволяет использовать препарат Беталейкин в комплексной терапии пародонтита [14]. Последнее время широкое применение в пародонтологии нашел иммунорегулятор местного действия «Имудон» представляющий собой поливалентный комплекс антигенов, содержащий микроорганизмы, наиболее часто встречающиеся при воспалительных заболеваниях полости рта. Препарат усиливает фагоцитарную активность за счет увеличения уровня фагоцитоза, увеличивается количество лизоцима в слюне, иммуноглобулина А играющего главную роль в системе защиты ротовой полости, иммунокомпетентных антителопродуцирующих клеток и угнетается процесс перекисного окисления липидов. Многочисленные клинические и микробиологические исследования показали высокую эффективность применения данного препарата в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта различной степени тяжести, проявляющуюся в нормализации иммунного статуса больных [1, 3, 25, 30]. В литературе описан опыт применения иммуномодуляторов при лечении воспалительных заболеваний пародонта ассоциированных с системными заболеваниями. Препарат мексидол, обладающий

иммуномодулирующим, антигипоксическим, антиоксидантным, антимикробным действием, используется в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Происходит положительная динамика количественной плотности эпителиальных клеток десны и желудка, нормализация процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов десны и содержания цитокинов в ротовой жидкости [24]. Использование иммуномодулятора – интерферогена циклоферона в форме линимента при легкой степени тяжести пародонтита позволяет ускорить процесс выздоровления и снизить частоту рецидивов. Циклоферон стимулирует стволовые клетки костного мозга, фагоцитоз, экспрессию антигенов, снижает активность патогенной микрофлоры, препятствует развитию воспаления и гиперчувствительности замедленного типа. В результате происходит снижение инфекционной нагрузки в пародонтальных карманах, выраженности воспалительного процесса, частоты рецидивов, что приводит к стабилизации процессов липопероксидации и нормализации параметров местного иммунитета. Данные эффекты циклоферона позволяют использовать препарат не только в качестве самостоятельного иммуностимулятора, но и в комплексной терапии пародонтита на фоне таких распространенных заболеваний, как, Гепатит С, ВИЧинфекция и бруцеллез [5, 10, 11, 12, 20]. Фитопрепарат люцерны посевной в виде аппликаций водного раствора при комплексном лечении хронического пародонтита у больных с сирингомиелией оказывает противовоспалительное, иммуномодулирующее, антибактериальное и антиоксидантное действие, способствуя при этом профилактике осложнений, нормализации иммунологических показателей, состоянию перекисного окисления липидов, нормализации кровообращения тканей пародонта [6]. Таким образом, хотелось бы отметить, что проведенный обзор отечественной литературы позволяет заключить следующее: иммунопатологические изменения, происходящие в организме и в тканях пародонта, играют важную роль в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта и прямо коррелируют со степенью тяжести патологии, соответственно в терапию пародонтита должен быть включен иммунокорригирующий препарат, являющийся важнейшим звеном комплексного лечения. На фармацевтическом рынке представлено небольшое количество иммунологических препаратов для местного применения

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

163

Обзоры

в полости рта, что говорит о необходимости создания новой фармакологической композиции для лечения воспалительных заболеваний пародонта сочетающей в себе несколько лечебных эффектов. Возможно, следует также обратить внимание на препараты растительного происхождения, так как в своем большинстве они обладают широким спектром фармакологической активности и минимальными побочными эффектами. 1. Адамчик А. А., Арутюнов А. В. Оценка иммунологического статуса пациентов при лечении хронического генерализованного пародонтита на фоне иммунокорректора // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014. № 2. С. 14-19. 2. Антипова О. А., Михальченко В. Ф., Михальченко Д. В., Патрушева М. С., Порошин А. В., Яковлев А. Т. Немедикаментозный метод коррекции местного иммунитета при лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом // Вестник новых медицинских технологий. 2010. Т. 8. № 1. С. 118-120. 3. Безрукова И. В. Опыт применения препарата «Имудон» в комплексном лечении быстропрогрессирующих пародонтитов // Стоматология сегодня. 2001. № 7 (10). С. 14. 4. Блашкова С. Л., Макарова Н. А. Применение полиоксидония в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита // Казанский медицинский журнал. 2010. Т. 91. № 5. С. 666-669. 5. Блинникова Е. Н., Соболева Л. А., Шульдяков А. А. Оптимизация лечения пародонтита у больных с хроническим Гепатитом С // Здоровье и образование в XXI веке. 2011. Т. 13. № 3. С. 115. 6. Боговазова Л. Р., Борисова Н. А., Мирсаев Т. Р., Мирсаева Ф. З. Применение препарата люцерны посевной в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита у больных с сирингомиелией // Медицинский вестник Башкортостана. 2011. Т. 6. № 5. С. 38-41. 7. Булкина Н. В., Ведяева А. П., Захарова Н. Б., Смирнов Д. А. Оптимизация комплексного лечения больных быстропрогрессирующим пародонтитом с применением иммунокорригирующей терапии // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7. № 2. С.485-490. 8. Булкина Н. В., Верещагина Е. А., Кобзева Ю. А., Лукина Л. В., Островская Л. Ю. Опыт применения иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 1. № 7. С. 280-281. 9. Булкина Н. В., Глыбочко А. П. Клинико-иммунологическая оценка эффективности применения в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта иммуномодулирующего препарата «Гепон» // Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. Т. 5. № 2. С.238-242. 10. Булкина Н. В., Осеева А. О., Соболева Л. А., Шульдяков А. А. Современные подходы к лечению пародонтита у больных с ВИЧ-инфекцией // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7. № 4. С.910-912. 11. Булкина Н. В., Поспелов А. Н., Соболева Л. А., Шульдяков А. А. Новый подход в терапии воспалительных заболеваний полости рта // Саратовский научно-медицинский журнал. 2013. Т. 9. № 3. С. 467-469. 12. Булкина Н. В., Соболева Л. А., Сякин Р. Р., Шульдяков А. А. Оптимизация лечения пародонтита у больных хронической бру-

целлезной инфекцией // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Т. 6. № 2. С. 403-405. 13. Бутюгин И. А., Долгушин И. И., Ронь Г. И. Клинико–иммунологическая характеристика пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом // Уральский медицинский журнал. 2014. № 05 (119). С. 34. 14. Бутюгин И. А., Долгушин И. И., Сафонова Т. А. Применение иммуномодулятора Беталейкина в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта // Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т. 21. № 3. С. 134-136 15. Галабуева А. И., Льянова Д. К., Слонова В. М., Цокова Л. В. Лечение хронического пародонтита средней степени тяжести с применением препарата «Милайф» // Здоровье и образование в XXI веке. 2008.Т. 10. № 2. С. 279-280. 16. Грудянов А. И.. Заболевания пародонта. М.: МИАэ, 2009. 336 с. 17. Дмитриева Л. А., Пародонтология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 68-69. 18. Долгушин И. И., Андреева Ю. С., Савочкина А. Ю. Нейтрофильные ловушки и методы оценки функционального статуса нейтрофилов. М.: РАМН, 2009. 19. Елистратова А. А. Сравнительная оценка эффективности применения гелевых форм аскорбата хитозана и «Метрогил Дента профессиональный» при лечении воспалительных заболеваний пародонта // Бюллетень медицинских Интернетконференций. 2013. Т. 3. № 3. С. 587. 20. Зайцева Е. М., Еремин О. В., Иващенко Ю. Ю., Мехтиева Р. Р., Неловко Т. В. Эффективность фармакотерапии линиментом циклоферона у больных пародонтитом легкой степени тяжести // Саратовский научно-медицинский журнал. 2013. Т. 9. № 3. С. 390-393. 21. Закиров Ф. Х., Фазылова Ю. В., Хитров В. Ю. Колонизационная резистентность и гуморальные факторы защиты слизистой оболочки полости рта у больных с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта // Казанский медицинский журнал. 2007. Т. 88. № 5. С. 469-472. 22. Кузьмина Э. М.. Стоматологическая заболеваемость населения России. М., 2009. 68 с. 23. Кузьмина Э. М., Васина С. А., Кузьмина И. Н. Современные критерии оценки стоматологического статуса при проведении эпидемиологического обследования населения. М., 2007. 120 с. 24. Островская Л. Ю., Кобзева Ю. А., Хариш Н. А. Клинико-лабораторное обоснование применения мексидола в комплексном лечении пародонтита у пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7. № 2. С. 481-485. 25. Петрухина Н. Б. Использование «Имудона» и медицинского озона в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2004. С. 22. 26. Попкова О. В. Опыт применения аскорбата хитозана в комплексной терапии заболеваний пародонта // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. 2013. Т. 3. № 2. С. 351. 27. Ронь Г. И., Еловикова T.M Инновационные технологии в диагностике и лечении воспалительных заболеваний пародонта. УГМА, 2011. 276 с. 28. Сафонова Т. А. Клинико-иммунологическое исследование эффективности применения препарата «Беталейкин» в комплексном лечении пародонтита: автореф.дис. … канд. мед. наук. Екатеринбург, 2010. 25 с. 29. Федеральная государственная программа первичной профилактики стоматологических заболеваний среди населения России. 2011.

164

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

ЛИТЕРАТУРА

Обзоры

30. Флейшер Г. М., Фомичев И. В., Иммунологические аспекты применения препарата «Имудон» к комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта. Медицинский алфавит // Стоматология. 2014. № 1. С. 23-28. 31. Цепов Л. М., Николаев А. И. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта. МЕДпресс-информ, 2008. 272 с. 32. Цепов Л. М., Николаев А. И., Голева Н. А. Взгляд на проблему этиологии, патогенеза и лечения воспалительных заболеваний пародонта // Дентал Юг. 2008. № 8. С. 14-16. 33. Чекина А. В., Путалова И. Н., Нагаева М. О., Веткова К. В., Борисенко М. А. Регионарная лимфотропная антибиотикотерапия в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита // Медицинская наука и образование Урала. 2014. Т. 15. № 1 (77). С. 44-46.

Cведения об авторах Руманова Анна Ивановна – врач стоматолог, аспирант кафедры ортопедической и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Брагин Александр Витальевич – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

165

Контактная информация Руманова Анна Ивановна, тел. +7-909-188-55-08, е-mail: annarumanova@mail.ru.

Обзоры

Хамитова Л. Р. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ – ПРЕГРАДА ДЛЯ УВЕЛИЧЕНИЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ В обзоре представлены современные данные по эпидемиологии ожирения и подходы к критериям диагностики метаболического синдрома. Проведен анализ патогенетической взаимосвязи избытка жировой ткани и инсулинорезистентности с формированием высокого сердечно-сосудистого риска, неалкогольной жировой болезни печени и других ассоциированных заболеваний. Ключевые слова: ожирение, метаболический синдром, сердечно-сосудистый риск, продолжительность жизни. По современным представлениям, под избыточной массой и ожирением подразумевается ненормальное или чрезмерное накопление жировой ткани в организме, которое представляет опасность для здоровья [32]. Универсальным маркером ожирения, считается индекс массы тела (ИМТ), рекомендованные значения которого варьируют в диапазоне 18,5-29,9 кг/м2, ИМТ 25-29,9 кг/м2 расценивается как наличие избыточной массы тела и ИМТ > 30 кг/м2 свидетельствует о наличии ожирения [31]. Несмотря на то, что наиболее эффективно высокий кардиоваскулярный риск по шкалам SCORE, FHS и ACDR у мужчин больных ожирением предсказывает окружность талии (ОТ) и индекс «талия – рост», а в группе женщин таким предиктором выступает общий объем жировой ткани, ИМТ, по прежнему, остается действенным и легкодоступным клиническим критерием ожирения [9, 29]. Определенные ограничения использования ИМТ связаны с тем, что ОТ лучше отражает наличие именно абдоминального ожирения (АО), чем ИМТ, при этом точность ИМТ в оценке количества жировой ткани может варьировать в зависимости от возраста, пола и некоторых заболеваниях [28]. Подход к диагностике непосредственно метаболического синдрома (МС), также подвержен некоторым вариациям, большинство исследователей из Северной Америки рекомендуют критерии ATP III [21], в то время в странах Азиатско-Тихоокеанского региона придерживаются критериев Международной Диабетической Федерации 2005 года [18]. Согласно данным рекомендациям МС диагностируется при наличии трех из пяти основных критериев: повышенная окружность талии (более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин); повышение уровня триглицеридов (ТГ > 1,7 ммоль/л), снижение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП < 1,29 ммоль/л для женщин и < 1,03 ммоль/л для мужчин); повышенный уровень артериального давления (АДсист ≥ 130 мм рт. ст. и АДдиаст ≥ 85 мм рт. ст.); повышенный уровень глюкозы плазмы артериальной крови (5,6 ммоль/л и более) [34]. Результаты большого количества исследований выполненных в различных странах, этнических группах и климатогеографических регионах свидетельствуют об отчетливом и многолетнем тренде, к неуклонно

возрастающей распространенности ожирения. В настоящее время, во всем мире доля взрослого населения с ИМТ от 25 кг/м2 и более составляет более 37% [16], что позволяет говорить, в целом, об отсутствии влияния гендерных различий на распространенность избыточной массы тела и ожирения. На Соединенные Штаты Америки приходится около 13% людей, страдающих ожирением по всему миру, распространенность ожирения составила – 35,5% у мужчин и 35,8% у женщин [25]. Официальные показатели распространенности ожирения в Австралии составляют 27,5% мужчин и 29,8% женщин, в Великобритании – 24,5% мужчин и 25,4% женщин, в Германии 21,9% мужчин и 22,5% женщин, в Мексике 20,6% мужчин и 32,7% женщин, в Канаде 21,9% мужчин и 20,5% женщин страдают ожирением, в Южной Африке 13,5% мужчин и 42% женщин, в Египте 26,4% мужчин и 48,4% женщин, в Саудовской Аравии 30% мужчин и 44,4% женщин, а в Кувейте 43,4% мужчины и 58,6% женщин [32]. Результаты биоимпедансных измерений выполненные более чем у 2 млн. человек в РФ за 2010-2012 гг. показали, что стандартизованная частота встречаемости ожирения у детей и подростков 5-17 лет составила 6,8% для лиц мужского и 5,3% женского пола, а у взрослых людей – 21,9 и 29,7% соответственно. Кроме этого выявлена низкая диагностическая чувствительность (50% для мужчин, 65% для женщин) и высокая специфичность (90%) ИМТ для диагностики ожирения [10]. Среди наиболее изученных неблагоприятных последствий на состояние здоровья последствий ожирения необходимо отметить неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП), неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), сахарный диабет 2 типа (СД 2), кардиоваскулярные заболевания, включая мозговой инсульт, хроническую болезнь почек, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, функциональные желудочно-кишечные расстройства, сексуальные расстройства, некоторых виды злокачественных новообразований, остеоартрит, депрессию и др. [26, 33]. Также увеличение ИМТ является фактором риска (ФР) травматизма в когорте женщин [22]. Нарушение накопления и распределения жировой ткани в организме с изменением метаболической активности адипоцитов может ассоциироваться даже с незначительным увеличением массы тела [15]. Актив-

166

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Обзоры

Hamitova L. R.

OBESITY AND METABOLIC SYNDROME – THE BARRIER INCREASE LIFE EXPECTANCY In the review are presented modern data on epidemiology of obesity and approaches to criteria of diagnostics of a metabolic syndrome. The analysis of pathogenetic interrelation of excess of fatty tissue and an insulin resistant with formation of high cardiovascular risk, not alcoholic fatty disease of a liver and other associated diseases is carried out. Keywords: obesity, metabolic syndrome, cardiovascular risk, life expectancy.

но изучается роль парааортального жира, увеличение количества которого, также ассоциируется с сердечнососудистыми осложнениями [19]. Избыточный вес и ожирение, являются непосредственной причиной более чем 3,5 млн. летальных исходов ежегодно и детерминирует около 3,9% от всех причин снижающих среднюю продолжительность жизни (потери возможно прожитых лет) [23, 32]. При этом наибольшее значение при формировании кардиальных осложнений ожирения имеет сочетанное воздействие гипертриглицеридемии и нарушений углеводного обмена, которые являются доказанными компонентами атерогенеза [2].Значимость данной проблемы возрастает с учетом данных, что по динамике сердечно-сосудистой смертности и стандартизованным показателям на100 тыс. населения РФ заметно отличается от многих экономически развитых стран, в частности стран Западной Европы уровень смертности в нашей стране 2-3,5 раза превышает аналогичные показатели государств Западной Европы [7]. Масштабы проблемы наглядно демонстрирует тот факт, что ожидаемая продолжительность жизни при рождении у мужчин в РФ на два года меньше, чем в Бразилии, а вероятность того, что 15 летний житель России мужского пола не доживет до 60 лет, вдвое выше, чем в Турции и в четыре раза выше, чем в Великобритании [24]. На фоне роста распространенности ожирения в популяции жителей большинства экономически развитых стран регистрируется параллельный рост заболеваемости НАЖБП [3, 4], которая уже называется в качестве ведущей патологии среди гепатологов.Формирование НАЖБП у пациентов с МС ассоциировано с общим патогенезом данных заболеваний с центральной ролью инсулинорезистентности (ИР) [17]. При этом повреждение гепатоцитов, в условиях ожирения, усиливает выраженность патологических процессов предопределяющих ранний дебют сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе оксидативный стресс, развитие субклинического системного воспаления, дислипидемия, ИР, низкий уровень адипонектина, дисфункция эндотелия и постпрандиальная дислипидемия [5, 1214, 30].Имеющиеся данные позволяет рассматривать НАЖБП в качестве независимого фактора риска (ФР) ССЗ, что необходимо учитывать при планировании и проведении профилактических мероприятий. Ожирение является важным фактором риска осложненного течения острых респираторных ви-

русных инфекций и необходимости госпитализации в отделения неотложной помощи. Реализация мер, направленных на снижение распространенности ожирения может иметь дополнительный эффект и в плане сокращения заболеваемости респираторными инфекциями [11, 20]. Таким образом, по сообщению Стивена Гровера, опубликованного в декабре 2014 в одном из самых авторитетных журналов – Lancet: «сердечно-сосудистые заболевания и диабет, которые часто ассоциируются с ожирением уменьшает продолжительность жизни почти на десять лет и почти на двадцать лет уменьшает продолжительность здорового образа жизни [27]. Данный постулат подчеркивает, что АО является не только основным компонентом МС, но одним из значимых ФР болезней системы кровообращения, в том числе путем участия в генезе НАЖБП и формировании ИР. Важно отметить, что риск развития ССЗ и осложнений возрастает с увеличением выраженности ожирения и снижается параллельно со снижением массы тела, что открывает значительные перспективы для немедикаментозных вмешательств, включая бариатрическую хирургию, и разработки оптимальных программ медикаментозной поддержки. На фоне этого, низкая долгосрочная эффективность стандартных программ коррекции избыточной массы тела [8] и недостаточная приверженность к медикаментозному лечению компонентов МС (антигипертензивная терапия, статины) [1, 6, 7] обосновывают поиск и научное обоснование инновационных подходов, в том числе с активным использованием физиотерапевтических методов и санаторно-курортного лечения. 1. Алескерова Н. Г., Петров И. М., Петрова Ю. А. Анализ структуры антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией проживающих в условиях Крайнего Севера // Медицинская наука и образование Урала. 2012. Т. 13. № 4 (72). С. 109-112. 2. Богданов А. Р., Дербенёва С. А., Залётова Т. С., Щербакова М. Ю. Показатели метаболизма и маркеры сердечно-сосудистого риска у больных с различной степенью ожирения // Доктор.Ру. 2013. № 2 (80). С. 31-38. 3. Буторова Л. И., Кадникова Н. Г., Калашникова М. А. с соавт. Лекарственные повреждения печени у пациентов с метаболическим синдромоми неалкогольной жировой болезнью печени: новые возможности профилактики и лечения // Медицинские новости. 2014. № 8 (239). С. 41-47. 4. Величко В. И., Колотвина Л. И., Гурьев А. М., Колотвин А. А. Ожирение и неалкогольная жировая болезнь печени с позиции

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

167

ЛИТЕРАТУРА

Обзоры

кардиоваскулярного риска в практике семейного врача // Медицина транспорта Украины. 2014. № 1 (49). С. 79-82. 5. Галеева З. М., Гималетдинова И. А., Амиров Н. Б. Неалкогольная жировая болезнь печени и атерогенная дислипидемия. Какие проблемы возникают у кардиолога? // Вестник современной клинической медицины. 2014. Т. 7. № 1. С. 55-59. 6. Ефанов А. Ю., Низамова Д. Ф., Дороднева Е. Ф., Медведева И. В., Шалаев С. В. Гендерные различия в эффективности коррекции факторов риска и приверженности приему рекомендованной лекарственной терапии среди больных перенесших острый коронарный синдром // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011. Т. 7. № 4. С. 463-467. 7. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Демографические тенденции в Российской Федерации: вклад болезней системы кровообращения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012. Т. 11 (1). С. 5-10. 8. Петров И. М. Эффективность неивазивных интервенционных программ у жителей крайнего севера с метаболическим синдромом: результаты 5-и летнего проспективного наблюдения // Уральский медицинский журнал. 2014. № 8 (122). С. 151-158. 9. Протасов К. В., Мягмарсурен Т. Распространенность ожирения и его взаимосвязи с сердечно-сосудистым риском среди работающего городского населения Монголии // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2014. Т. 34. № 5. С. 102-109. 10. Соболева Н. П., Руднев С. Г., Николаев Д. В. с соавт. Биоимпедансный скрининг населения России в центрах здоровья: распространенность избыточной массы тела и ожирения // Российский медицинский журнал. 2014. № 4. С. 4-13. 11. Трошина И., Гагина Т., Петров И., Медведева И. Дисбаланс иммунной системы и особенности клинического течения ОРЗ у больных с метаболическим синдромом // Врач. 2008. № 3. С. 66-68. 12. Чеснокова Л. В., Петров И. М., Медведева И. В. Функция эндотелия и содержание адипокинов у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2014. № 6. С. 18-24. 13. Чеснокова Л. В., Петров И. М., Сидорова Е. А., Трошина И. А., Петрова Ю. А. Фиброз печени и маркёры функции эндотелия у пациентов с метаболическим синдромом и ранними нарушениями углеводного обмена // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014. № 5. С. 45-50. 14. Чеснокова Л. В., Петров И. М., Трошина И. А., Медведева И. В. Инсулинорезистентность, атерогенные нарушения и фиброз печени у больных с метаболическим синдромом // Ожирение и метаболизм. 2014. № 2. С. 17-23. 15. Щекина, М. И. Метаболический синдром – пандемия XXI века. Чем мы можем помочь пациенту // Медицинский совет. 2013. № 5 (2). С. 38-45. 16. Akesson A., LarssonS.C., DiscacciatiA., WolkA.Low-risk diet and lifestyle habits in the primary prevention of myocardial infarction in men: a population-based prospective cohort study // J. Am. Coll. Cardiol. 2014. V. 64. P. 1299-1306. 17. Akın L. KurtogluS., YikilmazA.et al. Fatty liver is a good indicator of subclinical atherosclerosis risk in obese children and adolescents regardless of liver enzyme elevation // Acta Paediatr. 2013. V. 102. P. 107-113. 18. Alberti K. G., EckelR.H., Grundy S. M. et al. Harmonizing the Metabolic Syndrome: А Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity // Circulation. 2009. № 120 (16). Р. 1640-1645.

19. Brinkley T. E., LengX., Chughtai H. L. et al. Periaortic fat and cardiovascular risk: a comparison of high-risk older adults and age-matched healthy controls // International Journal of Obesity. 2014. V. 38. P. 1397-1402. 20. Campitelli M. A., RosellaL.C., Kwong J. C. The association between obesity and outpatient visits for acute respiratory infections in Ontario, Canada // International Journal of Obesity. 2014. V. 38. P. 113-119. 21. Chalasani N., YounossiZ., Lavine J. E. et al. The Diagnosis and Management of Non-alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association // Am. J. Gastroenterol. 2012. V. 107. P. 811-26. 22. Chasse M., Fergusson D. A., Chen Y. Body mass index and the risk of injury in adults: a cross-sectional study // International Journal of Obesity. 2014. V. 38. P. 1403-1409. 23. Dimick J. B., Nicholas L. H., Ryan A. M. et al. Bariatric surgery complications before vs after implementation of a national policy restricting coverage to centers of excellence // JAMA. 2013. V. 309. P. 792-799. 24. European Mortality Database. Mortality indicators by 67 causes of death, age, sex. HFA-MDB. Updated July 2011. 25. Flegal K. M., Carroll M. D., Kit B. K., Ogden C. L. Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults, 1999-2010 // JAMA. 2012. V. 307. P. 491-497. 26. Food and Agriculture Organization Corporate Statistical Database. Food balance sheets. URL: http://faostat3.fao.org/faostatgateway. 27. Grover S., Gregg E., Katz D. Obesity-Related Ills May Shave Up to 8 Years Off Your Life: Study Dec. 5, 2014, The Lancet Diabetes & Endocrinologyю URL: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ news/fullstory_149797.html. 28. Katz P. P., Yazdany J., Trupin L et al. Sex differences in assessment of obesity in rheumatoid arthritis // Arthritis Care Res. 2013. V. 65. P. 62-70. 29. Keys A., Fidanza F., Karvonen M. J. et al. Indices of relative weight and obesity // Int. J. Epidemiol. 2014. V. 43. P. 655-665. 30. Liu H., LuH-Y.Nonalcoholic fatty liver disease and cardiovascular disease // World J Gastroenterol. 2014. V. 20 (26). P. 8407-8415. 31. National Institutes of Health (NIH), National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Clinical guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults: the evidence report // Obes. Res. 1998. V. 6. P. 51-209. 32. Ng M., Fleming T., Robinson M et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 // Lancet. 2014. V. 384. P. 766-781. 33. Rajaratnam J. K., Marcus J. R., Flaxman A. D.et al. Neonatal, postneonatal, childhood, and under-5 mortality for 187 countries, 1970-2010: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 4 // Lancet. 2010. V. 375. P. 1988-2008. 34. Williams K. H. Diabetes and nonalcoholic Fatty liver disease: a pathogenic duo // Endocr. Rev. 2013. V. 34. P. 84-129. 35. World Health Organization. Health Topics: Obesity. Geneva: World Health Organization. 2011.

168

Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

Контактная информация Хамитова Лилия Раисовна, тел. +7-950-491-13-23, e-mail: liliaraisovna1985@rambler.ru. Сведения об авторе Хамитова Лилия Раисовна – заочный аспирант кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Тюмень.

К сведению авторов журнала «Медицинская наука и образование Урала» При направлении статьи в редакцию, необходимо соблюдать следующие требования: 1. Статьи присылаются в редакцию в 2-х экземплярах. На публикацию представляемых в редакцию материалов обязательно требуются письменное разрешение и рекомендация руководства организации, где проводилась работа, с визой «В печать». Рукопись (первый экземпляр) должен быть подписан автором (соавторами). Материалы подавать в конверте. 2. Сведения об авторах (соавторах) заполняются согласно представленной анкеты: фамилия, имя, отчество (полностью); ученая степень, должность; место работы (полное название организации и подразделения); почтовый адрес места работы: телефон, факс, E-mail; контактные телефоны автора (служеб., домаш., мобил.); факс, E-mail. 3. Представляемая статья должна содержать новые, еще не опубликованные результаты собственных научных исследований. Оригинальные исследования должны включать следующие разделы – актуальность, цель исследования, материалы и методы, результаты и обсуждения, заключение, с внесением в текст соответствующих заголовков. При статистической обработке данных необходимо указывать использованные методы и приводить наименования показателей. Направление работ, которые напечатаны в других изданиях или посланы для опубликования, не допускается. Все представляемые статьи рецензируются в обязательном порядке. Редакция оставляет за собой право сокращения и редактирования статей. Публикация работ аспирантов не оплачивается. По согласованию с редакцией возможно ускоренное рассмотрение статей и публикация материалов научных конференций. 4. Статья должна быть отпечатана на лазерном принтере на одной стороне листа с интервалом 1,5 между строк, использован 14 размер шрифта с полями страниц 2 см, прописными буквами, нумерация страниц внизу и посередине и не должна содержать рукописных вставок и правки. Электронный вариант записывается на диске CD-RW, в редакторе МsWord 6.0 и выше. На дискетах FDD 3,5' статьи не принимаются. Размер статьи не должен превышать 10 страниц машинописи компьютерного набора, включая список литературы, резюме и иллюстраций. Информационные сообщения не должны превышать 4 страниц. Объем статей обзорного характера и лекций, отдельно обговаривается с редакцией журнала. 5. В начале 1-й страницы пишутся: 1) фамилии авторов и инициалы, 2) учреждение и подразделение, из которого выходит данная работа, 3) название статьи, 4) резюме (краткое содержание статьи, не более 5 строк), 5) ключевые слова (не более 5-7 слов) и контактная информация первого автора для переписки с читателями (тел., E-mail). Данный материал представляется отдельно на русском и английском языке, затем идет основной текст статьи и библиографический список. 6. Объем иллюстраций в статьях не должен превышать одной страницы журнала. Таблицы должны иметь порядковый номер и название. Иллюстрации публикуются в черно-белом варианте. По договоренности с редакцией возможно размещение цветных иллюстраций на условиях отдельной оплаты типографских расходов. Рисунки должны быть четкими, чертежи и диаграммы выполнены в черно-белом варианте (формат – jpg, tif). Представленные в редакцию фотографии должны быть контрастными, размером не менее 9×12 см, с разрешением 300 dpi и выше на отдельном листе, отдельным файлом. Не допускается представление Медицинская наука и образование Урала № 1/2015

иллюстраций, полученных с использованием сканера или ксерокопированием (только для ориентации по тексту). 7. Необходимо соблюдать правильную подготовку графиков/ диаграмм для журнала. Внедрение графиков/диаграмм в файл doc. (Word) без возможности их дальнейшего редактирования недопустимо, в связи с тем, что авторские иллюстрации нуждаются в дополнительной обработке. Поэтому внедрение должно быть выполнено корректно как Edit I Paste Special с выбором опции «Microsoft Excel Chart Object», либо отдельно приложен файл Excel (если диаграмма не внедрена как Microsoft Graph Chart). Не допускается добавление пояснительных надписей к графику или диаграмме (чисел по осям, единиц измерений и т. д.) в файле Word: все они должны быть сделаны в Microsft Graph, то есть там же, где и график/диаграмма. Цветные графики/диаграммы пригодны только для презентаций, и для журнала неприемлемы. 8. В тексте статьи все сокращения и аббревиатуры (кроме общепринятых сокращений физических, химических и математических величин или терминов) должны быть расшифрованы при первом упоминании. Сложные формулы, цитаты и дозировки лекарственных средств визируются авторами на полях. При использовании сложных терминов следует, придерживаться соответствующей международной номенклатуры. Специальные термины следует приводить по тексту в русской транскрипции. Фамилии отечественных авторов пишутся с инициалами, фамилии зарубежных авторов в тексте даются в иностранной транскрипции также с инициалами. В тексте статьи следует использовать систему СИ. Формулы должны быть представлены в электронной форме. Написание цифр, символов, формул от руки не допускается. 9. В тексте ссылки даются номерами в квадратных скобках в соответствии со списком литературы, в котором авторы перечисляются в алфавитном порядке (сначала на русском, затем на иностранном языке). Указываются фамилии и инициалы авторов (всех в коллективных публикациях), полное название работы (монографии), место издания, издательство или название журнала (использовать сокращения, принятые в Index Medicus), год, том и выпуск, страницы (от и до). Все элементы библиографического перечня отделяются друг от друга точкой; цифры, обозначающие том, выпуск, издание, страницы, ставятся после сокращенного слова (например: Т. 3. Вып. 8. С. 15-20). Возможны ссылки на авторефераты диссертаций. Обращаем внимание авторов на изменение общих требование и правил составления библиографической ссылки (ГОСТ Р 7.05-2008). 10. Все рукописи, представляемые для публикации в журнале, проходят рецензирование, по результатам которого редколлегия принимает решение о целесообразности опубликования материалов. Редакция оставляет за собой право не регистрировать рукописи, не отвечающие настоящим требованиям. 11. Журнал зарегистрирован в Уральском Региональном управлении регистрации и контроля за соблюдением законодательства РФ в области печати и средств массовой информации. Свидетельство ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. Выходит ежеквартально.

Адрес редакции и издателя: 625023, Тюмень, ул. Одесская, 54, ТюмГМА, научно-издательский отдел. Тел./факс: 8-3452-20-07-07. E-mail: redotdel@tyumsma.ru, redotdel_tgma@mail.ru, efan_8484@mail.ru

169

�� "�� "

� �� - 1

��

�� медицинская наука

��

35624

(�� )

��

(�� )

и образование урала �� 20__ �� 1

��

(�� )

(��)

��

35624

��

(�� )

��

�� медицинская наука (�� ) ��

��

и образование урала

��

��.

��

��.

��

��.

��

�� 20__ �� 1

��

�� .�.

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ТУ72-01212 от 29 января 2015 года, выданное Управлением Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Тюменской области, Ханты-Мансийскому автономному округу – Югре и Ямало-Ненецкому автономному округу. Издатель: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России) 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54. Макет подготовлен научно-издательским отделом ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России. 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Тел. (3452) 20-07-07, e-mail: redotdel_tgma@mail.ru Сдано в набор 23.03.2015. Подписано в печать 31.03.2015. Формат 60×84/8. Усл. печ. л. 18,75. Гарнитура calibri, Free Seet. Бумага гознак. Печать цифровая. Тираж 1000 экз. Заказ № 237. Цена свободная. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Все исключительные (имущественные) права с момента получения материалов от авторов принадлежат редакции. Редакция оставляет за собой право на корректуру, редактирование и сокращение текстов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Полное или частичное воспроизведение или размножение каким бы то ни было способом, опубликованных в настоящем издании допускается только с письменного разрешения издательства. Отпечатано в ООО «Печатник» 625026, г. Тюмень, ул. Республики, 148 1/2, тел. (3452) 32-13-86 Подписной индекс Роспечати 35624

Медицинская наука и образование урала № 4/2012

175