Медицинская наука и образование Урала 2009 #2

¹ 2 – 2009 «Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà»

9

0 0 2 – ¹2

ISSN 1814-8999

2/58

Медицинская наука и образование урала Издается с 1999 года. Рецензируемый научно-практический журнал Номер 2, вып. 2 (58), том 10, июнь 2009 Выходит ежеквартально

Редакционная коллегия: Медведева И. В., главный редактор член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор Кашуба Э. А., заместитель главного редактора, д. м. н., профессор Орлов С. А., научный редактор, к. м. н. Салов Р. М., директор проекта Редакционный совет: Захаров Ю. М., академик РАМН, д. м. н., профессор (Челябинск) Мартынов А. И., академик РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Буганов А. А., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Надым) Кухарчук В. В., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Арутюнов Г. П., д. м. н., профессор (Москва) Жмуров В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Коновалова Н. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Машкин А. М., д. м. н., профессор (Тюмень) Полякова В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Степанова Т. Ф., д. м. н., профессор (Тюмень) Шалаев С. В., д. м. н., профессор (Тюмень) Брынза Н. С., к. м. н., доцент (Тюмень) Кудряков А. Ю. (Тюмень) ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА: Захряпина Т. В., Кучашева С. В. УЧРЕДИТЕЛИ: Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ Журнал входит в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук Свидетельство о регистрации: ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г.

Содержание КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. . . . . . . . . . . . 7 Авраменко Л. П., Куимова Ж. В., Болотнова Т. В.

ПОКАЗАТЕЛИ ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ. . 7 Бердинских С. Г., Доронина С. А., Гультяева Е. П., Гапон Л. И.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ БЛОКАТОРА РЕЦЕПТОРОВ К АНГИОТЕНЗИНУ II ТЕЛМИСАРТАНА У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАНИЕМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА. . 10 Борзенко Е. В., Юрьев С. Ю., Кашуба Э. А, Чернецова Л. Ф., Курлович Н. А.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ЦЕРВИКАЛЬНОГО СЕКРЕТА У БОЛЬНЫХ ЭКТОПИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ С СОПУТСтВУЮЩЕЙ ГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Волкова Э. Г., Коркин А. Л., Хрячков В. В.

Влияние описторхоза на развитие бактериохолии и клинико-лабораторные проявления желчнокаменной болезни. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Гапон Л. И., Шевелева О. Е

ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА, ВЛИЯЮЩИХ НА ПРОГНОЗ, ПРИ СОЧЕТАНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Лушпаева Ю. А., Романова С. Ю.

Показатели нейтрофильного фагоцитоза периферической крови у больных ранним ревматоидным артритом. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Матусевич С. Л.

Эффективность адеметионина в терапии больных псориазом с патологией органов гепато-билиарной системы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Овечкин А. Л., Сыромятникова Т. Н., Ховаева Я. Б., Головской Б. В., Берг М. Д.

Возрастные и половые особенности сосудистого ремоделирования у больных артериальной гипертензией I-II степени. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Рычкова О. А., Дроздова Т. Г., Кашуба Э. А., Бельтикова А. А., Пряхина О. В.

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЕНИНГОКОКЦЕМИИ У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРЕМОРБИДНОГО СТАТУСА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Сущенко М. А., Козлова И. В.

НАШ АДРЕС В INTERNET: www.tyumsma.ru

Алкогольиндуцированная патология эзофагогастродуоденальной зоны. . . . . . . . . . . . . . . 41

АДРЕС РЕДАКЦИИ:

Шарухо Г. В., Пашкина И. В., Суплотова Л. А., Туровинина Е. Ф., Суплотов С. Н., Южакова Н. Ю.

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Телефон (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

Возрастная оценка состояния латентного дефицита железа у детей в Тюменской области. . . . . 46

СОДЕРЖАНИЕ

Оригинальные исследования . . . 49

Быстрицкая О. Д., Матусевич С. Л., Фролова О. И., Пугач Л. И.

Алборов Р. Г., Васильев Л. А. Кондаков В. В., Шаповалова Е. М., Щепетова О. К., Галушко М. Г.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПИТАТЕЛЬНОЙ СМЕСИ «БЕРЛАМИН МОДУЛЯР» В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ВУЛЬГАРНОГО ПСОРИАЗА . . . . . . . . . . . . 77

МАРКЕРЫ НЕПРЕРЫВНОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ И ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ТРОМБИНУ ПРИ ГИПЕРТРОМБИНЕМИИ. . . . . . . 49 Баранов А. Н., Зуевский В. П.

Влияние антиоксидантов на динамику работоспособности животных в условиях эксперимента . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Бышевский А. Ш., Алборов Р. Г., Галян С. Л., Васильев Л. А., Кондаков В. В., Рудзевич А. Ю., Шаповалова Е. М., Щепетева О. К.

ВЛИЯНИЕ РАЗНЫХ ДОЗ ВИТАМИНА С НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ТРОМБИНУ У НЕСИНТЕЗИРУЮЩИХ ЕГО ЖИВОТНЫХ . . . . . . . . 55 Зайко О. А., Синдирева А. В., Путалова И. Н., Конвай В. Д.

Коркин А. Л.

ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ БИЛЬТРИЦИДОМ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРРЕКЦИИ ХОЛЕЦИСТОЛИТИАЗА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ОПИСТОРХОЗОМ. . . . . . . . . . . . . 82 Пугач Л. И., Матусевич С. Л., Фролова О. И., Быстрицкая О. Д.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АППАРАТА МОНИТОРНОЙ ОЧИСТКИ КИШЕЧНИКА В СОСТАВЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПСОРИАЗА. . . . . . . . . . . 86 Мальцева О. В., Вялкина Ю. А.

Прогнозирование госпитальных исходов с применением системы риск-стратификации «GRACE» у больных острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ. . . 89

Влияние токсических доз селена на процессы перекисного окисления липидов в крови и брыжеечных лимфатических узлах крыс . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Ушакова С. А., Петрушина А. Д., Хаит О. В.

Кашуба Э. А., Чернецова Л. Ф., Приленский Б. Ю., Бухна А. Г., Соколов С. А., Егоров С. А.

МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ. . . 92

Особенности наличия астении в клинике пациентов с хроническим вирусным гепатитом «С» в зависимости от психологического и иммунологического статуса . . . . . . . . . . . . 60 Петрук Н. Н., Зуевский В. П., Солтыс Т. В.

В помощь практическому врачу . . . . . . . . . . . . . . 96 Аксельров М. А., Иванов В. В., Свазян В. В., Белькович С. В., Кострыгин С. В., Сергиенко Т. В., Шатских М. Н.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ИСКУССТВЕННЫМИ КИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Влияние холодового фактора на ультраструктурные изменения гепатоцитов и дуктулярного эпителия печени при остром и суперинвазионном описторхозе. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Арыбжанов Д. Т., Шаназаров Н. А., Сабуров А. Р.

Синдирева А. В., Голубкина Н. А., Зайко О. А.

Бугаева И. В.

Селеновый статус населения Омской области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Пинигина И. З., Семченко В. В.

Гистологическое строение ядра подъязычного нерва белых крыс в постнатальном онтогенезе в норме и после антенатально перенесенной ишемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Чистикин А. Н., Бухна А. Г.

ЛАДОННАЯ ДЕРМАТОГЛИФИКА НЕНЦЕВ СЕВЕРА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . 72

ЭНДОАРТЕРИАЛЬНАЯ ХИМИОИНФУЗИЯ В ЧРЕВНЫЙ СТВОЛ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА . . 100 Патогенетические аспекты диетотерапии у лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Василькова Т. Н., Матаев С. И., Прокопьев Н. Я., Костина И. В., Лунка Е. А.

Характеристика нутритивного статуса и оценка состава тела юношей и девушек из числа коренных малочисленных народов Севера. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Василькова Т. Н., Матаев С. И., Попова Т. Н., Антипина А. Н.

Обмен опытом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Гормональная дизрегуляция при формировании метаболического синдрома: причина или следствие?. . . . . . 107

Бреднева Н. Д., Тихонова В. В., Чикаренко Е. И.

Важенин А. В., Джинчвеладзе Д. Н.

ИННОВАЦИОННЫЕ ФОРМЫ ОБУЧЕНИЯ В СИСТЕМЕ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПРОВИЗОРОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

СПОСОБ ДРЕНИРОВАНИЯ ОСТАТОЧНОЙ ПОЛОСТИ ПОСЛЕ МАСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

2

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

СОДЕРЖАНИЕ Зотов П. Б., Уманский С. М., Уманский М. С., Куценко Н. И., Кузнецов П. В.

Борзенко Е. В., Юрьев С. Ю., Чернецова Л. Ф., Кашуба Э. А.

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ: НЕКОТОРЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ЭКТОПИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ. . . . . . . . 129

Комарова С. А., Ибрагимова Л. А., Камилов Ф. Х.

Диагностическое значение исследования процессов свободнорадикального окисления и эндогенной интоксикации у больных с первичным остеоартрозом. . . . . . . . . . . . . 116 Навесова В. Ш., Арыбжанов Д. Т.

МАММОГРАФИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Прокопьев А. Н., Сергеев К. С., Душин Д. В.

ШИРИНА СУСТАВНОЙ ЩЕЛИ КОЛЕННОГО СУСТАВА МУЖЧИН ВТОРОГО ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ КОНСТИТУЦИИ С ПЕРЕЛОМАМИ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ. . . 120 Солнцева Ю. В., Зотов П. Б.

АСТЕНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У РАДИКАЛЬНО ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПЕРЕД ПЛАНИРУЕМОЙ АДЪЮВАНТНОЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Столбова С. А., Кляшев С. М., Кляшева Ю. М.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С НАЛИЧИЕМ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ . . . . . . . 124

Акушерство и гинекология. . . . . . 126 Барабашова С. Н., Ишпахтин Ю. И.

СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ИСХОД БЕРЕМЕННОСТи И РОДОВ У ЖЕНЩИН В ГРУППАХ ВЫСОКОГО РИСКА ПО ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ОСЛОЖНЕНИЯМ. . . . . . . . 126

Покуль Л. В.

Особенности кровоснабжения влагалища женщин после проведенных хирургических и лучевых методов лечения рака тела и шейки матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Попова Е. С., Ишпахтин Ю. И.

Исход беременности и оценка реакций вегетативной нервной системы у женщин с ожирением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Талызина Е. А., Ишпахтин Ю. И.

Местная клеточная защита репродуктивной системы девочек и девушек-подростков при воспалительных заболеваниях гениталий. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

обзоры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Алборов Р. Г., Васильев Л. А., Кондаков В. В., Рудзевич А. Ю., Шаповалова Е. М., Щепетева О. К.

ВИТАМИН с (АСКОРБИНОВАЯ КИСЛОТА) и ГЕМОСТАЗ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Галушко М. Г., Алборов Р. Г., Васильев Л. А., Кондаков В. В., Шаповалова Е. М., Щепетова О. К.

ГЕМОСТАЗ ПРИ ГИПЕРТИРЕОЗЕ И ТИРЕОТОКСИКОЗЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

Вопросы языкознания в медицинском образовании. . . 151 Хвесько Т. В., Мастерских С. М.

ЛИНГВО-КОММУНИКАТИВНЫЕ И ПРАГМАТИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ОНОМАСТИКОНА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Хвесько Т. В., Латышева Н. В.

Категория неопределенности в научной медицинской литературе. . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

3

Medical science aND education of Ural

CONtENTS

Founded in 1999 Practical Journal 2 (58), vol 10, June, 2009 Issued four times a year.

Avramenko L. P., Kuimova J. V., Bolotnova T. V.

Editorial staff: Medvedeva I. V., Editor in Chief, corresponding member of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Tyumen)

Clinical effectiveness of blockator receptors to angiotensin II telmisartan in patients with chronic ischemic heart disease followed by essential hypertension. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Kashuba E. A. Deputy Editors in Chief, Ph. D., prof. (Tyumen)

Borzenko E. V., Iouriev S. I., Kashuba E. A., Chernetsova L. F., Kurlovich N. A.

clinical researches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 THE PROOFS OF CYTOKINE STATUS IN WOMAN WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE.. . . . . . . . . . . . 7 Berdinskih S. G., Doronina S. A., Gultjaeva E. P., Gapon L. I.

Orlov S. A., Science in Chief, M. D.

IMMUNOLOGICAL PARAMETERS OF CERVICAL SECRETION OF THE PATIENTS WITH NECK OF UTERUS ECTOPIA WITH ACCOMPANYING INFECTIOUS GENITAL PATHOLOGY . . . . . . . 14

Salov R. M., Project director Editorial board: Zaharov Y. M., academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof.

(Moscow) Martynov A. I. academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof.

(Moscow) Buganov A. A., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Nadym) Kuxarchuk V. V., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Arutyunov G. P., Ph. D., prof. (Moscow) Zhmurov V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Konovalova N. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Mashkin A. M., Ph. D., prof. (Tyumen) Polyakova V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Stepanova T. F., Ph. D., prof. (Tyumen) Shalaev S. V., Ph. D., prof. (Tyumen) Brynza N. S., M. D. (Tyumen) Kudryakov A. Y., (Tyumen) Publisher group: Zachrjapina T. V., Kuchasheva S.V.

Tyumen State Medical Academy The Journal is in the List of the leading scientific journals and publications recommended by Higher Assessment Board (VAK), which are to publish the results of Ph. D. theses.

4

Gapon L. I., Sheveleva O. E.

EVALUATION OF PROGNOSTIC RISK FACTORS FOR ARTERIAL HYPERTENSION ACCOMPANIED BY CORONARY ARTERY DISEASE IN THE CONDITIONS OF MIDDLE PRIOBIE . . . . . . . . 21 Lushpaeva Y. A., Romanova S. Y.

PARAMETERS neUtrophile PHAGOCYTOSIS IN BLOOD of rheumatoid arthritis patients. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Matusevich S. L.

Efficiency ademetionin in therapy of patients psoriasis with a pathology of hepatobiliary systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Ovechkin A. L., Suromjtnikova T. N., Hovaeva J. B., Golovskoj B. V., Berg M. D.

Age and sexual features vascular remodelling at patients with arterial hypertensia I-II of a degree. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Clinical immunologic FEATURES meningococcemia AT CHILDREN DEPENDING ON premorbidical THE STATUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

The Tyumen department of the SouthernUrals scientific centre RAMS

Address: 54, Odesskay St., Tyumen, 625023, Russia.

Tel. (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

Influence of opisthorchosis on development bacteriocholia and clinical laboratory syndromes cholelithiasis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Rychkova O. A., Drozdova T. G., Kashuba E. A., Beltikova A. A., Prjahina O. V.

promoters:

Internet: www.tyumsma.ru

Volcova E. G., Korkin A. L., Khryachkov V. V.

Sushchenko M. A., Kozlova I. V.

Alcoholinductin a pathology esophagogastroduodenal zones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Sharuho G. V., Pashkina I. V., Suplotova L. A., Turovinina E. F., Suplotov S. N., Yuzhakova N. U.

Age estimation of the latent deficiency iron condition of the children in Tyumen region . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

CONtENTS

original researches. . . . . . . . . . . . . . . 49 Alborov R. G., Vasiljev L. A, Kondakov В. В., Shapovalova E. M., Shchepetova O. K., Halushko М. G.

MARKERS OF CONTINUOUS INTRAVASCULAR CURTAILING OF BLOOD AND TOLERANCE TO THROMBIN AT HYPERTHROMBINEMIE . . . . . . . . . . 49 Baranov A. N., Zuevskiy V. P

Influence of antioxidants on dynamics of efficiency analyzed experimentally. . . . . . 52 Byshevskij A. S., Alborov R. G., Galjan S. L., Vasil'ev L. A., Kondakov V. V., Rudzevich A. J., Shapovalova E. M., Shсhepetova O. K.

INFLUENCE of DIFFERENT DOZES of VITAMIN C ON TOLERANCE To THROMBIN At ANIMALS not SYNTHESIZING IT (HIM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Zaiko O. A., Sindireva A. V., Putalova I. N., Conway V. D.

Influence intoxication of selenium on the process of lipid peroxidation in mesenteric lymphatic glands . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Kashuba E. A., Chernetsova L. F., Prilenskiy B. Y., Buhna A. G., Sokolov S. A., Yegorov. S. A.

Features of asthenia in patient clinic with chronic acute viral hepatitis «C»»depending on immunological and psychological status. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Petruk N. N., Zuevskiy V. P., Soltis T. V.

Ultrastructural changes of the hepatocytes and the epithelial of the bile ducts under influence hypothermia and acute and superinvasive opisthorchiasis. . . . . . . . . . . . . . 62 Sindireva A. V., Golubkina N. A, Zaiko O. A.

ТНЕ HUMAN SELENIUM STATUS IN OMSK REGION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Pinigina I. Z., Semchenko V. V.

Histological structure of the nucleus of hypoglossal nerve of white rats in postnatal ontogenesis in norm and after fetal ischemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Chistikin A. N., Bukhna A. G.

Skin palmar pattern of Nenets of the North of Tyumen Region . . . . . . . . . . . . 72

exchange of experience . . . . . . . . . . . 74 Bredneva N. D., Tikhonova V. V., Chikarenko E. I.

THE INNOVATION FORMS OF INSTRUCTION IN THE SYSTEM OF POST-DIPLOMA-EDUCATION OF PHARMACISTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Bystritskaya O. D., Matusevich S. L., Frolova O. I., Pugach L. I.

The usage of nutrition mixture « Berlamin modular» in complex therapy of vulgar psoriasis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Korkin A. L.

INFLUENCE BILTRICID THERAPY ON EFFICIENCY OF THE CORRECTION IN PATIENTS WITH CHRONIC OPISTORCHOSIS OF CHOLELITHIASIS. . . . . . . . . . . . . 82 Pugach L. I., Matusevich S. L., Frolova O. I., Bystritskaya O. D.

Apparatus of monitor clearance of intestine effect in complex therapy of psoriasis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Maltseva O. V., Vyalkina Y. A.

Prognosis of Adverse Clinical Outcome Using Risk Stratification Model «GRACE» in Patients with Non ST Elevation Acute Coronary Syndrome (NSTE ACS). . . . . . . . . . . . . . . . 89 Ushakova S. A., Petrushina A. D., Hait O. V.

MODIFIED RISK FACTORS OF THE ARTERIAL HYPERTENSIA AT TEENAGERS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

guidelines for the practitioner. . . . . . . . . . . . . . 96 Akselrov M. A., Ivanov V. V., Svazyan V. V., Belkovich S. V., Kostrygin S. V., Sergienko T. V., Shatskikh M. N.

REHABILITATION OF CHILDREN WITH ARTIFICIAL INTESTINAL FISTULAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Arybzhanov D. T., Shanazarov N. A., Saburov А. R.

INTRAARTERIAL CHEMOINFUSION IN CAELIAC ARTERY IN TREATMENT OF THE GASTRIC CANCER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Bugaeva I. V.

Pathogenetic aspects диетотерапии at persons with a syndrome of dysplasia a connecting fabric. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Vasilkova T. N., Mataev S. I., Prokopev N. J., Kostina I. V., Lunka E. A.

The characteristic nutrition the status and an estimation of structure of a body of young men and girls from among radical small peoples of the North. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Vasilkova T. N., Mataev S. I., Popova T. N., Antipina A. N.

Is a gormonal disregulation a cause or a consequence of metabolic sindroms form?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Vazhenin A. V., Jinchveladze D. N.

DRAINING OPERATING CUTS AFTER MASTECTOMY BY «SONDE-DRAINAGE ASPIRATION» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Zotov P. B., Umansky S. M., Umansky M. S., Kutsenko N. I., Kuznetsov P. V.

SUICIDAL BEHAVIOUR IN THE TYUMEN RANGE: SOME EPIDEMIOLOGICAL AND CLINICAL ASPECTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

5

CONtENTS Komarova S. A., Ibragimova L. A., Kamilov F. Kh.

Pokul L. V.

DIAGNOSTIC VALUE OF FREE-RADICAL OXIDATION, CYTOKINE PROFILE AND ENDOGENE INTOXICATION RESEARCH PROCESSES IN PATIENTS WITH OSTEOARTROSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

А specially vagina of blood supply at women after the spent surgical and radial methods of treatment a cancer of corpus and a colli uteri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Navesova V. Sh., Arybzhanov D. T.

Popova E. S, Ishpahtin Yu. I.

MAMMOGRAPHY SCREENING THE BREAST CANCER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Pregnancy termination and vegetative nervous system reactions evaluation of women with obesity. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

prokopyev A. N., SERGEEV K. S., Dychin D. V.

Width of an articulate crack of a knee joint of men The second mature age of various types of the constitution with crises the Diafiza bones of a shin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Solntceva J. V., Zotov P. B.

Asthenic disorder in patients with breast cancer who were treated by combined therapy before adjuvant chemotherapy. . . 122 Stolbova S. A., Klyashev S. M., Klyasheva U. M.

THE EFFECTIVENESS OF ANTIHYPERTENSION THERAPY IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION WITH CEREBROVASCULAR DISEASES PRESENCE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Obstetrics and Gynecology. . . . . . 126 Barabashova S. N. Ishpachtin Yu. I.

Talyzina E. A., Ishpahtin Yu. I.

Local cellular defence of girl and adolescent girl reproductive system in inflammatory disease of genitalia. . . . . . 140

reviews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Alborov R. G., Vasil'ev L. A., Kondakov V. V., Rudzevich A. J., Shapovalova E. M., Shchepetova О. К.

VITAMIN C (the ASCORBIC ACID) and hemostasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Galushko M. G., Alborov R. G, Vasiljev L. A, Kondakov V. V., Shapovalova E. M, Shchepetova O. K.

HEMOSTASIS AT HYPERTHYREOSIS AND THYREOТОCSIKOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

The problems of linguistics in medical education . . . . . . . . . . . . 151

The state of the vegetal nervous system and the results of the pregnances and deliveres in the groups of the high risk to perinatal complication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Khvesko T. V., Masterskikh S. M.

Borzenko E. V., Iouriev S. I., Chernetsova L. F., Kashuba E. A.

Khvesko T. V., Latysheva N. V.

IMMUNITY CLINICOIMMUNOLOGICAL PECULIARITIES OF PATIENTS WITH NECK OF UTERUS ECTOPIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

6

Linguistic, Communicative and Stylistic Onomasticon Aspects. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Indefiniteness Category in Science and Medicine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Авраменко Л. П., Куимова Ж. В., Болотнова Т. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ПОКАЗАТЕЛИ ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ У женщин с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), наблюдаются изменения цитокинового профиля, характеризующиеся увеличением концентрации интерферона-γ при ХОБЛ средней степени и тяжелом течении и увеличением уровня интерлейкина-4 при всех стадиях заболевания. Ключевые слова: ХОБЛ, цитокины, интерферон-γ, интерлейкин-4. Контактная информация: тел. 8 (3452) 20-00-93.

Актуальность. По современным представлениям в результате хронического воспалительного процесса, составляющего основу патогенеза хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), наблюдается дисбаланс между гиперпродукцией провоспалительных и противовоспалительных цитокинов [1, 2]. Этот дисбаланс поддерживает хроническое воспаление, а также связанный с ним апоптоз, приводящий к развитию интерлейкинзависимого вторичного иммунодефицитного состояния. К наиболее важным факторам межклеточной кооперации, усиливающим рост и дифференцировку эффекторных клеток при ХОБЛ относят интерлейкины: интерлейкин-3 (ИЛ-3), интерлейкин4(ИЛ-4), интерлейкин-5 (ИЛ-5), интерлейкин-6 (ИЛ-6), интерлейкин-8 (ИЛ-8), фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), интерферон-γ (ИНФ-γ). При разбалансированной работе иммунокомпетентных клеток запускается механизм, изменяющий защитное действие нейтрофила. Эти изменения приводят к нарушению продукции цитокинов, постоянному синтезу и истощению противовоспалительных факторов межклеточной регуляции и кооперации таких как ИЛ-8, ФНО-α [6, 10]. Применение диагностических иммуноферментных тест-систем для оценки цитокинового статуса, как на местном, так и на системных уровнях при различных патологиях является существенным дополнением к пониманию патогенеза заболевания [4, 9, 11]. Несо-

мненна значимость в патогенезе хронических заболеваний органов дыхания таких цитокинов как ИФН-γ, как маркера межклеточных реакции, характерных для Th1-процессов, и ИЛ-4 как маркера Th2-процессов [3]. В процессах воспаления различного генеза активно участвуют провоспалительные цитокины, одним из которых является интерлейкин-4 (ИЛ-4). Интерлейкин-4 является главным интерлейкином, продуцируемым Th-2 субпопуляцией лимфоцитов. Он стимулирует пролиферацию и дифференцировку В-клеток и синтез общего Ig E, ингибирует моноциты и макрофаги, продукцию провоспалительных цитокинов ИЛН-1 и ФНО. Особенность ИЛ-4, отличающая его от других цитокинов, состоит в наличии видовой специфичности. В крови здоровых людей ИЛ-4 практически не определяется. Уровни его спонтанной и индуцированной продукции мононуклеарами периферической крови идентичны показателям продукции других цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-8). Основными продуцентами ИЛ-4 являются Т-хелперы 2 типа и тучные клетки [7, 8] Цель исследования. Изучить цитокиновый профиль у женщин с ХОБЛ разной степени тяжести на примере интерлейкина-4 и интерферона-γ. Материалы и методы. В исследование включено 69 женщин, больных хронической обструктивной болезнью легких, в том числе 12 человек с ХОБЛ легкого течения, 39 человек с ХОБЛ средней степени

Avramenko L. P., Kuimova J. V., Bolotnova T. V.

THE PROOFS OF CYTOKINE STATUS IN WOMAN WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE. The cytokine status in woman with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) has changes. These changes are characterized by hyperproduction of interferon-γ in a moderate and a severe COPD, and hyperproduction of interleukin-4 in any course of disease.

Key words: COPD, cytokines, interferon-γ, interleukin-4. Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

7

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

тяжести и 18 человек с тяжелой степенью ХОБЛ. Для сравнения была сформирована контрольная группа – практически здоровые женщины в количестве 25 человек. Эта группа характеризовалась отсутствием в анамнезе курения, производственных факторов риска развития хронической обструктивной болезни легких, нормальной вентиляционной функцией легких. Контрольную группу составили 25 условно-здоровых женщин. Средний возраст женщин, страдающих ХОБЛ, составил 61,71 год, условно-здоровых женщин – 59,45 лет. Средняя продолжительность ХОБЛ у женщин составила 15,4±1,1 лет. Количественное определение интерлейкина-4 и интерферона-γ в сыворотке крови человека производилось с использованием тест-системы «Цитокин», Санкт-Петербург. Регистрацию результатов производили на горизонтальном фотометре ANTHOS 2010 при длине волны 450 нм. Концентрацию ИЛ-4 и ИФН-γ в исследуемых сыворотках определяли графически, путем построения калибровочной кривой «оптическая плотность/концентрация» (D/С), пользуясь данными по концентрациям, указанным для растворов стандартов. Результаты и обсуждение. Для оценки цитокинового статуса мы рассматривали два показателя – уровень интерлейкина-4, и интерферона-γ. Из данных видно, что содержание в крови ИФН-γ у женщин с ХОБЛ легкого течения сопоставима с таковыми показателями в группе условно-здоровых женщин. При тяжелом течении ХОБЛ ИФН-γ увеличен более, чем в 3,8 раз. При ХОБЛ средней степени тяжести определялись показатели ИФН-γ в 1,56 раз превышающие таковые в условно-здоровой группе. Полученные данные могут свидетельствовать о недостаточной эффективности клеточных факторов иммунитета при легкой и средней степени тяжести ХОБЛ, что в свою очередь может способствовать персистенции воспалительного процесса. Увеличение сывороточной концентрации интерферона-γ при тяжелой ХОБЛ определяется более выраженной антигенной стимуляцией при тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких и определяет полноценность защитных функции макрофагов, переход от реакции врожденного иммунитета к реакциям адаптивного иммунного ответа и преобладание клеточно-опосредованного иммунного

ответа. Мощное противовоспалительное действие интерферона-γ способствует выработке организмом эффективных средств обратной регуляции его активности в виде образования противовоспалительных цитокинов. Уровень интерлейкина-4 по нашим данным повышен при легком течении ХОБЛ в 2,9 раза, при средне-тяжелом течении в 1,69 раз, а при тяжелом течении в 6,48 раз. При корреляционном анализе взаимосвязи основных показателей ФВД и показателей цитокинового профиля выявляется отрицательная корреляция между уровнем ИЛ-4 и ФЖЕЛ (r=-0,535, p=0,03) и положительная корреляция слабой силы с показателями МОС25 (r=0,344, p<0,05) и МОС75 (r=0,344, p<0,05) у всех больных ХОБЛ женщин. При определении корреляции между уровнем ИФН-γ и основными показателями функции внешнего дыхания в зависимости от стадии течения ХОБЛ достоверной взаимосвязь выявлена между уровнем ИФН-γ и ЖЕЛ (r=-0,60, p<0,05) у женщин, больных средней степени и тяжелой формами ХОБЛ. Проводя корреляционный анализ уровня ИФН-γ и рентгенологических признаков пневмофиброза, выявлена отрицательная корреляция средней силы (r=0,576 при уровне достоверности p<0,05). Исходя из этого, можно утверждать, что у больных ХОБЛ низкий уровень ИФН-γ совпадает с большей распространенностью фиброза легочной ткани, а высокий уровень ИФН-γ совпадает с меньшей распространенностью пневмофиброза. В наших исследованиях концентрация ИФН-γ при ХОБЛ легкого течения достоверно не отличается от показателей здоровых женщин и увеличена при средней степени и тяжелом течении ХОБЛ. Полученные данные могут свидетельствовать о недостаточной эффективности клеточных факторов иммунитета при легкой и средне-тяжелой степени хронической обструктивной болезни легких, что в свою очередь может способствовать персистенции воспалительного процесса. Увеличение сывороточной концентрации интерферона-γ при тяжелой ХОБЛ определяется более выраженной антигенной стимуляцией при тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких, и определяет полноценность защитных функции макрофагов, переход от реакции врожденного иммунитета к реакциям адаптивного иммунного ответа и преобладание клеточно-опосредованного иммунного

Таблица 1 Показатели цитокинового профиля женщин, больных хронической обструктивной болезнью легких ХОБЛ, легкое течение (n=12)

ХОБЛ, средней степени тяжести (n=39)

ХОБЛ, тяжелое течение (n=18)

Условно-здоровые женщины (n=25)

ИНФ-γ (пг/мл)

19,81±4,64

25,12±4,38

63,82±9,22**

16,14±8,3

ИЛ-4 (пг/мл)

74,88±14,08

43,47±7,5

166,345±29,18**

25,65±5,2

Примечание: * – достоверность различий р<0,05 ,** – р<0,01 (в группах сравнения).

8

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ответа. Мощное противовоспалительное действие ИФН-γ способствует выработке организмом эффективных средств обратной регуляции его активности в виде образования противовоспалительных цитокинов. Уровень ИЛ-4 по нашим данным повышен при всех стадиях ХОБЛ в сравнении с группой условно-здоровых женщин. Заключение. Таким образом, у женщин, больных ХОБЛ выявлены изменения цитокинового профиля по сравнению со здоровыми женщинами. Эти изменения характеризуются повышением концентрации в крови ИФН-γ, Необходимо отметить, что при легком течении ХОБЛ уровень ИФН-γ достоверно не отличается от показателей здоровых женщин, но при ХОБЛ средней степени тяжести и при тяжелом течении концентрация этого медиатора значительно повышается. Это свидетельствует о поддержании неспецифического воспаления и активации клеточного иммунитета при этих стадиях течения ХОБЛ. Уровень ИЛ-4, по нашим данным, повышен при всех стадиях ХОБЛ. Данный факт может быть объяснен тем, что при тяжелом течении активируются Th-2-процессы, ответственные за активацию гуморального звена иммунной системы и формирование хронического воспаления. По нашим данным выявлена отрицательная корреляционная зависимость между уровнем ИЛ-4 и ФЖЕЛ, уровнем ИФН-γ и ЖЕЛ. Положительная корреляция слабой силы выявлена между уровнем ИЛ-4 и МОС25 и МОС75. Таким образом, наличие корреляции между содержанием провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов и показателями функции внешнего дыхания при ХОБЛ определяет роль опосредованных цитокинами механизмов в патогенезе необратимых изменений.

Литература 1. Бабанов С. А. Клинико-иммунологические особенности, факторы риска и прогнозирование течения хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья: Автореф. дис. … д. мед. наук. Самара, 2008 2. Бабанов С. А. и др. Иммунологические методы в прогнозировании течения хронической обструктивной болезни легких. Инф. письмо. Самара, 2006. 4 с.

3. Гельцер Б. И., Просекова Е. В., Кондрашова Н. М. Применение цитокинов в комплексном лечении болезней органов дыхания // Клиническая медицина. № 9. 2004. С. 13-19.

4. Земсков А. М., Земсков В. М, Караулов А. В. и соавт. Иммунологические расстройства при сочетанной патологии // Inter.

J. on Immunorehabil. 1999. № 11. С. 92-107 5. Калинина Е. П., Исаченко Е. В. Цывкина Г. И. Цитокиновый дисбаланс у больных с хроническим обструктивным бронхитом // Клиническая медицина. 2003. № 7. С. 25-27.

6. Кочеткова Е. А., Волкова М. В., Суровенко Т. Н., Гельцер Б. И. Цитокиновый статус больных хроническими обструктивными болезнями легких и его связь с функциональным состоянием костной ткани // Терапевтический архив. № 3. 2004. С. 23-27.

7. Медуницын Н. В. Цитокины и аллергия // Иммунология. 1999. № 5. С. 5-9.

8. Постникова Л. Б., Алексеева О. П., Кубышева Н. И., Ишанова О. С. Особенности метаболизма провоспалительного цитокина (интерлейкина 1β) и оксидантной активности нейторфилов при различных формах хронического бронхита // Терапевтический архив. 2004. № 3. С. 40-43.

9. Потапнев М. П. Апоптоз клеток иммунной системы и его регуляция цитокинами // Иммунология. 2002. № 4. С. 237-243 10. Потапнев М. П. Цитокиновая сеть нейтрофилов при воспалении // Иммунология. 1995. № 4. С. 34-40.

11. Сенников С. В., Силков А. Н., Козлов В. А. Аллельные варианты и изоформы цитокинов в диагностике и патогенезе иммунопатологических состоянии // Иммунология. 2002. № 4. С. 243-248.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

9

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Бердинских С. Г., Доронина С. А., Гультяева Е. П., Гапон Л. И. Филиал учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института кардиологии Сибирского отделения РАМН «Тюменский кардиологический центр», г. Тюмень

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ БЛОКАТОРА РЕЦЕПТОРОВ К АНГИОТЕНЗИНУ II ТЕЛМИСАРТАНА У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАНИЕМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА Блокатор рецепторов к ангиотензину II телмисартан при 8-недельной монотерапии оказывает стойкий гипотензивный эффект и улучшает клиническое течение стенокардии у пациентов с сочетением артериальной гипертонии с хронической ишемической болезнью сердца. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, стенокардия. Контактная информация: тел. 8 (3452) 20-24-09.

Актуальность. В настоящее время, не смотря на значительный прогресс клинической медицины, сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности в развитых странах [1, 2]. Многочисленные исследования доказывают наличие прямой взаимосвязи между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых осложнений [3, 4]. Наличие у больного с АГ ИБС, независимо от ее формы может рассматриваться как «сопутствующее клиническое состояние», в значительной степени влияющее на общий сердечно-сосудистый риск пациента. Лечение больных, страдающих одновременно ИБС и АГ, требует комплексного подхода, то есть одновременного воздействия на оба состояния. Первостепенной задачей лечения является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности за счет предупреждения инфаркта миокарда, мозгового инсульта и хронической почечной недостаточности, обратного развития поражения органов-мишеней [5, 6, 7]. В качестве задач второго ряда следует рассматривать уменьшение клинических проявлений и улучшение качества жизни. Говоря об ИБС, прежде всего, это уменьшение частоты и продолжительности приступов стенокардии, а также предотвращение ее прогрессирования [6]. Задачей собственно антигипертензивной терапии является до-

стижение и стабильное поддержание АД на целевом уровне [8, 5, 7]. Материалы и методы. Обследован 31 пациент мужского пола в возрасте 39-69лет с верифицированным диагнозом АГ I-II степени в соответствии с классификацией ВОЗ/МОАГ (1999) и ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения преимущественно II функционального класса по классификации Канадского общества кардиологов. Диагноз был верифицирован при клиническом обследовании по двухэтапной схеме в Тюменском кардиологическом центре. Критериями исключения были: вторичные формы АГ, острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда в течение последних 6 месяцев, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, нарушения ритма сердца, функции щитовидной железы, печени и почек. Все пациенты после 7-10-дневного обследования в условиях стационара на фоне отмены предшествующей терапии (средний возраст 54,6±1,2 лет, длительность АГ 8,7±1,2 лет, ИБС 4,6±0,7лет) получали телмисартан (микардис, производства фирмы «Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals») в дозе 4080мг/сут. Лечение продолжалось 8 недель преимущественно в виде монотерапии. Уровень «офисного» АД определяли как среднее 3 измерений АД ручным сфигмоманометром в положении сидя после 5-минутного отдыха. Исходно (после

Berdinskih S. G., Doronina S. A., Gultjaeva E. P., Gapon L. I.

Clinical effectiveness of blockator receptors to angiotensin II telmisartan in patients with chronic ischemic heart disease followed by essential hypertension Receptors blockator to angiotensin II, telmisartan is highly effective antihypertensiv preparation possessing positive influence in 8-weaks therapy on angina pectoris duration in patiens with essential hypertension followed by chronic ischemic heart disease.

Key-words: ischemic heart disease, essential hypertension, angina pectoris.

10

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

7-10-дневного «отмывочного периода» среднее по группе АД составило: САД 152,1±3,2 мм рт. ст., ДАД 101,9±1,6 мм рт. ст., среднее АД 118,6±2,0 мм рт. ст. Гипотензивный эффект расценивали как хороший, если достигалось стойкое снижение АД до 140/90 мм рт. ст. и ниже, как удовлетворительный – если ДАД снижалось более, чем на 10 мм рт. ст. по сравнению с исходным, но оставалось выше 90 мм рт. ст. Отсутствием эффекта считали, если в течение 7-10 дневного приема максимальной дозы препарата адекватной коррекции АД не достигалось. До начала лечения всем пациентам проводилось суточное мониторирование АД портативной системой Cardio Tens 01 («Meditech», Венгрия). Контрольное СМАД проводилось через 4 и 8 недель терапии для оценки клинического эффекта и титрования дозы препарата. Исследование СМАД начиналось в 9-10 ч. утра с интервалами между измерениями АД 15 минут днем и 30 минут во время сна. Анализировались средние дневные и ночные значения систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД, а также ЧСС. Нагрузку давлением оценивали по индексу времени (ИВ) гипертонии (% измерений, превышающих нормальные показатели днем выше 140/90 мм рт. ст., ночью выше 120/80 мм рт. ст.). Суточный индекс, соответствующий выраженности двухфазного ритма АД оценивали по перепаду «день-ночь». Вариабельность АД (ВарАД) определялось как стандартное отклонение от средней за сутки, день и ночь. Рассчитывали также величину утреннего подъема АД (ВУП) в период с 4 до 10 часов по разнице между максимальным утренним и минимальным ночным систолическим и диастолическим АД в мм рт. ст. и скорость утреннего подьема АД (СУП), вычислялась отдельно для САД, ДАД и выражалась в мм рт. ст. /час [9]. Велоэргометрические пробы проводили по методике ступенчатой непрерывно возрастающей нагрузки (Аронов Д. М. с соавт., 1995) с использованием велоэргометра КЕМ-2 фирмы «Hellige» (Венгрия), начальная нагрузка 50 Вт с увеличением на 25 Вт каждые 3 мин. Регистрация показателей САД, ДАД, ЧСС и запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях проводились в конце каждых 3 минут нагрузки. Критериями прекращения пробы были: достижение субмаксимальной ЧСС, повышение АД до 220/130 мм рт. ст. и более (либо появление других противопоказаний к дальнейшему проведению пробы), появление ишемической депрессии сегмента ST глубиной 1 мм и более, продолжительностью 0,08 с от точки J или (либо) ее сочетание с типичным приступом стенокардии. В последних 2 случаях проба расценивалась как положительная. Проба считалась отрицательной, если была достигнута субмаксимальная ЧСС без клинических и ЭКГ-признаков ишемии; не информативной – если проба не доведена до должной субмаксимальной ЧСС или до критериев ишемии. При проведении пробы оценивались толерантность к физической нагрузке, продолжительность нагрузки и ее мощность; САД, ДАД ЧСС в покое и на высоте нагрузки.

Клиническую эффективность терапии оценивали по динамике уровня «офисного» САД, ДАД, среднего АД, ЧСС; динамике среднесуточного САД и ДАД по данным СМАД, наличию и тяжести побочных эффектов, с учетом количества приступов стенокардии в неделю, фиксированных пациентами по дневнику самонаблюдения. Кроме того, оценивалась длительность и мощность нагрузки, количество положительных и отрицательных проб по результатам контрольных ВЭМП. Результаты и обсуждение. Через 8 недель лечения телмисартаном уровень «офисного» АД достоверно снизился для САД – на 15%, для ДАД – на 15,5%, уровень среднего АД уменьшился на 15,2%. Хороший гипотензивный эффект достигнут у 27 пациентов (87%), удовлетворительный – у 2 (6,5%), 2 человека выбыли из-за отсутствия эффекта. Достоверной динамики ЧСС на фоне терапии не наблюдалось (табл. 1). Побочных действий при лечении телмисартаном в течение 8 недель у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца зафиксировано не было. По данным СМАД, лечение телмисартаном привело к выраженному антигипертензивному действию. С высокой степенью достоверности уменьшились прогностически значимые показатели СМАД: среднесуточное САД – на 12,4%; среднесуточное ДАД – на 16%; среднедневное САД – на 11,9%; среднедневное ДАД – на 12,6%; средненочное САД – на 9%; средненочное ДАД – на17,7%. Следует отметить, что максимальный гипотензивный эффект в дозе 40-80мг/с телмисартана у больных артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца достигался уже к 4 неделе лечения и в последующем практически не нарастал. В связи с активацией симпато-адреналовой системы в ранние утренние часы, именно в это время регистрируется наибольшее количество инсультов и инфарктов миокарда [10, 11]. Через 8 недель преимущественно монотерапия телмисартаном больных АГ в сочетании с ИБС привела к значимому снижению величины и скорости утреннего подъема АД: ВУП САД – на 23,8%, СУП САД – на 45%, ВУП ДАД – на 18%, СУП ДАД – на 37%. Это говорит об устойчивой концентрации телмисартана в крови, что позволяет блокировать нейро-гуморальные изменения в утренние часы и предполагает снижение сердечно-сосудистого риска в это время. Суточный индекс, вариабельность АД (за сутки, в дневное и ночное время) в нашем исследовании достоверно не изменились. В оценке стабильности гипотензивного эффекта, индекс времени гипертонии, как показатель «нагрузки давлением» является более чувствительным. При лечении телмисартаном снижение абсолютных показателей САД и ДАД сопровождалось достоверным снижением «нагрузки давлением» по индексу времени гипертонии в дневное время для САД на 31% (табл. 2). Оценивая влияние телмисартана на течение стенокардии на фоне монотерапии по дневникам самонаблюдения, мы отмечали достоверное уреже-

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

11

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Показатели клинической эффективности терапии телмисартаном больных АГ в сочетании с ИБС Показатель

Исходно (n=31)

Через 4 недели (n=29)

Через 8 недель (n=29)

р

Пороговая мощность, Вт

98,2±4,9

112,5±7,2

0,010

Продолжительность нагрузки (мин)

7,96±0,53

9,06±0,5

0,004

ЧСС, уд/мин

исходная

79,4,0±2,6

79,7±1,6

0,895

пороговая

131,6±2,9

134,03±2,5

0,554

САД, мм рт. ст.

исходное

135,8±2,6

130,2±2,8

0,220

пороговое

191,6±4,6

191,03±4,7

0,857

исходное

90,8±1,5

87,7±1,9

0,188

пороговое

105,5±2,4

102,06±2,2

0,284

60

31

ДАД, мм рт. ст.

положительные тесты, % Количество приступов стенокардии

2,93±0,32

1,46±0,26

1,15±0,3

0,000

Оф. САД, мм рт. ст.

152,1±3,2

131,1±2,4

129,4±1,5

0,000

Оф. ДАД, мм рт. ст.

101,9±1,6

85,3±1,1

86,2±1,1

0,000

Среднее АД, мм рт. ст.

118,6±2,0

100,6±1,3

100,6±1,2

0,000

Таблица 2 Динамика показателей СМАД при лечении телмисартаном больных АГ в сочетании с ИБС Показатель

Исходно (n=31)

Через 4 недели (n=29)

Через 8 недель (n=29)

р

САД ср. сут. мм рт. ст.

143,3±1,1

128,06±2,4

125,4±2,6

0,000

ДАД ср. сут.

93,7±0,9

79,5±1,4

78,03±1,3

0,000

САД ср. день

146,8±0,9

133,3±2,3

129,3±2,9

0,000

ДАД ср. день

95,4±0,8

84,3±1,3

83,3± 1,5

0,000

САД ср. ночь

128,6±1,6

117,6±2,7

117,0±2,8

0,004

ДАД ср. ночь

87,8±1,0

70,7±1,6

72,2±2,1

0,000

ВарСАД день

13,6±0,4

13,9±0,6

12,6±0,6

0,132

ВарДАД день

9,3±0,4

10,4±0,5

9,9±0,5

0,390

Вар САД ночь

10,8±0,6

10,7±0,5

11,4±0,6

0,270

Вар ДАД ночь

8,5±0,3

8,2±0,4

9,1±0,5

0,270

ВУП САД

40,3±3,0

34,2±2,4

30,5±2,4

0,009

ВУП ДАД

27,6±2,0

25,9±1,6

22,7±1,7

0,059

СУП САД мм рт. ст./ч

17,9±2,1

11,5±1,3

9,9±0,9

0,000

СУП ДАД

12,0±1,4

8,3±0,8

7,6±0,8

0,005

ИВ САД день, %

34,8±5,0

30,7±4,8

23,8±4,2

0,013

ИВ ДАД день

29,3±4,8

28,1±4,1

24,4±4,5

0,125

ИВ САД ночь

47,5±6,1

43,2±6,2

42,1±6,5

0,113

ИВ ДАД ночь

24,2±4,1

19,0±4,5

25,1±4,67

0,656

ние приступов стенокардии в неделю. Исчезновение ангинозных болей или их появление не чаще 1-2 раз в месяц при высокой нагрузке отмечено у 52% больных. Оценивая динамику параметров, характеризующих толерантность к ишемии по результатам контрольных ВЭМП, мы получили достоверное увеличение пороговой мощности – на 10,5%; продолжительности нагрузки – на 13,8%. Количество «положительных» тестов уменьшилось с 60% до 31%. САД, ДАД и ЧСС, измеренных в покое и на высоте физической нагрузки на фоне лечения телмисартаном через 8 недель терапии практически не изменились.

12

Заключение. У больных с артериальной гипертонией в сочетании с хронической ишемической болезнью сердца в результате преимущественно монотерапии телмисартаном в дозе 40-80 мг/с в течение 8 недель отмечено высокое гипотензивное действие при отсутствии побочных эффектов и хорошей переносимости. Телмисартан, оказывая выраженное гипотензивное действие, достоверно уменьшая средние показатели САД и ДАД в дневные и ночные часы, благотворно влияет на прогностически значимые параметры СМАД (индекс времени гипертонии, скорость утреннего подьема АД). Прием телмисартана в течение 8 недель у па-

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

циентов с АГ в сочетании с ИБС улучшает клиническое течение стенокардии (урежая приступы стенокардии) и приводит к достоверному увеличению продолжительности и времени физической нагрузки по результатам контрольных ВЭМП. Учитывая хороший гипотензивный эффект и благоприятное влияние на течение хронической ИБС, телмисартан может быть рекомендован для монотерапии у больных артериальной гипертонии в сочетании с ишемической болезнью сердца. ЛИТЕРАТУРА 1. Маколкин В. И., Подзолков В. И. Гипертоническая болезнь. М.; 2000. 96 с.

2. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В. Артериальная гипертония. М.; 2000. 208 с.

3. Stamler J., Neaton J., Wentworth D. Blood pressure (systolic and diastolic) and risk of fatal coronary heart disease // Hypertension.

1993; 13: 2-12.

4. Kannel W. B. Risk stratification in hypertension: new insights from the Framingham Studi // Am. J. Hypertens. 2000; 13 (1 Pt 2): 3-10.

5. Chobanian A. V. et al. The sevent report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high pressure: The JNC 7 report // JAMA 2003; 289:2560-2572.

6. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of patients With Chronic Stable Angina-summare article. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Forse on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina) // Circulation 2003; 107:149-158.

7. Первый доклад экспертов научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечнососудистым заболеваниям. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации // Клиническая фармакология и терапия 2000; 9(3): 5-30.

8. Guidelines Subcommittee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the manageme of arterial hypertension // J. Hypertens. 2003; 21:1011-1053.

9. Сидорова Н. В., Белькин Ю. А. Мониторирование артериального давления. Учебное пособие для врачей М.; 2001 с23.

10. Wu M. Analysis of blood pressure variability // Am. J. Hypertens.

1993. V. 6 Pt. 2. P. 198-200.

11. Broadhurst P., Kelleher C., Hughes L. et al. Fibrinogen, fаctor V11 clotting activity, and coronary artery disease severity // Atheroclerosis. 1990. V. 85. P. 169-173.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

13

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Борзенко Е. В., Юрьев С. Ю., Кашуба Э. А, Чернецова Л. Ф., Курлович Н. А. МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень, Центр перинатальных инфекций г. Томск, ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ЦЕРВИКАЛЬНОГО СЕКРЕТА У БОЛЬНЫХ ЭКТОПИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ С СОПУТСтВУЮЩЕЙ ГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Изучение иммунологических параметров цервикального секрета у больных эктопией шейки матки является важным для изучения механизмов противоинфекционной резистентности генитального тракта и диагностики воспаления у данной категории больных. Ключевые слова: эктопия шейки матки, цервикальный секрет, цитокины, эозинофильный катионный белок. Контактная информация: тел. 8 (3452) 46-33-66.

Актуальность. В связи с возможной трансформацией инфекционного воспаления в хронические, деструктивные и неопластические процессы, лечение заболеваний шейки матки рассматривается как важный аспект профилактики рака данной локализации [1]. Изучение иммунологических параметров цервикального секрета имеет важное практическое значение для оценки противоинфекционной и противоопухолевой резистентности мукозального иммунитета генитального тракта [2]. Представляется важным изучение соотношения иммунологических параметров системного и местного иммунитета в плане оптимизации лабораторно-диагностического комплекса исследований, направленного на повышение эффективности этиопатогенетической терапии патологии шейки матки и решение вопроса и стандартизации назначений иммуномодулирующих средств [3, 4, 5, 6]. Материалы и методы. Исследование выполнено на базе ЗАО «МСЧ «Нефтяник», где проводилось обследование и лечение женщин с верифицированным диагнозом эктопия шейки матки и сопутствующей генитальной инфекцией, обусловленной, преимущественно вирусными: ВПГ1,2, ЦМВ, ВПЧ и вируснобактериальными ассоциациями (n=67) в возрасте от 20 до 35 лет. Комплексное обследование включало иммунологическое исследование цервикального секрета. Цервикальный секрет собирали из цервикального канала с помощью универсального одноразового стерильного урогенитального зонда в объеме 1,0. В качестве стабилизирующей жидкости использовали

свежезамороженную плазму в количестве 1,0. Работа проведена на сертифицированном оборудовании с использованием унифицированных методик. Для определения функционально-метаболической активности нейтрофилов в очаге использовали активность лизосомальных катионных белков. Непосредственно в очаге производили соскоб с экзоцервикса шпателем Юна. Лизосомально-катионный тест оценивали цитохимически, используя принцип Астальди (1957), основанный на выявлении различной степени интенсивности специфической окраски. Результат выражали средним цитохимическим коэффициентом по L. Kaplow (1955). Иммунный профиль цервикального секрета включал оценку спонтанной и стимулированной продукции цитокинов цервикального секрета: IL-1β (пг/мл), sIL-2R (Ед/мл), IL-6 (пг/мл), IL-8 (пг/мл), IL-10 (пг/мл), TNF-α (пг/мл), а так же уровень эозинофильного катионного белка (ECP) (нг/мл). Результаты получены иммунохемилюминесцентным методом при помощи иммунохемилюминесцентного анализатора IMMULITE – E1009 (Diagnostic Product Corporation). В качестве контрольных значений использовались средние показатели относительно здоровых лиц (n=22). Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием стандартного набора прикладных программ. Результаты и обсуждение. Представлены результаты определения спонтанной и стимулированной продукции цитокинов секрета шейки матки контрольной группы (табл. 1). Как видно из данных, в секрете шейки матки

Borzenko E. V., Iouriev S. I., Kashuba E. A., Chernetsova L. F., Kurlovich N. A.

IMMUNOLOGICAL PARAMETERS OF CERVICAL SECRETION OF THE PATIENTS WITH NECK OF UTERUS ECTOPIA WITH ACCOMPANYING INFECTIOUS GENITAL PATHOLOGY The study of immunological parameters of cervical secretion of the patients with neck of uterus ectopia is important for the research of anti-infectious resistance mechanisms of genital tract and diagnostics of inflammation of these patients.

Key words: neck of uterus ectopia, cervical secretion, cytokines, cationic protein.

14

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

здоровых женщин определялась исходная (спонтанная) продукция цитокинов. Стимулированная продукция анализируемых цитокинов характеризовалась достоверным увеличением уровней цитокинов: ИЛ1β 9,42±1,52 → 69,75±5,63; ИЛ-2 R 194,67±5,33 → 447,74±12,78; ИЛ-6 10,30±1,30 → 29,25±2,35; ИЛ-8 18,40±2,30 → 38,00±1,56; ИЛ-10 2,19±0,06 → 4,40±0,14; ФНО-α 7,95±1,57 → 288,50±21,67. При сопоставлении спонтанной продукции анализируемых цитокинов периферической крови и секрета шейки матки выявлена достоверно более высокая концентрация в периферической крови ИЛ-2R (280,00±20,00 Ед/мл) и ИЛ-8 (28,30±2,10 пг/мл) и достоверно более высокая концентрация в секрете шейки матки ИЛ1β (9,42±1,52 пг/мл), ИЛ-6 (10,30±1,30 пг/мл) и ФНО-α (7,95±1,57 пг/мл) (табл. 2). При сопоставлении кратности увеличения стимулированной продукции анализируемых цитокинов периферической крови и секрета шейки матки выяв-

лены более высокие значения кратности увеличения стимулированных уровней цитокинов в секрете шейки матки. Наиболее выраженные различия отмечаются в показателях кратности увеличения стимулированной продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНО-α. Представляем данные изучения цитокинового профиля секрета шейки матки у больных эктопией шейки матки в сочетании с генитальной инфекционной патологией (табл. 3). В цервикальном секрете у больных эктопией шейки матки спонтанная продукция цитокинов при сопоставлении с контролем характеризовалась достоверно более высоким содержанием уровней ИЛ-1β (69,3±12,41 пг/мл), в контроле 9,4±1,52 пг/мл, ИЛ-2R (522,0±99,2 Ед/мл), в контроле 194,6±5,3 Ед/мл, ИЛ 6 (106,9±9,32; 390,4±46,87; 1492,2±105,4 пг/ мл), в контроле 10,3±1,3 пг/мл. Спонтанная концентрация ИЛ-6 у больных эктопией шейки отличалась различным уровнем повышения: у 34,3% женщин Таблица 1

Продукция цитокинов цервикального секрета у женщин контрольной группы Продукция цитокинов спонтанная

стимулированная

Кратность увеличения

9,42±1,52 194,67±5,33 10,30±1,30 18,40±2,30 2,19±0,06 7,95±1,57

69,75±5,63* 447,74±12,78* 29,25±2,35* 38,00±1,56* 4,40±0,14* 288,50±21,67*

7,40↑ 2,30↑ 2,84↑ 2,06↑ 2,01↑ 36,3↑

Цитокины ИЛ-1β (пг/мл) ИЛ-2R (Ед/мл) ИЛ-6 (пг/мл) ИЛ-8 (пг/мл) ИЛ-10 (пг/мл) ФНО-α (пг/мл)

Примечание: * – (р<0,05) достоверность различий показателей в динамике.

Таблица 2 Продукция цитокинов периферической крови и секрета шейки матки у женщин контрольной группы Спонтанная

Цитокины кровь

Стимулированная секрет

кровь

секрет

ИЛ-1β (пг/мл)

1,80±0,40

9,42±1,52*

6,20±0,80

69,75±5,63*

ИЛ-2R (Ед/мл)

280,0±20,0

194,6±5,33*

790,0±63,00

447,74±12,78*

ИЛ-6 (пг/мл)

4,20±0,84

10,3±1,30*

7,76±0,31

29,25±2,35*

ИЛ-8 (пг/мл)

28,3±2,10

18,4±2,30*

48,0±1,75

38,0±1,56*

ИЛ-10 (пг/мл)

2,67±0,45

2,19±0,06

5,53±0,62

4,40±0,14

ФНО-α (пг/мл)

3,80±0,85

7,95±1,57*

8,43±1,78

288,5±21,67*

Примечание: * – (р<0,05) достоверность различий показателей периферической крови и секрета шейки матки в контрольной группе.

Таблица 3 Продукция цитокинов цервикального секрета у больных эктопией шейки матки (n=67) Цитокины ИЛ-1β (пг/мл) ИЛ-2R (Ед/мл) ИЛ-6 (пг/мл) ИЛ-8 (пг/мл) ИЛ-10 (пг/мл) ФНО-α (пг/мл)

спонтанная

стимулированная

69,37±12,41*,** 522,00±99,26*

92,47±12,69 582,33±98,57

106,96±9,32*,**(n=23) 390,40±26,87*,**(n=27) 1492,25±105,40*(n=17)

801,5±48,28*(n=31) 1528,87±271,92*(n=36)

81,77±17,20*,** 3,11±0,67 86,27±8,34*,**(n=24) 445,00±10,67*,**(n=10) 1417,00±72,14*(n=33)

96,78±19,03* 3,12±0,72 781,86±16,78*(n=34) 1469,29±104,44*(n=33)

Примечание: * – (р<0,05) достоверность различий показателей с контролем; ** – (р<0,05) достоверность различий показателей в динамике.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

15

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

уровень ИЛ-6 составил 106,96 пг/мл, что превышало контрольное значение в 10,4 раза, у 40,3% женщин уровень ИЛ-6 составил 390,4±46,87 пг/мл, что было больше, чем в контроле в 37,9 раза и у 25,4% женщин уровень ИЛ-6 составил 1492,2±105,40 пг/мл, что превышало контроль в 144,9 раза. В секрете шейки матки больных эктопией ш/м отмечалась достоверно более высокая концентрация ИЛ-8 (81,7±17,2 пг/мл), в контроле 18,4±2,3 пг/мл и достоверно более высокие уровни ФНО-α (86,27±8,34; 445,00±10,67; 1417,00±72,14 пг/мл), в контроле 7,95±1,57 пг/мл. Стимулированная продукция анализируемых цитокинов в секрете шейки матки характеризовалась достоверным увеличением уровней цитокинов: ИЛ-1β 69,37±12,41→ 92,47±12,69 пг/мл; ИЛ-6 106,96±9,32 → 801,5±48,28 пг/мл; 390,40±46,87→ 801,5±48,28 пг/мл; ИЛ-8 81,77±17,20 → 96,78±19,03 и ФНО-α 86,27±8,34 → 781,86±16,78 пг/мл, 445,00±10,67 → 781,86±16,78 пг/мл (табл. 3). В целом по изучению динамики цитокинов цервикального секрета у больных эктопией ш/м можно заключить следующее. Наличие эктопии

шейки матки в сочетании с инфекционной генитальной патологией приводит к многократному увеличению уровней цитокинов. Наибольшей концентрации достигают провоспалительные цитокины неспецифической фазы иммунного ответа (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α). Дальнейшая стимуляция сопровождается ограниченной продукцией цитокинов. Сопоставление динамики спонтанной и стимулированной продукции анализируемых цитокинов в периферической крови и в секрете шейки матки у больных женщин выявило достоверно более высокие спонтанные уровни цитокинов секрета шейки матки: ИЛ-1β 5,63 пг/мл и 69,37 пг/мл, ИЛ-6 3,93 пг/мл и 106,96 пг/мл; 390,40 пг/мл; 1492,25 пг/мл; ИЛ-8 32,30 пг/мл и 81,77 пг/мл; ФНО-α 11,32 пг/мл и 86,27 пг/мл; 445,00 пг/мл; 1417,00 пг/мл, (табл. 4). А также достоверно более высокие показатели в секрете шейки матки стимулированной продукции анализируемых цитокинов: ИЛ-1β 5,73 пг/мл и 92,47 пг/мл, ИЛ-6 4,16 пг/мл и 801,50 пг/мл; 1528,87 пг/мл; ИЛ-8 31,00 пг/мл и 96,78 пг/мл; ФНО-α 11,29 пг/мл и 781,86 пг/мл; 1469,29 пг/мл (табл. 4). Таблица 4

Продукция цитокинов крови и цервикального секрета у больных эктопией шейки матки Продукция цитокинов спонтанная

Цитокины

стимулированная

кровь

секрет ш/м

кровь

секрет ш/м

ИЛ-1β (пг/мл)

5,63±0,82

69,37±12,41*

5,73±0,52

92,47±12,69

ИЛ-2R (Ед/мл)

529,00±68,0

522,00±99,26

516,50±57,67

582,33±98,57

106,96±9,32* 390,40±26,87* 1492,25±105,40*

4,16±0,52

801,5±48,28* 1528,87±271,92*

3,93±0,62

ИЛ-6 (пг/мл) ИЛ-8 (пг/мл)

32,3±3,66

81,77±17,20*

31,0±2,80

96,7±19,03*

ИЛ-10 (пг/мл)

2,89±0,71

3,11±0,67

2,84±0,63

3,12±0,72

ФНО-α (пг/мл)

11,32±2,30

86,27±8,34* 445,00±10,67* 1417,0±72,14*

11,29±2,00

781,8±16,78* 1469,2±104,44*

Примечание: * – (р<0,05) достоверность различий показателей периферической крови и секрета шейки матки в контрольной группе.

Таблица 5 Концентрация эозинофильного катионного белка в периферической крови и цервикальном секрете у больных эктопией шейки матки Эозинофильный катионный белок (ECP), нг/мл

Биологический материал Периферическая кровь Секрет шейки матки

контроль

больные (n=67)

6,78±0,70 17,85±3,42

8,23±1,10 170,67±26,95*

Примечание: * – (р<0,05) достоверность различий с контролем.

Таблица 6 Функциональная метаболическая активность нейтрофилов в очаге у больных эктопией шейки матки Биологический материал

Соскоб с экзоцервикса

Активность лизосомальных катионных белков СЦК, ед. контроль

основная группа (n=67)

1,75±0,32

1,30±0,17 (n=14) – 20,9% 0,84±0,05* (n=38) – 56,7% 0,23±0,09* (n=15) – 22,4%

Примечание: * – (р<0,05) достоверность различий с контролем.

16

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Помимо цитокинового профиля в периферической крови и в цервикальном секрете у больных эктопией шейки матки в сочетании с генитальной патологией оценивался уровень эозинофильного катионного белка, как универсального маркера наличия и выраженности воспаления. Полученные результаты приведены в табл. 5. В периферической крови больных эктопией шейки матки, уровень ECP достоверно не отличался от контрольного значения. В цервикальном секрете уровень ECP достоверно превышали контрольное значение: 170,67±26,95 нг/мл, что было выше, чем в контроле в 9,6 раза. Для определения функциональной метаболической активности нейтрофилов непосредственно в очаге (соскоб с экзоцервикса) использовали активность катионных белков. Результат выражали средним цитохимическим коэффициентом (СЦК), таблица 6. Количество нейтрофилов составило в среднем 95,82±5,14% клеток. Как видно из таблицы 6, у больных эктопией шейки матки в сочетании с генитальной инфекцией средний цитохимический коэффициент (СЦК) был ниже, чем в контроле: у 20,9% больных СЦК составил 1,30±0,17; у 56,7% больных – 0,84±0,05 и у 22,4% – 0,23±0,09. У 79,1% больных СКЦ был достоверно ниже, чем в контроле. Наиболее низкие значения СЦК определялись у женщин с эктопией шейки матки в сочетании с вирусной и вирусно-бактериальной генитальной инфекцией. Учитывая высокий процент инфицированности ВПЧ и клинически манифестных форм ВПЧ-инфекции у больных эктопией шейки матки, можно заключить, что генитальная ВПЧ инфекция в виде моно- и микст-инфекции сопровождается низкой функциональной метаболической активностью нейтрофилов в очаге поражения. Заключение. У здоровых женщин уровни цитокинов периферической крови характеризуются более высоким спонтанным и стимулированным содержанием медиаторов клеточного иммунитета: хемотаксического фактора нейтрофильных фагоцитов ИЛ-8 и растворимого рецептора (sИЛ-2R) для интерлейкина-2 и более низким спонтанным и стимулированным содержанием провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α. Уровни цитокинов секрета шейки матки характеризуются более высоким спонтанным и стимулированным содержанием провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α – цитокинов неспецифической фазы иммунного ответа. Исследования спонтанной и стимулированной продукции цитокинов секрета шейки матки и периферической крови у здоровых женщин показали, что защитный потенциал мукозального (секреторного) иммунитета генитального тракта превосходит таковой системного иммунитета. Различия защитного потенциала наиболее ярко выражены в цитокиновой продукции неспецифической фазы иммунного ответа. Для больных эктопией шейки матки в сочетании с генитальной инфекцией наблюдается достоверное увеличение (при сопоставлении с контролем) системной продукции цитокинов: ИЛ-1β (в 3,1 раза), ФНО-α (в 3,0 раза) и ИЛ-2R (в 1,9 раза). У больных эктопией шейки

матки в сочетании с генитальной инфекцией отмечается достоверное увеличение локальной продукции цитокинов в секрете шейки матки: ИЛ-1β (в 7,4 раза), ИЛ-6 (в 10,4/37,9/144,9 раза), ИЛ-8 (в 4,4 раза), ФНО-α (в 10,8/56,0/178,2 раза) и ИЛ-2R (в 2,7 раза). Уровни цитокинов в секрете шейки матки объективно свидетельствует о преимущественной стимуляции мукозального иммунитета в ответ на инфекционные антигены. Стимулированная продукция цитокинов цервикального секрета у больных эктопией шейки матки в сочетании с генитальной инфекцией носит ограниченный характер и зависит от исходного уровня цитокинов, чем выше уровень спонтанной продукции цитокинов цервикального секрета, тем меньше кратность увеличения стимулированных показателей цитокинов. Характер изменений цитокинового профиля больных эктопией шейки матки в сочетании с генитальной инфекционной патологией позволяет заключить, цервикальный отдел генитального тракта является высоко реактогенной зоной с наличием выраженного защитного потенциала, который реализуется под влиянием инфекционных агентов. Иммунологический ответ на вирусные, бактериальные возбудители и микст-инфекцию при данной локализации характеризуется выраженным иммунологическим воспалением с многократным повышением концентрации провоспалительных цитокинов в цервикальном секрете. Учитывая выраженный воспалительный потенциал цитокинов неспецифической фазы иммунного ответа и пролонгированное действие на фоне длительного, вялотекущего и не леченого воспаления, можно предположить участие цитокинов в возникновении эрозивного дефекта шейки матки наряду с цитопатогенным действием инфекционных агентов. В целом, секреторный иммунитет у больных эктопией шейки матки в сочетании с генитальной инфекцией характеризуется высокими уровнями провоспалительных цитокинов, эозинофильного катионного белка и низкой активностью лизосомальных катионных белков нейтрофильных фагоцитов в очаге. Литература 1. Башмакова М. А., Савичева А. М. Папилломавирусная инфекция. М.: Медкнига. 2002. 21 с.

2. Белокрицкая Т. Е. и др. Роль цитокинов в патогенезе нарушений иммунитета и гемостаза у больных с тяжелыми дисплазиями и раком шейки матки // Вопр. онкол. 2003. № 49. С. 51-54.

3. Гизингер О. А., Долгушин И. И. Система провоспалительных цитокинов в цервикальном секрете у женщин с урогенитальным хламидиозом // Цитокины и воспаление. 2006. Т 5. № 4. С. 13-16.

4. Гизингер О. А., Долгушин И. И. Система провоспалительных цитокинов у женщин с урогенитальным трихомониазом // Мед. иммунология. 2005. Т 7. № 5/6. С. 601-604.

5. Долгушин И. Н. и др. Цитокины цервикального секрета как показатели «местного иммунитета» репродуктивного тракта женщин // Цитокины и воспаление. 2002. Т. 1. № 2. С. 147.

6. Телешева Л. Ф. и др. Нейтрофилы и антиоксидантная активность цервикального секрета у женщин с острыми воспалительными заболеваниями верхних отделов гениталий // Журнал микробиологии, эпид. и имм. 2004. № 3. С. 90-92.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

17

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Волкова Э. Г., Коркин А. Л., Хрячков В. В. ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, г. Челябинск

Влияние описторхоза на развитие бактериохолии и клинико-лабораторные проявления желчнокаменной болезни При исследовании микробного спектра желчи выявлено преобладание факультативной, анаэробной условно патогенной микрофлоры, участвующей в орально-энтерально-фекальной циркуляции. Одним из важных факторов проникновения и адаптации условно патогенной микрофлоры в пузырной порции желчи при ЖКБ в сочетании с описторхозом является билиарный холестаз. Ключевые слова: описторхоз, бактериохолия, холелитиаз. Контактная информация: тел. 8 (3512) 44-11-99.

Актуальность. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), встречающаяся в 5-30% случаев, часто протекает безсимптомно. У 60-80% пациентов с камнями в желчном пузыре наблюдаются нарушения функции желчевыделительной системы, связанные с конкрементами [4]. Развитие острых и хронических холециститов, являющееся закономерным результатом инфицирования желчного пузыря гематогенным, лимфогенным или восходящим путем, меняет течение ЖКБ: с развитием более постоянных клинических проявлений билиарной дисфункции, астеновегетативного синдрома, клиниколабораторных проявлений воспаления, особенно во время обострения заболевания [7, 12, 13]. Частота бактериохолии при острых и хронических холециститах составляет 50-98% и 22-60% соответственно [5, 9]. Бактериохолия, по современным представлениям, является важным фактором развития и прогрессирования ЖКБ [14]. Отмечена связь микробного пейзажа желчного пузыря с характером патологического процесса в желчных путях [1]. Показано, что бактериальные инфекции и стаз желчи могут влиять на развитие гепатоцитолиза [15]. Описторхоз, вызывающий хроническое воспаление билиарной протоковой системы [3], сопровождается нарушением ее эвакуаторной функции вследствие функциональных и структурных изменений гепатобилиарной системы [2]. Цель исследования. Изучение особенностей микробного спектра пузырной желчи и клиниколабораторных синдромов билиарной и желудочно-

кишечной дисфункции у пациентов с ЖКБ и описторхозом. Материалы и методы. Обследовано 76 пациентов (57% мужчин и 43% женщин в возрасте от 35 до 55 лет) с ЖКБ в сочетании с описторхозом и без такового. Группу сравнения составили 34 пациента с ЖКБ без описторхоза. Основную группу составили 42 пациента с ЖКБ в сочетании с описторхозом. Обе группы были разделены на 2 подгруппы: «А» и «Б». Подгруппы «А» составили пациенты с ЖКБ, у которых при бактериологическом исследовании пузырной желчи была выявлена бактериальная микрофлора: 24 человека из группы сравнения, 22 человека из основной группы. Подгруппы «Б» составили пациенты с ЖКБ, у которых при бактериологическом исследовании пузырной желчи микрофлоры не было выявлено: 10 человек из группы сравнения и 20 человек из основной группы. У всех пациентов выполнено общее и биохимическое исследование крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) гепатобилиарной системы, дуоденальное зондирование, копроовоскопия, проведен анализ клинических жалоб пациентов. Диагноз описторхоза верифицирован (или исключен) по результатам дуоденального зондирования, копроовоскопии и исследования крови на описторхоз методом ИФА. Диагноз ЖКБ верифицирован по результатам УЗИ желчного пузыря. При выявлении микролитов или макролитов в желчном пузыре верифицирована ЖКБ. Пробы желчи исследовали на нали-

Volcova E. G., Korkin A. L., Khryachkov V. V.

Influence of opisthorchosis on development bacteriocholia and clinical laboratory syndromes cholelithiasis With a study of the microbial spectrum of bile the predominance of the facultative, anaerobic conditionally pathogenic microflora, which participates in the oral-enteral- fecal circulation, is revealed. One of the important factors of penetration and adaptation of conditionally pathogenic microflora is biliar cholestasis in the cystic portion of bile with cholelithiasis in combination with opistorchosis.

Key words: opisthorchosis, bacteriocholia, cholelithiasis.

18

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

чие анаэробных и факультативно анаэробных условно патогенных микробов. Первичный посев материала проводили согласно Методическим указаниям [8]. Идентификацию изолятов осуществляли общепринятыми методами. Степень обсемененности образца выражали числом в колониеобразующих единицах на 1 мл желчи (10n КОЕ/мл). В общем анализе крови проверено содержание лейкоцитов и эозинофилов. Превышение уровня лейкоцитов более 8,8×109л и эозинофилов более 5% расценивали как лейкоцитоз и эозинофилию соответственно. Синдром холестаза определяли по уровню щелочной фосфатазы, холестерина и прямого билирубина в сыворотке крови унифицированным методом «по конечной точке» и оптимизированным кинетическим методом с использованием 2-амино2-метил-1-пропанолового буфера. Синдром гепатоцитолиза определяли по активности в сыворотке крови АлТ и АсТ модифицированным, оптимизированным методом по рекомендации Международной организации клинической химии (IFCC), без активации пиридоксальфосфатом. Биохимические исследования крови выполнены на автоматическом анализаторе Synhron CX5 Delta (Beсkman Cоulter, США). УЗИ гепатопанкреатобилиарной системы выполнено на аппарате Acuson Sequoia 512 (США). При проведении статистической обработки материала использована программа Microsoft Excel для расчета и оценки значений критерия Пирсона – χ2. Результаты и обсуждение. У пациентов группы сравнения бактериохолия в пузырной порции желчи составила 70,6%, что соответствует литературным данным [13]. У пациентов основной группы распространенность микробного обсеменения пузырной желчи составила 52,4% (табл. 1). При анализе бактериального спектра в исследуемых группах не выявлено статистически значимых отличий (р>0,05). У пациентов обеих групп в пузырной желчи присутствуют факультативные анаэробы с преобладанием грамм «+» стафилококков

и стрептококков, являющихся условно патогенными микроорганизмами (за небольшим исключением – Str. agalacticae и Str. haemolyticus), ареалом обитания которых являются преимущественно полость рта, кишечник, дыхательные пути [10, 11]. При анализе степени обсемененности пузырной желчи бактериальной микрофлорой выявлена достаточно низкая частота высокой степени бактериохолии в основной группе, статистически значимо не отличающаяся от группы сравнения – менее 20% (p>0,05). При этом высокая положительная корреляционная зависимость между степенью бактериохолии и активностью щелочной фосфатазы в сыворотке крови (маркер холестаза), выявленная в основной группе, отсутствует в группе сравнения (r=+0,83 и r=-0,02 для основной группы и группы сравнения соответственно). В группе сравнения отмечается умеренная положительная корреляционная зависимость между степенью бактериохолии и уровнем лейкоцитов в крови (r=+0,33). С целью анализа этих данных проведена оценка лабораторных и клинических синдромов. У пациентов с ЖКБ без описторхоза (группа сравнения) лабораторные проявления цитолиза и холестаза малозначимы и соответствуют высокой степени бактериохолии – 104-105 (табл. 1). Достаточно высокая частота проявлений кишечной и желудочной диспепсии в группе сравнения при анализе сопутствующих заболеваний у данных пациентов имеет первично не билиарное происхождение – связана с наличием сопутствующих заболеваний: СРК и гастритов в 17-30% случаев. Анализ клинико-лабораторных синдромов в группе сравнения свидетельствует о преимущественно функциональном происхождении клинических жалоб на фоне ЖКБ и сопутствующих заболеваний. Микробная флора пузырной желчи в этой группе, способная осуществлять триггерное воздействие на прогрессию холецистолитиаза [7, 14], не оказывает выраженного влияния на клинические жалобы и течение патологического процесса в гепатобилиарной системе при

Таблица 1 Показатели степени бактериохолии и клинико-лабораторные синдромы у пациентов с ЖКБ и описторхозом без описторхоза Синдромы, критерии Бактериохолия: Менее 102 103 104–105 Синдром холестаза Синдром цитолиза Лейкоцитоз Эозинофилия Билиарная диспепсия Боли билиарного типа Кишечная диспепсия Желудочная диспепсия

подгруппа А (24) 41,7% (10) 41,7% (10) 16,7% (4) 8,3% (2) 8,3% (2) 17,6% (6) – 41,7% (10) 33,3% (8) 41,7% (10) 25,0% (6)

ЖКБ +описторхоз

подгруппа Б (10)

29,4% – – – – 40,0% (4) 20,0% (2) 80,0% (8) 60,0% (6)

подгруппа А (22) 54,5% (12) 27,3% (6) 18,2% (4) 45,5% (10)* 45,5% (10)* 9,1% (2) 9,1% (2) 45,5% (10) 72,7% (16)* 36,4% (8) 27,3% (6)

подгруппа Б (20)

47,6% 20,0% (4)* 10,0% (2) 20,0% (4) 60,0% (12) 40,0% (8) 70,0% (14) 30,0% (6) 20,0% (4)

Примечание: * – статистически значимое превышение частоты встречаемости синдрома (признака) подгруппах «А» и «Б» 1 и 2 групп (χ2наблюдаемое > χ2критического при p<0,05).

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

19

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

основной – невысокой степени бактериохолии, выявленной в 83,4% случаев. При оценке лабораторных показателей в основной группе нами выявлена достаточно высокая частота синдромов гепатоцитолиза и холестаза, статистически значимо превышающая частоту данных синдромов в группе сравнения (p<0,05). Выявлено отсутствие значимой положительной корреляционной зависимости между степенью бактериохолии и маркерами гепатоцитолиза, уровнем лейкоцитов в 1 мкл крови в основной группе (r=-0,04 и r=-0,57 для степени бактериохолии и АлТ, уровня лейкоцитов в крови соответственно). Это свидетельствует об отсутствии определяющего влияния бактериального компонента пузырной желчи на течение патологического процесса в гепатобилиарной системе у пациентов с ЖКБ в сочетании с описторхозом. По нашему мнению, основной патогенной составляющей в этой группе является хронический описторхоз, способствующий развитию не только холестаза, эозинофилии, но и гепатоцитолиза. Об этом же свидетельствует то, что при отсутствии статистически значимых отличий частоты бактериохолии и микробного состава пузырной желчи в исследуемых группах, частота синдромов холестаза, цитолиза и болей билиарного типа у пациентов основной группы статистически значимо выше при сопоставлении с группой сравнения (p<0,05). Заключение. У пациентов с желчнокаменной болезнью и описторхозом выявлена достаточно высокая распространенность бактериохолии с невысокой степенью обсеменения пузырной порции желчи. При исследовании микробного спектра желчи выявлено преобладание факультативной, анаэробной условно патогенной микрофлоры, участвующей в оральноэнтерально-фекальной циркуляции. Одним из важных факторов проникновения и адаптации условно патогенной микрофлоры в пузырной порции желчи при ЖКБ в сочетании с описторхозом является билиарный холестаз.

20

Литература 1. Бородач В. А. и соавт. Бактериальная флора и гистологическое строение желчного протока у больных холедохолитиазом и холангитом // Анналы хирургической гепатологии. 2006. № 11 (1). С. 54-59.

2. Бражникова Н. А., Цхай В. Ф. Клиника, диагностика и лечение осложнений описторхоза // Анналы хирургической гепатологии. 2004. № 9(2). С. 40–44.

3. Бычков В. Г. Описторхоз и рак печени у населения гиперэндемичного очага. Новосибирск: «Наука», 1992. 175 с.

4. Ветшев П. С. Желчнокаменная болезнь и холецистит // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2005. № 1. С. 16–23.

5. Жулев С. А. Инфицированность протоковой желчи у больных острым и хроническим холангитом // Анналы хирургической гепатологии. 1999. № 4(2). С. 100.

6. Ивашкин В. Т. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология. М. 2008.

7. Лоранская И. Д. и др. Лечение хронических холециститов // Лечащий врач. 2006. № 6. С. 12-17.

8. Методические указания МУК 4.2.1890-04. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. 2004. № 6(4). С. 306-359.

9. Ордуян С. Л. Бактериохолия в генезе холециститов и ее значение в выборе методов лечения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1989. 40 с.

10. Поздеев О. К., Федоров Р. В. Энтеробактерии/ Руководство для врачей. М., 2007.

11. Покровский В. И., Брико Н. И., Ряпис Л. А. Стрептококки и стрептококкозы. М. 2006.

12. Полунина Т. Е. Хронический холецистит // Лечащий врач.

2004. № 4. С. 40-44.

13. Полунина Т. Е. Желчнокаменная болезнь // Лечащий врач.

2005. № 2. С. 34–38.

14. Черкасов В. А., Зубарева Н. А., Сандаков П. Я., Горовиц Э. С. Микробиологические аспекты хирургической патологии билиарной системы // Вестник хирургии им. И. М. Грекова.

2003. № 162 (2). С. 109-113.

15. Harada K. et al. Frequent molecular identification of Campylobacter but not Helicobacter genus bile and biliary epithelium in hepatolithiasis // J. Pathol. 2001 V. 193(2). P. 218-223.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гапон Л. И., Шевелева О. Е ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА, ВЛИЯЮЩИХ НА ПРОГНОЗ, ПРИ СОЧЕТАНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ Установлено, что атеросклеротическое поражение сосудов брахиоцефального ствола более выражено у пациентов группы АГ/ИБС, чем в группе АГ и группе сравнения, что проявляется преобладанием: умеренного утолщения КИМ, большим числом атеросклеротических бляшек 3-4 типа и более распространенным поражения общей сонной артерии. Для больных страдающих ИБС в сочетании с артериальной гипертонией, в сравнении с лицами с артериальной гипертонией без ИБС и практически здоровыми, было характерно: большая тяжесть морфологических изменений сердца (гипертрофия левого желудочка и высокая распространенность гиперкинетического типа кровообращения) вследствие, неблагоприятного влияния на организм человека экстремальных климатогеографических и экологических факторов. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, органы мишени, Север. Контактная информация: тел. 8 (3452) 20-24-09. Актуальность. На организм человека, проживающего в условиях высоких широт, воздействуют неблагоприятные климатоэкологические факторы, которые способствуют напряжению важнейших функциональных систем организма человека, в том числе сердечно-сосудистой системы. Многими исследователями «северная» артериальная гипертония (АГ) выделяется как отдельная нозологическая форма, являющаяся одной из типичных болезней адаптации к экстремальным условиям высоких широт, характеризующаяся ранним началом, малосимптомным течением, быстрым прогрессированием и увеличением массы миокарда левого желудочка. Темпы, которыми в течение последних лет прирастает количество больных с заболеваниями сердечно сосудистой системы, наряду с увеличением удельного веса лиц молодого возраста, придает проблеме роста сердечно сосудистых заболеваний высокую социальную значимость. Необходимость разработки социальных и лечебных мероприятий по охране здоровья лиц, проживающих в условиях Среднего Приобья, определяет важность настоящей работы. Материалы и методы. Обследовано 150 больных, из них были сформированы три репрезентативные выборки, численностью по 50 человек, состоящих из па-

циентов мужского и женского пола, возрастной состав 25-59 лет, проживающих в условиях среднего Приобья. Первая группа исследования состояла из пациентов с АГ I-II степени (классификация ВНОК, 2004 г). Вторая группа с АГ I-II степени в сочетании с ИБС, типичной стенокардией напряжения преимущественно II ФК по Канадской классификации. Группа сравнения представлена практически здоровыми лицами. Для биохимических характеристик липидного спектра сыворотки крови в качестве нормы были использованы Новые Европейские рекомендации III пересмотра, версия 2003 [1]. Электрокардиография регистрировалась всем пациентам в 12 стандартных отведениях, на аппарате фирмы SCHILER (Швеция). Эхокардиогафия проводилась на ультразвуковом сканере ACUSON 512 (США) по стандартным методикам секторным датчиком с частотой 3,5 Мгц. На основании значение ИММЛЖ и ОТС в соответствии с рекомендациями А. Соnau и соавторов 1992, выделяли следующие геометрические типы левого желудочка: нормальная геометрия, ИММЛЖ <117, ОТС <0,45; концентрическая гипертрофия ИММЛЖ> 117, ОТС > 0,45; эксцентрическая гипертрофия ИММЛЖ > 117, ОТС < 0,45; концентрическое ремоделирование ИММЛЖ < 117, ОТС > 0,45.

Gapon L. I., Sheveleva O. E.

EVALUATION OF PROGNOSTIC RISK FACTORS FOR ARTERIAL HYPERTENSION ACCOMPANIED BY CORONARY ARTERY DISEASE IN THE CONDITIONS OF MIDDLE PRIOBIE We revealed that atherosclerotic lesions in brachiocephalic trunk were more significant in patients of the AH/ CAD group than in AH and control subjects. This was shown by moderate thickening of the intima-media, a big number of type III and IV atherosclerotic lesions and more prevalent lesions in the common carotid artery.

Compared with the healthy subjects and AH patients, patients with AH accompanied by CAD had more severe morphological changes of the heart (left ventricular hypertrophy and high prevalence of hyperkinetic type of blood circulation) due to unfavorable effect of extreme climatic, geographic and ecological factors.

Key words: coronary artery disease, arterial hypertension, target organs, the North. Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

21

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерии экстракраниального отдела головы выполнялось на аппарате ACUSON SEQUOLA 512 (США) по стандартным методикам. Измерение толщены комплекса интимы–медиа (КИМ) артерии проводилась в зонах стандартизованной оценки: по задней стенки общей сонной артерии. Подробно оценивалось состояние атеросклеротической бляшки, рассчитывался процент стеноза по площади продольного сечения. В соответствии с общепринятой в литературе классификацией характеристик атеросклеротических бляшек использовали следующую классификацию А. С. GreyWeale, 1988: 1) гомогенная «мягкая»; 2) гетерогенная с преобладанием «мягкого» компонента; 3) гетерогенная с преобладанием «плотного» компонента; 4) гомогенная «плотная» [2]. Статистическую обработку данных проводили с использованием статистической SPSS программы, с учетом результатов теста Колмагорова-Смирнова, коэффициентов асимметрии и экспресса делали вывод о соответствии выборки параметров нормального распределения. Для оценки достоверности различий между группами использовали непарный t- критерий Стьюдента (при параметрическом распределении данных), U-критерии Манна-Уитн (при непараметрическом распределении данных). Сравнение дискретных величин проводили с помощью кюритерапия Х2. достоверным считали различия показателей при уровне значимости р<0,05. Результаты и обсуждение. Не было выявлено различий между группами по полу, возрасту. При сравнении липидного спектра среди исследуемых групп), выявлено, что средние значения ОХС достоверно выше нормы первой и второй группах (5,6 ммоль/л и 5,6 ммоль/л, р<0,05), этот показатель отмечается повышенным у мужчин и женщин обоих групп (у 65,2% и 69% мужчин и 55,6% и 66,7% женщин). В группе сравнение, средний показатель ОХС находится в пределах нормы (5,1 ммоль/л), однако при рассмотрении по половому признаку, у 50% женщин уровень ОХС повышенный. Средний уровень триглицеридов во второй группе и группе сравнения в пределах нормы, у женщин контрольной группы он был ниже, чем у мужчин (1,3±0,1 ммоль/л и 1,7±0,15 ммоль/л). В первой группе средний уровень ТГ (1,9±0,12 ммоль/л) достоверно превышает нормальные значения как у 43,5% мужчин, так и у 48,1% женщин (р<0,01). При анализе фракций липопротеидов сыворотки крови, было выявлено, что средний уровень в-липопротеидов низкой плотности (ВЛНП) во всех группах в пределах нормы. Повышение выше 4,1 ммоль/л отмечалось у 6% группы сравнения, 4% первой группы и 32% второй группы (р<0,05). Средние значения ХС ЛПВП в первой и второй группе ниже нормы. В мужской субпопуляции гипоальфахолестеремия отмечалось у 56,5% в первой группе и 65,5% второй группе. Распределение ХС ЛПВП до 1, 15 ммоль/л среди женщин наблюдалось у 74,1% в первой группе, 71,4% во второй группе и 63,3% груп22

пе сравнения. Таким образом, нарушение липидного спектра, в виде гиперхолестеремии, и снижение ХС ЛПВП отмечается у здоровых женщин и пациентов с АГ и АГ/ИБС, вне зависимости от пола. Одним из наиболее значимых факторов, приводящих к развитию ишемических нарушений мозгового кровообращения является атеросклеротическое поражение артерий крупного и среднего калибра, приводящих к сужению просвета сосуда и снижению церебрального кровотока. По данным обследования, достоверных различий средних величин толщины КИМ в группах не выявлено (контрольная группа 1,01 мм, первая группа 0,97 мм, вторая группа 1,0 мм). Однако у 92 пациентов в нашем исследовании толщина КИМ превышает нормальный уровень, из них умеренное утолщение (1,0-1,2 мм) было выявлено у 18 (36%) контрольной группы, 21 (42%) первой группы и 34 (68%) второй группы. Выраженное утолщение (более 1,2 мм) выявлено у 8 (16%) группы сравнения, 8 (16%) первой группы и 3 (6%) второй группы. Анализ результатов ультразвукового исследования толщины КИМ в зависимости от полового признака показал достоверно меньшие средние значения этого показателя у женщин по сравнению с мужчинами во всех группах (р<0,05). Отмечается преобладание умеренного утолщения у женщин и мужчин второй группы (76,2% и 62%). Выраженное утолщение КИМ наблюдалось у 30,4% мужчин первой группы и 25% группы сравнения. Более чем у половины женщин первой группы и группы сравнения толщина КИМ в пределах нормы (51,9% и 56,7%). При распределении по возрастному составу, в более молодой группе (30-49 лет), отмечается преобладание нормальной толщины КИМ (группа сравнения 57%, первая группа 53,8%). В старшей возрастной категории (50-59 лет), толщина КИМ достоверно увеличивалась, умеренное утолщение отмечалось у 48,3% группы сравнение, 58,3% первой группы. Полученные нами данные в целом совпадают с результатами других авторов. Так, по данным A. Poli и E. Tremoli, тенденция к утолщению КИМ с возрастом наблюдалась как среди здоровых лиц, так и среди пациентов с гиперлипопротеинемией [3]. Также следует отметить, что у пациентов второй группы, т. е. с более выраженной патологией сердечно-сосудистой системы, не зависимо от возраста преобладало умеренное утолщение (30-49 лет – 61,5% и 50-59 лет 70,3%). Это подтверждает, что поражение экстракраниальных сонных артерий тесно связано не только с цереброваскулярным, но и с коронарным атеросклерозам. В зависимости от строения, включения в бляшку грубых кальцинозных и фиброзных конгломератов, наличию набухания и казеозного некроза, все атеросклеротические бляшки в соответствии с классификацией А. С. Grey-Weale, 1988 были разделены на 4 группы. У пациентов контрольной и первой групп достоверно преобладают бляшки 1 и 2 типа, это потенциально эмбологенные атеросклеротические бляшки (в группе контроля 12% и 12%, в первой группе 12% и 22%)

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

(р<0,01). Во второй группе преобладают бляшки 3-4 типа, которые содержат в основе своей ультразвуковой структуры эхогенно «плотные» компоненты, не склонные к образованию артерио-артериальных эмболов (22% и 18%) (р<0,001). При распределении типа атеросклеротических бляшек по полу достоверных различий не выявлено. Однако отмечается преобладание бляшек 1 типа у женщин, во всех трех группах, бляшек 2 типа у мужчин и женщин первой группы, и 3 и 4 типа у мужчин во второй группе. При анализе распределения типов бляшек в зависимости от возраста, отмечается у пациентов первой группы увеличение с возрастом количество бляшек 1 и 2 типа, во второй группе увеличение бляшек 3-4 типа. Таким образом, с увеличением возраста выявлена тенденция к утолщению КИМ, особенно, это заметно в группе АГ/ИБС, также отмечается увеличение бляшек 3-4 типа и распространенности атеросклеротического процесса в сосудах брахиоцефального ствола. Широкое внедрение в клинику метода ультразвуковой ангиографии позволило выявить очень высокую частоту латентного атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий при ИБС. У больных с атеросклерозом сонных артерий частота сопутствующей коронарной патологии достигает 50% [4]. Не упрощая причинно-следственных связей между сосудистыми заболеваниями мозга и сердца, следует заметить, что чаще всего эти заболевания развиваются параллельно под влиянием единых патологических факторов. В одних случаях ведущую роль играют общие или регионарные гемодинамические факторы, в других – артериальная гипертензия, в третьих – прогрессирование атеросклероза. По данным эхокардиографии диаметры полостей сердца, фракция изгнания находились в пределах принятых в кардиологии норм. По данным ЭХОКГ, гипертрофия левого желудочка (ИММЛЖ>117 г/м2) имела место у 22% первой группы, 26% второй группы и 8% группы контроля (р<0,01). При сравнении с результатами других исследований проводимых в условия крайнего севера, распространенность ГЛЖ была меньше [5], но сопоставима по распространенности с тюменской популяцией [6]. У женщин, по сравнению с мужчинами, выявлены более высокие значения ИММЛЖ во всех группах, а наибольшее значение отмечается у женщин в группе АГ/ИБС. В возрастной диапазоне 50-59 лет ИММЛЖ был выше, чем в 30-49 лет, во всех группах.

В исследовании представлены 4 типа ремоделирования ЛЖ. Максимальное число пациентов имели концентрическое ремоделирование ЛЖ (р<0,001), в первой группе у 28%, во второй группе у 40% и группе сравнения у 10%. Выше распространенность концентрического ремоделирования среди мужчин, особенно в мужской популяции второй группы (48,3%), в сравнении с первой группой (34,8%) и группой сравнения (15%). При рассмотрении полученных результатов в зависимости от возраста концентрическое ремоделирование преобладает во второй группе вне зависимости от возраста (30-49 лет – 38,5% и 50-59 лет 40,5%), а также в первой группе в возрастном диапазоне 50-59 лет (41,7%). Эксцентрический тип ГЛЖ отмечается только в старшей возрастной категории (55-59 лет), во всех трех группах, первая группа 12,5% вторая группа 5,4% и группа сравнения 6,9%. При распределении по полу, отмечается преобладание у женщин во всех группах, над мужчинами. Концентрическая ГЛЖ выявлена только у 10% пациентов второй группы. Отмечается преобладание у женщин (14,3%), по сравнению с мужчинами (6,9%). Этот гип ГЛЖ более выражен в молодом возрасте (15,4%), по сравнению в более старшей группой (8,1%) Полученные данные отличаются от результатов других авторов [7, 8, 9] (табл. 1). Известно, что изменения геометрии ЛЖ, выявляемые при КГЛЖ и КРЛЖ, наиболее существенно влияют на состояние активного расслабления и являются одной из наиболее частых причин нарушения диастолической функции ЛЖ. Этот факт важен при оценке функциональных возможностей сердца, поскольку именно в диастолу осуществляется основная часть перфузии миокарда, поэтому увеличение напряженности стенки миокарда в данную фазу сердечного цикла может снижать величину коронарного кровотока. Следовательно, в этом аспекте КРЛЖ и КГЛЖ являются неблагоприятными, приобретая у больных с АГ в условиях севера наихудший вариант геометрии ЛЖ. О напряжении адаптационных процессов у жителей Среднего Приобья свидетельствует полученные нами данные о высокой частоте гиперкинетическго типа кровообращения (8% у первой группы и группы сравнения и 16% во второй группе (р<0,05)) при котором сердечно-сосудистая система работает менее экономично и ее функциональный резерв снижен. Однако эти показатели меньше, чем в исследованиях проводимых у жителей Европейского Севера [10]. Таблица 1

Распределение пациентов с АГ в зависимости от типа геометрии Москва Новосибирск Крайний север Тюмень, мужчины Среднее Приобье АГ Среднее Приобье АГ/ИБС

Норма 22% 17,5% 10% 39% 66% 46%

КГЛЖ 36,9% 41,3% 55% 29% – 10%

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

ЭГЛЖ 34,4% 20,7% 11% 13% 6% 4%

КРЛЖ 5,5% 20,5% 24% 19% 28;% 40%

23

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Более высокая распространенность гиперкинетического типа кровообращения отмечалась у мужчин второй группы (20,7%) по сравнении с женщинами и мужчинами других групп, однако выраженность гиперкинетического типа кровообращения в женской популяции выше, чем в мужской. Гиперкинитический тип кровообращения отмечается только в старшей возрастной категории (первая группа 16,75, вторая 21,65 и группа сравнения 10,3%), что свидетельствует о более выраженной напряженности адаптации. Таким образом, для больных, страдающих ИБС в сочетании с артериальной гипертонией характерна большая тяжесть морфологических изменений сердца и высокая распространенность гиперкинетического типа кровообращения. Для лиц, проживающих в условиях севера, развитие сердечно сосудистой патологии характеризуется неблагоприятным прогнозом, который обусловлен высокой распространенностью факторов риска, поражаем органов мишеней и ассоциированных клинических состояний, что требует не только выявления и лечения, но и усиления мероприятий по первичной профилактике. Литература 1. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. М., 2004.

2. Сидлина И. М Доклиническая диагностики и характеристика атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у лиц с высоким сердечно-сосудистым риском: Автореф дис. … канд. мед наук Тюмень, 2005. 95 с.

24

3. Тодуа Ф. И. Влияние ряда атерогенных факторов риска на состояние комплекса интима-медиа общей сонной артерии // Кардиология, 2003. № 3. С 50-53.

4. Berkoff H., Levine R. Management of the vascular patients with multisystem atherosclerosis //Prog. Cardiovasc. Dis. 1987.

P. 347-368.

5. Скавронская Т. В Распространенность гипертонической болезни и ее особенности у работников газовой промышленности в условиях крайнего севера: Афтореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2007, 24 с.

6. Результаты первого этапа мониторинга эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии в Российской Федерации (2003-2004 гг.), проведенного в рамках федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ»: Сб. информ-статист / Ред. Ю. А. Баланова. М., 2005. 144 с 7. Гапон Л. И., Шуркевич Н. П., Ветошкин А. С. Структурные изменения миокарда при различном суточном профиле артериального давления у больных артериальной гипертонии в условиях экспедиционной вахты на Крайнем Севере // Кардиология, 2005; 1. С. 51-56.

8. Джанашия П. Х. и др. Взаимосвязь структурно-функционального и электрофизиологического ремоделирования миокарда у больных артериальной гипертонии // Российский кардиологический журнал, 2005; 1. С. 28-32 9. Верещагина Г. Н, Вихман Е. А, Платонова Т. Б. Сравнительная структурно-геометрическая характеристика левого желудочка у мужчин с артериальной гипертонией в различных возрастных группах //Сибирский консилиум, 2004; 10. С. 14-18 10. Коробицын А. А. Состояние гемодинамики у северян трудоспособного возраста // Экология человека, 1999. № 3. С. 42-45

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лушпаева Ю. А., Романова С. Ю. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ЛПУ Тюменская областная клиническая больница, г. Тюмень

Показатели нейтрофильного фагоцитоза периферической крови у больных ранним ревматоидным артритом У больных ранним ревматоидным артритом в мембранах нейтрофилов периферической крови отмечается усиление свободнорадикального окисления с дестабилизацией системы антиоксидантной защиты и липидной фазы, что сопровождается снижением функциональной активность клеток. Ключевые слова: ранний ревматоидный артрит, нейтрофилы, клеточные мембраны, функциональная активность. Контактная информация: тел. 8 (3452) 32-91-35.

Актуальность. Ревматоидный артрит (РА) – наиболее частое воспалительное заболевание суставов [1, 13]. Основу патогенетического процесса при РА составляет системное аутоиммунное воспаление, более всего затрагивающее синовиальную оболочку [6, 7, 15]. В настоящее время достаточно широко освещен вопрос генетически детерминированного Т-клеточного иммунного ответа как основополагающего механизма развития ревматоидного воспаления [6, 12, 13], в то время как исследования по изучению фагоцитарного иммунитета при данном заболевании немногочисленны. При этом состояние нейтрофильного звена способно отражать работу иммунной системы в целом [3], а прямая взаимосвязь в патогенезе хронического воспаления и свободнорадикального окисления [2, 4, 14] предполагает важность рассмотрения роли структурно-функциональной организации мембран иммунокомпетентных клеток в модулировании иммунного ответа. Материалы и методы. Под наблюдением находились 114 больных ранним ревматоидным артритом (рРА). Критериями включения в исследование всех пациентов служили: информированное согласие; установленный диагноз РА в соответствии с критериями ACR (1987г) и рекомендациями Европейской Лиги ревматологов; отсутствие клинически значимых сопутствующих заболеваний. Основными методами обследования больных являлись: сбор анамнеза, с анализом частоты возникновения вирусных и/или бактериальных инфекций, наличием хронических очагов воспаления; физикальный осмотр c оценкой показателей суставного статуса, степенью активности

болезни по индексу DAS4, рентгенологической стадии по модифицированному методу Steinbrocker и диагностикой внесуставных проявлений. Лабораторные биохимические и иммунологические исследования проводились унифицированным методом. Специальные методы исследования включали оценку активности ПОЛ в мембранах нейтрофилов путем определения первичных продуктов – диеновых конъюгатов (ДК) [9]; вторичных – малонового диальдегида (МДА) [10]; конечных – оснований Шиффа (ШО). Состояние антиоксидантной системы оценивалось по содержанию основного жирорастворимого антиоксиданта α-токоферола (α-ТФ) [8]; и активности супероксиддисмутазы (СОД) [8]. Изучались параметры липидной фазы мембран нейтрофилов путем определения общего холестерина (ОХ) и общих фосфолипидов (ОФС) [8]. Функциональная активность нейтрофилов оценивалась по уровню НСТ – теста в спонтанном и стимулированном вариантах; фагоцитарной активности (ФА), фагоцитарного числа (ФЧ) и степени завершенности фагоцитоза (ЗФ) [15]. Статистический анализ результатов проводился с использованием стандартных пакетов статистических программ SPSS (11,5) и STATISTICA (6.0), с определением среднего арифметического значения (M), среднего квадратичного (стандартного) отклонения (SD) и стандартной ошибки средней (m). Средние значения представлялись в форме M±SD. Для оценки достоверности количественных параметров использовали парный t-критерий Стьюдента, а также тест Mann-Whitney или Wilcoxon. Корреляционные зависимости определялись по методикам Pearson и Spearmen. При оценке разли-

Lushpaeva Y. A., Romanova S. Y.

PARAMETERS neUtrophile PHAGOCYTOSIS IN BLOOD of rheumatoid arthritis patients Patients with early stage of rheumatoid arthritis have increased activity of free-radical oxidation, destabilization of antioxidant system and lipid status in neutrophile membranes, which associated lowering function of neutrophiles in blood.

Key words: rheumatoid arthritis, neutrophile membranes, free-radical oxidation. Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

25

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

чий распределения ранговых переменных использовался критерий χ2. Различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости p<0,05. Результаты и обсуждение. Из 114 больных в обследованной группе наблюдалось 21 мужчина и 93 женщины, возраст которых составил в среднем 44,9±9,4 лет. Длительность болезни до момента обращения в среднем составляла 6,2±3,1 месяцев (табл. 1). Контрольная группа включала 30 практически здоровых лиц, средний возраст 42,9±8,7 лет. Таблица 1 Общая клиническая характеристика группы больных, n=114 (M±SD) Пол: мужчины женщины Возраст (год) Длительность болезни (месяцы) Внесуставные проявления: есть/нет Иммунологическая характеристика: Серонегативный по РФ Серопозитивный по РФ Серонегативный по anti – MCV Серопозитивный по anti – MCV Степень активности: I II III Рентгенологическая стадия (Ro): 0 I IIА IIБ III IV Функциональная недостаточность суставов: 0 1 2 3 частые ОРВИ (более 5 раз в год) ангина/ пиелонефрит/ гайморит

Таблица 2 Показатели активности ПОЛ и АОЗ мембран нейтрофилов n=114 (M±SD) Контроль (n=30)

рРА (n=114)

p

ДК, нмоль/мл

20,3±1,5

24,5±5,1

0,0002

Показатели

21 (18,4%) 93 (81,6%) 44,9±9,4 (от 18 до 55)

МДА, нмоль/мл

0,9±0,3

1,2±0,4

0,002

ШО, у. ед. фл.

6,9±1,8

8,9±1,9

0,00001

6,2±3,1

СОД, % торм.

13,4±2,3

27,3±7,9

0,0001

α-ТФ, нмоль/мл

1,7±0,3

1,0±0,3

0,0001

ОХ, мкм/мл

0,2±0,02

0,4±0,09

0,0001

ОФЛ, мкм/мл

0,05±0,01

0,04±0,01

0,3

3,8±1,2

9,7±4,2

0,0001

48 (42,1%)/66 (57,9%)

36 (31,6%) 78 (68,4%) 12(10,5%) 102 (89,5%) 15 (13,2%) 81 (71,0%) 18 (15,8%) 32 (28,1%) 38 (33,3%) 32 (28,1%) 6 (5,3%) 6 (5,3%) 0

12 (10,5%) 67 (58,8%) 35 (30,7%) 0 23 (20%) 6 (5%)/6 (5%)/3 (%)

Большинство пациентов наблюдались с умеренной (II) степенью активности, доэрозивными Ro-стадиями и были серопозитивны как по ревматоидному фактору (РФ), так и по антивиментиновым антителам (anti – MCV). У 20% обследованных в анамнезе регистрировались частые (более 5 раз в году) ОРВИ, у 13% наличие частых ангин, хронического пиелонефрита и гайморита. В результате проведенного исследования установлено, что у больных рРА нет значимых различий по содержанию лейкоцитов периферической крови с группой контроля (7,1 тыс. /мкл против 7,9 тыс. /мкл соответственно). При этом обнаружены достоверные изменения мембранного статуса нейтрофилов плазмы, по сравнению с группой контроля (табл. 2). Так в обследуемой группе наблюдается активация ПОЛ с достоверным (p<0,005), по сравнению с 26

контролем, повышением содержания в них ДК, МДА и ШО. Реакции гипероксидации в нейтрофильных мембранах сопровождается снижением концентрации α-ТФ и повышением активности СОД (табл. 2), что вероятно, носит компенсаторный характер. В группе больных так же достоверно выше был показатель ОХ/ОФЛ, за счет повышения квоты ОХ.

ОХ/ОФЛ

Стоит отметить, что значимых корреляций между показателями окислительного метаболизма мембран нейтрофилов и активностью воспалительного процесса найдено не было. Возможно, данная ситуация обусловлена относительной однородностью группы наблюдения (более 70% больных с умеренной степенью активности РА). Показатели функциональной активности нейтрофилов у больных рРА так же имели достоверные (p<0,05) различия с контрольной группой (табл. 3). При этом анализ параметров фагоцитоза в группе наблюдения продемонстрировал разнонаправленный характер функциональных показателей (табл. 4). Так нормальные показатели НСТ-теста как спонтанного, так и стимулированного регистрировались в среднем у 40% больных рРА, ниже нормы – у 49% и выше – у 11%. Показатели ФА в пределах нормы наблюдались у 4%, ФЧ – у 97%, ЗФ – более чем у половины обследованных больных. Таблица 3 Показатели функциональной активности нейтрофилов, n=114 (M±SD) Показатели

Контроль (n=30)

рРА (n=114)

p

НСТ-тест спонтанный, % НСТ-тест стимулированный, % Фагоцитарная активность, %

7,9±1,5

6,4±3,1

0,04

57,9±12,2

33,1±13,8

0,00001

72,5±7,6

65,7±16,2

0,03

Фагоцитарное число

1,7±0,7

1,8±0,6

0,4

Индекс завершенности фагоцитоза

1,2±0,3

1,1±0,3

0,07

У 13 (86,7%) из всех больных с наличием хронических очагов инфекции регистрировалось достоверное

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

снижение показателей стимулированного НСТ – теста и ЗФ по сравнению с показателями нормы. Из всех пациентов, отмечавших в своем анамнезе частые ОРВИ у 7 (30,4%) регистрировалось значимое снижение ЗФ при норме НСТ-теста, у 12 (52,2%) – нормальные параметры ИЗФ при снижении НСТ-теста и у 4 (17,4%) – все показатели функции нейтрофилов в пределах нормы. Из 75 пациентов с рРА без анамнеза ОРВИ и хронических очагов инфекции нормальные показатели функции нейтрофилов отмечались у 34 (45,3%), снижение показателей НСТ-теста и ЗФ – у 15 (20%); снижение НСТ – теста при норме ЗФ – у 26 (34,7%). Поведенный корреляционный анализ показал достоверные взаимосвязи между мембранными параметрами нейтрофилов, показателями их функции, активностью ревматоидного воспаления (табл. 5). Таблица 4 Показатели функциональной активности нейтрофилов, n=114 Показатели/ норма

Выше

Ниже

Норма

НСТ-тест спонтанный/7-10%

13 (11%)

56 (49%)

45 (40%)

НСТ-тест стимул-ый/40-80%

13(11%)

57(49%)

44 (40%)

ФА/65-85%

38(33%)

72 (63%)

4 (4%)

ФЧ/1-3

1(1,2%)

2(1,8%)

111 (97%)

ЗФ>1,0

–

53 (46%)

61 (54%)

Таблица 5 Корреляционные взаимосвязи мембранного статуса нейтрофилов, n=114 Корреляционные взаимосвязи

ДК, нмоль/мл

ШО, у. ед. фл.

α-ТФ, нмоль/мл

R

p

ХС/ОФЛ

0,76

<0,00001

ИЗФ

-0,65

<0,00001

СРБ

0,58

<0,0001

ЧВС

0,42

0,005

ДК

0,66

<0,0001

ИЗФ

-0,40

<0,0003

СРБ

0,37

<0,0001

ШО

-0,67

<0,0001

ФЧ

0,32

0,002

СРБ

-0,38

<0,001

Заключение. Таким образом, состояние мембран нейтрофилов периферической крови у больных ранним ревматоидным артритом характеризуется активацией процессов свободнорадикального окисления с накоплением продуктов ПОЛ, дестабилизацией системы антиоксидантной защиты и липидной фазы. В нашем исследовании нашло подтверждение мнение о то, что активация иммунокомпетентных клеток непосредственно связана с процессами, определяющими состояние мембран [2]: параметры функциональной активности клеток значимо изменены по сравнению с нормой. Литература 1. Беневоленская Л. И. Эпидемиология ревматических заболеваний вчера и сегодня // Избранные лекции по клинической ревматологии. М.: Медицина, 2001. С. 270.

2. Извекова В. А. Липиды мембран и функция иммунокомпетентных клеток в норме и при патологии // Успехи современной биологии. 1991. № 4. С. 5-77.

3. Кац Я. А., Митрофанов В. А. Ревматоидный артрит. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000.

4. Клиническая фармакология / Под ред. А. Г. Гилмана. М.: «Практика», 2006.

5. Мазуров В. И., Лила А. М. Ревматоидный артрит. СПб.: МедМассМедиа, 2000. 96 с.

6. Ревматология. Национальное руководство / Под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008.

7. Ревматические болезни. Руководство по внутренним болезням /Под ред. В. А. Насоновой, Н. В. Бунчука. М.: «Медицина», 1997.

8. Рудакова-Шилина Н. К., Матюкова Л. Д. Оценка антиоксидантной системы организма // Лаб. дело. 1982. С. 19-20.

9. Стальная И. Д. Метод определения диеновой конъюгации ненасыщенных высших жирных кислот // Современные методы биохимии. М.: Медицина, 1977. С. 63-64.

10. Стальная И. Д., Гаришвили Т. Г. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты // Современные методы биохимии. М.: Медицина, 1977. С. 66-68.

11. Стандартизованные методы обследования иммунной системы человека, М., 1984.

12. Быковская С. Н., Насонов Е. Л. Роль дефектов иммуносупрессии в развииии аутоиммунных заболеваний // Научнопрактическая рематология 2005. № 4. С. 81-84.

13. Cantagrel A. Pathogenesis and immunopathology of rheumatoid polyarthritis // Rev. Pat. 1997. Vol. 47. № 8. P. 1992-1997.

14. Morrow J. D. et al. The isoprostanes: unique prostaglandin-like products free radical-initiated lipid peroxidation // Drag. Metab.

Rev. 1999 Vol. 31. P. 117-139.

15. Panayi G. S., Lanchbry J. S. The importance of the T-cell in initiating and maintaining the chronic synovitis of RA // Arthr. Rheum.

1992. Vol. 35. P. 729-735.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

27

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Матусевич С. Л. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Эффективность адеметионина в терапии больных псориазом с патологией органов гепато-билиарной системы Включение в комплексную терапию данной категории больных адеметионина (Гептрал, ф. Эббот) в дозе 800 мг в сутки в течение 15 дней приводит к достоверному снижению выраженности клинических проявлений заболевания (PASI), уменьшению концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы, малонового диальдегида и увеличению содержания α-токоферола, относительно пациентов получающих только базисную терапию. Ключевые слова: псориаз, патология гепато-билиарной системы, эндогенная интоксикация, адеметионин. Контактная информация: тел. 8 (3452) 46-17-42.

Актуальность. При псориазе у 42-71% больных регистрируются изменения функционального состояния внутренних органов, в том числе органов гепато-билиарной системы (ГБС), проявляющееся в нарушении синтетической функции печени, повышении проницаемости мембран гепатоцитов, дисбалансе желчных кислот желчи и сыворотки крови, коррелирующих с тяжестью течения процесса [1, 2, 3]. Однако остается неясным, являются ли органные нарушения первичными или они являются следствием патологического процесса. В этой связи актуальным представляется совершенствование терапии псориаза на фоне патологии ГБС с применением препарата гептрал, основным действующим веществом которого является адеметионин. Так как, внутрипеченочный холестаз, развивающийся при заболеваниях органов ГБС и как следствие – развитие эндотогенной интоксикации (ЭИ), сопровождаются дефицитом адеметионина, играющего ключевую роль во всех метаболических процессах организма [4, 5]. Цель исследования. Оценить клинико-метаболическую эффективность включения адеметионина в состав комплексной терапии больных псориазом в сочетании с патологией органов гепато-билиарной системы. Материалы и методы. Группу исследования составили 100 больных псориазом с патологией ГБС, из них 65 мужчин (65%), 35 женщин (35%). Наибольший удельный вес составили больные в возрасте 30-39

лет – 39 человек (39%), давностью заболевания более 10 лет – 47 больных (47%), с частотой рецидивов 3 раза в год – 40 человек (40%), смешанной формой псориаза (с обострениями независимо от времени года) – 64 человека (64%). Критерии включения: больные псориазом с патологией гепато-билиарной системы (жировая дистрофия печени, хронический гепатит, хронический панкреатит, хронический холецистит, хронический холангит, дискинезии желчевыводящих путей). Критерии исключения: беременность и период лактации у женщин, лица моложе 18 лет, псориатическая эритродермия, артропатический псориаз, больные псориазом и билиарной недостаточностью, связанной с нарушением энергопатической циркуляции желчных кислот, острая патология органов гепато-билиарной системы, больные псориазом с поражением органов гепато-билиарной системы и внутренних органов инфекционно-аллергического генеза. В группе больных псориазом (n=100) в 65% выявлена сочетанная патология ГБС, в 7% имелась изолированная патология в виде жировой дистрофии печени, в 8% случаев больных выявлен хронический холецистит, в 20% случаев – дискинезия желчевыводящих путей. Индекс PASI варьировал от 1,6 до 40,9 баллов (15,54±1,74); у 65 больных (65%), процесс имел распространенный характер. Наличие ЭИ оценивалось путем определения уровня веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) экстракционно-

Matusevich S. L.

Efficiency ademetionin in therapy of patients psoriasis with a pathology of hepatobiliary systems Inclusion in complex therapy of the given category of patients ademetionini («Heptral» Abbot) 800 mg day within 15 days results in reduction in expressiveness of clinical symptoms (PASI), concentration of substances of low and average molecular weight, MDA and increase in α-tocopherol, concerning patients receiving only basic therapy.

Key words: psoriasis, pathology of hepatobiliary system, endogenal intoxications syndrome, ademetionin.

28

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

спектрофотометрическим методом. Высокомолекулярные вещества в плазме крови, эритроцитах и моче осаждались 15% трихлоруксусной кислотой (ТХУ). Расчет конечного результата производили путем интегрального измерения площади фигуры, образованной полученными значениями экстинкций для каждого типа определения ВНСММ плазмы (пл), эритроцитов (эр), мочи (м) путем умножения суммы полученных значений экстинкций на шаг длины волны в условных единицах (у. е.). С целью увеличения информативности введены расчетные показатели: Ко – общий пул ВНСММ в плазме = (Е 242 + Е 254 + Е 282) × 40, у. е.; Кк – величину катаболического пула плазмы = (Е 242 + Е 254) × 12, у. е.; Кк% – катаболический пул плазмы в процентах от общего = Кк / Ко х 100%; Кпл – интенсивность катаболических процессов в плазме = (Е 242 + Е 254) / (Е 254 + Е 282), у. е.; К1 – показатель распределения ВНСММ между белками плазмы крови и гликокаликсом эритроцитов = (Е 242 + Е 254 + Е 282) пл. / (Е 242 + Е 254 + Е 282) эр., у. е.; К2 – коэффициент элиминации, характеризующий способность почек к выведению продуктов эндотоксикоза = (Е 236 + Е 254 + Е 282) моча / (Е 242 + Е 254 + Е 282) плазма + (Е 242 + Е 254 + Е 282) эритроциты, где Е 236, Е 254, Е 282 оптическая плотность ТХУ-экстрактов плазмы, эритроцитов и мочи на соответствующих длинах волн. Хемилюминесцентным методом проведены исследования продуктов липопероксидации – малонового диальдегида (МДА) в плазме и показателей антиоксидантной системы – α-токоферола (α-ТФ). Статистическая обработка результатов проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов, а также критерия Стъюдента, входящих в статистический пакет SPSS 7. 5. Степень взаимосвязей различных параметров оценивалась по критерию корреляционных связей Пирсона. Показатели представлены в виде средней и ошибки средней (M±m). Результаты и обсуждение. При сравнительном анализе обнаружено, что у пациентов с псориазом при сочетанной патологии органов ГБС (65%) индекс PASI составил 24,5±1,05 балла, в группе больных с изолированным поражением ГБС (жировая дистрофия печени,

хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей) – 6,6±1,11 баллов, что достоверно ниже (p<0,05). Анализируя уровень общего пула ВНСММ в плазме, эритроцитах, моче у больных псориазом на фоне патологии ГБС (табл. 1), можно отметить повышенное содержание ВНСММ в плазме, при этом содержание ВНСММ на эритроцитах больных псориазом достоверно снижено (p<0,05), как у мужчин, так и у женщин. По-видимому, на фоне хронического течения псориаза в сочетании с хронической патологией ГБС, происходит длительно умеренное воздействие эндотоксических компонентов с компенсаторным напряжением органов детоксикации. На фоне хронического течения псориаза растет уровень продуктов катаболизма в плазме (Кпл), необходимо отметить, что катаболический пул веществ (Кк%) в норме не должен превышать 10-15% от общего количества ВНСММ в плазме крови. Этот показатель является одним из самых информативных и его значение коррелирует с клинической картиной выраженности эндогенной интоксикации [5]. Катаболический пул веществ у больных псориазом с патологией ГБС составил у мужчин 16,4%, у женщин – 16,2%, что выше критического уровня. Это подчеркивает имеющееся напряжение работы органов детоксикации (печень и почки) и свидетельствует о латентной фазе эндотоксикоза. С учетом показателя К2, характеризующего состоятельность элиминации ВНСММ почками можно отметить, что процесс элиминации ВНСММ почками у больных псориазом с патологией ГБС находится в стадии компенсации. Несмотря на то, что общий пул ВНСММ на эритроцитах у больных псориазом ниже критических показателей на фоне увеличения ВНСММ в плазме, длительное (даже умеренное) воздействие токсических компонентов оказывает влияние на процессы перераспределения ВНСММ между белками плазмы и гликокаликсом эритроцитов, что качественно выражено коэффициентом К1. Коэффициент К1, характеризующий перераспределение ВНСММ между плазмой и эритроцитами у больных псориазом с патологией ГПС, достоверно выше, что доказывает развитие эндоток-

Таблица 1 Особенности синдрома эндогенной интоксикации у больных псориазом с патологией гепато-билиарной системы (M±m) Мужчины контрольная группа больные псориазом Общий пул ВНСММ, у. е. плазма эритроциты моча Ко Кк Кк% Кпл К1 К2

20,5±0,33 59,24±0,56 64,28±1,93 20,5±2,3 2,90±0,30 14,0% 0,61±0,06 0,35±0,041 0,76±0,075

Женщины контрольная группа больные псориазом

24,8±0,40*; ** 53,6±0,49*; ** 72,8±1,16*; ** 24,86±2,911* 4,07±0,077* 16,4%* 0,71±0,078* 0,47±0,051* 0,95±0,114*

15,52±0,42 59,8±0,47 69,36±1,61 20,0±2,40 2,91±0,320 14,5% 0,43±0,047 0,33±0,036 0,84±0,094

21,6±0,39*; ** 45,2±0,43*; ** 61,6±1,41*; ** 21,60±2,40* 3,49±0,355* 16,2%* 0,70±0,074* 0,37±0,039* 0,95±0,093*

Примечание: достоверность различий (р<0,05) при сравнении показателей: * – соответствующих параметров у мужчин, больных псориазом с контрольной группой и у женщин, больных псориазом с контрольной группой; ** – между группами по полу.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

29

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

сикоза у больных с хроническим течением болезни и может служить объективным показателем его ранней диагностики (до изменения концентрации мочи, а значит до состояния декомпенсации органов детоксикации). Тяжесть течения псориатической болезни, выраженная индексом PASI у больных с патологией ГБС коррелирует с показателями выраженности эндотоксикоза, определяемыми данными спектрального анализа и коэффициентами, характеризующими механизм и стадию ЭИ (табл. 2). Таблица 2 Характеристика корреляционных взаимосвязей между выраженностью синдрома эндогенной интоксикации и клиническими проявлениями псориаза Категории

ВНСММ

Коэффициенты выраженности ЭТ

Ко Кк Кк% Кпл К1 К2

PASI (индекс корреляции r) 0,417* 0,4328* 0,352* 0,3599* 0,0494* 0,0601*

Примечание: * – статистически значимые (р<0,05) коэффициенты корреляции, где Е 242, Е 254, Е 282 спектры длин волн, на которых регистрируются вещества низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в плазме, эритроцитах, моче; Ко, Кк, Кк%, Кпл, К1, К2 – коэффициенты, характеризующие механизм и стадии эндотоксикоза; PASI – индекс выраженности тяжести течения кожного процесса.

При оценке содержания продуктов липопероксидации установлено, что в группе пациентов с псориазом на фоне патологии ГБС, содержание МДА составляет 7,65±1,93* ммоль/л, что выше уровня контрольной группы в 2,9 раза (2,59±0,8 ммоль/л, p<0,05), при этом у данной категории больных содержание α-ТФ ниже

уровня контрольной группы (18,5±0,72 ммоль/л) в 1,8 раза (p< 0,05) и составляет 10,00±2,73 ммоль/л. В лечении больных псориазом в качестве базовой терапии использовались средства, направленные на элиминацию комплексов антиген/антитело, токсических метаболитов. Больные получали детоксикационную, десенсибилизирующую, энтеросорбентную терапию, кроме того, использовалась неспецифическая иммунотерапия (пирогенал, продигиозан, левомизол, метилурацил, спленин, аутогемотерапия, диуцифон и др.). Всем больным применялась витаминотерапия, активно влияющая на метаболические функции (витамины комплекса В, А, С, Р, D) в комбинации с адаптогенами (элеутерококк, аралия, радиола, заманиха и др.) и варианты УФ терапии (УФО, длинноволновое УФО в сочетании с фотосенсибилизаторами – селективная и комплексная фотохимиотерапия). Оценка клинико-метаболической эффективности проведена через 15 дней лечения (n = 40), препарат назначался в дозе 800 мг/сут (Гептрал, ф. Эббот). За объективный показатель течения псориатического процесса в динамике принят индекс PASI – индекс тяжести поражения. При сравнении индекса PASI у больных псориазом до и после базисной терапии и терапии с адеметионином в комплексе с базисной терапией, выявлено достоверное снижение индекса PASI (p=0,00069) группе больных псориазом с патологией ГБС, получивших адеметионин. По нашему мнению, данное положительное действие адаметионина на клинические проявления заболевания связано с его фармакодинамическими эффектами: антиоксидантный, детоксирующий, холеретический, холекинетический, регенерирующий, антифиброзирующий, нейропротективный. Подтверждением данному предположению служат результаты повторного исследования

Таблица 3 Уровень ВНСММ по данным спектрального анализа у больных псориазом с патологией гепато-билиарной системы до и после лечения адеметионином (M±m) Биологический материал Плазма (спектральный анализ, у. е.) Эритороциты (спектральный анализ, у. е.) Моча (спектральный анализ, у. е.)

Расчетные коэффициенты ЭТ, у. е.

ВНСММ Е 242 Е 254 Е 282 Е 242 Е 254 Е 282 Е 236 Е 254 Е 282 Ко Кк Кк% Кпл К1 К2

до лечения 0,14±0,010 0,20±0,02 0,28±0,018 0,19±0,021 0,87±0,02 0,28±0,02 0,70±0,016 0,52±0,031 0,60±0,022 24,8±2,911 4,0±0,077 16,4% 0,71±0,078 0,47±0,051 0,95±0,114

Мужчины после лечения 0,10±0,007* 0,18±0,02* 0,27±0,029* 0,19±0,021 0,72±0,08* 0,24±0,028* 0,67±0,011* 0,64±0,005* 0,67±0,011* 21,6±1,65* 3,3±0,29* 15,21%* 0,62±0,056* 1,14±0,108* 0,47±0,039*

до лечения 0,13±0,009 0,16±0,02 0,25±0,01 0,18±0,016 0,70±0,038 0,25±0,008 0,58±0,06 0,44±0,05 0,52±0,062 21,6±2,40 3,4±0,355 16,2% 0,70±0,074 0,37±0,039 0,95±0,093

Женщины после лечения 0,08±0,007**;*** 0,16±0,014*** 0,24±0,02**;*** 0,14±0,001**;*** 0,70±0,064*** 0,24±0,02** 0,56±0,054**;*** 0,39±0,015**;*** 0,41±0,014**; *** 19,20±2,09**;*** 2,9±0,260**;*** 14,96%**; *** 0,60±0,043**; *** 0,89±0,071**; *** 0,45±0,039**; ***

Примечание. Значимость различий (р < 0,05) при сравнении показателей: * – в соответствующих строках в группе мужчин больных псориазом до и после лечения адеметионином; ** – в соответствующих строках в группе женщин больных псориазом до и после лечения адеметионином; *** – соответствующих показателей по строкам между мужчинами и женщинами.

30

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

процессов липопероксидации, антиоксидантной защиты и маркеров синдрома эндогенной интоксикации, через 15 дней использования адаметионина в составе комплексной терапии. В группе больных, получавших стандартную базовую терапию, динамики изменения показателей МДА и ТФ не отмечено (p>0,05). В группе с применением препарата адеметионин (Гептрал) в базовой терапии (800 мг в сутки 15 дней) наблюдается снижение МДА (до 6,2±2,08 ммоль/л) и рост содержания α-ТФ (до 12,2±3,76 ммоль/л) (p<0,05). В группе больных с патологией органов ГБС, сопровождающейся увеличением размеров печени по данным УЗИ (жировая дистрофия печени, жировая дистрофия печени в сочетании с дискинезией желчевыводящих путей, дискинезия желчевыводящих путей в сочетании с хроническим гепатитом, хронический гепатит в сочетании с хроническим панкреатитом), на фоне терапии с применением адеметионина к 15 дню лечения у пяти пациентов из 11 (4 мужчин, 1 женщина) размеры печени соответствовали нормальным значениям. На фоне стабилизации и регресса кожного процесса, снижения МДА и тенденции увеличения α-ТФ, у больных получающих адеметионин (табл. 3), увеличилось содержание в моче ВНСММ, при этом концентрация ВНСММ в плазме и на эритроцитах достоверно уменьшилась (p<0,05). В группе больных псориазом, получивших только базисную терапию динамики содержания ВНСММ не отмечено. Заключение. Введение в комплекс традиционной базисной терапии адеметионина у больных псориазом с патологией органов гепато-билиарной системы, значительно повлияло на эффективность лечения больных. Это объясняется механизмом положительного влияния адеметионина и его роли в восстановительных процессах патологии гепато-билиарной системы: улучшается проницаемость мембран гепатоцита, активируются Na+/К+–АТФаза и другие мембранные переносчики, восстанавливается цитоскелет гепатоцитов и везикулярный транспорт, увеличивается синтез и содержание тиолов, что способствует защите клеток от желчных кислот и свободных радикалов, корреляции дисбаланса в системе липопероксидацияантиоксидантная защита, что значительно содействует

улучшению кровотока в зоне псориатической бляшки. В результате, наступила более ранняя стабилизация кожного процесса, клинически нами оцененная изменением индекса PASI в сторону уменьшения показателя в баллах. Для больных псориазом с сопутствующей патологией гепато-билиарной системы характерно наличие синдрома эндогенной интоксикации, проявляющегося избыточным накоплением веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и моче, уровень содержания которых свидетельствует о латентной фазе эндотоксикоза. У больных псориазом с сопутствующей патологией гепато-билиарной системы отмечается активация процессов пероксидации липидов, характеризующихся повышенным содержанием в плазме крови малонового диальдегида на фоне снижения уровня α-токоферола. Включение в комплексную терапию больных псориазом с сопутствующей патологией гепато-билиарной системы адеметионина (Гептрал, ф. Эббот) в дозе 800 мг в сутки в течение 15 дней приводит к достоверному снижению выраженности клинических проявлений заболевания оцененных с помощью интегрального индекса PASI, а также уменьшению концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы, малонового диальдегида и увеличению содержания α-токоферола, относительно пациентов получающих только базисную терапию. литература 1. Langley R. G. B., Krueger G. G., Griffiths C. E. M. Psoriasis: epidemiology, clinical features, and quality of life // Annals of the Rheumatic Diseases 2005;64:18-23 2. Довжанский С. И., Утц С. Р. Псориаз или псориатическая болезнь. Саратов, 1992. 271 с.

3. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни М.: Медицина. 2006.

4. Копытова Т. В. Механизмы эндогенной интоксикации и детоксикации организма в норме и при морфо-функциональных изменениях в коже: Автореф. … докт. биол. наук. Н.-Новгород, 2007. 40 с.

5. Бурневич Э. З., Щаницына С. Е. Современные подходы к лечению неалкогольной жировой болезни печени. Гепатологический форум // Гепатологический форум. М., 2006. С. 15-20.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

31

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Овечкин А. Л., Сыромятникова Т. Н., Ховаева Я. Б., Головской Б. В., Берг М. Д. ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия Росздрава, г. Пермь

Возрастные и половые особенности сосудистого ремоделирования у больных артериальной гипертензией I-II степени Изучались возрастные и половые особенности структурного и функционального состояния сосудистой стенки у пациентов с артериальной гипертензией I-II степени. Ключевые слова: артериальная гипертензия, сосудистое ремоделирование, периферическое сосудистое сопротивление. Контактная информация: тел. 8 (3422) 36-86-21. Актуальность. Сосудистое ремоделирование на фоне артериальной гипертензии (АГ) является адаптивным процессом, способствующим приспособлению организма к изменениям гемодинамики [1, 5, 9]. Как и другие виды адаптации, сосудистое ремоделирование подчиняясь общим законам, во многом зависит от индивидуальных особенностей человека. В настоящее время доказано влияние на структурнофункциональное состояние сосудов курения [3, 4, 10], особенностей диеты [2, 6, 8], физических упражнений [7]. В то же время возрастные и половые аспекты сосудистого ремоделирования при АГ на сегодняшний день разработаны недостаточно. При этом нужно отметить, что возраст старше 55 лет у мужчин и 65 лет у женщин, является одним из основных факторов кардиоваскулярного риска. Цель исследования. Изучение возрастных и половых особенностей структурного и функционального состояния сосудистой стенки у пациентов с артериальной гипертензией I-II степени. Материалы и методы. Обследован 61 пациент с артериальной гипертензией I-II степени в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 50,3±1,1 г.), из них мужчин – 18 (29,5%) чел. (средний возраст – 48,75±2,2 г.), женщин – 43 (70,5%) чел. (средний возраст 50,9±1,0 г.). С учетом возраста лица с артериальной гипертензией были разделены на две группы: моложе и старше 55 лет. Такое разделение проводилось на основании критериев стратификации степени риска для мужчин, чей риск сердечно-сосудистых катастроф после 55 летнего рубежа значительно возрастает. Среди исследуемых доля лиц моложе 55 лет составляла 68,8% (42 чел., средний возраст – 47,2±5,5 г.), а старше 55 лет – 31,2% (19 чел., средний возраст – 58±2,5 г).

Всем обследованным проводилось дуплексное сканирование сосудов (общих, внутренних и наружных сонных артерий, плечеголовного ствола, брюшной аорты, правых плечевой, бедренной и подколенной артерий) на аппарате ALOCA 5000 (Япония) в стандартных диагностических точках с использованием линейного датчика 10 МГц. Исследовался ход артерии, толщина комплекса интима-медиа (КИМ). Оценка характера кровотока проводилась в правых общей сонной, плечевой, бедренной и подколенной артерий с использованием следующих показателей: пиковая систолическая скорость кровотока (Vps), максимальная конечно-диастолическая скорость кровотока (Ved), усредненная по времени максимальная скорость кровотока (TAMX). Состояние периферического сопротивления в данных сосудах оценивалось по индексу периферического сопротивления (RI) и индексу пульсации (PI). Степень турбулентности оценивалась по индексу спектрального расширения (SBI). Тонус сосудистой стенки характеризовали индекс ускорения пульсовой волны (AT), изменение систолического (Д сист.) и диастолического (Д диаст.) диаметров сосуда. Для выявления скрытой гипертрофии гладкомышечных клеток сосудистой стенки производился расчет отношения: КИМ/Ддиаст; где КИМ – толщина комплекса интима-медиа (мм); Ддиаст – диастолический диаметр сосуда (мм). Растяжимость сосудов исследовалась по разности Ддиаст-Дсист (мм), и процентному отношению рассчитанной разности к диастолическому диаметру. Сосудодвигательную функцию плечевой артерии изучали по методике, описанной D. Celermajer et al.

(1992). Сосудодвигательную функцию на подколенной артерии оценивали во время пробы с реактивной ги-

Ovechkin A. L., Suromjtnikova T. N., Hovaeva J. B., Golovskoj B. V., Berg M. D.

Age and sexual features vascular remodelling at patients with arterial hypertensia I-II of a degree Age and sexual features of a structural and functional condition of a vascular wall at patients with arterial hypertensia I-II of a degree were studied.

Key words: an arterial hypertensia, vascular remodelling, peripheral vascular resistance.

32

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

перемией через 15, 30 и 60 сек после декомпрессии, а во время пробы с нитроглицерином – после сублингвального приема 0,5 мг препарата каждую минуту в течение 5 мин. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы Statistica 7. 0. Изучаемые количественные признаки в работе представлены в виде М±m, где М – среднее значение, а m – стандартная ошибка средней. Для оценки достоверности различий использовался критерий Стьюдента (t). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Результаты и обсуждение. Половые особенности. Сравнение процессов сосудистого ремоделирования у мужчин и женщин на фоне АГ показало, что у мужчин они проявлялись более активно, чем у женщин. Это выражалось в увеличении толщины КИМ (табл. 1), особенно крупных мышечно-эластических сосудов: в ПНСА – на 13% (р=0,04), в ЛНСА – на 17% (р=0,04), в ПБА – на 22,9% (р=0,03). Систолический и диастолический диаметры исследуемых артерий у мужчин были достоверно

выше, чем у женщин (табл. 2): Дсист ПБА – на 12,58% (р=0,001), Ддиаст ПБА – 12,37% (р=0,001), Дсист ППА – на 11,26% (р=0,01), Ддиаст ППА – на 11,3% (р=0,01), Ддиаст ППодА – на 9,6% (р=0,01), что соответствует анатомо-физиологическим особенностям полов. В тоже время показатели растяжимости артерий (табл.

3), несмотря на отсутствие достоверных половых различий, позволяют предположить у мужчин наличие структурных изменений сосудистой стенки. Об этом говорят более низкие значения отношения разности диаметров в систолу и диастолу к диастолическому диаметру у мужчин. Несмотря на отсутствие значимых межгрупповых различий по индексу периферического сопротивления (RI), данный показатель у мужчин был выше в плечевой и подколенной артерии (табл. 2), а у женщин в более крупных сосудах – общей сонной и бедренной артериях. Кроме того, у мужчин индекс пульсации (РI) на ППА был достоверно выше, чем у женщин на 26,8% (р=0,04). В тоже время у женщин наблюдалась тенденция к увеличению турбулентности – в ППА на 6,58%, в ПБА на 21,7%, в ППодА на 16,6% (р=0,04). Указанные различия свидетельствуют, что у женщин с Таблица 1

Толщина КИМ исследованных артерий у мужчин и женщин с артериальной гипертензией Толщина КИМ (мм)

Артерии

мужчины 0,94±0,03 0,71±0,04 0,52±0,02 0,57±0,03 0,73±0,04 0,55±0,03 0,58±0,03 0,45±0,03 0,93±0,04 0,75±0,07 0,70±0,04

Плечеголовной ствол (ПГС) Правая общая сонная артерия (ПОСА) Правая наружная сонная артерия (ПНСА) Правая внутренняя сонная артерия (ПВСА) Левая общая сонная артерия (ЛОСА) Левая наружная сонная артерия (ЛНСА) Левая внутренняя сонная артерия (ЛВСА) Правая плечевая артерия (ППА) Брюшной отдел аорты (БОА) Правая бедренная артерия (ПБА) Правая подколенная артерия (ПподА)

женщины 0,92±0,02 0,72±0,02 0,46±0,01*** 0,52±0,02 0,72±0,02 0,47±0,01*** 0,53±0,03 0,40±0,01 0,98±0,03 0,61±0,02*** 0,65±0,03

Примечание: *** – достоверность межгрупповых различий значений показателей по критерию Стьюдента составляет р=0,04.

Таблица 2 Показатели кровотока исследованных артерий у мужчин и женщин с артериальной гипертензией

Дсист (мм) Ддиаст (мм) Vps (мм/сек) Ved (мм/сек) TAMX (мм/сек) RI РI SBI АТ

ПОСА 6,65±0,23

мужчины ППА ПБА 4,15±0,11 8,50±0,23

ППодА 6,03±0,13

ПОСА 6,41±0,13

женщины ППА ПБА 3,73±0,09** 7,55±0,13*

6,30±0,23

4,04±0,10

8,08±0,22

5,94±0,09

6,06±0,12

3,63±0,08**

7,19±0,13*

5,42±0,10**

0,55±0,03

0,56±0,03

0,57±0,04

0,43±0,03

0,57±0,01

0,63±0,04

0,79±0,04

0,45±0,05

0,14±0,08

0,14±0,02

0,24±0,02

0,17±0,01

0,15±0,01

0,13±0,01

0,27±0,01

0,15±0,01

0,26±0,01

0,18±0,02

0,15±0,01

0,10±0,01

0,26±0,01

0,22±0,02

0,22±0,01

0,12±0,01

0,76±0,06 1,47±0,08 3,77±0,24 69,2±3,4

1,17±0,05 4,16±0,45 4,86±0,55 71,1±4,5

1,37±0,03 7,57±2,8 2,44±0,18 84,1±3,7

1,38±0,02 6,46±0,53 2,59±0,15 79,8±4,1

0,78±0,03 1,60±0,07 3,94±0,16 77,1±3,7

1,12±0,03 3,28±0,19*** 5,18±0,3 84,1±2,3**

1,40±0,05 5,91±0,64 2,97±0,18 99,2±4,2

1,35±0,02 6,63±0,63 3,02±0,19 89,2±2,3***

ППодА 5,62±0,11

Примечание: * – достоверность межгрупповых различий значений показателей по критерию Стьюдента составляет р=0,001, ** – р=0,01, *** – р=0,04.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

33

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

АГ приобретает значение компонент турбулентности кровотока, а у мужчин – изменения периферического сопротивления. Значения отношения КИМ/Ддиаст у мужчин во всех исследуемых сосудах были незначительно выше (табл. 4), чем у женщин. Эндотелийзависимая вазодилатация у мужчин была недостоверно ниже, чем у женщин. У мужчин прирост Ддиаст ППА составлял 7,9% (р=0,04), у женщин – 8,8% (р=0,01), на ППодА – 2,7% и 4,8% соответственно. Эндотелийнезависимая вазо-

дилатация ППА составляла у мужчин – 17% (р=0,001), а у женщин – 16% (р=0,001). На ППодА прирос Ддиаст в ходе пробы составлял у мужчин – 5,7%, у женщин – 7,5% (р=0,01). В норме отношение эндотелийнезависимой к эндотелийзависимой вазодилатации на ППА составляет 1,7, а на ППодА – 1,68. У мужчин с АГ эти отношения составляют 2,15 и 2,11, а у женщин – 1,81 и 1,56 соответственно. Таким образом, снижение эндотелийзависимой вазодилатации, как одно из проявлений Таблица 3

Показатели податливости исследуемых артерий

Правая общая сонная артерия (ПОСА) Правая плечевая артерия (ППА) Правая бедренная артерия (ПБА) Правая подколенная артерия (ППодА)

Ддиаст-Дсист (мм) мужчины женщины 0,39±0,02 0,38±0,03 0,12±0,01 0,11±0,01 0,41±0,04 0,36±0,02 0,18±0,03 0,16±0,01

(Ддиаст-Дсист/Ддиаст) ×100% мужчины женщины 6,28±0,48 6,69±0,36 2,96±0,27 3,28±0,18 5,16±0,59 5,22±0,33 2,99±0,25 3,06±0,54

Таблица 4 Значения отношения КИМ/Ддиаст исследуемых артерий Артерия Правая общая сонная артерия (ПОСА) Правая плечевая артерия (ППА) Правая бедренная артерия (ПБА) Правая подколенная артерия (ППодА)

мужчины 0,118±0,007 0,116±0,006 0,091±0,008 0,118±0,006

женщины 0,115±0,004 0,112±0,004 0,090±0,004 0,117±0,008

Таблица 5 Толщина КИМ исследованных артерий у лиц разных возрастных групп на фоне артериальной гипертензии Толщина КИМ (мм) лица, моложе 55 лет лица, старше 55 лет 0,89±0,01 1,01±0,03* 0,69±0,02 0,76±0,05 0,47±0,02 0,50±0,01 0,51±0,02 0,61±0,05*** 0,69±0,02 0,78±0,04 0,48±0,02 0,48±0,03 0,51±0,02 0,60±0,03*** 0,41±0,02 0,45±0,03 0,90±0,05 0,97±0,04 0,61±0,03 0,82±0,08** 0,63±0,03 0,75±0,05 ***

Артерии Плечеголовной ствол (ПГС) Правая общая сонная артерия (ПОСА) Правая наружная сонная артерия (ПНСА) Правая внутренняя сонная артерия (ПВСА) Левая общая сонная артерия (ЛОСА) Левая наружная сонная артерия (ЛНСА) Левая внутренняя сонная артерия (ЛВСА) Правая плечевая артерия (ППА) Брюшной отдел аорты (БОА) Правая бедренная артерия (ПБА) Правая подколенная артерия (ПподА)

Примечание: * – достоверность межгрупповых различий значений показателей по критерию Стьюдента составляет р=0,001; ** – р=0,01; *** – р=0,04.

Таблица 6 Показатели диаметра и кровотока в исследованных артериях у лиц разных возрастных групп на фоне артериальной гипертензии

Дсист (мм) Ддиаст (мм) Vps (мм/сек) Ved (мм/сек) TAMX (мм/сек) RI РI SBI АТ

ПОСА 6,29±0,12 5,96±0,11 0,58±0,01 0,16±0,01 0,27±0,01 0,79±0,04 1,57±0,08 3,77±0,24 75,9±3,5

лица, моложе 55 лет ППА ПБА 3,75±0,09 7,76±0,17 3,65±0,09 7,37±0,16 0,58±0,03 0,73±0,04 0,13±0,01 0,27±0,02 0,2±0,02 0,19±0,02 1,15±0,03 1,43±0,05 3,69±0,26 7,33±1,2 4,86±0,55 2,44±0,18 80,1±2,8 96,2±4,8

ППодА 5,71±0,11 5,55±0,11 0,41±0,02 0,16±0,01 0,11±0,01 1,38±0,01 6,85±0,65 2,59±0,15 87,0±2,3

ПОСА 6,93±0,25** 6,52±0,26*** 0,53±0,03 0,12±0,01 0,25±0,01 0,74±0,02 1,57±0,06 3,94±0,16 74,7±2,3

лица, старше 55 лет ППА ПБА 4,03±0,12 7,78±0,21 3,91±0,12 7,40±0,22 0,68±0,07 0,76±0,07 0,13±0,01 0,26±0,02 0,22±0,02 0,22±0,03 1,09±0,05 1,32±0,04 3,20±0,03 4,54±0,52 5,18±0,3 2,97±0,18 81,3±3,6 94,4±5,2

ППодА 5,78±0,18 5,62±0,17 0,48±0,05 0,16±0,01 0,13±0,02 1,34±0,03 7,59±1,4 3,02±0,19 90,5±4,1

Примечание: ** – достоверность межгрупповых различий значений показателей по критерию Стьюдента составляет р=0,01, *** – р=0,04.

34

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

эндотелиальной дисфункции, у мужчин выражено в большей степени, чем у женщин. Возрастные особенности. Установлено, что у лиц с АГ после 55 лет наблюдается увеличение толщины КИМ (табл. 5), достоверно выраженное в ПГС – на 13,5% (р=0,001), в ПВСА – на 19,6% (р=0,04), ЛВСА – на 17,6% (р=0,04), в ПБА – на 34,4% (р=0,01), в ППодА – на 19% (р=0,04). Систолические (Дсист) и диастолические (Ддиаст) диаметры всех исследуемых артерий у больных АГ старше 55 лет были выше (табл. 6), в сравнении с более молодыми пациентами. Достоверные различия наблюдались в ПОСА, где значения Дсист были выше на 10,17% (р=0,01), а Ддиаст – на 9,4% (р=0,04). Более низкие значения отношения разности диаметров в систолу и диастолу к диастолическому диаметру у лиц старше 55 лет (табл. 7), предполагают скрытую гипертрофию артериальной стенки, несмотря на достаточную растяжимость. У лиц старше 55 лет выявлялись признаки внутреннего гипертрофического ремоделирования в ПБА и ППодА, выраженные в повышении значений отношения КИМ/Ддиаст указанных артерий на 31,3% (р=0,004) и 17,7% (р=0,04) соответственно (табл. 8). Несмотря на отсутствие достоверных различий по показателям кровотока общие тенденции преобладания тех или иных нарушений в разных возрастных группах прослеживаются. Так, у лиц моложе 55 лет отмечались более высокие значения индексов периферического сопротивления и пульсации, тогда как степень турбулентности была более выражена в старшей возрастной группе (табл. 6). Это дает возможность предположить, что первично происходит нарушение регуляции периферического сопротивления с последующим присоединением нарушений характера кровотока, что, в конечном итоге, способствует развитию ремоделирования и формированию атеросклеротических бляшек.

Функциональные пробы показали, что прирост Ддиаст ППА во время проведения пробы с реактивной гиперемией в обеих группах был снижен, однако у лиц старше 55 лет он составлял 7,6%, а у лиц моложе 55 лет – 9,04% (р=0,01). На ППодА прирост данного показателя в ходе пробы равнялся 3,5% и 3,7% соответственно. В ходе пробы с нитроглицерином на ППА у лиц старше 55 лет отмечено снижение миогенной вазодилатации, что проявлялось в приросте Ддиаст только на 14,5% (р=0,01). Вазодилатирующая реакция на ППодА составляла 5,33%. У лиц моложе 55 лет миогенная вазодилатация на обеих конечностях была выше и составляла для ППА – 17,5% (р=0,001), для ППодА – 7,5% (р=0,01). Таким образом, в работе сосудодвигательных механизмов у лиц старше 55 лет отмечались нарушения как эндотелиальной, так и, в большей степени, миогенной вазодилатации, в то время как у лиц моложе 55 лет нарушение эндотелиального механизма было незначительным, а миогенный и вовсе не был поврежден. Заключение. Процессы сосудистого ремоделирования на фоне АГ у мужчин и женщин протекают не одинаково. Структурное ремоделирование у мужчин проявляется в увеличении толщины КИМ, особенно крупных мышечно-эластических сосудов (наружных сонных, бедренных артерий). Из сосудодвигательных функций наиболее выражены нарушения работы эндотелиального релаксирующего механизма сосудов верхней и нижней конечностей на фоне повышения периферического сопротивления плечевой и подколенной артерий. У женщин наблюдается тенденция к увеличению турбулентности кровотока, повышению периферического сосудистого сопротивления в крупных сосудах (ПОСА, ПБА), а нарушения вазодилаторных механизмов, как эндотелиального, так и миогенного, отмечаются только в плечевой артерии. Полученные данные Таблица 7

Показатели расширяемости исследуемых артерий Ддиаст-Дсист (мм) больные АГ больные АГ моложе 55 лет старше 55 лет Правая общая сонная артерия (ПОСА) Правая плечевая артерия (ППА) Правая бедренная артерия (ПБА) Правая подколенная артерия (ППодА)

(Ддиаст-Дсист/Ддиаст) ×100% больные АГ больные АГ моложе 55 лет старше 55 лет

0,38±0,01

0,40±0,03

6,57±0,31

6,47±0,61

0,11±0,01 0,37±0,02

0,12±0,01 0,38±0,03

3,32±0,18 5,23±0,32

3,22±0,28 5,07±0,57

0,16±0,01

0,17±0,02

3,08±0,28

2,78±0,39

Таблица 8 Значения отношения КИМ/Ддиаст исследуемых артерий Артерия Правая общая сонная артерия (ПОСА) Правая плечевая артерия (ППА) Правая бедренная артерия (ПБА) Правая подколенная артерия (ППодА)

больные АГ моложе 55 лет 0,116±0,007 0,114±0,006 0,083±0,008 0,113±0,006

больные АГ старше 55 лет 0,118±0,004 0,113±0,004 0,109±0,004* 0,133±0,008***

Примечание: * – достоверность межгрупповых различий значений показателей по критерию Стьюдента р=0,004; *** – р=0,04.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

35

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

подтверждают факт ухудшения течения заболевания АГ и прогноза после 55 лет. Одной из причин является, усугубление ремоделирования в виде утолщения КИМ, снижения эластичности сосудов, нарушения механизмов сосудистой релаксации, на фоне повышения периферического сосудистого сопротивления и турбулентности кровотока. литература 1. Зубарев М. А. и др. Проблемы структурно-функционального ремоделирования артериальной системы при гипертонической болезни, прошлое и настоящее // Пермский медицинский журнал. 2004. № 2. С. 133-138.

2. Brown A. A., Frank B. Hu. Dietary modulation of endothelial function: implications for cardiovascular disease // Am. J. of Clinical Nutrition. 2001. № 4. P. 673-686.

3. Campisi R. et al. Effects of long-term smoking on miocardial blood flow, coronary vasomotion, and vasodilator capacity // Circulation. 1998. Vol. 98. P. 119-125.

4. Celemajer D. S. et al. Cigarette smoking is associated with doserelated and potentially reversible impairment of endothelium-

36

dependent dilation in healthy young adults // Circulation. 1993.

Vol. 88. P. 2140-2155.

5. Cowley A. W. The concept of autoregulation of total blood flow and its role in hypertension // Topics in hypertension, eD Laragh.

JH, Neu York. Yorke Medical Books, 1980. P. 184-200.

6. Fujiwara N. et al. Study on the relationship between plasma nitrite and nitrate level and salt sensitivity in human hypertension: modulation of nitric oxide synthesis by salt intake // Circulation.

2000. Vol. 101. P. 856-861.

7. Fukai Tohru et al. Regulation of the vascular extracellular superoxide dismutase by nitric oxide and exercise training // J. Clin. Invest. 2000. Vol. 105. P. 1631-1639.

8. Kataoka H. et al. The role of nitric oxide and the renin-angiotensin system in salt-restricted Dahl rat s// American Journal Hypertens.

2001. Vol. 3. P. 276-285.

9. Luscher T. F. Hypertension and vascular disease: molecular and cellular mehanisms // Schweiz. Med. Wschr. 1995. Vol. 125.

P. 270-282.

10. Neunteufl T. et al. Contributionof nicotine to acute endothelial dysfunction in long-term smokers // J. Am. Coll. Cardiol. 2002.

Vol. 39. P. 251-256.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рычкова О. А., Дроздова Т. Г., Кашуба Э. А., Бельтикова А. А., Пряхина О. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ ТО ОИКБ, г. Тюмень

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЕНИНГОКОКЦЕМИИ У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРЕМОРБИДНОГО СТАТУСА Проведено изучение клинико-иммунологических особенностей менингококцемии у 68 детей в зависимости от преморбидного статуса. Более выраженные изменения отмечались у иммунокомпрометированных лиц: утяжеление клинической картины болезни, недостаточность фагоцитарного звена и дисбаланс в клеточном звене иммунной системы. Ключевые слова: менингококцемия, дети, иммунокомпрометированность. Контактная информация: тел. 8 (3452) 24-02-09.

Актуальность. Менингококковая инфекция (МИ) занимает особое место в структуре детской инфекционной патологии, поскольку неожиданна по возникновению, непредсказуема по течению и не ясна по прогнозу [1]. Среди всех случаев генерализованных форм МИ, менингококцемия составляет 36-43% и характеризуется острым началом, подъемом температуры до высоких цифр, появлением общей интоксикации и кожных высыпаний [2]. Степень выраженности клинических проявлений у пациентов с отягощенным преморбидным фоном отражает разный по силе ответ на внедрение возбудителя, связанный с недостаточностью резервных возможностей и нарушением процессов иммунного реагирования [3]. Цель исследования. Выявить клинико-иммунологические особенности течения менингококцемии у детей в зависимости от преморбидного состояния иммунной системы. Материалы и методы. Проведен анализ клиникоиммунологических особенностей течения менингококцемии у 68 детей, в возрасте от 2 месяцев до 18 лет, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии областной инфекционной больницы г. Тюмень за период 1998-2008 гг. На основании анализа данных анамнеза (семейного, анамнеза жизни и болезни) и клинико-лабораторных результатов, среди больных выявлялись иммунологически компрометированные (ИК) – с видоизмененной иммунологической реактивностью и иммунологически здоровые (ИЗ) лица, не имевшие в анамнезе признаков иммунологической недостаточности (ИН) [3, 4]. Пациенты из группы ИЗ составили 59% от всех обследованных. У ИК детей

определялись три иммунопатологических синдрома. Инфекционный синдром (ИС) был ведущим и регистрировался у 92% ИК лиц, сопровождался повышенной инфекционной заболеваемостью, но не имел признаков первичного иммунодефицитного состояния (тяжести, политопности, прогрессирующего течения, полиэтиологичности и ацикличности течения) [4], включал в себя: частые ОРВИ (у взрослых чаще 4 раз и у детей чаще 6 раз в год), длительные субфебрилитеты, рецидивирующие инфекции кожи, слизистых, ЛОР-органов, дыхательных путей, кишечного и урогенитального тракта, паразитарные и генерализованные инфекции [5]. Аллергический синдром (АС) определялся у 4% ИК пациентов и характеризовался аллергопатологией кожи, ЛОР-органов и дыхательной системы, непереносимостью пищевых продуктов, лекарств и химических соединений. Аутоиммунный синдром (АИС) регистрировался у 4% ИК детей и был представлен воспалительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата и системными васкулитами. У ИК и у ИЗ пациентов с менингококцемией, проводилась оценка иммунного статуса на основании данных: иммунологических тестов I и II уровней (определялся популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов (Лф) методом моноклональных антител с помощью аппарата Fascan), фагоцитарной активности нейтрофилов с латексом (Потапова Т. С. и др., 1977) и метаболической функции нейтрофильных гранулоцитов в спонтанном и активированном НСТ-тесте (Гордиенко С. М., 1983), концентрации иммуноглобулинов по методу Манчини (1965), концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с помощью 3,5%, 5%, 7,5% раствора полиэтиленгликоля (Осипов С. Г. и др.,

Rychkova O. A., Drozdova T. G., Kashuba E. A., Beltikova A. A., Prjahina O. V.

Clinical immunologic FEATURES meningococcemia AT CHILDREN DEPENDING ON premorbidical THE STATUS The researchers have studied the clinical and immunological features meningococcemia in 68 children as the situation requires premorbid status. Prior changes register of immune compromising person: serious clinical presentation, insufficiency phagocytic index and disbalance in cellular section immune system.

Key words: meningococcemia, children, immune compromising. Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

37

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1983). Для статистической обработки использовалась программа BIOSTAT. Результаты и обсуждение. Заболевание развивалось более остро у ИК детей (92,9±4,9% (n=26), против 87,5±5,2% ИЗ (n=35). Пациенты поступали в стационар, преимущественно на 1-2 сутки болезни, на контакт с инфекционным больным указывали 37,5±7,7% ИЗ детей и 28,6±7,1% ИК детей. Анализ данных показал, что при менингококцемии у всех больных определялись общеинфекционный, катаральный и геморрагический синдромы, септический шок развивался у 17,5±6% ИЗ детей и у 14,3±6,6% ИК детей. Болезнь манифестировала лихорадкой (табл. 1), чаще высокой фебрильной. Средняя продолжительность лихорадки у ИЗ детей составила 3,7±0,8 дня, у ИК 4,8±1,7 дней. Одновременно с лихорадкой появлялись и нарастали симптомы интоксикации, которые примерно с одинаковой частотой были выражены у пациентов обеих групп, достоверно чаще только у ИК детей, регистрировалась олигурия, развившаяся на фоне септического шока (табл. 1). Для всех больных были характерны катаральные явления. Геморрагическая сыпь, патогномоничная для менингококцемии, появлялась у ИЗ пациентов на 1,9±0,2 день и чуть раньше у ИК на 1,7±0,2 день. В большинстве

случаев появлению предшествовала продромальная rash-сыпь пятнисто-папулезного характера (табл. 1), являющаяся результатом воздействия менингококкового эндотоксина на сосудистый эндотелий. У ИЗ детей высыпания достоверно были обильнее, элементы сыпи некротизировались в 2 раза чаще у ИК больных. Длительность геморрагического синдрома в обеих группах была практически одинаковой и составила 5,8±0,4 дня у ИЗ пациентов и 5,5±0,4 дня у ИК больных. У лиц с менингококцемией был выявлен лейкоцитоз, достоверно в 1,5 раза превышающий норму у ИЗ детей и в 2,5 раза у ИК (табл. 2). Число фагоцитарных клеток иммунной системы – нейтрофилов и моноцитов, у ИЗ пациентов несколько превышало норму, у ИК колебалось в пределах нормальных значений, что в условиях массивной бактериальной инфекции свидетельствовало об относительной фагоцитарной недостаточности у ИК больных. У всех пациентов, наблюдалось достоверное повышение адгезивной способности фагоцитов со снижением их поглотительной функции, что в свою очередь, замедляло своевременную элиминацию возбудителя и предрасполагало к пролонгированию инфекционного процесса. Повышенная концентрация

Таблица 1 Клиническая характеристика менингококцемии у детей в зависимости от преморбидного состояния иммунной системы Клинические симптомы и синдромы n средней тяжести тяжелое течение крайне тяжелое

21 19 0

I степени II степени III степени

4 3 0

субфебрильная (до 38,0°) фебрильная (до 39,0°) высокая фебрильная (выше 39,0°)

8 12 13

Вялость, слабость Психомоторное возбуждение

25 9

Бледность кожи Периорбитальный цианоз Акроцианоз Рвота: Гепатоспленомегалия: Олигурия:

19 3 7 14 21 0

РАШ-сыпь Петехиальная сыпь Некрозы

29 39 2

Необильные Обильные

13 27

здоровые дети (n=40) P±sp (%) Тяжесть болезни: 52,5±7,9 47,5±7,8 0 Септический шок: 10±1,6 7,5±4,2 0 Лихорадка: 24,2±7,5 36,4±8,4 39,4±8,5 Нарушение сознания: 62,5±7,7 22,5±6,6 Нарушение микроциркуляции: 57,6±8,6 9,1±5,0 21,2±7,1 35±7,5 52,5±7,9 0 Геморрагический синдром: 72,5±7,2 97,5±2,5 5±3,4 Высыпания: 32,5±7,4 67,5±7*

Иммунокомпрометиро-ванные дети (n=28) n P±sp (%) 16 10 2

57,1±7,4 35,7±7,1 7,2±4,9

2 1 1

7,2±4,9 3,6±1,3 3,6±1,3

5 7 12

20,8±8,3 29,2±9,3 50±10,2

18 6

64,3±9,1 21,4±7,8

16 0 3 12 12 3

66,7±9,6 0 12,5±6,8 42,8±9,4 42,8±9,4 10,7±5,8*

15 25 3

53,6±9,4 89,3±5,8 10,7±5,8

18 10

64,3±8,1 * 35,7±9,1

Примечание: * – достоверность различий между группами ИЗ и ИК (p<0,05).

38

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

НСТ – положительных нейтрофилов в спонтанной реакции и подъем числа этих клеток в индуцированном тесте, подтверждали наличие фагоцитарного резерва у пациентов обеих групп, достоверно большего у ИК лиц, что вероятно было связано с постоянной напряженностью процессов иммунного реагирования (табл. 2). При анализе иммунограмм у детей с менингококцемией был выявлен дисбаланс со стороны Т- и В-клеточного звена иммунной системы. Со стороны Т-клеточного звена отмечался недостаток лимфоцитов, обладающих цитотоксическими

свойствами: у ИК детей снижалась концентрация СД3+, СД7+, СД8+, СД11b+, СД16+ клеток; напротив у ИЗ детей недостаточность натуральных киллеров была частичной и характеризовалась снижением СД8+, СД11b и СД16+ лимфоцитов (табл. 3). Взаимодействие механизмов иммунной системы, характеризуется синергизмом взаимного усиления, при недостаточной работе одного звена, компенсаторно активируется другое. В-клеточное звено у лиц с менингококцемией было стимулировано: у ИК детей отмечалось повышение количества В-Лф СД20+ и Таблица 2

Показатели лейкограммы и фагоцитарного звена у детей с менингококцемией в зависимости от преморбидного состояния (P±sp (%) норма (n=30) 5,9±0,3 1,7±0,09 56,9±2,1 34,8±0,9 3,7±0,3 86,9±2,29 2,29±0. 81 8,5±1,67 27,5±6,08

Показатели иммунограммы Лейкоциты, ×109/л Нейтрофилы палочкоядерные, % ×109/л Нейтрофилы сегментоядерные, % ×109/л Лимфоциты, % ×109/л Моноциты, % ×109/л Фагоцитоз поглощения, % Фагоцитоз адгезии, % НСТ, спонтанный, % НСТ, стимулированный, %

Дети ИЗ с менингококцемией (n=40) 10,5±2,0* 9,6±3,6* 52,4±5,9 29,7±6,7* 5,7±1,0* 67,8±11,4* 6,6±2,9* 11,3±3 47,5±7,6*

Дети ИК с менингококцемией (n=28) 13,5±1,4* 7,0±2,0* 51,9±4,8 34,4±5,4 4,1±0,5 75,3±6,8* 5,8±2,3* 26±8,6* 50,6±7,8*

Примечание: * – достоверность различий относительно группы здоровых (p<0,05).

Таблица 3 Показатели Т- и В-клеточного звена иммунной системы у детей с менингококцемией в зависимости от преморбидного состояния (P±sp (%) Показатели иммунограммы СД3+, % СД4+, % СД7+, % СД8+, % СД11b +, % СД16+, % СД20+, % СД23+, % СД38+, % СД54+, % СД71+, %

норма (n=30)

Дети ИЗ с менингококцемией (n=40)

Дети ИК с менингококцемией (n=28)

63,7±2,1 37,1±1,07 69,4±2,4 27,5±1,13 22,7±2,82 16,5±0,52 8,59±0,85 8,2±0,73 39,63±2,63 11,3±1,82 8,54±0,76

60,6±4,6 36,9±4,5 65,1±6,9 20±2,6* 15,6±2,9* 10,1±1,8* 17,6±3,9* 6,7±1,9 50,2±4,8* 25±3,6* 7,1±1,9

54,3±3,9* 36,1±3,6 62,5±3,7 20,2±2,2* 17±3,3 9,0±1,5* 15,9±2,9* 10,8±2,6* 43,9±3,2 22,8±3,7* 11,1±2,5*

Примечание: * – достоверность различий относительно группы здоровых (p<0,05).

Таблица 4 Концентрация иммуноглобулинов и ЦИК у детей с менингококцемией в зависимости от преморбидного состояния Показатели иммунограммы

IgA, г/л IgM, г/л IgG, г/л ЦИК 3,5%, ПЭГ ЦИК 5%, ПЭГ ЦИК 7,5%, ПЭГ

норма (n=30)

Дети ИЗ с менингококцемией (n=40)

Дети ИК с менингококцемией (n=28)

P±sp (%)

P±sp (%)

P±sp (%)

142,6±12,3 132,5±8,7 1155±40,8 7,6±1,49 8,25±1,68 62,25±9,3

107,7±32,3 188,3±17,7* 985,3±86,2 7,3±1,4 28±2,1* 81,4±3,9*

134,3±33,5 165,8±22,2 812,4±126* 7,5±2,2 22,8±7,8 76,9±13,4

Примечание: * – достоверность различий относительно группы здоровых (p<0,05).

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

39

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

СД54+, плазматических клеток СД38+ (табл. 3); у ИЗ пациентов интенсивнее функционировали В-Лф СД20+, СД38+, СД54+, продуцируя в результате большее количество антител. Наблюдаемая закономерность выражалась в достоверном увеличении уровня IgM у ИЗ и в достоверном снижении концентрации IgG у ИК детей (табл. 4). Заключение. У пациентов с менингококцемией, особенно у ИК, нарушается иммунологическая защита, в связи с недостаточностью фагоцитарной функции и низкой цитотоксичностью Т-Лф, а также чрезмерной, но малоэффективной стимуляцией В-Лф. В результате проведенного исследования, выявлены следующие клинико-иммунологические особенности течения менингококцемии у детей в зависимости от преморбидного состояния иммунной системы: – у ИК пациентов менингококцемия начиналась остро, имела бурное и тяжелое течение с некротизацией сыпи, олигурией, тогда как у ИЗ пациентов клинические проявления носили менее интенсивный, но столь же разнообразный характер и имели тенденцию к более быстрому нивелированию; – по сравнению с ИЗ, у ИК пациентов в большей степени были выражены особенности иммунного

40

реагирования: недостаточность фагоцитарной функции и дисбаланс в клеточном звене. Следовательно, учитывая особенности иммунного статуса у детей с менингококцемией, назначение иммунотропной терапии должно производиться крайне осторожно и с ориентировкой на исходный преморбидный фон, чтобы не усугубить имеющиеся особенности иммунного реагирования и профилактировать развитие стойких нарушений иммунологического здоровья у реконвалесцентов менингококцемии в дальнейшем. Литература 1. Скрипченко Н. В. Менингококковая инфекция у детей // Медицинская газета. № 26, 10.04.2009. С. 8-9.

2. Методические рекомендации «Менингококковая инфекция у детей: эпидемиология, клиника, диагностика, терапия и профилактика» / Под ред. Н. В. Скрипченко, СПб. 2006. 62 с.

3. Клиническая иммунология и аллергология / Под ред. А. В. Караулова. М.: МИА, 2002. 651 с.

4. Ярцев М. Н., Яковлева К. П. Иммунная недостаточность: клинико-лабораторная оценка иммунитета у детей // Иммунология. 2005. № 1. С. 36-44.

5. Кетлинский С. А., Калинина Н. М. Иммунология для врача. СПб.: «Гиппократ». 1998. 156 с.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сущенко М. А., Козлова И. В. ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет Росздрава, г. Саратов

Алкогольиндуцированная патология эзофагогастродуоденальной зоны Установлено, что у пациентов с алкогольной болезнью при увеличении длительности абстинентного синдрома непрерывно прогрессирует гиперплазия эпителиоцитов, продуцирующих синтазе оксида азота и эндотелин-1. У пациентов со II стадией алкогольной болезни преобладают атрофические изменения слизистой оболочки желудка, на фоне которых определяются хронические эрозии или пептические язвы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с катаральным эзофагитом. Ключевые слова: эзофагогастродуоденальная зона, синтаза оксида азота, эндотелин-1, алкогольная болезнь. Контактная информация: тел. 8-9173059283.

Актуальность. Опасно высокий уровень распространенности соматической алкогольиндуцированной патологии находится в прямой зависимости от уровня потребления алкоголя в популяции [1,8]. Алкогольная болезнь – системная патология. В литературе практически отсутствуют данные о том, какова степень влияния алкоголя на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хронического гастрита, язвенной болезни, требует уточнения характер взаимосвязи между вариантом поражения эзофагогастродуоденальной зоны и стадией алкогольной болезни [3,4]. В слизистой оболочке желудка содержатся многочисленные клетки диффузной эндокринной системы (ДЭС), которые регулируют процессы пищеварения и всасывания, выраженность воспаления и регенерации, синхронизируют работу всего желудочно-кишечного тракта и изменяют свою активность при различных патологических состояниях. Большой интерес клиницистов уделяется эпителиоцитам, иммунопозитивным к NO-синтазе, эндотелину-1. Роль этих компонентов ДЭС в развитии и прогрессировании патологии гастродуоденальной зоны при алкогольной болезни практически не изучена. Отсутствуют данные о связи морфометрических показателей компонентов ДЭС эзофагогастродуоденальной зоны и стадии алкогольной болезни. Цель исследования. Изучение частоты встречаемости, клинических, эндоскопических и морфологических особенностей патологии эзофагогастродуоденальной зоны в различные периоды алкогольной болезни.

Материалы и методы. В исследование были включены 74 пациента (53 мужчин и 21 женщины), в возрасте от 32 до 55 лет (средний возраст – 43±0,5 года), с верифицированной наркологом II стадией алкогольной болезни. Стаж употребления алкоголя составил в среднем 12±0,5 лет. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от длительности абстинентного синдрома: в I группу вошли 30 пациентов, обследованные на 1-5 сутки абстинентного синдрома, II группу составили 44 пациента с длительностью абстинентного синдрома от 3 месяцев до 1 года. Критерии исключения из исследования: вирусные и невирусные заболевания печени, сахарный диабет, онкологические заболевания, болезни поджелудочной железы, желчнокаменная болезнь, воспалительные заболевания кишечника, заболевания сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы в фазе декомпенсации. В анамнезе, включенных в исследование пациентов, отсутствовали указания на документально подтвержденную в прошлом патологию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Группу сравнения составили 68 пациентов в возрасте от 26 до 49 лет (средний возраст – 43±0,5 лет), из них 50 мужчин и 18 женщин, практически не употребляющих алкоголь, имеющих хронические заболевания органов пищеварения: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эндоскопически позитивный вариант – 12 человек (17,6%), хронический мультифокальный атрофический гастрит – 22 пациента (32,4%), антральный гастрит (поверхностный и эрозивный) –

Sushchenko M. A., Kozlova I. V.

Alcoholinductin a pathology esophagogastroduodenal zones It is established, that at patients with alcoholic desease at duration increase abstinence syndrome continuously progresses hyperplasia of epithelial cells, producing sintase oxydes of nitrogen and endotelin-1. At patients with a II stage alcoholic desease prevail atrofic changes of a mucous membrane of a stomach against which chronic erosion or peptic ulcers are defined, gastroesophageal reflux disease with superficial esophagite.

Key words: esophagogastroduodenal zone, sintase oxydes of nitrogen, endotelin-1, alcoholic illness. Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

41

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

30 пациентов (44,1%), дуоденит – 8 человек (11,8%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в фазе обострения – 11 пациентов (16,2%), в фазе ремиссии – 3 пациента (4,4%). Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее в себя анкетирование и клинический осмотр, фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки дистального отдела пищевода, антрального отдела желудка и луковицы ДПК, с последующим гистологическим исследованием биоптатов по общепринятой методике с окраской гематоксилин-эозином. Степень обсемененности слизистой оболочки антрального отдела желудка Helicobacter pylori определяли гистобактериоскопически и с помощью уреазного теста (CLO-тест). Для идентификации клеток желудка, продуцирующих синтазу оксида азота (NO-синтазу) и эндотелин-1 использовали иммуногистохимический метод. Короткоживущую, биологически активную молекулу оксида азота иммуногистохимически невозможно идентифицировать в тканях. Адекватным показателем активности синтеза этого вещества служит присутствие его ключевого фермента NO-синтазы. Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием моноклональных мышиных антител к NO-синтазе (1:150, Novocastra), к эндотелину-1 (Sigma, St. Louis, USA, титр 1:200). Морфометрический анализ указанных эпителиоцитов проводили с помощью системы компьютерного подсчета микроскопических изображений Nikon. Для статистической обработки

использовали критерии достоверности Стьюдента и Манн-Уитни, оценивались корреляционные связи между параметрами общей морфологии, морфометрии и иммуногистохимии. Морфологическое и морфометрическое исследование проводилось в лаборатории экспериментальной патологии МРНЦ РАМН при консультации завлабораторией д. м. н., профессора И. М. Кветного. Результаты и обсуждение. Результаты клиникоэндоскопического обследования алкогольиндуцированной патологии эзофагогастродуоденальной зоны приведены в табл. 1. У пациентов I-ой группы, обследованных в течение 5 суток абстинентного синдрома, при проведении анкетирования и при объективном осмотре были выявлены признаки патологии эзофагогастродуоденальной зоны в виде синдрома желудочной диспепсии, изжоги и мало выраженного болевого синдрома. В клинической картине преобладали жалобы на тошноту, рвоту, нередко повторную, и незначительные боли в эпигастральной области, чаще возникающие после еды. У пациентов с длительной абстиненцией преобладали дискомфорт в эпигастральной области и анорексия. По результатам эндоскопического исследования у пациентов с алкогольной болезнью были выявлены различные варианты поражения эзофагогастродуоденальной зоны. У пациентов, находящихся в состоянии длительной абстиненции, преобладали атрофические изменения слизистой оболочки желудка: очаговый атрофический гастрит – 13 пациентов (29,5%), мультифокальный

Таблица 1 Клинико-эндоскопические признаки поражения эзофагогастродуоденальной зоны у пациентов с алкогольной болезнью Пациенты на 1-5 сутки абстинентного синдрома, n=30

Признак или симптом Локализация боли: – эпигастральная область – верхняя половина живота Дискомфорт в эпигастрии Отрыжка Изжога Тошнота Рвота Анорексия

11 (36,6%)* 1 (3,3%) 15 (50%)* 20 (66,7)* 22 (73,3%)* 26 (86,7%)* 25 (83,3%)* 23 (76,7%)* Эндоскопическая картина

Эзофагит: – катаральный – эрозивный (острые эрозии) Хронический гастрит: – очаговый атрофический – диффузный атрофический – поверхностный (катаральный) Геморрагический гастрит Дуоденит Хронические эрозии и пептические язвы желудка и ДПК Острые эрозии желудка и ДПК Рубцовоязвенная деформация желудка и ДПК Дуоденогастральный рефлюкс

8 (26,7%)* 16 (53,3%)* 7 (23,3%)* 6 (20%)* 4 (13,3%)* 13 (43,3%)* 6 (20%)* 15 (50%) 6 (20%)* 18 (60%)* 3 (10%) 8 (26,7%)

Пациенты с длительностью абстинентного синдрома от 3 мес. до 1 года, n=44 6 (13,6%) 1 (2,3%) 28 (63,6%) 13 (29,5%) 12 (27,3%) 15 (34,1%) 14 (31,8%) 21 (47,7%)

28 (63,6%) – 13 (29,5%) 20 (45,5%) 10 (22,7%) – – 21 (47,7%) 16 (36,4%) – 5 (11,4%) 11 (25%)

Примечание: * – различия статистически достоверны (р<0,05).

42

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

атрофический гастрит – 20 пациентов (45,5%), и поверхностный (катаральный) гастрит встретился лишь у 10 человек (22,7%). Линейные разрывы слизистой оболочки желудка в области пищеводно-желудочного перехода (синдром Мэллори-Вейса) выявлены у 9 пациентов (20%). Синдром Мэллори-Вейса диагностировали только в ранние сроки абстинентного синдрома. Для поражения гастродуоденальной зоны у пациентов, страдающих алкогольной болезнью, в разгаре абстинентного синдрома характерны отрыжка, изжога и незначительная тошнота, анорексия и спонтанная частая рвота, которая может инициировать линейные разрывы слизистой оболочки желудка в области пищеводно-желудочного соединения (табл. 2). Для острого алкогольного гастрита и дуоденита будет характерен стертый болевой синдром, более выражены жалобы на дискомфорт в эпигастрии, отрыжку, тошноту, спонтанную повторную рвоту и анорексию. Во второй группе пациентов при хроническом гастрите и дуодените преобладали жалобы на более выраженный желудочный дискомфорт в виде постпрандиального дистресс – синдрома. Эрозивное и язвенное поражение слизистой оболочки желудка и ДПК у пациентов первой группы характеризуется интенсивным болевым синдромом и маловыраженными диспепсическими расстройствами. Тогда как во второй группе более выражена стертость клинической картины (табл. 3). Таблица 2 Клинико-эндоскопические признаки поражения пищевода у пациентов с алкогольной болезнью Признак или симптом Отрыжка Изжога Тошнота Рвота Анорексия Эндоскопическая картина: – катаральный эзофагит – острые эрозии пищевода

Пациенты на 1-5 сутки абстинентного синдрома, n=30

Абстинентный синдромом от 3 месяцев до 1 года, n=28

12 (40%)* 19(63,3%)* 1 (3,3%)* 6 (20%)* 5 (16,7%)*

19 (67,9%) 20 (66,7%) 2 (7,1%) – 2 (7,1%)

8 (26,7%)* 16(53,3%)*

28 (63,6%) –

Примечание: * – различия статистически достоверны (р<0,05).

Всем пациентам было проведено морфологическое исследование биоптатов слизистых оболочек пищевода, желудка и ДПК. Морфологические признаки хронического эзофагита наблюдались у 10% лиц на первые сутки абстинентного синдрома и у 28% пациентов на пятые сутки абстинентного синдрома, острые эрозии и линейные разрывы слизистой пищевода в 63,3% и 20% соответственно. Хронический эрозивный гастрит и язвенное поражение слизистой оболочки желудка подтверждали в полной мере эндоскопическую картину желудка, острые эрозии были обнаружены лишь в 1 группе

пациентов 60%. Катаральный дуоденит по результатам исследования был выявлен одинаково часто как в первой, так и во второй группах пациентов и соответствовали 50% и 47,7%. Обсемененность Н. рylori СО антрального отдела желудка была достоверно ниже (р<0,05) у пациентов, практически не употребляющих алкоголь (уреазный тест отрицателен в 69% случаев, Н. рylori определялись в кокковой форме – в 25%), тогда как в основных группах – уреазный тест отрицателен в 38% случаев, а Нр в кокковой форме определялись в 37% случаев (табл. 4). Полученные данные можно объяснить тем, что H. pylori способен вырабатывать алкогольдегидрогеназу, с помощью которой они получают из алкоголя в анаэробных условиях необходимую для себя энергию. При расщеплении алкоголя образуется ацетальдегид, оказывающий повреждающее влияние на слизистую оболочку в результате образования свободных радикалов и усиления процессов перекисного окисления липидов. Это свидетельствует о содружественном неблагоприятном влиянии алкоголя и инфекции H. pylori, что согласуется с данными, опубликованными в литературе [5, 9]. Результаты иммуногистохимического и морфометрического исследования представлены в табл. 5. По результатам иммуногистохимического метода у пациентов с острым алкогольным гастритом в первые 1-5 дней абстинентного синдрома наблюдается гиперплазия клеток, иммунопозитивных к синтазе оксида азота и эндотелину-1, по сравнению с пациентами не злоупотребляющими алкоголем. В свою очередь у пациентов при продолжительной абстиненции (3-12 месяцев еще более значительное увеличение данных морфометрических показателей. Заключение. Полученные результаты можно объяснить с позиций физиологических эффектов гормонов, продуцируемых клетками слизистой оболочки желудка. Оксид азота – один из наиболее важных биологических медиаторов, участвующих в широком спектре физиологических и патологических процессов. Оксид азота регулирует моторику пищеварительного тракта, желудочную секрецию, микроциркуляцию (вазодилятирующий эффект на сосуды), оказывает цитопротективное действие на желудочно-кишечный тракт [6]. Эндотелин-1 является мощным ингибитором секреции в желудке соляной кислоты и пепсина, регенерации, нарушения микроциркуляции. Гиперплазия данных компонентов диффузной нейроэндокринной системы приводит к увеличению перистальтики и снижению тонуса мышц эзофагогастродуоденальной зоны, что в свою очередь усиливает дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюксы. При небольшом увеличении эндотелина-1 и синтазы оксида азота происходят процессы вазодилятации в ткани, увеличение проницаемости в слизистой оболочке желудка, диапедез лейкоцитов, отек слизистой оболочки и разного объема кровотечения, что создает картину геморрагического эрозивного гастрита. В последующем при увеличении продукции эндотелина-1

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

43

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Клинико-эндоскопические признаки поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с алкогольной болезнью Признак или симптом

Пациенты на 1-5 сутки абстинентного синдрома, с патологией желудка, n=30 и ДПК, n=15

длительность абстинентного синдрома от 3 месяцев до 1 года, патология желудка, n=43 и ДПК, n=18

11 (36,7%)* 1 (3,3%) 25 (83,3%)* 19 (63,3%)* 19 (63,3%)*

6 (13,9%) 1 (2,3%) 18 (41,9%) 17 (39,5%) 9 (20,9%)

7 (23,3%)* 6 (20%)* 4 (13,3%)* 13 (43,3%)* 6 (20%)* 15 (50%) 6 (20%)* 18 (60%)* 3 (10%)

13 (29,5%) 20 (45,5%) 10 (22,7%) – – 21 (47,7%) 16 (36,4%) – 5 (11,4%)

Локализация боли: – эпигастральная область – верхняя половина живота Тошнота Рвота Отсутствие аппетита Эндоскопическая картина: – очаговый атрофический гастрит – диффузный атрофический гастрит – поверхностный гастрит – геморрагический гастрит – линейные разрывы слизистой оболочки (с. Мэллори-Вейса) – дуоденит Хронические эрозии и пептические язвы желудка и ДПК Острые эрозии желудка и ДПК Рубцовоязвенная деформация Примечание: * – различия статистически достоверны (р<0,05).

Таблица 4 Степень обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori у пациентов с алкогольной болезнью признак

Пациенты, не употребляющие алкоголь, n=68

Пациенты с алкогольной болезнью, n=74

в кокковой форме 17 (25%)*

в кокковой форме 27 (37%)

47 (69%)* 21 (31%)*

28 (38%) 46 (62%)

Гистобактериоскопическое исследование антрального отдела желудка Уреазный дыхательный тест – отрицательный – положительный

Примечание: * – различия статистически достоверны (р<0,05).

Таблица 5 Количественная характеристика эпителиоцитов желудка, иммунопозитивных к синтазе оксида азота и эндотелину-1 Группы пациентов Контрольная группа Пациенты с острым алкогольным гастритом Пациенты с хроническим алкогольным гастритом

NO-синтаза – иммунопозитивные клетки 9,2±1,0 20,2±1,3* 27,5±1,2*

Эндотелин-1 – иммунопозитивные клетки 22,1±1,3 29,2±1,2* 34,8±2,1*

Примечание: расчеты приведены на 0,1 мм2 слизистой оболочки антрального отдела желудка. *– различия статистически достоверны в сравнении с контрольной группой (р<0,05).

происходит подавление действия оксида азота, как вазодилятатора и нарастает вазоконстрикция сосудов и процессов воспаления и атрофии. Алкогольиндуцированная патология эзофагогастродуоденальной зоны характеризуется преобладанием в клинической картине синдрома желудочной диспепсии с изолированной рвотой и анорексией, незначительно выраженного болевого абдоминального синдрома, что затрудняет своевременное выявление и лечение данной патологии. Характер структурных изменений эзофагогастродуоденальной зоны определяется во многом длительностью абстинентного синдрома. В ранние сроки абстинентного синдрома (в первые 5 суток) выявляются острые эрозии в пищеводе (53,3%), желудке и ДПК (60%), синдром Мэллори-Вейса (20%), а также острый геморрагический гастрит (43,3%). При абстиненции от 3 до 12 месяцев эндоскопическая и 44

морфологическая картина гастродуоденальной зоны характеризуется преобладанием атрофических изменений слизистой оболочки желудка, на фоне которых отмечаются хронические эрозии или пептические язвы без перифокального воспаления. Поражение пищевода характеризуется гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с катаральным эзофагитом. Обсемененность слизистой оболочки H. pylori при алкогольных гастропатиях значительно повышается, в сравнении с пациентами, не злоупотребляющими алкоголем. Для алкогольиндуцированной патологии гастродуоденальной зоны характерна гиперплазия эпителиоцитов, иммунопозитивных к синтазе оксида азота и эндотелину-1, что в свою очередь становится фактором риска в формировании и эволюции воспалительных, деструктивных и атрофических изменений гастродуоденальной зоны.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Литература 1. Сидоров П. И., Ишеков Н. С., Соловьев А. Г. Поражение желудочно-кишечного тракта при алкоголизме / В кн. Соматогенез алкоголизма. М., 2003. С. 54-61.

2. Махов В. М., Галлямова С. А., Юраж М. В. Желудочнокишечный тракт при острой и хронической алкогольной интоксикации // Рос. медицинский журнал. 2000. № 2. С. 3-9.

3. Москаленко В. Д. Медицинские последствия алкоголизма и наркомании // Наркология. 2007. № 7. С. 52-53.

4. Андреев В. Н. Поражение органов системы пищеварения при хроническом алкоголизме // Здравоохранение. 2004. № 4. С. 89-92.

5. Шептулин А. А. Алкогольные поражения слизистой оболочки желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2008. № 5. С. 62-64.

6. Лазебник Л. Б., Дроздов В. Н., Барышников Е. Н. Роль NO в этиопатогенезе некоторых заболеваний органов пищеварения // Эксп. и клин, гастроэнт. № 2. 2005. С. 4–11 7. Baishali Bhattacharya. Non-neoplastic disorders // Gastrointestinal and liver pathology / Eds. Ch. A. Iacobuzio, E. A. Montgomery.

Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier, 2005. P. 66-69.

8. Lee E. L., Feldman M. Gastritis and other gastropaties // Sleisenger & Fordtran’s gastrointestinal and liver disease / 7th ed. Philadelphia-London-New York-St. Louis-Sydney-Toronto, 2002. Vol. 1. P. 810-827.

9. Kuepper-Nybelen J. et al. Patterns of alcohol consumption and Helicobacter pylori infection: results of a population-based study from Germany among 6545 adults // Aliment. Pharmacol. Ther.

2005. Vol. 21. – P. 57-64.

10. Rockey D. C. Gastrointestinal bleeding // Sleisenger & Fordtran’s gastrointestinal and liver disease. 7th ed. Philadelphia-LondonNew York-St. Louis-Sydney-Toronto, 2002. Vol. 1. P. 211-248.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

45

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Шарухо Г. В., Пашкина И. В., Суплотова Л. А., Туровинина Е. Ф., Суплотов С. Н., Южакова Н. Ю. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Возрастная оценка состояния латентного дефицита железа у детей в Тюменской области В Тюменской области ежегодно проводится мониторинг железодефицитных состояний (ЖДС) у школьников. Установлено, что среди детей пубертатного возраста и подростков Тюменского региона широко распространен латентный дефицит железа (ЛДЖ). В то же время, возрастные особенности ЛДЖ в детской популяции были изучены недостаточно, что и определило цель настоящей работы. Исследование критериев обмена железа проводилось согласно рекомендации ВОЗ 2004 года и включало определение гемоглобина, сывороточного железа и сыворочного ферритина в сыворотке крови. Ключевые слова: латентный дефицит железа, сыворочный ферритин. Контактная информация: тел. 8 (3452) 20-05-38.

Актуальность. Дефицит железа (ДЖ) остается важной медико-социальной проблемой, так как является наиболее распространенной патологией среди населения различных стран. Состояние ДЖ зарегистрировано у 4-5 млрд человек, из них около 30% страдают железодефицитной анемией. Экспертами ВОЗ ЖДА отнесена к третьей по значимости среди болезней, связанных с дефицитом питания [5]. Наибольшему риску развития железодефицитных состояний подвержены грудные дети, подростки, женщины детородного возраста [3]. Недостаток железа в организме человека условно делят на явный – железодефицитная анемия (ЖДА), и скрытый или латентный дефицит железа (ЛДЖ). Диагностика скрытого дефицита железа является более сложной, поскольку у обследуемых практически отсутствуют клинические симптомы патологии, а изучение общепринятых при проведении диспансеризации лабораторных показателей не позволяет объективно определить состояние ЛДЖ. Проведенными нами ранее исследованиями было выявлено наличие широкой распространенности ЛДЖ у детей в Тюменском регионе. В частности, было показано, что частота ЛДЖ у детей в Ханты-Мансийском АО составляет 67,2%, Ямало-Ненецком АО – 76,6%, на юге Тюменской области – 24% от общего числа обследуемых [2]. В тоже

время возрастные особенности ЛДЖ в детской популяции были изучены недостаточно, что и определило цель настоящего исследования. Материалы и методы. В 2008 году было проведено обследование 578 детей (учащиеся средних школ) в возрасте от 7 до 17 лет, проживающих в разных районах Тюменской области (табл. 1). Распределение обследуемых детей по полу составило: 52,9% девочек и 47,1% мальчиков. Согласно возрастной периодизации жизни человека [1], все школьники были разделены на следующие две возрастные группы. В первую группу вошли дети препубертатного возраста (8-12 лет), вторую группу составили подростки в возрасте 13-17 лет (средний возраст). Согласно Хельсинской декларации о проведении научных исследований в обследование включались дети, родителями которых были подписаны информированные согласия. У всех детей определялись показатели антропометрии с измерением роста и массы тела. Физическое развитие оценивалось с помощью перцентильных таблиц, разработанных для мальчиков и девочек отдельно по данным National Center for Health USA. Расчет площади поверхности тела производился по формуле Дюбуа-Дюбуа. Лабораторное обследование детей включало в себя проведение исследования общего анализа крови

Sharuho G. V., Pashkina I. V., Suplotova L. A., Turovinina E. F., Suplotov S. N., Yuzhakova N. U.

Age estimation of the latent deficiency iron condition of the children in Tyumen region In Tyumen region is annually conducted monitoring iron deficiency (ID) beside schoolchild. Established that amongst the puberty age children and teenagers of Tyumen region latent deficiency of iron (LDI) broadly widespread. At once age-specific features of children's population LDI were studied not enough, as has defined the purpose of this work. The Study of the exchange iron criterion was conducted according to recommendations carry Worldwide Health Organization at 2004 year and included the determination of the hemoglobin, serum iron and serum ferritin in blood serum.

Key words: latent deficiency of iron, serum ferritin.

46

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

(гематологический анализатор МЕK-6400 J/K, производство Nihon Konden Corporation), определение уровня сывороточного железа (СЖ) колориметрическим методом (набор реактивов Human, Germany), определение концентрации сывороточного ферритина (СФ) методом твердофазного иммуно-ферментного анализа с использованием тест-систем производства ЗАО «Алкор-Био» (Россия, СПб). Забор крови для исследования осуществлялся натощак из локтевой вены с 8.00 до 10.00 ч. Сыворотку получали после ретракции кровяного сгустка и последующего центрифугирования в течение 15 мин при 1500 об/мин. До проведения анализа сыворотка замораживалась и хранилась при температуре -20° С не более 4-х недель. Лабораторное исследование крови выполнялись в клинико-диагностической лаборатории Многопрофильной клиники ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии. Статистическую обработку проводили с использованием программ STATISTICA (StatSoft, версия 6,0) и BIOSTAT (Гланц С., 1999). Вариационные ряды обследовались на нормальность распределения с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Значимость различий исследуемых величин в зависимости от параметров распределения определяли по t-критерию Стьюдента или непараметрическому критерию Манна-Уитни. Статистические выборки достоверно отличались друг от друга при р<0,05. При изучении корреляционных связей, в зависимости от вида распределения, использовался коэффициенты корреляции Спирмена или Пирсона. Непрерывные переменные в таблицах представлены в виде М±SD, где М – средняя арифметическая величина, SD – стандартное оклонение. Результаты и обсуждение. Проведенный анализ физического развития обследуемых детей показал, что все школьники имели средние для своих возрастных групп значения роста и массы тела (табл. 1). Исследование показателей гемограммы не выявил их существенных отклонений от значений возрастной нормы. Оценка концентрации гемоглобина в крови показала снижение его уровня (ниже 115-120 г/л) у 2,0%

детей препубертатного возраста и 10,5% подростков. Последнее свидетельствуют о формировании у школьников анемического состояния, степень выраженности которого увеличивается с возрастом. Учитывая широкую распространенность железодефицитных состояний в Тюменской области [2], можно полагать, что снижение уровня гемоглобина в крови определяется наличием скрытого дефицита железа в организме. В связи с чем, нами было изучено содержание СЖ и СФ. Результаты исследования приведены в табл. 2. Как следует из полученных данных, содержание СЖ у школьников находится в пределах значений возрастной нормы, при этом различий в значении данного показателя между двумя группами не выявляется. Известно, что по уровню СЖ нельзя достоверно оценить истинное содержание железа в организме. Более информативным в этом отношении является исследование содержания СФ. В последние годы экспертами ВОЗ были пересмотрены критерии ЛДЖ по СФ и с 2004 г рекомендованы в качестве критерия латентной формы железодефицита уровень СФ < 12-15 мкг/л при концентрации гемоглобина в крови не ниже 115-120 г/л. При этом, интерпретация содержания сывороточного ферритина следующая: когда его концентрация > 15 мкг/л, в организме присутствуют достаточные запасы железа; при уровне ниже 12-15 мкг/л считается, что имеется состояние ЛДЖ, запасы железа в организме человека близки к исчезновению [4]. Проведенная нами оценка уровня СФ выявила наличие определенных изменений (табл. 2). В частности, содержание СФ у подростков достоверно ниже, чем у детей препубертатного возраста. Сравнительный анализ частоты выявления ЛДЖ показал, что низкий уровень СФ наблюдается у 14,2% детей обоего пола в возрасте до 14 лет. При этом ЛДЖ наблюдается у 20,6% мальчиков и у 7,8% девочек. Более выражено состояние дефицита железа у детей в подростковом возрасте. Для детей обоих полов частота выявления ЛДЖ составила 31,1%. У девочек низкий уровень СФ выявлен у 30,3%, у мальчиков – 32,1% от числа обследуемых лиц данного возраста. При оценке корреляционных взаимоотношений меж-

Таблица 1 Общая характеристика обследуемых детей, проживающих в разных районах Тюменской области (М±SD) территория

кол-во

возраст, лет

рост, см

Масса тела, кг

ППТ, м2

Тобольск

151

10±1,59

136,4±10,7

30,0±8,2

1,06±0,25

Байкалово

100

10±1,9

139,0±12,4

32,0±9,9

1,1±0,24

Ялуторовск

160

10±1,31

141,0±9,7

34,0±8,4

1,17±0,17

Ярково

59

10±1,34

141,0±15,6

34,0±10,5

1,17±0,22

Тобольск

68

16±0,61

164,0±8,4

55,0±11,3

1,59±0,63

Таблица 2 Показатели обмена железа у школьников Тюменской области (М±SD) Возраст детей, лет 8-12 13-17

Количество 470 109

Сывороточное железо, мкм/л 20,5±7,2 19,7±9,4

Сывороточный ферритин, мкг/л 34,2±17,2 25,2±15,4*

Примечание: * – значения, достоверно отличающиеся от 1 группы (р<0,05).

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

47

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ду показателями обмена железа у обследуемых детей выявлена достоверная обратная корреляция между значениями возраста и уровня СФ (r=0,51; р=0,001). Заключение. Таким образом, полученные результаты исследования позволяют сделать заключение о наличии определенных возрастных особенностей ЛДЖ у детского населения в Тюменской области. У тюменских школьников в возрастном периоде от 7 до 12 лет начинает формироваться состояние латентного дефицита железа (у 14%), степень выраженности которого увеличивается с возрастом детей. Проживающие в Тюменской области дети подросткового возраста (14-17 лет), относятся к группе риска по развитию железодефицитной анемии. В среднем, у 31% данных детей наблюдается выраженный латентный дефицит железа, что определяет необходимость проведения профилактических мероприятий по оздоровлению детского населения.

48

Литература 1. Козинец Г. И. Физиологические системы организма человека, основные показатели. М.: Триада-Х. 2000. 336 с.

2. Туровинина Е. Ф. и др. Распространенность латентного дефицита железа на фоне зобной эндемии у школьников Тюменской области // Росс. педиатр. журнал. М. № 2, 2007. С. 38-41 3. Iron Deficiency Anemia. Assessment, Prevention and Control.

A Guide for Programme Managers. Geneva: WHO; 2001.

4. WHO: Assessing the Iron status of populations // Report of a Joint WHO/ Centers for Disease Control and Prevention Technical Consultation on the Assessment of Iron Status at the Population / Geneva, Switzerland, 2004.

5. World Health Report 2002. Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva, 2002.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

Оригинальные исследования Алборов Р. Г., Васильев Л. А. Кондаков В. В., Шаповалова Е. М., Щепетова О. К., Галушко М. Г. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

МАРКЕРЫ НЕПРЕРЫВНОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ И ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ТРОМБИНУ ПРИ ГИПЕРТРОМБИНЕМИИ В опытах на крысах-самцах показано, что разные по природе воздействия, стимулирующие тромбиногенез, ускоряют непрерывное внутрисосудистое свертывание крови (НВСК), которое тесно отрицательно ассоциировано с толерантностью к тромбину. Можно оценивать способность организма противостоять избыточному образованию тромбина, определяя уровень маркеров НВСК. Ключевые слова: гемостаз, гипертромбинемия, толерантность к тромбину. Контактная информация: тел. 8 (3452) 20-23-68. Актуальность. В единичных работах показано, что сдвиги непрерывного внутрисосудистого свертывания крови (НВСК), обусловливаемые экзогенной гипертромбинемией, сопряжены с толерантностью к тромбину (ТкТР) [1, 2, 3]. Важно выяснить, является ли связь гипертромбинемия-толерантность к тромбину закономерной, независимой от причины, вызывающей рост уровня тромбина в кровотоке, и, следовательно, можно ли устанавливая наличие гипертромбинемии, судить о толерантности к тромбину. Важность уточнения этой зависимости позволит или исключит возможность оценки ТкТР по уровню маркеров НВСК. Определение этих маркеров у больного вполне доступно, тогда как определение ТкТР возможно лишь в эксперименте. Материалы и методы. В опытах на половозрелых крысах-самцах (304 особи) нами изучены разные по природе воздействия – инъекция тромбина, адреналина или кровопотеря, – повышающие общую свертываемость крови, вызывающие вторичную гипофибриногенемию и другие сдвиги, свидетельствующие, как показано, об ускорении тромбиногенеза [1, 6, 7, 11]. Известно, что введение тромбина (1 мл/кг, активность – 25 с по времени свертывания 0,2% раствора фибриногена) не вызывая гибели крыс, ведет к разви-

тию гипертромбинемии [5, 8]. Мы использовали уменьшенные в 2, 3 и 4 раза дозы тромбина, чтобы оценить его эффекты при разных степенях тромбинемии, вводя разбавленный в 2, 3 или 4 раза основной раствор тромбина (это позволило использовать одинаковый объем инъецируемого материала при введении уменьшающегося в 2, 3 и 4 раза количества тромбина). Крысам контрольной группы – «слепой опыт» – вводили тот же объем растворителя – 0,14 М NaCl. Как маркеры НВСК в плазме определяли уровень продуктов деградации фибрина (ПДФ) как описано [4], содержание растворимых комплексов мономерного фибрина (РКМФ) [10], содержание D-димеров (набор «D-dimer test», Roche), количество тромбоцитов определяли в периферической крови [9], содержание ф. Р3 и Р4 – как описано [2], толерангтность к тромбину – согласно патенту [5]. Статистическую обработку результатов проводили с помощью медико-биологической программы Biostat 4.03, используя метод вариационной статистики для малых рядов наблюдений и вычисляя значения М, m и σ, доверительный коэффициент Стъюдента (t). Сопоставляя интенсивные показатели, использовали альтернативное варьирование, взаимосвязи переменных анализировали методом ранговой корреляции Спирмена. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Alborov R. G., Vasiljev L. A, Kondakov В. В., Shapovalova E. M., Shchepetova O. K., Halushko М. G.

MARKERS OF CONTINUOUS INTRAVASCULAR CURTAILING OF BLOOD AND TOLERANCE TO THROMBIN AT HYPERTHROMBINEMIE In experiences on rats it is shown, that different influences by the nature, stimulating thrombinogenesis, accelerate continuous intravascular curtailing blood (CICB) which is closely negatively associated with tolerance to thrombin. It is possible to estimate ability of an organism to resist to superfluous formation of thrombin defining(determining) a level of markers CICB. Key words: haemostasis, hypertrombinemie, tolerance to thrombin. Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

49

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты и обсуждение. Результаты опытов (табл. 1) выявили следующее: а) введение в вену разных количеств тромбина сопровождалось приростом коагулоактивности тромбоцитов, зависимым от дозы – чем ниже доза, тем меньше прирастает уровень фф. Р3 и Р4, ОКАТ, СА и АДФ-АГ, б) уровень маркеров НВСК также прирастает после введения тромбина в степени, пропорциональной дозе энзима; в) ТкТР снижается после введения тромбина в степени, зависящей от

дозы. Таким образом, НВСК и ТкТР зависят от степени тромбинемии, которая в этом опыте устанавливается экспериментатором. Дозированная экзогенная гипертромбинемия, создаваемая введением в кровоток разных и не вызывающих гибели количеств энзима, сопровождается пропорциональным дозе ускорением НВСК и падением ТкТР. Используя альтернативный прием, вызывающий тромбинемию – инъекция адреналина [1], – кон-

Таблица 1 Интенсивность НВСК и ТкТР у крыс через 30 мин после инъекции в яремную вену разных доз тромбина Показатели ф, Р3 , % ф, Р4 , с ОКАТ, % СА, % АДФ-АГ, % ПДФ, мг% РКМФ, мкг/мл D-Д, мкг/мл ТкТР, %

Контроль 0,14 М р-р NaCl, n=12

Ввели разведения основного раствора тромбина, n=7 1:1 1:2 1:3

90,3±2,0 3,1±0,02 89,8±2,0 5,1±0,03 60,0±1,3 16,1±1,0 24,9±1,1 0,18±0,04 100±2,9

139±2,2* 4,4±0,03* 147±2,3* 6,7±0,06* 76,2±1,5* 32,4±1,6* 46,1±2,0* 0,44±0,02* 29,7±1,7*

129±2,3* 3,7±0,02* 128±2,0* 6,3±0,03* 68,2±1,5* 26,0±1,1* 31,6±1,2* 0,38±0,03* 51,5±1,5*

100±2,2* 3,4±0,02* 113±2,0* 5,8±0,04* 69,9±1,3* 19,2±1,0* 29,8±0,7* 0,27±0,06* 75,4±2,1*

Примечание: Р3, Р4 – тромбоцитарные факторы, ПДФ – проудкиы деградации фибрина, РКМФ – растовримые комплексы мономерного фибрина, D‑димеры, ТкТР – толерантность к тромбину; * – достоверные отличия от контроля.

Таблица 2 Коагуляционная активность тромбоцитов, интенсивность НВСК и ТкТР у крыс через 30 мин после инъекции в яремную вену адреналина (30 мкг/кг) Показатели Р3, % Р4, с ПДФ, мг% РКМФ, мкг/мл D-Д, мкг/мл ТкТР, %

Контроль (ввели 0,14 М р-р NaCl), n=11 87,9±1,8 3,4±0,03 16,0±1,3 24,5±1,0 0,20±0,009 100±3,1

Ввели адреналин, n=7 на этапе 131±2,5* 5,2±0,03* 30,1±1,6* 43,9±2,3,* 0,43±0,004* 39,9±1,7* 5,1±0,07*

Примечание: как в табл. 1.

Таблица 3 Коагуляционная активность тромбоцитов, интенсивность НВСК и ТкТР у крыс через 1, 4, 8 ч после кровопотери Показатель ф, Р3 , %

Контроль, n=12 91,1±2,1

Пробы взяты после кровопотери через 1 ч, 4 ч, 8 ч 158±2,2* 138±2,2* 129±2,4* 103,9±2,1* 94,1±2,9 3,6±0,03* 3,4±0,02* 3,3±0,01* 124±2,1* 113±2,0* 96,9±2,2* 6,0±0,02* 5,8±0,04* 5,2±0,03*

ф, Р4, с

3,3±0,01

4,9±0,01*

4,5±0,03*

4,1±,03*

ПДФ, мг%

15,8±1,1

41,5±1,8*

36,0±1,1*

21,0±1,2*

РКМФ, мкг/мл

25,3±1,7

47,3±2,4*

33,8±1,1*

29,±1,1*

D-Д, мкг/мл

0,19±0,03

0,43±0,01*

0,29±0,01*

0,26±0,03*

100±2,9

31,8±1,7*

44,8±,2,9*

76,5±,2,9*

ТкТР, %

Примечание: обозначения как к табл. 1; знак * – достоверность отличий относительно контроля (р<0,05).

50

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 4 Изменения (в% от среднегодового значения, принятого за 100%) скорости НВСК и ТкТР у крыс в разное время года Показатели Р3, %

Средний

Зима

Весна

Лето

Осень

100±0,1

110±1,5*

109±1,1*

108±1,6*

110±1,4*

Р4, с

100±0,2

126±2,1*

108±2,8*

111±2,2*

118±2,2*

ПДФ, мг%

100±0,5

130±1,3*

131±1,3*

121±1,2*

122±2,1*

РКМФ, мкг/мл

100±0,4

124±1,7*

122±0,9*

119±1,0*

118±1,6*

D-Д, мкг/мл

100±0,4

126±2,1*

121±1,6*

112±2,3*

117±1,2*

ТкТР, %

100±0,2

95,8±1,0*

117±2,1*

124±1,8*

115±2,3*

Примечание: как к табл. 1; *– достоверные отличия относительно среднегодовых значений, для которых число n равно 52 (сумма всех определений за год), n=3 в группе.

трольным крысам вводили подкожно растворитель, подопытным – раствор адреналина солянокислого (1,0 мл/кг), содержащий 30 мкг гормона, пробы крови брали через 30 мин. Из данных табл.

2 следует, что введение адреналина привело на момент отбора проб к росту уровня фф. Р 3, Р 4 и уровня маркеров НВСК (ПДФ, РКМФ, D-димеров). Это свидетельствует об активации тромбиногенеза адреналином. Направление сдвигов совпадает с найденным при введении в кровоток тромбина. В следующей серии опытов как воздействие, вызывающее тромбинемию, применили кровопотерю, основываясь на том, что при отборе 25% от общего объема крови, растет гемостатический потенциал [10]. Результаты представлены в табл. 3, где видно, что через 1 ч после кровопотери ускоряется НВСК (рост уровня ПДФ, РКМФ и D-димеров) и снижается ТкТР, как наблюдалось и после введения тромбина или адреналина. С увеличение интервала между кровопотерей и отбором пробы сохраняется, постепенно снижаясь, разница между контрольными и подопытными животными. Следовательно, гипертромбинемия, вызываемая разными по природе воздействиями, влечет за собой ускорение НВСК и снижение ТкТР, т. е. сдвиги, указывающие на развитие тромбофилической тенденции. Далее изучили те же величины у крыс в разные времена года. Целесообразность таких исследований определена наличием сезонных сдвигов гемостатического потенциала – его рост зимой [3] мы рассматривали как природную модель гипертромбинемии. В январе, марте, июле и ноябре одного года крыс с одинаковой массой тела на сбалансированном рационе в течение 4-х недель, а затем брали пробы. В табл. 4 отклонения от среднегодового значения зимой максимальны, летом минимальны, и определяются уровнем тромбинемии (по данным литературы в зимний период система гемостаза более напряжена [3], отличаясь ускорением тромбиногенеза, что подтвердилось интенсификацией НВСК, и, как и в вышерассмотренных опытах, снижением ТкТР. Отметим и то, что во всех ситуациях найдено соответствие между сдвигами коагулоактивности тромбоцитов и НВСК с одной стороны, и изменением ТкТР – с другой, а также то, что чем ниже уровень маркеров НВСК, тем выше

ТкТР. Причем, выявлена эта связь нами в ситуациях, ранее не изучавшихся. Заключение. Результаты работы показывают, что гипертромбинемия, независимо от причин ее провоцирующих, сопровождается ускорением внутрисосудистого свертывания крови, которое находится в тесной отрицательной связи с толерантностью к тромбину. Следовательно, определяя в плазме уровень маркеров непрерывного внутрисосудистого свертывания крови у пациента можно судить о реакции организма на тромбинемию, оценивая его способность противостоять избыточному образованию тромбина. Литература 1. Алборов Р. Г. Роль клеток крови в связи между толерантностью к тромбину, содержанием в кровотоке продуктов взаимодействия тромбин-фибриноген и липидпероксидацией: Автореф. дисс. … д. м. н. Тюмень. 2006. 42 с.

2. Балуда В. П., Баркаган З. С., Гольдберг Е. Д. и др. Лабораторные методы исследования системы гемостаза. Томск. 1980.

310 с.

3. Балуда В. П., Балуда М. В., Деянов И. И., Тлепшуков И. К. Физиология системы гемостаза. М. 1995. 243 с.

4. Бышевский А. Ш., Мухачева И. А., Шафер В. М. Способ определения содержания продуктов деградации фибрина в плазме. А. С. № 1659855. Публик. Бюлл № 24. 30. 06. 1991.

5. Бышевский А. Ш. и др. Способ определения толерантности животных к тромбину. Патент № 2219546, зарегистрирован в Госреестре изобретений РФ 20. 12. 2003.

6. Бышевский А. Ш. и др. Неспецифическая коррекция изменений гемостаза при заболеваниях, протекающих с гиперкоагуляцией . Фундаментальные исследования. 2008. 2. С. 29-30 7. Галян С. Л. и др. Влияние левоноргестрела на постоянное внутрисосудистое свертывание крови в зависимости от интенсивности липопероксидации. Научный вестник ТГМА.

2003. 2. С. 31-31.

8. Миневцев С. В. Влияние витаминов А, Е, С и Р на липидпероксидацию, плазменное содержание маркеров взаимодействия тромбин-фибриноген и толерантность к тромбину: Автореф. … дисс. к. м. н. Тюмень. 2006. 23 с.

9. Момот А. П., Елыкомов В. А., Баркаган З. С. Методика и клиническое значение паракоагуляционного фенантролинового теста. Клин. лабор. диагностика. 1999. 4. С. 17-20.

10. Соловьев В. Г. Роль тромбоцитов, эритроцитов и сосудистой стенки в регуляции тромбинемии: Автореф. дисс. ... д. м. н. Челябинск. 1997. 44 с.

11. Yamamoto N. еt al. GPIb-dependent and GPIb-independent pathways of thrombin-induced platelet activation. Blood. 1991. 77.

8. P. 1740-1748.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

51

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Баранов А. Н., Зуевский В. П. Сургутский государственный университет, г. Сургут

Влияние антиоксидантов на динамику работоспособности животных в условиях эксперимента Проведен эксперимент для того, чтобы сравнить эффективность нового антиоксидантного препарата микрогидрин плюс с эталонным природным антиоксидантом α-токоферолом и изучить влияние данных препаратов на работоспособность экспериментальных животных, получивших физическую нагрузку в виде плавания в воде при температуре 30±2° С и 15±2° С. Ключевые слова: антиоксиданты, гипотермия, физическая нагрузка, адаптация. Контактная информация: тел. 8 (3462) 72-31-32.

Актуальность. Стремительное освоение человеком северных регионов, миграционные процессы, возросшие нагрузки в профессиональном спорте предъявляют высокие требования к приспособительным возможностям человека. В условиях Крайнего Севера этому могут также способствовать такие неблагоприятные факторы, как холод, инфекции дыхательных путей, промышленные аэрозоли, недостаточное поступление с пищей природных антиоксидантов. В сложном комплексе адаптационных изменений важное место занимают нарушение целостности клеточных мембран, вызванное активированием перекисного окисления липидов в тканях, интенсивность которого возрастает с ростом нагрузки и объема мышечной работы [2, 3]. Как известно, любые адаптивные реакции приобретают повреждающий характер, если сила раздражителя и длительность его действия превышает резервные возможности организма [1, 4]. Расшифровка метаболических аспектов адаптивных реакций позволит более эффективно управлять этим процессом, в том числе с помощью фармакологических средств. Цель исследования. Изучить эффективность отдельных антиоксидантных препаратов при интенсивных физических нагрузках, выполняемых как в обычных условиях, так и при низкой температуре окружающей среды. Материалы и методы. Эксперименты проводились на крысах массой 180-220 г. На первом этапе исследования мы изучали влияние антиоксидантных препаратов на работоспособность экспериментальных животных, получивших физическую нагрузку в виде плавания в воде при температуре 30±2° С [5].

Данный режим работы, по мнению исследователей, соответствует интенсивности до 60% от максимального потребления кислорода. В качестве экспериментальной тренировки была использована следующая схема физических нагрузок. Первоначально крысы были протестированы на максимальную работоспособность (плавание с грузом 10% от массы тела «до отказа»). В связи с вариабельностью времени плавания, из опытов исключали животных, плавающих с грузом менее 4-5 минут. Объем нагрузок индивидуально строго дозировался и определялся по секундомеру в процентах от длительности плавания «до отказа» перед каждым микроциклом, состоящим из десяти дней. Физические нагрузки постепенно возрастающей длительности давались в каждом цикле через день в режиме 40, 60, 80, 100% от времени тестирующего плавания, после чего вновь определялась максимальная работоспособность. Всех крыс перед каждым тестированием взвешивали, после чего для опытных животных индивидуально высчитывался вес груза (из расчета 10% от массы тела). Сочетанное влияние физических и холодовых нагрузок на динамику работоспособности изучали на аналогичной экспериментальной модели с использованием иммерсионного охлаждения животных. Тренировки проводились при температуре воды 15±2° С. Нами было выделено 2 группы животных, регулярно подвергавшихся физическим нагрузкам нарастающей длительности по принятой нами схеме в течение 50 дней и одновременно получавших соответственно микрогидрин плюс и α-токоферол. Данные препараты вводили внутрижелудочно ежедневно, в индивиду-

Baranov A. N., Zuevskiy V. P.

Influence of antioxidants on dynamics of efficiency analyzed experimentally.

The main purpose of this research are to compare effectiveness of new antioxidant drug Microhydrin Plus with reference preparation alpha-tocopherol, as well as to study influence of these preparations on efficiency of experimental animals, put to swimming tests in water with temperature 30±2° С and 15±2° С.

Key words: antioxidants, hypothermia, physical activity, adaptation.

52

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ально рассчитанной дозе. Контролем служила группа крыс, тренировавшихся в аналогичных условиях без прикрытия антиоксидантами. Результаты и обсуждение. В процессе развития долговременной адаптации к возрастающим по объему физическим нагрузкам нами была зарегистрирована определенная динамика работоспособности опытных крыс (табл. 1). Критерием оценки работоспособности служило время плавания крыс до объективного отказа до начала тренировок и в конце каждого десятидневного цикла. Максимальное время плавания крысы контрольной группы показали после 30-ти дней тренировок, и оно увеличилось в 2,2 раза по сравнению с исходным, а затем, несмотря на продолжение тренировок, работоспособность крыс начала падать, и после 50-ти дней регулярных мышечных нагрузок снизилась по сравнению с максимальной на 34,7% (р<0,05). Работоспособность животных, тренировавшихся под «прикрытием» антиоксидантов, продолжала нарастать и после третьего цикла тренировок и достигла максимального значения к 50-му дню интенсивных физических нагрузок. Кроме того, регулярное введение антиоксидантных препаратов приводило к значительному увеличению абсолютного прироста и темпа прироста времени тестирующего плавания по сравнению с данными показателями контрольной группы. Однако

пик работоспособности у животных разных групп был зарегистрирован в различные временные интервалы. Максимальные величины абсолютного прироста и темпа прироста времени плавания «до отказа» в группах, тренировавшихся под прикрытием микрогидрина плюс и ά-токоферола, были отмечены после первого цикла мышечных нагрузок и составили соответственно + 22,4 мин (197,4%) и +13,01 мин (131,9%) (Р<0,001). Продолжение тренировок по выше описанной схеме, несмотря на увеличение времени плавания, приводило к снижению этих показателей. Максимальное время плавания крысы контрольной группы показали после 20-ти дней физических нагрузок сопряженных с иммерсионным охлаждением, оно увеличилось в 1,4 раза по сравнению с исходным, а затем работоспособность начала падать и после 50-ти дней регулярных мышечных нагрузок снизилось по сравнению с максимальной на 26,6% (p<0,001) (табл. 2). При длительном воздействии холода и интенсивных, нарастающих по времени физических нагрузках, работоспособность животных, тренировавшихся под прикрытием антиоксидантов, возрастала. При введении антиоксидантных препаратов показатели абсолютного прироста и темпа прироста времени тестирующего плавания опытных групп значительно увеличивались, по сравнению с показателями конТаблица 1

Влияние антиоксидантов на динамику работоспособности тренированных крыс Тренировочные циклы

Микрогидрин+

I

33,8±0,71 (n=6) р1<0,001

II

48,94 ± 1,65 (n=6) р1<0,001

III

66,72±1,95 (n=6) р1<0,001

IV

76,88±1,99 (n=6) р1<0,001

V

82,24±2,58 (n=6) р1<0,001

Время максимального плавания крыс, мин α-токоферол 22,8±0,68 (n=6) р2<0,001 32,68 ± 1,31 (n=6) р2<0,001 46,52±1,63 (n=6) р2<0,001 55,05±1,24 (n=6) р2<0,001 61,01±1,86 (n=6) р2<0,001

Контроль 15,21±0,58 (n=6) 22,12±0,90 (n=6) 33,90±1,06 (n=6) 29,24±0,95 (n=6) 22,00±0,85 (n=6)

Примечание: р1 – достоверность различий между группой микрогидрин плюс и контролем; р2 – достоверность различий между группой α-токоферол и контролем.

Таблица 2 Влияние антиоксидантов на динамику работоспособности тренированных крыс при иммерсионном охлаждении Тренировочные циклы I II III IV V

Микрогидрин + 6,16 ± 0,73 (n=6) р1>0,05 8,72 ± 0,93 (n=6) р1<0,001 10,63±0,83 (n=6) р1<0,001 11,65 ± 0,32 (n=6) р1<0,001 12,65 ± 0,86 (n=6) р1<0,001

Время максимального плавания крыс, мин ά-токоферол 5,06 ± 0,48 (n=6) р2>0,1 6,65 ± 0,43 (n=6) р2<0,05 7,03 ± 0,58 (n=6) р2<0,001 8,27 ± 0,23 (n=6) р2<0,001 9,93 ± 0,68 (n=6) р2<0,001

Контроль 4,69±0,28 (n=6) 5,57 ± 0,25 (n=6) 5,44±0,23 (n=6) 4,89 ± 0,26 (n=6) 4,09 ± 0,23 (n=6)

Примечание: р1 – достоверность различий между группой микрогидрин плюс и контролем; р2 – достоверность различий между группой α-токоферол и контролем.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

53

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

трольной группы. Максимальная величина абсолютного прироста и темпа прироста времени плавания, в группе тренировавшейся под прикрытием антиоксиданта микрогидрин плюс, были отмечены после второго десятидневного цикла и составили +2,5 мин (41,6%). В группе тренировавшейся под прикрытием ά-токоферола данные показатели были зарегистрированы после первого десятидневного цикла и составили +1,8 мин (37,4%). Заключение. Наши эксперименты показали, что у животных, тренировавшихся без применения антиоксидантов в первые 30 дней интенсивных мышечных нагрузок происходит увеличение продолжительности времени тестирующего плавания. В дальнейшем происходит уменьшение данного показателя, что свидетельствует об истощающем ритме тренировок и демонстрирует состояние дезадаптации. Применение антиоксидантов на протяжении 50-ти дней тренировочных нагрузок, увеличивает выносливость, по-разному влияя на динамику работоспособности экспериментальных животных. Так, микрогидрин плюс значительно увеличивает время тестирующего плавания на стадии срочной и долговременной адаптации и предупреждает спад работоспособности, а

54

ά-токоферол увеличивает показатели работоспособности на начальных этапах тренировок, но позволяет сохранить тренировочный эффект на протяжении всего эксперимента. Применение антиоксидантов при физических нагрузках и охлаждении, увеличивает выносливость, по-разному влияя на динамику работоспособности экспериментальных животных. литература 1. Finaud J., Lac G., Filaire E. Oxidative stress: relationship with exercise and training // Sports Med. 2006; 36(4):327-58. New Zealand.

2. Wozniak A., Drewa G., Chesy G., Rakowski A., Rozwodowska M., Olszewska D. Effect of altitude training on the peroxidation and antioxidant enzymes in sportsmen // Med Sci Sports Exerc. 2001Jul; 33(7):1109-13. United States.

3. Gomez-Cabrera MC, Lloret A., Marquez R., Pallardі FV, Sastre J. Free radicals in exhaustive physical exercise: mechanism of production, and protection by antioxidants // IUBMB Life. 2000 Oct-Nov; 50 (4-5):271-7. England.

4. Семавин А. П. Показания к назначению антиоксидантов в спортивной практике / Биоантиоксидант: Сб. науч. трудов. М., 1992. Т. 2. С. 36.

5. Тнимова Г. Т. Изучение протекторного действия дибунола при физической работе различного характера и длительности / Вопросы физиологии, гигиены и проф. патологии: Сб. науч. трудов. Караганда, 1995. С. 310-315.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Бышевский А. Ш., Алборов Р. Г., Галян С. Л., Васильев Л. А., Кондаков В. В., Рудзевич А. Ю., Шаповалова Е. М., Щепетева О. К. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ВЛИЯНИЕ РАЗНЫХ ДОЗ ВИТАМИНА С НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ТРОМБИНУ У НЕСИНТЕЗИРУЮЩИХ ЕГО ЖИВОТНЫХ Анализ работ о связях витамин С-гемостаз свидетельствует о влиянии дефицита и нагрузок этим витамином на свертывание крови, реализуемом предположительно за счет способности аскорбиновой кислоты изменять интенсивность перекисного окисления липидов. Отмечена необходимость уточнить опытным путем целесообразность использования витамина С в коррекции или предупреждения гипер- или гипокоагулемических состояний. Ключевые слова: аскорбиновая кислота, липидпероксидация, толерантность к тромбину. Контактная информация: тел. 8 (3452) 20-23-68. Актуальность. Есть данные, согласно которым витамины с антиоксидантными свойствами, в их числе и витамин С, ограничивают гиперкоагуляционные сдвиги в гемостазе при состояниях, сопровождающихся оксидативным стрессом [7]. Однако нет убедительных доказательств, позволяющих связывать способность аскорбиновой кислоты (АК) ограничивать гиперкоагуляцию именно за счет антиоксидантных свойств. Так как витамин С может проявлять себя как антиоксидант или прооксидант в зависимости от дозы [12], изучение эффекта существенно отличающихся доз на состояние гемостаза позволят уточнить механизм влияния АК на гемостаз. Цель исследования. Изучить сдвиги интегрального показателя состояния гемостаза – толерантности к тромбину (ТкТР), а также липидпероксидации (ЛПО) при длительном введении АК, в дозах, эквивалентных лечебным. Материалы и методы. Опыты с витамином С проведены на морских свинках-самцах (272±27 г). Они, не синтезируют витамина С, являясь корректным объектом для изучения нагрузок витамином С [11] – бόльшая часть работ о связи витамин С с гемостазом выполнена на свинках [2, 3, 4]. Морских свинок содержали на рационе, обеспечивающем нормальный прирост массы тела и приплод – сено, свекла, овес, морковь, печеный хлеб, молоко, дрожжи и водопроводная вода [9]. Содержание витамина С в суточной порции такого рациона составляет 5,5 мг на кг массы тела.

Толерантность к тромбину (ТкТР) устанавливали по описанию [5]. Расчет производили по формуле, включающей процентную концентрацию ф. I в плазме крови животных, которым тромбин не вводили (исходная концентрация), и в плазме крыс через 0,5 ч после введения им тромбина (остаточная концентрация): D = {1-[(Ск-Со): Ск]}×100, где D – остаточная концентрация фибриногена; Ск – его концентрация в плазме свинок, которым тромбин не вводили и воздействиям не подвергали (исходный уровень); Со – его концентрация у свинок, которым ввели тромбин на фоне изучающегося воздействия (остаточная концентрация). Значение остаточной концентрации у свинок, которым тромбин ввели без предварительных воздействий, принимали за ТкТР, равную 100%, и устанавливали степень изменения толерантности при изучаемом воздействии по формуле Х% = (Do/Dк)×100, где X – ТкТР (%), Do – остаточная концентрация фибриногена (%) у группы, подвергавшейся изучаемому воздействию, Dк – его остаточная концентрация (%) у крыс, не подвергавшихся изучаемому воздействию (контроль). Специфичность результатов при этом способе обусловлена тем, что ф. I – основной субстрат тромбина в свертывании [8], а также тем, что снижение его уровня после введения тромбина зависит от всех систем, обеспечивающих выживание животного при гипертромбинемии [8, 10]. Липидпероксидацию в тромбоцитах и их антиоксидантный потенциал (АОП) оценивали, определяя содержание первичных липидпероксидов – диеновых конъюгат (ДК), уровень которых характеризует ЛПО, и

Byshevskij A. S., Alborov R. G., Galjan S. L., Vasil'ev L. A., Kondakov V. V., Rudzevich A. J., Shapovalova E. M., Shсhepetova O. K.

INFLUENCE of DIFFERENT DOZES of VITAMIN C ON TOLERANCE To THROMBIN At ANIMALS not SYNTHESIZING IT (HIM) The analysis of works about communications (connections) vitamin С – hemostasis testifies to influence of deficiency and loadings this vitamin on curtailing of the blood, sold presumably due to ability of an ascorbic acid to change intensity lipidperoxidations. Necessity to specify by practical consideration expediency of use of vitamin C in correction or preventions (warnings) hyper– or hypocоgulation conditions is marked.

Key words: ascorbic acid, lipidperoxidacion, tolerance to trombin. Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

55

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Интенсивность ЛПО, АОП и ТкТР у морских свинок получавших АК в дозах, превышающих суточную потребность в 2, 4, 8 и 16 раз (строки 1,2, 3 и 4 – соответственно после 2, 4, 6 и 8 недель опыта) Показатели

Контроль (АК 5,5 мг/кг), n=16

ДК, А/мг ЛП

0,079±0,06

ПИ, мин/мл

70,1±2,00

ТкТР,%

100±2,3

Животные (n=8 на этапе) получали АК (мг/кг массы тела) в дозах: 11,0

22,0

44,0

88,0

0,074±0,007 0,069±0,009* 0,063±0,005* 0,059±0,006*

0,078±0,009 0,083±0,008 0,079±0,011 0,086±0,009*

0,081±0,009 0,077±0,007 0,074±0,007 0,089±0,004*

0,076±,0,005 0,077±0,004 0,084±0,008* 0,090±0,008*

74,5±1,02 77,9±1,07* 82,6±1,09* 87,8,±1,10* 98,2±1,5 102±2,9 102±1,9 99,8±2,4

74,2±1,07 72,7±1,06 75,5±1,11 64,0,±1,03* 102±1,7 106±2,8 108±1,9 101±2,4

71,6±1,06 69,3±2,07 67,4±1,10 60,2,±1,03* 101±1,9 106±3,2 111±2,9* 112±3,4*

70,3±2,05 68,7±,1,02 67,9±1,10 66,2,±1,06* 112±1,8* 119±2,0* 124±2,1* 129±2,6*

период индукции (ПИ), длительность которого характеризует АОП. Результаты и обсуждение. Схема опытов и их результаты представлены в табл. 1. С увеличением дозы АК в рационе (в 2 раза выше потребности – 11,0 мг/кг) уже через 4 недели снижается в тромбоцитах уровень диеновых конъюгат (ДК) и удлиняется период индукции (ПИ). Через 6 и особенно 8 недель сдвиги в том же направлении усиливаются (становится значительнее снижение уровня ДК и заметнее удлинение ПИ). С увеличением дозы АК в 4 раза против потребности отклонения до 6-й недели не выявлялись, а через 8 недель уровень ДК стал выше контрольного и сократился период индукции. При введении АК в дозе, превышающей потребность в 8 раз, тенденция роста уровня ДК и тенденция укорочения ПИ, выявилась через 6 недель, и превышало найденную при 4-кратной дозе АК после 8 недель введения. Примерно такие же изменения вызвала 16-кратная доза АК, но появлялись они быстрее – после 6 недель (исключение – сдвиг ПИ, который обнаружился лишь после 8 недель опыта). Таким образом, 2-кратный избыток АК в питании предупреждает появление сдвигов ЛПО, а при использовании в течение четырех недель в небольшой степени тормозит ЛПО и повышает антиоксидантный потенциал тромбоцитов. 4-хкратный избыток АК к концу наблюдений ускоряет ЛПО и снижает антиоксидантный потенциал. Аналогично влияет и 8-кратная доза, действие которой более выражено. 16-кратный избыток АК ускоряет ЛПО и снижает антиоксидантный потенциал заметнее, чем 8-кратная доза. Наряду с фазными изменениями ЛПО и АОП, сдвиги ТкТР иные: при дозах АК, 2- и 4-кратных против потребности, наблюдалась лишь тенденция увеличения ТкТР. При введении наибольшей из доз АК найдено повышение ТкТР (на 12-20% против контроля. Заключение. Эффекты витамина С на интенсивность ЛПО разнонаправлены при существенно отличающихся дозах: в сравнительно небольших, эквивалентных профилактическим дозах АК выступает в качестве антиоксиданта, а дозе, эквивалентной 56

лечебной (16-кратной) обнаруживает прооксидантную активность. Судя по ранее опубликованным данным введение АК угнетает или активирует ЛПО в зависимости от дозы, но, однако, такой важный показатель жизнеспособности, как толерантность к тромбину, при этом не снижается, а даже несколько растет. Литература 1. Алборов Р. Г. и др. Зависимость между антиоксидантными свойствами витаминов и их влиянием на толерантность к тромбину // Медицинская наука и образование Урала. 2005.

3. С. 64-66.

2. Андреенко Г. В., Лютова Л. В. Значение аскорбиновой кислоты в сохранении функции протививосвертывающей системы крови/ В кн. Система свертывания крови и фибринолиз. Киев.

1969. С. 89.

3. Андреенко Г. В., Сытина Н. П. Изменение тромбопластической активности крови у крыс под влиянием больших доз аскорбиновой кислоты // Научн. докл. высшей школы. Биол. науки. 1958. 1. С. 109-113 4. Андреенко Г. В., Сытина Н. П. Зависимость тромбопластической активности крови морских свинок от поступления аскорбиновой кислоты // Пробл. свертывания и переливания крови. 1959. 10. С. 26-29 5. Бышевский А. Ш. и др. Способ определения толерантности животных к тромбину // Патент № 2219546, зарегистрирован в Госреестре изобретений РФ 20.12.2003 6. Бышевский А. Ш. и др. Зависимость взаимодействия тромбинфибриноген от активности тромбоцитов // Медицинская наука и образование Урала. 2005. 3. С. 71-72 7. Галян С. Л. Предупреждение и ограничение витаминамиантиоксидантами нарушений гемостаза, вызываемых тромбинемией: Автореф. дисс. . . . докт. мед. наук. Челябинск. 1993. 44 с.

8. Зубаиров Д. М. Биохимия свертывания крови / Д. М. Зубаиров // М.: Медицина, 1978. 176 с.

9. Ковалевский К. Л. Содержание мелких лабораторных животных в вивариях / К. Л. Ковалевский // М.: Сельхозгиз. 1949. 135 с.

10. Кудряшов Б. А. Биологические проблемы регуляции жидкого состояния крови. М.:Медицина. 1975. 488 с.

11. Меньшиков Ф. К. Об эритропоэтической функции костного мозга при экспериментальном авитаминозе С // Сб. новостей НИИП. 1938. С. 17-29 12. Мищенко В. П. и др. Перекисное окисление липидов, антиоксиданты и гемостаз. Полтава: АСМИ. 2005. 159 с.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Зайко О. А., Синдирева А. В., Путалова И. Н., Конвай В. Д. ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия, ФГОУ ВПО Омский государственный аграрный университет, г. Омск

Влияние токсических доз селена на процессы перекисного окисления липидов в крови и брыжеечных лимфатических узлах крыс В статье приводятся данные о влиянии токсических доз селенита натрия, поступившего пероральным путем в организм крыс, на состояние перекисного окисления в брыжеечных лимфатических узлах. Установлено, что чрезмерной липопероксидации способствует не только увеличение уровня активных кислородных метаболитов, но и торможение активности ферментов антиоксидантной защиты. Ключевые слова: селен, перекисное окисление, брыжеечные лимфатические узлы крыс. Контактная информация: тел. 8 (3812) 23-68-17. Актуальность. Около 80% жителей России недополучает селен с пищей, что способствует развитию сердечно-сосудистых, онкологических и других заболеваний. Поэтому принято решение о селенизации воды и продуктов питания [1]. Поскольку соединения селена обладают низким терапевтическим порогом, даже относительно небольшое превышение поступления их в организм способно привести к отравлению. При поступлении через органы пищеварительной системы они оказывают повреждающее действие, в первую очередь, на органы, обладающие детоксикационной функцией [1], в частности, на регионарные брыжеечные лимфатические узлы (БЛУ). Молекулярные механизмы этого эффекта до конца не изучены [3]. Цель работы. Исследовать состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в регионарных брыжеечных лимфатических узлах крыс после перорального введения токсических доз селенита натрия. Материалы и методы. Опыты проводили на 20 белых беспородных крысах-самцах массой 190-220 г, выращенных и содержащихся в стандартных условиях вивария Омской государственной медицинской академии. Животным опытной группы «селен» один раз в день в течение пяти суток через рот вводили раствор селенита натрия в дозе 5 мг/кг. В качестве контроля служили 8 интактных крыс. На 6 сутки эксперимента у животных опытной и контрольной групп под эфирным наркозом забирали верхние брыжеечные лимфатические узлы. Из последних

готовили надмитохондриальную фракцию, в которой определяли активность супероксиддисмутазы [КФ 1.15.1.1] (СОД), каталазы [КФ 1.11.1.6], глутатионпероксидазы [КФ 1.11.1.9] (ГлПО), глутатионредуктазы [КФ 1.6.4.2] (ГлР), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [КФ 1.1.1.49] (Г-6-Ф ДГ), содержание глутатиона (G-SH) и малонового диальдегида (МДА). В печени исследовали также уровень гликогена, а в приготовленных из нее липидных экстрактах – антиокислительную активность липидов (АОАЛ), содержание диеновых конъюгатов (ДК) и липофусциноподобного пигмента (ЛФПП). Используемые в работе биохимические методы исследования описаны в статье [4]. Результаты исследования обработаны с использованием методов вариационной статистики. Результаты и обсуждение. Из представленных в таблице 1 данных видно, что через пять суток после начала введения селенита натрия в дозе 5 мг/кг в организме крыс выражены явления гипоксии. Об этом свидетельствует снижение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в крови соответственно на 21,7 и 25,7% по сравнению с контролем (p<0,05 в обоих случаях). Данное явление можно связать как с усиленным гемолизом, обусловленным, как прямым воздействием селена на белки эритроцитов, так и опосредованным – через усиление липопероксидации мембранных структур. Определенную роль в развитии гемолиза играет, вероятно, и недостаточно эффективный эритропоэз, связанный с торможением селеном биосинтеза гема и глобина.

Zaiko O. A., Sindireva A. V., Putalova I. N., Conway V. D.

Influence intoxication of selenium on the process of lipid peroxidation in mesenteric lymphatic glands In this article there are data for influence of toxic dose selenium, entering into the rats bodies by perorol way, on the process of lipid peroxidation in mesenteric lymphatic glands. Over lipid peroxidation is influenced by not only the active oxygen metabolites increasing but also by reducing of antioxidant enzyme activity.

Key words: selenium, lipid peroxidation, mesenteric lymphatic glands of rats. Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

57

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Биохимические показатели крови крыс Показатели

Группа животных контроль (М±σ) селен (М±σ)

Эритроциты, 1012/л

4,80±0,32

3,76±0,28к

Гемоглобин, г/л Глюкоза, ммоль/л Молочная кислота, ммоль/л Мочевая кислота, мкмоль/л

148±12 7,15±0,35

110±10к 9,60±0,10к

0,580±0,08

0,820±0,06к

253±30

365±52к

Примечание: к.– различие достоверно по сравнению с контролем.

Из-за снижения в крови уровня эритроцитов и гемоглобина нарушается доставка в ткани кислорода, что приводит к торможению генерации в митохондриях АТФ. Параллельно развивается гистотоксическая гипоксия, обусловленная повреждением селеном энзимов аэробного гликолиза. Все это приводит к компенсаторному усилению выработки АТФ в реакциях анаэробного гликолиза, что выражается в повышении концентрации молочной кислоты в крови (на 46,4% по сравнению с аналогичным показателем у контрольных крыс; p<0,05). Поскольку этот процесс энергетически мало эффективен (из одной молекулы глюкозы генерируется только две молекулы АТФ), усиленная генерация АТФ сопряжена с затратой дополнительного количества глюкозы. Потребность тканей в последней возрастает, что приводит к интенсификации глюконеогенеза с последующим увеличением концентрация глюкозы в крови (на 34,3% по сравнению с контролем; p<0,01). Это изменение можно рассматривать как компенсаторную реакцию организма, направленную на устранение последствий развившейся гипоксии. Тем не менее, эти метаболические перестройки полностью не компенсируют повышенные энергетические потребности организма в условиях интоксикации селеном, что приводит к «срыву» его адаптационных возможностей с последующим развитием дефицита углеводов. Об этом свидетельствует снижение содержания гликогена в печени (до 272±63 по сравнению с 570±70 мкг /мг белка у контрольных животных; p<0,01). Закисление тканей лактатом, развившееся в течение пяти суток введения токсических доз селенита натрия, приводит к усилению катаболизма пуриновых мононуклеотидов. Известно, что при закислении среды активируются энзимы катаболизма пуриновых мононуклеотидов: АМФ-дезаминаза и аденозиндезаминаза [5, 6]. На интенсификацию этого процесса в организме крыс указывает увеличение концентрации мочевой кислоты в крови (на 44,3% по отношению к контролю; p<0,01). В физиологических условиях это вещество образуется в основном из экзогенных пуринов, поступающих с пищей, в результате реакции, катализируемой ксантиндегидрогеназой (КсДГ). Последняя, окисляя гипоксантин и ксантин до урата, восстанавливает никотинамидадениединуклеотид 58

(НАД). После частичного протеолиза молекулы КсДГ или окисления входящих в ее состав SH-групп, развившихся при интоксикации селенитом натрия, происходит конверсия этого энзима в ксантиноксидазу (КсО), способную генерировать супероксидные радикалы и перекись водорода [5, 6]. Из эндогенных АТФ и нуклеиновых кислот в физиологических условиях гипоксантин образуется с невысокой скоростью. Уровень его в тканях резко не увеличивается, поскольку происходит реутилизация этого вещества в АТФ. Начинается этот процесс взаимодействия гипоксантина с фосфорибозилдифосфатом (ФРДФ) в результате реакции, катализируемой гипоксантинфосфорибозилтрансферазой. Образующийся инозинмонофосфат в дальнейшем превращается последовательно в аденилосукцинат, АМФ, АДФ и АТФ [6, 7]. Для биосинтеза ФРДФ необходим рибозо-5-фосфат, генерируемый в реакциях окислительной ветви пентозного цикла. В условиях применения селенита натрия этот метаболический путь тормозится вследствие развившегося дефицита углеводов. Выработка ФРДФ, а вслед за этим – реутилизация гипоксантина в АТФ тормозятся. Уровень этого азотистого основания в тканях повышается, и оно начинает усиленно окисляться КсО в мочевую кислоту. Свидетельством усиленной продукции этим ферментов супероксидных радикалов и перекиси водорода в брыжеечных лимфатических узлах крыс группы «селен» является снижение АОАЛ в БЛУ (на 17,2% по отношению к контролю; p<0,05) (табл. 2). Оно связано с инактивацией этими активными кислородными метаболитами (АКМ) липидных антиоксидантов, в частности токоферола. Определенный вклад в истощение фонда антиоксидантов вносит, по-видимому, недостаточно эффективная инактивация АКМ ферментами антирадикальной защиты: СОД и каталазой. Активность их в БЛУ крыс группы «селен» снижена соответственно на 29,0 и 23,2% по сравнению с контролем (p<0,05). Таблица 2 Показатели перекисного окисления липидов в брыжеечных лимфатических узлах крыс Показатели

Группа животных контроль селен (М±σ) (М±σ)

АОАЛ, мэкв/мг липидов

2,55±0,15

2,10±0,05к

СОД, ед. /мг белка

5,80±0,52

4,12±0,32к

Каталаза, ед. /мг белка

2,80±0,50

2,15±0,15к

ДК, мэкв/мг липидов

0,28±0,03

0,34±0,04к

МДА, ед. /мг белка

3,36±0,34

5,62±0,61к

ЛФПП, ед/мг липидов ГПО, ед/мг белка

6,8±0,6

15,7±1,4к

2,03±0,16

0,90±0,42к

G-SH, мкмоль/мг белка

309±32

210±22к

ГР, ед. /мг белка

62,8±8,8

97,0±5,5к

Г-6-ФДГ, ед. /мг белка

17,8±1,5

19,0±1,7

Примечание: к – различие достоверно по сравнению с контролем

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Торможение неферментативного и ферментативного звеньев системы антирадикальной защиты способствует чрезмерной липопероксидации фосфоглицеридов мембранных структур. Содержание ДК, МДА и ЛФПП в БЛУ на шестые сутки эксперимента превышает контрольный уровень соответственно на 21,4 (р<0,05), 67,3 (р<0,01) и 131,0% (р<0,001). Способствует этому также недостаточно эффективное функционирование энзимов антиперекисной защиты. Активность ГПО в БЛУ крыс группы «селен» снижена на 55,7% по отношению к контролю (р<0,05). Торможению функции этого фермента in vivo способствует недостаточная обеспеченность его тканей субстратом-G-SH. Содержание последнего в БЛУ крыс группы «селен» снижено на 32,0%, по сравнению с аналогичным показателем у контрольных крыс (р<0,05), что может быть связано с усиленным вовлечением его в реакции обезвреживания перекисных соединений. Скорость восстановления образующегося при этом глутатиондисульфида, по-видимому, также снижается. Активность ГР, катализирующего эту реакцию, в БЛУ животных, получавших токсическую дозу селена, не только не уменьшена, но даже увеличена (на 54,5%% по сравнению с контролем; р<0,01). Активность Г-6-ФДГ, ключевого энзима пентозного цикла, обеспечивающего ГР ионами водорода, существенно не изменена. Тем не менее, in vivo функция этих ферментов тормозится вследствие недостаточной обеспеченности этого метаболического пути углеводами, о чем шла речь выше. Заключение. Пероральное введение крысам селенита натрия в дозе 5 мг на кг массы приводит к развитию гипоксии, вызванной снижением в крови содержания гемоглобина и количества эритроцитов, с

последующей интенсификацией реакций анаэробного гликолиза. Развившееся закисление лактатом тканей способствует чрезмерному катаболизму пуриновых мононуклеотидов, сопряженному с интенсификацией свободнорадикальных процессов, истощением системы антиперекисной защиты и усиленной липопероксидацией мембранных структур брыжеечных лимфатических узлов. ЛИТЕРАТУРА 1. Бородин Ю. И. Теоретические предпосылки профилактической лимфологии и здоровье человека в Сибири / Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии: материалы международной конференции Новосибирск, 2008. С. 54-56.

2. О коррекции качества питьевой воды по содержанию биогенных элементов / Приказ главного государственного санитарного врача Российской Федерации № 5 от 11.07.2000. М., 2000. 4 с.

3. Селен. Отчет экспертов ООН. М., 1986. 270 с.

4. Конвай В. Д., Золин П. П. Роль острого нарушения метаболизма пуринов в развитии постреанимационной патологии печени // Омский научный вестник. 2003. № 3 (24). С. 168-171.

5. Arch J. R. S. Activities and some properties of 5`-nucleotidase, adenosine kinase and adenosine deaminase in tissues from vertebrates and invertebrates in relation to the control of the concentration and physiological role of adenosine / J. R. S. Arch, E. A. Newsholm// Biochem. J. 1978. V. 174, No3. P. 965-977.

6. Buhl M. R. Purine metabolism in ischemic kidney tissue/ M. R. Buhl// Dan. Med. Bul. 1982. V. 29, No1. P. 497-515.

7. Clare D. A. Sulfyedryl oxidase-catalyzed of xanthine dehydrogenase to xanthine oxidase / D. A. Clare, A. Blakistone, H. Swaisgood, H. R. Morton // Arch. Biochem. Biophys. 1981. V. 211, № 1.

P. 44-47.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

59

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кашуба Э. А., Чернецова Л. Ф., Приленский Б. Ю., Бухна А. Г., Соколов С. А., Егоров С. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Особенности наличия астении в клинике пациентов с хроническим вирусным гепатитом «С» в зависимости от психологического и иммунологического статуса Установлено, что в группе больных хроническим вирусным гепатитом «С» пациенты с признаками астении имеют более отягощенный психологический портрет, что сопровождается достоверными изменениями в иммунном статусе. Ключевые слова: астения, хронический вирусный гепатит C, иммунологический статус, психологический статус. Контактная информация: тел. 8 (3452) 20-21-97.

Актуальность. Проблема вирусных гепатитов актуальна не только для России – она беспокоит медицинскую общественность во всем мире. По своим медицинским и социально – экономическим характеристикам они входят в десятку наиболее распространенных инфекционных болезней населения современной России [3]. Наиболее частый вариант течения данного заболевания является астеновегетативный, [4] и по разным авторам его частота варьирует от 6% до 64,6%. Патогенетический механизм данного синдрома до настоящего времени не ясен и дискутируется [5]. Материалы и методы. Нами обследовано 64 больных хроническим гепатитом С (ХГ-С) (средний возраст – 31,8±1,0 лет), в том числе мужчин – 53,1%, женщин – 46,9%. Опрос пациентов проводил врач психиатр по методике, разработанной кафедрой психотерапии с курсами психологии ТюмГМА. Выявленная при проведении опроса астения (слабость) подтверждалась тестом ШАС (шкала астенического состояния, созданная Л. Д. Малковой и адаптированная Т. Г. Чертовой.). Кроме того, тестовое обследование включало в себя: САН – тест дифференциальной самооценки функционального состояния, показывающий уровень самочувствия, активности и настроения [2]; Тест – шкала депрессии Бека – опросник для выявления признаков депрессии; Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни, разработанная Санкт-Петербургским НИИ им. В. М. Бехтерева на основании предложенной А. Е. Личко и Н. Я. Ивано-

вым (1980) типологии реакции личности на болезнь; СМИЛ — стандартизированный многофакторный метод исследования личности, представляющий собой модификацию теста MMPI и по значимости считающейся «тяжелой артиллерией» психодиагностики [1]. Тест содержит 566 вопросов-утверждений. При получении ответов на который, выявляется профиль СМИЛ, дающий интерпретацию портрета личности. Исследование иммунологического статуса включало определение иммунокомпетентных клеток – CD3+, CD8+, CD4+, CD19+, CD16+. Определение уровня иммуноглобулинов классов А, М, G, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК с ПЕГ, 3,5% и 7,0%). Определение фагоцитарной активности нейтрофилов (ч/з 30 и 120 мин). NST – тест (спонтанный и стимулированный) [2]. Результаты и обсуждение. Как показали данные нашего исследования, астения выявилась при опросе у 53,1% от всей группы исследуемых пациентов, что было подтверждено и данными теста ШАС. Всех исследуемых пациентов мы разделили на две группы: без признаков астении (46,9%); с признаками астении в клинике (53,1%). Психологическое исследование первой группы – по тесту САН по показателям самочувствия, активности и настроения не найдено отклонения от нормы. По шкале Бека признаков депрессии не выявлено. Наиболее частый тип отношения к болезни является анозогностический (59,4%). По методике СМИЛ отмечалось повышение по шкале психопатия.

Kashuba E. A., Chernetsova L. F., Prilenskiy B. Y., Buhna A. G., Sokolov S. A., Yegorov. S. A.

Features of asthenia in patient clinic with chronic acute viral hepatitis «C»»» depending on immunological and psychological status We determined that in group of people diseased by chronical hepatitis «C» patients with asthenia symptoms in clinic have more overburden psychological portrait. All these characteristics are accompanied by reliable changes.

Key words: asthenia, chronic acute viral hepatitis C, immunological status, psychological status.

60

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Показатели иммунограммы больных хроническим гепатитом Показатель Ig A, г/л Ig M, г/л Ig G, г/л ЦИК с ПЭГ 3,5%, усл. ед. ЦИК с ПЭГ 7%, усл. ед. ФИ ч/з 30% ФИ ч/з 120% ФЧ ч/з 30 Ед. ФЧ ч/з 120 Ед.

NST-тест мон. спонт. % NST-тест мон. стимул. % CD3+45+% CD3+8+45+% CD3+4+45+% CD16+56+45+% CD19+45+%

ХГ – «С» (n=30) 2,50±0,21 1,69±0,11 16,81±0,20 26,81±5,92 376,35±30,67 80,69±1,01 82,54±1,41 2,30±0,12 2,57±0,12 12,38±1,13 12,23±1,02 74,81±1,17 28,23±1,24 42,19±1,23 11,19±0,93 11,23±0,92

ХГ – «С» с астенией (n=34) 2,36±0,15 1,84±0,07 14,42±0,51### 33,48±2,86 334,96±13,77 78,00±1,62 82,00±1,23 2,12±0,07 2,46±0,05 8,84±0,90# 9,54±0,87# 75,00±1,59 29,16±1,48 46,24±1,75# 9,96±0,93 12,80±0,15

Примечание: достоверность различий р<0,05 – #, р<0,01 – ##, р<0,001 – ###.

Психологическое исследование второй группы – по тесту САН отмечается снижение уровня самочувствия и активности при сохраненном уровне настроения. Шкала Бека признаков депрессии в данной группе не выявила. Наиболее частый тип отношения к болезни является эргопатический (64,7%). По методике СМИЛ повышение по шкалам ипохондрия, депрессия, психопатия и шизоидность. Данные иммунологического исследования (М±m) приведены в табл. 1. У пациентов с признаками астении получены достоверное увеличение уровня CD3+4+45+, снижение показателей IgG, показателей моноцитарного NST-теста спонтанного и стимулированного. Заключение. Таким образом, нами установлено, что в группе больных хроническим вирусным гепатитом «С» пациенты с признаками астении, чаще имеют изменения в психологическом статусе. Нарушения в психологическом портрете таких пациентов статистически

достоверно коррелируют с изменениями в клеточном (увеличение уровня CD3+4+45+) и гуморальном (снижение IgG) звеньях иммунитета, а также снижением окислительно-восстановительной функции моноцитов (NST-тест спонтанный и стимулированный). литература 1. Собчик Л. Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности. СПб.: Речь. 224 с.

2. Караулов А. В. Клиническая иммунология и аллергология. М.: МИА, 2002. 651 с.

3. Онищенко Г. Г. О состоянии заболеваемости вирусными гепатитами в Российской Федерации и неотложных медицинских мерах по ее стабилизации / Вопр. вирусол. 2001. С. 4-7.

4. Радченко В. Г., Шабров А. В., Зиновьева Е. Н. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы. М.: «БИНОМ», 2005. 864 с.

5. Чесноков Е. В. Кашуба Э. А. Хронические гепатиты и циррозы печени вирусной этиологии. Тюмень, «Тюмень», 2000. 288 с.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

61

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Петрук Н. Н., Зуевский В. П., Солтыс Т. В. Сургутский государственный университет, г. Сургут, Ханты-Мансийский государственный медицинский институт, г. Ханты-Мансийск

Влияние холодового фактора на ультраструктурные изменения гепатоцитов и дуктулярного эпителия печени при остром и суперинвазионном описторхозе С помощью электронной микроскопии была исследована печень золотистых сирийских хомяков при описторхозе и низкой температуре (-20° С). В печени отмечаются следующие изменения: воспаление, деструктивно-некротические проявления, уменьшение полей гликогена, образование двуядерных гепатоцитов, вакуолизоция отдельных гепатоцитов, деструктивные изменения митохондрий и наличие липидных капель. Ключевые слова: печень, описторхоз, гипотермия, гепатоциты, ультраструктура, острый и суперинвазионный описторхоз. Контактная информация: тел. 8 (3462) 72-31-32.

Актуальность. Установлено, что низкие температуры, воздействуя на организм, вызывают в нем изменения, касающиеся почти всех систем, органов и тканей. Работами многих авторов показано, что повреждения, вызываемые низкими температурами, как и соответствующие компенсаторные и приспособительные реакции, возникающие в этих случаях, реализуются организмом в целом, на органном, тканевом и клеточном уровнях. Под влиянием низкой температуры в печени наблюдаются многочисленные и разнообразные изменения. Особый интерес представляют патоморфологические изменения, возникающие в структуре печени в процессе формирования хозяино-паразитарных отношений при остром и суперинвазионном описторхозе под действием холодового фактора. На уровне световой и электронной микроскопии морфологические изменения, возникающие в печени при описторхозной инвазии, были рассмотрены в работах [2, 3, 4]. Рядом авторов [1, 6, 7] изучалось действие холодового фактора на гепатоциты интактных животных. Материалы и методы. Для электронно-микроскопического исследования был взят материал от трех групп животных. В каждой группе было по пять животных: 1 группа – контрольные животные, которые

подвергались охлаждению -20° С в течение 20 минут 5 раз (на 2, 4, 10, 20, 25 сутки); 2 группа – охлаждение на фоне острого описторхоза; 3 группа – охлаждение на фоне суперинвазионного описторхоза. Острый описторхоз воспроизводили однократным введением в глотку животных 50 жизнеспособных метацеркарий; для моделирования суперинвазионного описторхоза вводили в глотку животных 30 метацеркарий и на 21-е сутки вводили еще 20 метацеркарий. Животных охлаждали по методике: при -20° С в течение 20 минут 5 раз (на 2, 4, 10, 20, 25 сутки после экспериментального заражения описторхозом). Забой животных проводился под эфирным рауш-наркозом 30-е сутки после заражения описторхозом. Для электронно-микроскопического исследования кусочки ткани печени фиксировали в 2,5% глутаральдегиде с последующей фиксацией в 1% растворе четырехокиси осмия, обрабатывали спиртами по общепринятой методике и заливали в аралдит. Полутонкие срезы готовили на ультратоме «LКВ-III», окрашивали 0,1% толуидиновым синим и использовали для гистологического исследования. С целью выяснения закономерностей морфологических изменений печеночных клеток оценивались морфометрически внутриклеточные органеллы: поверхностная плотность эндоплазмати-

Petruk N. N., Zuevskiy V. P., Soltis T. V.

Ultrastructural changes of the hepatocytes and the epithelial of the bile ducts under influence hypothermia and acute and superinvasive opisthorchiasis.

The liver in the gold hamsters subjected to the effect of a low temperature and acute and superinvasive opisthorchiasis (-20° С) has been studied by electron microscopy. The changes in liver cells: inflammation, destructivenecrobiotic manifestations, decrease of glycogen areas, binuclear hepatocytes, some hepatocytes are highly vacuolated, degeneration mitochondrion and the lipid droplets.

Key words: hepar, hypothermia, hepatocytes, ultrasructure, acute and superinvasive opisthorchiasis.

62

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ческого ретикулума и митохондрий, объемная плотность митохондрий и гликогена, численная плотность митохондрий. Результаты и обсуждение. При изучении ультраструктуры гепатоцитов 1 группы животных (охлаждение) обращала на себя внимание вакуолизация цитоплазмы, за счет расширения канальцев и цистерн эндоплазматической сети (рис. 1, 2). В некоторых клетках она образовывала полости довольно значительных размеров с деформацией окружающих органелл и ядер. Содержимое таких полостей было мелкозернистого вида с мембраноподобными включениями (рис. 3, 4). Митохондрии чаще всего претерпевали лизосомоподобное превращение (рис. 1, 2, 3, 4). Липидные включения и липофусциновые гранулы были единичными. Гликоген был представлен неравномерно разбросанными гранулами, наблюдалась его секвестрация и участки лизиса. Часто встречались двуядерные клетки (рис. 2, 3). В единичных клетках определялись очаги деструкции и лизиса. Желчные протоки были свободны.

с обрывками крист, нарушением двуконтурности мембран (рис. 5), отмечалась их гипертрофия (рис. 6). Цитоплазма некоторых гепатоцитов была светлой за счет деструкции органелл и образования огромных, сливающихся между собой полостей (рис. 7). В цитоплазме гепатоцитов отмечались локальные участки деструкции эндоплазматической сети и митохондрий с появлением мембранных структур.

Рис. 3, 4. Образование обширных полостей с деформацией органелл и ядра. Двуядерный гепатоцит (рис. 4). Деструкция митохондрий. Единичные липофусциновые включения

Рис. 1, 2. Контроль. 1-я группа – охлаждение. Вакуолизация гепатоцитов, участки деструкции и лизиса, появление вторичных лизосом

При исследовании 2-й подопытной группы (охлаждение и острый описторхоз), встречались единичные гепатоциты с хорошо развитой гранулярной эндоплазматической сетью, но с распылением рибосом и полисом, а также, распадом гликогена в виде распыления. Митохондрии имели плотный матрикс

Рис. 5. 2-я группа – охлаждение + острый описторхоз. В гепатоцитах хорошо развита гранулярная эндоплазматическая сеть, деструкция органелл

При электронно-микроскопическом изучении 3-й группы (охлаждение и суперинвазионный описторхоз) в печени животных выявлены распространенные и

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

63

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 6. В гепатоцитах гипертрофия митохондрий

Рис. 7. Вакуолизация цитоплазмы гепатоцитов. В гепатоцитах хорошо развита гранулярная эндоплазматическая сеть, деструкция органелл

Рис. 8. Деструкция всех органелл

резко выраженные изменения в гепатоцитах. В резко просветленной цитоплазме гепатоцитов – большое количество образований округлой формы разной величины с мелкозернистым содержимым, ограниченных неравномерно прерывистой «шероховатой» мембраной. Встречаются клетки с огромными вакуолями, содержащими описанные образования, деформирующие ядро клетки. Ядро зачастую было пикноморфным. Также были деструктивно изменены митохондрии с нарушением двуконтурности мембраны, фрагментацией крист и просветлением матрикса. В участках погибших гепатоцитов можно наблюдать 64

Рис. 9, 10. В просвете синусоидов в цитоплазме мононуклеаров аутофагосомы

пучки коллагеновых волокон, что, очевидно, отражает процесс постнекротического цирроза (рис. 9). В очагах деструкции печеночных клеток обнаружено большое количество сегментоядерных гранулоцитов, что отражает воспалительно-клеточную реакцию (рис. 11). Таким образом, электронно-микроскопическое исследование гепатоцитов и дуктулярного эпителия печени выявило определенные структурные особенности, характерные для животных различных экспериментальных групп. Так, в группе животных, подвергавшихся только охлаждению, были зарегистрированы реактивно-приспособительные изменения; в группе животных, подвергавшихся охлаждению и зараженных острым описторхозом, выявлялись не только реактивные, но и деструктивные изменения. В группе животных с суперинвазионным описторхозом, которые были подвергнуты охлаждению на ультраструктурном уровне были зарегистрированы наиболее тяжелые изменения в виде распространенных деструктивно-некротических изменений гепатоцитов, воспалительной инфильтрации печеночной ткани и постнекротического цирроза. Таким образом, объемная плотность гликогена при действии охлаждения самая низкая (0,88±0,53). Данный факт свидетельствует о быстрой мобилизации энергетических ресурсов, возникающей при остром воздействии экстремального фактора. В группе живот-

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ных, подвергнутых острому описторхозу и охлаждению наиболее развит митохондриальный аппарат, что отражается в максимальных значениях поверхностной и объемной плотности митохондрий (158,4±21,8 и 3,7±0,69 соответственно). Значительное увеличение количества митохондрий, вероятно, обусловлено повышением обменных процессов в печени, в связи с тем, что в условиях стресса она является основным метаболическим центром организма. Известно, что при воздействии на гепатоциты различных повреждающих факторов наиболее распространенными реакциями гранулярного эндоплазматического ретикулума являются фрагментация и вакуолизация его каналов [5]. Это подтвердилось и в нашем эксперименте у животных, подвергавшихся охлаждению. Поверхностная плотность эндоплазматической сети у них была наименее выраженной.

Заключение. В группе животных с суперинвазионным описторхозом, которые были подвергнуты охлаждению, зарегистрированы наиболее тяжелые ультраструктурные изменения гепатоцитов. Поверхностная плотность митохондрий наиболее выражена в группе животных при остром описторхозе и охлаждении, минимальна у животных с суперинвазионным описторхозом и охлаждением и достигает среднего значения при охлаждении. Объемная плотность митохондрий в группе животных при остром описторхозе и охлаждении максимальна, при суперинвазионном описторхозе и охлаждении – минимальна. Объемная плотность гликогена при суперинвазионном описторхозе и охлаждении максимальна, при охлаждении же – минимальна. Численная плотность митохондрий не выявляет статистически значимых отличий при охлаждении и при остром описторхозе и охлаждении. литература 1. Борисов В. А. Морфо-функциональные изменения в печени при гипотермии животных с различной исходной резистентностью: Автореф. дисс… канд. мед. наук. Минск, 1998. 18 с.

2. Зубов Н. А., Зубков В. Г. Гиперпластические изменения большого дуоденального сосочка при описторхозе человека // Архив патологии. 1983. № 1. С. 34-38.

3. Зуевский В. П. Патоморфология печени при описторхозе в зависимости от возраста инвазируемых животных: Автореф. дисс. ... канд. мед. Наук. Тюмень, 1985. 18 с.

4. Рычагова И. Г. Морфогенез клеточных реакций печени при различных клинико-морфологических формах описторхоза: Автореф. дис… докт. мед. наук. Челябинск, 1995. 40 с.

5. Шкурупий В. А. Ультраструктура клеток печени при стрессе. Новосибирск: Наука, 1989. 144 с.

6. Шмерлинг М. Д. и др. Изменения гепатоцитов и мышечных волокон диафрагмы при адаптации к холоду в нормальных условиях и при сочетании с высокогорной гипоксией // Морфология. 1999. № 6. С. 73-77.

7. Шмерлинг М. Д. и др. Морфометрическая характеристика гепатоцитов при адаптации к экстремальным факторам // Морфология. 2008. № 6. С. 46-49.

Рис. 11, 12. В очагах деструкций гепатоцитов миграция сегментоядерных гранулоцитов

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

65

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Синдирева А. В., Голубкина Н. А., Зайко О. А. ФГОУ ВПО «Омский государственный аграрный университет», ГНУ НИИ Питания РАМН, г. Москва, ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», г. Омск

Селеновый статус населения Омской области Дана оценка селенового статуса территории Омской области по результатам анализа сывороток крови жителей. Территория характеризуется неоднородностью почвенных, физико-географических условий, уровнем антропогенной нагрузки, что определяет различный уровень обеспеченности селеном населения: от глубокого дефицита до оптимальной обеспеченности. Ключевые слова: микроэлемент, селен, селеновый статус населения. Контактная информация: тел. 8 (3812) 23-68-17. Актуальность. Оценка содержания отдельных микроэлементов в объектах внешней среды является актуальной задачей в связи с необходимостью предотвращения развития дефицитных состояний или избыточного поступления отдельных микроэлементов в организм человека. Одним из важнейших элементов, участвующих в процессах энергообмена, транспорта кислорода, предотвращения избыточного образования активных форм кислорода и обезвреживания их, является селен. В 1980 году Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) селен был отнесен к эссенциальным микроэлементам. В животном организме он является антиоксидантом, синергистом витамина Е, препятствует чрезмерной липопероксидации мембранных структур. Селен является антагонистом отдельных тяжелых металлов, поэтому способствует их выведению из организма. По результатам анализа отечественной и зарубежной литературы, к болезням, ассоциированным с дефицитом селена (БАДС), были отнесены «некоторые инфекционные и паразитарные болезни» (класс 1 МКБ-Х, А00-В99), новообразования (класс 2, С00-D48), болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (класс 4; Е00-Е90), в т. ч. сахарный диабет (Е10-Е14); болезни системы кровообращения (класс 9, 100-199), в т. ч. болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (110-115) и ишемическая болезнь сердца (120-125); астма (J 45), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (класс 13; М00-М93), мужское бесплодие (N 46) [1]. Омская область относится к регионам, подверженным значительной антропогенной нагрузке. Анализ экологической ситуации в г. Омск свидетельствует о

высоком уровне загрязнения окружающей среды, преимущественно атмосферного воздуха. Омск с его сложившейся промышленной базой по-прежнему формирует основной объем загрязняющих веществ, трансформируемых в окружающую среду на территории Омской области [3]. В структуре общей заболеваемости взрослого населения Омской области в среднем за период удельный вес болезней, ассоциированных с дефицитом селена, составил 33,0%. Наибольший удельный вес составляли болезни системы кровообращения. Заболеваемость болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани занимала второе место. Третье и четвертое места занимали: патология класса МКБ-Х «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» и болезни эндокринной системы (класс 4). Наиболее выраженная динамика роста показателей заболеваемости наблюдалась по нозологической форме «мужское бесплодие» и по классу 9 – «болезни системы кровообращения» – умеренная тенденция к росту [1]. Цель исследования. Определение содержания селена в объектах окружающей и селенового статуса населения Омска и Омской области. Материалы и методы. Определение содержания селена в сыворотке крови проводили флуорометическим методом в ГНУ Институте Питания РАМН. Для анализа полученных результатов использовали метод вариационной статистики. Результаты и обсуждение. Гистограмма содержания селена в сыворотке крови жителей г. Омск и Омской области представлена на рис. 1. Согласно данным, можно выделить пять групп населения по уровню обеспеченности селеном: 1) глубокого дефицита – со-

Sindireva A. V., Golubkina N. A, Zaiko O. A.

ТНЕ HUMAN SELENIUM STATUS IN OMSK REGION The presented estimation selenium status of the territory Omskoy area on result of the analysis of the wheys shelters inhabitants. The Territory is characterized by spottiness soil, physico-geographical conditions, level negative loads of human that defines the different level to suplies by selenium of the population: from deep deficit before optimum suply.

Key words: microelement, selenium, the human selenium status.

66

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ɑɢɫɥɨ ɧɚɛɥɸɞɟɧɢɣ

держание селена менее 70 мкг/л; 2) легкого дефицита – 70-90 мкг/л; 3) наиболее многочисленная – от 90 до 115 мкг/л, что соответствует субоптимальной обеспеченности; 4) с оптимальной обеспеченностью селеном (более 115 мкг/л); 5) группа с обеспеченностью свыше физиологического оптимума – свыше 130 мкг/л.

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 40-50

50-60

60-70

70-80

80-90

90-100

100110

110120

120130

130140

140150

ɋɨɞɟɪɠɚɧɢɟ ɫɟɥɟɧɚ ɜ ɫɵɜɨɪɨɬɤɟ ɤɪɨɜɢ, ɦɤɝ/ɥ

Рис. 1. Гистограмма содержания селена в сыворотке крови населения Омской области

Следует учитывать, что каждый район имеет свои особенности антропогенного воздействия, свой уровень техногенной нагрузки, что также определяет содержание и качественный состав микроэлементов в объектах внешней среды. Установлено, что приоритетными факторами среды, определяющими уровень обеспеченности населения селеном, являются: содержание селена в рационе питания, в воде и почвах региона. Почвенный покров области характеризуется большой неоднородностью типов почв, их механического состава, кислотности, содержания гумуса и т. д.

[5, 7]. Эти различия влияют на процессы накопления, передвижения и химической трансформации макро-, микро– и ультрамикроэлементов, и, как следствие, на их динамику и миграцию в пищевых цепях. Поэтому целесообразно оценивать селеновый статус не только по средним показателям, но и по показателям обеспеченности населения в отдельных населенных пунктах (табл. 1), сопоставляя полученные данные с геохимической, экологической характеристикой территории. Согласно представленным данным, наименьшее содержание селена отмечено в сыворотке крови представителей самого северного района области – Усть-Ишимского, при этом у них отмечается крайняя

степень селенодефицита – глубокий дефицит. Уровень обеспеченности селеном населения других северных районов (Тевризский, Знаменский) характеризуется как степень легкого дефицита. Наши данные согласуются с исследованиями [1, 6], где показано, что самый низкий уровень селена в волосах отмечен у жителей северных районов Омской области. Такая негативная ситуация прежде всего объясняется низким содержания селена в почвах данной зоны (0,2 мг/кг) и, соответственно, в растениях [1]. Кроме того, известно, что в северных районах преобладают почвы с кислой реакцией среды. При общей площади кислых почв 659,9 тыс. га 96% их находятся в хозяйствах севера области, из них 71,2 тыс. га имеют сильно кислую реакцию почвенной среды [7]. По данным агрохимического обследования, в северной зоне низким содержанием гумуса отличаются Тарский, Усть-Ишимский, Тевризский и Знаменский районы (соответственно 2,4; 2,6; 2,9; 3,1%) [5]. Эти факторы способствуют снижению биодоступности селена и, как следствие, приводят к его дефициту в живых организмах, в т. ч. у человека [4]. Полученные данные коррелируют с анализом заболеваемости населения, представленном в работе Т. А. Барановой [1]. В подтаежной (северной) природно-климатической зоне патология органов системы кровообращения встречается чаще, чем в других природно-климатических зонах. Максимальный удельный вес БАДС в структуре общей заболеваемости взрослого населения отмечен также в северной зоне, он составил 35,2%. Селеновый статус населения центральных и южных районов Омской области характеризуется субоптимальной и оптимальной обеспеченностью. Валовое содержание селена в почве данных регионов Омской области также соответствует среднему содержанию селена в поверхностном слое земного шара (0,40 мг/кг). Наиболее типичными для условий юга лесостепи Омской области являются почвы черноземного ряда: лугово-черноземные, черноземы обыкновенные. Такие почвы имеют рН водной вытяжки 6,5-7,0 достаточно высокое содержание Таблица 1

Содержание селена в сыворотке крови жителей различных районов Омской области (в мкг/л) Район Усть-Ишимский Тевризский Знаменский Щербакульский Оконешниковский Нововаршавский Большереченский Одесский Горьковкий Черлакский Азовский Москаленский Омский

Количество проб 17 17 18 11 15 17 15 17 16 16 18 15 20

Интервал концентраций 45-89 75-108 64-108 70-130 83-128 71-128 84-128 89-123 90-142 87-135 90-153 97-142 97-135

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

M±m 65,9±14,3 89,5±14,8 90,5±15,4 93,0±17 98,0±15 99,0±18 102±21,6 103±12 106,7±21,9 113±15 116±17 118±15 121±14

Уровень обеспеченности дефицит Легкий дефицит

Субоптимальная обеспеченность

Оптимальная обеспеченность

67

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

органических веществ, их отличает высокая буферность и поглотительная способность. Как следствие, можно сделать вывод, что данные почвы не обеднены биодоступным селеном, что подтверждается его содержанием в кормовых растениях и овощных культурах. При этом среднее содержание селена в обследуемых образцах кормовых культур составляет 135,7, а в овощных культурах – 109,35 мкг/кг сухой массы. Несмотря на неблагоприятные прогнозы, связанные со спецификой влияния промышленных выбросов на селеновый статус жителей г. Омск, наши исследования показали нормальную обеспеченность селеном населения. Содержание этого микроэлемента в сыворотке крови женщин составляет 115,5±20,6, мужчин – 113±14,2 мкг/л. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии отличий между уровнем селена в сыворотке крови мужчин и женщин и характеризуют уровень селенового статуса населения г. Омск степенью субоптимальной и оптимальной обеспеченности. Заключение. Содержание селена в системе почварастение-животное-человек в большинстве районов Омской области (за исключением селендефицитного северного Усть-Ишимского) существенно не отличается от ситуации в целом по России, и, следовательно, обследуемая территория не относится к эндемичным по селенодефициту или его избытку. Однако для популяции, проживающей на территории Омской области, не исключено развитие селендефицитных состояний. Это, в первую очередь, связано с тем, что Омская область относится к регионам с неблагополучной экологической ситуацией, испытывающей значительное антропогенное воздействие. Кроме того, биодоступность селена в объектах окружающей среды может быть снижена. Так, по данным агрохимической службы, за 10 лет площади с очень низким и низким содержанием гумуса увеличились на 126,1 тыс. га, т. е. на 12,6 тыс. га ежегодно. Количество почв с избыточной кислотностью в области составляет 230 тыс. га [5]. Эти и другие

68

факторы имеют множество негативных последствий, в т. ч. и снижение содержания селена в компонентах трофических цепей. Проблемным также является вопрос, связанный с поступлением продукции из-за рубежа и других областей, поскольку они занимают значительное место в рационе населения. Поэтому с учетом увеличения среди населения количества заболеваний, ассоциированных с недостатком селена, необходима научная разработка оптимизации питания с учетом содержания селена, а также мероприятий по обогащению продукции растениеводства и животноводства данным микроэлементом в доступной и безопасной форме. При этом особо важным представляется установление оптимальных доз и способов применения микроэлемента с учетом комплексного подхода к его действию в трофических цепях, а также разработка методов диагностики и профилактики селенозов. Литература 1. Баранова Т. А. Гигиеническое и эпидемиологическое обоснование системы профилактики селенодефицитных состояний у населения Омской области: Автореф. дис. … к. м. н. Омск, 2008. 20 с.

2. Голубкина Н. А., Папазян Т. Т. Селен в питании: растения, животные, человек. М.: Печатный город, 2006. 254 с.

3. Доклад о состоянии и об охране окружающей среды Омской области в 2007 году. Омск: Манифест, 2008. 200 с.

4. Кабата-Пендиас А. Микроэлементы в почвах и растениях / Кабата-Пендиас А., Пендиас Х. М.: Мир, 1989. 439 с.

5. Красницкий В. М. Изменение плодородия почв Сибири под влиянием антропогенных воздействий / Агрохимическое и экологическое состояние почв и растений Западной Сибири. Сб. трудов. Омск: Вариант, 2008. С. 81-92 6. Профилактика дефицита селена в различных группах населения Омской области: Методические рекомендации /Под ред. И. А. Сохошко. Омск, 2007. 24 с.

7. Цырк А. Ф. Основные агрохимические параметры плодородия почв Омской области / Агрохимическое и экологическое состояние почв и растений Западной Сибири: Сб. научных трудов. Омск, 2008. С. 110-115.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пинигина И. З., Семченко В. В. ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия, Омский НИЦ СО РАМН, г. Омск

Гистологическое строение ядра подъязычного нерва белых крыс в постнатальном онтогенезе в норме и после антенатально перенесенной ишемии Статья содержит данные о гистологическом строении ядра подъязычного нерва в постнатальном онтогенезе в процессе нормального развития, а также о структурной перестройке последнего после ишемического воздействия во внутриутробном периоде Ключевые слова: гипоксия, постнатальный онтогенез, ствол мозга, ядро подъязычного нерва. Контактная информация: тел. 8 (3812) 52-72-98.

Актуальность. Заболевания нервной системы, как правило, возникают внутриутробно и реализуются в перинатальном периоде, предопределяя как постнатальное развитие ребенка, так и здоровье взрослого человека [1, 7]. Центральная нервная система в значительной мере определяет адаптивное реагирование организма на внешнее воздействие в процессе индивидуального развития [13]. Перинатальная гипоксия является причиной повреждений центральной нервной системы у плода и новорожденного, которые в свою очередь приводят к различным нарушениям соматического и нервно-психического развития ребенка [7, 10]. В 72,4% гипоксия и асфиксия становится одной из главных причин гибели плода в родах или в ранний неонатальный период [4]. Между тем, известно, что при внутриутробной гипоксии в патологический процесс вовлекаются и стволовые образования [8]. Важность изучения продолговатого мозга определяется тем, что в его структурах находятся центры, регулирующие висцеральные функции организма (сосудодвигательный центр, дыхательный центр, а также ядра черепных нервов) [6]. Менее полно изучены структурные изменения в нейронных популяциях ствола головного мозга в процессе развития в норме и после внутриутробной гипоксии. Цель исследования. Выявить структурнофункциональные изменения клеточной популяции ядра подъязычного нерва ствола мозга белых крыс в процессе постнатального развития в норме и в восстановительном периоде после внутриутробной гипоксии. Материалы и методы. Работа выполнена на белых беспородных крысах–самках (n=10), которым на 18-е

сутки беременности под эфирным наркозом производили лапаротомию и пережимали сосуды, кровоснабжающие матку, в течение 15 минут. Потомство данных животных составило основную группу (I, n=25). Контролем служило потомство интактных животных (группа II, n=25). Головной мозг забирали через 0, 3, 7, 14 и 30 суток после рождения. В ходе эксперимента соблюдались все правила работы с лабораторными животными (приказ МЗ СССР № 755 от 12.08.77). Для световой микроскопии материал фиксировали в 4% растворе параформальдегида в течение 24 часов. После фиксации образцы обезвоживали и заливали в парафин. С парафиновых блоков готовили фронтальные срезы толщиной 5-7 мкм. Препараты окрашивали тионином по методу Ниссля [11,12]. Ядро подъязычного нерва дифференцировали с использованием атласа [2]. Морфометрический и статистический анализ проводили с помощью компьютерных программ Photoshop CS2 и Statistica 6. При статистической обработке полученных результатов использовали непараметрический критерий Колмогорова – Смирнова для независимых выборок [5]. Результаты и обсуждение. На фронтальных срезах продолговатого мозга у здоровых новорожденных животных ядро подъязычного нерва четко отграничено от соседних ядерных образований. Оно состоит из компактно расположенных нейронов овальной или округлой формы, окруженных глиальными клетками. Ядро нейроцитов светлое, округлое, содержит базофильное ядрышко и занимает центральное положение в теле клетки. В процессе постнатального развития

Pinigina I. Z., Semchenko V. V.

Histological structure of the nucleus of hypoglossal nerve of white rats in postnatal ontogenesis in norm and after fetal ischemia Article contains data about a histological structure of the nucleus of a hypoglossal nerve in postnatal ontogenesis during normal development, and also about structural reorganization of the last after ischemic influence in the fetal period.

Key words: a hypoxia, an ontogenesis, a brainstem, a nucleus of a hypoglossal nerve. Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

69

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

в ядре подъязычного нерва животных контрольной группы (группы II) происходило снижение численной плотности нейронов. Так, через 3 суток после рождения данный показатель уменьшался на 34,4% (р<0,001; критерий Колмогорова – Смирнова для независимых выборок) по сравнению с новорожденными животными. Через 7 суток численная плотность нейронов уменьшалась на 4,8% (р<0,005) по сравнению с таковой через 3 суток. В последующие сроки численная плотность продолжала прогрессивно снижаться: через 14 суток на 19,2% (р<0,001), через 30 – на 25,7% (р<0,005) по сравнению с предыдущими сроками. На протяжении всего изучаемого периода увеличивались линейные размеры нервных клеток. Через 30 суток после рождения средний диаметр нейронов увеличился на 23,26% (р<0,001) по сравнению с новорожденными животными. Нейро-глиальный индекс увеличился в 2,7 раза (р<0,001) к 30-м суткам по сравнению с новорожденными животными. Ядерно-цитоплазматическое отношение нейронов в ядре подъязычного нерва у новорожденных крысят составляло 0,8±0,12. В дальнейшем ядерно-цитоплазматическое отношение уменьшалось за счет увеличения объема цитоплазмы и достоверно отличалось от показателей предыдущих сроков. К 30-м суткам оно составило 0,5±0,06. У животных, перенесших внутриутробную гипоксию (I группа), наблюдались значительные изменения в морфологической картине ядра подъязычного нерва в сравнении со здоровыми животными. У новорожденных численная плотность нейронов составила 1045±90,9 на мм2, что на 37,2% меньше (р<0,001; критерий Колмогорова–Смирнова для независимых выборок), чем у животных того же срока контрольной группы. На протяжении всего изучаемого постишемического периода в ядре подъязычного нерва преобладали нейроны с обратимыми изменениями, что проявлялось острым набуханием нейронов, гипер- и гипохромией, вакуолизацией цитоплазмы. Отмечалось острое набухание клеток ядра подъязычного нерва, что проявлялось увеличением среднего диаметра нейронов у новорожденных крысят на 11,1% (р<0,001)

и через 3 суток после рождения на 3,7% (р<0,005) по сравнению с группой контроля в соответствующие сроки (табл. 1.). В последующие сроки средний диаметр нейронов животных перенесших ишемию были достоверно меньше, чем в группе контроля. При анализе нейрональной популяции ядра подъязычного нерва в постишемическом периоде выявлены различия в содержании нормохромных нейронов по сравнению с контрольной группой. У новорожденных они составляли 636±90,9/мм2 (63,65%), что на 26,47% (р<0,001) меньше, чем в контрольной группе. Минимальное количество нормохромных нейронов отмечалось через 30 суток постнатального онтогенеза (37,57%). Среди обратимо измененных нейронов наибольшее количество составляли гиперхромные несморщенные нейроны. Пик содержания таких нейронов отмечался через 30 суток после рождения – 43,22%, что на 23,11% (р<0,001) превышало данный показатель контрольной группы. В первые семь суток происходило постепенное нарастание количества гипохромных нейронов. Их максимальное содержание наблюдалось через 7 суток после рождения – 9,16% (р<0,005). Среди нейронов с необратимыми изменениями преобладали гиперхромные сморщенные клетки. Наибольшее их содержание в группе I отмечалось через 30 суток после рождения 13,27% (р<0,05), а клетоктеней – через 7-х суток – 3,63% (р<0,005). Ядерноцитоплазматическое отношение в ядре подъязычного нерва у животных группы I во все изучаемые сроки, кроме 7 суток после рождения, было ниже, чем в группе контроля. Нейро-глиальный индекс в группе I превышал таковой в контроле у новорожденных животных и через 3 суток после рождения. В последующие сроки он был достоверно ниже контрольных показателей, однако, через 30 суток различия нивелировались. Заключение. Таким образом, в постнатальном онтогенезе в норме в ядре подъязычного нерва уменьшается количество нейронов на единицу площади. При этом нервные клетки увеличиваются в размерах. Незначительное уменьшение среднего диаметра нервных клеток через 30 суток после рожТаблица 1

Морфометрическая характеристика нейрональной популяций ядра подъязычного нерва в норме и в постишемическом периоде (Me±Q) Показатель Численная плотность нейронов/мм2 Средний диаметр нейронов (мкм) Ядерноцитоплазматическое отношение Нейро-глиальный индекс

Группа

Срок забора материала (сутки) 3 7 14 954±90,9˚˚˚^^^ 772±90,9^^^ 636±90,9˚˚˚^^ 1090±51,9** 1038±77,9*** 839±155** 38,8±2,4˚˚˚^^ 37,1±4,57˚˚˚^^^ 42,2±4,01˚˚˚ 37,4±2,62*** 40,4±2,32*** 42,8±3,07** 0,5±0,09˚˚˚^^^ 0,6±0,11˚˚˚^^^ 0,5±0,08˚˚˚

I II I II I

0 1045±90,9˚^^^ 1662±155*** 37,5±3,0˚˚˚^^^ 33,8±2,85*** 0,6±0,1˚˚^^^

30 500±45,5^^^ 623±51,9 36,8±3,63^^^ 41,6±3,07 0,4±0,67^^

II

0,8±0,12***

0,7±0,1***

0,5±0,09

0,6±0,08***

0,5±0,06

I II

1,38±0,11^^^ 0,97±0,08***

1,37±0,27˚˚^^ 1,25±0,1***

1,6±0,33˚˚˚^^ 1,87±0,2

1,07±0,18˚˚˚^^^ 1,76±0,31***

2,75±0,37 2,64±0,23

Примечание: ˚ – наличие статистически значимых различий с последующим сроком в группе I (˚– p<0,05; ˚˚– p<0,01; ˚˚˚ – p<0,001); * – наличие статистически значимых различий с последующим сроком в группе II (* – р<0,05; ** – р<0,01; ***– р<0,001); ^– наличие статистически значимых различий с группой контроля в соответствующий срок (^ – р<0,05; ^^ – р<0,01; ^^^– р<0,001). Критерий Колмогорова-Смирнова для независимых выборок (Ме – медиана, Q – среднее квартильное отклонение).

70

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

дения, вероятно, связано с некоторым снижением функциональной активности изучаемого ядра в связи с переходом от грудного вскармливания к взрослому типу питанию. Полученные данные свидетельствуют о том, что внутриутробная гипоксия плода приводит к существенным отличиям в гистологическом строении ядра подъязычного нерва в сравнении со здоровыми животными. Это проявляется гибелью нервных клеток, значительной долей деструктивно измененных нейронов. Выявленные изменения, очевидно, лежат в основе нарушения процессов сосания и глотания у детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы, а также могут способствовать задержке речевого развития в дальнейшем. Преобладание реактивно и деструктивно измененных нейронов в ядре подъязычного нерва отражает нарушение гистогенеза данного ядра в постнатальном онтогенезе после внутриутробно перенесенного ишемического воздействия. Литература 1. Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология. М.: Триада-Х, 2005. 672 с.

2. Боголепов Н. Н. и др. Цитоархитектоника продолговатого мозга, варолиева моста и среднего мозга крысы: Атлас. М.: АНК, 2002. 130 с.

3. Боровиков В. П. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов. СПб.: Питер, 2001.

656 с.

4. Бурдули Г. М., Фролова О. Г. . Репродуктивные потери. М.: Триада-Х, 1997. 188 с.

5. Гланц С. Медико-биологическая статистика/ пер. с англ. М.: Практика, 1998. 459 c.

6. Оленев С. Н. Конструкция мозга. Л.: Медицина, 1987. 208 с.

7. Основы перинаталогии/ Под ред. Н. П. Шабалова, Ю. В. Цвелева. М.: МЕДпресс-информ, 2002. 576 с.

8. Пальчик А. Б. Гипоксически – ишемическая энцефалопатия новорожденных / А. Б. Пальчик, Н. П. Шабалов. СПб.: Питер, 2001. 224 с.

9. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиа-Сфера, 2002. 305 c.

10. Рыжавский Б. Я. Развитие головного мозга: отдаленные последствия влияния некомфортных условий. Хабаровск: ДМГУ, 2006. 232 с.

11. Саркисов Д. С., Перов Ю. Л. Микроскопическая техника. М.: Медицина, 1996. 544 с.

12. Семченко В. В. и др. Гистологическая техника. Омск: ОГМА, 2006. 152 с.

13. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы): практическое руководство / под ред. А. А. Баранова, Л. А. Щеплягиной. М.: ГЭОТАР Медиа, 2006. 432 с.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

71

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Чистикин А. Н., Бухна А. Г. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ЛАДОННАЯ ДЕРМАТОГЛИФИКА НЕНЦЕВ СЕВЕРА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ У коренных жителей Гыданской тундры ненцев главная ладонная линия A в подавляющем числе случаев оканчивалась в ладонном поле 4, узорность тенара была менее 10%, гипотенара – менее 30%. узорность III межпальцевого промежутка справа в два раза превышала показатель левой руки; а узорность IV межпальцевого промежутка имела большую частоту на левой руке. Ключевые слова: коренное население – ненцы, дерматоглифика ладони, избирательное накопление признаков. Контактная информация: тел. 8 (3452) 30-94-34.

Актуальность проблемы. К настоящему времени антропологическая наука накопила значительные данные по особенностям различных группах населения регионов Крайнего Севера. Однако, применительно к населению Ямало-Ненецкого АО, исследования ограничивались лишь изучением антропометрических и физиологических показателей. В планы антропологических исследований населения других территорий, как правило, включалось изучение генетических особенностей. В том числе использовался и широко применяемый в генетике дерматоглифический метод. Поэтому характеристика жителей регионов с экстремальными условиями проживания, в том числе и населения Ямало-Ненецкого автономного округа без учета данных о строении кожных узоров представляется не полной. Нами проведено исследование ненецкого населения поселка Гыда, расположенного в Тазовском районе на берегу Гыданской губы. В поселке максимально сохранился традиционный уклад жизни и характерные особенности коренных жителей – ненцев. Это позволяет считать коренных жителей территории носителями генотипа, наиболее адаптированного к местным природным условиям. Материалы и методы. В работе исследованы отпечатки кожных узоров, полученные с использованием метода типографской краски у 101 мужчины и 92 женщин. Все обследованные и их родители имели национальность ненец, родились в поселке Гыда. Получение отпечатков и их дерматоглифическая обработка проведены по стандартным методикам [1]. На всех отпечатках изучены основные или ключевые признаки дерматоглифики. Статистическая обработка

результатов проведена с использованием рекомендаций С. Гланца [2]. Результаты и обсуждение. В ладонной дерматоглифике имеется ряд описательных признаков, одним из них является топография главных ладонных линий A, B, C и D. Главная ладонная линия A в подавляющем числе исследованных отпечатков оканчивалась в поле 4. Слева частота указанных окончаний у мужчин и женщин была практически равной (66,3±4,7% и 66,3±4,9% соответственно). Справа у женщин частота окончаний линии A в поле 4 была 81,5±4,0%, что больше, чем у мужчин (64,3±4,8%). В поле 3 линия A несколько чаще оканчивалась на левой руке мужчин – 22,7±4,2%, на правой – 14,8±3,5%. У женщин билатеральных различий частот окончаний в этом поле не отмечено (справа и слева по 14,1±3,6%). С еще меньшей частотой линия A оканчивалась в полях 5' и 5". В топографии главной ладонной линии B отмечены как гендерные, так и билатеральные отличия. Так, и у мужчин, и у женщин в наибольшем числе наблюдений линия B оканчивалась в полях и 7. У мужчин эта линия в поле 5" чаще оканчивалась на левой руке (слева – 43,5±4,9%, справа – 35,6±4,8%). У женщин в поле 5" линия B оканчивалась чаще на правой руке – 51,0±5,2% (слева 41,3±5,1%). В поле 7 линия B оканчивалась с большей частотой на правой руке (у мужчин слева 39,6±4,9%, справа 55,4±4,9%). У женщин имели место обратные соотношения частот – слева 45,6±5,2%, справа 28,2±4,7%. Имелись также окончания в полях 5' и 9. Главная ладонная линия C имела бόльшую вариабельность топографии. Прежде всего, необходимо отметить значительное количество ладоней с отсут-

Chistikin A. N., Bukhna A. G.

Skin palmar pattern of Nenets of the North of Tyumen Region Native people of Gydansk tundra Nenets have the main palmar line A, which, in the most cases, finished in palmar field 4, the pattern of the thenar was less then 10%, and the pattern of hypothenar was less then 30%.

The Pattern III of fingers space on the right twice exceeded the indices of the left hand; and the pattern IV of finger space had more frequency on the left hand.

Key words: inhabitant, nenets, skin palmar pattern, definite signs accumulations.

72

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ствием линии C. Причем, у мужчин этот показатель был увеличен на левой руке до 24,73% (на правой руке 15,8±3,6%). У женщин было несколько увеличена частота случаев отсутствия линии C – справа до 19,5±4,1% (слева – до 16,3±3,9%). На левой руке у мужчин линия C чаще оканчивалась в поле 7 (36,6±4,8%), у женщин в поле 9 (36,9±5,0%). На правой руке соотношения частот окончаний были несколько иными. У мужчин эта линия чаще оканчивалась в поле 9 (45,5±5,0%), у женщин – в поле 7 (38,0±5,1%). Значительными были также частоты окончаний линии C в полях, являющихся вторыми по величине показателя. Так, на левой руке у мужчин частота окончаний линии C в поле 9 имела величину 20,7±4,0%, у женщин в поле 7 – 32,6±4,9%. На правой руке эта линия оканчивалась в поле 7 у 26,7±4,4% мужчин, у женщин – в поле 5" в 28,2±4,7% наблюдений. В поле 11 линия C оканчивалась в единичных случаях. Главная ладонная линия D в наибольшем числе наблюдений отмечена на левой руке у мужчин в поле 9 (47,5±5,0%), у женщин – в поле 11 (52,1±5,2%). На правой руке имели место обратные соотношения – у мужчин линия D чаще оканчивалась в поле 11 (52,4±5,0%), у женщин – в поле 9 (38,0±5,1%). Необходимо отметить, что у женщин на правой руке к частоте окончания в поле 9 были близки частоты окончаний в полях 7 и 11 – 32,6±4,9% и 29,3±4,7%. К основным характеристикам дерматоглифики ладони относятся также показатели узорности тенара и гипотенара. В исследованной группе на тенаре в подавляющем числе наблюдений имелся дуговой узор. На правой руке у мужчин его частота достигала 96,0±1,9%, у женщин – 98,9±1,1%. Слева дуговой узор наблюдался несколько реже – у мужчин его частота была 93,0±2,5%, у женщин – 92,3±2,8%. Другие виды узоров отмечены в единичных случаях. Так, дистальные петли были на левой руке у трех мужчин и одной женщины, на правой руке – только у трех мужчин. Узор в виде «лестницы Лейдена» слева был у 3,9±1,9% мужчин и 6,5±2,6% женщин. Справа этот узор имелся лишь у одного мужчины и одной женщины. Необходимо отметить, что в публикациях, посвященных дерматоглифике ладони, обычно дуговой узор на тенаре не рассматривается как показатель узорности. На гипотенаре наиболее частым видом узора были радиальные петли. У мужчин их частота слева была 20,7±4,0%, справа – 15,8±3,6%. У женщин этот узор на левой руке наблюдался с частотой 18,48±4,0%, на правой руке – 22,8±4,4%. Дистальные петли на гипотенаре справа и слева имелись лишь у одного мужчины, ульнарные петли слева были у двух мужчин. В межпальцевых промежутках наблюдался с разной частотой один вид узора – дистальные петли.

Наименьшая частота этого узора отмечена во II межпальцевом промежутке. Частота узора у мужчин была слева 4,9±2,2%, справа – 5,9±2,4%. У женщин узор во II межпальцевом промежутке слева отсутствовал, справа он был у одной женщины. В III и IV межпальцевых промежутках частоты дистальных петель была значительно выше. Причем в количестве узоров на руках отмечены выраженные билатеральные различия. Так, в III межпальцевом промежутке дистальные петли слева были у 18,8±3,9%, справа – у 43,5±4,9% мужчин. У женщин имелось аналогичное распределение показателей узорности: на левой руке – 10,8±3,2%, на правой руке – 39,1±5,1%. В IV межпальцевом промежутке слева дистальные петли были у 42,5±4,9% мужчин и у 55,4±5,2% женщин. На правой руке дистальные петли отмечены у 35,6±4,8% мужчин и у 35,8±5,0% женщин. В исследованном материале отмечена некоторая вариабельность топографии осевых трирадиусов. В наибольшем числе отпечатков имелись проксимальные расположения трирадиусов. В указанном положении осевые трирадиусы были на обеих руках у 67,3±4,7% мужчин. Частота проксимального расположения трирадиусов была слева у 73,9±4,6% женщин, справа – у 69,5±4,8%. Положение осевого трирадиуса t' наблюдалось слева у 28,7±4,5% мужчин и 25,0±4,5% женщин, справа у 24,7±4,3% мужчин и 30,4±4,8% женщин. Осевой трирадиус t" был на левой руке у 4 мужчин (3,9±1,9%) и одной женщины, на правой руке у 8 мужчин (7,9±4,3%). Заключение. У коренных жителей национальности ненец Севера Тюменской области главная ладонная линия A в подавляющем числе случаев оканчивается в ладонном поле 4, линия B – в полях 5" и 7, линия C – в полях 7 и 9, линия D – в полях 9 и 11. Лишь на правой руке женщин главная ладонная линия D оканчивается в полях 7, 9, 11 практически с равной частотой. Узорность тенара в исследованной группе населения была менее 10%, гипотенара – менее 30%. В распределении узорности межпальцевых промежутков установлен ряд билатеральных различий. Так, узорность III межпальцевого промежутка на правой руке более чем в два раза превышала показатель левой руки, а узорность IV межпальцевого промежутка имела большую частоту на левой руке. Наиболее часто наблюдалось проксимальное положение осевого трирадиуса t, положение трирадиуса t' отмечено лишь у одной трети обследованных. Литература 1. Гладкова Т. Д. Кожные узоры кисти и стопы обезьян и человека. М.: Наука, 1966. 160 с.

2. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. М.: Практика, 1998. 459 с.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

73

Обмен опытом Бреднева Н. Д., Тихонова В. В., Чикаренко Е. И. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ИННОВАЦИОННЫЕ ФОРМЫ ОБУЧЕНИЯ В СИСТЕМЕ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПРОВИЗОРОВ Активно развивающиеся информационные технологии предоставляют новые ресурсы к обмену информации, общению, извлечению знаний с помощью дистанционного обучения. Оно позволяет оптимально распоряжаться своим временем, получать качественные знания, совместить образование и трудовые обязанности. Ключевые слова: последипломное образование, дистанционное обучение. Контактная информация: тел. 8 (3452) 20-73-12.

Актуальность. Изменения в фармацевтической отрасли, произошедшие на рубеже тысячелетий, привели к пониманию важности знаний и разработке новые подходы к системе их обретения, накопления и применения. Профессиональные знания и компетентности сегодня в центре внимания и сотрудников, и работодателей. Современный потребитель нуждается в получении качественной услуги: консультации специалиста, в высоком уровне профессионального и культурного обслуживания, в индивидуальном подходе к каждому покупателю. Радикально изменился характер деятельности руководителя, способного решать вопросы управления и экономики фармацевтической деятельностью аптечной организации различного организационно-правового статуса, он приобрел творческий оттенок [2, 4]. Поэтому в условиях конкурентной среды, к уровню последипломной подготовки специалистов предъявляются качественно новые требования и, несомненно, является актуальным использование новых информационных технологий в образовательном процессе [5]. Современные информационные технологии открывают новые перспективы для повышения эффективности образовательного процесса. Сегодня значительное место отводится методам активного познания, самообразованию, а также дистанционным образовательным программам.

Цель исследования. Изучить возможность использования дистанционного обучения в системе последипломного образования провизоров. Результаты и обсуждение. В ходе изучения перспектив использования новых форм обучения, нами были выявлены проблемы и возможные пути их решения в системе последипломного образования провизоров. Проблемами последипломного образования, которые требуют решения, являются следующие: создание единой информационной среды для организации последипломного обучения; повышение качества и надежности образовательных услуг; необходимость сокращения очной части циклов; предоставление рынка образовательных услуг, обеспечивающего специалисту возможность выбора учебного заведения, программы, преподавателя, «авторского курса» независимо от территориальной принадлежности, исходя из собственных желаний и предпочтений, а не из-за совпадения графиков. Очевидно, что многие из перечисленных выше проблем можно разрешить только с помощью дистанционного образования (ДО). Возникает вопрос: почему следует ориентироваться именно на ДО, а не на традиционные виды подготовки специалистов. Конечно, заочное обучение является прообразом ДО в тех учебных заведениях, которые имеют соответствую-

Bredneva N. D., Tikhonova V. V., Chikarenko E. I.

THE INNOVATION FORMS OF INSTRUCTION IN THE SYSTEM OF POST-DIPLOMA-EDUCATION OF PHARMACISTS The actively developing systems of informational technologies allow to apply new resources to the exchange of information, contact, the getting of knowledge with the help of distance learning. It makes possible to optimally manage time, to obtain qualitative knowledge, to combine education and labor duties.

Key words: post-diploma-education, distance learning, innovation.

74

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

обмен опытом

щий опыт. Однако есть и принципиальные различия сложившихся стандартов заочного обучения и новых идей ДО. Среди них следующие: заочное обучение предполагает получение какой-либо конкретной специальности по определенному учебному плану. ДО демократично, слушатель может выбрать какой-либо один курс или систему курсов, не связывая это, порой, с получением конкретной специальности; при заочном обучении обычно планируются очные занятия, когда студенты собираются вместе для прослушивания обзорных лекций, выполнения лабораторных работ, сдачи зачетов и экзаменов. ДО в своей основе предполагает использование компьютерных и телекоммуникационных технологий. Дистанционное образование – это наиболее быстрый и наиболее экономичный путь к повышению интеллектуального потенциала общества, более прогрессивная организация обучения, опирающаяся на специализированную информационно-образовательную среду. Потенциальный слушатель сам выбирает время, место, сроки обучения. Одно из главных преимуществ это более высокая адаптивность к уровню базовой подготовки и способностям обучаемых, к их материальному положению, здоровью, местожительству, и бесспорно, большие возможности для ускорения процесса получения знаний и повышения их качества. Дистанционное обучение аналогично любой образовательной форме. У него есть учебный план, средства и методы преподавания, контроль и оценка знаний слушателей, разделение образовательного процесса на отдельные этапы (модули), а также возможность использования самых разнообразных носителей учебной информации. Онлайн-форумы, ICQ и прочие коммуникационные технологии обеспечивают важное для образования общение, помогают налаживать связи, а при помощи онлайн-конференций проводятся семинары, тренинги и другие формы обучения. По этим причинам данная форма наиболее приемлема для обучения специалистов, занимающих руководящие

должности и обучающихся по специальности «управление и экономика фармации». В плане реализации и внедрения элементов дистанционного обучения на кафедре фармации подготовлены электронные модули по основным разделам образовательной программы по специальности «управление и экономика фармации»: фармацевтический менеджмент и маркетинг; учет и отчетность; финансовый менеджмент и аудит; налоговое планирование и анализ финансовохозяйственной деятельности аптечных организаций; бизнес-планирование в фармации; система управления качеством; основы государственного регулирования в сфере обращения лекарственных средств [3]. Модули включают информационный материал по темам, тестовые задания с эталонами ответов для самопроверки, ситуационные задания с алгоритмами решения, список рекомендуемой литературы. Контроль знаний осуществляется несколькими способами: тестирование с использованием вопросов разного типа: с одним или несколькими правильными вариантами ответов, с необходимостью сопоставить какие-либо понятия, установить логическую последовательность; выполнение задач – анализ проблемных ситуаций из реальной профессиональной деятельности провизора и пересылка их преподавателю с использованием встроенной системы обмены файлами или электронной почты. В процессе дистанционного обучения формируется постоянная связь со слушателями, посредством электронной почты осуществляется рассылка индивидуальных заданий, контроль уровня усвоения учебного материала и т. д. В рамках реализации программы дистанционного обучения в 2008 году в академии открыт центр дистанционных технологий. Первая телеконференция со слушателями, обучающимися на курсах усовершенствования, состоялась в феврале 2009 года через консультивно-обучающий центр Ямало-Ненцкого автономного округа в г. Салехарде. В ближайшее время планируется открытие аналогичных обучающих центров в гг. Курган, Ханты-Мансийск.

ɐɟɧɬɪɵ ɞɢɫɬɚɧɰɢɨɧɧɨɝɨ ɨɛɭɱɟɧɢɹ ɜ Ɋɨɫɫɢɢ Ⱥɜɬɨɦɚɬɢɡɢɪɨɜɚɧɧɵɟ ɤɨɧɫɭɥɶɬɚɬɢɜɧɨ-ɨɛɭɱɚɸɳɢɟ ɩɭɧɤɬɵ əɦɚɥɨ-ɇɟɧɟɰɤɢɣ ȺɈ

Ⱥɜɬɨɦɚɬɢɡɢɪɨɜɚɧɧɵɟ ɤɨɧɫɭɥɶɬɚɬɢɜɧɨ-ɨɛɭɱɚɸɳɢɟ ɩɭɧɤɬɵ ɏɚɧɬɵ-Ɇɚɧɫɢɣɫɤɢɣ ȺɈ

Ⱥɜɬɨɦɚɬɢɡɢɪɨɜɚɧɧɵɟ ɤɨɧɫɭɥɶɬɚɬɢɜɧɨɨɛɭɱɚɸɳɢɣ ɰɟɧɬɪ ɌɸɦȽɆȺ Ɍɟɯɧɢɱɟɫɤɢɣ ɨɬɞɟɥ

Ʉɨɨɪɞɢɧɚɰɢɨɧɧɵɣ ɨɬɞɟɥ

Ⱥɜɬɨɦɚɬɢɡɢɪɨɜɚɧɧɵɟ ɤɨɧɫɭɥɶɬɚɬɢɜɧɨ-ɨɛɭɱɚɸɳɢɟ ɩɭɧɤɬɵ ɝ.Ɍɸɦɟɧɶ

Ʉɨɧɫɭɥɶɬɚɬɢɜɧɵɣ ɨɬɞɟɥ

Ⱥɜɬɨɦɚɬɢɡɢɪɨɜɚɧɧɵɟ ɤɨɧɫɭɥɶɬɚɬɢɜɧɨ-ɨɛɭɱɚɸɳɢɟ ɩɭɧɤɬɵ ɘɝ Ɍɸɦɟɧɫɤɨɣ ɨɛɥɚɫɬɢ

Рис. 1. Перспективная структура системы дистанционного обучения

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

75

обмен опытом

Перспективная структура системы дистанционного обучения представлена на рис. 1. В тоже время, имеются проблемы: не везде в территориях имеются системы телекоммуникаций и достаточно низкий уровень компьютерной грамотности некоторых слушателей. Для решения проблем использования дистанционного образования необходимо организовать применение интернет-технологий в заочной части обучения; создать специализированные учебники с мультимедийным сопровождением; создать и использовать тренинговые обучающеконтролирующие учебно-методические комплексы. Дистанционное образование активно развиваться, оно хорошо сочетается с очными формами обучения, которые слушатели с большим желанием посещают, если имеется такая возможность. Заключение. Дистанционное обучение не является самостоятельным образовательным процессом, это дополняющий элемент обучающих программ. Внедрение дистанционных образовательных технологий в систему повышения квалификации позволяет при-

76

менять получаемые теоретические знания к практической работе провизора в своей аптечной организации, рационально использовать учебное время, индивидуально подобрать темп обучения и сделать обучение непрерывным. литература 1. Бреднева Н. Д., Тихонова В. В., Пушенко А. С. Повышение качества профессиональной подготовки фармацевтических работников / Актуальные проблемы фармацевтической помощи в современных условиях, Тюмень. 2008. С. 22-23.

2. Бунятян Н. Д. Впереди – еще много дискуссий и большая работа // Российские аптеки. № 8, 2006. С. 8-9.

3. Егоров В. Модернизация образования невозможна без сочетания преимуществ очного обучения и дистанционных технологий // Фармацевтический вестник. № 22, 2008. С. 31.

4. Каракулова Е. В., Малаховская М. В. Фармакоэкономика в системе непрерывного фармацевтического образования // Новая аптека. 2008. № 11. С. 57-59.

5. Мягкова О. Г. Современные аспекты последипломного образования. Вопросы и проблемы // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. 2007. № 2. С. 57-58.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

обмен опытом

Быстрицкая О. Д., Матусевич С. Л., Фролова О. И., Пугач Л. И. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПИТАТЕЛЬНОЙ СМЕСИ «БЕРЛАМИН МОДУЛЯР» В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ВУЛЬГАРНОГО ПСОРИАЗА В результате обследования 72 больных псориазом установлено, что использование в комплексной терапии в период прогрессирования, питательной смеси «Берламин модуляр» по 200 мл 2 раза в день снижает выраженность синдрома эндогенной интоксикации более значительно, чем стандартная комплексная терапии, что проявляется в большем снижении индекса PASI и BSA. Ключевые слова: псориаз, эндогенная интоксикация, липопероксидация, «Берламин модуляр». Контактная информация: тел. 8 (3452) 46-17-42.

Актуальность. В настоящее время, псориаз определяют как хронический дерматоз, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, изменениями в различных органах и системах, в развитии, которого на долю наследственной компоненты приходится 60-70%, доля средовой компоненты составляет 30-40% [2,11]. Распространенность псориаза в зависимости от географических особенностей региона варьирует от 0,1 до 10%, заболевание встречается чаще в климатических зонах с преобладанием низких температур и высокой влажности воздуха [1, 10]. На долю псориаза по Тюменской области в структуре дерматологической заболеваемости приходится 12%, что выше, чем в целом по России в 1,3 раза [5]. Большое внимание при изучении патогенеза заболевания уделяется синдрому эндогенной интоксикации [3, 6], при этом выделение клеткой продуктов нарушенного метаболизма (первичных токсинов) исходно связано с поражением клеточных мембран, в свою очередь, нарушение структурно-функциональной организации мембран связано с дисбалансом в системе липопероксидации и антиоксидантной защиты, активацией эндогенных фосфолипаз и сдвигами в фосфолипидном спектре [9]. Внедрение в клиническую практику лекарственных средств, способных устранять механизмы формирования иммуноэндокринных дизрегуляторных расстройств, клеточных дисфункций и метаболического дисбаланса, а значит обеспечивать условия проведения эффективной этиопатогенетически ориентирован-

ной терапии псориаза, является одной из актуальных задач современной медицины [4, 7]. Цель исследования. Провести комплексную оценку выраженности синдрома эндогенной интоксикации и состояния липидной фазы мембран эритроцитов у больных псориазом, оценить эффективность курсового использования питательной смеси «Берламин модуляр» в составе комплексной терапии. Материалы и методы. Всего обследовано 72 пациента с диагнозом вульгарный псориаз в стадии прогрессирования процесса, в возрасте от 22 до 60 лет, средний возраст пациентов составил 39,14±12,3 лет, длительность заболевания 9,54±6,76 лет. Среди обследуемых больных псориазом доля мужчин составила 81,94% (59), доля женщин – 19,16% (13). При анализе анамнестических данных у 45,83% (33) пациентов отмечены сопутствующие заболевания. Хронический некалькулезный холецистит наблюдался у 12 пациентов (16,66%), хронический гастрит у 9 (12,5%), хронический панкреатит у 2 (2,77%), синдром раздраженного кишечника у 14 (19,44%), хронический колит 5 (6,94%) и артериальная гипертензия I степени у 11 больных псориазом (15,27%). Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) регистрировалась у 9,72% (7) пациентов. Сопутствующие соматические заболевания находились вне обострения. Критериями включения явилось наличие клинически подтвержденного псориаза в стадии прогрессирования с распространенным характером поражения кожных покровов; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании. Степень

Bystritskaya O. D., Matusevich S. L., Frolova O. I., Pugach L. I.

The usage of nutrition mixture « Berlamin modular» in complex therapy of vulgar psoriasis 72 patients with psoriasis were examined. It was stated that the usage of nutrition mixture «Berlamin modular» in complex therapy of vulgar psoriasis in progressive period. 200 ml 2 times a day decrease the syndrome of endogene intoxication more significantly than standard complex therapy. It manifests in PASI and BSA indeces lowering.

Key words: psoriasis, endogene intoxication, «Berlamin modular». Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

77

обмен опытом

тяжести псориатического процесса, выражаемая международным индексом PASI – Psoriasis Area and Severity Index (индекс оценки степени тяжести псориаза) оценивалась по формуле с использованием стандартизированной бальной системы оценки основных клинических симптомов, который составил в среднем 29,86±6,4, и колебался в интервале от 19,9 до 47. Площадь пораженного псориазом кожного покрова рассчитывалась по шкале BSA и составила в среднем 42,36±9,32%. К критериям исключения отнесены осложненные формы псориаза (экссудативный, пустулезный, эритродермический), наличие псориатической артропатии, ограниченный вульгарный псориаз, ладонноподошвенный псориаз, стационарная и регрессивная стадия процесса; применение иммунодепрессантов, иммуноактивных и антицитокиновых лекарственных препаратов в последние 30 дней до начала исследования. Контрольная группа была представлена 30 практически здоровыми лицами (5 женщин – 16,6% и 25 мужчин – 83,4%) в возрасте от 18 до 55 лет, средний возраст 36,2±12,8 лет Наличие эндогенной интоксикации (ЭИ) оценивалось путем определения общего уровня веществ низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ), их отдельных составляющих (катаболический и анаболический пул) и олигопептидов (ОП) в плазме, на гликокаликсе эритроцитов и в моче. Суммарное количество ВН и СММ, регистрируемое в супернатантах, полученных после осаждения крупномолекулярных белков, по УФ-поглощению в интервале длин волн 242 – 298 нм оценивалось по методу М. Я Малаховой (1995). Расчет конечного результата производился путем интегрального измерения площади фигуры, образованной полученными значениями экстинкций для каждого типа определения ВНСММ плазмы (пл), эритроцитов (эр), мочи (м) путем умножения суммы полученных значений экстинкций на шаг длины волны в условных единицах (у. е.): ВНСММпл = (Е 242 + Е 254+ Е 282) × 40, у. е.; ВНСММэр = (Е 242 + Е 254 + Е 282)× 40, у. е.; ВНСММм = (Е 236 + Е 254 + Е 282) × 40, у. е. При этом в общем спектре ВН и СММ на длинах волн 242-258 нм выделялся катаболический пул, а 259298 м – анаболический. С целью увеличения информативности введены расчетные показатели и коэффициенты: Ко – общий пул ВНСММ в плазме: Ко = (Е 242 + Е 254 + Е 282) × 40, у. е.; Кк – величину катаболического пула плазмы: Кк = (Е 242 + Е 254) х 12, у. е.; Кк% – катаболический пул плазмы в процентах от общего: Кк% = Кк / Ко х 100%; Кпл – интенсивность катаболических процессов в плазме: Кпл = (Е 242 + Е 254) / (Е 254 + Е 282), у. е.; К1 – показатель распределения ВНСММ между белками плазмы крови и гликокалексом эритроцитов: К1 = (Е 242 + Е 254 + Е 282) пл. / (Е 242 + Е 254 + Е 282) эр., у. е.; К2 – коэффициент элиминации, характеризующий способность почек к выведению продуктов эндотоксикоза: К2 = (Е 236 + Е 254 + Е 282) моча / (Е 242 + Е 254 + Е 282) 78

плазма + (Е 242 + Е 254 + Е 282) эритроциты, где Е 236, Е 254, Е 282 оптическая плотность ТХУ-экстрактов плазмы, эритроцитов и мочи на соответствующих длинах волн. К3 – коэффициент, характеризующий элиминацию олигопептидов почками и почечную деградацию ОП: К3 = ОПм/(ОПпл+ОПэр) и ИИ – интегральный индекс эндогенной интоксикации: ИИ = ВНСММпл * ОПпл + ВНСММэр * ОПэр. Диеновые конъюгаты (ДК), уровень которых соответствует уровню гидроперекисей липидов, определяли по методу Стальной И. Д. (1977): липидный экстракт растворяли в смеси гептан-изопропанол (1:1) и замеряли на спектрофотометре, длина волны 232 нм. Малоновый диальдегид (МДА) продукты определяли по методу Стальной И. Д. (1977) по реакциям с трихлоруксусной и тиобарбитуровой кислотами. Замер проводили на спектрофотометре (длина волны 532 нм). С целью выяснения состояния неферментативной антиоксидантной защиты определяли содержание α-токоферола (α-ТФ). Для определения использована реакция с 2,2 дипиридином в присутствии хлорного железа (Рудакова-Шилина Н. Р., Матюков Л. Д. 1982). Продукты реакции замеряли на спектрофотометре (длина волны 532 нм). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни, для качественных признаков различия установлены методом χ2. Непрерывные переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±SD). Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Результаты и обсуждение. Вещества низкой и средней молекулярной массы представляют собой в основном конечные продукты обмена – небелковые вещества любой природы: мочевина, креатинин, мочевая кислота, олигосахара, молочная и другие органические кислоты, аминокислоты, свободные жирные кислоты, билирубин, холестерин, фосфолипиды и их дериваты; промежуточные продукты метаболизма, накапливающиеся в повышенных концентрациях, продукты свободно-радикального окисления; такие метаболические продукты как спирты, альдегиды, карбоновые кислоты и токсические компоненты полостных сред (фенол, скатол и др.). Общий пул ВН и СММ (Ко) в периферической крови у больных псориазом в фазе прогрессирования дерматоза составил 28,6±5,43 у. е., что достоверно выше аналогичного параметра контрольной группы (p<0,001), превышая его параметры в 1,5 раза (табл. 1). Следует отметить, что наибольшую информативную значимость в оценке уровня ЭИ имеет катаболическая часть – диапазон от 242 до 258 нм. Катаболический пул плазмы в группе больных псориазом соответствовал значению 4,31±1,06 у. е., что в процентах от общего количества ВНСММ составляет 15,06±1,99%, данные значения достоверно превышали соответствующие параметры практически здоровых лиц (p<0,001 и p<0,05 соответственно).

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

обмен опытом

Данные изменения в концентрации ВН и СММ в плазме и рост катаболического пула в плазме привели к достоверному увеличению интенсивности катаболических процессов в плазме – Кпл составил 0,55±0,12 у. е., тогда как в группе контроля – 0,47±0,1 у. е. (p<0,01). На фоне этого достоверной динамики в распределении ВНСММ между белками плазмы крови и гликокалексом эритроцитов получено не было, возможно это связано с тем, что у обследованных пациентов синдром ЭИ находился в стадии компенсации, когда естественные органы и системы детоксикации способны к адекватной элиминации образующихся эндотоксинов. Так коэффициент элиминации, характеризующий способность почек к выведению продуктов эндотоксикоза у пациентов с псориазом превышал параметры контрольной группы (p<0,001) составляя 1,35±0,66 у. е., что свидетельствует у относительной большей концентрации ВН и СММ в моче больных псориазом. Кроме этого, в группе больных псориазом коэффициент характеризующий элиминацию и почечную деградацию ОП практически в 2 раза выше (p<0,001), чем в контрольной группе (8,1±4,05 у. е.). Таким образом, интегральный индекс эндогенной интоксикации у больных вульгарным псориазом с распространенным характером поражения кожного покрова составил 1,69±0,46 у. е., что в 1,7 раза выше аналогичного параметра группы практически здоровых лиц. Распространенность морфо-функциональных изменений на коже и степень тяжести псориатического процесса (PASI) у больных вульгарным псориазом напрямую взаимосвязана с интегральным индексом эндогенной интоксикации. Полученный результат, скорее всего, связан с меньшим объемом образования эндотоксинов при меньшей степени тяжести процесса, когда резервные системы организма компенсируют метаболические сдвиги.

Активность процессов липопероксидации напрямую взаимосвязана с концентрацией маркеров ЭИ, кроме этого с процессом перекисного окисления ненасыщенных жирных кислот мембранных фосфолипидов непосредственно связаны клеточная пролиферация, дифференцировка лимфоцитов, состояние окислительного фосфорилирования, регуляция проницаемости клеточных мембран, агрегация тромбоцитов, хемотаксис моноцитов, синтез простагландинов и стероидов, функция многих ферментных систем, что играет значительную роль в патогенезе псориаза учитывая ведущую роль иммунной системы. В нашем исследовании проведено определение активности процессов пероксидации липидов и активности антиоксидантной системы клеточных мембран на модели эритроцитов, выбор предопределили общность мезенхимального происхождения эритроцитов с клетками сосудистой стенки, отсутствие в них экстрацеллюлярных компонентов, особенности физиологии и патологии которых могут быть в полной мере экстраполированы на клеточные мембраны других органов и тканей [8]. При исследовании параметров процесса липопероксидации и уровня неферментативного звена АОЗ (таб. 1) в мембранах эритроцитов пациентов с псориазом отмечается превышающий показатели контрольной группы (p<0,05) уровень концентрации ДК – первичных продуктов липопероксидации. Также, у данной группы пациентов достоверно выше, относительно контроля, концентрация МДА (p<0,05), в то время как, по содержанию кетодиенов и сопряженных триенов (КТ и СТ), а также оснований Шиффа (ШО), представляющих собой азометины и являющихся продуктом взаимодействия альдегидов и первичных аминов, достоверной разницы получено не было, несмотря на тенденцию к повышению концентрации ШО. Анализ активности неферментативного звена антирадикальной защиты выявил снижение уровня

Таблица 1 Расчетные показатели маркеров эндогенной интоксикации в плазме у больных вульгарным псориазом в фазе прогрессирования (М±SD) Показатель Ko, у. е.

Kk, у. е.

Kk, % Kпл, у. е.

K-1, у. е.

K-2, у. е.

K-3, у. е. ИИ, у. е. ДК, нмоль/мл КТ и СТ нмоль/мл ШО, нмоль/мл МДА, нмоль/мл α-ТФ, нмоль/мл Витамин A мкг/мл

Контрольная группа (n=30) 20,54±5,12 2,61±0,96 12,47±1,68 0,47±0,1 0,36±0,08 0,69±0,23 4,85±2,07 0,99±0,28 106,13±49,64 0,34±0,11 0,24±0,13 3,26±0,71 8,39±0,58 0,61±0,02

Псориаз в фазе прогрессирования (n=72) 28,6±5,43** 4,31±1,06*** 15,06±1,99* 0,55±0,12** 0,38±0,12 1,35±0,66*** 8,1±4,05*** 1,69±0,46** 123,68±29,93* 0,29±0,1 0,18±0,07 3,89±0,94* 6,85±0,55* 0,6±0,02

Примечание: * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U критерий Манна-Уитни.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

79

обмен опытом

важнейшего антиоксиданта – α-ТФ в мембране эритроцита (p<0,05), по содержанию витамина А различий между группами не получено. Полученные данные указывают на то, что у больных псориазом в стадии прогрессирования процесса происходит активация процессов липопероксидации с накоплением маркеров ЭИ в плазме и ростом катаболического пула ВН и СММ, что приводит к достоверному повышению интегрального индекса эндогенной интоксикации (относительно практически здоровых лиц), уровень которого напрямую взаимосвязан со степенью тяжести псориатического процесса (PASI). Лечебные мероприятия у всех больных с псориазом проводились в соответствии с общепринятыми рекомендациями. За исключением пациентов находившихся на терапии с дополнительным назначением питательной смеси. После проведения первичного обследования пациенты были разделены на 2 группы, 1 группа (47 больных) получала комплексную стандартную терапию, 2 группа (25 больных) дополнительно к стандартной терапии получала питательную смесь «Берламин модуляр» (200 мл 2 раза в сутки на протяжении 21 дня). Питательная смесь «Берламин модуляр» (BerllnChemie AG, Германия) представляет собой сухой порошкообразный продукт (в герметичных упаковках по 360 г), содержащий все основные нутриенты (белки, жиры, углеводы, макро- и микроэлементы, витамины) и предназначенный для перорального и зондового искусственного питания взрослых и детей с различными заболеваниями, травмами, ранениями, а также беременных и кормящих женщин. Смесь «Берламин модуляр» содержит в 100 г сухого вещества 17 г белков, 15,2 г жиров и 61,2 г углеводов. Общая энергоценность 100 г смеси – 450 ккал, причем на долю белков приходится 15,1%, жиров – 30,4%, углеводов – 54,4%.

В составе жиров 80% представляют ненасыщенные жирные кислоты, в том числе 58% – линоленовая кислота. Остальные липиды представлены эмульгатором диглицеридом. В углеводном компоненте преобладают мальтодекстрины (82,1%) и мальтоза (15%), т. е. олигосахариды. Содержание глюкозы в смеси 1,7%, лактоза практически отсутствует (0,02%). Питательная смесь «Берламин модуляр» содержит 14 из 15 незаменимых макро- и микроэлементов (за исключением селена). Относительно высокое содержание ПНЖК, способно оказать противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, т. к. ПНЖК в мембранах клеток преобразуются в многочисленные, очень активные, гормоноподобные вещества – эйкозаноиды. Во-вторых, ПНЖК способствуют изменению состава фосфолипидов мембран клеток (ПНЖК составляют 21-36% жирных кислоты в мембранах клеток) и влияют на деятельность ядерных факторов транскрипции изменяя уровень экспрессии генов [11], также, мембранотропность ПНЖК обусловлена стимуляцией антиоксидантных систем, что приводит к изменению скорости липопероксидации и обеспечивает ингибицию образования МДА. При определении маркеров ЭИ в плазме, на гликокаликсе эритроцитов и моче пациентов с псориазом, а также при исследовании активности процессов липопероксидации и активности АОЗ в динамике лечения (табл. 2) обнаружилось, что использование в комплексной терапии больных с псориазом в период прогрессирования, питательной смеси «Берламин модуляр» снижает выраженность синдрома эндогенной интоксикации более значительно, чем проведение стандартной комплексной терапии. При этом при проведении последней, достоверно увеличивается

Таблица 2 Расчетные показатели маркеров эндогенной интоксикации в плазме у больных вульгарным псориазом на фоне лечения (М±SD) Показатель Ko, у. е.

Kk, у. е.

Kk,% Kпл, у. е.

K-1, у. е.

K-2, у. е.

K-3, у. е. ИИ, у. е. ДК, нмоль/мл КТ и СТ нмоль/мл ШО, нмоль/мл МДА, нмоль/мл α-ТФ, нмоль/мл Витамин A мкг/мл

Стандартная терапия (n=47) исходно после

Стандартная терапия + «Берламин модуляр» (n=25) исходно после

27,25±6,13

25,54±5,42

29,2±5,43

22,54±5,12**^

4,26±1,12 15,63±2,11 0,56±0,14 0,39±0,17 1,35±0,63 8,0±3,15 1,72±0,72 125,76±31,13 0,31±0,14 0,19±0,09 3,86±1,04 6,98±1,32 0,6±0,08

3,34±0,91* 13,07±1,45 0,51±0,11 0,39±0,13 1,19±0,31 6,17±2,24 1,51±0,37 120,13±39,12 0,33±0,12 0,22±0,11 4,26±1,72* 6,61±2,75 0,43±0,12*

4,36±1,18 14,93±1,83 0,54±0,12 0,38±0,12 1,33±0,73 8,3±3,36 1,68±0,53 123,98±29,54 0,28±0,16 0,2±0,11 3,83±0,94 6,74±1,57 0,61±0,05

2,91±0,96* 12,91±1,58* 0,49±0,15 0,37±0,12 0,87±0,26**^ 5,58±2,81**^^ 1,17±0,29 116,1±36,64* 0,34±0,15 0,25±0,17 3,66±0,99 7,59±1,34* 0,69±0,11

Примечание: * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001 в динамике лечения, критерий Wilcoxon, ^ – p<0,05, ^^ – p<0,01 по сравнению с группой на стандартной терапии, двусторонний непараметрический U критерий.

80

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

обмен опытом

концентрация в эритроцитах МДА. Среднее значение интегрального индекса эндогенной интоксикации у больных псориазом после проведения стандартной терапии составило 1,51±0,37, тогда как в группе с использованием питательной смеси «Берламин модуляр» ИИ составил 1,17±0,29, что достоверно ниже (p<0,001), следует отметить, что исходно группы по ИИ не отличались. Заключение. Включение в состав комплексной терапии фазы прогрессирования псориаза питательной смеси «Берламин модуляр», приводит к достоверно более низкому уровню индекса PASI, который составил 5,4±2,13, в то время как в группе на стандартной терапии – 12,6±4,68 (p<0,01). Также достоверно уменьшается площадь поражения кожных покровов оцененных по шкале BSA – до 14,4% на фоне стандартной терапии, и до 6,8% (p<0,01) в группе с использованием питательной смеси «Берламин модуляр». Литература 1. Адаскевич В. П. Псориаз. М.: Медицинская литература. 2008.

234 с.

2. Владимиров В. В., Владимирова Е. В. Псориаз: этиопатогенез, клиника, лечение и профилактика // Качество жизни. Медицина. Болезни кожи. 2006. № 6 (17). C. 38-44.

3. Глыбочко Г. Х. Оптимизация фармакотерапии больных псориазом, ассоциированным с эндогенным токсикозом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Волгоград, 2007. 26 с.

4. Гольцов С. В. Клинико-иммунологические особенности псориаза у части и длительно болеущих: Дис. … канд. мед. наук. Екатеринбург. 2002. 139с.

5. Госкомстат РФ, М. 2007 г., www.gks.ru.

6. Копытова Т. В. Механизмы эндогенной интоксикации и детоксикации организма в норме и при морфо-функциональных изменениях в коже. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук. Н-Новгород.

2007. 40с.

7. Корсунская И. М. и др. Новое в патогенетической терапии псориаза // Доктор. ру. 2005. № 3. С. 20-24.

8. Benatti Paola et al. Polyunsaturated Fatty Acids: Biochemical, Nutritional and Epigenetic Properties. Journal of the American College of Nutrition. 2004. V. 23(4). P. 281-302.

9. Greene E. L. et al. 5-HT2A receptors stimulate mitogen-activated protein kinase via H2O2 generation in rat renal mesangial cells.

Am J Physiol Renal Physiol. 2000. V. 278. P650-658.

10. Langley R. G. B., Krueger G. G., Griffiths C. E. M. Psoriasis: epidemiology, clinical features, and quality of life. Annals of the Rheumatic Diseases 2005. V. 64. P. 18-23.

11. Rahman P, Elder J. T. Genetic epidemiology of psoriasis and psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2005. V. 64 (II). P.:37-39.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

81

обмен опытом

Коркин А. Л. БУ ВПО Ханты-Мансийский государственный медицинский институт, г. Ханты-Мансийск

ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ БИЛЬТРИЦИДОМ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРРЕКЦИИ ХОЛЕЦИСТОЛИТИАЗА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ОПИСТОРХОЗОМ Проведение литолитической терапии после предварительной антигельминтной терапии бильтрицидом позволяет достигнуть значимого литолитического эффекта, в большей степени на ранних стадиях желчнокаменной болезни, составляющего 72,3% и 53,8% во 2 и 3 стадию желчнокаменной болезни соответственно. Ключевые слова: холецистолитиаз, описторхоз, урсосан, бильтрицид. Контактная информация: тел. 8-9028197591.

Актуальность. В настоящее время лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ) остается в основном хирургической проблемой [6,16]. При не осложненных формах ЖКБ в развитых странах мира в 90% случаев проводятся лапароскопические операции [11]. Однако высокая частота безсимптомного течения ЖКБ, особенно на ранних стадиях заболевания [11], нередкая регрессия литогенеза после прекращения действия триггерных факторов [7], наличие противопоказаний к операциям при декомпенсации сердечно-сосудистой, эндокринной системы определяют актуальность медикаментозных способов решения проблемы ЖКБ. Среди способов медикаментозной коррекции ЖКБ наиболее известен метод пероральной литолитической терапии с использованием препаратов хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислоты [9]. К недостаткам метода относится ограничение группы пациентов, которым показана данная терапия и отсутствие 100% положительного результата даже при длительном (более 1 года) лечении [6, 15]. В настоящее время ведется интенсивный поиск новых схем литолитической терапии с целью расширения показаний для нее и увеличения эффективности литолиза [1, 2, 5]. Учитывая полиэтиологичность ЖКБ, воздействие на несколько звеньев патогенеза заболевания является перспективным и значимым направлением поиска эффективных схем. Описторхоз является хроническим заболеванием, приводящим не только к патоморфологическим и функциональным изменениям гепатобилиарной системы [3,4], но и физико-химических свойств желчи [12], по мнению ряда авторов играющего значимую роль в развитии холецистолитиаза [14].

Цель исследования. Изучение влияния терапии бильтрицидом и урсосаном на течение холецистолитиаза и оценка эффективности литолитической терапии у пациентов с желчнокаменной болезнью в сочетании с хроническим описторхозом. Материалы и методы. Обследованы 87 пациентов (38,7% мужчин и 61,3% женщин в возрасте от 35 до 55 лет) с 2 и 3 стадией ЖКБ в сочетании с описторхозом. Группу сравнения составили 87 пациентов с ЖКБ и хроническим описторхозом до проведения терапии бильтрицидом и урсосаном. Первую группу составили 26 пациентов с ЖКБ и описторхозом, у которых была проведена стандартная литолитическая терапия урсосаном в течение 2 месяцев. Вторую группу составили 30 пациентов с ЖКБ и описторхозом после антигельминтной терапии бильтрицидом. Третью группу составил 31 пациент с ЖКБ и описторхозом, у которых была проведена терапия урсосаном в течение 2 месяцев после предварительной антигельминтной терапии бильтрицидом. В зависимости от стадии ЖКБ (2 и 3 стадия) все группа сравнения были разделены на 2 подгруппы. Подгруппы «А» составили пациенты с 2 стадией ЖКБ, подгруппы «Б» составили пациенты с 3 стадией ЖКБ. В группе сравнения и 1-3 группах проведена оценка клинических синдромов, лабораторных маркеров холестаза (щелочная фосфатаза, прямой билирубин, холестерин) и гепатоцитолиза (активность аланинаминотрансферазы (АлТ) и аспартатаминотрансферазы (АсТ)), данных ультразвукового исследования (УЗИ). Оценка эффективности литолитической терапии проводилась по результатам УЗИ желчного пузыря до

Korkin A. L.

INFLUENCE BILTRICID THERAPY ON EFFICIENCY OF THE CORRECTION IN PATIENTS WITH CHRONIC OPISTORCHOSIS OF CHOLELITHIASIS Conducting litolithic therapy after the preliminary antihelminthic therapy by biltritsid makes it possible to achieve the significant litolithic effect, to the larger degree at the early stages of cholelithiasis, that composes 72,3% and 53,8% into 2 and 3 stages of cholelithiasis.

Key words: opisthorchosis, biltritsid, cholelithiasis, ursosan.

82

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

обмен опытом

и после проведенной терапии в 1-3 группах. Терапия расценивалась как эффективная при исчезновении микролитов для «А» – подгрупп и уменьшении размеров макролитов на 1-2 мм для «Б» – подгрупп. Антигельминтная терапия бильтрицидом проводилась после предварительной 2-хнедельной подготовки, включавшей назначение одестона (мебеверина), кларитина (при наличии эозинофилии), карсила и диеты № 5. Антигельминтик – бильтрицид назначался из расчета 60 мг на 1кг веса больного в вечерне-ночное время в 3 приема [13]. Литолитическая терапия урсосаном проводилась в 1 и 3 группах в течение двух месяцев, из расчета дозы препарата – 10 мг/кг веса пациента в сутки [15]. У всех пациентов выполнено биохимическое исследование крови, УЗИ гепатобилиарной системы, копроовоскопия, проведен анализ клинических жалоб до лечения и через 2 месяца после антигельминтной терапии бильтрицидом или сразу после завершения курса двухмесячной литолитической терапии урсосаном. Диагноз описторхоза верифицирован по результатам дуоденального зондирования, копроовоскопии и исследования сыворотки крови на описторхоз методом ИФА. Диагноз ЖКБ верифицирован по результатам УЗИ желчного пузыря. При выявлении микролитов в желчном пузыре верифицирована 2 стадия ЖКБ, макролитов – 3 стадия ЖКБ [10]. Синдром холестаза определяли по уровню щелочной фосфатазы, холестерина и прямого билирубина в сыворотке крови унифицированным методом «по конечной точке» и оптимизированным кинетическим методом с использованием 2-амино-2-метил-1-пропанолового буфера на автоматическом анализаторе Synhron CX 5 Delta (фирма Beсkman Cоulter, США). Синдром гепатоцитолиза определяли по активности в сыворотке крови АлТ и АсТ модифицированным, оптимизированным методом по рекомендации Международной организации клинической химии (IFCC), без активации пиридоксальфосфатом, на автоматическом анализаторе Synchron CX 5 Delta (фирма Beсkman Cоulter, США). По результатам УЗИ, выполненном на аппарате Acuson Sequoia 512 (США), оценивали наличие микролитов, макролитов в желчном пузыре, холангиоэктазов, расширение внутрипеченочных, внепеченочных желчных протоков, увеличение размеров желчного пузыря. При проведении статистической обработки материала использована программа Microsoft Excel [1997]. Результаты и обсуждение. Изучение частоты встречаемости основных клинических синдромов при ЖКБ в сочетании с описторхозом свидетельствует о преобладании у пациентов группы сравнения синдрома билиарной дисфункции, проявляющегося преимущественно болями билиарного типа и билиарной диспепсией (табл. 1). Приступы желчных колик в группе сравнения по данным анамнеза составляют 7,3% у пациентов с 2 стадией ЖКБ («А»- подгруппа) и 15,2% – у пациентов с 3 стадией ЖКБ («Б»- подгруп-

па). Отсутствие приступов желчных колик в течение проводимого обследования и лечения, признаков активного воспаления по результатам лабораторных исследований и УЗИ желчного пузыря позволило включить данных пациентов (10 человек) в группы для медикаментозной терапии ЖКБ в соответствии с критериями программы Euricterus [9]. Клинические проявления желудочной и кишечной дисфункции по частоте встречаемости не превышают 35% в «А» и «Б» подгруппах группы сравнения. Результаты анализа лабораторных показателей (синдромы холестаза и гепатоцитолиза), УЗИ гепатобилиарной системы (расширение протоков и увеличение желчного пузыря) свидетельствуют о том, что у 1/3 пациентов клинические синдромы сопровождаются морфологическими и воспалительными изменениями гепатобилиарной системы (табл. 1). Мы связываем это с влиянием хронической описторхозной инвазии. У пациентов первой группы отмечается достаточно низкая эффективность от проведения стандартной литолитической терапии по сравнению со стандартными нормативами – 50-60% [8,15]. Существующие литературные данные об активации преимущественно пигментного, а не холестеринового литогенеза в условиях хронических воспалительных изменений желчевыводящих путей [17] позволяют связывать относительно низкую эффективность от проводимой терапии с особенностями механизмов формирования состава макролитов у пациентов 1 группы, и в частности активацией пигментного литогенеза. При анализе клинических синдромов у пациентов 1 группы отмечается статистически значимое снижение частоты болей билиарного и панкреатического типа при сопоставлении с группой сравнения (p<0,05). При этом у пациентов 1 группы отмечается значительное улучшение функционирования билиарной протоковой системы и желчного пузыря по результатам УЗИ: в виде снижения частоты расширения билиарных протоков и биохимического исследования крови: нормализация маркеров холестаза и гепатоцитолиза. Некоторое увеличение частоты проявлений кишечной диспепсии мы связываем с особенностями действия урсосана, способствующего появлению диарейного синдрома и метиоризма в 5-10% случаев [8]. У пациентов 2 группы через 2 месяца после терапии бильтрицидом нами выявлено исчезновение микролитов у 5 пациентов и уменьшение размеров макролитов у 2 пациентов (табл. 1). Мы расцениваем это как результат разрешения холестаза и улучшения эвакуаторной функции желчного пузыря и билиарных протоков после проведенной терапии. Об этом свидетельствует восстановление лабораторных маркеров холестаза и гепатоцитолиза по результатам исследования сыворотки крови и 2-3- кратное уменьшение частоты расширения желчных протоков и восстановление нормальных размеров желчного пузыря по результатам УЗИ.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

83

обмен опытом Таблица 1 Частота клинических и лабораторных синдромов у пациентов с ЖКБ и описторхозом Критерии

Гр. сравнения А(41)

1 группа

Б(46)

А (6)

2 группа

3 группа

Б(20)

А (17)

Б(13)

А (18)

Б (13)

УЗИ Конкременты «+»

–

–

83,3% (5)

80% (16)

70,6% (12)

84,6%(11)

27,7% (5)

46,2% (6)

Конкременты «–»

–

–

1

4

5

2

13

7

Эффективность

–

–

16,7%

20%

29,4%

15,4%

72,3% хz

53,8% х z

Холангиоэктазы

82,9% (34)

75,8% (34)

66,7% (4)

75% (15)

82,4% (14)

76,9% (10)

83,3% (15)

76,9% (10)

Увеличение желчного пузыря

29,3% (12)

30,3% (14)

33,3% (2)

15,0% (3)

17,6% (3)

15,3% (2)

11,1% (2)

15,4% (2)

Расширение желчных протоков

14,6% (6)

19,6% (9)

–*

5,0% (1)

5,9% (1)

7,7% (1)

–

–

Билиарная диспепсия

48,8% (20)

45,7% (21)

16,7% (1)

30,0% (6)

17,6% (3)

23,1% (3)

11,1% (2)*

7,7% (1)*

Желчные колики

7,3% (3)

15,2% (7)

–

–

–

7,7% (1)

–

–

Боль билиарного типа

80,5% (33)

76,1% (35)

9,8% (4)

8,6% (4)

–*

5,0% (1)

–*

–*

–

–

Желудочная диспепсия

34,1% (14)

23,9% (11)

16,7% (1)

15,0% (3)

–* х

–* х

–х

–х

Кишечная диспепсия

19,5% (8)

13,0% (6)

33,3% (2)

20,0% (4)

5,9% (1)

7,7% (1)

11,1% (2)

23,1% (3)

холестаз

29,3% (12)

23,9% (11)

–

–

–

–

–

–

гепатоцитолиз

22,0% (9)

37,0% (17)

–

–

–

–

–

–

Эозинофилия

43,9% (18)

54,3% (25)

33,3% (2)

25,0% (5)

–

–

–

Боль панкреатического типа

16,7% (1)* 35,0% (7)* 17,6% (3)*

30,8% (4)*

–*

7,7% (1)*

–

Примечание: * – достоверность отличий в частоте выявления синдрома (признака) в группе сравнения и 1, 2, 3 группе (χ наблюдаемое > χ2 критического при p<0,05); х – достоверность отличий в частоте выявления синдрома (признака) в 1 и 2, 3 группе (χ2 наблюдаемое > χ2 критического при p<0,05); z – достоверность отличий в частоте выявления синдрома (признака) во 2 и 3 группе (χ2 наблюдаемое > χ2 критического при p<0,05).

2

У пациентов 3 группы нами выявлен значимый эффект от проведения литолитической терапии урсосаном, составляющий более 70% и 53% для «А» и «Б» подгруппы соответственно. Для пациентов этой группы характерны клинико-инструментальные критерии наиболее значимого улучшения функции билиарной протоковой системы и желчного пузыря, заключающиеся в регрессии клинических проявлений синдрома билиарной дисфункции, желудочной диспепсии и болей панкреатического типа, восстановление размеров желчного пузыря, купирование билиарной гипертензии по результатам УЗИ. Заключение. При ЖКБ в сочетании с описторхозом отмечается низкий эффект от проведения литолитической терапии. Проведение предварительной антигельминтной терапии бильтрицидом позволяет значительно улучшить эвакуаторную и дренажную функцию желчного пузыря и билиарных протоков. Проведение литолитической терапии после предварительной терапии бильтрицидом позволяет достигнуть значимого литолитического эффекта, в большей степени на ранних стадиях ЖКБ.

84

литература 1. Авезов С. А., Мансурова Ф. Х. Эффективность комбинированного применения урсодеоксихолевой кислоты и гептрала в лечении первичного билиарного цирроза // Клиническая медицина. 2004. № 2. С. 46-49.

2. Баларев А. С. Пищевые и лекарственные методы холереза и холекинеза в комплексном лечении желчнокаменной болезни. Автореф. дисс. ... к. м. н. М., 2007. 27 с.

3. Бражникова Н. А., Цхай В. Ф. Клиника, диагностика и лечение осложнений описторхоза // Анналы хирургической гепатологии. 2004. № 9(2). С. 40-44.

4. Бычков В. Г., Молокова О. А., Зуевский В. П. Гранулематозное воспаление печени при описторхозе // Архив патологии.

1987. Т. 47, в. 3. С. 44-47.

5. Бухов Р. В. Стимуляция холереза и холекинеза, как компонент лечения желчнокаменной болезни: Дисс. … д. м. н. М., 2006.

255 с.

6. Ветшев П. С. Желчнокаменная болезнь и холецистит // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2005. № 1. С. 16-23.

7. Дадвани С. А., Ветшев П. С., Шулутко А. М., Прудков М. И. Желчнокаменная болезнь. М.: «Видар-М», 2000. 139 с.

8. Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л. Схемы лечения. Гастроэнтерология. М.: Литтерра, 2006. 160 с.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

обмен опытом 9. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. В. 2. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008.

10. Мараховский Ю. Х. Профилактика и ранняя диагностика желчнокаменной болезни // Росс. журнал гастроэнт., гепат., колопрокт., 1997. № 1. С. 62-72.

11. Мараховский Ю. Х. Профилактика и ранняя диагностика желчнокаменной болезни // Росс. журнал гастроэнт., гепат., колопрокт., 2003. № 13 (1). С. 81-92.

12. Моисеенко Е. Е. Влияние паразитарных инвазий на литогенность желчи // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 1999. № 9. С. 124.

13. Николаева Н., Николаева Л., Гигилева Н. Описторхоз (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение) // Врач. 2005. № 1. С. 17–21.

14. Пальцев А. И., Волошина Н. Б., Еремина А. А. Хронический описторхоз как системная патология человека. Вопросы диагностики, патоморфоза, лечения // Гепатология. 2003. № 6. С. 4-10.

15. Полунина Т. Е. Желчнокаменная болезнь // Лечащий врач.

2005. № 2. С. 34–38.

16. Шаповальянц С. Г., Мыльников А. Г., Паньков А. Г. Диагностика холедохолитиаза и папиллостеноза у больных острым калькулезным холециститом // Анналы хирургической гепатологии.

2004. № 9(2). С. 33–39.

17. Stewart L. et al. Pathogenesis of pigment gallstones in Western societies: the central role of bacteria // J. Gastrointest. Surg.

2002. V. 6 (6). P. 891-903.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

85

обмен опытом

Пугач Л. И., Матусевич С. Л., Фролова О. И., Быстрицкая О. Д. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АППАРАТА МОНИТОРНОЙ ОЧИСТКИ КИШЕЧНИКА В СОСТАВЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПСОРИАЗА Сравнительной анализ использования в составе терапии псориаза аппарата мониторной очистки кишечника (курс 3 процедуры через 3 дня) показал эффективность данной схемы лечения, что характеризуется снижением концентрации маркеров эндогенной интоксикации и PASI, при этом, наиболее выраженный эффект от использования АМОК по выбранной схеме отмечен у пациентов с индексом PASI до 25. Ключевые слова: псориаз, мониторная очистка кишечника, эндогенная интоксикация. Контактная информация: тел. 8 (3452) 46-17-42. Актуальность. Несмотря на многочисленные исследования, вопросы этиологии и патогенеза псориаза нельзя считать окончательно решенными [8]. В настоящее время, доминирует генетическая мультифакториальная концепция формирования данного дерматоза, этапы патогенеза псориаза включают активацию нескольких типов лейкоцитов, Т-лимфоцитов, миграцию их в кожу, выброс воспалительных цитокинов и хемокинов, образование аутоантител в ответ на повреждение кератиноцитов, накопление токсических метаболитов в коже и биологических средах организма [3, 9]. Предложен большой арсенал лекарственных средств, и процедур применяемых в терапии псориаза, однако остаются актуальными такие проблемы, как широкое распространение, возрастающая заболеваемость, рост частоты тяжелых, приводящих к инвалидности форм заболевании (псориатической эритродермии, псориатического артрита, пустулезного псориаза) [1, 4, 6]. Основанием для проведения данного исследования явились появляющиеся в литературе данные о возможности использования мониторной очистки кишечника при хронических дерматозах [7]. Мониторная очистка кишечника – перспективное направление в медицине, используемое совместно с другими методами лечения, стимулирует моторику кишечника, предупреждает запоры, а также способствует налаживанию обмена веществ и улучшению состояния кожных покровов, активизирует иммунную систему организма, улучшает сердечно-сосудистый тонус и стабилизирует артериальное давление. Цель исследования. Оценить клинико-лабораторную эффективность и разработать оптимальные схемы использования метода мониторной очистки

кишечника в составе комплексной терапии у больных псориазом в прогрессирующей стадии. Материалы и методы. Всего обследовано 68 пациентов с диагнозом вульгарный псориаз в прогрессирующей стадии, которая клинически характеризовалась появлением многочисленных мелких папулезных элементов (от 5 мм в диаметре), с наклонностью к росту и слиянию эффлоресценций, с образованием крупных эритематозно-сквамозных и инфильтративных бляшек. Имели место периферический венчика роста, а также резко выраженная изоморфная реакция. Возраст пациентов варьировал от 18 до 60 лет и составил в среднем 41,56±11,2 лет, длительность заболевания 12,65±6,76 лет. Среди обследуемых больных псориазом доля мужчин составила 61,76% (59), доля женщин – 38,24% (13). Степень тяжести псориатического процесса, выражаемая международным индексом PASI составила в среднем 25,34±7,54, при этом индекс PASI колебался в интервале от 17,4 до 46,5. Площадь пораженного псориазом кожного покрова по шкале BSA составила в среднем 41,43±8,76%. В исследование не включались пациенты с осложненными формами псориаза, наличием псориатической артропатии, больные в стационарной и регрессивной стадии процесса. Контрольная группа была представлена 30 практически здоровыми лицами (5 женщин – 16,6% и 25 мужчин – 83,4%) в возрасте от 18 до 55 лет, средний возраст 36,2±12,8 лет При учете данных анамнеза и в ходе обследования больных псориазом был установлен ряд наиболее часто диагностируемых сопутствующих заболеваний: у 19,11% (13) диагностирована сердечно-сосудистая патология, у – 27,94% (19) заболевания желудочно-

Pugach L. I., Matusevich S. L., Frolova O. I., Bystritskaya O. D.

Apparatus of monitor clearance of intestine effect in complex therapy of psoriasis Comparative analysis of apparatus of monitor clearance of intestine in psoriasis therapy (course-3 procedures in period 3 days) shows the effectiveness of that scheme of treatment. It is characterized concentration markers decrease of endogene intoxication and PASI. The most effect was observed in patiens with PASI(25).

Key words: psoriasis, apparatus of monitor clearance of intestine effect, endogene intoxication.

86

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

обмен опытом

кишечного тракта, у 13,23% (9) – заболевания дыхательной системы и ЛОР-органов и у 5,88% (4) – заболевания центральной нервной системы. Сопутствующие соматические заболевания находились вне обострения. Наличие эндогенной интоксикации (ЭИ) оценивалось путем определения общего уровня веществ низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) и олигопептидов (ОП) в плазме, на гликокаликсе эритроцитов и в моче по методу М. Я Малаховой (1995). Расчет конечного результата производился путем интегрального измерения площади фигуры, образованной полученными значениями экстинкций для каждого типа определения ВНСММ плазмы (пл), эритроцитов (эр), мочи (м) путем умножения суммы полученных значений экстинкций на шаг длины волны в условных единицах (у. е.). При этом в общем спектре ВН и СММ на длинах волн 242–258 нм выделялся катаболический пул, а 259-298 нм – анаболический. С целью увеличения информативности введены расчетные показатели и коэффициенты: Ко – общий пул ВНСММ в плазме: Ко = (Е 242+Е 254 + Е 282) × 40, у. е.; Кк – величину катаболического пула плазмы: Кк = (Е 242 + Е 254) × 12, у. е.; Кк% – катаболический пул плазмы в процентах от общего: Кк% = Кк/Ко × 100%; Кпл – интенсивность катаболических процессов в плазме: Кпл = (Е 242 + Е 254) / (Е 254 + Е 282), у. е.; К1 – показатель распределения ВНСММ между белками плазмы крови и гликокалексом эритроцитов: К1 = (Е 242 + Е 254+Е 282) пл. / (Е 242+Е 254+Е 282) эр., у. е.; К2 – коэффициент элиминации, характеризующий способность почек к выведению продуктов эндотоксикоза: К2 = (Е 236 + Е 254 + Е 282) моча / (Е 242 + Е 254 + Е 282) плазма + (Е 242 + Е 254 + Е 282) эритроциты, где Е 236, Е 254, Е 282 оптическая плотность ТХУ-экстрактов плазмы, эритроцитов и мочи на соответствующих длинах волн. К3 – коэффициент характеризующий элиминацию олигопептидов почками и почечную деградацию ОП: К3 = ОПм/(ОПпл+ОПэр) и ИИ – интегральный индекс эндогенной интоксикации: ИИ = ВНСММпл * ОПпл + ВНСММэр * ОПэр. Мониторная очистка кишечника (МОК) проводилась по методике разработанной Я. П. Кулик на аппарате АМОК-2, с использованием маломинерализованных минеральных вод. Температура назначаемой лечебной жидкости при кишечных промываниях колебалась от 38 до 40 Со. За 1 процедуру в среднем использовалось 10 литров жидкости, курс лечения составил 3 процедуры с интервалом 3 дня. Перед

МОК проводилось общее клиническое обследование органов малого таза и прямой кишки (осмотр гинеколога и проктолога, ректороманоскопия, ирригоскопия, анализ кала на скрытую кровь). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни, для качественных признаков различия установлены методом χ2. Непрерывные переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±SD). Результаты и обсуждение. Для оценки эффективности использования метода мониторной очистки кишечника в составе комплексной терапии больных псориазом в прогрессирующей стадии, все пациенты были разделены на 2 группы. Первая группа (47 человек) получала стандартную базисную терапию, включающую в себя: десенсибилизирующие препараты; антигистаминные средства 10-дневными курсами с чередованием препаратов; гепатопротекторы. Проводилась витаминотерапия, фототерапия: сеансы селективного, общего и очагового ультрафиолетового облучения. Из наружных средств активно использовались:1-2% салициловая мазь, 1-2% серно-салициловая мазь, 1-2% салициловый крем, вазелин, 2% борно-нафталановая мазь, 2% мазь на основе ACD 3 фракции. Больным 2-ой группы (21 пациент) дополнительно к стандартной терапии проводилась мониторная очистка кишечника курсом 3 процедуры с интервалом 3 дня. Противопоказаниями для МОК считались: острые заболевание с высокой температурой; острая недостаточность кровообращения, острая диарея, язвенные колиты, геморрой в фазе обострения, опухоли прямой кишки в стадии распада, абсолютная недостаточность сфинктера и психические заболевания. При проведении сравнительного анализа клинической эффективности установлено (табл. 1), что использование МОК в составе комплексной терапии фазы прогрессирования псориаза, приводит к достоверно более выраженной динамике снижения индекса PASI, который составил 7,12±3,13, в то время как в группе на стандартной терапии – 13,43±4,68, что достоверно выше (p1-2<0,05). Также во второй группе более значительно (p1-2<0,05) снизилась площадь поражения кожных покровов оцененных по шкале BSA – 8,98±3,76%, тогда как в группе получающей только стандартную терапию данный показатель составил 15,7±5,96%. По нашему мнению, клиническая эффективность МОК связана с элиминацией эндотоксинов Таблица 1

Динамика PASI и BSA у больных вульгарным псориазом на фоне лечения (М±SD) Показатель

Стандартная терапия (n=47) исходно после

PASI

26,16±8,09

13,43±4,68***

BSA

42,54±9,34

15,7±5,96**

Стандартная терапия + МОК (n=21) исходно после 7,12±3,13*** 25,34±7,54 p1-2<0,05 8,98±3,76*** 41,43±8,76 p1-2<0,05

Примечание: * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001 в динамике лечения, критерий Wilcoxon, p1-2 – по сравнению с группой на стандартной терапии, двусторонний непараметрический U критерий Манна-Уитни.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

87

обмен опытом Таблица 2 Расчетные показатели маркеров эндогенной интоксикации у больных вульгарным псориазом на фоне лечения (М±SD) Показатель

Контрольная группа (n=30) 20,54±5,12

Стандартная терапия (n=47) исходно после

Ko, у. е.

2,61±0,96

27,25±6,13

25,54±5,42

Kk, у. е.

Kk, % Kпл, у. е.

K-1, у. е.

12,47±1,68 0,47±0,1 0,36±0,08 0,69±0,23

4,26±1,12 15,6±2,11 0,56±0,14 0,39±0,17

3,34±0,9* 13,1±1,45 0,51±0,11 0,39±0,13

K-2, у. е.

4,85±2,07

1,35±0,63

1,19±0,31

K-3, у. е.

0,99±0,28

8,0±3,15

6,17±2,24

ИИ, у. е.

106,13±49,64

1,72±0,72

1,51±0,37

Стандартная терапия + МОК (n=25) исходно после 23,28±4,65** p1-230,32±5,43 <0,05 4,64±1,74 2,91±0,96* 14,9±1,83 12,91±1,58* 0,52±0,12 0,45±0,15 0,4±0,17 0,39±0,6 2,87±0,26* 1,33±0,73 p1-2<0,01 6,13±2,81** 7,89±2,92 p1-2<0,05 1,35±0,54 1,68±0,53 p1-2<0,05

Примечание: * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001 в динамике лечения, критерий Wilcoxon, p1-2 по сравнению с группой на стандартной терапии, двусторонний непараметрический U критерий Манна-Уитни.

из просвета толстого кишечника, т. к. в патогенезе дерматозов (псориаз, псориатическая эритродермия, атопический дерматит, пузырчатка) значительная роль отводится синдрому эндогенной интоксикации [2] и именно кишечник играет немаловажное значение в дополнительной элиминации эндотоксинов [5]. При определении маркеров ЭИ в плазме, на гликокаликсе эритроцитов и моче пациентов с псориазом, а также при исследовании активности процессов липопероксидации и активности АОЗ у пациентов с псориазом в сравнении с контрольной группой и в динамике лечения (табл. 2) установлено, что у больных псориазом в стадии прогрессирования процесса происходит активация процессов липопероксидации с накоплением маркеров ЭИ в плазме и ростом катаболического пула ВН и СММ, что приводит к достоверному повышению интегрального индекса эндогенной интоксикации (относительно практически здоровых лиц). Сравнительный анализ результатов лечения, после 21 дня терапии показал, что использование в комплексной терапии больных с псориазом в период прогрессирования МОК курсом 3 процедуры с интервалом 3 дня на аппарате АМОК-2 снижет выраженность синдрома эндогенной интоксикации более значительно, чем проведение стандартной комплексной терапии. Среднее значение интегрального индекса эндогенной интоксикации у больных псориазом после проведения стандартной терапии составило 1,51±0,37, тогда как в группе с использованием МОК ИИ составил 1,35±0,54, что достоверно ниже (p<0,05), следует отметить, что исходно группы по ИИ не отличались. При этом, наиболее выраженный эффект от использования МОК по выбранной схеме отмечен у пациентов с индексом PASI до 25, что проявилось в его снижении на 78,3% от исходных значений (на фоне стандартной терапии – 61,8%). В подгруппе с индексом PASI более 25 эффективность данной схемы МОК была менее выражена, однако превышала аналогичные параметры пациентов на стандартной терапии (57,8% 88

и 45,9% соответственно). Таким образом, включение использование в составе комплексной терапии фазы прогрессирования псориаза МОК курсом 3 процедуры с интервалом 3 дня, приводит к достоверно более низкому уровню индекса PASI, который составил 7,12±3,13 и более значительной динамике снижения площади поражения кожных покровов оцененных по шкале BSA – 8,98±3,76%, тогда как в группе получающей только стандартную терапию данный показатель составил 15,7±5,96%, наиболее выраженный эффект от использования МОК по выбранной схеме отмечен у пациентов с индексом PASI до 25, что требует проведения дальнейших исследований с целью разработки оптимальных схем использования МОК в составе комплексной терапии у данной категории больных псориазом в прогрессирующей стадии. Литература 1. Адаскевич В. П. Псориаз. М.:Мед. литература. 2008. 234с.

2. Глыбочко Г. Х., Свистунов А. А. Некоторые клиникобиохимические и иммунологические аспекты эндогенного токсикоза при псориазе. Актуальные вопросы дерматовенерологии. Кемерово. 2006. С. 65-67.

3. Довжанский С. И., Пинсон И. Я. Генетические и иммунные факторы в патогенезе псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. № 1. С. 14-19.

4. Мордовцев В. Н. Псориаз. Кожные и венерические болезни. М.: Медицина. 1999. С. 116-156.

5. Никулин Н. К. и др. О механизмах развития эндоинтоксикации при псориазе и методах ее коррекции // Нижегородский мед. журнал. 2006. № 1. С. 60-64.

6. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни В 2-х томах. Издательство: Медицина. 2006.

7. Соболев А. В. и др. Профилактика обострений хронической крапивницы. Аллергология. 2005. № 1. С. 123-126.

8. Kawashima Т. Analysis of immunological mechanisms in the pathogenesis of generalized pustular psoriasis. Spine. 1999.

V. 24(4). P. 373-777.

9. Seifert M, Ampofo C, Mehraein Y, et al. Expression analysis of human intersectin 2 gene (ITSN2) minor splice variants showing differential expression in normal human brain. Oncol. Rep. 2007.

V. 17(5). P. 1207-11.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

обмен опытом

Мальцева О. В., Вялкина Ю. А. Областной кардиологический диспансер ГЛПУ ТОКБ, ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрав, г. Тюмень

Прогнозирование госпитальных исходов с применением системы риск-стратификации «GRACE» у больных острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ В проспективное наблюдение включено 49 больных острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST (ОКСБП ST). В ходе наблюдения проводилась оценка уровня сердечно-сосудистого риска с применением прогностической модели GRACE и изучение ее эффективности в прогнозировании развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Ключевые слова: острый коронарный синдром без стойких подъемов сегмента ST, система рискстратификации GRACE, прогнозирование госпитальных исходов. Контактная информация: тел. 8 (3452) 29-42-01.

Актуальность. Понятие острого коронарного синдрома было выделено из группы ишемических болезней сердца в 1985 году V. Fuster et al. [1]. В зависимости от ЭКГ-картины острые коронарные синдромы подразделяются на острый коронарный синдром с подъемом и без подъема сегмента ST. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST включает в себя: нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST [2, 3]. У всех больных с подозрением на ОКС повышен риск развития крупноочагового инфаркта миокарда и смерти. В связи с чем, необходимо проводить оценку риска развития неблагоприятных событий у этой категории больных [3]. Практическое значение выделения групп риска заключается в определении характера и срочности проведения диагностических и лечебных вмешательств. Преимущество выполнения ранней КАГ, и при необходимости ЧКВ, определено только у больных высокого риска [4]. При выборе вариантов лечения пациентов с подозрением на ОКС, ЕКО в своих обновленных рекомендациях (2007 г.) отдало предпочтение системе оценки кратко- и среднесрочного риска смерти и крупноочагового инфаркта миокарда GRACE [5, 6]. Вышеуказанная

модель основана на базе данных 11 389 пациентов международного регистра ОКС GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). Используемыми переменными являются: возраст, ЧСС, систолическое АД, уровень креатинина сыворотки, класс по Kilip, остановка сердца во время пребывания больного в стационаре, положительные первичные кардиоспецифичные биомаркеры и отклонение сегмента ST [7, 8, 9]. В зависимости от числа баллов по шкале GRACE выделяют 3 группы риска: низкий от 1 до 108 баллов; промежуточный от 109 до 140 баллов, высокий от 141 до 258 баллов. Подсчет баллов осуществляется при помощи компьютерной программы. Сумма баллов накладывается на справочную номограмму для определения соответствующей смертности от всех причин в течение 6 месяцев после выписки из стационара [2]. Задачи исследования. Оценить уровень краткосрочного сердечно-сосудистого риска с применением прогностической модели GRACE у больных острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST; оценить уровень госпитальной летальности и частоту развития инфаркта миокарда у пациентов с ОКСБП ST; оценить эффективность прогноза системы риск-стратификации GRACE в зависимости от пола и возраста

Maltseva O. V., Vyalkina Y. A.

Prognosis of Adverse Clinical Outcome Using Risk Stratification Model «GRACE» in Patients with Non ST Elevation Acute Coronary Syndrome (NSTE ACS) The NSTE ACS often results in myocardial infarction (MI) or even dearth of patients. Therefore, risk stratification models are recommended for estimating risk levels and choosing management strategy in patients with NSTE ACS. Prospective trial included 49 patients with NSTE. The risk stratification model GRACE was used to estimate risk levels and evaluate its efficacy for the prognosis of adverse clinical outcome. The results obtained showed the correlation between probability of events in-hospital for the GRACE risk score and frequency of their development.

It has been demonstrated that the GRACE risk score has good prognostic benefit in patients with NSTE ACS. Key words: Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome (NSTE ACS), the risk stratification model GRACE, the prognosis of clinical outcome. Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

89

обмен опытом

Материалы и методы. В исследование включено 49 пациентов (53% мужчин и 47% женщин) с ОКСБП ST, в возрасте от 46 до 80 лет, средний возраст составил 67±9,3 лет. Нестабильная стенокардия диагностирована у 42 (86%) пациентов, из них у 4 человек (8,2%) нестабильная стенокардия была первым проявлением ИБС; ИМБП ST выявлен у 7 (14%) пациентов. 24 (49%) пациента имели в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда. В 98% случаев у исследуемых больных выявлялась артериальная гипертония. Результаты и обсуждение. Исходная клиническая характеристика пациентов ОКСБП ST, включенных в исследование представлена в табл. 1. Всем пациентам при поступлении в стационар было проведено общеклиническое обследование, на основании которого проводилась оценка риска развития инфаркта миокарда и/или смерти согласно рекомендациям ВНОК, что являлось основополагающим в выборе лечебной тактики. Согласно критериям риск-стратификации GRACE среднее значение количества баллов составило 143±35,8; из них: при низком уровне риска среднее значение составило 95 баллов: от 77 до 107; при промежуточном – 128 баллов: от 111 до 138; при высоком – 174 балла: от 143 до 226 баллов. Распределение больных в зависимости от уровня риска наблюдалось следующее: у 9 (18%) пациентов наблюдался низкий прогностический риск госпитальной летальности, из них: 3 (6%) мужчин и 6 (12%) женщин. У 19 (39%) пациентов наблюдался промежуточный риск: 13 (27%) мужчин и 6 (12%) женщин. Высокий риск обнаружен у 21 (43%) пациента: у 10 (21%) мужчин и 11 (22%) женщин. В рамках данного исследования анализировались следующие госпитальные исходы: смерть от всех причин и возникновение нефатального ИМ. Проведенное исследование показало, что уровень госпитальной летальности составил 4% (2 пациента). Частота развития нефатального инфаркта миокарда составила 20% (10 пациентов). При анализе распределения больных в зависимости от исходов и уровня риска согласно балльной системе оценки GRACE в группе пациентов низкого риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий зарегистрировано не было; у пациентов промежуточного риска развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в виде ИМ зарегистрировано в 16% случаев; в то время как, у пациентов с прогностически высоким риском, доля развившегося ИМ была достоверно выше (p<0,05) и составила 34% случаев, доля летального исхода составила 10% случаев. В результате анализа госпитальных исходов в зависимости от пола наблюдалось увеличение частоты развития инфаркта миокарда у мужчин, в то время как, частота развития летальных событий и у мужчин, и женщин была одинаковой. Сравнив полученные результаты при использовании балльной системы оценки GRACE в прогнозировании уровня риска госпитальной летальности у мужчин и женщин, наблюдалось соответствие с частотой развития неблагоприятных 90

событий (летального исхода) полученных в ходе наблюдения. При разделении больных по возрасту на 2 группы: до 65 лет и старше 65 лет, средний возраст в группе пациентов до 65 лет составил 55±4,3 лет (от 46 до 61 года). В группе пациентов старше 65 лет средний возраст составил 72±4,2 года (от 66 до 80 лет). В группе больных старше 65 лет отмечалось достоверное увеличение частоты развития нефатального ИМ (p<0,002), что соответствовало частоте развития неблагоприятных событий при использовании балльной системы оценки GRACE (p<0,05), полное соответствие наблюдалось и в предсказательности частоты развития летальных исходов. При разделении пациентов по полу, в группе пациентов до 65 лет, частота развития нефатального инфаркта миокарда/смерти преобладала у мужчин. В то время как частота развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в группе больных старше 65 лет, преобладала у женщин. Заключение. Анализ полученных данных при использовании системы риск-стратификации GRACE, показал соответствие уровня предсказательности и частоты развития неблагоприятных событий, полученных в ходе наблюдения. Таким образом, при изучении уровня летальности и частоты развития инфаркта миокарда у пациентов с ОКСБП ST, были получены данные о значимости таких показателей, как: мужской пол и возраст старше 65 лет. Причем, частота развития ИМ преобладала у мужчин до 65 лет и у женщин старше 65 лет. При изучении эффективности прогнозирования системы риск-стратификации GRACE было показано соответствие между вероятностью развития неблагоприятных событий и частотой их возникновения у больных ОКСБП ST, полученных в ходе наблюдения. Это соответствие наблюдалось и при разделении больных на группы по полу и возрасту. Вышеизложенные данные свидетельствуют о том, что данная модель эффективна в прогнозировании неблагоприятных событий у больных ОКСБП ST. Таблица 1 Клиническая характеристика включенных в исследование пациентов Признак

Количество

Пол (мужчины/женщины) Средний возраст, лет Стенокардия до развития ОКСБП ST (%) Средняя длительность ИБС, лет Артериальная гипертония (%) Сахарный диабет (%) ИМТ более 30,0 кг/м² (%) Курение (%) Атеросклероз сосудов н/конечностей (%) Длительность периода нестабильности, дней Инверсия зубца Т (%) Депрессия сегмента ST (%) Транзиторный подъем сегмента ST (%)

26/23 (53,1/46,9) 67±9,3 лет 45 (92) 9±7,5 лет 48 (98) 10 (20) 23 (49) 9 (18) 6 (12) 2±2 9 (18) 31 (63) 3 (6)

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

обмен опытом литература 1. Fuster V. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. 1985. V. 5. P. 175B. 2. Braunwald E. et al. ACC / AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non-STsegment elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2002.

3. Всероссийское научное общество кардиологов. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Кардиология. 2004.

4. 1-28.

4. Giugliano R. P. and E. Braunwald. The Year in Non ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome // J. Am. Coll. Cardiol., October 2, 2007; 50(14): 1386-1395.

5. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-STSegment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment

6.

7.

8.

9.

of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes // Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660.

Eagle K. A. et al. for the GRACE investigators. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome. Estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. // JAMA 2004. 291. 2727–2733.

Fox K. A. A. et al. for the GRACE investigatiors. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six month after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMG 2: 2006; 333: 1091-1094.

Cohen M. et al. Mode and timing of treatment failure (recurrent ischemic events) after hospital admission for non-ST segment elevation acute coronary syndromes // Am. Heart J. 2002; 143:63–69.

Granger C. B. et al. For the Global Registry of Acute Coronary Events Investigators. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events // Arch Intern Med. 2003;163: 2345–2353.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

91

обмен опытом

Ушакова С. А., Петрушина А. Д., Хаит О. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ В рамках профилактических медицинских осмотров у подростков г. Тюмень выявлена высокая распространенность многих модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Ключевые слова: факторы риска, подростки, сердечно-сосудистые заболевания. Контактная информация: тел. 8 (3452) 94-64-23.

Актуальность. Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых болезней продолжают оставаться одними из важнейших проблем как в России, так и во всем мире. При этом в последние годы стремительно увеличивается доля заболевших в молодом возрасте. Для изменения существующего положения большое значение имеет проведение первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) атеросклеротической природы, в основе которой лежит концепция факторов риска (ФР), подтвержденная многочисленными эпидемиологическими и клиническими исследованиями [1, 6, 8, 9-11]. Факторы риска ССЗ условно делят на две группы: факторы, которые изменить невозможно (немодифицируемые) (пол, возраст и наследственность) и факторы, которые поддаются коррекции (модифицируемые). Из последних, наибольшее значение имеют артериальная гипертензия, избыточная масса тела и ожирение, курение и дислипидемия. К дополнительным ФР, влияние которых на развитие ССЗ достаточно значимо, относят – низкую физическую активность, употребление алкоголя, повышенное потребление с пищей поваренной соли, нерациональное питание и психоэмоциональный стресс [2, 3, 5, 9]. При этом артериальная гипертензия (АГ) является не только одним из важнейших модифицируемых факторов риска ССЗ, способствуя развитию ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и мозгового инсульта, но и самым распространенным заболеванием в популяции, истоки которого часто находятся в детском возрасте [7, 8, 11]. Для принятия адресных, эффективных решений в области профилактики ССЗ у детей и подростков необходима полная и достоверная информация о частоте выявления повышенного артериального давления и других модифицируемых ФР в условиях оказания первичной профилактической медико-санитарной

помощи в территориальной городской детской поликлинике. Цель. Изучение частоты диагностики повышенного АД и некоторых модифицируемых ФР ССЗ у подростков старшей возрастной группы города Тюмень на профилактических медицинских осмотрах. Материалы и методы. Представленная работа является фрагментом комплексного исследования, выполняемого в рамках федеральной программы научных исследований «Профилактика наиболее распространенных заболеваний детей и подростков на 2005-2009 гг. ». Исследование выполнено при проведении профилактических медицинских осмотров учащихся 9-11 классов 3-х общеобразовательных школ Калининского района города Тюмень в соответствии с реализацией в регионе национального проекта «Здоровье» с дополнительной диспансеризацией подростков, регламентированной приказом департамента здравоохранения Тюменской области № 52 от 23 апреля 2007 г. Проведение профилактических осмотров школьников старших классов было организовано на базе ММЛПУ «Городская детская поликлиника № 4» (главный врач – к. м. н. Н. Н. Княжева). Нами обследовано 316 человек в возрасте 15-17 лет (средний возраст – 15,7±1,44 лет) с откликом на обследование 93% (155 девочек и 161 мальчиков). Стандартизованное обследование включало: опрос по образу жизни (курение, употребление алкоголя, уровень физической активности), антропометрию, измерение артериального давления (АД), запись электрокардиограммы, оценку полового развития по бальной шкале Таннера. Диагностика повышенного АД осуществлялась в соответствии с российскими методическими рекомендациями по «Диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков» (II пересмотр, 2008 г.) [5]. Измерение АД проводили ау-

Ushakova S. A., Petrushina A. D., Hait O. V.

MODIFIED RISK FACTORS OF THE ARTERIAL HYPERTENSIA AT TEENAGERS Within the framework of preventive medical surveys at teenagers Tyumen is revealed high prevalence of many modified risk factors of cardiovascular diseases Key words: risk factors, teenagers, cardiovascular diseases.

92

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

обмен опытом

скультативным методом трехкратно в положении сидя на правой руке после предварительного 5 минутного отдыха. За систолическое АД (САД) принимали момент появления тонов Короткова (I фаза), за диастолическое АД (ДАД) – момент исчезновения тонов (V фаза), при феномене бесконечного тона – момент резкого ослабления тонов (IV фаза). Результаты регистрировали с точностью до 2 мм рт. ст. В анализ включали среднее из трех измерений. Как нормальное оценивали АД, в случае, если средние значения САД и ДАД из 3-кратного измерения не превышали значений 90-го перцентиля по возрасту, полу и росту. В качестве критериев повышенного АД использовали значения 90-го и 95-го Диагноз артериальной гипертензии устанавливали после трехкратного подтверждения повышения АД через 10-12 дней в случае, если показатели САД и/или ДАД были равны или превышали значения 95 перцентиля по возрасту, полу и росту. Высокое нормальное АД определяли в случае, если показатели САД и/или ДАД были равны или превышали значения 90-го перцентиля, но меньше значений 95 перцентиля по возрасту, полу и росту [5,11]. Массу тела определяли на рычажных весах с точностью до 0,1 кг, длину тела измеряли ростометром с точностью до 0,5 см. Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле: масса (кг)/рост (м2). Оценка избыточной массы тела у детей и подростков осуществлялась по центильным таблицам в зависимости от возраста и пола (Cole T. J. et al., 2000). Характер жироотложения оценивали по окружности талии (ОТ), измеренной в сантиметрах. Для оценки некоторых модифицируемых ФР у подростков использовали следующие фиксированные критерии. Как избыточная масса тела оценивались результаты индекса массы тела, превышающие 90-й перцентиль, как ожирение – показатели, превышающие 95-й перцентиль. Ожирение оценивалось как абдоминальное в случае, если ОТ была равна или превышала значения 90-го перцентиля по полу и возрасту [5]. Курение считали регулярным, если школьник выкуривал хотя бы одну сигарету в неделю и более. Малоподвижный образ жизни или низкая физическая активность ориентировочно констатировалась в случаях, если подросток занимался физкультурой только в пределах школьной программы, не более 2 часов в неделю [5]. Для проведения сравнительного анализа сформировали из обследованных школьников две группы: с повышенным АД и нормальным АД. Данные исследования заносились в специально разработанные анкеты и карты. Статистическая оценка результатов исследования проводилась при помощи пакета прикладных программ BIOSTAT. Оценка значимости различия частот наблюдения в независимых выборках с вычислением критерия z. Сравнение частот приз, различия считались достоверными при р<0,05. Результаты исследования. У большинства обследованных школьников 277 человек (149 девушек

и 128 юношей) измеренное на профилактическом медицинском осмотре АД оценено как нормальное, при этом показатели САД и/или ДАД не превышали значений 90 перцентиля по возрасту, полу и росту. Повышенное САД на профилактическом медицинском осмотре выявлено у 39 обследованных подростков (12%), из них – 33 юноши и 6 девушек. При этом частота обнаружения повышенного САД оказалась выше у юношей 15-17 лет (20%) по сравнению с девушками той же возрастной группы (4%) (р<0,001). Большинство из них (75% юношей и 83% девушек) имели показатели САД в пределах 90-95 перцентиля по возрасту, полу и росту. У остальных подростков показатели АД были равны или превышали значения 95 перцентиля по возрасту, полу и росту. Всем подросткам с выявленным на профилактическом осмотре повышенным АД было рекомендовано динамическое наблюдение с 3-х кратным контролем АД с интервалом в 10-12 дней. При этом стойкое повышение АД отмечено нами в последующем только у 27% подростков с повышенными показателями при первом измерении. После проведения дополнительного обследования в условиях территориальной детской поликлиники двум подросткам установлен диагноз эссенциальной артериальной гипертензии I степени, у остальных показатели оценены как «высокое нормальное АД». Провели сравнительный анализ распространенности модифицируемых ФР среди подростков 15-17 лет с нормальным АД и среди подростков с повышенным АД. К подросткам с повышенным АД отнесли школьников как со стабильным, так лабильным отклонением показателей АД. Избыточная масса тела и ожирение среди детского населения в последние десятилетия имеют неблагоприятную тенденцию к повсеместному увеличению. Избыточная масса тела и ожирение потенцируют развитие других сердечно-сосудистых ФР, таких как дислипопротеидемия и АГ, как у взрослых, так и у детей, а также являются самостоятельными предикторами ССЗ и важными компонентами метаболического синдрома [6, 7, 8]. Показано, что 75% подростков, имеющих избыточный вес, сохраняют его, став взрослыми [11]. По результатам проведенного исследования избыточная масса тела встретилась у юношей с повышенным АД в 2 раза чаще, чем в группе юношей с нормальным АД: 15% против 9% (р=0,267). Аналогичная тенденция прослежена и среди девушек: у 17% с повышенным АД против 9% с нормальным АД (р=0,956). Ожирение у юношей с повышенным АД отмечено в 9 раз чаще, чем у юношей с нормальным АД: 18% против 2% (р<0,001). Абдоминальный тип жироотложения диагностирован исключительно у подростков с повышенным АД, как юношей так и девушек, у каждого третьего подростка с ожирением (32%). Среди поведенческих ФР особое внимание уделили курению. Курение считается самым широко распространенным и модифицируемым фактором

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

93

обмен опытом

в причинах заболеваемости и смертности населения развитых стран. Очевидно, что профилактика курения наиболее эффективна на ранних его стадиях, когда идет формирование этой привычки, чаще всего это подростковый возраст [6,7,8]. На вопрос анкеты «пробовал ли подросток курить?» утвердительно ответили 48% юношей с нормальным АД и 61% с повышенным АД. Среди девушек 37% с нормальным АД и 33% с повышенным АД. Возраст начала курения варьировал от 6 до 16 лет. «Пик» приобщения к этой вредной привычке пришелся на 14 лет. По нашим данным регулярное курение, если школьник выкуривал хотя бы 1 сигарету в неделю и более, отмечено у 21% юношей и 28% девушек с нормальным АД. Таким образом, среди курящих школьников преобладали девушки, по сравнению с юношами (р=0,065). Курение среди юношей с повышенным АД имело тенденцию к более высокой распространенности (30%), по сравнению с лицами с нормальным АД (р=0,463). На вопрос о продолжении курения в дальнейшем ответ «нет» получен у 83% юношей и 98% девушек с нормальным АД, и 93% девушек с повышенным АД. Среди юношей с повышенным АД только половина (49%) дали ответ «нет», 21% заявили, что будут продолжать курить и еще 30% подростков ответили «не знаю». Помимо основных ФР у обследованных школьников распространены и другие факторы, негативно влияющие на прогноз ССЗ, но не имеющие четко доказанной причинно-следственной связи с развитием сердечно-сосудистой патологии. Среди них пассивное курение, употребление алкоголя и низкая физическая активность [7,9]. По данным опроса школьников часто отмечали ситуации пассивного курения. Неблагоприятное влияние на подростков с нормальным АД курения лучшего друга отмечено у 32% юношей и 22% девушек, курения одноклассников – у 33% юношей и 31% девушек, курения отца – у 33% юношей и 37% девушек. Среди подростков с повышенным АД пассивное курение выявлялось чаще, чем в группе сравнения: курение лучшего друга – у 42% юношей и 33% девушек, курение одноклассников – у 42% юношей и 33% девушек, курение отца – у 45% юношей и 17% девушек. Сравнение показателей двух групп не выявило достоверных различий. На вопрос «пробовали ли алкогольсодержащие напитки?» утвердительно ответили 67% юношей с нормальным АД и 75% с повышенным АД. Среди девушек – 75% с нормальным АД и 50% с повышенным АД. Диапазон возраста варьировал от 5 до 17 лет. «Пик» приобщения к употреблению алкоголя, также как и курения отмечен в 14 лет. Регулярное употребление алкоголя (пива), один раз в месяц и чаще установлено при опросе юношей у 33% с нормальным АД и в 2 раза чаще у 75% с повышенным АД (р<0,001). Причем каждый второй юноша с повышенным АД употреблял алкогольсодержащие напитки 4-5 раз в месяц. Распространенность употре94

бления алкоголя среди девочек: 37% с нормальным АД и в 1,5 раза чаще – у 50% с повышенным АД (р=0,672). Более чем в половине случаев частота употребления составляла 1-2 раза в месяц. Гиподинамия, как модифицируемый ФР, находится в фокусе внимания профилактической медицины и является составной частью большинства профилактических национальных программ, направленных на улучшение здоровья населения. Низкую физическую активность среди подростков с нормальным АД по нашим данным имели 41% юношей и 73% девушек. У подростков с повышенным АД, как среди юношей так и девушек, НФА выявлялась еще чаще: у 52 и 83%, соответственно полу. Среди подростков с нормальным АД у девушек показатели НФА достоверно выше по сравнению с юношами (р<0,001). Проанализированы ответы детей о времени просмотра телепередач и работы с персональным компьютером – дополнительные факторы, способствующие гипокинезии. Более 2 часов в день у телевизора проводит 45% юношей и 48% девушек с нормальным АД. Среди юношей с повышенным АД – 39%, среди девушек этот показатель составил 83%. Работают с персональным компьютером более 1 часа в день 84% юношей и 80% девушек с нормальным АД и 70% юношей и 83% девушек с повышенным АД. На вопрос достаточно ли подросток заботится о своем здоровье, утвердительно ответили 43% девушек и 38% юношей. Большинство же считают, что могли бы уделять больше внимания своему здоровью. Наиболее интересными для обсуждения с врачами темами юноши считали физическую активность (34%), правильное питание (15%) и сексуальное воспитание (15%). Интересовались влиянием курения на здоровье только 3%. Для девушек наиболее интересными представлялись темы о правильном питании (49%), физической активности (33%), сексуальном воспитании (19%) и влиянии курения на здоровье (10%). Заключение. Таким образом, в результате проведенного нами обследования группы подростковшкольников 15-17 лет в рамках профилактических медицинских осмотров выявлена высокая распространенность многих модифицируемых ФР ССЗ. Среди подростков с повышенным АД чаще, чем в группе подростков с нормальным АД, выявляются основные и дополнительные модифицируемые ФР ССЗ: избыточная масса тела и ожирения, курение активное и пассивное, употребление алкоголя и низкая физическая активность. Высокая частота избыточной массы тела и таких поведенческих факторов риска как курение и низкая физическая активность определяют приоритетные направления профилактической работы по формированию здорового образа жизни среди молодежи. ЛИТЕРАТУРА 1. Александров А. А. Основные факторы риска сердечнососудистых заболеваний у детей и подростков и возможности их профилактики: Дис. … д-ра мед. наук. М., 1991.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

обмен опытом 2. Баранов А. А., Кучма В. Р., Сухарева Л. М. Медицинские и социальные аспекты адаптации современных подростков к условиям воспитания, обучения и трудовой деятельности: Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

352 с.

3. Баранов А. А., Кучма В. Р., Тутельян В. А., Величковский Б. Т. Новые возможности профилактической медицины в решении проблем здоровья детей и подростков России. М.: ГЭОТАРМедиа, 2006. 120 с.

4. Денисова Д. В., Завьялова Л. Г. Многолетние тренды физического развития и избыточной массы тела у подростков (по данным популяционных исследований в Новосибирске) // Сборник тезисов конференции «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения», Новосибирск, 2008. С. 61-62.

5. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Методические рекомендации экспертов ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России, II пересмотр, 2008.

6. Кисляк О. А., Петрова Е. В., Чиркова Н. Н. Особенности эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте // Сердце, 2006; 5; 4; 23-28.

7. Лебедькова С. Е., Евстифеева Г. Ю., Суменко В. В. и др. Профилактика артериальной гипертонии у детей и подростков в рамках международной программы CINDI // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, 2006; 4; 17-23.

8. Леонтьева И. В. Проблема артериальной гипертензии у детей и подростков // Росс. вестник перинатологии и педиатрии, 2006; 5; 7-18.

9. Оганов Р. Г., Шальнова С. А., Масленникова Г. Я. и др. Роль здорового образа жизни в стратегии охраны здоровья населения / /Российский медицинский вестник, 2001; 6; 34-37.

10. Kavey R. W., Daniels S. R., Lauer R. M., et al. American Heart Association guidelines for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease beginning in childhood // Circulation.

2003. V. 107. Р. 1562-1566.

11. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents // Pediatrics.

2004. V. 114. P. 555-576.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

95

В помощь практическому врачу Аксельров М. А., Иванов В. В., Свазян В. В., Белькович С. В., Кострыгин С. В., Сергиенко Т. В., Шатских М. Н. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ ТОКБ № 2, г. Тюмень

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ИСКУССТВЕННЫМИ КИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ Проведен анализ лечения 397 детей, которым первым этапом лечения выполнено выведение искусственного кишечного свища. Вопрос о сроках восстановительных операций рассматривается индивидуально, но закрытие энтеростом предпочтительнее проводить через один месяц, а колостом – до года после их формирования. Ключевые слова: энтеростома, колостома, дети. Контактная информация: тел. 8 (3452) 28-70-95.

Актуальность. Важнейшим в лечении больного, перенесшего резекцию участка кишки, является не только сохранение его жизни, но и обеспечение морфологического и анатомического восстановления [1, 2, 7]. Процесс восстановления начинается сразу же после выведения кишечного свища и продолжается после выписки пациента до повторной госпитализации в стационар для реконструктивной операции [3, 4, 5, 6]. Цель исследования. Улучшить результаты лечения детей, перенесших резекцию кишки и являющихся носителями энтеро и, или колостомы. Материалы и методы. В клинике кафедры хирургии детского возраста Тюменской медицинской академия за период с 1982 по 2007г. находилось 397 детей с хирургической патологией органов брюшной полости, которым на этапах лечения применено выведение временного искусственного кишечного свища. Причиной стомирования у 247 (62,2%) детей явилась врожденная непроходимости ЖКТ (низкая кишечная атрезия – 67, болезнь Гиршспрунга – 52, аноректальные аномалии – 128). У 150 (37,8%) больных – острые и воспалительные процессы в брюшной полости (осложненная некрозом кишки инвагинация, грыжа, спаечная кишечная непроходимость, заворот, тромбоз мезентериальных сосудов, деструктивные формы аппендицита и дивертикулита – 65, травма

с повреждением целостности кишки, промежности – 29, некротический энтероколит новорожденных – 56). У 58,4% вмешательство выполнено в периоде новорожденности, 63,2% оперированных пациентов мальчики. Для удобства ухаживания нами применяется методика «хоботкового» выведения энтеро- колостом, когда над кожей выступает 3-4 см кишки, что позволяет использовать различные устройства и приспособления для приема кишечного химуса и кала начиная с первых дней после операции. Для уменьшения мацерации и воспаления вокруг выведенной кишки используем мази, в состав которых входит цинк: «цинковая», «салицилово-цинковая», «деситин», пасту Лассара или масляные среды: «облепиховое масло», «вазелиновое масло», а так же повязки с раствором «димексида», «диоксидина». В раннем послеоперационном периоде назначается светолечение (инфракрасные или ультрафиолетовые лучи), электрическое поле ультравысокой частоты (УВЧ), внутривенное лазерное облучение крови (аппарат «АЛОК-1» в начале исследования), через кожное лазерное облучение крови (аппарат «УЛАН PL-20» в настоящее время). С целью уменьшения развития в дистальном сегменте мышечной атрофии, рубцевания и сморщивания, а так же для дополнительного введения питательных веществ в организм ребенка, начиная с 3-4 послеоперационных

Akselrov M. A., Ivanov V. V., Svazyan V. V., Belkovich S. V., Kostrygin S. V., Sergienko T. V., Shatskikh M. N.

REHABILITATION OF CHILDREN WITH ARTIFICIAL INTESTINAL FISTULAS The analysis of treatment of 397 children is lead, which first stage of treatment executes deducing an artificial intestinal fistula. The question on terms of regenerative operations is considered individually, but on the received data, closing enterostomy is more preferable for spending in 1 month (if the condition of the patient allows), and colostomy up to 12 months after their formation.

Key words: enterostomy, colostomy, children.

96

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

В помощь практическому врачу

суток, когда появляется перистальтика, начинаем проводить гидростимуляцию отводящего отдела кишечника. При выведении двойных, тонкокишечных стом, в дистальный отдел, через инфузомат вводится жидкость и питание. Для определения изменений в отключенной кишке и выбора оптимального срока реконструктивной операции нами у 40 пациентов перед закрытием искусственного кишечного свища, в сроках: 1-1,5 месяцев у 10-и, 2-3 месяца у 15-и, 3-6 месяцев у 7-и, более 6 месяцев у 8-и пациентов использована гидростатическая дозированная ирригография. Как показало исследование, оно наиболее информативно при раздельной колостоме, так как позволяет диагностировать деформации отключенного участка кишки и выбрать правильный доступ при реконструктивной операции. Наблюдали, уменьшение отключенной толстой кишки через 1 месяц на 1,3 диаметра, с постепенным прогрессированием разницы достигающей максимума к 3 месяцам, составляя 1,5-2 диаметра от приводящей петли кишки, оставаясь в дальнейшем на этом уровне. При энтеростомах, особенно без межкишечного анастомоза, методика не показательна. Фиброэндоскопическое исследование проводили перед закрытием у 15 пациентов с двойной (9) и терминальной (6) колостомами. Состояние отключенного отдела толстой кишки изучали через анус. Обнаружено, что слизистая оболочка прогрессивно атрофируется на всем протяжении отключения, достигая максимальных изменений к 4-6 месяцам после операции. Функционирующий отдел кишечника исследовали через стому. Слизистая кишки уже через месяц после выведения стомы была гипертрофирована, отечна и резко гиперемирована. Каких либо существенных изменений со стороны слизистой кишки при последующих исследованиях в сроках до 1 года, не обнаружено. С целью определения изменений микробного сообщества, у 30-и стомированных больных, проведены бактериологические исследования посева химуса или каловых масс, которые забирались из стом с помощью стерильного зонда. У всех детей диагностирована яркая картина дисбиоза кишечника. В химусе, выделяющемся из приводящей петли тонкокишечной стомы, уже в течение первой недели происходит активация потенциально патогенных микроорганизмов (P. Aeruginosa – 50%, Enterococcus – 25%, Klebsiella – 12,5%, Proteus mirabilis – 12,5%). К месяцу стомирования развивается картина дисбактериоза по отсутствию лактофлоры (100%) и снижению количества E. Coli, с нормальной ферментативной активностью (37,5%). В это время преобладающими микробами являются: Enterococcus (37,5%), S. Aureus (37,5%), Klebsiella pneumonica (12,5%), P. Aeruginosa (12,5%). Через три месяца, если не проводиться специфического лечения, в химусе из энтеростомы, определяется дисбактериоз ІІІІV степени (классификация В. Б. Гриневич с соавт. 2003) по отсутствию лактофлоры, бифидумфлоры, E. Coli, с нормальной ферментативной активностью, наличию,

примерно в равных соотношениях, Enterococcus, Proteus vulgaris и гемолизирующего S. Aureus. При анализе кала из толстокишечного свища, уже через несколько дней, после его наложения, отмечается значительное уменьшение нормально активной E. Coli, и увеличение количества лактозонегативной E. Coli, Enterobacter, S. Aureus, Klebsiella, Proteus vulgaris. Через месяц, в кале определяется дисбактериоз ІІ-ІІІ степени по отсутствию лактобацилл (100%), за счет ассоциированных: E. Coli гемолизирующая (100%), Klebsiella pneumonica (45%), S. Aureus гемолизирующий (35%), Enterococcus spp (7%), S. Epedermidis (3%). При функционировании колостомы в течение 6-и месяцев, во всех анализах зафиксирован дисбактериоз ІІІ степени по дефициту лакто и бифидобактерий, наличию гемолизирующего S. Aureus (34%), Klebsiella pneumonica (22%), Enterobacter aerogenes (15%), гемолизирующей E. Coli (14%), Proteus vulgaris (13%), Providencica alcalifaciens (2%). К этому времени в отключенном, дистальном участке толстой кишки отмечено значительное уменьшение лактобактерий, появление грибов рода Candida (30%). Если колостома функционирует в течение года и больше в анализах определяется дисбактериоз ІІІ-ІV степени по отсутствию лакто и бифидобактерий, наличию гемолизированных E. Coli (75%), S. Aureus (25%). Закрытие свища проводили после коррекции дисбиоза кишечника. При дефицитном дисбактериозе бактериальные препараты вводили в стому, ректально и перорально. При сохранении патологических изменений курс лечения через 3-4 недели повторяли. Лечение патогенного дисбактериоза проводили этапно: 1) микробная элиминация (энтеросорбенты, бактериофаги, препараты нитрофуранового ряда, производные 8-оксихинолона); 2) нормализация флоры (пребиотики и пробиотики). Механическую очистку кишечника начинали за 2-3 дня до реконструктивной операции. Ставили очистительные клизмы в проксимальную и дистальную стомы 2 раза в день. Накануне вмешательства, после очистительных клизм, ставили микроклизмы с антибактериальным препаратом (канамицином, гентамицином) в возрастной дозировке. Этот же препарат давали вечером накануне операции через рот. Результаты и обсуждение. Закрытие искусственных кишечных свищей всегда осуществляли внутрибрюшинно. Сроки восстановления проходимости ЖКТ зависели от уровня наложения и варианта кишечного свища, возраста пациента и заболевания (табл. 1). Операции, направленные на восстановление кишечной проходимости у пациентов с тонкокишечной стомой, выполнялись раньше, чем у пациентов с выведенным толстокишечным свищем (Т-критерий Манна-Уитни: Т=12384,5; z=8,227; Р=0,0001). Более раннее закрытие связано с трудностями послеоперационного периода, вызванными потерей химуса и водно-электролитными нарушениями. Сравнение сроков закрытия высоких кишечных стом показало, что у детей, которым во время первичного вмешательств выведение энтеростомы

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

97

В помощь практическому врачу

сочетали с формированием межкишечного анастомоза, реконструкция проводилась позднее (Т=4568,5; z=2,098; Р=0,0036), чем у пациентов с терминальными формами энтеростом (двуствольная, одноствольная с ушиванием дистального участка). Это связано с тем, что после того, как анастомоз начинает функционировать (5-7 сутки), в пассаж включаются дистальные отделы ЖКТ, что ведет к снижению потерь по стоме, восстановлению слизистой кишечника, нормализации работы секретирующих желез и микрофлоры кишечника, улучшению состояния пациента. Все вышеперечисленное позволяет выполнять восстановительную операцию в плановом порядке. Детям, которым по тяжести состояния на переднюю брюшную стенку выводились терминальные варианты энтеростом, в 11,1% случаев по срочным показаниям из-за больших трудно корригируемых потерь химуса выполнялось этапное лечение. Первым этапом, на 29,1±19,8 (12;29;37,5) сутки, формировали межкишечный анастомоз с сохранением энтеростомы, окончательное закрытие кишечного свища осуществляли после стабилизации состояния на 99,8±128,7 (23,5;30;162) день. Пересечение кишечника на уровне толстой кишки, особенно в дистальных отделах не ведет тяжелым последствиям и относительно неплохо переноситься пациентами. Сравнение сроков восстановительных операций у больных с колостомами с сохраненным пассажам по кишечнику (цекостома, петлевая колостома), с искусственно сформированным пассажем по кишечнику («У»-образная колостома отводящей или приводящей петлей кишки) и концевыми, когда дистальная часть толстой кишки не участвует в пищеварении (терминальная, двуствольная, двойная с раздельным выведением стволов), показало, различия не значимы (Т=267,0; z=0,363; р=0,717). Таблица 1 Срок закрытия искусственных кишечных свищей вид свища срок закрытия (сутки) 66,8±61,6 (21;38;90) терминальная энтеростома петлевая энтеростома 6 65,8±83,8 (18;28;40) двойная энтеростома двойная энтеростома 57,2±46,4 (24;28;105) с м/к анастомозом 166,9±129,2 «У»-образная энтеростома отводящей (32;185;284) петлей кишки 101,2±107,3 «У»-образная энтеростома приводя(23;40,5;175,5) щей петлей кишки 114±57,3 цекостома (56,5;137,5;166) петлевая колостома 63; 72; 90; 91; 109 242,3±183,5 терминальная колостома (120;212;360) 315,7±392,7 двуствольная колостома (102,5;180;346) 332,1±159,5 двойная раздельная колостома (178;333,5;485) «У»-образная колостома отводящей 144 петлей кишки «У»-образная колостома приводящей 156; 214; 305; 338; 377 петлей кишки

98

Восстановление проходимости кишечника осуществляли путем формирования межкишечного анастомоза, который создавали как ручным, так и у 6-и детей, при помощи компрессионного устройства из металла с «памятью формы», причем у 3-х из них, формировали первично-отсроченный анастомоз. После восстановительных операций нами зафиксировано 27 осложнений у 24-и больных (7,5%), что представлено в табл. 2. Наиболее часто встречаемыми осложнениями были спаечная кишечная непроходимость и несостоятельность швов кишки, по 9 наблюдений. Спайки возникали в основном после перенесенного перитонита, причиной которого являлись: осложненная заворотом и некрозом низкая кишечная непроходимость или острые воспалительные заболевания (по 4 наблюдения). Несостоятельность кишечных швов зафиксировано у больных, оперированных первично, с некротическим энтероколитом (3), низкой кишечной непроходимостью (2), атрезией ануса и прямой кишки (2), тотальной формой болезни Гиршспрунга (1), острым воспалительным заболеванием органов брюшной полости (1). В трех наблюдениях процесс был отграничен, отмечено возникновение кишечных свищей. Причиной свища у одного пациента на 90 сутки, явилось оставление длинной культи после закрытия «У»-приводящей энтеростомы, наложенной в связи с низкой кишечной непроходимостью. У другого, глубоко недоношенного, маловесного пациента с прогрессирующим некротическим энтероколитом (первично выведена двойная энтеростома) оперированного (14-е сутки) по экстренным показаниям в связи с большими потерями химуса, на 8 сутки после закрытия энтеростомы так же сформировался кишечный свищ. Обоим детям выполнена лапаротомия, наложен обходной анастомоз. Окончательное закрытие свищей произведено на 58 и 74 сутки. У одного ребенка свищ закрылся самостоятельно. В 6 случаях последствиями несостоятельности стал разлитой перитонит. У трех из этих пациентов на 6 и 8 сутки выполнялась, ревизия, санация брюшной полости, реконструкция анастомоза, у 3-х выполнено повторное выведение стом. Проведя анализ осложнений, в зависимости от сроков восстановительных операций и исходного заболевания, получены следующие результаты. При выведении тонкокишечного свища у детей с некрозом кишки, перитонитом, вызванными прогрессирующим некротическим энтероколитом, осложненной формой низкой кишечной непроходимости, острыми воспалительными заболеваниями, внутрибрюшинные осложнения после восстановительной операции наиболее часто (84,6%) зафиксированы при раннем (в течение первого месяца) выполнении операции, вероятнее всего до полного купирования воспалительного процесса (χ2=4,403, р=0,036). При закрытии толстокишечных свищей осложнения, в 85,7% зафиксированы в наблюдениях, когда восстановительная операция выполнялась позднее года от формирования колостомы (точный критерий Фишера, р=0,022). Причиной

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

В помощь практическому врачу

осложнений, вероятно, явились изменения в дистальном участке кишечника вызванные длительным его бездействием. Осложнения со стороны послеоперационной раны несколько чаще встречались после ликвидации толстокишечного свища, чем энтеростомы (два наблюдения против одного). Таблица 2 Осложнения, зафиксированные при закрытии искусственных кишечных свищей вид осложнения спаечная кишечная непроходимость несостоятельность кишечных швов эвентерация петель кишечника нагноение послеоперационной раны

сроки возникновения (сутки) 58,2±91,2 (6,5;18;80,5)

всего 9

19,8±28,4 (6;7;26)

9

6,1±2,4 (4;6;7)

6

5,6,7

3

Заключение. Успех восстановительных операций во многом зависит от выбора оптимального срока их выполнения. Вопрос о сроках восстановительных операций необходимо рассматривать индивидуально в зависимости от перенесенного заболевания, выраженности воспалительных изменений в брюшной полости и общего состояния больного, но статистические данные показывают, что закрытие энтеростом предпочтительнее проводить позднее 1 месяца (если позволяет состояние больного), а колостом до 12 месяца после их формирования. Перед реконструктивной

операцией необходимо иметь четкое представление о функциональном состоянии дистальных отделов кишки. Подготовка к восстановительной операции должна включать функциональную адаптацию отключенных отделов кишки, механическую очистку приводящих и отводящих отделов, купирование воспаления, коррекцию сопутствующих заболеваний. Литература 1. Воробей А. В. Хирургическая и медикосоциальная реабилитация больных с энтеро- и колостомами: Автореф. … дис. докт. мед. наук. Минск, 2000. 42 с.

2. Воробей А. В. Энтеро- и колостомия. Минск.: Дебор-печать., 1998. 56с.

3. Дезорцев И. Л. Реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке при ликвидации колостомы: Автореф. … дис. канд. мед. наук. Н-Новгород, 2005. 22 с.

4. Долгатов Г. М., Загирова Н. Н., Абдулаев Ш. А. Способ предоперационной тренировки дистальной нефункционирующей культи у колостомированных больных / Научные исследования в реализации программы «здоровье населения России». М., 2008. С. 10-11.

5. Иванов С. В. и др. Реконструктивно-восстановительные операции на толстом кишечнике / Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тезисы работ. Иркутск, 1994. С. 161-162.

6. Платонов А. А. Наружные кишечные свищи у детей // Развитие хирургии детского возраста в Чувашской АССР: тезисы конференции. Чебоксары, 1990. С. 21-22.

7. Положение о Республиканском детском реабилитационном кабинете стомийной помощи // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. 1998. № 3. С. 45.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

99

В помощь практическому врачу

Арыбжанов Д. Т., Шаназаров Н. А., Сабуров А. Р. Южно-Казахстанская государственная медицинская академия, Областной онкологический диспансер, г. Шымкент, Казахстан, ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ЭНДОАРТЕРИАЛЬНАЯ ХИМИОИНФУЗИЯ В ЧРЕВНЫЙ СТВОЛ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА Проанализированы результаты комплексного лечения 110 больных раком желудка. Ключевые слова: рак желудка, химиотерапия, гастрэктомия. Контактная информация: тел. 8 (3452) 43-38-33.

Актуальность. Несмотря на устойчивое снижение заболеваемости, рак желудка сохраняет одно из ведущих мест. В структуре онкологической патологии населения России на него приходится 12,7% всех злокачественных новообразований, а по показателю смертности рак желудка занимает второе место (16,7%). В Республике Казахстан (РК) заболеваемость раком желудка составляет 20 на 100000 населения, в структуре онкопатологии рак желудка занимает третье место и составляет 10,3%. По уровню заболеваемости раком желудка Южно-Казахстанская область (ЮКО) занимает последнее место в РК и приближается к среднеазиатским республикам. За 2003-2007 гг. заболеваемость раком желудка в ЮКО снизилась с 14,5 до 12,4, причем темпы снижения показателей были ниже в старших возрастных группах и последнем временном периоде [1, 3]. При первичном обращении в областной онкологический диспансер ЮКО в 2007г. рак желудка диагностирован у 269 больных, I-II стадия процесса установлена у 44 (16,3%) больных, III стадия у 157 (58,3%), IV стадия у 68 (25,4%) больных. Лечение больных раком желудка всегда остается актуальной задачей для онкологов. Успех лечения рака желудка оценивается ее результатами. Результаты лечения больных с данной патологией остаются неудовлетворительными и колеблются в значительных пределах от 11% до 42% случаев [2, 3]. Применением неоадъювантной химиотерапии при раке желудка одним из первых занимались Б. Н. Зырянов с соавт. (1997). Авторы вводили 5-фторурацил в чревный ствол, а через 2 недели после лечения производили хирургическую операцию. По данным авторов частичная регрессия опухоли наступила у 38% больных, частота послеоперационных осложнений снизилась в 3 раза. В настоящее время с появлением современных

катетеров и ангиографических установок применению регионарной химиотерапии у больных раком желудка открываются более широкие возможности [4, 5, 6]. Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных раком желудка путем применения регионарной химиоинфузии в чревный ствол. Материал и методы. Нами проанализированы непосредственные результаты комплексного лечения 110 больных раком желудка в Южно-Казахстанском областном онкологическом диспансере за период 2005-2008гг. Все 110 больных в клинику поступили с первичной опухолью. По возрасту, больные распределились следующим образом от 41-50лет 44% больных, 51-60 лет 26% и старше 60 лет-30% больных, средний возраст составил 58,1±0,8 года. Из вышеизложенного следует, что этому заболеванию наиболее подвержены лица 5-го и 6-го десятилетий. Продолжительность анамнеза колебалась от 1 месяца до 12 месяцев, в среднем составила 6,7 месяцев. Объем диагностического обследования больных на догоспитальном этапе включал: осмотр онколога ООД, эзофагофиброгастроскопия, рентгенография органов грудной клетки и желудка, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, общеклинические и биохимические анализы крови и мочи. По показаниям компьютерная томография органов брюшной полости. Затем госпитализация больного на стационарное лечение. Степень распространенности опухолевого процесса по международной классификации TNM была следующей: T3N0M0 – 38 (34,5%) больных, T3N1M0 – 41 (36,4%) больных и T3N2M0 – 31 (28,2%) больных. Гистологически у 101 (91,8%) больных выявлены различные формы аденокарциномы, у 9 (8,2%) – скиррозный рак. Всем больным первым этапом проведена

Arybzhanov D. T., Shanazarov N. A., Saburov А. R.

INTRAARTERIAL CHEMOINFUSION IN CAELIAC ARTERY IN TREATMENT OF THE GASTRIC CANCER Direct results of complex treatment of 110 patients a gastric cancer are analysed.

Key words: gastric cancer, chemotherapy, gastrectomy.

100

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

В помощь практическому врачу

неоадъювантная внутриартериальная химиотерапия по схеме РF (Цисплатин 80 мг/м2 + Фторурацил 1000 мг/м2 в 1й день) 2 цикла с интервалом 21 день, затем операция. Сущность методики внутриартериальной инфузии цитостатиков заключается в следующем: в условиях рентгеноперационной под местной анестезией раствором 0,5% новокаина 30-40 мл производится пункция и катетеризация одной из бедренных артерий по Сельдингеру. Под рентгенологическим контролем внутриартериальный катетер устанавливается селективно в чревный ствол, таким образом, охватывается весь бассейн кровоснабжения органов верхнего этажа брюшной полости. После чего производится контрольная целиакография для определения правильности уровня установки катетера. Аппаратом Инфузомат (Braun FM-5, Германия) производится внутриартериальная инфузия цитостатиков со скоростью введения 1000-1200мл/час. Общее время инфузии не превышает 3-4 часов. После окончания процедуры катетер удаляется, область пункции бедренной артерии туго забинтовывается, и больной переводится в палату. В течение суток больным после вышеуказанной процедуры назначался постельный режим, непрямые антикоагулянты, контроль свертываемости крови и диуреза, затем через 1 сутки больной переводился на общебольничный режим пребывания. Следующий этап лечения определялся в зависимости от результатов неоадъювантной химиотерапии. Результаты и обсуждение. Оценка эффективности неоадъювантной внутриартериальной химиотерапии при раке желудка проводилась после каждого курса с применением клинико-рентгенологических и эндоскопических методов исследования. Непосредственные результаты показали эффективность лечения после 2 циклов неоадъювантной внутриартериальной регионарной химиотерапии: у 29 (26,3%) больных отмечена значительная регрессия опухоли, у 49 (44,5%) частичная регрессия процесса, у 20 (18,2%) стабилизация процесса, и у 12 (11%) больных наблюдалось прогрессирование опухоли. 98 (89%) больным вторым этапом комплексного лечения проведена радикальная операция – расширенная гастрэктомия с лимфодиссекцией Д2. У 12 (11%) больных в связи с прогрессированием процесса изменена схема химиотерапии на Цисплатин 80 мг/м2 в/в и таб. Кселода 2,5 гр/м2 внутрь. После проведения 4-х циклов химиотерапии у этих больных отмечена стабилизация процесса, и они направлены на лучевую терапию.

Морфологическое изучение удаленного препарата показало наличие лекарственного патоморфоза 1-2 степени у 52 (47,3%) больных, патоморфоз 3 степени у 28 (25,5%), патоморфоз 4 степени у 18 (16,4%) больных. Учитывая результаты гистологического исследования и наличие лечебного патоморфоза всем 98 (89%) больным в течение 1-го месяца после радикальной операции начаты курсы адъювантной, системной химиотерапии по той же схеме (Цисплатин + Фторурацил). Всем больным проведены по 4 курса адъювантной химиотерапии. Дальнейшее состояние больных наблюдается по срокам диспансеризации. Заключение. Таким образом, как показали результаты нашего исследования, неоадъювантная внутриартериальная регионарная химиоинфузия в чревный ствол при раке желудка по схеме РF (Цисплатин 80 мг/м2 + Фторурацил 1000 мг/м2 в 1-й день) оказалась эффективной у 70,8% больных. При этом 89% больным удалось провести радикальное хирургическое вмешательство. У 41,9% больных отмечен лечебный патоморфоз 3-4 степени. Неоадъювантная внутриартериальная регионарная химиоинфузия при раке желудка является методом выбора для повышения резектабельности опухолевого процесса и улучшает непосредственные результаты лечения больных. Наиболее эффективными при раке желудка на наш взгляд являются платиносодержащие режимы химиотерапии. Литература 1. Арзыкулов Ж. А. Сейтказина Г. Д. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2006 г. Алматы. 2005. 66 с.

2. Гранов А. М. и др. Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии). СПб.: Фолиант, 2007. С. 88-97.

3. Давыдов М. И. и др. Морфологическая и клиническая оценка эффективности предоперационной регионарной полихимиотерапии у больных кардиоэзофагеальным раком / Вести. ОНЦ АМН России, 1995. С. 53-58.

4. Зырянов Б. Н. и др. Комбинированное лечение с внутриартериальной регионарной химиотерапией при местнораспространенном раке желудка // Российский онкологический журнал. 1997. № 1. С. 17-20.

5. Щепотин И. Б. и др. Десятилетние результаты применения предоперационной суперселективной внутриартериальной химиотерапии в комбинированном и паллиативном лечении рака желудка // Практическая онкология. 2001. Т. 7, № 3. С. 67-71.

6. Bonenkamp H. J. et al. Influence of surgery on outcomes in gastric cancer // Surg. Oncol. Clin. N. Am. 2000. № 1. P. 97-117.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

101

В помощь практическому врачу

Бугаева И. В. ФГУН медицинский научный центр, г. Екатеринбург

Патогенетические аспекты диетотерапии у лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани Лица с дисплазией соединительной ткани уже в самом раннем возрасте подвержены абсолютному риску развития целого ряда заболеваний, что диктует необходимость раннего выявления признаков дисплазии и формирования комплекса профилактических мероприятий, среди которых базовым является сбалансированная диета. Ключевые слова: дисплазия соединительной ткани, лечение, диета. Контактная информация: тел. 8 (343) 371-87-22.

Врожденную патологию соединительной ткани, проявляющуюся снижением прочности, принято обозначать термином «дисплазия» [2,4]. Под этим термином следует понимать аномалию тканевой структуры, проявляющуюся в уменьшении содержания отдельных видов коллагена или нарушением их соотношения, что приводит к снижению прочности и изменениям в структуре и функционировании различных систем организма. Следствием этого является расстройство гемостаза на тканевом, органном и организменном уровнях, что сопровождается различными морфофункциональными нарушениями висцеральных и локомоторных систем с проградиентным течением [3, 6]. В основе дисплазии соединительной ткани (ДСТ) лежат молекулярно-генетические и онтогенетические механизмы, приводящие к изменению структуры и, следовательно, функции. Тканевые аномалии онтогенеза тесно связаны как с нарушением синтеза коллагена и фибрилогенеза, так и с изменениями его биодеградации, ферментопатиями, а также с дефицитом различных кофакторов, ферментов, участвующих в образовании поперечных ковалентных связей необходимых для стабилизации коллагеновых структур [2, 7]. Дисплазия соединительной ткани представляет собой многоуровневый процесс, связанный как с количественными, так и с качественными изменениями основных ее структур. Ведущее значение в развитие клинической картины дисплазии соединительной ткани имеют мутации генов, кодирующих синтез и пространственную организацию коллагена, ответственных за формирование компонентов экстрацеллюлярного

матрикса, а также многочисленных ферментов, принимающих участие во внутри- и внеклеточном синтезе коллагена и процесса фибриллогенеза [3] Изменение длины цепи коллагена, разнообразные точечные мутации, сопровождающиеся заменой даже одной аминокислоты, вызывают нарушение образования поперечных связей в молекуле коллагена, уменьшение его термической стабильности и усиление внутриклеточной деградации [1]. Аномальные тримеры коллагена гиперчувствительны не только к повышению температуры, но и к изменению рН и механическим нагрузкам [1]. В свою очередь нарушение биологических свойств коллагена приводит к прогредиентности соединительнотканных нарушений на уровне тканей и организма в целом [5]. Морфологические изменения соединительной ткани, приводящие к нарушению основных ее функций (барьерной, трофической, репаративной, опорной), реализуются изменением характера иммунного ответа и воспалительных реакций [6] У пациентов с дисплазией соединительной ткани имеет место выраженный полиморфизм клиникоморфологических нарушений. Соединительная ткань, доля которой в организме составляет более половины массы тела, выполняет многочисленные и очень важные функции и реагирует практически на все физиологические и патологические воздействия. При этом морфологические изменения в самой соединительной ткани в основном стереотипны. В то же время поражение соединительной ткани провоцирует возникновение вторичных (ассоциированных) нарушений со стороны внутренних органов и систем, что прояв-

Bugaeva I. V.

Pathogenetic aspects диетотерапии at persons with a syndrome of dysplasia a connecting fabric Persons with dysplasia to a connecting fabric already at the earliest age are subject to absolute risk of development of a lot of diseases that dictates necessity of early revealing of attributes dysplasia and formations of a complex of preventive actions among which the balanced diet is base.

Key words: dysplasia of connecting fabric, treatment, a diet.

102

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

В помощь практическому врачу

ляется развитием хронических заболеваний, которые нередко и определяют прогноз течения основного патологического процесса [4]. Морфологические изменения в тканях и органах неспецифичны, а их проявления сходны при различных наследственных коллагенопатиях. Они обнаруживаются уже в антенатальном периоде и прогрессивно развиваются в последующих периодах жизни организма. Особенностью обмена веществ в соединительной ткани является активный синтез клетками белков и гетерополисахаридов, необходимых для построения межклеточного матрикса. На белковый компонент соединительной ткани, включая коллаген и белковую часть протеогликанов, влияют особенности питания. Коллаген частично служит как резервуар белка, поддерживая аминокислотный состав во время отрицательного азотистого баланса. Данные литературы подтверждают активацию обмена коллагена в период голодания, белкового дефицита или в состоянии повышенного распада белка, который отмечен, например, при лечении кортикостероидами. При дефиците витамина С нарушается гидроксилирование пролина и лизина, и образуются менее прочные коллагеновые волокна. Недостаток меди, витаминов РР, В6 приводит к нарушению образования поперечных сшивок, в результате снижается прочность и упругость коллагеновых волокон. Основными составляющими минерального компонента соединительной ткани являются гидроксиапатит, фосфаты кальция, магния, они участвуют в регуляции ее метаболизма, содержатся в костях в виде фосфатов и бикарбоната, участвуют в качестве кофактора в ряде важнейших ферментативных процессов. В условиях магниевой недостаточности нарушается способность фибробластов продуцировать коллаген [8]. Сбалансированный пищевой рацион приводит к улучшению белкового, углеводного, липидного обмена, функционального состояния органов и систем, кислотнощелочного равновесия, укреплению структуры и повышению функциональности коллагена. Патогенетическая диетотерапия у пациентов с дисплазией соединительной ткани носит заместительный характер с учетом повышенной потребности пациентов в белках, незаменимых аминокислотах и микроэлементах. Исходя из вышеизложенного, диетический рацион пациентов с ДСТ должен строится в соответствие со следующими принципами: максимальное разнообразие и энергетическая сбалансированность; оптимальное обеспечение, корректирующее уровень свободных аминокислот. Пациенты с ДСТ должны получать полноценную по составу диету с содержанием легкоусвояемых продуктов и их кулинарной обработкой, которая не создает излишней нагрузки на органы пищеварения. Из-за повышенного распада белка важно вводить в организм достаточное его количество (не менее 120 грамм в сутки). Следует заботиться о максимальном содержании в рационе

полноценных белков, при этом 60-65% потребляемого белка должно быть за счет белка животного происхождения: нежирного творога, рыбы, морепродуктов, нежирного мяса, яичного белка. В рационе необходимо ограничить жир до 70-75 грамм в сутки, из них 30-35% должны составлять растительные жиры; углеводы до 300 грамм в сутки и, прежде всего, за счет простых углеводов (сахар и содержащие его продукты). Желателен следующий режим питания: учитывая снижение аппетита и угнетение деятельности пищеварительных желез, пищу следует принимать небольшими порциями 5-6 раз в сутки. Поскольку теплая пища оказывает слабое возбуждающее влияние на вкусовые рецепторы, с целью стимуляции аппетита и хорошего восприятия пищи рекомендуется употребление всех блюд и напитков в горячем (не ниже 60°С) или холодном (не выше 10-15°С) виде. Рекомендуются: отварное мясо и рыба, салаты из морепродуктов, вареные нежирные колбасы и ветчина; молоко и кисломолочные продукты, и неострый сыр. Особенно полезны будут блюда из творога с использованием моркови и яблок; яйца следует есть не больше 1–го в день; блюда из круп желательно употреблять в умеренном количестве — не более 50 г в день, наиболее полезны овсяная и гречневая каша; картофель и овощи печеные, тушеные или вареные, при этом часть овощей важно съедать обязательно в сыром виде; специи: лавровый лист; корица; гвоздика; ваниль; белый соус с добавлением нежирной сметаны и без обжаривания муки; молочные и овощные подливки; фруктовые подливки; фрукты любые, кроме кислых, сырые или вареные, сухофрукты и компоты из них, кисели, желе, муссы; напитки: зеленый чай, кофе с молоком, фруктовые и овощные соки, отвары шиповника и отрубей, особенно пшеничных, которые богаты витаминами группы В, магнием, калием, клетчаткой. Рекомендуется в ежедневный рацион питания постоянно добавлять продукты с повышенным содержанием солей магния. Для этого используют, главным образом, пшеничные отруби, гречневую, пшенную и овсяную крупы, орехи, свеклу, сельдерей, миндаль, фасоль, шиповник, курагу и др. Соли магния используются в составе таких блюд как плов с фруктами (яблоки, чернослив, курага, изюм), отвар шиповника и черной смородины, фруктово-ягодные и овощные соки, свежая тертая морковь, либо морковные котлеты. Не рекомендуются: мясные, рыбные и грибные бульоны, супы из щавеля, шпината; печень, почки, мозги, мясо молодых животных и птицы, копчености и консервы, соленая рыба, икра, говяжий, бараний и кулинарный жир; соленые сыры; бобовые; соленья и маринованные овощи, соленые закуски; перец, горчица, какао, крепкий чай и кофе, любые алкогольные напитки. Желательно, чтобы в рационе было много продуктов, содержащих витамины группы В, а также витамины А и С. В течение дня важно употреблять не

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

103

В помощь практическому врачу

менее 1,5 л воды. Уменьшают содержание поваренной соли (до 4 грамм в сутки). Для пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани диетотерапия должна быть не эпизодической или курсовой, а системной, на уровне формирования стереотипа питания на протяжении всей жизни. Литература 1. Викторова И. А., Конвай В. Д. Биохимические нарушения при врожденной дисплазии соединительной ткани / Симпозиум «Врожденные дисплазии соединительной ткани». Омск, 1990. С. 5-7.

2. Головской Б. В., Усольцева Л. В., Ховаева Я. Б., Иванова Н. В., Особенности проявления дисплазии соединительной ткани у лиц трудоспособного возраста // Клиническая медицина.

2002. № 12. С. 39-41.

3. Земцовский Э. В. Соединительнотканные дисплазии сердца. СПб., 1998. 96 с.

104

4. Кадурина Т. И., Горбунова В. Н. Вопросы терминологии и классификации дисплазии соединительной ткани / Материалы конференции. Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани. Омск, 2005. С. 2-5.

5. Лысов А. В. и др. Показатели метаболизма соединительной ткани в дифференцированной диагностике инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии у пациентов с признаками дисплазии соединительно ткани // Проблемы туберкулеза.

2003. № 11. С. 11-13.

6. Мартынов А. И., Степура О. Б. Врожденные дисплазии соединительной ткани Вести Рос. АМН. 1998. т. 2. С. 4-54.

7. Суханова Г. А. Выявление и коррекция нарушений гемостаза при мезенхимальных дисплазиях: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Барнаул, 1993. 20 с.

8. Школьникова М. А. и др. Метаболизм магния и терапевтическое значение его препаратов / Пособие для врачей. М: Медпрактика, 2002.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

В помощь практическому врачу

Василькова Т. Н., Матаев С. И., Прокопьев Н. Я., Костина И. В., Лунка Е. А. ФГУ НЦ ПиЛП ТюмНЦ СО РАМН, г. Тюмень

Характеристика нутритивного статуса и оценка состава тела юношей и девушек из числа коренных малочисленных народов Севера Представлены результаты анализа фактического питания студентов, из числа коренных малочисленных народов Севера, обучающихся в городе Тюмени. Рассмотрены показатели состава тела юношей и девушек. Проанализировано изменение характера питания при переезде на обучение в большой город. Ключевые слова: студенты, коренные малочисленные народы, питание, состав тела. Контактная информация: тел. 8 (3452) 33-01-16. Актуальность. В последние годы здоровое и безопасное питание рассматривается как один из наиболее важных факторов в формировании и сохранении здоровья человека. В связи с этим изучение структуры рационов питания и алиментарного статуса различных групп населения, а также разработка рекомендаций по его оптимизации в новых социально-экономических условиях являются весьма актуальной задачей [4]. Питание является существенным фактором роста, развития организма и адаптационных возможностей, а также укрепления здоровья. Следует отметить, что обучение в высшем учебном заведении всегда сопровождается процессом адаптации, при котором здоровье имеет решающее значение. Нерациональное, несбалансированное питание является одним из наиболее важных факторов, влияющих на здоровье [1]. В рационе человека, живущего на Крайнем Севере, снижается энергетическая роль углеводов и повышается роль жиров, в меньшей степени – белков, формируется так называемый «полярный метаболический тип». Этот «жировой» тип метаболизма является генетически запрограммированным для коренного населения. При переезде молодежи на учебу в другую климатическую зону происходит быстрое изменение характера питания в сторону превалирования углеводной части рациона и интенсивная трансформация белково-липидного типа обмена веществ на белково-углеводный. Формирование типа метаболизма происходит медленнее, чем изменяется характер питания, что может стать причиной развития болезней метаболической дезадаптации или алиментарно-зависимых заболеваний [3, 4]. Соотношение отдельных тканевых компонентов и прежде всего основных – костной, жировой и мышеч-

ной масс представляется весьма важным, поскольку состав человеческого тела существенно меняется в зависимости от характера питания, физической активности, при заболеваниях, и совсем не безразлично, за счет чего происходят эти изменения. В настоящее время в клинической практике для оценки состава тела применяются в основном наиболее доступные, простые и не требующие больших затрат антропометрические методы, такие, как измерения окружностей тела и толщины кожно-жировой складки (ТКЖС). Эти измерения при достаточном точном выполнении методики позволяют получить результаты, приближающиеся по достоверности к подводному взвешиванию. Цель исследования. Определить нутритивный статус с оценкой состава тела лиц из числа коренных малочисленных народов Севера. Материал и методы. Обследовано 62 человека в возрасте от 18 до 21 года, из них девушек – 43 (69,3%), юношей – 19 (30,7%). Средний возраст обследованных составил 20,14±2,09 лет. Оценку фактического питания студентов проводили частотным методом с использованием специализированной компьютерной программы «Анализ состояния питания человека» (версия 1,2 ГУ НИИ питания РАМН, 2003-2005), которая позволяет оценить основной обмен, дефицит или избыток потребления основных макро- и микронутриентов. Учитывали пол, возраст, рост, вес, физическую активность обследованных, а также кратность приема пищи и ее объем. Оценку состава тела (основной обмен, жировая масса, активная клеточная масса, содержание воды в организме) проводили методом биоимпедансометрии (АВС «Медасс», Россия, 2003-2005 гг.) и методом классической антропометрии (ИМТ, отношение окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ).

Vasilkova T. N., Mataev S. I., Prokopev N. J., Kostina I. V., Lunka E. A.

The characteristic nutrition the status and an estimation of structure of a body of young men and girls from among radical small peoples of the North Results of the analysis of an actual nutrition of students are submitted, from among radical small peoples of the North, trainees in city of Tyumen. Parameters of structure of a body of young men and girls are considered.

Change of character of a meal is analysed at moving on training in the big city.

Key words: students, radical small peoples, a meal, structure of a body. Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

105

В помощь практическому врачу

Результаты и обсуждение. Известно, что весоростовой баланс применяется в качестве показателя соответствия уровня питания и степени энергетических затрат в процессе жизнедеятельности организма, позволяя в определенной мере судить о сбалансированности процессов обмена веществ и энергии. Исследования показали, что питание как у юношей, так и у девушек коренных малочисленных народов Севера не является рациональным и сбалансированным. В результате оценки пищевого статуса юношей и девушек выявлено, что 31,6% и 16,3% соответственно имеют дефицит массы, превышение массы тела характерно для 15,8% юношей и 32,5% девушек (р<0,05). У девушек физическая активность выше, а основной обмен ниже чем у юношей (соответственно физическая активность 1,42±0,05 и 1,37±0,1, основной обмен 1202,35±83,9 ккал/сут и 1441,8±126,6 ккал/сут, р<0,05), при этом основой обмен был ниже нормативных значений у обоих полов. Согласно действующим в России физиологическим нормам питания в пищевом рационе здорового среднего человека соотношение белков, жиров и углеводов должно быть соответственно 1:1:4. У юношей это соотношение составило 1:1,4:4,5, а у девушек – 1:1,5:3,9. Из этого следует, что энергетическая ценность потребляемых продуктов была значительно выше нормативных значений, и это отражалось на изменении компонентного состава тела. При изучении состава тела методом биоимпедансометрии установлено, что жировая масса повышена у 57,8% юношей и 58,1% девушек. Это связано с тем, что у студентов как приспособительная реакция организма к жизни в условиях низких температур развивается «синдром полярного напряжения», который сопровождается переключением энергетического обмена с «углеводного» типа на «жировой». Активная клеточная масса (АКМ) у юношей была достоверно выше, чем у девушек, и составила соответственно 21,4±8,0 кг и 19,1±2,7 кг, р<0,05. Повышение АКМ, характеризующей здоровые, функционально активные ткани, напрямую зависит от рационального и сбалансированного питания. Изменения компонентного состава тела так же связаны с нарушением химического состава фактического питания, в частности, отмечен недостаток белков (21% юношей и 41,8% девушек) и углеводов (57,8% и 72,0% соответственно), при значительном избытке жиров (52,6% и 62,8%) на фоне повышенной энергетической ценности питания. Замечено, что потребление жиров и насыщенных жирных кислот (НК) выше нормативных значений наблюдалось у 23,2% юношей и 18,6% девушек, при этом резкий недостаток полинасыщенных (ПЖК), (1,39±0,5%) и полиненасыщенных жирных кислот (ω-3 ПНЖК), (39,4±2,9%) выявлен у трети студентов обоих полов. У девушек также наблюдался избыток жиров (47,4±2,5%) и значительный дефицит ω-3 ПНЖК (35,0±8,1%). Это связано с переездом из тундры на обучение в город, при этом значимо снижается потребление рыбы, богатой как ПНЖК в целом, так и ω-6 ПНЖК, и ω-3 ПНЖК. Последние являются 106

необходимыми для нормальной жизнедеятельности организма, прежде всего для обеспечения целостности клеточных мембран, а значит, и для осуществления целостности эндотелиальной выстилки сосудов, предупреждения формирования атеросклеротических бляшек и тромботических масс. Учитывая, что потребность коренных жителей Севера в жирорастворимых витаминах несколько выше, чем у жителей умеренного климата, у студентов при смене традиционного типа питания на европейский, наблюдается колоссальный недостаток данных нутриентов. Так витаминный состав рационов питания обследованного контингента имеет выраженный дефицит аскорбиновой кислоты, ретинола, тиамина, рибофлавина, ниацина. Обращает на себя внимание тот факт, что отклонения от адекватного потребления витамина С у юношей достоверно выше, чем у девушек и составил – 50,0±3,1%, против – 18,3±9,1%, (р<0,05). Это объясняется редким употреблением таких продуктов, как лук, чеснок, капуста, смородина. У обследованных юношей достоверно чаще встречался дефицит ретинола – 65,0±2,3%, против 64,6±2,4% у девушек, р<0,05. А девушки чаще испытывали недостаток тиамина 31,4±1,8%, против 26,0±2,1% у юношей, р<0,05, рибофлавина – 36,1±1,3%, против 34,6±1,3%, p<0,05, ниацина – 29,5±2,8%, против 24,4±2,1%, p<0,05, соответственно. При анализе минеральной обеспеченности рационов питания у девушек и юношей был установлен значительный недостаток натрия 41,1±6,2% и 28,8±4,8%, р<0,05, соответственно, кальция – 32,9±9,5% и 29,0±8,7%, р<0,05, магния 28,8±8,0% и 29,1±1,5%, р<0,05. Содержание пищевых волокон так же значительно отличалось от необходимого, и их дефицит составил у юношей 77,8±3,0%, а у девушек 67,6±8,8%, р <0,05. Заключение. Таким образом, при изучении нутритивного статуса у девушек и юношей из числа коренных малочисленных народов Севера, обучающихся в городе Тюмени, выявлен ряд нарушений, в том числе и в составе тела. Данные нарушения, без сомнения, связаны с нарушением питания, в частности с дисбалансом потребления основных питательных веществ, недостаточностью пищевого рациона по витаминам, микроэлементам. Поэтому комплексная оценка нутритивного статуса позволяет выявить имеющиеся отклонения от нормы, а также прогнозировать динамику дальнейшего развития и индивидуально подойти к разработке рациона питания. Литература 1. Блинова Е. Г. Питание как социальный фактор здоровья студентов // Микроэлементы в медицине. 2004. Т. 5. В. 4. С. 16.

2. Дроздова Т. М. и др. Физиология питания. Новосибирск, 2007.

352 с.

3. Еганян Р. А. и др. Особенности питания жителей Крайнего Севера России // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2005. № 4. С. 33-37 4. Еганян Р. А. и др. Особенности питания жителей Крайнего Севера России. Часть II // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2005. № 5. С. 34-40.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

В помощь практическому врачу

Василькова Т. Н., Матаев С. И., Попова Т. Н., Антипина А. Н. ФГУ НЦ ПиЛП ТюмНЦ СО РАМН, г. Тюмень

Гормональная дизрегуляция при формировании метаболического синдрома: причина или следствие? В генезе метаболического синдрома ведущая роль принадлежит гормонам жировой ткани. При развитии ожирения происходит дисбаланс в системе адипостата в сторону увеличения орексигенных гормонов, приводя к стимуляции вкусовых рецепторов и развитию абдоминального ожирения. Ключевые слова: метаболический синдром, гормоны, адипоцит, инсулинорезистентность. Контактная информация: тел. 8 (3452) 33-01-16.

В современном обществе распространенность метаболического синдрома приобрела характер пандемии. По статистическим данным, данной патологией в западных странах страдает 25-35%, причем в возрасте 20-29 лет его частота составляет 6,75%, а у людей 60 лет достигает 40-43%. В Российской Федерации избыточную массу тела имеют не менее 30% населения, и 25% людей страдают ожирением. Установлено, что метаболический синдром встречается у 10-15% людей с нормальной толерантностью к углеводам, у 42-64% лиц с нарушенной гликемией натощак (НТГ), и у 78-84% пациентов с CД 2 типа [14]. Очевидно, что в основе этой ситуации лежат не только медицинские, но и социально-экономические причины, прежде всего, нарушение адекватного питания населения. ВОЗ, давая оценку энергетической ценности питания в ряде стран, обращая внимание на соотношение микроэлементов и витаминов по количественному составу, рассматривает как «скрытое» голодание, которое является фактором постоянного отрицательного воздействия на здоровье, рост, формирование и развитие органо- и системогенеза во все возрастные периоды жизни организма [9]. Метаболический синдром представляет собой комплекс нарушений, включающих нарушения углеводного, липидного и пуринового видов обмена, обусловленных активацией системного субклинического воспаления в организме и выбросом в кровеносное русло значительных концентраций цитокинов, гормонов и нейромедиаторов [21]. Данные вещества опосредованно, вследствие каскада последовательной цепи реакций влекут за собой изменение вкусовых пристрастий в сторону потребления насыщенных

жиров, высокорафинированных углеводов, что в последующем приводит к прогрессированию ведущего кластера в развитии метаболического синдрома – абдоминально-висцерального ожирения. Гиперреактивность гипоталамо-питуитарнонадпочечниковой системы является важным фактором формирования андроидного типа ожирения, и выражается в снижении чувствительности аденогипофиза к воздействию кортизола, что обуславливает длительную гиперкортизолемию. В капиллярах висцеральной жировой ткани и туловища, где сосредоточено основное количество β3-адренорецепторов, обладающих высокой чувствительностью к глюкокортикоидам, и низкой – к воздействию инсулина. Эти факторы являются инициирующими в развитии инсулинорезистентности, которая стимулирует липогенез в адипоцитах висцеральной области [4, 5]. Результаты современных научных исследований позволяют рассматривать жировую ткань не только как пассивное хранилище энергетического материала и питательных веществ, но и как активный эндокринный и иммунный орган [10]. Адипоциты вырабатывают огромное количество биологически активных веществ, к которым относятся гормоны жировой ткани – адипоцитокины, среди которых наиболее изучены лептин, адипсин, адипонектин, резистин, грелин, α-меланоцитстимулирующий гормон, нейропептид-Y и интерлейкины. Все эти вещества обладают специфическим воздействием на гипоталамо-гипофизарную систему, определяя, тем самым, не только необходимость в приеме пищи, но и в определении вида потребляемых пищевых субстратов – белков, жиров или углеводов.

Vasilkova T. N., Mataev S. I., Popova T. N., Antipina A. N.

Is a gormonal disregulation a cause or a consequence of metabolic sindroms form?

In genes a metabolic syndrome the leading part belongs to hormones of a fatty fabric. At development of adiposity occurs disbalans in system of adipostat aside increases of oreksigen hormones, leading to stimulations of flavouring receptors and to development of abdominal adiposity. Кey words: metabolik syndrome, hormones, adipocit, insulinoresistence. Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

107

В помощь практическому врачу

Жировая ткань является сложной саморегулирующейся системой, контролирующей систему адипостата посредством воздействия орексигенных гормонов, которые стимулируют центр голода и подают сигналы о необходимости приема пищи; и анорексигенных, подавляющих аппетит [23]. Группу орексигенных гормонов представляют лептин, грелин, аланин, адипсин, нейропептид-γ; анорексигенных – адипонектин, α-меланоцитстимулирующий гормон (α-МЦСГ), аноректический нейропептид и меланконцентрирующий гормон (МКГ). В норме лептин вырабатывается в процессе липогенеза и является стимулятором центра насыщения. Запускает механизмы передачи сигнала в головной мозг о необходимости приема пищи грелин, который, в отличие от лептина, адипонектина, адипсина, содержит преобладающее количество своих рецепторов не в жировой ткани, а в дугообразном и аркуатном ядрах гипоталамуса [6]. Основным органом, вырабатывающим грелин, является слизистая оболочка кишечника. При отсутствии субстрата для работы кишечных ферментов происходит активный синтез грелина, который, попадая в кровь, воздействует на гипоталамус, опосредованно приводя к повышенному образованию нейропептида-γ, непосредственно стимулирующего аппетит. Следует отметить, что грелин сам не вызывает повышение аппетита, а лишь является модулятором, потенцирующим эффекты других гормонов. Благодаря выделению грелина в кровь, в адипоцитах происходит выработка адипсина – вещества белковой природы, который также стимулирует центр голода [18, 22]. При насыщении жировые клетки начинают вырабатывать лептин, который, работая с нейропептидом-γ по принципу обратной отрицательной связи, приводит к поступлению в кровеносное русло α-МЦСГ и аноректического нейропептида, которые посылают импульсы в центры насыщения – вентромедиальные ядра гипоталамуса, тем самым подавляя аппетит [19]. При формировании инсулинорезистентности происходит слом в работе эндокринной и иммунной системы: активно начинают синтезироваться факторы, формирующие системное субклиническое воспаление, которое приводит к усугублению инсулинорезистентности и последующему формированию лептинорезистентности, что наблюдается у больных с абдоминально-висцеральным ожирением [15, 17]. Одним из главных факторов в патогенезе воспаления при ожирении выступает ФНО-α, который является и медиатором инсулинорезистентности. Этот феномен обусловлен тем, что ФНО-α индуцирует фосфорилирование остатка серина в субстрате рецептора инсулина – IRS-1, а фосфорилированный таким образом IRS-1 действует как ингибитор активности инсулинового рецептора [20]. Данные нарушения, в конечном итоге, приводят к секреторной гиперфункции β-клеток поджелудочной железы, постоянной гиперинсулинемии с истощением эндокринной функции поджелудочной железы.

108

Формируется нарушение углеводного обмена в виде СД 2-го типа, усугубляется инсулинорезистентность, которая является как причиной, так и следствием нарушений углеводного обмена [11]. В результате развившейся патологии все клетки и ткани организма испытывают недостаток в энергии, что является стимулятором выработки в гипоталамусе и в жировой ткани гормонов и нейротрансмиттеров, вызывающих полифагию, что поддерживается гиперсекреторной секрецией лептина в кровь вследствие нарастающего ожирения. Однако, при формировании СД 2-го типа гипоталамические центры становятся низкочувствительными к воздействию данного адипоцитокина, что неизбежно формирует лептинорезистентность [4, 5]. Последняя индуцирует синтез и поступление в кровь орексигенных пептидов посредством воздействия на вентролатеральные ядра гипоталамуса, являющиеся центром голода. На этом фоне происходит активный синтез грелина, который повышает концентрации в крови кортизола, норадреналина, нейропептида-γ, галанина. Значимому повышению концентраций кортизола способствует и наличие при СД 2-го типа гиперинсулинемии, которая усугубляет как гиперкортизолемию, так и гиперпродукцию нейропептида-γ, что в совокупности стимулирует аппетит, замыкая патологический круг реакций в формировании абдоминально-висцерального ожирения и, соответственно, метаболического синдрома [24]. Важным является факт того, что галанин стимулирует потребление пищи, преимущественно богатой насыщенными липидами, способствуя развитию и усугублению ожирения. Известно, что жиры, в отличие от белков и углеводов, обладают гораздо большей энергоемкостью, но вызывают менее активный посталиментарный термогенез. Кроме того, липиды имеют недостаточно высокий потенциал насыщения, что приводит к стимуляции аппетита и перееданию, способствует слому в регуляции пищевого поведения с дисбалансом в системе анорексигенных-орексигенных гормонов и нейромедиаторов с преобладанием последних [8]. Большое значение имеет и снижение митохондриального окисления жирных кислот в печени при различных типах ожирения, независимо от его генеза [13]. Большую роль в регуляции пищевого поведения играют и биогенные амины с преобладающим значением серотонина, который наряду с другими гормонами обеспечивает чувство насыщения. При ожирении наблюдается недостаточная функция серотонинергической системы, что приводит к повышению аппетита. Однако аппетит нарастает не в связи с повышенной потребностью в пищевых веществах и энергии, а вследствие необходимости эндогенной стимуляции ЦНС. Необходимо отметить, что стимуляция аппетита, индуцированная недостаточностью серотонинергической системы, приводит к повышенному потреблению рафинированных углеводов, что на фоне гиперинсулинемии, гиперкортизолемии,

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

В помощь практическому врачу

инсулино– и лептинорезистентности в совокупности с абдоминально-висцеральным типом ожирения лишь обуславливает повышение массы тела. Синергичными эффектами в активации центра голода с последующей его стимуляцией потреблении простых углеводов обладает и нейропептид-γ [7, 8]. Учитывая то, что при формировании абдоминальновисцерального типа ожирения происходит активный синтез орексигенных пептидов, которые стимулируют аппетит преимущественно в отношении потребления насыщенных жиров, высокорафинированных углеводов, организм испытывает колоссальный дефицит в поступлении пластического материала в виде белков, витаминов и микроэлементов. Данные вещества являются основой нормальной жизнедеятельности организма. Из этих же субстратов осуществляется построение гормонов и нейромедиаторов, происходит нейрональная передача сигнала на пострецепторном уровне между ЦНС и периферическими тканями. Известно, что построение молекулы серотонина происходит из вещества белковой природы, а именно, из незаменимой аминокислоты триптофан, получить которую организм способен лишь извне с пищей. На фоне недостаточного поступления белков в организм в условиях формирующейся глюкозо- и липотоксичности печени, возникающей вследствие как метаболических нарушений, так и за счет избыточной экзогенной нагрузки липидами и углеводами, наблюдается выраженный дефицит эндогенного синтеза серотонина [1, 3]. Данный фактор усугубляет уже имеющиеся метаболические нарушения. Недостаточность в серотонинергической системе обуславливает необходимость в стимуляции ЦНС извне, приводя к формированию замкнутого круга в патогенезе данных метаболических нарушений. Способствует поддержанию этих патологических изменений и неспособность печени к синтезу полноценных белковых молекул в условиях экзогенной нагрузки липидами и углеводами. Считается, что рибосомы не в состоянии продлить свою активность по созданию белковой цепи, если одна или несколько аминокислот в оптимальный срок не поступают в организм [12, 16]. Дисбаланс пищевого рациона способствует развитию и вторичных иммунных нарушений, повышая уровень неспецифического субклинического воспаления и, соответственно, нарастание инсулинорезистентности и абдоминально-висцерального ожирения, прежде всего, за счет стимуляции синтеза ФНО-α [15]. На фоне дефицита пластического материала наблюдается деградация и катаболизм эндогенного белка, который является главным строительным материалом для всех клеток и тканей организма. Кроме того, экзогенная недостаточность поступления витаминов и микроэлементов усугубляет эти нарушения за счет индукции перекисного окисления липидов, так как большинство микронутриентов являются кофакторами в процессах тканевого дыхания. Преобладающее их количество входит в состав активных центров ферментов, обе-

спечивающих полноценное функционирование всех органов и систем организма [2]. Важное значение имеют витамины-антиоксиданты, потребление которых также характеризуется дефицитом при наличии МС, что в определенной степени является следствием нарушенной гормональной регуляции при развитии этого заболевания в отношении вкусовых предпочтений. Именно витамины (токоферолы, каротиноиды, аскорбаты) являются универсальными настройщиками дезинтоксикационной и антиоксидантной систем организма и действуют по принципу синергизма, предотвращая или ингибируя реакции ПОЛ [9]. Существуют данные и о способности каротиноидов восстанавливать токоферильный радикал и предотвращать окисление липопротеидов низкой плотности. Эти процессы обеспечивают снижение липотоксичности на гепатоциты, тем самым, изменяя нарушенный гормональный фон в отношении орексигенных адипоцитокинов в сторону их снижения. Кроме того, известно, что такой водорастворимый антиоксидант, как витамин С, при достаточной обеспеченности им организма, способствует восстановлению токоферолов и каротиноидов, опосредованно снижая концентрации в крови маркеров воспаления и развития инсулинорезистентности. Таким образом, метаболический синдром является сложным многокомпонентным процессом, на формирование и выраженность кластеров которого огромное влияние оказывают эндокринная и иммунная системы. Важное значение отводится дисбалансу в системе орексигенных-анорексигенных гормонов со смещением в сторону орексигенных, которые стимулируют развитие полифагии с преимущественным потреблением насыщенных жиров и высокрафинированных углеводов на фоне дефицита пластического материала в виде белков, витаминов, макро- и микронутриентов. Нарастание полинутриентной недостаточности ведет к еще большему увеличению в дисбалансе гормональной регуляции аппетита, что способствует росту инсулинорезистентности, гипергликемии, гиперлипидемии и увеличению абдоминально-висцерального ожирения, которое замыкает патологический круг, разорвать который возможно в случае комплексного подхода и учета всех факторов, формирующих кластеры данной патологии. литература 1. Аметов А. С., Демидова Т. Ю., Смагина Л. В. Перспективы влияния гипотензивной терапии на патогенетические механизмы синдрома инсулинорезистентности // Проблемы эндокринологии. 2005. Т. 51. № 1. C. 34-40.

2. Бекетова Н. А. и др. Уровень антиоксидантов и показатели липидного обмена у больных с сердечно-сосудистой патологией // Вопросы питания. 2007. Т. 76. № 3. С. 11–18.

3. Белоусова Л. Н. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром: единство патогенетических механизмов и подходов к лечению // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. № 2. С. 92-96.

4. Беляков Н. А., Мазуров В. М. Ожирение. СПб.: СПб МАПО, 2003. 520 с.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

109

В помощь практическому врачу 5. Беляков Н. А. и др. Метаболический синдром у женщин. СПб.: СПб МАПО, 2005. 440 с.

6. Бородина О. В. Грелин – «сигнал» о голоде и не только / Фарматека.

7. Бубнова М. Г. Ожирение: причины и механизмы нарастания массы тела, подходы к терапии // Consilium medicum. 2005. Т. 7. № 5. С. 15-19.

8. Бутрова С. А. Лечение ожирения. М., 2000. 236 с .

9. Громова О. А., Намазова Л. С. Витамины и минералы в современной клинической медицине. Возможности лечебных и профилактических технологий. М., 2003. 56 с.

10. Корнева Е. А., Шхинек Э. К. Гормоны и иммунная система. Л.: Наука, 1988. 251с.

11. Мамедов М. Н. Возможны ли диагностика и лечение метаболического синдрома в реальной практике? // Лечащий врач. 2006. № 6. С. 34-39.

12. Матаев С. И. и др. Особенности пищевого и иммунного статуса лиц, содержащихся в условиях пенитенциарного учреждения // Вопросы питания. 2004. № 3. С. 25-30.

13. Нарута Е. Е. и др. Влияние производных пантотеновой кислоты на митохондриальное окисление и окислительное фосфорилирование в печени крыс с алиментарным ожирением. // Вопросы питания. 2004. № 4. 3–7.

14. Сорвачева Т. Н. и др. Ожирение у подростков // Лечащий врач. 2006. № 4. С. 50-54.

110

15. Шаймеева Л. О. Роль метаболических нарушений у больных с хронической бронхиальной обструкцией // Новые С-Петербургские врач. ведом. 2002. № 3. С. 91-93.

16. Шарманов А. Т. Пищевые вещества и функционирование клеток иммунной системы // Вопросы питания. 1990. № 1. С. 4-11.

17. Шевченко О. П., Праскурничий Е. А., Шевченко А. О. Метаболический синдром. М.: Реафарм, 2004. 141 с.

18. Altman J. Weight in the balance // Neuroendocrinology. 2002.

Vol. 76. P. 131-136.

19. Fan W. et al. Role of melanocortinergic neurons in feeding and the agouti obesity syndrome // Nature. 1997. Vol. 385.

P. 165-168.

20. Halle M. et al. Importance of TNF-alfa and leptin in obesity and insulin resistence: a hypothesis on the impact of physical exercise // ExP. Immunol. Rev. 1998. Vol. 4. P. 77-94.

21. Hsu I. R. Metabolic syndrome, hyperinsulinemia, and cancer / I. R. Hsu, S. P. Kim, M. Kabir // Am. J. Clin. Nutr. 2007. Т. 8. № 3. Р. 867-871.

22. Kojima M. et al. Grelin is a growth-hormone-releasing acylated peptide from stomach. Nature, 1999. 402 с.

23. Schwartz M. W. et al. Cerebrospinal fluid leptin levels: relationship to plasma levels and to adiposity in humans // Nature Med. 1996.

Vol. 2. P. 589-592.

24. Stephens T. W. et al. The role of neuropeptide Y in the antiobesity action of the obese gene product // Nature. 1995. Vol. 377.

P. 530-532.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

В помощь практическому врачу

Важенин А. В., Джинчвеладзе Д. Н. Челябинский окружной клинический онкологический диспансер, МУЗ ГКБ № 8, г. Челябинск

СПОСОБ ДРЕНИРОВАНИЯ ОСТАТОЧНОЙ ПОЛОСТИ ПОСЛЕ МАСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Статья посвящена проблеме дренирования остаточной полости после мастэктомии у больных раком молочной железы. Предлагается и описывается оригинальная методика дренирования остаточной полости, приводятся результаты клинического исследования. Ключевые слова: рак молочной железы, дренирование остаточной полости. Контактная информация: тел. 8 (3512) 32-78-77.

Актуальность. В настоящее время, у женщин, рак молочной железы (РМЖ) наиболее распространенная злокачественная опухоль. Ежегодно в мире выявляют около 1 млн новых случаев РМЖ. К 2010 году прогнозируется рост заболеваемости до 1,45 млн новых случаев [6, 7, 8, 9]. В начале XXI века хирургическое вмешательство один из неотъемлемых компонентов лечения РМЖ. Однако частота развития осложнений в раннем послеоперационном периоде, по мнению ряда авторов, остается высокой, достигая 20-87,5% [1, 3, 4]. Зачастую развивающиеся осложнения связаны с неадекватным дренированием остаточной полости после мастэктомии [3, 5]. Сегодня насчитывается значительное количество разных способов дренирования остаточной полости после мастэктомии, что свидетельствует о нерешенности этой проблемы [2]. Цель исследования. Разработать систему и методику дренирования остаточной полости после мастэктомии у больных РМЖ. Материалы и методы. Учитывая существующие достоинства и недостатки применяемых дренажей после мастэктомии, совместно с Казанским медикоинструментальным заводом мы разработали и изготовили систему «зонд-дренаж аспирационный» для дренирования остаточной полости после мастэктомии у больных РМЖ (рис. 1). Методика дренирования заключается в том, что после мастэктомии в остаточной полости на боковой поверхности грудной клетки размещается предложенная нами система, форма которой оптимально повторяет контур тела. Проксимальный конец дренажа выводится на кожу через контрапертуру по передней подмышечной линии в аксилярной ямке, дистальный конец – через отдельный разрез по средней подмышечной линии в проекции VII-XI ребер. Телескопиче-

ская система дренажа позволяет не только эффективно контролировать течение раневого процесса, своевременно устранять задержку раневого отделяемого, но и при необходимости получить материал для бактериологического исследования, местного введения антисептиков, антибиотиков.

А

Б Рис. 1. Зонд-дренаж аспирационный (схема). А – зонд-дренаж аспирационный в демонтированном виде (1 – внутренняя часть, 2 – наружная часть). Б – зонд-дренаж аспирационный в демонтированном виде (1 – внутренняя часть, 2 – наружная часть)

Предложенная система и методика для дренирования остаточной полости после мастэктомии у больных РМЖ была апробирована у 143 больных (клинические базы: Челябинский окружной клинический онкологический диспансер и онкохирургическое отделение МУЗ ГКБ № 8 г. Челябинска). Все пациенты были женщинами, средний возраст составил 49,7±5,67 лет. В 67,13% случаях была выполнена мастэктомия по Пейти, а в 32,87% – по Мадену. Течение раннего по-

Vazhenin A. V., Jinchveladze D. N.

DRAINING OPERATING CUTS AFTER MASTECTOMY BY «SONDE-DRAINAGE ASPIRATION» Article is devoted to a problem draining to a residual cavity after mastectomy at patients with a breast cancer.

The original technique of draining a residual cavity is offered and described, results of clinical research are resulted.

Key words: breast cancer, residual cavity draining. Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

111

В помощь практическому врачу

слеоперационного периода оценивали проспективно лонгитудинально. Подсчитывали объем выделяемой из дренажной системы жидкости. Всем больным на 3, 6 и 9 сутки выполняли УЗИ зоны операции, цитологическое исследование раневого секрета. Полученные данные заносили в разработанные клиникостатистические карты. Результаты и обсуждение. При анализе раннего послеоперационного периода у всех 143 пациенток мы не выявили серьезных послеоперационных осложнений. Местных инфекционно-воспалительных осложнений не было. Длительность лимфореи в среднем составила 5,32±0,75 дня. По данным УЗИ области операции у всех больных был отек тканей, который купировался на 6,34±0,57 сутки, что совпадало с данными цитологического исследования раневого отделяемого. Если в первые 3 суток в нем преобладали эритроциты и нейтрофильные лейкоциты (8,3±0,25 в поле зрения), то к 6 суткам число последних снижалось в 2,5 раза. Дренажную систему удаляли на 5-7 сутки послеоперационного периода. Заключение. Предложенная нами система и методика для дренирования остаточной полости после мастэктомии у больных РМЖ является безопасной и эффективной. Ее использование позволяет улучшить течение раннего послеоперационного периода, что в свою очередь дает возможность для более раннего начала адъювантной полихимиотерапии, лучевого лечения и гормонотерапии.

112

Литература 1. Ермощенкова М. В. Профилактика лимфореи после радикальных мастэктомия с использованием хирургических методик и плазменной коагуляции: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2007. 18 с.

2. Иванов В. Г., Семиглазов В. Ф., Селезнев И. К. Современные аспекты вакуумного дренирования рак после операции на молочной железе // Анналы хирургии, 2006. № 1.

3. Пак Д. Д., Ермощенкова М. В., Соколов В. В. Предупреждение длительной послеоперационной лимфореи на хирургическом этапе лечения рака молочной железы. / Санкт-Петербургские научные чтения. СПб., 2005.

4. Рассказова Е. А., Ермощенкова М. В. Профилактика осложнений после реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы / Санкт-Петербургские научные чтения. СПб., 2005.

5. Соколов В. В., Пак Д. Л., Джубалиева С. К., Панышина И. В. Предупреждение длительной лимфореи после радикальных мастэктомий с использованием интраоперационного физического метода // III Международная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы. СПб, 2006.

6. Трапезников Н. Н., Аксель Е. М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1998 г. М., 2000.

7. Coleman M. et al. // Trends in cancer incidence and mortality.

IARC scientific publications, N 121. Lyon, 1993.

8. Greenlee R. et al. Cancer Statistics, 2000 // CA Cancer J. Clin. 2000.

Vol. 50, N 1.

9. Parkin D., Pisani P., Ferley J. et al. Global cancer statistic // CA Cancer J. Clin. 1999. Vol. 7.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

В помощь практическому врачу

Зотов П. Б., Уманский С. М., Уманский М. С., Куценко Н. И., Кузнецов П. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ ТО областная клиническая психиатрическая больница, ГЛПУ ТО областной наркологический диспансер, г. Тюмень

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ: НЕКОТОРЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Смертность от самоубийств – это потенциально регулируемый показатель. Поэтому важна работа по выявлению наиболее суицидоопасных категорий больных. Приводят данные собственных исследований суицидальной активности больных рассеянным склерозом, алкоголизмом. Делают вывод о необходимости создания специализированной системы регистрации суицидальной активности в регионе. Ключевые слова: смертность, самоубийство,выявление. Контактная информация: тел. 8 (3452) 73-27-45.

Актуальность. Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах мира, свидетельствуют о том, что самоубийства в наши дни стали одной из глобальных проблем мирового сообщества [1, 13]. Ежегодно в мире от самоубийств погибает около 500 тысяч человек, а число лиц, пытавшихся покончить с собой, достигает 5 миллионов. В странах Европы, в том числе и России, самоубийства входят в число 10 наиболее распространенных причин смерти. В США суицид является девятой ведущей причиной смерти и составляет 1,4% от всех смертей [5]. Согласно критериям ВОЗ, значение показателя менее 9 случаев на 100000 населения считается низким, от 10 до 19 – средним, от 20 до 30 – высоким и свыше 30 – сверхвысоким, угрожающим здоровью нации. К странам с низким уровнем числа самоубийств традиционно относят страны Азии и Востока. Наиболее высокие показатели смертности от суицида регистрируются в скандинавских странах, странах Балтии и Венгрии [12]. В России так же регистрируются высокий уровень самоубийств. Статистические данные свидетельствуют о том, что после небольшого снижения стандартизованного показателя смертности от самоубийств на 100000 населения в 1990 г. (26,4) в дальнейшие 10 лет отмечалось его повышение и некоторая стабилизация: в 1995 г. – 41,4; в 2000 г. – 39,3. Начиная с 2002 г. регистрируется неуклонная обратная динамика: 2002 г. – 38,4; 2003 г. – 36,1;

2004 г. – 34,3; 2005 г. – 32,2; 2006 г. – 30,1; 2007 г. – 29,3 случая [2, 10]. Вместе с тем в отдельных регионах страны показатели самоубийств значительно превышают среднероссийские. Так, например, по данным Е. А. Панченко [8] уровень самоубийств в Удмуртии начиная с 1992 года превысил уровень 48,9 случаев на 100000 населения, достигая максимальных значений в 1995 г.

– 76,8, с некоторым последующим снижением до 68,9 – в 2000 году. Тюменская область в сравнении со многими регионами Российской Федерации является достаточно благополучной по ряду ведущих экономических и социальных показателей, что находит свое отражение и в суицидогенной обстановке. Ежегодно в Тюменской области с населением 3,2 млн человек регистрируется около 1100-1200 завершенных случаев самоубийств (в РФ – более 50 тысяч). При этом стандартизованные показатели обычно на 1-2 пункта ниже общероссийских с незначительными превышениями в отдельные годы: 2004 г. – 32,1; 2005 г. – 34,3; 2006 г. – 28,4 г. – 2007 г. – 27,6. Такое «отставание», безусловно, является положительным моментом. Однако данная проблема требует более пристального внимания, так как смертность от самоубийств – это потенциально регулируемый показатель, поддающийся влиянию социальных, экономических, медицинских и других факторов. Среди медицинских мер, является важной работа по выявлению наиболее

Zotov P. B., Umansky S. M., Umansky M. S., Kutsenko N. I., Kuznetsov P. V.

SUICIDAL BEHAVIOUR IN THE TYUMEN RANGE: SOME EPIDEMIOLOGICAL AND CLINICAL ASPECTS Authors notice, that the mortality from suicides is potentially adjustable indicator. Therefore work on revealing most suicidal risk categories of patients is important. Data of own researches of suicidal activity sick of a multiple sclerosis, an alcoholism cite. Do a conclusion about necessity of building of specialised system of registration of suicidal activity for region.

Key words: the mortality, suicide, revealing. Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

113

В помощь практическому врачу

суицидоопасных категорий населения, относящихся к группам риска. Как показывают данные, приводимые в литературе [7, 9 и др. ] и наши собственные исследования помимо больных с эндогенной психической патологией, к категориям повышенного риска можно отнести больных с зависимым поведением, пограничными психическими расстройствами, с соматическими заболеваниями. Материалы и методы. Так, при проведенном нами обследовании 200 больных рассеянным склерозом в период развернутой клиники заболевания в 77,0% случаев были выявлены различные формы суицидальной активности, в структуре которых преобладали антивитальные переживания (48,1%) и суицидальные мысли (27,9%). Суицидальные замыслы регистрировались в 10,4%; намерения – в 7,8% случаев. Суицидальные попытки совершили 9 человек. В большинстве случаев суицидальное поведение, в том числе все суицидальные попытки, носили истинный характер. Шантажные проявления регистрировался лишь в 9,7% случаев. Достоверных различий в структуре суицидального поведения у мужчин и женщин не выявлено. Показано, что суицидальное поведение у этих пациентов формировалось на фоне депрессивных расстройств невротического уровня. Ведущими факторами риска повышенной суицидальной готовности при рассеянном склерозе были соматогенные детерминанты основного заболевания: тяжелое состояние больных (24,7%; р<0,05), сопровождающиеся снижением уровня их физической активности и способности к самообслуживанию (19,4%; р<0,05); нарушения сексуальной функции у мужчин (90,7%); дизурические расстройства (89,6%; р<0,05) и нарушения зрения (65,6%; р<0,05). К факторам, поддерживающим суицидальную активность, были отнесены дисгармоничные отношения в семье (56,0%; р<0,05), ведущие к микросоциальной изолированности больного (13,4%). Отмечена роль алкоголя в суицидальной активности этих больных. Было установлено, что, несмотря на редкое потребление алкоголя большинством (81,8%) больных рассеянным склерозом, почти в 44,2% случаев первичная инициация суицидального поведения происходила при алкогольном опьянении. Актуализация депрессивных переживаний алкоголем нередко потенцировала динамику суицидальной активности. Однако в условиях прогрессирования заболевания и значительного снижения физических возможностей большинство пациентов осознанно исключали прием алкоголя в случаях реализации ими суицидальных действий. Прием алкоголя при совершении суицидальных действий не был зарегистрирован ни в одном случае [6]. Аналогичные исследования, проведенные на контингенте мужчин, больных алкоголизмом показали, что частота и характер суицидального поведения имеет связь с возрастным периодом формирования алкогольной зависимости [11]. Так, у лиц с формированием алко114

голизма в позднем возрасте суицидальное поведение выявлялось в 83,6% случаев, при этом лишь в 2,2% случаев суицидальная активность носила шантажный характер. У мужчин, страдающих алкоголизмом с молодого возраста, суицидальное поведение в виде угроз, шантажа, рентных форм, регистрировалось в каждом третьем случае (31,0%), и чаще проявлялось на фоне высокой возбудимости и склонности к импульсивному поведению. Показано, что основными особенностями клинических характеристик алкоголизма, развившегося в позднем возрасте, являются меньшая длительность запоев, достоверно более редкое (р<0,05) употребление суррогатов алкоголя (16,5%), низкая частота алкогольных психозов (5,3%), судорожных состояний (5,3%) и психопатизации личности на фоне органического поражения ЦНС (24,1%). Эти пациенты относительно группы сравнения имели достоверно более высокие (р<0,05) социальные показатели: наличие семьи (82,1%), квалифицированной работы (23,7%), удовлетворительный уровень материального благополучия (34,4%), а так же меньшее число судимостей, связанных с алкоголизмом (2,2%). Эти факторы были использованы в качестве базиса для разработки индивидуальной работы по профилактике самоубийств данной категории пациентов. Заключение. Результаты исследований суицидального поведения других категорий больных (больных злокачественными новообразованиями [4], пациентов с опийной зависимостью [3] и др.), указывают на важность комплексного подхода. Для определения основных направлений и объема лечебнопрофилактической работы, организации системы превенции суицида, одной из важнейших задач является создание специализированной системы регистрации и учета суицидальной активности в регионе. Помимо существующего статистического учета самоубийств, ограничивающегося лишь регистрацией общего числа завершенных случаев суицида, необходимой мерой, на наш взгляд, является персонифицирование данных, включающих основные социальные категории каждого суицидента, характеристики совершенных ими суицидальных действий. Персонифицированные данные при сопоставлении их с существующими сегодня регистрами отдельных нозологических форм (рассеянный склероз, рак, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др.) позволит оценить суицидальную активность этих категорий больных и определить возможные направления профилактики и лечебной помощи. Литература 1. Амбрумова А. Г. Психология самоубийства // Социальная и клиническая психиатрия. 1996. Т. 6, № 4. С. 14-20.

2. Балыгин М. М., Бруй Б. П. Население России и ее регионов в 1998 г. // Мир медицины. 1999. № 5-6. С. 39-45.

3. Зотов П. Б., Уманский С. М., Михайловская Н. В. Некоторые аспекты смертности и суицидального поведения больных наркоманией // Наркология. 2003. № 12. С. 32-34.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

В помощь практическому врачу 4. Зотов П. Б., Уманский С. М. Суицидальные действия больных злокачественными новообразованиями // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2005. Том 35, № 1. С. 99-101.

5. Крыжановская Л. А. Особенности суицидального поведения в США / Л. А. Крыжановская // Социальная и клин. психиатрия.

2000. № 3. С. 97-105.

6. Куценко Н. И. Cуицидальное поведение и характеристика больных рассеянным склерозом:Автореф. дис… канд. мед. наук. . Томск, 2008. 32 с.

7. Остроглазов В. Г., Лисина М. А. Клинико-психопатологическая характеристика состояний у лиц, совершивших суицидальные попытки // Жур. неврологии и психиатрии. 2000. № 6. С. 18-20.

8. Панченко Е. А. Исторические условия формирования суицидального поведения в Удмуртии // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2002. № 2. С. 30-34.

9. Руженков В. В. Суицидальное поведение в соматической клинике: возможности профилактики // Врач. 1998. № 8. С. 20-21.

10. Статистические данные // Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения. 2009. № 4. С. 62.

11. Уманский М. С. Суицидальное поведение и характеристика больных алкоголизмом позднего возраста: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Томск, 2007. 32 с.

12. Diekstra R. F. Suicide and the ittempted suicide: an international perspective // Acta. Psychiatr. Scand. J. Soc. med. 1989. № 3.

P. 80-87.

13. Jianlin J. Suicidal rates and mental health services in modern Сhina // Crisis. 2000. Vol. 21, № 3. P. 118-121.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

115

В помощь практическому врачу

Комарова С. А., Ибрагимова Л. А., Камилов Ф. Х. Городская клиническая больница № 18, ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Диагностическое значение исследования процессов свободно-радикального окисления и эндогенной интоксикации у больных с первичным остеоартрозом Проведен анализ результатов изучения продуктов свободно-радикального окисления, показателей цитокинов, хемилюминесценции мочи во взаимосвязи с уровнем эндогенной интоксикации у больных остеоартрозом. Выявлены особенности течения данных процессов у больных с первичным остеоартрозом. Ключевые слова: остеоартроз, свободно-радикальное окисление, цитокинины, эндогенная интоксикация. Контактная информация: тел. 8 (347) 273-92-82.

Актуальность. Остеоартроз (ОА) занимает первое место по распространенности среди ревматических заболеваний и встречается у пациентов старше 65 лет в 60-70% случаев. Как правило, ОА – это медленно прогрессирующее заболевание, однако является социально значимым ввиду того, что вызывает ухудшение качества жизни, ограничения в профессиональной и бытовой сферах, наличие высоких показателей временной нетрудоспособности, а также затрат на хирургическое лечение (эндопротезирование суставов) [3, 6]. Принято считать, что первичный ОА развивается в здоровом хряще под влиянием повышенной нагрузки, но не все исследователи придерживаются мнения, что в основе заболевания лежат только естественное старение, дегенерация суставного хряща и периартикулярных тканей [3]. В значительной степени на дегенеративно-дистрофические процессы в суставах влияют нарушения микроциркуляции в субхондральном слое кости. Нарушение микроциркуляции и связанная с этим гипоксия ведут к изменению окислительных процессов в хрящевой ткани [6]. При этом вторично изменяются состав, структура и свойства коллагена хряща, снижается его устойчивость к физическим нагрузкам. Усиление ПОЛ, в свою очередь, приводит к повреждению мембран, изменению активности ферментов, нарушению гомеостаза [2]. Как известно, свободно-радикальное окисление (СРО) или перекисное окисление липидов (ПОЛ) представляют собой защитную реакцию, несущую функцию нейтрализации агрессивных для организма

свободных радикалов. Однако, как и любая другая защитная реакция, СРО при его неуправляемости может сыграть отрицательную роль в патогенезе заболевания [1]. Одним из многих биологически важных факторов регуляции амплитуды и продолжительности воспалительного и иммунного ответов являются цитокины [9]. К интерлейкинам (ИЛ) провоспалительного действия относят прежде всего ИЛ-1, фактор некроза опухоли ФНО-α и ИЛ-6. Под воздействием ИЛ-1 хондроциты резко усиливают синтез металлопротеаз, прекращают синтез протеогликанов, коллагенов хряща [12] и начинают синтезировать ферменты, необходимые для образования оксида азота и простагландинов (циклооксигеназу-2) [13]. Интерлейкин-4 является ингибирующим цитокином, подавляя продукцию ИЛ-1, ФНО-α и ИЛ-6 [5,10], оксида азота и простагландинов [10, 11]. Установлено, что интенсивность ХЛ мочи коррелирует с выраженностью СРО [8]. Накопление продуктов ПОЛ, нарушение биотрансформации и элиминации попадающих в системный кровоток эндотоксинов, биологически активных веществ обусловливают проявление синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) [8]. Цель исследования. Исследование продуктов ПОЛ, показателей ХЛ мочи во взаимосвязи с уровнем эндогенной интоксикации у больных с первичным ОА. Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 35 женщин с первичным ОА в возрасте от 45 до 62 лет. Диагноз ОА устанавливается согласно критериям Л. И. Беневоленской [4]. У всех больных в

Komarova S. A., Ibragimova L. A., Kamilov F. Kh.

DIAGNOSTIC VALUE OF FREE-RADICAL OXIDATION, CYTOKINE PROFILE AND ENDOGENE INTOXICATION RESEARCH PROCESSES IN PATIENTS WITH OSTEOARTROSIS The analysis of results of free-radical oxidation products, cytokines data, urine chemiluminescence in interaction with endogene intoxication level in patients with osteoarthrosis has been carried out. The peculiarities of the given processes in patients with the primary osteoarthrosis have been determined.

Key words: ostoarthrosis, free-radical oxidation, cytokines, endogene intoxication.

116

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

В помощь практическому врачу

динамике проводили клинико-лабораторные, рентгенологические и инструментальные методы исследования. В исследуемую группу были включены пациенты без нарушения функций почек и печени. Контрольную группу составили 14 женщин аналогичного возраста. Оценка степени тяжести ОА проводилась на основе совокупности ряда субъективных и объективных признаков. Была разработана специальная система оценки тяжести ОА в баллах. В процентном соотношении группы больных разделились на следующие: с легкой степенью 41%, средней степенью 29% больных, 30% с тяжелым течением заболевания. В комплекс лечебных мероприятий входили антиоксиданты, хондропротекторы, физиолечение. Изучение процессов СРО проводилось путем определения продуктов ПОЛ (первичные, вторичные, шиффовы основания) в плазме крови, а также определением показателей ХЛ мочи. Регистрацию железоиндуцированной ХЛ мочи осуществляли аппаратом «Хемилюминомер» с компьютерным обеспечением. Выраженность СЭИ оценивали по содержанию молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови. Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программы «Statistica» в. 1,2 (Базыкин В. В. НИНФ «ЭКОС») с использованием t-критерия Стьюдента. Результаты и обсуждение. При изучении ХЛ мочи у больных с ОА светосумма свечения была ниже, в среднем, на 30% (в 1,3 раза), чем у обследованных в контрольной группе (табл. 1). Степень угнетения ХЛ мочи зависела от тяжести заболевания. Известно, что железоиндуцированную хемилюминесценцию биологических субстратов подавляют компоненты внутриклеточного содержимого, попадающие в окружающую среду при деструкции мембран [8]. Для больных с ОА характерным оказалось повышение уровня в сыворотке крови МСМ (маркеров СЭИ) почти в 2 раза (р<0,001). В результате исследования ПОЛ выявлено, что в группе больных ОА имеет место повышение уровня первичных продуктов СРО на 35,7% (р<0,001) с одновременным снижением вторичных продуктов и шиффовых оснований. Эти данные частично согласуются с результатами исследований других авторов [6]. Прослеживается связь между степенью тяжести течения ОА и повышением уровня первичных продуктов ПОЛ. Таблица 1 Содержание продуктов ПОЛ в биологических субстратах у больных (М±m) Показатель светосумма ХЛ мочи, опт. ед. МСМ сыворотки крови, усл. опт. ед. первичные продукты ПОЛ вторичные продукты ПОЛ шиффовы основания

Контроль (n =14)

остеоартроз (n =35)

6187±0,47

4,765±0,869

0,107±0,017

0,19974±0,0126**

0,68±0,025 0,34±0,02 0,105±0,012

0,923±0,02** 0,273±0,007* 0,033±0,004**

Примечание: ** – достоверность различий с контролем р<0,001.

Таблица 2 Содержание цитокинов в сыворотке крови у пациентов с ОА Цитокин

Контроль (n=14)

До лечения (n=35)

После лечения (n=35)

36,9±5,2 24,7±2,4 56,3±4,5

88,46±4,6 58,19±4,4 37,83±2,0

48,9±3,1** 34,76±2,2** 52,0±2,1**

ИЛ-1 ФНО-α ИЛ-4

Примечание: различия между группами «до лечения» и «после лечения» достоверны (** – p<0,001).

Заключение. На наш взгляд, одной из важных причин, влияющих на интенсивность ХЛ мочи пациентов с ОА, являются выраженность эндотоксикоза и повышение уровня продуктов ПОЛ [8]. Известно, что интенсивность ХЛ мочи коррелирует с образованием активных форм кислорода при добавлении в эту среду инициатора окисления ионов Fe2+ [8]. С развитием эндотосикоза у больных с ОА в сыворотке увеличивалось содержание МСМ, способных связывать ионы Fe2+ и тем самым снижать интенсивность ХЛ мочи. Изучение уровней цитокинов показало повышение содержания провоспалительных: ИЛ-1 (p<0,001) в 2,4 раза, ФНО-α (p<0,001) в 2,3 раза и снижение ИЛ-4 (p<0,001) в 1,5 раз (табл. 2). Таким образом, полученные результаты позволяют выяснить особенности течения процессов свободнорадикального окисления и синдрома эндогенной интоксикации у больных с первичным ОА. Методы исследования уровня первичных продуктов ПОЛ, ХЛ мочи и МСМ могут применяться для диагностики и оценки степени тяжести больных с ОА как в лечебных стационарах, так и в поликлиниках. литература 1. Абылайулы Ж., Ошакбаев К. П. Взаимосвязь эндогенной интоксикации и избыточной массы тела // Клин. медицина.

2005. № 11. С. 53-59 2. Владимиров Ю. А., Арчаков И. А., Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. М., 1972. 252 с.

3. Епифанов В. А. Артроз суставов кисти и стопы. Клиника, диагностика, лечение. М.: «МЕДпресс-информ». 2005. 118 с.

4. Мазуров В. И. Клиническая ревматология. СПб.: Фолиант.

1999. С. 345-358.

5. Пальцев М. А. Цитокины и их роль в межклеточных взаимодействиях // Архив патологии. 1996. Т. 58. № 6. С. 3-7.

6. Плоткин Г. Л., Домашенко А. А., Сабаев С. С. Деформирующий остеоартроз // Амб. хирургия. 2004. № 22 (13-14). С 44-46.

7. Рудык Б. И., Фильчагин Н. М., Сабадышин Р. А. Изменения перекисного окисления липидов у больных первичным деформирующим остеоартрозом // Тер. архив. 1988. № 9. С. 110-113.

8. Фархутдинов У. Р. Диагностическое значение ХЛ мочи у больных с неспецифическими заболеваниями легких // Тер. архив. 2005. № 12. С. 67-70.

9. Фрейдлин И. С., Назаров П. Г. Регуляторные функции противовоспалительных цитокинов и острофазных белков // Вест. Академии медицинских наук. 1999. № 5. С. 28-32.

10. Хаитов Р. М. и др. Иммунология. М.: Медицина, 2000. С. 432.

11. Цурко В. В. Строение и функции суставного хряща. Роль цитокинов в патогенезе остеоартроза // Клин. геронтология.

2001. № 12. С. 63-69 12. Arend W. P.: Interleukin-1 receptor antagonist // Adv. Immunol.

1993; 54: 167-227.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

117

В помощь практическому врачу

Навесова В. Ш., Арыбжанов Д. Т. Южно-Казахстанская государственная медицинская академия, Южно-Казахстанский областной онкологический диспансер, г. Шымкент, Казахстан

МАММОГРАФИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Маммографический скрининг женщин 50-60 лет Южно-Казахстанской области Казахстана показал, в указанной возрастной группе у 81% женщин выявлена патология молочных желез. Ключевые слова: маммография, скрининг, рак молочной железы. Контактная информация: тел. 8 (7252) 53-58-08.

Актуальность. Ежегодно в мире регистрируется около 10 млн. новых случаев онкологических заболеваний, и более 6,2 млн. человек умирают от рака [2]. По данным M. Miller [3], в 2000 г. доля пожилых и людей преклонного возраста составляла приблизительно 14% населения Земли, а к 2050 г. может достигнуть 25% и более. В развитых странах 46% случаев рака регистрируется в возрастной группе старше 64 лет, а в 2050 г. ожидается рост этого показателя до 71%. Согласно прогнозу ВОЗ, увеличение народонаселения и старение человеческой популяции могут стать причиной роста онкологических заболеваний к 2020 г. до 15 млн. и 10 млн. смертельных исходов [4]. В 2002 г. в России заболело раком молочной железы (РМЖ) 45,9 тыс. женщин, а 22,1 тыс. женщин (что составило 1,67% всех злокачественных новообразований) умерли от него. За период с 1995 по 2002г. прирост стандартизованных показателей заболеваемости РМЖ составил 16,1%, а прирост показателей смертности – 6,2% [2]. В Южно-Казахстанской области (ЮКО) за последние 3 года количество случаев РМЖ выросло на 8-12%, а по итогам 2008 г. заболеваемость РМЖ вышло на 2-е место среди всех онкозаболеваний и занимает 1-е место по онкологическим заболеваниям среди женщин [6, 7, 8]. Материал и методы. В основу исследования легли данные маммографического обследования женщин в возрасте 50-60 лет по всем районам и городам ЮКО за период 2007-2008 гг. За указанный период маммография проведена у 54547 женщин. Отбор исследуемых групп женщин производился в соответствии с приказом министерства здравоохранения Республики Казахстан № 607. При выявлении на опухолевые образования молочных желез больные повторно осматривались участковым онкологом поликлиники. Далее женщины с наличием патологии молочных желез в обязатель-

ном порядке проходили УЗИ молочных желез и маммографию и формировалась группа риска, затем эти женщины направлялись на консультацию маммологам в ООД ЮКО. После осмотра маммологов ООД каждой осмотренной женщине определялся индивидуальный план лечебных и профилактических мероприятий. Результаты и обсуждение. Анализ маммограмм показал, что 5% маммографических снимков оказались низкого качества, и эти женщины были отправлены на повторное обследование. По возрасту, анализируемая группа выглядела следующим образом: в возрасте 51-55 лет обследовано 28160 (51,62%) женщин, в этой возрастной группе менопауза более 5 лет отмечена у 78% женщин, у 12% отмечена менопауза от 3 до 5 лет и у 10% женщин отмечена пременапауза (в основном это женщины 50-52 лет), в возрасте 56-60 лет обследовано 26387 (48,38%) женщин, в этой группе все обследуемые были менопаузе более 5 лет. Патология молочной железы выявлена у 44184 (81%) женщин, из них: фиброзно-кистозная мастопатия у женщин 43211 (79,21%), доброкачественные кисты у 540 (0,98%) женщин, липомы у 230 (0,42%) женщин, фиброаденомама у 140 (0,25%) женщин, рак молочной железы у 63 (0,11%) женщин. Женщины с фиброзно-кистозной мастопатией, доброкачественными кистами и липомами были направлены в общую лечебную сеть для лечения у участковых маммологов, а группа женщин с фиброаденомами и раком молочной железы были оставлены на лечение в условиях ООД ЮКО. Среди 63 выявленных женщин раком молочной железы опухолевый процесс I стадии был отмечен у 43 больных, во II стадии был у 20 больных, что свидетельствует о возможности ранней диагностики рака молочной железы у женщин в возрасте 50-60 лет. Заключение. Таким образом, анализ материала маммографического скрининга по Южно-Казахстан-

Navesova V. Sh., Arybzhanov D. T.

MAMMOGRAPHY SCREENING THE BREAST CANCER The analysis mammography screening on the South-Kazakstan area among women of 50-60 years has shown: in the specified age group at 81 % of women the pathology of mammary glands is revealed.

Key words: mammography, screening, breast cancer.

118

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

В помощь практическому врачу

ской области среди женщин 50-60 лет показал, в указанной возрастной группе в силу возрастных и гормональных особенностей у 81% женщин выявлена патология молочных желез. Причем у 1,78% (973) женщин выявлены кистозно-солидные образования, из них у 63 (0,11%) рак молочной железы в I-II стадии. Можно отметить, что проведенный скрининг в вышеуказанной возрастной группе показал свою эффективность, и выявил 0,1% случаях больных раком молочной железы в ранней стадии. ЛИТЕРАТУРА 1. Семиглазов В. Ф. Скрининг рака молочной железы. Материалы VIII Российского онкологического конгресса. М., 2004.

2. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 / Под ред. М. И. Давыдова, Е. М. Аксель. М., 2004.

3. Miller M. Cancer Incidence Trends Differ Between Europe, United States. Journal of the National Cancer Institute 2001; 93(19):1444-5.

4. Minelli L. et al. Breast cancer incidence, mortality and survival in the Umbria region of Italy (1978-1999). Eur J Cancer Prev 2004; 13(6): 485-9.

5. Morabia A., Zhang F. F. History of medical screening from concepts to action. 1: Postgrad Med J 2004; 80(946): 463-9.

6. Cohen G. J., Engle B. H., Moore L. Surg Gynecol Obstet 1958; 106: 478-80.

7. Frame P. S., Carlson S. J. A critical review of periodic health screening using specific screening criteria. J Fam Pract 1975; 2:283-9.

8. Wang Z. Mammography and Beyond: Building Better Breast Cancer Screening Tests. J NCI Cancer Spectrum 2003; 95(5): 344-6.

9. Moore M., Di Guiseppi C. Screening for Breast Cancer. http:// cpmcnet. colambia. edu/texts/gcps 0017. html.

10. Fletcher S. W. et al. Report of the International Workshop Screening for Breast Cancer // J Natl Cancer Inst 1993; 85: 1644-56.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

119

В помощь практическому врачу

Прокопьев А. Н., Сергеев К. С., Душин Д. В. Тюменская областная клиническая больница № 2, г. Тюмень

ШИРИНА СУСТАВНОЙ ЩЕЛИ КОЛЕННОГО СУСТАВА МУЖЧИН ВТОРОГО ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ КОНСТИТУЦИИ С ПЕРЕЛОМАМИ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ По рентгенограммам коленного сустава у 28 мужчин второго зрелого возраста различных типов конституции с закрытыми диафизарными переломами костей голени изучено ширины суставной щели коленного сустава. Оценена зависимость величины суставной щели от переломов диафизарной части костей голени. Ключевые слова: мужчины, коленный сустав, второй зрелый возраст, соматотип. Контактная информация: тел. 8 (3452) 28-70-18.

Актуальность. В 1956 году R. Watson-Jones, давая характеристику патологии коленного сустава, писал: «Коленный сустав также полон загадок, как и брюшная полость» [13]. По сути, выдающийся английский ортопед абсолютно прав, ибо клинический опыт лечения пострадавших с диафизарными переломами костей голени свидетельствует о том, что если состояние костной и мягких тканей области перелома находится под пристальным вниманием врача [7,8], то коленный сустав нередко, к сожалению, выпадает из его поля зрения [9]. В структуре травматических повреждений закрытые диафизарные переломы костей голени встречаются часто [5], представляют определенные трудности для лечения и не всегда отвечают желаемым результатам. Много десятилетий назад было показано, что исходы лечения переломов костей голени зависят не только от механизма травмы и степени первоначального смещения костных отломков, сколько от характера повреждения мягких тканей [1, 4, 6]. При любом переломе костей голени неизбежно повреждаются кровеносные сосуды. Изменения кровообращения в конечности в результате травмы зависит от давления на мягкие ткани отечной жидкостью, скапливающейся в фасциальных футлярах, нарушающих упругость мышц [2]. Цель исследования. Изучить ширину суставной щели коленного сустава у мужчин второго зрелого возраста различных типов конституции с закрытыми диафизарными переломами костей голени. Материалы и методы. Изучение ширины суставной щели коленного сустава проведено у 28 (42,9±2,5 лет) мужчин (основная группа – ОГ) периода второго

зрелого возраста с закрытыми диафизарными переломами костей голени. Оценка соматотипа проводилась по Черноруцкому [5]. Нормостенический тип конституции определен у 12, астенический – у 9, гиперстенический – у 7 человек. В качестве контроля (контрольная группа – КГ) осмотрено 22 (44,1±2,7 лет) мужчины, в анамнезе не имевших травм. Ширина латерального и медиального отделов суставной щели коленного сустава определялась по рентгенограммам с помощью компьютера. Материал исследования обработан методом вариационной статистики с использованием t–критерия Стьюдента. Исследования соответствовали Приказу МЗ РФ № 226 от 19.06.2003 г. «Правила клинической практики в РФ». Результаты и обсуждение. Основная группа. У 14 мужчин по длине мыщелки бедренной кости оказались равны, у 14 человек мы выявили преобладание по длине наружного мыщелка. У всех обследуемых медиальный мыщелок был шире и выше наружного. Ширина суставной щели коленного сустава складывается из двух частей – латерального и медиального отделов. Мы учитывали анатомические особенности сустав образующих костей, когда суставная поверхность мыщелков бедренной кости выпуклая, а верхняя суставная поверхность большеберцовой кости вогнутая. Конгруэнтность суставных поверхностей достигается за счет наружного и внутреннего менисков. Ширина щели коленного сустава в значительной степени зависит от проекции исследования при производстве рентгеновских снимков, когда даже незначительное уклонение от нормы могут дать ложные результаты. Кроме того, мы ясно понимали, что полость коленного

prokopyev A. N., SERGEEV K. S., Dychin D. V.

Width of an articulate crack of a knee joint of men The second mature age of various types of the constitution with crises the Diafiza bones of a shin The width of Х– ray knee joint fissure in 28 men with different types of constitution having closed diaphysial fractures of the shin was studied. We estimated the dependence of the size of the joint fissure on diaphysial fractures of the shin.

Key words: men, knee joint fissure, constitution.

120

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

В помощь практическому врачу

сустава представляет собой сложный комплекс сообщающихся щелей, ограниченных сочленяющимися бедренной, большеберцовой костями и надколенником, существенно влияющих на размеры полостей, в частности ширину суставной щели. Компьютерным исследованием установлено, что размеры латерального и медиального отделов суставной щели коленного сустава различны. Результаты измерений свидетельствовали о том, что у мужчин астенического типа конституции латеральный край суставной щели в абсолютных значениях больше, чем у мужчин нормостенического и гиперстенического телосложения. Так, у мужчин гиперстенического типа конституции ширина латеральной щели коленного сустава в абсолютных значениях составила 7,36 мм, что на 0,16 мм меньше, чем у мужчин того же возрастного периода с астеническим типом конституции и на 0,13 мм меньше, чем у их сверстников нормостенического типа. Достоверных различий в выраженности ширины латеральной щели коленного сустава у мужчин сравниваемых типов конституции не выявлено (р>0,05). Измерения медиального края ширины суставной щели коленного сустава также не выявили достоверных различий (р>0,05). Медиальный край суставной щели коленного сустава у мужчин гиперстенического типа конституции в абсолютных значениях на 0,21 мм оказался меньше, чем у астенического и на 0,09 мм нормостенического типа конституции. Контрольная группа. Измерения ширины латерального края суставной щели коленного сустава свидетельствовали о том, что достоверных различий нет (р>0,05). У мужчин гиперстенического типа конституции ширина латерального края суставной щели в абсолютных значениях равна 7,38 мм, что на 0,16 мм меньше, чем у мужчин того же возрастного периода астенического типа телосложения и на 0,06 мм – нормостенического. Что касается значений медиального края суставной щели коленного сустава у мужчин гиперстенического типа конституции, то в абсолютных значениях он на 0,20 мм меньше, чем у мужчин астенического типа телосложения и на 0,05 мм меньше, чем у мужчин нормостенического типа конституции. Заключение. Ширина латерального края суставной щели коленного сустава у мужчин периода второго зрелого возраста в абсолютных значениях больше, чем медиального. Достоверных различий в показателях

ширины латерального и медиального края суставной щели коленного сустава у мужчин основной и контрольной групп астенического, нормостенического и гиперстенического типов конституции нет. Перелом диафизарной части костей голени не влияет на ширину латерального и медиального края суставной щели коленного сустава. Литертура 1. Баскевич М. Я. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в современных модификациях и его место в лечении переломов: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. Тюмень, 2000. 66 с.

2. Горбачева Л. Ю. Влияние функциональной нагрузки поврежденной конечности на восстановление сократительной способности мышц и репаративную регенерацию кости: Автореф. дисс. …. канд. биол. наук. Тюмень, 2002. 20 с.

3. Никитюк Б. А. Интегративные подходы в возрастной и спортивной антропологии. М.: «Институт психологии РАН», 1999.

224 с.

4. Сак Н. Н. Изменения суставного хряща в условиях длительных физических нагрузок // Антропогенетика, антропология и спорт. Винница, 1980. Т. 2. С. 284186.

5. Черноруцкий М. В. Несколько слов о конституции, конституциональной классификации и конституциональной корреляции // Терапевтический архив. М.: Главнаука, 1927. Т. 5. Вып. 5. С. 431-433.

2. Шевцов В. И. и др. Значение щадящего отношения к тканям при чрескостном остеосинтезе по Илизарову // Материалы ХХVП конференции. Курган, 1995. С. 84-85.

3. Шевцов В. И. и др. Чрескостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов. Курган, ЗАО «Дамми», 2002. 331 с.

4. Щуров В. А., Горбачева Л. Ю. Оценка биомеханических характеристик мягких тканей конечностей / II всероссийская конфер. по биомеханике: тезисы докладов. Н. Новгород, 1994. Том 1. С. 6870.

5. Вabis G. C. et al. Eight years' clinical experience with the Orthofix tibial nailing system in the treatment of tibial shaft fracture // Injury. 2007. Feb. 38 (2). P. 227234.

6. Drosos G. I. et al. Factors affecting fracture healing after intramedullary nailing of the tibial diaphysis for closed and grade I open fractures // J Bone Joint Surg Br. 2006 Feb; 88 (2): 227-231.

7. Gupta S. et al. Traumatic anterior knee dislocation and tibial shaft fracture: a case report // J. Orthop Surg (Hong Kong). 2007 Apr; 15 (1): 81-83.

8. Fernandes H. J. et al. Comparative multicenter study of treatment of multi-fragmented tibial diaphyseal fractures with nonreamed interlocking nails and with bridging plates // Clinics. 2006 Aug; 61 (4): 333-338.

9. Meier-Stauffer G. Behandlung der Unterschenkelfractur // Arch.

Ortop. Unfall-Chirurgiе. 1959. Bd. 51. S. 363378.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

121

В помощь практическому врачу

Солнцева Ю. В., Зотов П. Б. ГЛПУ ТО «Областной онкологический диспансер», ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

АСТЕНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У РАДИКАЛЬНО ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПЕРЕД ПЛАНИРУЕМОЙ АДЪЮВАНТНОЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИЕЙ Показано, что в большинстве случаев отдельные проявления астенического синдрома выявляются в анамнезе задолго до онкологического заболевания и имеют тенденцию к прогрессированию на фоне противоопухолевого лечения, ухудшая качество жизни больных. Авторы делают вывод о необходимости проведения поддерживающей терапии в период проведения противоопухолевой терапии. Ключевые слова: рак молочной железы, химиотерапия, астения. Контактная информация: тел. 8 (3452) 73-27-45.

Актуальность. Рак молочной железы (РМЖ) занимает ведущее место в структуре злокачественных новообразований у женщин и характеризуется высокими темпами прироста, что указывает на высокую медико-социальную значимость вопросов своевременной диагностики и лечения этих больных [7]. Основным принципом лечения опухолей молочной железы является комплексность проводимых методов противоопухолевой терапии, среди которых важнейшим этапом у многих больных является адъювантная полихимиотерапия [2]. Применение современных химиотерапевтических препаратов может вызывать ряд нежелательных эффектов [6, 8]. Одним из наиболее частых неспецифических симптомокомплексов, регистрируемых у большинства больных злокачественными новообразованиями, является астенический синдром [1, 5, 9]. Выраженность астенических расстройств так же имеет тесную связь с тяжестью соматического состояния больных, их эмоциональным статусом, показателями качества жизни [3, 4]. Цель исследования. Изучить частоту и структуру астенического синдрома у больных раком молочной железы. Материалы и методы. 95 больных РМЖ в возрасте от 27 до 67 лет (49,6±6,9 лет), перенесших радикальную мастэктомию и курс лучевой терапии на область удаленной молочной железы и пути лимфоотока. У всех женщин диагноз подтвержден морфологически. Стадия заболевания: II Б-III Б. В соответствие с целью первым этапом исследования являлась оценка частоты

астенических расстройств. Сплошное (невыборочное) обследование 95 женщин, поступивших в стационар на 1-й курс адъювантной ПХТ, выявило астенические нарушения у 64 пациенток (67,4%). Обследование проводилось при поступлении пациенток в стационар, перед планируемым первым курсом адъювантной полихимиотерапии по схеме FAC. Имеющаяся у отдельных женщин сопутствующая соматическая патология была в состоянии компенсации. Методы исследования – клинический (опрос, осмотр), психологический (опросник астении MFI-20; визуально аналоговая шкала качества жизни). Выраженность изучаемых симптомов оценивалась по 5-ти бальной шкале вербальных оценок (ВАШ). Результаты и обсуждение. У всех больных субъективно наибольшей выраженности по ШВО достигал показатель повышенной физической утомляемости (1,66±0,42 балла). Это соответствует границе между умеренной и тяжелой степенью астении, характеризующейся значительным ограничением активности больных, снижением качества их жизни и социального функционирования. Многие пациентки предъявляли жалобы на постоянное чувство усталости (51,6%), пониженное настроение (43,8%), повышенную психическую утомляемость (39,1%), рассеянность, ухудшение внимания (32,8%), эмоциональную лабильность (32,8%). Каждая третья женщина указывала на повышенную чувствительность к громким звукам, речи, яркому свету (психическая гиперестезия – 29,7%). Нередко эти симптомы сопровождались явлениями

Solntceva J. V., Zotov P. B.

Asthenic disorder in patients with breast cancer who were treated by combined therapy before adjuvant chemotherapy Patients were examined by special questionnaire and physical examination. Authors showed that the most of asthenic disorder cases appeared for a long time before oncological disease and made progress during antineoplastic treatment, made worse the quality of life. Authors made conclusion about necessity of support therapy for this group of patients during antineoplastic treatment.

Key words: breast cancer, chemotherapy, asthenia.

122

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

В помощь практическому врачу

соматической гиперестезии (28,1%), обычно проявляемой в виде «неудобности» протеза молочной железы, чувством дискомфорта в рубце, плечевом поясе и/или всей верхней конечности на стороне оперативного вмешательства (табл. 1). Таблица 1 Показатели астенических расстройств у больных раком молочной железы Симптом Астенические расстройства, всего Повышенная физическая утомляемость Постоянное чувство усталости Пониженное настроение Повышенная психическая утомляемость Рассеянность, ухудшение внимания Эмоциональная лабильность Психическая гиперестезия Соматическая гиперестезия Вегетативные расстройства, всего Лабильность пульса и АД Общий и дистальный гипергидроз Снижение аппетита Ортостатические нарушения Лабильность вазомоторов Расстройства сна, всего Расстройства засыпания Сонливость днем Расстройства сна Расстройства пробуждения Метеолабильность Плохая переносимость жары Боли в голове Головокружение

Ча- Средстота нее

ШВО

64

100,0

64

100,0

1,66±0,42

33 28

51,6 43,8

1,32±0,62 1,08±0,68

25

39,1

1,58±0,64

21

32,8

1,29±0,72

21 19 18

32,8 29,7 28,1

1,08±0,75 0,53±0,67 0,43±0,56

52

81,2

–

25

39,1

0,68±0,64

15

23,4

1,16±0,64

8 7 6 33 23 19 15 13 47 34 28 7

12,5 10,9 9,4 51,6 35,9 29,7 23,4 20,2 73,4 53,1 44,8 10,9

0,48±0,56 0,38±0,62 0,28±0,44 – 0,34±0,44 0,28±0,43 0,88±0,62 0,56±0,66 1,14±0,56 0,90±0,36 0,59±0,56 0,24±0,36

У 81,2% женщин симптомы астении сопровождались отдельными нарушениями вегетативного статуса. Наиболее часто клинически и по результатам ЭКГ регистрировались лабильность пульса и артериального давления. Однако субъективно большинство пациенток не придавали им большого значения. Вместе с тем, следует отметить, что патологические симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы (лабильность пульса и АД, ортостатические нарушения) регистрировались у большинства женщин впервые и преимущественно на фоне нормальных показателей АД и температуры тела. Это может указывать на причинную обусловленность данных признаков с проводимым хирургическим и лучевым лечением. У большинства (73,4%) пациенток указанные астеновегетативные симптомы имели отчетливую связь с изменениями погодных условий. При этом ведущими признаками метеолабильности обычно были головная боль (44,8%), не связанная с изменениями АД, голово-

кружение (10,9%), сопровождаемые чувством «ломоты» в суставах, позвоночнике, мышцах конечностей. Эти симптомы наряду с плохой переносимостью жары (53,1%) и нарушением памяти обычно свидетельствуют об органическом поражении ЦНС, и рассматриваются специалистами, в зависимости от интенсивности проявлений, в составе церебрастенического или энцефалопатического синдромов. У 33 женщин имеющиеся явления присутствовали до выявления онкологического заболевания. В процессе проводимого лечения 29 женщин указали на прогрессирование симптомов. При этом наиболее четко отмечали ухудшение состояния после анестезиологического пособия во время радикальной мастэктомии и лучевого лечения. Клинические данные подтверждались результатами психологического обследования. Оценка по шкале MFI-20 показала преобладание в этот период общей (14,6±1,7) и физической астении (13,8±1,4), при несколько более низких значениях психической астении (11,6±1,3). Оценка качества жизни по ВАШ в этот период в среднем по группе составила 81,60±3,03 балла. Заключение. Таким образом, у 67,4% женщин, перенесших радикальную мастэктомию и курс лучевой терапии поводу рака молочной железы, перед планируемой адъювантной полихимиотерапией, выявляются астенические нарушения различной степени выраженности. Нередко отдельные проявления астенического синдрома выявляются в анамнезе задолго до онкологического заболевания, и имеют тенденцию к прогрессированию на фоне противоопухолевого лечения, ухудшая качество жизни больных. Это определяет необходимость проведения поддерживающей терапии у категории пациенток в период проведения специальной терапии. Литература 1. Аверьянова С. В. и др. Психо-иммунологические особенности больных раком молочных желез в дооперационном и раннем послеоперационном периодах / «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы». М., 1999. С. 4-5.

2. Гершанович М. Л. и др. Введение в фармакотерапию злокачественных опухолей. СПб.: Сотис, 1999. 152 с.

3. Зотов П. Б., Уманский С. М., Попов С. Е. Нарушения сна и их коррекция у онкологических больных // Научный вестник ТюмГМА. 2003. № 2. С. 41.

4. Новик А. А. и др. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: ЭОБИ, 1999. 140 с.

5. Новикова Л. Я. Астения проблема современности // Уральский медицинский журнал. 2004. № 1. С. 22-26.

6. Шакирова, И. Н. Нейротоксичность современных цитостатиков / Мат. VI Российской онкологической конференции. М., 2002. С. 56-57.

7. Чиссов В. И. и др. Состояние онкологической помощи населению России в 2006 году. М.: МНИОИ, 2007. 196 с.

8. Dorothy T. Cancer patients overestimate survival chances // Lancet.

1998. Vol. 351, № 9117. Р. 1708-1710.

9. Gottshalk L. A. et al. The effects of anticancer chemotherapeutic drugs on cognitive function and other neuropsychiatric in breast cancer patients // Meth. аnd find. Exp. аnd clin. Pharmacol. 2003.

Vol. 25, № 2. Р. 117-122.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

123

В помощь практическому врачу

Столбова С. А., Кляшев С. М., Кляшева Ю. М. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С НАЛИЧИЕМ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С целью изучения влияния курсовой терапии лозартаном на состояние церебральной гемодинамики, обследованы 50 пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями. Показано благоприятное влияние лозартана на суточный профиль артериального давления, церебральную гемодинамику, неврологический и нейропсихологический статус. Ключевые слова: артериальная гипертония, блокатор рецепторов ангиотензина, цереброваскулярные заболевания. Контактная информация: тел. 8 (3452) 28-74-76. Актуальность. Изучение состояния цереброваскулярной гемодинамики и методов коррекции ее нарушений являются актуальной проблемой современной медицины [1, 3, 4]. В последние годы отмечается значительное увеличение сочетания начальных форм цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) со стойким повышением цифр артериального давления (АД) в молодом возрасте [2, 3]. В настоящее время блокаторы рецепторов ангиотензина занимают прочное место в арсенале средств лечения больных артериальной гипертонией, а также при проведении вторичной профилактике острого нарушения мозгового кровообращения [6-7]. Цель исследования. Изучение влияния курсовой терапии лозартаном на суточный профиль артериального давления, состояние церебральной гемодинамики и клинические проявления недостаточности мозгового кровообращения у больных АГ с ЦВЗ. Материал и методы. Комплексное обследование проведено до лечения и на фоне терапии лозартаном у 50 больных обоего пола (средний возраст 34±5,2 года). Лозартан (препарат «козаар», производства фирмы «Merk Sharp & Doum», США) назначался в суточной дозе 50 мг/сутки в течение 12 недель. У всех больных присутствовали симптомы НМК различной степени выраженности. При оценке клинической формы заболевания использовалась классификация Е. В. Шмидта (1985). Диагноз АГ выставлялся пациентам на основании рекомендаций экспертов ВОЗ и МОАГ (1999 г., 2007 г.), согласно которым целевым уровнем АД для лиц молодого и среднего возраста являются

значения, не превышающие 130/80 мм рт. ст. Длительность заболевания АГ составила 2,3±1,1 года. Никто из пациентов ранее адекватной антигипертензивной терапии не получал. В соответствии с принятым протоколом исходно и через 12 недель исследования проводили общий осмотр, неврологический осмотр, психологическое тестирование, ультразвуковую доплерография с проведением функциональных нагрузочных тестов (на аппарате Hitachi EUB -8500); суточное мониторирование АД (СМАД). Обработку полученных данных проводили в соответствии с правилами вариационной статистики, использовалась программа «Statistic 6,0 для Windows 2000». Рассчитывали средние величины, их стандартные средние ошибки и доверительный интервал. Достоверность различий определяли с помощью критерия t Стьюдента. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при p< 0,05. Результаты и обсуждение. Клинические проявления НМК наблюдались у 100% больных, симптомы начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) – 74% (36 пациента), преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК) в анамнезе – 22% (11пациентов), транзиторные ишемические атаки (ТИА) в анамнезе – 4%(два пациента). Ведущей жалобой у больных НПНМК была головная боль. Преобладали цефалгии давящего и распирающего характера, с преимущественной локализации в затылочной (46%), теменной (34%), лобно-височной (20%) областях. Головную боль связывали с повышением АД

Stolbova S. A., Klyashev S. M., Klyasheva U. M.

THE EFFECTIVENESS OF ANTIHYPERTENSION THERAPY IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION WITH CEREBROVASCULAR DISEASES PRESENCE. With the aim of study of the course therapy effect on cerebral hemodynamic 50 patients with arterial hypertension with cerebrovascular diseases presence are examined. Favorable effect of Losartan on daily profile of arterial pressure, cerebral hemodynamic, neurological, neuropsychological status is shown.

Key word: arterial hypertension, Losartan, cerebrovascular diseases.

124

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

В помощь практическому врачу

16 (32%) больных, с физическим усилием – 34 (68%), со стрессом – 45 (90%). Большинство пациентов (74%) жаловались на головокружение, которое провоцируется повышением АД. Микроочаговая симптоматика у пациентов с НПНМК в стадии декомпенсации встречалась в 92%. Нарушения чувствительности в виде гиперестезии были выявлены у 6% больных, асимметрия чувствительности отмечена у 18% пациентов. Гиперрефлексия была выявлена у 18 (36%) больных, гипорефлексия – у 20 (40%) человек, асимметрия рефлексов – у 12 (24%) пациентов. У 12 (24%) пациентов имелась анизокория, нистагм – у 11 (22%), сглаженность носогубной складки – у 6 (12%), затруднения при выполнении пальценосовой пробы отмечены у 39 (78%), нарушение равновесия в пробе Ромберга легкой или умеренной степени выраженности – у 50 (100%). Наличие вегетативных расстройств (дистальный гипергидроз, панические атаки, кардиалгии, сердцебиения, диссомнии) в той или иной степени встречались у всех больных АГ. Согласно результатам суточного мониторирования АД, у пациентов, имеющих НПНМК, наблюдалось повышение уровня ДАД в течение всего периода мониторирования; у пациентов, имеющих ПНМК – более высокий индекс времени гипертонии в дневные часы (46,3±5,4). Чаще встречался тип «dipper»,как для САД, так и для ДАД; у 8 человек (у двух больных НПНМК; у четырех –ТИА; у двух – ПНМК) выявлено чрезмерное падение ДАД ночью – тип «over– dipper». На фоне проводимой антигипертензивной терапии в течение 12 недель наблюдалась постепенная нормализация АД. Снижение офисного АД по сравнению с исходными данными составило для САД (с 162,5±3,4 мм рт. ст. до 127,7±5. 4 мм рт. ст.; р< 0,05), для ДАД (с 99,7± 3,6 мм рт. ст. до 83,7±4,9мм рт. ст.; р<0,05). Снижение АД до «целевого уровня» удалось достичь у 50 (100%) пациентов в течение 3 месяцев. У большинства больных 47 (94%) на фоне проводимой антигипертензивной терапии через 12 недель наблюдалась положительная динамика в виде полного восстановления неврологической симптоматики. У пациентов, перенесших ТИА и ПНМК, сохранялась неврологическая симптоматика в виде непостоянного несистемного головокружения, периодически возникающих головных болей, вегетативных проявлений, которые провоцировались значимой для больного стрессовой ситуацией. По данным УЗДГ: исходно сниженная линейная скорость кровотока (ЛСК) увеличивалась с 49,8± 4,04 см/с до 72,2±2,54 см/с (р<0,05), исходно повышенная ЛСК снижалась с 156,2±2,3 см/с до 82,7±2,1 см/с (р<0,05); индекс цереброваскулярной реактивности (ИЦВР) увеличивался с 39,6±2,9% до 56,7±2,5%(р<0,05). По результатам психологического тестирования нарушения носили, преимущественно, эмоциональноволевой характер; повышение тревожности, беспокойства, астенизация, снижение уровня активного внимания, повышенная утомляемость, раздражительность усиливались под влияние провоцирующих факторов:

умственного перенапряжения, стрессовых ситуаций, воздействии метеотропных факторов. Нарушение памяти носили характер легкого мнестического снижения. При проведении теста MMSE выявлена тенденция к увеличению коэффициента с 27 до 29-30. Улучшение самочувствия сопровождалось благоприятным изменением психического статуса. Количество больных с симптомами тревоги к 12 неделе наблюдения уменьшилось с 48 (96%) до 15 (30%). На фоне терапии сократилось количество больных с депрессией с 16 (32%) до 2 (4%). Улучшение физического и психического состояния пациентов на фоне проводимого лечения подтверждается достоверным повышением показателей САН, что свидетельствует об улучшении их «качества жизни». При контрольном исследовании показатели самочувствия составили 4,2±0,82 балла, активности – 5,24±0,99 балла, а настроения – 5,3±0,88 балла. Согласно данным обследования по шкале астении корреляция показателей составила 78,2±4,3 балла до лечения – показатель умеренно выраженного астенического состояния, и 44,3±4,6 после лечения – значительное улучшение, определяющий отсутствие или слабую степень астении. Заключение. У больных АГ с проявлениями ЦВЗ отмечается повышение уровня суточного колебания АД. Наиболее характерными особенностями церебральной гемодинамики при АГ является повышение резистентности артерий мозга, асимметрия кровотока по позвоночным артериям, снижение цереброваскулярной реактивности, вызванные нарушением регуляции сосудистого тонуса. Выраженность нейропсихологических нарушений проявляется в эмоционально-волевой сфере, мнестические нарушения выражены преимущественно с снижением запоминания. Проводимая терапия позволяет снизить системную артериальную гипертензию у больных АГ с сопутствующими ЦВЗ. Лозартан способствовал улучшению мозговой гемодинамики в виде восстановления линейной скорости кровотока и цереброваскулярной реактивности. литература 1. Адашева Т. В., Задионченко В. С., Мациевич М. В. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в терапии артериальной гипертонии: плейотропные эффекты и дополнительные клинические преимущества // Системные гипертензии. № 2.

2008. С. 55-59.

2. Арабидзе Г. Г., Белоусов Ю. Б., Карпов Ю. А. Артериальная гипертония М.: Медицина.: Ремедиум. 1999. 140 с.

3. Бойцов С. А. Особенные органопротективные свойства блокаторов рецепторов ангиотензина II // Сердце. 2008. Т. 6. № 4. С. 35-39.

4. Верещагин Н. В., Суслина З. А., Максимова М. Ю. Артериальная гипертония и цереброваскулярная патология: современный взгляд на проблему // Кардиология. 2004; № 3. С. 4-8.

5. Дамулин И. В. Дисциркуляторная энцефалопатия // Справочник поликлинического врача. 2002. № 3с. 21-24.

6. Лытаев С. А., Овчинников Б. В., Дьяконов И. Ф. Основы клинической психологии и медицинской психодиагностики. СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2008.

7. Никитин Ю. М., Труханов А. И. Ультразвуковая доплеровская диагностика сосудистых заболеваний. М.: Видар,1998. 432 с.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

125

Акушерство и гинекология Барабашова С. Н., Ишпахтин Ю. И. ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток

СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ИСХОД БЕРЕМЕННОСТи И РОДОВ У ЖЕНЩИН В ГРУППАХ ВЫСОКОГО РИСКА ПО ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ОСЛОЖНЕНИЯМ Результаты исследований позволяют рекомендовать изучение вегето-сосудистого тонуса всем беременным группы высокого риска по перинатальным осложнениям для проведения дифференцированной подготовки беременных женщин к родам. Ключевые слова: вегетативная нервная система, беременность, риск перинатальных осложнений. Контактная информация: тел. 8 (4232) 43-02-86.

Актуальность. Одна из актуальных задач акушерства и перинатологии – это внедрение современных технологий в области родовспоможения, что, с одной стороны, справедливо повысило авторитет инструментальных методов обследования и лечения, а с другой – усилило интерес акушеров – гинекологов к вегето-сосудистым особенностям организма и психической личности беременной, роженицы и родильницы [1]. Известно, что эмоциональное напряжение может оказывать влияние на течение беременности и родов, изменять функциональное состояние нервной системы женщины [3]. Дополнительными психотравмирующими факторами, помимо экстрагенитальной патологии и чисто акушерских осложнений, являются немалые бытовые, семейные, служебные трудности, многочисленные диагностические манипуляции (порой дискомфортные и даже болезненные). Перечисленные отрицательные моменты способствуют легкой ранимости женщин, поэтому такие женщины нуждаются в научно обоснованной системе приемов врачебного воздействия во время беременности и родов [4]. Раннее выявление женщин этой группы, правильное их ведение и соответствующая коррегирующая терапия во многих случаях могут предупредить неблагоприятный перинатальный исход.

Цель исследования. Изучить вегетативный тонус у беременных женщин высокого риска по перинатальным осложнениям как системной реакции вегетативного звена общего гомеостаза. Материалы и методы. Проведено обследование 270 беременных женщин и их новорожденных за 2006-2009 гг. Клинический материал для исследования набирался в областной больнице г. Южно-Сахалинска. Беременные женщины распределены нами на 2 группы. Контрольную группу (КГ) составили 80 беременных женщин, степень перинатального риска которых не превышала 4 баллов. В основную группу (ОГ) были включены 190 женщин со средним и высоким перинатальным риском (от 5 до 20 баллов). Оценка исходного вегетативного тонуса (ИВТ) производилась по двум методикам: по таблицам диагностических признаков, разработанных А. М. Вейном и соавт. (1981) во Всесоюзном центре патологии вегетативной нервной системы 1 ММИ им. И. М. Сеченова. Расчет вегетативного индекса (ВИ) Кердо: ВИ = (1-Д/ЧСС )×100, где Д – величина диастолического давления, ЧСС – частота сердечных сокращений; с помощью Автоматизированного комплекса для функциональной диагностики вегетативной нервной системы АРДК-МЕДИСКРИН. Результаты и обсуждение. В результате проведенного исследования мы отметили, что в контрольной

Barabashova S. N. Ishpachtin YU. I.

The state of the vegetal nervous system and the results of the pregnances and deliveres in the groups of the high risk to perinatal complication The results of of this research allow recommend to study vegeto-vessel tonus all pregnant women from the group of the high risk to perinatal complication for differencial preparation the pregnant women to delivery.

Key words: vegeto-vessel tonus, pregnancy, high risk of perinatal complication.

126

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

Акушерство и гинекология

группе выявлено нерезкое преобладание влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (гипоамфотония), что характеризовалось суммарной оценкой 47,6±3,4 ед. (табл. 1). Таблица 1 Показатели вегетативного тонуса в контрольной группе вегетативный тонус Нормотония Симпатические влияния Парасимпатическиевлияния Всего

Контрольная группа (n=80) отн. ед. абс. число % -47,6±3,4 71 89 +114±3,6 7 8 -99,2±6,8 2 2,5 – 80 100

При анализе вегетативного тонуса в основной группе (группа высокого риска по перинатальным осложнениям) выявлена неоднородность психоэмоционального состояния (табл. 2). У всех женщин основной группы независимо от паритета родов, было отмечено неудовлетворительное адаптационно-трофическое влияние вегетативной нервной системы в сторону парасимпатикотонии. Усиление симпатических влияний отмечается уже в группе женщин высокого перинатального риска с легкими психоэмоциональными изменениями, в отличие от контрольной группы. Наиболее резко симпатические влияния выражены в группе женщин с высокими психоэмоциональными нарушениями, где преобладает гипоамфотония (2,5 и 68% соответственно). Таким образом, у беременных женщин высокого риска по перинатальным осложнениям с психоэмоциональными изменениями преобладал тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, что свидетельствует о напряжении адаптационных механизмов; более выраженные изменения общего вегетативного тонуса в группе женщин с психоэмоциональными нарушениями высокой степени, что говорит о высокой цене адаптации на такую нагрузку. Таблица 2 Показатели вегетативного тонуса в основной группе Показатели Нормотония Гиперамфотония Гипоамфотония Всего

Группы исследования контрольная группа основная группа абс. % абс. % 71 7,8±2,2 4 2±0,2 7 91±0,4 57 30±1,2 2 21±0,9 129 68±1,4 80 100 190 100

Нами проведен анализ 270 родов у женщин групп высокого риска. Все женщины впервые обратились в женскую консультацию в сроке до 12 недель гестационного периода и с ранних сроков беременности находились под диспансерным наблюдением. Среди них были выделены 2 группы: в первую группу включены 80 женщин с неосложненным течением гестационного периода, во вторую группу 190 беременных женщин, вошедших в группу с высоким риском по перинатальным осложнениям. Структура экстрагенитальной патологии у беременных женщин исследуемых групп представлена в табл. 3.

Таблица 3 Экстрагенитальная патология у беременных в группах высокого риска по перинатальным осложнениям патология ВСД Миопия Заболевания ЖКТ Анемия Заболевания МПС Гипотония

Контрольная группа (n=80) абс. ч. р±mр% 4 5,0±1,8 8 10,±1,3

Основная группа (n=190) абс. ч. р±mр% 14 7,3±1. 9 5 2,6±1,3

7

8,2±1,2

15

7,8±1,9

9

112±1,4

29

15,2±1,4

4

5,0±0,9

17

18±1,6

3

37±0,2

13

6,8±0,9

У беременных женщин соматическая патология в группах 1 и 2 была выявлена в 16,6 и 89,1% случаев соответственно. Анализируя распределение соматической патологии по нозологическим формам выявлено, что в группе 2 в 2 раза чаще встречается патология мочевыводящих путей. Характер распределения другой экстрагенитальной патологии достоверно не отличался, так в обеих подгруппах по частоте встречаемости превалировал синдром вегетососудистой дистонии в 6,9 и 49,2% соответственно. Структура гинекологической патологии представлена в табл. 4. Из представленных в таблице данных следует, что частота встречаемости гинекологической патологии в данных группах тоже достоверно отличалась, среди всех заболеваний превалировали эрозия шейки матки, хронические воспалительные заболевания придатков матки. При анализе распределения отдельных нозологических форм в подгруппах выявлено, что частота хронических воспалительных заболеваний придатков матки в 2 раза, а нарушений менструального цикла в 2,2 раза выше в группе 2 по сравнению с группой 1 (р <0,05). У беременных женщин в группе 1 в анамнезе межгестационный интервал составил 2,3±0,5 года, один аборт в анамнезе имели 18,5±2,8% женщин, 2 и более абортов 8,9±1,9%, мертворождения у 1,9±0,2%, преждевременные роды у 7,6±1,4%, прерывание беременности в сроках 24-28 недель беременности отмечены у 3,8±0,3% женщин. Во 2-й группе межгестационный интервал составил 2,6±0,5 года. Акушерский анамнез был отягощен предшествующим абортом у 29,1±1,8% женщин, 2 и более абортов в анамнезе имели 9,2±1,9%, мертворождения у 1,9±0,2%, преждевременные роды отмечены в 6,0±1,5% случаев, прерывание беременности в сроке 24-28 недель беременности у 3,8±0,5%. Из осложнений гестационного периода, в группе 2 в 3 раза чаще отмечалась хроническая внутриутробная гипоксия плода, в 1,8 раза чаще аномалии родовой деятельности. Частота оперативного родоразрешения в группе 2 в 5,7 раза превышала частоту в группе 1. Продолжительность родов при родоразрешения через естественные родовые пути у женщин в группе 1 варьировала в сравнительно небольших пределах 9 часов 30 минут для первородящих и 6 часов 30 ми-

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

127

Акушерство и гинекология Таблица 4 Структура гинекологической патологии у беременных женщин в группах высокого риска по перинатальным осложнениям заболевания Эрозия шейки матки Кольпит Воспалительные заболевания придатков матки Бесплодие Истмико-цервикальная недостаточность Нарушения менструального цикла Внематочная беременность

Контрольная группа абс. ч. р±mр% 2 2. 5 3 37±1,3 –

1,2±2,6

17

8,9±1,9

1 – 2 –

– 1,2±0,2 2,5±0,9 –

2 10 13 1

1,05 5,2 6,8 0,5

нут для повторнородящих, общая кровопотеря была физиологической и составила 250±20,0 мл. В группе 2 продолжительность родов достоверно не отличалась от группы 1 (р<0,05) и составила для первородящих 9 часов 40 минут, для повторнородящих 6 часов 50 минут. Все беременные женщины родоразрешились в сроке гестации 38-40 недель, соотношение полов в группах 1 и 2 составило 1:1,4 и 1:1,2 соответственно. Перинатальная смертность в группе отсутствовала, а в подгруппе 2 составила 19,2‰, что обусловлено наличием отягощенного анамнеза. Заключение. Методы оценки исходного вегетативного тонуса (ИВТ) по диагностическим признакам Вейна и методом Автоматизированного комплекса для функциональной диагностики вегетативной нервной системы АРДК-МЕДИСКРИН достаточно информативны для прогнозирования течения родов. Определение исходного состояния вегетативной нервной системы

128

Основная группа абс. ч. р±mр% 28 14,7±2,9 15 78±1,4

р

р<0,05

р<0,05

характера вегетативного тонуса нервной системы в подготовительный период помогает прогнозировать течение прелиминарного периода и течение родов, необходимости дифференцированного подхода к подготовке шейки к родам и времени стимуляции сократительной деятельности матки. Продолжительность родов напрямую зависит от исходного состояния вегетативной нервной системы. Чем выраженнее сегментарная симпатикотония на «маточных сегментах», тем быстрее по времени происходят роды. При исходной сегментарной парасимпатикотонии медленнее развивается сократительная деятельность матки. Литература 1. Акушерство. Национальный проект. М., 2008.

2. Вейн А. М. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. М.: Мед-инфо агенство. 200. 752 с.

3. Радзинский В. Е. Акушерство. М., 2008.

4. Чернуха Е. А. Родовой блок. М., 2005.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

Акушерство и гинекология

Борзенко Е. В., Юрьев С. Ю., Чернецова Л. Ф., Кашуба Э. А. Медико-санитарная часть «Нефтяник», г. Тюмень; Центр перинатальных инфекций г. Томск, ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ЭКТОПИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ Изучение иммунологических особенностей системного иммунитета у больных эктопией шейки матки с наличием фонового генитального воспаления является важным в плане определения лабораторнодиагностического комплекса исследований и подходов к лечению у данной категории больных. Ключевые слова: эктопия шейки матки, системный иммунитет, цитокины. Контактная информация: тел. 8 (3452) 46-33-66. Актуальность. В структуре гинекологических заболеваний патология шейки матки составляет 15-40%, наиболее часто встречаются больные с фоновой патологией шейки матки [2, 6, 7, 11]. Самой распространенной причиной возникновения фоновых патологических состояний шейки матки являются инфекционные процессы, сопровождающиеся длительной персистенцией возбудителя в генитальном тракте [1, 3, 4, 5, 6, 7, 9]. Сложность эффективной терапии заболеваний шейки матки связана с распространением инфекционных заболеваний, обусловленных ассоциативным характером микрофлоры [1, 8, 9, 10, 12]. Нередко микстовые формы инфекционной патологии оказывают потенцирующее воздействие и способствуют формированию хронических, торпидных к лечению, часто рецидивирующих заболеваний [15]. Клинически это сопровождается не только развитием локальных очагов инфекции с признаками хронического воспаления, но также развитием дегенеративных, атипических и других патологических процессов [1, 3, 8, 9, 14]. Материал и методы. Исследование выполнено на базе ЗАО «МСЧ «Нефтяник», где проводилось обследование и лечение женщин с верифицированным диагнозом эктопия шейки матки (n=67) в возрасте от 20 до 35 лет. Комплексное обследование женщин включало инструментально-диагностическое и лабораторное исследования: бактериологическое, цитологическое, гистологическое, иммунологическое. Кровь для исследования брали натощак, утром из периферической вены в соответствии с общепринятыми требованиями. Иммунологическое исследование периферической крови больных эктопией шейки матки (n=67) включало

определение общего числа лейкоцитов, лимфоцитов и их субпопуляций. Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови осуществлялось методом моноклональной диагностики с использованием моноклональных антител (ТОО «Сорбент», Москва) для определения: CD3+ (Т-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы), CD8+ (Т-цитотоксические/супрессоры), CD20+ (В-лимфоциты), CD56+ (NK-клетки), CD54+ (лимфоциты, экспрессирующие молекулы адгезии ICAM-I), HLA-DR+ (активированные клетки, экспрессирующие молекулы ГКС II класса), CD25+ (рецептор к ИЛ-2 на активированных лимфоцитах), CD38+ (активированные Т-лифоциты), CD95+ (Fas, Apo-1 индукция апоптоза); иммунофенотипирование клеток периферической крови осуществлялось методом проточной лазерной цитофлуорометрии (FACScan, Becton Dickinson). Содержание сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) определяли методом по G. Manchini (1965) с использованием наборов моноспецифических антисывороток к иммуноглобулинам разных классов. Уровень циркулирующих иммунных комплексов определяли на спектрофотометре при длине волны 450 нм после преципитации 3,5%, 5,0% и 7,5% раствором полиэтиленгликоля. Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали с помощью частиц латекса и в тесте восстановления красителя нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Иммунный статус включал оценку спонтанной и стимулированной продукции цитокинов периферической крови. Спектр цитокинов включал: IL-1β (пг/мл), sIL-2R (Ед/мл), IL-6 (пг/мл), IL-8 (пг/мл), IL-10 (пг/мл), TNF-α (пг/мл), а также уровень эозинофильного катионного белка (ECP) (нг/мл). Результаты получены иммунохемилюминесцентным методом при

Borzenko E. V., Iouriev S. I., Chernetsova L. F., Kashuba E. A.

IMMUNITY CLINICOIMMUNOLOGICAL PECULIARITIES OF PATIENTS WITH NECK OF UTERUS ECTOPIA The study of immunity immunological peculiarities of patients with neck of uterus ectopia accompanied by the genital inflammation is extremely essential in terms of identifying the diagnostic complex of researches and approaches to the treatment of these patients.

Key words: neck of uterus ectopia, systematic immunity, cytokines. Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

129

Акушерство и гинекология

помощи иммунохемилю-минесцентного анализатора IMMULITE E1009 (Diagnostic Product Corporation). В качестве контрольных значений использовались средние показатели относительно здоровых лиц (n=22). Оценка инфекционной патологии включала определение методом ИФА специфических антител IgG, IgA к Chlamydia trachomatis в периферической крови, IgG, IgM к ВПГ1,2 и ЦМВ в периферической крови и секрете шейки матки (OOO «Научно производственное объединение «Диагностические системы» г. Нижний Новгород). Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) определялось наличие Ureaplasma (urealyticum, parvum), Chlamydia trachomatis и HPV с определением генотипа и количественной вирусной нагрузки. Статистическую обработку результатов исследования проводили в программе SPSS v. 10,0, «Exel 97», БИОСТАТИСТИКА v. 4,0. Результаты и обсуждение. Комплексное обследование женщин с эктопией шейки матки выявило наличие сопутствующей генитальной патологии. Наиболее частой сопутствующей патологией у больных эктопией шейки матки являлись кондиломатоз вульвы и/или вагины хронический сальпингоофорит и хронический цервицит. Инфицированность ВПЧ по результатам ПЦР составила 76,1% и 73,9%. Инфицированность вирусом простого герпеса по результатам обнаружения специфических Ig G антител к ВПГ-1,2 в секрете шейки матки у больных эктопией составила 67,1% (45 женщин) и ЦМВ 55,2% (37 женщин). При этом у всех обследуемых женщин обнаруживались специфические антитела IgG к ВПГ1,2 и ЦМВ в плазме крови. Средний титр IgG к ВПГ 1,2 составил 1: 830 и ЦМВ 1:210. Различие в обнаружении специфических антител класса G в плазме крови и цервикальном секрете, на наш взгляд, позволяет судить об инфицированности герпесвирусами генитального тракта и формировании мукозального специфического иммунитета к ВПГ-1,2 и ЦМВ. Отсутствие IgM в исследуемых биологических секретах свидетельствовало об отсутствии реактивации герпесвирусной инфекции на момент исследования. Частота инфицированности цервикального секрета условно-патогенной микрофлорой составила 61,2%. Достоверно чаще в цервикальном секрете у больных эктопией ш/м выявлялись Escherichia coli, Candida albicans и Enterococcus faecalis. Средний показатель инфицированности микроорганизмами цервикального секрета у обследованных женщин составил 2,5, что указывает на наличие микст-инфекции. В целом, результаты обследования женщин с эктопией шейки матки выявили наличие сопутствующей инфекционной генитальной патологии и ведущее значение вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций в этиологической структуре генитального инфекционного воспаления. Для оценки особенностей иммунного статуса у больных эктопией шейки матки проводилось изучение лабораторных иммунологических параметров периферической крови. При сопоставлении лабораторных 130

иммунологических показателей больных эктопией шейки матки с контролем достоверные различия определялись в более высоком содержании числа лимфоцитов (2,89±0,23×109/л), в контроле (1,98±0,10×109/л); Т-лимфоцитов (CD3+) (1,91±0,06×109/л), в контроле (1,35±0,09×109/л); Т-супрессоров/цитотоксических (CD8+) (32,14±3,20%), (0,92±0,11×109/л), в контроле (25,00±2,40%), (0,50±0,05×109/л); NK-клеток (CD56+) (0,68±0,11×109/л), в контроле (0,40±0,05×109/л); активированных лимфоцитов, экспрессирующих молекулы адгезии (CD54+), (44,20±5,30,%), (1,28±0,15×109/л), в контроле (24,10±2,80,%) и (0,48±0,05×109/л). Отмечалось достоверно более высокое содержание активированных лимфоцитов, экспрессирующих рецептор CD38+ (1,00±0,12×109/л), в контроле (0,56±0,08×109/л); клеток с мембранными рецепторами Fas/Apo-1 (CD95+) (60,66±6,43,%), (1,75±0,19×109/л), в контроле (10,00±2,20,%) и (0,20±0,04×109/л). Экспрессия рецептора Fas/Apo-1 (CD95+) на клетках является маркером готовности к апоптозу. За счет увеличения процента CD95+- лимфоцитов у больных эктопией шейки матки отмечалось достоверное повышение соотношения CD95+/CD25+ (11,02±1,00) и (9,70±0,90), в контроле (2,00±0,20), отражающего процессы клеточной дегенерации и пролиферации. Повышение показателя соотношения CD95+/CD25+ у больных эктопией шейки матки свидетельствует о негативных процессах регуляции иммунной системы и преобладании процессов клеточной дегенерации в виде готовности к апоптозу над процессами клеточной пролиферации. Таблица 1 Иммунный статус больных эктопией шейки матки Иммунологические показатели

Контроль

Больные эктопией ш/м (n=67)

Лимфоциты, 109/л

1,98±0,10

2,89±0,23*

CD3+ -Т-лимфоциты, 109/л CD4+ -Т-хелперы,% CD8+ -Т-супрес. /цитотокс., % CD8+-Т-супрес. /цит., 109/л CD4+/CD8+ – ИР CD56+ -лимфоциты, 109/л CD54+ – ICAM-1,% CD54+ – ICAM-1, 109/л CD38+- активиров. лимф., 109/л CD95+ – маркер апоптоза, % CD95+, 109/л CD95+/CD25+, HLA-DR+, 109/л ЦИК мелкомолекул. (опт. ед.) ЦИК-среднемолекулярн. (опт. ед.) ЦИК-крупномолекуляр. (опт. ед.) НСТ-спонтанный, % Индекс резервного потенциала (ИРП)

1,35±0,09 43,00±2,80 25,00±2,40 0,50±0,05 1,70±0,20 0,40±0,05 24,10±2,80 0,48±0,05

1,91±0,06* 34,26±3,50* 32,14±3,20* 0,92±0,10* 1,10±0,26* 0,68±0,11* 44,20±5,30* 1,28±0,15*

0,56±0,08

1,00±0,12*

10,00±2,20 0,20±0,04 2,00±0,20 0,24±0,03

60,66±6,43* 1,75±0,19* 11,02±1,00* 0,44±0,05*

100,0±15,0

274,30±35,60*

20,0±5,00

74,33±7,17*

7,00±1,50

26,30±2,20*

10,00±1,40

5,34±1,10*

3,00±0,30

6,18±1,20*

Примечание: * – (р<0,05) достоверность различий с контролем.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

Акушерство и гинекология Таблица 2 Продукция цитокинов периферической крови у больных эктопией шейки матки Цитокины ИЛ-1β (пг/мл) ИЛ-2R (Ед/мл) ИЛ-6 (пг/мл) ИЛ-8 (пг/мл) ИЛ-10 (пг/мл) ФНО-α (пг/мл)

Контроль 1,80±0,40→6,20±0,80** 280,00±20,00→790,00±63,00** 4,20±0,84→7,76±0,31** 28,30±2,10→48,00±1,75** 2,67±0,45→5,53±0,62** 3,80±0,85→8,43±1,78**

Больные эктопией ш/м (n=67) спонтанная стимулированная 5,63±0,82* 5,73±0,52** 529,00±68,00* 516,50±57,67* 3,93±0,62 4,16±0,52*,** 32,30±3,66 31,00±2,80* 2,89±0,71 2,84±0,63*(р=0,034) 11,32±2,30* 11,29±2,00

Примечание: * – (р<0,05) достоверность различий показателей с контролем, ** – (р<0,05) достоверность различий показателей спонтанной и стимулированной продукции цитокинов.

Отмечалось также достоверно более высокое содержание HLA-DR+-клеток, принимающих участие в процессах антигенной презентации (0,44±0,05×109/л), в контроле (0,24±0,03×109/л) и достоверно более высокая концентрация всех фракций ЦИК: мелкомолекулярных ЦИК (таб. 1). В фагоцитарном звене отмечалось достоверное повышение индекса резервного биоцидного потенциала нейтрофильных фагоцитов (НСТ стимулированный / НСТ спонтанный) (6,18±1,20), за счет низкого значения НСТ-спонтанного, в контроле ИРП – 3,00±0,30. В иммунном статусе больных эктопией шейки матки отмечалось достоверно более низкое количество Т-хелперов (CD4+) (34,26±3,5%), в контроле (43,0±2,8%), показателя ИРИ (CD4+/CD8+) (1,1±0,26), в контроле (1,70±0,20) и значения теста НСТ-спонтанного (5,3±1,1%), в контроле (10,0±1,4%). Выявленные системные иммунологические изменения отражают реакцию иммунной системы организма на инфекционные агенты признаки активации – с одной стороны и негативное влияние вирусных (ВПЧ+герпинфекция) и вирусно-бактериальных ассоциаций на иммунные процессы, с другой стороны. Таблица 3 Кратность увеличения показателей в динамике по результатам спонтанной и стимулированной продукции цитокинов периферической крови у больных эктопией шейки матки Цитокины

Контроль

Основная (n=67)

кратность увеличения Интерлейкин 1β (пг/мл) Интерлейкин 2R (Ед/мл) Интерлейкин 6 (пг/мл) Интерлейкин 8 (пг/мл) Интерлейкин 10 (пг/мл) Фактор некроза опухоли α (пг/мл)

3,44↑ 2,82↑ 1,85↑ 1,70↑ 2,07↑

1,02↑ 0,98↑ 1,06↑ 0,96↑ 0,98↑

2,20↑

0,99↑

Изучение спонтанной продукции цитокинов периферической крови выявило достоверно более высокую концентрацию у больных эктопией шейки матки интерлейкина 1β (ИЛ-1β) 5,63±0,82 пг/мл, растворимого рецептора к интерлейкину 2 (ИЛ-2R) 529,00±68,00 Ед/мл и фактора некроза опухоли (ФНО-α) 11,32±2,30 пг/мл. Несмотря на достоверные различия с контролем уровня ИЛ-2R, данный показатель у больных эктопией

шейки матки сохранялся в пределах допустимых нормальных величин. Достоверные различия с контролем концентраций провоспалительных цитокинов ИЛ-1β и ФНО-α, превышающих уровни нормальных величин, свидетельствуют о наличии воспаления. Анализ стимулированной продукции цитокинов периферической крови по результатам определения парного критерия Стъюдента выявил достоверные различия в динамике уровней ИЛ 1β 5,63±0,82 → 5,73±0,52 пг/мл; ИЛ-6 3,93±0,62 → 4,16±0,52 пг/мл. В контрольной группе все уровни цитокинов в динамике имели достоверные различия. При сопоставлении уровней стимулированных цитокинов с показателями стимулированной продукции цитокинов контрольной группы выявлены достоверно более низкие значения ИЛ-2R, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 (табл. 2). В табл. 3 представлена спонтанная и стимулированная продукция цитокинов периферической крови у больных эктопией шейки матки с сопутствующей генитальной инфекционной патологией в виде кратности увеличения в динамике. Заключение. Изучение лабораторных иммунологических параметров у больных эктопией шейки матки с сопутствующей генитальной патологией, обусловленной преимущественно вирусной и вирусно-бактериальной инфекцией, показало наличие системных иммунологических сдвигов, характеризующихся: – лимфоцитарной реакцией организма и преимущественным увеличением количества Т-лимфоцитов (CD3+) Т-цитотоксических/супрессоров (CD8+), NK-клеток (CD56+); – увеличением числа клеток, экспрессирующих молекулы адгезии (CD54+), маркеры пролиферации (CD38+), антигенной презентации (HLA-DR+); – недостаточностью Т-хелперов (CD4+) и низким показателем ИРИ (CD4+/CD8+), а так же негативной регуляцией с преобладанием процессов клеточной дегенерации (CD95+↑↑) над процессами пролиферации (CD95+↑↑/CD25+ – N); – нарастанием количества циркулирующих иммунных комплексов (А/Г+А/Т), отражающим наличие инфекционных антигенов и низкой биоцидностью нейтрофильных фагоцитов в условиях антигенной нагрузки.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

131

Акушерство и гинекология

Учитывая высокий процент инфицированности ВПЧ и клинически выраженных форм папилломавирусной инфекции в структуре больных эктопией шейки матки, можно предположить, что иммунологической особенностью клинически манифестных форм папилломавирусной инфекции являются нарушения процессов дифференцировки субпопуляций Т-лимфоцитов с преобладанием иммуносупрессоров, наличие негативной иммунной регуляции с доминированием клеточной дегенерации и недостаточность биоцидной функции нейтрофильных фагоцитов. По результатам оценки динамики в виде кратности увеличения стимулированной продукции цитокинов, можно заключить, что у больных эктопией шейки матки в сочетании с вирусной и вирусно-бактериальной генитальной патологией, обусловленной ВПЧ-инфекцией, страдает системная продукция цитокинов периферической крови, что подтверждается отсутствием повышения уровней анализируемых цитокинов в ответ на стимуляцию. ЛИТЕРАТУРА 1. Бебнева Т. Н., Прилепская В. П. . Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки. М: Медиа-Сфера. 2001. 464 с.

2. Гинекология /Ред. В. И. Кулаков. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007.

1071 с.

3. Долгушин И. И. и др. Иммунологические аспекты лечения псевдоэрозии шейки матки /Аллергия болезнь цивилизации: эпидемиология, факторы риска, этиология, классификация, механизмы развития. Челябинск. 2002. В. 2. С. 27-35.

4. Инфекции в акушерстве и гинекологии / Под ред. О. В. Макарова и др. М.: МЕДпресс-информ. 2007. 464 с.

5. Инфекции, передаваемые половым путем, и экзоцервикс / Новиков А. И. и др. М.: Медицина, 2002. 176 с.

132

6. Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Щукина Н. А. Антибиотикотерапия воспалительных заболеваний органов малого таза в гинекологии // Фарматека. 2006, № 2. С. 27-32.

7. Кулаков В. И., Серов В. Н. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: руководство. М.: Литтерра, 2005.

1152 с.

8. Макарова Э. В. и др. Клинико-морфологические аспекты хламидийного поражения шейки матки у женщин // Казанский мед. журнал. 2007. Т. 88, № 2. С. 153-155.

9. Особенности состояния факторов защиты у женщин с латентной папилломавирусной инфекцией шейки матки, обусловленными онкогенными типами вируса папилломы человека (16-м и 18-м) / Ю. Н. Кузнецова и др. // Вестник Уральской мед. акад. науки. 2004. № 2. С. 6-30.

10. Папилломавирусная инфекция. Диагностика, лечение, профилактика / В. Н. Прилепская и др. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 32 с.

11. Полякова В. А. Современная гинекология. Тюмень: «Тюмень».

2004. 608 с.

12. Прилепская В. Н., Быковская О. В. Уреаплазменная инфекция: клиника, диагностика, лечение // Патология шейки матки. Генитальные инфекции. 2006, № 1. С. 46 52.

13. Провоспалительные цитокины цервикального секрета и сыворотки крови у женщин с генитальной инфекцией / И. И. Долгушин, Л. Ф. Телешева, А. Ю. Савочкина // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии: 2004. № 4. С. 43-46.

14. Роговская С. И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. В помощь практикующему врачу. ГЭОТАР-Медиа, 2008. 192 с.

15. Роль инфекционных агентов в патологии шейки матки / В. И. Кисина, Е. Г. Новикова, О. Е. Михалко и др. // Российский онкологический журнал. 2000. № 2. С. 18-26.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

Акушерство и гинекология

Покуль Л. В. Краснодарский клинический онкологический диспансер, г. Краснодар

Особенности кровоснабжения влагалища женщин после проведенных хирургических и лучевых методов лечения рака тела и шейки матки В статье рассмотрена проблема нарушения кровооснабжения влагалища женщины в состоянии медикаментозной и хирургической менопаузы после проведенного этиопатогенетического лечения, включавшего тотальную гистерэктомию с придатками, сочетанную лучевую терапию и полихимотерапию (СЧЛ, ПХТ) по результатам экспрессии CD34 и стероидных половых гормонов крови, в частности эстрадиола. Проведено сравнение с группой женщин в состоянии постовариоэктомии, развившейся после хирургического лечения по поводу доброкачественных заболеваний внутренних гениталий. Обосновывается патогенетическая роль хирургических и лучевых воздействий на влагалище женщины. Ключевые слова: постовариоэктомический синдром, экспрессия CD34, эстрадиол. Контактная информация: тел. 8 (8612) 33-49-79. Актуальность. Проблема изучения расстройств, сопутствующих хирургической менопаузе становится все актуальнее в связи с увеличением числа пациенток, подвергшихся как оперативному лечению. Удаление яичников или их выраженная медикаментозная супрессия ведет к резкому снижению уровня наиболее активного эстрогена 17β-эстрадиола. Многогранность эстрогенного эффекта широко изучена и проанализирована. Современными отечественными и зарубежными исследователями описаны потогенетические влияния эстрогенного дефицита на развитии полиорганных нарушений в состоянии естественной менопаузы [10-14]. Выделена их роль в возникновении влагалищных атрофий у женщин в постменопаузе. Эстрогеновый дефицит в постменопаузе сопровождается резким снижением кровообращения во влагалище до уровней различной степени ишемий, вплоть до резко выраженной [8, 11]. Цель исследования. Изучение состояния сосудистой сети влагалища посредством экспрессии клона CD 34 у женщин в состоянии тотальной овариоэктомии и медикаментозной супрессии яичников. Материалы и методы. В работе представлены результаты клинического наблюдения, лабораторного и инструментального обследования 354 женщин в со-

стоянии постовариоэктомии. Критериями включения в исследования явились: информированное согласие женщины, постовариоэктомический синдром, рак (саркома) тела и шейки матки, репродуктивный возраст женщины. Критерии исключения: онкозаболевания иных локализаций, рецидив или прогрессирование основного заболевания, возраст, превышающий 45 лет. В основную группу I (n=85) вошли пациентки, после проведенного хирургического лечения (простая, расширенная экстирпация матки с придатками по Вертгейму, Бохману). В основную II группу (n=131) вошли женщины, пролеченные комбинированными и комплексными методиками (оперативное лечение + сочетанная лучевая – СЧЛ и полихимиотерапия – ПХТ). Основная группа III (n=70) включала пациенток, находившихся в медикаментозной менопаузе после сочетанной лучевой терапии. В группу IV (группа сравнения; n=68) вошли женщины с доброкачественными заболеваниями внутренних гениталий, получившие хирургическое лечение в объеме простой экстирпации матки с придатками. Обследование пациенток проведено по плану, включающему сбор клинико-анамнестических данных, комплекс лабораторных, инструментальных методик: иммуноферментное исследование гормонов

Pokul L. V.

А specially vagina of blood supply at women after the spent surgical and radial methods of treatment a cancer of corpus and a colli uteri In article the disturbance problem of blood flow the vaginas of the woman in a state of a medicamental and surgical menopause after spent etiopathogenetic the treatment including total husterectomy, radiation therapy and polychemotherapy by results of an expression CD34 and bloods steroid sexual hormonesis , in particular aestradiolum. Comparison with bunch of women in a state of the postovariectomy which have educed after surgical treatment concerning good-quality diseases of internial genital). The pathogenetic role of surgical and radial influences on a vagina of the woman is proved.

Key words: postvarioectomic syndrome, an expression CD34, аestradiolum. Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

133

Акушерство и гинекология

крови; выполнение биопсии влагалищной стенки в средней ее трети; сбор и статистическая обработка полученных результатов. Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование биоптатов проводилось в отделении патоморфологии Краснодарского ККОД. Метод разработан на идентификации и определения в клетке различных структур, имеющих антигенные свойства, посредством маркера CD34, который являющегося антигеном гемопоэтических клеток предшественников [6]. Для получения статистических данных о количественном соотношении тех или иных компонентов в структуре ткани использовался метод визуального подсчета объектов по Г. Г. Автандилову. При этом в окуляр светового микроскопа помещалась специальная тестовая система [1]. Для иммунного окрашивания использовали двухэтапный непрямой пероксидазный метод с демаскировкой антигена и визуализации реакции при помощи En Vision системы фирмы «Dako» (Дания) [7, 9]. Размер биоптата соответствовал 0,5 cм. Изучение уровня эстрадиола в плазме крови проведено с помощью твердофазного (гетерогенного) иммуноферментного анализа с использованием наборов «Labsystem» (Финляндия). Исследования проводились на базе иммуноферментной лаборатории КМЛДО КДЦ гор. Краснодара. Результаты регистрировались при помощи спектрофотометра «Multiscan». Материалом для исследования служила сыворотка венозной крови пациенток. Математическая обработка включала расчеты средней арифметической (М), стандартного отклонения (σ) и ошибки средней (m). Статистическая достоверность полученных данных определялась с применением параметрического критерия Стьюдента (t-критерий), многофункционального критерия углового преобразования Фишера (φ* – критерий). Для всех результатов исследований различия считались достоверными при уровне значимости 95,0% (р<0,05), при значении рассчитываемого критерия, в диапазоне 95,0-90,0% проявление исследуемого признака рассматривалось как тенденция. Результаты и обсуждение. С помощью параметрического дисперсионного анализа проведено сравнение средних величин изучаемых признаков во всех 4 группах пациенток на этапе включения в исследование. Различия наблюдались в группах женщин по возрастам. Средний возраст пациенток групп I, II, III с высокой степенью достоверности (р<0,001) ниже, чем пациенток группы IV (табл. 1). Проведенный сравнительный анализ между группами выявил достоверные различия в возрастных характеристиках, в силу специально организованного формирования групп, однако при этом в целом возраст всех обследуемых женщин находился в диапазоне репродуктивного: 38,8±0,133 (σ=5,94). Анализ уровня экспрессии маркера по диаметру сосудистой капиллярной сети стенки влагалища обнаружил достоверные различия между группами (табл. 2).

134

Таблица 1 Показатели возрастных характеристик обследуемых женщин (абс. /%) Группы I (n=85) II (n=131) III (n=70) IV (n=68)

Возраст 39,2±0,59 (σ=5,45) 38,17±0,54 (σ=6,14) 37,09±0,71 (σ=5,94) 42,8±0,32 (σ=2,64)

Примечание: в последовательных сравнениях среднего возраста пациенток группы IV и групп I, II, III показатели t-критерия соответственно равны: 5,36; 7,42; 7,33. т. е. р<0,001.

Таблица 2 Показатели уровня экспрессии CD34 в обследованных группах (M±m) Группы I (n=85) II (n=131) III (n=70) IV (n=68)

Частота встречаемости маркера сосуды сосуды сосуды крупного среднего мелкого калибра калибра калибра 6,09± 0,33 4,54±0,2 8,34±0,46 1,02±0,18** 2,02±0,24*** 8,01±0,45* 0,14±0,05** 0,79±0,205*** 7,94±0,509* 4,09±0,252** 4,03±0,345*** 9,10±0,304*

Примечание: * – в сравнениях группы IV и групп II и III t=2,01 и 1,96 соответственно р<0,05; ** – в сравнениях группы IV и групп II и III t=10,2 и 15,8 соответственно р<0,001; *** – в сравнениях группы IV и групп II и III t=7,6 и 8,1 соответственно р<0,01.

При изучении прогностической значимости экспрессии CD34 нами выявлено, что у пациенток во всех исследуемых группах и в группе сравнения сохраняется на удовлетворительном уровне состояние кровообращение сосудами мелкого калибра. При этом отмечен достоверно менее выраженный средний показатель в группах II и III женщин с проведенными лучевыми методами лечения в анамнезе. По нашему мнению, это связано с агрессивным воздействием внутриполостной γ-терапии, способствующей склерозированию и разрушению эндотелиальной выстилки кровеносных сосудов. В I, II и в IV группах наличие удовлетворительного кровоснабжения влагалищной стенки артериями и венами мелкого калибра обусловлен развитием множества мелких коллатералей после проведенного хирургического лечения. Тотальная гистерэктомия связана с пересечением нисходящей ветви маточной артерии, в силу данных обстоятельств анатомически нарушается кровоснабжение верхней трети влагалища, получающее влагалищные ветви от одноименной артерии. При этом, также нарушаются сосудистые взаимоотношения с нижней пузырной артерией, внутренней половой и средней прямокишечной артериями, снабжающими среднюю и нижние трети влагалища. Логично предположить, что для восстановления ангиоархитектоники происходит рост и образование новых артериол, венул и обходных анастамозов, состоящих из сосудов мелкого калибра. При этом в группе I только у 5 чел (5,8%) не фиксировались в биоптате сосуды мелкого калибра; соответственно в группе II число аналогичных пациентов было 9 (6,8%), в III группе – 3 (4,3%) и в группе сравнения – только у 2 чел (2,9%).

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

Акушерство и гинекология

Изучение уровня экспрессии СD 34, маркирующего капиллярную сеть влагалища сосудами среднего калибра, обнаружило уменьшение числа в группе II 2,0±0,24 (σ=2,75). В группе III с проведенными в анамнезе сочетанными лучевыми методами лечения их количества составило 0,79±0,20 (σ=1,71). Установлено, что наиболее выраженное кровоснабжение стенок влагалища сосудами крупного калибра у женщин I и IV-й групп (М=6,09 и 4,09). У пациенток второй и третьей групп количество крупных сосудов значительно меньше: в сравнении IV группой при и t=10,2 и 15,8 соответственно (р<0,001). При сравнении с группой I различия также имеют высокий уровень достоверности (при t=16,9 и 18,6 р<0,001). В группах II и III средние показатели количества сосудов крупного калибра находились в пределах 1,02±0,18(σ=2,017) и 0,14±0,05 (σ=0,427). В основной группе II только у 31 чел (24%) обнаружены артерии и вены крупного калибра. В основной группе III число таких пациенток было 8, что составило 11,4% от выборки. На достоверно высоком уровне имелись различия в количестве артериоло-венозных сплетений сосудов среднего калибра у женщин I и III групп в сравнении с группой IV (t=7,6 и 8,1). Сравнение показателей CD34 между I и IV группами обнаружили отсутствие достоверно значимых отличий (t=1,2). Ухудшение кровотока в данных подгруппах обуславливалось двумя факторами – нарушением анатомических взаимоотношений сосудистого русла в виду хирургических пособий и патологическим влиянием лучевых методов. Полученные результаты синтеза эстрадиола дают основание сказать о наличие достоверно значимых различий между группой III и группой сравнения IV. В основных группах I и II уровень эстрадиола также превышал значения показателей группы IV, однако статистически достоверных различий между ними выявлено не было (t=0,02, t=0,2). По нашему мнению, превышения концентраций эстрадиола в основных группах I,II было связано с наличием в данных выборках женщин с ожирением, индекс массы тела выходил за границы 30 у 45% и 47% женщин, что обусловливало усиление ароматазной активности стероидгенеза. Снижение уровня эстрадиола, в состоянии постовариоэктомии, ведет к уменьшению синтеза глобулина связывающего половые стероиды в печени, что в свою очередь приводит к повышению уровня свободного тестостерона [8]. Данный факт способствует с одной стороны отложению избыточного жира на животе и талии и с другой стороны замыкает порочный круг, приводя к внегонадной ароматизации андрогенов и повышению концентраций эстрадиола в плазме крови. Кроме того, уровень содержания эстрадиола в группах I и II, превышающий показатели группы IV был связан с присутствием в выборках пациенток с раком тела матки I патогенетического гормонозависимого варианта. В группе I таких женщин было 31 чел (40%) и в группе II 39 чел (29,8%) соответственно.

Как известно, I патогенетический вариант рака тела матки основывается на многообразном проявлении гиперэстрогении и сопутствующему ей ожирению [2], что в нашем исследовании согласуется с показателями эстрадиола крови у пациенток I и II групп. Заключение. У женщин в состоянии постовариоэктомии, отягощенных онкологическими заболеваниями, в частности раком тела и шейки матки, наблюдается тройной патологический эффект проявления урогенитальных нарушений, связанный с одной стороны, с катастрофически низким содержанием эстрогенов в крови ; с другой стороны, с нарушением сосудистых взаимоотношений во влагалищной стенке, в связи с перенесенной тотальной гистерэктомией с придатками и, наконец, с развитием урогенитальных расстройств под действием сочетанной лучевой гамма – терапии. Так, при проведении лучевой терапии рака шейки матки часто наблюдаются лучевые реакции со стороны тканей влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки. Вагиниты и циститы занимают 12-55% в структуре постлучевых осложнений [3]. При проведении дистанционной и внутриполостной γ-терапии в границы облучаемых полей попадают «критические» органы, к которым относится и влагалище. Согласно имеющейся на сегодняшний день классификации Радиотерапевтической онкологической группы совместно с Европейской организацией по исследованию и лечению рака (RTOG/EORC, 1995.) изменения в кровоснабжении влагалищной трубки с проявлением умеренной и выраженной атрофии характерно для 2 и 3 степени лучевых повреждений [4]. В нашем исследовании мы руководствовались критериями RTOG/EORC. Лучевые повреждения влагалищной стенки приводят к проявлению влагалищных атрофий и изменению локального кровотока. Полученные результаты наблюдений биоптатов влагалищной стенки у женщин II, III групп, свидетельствующие о катастрофически сниженном количестве артериоло-венозных сплетений из сосудов крупного и среднего калибра. Изменение кровоснабжения влагалища в группах с проведенным хирургическим лечением связано с компенсаторным ростом «новых» артериоло-венозных анастамозов с преобладанием сосудов мелкого калибра. В проведенном исследовании, результаты показателей эстрадиола группы III, свидетельствовали о достоверно значимых различиях между группой сравнения IV. На наш взгляд, в данной группе женщин медикаментозное и лечебное воздействие лучевой и химиотерапии, привели к развитию менопаузы, однако, факт наличия показателей эстрадиола, превышающие показатели групп I, II и IV, может свидетельствовать о продолжающимся стероидгенезе. Изучение местного кровотока влагалища женщин в состоянии постовариоэктомии по средствам клона CD 34 является высокоинформативным критерием диагностики сосудистой сети, позволяющим оценить выраженность и особенности урогенитальных нарушений.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

135

Акушерство и гинекология литература 1. Автандилов Г. Г. Медицинская морфометрия. М. 1990.

384 с.

2. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. Л., 1989.

464 с.

3. Вишневская Е. Е. Справочник по онкологии. Минск, 1980.

223 с.

4. Гранов А. М., Винокуров В. Л. Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии. СПб. Фолиант, 2002. 352 с.

5. Киласония Л. В. Клинико-гормональная характеристика климактерия у женщин после овариоэктомии в переходном возрасте: Автореф. дис. ... кан. мед. наук. М., 1986. 24 с.

6. Криволапов Ю. А., Леенман Е. Е. Морфологическая диагностика лимфом. СПб. «КОСТА», 2006. 208 с.

7. Петров С. В., Райхлин Н. Т. Руководство по иммуногистохимической диагностики опухолей человека. Казань, 2004.

51 с.

8. Сметник В. П. Медицина климактерия. М. 2006. 848 с.

136

9. Bisgaard K., Pluzek K. Water soluble polymer conjugates for enzyme immune assays. Acta Histochem et Cytochem. 1996.

Vol. 29. Р. 88-89.

10. Cordozo L. When are estrogens indicated for the treatment of urinary tract disorders? // Proceedings of XIII World Congress of Gynecology and Obstet / 19 Sept. 1991. Singapore. P. 21-23.

11. Forsberg J. G. A morphologist approach to the vagine-age-related changesand estrogen sensitivity // Maturitas. 1995. № 22,suppl.

P. 7-15.

12. Lynch E. M. et al. The differectial distribution of vasoactive intestinal polypeptide in the normal human female genital tract // Histerectomistry. 1980. Vol. 67. P. 169-177.

13. McLean A. B. et al. Immunohystochenical localization of estrogen receptors in the vulva and vagina // J. Reprod. Med. 1990.

Vol. 35. P. 1015-1016.

14. Molander U. et al. An epidemiological study of urinary incontinence and related urogenital symptoms in elderly women // Maturitas. 1990. № 13. P. 51-60.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

Акушерство и гинекология

Попова Е. С., Ишпахтин Ю. И. ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава, г. Владивосток

Исход беременности и оценка реакций вегетативной нервной системы у женщин с ожирением Изучались особенности адаптационных процессов вегетативной нервной системы у беременных с алиментарно-конституциональным ожирением. Ключевые слова: беременности, ожирение, артерио-венозный градиент. Контактная информация: тел. 8 (4232) 43-02-86.

Актуальность. Влияние ожирения на беременность, роды и состояние новорожденного остается актуальной проблемой акушерства и педиатрии. Частота осложнений беременности, перинатальная заболеваемость у беременных с данной патологией сохраняются на высоком уровне: у 8,9% беременных возникают преждевременные роды, у 11% самопроизвольные выкидыши, увеличивается частота осложнений со стороны плода и новорожденного. В доступной отечественной и зарубежной литературе за последние годы встречались единичные работы, анализирующие течение беременности и родов у женщин с увеличенной массой тела [1-3]. Беременность у женщин с ожирением в 40,2% наблюдений осложняются поздним токсикозом, в 26,4% – угрозой прерывания беременности, в 38% прогрессированием тяжести заболевания. Цель исследования. Изучить особенности адаптационных процессов вегетативной нервной системы (ВНС), течение беременности и родов у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением. Материалы и методы. В соответствии с поставленной целью нами было обследовано 218 беременных женщин, которым клиническими, лабораторными и функциональными методами исследования, при тщательно собранном анамнезе, была подтверждена 1-я, 2-я или 3-я степень алиментарного ожирения. Они составили основную группу исследования и были распределены нами на группы в зависимости от формы данной патологии следующим образом: беременные с 1-й и 2-й степенью ожирения – 177 (81,8%); беременные с 3-й степенью ожирения – 31 (18,2%). Распределение беременных женщин в зависимости от степени ожирения, способа родоразрешения представлено в табл. 1.

Согласно данных, в основной группе преобладали первородящие женщины (62,84%), однако, мы не выявили зависимости между степенью ожирения и паритетом родов. В исследуемой группе две трети (75,2%) женщин родоразрешились через естественные родовые пути, одна треть (24,8%) путем операции кесарево сечение. Для исследования адаптационнорегуляторных механизмов ВНС использовали демограф компьютерный для топической диагностики ДгКТГ-01. Дальневосточный филиал Академии Наук разработал базовое звено мониторинга индивидуального здоровья – программно-аппаратный комплекс «Лучезар», состоящий из двух функционально связанных систем. Комплекс позволяет осуществлять длительное наблюдение за состоянием здоровья пациента, проводить корригирующие профилактические мероприятия, обрабатывать исходную информацию и выдавать заключения. Результаты и обсуждение. При тщательном сборе анамнеза и соответствующем полном обследовании было выявлено, что соматическая патология встречалась у одной трети обследованных. В структуре экстрагенитальных заболеваний в основной группе беременных женщин в отличие от контрольной группы имел место синдром вегетососудистой дистонии и анемия. Причем частота встречаемости синдрома вегетососудистой дистонии наряду с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, анемией легкой степени тяжести достоверно выше в группах со 2-й и 3-й степенью ожирения (Р <0,01), а заболевания мочевыуделительных путей вне обострения достоверно чаще встречались у беременных с 1-й степенью ожирения (0,01). При изучении акушерского и гинекологического анамнеза было выявлено, что отягощенность анам-

Popova E. S, Ishpahtin Yu. I.

Pregnancy termination and vegetative nervous system reactions evaluation of women with obesity Peculiarities of vegetative nervous system adaptive process of pregnant women with alimentary-constitutional obesity have been studied.

Key words: pregnancy, obesity, arteriovenous gradient. Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

137

Акушерство и гинекология Таблица 1 Распределение беременных женщин в зависимости от степени ожирения, возраста, паритета родов и способа родоразрешения в основной группе Родоразрешение через естественные родовые пути (n= 164) Степень ожирения

первородящие

повторнородящие

Родоразрешение путем кесарева сечения (n= 54) первородящие

повторнородящие

Всего

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

1 и 2-я степень

92

42,66

48

22,02

19

10,55

18

8,73

177

81,2

3-я степень

15

6,42

9

4,13

11

3,21

6

2,27

41

18,8

Итого

107

49,08

57

26,15

30

13,76

24

11,00

218

100,00

неза отмечалась достоверно чаще в основной группе в 51,3±2,6%, тогда как в контрольной группе лишь в 18,2±2,4% случаев. У 51(23,4%) беременной женщины основной группы и у 17(29,8%) контрольной группы был выявлен кольпит. Частота встречаемости отягощенного анамнеза увеличилась по мере нарастания изменений в степени ожирения и достоверно чаще встречалась в группе с 3-й степенью ожирения. Основное место в структуре отягощенного акушерскогинекологического анамнеза занимало искусственное прерывание беременности в 69,9% случаев, данный показатель достоверно (р<0,05) чаще имел место в группе с 3-й степенью ожирения в 50,0% случаев, также как нарушения менструального цикла. Изучая течение настоящей беременности, было выявлено, что наиболее частым осложнением гестационного периода в основной группе был гестоз разной степени тяжести 89,0% (194)случаев. При 3-й степени ожирения достоверно чаще отмечались такие осложнения, как ранний токсикоз, гестационный пиелонефрит, угроза прерывания беременности (табл. 2). Тяжесть гестоза имела прямо пропорциональную зависимость с выраженностью ожирения (табл. 2, 3). В группе беременных с 3-й степенью ожирения имел место один случай антенатальной гибели плода в сроке беременности 36-37 недель у женщины с тяжелым гестозом, в результате чего произошла преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. При родоразрешении через естественные родовые пути продолжительность родов у женщин основной группы варьировала в сравнительно небольших пределах 14 часов 30 минут ± 40 минут для первородящих и 9 часов 30 минут ± 20 минут для повторнородящих, общая кровопотеря была физиологической и составила 250±20,0 мл. У всех обследованных женщин основной группы роды произошли в головном предлежании. Все беременные женщины родоразрешились в сроке гестации 38-40 недель. Течение родов осложнилось: у 33 (15,2%) рожениц слабостью родовой деятельности, у 5 (2,3%) дискоординацией и у 2 (0,9%) пациенток роды оказались быстрыми. Роды через естественные родовые пути 138

произошли у 164 (75%) женщин, кесарево сечение выполнено у 54 (25%), причем соотношение плановых и экстренных операций 1:1. В плановом порядке операции производились у женщин основной группы по тем же показаниям, что и в контрольной группе (узкий таз, неподготовленность родовых путей, миопия высокой степени, рубец на матке), в экстренном порядке: 22 (81,5%) случая – по показаниям со стороны матери (тяжелая форма гестоза и аномалия родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции) и 5 (18,5%) случаев – по показаниям со стороны плода (прогрессирующая внутриутробная гипоксия). Причем все экстренные оперативные родоразрешения, связанные с ухудшением состояния плода, были произведены в группе беременных с субкомпенсированной формой. Таблица 2 Структура осложнений гестационного периода у беременных женщин в зависимости от степени ожирения (Р±mр,%) Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез Ранний токсикоз Угроза прерывания беременности Гестационный пиелонефрит Водянка беременных Преэклампсия легкой степени тяжести Преэклампсия средней степени тяжести Преэклампсия тяжелой степени Эклампсия Крупный плод Антенатальная гибель плода

Степени ожирения 1-я и 2-я (n=177)

3-я (n=31)

7 (7,89±0,7)

2 (6,45±1,2)

11 (13,63±3,6)

5 (16,13±1,5)

7 (7,95±1,2)

1 (3,23±0,2)

105 (117,75±7,8)**

1 (3,23±0,2)

48 (53,87±4,8)**

1 (3,23±0,2) 23 (74,19±5,7)

–

6 (19,35±1,7)

– 13 (14,42±2,0)

– –

–

–

Примечание: *– р < 0,05;**– р < 0,01 – достоверность различий.

При изучении вегетативной нервной системы в автоматическом режиме после введения данных в компьютер информация на дисплей выводилась в виде

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

Акушерство и гинекология Таблица 3 Объем проведенных инструментальных методов исследований Методы исследований

Контрольная группа

Эхография плода Антенатальная кардиотокография Исходный вегетативный тонус Кардиоинтервалография Компьютерная дермография

57 57 57 57 57

Электрокардиография Кардиоинтервалография

57 57

1 -я 107 107 107 107 107 Новорожденные 107 107

5 «базовых» функций: F1 – функция распределения тонической активности системы ά- и β-адренорецепторов гладкомышечной мускулатуры внутренних органов вдоль спинномозговой о си в относительных единицах; F2 – функция распределения тонической активности системы адренорецепторов гладкомышечной мускулатуры артериального звена микроциркуляторного русла внутренних органов; F3 – функция распределения тонической активности системы адренорецепторов гладкомышечной мускулатуры венозного звена микроциркуляторного русла внутренних органов; F4 – функция распределения тонической активности системы адренорецепторов соединительной ткани и нервной ткани; F5 -функция распределения тонической активности М-холинорецепторов эпителиальной ткани внутренних органов. Мы изучили влияние адренергической иннервации на маточно-плацентарный кровоток с учетом степени ожирения. У женщин с ожирением I и II степени (1 группа) значение АВГ составило в среднем 0,27 отн. ед. Значение показателя АВГ в группе женщин с ожирением было достоверно ниже, чем в контрольной группе. При детальном анализе графиков базовых функций у женщин с 1-й степенью ожирения выявлены характерные изменения. В 23,7% случаев имело место снижение симпатических влияний на артериальное звено микроциркуляторного русла, и как следствие график базовой функции F2 отклоняется в сторону уменьшения до 0,3 отн. ед., что свидетельствует о констрикции артериального звена системы микроциркуляции. В 76,3% случаев усиление симпатического тонуса в маточных сегментах проявилось, увеличением значения базовых функций F3 до 3,0 отн. ед., что обусловливает нарушение венозного оттока из межворсинчатого пространства, увеличение посткапилярного сопротивления, и как следствие замедление кровотока в маточно-плацентарном бассейне. У женщин со 2-й и 3-й степенями ожирения АВГ колеблется в доверительном интервале от 0,01 до 0,09 отн. ед., в области плацентарной площадки, составляя в среднем 0,05±0,02 отн. ед. у 83,3% беременных женщин среднее значение АВГ в области плацентарной площадки составило 0,075 отн. ед. У 23,6% женщин среднее значение АВГ составило 0,03 отн. ед., что достоверно

Основная группа степени ожирения 2-я 100 100 86 100 100

3-я 11 41 40 – –

305 304 234 264 264

100 100

18 18

282 282

Всего

ниже, чем в группе женщин с компенсированным состоянием фетоплацентарной системы. Эти пациентки имели выраженное страдание плода, клинически проявляющееся задержкой внутриутробного развития. Характерные изменения проявились при качественной и количественной оценке кривых базовых функций. Максимальное значение амплитуды базовой функции F3 у 83,3% женщин данной группы составило 4,0 отн. ед. и более, что свидетельствовало о выраженном влиянии симпатического отдела вегетативной нервной системы. Величина рассогласования между правой и левой ветвью данной функции составила в среднем 1,25±0,2 отн. ед., что достоверно выше значения данного показателя в группе с компенсированным состоянием маточно-плацентарной системы. В 16,7% случаев наблюдалось снижение симпатического тонуса графика F2 и отклонение кривой в сторону уменьшения значения до 0,15 отн. ед., что свидетельствует о вазоконстрикции артериальных сосудов плацентарной площадки. Заключение. Мы выявили в исследуемых группах беременных женщин достоверные различия частоты встречаемости экстрагенитальной патологии, отягощенного акушерского и гинекологического анамнеза. У женщин основной группы наблюдалась прямая зависимость между состоянием фетоплацентарной системы и самым распространенным осложнением гестационного периода – гестозом, с нарушением его тяжести увеличивалось число с выраженными признаками нарушения морфофункционального состояния системы мать – плацента – плод. Анализ данных, полученных в исследованиях, посвященных изучению вегетативной нервной системы, подтвердил наличие признаков резкого усиления симпатического тонуса вегетативной регуляции фетоплацентарной системы на уровне ретикулярного комплекса при ожирении. Выявлена прямая пропорциональная зависимость степени выраженности симпатикотонии от степени ожирения. Литература 1. Акушерство. Национальное руководство. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. С. 11-97.

2. Клиническая гинекология / Под ред. В. Н. Прилепского. М.: «Медпресс-информ», 2007. С. 4-79.

3. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. М.: «ГЭОТАР-Медиа », 2007. С. 10-29.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

139

Акушерство и гинекология

Талызина Е. А., Ишпахтин Ю. И. ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава, г. Владивосток

Местная клеточная защита репродуктивной системы девочек и девушек-подростков при воспалительных заболеваниях гениталий Исследование структурно-функционального состояния клеточного звена местного мукозального барьера слизистой оболочки влагалища и шейки матки у девочек и девушек-подростков при воспалительных заболеваниях органов малого таза при острой и хронической стадии процесса. Ключевые слова: воспаление, мукозальный барьер, слизистая, цитограмма. Контактная информация: тел. 8 (4232) 43-02-86.

Актуальность. Проблема ранней диагностики, профилактики и лечения воспалительных заболеваний органов малого таза, является одной из ведущих в гинекологии. Это объясняется тем, что при воспалительных заболеваниях половых органов страдает одна из основных функций женского организма – генеративная. Известно, что длительно не леченный воспалительный процесс приводит не только к функциональным расстройствам, но и к необратимым анатомическим изменениям внутренних половых органов [1]. Своеобразность клинического течения воспалительных заболеваний органов малого таза в современных условиях, несовершенство применяемых клиниколабораторных методов диагностики затрудняют своевременное выявление этих заболеваний. Это приводит к тому, что частота обнаружения различных форм воспалений гениталий и фактическая заболеваемость не совпадают. Особенно это касается воспалительных заболеваний в подростковом периоде. Многие авторы считают, что воспалительные заболевания органов малого таза у девочек-подростков встречаются значительно чаще, чем это отражено в статистике [3]. В последние годы в гинекологии с целью выявления воспалительных заболеваний женских половых органов используются различные методы диагностики, среди которых наибольшее распространение получили бактериологическая, иммунологическая, ультразвуковое исследование, ультразвуковая допплерография, трансвагинальная эхография, лапароскопия, и другие [2, 3]. Цель исследования. Изучение структурно-функционального состояния местного мукозального барьера

при воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек и девушек-подростков. Материалы и методы. Состояние системы местной защиты (СМЗ) оценивали по показателям местной клеточной защиты (МКЗ). Для характеристики МКЗ использовали общее содержание клеток (ОСК) в усл. Ед., общую цитограмму, отражающую содержание клеточных элементов в относительных величинах (ПлЭ – плоский эпителий, ПрЭ – промежуточный эпителий, ЦЭ – цилиндрический эпителий, БЭ – базальный эпителий, Э – эозинофилы, Н – нейтрофилы, Лф – лимфоциты, М – моноциты или макрофаги), эпителиально – регенераторный индекс (ЭРИ), лейкоцитарно – эпителиальный индекс (ЛЭИ), индекс метаплазии эпителия (ИМЭ) и показатели фагоцитоза нейтрофилов, включая фагоцитарный индекс (ФИ) в процентах и фагоцитарное число (ФЧ) в усл. ед. Иммуноцитологические показатели определяли в мазках-отпечатках, полученных со слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Исследования МКЗ и МЗГ были выполнены у 68 девушек-подростков с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) (острая форма) – основная группа А, у 77 пациенток с ВЗОМТ (хроническая форма) – основная группа Б и у 55 девочек и девушек-подростков без генитальной патологии (контрольная группа). Обследования пациенток выполнялись однократно, в период наиболее выраженных клинических проявлений заболеваний. Результаты и обсуждение. Проведенные исследования показателей МКЗ показали наличие особенностей в ряду параметров (ОСК, типы и состав

Talyzina E. A., Ishpahtin Yu. I.

Local cellular defence of girl and adolescent girl reproductive system in inflammatory disease of genitalia.

The study of the structural and functional state of the link of the local mucous barrier in girl and adolescent girl vaginal and cervical mucous membranes in inflammatory diseases of small pelvis organs in acute and chronic stages of the process.

Key words: inflammation, mucousal barrier, mucosa, cytogram.

140

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

Акушерство и гинекология

цитограммы, ЭРИ, ЛЭИ, ИМЭ, ФИ и ФЧ) в изучаемых группах здоровых и больных. У девочек и девушекподростков контрольной группы состояние МКЗ отличалось средними величинами ОСК, равными 1,35±0,14 усл. ед., наличием преимущественно эпителиального типа цитограмм (96,4±2,5%), преобладанием эпителиоцитов (Эц) (90,0%), представленных плоским (1/5), переходным (1/4) цилиндрическим (2/5) эпителием и единичными экземплярами базального эпителия (2,25±0,21%), низким содержанием лейкоцитов (1/10), представленных эозинофилами, нейтрофилами, лимфоцитами и моноцитами (Э, Н, Лф, М), эпителиальнорегенераторным индексом, близким к 1,00 (0,97±0,08), низкими значениями лейкоцитарно-эпитетелиального индекса (ЛЭИ), равными 0,11±0,02, и индекса метаплазии эпителия (ИМЭ), составившими 0,08±0,01, умеренными величинами ФИ и ФЧ, равными соответственно 50,20±3,80% и 7,15±0,55 усл. ед. У пациенток основной группы А (ВЗОМТ, острая форма) были выявлены закономерные изменения в состоянии МКЗ. При этом ОСК возрастало в 1,5 раза (р<0,01). Общие цитограммы имели эпителиальный (50,0±6,1%), эпителиально-лейкоцитарный (36,8±5,8%) и лейкоцитарный (13,2±4,1%) тип. Наблюдались признаки деэпителизации и локального лейкоцитоза. Общее количество Эц снижалось в 1,3 раза до 68,0% (против 90,0% в контроле), а количество Лц возрастало в 3,2 раза до 32,0% (против 10% в контроле). Относительные показатели содержания ПлЭ уменьшались в 1,3 раза (р>0,2), но были ниже 1,0 и отражали снижение интенсивности процессов регенерации эпителиального покрова влагалища и шейки матки. Средние величины ЛЭИ увеличивались в 4,3 раза (р<0,001) и указывали на усиленную миграцию Лц на поверхность эпителия. Величины ИМЭ повышались в 2,0 раза (Р<0,001), что свидетельствовало о патологической трансформации структуры Эц. Оценка процессов фагоцитоза показала активизацию микрофагоцитов. Средние значения ФИ возрастали в 1,3 раза (р<0,01) и ФЧ – в 1,25 раза (р<0,01). У пациенток основной группы Б (хроническая форма) при исследовании МКЗ были выявлены более выраженные изменения, чем в основной группе А (пациентки с ВЗОМТ, острая форма). Средние значения ОСК увеличивались в 1,9 раза (р<0,001). По типу цитограммы были эпителиальные (у 31,2±5,2%), эпителиально-лейкоцитарные (у 33,8±5,4%) и лейкоцитарные (у 35,0±5,4%). Суммарное число Эц снижалось в 1,5 раза и составляло 59,0% (против 90% в контроле), а общее число Лц возрастало в 1,4 раза и равнялось 41,0% (против 10,0% в контроле). Содержание клеток ПлЭ уменьшалось в 1,4 раза (р<0,05), ПрЭ – в 1,4 раза (р<0,05), ЦЭ – в 1,9 раза (р<0,001), а количество клеточных элементов БЭ увеличивалось в 1,4 раза (р<0,05). Относительные показатели содержания Э возрастали в 2,3 раза (р<0,001), Н – в 6,1 раза(р<0,001) и М – в 3,3 раза (р<0,001). Значения ЭРИ снижались в 1,4 раза (р<0,001) и указывали на значительное снижение

регенераторных свойств Эц. Величины ЛЭИ возрастали в 6,3 раза (р<0,001), свидетельствовали о резкой миграции Лц на поверхности эпителиального покрова шейки матки. Кроме того, увеличение ЛЭИ отражало выраженный лейкоцитарно-эпителиальный дисбаланс. Значение ИМЭ повышались в 2,6 раза (р<0,001) и указывали на патологический характер трансформации эпителия. Показатели фагоцитоза нейтрофилов по средним величинам ФИ и ФЧ достоверно не отличались от контроля (р>0,01, р>0,02). В результате сравнительного анализа показателей МКЗ у пациенток основной группы А и основной группы В был выявлен ряд достоверных различий. У девочек и девушек-подростков с ВЗОМТ, хронической формой (основная группа Б), изменения МКЗ были выражены в большей степени, чем у пациенток с ВЗОМТ, острой формой (основная группа А). В основной группе В содержание клеток ЦЭ было ниже в 1,3 раза (р<0,05), количество Н было выше в1,3 раза (р<0,05) и Лф – в 1,3 раза (р<0,05) по сравнению с основной группой А. Кроме того, у этого же контингента больных значения ЭРИ были ниже в 1,3 раза (р<0,05), а средние величины ЛЭИ превышали значения в сравниваемой группе в 1,5 раза (р<0,02) и ИМЭ в 1,3 раза (р>0,05). Следовательно, развитие осложнения (хронического цервицита) у больных с эктопией шейки матки приводило к более глубоким изменениям МКЗ и более активному воспалительному процессу. У них в большей степени наблюдались явления деэпитализации и миграции лейкоцитов, развивался лейкоцитарно-эпителиальный дисбаланс, снижались регенераторные свойства эпителия, усиливались процессы его метаплазии. Показатели фагоцитоза отличались значительными колебаниями у обследованных, и это послужило основанием для индивидуального их анализа. Для этого были использованы доверительные границы средней арифметической в генеральной совокупности, которые были рассчитаны по формуле: Хген. =Х выб. ± (t × mх); где t – коэффициент, равный 2. Это позволило рассчитать интервалы нормальных, повышенных и сниженных величин. В результате индивидуального анализа ФИ была установлена различная частота (в%) его значений в исследуемых группах. В контрольной группе ФИ в подавляющем большинстве случаев (у 9/10) был в пределах нормы (у 90,9± 4,1%), и в единичных случаях (у 1/10) они не превышали (у 5,5±13,2%) ее пределы или не достигали их (у 3,6±13,2%). В основной группе А значения ФИ были повышены у 1/2 (48,5±8,7%) больных, определялись в пределах нормы у 1/3 (32,4±10,0%) и у 1/5 (19,1±10,9%) снижены. В основной группе Б величины ФИ оказались повышенными почти у 1/2 (48,2±8,6%) больных, нормальными у 1/4 (24,7±9,9%) пациенток. Из представленных данных следует, что частота оценок ФИ в основных группах А и Б значительно различались. В основной группе А в 1,3 раза чаще встречались нормальные значения ФИ,

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

141

Акушерство и гинекология

а в основной группе Б в 1,7 раза чаще определялись сниженные величины ФИ. Индивидуальный анализ ФЧ также показал различную их частоту в сравниваемых группах. У девочек и девушек-подростков контрольной группы ФЧ были, как правило, в пределах нормы (87,3±4,8%), и в единичных случаях (у 1/10) показатели превышали границы нормы (у 7,3±13,0%) или не достигали ее пределов (у 5,4±13,0%). В основной группе А величины ФЧ оказались повышенными у 1/2 (47,0±8,8%) больных, нормальными у 1/3 (36,8±9,6%) и сниженными у 1/6 (16,2±11,1%) пациенток. В основной группе Б значения ФЧ оценивались повышенным у 1/3 (39,0±8,95)больных, нормальными у 1/4 (26,0±9,8%) и сниженными у 1/3 (35,0±9,2%). Отсюда следует, что в основной группе А в 1,2 раза чаще встречались повышенные величины ФЧ и в 1,4 раза – нормальные значения ФЧ, а в основной группе Б в 2. 2 раза чаще определялись сниженные величины ФЧ. Следовательно, индивидуальный анализ ФИ и ФЧ позволил выявить изменения показателей фагоцитоза, чего не представлялось определить при сравнении средних величин сравниваемых основных группах А и Б. Это позволило повысить значимость и точность проводимых исследований фагоцитоза. Активность лизоцима в цервикальной слизи в контрольной группе определялась, в основном (у 8/10), в пределах нормы (у 81,8±5,2%), у отдельных девочек и девушек-подростков (у 2/10) она была выше (у 9,1±3,9%) или ниже (у 9,1±3,9%) ее пределов. В основной группе А показатели активности лизоцима были повышенными у 3/4 (73,5±5,3) больных, оставались нормальными у 1/8 (13,2±4,1) и сниженными у 1/8 (13,2±4,1) пациенток. В основной группе Б величины активности лизоцима определялись выше нормы у 1/2 (49,3±5,7%) пациенток, в пределах нормы у 1/4 (24,7±4,9%) и ниже ее пределов у 1/4 (26,0±5,0%) обследованных. Эти данные позволяют установить преобладание повышенных показателей активности лизоцима в 1,5 раза (р<0,01) в основной группе А и сниженных его значений в 2,0 раза (р<0,05) в основной группе Б. На основании полученных результатов исследования состояния МКЗ и МГЗ были разработа-

142

ны референтные величины и критерии диагностики нарушений системы местной защиты. Референтные величины показателей МКЗ и МГЗ контрольной группы рассчитывались на основе доверительных границ средней арифметической в генеральной совокупности по следующей формуле: Х ген. = Хвыб. (t x mх), где Х ген. – значение средней величины для генеральной совокупности, Хвыб. – значение средней величины для выборочной совокупности, mх – ошибка репрезентативности выборочных величин, t- достоверный критерий или критерий точности равный 2,0. Заключение. Таким образом, в результате сравнительного анализа показателей МКЗ у пациенток основной группы А и основной группы Б был выявлен ряд различий. У девочек и девушек-подростков с ВЗОМТ, хронической формой (основная группа Б), изменения МКЗ были выражены в большей степени, чем у пациенток с ВЗОМТ, острой формой (основная группа А). В основной группе Б содержание клеток ЦЭ было ниже в 1,3 раза (р<0,05), количество Н было выше в 1,3 раза (р<0,05) и Лф – в 1,3 раза (р<0,05) по сравнению с основной группой А. Кроме того, у того же контингента больных значения ЭРИ были ниже в 1,3 раза (р<0,05), а средний величины ЛЭИ превышали значения в сравниваемой группе в 1,5 раза (р<0,02) и ИМЭ в 1,3 раза (р>0,05). Развитие хронических форм ВЗОМТ приводило к более глубоким изменениям МКЗ и более значительному воспалительному процессу. У них в большей степени наблюдались явления деэпителизации и миграции лейкоцитов, развивался лейкоцитарно-эпителиальный дисбаланс, снижались регенераторные свойства эпителия, усиливались процессы его метаплазии. Литература 1. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. М. «ГЭОТАР-Ливиа», 2007. 102 с.

2. Гинекология. Национальное руководство. М. «ГЭОТАР-Ливиа», 2007. 107 с.

3. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития. / Под ред. В. И. Кулакова, Е. В. Уваровой. М., 2004. 135 с.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

обзоры Алборов Р. Г., Васильев Л. А., Кондаков В. В., Рудзевич А. Ю., Шаповалова Е. М., Щепетева О. К. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ВИТАМИН с (АСКОРБИНОВАЯ КИСЛОТА) и ГЕМОСТАЗ Анализ работ о связях витамина С и гемостаза свидетельствует о влиянии дефицита и нагрузок этим витаминов на свертывание крови. Отмечена невозможность на основании известных данных делать категоричные выводы о целесообразности использования витамина С в коррекции или профилактике гипер- или гипокоагулемических состояний, сопровождающих широко распространенные заболевания. Ключевые слова: витамин С, гемостаз. Контактная информация: тел. 8 (3452) 20-23-68.

В 1928 г выделено соединение, названное позднее аскорбиновой кислотой (АК) или витамином С [48]. Не касаясь всех процессов, в которых он участвует – в ряде монографий это детально освещено [18, 24] – отметим лишь, что многие системы живого зависимы от витамина С, и это позволяет ожидать, что сформировавшийся в ходе эволюции гемостаз [19] зависит от обеспеченности организма витамином С. Давно показано, что инфузии АК при дисменореях повышают свертываемость крови, ослабляя кровотечения [6]. При маточных кровотечениях нашли дефицит витамина С и зависимость объема кровопотерь от степени недостаточности [28]. Назначение АК беременным, живущим в крайних широтах, ограничивает кровопотери в родах [16]. От обеспеченности АК зависят кровопотери в последовом и послеродовом периодах, кровотечения при преждевременной отслойке плаценты. У здоровых морских свинок течка протекает без геморрагий, у скорбутных – с кровоизлияниями в слизистую и в просвет желез матки [6, 35]. И при ряде других состояниях с кровоточивостью введение АК повышает свертываемость крови и протромбиновый индекс – при язвенной болезни [11], заболеваниях печени [33], легочном туберкулезе, гемофилиях, гематурии, геморрагических колитах [36] Выявлена связь между обеспеченностью витамином С, частотой и объемом кровопотерь при

легочных кровотечениях, заболеваниях печени, болезни Верльгофа, почечной гематурии, геморрагических колитах: введение АК в этих случаях часто снижает кровоточивость [22, 34], хотя и не все это находили [49]. Общая черта патологических состояний, при которых АК действует гемостатически, – тромбоцитопения [27]. Связан ли эффект АК на свертываемость с нормализацией числа тромбоцитов? В ранних работах при развитом скорбуте часто отмечали заметную тромбоцитопению, хотя не всегда существенную [27]. У животных С-авитаминоз всегда протекает с тромбоцитопенией, менее выраженной, если он не связан с алиментарным голоданием [19]. Введение АК при цинге устраняет тромбоцитопению, нормализуя свертывание крови, однако введение АК, повышая число тромбоцитов, не полностью нормализует проницаемость стенки сосудов – не исключена связь между тромбоцитопенией при С-гиповитаминозе, и проницаемостью, тем более что тромбоциты продуцируют факторы, уплотняющие стенки капилляров [25, 38]. Видимо, дело не только в связи витамина С с числом тромбоцитов, но и в его влиянии на прокоагулянты. Так, при С-витаминной недостаточности падает тромбопластическая активность тромбоцитов, что связывают с уменьшением их числа [4]. Витамины К, В12 и Вс не восстанавливают их тромбопластическую активность при С-гиповитаминозе, а

Alborov R. G., Vasil'ev L. A., Kondakov V. V., Rudzevich A. J., Shapovalova E. M., Shchepetova О. К.

VITAMIN C (the ASCORBIC ACID) and hemostasis The analysis of works about communications(connections) of vitamin С and hemostasis testifies to influence of deficiency and loadings it of vitamins on curtailing of blood. The impossibility is marked on the basis of known given to draw categorical conclusions on expediency of use of vitamin C in correction or preventive maintenance hiper-or hipocogulation the conditions accompanying widely widespread diseases Key words: vitamin «C», hemostasis. Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

143

ОБЗОРЫ

положительный эффект АК в этом случае указывает на ее самостоятельную роль в активации протромбокиназы. О том же говорит синхронность падения тромбопластической активности и появления симптомов цинги, а также ускорение тромбопластиногенеза [3]. Видимо, гемостатический эффект АК в терапии состояний с кровоточивостью обусловлен ее влиянием и на число тромбоцитов и на уровень в них активаторов протромбокиназы. Сдвиги общей свертываемости крови при С-авитаминозе, описанные в ранних работах, позволили В. В. Пашутину [20] заключить, что «… нужно считать опровергнутым старое мнение, будто кровь скорбутных жидка в смысле уменьшения свертываемости». Формулировка категорична потому, что и позже не всегда находили снижение свертываемости крови даже при скорбуте с тяжелой кровоточивостью, а изредка свертываемость была нормальной или повышенной [21]. Вместе с тем, показано в опытах с С-авитаминными рационами: дефицит витамина С сопровождается прогрессирующим удлинением времени свертывания, депрессией противосвертывающего аппарата, ростом уровня антифибринолизинов и ф. I [3], снижением гепаринемии, толерантности к тромбину и спонтанными тромбозами [17]. На роль витамина С в сохранении свертывающей активности крови указывает и то, что его введение при С-гиповитаминозе дозазависимо сокращает время свертывания [4,40]. Снижение свертываемости крови при цинге напоминает дефицит ф.

V, и это указывает на возможную роль витамина С в его сохранении, подтвержденную in vitro et in vivo [33, 45]. Показано также, что витамин С при рН близком к 7,2 усиливает действие тромбина, что не связано с его витаминными свойствами – сходно влияют и другие восстановители. Возможно, активация ф. V in vitro обусловлена оксидоредуцирующей способностью витамина С. Возможно, удлинение протромбинового времени при С-гиповитаминозе обусловлено снижением числа тромбоцитов и снижением в них уровня протромбокиназы или факторов, ее активирующих, в частности, ф. V. Если согласиться с этим, становится понятной зависимость тромбопластической активности и времени свертывания крови от уровня ф. II, активацию которого ускоряет ф. V [13]. В связи с тем, что при введении в вену раствора АК наблюдали быстрое образование тромбов, возникло представление об опасности ее инфузий больным с атеросклерозом и гипертонической болезнью [23]. Анализ литературы 40-50 гг. [8] показал, что у больных с разными формами атеросклероза получали сходные результаты: чаще назначение АК в течение 20-40 дней не меняет общей свертываемости крови, толерантности к гепарину и снижает протромбиновый индекс. Не изменяются эти же показатели, фибриногенемия и число тромбоцитов при однократном и курсовом введении АК больным коронарным атеросклерозом, а у больных язвенной болезнью с С-дефицитом при 144

назначении АК находили рост протромбинового индекса и сокращение времени свертывания [7]. При ежедневных инфузиях АК (500 мг, в/в) при коронарном атеросклерозе, инфаркте миокарда или гипертонической болезни одинаково часто наблюдали ускорение или замедление свертывания крови, не выходящее за пределы нормы [14, 32]. Эти данные касаются ограниченного числа компонентов гемостаза, поэтому нельзя исключить влияние АК гемостаз при исходном достаточном обеспечении витамином С, но можно утверждать, что ее способность повышать свертываемость проявляется лишь на фоне С-дефицита. Так, АК предупреждает снижение коагулирующего потенциала крови, вызываемое гипоксией, но не влияет на свертываемость даже при длительном введении на фоне достаточной обеспеченности витамином С. Введение в вену не подвергшейся нейтрализации АК, кратковременно повышает свертываемости крови, зависящий от сдвига рН, а не от специфических свойств витамина [26]. Не находили сдвигов фибринолиза при введении АК с обычным и атерогенным рационом, не менялись антитромбиновая активность, гепаринемия и фибриногенемии [8]. Иногда удлинение времени свертывания крови наблюдали при кратковременном введении умеренных доз витамина С здоровым людям [14], что объясняли ростом антитромбиновой активности [Ван Чий, 1959]. Не оказывало введение АК отрицательного влияния на общую свертываемость крови при достаточной обеспеченности витамином С и при состояниях с наклонностью к тромбофилии, а при длительном введении высоких доз развивалась гипокоагулемия. Чрезмерные дозы АК могут вызвать и кровоточивость с удлинением времени рекальцификации, снижением толерантности к гепарину, замедлением свертывания цельной крови и с активацией фибринолиза, что связывают с увеличением проницаемости гистогематических барьеров и усиленным выходом в кровь тканевого активатора плазминогена. У части больных атеросклерозом и гипертонической болезнью С-витаминотерапия снижает уровень фф. I и II, особенно при высоком исходном содержании, что не наблюдается у здоровых людей [А. В. Костинская, 1958] и у больных коронаросклерозом. Таким образом, внутривенное и оральное введение АК при алиментарном С-гиповитаминозе, протекающем с геморрагиями, обусловленными тромбоцитопенией или тромбоцитопатиями, активирует гемокоагуляцию. В этих случаях гемостатический эффект реализуется за счет влияния витамина С на образование протромбокиназы, одним из источников которой являются тромбоциты, а также благодаря его свойству активировать ф. V. У здоровых и при заболеваниях, не сочетающихся с С-гиповитаминозом, введение АК заметно не влияет на гемокоагуляцию, а лишь нормализует уровень факторов фф. I и II, содержание или активность которых снижена. Большие дозы АК, в отдельных случаях и обычные лечебные дозы, могут снизить свертываемость крови.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

ОБЗОРЫ

Участие АК в оксидоредукции обеспечивается ее ролью в регуляции свободнорадикальных процессов, изменения которых модифицирует прокоагулянты [18, 42, 47], антиоксиданты же препятствуют этому [39]. Сочетания витаминов, включающие АК, в дозах, эквивалентных лечебным, не изменяют заметно гемокоагуляции у здоровых животных, но ослабляют сдвиги при экзо- и эндогенной тромбопластинемии [10]. При гипертромбинемии, независимо от ее причин, защитный эффект этих комбинации реализуется через снижение тромбопластической активности клеток крови и замедление деструкции эндотелия сосудов, что уменьшает фрагментацию клеток, т. е. высвобождение эритроцитина, фф. Р3 Р4 и Р10 [10, 29]. Показано, что комбинации витаминов, включающие АК, ограничивают агрегацию тромбоцитов пропорционально замедлению липидпероксидации (ЛПО), что антиагрегантные эффекты ингибитора циклооксигеназы тромбоцитов и эффекты антиоксидантов потенцируются [1]. Антиоксиданты, ограничивая ЛПО, снижают уровень маркеров внутрисосудистого свертывания крови [37]. Толерантность к тромбину и скорость ЛПО связаны отрицательной зависимостью [1, 29, 30]. Это нашли у беременных и родильниц [12], после кесарева сечения, после операций по поводу миомы матки, у больных с переломами длинных костей нижних конечностей, после транспузырной аденоэктомии, у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, при лапароскопических операциях на придатках матки, у больных с разными формами мозгового инсульта, при инсулинозависимом сахарном диабете, гипо- и гипертиреозе и при некоторых других патологических состояниях [41, 46]. В последние годы число публикаций о связи витамина С с гемостазом уменьшилось (судя по результатам поиска на сайте Pub Med по ключевым словообразованиям «Ascorbic and haemostasis», «Ascorbic and blood coagulation»). В одной из них, однако, отмечено, что у лиц из социально неблагополучных классов содержание витамина С в крови отрицательно связано с уровнем про- и антикоагулянтов. Показано также, что при умеренной гипергомоцистеинемии введение АК блокирует эффект гомоцистеина на гемостаз, у пациентов с диабетом типа 2 АК усиливает реакцию на вазодилататоры, уменьшает уровни ф. V, ф. VIII. ВФ и активатора тканевого профибринолизина, в то время как уровни антитромбина III, протеинов S и C, ф. VII, и профибринолизина 1 не меняются [43]. Аналогичные сдвиги вызывали и другие антиоксиданты [31].

S. A. Raghavan e. a. [44] изучили влияние АК на агрегацию тромбоцитов в присутствии полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ), участвующих в сосудистом гомеостазе за счет высвобождения короткоживущих форм активного О2 и NO. In vitro ПМЯЛ тормозят АДФ-агрегацию тромбоцитов в ходе преинкубации их с АК. Видимо, влияние АК реализуется за счет ее окисленной формы – дегидроаскорбата, – способного потенцировать эффекты ПМФЛ и NO, активирующего гуанилатциклазу

в тромбоцитах человека и крысы. Можно согласиться с авторами, полагающими, что циркулирующий в крови аскорбат предотвращает активацию тромбоцитов, увеличивая выход из ПМЯЛ оксид азота, обладающего антиагрегантными свойствами. Эффект реализуется через преобразование аскорбата в дегидроаскорбат, который, проникнув в тромбоциты, реконвертирует в аскорбат, потенцирующий выход NO из ПМЯЛ и активирует гуанилатциклазу в тромбоцитах. Последние по времени исследования [5, 29, 30], выполненные на морских свинках, несинтезирующих витамина С, показали, что С-гиповитаминный рацион у свинок прогрессивно ускоряет ЛПО, и внутрисосудистое свертывание крови, снижая антиоксидантный потенциал, и снижает толерантность к тромбину. С появлением внешних признаков скорбута у свинок замедляется агрегация и реакция высвобождения тромбоцитов, а интенсивность НВСК продолжает расти при усиливающейся гипероксидации. У животных, синтезирующих АК, ее введение в дозах, превышающих суточную потребность в 2-3 раза, оказывает антиоксидантный эффект, снижает интенсивность НВСК и повышает толерантность к тромбину, а в большей дозе действует как прооксидант – ускоряет НВСК и снижает толерантность к тромбину. В целом, совокупность работ, свидетельствует о целесообразности продолжать изучение АК, как средства направленного воздействия на интенсивность НВСК и ТкТР. Литература 1. Алборов Р. Г. Роль клеток крови в связи между толерантностью к тромбину, содержанием в кровотоке продуктов взаимодействия тромбинфибриноген и липидпероксидацией: Автореф. дисс. … д. м. н. Тюмень. 2006. 42 с.

2. Андреенко Г. В. Зависимость тромбопластической активности крови морских свинок от поступления аскорбиновой кислоты / Г. В. Андреенко, Н. П. Сытина // Пробл. свертывания и переливания крови. 1959. 10. С. 26-29.

3. Андреенко Г. В. Значение аскорбиновой кислоты в сохранении функции противосвертывающей системы крови / Г. В. Андреенко, Л. В. Лютова // В кн. Система свертывания крови и фибринолиз. Киев. 1969. С. 89.

4. Андреенко Г. В. Изменение тромбопластической активности крови у крыс под влиянием больших доз аскорбиновой кислоты / Г. В. Андреенко, Н. П. Сытина // Научн. докл. высшей школы. Биол. науки. 1958. 1. С. 109-113.

5. Багумян Э. В. и др. Влияние аскорбиновой кислоты на липидпероксидацию и внутрисосудистое свертывание крови при гипероксидации/в кн. «Зависимость гемостаза от Свитаминной обеспеченности организма». М: Медкнига. 2007. С 47-71.

6. Бакшт Г. А. Витамины в акушерстве и гинекологии // Советский врач. журн. 1947. 78. С. 511-518.

7. Буковская А. Я. Влияние аскорбиновой кислоты на тромбообразующие свойства крови при применении ее у больных атеросклерозом: Автореф. дисс. … к. м. н. М. 1959. 23 с.

8. Бышевский А. Ш. Влияние некоторых витаминов на уровень гуморальных агентов и функциональную активность физиологической противосвертывающей системы: Автореф. дисс. ... д. м. н. Львов. 1966. 35 с.

9. Ван Чий. Изменения уровня протромбина и фибриногена в крови у больных атеросклерозом и гипертонической бо-

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

145

ОБЗОРЫ лезнью при лечении их аскорбиновой кислотой, холином и препаратами йода: Автореф. дисс. … к. м. н. М. 1959. 23 с.

10. Галян С. Л. Предупреждение и ограничение витаминамиантиоксидантами нарушений гемостаза, вызываемых тромбинемией: Автореф. дис. . . . докт. мед. наук. Челябинск. 1993. 44 с.

11. Глухенькая З. Е. Влияние внутривенных инъекций глюкозы с аскорбиновой кислотой на уровень протромбина в крови / З. Е. Глухенькая // Сб. научнопрактических работ госпиталя погранвойск. Львов. 1958. С. 171-175.

12. Зороастрова Н. Н. Содержание маркеров внутрисосудистого свертывания крови, коагуляционная активность тромбоцитов и липидпероксидация у беременных и родильниц с поздним гестозом: Автореф. дисс. … к. м. н. Тюмень. 2006. 23 с.

13. Зубаиров Д. М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования / Д. М. Зубаиров // Казань: ФЭН АНТ.

2000. 367 с.

14. Костинская А. В. Влияние витамина С на содержание холестерина в крови / А. В. Костинская // Сб. научных трудов Харьковского мед. инта. Харьков: ХСИ. 1958. т. 5. С. 157-158.

15. Краевская И. С. Витамин С в этиологии и патогенезе маточных кровотечений и его терапевтическое применение / И. С. Краевская // Тр. Всес. конф. по витаминам. М. 1940. С. 245-250.

16. Кузник Б. И. и др. Тез. Докл. симпозиума «Биологические проблемы Севера». Петрозаводск: Петрозаводский унт. 1976. С. 77-79.

17. Лютова Л. В. Влияние витаминов С и Р на состояние противосвертывающей системы: Автореф. дис. ... к. б. н. М. 1971. 22 с.

18. Мищенко В. П. Перекисное окисление липидов, антиоксиданты и гемостаз /В. П. Мищенко, И. В. Мищенко, О. И. Цебржинский // Полтава: АСМИ. 2005. 159 с.

19. Новодворский В. М. Опыт определения механизма кровотечений при цинге / В. М. Новодворский // Клин. мед. 1928. 6.

13. С. 753-762.

20. Пашутин В. В. Курс общей патологии /В. В. Пашутин // СПб.

1902. т. 2. 857 с 21. Писаревский Н. Н. Свертывание крови при Савитаминозе / Н. Н. Писаревский // Русская клиника. 1924. 6. С. 409-417.

22. Рысс С. М. Витамины и их роль во внутренней патологии / С. М. Рысс // 4я научн. сессия НИИвитаминологии. М. 1961. С. 108-109.

23. Скворцов В. И Тромбозы и эмболии / В. И Скворцов // Труды МОНИКИ. М. 1951. в. 5. С. 70-72.

24. Шараев П. Н. Витамины и здоровье / П. Н. Шараев // Ижевск: «Экспертиза». 2004. 108 с.

25. Шитикова А. С. Тромбоцитарный гемостаз / А. С. Шитикова // СанктПетербург. 2000. 222 с.

26. Ядрова В. М. О влиянии различных доз аскорбиновой кислоты на свертываемость крови / В. М. Ядрова // В кн. Фармакотерапия при нарушениях свертывающей системы крови Краснодар: Кубанский мед. инт. 1960. С 98-104.

27. Barkchan P. Soma blood coagulation studies in normal and scorbuties guineapigs / P. Barkchan, A. N. Howard // Brit. J. nutr.

1959. 13. 4. P. 389-400.

28. Block G. Usage patterns, health, and nutritional status of longterm multiple dietary supplement users: a crosssectional study / G. Block, C. D. Jensen, E. P. e. a. // Nutr. J. 2007. 24. 6. 30.

29. Byshevsky A. S. The connection between lipid peroxidation and thrombinfibrinogen interaction / A. S. Byshevsky, A. Y. Rudzevich …

A. V. Shidin e. a. / European J. of Natural History // 2007. 2. P. 35-42.

30. Byshevsky A. Sh. Antioxidant complex selmevit in hemostasis correction at some uterine surgeries (report III) / A. Sh. Byshevsky, S. L. Galyan, I. V. Zvereva e. a. // European J. of natural history. 2008.

3. P. 1015.

31. Chen W. H. Hyperhomocysteinemia relates to the subtype of antiphospholipid antibodies in nonSLE patients /W. H. Chen, H.

146

S. Lin, Y. F. Kao e. a. / / Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2007. 13(4).

P. 398-403.

32. CodoñerFranch P. Mandarin juice improves the antioxidant status of hypercholesterolemic children / P. CodoñerFranch, A. B. LópezJaén, P. Muñiz e. a., Sentandreu E., Bellés V. V. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2008. 47(3). P. 349-355.

33. Cotti L. Uber den Einfluss der Ascorbinsoure auf Blutgerrinung / L. Cotti, P. Larizza // Klin. Wochenschr. 1936. 15. S. 227-231.

34. Duckerhoff H. e. a. Versuche der Deutung der Vitamiin CVirkung bei Blutingen Parenchimatoser und hemophilien Art / H. Duckerhoff, W. H. Pretch // Ges. exp. med. 1940. 107. P. 497-517.

35. Fiore G, Capasso A. Effects of vitamin E and C on placental oxidative stress: an in vitro evidence for the potential therapeutic or prophylactic treatment of preeclampsia / G. Fiore, A. Capasso // Med. Chem. 2008. 4(6). P. 5265230.

36. Hetenui G. Die Behendlung der Colitis gravis mit Ascorbinsoure / G. Hetenui // Klin. Wochenschr. 1935. 14. 41. S. 1470-1471.

37. Hussein O. Ezetimibe's effect on platelet aggregation and LDL tendency to peroxidation in hypercholesterolemia as monotherapy or in addition to simvastatin / O. Hussein, L. Minasian, Y. Itzkovich e. a. // Br. J. Clin. Pharmacol. 2008.

65(5). P. 637-645.

38. Jurk K. Platelets: physiology and biochemistry / K. Jurk, B. E. Kehrel // Semin. Thromb. Hemost. 2005. 31(4). Р. 381-392.

39. Kälvegren H. Correlation between rises in Chlamydia pneumoniaespecific antibodies, platelet activation and lipid peroxidation after percutaneous coronary intervention / H. Kälvegren, J. Fridfeldt, P. Garvin e. a. // Eur. J. Clin. Microbiol.

Infect. Dis. 2008. l. 27(7). P. 503-511.

40. McGraw G. Mecanisme action de l acide ascorbique sar les temps de saignement et de coagulation / G. McGraw // Rev. canad. boil.

1956. 4. 4. P. 295-321.

41. Medvedev I. N. [A comparative analysis of normodipin and spirapril effects on intravascular activity of platelets in patients with metabolic syndrome / I. N. Medvedev // Ter. Arkh. 2007.

79(10). P. 25-27.

42. Murugesan P. Studies on the protective role of vitamin C and E against polychlorinated biphenyl (Aroclor 1254)induced oxidative damage in Leydig cells / P. Murugesan, T. Muthusamy, K. Balasubramanian, J. Arunakaran // Free Radic. Res. 2005. 39.

11. P. 12591272.

43. Pellegrini M. P. Vitamin C has no effect on endotheliumdependent vasomotion and acute endogenous fibrinolysis in healthy smokers / M. P. Pellegrini, D. E. Newby, N. R. Johnston e. a. // J. Cardiovasc.

Pharmacol. 2004. 44(1). P. 117-124.

44. Raghavan S. A. Role of ascorbic acid in the modulation of inhibition of platelet aggregation by polymorphonuclear leukocytes / S. A. Raghavan, P. Sharma, M. Dikshit // Thromb. Res. 2003. 1.

110. 23. P. 117-126.

45. Sen C. Inward potassium transport systems in skeletal muscle derived cells are highly sensitive to oxidant exposure / C. Sen, J. Kolosova, O. Hanninen // Free radical Biol. med. 1994. 4. P. 130-136.

46. Shi X. M. Protective effect of tanshinone II A on lipopolysaccharideinduced lung injury in rats / X. M. Shi, L. Huang, S. D. Xiong, X. Y. Zhong // Chin. J. Integr. Med. 2007. 13(2). P. 137-140.

47. Solov'eva A. V. Impact of Opisthorchis invasion on lipid peroxidation and hemostasis during pregnancy / A. V. Solov'eva // Klin. Lab. Diagn. 2008. 12. P. 20-23.

48. Swirbey J. L. The chemical nature of vitamin C / J. L. Swirbey, A. SzentGyÖrgyi // Biochem. J. 1928. 27. p. 279-285.

49. Van Guilder G. P. Acute and chronic effects of vitamin C on endothelial fibrinolytic function in overweight and obese adult humans / G. P. Van Guilder, G. L. Hoetzer, I. I. Greiner e. a. // J Physiol. 2008. 15. 586(14). С. 3525-3535.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

ОБЗОРЫ

Галушко М. Г., Алборов Р. Г., Васильев Л. А., Кондаков В. В., Шаповалова Е. М., Щепетова О. К. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ГЕМОСТАЗ ПРИ ГИПЕРТИРЕОЗЕ И ТИРЕОТОКСИКОЗЕ Анализ работ клиницистов и экспериментаторов о нарушениях гемостаза при гипертиреозе и тиреотоксикозе позволил заключить, что гемостатические сдвиги при избытке тиреогормонов носят фазный характер – вначале гиперкоагуляция, сменяющаяся гипокоагуляцией потребления. Ключевые слова: гемостаз, гипертиреоз, тиреотоксикоз. Контактная информация: тел. 8 (3452) 20-23-68.

На роль гормонов в регуляции гемостаза обращено внимание в конце 60-х гг. ХХ столетия, когда наряду с физиологическими использовали и биохимические методы оценки свертывания крови. Было показано, что внутривенное введение тироксина (T4) снижает гепаринемию в воротной вене, а гипотиреоз его уровень на периферии [3,4]. Уточнено, что при введении T4 вначале выявляется гиперкоагуляция, сменяющаяся гипокоагуляцией, связанной с угнетением синтеза фактора II печенью, вызываемым T4. Отмечена необычная дозазависимость эффекта T4: малые дозы снижают, а большие повышают активность антитромбинов [10, 11], а при еще больших дозах развивается претромбоз, растет уровень факторов (фф.) I, VIII, снижается гепаринемия и ускоряется свертывание, сопровождаясь активацией фибринолиза [14, 30]. У кроликов после 2-х недель орального введения тиреоидина наблюдали рост общей свертываемости крови, уровня гепарина и фибринолиза, гипофибриногенемию, спад антиплазминовой активности, а после 4-х недель снизилась общая свертывающая активность и усилился фибринолиз [18], что сочли следствием активации противосвертывающего аппарата. Фазность сдвигов отмечена и другими [22, 24]. Позже показали, что гормоны ЩЖ могут активировать фибринолиз через плазминовую систему [35]. Установлено была и двусторонняя обратная связь: гепаринемия угнетает йодпоглотительную функцию ЩЖ [10], а тиреоидэктомия вызывает фазные сдвиги гепаринемии [3, 4]. При инъекции Т4 в область заднего гипоталамуса наблюдали гипокоагуляцию [19], что, как бы, противоречит гиперкоагуляционному эффекту Т4, введенного в общий кровоток. Дело, однако, в том, что рост концентрации Т4 в зоне, контролирующей синтез тиролиберина, снижает

уровень Т4 на периферии, следовательно, вызывает гипотиреодизм, а при гипотиреозе свертываемость ослабляется. Так, при гипо- и атиреозе в эксперименте находят гипокоагуляцию (снижение уровня фф. I, V, VII и рост гепаринемии) [3, 4, 5]. Тканевые факторы свертывания в связи с экспериментальной тироксиновой интоксикацией менее изучены: описано снижение общего коагулирующего потенциала тканей головного мозга, печени, аорты, сердца, легких и селезенки у кроликов после введения тироксина и повышение антикоагулянтных свойств тканевых экстрактов, снижение титра тканевого фактора, антигепариновых свойств тканей, а тканевые компоненты плазминовой системы, напротив, активировались [9, 12, 24]. Установлена роль Т4 и в регуляции гемостаза через кинины: экспериментальный гипертиреоз ускоряет превращение прекалликреина в калликреин, снижая способность ингибитора калликреина образовывать неактивный комплекс с прекалликреином. Поэтому не исключено, что активация фибринолиза при гипертиреозе – следствие активации калликреина [21]. Экспериментальный гипо- и атиреоз сопровождаются фазными сдвигами антикоагулянтной активности тканей: антитромбиновая активность экстрактов тканей растет, затем снижается, антигепариновая активность растет в течение всего срока наблюдений, фибринолиз усиливается за счет активации активаторов плазминогена [5]. Экстракты ткани ЩЖ больных тиреотоксикозом повышают in vitro толерантность плазмы к гепарину и степень тромботеста, сокращают время рекальцификации, отличаются высокими фибринстабилизирующими и фибринолитическими свойствами [13]. Высока в тканях ЩЖ при тиреотоксикозе актив-

Galushko M. G., Alborov R. G, Vasiljev L. A, Kondakov V. V., Shapovalova E. M, Shchepetova O. K.

HEMOSTASIS AT HYPERTHYREOSIS AND THYREOТОCSIKOSIS The analysis of works of clinical physicians and the experimenters concerning changes of a hemostasis at hypertyreosis and thyreotocsikosis, has allowed to conclude, that shifts of coagulation at surplus of a thyroid gland hormones have phase character – hypercoagulation at early stages, misfortune hypocoagulation by consumption.

Key words: haemostasis, hyperfunction of a thyroid gland. Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

147

ОБЗОРЫ

ность тканевого фактора, антифибринолитическая, антитромбиновая, гепариновая и антигепариновая [12]. Полагшают, что высокая активность тканевого фактора тканей ЩЖ – причина гипокоагулемии потребления после операций [6]. У большей части больных с тиреотоксикозом находят только гипопротромбинемию, у меньшей – еще и снижение уровня фф. I, V, VII, функциональной активности тромбоцитов и их числа, удлинение времени рекальцификации, активацию фибринолиза, снижение концентрации фибронектина [2, 7, 31, 32, 33], считая это признаками ослабления гемостатического потенциала при избытке тиреогормонов. Это согласуется с тем, что при токсическом зобе гипокоагулемия устраняется антитиреоидными препаратами [16]. Не исключено, однако развитие гипокоагуляции потребления, так как в упомянутых работах не определяли степень тромбинемии. Викасол отчасти устраняет гипопротромбинемию при тиреотоксикозе [6], что не доказывает ее связи с ограничением биосинтеза ф. I. Можно допустить, что тиреотоксикоз вызывает гипокоагуляцию потребления, а не гипокоагулемию, обусловленную активацией противосвертывающих механизмов. Допущение правомерно, так как в экспериментах введение Т4 вызывает вначале активацию свертывания, а затем гипокоагуляцию потребления. Такой взгляд подкрепляется рассогласованием показателей состояния общей свертывающей активности крови при гипертиреоидизме, что наряду с активацией неферментативного фибринолиза [1], также свидетельствует о вторичном характере гипокоагуляции. Подтверждается «вторичность» гипокоагуляции и тем, что гипергепаринемия при тиреотоксикозе – следствие увеличения числа тучных клеток-продуцентов гепарина [25], и тем, что ударные дозы Т4 вызывают гиперкоагуляцию уже в первые дни, а активация фибринолиза выявляется лишь к концу 3-й недели [22]. На роль гиперфибринолиза в развитии гипокоагуляции при тиреотоксикозе указывает и эффективность применения комплекса человеческого фибриноген-тромбин. При обследовании большой группы больных с тиреотоксикозом нашли наряду с признаками гипокоагуляции снижение числа тромбоцитов и активацию фибринолиза [20]. Снижение числа тромбоцитов согласуется с данными о росте агрегации при гипертиреозе и ее снижении, с тем, что по достижении эутиреоза восстанавливается агрегабельность тромбоцитов [40]. С этим, однако, не все согласны [34, 41]. Вместе с тем, в большей части работ получены данные, подтверждающие возникшее представление. Так, тиреотоксикоз I степени сопровождается значительным удлинением времени свертывания и небольшим снижением фибриногенемии, при II степени эти сдвиги значительнее, и еще значительнее при III степени, а ограничение или устранение явлений тиреотоксикоза приближает показатели гемостаза к физиологическим величинам, хотя после проведенной затем операции 148

вновь активируется свертывание крови, сохраняясь до 1-3 месяцев. Нормализация наступает спустя 6-12 месяцев [13, 17]. Связь этих сдвигов с уровнем тиреогормонов нашли и другие [26, 29]. Многолетние исследования гемостаза у больных тиреотоксикозом до и после операции позволили прийти к следующим выводам [12]: а) в предоперационном периоде у большинства больных гипертиреозом гипокоагуляция пропорциональна тяжести интоксикации, проявляясь снижением общей свертываемости, концентрации ф. II, активацией фибринолиза и снижением активности тромбоцитарного звена, у меньшей части больных наблюдаются нормо- или гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза. У большей части больных в 1-2 сут по операции наблюдается гиперфибриногенемия, гипофибринолиз, появление фибриногена В, а при средней и тяжелой степени – еще и рост общей свертываемости крови. На 3-4 сут гиперкоагулемия углубляется, активируется ф. XIII. Все это сопровождается нарушениями микроциркуляции (образование тромбоцитарных агрегатов, рост проницаемости капилляров), а после медикаментозного достижения эутиреоидного состояния все сдвиги исчезают. Их устранение ускоряется при включении в лечебный комплекс витаминов С и Р [15]. При гипотиреоидном зобе гипокоагулемия протекает без активации фибринолиза, [8]. Описана при гипотиреозе гипокоагулемия, напоминающая болезнь Виллебранда [36] – она сопровождается снижением ристоцетинагрегации и уровня VIII:ФВ-антигена. Рассмотрим единичные попытки установить механизмы влияния Т4 на гемостаз. В одной работе измеряли скорость полувыведения фф. I, VII и X у крыс после блокады синтеза прокоагулянтов варфарином, индуцируя их синтез витамином К1 – различий в скорости синтеза у здоровых, эу-, гипо- или гипертиреоидных крыс не нашли. После восстановления уровня витамина К γ-карбоксилирование прокоагулянтов не зависило от уровня Т4 [39]. Тиреогормоны повышают выход антитромбина III, протеинов С и S, фф. I, II и Х в среду культивирования гепатоцитов [38]. Введение тиреогормонов животным снижает уровень антитромбина III и ф. I [28]. Концентрация ингибитора тканевого фактора у больных с гипертиреозом растет, коррелируя с концентрацией Т3 в плазме и нормализуясь при достижении эутиреоза. Интересно и то, что гормон ЩЖ ускоряет некоагуляционный катаболизм ф. I, стимулируя одновременно его синтез и это ведет к росту фибриногенемии При дефиците Т4 сдвиги направлены противоположно [27]. Заключая рассмотрение этих малочисленных данных, можно утверждать следующее. У большинства больных с тиреотоксикозом снижена свертывающая активность пропорционально степени токсикоза (чаще это снижение уровня или активности фф. I, V, VII и активация фибринолиза). Реже находят еще и убыль тромбоцитов, рост их агрегаци-

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

ОБЗОРЫ

онной и адгезивной способности. При гипотиреозе сдвиги противоположно направлены. В 70-80 гг. рассматривали гипокоагулемию при токсическом зобе как следствие активации противосвертывающих механизмов под действием тиреогормонов. На ранних стадиях гипертиреоза экспериментально выявляли гиперкоагуляцию, сменяющуюся гипокоагуляцией. Это позволяет предположить, что снижение свертывающей активности при гипертиреозе и тиреотоксикозе – следствие ускоренного потребления прокоагулянтов, вызванного первичной активацией свертывания. В пользу сказанного свидетельствуют: 1) то, что в опытах in vivo выявлена способность Т4 ускорять некоагуляционный катаболизм фибриногена; 2) то, что Т4 не влияет на катаболизм и синтез фф. II, VII и X; 3) то, что при тиреотоксикозе находят признаки гипертромбинемии при сниженной общей свертываемости крови. Далее, о первичности гиперкоагуляции свидетельствует запаздывающая во времени активация фибринолиза – компенсаторная реакция на усиленную фибринацию в ранние сроки тиреотоксикоза. О том, что избыток Т4 вначале вызывает гиперкоагулемию, свидетельствуют и то, что ткани под влиянием тиреогормонов обедневают гепарином, хотя продукцию его усиливается (защитная реакция на гиперкоагуляцию?). Причины активации свертывания после оперативного вмешательства по поводу гипертиреодного зоба таковы: в кровоток в ходе операции проникают богатые тканевым фактором фрагменты клеточных мембран тканей ЩЖ, что вызывает кратковременную активацию свертывания, сменяющуюся гипокоагулемией потребления, как это наблюдается при механической травме практически любой ткани, тем более ткани ЩЖ, богатой ф. III и компонентами плазминовой системы. Это представление нуждается в экспериментальной проверке, которое укрепит или опровергнет его. ЛИТЕРАТУРА 1. Антонидзе А. В., Панченко В. М., Лямина Л. А. Комплексы гепарина с белками крови и аминами у больных токсическим зобом // Гепарин. М., 1973. С. 20-21.

2. Высоцкий Н. Н., Зиновьева Г. В Показатели свертывания крови в аспекте клинической симптоматики тиреотоксикоза // Система свертывания крови и фибринолиз. Киев, 1969. С. 228-229 3. Георгиева С. А. О некоторых механизмах, обусловливающих изменение гепариновой активности крови при действии гормонов на организм животных / Гепарин. М., 1973. С. 70-72.

4. Георгиева С. А. Гормоны, тканевые и клеточные механизмы системы гемостаза / Система свертывания крови и фибринолиз. Саратов, 1975. С. 35-39.

5. Гурьянов А. И. Клеточное и тканевое звенья системы регуляции агрегатного состояния крови при экспериментальной тиреоидной недостаточности / Клинические и экспериментальные аспекты регуляции агрегатного состояния крови. Саратов, 1984. С. 110.

6. Гуменецкий Е. Г. Гемостатические свойства тканей щитовидной железы при токсической и эутиреоидной формах зоба

/ Физиология и патология перекисного окисления липидов, гемостаза и иммуногенеза. Полтава, 1995. С. 41.

7. Гланц Р. М., Чхаидзе В. Т. Гемокоагуляция у больных эутиреоидным зобом и тиреотоксикозом в период подготовки к операции и в отдаленные сроки после удаления щитовидной железы / Система свертывания крови и фибринолиз. Киев: Здоровья, 1969. С. 236.

8. Кайдашев И. П., Кайдашева Э. И., Кайдашева И. С. Взаимосвязь процессов иммунитета, гемостаза, перекисного окисления липидов и состояния поверхностных молекул эритроцитов у больных сахарным диабетом, гипотиреозом и диффузным токсическим зобом / Физиология и патология перекисного окисления липидов, гемостаза и иммуногенеза. Полтава, 1995. С. 29.

9. Каряева Э. А. Изменения свертывающих и фибринолитических свойств тканей при тироксиновой интоксикации / Система свертывания крови и фибринолиз. Саратов, 1975. С. 49-50.

10. Киричук В. Ф. Реакция щитовидной железы на изменение концентрации гепарина в крови / Гепарин. М., 1973. С. 143-144.

11. Киричук В. Ф. Про- и антикоагулянтная активность экстрактов печени, почек, легких и сердца при экспериментальном гипертиреозе у кроликов / Система свертывания крови и фибринолиз. Саратов, 1975. С. 52.

12. Ковалев А. П. Гемокоагуляция у больных тиреотоксикозом до и после операции // Врач. дело. 1990. 3. С. 75-78.

13. Люлька А. Н., Ковалев А. П. Гемокоагулирующие и фибринолитические соединения ткани щитовидной железы и свертывание крови при тиреотоксикозе /Система свертывания крови и фибринолиз. Саратов, 1975. С. 363-365.

14. Мамиконян М. И., Хубецова Р. Д., Пашаян С. Г. К вопросу о соотношении изменений гемостаза и некоторых показателей липидного обмена / Система свертывания крови и фибринолиз. Киев: Здоровья, 1969. С. 101.

15. Неймарк М. И. Нарушения микроциркуляции и их коррекция у больных диффузным токсическим зобом в раннем послеоперационном периоде /Пробл. эндокринол. 1977.23.1. С. 26-31.

16. Панченко В. М., Антонидзе А. В. Свертываемость крови у больных токсическим зобом / Пробл. эндокринол. 1973.19.5. С. 22-27.

17. Салахидинов Э., Ибадов И. Ю. Изменения в свертываемости крови у больных эутиреоидным и тиреотоксическим зобом /Система свертывания крови и фибринолиз. Саратов, 1975. С. 371.

18. Селиванова К. Ф. Свертываемость крови при экспериментальном тиреоидиновом токсикозе и гипотиреозе // Система свертывания крови и фибринолиз. Киев, Здоровья. 1969. С. 142.

19. Степанян М. А. Нейро-гормональная гипоталамическая регуляция системы свертывания крови / Система свертывания крови и фибринолиз. Киев: Здоровья, 1969. С. 150.

20. Трач Б. П. Функциональное состояние свертывающей системы крови при тиреотоксикозе // Врач. дело. 1971. 1. С. 96-98.

21. Трушутин В. А. Состояние системы калликреина при экспериментальном гипертиреозе / Тромбообразование и патология гемостаза. Томск, 1982. С. 70-73.

22. Химич Г. З. Гепариновая активность крови при экспериментальном гипертиреозе / Гепарин. М., 1973. С. 333-334.

23. Химич Г. З. Экспериментальный гипертиреоз и коагуляционная способность крови кроликов / Матер. по экол. и физиол. животных. Алма-Ата. 1979. С. 126-131.

24. Хубецова Р. Д., Мильдзихов К. Х. Изучение тканевых компонентов фибринолитической системы кроликов в норме и в

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

149

ОБЗОРЫ динамике тиреоидного токсикоза / Система свертывания крови и фибринолиз. Саратов, 1975. С. 75.

25. Шелег В. А. К патогенезу кровоточивости при экспериментальном тиреотоксическом зобе / Пробл. эндокринол. 1972.

18. 1. С. 65-68.

26. Chadarevian R. et al. Relationship between thyroid hormones and plasma D-dimer levels // Thromb Haemost. 1998. 79. 1.

P. 99-103 27. Chen YH, Reeve EB Some factors influencing metabolism and distribution of fibrinogen in man and rabbits / Thromb Haemost.

1977. 37. 2. P. 243-52 28. Cuzick J. Loong term effect of tamoxifen // Eur. J. Cancer. 1992.

29A. P. 15-21.

29. Dintenfass L Correlation’s between radioiodine uptake and blood viscosity factors in hypothyroid and hyperthyroid states // Haemostasis. 1976. 5. 4. P. 211-7.

30. Farid N. R. et al. Blood coagulation and fibrinolysis in thyroid disease / Thromb. Haemost. 1976. 35. 2. P. 415-422.

31. Ford H. C., Carter J. M. Moderate, chronic hypothyroidism does not lead to more small-sized platelets in the circulation // Thromb. Haemost 1988. 60. 3. Р. 524.

32. Ford H. C., Carter J. M. The haematology of hyperthyroidism: abnormalities of erythrocytes, leucocytes, thrombocytes and haemostasis // Postgrad. Med. J. 1988. 64. 756. Р. 735-742.

33. Klein M., Barbu F., Kaminski P., Duc M. Disorders of hemostasis in disthyreoidism // Pathol. Biol. (Paris). 1993. 41. 3. P. 268-275.

150

34. Kuhn J. M., Rieu M., Wolf L. M., Courtois H., Bricaire H., Luton J. P. Hematologic repercussions of disorders thyroid secretion / Presse Med. 1984.13.7. P. 421-425 35. Lunina N. V., Honchar O. O. The effect of mercasolyl on the activity of the main hemostatic blood system // Lik. Sprava. 1995. 9. 12.

P. 160-163.

36. Myrup B., Bregengеrd C., Faber J. Primary haemostasis in thyroid disease // J. Intern Med. 1995.238.1. P. 59-63 37. Niessen R. W. et al. Ligand-dependent enhancement of human antithrombin gene expression by retinoid X receptor alpha and thyroid hormone receptor beta / Biochem. J. 1996.15.318.

(Pt 1) P. 263-270 38. Nissen R. W. et al. The influence of insulin, beta-estradiol, thyroid hormone on the secretion of coagulant and anticoagulant proteins by HepG2 cells // Thromb. Haemost. 1995.74.2.

P. 686-692.

39. Oosterom A. T. et al. The influence of the thyroid function on the metabilic rate of protrombin, f. VII and f. X in the rat // Thromb.

Yaemost. 1976. 35. 3. P. 607-619.

40. Silberbauer K. F. et al. Platelet retention and hypothyroidism: an investigation in patients with thyroid carcinoma treated by total thyroidectomy // Wien Klin Wochenschr. 1977.89.17.

P. 590-594.

41. Wong D. S., Hochstein P. The potentiation of ozone toxicity by thyroxine // Res Commun Chem Pathol Pharmacol. 1981. 31. 3.

P. 483-92.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

Вопросы языкознания в медицинском образовании Хвесько Т. В., Мастерских С. М. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ЛИНГВО-КОММУНИКАТИВНЫЕ И ПРАГМАТИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ОНОМАСТИКОНА В статье проводится исторический анализ топонимических систем в русском и английском языках на разных стадиях их развития. Ономастикон отражает объекты культуры и традиций этносов, тенденции онимизации аппелятивной лексики в условиях языковых контактов. Современные методы исследования топоформантов позволяют выявить морфемные и этимологические модели топонимического словопроизводства в русском и английском языках. Ключевые слова: топонимическая система, сопоставительный анализ, русская и английская культура. Контактная информация: тел. 8 (3452) 28-08-11.

Научная новизна исследования состоит в уровневом подходе изучения структуры и семантики топонимического тезауруса. Заимствования в топонимической лексике рассматриваются в плане теории номинации и когнитивно-дискурсивной парадигмы знания. Теоретическая значимость работы состоит в попытке проведения сопоставительного комплексного анализа и структурно-семантической классификации топонимов русского и английского языков с опорой на новые теории языкового речетворчества [1, 2]. Топонимообразование рассматривается с позиции когнитивной лингвистики, а процессы гибридизации, дубликации, стяжения и усечения описаны как проявление творческой деятельности номинанта. Большое внимание уделяется эволюции взаимодействия и взаимообогащения апеллятивного и ономастического лексиконов в изучаемых языках, принципам систематизации топонимической лексики с опорой на семасиологический и ономасиологический подходы к процессу номинации и с учетом достижений известных отечественных и зарубежных лингвистов в этой области [1, 2,4].

Семантико-этимологическая интерпретация русской и английской топонимии проводится с целью лексико-семантической классификации русских и английских топонимов, переход которых в другие разряды в связи с утратой первичного значения осуществляется благодаря продуктивности финальных и начальных компонентов. Иерархия топонимических рядов включает родовые понятия, объединенные общностью лексико-семантического значения (гидронимы, ойконимы, зоонимы и т. п.), а также видовые семантические типы, представляющие собой единицы, принадлежащие к одному семантическому полю. Семантико-топонимическая модель рассматривается как единица, обладающая значением и лингвистическим выражением (звучанием). Предложенная схема последовательно реализуется на практическом материале русского и английского языков, выявляется специфика топонимообразовательных возможностей типологически неродственных языков. Морфемика английской топонимии анализируется исходя из финальных компонентов, несущих смыслоразличительную функцию. Морфемика топонимии,

Khvesko T. V., Masterskikh S. M.

Linguistic, Communicative and Stylistic Onomasticon Aspects The historical analysis of toponymic systems in Russian and English at different stages of its development is carried out. Onomasicon is considered to reflect the culture and tradition of peoples, the laws of toponyms borrowings in the conditions of language contact. Current methods of toponyms investigation allow to identify the morphemic and ethymological models of place names in both languages.

Key words: toponymic systems, comparative analysis, Russian and English cultures. Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

151

ВОПРОСЫ ЯЗЫКОЗНАНИЯ

связанная с обозначением культурно-исторических реалий, ландшафта, флоры и фауны, значительно разнообразнее представлена в русском языке благодаря богатому набору флексий. Описание морфемного спектра региональной топонимии в плане этноязыкового контактирования позволяет выявить общие и отличительные тенденции в формировании славянского и германского ономастиконов. Устойчивость словообразовательных моделей топонимов, их использование в новых названиях подтверждает мысль об универсальности географических номенов, морфемное варьирование которых носит характер диалектного влияния. Сопоставительный анализ способов топонимообразования показывает, что в русском языке ведущая роль отводится аффиксально-суффиксальным деривационным возможностям, в то время как в английском языке недостаточно развитая система флексий компенсируется лексико-синтаксическими и прагматическими средствами: предложными словосочетаниями, конверсией и др. Актуальным представляется анализ переосмысленных топонимов в результате интерференции и влияния современной лексической системы, а также необходимость привлечения этимологического анализа для выявления исконного значения заимствований. Этнолингвистические особенности топонимов в условиях межъязыковых контактов представлены на материале исторически сложившихся топонимических систем русского и английского язы-

152

ков, показаны закономерности инкорпорирования заимствованных компонентов из языка ханты и манси в русский ономастикон, кельтских и скандинавских элементов – в английскую топонимию [3] Различные методы исследования топоформантов, используемых в качестве детерминантов топонимического словопроизводства, позволили выявить этнолингвистическую специфику узуальных и диалектных номенов, а также показать возможности взаимодействия топонимических систем отдаленных языков. В целом структурно-семантический и морфемный анализ этимологических данных позволили выявить универсальные и узуальные компоненты, способствующие расширению лингвистического мышления. Типологическое сравнение топонимии русского и английского языков позволяет показать языковые закономерности отражения объективной действительности в мышлении. Литература 1. Кубрякова Е. С. Номинативный аспект речевой деятельности. М.: Наука, 1986.

2. Ирисханова О. К. Лингвокреативные основания теории номинации. М.: Наука, 2004.

3. Суперанская А. В. Эволюция теории имени собственного// Русская речь, 2002, № 4.

4. Фролов М. К. Избранные работы по языкознанию. Тюмень: ТюмГУ, 2005.

5. Room A. A Concise Dictionary of Modern Place Names in Great Britain and Ireland. Oxford, 1983.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

ВОПРОСЫ ЯЗЫКОЗНАНИЯ

Хвесько Т. В., Латышева Н. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Категория неопределенности в научной медицинской литературе Исследование научной медицинской литературы позволяет выявить взаимосвязь между синтаксической и лексической структурой предложения. Логическое положение определенного/неопределенного производителя действия отражает коммуникативные аспекты и выражает отношение говорящего к реальности. Сопоставительный анализ активных и пассивных структур в русском и немецком языках показывает, что на различных уровнях исследования языковых единиц, лексического наполнения и грамматических правил изменяются речевые модели. Ключевые слова: научная медицинская литература, взаимосвязь, синтаксис, лексика, грамматика, активные/пассивные структуры. Контактная информация: тел. 8 (3452) 28-08-11.

Научный текст – как цепь рассуждений, умозаключений, выводов и доказательств, требует четкости изложения материала. Точность и ясность изложения позволяет добиться логичности и объективности любого научного текста, особенно медицинского, где речь идет о здоровье, а иногда и о жизни человека. Грамматическая категория неопределенности проявляется в пассиве, который является важной синтаксической особенностью научного медицинского текста. Актуально употребление двучленного пассива, с помощью которого на первый план выдвигается действие, а исполнитель оказывается неопределенным. «Пассив является удобным способом описания и связи разнонаправленных действий, приписываемых одному лицу», когда производитель действия не указан, подразумевается, что это либо сам автор, либо субъект, производящий опыт или исследования [2]. Конструкция пассива без субъекта особенно свойственна научным текстам, излагающим результаты опытов, наблюдений, различные открытия или предметы изучения. Основные случаи использования двучленного пассива в контексте сводятся к следующим: а) конкретный субъект очевиден для коммуникантов, в силу чего нет необходимости его называть; б) конкретный субъект неизвестен говорящему, поэтому его невозможно назвать; в) конкретный субъект известен говорящему, но он не желает его называть; г) субъект не называется, т.к. для говорящего важно передать информацию о других партиципантах [4].

Использование двучленного пассива позволяет не указывать субъекта действия, а выделить объект действия, что отвечает специфике научного общения, при котором внимание должно быть сосредоточено на особенностях явлений, процессов, механизмов, а не на деятеле. А. М. Гильбурд называет двучленный пассив «неопределенно-агентивным», с помощью которого, тем не менее, достигаются необходимые для научного текста строгость, логичность, объективность и доказательность [3]. Пассивные конструкции уместны тогда, когда фактический производитель действия ясен из контекста и нет необходимости его повторять; когда требуется направить все внимание принимающего информацию на само действие, а не на его производителя; когда фактический производитель действия неизвестен или мыслится неопределенно (или он намеренно не указывается) когда описывается действие, не зависящее от воли производителя. Все эти случаи употребления объединяются тем, что действие описывается без указания его производителя» [1]. Анализируемые нами конструкции с двучленным пассивом в русских и немецких медицинских текстах показывают, что в русских научных текстах использование двучленного пассива составляет 89,2%, в немецких – 78,6%. В русских текстах видовые значения формы страдательного залога совершенного вида сводятся к обозначению достигнутого результата. Сочетание формы прошедшего и будущего времени

Khvesko T. V., Latysheva N. V.

Indefiniteness Category in Science and Medicine The study of scientific medical literature allows to identify the correlation of syntactical and lexical structure of the sentence. The logical position of definite/indefinite actor reflects communicative aspects and shows the speakers attitude to the reality. Comparative analysis of active and passive structures in Russian and German shows that different levels of language units investigation, lexical filling and grammar rules modify speech models.

Key words: scientific medical literature, correlation, syntax, lexis, grammar, active, passive structure. Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

153

ВОПРОСЫ ЯЗЫКОЗНАНИЯ

часто связано с конкретно-фактическим или суммарным значением завершенности, ср.: Таким образом, не было обнаружено прямой зависимости между бронхиальной проходимостью в покое и тяжестью бронхоспазма, вызываемого субмаксимальной физической нагрузкой. В целом пассивные конструкции с глаголами несовершенного вида употребляются в незаконченнократном или потенциально-постоянном значениях, а также в обощенно-фактической функции. Особое внимание следует обратить на потенциально-постоянное значение страдательного залога в форме несовершенного вида, так как оно не имеет параллельных конструкций (неопределенно-личных и обобщенноличных) действительного залога и обладает сильным признаком выражения возможности/невозможности произведения действия над объектом, например: При множественных инфарктах моста мозга на уровне VI-VII пары черепных нервов выявляется однотипная картина сохранности легочных тестов по заданию. В немецком языке видовая определенность глаголов отсутствует. Пассив представлен формами «werden-Passiv» и «sein-Passiv», например: 1. Fehlt die Ringbildung bereits im 1. Röhnchen, so wird der Befund als negative bewertet. Если образование кольца отсутствует уже в первой трубочке, то результат оценивается

154

как отрицательный. 2. Auch in der Lunge des Gesunden ist die Perfusion nicht gleichmäßig über die Lunge verteilt. В легких здорового человека проникновение тоже распределяется неравномерно. Употребляемое в таких случаях в соответствующем действительном обороте подлежащее man, по-видимому, не соответствует стилистической норме научной речи, требующей предельной точности. Проанализированный материал позволяет сделать вывод о том, что соотношение поверхностной синтаксической неопределенности часто вступает в противоречие с глубинным содержанием научного текста, его логичностью и объективностью, строгостью и доказательностью. Литература 1. Митрофанова О. Д. Язык научно-технической литературы. М.: МГУ, 1985.

2. Резников Л. А. Функционирование страдательного залога в тексте английской публицистики // Коммуникативнопрагматические аспекты лингвистики при обучении иностранным языкам. Тюмень: ТюмГУ, 1988.

3. Гильбурд А. М. Опыт типологического описания, идентификации и разграничения коррелятивных залоговых моделей. Свердловск: СГПИ, 1974.

4. Храковский В. С. Типология пассивных конструкций. Диатезы и залоги. Л.: Наука, 1974.

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

К сведению авторов журнала «медицинская наука и образование урала» При направлении статьи в редакцию, необходимо соблюдать следующие требования: 1. Статьи присылаются в редакцию в 2-х экземплярах. На публикацию представляемых в редакцию материалов обязательно требуются письменное разрешение и рекомендация руководства организации, где проводилась работа, с визой «В печать». Рукопись (первый экземпляр) должен быть подписан автором (соавторами). Материалы подавать в конверте.

2. Сведения об авторах (соавторах) заполняются согласно представленной анкеты: фамилия, имя, отчество (полностью); ученая степень, должность; место работы (полное название организации и подразделения); почтовый адрес места работы: телефон, факс, e-mail; контактные телефоны автора (служеб., домаш., мобил.); факс, e-mail.

3. Представляемая статья должна содержать новые, еще не опубликованные результаты собственных научных исследований. Оригинальные исследования должны включать следующие разделы – актуальность, цель, задачи, материал и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение и выводы, с внесением в текст соответствующих заголовков. При статистической обработке данных необходимо указывать использованные методы и приводить наименования показателей. Направление работ, которые напечатаны в других изданиях или посланы для опубликования, не допускается. Все представляемые статьи рецензируются в обязательном порядке. Редакция оставляет за собой право сокращения и редактирования статей. Публикация работ аспирантов не оплачивается. По согласованию с редакцией возможно ускоренное рассмотрение статей и публикация материалов научных конференций.

4. Статья должна быть отпечатана на лазерном принтере на одной стороне листа с интервалом 1,5 между строк, использован 14 размер шрифта с полями страниц 2 см, прописными буквами, нумерация страниц внизу и посередине и не должна содержать рукописных вставок и правки. Электронный вариант записывается на диске CD-RW, в редакторе МsWord 6,0 и выше. На дискетах FDD 3,5' статьи не принимаются. Размер статьи не должен превышать 10 страниц машинописи компьютерного набора, включая список литературы, резюме и иллюстраций. Информационные сообщения не должны превышать 4 страниц. Объем статей обзорного характера и лекций, отдельно обговаривается с редакцией журнала.

5. В начале 1-й страницы пишутся: 1) фамилии авторов и инициалы, 2) учреждение и подразделение, из которого выходит данная работа, 3) название статьи, 4) резюме (краткое содержание статьи, не более 5 строк), 5) ключевые слова (не более 5-7 слов) и контактная информация первого автора для переписки с читателями (тел., e-mail.). Данный материал представляется отдельно на русском и английском языке, затем идет основной текст статьи и библиографический список.

6. Объем иллюстраций в статьях не должен превышать одной страницы журнала. Таблицы должны иметь порядковый номер и название. Иллюстрации публикуются в чернобелом варианте. По договоренности с редакцией возможно размещение цветных иллюстраций на условиях отдельной оплаты типографских расходов. Рисунки должны быть четкими, чертежи и диаграммы выполнены в черно-белом варианте (формат – jpg, tif). Представленные в редакцию фотографии должны быть контрастными, размером не менее 9×12 см, с разрешением 300 dpi и выше на отдельном листе, отдельным файлом. Не допускается представление

иллюстраций, полученных с использованием сканера или ксерокопированием (только для ориентации по тексту).

7. Необходимо соблюдать правильную подготовку графиков/ диаграмм для журнала. Внедрение графиков/диаграмм в файл doc. (Word) без возможности их дальнейшего редактирования недопустимо, в связи с тем, что авторские иллюстрации нуждаются в дополнительной обработке. Поэтому внедрение должно быть выполнено корректно как Edit I Paste Special с выбором опции «Microsoft Excel Chart Object», либо отдельно приложен файл Excel (если диаграмма не внедрена как Microsoft Graph Chart). Не допускается добавление пояснительных надписей к графику или диаграмме (чисел по осям, единиц измерений и т. д.) в файле Word: все они должны быть сделаны в Microsft Graph, то есть там же, где и график/диаграмма. Цветные графики/диаграммы пригодны только для презентаций, и для журнала неприемлемы.

8. В тексте статьи все сокращения и аббревиатуры (кроме общепринятых сокращений физических, химических и математических величин или терминов) должны быть расшифрованы при первом упоминании. Сложные формулы, цитаты и дозировки лекарственных средств визируются авторами на полях. При использовании сложных терминов следует, придерживаться соответствующей международной номенклатуры. Специальные термины следует приводить по тексту в русской транскрипции. Фамилии отечественных авторов пишутся с инициалами, фамилии зарубежных авторов в тексте даются в иностранной транскрипции также с инициалами. В тексте статьи следует использовать систему СИ. Формулы должны быть представлены в электронной форме. Написание цифр, символов, формул от руки не допускается.

9. В тексте ссылки даются номерами в квадратных скобках в соответствии со списком литературы, в котором авторы перечисляются в алфавитном порядке (сначала на русском, затем на иностранном языке). Указываются фамилии и инициалы авторов (всех в коллективных публикациях), полное название работы (монографии), место издания, издательство или название журнала (использовать сокращения, принятые в Index Medicus), год, том и выпуск, страницы (от и до). Все элементы библиографического перечня отделяются друг от друга точкой; цифры, обозначающие том, выпуск, издание, страницы, ставятся после сокращенного слова (например: Т. 3. Вып. 8. С. 15-20). Возможны ссылки на авторефераты диссертаций. Обращаем внимание авторов на изменение общих требование и правил составления библиографической ссылки (ГОСТ Р 7.05-2008).

10. Все рукописи, представляемые для публикации в журнале, проходят рецензирование, по результатам которого редколлегия принимает решение о целесообразности опубликования материалов. Редакция оставляет за собой право не регистрировать рукописи, не отвечающие настоящим требованиям.

11. Журнал зарегистрирован в Уральском Региональном управлении регистрации и контроля за соблюдением законодательства РФ в области печати и средств массовой информации. Свидетельство ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. Выходит ежеквартально.

Адрес редакции: 625023, Тюмень, ул. Одесская, 54, ТюмГМА, офис 321, редакционно-издательский отдел. Тел./факс: 8-3452-20-07-07.

E-mail: redotdel@tyumsma.ru, orlov@tyumsma.ru

Медицинская наука и образование Урала № 2, вып. 2, том 10/2009

155

макет подготовлен редакционно-издательским отделом ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ.

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, каб. 321. Тел (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru Сдано в набор 22.06.2009. Подписано в печать 6.07.2009. Формат 60×84/8. Усл. печ. л. 19,5. Гарнитура calibri, Free Seet. Бумага гознак. Печать ризограф. Тираж 900 экз. Заказ № 876. Цена свободная. Отпечатано в ООО «Печатник» 625026, г. Тюмень, ул. Республики,148 1/2, тел. (3452) 32-13-86

Подписной индекс Роспечати 35624