Медицинская наука и образование Урала 2008 # 3

¹ 3 – 2008 «Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà»

8

0 0 2 – ¹3

ISSN 1814-8999

3/53

Медицинская наука и образование урала Рецензируемый научно-практический журнал Номер 3 (53), апрель 2008 Выходит ежеквартально

Редакционная коллегия: Главный редактор Медведева И. В. Заместитель главного редактора Кашуба Э. А.

Содержание МАТЕРИАЛЫ научнопрактической межрегиональной конференции, посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (3-4 апреля 2008 года)

Ответственный секретарь Орлов С. А.

ИСТОРИЯ КАФЕДРЫ ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ГОУ ВПО ТюмГМА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Директор проекта Салов Р. М.

Актуальные вопросы торакальной хирургии

Редакционный совет: Мартынов А. И. (Москва) Тутельян В. А. (Москва) Захаров Ю. М. (Челябинск) Козель А. И. (Челябинск) Шалаев С. В. (Тюмень) Лясковик А. Ц. (Салехард) Вильгельм В. Д. (Ханты-Мансийск) Жмуров В. А. (Тюмень) Кудряков А. Ю. (Тюмень) Шевцов В. И. (Курган) ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА: Захряпина Т. В. Кучашева С. В. УЧРЕДИТЕЛИ: Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава Журнал включен в перечень периодических научных и научно-технических изданий, выпускаемых в РФ, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций Свидетельство о регистрации: ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. НАШ АДРЕС В INTERNET: www.tyumsma.ru

АДРЕС РЕДАКЦИИ:

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Телефон (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ТЕХНИКУ рЕЗЕКЦИЙ ПРИ ЭМФИЗЕМЕ ЛЕГКИХ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Бенян А. С., Корымасов Е. А., Пушкин С. Ю., Решетов А. П.

ФАКТОРЫ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ ЭфФЕКТИВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Горбатиков К. В., Некрасов Д. А., Соколова В. В. Жерлов Г. К., Белоус И. А., Жерлова Т. Г.

ЭЗАФАГОПЛАСТИКА ЛЕВОЙ ПОЛОВИНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА, С ПРИМЕНЕНИЕМ ХИРУРГИЧЕСКИХ СПОСОБОВ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ РАЗВИТИЯ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Каменев К. В., Бакиров А. А.

РОЛЬ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ . . . . . . . . . . . 17 Королев Д. Г.

ЭЗОФАГОСКОПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ ПИЩЕВОДА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Краля И. В., Литвинов Д. В., Бакалов И. А., Копин Е. Ж.

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ОСТРОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ С БРОНХОПЛЕВРАЛЬНЫМИ СВИЩАМИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Кутергин А. В., Швецов И. В., Борщев С. В., Бродер И. А., Патрашков Д. Ю., Журавлев А. М., Попов И. Б.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ЛЕКАРСТВЕННОУСТОЙЧИВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С ПРИМЕНЕНИЕМ КЛАПАННОЙ БРОНХОЛОКАЦИИ И ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНЫХ ТОРАКОПЛАСТИК. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Левин А. В., Цеймах Е. А., Зимонин П. Е., Самуйленков А. М., Чуканов И. В., Краснов Д. В., Лохматов С. А., Николаева О. Б.

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

РАСШИРЕННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕГОЧНОЙ ХИРУРГИИ. . . . . . . . . . . . 22

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Ляс Н. В., Хурнин В. Н., Ермаков О. Б., Головня Н. Г., Шапиро С. А., Тюлюсов А. М., Малошевицер М. Д.

Ахмеров Д. Р., Бикметов А. Ф., Гаттаров И. Х., Власов А. Ф., Загретдинов А. Ш., Булгаков В. Р., Нургалин Р. С., Кунафин А. С.

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ФЛОТИРУЮЩИМИ ПЕРЕЛОМАМИ РЕБЕР. . . . . . . 23 МАХНЕВ А. В., АБРАМЯН К. В.

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ГЕРМЕТИЗАЦИИ РАН ЛЕГКОГО. . . . . . . . . . . . . . . 24 Письменный А. К., Тепикин А. А., Корымасов Е. А.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СШИВАЮЩИХ АППАРАТОВ ПРИ ЭЗОФАОГАСТРО- И ЭЗОФАГОЕЮНОПЛАСТИКЕ. . . 25 Плаксин С. А., Саблин Е. Е., Артмеладзе Р. А.

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ДЛЯ РЕЗЕКЦИИ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ ПО ПОВОДУ СТЕНОЗА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Попов И. Б., Бисенков Л. Н.

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ И ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. . . . . . . . . 28 Резанцева Н. П., Карпович А. В.

ИММУНОЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ С «КРИТИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ». . . . . . 30 Сахаров С. П., Поляков А. П., Сайфитдинов Ю. Х., Маляренко Н. А., Кригер Д. И., Неверов В. В., Овечкин А. Б., Суханова Е. В., Сучков Д. В.

Актуальные вопросы абдоминальной хирургии КОМПРЕССИОННЫЕ АНАСТАМОЗЫ ПРИ ОПУХОЛЕВОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Алиев Ф. Ш., Кечеруков А. И., Чернов И. А., Азизов С. Б.

Изучение иммунного статуса больных с разлитым гнойным перитонитом. . . . . . . . 33 Алиев Ф. Ш., Чернов И. А., Кашуба Э. А., Чернецова Л. Ф.

ЛЕЧЕНИЕ ВОРСИНЧАТЫХ АДЕНОМ ПРЯМОЙ КИШКИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Алиев Ф. Ш., Десятов Е. Н., Самодурова И. Р., Черемных Ю. А.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НЕКОТОРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ. . . . . . . . . . . . 40 Бадретдинов А. Ф., Сафаргулов Х. С., Мусин А. Р.

ПРИМЕНЕНИЕ ДЕКОМПРЕССИВНОГО ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПАНКРЕАТОЕЮНО- И ГЕПАТИКОЕЮНОАНАСТОМОЗА ПРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ. . . . . 41 Бахтин В. А., Чикишев С. Л., Янченко В. А., Аракелян С. М.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ ОЗОНИРОВАННОГО РАСТВОРА И УЛЬТРАЗВУКА. . 43 Дамбаев Г. Ц., Берген И. Г., Жданова О. С., Колесникова И. В.

ВОЗМОЖНОСТИ ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ СОСТОЯНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ . . . . . . . 44 Биганяков Р. Я., Ибатуллин Р. Т.

СПОСОБ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ОСТРЫХ «ЯЗВ» ЖЕЛУДКА И ДПК В ЭКСПЕРИМЕНТЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ МИКРОПОРИСТОГО НИКЕЛИД ТИТАНОВОГО ИМПЛАНТАНТА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Барадулин А. А., Кечеруков А. И., Алиев Ф. Ш., Молокова О. А.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПИЩЕВОДА БАРРЕТА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Бродер И. А., Морошек А. А., Сигал Е. И., Попов И. Б., Бурмистров М. В.

ПРОКСИМАЛЬНАЯ РЕЗКЦИЯ ЖЕЛУДКА: ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ВАРИКОЗНЫМ РАСШИРЕНИЕМ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Бутуханов С. Б.

ПРОФИЛАКТИКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ АНАСТОМОЗОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (экспериментальное исследование). . . . . . . . 51

К ВОПРОСУ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ. . . . . . . . . . . . . . 36

Галимов О. В., Гильманов А. Х., Ханов В. О., Бирюкова Е. Н., Ибрагимов Т. Р.

Аракелян С. М., Бахтин В. А., Русинов В. М., Янченко В. А, Чикишев С. Л.

Гаттаров И. Х., Бикметов А. Ф., Загретдинов А. Ш, Кунафин А. С., Мурзин Г. А., Нурмухаметов А. А.

Тактика лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

КОМПРЕССИОННЫЙ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫЙ АНАСТОМОЗ ИМПЛАНТАТАМИ НА ОСНОВЕ НИКЕЛИДА ТИТАНА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ.. . . . . . . . . 55

Аутлев К. М., Янин Е. Л., Кручинин Е. В., Иванов В. В., Никулин М. О.

2

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ. . . . . . . . . . . . . . . 53

Гиберт Б. К., Журавлев А. М., Григорян С. В., Швецов И. В. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

АТЕНЗИОННАЯ ПЛАСТИКА ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТрАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ. . 56 Григорьев С. Г., Братийчук А. Н., Кривощеков Е. П., Григорьева Т. С.

АТЕНЗИОННАЯ ПЛАСТИКА ПРИ ПУПОЧНЫХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ. . . . . . . . . . . . 57 Григорьев С. Г., Григорьева Т. С., Братийчук А. Н., Кривощеков Е. П.

ПРИМЕНЕНИЕ ПОЛИВАЛЕНТНОГО БАКТЕРИОФАГА «СЕКСТАФАГ» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА. . . . . . . . 58 Грищук В. В., Колеватов А. П.

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА СеЛЕЗЕНКЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАТЕРИАЛОВ ИЗ СПЛАВОВ НИКЕЛИДА ТИТАНА. . . 60 Дамбаев Г. Ц., Гюнтер В. Э., Колесникова И. В., Шараевский М. А., Берген И. Г., Фатюшина О. А., Шмараев А. П., Падеров Ю. М.

АСПИРАЦИОННАЯ МУКОЗЭКТОМИЯ, КАК АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЭРОЗИЙ ЖЕЛУДКА. . . . . . . . . . . . . . 61 Жерлов Г. К., Рудая Н. С.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АВТОНОМНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ. . . 62

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ. . . . . . . . . . . 75 Котельникова Л. П., Порошина Н. А.

НОВЫЙ СПОСОБ КОЛОСТОМИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ «НИЗКОГО» РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ . . . . . . . . . . . 76 Красноперов А. В., Жерлов Г. К.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Куров Р. Н., Богданов В. Е., Иванов С. А., Альберт М. Б.

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА ПЕЧЕНИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ. . . . . . . . . . . . . 79 Магомедов М. С., Устинов Ф. С., Семенов Ж. С., Миронов А. В., Петухов В. А.

Хирургическое лечение травмы двенадцатиперстной кишки. . . . . . . . . . . . . . .80 Махнев А. В., Япрынцев И. М., Еремин А. А., Редикульцев И. В., Шнейдер В. Э., Носов А. П.

НОВЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Махнев А. В., Шнейдер В. Э., Япрынцев И. М., Еремин А. А., Редикульцев И. В., Бостанджиев Б. В., Стрелин С. А., Лыков А. Н.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ . . . 64

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ КРИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Заривчацкий М. Ф., Ишенин Ю. М., Каменских Е. Д., Мугатаров И. Н., Смоленцев С. В., Сметанин Д. В.

Махнев А. В., Шнейдер В. Э., Стрелин С. А., Мусин В. М., Созонов А. И.

ВЛИЯНИЕ ОЗОНОТЕРАПИИ НА СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОЕ ОКИСЛЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. . . 66

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ВЫПОЛНЕНИЮ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ В ХИРУРГИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ. . . . . . . . . . . . . . 86

Зитта Д. В., Терехина Н. А., Субботин В. М.

Медведев А. С.

КОЛОСТОМА, КАК ПЕРВЫЙ ЭТАП В ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ. . . . . . 67

О ЗНАЧЕНИИ БИОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Иванов В. В., Аксельров М. А., Аксельров В. М., Свазян В. П., Кострыгин С. В., Белькович С. В., Хохлов И. А., Сергиенко Т. В., Шатских М. Н.

Меньшиков А. М, Меньшикова З. Ф.

Жерлов Г. К., Козлов С. В., Карась Р. С.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАСШИРЕННОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ДИСТАЛЬНЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА. . . 68 Карпович А. В., Жерлов Г. К.

МАРКЕРЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Козлов С. В., Мешков А. В., Каганов О. И.

Кемеров С. В., Степин Д. А. Круглов В. Г.

ЭНТЕРОСОРБЦИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ. . . . . . . . . . . . . . . 72

Миронов А. В., Магомедов М. С., Устинов Ф. С., Семенов Ж. С., Петухов В. А.

Корымасов Е. А., Богданов В. Е., Горбунов Ю. В., Сивак В. Ф., Хорошев В. А., Попова М. Н., Джарар Рами Мэзен

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ПРИ СТРЕССОВЫХ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ У ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИГАНТСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ. . . . . . . . . . . . . . 73 Костылев Л. М, Репин В. Н., Возгомент А. О., Тенсин Д. И. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

Нартайлаков М. А., Лешкова В. Е., Лутфарахманов И. И., Миронов П. И.

3

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ У РАБОЧИХ НЕФТЕХИМИЧЕСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ. . . . . . 92

ЭНДОТОКСИНОВАЯ АГРЕССИЯ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ В ХИРУРГИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110

Насырова С. Р., Мурзанов М. М., Хасанов А. Г., Суфияров И. Ф., Хомякова Т. Р.

Савельев В. С, Петухо В. А., Магомедов М. С., Устинов Ф. С., Миронов А. В., Семенов Ж. С.

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ТАКТИКА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВЕННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

МОТОРИКА ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ. . . . . . . . . . . . . 110

Никитин Н. А., Т. П. Коршунова, Бакулин П. С.

Савельев В. С., Магомедов М. С., Устинов Ф. С., Миронов А. В., Семенов Ж. С., Петухов В. А.

РОЛЬ ДИФФУЗНОЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ . . . . . . . 95 Никифоров О. В., Корымасов Е. А., Блашенцева С. А.

СИНДРОМ КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: К ВОПРОСУ ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ. . . . . . 97 Миронов А. В., Магомедов М. С., Устинов Ф. С., Семенов Ж. С., Петухов В. А.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СШИВАЮЩИХ АППАРАТОВ ПРИ ЭЗОФАгОГАСТРОИ ЭЗОФАГОЕЮНОПЛАСТИКЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Плаксин С. А., Саблин Е. Е., Артмеладзе Р. А.

Использование эндоскопического метода в комплексном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с применением натриевой соли ДНК (Деринат). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Плечев В. В., Ахметгареев Р. Г., Гирфанов И. Ф., Сурков В. А.

НОВЫЙ ПОДХОД К ФОРМИРОВАНИЮ ОДНОРЯДНОГО КИШЕЧНОГО ШВА. . . . . . . . . . . . . 102 Прокопьев Е. С., Никитин Н. А, Зайцев В. Б.

Методы лечения раневого процесса у больных после грыжесечения с использованием синтетического имплантата. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Пушкин С. Ю., Белоконев В. И.

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННОМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ. . . . . . . . . . . . 105 Репин В. Н., Гудков О. С., Возгомент А. О., Цой С. К.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИОМЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ КОМПРЕССИЕЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Репин М. В., Ефимушкина А. С., Репин В. Н.

ОБОСНОВАНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ПОДХОДА В ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЭРОЗИЙ ЖЕЛУДКА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Рудая Н. С.

4

АУТОФАСЦИЯ БЕДРА КАК МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Садыкова М. Н., Никитин Н. А., Пиникер Л. А., Шумихин К. В.

ИЗМЕНЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ОЖОГОВУЮ БОЛЕЗНЬ. . . . . . . . . . . . 113 Сахаров С. П., Бубен А. В.

ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ СИНДРОМА КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ . . . 115 Семенов Ж. С., Устинов Ф. С., Магомедов М. С., Миронов А. В., Петухов В. А.

Хирургическое лечение травматических повреждений печени. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Махнев А. В., Шнейдер В. Э., Стрелин С. А., Лешукова М. В.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЦИКЛОФОСФАМИДА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШИНЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Суфияров И. Ф., Латыпов Р. З., Шафиков Р. М.

РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ИНФУЗИЙ ПЕРФТОРАНА И РЕАМБЕРИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ И ПОДОСТРЫХ МАССИВНЫХ КРОВОПОТЕРЬ С ПРОДОЛЖАЮЩИМСЯ КРОВОТЕЧЕНИЕМ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Сухоруков В. П., Спинева О. В.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛИЗИНОПРИЛА В ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКЕ БОЛЬНЫХ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНоЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. . . . . . . . 121 Теплых Н. С., Щекотов В. В.

НЕИНВАЗИВНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕОТЛОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Терехина Н. А., Заривчацкий М. Ф., Горячева О. Ю., Солдатенко Н. В., Хлебников В. В.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗМЕРЕНИЯ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ОСТРОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Тимербулатов В. М., Фаязов Р. Р., Тимербулатов Ш. В., Сахаутдинов Р. М., Муслухова Э. И., Гареев Р. Н. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ СО СТОМОЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Тимербулатов М. В., Ибатуллин А. А., Гайнутдинов Ф. М., Куляпин А. В.

ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОГАСТРО-ЭНТЕРОГРАФИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ЭКСТРЕННОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Устинов Ф. С., Магомедов М. С., Семенов Ж. С., Миронов А. В., Петухов В. А.

СПЛЕНОЗ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. . . . . . . . 128 Фаязов Р. Р., Акбулатов Н. А., Тимербулатов Ш. В., Чанышев Б. Ф., Сулейманов Р. Ф.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ХОЛАНГИОСКОПИИ ИЗ МИНИ-ЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ . . . 130 Хунафин С. Н., Бикметов А. Ф., Власов А. Ф., Гаттаров И. Х., Загретдинов А. Ш., БулгаковВ. Р., Ахмеров Д. Р., Нургалин Р. С., Петров Ю. В, Юшков Н. Р., Гайсин А. Ж., Гибадуллин А. Х., Мурзин Г. А., Кунафин А. С.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Чудинов А. А., Костин В. А.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ЖЕЛТУХОЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Чудинов А. А., Рыжаков А. П., Репин В. Н., Тваладзе И. М.

ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ. . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Шамсудинов Р. Ш.

СПОСОБЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЛИНЕЙНЫХ КОМПРЕССИОННЫХ МЕЖКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Шараевский М. А., Дамбаев Г. Ц., Соловьев М. М., Плешко Р. И.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ ОКАЗАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ в УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА. . . . . . . . . 137 Бакиров А. А., Кунафин А. С, Ничепорчук Л. Р., Ерофеева И. В

Болевой синдром у больных с ампутацией бедра: клиническая характеристика и структура. . . . . . . . . . . . . . 138

СПОСОБ ГЕРНИОПЛАСТИКИ БЕЗ УДАЛЕНИЯ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЦЕНТРА АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ. . . . . . . . . . . 141 Григорьева Т. С.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ ПЕРЕД ПРОКТОЛОГИЧЕСКИМ ОБСЛЕДОВАНИЕМ ИЛИ ОПЕРАЦИЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Казаков Н. М., Казаков М. В., Хидиятов И. И., Кунафин А. С.

СТАЦИОНАРЗАМЕЩАЮЩИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ – ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. . . . . . . 144 Казаков М. В., Хидиятов И. И., Кунафин А. С., Казаков Н. М.

ХУМАЛОГ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА В ПОСТИНФАРКТНОМ ПЕРИОДЕ. . . . . . . . . . . . . . 145 Корчина И.В.

ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКИХ НЕЙРОПАТИЧЕСКИХ ОТЕКОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. . . . . . . . . . . . . . 148 Кривощеков Е. П., Боклин А. А., Мачехин П. В., Михеева Г. И., Пугаева А. И., Аристов И. А.

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ИДИОПАТИЧЕСКОГО АНАЛЬНОГО ЗУДА В АМБУЛАТОРНОЙ КОЛОПРОКТОЛОГИИ. . 149 Кунафин А. С., Казаков М. В., Хидиятов И. И., Казаков Н. М.

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА ПЕЧЕНИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ. . . . . . . . . . . . 150 Магомедов М. С., Устинов Ф. С., Семенов Ж. С., Миронов А. В., Петухов В. А.

Новый подход к лечению больных с дистальными формами поражения при атеросклерозе в амбулаторных условиях. . 151 Мигунов И. А., Кривощеков Е. П.

Артериальные реконструкции на бедренноподколенном сегменте при хроничекой ишемии нижних конечностей с использованием синтетических протезов «GORETEX», «INTERGARD». . . . . . . . . . 153 Нелаев В. С., Приходько В. В., Черкашин А. А., Крючев Н. В., Дудкин В. Н., Еремин И. Г.

Опыт комбинированного хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей – эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) большой подкожной вены с минифлебэктомией. . . . . . . . . . . . . . . . 153

Вакулин А. А., Зотов П. Б., Шапорев Д. Ю., Сахнюк И. И.

Нелаев В. С., Приходько В. В., Черкашин А. А., Крючев Н. В., Дудкин В. Н., Еремин И. Г.

ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ПОЛИКЛИНИКЕ. . . 140

КАРДИОМАГНИЛ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА ФОНЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. . . 154

Верховцева Л. И. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

Нерсисян Г. Ж.

5

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ. . . . . . . . . . . . . . . . 155 Нерсисян Г. Ж.

ПЛАЗМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОМИЕЛИТА КИСТИ. . . . . . . . . . . 157 Нигматзянов С. С., Хасанов А. Г., Сакаев Р. Ш., Нуртдинов М. А.

АМБУЛАТОРНО-ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ на СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Низамов Ф. Х.

АМБУЛАТОРНО-ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В г. ТЮМЕНь ЗА 2007 ГОД. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Низамов Ф. Х., Речкалов А. А, Низамова Д. Х.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОНДИЛОМАТОЗА ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕПАРАТА «ЙОДАНТИПИРИН» В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ. . . . . . . . . . . . . . . . 161 Павлов П. Б.

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ПРИ СИНДРОМЕ «ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ». . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Палакян Х. П., Герасимов А. А.

Применение «Шкалы риска влияния узла на качество жизни» в отборе пациентов с узловым зобом на оперативное лечение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Петров В. Г., Александрова Е. А., Нелаева А. А., Малинин Д. И., Магомеджанов К. М.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОСТИ РТА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ. . . . . . . . . . . . . . . . 167 Пономарев В. Н., Буторина О. В.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ВЕНОЗНОГО ГЕНЕЗА НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ. . . . . . . . . . . . . . 169 Романов В. Е., Кривощеков Е. П., Карпухин М. А., Алексеев А. В.

ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРА ДЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОКОНЕЧНОЙ КОНДИЛОМЫ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Сакаев Р. Ш., Бакиев И. М., Нигматзянов С. С., Суфияров И. Ф., Шайхинуров Р. Х.

РАДИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Споров Л. В., Ушакова З. П. .

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ. . . . 172 Тимербулатов В. М., Ефремова О. А.

6

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗАСТАРЕЛЫХ КОНТРАКТУРАХ КИСТИ, ПОВРЕЖДЕНИЯХ МЕНИСКОВ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ И ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА. . . . . . . . . 173 Тимербулатов В. М., Зарипов Ш. А., Чепурный А. И., Большаков Р. Е., Ерофеева И. В.

СтАЦИОНАРЗАМЕЩАЮЩИЕ И МИНИИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГРУДНЫХ И МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Тимербулатов В. М., Тимербулатов А. Ю., Фаязов Р. Р.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОСШЕГО НОГТЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ РАДИОХИРУРГИЧЕСКОГО И ЛАЗЕРНОГО СКАЛЬПЕЛЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Ушакова З. П., Споров Л. В.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АППАРАТА «СУРГИТРОН» В МАЛЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ. . . . 179 Ушакова З. П., Игошева Л. М., Котелевский В. Э., Григорович В. В.

ОПЫТ РАБОТЫ НА АППАРАТЕ «Сургитрон» В АМБУЛАТОРНОЙ ПРОКТОЛОГИИ. . . . . . . . . . . . 180 Ушакова З. П., Споров Л. В. .

ПРИМЕНЕНИЕ РАДИОХИРУРГИЧЕСКИХ И КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН И ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Фаязов Р. Р., Мехдиев Д. И., Чистоступов К. С., Рашитова А. Д., Марданов Р. Р.

СТАЦИОНАРЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ. . . 183 Хасанов А. Г., Нуртдинов М. А., Шайбаков Д. Г., Нигматзянов С. С., Бакиров С. Х., Бакиев И. М.

КОМБИНИРОВАННЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН В АМБУЛАТОРНОЙ КОЛОПРОКТОЛОГИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Хидиятов И. И., Казаков М. В., Кунафин А. С., Казаков Н. М.

ЗАЩИТНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЭКСТРАКТА ИЗ САПРОПЕЛЯ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ТРОМБОПЛАСТИНЕМИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Чирятьев Е. А., Бушин А. Е., Шаповалов П. Я., Русакова О. А.

ФАГОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА «ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ». . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Швецова Ю. А.

ВИТАМИН РР: ВЛИЯНИЕ НА ГЕМОСТАЗ (обзор литературы). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Шаповалов П. Я., Забара Е. В., Зверева И. В., Недоризанюк М. А., Рудзевич А. Ю., Шаповалова Е. М.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (3-4 апреля 2008 года)

ИСТОРИЯ КАФЕДРЫ ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ГОУ ВПО ТюмГМА Первым заведующим кафедрой и ее организатором был доктор медицинских наук, профессор Николай Федорович Митряков. В 1951 году он с отличием окончил Саратовский медицинский институт и был направлен в Тюменскую область. С 1951 по 1952 гг. работал хирургом Байкаловской районной больницы, а с 1952 года – заведующий хирургическим отделением Тюменской областной больницы. Н. Ф. Митряков является одним из основоположников торакальной хирургии в Тюменской области. На базе областной больницы им было проведено около 300 операций на легких, а с 1959 года он успешно оперирует на сердце (приобретенные пороки сердца). Одновременно Н. Ф. Митряков проводит большую научноисследовательскую работу. В эксперименте на животных он разработал оригинальную мето-

дику закрытия культи бронха перепончатой частью бронха без вовлечения в швы слизистой оболочки и хрящевой ткани. Н. Ф. Митряков обобщил свои исследования и предоставил к защите на соискание ученой степени кандидата медицинских наук под руководством лауреата Ленинской премии, д. м. н., профессора, действительного члена АМН СССР В. И. Стручкова. При защите диссертации члены ученого совета единогласно приняли решение о присуждении Н. Ф. Митрякову за предоставленную работу на тему «К методике обработки культа бронха при радикальных операциях на легких», ученой степени доктора медицинских наук. В июне 1965 года Н. Ф. Митряков избирается на должность доцента кафедры факультетской хирургии Тюменского государственного института, а в 1967 году – заведующим

Николай Федорович Митряков

Владимир Татевосович Егиазарян

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

7

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

кафедрой госпитальной хирургии. В 1968 году утвержден в ученом звании профессора. Под его руководством защищено 7 кандидатских и 2 докторские диссертации. Помощниками в организации кафедры госпитальной хирургии и первыми ее преподавателями были: профессор, доктор медицинских наук Соломон Абрамович Родкин, доцент, к. м. н. Владимир Александрович Торицин, заведующий курсом травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, доцент, к. м. н. Михаил Федорович Дуров. Заведующим курсом челюстно-лицевой хирургии стал доцент, к. м. н. Олег Порфирьевич Чудаков. Первые ассистенты кафедры: к. м. н. Г. В. Копысов, к. м .н. З. А. Мейман, В. А. Гороховатская, С. П. Сазонов, С. Г. Чучумашев, В. А. Махнев, Ю. А. Коцеров. С 1984 по 1990 гг. кафедру возглавлял профессор Владимир Татевосович Егиазарян, являвшийся учеником знаменитого академика Ф. Г. Углова. Он закончил Краснодарский медицинский институт, в 1968 г. защитил кандидатскую диссертацию на тему «Послеоперационные осложнения у больных с врожденными пороками сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения», а в 1976 году – докторскую диссертацию на кафедре госпитальной хирургии 1-го Ленинградского медицинского института им. акад. И. П. Павлова на тему «Острые абсцессы и гангрены легкого». Выпустил монографию «Консервативное лечение острых легочных нагноений» (М.: Медицина, 1985). Научно-

исследовательская работа на кафедре проводилась по двум направлениям: хирургия органов брюшной полости и патология органов дыхания, а также – разработка реконструктивных операций на трахее и бронхах. При участии профессора В. Т. Егиазаряна в практику 2-й ГКБ внедрены операции на поджелудочной железе, реконструктивные операции на внепеченочных желчных путях, на пищеводе, расширен объем хирургических вмешательств на толстом кишечнике. Во время заведования кафедрой Ф. Т. Егиазаряном были внедрены в хирургическую практику новые доступы (трансторакальный и трансстернальный) для ушивания культи главных бронхов при эмпиеме плевры. Также было положено начало к освоению открытого метода лечения разлитого гнойного перитонита. С 1981 года в Тюменской госмедакадемии работает Григорий Дмитриевич Мезенцев. Заведуя сначала кафедрой детской хирургии, он получил звание профессора (1985 г.), способствовал быстрому росту в штате кафедры двух докторов наук, а один из ассистентов защитил кандидатскую диссертацию. По просьбе коллектива кафедры, ректората и главных врачей двух больниц, на базе которых расположена кафедра госпитальной хирургии, Г. Д. Мезенцев в 1990 году перешел на заведование кафедрой госпитальной хирургии. Под его руководством за время работы в Тюмени защищены 6 кандидатских и одна докторская диссертация, а практическая хирургическая деятельность включает

Григорий Дмитриевич Мезенцев

Андрей Владимирович Махнев

8

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

все операции при пороках сердца, на органах средостения, в том числе на трахее, торакальные операции у взрослых и детей, включая новорожденных с атрезиями пищевода и операции при воронкообразной груди. В базовой Областной клинической больнице он возродил торакальную хирургию с осуществлением прежде не выполнявшихся операций. В 1996 г. профессор Г. Д. Мезенцев передал заведование кафедры своему ученику, д. м. н., профессору А. В. Махневу С этого момента и по настоящее время основной направляющей темой кафедры являются вопросы комплексного хирургического лечения разлитого гнойного перитонита с использованием компрессионного шва и современных методик лечения, проблемы амбулаторной хирургии. По этим темам защищены одна докторская и 8 кандидатских диссертации. Совместно с Томскими учеными издана монография «Использование новых технологий в лечении перитонита». Параллельно изучаются вопросы хирургического лечения травм печени и поджелудочной железы с применением бесшовных криохи-

рургических методик, продолжается развитие новых методов лечения стенозов трахеи с использованием пластин из пористого никелидтитана, разрабатываются новые методические подходы к доступу при торакоскопических и миниинвазивных вмешательствах на легких и средостении. За разработку темы «Хирургическое лечение травм поджелудочной железы с применением криоапликатора из пористого никелид-титана», кафедре присужден грант губернатора Тюменской области для развития данного научно-прикладного направления. В практику работы практических врачей активно внедряются результаты, полученные при исследовании патологии венозной системы конечностей, издано учебное пособие для студентов «Поликлиническая хирургия» (2004 г). На сегодняшний день на кафедре госпитальной хирургии работают два доктора медицинских наук, профессора (А. В. Махнев и Ф. Х. Низамов), два доцента (В. А. Стрелин, В. Э. Шнайдер), два кандидата медицинских наук, аспиранты и клинические ординаторы.

Коллектив кафедры госпитальной хирургии (2008 год) Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

9

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

Актуальные вопросы торакальной хирургии СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ТЕХНИКУ рЕЗЕКЦИЙ ПРИ ЭМФИЗЕМЕ ЛЕГКИХ Бенян А. С., Корымасов Е. А., Пушкин С. Ю., Решетов А. П. ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Росздрава, Самарская областная клиническая больница им. М. И. Калинина, г. Самара

Актуальность исследования. Хирургическое лечение эмфиземы легких в настоящее время является эффективным способом профилактики осложнений и замедления прогрессирования дыхательной недостаточности [2]. Основным способом оперативного вмешательства при буллезной эмфиземе легких в настоящее время является буллэктомия, осуществляемая путем краевой резекции периферической легочной ткани [4]. Развитие эндохирургических технологий позволило использовать видеоторакоскопические вмешательства при малых формах поражения и спонтанном пневмотораксе [3, 5]. В связи с этим возникла необходимость в выполнении видеоторакоскопических резекций легкого. При этом актуальной остается проблема герметизации легочного шва и достижения аэростаза [1]. Цель исследования. Улучшение результатов резекций легких при буллезной эмфиземе легких путем использования техники эндоскопических резекций и герметизации линии легочного шва. Задачи исследования. Определить показания к выполнению видеоторакоскопических резекций легких. Усовершенствовать технику степлерных и бесстеплерных резекций. Изучить эффективность разных способов герметизации легочного шва. Материал и методы. Клиника и отделение торакальной хирургии СОКБ им. М. И. Калинина обладает опытом лечения 182 пациентов с эмфиземой легких и ее осложнениями за период с 1998 по 2007 гг. Из них видеоторакоскопические вмешательства были выполнены у 45 (24,3%) пациентов, видеоассистированные операции – у 48 (26%) пациентов. Показанием к выполнению видеоторакоскопических резекций являются выявленные блебы, единичные буллы малых (до 2 см) и средних (2-5 см) размеров в одной или двух долях легкого. Для выполнения видеоторакоскопических резекций были применены эндоскопические 10

аппараты для разделения и одновременного прошивания фирмы «Ethicon Endo-Surgery» («Johnson & Johnson company», США). Чаще всего применяли линейные сшиватели с ножом 45 мм TSW45. Кроме того, использовали артикуляционный сшиватель с ножом 45 мм ATW45, характерной особенностью которого является возможность поворота головки на 450. Всего выполнено 27 степлерных резекций легкого. У 4 пациентов потребовалось использование 2 и более кассет. Выполнение видеоторакоскопических резекций также осуществлялось путем использования гармонического ультразвукового скальпеля фирмы «Ethicon Endo-Surgery» («a Johnson & Johnson company», США). Применение данной методики является способом бесстеплерной резекции периферической легочной ткани. Ультразвуковая резекция легкого была выполнена у 11 пациентов. При большой поверхности поражения резекцию дополняли узловыми швами на легочную ткань. С целью обеспечения аэростаза применялись коллагеновые пластины «ТахоКомб» и «Серджиселл». «ТахоКомб» накладывали на линию легочного шва и зону резекции в сухом виде, желтой маркированной стороной к ране и прижимали в течение 7-10 минут. Для фиксации пластин «Серджиселл» требовались отдельные узловые швы. Описанные способы герметизации были применены у 20 пациентов. Кроме того, для достижения герметизации линии легочного шва и зоны резекции применялся фибриновый клей «Тиссукол» – у 5 пациентов. Применение данной методики способствует более быстрому интраоперационному достижению аэростаза. У 48 пациентов с буллезной эмфиземой были выполнены видеоассистированные операции через мини-доступ, сочетающие в себе положительные черты эндохирургических и «открытых вмешательств». Во время видеоассистированных вмешательств применялись описанные технологии в сочетаМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

нии с традиционными хирургическими приемами. У 8 пациентов выполнены эндоскопические резекции, у остальных были использованы сшивающие аппараты УО-40. Это связано с тем, что буллезное поражение было более выраженным (крупные буллы диаметром 5-9 см в одной или нескольких долях). Обсуждение результатов. Выполнено 46 видеоторакоскопических резекций легкого при буллезной эмфиземе. Во всех случаях операции были проведены торакоскопически с использованием 3-4 торакопортов. Применение эндоскопических сшивающих аппаратов и гармонического скальпеля позволило избежать больших торакотомий. Необходимость расширения доступа в виде мини-торакотомии была связана с более выраженной буллезной дистрофией и наличием спаечного процесса. Наиболее часто выполнялась резекция верхушки легкого (в 30 случаях). Краевые резекции средней и нижней долей выполнены в 16 случаях. Средняя длительность операции составила 90 минут. Эндоскопические аппаратные резекции были выполнены при большем объеме удаляемой легочной ткани. При малых краевых резекциях чаще использовали гармонические ультразвуковые ножницы. Укрепление линии резекции у 25 пациентов позволило достичь аэростаза, и как следствие, более быстрого расправления легочной ткани в послеоперационном периоде. Средние сроки ликвидации пульмональных свищей составили 1,8 суток, полного расправления легочной ткани – 2,6 суток. Из осложнений были отмечены длительно существующие верхушечные пневмотораксы у 2 пациентов, излеченные консервативно. Сроки послеоперационного периода составили 5-12 суток. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии. Выводы. Использование эндоскопического оборудования при нераспространенных формах поражения способствует уменьшению травматичности операции, уменьшению частоты необоснованных торакотомий, сокращению сроков послеоперационного восстановительного периода. Усовершенствование техники эндоскопических степлерных и бесстеплерных резекций позволяет выполнять оперативное вмешательство без расширения доступа и является эффективным способом буллэктомии. Укрепление линии резекции способствует надежному аэростазу, снижает риск пульмональных свищей и ускоряет сроки расправления легкого. ЛИТЕРАТУРА 1. Вишневский А. А., Мажоров В. А., Головтеев В. В. и др. Применение антибактериального клеящего средства для обеспечения аэростаза и облитерации плевральной полости при спонтанном пневмотораксе // Грудная и Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

сердечно-сосудистая хирургия. 1993. № 3. С. 42-45.

2. Вишневский А. А., Перепечин В. И. Возможности хирургического лечения диффузной эмфиземы легких // Хирургия. 2000. № 5. С. 45-51.

3. Лишенко В. В., Гладышев Д. В., Саламатов А. В., Чуприна А. П. Торакоскопия – «золотой» стандарт в лечении буллезной эмфиземы легких, осложненной спонтанным пневмотораксом // 7-й Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. М., 2003. С. 204-205.

4. Яблонский П. К., Королева Т. Г., Казарян С. С., Иванова Т. В. Отдаленные результаты лечения осложненной буллезной эмфиземы легких // 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник тезисов. СПб., 2003. С. 320.

5. Lang-Lazdunski L., de Kerangal X., Pons F., Jancovici R. Primary spontaneous pneumothorax: one-stage treatment by bilateral videothoracoscopy // Ann. Thorac. Surg. 2000.

Vol. 70. № 2. P. 412-417.

ФАКТОРЫ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ ЭфФЕКТИВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА Горбатиков К. В., Некрасов Д. А., Соколова В. В. Тюменская областная клиническая больница, ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Актуальность. Ежегодно увеличивается число больных, которым выставляется диагноз врожденный порок сердца. Улучшение диагностики врожденных пороков сердца и появление более качественной и информативной диагностики аномалий сердца, появление специально обученного квалифицированного персонала повысило число оперативных вмешательств на сердце на 7-12 % ежегодно [2,4]. На сегодняшний день хирургия ВПС стала областью интенсивного развития и применения минимально инвазивных методик. Малоинвазивная коррекция врожденных пороков сердца сегодня выполняется двумя основными способами: видеоторакоскопические операции и операции, выполняемые из минидоступов [3]. В качестве доступа к сердцу и магистральным сосудам во время операций по поводу ВПС используются различные варианты министернотомии (3-8 см). Широко используется миниторакотомия (4-7см): переднебоковая, боковая, заднебоковая, субмаммарная, парастернальная; трансксифоидальный доступ [5]. Вышеперечисленные методики обеспечивают достаточную для адекватной коррекции визуализацию магистральных сосудов, сердца и внутрисердечных структур, позволяют максимально сохранить анатомическую целостность скелета грудной клетки и скелетной мускулатуры. Это в свою 11

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

очередь значительно укорачивает и облегчает течение послеоперационного периода [2,3]. Несмотря на то, как порок был корригирован, перед врачами встает вопрос, как повлияло воздействие хирурга на дальнейшую жизнь больного. Ведет он полноценный образ жизни или перенесенная операция привела к тому, что пациент ведет жизнь инвалида [1]. Цель исследования. определение эффективности коррекции изолированных септальных дефектов с использованием в качестве минидоступа правосторонней переднебоковой миниторакотомии. Задачи исследования: 1. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения изолированных септальных дефектов с использованием миниинвазивных доступов.

2. Провести сравнительный анализ результатов коррекции изолированных межпредсердных и межжелудочковых дефектов по стандартной и миниинвазивной методике. Материалы и методы. В настоящем исследовании проведен анализ результатов хирургической коррекции изолированных септальных дефектов на материале 211 операций выполненных в отделении кардиохирургии № 2 Тюменской областной клинической больницы в период с января 2003 года по декабрь 2005 года с использованием минидоступов (группа I, МИ). В качестве доступа при устранении пороков сердца выбрана субмаммарная миниторакотомия у всех пациентов основной группы. Для контроля были взяты результаты оперативного лечения 208 больных с дефектами межпредсердной и межжелудочковой перегородок оперированных по стандартной методике (группа II, контрольная). В группу I вошли 115 больных (54,5%) с изолированным дефектом межпредсердной перегородки, 96 больных (45,5%) с изолированным дефектом межжелудочковой перегородки. В группу II вошли 104 (50%) больных с ДМПП и 104 (50%) с ДМЖП. Первая группа (группа МИ) была представлена 76 (36%) мальчиками и 135 (64%) девочками. Их возраст колебался в пределах от 6 месяцев до 14 лет, в среднем 4,9±4,5 года. В контрольной группе было 104 (50%) мальчиков и 104 (50%) девочек. Колебание возраста в этой группе составил от 10 месяцев до 13 лет, в среднем этот показатель составил 4,1±3,9 года. Обследование пациентов проводилось по общепринятой методике. Выяснялись жалобы, собирался подробный анамнез заболевания. За этим следовал тщательный осмотр, регистрация антропометрических данных, пальпация, аускультация, измерение артериального 12

давления методом Короткова, клинический анализ крови. Из инструментальных методов обследования использовались электрокардиографическое, рентгенологическое и эхокардиографическое исследования. У всех пациентов исследовано качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде. За основу взята анкета по исследованию качества жизни пациентов с сердечно- сосудистыми заболеваниями (Аронов Д. М., Зайцев В. П., 2002). В разработанную анкету добавлены вопросы по оценке физической активности пациентов (опросник IPAQ), а так же вопросы по образованию пациентов, успеваемости, получению специальности и работе на данный момент времени. Также проведена работа по сравнению объективного состояния пациентов до и после оперативного вмешательства и сопоставление результатов обследования в послеоперационном периоде с субъективной оценкой своего состояния пациентом. Обсуждение результатов. При оценке физического развития у пациентов до оперативного вмешательства в обеих группах отмечается тенденция к отставанию в физическом развитии, и при центильной оценке зона распределения показателей была смещена к уровню 25 центилей и ниже. Основные жалобы больных сводились к утомляемости, одышке и сердцебиениям при физической нагрузке. В анамнезе у всех больных частые респираторные заболевания и пневмонии. При осмотре отмечалось некоторое отставание в физическом развитии, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. У 3(1,4%) пациентов имелся слабо выраженный «сердечный горб». У 10(4,7%) пациентов с небольшими ДМЖП при пальпации грудной клетки определялось выраженное систолическое дрожание вдоль левого края грудины, усиливающееся к нижнему краю грудины. Расширение границ сердца преимущественно за счет гипертрофии и дилатации правых отделов имелось у всех больных. У всех пациентов с ДМПП и ДМЖП выявлялась характерная аускультативная картина. Нами были оценены ближайшие (до 1 года) и отдаленные (после 1года) результаты после операции с использованием субмаммарной миниторакотомии. Минимальный срок наблюдения составил 6 месяцев, максимальный – 36 месяцев. За этот период нам не известно ни об одном летальном случае среди пациентов, исследованных нами групп. При оценке физического развития этих пациентов отмечается тенденция к нормализации дооперационных показателей, при центильной оценке зона распределения этих показателей была на уровне 50 центилей и выше. При внешнем Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

осмотре отмечены хорошие косметические результаты. Среди пациентов, обследованных в отдаленном периоде, ни у одного не отмечено каких либо нарушений развития грудной клетки. У всех пациентов имеется полный объем амплитуды движения верхней конечности на стороне операции. Ни у одного из обследованных в отдаленном периоде пациентов с субмаммарным доступом нет признаков асимметрии груди. Опасения отдельных исследователей по поводу возможного появления обширных зон потери чувствительности в области послеоперационного рубца и развития межреберной невралгии у пациентов после торакотомных доступов не нашла своего подтверждения в серии наших наблюдений. У всех пациентов обследованных в отдаленном периоде нет признаков сердечной недостаточности, они не принимают ни каких лекарств. Все пациенты ведут активный образ жизни (бегают, занимаются физкультурой, посещают кружки и секции), прибавили в весе, достигнув возрастной нормы по антропометрическим показателям. На электрокардиограммах у всех пациентов регистрировался синусовый ритм. У всех пациентов по данным ЭХОКГ подтверждена хорошая сократительная функция желудочков. Фракция выброса левого желудочка составила – 70,1±3,4%. Ни у одного пациента не выявлен сброс на уровне перегородок сердца. При рентгенографическом исследовании у всех пациентов имелось умеренное увеличение размеров сердца преимущественно за счет правых отделов, кардиоторакальный индекс составил – 61,5±5,5%. По данным анкетирования и осмотра свое качество жизни пациенты после коррекции ДМЖП оценивают как отличное – 14,0 %, хорошее – 74,8%, удовлетворительное – 11,2 %. Большинство пациентов с ВПС, которым было проведено своевременно оперативное вмешательство и порок корригирован полностью ведут полноценный образ жизни, ни в чем себя не ограничивают. У некоторых пациентов, несмотря на то, что проведена коррекция порока полностью, качество жизни страдает, потому что остались остаточные изменения в сосудах легких, сохраняется легочная гипертензия, изменения в миокарде. Это указывает на то, что операцию лучше проводить в той фазе, когда можно достигнуть обратного преобразования изменений, возникших в результате наличия порока сердца. В ходе исследования выяснилось, что нужно обратить внимание на психологические проблемы пациентов, перенесших хирургическую коррекцию ВПС. Динамика психоэмоциональМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

ного статуса больных, формирование собственной оценки на состояние своего здоровья значительно влияет на показатели качества жизни этих пациентов в отдаленные сроки после операции. Нарушение деятельности внутренних органов и систем человека оцениваются им не по степени и характеру расстройства, а по собственному самочувствию и ощущению себя в окружающей среде, обществе. Выводы. В отдаленном периоде коррекция изолированных септальных пороков, выполненная из минидоступа, характеризуется хорошими клиническими, функциональными и эстетическими результатами. Условием полноценности жизни в послеоперационном периоде является собственная ориентация пациента на максимально эффективную социальную адаптацию. Основными факторами снижения качества жизни после коррекции пороков сердца являются исходная сопутствующая патология, значимые, обусловленные пороком, остаточные явления и осложнения. ЛИТЕРАТУРА 1. Актуальные вопросы реабилитации больных с врожденными пороками сердца /Ф. Г. Углов, В. В. Гриценко, И. И. Лихницкая, В. А. Гончарова В. А. // Вестник хирургии им. Грекова. 1993. № 3-4. С. 3-9.

2. Бокерия Л. А. Минимально инвазивная хирургия сердца (По материалам 77 сессии Американской ассоциации торакальных хирургов и Всемирного когресса по миниинвазивной хирургии сердца) // Анн. хир. 997. № 6.

3. Бокерия Л. А. Минимально инвазивная хирургия сердца /Под ред. Л. А. Бокерия. М.: изд-во НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1998.

4. Бокерия Л. А. Минимально инвазивная хирургия сердца: состояние проблемы и возможные перспективы. Материалы конференции по проблемам минимально инвазивной хирургии сердца и сосудов. М.: НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1997.

5. Barbero-Marcial M. et al. Transxiphoid approach without median sternotomy for the repair of atrial septal defects. Ann. Thorac. Surg. 1998 Mar; 65(3): 771-4.

новые технологии в хирургическом лечении ахалазии кардии III-IV стадии Жерлов Г. К., Белоус И. А., Жерлова Т. Г. НИИ гастроэнтерологии СибГМУ, г. Северск

Актуальность. Ахалазия является наиболее распространенным нервно-мышечным заболеванием пищевода, которое характеризуется недостаточным расслаблением или отсутствием расслабления нижнего пищеводного сфинктера в ответ на глоток и отсутствием перистальтических сокращений в дистальных 2/3 тела пищевода в результате прогрессивного снижения плотности ингибиторных нейронов 13

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

интрамурального нервного сплетения стенки пищевода. Заболевание преимущественно встречается у лиц молодого и среднего возраста (от 20 до 40 лет). Ахалазия пищевода составляет от 3-20% всех заболеваний пищевода. В литературе существует представление, что 1% из всех больных отделения хирургической гастроэнтерологии это пациенты с ахалазией пищевода, они составляют 4,5% всех больных с нарушениями глотания. Заболевание впервые описал Th. Willis в 1674 г. Несмотря на то, что пластическая хирургия ахалазии пищевода существует уже более ста лет, проблема восстановления или создания анатомически надежной и функционально полноценной арефлюксной кардии, а также восстановление качества жизни пациентов в отдаленные сроки после операции до настоящего времени решена не до конца. По данным отечественной и зарубежной литературы, послеоперационная летальность колеблется от 4-15 до 25-60%, в зависимости от вида оперативного вмешательства (А. С. Мамонтов, 1990; Р. Б. Мумладзе, А. А. Бакиров, 2000.). Основными причинами летальных исходов являются: несостоятельность шейных пищеводных анастомозов при интерпозиции толстой кишки в 64,2% случаев, некроз трансплантата при пластике пищевода возникает в 17,6% до 19,7% случаев, несостоятельность швов абдоминальных соустий в 6,17% случаев. Выраженный рефлюкс кислого желудочного содержимого является основной причиной для развития послеоперационного рефлюксэзофагита в 3-50% случаев (Buleut S., McCallum M. D., 1992). Эти и другие осложнения приводят к неизбежной инвалидизации больных в 24-42% случаев (А. Ф. Черноусов, 1990), так как возникают состояния тяжелые, часто требующие повторных, еще более сложных операций, что значительно снижает качество жизни пациентов. К настоящему времени предложено уже более 60 способов оперативного лечения ахалазии пищевода, что говорит о неудовлетворенности хирургов результатами лечения этого заболевания. Таким образом, данные обстоятельства свидетельствуют о необходимости дальнейшего поиска оптимального оперативного метода хирургического лечения ахалазии кардии IV стадии, позволяющего с одной стороны снизить число осложнений в раннем послеоперационном периоде угрожающих жизни пациента, с другой стороны позволяющего улучшить качество жизни больных в отдаленные сроки после операции. Цель. Разработать новый способ хирургического лечения ахалазии кардии IV ст, позво14

ляющий снизить число осложнений в раннем послеоперационном периоде, а также улучшить качество жизни больных в отдаленные сроки после операции. Материал и методы. Объектом исследования стали 17 пациентов с диагнозом ахалазии кардии III-IV стадии, верифицированным по данным рентгенологического исследования, эзофагеальной манометрии, трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонографии, рН-метрии. Разработан собственный метод хирургического лечения. После верхнесрединной лапаротомии формируется изоперистальтический стебель из большой кривизны желудка шириной 22-25 мм с сохранением желудочносальниковой артерии. При формировании пищевода выполняется селективная проксимальная ваготомия, сохраняющая иннервацию антрального отдела желудка, что положительно сказывается на моторно-эвакуаторной функции всего трансплантата. Абдоминальный и нижнегрудной отделы пищевода пристеночно мобилизуют от окружающей клетчатки и сосудов, сохраняя блуждающие нервы. По линии резекции на уровне нижнегрудного отдела пищевода циркулярно рассекают мышечную оболочку. Ее проксимальный край берется на нити держалки, подшивается к ножкам сухожильной части диафрагмы, затем отделяют ножницами от подслизистой основы на протяжении 1,5-2 см. Выполняют цервикальный доступ к шейному отделу пищевода вдоль медиального края нижней трети левой грудиноключично–сосцевидной мышцы и в рану выводят шейный отдел пищевода. По линии резекции на шейном конце пищевода циркулярно рассекают мышечную оболочку. Дистальный край мышечной оболочки фиксируют нитями – держалками, отделяют ножницами от подслизистой основы на протяжении 1,5-2см по проксимальному краю мышечной оболочки, слизистую прошивают аппаратом УО-40. На передней стенке обнаженных слизистой и подслизистой оболочек нижнегрудного отдела пищевода формируют отверстие, через которое проводят флебэкстрактор в просвет пищевода на шею. Обнаженные слизистую и подслизистую оболочки шейного отдела пищевода фиксируют на флебэкстракторе и по краю механического шва пересекают. С помощью тракции за флебэкстрактор и фиксации мышечной оболочки шейного отдела за нити– держалки удаляют слизистую и подслизистую оболочки пищевода, выворачивая их в виде чулка в изоперистальтическом направлении. В просвет мышечного футляра пищевода вводят два крючка А. Г. Савиных, изоперистальтиМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

ческий желудочный стебель проводят внутри мышечного футляра на шею и накладывают эзофагогастроанастомоз. Мышечный футляр фиксируют узловыми швами над линией эзофагогастроанастомоза. Операция завершается дренированием мышечного футляра пищевода. Послеоперационное наблюдение осуществляли с помощью рентгенологического, эндоскопического, ультрасонографического и манометрического исследований. Результаты и обсуждения. Предложенным способом в клинике прооперировано 17 пациентов, 6 мужчин и 11 женщин в возрасте от 21 до 60 лет. Среднее время пребывания больного в стационаре после операции составило 10,5±2,7 суток. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось ни у одного пациента. Все пациенты осмотрены в сроки от 1,0 мес до 5 лет после операции, выполнялись рентгенологическое, эндоскопическое, манометрическое, ультрасонографическое исследования. Рецидивов заболевания не выявлено ни у одного пациента. Все пациенты трудоспособного возраста вернулись к работе по прежней специальности. Выводы. Таким образом, предложенный способ хирургического лечения ахалазии кардии IV стадии, заключающийся в демукозации пищевода из абдомино-цервикального доступа с первичной эзофагогастропластикой изоперистальтическим желудочным стеблем, проведенном в мышечном футляре пищевода, с формированием арефлюксного эзофагогастроанастомоза, позволяет избежать послеоперационных осложнений угрожающих жизни пациента и способствует улучшению качества жизни больных в отдаленные сроки после оперативного лечения. ЛИТЕРАТУРА 1. Василенко В. Х., Суворова Т. А., Гребенев А. Л. Ахалазия кардии. М. Медицина. 1976. 280 с.

2. Жерлов Г. К., Кошель А. П., Райш Д. В. Хирургическое лечение ахалазии кардии IV степени // Хирургия. 2005. № 11. С. 42-46.

3. Оноприев В. И., Дурлештер В. М., Рябчун В. В., Клитинская И. С. Современные хирургические технологии создания арефлюксной кардии при различных формах ахалазии пищевода // Вопросы реконстр. и пласт. хирургии. 2005. № 1. С. 25-31.

4. Полубояринова Л. Т., Григорьев П. С. Случаи поздней диагностики ахалазии кардии // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1998. № 2. С. 34-36.

5. Черноусов А. Ф., Богопольский П. М., Курба-нов Ф. С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. М., Медицина, 2000. 352 с.

6. Gorodner M. V., Galvani C., Fishella P. M., Patti M. G. Preoperative lover esophageal sphincter pressure has little influence on the outcome of laparoscopic Heller myotomy for achalasia // Surg. Endosc. 2004. Vol. 18. P. 774-778. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

ЭЗАФАГОПЛАСТИКА ЛЕВОЙ ПОЛОВИНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА, С ПРИМЕНЕНИЕМ ХИРУРГИЧЕСКИХ СПОСОБОВ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ РАЗВИТИЯ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Каменев К. В., Бакиров А. А. Республиканская клиническая больница им. Г. Г. Куватова, г. Уфа

Реконструктивная хирургия при заболеваниях пищевода, связанных с его непроходимостью, остается одной из труднейших глав хирургии пищеварительного тракта. Среди хирургов занимающихся пластической хирургией пищевода прочно утвердилась концепция в выборе вида хирургического лечения при тотальном его поражении. Надежным пластическим материалом для тотальной эзофагопластики признаются трансплантаты созданные из желудка [1,3]. Однако в случаях невозможности использования желудка в качестве искусственного пищевода предпочтение отдается ободочной кишке, а именно ее левой половине [2,3]. Преимущества данного фрагмента кишечника при пластике пищевода заключаются в следующем: достаточная длина трансплантата; соответствие длины брыжейки к длине трансплантата; хорошее кровоснабжение с выраженными внеорганными сосудистыми связями между отдельными сегментами органа; отсутствие интестинальной диспепсии, благодаря сохранившемуся илеоцекальному углу. Недостатком при использовании аутоорганного пластического материала из левой половины толстой кишки является формирование трансплантата в антиперистальтической позиции (в 85% и более), в силу особенностей экстраорганной ангиоархитектоники. Антиперистальтическая функция искусственного пищевода негативно влияет на герметичность пищеводно-кишечного анастомоза на шее, а также увеличивает риск возникновения регургитации с развитием респираторных осложнений. Достоинства и недостатки эзофагопластики из левой половины толстой кишки подтверждает и наш 10 летний опыт хирургического лечения 102 больных с непроходимостью пищевода, которым был использован в качестве искусственного пищепроводного органа левый фланг ободочной кишки. В данной группе только 9 пациентам удалось разместить трансплантат на груди в изоперистальтической позиции.

15

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

Осложнения, связанные с несостоятельностью швов пищеводных анастомозов на шее после тотальной эзофагопластики из левой половины толстой кишки составили 23,4%. В свою очередь, при тонкокишечной пластике данное осложнение составило 41,2%, при пластике пищевода из правой половины толстой кишки – 57,4%. Некроза трансплантата при эзофагопластике левой половиной толстой кишки нами не зарегистрировано, при пластике правой половиной – некроз траснплантата составил 15,7%, при тонкокишечной пластике – 16,6%. Летальность от специфических осложнений, связанных с некрозом трансплантата и несостоятельностью швов пищеводно-кишечного анастомоза на шее, составила: при эзофагопластике правым флангом ободочной кишки – 1,8%, при тонкокишечной пластике – 5,9%, при эзофагопластике левым флангом ободочной кишки случаев летальности не было. Уязвимость шейного пищеводно-кишечного анастомоза при антиперистальтической толстокишечной эзофагопластике диктует необходимость разработки патогенетически обоснованного метода хирургической профилактики несостоятельности его швов. Наиболее распространенным способом профилактики недостаточности пищеводных анастомозов на шее, является установление назогастрального зонда в полости искусственного пищевода с целью внутриорганной декомпрессии [3]. В нашей клинике он применен у 67 пациентов. Это позволяет снизить давление на швы шейного соустья, обусловленное скоплением кишечного и желудочного содержимого в результате неизбежного послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта, а в последующем антиперистальтической волны искусственного пищевода. Недостатком данного способа является необходимость в длительном нахождении назогастрального зонда, что вызывает беспокойство больного, и в связи с этим вынужденное, и часто самостоятельное извлечение пациентом его из просвета искусственного пищевода. Однако длительность антиперистальтической функции трансплантата, значительно превышающая сроки заживления анастомоза, существенно увеличивает риск несостоятельности швов созданного соустья, который составил 23,4%, а респираторная недостаточность отмечена в 16,7% случаев. Известен также способ наложения пищеводно-кишечного анастомоза на шее аналогичный по своим хирургическим приемам операции Майдля [4]. При этом создается адекватная внутриполостная декомпрессия искусственного пищевода и зоны созданного 16

пищеводно-кишечного соустья на шее, обеспечивается ранняя нутритивная поддержка. У 2 из 12 пациентов отмечена несостоятельность шейного пищеводно-толстокишечного соустья. Респираторной патологии в послеоперационном периоде не зарегистрировано. Основными недостатками данного способа являются инфицирование шейной операционной раны; дебит внутрикишечного содержимого в оральный свищ трансплантата, достигающий 55% – 60% при естественном приеме пищи; формирование стойкого, длительно незаживающего кишечного свища на шее, в 25% случаев потребовавшего хирургического вмешательства по его ликвидации. В нашей клинике разработан способ хирургической профилактики несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза на шее при антиперистальтической эзофагоколонопластике, который был выполнен 14 пациентам. При этом были использованы известные в хирургической практике приемы. Несостоятельности швов шейного пищеводного анастомоза в этой группе не зарегистрировано. Предлагаемый нами вариант позволяет достигнуть адекватной внутриполостной декомпрессии, антирефлюксный эффект. Ни в одном случае не потребовалось повторных операций на шее. Результаты клинических исследований показывают, что хирургический способ, разработанный в нашей клинике, позволяет достигнуть адекватной декомпрессии трансплантата и зоны шейного пищеводного анастомоза, повышает надежность со стороны пищеводно-толстокишечных анастомозов на шее при тотальной антиперистальтической толстокишечной эзофагопластике, не требует повторных хирургических вмешательств на шее. Таким образом, из трех указанных способов, в последнее время, нами отдается предпочтение последнему. О преимуществе этого вида профилактики несостоятельности шейных анастомозов говорят статистические послеоперационные показатели: снижение частоты несостоятельности швов пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее с 23,4% до 14,3%, отсутствие респираторной недостаточности. ЛИТЕРАТУРА 1. Лечение больных с ожоговой стриктурой пищевода, осложненной свищем / А. Ф. Черноусов, А. И. Чернооков, Ф. А. Черноусов, Д. Е. Лишов // Хирургия. 2005. № 4. С. 4-8.

2. Оганесян А. В. Непосредственные и отдаленные результаты внутригрудной колоноэзофагопластики у больных с ожоговой стриктурой пищевода: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006. 24 с. Лечение больных с ожоговой стриктурой пищевода, осложненной свищем / Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава А. Ф. Черноусов, А. И. Чернооков, Ф. А. Черноусов, Д. Е. Лишов // Хирургия. 2005. № 4. С. 4-8.

3. Черноусов А. Ф. Хирургия пищевода / Ф. А. Черноусов, П. М. Богопольский, Ф. С. Курбанов. М.: Медицина, 2000. 350 с.

4. Шалимов А. А. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке / А. А. Шалимов, В. Н. Полупан. М.: Медицина, 1975. 306 с.

РОЛЬ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ Королев Д. Г. ГУЗ Самарский областной клинический онкологический диспансер, г. Самара

Актуальность. Рак легкого продолжает оставаться одной из основных причин смерти онкологических больных в мире. Ежегодно в России заболевают раком легкого свыше 63000 человек, из них 53 000 мужчин. Более 20000 человек, или 34,2% выявляются в IV стадии заболевания. В структуре онкологической заболеваемости мужчин России рак легкого занимает 1-е место и составляет 25%. Ежегодно в России от рака легкого погибает свыше 60000 человек, что составляет 20% от всех умерших от злокачественных заболеваний [1, 3]. До настоящего времени, у 37,7% больных, на момент обращения, регистрируется III стадия заболевания, что требует выбора технологически сложных способов лечения. Это заставляет исследователей пересматривать сложившиеся стереотипы как в подходах к технике хирургических вмешательств, так и в поиске новых методик лучевой и лекарственной терапии в комбинированном и комплексном лечении [5]. Улучшение отдаленных результатов лечения рака легкого связывают с разработкой многокомпонентных программ с применением современной химиотерапии. В последние десятилетия интенсивно изучаются возможности использования полихимиотерапии в качестве как неоадьювантного или индукционного компонента, так и в качестве адьювантного компонента комплексного лечения рака легкого [4]. В этом случае необходимым условием является определение морфологического типа опухоли. Одним из методов морфологической верификации периферического рака легкого является тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли под ультразвуковым, рентгенологическим или компьютерно-томографическим контролем с цитологическим исследованием пунктата [2]. При использовании тонкоигольной аспирационной биопсии диагноз перифеМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

рического рака легкого удается подтвердить у 85% больных. На результатах морфологического исследования базируется окончательный диагноз и определяется тактика лечения. Цель исследования. Оценить результаты проведения трансторакальной биопсии периферичекого рака легкого в условиях рентгенохирургического отделения. Материалы и методы. Проведен анализ 24 трансторакальных пункции, у 23 пациентов в возрасте от 23 до 82 лет. Трансторакальная биопсия легкого выполнялась под рентгеновским и УЗ контролем, выполненным в ГУЗ «Самарский онкологический клинический диспансер». При биопсии периферических образований легкого использовался передвижной аппарат для рентгеноскопии OEC GE 9800 Plus. Для пункционной биопсии субплевральных образований применялся УЗ аппарат LogicBook (GE). Аспирационная биопсия проводилась с использованием игл Франсена 21G. Вне зависимости от типа контроля (УЗ, рентгеноскопия) биопсия выполнялась в положении лежа, с задержкой дыхания на высоте вдоха. Перед выполнением биопсии проводилась проба Штанге для оценки времени, которое пациент может провести без дыхательных экскурсий. Местная инфильтрационная анестезия достигалась 0,5% р-ом новокаина или 1% р-ом лидокаина. При необходимости в день проведения, и на следующее утро после пункции для предупреждения возможных осложнений осуществлялся рентгеновский и УЗ контроль. При отсутствии осложнений на следующий день пациенты выписывались из стационара. Результаты исследования. Морфологическая верификация опухолей была получена у 20 пациентов. Выявлены морфологические варианты: аденокарцинома у 6 больных, низкодифференцированный и мелкоклеточный рак у 7 пациентов, плоскоклеточный рак у 3 человек, метастаз рака поджелудочной железы у 1больного. Единичные злокачественные клетки у 3 пациентов. Осложнение (пневмоторакс) диагностирован у 2 пациентов, в одном случае потребовавшее дренирование плевральной полости. Выводы. трансторакальная биопсия легкого в условиях онкологического диспансера является информативным и малоинвазивным методом позволяющим выполнить морфологическую верификацию объемного образования в легком, провести дифференциальную диагностику и выбрать рациональную схему полихимиотерапии. Непродолжительное пребывание пациента на койке и быстрое получение морфологического результата делают трансторакальную биопсию ценным диагностическим методом.

17

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции, ЛИТЕРАТУРА 1. Марабишвили В. М., Дьятченко О. Т. Статистика рака легкого (заболеваемость, смертность, выживаемость) // Практическая онкология. № 3. 2000. с. 3-7.

2. Орлов С. В. Симптоматика, диагностика и стадирование немелкоклеточного рака легкого // Практическая онкология. № 3. 2000. с. 8-16.

3. Полищук Т. В., Тузиков С. А. Качество жизни больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого на этапах комбинированного лечения // Сибирский онкологический журнал. 2006. № 3. с. 74-78.

4. Переводчикова Н. И., Маренич А. Ф. Изменение возможностей химиотерапии немелкоклеточного рака легкого с введением в практику новых противоопухолевых препаратов – состояние проблемы в 2002 г. // Практическая онкология. Т. 3. № 4. 2002. с. 282-294.

5. Харченко В. П., Хмелевский Е. В. Комбинированное и хирургическое лечение рака легкого // Материалы IV Всерoсс. Съезда онкологов с. 345.

ЭЗОФАГОСКОПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ ПИЩЕВОДА Краля И. В., Литвинов Д. В., Бакалов И. А., Копин Е. Ж. ГОУ ВПО ОмГМА, МУЗ ОГКБ № 1 им. А. Н. Кабанова, г. Омск

На современном этапе развития хирургической науки одной из серьезнейших проблем является травма полых органов, и, пожалуй, одной из сложнейших является поврежедния пищевода, как полого органа, который располагается в грудной и брюшной полостях. Основным источником повреждения пищевода является попадание с пищей инородных тел. Несмотря на длительную историю, проблем лечения пациентов с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта не теряет актуальности и в настоящее время. Современный уровень развития эндоскопической техники позволяет во многом облегчить и улучшить качество и результаты лечения при инородных телах верхних отделов пищеварительного тракта. В зависимости от природы инородных тел выработан ряд приемов их удаления при помощи эзофагоскопа. При этом всегда важно не терять из поля зрения удаляемый предмет. В настоящее время практически все случаи случайного или умышленного проглатывания остроконечных инородных тел (иглы, булавки, гвозди, рыбные кости и т. п.), при которых велика опасность возникновения перфорации, следует рассматривать как показание к срочному лечебно-диагностическому эндоскопическому исследованию. Эндоскопическое исследование должно проводиться в неотлож18

ном порядке и у больных, у которых инородное тело любой формы застряло в области одного из физиологических сужений пищевода. Пребывание инородного тела в пищеводе даже в течение нескольких часов может привести к возникновению пролежня стенки и развитию медиастинита. Большинство больных после удаления инородного тела из пищевода находится под наблюдением врача амбулаторно в течение 2 недель (режим — полупостельный, 3-4 дня — голодание и питье теплой воды, измерение температуры, наблюдение за глотанием и появлением крови при отхаркивании). В случаях, когда эндоскопическое вмешательство было достаточно травматичным (удаление крупных инородных тел), целесообразно наблюдение за больными в стационаре в течение 2-3 дней. Аналогичным образом следует поступить и тогда, когда извлеченное инородное тело было уже частично внедрившимся в стенку органа или в результате длительного давления вызвало образование пролежня. Больным этой группы показана противовоспалительная терапия с ограничением приема пищи. Контрольное эндоскопическое исследование, осуществляемое через несколько дней, позволяет решить вопрос о дальнейшей тактике За период с 2002 по 2007 гг. в МУЗ ОГКБ № 1 им. А. Н. Кабанова обратилось 715 пациентов с подозрением на инородное тело пищевода через 1-72 часа. Средний возраст пациентов составил 51 год (16-95 лет). В ходе обследования выявлена следующая патология: осаднение слизистой – 262, инородные тела – 203, пищевой завал – 28, перфорация пищевода – 6 пациентов. В 216 случаях патологии не выявлено. Основным методом диагностики и лечения у данной группы пациентов является ригидная или фиброэзофагоскопия с удалением инородных тел. 82 (11,46%) пациента (52 мужчины и 32 женщины) с выраженной травмой стенки пищевода госпитализировались в торакальное отделение, где получали антибактериальную и инфузионную терапию, либо в ОРИТ, где готовились к экстренному хирургическому вмешательству. Структура патологии у пациентов, пролеченных в торакальном отделении была следующей: осаднение слизистой – 33, инородные тела – 55, пищевой завал – 7, перфорация пищевода – 6, эзофагит – 12 пациентов. При наличии инородного тела производилось его удаление, в 9% случаев с использованием ригидного эзофагоскопа. Наличие осаднения слизистой явилось показанием к антибактериальной терапии. Пациенты с перфорацией пищевода были оперированы. Производилась пластика дефекта стенки пищевода Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

одним из общепринятых способов, дренирование средостения и клетчаточных пространств шеи с целью лечения и профилактики медиастинита. В качестве консервативного лечения пациенты получали массивную антимикробную, нутритивную, противовоспалительную и инфузионную терапию В 24,36% случаев имели место следующие осложнения: медиастинит – 5 (6,1%), эмпиема плевры – 3 (3,66%), эзофагит – 12 (14,6%). 2 (2,4%) пациентов погибли ввиду развившихся медиастинита, сепсиса и полиорганной недостаточности. Столь небольшое число тяжелых осложнений (9,67%) у пациентов с травмой пищевода мы объясняем аккуратным удалением инородных тел, адекватной сопутствующей терапией.

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ОСТРОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ С БРОНХОПЛЕВРАЛЬНЫМИ СВИЩАМИ Кутергин А. В., Швецов И. В., Борщев С. В., Бродер И. А., Патрашков Д. Ю., Журавлев А. М., Попов И. Б. ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница, г. Тюмень

Актуальность. Острая эмпиема плевры – это заболевание, которое в большинстве случаев (до 88%) является осложнением гнойных неспецифических заболеваний легких в результате легочной деструкции и формирования бронхоплеврального сообщения (пневмония, абсцесс, гангрена легкого) [4]. Для сравнения, можно сказать, что больные с острой эмпиемой плевры без бронхоплеврального свища вылечиваются без радикальных травматичных оперативных вмешательств в 60-90% случаев, а с наличием свища – лишь в 20-25% случаев. Через 2-3 месяца от начала заболевания у 4-20% больных, развивается хроническая эмпиема плевры, проявляющаяся грубыми, необратимыми морфологическими изменениями в плевральных листках и легком [4]. Основным патогенетическим фактором, способствующим ее развитию, является функционирующий бронхоплевральный свищ и неадекватно дренируемая полость эмпиемы плевры. Наличие бронхиального свища затрудняет лечение эмпиемы, препятствуя созданию вакуума, необходимого для расправления легкого, и делает невозможной санацию полости эмпиемы. Это заставляет прибегать к хирургической ликвидации последней [1,5]. Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию эмпиемы плевры, характеризуются травматичностью, Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

частотой послеоперационных осложнений, реканализацией бронхиального свища. Для избежания подобных оперативных вмешательств и сокращения сроков нахождения в хирургическом стационаре основными задачами хирурга при лечении пиопнемоторакса являются: вопервых – адекватная санация и дренирование полости эмпиемы; а во-вторых – закрытие свищ-несущего бронха [2, 3]. Адекватным и наименее травматичным способом санации и дренирования полости эмпиема является санационная торакоскопия. Для эндоскопической временной окклюзии свищ-несущего бронха используется множество методик обтурации свищ-несущего бронха. В настоящее время методы окклюзии пораженного бронха позволяют использование их лишь на срок максимум до 21 дня. При более длительном сроке стояния временного бронхиального обтуратора может развиться ряд осложнений: рецидив и/или прогрессирование гнойного процесса в дистальных отделах пораженного легкого; «ослизнение» и миграция обтуратора в главные бронхи и трахею с развитием асфиксии [2, 3, 6]. Цель и задачи. Целью нашего исследования является повышение эффективности комплексного хирургического лечения больных с острыми эмпиемами плевры с бронхоплевральными свищами. Для достижения цели, поставлены задачи: 1. Разработать, клинически опробировать и использовать единую тактики лечения пациентов с острой неспецифической эмпиемой плевры с бронхоплевральными свищами (санационную видеоторакоскопию и клапанную бронхоблокацию).

2. Оценить эффективность комплексного хирургического лечения больных с острыми эмпиемами плевры и бронхоплевральными свищами. Материал и методы. Нами принят единый алгоритм ведения пациентов с острой эмпиемой плевры с бронхоплевральными свищами, решающий две основные задачи: первая – санация и дренирование полости эмпиемы; вторая – закрытие свищ-несущего бронха. Санация и дренирование плевральной полости осуществляется выполнением санационной видеоторакоскопии. Закрытие свищевого бронха – эндоскопической установкой эндобронхиального клапана «Medlung» после визуализации свищ-несущего бронха эндоскопически [2, 3, 6]. С июня по февраль 2007 года эта тактика предпринята у 12 пациентов с диагнозом острая неспецифическая эмпиема плевры, бронхоплевральный свищ. Из них 11 муж19

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

чин, 1 женщина. У двоих больных эмпиема посттравматическая (открытая травма); у 10-ти – парапневмоническая. При поступлении пациентам выполнено: КТ грудной клетки; санационная ФБС. Далее больным выполнялась санационная видеоторакоскопия под местной анестезией, санация плевральной полости, биопсия плевры, дренирование под визуальным контролем. В послеоперационном периоде эндоскопически визуализировался и блокировался эндобронхиальным клапаном «Medlung» свищ-несущий бронх. Результаты. В результате гистологически в 100% случаев: неспецифический гнойный плеврит. У 10 пациентов (83,3%) сброс воздуха по плевральным дренажам прекратился в течение 1-х суток. Рентгенологически: гидро- и пневмоторакса не выявлялось. Клапан извлекался через 14 дней, а после рентген-контроля удалялись плевральные дренажи. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии через 3 недели после поступления. У 2-х пациентов (16,7%) воздухотечение по дренажам не прекратилось, но размер полости пиопневмоторакса в динамике за 2 недели уменьшился, и выделение гноя купировано. У данных больных решено достигнуть хронизации процесса и ремиссии с последующим выполнением радикального оперативного вмешательства. Больные выписаны для лечения и наблюдения в общехирургических стационарах по месту жительства. Через 1 месяц пациенты вновь госпитализированы в торакальное отделение ТОКБ, где после кратковременной подготовки выполнены комбинированные оперативные вмешательства. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии с нормальной температурой тела через 6 недель после госпитализации. Выводы. Таким образом, комплексное хирургическое лечение с применением санационной видеоторакоскопии и селективной клапанной бронхоблокации может быть использовано в лечении неспецифической эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом. Это способствует излечению от данного заболевания без расширенного оперативного вмешательства. Кроме того, подобная тактика может успешно использоваться в комплексе мероприятий предоперационной подготовки перед расширенными оперативными вмешательствами. ЛИТЕРАТУРА 1. Амосов Н. М. Очерки торакальной хирургии. Киев, 1958. с. 299-301.

2. Ананко О. Н., Левин А. В. Неоперационный метод закрытия бронхиальных свищей. / Тезисы докладов.

12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 2002.

20

3. Ананко О. Н. Эффективность трансбронхиальной диатермокоагуляции бронхиальных свищей при пострезекционных эмпиемах и остаточных полостях: Автореф. дисс. ... к. м. н., Барнаул, 2003.

4. Бисенков, Л. Н. Торакальная хирургия / Рук-во под ред. Л. Н. Бисенкова. СПб., 2004. 192 с.

5. Богуш Л. К. Хирургическое лечение туберкулеза легких. М.: Медицина, 1979. с. 296 6. Зимонин П. Б. Применение клапанной бронхоблокации в комлексном лечении больных с легочными: Автореф. дисс. ... к. м. н. Барнаул, 2006.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ЛЕКАРСТВЕННОУСТОЙЧИВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С ПРИМЕНЕНИЕМ КЛАПАННОЙ БРОНХОЛОКАЦИИ И ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНЫХ ТОРАКОПЛАСТИК Левин А. В., Цеймах Е. А., Зимонин П. Е., Самуйленков А. М., Чуканов И. В., Краснов Д. В., Лохматов С. А., Николаева О. Б. КГУЗ Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер, ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул, ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза, г. Новосибирск

Количество больных лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза легких из года в год увеличивается [3, 5, 6]. Зачастую, они длительно и неэффективно лечатся с формированием хронических распространенных деструктивных и осложненных форм [4, 6]. Именно эти больные являются выделителями лекарственно-устойчивых микобактерий во внешнюю среду [1]. Хирургическое лечение таких пациентов сопряжено с большим риском возникновения послеоперационных осложнений, большой частотой послеоперационных рецидивов и реактиваций туберкулеза, высокой летальностью [2]. Из всего вышеизложенного понятна настоятельная необходимость разработки новых эффективных малоинвазивных и доступных методов лечения этого тяжелого контингента больных. Нами разработан метод лечения туберкулеза легких и его осложнений путем применения оригинального эндобронхиального клапана (патенты на изобретения № 2244517 от 20.01.2005 г. и № 58898 от 10.12.2006 г. и регистрационное удостоверение № ФС 01032006/502506 от 21.12.2006 г.). Принципиально новым в предлагаемом нами методе лечения является создание лечебной гиповентиляции и ателектаза в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

полости деструкции. Клапан сделан из резиновой смеси медицинского назначения, индифферентной для организма человека и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму с перемычкой в виде капроновой нити, с другой – выполнено в форме спадающего лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала из которого он изготовлен. Клапан фиксируется в бронхе с помощью радиальных пластинчатых лепестков. Установка клапана производится во время бронхоскопии под местной анестезией бронхофиброскопом. Для контроля эффективности клапанной бронхоблокации больному выполняется рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях на следующие сутки, в дальнейшем – по показаниям. Материалы и методы. Нами проанализированы результаты комплексного лечения 51 больного с распространенным формами туберкулеза легких с лекарственной устойчивостью. У 38 (74,5%) пациентов был фиброзно-кавернозный туберкулез, у 9 (17,6%) – инфильтративный, у 2(3,9%) – диссеминированный, у 2 (3,9%) – казеозная пневмония. У 27 (52,9%) больных – был односторонний туберкулез, а у 24 (47,1%) – двусторонний. Остропрогрессирующие формы туберкулеза был у 21 (41,2%) пациента. Множественная лекарственная устойчивость микобактерий была у 26 (51,0%) пациентов, полирезистентность – у 25 (49,0%). Все больные получали противотуберкулезные препараты с учетом лекарственной устойчивости. Туберкулезный процесс осложнялся легочными кровотечениями в анамнезе у 7 (13,7%) пациентов, эмпиемами плевры с бронхоплевральными свищами – у 9 (17,6%). У 24 (47,1%) больных были выполнены торакопластики в комбинации с клапанной бронхоблокацией (основная группа), а у 27 (52,9%) – без клапанной бронхоблокации (группа сравнения). Обе группы были сопоставимы между собой по полу, возрасту, давности, распространенности туберкулеза легких, характеру возникших осложнений и объему выполненных оперативных вмешательств. В основной группе множественная лекарственная устойчивость была у 14 (58,3%) пациентов, полирезистентность – у 10 41,7%). В группе сравнения множественная лекарственная устойчивость была у 12 (44,4%) пациентов, а полирезистентность – у 15 (55,6%). Двухсторонняя остеопластическая торакопластика была выполнена у 3 (12,5%) пациентов в основной группе и у 1 (3,7%) – в группе сравнения. Клапанную бронхоблокаМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

цию проводили сразу после операции через интубационную трубку под общей анестезией, либо через 7-10 суток после оперативного вмешательства под местным обезболиванием. В основной группе были выполнены экстраплевральные фрагментационные торакопластики – у 10 (41,7%) пациентов, остеопластические торакопластики – у 14 (58,3%) пациентов. В группе сравнения – экстраплевральные фрагментационные торакопластики – у 10 (37,0%) пациентов, остеопластические торакопластики – у 17 (63,0%). Различие по объему торакопластик в обеих группах было статистически не значимо. В основной группе на фоне клапанной бронхоблокации даже уже на следующий день после операции на рентгенограммах наблюдался более выраженный коллапс пораженной легочной ткани под торакопластикой, чем в группе сравнения. В течение 6 месяцев после выполнения торакопластики прекращение бактериовыделения отмечено у 20 (83,3%) пациентов основной группы и у 12 (44,4%) – в группе сравнения (p<0,01). У больных с мультирезистентным туберкулезом прекращение бактериовыделения отмечено у 10 (41,7%) пациентов в основной группе и у 4 (14,8%) – в группе сравнения (p<0,05). У больных с полирезистентным туберкулезом прекращение бактериовыделения отмечено у 10 (41,7%) пациентов в основной группе и у 8 (29,6%) – в группе сравнения (p>0,05). Полное закрытие полостей деструкции под торакопластикой в течение 12 месяцев после операции наблюдалось у 12 (50,0%) пациентов основной группы и у 5(18,5%) – в группе сравнения (p<0,02). Отдаленные результаты прослежены в сроки до 5 лет. Стойкой стабилизации течения туберкулезного процесса, прекращения бактериовыделения и закрытие полостей деструкции удалось добиться у 20 (83,3%) пациентов основной группы и у 15 (55,6%) – группы сравнения (p<0,05). В основной группе погибли 1 (4,2%) пациент, а в группе сравнения – 7 (25,9%) пациентов (p<0,02). Таким образом, применение клапанной бронхоблокации в комбинации с торакопластикой у больных с распространенными деструктивными лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза повышает эффективность комплексного лечения, позволяет добиться прекращения бактериовыделения в 1,9 раз чаще, а закрытие полостей деструкции в 2,7 раз чаще, чем в группе сравнения, а в отдаленном периоде – стабилизации течения туберкулезного процесса в 1,5 раза чаще и уменьшения летальности в 6,2 раза по сравнению с аналогичными показателями в группе сравнения.

21

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции, ЛИТЕРАТУРА 1. Ерохин, В. В. Формирование показателя смертности от активного туберкулеза на территории зоны курации ЦНИИТ РАМН / В. В. Ерохин, В. В. Пунга, Е. И. Скачкова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. № 12. с. 22-28.

2. Мишин, В. Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких / В. Ю. Мишин // Хирургическое лечение туберкулеза легких и других заболеваний легких: Материалы конф. Челябинск. 2001. С. 38-39.

3. Мишин, В. Ю. Эффективность лечения туберкулеза легких, вызванного микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью / В. Ю. Мишин, В. И. Чуканов, И. А. Васильева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2002. № 12. с. 18-23.

4. Скачкова, Е. И. Причины, факторы и группы риска формирования лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза: Дис. …канд. мед. наук. М., 2003.

5. Челнокова О. Г. Особенности диагностики и лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза легких: Дис. …д-ра мед. наук. М., 2007.

6. The WHU/JUATLD global project on antituberculosis drug resistance surveillance /Anti-tuberculosis drug resistance in the world/ Geneva, 2004.

РАСШИРЕННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕГОЧНОЙ ХИРУРГИИ Ляс Н. В., Хурнин В. Н., Ермаков О. Б., Головня Н. Г., Шапиро С. А., Тюлюсов А. М., Малошевицер М. Д. Самарский областной клинический онкологический диспансер, ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет, г. Самара

Актуальность. Современная стратегия в полостной онкохирургии на сегодняшний день включает в себя не только операции на пораженном органе, но и выполнение сложных расширенно-комбинированных хирургических вмешательств с резекцией вовлеченных в опухолевый процесс соседних органов и сосудов. Хирургическое лечение злокачественных опухолей с резекцией трахеи, бронхов и сосудов считается одним из наиболее сложных разделов в онкопульмонологии. Трудности в хирургической технике и реанимационно-анестезиологическом пособии ставят эти операции в разряд сложнейших. Тем не менее, актуальность и необходимость выполнения этого типа оперативных вмешательств достаточно высока, что неоднократно подчеркивается в современных научных публикациях ведущих отечественных и зарубежных авторов [1]. Цель исследования. Изучение результатов расширенных комбинированных операций при лечении больных раком легкого. Установление вариантов развития возможных осложнений и разработка мероприятий их профилактики.

22

Материалы и методы. В ретроспективное исследование по структуре оперативных вмешательств, ранних и поздних послеоперационных осложнений нами изучено 300 операций у 269 пациентов с 2001-2006 гг. в торакальном отделении Самарского областного клинического онкологического диспансера. При анализе комбинированных операций нами за основу была принята классификация А. Х. Трахтенберга, которая выделяет 3 типа комбинированных вмешательств: 1. Трахеобронхопищеводный тип 2. Сосудисто-предсердный тип 3. Париетально-диафрагмальный тип [2]. Результаты исследования. По поводу злокачественных новообразований легких в отделении оперировано 1416 больных. С диагнозом рак легкого (РЛ) оперированы 1369 пациентов (периферический РЛ – 754, центральный РЛ – 615), карциноидная опухоль – 31, неэпителиальные опухоли – 16 (фибросаркома –5, гистиоцитома – 3, нейрогенные саркомы – 2, ангиосаркомы – 2, хондросаркома – 1, меланома – 3). Возраст оперированных пациентов колебался от 22 до 82 лет, средний возраст – 59 лет. По морфологической структуре опухоли распределились следующим образом: плоскоклеточный рак – 67,4%, аденокарцинома – 12,6%, мелкоклеточный рак – 6,9%, светлоклеточный рак – 5,7%, крупноклеточный рак – 2,9%, карциноидные опухоли 2,3%, прочие – 2,2%. Радикальные операции выполнены 1004 пациентам (71%), условно – радикальные, паллиативные или циторедуктивные 126 (9%), диагностические торакотомии и видеоторакоскопии 82 (6%), эксплоративных операций – 204 (14%) . (Высокий процент эксплоративных операций обусловлен отсутствием до 2006г. в СОКОД таких методов диагностики как КТ и ЯМРТ). Из числа радикальных операций пневмонэктомии составили 517, билобэктомии – 66 и лобэктомии – 421. Расширенные операции составили 55%, комбинированные – 27%. Комбинированные пневмонэктомии выполнены 152 пациентам, 183 комбинации: трахеопищеводного типа – 55 (каринальные резекции – 49: с клиновидной резекцией бифуркации трахеи 32, с циркулярной резекцией бифуркации трахеи 11, с резекцией мышечной стенки пищевода 6), сосудисто-предсердные резекции – 118 (с резекцией перикарда – 104, с резекцией левого предсердия – 3, с резекцией стенки ВПВ – 7, с циркулярной резекцией и протезированием ВПВ – 1, с резекцией стенки аорты – 2), париетально-диафрагмальные резекции – 10 (с резекцией грудной стенки с ребрами – 7, с резекцией диафрагмы – 3), комбинированных Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

билобэктомий выполнено 9 (бронхопластических – 7: ВБЛЭ: с клиновидной резекцией главного и промежуточного бронхов – 4, с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов – 2, НБЛЭ с резекцией стенки ВДБ – 1, сосудистых операций с резекцией и пластикой легочной артерии 1, диафрагмальных резекций – 1), комбинированных лобэктомий – 108 (бронхопластических – 91: с клиновидной резекцией главного бронха – 79, с клиновидной резекцией промежуточного бронха – 3, с циркулярной резекцией главного бронха – 9, сосудистых – 4: с резекцией перикарда – 2, с резекцией стенки ВПВ – 1, с резекцией стенки ЛА –1, париетально-диафрагмальных с резекцией ребер – 10 операций). Три лобэктомии выполнено с резекцией противоположного легкого через трансмедиастинальный доступ. Осложнения после комбинированных операций по поводу злокачественных новообразований составили 7,1%, летальность – 3,7%, после комбинированных пневмонэктомий соответственно 9,8% и 5,9%. Осложнения и летальность среди всех операций по поводу злокачественных новообразований легких были 5,1% и 2,7%. Выводы. Таким образом, при незначительном повышении уровня осложнений и летальности, при выполнении комбинированных операций на легких, по сравнению со стандартными операциями, комбинированные вмешательства позволяют, с одной стороны повысить радикальность операций при местно распространенном раке легкого, с другой стороны дают возможность выполнения органосохраняющих операций, при противопоказаниях к пневмонэктомии, без ущерба для радикальности. ЛИТЕРАТУРА 1. Герасимов С. С., Давыдов М. И. Трахео-бронхо-ангиопластические операции в хирургии злокачественных опухолей //Материалы IV российской онкологической конференции. М., 2000.

2. Трахтенберг А. С., Чиссов В. И. Клиническая онкопульмонология. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000.

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ФЛОТИРУЮЩИМИ ПЕРЕЛОМАМИ РЕБЕР МАХНЕВ А. В., АБРАМЯН К. В. Областная клиническая больница № 2, ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Актуальность. Ежегодный рост техногенных и природных катастроф и, как следствие, рост связанных с ними сочетанных травм, травм органов грудной клетки, в том числе и травм, сопровождающихся множественными и флоМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

тирующими переломами ребер, ставит вопрос о разработке единых, обоснованных принципов диагностики, лечения и клинического ведения пострадавших. Тяжесть состояния больных с множественными и флотирующими переломами ребер обусловлена множеством факторов, в числе которых решающее значение принадлежит травматическому шоку и дыхательной недостаточности. Именно с этими клиническими синдромами приходится сталкиваться врачам на этапах оказания помощи пострадавшим, но отсутствие единых тактических подходов к данной категории больных ставит практического врача в тупик. Поэтому разработка единых тактических принципов по ведению данной категории пострадавших представляется весьма актуальной. Помимо этого, планируется провести анализ результатов использования поливиковой пластины в качестве средства наружной стабилизации грудной клетки как альтернативы известным методам. Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с флотирующими переломами ребер путем разработки комплексной тактики лечения. Задачи исследования, Изучить непосредственные результаты лечения пострадавших с множественными флотирующими переломами ребер на основании исследования клиникоинструментальных данных. Обоснование комплексного лечения больных с множественными флотирующими переломами ребер на основании анализа данных лечения пострадавших с данной патологией. Обоснование применения в комплексе лечения у пациентов с множественными флотирующими переломами ребер поливиковой термолабильной пластины как средства внешней стабилизации каркаса грудной клетки. Материалы и методы. Исследование базируется на материалах исследования клинических историй болезни и фактического наблюдения больных с множественными флотирующими переломами ребер у которых была применена единая тактика клинического ведения данной категории пострадавших. В период 2001-2006 гг. на базе хирургических отделений ГЛПУ ТО ОКБ № 2 находилось 2326 человек с диагнозом закрытая травма грудной клетки, закрытый перелом ребер. Из них множественные переломы ребер встретились в 55% процентах случаев, то есть у 1276 пострадавших. У 120 (9,4%) из них множественные переломы ребер сопровождались нарушением каркаса грудной клетки (флотирующие переломы ребер). Из 120 пациентов с флотирующими переломами ребер 108 (90%) поступили с клиникой тяжелого травматического шока. Кроме того, у 23

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

78 из 120 имелось травматическое поражение других анатомических областей: флотирующие переломы ребер в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой – у 34 человек (44%); в сочетании со скелетной травмой – 43 человека (55,5%), с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства – 45 пострадавших (58%). Оценка степени тяжести пациентов и выраженности дыхательной и сердечнососудистой недостаточности проводилась с помощью бальных шкал ВПХ. Общая летальность у данной категории больных составила 44,5% (53 пациента), в том числе 32 пациента погибли в первые сутки в виду тяжелого травматического шока, несмотря на полный объем противошоковых мероприятий. Остальные пострадавшие погибли в сроки превышающие 7 суток от нарастающей сердечно-легочной недостаточности на фоне присоединившихся гнойно-септических осложнений. Обсуждение результатов. Применение единой тактики лечения пациентов с множественными флотирующими переломами ребер включающая в себя следующие положения: проведение общих противошоковых мероприятий в отделении анестезиологии и реанимации; купирование болевого синдрома с помощью перидуральной анестезии; превентивное дренирование плевральной полости на стороне поражения, как средство профилактики возможных плевральных осложнений; стабилизация каркаса грудной клетки комбинированными методами: «внутренней пневматической стабилизацией» в первые часы и наружной стабилизацией с применением в качестве наружного каркаса термолабильной перфорированной поливиковой пластины отработанной методикой в последующем; раннее наложение трахеостомы (3-5 сутки) как средства длительного проведения ИВЛ и адекватной санации трахеобронхиального дерева. Важно понимать, что все перечисленные мероприятия проводятся последовательно, не дожидаясь развития предполагаемых осложнений, а именно с целью их профилактики. В сравнении с общероссийскими данными о летальности в данной группе пациентов (70-100%) полученные нами результаты представляются весьма удовлетворительными. Выводы. Применение единой комплексной тактики ведения пострадавших с закрытой травмой грудной клетки и сочетанной травмой, сопровождавшейся множественными флотирующими переломами ребер позволяет оптимизировать лечение данной категории больных, предупреждает развитие грозных осложнений и снижая общую летальность в данной группе.

24

Литература 1. Шапот Ю. Б. Лечение повреждений костного каркаса грудной клетки при сочетанной травме. // Травматология и ортопедия. 1994. № 6. с. 41-47.

2. Маслов В. И. Лечение множественных переломов ребер. // Хирургия. 2000. № 4. с. 32-35.

3. Кочергаев О. В. Особенности диагностики непрямых повреждений легких при сочетанных травмах груди. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2002. № 2. с. 43-46.

4. Брунс В. А., Ильчшин В. И., Протопопов В. В., Фирсов В. Д. Множественная травма груди. // Вестник хирургии им И. И. Грекова. 1990. № 9. с. 82-84.

5. Рыбинский А. Д., Ершов В. В., Шитов А. Н., Заречнов В. Н. Особенности и результаты лечения травм груди в условиях хирургического отделения городской больницы. // Нижегородский медицинский журнал. 2001. № 4.с. 50-53.

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ГЕРМЕТИЗАЦИИ РАН ЛЕГКОГО Письменный А. К., Тепикин А. А., Корымасов Е. А. Самарская областная клиническая больница им. М. И. Калинина, ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет, г. Самара

Актуальность. Значимость проблемы адекватного аэростаза и гемостаза из раневых поверхностей легкого и линий ручного или механического шва определяется существенным числом осложнений после операций на легких [2]. Известные методы гемо- и аэростаза из раневых поверхностей, ушивание, различные варианты электрической и инфракрасной коагуляции, а также применение лазеров, ультразвука, плазмы, не всегда достаточно надежны и нередко сопровождаются побочными эффектами. Клеевые фармакологические средства активно разрабатываются, исследуются и внедряются в клиническую практику [1, 3, 4, 5]. Синтетические клеи, более эффективный фибриновый клей, применяемые в виде самостоятельных средств герметизации, не в полной мере гарантируют стойкий аэростаз при расправлении легкого. В настоящее время они дополняются адгезивными покрытиями [6]. Цель работы. Улучшение результатов экономных резекций легких путем разработки и внедрения способов герметизации раны биологическими клеевыми материалами и препаратами, разработать методики, наиболее подходящие для применения во время видеоторакоскопических операций. Материалы и методы. Дополнительная герметизация дна раны и линии хирургического шва выполнена при 55 атипичных резекциях легких. Из них торакотомным доступом выполнены 22 операции, через миниторакотомию с видеоМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

поддержкой – 10, видеоторакоскопически – 23. Операции были предприняты при буллезной эмфиземе у 25 человек, с целью биопсии при диссеминированных поражениях у 12 лиц, при постпневмонических псевдо-кистах и осумкованных эмпиемах у 10 больных, для иссечения округлых образований у 6 пациентов, эхинококкэктомии у 2 человек. Были применены: коагуляция тканевых дефектов – у 27 человек, обработка дна раны фибринным клеем «Тиссукол» («Baxter», США) – у 5 больных, аутотромбогелем – у 4 пациентов, адгезивной коллагеновой пластиной «ТахоКомб» («Nycomed», Норвегия) – у 13 больных, аппликация лоскутов париетальной плевры – у 6 человек. Результаты. Применение всех способов герметизации привело к надежному гемостазу. Аэростаз достигался значительно дольше у пациентов с сопутствующей ХОБЛ и эмфиземой легких. Средний срок полного расправления легкого составил 46,6±27,6 часов. При этом отмечено, что применение биологических клеев в чистом виде сопровождалось у 4 больных возобновлением просачивания воздуха после откашливания или активной аспирации по дренажам. Применение клеевых композиций в сочетании с соединительнотканными пластинами или лоскутом аутоплевры позволили добиться надежного аэростаза у всех больных. Технические трудности возникли при попытках заклеивать аутоплевральным лоскутом глубокие раны после бесшовной резекции округлых образований. Заключение. Надежный аэро- и гемостаз линии резекции при операциях на легочной паренхиме может быть достигнут с помощью дополнительных методов герметизации. Наиболее перспективным считаем применение аутологичного фибринного клея в сочетании с лоскутом аутоплевры. Этот вариант выгодно отличается наибольшей безопасностью и экономической рациональностью. Вместе с тем, манипуляции по подготовке, наложению и расправлению на ране лоскута плевры требуют высокой квалификации хирурга и большого опыта видеоторакоскопических операций. По мере накопления опыта и доработки технических приемов метод может быть широко внедрен в хирургическую практику. ЛИТЕРАТУРА 1. Астрожников Ю. В., Еремина Г. Ф., Млынчик В. Е., Смирнова К. Ф. Применение фибринового клея в торакальной хирургии // Вестник хир. 1990. № 10.

C. 133-137.

2. Вагнер Е. А., Ильчишин В. И., Волков С. В., Черкасов В. А., Брунс В. А., Фирсов В. Д. Реторакотомии и повторные операции на легких. М.: Медицина. 1992.

3. Попов В. А., Сиротинкин Н. В., Головаченко В. А. Латексный тканевый клей и его применение в хирургии. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

// Научно-практический журнал «Полимеры и Медицина». СПб., 2006. 2(1). С. 25-26.

4. Хоробрых Т. В., Антонов А. Н., Орлова Г. К., Соловьев Г. М. Получение фибринового клея в клинических условиях / Науч. достижения в клиническую работу: Сб. тр. М., 1994. С. 133-136.

5. Finch C. K., Pittman A. L. Use of fibrin glue to treat a persistent pneumothorax with bronchopleural fistula // Am. J. Health. Syst. Pharm. 2008. Feb 15;65(4). P. 322-4.

6. Gika M., Kawamura M., Izumi Y., Kobayashi K. The short-term efficacy of fibrin glue combined with absorptive sheet material in visceral pleural defect repair // Interact.

Cardiovasc. Thorac. Surg. 2007. Feb;6(1). P. 12-15.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СШИВАЮЩИХ АППАРАТОВ ПРИ ЭЗОФАОГАСТРОИ ЭЗОФАГОЕЮНОПЛАСТИКЕ Плаксин С. А., Саблин Е. Е., Артмеладзе Р. А. ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава, г. Пермь

Современный этап развития хирургии пищевода характеризуется выполнением одномоментных резекционных и реконструктивнопластических операций [4,7]. Послеоперационные осложнения в первую очередь связаны с развитием несостоятельности швов анастомоза, поэтому данному вопросу уделяется особое внимание [5]. Большинство авторов используют ручную технику наложения соустья [2,3]. Однако появились сообщения о применении с этой целью сшивающих аппаратов, повышающих надежность и расширяющих возможности наложения анастомоза в труднодоступных областях [1,6]. Цель исследования. Изучение особенностей технических приемов и результатов наложения пищеводных анастомозов с использованием сшивающих аппаратов фирм «Этикон» и «Аутосъюче». Материалы и методы. В отделении торакальной хирургии Пермской краевой клинической больницы с 1987г. по 2007г. различные варианты резекции и пластики пищевода выполнены 312 больным. Показаниями к оперативному вмешательству явились рак пищевода у 139 пациентов (44,6%), опухоли кардиэзофагеальной локализации у 105 человек (33,7%), рубцовые стриктуры пищевода – у 51 (16,3%), кардиоспазм IV степени – у 10 больных (3,2%), другие заболевания (хронические язвы пищевода, малигнизированный полип, лейомиома больших размеров) в 7 случаях (2,2%). Объем оперативного вмешательства определялся распространенностью и локализацией патологического процесса. Наиболее часто, у 210 больных, при раке пищевода и локальных 25

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

опухолях кардиоэзофагеальной зоны, протяженных рубцовых стриктурах и кардиоспазме, выполняли субтотальную эзофагэктомию с заднемедиастинальной пластикой желудочной трубкой. При раке нижней трети пищевода и кардии с переходом на пищевод в 34 случаях произвели операцию Льюиса. При переходе опухоли с кардиального отдела на малую кривизну 33 пациентам сделали проксимальную резекцию желудка с резекцией нижней трети пищевода, еще 30 больным с распространением на тело желудка – гастрэктомию с резекцией дистального отдела пищевода. Толстокишечная пластика пищевода выполнена 5 пациентам по поводу постожоговой облитерации пищевода или рака при резецированном ранее желудке. При наложении соустья с пищеводом накладывали преимущественно двухрядный ручной шов атравматичными иглами викрилом 3/0, который был выполнен в 262 случаях (1 группа). В течение последних двух лет подавляющему большинству больных (50 операций) эзофагогастро- или эзофагоеюноанастомоз наложен с помощью сшивающих аппаратов «Этикон» CDH 21мм или 25мм, «Аутосъюче» СЕЕА с аналогичным размером головок (2 группа). Анастомоз обычно выполняли по типу «конец в бок», вводя браншу аппарата в просвет желудочного трансплантата или кишку через отверстие в свободном конце и перфорируя заднюю стенку ниже дааного участка. Затем избыток трансплантата резецировали. Переднюю губу анастомоза закрывали узловыми швами, используя для этого оставшуюся выше стенку перемещенного органа. При проксимальной резекции желудка с резекцией нижней трети пищевода аппарат вводили через пилоротомическое отверстие или участок поперечного рассечения желудка выше привратника в месте начала формирования желудочной трубки. Обсуждение результатов. Ближайшие результаты резекций пищевода с одномоментным замещением его желудочной трубкой или тонкой кишкой зависели от основного и сопутствующих заболеваний, объема оперативного вмешательства, нутритивного статуса пациента. Однако, использование аппаратного шва значительно повысило надежность сформированного пищеводного соустья. Так, общая летальность в группе больных с анастомозами наложенными ручным швом, составила 26,1%, тогда как во второй группе эта цифра равнялась лишь 6%. Из 71 летального исхода, зафиксированного в 1 группе, причиной смерти в 33 случаях (46,5%) послужила несостоятельность анастомоза, приведшая к тяжелым гнойным осложнениям – медиастиниту, эмпиеме плевры, сепсису.

26

Следует отметить, что число неблагоприятных исходов заметно сократилось с накоплением опыта пищеводной хирургии. В период с 1987 г. по 1995 г. летальность равнялась 29,5%, с 1996 г. по 2004 г. она снизилась до 17,7%., а с 2005 г. по 2007 г. до 14,3%. Все три случая недостаточности анастомоза при наложении аппаратного шва характеризовались ограниченным затеком в средостение. Два из них не потребовали дополнительного дренирования, в одном случае произведено дренирование полости эмпиемы. У всех пациентов на фоне зондового питания свищи закрылись в течение 1-3 недель. Второе преимущество аппаратного шва – возможность его наложения высоко в средостении. За последние 2 года у пациентов с распространением опухоли на абдоминальный отдел пищевода во всех 8 случаях гастрэктомия была выполнена из лапаротомного доступа, 10 больным была произведена субтотальная проксимальная резекция желудка с резекцией нижней трети пищевода этим же разрезом, что существенно снизило травматичность оперативного вмешательства. Только двум пациентам была сделана операция Льюиса. Радикальность пересечения пищевода в пределах здоровых тканей обязательно контролировалась экспресс-гистологическим исследованием. Выводы 1. Использование сшивающих аппаратов фирм «Этикон» и «Аутосъюче» для наложения эзофагогастро- эзофагоеюноанастомозов значительно повышает их надежность и уменьшает риск несостоятельности швов.

2. Сшивающие аппараты позволяют накладывать анастомоз высоко в средостении, избегая торакотомии, что уменьшает травматичность оперативного вмешательства.

3. Предпочтительным является выполнение аппаратного анастомоза по типу «конец в бок», так как при этом линия соустья находится в лучше кровоснабжаемой зоне. ЛИТЕРАТУРА 1. Ганул В. Л. Рак пищевода / В. Л. Ганул, С. И. Киркилевский. Киев, 2003. 199 с.

2. Мирошников Б. И. Внутригрудной эзофагогастроанастомоз – проблема и пути ее решения / Б. И. Мирошников, Н. В. Ананьев, Е. А. Удова, Н. А. Трушникова // Вестн. хир. 2004. № 5. С. 39-44 3. Черноусов А. Ф. Опыт применения ручных пищеводножелудочных анастомозов при субтотальной эзофагопластике / А. Ф. Черноусов, Ф. А. Черноусов, Д. В. Ручкин // Анн. хирургии 1999. № 3. С. 26-30 4. Черноусов А. Ф. Хирургия пищевода /А. Ф. Черноусов, П. М. Богопольский, Ф. С. Курбанов. М., 2000. 351 с.

5. Csikos M. Different techniques for creating oesophageal anastomoses. A historical review and personal experience /M. Csikos, G. Baradnay // Acta chir. hung. 1997. Vol. 36, №. 1-4. P. 57-58 Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава 6. Kaiser L. R. Operative thoracic surgery / L. R. Kaiser, G. G. Jamieson. New York., 2006. 520 p.

7. Results of surgical treatment of oesophageal cancer / S. Sabanathan, R. Shah, A. J. Mearnes et al. //J. R. Coll.

Surg. Edinb. 1996. Vol. 41. №. 5. P. 295-301

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ДЛЯ РЕЗЕКЦИИ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ ПО ПОВОДУ СТЕНОЗА Попов И. Б., Бисенков Л. Н. Областная клиническая больница г. Тюмень, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург

Единственной радикальной операцией в лечении рубцового стеноза трахеи (РСТ) является циркулярная резекция (ЦРТ), которая позволяет одномоментно устранить стеноз, восстановить проходимость дыхательных путей с помощью анастомоза «конец в конец» и в короткие сроки провести реабилитацию пациента [3]. Однако безопасность операции остается актуальной проблемой: различные осложнения составляют 17-28%, а послеоперационная летальность может достигать – 12%. Поэтому в структуре хирургического лечения стенозов методика ЦРТ составляет не более 10% даже в специализированных клиниках. Основными хирургическими доступами при ЦРТ являются шейный и комбинированный шейно-грудинный – цервикотомия с продольно-поперечной стернотомией. Торакальными хирургами в практике чаще используется шейный доступ, как менее травматичный и простой в исполнении [1,2,5]. В тоже время в известных литературных источниках отсутствует анализ причин осложнений ЦРТ применительно к используемым доступам, а так же нет систематизированных критериев выбора доступа для циркулярной резекции дыхательной трубки при рубцовом стенозе. Цель работы. провести сравнительную топографо-анатомическую оценку на основании объективных критериев хирургических доступов к шейно-грудному сегменту трахеи для циркулярной резекции . Материалы и методы. В торакальном отделении Тюменской областной клинической больницы с 1998 по 2006 г. г. выполнено 54 ЦРТ по поводу РСТ. Протяженность резекции трахеи составила от 2 до 8 см. Применяемые доступы: шейный – 11 (21%), комбинированный шейно-грудинный – 43 (79%). С целью объективизации оценки хирургических доступов были проведены анатомические исследования Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

по методике А. Ю. Созон-Ярошевича [4] на 50 трупах больных обоего пола с различными антропометрическими показателями. Среди обследованных при разработке доступов из 50 трупов 20 имели брахиморфную форму груди с надчревным углом 101-118°, 20 – долихоморфную с углом 65-90° и 10 – мезоморфную, надчревный угол которых составлял 91-100°. Учитывались как общепринятые в хирургии требования к доступам, так и частные, относящиеся к данной операции: доступность для мобилизации шейного и грудного отделов трахеи, выполнение резекции в необходимом объеме в условиях любого варианта искусственной вентиляции легких и формирование трахеального анастомоза при допустимом натяжении сопоставляемых концов. Среди оперированных в клинике 54 больных у 36 (67%) непосредственно резекцию или формирование анастомоза выполняли на уровне верхнегрудного сегмента трахеи. Поэтому, учитывая большое прикладное значение для выполнения циркулярной резекции, измерение качественных критериев доступа мы проводили относительно верхнегрудного сегмента трахеи. Результаты и обсуждения. Относительно шейного доступа у лиц брахиморфного телосложения (с индексом ширины более 140 и относительной окружностью грудной клетки более 53) с короткой шеей рана ромбовидной формы с соотношением продольного размера к поперечному Ѕ, шейный сегмент трахеи короткий – не более 2 см, частично перекрывается перешейком щитовидной железы, плечеголовная артерия (ПГА) часто располагалась горизонтально и выше рукоятки грудины, полностью перекрывая доступ в ретростернальное пространство. Поэтому у лиц брахиморфного телосложения даже локальный стеноз потребует расширения вмешательства на грудной отдел трахеи. Другим неблагоприятным аспектом оперирования из шейного доступа является значительное уменьшение угла операционного действия (УОД) при сгибании шеи во время наложения анастомоза. Этот прием в ряде случаев необходим для уменьшения натяжения сшиваемых концов. У лиц долихо- и мезоморфного телосложения УОД относительно верхнегрудного сегмента составил 43-47° и 37-41° соответственно. Направление оси операционного действия сверху-вниз и справа-налево. Угол наклонения оси операционного действия (УНООД) в среднем 34-35°. Таким образом, в условиях шейного доступа при РСТ в шейном или верхнегрудном сегментах, мобилизация трахеи возможна только в каудальном направлении – от рубцово деформированной зоны к неизмененной, что 27

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

делает манипуляции травмаопасными относительно сосудов, пищевода, возвратных нервов и собственно неизмененной трахеи. У мужчин с узкой грудной клеткой (надчревный угол меньше 90°) шейный сегмент составляет 6,5-7,2 см, при глубине залегания трахеи на уровне яремной вырезки не более 4 см. У женщин с мезоморфной формой груди (индекс ширины 132,5; надчревный угол 93°), при меньшем размере женской гортани, длина шейного сегмента трахеи у них составила 5,86 см при обычным расположением ПГА. Эти условия позволяют выполнять непротяженные резекции трахеи из шейного доступа у лиц долихо- и мезоморфного телосложения. Продольно-поперечная стернотомия через III межреберье открывает доступ в предневерхний отдел средостения. Ширина раны при комбинированном доступе – 6-8 см, длина – 12-14 см, глубина – до 8 см, УОД 74-82°. Эти показатели создают идеальные условия для оперирования практически на всем протяжении трахеи. В этом случае мобилизация плечеголовных сосудов выполняется под визуальным контролем. Отведение на держалках вены каудально, а плечеголовной артерии вправо, обнажает грудной отдел трахеи на 2/3. Меняется направление оси операционного действия. При этом УНООД приближается к 90° и не зависит от типа телосложения. Хирург получает возможность препарировать трахею в краниальном направлении – из средостения на шею, от неизмененной стенки трахеи к стенозу. Это обстоятельство делает манипуляцию на трахее более безопасной и предупреждает повреждение пищевода и возвратных гортанных нервов. Доступ к верхнегрудному сегменту трахеи может быть ограничен из-за широкой и короткой левой плечеголовной веной. Во время экспериментальной части работы мы наблюдали такой вариант в 3 случаях у лиц с широкой грудью (индекс ширины – 141,45 надчревный угол 111°-112°). Выводы 1. Форма гортани, размер трахеи, соотношение ее шейного и грудного сегментов, взаимоотношения трахеи с сосудами, пищеводом, щитовидной железой и возвратными нервами в разных анатомических зонах во многом зависят от типа телосложения и формы грудной клетки, что следует учитывать при выборе хирургического доступа.

2. Шейный доступ может эффективно использоваться при локальных стенозах шейного сегмента дыхательной трубки у лиц мезоморфного и долихоморфного телосложения, когда протяженность предполагаемой резекции не превышает 2 см.

28

3. Комбинированная стернотомия обеспечивает доступ к верхнегрудному сегменту трахеи, позволяет мобилизовать ее на всем протяжении, выполнить объем резекции в пределах здоровых тканей, прецизионно и без натяжения сформировать трахеальный (или гортанно-трахеальный) анастомоз.

4. Качественные характеристики (ширина раны, ее глубина, угол операционного действия) подтверждают очевидные преимущества комбинированного доступа над цервикотомией. ЛИТЕРАТУРА 1. Мосин И. В., Герасин В. А., Сидоров А. А. и соавт. Хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи / Вестник хирургии. 2004. № 5. с. 45-48.

2. Паршин В. Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи М: Издательство РНЦХ РАМН, 2003. 152 с.

3. Перельман М. И. Рубцовый стеноз трахеи – профилактика и лечение (вместо предисловия) В кн.: Тезисы Российской научно-практической конференции «Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи» М., 1999. с. 3-4.

4. Созон-Ярошевич А. Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. Л., 1954.

5. Ясногородский О. О., Овчинников А. А., Катанэ Ю. А. Хирургическая коррекция трахеальных и ларенготрахеальных рубцовых стенозов. // Мат-лы III международн. конференции по торакальной хирургии. М. 2005. с. 145-149.

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ И ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Резанцева Н. П., Карпович А. В. НИИ гастроэнтерологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, г. Северск

Актуальность. В последние годы отмечается неуклонный рост уровня тиреоидной патологии и тенденция к утяжелению ее течения [1]. Распространенность новообразований щитовидной железы (ЩЖ) по оценкам различных исследователей составляет от 3 до 7% среди населения, достигая 46-50% в группе лиц старше 35-40 лет [4]. При этом частота рака щитовидной железы (РЩЖ) по данным различных авторов колеблется в широких пределах от 1 до 23% всех заболеваний этого органа [5]. Оперативное пособие продолжает оставаться одним из самых востребованных методов лечения заболеваний ЩЖ. Активная хирургическая тактика в отношении новообразований ЩЖ позволяет диагностировать рак на I стадии у 67% больных. В связи с этим актуальность Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

предоперационной диагностики, которая учитывает как клиническую, так и экономическую эффективность диагностических вмешательств и, что наиболее важно, отдаленный прогноз заболевания и влияние на него медицинских вмешательств, несомненна [2]. Цель. Оценка возможностей различных инструментальных методов в дифференциальной диагностике заболеваний ЩЖ в предоперационном периоде и непосредственно во время операции. Материалы и методы. В работе проведен анализ обследования и хирургического лечения 648 пациентов с различными заболеваниями ЩЖ за период с 2002 по 2007 гг., в том числе 75 (11,57%) мужчин и 573 (88,43%) женщины. Средний возраст пациентов на момент операции составил 50,0±13,0 лет (диапазон, 14-80 лет). ТАПБ являлась одним из важных этапов в предоперационном диагностическом комплексе и была выполнена 626 (96,60%) пациентам. В 613 (94,60%) случаях – под контролем УЗИ. На этапе операционного лечения дополнительно, для уточнения характера поражения ЩЖ проводили лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) узловых образований – у 173 (26,70%) и срочное гистологическое исследование удаленной ткани – у 364 (56,17%) больных. На основании данных ТАПБ и срочного гистологического исследования проводили дифференциальную диагностику коллоидного в разной степени пролиферирующего зоба, аутоиммунного тиреоидита, аденомы и злокачественного поражения ЩЖ на основании клеточного состава пунктата или удаленной ткани. При значении среднего арифметическое значение показателя микроциркуляции (М) по данным ЛДФ в пределах 12,49±2,2 пф. ед., поражение ЩЖ оценивали как доброкачественное, при значении М 20,26±1,17 пф. ед. – как злокачественное, при М равном 28,37±5,4 пф. ед. диагностировали функциональную автономность узловых образований. Данные ТАПБ, ЛДФ и срочного гистологического исследования сопоставляли с результатами окончательного гистологического исследования, подсчитывали число ложноположительных и ложноотрицательных результатов, оценивали чувствительность, специфичность. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы «Statistica» v. 6. 0 компании StatSoft, Inc. 1984-2001. Результаты и обсуждение. Из 648 пациентов радикальные операции в объеме тироидэктомии выполнены 175 (27,0%), субтотальной тироидэктомии – 172 (26,54%) пациентам и экстирпации культи ЩЖ – в 25 (3,86%) случаях. Органосохраняющие операции в объеме Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

гемитироидэктомии выполнены 82 (12,65%) пациентам, в объеме гемитироидэктомии с перешейком – 194 (29,94%). На основании окончательного гистологического исследования операционного материала выявлена следующая частота различных нозологических форм в изучаемой группе: узловой (многоузловой) в разной степени пролиферирующий зоб – в 74,69% (484) случаев, токсический зоб – 13,58% (88), злокачественное поражение – 7,87% (51), аутоиммунный тиреоидит – в 2,01% (13) и микрофолликулярная (токсическая) аденома в 1,85% (12) случаев. На предоперационном этапе при ТАПБ полноценный материал был получен в 87,38% (547) случаев, причем, в 12,78% (80) пунктатов выявлена атипия клеточных элементов, у 2,24% (14) пациентов получены данные за аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ), в остальных 72,36% (453) – клетки кубического эпителия с различной степенью пролиферации. Доля неинформативных пунктатов с неадекватным количеством цитологического материала составила 12,62% (79). Таким образом, чувствительность данного метода диагностики по отношению к раку, узловому зобу и ХАИТ составила 82,35%, 79,27% и 92,31% соответственно; а специфичность – 93,39%, 61,9% и 99,67%. Показатели чувствительности и специфичности диагностического исследования важны для определения его прогностической ценности. По данным интраоперационной ЛДФ, выполненной 173 (26,70%) пациентам, признаки злокачественного новообразования выявлены у 59 (34,10%) больных, из них окончательное гистологическое исследование верифицировало рак у 41. Признаки токсической аденомы были получены в 12 (6,94%) случаях, в том числе в 11 с последующим морфологическим подтверждением диагноза. Наконец, у остальных 102 (58,96%) пациентов имелись признаки доброкачественного поражения ЩЖ, тогда как, морфологический диагноз узлового коллоидного в различной степени пролиферирующего зоба был подтвержден лишь у 70. Таким образом, чувствительность данного метода диагностики по отношению к раку, узловому зобу и токсической аденоме составила 95,35%, 78,65% и 91,67% соответственно; а специфичность – 86,15%, 61,9% и 99,38%. Интраоперационное срочное гистологическое исследование позволяет провести наиболее детальную морфологическую диагностику, однако, в связи со срочностью исследования, иной по сравнению с плановым исследованием технологией обработки и окраски препаратов, даже оно имеет свои погрешности в точности полученных результатов. Так, из 364 объектов 29

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

срочного гистологического исследования рак ЩЖ был выявлен в 53 (14,56%) наблюдениях, аденома ЩЖ – в 23 (6,32%), узловой коллоидный зоб различной степени пролиферации – в 274 (75,27%), ХАИТ – в 14 (3,85%) случаях. При сопоставлении этих результатов с окончательным гистологическим заключением у данных пациентов чувствительность исследования в отношении рака, аденомы, узлового зоба и ХАИТ составила соответственно 92,16%, 81,48%, 98,53% и 92,31%, и специфичность – 98,08%, 99,70%, 94,51% и 99,43%. Поскольку объем хирургического лечения напрямую зависит от морфологической структуры ЩЖ, наиболее важными являются своевременная диагностика и отдаленный прогноз заболеваний ЩЖ. Высокая чувствительность и специфичность ТАПБ в отношении ХАИТ позволяет ограничиваться только этим методом диагностики на дооперационном этапе. Аналогичная ситуация возникает при выявлении аденомы по данным ЛДФ. Что касается злокачественного поражения ЩЖ, то высокая специфичность ТАПБ обеспечивает ценность ее положительного результата (т. е. возрастает вероятность того, что положительный результат подтверждает предполагаемый диагноз). В свою очередь, ЛДФ в силу высокой чувствительности обеспечивает прогностическую ценность его отрицательного результата (т. е. возрастает вероятность того, что отрицательные результаты теста отвергают наличие заболевания). Комбинация указанных диагностических методов позволяет срочное гистологическое исследование у данной категории пациентов выполнять избирательно. Выводы. Срочное гистологическое исследование является необходимым для уточнения диагноза и объема хирургического лечения пациентов, имеющих противоречивые данные в отношении злокачественного поражения щитовидной железы по данным ТАПБ и интраоперационной ЛДФ. ЛИТЕРАТУРА 1. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В., Герасимов Г. А Клинические рекомендации РАЭ по диагностике и лечению узлового зоба / Диагностика и лечение узлового зоба: Мат. III Всерос. тиреоид. конгресса. М., 2004. С. 5-12.

2. Фадеев В. В., Захарова С. М., Паша С. П. Многоузловой эутиреоидный зоб // Клин. Тиреоидология. Т. 2. № 2.

2004. С. 15-26.

3. Ванушко В. Э., Кузнецов Н. С. Клинические рекомендации по хирургическому лечению узлового эутиреоидного зоба // Диагностика и лечение узлового зоба: Мат.

III Всерос. тиреоид. конгресса. М. , 2004. С. 43-48.

4. Романчишен А. Ф. Актуальные вопросы эндокринной хирургии: точка зрения участника междунар. конгрессов 2003-2004 гг. / Диагностика и лечение узлового зоба: Мат.

III Всерос. Тиреоид. конгресса. М., 2004 С. 36-42.

30

ИММУНОЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ С «КРИТИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ» Сахаров С. П., Поляков А. П., Сайфитдинов Ю. Х., Маляренко Н. А., Кригер Д. И., Неверов В. В., Овечкин А. Б., Суханова Е. В., Сучков Д. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ ТОКБ, г. Тюмень

Актуальность. Лечение тяжелой ожоговой травмы у детей продолжает оставаться одной из проблем клинической медицины и здравоохранения. Так, в России ежегодно получают ожоги более 420000 человек, четверть из них нуждается в госпитализации. Среди всех обожженных 30-35% составляют дети до 14 лет – «золотой фонд» и будущее нации [1]. Наибольший процент из госпитализированных в ожоговые отделения составляют дети до 3-х лет, летальность в данной группе больных в течение 10 лет составляет около 0,29% [3]. В зависимости от тяжести ожога, то есть от площади и глубины повреждения, которая определяет выраженность системного воспалительного ответа, расстройства иммунной системы могут проявляться дисфункцией, недостаточностью или несостоятельностью, подобно тому, как это наблюдается и в других органах и системах. В настоящее время определены критерии «критического ожога», при котором с одинаковой вероятностью возможен благоприятный и неблагоприятный исход лечения, так для детей от года до 3 лет составляет 20% поверхности тела [4]. Зависимости изменения иммунологических показателей у детей от площади поражения тела («критические ожоги») и возраста мы в литературе не встретили. Таким образом, все выше изложенное и привело нас к целесообразности изучения ожоговой травмы именно в этом аспекте. Цель исследования. выявление у детей с «критическими ожогами» особенностей в реакции иммунной системы при проведении стандартной терапии и при использовании иммунозаместительной терапии. Достижение поставленной цели осуществлялась решением следующих задач исследования: изучения нарушения иммунологической реактивности у детей с «критическими ожогами» в зависимости от исхода ожоговой болезни; изучения влияния иммунозаместительной терапии на иммунный статус у детей с «критическими ожогами». Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 17 тяжелообожженных детей, в возрасте от года до 3-х лет, со средней площадью поражения тела 26±2,5%. Из этих пациентов у 8 – летальный исход (контрольная группа); у Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

9 – выздоровление (основная группа). Дети из обеих групп были однородны по возрасту, полу, глубине и степени тяжести ожога, характеру термического агента (в 100% случаев ожог горячей водой). Больным из основной группы дополнительно к традиционной терапии, с момента выведения ребенка из состояния ожогового шока (с 2 по 3-е сутки с момента травмы) начинали вводить ежедневно внутривенно иммуноглобулин нормальный человеческий в дозе 3-4 мл на 1 кг массы тела, но не более 25 мл в сутки (Нижегородского предприятия по производству бактерийных препаратов – фирмы «ИмБио»). Введение препарата проводилось внутривенно медленно до 15 капель в минуту на фоне гормональной терапии с целью профилактики аллергических реакций [5], которые мы в наших наблюдениях не отметили. Все эти больные обследованы в динамике в одни и те же сроки, а именно, в токсический (с 4 по 7-е сутки с момента получения ожога) и септикотоксический период (с 10 по 15-е сутки с момента получения травмы) ожоговой болезни. Обсуждение и выводы результатов. Ретроспективный анализ проведенных исследований показал, что у детей течение ожоговой болезни вызвало изменения со стороны лимфоцитарно-клеточного звена иммунной системы. Результаты настоящего исследования согласуются с мнением Р. В. Петрова (1987) о том, что определение абсолютного количества клеток в 1 мкл крови является более информативным показателем, позволяющим судить о величине популяции циркулирующих клеток в крови больных в момент обследования, чем процентное содержание фенотипированных лимфоцитов, отражающие лишь долю Т- и В-клеток среди всех лимфоцитов. Как показали результаты клинико-иммунологических исследований, у 80% детей в острый период ожоговой болезни была выявлена абсолютная лимфопения на фоне умеренного увеличения количества лейкоцитов. Так, у больных контрольной группы абсолютное число Т-клеток в токсический период заболевания был в 1,6 раза меньше, чем у пациентов основной группы, а в септикотоксический период различия составили в 2 раза.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

При исследовании концентрации в крови Т-хелперов отметили, что у детей с летальным исходом, как в токсическую, так и в септикотоксическую стадию было достоверно ниже средних величин, а в группе с применением иммунозаместительной терапии достигала нижних границ физиологической нормы. Особенно наглядно видно влияние на уровень Т-супрессоров препарата иммуноглобулина нормального человеческого. Так, у больных, основной группы, количество клеток с супрессорной активностью в токсический период ожоговой болезни – в 1,7 раза больше, чем у пациентов контрольной группы, а в септикотоксическую стадию увеличивалась – в 3,2 раза. Отличительных особенностей в содержании иммуноглобулинов в данных группах в наших исследованиях мы не выявили. Таким образом, при анализе показателей иммунитета у больных летальной группы четко проявлялась иммунодепрессия, особенно усиливающаяся в септикотоксической стадии ожоговой болезни. При применении же иммунного препарата (иммуноглобулина нормального человеческого) у детей с благоприятным исходом ожоговой болезни наблюдалась активация клеточного звена иммунитета, которая приближалась, а в некоторых ингредиентах даже превышали среднюю физиологическую норму. Благодаря этому организм больного в периоды токсемии и септикотоксемии находился в наиболее функциональном оптимальном состоянии, что снижало выраженность эндотоксикоза, частоту и тяжесть токсических и гнойно-септических осложнений при ожоговой болезни. ЛИТЕРАТУРА 1. В. А. Жегалов. Материалы межрег. науч.-практ. конф. Екатеринбург, 2003. С. 11-12.

2. Х. Ф. Карваял, Д. Х. Паркс. Ожоги у детей / Пер. с англ. М.: Медицина, 1990. 512 с.

3. Л. И. Будкевич, С. И. Воздвиженский, В. С. Окатьев и др. Рос. вестн. перинат. и педиатр. 2004. № 4. С. 51-54.

4. С. И. Воздвиженский В. С., Окатьев Л. И., Будкевич А. В. Клин. хир. 1990. № 3.

5. Верещагина Е. С., Лебедев М. Ю., Кораблев С. Б. и др. Сборник научных статей / Под ред. В. В. Анастасиева. Н. Новгород,1999. С. 52-56..

31

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

Актуальные вопросы абдоминальной хирургии КОМПРЕССИОННЫЕ АНАСТАМОЗЫ ПРИ ОПУХОЛЕВОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ Алиев Ф. Ш., Кечеруков А. И., Чернов И. А., Азизов С. Б. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Актуальность. Повсеместный рост количества больных с осложненными формами опухолей толстой кишки, неудовлетворительные послеоперационные результатами повышают требования к качеству хирургического шва толстой кишки. Разработка альтернативных способов межкишечного формирования анастомозов в хирургии толстой кишки рассматриваются как один из путей снижения частоты послеоперационных осложнений. Цель. Улучшить непосредственные послеоперационные результаты лечения у больных с острой толстокишечной непроходимостью. Задачи исследования. Изучить в эксперименте качественные показатели компрессионных соустий толстой кишки в сравнении с ручными швами. Изучить частоту развития послеоперационных осложнений. Материалы и методы. В эксперименте на 40 беспородных собаках обоего пола, весом 1220 кг были сформированы 2 серии экспериментальных групп. В 1-ю серию вошли животные, которым формировались компрессионные соустья 3-х витковыми устройствами из никелида титана. Во 2-ю серию вошли животные, которым анастомоз толстой кишки формировался ручным способом по Матещуку-Ламберу. Проведен анализ послеоперационных результатов 70-ти больных с клиникой острой опухолевой толстокишечной непроходимостью, прооперированных с 2000 года в 3-х клиниках города Тюмени. Мужчин было 42 (60,0%), женщин – 22 (40,0%), средний возраст оперированных составил 56±2,2 лет. Обсуждение результатов. Экспериментальные исследования показали, что компрессионные анастомозы во все сроки наблюдения превышают нижний порог прочности кишечного шва более чем в 2 раза по сравнению с лигатурными (р< 0,05), более эластичны (в 1,4 раза), обладают высокой биологической герметичностью (р<0,001), в сравнении с ли32

гатурными, формируются в 2,5 раза быстрее традиционных. При этом создаются лучшие условиями для регенерации тканей, непродолжительная воспалительная реакция тканей (7 суток), оптимальные условия кровообращения в зоне соустья, практически полное восстановление футлярного строения кишечной стенки к 90-ым суткам после операции. Всего прооперированно 70 человек. Из них в 50-ти случаях сформированы межкишечные компрессионные соустья устройствами с памятью формы. Первые симптомы рака толстой кишки отмечались в среднем в течение 5,4±1,3 месяца. Причиной несвоевременной госпитализации больных были бессимптомное течение онкопроцесса (n=23); лечение больных в поликлинике под маской других заболеваний (n=20) (хронический колит, дисбактериоз, Fe-дефецитная анемия); позднее проведение стандартных диагностических исследований (n=13) (колоноскопия, ирригография); позднее обращение за медицинской помощью (n=12); самолечение (n=2). Преимущественно раковая опухоль поражала левую половину толстой кишки (55,7%). Локализация опухоли в 4 случаях располагалась в слепой кишке, в 9 – в восходящем отделе толстой кишки, в 4 – в правом изгибе, поперечно-ободочная кишка поражалась в 5 случаях, левый изгиб ободочной кишки – в 8, нисходящий отдел – в 16, в 19 случаях в онкопроцесс была вовлечена сигмовидная и в 5 прямая кишка. При явлениях острой кишечной непроходимости в стадии компенсации и субкомпенсации (по Топузову, 1984) формировали первичные компрессионные анастомозы. Соустья при субкомпенсированных формах ОКН правой половины толстой кишки формировались всегда. Порядок хирургических вмешательств носил срочный или отсроченный характер. При острой кишечной непроходимости в стадии субкомпенсации (левая половина толМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

стой кишки) и декомпенсации формирование анастомозов сочеталось с превентивной декомпрессией проксимальных отделов кишечника путем наложения 2-х ствольной трансверзостомы или интубацией подвздошной кишки через цекостому. При декомпенсированной стадии кишечной непроходимости, осложненная развитием перитонита и наличия у больных тяжелых соматических заболеваний операция завершалась стомированием (n=20). Хирургические вмешательства в объеме правосторонняя гемиколонэктомия выполнена 18-ти больным, резекция поперечно-ободочной кишки – у 4, левосторонняя гемиколонэктомия у 24, резекция сигмовидной и прямой кишки у 24. Доля обструктивных операций с выведением кишечного свища без формирования соустья составила лишь 28,57% (20 больных). Результаты гистологических исследований биопсийных и послеоперационных препаратов опухоли выявляли чаще всего (92,3%) аденокарциному разной степени дифференцировки. Анализ непосредственных послеоперационных результатов операций с применением никелид титановых имплантатов показал, что всего осложненное течение операции наблюдались у 8 больных (16,0%). Абдоминальные осложнения при формировании компрессионных терминальных анастомозов имели место в 5 (10,0%) случаях и встречались только при резекции сигмовидной кишки. Из них в 2 наблюдениях (4,0%) отмечалась несостоятельность анастомоза, еще в 2 (4,0%) – явления стойкой динамической кишечной непроходимости и в 1-м (2,0%) – формирование инфильтрата брюшной полости. Осложнения неабдоминального характера (4,0%) были связаны с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточностью на фоне тяжелой ИБС, которые закончились летальными исходами. Вывод. Формирование компрессионных толстокишечных анастомозов при помощи никелид титановых устройств в условиях острой опухолевой толстокишечной непроходимости при определенных показаниях улучшают непосредственные послеоперационные осложнения и могут применяться в качестве альтернативы традиционным методам анастомозирования толстой кишки.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

Изучение иммунного статуса больных с разлитым гнойным перитонитом Алиев Ф. Ш., Чернов И. А., Кашуба Э. А., Чернецова Л. Ф. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Актуальность. Одной из важнейших проблем современной хирургии является лечение больных с разлитым гнойным перитонитом. Летальность при данном заболевании как в России, так и за рубежом остается неизменно высокой, составляет в среднем 20-35%, а при развитии септического шока достигает 60% [1, 4, 6]. Существенно на эти показатели не влияет назначение высокоэффективных антибиотиков, разработка новых вариантов операций, различных методов экстра– и интракорпоральной детоксикации организма. Одной из причин неблагоприятных исходов заболевания является развитие иммунной недостаточности, инициированной инфекционным агентом. Исходя из этого, возможность коррекции иммунных нарушений при перитоните рассматривается как наиболее приоритетное направление его лечения [2, 3, 5]. Однако исследования по данной проблеме в настоящее время только начинаются, что во многом связано с чрезвычайной дороговизной иммунологических методов диагностики, составляющих более 4000 руб. на одного больного. Цель работы. изучение иммунного статуса больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости, подвергшимся оперативному лечению. Материалы и методы. Обследовано 19 пациентов с разлитым гнойным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом. Диагноз ставился на основании жалоб больного, анамнестических данных, объективного статуса, результатов лабораторного и инструментального исследования в соответствии с критериями Согласительной конференции (АССР/SCCM Consensus Conference Committee, США, 1992; 2001). Средний возраст оперированных составил 51,7±4,8 лет, мужчин было 8, женщин – 11. Основными причинами, приведшими к развитию заболевания, являлись: перфорации полых органов – 7, травмы брюшной полости – 4, острая кишечная непроходимость – 3, деструктивный панкреатит – 2, абсцессы брюшной полости – 2, несостоятельность межкишечного анастомоза – 1. Сроки поступления в стационар с момента начала заболевания колебались от 6 часов до 5 суток: до 24-х часов доставлено 5 пациента (26,3%), 24-48 часов – 7 (36,8%), 33

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

48-72 часов – 4 (21,1%), более 72 часов – 3 (15,8%). Все больные были оперированы в неотложном порядке. Объем хирургического вмешательства определялся индивидуально в зависимости от причины заболевания и включал широкую лапаротомию, устранение источника перитонита, санацию и дренирование брюшной полости, при наличии показаний – дренирование кишечника и создание условий для программируемых санаций в послеоперационном периоде. Оценка иммунного статуса прооперированных пациентов включала иммунофенотипирование лимфоцитов при помощи набора моноклональных антител, определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов A, M, G, исследование баланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Клинико-лабораторное исследование выполнялось в день поступления, на 7-е, 14-е сутки послеоперационного периода. Обсуждение результатов. При поступлении у больных с распространенной формой гнойной инфекции брюшной полости, отмечалось снижение абсолютного числа лимфоцитов до 1308,2±25,7 кл/мкл, относительного содержания Т-лимфоцитов (CD3+) – до 44,6±3,2%, Т-хелперов (CD4+) – до 26,1±1,9%, цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) – до 21,2±2,5%. Значение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) оставалось в пределах нормы (1,2±0,3%). В последующем на 7-е, 14-е сутки происходило дальнейшее снижение абсолютного числа лимфоцитов, содержания CD3+, CD4+ по сравнению с исходными значениями. Вместе с тем, число CD8+ лимфоцитов неуклонно увеличивалось, достигая максимума на 14-е сутки (26,4±1,2%), что приводило к снижению ИРИ до 0,8±0,1%. Выявленные изменения свидетельствовали о развитии иммунодефицитного состояния тяжелой степени. При исследовании гуморального иммунитета в день поступления определялось повышение Ig A до 4,5±0,4 г/л, снижение Ig G – до 6,7±1,2 г/л. Концентрация Ig M оставалась в пределах нормы (1,5±0,2). В дальнейшем отмечалось неуклонное снижение концентрации сывороточных иммуноглобулинов. Минимальные значения Ig A, G, M были зафиксированы на 14-е сутки, что говорило о глубоком угнетении функциональной активности В-клеточного звена иммунной системы. Анализ концентрации провоспалительных и противовоспалительных цитокинов показал, что за период наблюдения в наибольшей степени изменялись значения интерлейкинов 2,6 (IL-2, IL-6) и фактора некроза опухоли (TNFα). Максимально высокие значения IL-6 34

и TNFα были отмечены в день поступления и превышали нормальные показатели более чем в 2,3 и 4,5 раза соответственно. На 7-е, 14-е сутки концентрации IL-6 и TNFα уменьшалась, однако не достигала значений здоровых людей и была выше в 1,8 и в 3,9 раза. Исследование динамики IL-2, в отличие от IL-6 и TNFα, выявило значительное снижение показателя на протяжении всего периода наблюдения. В первые сутки концентрация данного цитокина составляла лишь 67,3% от нормы. В дальнейшем его содержание продолжало снижаться и на 14-е сутки достигало 48,3% по сравнению с показателями здоровых людей. Нарушения цитокиновой регуляции свидетельствовали об усугублении явлений иммунной недостаточности на 7-14-е сутки наблюдения. Выводы. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что у пациентов с разлитым гнойным перитонитом на 7-14-е сутки наблюдения прогрессируют явления иммунной недостаточности. Изменение концентрации IL-2, IL-6 и TNFα позволяет рассматривать эти критерии как определяющие течение и исход заболевания. Улучшить результаты лечения данной категории больных может разработка специальной лечебной программы с применением препаратов, оказывающих влияние на продукцию про– и противовоспалительных цитокинов. Литература 1. Ерюхин И. А., Шляпников С. А. Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы) // Хирургия, 2000, № 3. С. 44-46 2. Козлов В. К. Иммунопатогенез и цитокинотерапия хирургического сепсиса. СПб.: Ясный Свет, 2002.

48 с.

3. Останин А. А., Леплина О. Ю., Шевела Е. Я., Черных Е. Р., Коненков В. И. Оценка цитокинового профиля у больных с тяжелым сепсисом методом проточной флюориметрии (bio-plex-анализа) // Цитокины и воспаление, 2004, № 1. С. 20-27.

4. Перитонит: Практическое руководство / Под. ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, М. И. Филимонова М.: Литтерра, 2006. 205 с.

5. Руднов В. А. От локального воспаления к системному: выход на новые представления патогенеза критических состояний и перспективы терапии // Журнал интенсивная терапия, 2006, № 1.

6. Федоров В. Д., Гостищев В. К., Ермолов А. С., Богницкая Т. Н. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести больных // Хирургия, 2000, № . 4. С. 58-62.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

ЛЕЧЕНИЕ ВОРСИНЧАТЫХ АДЕНОМ ПРЯМОЙ КИШКИ Алиев Ф. Ш., Десятов Е. Н., Самодурова И. Р., Черемных Ю. А. ГОУ ВПО ТюмГМА, ГЛПУ ТО ТюмООД, г. Тюмень

Актуальность. За последние 20 лет частота развития рака ободочной и прямой кишки выросла более чем в два раза. Подавляющее большинство исследователей считает, что аденокарцинома толстой кишки в большинстве случаев исходит из железистого полипа (аденомы), который считается предраковым поражением [2]. С увеличением размеров аденом толстой кишки, уменьшением числа желез и нарастанием ворсинчатых структур растет потенциал их злокачественного перерождения полипа. В структуре болезней толстой кишки полипы составляют 16% [2], при аутопсии выявляются в среднем в 30%. У каждого третьего пациента наблюдается рост «опухоли» носит «стелющий» характер, занимая 1/3 и более периметра кишки. Хирургической лечение путем резекции кишки наряду с травматичностью вмешательства, чревато развитием тяжелых послеоперационных осложнений, более щадящая эндоскопическая электроэксцизия является недостаточно радикальной (рецидив 40,2%) [1]. Поиск оптимальных безопасных способов лечение этой группы больных является окончательно не решенной. Цель. Улучшить результаты лечения больных с ворсинчатыми аденомами прямой кишки. Задачи исследования. Изучить гистологическую структуру полипозных образований, разработать показания для их клипирования и аргоно-плазменной коагуляции, изучить эндоскопическую и гистологическую картину зоны вмешательства в послеоперационном периоде. Материалы и методы. Изучены результаты лечения 34 больных с ворсинтатыми аденомами прямой кишки, оперированные амбулаторно

на специализированного проктологическом приеме и в отделении эндоскопической хирургии и эндоскопии ТООД. Способы лечения заключались компрессионной полипэктомии (КП) никелид титановыми имплантатами, а также аргоно-плазменной коагуляции (АПК) аппаратом «ФОТЕК» ЕА 140 через ректоскоп по HEINKEL Karl– storz. Основной массив ворсинчатой опухоли удалялся методом АПК бесконтактно в режиме «фульгурация» в течение 2-5 сеансов. До лечения и после их удаления все полипы подвергались гистологическому исследованию. Обсуждение результатов. В период 2005 года пролечено 33 больных, средний возраст составил 56± 4,8 лет, мужчин было 18, женщины – 15. У 10-ти больных (30,3%) из 33-ех имела место ворсинчатая опухоль, которая во всех случаях носила «стелющийся» характер, т. е. основание имело значительно большую площадь по сравнению с экзофитным компонентом опухоли. Размеры опухоли в большинстве случаев были 3х4 см и более. При узкой ножки не более 1 см выполняли компрессионную полипэктомию устройствами из никелида титана линейной формы через просвет аноскопа или ректороманоскопа с обязательным захватом окружающую ножку слизистой прямой кишки. При широком основании («стелющие» опухоли) использовали только эндоскопическую аргоно-плазменную коагуляцию. Обязательным условием также является распространение их до субмукозного слоя, что предварительно подтверждалась результатами эндоректального ультразвукового исследования датчиками частотой 7,5 Мгц, отсутствие злокачественной трасформации новообразования толстой кишки. Непосредственных осложнений в послеоперационном периоде не выявлено. Сроки отторжения никелид титановых устройств составили в среднем 6 суток, элиминация из Таблица 1

Характеристика полипозных образований и способы лечения Локализация Нижнеампулярный отдел прямой кишки Нижнеампулярный отдел прямой кишки Нижнеампулярный отдел прямой кишки Верхнеампулярный отдел прямой кишки Верхнеампулярный отдел прямой кишки

(см) 3×4

Гистология Ворсинчатая опухоль

АПК 4

КП –

3×4 3×4

Высокодиф. сосочковая аденокарцинома на фоне ворсинчатой опухоли Ворсинчатый полип

4

–

2

2

1×2

Пролиферирующий полип

5

4

2×2

Пролиферирующий полип с малигнизацией

2

Ректосигмоидный отдел

1×2

Пролиферирующий полип

1

1

Ректосигмоидный отдел

3×4

Пролиферирующий полип

4

–

4

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

35

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

кишечного тракта происходила в большинстве случаев безболезненно. Отдаленные результаты изучены в сроки до 2-х лет у 18-ти пациентов. В одном случае через 3 мес. выявлен рецидив заболевания, который устранен повторной АПК. Эндоскопическая и гистологическая картина в зоне удаленного полипозных образований соответствовали картине атрофическому проктиту, включая и случаи с высоко дифференцированной сосочковой аденокарциномой. Вывод. Методы трансанального удаления аденоматозно-ворсинчатых опухолей прямой кишки компрессионным способом и АПК является безопасными, эффективными и малотравматичным способами хирургического лечения, которые можно применять в амбулаторных условиях. Литература 1. Потехин А. В., Петров В. П., Лазарев Г. В., Гилевский С. Г. Отдаленные результаты ворсинчатых опухолей толстой кишки // Материалы 2 съезда колопроктологов РФ. Уфа, 2007. С. 320-321.

2. Севостьянов С. И. Полипы и полипозные синдромы. //В кн.: «Основы колопроктологии» / под ред. Г. И. Воробьева. М.: ООО «Медицинское информ. агентство», 2006. С. 308-318.

К ВОПРОСУ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ Аракелян С. М., Бахтин В. А., Русинов В. М., Янченко В. А, Чикишев С. Л. ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Росздрава, г. Киров

Длительная желчная гипертензия при раке внепеченочных желчных протоков (ВЖП) значительно отягощает течение заболевания [3, 4]. Предоперационная декомпрессия позволяет уменьшить желтуху, интоксикацию, способствует восстановлению функции печени, нормализации гомеостаза, снижает операционный риск и улучшает результаты хирургического лечения [1, 2, 5]. Цель исследования. Анализ длительности и эффективности предоперационной декомпрессии билиарного тракта у больных с механической желтухой злокачественной этиологии. Материалы и методы. В клинике госпитальной хирургии Кировской ГМА с 1996 по 2007 год нами проанализированы результаты лечения 166 больных с опухолевыми поражениями билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой в возрасте от 31 36

до 82 лет. Концентрация билирубина в сыворотке крови при госпитализации варьировала от 35,6 до 770,3 мкмоль/л (в среднем 282,1±15,2 мкмоль/л), длительность желтушного периода от 1 до 36 недель. Больным с длительностью желтушного периода более 2 недель (билирубин крови более 300 мкмоль/л); длительностью желтухи более 3 недель (билирубинемия от 150 до 300 мкмоль/л); длительностью желтухи более 4 недель (билирубин крови до 150 мкмоль/л) проводилась предоперационная декомпрессии билиарной системы миниинвазивными способами. Ключевым моментом в нашем исследовании явился поиск оптимального срока декомпрессии билиарного тракта. Выбор длительности дренирования желчных протоков зависел от лабораторных показателей, характеризующих функциональное состояние печени, свертывающей системы, электролитного баланса. Для определения сроков нами проведен сравнительный анализ лабораторных показателей у больных, которым дренирование осуществлялось в течении 12-14 дней (I группа), и в течении 20-24 дней (II группа). Исходные лабораторные показатели I и II групп больных при статистическом исследовании не имели достоверных различий (p>0,05). Сравнивая лабораторные показатели больных после декомпрессии билиарного тракта в течение 12-14 дней и 20-24 дней нами определен оптимальный срок предоперационного дренирования (таблица 1). Как видно из таблицы 1 дренирование билиарной системы в течение 12-14 дней (I группа) приводит к улучшению функции печени, свертывающей системы крови, водно-электролитного баланса. Из лабораторных показателей отмечается достоверное (p<0,05) уменьшение билирубина в сыворотке крови, уменьшение показателей ферментов печени (АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП), нормализуется общий белок, альбумин, протромбин и уровень калия, натрия, кальция, хлора в сыворотке крови. У больных во II группе, где дренирование билиарной системы проводилось в течение 20-24 дней, происходит более значительное снижение уровня билирубина в крови, заметнее улучшается функциональное состояние печени. Но из-за длительной потери желчи, несмотря на прием последней внутрь, нарушается белковый обмен, электролитный баланс, что подтверждается снижением общего белка, альбумина, электролитов в сыворотке крови. Обсуждение результатов. Дренирование билиарной системы в течение 12-14 дней приводит к улучшению функции печени, свертывающей системы крови, водно-электролитного баланМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава Таблица 1 Лабораторные показатели у I и II групп больных после предоперационной декомпрессии билиарной системы Лабораторные показатели

Группа I после декомпрессии (n=32)

Группа II после декомпрессии (n=32)

130,5±12,3 100,8±10,6 94,2±8,2 110,6±11,2 715,8±57,4 359,1±35,9 65,9±0,4 37,6±0,3 90,7±1,0 4,1±0,1 136,9±4,8 1,1±0,03 101,4±0,7 13,0±0,2

88,1±8,5 65,0±7,6 66,3±5,1 84,4±6,3 451,8±41,2 257,4±24,6 60,6±0,3 32,1±0,5 89,2±1,1 3,1±0,05 129,0±0,6 0,9±0,06 96,1±0,4 22,5±0,3

Билирубин общий (мкмоль/л) b (p=,006) прямой (мкмоль/л) b (p=,008) АСТ (Е/л) b (p=,006) АЛТ (Е/л) b (p=,047) ЩФ (Е/л) b (p=,001) ГГТП (Е/л) b (p=,023) Общий белок (г/л) b (p=,001) Альбумин (г/л) b (p=,001) Протромбин (%) а Калий (моль/л) b (p=,001) Натрий (моль/л) b (p=,001) Кальций (моль/л) b (p=,016) Хлор (моль/л) b (p=,001) Длительность дренирования (сутки) b (p=,001) Примечание:

a

различия не достоверны, b различия достоверны (p<0,05) между группами I и II;

са, что подтверждается достоверным (p<0,05) уменьшением билирубина в сыворотке крови, уменьшением показателей ферментов печени (АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП), нормализуется общий белок, альбумин, протромбин и уровень калия, натрия, кальция, хлора в сыворотке крови. Более длительное дренирование билиарной системы приводит ко «второй волне» нарушений электролитного баланса и белкового обмена в организме больного. Выводы. При опухолевом поражении внепеченочных желчных протоков, осложненных гипербилирубинемией тяжелой степени целесообразно выполнение перед операцией миниинвазивных чрескожных желчеотводящих вмешательств. Оптимальным сроком предоперационной декомпрессии билиарной системы считаем 12-14 дней. Литература 1. Алибегов Р. А. Бескосный А. А., Покусаев Б. П. и др. Паллиативное хирургическое лечение рака панкреатодуоденальной зоны // Росс. онкол. журн. 1999. № 3. С. 36-38.

2. Вишневский В. А., Тарасюк Т. И. Диагностика и хирургическое лечение рака проксимальных печеночных протоков // Практическая онкология. Т. 5. № 2. 2004. С. 126-134.

3. Земляной В. П., Непомнящая С. Л., Рыбкин А. К. Билиарная декомпрессия при механической желтухе опухолевого генеза. Практическая онкология. Т. 5. № 2. 2004. С. 85-93.

4. Gallix B. P., Regent D., Bruel I. M. Use of magnetic resonance cholangiography in the diagnosis of cholangiolithiasis.

Abdom. Imaging. 2001: 26: 1: 21-27.

5. Jonson D., Stafford, Mueller P. R. et al. Percutaneous cholecystostomy: A review. // Intervent. Radiol. 1996. V. 11 (1).

P. 1-8.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

Тактика лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки Аутлев К. М., Янин Е. Л., Кручинин Е. В., Иванов В. В., Никулин М. О. ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница, г. Тюмень

Лечение больных с послеоперационными грыжами и в настоящее время вызывает определенные затруднения на всех этапах оперативного лечения. Наряду с решением выбора оптимальной оперативной техники возникает необходимость профилактики тяжелых осложнений, которые могут привести к летальному исходу, что особенно важно, при больших и гигантских вентральных грыжах. Так же отмечаем, что у таких пациентов в 72% наблюдается ожирение, а у 34% наблюдался и метаболический синдром, проявляющийся сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией, ухудшением процессов регенерации тканей. В отделении хирургии ТОКБ в год выполняется до 400 оперативных вмешательств при грыжах передней брюшной стенки, из них около 70 – послеоперационных вентральных грыж. За период с 1995г. по 2008г оперировано 532 больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, что составило 13 % от всех вентральных грыж и 23% из них – рецидивные. В течение последних двух лет в отделении мы изменили оперативный прием при использовании сетчатых имплантатов. Нами стал применяться способ размещения имплантата (полипропиленовой сетки) sublay, andelay, при которых сетка располагается подапоневротически, что минимизировало расход сетчатого 37

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

материала. Данными способами за два года выполнены операции 97 пациентам. В результате изменения тактики размещения имплантатов, ранее нами использовался способ onlay, inlay, отмечается уменьшение сроков выздоровления пациентов и уменьшение количества послеоперационных осложнений. Средний койко-день снизился с 14 до 7, что связано с уменьшением процессов экссудации и более ранним удалением дренажей. Уменьшились послеоперационные осложнения со стороны раны с 11% до 3 случаев (3%), в виде скопления сером, нагноений. Считаем важным прогнозирование возможного развития в раннем послеоперационном периоде острой дыхательной недостаточности у лиц с большими и гигантскими послеоперационными грыжами. Для оценки риска развития осложнения выполняется спирография и компьютерная томография брюшной полости. У мужчин трудоспособного возраста важно использование ненатяжных методик, что достигается при больших и гигантских послеоперационных грыжах применением методики по Ramirez с рассечением апоневроза наружной косой мышцы живота, вскрытием влагалища прямой мышцы живота и мобилизацией прямых мышц с целью увеличения объема брюшной полости и сохранения функции брюшного пресса. Данная методика применена у 27 пациентов, что позволило предупредить развитие острой дыхательной недостаточности на фоне повышенного внутрибрюшного давления (которое возникает в 70,4% при классических способах оперирования гигантских послеоперационных вентральных грыж). В послеоперационном периоде обязательно проводит лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет), дренирование подкожной клетчатки по Редону, бандажирование брюшной стенки. Больным разрешаем ходить со второго дня после операции, что позволяет избежать развитие застойных явлений в легких. Считаем данный комплексный подход при хирургии послеоперационных грыж живота обоснованным и адекватным, позволяющим профилактировать осложнения со стороны послеоперационной раны, развитие острой дыхательной недостаточности, избежать других осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, добиться адекватного пластического и функционального эффекта и минимизировать риск рецидива.

38

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Ахмеров Д. Р., Бикметов А. Ф., Гаттаров И. Х., Власов А. Ф., Загретдинов А. Ш., Булгаков В. Р., Нургалин Р. С., Кунафин А. С. ГОУ ВПО БГМУ Росздрава, ГКБ № 18, г. Уфа

Деструктивный панкреатит, по-прежнему, остается одной из тяжелых проблем абдоминальной хирургии. Сложность патогенеза заболевания, особенности патоморфологии железы, неудовлетворенные результаты лечения, высокая летальность обуславливают необходимость искать новые способы лечения этого тяжелого заболевания [4]. Несмотря на использование малоинвазивных технологий, современных методов интенсивной терапии послеоперационная летальность находится в пределах 30-70% [1, 2, 5, 6]. В период 1999-2006 гг. в клинике находилось на лечении 1105 больных с диагнозом острый панкреатит, из них 108 с деструктивными формами панкреатита, которым проводилось хирургическое лечение. Возраст больных колебался от 22 до 82 лет. Основную часть больных составили лица мужского пола трудоспособного возраста, что свидетельствует о социальной значимости данной проблемы. У женщин заболевание часто встречалось в пожилом и старческом возрасте, у которых снижены компенсаторные возможности организма и имелись тяжелые сопутствующие заболевания. Диагноз острого панкреатита ставился на основании клинических данных, лабораторных, морфологических, микробиологических методов исследования, интраоперационных данных. Инструментальные методы исследования включали ультразвуковое сканирование брюшной полости и забрюшинной клетчатки, компьютерную томографию, в отдельных случаях проводилась лапаро- и видеолапароскопия. Оценка тяжести состояния больных производилась по выраженности интоксикации, на основе результатов лабораторных данных (система Ranson, SAPS, APACHE II). В выборе лечебной тактики у больных с установленным диагнозом острого деструктивного панкреатита мы придерживались индивидуального подхода [3] определяемого от этиологии, обьема поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки, степени тяжести состояния больного. Всем больным проводили комплексное лечение, включающее инфузионную, антиферментную, антибактериальную, цитостатическую терапию. Больные госпитализировались в отделение реанимации. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

В программу комплексной интенсивной терапии входило применение натрия оксибутирата (патент № 2192847, от 10.02.2000), обусловленное его многоплановой фармакологической активностью: подавляет болевой синдром; снижает секреторную активность поджелудочной железы; уменьшает выработку ферментов; снижает внутрипроточное давление; способствует снятию спазма и улучшению дренажной функции протоков; обладает антигипоксантным и антиоксидантным действием; ограничивает разрушение клеточных мембран; защищает поджелудочную железу от некробиотических процессов; снимает эмоциональный компонент. Для борьбы с эндогенной интоксикацией у 23 больных мы применяли внутрисосудистое ультрафиолетовое облучение крови, у 8 – серийный лечебный плазмаферез. Лечебные лапароскопические манипуляции заключались в дренировании брюшной полости, наложении холецистостомы (при желчной гипертензии). Показанием к операции служили наличие фибринозно-гнойного, геморрагического или желчного перитонита; деструктивного холецистита; неэффективность консервативной терапии в течение 1-3 суток; прогрессирование панкреонекроза; развитие забрюшинной флегмоны; инфицированные формы панкреатита. Основными причинами развития деструктивных форм панкреатита у мужчин послужил прием алкоголя (80% ), у женщин – желчнокаменная болезнь (60%). В зависимости от проводимой хирургической тактики больные разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли больные, которым применялись «закрытые» (15) и «полуоткрытые» (28) методы дренирования. В послеоперационном периоде проводился лаваж сальниковой сумки или санация «по требованию». Последняя показана при неэффективности дренирования гнойно-некротических очагов, о чем свидетельствовали сохраняющиеся симптомы эндогенной интоксикации, аррозивные кровотечения, кишечные свищи, подпеченочные абсцессы. Во 2-ю группу наблюдения вошли 65 больных, которые находились в клинике в 20032006 годах. У этих больных мы стали применять многокомпонентную интенсивную терапию. Наряду с совершенствованием традиционной хирургической тактики, использовали «полуоткрытый» и «открытый» методы дренирования с режимом «плановых» санаций. Это позволяло вести визуальный осмотр поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с целью контроля адекватности лечебных мероприятий и прогнозирования течения заболевания. Оментобурсостому мы считаем обязательным элементом Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

операции, которая выполняется путем фиксации фрагментов желудочно-ободочной связки к брюшине в верхней трети лапаротомной раны, которую ушиваем до формирования «окна». Санация выполнялась под эндотрахеальным или внутривенным наркозом, в зависимости от запланированного обьема оперативного приема. При этом удалялись дренажи, ушитая лапаротомная рана оставалась интактной. Сальниковая сумка, люмбостома обильно промывались растворами антисептиков. Проводилась ревизия раневой поверхности, гнойников, некрсеквестрэктомия. Заключительным этапом являлась установка новых дренажей. В процессе лечения у каждого больного в среднем произведено 3,5 программированных санаций оментобурсостомы и забрюшинной клетчатки. Плановые санации прекращались после секвестрирования поджелудочной железы, уменьшения гнойного отделяемого, формирования грануляций в ране. С применением тактического режима «по требованию», «закрытых» методов дренирования было пролечено 43 пациента. Летальность в этой группе составила 16% (7). 16 пациентов этой группы имели крупноочаговые и субтотально-тотальные формы инфицированного панкреонекроза. Пять случаев летального исхода пришлись на них и летальность составила 31%. С применением санации «по программе» пролечено 65 пациентов. Летальность составила 38% (17). 52 пациента имели крупноочаговые и субтотально-тотальные формы инфицированного панкреонекроза, 13 случаев летального исхода пришлось на них, летальность составила 25%. При хирургическом лечении ложных кист поджелудочной железы нами впервые был разработан и применен временный шунт (патент на полезную модель № 52711 от 27.04.2006), что предупреждает раннее рубцевание цистогастроанастомоза и развитие рецидива болезни. Проведенное сравнительное исследование исходов показало, что оптимальными методами хирургического лечения ложных кист поджелудочной железы является внутреннее дренирование с использованием шунта или радикальная цистэктомия. Выводы 1. Ведущей причиной развития острого деструктивного панкреатита у мужчин является прием алкоголя, у женщин – билиарная патология.

2. Усовершенствованная тактика оперативного вмешательства с применением «открытого» способа дренирования сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки с выполнением некрсеквестрэктомии в «программируемом» 39

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

режиме является эффективным способом хирургического лечения инфицированного панкреонекроза и позволяет добиться снижения летальности до 25%, по сравнению с тактическим режимом по «требованию». ЛИТЕРАТУРА 1. Абдоминальный сепсис панкреатогенной этиологии: особенности развития и принципы лечения / В. Н. Чернов, Б. М. Белик, И. Е. Толстов, Д. В. Мареев // Актуальные вопросы неотложной хирургии (острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита): материалы конференции. Ставрополь, 2006. С. 119-121.

2. Активная хирургическая тактика в комплексном лечении распространенных гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита / Э. Хэ Байчоров, А. З. Вафин, Э. Г. Гртгорян, Р. Р. Баймуратов // Актуальные вопросы неотложной хирургии (острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита): материалы конференции. Ставрополь, 2006. С. 88-89.

3. Иванов, Ю. В. Современные аспекты хирургического лечения острого панкреатита /Ю. В. Иванов // Анналы хирургии. 1999. № 3. С. 9-12.

4. Савельев, В. С. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза / В. С. Савельев // Анналы хирургии. 1998. № 1. С. 35-36.

5. Филимонов, М. И. Хирургическое лечение распространенного инфицированного панкреонекроза с позиции особенностей его патоморфологии / М. И. Филимонов // Анналы хирургии. 2004. № 5. С. 31.

6. Widdison, A. L. Pancreatic infection complicating acute pancreatitis / A. L. Widdison, N. D. Karanjia // Br. J. Surg.

1993. Vol. 80, № 2. P. 148-154.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НЕКОТОРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ Бадретдинов А. Ф., Сафаргулов Х. С., Мусин А. Р. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

Актуальность. Изучение гормональных особенностей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) и желудка (ЯБЖ) у представляет особый интерес, особенно в зонах экологического неблагополучия, в связи с возможностью прогнозирования развития осложнений. Актуальность проводимых исследований обусловлена недостаточной изученностью данного вопроса, относительно высокой частотой гормональных расстройств при хронической фенольной и диоксиновой интоксикации (1,2,3,). Цель исследования. изучить состояние гормонального статуса при язвенной болезни, провести корреляции с развитием осложнений в условиях г. Уфа.

40

Материал исследования. Нами было проведено исследование гормонального статуса у 185 мужчин в возрасте 16-45 лет, оперированных по поводу ЯБ в различные сроки: до операции, через 6 месяцев, 1 и 3 года после нее. Выделены 2 группы в зависимости от места проживания: 1-я – жители сельской местности (116 человек), 2-я – с постоянным метом жительства в г. Уфе (69). Исследовались гормоны гипофиза – АКТГ, кортикотропин, фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ) гормоны, пролактин (ПЛ); гормоны щитовидной железы – Т3,Т4; надпочечников (кортизол), половые гормоны -эстрадиол (Э), тестостерон (ТТ), прогестерон (ПР), гастрин, инсулин. Контрольную группу составили 35 здоровых мужчин в возрасте от 18 до 43 лет. Методы исследования. Гормоны исследовались радиоиммуно-логическим методом с использованием отечественных и зарубежных наборов. Для оценки функциональной активности гормональной гонадной системы у 32 больных и 30 здоровых использовали тест стимуляции с хорионическим гонадотропином (1500 ед. внутримышечно) и дексаметозоном (по 3 мг) 1 раз в день в течение 2 сут. До и после этого теста проводились исследования гормонов. Обсуждение. Через 6 месяцев после операции, гормональный статус у сельских жителей, в анамнезе которых были язвенная болезнь и один из резекционных методов хирургического лечения, оказался следующим: уровень АКТГ 106,56±1,3 нг/л, ФСГ – 1,33±0,5 нг/мл, ЛГ – 1,26±0,3 нг/мл, ПЛ – 5,4±0,5 нг/мл, кортизола – 701,8±1,5 нмоль/л, Т3 – 4,66±0,3 нмоль/л, Т4– 12,39±0,5 нмоль/л, гастрина – 41,17±1,2 нмоль/л, инсулина – 78,76±0,5 нмоль/л, ТТ – 7,34±0,5 нмоль/л, эстрадиола – 0,97±0,1 нмоль/л, ПР – 2,03±1,3 нмоль /л. У больных, проживающих в городе, уровень АКТГ был 68,0±0,3 нг/л, ФСГ – 1,35±0,5 нг/мл, ЛГ – 1,74±0,2 нг/мл, ПЛ – 4,095±0,3 нг/мл, кортизола – 1003,19±1,2 нмоль/л, ТТ – 1,18±0,5 нмоль/л, эстрадиола – 2,21±0,5 нмоль/л, ПР – 7,390,5 нмоль/л, Т3 – 3,68±0,3 нмоль/л, Т4 – 18,86±1,3 нмоль/л, гастрина – 34,5±1,3 нмоль/л, инсулина – 79,1±0,7 нмоль/л. При сопоставлении этих данных видно, что показатели АКТГ и кортизола через 6 мес после операции повышены, а показатели гастрина, инсулина,Т3,Т4 существенно не отличаются от таковых у здоровых. Однако уровень гонадотропинов (ФСГ, ЛГ, ПЛ) и половых гормонов был ниже, чем у здоровых, причем концентрация ТТ после у горожан была значительно ниже, чем у сельчан. В течение 1 года после оперативного Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

вмешательства прослежен 31 больной. У 7 из них в анамнезе были ЯБЖ и резекция 2/3 желудка. У 24 больных была ЯБДПК, из них у 17 – была выполнена резекция 2/3 желудка, у 7 – один из видов органосохраняющей операции. При исследовании гормонального фона у городских жителей, перенесших резекцию желудка, были следующие показатели: АКТГ – 73,7±1,6 нг/л, ФСГ – 1,68± 0,6 нг/мл, ЛГ – 1,71±0,2 нг/мл, ПЛ – 4,42±0,5 нг/мл, кортизол – 584,1±1,4 нмоль/л, ТТ – 9,74±0,5 нмоль/л, эстрадиол – 1,97±0,3 нмоль/л, ПР – 4,69±1,2 нмоль/л,Т3 – 4,09±1,5 нмоль/л, Т4 – 11,81±1,2 нмоль/л, гастрин – 48,18±1,5 нмоль/л, инсулин – 58,42±0,5 нмоль/л. У жителей села после резекции желудка, показатели кортизола были 449,03 нмоль/л, т. е. с тенденцией к нормализации; уровень ТТ – несколько выше (15,63 ±1,3нмоль/л), чем в предыдущей группе больных, но ниже, чем у здоровых (35,6 ± 6 нмоль/л). Показатели гонадотропинов (ФСГ, ЛГ, ПЛ), эстрадиола также были меньше; уровень ПР имел тенденцию к повышению, содержание гастрина и инсулина находилось на среднем уровне нормы. В течение 3 лет после оперативного лечения прослежены 83 больных, из них у 26 была язва желудка, у 57 – ЯБДПК. Исследование гормонального фона у городских больных, перенесших резекцию, показало, что уровень гормонов не зависит от локализации язвы, после операции отмечена его нормализация. Однако уровень ТТ оставался ниже, чем у здоровых (22,02±1,5 нмоль/л против 35,6±1,6 нмоль/л). Сохранялся низким и уровень эстрадиола (3,58±1,75 нмоль/л); показатели гастрина и инсулина соответственно составляли 50,67±1,5 и 35,52 нмоль/л. У сельских больных отмечена нормализация содержания АКТГ, гонадотропинов, кортизола, гормонов щитовидной железы Выводы. Таким образом, после оперативного лечения язвенной болезни, фактором риска возникновения нарушений в гормональном статусе, которые в свою очередь могут спровоцировать патологию копулятивной функции, является проживание в зонах с хронической фенольной и диоксиновой интоксикаций, поэтому у мужчин в репродуктивном периоде необходим дифференцированный подход к выбору метода хирургического вмешательства. ЛИТЕРАТУРА 1. Ашурова М. Р. Микробиологические, иммунологические, гормональные аспекты язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при различных методах хирургического лечения: Автореф. ... дис. докт. мед. наук., М.,1991. с. 28 Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

2. Ковальчук И. А. Андрологические аспекты хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. ... дис. докт. мед. наук. М.,1986. -21с.

3. Старкова И. Т. Клиническая эндокринология: (Проблемы фармотерапии). М., 1983.

ПРИМЕНЕНИЕ ДЕКОМПРЕССИВНОГО ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПАНКРЕАТОЕЮНОИ ГЕПАТИКОЕЮНОАНАСТОМОЗА ПРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ Бахтин В. А., Чикишев С. Л., Янченко В. А., Аракелян С. М. ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава, г. Киров

Актуальность. Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) в различных модификациях считается операцией выбора в лечении злокачественных образований билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) [1, 3, 4]. Несмотря на снижение послеоперационной летальности до 4,8-18% в последние годы, количество ранних послеоперационных осложнений остается на стабильно высоком уровне и достигает 40-70% [2, 5]. «Ахиллесовой пятой» ПДР является высокая частота послеоперационного панкреатита, как следствие, несостоятельность панкреато– и билиодигестивного анастомозов [2, 4]. В связи с тем, что часто ПДР сопровождается послеоперационными осложнениями с высокой летальностью, остается актуальным вопрос профилактики осложнений, выбора рационального способа реконструктивного этапа и снижения послеоперационной летальности. Цель и задачи исследования. Сравнительный анализ осложнений при выполнении панкреатодуоденальной резекции с использованием декомпрессивного чреспеченочного дренажа оригинальной конструкции и без применения разгрузочного дренирования. Материалы и методы. С 1991 по 2007 гг. в клинике госпитальной хирургии Кировской ГМА на базе I хирургического отделения Кировской областной клинической больницы находилось на лечении 2276 больных с заболеваниями БПДЗ. У 607 пациентов был диагностирован рак головки поджелудочной железы, у 302 больных рак большого дуоденального сосочка, у 196 – хронический псевдотуморозный панкреатит и у 134 опухоль дистального отдела холедоха. Из них 94 пациентам была выполнена ПДР, что составило 7,8%. Клинически важным 41

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

осложнением основного заболевания явилась гипербилирубинемия механической этиологии – 68 (72,3%) больных. Уровень билирубина составил от 5,8 до 760,7 мкмоль/л, в среднем 139,9±92,8 мкмоль/л, за счет прямой фракции (22,7 до 542,4 мкмоль/л, в среднем 111,8±102,9 мкмоль/л). Длительность желтушного периода варьировала от 1 до 16 недель, в среднем 11 недель. У 13 (18%) пациентов основному этапу радикальной операции – резекции панкреатодуоденального комплекса предшествовали, различные виды паллиативных желчеотводящих вмешательств. Все пациенты были разделены на 2 группы. В I группе наблюдали 71(75,5%) больного (женщин – 17 (24%), мужчин – 54 (76%), которые оперированы с различными вариантами реконструктивновосстановительного этапа ПДР, без декомпрессии панкреато- и билиодигестивного анастомоза. В I группе оперированных больных нозологически преобладали аденокарцинома головки поджелудочной железы (49,3%) и аденокарцинома Фатерова сосочка (24%). В этой группе механическая желтуха наблюдалась у 49 (69%) больных. Реконструктивный этап выполняли на одной 45 (63,4%) или на двух петлях тонкой кишки 26 (36,6%). Использовались различные варианты панкреатоеюностомии, наиболее часто – 40 (56,4%), применялся инвагинационный панкреатоеюноанастомоз конец в конец. Холедохоеюноанастомоз конец в бок применялся в 67(71,3%) случаев, конец в конец в 2(2,1%) и холецистоеюностомия у 2(2,1%) пациентов. Во II группу вошли 23 (24,5%) оперированных пациента, женщин 8(34,8%), мужчин 15 (65,2%), которым было произведено декомпрессивное дренирование панкреатоеюно – и гепатикоеюноанастомозов чреспеченочным дренажем оригинальной конструкции (патент на изобретение № 2313286 от 27.12.07г.). Явления механической желтухи наблюдались

у 19(86,2%) пациентов. Во II группе оперированных больных нами применялся вариант реконструктивно – восстановительного этапа на одной кишечной петле. При формировании анастомозов производилось декомпрессивное дренирование панкреатоеюно – и гепатикоеюноанастомозов чреспеченочным дренажем оригинальной конструкции. Показания для применения декомпрессивного дренирования следующие: холедох диаметром менее или равен 1,5 см., тонкая, не гипертрофированная стенка холедоха, мягкая, рыхлая увеличенная поджелудочная железа. Обсуждение результатов. Неосложненное течение послеоперационного периода было отмечено у 48 (51,1%) пациентов. У остальных – 46 (48,9%) больных в послеоперационном периоде возникли различные послеоперационные осложнения, прежде всего, специфические, характер которых представлен в табл. 1 Всего в раннем послеоперационном периоде умерло 10 больных, летальность составила 10,6%. Все больные умерли в I группе без разгрузочного дренирования. В группе больных с использованием разгрузочного дренажа летальных исходов не выявлено. Высокая летальность в I группе оперированных пациентов обусловлена наиболее частой несостоятельностью панкреатоеюноанастомоза – 12 (12,6%) и гепатикоеюноанастомоза – 9 (9,6%) пациентов. Выводы. Таким образом, к определению тактики выбора реконструктивновосстановительного этапа ПДР стоит подходить строго индивидуально и прежде всего, выбор метода зависит от состояния паренхимы поджелудочной железы, диаметра и состояния стенки холедоха, наличия или отсутствия механической желтухи. Применение разгрузочного дренажа панкреатоеюно– и гепатикоеюноанастомоза снижает частоту несостоятельности и как следствие послеоперационную летальность. Таблица 1

Характер специфических послеоперационных осложнений Характеристика осложнений

Количество больных I группа n/%

II группа n/%

12/12,8

–

Несостоятельность гепатикоеюноанастомоза

9/9,6

–

Перитонит

14/15

–

Абсцессы брюшной полости различной локализации

9/9,6

1/1,1

Внутрибрюшное кровотечение

5/5,3

2/2,2

Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза

Панкреатит

5/5,3

1/1,1

Амилаземия

24/25,5

6/6,4

8/8,5

3/3,2

1/1,1

–

10/10,6

–

Гастростаз Желудочно-кишечное кровотечение Летальность

42

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава ЛИТЕРАТУРА 1. Касумьян С. А., Алибеков Р. А., и др. Панкреатодуоденальная резекция при раке головки поджелудочной железы // Вестник хирургии; 1998. № 6. 26-28.

2. Кубышкин В. А., Вишневский В. А., и др. Оценка методов завершения панкреатодуоденальной резекции //Хирургия 2001;1: 46-50.

3. Патютко Ю. И, Котельников А. Г, Соколова И. Н. и др. Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция. //Хирургия 2000; 6: 4-8.

4. Патютко Ю. И, Котельников А. Г. Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны. М.: Медицина,2007; 13-20,185-205.

5. Alberson D. A. Pavcreaticoduodenectomy with reconstruction by Rouen–Y pancreaticoyeyunostomy. South Med 1994; 87: 2: 197-201.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ ОЗОНИРОВАННОГО РАСТВОРА И УЛЬТРАЗВУКА Дамбаев Г. Ц., Берген И. Г., Жданова О. С., Колесникова И. В. ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Частым осложнением деструктивного процесса в брюшной полости (острого аппендицита, острого холецистита, панкреатита и т. д.), является развитие распространенных абдоминальных инфекций в виде вторичного и послеоперационного перитонита [1, 2, 3]. Летальность при перитоните по данным разных авторов колеблется на уровне 20-30% , а при тяжелых формах – 40-50% [1, 3,]. Воспаление инициируется поливалентной кишечной микрофлорой, в 64-95,2% выявляются аэробные микроорганизмы в ассоциациях и моноварианте [1, 2, 3]. На основании дан-

ных литературы во всех случаях вторичного перитонита основными возбудителями являются: E. coli (56-68%), Klebsiella spp. (1517%), P. Aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp.

(6-14%). Из грамположительных бактерий наиболее часто инфекция ассоциируется со стрептококками (26-35%) и энтерококками (10-50%). Этиологическая структура послеоперационного перитонита выглядит иначе, ведущую роль в развитии воспаления играет Enterococcus, коагулазоотрицательные стафилококки, Enterobacter, Acinetobacter, P. Aeruginosa [1, 4, 6]. На фоне иммуносупрессии не исключена вероятность присоединения грибковой инфекции, возбудителем которой, чаще всего, является C. Albicans. Существует множество методик борьбы с инфекцией. В качестве одного из способов лечения перитонита применяют ультразвук средней частоты, который обладает оптимальным бактерицидным действием [5]. В качестве среды для озвучивания используют различные растворы антисептиков и антибиотиков. Физиологический раствор NaCl с концентрацией озона более 10 г/л, является бактерицидным практически для всех штаммов микроорганизмов, поэтому он используется как универсальный антисептик при санации инфекционно-воспалительных очагов различной этиологии и локализации [7]. Можно предположить, что использование озонированного раствора в комбинации с ультразвуком усилит бактерицидное действие. Несмотря на широкий арсенал антибактериальных средств и способов лечения перитонита, актуальность разработки новых методик борьбы с абдоминальной инфекцией не вызывает сомнения. Таблица 1

Результаты посевов микроорганизмов на твердые питательные среды Факторы воздействия Штаммы микроорганизмов, концентрация микробных тел в м3

1 группа ультразвук 400-500 кГц

2 группа озонированный физ. раствор 20 мкг/мл

Escherichia coli (106,107, 108)

Нет роста

Нет роста

Нет роста

Обильный рост

Staphylococcus аureus (106,107, 108)

Нет роста

Нет роста

Нет роста

Обильный рост

Нет роста

Нет роста

Нет роста

Обильный рост

Klebsiella., (106,107, 108)

3 группа ультразвук 400-500 кГц в озо4 группа контроль нированном физ. раствора 20 мкг/мл

Enterobacter (10 ,10 , 10 )

Нет роста

Нет роста

Нет роста

Обильный рост

Enterococcus (106,107, 108)

Нет роста

Нет роста

Нет роста

Обильный рост

8

Acinetobacter 10 ,10 , 10 )

Нет роста

Нет роста

Нет роста

Обильный рост

C. Albicans. (10 ,10 , 10 )

Нет роста

Нет роста

Нет роста

Обильный рост

Streptococcus (106,107, 108)

Нет роста

Нет роста

Нет роста

Обильный рост

Обильный рост

Нет роста

Нет роста

Обильный рост

6

7

6

6

8

7

7

8

Pseudomonas aeruginosa (106,107, 108)

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

43

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

Цель исследования. Иизучение изолированного действия озонированного (20 мкг/ мл) физиологического раствора NaCl и ультразвука средней частоты (400-500 кГц) на музейные штаммы микроорганизмов, вызывающих развитие перитонита, а также их взаимодействие между собой, и влияние на данные штаммы. Нами было проведено экспериментальное исследование антибактериаль-ного действия озонированного (20 мкг/мл) физиологического раствора NaCl и ультразвука средней частоты (400-500 кГц) на музейные штаммы микроорганизмов (Staphylococcus aureus, Streptococcus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus, Acinetobacter, C. Albicans). Каждый штамм с концентрацией 106, 107, 108 м. т. /м 3 – в физиологическом растворе NaCl помещался в стерильную емкость. Для генерирования ультразвука использовался оригинальный автономный ультразвуковой излучатель. В соответствии с фактором воздействия на микрофлору были выделены 4 группы (табл. 1) исследуемых штаммов. В первой группе воздействие осуществлялось ультразвуком, во второй группе – озонированным физиологическим раствором NaCl, в третьей группе – ультразвуком и озонированным физиологическим раствором NaCl, четвертая группа – контрольная. Через 24 часа после обработки осуществляли посев на твердые питательные среды, результаты которых оценивали также через 24 часа. Результаты нашего исследования показали что, ультразвук средней частоты (400-500 кГц) обладает бактерицидным действием в отношении наиболее частых возбудителей перитонита за исключением P. Aeruginosa. Даже малые концентрации данного микроорганизма устойчивы к воздействию ультразвука. Озонированный (20 мкг/мл) физиологический раствор NaCl оказывает бактерицидное действие на микроорганизмы, являющиеся наиболее распространенными возбудителями перитонита, с титром до 108 м. т. /м3. При использовании ультразвука и озонированного физиологического раствора NaCl роста микрофлоры не получено ни в одном из случаев. Таким образом, при использовании комбинации ультразвука и озонированного физиологического раствора NaCl не было отмечено их отрицательного влияния друг на друга, наоборот, отмечался синергизм, полностью подавляется рост бактериальной флоры, что необходимо учитывать при разработке новых методов санации брюшной полости.

44

Литература 1. Андрейченко В. В. Роль аэробной и неклостридиальной анаэробной микрофлоры в возникновении и развитии гнойного перитонита // Новости хирургии. 2001. Т. 12. № 2. С. 9-13.

2. Белобородов В. Б. Сепсис – современная проблема клинической медицины // Русский медицинский журнал 1997. Т. 5. № 24. С. 1591-1596.

3. Давыдов Ю. А., Ларичев А. Б., Волков А. В. Общий гнойный перитонит. Ярославль: Диа-пресс, 2000.

120 с.

4. Ефименко Н. А., Яковлев С. В.,Современный взгляд на антибактериальную терапию интраабдоминальных инфекций // CONSILIUM-MEDICUM. Т. 6. № 1.

2004. Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, М.: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова 5. Исмайлов А. А., Кулиев Р. А. Лечение гнойно-септических заболеваний у детей с использованием ультразвуковой кавитации // Вестник хирургии, 1984. № 10 . С. 96-98 6. Микробиология и иммунология: Учебник / Под ред. А. А. Воробьева. М.: Медицина, 1999. 464 с.

7. Родоман Г. В., Лаберко Л. А., Кальсин Г. А., Оболенский В. Н. Озонотерапия в комплексе лечения больных с обширными поражениями мягких тканей, вызванными анаэробной инфекцией. Современные проблемы практической хирургии. М. 2000. С. 158-170.

ВОЗМОЖНОСТИ ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ СОСТОЯНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ Биганяков Р. Я., Ибатуллин Р. Т. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

Актуальность. Хроническая толстокишечная непроходимость – полиэтиологическое заболевание, при котором отсутствуют характерные клинические проявления, как например, при остром аппендиците, холецистите и др. В то же время методы медикаментозного лечения, улучшающие транзит кишечного химуса не в полной мере удовлетворяли клиницистов. В связи с этим осуществлялись попытки хирургической коррекции этого заболевания, при выполнении которых степень операционного риска не всегда коррелировала с отдаленными функциональными результатами. Это не позволило широко внедрить резекцию толстой кишки при лечении данного заболевания. Одним из моментов ограничивающих оперативное вмешательство является отсутствие объективных методов, позволяющих определиться с объемом резекции. Поэтому отношение хирургов к гемиколэктомии, до внедрения лапароскопического варианта, было в большинстве случаев Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава Таблица 1 Показатели микроциркуляции у больных с толстокишечным колостазом Параметры Показатель микроциркуляции (перфузионные единицы). Коэффициент вариации (Kv) Частота флаксмоций (Fv) Амплитуда флаксмоций (Av) Сосудистый тонус (условные единицы) Ст Эффективность микроциркуляции (условные единицы) ЭМ

1 группа

2 группа

3 группа

2,5±0,3

5,2±1,3*

8,4±1,3*

12,20±0,03

25,39±14,12

24,84±6,07*

1,4±0,1

1,9±0,2*

2,3±0,5*

0,41±0,02

0,71±0,07*

0,72±0,05*

1,5±0,3

2,5±0,4*

2,7±0,5*

0,51±0,08

1,21±0,04

1,26±0,13

скептическим. В последние годы появились сообщения о возможностях минимально инвазивного лечения. Так, белорусские авторы прооперировали 71 больного с осложнениями долихоколон, из них 43 по поводу суб– и декомпенсированного хронического колостаза и 28 с хроническим абдоминальным синдромом на фоне патологической подвижности ободочной кишки. Причем в 2 случаях произведена «идеальная» лапароскопическая колэктомия с аппаратным илео-ректоанастомозом [1]. Опытом лапароскопических операций при болезни Гиршпрунга владеют Поддубный И. В. и соавт. (2007), которые прооперировали 17 детей. Дооперационное обследование включало ирригографию, биопсию с определением реакции на ацетилхолинэстеразу, аноректальную манометрию с исследованием релаксационного рефлекса [3]. В то же время, наиболее информативным и неинвазивным способом изучения состояния микроциркуляции слизистой оболочки кишечника является метод лазерной доплеровской флоуметрии, который разработан R. Bonner в 1980 году и стал широко применяться с середины 80-х годов. На сегодняшний день, в литературе опубликовано большое количество данных по применению лазерной доплеровской флоуметрии в кардиологии, стоматологии, онкологии, эндокринологии, абдоминальной хирургии, сосудистой хирургии и эндоскопии [2]. Поэтому исследование микроциркуляции может быть критерием выбора объема оперативного вмешательства и перехода компенсированных форм колостазов в декомпенсированную [4]. Внедрение высокотехнологических вмешательств требует объективизации подходов к определению показаний к лапароскопической резекции толстой кишки при декомпенсированном колостазе. Цель исследования. изучение возможностей лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием отечественного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01, для анализа состояния микроциркуляции толстой кишки Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

Материалы и методы. Нами были изучены возможности современных инструментальных и лабораторных методов в создании алгоритма обследования больных с толстокишечным колостазом. Первую группу составили 8 больных с декомпенсированным колостазом, во вторую – группу (16 человек) были включены пациенты с субкомпенсированной формой и в 3-ю клиническую группу вошли больные с компенсированной формой толстокишечного колостаза. Больные изученных групп были сопоставимы по возрасту и полу. Результаты и обсуждение. Клинические исследования состояния микроциркуляции, показали, что декомпенсированные формы толстокишечного колостаза сопровождаются глубокими нарушениями микроциркуляторного звена слизистой кишки (табл. 1). Так, достоверными были отличия в показателях микроциркуляции (перфузионная единица), которые в 1-й группе составили 2,5±0,3, тогда как во 2-й группе – 5,2±1,3 и третей 8,4±1,3. Коэффициент вариации в 1-й группе соответственно – 12,20±0,03, во второй – 25,39±14,12 и третей – 24,84±6,07 (p>0,05). Частота флаксмоций при декомпенсированном колостазе составила – 1,4±0,1, при субкомпенсированном – 1,9±0,2 и компенсированном – 2,3±0,5. Амплитуда флаксмоций (Av), в 1-й группе была – 0,41±0,02, во второй – 0,71±0,07 и третей – 0,72±0,05. Сосудистый тонус (условные единицы) в первой группе – 1,5±0,3, во второй – 2,5±0,4 и третей – 2,7±0,5 (р<0,05). Не достоверными были отличия в показателях эффективности микроциркуляции (условные единицы) при субкомпенсированном – 0,21±0,04 (p>0,05) и компенсированном – 1,26±0,13. Показатели микроциркуляции в группе с декомпенсированной формой указывает на хронизацию воспалительного процесса в толстой кишке. Это обусловлено воздействием на слизистую оболочку повреждающих факторов и несовершенство репаративного процесса. Нарушения регионального кровотока при 45

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

колостазе играют большую роль в патогенезе, поскольку действие различных этиологических факторов либо непосредственно изменяет состояние микроциркуляторного русла, либо действует на него опосредованно. Выводы. Изучение состояния микроциркуляции на основании ЛДФ-граммы и амплитудно-частотного спектра у больных с колостазом является существенным компонентом диагностики, позволяющим определить ведущие патогенетические механизмы нарушений. ЛИТЕРАТУРА 1. Воробей, А. В. Место лапароскопических технологий в хирургическом лечении долихоколон/ А. В. Воробей, Ф. М. Высоцкий, С. А. Александров //Эндоскопическая хирургия. № 1. 2007. С. 117.

2. Даутов, С. Б. Регенерация и коррекция микроциркуляции желудка и двенадцатиперстной кишки при лечении язвенной болезни: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. Уфа., 2000. 15 с.

3. Лапароскопические операции при пороках развития и заболеваниях толстой кишки у детей/И. В. Поддубный, Э. И. Алиева, М. Ю. Козлов и др. //Эндоскопическая хирургия. № 1. 2007. С. 70-71.

СПОСОБ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ОСТРЫХ «ЯЗВ» ЖЕЛУДКА И ДПК В ЭКСПЕРИМЕНТЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ МИКРОПОРИСТОГО НИКЕЛИД ТИТАНОВОГО ИМПЛАНТАНТА Барадулин А. А., Кечеруков А. И., Алиев Ф. Ш., Молокова О. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Актуальность. Неуклонный рост числа острых язвенных кровотечений болезни желудка и ДПК требует выполнения неотложных хирургических вмешательств нередко по жизненным показаниям [1-5]. Особенно опасны операции у лиц пожилого и старческого возраста. Результаты оперативного лечения этой группы пациентов не отвечают современным требованиям медицины, уровень неблагоприятных исходов составляет 12-19%, а в группе пациентов пожилого и старческого возраста с высоким риском операции – до 50,6% [6, 7]. Несмотря на разработку десятков новых способов малоинвазивного хирургического лечения язвенного кровотечения, до сих пор не удается устранить нестабильный гемостаз, снизить травматичность операций, миграцию и лизис гемостатических материалов. Все это приводит к рецидиву кровотечения с вынужденным выполнением операций «отчаяния». Цель исследования. Изучить возможность хирургического лечения острых «язвенных» кровотечений желудка и ДПК, путем имплан46

тации микропористого никелида титана в эксперименте. Задачи: 1. Разработать способ оперативного лечения острых язвенных кровотечений желудка и ДПК путем имплантации микропористой никелид титановой пластины в «язвенный дефект».

2. Изучить частоту послеоперационных осложнений и особенности заживления «острых экспериментальных язв». Материалы и методы исследования. Экспериментальные исследования были проведены на 110 беспородных собаках в ЦНИЛе ТюмГМА. Модель язвенного дефекта и кровотечения на стенке желудка или ДПК создавали с использованием автономного криоаппликатора [8]. Образовавшийся «ледяной валик» повреждался при помощи тугого тупфера, при этом возникала диффузно кровоточащая рана, а в некоторых случаях наблюдалось струйное кровотечение. Основная группа состояла из 2 опытных серий. В первой серии была выполнена 31 операция с имплантацией микропористой пластины в кровоточащий «язвенный дефект». Во второй серии основной группы эксперимента для оптимизации гемостатического действия имплантат предварительно насыщали 7,5% раствором капрофера. В этой серии оперировано 24 собаки. Контрольная группа также состояла из 2-х серий эксперимента. В 1-й серии, на 31 экспериментальном животном, после моделирования острого «язвенного» кровотечения выполнялось прошивание «язвы» узловыми швами, во 2-ой – изучались результаты операций с аппликацией на язвенную поверхность пластин Тахокомб. Результаты исследования. Наиболее гладкое течение послеоперационного периода наблюдалось во 2-ой серии основной группы эксперимента с имплантацией микропористой пластины из никелида титана пропитанной раствором капрофер. В этой группе животных не было ни одного случая рецидива «язвенного» кровотечения. Образование прочного коагуляционного струпа, как на дне «язвы», так и в порах пластины обеспечило высокое качество гемостаза. Нагноение раны брюшной стенки в раннем послеоперационном периоде развилось в 4,17%. В первой серии с использованием только микропористых никелид титановых пластин послеоперационный период сопровождался развитием кровотечений в 6,45% случаев. Причины развития повторных кровотечений были связаны с прорезыванием лигатуры над имплантатом в слизисто-подслизистом слое. Результаты операций в первой серии контрольной группы показали прогрессирование Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

воспалительных изменений, увеличение отека, инфильтрацию тканей, прорезывание тканей ригидными нитями лигатур, что вызывало повторные кровотечения с фатальном исходом. Так, в этой серии число рецидивов кровотечений составило 19,35% , из них в 9,68% случаев завершились летальным исходом. Экспериментальные исследования, проведенные на 24 беспородных собаках с использованием Тахокомба, выявили технические сложности аппликации и необходимость ее повторения при смещении и миграции пластины, что завершилось развитием повторного кровотечения с летальным исходом (4,17% ). Статистический анализа частоты послеоперационных осложнений и летальности путем сопоставления частоты рецидива кровотечений, послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности в основной и контрольной группах эксперимента с помощью критерия Стьюдента показал, что внедрение пористых имплантатов никелида титана насыщенных раствором капрофера в «язвенный дефект» сопровождается статистически значимым уменьшением рецидивов кровотечений и общего числа послеоперационных осложнений по сравнению лигатурным ушиванием язв (p≤0,05) и аппликациями пластин Тахокомб (p≤0,05). Сравнительный анализ морфологических изменений в основной и контрольной группах выявил однотипную динамику восстановительных изменений. Интенсивность воспалительных процессов и сроки их обратного развития была выражена в разной степени, что позволило четыре периода морфогенеза острой экспериментальной «язвы» желудка. Первый период в основной и контрольной группе эксперимента характеризовался развитием острого экссудативного воспаления, с выраженными нарушениями кровообращения, формированием фибринозно-клеточного экссудата. Этот период длился до 5-х суток. Второй период характеризуется развитием эпителизации «язвенного дефекта» с параллельным формированием рубца в подслизистой оболочке. В первой серии основной группы эксперимента эпителизация происходила до 30-х суток. При этом наблюдается врастание эпителия в поры пластины. Заживление острой экспериментальной «язвы» с использованием пластины насыщенной раствором Капрофер протекает типично. Эпителизация наступает на 21 сутки с формированием единого соединительнотканного композита. При ушивании острой экспериментальной «язвы» лигатурой и при внедрении пластины ФКС Тахокомб эпителизация наступает – на 14-е сутки после операции, что обусловлены меньшими разМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

мерами «язвенного дефекта» при ушивании лигатурами. Третий период характеризуется дальнейшей дифференцировкой эпителиального пласта и началом репаративной регенерации гладкой мышечной ткани. В основной группе он длится до 60-х суток. Эпителиальный пласт на всем протяжении врастает в структуру микропористого никелид титанового имплантата. Во второй серии, в наружный слой соединительнотканного композита происходит врастание гладкомышечных клеток. В контрольной группе в серии эксперимента с ушиванием острой «язвы» лигатурой этот период продолжается до 45-х суток и имеет ряд особенностей. Новообразованная слизистая подвергается повторным изъязвлениям и некрозам за счет секвестрации лигатур в просвет желудка. Во второй серии контрольной группы, в области экспериментальной «язвы», формируется соединительнотканный рубец. Но, так же как и в первой серии, новообразовавшийся эпителиальный пласт подвергается некрозу и изъязвлениям, вследствие секвестрации лигатур. Четвертый период характеризуется выраженной пролиферацией гладкомышечных клеток. Образование комплексов, тяжей из гладкомышечных клеток способствует частичному вытеснению соединительнотканной стромы, приводящее к истончению рубца. При имплантации никелид титановой пластины пролиферация гладкомышечных клеток развивается к 30-е суткам, достигая к концу эксперимента большей выраженности, чем при ушивании «язвы» лигатурой. К соединительнотканной капсуле подрастают новообразованные мышечные клетки. В контрольной группе, завершается дифференцировка эпителиального пласта. Но и в отдаленные сроки (до 120-и суток) в слизистой оболочке выявляются повторные изъязвления и некрозы вследствие продолжающейся секвестрации лигатур. К 120 суткам мышечная оболочка полностью не восстановилась. Выводы. Использование микропористых никелид титановых имплантатов, насыщенных раствором капрофер (патент на изобретение № 2290882 от 10.01.07.), при острых «язвенных» кровотечений желудка и ДПК возможно и имеет определенные преимущества перед лигатурным ушиванием язв, а так же аппликациями пластин Тахокомб. Использование лигатурного материала способствует поддержанию воспалительной реакции в «язвенном дефекте» и часто сопровождается тяжелыми осложнениями с летальными исходами. Применение ФКС Тахокомб при острых «язвенных» кровотечениях возможно лишь при уверенной качественной адгезии пластины.

47

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции, ЛИТЕРАТУРА 1. Григорьев П. Я. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. П. Я. Григорьев, Э. П. Яковенко. М.: Медицина. 1993. 215 с.

2. Оноприев В. И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни / В. И. Оноприев. Краснодар. 1995.

293 с.

3. Никитченко С. А. Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии / С. А. Никитченко, Р. А. Арестович, М. В. Гайдаленок, О. А. Огульников / В сб. науч. тр. пленума межвед. науч. совета по пробл. скорой мед. помощи, пробл. комис. «Неотложная хирургия» РАМН и рос. науч.практ. конф. «Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний». М., 2000. Т. 2. С. 186-189 4. Васильев Ю. В. Язвенная болезнь: патологические аспекты и медикаментозное лечение больных / Ю. В. Васильев //Consilium medicum. 2002. № 2. С. 4-10.

5. Jordan P. H. Surgery for peptic ulcer disease / P. H. Jordan // Curr. Probl. Surg. 1991. Vol. 28. Р. 265-330 6. Головня Н. Г. Тактика хирурга при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии / Н. Г. Головня, А. И. Цибик, В. П. Афанасенко, В. Ю. Алмазкин // Сб. науч. тр. «Актуальные вопросы лечения желудочнокишечных кровотечений и перитонита». СПб., 1995. С. 33-34 7. Гурин Н. Н. Проблемы современной хирургии язвенной болезни желудка / Н. Н. Гурин, К. В. Логунов // Вестник хирургии. 1997. Т. 156. С. 101-105 8. Авторское свидетельство № 1616628. Малеткина Т. Ю., Староха А. В., Зиганьшин Р. В., Гюнтер В. Э. и др. Криогенный аппликатор.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПИЩЕВОДА БАРРЕТА Бродер И. А., Морошек А. А., Сигал Е. И., Попов И. Б., Бурмистров М. В. Тюменская областная клиническая больница, г. Тюмень, клинический онкологический диспансер минздрава Республики Татарстан, г. Казань

Пищевод Барретта является осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, возникающей в подавляющем большинстве случаев, на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Как правило, протекая бессимптомно или с ослаблением выраженности основных симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, пищевод Барретта является самым грозным ее осложнением. Данное состояние является облигатным предраком и по прошествии определенного срока (в среднем около 10-15 лет) может привести к развитию аденокарциномы пищевода, которая в последние десятилетия характеризуется наиболее высокими темпами роста заболеваемости из всех злокачественных новообразований, опережая по этому показателю рак молочной железы и 48

рак легкого [2]. При этом до настоящего времени не выработано единого подхода к лечению пищевода Барретта, а верификация этого диагноза связана с привлечением большого количества квалифицированных специалистов и выполнением трудоемких инвазивных манипуляций [1,3]. Цель работы. разработка универсального комплексного лечебно-диагностического алгоритма, диагностический этап которого включает в себя в дополнение ко всем стандартным диагностическим процедурам, выполняемым при ГПОД и ГЭРБ, хромоэндоскопию с поэтажной биопсией, гистологическое и иммуногистохимическое исследование полученных образцов. Лечебный этап состоит из консервативной антирефлюксной терапии, хирургического лечения в виде лапароскопической антирефлюксной операции, эндоскопической аргонплазменной коагуляции эпителия Барретта [5] и динамического наблюдения с контрольной эндоскопией, биопсией и иммуногистохимическим исследованием с периодичностью 1 раз в 6 месяцев. Материалы и методы. в период с 1997 по 2007 гг. под нашим наблюдением находились на обследовании и лечении 48 пациентов с диагнозом грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ГЭРБ, осложненная пищеводом Барретта. Возраст больных составлял от 15 до 74 лет (средний возраст 43,7 лет). Мужчин 28 (58,3%), женщин 20 (41,7%). Соотношение мужчин и женщин 1,4:1. Наиболее частыми жалобами, заставившими больных обратиться за медицинской помощью, были изжога, отрыжка, боль в эпигастрии и одинофагия. Всем больным помимо рутинного предоперационного обследования была выполнена ФЭГДС с хромоскопией и биопсией и полипозиционная рентгеноскопия пищевода. В 100% случаев было получено морфологическое подтверждение диагноза. Причиной развития ГЭРБ у всех больных оказалась аксиальная ГПОД. У 17 (35,4%) пациентов имелись различные сочетания ПБ с другими осложнениями ГЭРБ (пептическая язва пищевода у 7 (14,6%) больных, пептическая язва пищевода, осложненная кровотечением у 1 (2,1%) больного, пептическая стриктура пищевода у 2 (4,2%) больных, сочетание язвы и пептической стриктуры пищевода у 7 (14,6%) больных). В большинстве случаев ГПОД сочеталась с другими заболеваниями ЖКТ, среди которых наиболее часто встречались хронический гастрит, хронический дуоденит и хронический холецистит. Для характеристики гистологических изменений применялось подразделение метаплазии на желудочную и кишечную. Метаплазия Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

желудочного и кишечного типа отмечалась у 18 (37,5%) и 30 (62,5%) пациентов соответственно. У 41 (85,4%) больного диспластических изменений выявлено не было, из оставшихся 7 (14,6%) пациентов у 6 (12,5%) была обнаружена дисплазия низкой степени, а у 1 (2,1%) – дисплазия высокой степени. Во всех случаях было выполнено иммуногистохимическое исследование образцов с определением картины окрашивания на цитокератины 7 и 20. Подобный метод исследования применялся с целью дифференциальной диагностики дисплазии при пищеводе Барретта от реактивных изменений эпителия слизистой пищевода при рефлюкс-эзофагите, а также кишечной метаплазии в дистальном отделе пищевода от кишечной метаплазии эпителия кардиального отдела желудка при длине сегмента ПБ менее 1 см. Все пациенты до начала инвазивного лечения получили курс комплексной антирефлюксной терапии длительностью 4-8 недель, включающий в себя регламентацию образа жизни, диету, медикаментозную антисекреторную терапию (омепразол или рабепразол), эукинетики (домперидон или метоклопрамид), эпителизирующие средства (солкосерил, облепиховое масло). Оперативное вмешательство выполнено у 43 (89,6%) больных, из них 35 (72,9%) фундопликация по Ниссену-Розетти, в том числе 33 больным (68,8%) лапароскопическим доступом и 2 (4,2%) с конверсией в лапаротомию. В ряде случаев выполнены симультантные операции: так у 2-х (4,2%) пациентов фундопликация дополнена селективной проксимальной ваготомией, у двух больных – в сочетании с холецистэктомией. Нами так же применялись другие виды антирефлюксных вмешательств. В 10% случаев (5 больных) выполнена фундопликация по Тупе, 4 (8,4%) из них лапароскопическим доступом и 1 (2,1%) с конверсией в лапаротомию, в 1(2,1%) случае – в сочетании с селективной проксимальной ваготомией. Одному (2,1%) больному выполнена фундопликация по Дору. Показания к экстирпации пищевода имелись у 4 (8,4%) пациентов, из них 2 (4,2%) выполнена пластика желудочным стеблем в связи с неудавшейся попыткой бужирования пептической стриктуры пищевода, одному (2,1%) пациенту с колопластикой и 1(2,1%) в виде операции Льюиса по поводу развившейся на фоне ПБ аденокарциномы пищевода. Двенадцати (25%) больным в послеоперационном периоде проведена эндоскопическая аргонплазменная коагуляция эпителия Барретта. Обсуждение. Вышеописанный полный комМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

плекс лечебных мероприятий был применен в 12 (25%) случаях. Еще 20 пациентов получили трехкомпонентную терапию, в которой отсутствовала либо антирефлюксная операция, либо аргонплазменная коагуляция. 4 (8,4%) пациентам выполнена эзофагэктомия. 1 больной умер на этапе комбинированного лечения аденокарциномы пищевода. Остальные 11 пациентов на момент публикации находятся на разных этапах комплексного лечения пишевода Барретта. У 22 (45,8%) пациентов после проведенного лечения отмечалась полная клиническая и эндоскопическая ремиссия на момент последнего обследования, при сроке наблюдении от 1 до 5 (в среднем 2,7) лет. Из них 2 (4,2%) после экстирпации пищевода с пластикой желудочным стеблем и по 10 больных после трех– и четырехкомпонентного лечения пищевода Барретта. У 7 (14,6%) больных после проведенного лечения при плановом обследовании выявлен рецидив эпителия Барретта, причем во всех случаях рецидив был связан с возобновившимся гастроэзофагеальным рефлюксом. У 3 (6,3%) больных развилась аденокарцинома пищевода на фоне пищевода Барретта, из них 2 удовлетворительно перенесли комбинированное лечение (лучевая терапия с последующей экстирпацией пищевода), 1 больной умер на этапе лучевой терапии. Всего умерло 2 (4,2%) больных, 1 на этапе лучевой терапии рака пищевода, 1 вследствие выраженной сопутствующей патологии. Таким образом, выработка комплексного алгоритма диагностики, лечения и диспансеризации больных с ПБ, с целью первичной профилактики аденокарциномы пищевода с применением современных методик и оборудования, представляется задачей, решение которой способно значительно снизить заболеваемость и смертность от этой патологии. В то же время, даже после применения полного комплекса лечебных мероприятий необходимо длительное динамическое наблюдение с целью раннего выявления возможного рецидива ПБ и аденокарциномы пищевода на ранних стадиях, так как ни один из применяемых методов не является радикальным, соответственно и при комбинации методов не может быть гарантией полной элиминации эпителия Барретта и полностью предотвратить развитие рака пищевода на фоне пищевода Барретта. Полученные результаты позволили нам сузить показания для выполнения экстирпации пищевода у больных с ПБ за счет исключения из показаний дисплазии высокой степени, так как в рамках четырехкомпонентной схемы лечения во всех случаях оказалось возможным повторение сеансов аргонплазменной коагуляции до достижения полной элиминации эпителия Баррета.

49

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции, Литература 1. Белоусов, С. C. . Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и дуоденогастральный рефлюкс/ С. С. Белоусов, С. В. Муратов, А. М. Ахмад; Воен.-мед. ин-т ФСБ РФ. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2005. 118 с.

2. Давыдов М. И. Современные возможности диагностики и лечения пищевода Барретта /М. И. Давыдов, Б. К. Поддубный, Ю. П. Кувшинов //Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина. 2003. № 1. С. 61-66.

3. Черноусов, А. Ф. Радикальное хирургическое лечение пищевода Барретта /А. Ф. Черноусов, Д. В. Ручкин, А. Ю. Семенов //Хирургия. 2001. № 1. С. 41-45.

4. Nurgalieva Z, Lowrey A, El-Serag HB. The use of cytokeratin stain to distinguish Barrett’s esophagus from contiguous tissues: a systematic review. Dig Dis Sci. 2007 May;52(5):134554. Epub 2007. Mar 21.

5. Pinotti AC, Cecconello I, Filho FM, Sakai P, Gama-Rodrigues JJ, Pinotti HW. Endoscopic ablation of Barrett’s esophagus using argon plasma coagulation: a prospective study after fundoplication. Dis Esophagus. 2004;17(3): 243-6.

ПРОКСИМАЛЬНАЯ РЕЗКЦИЯ ЖЕЛУДКА: ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ВАРИКОЗНЫМ РАСШИРЕНИЕМ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА Бутуханов С. Б. НИИ гастроэнтерологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, г. Северск

Актуальность. На сегодняшний день среди операций, корригирующих ПГ, варианты портосистемного шунтирования занимают доминирующее положение и являются наиболее радикальными [2, 3]. Однако техническая сложность и значительная продолжительность операции ограничивает их внедрение в условиях ургентной хирургии при продолжающемся кровотечении и высоком риске геморрагии после его остановки. Особое место среди оперативных вмешательств при варикозном расширении вен пищевода и желудка занимала проксимальная резекция желудка и резекция дистальной части пищевода. у отдельных больных срок наблюдения превысил 30 лет, рецидивы кровотечения у них не отмечались, больные сохранили трудоспособность при остающемся небольшом дефиците массы тела [1]. В связи с этим целью работы явилась разработка и внедрение в клинику способ проксимальной резекции желудка с целью улучшения результатов профилактики и лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Материалы и методы. В основу исследования положены материалы наблюдений за 21 больным варикозным расширением вен пищевода и 50

желудка. Возраст пациентов составлял от 29 до 64 лет (в среднем 48,3±7,6 года). Мужчин было 8 (38,10%), женщин − 13 (61,90%). У 2 (9,5%) пациентов операция выполнена в экстренном порядке в связи с продолжающимся кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка и отсутствием эффекта от консервативной гемостатической терапии. Еще 2 (9,5%) пациента были оперированы в срочном порядке в связи с высоким риском рецидива кровотечения. У 17 (81,0%) пациентов операции выполнены после остановки кровотечения, плановой подготовки в условиях гастроэнтерологического отделения. Двенадцать (57,1%) пациентов были ранее оперированы по поводу пищеводно-желудочного кровотечения из варикозно-расширенных вен: трем была выполнена спленэктомия, двум – операция Таннера и семи – операция Пациора. Разработка и внедрение в клинику проксимальной резекции желудка с пластикой кардии была обусловлена необходимостью радикального устранения источника кровотечения и достижения при этом хороших функциональных результатов, исключения осложнений и неблагоприятных последствий хирургического вмешательства, а также исключения из патогенеза геморрагии значимых факторов в виде недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита. При проведении операции придерживались следующих правил.

1. Операцию выполняли чрезбрюшинным доступом. У всех больных использовали ранорасширитель М. З. Сигала.

2. Соблюдали правила асептичности и атравматичности: не накладывали раздавливающие зажимы на остающуюся часть желудка и пищевод; широко использовали механический шов, что позволяло избежать истечения содержимого органов в операционную рану.

3. Резекцию дистальной части пищевода выполняли в минимальном объеме.

4. Анастомозируемые органы рассекали и сшивали строго послойно.

5. Создавали искусственную кардию: мышечный жом на дистальном конце пищевода высотой 10-12 мм и клапан из слизистоподслизистых оболочек пищевода и культи желудка высотой 28-30 мм.

6. Стволовую (селективную) ваготомию и пилоропластику не выполняли.

7. При определении объема резекции основывались на распространенности патологических изменений в стенке желудка. При наличии ВРВ в стенке субкардиального отдела и дна желудка проксимальную резекцию выполняли в объеме 1/3 органа, при наличии изменений в теле желудка – 1/2 органа. Анатомические границы были следующие: Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

при резекции 1/3 желудка дистальная линия резекции по малой кривизне проходила на 3 см выше угла желудка, по большой кривизне – на 2 см выше точки Von-Goethem’а. При проксимальной резекции 1/2 органа линия резекции по малой кривизне проходила в области угла, по большой кривизне – на уровне точки Von-Goethem’a. Результаты и обсуждение. Изучение результатов применения операции проксимальной резекции желудка показало следующее. В раннем послеоперационном периоде летальных исходов не было. Осложнения у 8 (38,1%) пациентов были связаны с проявлениями печеночной недостаточности, у 1 (4,76%) пациента отмечено развитие тромбофлебита вен нижних конечностей, у 1 (4,76%) – формирование подкожной гематомы в области лапаротомного шва и еще у 1 (4,8%) больной после операции по срочным показаниям развились аспленическая тромбоцитемия и тромбоз вен портальной системы. В сроки до 5 лет после операции умерли 3 (14,29%) пациента от прогрессирования печеночной недостаточности. В сроки от 2 до 23 лет наблюдались 15 пациентов (средний срок 59±31 месяцев). Среди осложнений этого периода отмечены: транзиторный асцит, купировавшийся консервативными мероприятиями в условиях гастроэнтерологического стационара у 2 (9,4%) пациентов и резистентная к терапии печеночная энцефалопатия у 1 (6,7%) пациента. У 3 больных в сроки от 3 до 5 лет обнаружено рецидивирование варикозных изменений вен пищевода; у 2 из них выполнена эндоскопическая склерооблитерация вен. При исследовании секреторной функции желудка у 17 больных и сравнении этих показателей с показателями у 10 пациентов до операции, было отмечено повышение уровня базального рН в среднем на 1,9±0,3. Сходная тенденция выявлена и при анализе стимулированной секреции. Ни у одного из обследованных пациентов в послеоперационном периоде не было выявлено гиперацидности как базальной, так и стимулированной секреции. Отсутствие больных с гиперацидностью свидетельствует о надежной профилактике негативного воздействия соляной кислоты на слизистую культи желудка и пищевода. В отдаленном периоде тенденция к повышению базального и стимулированного уровня рН у большинства пациентов и увеличение доли пациентов с анацидностью свидетельствуют о снижении общего числа секретирующих клеток эпителия в результате прогрессирования гастропатии с постепенным развитием атрофического гастрита. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

При внутрижелудочной рН-метрии ни у одного из пациентов, обследованных в ближайшие и отдаленные сроки, не было зарегистрировано гастроэзофагеальных рефлюксов. Частота дуоденогастральных рефлюксов в отдаленные сроки – 5 (45,4%) из 11 пациентов – оказалась ниже по сравнению со сроками до 3 мес. после операции – 8 (47,1%) из 17 пациентов. Выводы. Таким образом, моделирование искусственной кардии, индивидуальный выбор объема резекции желудка и функциональная состоятельность гастродуоденального комплекса обусловили отсутствие пострезекционных осложнений, тяжелой агастральной астении и выраженной хронической анемии, а у 7 пациентов масса тела увеличилась на 3-12 кг. Мы считаем, что это связано с удалением лишь проксимальной части желудка и сохранением антрального отдела и привратника. У пациентов отсутствовали рецидивы пищеводно-желудочного кровотечения, повысилось качество жизни. Полученные результаты позволяют рассматривать данное вмешательство как метод выбора при лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с ПГ, позволяющий получить хорошие функциональные результаты в отдаленном периоде и малое количество послеоперационных осложнений. литература 1. Ерамишанцев А. К. Эволюция хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. 50 лекций по хирургии / под ред. В. С. Савельева. М.: Триада-Х, 2004. С. 490-501.

2. Котив Б. Н. Хирургическая профилактика и лечение пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии: Дис. … д-ра мед. наук. СПб., 1998. 232 с.

3. Gauthier F. Recent concepts regarding extra-hepatic portal hypertension / F. Gauthier // Semin. Pediatr. Surg. 2005.

Vol. 14, № 4. p. 216-25.

ПРОФИЛАКТИКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ АНАСТОМОЗОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (экспериментальное исследование) Галимов О. В., Гильманов А. Х., Ханов В. О., Бирюкова Е. Н., Ибрагимов Т. Р. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

Актуальность. По литературным данным, после резекций и реконструктивных операций на полых органах брюшной полости в 0,4-8% случаев развивается несостоятельность швов анастомоза [1, 5, 6]. При этом летальность, по данным разных авторов, колеблется от 39,7 до 60% [1, 3, 51

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

5, 6]. Вопросы регенерации и восстановления биопотенциала анастомозируемых органов и тканей изучены недостаточно [1, 3, 5] Цель работы. изучение результатов формирования анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта с применением препарата «Энтеросан» для профилактики несостоятельности анастомозов и сокращения сроков заживления. Для этого нами были проведены экспериментальные исследования на 90 белых крысах линии Вистар в возрасте 3-4 месяцев обоих полов. Животные были разделены на 4 группы: 1 группа – интактные; 2 группа – оперированные, которым вводили дистиллированную воду в эквивалентном объеме , 3 группа – оперированные, которым вводили раствор энтеросана 3 раза в сутки в течение 20 дней (суточная доза пересчитывалась согласно весу животных), 4 группа – операционный фон – оперированные животные, которых исследовали через 5 часов после операции. Под наркозом у животных наложены однорядные анастомозы «конец в конец» в области двенадцатиперстной кишки. Всего было оперировано 90 животных, 16 из них пали на 1-3 сутки после операций. Ранее изучалось комплексное воздействие энтеросана на желудочно-кишечный тракт, однако, его действие при хирургических вмешательствах на органах желудочно-кишечного тракта мало освещено в литературных данных. [2] Известно, что воспалительные процессы, развивающиеся в ране, вызывают повышение содержания белка и гликозаминогликанов (ГАГ) и понижение содержания РНК [4, 6]. Для определения уровня ГАГ, РНК и белка брали кишечный анастомоз от каждой крысы. На гистологическое исследование были взяты 6 дополнительно прооперированных животных из групп 2 и 3 в сроки 3, 7, 15 суток после операции. Все манипуляции с животными проводились в соответствии с международными принципами Хельсинской декларации от 2000 г. о гуманном отношении к животным. Результаты и обсуждение. При вскрытии оперированных животных со вторых по пятые сутки на месте операции в контрольной группе наблюдали выраженную гиперемию кишки, отек и инфильтрацию тканей с очагами некроза, в отличие от опытной группы, где определялась умеренная гиперемия. На 5-10 сутки у всех крыс, не получавших энтеросан, наблюдали гнойный экссудат, который присутствовал как внутри просвета кишки, так и в брюшной полости. Такое состояние кишечника в группе, получавших энтеросан, наблюдали только у одного животного на 7 сутки. Начиная с 7 суток до кон52

ца эксперимента (на 20 сутки) в контрольной группе животных наблюдали множественные спайки, в отдельных случаях наблюдали сращение желудка, печени, брюшины и оперированного участка. С 10 суток у крыс опытной группы, состояние кишечника нормализовалось – цвет кишечника соответствовал цвету кишечника интактных животных. На 20 сутки в группе животных, получавших энтеросан, линия анастомомоза ни визуально, ни пальпаторно не определялась. В контрольной группе наблюдали образование грубого обезображивающего шишкообразного рубца. В опытной группе нормализация ГАГ до 8,53±0,73 мкМ/1г ткани (р<0,05) произошла на 7-10 сутки, что свидетельствует об интенсивном биосинтезе коллагена в грануляционно-фиброзной ткани и связано с процессом интенсивной регенерации ткани. В группе контроля сохранялся высокий уровень ГАГ до 14,67±0,74 мкМ/1г ткани (р<0,05) на протяжении времени эксперимента. Максимальное повышение концентрации белка в ткани у группы, получавшей энтеросан, произошло на 2 сутки – 252,39±16,85 мг/г (р<0,05) и сохранялось на высоком уровне до 10 суток, что может свидетельствовать об активности протекающих в этой ткани репаративных процессах. Нормализация концентрации белка произошла на 15 сутки (75,55±3,39 мг/г, р<0,05). В группе контроля минимальная концентрация белка достигнута так же на 15 сутки, но составила 107,79±5,06 мг/г (р<0,05) без тенденции к снижению. Уровень РНК в опытной группе животных пришел в норму на 5-7 сутки и составил 10,09±0,67 мкг/мг (р<0,05), тогда как в контрольной группе только на 20 сутки уровень РНК поднялся до 8,88±0,47 мкг/мг(р<0,05). По данным гистологического исследования на 7 сутки, у крыс, получавших энтеросан, на препаратах видна начальная регенерация слизистой оболочки с «наползанием» эпителия края язвы на клеточный детрит по грануляционной ткани, тогда как в контрольной группе животных в области анастомоза – только некоторое уменьшение некротических изменений на фоне продолжающейся формироваться грануляционной ткани. На 15 сутки в группе животных, получавших энтеросан, наблюдается эпителизация области анастомоза: наползание эпителия на сформированную грануляционную ткань, некротические изменения не обнаружены. В отличие от контрольной группы, где процесс репарации протекал медленнее, с воспалительно-некротическими изменениями стенки кишки в области анастомоза и явлениями эпителизации только по краю анастомоза. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

Таким образом, энтеросан показал себе в эксперименте как достаточно мощный стимулятор репаративной регенерации. Применение этого препарата в эксперименте снижает воспалительные изменения и вызывает ускорение процессов регенерации в зоне анастомоза, и может быть рекомендовано как один из способов профилактики несостоятельности анастомозов в хирургии желудочно-кишечного тракта. ЛИТЕРАТУРА 1. Воробьев Г. И. . и др. Комплексная оценка заживления кишечных анастомозов в раннем послеоперационном периоде // Хирургия. 1989. № 2. С. 47-51.

2. Гладских Л. В., Штукарева М. Ю. Органотерапия хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта препаратом «Энтеросан»// Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2002. № 1. С. 53.

3. Горский В. А. и др. Москва. Проблема надежности кишечного шва при перитоните и кишечной непроходимости // Трудный пациент. 2005, № 4. С. 23-27.

4. Зимницкий А. Н., Башкатов С. А. Гликозаминогликаны в биохимических механизмах адаптации организма к некоторым физиологическим и патологическим состояниям. М., 2004. С. 5-9, 198-202.

5. Черноусов А. Ф., Хоробрых Т. В., Антонов О. Н. Профилактика недостаточности анастомозов желудочнокишечного тракта. // Хирургия. 2005. № 12. С. 25-29.

6. Hesp W. et al. Histological features of wound repair: a comparison between experimental ileal and colonic anastomoses // Br. J. Exp. Path. 1985. V. 66. P. 511–518.

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ Гаттаров И. Х., Бикметов А. Ф., Загретдинов А. Ш, Кунафин А. С., Мурзин Г. А., Нурмухаметов А. А. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, ГКБ № 18, г. Уфа

Острая кишечная непроходимость (ОКН) на протяжении многих лет остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии. В период с 2000 по 2006 гг. в клинике с острой кишечной непроходимостью оперировано 138 больных, среди них спаечная кишечная непроходимость составила 79%, реже встречались заворот кишок (8%), ущемленная грыжа (6%), воспалительные инфильтраты (2,4%) и дивертикул Меккеля (1,2%). У 97 (59,8%) больных на операции был установлен перитонит. Одной из основных причин неблагоприятных исходов ОКН, является тяжелая интоксикация [2, 7]. Накопление в просвете кишечника застойного содержимого приводит к миграции микрофлоры в проксимальные отделы желудочно-кишечного тракта с интенсивной вегетацией патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и нарушением микробного равновесия. В таких условиях полноценная декомпрессия тонкой Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

кишки, с целью ее освобождения от токсического и инфицированного содержимого становится важным лечебно-профилактическим мероприятием [1, 4]. Нами разработан зонд (патент № 2140299, от 14. 05. 1998), который представляет собой двухпросветную трубку. Рабочий конец зонда имеет ребристое строение, и благодаря этому при декомпрессии предупреждается присасывание стенок кишки, значительно увеличивается поверхность контакта с отсасываемой жидкостью, облегчается его проведение через двенадцатиперстную кишку, достигается сокращение времени интубации тонкой кишки. Интраоперационная закрытая декомпрессия тонкой кишки зондом нашей конструкции выполнена у 57 больных с острой кишечной непроходимостью. Показанием для интраоперационной закрытой декомпрессии, по нашему мнению, является острая кишечная непроходимость с перитонитом, когда во время операции обнаруживаются перерастяжение петель тонкой кишки газами и кишечным содержимым. Следует подчеркнуть, что особенно важна декомпрессия перед вскрытием просвета кишки, например, при резекции кишки с наложением анастомоза, поскольку позволяет выполнить основные этапы хирургического вмешательства в более благоприятных условиях [5]. Вся процедура интраоперационной закрытой декомпрессии обычно занимает около 30-40 мин., и при правильном методическом ее выполнении удается значительно разгрузить тонкую кишку от токсического кишечного содержимого. В зависимости от тяжести интоксикации и перитонита, тонкая кишка оставалась интубированной в течение 1-5 суток после операции. Эти сроки, мы считаем оптимальными для больных оперированных по поводу ОКН. Проведенный сравнительный анализ результатов хирургического лечения ОКН в двух группах больных показал, что проведение адекватной декомпрессии тонкой кишки закрытым способом, способствует более благоприятному течению послеоперационного периода. Для профилактики брюшинных спаек, играющих важную роль в формировании спаечной болезни брюшины, рекомендуется применение более совершенной хирургической техники и использование новых медицинских инструментов: зажимов, ранорасширителей и др. [5]. В нашей клинике разработано и успешно применяется усовершенствованное брюшное зеркало с вакуум-отсосом (свид. на полезную модель РФ № 22415, от 10.04.02 г.). При использовании усовершенствованного брюшного зеркала с вакуум-отсосом у хирурга (ассистента) освобождаются руки, уменьшается количество 53

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

инструментов, находящихся в брюшной полости, адекватно удаляется жидкость, уменьшается травматизация брюшины и петель кишечника, сокращается длительность, в конечном итоге снижается спайкообразование. В клинике разработан и успешно применяется раствор, состоящий из 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия, в котором растворены 2 мл 0,1% раствора адреналина, антибиотика широкого спектра и 125 мг гидрокортизона. Раствор имеет изотонические свойства, вследствие чего не происходит увеличение отека стенки кишки, а наличие в его составе адреналина вызывает спазм периферических капилляров, что обеспечивает гемостаз, присутствие антибиотика обеспечивает антибактериальный эффект, а наличие гормона (гидрокортизона) уже во время операции оказывает противовоспалительное действие, тем самым обеспечивая профилактику брюшинных спаек (рационализаторское предложение выданное БГМУ № 2508 от 31.05.02). Наличие у данного раствора гемостатических, противовоспалительных, антибактериальных свойств уменьшает применение дренажей при операции по поводу ОКН и снижает процент послеоперационных осложнений. Ранний послеоперационный период при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости нередко сопровождается тяжелым нарушением моторики кишечника, которая обусловлена в первую очередь длительностью и травматичностью оперативного вмешательства, а также исходным нарушением интрамурального кровообращениия [6]. В клинической практике для изучения функционального состояния и кровоснабжения кишечника важна информация о гемодинамических параметрах в крупных мезентериальных сосудах, которые напрямую отражают функциональное состояние кровотока в органах брюшной полости [3]. Метод ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) в раннем послеоперационном периоде, позволяет объективно оценить гемодинамику в бассейне верхней брыжеечной артерии. В послеоперационном периоде на фоне использования медикаментозных средств, для нормализации гомеостаза и как дополнение к общепринятому лечению нами впервые использована звуковая стимуляция кишечника с применением аппарата «Аропак-536». Наблюдается более раннее восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, самостоятельное отхождение газов, улучшение перистальтики кишечника. При звуковой стимуляции определяется повышение линейной и объемной скорости кровотока в ВБА, следовательно улучшается артериальный 54

и венозный кровоток в брыжеечных сосудах, а также усиливается интрамуральное крвообращение в кишечнике, способствующее раннему восстановлению моторной функции желудочно-кишечного тракта. Выводы 1. В структуре острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза, ведущее место (79%) занимает спаечная форма илеуса, отличающаяся трудностью диагностики и хирургического лечения.

2. Адекватная интраоперационная закрытая декомпрессия тонкой кишки, является необходимым лечебным мероприятием при острой кишечной непроходимости, позволяющая снизить эндотоксикоз.

3. Профилактика брюшинных спаек при ОКН должна включать в себя комплекс мероприятий, направленных на снижение механической травмы; уменьшение десерозирования участков кишечника; применение противовоспалительных лекарственных препаратов во время и в раннем послеоперационном периоде.

4. Одним из эффективных методов лечения послеоперационных парезов является звуковая стимуляция кишечника аппаратом «Аропак-536», при этом улучшается кровоток в брыжеечных сосудах, усиливается интрамуральное крвообращение в кишечнике, способствующее раннему восстановлению моторной функции желудочно-кишечного тракта. ЛИТЕРАТУРА 1. Гурчумелидзе Т. П., Утешев Н. С., Романов Л. В. Интраоперационный кишечный лаваж при тонкокишечной непроходимости //Вест. хир. 1991. № 3. С. 95-96.

2. Зиневич В. П., Бабкин В. Я. Патогенез и лечение острой кишечной непроходимости //Вест. хир. 1987. № 12. 15 с.

3. Кунцевич Г. И., Шиленок Д. В. Ультразвуковое исследование сосудов брюшной полости //Хирургия. 1993. № 2. С. 72-73.

4. Нечаев Э. А. Дренирование тонкой кишки при ее непроходимости. СПб., 1993. 237 с.

5. Седов В. М. и др. Диагностика и лечение острой спаечной кишечной непроходимости // Клиническая медицина. № 2. 1996. 65 с.

6. Плечев В. В., Тимербулатов В. М., Корнилаев П. Г. и др. Комплексный метод диагностики и хирургическое лечение спаечной болезни брюшины. Метод. реком. Уфа-Екатеринбург 1999. С. 22-23.

7. Тамазашвили Т. Ш. К вопросу одновременной декомпрессии различных отделов пищеварительного тракта. //Клин. хир. 1986. № 8. С. 77-78.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

КОМПРЕССИОННЫЙ ПИЩЕВОДНОЖЕЛУДОЧНЫЙ АНАСТОМОЗ ИМПЛАНТАТАМИ НА ОСНОВЕ НИКЕЛИДА ТИТАНА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ. Гиберт Б. К., Журавлев А. М., Григорян С. В., Швецов И. В. ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница, ГОУ ВПО ТюмГМА, г. Тюмень

Разработка нового способа формирования эзофагогастроанастомоза была продиктована неудовлетворительными результатами хирургического лечения. Есть мнения, что практически невозможно прогнозировать и предупредить несостоятельность пищеводных анастомозов [2]. По мнению многих исследователей, в возникновении осложнений основную роль играют именно технические особенности при формировании соустья [1-4]. В связи с этим, поиск и серьезное обоснование более совершенного и простого способа формирования пищеводного анастомоза остается актуальной и острой проблемой. цель. доказать в эксперименте преимущества использования сверхэластичного имплантата из никелида титана для формирования компрессионного эзофагогастроанастомоза изучив особенности его заживления. Материалы и методы. В качестве экспериментальной модели была выбрана операция эзофагогастропластики с формированием внутриплеврального пищеводно-желудочного анастомоза. Применительно к нашему эксперименту операция должна была соответствовать следующим требованиям: 1. Максимальное приближение к реальным условиям.

2. Животное должно перенести операцию.

3. Анастомоз должен быть функционально пригодным, чтобы животное могло питаться и жить в течение необходимых сроков наблюдения.

4. Пассаж пищи должен проходить только через сформированное соустье (т. е. анастомоз не должен быть обходным). Исследование представляло собой серию операций по единой методике. Во всех случаях из большой кривизны желудка выкраивался трубчатый трансплантат с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии, формировался внутриплевральный компрессионный анастомоз по типу «бок в бок». Для создания соустья использовали одинаковые компрессионные устройства из сплава никелида титана марки ТН-10. Для всех животных подготовка к операции, метод обезболивания, ведение послеоперационного периода и вывод из эксМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

перимента были однотипными. С целью определения сроков отторжения имплантата животным выполнялась обзорная рентгенография грудной и брюшной полости. Механическая прочность шва оценивалась путем пневмопрессии по методу Матешука. Морфологическая картина анастомоза изучена в сроки 1, 3, 7, 14 и 30 суток. Результаты исследования: 1) компрессионный имплантат отторгается из зоны анастомоза на 5-8-е сутки после операции, беспрепятственно мигрирует и в течение суток покидает желудочно-кишечный тракт; 2) сформированные соустья обладают достаточной механической прочностью и со срока 14 суток все анастомозы сохраняют герметичность при давлении в 260 мм рт. ст.; 3). С первых суток ткани внутри компрессионного устройства полностью подвергаются деструкции, а детрит отторгается вместе с имплантатом к 5-7 суткам. Эпителизация линии компрессионного шва начинается непосредственно после отторжения имплантата и практически полностью завершается к 14 суткам. Макроскопически в эти сроки анастомоз выглядит сформированным, он эластичен, хорошо растяжим, по размерам соответствует величине компрессионного имплантата. Морфологически – шов представлен узким соединительнотканным рубцом. К 30-м суткам в анастомозе происходит полное сращение слизистых, подслизистых, мышечных и серозно-адвентициальных оболочек. Более существенные изменения определяются в ручной порции анастомоза. Через сутки после операции имеются обширные некротические и некробиотические изменения, а воспалительная реакция присутствует во всех без исключения сроках наблюдения. Характерно наличие язвенного дефекта на стыке слизистых оболочек, с явлениями выраженного гнойного воспаления. Очищение и эпителизация язвенного дефекта наступает лишь к 30-м суткам после операции. Заживление в ручной порции анастомоза заканчивается с образованием грубого соединительнотканного рубца, в толще которого сохраняются источники хронического воспаления – лигатурные гранулемы. Выводы. Полученная экспериментальная модель компрессионного эзофагогастроанастомоза обладает преимуществами перед традиционными способами формирования анастомозов (он более прост, надежен и герметичен, позволяет формировать функционально полноценные соустья), результаты морфологического исследования свидетельствуют о слабой воспалительной реакции шва, что позволяет ожидать снижение числа осложнений, связанных с формированием соустья.

55

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции, ЛИТЕРАТУРА 1. Карякин А. М., Иванов М. А. Результаты использования различных вариантов пищеводно-кишечных анастомозов при гастрэктомии // Вестн. хирургии. 1997. Т. 156, № 2. С. 27-30.

2. К вопросу о профилактике и лечении несостоятельности пищеводных анастомозов / В. Ф. Касаткин, С. В. Круглов, Ю. А. Геворкян и др. // Нетрадиционные методы диагностики и лечения онкологических больных: Сб. науч. ст. Моск. НИИ онкол. им. П. А. Герцена. М.,1990. С. 141-145.

3. Попова Т. Н., Марголина Л. М., Темников А. И. Применение сшивающих аппаратов в хирургии желудочнокишечного тракта // Хирургия. 1999. № 5. С. 29-30.

4. Рубцовые стриктуры пищеводных анастомозов / Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян, А. Ф. Черноусов, Е. Ф. Странадко // Хирургия. 1981. № 9. С. 3-8.

АТЕНЗИОННАЯ ПЛАСТИКА ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТрАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ Григорьев С. Г., Братийчук А. Н., Кривощеков Е. П., Григорьева Т. С. ГОУ ВПО Самарский медицинский университет Росздрава, Самарский военно-медицинский институт, г. Самара

Послеоперационные вентральные грыжи являются, по сути, результатом хирургических операций. Число грыж этого вида с каждым годом увеличивается. Они занимают второе место после паховых грыж и составляют около 20% от общего числа грыж живота (В. В. Жебровский, 2002). Опыт клинического применения классических – дубликатурных методов операций свидетельствует о том, что они недостаточно надежны. Рецидивы возникают у каждого четвертого больного. Причины рецидивов понятны, они чаще всего связаны со значительным натяжением сшиваемых тканей. Практически всеобщее признание концепции ненатяжной герниопластики обозначило стартовые позиции для разработки малоинвазивных методов оперативных вмешательств. Это стало особенно актуально для развития медицинской программы хирургии одного дня. В предлагаемой нами методике соблюдаем принцип ненатяжной пластики и учитываем еще ряд моментов, обеспечивающих щадящий характер операции и минимизацию хирургической агрессии. Операцию при послеоперационной грыже выполняем из переменного разреза. Сначала делаем один небольшой разрез над грыжевым мешком, а следующий разрез производим в ходе операции, размещая его в зависимости от интраоперационной ситуации. После выполнения первого разреза из рубцов мобилизуем лишь купол грыжевого мешка, 56

который немедленно вскрываем по возможности шире. Содержимое грыжевого мешка вправляем в брюшную полость и освобождаем грыжевые ворота от припаянных петель кишечника и сальника. Важно обнаружить и выделить истинное кольцо грыжевых ворот, представляющее собой контрагированный край мышцы живота, заключенный в наружный и внутренний листки апоневроза. В классическом варианте грыжевой мешок должен быть иссечен до уровня шейки. Мы этому не следуем, исходя из следующих соображений. Удалению грыжевого мешка должно предшествовать выделение его из рубцов и подкожной клетчатки. Тем самым наносится дополнительная травма, а в подкожной клетчатке создается полость, которую часто невозможно ушить. Если мобилизацию и удаление грыжевого мешка не производить, то степень травматизации тканей значительно уменьшается, а сохраненный грыжевой мешок не только не препятствует пластике, но и улучшает условия ее выполнения. Оставив неудаленным грыжевой мешок, избираем вариант ненатяжной пластики. Полипропиленовый имплантат моделируем несколько больших размеров, чем грыжевой дефект. Определяем истинное кольцо грыжевых ворот, контур которого представлен плотным валиком контрагированного края прямой мышцы живота. Кроме истинного кольца имеется более узкое рубцовое кольцо. Фиксация трансплантата только в пределах рубцового кольца может быть неполноценной. Для выведения края истинного кольца используем зубчатый зажим Микулича. Фиксирующие П-образные швы захватывают трансплантат, задний листок апоневроза, край мышцы и передний листок апоневроза. Поэтапно по периметру грыжевого дефекта накладываем необходимое число П-образных швов. При этом используем прием смещаемости раневой апертуры малого разреза и устанавливаем ее в ходе операции строго над зоной фиксации. Переменный разрез с использованием двух доступов обеспечивает наложение швов под визуальным контролем. Для защиты от соприкосновения протеза с кишечными петлями используем большой сальник в виде биологической прослойки. По окончании восстановительного этапа приступаем к ушиванию раны. При этом сохраненные листки грыжевого мешка используем для закрытия всей поверхности имплантируемого протеза, чтобы предупредить его соприкосновение с подкожной клетчаткой. Такой контакт нежелателен, так как соприкосновение с подкожной клетчаткой вызывает сецернирование тканевой жидкости, ее скопление в ране, образование сером и делает необходимым проводить длительное, в течение Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

нескольких суток, дренирование раны. Чтобы полностью закрыть поверхность трансплантата достаточно сшивания листков грыжевого мешка между собой. Длительное существование грыжи, ее многокамерность, выраженные рубцовые процессы делают стенки грыжевого мешка малоподвижными. Для достижения мобильности грыжевого мешка производим пересечение перемычек, рубцовых тяжей, подсечение ткани самого грыжевого мешка в отдельных местах. Обычно это эффективно и создает условия сведения стенок грыжевого мешка между собой без натяжения. Непрерывные или узловатые швы создают герметичную линию сшивания и полностью прикрывают поверхность полипропиленового трансплантата, даже при большой его площади. При этом подкожная клетчатка не травмируется и не соприкасается с протезом. Отмеченный способ ушивания раны создает благоприятные условия для дренирования. Дренажная трубка находится в пространстве между трансплантатом и ушитыми над ним стенками грыжевого мешка. Тканевая жидкость, которая сецернирует в ответ на трансплантат и операционную травму, всасывается мезотелием брюшины и не скапливается в ране. В результате, сроки дренирования сокращаются до одних суток, а условия ухода за больным становятся более благоприятными. В результате таких операций, выполненных в щадящем режиме и с минимизированной хирургической агрессией, больные через 2-3 часа начинают садиться в постели, вставать, ходить по палате. Болевой синдром не выражен, наркотические препараты для снятия болей обычно не используем. Вполне достаточно назначения ненаркотических анальгетиков. Антибактериальную терапию при послеоперационных грыжах всегда начинаем непосредственно перед операцией и продолжаем в период нахождения больного в стационаре. При выписке больных переводим на прием таблетированных форм (ципролет). На следующий день после операции, выполнив перевязку и удаление дренажей, больных выписываем домой (в стационар на дому). В условиях хирургии одного дня по отмеченной методике оперированы 18 больных с послеоперационными вентральными грыжами. Осложнений не было.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

АТЕНЗИОННАЯ ПЛАСТИКА ПРИ ПУПОЧНЫХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ Григорьев С. Г., Григорьева Т. С., Братийчук А. Н., Кривощеков Е. П. ГОУ ВПО Самарский медицинский университет Росздрава, г. Самара

В основе возникновения пупочных грыж лежат особенности анатомического строения пупочного кольца и факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления и перерастяжение мышц передней брюшной стенки. Нами получены данные об особенностях анатомо-морфологической структуры грыжевых ворот при пупочных и послеоперационных грыжах, которые в определенной степени объясняют причины частого рецидивирования. Эти особенности заключаются в формировании в грыжевых воротах двух контуров грыжевого кольца. Механизм их образования заключается в следующем. В силу ряда причин нарушаются анатомические взаимоотношения между фасциальными футлярами и заключенными между ними мышцами. Это происходит в связи с повышением внутрибрюшного давления, особенно при беременности, родах, ожирении, чрезмерных физических нагрузках. При постоянном воздействии повышенного внутрибрюшного давления прямые мышцы живота и их фасциальные влагалища перерастягиваются. Тонус прямых мышц ослабевает, их сопротивление векторным (боковым) усилиям со стороны поперечной и косых мышц живота так же ослабевает. При этом перерастянутые прямые мышцы живота испытывают удвоенную нагрузку – непосредственную в силу повышения внутрибрюшного давления и векторную – заключающуюся в боковой тяге мощных поперечной и косых мышц живота. Этот механизм приводит к растяжению прямых мышц по средней линии и образованию диастаза между ними. Этот же фактор способствует перерастяжению пупочного кольца и расширению грыжевых ворот. В грыжевых воротах в итоге формируются два контура грыжевого кольца – рубцовое (ложное) и мышечное (истинное). Контур рубцового кольца образован перерастянутым и истонченным апоневрозом средней стенки живота, ткань которого разрыхлена и рубцово изменена. Прочность такой ткани низкая. Другой контур грыжевого кольца – истинное кольцо – образован мышечным валиком разошедшихся прямых мышц. Этот контур включает в себя контрагированный край мышц, заключенный в передний и задний листки апоневроза. Истинное кольцо всегда 57

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

значительно шире рубцового и располагается более глубоко в грыжевых воротах. Подобный механизм формирования двух контуров грыжевых ворот имеет место также и при послеоперационных вентральных грыжах. Поэтому и в том и в другом случаях в ходе операции необходимо учесть отмеченные анатомо-морфологические особенности грыжевых ворот. Выявленные закономерности образования двух контуров грыжевых ворот позволили предложить методы атензионной пластики при пупочных и послеоперационных грыжах. По представленной методике оперировано 19 больных с пупочными грыжами. Все они оперированы в условиях хирургии одного дня. Осложнений и рецидивов не было. Послеоперационный болевой синдром слабо выражен.

ПРИМЕНЕНИЕ ПОЛИВАЛЕНТНОГО БАКТЕРИОФАГА «СЕКСТАФАГ» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА Грищук В. В., Колеватов А. П. ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава, МУЗ КМСЧ№ 1, г. Пермь

Актуальность. Больные острым панкреатитом составляют 10-16% от общего числа больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. У 20-25% из них развитие острого панкреатита носит деструктивный характер. У 40-70% больных с панкреонекрозом происходит инфицирование очагов некроза. Послеоперационная летальность при остром панкреатите достигает 17-35% , а при инфекционных осложнениях возрастает до 43-70% [2]. Инфицирование некротизированной ткани поджелудочной железы и клетчаточных пространств, происходит за счет попадания микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта. Поэтому одной из задач при лечении деструктивной формы панкреатита является предотвращение контаминации патогенной микрофлорой некротизированной ткани и органа. Рациональная антибиотикотерапия с целью профилактики инфицирования панкреонекроза в значительной мере уменьшила септические осложнения, но не привела к значительному снижению летальности при деструктивном панкреатите [2]. Хорошие результаты, полученные при применении жидкого поливалентного пиобактериофага «Секстафаг» в лечении гнойно-некротических форм заболеваний кожи, подкожной клетчатки, суставов и перитоните, 58

позволили применить жидкий пиобактериофаг с целью профилактики развития инфицирования деструктивного панкреатита и лечения уже имеющихся инфекционных осложнений. Цель исследования. Улучшить результаты комплексного лечения больных инфицированным панкреонекрозом с включением оперативного вмешательства, рациональной антибактериальной терапии, секстафага и энтеральной нутритивной поддержки. Задачи исследования. Определить значение и разработать способ местного и энтерального применения поливалентного бактериофага «Секстафаг» совместно в сочетании с энтеральной нутритивной зондовой поддержкой в комплексном лечении деструктивного панкреатита. Материал и методы. В 2004-2006 гг. в нашу клинику госпитализировано 430 больных острым панкреатитом. Деструктивный панкреатит явился показанием для оперативного вмешательства у 111 больных, что составило 25,8% от общего числа пациентов с данной патологией. Среди оперированных мужчин было 71,8%, женщин – 28,2%. Средний возраст пациентов – 56,2 года. У 69 (62,1%) больных деструкция поджелудочной железы осложнилась инфицированием. Сроки хирургического вмешательства больным с инфицированным панкреонекрозом колебались от 12 часов до 14 суток от начала заболевания. Показания к оперативному вмешательству: инфицирование ткани поджелудочной железы и забрюшинных клетчаточных пространств, гнойный перитонит, неэффективность консервативной терапии при установленной на УЗИ, КТ деструкции поджелудочной железы. Выполняли открытую лапаротомию, рассечение «капсулы» и брюшины над зонами некроза, производили секвестрнекрэктомию, вскрывали абсцессы поджелудочной железы и флегмоны забрюшинных клетчаточных пространств. Во время операции оптимальным условием являлось ограничение объема некрэктомии с целью сохранения жизнеспособных участков поджелудочной железы. Проводилось открытое дренирование сальниковой сумки и забрюшинных пространств полихлорвиниловыми трубчатыми дренажами. Программные релапаротомии и санации выполнялись по показаниям с интервалом 3-7 суток. Для повышения эффективности оперативного лечения последнее дополняли комплексом консервативных мероприятий для снижения ферментативной активности поджелудочной железы, восстановления водноэлектролитного баланса, снижения имеющейся интоксикации и микроциркуляторных нарушений; восстановления нормального пассажа Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

панкреатического секрета, снижения продукции соляной кислоты, гастрина и пепсина секреторными клетками желудка, восстановления белково-энергетических потерь организма и нормализации перистальтики кишечника. Важным компонентом комплексного лечения была рациональная антибиотикотерапия. С 2005 г. в состав комплексного лечения больных с деструктивным и инфицированным панкреонекрозом добавлен поливалентный бактериофаг «Секстафаг», представляющий собой стерильный фильтрат фаголизатов стафилококков, стрептококков, протея, клебсиелл, синегнойной и кишечной палочек. Способы применения препарата: обкалывание зон некроза поджелудочной железы и забрюшинных пространств бактериофага в объеме 40-60 мл, лаваж сальниковой сумки и клетчаточных пространств через микроирригаторы жидким бактериофагом, разведенным 0,9% раствором натрия хлорида; энтеральное введение через декомпрессионные и питательные зонды с целью деконтаминации. Для изучения эффективности «Секстафага» было сформировано две группы пациентов. В первой группе (47 больных) проводили стандартную терапию, а во второй группе (22 больных) ее дополнили бактериофагом. 10 больным со стерильной формой панкреонекроза после лапароскопического дренирования сальниковой сумки и брюшной полости терапия была дополнена введением бактериофага энтерально через питательный назоеюнальный зонд. Некротизирующий панкреатит сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В этой ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур, что усугубляет органо-системную дисфункцию. В этой связи нутритивная поддержка рассматривается в качестве метода, предотвращающего развитие тяжелого истощения. Оценка нутритивного статуса и нутритивная поддержка проводились по протоколам и классификациям Урало-Сибирской Ассоциации Специалистов Парентерального и Энтерального Питания [1]. Нутритивную поддержку начинали проводить в первые 24-48 часов терапии пациентов. Нутриенты вводились в назоеюнальный зонд, установленный эндоскопически с помощью фибродуоденоскопа. Для определения энергетических потребностей пациентов использовались стандартные таблицы энергетических потребностей, рекомендованные Урало-Сибирской Ассоциации Специалистов Энтерального и Парентерального Питания (2002, 2004, 2006). Расчет опирался на среднесуточную потребность пациентов с некротиМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

зирующим панкреатитом в 30-35 ккал/кг. Как правило, нами использовались стандартные безлактозные изокалорические порошковые смеси «Нутрикомп Стандарт», «Нутрикомп Диабет». Парентеральное питание назначали в тех случаях, когда невозможно было наладить энтеральное в течение 5-7 суток. Результаты исследования. Включение в комплекс лечения секстафага и энтеральной нутритивной поддержки способствовало более быстрой локализации очага инфекции, нивелированию симптомов системного воспалительного ответа, а также, органной и системной дисфункции/недостаточности. Парез кишечника в основной группе был ликвидирован на 3-4 дня быстрее, чем в группе больных, леченных традиционным методом. Нормализация основных симптомов системного воспаления (СВО) происходила в основной группе на 3-7 суток быстрее, чем в группе сравнения. Применение секстафага и нутритивной поддержки способствовало снижению числа осложнений инфицированного панкреонекроза с 56,35% до 36,47% . Летальность в группе сравнения в 2005 г. составила 35,7%, в 2006 г. – 54,5%. В группе больных, где в комплексную терапию был включен секстафаг и нутритивная поддержка, летальность составила в 2005 г. – 12,5%, в 2006 г. – 14,2%. Заключение. Включение в состав комплексного послеоперационного лечения больных инфицированным панкреонекрозом секстафага и энтеральной нутритивной поддержки переносится больными хорошо, лишено осложнений и нежелательных реакций. У этой группы больных быстрее купировались симптомы СВО, восстанавливались основные параметры гомеостаза и функции важнейших органов и систем. Предложенный комплекс мероприятий едет к снижению числа послеоперационных осложнений и летальных исходов. ЛИТЕРАТУРА 1. Нутритивная поддержка в хирургической клинике. Стандартные алгоритмы и протоколы/ И. Н. Лейдерман, А. И. Салтанов, А. В. Снеговой. Урало-Сибирская ассоциация специалистов энтерального и парентерального питания, Екатеринбург., 2006. 29 с.

2. Руднов В. А. Интенсивная терапия некротизирующего панкреатита: анализ современного состояния проблемы/ В. А. Руднов, А. С. Зубарев// Русский медицинский журнал. 2005. т. 13, № 26. С. 3-6.

59

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА СеЛЕЗЕНКЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАТЕРИАЛОВ ИЗ СПЛАВОВ НИКЕЛИДА ТИТАНА Дамбаев Г. Ц., Гюнтер В. Э., Колесникова И. В., Шараевский М. А., Берген И. Г., Фатюшина О. А., Шмараев А. П., Падеров Ю. М. ГОУ ВПО Россздрава Сибирского государственного медицинского университета, НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы Сибирского физико-технического института ТГУ, г. Томск

Тема органосохраняющих операций на селезенке неоднократно поднималась на страницах отечественных и зарубежных изданий. Однако, не смотря на это, она не утратила своей актуальности. С целью снижения риска развития постспленэктомических осложнений необходимо сохранять функционирующую часть органа, это подразумевает сохранение кровоснабжения. Ткань селезенки обладает высокой способностью к регенерации, этим объясняется использование ее для аутотрансплантации [1, 5, 6]. Для изучения способов и путей восстановления этого органа существенную роль играет характер повреждения и количество удаленной ткани. Считается, что 30% от исходной массы достаточно для обеспечения всех функций селезенки [3]. По литературным данным, удельный вес органосберегающих и заместительных операций на селезенке составляет около 25%, что связано со сложностью их выполнения [7] Поэтому процесс разработки технически доступных вмешательств на этом органе продолжается. В связи с этим, нами предложены способы органосохраняющих операций на селезенке с применением материалов из сплавов никелида титана. Резекция селезенки выполнялась при ранениях III-IV классов с помощью компрессионного устройства из никелида титана. За прототип взят способ резекции селезенки методом кругового лигирования (Апарцин К. А., Пак В. Е., пат 2113177 (РФ). Тампонада ран селезенки и сленорафия выполнялись при ранениях II-III классов. Материалы и методы. Исследование выполнено на половозрелых самцах лабораторных крыс. После выполнения срединной лапаротомии, визуализи-ровали селезенку и имитировали повреждения III-IV классов. Выполняли лигирование сосудов второго порядка. Компрессионное устройство охлаждали парами жидкого азота. Устройство накладывали отступя от места повреждения на 5 мм таким образом, что одна бранша располагалась по наружной поверх60

ности селезенки, а другая – по внутренней поверхности, между браншами располагалась вся толща органа. Через 60 секунд под воздействием температуры тела конструкция нагревалась, и ее бранши смыкались. Выполняли резекцию поврежденной части селезенки, отступя от устройства 2 мм, кровотечения по линии резекции не наблюдали. Через дистальный конец устройства проводили лигатуру из никелида титана, свободные концы которой выводили через дренажную трубку. Учитывая особенности поведения животных, свободные концы нити выводили на поверхность апоневроза и фиксировали к сетчатому имплантату из никелида титана. После заживления резекционного края конструкция удалялась без релапаротомии через дренажную трубку на 9-10 сутки послеоперационного периода. Второй способ – тампонирование ран селезенки II-III классов гранулами из пористого никелида титана. Так же после лапаротомии имитировали повреждения селезенки с помощью москита и скальпеля. Длина раны составляла примерно 15 мм, а глубина 3-4 мм. Края раны разводили зажимом и на всю глубину тампонировали гранулами. При этом за счет адгезивных свойств гранулы не осыпались в брюшную полость, а фиксировались в области раны. Они пропитывались кровью, которая между гранулами в течение 40 секунд превращалась в желеобразную массу. В контрольной группе кровотечение останавливалось самостоятельно в течение 60-70 секунд с формированием рыхлого тромба. Обсуждение результатов. При микроскопии были обнаружены следующие изменения. Через сутки после наложения компрессионного устройства в зоне оперативного вмешательства определяется крупный очаг некроза и кровоизлияния. Вокруг данного участка выявлена лейкоцитарная инфильтрация, на остальном протяжении структура органа не изменена. На седьмые сутки инфильтрат вокруг зоны некроза представлен лимфоцитами и моноцитами, появляется грануляционная ткань с вновь образованными сосудами и единичными тонкими коллагеновыми волокнами. На восьмые сутки зона воздействия замещается рыхлой волокнистой соединительной тканью с большим количеством коллагеновых волокон. К 13 суткам в области наложения компрессионного устройства формируется рубец, который представлен зрелой соединительной тканью. Морфологическое исследование проводилось и после удаления устройства на 8, 10, 13 сутки. При этом отмечалось дальнейшее созревание соединительной ткани с образованием Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

рубца. Так же проводилось морфологическое исследование области тампонады гранулами из пористого никелида титана. В первые сутки в зоне вмешательства определяется скопление лизированных эритроцитов. Очаг некроза не определяется. Архитектоника органа не изменена. На 6 сутки вокруг зоны воздействия отмечается густая полиморфноклеточная инфильтрация и формирование грануляционной ткани с новообразованными капиллярами. К 13 суткам в зоне воздействия отмечается замещение грануляционной ткани с большим количеством полнокровных кровеносных капилляров рыхлой соединительной тканью с большим количеством коллагеновых волокон. Данные, полученные при обследовании брюшной полости во время релапаротомий, а так же при морфологическом исследовании селезенки в ранние и поздние сроки после операций свидетельствуют о том, что предлагаемые способы обеспечивают надежный гемостаз. Заживление идет первичным натяжением с минимальной воспалительной реакцией и незначительным развитием рубцовой ткани. Выводы 1. Способ резекции селезенки с применением компрессионного устройства из никелида титана с памятью формы позволяет добиться надежного гемостаза без прошивания и перитонизации резекционного края, что предотвращает дополнительную травматизацию органа.

2. Конструкция удаляется из организма.

3. При тампонаде ран селезенки гранулами из никелида титана кровотечение останавливалось в среднем на 10 секунд быстрее по сравнению с контрольной группой. Признаков кровотечения при релапаротомиях установлено не было.

4. Сохраняется функционирующая часть органа, что является профилактикой послеоперационного гипоспленизма 5. Данные способы просты в выполнении, доступны и надежны. ЛИТЕРАТУРА 1. Барта И. Селезенка. Анатомия, физиология,патология и клиника. Будапешт: Издательство академии наук Венгрии. 1976. с. 264.

2. Бонюхов П. А. Хирургическое лечение повреждений селезенки конструкциями из материала с памятью формы. Новокузнецк, 1997. 140 с.

3. Григорьев Е. Г., Апарцин К. А. Органосохраняющая хирургия селезенки. Новосибирск. Наука. 2001. 400 с.

4. Комахидзе М. Э. Селезенка. М.: Наука. 1976 . с. 253.

5. Молокова О. А., Кечеруков А. И., Алиев Ф. Ш. и др. Морфологические изменения в тканях при взаимодействии с пористыми никелид-титановыми имплантатами // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. 2007. с. 62-64. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

6. Тимербулатов М. В. и др. Органосохраняющая и миниинвазивная хирургия селезенки. М.: МЕДпрессинформ. 2004. 224 с.

7. Харлова Г. В. Регенерация лимфоидных органов у млекопитающих. М.: Медицина. 1975. 174 с.

АСПИРАЦИОННАЯ МУКОЗЭКТОМИЯ, КАК АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЭРОЗИЙ ЖЕЛУДКА Жерлов Г. К., Рудая Н. С. НИИ гастроэнтерологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, г. Северск

Длительно незаживающие хронические эрозии очень часто принимают рецидивирующий характер течения. Вместе с тем ряд авторов рассматривают рецидивирующий эрозивный хронический гастрит как один из вариантов язвенной болезни. В окружающей полные эрозии слизистой оболочке желудка морфологически, можно обнаружить гиперплазию пилорических желез и ямочного эпителия, а иногда и фовеолярную гиперплазию, а также дисплазию. Это дало основание предположить возможность трансформации эрозий в полипы соответствующего типа и вероятность их малигнизации. При исследовании биопсийного материала, забор которого производился под прицельным контролем эндоскопической ультрасонографии, в краях хронических эрозий у 338 пациентов было выявлено: тонкокишечная метаплазия в 40,9%, дисплазия 1-2 степени в 6,0% исследований, злокачественное поражение желудка – в 2,4%. В области хронических эрозий выявлены явные признаки нарушения микроциркуляции, дискоординация моторики антродуоденальной области. Разработан способ эндоскопической аспирационной мукозэктомии, который позволяет радикально удалить патологический очаг в месте хронической эрозии желудка. Относительными показаниями для эндоскопической резекции слизистой при хронических эрозиях желудка являются: длительно (6 мес. и более) незаживающие хронические эрозии, при условии полноценного медикаментозного лечения; рецидивирующее течение эрозивного гастрита не менее 5 лет, с ежегодными (1-2 раза) обострениями при условии правильного медикаментозного лечения; эрозивный гастрит с ежегодными обострениями, когда пациент настаивает на операции в силу невозможности проведения полноценного консервативного лечения либо на фоне выраженного болевого синдрома при обострении, значительно снижающими трудоспособность. Абсолютным показанием является наличие в биоптатах 61

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

кишечной метаплазии, дисплазии, тубулярной аденомы, малого рака. Эндоскопическая мукозэктомия (Endoscopic Submucosal Resection (ESR)) с хронической эрозией была выполнена у 83 пациентов. В раннем периоде после ESR осложнения в виде желудочно-кишечного кровотечения из краев пострезекционных дефектов возникли у 3 (3,6%) пациентов. Для купирования данного осложнения потребовалось выполнить повторную гастроскопию с коагуляцией (2) или с клипированием (1) кровоточащего сосуда. В последующем кровотечения не возобновлялись. Других осложнений не было. При обследовании 79 (95,2%) пациентов в сроки от 12 мес. до 7 лет после операции получены следующие данные. Из 3 пациентов с верифицированной аденокарциномой в зоне хронической эрозии после ESR ни в одном случае не выявлено признаков рецидива опухоли. Длительность наблюдения за этими пациентами составила от 1 года до 6,5 лет. Данной группе больных выполняется ежегодное эндоскопическое исследование желудка с эндоскопической ультрасонографией и хромогастрографией. Рецидив хронической эрозии после ESR наступил у 7 (8,9%) пациентов, что потребовало повторной резекции слизистой у 4 больных. У 3 пациентов с помощью медикаментозного лечения удалось добиться стойкой ремиссии в сроки наблюдения до 3 лет и более. При исследовании морфологического материала зоны ESR в разные сроки после операции кишечной метаплазии и дисплазии слизистой на месте удаленных эрозий выявлено не было ни в одном случае. Признаки воспаления с отеком, нейтрофильной или мононуклеарной инфильтрацией уменьшалось от 75,9% в ранние сроки после резекции слизистой, до 67,1% и 7,6% в ближайшие и отдаленные сроки соответственно. Фиброз стромы с образованием рубцовой ткани в месте резекции слизистой формировался, начиная с 3 месяцев, и сохранялся в 18,9% случаев. Таким образом, применение эндоскопической ультрасонографии у пациентов с хроническими эрозиями желудка является высокоэффективным методом в диагностике раннего рака и предраковых изменений в слизистой желудка, а так же в определении возможности миниинвазивных методов их лечения. Использование эндоскопической резекции слизистой в терапии единичных хронических эрозий желудка, позволяет достичь стойкой ремиссии заболевания в 91,1% случаев. Резекция слизистой при раннем раке желудка, без вовлечения собственной мышечной пластинки слизистой по62

зволяет избежать тяжелой калечащей операции с сохранением онкологической радикальности лечения. На основании полученных данных считаем эндоскопическую мукозэктомию методом выбора в терапии единичных хронических эрозий и ранних стадий рака желудка

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АВТОНОМНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ Жерлов Г. К., Козлов С. В., Карась Р. С. НИИ гастроэнтерологии ГОУ ВПО СибГМУ, г. Северск

Актуальность. Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни определяется эпидемиологической и клинической значимостью, развитием серьезных пищеводных и внепищеводных осложнений, а также трудностями при лечении [2,5,6]. Основными механизмами развития ГЭРБ являются: ослабление антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера (НПС), нарушение антродуоденальной моторики и, как следствие, нарушение опорожнения желудка [4]. Ключевую роль в ослаблении антирефлюксного барьера играют снижение базального давления НПС и повышение частоты его транзиторных расслаблений (ТРНПС), причины которых до сих пор не установлены [4, 6]. В связи с этим актуальным является определение показаний и последующее применение автономного электростимулятора желудочнокишечного тракта на зонде (АЭС ЖКТ-зонд). Помимо усиления тонуса и координирования перистальтики АЭС обладает дополнительными преимуществами: хорошая переносимость, отсутствие побочных действий, малая инвазивность, низкая стоимость стимулятора в сравнении с курсом прокинетиков, «эффект последействия» [1]. Цель. Оценить эффективность курса электростимуляции при помощи АЭС ЖКТ-зонда у пациентов с функциональной недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера при ГЭРБ. Материалы и методы. Работа основана на результатах обследования 126 пациентов. Всем пациентам до начала лечения проводился комплекс диагностических мероприятий: эзофагогастроскопия фиброгастроскопами GiF Q-40 и эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) при помощи видеогастроскопа GIF–1T140 компании «Olympus», Япония; рентгеноскопия; 24 часовая pH-метрия с ипользованием ацидогастромонитора АГМ–24 МП («Гастроскан-24»); эзофагеальная манометрия (ЭМ) и антродуодеМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

нальная манометрия (АДМ) с применением 8 канальных перфузионных катетеров 9012Р2271 Y1722 и SN3873. Обработка данных производилась с помощью персонального компьютера с программным обеспечением Polygram 98 EM. Исследование качества жизни проводилось при помощи опросника Gatsrointestinal Quality Life Index (GIQLI). На основании функциональной пробы с прокинетиком по данным эзофагеальной манометрии в клинике разработана и применяется классификация недостаточности НПС, которая включает 4 степени и позволяет разграничить его функциональные, и органические нарушения [11]. При I-й степени повышение среднереспираторного давления НПС после введения церукала происходило от исходных 10-13 мм рт. ст. до 14 мм рт. ст. и выше (42,9% пациентов), при II-й степени – от 6-9 мм рт. ст (33,3%), при третьей – от 3-5 мм рт. ст (23,8%). Функциональные нарушения НПС (I-III степени) являются основным показанием для проведения электростимуляции и медикаментозного лечения. Органическая (IV степень) недостаточность диагностировалась, если отсутствовала реакция НПС на инъекцию церукала в виде повышения давления, не достигающего нормы. Пациенты с IV ст. недостаточности в данное исследование не включались, так как органические нарушения являются одним из показаний к оперативному лечению. Таким образом, показаниями для проведения электростимуляции являлись: установленный диагноз ГЭРБ, эндоскопически негативная форма ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит I и II ст. по Savary-Miller, функциональная недостаточность нижнего пищеводного сфинктера I-III ст. и неэффективность медикаментозной терапии. Для оценки клинической эффективности электростимуляции АЭС ЖКТ-зондом 126 пациентов с учетом стратификации рандомизированы на две сравнимые группы: I группа (n=70) – пациенты, которым проводилась электростимуляция НПС и антродуоденальной зоны. II группа (n=56) – пациенты, которые получали курс медикаментозного лечения, включавший прием ИПП, прокинетиков и антацидов. С целью восстановления антирефлюксной функции НПС, антродуоденальной моторики в нашей клинике разработана и применяется электростимуляция при помощи АЭС ЖКТ-зонда [10]. Учитывая механизмы развития ГЭРБ, первым этапом проводилась электростимуляция антродуоденальной зоны, а затем области НПС. По результатам эндоскопического исследования на зонде индивидуально ставились 2 метки: 1 – расстояние от резцов Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

до кардии, 2 – от резцов до антродуоденальной зоны. Длительность одной процедуры составляла 60 мин. (экспозиция 30 мин. на каждом уровне). Процедуры проводились ежедневно. Курс лечения состоял из 7 сеансов электростимуляции и проведен у всех 70 пациентов I-й группы (эндоскопически негативная ГЭРБ – 18,6%; РЭ Iст. – 31,4%; РЭ IIст. – 50% пациентов). Во II-й группе (n=56) при выявлении неэрозивной формы ГЭРБ (17,8% пациентов) в течение 8 недель назначались: маалокс по 1 дозе через 1,5-2 часа после еды, 2 раза в день и непосредственно перед сном, мотилиум 10мг 4 раза в день за 20 мин до еды и омепразол 20 мг 1 раз на ночь. Эрозивная форма ГЭРБ (РЭ Iст. – 30,3%, РЭ IIст. – 51,9% пациентов) требовала увеличения дозы ингибиторов протонного насоса (омепразола) до 20мг 2 раза в день в течение 8 недель [5]. Наряду с основным лечением в обеих группах назначалась модификация образа жизни (lifestyle modification) [4, 5]. Результаты. В ближайшие сроки (через 2 месяца) после лечения контрольное комплексное обследование проведено 68 (97,1%) пациентам в I-й группе и 56 (100%) пациентам во II-й группе. Через 6 месяцев обследовано соответственно 65 (92,8%) и 54 (96,4%) пациентов. В отдаленные сроки, через 12 месяцев, были обследованы 59 (84,3%) пациентов I-й группы и 47 (83,9%) пациентов II-й группы. Оценивая динамику клинических симптомов ГЭРБ ближайшего периода можно говорить о положительной динамике у пациентов обеих групп. В отдаленном периоде, через 12 месяцев, отмечается некоторое увеличение пациентов с изжогой, отрыжкой и эпигастральной болью, что достоверно более выражено у пациентов II-й группы. Полученные результаты ЭМ свидетельствуют о стимулирующем влиянии АЭС ЖКТзонда на тонус НПС. На протяжении всего контрольного периода базальное давление НПС в I-й группе достоверно выше и находится в пределах нормы даже через 12 месяцев. Во IIй группе показатель не достигает нормальных значений и к 12 месяцу наблюдается тенденция к его снижению. Частота транзиторных расслаблений НПС (ТРНПС) в I-й группе на всех контрольных этапах достоверно (p<0,05) ниже по сравнению с исходными показателями и данными II-й группы. Так через 12 месяцев количество ТРНПС в 1 группе находится в пределах нормы – 1,24 в час, в то время как во II-й группе этот показатель выше нормы почти в два раза – 3,48 в час. В ближайшем и отдаленном периодах по данным антродуоденальной манометрии в I-й группе количество пациентов со сниженной активностью антрального отдела желудка, на63

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

рушениями антродуоденальной координации, повышенным внутрижелудочным давлением, ретроградными волнами ДПК и нарушениями фаз мигрирующего моторного комплекса достоверно (p<0,05) меньше по сравнению с группой II. В обеих группах в ближайшем периоде отмечается сравнимое снижение количества патологических гастроэзофагеальных рефлюксов. В отдаленном периоде увеличение общего времени и длительности рефлюксов более выражено у пациентов II-й группы, получавших медикаментозное лечение. Оценка качества жизни показала, что в I-й группе на всех контрольных этапах отмечаются более выраженное улучшение по всем показателям: восприятие здоровья, психическое и физическое состояние, социальное и ролевое функционирование. Выводы. Электростимуляция при помощи АЭС ЖКТ-зонда оказывает положительное стимулирующее влияние на нижний пищеводный сфинктер и антродуоденальную моторику. Учитывая результаты контрольного обследования можно говорить, что электростимуляция при помощи автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта-зонда позволяет улучшить результаты лечения у пациентов с ГЭРБ на фоне функциональной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. ЛИТЕРАТУРА: 1. Пекарский В. В. Автономные электростимуляторы организма человека и животных. / В. В. Пекарский. В. Ф. Агофонников, Г. Ц. Дамбаев, О. С. Попов, А. Г. Мартусевич. Томск: Изд-во ТПУ, 1995. 132 с.

2. Жерлов Г. К. Совершенствование диагностики, лапароскопической технологии в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Г. К. Жерлов, С. В. Козлов. Томск: Изд-во Том. ун-та, 2006. 216 с.

3. Шептулин А. А. «Внепищеводные» проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. / А. А. Шептулин, В. А. Киприанис // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2005. № 5. С. 10-14.

4. Шептулин А. А. Обсуждение проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в докладах объединенной европейской недели гастроэнтерологии (Копенгаген, 2005) / А. А. Шептулин, В. А. Киприанис // Клиническая медицина, 2006. № 6. С. 69-72.

5. Bak Y. Management strategies for gastroesophageal reflux disease. / Y. Bak // Journal of Gastroenterology and Hepatology 21, 2004. Vol. 19. P. 49-53.

6. Deviere J. Endoscopic implantation of a biopolymer in the lower esophageal sphincter for gastroesophageal reflux: a pilot study / J. Deviere, D. Silverman, A. Pastorell // Program and abstracts of Digestive Disease Week 2001.A. 737.

64

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ Заривчацкий М. Ф., Ишенин Ю. М., Каменских Е. Д., Мугатаров И. Н., Смоленцев С. В., Сметанин Д. В. ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава, Центр хирургической гепатологии МУЗ КМСЧ № 1, г. Пермь

Актуальность. Основное проявление портальной гипертензии при циррозе печени – варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка. Хирургическая коррекция, направленная на профилактику и лечение кровотечений из ВРВ пищевода и желудка, складывается из оперативных, эндоскопических и эндоваскулярных вмешательств [1, 2, 4, 5, 6]. Своевременная коррекция и лечение кровотечения из ВРВ особенно важны у больных с субкомпенсированным и декомпенсированным циррозом печени. Летальность в этой группе больных достигает 25-50% даже при первом эпизоде кровотечения [3]. У 94% больных применение зонда-обтуратора Сенгстакина-Блекмора дает возможность достигнуть временного гемостаза, в 22% случаев возникают рецидивы кровотечений [1, 3]. Вышеуказанные проблемы требуют внедрения в хирургическую практику наиболее простых и приемлемых оперативных вмешательств. Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с осложненным циррозом печени путем внедрения в хирургическую практику способа внутрипеченочного портокавального шунтирования туннелированием по Ишенину в сочетании с эндоскопическим лигированием ВРВ пищевода, трансгастральным прошиванием варикозных вен кардиального отдела желудка и деваскуляризацией желудка. Задачи исследования. Дать оценку вышеописанным методам отдельно и при их сочетании, изучить непосредственные и отдаленные результаты, определить тактику лечения больных при профузных кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка. Материалы и методы. Исследование основано на оценке результатов лечения 31 больного циррозом печени, осложнившегося портальной гипертензией в 2005-2007 гг. Возраст пациентов колебался от 43 до 62 лет. Мужчин было 5, женщин – 26. У 28 пациентов цирроз печени развился на фоне вирусных гепатитов В и С, у 3 – на фоне токсического гепатита. До лечения больные были обследованы по принятой в клинике схеме: общеклинические анализы, УЗИ Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

органов брюшной полости, УЗДГ сосудов печени и селезенки, ЭФГДС, рентгеноскопия пищевода и желудка, чрескожная биопсия печени под сонографическим контролем. При УЗДГ установлено, что объемный кровоток по воротной вене составил от 270 до 520 мл/мин практически у всех больных. При ЭФГДС и ренгеноскопии пищевода и желудка обнаружены расширение вен пищевода и кардиофундального отдела желудка до 3 степени, портальная гастропатия. Морфологические исследования биоптатов печени подтверждали наличие цирроза печени с умеренной или высокой степенью активности вирусного гепатита (кроме 3 пациентов с алкогольным циррозом). У 19 пациентов в анамнезе были пищеводно-желудочные кровотечения. Пациенты разделены на 7 групп. В I группу вошли 6 больных, которым произведено только внутрипеченочное портокавальное шунтирование методом туннелирования по Ишенину с целью декомпрессии системы воротной вены. Во II группе (6 пациентов) произведено только эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода с целью профилактики рецидива кровотечений из последних. Пяти больным III группы произведена деваскуляризация желудка при варикозном расширении вен кардиального отдела желудка. Пяти больным IV группы туннелирование печени было дополнено в послеоперационном периоде эндоскопическим лигированием вен пищевода. В V группе (5 пациентов) произведено прошивание вен кардиального отдела желудка при профузном продолжающемся кровотечении в первые 2-4 часа от момента поступления в клинику. В VI группу вошли 3 пациента, которым была выполнена только спленэктомия по поводу выраженной спленомегалии и неподдающегося лечению гиперспленизма. Через год после спленэктомии у одной из этих трех больных произведено эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода 3 степени. Эта больная вошла в VII группу. В послеоперационном периоде проводилась инфузионно-трансфузионная и антибактериальная терапии. Больные получали также гемостатические препараты, Гепа-Мерц, препараты, снижающие давление в портальной системе, гепатопротекторы. Результаты и их обсуждение. Послеоперационный период во всех группах больных протекал гладко. Интраоперационная кровопотеря колебалась от 150 до 2500 мл. В I группе больных объемный кровоток по воротной вене увеличился до 850-970 мл/мин, в остальных группах он не изменился. По данным УЗИ сужение диаметра воротной вены до нормы также отмечено только в I группе. При контрольных исследованиях Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

отмечено уменьшение ВРВ пищевода и желудка до 1 степени или их полное исчезновение во II, IV и VII группах, а до 1-2 степени – в I, III, V группах. Рецидив кровотечений из вен пищевода был у 2 пациентов I группы – остановлено введением зонда Сенгстакина-Блекмора. Продолжительность стационарного лечения в среднем составила 21,8±1,4 суток. Летальных исходов было 4 (12,9%) в I группе: один больной погиб от ДВС-синдрома в раннем послеоперационном периоде, две пациентки умерли от прогрессирующей печеночной недостаточности в течение первого месяца после операции, одна пациентка умерла через 9 месяцев после операции от тромбоза верхней брыжеечной артерии, некроза тонкой кишки и разлитого перитонита. В III группе удалось достичь хороших результатов деваскуляризацией малой кривизны желудка, перевязкой левой желудочной артерии и вены, лигированием коротких сосудов желудка. Кровотечений в этой группе не было. При контрольных ЭФГДС в первые 3 месяца послеоперационного периода рецидива варикозного расширения вен кардиоэзофагеальной зоны не выявлено. В V группе раннее оперативное вмешательство позволило достичь окончательного хирургического гемостаза. В послеоперационном периоде у этих пациентов не было нарастания печеночно-клеточной недостаточности и не было потребности в гемотрансфузиях. В VI группе было отмечено прогрессивное расширение вен пищевода с 1 степени до 3 степени без кровотечений. Для выполнения портокавального шунтирования необходимо соблюдение следующих условий: объемный кровоток по воротной вене должен быть не менее 600 мл/мин, функциональное состояние печени должно соответствовать классу А и В по Child-Pugh, фракция сердечного выброса должна быть не ниже 50%. У наших пациентов объемный кровоток по воротной вене был ниже 600 мл/мин, поэтому мы не рассматривали варианты наложения портокавальных шунтов. Выводы 1. Туннелирование печени по Ишенину и эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода просты в исполнении, могут быть широко использованы в хирургической практике. При них происходит перераспределение кровотока, улучшается перфузия печеночной ткани, стимулируется регенерация гепатоцитов, не нарастает печеночноклеточная недостаточность.

2. Эндоскопическое лигирование является самостоятельным оперативным вмешательством для профилактики кровотечений из варикозных вен пищевода.

65

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

3. Деваскуляризация желудка способствует разобщению путей портоазигального кровотока, уменьшению диаметра или исчезновению ВРВ кардиофундальной зоны, значительному снижению риска кровотечений из последних. ЛИТЕРАТУРА 1. Ерамишанцев А. К., Мусин Р. А., Любивый Е. Д. Портокавальное шунтирование или прошивание варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Что выбрать? // Анналы хирургической гепатологии. 2005. Т. Х. № 2. С. 76-77.

2. Затевахин И. И., Шиповский В. Н., Шагинян А. К., Монахов Д. В. Опыт применения трансюгулярного портокавального шунтирования (TIPS) у больных с синдромом портальной гипертензии // Анналы хирургической гепатологии. 2005. Т. Х. № 2. С. 78.

3. Ишенин Ю. М., Потапов А. В., Чесновский В. М., Рамазанов М. М., Цхай В. А. Хирургия цирроза печени. Нижнекамск, 2005. 176 с.

4. Шерцингер А. Г., Киценко Е. А., Лебезев В. М. Хирургическая тактика при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией // Анналы хирургической гепатологии. 2006. Т. ХI. № 3. С. 173.

5. Collins J. C., Ong M. J., Rypins E. B., Sarfeh I. J. Partial portocaval shunt for variceal hemorrhage: longitudinal analysis of effectiveness // Arch. Surg. 1998. Vol. 133. № 6. Р. 590-592.

6. Lafortune M., Martinet J. P., Denys A. et al. Short– and long-term hemodynamic effects of transyugular intrahepatic portosystemic shunts: a Doppler manometric correlative studi // Am. J. Roentgenol. 1995. V. 164. № 4. Р. 997-1002.

ВЛИЯНИЕ ОЗОНОТЕРАПИИ НА СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОЕ ОКИСЛЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Зитта Д. В., Терехина Н. А., Субботин В. М. ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава, г. Пермь

Актуальность. Известно, что в патогенезе ряда послеоперационных осложнений существенную роль играют такие факторы, как ухудшение микроциркуляции, ишемия тканей, интенсификация процессов свободнорадикального окисления [4]. Ранее было доказано, что озонотерапия положительно влияет на интенсивность процессов свободнорадикального окисления, улучшает реологические свойства крови, способствует насыщению тканей кислородом [1]. Цель работы. Изучение влияния озонотерапии на процессы свободнорадикального окисления у больных колоректальным раком. Задачи. Изучить влияние озонотерапии на интенсивность хемилюминесценции эритро66

цитов и сыворотки крови и активность АТФазы эритроцитов периферической крови до операции и в раннем послеоперационном периоде. Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 86 больных раком толстой кишки. Возраст их колебался от 42 до 87 лет. Всем пациентам были выполнены радикальные оперативные вмешательства в соответствии с локализацией опухоли. Больные были разделены на две группы. Основную группу составили 40 пациентов, которые наряду с обычным лечением получали в предоперационном периоде озонотерапию. Производилась внутривенная инфузия озонированного 0,9% раствора хлорида натрия, 3 процедуры, однократно ежедневно. Группу сравнения составили 46 больных, не получавших озонотерапии. Кровь для исследования брали путем пункции из периферической вены до начала лечения, после завершения озонотерапии, в 1 и 4 сутки послеоперационного периода. Активность АТФ-азы эритроцитов определяли спектрофотометрически по методу [2]. Хемилюминесцентный анализ эритроцитов и сыворотки крови проводили по ранее описанному методу [3]. В качестве контрольной группы обследованы 20 здоровых доноров. Результаты и обсуждение. У больных колоректальным раком до начала лечения было выявлено достоверное повышение интенсивности хемилюминесценции эритроцитов (в 10 раз) и сыворотки крови больных (в 5 раз) по сравнению с контролем (табл. 1). После операции интенсивность хемилюминесценции достоверно возрастала в сыворотке крови и оставалась повышенной в эритроцитах. После проведения озонотерапии до операции имела место тенденция к снижению интенсивности хемилюминесценции. Интенсивность хемилюминесценции сыворотки крови и эритроцитов больных, получивших озонотерапию, после операции была существенно ниже, чем у больных группы сравнения. АТФаза — фермент мембран, наиболее подверженный действию свободных радикалов, маркер оксидантного повреждения мембран. При изучении активности АТФ-азы эритроцитов оказалось, что до начала лечения общая активность АТФ-азы и активность Na+,K+-АТФ-азы эритроцитов больных была достоверно ниже контроля (табл. 2). В группе сравнения общая активность АТФ-азы после операции снижалась и была достоверно ниже контроля. После проведения озонотерапии перед операцией активность АТФ-азы эритроцитов нормализовалась. После операции в 1 сутки общая активность АТФ-азы эритроцитов снижалась, но оставалась выше, Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава Таблица 1 Интенсивность хемилюминесценции сыворотки крови больных основной группы и группы сравнения (имп/10 сек, M±m) Исследуемые группы контроль

До начала лечения

После озонотерапии

1 сутки после операции

4 сутки после операции

2265±158,7

–

–

–

Группа сравнения

9836,4±422,2

–

13989,3±968,9

11877,1±1067,9

Основная группа

–

7538,5±383

9920,1±390

6980,7±352,8

<0,05

–

<0,05

<0,05

р

Таблица 2 Активность Na+-K+-АТФ-азы (мкмоль Фн в час/на 1 мг белка) эритроцитов периферической крови больных колоректальным раком (M±m) Исследуемые группы больных

1 сутки после операции

4 сутки после операции

До лечения

После озонотерапии

контроль

0,68±0,07

–

–

–

Группа сравнения

0,47±0,04

–

0,34±0,03

0,38±0,015

< 0,05

< 0,05

0,47±0,04

0,66±0,05

0,42±0,04

0,62±0,04

< 0,05

> 0,05

< 0,05

> 0,05

p Основная группа р

< 0,05

чем у больных, не получавших озонотерапию. На 4 сутки после операции общая активность АТФ-азы нормализовалась. В группе сравнения в 1 и 4 сутки после операции активность Na+,K+-АТФ-азы эритроцитов была снижена. После проведения озонотерапии активность Na+,K+—АТФ-азы не отличалась достоверно от контроля. После операции активность Na+, K+—АТФ-азы эритроцитов больных колоректальным раком, получивших озонотерапию, была достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения. Таким образом, проведение предоперационной озонотерапии способствовало снижению интенсивности процессов свободнорадикального окисления, нормализации активности АТФ-азы эритроцитов больных колоректальным раком после операции. ЛИТЕРАТУРА 1. Быков А. Т. Озонотерапия в комплексном санаторном лечении больных с ишемической болезнью сердца / Быков А. Т., Сычева Е. И., Конторщикова К. Н. СПб., 2000. С. 7-17.

2. Казеннов А. М. Исследование активности Na,K-АТФазы в эритроцитах млекопитающих/ А. М. Казеннов, М. Н. Маслова, А. Д. Шалободов// Биохимия, 1984. Т. 49. № 7. С. 1089-1095.

3. Терехина Н. А. Хемилюминесцентный анализ биологических жидкостей больных сахарным диабетом / Н. А. Терехина, О. Ю. Ненашева // Клиническая лабораторная диагностика. 2004. № 11. С. 38-39.

4. Тимербулатов В. М. Значение ишемии-реперфузии в возникновении эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны / В. М. Тимербулатов, А. Г. Хасанов, М. А. Садритдинов и др. // Анналы хирургии. 2003. № 3. С. 49-53.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

КОЛОСТОМА, КАК ПЕРВЫЙ ЭТАП В ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ Иванов В. В., Аксельров М. А., Аксельров В. М., Свазян В. П., Кострыгин С. В., Белькович С. В., Хохлов И. А., Сергиенко Т. В., Шатских М. Н. ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава, г. Тюмень

Актуальность. Повреждения прямой кишки у детей встречаются относительно редко, что приводит к разногласию в тактических действиях. Попытки восстановления кишки или сфинктерного аппарата, при выполнении первичного вмешательства, приводят в отдаленном периоде, к тяжелым функциональным осложнениям – снижению функции анального жома и недержанию кала, что требует сложных, повторных оперативных вмешательств [2]. Этапное лечение подразумевает выполнение реконструктивных вмешательств под прикрытием искусственно наложенного кишечного свища [1, 3]. Цель и задачи исследования. Провести анализ результатов лечения детей с травмой прямой кишки. Выработать алгоритм действий ургентного хирурга. Улучшить результаты лечения данной группы пациентов. Материалы и методы. Повреждения прямой кишки у детей, по данным ОКБ№ 2 Тюмени, за период с 1984 по 2007гг. составили 21 случай. Мальчики 17 (80,95%), девочки 4 (19,05%). Возраст детей варьировал от 1 месяца до 14 лет (8,1±4,3; 3,5;9;12 лет). Изолированные повреждения (травмирован один орган брюшной полости – кишечник) были отмечены у 12 67

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

(57,1%), сочетанные (повреждение нескольких органов брюшной полости) – у 4 (19,1%), комбинированные (повреждение кишечника и органов другой полости или области) – у 5 (23,8%) детей. Повреждение прямой кишки при падении ребенка на острый предмет, который проникает через кожу промежности, наблюдали у 6-и детей, в одном случает, травма была сочетана с повреждением мочевого пузыря. Повреждение прямой кишки при половых сношениях (сексуальном насилии) отмечены у 4-х (2 девочки, 2 мальчика). В одном наблюдении сочетано имело место разрыв влагалища, в одном разрыв мочевого пузыря. Повреждение прямой кишки при медицинских манипуляциях зафиксированы у 3-х детей. В 2-х наблюдениях кишка и сфинктер были повреждены при лечении парапроктита в периоде новорожденности в районной больнице. В одном случае разрыв в области ректосигмоидного отдела произошел во время постановки клизмы. Очень тяжелая по состоянию группа, это дети, получившие травму толстого кишечника в автомобильной катастрофе (3 ребенка) или в результате падения с высоты (3 пациента). Тяжесть состояния обусловлена сочетанными и комбинированными повреждениями. Повреждение прямой кишки, мочевого пузыря, уретры наблюдали у ребенка 13лет получившего огнестрельное ранение в ягодичную область. Травма толстой кишки и влагалища в результате падения на ребенка тяжелой двери отмечена у девочки 4 лет. Обсуждение результатов. Диагноз ставился на основании анамнеза, механизма травмы, осмотра больного. Объем операции определялся характером повреждения кишки и общим состоянием пациента. При открытом повреждении первым этапом выполнялась первичная хирургическая обработка с последующим решением вопроса о способе операции. Дефекты в стенке кишки ушивали лишь при колотых и резаных ранениях, в ранние сроки после травмы, при отсутствии перитонита и гнойного воспаления по ходу кожной раны. В других случаях перфорацию дренировали. Все это выполняли под прикрытием колостомы. Любое подозрение на проникающее в брюшную полость ранение является показанием к лапароскопии или при невозможности выполнения последней к лапаротомии. При внутрибрюшинных повреждениях выводили наружу, после резекции поврежденного участка, двойную или терминальную толстокишечную стому. Всего нами применено: у 16 больных – двойная, у 7 пациентов – терминальная колостомы. Закрытие кишечных свищей выполняли в плановом порядке через 185±26, 120;181;210 дней. В отдаленном послеоперационном пе68

риоде, 1-3года, осмотрено 15 (71,4%) детей, качество жизни удовлетворительное. Выводы. Анализ выполненных операций свидетельствует, что лечение обширных, травматических повреждений прямой кишки и сфинктера целесообразно начинать с наложения искусственного кишечного свища. ЛИТЕРАТУРА 1. Залогин К. А., Сниткина Н. А., Тома А. Н. и др. Хирургическая тактика при повреждениях прямой кишки у детей // Актуальные вопросы детской колопроктологии: материалы симпозиума. Н. Новгород, 2005. С. 54-55.

2. Ленюшкин А. И. Хирургическая колопроктология детского возраста. М.: Медицина, 1999. С. 267-275.

3. Морозов Д. А., Филиппов Ю. В., Рузанов И. С. Травматические повреждения прямой кишки у детей // Актуальные вопросы детской колопроктологии: материалы симпозиума. Н. Новгород, 2005. С. 56-57.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАСШИРЕННОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ДИСТАЛЬНЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА Карпович А. В., Жерлов Г. К. НИИ гастроэнтерологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, г. Северск

Стандартным объемом лимфодиссекции (D2) для субтотальной дистальной резекции желудка при раке считалось удаление групп 1, 3-9, 11р и 12а. Однако неудовлетворенность результатами данного объема лимфодиссекции на современном этапе побудила хирургов к поиску новых подходов к более объемным хирургическим вмешательствам, обозначаемым в литературе D2. 5 и включающем полную («круговую») лимфодиссекцию гепатодуоденальной связки и удаление левых паракардиальных лимфоузлов [2, 3]. Задачами нашего исследования явилось, выбор адекватного объема лимфодиссекции при субтотальной дистальной резекции желудка, без увеличения частоты послеоперационных осложнений. Материалы и методы. В основу данной работы легли данные хирургического лечения и послеоперационного наблюдения за 312 больными раком желудка, которым была выполнена субтотальная дистальная резекция. Первоначально, вплоть до 1997 года пациентам проводилось хирургическое лечение в соответствии с рекомендациями Японской ассоциации по изучению рака желудка (JGCA) и Международного противоракового союза (UICC). За этот срок прооперировано 157 пациентов. Объем лимфодиссекции в соответствии с классификацией JGCA составил: D1 – 70 (44,6%) случаев, D2 – 72 (45,9%) случай и D3 – 15 (9,5%) случаев. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

Эти пациенты составили I группу наблюдения в нашем исследовании. На основании наблюдаемых осложнений, продолжительности и качества жизни этой группы оперированных больных с 1998 года в нашей клинике был изменен подход к определению объема лимфодиссекции у больных раком желудка различных групп. Среди основных изменений в подходах к расширенной лимфодиссекции при субтотальной дистальной резекции желудка можно выделить следующие: характеристика объема лимфодиссекции не по группам, а по количеству удаляемых лимфоузлов (UICC, 1997), выполнение круговой лимфодиссекции гепатодуоденальной связки у всех пациентов, лимфодиссекция левых паракардиальных лимфоузлов, сохранение селезенки у большинства пациентов. С учетом данных изменений с 1998 по 2004 гг. субтотальная дистальная резекция желудка по поводу рака была выполнена у 122 пациентов, объем D1 составил 49 (40,2%) случаев, D2,5 – 57 (46,7%) случая и D3 – 16 (13,1%) случаев. Данные больные составили II группу наблюдения. Причиной для пересмотра объема и характера лимфодиссекции при выполнении субтотальной дистальной резекции у больных раком дистальных отделов желудка явились наблюдаемые у пациентов I группы осложнения в отдаленном периоде, среди которых, прежде всего, необходимо отметить локорегиональные рецидивы опухолевого процесса в оставленных лимфатических узлах гепатодуоденальной связки и дна культи желудка. На основании проведенных наблюдений был разработан и внедрен в клинику новый способ хирургического лечения рака желудка [1]. Окончательное гистологическое исследование предполагало тщательную микроскопию окрашенных срезов ткани первичного очага опухоли и всех удаленных лимфатических узлов, которые выстригались и маркировались оперирующими хирургами. Оценка ранних и отдаленных послеоперационных результатов проводили на основании комплексного интсрументального обследования. Все полученные данные анализировали методами вариационной статистики. При нормальном распределении показателя использовались методы параметрической статистики (среднее – М, стандартная ошибка среднего – m). Сравнение средних значений количественных показателей проводили по критерию Стьюдента для зависимых и независимых выборок. Результаты и обсуждение. По данным гистологического исследования операционного материала в обеих группах преобладающим морфологическим типом опухоли явилась Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

аденокарцинома различной степени дифференцировки: 92,3% и 92,6% пациентов I и II групп соответственно. При оценке критерия инвазии опухоли в стенку желудка (pT) в обеих группах преобладали пациенты с Т3-стадией – 75,3% от общего числа. При исследовании удаленных лимфатических узлов метастазы были выявлены у 142 (50,9%) пациентов. Для оценки значимости круговой лимфодиссекции гепатодуоденальной связи и левых паракардиальных узлов изучалась частота метастазирования в группы 2, 12b и 12p во II группе пациентов, которая составила 5,7%, 8,2% и 4,1% соответственно. Важность удаления этих групп лимфатических коллекторов, в первую очередь, гепатодуоденальной связки, обусловлена риском развития механической желтухи у пациентов в послеоперационном периоде в связи с рецидивом опухоли. Данное осложнение мы наблюдали у 2 (1,3%) пациентов I группы, и не отметили ни в одном случае у пациентов II группы. Следует признать, что необходимость полного удаления лимфатических узлов гепатодуоденальной связки весьма активно пропагандируется в современной литературе, диссекция левых паракардиальных узлов проводится только при гастрэктомиях и проксимальных резекциях желудка. Между тем, по данным ряда авторов, как в отечественной, так и в зарубежной литературе приводятся результаты исследования левых паракардиальных лимфоузлов, удаленных при радикальных гастрэктомиях, выполнявшихся по поводу рака желудка дистальной локализации. Частота выявления лимфогенных метастазов в этой группе узлов при такой локализации составляет от 2% до 6,7% [3, 4]. В целом, послеоперационные осложнения были отмечены у 73 (26,2%) больных, в I группе их частота составила 27,4% (43 пациентов), во II группе – 24,6% (30 пациентов). Внутрибольничная смертность составила 1,1% (3 больных): 1,3% и 0,8% в I и II группах, соответственно. Динамическое наблюдение за прооперированными больными позволили изучить погодовую выживаемость в данных группах наблюдения. И, хотя средняя 5-летняя выживаемость обеих групп не имеет достоверных различий (68,8% и 68,9% для I и II групп соответственно), 5 летняя выживаемость пациентов после лимфодиссекции в объеме D2,5 с удалением левых паракардиальных лимфатических узлов выше по сравнению со стандартной D2: 78,9% против 69,4%. Следует отметить, что не только увеличение объема лимфодиссекции за счет удаления указанных лимфатических узлов, но и переход на оценку объема лимфодиссекции в соответствии 69

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

с критериями международного противоракового союза привело к заметному увеличению выживаемости пациентов по сравнению с ранее применяемой лимфодиссекцией D2 и тем более D1. Так, если в I группе объем D2 определялся, в первую очередь, обязательным удалением лимфатических коллекторов N1 и N2 уровней, независимо от числа удаленных узлов, то во II группе пациенты, у которых количество удаленных узлов было менее 26 даже при удалении 12b, 12p и 2 групп лимфоузлов, расценивались, как перенесшие лимфодиссекцию D1. Наблюдаемая разница в показателях выживаемости пациентов обеих групп после лимфодиссекции D3 связана с малой численностью таких пациентов и тем, что при необходимости парааортальной диссекции объем хирургического вмешательства чаще переходит в тотальную гастрэктомию. Выводы. Наиболее адекватным объемом лимфодиссекции при субтотальной дистальной резекции желудка на сегодняшний день следует рассматривать D2,5, которая подразумевает удаление 1-12 групп лимфатических узлов по классификации JGCA, при этом не происходит увеличение частоты послеоперационных осложнений и внутрибольничной смертности. Для правильной оценки степени лимфогенного метастазирования и точной диагностики стадии опухолевого процесса необходимо соответствие критериям UICC (удаление от 26 до 40 лимфатических узлов для D2). ЛИТЕРАТУРА: 1. Жерлов Г. К., Зыков Д. В., Кошель А. П. и др. Способ оперативного лечения дистального рака желудка: Патент 2282403 РФ // Бюл. 2006. № 24. с. 17.

2. Черноусов А. Ф., Поликарпов С. А., Черноусов Ф. А. Хирургия рака желудка. М.: ИздАТ, 2004. с. 560.

3. Чернявский А. А., Лавров Н. А. Отдаленные результаты расширенной лимфаденэктомии в хирургии рака желудка // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2007. № 2. с. 13-23.

4. Fukagawa Т. et al. Immunohistochemically detected micrometastases of the lymph nodes in patients with gastric carcinoma // Cancer. 2001. V. 92 (4). P. 753-60.

МАРКЕРЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА Кемеров С. В., Степин Д. А. Круглов В. Г. НИИ гастроэнтерологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, г. Северск

Актуальность. исчерпывающий клинический контроль над эффективностью лечения позволяет своевременно принимать правильные решения при возникновении отрицательной 70

динамики или опасных для жизни осложнений в состоянии тяжелого больного перитонеальной инфекцией. Цель исследования. выбор параметров и показателей состояния пациента, позволяющих стать основными критериями и маркерами клинической эффективности терапии больных распространенным перитонитом для последующего их использования в повседневной клинической практике. Задачи исследования. Определение достоверности и объективности параметров и показателей гемостаза и гомеостаза, выбранных в качестве критериев и маркеров клинической эффективности проводимого лечения больных перитонитом. Материалом послужил анализ результатов лечения 850 больных острым распространенным гнойным перитонитом, из них 200 больных в токсической и терминальной его фазе. Методы, использованные в работе, включали в себя клинические характеристики и результаты исследования функций жизненно важных органов и систем организма, позволяющие судить о их состоятельности, а также общепринятые статистические методы обработки информации с уровнем достоверности не менее p<0,05. Обсуждение результатов. При выборе критериев для контроля над клинической эффективностью лечения больного острым распространенным гнойным перитонитом мы ориентировались, во-первых, на показатели, отражающие восстановление основных жизненно важных функций органов и систем организма, заинтересованных в процессе заболевания. Прежде всего, нас интересовало: восстановление функции желудка, кишечника и брюшины; функции системы микрогемолимфоциркуляции, функции головного мозга, почек, печени, легких; устранение патологических симптомов и синдромов. Во-вторых, параллельно с восстановлением функции органов и систем организма, мы контролировали нормализацию показателей системы гемостаза и гомеостаза. Для этого мы выбрали наиболее простые, информативные клинические и лабораторные показатели, используемые в широкой медицинской практике и доступные как крупным, так и небольшим лечебным учреждениям, и провели анализ их объективности и состоятельности. Проведенное исследование позволило получить следующие данные. Для ежедневного клинического анализа течения гнойно-воспалательного процесса в брюшной полости мы использовали результаты объективного осмотра больного и показатели: АД, ЧСС, подмышечной и ректальной термометрии, суточный диурез, состояние пассажа Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

содержимого кишечника, состояние кожных покровов (тургор кожи и подкожной клетчатки, окраска кожных покровов и индекс состояния микроциркуляции в области ногтевых пластинок). Необходимо отметить, что подмышечно-ректальный градиент температуры всегда являлся подтверждением объективности состояния пациента, как и индекс состояния микроциркуляции. Ежедневный лабораторный минимум включал исследования: содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, ЛИИ, состояние протеинурии в динамике. Также учитывали динамику объема перитонеального экссудата, его микробное число, водно-электролитный баланс организма. Выбранный минимум показателей оказался весьма информативным и отражающим всю динамику патологического процесса в организме. Исследование динамики массы тела больного, проводили с целью наблюдения за состоянием питания в условиях гиперкатаболического процесса и адекватности осуществляемой схемы лечения конкретного больного. О восстановление функции желудка и кишечника, начиная со вторых суток, свидетельствовало состояние их всасывающей способности, отсутствие диспепсических и моторно-эвакуаторных расстройств. Контроль над этими параметрами осуществляли по количеству выпитой жидкости пациентом и выделившейся по желудочному и интестинальному зондам, используемым, до полного восстановления функции органов. Уменьшение объема перитонеального экссудата, его качественная и количественная характеристика микрофлоры, положительная динамика визуальной картины брюшины во время санирующих операций, свидетельствовали о нормализации функции париетальной и висцеральной брюшины. Ежедневное двухкратное и неуклонное снижение объема перитонеального экссудата с уменьшением его микробного числа является достоверным (Р<0,05) признаком положительной динамики течения заболевания и эффективной санации брюшной полости. Систему гемостаза контролировали по индексу тромбоэластографии (ТЭГ), коагулограмме, количеству тромбоцитов, уровню гемоглобина, исчезновению токсической зернистости лейкоцитов, появлению плазматических клеток и ретикулоцитов, содержанию лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови. Уменьшение индекса ТЭГ до 1,5±0,22 и ниже, увеличение количества тромбоцитов, при появлении плазматических клеток и ретикулоцитов свидетельствовало о регрессии воспалительного процесса (Р<0,01). О функции почек Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

судили по общему анализу мочи. Содержанию мочевины и креатинина в крови и моче, альбумин-глобулиновому коэффициенту (АГК). Прекращение протеинурии и увеличение АГК (Р<0,05) достоверно свидетельствовало о переходе катаболической фазы воспаления в анаболическую. Динамику уровня эндоинтоксикации отслеживали по содержания МСМ в плазме крови, ЛИИ, ЦИК. Уменьшение значений ЛИИ, МСМ и ЦИК объективно отражало снижение уровня эндотоксикоза (р<0,01). В качестве прогностических показателей состояния больного рассчитывали индексы АРАСНЕ II и МИП (Маннгеймский перитонеальный индекс). МИП применяли для осуществления прогноза при поступлении больного в стационар, а индекс АРАСНЕ II рассчитывали в динамике, постепенное и неуклонное уменьшение которого, свидетельствовало о положительной динамике в состоянии больного, а увеличение, наоборот. Выводы 1. Ежедневный клинический минимум информации о состоянии больного перитонитом включает: данные объективного осмотра больного и показатели: АД, ЧСС, подмышечной и ректальной термометрии, суточного диуреза, состояние пассажа содержимого кишечника, состояние кожных покровов (тургор кожи и подкожной клетчатки, окраска кожных покровов) и индекс состояния микроциркуляции в области ногтевых пластинок.

2. Ежедневный лабораторный минимум включает исследование показателей: содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, ЛИИ, состояние протеинурии в динамике, а также динамику объема выпитой и выделившейся по желудочному и интестинальному зондам жидкости и содержимого, перитонеального экссудата, его микробное число и водно-электролитный баланс организма. Другие исследования по показаниям.

3. В качестве прогностических показателей состояния больного перитонитом были объективны индексы АРАСНЕ II и МИП.

4. Исследования показателей ТЭГ, коагулограммы, содержания и структуры клеточного состава крови позволяют более точно определять состояние и направленность патологического процесса. Неуклонная отрицательная динамика индекса ТЭГ и других показателей была предвестником утяжеления состояния больного и неблагоприятного исхода.

71

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ Корымасов Е. А., Богданов В. Е., Горбунов Ю. В., Сивак В. Ф., Хорошев В. А., Попова М. Н., Джарар Рами Мэзен ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет, Самарской ОКБ им. М. И. Калинина, г. Самара

Актуальность. Существенным моментом, оказывающим влияние на течение панкреонекроза и его исход, является эндогенная интоксикация. Источником и резервуаром токсических веществ является не только некротизированная поджелудочная железа, но и очаги некроза и гнойной инфекции в забрюшинной клетчатке. Мето­ды заместительной почечной терапии воздействуют не только на уремические нарушения гомеостаза у больных с острой и хроничес­кой почечной недостаточностью, но и оказывают положительное влияние на другие нарушения гомеостаза и органные дисфункции. На данном этапе развития эфферентной медицины методом детоксикации первого выбора в первом и втором периодах панкреонекроза (до развития полиорганной недостаточности) считается плазмаферез (Чумаков А. А. и соавт., 2007). В большинстве исследований указывается, что использование методов эфферентной терапии оправданно лишь в случае развития полиорганной недостаточности с доминированием почечной. По многочисленным данным (Яицкий Н. А. и соавт., 2003), результаты эфферентной терапии лучше, если она начата в ранние сроки. Однако анкетирование ведущих хирургических клиник РФ показало отсутствие стандартизированного подхода и контролируемых исследований, подтверждающих необходимость применения методов экстракорпорального очищения крови как одного из основных направлений патогенетической терапии панкреонекроза (Лысенко М. В. и соавт., 2007). Цель. Разработка и изучение эффективности стандартизированного алгоритма эфферентной терапии для лечения больных панкреонекрозом на различных этапах лечения в специализированном хирургическом стационаре Материал и методы. В исследование были включены больные с верифицированным диагнозом панкреонекроза средней и тяжелой степени тяжести (по классификации Атланта, 1992): 137 человек в группе сравнения (20052006 гг.) и 100 человек в основной группе (2007 г.). В качестве методов эфферентной терапии проводили аппаратный плазмаферез крупнообъемный (плазмообмен), плазмаферез 72

малообъемный в сочетании с праймингом (направленным транспортом) тиенама. Крупнообъемный плазмаферез проводился через одноигольный доступ, с достаточно малым объемом экстракорпорального контура (62 мл) для профилактики гипотонических осложнений. Использовался аппарат «Гемофеникс» с использованием мембраны «РОСА» (поры мембраны «РОСА» не пропус­к ают тромбоциты). Эксфузия плазмы составляла от 0,7 до 1,5 ОЦП. Замещение осуществлялось донорской свежезамороженной плазмой, альбуми­ном и другими плазмозамещающими препаратами. При проведении малообъемного плазмафереза использовался фракционатор крови «Haemonetics MCS+». Объем эксфузируемой плазмы составлял около 1 литра. Курс лечения включал 3 процедуры с интервалом 1-3 дня. Процедура прайминга на аутологичных лейкоцитах осуществлялась с использова­нием тиенама в дозе 1 г. Для этого проводили обработку клеточной массы низкоинтенсивным лазерным облучением гелий-неонового лазера (длина волны 633-640 нм) установкой АЛОУ-2 мощностью 1,2 мВт в течение 20 минут. В день проведения прайминга дополнительное внутривенное введение тиенама не проводилось. Эфферентная терапия носила упреждающий характер, т. е. применялась до развития полиорганной недостаточности. Сроки проведения зависели от состояния пациентов с панкреонекрозом, поступающих в стационар. При развитии полиорганной недостаточности применяли: а) гемодиализ – при преобладании острой почечной недостаточности, острой почечной недостаточности с угрозой или развитием отека голо­вного мозга (диурез менее 0,5 мл/кг в час в сочетании с увеличением в плазме крови концентрации калия более 6,5 ммоль/л, мочевины – более 40 ммоль/л, креатинина – более 0,8 ммоль/л); б) гемофильтрацию – при тяжелой острой почечной недостаточности в сочетании с нестабильной гемодинамикой, тяжелым эндотоксикозом; в) низкопоточную гемодиафильтрацию – при наличии сепсиса, распространенного перитонита, при преобладании сердечной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома. Эффективность программы оценивали по показателям частоты оперативных вмешательств у больных панкреонекрозом, частоты повторных операций, частоты послеоперационных осложнений, послеоперационной летальности. Обсуждение результатов. Результаты изучены в основной и группе и в группе сравнения. В качестве группы сравнения взяты пациенты, не получавшие данный вариант эфферентной Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

терапии, или получавшие методы экстракопоральной детоксикации бессистемно. В группе сравнения прошли лечение 137 больных с панкреонекрозом; из них 85 были оперированы (62%); после операции погибло 36 человек (42,4%). В основной группе госпитализировано 100 человек; из них оперированы 52 больных (52%); после операции погибло 13 человек (25%). Благодаря комплексу мероприятий, удалось уменьшить количество повторных операций по поводу недренируемых очагов секвестров. Их среднее число среди выживших пациентов сократилось с 3,7 до 2,5 операций на одного пациента, в то время как среди погибших больных этот показатель несколько вырос – с 2,1 до 2,5 операций на одного пациента. Улучшение результатов лечения во многом определялось также и тем, что в качестве методов хирургического лечения применялись «открытые» и «полуоткрытые» дренирующие операции. Однако факт уменьшения числа оперированных больных свидетельствует о том, что одним из компонентов такой оптимизации была и эфферентная терапия. У оперированных больных эфферентная терапия, проводимая в качестве предоперационной подготовки, позволяла облегчить переносимость вмешательства и предупредить развитие бактериально-токсического шока. Вывод. Использование крупнообъемного плазмафереза является эффективным методом эфферентной терапии, позволяет увеличить частоту успешного консервативного лечения, а также переносимость оперативного вмешательства, если оно становится показанным. ЛИТЕРАТУРА 1. Костюченко А. Л. неотложная панкреатология: справочник для врачей / А. Л. Костюченко, В. И. Филин. СПб.: Издательство «Деан», 2000. 480 с.

2. Лысенко М. В. Дифференцированная лечебно-диагностическая тактика при остром панкреатите / М. В. Лысенко и др. М.: ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 2006. 202 с.

3. Протоколы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости / Ассоциация хирургов Санкт-Петербурга. Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. СПб., 2007. 58 с.

4. Пугаев, А. В. Острый панкреатит / А. В. Пугаев, Е. Е. Ачкасов. М.: «Профиль», 2007. 336 с.

5. Чумаков А. А. Профилактика гнойных осложнений панкреонекроза с использованием динамической лапароскопической санации в комплексе экстракорпоральной фармакотерапией / А. А. Чумаков, Д. А. Благов, В. Н. Малашенко // Медицинский академический журнал. 2007 . Т. 7, № 3, прил. 10. С. 194-196.

6. Яицкий Н. А. острый панкреатит / Н. А. Яицкий, В. М. Седов, Р. А. Сопия. М.: МЕДпресс-информ, 2003.

224 с. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИГАНТСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ Костылев Л. М, Репин В. Н., Возгомент А. О., Тенсин Д. И. Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера, МСЧ № 9 им. М. А. Тверье, г. Пермь

Актуальность. лечение больных гигантскими гастродуоденальными язвами (ГГДЯ), осложненными кровотечением, определяется общей летальностью, достигающей 10 – 14%, а послеоперационной от 6 до 35% [1, 3]. Гигантскими принято считать язвы желудка диаметром более 3 см, а дуоденальные более 2 см. Такие язвы практически не поддаются консервативному лечению, обычно пенетрируют за пределы резко инфильтрированной стенки желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) в окружающие органы – чаще в поджелудочную железу, гепатодуоденальную связку(ГДС), печень, что значительно затрудняет выполнение операции. При этом возникают серьезные проблемы укрытия культи ДПК, имеется опасность повреждения элементов ГДС. Кроме того, при ГГДЯ, осложненных кровотечением, наиболее велика вероятность рецидива кровотечения [1, 2, 4]. Цель исследования. Обосновать сроки, выбор и целесообразность радикальных операций при ГГДЯ, осложненных кровотечением. Материал и методы. Нами проанализированы результаты лечения этих больных с 1990 по 2006 гг. За этот период в клинике оперированы 188 больных с ГГДЯ, осложненными кровотечением. Мужчин было 150(79,8%), женщин – 38(20,2%). Наиболее часто ГГДЯ были у больных в возрасте от 40 до 60 лет – 113(60%). У большинства больных язва локализовалась в желудке – 121 (64,4%), у 67 (35,6%) в ДПК. Всем больным при поступлении проводилось клиническое обследование, включая оценку состояния гемодинамики и результатов лабораторных исследований. Выполнялась неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), которая является ведущим методом диагностики источника и характера кровотечения. При оценке характера кровотечения пользуемся классификацией по J. A. Forrest (1974). Тяжесть кровопотери оценивали по методике А. И. Горбашко (1974). Преобладали больные со средней и тяжелой степенью кровопотери. Каждый 10-й больной поступил в клинику в состоянии геморрагического шока. При оценке показаний к оперативному вмешательству и определению сроков проведения операций 73

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

придерживаемся активной индивидуально обоснованной тактики. В экстренном порядке оперированы 52 (27,7%) больных. Показаниями к экстренной операции были продолжающееся кровотечение или рецидив кровотечения в стационаре. Срочные операции(в течении первых суток от поступления) выполнены у 107 (56,9%) больных. При оценке показаний к срочной операции были эндоскопические признаки неусточивого гемостаза: наличие в язве крупных тромбированных сосудов, свежих сгустков крови, особенно при язвах кардиального отдела и постбульбарных. Степень тяжести кровопотери так же является показанием к срочной операции. У пациентов с легкой степенью кровопотери и эндоскопическими признаками устойчивого гемостаза оперативное лечение проводилось в отсроченном порядке через 2-3 недели от поступления, после дообследования и нормализации состояния больного. Отсроченные операции выполнены у 29(15,4%) с ГГДЯ, осложненных кровотечением. У 163 (86,7%) больных выполнена резекция желудка. При доуоденальных язвах проведена антрумэктомия, дополненная селективной ваготомией культи желудка. При гигантских язвах желудка объем резекции колебался от половины до субтотальной с анастомозом по Бальфуру. У 15 больных с гигантскими язвами желудка и подозрением на малигнизацию выполнена гастрэктомия. Пяти пациентам с гигантской язвой ДПК и обширным периульцерозным инфильтратом при остановленном кровотечении выполнена селективная проксимальная ваготомия с гастроэнтероанастомозом. У 4 больных, оперированных на высоте кровотечения, в связи с крайне тяжелым состоянием произведена дуоденотомия с прошиванием кровоточащего сосуда. Результаты исследования. Послеоперационные осложнения возникли у 38(20,2%). Из 188 оперированных больных ГГДЯ, осложненных кровотечением, умерли 35 пациентов. Послеоперационная летальность составила 18,6%. Из 52 больных, оперированных в экстренном порядке, умерли 28(53,8%) пациентов. Причиной смерти у 8 умерших была острая сердечнососудистая недостаточность, у 6 – острый инфаркт миокарда, у 6 перитонит вследствие несостоятельности швов культи ДПК или гастроеюноанастомоза. 2 больных погибли от рецидива кровотечения из прошитых язв, 1 от повторного ишемического инсульта и 5 от полиорганной дисфункции на фоне острой кровопотери. Из 107 больных, оперированных в срочном порядке, погибли 7 (6,5%) больных. Причиной смерти у 3-х умерших явилась острая 74

легочно-сердечная недостаточность, а у 4 пневмония. Среди оперированных в отсроченном порядке летальности не было. Заключение. Наибольшая летальность была у больных, оперированных в экстренном порядке в связи с рецидивом кровотечения в стационаре – 21(75%). Это обусловлено массивной кровопотерей еще до поступления в стационар, геморрагическим шоком, вторичной кровопотерей, связанной с рецидивом кровотечения в клинике, возрастом больных и наличием у них тяжелой сопутствующей патологии, а также постоянным дефицитом донорской крови. Пути снижения летальности у больных ГГДЯ, осложненных кровотечением, мы видим в более активной тактике, предупреждающей рецидив кровотечения, т. е. оперировать этих больных в срочном порядке и своевременно восполнять кровопотерю. Предпочтение отдаем резецирующим операциям, так как считаем, что при гигантских гастродуоденальных язвах, осложненных кровотечением необходимо удалять сам язвенный субстрат, что обеспечивает окончательный и надежный гемостаз. Оперировать этих больных должны наиболее подготовленные высококвалифицированные хирурги. ЛИТЕРАТУРА 1. Асадов С. А. Хирургическое лечение «трудных» и осложненных гастродуоденальных язв./С. А. Асадов. Хирургия. 2002. № 11. С. 64-69.

2. Репин В. Н. Оперативное лечение гигантских гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением / В. Н. Репин, А. О. Возгомент// В сб.: Актуальные аспекты госпитальной хирургии. Ижевск, 2002. С. 19-20.

3. Стойко Ю. М. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения. / Ю. М. Стойко, С. Ф. Багненко, А. А. Курыгин, В. Г. Вербицкий, О. Н. Скрябин// Хирургия. 2002. № 8. С. 32-35.

4. Шевченко Ю. Л. Дифференцированное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений / Ю. Л. Шевченко, А. А. Корзникова, Ю. М. Стойко, Б. Ш. Бадуров// Хирургия. 2006. № 11. С. 18-23.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ Котельникова Л. П., Порошина Н. А. ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава, г. Пермь

Наилучшее качество жизни после резекций толстой кишки пациенты получают, если одномоментно им восстанавливают естественный пассаж по кишке. Самым грозным осложнением после таких хирургических вмешательств остается несостоятельность толстокишечных анастомозов. Цель исследования. Изучение осложнений раннего послеоперационного периода после резекций толстой кишки с восстановлением пассажа различными способами и выявление возможных причин их возникновения. За последние 5 лет в первом хирургическом отделении Пермской краевой клинической больницы после предоперационной подготовки 115 больным по поводу заболеваний толстой кишки была выполнена резекция кишки с восстановлением пассажа различными способами. Все больные были разделены на три группы. Первая группа – 50 пациентов (43%), которым толстокишечный анастомоз наложен при помощи циркулярных сшивающих аппаратов фирмы Johnson & Johnson 29мм или Auto Suture диаметром 28, 31, или 33мм. Вторая группа – 53 пациента (46%), которым выполнен двухрядный анастомоз викрилом обвивным швом. Третья группа – 12 пациентов (10%), которым выполнены операции по закрытию ранее наложенных двуствольных колостом, при этом кишечный шов составил ѕ диаметра. В первой группе мужчин было 24, женщин – 26, средний возраст составил 60 лет. 38 больных оперировано по поводу рака прямой кишки 3-4 стадии, 4 – по поводу рака ректосигмоидного отдела, 8 – по поводу одноствольной колостомы после операции Гартмана. Из 38 передних резекций прямой кишки было 26 низких. Одному пациенту из 8 с одноствольными колостомами для восстановления пассажа по толстой кишке наложен низкий внутритазовый анастомоз сшивающим аппаратом. У всех больных раком прямой кишки и ректосигмоидного отдела имелись признаки кишечной непроходимости. В качестве предоперационной подготовки в 37% использовали фортранс. Восьми пациентам 1 группы после восстановления пассажа по толстой кишке выше анастомоза была наложена разгрузочная двуствольная колостома с учетом пожилого возраста пациентов и тяжелой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой сисМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

темы (3), прорезывания степлерных швов после извлечения аппарата (2), явлений обтурационной кишечной непроходимости (2), наличия некоторого натяжения при наложении анастомоза (1). Остальным после наложения анастомоза сшивающим аппаратом при несоответствии диаметров кишок избыток прямой кишки перитонизировали полукисетными швами. При локализации опухоли ниже тазовой брюшины устанавливали 1 или 2 дренажа через промежность, выше – через брюшную полость. В раннем послеоперационном периоде у 5 пациентов (10%) на 6-8 сутки диагностировали несостоятельность толстокишечных анастомозов: у 2 – после низких передних резекций прямой кишки, у 2 – после обычных передних резекций. У 1 – после восстановления пассажа по толстой кишке после операции Гартмана. Все больные отмечали выраженный болевой синдром, повышение температуры, отсутствие самостоятельного стула более 6 суток после операции, явления послеоперационного пареза кишечника, палочкоядерный сдвиг от 5 до 31% при нормальном или незначительно повышенном уровне лейкоцитов. У 4 пациентов появилось кишечное отделяемое по дренажам. Только у одного пациента обнаружили выраженный лейкоцитоз до 21×109/л. Возраст пациентов с несостоятельностью толстокишечного анастомоза колебался от 58 до 77 лет. При ретроспективном анализе коагулограмм до операции у большинства (4) найдены отклонения от нормы в виде умеренного угнетения фибринолиза за счет повышения показателей тромбинового времени, АПТВ, гиперфибриногенемии (2) и повышения уровня ХЗФ (2). Уровень фибриногена колебался от 2,0 до 6,0 г/л, а ХЗФ – от 8 до 53. У 1 пациента несостоятельности толстокишечного анастомоза предшествовала клиника желудочнокишечного кровотечения, что способствовало развитию данного осложнения за счет запуска гиперкоагуляционного синдрома. Все пациенты с несостоятельностью толстокишечного анастомоза были оперированы. Троим больным при наличии микронесостоятельности и местном перитоните была наложена разгрузочная двуствольная проксимальная колостома и дренирование зоны калового затека. Через 17-35 суток пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии, а через 3 и 9 месяцев двум из них колостомы были закрыты. При ректороманоскопии рецидива рака и стриктур анастомоза не было выявлено. Двоим пациентам с явлениями общего перитонита произведено ушивание дефекта в анастомозе, сформирована проксимальная двуствольная колостома, санация и дренирование брюшной 75

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

полости. Оба пациента умерли в течение суток после релапаротомии от полиорганной недостаточности на фоне общего перитонита. У 8 больных после восстановления пассажа по толстой кишке с формированием разгрузочной колостомы осложнений в послеоперационном периоде не было. Во второй группе мужчин было 25 человек, женщин – 28, средний возраст составил 59 лет. Восстановление пассажа после операции Гартмана с наложением толстокишечного анастомоза двухрядным обвивным викриловым швом была выполнена 13 больным, передняя резекция прямой кишки – 12, резекция сигмовидной кишки – 9 больным, гемиколэктомия слева – 8, гемиколэктомия справа – 6, передняя резекция поперечно-ободочной кишки – 3, брюшно-анальная резекция – 3. Низкие внутритазовые анастомозы сформированы лишь у 4 больных. 13 пациентам после восстановления пассажа по толстой кишке выше анастомоза была наложена разгрузочная колостома из – за недостаточной подготовки кишечника (8), наличия тяжелых сопутствующих заболеваний (2), осложнений при формировании анастомоза (1), а так же при создании сигмо-анального анастомоза (2). Осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных 2 группы были диагностированы у 6 человек (11%): несостоятельность толстокишечного анастомоза (2), ранняя спаечная кишечная непроходимость (2), некроз низведенной сигмы (1), формирование ректовагинального свища (1). Несостоятельность толстокишечного анастомоза возникла после гемиколэктомии слева на 7 сутки и после восстановления пассажа по поводу одноствольной трансверзостомы на 8 сутки (4%). Причинами послужили пожилой возраст пациентов, развитие острой кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде, технические сложности при формировании анастомоза. Оба пациента были повторно оперированы, им выполнено ушивание дефекта анастомоза и формирование проксимальной двуствольной колостомы с благоприятным исходом. Одному из них через 7 месяцев колостома была закрыта. При обследовании до операции стриктуры анастомоза не обнаружено. В 3 группе мужчин было 8, женщин – 4. Средний возраст составил 44 года. Колостома была наложена по поводу ножевого ранения (4), травмы промежности (3), перфорации сигмы (2), калового камня и острой кишечной непроходимости (2), подшивания сигмы при аднекстэктомии слева (1). Закрытие выполнено внутрибрюшинным доступом, осложнений не выявлено. Общая летальность составила 3%, а несостоятельность толстокишечного анастомоза – 6%.

76

В 1 и 2 группах количество послеоперационных осложнений было одинаковым, однако несостоятельностей толстокишечного анастомоза больше наблюдали в 1 группе. Использование механического циркулярного шва позволило выполнить низкие передние резекции прямой кишки с восстановлением пассажа по кишечнику. Причинами несостоятельности следует считать технические трудности и осложнения формирования анастомозов (отсутствие целостности аппаратом нижнего «кольца анастомоза», попадание в шов жировой ткани, прорезывание степлерных швов), наличие кишечной непроходимости, пожилой возраст и связанные с ним расстройства микроциркуляции. Таким образом, совершенствование техники оперативных вмешательств и накопление опыта изучения расстройств микроциркуляции, их коррекция будет способствовать снижению количества послеоперационных осложнений после резекций толстой кишки с первичным восстановлением пассажа по ней.

НОВЫЙ СПОСОБ КОЛОСТОМИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ «НИЗКОГО» РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ Красноперов А. В., Жерлов Г. К. НИИ гастроэнтерологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, г. Северск

Актуальность. Совершенствование противоестественного заднего прохода остается актуальной проблемой в связи с низким уровнем качества жизни «колостомированных» больных. Неконтролируемое функционирование калового свища для пациента является тяжелой психологической травмой, с которой многие из них не могут справиться на протяжении всей жизни [2]. Следует отметить, что современные подходы к воссозданию фекального держания, направленные на поиск способов внешнего механического сдавления ободочной кишки [2], не решают проблемы реабилитации больных с колостомами (Федоров В. Д., 2001). Проведенные нами исследования показывают, что проблема состоит не столько в неконтролируемом выделении кишечного содержимого, сколько в непроизвольном и внезапном для больного характере опорожнения стомы – отсутствии предупреждающего позыва. Для решения этой проблемы разработать в эксперименте на беспородных собаках и применить в клинике способ формирования забрюшинной резервуарно-удерживающей колостомы, направленный на воспроизведение у больного позыва на опорожнение стомы [1]. Материалы и методы. Больные с концевыми стомами были разделены на две группы. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

Основную группу составили 47 больных с забрюшинной резервуарно-удерживающей колостомой, контрольную – 49 больных с внутрибрюшинной концевой колостомой. Для изучения регуляции моторно-эвакуаторной функции колостом использовали ультросонографию, ирригоскопию, балонографию и электроэнцефалографию. Результаты и обсуждение. При контрольных обследованиях больных основной группы в ранние, ближайшие и отдаленные сроки специфических параколостомических осложнений не отмечено. Опорожнение стомы у основной части пациентов было многомоментным актом (в 2-4 приема) с частотой 1-2, реже 3-4 раза в сутки и продолжительностью от 15 до 40 минут с обязательным позывом. Причем субъективные ощущения, предшествующие процессу опорожнения колостомы, наблюдались в среднем за 10-20 минут до дефекации и представляли собой чувство тяжести и распирания в проекции наружного конца стомы. В той либо иной степени практически все больные владели навыком произвольного удержания кишечного содержимого. Путем напряжения мышц передней брюшной стенки при возникновении предвестников близящейся дефекации пациент мог задержать опорожнение стомы на 10-15 минут. В быту и во время плановых лечебно-реабилитационных курсов калоприемником не пользовались 28 (59,6%) пациентов, мотивируя данный факт достаточным контролем за опорожнением стомы. Эти больные легко ориентировались во времени опорожнения стомы, что позволяло им вовремя удаляться для осуществления акта дефекации. Результаты комплексной лучевой диагностики подтвердили в основной группе наличие искусственного накопителя кала на всем протяжении забрюшинного сегмента стомированной петли, подвергнутого серозомиотомии и надежную функцию мышечного жома. Путем ирригации кишки контрастной взвесью объемом 150-200 мл изучали резервуар, который на фоне рельефа ободочной кишки отчетливо дифференцировался в виде эллипсовидного скопления бария в выходном отделе стомы, размером 8-10×4-6см. После удаления зонда, а также в положении на животе истечения бария из стомы не отмечалось. Используя принцип эхолокации сигналов, отраженных от поверхностей раздела тканевых сред с различными акустическими свойствами, заполняли стомированную кишку жидкостью и изучали ее ультразвуковым методом. При этом в непосредственной близости к передней брюшной стенке определялся кишечный резервуар объемом 85-130 мл. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

При изучении моторно-эвакуаторной функции 49-ти внутрибрюшинных концевых колостом (контрольная группа) в различные сроки после операции показал, что у больных спустя 2-3 года в престомальном отделе образуется резервуар, который представляет собой равномерное эллипсовидное расширение кишки протяженностью 6-9 см без характерных для ободочной кишки гаустр и пропульсивных сокращений. Автономная деятельность самостоятельно образовавшегося резервуара тесно связана с двумя факторами: скопление кала до критического объема и многомоментного его опорожнения за счет пропульсивных сокращений выше расположенных отделов ободочной кишки. Однако ни у кого из этих больных не возникает ощущений близящегося опорожнения стомы. Данный факт позволяет предположить, что механизм возникновения позыва на опорожнение стомы зависит от того, где расположен резервуар – в брюшной полости или в забрюшинном пространстве. Переходя к рассмотрению вопроса о роли париетальной брюшины в возникновении ощущений близящегося опорожнения у больных с забрюшинной резервуарно-удерживающей колостомой, необходимо отметить некоторые неопровержимые факты. Париетальная брюшина является обширным рецепторным полем, которое представленно нервными сплетениями, инкапсулированными и неинкапсулированными нервными окончаниями и неодинаковой величиной и формой ганглиев. Чувствительные и двигательные нейроны упомянутых ганглиев вступают в контакт друг с другом с помощью синаптических структур и составляют местные рефлекторные дуги, которые могут осуществлять элементарные рефлекторные процессы, ассоциативно связанные с корой головного мозга. Например, симптом Щеткина-Блюмберга, возникающий вследствие воздействия агрессивного перитонеального содержимого на париетальную брюшину, сопровождается на местном уровне рефлекторным напряжением мышц передней брюшной стенки, а на центральном – ощущением боли. Необходимо отметить, что вследствие непроизвольного тонического сокращения искусственного сфинктера происходит равномерное скопление кала в забрюшинном резервуаре. При этом происходит опосредованное растяжение париетальной брюшины, контактирующей со стенкой резервуара из-за его увеличения. Растяжение париетальной брюшины, иннервированной соматическими афферентными волокнами, способными точно локализовать точку приложения механического агента (участка подверженного растяжению), 77

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

воспринимается больным как субъективные ощущения тяжести, дискомфорта или распирания в проекции стомы. Ежедневные регулярные ощущения, предшествующие опорожнению стомы, представляют для больного определенную закономерность – условный рефлекс и воспринимаются им как позыв. Подтверждением тому стала оценка ассоциативной связи резервуарно-удерживающей колостомы и коры головного мозга с помощью балонографии и электроэнцефалографии. При этом в основной группе больных в ответ на увеличение балона, установленного в резервуар, в коре головного мозга определялись различной величины электропотенциалы. Это позволило установить пороговую чувствительность, объем кишечного резервуара, вызывающий позыв, максимально переносимый объем, время адаптации. Закономерным стало выявление прямой зависимости между величиной резервуара и электрической активностью коры головного мозга. Необходимо отметить достоверно низкую электрическую активность коры у больных контрольной группы при использовании тех же объемов, что и в основной группе. Результаты гистологического метода исследования свидетельствуют о появлении в коллагеново-эластическом слое париетальной брюшины нервных сплетений, которые в местах контакта париетальной брюшины с резервуаром проникают через спайки в кишку, образуя на клетках межмышечного сплетения синаптические структуры. Таким образом создается взаимосвязь между периферическим и центральным звеньями рефлекторной дуги, позволяющая не только ощущать накопление кала в резервуаре, но и анализировать и задерживать акт опорожнения путем произвольного сокращения скелетных мышц брюшного пресса, окружающих стому. Таким образом, формирование забрюшинной резервуарно-удерживающей колостомы, способной восстановить как афферентную (формирование позыва), так и эфферентную (регуляция процесса опорожнения) фазы сложнорефлекторного акта удаления каловых масс из организма, позволяет улучшить качество жизни и результаты медицинской и социальнотрудовой реабилитации «колостомированных» больных. ЛИТЕРАТУРА 1. Жерлов Г. К., Баширов С. Р., Красноперов А. В. Способ формирования колостомы. Патент РФ № 2175527 от 11.09.2000.

2. Рак прямой кишки/Федоров В. Д., Одарюк Т. С., Ривкин В. Л. и др. / Под ред. В. Д. Федорова. М.: Медицина, 2000, С. 147-161.

78

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ Куров Р. Н., Богданов В. Е., Иванов С. А., Альберт М. Б. Самарский военно-медицинский институт, г. Самара

Актуальность. В последнее десятилетие в структуре заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит занимает третье место по частоте, в 15-20% случаев он носит тяжелый деструктивный характер. Лечение больных панкреонекрозом является наиболее проблемным разделом абдоминальной хирургии. Несмотря на значительные достижения в панкреатологии, его результаты нельзя считать удовлетворительными: у 50-80% больных происходит инфицирование зоны асептического некроза [2]. Высокая частота, тяжесть инфекционных осложнений, антибиотикорезистентность микробной флоры, а также высокая стоимость препаратов диктуют необходимость разработки новых методов профилактики и лечения этих осложнений. Традиционная антибиотикотерапия при внутримышечном и внутривенном введении не всегда позволяет достичь в очаге некроза поджелудочной железы требуемой концентрации препарата вследствие нарушений в микроциркуляторном русле пораженной ткани. В то же время увеличение лечебной дозировки антибиотиков приводит к росту побочных эффектов, токсического и иммунодепрессивного действия. В настоящее время в качестве альтернативы традиционным методам введения лекарственных средств предложен направленный транспорт, позволяющий создать в патологическом очаге высокую концентрацию лекарственного вещества с длительным периодом его действия, уменьшить нежелательные общие реакции организма на препарат, снизить эффективную дозу и кратность введения. В качестве транспортных форм используются липосомы [4], полимерные носители [5], аутологичные клетки крови [1]. Методики, основанные на использовании клеток аутокрови с целью изменения их свойств для направленного транспорта можно объединить под общим названием экстракорпоральная фармакотерапия [3]. Одним из перспективных методов лечения больных с гнойными заболеваниями брюшной полости является экстракорпоральная антибиотикотерапия с помощью аутологичных лейкоцитов. Цель исследования. Оценка эффективности метода направленного транспорта антибиоМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

тиков с помощью аутологичных лейкоцитов в комплексном лечении пациентов с острым деструктивным панкреатитом. Материалы и методы. За период с 2004 по 2007 гг. в хирургическом отделении № 1 Самарской ОКБ по поводу панкреонекроза находились на лечении 129 больных. Возраст пациентов варьировал от 22 до 70 лет. Мужчин было 85 (65,9%), женщин 44 (34,1%). У 17 пациентов в дополнение к комплексному лечению панкреонекроза была применена экстракорпоральная антибиотикотерапия с помощью аутологичных лейкоцитов. Общепринятые интенсивная консервативная терапия и оперативное лечение были предприняты у 112 больных, составивших группу сравнения. Метод направленного транспорта антибиотиков осуществлялся следующим образом. Получали клеточную взвесь путем лейкоцитафереза на аппарате «Dideco vivacell». Объем полученного лейкоконцентрата составлял в среднем 100-150 мл. Параллельно с отбором клеточного материала после фильтрации производили реинфузию эритроцитарной массы и вливание плазмы. В аутолейкоконцентрат вводили антибиотик (тиенам) в разовой дозе. Для достижения эффекта индукции лейкоцитов в течение 20 минут инкубировали клеточную массу при комнатной температуре под воздействием гелий-неонового лазера на аппарате АЛОК-1 и реинфузировали больному. Оценка состояния больного проводилась до операции и на 1, 3, 5 и 10 сутки послеоперационного периода по уровню лейкоцитов периферической крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, биохимических показателей крови, температурной реакции организма. Проводилась оценка тяжести состояния больных по шкале Ranson. Результаты исследования. Включение в комплексное лечение больных панкреонекрозом экстракорпоральной фармакотерапии оказывает значительное влияние на течение заболевания. В группе лечения при применении направленного транспорта антибиотиков в аутологичных лейкоцитах улучшение выбранных показателей интоксикации, общего состояния пациентов происходит на 2-3 суток раньше. По данным инструментальных методов исследования, контрольного УЗИ и компьютерной томографии, в этой группе больных отмечено уменьшение зоны воспалительных изменений в забрюшинном пространстве в течение первой недели с момента применения метода. Из 112 больных контрольной группы умерло 50 (44,6%). Причинами смерти в большинстве случаев было развитие полиорганной недостаточности на фоне тяжелых гнойных осложнений. В группе лечения умерло 6 больных (35,2%). Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

Отсутствие эффекта от использования экстракорпоральной фармакотерапии нами отмечено в случае применения метода на поздних стадиях развития гнойно-воспалительных осложнений и полиорганной недостаточности. Заключение. Наш опыт применения экстракорпоральной фармакотерапии у больных панкреонекрозом позволяет считать, что включение в схемы комплексного лечения направленного транспорта антибиотиков на ранних стадиях заболевания является перспективным, позволяя ограничить деструктивные процессы в забрюшинном пространстве, снизить интоксикацию, вероятность тяжелых гнойных осложнений и летальных исходов. ЛИТЕРАТУРА 1. Генинг Т. П. Использование форменных элементов крови для направленной доставки химиотерапевтических и диагностических препаратов в очаг поражения / Т. П. Генинг, И. И. Колкер, Ж. Ш. Жумадилов // Антибиотики и химиотерапия. 1988. № 11. С. 867-871.

2. Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология / А. Л. Костюченко, В. И. Филин. СПб.: Деан, 2000. 476 с.

3. Костюченко А. Л. Эфферентная терапия / А. Л. Костюченко. СПб.: Фолиант, 2000. 432 с.

4. Кобринский Г. Н. Липосомы в медицине / Г. Н. Кобринский // Наука и жизнь. 1988. № 6.

5. Рингсдорф Г. Системы полимерных носителей лекарств / Г. Рингсдорф, Б. Шмидт // Журнал Всесоюзного химического общества им. Д. И. Менделеева. 1987. Т. 32. № 5. С. 487-501.

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА ПЕЧЕНИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Магомедов М. С., Устинов Ф. С., Семенов Ж. С., Миронов А. В., Петухов В. А. ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, г. Москва

Цель исследования. изучение метаболических функций печени и результатов их лечения при желчнокаменной болезни (ЖКБ). Материалы и методы. обследовано 92 пациента с ЖКБ без эпизодов механической желтухи: 51 после операции холецистэктомии (ХЭ), контроль – 41 пациент после консервативной терапии. Функции печени и желчных путей исследовали методом гепатобилисцинтиграфии, ретикулоэндотелиальная активность печени (РЭС) оценивалась при сцинтиграфии. Результаты исследования. При ЖКБ у всех пациентов не зависимо от длительности заболевания выявлены различные нарушения функций печени. ХЭ не устраняет нарушений синтеза желчи, ее экскреции из печени и поступления в двенадцатиперстную кишку, сохраняется депрессия РЭС печени на фоне тяжелых расстройств микробиоценоза кишечника. Оценены результаты лечения расстройств 79

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

синтеза желчи в гепатоцитах и внепеченочной билидинамики комбинированным растительным гепатопротектором (гепабене®) на фоне приема энтеросорбента ФИШант С®. Установлено, что кратковременная терапия (2 месяца) устраняет лишь внутрипеченочный холестаз, внепеченочные билиарные дисфункции требуют длительного (4-6-8 месяцев) лечения. Контроль проводимой терапии целесообразно осуществлять методом гепатобилисцинтиграфии, позволяющей определить интенсивность метаболических процессов в печени проводить их адекватную коррекцию. Метаболические функции печени более эффективно восстанавливаются при включении в состав комбинированной терапии пробиотика метаболического типа хилак форте® в средних терапевтических дозах, это выражалось в увеличении уровней летучих жирных кислот, восстановлении анаэробного индекса и количества строгих анаэробов в содержимом толстой кишки. Сосудистый компонент синдрома мальассимиляции при ЖКБ купировали растительным эндотелиопротектором антистакс® в течение 2-х месяцев, контроль проводили с помощью анализа концентрации высокочувствительного С-реактивного белка, который до лечения превышал нормальные значения на 250-300%. Длительное применение мебеверина при коррекции парадоксальных дисфункций сфинктерного аппарата внепеченочных желчных путей не целесообразно, т. к. осложняется выраженной ферментемией и депрессией желчесинтетической функции гепатоцитов и РЭС печени. Безопасным считаем назначение избирательного спазмолитического растительного средства бускопан®, который назначался через сутки после операции холецистэктомии всем пациентам, при верифицированных внепеченочных дисфункциях в течение 6-8 недель после операции. Выводы 1. Формирование конкрементов в желчном пузыре происходит на фоне нарушений желчесекреторных и желчеэкскреторных функций гепатоцитов, дисфунций сфинктеров внепеченочных желчных протоков и снижения активности РЭС печени. Существующие традиционные хирургические и консервативные методы лечения ЖКБ не устраняют этих нарушений.

2. Длительное применение в послеоперационном периоде и при консервативном лечении ЖКБ комплекса, состоящего из комбинированного растительного гепатопротектора гепабене®, пектинсодержащего энтеросорбента ФИШант С®, метаболического пробиотика хилак форте и эндотелиопротектора антистакс® позволяет нормализовать функ80

ции печени, активизировать деятельность купферовских клеток РЭС и печеночное и мезентериальное кровообращение, устранить дисбиоз толстой кишки, нормализовать микроциркуляцию и венозное кровообращение в кишечнике и нивелировать клинические симптомы синдрома нарушенного пищеварения.

3. Длительность лечения должна определяться концентрациями С-реактивного белка и эндотоксина в плазме крови, а также степенью расстройств микробиоценоза толстой кишки.

Хирургическое лечение травмы двенадцатиперстной кишки Махнев А. В., Япрынцев И. М., Еремин А. А., Редикульцев И. В., Шнейдер В. Э., Носов А. П. ГОУ ВПО ТюмГМА, ГЛПУ ТО ОКБ № 2, г. Тюмень

Повреждения двенадцатиперстной кишки – относительно редкий вид травмы, характеризующийся особой тяжестью. Частота их составляет 0,6-5% всех травм брюшной полости и 0,4-6,5% травм желудочно-кишечного тракта. Летальность составляет 11,8-30,5% при изолированных повреждениях и 52-80% при сочетании повреждения двенадцатиперстной кишки с другими органами. Среди травм ДПК, особого внимания заслуживает травма с сохранением париетального листка брюшины. Особенность этой травмы в том, что впервые часы после травмы нет четкой картины катастрофы в брюшной полости, так как не происходит попадания содержимого ДПК в брюшную полость, что в свою очередь могло бы дать клинику перитонита и своевременное лечение. Развитие воспалительного процесса происходит забрюшинно в виде флегмоны. Именно для этих повреждений характер­на высокая летальность (до 50%), и большая частота (50-70%) тяжелых послеоперационных осложнений: дуоденальный свищ, забрюшинная флегмона, профузное гастродуоденальное кровотечение, перитониты. При развитии забрюшинной флегмоны в условиях действия пептического фактора летальность может достигать 100% , поэтому разработка новых подходов к лечебной тактике при повреждениях ДПК остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии (А. С. Ермолов с соавт., 2007). В основу работы положен анализ результатов лечения 69 больных с травмой ДПК, за период с 1990 по 2006 гг., находившихся во 2 ОКБ г. Тюмени. Из 69 пострадавших с открытыми (42) и закрытыми (27) повреждениями ДПК мужчин было 59 (85,5%), женщин 10 (14,5%), в возрасте Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

от 18 до 88 лет. Средний возраст составил 35 лет. Изолированная травма ДПК наблюдалась у 18 (26%) пациентов, а у 53 (74%) больных имелись сопутствующие повреждения других органов и систем. Подавляющее большинство пациентов (49) поступило в стационар впервые 6 часов с момента травмы, и только 20 больных с тупой травмой ДПК были госпитализированы в более поздние сроки. Из 42 пострадавших с открытой травмой – у 5 имелся огнестрельный характер ранения, у 37 пациентов причинным фактором послужил удар ножом в живот. Причинами за­крытых повреждений явились: у 16 бытовая травма, у 6 – падение с высоты, а у 5 – дорожнотранспортные происшествия. Из группы больных с тупой травмой живота внутрибрюшинные разрывы двенадцатиперстной кишки отмечены у 6(22,2%) пациентов; внебрюшинные – у 21 (77,8%). У 3 (11,1%) больных имелось сочетание внутри– и внебрюшинных повреждений. Состояние всех больных при поступлении расценивалось как тяжелое. У пострадавших, которые поступили в первые часы после травмы, тяжесть состояния была обусловлена кровотечением, сочетанным характером ранений, а также травматическим шоком. У больных, поступивших в более поздние сроки, тяжесть состояния определяли осложнения травмы, такие как перитонит, забрюшинная флегмона, посттравматический панкреонекроз. Самый большой срок с момента травмы до госпитализации был 14 дней. Показанием к лапаротомии, у больных с открытыми повреждениями живота, считали проникающий характер ранения при ревизии раневого канала при ПХО раны. У больных с тупой травмой живота, наряду с клинической картиной, всегда использовали дополнительные методы исследования, для объективизации диагноза тупой травмы живота. У пациентов с сочетанной травмой и низкими показателями гемодинамики или при отсутствии сознания диагностические мероприятия начинали с лапароцентеза или наложения контрапертуры на передней брюшной стенке. При отрицательном результате, но при наличии клинической симптоматики повреждения внутренних органов, исследования дополняли: обзорной рентгенографией, УЗИ, КТ – брюшной полости. У всех больных использовали срединный доступ, как наиболее удобный для ревизии брюшной полости и ее санации. При ревизии брюшной полости обращали внимание на состояние париетальной брюшины, покрывающей забрюшинное пространство, а именно на ее зеленоватое окрашивание, наличие гематом, стекловидный отек. При наличии этих диагноМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

стических признаков считали необходимым проведение мобилизации ДПК по Кохеру для ее тщательной ревизии, вскрытие сальниковой сумки с целью осмотра поджелудочной железы. При обнаружении повреждений ДПК, у всех больных производили ушивание ее ран двухрядным швом на атравматичной игле, в некоторых случаях с перитонизацией линии швов сальником на ножке. Следующим обязательным этапом операции считали декомпрессию ДПК, с целью профилактики несостоятельности наложенных швов. У больных, поступивших в ранние сроки, проводили назодуоденальное или назоинтестинальное дренирование кишечника. У пациентов с перитонитом и при сопутствующих повреждениях поджелудочной железы зондовую декомпрессию ДПК дополняли наложением холецистостомы. У 10 больных с флегмоной забрюшинного пространства провели отключение ДПК путем прошивания пилорического отдела желудка и наложением гастро-энтероанастомоза с Брауновским соустьем. После этого осуществляли дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства. Послеоперационные осложнения, связанные непосредственно с травмой двенадцатиперстной кишки встретились у 15 из 69 пациентов. Общая летальность составила 31,9% (умерло 22 из 69 пациентов). Таким образом, лечение больных с травмой двенадцатиперстной кишки представляет значительные трудности, на что указывают высокие цифры послеоперационных осложнений и летальности. Разработка целостной хирургической тактики лечения травмы двенадцатиперстной кишки, которая позволила бы улучшить результаты лечения данной сложной категории больных, представляется актуальной проблемой, которая пока еще далека от своего разрешения.

НОВЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Махнев А. В., Шнейдер В. Э., Япрынцев И. М., Еремин А. А., Редикульцев И. В., Бостанджиев Б. В., Стрелин С. А., Лыков А. Н. ГОУ ВПО ТюмГМА, ГЛПУ ТО ОКБ № 2, г. Тюмень

Повреждения поджелудочной железы (ПЖ), по данным отечественных и зарубежных авторов составляют от 2 до 12% от общего числа травм органов брюшной полости. Характерной особенностью травм ПЖ является преобладание сочетанных повреждений, трудность свое81

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

временной диагностики и лечения, быстрое и частое развитие грозных осложнений, высокая летальность, которая остается в пределах 1236%, а при позднем обращении или диагностических ошибках возрастает до 60% [1, 2]. Пути улучшения результатов лечения повреждений поджелудочной железы в настоящее время лежат в применении органосохраняющих методов хирургического лечения, и методов способных адекватно подавить внешнесекреторную функцию ПЖ. Таким требованиям отвечает применение сверхнизких температур [3, 4, 5]. Применение криохирургического лечение при травмах ПЖ обосновано экспериментальными исследованиями [6]. Доказана возможность применения сверхнизких температур при экспериментальной травме ПЖ у собак. Методика заключается в замораживании зоны повреждения с помощью криогенного аппликатора из пористого никелида титана охлаждаемого жидким азотом до –195,8єС. Клиническое наблюдение за экспериментальными животными показало, что они хорошо переносят оперативное лечение. Уровень амилазы возрастал к концу первых суток в несколько раз, приходил в норму к 5-30 суткам в зависимости от степени тяжести повреждения ПЖ. Увеличение глюкозы отмечено в 1,3-1,4 раза к 3 суткам послеоперационного периода при повреждении главного панкреатического протока, с нормализацией этого показателя к 21 дню. Лабораторные исследования доказывают эффективное подавление внешнесекреторной функции, предотвращение развития тяжелого панкреатита и панкреонекроза, при сохранении функции внутренней секреции. При сравне-

нии с традиционными операциями, выявлено уменьшение летальности до 5% при открытой травме и до 10% при полном поперечном разрыве ПЖ, при почти полном отсутствии послеоперационных осложнений. Мы поставили перед собой цель: улучшить результаты лечения больных с повреждениями поджелудочной железы. Задачи исследования 1. Провести ретроспективный анализ лечения пациентов с травмой ПЖ, находившихся на лечении во 2 ОКБ г. Тюмени.

2. Выявить основные причины неудовлетворительных результатов лечения.

3. Внедрить метод криоаппликации в лечении пациентов с повреждениями ПЖ.

4. Оценить первые результаты криохирургического лечения больных с травмой ПЖ. За период с 1991 по 2006 гг. на лечения во 2 ОКБ г. Тюмени находилось 299 больных с различными видами повреждений ПЖ. Подавляющая часть пострадавших (55,3%) – лица в возрасте от 25 до 45 лет, т. е. наиболее трудоспособного возраста. У 129 больного (43,2%) имелась открытая травма ПЖ, а у 159 (56,8%) – закрытая. По механизму травмы ПЖ больные распределились следующим образом (табл. 1). Характер повреждений поджелудочной железы был следующим: у 42,7% пациентов имелось ранение железы, у 34% – отмечался ушиб ПЖ, у 12,3% – полный поперечный разрыв ПЖ, у 11% – частичный разрыв ПЖ без повреждения Вирсунгова протока (ВП). У 226 пострадавших (75,6%) травма была сочетанной, и только у 73 (24,4%) – наблюдалось изолированное повреждение органа, что не Таблица 1

Механизм ТПЖ Механизм травмы Колото-резаные ранения

Из них умерло

Количество

%

110

36,7

Количество

%

30

27,2

Огнестрельные ранения

19

8,2

9

47,3

Удар в живот

118

39,4

21

17,7

Авто– и мототравма

28

9,4

17

60. 7

Падение с высоты

24

8,0

11

45. 8

Всего

299

100

88

29,4

Таблица 2 Характеристика послеоперационных осложнений и летальности при различных способах хирургического лечения Виды операций

Колво

ПН

ФП

Осложнения в% ПС Кисты

НА

Летальность (%)

Дренирующие операции

151

69

18,4

4,1

2,9

-

24,5

Ушивание ран и разрывов ПЖ

47

87,2

27,7

17

10,6

-

36,2

Гемостатических швов на раны

57

65,4

17,3

1,8

1,8

-

15,8

Панкреато-дигестивные анастомозы

23

78,2

21,7

13,6

-

21,7

30,4

Резекция ПЖ

6

83,3

16,7

-

-

-

50

82

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

противоречит данным других исследователей [1,8]. При сочетанной травме наиболее часто повреждались: желудок в 27% случаев, печень (26%), селезенка (25%), двенадцатиперстная кишка (12%). При поступлении 192 пострадавших (65%) находилось в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с явлениями шока. Объем и характер оперативных вмешательств зависит от характера ТПЖ, тяжести повреждения соседних органов, состояния больного, наличия осложнений. При ушибах ПЖ выполняли дренирование сальниковой сумки, у некоторых больных в сочетании с холецистостомией. При небольших ранениях и разрывах ПЖ проводили их ушивание, другим пациентам после гемостаза раны оставляли открытыми. У большинства больных с полным поперечным разрывом ПЖ проксимальная часть железы ушивалась, а с дистальной накладывался панкреатоеюноанастомоз (23 пациента). У 6 больных выполнена дистальная резекция ПЖ. В послеоперационном периоде у 70% больных возник посттравматический панкреонекроз; развитие разлитого перитонита отмечено у 36% пациентов, в 5,7% сформировались свищи ПЖ. Из 299 пострадавших с травмой ПЖ умерло 88 (29,4%) пациентов. Во время операции умерло 23 (7,7%) человека из-за тяжести сочетанных травм на фоне травматического шока и большой кровопотери. Основной причиной смерти пациентов с ТПЖ явился тотальный панкреонекроз (38% случаев). ПН – панкреонекроз; ФП – ферментативный перитонит; ПС – панкреатические свищи; НА – несостоятельность швов анастомоза. При анализе послеоперационных осложнений и летальности при различных способах хирургического лечения (таблица 2), наихудшие результаты лечения выявлены в группе больных с герметичным ушиванием ран, а при полных поперечных разрывах железы – при выполнении дистальной резекции. Эти способы хирургической коррекции повреждений ПЖ применялись в основном с 1991 по 1996 годы, в дальнейшем их исключили из арсенала оперативных вмешательств у этой категории больных. Тем не менее, общая летальность с 1997 по 2006 год уменьшилась незначительно с 30,9 до 27,6%. Тактика хирургического лечения при повреждениях ПЖ за последние 10 лет практически не изменилась, показания к выполнению традиционных операций при различных повреждениях ПЖ примерно одинаковы в различных клиниках страны. Тем не менее, результаты лечения больных остаются неудовлетворительными, поэтому требуются новые способы хирургического лечения. С 2007 года на базе Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

2 ОКБ г. Тюмени внедрена методика лечения повреждений ПЖ с помощью сверхнизких температур (патент РФ на изобретение № 2283042, № 2261055, заключение Комитета по этике ТюмГМА от 24.11.07). Нами использовался аппликатор из пористого никелида титана, разработанного совместно НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте им. В. Д. Кузнецова, Томским государственным университетом (патент РФ на изобретение № 2845464). Криоаппликация была применена у 3 пациентов. В первом случае при дистальном полном поперечном разрыве ПЖ выполнена дистальная резекция и криоаппликация области разрыва, во втором случае пациенту с ранением головки ПЖ без повреждения Вирсунгова протока выполнена криоаппликация раны. Обе операции закончены формированием оментобурсостомы. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Через 3 месяца после операции явлений функциональной недостаточности и осложнений не выявлено. У третьего пациента, поступившего через 9 дней после травмы, с полным поперечным разрывом ПЖ, разлитым гнойно-ферментативным перитонитом, флегмоной забрюшинного пространства, абсцессом сальниковой сумки выполнена криоаппликация области разрыва и субтотальная криоаппликация всей ПЖ, дренирование забрюшинного пространства и сальниковой сумки. Дважды проводилась программированная санация брюшной полости. Несмотря на купирование панкреатита и перитонита, на фоне сепсиса и развития синдрома полиорганной недостаточности на 13 сутки наступила смерть. При патоморфологическом исследовании выявлено, что воспаление в ПЖ приобрело подострый характер, в области некроза сформировался первичный соединительнотканный рубец, главный панкреатический проток в области разрыва и на протяжении частично облитерирован. В послеоперационном периоде у всех больных отмечалось снижение повышенных показателей амилазы, диастазы, глюкозы в течение первой недели, прекращение отделяемого по оментобурсостоме на 3-5 сутки. Осложнений в послеоперационном периоде связанных с травмой ПЖ и примененной методикой хирургического лечения не было. Выводы 1. Традиционная тактика хирургического лечения ТПЖ имеет существенные недостатки, на что указывает высокий процент осложнений и летальности; 2. Основные причины неудовлетворительных результатов лечения и летальности связаны 83

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

с развитием посттравматического панкреонекроза; 3. Первый опыт применения сверхнизких температур для лечения повреждений поджелудочной железы в клинике подтверждает экспериментальные данные и позволяет, надеется на улучшение результатов лечения в этой сложной и тяжелой категории больных. ЛИТЕРАТУРА 1. Алиев, С. А. Тактика хирургического лечения при повреждениях поджелудочной железы / С. А. Алиев //Вестник хирургии. 2004. Т. 163. № 4. С. 33-38.

2. The value of endoscopic diagnosis and the treatment of pancreas injuries following blunt abdominal trauma/ A. Wolf et al. // Surg Endosc. 2005. V. 19. №. 5. p. 665-669.

3. Кандель, Э. И. Криохирургия /Э. И. Кандель. М.: Медицина, 1974. 303 с.

4. Основы криохирургии печени и поджелудочной железы / под ред. Б. И. Альперовича. Томск.: Печатная мануфактура, 2006. 232 с.

5. Gage, A. A. Mechanisms of tissue injury in cryosurgery / A. A. Gage, J. Baust //Cryobiology. 1998. Vol. 37. Pt. 3.

P. 171-186.

6. Динамика патоморфологических изменений в тканях поджелудочной железы при лечении открытой травмы поджелудочной железы с применением сверхнизких температур в эксперименте/ А. В. Махнев, В. Э. Шнейдер, В. М. Мусин, О. А. Молокова, А. И. Созонов // Медицинская наука и образование Урала, 2005, № 1. с. 74-76.

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ КРИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ Махнев А. В., Шнейдер В. Э., Стрелин С. А., Мусин В. М., Созонов А. И. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Наиболее тяжелым видом повреждения внутренних органов живота, согласно исследованиям отечественных и зарубежных авторов, является травма поджелудочной железы [1,8]. Повреждения этого органа характеризуются тяжестью клинического течения, преобладанием сочетанных повреждений, трудностью диагностики и лечения, частым развитием тяжелых осложнений, высокой послеоперационной летальностью, достигающей по данным литературы 12-36%, а при позднем обращении или диагностических ошибках возрастает до 60% [4]. Операции на поджелудочной железе признаны во всем мире как наиболее сложные среди хирургических вмешательств на органах брюшной полости. До сих пор нет единого мнения об оперативном лечении данной патологии у специалистов, занимающихся этой проблемой.

84

Существует множество операций, но все они имеют существенные недостатки. Основная причина неудовлетворительных результатов оперативного лечения кроется в физиологических особенностях этого органа, а именно, в высокой ферментативной активности панкреатического сока, которая приводит к частому развитию посттравматических панкреатитов, перитонита, свищей, кист и эндокринной недостаточности. Поэтому актуальным является адекватное подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы, при сохранении эндокринной. Данным требованиям соответствует способ воздействия на поджелудочную железу сверхнизкими температурами, что подтверждается многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями [3]. В литературных источниках описаны способы успешного лечения панкреонекроза [3, 5], хронического панкреатита [2], кист и свищей поджелудочной железы [3] с применением сверхнизких температур. В специализированной литературе мы не нашли указаний на применение метода криоаппликации при травмах поджелудочной железы, в связи с чем нами была поставлена цель: разработать новую методику лечения повреждений поджелудочной железы с применением сверхнизких температур. Задачи исследования 1. Разработать экспериментальную модель повреждений поджелудочной железы.

2. Разработать оригинальную методику криоаппликации при повреждениях поджелудочной железы в эксперименте.

3. Изучить изменения лабораторных показателей в динамике послеоперационного периода при лечении повреждений поджелудочной железы с использованием криоаппликации; 4. Изучить патоморфологические изменения поджелудочной железы в различные сроки послеоперационного периода при лечении ее повреждений с использованием криоаппликации. Экспериментальное исследование проведено на 88 беспородных собаках. На проведение экспериментального исследования получено положительное решение Комитета по этике при Тюменской государственной медицинской академии (выписка из протокола заседания Комитета от 6.02.2003 года). Все экспериментальные животные разделены на 2 серии опытов (контрольная и основная) по 3 группы (табл. 1). Летальность в первой группе составила 44,4%, во 2 и 3 группах – 100%. Все животные Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава Таблица 1 Группы экспериментальных животных

2 серия, основная

1 серия, контроль

Группа I

Экспериментальная операция

Количество животных

Создание модели открытой травмы поджелудочной железы без повреждения главного панкреатического протока

9

II

Создание модели открытой травмы поджелудочной железы с повреждением главного панкреатического протока

9

III

Создание модели полного поперечного разрыва поджелудочной железы

10

IV

Создание модели открытой травмы поджелудочной железы без повреждения главного панкреатического протока + криоаппликация раны поджелудочной железы

20

V

Создание модели открытой травмы поджелудочной железы с повреждением главного панкреатического протока + субтотальной криоаппликацией правой доли

20

VI

Создание модели полного поперечного разрыва поджелудочной железы + субтотальной криоаппликацией правой доли

20

Всего

умерли на 3-5 сутки послеоперационного периода. Причиной смерти во всех случаях был разлитой ферментативный перитонит и посттравматический панкреонекроз, что свидетельствует об адекватности предлагаемых способах моделирования травмы поджелудочной железы. В 4 группе у 20 собак с ранениями поджелудочной железы без повреждения главного панкреатического протока применили криоаппликацию раны с помощью аппликатора из пористого никелида титана, разработанного совместно НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте им. В. Д. Кузнецова, Томским государственным университетом, предварительно погруженного в сосуд Дюара с жидким азотом. Время экспозиции – 120 секунд (способ защищен патентом РФ на изобретение № 2283042). В 5 группе с ранениями поджелудочной железы с повреждением главного панкреатического протока производилась субтотальная криоаппликация поджелудочной железы. В 6 группе моделировался ППР поджелудочной железы, после чего также как и 5 группе выполнялась субтотальная криоаппликация (способ защищен патентом РФ на изобретение № 2261055). Техническая простота выполнения, малая продолжительность операции позволяют говорить о технологичности методики. Наличие четких параметров криовоздействия позволяет рассчитать количество точек криоаппликации в зависимости от площади органа. Клиническое наблюдение за экспериментальными животными основной группы показало, что они хорошо переносят оперативное лечение. В 4-й группе все животные выжили. В 5-й и 6-й группе послеоперационный период, протекал Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

88

более тяжело. Летальность в 5 группе составила 5%, в 6-й – 10%. На основании морфологической картины в течение восстановительного периода при криохирургическом лечении травмы поджелудочной железы можно выявить 3 стадии. Первая стадия (деструктивно-воспалительная) – продолжается до 7-х суток. Характеризуется развитием деструкции долек железы, выраженными нарушениями кровообращения. Вторая стадия (восстановительных изменений) – развивается с 7-х по 30-е сутки. Характеризуется развитием регенераторных процессов в паренхиме и в строме. В железе развивается неполная репаративная регенерация с малым объемом регенераторных процессов в паренхиме и избыточным разрастанием соединительной ткани. Третья стадия (остаточных изменений) – развивается с 30-х по 60-е сутки после лечения. Она характеризуется сохранением рубцовых изменений в железе. Таким образом, с помощью криодеструкции достигается гемостаз, снижение секреторной функции поджелудочной железы после криодеструкции способствует быстрому заживлению раны с формированием нежного соединительно-тканного рубца в области криовоздействия. Криовоздействие на ткань поджелудочной железы вызывает крионекроз подвергшегося замораживанию участка железы, который затем подвергается регенерационному склерозу и постепенно замещается соединительной тканью, при этом общая реакция организма минимальная. Разрабатываемая методика криоаппликации поджелудочной железы, может быть в дальнейшем использована в клинике при травмах поджелудочной железы, что позволит избежать выполнения сложнейших, 85

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

травматичных вмешательств на этом органе, сократить количество осложнений после операций, улучшить качество лечения, уменьшить пребывание пациентов в стационаре. Выводы 1. Созданная нами модель травмы поджелудочной железы приводит к высокой летальности экспериментальных животных, особенно при повреждении главного панкреатического протока.

2. Разработанная методика криоаппликации позволяет эффективно подавлять внешнюю секрецию при сохранении эндокринной функции.

3. Лечение ран и разрывов поджелудочной железы, в т. ч., с повреждением главного панкреатического протока методом криоаппликации протекает с минимальными явлениями воспаления, незначительным, быстронормализующимся изменением биохимических показателей, без формирования серьезных осложнений. ЛИТЕРАТУРА 1. Алиев С. А. Тактика хирургического лечения при повреждениях поджелудочной железы. С. А. Алиев //Вестник хирургии. 2004. Т. 163. № 4. С. 33-38.

2. Комкова Т. Б. Результаты лечения хронического панкреатита криодеструкцией поджелудочной железы / Т. Б. Комкова // Вестник хирургии им. И. И. Грекова.

1990. Т. 145. № 12. С. 21-23.

3. Основы криохирургии печени и поджелудочной железы / под ред. Б. И. Альперовича. Томск.: Печатная мануфактура, 2006. 232 с.

4. Чирков Р. Н. Современная структура повреждений поджелудочной железы/ Р. Н. Чирков, В. Я. Васютков, В. С. Челноков // Суд. мед. эксперт. 2005. Т. 48. № 5. с. 7-9.

5. Шалимов С. А. Криохирургический метод лечения острого панкреатита /С. А. Шалимов, А. А. Литвиненко, А. М. Ишанкулов //Клиническая хирургия. 1991. № 1. С. 54.

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ВЫПОЛНЕНИЮ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ В ХИРУРГИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ Медведев А. С. НИИ гастроэнтерологии СибГМУ, г. Северск

Язвенная болезнь по-прежнему остается одной из наиболее часто встречающейся гастродуоденальной патологией в России. Данные отечественных исследователей показывают, что около 2% жителей РФ состоят на учет по поводу язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, при этом каждый 10 из них был оперирован. Аналогичная ситуация складывается и в экономически развитых странах, где в конце XX начале XXI веков отмечается рост чис86

ла пациентов страдающих язвенной болезнью. И хотя широкое внедрение новых поколений кислотоснижающих препаратов и антихеликобактерная терапия внесли свой положительный вклад в снижение числа оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни, оперативное лечение остается методом выбора в терапии осложненных гастродуоденальных язв. На сегодняшний день все методы оперативного лечения язвенной болезни можно условно разделить на две большие группы: органоуносящие (резекционные) и органосохраняющие. Отрицательным моментом первой группы является развитие большого числа постгастрорезекционных осложнений, которые по своей тяжести могут превосходить саму язвенную болезнь. В нашей клинике разработано в эксперименте и внедрено в практику 3 варианта органосохраняющих операций.

1. Селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой после пилоробульбэктомии, которая заключается в формировании мышечного жома взамен удаленного пилорического.

2. Селективная проксимальная ваготомия и гемипилорэктомия с формированием мышечного жома по передней полуокружности пилоруса.

3. Селективная проксимальная ваготомия с коррекцией кардии и дуоденопластикой у пациентов с функциональной и органической несостоятельностью пищеводно-кардиального перехода на фоне выраженной гиперсекреции. В каждом конкретном случае выбор способа операции осуществляется индивидуально для каждого пациента и определяется следующими факторами: локализацией язвенного дефекта; состоянием пилорического жома; функцией двенадцатиперстной кишки; наличием неудалимых парапапиллярных дивертикулов. Показанием к выполнению органосохраняющих операций в нашей клинике являются: язвенная болезнь луковицы и постбульбарного отдела ДПК; наличие нормацидного и умеренно выраженного гиперацидного состояния желудка; отсутствие органической патологии пилорического жома; отсутствие суб- и декомпенсированной формы дуоденостаза; отсутствие атрофического и гиперпластического гастрита, метаплазии и дисплазии эпителия; положительный тест медикаментозной ваготомии; отсутствие парапапиллярных дивертикулов. Качественно новым шагом в оценке состояния пилорического жома, а, следовательно, выбора способа операции, является эндоскопическая ультрасонография, позволяющая изучить пилорус на ультраструктурном уровне. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

Так наличие патологических изменений со стороны пилорического жома, приводящих к его органической несостоятельности является показанием для выполнения пилоровосстанавливающей операции. Если при этом пептическая язва локализуется на передней полуокружности привратника или начального отдела луковицы ДПК выполняется передняя гемипилорэктомия с восстановлением пилорического сфинктера. Напротив, когда язвенная ниша находится в начальном отделе луковицы ДПК с распространением рубцовых тканей на пилорус, выполняется пилоробульбэктомия с последующим восстановлением пилорического сфинктера. И, наконец, в том случае если до операции у пациента установлена выраженная гиперсекреция и недостаточность кардиального жома (скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), с целью подавления кислотропродуцирующей функции желудка и профилактики рефлюкс-эзофагита проводится хирургическая коррекция кардии, заключающаяся в формировании кольцевидной серозно-мышечной дубликатуры, погруженной в слизисто-подслизистый слой. Длина створки клапана достигает 15-20 мм. Противопоказанием к выполнению пилоромоделирующих и органосохраняющих операций является: декомпенсированный дуоденостаз; парапапилярные дивертикулы; постбульбарные язвы, локализующиеся на расстоянии менее 1 см от Фатерова соска; наличие атрофического и гиперпластического гастрита, метаплазии и дисплазии эпителия; отрицательный тест медикаментозной ваготомии. Применение разработанных способов селективной проксимальной ваготомии у больных с дуоденальными язвами позволило избежать в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде специфических осложнений. Это дало возможность получить отличные и хорошие клинические результаты в 92,6% случаев и сократить сроки временной утраты трудоспособности до 55±6 дней.

О ЗНАЧЕНИИ БИОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ Меньшиков А. М, Меньшикова З. Ф. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

Как правило, процесс старения у человека объясняют возникновением различной патологии внутренних органов. Безусловно, сложно представить себе смерть просто от естественной старости, потому что всегда ее причиной являются те или иные заболевания Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

[1]. Кроме того, есть сведения, указывающие на преждевременный процесс старения лиц, страдающих патологией органов пищеварения, в первую очередь это язвенная болезнь. Имеются наблюдения, что лица с язвенной болезнью выглядят старше своих лет. У них наблюдается повышенная ломкость волос, более раннее поседение, снижение тургора кожных покровов, преждевременное появление морщин на лице и шеи, а также выявляются признаки поражения других внутренних органов и систем [2]. В связи с этим интересным представляется исследование биологического возраста у лиц с различной хронической хирургической патологией органов брюшной полости и его влияние на результаты хирургического лечения. Цель исследования. изучить роль определения биологического возраста в характере течения хронических заболеваний и результатов хирургического лечения. Методы исследования. Кроме рутинных общеклинических лабораторных и инструментальных исследований определялся индекс (БВ/ДБВ), при изучении которого можно было сказать, во сколько БВ обследуемого пациента больше или меньше, чем должный биологический возраст (ДБВ) его сверстников. Если степень постарения обследуемого меньше, чем средняя степень постарения лиц, равного с ним KB, то БВ/ДБВ<1. Если степень постарения обследуемого больше, чем средняя степень постарения лиц, равного с ним KB, то БВ/ДБВ>1, а БВ-ДБВ>0. Если степень постарения обследуемого соответствует средней степени постарения лиц, равного с ним KB, то БВ/ДБВ приближается к 1, а БВ-ДБВ приближается к нулю. Результаты исследования. На первом этапе в клинике хирургических болезней в 20042007 гг. у 38 больных с хроническими заболеваниями органов брюшной полости исследовался биологический возраст (БВ) по методу Войтенко [3]. Структура заболеваемости – с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки было 11 пациентов, с желчнокаменной болезнью и осложнениями – 8, с панкреонекрозом и его последствиями в виде свищей – 4, с грыжами различных локализаций – 7, со спаечной болезнью брюшины – 4 и заболеваниями толстой кишки – 3 пациента. Средний календарный возраст (КВ) – 53,6±12,2 г. У мужчин с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки показатель БВ-ДБВ оказался равным – 6,75±3,4. При обострении желчнокаменной болезни – 1,3±0,6. У больных оперированных по поводу паховой грыжи – 3,5±0,8. У пациентов оперированных по поводу панкреонекроза – 8,2±3,4. У женщин – с желчнокаменной 87

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

болезнью, холедохолитиазом, механической желтухой –11,2±4,6, с пупочной грыжей – 1,0±0,2, с послеоперационными вентральным грыжами – 11,8±3,6, с язвенной болезнью осложненной кровотечением – 0,88±0,6, со спаечной болезнью брюшины – 4,7±1,3. Таким образом, темп старения у больных с хроническими заболеваниями существенно выше чем, средне-популяционный показатель. В связи в вышеизложенным, в качестве одного из критериев при определении показаний к выбору метода хирургического лечения нами был взят биологический возраст в двух группах больных: 1-я группа – 11 пациентов, которым была выполнена минимально инвазивная операция (6 пациентов с желчнокаменной болезнью, 3 человека – с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки осложненной перфорацией и 2-е больных с панкреонекрозом) и 2-я группа которым, было произведено традиционное оперативное вмешательство путем широкой лапаротомии (9 – желчнокаменной болезнью, 6 – с осложнениями гастродуоденальных язв и 4 с панкреонекрозом). Структура оперативных вмешательств в обеих группах не отличалась, в обеих группах при желчнокаменной болезни производилась холецистэктомия, при перфорациях выполнялось ушивание прободной язвы, при панкреонекрозе – санация брюшной полости, дренирование сальниковой сумки. По степени тяжести перитонита обе группы были сопоставимы. В 1– группу были включены пациенты с высокими темпами старения, так у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки соотношение БВ-ДБВ было 8,6±3,4, в группе сравнения – 3,4±2,6. В 1– группе у больных с желчнокаменной болезнью БВ-ДБВ – 10,2±3,3, в группе сравнения – 3,5±1,8 и при панкреонекрозе в первой группе БВ-ДБВ – 8,5±2,7 в группе сравнения – 3,5±2,2. То есть, обе группы достоверно отличались по разнице календарного и должного биологического возраста. В 1-й группе ни в одном случае не было конверсии и интраоперационных осложнения не наблюдались в обеих исследуемых группах больных. При панкреонекрозе динамическая санация в первой группе осуществлялась через оставленную гильзу. В группе сравнения полость сальниковой сумки санировалась через бурсопанкреатостому. Было проведено в среднем по две динамической плановой санации брюшной полости, и от 4 до 8 санаций полости сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. В первой группе послеоперационные осложнения возникли у 1 пациента – гипостатическая пневмония, в группе сравнения – нагноение послеоперационной раны возникло у одного 88

больного и послеоперационный абсцесс подпеченочного пространства – у 1 пациента. В группе сравнения умер один больной 68 лет на вторые сутки от прогрессирующей полиорганной недостаточности, панкреатогенного шока при неэффективности проводимых реанимационных мероприятий. При оценке степени травматичности учитывался срок послеоперационного лечения, продолжительность операции – при этом у больных основной группы эти показатели были достоверно ниже. Средняя длительность операции в группе сравнения составила 70,4 ± 12,6 минут, в основной группе – 65,3±4,3 минуты. Средний послеоперационный койкодень в группе сравнения – 14,5±5,8 дней, в 1-й группе –8,2±3,6 дня. Выводы. Таким образом, анализ ближайших результатов оперативных вмешательств на органах брюшной полости показал, что дифференцированный подход с изучением показателей биологического возраста при определении показаний к методу хирургического лечения позволяет существенно улучшить результаты лечения. ЛИТЕРАТУРА 1. Вавилов A. M. Биологический возраст больных язвенной болезнью/ A. M. Вавилов // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2002. № 14,15. С. 30-34.

2. Волевач, Л. В. Обоснование концепции медико-биологической диагностики и лечебно-профилактической тактики при билиарной патологии у лиц молодого возраста: Автореф. дис. ... док. мед. наук. Уфа, 2005. С. 36.

3. Войтенко В. П. Методика определения биологического возраста человека /В. П. Войтенко, А. В. Токарь, A. M. Полюхов // Геронтология и гериатрия. Ежегодник. Биологический возраст. Наследственность и старение. Киев: Институт геронтологии. 1984. С. 133-137.

ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Козлов С. В., Мешков А. В., Каганов О. И. ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет, Самарский областной клинический онкологический диспансер, г. Самара

Актуальность. Ежегодно в России заболевают колоректальным раком около 50000 человек при ежегодной смертности 35000 [1, 3]. По прогнозам, основанных на темпах прироста, в большинстве регионов России рак толстой кишки в начале XXI века стремится занять первое место в структуре онкологической заболеваемости. Около 25% больных имеют метастазы в момент установления первичного Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

диагноза колоректального рака, еще около 50% из числа выявленных больных будут страдать в дальнейшем от метастатического процесса. Осложненное течение колоректального рака (кишечная непроходимость, параканкрозное воспаление, местнораспространенный опухолевый процесс, кровотечение, перфорация) возможно как при начальных стадиях заболевания, так и при генерализации, что еще более усугубляет общую картину [2, 8]. Обтурационная кишечная непроходимость является одним из наиболее распространенных и тяжелых осложнений рака толстой кишки. По данным большинства авторов частота ее колеблется от 30 до 76,8% [4, 5]. Основная масса пациентов с осложненным течением колоректального рака госпитализируется в экстренном порядке в хирургические отделения общей лечебной сети. Решение проблемы оказания оптимальной хирургической помощи данной категории больных лежит на пересечении интересов неотложной хирургии и онкологии. Цель. На основании анализа результатов лечения больных с осложненным колоректальным раком в хирургических стационарах общей лечебной сети и в специализированном онкоабдоминальном отделении попытаться определить возможные перспективы улучшения ситуации. Материалы и методы. Использованы статистические данные хирургической службы г. Самары, показатели работы отделения абдоминальной онкологии СОКОД. Результаты исследования. В г. Самара ежегодно в общехирургические отделения госпитализируется до 300 больных с осложненным колоректальным раком, что составляет 65% от всех пациентов с экстренной онкопатологией желудочно-кишечного тракта, госпитализируемых в ЛПУ города. С клиникой опухолевой толстокишечной непроходимости в 2007г. прооперировано 192 пациента, что составило 50% от всех операций по поводу острой кишечной непроходимости. По статистическим данным в общехирургических отделениях преимущественно выполняются вмешательства без удаления опухолевого процесса (симптоматические операции) с летальностью в 1,5-2 раза превышающую показатели после паллиативных и радикальных операций. Проанализировано 50 историй болезни пациентов, получивших квалифицированную экстренную и срочную хирургическую помощь в общей лечебной сети с осложненным колоректальным раком (37 из них госпитализированы с клиникой кишечной непроходимости). В первые сутки после поступления выполнены следующие оперативные вмешательства: цекостомия или формирование Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

2-х ствольной колостомы – 16; лапаротомия, интубация тонкой кишки, цекостомия – 10; правосторонняя гемиколэктомия – 3; формирование илеотрансверзоанастомоза – 5; обструктивная резекция сигмовидной кишки – 7. Остальные больные (10) оперированы в период 2-5 суток в связи с неразрешившейся или нарастающей кишечной непроходимостью (выполнены паллиативные и симптоматические оперативные вмешательства). Умерло 9 больных (18%) от прогрессирующей интоксикации на фоне не разрешившейся кишечной непроходимости и перитонита. Интраоперационно генерализация опухолевого процесса выявлена у 12 больных, но только у 4 выполнена верификация метастазов. При выписке больным, как правило, давались расплывчатые рекомендации наблюдения у районного онколога. По данным АСУ СОКОД из общего количества больных КРР, госпитализированных в хирургические стационары города, только 30% получают в последующем специализированную помощь в онкоцентре. В отделении абдоминальной онкологии СОКОД за 2007 год выполнено 684 операции по поводу рака ободочной и прямой кишки. Послеоперационная летальность составила 1,5%. В динамике отмечается рост оперативных вмешательств по поводу осложненного колоректального рака (не менее 40% от всех операций), что сопоставимо с объемом оказания квалифицированной хирургической помощи при данной нозологии в общей лечебной сети города. Выполняются комбинированные мультиорганные резекции, различные варианты циторедуктивных вмешательств. Качественная предоперационная подготовка больных, направленная на компенсацию толстокишечной непроходимости, а так же адаптивных и функциональных возможностей организма позволяет выполнять одномоментные радикальные вмешательства с хорошим непосредственным исходом лечения [7]. Сочетание осложненного рака толстой кишки с генерализацией не является препятствием к оказанию адекватной специализированной помощи. С 2006г. в отделении выполняются циторедуктивные вмешательства с использованием метода радиочастотной аблации (РЧА) аппаратом Cool-tip RF Ablation System компании Радионикс (США). Ряд исследователей полагают, что результаты лечения с применением локальной радиочастотной деструкции в некоторых случаях сопоставимы с результатами хирургического лечения метастатического колоректального рака [6]. Проанализированы результаты циторедуктивных вмешательств без воздействия на метастатические очаги в печени (189 пациентов) и циторедуктивных операций 89

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

с применением РЧА (54 пациента). Рецидивы в области РЧА возникли в 4 случаях (7,41±3,60%), а появление новых метастатических очагов наблюдалось у 5 (9,26±3,98%) пациентов. Сочетанное воздействие на метастатические очаги печени при циторедуктивных операциях у пациентов с осложненным колоректальным раком дало хорошие результаты двухлетней выживаемости (83,33±5,12%). Выводы. Интенсивный рост заболеваемости колоректальным раком, отсутствие онкологической настороженности и недостатки диспансеризации ведут к обострению проблемы оказания адекватной помощи больным с осложненными опухолями толстой кишки. При оказании квалифицированной помощи больным с осложненным течением рака толстой кишки в общехирургическом стационаре доминирует принцип минимизации объема вмешательства. Отсутствует, необходимая по временным параметрам, преемственность в лечении со звеном специализированной помощи. По нашему мнению на всех этапах развития болезни, включая осложненное течение, онкологические больные должны получать специализированную помощь. Организация специализированной неотложной помощи больным с осложненным течением опухолевого процесса с привлечением высокотехнологичных методик явилась бы верным шагом по оказанию адекватного лечения большой категории больных. ЛИТЕРАТУРА 1. Ан В. К., Ривкин В. Л. Неотложная проктология. ИД Медпрактика. М., 2003. С. 90-97.

2. Брискин Б. С., Смаков Г. М., Антонян С. Г. Диагностика и лечение кишечной непроходимости при раке ободочной кишки //Вестн. хир. 1989. № 10. С. 123-125.

3. Колоректальный рак: актуальные проблемы (по материалам международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение новообразований толстой кишки» // Хирургия. № 1. 2005. С. 67-69.

4. Ермолов А. С., Рудин Э. П., Щюн Д. Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки // Хирургия. 2004. № 2. С. 4-7.

5. Макаров О. Г. Лечение рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью. //Колопроктология. № 3(13). 2005. С. 39-43.

6. Радиочастотная термоаблация опухолей печени / Под редакцией М. И. Давыдова. М.: Практическая медицина. 2007. 187с.

7. Ханевич М. Д., Шашолин М. А., Зязин А. А. Колректальный рак. Подготовка толстой кишки к операции. М.: МедЭкспертПресс. 2003. 132 с.

8. Bourton M. G., Faiwe J., Rattier du Batty H., Meny B., Bedenne L., Hilton P., Keeping C., Les cancers colorectal revels par une occlusion: frequence et prognostic dans une population. //Bull. Cancer. 1988. Vol. 75, № 2. P. 347-354.

90

ЭНТЕРОСОРБЦИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Миронов А. В., Магомедов М. С., Устинов Ф. С., Семенов Ж. С., Петухов В. А. ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, г. Москва

Активная хирургическая тактика и использование разнообразных высокотехнологичных методов детоксикциии в ургентной абдоминальной хирургии практически не в состоянии снизить летальность при перитоните, панкреонекрозе, кишечной непроходимости, сопровождающихся абдоминальным сепсисом и синдромом кишечной недостаточности (СКН). Цель исследования. изучение эффективности энтеросорбции (ЭС) в комплексном лечении СКН в экстренной абдоминальной хирургии. Материалы и методы. клиника факультетской хирургии РГМУ обладает опытом лечения 145 пациентов с СКН (от 15 до 90 лет), оперированных по поводу различных ургентных заболеваний органов брюшной полости. Эффективность ЭС оценивали по концентрации эндотоксина (ЭТ) в плазме крови, кишечном содержимом и выпоте из брюшной полости. После ликвидации причины перитонита всем больным выполнялась назоинтестинальная интубация тонкой кишки (НИИ), энтеросорбция пектинсодержащим сорбентом ФИШант-С® и реанимация микробиоциноза кишечника пребиотиком Хилак-Форте® (1-ая группа). В контрольной группе (2-я группа) проводилась только НИИ. Моторная функция кишечника при ЭС исследовалась методом электрогастроэнтерографии (ЭГЭГ) (суточное мониторирование). Тяжесть состояния больных определялась по шкале APACHE II. Результаты исследования. установлена положительная корреляционная зависимость между концентрацией ЭТ и тяжестью состояния больного, у больных обеих групп после операции она была одинаковой и составляла 16,5±2,1 балла по шкале APACHE II. Через 1 сутки ЭС у пациентов 1-й группы концентрация ЭТ в плазме крови уменьшалась в 3 раза, у пациентов контрольной группы сохранялась на прежнем уровне. В этот же период временим в выпоте из брюшной полости у пациентов 1-й группы содержание ЭТ снизилось в 2,4 раза, в зондовом содержимом в 6,4 раза. В контрольной группе изменение концентрации ЭТ не установлено. Через 1 сутки ЭС тяжесть состояния у больных 1-й группы по APACHE II составляла 12±1,7 Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

баллов, во 2 группе – 17±2,7 балла. Эвакуаторно-моторные функции кишечника по данным ЭГЭГ полностью восстановились в 1 группе через 2-3 суток, во 2-й через 2-3 суток отмечено увеличение электрической активности кишечника лишь на 30% по сравнению с иходными параметрами. Длительность НИИ в 1 группе составила 2-3 суток, время удаления зонда определялось данными ЭГЭГ и нормализацией концентрации ЭТ в плазме крови, фармакологическая стимуляция кишечника не примелялась ни у одного больного. Во 2-й группе зонд удаляли через 5-7 суток, в 84% случаев после медикаментозной стимуляции кишечника. Летальность в 1 группе составила 10,7%, во второй – 24% (p<0,05). Выводы. Тяжесть состояния больных при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, осложнившихся СКН, определяется концентрацией ЭТ в плазме крови. Применение в комплексном лечении СКН энтеросорбции через назоинтестинальный зонд жидким пектинсодержащим энтеросорбентом ФИШант-С® и метаболическим пребиотиком Хилак-Форте®» позволяет быстро уменьшить эндотоксинемию, восстановить моторноэвакуаторную функции кишечника, избежать медикаментозной стимуляции кишечника и достоверно снизить показатель летальности.

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ПРИ СТРЕССОВЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ У ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ Нартайлаков М. А., Лешкова В. Е., Лутфарахманов И. И., Миронов П. И. Республиканская клиническая больница им. Г. Г. Куватова, Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Актуальность. Несмотря на улучшение качества диагностики и успехи консервативного лечения, клинические исходы пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) за последние 10-15 лет не изменились, летальность достигает 44% [1,4]. Современные системы оценки тяжести ЖКК представляют собой либо упрощенную сумму физиологических и лабораторных тестов (клинические шкалы Rockall [5] и Blatchford [2]), либо комбинацию клинических параметров и эндоскопических находок (общая шкала Rockall), и были ранее проспективно изучены. Цель. Усовершенствование прогностических критериев при стрессовых желудочно-кишечМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

ных кровотечениях у пациентов хирургического профиля. Задачи исследования. Сравнить способность клинических и смешанных систем прогнозировать течение и исходы острых стрессовых желудочно-кишечных кровотечений у пациентов хирургического профиля. Материалы и методы. В проспективное исследование типа случай-контроль были включены пациенты после оперативных вмешательств с эндоскопически доказанными ЖКК из «стрессовых язв», госпитализированные в отделение интенсивной терапии (ОИТ) Республиканской клинической больницы в 2002-2007 гг. Объединенный критерий осложнений включал случаи повторного кровотечения (n=33), потребность в массивной гемотрансфузии (n=52), необходимость эндоскопического (n=24) и/или оперативного гемостаза (n=12), госпитальную смерть (n=56), и служил конечной точкой исследования. Непрерывные переменные представлены как среднее ± стандартное отклонение либо как медиана (25%-75% межквартильный интервал) и сравнены с помощью t-теста Student или u-теста Mann-Whitney, соответственно. Силу взаимосвязи между непрерывными переменными оценивали с помощью коэффициентов ранговой корреляции Spearman. Дискриминацию оценивали с помощью кривых операционных характеристик ROC (Receiver Operating Characteristics) и классификационных матриц. Достоверность различий множества ROC-кривых определяли по методу Hanley с McNeil [3]. Сравнивали чувствительность, специфичность и прогностическую эффективность шкал при различных точках разделения. Оптимальную точку разделения вычисляли по максимальному значению индекса Youden. Статистическая значимость была определена при двусторонней вероятности р<0,05. Для статистического анализа использовали компьютерную программу MedCalc (MedCalc Software, Belgium). Обсуждение результатов. В исследование было включено 100 пациентов в возрасте от 18 до 80 лет, 60 из них были мужчины. Частота осложнений составила 83%. Средняя длительность лечения в ОИТ так же как медиана единиц перелитой крови были статистически значимо больше у пациентов с осложнениями. Корреляционная связь средней силы была между баллами клинических шкал Blatchford и Rockall и длительностью стационарного лечения (r=0,399 (р=0,009) и 0,419 (р=0,006) соответственно); сильная корреляционная связь была между баллами Blatchford и длительностью интенсивной терапии (r=0,494 при р=0,001). Площадь под ROC-кривой шкалы Blatchford (AUC=0,83) статистически значимо превосходила соот91

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

ветствующие AUC клинической и клиникоэндоскопической шкал Rockall (AUC=0,57 и 0,64 соответственно). Самую высокую частоту корректных прогнозов клинические шкалы Rockall и Blatchford продемонстрировали при точках разделения 1 и 8 баллов, соответственно, а клинико-эндоскопическая шкала Rockall при 6 баллах. Выводы. Ни одна из трех исследованных шкал не продемонстрировала превосходную точность в оценке тяжести состояния и прогноза среди пациентов с ЖКК. Хорошая дискриминация и корреляция клинических шкал Rockall и Blatchford вкупе с простотой и неинвазивностью использования делает их привлекательными системами для первичной оценки тяжести стрессовых ЖКК у пациентов хирургического профиля. ЛИТЕРАТУРА 1. Blatchford O., Davidson L. A., Murray W. R., Blatchford M., Pell J. Acute upper gastrointestinal haemorrhage in west of Scotland: case ascertainment study // BMJ. 1997; 315: 510-514.

2. Blatchford O., Murray W. R., Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage // Lancet.

2000. Vol. 356. P. 1318-1321.

3. Hanley J. A., McNeil B. J. A method of comparing the areas under receiver operating characteristic curves derived from the same cases // Radiology. 1983; 148: 839-843.

4. Rockall T. A., Logan R. F., Devlin H. B., Northfield T. C. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom // BMJ. 1995; 311: 222-226.

5. Rockall T. A., Logan R. F., Devlin H. B., Northfield T. C. Risk

assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage // Gut. 1996. Vol. 38. P. 316-321.

ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ У РАБОЧИХ НЕФТЕХИМИЧЕСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ Насырова С. Р., Мурзанов М. М., Хасанов А. Г., Суфияров И. Ф., Хомякова Т. Р. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

На территории Республики Башкортостан сконцентрированы крупные предприятия нефтедобывающей, нефтеперерабатывающей, нефтехимической промышленности. Это представляет определенную угрозу для здоровья населения и приводит к росту числа желудочнокишечных, онкологических, аллергических и других заболеваний. В литературе недостаточно изучены результаты длительного воздействия небольших концентраций токсических веществ на организм человека. У работников, непосредственно контактирующих в процессе производственной деятельности с нефтепродуктами, рано проявляются вегетативно-сосудистая дистония и неврастенический синдром. В 92

результате дисфункции вегетативной нервной системы возникают изменения со стороны органов желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто они проявляются в виде диспепсии, боли в животе, дискинезии желчных путей. Цель работы. Прогнозирование вероятности развития осложнений эрозивно-язвенных повреждений слизистой ЖКТ в результате вредных воздействий условий труда у работников нефтехимической промышленности. Нами обследованы 141 больных в возрасте от 17 до 25 лет (мужчин 105 (76%), женщин – 33 (24%), связанных с вредным производством. Всем больным проводили общеклиническое обследование, развернутое эндоскопическое обследование (гастродуоденоскопия, гастробиопсия, бактериоскопия на микрофлору и кандидоз, бакпосев на кандидоз, инвазия НВ, тощаковая рН метрия), по показаниям рентгенологическое. У 53,7% обследованных кислотность желудочного сока была сниженной, что чаще всего встречалось при различных формах гастритов. При поверхностном гастрите в 19,5%, при гиперпластическом зернистом гастрите в 14,6%. При эрозивных гастритах повышенная секреция не зарегистрирована. Показатели нормальной и повышенной секреции были характерны для язвенной болезни 12 п. к., отмечались у 17% пациентов. Одним из основных повреждающих факторов является НВ pylori. В наших исследованиях выявлялся в 37%. Наиболее часто НВ pylori встречался при эрозивных гастритах в 10%, при зернистом гастрите в 12,1% случаев. Проводилась бактериоскопии мазков биопсийного материала слизистой антрального отдела желудка. Была выявлена разная степень обсемененности слизистой. Среди форменных элементов обнаруживались грамотрицательные палочки, кокки, v-образные палочки, а также дрожжеподобные грибы и нити мицелия. В 7,3% кандиды и нити мицелия выявлены на фоне гиперпластического зернистого гастрита и в 5% на фоне поверхностного гастрита. Эрозивный гастрит был диагностирован в 47,2% случаев, эрозивный дуоденит в 52,8%. Преимущественная локализация эрозий в желудке – антральный отдел, в двенадцатиперстной кишке — луковица. Самостоятельным заболеванием эрозивный гастрит и эрозивный дуоденит был в 31,15% и 28,25% случаев соответственно. Среди сопутствующих заболеваний язвенная болезнь желудка встречалась в 8 случаях, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у 41 больного. Клинически эрозивный гастрит и эрозивный дуоденит проявлялись болевым синдромом в 81,5% и 70,4% случаев соответственно. Боли Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

чаще всего локализовались в эпигастральной и пилородуоденальной областях, а у 18 (13,04%) больных боли были и в эпигастрии и в правом подреберье. Диспепсический синдром был выявлен в 92,3% случаев и проявлялся изжогой (59,42%), тошнотой (47,1%), отрыжкой (45,3%), рвотой (15,21%). В 34,04% случаев отмечалось неустойчивость стула из них в 91,6% случаев со склонностью к запорам. У 27,7% больных отмечался астеновегетативный синдром в виде быстрой утомляемости, сонливости, немотивированной раздражительности. При эндоскопическом исследовании в 58,8% случаев эрозии в желудке были единичными, в 21,5% – множественными, а в двенадцатиперстной кишке в 66,6% и в 29,4% соответственно. У большей части обследуемого контингента эрозии были «неполного» типа и размером до 0,2-0,3 см. Хронические эрозии желудка обнаружены в 23% случаев. В 42% случаев выявлены нарушения моторно-эвакуаторной функций по типу рефлюкс-эзофагита, дуоденогастрального рефлюкса, дискипезии жел-чевыводящих путей. Общий уровень инфицированности Helicobacter pylori, определяемый гистологически составил 72,6%. Причем при дуоденальной локализации эрозий инфицированность Нр была значительно выше (76,7%) по сравнению с желудочной (65,1%). Среди молодых работников отмечена более низкая инфицированность Нр (66,5%) по отношению к лицам более старшего возраста – от 20 до 35 лет – 78,5%, более 35 лет – 84,8%. Такая же закономерность прослеживается при увеличении длительности заболевания. В результате проведенных исследований выявлены основные клинико-эндоскопические особенности течения эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у работников нефтехимической промышленности. Обсуждение. Наши исследования показали высокую частоту эрозивно-язвенных поражений, более выраженную у лиц с большим стажем работы на вредном производстве. Выводы 1. Развернутое эндоскопическое обследование в комплексном профосмотре позволяют выявить ранние изменения в слизистой оболочке.

2. Для предупреждения сезонных обострений и осложнений язвенной болезни целесообразно проводить комплексное противорецедивное лечение с методами лечебной эндоскопии.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ТАКТИКА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВЕННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ Никитин Н. А., Т. П. Коршунова, Бакулин П. С. ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава, г. Киров

Актуальность. Лечение больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями (ГДЯК) продолжает оставаться одной из сложных проблем абдоминальной хирургии. Кровотечение как непосредственная причина смерти занимает первое место в структуре летальности при язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) [4]. Неудовлетворительные результаты лечения ГДЯК обусловлены большим числом рецидивов, которые наблюдаются в 26-70% случаев [1, 4]. Отсутствие единого тактического подхода, завышение роли эндоскопического гемостаза приводят к выполнению хирургического вмешательства в неблагоприятных условиях на фоне общих и местных гемодинамических нарушений. Повышение технической сложности оперативных вмешательств, обусловленной ростом сочетанных язвенных осложнений, трудных язв, отсутствие единого мнения относительно частоты встречаемости и роли хронических нарушений дуоденальной проходимости (ХНДП) в развитии и прогрессировании язвенно-деструктивного процесса, а также обоснованности их хирургической коррекции приводят к увеличению послеоперационных осложнений и низким показателям качества жизни [3, 5]. Цель исследования. улучшить результаты лечения больных ГДЯК путем совершенствования интраоперационной тактики при выполнении резекции желудка. Материалы и методы. За период с 1999 по 2004 годы в клинике факультет-ской хирургии Кировской ГМА находилось на лечении 1004 больных ГДЯК. Мужчин было 721 (71,8%), женщин – 283 (28,2%) в возрасте от 17 до 99 лет. Средний возраст пациентов составил 50,3±0,69 лет. Хирургическое вмешательство выполнено 311 (31%) пациентам, из них ЯБЖ и двойная локализация ЯБ были у 114 (36,7%), ЯБ ДПК – у 197(63,3%). Экстренные операции имели место у 97 (31,2%) больных, срочные операции – у 120 (38,6%), отсроченные вмешательства – у 94 (30,2%). Радикальным вариантом операции при ГДЯК считаем резекцию желудка (РЖ), она выполнена у 308 (99,1%) больных. У 3 (0,9%) больных старшей возрастной группы с тяже93

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

лой сопутствующей патологией и высоким операционным риском, оперированных в экстренном порядке, были произведены гастротомии с прошиванием кровоточащих язв. При выполнении РЖ использовали принцип необходимости удаления не менее 2/3 органа. В таком объеме РЖ была выполнена у 303 (97,5%) больных. У 5 (1,6%) больных с локализацией язв в кардиальном отделе она носила субтотальный характер. РЖ по Бильрот-I (Б-I) была произведена 41 (13,3%) больному, по Б-II – 239 (77,2), в модификации Ру – 28 (9,5%). Результаты и их обсуждение. У 109 (35,4%) больных проведена интраоперационная диагностика ХНДП с использованием алгоритма диагностики и шкалы балльной оценки признаков ХНДП, предложенных Н. А. Никитиным [2]. ХНДП диагностированы у 82 (75,2%). Структура причин и стадий ХНДП при ГДЯК отражены в табл. 1. Из 82 больных с ХНДП ЯБЖ была у 30 (36,6%), ЯБ ДПК – у 48 (58,5%) двойная локализация ЯБ – у 4 (4,9%). Зависимость локализации кровоточащей язвы от выраженности ХНДП представлена в табл. 2. Выявленные во время оперативного вмешательства причины и стадии ХНДП оказывали влияние на выбор способа выключения ДПК из пищевого пассажа и варианта дренирующей ее операции. В этой группе из 109 больных при выборе способа РЖ сохранение дуоденального пассажа осуществляли при отсутствии трудной пилородуоденальной язвы и признаков ХНДП. РЖ по Б-I выполнена 21 19,3%) больному. Из известных вариантов гастродуоденального ана-

стомоза при РЖ по Б-I предпочтение отдавали поперечному концебоковому анастомозу. При выявлении технических противопоказаний к РЖ по Б-I и при наличии ХНДП, независимо от стадии процесса, выполняли РЖ с выключением ДПК из пищевого пассажа. Выбор конкретного способа выключения ДПК из пищевого пассажа (Б-II или Ру) определялся стадией ХНДП и локализацией язвенного дефекта. Выключение кишки по Б-II с формированием вертикально ориентированного, поперечного гастроэнтероанастомоза, обладающего относительными клапанными свойствами, считаем показанным при ХНДП в стадиях компенсации и субкомпенсации преимущественно у больных с ЯБ ДПК. В таком объеме операция выполнена 67 (61,4%) больным. Основным показанием к выключению ДПК по Ру считаем ХНДП в стадиях субкомпенсации и декомпенсации, преимущественно при ЯБ желудка. РЖ по Ру выполнено 21 (19,3%) больному. Из известных модификаций РЖ по Ру применяли модификации Юдина-Витебского, Ридигера и Никитина. Из 82 больных с диагностированными ХНДП у 74 (91,4%) основное хирургическое вмешательство было дополнено корригирующей ХНДП операцией: рассечение связки Трейтца выполнено у 67, из них у 6 при РЖ по Ру, варианты дуоденоеюностомий – у 6, двухстороннее выключение ДПК – у 1. В группе из 199 больных, которым при выполнении РЖ диагностика ХНДП не проводилась, показаниями к выключению ДПК из пассажа были трудные пилородуоденальные Таблица 1

Причины и стадии ХНДП при ГДЯК Причины ХНДП Стадии ХНДП

ДПД + ППЕ

ДПД + АМК

ППЕ + АМК

Прочие

8

1

2

–

–

2

51(62,2%)

3

7

5

5

–

1

29(35,4%)

ППЕ

I-я

38

II-я

8

III-я Итого

Всего

АМК

ДПД

–

–

1

–

1

–

–

2(2,4%)

46 (56,1%)

11 (13,4%)

9 (10,9%)

7 (8,6%)

6 (7,3%)

–

3 (3,7%)

82 (100%)

Примечание: ДПД – дистальный перидуоденит, ППЕ – проксимальный периеюнит, АМК – ариериомезентериальная компрессия.

Таблица 2 Зависимость между локализацией кровоточащей язвы и стадией ХНДП Локализации язвы

Стадия ХНДП

Всего

компенсации

субкомпенсации

декомпенсации

Желудок

10

19

1

30(36,6%)

ДПК

39

9

-

48(58,5%)

Двойная локализация

2

1

1

4 (4,9%)

51 (62,2%)

29 (35,4%)

2 (2,4%)

82 (100%)

Итого

94

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

и желудочные медиогастральные язвы. В этой группе РЖ по Б-I выполнена 20 (10,1%) больным, РЖ по Б-II – 172 (86,4%), РЖ по Ру – 7 (3,5%). Ранние послеоперационные осложнения после РЖ развились у 38 (12,3%) больных, летальные исходы наступили в 28 (9,1%) случаях. В группе из 109 больных с интраоперационной диагностикой и коррекцией ХНДП послеоперационные осложнения отмечены у 7 (6,4%) больных, летальных исходов не было. В группе из 199 больных без диагностики и коррекции ХНДП послеоперационные осложнения развились у 31 (15,6%), послеоперационная летальность составила 14,1% (28 случаев). Оценка отдаленных результатов проведена на основании анкетирования с помощью опросника оценки гастроинтестинального индекса качества жизни – Gastrointestinal quality life index (GIQLI), русифицированного и адаптированного МЦИКЖ, являющегося специфичным для гастроинтестинальной хирургии у 68 (62,4%) больных из группы с диагностикой и коррекцией ХНДП и у 61 (30,7%) больного из группы без диагностики ХНДП в сроки от 1 года до 8 лет. Средний индекс уровня гастроинтестинального качества жизни в 1-й группе составил 121,5±1,2 балла, во 2-й – 112,5±0,8. Различие достоверно (р<0,05). Заключение. Таким образом, хирургическая тактика при РЖ у больных с ГДЯК, включающая диагностику и обоснованную коррекцию ХНДП, выбор способа РЖ в зависимости то их наличия и выраженности позволяет улучшить непосредственные результаты и обеспечивает более высокие показатели качества жизни больных в отдаленные сроки после операции. ЛИТЕРАТУРА 1. Гостищев В. К., Евсеев М. А. Рецидив острых гастродуоденальных язвенных кровотечений // Хирургия.

2003. № 7. С. 43-49.

2. Никитин Н. А. Недостаточность швов дуоденальной культи в ургентной хирургии язвенной болезни. Киров, 2002. С. 215.

3. Оноприев В. И., Коротько Г. Ф., Корочанская Н. В. Осложненные формы язвенной болезни ДПК. Краснодар, 2004. С. 540.

4. Панцырев Ю. М., Михалев А. И., Федоров Е. Д. Хирургическое лечение проводных и кровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургия. 2003. № 3. С. 21-25.

5. Тарасенко С. В., Зайцев О. В., Песков О. Д., Копейкин А. А. Хирургическое лечение «трудных» язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2005. № 1.С. 29-32.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

РОЛЬ ДИФФУЗНОЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Никифоров О. В., Корымасов Е. А., Блашенцева С. А. ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университета, Самарская областная клиническая больница им. М. И. Калинина, г. Самара, Центральная городская больница, г. Жигулевск

Актуальность. В последнее время хирурги все чаще и чаще стали обращать внимание на недостаточную эффективность современных противоязвенных антисекреторных препаратов у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Несмотря на достигаемое анацидное состояние, гарантированного гемостаза добиться удается не всегда (Никольский В. И., Сергацкий К. И., 2007). Определенные перспективы в расшифровке ульцерогенеза и патогенеза кровотечений связываются с изучением морфофункционального состояния диффузной эндокринной системы. Цель. Изучить роль различных эндокринных клеток слизистой оболочки желудка при язвенном гастродуоденальном кровотечении. Материал и методы. В работу включены данные исследования биоптатов слизистой оболочки пилорической части желудка у 163 пациентов с неосложненной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии и фазе обострения, а также у 76 пациентов с кровоточащей гастродуоденальной язвой. Пациентам при фиброгастродуоденоскопии выполнялась множественная прицельная щипцовая биопсия с помощью стандартных биопсийных щипцов фирмы «Olympus» под визуальным контролем из краев язвы (4-6 биоптатов), из слизистой оболочки, окружающей язву (3-6 биоптатов), из слизистой оболочки пилорической части желудка на расстоянии 3 см от пилорического канала в проекции передней или задней стенки желудка. Серийные парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон, азур-2-эозином, толуидиновым синим (для выявления тучных клеток), методы Севки, Гримелиуса и Массона в модификации Гамперля (для выявления эндокринных клеток: А-, NA-, EC-, ECL-, G– клеток). Оценка состояния слизистой оболочки проводилась с помощью светового микроскопа под микроскопом МБИ-15 фирмы «ЛОМО» (Россия), а также под микроскопом фирмы «Olympus» Сх21FS1 (Япония) при различных увеличениях. Использовали видеокомплекс, в состав которого входит видеокамера «KOCOM 95

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

KCC-310 PD» (Япония), микроскоп «ALPHAPHOT-2YSZ-H», компьютер «Pentium-IV» с программным обеспечением «ВидеоТестМорфо». Обсуждение результатов. Проведен анализ количественного состава эндокринных клеток слизистой оболочки желудка. Установлено, что в контрольной группе А-клеток (адреналин) было 2,6±0,14, NА-клеток (норадреналин) – 1,9±0,03, ECL-клеток (гистамин) – 2,1±0,02, EC-клеток (серотонин) – 6,0±0,27, G-клеток (гастрин) – 10,5±0,3. В контрольной группе аналогичные типы клеток встретились в количестве: 2,0±1,1 (t = 0,523, p>0,05); 1,9±0,86 (t=0,023, p>0,05); 3,9±1,88 (t=0,910, p>0,05); 4,0±1,79 (t=1,127, p>0,05); 1,7±0,51 (14,80, p<0,05) соответственно. При кровотечении аналогичные типы клеток встретились в количестве: 1,9±0,51 (t=0,091, p>0,05); 1,3 ± 0,39 (t=0,702, p>0,05); 8,6±1,26 (t=2,115, p<0,05); 10,7 ± 1,44 (t=2,910, p<0,05); 5,9±0,88 (t=4,088, p<0,05) соответственно. Связывать повреждающее действие напрямую с гастрином нельзя. Гастрин – трофический гормон, он улучшает кровообращение в тканях и репарацию за счет стимуляции синтеза ДНК и РНК. Вместе с тем, гастрин стимулирует выработку гистамина ECL-клетками. Однако защитная роль улучшения кровообращения более значима, чем повреждающее действие соляной кислоты, возникающее вследствие повышения кислотопродукции при усилении кровообращения в слизистой оболочке. Повреждающее действие следует отождествлять именно с гистамином – основным медиатором воспаления. Во-первых, он воздействует на Н2 -рецепторы гистамина париетальных клеток, во-вторых, повышает проницаемость клеточной мембраны для ионов водорода, в-третьих, повышает проницаемость капилляров за счет сосудорасширяющего действия. Поврежденная таким образом клетка легче поддается перевариванию, даже при нормальной и пониженной концентрации соляной кислоты, а находящийся в зоне язвы кровеносный сосуд подвергается аррозии с развитием кровотечения.

Гистамин выделяется и тучными клетками. В зависимости от локализации гранул биогенного амина (внутриклеточно или внеклеточно) различают гранулированные и дегранулированные типы этих клеток. Выраженной биологической активностью обладают дегранулированные формы. Изучено количество тучных клеток слизистой оболочки у больных с кровоточащей язвой (табл. 1). Результаты исследования показали, что при кровотечении число дегранулированных тучных клеток возрастает, а число гранулированных снижается. Следовательно, увеличение числа дегранулированных тучных клеток в биоптате слизистой оболочки нейроэндокринной зоны является фактором риска развития кровотечения. Была изучена роль цитотоксических CD16+ клеток с морфологией больших гранулярных лимфоцитов, несущих биогенные амины, в развитии кровоточащей язвы. Оказалось, что у больных с кровоточащей язвой прослеживалась тенденция к высвобождению из гранул адреналина и гистамина и депонирование серотонина. Выводы. Проведенные морфологические исследования выявили участие нейроэндокринной зоны слизистой оболочки желудка в патогенезе осложненной пептической язвы. Факторами риска развития кровотечения являются увеличение числа ECL-, EC– и G– клеток, а также дегранулированных тучных клеток в биоптате слизистой оболочки нейроэндокринной зоны, а также высвобождение из гранул больших гранулярных лимфоцитов адреналина и гистамина, депонирование серотонина. ЛИТЕРАТУРА 1. Никольский В. И. Эффективная ли антисекреторная терапия при острых язвах / В. И. Никольский, К. И. Сергацкий // Ратнеровские чтения-2007. Самара, 2007. С. 51-54.

2. Барановский А. Ю. и др. Уточнение механизмов формирования неблагоприятного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с геликобактериозом.// Рос. гастроэнтер. журнал. 1997. № 2. С. 12-14. Таблица 1

Количество тучных клеток Характеристика тучных клеток Течение язвенной болезни

Общее число

Дегранулированные

абс.

%

Контроль (n=50)

7,6±1,08

Неосложненное (n=163)

3,26±0,51

t* Кровотечение (n=76) t**

96

абс.

%

100

2,3±0,33

100

1,28±0,56

3,664(p<0,05) 7,15±0,63 4,802(p<0,05)

абс.

%

30,6

5,3±0,75

69,4

39,3

1,98 ± 0,45

60,7

1,631(p>0,05) 100

4,23±0,8 3,01(p<0,05)

Гранулированные

3,79 (p<0,05) 59,2

2,92±0,64

40,8

1,205(p>0,05)

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава 3. Мамедов Р. А. Значение морфофункционального состояния эндокринных клеток слизистой оболочки желудка в прогнозе осложнения язвенной болезни // Хирургия. 2003. № 11. С. 26-27.

4. Осипов В. В. Значение факторов риска в развитии осложнений и определении лечебной тактики при язвенной болезни желудка: Дис. … канд. мед. наук. М., 1996. 250 с.

5. Райхлин Н. Т. и др. APUD-система (общепатологические и онкологические аспекты). Обнинск, 1993. 234 с.

6. Ратнер Г. Л. и др. Изучение апудоцитов желудка при гастродуоденальных кровотечениях // Хирургия. 1990. № 2. С. 89-93.

СИНДРОМ КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: К ВОПРОСУ ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ Миронов А. В., Магомедов М. С., Устинов Ф. С., Семенов Ж. С., Петухов В. А. ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, г. Москва

Нарушения моторной функции желудочнокишечного тракта (ЖКТ) считаются ведущим звеном патогенеза синдрома кишечной недостаточности (СКН), осложняющей течение многих острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. СКН принято делить на 3 стадии, придавая каждой из них определенное клиническое значение, влияющее на тактику лечения. В тоже время каких-либо объективных критериев стадий СКН, кроме диаметра кишки и толщины ее стенки, нет, не доказана необходимость выделения 2 и 3 стадий СКН. Цель исследования. Разработка объективных критериев стадий СКН и оценка их динамики при лечении. Материалы и методы. Работа основана на лечении 145 пациентов в возрасте от 15 до 90 лет с СКН, оперированных по поводу различных острых заболеваний органов брюшной полости. Стадия СКН устанавливалась по данным обзорной рентгенографии и ультразвукового исследование органов брюшной полости, а также результатам интраоперационной оценки кишечника. После ликвидации причины перитонита больным выполнялась назоинтестинальная интубация тонкой кишки (НИИ), лаваж тонкой кишки раствором пектинсодержащего энтеросорбента ФИШант-С® и метаболического пробиотика Хилак-Форте®. В реанимационном отделении проводилась энтеросорбция через зонд (ФИШант-С® + Хилак-Форте®). Определялась концентрация эндотоксина (ЭТ) в плазме крови, содержимом кишечника и выпоте из брюшной полости с Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

помощью ЛАЛ-теста, моторика кишечника исследована суточным мониторирование методом электрогастроэнтерографии (ЭГЭГ) Результаты исследования. все больные по данным до– и интраоперационного обследования были разделены на 2 группы: 1 группу составили пациенты со II стадией СКН (n=102), 2-ю – пациенты с III стадией СКН (n=43). У больных 1-ой группы на обзорной рентгенограмме отмечалось заполнение тонкой кишки жидкостным содержимым, толстой – газом. При УЗ-исследовании: толщина стенки кишки не превышала 4 мм, «маятникообразная» перистальтика. Перитонит соответствовал разлитому серозно-фибринозному: диаметр петель тонкой кишки до 8 см, в брюшной полости до 500 мл выпота, объем кишечного содержимого по НИЗ составлял 2 л. У больных 2 группы на обзорной рентгенограмме определялись чаши Клойбера, утолщение стенки кишки до 6 мм и «маятникообразная» перистальтика по данным УЗИ. Перитонит соответствовал также разлитому серозно-фибринозному, петли тонкого кишечника были раздуты до 10 см. Объем выпота в брюшной полости составлял 500 мл, объем аспирированного по НИЗ кишечного содержимого составлял 2,5 – 3 л. До операции уровень эндотоксина в плазме крови в обеих группах пациентов был одинаковым, достоверно отличался через 3 часа после операции – во 2 группе в 1,5 раза выше. Через 6 часов после операции на фоне энтеросорбции в обеих группах концентрация эндотоксина была одинаковой. Показатели ЭГЭГ в обеих группах пациентов не имели достоверных различий и характеризовались снижением более 50% общей электрической активности всех отделов ЖКТ, кроме 12-ти перстной кишки, для которой было повышение электроактивности, выраженные нарушения координированности органов ЖКТ, дизритмия. Перистальтическая активность кишечника в обеих группах восстановилась одинаково через 36 часов, длительность НИИ у больных обеих групп составляла в среднем 2 суток. Выводы 1. Разделение СКН на 2 и 3 стадии является условным, не зависит от уровня эндотоксинемии, не определяет тяжесть состояния пациента, не влияет на тактику лечения больных.

2. Тяжесть состояния пациента при СКН определяется уровнем эндотоксина в плазме крови через 3 часа после операции и объемом аспирированного из кишечника содержимого, по величине последнего рассчитывается количество энтеросорбента для энторосорбции. Длительность НИИ определяется параметрами ЭГЭГ.

97

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СШИВАЮЩИХ АППАРАТОВ ПРИ ЭЗОФАгОГАСТРОИ ЭЗОФАГОЕЮНОПЛАСТИКЕ Плаксин С. А., Саблин Е. Е., Артмеладзе Р. А. ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава, г. Пермь

Современный этап развития хирургии пищевода характеризуется выполнением одномоментных резекционных и реконструктивнопластических операций [4]. Послеоперационные осложнения в первую очередь связаны с развитием несостоятельности швов анастомоза, поэтому данному вопросу уделяется особое внимание [5]. Большинство авторов используют ручную технику наложения соустья [2, 3]. Однако появились сообщения о применении с этой целью сшивающих аппаратов, повышающих надежность и расширяющих возможности наложения анастомоза в труднодоступных областях [1]. Цель исследования. Изучение особенностей технических приемов и результатов наложения пищеводных анастомозов с использованием сшивающих аппаратов фирм «Этикон» и «Аутосъюче». Материалы и методы. В отделении торакальной хирургии Пермской краевой клинической больницы с 1987г. по 2007г. различные варианты резекции и пластики пищевода выполнены 312 больным. Показаниями к оперативному вмешательству явились рак пищевода у 139 пациентов (44,6%), опухоли кардиэзофагеальной локализации у 105 человек (33,7%), рубцовые стриктуры пищевода – у 51 (16,3%), кардиоспазм IV степени – у 10 больных (3,2%), другие заболевания (хронические язвы пищевода, малигнизированный полип, лейомиома больших размеров) в 7 случаях (2,2%). Объем оперативного вмешательства определялся распространенно-стью и локализацией патологического процесса. Наиболее часто, у 210 больных, при раке пищевода и локальных опухолях кардиоэзофагеальной зоны, протяженных рубцовых стриктурах и кардиоспазме, выполняли субтотальную эзофагэктомию с заднемедиастинальной пластикой желудочной трубкой. При раке нижней трети пищевода и кардии с переходом на пищевод в 34 случаях произвели операцию Льюиса. При переходе опухоли с кардиального отдела на малую кривизну 33 пациентам сделали проксимальную резекцию желудка с резекцией нижней трети пищевода, еще 30 больным с распространением на тело желудка – гастрэктомию с резекцией дистального отдела пищевода. Толстокишечная пластика пищевода выполнена 5 пациентам по поводу постожоговой облитерации пищевода или рака при резецированном ранее желудке.

98

При наложении соустья с пищеводом накладывали преимущественно двухрядный ручной шов атравматичными иглами викрилом 3/0, который был выполнен в 262 случаях (1 группа). В течение последних двух лет подавляющему большинству больных (50 операций) эзофагогастро– или эзофагоеюноанастомоз наложен с помощью сшивающих аппаратов «Этикон» CDH 21мм или 25мм, «Аутосъюче» СЕЕА с аналогичным размером головок (2 группа). Анастомоз обычно выполняли по типу «конец в бок», вводя браншу аппарата в просвет желудочного трансплантата или кишку через отверстие в свободном конце и перфорируя заднюю стенку ниже данного участка. Затем избыток трансплантата резецировали. Переднюю губу анастомоза закрывали узловыми швами, используя для этого оставшуюся выше стенку перемещенного органа. При проксимальной резекции желудка с резекцией нижней трети пищевода аппарат вводили через пилоротомическое отверстие или участок поперечного рассечения желудка выше привратника в месте начала формирования желудочной трубки. Обсуждение результатов. Ближайшие результаты резекций пищевода с одномоментным замещением его желудочной трубкой или тонкой кишкой зависели от основного и сопутствующих заболеваний, объема оперативного вмешательства, нутритивного статуса пациента. Однако, использование аппаратного шва значительно повысило надежность сформированного пищеводного соустья. Так, общая летальность в группе больных с анастомозами наложенными ручным швом, составила 26,1%, тогда как во второй группе эта цифра равнялась лишь 6%. Из 71 летального исхода, зафиксированного в 1 группе, причиной смерти в 33 случаях (46,5%) послужила несостоятельность анастомоза, приведшая к тяжелым гнойным осложнениям – медиастиниту, эмпиеме плевры, сепсису. Следует отметить, что число неблагоприятных исходов заметно сократилось с накоплением опыта пищеводной хирургии. В период с 1987 по 1995 гг. летальность равнялась 29,5%, с 1996 по 2004 гг. она снизилась до 17,7%., а с 2005 по 2007 гг. до 14,3%. Все три случая недостаточности анастомоза при наложении аппаратного шва характеризовались ограниченным затеком в средостение. Два из них не потребовали дополнительного дренирования, в одном случае произведено дренирование полости эмпиемы. У всех пациентов на фоне зондового питания свищи закрылись в течение 1-3 недель. Второе преимущество аппаратного шва – возможность его наложения высоко в средостении. За последние 2 года у пациентов с распространением опухоли на абдоминальный Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

отдел пищевода во всех 8 случаях гастрэктомия была выполнена из лапаротомного доступа, 10 больным была произведена субтотальная проксимальная резекция желудка с резекцией нижней трети пищевода этим же разрезом, что существенно снизило травматичность оперативного вмешательства. Только двум пациентам была сделана операция Льюиса. Радикальность пересечения пищевода в пределах здоровых тканей обязательно контролировалась экспресс-гистологическим исследованием. Выводы 1. Использование сшивающих аппаратов фирм «Этикон» и «Аутосъюче» для наложения эзофагогастро- эзофагоеюноанастомозов значительно повышает их надежность и уменьшает риск несостоятельности швов.

2. Сшивающие аппараты позволяют накладывать анастомоз высоко в средостении, избегая торакотомии, что уменьшает травматичность оперативного вмешательства.

3. Предпочтительным является выполнение аппаратного анастомоза по типу «конец в бок», так как при этом линия соустья находится в лучше кровоснабжаемой зоне. ЛИТЕРАТУРА 1. Ганул В. Л. Рак пищевода / В. Л. Ганул, С. И. Киркилевский. Киев, 2003. 199с.

2. Мирошников Б. И. Внутригрудной эзофагогастроанастомоз – проблема и пути ее решения / Б. И. Мирошников, Н. В. Ананьев, Е. А. Удова, Н. А. Трушникова // Вестн. хир. 2004. № 5.С. 39-44 3. Черноусов А. Ф. Опыт применения ручных пищеводножелудочных анастомозов при субтотальной эзофагопластике / А. Ф. Черноусов, Ф. А. Черноусов, Д. В. Ручкин // Анн. хирургии. 1999. № 3. С. 26-30 4. Черноусов А. Ф. Хирургия пищевода /А. Ф. Черноусов, П. М. Богопольский, Ф. С. Курбанов. М., 2000. 351с.

5. Csikos M. Different techniques for creating oesophageal anastomoses. A historical review and personal experience /M. Csikos, G. Baradnay // Acta chir. hung. 1997. Vol. 36, №. 1-4. P. 57-58

Использование эндоскопического метода в комплексном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с применением натриевой соли ДНК (Деринат) Плечев В. В., Ахметгареев Р. Г., Гирфанов И. Ф., Сурков В. А. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, муниципальная поликлиника № 43, г. Уфа

Актуальность. Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки является широко распространенным заболеванием, Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

не имеющим тенденции к снижению [1,6], и остается в «тройке лидеров» среди заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. По данным МЗ РФ, за последние годы доля больных только с впервые выявленной ЯБ возросла с 18% до 26%, а под диспансерным наблюдением находится около 3 млн. человек [3]. Проблеме этого заболевания в мировой литературе посвящено большое количество научных работ, однако до настоящего времени не существует единого мнения и ясного представления о природе этого заболевания. Развиваясь на базе генетических предпосылок, ЯБ представляется многофакторным и гетерогенным заболеванием, в развитии которого принимают участие различные эндогенные и экзогенные факторы [3]. Развитие неинфекционной иммунологии позволяет установить участие иммунной системы в возникновении ЯБ. В литературе имеются сведения, указывающие на выраженные изменения со стороны гуморального и клеточного иммунитета [5, 8]. Выявлены изменения в клеточном иммунитете, отклонении связывания комплемента, титра комплемента, показателей содержания лизоцима в сыворотке крови у больных ЯБ [9]. В связи с вышеперечисленными патофизиологическими нарушениями представляется целесообразным включение в лечебный комплекс иммуномодуляторов. При парентеральном введении этих препаратов восстанавливается реакция клеточного иммунитета. В последнее десятилетие изучается действие производных ДНК на процессы клеточной регенерации и стимуляцию иммунной системы. Среди нуклеотидсодержащих веществ, заслуживает внимания такой иммунный препарат как Деринат (Натриевая соль дезоксирибонуклеиновой кислоты). Иммуномодулирующее действие Дерината проявляется снижением количества гранулоцитов и увеличением числа лимфоцитов за счет В-лимфоцитов и Т-хелперов [7]. Цель исследования. Изучение эффективности эндоскопического метода в комплексном лечении ЯБ с применением натриевой соли ДНК (Деринат). Задачи исследования: оценить клиническую эффективность применения различных вариантов комплексного лечения ЯБ, в том числе с эндоскопическим применением Дерината; сравнить иммунологический статус больных при различных вариантах лечения данной патологии. Материал и методы исследования. Обследовано 137 больных (102 мужчин и 35 женщин) с клиническими и эндоскопическими признаками ЯБ в возрасте от 16 до 65 лет (средний возраст 27,52±1. 48 лет), разделенных на три группы.

99

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

В 1-й группе (48 человек) проводилась комплексная терапия с эндоскопической гастроиммунотерапией Деринатом. 2-я группа (52 человека) получала общепринятую противоязвенную терапию (Омепразол 40 мг/сут, кларитромицин 1000 мг/сут. Метронидазол 1200 мг/сут) в течение недели. 3-я группа (37 человек) – на фоне противоязвенной терапии этим пациентам проводились эндоскопические инъекции Солкосерила. Длительность заболевания у пациентов составила в среднем 6,91±1,16 года (от 3-х до 30-ти лет). В изучаемых группах не было различий по распространенности сопутствующих заболеваний. Эндоскопическое лечение Деринатом проводили с общепринятой противоязвенной терапией с интервалом 3 дня. Кратность введений от 2-х до 5-ти. Препарат набирался через иглу в одноразовый стерильный шприц и вводится в количестве 3-4 мл через эндоскопический инъектор строго по краям язвенного дефекта

на 12 и 6 «часах», отступя на 15 мм от края язвенного дефекта. Кроме общеклинического обследования у больных оценивали состояние желудочной секреции фракционно, либо при помощи интрагастральной рН-метрии. Диагностику Helicobacter pylori (НР) проводили морфологическим способом и методом ИФА. Обследовали больных до, и после лечения. Эффективность лечения оценивали по скорости рубцевания язв. Исследование иммунного статуса: 1. Определение содержания T-E-POК в периферической крови по методу Sondal.

2. Субпопуляционный анализ с определением Т– хелперов, Т-супрессоров. Т-нулевых по методу Моrreta (1975).

3. Определение сывороточных иммуноглобуллинов классов М, А,G по методу G. Mancini et al. (1965).

4. Определение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. Таблица 1

Сроки купирования основных клинических проявлений Сроки купирования (сутки)

Симптомы

1-я группа

2-я группа

3-я группа

2,3±0,34

5,6±0,2

3,15±0,28

Диспепсия

2,1±0,19

4,3±0,2

3,6±0,2

Болезненность в эпигастрии

4,35±0,39

5,3±0,1

4,3±0,33

Боль

Таблица 2 Эффективность рубцевания гастродуоденальных язв группа

Показатели Размер

1 (n-48)

2 (n-52) свыше 10 мм

до 5 мм

5-10 мм

3 (n-37) свыше 10 мм

до 5 мм

5-10 мм

свыше 10 мм

до 5 мм

5-10мм

Количество больных

6

35

7

8

36

8

7

22

8

Рубцевание

6

23

–

8

15

–

7

12

–

Уменьшение размера

–

1

7

–

–

5

–

10

–

Отсутствие эффекта

–-

–

–

–

–

–

–

–

–

Таблица 3 Динамика изменений показателей иммунной системы на фоне лечения в основной группе и контрольной группах Показатель

До лечения

После лечения 2 группа

1 группа

3 группа

Т-лимфоциты (в 1мкл)

820,2±17,8

826,3±25,6

832,6±23,4

828± 24,2

В-лимфоциты (в 1мкл)

317,2±18,3

296,1±26,4

294,4±24,7

294,1± 25,3

Т-супрессоры (в 1мкл)

195,3±16,8

159,3±9,6

149,2±8,5

155,3±8,6

Т-хелперы (в 1мкл)

202,3±22,3

197,2±16,2

213,3±18,3

202,1±17,5

Тх/Тс

1,03±0,06

1,23±0,07

1,42±0. 08

1,3±0,06

То (в 1мкл)

631,2±33,9

548,1±33,7

552,4±32,5

553,3±33,4

РБТЛ индекс

42,2±6,3

50±2,6

48. 6±34

48,3±2,3

IgA (г/л)

1,56±0,08

1,62±0,07

1,6±0,08

1,6±0,06

IgG (г/л)

11,7±1,7

11,6±1,6

11,5±1,5

11,5±1,6

IgM (г/л)

1,3±0,2

1,36±0,2

1,3±0,1

1,33±0,2

100

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

5. Определение реакции бластной трансформации с фитогемаглютинином (ФГА).

6. Определение индекса стимуляции РБТЛ (отношение сформированных клеток в культуре с ФГА к проценту клеток, культивированных без ФГА). Результаты и обсуждение. Подавляющее большинство больных перед началом курса лечения предъявляли жалобы на дневные и ночные боли в эпигастрии, диспепсические нарушения. При пальпации отмечалась болезненность в эпигастрии (табл. 1). Купирование болевого синдрома и диспепсических расстройств наступило на 2-3 дня раньше в первой, чем в остальных группах, а пальпаторная болезненность в эпигастрии сохраняется при обследовании больных второй группы на 1 день позже, чем в первой и третьей. Так как размеры язв до лечения у больных существенно не отличались, эндоскопический контроль был проведен на 10-е сутки лечения во всех группах (табл. 2). Наиболее благоприятная динамика (100% рубцевание язв) отмечалась при малых размерах (до 5 мм) во всех группах. Язвы средних размеров (5-10 мм) рубцевались примерно одинаково (в первой группе в 65,7%, во второй – 43%, в третьей – 54%). Рубцевания крупных язв в десятидневный срок не отмечалось. До лечения у всех больных были выявлены изменения иммунного статуса. Они выражались в преимущественном снижении уровня Т-лимфоцитов (табл. 3). Общее количество лейкоцитов, в том числе Т-лимфоцитов в среднем у всех больных было нормальным (р<0,05). Количество В-лимфоцитов было достоверно ниже нормы (р<0,01). Субпопуляционный анализ лимфоцитов выявил следующие изменения иммунорегуляторных клеток. Исходно во всех трех группах отмечалось достоверное увеличение содержания Т-супрессоров. Увеличение субпопуляции Т-супрессоров на фоне снижения Т-хелперов может свидетельствовать о нарушении эффекторного и регуляторного звеньев иммунитета. Но значительно большее значение, чем абсолютное содержание этих клеток, имеет их соотношение, так называемый иммунорегуляторный индекс. Этот показатель является более стабильным и позволяет точнее оценить характер иммунологических нарушений [2, 4, 9]. В нашем исследовании исходный иммунорегуляторный индекс (Тх/Тс) был достоверно снижен (1,03±0. 06 при N =1,96±0,1). Выявленное снижение главных регуляторных клеток у больных может свидетельствовать о низком уровне иммунного ответа при хронической хеликобактерной инфекции в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны. Нарушения со стороны клеточного иммунитета выражаМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

лись не только в изменении количественных показателей иммунокомпетентных клеток, но и в изменении их функциональной активности. У обследованных больных отмечалась тенденция к снижению пролиферативного ответа на ФГА, что свидетельствует об угнетении иммунных процессов. Индекс стимуляции РБТЛ оказался ниже нормы, что также отражает супрессирующие процессы в иммунной системе. Концентрации иммуноглобуллинов классов А,М,G (показатели гуморального иммунитета) были в пределах нормы. Таким образом, у больных основной группы до лечения с использованием эндоскопической методики инъекции Дерината, определялся выраженный дисбаланс в клеточном звене иммунитета. Самый высокий иммунорегуляторный индекс был именно в этой группе, что свидетельствует о повышении уровня Т-хелперов под влиянием Дерината. Заключение. Результаты проведенных исследований подтверждают участие в патогенезе ЯБ нарушений как общего, так и клеточного иммунитета. Достоверно показана сравнительно быстрая репарация язвенного дефекта при эндоскопическом введении иммуномодулятора Деринат в комплексном лечении ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в сравнении с традиционной терапией и при дополнительном обкалывании язвы Солкосерилом. Проведенные нами иммунологические и эндоскопические исследования свидетельствуют о возможности нормализации структуры и функции лимфоидной ткани слизистой оболочки желудка с помощью местного применения иммуномодулятора Деринат, что дает основание использовать этот метод для лечения больных язвенной болезнью. Литература 1. Авасшиян В. Л. К механизму язвообразования. / Материалы IY Всерос. съезда гастроэнтерологов. М., 1990. С. 97-98.

2. Бабаева С. Г. Регенерация и система иммунитета. М.: Медицина, 1985. 225 с.

3. Бутов М. А. и др. Характеристика различных вариантов комплексного лечения язвенной болезни // Гастроэнтерология. 2003-№ 5. С. 31-34.

4. Костив Я. В., Каадзе М. К. Эндоскопическая инъекционная гастроиммунотерапия язвенной болезни / Тез. докл. Андижан, 1991. С. 125-126.

5. Копылов В. Ю., Шептулин Л. А. Проблемы иммунологии язвенной болезни // Клин. медицина. 1988. № 5. С. 20-25.

6. Линар Е. Ю. Кислотообразовательная функция в норме и патологии. -Рига, «Зинатне». 1968. 438с.

7. Отчеты о клинических испытаниях иммуномодулятора деринат. М.: ЗАО Техномедсервис. 52 с.

8. Сапроненков П. М., Савинин С. В. Иммунология желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1987. С. 246.

101

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции, 9. Чернин В. В., Сергеев С. А. Иммунологические аспекты язвенной болезни //Тер. архив. 1981. № 11. С. 63-65.

10. Шептулин А. А. и др. Показатели клеточного и гуморального иммунитета в процессе заживления язвы желудка. // Клин. медицина. 1989. № 6. С. 40-46.

НОВЫЙ ПОДХОД К ФОРМИРОВАНИЮ ОДНОРЯДНОГО КИШЕЧНОГО ШВА Прокопьев Е. С., Никитин Н. А, Зайцев В. Б. ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава, г. Киров

Актуальность. Повышение оперативной активности, обусловленное ростом абдоминальной патологии, в том числе онкологических заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости, заставило в последние десятилетия вновь вернуться к проблеме кишечного шва, прежде всего с позиций его качества и надежности [1-3]. Несостоятельность кишечных швов до сих пор остается наиболее частой причиной послеоперационного перитонита [4]. Развитие несостоятельности во многом обусловлено нарушением кровоснабжения стенок сшиваемых кишок [5]. Возникновение данного фактора во многом определяется техникой формирования шва, так как большинство из существующих способов кишечного шва не учитывает ангиоархитектонику кишечной стенки. Цель исследования. разработать, изучить в эксперименте и внедрить в клинику новый способ однорядного узлового кишечного шва, учитывающий ангиоархитектонику кишечной стенки и применимый для ушивания ран и формирования различных поперечных анастомозов на тонкой кишке. Материалы и методы. На фрагментах трупной тонкой кишки людей методом прокрашивания сосудов метиленовым-синим уточнена ангиоархитектоника кишечной стенки. Среднее значение угла отхождения боковых ветвей внутристеночных кишечных сосудов составило 44,8±0,4, что явилось основой для разработки нового способа кишечного шва (патент РФ № 2254822 от 27 июня 2005г)., сущность которого заключается в краевом серозно-мышечно-подслизистом прошивании каждой стенки кишечной раны в косом по отношению к поперечной оси кишки направлении параллельно боковым ветвям внутристеночных кишечных сосудов под углом 45°, открытым в сторону брыжеечного края кишки; вкол и выкол стежков на серозной оболочке каждого последующего шва производят на одной линии с выколом и вколом стежков на границе подслизистого и слизистого слоев предыдущего шва с формированием узлов на серозной оболочке.

102

На фрагментах трупной кишки методом пневмопрессии изучена механическая прочность кишечных швов, сформированных различными способами: двухрядным Albert, однорядным непрерывным, однорядным Пирогова и предложенным. Биологические характеристики предложенного кишечного шва в сравнительном аспекте с вышеуказанными швами изучены на 30 кроликах, выводимых из опыта через 1 сутки (7 животных), 3 суток (7 животных), 7 суток (8 животных) и 14 суток (8 животных). В клинике способ применен при хирургическом лечении 61 больного с различной экстренной и плановой абдоминальной патологией. Результаты исследования и их обсуждение. Среднее значение давления разгерметизации шовных линий, сформи­рованных двухрядным способом Albert, со­с тавило 210±4,1 мм рт. ст., одноряд­ным непрерывным – 176±7,9 мм рт. ст., швом Пирогова – 184±3,7 мм рт. ст., предложенным способом – 208±4,5 мм рт. ст. Изучение раневого процесса показало, что через 1 сутки отек стенки кишки, полнокровие, сосудистый стаз и тромбоз, кровоизлияния, лейкоцитарная инфильтрация встречались при всех способах кишечного шва, но менее выраженный характер носили при предложенном шве. Через 3 суток отмечалась тенденция к стиханию воспалительных явлений, началу формирования соединительной ткани. При этом в стенке кишки в области двухрядного и однорядного непрерывного швов определялись очаги кровоизлияний, сосудистого стаза и тромбоза, наличие малого количества соединительнотканных структур, кроме того, при двухрядном шве выявлялись очаги отторжения некротических тканей. В зоне шва Пирогова и предложенного шва отмечалась обилие фибробластических элементов, грубых изменений со стороны подслизистых сосудов не определялось. Через 7 суток происходило созревание соединительной ткани. В области линий однорядных швов было выявлено начало эпителизации слизистой оболочки, однако активные регенеративные процессы выявлены в области однорядного шва Пирогова и предложенного шва. При этом в области предложенного шва отмечалось восстанов­ление собственной пластинки слизистой оболочки и интенсивная пролиферация клеток эпителия крипт и ворсинок с преобладанием бокаловидных клеток. Через 14 суток в области двухрядного шва отмечалась слабая эпителизация слизистой оболочки, низкая пролиферация клеток эпителия ворсинок, резкое расширение кон­цевых отделов кишечных желез. Репаративные процессы в области однорядных швов в сравнении с двухрядным протекали более активно, однако скорость Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

заживления кишечной стенки в зависимости от способа шва была различной: от час­тичной эпителизации слизистой оболочки со слабой репарацией мышечно-серозных слоев при однорядном непрерывном шве до интенсивной пролиферации эпителия и частичного восстановления мышечной пластинки и серозно-мышечной оболочки при шве Пирогова. В срезах линии швов, сформированной предложенным способом, отмечена полная регенерация с формированием тонкого рубца из соединительной ткани. Полностью восстанавливалась мышечная пластинка слизистой оболочки и мышечный слой стенки кишки, в ко­торых определялись множественные сосуды, происходило восстанов­ ление серозной оболочки. Полученные экспериментальные данные позволили применить новый способ однорядного узлового кишечного шва при оперативном лечении 61 больных. В 33 случаях он использовался при формировании тонкокишечных анастомозов, у 28 пациентов данным способом ушивались раны ДПК и тонкой кишки. Послеоперационных осложнений, связанных с техникой формирования кишечного шва, не отмечено ни в одном случае. Выводы. Таким образом, предложенный однорядный узловой кишечный шов, формируемый с учетом особенностей ангиоархитектоники кишечной стенки, по механической прочности не уступает двухрядному шву Albert и превосходит как однорядный непрерывный шов, так и шов Пирогова, а течение раневого процесса при применении предложенного способа однорядного узлового кишечного шва характеризуется менее выраженной воспалительной реакцией, максимальным сохранением сосудистого русла и первичным заживлением в более ранние сроки. Клиническая апробация способа показала его надежность и возможность применения для ушивания кишечных ран и формирования различных поперечных тонкокишечных анастомозов. ЛИТЕРАТУРА 1. Кечеруков А. И., Чернов И. А., Алиев Ф. Ш., Барадулин А. А., Котельников А. С., Молокова О. А. Проблема хирургического шва толстой кишки // Хирургия. 2003. № 9. С. 68-74.

2. Топиков В. З., Хестанов А. К., Дзгоев Х. В., Миндзаева Е. Г. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях ободочной кишки // Хирургия. 2002. № 5. С. 40-43.

3. Хряков А. С., Есепов А. К., Разумов А. М., Шубин Ю. В. Сквозное огнестрельное ранение живота с множественными повреждениями внутренних органов // Хирургия.

2005. № 1. С. 65-66.

4. Ашрафов Р. А., Давыдов М. И. Послеоперационный перитонит: диагностика и хирургическое лечение // Вестн. хир. 2000. Т. 159. № 5. С. 114 -118. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

5. Милюков В. Е., Сапин М. Р., Ефименко Н. А. Гемомикроциркуляторные нарушения в патогенезе несостоятельности энтеро-энтероанастомоза // Хирургия.

2003. № 8. С. 35-38.

Методы лечения раневого процесса у больных после грыжесечения с использованием синтетического имплантата Пушкин С. Ю., Белоконев В. И. ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет, Самарская областная клиническая больница им. М. И. Калинина, г. Самара

Частота осложнений у больных после грыжесечения с использованием синтетических имплантатов достигает 8-12% [1, 2, 6]. Они зависят от качества синтетического имплантата, его расположения в тканях передней брюшной стенки, от используемого шовного материала, а также от фоновых и сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение, онкопатология с проведением в анамнезе адъювантной химио– и лучевой терапии) [3, 6]. В настоящее время контроль за раневыми процессами осуществляется с помощью цитологических, иммунологических и микробиологических методов [4, 5]. Особенности получаемых при этом показателей изучены недостаточно. Цель исследования. выработать эффективные критерии контроля за течением регенерации ран на основании динамики цитологической и иммунологической картины раневого отделяемого, характера микрофлоры до и после операции. Задачи исследования. оценить диагностическую ценность цитологических, иммунологических и микробиологических методов у больных с послеоперационной вентральной грыжей. Разработать оптимальные сроки дренирования ран после герниопластики и эффективные способы профилактики и лечения раневых осложнений. Материалы и методы. Из 605 больных с послеоперационной вентральной грыжей, оперированных комбинированным способом, комплексные исследования выполнены у 107 пациентов. Из установленных во время операции в подкожной клетчатке дренажей на 2-7 сутки забирали по 5-6 мл раневого отделяемого. Одновременно проводили посев содержимого раны на среду– накопитель (сахарный бульон) с последующей инкубацией в течение 24 часов в термостате при 37° С. После центрифугирования в течение 10-15 минут со скоростью 3000 об/мин из осадка готовили мазки отпечатки. При явных признаках инфицирования мазки-отпечатки 103

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

изготавливали без предварительного центрифугирования и окрашивали по Граму. Фиксацию нанесенного на предметное стекло материала осуществляли смесью Никифорова, после чего в течение 15 минут окрашивали раствором азур-эозина (краска готовилась ex tempore) и проводили микроскопию препарата, во время которой подсчитывали количество форменных элементов крови, их характер, соотношение дегенеративных и регенеративных форм лейкоцитов, отмечали появление микрофлоры (палочки, кокки, нити мицелия). Исследование клеточного звена иммунитета в раневом содержимом осуществляли с использованием проточно-лазерного цитометра FACStrak фирмы BECTON-DICKINSON с применением набора моноклональных антител Simultest данной фирмы. Анализ гуморального звена проводили по уровню иммуноглобулинов А,M,G, которые определялись методом Манчини с моноклональными антителами отечественных фирм. Проводили забор раневого содержимого для оценки клеточного звена иммунной системы в пробирку с антикоагулянтом в разведении 1:10, для оценки параметров гуморального звена – в пробирки для центрифугирования в количестве 8-10 мл с последующим получением сыворотки. Для дальнейшего исследования фенотипических разновидностей лимфоцитов раневое содержимое по 100 мкл инкубировали с 10 мкл моноклональных антител в темноте в течение 15 минут с последующим добавлением лизирующего раствора по 1 мл в разведении 1:10 и инкубацией 10 минут в темноте с последующей двойной отмывкой буфером лимфоцитов в режиме центрифугирования 1000 об/мин в течение 5 минут. С целью увеличения концентрации клеточных элементов в раневом содержимом перед проведением исследования экссудат подвергали центрифугированию в режиме 1000 об/мин в течение 15 минут. После осуществления подготовительной работы проводили цитофлуорометрическое исследование в программе Simultest, определяли следующие параметры: Т-лимфоциты (CD3+); Т-хелперы (CD4+); Т-супрессоров (CD8+); CD22, CD56; СD+HLA–DR+ и иммунорегуляторный индекс (ИИ). Динамику изучаемых параметров исследовали непосредственно после операции и далее с недельным интервалом. Для идентификации микроорганизмов применяли микроскопические, бактериологические, биохимические методы. Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам определяли стандартными и фотоэлектроколориметрическим методами. Результаты и их обсуждение. Исследования выполненные у больных показали, что при отсутствии осложнений в ране в течение первых 104

2-3 суток по дренажам выделялось геморрагическое отделяемое в количестве 50-100 мл, а в изготовленных мазках-отпечатках преобладали эритроциты. Бактериологическое исследование выявляло сапрофитную или условнопатогенную флору (пепто-стрептококки, протей и др.). К 3-4 суткам выделение раневого экссудата уменьшалось до 10-30 мл, он приобретал серозно-геморрагический характер с постепенным увеличением в нем количества нейтрофилов, уменьшением и даже полным исчезновением эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, дегенеративных форм нейтрофилов, в меньших количествах выявлялась сапрофитная микрофлора или она отсутствовала вовсе. На 5-7 сутки раневое отделяемое в количестве от 5 до 20 мл приобретало серозный характер, с незначительным количеством клеточных элементов. Стабильное выделение из раны такого количества экссудата в течение 2-3 суток являлось показанием к удалению дренажей. Следовательно, при неосложненном течение послеоперационного периода после пластики грыж комбинированным способом 5-7 сутки являются оптимальным сроком для удаления дренажей из подкожной клетчатки. При признаках инфицирования раневого отделяемого количество экссудата закономерно не уменьшалось, а увеличивалось в объеме. При этом отмечалось его помутнение, в нем появлялись взвешенные хлопья фибрина. В клеточном составе раневой жидкости нарастало количество лимфоцитов макрофагов, высевались золотистый стафилококк, синегнойная палочка, кишечная палочка, а также условно-патогенные микроорганизмы (пептострептококки, бактероиды и др.) и грибы рода Candida. Обращали на себя внимание признаки неадекватности иммунного ответа: низкие показатели содержания иммуноглобулина М, количества CD4+, иммунорегуляторного индекса. Такие признаки свидетельствовали о признаках инфицирования и необходимости проведения антибактериальной терапии с учетом характера микрофлоры. Выводы. Оценка динамики раневого процесса цитологическими, иммунологическими и микробиологическими методами позволили добиться первичного заживления ран у 97% пациентов. В процессе лечения больных мы убедились, что при наличии хорошо функционирующих дренажей, установленных в подкожной клетчатке, инфицирование экссудата не должно быть показанием к широкому разведению и наружному дренированию раны, так как это может привести к длительно незаживающему свищу между имплантатом и поверхностью кожи. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава Литература 1. Гайдуль К. В., Муконин А. А. Раневая инфекция. Этиология, диагностика и антимикробная терапия / Пособие для врачей. 2005. 32 с.

2. Жебровский В. В., Мохаммед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций. Симферополь, 2002. 440 с.

3. Тимошин А. Д., Юрасов А. В., Шестаков А. Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М., 2003. 144 с.

4. Di Vita G, Patti R, Vetri G, Macchiarella B, D’Agostino P, Caruso G, Ferlazzo V, Arcoleo F, Sammartano S, Angileri M, Cillari E. Production of cytokines at the operation site.

G Chir. 2005 Jun-Jul; 26(6-7):241-5.

5. Di Vita G, Patti R, Vetri G, Romano P, D’Agostino P, Caruso G, Ferlazzo V, Arcoleo F, Sammartano S, Sieli G, Cillari E. Production of VEGF and b-FGF in drainage fluid from patients undergoing incisional hernia repair. Chir Ital.

2005 Jul-Aug;57(4):471-7.

6. Falagas ME, Kasiakou SK. Mesh-related infections after hernia repair surgery. Clin Microbiol Infect. 2005 Jan;11(1):3-8.

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННОМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ Репин В. Н., Гудков О. С., Возгомент А. О., Цой С. К. ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава, МСЧ № 9 им. М. А. Тверье, г. Пермь

Актуальность. Рак желудка в структуре онкологической патологии занимает второе место. Хирургическое лечение рака желудка в настоящее время остается единственно эффективным методом. За счет лимфодиссекции удается увеличить продолжительность жизни оперированных больных. К сожалению, в России у 50-75% впервые выявленных больных регистрируют III – IV стадию заболевания, и одним из наиболее грозных осложнений у этих больных является кровотечение из раковой опухоли. Этой проблеме в литературе уделяется мало внимания [2,3]. Кровотечение из раковой опухоли часто расценивается как признак запущенности заболевания и радикальное хирургическое лечение не имеет перспектив. Кроме того, около половины больных раком желудка составляют пациенты старше 60 лет, а большинству из них более 70 лет, когда наличие сопутствующей патологии заставляет хирурга воздержаться от операции. При кровоточащем раке желудка до сих пор не обоснованы сроки операции, объем операции, целесообразность выполнения лимфодиссекции [1]. Цель работы. улучшить результаты хирургического лечения больных раком желудка, осложненным кровотечением. Задачи исследования включали эндоскопическую оценку локализации опухоли и Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

состояние гемостаза. Обоснование показаний и сроков проведения операции и объема операции при кровоточащем раке желудка. Изучение непосредственных исходов и отдаленных результатов операций. Поставленные задачи решались при обследовании и лечении 283 больных, госпитализированных в клинику, являющуюся городским центром лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями. Мужчин было 183 чел (64,66%), женщин – 100 (35,34%) в возрасте от 30 до 86 лет. Старше 60 лет были 174 (61,48%) больных. Рак желудка ранее был диагностирован у 22 чел, они от предложенной операции отказались. У остальных кровотечение было первым проявлением заболевания. Наряду с общеклиническим обследованием всем больным проведена экстренная фиброгастроскопия. При нестабильной гемодинамике сначала проводилась интенсивная терапия – инфузия кровезаменителей, при необходимости трансфузия эритроцитарной массы. При проведении фиброгастроскопии определяли источник кровотечения, его точную локализацию, размеры раковой язвы или опухоли и оценивали состояние гемостаза. При устойчивом гемостазе проводили биопсию опухоли. При продолжающемся диффузном кровотечении 33 больным проведен эндоскопический гемостаз электрокоагуляцией или орошением смесью Никифорова. Локализация опухоли: кардиальный отдел желудка 63 больных, тело – 101, антральный отдел – 60, тотальное поражение – 46, культя желудка – 13. Рентгеноскопия желудка проведена 78 больным с остановленным кровотечением для диагностики инфильтративного роста опухоли. Для выявления отдаленных метастазов или диссеминации по брюшине применяли ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, по показаниям лапароскопию. Обсуждение результатов. Из 283 больных 93 (32,86%) пациента с остановленным кровотечением не оперированы: 25 чел. . отказались от предложенной операции, 54 чел. . в результате проведенного обследования признаны иноперабельными из-за запущенности ракового процесса; 14 чел. не оперированы из-за наличия сопутствующей сердечной или легочной патологии в стадии декомпенсации. Оперативное лечение проведено 190 (67,12%) пациентам. При опухолях тела, кардиального отдела, тотальном поражении желудка выполняли гастрэктомию. При раках антрального отдела желудка – субтотальную резекцию. При выполнении радикальных операций проводилась лифодиссекция в объеме D2. Во время операции всем устанавливали ирригатор в отводящую 105

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

петлю для энтерального зондового питания в раннем послеоперационном периоде. При определении сроков операции ориентируемся, прежде всего, на состояние гемостаза и тяжесть кровопотери. Экстренные операции проводили при продолжающемся артериальном кровотечении, которое не удалось остановить эндоскопическими методами. Оперированы 12 больных. У 178 пациентов в момент выполнения фиброгастроскопии кровотечение остановилось или было остановлено эндоскопически. Из этой группы 16 чел оперированы в срочном порядке (первые 48 часов) в связи с угрозой рецидива кровотечения: эндоскопически остановленное кровотечение, наличие свежего рыхлого сгустка вишневого цвета в раковой язве или крупного тромбированного сосуда. Из оставшихся 162 больных у 17 возник рецидив кровотечения, и они оперированы в экстренном порядке. Установив закономерность развития рецидива в зависимости от локализации раковой опухоли, размеров опухоли и состояния гемостаза, выявленного при эндоскопическом исследовании, показания к срочным операциям были расширены. Срочные операции выполняем при язвах более 3 см у пациентов с остановленным эндоскопически кровотечением; при наличии свежего рыхлого или темного цвета сгустка, крупных тромбированных сосудов в раковой язве. Срочные операции необходимо выполнять и больным с кровопотерей средней или тяжелой степени, имеющим редкую группу крови. Показания к срочным операциям надо расширять при локализации язвы в кардиальном отделе и малой кривизне желудка. Рецидив кровотечения из оставшихся 145 больных возник у 3 (2,09%) человек позже 48 часов от поступления в клинику. Причиной рецидива считаем прогрессирование распада опухоли. В целом больным выполнены: гастрэктомия с формированием резервуара по оригинальной методике (патент № 212330 от 20.12.98 г.) – 99 (52,11%)больному, субтотальная резекция желудка – 56 (29,47%), паллиативные операции – 35 (18,42%). В раннем послеоперационном периоде умерли 42 (22,11%) больных. От осложнений, связанных с операцией, умерли 12 (несотоятельности швов эзофагоеюноанастомоза – 4, гастроэнтероанастомоза – 2, культи ДПК – 1, гнойных осложнений – 5). От осложнений, не связанных непосредственно с операцией умерли 30 чел. Причиной смерти были геморрагический шок, полиорганная дисфункция и нарушения мозгового или коронарного кровообращения. Отдаленные результаты изучены у больных после радикальных операций: гастрэктомия, экстирпация культи желудка, дистальная субтотальная резекция 106

желудка. Из 105 больных, перенесших радикальные операции, 15 (14,29%) умерли в раннем послеоперационном периоде, судьба 8 больных не известна. Прослежена судьба 82 человек. Оценили выживаемость в течение трех и пяти лет. Из 82 радикально оперированных 3 года прожили 55 больных (67,07%); 5 лет прожили 27 из 61 (44,26%) оперированных в эти сроки. Выводы 1. Кровотечение при раке желудка является опасным для жизни осложнением и помощь целесообразнее оказывать в специализированном хирургическом стационаре. При экстренной фиброгастроскопии определяется локализация опухоли, ее размеры, оценивается состояние гемостаза. При продолжающемся кровотечении должен проводиться эндоскопический гемостаз.

2. Сроки операции определяются состоянием гемостаза и тяжестью кровопотери. При продолжающемся кровотечении и безуспешности эндоскопического гемостаза выполняется экстренная операция. Срочные операции проводятся при угрозе рецидива кровотечения при остановившемся или остановленном кровотечении. Рецидив кровотечения наиболее вероятен при раковых язвах от 3 см и более, наличии свежих сгустков крови или крупных тромбированных сосудов в язве, особенно при локализации опухоли в кардиальном отделе и малой кривизне желудка. Срочная операция показана также больным с кровопотерей средней и тяжелой степени.

3. Операции по возможности должны проводиться по онкологическим принципам. При резектабельном раке антрального отдела показана субтотальная резекция, при опухолях тела, кардиального отдела, инфильтративном росте опухоли любой локализации показана гастрэктомия в сочетании с лимфодиссекцией D2. По показаниям оправданы и комбинированные операции.

4. Выживаемость больных после резецирующих операций с лимфодиссекцией в объеме D2 по поводу рака желудка, осложненного кровотечением, существенно не отличается от результатов оперативного лечения неосложненного рака желудка, что подтверждает необходимость активной хирургической тактики при раке желудка, осложненном кровотечением. ЛИТЕРАТУРА 1. Ершов В. В. Гастрэктомия в лечении желудочных кровотечений/ В. В. Ершов, М. В. Кукош, А. Д. Рыбинский// Вестник хирургии. 1999. № 5. С. 5-59.

2. Мерабишвили В. М. Сравнительные данные пятилетней выживаемости больных злокачественными новообраМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава зованиями желудочно-кишечного тракта, леченных в специализированных онкологических учреждениях и хирургических стационарах общей лечебной сети/ В. М. Мерабишвили// Вопросы онкологии. 2007. № 3. С. 269-273.

3. Чхиквадзе В. Д. Хирургическое лечение больных раком желудка старше 70 лет/ В. Д. Чхиквадзе и др. // Хирургия. 2005. № 2. С. 25-28.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИОМЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ КОМПРЕССИЕЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Репин М. В., Ефимушкина А. С., Репин В. Н. ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава, г. Пермь

Актуальность. Одной из причин низкой эффективности консервативного и оперативного лечения язвенной болезни (ЯБ) является хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН). Некорригированные нарушения дуоденальной проходимости, применение стандартных операций по поводу ЯБ являются одной из причин неудовлетворительных результатов лечения этой распространенной патологии [5]. Наиболее частой причиной ХДН, по нашим данным, является артериомезентериальная компрессия (АМК). Причиной этой патологии считаем дисплазию соединительной ткани. В результате врожденной «слабости» соединительной ткани и отхождения верхнебрыжеечной артерии от аорты под острым углом нижнегоризонтальная часть ДПК провисает на мезентериальных сосудах. В связи с этим нарушается проходимость кишки, повышается внутрикишечное давление, возникают дуодено-гастральные и гастро-эзофагеальные рефлюксы [2,4]. Цель исследования. Улучшение результатов оперативного лечения и оценка отдаленных результатов комбинированных операций. Задачи. в связи с поставленной целью решено усовершенствовать диагностику АМК ДПК и разработать варианты комбинированных операций с учетом тяжести нарушений дуоденальной проходимости. Для решения поставленных задач в клинике в 1989-2007 гг. комплексно обследованы и оперированы 113 больных ЯБ ДПК и желудка в сочетании с АМК ДПК, что составило 12% от всех оперированных больных язвенной болезнью. Возраст больных от 16 до 69 лет. Преобладали больные дуоденальной язвой – 94 (83%). По результатам клинических и инструментальных исследований, включающих Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

рентгенодиагностику, эзофагогастродуоденоскопию, дуоденоманометрию, определяли стадию ХДН. Стадия компенсации выявлена у 22 больных, субкомпенсации – у 73, стадия декомпенсации – у 18 больных. Клиническая картина ЯБ при АМК ДПК существенно отличается от типичной клиники ЯБ. Заболевание проявляется в молодом, часто в подростковом возрасте. Больные жалуются на чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье после еды и даже ограничивают в связи с этим количество употребляемой пищи. У больных дуоденальными язвами при АМК ДПК боли после еды не стихают, а наоборот, усиливаются, принимают распирающий характер, часто сопровождаются рвотой. В рвотных массах всегда имеется примесь желчи. У больных отсутствует сезонность обострений. Большинство больных поступили с клиникой осложненной язвенной болезни: перфорация язвы была у 8 человек, кровотечение – у 71, пенетрация и стеноз – у 29 больных. Наиболее характерными рентгенологическими признаками АМК ДПК являются увеличение размеров желудка, особенно в стадии декомпенсации, всегда наличие жидкости в желудке натощак, задержка первичной эвакуации из желудка, увеличение диаметра нижнегоризонтального отдела ДПК, задержка здесь первых порций контраста от 40-60 секунд до 2 минут в стадиях компенсации и субкомпенсации и от 3-4 минут до 2 часов в стадии декомпенсации. При эзофагогастродуоденоскопии у всех этих больных натощак в желудке имеется желчь и выявлены эндоскопические признаки рефлюкс-гастрита разной степени тяжести. Методом дуоденоманометрии установлено, что у больных с АМК ДПК в стадии компенсации и субкомпенсации имеется повышенное базальное давление – в пределах 220-240 мм вод. ст. После нагрузки давление повшается до 260-300 мм вод. ст. У больных в стадии декомпенсации наблюдается гипотония ДПК. Поэтому при подтверждении диагноза АМК ДПК больных надо оперировать, предпочтительнее, в стадию компенсации и субкомпенсации. Из 71 больного язвой ДПК, осложненной кровотечением, в сочетании с АМК ДПК в стадии компенсации или субкомпенсации 53 пациентам выполнена селективная проксимальная ваготомия (СПВ) и сформирован дуоденоеюноанастомоз (ДЕА) по Грегори-Смирнову или Робинсону. При первом варианте тощая кишка пересекается в 15-20 см от ее начала и отводящий отдел соединяется с забрюшинным отделом ДПК справа от мезентериальных сосудов «конец в бок». Тощая кишка восстанавливается на 107

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

15 см ниже первого соустья также «конец в бок». При формировании ДЕА по Робинсону проводится резекция дуоденоеюналього перехода и формируется ДЕА «конец в конец» впереди брыжеечных сосудов. Предпочтение отдаем первому варианту как более безопасному. Остальным 18 больным выполнена комбинированная операция: антрумэктомия с ваготомией культи, ДПК выключается и формируется гастроэнтероанастомоз (ГЭА) по Финстереру. Отводящая петля пересекается ниже этого соустья на 15-20 см и выполняется ДЕА по Грегори-Смирнову с выключенной ДПК. Показанием к этой операции является АМК ДПК в стадии декомпенсации или наличие у больного пенетрирующей язвы пилородуоденальной зоны или желудка. Больным со стенозами выполнены два варианта операций: СПВ, дуоденопластика, дополненная ДЕА по Грегори-Смирнову, проведена 14 больным. Остальным 15 больным выполнена комбинированная операция. При перфоративных язвах ДПК проведено ушивание перфорации, СПВ в сочетании с ДЕА по Грегори-Смирнову. Все анастомозы формировались однорядным непрерывным швом синтетической рассасывающей нитью. В тощую кишку во время операции устанавливался ирригатор ниже дистального соустья для энтерального питания. У 3 больных наступили осложнения. У 2 человек возникло кровотечение из дуоденоеюноанастомоза, которое остановлено эндоскопически. У третьего больного возникла ранняя спаечная непроходимость отводящей петли ДЕА, выполнена релапаротомия, рассечение спаек. Отдаленные результаты изучены у 91 больного в сроки от 1 до 8 лет путем самооценки и проведения дополнительных исследований. Отличные результаты установлены у 67 больных. Они чувствуют себя абсолютно здоровыми. Большинство не нуждаются в соблюдении диеты. При контрольной эндоскопии рецидива язвы не выявлено, прекратилось поступление желчи в желудок. Хорошие результаты были у 16 больных, однако, у 3 из них иногда наблюдаются боли, изжога. Рецидива язвы нет. Удовлетворительные результаты операции связаны с обострением хронического панкреатита. Их наблюдали у 4 больных после комбинированных операций. Эти больные несколько раз лечились консервативно, и их состояние улучшилось. Неудовлетворительные результаты выявлены у 4 больных (4,4%). У 1 больного после комбинированной операции по поводу перфоративной язвы сохранялись проявления хронического панкреатита и рефлюкс-гастрита. У 3 больных в сроки от 1 до 6 лет возникли язвы ГЭА, осложненные кровотечением. Одному из 108

них выполнена ререзекция с ваготомией культи с отличными отдаленными результатами. Остальные 2 больных лечатся консервативно. Заключение. ЯБ у многих больных протекает на фоне ХДН. АМК ДПК является одной из наиболее частых причин механической формы ХДН. Патология проявляется с детского возраста заболеваниями, обусловленными нарушением дуоденального пассажа – рефлюкс-гастритом, дискинезией желчевыводящих путей, развитием язвенной болезни, чаще в ДПК, в раннем, даже подростковом возрасте. АМК ДПК имеет довольно отчетливые клинические проявления. При специальном обследовании у большинства больных обнаруживаются маркеры дисплазии соединительной ткани. В диагностике информативна эзофагогастродуоденоскопия, подтверждающая рефлюксные нарушения. Рентгенологически удается четко зафиксировать задержку контраста на уровне мезентериальных сосудов. Ценным методом диагностики является дуоденоманометрия. Больные ЯБ при АМК ДПК независимо от стадии нуждаются в оперативном лечении, желательно до развития осложнений. Наиболее оптимальной операцией является СПВ, дополненная ДЕА по Грегори-Смирнову. При нарушении проходимости в стадии декомпенсации, а также больным ЯБ, осложненной пенетрацией, целесообразнее выполнять комбинированную операцию. ЛИТЕРАТУРА 1. Гусева Ю. А. Ультрозвуковая и рентгенологическая диагностика артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки / Ю. А. Гусева, И. М. Шишкин, А. С. Ефимушкина и др. / Материалы научного форума. СПБ, 2006. № 448. С. 127.

2. Ефимова Н. С. Морфологические исследования соединительной ткани у больных артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки / Н. С. Ефимова, Е. С. Палтусова, В. А. Черкасов и др. // Материалы юбилейной научной сессии. Пермь, 2006. С. 66-67.

3. Жерлов Г. К. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне хронической дуоденальной непроходимости / Г. К. Жерлов, А. П. Кошель, А. В. Помыткин и др. // Хирургия. 2003. № 5. С. 19-24.

4. Крылов Н. Н. К методике оценки результатов операций на желудке / Н. Н. Крылов, М. И. Кузин // Хирургия.

2000. № 2. С. 17-20.

5. Назаренко П. М. Коррекция хронических нарушений дуоденальной проходимости в плановой хирургии язвенной болезни / П. М. Назаренко и др. / Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы Всерос. конф. хирургов. Саратов, 2003. С. 201-202.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

ОБОСНОВАНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ПОДХОДА В ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЭРОЗИЙ ЖЕЛУДКА Рудая Н. С. НИИ гастроэнтерологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, г. Северск

Основная сложность консервативного лечения хронических эрозий заключается в возникновении «замкнутого» патологического круга при формировании хронической эрозии: повышение факторов агрессии (гиперацидность, хеликобактерная инфекция) приводит к формированию воспаления и дефектов слизистой желудка. Последние создают локальные очаги ишемии в подслизистом слое желудка, что, в свою очередь, нарушает двигательную активность антродуоденального комплекса (снижение клиренса, ослабление перистальтики, усиление дуоденогастральных рефлюксов). Задержка эвакуации желудочного содержимого и забросы желчи поддерживают воспалительные изменения в желудке и замедляют процессы регенерации слизистой. Выраженные клинические проявления наблюдаемых изменений, а также малоэффективная традиционная терапия способствуют развитию психоэмоциональных расстройств у пациентов, которые через центральное воздействие (изменение аппетита) и вегетативную нервную систему активируют психосоматический компонент заболевания. Стандартные схемы консервативной терапии эрозивного гастрита включают только три группы препаратов: обволакивающие средства, антациды (ингибиторы протоновой помпы или блокаторы H2-гистаминовых рецепторов) и антибиотики (при верифицированной хеликобактерной инфекции). Однако, как следует из предлагаемой схемы патогенеза хронических эрозий, данного набора препаратов недостаточно для инактивации всех означенных механизмов, а стандартная продолжительность 2-3 недели оказывается недостаточной, чтобы разорвать данный патологический круг. По этой причине была разработана и внедрена в клиническую практику новая схема комплексного консервативного лечения хронических эрозий желудка, основными компонентами которой являются: – ингибиторы протонной помпы или H2-гистаминовых рецепторов (омепразол 20 мг 2 раза в день 21 день); – прокинетики (мотилиум, церукал 1 т. × 3 раз в день до еды 4-6 недель); – антидепрессант (грандаксин 50 мг × 2 раза в день 20 дней.); – антибиотики при верифицированной хеликобактерной инфекции (кларитромицин Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

500 мг 2 раза в день, 7 дней + амоксициллин 1000 2 раза в день, 7 дней). Лечение хронических эрозий по схеме № 1 было проведено у 116 пациентов, среди которых у 54 (46,6%) диагноз хронической эрозии был установлен впервые и у 62 (53,4%) с ранее установленным диагнозом, лечение которым не проводилось или являлось неадекватным. Клиническая ремиссия (исчезновение субъективных ощущений) на фоне терапии к моменту контрольного эндоскопического исследования в сроки 3 – 4 недели отмечалось у 84 (72,4%) пациентов. Отрицательная динамика (увеличение числа эрозий, усиление гиперемии окружающей слизистой) была выявлена у 5 (4,31%) пациентов. У 44 (37,93%) пациентов достоверных изменений со стороны числа и размера эрозий не отмечалось. Для этих 49 пациентов были пересмотрены показания к лечению, в связи с чем, 34 (29,3%) пациентам был назначена терапия по схеме № 2, остальным 15 (12,9%) – эндоскопическая резекция слизистой желудка с хронической эрозией. Медикаментозная терапия по схеме № 2 была проведена 139 пациентам, среди которых у 62 (44,6%) пациентов ранее проводимое стандартное консервативное лечение было неэффективным (в это число вошли 34 пациента первой группы с неэффективной терапией по схеме № 1, как отмечалось выше). У 67 (48,2%) больных отмечалось частое рецидивирование хронических эрозий желудка на фоне неполноценного лечения и у 10 (7,2%) пациентов диагноз хронической эрозии был установлен впервые. В данной группе пациентов клиническая ремиссия к моменту завершения лечения и объективного обследования наблюдалась у 168 (97,1%) пациентов, что совпадало с данными эндоскопического исследования при которых эпителизация хронических эрозий наступила у 165 (95,4%) пациентов. Отрицательной динамики выявлено не было. Оперативное лечение в объеме эндоскопической мукозэктомии было выполнено 8 (5,6%) пациентов этой группы. Таким образом, полученные в ходе исследования и наблюдения результаты подтверждают правильность выбранной тактики при лечении хронических эрозий желудка.

109

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

ЭНДОТОКСИНОВАЯ АГРЕССИЯ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ В ХИРУРГИИ Савельев В. С, Петухо В. А., Магомедов М. С., Устинов Ф. С., Миронов А. В., Семенов Ж. С. ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, г. Москва

В течение перитонита при острых хирургических заболеваний органов брюшной полости выделяют 2 фазы: первая – фаза массивной эндотоксиновой агрессии, стартует в начале заболевания и характеризуется выраженной эндогенной интоксикацией, полиорганными нарушениями. Вторая фаза начинается через 2-3 суток после операции на фоне восстановленной моторно-эвакуаторной функции кишечника, улучшения состояния пациента. Сохраняющиеся повышенные концентрации ЭТ в крови и кале на фоне тяжелого дисбиоза толстой кишки, нарушения метаболических функций печени, депрессия РЭС печени являются условиями для прогрессирования эндотелиальной дисфункции (ЭД) и липидного дистресс-синдрома (ЛДС) во второй фазе заболевания. ЭД всегда взаимосвязана с нарушением проницаемости эндотелия. Повторяющиеся дисметаолические условия для повреждения эндотелия и увеличенное фокальное поступление ЭТ плазмы крови при хронической эндотоксиновой агрессии являются главными пусковыми и поддерживающими механизмами ЭД, атеросклероза и ЛДС после перитонита. Материалы и методы обследования. Обследованы 56 пациентов, перенесших операции по поводу перитонита. Содержание ЭТ в плазме крови исследовалось с помощью стандартного LAL-теста. Концентрацию высокочувствительного СРБ определяли методом кинетической турбидиметрии с латексным усилением на автоматическом иммунохимическом анализаторе специфических белков Immage®/ Immage® 800 фирмы «Becman Couter®» (США). Всем пациентам проводилось комплексное лечение: энтеросорбция ФИШант-С®, гепатопротекция комбинированным растительным препаратом гепабене ®, нормализация микробиоценоза кишечника Хилак-форте®, коррекция эндотелиальной дисфункции проводилось растительным эндотелиопротектором антистакс®. Результаты и их обсуждение. Снизившиеся на 67% к моменту окончания энтеросорбции (ЭС) по сравнению с исходными значениями концентрации ЭТ в плазме крови через 7-10 суток повысились на 44% и в 4,7 раза превышали нормальные значения (р<0,05). Аналогичная динамика установлена и при исследовании кала. Уменьшившись за время ЭС в 8 раз кон110

центрация ЭТ к выписке пациентов вновь увеличилась в 4 раза, превышая значения нормы в 3,4 раза (р<0,05), т. е., продолжение после удаления зонда антибактериальной терапии существенным образом отражалась на микробиоценозе толстой кишки в виде выраженного дисбиоза толстой кишки. Уровни СРБ при выписке пациентов превышали нормальные значения в 2,8 раза и составили 8,4±0,99 мг/л, что является признаком выраженной ЭД. Величина СРБ достоверно положительно коррелировала с содержанием ЭТ плазмы крови. Через 4 месяца лечения установлена нормализация концентрации ЭТ и плазмы крови СРБ у 67% пациентов, 33% пациентов требовалось более длительное лечение (6-8 месяцев). Выводы. Для лечения хронической эндотоксиновой агрессии и профилактики прогрессирования ЭД и ЛДС после перенесенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости необходимо в течение 4-8 месяцев после выписки из стационара в условиях амбулатории продолжать энтеросорбцию, восстанавливать микробиоценоз толстой кишки и нормализовывать метаболические функции печени, устранять внепеченочные билиарные дисфункции. Включение в комплекс лечения хронической эндотоксиновой агрессии после перенесенного перитонита растительного эндотелиопротектора антистакс® позволяет значительно уменьшить вероятность развития ЭД и ее осложнений.

МОТОРИКА ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Савельев В. С., Магомедов М. С., Устинов Ф. С., Миронов А. В., Семенов Ж. С., Петухов В. А. ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, г. Москва

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) при желчнокаменной болезни (ЖКБ) признана «золотым стандартом» лечения в связи с малой травматичностью, быстрым восстановлением трудоспособности. Сторонники «открытых» операций из мини-доступа (ОХЭ), считают их альтернативой ЛХЭ. Понятие «малая травматичность холецистэктомии» в хирургии связано с травмой передней брюшной стенки: меньше разрез – меньше травма. В этом смысле оба варианта холецистэктомии практически равноценны. Но влияние интраабдоминальных манипуляций при удалении желчного пузыря на «тяжесть» хирургического вмешательства не изучено. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

Цель исследования. оценка влияния различных видов ХЭ на моторно-эвакуаторную функцию органов желудочно-кишечного тракта при ЖКБ. Материалы и методы исследования. Обследованы 56 пациентов с ЖКБ, которые были распределены на 2 группы: 1 группу составили 29 пациентов, перенесших ОХЭ из «мини-доступа», во 2 группу были включены пациенты (n=27), перенесшие ЛХЭ. Операции в обеих группах выполняли в условиях одинаковой комбинированной эндотрахеальной анестезии. Всем пациентам накануне операции, через 1-7 суток после операции выполнялась периферическая электрогастроэнтеромиография с помощью прибора ЭГЭГ-01К (ГНПО «Исток-система», г. Фрязино). Результаты исследования. Минимальная травматизация передней брюшной стенки при «открытой» ХЭ не является показателем минимальной инвазивности операции в целом. Результаты ЭГЭГ позволяют считать лапароскопическую ХЭ более щадящим и «физиологичным» вмешательством с минимальным негативным влиянием на моторику двенадцатиперстной кишки и других органов ЖКТ в послеоперационном периоде. В обеих группах пациентов до операции показатели электрической активности всех отделов ЖКТ были в пределах нормальных значений и и не имели различий между группами. У 14 пациентов (48,3%) 1-й группы активность 12-перстной кишки восстановилась через 5 суток после операции, у 7 (24,2%) – через 7 суток, а у 8 (27,5%) только через 10 суток после ХЭ. Во 2-й группе пациентов показатели электрической активности органов ЖКТ практически не изменились и не имели достоверных отличий от дооперационных значений. ОХЭ из мини-доступа оказывала негативное влияние на ритмическую активность органов ЖКТ. Манипуляции, проводимые во время подобного вмешательства, вызывают «раздражение» 12-перстной кишки и подавляют активность расположенных в ее стенке пейсмекеров, что сказывается в последующем на ритмичности всех нижележащих отделов кишечника. Изменение нормального соотношения ритмической активности «желудок>12-перстная кишка>тощая кишка>подвздошная кишка>толстая кишка» в виде «желудок>12-перстная кишка<тощая кишка>подвздошная кишка>толстая кишка» в 1-3 сутки после ОХЭ следует относить к выраженным нарушениям работы мигрирующего мышечноэлектрического комплекса 12-перстной кишки вследствие снижения величины, нарушения ритмичности и координированности электрических импульсов органа. Эти нарушения Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

устраняются миотромным растительным спазмолитиком избирательного дествия бускопан по 10 мг 2 раза в сутки в течение 7 суток. После лапароскопической ХЭ изменений ритмичности и координированности деятельности органов ЖКТ не установлено. Выводы. «Открытая» холецистэктомия из мини-доступа при желчнокаменной болезни является более травматичным хирургическим вмешательством по сравнению с лапароскопическим удалением желчного пузыря. Предпочтение при хирургическом лечении ЖКБ при равных условиях и возможностях следует отдавать лапароскопической холецистэктомии. Интраоперационная травматизация органов гепатобилиарной зоны во время «открытой» холецистэктомии из мини-доступа в послеоперационном периоде является главной причиной достоверного снижения электрической активности органов желудочно-кишечного, нарушений ритма и координированности их моторики. Сохраняющиеся в течение 7-10 суток после «открытой» холецистэктомии нарушения моторики желудочно-кишечного тракта требуют коррекции ведения послеоперационного периода (назначения растительного селективного спазмолитического средства бускопан® в течение 7-10 суток после операции и индивидуальных диетических рекомендаций.

АУТОФАСЦИЯ БЕДРА КАК МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ Садыкова М. Н., Никитин Н. А., Пиникер Л. А., Шумихин К. В. ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава, г. Киров, Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава», г. Сыктывкар

Актуальность. Усложнение и рост числа операций на органах брюшной полости привели к увеличению числа пациентов с послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ). В общей структуре грыж они занимают второе место после паховых и составляют 20-22% [1, 4]. Широкое применение сетчатых эндопротезов для пластики ПОВГ позитивно сказалось на результатах хирургического лечения этой патологии [2,3, 6], но полностью не решило проблемы и не сняло с повестки дня необходимость дальнейшего совершенствования аутопластических способов [1, 5]. Цель исследования. Показать возможности применения аутофасции бедра (АФБ) для пластики послеоперационных вентральных грыж в клинике на основе результатов экспериментального изучения динамики тканевой 111

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

реакции передней брюшной стенки животных на имплантацию АФБ и полипропиленовой сетки (ППС). Материалы и методы. Экспериментальное исследование проведено на 40 белых крысах массой 220-260 г в 8 сериях по 5 животных в каждой серии. Под ингаляционным эфирным наркозом в условиях операционной каждому животному проводили имплантацию АФБ, взятой у животного во время операции, размерами 1×0,7см и ППС (SPMM фирмы «Auto Suture» США) аналогичных размеров в искусственно созданные дефекты апоневроза в симметричных, относительно срединной линии, отделах передней брюшной стенки: справа – АФБ, слева – ППС. Имплантаты фиксировали к апоневрозу шестью узловыми швами нитью пролен 5/0. При выведении животных посерийно из эксперимента на 3, 7, 14, 20, 30, 40, 90 и 120 сутки производилось взятие участков апоневроза с прямыми мышцами живота размерами 2,0×3,0 см вместе с АФБ и ППС. Образцы фиксировали в 10% растворе формалина и заливали в парафин по стандартной методике. Из 40 макропрепаратов было сделано 160 серийных срезов толщиной 5-6 микрон. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином и гематоксилин-пикрофуксином по методу Ван-Гизона. Эластические волокна окрашивались орсеином. Светооптическое исследование проведено с помощью микроскопа фирмы «Биолам» (ЛОМО, Россия) с увеличением х70. В клинике АФБ для пластики ПОВГ применена у 73 пациентов в возрасте от 31 года до 70 лет, что составило 12% от общего числа оперированных больных с этой патологией. Мужчин было 28, женщин – 45. В каждом четвертом случае грыжа носила рецидивный характер. В 72 наблюдениях операции носили плановый характер, 1 пациент оперирован по экстренным показаниям. Во всех случаях грыжи располагались по средней линии живота, чаще всего в эпимезогастральной области (67,1%). Длительность периода грыженосительства варьировала от 3 месяцев до 10 лет и более. По классификационным характеристикам грыжи больших размеров были у 42 больных, гигантских – у 31. Более чем у 80% больных отмечены сопутствующие заболевания, преимущественно сердечно-сосудистой системы. Предоперационную подготовку плановым больным проводили амбулаторно. Она была направлена на снижение массы тела при ожирении, коррекцию функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, компенсацию сахарного диабета и т. д., выявление других хирургических заболеваний органов брюшной полости и малого таза, проводились антиагрегантная терапия и бандажирование.

112

Госпитализацию осуществляли за 1-3 суток до операции. Антибиотикопрофилактику и профилактику тромбоэмболических осложнений проводили периоперационно. Результаты и их обсуждение. В 1-й серии опытов на 3-и сутки в зоне как АФБ, так и ППС отмечалась воспалительная реакция диффузно-очагового характера, представленная преимущественно нейтрофильными лейкоцитами с примесью лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов. В указанных зонах определялось появление единичных новообразованных эластических волокон. Во 2-й серии на 7-е сутки воспалительная реакция в обеих зонах уменьшалась, носила невыраженный характер, встречались единичные эластические волокна. В 3-й серии на 14-е сутки воспалительная реакция на АФБ также была минимальной. Новообразованная соединительная ткань была представлена преимущественно эластическими и единичными коллагеновыми волокнами с наличием в ней молодых фибробластов и полнокровных сосудов. Воспалительная реакция на ППС также была минимальной с наличием единичных гигантских клеток типа инородных тел. Соединительная ткань была представлена эластическими и молодыми коллагеновыми волокнами. В 4-й серии на 20-е сутки в зоне АФБ граница между фасцией и апоневрозом различалась с трудом, волокна соединительной ткани были практически сформированы, встречались отдельные фибробласты и фиброциты. Вокруг элементов ППС выражены волокна молодой, рыхлой соединительной ткани, представленной коллагеновыми и эластическими волокнами с наличием фибробластов, фиброцитов, единичных макрофагов и лимфоцитов. В 5-й серии на 30-е сутки в зоне АФБ соединительная ткань практически не отличалась от апоневроза влагалища прямой мышцы живота. Соотношение эластических и коллагеновых волокон было везде одинаковое. В зоне ППС воспалительная реакция отсутствовала, вокруг сетки отмечалась рыхлая соединительная ткань с преобладанием эластических волокон, т. е. незрелая соединительная ткань. В 6-й серии на 40-е сутки в зоне имплантации АФБ ткани не отличались от апоневроза влагалища прямой мышцы живота. Соотношение эластических и коллагеновых волокон было везде одинаковым. В зоне ППС имелась рыхлая незрелая соединительная ткань с преобладанием эластических волокон. В 7-й серии на 90-е сутки в зоне АФБ гистологическая картина оставалась без изменений по сравнению с 40 сутками. В зоне ППС соединительной ткани становилось больше, она носила более плотный характер с преобладанием коллагеновых волокон. В последней 8-й Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

серии на 120-е сутки в зоне АФБ ткани не отличались от окружающих. В зоне ППС отмечалось появление продуктивной воспалительной реакции, представленной формирующимися грануляциями, пролиферацией фибробластов, единичными макрофагами, гистиоцитами, лимфоцитами. Таким образом, в эксперименте при использовании АФБ полное структурное восстановление соединительной ткани в зоне операции наблюдалось на 30-40 сутки, тогда как при применении ППС этого не происходило вплоть до 120 суток, а в некоторых случаях вокруг элементов сетки появлялась продуктивнонекротическая тканевая реакция. В клинике АФБ применяли следующим образом. После выполнения грыжесечения и окончательного определения размеров грыжевых ворот проводили взятие лоскута АФБ шириной 4см и длиной от 10 до 15см. Рану на бедре послойно ушивали. Лоскут АФБ после рассечения стенок влагалищ прямых мышц и сшивания их медиальных листков подшивали к наружным листкам влагалищ прямых мышц живота. После этого фасцию дополнительными швами фиксировали к линии швов медиальных листков влагалищ прямых мышц. Этим приемом мы искусственно формируем белую линию живота, последняя является основой нормального функционирования прямых мышц, обеспечивающих каркасную функцию передней брюшной стенки. У больных с сочетанными хирургическими заболеваниями предпочтение отдавали одновременной хирургической коррекции грыжи и сочетанной патологии. Симультанные операции нами выполнены у 25 (34,2%) больных: в 20 наблюдениях они были запланированы заранее, в 5 – носили непредвиденный характер. По объему симультанные вмешательства носили следующий характер: холецистэктомия – 9, надвлагалищная ампутация матки – 1, дермалипэктомия (от 3-4 до 10кг) – 5, резекции тонкой кишки – 3, иссечение панкреатического свища – 1, резекция сигмовидной кишки – 1, закрытие колостомы – 1, грыжесечение по поводу паховых грыж – 3. В послеоперационном периоде значительное внимание уделяли ранней ак­тивизации больных, ЛФК. Летальных исходов не было. Раневые осложнения развились у 15 (20,5%) больных, из них серомы – у 14, гематома – у 1. При изучении отдаленных результатов в сроки от 6 месяцев до 9 лет рецидивов заболевания не выявлено. Заключение. АФБ является полноценным и доступным пластическим материалом, применение ее для пластики послеоперационных вентральных грыж не потеряло своей актуальности и при обоснованном, комплекс­ном Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

подходе к про­блеме в целом вполне оправдано и дает хорошие непосредственные и отдаленные резуль­таты. ЛИТЕРАТУРА 1. Баулин Н. А., Зайцева М. И., Сергеев И. В. Пластика местными тканями при больших и сложных послеоперационных грыжах живота. Пенза: Изд-во Пенз. гос. ун-та, 2001. 188 с.

2. Белоконев В. И., Пушкин С. Ю., Ковалева 3. В. Пластика брюшной стенки при вентральных грыжах комби­нированным способом // Хирургия. 2000. № 8. С. 24-26.

3. Егиев В. Н., Рудакова М. Н., Сватковский М. В. Герниопластика без натяжения тканей в лечении послеопераци­онных вентральных грыж // Хирургия. 2000. № 6. С. 18-22.

4. Жебровский В. В. Ильченко Ф. И. Атлас операций при грыжах живота. Симферополь, 2004. 316 с.

5. Зайцева М. И. Лечение больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами методами аутопластики: Автореф. дисс. … уч. ст. докт. мед. наук. Саратов, 2001. 35 с.

6. Тимошин А. Д., Юрасов А. В., Шестаков А. Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада-Х, 2003. 144 с.

ИЗМЕНЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ОЖОГОВУЮ БОЛЕЗНЬ Сахаров С. П., Бубен А. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Восстановление целостности кожного покрова у детей, перенесших тяжелую ожоговую травму, знаменует начало периода выздоровления, с постепенным восстановлением функции органов и систем, утраченных в ходе течения ожоговой болезни. По данным литературы у 25-32% больных взрослого населения с аналогичной травмой отмечается снижение функции почек в течение длительного времени [1-3]. Однако у детей механизмы нарушения функции почек недостаточно освещены в литературе, а особенно, в ближайшем и отдаленном периодах после перенесенной ожоговой болезни. [1, 2] Цель работы. Изучение и определение изменений функции почек у детей спустя 12 месяцев после ожоговой болезни. Материалы и методы. Под нашим наблюдением находился 51 больной, в возрасте от 9 месяцев до 16 лет, лечившихся в ожоговом центре ГЛПУ ТОКБ г. Тюмени в период с 2002 по 2006гг. Из них 34 (66,6%) мальчика и 17 (33,4%) девочек. В 100% случаев у детей травмирующим агентом была горячая вода (кипяток). В зависимости от тяжести ожога (согласно классификации Пахомова С. П) и площади пораженной поверхности тела больные были разделены на 3 клинические группы. 1 группу составили 113

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

26 (51%) больных, с ожогами II-IIIА степени, с поражением от 5 до 15% поверхности тела (поверхностные ожоги). 2 группу составили 17 (33,3%) детей, с ожогами II-IIIАБ степени с поражением от 16 до 29% поверхности тела, в том числе больные с ожогами IIIБ степени, с поражением менее 5% поверхности тела (ожоги средней степени тяжести). 3 группу составили 8 (15,7%) больных с ожогами II-IIIАБ-IV степени с поражением свыше 30% поверхности тела, в том числе больные с ожогами IIIБ-IV степени, с поражением более 5% поверхности тела (тяжелые ожоги). В остром периоде ожоговой болезни изменения в анализах мочи имели место у всех обследуемых детей. Все обожженные находились в отделении реанимации и интенсивной терапии. Проводилась антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, и инфузионная терапия, направленная на устранение гемодинамических расстройств, улучшение реологии и микроциркуляции крови. Все больные выздоровели и в удовлетворительном состоянии были выписаны из стационара под наблюдение хирурга и педиатра в поликлинике в течение 12 месяцев. крининговым тестом для определения поражения функции почек нами был выбран общий анализ мочи. В анамнезе у данной группы обследованных детей до получения термической травмы патологии мочевыделительной системы не выявлено. Результаты исследований обрабатывались на ПЭВМ IBM/ PC при помощи стандартных статистических пакетов («SPSS-7.5 for Windows»), с определением средних величин, ошибки средней (М±m) и расчета критерия t – Стьюдента. Данную программу предлагают в большинстве отечественных и зарубежных исследований последних лет. К статистически достоверным мы отнесли данные, где Р (показатель достоверности) не превышал 0,05 (р<0,05), при этом минимальная достоверность различий составила 95%. Результаты и обсуждение. У больных 1 группы, в том числе и у больных с выраженными изменениями показателей функции почек в остром периоде, по истечении года после термической травмы каких либо существенных изменений в анализах мочи не выявлено. Из обследованных нами детей 2 группы, перенесших ожоговую травму средней степени тяжести, у 10 (59%) детей спустя 12 месяцев после ожога выявлены изменения в анализах мочи. В общем анализе мочи через 1 год после перенесенной ожоговой болезни у детей данной группы присутствуют следующие изменения. Появление микрогематурии. При этом следует отметить, что у 7 детей (41%) при микроскопии осадка обнаружено 10 – 15 эритроцитов в поле 114

зрения, а у 3 (18%) гематурия составила 20-25 в поле зрения. Определение лейкоцитурии. Обращает на себя внимание тот факт, что у всех 10 (59%) детей II группы, имеющих изменения и по другим параметрам анализа, присутствуют значительные количества лейкоцитов в моче 15-30 в поле зрения. Для детей данной группы не характерна альбуминурия. Лишь у 3 (18%) детей мы наблюдали появление следов белка в моче до 0,033 г/л. Появление солей мы наблюдали у 13 (77%) детей из 17 данной группы. При этом 3+ – 4+ оксалатов и 2+ фосфатов мы обнаружили у 10 (59%) обследуемых. Еще у 3 (18%) определялось меньшее количество тех же солей. У пострадавших 3 группы из 8 больных после острого периода течения ожоговой болезни у 6 (75%) обследованных мы отметили выраженные изменения в анализах мочи. Изменения в анализах мочи представлены микрогематурией. При этом следует отметить, что у 5 детей (63%) при микроскопии осадка обнаружено не менее 15-20 эритроцитов в поле зрения, а у 1 (13%) гематурия составила 25-35 в поле зрения. Лейкоцитурия. Обращает на себя внимание тот факт, что у всех 6 (75%) детей II группы, имеющих изменения и по другим параметрам анализа, присутствуют значительные количества лейкоцитов в моче 20-30 в поле зрения, при этом у 1 (13%) пиурия – сплошь в поле зрения. Альбуминурия. У 4 обследуемых (50%) III группы наличие белка определялось в количестве около 0,5 г/л, и у 1 ребенка (13%) протеинурия составила 1,23 г/л. Появление солей мы наблюдали у 6 (75%) детей из 8 данной группы. При этом у всех детей в общем анализе мочи определялось 4+ оксалатов и 4+ фосфатов. Наличие бактерий в моче обнаружено у 1 (13%) ребенка 2+. Выводы. Результаты наших исследований позволяют утверждать, что ожоговая болезнь у детей вызывает глубокие изменения функции почек, степень и характер которых находятся в зависимости от тяжести термической травмы. У детей, перенесших тяжелую термическую травму, с площадью повреждения тела более 15%, наблюдаются выраженные изменения функции почек, которые сохраняются через 12 месяцев после перенесенной ожоговой болезни. ЛИТЕРАТУРА 1. Клячкин Л. М., Пинчук В. М. Ожоговая болезнь, Л.: Медицина. 1969. с 168-210. Кочетыгов / Н. И. Ожоговая болезнь (Очерки по патологической физиологии). Л.: Медицина. 1973. С. 95-98.

2. Карваял Х. Ф., Паркс Д. Х. Ожоги у детей / Пер. с англ. М.: Медицина. 1990. С. 407-408.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ СИНДРОМА КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Семенов Ж. С., Устинов Ф. С., Магомедов М. С., Миронов А. В., Петухов В. А. ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, г. Москва

Синдром кишечной недостаточности (СКН) развивается при многих заболеваниях (перитонит, кишечная непроходимость, панкреонекроз и др.) и обуславливает прогрессирующую эндогенную интоксикацию, полиорганные нарушения, абдоминальный сепсис в остром периоде. После выписки из стационара у пациентов, перенесших перитонит, быстро (в течение 7-10 лет) прогрессирует атеросклероз, осложняющийся инфарктом миокарда, инсультом Цель исследования. Оценка дисметаболических последствий синдрома кишечной недостаточности в контексте эндотелиальной дисфункции. Материал и методы. Обследованы 56 пациентов, перенесших операции по поводу перитонита. Желчесекреторная и желчеэкскреторная функции печени изучены методом гепатобилисцинтиграфии (ГБСГ). Активность ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) печени и фракции печеночного кровотока изучены методом динамической сцинтиграфии печени. Эндотелиальная дисфункция после перенесенного перитонита оценивалась турбодиметрическим методом по концентрации ультрачувствительной фракции С-реактивного белка (СРБ) в плазме крови. Микробиоциноз толстой кишки был исследован методом газожидкостной хроматографии. Всем пациентам после удаления назоинтестинального зонда, а в дальнейшем после выписки из стационара в течение 6 месяцев проводилось комплексное лечение, направленное на восстановление синтеза желчи растительным препаратом – гепабане®, реанимация микробиоценоза кишечника метаболиченским пробиотиком хилак-форте®, снижение концентрации эндотоксина в плазме кровим с помощью энтеросорбции энтеросорбентом ФИШант-С®, коррекция эндотелиальной дисфункции проводилась растительным эндотелиопро-тектором антистакс®.

36 пациентам для коррекции внепеченочных верифицированных методом ГБСГ билиарных дисфункций применялось растительное спазмалитическое средство избирательного действия бускопан®. Результаты и их обсуждение. При выписке больных, оперированных по поводу различных ургентных хирургических заболеваний, устаМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

новлен выраженный дисбиоз толстой кишки, выражающийся в понижении общего уровня летучих жирных кислот (ЛЖК) и повышении анаэробного индекса, характерных для угнетения активности резидентной микрофлоры кишечника. Нарушения функции печени после хирургического этапа лечения СКН являются прямым следствием нарушенного симбиоза в системе «микробиота-хозяин» в результате исходных и сохраняющихся после операции нарушений, а также вследствие массивной антибиотикотерапии. Формирующиеся новые либо сохраняющиеся старые повреждения эпителия илеоцекального отдела кишечника нарушают цикл энтерогепатической циркуляции желчных кислот, в значительной мере изменяя их метаболизм. Эти изменения метаболизма желчных кислот становятся важным патогенетическим звеном нарушений функций печени, цитокинокинеза и эндотелиальной дисфункции (величина СРБ превышала нормальные значения в 2,5-4 раза). При ГБСГ определялось увеличение времени максимального накопления радиофармпрепарата в печени (Т мах. печ). и периода полувыведения РФП из печени, что свидетельствовало об нарушении желчесекреторной и желчеэкскреторной функций гепатоцитов. При сцинтиграфии печени на фоне перераспределения фракций портального кровотока отмечена депрессия клеток РЭС. Через 6 месяцев комплексной терапии установлена нормализация показателей метаболических функций гепатоцитов, восстановилась активность РЭС печени, уровень ультрачувствительной фракции С-реактивного белка уменьшился до 1,8±0,12, что свидетельствовало о низкой степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Выводы. Эндотелиальная дисфункция как причина атеросклероза и его осложнений после перитонита обусловлена сохраняющейся эндотоксинемией, нарушениями метаболических функций печени, депрессией РЭС, дисбиозом толстой кишки. После выписки из стационара больным, оперированным по поводу различных ургентных хирургических заболеваний, необходимо в течение доительного времени восстанавливать нарушенные метаболические функции печени растительными гепатопротекорами комбинированного действия, устранять дисбиоз кишечника с помощью пробиотиков, проводить эндотелиопротекцию растительными препаратами и энтеросорбцию пектинсодержащими энтеросорбентами.

115

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

Хирургическое лечение травматических повреждений печени Махнев А. В., Шнейдер В. Э., Стрелин С. А., Лешукова М. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Травма живота является одним из тяжелых видов повреждений. К наиболее тяжелым относятся сочетанные повреждения, возникающие в результате дорожно-транспортных происшествий и катотравмы. Летальность в этих группах достигает 41% (Мариев А. И., Ревской А. К., 1993). Частота повреждений печени, по разным оценкам, составляет от 8,5% до 56% от всех повреждений органов брюшной полости и не имеет тенденции к снижению. За последние десятилетия отмечается рост числа тяжелых травм печени, что обусловлено увеличением частоты сочетанных повреждений (Parks R. W. 1999). Рутинно применяемые при операциях на печени П-образные гемостатические швы, как в чистом виде, так и в сочетании с оментои диафрагмопексией, не всегда эффективны и не предотвращают формирования в послеоперационном периоде различных осложнений. Недостатками этих методов являются: возможность прорезывания швов; продолжающееся капиллярное диффузное кровотечение, вовлечение в шов желчных внутрипеченочных протоков различного калибра с возможностью желчеистечения; наличие в брюшной полости инородных тел (нити, тампоны, губки); рецидив кровотечения из ушитой раны или формирование внутрипеченочного абсцесса. Нами проведено ретроспективное изучение 260 историй болезни больных, поступивших в период с 2001 по 2006 гг. с различными видами травмы печени в ОКБ № 2 г. Тюмени. Преобладали больные с открытой травмой живота – 196 (75,4%); с закрытой – 64 (24,6%). Изолированная травма печени имела место у 67 (25,8% ) пациентов; множественные повреждения органов – у 110 (42,3% ); сочетанные повреждения – у 83 (31,9% ). Виды оперативных вмешательств и количество послеоперационных осложнений представлены в табл. 1. Наиболее частым видом операции было ушивание ран печени с использованием той или иной модификации печеночного шва. Диатермокоагуляция и оставление раны без ушивания выполнялись преимущественно при касательных ранениях и повреждениях капсулы, без кровотечения. В тех случаях, когда после ушивания печеночных ран не удавалось добиться надежного гемостаза, применяли 116

тампонирование зоны ушивания при помощи марлевых тампонов, гемостатической губки, а в некоторых случаях использовали оменто– или диафрагмопексию. При ушивании сквозных ранений применяли методику проведения в рану пряди большого сальника для заполнения им пустоты в раневом канале и профилактики возникновения центральных гематом. Таблица 1 Виды оперативных вмешательств и количество послеоперационных осложнений Виды операций Ушивание

Количество случаев

Количество осложнений

180

9

без ушивания

9

Диатермокоагуляция

5

ушивание+оментопексия

3

резекция+оментопексия

2

резекция+оментопексия+тампонирование

1

ушивание+тампонирование марлей

47

ушивание+оментопексия+тампонирование марлей

2

ушивание+гемостат. Губка

4

тампонада сальником

3

Холецистэктомия+тампонирование

4

ВСЕГО

15

1

260

25

Интраоперационные осложнения, связанные с методикой ушивания ран печени, в виде кровотечения из вколов и выколов иглы, встретились у 12 пациентов (4,6%). Послеоперационные осложнения наблюдались у 25 больных (9,6%), по поводу которых в 9 (3,5%) случаях выполнены повторные операции – релапаратомии. Летальность у этих больных составила 14,3% . Виды послеоперационных осложнений представлены в табл. 2. Таблица 2 Виды осложнений при травматических повреждениях печени Осложнения

Количество

Гематома печени

10

Кровотечение

8

Желчеистечение

1

Перитонит

2

Нагноение послеоперационной раны

4

ВСЕГО

25

В большинстве случаев 19(78,6%), осложнения (гематомы печени – 10 и повторное кровотечение – 8) возникли в результате поверхностного ушивания повреждения печени без Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

вовлечения в шов центральных участков раны. Из 260 больных с травмой печени у 63 наступил летальный исход по различным причинам. Летальность составила 24%. Лишь в одном случае смерть наступила при изолированном повреждении печени, во всех остальных случаях преобладала сочетанная травма – 49 случаев (78%). Больные с тупой травмой живота: 45 (72%); с открытым ранением – 18 (28)% . Пострадавшие от бытовой травмы – 23 (36)% ; ДТП – 28 (44)%; кататравма – 12 (20)%. Летальный исход, у 44 (70%) пострадавших, наступил в 1-е сутки после операции, у 19 (30% ) – более суток. В первые сутки послеоперационного периода причиной смерти явился травматический шок 4 ст., а в более поздние сроки больные умирали от полиорганной недостаточности, развившейся в результате тяжелой сочетанной травмы. С целью улучшения результатов лечения травматических повреждений печени нами разработан метод лечения с применением сверхнизких температур. В эксперименте выполнено три серии операций на беспородных собаках. В первой группе проводили ушивание смоделированной раны печени отдельным П-образным швом кетгутом. Во второй группе производили криоаппликацию колото-резаного ранения печени. После проведения криоапликации зона промораживания подвергалась медленному оттаиванию непосредственно в результате контакта с внешней средой. В третьей группе проведение криовоздействия происходило так же, как и в предыдущей серии опыта. Но с целью увеличения времени оттаивания зоны проморозки после криовоздействия участок печени окутывали полиэтиленовой пленкой, что предотвращало контакт с окружающим воздухом. Для воздействия сверхнизкими температурами на ткани печени использовали криогенный аппликатор, разработанный совместно НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте и Тюменским государственным медицинским институтом (Малеткина Т. Ю., Зиганьшин Р. В. с соавт., 1990). При проведении шовной методики были получены следующие результаты. В 30% потребовалось наложение второго шва, так как первого было недостаточно или происходило увеличение размеров раны за счет прорезывания нити через паренхиму печени. В 29,1% наблюдали кровотечение от хирургической иглы. Таким образом, в 20,8% окончательный гемостаз так и не был достигнут. Отметили появление зоны ишемии на периферически расположенных участках печени по отношению к месту наложения шва на рану – у 16,6% животных. У 16,6% собак в послеоперационном периоде Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

развился перитонит, летальность при проведении данной методики лечения ранений печени составила 12,5%. У 25% животных на секции, выявлены признаки повторного кровотечения. Спаечный процесс развился во всех случаях с перитонитами и в 3-х случаях развился рыхлый спаечный процесс с эпицентром нахождения в области места ушивания раны печени, что можно объяснить наличием инородного тела в брюшной полости (кетгут). Во второй серии опыта остановка кровотечения наблюдалась сразу же после первого контакта рабочей поверхности криаппликатора с тканями печени. После окончания периода оттаивания кровотечения ни в одном случае не наблюдалось. В ближайшем послеоперационном периоде в 3,7% случаев возникли клинические признаки повторного кровотечения. У этого же животного имело место возникновение перитонита. В 11% случаев на секции, найдены признаки повторного кровотечения. Спаечный процесс развился у животного с перитонитом и у 20 собак развился рыхлый спаечный процесс с эпицентром нахождения в области раны печени – всего 77,7% случаев. При этом большой сальник был подпаян этому месту, что можно связать с реакцией брюшины на воздействие на нее сверхнизкими температурами, особенно в процессе оттаивания. В третьей серии опыта полное время замораживания было 7 мин – время, которое позволяло достигнуть окончательного гемостаза. Время оттаивания увеличилось на 5 мин и составило в среднем 12 мин. В ближайшем послеоперационном периоде ни у одного из животных не наблюдали послеоперационных осложнений. Таким образом, летальность при проведении данной методики лечения ранений печени составила 0%. В одном случае, во время секции (на 15-е сутки) – обнаружены следы старой крови в подпеченочном пространстве с наличием рыхлого спаечного процесса. Сравнительные данные возникновения осложнений и летальности в эксперименте свидетельствуют о надежности метода криоаппликации раны печени, особенно в модификации с удлинением времени оттаивания. Таким образом, разработанная методика остановки кровотечения при ранениях печени с применением криоаппликатора из никелида титана позволяет достичь окончательного гемостаза при простой технике операции и отсутствии осложнений при проведении манипуляций на ткани печени. Исследования показали, что применение сверхнизких температур при помощи криоаппликатора из никелида титана приводят к менее выраженным и менее продолжительным воспалительным процес117

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

сам по сравнению с методом ушивания раны печени, что обусловлено отсутствием фактора инородного тела, минимальным повреждением печеночной ткани при выполнении методик. В клинике применили метод лечения ран печени с использованием сверхнизких температур у 5 больных с колото-резаными слепыми ранениями печени, у которых после ушивания раны печени кетгутом окончательный гемостаз не был, достигнут, отмечалось кровотечение из вколов-выколов иглы или из ушитой раны. Во всех случаях выполняли криоаппликацию поверх наложенных швов с целью улучшения гемостаза и уменьшения вероятности возникновения послеоперационных осложнений. После выполнения манипуляции достигнут окончательный гемостаз у всех больных, в послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Таким образом, в хирургической практике лечения повреждений печени чаще всего применяется методика ушивания раны, которая приводит к высокому числу послеоперационных осложнений – 9,6%. Разработанная методика остановки кровотечения при ранениях печени в эксперименте с применением сверхнизких температур криоаппликатором из никелида титана позволяет достичь окончательного гемостаза при простой технике операции и малом количестве осложнений. На основании сравнительной оценки результатов, особенностей течения послеоперационного периода трех различных методов хирургического лечения ранений печени, методика с применением сверхнизких температур и удлинением времени оттаивания является оптимальным способом достижения гемо- и желчестаза. Первый успешный клинический опыт применения сверхнизких температур, у 5 пациентов с травмой печени, позволяет оптимизировать данную методику хирургического лечения. литература 1. Борисов А. Е. Лечение сочетанных и изолированных травм печени / А. Е. Борисов, К. Г. Кубачев, Н. Д. Мухиддинов, И. Е. Шубочкина (И. Е. Коткас) / Материалы конференции «Актуальные вопросы современной хирургии». Астрахань, 2006. С. 68-69.

2. Дамбаев Г. Ц. Пористые проницаемые сверхэластичные имплантаты в хирургии /Г. Ц. Дамбаев, В. Э. Гюнтер, А. А. Радионченко. Томск: Изд-во ТПУ, 1996. 174 с.

3. Малеткина Т. Ю. Криогенный аппликатор /Т. Ю. Малеткина, А. В. Староха, В. Э. Гюнтер и др. /Авторское свидетельство СССР. SU 1616628, М., 1990.

4. Мариев А. И. Хирургия травм печени: Монография / А. И. Мариев, А. К. Ревской. Томск: Изд-во Томского ун-та., 1993. 144 с.

5. Парамонова Л. М. Криохирургия печени в эксперименте /Л. М. Парамонова /«Достижения криомедицины». СПб.: Наука, 2001. С. 47-50.

118

6. Цыбырнэ К. А. Методы гемостаза и резекции печени при ее повреждениях /К. А. Цыбырнэ, М. А. Барган, В. В. Рывняк //Клиническая хирургия. 1989. № 4. С. 27-29.

7. Gage A. A. Current progress in cryosurgery /A. A. Gage //Cryobiology. 1988. Vol. 25. Pt. 5. P. 483-486.

8. Parks R. W. Management of liver trauma /R. W. Parks, E. Chrysos, T. Diamond //Br. J. Surg. 1999. Vol. 86.

P. 1121-1135.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЦИКЛОФОСФАМИДА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШИНЫ Суфияров И. Ф., Латыпов Р. З., Шафиков Р. М. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, ГКБ № 18, г. Уфа

Актуальность темы. В последние десятилетия отмечается повышенный рост исследований в области профилактики развития спаечной болезни брюшины. Основой патогенеза избыточного спайкообразования считается патологическая гиперэргическая реакция соединительной ткани на перитонеальную травму и воспаление, связанное с ней [2]. При формировании внутрибрюшинных спаек происходит сложный процесс, который включает миграцию и пролиферацию различных клеточных структур, включая иммунокомпетентные клетки, мезотелиальные клетки и фибробласты, синтез внеклеточного матрикса для образования фиброзных спаек [1, 5]. В большинстве случаев после операции, возникшие брюшинные спайки подвергаются инволюции, но в 2-3% происходит патологическая трансформация соединительной ткани и брюшинные спайки становятся существенной проблемой организма. Учитывая данные литературы и результаты собственных исследований, нам представляется, что одним из перспективных направлений для профилактики спаечной болезни, является применение имунносупрессивных средств при высоком риске спайкообразования. В этой связи, актуальным является создание управляемого временного иммунодефицита, позволяющего снизить степень гиперэргической реакции соединительной ткани на операционную травму. В литературе широко обсуждается применение цитостатического препарата Циклофосфамид в экспериментальной медицине для создания модели вторичного иммунодефицита. Циклофосфамид в малых дозах позволяет добиться выраженной иммуносупрессии Т-звена клеточного иммунитета на 5-7-й день после однократного введения [3, 4]. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава Таблица 1 Уровень спаечного процесса в зависимости от иммуносупрессии (M±m, n=60) Частота и характер спаечного процесса Группа

частота (число случаев)

распространенность

тип

1-я контроль (30)

30

3,2±0,3

2,5±0,2

2,2±0,1

7,9±0,6

2-я опыт (30)

6

1,0±0,1

1,0±0,1

0,5±0,2

2,5±0,4

Цель исследования. изучение развития послеоперационных спаек у экспериментальных животных на фоне иммунносупрессии клеточного звена, вызванного циклофосфамидом. Для реализации указанной цели нами были поставлены следующие задачи: 1. В эксперименте на животных разработать стандартную модель развития послеоперационных спаек и проследить на гистологических препаратах процесс развития послеоперационных спаек в разные сроки после операции (контрольная группа).

2. Произвести профилактику послеоперационных спаек путем введения Циклофосфамида в брюшную полость в конце операции по моделированию спаечного процесса и изучить на гистологических препаратах процесс заживления ран и выраженность спаечного процесса в разные сроки (основная группа). Материал и методы. Для выполнения поставленных задач нами проведены 2 серии экспериментов на кроликах породы «Шиншилла» весом 3-3,5 кг. Оперативные вмешательства проводились с соблюдением всех правил экспериментов, асептики и антисептики под общим обезболиванием. I серия экспериментов (контрольная группа) на 30 кроликах. Разрабатывалась оптимальная модель развития брюшинных спаек у животных. Производилось десерозирование париетальной брюшины боковых стенок до капиллярного кровотечения. Дополнительно производилось десерозирование дистального участка подвздошной кишки на протяжении 3,0 см от илеоцекального угла до появления «кровавой росы». Животные выводились из эксперимента на 7, 14, 21 сутки путем мгновенной декапитацией под эфирным наркозом.

II серия экспериментов (основная группа) на 30 кроликах. Всем животным производили операцию для индуцирования спаечного процесса в брюшной полости. Обезболивание – эфирный наркоз. Брюшную полость в конце операции по моделированию спаечного процесса орошали раствором циклофосфамида 100 мг (30 мг/кг). Переднюю брюшную стенку послойно зашивали непрерывными швами кетгутом. На 7, 14 сутки эвтаназировали животных и проводили макроскопическое исследование, Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

плотность

сумма баллов

также брали образцы париетальной брюшины и спаек на гистологическое исследование. Подсчет спаек в брюшной полости проводили на 7, 14 сутки после операции по методике предложенной А. А. Воробьевым, А. Г. Бебуришвили [1], учитывая их частоту, тип, распространение. Результаты исследования обработаны статистически (рассчитаны средние величины, критерий t Стьюдента). Результаты и обсуждение. У всех 30 животных контрольной группы в брюшной полости спаечный процесс, определяются как висцеропариетальные, так и висцеро-висцеральные спайки, причем у 4 животных висцеро-париетальные спайки были представлены спаечным конгломератом кишечных петель. В основной группе животных наличие послеоперационных спаек в 6 случаях, что достоверно отличается от контрольной группы 30 (р<0,001). Средние значения плотности послеоперационных спаек представлены в табл. 1. Таким образом, циклофосфамид в малых дозах при внутрибрюшном введении в условиях эксперимента на животных достоверно эффективно снижает образование послеоперационных спаек (в 5 раз по сравнению с контролем). Выводы. Применение циклофосфамида при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости позволяет достоверно снизить риск развития спаечной болезни брюшины. Циклофосфамид в малых дозах не оказывает токсического действия на тканевые структуры брюшины после операции. ЛИТЕРАТУРА 1. Воробьев А. А., Бебуришвили А. Г. Хирургическая анатомия оперированного живота и лапароскопическая хирургия спаек. Волгоград: Издатель,2001. 240 2. Плечев В. В., Тимербулатов В. М., Латыпов Р. З. Спаечная болезнь брюшины. Уфа: Башкортостан, 1999. 350 с.

3. Сакаева Д. Н., Лазарева Д. Н. Влияние эритромицина на иммунитет при иммунодефиците //Экспериментальная и клиническая фармакология. 1999. Т. 62, № 1. С. 50-52.

4. Смирнов О. Н., Инчина В. А, Зорькина А. В. Экспериментальное обоснование миелопротекторного действия мексидола//Российский онкологический журнал. 2000. № 5. С. 25-27.

119

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ИНФУЗИЙ ПЕРФТОРАНА И РЕАМБЕРИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ И ПОДОСТРЫХ МАССИВНЫХ КРОВОПОТЕРЬ С ПРОДОЛЖАЮЩИМСЯ КРОВОТЕЧЕНИЕМ Сухоруков В. П., Спинева О. В. ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава, г. Киров, МУЗ Бичурская ЦРБ, Республика Бурятия

В современных условиях инфузионно-трансфузионная терапия занимает одно из ведущих мест в комплексе лечения больных с острой и подострой массивной кровопотерей осложненной продолжающимся кровотечением. Эти кровопотери занимают первое место в России среди причин материнской смертности. Летальность при кровопотерях, возникающих при язвенных гастро-дуоденальных кровотечениях, достигает 18%, составляя в среднем 12%. Острая массивная кровопотеря при неостановленном кровотечении является одной из главных причин летальности при тяжелых механических травмах. Повышение эффективности лечения острых и подострых массивных кровопотерь с продолжающимся кровотечением относится к числу наиболее актуальных проблем медицины. Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения заболеваний, осложненных острой и подострой массивной кровопотерей с продолжающимся кровотечением за счет включения в схемы инфузионно-трансфузионного периоперационного обеспечения перфторана и реамберина. В настоящем исследовании разрабатывались актуальные задачи обеспе-чения возможности экстренных инфузий перфторана и оптимизации методик их применения совместно с реамберином при лечении острых и подострых массивных кровопотерь с продолжающимся кровотечением. Исследование выполнялось в условиях работы Бичурской ЦРБ Республики Бурятия. Материалы и методы. Объектом исследования явились 67 больных, поступивших в районную больницу в 2001-2007 гг. с острой и подострой массивной кровопотерей осложненной продолжающимся кровотечением.

25 больным в схему операционного обеспечения включали инфузии перфторана, 5 – инфузии реамберина, 5 – перфторана и реамберина. Больные поступили в больницу в состоянии геморрагического шока I-III cтепени тяжести, о чем судили по комплексу общепринятых критериев: ортостатический коллапс и обморок при переходе из горизонтального положения в положение сидя на кровати, отсутствие ясного пульса на лучевой артерии и его ослабление на дистальном отрезке плечевой артерии в 120

локтевом сгибе, артериальная гипотензия со снижением систолического АД до 80-70 мм рт. ст. и ниже, тахикардия до 100-120 ударов и более, симптом белого пятна порядка 1,5-2 сек и более, увеличение шокового индекса Аллговера и Бурри до 1,5 и более, падение диуреза до 0,5 мл/кг/час и ниже, до анурии. На продолжающееся кровотечение указывала нарастающая тяжесть описанного синдрома. У всех больных были показания к оперативному лечению. Группы больных, получавших и не получавших инфузии перфторана и инфузии реамберина объективно были полностью сопоставимы. Результаты исследования. Разработан следующий инструктивно обоснованный алгоритм экстренного применения перфторана. Закупленный перфторан хранили в замороженном состоянии при температуре –18° С. Для обеспечения возможности экстренного переливания перфторан предварительно медленно оттаивали при комнатной температуре, осторожно перемешивали и затем хранили в бытовом холодильнике при температуре +4° С до 2 недель. При необходимости экстренного переливания, размороженный перфторан извлекали из холодильника, выдерживали при комнатной температуре в течение примерно 1 часа, осторожно перемешивали и после предварительной инструктивной оценки качества препарата переливали реципиенту. Размороженный перфторан хранили в электрохолодильнике при температуре +4° С. Если этот перфторан не использовался в течение 2 недель, то его подвергали повторному замораживанию (до 5 раз). На переливание перфторана всегда получали информированное (осознанное) согласие больного либо его ближайших родственников. Переливание перфторана требует предварительного выполнения пробы на переносимость (реактогенность) препарата. Проба заключалась в оценке реакции больного-реципиента на введение первых 3-5 капель (1-2 капли через 20-12 сек) препарата и наблюдением после этого наблюдали за реакцией больного в течение 3 минут на последующее введение 30 капель препарата (1 капля через 2 сек) и повторным наблюдением за реакцией больного в течение 3 минут. Оценка пробы на реактогенность у больного, находящегося под наркозом имеет определенные сложности, так как невозможны субъективные жалобы больного (на боли за грудиной, в поясничной области, удушье, кожный зуд и др.), сглажены аллергические реакции, появление тахикардии и снижение АД нивелируется проводимой терапией либо находит другое объяснение. Мы полагали, что важнейшими проявлениями непереносимости перфторана, выявляемыми в пробе на реактоМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

генность, могут быть тахикардия, изменения при пульсоксиметрии в виде появления немотивированной тахикардии и снижения насыщения крови кислородом (своеобразный «крест» в виде роста ЧСС и снижения степени оксигенации крови), падение интенсивности диуреза, рост ЦВД, появление макуло-папулезной сыпи на коже шейно-грудного треугольника. В своих исследованиях мы не наблюдали ни одного случая непереносимости перфторана. Не отмечено каких-либо реакций на перфторан и после его переливания. При инфузиях перфторана нами не применялась для поддержания анестезии закись азота. Отказ от применения закиси азота позволяет повысить содержание кислорода во вдыхаемой газовой смеси во время и после инфузии перфторана до 100%, что является важнейшим фактором достижения высокой эффективности его применения. Инфузии перфторана проводили только во время операции, под наркозом, при хирургически остановленном кровотечении и при отсутствии у больных геморрагических диатезов (гипокоагуляционная фаза ДВСсиндрома, гипергепаринемия, коагулопатия разведения). Реамберин переливали в дозе 400 мл после инфузии перфторана струйно-капельно (порядка 4-4,5 мл/мин) на фоне поддержания гиперволемии, стабильной гемодинамики и высокой оксигенации организма. После операции ежесуточно течение 3-4 дней переливали по 400 мл реамберина, который составлял часть общего объема инфузионно-трансфузионной терапии. В результате проведенного исследования установлены следующие статистически верифицированные данные. Разработанную программу периоперационного инфузионнотрансфузионного обеспечения хирургических операций при острых и подострых массивных кровопотерях с продолжающимся кровотечением эффективно потенцировали как инфузии перфторана, так и инфузии реамберина. Наиболее эффективными были комбинированные инфузии перфторана и реамберина. Применение по разработанной схеме инфузий перфторана и реамберина позволило: стабилизировать гемодинамику, диурез, газообмен, параметры КЩС, сократить объем необходимой периоперационной инфузионнотрансфузионной терапии (кристаллоидов на 3%, растворов ГЭК на 10%, СЗП на 21%, эритроцитарной массы на 30%), снизить число послеоперационных осложнений, обеспечить более раннюю послеоперационную активизацию больных с сокращением времени пребывания в хирургическом стационаре. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

Выводы. Применение разработанного алгоритма инфузий перфторана и реамберина при лечении острых и подострых массивных кровопотерь с продолжающимся кровотечением повышает эффективность хирургического лечения пациентов с данным видом патологии. ЛИТЕРАТУРА 1. Афанасьев В. В. Клиническая фармакология реамберина. СПб., 2005. 44 с.

2. Брюсов П. Г. Гемотрансфузионная терапия при кровопотере / А. Г. Румянцев, В. А. Аграненко. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. 576 с.

3. Крылов Н. Л., Мороз В. В. Опыт клинического применения перфторана – кровезаменителя на основе перфторуглеродов // Физико-химические и клинические исследования перфторорганических соединений. Пущино, 1994. С. 33-50.

4. Перфторан в интенсивной терапии критических состояний: методические рекомендации / Под ред. Л. В. Усенко, Е. Н. Клигуненко, Днепропетровск, 1999. 52 с.

5. Перфторорганические соединения в биологии и медицине // Сборник научных статей. 1997. Вып. 3. 250 с.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛИЗИНОПРИЛА В ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКЕ БОЛЬНЫХ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНоЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Теплых Н. С., Щекотов В. В. ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава, г. Пермь

Актуальность. Высокая распространенность артериальной гипертензии (АГ) и желчнокаменной болезни (ЖКБ) в популяции обуславливает частое сочетание этих нозологических форм. АГ один из важных факторов операционного риска, ему придают большее значение, чем пожилой и старческий возраст [1, 2, 4, 5]. В то же время заболевания системы кровообращения сами по себе не являются противопоказанием к проведению хирургического вмешательства. Особый интерес представляет характер течения сопутствующей АГ у хирургических больных в периоперационном периоде, медикаментозная коррекция до и после оперативного лечения, исходы операции при запущенных стадиях АГ Ш [3]. До настоящего времени не изучалось состояние центральной гемодинамики при АГ в сочетании с ЖКБ в периоперационном периоде и возможности коррекции циркуляторных нарушений. Цель исследования. оценка эффективности применения препарата лизиноприл в предоперационной подготовке больных с ЖКБ, как в отношении контроля уровня АД так и в плане коррекции состояния центральной гемодинамики.

121

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

Задачи исследования: 1. Оценить антигипертензивную эффективность терапии лизиноприлом больных АГ в сочетании с ЖКБ.

2. Оценить изменения центрального кровообращения у больных АГ в периоперационном периоде при ЖКБ и охарактеризовать их динамику в отдаленном от холецистэктомии периоде. Материалы и методы. С 2005 года прооперировано 46 пациентов с ЖКБ в сочетании с АГ. Больным первой группы (22 пациента) проводилось лечение в отделении кардиологии за 2 недели до операции. Больные отбирались на плановом приеме. Проводили лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ функции печени и почек). В качестве основного препарата для гипотензивной терапии использовали ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)–лизиноприл (Диротон, Гедеон Рихтер, Венгрия) в дозе 20мг сутки. Для достижения целевого уровня АД у 9 больных была необходима комбинация с индапамидом в дозе 2. 5мг в сутки. Больные второй группы (сравнения) получали терапию в амбулаторных условиях.

18 больных получали терапию препаратами короткого или средней продолжительности действия (каптоприл, эналаприл, метопролол). Лишь 6 больным была назначена терапия препаратами оптимальной продолжительности действия (арифон, кордафлекс ретард). Всем больным выполняли исследование центральной гемодинамики по методике W. I. Kubicek (1966). У больных основной группы при поступлении в отделение кардиологии до назначения препарата лизиноприл; у больных группы сравнения – при поступлении в отделение плановой хирургии, накануне операции. Повторное исследование проводилось через 14 дней после холецистэктомии, а так же через четыре месяца от начала лечения. Полиреокардиографическое исследование включало регистрацию грудной тетраполярной полиреокардиограммы (ПРКГ) с помощью аппаратно-програмного диагностического комплекса «Полиреокардиограф -01». Обсуждение результатов. За время подготовки в отделении кардиологии достигнута нормализация показателей АД. При переводе в отделение хирургии систолическое АД (САД) составило 128,33±11,5 мм рт. ст. (у больных контрольной группы 148,40±19,51 мм рт. ст.; р<0,001), диастолическое АД (ДАД) равнялось 75,00±7,07 мм рт. ст. (82,40±9,69 мм рт. ст. в группе сравнения; р=0,008). По исходным показателям гемодинамики у больных основной и контрольной групп, выполненных до назначения лизиноприла в основной группе, различий 122

в значениях сердечного выброса (СИ) и общего периферического сопротивления (ОПС) нет. СИ 2,030±1,046 л/мин. м-2 (у больных контрольной группы 2,158±0,624; р=0,57). ОПС 247,136±112,088 кПа·с/л (у больных контрольной группы 225,590±74,421; р>0,05). Ударный объем (УО) составил 0,050±0,017мл (у больных контрольной группы 0,052±0,019; р>0,05). В день операции и интраоперационно подъем – САД 144,44±10,96 мм рт. ст. (158,00±20,61мм рт. ст.; р=0,015), ДАД 79,44±8,02 мм рт. ст.

(87,60±10,51мм рт. ст.; р=0,008). В послеоперационном периоде отмечалось стойкое снижение АД. Через 4 месяца после выписки АД сохранилось на достигнутом уровне. При сравнении основной и контрольной групп больных были выявлены достоверные различия по показателям гемодинамики. У больных основной группы СИ 2,900±0,674 (у больных контрольной группы 2,420±0,535; р=0,03). ОПС – 166,187±35,838 (и 205,500±72,154; р=0,03). УО – 0,071±0,015 (и 0,057±0,017; р=0,004). Выводы. Предоперационная подготовка с использованием препарата лизиноприл у больных ЖКБ в сочетании с АГ позволяет корректировать гипертензивную реакцию на периоперационный стресс. ЛИТЕРАТУРА 1. Багмeт А. Д. К оценке влияния ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и β-адреноблокаторов на центральную гемодинамику и состояние ренинангиотензин-альдостероновой системы у больных с артериальной гипертензией / А. Д. Багмет, С. В. Шлык // Consilium-medicum. Артериальная гипертензия. Т. 8. № 5. С. 176-178.

2. Бойцов С. А. Десять лет поиска генетической основы гипертонической болезни: трудности и перспективы / С. А. Бойцов // Consillium–Medicum. Т. 8. № 5. С. 157-160.

3. Кузнецов Н. А. Факторы операционного риска: сердечно-сосудистые заболевания / Н. А. Кузнецов // Хирургия. Журнал им. И. И. Пирогова. 1996. № 6. С. 93-97.

4. Мирошников Б. И. Клиническая оценка центральной гемодинамики у больных старше 70 лет при хирургическом лечении калькулезного холецистита / Б. И. Мирошников, Л. И. Давидовская // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1998. Т. 157. № 4. С. 42-45.

5. Остроумова О. Д. Фармакоэкономические аспекты эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при артериальной гипертонии и сердечной недостаточности. / О. Д. Остроумова, С. В. Недогода, В. И. Мамаев, Е. Г. Шорикова // Русский медицинский журнал. 2003. № 3. С. 3-7.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

НЕИНВАЗИВНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕОТЛОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Материалы и методы. Обследовано 28 больных механической желтухой в возрасте от 50 до 81 года. У 16 человек желтуха была обусловлена наличием камней во внепеченочных желчных протоках, а у 12 больных – злокачественной опухолью. Диагноз устанавливали на основании анамнеза, клинических проявлений заболевания, лабораторных данных, ультразвукового обследования, фиброгастродуоденоскопии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. В сыворотке крови и слезной жидкости больных с механической желтухой проводили определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), γ-глутамилтранспептидазы (γ-ГГТ), лейцинаминопептидазы (ЛАП). Нами было также обследовано 35 больных острым панкреатитом в возрасте от 25 до 74 лет, из них 27 с отечной формой панкреатита, 8 – с панкреонекрозом. Определение активности амилазы проводили в трех биологических жидкостях: сыворотке крови, моче и слезе. Содержание холестерина определяли в слезе и сыворотке крови. В качестве контроля была использована кровь, слеза, моча 39 здоровых людей. Результаты и обсуждение. В сыворотке крови пациентов с механической желтухой опухолевой этиологии активность ЩФ превышала контроль в 17 раз, при механической желтухе, обусловленной наличием камней – в 6 раз. В слезе больных со злокачественной механической желтухой активность этого фермента была выше в 6 раз, а у больных желтухой на фоне желчнокаменной болезни – в 4,5 раза выше контроля (табл. 1). При механической желтухе опухолевой этиологии в сыворотке крови больных активность γ-ГТП превышала контроль в 75 раз, а

Терехина Н. А., Заривчацкий М. Ф., Горячева О. Ю., Солдатенко Н. В., Хлебников В. В. ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава, г. Пермь

Биохимический анализ слезы является методом неинвазивной диагностики. Ранее он был использован для диагностики сахарного диабета, уремии, подагры, герпетического кератита и других заболеваний [5]. Сведений об использовании анализа слезы для диагностики механической желтухи в литературе найти не удалось. Диагностика и лечение острого панкреатита, механической желтухи остаются актуальной проблемой для современной хирургии. Хирургические вмешательства у больных механической желтухой, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15-30%. Это в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удается ликвидировать до операции [3]. Для повышения качества диагностики острого панкреатита, механической желтухи необходимо комплексное инструментальное обследование, а также определение активности панкреатических ферментов в крови, моче [2, 4]. Цель исследования. изучение в слезной жидкости активности α-амилазы и ферментов холестаза для разработки методов неинвазивной диагностики острого панкреатита и механической желтухи.

Активность щелочной фосфатазы (нмоль/(с·л)), γ-глутамилтранспептидазы (нмоль/(с·л)), лейцинаминопептидазы (Е/л) в биологических жидкостях больных механической желтухой Сыворотка крови

Таблица 1

Слезная жидкость

М±m

p

М±m

p

ЩФ

γ-ГГТ

ЛАП

ЩФ

γ-ГГТ

ЛАП

317,8± 28,6

382,18± 47,9

22,2± 0,8

153,0±21,6

245,7±42,4

4,7±0,4

Механическая желтуха жел-чнокаменной этиологии

1996,5±143,6

8095,6±839,6

152,2±10,2

<0,05

697,7±6,2

976,0±80,7

95,3±9,1

<0,05

Механическая желтуха опухолевой этиологии

5341,2±636,7

28800,0±1850,9

141,8±13,8

<0,05 895,5±53,1

1827,5±88,3

93,3±9,6

<0,05

Здоровые люди

Таблица 2 Активность амилазы в биологических жидкостях больных острым панкреатитом (Е/л) Группы обследуемых

Кровь (М±m)

p

Моча (М±m)

p

343,3 ±59,6

Слеза (M±m)

p

Контроль

155,2 ±28,7

Отечная форма острого панкреатита

495,6± 20,9

<0,05

657,8±87,7

<0,05

831,4 ±117,4

<0,05

Панкреонекроз

193,5±20,9

<0,05

262,3±16,8

<0,05

833,6 ± 283,5

<0,05

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

215,2 ± 75,8

123

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

в слезе в 7 раз. При механической желтухе, обусловленной наличием камней, активность этого фермента в сыворотке крови оказалась выше контроля в 20 раз, а в слезе в 4 раза. Активность ЛАП в сыворотке крови пациентов с механической желтухой оказалась почти в 7 раз, а в слезной жидкости в 20 раз выше, чем у здоровых людей. Таким образом, в изученных биологических жидкостях больных механической желтухой установлено повышение активности щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы и лейцинаминопептидазы. При этом при желтухе опухолевого генеза активность ферментов – показателей холестаза была выше, чем при желтухе, обусловленной наличием камней, что может иметь значение для дифференциальной диагностики. Чаще всего при механической желтухе встречаются холестериновые камни. При гиперхолестеринемии содержание холестерина в слезе (0,41±0,06 ммоль/л) почти в три раза превышало контроль (p<0,05). Данное повышение, очевидно, связано с увеличением прохождения холестерина через барьер кровь/слеза при повышении его концентрации в сыворотке крови. Определение содержания холестерина в слезе может быть использовано для неинвазивной диагностики гиперхолестеринемии. При отечной форме острого панкреатита активность амилазы превышала контроль во всех изученных биологических жидкостях: в сыворотке крови в 3 раза, в моче в 2, в слезе в 4 раза (табл. 2). В слезе здоровых лиц активность амилазы существенно не отличалась от активности фермента в сыворотке крови. На 3-4 сутки после начала заболевания активность амилазы в крови и моче снижалась, при сохраняющейся высокой активности в слезе. При остром панкреатите активность амилазы в сыворотке крови может быть очень высокой, однако она быстро снижается по мере выведения фермента с мочой. Активность амилазы в моче возрастает через 6-10 часов после подъема активности в сыворотке крови и возвращается к норме чаще всего через 3 дня. Активность фермента в слезе при панкреатите значительно выше, чем в крови и сохраняется высокой в течение 7 дней после приступа. При повышении активности более 300 Е/л в слезе диагностируют острый панкреатит. Активность фермента у больных панкреонекрозом в крови и моче существенно не отличалась от контроля, что связано с уменьшением функционирующей паренхимы поджелудочной железы. Известно, что при панкреонекрозе активность амилазы в крови может снижаться до нормальных и субнормальных величин [1]. При панкреонекрозе активность амилазы в 4 124

раза возрастала в слезе, что, вероятно, связано с тем, что амилаза поступает в слезу здорового глаза в основном из слезных желез. Выводы. Нами разработаны новые способы неинвазивной диагностики механической желтухи и острого панкреатита по ферментному анализу слезной жидкости. Новизна заключается в том, что у больного активность ферментов определяется не в крови, а в слезе. Особая ценность состоит в том, что анализ слезы можно проводить многократно, не травмируя больного. Способ прост, надежен и доступен для использования в клинических лабораториях. ЛИТЕРАТУРА 1. Губергриц Н. Б., Штода Л. А., Линевская К. Ю. Биохимическая диагностика хронического рецидивирующего панкреатита //Клиническая лабораторная диагностика.

1999. № 8. С. 3-10.

2. Ермолов А. С., Иванов П. А., Гришин А. В. Благовестнов Д. А. Патогенетические подходы к диагностике и лечению острого панкреатита // Хирургия. 2007. № 5. С. 4.

3. Иванов Ю. В., Чудных С. М. Механическая желтуха: диагностический алгоритм и лечение // Лечащий врач.

2002. № 7-8. С. 76-78.

4. Подымова С. Д. Дифференциальная диагностика желтух // Клиническая медицина. 2003. № 12. С. 66-71.

5. Терехина Н. А., Реук С. Э., Петрович Ю. А Использование ферментного анализа слезной жидкости для прогнозирования рецидива герпетического кератита у детей // Вестник офтальмологии. 2007. № 4. С. 23-24.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗМЕРЕНИЯ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ОСТРОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ Тимербулатов В. М., Фаязов Р. Р., Тимербулатов Ш. В., Сахаутдинов Р. М., Муслухова Э. И., Гареев Р. Н. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

Внутрибрюшное давление, как фактор гомеостаза, обеспечивающее нормальную работу не только органов брюшной полости, но и смежных компартментов – грудной полости и забрюшинного пространства, исследуется более ста лет. Возникая, вследствие несоответствия вместимости брюшной полости ее содержимому, внутрибрюшная гипертензия является неспецифическим проявлением различных хирургических заболеваний [2, 3] и может явиться причиной такого грозного осложнения, как синдром абдоминальной компрессии (абдоминальный компартментсиндром) [4, 5]. Имеются данные, что внутрибрюшное давление повышено примерно Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

у 30% хирургических больных в критическом состоянии, при этом синдром абдоминальной компрессии развивается приблизительно у 5,5% больных [4, 6]. Летальность при синдроме абдоминальной компрессии достигает очень высоких цифр – от 42-до 68% [2, 3]. Обтурационная непроходимость толстой кишки является одним из основных патологических состояний, приводящих к синдрому абдоминальной компрессии. 0Принимая во внимание то обстоятельство, что на долю кишечной непроходимости приходится 2-3% экстренной хирургической патологии и имеется высокая летальность, которая в большинстве случаев обусловливается поздней диагностикой и развитием осложнений [1], изучение у данной категории больных параметров внутрибрюшного давления, как «пускового» патогенетического механизма ряда жизнеугрожающих состояний, представляется особенно актуальной. Учитывая вышесказанное, нами проводилось исследование, где рассматривались вопросы, касающиеся степени выраженности внутрибрюшной гипертензии у больных с острой непроходимостью толстой кишки, выбора хирургической тактики в зависимости от показателей внутрибрюшного давления, возможных путей устранения гипертензии и влияния проведенных мероприятий на результаты лечения. Материалы и методы. Клинический материал включал анализ результатов лечения 60 больных с острой непроходимостью толстой кишки, осложненной повышением внутрибрюшного давления, из них 36 (60,0%) составили мужчины, 24 (40,0%) женщины, причем 45 (75,0%) больных были в возрастной группе старше 60 лет. Все больные поступили в стационар по экстренным показаниям. Острая непроходимость толстой кишки была начальным проявлением рака прямой кишки у 24 больных, сигмовидной кишки – у 21 , селезеночного изгиба ободочной кишки – у 8, поперечно-ободочной кишки – у 4, печеночного изгиба ободочной кишки – у 3 оперированных. В клинический материал не включены больные с осложненными формами острой непроходимости толстой кишки (перфорации, абсцессы и перитониты), в связи с тем, что в указанной группе ведущим патогенетическим звеном выступал инфекционно-токсический шок и поэтому результаты мониторирования внутрибрюшного давления интерпретировались в группе больных с перито-нитами. Из клинического материала также исключены больные с нерезекта-бельной формой рака толстой кишки (местно распространяющаяся опухоль, канцероматоз), т. к. им выполнены паллиативные операции Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

в независимости от степени выраженности внутрибрюшной гипертензии. Для обследования больных использовались клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Измерение внтурибрюшного давления производили путем измерения уровня давления в мочевом пузыре от 2 до 6 раз в сутки. У 24 (40,0%) наблюдаемых больных уровень гипертензии составил 10-15 мм рт. ст., что соответствовал 1-й стадии синдрома внутрибрюшной гипертензии и у 22 (36,6%%) 16-25 мм рт. ст., что соответствовал 2-ой стадии. Синдром абдоминальной компрессии развился у 14 (23,3%) больных, из них у 12 (20,0%) уровень гипертензии соответствовал 3-й стадии – 26-35 мм рт. ст. и у 2 (3,3%) больных развилась 4-я стадия – более 35 мм рт. ст. Помимо мониторирования внутрибрюшного давления, оценивали показатели сердечно– сосудистой деятельности, параметры дыхания, показатели гомеостаза и диуреза. Оперативные вмешательства выполнены под общим обезболиванием. Операция Гартмана выполнена 22 больным, у 14 больных оперативное вмешательство завершено выведением двуствольной колостомы, у 24 больных наложен первичный межкишечный анастомоз. Эффективным методом хирургической коррекции синдрома абдоминальной компрессии явилась эндоскопическая «туннелизация» обтурирующей просвет опухоли посредством лазерной коагуляции у 5 больных в дооперационном периоде; лапаротомия и декомпрессия кишечника, которую осуществляли путем ирригации кишечника, с последующей вакум-аспирацией у 55 больных, декопрессией с использованием интубации кишечника двухпросветными назогастроинтестинальными и аноректальными зондами в послеоперационном периоде во всех случаях. Результаты и обсуждение. В 24 (40,0%) случаях показатели внутрибрюшного давления были ниже 15 мм рт. ст., что, на наш взгляд, не явилось противопоказанием к выполнению радикального оперативного вмешательства с наложением первичного межкишечного соустья. Интенсивная терапия и лазерная «реканализация» опухоли у 5 (8,3%) больных с 2-й степенью развития внутрибрюшной гипертензии привели к снижению показателей внутрибрюшного давления в течение 90-120 минут и улучшению общего состояния, что позволило выполнить вмешательство по типу операции Гартмана. У 17 (28,3%) больных показатели внутрибрюшного давления были пределах 15-25 мм рт. ст. и операция была завершена удалением опухоли и выведением концевой колостомы. Показатели внутрибрюшного давления у 14 125

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

(23,3%) больных составили более 25 мм рт. ст. и этим больным было выполнено минимальное оперативное вмешательство – выведение разгрузочной петлевой колостомы из минилапаротомного доступа. Из данной группы у 2 (3,3%) больных показатели внутрибрюшного давления были выше 35 мм рт. ст., что соответствовало крайней степени синдрома абдоминальной компрессии, и несмотря на проведенное хирургическое вмешательство у них отмечен летальный исход. Определение рН крови у данных больных показало, что при развитии абдоминального компартмен-синрома этот показатель колебался от 7,40 до 7,41. Послеоперационные осложнения развились у 15 (25,0%) больных. В 6 случаях отмечена выраженная динамическая кишечная непроходимость, устраненная консервативными методами, в 4-х развился дистресс-синдром с развитием тяжелой нозокомиальной пневмонии, в 1 – несостоятельность межкишечного анастомоза, что привело к релапаротомии и выведению колостомы, в 1 – некроз колостомы, устраненный реконструктивным вмешательством, в 3 – нагноение послеоперационной раны. В клинической группе летальный исход констатирован у 2 (3,3%) больных. В отдаленном периоде после операции 14 больным произведено восстановление кишечной непрерывности, 8 больным с разгрузочной колостомой выполнено радикальное оперативное вмешательство. Выводы 1. Острая непроходимость толстой кишки в 23,3% случаев осложняется тяжелой формой абдоминальной компрессии.

2. Включение мониторирования показателей внутрибрюшного давления в протокол ведения больных с острой непроходимостью толстой кишки позволяет выбрать адекватный способ оперативного вмешательства, оптимизировать интенсивную терапию интраоперационно и в послеоперационном периоде, также прогнозировать и диагностировать развитие послеоперационных осложнений.

3. Основными методами коррекции синдрома абдоминальной компрессии являются эндоскопическая лазерная «туннелизация» обтурирующий просвет опухоли, лапаротомия; декомпрессия тонкой и толстой кишки (до-, интра-, и послеоперационная) и интенсивная посиндромная терапия в отделении реанимации и интенсивной терапии, что приводит к обратному развитию метаболических нарушений.

4. Наличие синдрома абдоминальной компрессии у больных с толстокишечной не126

проходимостью должно явиться противопоказанием к радикальным оперативным вмешательствам, в этих ситуациях показана декомпрессия кишечника выведением колостомы из минилапаротомного доступа.

5. Своевременная коррекция синдрома абдоминальной компрессии у больных с острой непроходимостью толстой кишки позволяет существенно снизить показатели послеоперационных осложнений и летальность. ЛИТЕРАТУРА 1. Андреев М. Ю. Ранняя диагностика и лечение обтурационной тонкокишечной непроходимости: Автореф. дис… канд. мед. наук. Волгоград. 2004. 28 с.

2. Совцов С. А., Шестопалов С. С., Михайлова С. А. Динамика изменения внутрибрюшного давления у больных после операции на органах брюшной полости // Пермский медицинский журнал. Т. 22. 2005. № 3. С. 89-93.

3. Тимербулатов В. М., Кунафин М. С., Фаязов Р. Р., Сахаутдинов Р. М., Сагитов Р. Б. Современные подходы в решении проблемы компартмент-синдрома в абдоминальной хирургии // Медицинский Вестник Башкортостана. Т. 2. 2007. № 2. С. 110-113.

4. Cheatham M. L. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome // Ner. Horiz. 1999. № 7. Р. 99-115.

5. Malbrain M. L. N. G. Relationship of body mass index (BM1), lactate and intra-abdominal pressure (LAP) to subsequent mortality in ICU patients // Crit. Care. 1999. № 3. Р. 20.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ СО СТОМОЙ Тимербулатов М. В., Ибатуллин А. А., Гайнутдинов Ф. М., Куляпин А. В. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, Городской центр колопроктологии ГКБ № 21, г. Уфа

Ежегодно в Республике Башкортостан выполняется около 500 стомирующих операций. Выведение стомы является критерием запущенности основного заболевания, которым в 90% случаев является колоректальный рак. Пожилой возраст, по нашим данным средний возраст этих больных составил 62,5 года, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и высокий процент послеоперационных осложнений вынудили нас заняться данной проблемой в свете современных технологий. Цель. улучшение результатов хирургического лечения пациентов со стомой с применением лапароскопических методик. Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи: Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

1. Изучить результаты хирургического лечения пациентов со стомой с применением традиционных методик.

2. Оценить возможности применения техники лапароскопических операций у данной категории больных.

3. Сравнить результаты применения лапароскопических методик с традиционными. На базе городского центра колопроктологии ГКБ № 21 г. Уфы с 1996 по 2006 годы выполнено 194 стомирующих операций. Колоректальный рак среди прочих заболеваний занял первое место и составил 64,8% случаев. На втором и третьем месте были неспецифический язвенный колит и осложненный дивертикулез ободочной кишки. В 94,6% случаев операция по выведению стомы выполнялась по экстренным и срочным показаниям (85,5% и 9,1% соответственно). В 50,9% случаев причиной выполнения экстренного оперативного вмешательства явилась острая и частичная кишечная непроходимость. В 30,9% случаев операция сопровождалась резекцией пораженного сегмента толстой кишки с наложением концевой или 2 ствольной стомы по Микуличу. Наиболее частым осложнением, возникшим в раннем послеоперационном периоде, были гнойные параколостомические осложнения и нагноение послеоперационной раны в 22% случаев. Хирургическая реабилитация стомированных больных выполнялась в оптимальные сроки от 2 недель до 6 месяцев, в зависимости от стадии заболевания, состояния больного и объема первой (стомирующей) операции. За последние 3 года в нашей клинике выполнено 94 операции по ликвидации стомы и восстановлению кишечной непрерывности. Следует отметить, что количество таких операций выросло с момента организации в г. Уфе службы реабилитации стомированных больных, позволившей сконцентрировать их. Одной из основных проблем оказания хирургической помощи таким больным является травматичность выполняемой реконструктивной операции и как следствие тяжелое восстановление пациентов в раннем послеоперационном периоде. Развитие эндовидеохирургии во всех ее областях открыло новые возможности в хирургическом лечении пациентов с заболеваниями толстой кишки. С 1999 года в нашей клинике применяется лапароскопически ассистированная илео– и колостомия. За это время выполнено 27 стомирующих операций. Показаниями к которой стали частичная и острая кишечная непроходимость у больных с колоректальным раком. У 15 пациентов после предварительного обследования и установления 4 стадии неоперабельного рака толстой кишки. В 12 случаях как Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

1 этап хирургического лечения с последующей резекцией пораженного отдела в плановом порядке. По мере накопления опыта хирургического лечения больных с заболеваниями толстой кишки с применением эндовидеохирургической техники в практику внедрена лапароскопически ассистированная операция по восстановлению кишечной непрерывности. Данной методикой оперировано 5 больных с концевыми колостомами после перенесенной ранее операции типа Гартмана. Оценка возможности выполнения лапароскопически ассистированной операции проводилась интраоперационно на первом этапе, при выделении стомы. Формирование анастомоза выполнялось циркулярным сшивающим аппаратом. Средняя продолжительность такой операции составила 2 часа 45 минут, что примерно соответствовало продолжительности традиционной. Применение лапароскопической методики в хирургическом лечении пациентов со стомой позволило снизить количество гнойных осложнений до 6%, среди которых не отмечено нагноений послеоперационной раны. У пациентов в послеоперационном периоде отмечен умеренно и слабо выраженный болевой синдром, что позволило быстрее активизировать пациентов и избежать бронхолегочных осложнений. Выводы 1. Возможность применения эндовидеохирургической техники в лечении данной категории больных должна оцениваться индивидуально.

2. Внедрение в практику лапароскопической методики в хирургическом лечении пациентов со стомой позволило добиться снижения частоты послеоперационных осложнений.

ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОГАСТРОЭНТЕРОГРАФИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ЭКСТРЕННОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ Устинов Ф. С., Магомедов М. С., Семенов Ж. С., Миронов А. В., Петухов В. А. ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, г. Москва

Синдром кишечной недостаточности (СКН) развивается при большинстве острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и является ключевым звеном патогенеза абдоминального сепсиса – системной генерализованной воспалительной реакции организма, вызванной деструкцией органов 127

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

или транслокацией бактерий и токсинов из кишечника. Цель исследования. Изучение изменений моторно-эвакуаторной функции кишечника при лечении СКН у больных при острой абдоминальной хирургической патологии. Материалы и методы. обследовано 145 пациентов с СКН, оперированных по поводу различных острых заболеваний органов брюшной полости (возраст – от 15 до 90 лет). Моторная функция кишечника исследовалась методом электрогастроэнтерографии (ЭГЭГ) (суточное мониторирование). Степень эндотоксинемии оценивалась по концентрации эндотоксина (ЭТ) в плазме крови, кроме этого исследовалось содержание ЭТ в кишечном содержимом и выпоте из брюшной полости с помощью ЛАЛ-теста. После устранения причины перитонита всем больным выполнялась назоинтестинальная интубация тонкой кишки (НИИ), энтеросорбция (ЭС) жидким пектинсодержащим сорбентом ФИШант-С® и реанимация микробиоциноза кишечника метаболическим пробиотиком Хилак-Форте® (1 группа). Больным контрольной группы проводилась только НИИ (2 группа). Результаты: установлена положительная корреляционная зависимость между концентрацией ЭТ в плазме крови и степенью нарушения моторной функции кишечника: в обеих группах после операции происходит снижение общей электрической активности всех отделов кишечника на фоне выраженной активности 12-перстной кишки. Через 1 сутки после операции у пациентов 1-й группы на фоне уменьшения концентрации ЭТ в плазме крови в 3 раза, в выпоте из брюшной полости в 2,4 раза, в зондовом содержимом в 6,4 раза электрическая активность желудка, 12-перстной и тонкой кишки увеличивались в 4-5 раз. Через 2 суток у больных 1-й группы по данным ЭГЭГ выявлено восстановление суммарной электрической активности кишечника, моторная функция толстой кишки восстанавливалась через 3 суток. У пациентов 2-ой группы уменьшение эндотоксинемии в 1-3 сутки не отмечено, показатели электрической активности кишечника не изменились оставаясь достоверно ниже нормальных значений. Концентрации ЭТ в кишечном содержимом и выпоте из брюшной полости в контрольной группе пациентов достоверно не изменялись в течение первых трех суток, а показатели электрической активности кишечника даже через неделю составляли лишь 50% от нормальных параметров. Длительность НИИ у больных 1-й группы составляла, в среднем, 2 суток, у больных контрольной группы – 5 суток.

128

Выводы 1. Суточное мониторирование с помощью ЭГЭГ является объективным методом исследования моторной функции желудочнокишечного тракта, позволяющим судить о тяжести поражения кишечника при синдроме кишечной недостаточности.

2. Энтеросорбция через назо-интестинальный зонд комплексом «энтеросорбент ФИШантС® + метаболический пребиотик ХилакФорте®» уменьшает эндотоксинемию, позволяет быстро восстановить кишечную перистальтику без медикаментозной стимуляции и сокращает сроки НИИ.

СПЛЕНОЗ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Фаязов Р. Р., Акбулатов Н. А., Тимербулатов Ш. В., Чанышев Б. Ф., Сулейманов Р. Ф. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, ГКБ № 18, г. Уфа

Актуальность. Публикации в отечественной медицинской литературе, посвященных изучению роли добавочной селезенки и спленоза в абдоминальной хирургии являются единичными. Поэтому, на сегодняшний день недостаточно определено их предназначение с позиции целенаправленного клинического и морфофункционального исследований. Как известно, врожденные добавочные селезенки обнаруживаются у 14-30% больных и выявляются в воротах и связках селезенки, также в большом сальнике [1-3]. Частота развития спленоза при травмах селезенки колеблется от 67% [5] в случаях обычной спленэктомии, до 80% в случаях лапароскопических спленэктомии. Цель работы. Изучение роли добавочной селезенки и спленоза в абдоминальной хирургии. Задачи исследования. Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи: проанализировать клинический материал; провести экспериментальное исследование по обоснованию возможности достижения трансплантационного спленоза фетальными клетками. Материалы и методы. Клинический материал составили 64 больных. Возраст больных варьировал от 19 до 49 лет, мужчин было 51 (79,7%), женщин – 13 (20,3%). Целенаправленное ультразвуковое исследование по выявлению спленоза выполнено 48 (75,0%) больным, у которых в анамнезе имелась травма селезенки и была выполнена спленэктомия, из них в 34 (70,8%) случаях она была дополнена аутотрансплантацией селезеночной ткани в большой сальник, в 14 (29,2%) случаях – не проводилась. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

Сроки наблюдения после операции составили от 2 до 10 лет. Наличие добавочной селезенки выявляли случайно во время лечебно-диагностических мероприятий у 16 хирургических больных. Из них, в 4 случаях она выявлена во время лапароскопии, выполненных по поводу абдоминальной травмы и при диагностике острого аппендицита, в 6 – во время лапаротомии и ревизии органов брюшной полости, в 6 – при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, у 4 больных, с целью дифференциальной диагностики, дополнительно потребовалась компьютерная и ядерно-магнитная резонансная томография. Экспериментальное исследование по обоснованию возможности достижения трансплантационного спленоза фетальными клетками проводилось на 8 кроликах обоего пола породы «Шиншилла» весом от 2,8 до 4,5 кг. На 1-ом этапе проводилась подсадка к самцам 4 самок с целью оплодотворения. После подсадки 4 кроликам-самцам под общей анестезией проводилась лапаротомия и спленэктомия. Через 3 недели после подсадки и операции был проведен 2-й этап экспериментального исследования, суть которого заключался в выполнении беременным самкам лапаротомии под общей анестезией и извлечении плодов из полости матки. Количество эмбрионов у каждой особи различалось, в среднем составляло от 6 до 10, и они соответствовали 16-18 суткам беременности. После отмывания эмбрионам выполнялась лапаротомия, извлекалась зародышевая селезенка у всех эмбрионов и погружалась в гомогенизатор из фторопласта с добавлением 5 мл универсальной питательной среды № 199. Далее производилось растирание полученной фетальной селезеночной ткани стеклянным поршнем в посуде из фторопласта. Приготовленную таким образом тканевую массу инъекцировали в под кожу уха 4 взрослым кроликам, у которых предполагали развитие постспленэктомического синдрома. Через 1,5 месяца после аллогенной трансплантации зародышевой селезеночной ткани производили забор ткани из зоны трансплантации. Микропрепараты (срезы толщиной 7 мкм) окрашивали гематоксилином и эозином. Всего приготовлено 175 препаратов. Результаты и обсуждение. Иммунологическое исследование показало, что у 34 больных после спленэктомии с аутотрасплантацией ткани селезенки отсутствовал постспленэктомический иммунодефицит, что еще раз доказывает об эффективности данного метода. Отсутствие постспленэктомического синдрома наблюдалось у 4 (28,6%) больных, которым аутотрансплантация ткани селезенки не производилась. При Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

ультразвуковом исследований брюшной полости у 3 больных выявлены разнокалиберные очаги спленоза в области ложа селезенки, у 1 – по большой кривизне желудка. У остальных 10 (71,4%) больных иммунологические исследования подтвердили наличие иммунодефицита, а при ультразвуковом исследований брюшной полости спленоз не был выявлен. В 2 случаях резидуальная ткань селезенки в области большой кривизны желудка размерами 2,0х3,0 и 3,0х4,0 соответственно была ошибочно расценена как опухолевидное образование брюшной полости и удалена. Данная тактическая ошибка конечно же приведет к постспленэктомическому синдрому, при отсутствии резидуальной ткани в других областях брюшной полости. У одного больного при выполнении аппендэктомии выявлен заворот пряди большого сальника, и в составе некротизированной пряди выявлено опухолевидное образование размерами 1,5Ч1,5 см. В гистологическом заключении подтвердился некроз добавочной селезенки. В другом случае при выполнении лапароскопической диагностики по поводу открытой абдоминальной травмы, добавочная селезенка размерами 1,5Ч2,0 см была повреждена и явилась источником активного кровотечения. Гистологическое исследование макропрепарата показало, что добавочная селезенка имеет все структурные части основной селезенки и проявляет все ее функции. Гистологическое и гистохимическое исследования зоны аллогенной трансплантации зародышевой селезеночной ткани под кожу уха кроликам показали, что в трансплантате отчетливо определяется белая пульпа, окруженная красной пульпой. Лимфатические узелки округлой формы, вокруг них выделяется маргинальная зона в виде тонкого слоя лимфоцитов, ретикулярных клеток и макрофагов на границе красной пульпы. Данное исследование показывает, что иммунная система взрослого кролика остается толерантной к трансплантату эмбриональной селезенки, что подтверждается отсутствием реакции иммунокомпетентных клеток взрослого организма, а также сосудистой реакцией вокруг трансплантата. Выводы. Таким образом, в клинической практике спленоз может явиться причиной абдоминальной хирургической патологии, подлежащей экстренной операции. У трети больных постспленэктомический спленоз развивается спонтанно, без аутотрансплантации ткани селезенки и приводит к профилактике иммунодефицита, и в конечном счете может исказить результаты исследований в области органозаместительной хирургии селезенки.

129

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

Исследование морфо-функционального состояния добавочной селезенки подтверждает, что она имеет все структурные части основной селезенки и проявляют все ее функции. Представляется, что проработанный в эксперименте трансплантационный вариант спленоза, достигаемый путем аллогенной трансплантации фетальной селезеночной ткани может найти применение в клинической практике для коррекции приобретенных иммунодефицитных состояний. ЛИТЕРАТУРА 1. Григорьев Е. Г., Апарцин К. А., Матинян Н. С. и др. Органосохраняющая хирургия селезенки. Новосибирск: Наука. 2001. С. 400.

2. De Backer A. I., De Schepper A. M. . Splenosis // JBR-BTR. 2000 Aug; 83 (4):203-4. PMID: 11126792.

3. Greschus S., Hackstein N., Puille M. F., Discher T., Rau W. S. . Extensive abdominal splenosis: imaging features. // Abdom Imaging. 2003 Nov-Dec;28 (6):866-7. PMID: 14753609.

4. Апарцин К. А. Хирургическая профилактика и способы коррекции послеоперационного гипоспленизма: Дис. … докт. мед. наук. Иркутск. 2001. 293 с.

5. Kiroff G. K., Mangos A., Cohen R. et al. Splenic regeneration following splenectomy for traumatic rupture //Austr. N Z J Surg 1983; 53:5:431-434.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ХОЛАНГИОСКОПИИ ИЗ МИНИ-ЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Хунафин С. Н., Бикметов А. Ф., Власов А. Ф., Гаттаров И. Х., Загретдинов А. Ш., БулгаковВ. Р., Ахмеров Д. Р., Нургалин Р. С., Петров Ю. В, Юшков Н. Р., Гайсин А. Ж., Гибадуллин А. Х., Мурзин Г. А., Кунафин А. С. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, ГКБ № 18, г. Уфа

Известно, что удельный вес резидуальных камней после холецистэктомий довольно высок [4, поэтому очевидна необходимость в полноценной ревизии желчевыводящих путей. Одним из этих методов является интраоперационная холангиоскопия (ИХС) [3]. ИХС выполняет следующие задачи: выявление причины и уровня обтурации желчных путей, при сопутствующих холангитах – определение его выраженности и распространенности, выявление патологии большого дуоденального соска с определением степени его проходимости. В период с 1997 по 2007 год в клинике оперировано 2115 больных по поводу желчнокаменной 130

болезни. Традиоционным доступом выполнено 809 (38,25%) операций; лапароскопически – 422 (19,95%); минидоступом – 884 (41,8%). Интраоперационная ревизия желчевыводящих путей применена в 255 (12%) случаях, в том числе при использовании широкого доступа (косой в правом подреберье, срединный) в 173 (67,8%) случаях, мини-лапаротомии в 82 (32,2%). При этом у 207 больных выполнена холангиоскопия и у 48 холангиография. ИХС проведена фиброхоледохоскопом CHF-P10 «OLYMPUS» (Япония), диаметр управляемого конца эндоскопа – 5,6 мм, диаметр инструментального канала – 2,8 мм. При выявлении конкрементов в холедохе производилось их удаление прилагаемой к эндоскопу корзиной Дормиа, если имелось подозрение на наличие опухолевой патологии брались кусочки ткани для гистологической и цитологической верификации. Следует отметить, что к прилагаемому к холедоскопу стандартный набор инструментов (зонд-ирригатор, корзина Дормиа, биопситр) не всегда позволяет восстановить проходимость желчных протоков. Особые сложности нами были отмечены при удалении так называемых «вколоченных» или ущемленных конкрементов терминальной части холедоха, нередко фиксированных грануляционной тканью. В связи с этим нами разработано устройство (Патент РФ № 2183102 от 10 июня 2002 г.), представляющее собой насадку цилиндрической формы к эндоскопу, переходник между удаляемым камнем или инородным телом и дистальным концом фиброскопа, выполнено из упругого полимерного эластичного материала. Насадка имеет верхнюю и нижнюю части, разграниченные упорным кольцом. Нижняя часть выполнена в виде сложного конуса и предназначена для выполнения функции контейнера с фиксацией и удалением камня или инородного тела на аспирации. За счет конструктивных особенностей используемого эластичного материала насадки, его геометрической формы между удаляемым телом и фиброскопом создается необходимое отрицательное давление, силы которого, как правило, вполне достаточно для извлечения тела вместе с эндоскопом. Для эффективного лечения холедохолитаза при отсутствии возмож-ности проведения ИХС нами был разработан и изготовлен зонд для удаления камней из желчных протоков (Патент РФ № 2180193 от 10 марта 2002 г.), действующий, по принципу удаления конкремента методом аспирации. В 212-ти случаях при явлениях холангита операция закончена дренированием холедоха, у 23 больных использован комбинированный дренаж холедоха и подпеченочного пространства (Патент РФ № 51503, от 27 февраля 2006 г.). Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

В 7-ми случаях после ИХС с удалением конкрементов больных на холедохотомическое отверстие наложен глухой шов. Наложение глухого шва было обосновано отсутствием признаков холангита, при диаметре холедоха не более 12 мм и инструментально подтвержденной проходимостью фатерова соска. В 36-ти случаях наложен билиодигестивный анастомоз, в том числе в 3-х случаях из минидоступа. Следует отметить, что в 18 случаях конкременты располагались во внутрипеченочных протоках, недоступных для мануальной пальпации. Без применения ИХС камни подобной локализации, как правило, трудно диагностируются, остаются в желчевыводящих путях, являясь причиной резидуального холедохолитиаза. Недостатком классических способов холецистэктомий является травма больших массивов тканей, что тяжело переносится больными, особенно пожилого возраста. Часто развиваются такие послеоперационные осложнения, как нагноение ран, вентральные грыжи [5, 6, 10]. Наш опыт применения ИХС из минилапаротомного доступа при ЖКБ позволяет отметить ряд ее преимуществ. Так применение культи пузырного протока для проведения холедохоскопа, как это рекомендуют некоторые авторы при ИХС через широкий доступ [11], нежелательно из-за трудностей ревизии холедоха, т. к. ось введения холедохоскопа и ось холедоха образуют острый угол, что затрудняет манипуляции с холедохоскопом. Культя пузырного протока не всегда соответствует размерам извлекаемых конкрементов, чем и обусловлена трудность их удаления. Холедохотомическое отверстие по возможности должно быть в точке пересечения оси холедоха и перпендикулярна центральной оси минилапаротомной раны. Это требование позволяет одинаково эффективно ревизовать как внепеченочные, так и внутрипеченочные протоки. Таким образом, результаты наших клинических наблюдений позволяют заключить, что на современном этапе хирургии желчевыводящих путей холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа позволяет выполнять полный объем вмешательств на общем желчном протоке и в ряде случаев – отказаться от наружного дренирования холедоха в пользу внутреннего. Она также позволяет проводить ИХС, которую можно считать наиболее информативным и достоверным методом диагностики холедохолитиаза, рубцовых и опухолевых стриктур холедоха, а также является методом интраоперационной санации желчевыводящих путей. Выводы 1. В хирургическом лечении больных с ЖКБ обоснованных является использование Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

миниинвазивных методов, позволяющих минимизировать операционную травму, снизить риск развития послеоперационных гнойных осложнений и функциональных расстройств органов желудочно-кишечного тракта и тем самым улучшить результаты лечения таких больных.

2. Наиболее информативным и эффективным методом диагностики и удаления конкрементов желчевыводящих путей является проведение интраоперационной холангиоскопии, чем достигается профилактика резидуального холедохолитиаза и рубцовых стриктур холедох. ЛИТЕРАТУРА 1. Бебуришвили А. Г. Малоинвазивные операции при деструктивном холецистите / А. Г. Бебуришвили, Е. Н. Зюбина, Р. В. Земцов // Эндоскопическая хирургия. 1998. № 4. С. 14-17.

2. Малоинвазивные вмешательства при остром обтурационном холецистите / А. С. Ермолов, А. А. Гуляев, А. И. Адамян и др. //Эндоскопическая хирургия. 1997. № 1. С. 64.

3. Могучев В. М. Интраоперационная холангиоскопия / В. М. Могучев, В. Л. Прикупец, Г. М. Митрофанова // Хирургия. 1997. № 6. С. 33-36.

4. О выборе тактики при холедохолитиазе / В. Н. Егиев, А. И. Валетов, М. Н. Рудакова и др. // Эндоскопическая хирургия. 2000. № 2. С. 25.

5. Паньков А. Г. Опыт холецистэктомии из минилапаротомного доступа / А. Г. Паньков, В. Я. Минц, Г. И. Герасимец // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. № 2. С. 81-82.

6. Прудков М. И. Возможности операций из малых доступов и применяемый инструментарий / М. И. Прудков //Эндоскопическая хирургия. 2002. № 3. С. 48.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Чудинов А. А., Костин В. А. МУЗ МСЧ № 9 им. М. А. Тверье, г. Пермь

Диагностика и исходы лечения острого аппендицита остаются актуальной проблемой. Это определяется распространенностью патологии, часто поздним обращением больных и диагностическими ошибками на госпитальном этапе. Несвоевременная диагностика, ошибки при оценке клинической картины, являются одной из причин летальных исходов заболевания. С другой стороны, активная хирургическая тактика, когда при клиническом обследовании нельзя исключить острый аппендицит и принимается решение об операции, часто только во время этой операции устанавливают, что червеобразный отросток макроскопически не изменен, однако его все равно удаляют, 131

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

предполагая, что имеется начальная стадия воспаления – «катаральный» аппендицит. В лучшем случае при лапаротомии обнаруживают другую патологию, требующую оперативного лечения. Неизмененные макроскопически и гистологически червеобразные отростки, по данным разных авторов, удаляются от 4х до 50% оперированных с этой патологией. Между тем по данным Н. Н. Каншина [3] удаление неизмененного отростка у 11. 7% осложняются инфекцией в операционной ране, острая кишечная непроходимость у 40% возникает после аппендэктомии и чаще после удаления не деструктивных форм аппендицита. Цель и задачи исследования. улучшить диагностику и результаты лечения больных с острым аппендицитом. Для решения поставленной задачи в отделении эндоскопии МУЗ МСЧ № 9 им. М. А. Тверье, являющейся клинической базой кафедры хирургических болезней, за период с 1995 по 2007годы произведены 3105 диагностических лапароскопий больным с подозрением на острый аппендицит, из них женщин – 2057 (66,2%), мужчин – 1048 (33,8%). Лапароскопию проводили под местной или общей анестезией. Карбоксиперитонеум накладывали до 6-8 мм рт. ст. Лапароскоп вводили в точках Калька, Олима. Осмотр брюшной полости производили по секторам. Непосредственно червеобразный отросток осматривали при повороте больного на левый бок в положении Тренделенбурга. При необходимости использовали пальпатор. При диагностике острого аппендицита учитывали как прямые лапароскопические признаки, так и косвенные. Прямыми считаем гиперемию серозной оболочки, напряжение и ригидность стенки, наложение фибрина, очаги деструкции. К косвенным признакам относили: гиперемию брюшины в правой подвздошной ямке, тифлит, вздутие слепой кишки, наличие экссудата (от серозного до гнойного). Диагноз острого аппендицита подтвержден у 1091 больного– (35,14%). У 1303 (41,96%) обследованных больных обнаружена другая различная патология. В 698 (22,48%) случаях патологии в брюшной полости не обнаружено. Чаще всего выявляли гинекологическую патологию, которая имелась у 693 больной – (22,32%) от числа обследованных. Из другой патологии при подозрении на острый аппендицит мезаденит обнаружен у 85 больных (2,7%); гепатит – 84 (2,7%); спаечный процесс брюшной полости – 82 (2,6%); энтерит – 39 (1,3%); перитонит с неустановленным на лапароскопии источником– 27 (0,9%); деструктивный холецистит – 19 (0,6%); тифлит – 17 132

(0,5%); перфоративная язва ДПК 14 – (0,5%); острый панкреатит 8– (0,25%); терминальный илеит – 4 (0,1%), сегментарный некроз кишки – 4 (0,1%); оментит– 4 (0,1%) и даже в 2-х случаях заворот тонкой кишки. В 13 (0,42%) случаях червеобразный отросток осмотреть не удалось. При обнаружении острой патологии в брюшной полости лечебные мероприятия были направлены на лечение основного заболевания, без удаления червеобразного отростка. Заключение. Диагностическая лапароскопия значительно расширила возможности дифференциальной диагностики острого аппендицита, позволяет своевременно подтвердить или отвергнуть диагноз этого заболевания, избежать необоснованных аппендэктомий. Лапароскопия позволяет выявить другие различные заболевания органов брюшной полости, особенно гинекологическую патологию и своевременно приступить к оказанию неотложной помощи.В целом лапароскопия на диагностическом этапе сыграла важную роль, позволила, по нашим данным, у 2/3 больных исключить острый аппендицит, сохранить червеобразный отросток, не прибегая к хирургической агрессии, предупреждая возможные осложнения при удалении не измененного отростка. ЛИТЕРАТУРА: 1. Сухопара Ю. Н. Основы неотложной лапароскопической хирургии. /Ю. Н. Сухопара, Н. А. Майстренко, В. М. Тришин СПб: «ЭЛБИ-СПб». 2003. 192 с.

2. Константин Франтзайдес. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия. СПб., 2000. 320 с.

3. Шапкин Ю. Г. Значение лапароскопии в диагностике острого аппендицита /Ю. Г. Шапкин, Ю. В. Чалык, В. В Звягинцев, А. А. Гоголев // Эндоскопическая хирургия. 2004;4. С. 45-48.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ЖЕЛТУХОЙ Чудинов А. А., Рыжаков А. П., Репин В. Н., Тваладзе И. М. ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава, МСЧ № 9 им. М. А. Тверье, г. Пермь

В настоящее время в лечении больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, широкое распространение получила двухэтапная тактика. Основной задачей первого этапа является ликвидация холестаза и холемии с применением эндоскопических лечебных вмешательств. При этом создаются условия для более адекватной подготовки больного ко второму этапу операции Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

– холецистэктомии, выполняемой в отсроченном периоде после разрешения желтухи. Это особенно важно для больных пожилого и старческого возраста [1, 2, 3]. В нашей клинике за последние 5 лет выполнено 1173 лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ) при остром и хроническом холецистите. Показания к эндоскопической коррекции желчеоттока установлены у 149 (12,7%) больных, из них 55 госпитализированы для планового оперативного лечения. Женщин было – 127, мужчин – 22,63 больных (42,2%) были в возрасте старше 60 лет. Сроки госпитализации экстренных больных от начала приступа острого холецистита: в первые сутки – 39 больных (41,4%), на вторые – третьи сутки – 27 больных (28,7%), свыше трех суток – 28 больных (29,7%). Для уточнения диагноза применялся комплекс инструментальных методов исследования: УЗИ, ФГС, ЭРХПГ, компьютерная томография. На основании полученных результатов диагностических исследований были выявлены следующие причины билиарной гиперетензии: холедохолитиаз – 48 больных (32,2%), стриктура БДС – 79 больных (53%), сочетание холедохолитиаза со стриктурой БДС – 32 больных (21,4%). При этом следует отметить, что по данным УЗИ наличие камней в холедохе установлено у 37 больных (31,3%), при проведении ЭРХПГ – у 80 (53. 6%). Одиночные камни выявлены у 52 больного, множественные – у 28 больных. Размер камней колебался от 3 до 25мм. У больных, госпитализированных для планового оперативного лечения (55 из 149), показанием для эндоскопической коррекции проходимости дистального отдела холедоха явилось превышение нормального диаметра холедоха по данным УЗИ, либо наличие эпизода механической желтухи в анамнезе. У всех плановых больных в момент госпитализации уровень билирубина был в пределах нормы. Среди экстренных больных из 94 человек был следующий уровень гипербилирубинемии: от 21 до 100 мкмоль/л – 69 больных (73,4%); от 100 до 187 мкмоль/л – 25 больных (26,5%). Для устранения препятствия желчеоттока всем больным была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Рассечение БДС выполнено в большинстве случаев канюляционным способом, максимальная протяженность рассечения до 15 мм, 12 больным рассечение БДС проводилось в два этапа, что было вызвано техническими трудностями папиллотомии или крупным конкрементом в холедохе. Литоэкстракция выполнялась корзинкой Дормиа, крупные конкременты разрушались литотриптером. Эффективность Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

ЭПСТ определялась улучшением клинического состояния больных, снижением уровня гипербилирубинемии. Применение эндоскопической ПСТ у 14 (9,8%) больных сопровождалось осложнениями: панкреонекроз (2), обострение хроничес-кого панкреатита (5), кровотечение из краев раны БДС у (7). Кровотечение чаще прекращалось самостоятельно или было остановлено прицельным орошением раствором адреналина. Только 1 больному потребовалось проведение гемотрансфузии. После устранения причин, вызывавших обтурационную желтуху, больным выполнялся следующий этап – лапароскопическая холецистэктомия. Большинству больных холецистэктомия выполнена при нормализации показателей билирубина; 8 больных (17%) оперированы при сохраняющейся гиперебилирубинемии. Средний срок от проведения ЭПСТ до холецистэктомии составил 7 дней. Применяли стандартную методику ЛХЭ – накладывали карбоксиперитонеум, вводили четыре троакара в типичных точках. Клипирование и пересечение пузырных протока и сосудов проводили после полной их идентификации. При необходимости желчный пузырь извлекали в контейнере. Брюшную полость всегда дренировали. Конверсия потребовалась у 4 (5,6%) больных. Показаниями к лапаротомии у 3 больных послужили выраженная инфильтрация в области ворот печени и гепатодуоденальной связки. У одного больного при выделении желчного пузыря из сращений выявлен свищ с ободочной кишкой. Послеоперационные осложнения возникли у 6 (4,0%) больных: нагноение умбиликальной раны (2), инфильтрат в правом подреберье (1), несостоятельность культи пузырного протока (2), абсцесс в области ложа желчного пузыря (1). Все эти больные были оперированы по поводу острого холецистита. Из 149 больного с механической желтухой по поводу острого холецистита оперированы 52 пациентов. При этом имелись следующие морфологические изменения желчного пузыря: катаральный – 4, флегмонозный – 30, гангренозный – 18. Следует отметить, что у половины больных (92 из 149) в желчном пузыре были мелкие (до 5 мм) камни. За последние 10 лет, когда стали более широко применять эндоскопические операции и двухэтапный метод лечения больных, послеоперационная летальность при остром холецистите составила 1,3%. Летальных исходов после лапароскопических операций не было. Среднее время пребывания больного в стационаре составило 19 койко-дней. Таким образом, все больные с ЖКБ, нуждающиеся в оперативном лечении, подлежат комплексному обследованию. Показания для ЭРХПГ и ЭПСТ определяются 133

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

на основании данных клинико-лабораторных исследований и результатов УЗД. Отсутствие холедохолитиаза по данным УЗИ не всегда является достоверным. По нашим данным диагностическая ценность ЭРХПГ в выявлении холедохолитиаза в 3 раза выше, чем УЗИ. При выявлении патологии со стороны внепеченочных желчных путей хирургическое лечение целесообразно проводить в два этапа: первым этапом является эндоскопическая коррекция выявленной патологии, вторым – лапароскопическая холецистэктомия. Применяемая поэтапная тактика лечения больных ЖКБ в сочетании с доброкачественной патологией внепеченочных желчных путей привела к снижению послеоперационной летальности за последние 10 лет более чем в 2 раза. ЛИТЕРАТУРА 1. Панцырев Ю. М. Оперативная эндоскопия желудочнокишечного тракта/ Ю. М. Панцирев Ю. И. Галлингер. М.: «Медицина» 1984. 192 с.

2. Балалыкин А. С. Эндоскопическая папиллотомия при холедохолитиазе: доступы, принципы, эффективность/ А. С. Балалыкин, А. В. Жандаров, Ю. В. Снегирев, В. В. Трошкин, В. В. Гвоздик, А. А. Мартытов // Эндоскопическая хирургия. 2004. № 9. С. 16-22.

3. Беляев А. А. Хирургическая тактика у больных пожилого и старческого возраста с механической желтухой желчно-каменного происхождения / А. А. Беляев, А. В. Климов // Хирургия. 1988. № 9. С. 24-27.

ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ Шамсудинов Р. Ш. ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Росздрава, г. Самара

Увеличению числа пациентов с опухолями надпочечников в последние годы способствовало широкое внедрение в клиническую практику ультразвуковго исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), магнитнорезонансной томографии (МРТ). Все больше возникает споров о выборе метода для более точной диагностики опухолей надпочечников, их размеров и определения злокачественности, так как каждый метод исследования имеет свои преимущества и недостатки, и обладает определенной чувствительностью и специфичностью. Споры о выборе метода исследования связаны с тем, что, по мнению ряда, авторов интраоперационные размеры опухолей превышают размеры опухолей при инструментальном исследовании (УЗИ, КТ, МРТ), ряд авторов предлагают при гормонально-неактивных опухолях ориентироваться на размер опухоли, как на 134

показатель ее доброкачественного или злокачественного роста. А ряд авторов рекомендуют ориентироваться на плотность опухоли. При выявлении гормонально активной опухоли необходимость оперативного вмешательства очевидна. Важным остается насколько истинные размеры опухоли соответствуют таковым, определенным с помощью инструментальных методов диагностики. На наш взгляд, компьютерная томография является одним из ведущих топических методов диагностики опухолей надпочечников. Цель исследования. Улучшить дооперационную диагностику опухолей надпочечников современными методами исследования. Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 109 пациентов с патологией надпочечников, находившихся в нашей клинике хирургии с 2000 по 2005 гг. Возраст пациентов был в пределах от 17 до 75 лет. Средний возраст составил 52 года. Подавляющее большинство пациентов находились в возрастной группе до 50 лет. Распределение больных по полу выявило количество женщин – 74 (68%), мужчин – 35 (32%). У 97 пациентов (89%) опухоли надпочечников проявлялись соответствующей клинической картиной, главным образом – артериальной гипертензией. Инциденталомы выявлены у 12 пациентов (11%). Всем больным в предоперационном периоде выполнялась компьютерная томография. 23 пациентам были выполнены УЗИ и КТ. У трех пациентов в плане обследования были выполнены УЗИ, КТ, МРТ. У двоих пациентов была выполнена только магнитно-резонансная томография. Все исследуемые пациенты были оперированы: эндоскопические операции выполнены 23 пациентам, открытые внеполостные – 86. На основании морфологического исследования у 71 пациента диагностирована аденома надпочечника, у 20 – феохромоцитома, у 5 – гиперплазия надпочечников, а еще у 13 – киста надпочечника. В нашем исследовании по данным компьютерной томографии плотность аденом составила от –19 до +18 ед. Н., плотность феохромоцитом от +25 до +41 ед. Н. При ретроспективном сопоставлении с данными морфометрии установлен размер аденом 0,5-7,0 см. Минимальный диаметр феохромоцитом составил 2,7 см, максимальный – 12 см, минимальный диаметр узловой гиперплазии составил 0,2 см, максимальный – 0,4 см минимальный размер кисты – 2,3 см, максимальный – 7,5 см. Сопоставление результатов дооперационного ультразвукового обследования и интраоперационных данных по сантиметровой шкале выявило, Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

что размеры макропрепарата превышают аналогичные размеры по УЗИ в среднем на 1,0 см (максимальный диаметр опухоли 4,2 см). Сравнение данных компьютерной томографии и размеров макропрепарата выявило среднюю погрешность 0,5-0,7 см. При опухолях больших размеров (более 5 см) погрешность увеличивается до 1,5 см. Результаты, полученные при магнитно-резонансной томографии, оказались сходными с данными компьютерной томографии. При анализе выявлено, что при опухолях менее 1 см, ультразвуковое исследование малоинформативно. В наших наблюдениях у 7 пациентов из 23, которым выполнялось УЗИ, патологии надпочечников выявлено не было. Выводы. Ультразвуковое исследование в диагностике опухолевых поражений надпочечников является малоинформативным по сравнению с компьютерной томографии, особенно при опухолях диаметром менее 1,0 см. Принципиального преимущества магнитнорезонансной томографии перед компьютерной томографии нами выявлено не было, так как их данные практически совпадают. В то же время малая распространенность и дороговизна МРТ не позволяют широко применять этот метод в практике. На наш взгляд, сегодня наиболее информативным методом исследования топической диагностики опухолей надпочечников является компьютерная томография.

СПОСОБЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЛИНЕЙНЫХ КОМПРЕССИОННЫХ МЕЖКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ Шараевский М. А., Дамбаев Г. Ц., Соловьев М. М., Плешко Р. И. ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Томск

Проблема компрессионного шва с применением конструкций из никелида титана достаточно широко освещена в литературе. К настоящему моменту имеются данные о многочисленных конструкциях и аппаратах, общим для которых является принцип обеспечения дозированной постоянной компрессии на ткани. Основной тенденцией в развитии метода стало стремление к упрощению и стандартизации анастомозирования. В связи с этим нам представляется актуальной разработка нового устройства и способов его применения для создания линейных межкишечных соустий. Перед собой мы поставили задачи: разработать возможные методы применения линейной конструкции для создания компрессионных анастомозов; изучить механическую прочность; Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

изучить сроки миграции конструкции по кишечному тракту; исследовать первичную проходимость анастомоза в раннем послеоперационном периоде; изучить морфогенез линейного компрессионного анастомоза в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Материалы и методы. В исследовании применялась анастомозная клипса из никелида титана (сплав TH-10), содержащая двухвитковую продолговатую проволочную спираль, сомкнутую по всей длине для компрессионного взаимодействия, причем на одном конце устройства имелся кольцевидный элемент, обеспечивающий сближение линейных бранш. Эксперименты на беспородных собаках массой 18-25 кг проводились в отделе экспериментальной хирургии ЦНИЛ СибГМУ (Томск) (руководитель ЦНИЛ – проф. Байков А. Н., зав. отделом н. с. Невоструев С. А.). В соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденных Приказом МЗ СССР № 755 от 12.08.1987 г. Техника операций заключалась в следующем: в первой группе животных после выполнения резекции участка тонкой кишки, отступя 1,5-2 см от культи, накладывали два швадержалки. Подготовленное устройство после проколов кишечной стенки внедряли в просвет кишок, причем устройство погружали на глубину узкой части бранш и начальной части кольцевидного элемента. На дефект накладывали два узловых шва рассасывающимся шовным материалом (ПГА 3/0), которые дополнительно перитонизировали 2-3 швами. Во второй группе после выполнения резекции участка кишки выполняли рассечение серозно-мышечного слоя в поперечном к оси кишки направлении. Рассечение производили на длину устройства. Затем накладывали первый ряд серозно-мышечного непрерывного шва. Нити фиксировались на зажимах. Формировали два, проникающих в просвет кишок, отверстия и вводили предварительно разведенное устройство на длину бранш и частично кольцевого элемента. Отверстия ушивали двумя швами с захватом подслизистого слоя. Завершающим этапом формирования анастомоза было наложение «переднего» ряда непрерывного серозномышечного шва. В первой группе двум собакам накладывалась илеостома по Витцелю. Через илеостому по тонкому силиконовому катетеру интраоперационно вводили жидкий барий. Во второй группе двум собакам введение бария осуществили через зонд, введенный в ДПК. Антибиотики не вводились. В послеоперационном периоде поить животных начинали в день операции. Кормить – на исходе следующего 135

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

дня механически измельченной пищей. Материал забирали на 1, 3, 7, 14, 21, 30 сутки. Сроки отторжения имплантатов и проходимость анастомоза определяли по обзорным рентгенограммам после контрастирования раствором бария, механическую прочность соустий изучали методом пневмопрессии по Матешуку. Препараты фиксировались в жидкости Корнуа и 10% нейтральном формалине с последующей окраской срезов гематоксилинэозином и по Ван-Гизону. Морфологическое исследование проводилось на базе отдела патоморфологии ЦНИЛ СибГМУ. Результаты и обсуждение. В результате проведенного эксперимента выявлено, что, начиная с первых часов, анастомоз проходим для бариевой взвеси. Затеков в свободную брюшную полость не выявлено. Первичная проходимость осуществлялась за счет окончатого элемента устройства. Его внутренний диаметр оказался достаточным для пассажа введенной контрастной взвеси. Осложнения в виде кишечной непроходимости не отмечались. Отторжение устройства в I группе происходило в среднем на 7,13±0,35 сутки с пиком на 7-8, а во II группе – на 6,55±0,29 сутки, пик приходился на 6 сутки. В одном случае на 6 сутки устройства в брюшной полости рентгенологически не выявлено при состоятельном соустье. Данный факт можно объяснить более равномерным давлением за счет уменьшения объема ущемленных под браншами тканей. По результатам пневмопрессии анастомозы, сформированные предложенными способами, на любом сроке эксперимента выдерживали внутрипросветное давление, превышающее максимальное физиологическое в 3–6 раз. Причем на третьи сутки эксперимента, когда, как известно, показатели манометрии самые

136

низкие, во второй группе анастомозы выдерживали давление на 20-30 мм. рт. ст выше, чем в первой. Это можно объяснить дополнительным укреплением периметра соустья, особенно в области внутренне-бокового отрезка, где первоначально накладывались нити-держалки, непрерывным швом. Гистологически заживление осуществлялось с минимальными воспалительными изменениями. В соответствии с литературными данными, мы также выделили три периода: 1) сдавление и адаптация тканей (3-5 суток); 2) начало восстановительных процес­с ов и эпителизация в зоне соустья (до 14-х суток); 3) завершение формирования первичного рубца, специфическая дифференцировка эпителия и соединительной ткани. Несмотря на наличие лигатурного ряда во второй группе выраженных деструктивных, свойственных типичному ручному кишечному шву, процессов не выявлено. В то же время эпителизация дефекта слизистой в области стояний конструкции происходила в более ранние сроки. Это можно объяснить меньшей толщиной ущемленных тканей и более ранним отхождением конструкции. Негативной стороной второго способа является увеличение продолжительности и усложнение выполнения операции. Однако наружный ряд швов повышает надежность соустья, что в перспективе важно при операции в условиях воспаления и снижения регенераторных способностей тканей. Таким образом, полученные экспериментальные данные свидетельствуют о работоспособности устройства. Разработано два способа применения линейного устройства для создания компрессионных анастомозов. Внедрение предложенных методов позволит упростить технику анастомозирования на тонкой кишке и повысить его надежность.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ ОКАЗАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ в УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА Бакиров А. А., Кунафин А. С, Ничепорчук Л. Р., Ерофеева И. В МУ Поликлиника № 1, дневной хирургический стационар, г. Уфа

Актуальность. В соответствии с «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», одобренной Правительством 5 ноября 1997 г., в целях повышения эффективности использования ресурсов в здравоохранении, предусматривается реорганизация медицинской помощи, позволяющая сократить длительность госпитального этапа и перераспределить часть объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный [1]. Для этого необходимо предусмотреть распределение коек в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса, с обеспечением его непрерывности на всех этапах лечения и развить стационарозамещающие технологии в поликлиниках. Современной тенденцией развития хирургии является уменьшение инвазивности и травматичности оперативных вмешательств. Малоинвазивные и стационарозамещающие методики, наиболее полно отвечая этим требованиям, приобретают особое значение в современной хирургии в связи с необходимостью лечения больных с множественной патологией. В настоящее время, когда качество жизни улучшается, повышаются требования к качеству, экономичности и комфортности оказываемой помощи [3]. Цель. изучить клиническую целесообразность деятельности дневных хирургических стационаров на примере МУ поликлиники № 1, г. Уфа. Материалы и методы. на базе МУ поликлиники № 1 с октября 2004 года открыт и функционирует хирургический стационар дневного пребывания. Стационар занимает площадь 300 квадратных метров. Оборудованы 1-2-3 местные палаты для комфортного пребывания послеоперационных больных. Операционный блок оснащен двумя хирургическими столами, эндоскопическим и анестезиологическим оборудованием, аппаратом радиочастотной хирургии «Surgitron» производства компании «Ellman®». Виды и объемы оказываемой помощи: артроскопические операции на крупных суставах человека, урологические операции, общехиМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

рургические операции, реконструктивно-пластические операции на лице (табл.). Использованные методы анестезии: местная – 664: регионарная (спинномозговая анестезия) – 179: проводниковая – 14: комбинация внутривенной седатации с местной анестезией – 7. Обсуждение и результаты. в современных условиях, в структуре специализированной медицинской помощи, все большее значение приобретают малоинвазивные методы диагностики и лечения. Данные методы характеризуются в целом высокой эффективностью клинического применения, малой травматичностью, имеют несомненную экономическую эффективность. Использование малоинвазивных методов лечения позволяют применять их в условиях дневного стационара, соответственно, сократить время пребывания больного на койке, расходы на лечение, сократить сроки социальной реабилитации [2]. Выводы 1. Операции с использованием малоинвазивных способов вмешательства возможно проводить с ограничением времени госпитализации.

2. Комфортное пребывание больного в привычных домашних условиях после операции улучшает его самочувствие, что способствует ускорению процесса выздоровления.

3. Послеоперационное долечивание пациентов в амбулаторных условиях сокращает средства на содержание больных и оплату медицинского персонала [4].

4. Возможности дневных хирургических стационаров можно расширить при внедрении в практику новых хирургических технологий путем оснащения стационаров высокотехнологичным оборудованием. Литература 1. Карташов В. Т. Стационарозамещающие технологии в контексте проблем переноса усилий здравоохранения с госпитального на амбулаторно-поликлинический этап // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. 2003. № 4. С. 30-33.

137

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции, Таблица Операция

2005 г.

2006 г.

2007 г.

Всего

Устранение блефарохалязиса

45

60

50

155

Реконструктивно-пластическая хирургия лица

–

6

14

20

Устранение грыжи с пластикой

33

52

53

138

Удаление новообразований

118

46

10

174

Круговая пластика лица

–

–

4

4

Устранение деформаций ушной раковины

–

3

7

10

Иссечение рубца передней брюшной стенки с абдоминопластикой

–

–

1

1

Иссечение рубцов с аутопластикой

30

24

10

64

Устранение птоза молочной железы

–

–

2

2

Грыжесечение

2

3

–

5

Лигирование геммороидальных узлов

3

18

–

21

Операция Иваниссевича

6

16

1

23

Ликвидация водянки яичка

–

3

–

3

Циркумцизио

16

19

3

38

артроскопия

20

32

120

172

Фиксация надколенника

–

1

3

4

Пластика связок

–

–

3

3

Удаление металлоконструкций

3

–

4

7

Ликвидация контрактуры Дюпюиетрена

10

–

3

13

Спицевой остеосинтез

–

–

2

2

Открытая репозиция костных отломков

3

–

2

5

289

283

292

864

ИТОГО:

2. Павлов В. П., Алексеев С. А., Зайцев А. И. и др. Организация работы хирургического дневного стационара в поликлинике // Здравоохранение Рос. Федерации. 2003. № 5. С. 27-29.

3 Тараско А. Д., Л. Н. Брыксин, В. И. Саламанов, И. В. Попов. Сравнительная оценка результатов работы централизованной и децентрализованной амбулаторной хирургической службы // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2003. № 4. С. 98-101.

4. Шипова В. М. . Медико-экономическая оценка стационарозамещающих технологий // Гл. врач. 2003. № 3. С. 5-17.

Болевой синдром у больных с ампутацией бедра: клиническая характеристика и структура Вакулин А. А., Зотов П. Б., Шапорев Д. Ю., Сахнюк И. И. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, Тюменский реабилитационный центр, г. Тюмень

Актуальность. Ампутация нижних конечностей является одним из наиболее распространенных физических увечий вследствие травматического повреждения или неблагоприятного течения ряда хронических заболеваний. В настоящее время от 50 до 75% всех ампутаций 138

нижних конечностей приходится на больных сахарным диабетом [4, 5]. Важным фактором риска является атеросклероз [2, 9], так как даже при лечении пациентов в условиях специализированного стационара количество ампутаций при этом заболевании достигает 10-20% [1]. Утрата конечности нередко ведет к негативным социальным и медицинским последствиям, развитию осложнений. Наиболее ранним патологическим проявлением ампутации является болевой синдром, структура и клинические проявления которого во много определяют уровень качества жизни больных в ближайшие недели после ампутации, а так же возможность восстановления их физической активности в последующие месяцы [3, 7, 8]. При описании больных с ампутацией конечности в большинстве случаев указывают на развитие фантомного болевого синдрома (ФБС). Однако, по данным различных авторов, частота развития ФБС значительно варьирует – от 11 до 85%, что, вероятно, связано с неодинаковым пониманием этого феномена. Указывается, что фантомные боли необходимо дифференцировать от болей в культе, которые ощущаются в месте ампутации, т. е. в сохранившейся части конечности. Частота их составляет от 10 до 27%. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

Боль в культе может носить как локальный, так и диффузный характер и часто сочетается с наличием пальпируемой болезненной невромы. Фантомная боль – это боль в отсутствующей части ноги, а безболевые ощущения в удаленной конечности следует относить к фантому ампутированных. Такой дифференцированный подход, выделяющий фантом ампутированных, фантомную боль и боль в культе может позволить более точно клинически идентифицировать каждый феномен, определить его частоту и, в конечном итоге, улучшить результаты лечения и реабилитации пациентов [3,6]. Цель исследования. Дать клиническую характеристику и оценить структуру болевого синдрома у больных с ампутацией бедра. Материалы и методы. 166 больных с ампутацией бедра (мужчины – 73,8%, женщины – 26,2%). Возраст пациентов – от 18 до 72 лет (средний 44,5±6,4 года). Длительность постампутационного периода: от 11 до 17 дней. Метод исследования: клинический. Результаты исследования и их обсуждение. Данные опроса, осмотра и физикального обследования больных позволили отнести отдельные симптомы к фантому ампутированных, фантомной боли и боли в культе, оценить их структуру (табл. 1). Таблица 1 Структура и частота болевых проявлений у больных с ампутацией бедра (%) Характер болевых проявлений Фантом ампутированных

Всего (n=166) абс.

%

154

92,8

Боль в культе (в рубце, неврома и др.)

21

12,7

Фантомная боль, в т. ч.

130

78,3

– постоянная

71

42,8

– периодическая

59

35,5

151

90,9

Общая боль (без фантома ампутированных)

Исследования показали, что при первичном обращении в медицинский центр большинство больных (92,8%) указывали на иллюзорное ощущение присутствия ампутированной конечности – фантом ампутированных. При описании пациенты чаше отмечали наиболее отчетливые ощущения дистальных отделов, особенно пальцев, подошвенной части, пятки отсутствующей стопы. Точно могли указать палец или зону воспринимаемой чувствительности. Области голени и бедра воспринимались более стерто. Обычно фантомные ощущения сопровождались иллюзиями возможности произвольных движений в пальцах и голеностопном суставе, реже в коленном суставе. Нередко больные отмечали появление парестезий («бегание Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

мурашек», покалывание), ощущение холода («мерзнет нога») в отсутствующей конечности. В некоторых случаях описывали необычные ощущения: «как кол в пятку вбит», «как будто крючком от удочки зацепило» и др. Интенсивность парестезий была различной – от обычных ощущений, не превышающих болевой порог, до выраженного болевого синдрома в четко очерченной области удаленной конечности («болит третий палец стопы», «пятка невыносимо жжет» и др.). Присутствие болей при этих ощущениях у части больных позволяло рассматривать их в качестве фантомного болевого синдрома. Меньшим по частоте, но предъявляемым в качестве ведущей жалобы пациентами всех групп, был болевой синдром (90,9%). В его структуре доминировали боли, локализуемые пациентами в удаленной части конечности – фантомный болевой синдром (ФБС), частота которого составляла 78,3%. При анализе характера клинических проявлений ФБС можно было выделить постоянные и периодически возникающие фантомные боли. В структуре алгических ощущений преобладали постоянные фантомные боли (42,8%). Провоцирующими факторами последних могли служить произвольные «попытки пошевелить» отсутствующими пальцами стопы, смена позы культи, изменение погоды, боли в пояснице, стрессы и др. Метеолабильность и эмоциональные факторы были ведущими причинами, провоцирующими боль у пациентов, перенесших ампутацию вследствие сосудистой патологии. В отличие от фантомных болей в структуре алгических проявлений значительно реже выявлялись боли в культе (12,7%). Эти проявления носили неоднородный характер по описанию болевых ощущений, их локализации и наличию парестезий с участками гипо- или гиперестезии. В ряде случаев боли имели четкую локализацию и усиливались при надавливании в определенной зоне, где иногда можно было пропальпировать неврому. Выраженность болевых проявлений у пациентов носила индивидуальный характер, но в большинстве случаев не превышала умеренной интенсивности (в среднем 1,34 балла по шкале вербальных оценок – ШВО). Большая выраженность болевого синдрома отмечалась у больных с заболеваниями периферической сосудистой системы, у которых накануне ампутации присутствовала боль, что согласуются с данными других авторов [6]. При описании боли пациенты в ряде случаев указывали на жгучий (каузалгическая боль) или стреляющий, пронизывающий (невралгическая боль) характер. Иногда боль описывалась в виде сжимающих, скручивающих ощущений («крампи») или приобретала неоп139

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

ределенный, мало поддающийся вербальной оценке характер. Выводы 1. Таким образом, результаты исследования показали, что в период первичного обращения в реабилитационный центр у 90,9% пациентов через две недели после ампутации бедра регистрируются болевые проявления слабой и умеренной интенсивности.

2. В структуре ведущих клинических проявлений у этих пациентов преобладают жалобы на фантом ампутированных (92,8%), фантомный болевой синдром (78,3%) и боль в культе (12,7%).

3. Болевые проявления носят неоднородный характер, что следует учитывать при проведении лекарственной терапии и планировании лечебно-реабилитационных мероприятий данных пациентов. Литература 1. Береснев А. В. Осложнения и летальность после ампутации конечностей по поводу атеросклеротической гангрены / А. В. Береснев, В. А. Сипливый, К. А. Губский // Клин. Хирургия. 987. № 7. С. 13-15.

2. Биэд Дж. Ампутация или реконструкция при критической ишемии / Дж. Биэд // Ангиол. и сосуд. хирургия.

1998. Т. 1, № 4. С. 72-82.

3. Вакулин А. А. Организация оказания протезно-ортопедической помощи / А. А. Вакулин // Тюменский медицинский журнал. 1999. № 1. С. 15-17.

4. Газетов Б. М. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом / Б. М. Газетов, А. П. Калинин. М, 1991. 234 с.

5. Галстян Г. Р. Роль врача-интерниста в ведении больных с синдромом диабетической стопы / Г. Р. Галстян // Сердце. – 2004. – Том 3, № 1. – С. 28-33.

6. Гнездилов А. В. Современные принципы мультидисциплинарного лечения боли в ортопедической клинике / А. В. Гнездилов, А. М. Овечкин, М. Л. Кукушкин и соавт. // Анестезиология и реанимация. 1998. № 5. С. 59-63.

7. Дудинович Б. Д. Первичное протезирование как медико-техническая реабилитация инвалидов с ампутационными культями нижних конечностей / Б. Д. Дудинович, С. В. Сергеев, С. Н. Пузин и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2002. № 4. С. 49-54.

8. Каменченко П. В. Психические нарушения при ампутациях конечностей / П. В. Каменченко, В. Ю. Воробьев // Ж. психиатрии и неврологии им. Корсакова. 1992. № 2. С. 74-77.

9. Кошкин В. М. Консервативная терапия хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей / В. М. Кошкин // РМЖ. 1998. Т. 6, № 13. С. 15-20.

140

ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ПОЛИКЛИНИКЕ Верховцева Л. И. ООО Поликлиника им. Е. М. Нигинского, г. Тюмень

В условиях современного общества в России четко обозначились экономические стороны при оказании медицинской помощи, особенно хирургической. Скромное финансирование здравоохранения не позволяет широко использовать стационарное пребывание больного. За последние десятилетие появилась тенденция к стационар-замещающим технологиям в поликлиниках, а амбулаторная хирургия стала более актуальной. В поликлинике консультативно-диагностической им. Е. М. Нигинского имеются все необходимые возможности для амбулаторной хирургии. Функционирует операционный блок, оснащенный по современным требованиям: две послеоперационные палаты на 8 коек, чистая и гнойная перевязочные, предоставляет услуги дневной стационар. Материально-техническое оснащение достаточное. Используется высоко технологичное современное оборудование: «СУРГИТРОН-ТМ» (США); инфракрасный коагулятор «ЛЮМАТЕК» (США, Германия); лазерный скальпель «ЛАНЦЕТ-1» (Россия); диатермокоагуляторы (Россия, Германия); низкочастотный дезинтегратор «ЛОРаДОН» (Россия) и т. д. Оперирующие врачи: 4 гинеколога, 2 окулиста, 3 оториноларинголога, 3 хирурга, анестезиолог – 1. Утвержден перечень оперативных вмешательств – плановых и экстренных. Разработаны стандарты и расходные карты по нозологии. Операционный блок работает по графику. Тщательно проводятся: отбор больных на операцию, предоперационное обследование (лабораторное, рентгенологическое, ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, пункция, биопсия и т. д.), медикаментозная подготовка и выбор обезболивания, индивидуальная беседа и профилактика. Хирурги проводят следующие операции: удаление новообразований различной локализации; секторальная резекция молочной железы; удаление вросшего ногтя; грыжесечение при грыжах передней брюшной стенки небольших размеров; обрезание при фимозах; иссечение келоидных рубцов; удаление инородных тел различной локализации; удалении перианальных кондилом; удаление одиночных геморроидальных узлов по Миллиган-Моргану; прижигание внутреннего геморроя инфракрасным коагулятором; тромбэктомия при остром тромбозе Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

наружного геморроидального узла; удаление анальных бахромок; удаление полипов заднего прохода и прямой кишки; лечение трещин прямой кишки (блокада, дивильсия, прижигание); флебосклерозирующая терапия вен нижних конечностей. Гинекологи проводят следующие операции: диагностическое выскабливание; миниаборты; введение и удаление внутриматочной спирали; удалении наботиевых желез; удаление доброкачественных новообразований влагалища и вульвы; удаление кондилом влагалища; операции при заболеваниях шейки матки; вскрытие бартолинита. Оториноларингологии проводят следующие операции: полипотомия носа, уха; аденотомия; удаление грануляций; удаление синехий; удаление кровоточащих полипов; удаление новообразований; ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин; удаление инородных тел; вскрытие абсцессов, фурункулов; радиоволновая лакунотомия; вазотомия носовых раковин. Окулисты проводят следующие операции: носо-слезное зондирование; удаление стриктуры слезных точек; удаление опухолей орбиты; удаление опухолей век; операция по поводу птеригиума; удаление халязиона; пластика век при завороте-вывороте. В ходе операций врачи широко используют лазерный и радиохирургический скальпель с целью как разреза так и гемостаза. Большинство операций проводятся под местной анестезией, при необходимости дается наркоз. Ежегодно проводятся до 2500-2800 операций. Всего за 2007 год проведено 3127 операций. Операции плановые составляют 20-26%, экстренные до 74-80%. Оперативные вмешательства составляют 19% от приема больных. Еженедельно анализируется и планируется работа хирургического отделения. Необходимо тесное взаимодействие врачей-хирургов и врачей других специальностей, т. к. индивидуальный подход к ведению больного до операции и в послеоперационный период играет важнейшую роль. Благодаря пребыванию в дневном стационаре уменьшается вероятность гнойносептических осложнений за счет отсутствия госпитальной инфекции. Послеоперационный период у больных протекает без осложнений. Проанализировав объем и количество оперативных вмешательств, мы считаем, что при многих заболеваниях (на наш взгляд до 35%) – необходимости в госпитализации в стационар нет. Выполнение операций возможно в амбулаторных условиях с динамическим наблюдением в условиях дневного стационара. Возможности амбулаторной хирургии значительно отличаются от стационарной. Например, в стационарах проводятся более сложные операции, Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

невозможные в амбулаторных условиях, тем не менее, амбулаторная хирургия обладает рядом преимуществ: 1. Расширение объема оперативных вмешательств в условиях поликлиники Оказание амбулаторной хирургической помощи обладает социально-экономической эффективностью, которая значительно сокращает расходы на лечение.

2. Амбулаторная хирургия уменьшает вероятность гнойно-септических осложнений за счет отсутствия госпитальной инфекции.

3. У пациента нет психоэмоциональной нагрузки от пребывания в стационаре, что благотворно сказывается на его выздоровлении.

4. Возрастает доступность специализированной хирургической помощи населению, включая выбор врача и учреждения по желанию больного.

5. Применение новых технологий, современного оборудования позволяет расширить возможности многопрофильной специализированной амбулаторной хирургии и открывает для развития этого направления медицинской помощи широкие перспективы.

СПОСОБ ГЕРНИОПЛАСТИКИ БЕЗ УДАЛЕНИЯ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЦЕНТРА АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ Григорьева Т. С. ГОУ ВПО Самарский медицинский университет Росздрава, г. Самара

В рамках национального проекта здравоохранения и развития социально ориентированной медицины предопределена востребованность в хирургических технологиях, позволяющих производить операции не только в госпитальных условиях, но и в хирургических стационарах кратковременного пребывания пациентов («хирургии одного дня»). Для дальнейшего развития и совершенствования положительно зарекомендовавшей себя хирургии одного дня является вполне обоснованной разработка и внедрение в практику новых щадящих хирургических технологий, адаптированных к работе стационаров кратковременного пребывания больных и предусматривающих минимизацию хирургической агрессии и высокую клиническую эффективность оперативных вмешательств. Нами разработана методика мини-инвазивной ненатяжной пластики пахового канала при грыжах, которую использовали в условиях 141

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

хирургии одного дня. Она создает ряд моментов снижающих травматичность отдельных этапов вмешательства и обеспечивает высокую надежность фиксации полипропиленового имплантанта. Мини-инвазивная операция выполнена 69 больным с паховыми грыжами, из которых у 27 больных диагностированы косые грыжи, у 23 – прямые и у 19- рецидивные. Операции проводились под местным или проводниковым обезболиванием, время вмешательства 60-90 минут. Послеоперационный период протекал с минимальным болями. Пациенты через 2 часа могли самостоятельно вставать и ходить. На следующие сутки они были достаточно активны, самостоятельно обслуживали себя и дальгейшее лечение получали амбулаторно. В период до снятия швов находились в условиях стационара на дому. В течение от одного до трех лет наблюдения рецидивов заболевания не отмечено. Щадящий характер операции мини-инвазивной атензионной паховой герниопластики обусловлен и прежде всего использованием мини доступа. В классическом месте – параллельно паховой связке и на 2 см выше ее, делаем разрез длинной 3 см. Боль в ране напрямую зависит от величины разреза, площади раневой поверхности и смещения ушитой раны при перемещении положения тела. Уменьшение разреза не могло не отразится на характере болевых ощущений в сторону их снижения в раннем послеоперационном периоде. Важную роль в выполнении операции из мини-доступа занимали дополнительные хирургические приемы и технические устройства, уменьшающие травматизацию тканей в малом пространстве операционного поля. Наиболее важным фактором, снижающим травматичность операции, является способ обработки гыжевого мешка. При косых паховых грыжах, когда грыжевой мешок раполагался в толще семенного канатика, необходимость выделения связана со значительной травматизацией его элементов, включающих нервные волокна и нервные сплетения, нежные сосудистые, лимфатические и протоковые структуры семенного канатика. Хирургические приемы в виде гидравлической препаровки и острого способа отделения тканей недостаточно эффективны. Пересечение мышцы поднимающей яичко, грубое смещение семевыносящего протока, отделение от грыжевого мешка прочно фиксированных сосудов грушевидного вкнозного сплетения, рассечение рубцовых тканей – все эти действия составляют самый травматичный этап операции грыжесечения. Это часто сопровождается нарушением иннервации яичка, расстройствами кровообращения, венозным 142

застоем и, в дальнейшем, послеоперационным болевым синдромом, отеком тканей, возникновением гематом семенного канатика и мошонки, нередкими нарушениями в половой сфере. При выполнении мини-инвазивной протезирующей герниопластики по предлагаемой методике грыжевой мешок обрабатываем щадящим способом без его удаления. В месте, паименее связанным с тканями семенного канатика, продольно рассекаем только переднюю стенку гыжевого мешка и вправляем содержимое в брюшную полость. Для разобщения с брюшой полостью изнутри грыжевого мешка накладываем кисетный шов в области рубцово-измененной шейки. Сохранение грыжевого мешка без разрушения его анатомических связей с окружающими тканями семенного канатика предопределяет минимальную травматизацию его элементов. После наложения внутреннего кисетного шва на шейку производим перитонеодез грыжевого мешка. Понятие перитонеодез вкючает в себя механическое воздействие на брюшину и плотное соприкосновение брюшинных листков между собой. С помощью перитонеодеза устраняем остаточную полость грыжевого мешка, создаем плотное соприкосновение брюшинных листков, активизируем слипчивые процессы, создаем благоприятные условия быстрой облитерации полости грыжевого мешка. Вслед за рассечением передней стенки грыжевого мешка, открытую и разведенную на зажимах поверхность, представляющую собой листки париетальной брюшины, протираем марлевым тупфером, добиваясь легкой травматизации мезотелиального покрова. Эффект травмы проявляется в виде отчетливой гиперемии и исчезновения характерного блеска брюшинного покрова. Травматизация создает условия асептического воспаления и активизации слипчивых процессов. Затем в поперечном направлении на внутреннюю поверхность грыжевого мешка накладываем гофрирующие швы тонким нитями с захватом только брюшины. При завязывании гофрирующих швов поверхность грыжевого мешка превращается в тонкий тяж, располагающийся в толще семенного канатика. Над ушитым таким образом грыжевым мешком восстанавливаем рассеченную влагалищную оболочку семенного канатика. Такой прием полностью обеспечивает атравматичность этого этапа вмешательства, поскольку важные анатомические структуры семенного канатика фактически не затрагиваются в процессе обработки грыжевого мешка. Перитонеодез позволяет устранить саму полость грыжевого мешка и служит профилактической мерой возможного образоваМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

ния кист семенного канатика в отдаленном периоде. Имеет значение способ фиксации полипропиленового трансплантата. В нашем варианте фиксация протеза производилась с вовлечением в сквозные П-образные швы тканей наиболее устойчивых к механической нагрузке. Такими качествами обладают пупартова связка и мышечно-апоневротический комплекс из наружного апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота. Это обеспечивало высокую надежность фиксации. Кроме того, адекватно наложенные П-образные швы создавали новую широкую линию прикрепления внутренней косой и поперечной мышц живота, что являлось благоприятным фактором сохранения их функции и снижения послеоперационного болевого синдрома. Таким образом, считаем, что в разработанной нами методике мини-инвазивной протезирующей пластики существенным является уменьшение хирургической травмы за счет малого разреза, атравматичной обработки грыжевого мешка и его перитонеодеза, создании новой точки фиксации внутренней косой и поперечной мышц живота и увеличении надежности фиксации трансплантата сквозными П-образными швами.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ ПЕРЕД ПРОКТОЛОГИЧЕСКИМ ОБСЛЕДОВАНИЕМ ИЛИ ОПЕРАЦИЕЙ Казаков Н. М., Казаков М. В., Хидиятов И. И., Кунафин А. С. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, поликлиника № 47, г. Уфа

Адекватная подготовка толстой кишки имеет немаловажное значение при проведении диагностических обследований и амбулаторных операций в современной колопроктологии [1, 5]. До последнего времени в амбулаторной практике широко применяли традиционную подготовку толстой кишки очистительными клизмами и более простую, но довольно дорогую подготовку с использованием современных драстиков (Фортранс) [2, 4]. В последнее время появились сообщения о подготовке толстой кишки с использованием лактулозы [3]. В работе отмечено, что наилучшая подготовка при помощи лактулозы была получена сочетанным использованием ее в качестве слабительного в дозе 30 мл вечером, а два дня до исследования или операции, и прием 120 мл препарата, разведенного в 1 литре воды непосредственно накануне исследования. Исходя из нашего пракМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

тического опыта, данная методика подготовки толстой кишки имеет следующие недостатки: удлинение сроков подготовки (до 3-х суток); не всегда удовлетворительная подготовка пациентов, связанная, по нашему мнению, с недостаточным употреблением жидкости. Мы разработали свою методику с увеличением приема лактулозы (Нормазе, Дюфалак) до 200 мл, разведенной в 2-х литрах воды. Накануне исследования ограничивалось питание – не ужинать. Пациентам было рекомендовано дополнительно принимать жидкость – не менее 2-х литров. При запорах больным рекомендовалось на ночь применять слабительные препараты (Бисакодил). Разведенную в 2-х литрах лактулозу необходимо было выпить (по Ѕ стакана через каждые 15 мин) с 19 до 21 часа накануне, если исследование или операция проводилась утром. И с 7 до 9 часов утра в день исследования, если операция или осмотр проводился после обеда. При помощи данной методики нами были подготовлены более 200 человек как для проведения диагностики толстой кишки (PR, RS, RRS, Ирригографии, ФКС), так и для проведения амбулаторных оперативных вмешательств (лигирования, склерозирования, полипэктомии, блокад, иссечения анальных трещин и др.). Цель исследования. оценка различных методов подготовки толстой кишки. Качество подготовки толстой кишки оценивалось по 3-х бальной шкале и трактовалось нами как хорошее, удовлетворительное и неудовлетворительное. Хорошая подготовка – отсутствие кишечного содержимого во всех отделах толстой кишки. Удовлетворительная подготовка – наличие незначительного кишечного содержимого, не мешающего проведению диагностических мероприятий и лечебных процедур. Неудовлетворительная подготовка – наличие кишечного содержимого, делающего невозможным обследование или оперативное вмешательство и требующее дополнительной подготовки. При сравнении трех методик подготовки у нас получились следующие результаты, которые приведены в таблице. Сравнительные результаты подготовки толстой кишки Результаты подготовки

Метод подготовки

хорошие

удовлетвор.

неудовлетвор.

всего

Традиционный

81

10

9

100

Фортранс

89

11

–

100

Лактулоза

66

19

15

100

Неудовлетворительные результаты в группе сравнения у больных, подготовленных традиционным способом, по нашему мнению, связаны со слабостью анального сфинктера, когда даже небольшое количество воды не удерживалось в 143

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

кишечнике. Неудовлетворительные результаты в основной группе пациентов подготовленных препаратами лактулозы также как и удовлетворительные результаты в контрольной группе больных подготовленных Фортрансом связаны, по-нашему мнению, с упорно протекающими запорами. У больных со склонностью к запорам, при применении лактулозы, добивались удовлетворительных результатов. Тем не менее, мы считаем, что данная методика имеет право на существование, т. к. имеет следующие преимущества: хорошая переносимость препарата в сравнении с Фортрансом; меньшая стоимость по сравнению с Фортрансом; простота в применении по сравнению с традиционным методом. Выводы. Мы считаем, что для проведения RS и RRS подготовка при помощи лактулозы (Дюфалак, Нормазе) самодостаточна и адекватна. При подготовке толстой кишки для исследования ее проксимальных отделов (ирригография, ФКС) препараты лактулозы могут служить препаратами выбора. Отказом или противопоказанием к применению данной методики, мы считаем, могут стать упорно протекающие запоры. Относительным противопоказанием к применению традиционной подготовки может служить анальное недержание. Абсолютных противопоказаний к применению Фортранса, по нашему мнению, не существует. Препятствием к более широкому применению препарата является его относительная дороговизна. ЛИТЕРАТУРА 1. Аминев А. М. Амбулаторная проктология / А. М. Аминев. М., 1964. 232 с.

2. Воробьев Г. И. Основы колопроктологии / Г. И. Воробьев. Ростов на Дону, 2001. 416 c.

3. Кузьминов А. М. Использование Дюфалака (лактулозы) для подготовки толстой кишки / А. М. Кузьминов, Д. В. Вышегородцев // Хирургия. 2004, № 24. С. 1439.

4. Ривкин В. Л. Руководство по колопроктологии / В. Л. Ривкин, А. С. Бронштейн, С. Н. Файн. М., 2001.

298 с.

5. Федоров В. Д. Проктология / В. Д. Федоров, Ю. В. Дульцев. М., 1984. 384с.

СТАЦИОНАРЗАМЕЩАЮЩИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ – ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Казаков М. В., Хидиятов И. И., Кунафин А. С., Казаков Н. М. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, поликлиника № 47, г. Уфа

Актуальность. Геморрой – наиболее распространенное по обращаемости заболевание в практике амбулаторного колопроктолога [1-3]. В период перехода отечественного здравоохра144

нения к страховой медицине в стране стали бурно развиваться и внедряться в амбулаторную практику новые стационарзамещающие методы лечения геморроя. Многие работы отечественных и зарубежных колопроктологов посвящены этой теме [2-5]. В них подробно отражены результаты лечения геморроя, где отмечается, что хороших результатов в ближайшем периоде можно добиться в 90-93% случаев [2,3]. Тем не менее, вопрос об отдаленных результатах лечения геморроя с применением новых стационарзамещающих методик остается дискутабельным. Пока продолжается накопление и изучение материала по результатам лечения этого заболевания в отдаленный период. Из существующих малоинвазивных методов лечения на сегодняшний день склеротерапия и лигирование геморроя являются самыми распространенными и доступными в плане затрат на приобретение специального медоборудования. Склерозирование внутренних узлов мы применяли при начальных стадиях (I-IIст.) геморроя. При более поздних стадиях (II, III и иногда при IV стадии) – вакуумное или механическое лигирование. Материалы и методы. Проведен опрос 97 больных перенесших малоинвазивные вмешательства за период с 2001 по 2006 год. Среди них было 52 женщины и 45 мужчин. Средний возраст опрошенных составил 42,5 лет. С момента операции до опроса прошло в среднем 4,1 года. Из 97 больных 11 отмечали периодические боли в области заднего прохода, а 10 редкие выделения крови в виде единичных капель или следов на туалетной бумаге. Выпадение внутренних узлов отмечали 9 человек; из них 2 применяли ручное пособие при вправлении геморроидальных узлов. Все больные, предъявлявшие те или иные жалобы, отмечали запоры или склонность к запорам. А всего из 97 опрошенных запоры были выявлены у 35 пациентов. Клинико-инструментальное обследование удалось провести 22 из 97 опрошенных. Средний возраст обследованных пациентов составил 45 лет. Обследование включало клинический осмотр, исследование функции запирательного аппарата прямой кишки (сфинктерометрию) и реографию, а также нами был разработан способ, определяющий выпадение внутренних геморроидальных узлов, который применялся до операции, а так же через 20 дней после операции и в отдаленный период с целью выявления рецидива геморроя. Предлагаемый способ осуществлялся следующим образом: в анальный канал вводился смотровой аноскоп. Через этот аноскоп в ампулу прямой кишки вводили на длинном прямом зажиме Бильрота развернутую и смоченную в растворе фураМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

циллина хирургическую салфетку. Оставляя зажим с салфеткой в прямой кишке медленно, по зажиму, вынимали аноскоп, сдвигая его по ручкам Бильрота. Затем медленно, небольшими круговыми движениями начинали извлекать зажим с развернутой салфеткой, имитируя акт дефекации. Смоченная салфетка увлекала за собой внутренние выпадающие геморроидальные узлы, которые выходили из анального канала. Способ легко воспроизводим и хорошо переносится больными. При проведении сфинктерометрии снижение тонуса сфинктера отмечено у 11 из 22 обследованных больных. Нашими исследованиями установлено, что у 11 больных геморроем до проведенного лечения показатели внутрианального давления на уровне внутреннего сфинктера было несколько снижено относительно показателей здоровых людей и соответствовали в среднем 438±2,4 у мужчин и 329±1,8 у женщин, что было ниже показателей давления в контрольной группе на 13,5% у мужчин и 1,9% у женщин. Давление на уровне наружного сфинктера в обеих группах практически не отличалось. При проведении реографии нами установлено, что при геморрое в исследуемой группе у 9 пациентов превалировали явления застоя в отводящих сосудах. В частности, отмечено увеличение времени нисходящей части волны до 0,768±0,02 (сек.) и дикротического индекса до 53,5±1,0%. Выявленные нарушения можно объяснить усилением кровотока через артериовенозные шунты кавернозных телец и дисфункцией внутреннего сфинктера. Хорошими результатами мы считали купирование всех симптомов геморроя, удовлетворительными – наличие незначительных кровотечений и умеренных болей. В группу с неудовлетворительными результатами были включены больные с рецидивом геморроя. Отдаленные результаты лечения геморроя Методы лечения

Число Хорошие больабс. ч % ных

Удовлет.

Неудовлет.

абс. ч

%

абс. ч

%

17

17,5

6

6,2

Склерозир

48

25

25,8

Лигиров

49

42

43,3

4

4,1

3

3,1

Всего

97

67

69,1

21

21,6

9

9,3

Выводы. таким образом, при изучении отдаленных результатов лечения больных геморроем с применением таких малоинвазивных методик как склерозирование и лигирование внутренних узлов установлено, что рецидив заболевания выявлен у 9 из 97 опрошенных больных, что составило 9,3%. Причиной рецидива заболевания являются запоры, а также ошибки в выборе малоинвазивного метода при лечении геморроя II стадии. Улучшению отдаленных результатов лечения больных Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

геморроем могут способствовать тщательное обследование пациентов на предмет сопутствующих заболеваний, борьба с запорами как в до, так и в послеоперационный период. Лечение больных геморроем должно проводиться комплексно и только в специализированных кабинетах, располагающих современным оборудованием и квалифицированным медицинским персоналом. ЛИТЕРАТУРА 1. Аминев А. М. Амбулаторная проктология / А. М. Аминев. М., 1964. 232 с.

2. Благодарный Л. А. Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя / Л. А. Благодарный: Автореферат дисс. ... док. мед. наук. М.,1999. С. 2.

3. Воробьев Г. И. Геморрой: современная тактика лечения / Г. И. Воробьев, Л. А. Благодарный, Ю. А. Шелыгин М., 2001. С. 2-5.

4. Копладзе А. М. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала/ А. М. Копладзе, В. Л. Ривкин, А. И. Кечеруков. М.: Медицина. 1994. С. 107-126.

5. Ривкин В. Л. Руководство по колопроктологии / В. Л. Ривкин, А. С. Бронштейн, С. Н. Файн. М., 2001.

298 с.

6. Федоров В. Д. Проктология / В. Д. Федоров, Ю. В. Дульцев. М., 1984. 384 с.

ХУМАЛОГ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА В ПОСТИНФАРКТНОМ ПЕРИОДЕ Корчина И.В. ГОУ ВПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, г. Москва

Актуальность. Сахарный диабет (СД) 2-го типа в связи с большой его распространенностью и неуклонной тенденцией к росту, признан неинфекционной эпидемией конца ХХ – начала ХХI века и представляет собой серьезную медико-социальную проблему. По определению экспертов ВОЗ, «сахарный диабет – проблема всех возрастов и народов». К настоящему времени подходы к терапии СД 2-го типа претерпели значительные изменения. Многочисленными исследованиями доказано, что хотя изменение образа жизни, включающего и диетический режим, является краеугольным в терапии СД 2-го типа, необходимость в фармакотерапии заболевания практически наступает вскоре после манифестации диабета [1, 2, 3]. В последние годы показания к инсулинотерапии больных СД 2 – го типа значительно расширились. В инсулинотерапии по скромным подсчетам нуждается около 40% больных СД 2-го типа, однако реально получают инсулин 145

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

менее 10% [4,5].Традиционными показаниями для начала инсулинотерапии у больных СД 2-го типа являются острые осложнения СД, оперативные вмешательства, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, инфекции, беременность. В последнее время врачи осознали необходимость инсулинотерапии для снятия глюкозотоксичности и восстановления секреторной функции β-клеток при умеренной хронической гипергликемии [6, 7]. Затянувшиеся периоды гипергликемии, наблюдаемые между приемами пищи, по данным ряда исследователей, наиболее тесно коррелируют с частотой сердечнососудистых осложнений [7, 8]. Своевременная нормализация как фоновой, так и особенно постпрандиальной гипергликемии является главным правилом профилактики сосудистых осложнений СД [5, 9]. Преимуществом инсулина по сравнению с секретогенами является то, что ранняя инсулинотерапия у больных СД 2-го типа сохраняет эндогенную продукцию инсулина и обеспечивает лучший метаболический контроль. Исходя из предпосылки, что самым эффективным прандиальным регулятором является инсулин короткого действия, наше внимание привлек препарат инсулина – хумалог, (его структура которого почти идентична человеческому инсулину), который и определил выбор стратегии лечения больных СД 2-го типа, перенесших острый инфаркт миокарда. Цель. Изучение влияния хумалога на динамику показателей углеводно-лепидного обмена у больных СД 2-го типа в постинфарктном периоде. Материалы и методы. Было обследовано 20 пациентов с СД 2-го типа обоего пола (8 мужчин и 12 женщин), средний возраст которых составлял 65,6±2,0 лет. До поступления в стационар все больные СД 2-го типа в постинфарктном периоде принимали сахароснижающий препарат – манинил. Уровень гликемии у этих больных при госпитализации в стационар находился в диапазоне 8,2-25,4 ммоль/л, что в среднем составляло 13,05±1,36 ммоль/л. На 14-15 сутки после острого ин-

фаркта миокарда у всех больных СД 2-го типа определяли исходный гликемический профиль: до еды – 6,56±0,26 ммоль/л, постпрандиальная гликемия – 9,86±0,32 ммоль/л, гликемия натощак 7,24±0,38 ммоль/л. Инсулин хумалог фирмы «EliLilli» назначали всем пациентам перед основными приемами пищи в суточной дозе 28,67±2,32 ед. Результаты исследования и обсуждение. Как видно из данных, у всех больных СД 2-го типа через 3 мес после ежедневных введений хумалога отмечалось заметное снижение уровня гликемии до еды на 17,4% (5,42±0,44 ммоль/л), постпрандиальной гликемии – на 30,5% (6,85±0,28 ммоль/л) и гликемии натощак на 19,2% (5,85±0,24 ммоль/л) сравнительно с таковыми исходными значениями (р<0,050,001). В более поздние сроки наблюдения (6 мес) исследуемые показатели гликемического профиля у данной группы пациентов были почти сходны с таковыми через 3 мес и достоверно отличались от исходных величин до инсулинотерапии (р<0,01). Обращает на себя внимание влияние препарата – хумалог на уровень постпрандиальной гликемии, которая достигала значения 5,70±0,36 ммоль/л и на 42% была ниже исходной и соответствовала целевым значениям (табл.1). Кроме уровня гликемии, представляло интерес выявить в те же сроки наблюдения и изменения содержания гликозилированного гемоглобина (НbА1с) у больных СД 2-го типа в постинфарктном периоде на фоне введения хумалога. Так, концентрация НbА1с до перевода исследуемых больных на инъекции инсулина (хумалог) составляла 8,10±0,38%. Спустя 3 мес на фоне инсулинотерапии медианный уровень НbА1с достоверно снизился по сравнению с исходным и составил 6,52±0,26%. Через 6 мес содержание гликогемоглобина уменьшилось в 1,3 раза сравнительно с таковым до инъекций хумалога и соответствовало значению 6,15±0,30% (р<0,001). Наряду с изучением показателей состояния углеводного обмена исследовали и возможные сдвиги в метаболизме липидов у этих больных. Таблица 1

Показатели уровня гликемии у больных СД 2-го типа после острого инфаркта миокарда на фоне инсулинотерапии хумалогом (М±m) Условия исследования

Уровень гликемии, ммоль/л до еды

через 2 ч после еды

натощак

До введения хумалога

6,56±0,26

9,86±0,32

7,24±0,38

Введение в течение. 3 мес

5,42±0,44*

6,85±0,28***

5,85±0,24**

Введение в течение 6 мес

5,14±0,30**

5,70±0,36***

5,64±0,42**

Примечание: в этой и следующей таблицах *– уровень достоверности р<0,05; **– уровень достоверности р<0,01, *** – уровень достоверности р<0,001.

146

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

На 14-15 сутки от момента госпитализации в стационар у больных СД 2-го типа, после перенесенного острого инфаркта миокарда уровень ОХС в среднем достигал 6,10±0,34 ммоль/л. Следует отметить, что практически у всех пациентов концентрация ОХС превышала верхнюю границу нормы. Как видно из табл. 2, через 3 мес на фоне ежедневных инъекций хумалога у большей части больных содержание ОХС снижалось по сравнению с таковым до начала инсулинотерапии и соответствовало значению 5,64±0,30 ммоль/л. Спустя 6 мес наблюдали дальнейшее достоверное (р<0,05) снижение концентрации ОХС до 5,04±0,26 ммоль/л. Содержание атерогенных липопротеинов – ХС ЛПНП в начале исследования составило 3,98±0,25 ммоль/л. Через 3 мес оно незначительно уменьшилось в ходе лечения хумалогом и соответствовало величине 3,62±0,27 ммоль/л. В более поздние сроки наблюдения (6 мес) эта тенденция сохранялась, но уровень ХС ЛПНП снизился в 1,3 раза и уже достоверно отличался от исходного (табл. 2, p<0,05). Исходная концентрация ХС ЛПОНП у данных больных составляла в среднем 1,24±0,12 ммоль/л. Исходная концентрация ХС ЛПОНП у больных 1 группы составляла в среднем 1,24±0,12 ммоль/л. Инсулинотерапия хумалогом вызывала у больных этой группы достоверное снижение содержания ХС ЛПОНП в 1,3 и 1,5 раза соответственно через 3 и 6 мес исследования по сравнению с таковым параметром липидного профиля до назначения препарата (р<0,05). Содержание ХС ЛПВП у больных СД 2-го типа, перенесших острый инфаркт миокарда, до курса инсулинотерапии было равно 0,88±0,04 ммоль/л. Спустя 3 мес введения хумалога выявляли заметный подъем уровня ХС ЛПВП (в 1,2 раза) сравнительно с исходным, однако только к 6 мес исследования величина этого показателя у 14 пациентов (70%) претерпевала изменения и составляла в среднем 1,11±0,05 ммоль/л (р<0,01, табл.2). Уровень ТГ в сыворотке крови

у этих больных до перевода на инсулинотерапию хумалогом достигал значения 2,74±0,22 ммоль/л, что превышало диапазон обычных его физиологических колебаний в 1,4 раза. Как видно из таблицы 2, ежедневные инъекции инсулина ультракороткого действия (хумалог) больным СД 2-го типа в течение 3 мес способствовали достоверному снижению (в 1,3 раза) концентрации ТГ, которая была наиболее выраженной (1,86±0,18 ммоль/л) в более поздние сроки наблюдения (6 мес) по сравнению с исходным значением (р<0,01). Существенный интерес представляло определение индекса атерогенности (ИА) у исследуемых больных до и после курса инсулинотерапии хумалогом. Так, среднее значение ИА у этих больных в исходном периоде составляло 5,93±0,28 условных единиц (у. е.), которое существенно превышало допустимую величину у 16 (80%) обследованных пациентов. Спустя 3 мес инсулинотерапии хумалогом было отмечено достоверное снижение значения этого показателя по отношению к исходному (р<0,01, табл. 2). Более выраженные изменения ИА имели место к 6 мес исследования, где величина данного маркера атерогенности составляла 3,73±0,34 у. е. и практически не отличалась от такового у лиц с нормальным метаболизмом липидов. Достоин внимания тот факт, что препарат инсулина – хумалог способствовал снижению не только атерогенных фракций липопротеинов, но и устранял гипертриглицеридемию, восстанавливал уровень ХС ЛПВП в крови и обеспечивал приемлемые значения ИА. Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных СД 2-го типа во время и после острого инфаркта миокарда необходимо не только исследовать гликемию до еды и натощак, но и обязательно осуществлять контроль уровня постпрандиальной гликемии, так как этот показатель является важным атерогенным фактором и, по-видимому, определяет риск развития кардиоваскулярных осложнений. Таблица 2

Показатели липидного обмена у больных СД 2-го типа после острого инфаркта миокарда на фоне терапии инсулином хумалог (М±m) Исследуемые показатели

Сроки наблюдения исходный

через 3 мес

через 6 мес

ОХС, ммоль/л

6,10±0,34

5,64±0,3

5,04±0,26*

ХС-ЛПНП, ммоль/л

3,98±0,25

3,62±0,27

3,09 ±0,19*

ХС-ЛПОНП, ммоль/л

1,24±0,12

0,97±0,05*

0,84±0,07*

ХС-ЛПВП, ммоль/л

0,88±0,04

1,05±0,06*

1,11±0,05**

ТГ, ммоль/л

2,74±0,22

2,15±0,17*

1,86±0,18**

ИА, у. е

5,93±0,28

4,37±0,36**

3,73±0,34***

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

147

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

В отличие от пероральных сахароснижающих средств (манинил), терапия препаратами инсулина ультракороткого действия (хумалог) предотвращает появление постпрандиальных «пиков» концентрации глюкозы, а, следовательно, и подъём уровня НвА1с, что указывает на эффективную компенсацию метаболических нарушений у больных СД 2-го типа, ассоциированного с ИБС. Известно, что качество жизни больных является одним из важнейших критериев эффективности проводимого лечения с использованием тех или иных методов и средств терапии. Опрос больных показал, что аналог инсулина – хумалог имеет также ряд преимуществ в плане влияния на качество жизни перед другими препаратами, используемыми в терапии СД. Он позволяет иметь более гибкий режим повседневной жизни. Так, около 50% больных, получавших инъекции хумалога на протяжении полугода, отметили более простое планирование своего режима питания (отсутствие необходимости в промежуточных приемах пищи, возможность съесть большее количество углеводов, в том числе и легкоусвояемых) и 18% – возможность большей повседневной активности. Выводы. Таким образом, наш опыт применения хумалога у больных СД 2-го типа, перенесших острый инфаркт миокарда, позволяет сделать следующее заключение, что данный препарат инсулина существенно улучшает у больных качество жизни, благодаря возможности вводить его непосредственно перед приемом пищи и открывает перспективу для расширения повседневного рациона питания. Литература 1. Балаболкин М.И. Диабетология. М.: Медицина, 2000.

671 с.

2. Давыдов А.А. Влияние метформина и манинила на показатели липидного обмена у больных сахарным диабетом типа 2 // Пробл. эндокринол. 2000. Т. 46, № 3. С. 10-13.

3. Шестакова М.В. Новые возможности достижения оптимальной компенсации сахарного диабета // Consilium medicum. 2003. Т. 5, № 9. С. 513-515.

4. Аметов А.С. Терапевтические задачи и возможности их реализации при сахарном диабете типа 2 // Consilium medicum. 2003. Т. 5, № 9. С. 484-486.

5. Голицына Т.Ю. Коррекция углеводного обмена у пациентов с сахарным диабетом типа 2 в остром периоде инфаркта миокарда // Клин. фармакол. и терапия. 2007. Т.16, №2. С.54-56.

6. Анциферов М.Б., Майров А.Ю., Дедов И.И. Применение инсулина Лизпро (Хумалог). Опыт клинических и лабораторных исследований. М., 1997. 112 с.

7. Рудакова А.В. Профилактика макрососудистых осложнений у пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом // Вестник ВМА. 2001. № 1. С. 19-23.

8. Malmberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial

148

infarction in patients with diabetes mellitus. DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study Group. // Br. Med. J. 1997.

Vol. 314. №7093. P. 1512-1515.

9. Мкртумян А.М. Постпрандиальная гипергликемия: ее значение и коррекция // Consilium medicum. 2003. Т. 4, № 10. С. 534-535.

ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКИХ НЕЙРОПАТИЧЕСКИХ ОТЕКОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Кривощеков Е. П., Боклин А. А., Мачехин П. В., Михеева Г. И., Пугаева А. И., Аристов И. А. ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Росздрава, ММУ городская больница № 8, г. Самара

Актуальность. Проблема нейропатических отеков нижних конечностей является чрезвычайно актуальной. Причины накопления жидкости в тканях, связанные с нейропатией, окончательно невыяснены, но играют большую роль в формировании трофических поражений пальцев и кожи стоп. При проведении терапии необходимо принимать во внимании и другие факторы, приводящие к возникновению отеков, чаще всего сердечную и почечную недостаточность. Эффективные при полинейропатических отеках симпатомиметики (эфедрин) (Анциферов М. Б и соавт., 1995), не всегда показаны у больных сахарным диабетом. Поэтому у данной категории пациентов целесообразно применение препаратов, не оказывающих вазоконстриктивного действия. Патогенетически механизм формирования отеков во многом универсален. Методы лечения их могут быть направлены на увеличение сопротивляемости капилляров, снижение их гиперпроницаемости, оптимизацию сосудистого тонуса, регуляцию капиллярной емкости. Цель работы. Показать клиническую эффективность современного капилляропротектора растительного происхождения препарата «Антистакс» в комплексном лечении отеков нижних конечностей при диабетической полинейропатии в отсутствии сердечной и почечной недостаточности. Материалы и методы. Клинический эффект проведенного лечения определяли по выраженности отечного синдрома (маллеолярный периметр) до и после лечения. Оценивали также выраженность субъективных симптомов и качество жизни. Под наблюдением с 2005 по 2007 годы состояло 32 пациента с сахарным диабетом, осложненным диабетической полинейропатией нижних конечностей с нейропатическими отеками. Больные были разделены на две Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

группы. Пациенты первой группы (12 человек) получали базисную терапию, включающую препараты тиоктовой кислоты, витаминотерапию без назначения венотонизирующих средств и капилляропротекторов. Пациентам второй группы (20 человек), наряду с базисными препаратами, назначали «Антистакс». Все больные имели инсулиннезависимый сахарный диабет и принимали таблетированные сахароснижающие препараты. Средний возраст пациентов составил 52,4±2,2 года. Женщин было 23 (73%), мужчин – 9 (27%) Сердечная и почечная недостаточность, способные привести к развитию отеков нижних конечностей, были исключены клиническими, лабораторными и инструментальными методами. Для контроля за динамикой отека нижней конечности использовано предложенное специальное устройство для измерения динамики отека (положительное решение о выдаче патента РФ на полезную модель). Прием препарата осуществляли по следующей схеме: первые 2 недели по 4 капсулы однократно утром, до еды; следующие 6 недель – по 2 капсулы. Субъективное уменьшение чувства тяжести в ногах, исчезновение парестезий, наряду с улучшением чувствительности стоп отмечено у 5 (15,6%) человек первой группы и у 17 (53,1%) пациентов второй группы. Маллеолярный периметр к концу лечения у пациентов первой группы достоверно уменьшился на 27,4±1,1%, а у больных второй группы на 72,4±1,6%. Достоверная разница в уменьшении окружности голени в обеих группых (p<0,05) отмечена в среднем на 18 сутки после начала лечения. Таким образом, уменьшение отека стоп и голеней, выраженная субъективная и объективная положительная динамика купирования отека свидетельствует о целесообразности включения препарата «Антистакс» в комплексную терапию при диабетических полинейропатических отеках нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ИДИОПАТИЧЕСКОГО АНАЛЬНОГО ЗУДА В АМБУЛАТОРНОЙ КОЛОПРОКТОЛОГИИ Кунафин А. С., Казаков М. В., Хидиятов И. И., Казаков Н. М. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, Поликлиника № 47, г. Уфа

Анальный зуд – нередко встречающееся заболевание в амбулаторной практике колопроктолога. Лечение первичного анального зуда – довольно трудная задача, помимо местМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

ного и общего лечения существуют методики внутрикожного (татуировки) и подкожного введения различных лекарственных препаратов и, в крайнем случае, при отсутствии эффекта от всех видов лечения – операция Бола, именуемая во многих литературных источниках как «операция отчаяния» [1, 3]. До последнего времени широкое распространение получила методика внутрикожного введения 0,2% водного раствора метиленового синего, предложенная в 60-х годах А. Н. Рыжих [2,4], приводящая к денервации кожного участка на 26-30 суток. К недостаткам описанной выше методики относятся часто встречающиеся послеоперационные осложнения в виде некроза кожи на месте введения красителя и короткое по продолжительности денервирующее действие. При лечении «сухого» анального зуда мы применяли химическую невротомию, путем введения строго под кожу инъекций 70% спирта. Эту методику мы назвали «ковровой блокадой». Методика: в положении больного как при геморроидэктомии хирург отмечает наиболее пораженные участки перианальной кожи. После местной анастезии 0,5% раствором новокаина (образование «лимонной корочки») маркером с бриллиантовой зеленью наносится рисунок в виде сетки на пораженные участки с захватом здоровых участков по 1 см с каждой стороны. Линии наносятся на растоянии 1 см друг от друга. Инсулиновым шприцем с длиной иглы 1,4 см вводится 0,1-0,2 мл. 70% спирта в каждую точку пересечения линий сетки под перианальную кожу на всю длину иглы. Химическая денервация перианальной кожи, по нашим данным, длится в течении 3-5 месяцев. Воспаление подкожно жировой клетчатки нами не наблюдалось. В последующем, для уменьшения времени на проведение малоинвазивной процедуры, мы стали применять трафарет из прозрачной рентгеновской пленки 10х10см в котором заранее были нанесены «инъекционные» отверстия в виде сетки на расстоянии 1 см. друг от друга. Трафарет крепился по краям на кожу с помощью лейкопластыря и через него хорошо просматривался обведенный маркером с бриллиантовой зеленью пораженный участок кожи. Инъекции алкоголя проводились по горизонтали в проделанные отверстия. В случае упорно протекающего «сухого» идиопатического анального зуда мы применяли широкое локальное иссечение пораженного участка перианальной кожи с первичным закрытием дефекта или пластическим закрытием дефекта Z-образным кожным лоскутом. Принципиальное отличие этой операции от операции Болла в том, что при операции Бол149

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

ла пораженный участок подшивался обратно после хирургической невротомии, мы же полностью его иссекали. Методика: в положении больного как при геморроидэктомии отмечался маркером с бриллиантовой зеленью пораженный участок перианальной кожи, а также линии разреза предполагаемого кожного лоскута на здоровом участке кожи. После местной анестезии скальпелем удалялся пораженный участок в пределах здоровых тканей, а также делался разрез по краям лоскута через всю толщу кожи до подкожножирового слоя. Проводился тщательный гемостаз. Кожный лоскут смещался на место дефекта и подшивается отдельными узловыми шелковыми швами. После чего сшивалась ткань на месте взятого лоскута. Первая дефекация задерживалась на 6-8 дней до заживления краев раны. Через 6-8 дней делалась первая очистительная клизма с теплой водой и растительным маслом. На 1 0 сутки снимались швы «через один». В случае хорошего заживления остальные швы снимались на 11-12 сутки. Материалы и методы. В основную группу вошли 19 больных. Из них 17 пациентам была проведена ковровая блокада и 2 Z-образная кожная пластика. В контрольную группу было включено 11 больных с идиопатическим анальным зудом, которым проводилось традиционное консервативное лечение. Все больные из основной и контрольной групп были пролечены амбулаторно. Результаты лечения. в основной и контрольной группах были прослежены в сроки до 1 года. Результаты лечения оценивались как удовлетворительные и неудовлетворительные. При удовлетворительных результатах наблюдалось полное купирование всех симптомов заболевания. При неудовлетворительных – рецидив заболевания, осложнения. В основной группе число удовлетворительных результатов составило 94,2% (16 чел). Неудовлетворительные результаты – 1 больной с рецидивом анального зуда после проведения ковровой блокады. Ему повторно была выполнена ковровая блокада с увеличением вводимой дозы спирта (0,2 мл) на каждую точку с проведением, в последующем, стандартной консервативной терапией. Таким образом, при лечение первичного сухого анального зуда с применением ковровых блокад и Z-образной кожной пластики удовлетворительных результатов можно достичь в 94% случаев. Предлагаемые способы обладают следующими преимуществами: простота в применении; возможность применения в амбулаторно-поликлинических условиях; сведение к минимуму рецидива заболевания; отсутствие значимых послеоперационных осложнений.

150

ЛИТЕРАТУРА 1. Аминев А. М. Амбулаторная проктология / А. М. Аминев. М., 1964. 232 с.

2. Воробьев Г. И. Основы колопроктологии / Г. И. Воробьев. Ростов-на-Дону, 2001. 416 c.

3. Ривкин В. Л. Руководство по колопроктологии / В. Л. Ривкин, А. С. Бронштейн, С. Н. Файн. М., 2001.

298 с.

4. Федоров В. Д. Проктология / В. Д. Федоров, Ю. В. Дульцев. М., 1984. 384 с.

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА ПЕЧЕНИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Магомедов М. С., Устинов Ф. С., Семенов Ж. С., Миронов А. В., Петухов В. А. ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, г. Москва

Цель исследования. изучение метаболических функций печени и результатов их лечения при желчнокаменной болезни (ЖКБ). Материалы и методы исследования. обследовано 92 пациента с ЖКБ без эпизодов механической желтухи: 51 после операции холецистэктомии (ХЭ), контроль – 41 пациент после консервативной терапии. Функции печени и желчных путей исследовали методом гепатобилисцинтиграфии, ретикулоэндотелиальная активность печени (РЭС) оценивалась при сцинтиграфии. Результаты исследования. При ЖКБ у всех пациентов не зависимо от длительности заболевания выявлены различные нарушения функций печени. ХЭ не устраняет нарушений синтеза желчи, ее экскреции из печени и поступления в двенадцатиперстную кишку, сохраняется депрессия РЭС печени на фоне тяжелых расстройств микробиоценоза кишечника. Оценены результаты лечения расстройств синтеза желчи в гепатоцитах и внепеченочной билидинамики комбинированным растительным гепатопротектором (гепабене®) на фоне приема энтеросорбента ФИШант С®. Установлено, что кратковременная терапия (2 месяца) устраняет лишь внутрипеченочный холестаз, внепеченочные билиарные дисфункции требуют длительного (4-6-8 месяцев) лечения. Контроль проводимой терапии целесообразно осуществлять методом гепатобилисцинтиграфии, позволяющей определить интенсивность метаболических процессов в печени проводить их адекватную коррекцию. Метаболические функции печени более эффективно восстанавливаются при включении в состав комбинированной терапии пробиотика метаболического типа хилак форте® в средних терапевтических дозах, это выражалось в увеличении уровней летучих жирных кислот, восстановлении анаэробного индекса и количества строгих Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

анаэробов в содержимом толстой кишки. Сосудистый компонент синдрома мальассимиляции при ЖКБ купировали растительным эндотелиопротектором антистакс® в течение 2-х месяцев, контроль проводили с помощью анализа концентрации высокочувствительного С-реактивного белка, который до лечения превышал нормальные значения на 250 – 300%. Длительное применение мебеверина при коррекции парадоксальных дисфункций сфинктерного аппарата внепеченочных желчных путей не целесообразно, т. к. осложняется выраженной ферментемией и депрессией желчесинтетической функции гепатоцитов и РЭС печени. Безопасным считаем назначение избирательного спазмолитического растительного средства бускопан ®, который назначался через сутки после операции холецистэктомии всем пациентам, при верифицированных внепеченочных дисфункциях в течение 6-8 недель после операции. Выводы 1. Формирование конкрементов в желчном пузыре происходит на фоне нарушений желчесекреторных и желчеэкскреторных функций гепатоцитов, дисфунций сфинктеров внепеченочных желчных протоков и снижения активности РЭС печени. Существующие традиционные хирургические и консервативные методы лечения ЖКБ не устраняют этих нарушений.

2. Длительное применение в послеоперационном периоде и при консервативном лечении ЖКБ комплекса, состоящего из комбинированного растительного гепатопротектора гепабене®, пектинсодержащего энтеросорбента ФИШант С®, метаболического пробиотика хилак форте и эндотелиопротектора антистакс® позволяет нормализовать функции печени, активизировать деятельность купферовских клеток РЭС и печеночное и мезентериальное кровообращение, устранить дисбиоз толстой кишки, нормализовать микроциркуляцию и венозное кровообращение в кишечнике и нивелировать клинические симптомы синдрома нарушенного пищеварения.

3. Длительность лечения должна определяться концентрациями С-реактивного белка и эндотоксина в плазме крови, а также степенью расстройств микробиоценоза толстой кишки.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

Новый подход к лечению больных с дистальными формами поражения при атеросклерозе в амбулаторных условиях Мигунов И. А., Кривощеков Е. П. ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Росздрава, областная клиническая больница им. М. И. Калинина, г. Самара

Актуальность. Проблема лечения дистальных форм поражения при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей является одной из актуальных в современной сосудистой хирургии и далека от своего окончательного решения [4, 5]. Поскольку выполнение реконструктивно-восстановительных операций невозможно у пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей при атеросклеротическом поражении артерий голени [1, 4]. А по данным консенсуса Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Лечение заболеваний периферических артерий» (2006) эффективность операций непрямой реваскуляризации (поясничная симпатэктомия, стимуляция периостального кровотока) до конца не изучена. Важное значение приобретает комплексный подход с использованием эффективной фармакотерапии [2]. Разработка систем для целенаправленной, органоспецефичной и контролируемой доставки лекарственных средств в очаг поражения в человеческом организме представляет собой в настоящее время актуальную область исследования в фармакологическом и лечебном плане, это в первую очередь касается создания иммобилизированных лекарственных форм, особенно в тех случаях, когда хирургическое лечение не приносит ожидаемого результата и необходима эффективная фармакотерапия [3]. Цель и задачи исследования. Улучшение результатов лечения больных облитерирущим атеросклерозом артерий нижних конечностей с критической ишемией при нереконструктивных дистальных формах поражения (окклюзии берцовых артерий или этажном поражении) с применением направленного транспорта простагландина Е1 в амбулаторных условиях после операций, направленных на улучшение коллатерального кровотока. Материалы и методы. Пациентам, у которых не было возможности для реконструктивного сосудистого вмешательства, в условиях стационара выполнялись операции непрямой реваскуляризации (поясничная симпатэктомия, остеотрепанации большеберцовой кости, артериализация венозной системы конечности) с консервативным лечением в послеопера151

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

ционном периоде. Амбулаторно пациентам проводили направленный транспорт простагландина Е1. Методика направленного транспорта заключалась в проведении сеанса плазмафереза с применением рефрижераторной центрифуги Sorvall RC 3BP. В качестве контейнеров для доставки простагландина использовались эритроциты, лейкоциты и тромбоциты аутокрови благодаря их тропности к препарату, что кроме всего делало методику доступной для использования. В полученную общеклеточную фракцию добавляли 2 мл АТФ. Включение препарата в клетки крови осуществлялось под влиянием низкоинтенсивного лазерного облучения установкой АЛОУ-2 мощностью 1,2 мВт в течение 20 минут при наличии АТФ. Использовали препарат вазапростан в дозе 40 мкг/сеанс. Сеансы направленного транспорта проводились через сутки, курс лечения включал 5 сеансов. В исследование были включены 94 пациента с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в возрасте от 60 до 78 лет. Среди них было 87 (92,6%) мужчин и 7 (7,4%) женщины. Во всех случаях диагностирован атеросклероз с преимущественным поражением артерий голени и возможности для реконструктивной операции не было. Проведено сравнение 2 групп больных. В 1 группу (контрольную) вошли 51 (54,3%) пациент, которым были выполнены операции непрямой реваскуляризации с проведением в послеоперационном периоде стандартного курса консервативного лечения. Во 2 группу вошли 43 (45,7%) пациентов, которым после операций непрямой реваскуляризации проводился курс направленного транспорта простагландина Е1. Контроль эффективности проводимой терапии осуществлялся клинически: купирование болей покоя, заживление язвенных дефектов, дефектов после малых ампутаций и инструментальным исследованием – анализ липидного спектра, гемостазиологических параметров, дуплексным сканированием с измерением линейной и объемной скоростей кровотока, индекса резистентности, пульсаторного индекса и регионарного систолического давления, исследования газового и КЩС крови оттекающей от пораженной конечности до и после лечения. Результат считался «хорошим» при купировании болей покоя, увеличении дистанции безболевой ходьбы (ДБХ) более 50 метров; заживлении язвы или дефекта после малой ампутации; «удовлетворительным» при уменьшении или купировании болей покоя с увеличением ДБХ до 50 метров, исчезновении повышенной чувствительности конечности к холоду; неполное заживление язвы; «неудовле152

творительный» при отсутствии положительной динамики в течение лечения, сохранении болей покоя на прежнем уровне, незаживление язвы или дефекта после малой ампутации, что требовало выполнения высокой ампутации конечности. Обсуждение результатов. В 1 группе (контрольной) были получены: хороший результат у 17 (33,3%) больных, удовлетворительный – у 21 (41,2%) пациентов, неудовлетворительный – у 13 (25,5%) человек; во 2 группе: хороший результат у 31 (72,1%)больных, удовлетворительный – у 8 (18,6%) пациентов, неудовлетворительный – у 4 (9,3%) человека. Выводы. Использование направленного транспорта простагландина Е1, который можно проводить в амбулаторных условиях, в комплексном хирургическом лечении больных с хронической критической ишемией нижних конечностей и дистальными формами атеросклеротического поражения позволило получить положительный результат и избежать высокой ампутации конечности у 91,7% пациентов; это открывает новые перспективы в лечении больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей. ЛИТЕРАТУРА 1. Гавриленко А. В., Омаржанов О. А., Абрамян А. В. Микроциркуляция у больных с хронической ишемией нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. 9 (2). С. 130-135.

2. Галкин Р. А., Макаров И. В. Комплексное консервативное лечение больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Ратнеровские чтения, 2003. Сборник работ научно-практической конференции. Самара, 2003. С. 100-101.

3. Елизарьев А. Ю. Эфферентная терапия в предоперационной подготовке больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей: Автореф. … дисс. канд. мед. наук. Барнаул. 1993.

4. Затевахин И. И., Цициашвили М. Ш., Степанов Н. В., Золкин В. Н. Облитерирующие заболевания аорты и артерий нижних конечностей // РМЖ. 2001. № 59.

5. Кательницкий И. И., Гузь В. С., Простов И. И., Сидоров Р. В. Улучшает ли перфузия дистального сосудистого русла результаты хирургического лечения больных с критической ишемией? // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. № 3. С. 83-84.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

Артериальные реконструкции на бедренно-подколенном сегменте при хроничекой ишемии нижних конечностей с использованием синтетических протезов «GORETEX», «INTERGARD» Нелаев В. С., Приходько В. В., Черкашин А. А., Крючев Н. В., Дудкин В. Н., Еремин И. Г. Областная клиническая больница, г. Тюмень

Цель работы. Оценить эффективность, отдаленные результаты и обосновать преимущества артериальных реконструкции на бедренно-подколенном сегменте при хронической ишемии нижних конечностей с использованием синтетических протезов «GORETEX», «INTERGARD». Материалы и методы. в нашей клинике с 2005 по 2007 год в инфраингвинальной зоне оперировано 117 пациентов, с IIБ – IV степени хроничекой артериальной недостаточностью. Большенство поциентов наблюдалось IIБ и III стадии ХАН. Возраст больных колебался от 40 до 78 лет. 115 (98,2%) пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией, 20 (17,3%) пациентом с постинфарктным кардиосклерозом. 27 (23,5%) с сахарным диабетом. Всем пациентам в дооперационном периоде выполнялось дуплексное сканирование и ангиография магистральных артерий. Результаты работы. из 117 артериальных реконструкций 98 (83,8%) пациентам имплантирован протез «GORE-TEX», 19 (16,2%) пациентам протез «INTERGARD». 74 (63,2%) пациентам дистальный анастомоз с подколенной артерией ниже суставной щели, 9 (7,7%) пациентам анастомоз c задней большеберцовой артерией и 4 (3,4%) пациентам с передней большеберцовой артерией. 30 (25,6%) пациентам дистальный анастомоз с подколенной артерией выше суставной щели. В раннем послеоперационном периоде у 4 (3,4%) пациентов тромбоз шунта, 2 пациентам выполнено решунтирование ниже суставной щели, 2 тромбэктомии из протеза с реконструкцией дистального анастомоза. При оценке отдаленных результатов кумулятивная проходимость шунтов составила 101 (86,3%) наблюдение, кумулятивная сохранность оперированных конечностей 106 (90,5%) наблюдений. Выживаемость составила 100%. Всем пациентам операции выполнялись под спинномозговой анестезией. Время операции при использовании синтетических протезов сокращается в 2 раза, что играет большую роль у пациентов с тяжелой сопутствующей патолоМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

гией. В течении 3 лет в отделении выполняются артериальные реконструкции на бедренно-подколенном сегменте при хронической ишемии нижних конечностей с использования синтетических протезов, всем пациентам сохранены подкожные вены конечностей для возможной реконструкции коронарного артериального бассейна. Выводы. анализ результатов применения синтетических имплантатов в инфраингвинальной позиции свидетельствуют об их конкурентно способности в сравнении с аутовеной.

Опыт комбинированного хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей – эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) большой подкожной вены с минифлебэктомией Нелаев В. С., Приходько В. В., Черкашин А. А., Крючев Н. В., Дудкин В. Н., Еремин И. Г. Областная клиническая больница, г. Тюмень

Цель работы. Показать эффективность применения ЭВЛК в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей. Материалы и методы. с мая 2007 года 52 пациентам проведено комбинированное хирургическое вмешательство с использованием ЭВЛК (52 нижних конечности). Возраст больных колебался от 18 до 67 лет. Показанием к операции была варикозная болезнь, соответствующая 2-4 классам по СЕАР. Использовали лазер Dornier Medilas D Skin Pulse. Во всех случаях ЭВЛК сочетали с кросэктомией, минифлебэктомией. ЭВЛК ствола большой подкожной вены проводилась на всем протяжении в импульсном режиме мощностью 25 Вт, длительностью импульса 1сек, скорость движения 5-7мм/сек. Операции проводились под спинномозговой анестезией, дополненной инфильтрацией подкожно-жировой клетчатки раствором Кляйна. В послеоперационном периоде проводилась эластическая компрессия. В ближайшем послеоперационном периоде отмечен минимальный болевой синдром. Результаты работы. Во всех случаях был достигнут положительный результат, устранены патологические вено-венозные сбросы и варикозные вены, что было подтверждено послеоперационным дуплексным сканированием. Осложнений, связанных с применением ЭВЛК не было. Все больные провели в хирургическом стационаре после операции 1-2 суток и 153

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

восстановили обычную социальную активность в течение 10-14 дней. В послеоперационном периоде отмечен минимальный болевой синдром, малая выраженность или полное отсутствие подкожных гематом и травматического отека. При динамическом наблюдении за пациентами, максимальный срок 9 мес, отмечен хороший функциональный и эстетический результат, при отсутствии клинических и ультразвуковых признаков рецидива варикозной болезни, получена стабильная окклюзия венозных магистралей. Выводы. Комбинированная операция, включающая ЭВЛК, является эффективным и безопасным методом лечения различных форм варикозной болезни вен нижних конечностей, в силу малой травматичности позволяет улучшить косметический эффект, добиться сокращения послеоперационного койко-дня, и периода нетрудоспособности. Дальнейшие разработки в расширении применения ЭВЛК позволят выполнять данные операции амбулаторно или в стационаре одного дня.

КАРДИОМАГНИЛ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА ФОНЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Нерсисян Г. Ж. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Одним из самых распространенных заболеваний сосудов нижних конечностей является варикозная болезнь, которая зачастую осложняется хронической венозной недостаточностью. Заболевание часто возникает на фоне нарушения микроциркуляции в коже голеней (микроангиопатии). В венулах формируются микротромбы, которые приводят к окклюзии просвета сосуда, истончению и удвоению базальной мембраны. Постепенно внутривенозная гипертензия прогрессирует, вследствие чего усиливаются и проявления хронической венозной недостаточности. Патогенез их развития включает, в том числе, нарушения гемокоагуляции и фибринолиза (Dormandy A., 1995;1997). В результате внутрисосудистой агрегации тромбоцитов происходит блокирование микроциркуляторного русла на уровне венул, прекапилляров и капилляров (Powell C. C. et al., 2000). Снижение концентрации фибриногена в крови приводит к уменьшению ее вязкости и, как следствие, улучшению микроциркуляции. О роли фибриногена в патогенезе ХВН свидетельствуют клинические наблюдения, проведенные W. O. Richter с соавт. (2002) и 154

M. Stucker с соавт. (2003). Они продемонстрировали обратно пропорциональную зависимость между уровнем фибрина и степенью ХВН. В литературе есть указания на возможность использования некоторых лабораторных показателей гемостаза (фибриноген, агрегация тромбоцитов и моноцитов) для оценки тяжести ХВН (Blomgren L., 2005). Хотя патогенез ХВН достаточно широко изучен, ряд сторон проблемы остаются неосвещенными. Так, очень мало сведений об изменениях коагулологических показателей крови, характеризующих нарушения микроциркуляции, связанные с микротромбозами при возникновении ХВН. Отсутствуют сведения о применении современных антиагрегантных препаратов для коррекции нарушений венозной гемодинамики. С 2002 года на территории Российской Федерации разрешен к применению препарат кардиомагнил (ГР. № 013875/01.

2002), производитель фирма Nicomed Darmak (Дания). Лекарственное средство необратимо блокирует фермент циклооксигеназу и селективно снижает синтез ТхА2. Содержащийся в составе препарата гидроксид магния защищает слизистую оболочку желудка от негативного действия ацетилсалициловой кислоты. Для анализа эффективности влияния препарата кардиомагнил в лечении варикозной болезни нижних конечностей выделено три группы больных, страдающих ХВН 2 3 степени. Первая группа пациентов получала флеботоники – детралекс с компрессионной терапией. Второй группе лечение проводилось сочетанием флеботоники – эскузан, компрессионная терапия. С целью получения антиагрегантного действия дополнительно назначалась никотиновая кислота в дозе 1% раствор внутримышечно по одному миллилитру до десяти раз. Третья, основная группа больных получала флеботоники (детралекс) в комбинации с кардиомагнилом в рекомендуемых дозировке. В процессе лечения проводился анализ изменений свертывающей системы (ПТИ, фибриноген) в группах. В первой группе отмечено уменьшение концентрации фибриногена на 16%, ПТИ на 12%. Во второй группе уменьшение показателя содержания в плазме крови фибриногена составило лишь 9%, а ПТИ – 7%. Применение комбинации детралекс + кардиомагнил привело к снижению концентрации фибриногена на 27%, а ПТИ – на 23%. Таким образом, сочетание современных препаратов венотоника детралекса и антиагрегантна кардиомагнила приводит к значительному улучшению реологических и противосвертывающих систем крови, что позволяет рекомендовать такую схему для регуляции венозной гемодиМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

намики, а тем самым уменьшить проявления хронической венозной недостаточности. ЛИТЕРАТУРА 1. Blomgren L. et al. Coagulation and fibrinolysis in chronic venous insufficiency / L. Blomgren, G. Johansson, A. Siegbahn, D. Bergqvist // Vasa. 2001. Vol. 30, № 3. P. 184-187.

2. Blomgren L., Varicose veins. Aspects on Diagnosis and Surgical Treatment / L. Blomgren. Acta Universitatis Upsaliensis.

2005. 53. 71 p.

3. Dormandy A., Microcirculation in venous disorders: the role of the white blood cells / J. A. Dormandy // Int. J. Microcirc.

Clin. Exp. 1995. № 15. Suppl. 1. P. 3-8.

4. Dormandy, J. A. Pathophysiology of venous leg ulceration: an update / J. A. Dormandy // Angiology. 1997. Vol. 48. Р. 71- 75. 1995; 1997.

5. Powell C. C. et al., Chronic venous insufficiency is associated with increased platelet and monocyte activation and aggregation / C. C. Powell, M. J. Rohrer, M. R. Barnard, B. D. Peyton, M. I. Furman, A. D. Michelson // J. Vasc.

Surg. 1999. Vol. 30, № 5. P. 844-851. 2000.

6. Richter W. O. Extracorporeal fibrinogen adsorption – efficacy, selectivity and safety in healthy subjects and patients with foot ulcers / W. O. Richter, J. M. Schneidewind, W. Ramlow, P. Jahn, N. Jung, E. Nielebock, H. Tachezy, K. Eulitz, R. Koll, J. Klinkmann // Transfus. Apher. Sci. 2002.

Vol. 26, № 1. P. 15-27.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Нерсисян Г. Ж. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Высокий уровень поражения трудоспособной части населения хронической венозной недостаточностью, достигающий по разным оценкам экспертов от 40-50% до 68-73%, позволяет говорить об этом заболевании как о важной медико-социальной проблеме, с необходимостью решения которой в последние годы все чаще приходится сталкиваться Российскому здравоохранению. Очевидно, что развитие ХВН – процесс, протяженный во времени, т. е. при условии выявления и лечения заболевания на ранних стадиях можно реально сократить количество или хотя бы пролонгировать во времени появление тяжелых форм болезни. Большую тревогу вызывает постоянное «омоложение» ХВН, которая еще в прошлом веке считалась болезнью пожилого возраста (В. Ю. Богачев 2005). Так, многоцентровое эпидемиологическое исследование, проведенное в Германии в 2001 году, выявили первые признаки ХВН у 14,8% школьников в возрасте 14-16 лет. По многочисленным данным, приводимым в литературе, некоторые показатели гемостаза могут служить маркерами тяжести ХВН и опреМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

делить прогноз ремиссии нарушений венозного кровообращения в конечностях. Лабораторными характеристиками степени (класса) хронической венозной недостаточности и прогноза заживления язвенного поражения кожи могут служить концентрации фибриногена, ПТИ и растворимых фибрин-мономерных комплексов в периферической крови (Иванов Е. В., 2006). Снижение концентрации фибриногена в крови приводит к уменьшению ее вязкости и, как следствие, улучшению микроциркуляции. Хотя патогенетические аспекты ХВН достаточно широко изучены, ряд вопросов остаются неосвещенными. Цель работы. Выявление закономерностей изменений параметров свертывающей системы крови больных с варикозной болезнью нижних конечностей, осложненных хронической венозной недостаточностью при лечении разными методами в условиях городской поликлиники. Определялись показатели содержания фибриногена в плазме крови и протромбинового индекса (ПТИ) до и после топического и системного лечения. Эти параметры позволяют дать эффективную оценку тяжести ХВН вследствие повышения реологических свойств крови и формирования тромбов в просвете сосудов, определяют прогноз в процессе лечения. Кроме того, после курсов терапии проводилась оценка качества жизни больных. Для анализа эффективности различных способов безоперационного лечения ХВН были выделены три группы больных. Они обследовались и получали лечение в ММЛПУ «Городская поликлиника № 10» г. Тюмень в 2007 году. Общее число пациентов, страдающих варикозной болезнью, составило 135 человек в возрасте от 42 до 82 лет (средний возраст – 65,4 года). Подавляющее большинство больных – 127 из 137 составили (95%) женщины. В первую группу (n=34) вошли пациенты, получавшие спиртовую настойку конского каштана (эскузан) в суточной дозе 30 капель, никотиновую кислоту (эндурацин) по одной таблетке три раза в день. Курс лечения составил месяц. Эта группа, пролеченная с использованием традиционных лекарственных средств и стандартной топической терапии, явилась контрольной для сравнения с другими группами. Все пациентов были женщины в возрасте от 42 до 77 лет (средний возраст 59,5 года). Продолжительность клинических признаков ХВН составила от 5 до 23 лет (в среднем 13,4 года). Во вторую группу (n=29) вошли пациенты, которым применялась системная и топическая терапия современным венотоником «Детралекс» в рекомендуемой дозировке. Все пациенты также были женского пола от 36 до 70 лет (средний возраст 56,6 года).

155

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

Длительность клинических проявлений ХВН была от 3 до 20 лет (в среднем 10,5 лет). В третью группу (n=74) вошли пациенты, которым применялась системная и топическая терапия препаратом Детралекс в комбинации с кардиомагнилом, препаратом, обладающим мощным антиагрегантным действием. В нее было включено 67 женщин и 7 мужчин в возрасте от 41 до 82 лет (средний возраст 60,1 лет). Клинические проявления ХВН наблюдались в сроки от 5 до 30 лет (в среднем 18,4 лет). Для сравнительного анализа потенциальных изменений показателей свертывающей системы крови определяли показатели свертываемости в периферической крови при включении в исследовании и после проведения курса лечения. Так, фоновое содержание фибриногена колебалось в пределах от 2,0 до 2,6 г/л (в среднем 2,43 г/л), ПТИ – от 73 до 106%. В первой группе больных, получавших в течение месяца эскузан и никотиновую кислоту, отмечено незначительное уменьшение содержания фибриногена (до 2,36 г/л, колебания – от 2,3 до 2,4 г/л). Более существенны изменения ПТИ; он снизился до 91,8% (82 – 98%). При лечении только венотоником детралекс параметры свертывающей системы крови характеризовались следующим образом: фибриноген был в пределах 2,6- 4,2 г/л до лечения (в среднем 3,4 г/л), после – 2,6-3,9 г/л, (в среднем 3,75 г/л). Показатели ПТИ до лечения колебались от 80 до 98%, через месяц от начала лечения они были 76-95% (в среднем 84%). Комбинация детралекса и кардиомагнила давала довольно характерную картину изменений свертывающей системы крови. Так, до курса лечения содержание фибриногена в плазме крови было от 2,2 до 4,0 г/л (в среднем 3,1 г/л), после месячного курса выявлено уменьшение его до 1,8-3,4 г/л (в среднем 2,6 г/л). Как показывает анализ результатов исследования, наибольший эффект в отношении снижении свертывающей активности крови у больных варикозной болезнью нижних конечностей получен при комбинированном лечении венотоником Детралекс и мощным антиагрегантным препаратом кардиомагнил. Снижение содержания фибриногена при этом произошло на 19% от исходного уровня, ПТИ – на 16,5%. Таким образом, для снижения активности свертывающей системы, улучшения реологических свойств крови, а тем самым улучшить микроциркуляцию и снизить отеки, необходимо комплексное консервативное лечение, включающее назначение на фоне компрессионной терапии современных венотоников и 156

антиагрегантов для потенцирования действия препаратов. Для оценки качества жизни проанализированы опросники CIVIQ у 137 больных, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей с проявлениями ХВН 2-3 степени, в возрасте от 36 до 82 лет (средний возраст – 68. 4). Все они обратились за помощью в ММЛПУ Городская поликлиника № 10. Особое внимание обращалось на первый и последний разделы, которые дают возможность оценивать болевой синдром и психологические нарушения. Как показали результаты работы, сильный болевой синдром (показатель 4 по шкале) выявлено у 89 больных, что составило 64,9% от всех исследованных. На втором месте по частоте встречаемости оказалась группа с умеренными болями (у 28 больных – 20,4%). Следует отметить, что значительное число больных (20 человек, 14,5%) страдают от очень сильных болей. Характерно, что не встретились больные, у которых боль отсутствует. Обращает не себя внимание психологический компонент качества жизни. Так, более чем у половины больных (67,2%) почти всегда имеется подавленное душевное равновесие, у 27 (19,7%) оно довольно частое и лишь в 13,1% (18 больных) психологические проблемы встречаются иногда. Проведя анализ качества жизни больных с ХВН на фоне варикозной болезни нижних конечностей до и после проведенного сравнительного лечения различными препаратами, можно сделать вывод, что улучшение общего состояния, уменьшение клинических проявлений ХВН, а также улучшение качества жизни прослеживается при лечении препаратами детралекс в комбинации с антиагрегантным препаратом кардиомагнил, которые взаимодополняют друг друга. ЛИТЕРАТУРА 1. Богачев, В. Ю. Топические (местные) лекарственные формы в лечении заболеваний вен / В. Ю Богачев // Consilium medicum: Хирургия. 2005, прил. № 2. С. 58-61.

2. Иванов, Е. В. Антистакс в лечении гормоноиндуцированной флебопатии / Е. В. Иванов // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: выпуск третий. Челябинск: Иероглиф, 2006. С. 89-91.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

ПЛАЗМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОМИЕЛИТА КИСТИ Нигматзянов С. С., Хасанов А. Г., Сакаев Р. Ш., Нуртдинов М. А. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

Актуальность. Актуальность проблемы остеомиелита кисти обусловлена высокой частотой встречаемости данной патологии. Известно, что травма кисти в 70% случаев приводит к развитию гнойного артрита, в 17% – остеоартрита пястно-фалангового сустава [1], в 7,1-20,2% случаев лечение заканчивается вынужденной ампутацией пальца с последующим нарушением функции кисти, а в ряде случаев инвалидизацией больного. Полное восстановление функции кисти при остеоартритах пястнофалангового сустава удавалось добиться только в 9,6%. В условиях гнойного воспаления кисть, ввиду особенностей футлярного строения, оказывается гиповаскулярной структурой, что препятствует достижению требуемого результата. Кроме того, под влиянием антибактериальной терапии, наряду с ее положительным эффектом, развиваются изменения микроциркуляторного русла, проявляющиеся в уменьшении васкуляризации тканей и снижении емкости микроциркуляторного русла, что приводит к ухудшению условий доставки препаратов и снижению эффективности лечения. В этой связи одним их путей улучшения лечения остеомиелита костей кисти является использование плазменного скальпеля [2]. Цель исследования. Нами проведено исследование оптимального сочетания медикаментозной терапии гнойно-воспалительных процессов и активных хирургических мероприятий с применением плазменного скальпеля. Материалы исследования. Материалом для настоящей работы явилось изучение результатов лечения 120 больных с остеомиелитом кисти, проходивших лечение в отделении хирургических инфекций городской клинической больницы № 8 г. Уфы в период с 1993 года по 2006 год. Больные основной и контрольной группы были сопоставимы по полу, возрасту и нозологической форме заболевания. Поражение пальцев правой кисти зарегистрировано у 60,6% пациентов, левой – у 39,4%. Чаще других встречался остеомиелит II палеца (32,5%), реже I (25,0%) и III (20,8%). В основной группе (67 пациентов) в качестве источников излучения был использован плазменный скальпель СУПР – М, Факел – 01. Длительность сеанса составляла 2-3 минуты. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

Курс лечения включал 6-8 сеансов. Раневую поверхность обрабатывали сканирующими движениями плазменного факела при малой выходной мощности плазменного потока, при этом, не образуется коагуляционный струп, т. к. температура на поверхности не превышает 40-42° С. 53 пациента (группа сравнения) лечилась по поводу костного панариция традиционными методами, которые включали вскрытие и дренирование гнойника, перевязки, УВЧ – терапию, назначение антибиотиков. Для определения воздействия плазменных потоков на течение остеомиелита проводилось определение стерилизующего момента, для этого забирали раневой отпечаток во время хирургической операции и на 1, 3, 6 и 9-е сутки послеоперационного периода. Обсуждение. Применение плазменного потока, сопровождается мощным ультрафиолетовым облучением с выраженным биостимулирующим эффектом, проявляющимся на 3-5 сутки уменьшением воспалительной реакции, появлением ярких грануляций, начальными признаками эпителизации. Обработка раневых поверхностей плазменным потоком позволяет уже после однократного применения снизить бактериальную обсемененность по нашим материалам на 90%, что дает возможность уменьшить отек и улучшить микроциркуляцию в ране. В результате, заживление раневого дефекта начиналось на 2-3 дня быстрее, чем при лечении общепринятыми методами. После начала местного лечения остеомиелита с использованием аргоновой и воздушной плазмы отмечено прогрессивное уменьшение болей у большинства больных. Исчезновение отека и гиперемии, окружающих рану тканей, мы наблюдали у больных основной клинической группы на 6 сутки, у пациентов группы сравнения – на 9 сутки. Скорость уменьшения площади ран у больных, получавших лечение плазмой в терапевтическом режиме, в среднем на 1 сутки была больше, чем у больных, получавших обычное лечение. На 7 сутки у больных основной клинической группы в цитологических препаратах соответствовал регенераторному типу цитограмм, в гистологических препаратах выявлена зрелая грануляционная ткань с полнокровными кровеносными сосудами, большим количеством клеток фибробластического ряда, с розовыми соединительно-тканными волокнами, группами эпителиальных клеток. В цитологических препаратах в группе сравнения на 7 сутки наблюдения выявлен преимущественно воспалительно-регенеративный тип цитограммы. В гистологических препаратах определяли инфильтрацию тканей полиморфно-ядерными 157

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

лейкоцитами, лимфоцитами и макрофагами. Характерной особенностью заживления ран, которые обрабатывали аргоновой плазмой, было нарастание эпителия, как от краев раны, так и виде островков, расположенных по всей раневой поверхности. Сроки лечения в основной группе составили в среднем 16,5±3,6 суток, в группе сравнения – 27,8±4,5. Выводы. Таким образом, анализ результатов исследования свидетельствовал о значительном ускорении сроков лечения остеомиелита кисти под влиянием воздействия аргоновой плазмы в терапевтическом режиме. Несомненными достоинствами метода являются незначительная глубина термического воздействия, асептичность, возможность использования в труднодоступных местах, уменьшение микробной обсемененности операционной раны, эффективная обработка обширных раневых поверхностей, сокращение продолжительности операции, послеоперационных осложнений. Таким образом, разработанная лечебная тактика с использованием плазменного потока позволяет улучшить результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев кисти. ЛИТЕРАТУРА 1. Конычев, А. В. Осложненные формы панариция: Дис. … док. мед. наук. СПб., 1997. 242 с.

2. Плазменный скальпель/ В. С. Савельев, И. В. Ступин, В. С. Волкоедов и др//Хирургия. 1987. № 4. 147-148.

3. Нигматзянов, С. С. Клинико- экспериментальное обоснование применения плазменных технологий в гнойной хирургии: Автореф. дис. … канд мед. наук. Уфа, 2004.

24 с.

АМБУЛАТОРНО-ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ на СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ Низамов Ф. Х. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Реструктуризация и оптимизация оказания медицинской помощи в Российской Федерации, которая продолжается значительное время, привело к глубоким изменениям представлений об охране здоровья населения. Проведенные опросы по возрастным группам показывает, что люди старшего поколения не могут воспринять изменившиеся условия оказания медицинской помощи. Менталитет бывшего советского человека стоит на позициях бесплатности и относительной доступности, в основном первичного звена здравоохранения. Вместе с тем, бытует устойчивое мнение о том, что качество лечения должно быть напрямую связано c заработной платой врача. Более молодые люди считают, что пусть медицина будет платной, но 158

качественной, быстрой, на достаточно высоком уровне обследования, причем, не посещая разные учреждения. Однако современная система оказания медицинской помощи по страховым полисам дает возможность бесплатного приема больных, как правило, по месту жительства. Лабораторная диагностика, инструментальные методы обследования зачастую выливаются в значительную сумму. Отсюда возникает большое количество жалоб населения на врачей, возбуждаются даже уголовные дела. Зачастую в этих ситуациях страдает, прежде всего, лечащий врач, практически нет нормативных документов, защищающих его право. Изменения в оказании медицинской помощи на амбулаторном уровне в большей мере сказались по хирургии. Этот важный раздел на сегодня оказался в числе убыточных форм, так как проведение операций в поликлинических условиях, как экстренные, так и плановые, по системе обязательного медицинского страхования не оплачиваются, Потери лечебного учреждения на этих вмешательствах оказываются тем выше, чем больше количество операций. Кроме того, довольно значительные материальные затраты на перевязки. Кто должен возместить такие расходы? Эта ситуация приводит к тому, что большинство поликлинических хирургов перестают проводить вмешательства в амбулаторных условиях, теряется их квалификация, снижается и рейтинг лечебного учреждения. Так, в поликлиниках города Тюмени в 2006 году, по сравнению с 2004-2005 годами, количество амбулаторных операций уменьшилось на 1/3. Соответственно, растет нагрузка на лечебные учреждения стационарного типа – в приемные отделения хирургических отделений дежурных больниц. По сути дела, амбулаторно-хирургическая помощь складывается из приема больных, проведения консервативного лечения, нередко даже тогда, когда уже показана операция. А это еще одна причина обращений больных с претензиями на качество оказания соответствующей помощи. Претворение в жизнь национальной программы «Здоровье» требует также иных подходов к оказанию амбулаторно-поликлинической помощи. В значительной мере увеличивается количество больных, требующих проведения планового лечения, длительной реабилитации при многих заболеваниях хирургического профиля. Это и после операций на органах пищеварительной системы (в первую очередь на желчном пузыре и желчевыводящих путях, желудке, 12-перстной кишке, тонких и толстых кишках), сосудах (вмешательства на венах, реконструктивные операции по восстановлению магистрального кровотока по артериям), суставах. Расходы для этого весьма высоки, и значительное количество Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

больных отказывается от такого лечения, мотивируя отсутствием денег. В такой ситуации необходима помощь государства. Весьма тревожным является факт отсутствия нормативных документов, регламентирующих работу амбулаторных хирургов. Положения приказа № 1000 давно устарели, они не способны улучшить работу амбулаторной хирургии. Нормативные показатели нагрузки врачей по часам приводит только к повышению допускаемых врачебных ошибок, так как время 6,5 минуты, отведенного на прием одного больного, никак не может давать возможность тщательного расспроса, сбора анамнеза, осмотра, постановки диагноза, определения плана обследования и назначения соответствующего, адекватного лечения. Анализ проведенных ошибок в амбулаторной хирургии показывает, что до 25-30% случаях они связаны с недостатком времени, отпущенного на прием одного больного. Вместе с тем, руководство амбулаторнополиклинических учреждений в большинстве случаев требует от врача выполнения функции врачебной должности, рассчитанного на основе приложения № 59 приказа № 1000. Это в количественном отношении выливается до 11500 человек в год. Хирург поликлиники практически превращается в диспетчера, регулирующего поток больных. А ведь еще нужно не пропускать острые заболевания, которые требуют экстренного вмешательства! Спешка для выполнения такого плана приводит в конечном итоге ошибкам в диагностике, отсюда включается и дальнейшая цепочка – ошибочный предварительный диагноз – ошибочный объем лабораторно-инструментальных исследований – ошибка в лечении – соответствующий исход. Следует также отметить, что при наличии современной диагностической аппаратуры, квалифицированных кадров, правильной и точной диагностики, профилактическое лечение зачастую превращается в фарс, по уже указанным выше причинам, а именно, все упирается в финансовый вопрос. По анализу деятельности амбулаторных хирургов г. Тюмени за 2006 год отмечается значительное возрастание количества диспансерных больных по различным нозологиям, часто по третьей или даже четвертой группе учета. Эти больные нуждаются в активном лечении и профилактике, включая и санаторно-курортное. Полноценное лечение же получают лишь 32-37% от нуждающихся. Разделение стационаров и поликлиник в самостоятельные учреждения привело к тому, что госпитализация больных, требующих планового оздоровления, представляет определенные трудности. Как правило, число стационарных коек недостаточно для плановых операций. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

Внедрение системы высокотехнологичных вмешательств привело также к определенным негативным явлениям – стали упускаться рутинные операции (так называемые малые операции). Последние можно с успехом проводить в амбулаторных условиях, однако, вопрос опять упирается в оплату. Если решится этот вопрос, многие учреждения поликлинического типа с успехом внедрят в практику работы своих хирургов более широкие вмешательства, причем, с экономической точки зрения, такие операции станут менее затратными. Установлено, что операция по поводу наружной неосложненной грыже живота, выполненная в условиях Центра амбулаторной хирургии, по стоимости в полтора раза меньше, чем в стационаре. Что же требуется для улучшения и приближения к больным амбулаторно-хирургическую помощь? В первую очередь необходима разработка нормативной документации для поликлинических хирургов, составной частью которых должны быть диагностические и лечебные стандарты. Во-вторых, в системе подготовки врачей в высших учебных заведениях необходимым элементов нужно сделать циклы по амбулаторной хирургии. Есть практически готовая программа такого цикла, разработанная Университетом Дружбы народов, в которой, с согласия разработчиков, внесены в качестве дополнений наши предложения. В процессе послевузовской подготовки и переподготовки необходимо проводить отдельные циклы для поликлинических хирургов. Однако, на наш взгляд, главным в улучшении и повышении уровня амбулаторно-хирургической помощи населению является пересмотр системы оплаты обязательного медицинского страхования, изменения направления потока денег в сторону увеличения финансирования амбулаторных оперативных вмешательств. В этом случае можно заинтересовать, а потом и требовать увеличения оперативной активности хирургов поликлиник. Это, в свою очередь, приведет и к повышению квалификации врачей амбулаторного звена.

АМБУЛАТОРНО-ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В г. ТЮМЕНь ЗА 2007 ГОД Низамов Ф. Х., Речкалов А. А, Низамова Д. Х. Управление здравоохранения администрации г. Тюмень

Амбулаторно-хирургическая помощь в г. Тюмени оказывается в 13 муниципальных поликлиниках, которые в основном расположены в приспособленных помещениях. В этих 159

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

учреждениях работают 25 врачей-хирургов, средний возраст которых составляет 40-50 лет. Преобладают специалисты 10-15-летним стажем практической работы. Следует отметить, что значительное число врачей не имеют квалификационных категорий (13 человек). Анализ отчетов поликлиник города показывает, что в структуре хирургической заболеваемости первое место занимает заболевания костномышечной системы. В процентном отношении эта группа нозологий составляет 50% от общего числа. Среди них преобладают деформирующие поражения суставов в виде артрозо-артритов со второй – третьей рентгенологической стадией и также второй – третьей степенью недостаточности функции сустава. Следует отметить, что практические врачи для лечения поражений суставов дистрофическо-дегенеративного характера в основном применяют нестероидные противовоспалительные препараты (в основном диклофенак внутримышечно), что дает нестойкий эффект. Вместе с тем, фармацевтические фирмы предлагают для широкого применения ряд новых лекарственных форм. Лечение такого рода заболеваний предусматривает назначение, как правило, анальгезирующих препаратов. До настоящего времени нет препарата, который мог бы предотвратить, направить в сторону регресса патологического процесса, в связи с чем, возрастет роль препаратов местного применения. С этой точки зрения заслуживают внимания 5% гель нурофена для фонофореза. Препарат представляет собой ибубруфен. С целью индуцирования действия этой лекарственной формы рекомендуется применять смесь из равных частей гели и 0,5-1% мази гидрокортизона. Другой препарат, дающий значительный анальгезирующий эффект – 0,5% гель пироксикама, используемый также для фонофореза. Опыт применения этих препаратов показывает их эффективность для снятия болевого синдрома. Гнойные заболевания мягких тканей выходят на второе место по частоте и составляют 29%. Чаще встречаются панариции, фурункулы, фурункулез, абсцессы, гидроаденит. Оперативная активность по поводу гнойных процессов по городу составляет 86,4%. На третьем месте по частоте стоят заболевания периферических вен и артерий. Они занимают до 23% из всех заболеваний. Система диагностики, дифференциальной диагностики и тактики поражений артерий определена четко, разработаны показания для оперативной коррекции кровотока в пораженной конечности. Сложнее обстоит дело с заболеваниями вен. Доброкачественные опухоли видимой локализации встречаются в 6% наблюдений, представлены они липомами, 160

фибромами, узловыми мастопатиями. Оперативная активность амбулаторных хирургов при этих заболеваниях составляет 71,7%. На диспансерном учете в хирургических кабинетах муниципальных поликлиник состоит 18931 человек (5,3%). В их структуре первое место занимает заболевания вен, число больных доходит до 50%. В большинстве поликлиник города лечение возникающей при варикозной и посттромбофлебитической болезнях хронической венозной недостаточности проводится традиционно, используя в основном только препараты сапонинового ряда (как правило, настойку конского каштана, раствора никотиновой кислоты). Современные венотоники – детралекс и антистакс находят не так уж и большое место в регуляции венозной гемодинамики, хотя их эффективность давно доказана. Не часто применяется и медицинский трикотаж для компрессионной терапии при варикозной болезни. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей занимает второе место среди диспансерных больных и составляет 24%. В поликлиниках города выстроена стройная система непрерывного и комплексного лечения этих заболеваний, что дало возможность увеличить сроки до ампутации до 10-12 лет, тем самым, улучшая качество жизни больных. Наружные грыжи живота составляют 12% из общего числа больных. Реструктуризация оказания медицинской помощи привело к тому, что плановая хирургическая санация этих заболеваний проводится только в одном отделении областной больницы. В связи с этим сложилась ситуация очередности на плановую операцию. Даже ношение современных грыжевых бандажей не устраняет полностью риск ущемления, что доказывается ростом такого рода осложнений. Желчнокаменная болезнь оказалась на пятом месте и встречается в 11%. Также имеются трудности с оказанием плановой хирургической помощи таким больным из-за очередности. Спаечная болезнь брюшной полости составляет 2% от всех больных, встречается у тех лиц, которые перенесли оперативные вмешательства на органах брюшной полости либо малого таза. У абсолютного большинства из них заболевание носит интермиттирующий характер с редкими обострениями либо в стадии устойчивой ремиссии, что показывает достаточно активный подход к профилактике осложнений в виде спаечной непроходимости кишечника. Изменение тактики лечения язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки привели к значительному снижению больных с такой нозологий, которые лечатся у хирургов. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

Больные, как правило, с осложнениями в виде язвенных кровотечений, стенозов привратника, перфоративной язвой либо с пенетерацией. Слабо проводится лечение их с применением современных противоязвенных препаратов. Эффективность диспансерного наблюдения оценивается по переводам из группы в группу. Так называемые положительные переводы составляют 25%, отрицательные – 18,3%, что является хорошими показателями. К числу прочих заболеваний, с которыми больные обращаются к хирургам, относятся поражения позвоночного столба (остеохондрозы), травмы мягких тканей (раны, растяжения и разрывы связочного аппарата), заболевания периферических нервов (невриты). Наличие в лечебных учреждениях современной аппаратуры для исследования, включая и УЗИ-технику, цифровые флюорографы, возможность и практическая доступность компьютерной томографии, магнитно-резонансной и ядерно-магнитной томографии привели к тому, что относительно реже злокачественные опухоли диагностируются в поздних стадиях. Каковы достижения амбулаторно-хирургической службы г. Тюмень? Введение в число внештатных работников Управления здравоохранения администрации города Тюмени главного специалиста по амбулаторной хирургии имело свои положительные стороны. Так, за последний год удалось добиться увеличения оперативной активности по поводу гнойных заболеваний на 32%, при доброкачественных опухолях – на 35%. Тем самым произошла разгрузка стационары от больных, лечение которых в настоящее время проводится амбулаторно. Выстроена стройная система повышения квалификации поликлинических хирургов – ежегодно на базе курса амбулаторной хирургии ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия проводится сертификационный и аттестационный цикл – «Амбулаторная хирургия» продолжительностью 144 часа. Занятия построены таким образом, что курсанты получают сведения практически по всем разделам поликлинической хирургии, что дает возможность унификации диагностики, дифференциальной диагностики, классификации заболеваний и обоснованному подходу к их лечению. Вместе с тем, большой проблемой амбулаторной хирургии остается отсутствие новой нормативной документации по этому разделу, нечеткость системы оплаты больных, пролеченных оперативно в условиях поликлиники. Важным вопросом также является факт расположения большинства поликлиник города в приспособленных зданиях: как правило, это первые этажи жилых домов. Зачастую площади Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

не соответствуют санитарным нормам и правилам, они очень небольшие по размерам. Оплата по законченному случаю не покрывает всех расходов, затраченных на лечение, связанных с хирургическим вмешательством и перевязками. Это приводит к тому, что такие методы оказываются затратными, приводящими к отказу от операций со стороны персонала. Остается проблема социальной защиты хирургов поликлиник – им нет доплаты за работу, связанной с контактом кровью и другими биологическими жидкостями, что повышает риск заражения. Нуждается в коррекции система аттестации врачей амбулаторного уровня – они с большим трудом получают первую и высшую категории. Потенциал амбулаторных хирургов г. Тюмень не исчерпан, есть все возможности для дальнейшего улучшения и совершенствования амбулаторно-хирургической помощи населению.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОНДИЛОМАТОЗА ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕПАРАТА «ЙОДАНТИПИРИН» В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Павлов П. Б. Городская клиническая больница № 21, г. Уфа

Перианальный кондиломатоз является одним из распространенных вирусных заболеваний, передающихся половым путем [5, 6]. Заболевания наиболее часто встречаются у молодых людей в возрасте от 18-35 лет и причиняет больным страдания физического, психического и социального характера [2, 3]. В России в 2003 году было зарегистрировано 29,7 тысяч больных остроконечным кондиломатозом, что составило 20,1 случая на 100 тыс. населения [1, 4]. Кондилома нередко способствует развитию рака гениталий. Возбудитель перианального кондиломатоза вирус папилломы человека принадлежит к подгруппе А семейства Papovaridae. В настоящее время насчитывается свыше 60 типов ВПЧ. Заболевание передается преимущественно половым и контактно-бытовым, при медицинских исследованиях, при прохождении новорожденного через инфицированные родовые пути. Имеются данные о заражении медицинского персонала при проведении манипуляций. ВПЧ внедряется в организм через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки, а также способен передаваться от матери к плоду [1]. Факторами, способствующими проявлению или рецидивированию ВПЧ, являются: сни161

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

жение иммунологической реактивности, переохлаждение, нитеркуррентные заболевания (в основном вирусной этиологии), гормональные нарушения, медицинские манипуляции, в том числе аборты [4, 5]. Кондиломатоз остроконечный по международной классификации болезней относится к рубрике «Другие болезни, вызываемые вирусами и хламидиями». Однако, по способу передачи возбудителя у взрослых его можно с уверенностью отнести к заболеваниям, передающимся половым путем [1,5]. Цель исследования. Улучшение методов комплексного лечения перианального кондиломатоза с применением йодантипирина. Материалы и методы исследования. В основу работы положен анализ результатов лечения 87 пациентов с перианальными кондиломами, пролеченными в условиях поликлиники № 21 с 2000 по 2006 годы. Возраст больных был от 18 до 59 лет, средний возраст больных 34+4,7 лет. Мужчин было 73, женщин 14. Пациенты были разделены на 2 группы. В основной группе проведено комбинированное лечение: хирургическое лечение перианального кондиломатоза было дополнено применением противовирусного препарата «Йодантипирин». В контрольную группу вошли пациенты, которым проведено хирургического иссечение перианальных кондилом. 5 (13,89%) пациентов контрольной и 8 (15,69%) пациентов основной группы было с рецидивами заболевания. Следует отметить, что пациенты с рецидивом заболевания ранее получали лечение в других лечебных учреждениях. Достоверных различий между группами по полу, возрасту, длительности заболевания, распространенности процесса не выявлено. Распределение больных перианальным кондиломатозом Основная группа (n=51)

Контрольная группа (n=36)

Перианальная область

11 (21,57%)

7 (19,44%)

Анальный канал

15 (29,41%)

11 (30,56%)

24 (47,06%)

17 (47,22%)

1 (1,96%)

1 (2,78%)

Локализация

Анальный канал и перианальная область Нижнеампулярный отдел

Пациенты предъявляли жалобы на наличие опухолевидного образования в перианальной области, зуд. Всем пациентам проведено комплексное обследование, включавшее исследование общего состояния пациента и исследование локального статуса. Проведен тщательный опрос больных, при этом большое внимание уделялось характеру заболевания, при необходимости были обследованы половые партнеры. При осмотре перианальной области имелись разрастания от 0,1 до 5 см в диаметре, имеющие 162

вид цветной капусты. У 9 (17,65%) пациентов основной группы и у 5 (13,89%) пациентов контрольной группы кондиломы были единичными, размерами не более 0,5 см. Циркулярное поражение отмечалось 14 (27,45%) пациентов основной и у 11 (30,56%) контрольной группы. При пальцевом исследовании прямой кишки в анальном канале пальпировались мягко-эластической консистенции образования, размерами от 0,1 до 4,0 см, стелющиеся, по форме похожие на цветную капусту. Помимо общепринятых клинических методов обследования больных, включающих осмотр аногенитальной области, пальцевое исследование прямой кишки, лабораторные и иммунологические исследования до проведения лечения, а также аноскопию, ректороманоскопию, фиброколоноскопию у всех пациентов. Результаты и их обсуждение. У всех пациентов основной и контрольно групп проведен иммунологический анализ и исследован интерфероновый статус до и после лечения. У всех пациентов до начала курса лечения отмечено относительное увеличение содержания в сыворотке крови интерферонов, при этом его индуцированная выработка лейкоцитами оставалась на низком уровне. Развернутый анализ лейкоформулы показал, что у больных с перианальным кондиламатозом общее число лейкоцитов составляет 3,8±1,2Ч109 г/л, содержание Т-лимфоцитов 54,6±5,4%; В-лимфоцитов – 12,8±3,6%. снижено общее число популяции лимфоцитов, количества сывороточных иммуноглобулинов класса A, G, M. Эти изменения служили показанием к проведению в предоперационном и послеоперационном периоде лечения индуктором интерферона «Йодантипирином». Первые 25 дней пациенты принимают по 2 таблетки в дозе по 100 мг в день, в дальнейшем в течение 50 дней по 1 таб. по 100 мг в стуки. Всем пациентам основной группы было проведено иссечение перианальных кондилом в пределах здоровых тканей. У пациентов с циркулярным расположением кондилом хирургическое лечение было проведено в 2 этапа. Интраоперационных осложнений не обнаружено ни у одного пациента. 29 (56,86%) пациентов основной группы начали принимать «Йодантипирин» непосредственно после оперативного лечения, 22 (43,14%) пациента принимали препарат за 14 дней до оперативного лечения. Через месяц после окончания курса лечения «Йодантипирином» у всех пациентов основной группы, независимо от начала приема препарата «Йодантипирин» до или после проведенного хирургического лечения отмечается достоверное снижение содержания интерферонов в сыворотке крови по сравнению с первичным обследованием. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

Всем пациентам проведено гистологическое исследование. У 46 (90,19%) пациентов основной группы и у 32 (88,89%) пациентов контрольной группы выявлены типичные остроконечные кондиломы. У 5 (9,81%) пациентов основной группы и 4 (11,11%) пациентов контрольной группы обнаружены остроконечные кондиломы с дисплазией эпителия. Прослежены результаты лечения в основной группы и 29 пациентов контрольной группы. Сроки наблюдения оставили от 3 до 60 месяцев. Рецидив заболевания отмечен у 2 (3,92%) пациентов основной группы (через 2 и 4 месяца) и 11 (37,93%) пациентов контрольной группы (от 1 до 5 месяцев). Выводы 1. У всех пациентов с кондиломатозом отмечены нарушения иммунологического статуса, проявляющиеся снижением общего числа лейкоцитов, количества сывороточных иммуноглобулинов класса A,G,M, относительное повышение в сыворотке крови различных типов интерферонов и снижение их выработки лейкоцитами.

2. Примение в комплексном лечение кондиломатоза препарата «Йодантипирин» позволяет снизить количество рецидивов заболевания с 37,93% до 3,92%, увеличить выработку интерферонов лейкоцитами, улучшить иммунологические показатели. ЛИТЕРАТУРА 1. Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А., Капуллер Л. Л., Маркова Е. В., Мартьянова В. И. / Лечение папилломавирусной инфекции перинальной области и анального канала // Анналы хирургии, № 4, 2007. С. 66-69.

2. Кузнецова Ю. Н., Евстигнеева Н. П., Кузовкова Т. В., Герасимова Н. М. Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта. Этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, лечение. Екатеринбург: «Чароид», 2002. 24 с.

3. Наркевич В. В., Ишимов М. С., Хидиятов И. И. Хирургическое лечение кондилом в комплексе с противовирусными и иммуностимулирующими препаратами // Здравоохранение Башкортостана, 1992. № 1. С. 62-65.

4. Перламутров Ю. Н., Соловьев А. М., Атауллаханов Р. Р., Ольховская К. Б., Чернова Н. И. Опыт лечения больных рецидивирующими остроконечными кондиломами. Тезисы первого Российского конгресса дерматовенерологов, Т. 2. СПб., 2003: 166.

5. Скрипкин Ю. К., Яцуха М. В. Остроконечный кондиломатоз // Российский медицинский журнал. № 4. С. 39-42.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ПРИ СИНДРОМЕ «ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ» Палакян Х. П., Герасимов А. А. ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава, г. Пермь

Актуальность. Сахарный диабет – хроническое заболевание, которое при неудовлетворительном контроле и компенсации приводит к развитию поздних осложнений [4]. Одним из них является синдром диабетической стопы (СДС) – поражение нижних конечностей, которое характеризуется наличием язвенных дефектов стоп на фоне нейро- и ангиопатии. Синдром диабетической стопы в настоящее время рассматривается как наиболее тяжелое из всех поздних осложнений сахарного диабета [1, 2]. Стационарное лечение этих пациентов очень дорогостоящее. Показатели смертности в течение первого года после ампутации пораженной конечности составляют 11–41%, в течение 3-х лет – 20-50% и в течение 5 лет – 39-68% [3]. Уменьшение количества ампутаций является единственным выходом из сложившейся ситуации. По данным И. И. Дедова (1995), при правильной профилактике, своевременном и адекватном лечении пациентов с нейропатическими язвами ампутации можно избежать в 95% случаев. Цель работы. Улучшить результаты лечения больных с трофическими язвами при синдроме «диабетической стопы» путем внедрения новых эффективных методов лечения. Задачи исследования: 1. Провести сравнительную характеристику результатов лечения трофических язв при синдроме «диабетической стопы» с применением традиционных технологий и с использованием внутритканевой электростимуляции.

2. Разработать оптимальную методику проведения электростимуляции аппаратом «ЭСП-03».

3. Выявить возможные реакции и осложнения на проведение этой процедуры. Материалы и методы. В 2004-2008 гг. нами проведено лечение 37 пациентов с синдромом «диабетической стопы», осложненным трофическими язвами на фоне диабетической нейропатии. Больные были разделены на две группы. Пациентам I группы (17 человек – 46%) проводилась традиционная терапия при данной патологии. Во II группе (20 человек – 54%) традиционная терапия дополнялась методом внутритканевой электростимуляции. Традиционная терапия включала: санацию раны (проводили тщательную ревизию раны с не163

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

крэктомией и промыванием нетоксичными для грануляционной ткани растворами мирамистина или диоксидина с последующим наложением атравматичного перевязочного материала), разгрузку конечности (назначение пациентам постельного режима и использование разгрузочной повязки из полимерных фиксирующих материалов), подавление раневой инфекции (антибиотикотерапию с учетом чувствительности выявленных в раневом отделяемом возбудителей), компенсацию углеводного обмена (перевод больных на инсулинотерапию с контролем эффективности). Внутритканевая электростимуляция проводилась аппаратом «ЭСП-03». Иглу-электрод подводили к остистым отросткам позвонков L1-S5 поочередно, пассивный электрод располагали в проекции трофической язвы, предварительно положив на нее марлевую салфетку, смоченную 0,9% раствором NaCl. Процедуры проводили ежедневно. За один сеанс воздействовали на один позвонок в течение 15 минут. Затем иглу-электрод подводили к кости с противоположной стороны язвы и осуществляли воздействие еще в течение 5 минут. Курс терапии составляет 10 ежедневных сеансов. Результаты и их обсуждение. При использовании внутритканевой электростимуляции появление краевой эпителизации отмечалось через 9, 3±0,4 суток. Полная эпителизация язвы наступала через 26,2±0,7 суток. При традиционном лечении появление краевой эпителизации отмечалось через 17,3±0,5 суток, а полная эпителизация язвы наступала через 40,3±0,6 суток. Различия между показателями в основной группе и группе сравнения были существенными и статистически достоверными (p< 0,001). Выводы 1. Применение внутритканевой электростимуляции в комплексном лечении трофических язв при синдроме «диабетической стопы» способствует улучшению микроциркуляции и трофики в тканях в проекции трофической язвы, оказывает выраженное противовоспалительное, бактериостатическое действие, стимулирует развитие грануляционной ткани и ускоряет процесс эпителизации.

2. Внутритканевая электростимуляция переносится больными хорошо, не вызывает нежелательных реакций и осложнений.

3. Использование внутритканевой электростимуляции в комплексном лечении синдрома «диабетической стопы» позволяет сократить длительность нахождения пациентов в стационаре и снижает риск ампутаций нижних конечностей.

164

ЛИТЕРАТУРА 1. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Микроангиопатия – одно из сосудистых осложнений сахарного диабета // Consilium medicum. 2000. Т. 2. № 5. 64 с.

2. Гурьева И. В. и др. Синдром диабетической стопы. М., 2000. 40 с.

3. Светухин A. M., Прокудина М. В. Комплексное хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы // Хирургия. 1998. № 10. С 64-66.

4. Wagner F. W. A classification and treatment program for diabetic, neuropatic and dysvas-cular foot problems. In The American Academy of Ortopaedic Surgeons instructional course lectures. St. Louis. Mosby Year Book 1979: 143-65.

Применение «Шкалы риска влияния узла на качество жизни» в отборе пациентов с узловым зобом на оперативное лечение Петров В. Г., Александрова Е. А., Нелаева А. А., Малинин Д. И., Магомеджанов К. М. ГОУ ВПО ТюмГМА росздрава, ГЛПУ ТО «Эндокринологический диспансер, ГЛПУ ТО «ОКБ № 2», г. Тюмень

Распространенность узловых образований щитовидной железы (ЩЖ) по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и биопсии (ТАБ) достаточно велика и составляет 5,1-72% [9]. К 90 годам на аутопсии узловые образования в тиреоидной ткани обнаруживаются у 85% женщин и 65% мужчин [1]. Единого мнения среди исследователей в отношении узловых образований ЩЖ не существует. Прежде всего, это касается показаний к оперативному лечению. Большинство отечественных исследователей настаивают на обязательном проведении оперативного вмешательства при обнаружении узла в ЩЖ [3, 4, 7, 8]. Данная позиция обусловлена существующей вероятностью наличия рака (РЩЖ). Однако, частота обнаружения РЩЖ среди всех узловых образований незначительна. По данным систематического обзора, в котором был произведен мета-анализ большого числа эпидемиологических исследований, вероятность наличия РЩЖ в пальпируемом узловом образовании варьирует от 0,45% до 13%, что в среднем составляет 3,9±4,1%. А потому оперативное вмешательство по поводу узлового зоба, обоснованное лишь боязнью пропустить РЩЖ, И. И. Дедов и соавт. (2002) [5] сравнивают с «поиском иголки в стоге сена». Ни один из существующих в настоящее время методов обследования не может точно определить, есть РЩЖ или нет. Так, существовавшее ранее мнение о том, что подозрительными на РЩЖ являются «холодные» узлы, Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

в настоящее время подвергается сомнению, поскольку есть данные подтверждающие, что и раковые опухоли способны накапливать фармпрепараты, т. е. быть «горячими» [2, 6]. УЗИ также не всегда дает представления о природе узла. Онкологическая опасность одиночного узла и множественных узловых образований примерно одинакова. Поэтому у каждого пациента с узловой патологией ЩЖ необходимо учитывать клинические проявления, которые в большинстве случаев помогут безошибочно определиться с тактикой лечения. M. Blum et al.

(1980) указывает, что отбор больных с узловым зобом на оперативное лечение на основании клинической оценки и факторов риска является весьма успешным, поскольку позволяет идентифицировать большинство опухолевых образований. Цель исследования. разработка дифференцированного отбора пациентов с узловой патологией ЩЖ на оперативное лечение. Материалы и методы исследования. С целью оптимизации отбора пациентов с узловой патологией ЩЖ на оперативное вмешательство нами разработана и внедрена бальная система оценки наиболее важных характеристик узла и пациента, у которого данный узел обнаружен – «Шкала риска влияния узла на качество жизни». Данная система проста в использовании и достаточно наглядна, что позволило внедрить ее в клинической практике. Применение «Шкалы риска» позволяет практическому врачу при большом потоке пациентов с узловыми образованиями в ЩЖ быстро и безошибочно определиться в тактике. В «Шкале риска» нами предлагается учитывать такие признаки узла, как его морфологическая характеристика по результату ТАБ, его размер, темп роста, наличие или отсутствие объективно доказанных симптомов компрессии тканей и органов, прилежащих к ЩЖ. Кроме того, для полноты картины проводится учет пола и возраста пациента. Каждый критерий имеет бальную оценку от 0 до 3. С увеличением числа баллов возрастает вероятность достоверного ухудшения качества жизни при наличии данного узлового образования в ЩЖ конкретного пациента. К признакам, имеющим абсолютное значение для снижения качества жизни, относятся – цитологически установленный РЩЖ, наличие симптомов компрессии, наличие тиреотоксикоза. Этим критериям присвоено максимальное количество баллов – 3. Признаки узла, которые на момент осмотра не влияют на качество жизни пациента, но с большой степенью вероятности могут привести к этому, имеют оценку – 2. Признаки, которые сами по себе не влияют на качество жизни пациента, но их необходимо учитывать Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

в совокупности с другими признаками, имеют оценку – 1. Признаки узла, влияние которых на качество жизни пациента минимально, имеют оценку – 0. Данная система бальной оценки приведена в табл. 1. При общем количестве баллов – 3 – имеются абсолютные показания к оперативному вмешательству. После обследования на предмет сопутствующей соматической патологии, пациент направляется нами на оперативное вмешательство. При общем количестве баллов – 2, абсолютных показаний к оперативному вмешательству на момент осмотра у пациента нет. Однако пациент требует дальнейшего активного наблюдения, поскольку вероятность их возникновения достаточно высока. Таким пациентам требуется активное наблюдение, которое включает в себя повторение всех методик обследования (УЗИ, исследование тиреоидного статуса, ТАБ) через полгода. Если при повторном обследовании появляются какие-то сомнения, то больному предлагается оперативное вмешательство. При общем количестве баллов – 1 и менее, показаний к оперативному вмешательству нет. Такие пациенты направляются нами под наблюдение эндокринолога. Для определения эффективности дифференцированного отбора на оперативное лечение больных с узловой патологией ЩЖ мы сравнили непосредственные результаты оперативного лечения двух групп пациентов. Первая (контрольная) группа составлена из 327 пациентов, которые оперированы по поводу различных форм узлового зоба в отделении торакальной хирургии № 1 ОКБ № 2 г Тюмени за период с 1990 по 2000 гг. Вторая группа (исследуемая) представлена пациентами, оперированными в том же отделении за период с 2001 по июнь 2004 гг. За этот период нами прооперировано 322 пациента. Различие этих групп состоит в том, что до 2001 года дифференцированного отбора больных на оперативное лечение не проводилось. Показанием к операции являлось наличие узлового образования в ЩЖ независимо от его клинических проявлений и морфологической принадлежности. С 2001 года мы стали активно внедрять в клиническую практику тактические алгоритмы, целью которых являлся дифференцированный подход к лечению, в т. ч. и к хирургическому. В табл. 2 представлены показания к оперативному лечению пациентов, оперированных в период с 2001 года. В данной таблице выделены основные показания к оперативному вмешательству у пациентов исследуемой группы. В ряде случаев у одного пациента могло быть несколько показаний к операции.

165

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции, Таблица 1 Шкала риска влияния узла на качество жизни Характеристика узлового образования или пациента, у которого обнаружен узел

Баллы

Рак Данные тонкоигольной аспирационной биопсии

Размер узла

Темп роста узла Наличие симптомов компрессии Тиреотоксикоз Пол пациента Возраст пациента

3

Фолликулярная опухоль

1

Узловой коллоидный зоб

0

Более 3 см

2

2-3 см

1

1-2 см

0

Быстрый

1

Медленный или отсутствует

0

Есть

3

Отсутствуют

0

Есть

3

Отсутствует

0

Мужской

1

Женский

0

До 20 лет

1

Старше 20 лет

0

Таблица 2 Показания к оперативному вмешательству у пациентов второй (исследуемой) группы Показание к операции

Количество

Крупный узел

164

Наличие симптомов

102

Быстрый рост узла

92

Результат биопсии

53

Результат биопсии – ФА

7

Пациент относится к «группе риска» – мужской пол – молодой возраст

33 13

Наличие «подозрительных» симптомов: – шейная лимфаденопатия – осиплость голоса

4 3

Узловой/многоузловой токсический зоб

32

Таблица 3 Морфологическая характеристика узловых образований у оперированных пациентов первой и второй групп с узловым зобом Морфологическая характеристика УКЗ

Первая (контрольная) группа пациентов (n=327)

Вторая (исследуемая) группа пациентов (n=322)

253(77,3%)

193(59,9%)*

АИТ Хашимото

23(7,0%)

11(3,4%)

Тиреоидит де Кервена

4(1,2%)

–

Тиреоидит Риделя

2(0,6%)

–

42(13,0%)

101(31,4%)*

5(1,5%) 2 1 – – 2 – –

29 (9,1%)** 11 – 3 1 3 – 7 1 1 1

ФА РЩЖ папиллярный Т1N0M0, Т1N1M0. Т2N0M0, Т2N1M0 фолликулярный Т1NоM0 Т1N1M0. Т2N0M0 Т2N0M0 Т4N0M0. медуллярный Т2N0M0 Примечание: * – р<0,001, ** – р<0,01.

166

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

Результаты и их обсуждение. Для эффективности предлагаемого нами дифференцированного подхода мы сравнили морфологическую структуру узловых образований, полученных в результате морфологического исследования препаратов ЩЖ, удаленных во время операции. Полученные результаты представлены в таблице 3. Из таблицы видно, что в целом морфологическая структура узловой патологии у оперированных пациентов первой группы полностью соответствует структуре узловой патологии у жителей г. Тюмень. В группе пациентов второй группы значительно увеличилась доля опухолевых узловых образований. Так, если среди пациентов первой группы фолликулярные аденомы (ФА) в удаленных препаратах встречались всего в 12,8%, то у пациентов второй группы доля ФА составила почти треть (31,4%) (χ2=32,40; р<0,001). Та же отмечена динамика в отношении РЩЖ. Если в первой группе он обнаружен всего в 1,5% макропрепаратов, у пациентов второй группы доля РЩЖ составила 9,1% (χ2=18,27; р<0,01). Вместе с увеличением доли опухолевых образований ЩЖ у оперированных больных второй группы отмечается снижение доли неопухолевой узловой патологии. Доля узлового коллоидного зоба (УКЗ) снизилась с 85,6% до 59,5% (χ2= 55,29; р<0,001). Естественно, что у пациентов второй группы в основном это были крупные узловые образования, вызывающие дискомфорт у пациентов либо в силу компрессии соседних органов и тканей, либо вследствие косметического дефекта, а так же коллоидные узлы, вызывающие тиреотоксикоз. Данный анализ подтверждает необходимость дифференцированного выбора тактики в отношении узловой патологии ЩЖ. Применение предлагаемых нами алгоритмов позволяет значительно снизить долю необоснованного удаления ткани ЩЖ железы из-за наличия в ней узловых образований, которые в большинстве своем не представляют угрозы для жизни пациента. литература 1. Бубнов А. Н., Кузьмичева А. С., Гринева Е. Н. Узловой зоб – диагностика и лечение. СПб., 1997.

2. Васьков В. М., Масальская Т. А. Современные аспекты хирургической эндокринологии. / Материалы седьмого (девятого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Липецк, 1998. С. 48-50.

3. Винник Л. Ф. // Тезисы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д. Я. Шурыгина. СПб., 2003. С. 160-161.

4. Грановская А. М., Кочергина И. И., Леонова С. В. Актуальные проблемы современной эндокринологии. //Материала IV Всероссийского конгресса эндокринологов. СПб., 2001. С. 294. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

5. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология. М.: Медицина. 2002.

6. Демин Л. Д., Моторина Т. А. Ультразвуковая диагностика и дополнительные исследования //Тез. докл. на 5-й Международной конф. М., 1995. С. 7.

7. Зайцев В. Ф, Корп Р. Л., Качан Ю. Н. Тезисы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д. Я. Шурыгина. СПб., 2003. С. 176.

8. Зинкевич О. И., Зинкевич И. В., Кудинов И. В. Актуальные проблемы современной эндокринологии // Материала IV Всероссийского конгресса эндокринологов. СПб., 2001. С. 303.

9. Кононенко С. Н. // Хирургия. 2000. № 3. С. 38-41.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОСТИ РТА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Пономарев В. Н., Буторина О. В. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

Полость рта, имея особое строение, находится в зоне особого риска в плане инфицирования ран в послеоперационном периоде. В этой связи актуальной является проблема послеоперационного воспаления и нагноения ран полости рта. Опыт многочисленных исследователей из разных стран показывает, что даже при идеальном соблюдении принципов асептики и антисептики полностью избежать бактериального загрязнения хирургических ран не удается (В. М. Буянов, 1999). В настоящей работе изучено воздействие на гнойную рану коллагеновых покрытий, содержащих экстракт травы люцерны посевной («Люцерон») и биомассу штамма В. subtilis ЗН, («Бактиспоринпласт»). Цель исследования. повышение эффективности местного лечения гнойно-воспалительных осложнений после удаления зуба с использованием коллагеновых покрытий и иммуномодулятора «Ликопид». Задачи. Предложить комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными осложнениями после удаления зуба с применением коллагеновых пластин «Бактиспоринпласт», «Люцерон» и иммуномодулятора «Ликопид». Рассмотреть возможность применения лабораторных и биохимических показателей для оценки эффективности проведенного лечения больных с гнойно-воспалительными осложнениями после удаления зуба. Материалы и методы. В основу работы положен анализ результатов лечения 152 больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями полости рта, получивших комплексное лечение за период с 2005 по 2007 годы.

167

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

Пациенты были разделены на 2 группы: 81 (53,29%) – основная и 71 (46,71%) – группа сравнения. В первой группе мужчин было 28 (34,57%), женщин – 53 (65,43%). Во второй группе соответственно мужчин 26 (36,62%) и 45 (63,38%) женщин. Все пациенты приходятся на трудоспособный возраст: 20-50 лет. В основной группе при лечении одонтогенных гнойновоспалительных заболеваний полости рта были применены пластины «Бактиспоринпласт» и «Люцерон» и иммуномодулятор «Ликопид». В группе сравнения пациенты получили лечение препаратом «Альвеожиль». Всем лицам, находившимся под нашим наблюдением, по единому плану проводилось клиническое, микробиологическое, иммунологическое и рентгенологическое обследования. Была разработана индивидуальная карта стоматологического больного, куда включались паспортные данные, анамнестические сведения, результаты микробиологического и иммунологического исследований. Измерение концентрации С – реактивного белка, фибриногена и альбумина проводилось методом радиальной иммунодиффузии до проведенного лечения и на 1, 2, 3, 5 и 7 день. Обсуждение результатов. После хирургической обработки гнойного очага в послеоперационном периоде в основной группе проводилась аппликация коллагеновых покрытий, в группе сравнения − применяли турунды с пастой «Альвеожиль». Методика лечения у всех больных была однотипной. В первое время, при наличии гнойного отделяемого, поверхность ран во время перевязок обрабатывали водным раствором хлоргексидина, удаляли гной и некротические ткани. В основной группе пациенты получали препарат Ликопид получали по схеме: 2 мг в день. Пластины «Бактиспоринпласт» и «Люцерон» накладывают на раневую поверхность пористой стороной в рану в виде аппликации так, чтобы она плотно прилегала ко дну и стенкам раны, а края выходили за пределы раны. Благодаря своей пористой структуре пластина хорошо адгезирует к поверхности дефекта. В период острого воспаления в основной группе больных использовали коллагеновые покрытия «Бактиспоринпласт», что способствовало устранению острого воспаления, очищению ран от гнойно-некротических наложений. При обильном раневом отделяемом перевязки проводили ежедневно, по мере уменьшения экссудации – один раз в два-четыре дня (после полного лизиса коллагеновой губки). Во второй фазе раневого процесса в основной группе использовали коллагеновые покрытия «Люцерон». Перевязки проводили раз в три-четыре дня. В группе сравнения применяли турунды 168

с мазями. У больных основной группы уже на 3-4 сутки значительно уменьшалось количество раневого экссудата, который приобретал серозно-гнойный характер. У больных контрольной группы соответствующее состояние наблюдалось только на 5-7 сутки. Полученные нами результаты исследования микробного пейзажа у больных гнойновоспалительными заболеваниями полости рта показали, что при исходном состоянии среди высеянных культур преобладали стрептококки и стафилококки, а при тяжелой форме заболевания присоединялись микробы-ассоцианты из других групп. Изучение концентрации в сыворотке крови белков острой фазы у больных с осложнениями после операции удаления зуба в основной группе показывает, что при применение в комплексном лечении коллагеновых пластин и иммуномодулятора «Ликопид» содержание С-реактивного белка существенно снижается от 97,2 мг/л в день операции до 42,4 мг/л на 7 день, в то время как в контрольной группе пациентов, у которых проводилось традиционное лечение снижение концентрации было более медленным, и на 7 сутки составляло 63,1 мг/л. Фибриноген в основной группе несколько был повышен в первый день до 4,8 г/л и снизился на 7 сутки лечения до 2,2 г/л, в контрольной группе на 7 день содержание фибриногена остается на уровне 3,7 г/л. Концентрация альбумина в основной группе была на уровне 42,7 г/л, снизилась на 2 день до 39,3 г/л, на 7 сутки поднимается до 45,1 г/л. У пациентов контрольной группы происходит снижение содержания альбумина на 2 и 3 дни, за счет быстрого его расходования при гнойном воспалительном процессе, на 7 сутки концентрация его увеличивается до 38,1 г/л. Выводы. Применение комбинированных коллагеновых пластин «Бактиспоринпласт» и «Люцерон» ускоряет процессы заживления инфицированных ран, способствует нормализации иммунологического статуса, облегчает проведение перевязок. Коллагеновые губки удобны в использовании, легко моделируются по форме раны и могут применяться как в стационаре, так и в амбулаторной практике. Лабораторный контроль динамики изменений уровня белков острой фазы воспаления в крови является высокочувствительным методом и позволяет оценить эффективность проводимой антибактериальной терапии. ЛИТЕРАТУРА 1. Алсынбаев М. М. Лабораторно-клиническое исследование терапевтической эффективности коллагеновых губок / М. М. Алсынбаев, Н. Х. Салихова, А. И. Абдуллин, К. А. Лукманова // Актуальные вопросы вакцинно-сывороточного дела в XXI веке: СПб.-Пермь, 2003. С. 332-335. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава 2. Абоянц Р. К. Коллагенопластика: 30-летний опыт применения коллагена в медицине / Р. К. Абоянц, Л. П. Истранов, Т. Г. Руденко, А. Б. Шехтер // Клинический опыт и проблемы коллагенопластики: СПб.-М., 1999. С. 5-8.

3. Козлов В. А. Хирургическая стоматологическая помощь в поликлинике. М., Медицина, 1985, 226 с.

4. Павлов Б. Л., Гапаненко Т. Г. Частота альвеолита после операции удаления зуба // Стоматология. 1990. Т. 69. № 5. С. 81-82.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ВЕНОЗНОГО ГЕНЕЗА НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ Романов В. Е., Кривощеков Е. П., Карпухин М. А., Алексеев А. В. ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Росздрава, г. Самара

Актуальность. Трофические язвы венозного генеза являются одним из тяжелых осложнений хронических заболеваний вен нижних конечностей, которые отличаются от обычных ран незначительной тенденцией к заживлению и большой склонностью к рецидивам. Предложено множество новых методов консервативного и хирургического лечения этой патологии, начиная с растворов, мазей, гелей, биостимуляторов, магнитотерапии и лучами лазера, закрытию раневой поверхности кожными аллотрансплантатами, но тенденции к уменьшению пациентов с этой патологией не наблюдается. Цель работы. Улучшение результатов лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточностью. Материалы и методы. В городской больницы № 2 г. Димитровграда Ульяновской области за период с 2001 по 2007 гг. находились на лечении 128 больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза. Из них отечноязвенная формой заболевания наблюдалась у 42 пациентов, смешанная форма диагностирована у 76 больных, варикозно-язвенная у 10 человек (классификация СЕАР). Возраст больных колебался от 18 до 84 лет, из них женщин было 94 (73,4%) человека, а мужчин 34 (26,6%) пациента. У 110 (86%) больных давность образования язв составила более года. Общий процент локализации язв в нижней трети голени 89%. У 128 пациентов было 198 язв. Размеры язв варьировали от 0,3 до 450 и более кв. см. У 41 (32%) больного размеры язвенной поверхности составили до 5 кв. см. Первую группу составили 48 (37,5%) больных, которым проводили традиционное консервативное лечение. Вторую группу составили 80 (62,5%) пациентов, которым наряду с традиционным лечением применяли лазеротерапию с использованием Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

низкочастотных медицинских лазерных аппаратов (длина волны 890 нм, мощность 5 мВт). Лазеротерапию проводили курсом 8-10 сеансов ежедневно на область трофических язв с экспозицией от 5 до 10 минут, с последующей аппликацией на область трофической язвы плацентарной плазмы крови человека, а в стадию регенерации аутофибронектин и наложением сверху эластичного компрессионного бинта от стопы до коленного сустава. Плацентарную плазму крови человека получали в ГУП Самарской области «Поволжский банк гемопоэтических клеток». Фибронектин из крови пациента получали в отделении хирургии крови Самарской областной клинической больницы им. М. И. Калинина, после получения результатов обследования больного на ВИЧ, РВ, ВГ. Для определения площади трофических язв нижней конечностей степени нарастания или уменьшения их размеров в процессе лечения предложено устройство (положительное решение на полезную модель,) которое содержит калибр-мишень, нанесенную на пластину из светопрозрачного материала и закрепленную элементами фиксации на опорном элементе. Результаты исследования. В первой группе с использованием традиционных средств значимых изменений бактериологической картины в середине и конце курса не выявлено, что говорило о малой эффективности воздействия применяемой терапии на бактериальную флору. Активность репаративных процессов трофической язвы в результате лечения оставалась низкой, что проявлялось в медленной смене фаз раневого процесса. Преобладали дегенеративно-воспалительные изменения. Средний койко-день в группе составил 48±6 дней. К оперативной коррекции подготовлено 6 пациентов, которым выполнена комбинированная венэктомия. У двух пациентов в послеоперационном периоде возникли осложнения в виде инфильтратов. Средний период ремиссии составил 6,5 месяца. Во второй группе с использованием лазеротерапии и аппликацией на область трофической язвы на первом этапе плацентарной плазмы крови человека, а в стадии регенерации аутофибронектина получены благоприятные показатели бактериологической картины в середине и конце курса. Активность репаративных процессов трофической язвы в результате лечения значительно выше, чем у пациентов в первой группе, что проявлялось в более раннем очищении, эпителизации и заживлении язв. Средний койко-день в группе составил 28±5 дней. К оперативному лечению подготовлено 12 пациентов, 10 из которых выполнена ком169

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

бинированная венэктомия с эндоскопическим пересечением коммуникантных вен, 2 больным экстравазальная коррекция клапанной недостаточности в сочетании с комбинированной венэктомией. В послеоперационном периоде осложнений не было. Средний период ремиссии составил 8,6 месяца. Таким образом, комплексное лечение больных с трофическими язвами венозного генеза с применением низкочастотного лазерного излучения и аппликацией плацентарной плазмы крови человека, а затем аутофибронектина является обоснованным методом позволяющим подготовить пациентов к хирургическому лечению хронической венозной недостаточности нижних конечностей, сократить количество послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни пациентов.

ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРА ДЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОКОНЕЧНОЙ КОНДИЛОМЫ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ Сакаев Р. Ш., Бакиев И. М., Нигматзянов С. С., Суфияров И. Ф., Шайхинуров Р. Х. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Остроконечные кондиломы – представляют собой сосочкообразные образования бледнорозового цвета в виде сосочков. Это вирусное заболевание, возбудителем которого является вирус папилломы человека. Вирус папилломы человека распространен повсеместно и вызывает целый ряд заболеваний кожи и слизистых. В настоящее время известно более 100 типов этого вируса. При этом разные типы вируса папилломы вызывают разные заболевания. Например, вирус типа 1 вызывает подошвенные бородавки, вирус типа 2 и 4 – простые бородавки, вирус типа 3 и 10 – плоские бородавки, вирус типа 6 и 11 – остроконечные кондиломы, вирус типа 16, 18, 31, 33 и 35 вызывают дисплазию шейки матки и увеличивают риск развития рака шейки матки. В настоящее время лечение, избавляющего от инфекции вируса папиломы, не существует. В основе всех видов местного лечения (физического, химического) лежит удаление кондилом. В зарубежной литературе описано значительное количество способов лечения: хирургическое, электрохирургическое, лазерное, лучевое, хирургическое с неоадъювантной терапией, интерферонотерапия, химиотерапия. Однако частота рецидивирования составляет около 62% . В нашей клинике активно используется в лечении остроконечных кондилом лазерная хирур170

гическая установка «Ланцет 2», со следующими параметрами: диаметр пятна сфокусированного лазерного излучения 1 мм, мощность лазерного излучения в области фокусировки в диапазоне 25 Вт/мм2; длина волны лазерного излучения до 10,6 мкм, режим излучения непрерывный, мощность непрерывного лазерного излучения 5-10 Вт. Удаление тканей лучом лазера вызывает минимальное поражение окружающих тканей. Нами пролечено 23 больных, из них 17 мужчин и 6 женщин в возрасте от 25 до 45 лет с остроконечными кондиломами. У 5 женщин с гигантскими остроконечными кондиломами, расположенные на половых губах проведено оперативное лечение под общим наркозом.

13 пациентов оперировано под местной анестезией 0,5% раствором новокаина, у 5 применяли внутривенный наркоз. После вапоризации лазерным лучом остроконечной кондиломы уретры устанавливался уретральный катетер на 3 дня. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана заживала под тонким нежным рубцом. Окружающие ткани не изменялись. Антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде не применяли. Проведенные нами операции показали, что удаление остроконечных кондилом лазерным лучом вызывает минимальное поражение окружающих тканей. Преимущества лазерного излучения заключается и в том, что невидимый луч не затемняет поля зрения, давая возможность, постоянного зрительного контроля за местом разъединения тканей в момент их иссечения; отсутствие контакта рабочих частей аппарата с тканями организма и рассечение их без механического давления делают операцию малотравматичной. Таким образом, проведенные нами операции и наблюдения позволяют считать, что удаление остроконечных кондилом лучами лазера на основе СО2 является оптимальным. Операция технически проста, не требует специальных условий. Травма окружающих тканей при этом минимальна, а заживление раны протекает без выраженной воспалительной реакции. Легкость, безопасность и эффективность применения хирургического лазера свидетельствуют о возможности применения хирургического лазера не только в стационаре, но и в амбулаторной практике. ЛИТЕРАТУРА 1. Васильев М. М., Богатырева И. И., Котова Л. К., Белавин А. С. Современные аспекты папилломавирусной инфекции урогенитального тракта (клиника, диагностика, лечение). ЦНИКВИ МЗ РФ. М., 2000.

2. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем. Методические материалы /Под ред. К. К. Борисенко. М., 1998.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

РАДИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ Споров Л. В., Ушакова З. П. . ООО ПКД им. Е. М. Нигинского, г. Тюмень

Радиохирургия – эффективный метод лечения многих новообразований кожи, применение, которого значительно сокращает время операции. Портативный радиохирургический прибор «Сургитрон™» фирмы «Ellman International» работает на частоте 3,8 МГц. Большой выбор электродов позволяет проводить самые разнообразные операции. Под воздействием тепла, выделяемого в ткани при проникновении высокочастотных радиоволн, исходящих из тонкого электрода, клетки, находящиеся на линии разреза, подвергаются распаду и испарению – происходит тонкий атравматичный разрез; помимо разреза с помощью «Сургитрона» можно провести коагуляцию и поверхностное прижигание (фульгурацию) тканей. Каждой функции соответствует своя длина волны и соответствующий электрод. Поскольку, используемая частота очень высокая, ток, производимый прибором, проходит через тело, не вызывая болезненных сокращений мышц или стимуляции нервных окончаний (эффект Фарадея). Радиохирургический разрез производится без давления на ткань, легким движением, сводя к минимуму повреждение ткани. Если все же оно происходит, то бывает поверхностным и сравнимо с повреждением ткани при обработке лазером. Кроме этого, техника радиохирургии полностью исключает электроожог пациента. Достоинствами техники радиохирургии являются такие особенности, как быстрота лечения, практически бескровное поле, минимальная послеоперационная боль, ускоренное заживление ран, абластичность. Прибор может применяться при лечении как доброкачественных, так и злокачественных новообразований кожи и слизистых. Относительным противопоказанием применения радиохирургии является наличие у пациента кардиостимулятора или категорическое нежелание пациента сотрудничать с врачом. В ООО «ПКД им. Е. М. Нигинского» в течение двух лет прибор «Сургитрон» успешно применяется для удаления новообразований кожи. Всего прооперировано 718 человек. У каждого пациента удалялось от 1 до 400 образований размером от 1мм до 1см. Операции выполнялись под местной анестезией, удаление мелких образований ввиду незначительной болезненности проводилось без обезболивания. В послеоперационном периоде применялось два метода ведения ран. Первый метод – 3-4 дня Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

раны обрабатывались 5% КМnО4, заживление шло под струпом. Второй метод заключался в промывании раневой поверхности водой с мылом несколько раз в день, с последующим наложением мазевой повязки с антисептиками. Мы отдали предпочтение первому методу, при нем меньше случаев инфицирования ран. Во всех случаях, вызывающих сомнения в характере опухоли, удаленный препарат направлялся на гистологическое исследование. При необходимости проводился пересмотр микропрепаратов и консультация онколога в онкодиспансере. Из осложнений в раннем послеоперационном периоде зарегистрировано при удалении подошвенных бородавок 18 случаев кратковременного кровотечения, которое остановлено в режиме «фульгурация» или «коагуляция» с последующим наложением повязки с гемостатиками; ввиду нарушения пациентами правил ухода за ранами наблюдалось 7 случаев инфицирования. К поздним осложнениям (через 6-8 месяцев) можно отнести 6 келоидных рубцов, 12 гипертрофических рубцов, которые сформировались на месте хронической травматизации одеждой. Наш опыт работы на аппарате «Сургитрон» позволяет отметить его следующие достоинства по сравнению с другими способами лечения: стерилизующий эффект радиоволн, поэтому нет нагноений; практически бескровное проведение операций; минимальное повреждение тканей; сокращение длительности манипуляций; метод абластогенный; идеальный косметический результат. К достоинствам самого прибора следует отнести: простота управления; компактность прибора; простота стерилизации периферического оборудования. Таким образом, прибор «Сургитрон» является оптимальным для удаления новообразований кожи и может быть рекомендован для широкого использования в амбулаторной практике врача – хирурга. ЛИТЕРАТУРА 1. Кутушев Ф. Х. Справочник хирурга поликлиники. М.: «Медицина». 1982.

2. Кусов В. В, Флакс Г. А. Справочник дерматолога. М.: Бином. Лаборатория знаний. 2006.

3. Ермолов А. С., Джаграев К. Р. . Отзыв об апробации прибора «Сургитрон™» в хирургической практике /Сборник статей и отзывов по радиохирургии. М., 1996.

4. Кадри М. К. М., Эшак Э. А. Клиническая и гистопатологическая экспертиза радиохирургического лечения злокачественных кожных образований /Сборник статей и отзывов по радиохирургии. М., 1996.

171

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ Тимербулатов В. М., Ефремова О. А. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

Цель. Лечение рожистого воспаления мягких тканей остается одной из актуальных проблем современной хирургии. От 10 до 16% от числа всех больных в поликлинике – это больные с рожистым воспалением, а более 6% всех этих пациентов госпитализируются в специализированные хирургические отделения. Среди больных с гнойно-септической патологией более 20% приходится на рожу [6]. Эти цифры убедительно говорят об актуальности и нерешенности проблемы лечения рожистого воспаления и его осложнений в хирургии, которая приобретает все большую социальноэкономическую значимость, учитывая, что летальность имеет неблагоприятную динамику и составляет в среднем 5,6% – более чем в 2 раза превышая летальность при дифтерии и лишь незначительно уступая летальности при сепсисе. Использование традиционных общепринятых методов лечения не всегда приводит к желаемым результатам. Несмотря на множество способов лечения, проблема не теряет своей актуальности в силу снижения эффективности применяемых препаратов, резистентности микроорганизмов к проводимой терапии, снижения иммунологической и общей реактивности организма пациентов [1, 2]. В последнее время все острее встают проблемы гнойной интоксикации организма, инфекционно-аллергических проявлений заболевания, а также увеличение осложненных форм рожистого воспаления и рецидивы данного заболевания [3, 4]. Современный уровень теоретических и практических достижений общебиологических, медицинских, и технических наук позволяет подойти с новых позиций к решению проблемы повышения эффективности лечения рожистого воспаления и его осложнений в амбулаторной хирургической практике. Материалы и методы. Клинический материал составили 34 больных, лечение которым проводилось в условиях поликлиники. Из них по формам рожистого воспаления пациенты разделились следующим образом: эритематозная – 40%, эритематозно-буллезная – 45%, эритематозно-геморрагическая – 10%, буллезно-геморрагическая – 5%. До 50% обратившихся страдают рецидивами рожистого воспаления, и ряд из них при наличии такой сопутствующей патологии как микоза стоп, 172

микробной экземы и хронической лимфовенозной недостаточности не получали терапии по данным нозологиям. 25% больных направлены для дальнейшего лечения в стационар в связи с развитием осложнений рожистого воспаления из-за позднего обращения в поликлинику. Оперативное лечение заключалось в ранней некрэктомии, производимой под местным обезболиванием, с непрямым эндолимфатическим введением антибиотиков преимущественно цефалоспоринового ряда, который в лечении данного заболевания хорошо зарекомендовал себя, особенно цефалоспорины 3 поколения. Параллельно проводилась терапия антибиотиками системно. Перевязки ран в первые 3-5 суток в зависимости от формы рожи выполнялись ежедневно с использованием раствора димексид:борная кислота 3% водный раствор 1:3. Одновременно использовались внутривенные инфузии 1,5% раствора реамберина, системная энзимотерапия вобэнзимом по стандартной схеме, а также иммуностимулятора, разработанного НПО «Башбиомед» г. Уфа – иммурега по стандартной схеме и лечение сопутствующей патологии. Контроль за течением процесса осуществлялся во время перевязок на 3, 5, 7 и 10 сутки. С целью объективной оценки комплексного лечения применялся метод лазерной доплеровской флоуметрии, который основан на зондировании ткани лазерным излучением и последующей регистрации излучения, отраженного от подвижных и неподвижных компонентов ткани. Отраженное от статических компонентов ткани лазерное излучение не изменяет своей частоты, а отраженное от подвижных частиц (эритроцитов) – имеет доплеровское смещение частоты относительно зондирующего сигнала. Лазерное излучение имеет длину волны 0,63 и 1,15 мкм. Применялся аппарат ЛАКК-02 производства НПП «Лазма» г. Москва, с помощью которого определялось состояние микроциркуляции до-, во время и после комплексного лечения рожи вокруг ран и по путям регионального лимфооттока. Результаты и их обсуждение. Полученные результаты комплексного лечения больных рожистым воспалением по вышеприведенной схеме сравнивались с традиционным лечением данной патологии в условиях поликлиники. При ранней некрэктомии с дальнейшим лечением по вышеприведенной схеме процесс купировался уже на 2-3 сутки: местно уменьшалась гиперемия, отек, местная болезненность; из общих проявлений нормализовалась температура, уменьшалась интоксикация. В то время как в контрольной группе эти симптомы Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

сохранялись у 58% пациентов. При применении повязки димексид-борная кислота на участки с некрозом кожи деструктивный процесс ограничивался уже на 1-2 сутки с дальнейшей химической некрэктомией и краевой эпителизацией уже на 3-4 сутки, заживая вторичным натяжением. Максимальный эффект при эритематозной форме наблюдался на 3-5 сутки, при эритематозно-буллезной и эритематозно-геморрагической на 5-6 сутки, при буллезно-геморрагической на 6-8 сутки. При рецидивирующей форме рожи клинический эффект более выражен по всем вышеприведенным параметрам, чем в контрольной группе. Применение данной схемы лечения позволяло сократить число перевязок, осложнений и количество дней листа нетрудоспособности. Следует отметить, что применение реамбирина при роже патофизиологически оправдано, так как при данной нозологии наблюдаются 3 основных процесса: гипоксия, интоксикация и иммуносупрессия, что сопровождается нарушением метаболизма и энергетического обмена в клетках. При применении этого препарата происходит снижение уровня органических кислот в крови, экскреция кислых продуктов обмена из организма, что указывает на нормализацию аэробной фазы тканевого дыхания. Нельзя не отметить и положительное влияние иммурега, при применении которого отмечалось повышение эффективности антибиотикотерапии и клинических показателей у больных. Метод лазерной флоуметрии показал уменьшение застоя крови в венулярном звене микроциркуляторного русла и улучшение других показателей микроциркуляции. Течение раневого процесса подтверждено цитологическим исследованием. Выводы. использование предложенной схемы комплексного лечения рожистого воспаления позволяют сократить сроки пребывания больных на амбулаторном лечении, сократить экономические затраты, уменьшить число рецидивов данного заболевания. ЛИТЕРАТУРА 1. Бубнова Н. А., Шатиль М. А., Кнорринг Г. Ю., Супрун К. С., Иванова О. И., Акинчиц Л. Г. Результаты оценки иммунного статуса у больных рожистым воспалением// Амбулаторная хирургия. 2005. № 3. С. 40-42.

2. Бунин К. В., Черкасов В. Л. Патогенез и противорецидивное лечение рожи//Хирургия. 1980. № 11. С. 24-26.

3. Косенков А. И., Наренков В. М. Патогенез и основные принципы консервативного и хирургического лечения рецидивирующей рожи// Хирургия. 2005. № 7. с. 63-65 4. Липатов К. В., Канорский И. Д., Емельянов А. Ю. Флегмонозно-некротическая рожа// Хирургия. 2003. № 9. С. 41-43. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

5. Рыбачков В. В., Потапов П. П., Сальников Е. В., Кабанов Е. И. Аппликационная раневая сорбция в комплексном лечении деструктивных форма рожистого воспаления// Вестник хирургии. 2003. № 5. С. 82-84.

6. Рыскинд Р. Р., Самотолкин К. И., Лиенко А. В. Рожа у больных старших возрастных групп// Клиническая геронтология. 1997. № 1. С. 43-48.

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗАСТАРЕЛЫХ КОНТРАКТУРАХ КИСТИ, ПОВРЕЖДЕНИЯХ МЕНИСКОВ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ И ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА Тимербулатов В. М., Зарипов Ш. А., Чепурный А. И., Большаков Р. Е., Ерофеева И. В. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

Актуальность. Возросшие лечебно-диагностические возможности поликлиник, имеющих современную медицинскую аппаратуру, привели к широкому внедрению замещающих стационар технологий [2, 5, 6]. В дневных стационарах хирургического типа уже оказывается квалифицированная хирургическая помощь при заболеваниях не требующих круглосуточного наблюдения, что позволяет снизить экономические затраты и дает хороший эффект от проводимого хирургического лечения (9). На современном этапе развития хирургической помощи приоритетным направлением является амбулаторная хирургия [3, 4]. Цель. Обосновать целесообразность проведения малоинвазивных и реконструктивных хирургических операций в условиях дневного стационара хирургического профиля. Материалы и методы. Под наблюдением были 72 больных: мужчин – 37; женщин – 35; Средний возраст исследуемых лиц составил 34, 1±0, 18 лет. По диагнозам больные распределены на 3 группы: застарелые контрактуры кисти с повреждением периферических нервов и сухожилий – 31 больной, застарелые повреждения мениска коленных суставов – 26 больных, варикозное расширение вен нижних конечностей – 15 человек. Застарелые контрактуры кисти классифицированы в соответствии с общепринятой классификацией контрактур (1) и были расценены как вторичные, десмогенные, поскольку они сопровождались повреждением сухожилий и нервов. Ригидность суставов и блокада движений фаланг у них сформировалась вслед173

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

ствие длительного ограничения их функции. Проведение стимулированной электронейромиографии (ЭНМГ) подтвердило снижение амплитуды ответа нервов при стимуляции по двигательным волокнам лучевого, срединного и локтевого нервов, снижение амплитуды невральных ответов. Имелось нарушение тактильной, болевой и температурной чувствительности. Методом определения кривой «интенсивность – длительность» (КИД) выявлено нарушение проводимости по нервам и было рассмотрено как прямое показание к оперативному вмешательств. Тепловизионное исследование позволило оценить степень и характер повреждения. Наблюдалась выраженная термоассиметрия в зоне иннервации, а также снижение градиента температуры (9). У больных с застарелыми повреждениями менисков коленных суставов операции проведены с применением артроскопического метода. Для определения анатомической локализации варикозного синдрома использовалась Международная классификация заболеваний конечностей (система СЕАР). Всем больным исследованы глубокие вены с проведением УЗДГ. Все операции проведены в дневном стационаре хирургического профиля республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова Республики Башкортостан. Характеристика операций. Микрохирургические операции на кисти были проведены под проводниковой анестезией. Выполнялся Z образный или волнообразный разрез на ладонной поверхности пораженной кисти. Производили тенолиз сухожилий, пластику рубцов, ограничивающих функции. При операции использовали микрохирургический первичный шов сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти (2). Пальцевые нервы сшивались узловыми швами, удалялись спаечные образования и иссекались подкожные рубцы, делался невролиз нервов. Проводилась профилактика рубцовых сращений в послеоперационном периоде путем однократного перемещения сухожилий с полной амплитудой 1 раз в сутки. Это уменьшало возможность образования сращений. Для улучшения кровообращения применялось изменение гидростатического давления в тканях за счет изменения положения. Длительность операции была от 1, 5-3 часов. После операции больные наблюдались хирургом дневного стационара только в ранний послеоперационный период (средний койко-день составил 2, 3 дня). Затем больные выписывались под наблюдение хирургов по месту жительства. Положительный результат операций в раннем периоде оценивали по критериям: 1. отсутствие послеоперационных 174

осложнений. 2. отсутствие жалоб пациента (удовлетворенность пациента). 3. Отсутствие притензий на качество и результат оперативного вмешательства от хирургов поликлиники по месту жительства пациента. Осложнений нами не зарегистрировано. У больных с застарелыми повреждениями мениска под перидуральной и спиномозговой анестезией проведены операции с применением метода артроскопии. Проколы делали в область поврежденного коленного сустава нижнемедиальным или нижнелатеральным доступом. В полость сустава вводили артроскоп. Поврежденная часть мениска удалялась, проводилась шлифовка латерального или медиального мыщелка и лаваж полости сустава. Артроскоп извлекался, накладывался дренаж, швы на рану и асептическая повязка. Средний койко-день составлял 3 дня. Все больные были выписаны на долечивание по месту жительства с лечебными рекомендациями на амбулаторный период реабилитации. Хирургическое вмешательство на нижних конечностях (венэктомия) проводилась под перидуральной, спиномозговой и проводниковой анестезией комбинированным методом с применением косопрофильного доступа, а также применение флебоскопа для клипирования перфорантных вен. Разрез и проекция разреза кожи подкожной клетчатки и поверхностной фасции проводили по ходу подкожной вены с проведением рассечения подкожной вены у места впадения ее в магистральную вену с перевязыванием ее притоков. Накладывались швы, асептическая повязка и эластический бинт. Койко-день составил 2, 3 дня. Больные выписывались с рекомендациями под наблюдение хирурга по месту жительства. Выводы 1. Малоинвазивные, реконструктивные, восстановительные операции больным с застарелыми контрактурами кисти, повреждениями менисков коленных суставов и варикозном расширении вен нижних конечностей целесообразно проводить в условиях дневного стационара хирургического профиля. Они не требуют круглосуточного наблюдения за больными, позволяют снизить экономические затраты и дают хороший эффект от хирургического лечения.

2. Для обеспечения преемственности ведения больных, улучшения качества и исходов операций у больных необходимо соблюдение 3-х этапного метода реабилитации. 1 этап по месту жительства больного – установление диагноза; 2 этап – дневной стационар хирургического профиля. Подтверждение диагноза и операция. 3 этап – по месту жительства Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

больного – наблюдение хирурга, снятие швов, лонгет, назначение лечебных процедур в зависимости от характера операций. ЛИТЕРАТУРА 1. Белоусов А. Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб., 1998. 742 с.

2. Березуцкий С. Н. Применение отсроченной первичной хирургической обработки ран при травмах кисти с дефектами кожи в амбулаторных условиях //Травматология и ортопедия России. 2008. № 2. с. 43.

3. Дедушкин В. С., Парфеев С. Г., Обухов И. Э., Рацков М. М., Бойченко А. В. Организационно тактические аспекты лечения больных с нестабильными переломами лучевой кости в типичном месте в амбулаторных условиях. //Травматология и ортопедия России. 2006. № 2. С. 95.

4. Денисов И. Н., Мовшович Б. Л. Общая врачебная (семейная) медицина //Оказание хирургической помощи в общей врачебной практике. М., 2005. с. 675-681.

5. Журавлева М. О., Багирова Н. П. Опыт работы дневного стационара поликлиники. // Терапевтический архив.

2005. Т. 77. № 1. с. 25-29.

6. Инжеватов В. В. Целесообразность выполнения диагностической и санационной артроскопии коленного сустава в амбулаторно-поликлинических условиях. // Травматология и ортопедия России. 2006. № 2. С. 133.

СтАЦИОНАРЗАМЕЩАЮЩИЕ И МИНИИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГРУДНЫХ И МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ Тимербулатов В. М., Тимербулатов А. Ю., Фаязов Р. Р. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

Актуальность. Увеличение грудных желез в период полового созревания наблюдается у 40-90% мальчиков [1]. Гинекомастии могут возникнуть и в более позднем возрасте – в 20, 30 и даже в 40 лет. Причинами возникновения гинекомастии в зрелом возрасте являются хронические заболевания почек и печени, ожирение, нарушение функции щитовидной железы, опухоли яичек и др. Возникновение злокачественной опухоли на фоне гинекомастии у взрослых констатируют в 3,9-17% случаев [2]. Подавляющее большинство исследователей считают, что в 20-60% наблюдений рак мужской грудной железы возникает на фоне длительно персистирующей гинекомастии. Остается неясным, является ли бессимптомная гинекомастия, наблюдающаяся среди пожилых мужчин, патологическим состоянием или проявлением нормального процесса старения. Можно считать вероятным (но не доказанным), что многие случаи бессимптомной гинеМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

комастии вызваны избыточной ароматизацией андрогенов в субареолярной жировой ткани, что приводит к высокой локальной концентрации эстрогенов, так же как связанное с возрастом уменьшение продукции тестостерона. Другая возможная причина – нераспознанная экспозиция в течение длительного времени неидентифицированных эстрогенов или антиандрогенов окружающей среды. Несмотря на определенные успехи в лечении истинной гинекомастии, нет четких рекомендаций по способу ориентации ареолярного комплекса при одностороннем поражении молочной железы и выбору доступа при выполнении субкутанной маскулинизирующей мамопластики. Существующие работы посвящены в основном выбору доступа к железистой ткани при мастэктомии у лиц мужского пола. Неправильный выбор доступа при удалении железы нередко приводит к возникновению значительных косметических дефектов, сохраняющихся на протяжении жизни [3]. Таким образом, в изучении этой проблемы еще довольно много нерешенных вопросов. Нет убедительного объяснения патогенетических механизмов некоторых форм гинекомастии, продолжаются споры относительно трактовки идиопатической гинекомастии, не совсем четко определены показания к оперативным и консервативным методам лечения. Все это обусловливает необходимость продолжения научных разработок в этой области. Несмотря на важность проблемы мастопатии, общепринятых стандартов лечения этой распространенной патологии нет. На практике одни авторы считают нужным назначать пациентке одновременно несколько препаратов, другие полагают, что мастопатия вообще не требует какого-либо лечения. К общим недостаткам большинства применяемых сегодня для лечения мастопатии средств можно отнести невысокую эффективность, наличие побочного и токсического действия, необходимость применения в виде комплекса с другими средствами, нацеленность только на облегчение патологической симптоматики, а не на более серьезную задачу — патогенетическое лечение и профилактику рака молочных желез [2]. На современном этапе развития хирургии оперативное иссечение узловой формы мастопатии производится путем секторальной резекции молочной железы. Данная операция является травматичным вмешательством, приводит к выраженному косметическому дефекту и не может полностью избавит женщину от болезни. Поэтому, поиск малотравматичных и косметически эффективных операция является оправданным, продиктованным разви175

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

тием современных технологий и повышением требований к хирургам со стороны больного [4, 5]. Разработанные в пластической хирургии миниинвазивные способы применимы в хирургическом лечении доброкачественных опухолей грудных и молочных желез, что позволит повысить радикальность и снизить травматичность операции, достичь высокого косметического эффекта, а при необходимости выполнить мамопластику. Учитывая факт, что работ, посвященных миниивазивным методам хирургического лечения гинекомастии и мастопатии в литературе практически нет, мы занялись изучением возможности и эффективности данного направления в амбулаторной хирургии. Материалы и методы. Мы проанализировали результаты обследования и хирургического лечения 28 больных с гинекомастией в возрасте от 14 до 56 лет и 14 женщин с узловой формой мастопатии в возрасте от 22 до 49 лет. План обследования больных с гинекомастией включал сбор анамнеза, при этом особое внимание обращали на то, когда появилось увеличение грудных желез, было ли подобное у родственников мужского пола в юности, какие лекарственные препараты использовал пробанд, уточняли экологические и пищевые факторы. Оценивали физическое и половое развитие, этапность и сроки появления вторичных половых признаков. Определяли характер оволосения, выраженность и перераспределение подкожной жировой клетчатки, тембр голоса. Осматривали гениталии, устанавливали размеры полового члена и яичек. Обращали внимание на наличие симптоматики поражения эндокринной системы, а также на проявления другой симптоматической патологии (нервной системы, печени, почек). Пальпаторно оценивали симметричность увеличения грудных желез, размеры, консистенцию, присутствие очагов уплотнения и явных узлов. Приблизительный объем грудной железы рассчитывали по формуле 0,54*Х3 (см 3), где Х – расстояние (в см) от соска до субмаммарной складки [3]. Проверяли состояние сосков: их болезненность, размер, наличие отделяемого, характер пигментации. Контролировали состояние регионарных лимфатических узлов. План обследования больных с мастопатией включал: сбор анамнеза, осмотр и пальпацию молочной железы, биопсия узлов с цитологическим исследованием, маммографию (МРТ – по показаниям), сонографическое исследование молочных желез, лабораторные методы, консультация онколога-маммолога. Все обследования проводились в условиях поликлиники, затем больные оперировались в эндоскопическом отделении клиники и в 176

этот же день отпускались домой с назначением таблетированных обезболивающих и антибактериальных препаратов. Связь с больными поддерживалась по телефону. Перевязки и снятие швов производились в кабинете у хирурга поликлиники. Показанием к операции у больных с гинекомастией служили длительное (от 1 до 2 лет) увеличение грудных желез до размеров, создающих значительный косметический дефект, обуславливающий проблемы психологического характера. Суть операции как у больных с гинекомастией, так и с узловой формой мастопатии заключалась в следующем: под общим обезболиванием, для хирургического доступа к грудной железе, применяли трансаксилярный субпекторальный разрез, производимый непосредственно в подмышечной впадине по 2,5 см по обе стороны от среднеаксилярной линии. После кожного разреза и подкожной клетчатки пальцем определяли край большой грудной мышцы и, перфорируя фасцию, осуществляли доступ в субпекторальное пространство с последующим формированием дигитально первичной оптической полости. Вводили эндоретрактор, имеющий длину клинка 220 мм с введенным в него эндоскопом. Следующим этапом при гинекомастии производили отсепаровку соска и пересечение центрального молочного протока, при этом сохраняли циркулярные гладкомышечные волокна в составе ареолярного комплекса. Затем тупым и острым путем продвигались вдоль капсулы грудной железы, последнюю выделяли из окружающей клетчатки. Сначала освобождали ее края и удаляли. При наличии видимого кровотечения достигали гемостаза электрокоагулированием. При мастопатии следующий этап заключался в выделении узла, отсепаровке и его вылущивании с электрокоагуляцией питающих сосудов. В области операционного доступа накладывались атравматические кожные швы. Результаты и обсуждение. Методика с использованием видеоассистированной трансакселярной субпекторальной операции по удалению гинекомастии и узловой мастопатии позволила избежать образования заметных рубцов. Сохранение циркулярных гладкомышечных волокон в составе соскового комплекса обеспечивало его хорошую трофику, чувствительность и эластические свойства, что подтверждало наличие соскового рефлекса. Из осложнений мы отмечали образование в подкожной клетчатке гематом и сером у 6 больных, которые в дальнейшем удалялись несколькими последовательными пункциями. У 4 пациентов после операции оставались кратерообразные вдавления различной степени выраженности, которые нивелироМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

вались при снижении массы подкожного жира, что достигалось диетой и физической нагрузкой с применением комплекса упражнений, развивающих грудные мышцы. Рецидивов не было. Среднее пребывание больных на больничном листе составило 10 суток. Таким образом, стационарозамещающие и миниинвазивные технологии в хирургическом лечении доброкачественных новообразований грудной и молочной желез являются перспективными направлениями и позволяют достичь у большинства больных хороших результатов, с существенным сокращением сроков пребывания больных на больничных листах. ЛИТЕРАТУРА 1. Ветиев П. С., Чилингариди К. Е., Новоселова Н. В. Гинекомастия – клиника, диагностика и лечение // Хирургия, 2002; 2. С. 59-65.

2. Исмагилов А. Х., Хасанов Р. Ш., Губайдуллин Х. М., Гимранов А. М. и др. Трансаксилярная видеоассистированная субпекторальная увеличивающая маммопластика //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 3, 2006. С. 67-70.

3. Окулов А. Б., Бровин Д. Н. Маммопластика при гинекомастии у детей // Детская хирургия № 3 2003. С. 37-41.

4. Тимербулатов В. М., Попов О. С. . Плечев В. В., Попова О. В. Мамопластика при нарушениях объема и формы молочной железы. М.: Триада-Х, 2002. 176 с.

5. Фришберг И. А. Хирургическая коррекция косметических деформаций женской груди. М., 1997. С. 256.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОСШЕГО НОГТЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ РАДИОХИРУРГИЧЕСКОГО И ЛАЗЕРНОГО СКАЛЬПЕЛЯ Ушакова З. П., Споров Л. В. ООО ПКД им. Е. М. Нигинского, г. Тюмень

Вросший ноготь – является сложным патологическим комплексом, возникающим вследствие ряда причин и сопровождающимся совокупностью морфологических и функциональных изменений со стороны ногтей пальцев стоп, их матриксов и мягких тканей. Патология ногтей встречается у 3,16% людей. Вросший ноготь является одной из наиболее частых причин обращения к хирургам в амбулаторных условиях – 0,5% до 10%. Следует отметить, что в целом, лечению вросшего ногтя уделяется недостаточно внимания, это объясняется тем, что на первый план в хирургии всегда выдвигаются другие, более значимые и безотлагательные задачи практического здравоохранения. К развитию вросшего ногтя приводят многие причины: наследственная предрасположенность; длительное ношение тесной обуви; Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

неправильное срезание ногтя; плоскостопие; врожденные деформации ногтей; инфекция стоп и ногтей (чаще онихомикоз); переутомление и статодинамические перегрузки связочного аппарата стоп. Заболевание опасно у больных сахарным диабетом, облитерирующим атеросклерозом и другой патологией, при которой имеют место нарушения трофики тканей конечностей. В подобных ситуациях не исключена возможность гангрены пальца и связанных с ней осложнениями. Казалось бы, безобидные слова «вросший ноготь» кажутся очень несерьезным диагнозом. На самом деле, эта патология доставляет много страданий и мучений пациентам, ведь они постоянно стоят перед рядом проблем: ношение удобной обуви, ванночки, перевязки, обезболивающие и противовоспалительные препараты, постоянный «дамоклов меч» – страх перед операцией (чаще повторной!). Все эти моменты ведут к неврозу, депрессии и снижают качество жизни. Лечение вросшего ногтя осуществляется консервативным, ортопедическим и оперативным способами. Задача консервативного и ортопедического лечения – это борьба с инфекцией, защита пораженного пальца от травмирования, обеспечение свободного роста ногтевой пластинки за счет ношения свободной обуви и ортопедических прокладок. К основным недостаткам консервативных методов относится длительность лечения (до 3-6 недель) и частые рецидивы. При неэффективности консервативного лечения показано оперативное лечение. К настоящему времени предложено несколько методов операций. Операция Бартлетта заключается в клиновидном иссечении тканей на стороне врастания вне участка воспаления. После иссечения треугольного лоскута на края раны накладывают швы с таким расчетом, чтобы валик отошел от травмирующего края ногтя. Рецидивы при этой операции от 33% до 45%. Операция Дюпюитрена состоит в продольном рассечении ногтя на две половины, каждая из них поочередно удаляется. Грануляции и гипертрофированная ткань иссекаются. Рецидивы от 70% до 90%. Операция Шмидена направлена на клиновидное иссечение вросшего края ногтя единым блоком с грануляциями и прилежащим участком матрикса ногтя. Операцию завершают наложением 2 швов на рану (проксимальнее корня ногтя и дистальнее ногтя). Модификации этих операций широкого распространения не получили. При запущенных случаях вросшего ногтя выполняется замещение ногтевой пластинки кожным лоскутом. Эта операция лишает ногтевую фалангу устойчивости при нагрузках, постоянное давление обуви 177

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

на палец повышает опасность травматических повреждений и в 33% случаев заканчивается некрозом кожного лоскута. В некоторых случаях после ряда неудач приходится прибегать к операции «отчаяния» – резекции ногтевой фаланги. Эта операция очень травматична, а последствия ее калечащие. В настоящее время за рубежом для уменьшения частоты рецидивов выполняется химическая абляция матрикса (при краевой резекции в зоне роста). Вместе с тем, отмечается побочное токсическое действие веществ, используемых для этой цели. Рецидивы при этом методе 1,1-5,5%. Высокая эффективность отмечается при дополнении операции высокочастотной абляцией аппаратом «Сургитрон» или вапоризацией с помощью СО2 – лазера матрикса ногтя в зоне врастания. Анализируя данные последних лет, мы пришли к выводу, что отмечается рост этого заболевания (отдавая дань моде, последнее поколение постоянно мечется из крайности в крайность – то обувь совершенно без каблучков, то узконосая, то очень высокий каблук). Все это ведет к деформации стоп и, как следствие, к развитию вросшего ногтя. С 1997 по 2007гг. К нам обратилось 489 человек. Многие из них оперировались от 2 до 16 раз. С 1997г. по 2003г. Нами прооперировано 152 человека, из них: методикой Шмидена 59 человек, рецидивов 15; методикой Дюпюитрена 42 человека, рецидивов 28; методикой Бартлетта 71 человек, рецидивов 28. По результатам данной статистики нами принято решение: оперировать данную патологию только методикой Шмидена. С 2003г. по 2007г. нами прооперировано 337 человек (рецидивов 17). Причины рецидивов, считаем, часто спровоцированы пациентами – ношение тесной обуви, неправильное срезание ногтя. После повторных операций случаев рецидивов не зарегистрировано. Считаем целесообразным в течение 2-3 дней проведение предоперационной подготовки: с целью санации теплые марганцовые ванночки и перевязки с антисептиками; рентгенография пальца по показаниям; проведение РВГ, УЗДГ (по показаниям) для исключения сосудистой патологии нижних конечностей; перед операцией обязательно выполнить иммунизацию против столбняка; провести исследование сахара крови. Операцию выполняем амбулаторно под проводниковой анестезией по Оберсту-Лукашевичу. В ходе операции с целью разреза, матриксэктомии ранее применяли лазерный скальпель «Ланцет-1», последние 2 года – радиохирургический скальпель «Сургитрон». Использование этих аппаратов приводит к минимальному повреждению тканей, тщатель178

ному гемостазу, благодаря чему практически всегда послеоперационный период протекает без осложнений. Швы снимаем на 7-8 день, заживление происходит первичным натяжением. Пребывание на листе нетрудоспособности 7-12 дней (в зависимости от профессии и условий труда). В послеоперационном периоде (индивидуально по показаниям) назначаем физиолечение (УВЧ, лазер, УФО), гипербарическую оксигенацию, иммуномодуляторы, анальгетики, ангиопротекторы, витамины, антибактериальную терапию, лимфотропное введение антибиотиков. С целью профилактики рецидивов после операции рекомендуем пациентам: уход за ногтями, ношение комфортной обуви, в некоторых случаях ортопедическую обувь, стельки или супинаторы, межпальцевые гелевые распорки. Таким образом, анализируя данные результатов комбинированного лечения вросшего ногтя за последние 5 лет в ООО «ПКД им Е. М. Нигинского», были сделаны выводы: самый низкий процент рецидивов при операции Шмидена с применением радиохиргического скальпеля или лазерного скальпеля; тщательный гемостаз и минимальное повреждение тканей при использовании лазерного или радиохирургического скальпеля способствуют ускоренному заживлению ран; предоперационная подготовка снижает риск послеоперационных осложнений; при комплексном подходе к лечению минимальные сроки нетрудоспособности. Мы считаем, что нельзя снимать проблему важности лечения вросшего ногтя, ее актуальности и неотложности для современной медицинской практики. Литература 1. Бердяев А. Ф. Хирургия амбулаторного врача. М., 1984.

178 с.

2. Скобелкин O. K., Герцен А. В. Лечение вросшего ногтя с использованием углекислотного лазера //Хирургия.

1987. № 10. С. 93-94.

3. Приз A. Н, Кмец. В. Н., Никитюк Л. А. Хирургическое лечение вросшего ногтя с применением лазерной установки «Скальпель-1» //Здравоохранение». 2002. № 10. С. 40-41.

4. Муратов Д. И. Лечение вросшего ногтя //Вестник хирургии. 1965. № 7. С. 124-126.

5. Де Витт Д. Е., Пфеннингер Д. Л. Радиохирургия /Сборник статей и отзывов по радиохирургии. М., 1996.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АППАРАТА «СУРГИТРОН» В МАЛЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ Ушакова З. П., Игошева Л. М., Котелевский В. Э., Григорович В. В. ООО ПКД им. Е. М. Нигинского, г. Тюмень

В настоящее время в арсенале врачей-гинекологов имеется достаточное количество разнообразных методов для проведения малых гинекологических операций. Среди них: Диатермокоагуляция (ДЭК); Диатермоэксцизия (ДЭЭ); Химическая коагуляция; Термическая коагуляция (криодеструкция); Радиохирургия (аппарат «Сургитрон»); Хирургическое лечение (скальпель); СО2 – лазерная вапоризация. Наряду с большими достоинствами следует отметить и недостатки большинства методов: невозможность получить ткани для гистологии; частые рецидивы заболевания; образование грубых рубцов, стенозы и стриктуры шейки матки; шеечный имплантационный эндометриоз; невозможность контролировать глубину деструкции; обильные жидкие выделения после операции; незначительная глубина воздействия; болезненность; кровотечение при отторжении струпа; обострение хронических воспалительных процессов придатков. Среди вышеприведенных методов лечения, на наш взгляд, наиболее привлекательным (по его достоинствам) является довольно новый метод радиоволновой хирургии (радиокоагуляция и радиоэксцизия). Операции выполняются на аппарате «Сургитрон», производства США (фирма «Ellman International»). Прибор имеет четыре режима работы: разрез, разрез и коагуляция, коагуляция и фульгурация (прижигание). В зависимости от операции подбираются соответствующие электроды (варианты – в виде петли, шарика, иглы и т. д.). При проникновении высокочастотных радиоволн ткани выделяют тепло, за счет которого осуществляется бесконтактный разрез или коагуляция. Поверхностное прижигание осуществляется искрой переменного тока (фульгурацией). В нашей поликлинике прибор широко используется при выполнении малых гинекологических операций. Всего за период 2005-2007 гг. прооперировано 3847 женщин: Лейкоплакии, эритроплакии, псевдоэрозии, дисплазии – 2889 пациенток (75,1%;); Крауроз вульвы – 27 (0,7%); Кондиломы вульвы, влагалища – 373 (9,7%); Эндометриоз – 15 (0,4%); Наботиевы кисты (марсупиализация) – 223 (5,8%); Рубцовые изменения шейки матки – 27 (0,7%); Фибромы слизистой влагалища – 62 (1,6%); Атеромы – 42 (1,1%); Синехии – 35 Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

(0,9%); Полипы вульвы – 46 (1,2%); Вскрытие бартолинита – 50 (1,3%); Цервикоз – 58 (1,5%). Все операции были выполнены под местным обезболиванием: Анестезия раствором 0,5% новокаина или раствором 2% лидокаина; Орошение аэрозолью с лидокаином; Введение эндовагинально инстиллагеля (содержит лидокаин и хлоргексидин). Следует отметить малую болезненность выполняемых манипуляций, например, единичные мелкие образования можно удалить даже без обезболивания. Большинство операций выполнялось на 5-7 день цикла. В 92% случаев удаленный материал отправлялся на гистологическое исследование. Длительность операций от 2 до 15 минут в зависимости от объема операции. В раннем послеоперационном периоде пациенты при необходимости наблюдались в условиях дневного стационара. При более обширном вмешательстве однократно производилась инъекция анальгетика. В послеоперационном периоде пациенткам (по показаниям) назначались свечи, гемостатические и противовоспалительные препараты, иммуномодуляторы. В раннем послеоперационном периоде зарегистрировано 78 случаев необильного, кратковременного кровотечения при удалении кист влагалища, эксцизии заболеваний шейки матки. Выполнен гемостаз на режиме «фульгурация» или «коагуляция», тампонадой с винилином или 5% раствором эпсилонаминокапроновой кислоты. Преждевременное отторжение струпа зарегистрировано у 41 пациентки (1,1%); обострение хронических воспалительных заболеваний придатков – у 18 больных (0,5%). Осложнений в виде нагноений не зарегистрировано. Через 20-21 день констатировали эпителизацию ран в области шейки матки, влагалища. Раны после вскрытия бартолинита эпителизировались на 7-10 день, в зависимости от размеров раны. Отдаленные результаты (6-12 месяцев) после радиохирургического лечения – зафиксировано 182 случая рецидива (4,7%), в основном, патологии шейки матки. При использовании прибора «Сургитрон» отмечены его следующие положительные качества: Стерилизующий эффект излучаемых волн, что позволяет использовать его при лечении стойкого эндоцервицита; Практически бескровное проведение операций; Минимальное количество осложнений; Не образуется струп, т. к. не происходит обугливание тканей; Нет обильного раневого отделяемого; Не требуется дополнительная обработка шейки матки препаратами для улучшения репарации; Заживление проходит под пленкой, которая отторгается на 7-8 сутки, что сопровождается незначительны179

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

ми сукровичными выделениями. Отсутствуют кровотечения, которые в 15-30% случаев имеют место при отторжении струпа после традиционной электроэксцизии; Прибор прост в применении; Безопасен для врача и пациента; Благодаря большинству режимов и электродов, позволяет выполнить большой спектр операций. Таким образом, прибор «Сургитрон» является оптимальным для выполнения малых гинекологических операций и его применение целесообразно в амбулаторной гинекологии. ЛИТЕРАТУРА 1. Полякова В. А. Современная гинекология. Тюмень: ФГУИПП «Тюмень», 2004.

2. Прилепская В. Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (клинические лекции). М.: МЕДпрессинформ, 2003.

3. Радзинский В. . Е. Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний шейки матки. /Сборник статей и отзывов по радиохирургии. М., 1996.

4. Прилепская В. Н., Карелов А. К. Отчет о клиническом использовании радиохирургического прибора «Сургитронтм» /Сборник статей и отзывов по радиохирургии, М., 1996.

5. Саиди М. Х, Экрайт Б. Д., Радиокаутеризация при диагностической и терапевтической конизации /Сборник статей и отзывов по радиохирургии. М., 1996.

ОПЫТ РАБОТЫ НА АППАРАТЕ «Сургитрон» В АМБУЛАТОРНОЙ ПРОКТОЛОГИИ Ушакова З. П., Споров Л. В. . ООО ПКД им. Е. М. Нигинского г. Тюмень.

На российском рынке медицинской техники завоевал широкую известность не имеющий аналогов радиохирургический прибор «Surgitron™» производства фирмы «Ellмan International» (США). Простота в эксплуатации, надежность и универсальность прибора позволили ему завоевать заслуженную популярность среди практикующих хирургов США, Европы, Центральной и Южной Америки, Японии. Принцип работы прибора заключается не в коагуляции тканей, а в испарении слоя клеток ткани, непосредственно соприкасающихся с электродом. Механическая и термическая травмы тканей при его применении, минимальны и не идут ни в какое сравнение по своему незначительному повреждающему влиянию с действием механического скальпеля или какого-либо другого рассекающего физического прибора. Высокочастотная хирургия один из эффективных методов оперативного лечения. У прибора 4 рабочих режима – фильтрованная волна (90% – разрез и 10% – коагуляция), полностью выпрямленная волна (50% разрез и 50% коагуляция), частично выпрямленная 180

волна (90% коагуляция и 10% разрез) и фульгурация – поверхностное прижигание. В ООО «ПКД им. Е. М. Нигинского» «Сургитрон» нашел широкое применение при операциях на аноректальной области. За 2006-2007гг. прооперировано 569 человек, из них: по поводу хронического геморроя 48 пациентам выполнено удаление одиночных геморроидальных узлов по Миллиган – Моргану. У 2 больных – непродолжительное кровотечение, которое остановлено фульгурацией; при тромбозе наружных геморроидальных узлов выполнена тромбэктомия у 34 больных – осложнений не было; у 142 пациентов удалены анальные бахромки, случаев осложнений не зарегистрировано; произведено прижигание трещины прямой кишки у 37 человек, осложнений не зарегистрировано. Заживление у 36 больных, 1 пациентка направлена на операцию (глубокая трещина, лечение без эффекта); вскрыты подкожные парапроктиты у 18 человек – без осложнений; удалено 126 полипов ануса и 68 полипов анального канала и прямой кишки. У 5 больных после операции непродолжительное кровотечение, остановлено повторным прижиганием и тампонадой с винилином; выполнено вскрытие нагноившихся эпителиально-копчиковых кист у 12 больных, осложнений не зарегистрировано; произведено удаление остроконечных кондилом у 84 человек, осложнений не было. Рецидивы зарегистрированы у 8 человек, выполнено повторное удаление. Случаев нагноения при применении аппарата «Сургитрон» не зарегистрировано. Все операции проводились под местной анестезией. Продолжительность операции от 3 до 15 минут. В ходе операции был проведен тщательный гемостаз в режиме «фульгурация» или «коагуляция». При обширном дефекте мягких тканей (геморроидэктомия, удаление анальных бахромок) проводилось наложение 1-2 наводящих кетгутовых швов. Средние сроки нетрудоспособности при операциях колебались от 3 до 10 дней (в зависимости от объема операции), большинство пациентов отказывалось от листа нетрудоспособности ввиду хорошего самочувствия, т. к. при применении радиоскальпеля нет выраженного болевого синдрома. В послеоперационном периоде уход за раной типичный для операций на аноректальной области – ванночки, мазевые повязки, свечи с антисептиками, местными анестетиками, физиолечение (УВЧ, УФО, лазер), назначались противовоспалительные, иммуномодуляторы и т. д. В отдаленном послеоперационном периоде осложнений не зарегистрировано, заживление раны тонким нежным рубцом. Следует подчеркнуть, что в ходе операции «Сургитроном» удавалось всегда получать Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

отличные препараты для проведения гистологических исследований, т. к. зоны коагуляционного некроза практически нет. Анализируя результаты, мы пришли к выводу, что радиохирургия имеет бесспорные преимущества при проведении проктологических операций. К числу этих преимуществ, следует отнести: минимальное разрушение подлежащих тканей; ускоренный процесс заживления послеоперационной раны; отсутствие послеоперационных осложнений; заживление ран с формированием нежных послеоперационных рубцов, не склонных к келоидной трансформации; минимальная кровопотеря. Следует отметить и экономический эффект: сокращение времени операции; снижение сроков нетрудоспособности; возможность проведения операций амбулаторно. Считаем, целесообразным использование радиохирургического прибора «Сургитрон» в практике амбулаторного хирурга при проведении операций на аноректальной области. ЛИТЕРАТУРА 1. Ривкин В. Л., Кирьянов И. В. Никитин А. М., Лукин В. В. Полипы и полипоз толстой кишки. М.: «Медпрактика». М., 2005.

2. Тер-Асатуров Г. П., Бажанов Н. Н. Клиническая апробация прибора «Сургитрон» /Сборник статей и отзывов по радиохирургии. М., 1996.

3. Углов Ф. Г., Гриценко В. В. Использование аппарата «Сургитрон» в общехирургической практике /Сборник статей и отзывов по радиохирургии. М., 1996.

4. Федоров В. Д., Дульцев Ю. В. Проктология М.: Медицина, 1984.

ПРИМЕНЕНИЕ РАДИОХИРУРГИЧЕСКИХ И КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН И ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ Фаязов Р. Р., Мехдиев Д. И., Чистоступов К. С., Рашитова А. Д., Марданов Р. Р. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

Цель. В современной литературе недостаточно освещен вопрос о применении радиохирургических технологий и фибробластов в местном лечении гнойных ран, что диктует необходимость определения возможности и эффективности методов очищения и заживления ран при их использовании [2, 4, 5]. Также представляет интерес гнойная рана закрытая первичным швом [3]. А клеточная терапия в лечении трофических язв нижних конечностей, как при венозной недостаточности, так и при сахарном диабете, и вовсе является новым наМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

правлением в медицине [1]. Известно, что фибробласты могут продуцировать коллагены 1 и 2 типов и компоненты внеклеточного матрикса: ламинин, нидоген, тинасцин, хондроитин-4сульфат, протеогликан, фибронектин. В заживлении раны участвуют не только клеточные элементы соединительной ткани, но и многочисленные факторы иммунной системы, в том числе и цитокины, продуцируемые различными клетками: эндоцелиоцитами, кератиноцитами, фибробластами, макрофагами, нейтрофилами, лимфоцитами, тромбоцитами, стромальными и другими клетками. Культивированные аллофибробласты постоянно выделяют основной фактор роста (b FGF), формируют экстрацеллюлярный матрикс, фибронектин и другие вещества, которые способствуют активации процессов ангиогенеза [4]. Изученные свойства фибробластов позволяют использовать их при лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Материалы и методы. Клинический материал составили 35 больных, которым лечение проводилось в условиях поликлиники. Из них, у 14 было воспалительно-гнойные заболевания мягких тканей, у 10 – трофические язвы при венозной недостаточности, у 11 – трофические язвы при сахарном диабете 2-го типа. Оперативное лечение заключалось в иссечении гнойников (фурункулы, абсцессы) с наложением первичного шва, некрэктомия обширных гнойных ран проводилось с использованием радиохирургического аппарата «Surgitron» (США) в режиме резания и коагуляции. Достоинством техники радиохирургии являются такие особенности, как быстрота лечения, практически бескровное операционное поле, минимальная послеоперационная боль и ускоренное заживление. Практически всегда достаточна местная анестезия. Поскольку частота очень высокая (3,8 МГц), ток, производимый прибором, проходит через тело, не вызывая болезненных сокращений мышц или стимуляции нервных окончаний. Радиохирургический разрез производится без давления на ткань, легким движением, сводя к минимуму повреждение ткани, при этом отсутствует ожог тканей. Иссечение некротических тканей выполняется через день от 2 до 5 раз в зависимости от обширности гнойной раны. Для ускорения заживления раневых поверхностей и лечения трофических язв у 7 больных использовали клеточный материал – фибробласты, культивированные в условиях Проблемной научно-исследовательской лаборатории трансплантологии Башгосмедуниверситета. В течение 1-2-х суток, после некроэктомии рана тщательно обрабатывалась детергентными 181

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

и антисептическими растворами. Аллофибробласты пересаживали внутридермально (от 1-7 млн. клеток, в зависимости от поверхности трофической язвы), отступя от края раны на 0,5 см. при помощи тонкой иглы, соблюдая все каноны септики и антисептики. Затем рану покрывали пленчатым, перфорированным препаратом «Ихтиопласт», изготовленного на основе коллагена в условиях НИИ «Биомед» (г. Уфа). Контроль за восстановлением целостности кожного покрова осуществляли во время перевязок на 1-, 3-, 6- и 10-е сутки. С целью объективной оценки применяемого комплекса лечения применяли метод лазерной доплеровской флоуметрии. Метод основан на зондировании изучаемой ткани лазерным излучением с длиной волны 0,63 и 1,15 мкм и расчетом доплеровского смещения от подвижных элементов крови. Для этого использовали аппарат ЛАКК-02 производства НПП «Лазма» (г. Москва). Исследовали исходное состояние микроциркуляции вокруг язвы до- и после введения аллофибробластов. Результаты и их обсуждение. Полученные результаты комплексного лечения больных с гнойными ранами мягких тканей с использованием радиохирургических технологий, сравнивали с данными, полученными при традиционном способе лечения. Нагноение раны в основной группе при наложении первичного шва наблюдалось у 2 больных, у остальных заживление происходило первичным натяжением, тогда как в контрольной группе раны заживали вторичным натяжением. Результаты лечения больных с трофическими язвами с использованием клеточных технологий, сравнивали с данными, полученными при традиционном способе лечения. При некрэктомии как обширных гнойных ран, так и трофических язв краевая эпителизация, единичные грануляции наблюдались уже на 12 сутки. При применении клеточных культур, из-за пленчатого препарата «Ихтиопласт» и образования аллофибробластами пленки на поверхности раны резко уменьшилась плазморея. Повязки не прилипали к области повреждения, однако становились слегка влажными. На следующий день после трансплантации пленка значительно утолщалась. На 2-3-е сутки отмечалось бурное разрастание сосудистой сети. Наблюдались краевое подсыхание, активная краевая эпителизация Участки поврежденной кожи становились ярко-красными. При небольших размерах язвы образовывался струп над всей площадью язвенной поверхности, что происходило на 4-10-е сутки после пересадки клеток. Если площадь язвы превышала 3 см, струп не покрывал всю поверхность, однако 182

наблюдалась активная краевая эпителизация, появлялись участки разрастающегося эпидермиса. Под раневым покрытием с фибробластами постоянно наблюдалось формирование (уже с 3-х суток после первой пересадки) толстой (1-2 мм) фибриновой пленки. Хорошая эпителизация выявлена на 7-е сутки после трансплантации культивированных клеток. Больные, леченные с применением аллофибробластов, чувствовали себя значительно лучше, чем пациенты, у которых раневую поверхность лечили традиционными методами. Образованная аллофибробластами пленка в последующем частично рассасывалась или легко отделялась от тканей. Применение аллогенных фибробластов позволяло значительно сократить расход медикаментов, число перевязок и оперативных вмешательств. Следует отметить, что при трофических язвах повышенная потеря белковых компонентов крови, жидкости, боль и длительный спазм капилляров приводят к внутрисосудистой агрегации эритроцитов. Образующаяся после трансплантации фибробластов пленка способствует значительному уменьшению потери плазмы, снижению повышенной чувствительности кожи к воздействию воздуха. При пересадке в кожу пациента культура клеток локально заселяет дерму и синтезирует компоненты внеклеточного матрикса и факторы роста, необходимые для поддержания всех слоев кожи пациента в лучшем состоянии. Это находит подтверждение в исследованиях свидетельствующих о том, что трансплантированные фибробласты, стимулированные цитокинами, отвечают активным синтезом коллагена и неколлагеновых белков. Метод флоуметрии показал уменьшение венулярного застоя и улучшение показателей микроциркуляции, что соответствовало макро- и микроскопической картине, которая подтверждена гистологическими исследованиями. Положительный клинический эффект применения фибробластов указывает на сохранение восстановительного потенциала аутофибробластов, что позволяет использовать их для лечения трофических язв нижних конечностей. Использование разработанных методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей привели к снижению сроков заживления ран и пребывания больных на листе нетрудоспособности. Выводы. Использование радиохирургических технологий, а также применение аллофибробластов в комплексном лечении гнойных ран и трофических язв является возможным, высокоэффективным методом и требует дальнейшей разработки и совершенствования методики. Это также позволяет сократить сроки Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

заживления ран и сроки пребывания больных на амбулаторном лечении. ЛИТЕРАТУРА 1. Бауэрзакс Ж., Флеминг И., Буссе Р. Патофизиология хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. 1998. № 7. С. 1-7.

2. Глущенко Е. В., Заец Т. Л., Серов Г. Г. Выбор оптимальных сроков трансплантации культивированных фибробластов на ожоговую рану // Пластическая хирургия при ожогах и ранах: Материалы международного симпозиума. М., 1994. С. 21-22 3. Каем Р. И., Карлов В. А. Морфология гнойной раны, закрытой глухим швом // В кн.: Первая всесоюзная конференция по ранам и раневой инфекции. М., 1997. С. 7-8.

4. Келлер Г., Себастин Дж., Лакомбе Ю., Тофт К., Ласк Г., Ревазова Е. Сохранность инъецируемых аутологичных человеческих фибробластов // Бюл. эксп. биол. мед., 2000; 130(8); С. 203-206.

5. Кутявин Л. И., Баранова Т. С., Белов А. В., Лекомцев Б. А. Применение гелий-неонового лазера в комплексном лечении гнойных ран / Применение низкочастотных лазеров в экспериментальной и клинической медицине: Тезисы, доклады научно-практической конференции. М., 1994. С. 65-66.

СТАЦИОНАРЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ Хасанов А. Г., Нуртдинов М. А., Шайбаков Д. Г., Нигматзянов С. С., Бакиров С. Х., Бакиев И. М. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

Актуальность. развитие амбулаторно-поликлинического лечения с применением инновационных технологий не вызывает сомнения. С этих позиций интересным представляется использование лазеров в амбулаторных условиях при лечении больных с различными новообразованиями кожи. Достоинствами высокоэнергетического лазерного излучения являются локальное некротизирующее действие на опухолевую ткань, высокая избирательность к пигментным структурам, повышенная чувствительность к нему опухолевых клеток, бескровность выполняемых с его применением вмешательств, минимальное побочное действие на окружающие ткани и на организм в целом [2]. Доказана высокая эффективность применения СО2-лазера в лечении доброкачественных новообразований кожи [1]. Хирургическое лечение опухолевых поражений кожи лица и шеи с использованием СО2-лазера позволяет сократить экономические потери, добиться хорошего функционального и косметического эффекта, уменьшить сроки лечения в условиях поликлиники [3]. Кроме того, обМедицинская наука и образование Урала № 3/2008

лучение с помощью гелий-неонового лазера способствует более быстрой эпителизации трофических язв, длительно не заживающих гнойных ран [1]. Цель исследования. возможности использования лазера в амбулаторной хирургии. Методы исследования. Операции выполнялись под местной анестезией. Использовались хирургические лазеры «Ромашка-2», «Скальпель-3», «Ланцет-2». Продолжительность операции составила от 20 секунд до 30 минут. Поверхностная лазеркоагуляция осуществлялась при плотности мощности 20-50 Вт/см2. Объем оперативного лечения включал: лазерную вапоризацию (при размерах опухоли до 2,0 см), лазеркоагуляцию (при гемангиомах), лазерэксцизию, в том числе с первичной пластикой дефекта местными тканями, при размерах дефекта кожи более 2,5 см в ширину. Материал исследования. 333 больных с доброкачественными новообразованиями кожи и 301 пациент с гнойно-воспалительными заболеваними кожи и подкожной клетчатки. Структура доброкачественных новообразований кожи представлена в табл. 1. Таблица 1 Структура доброкачественных новообразований кожи Абс

%

Пигментные невусы Опухоли придатков кожи, Бородавки Гранулемы Базалиомы Папилломы Гемангиомы Гиперкератозы Атерома Остроконечная кандилома Полип уретры

Заболевание

26 8 49 5 8 87 47 56 6 26 15

7,8 2,4 14,7 1,5 2,4 26,1 14,1 16,8 1,8 7,8 4,5

Всего

333

100,0

Обсуждение результатов. У всех больных заживление проходило первичным натяжением, под сухой геморрагической корочкой. При доброкачественных новообразваниях рецидивов не было. У одного больного (12,5%), из 8 пациентов с базалиомами, отмечен краевой рецидив базальноклеточного рака, последний был ликвидирован повторной лазерокоагуляцией. У 11 пациентов при гистологическом исследовании доброкачественных новообразований кожи выявлена меланома (1-3 ст.), при последующее наблюдении в течение 7 летнего периода рецидивов не отмечено. Важным при обнаружении меланомы считаем согласование тактики лечения с онкологами. Кроме того, у 14 пациентов применена лазерная дермабразия для удаления татуировки и 8 – при телеангиоэктазиях. Обязательным считали подготовку кожи 183

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

с использованием ретинола на ночь в течение одной недели. При значительной пигментации назначали меланоцитподавляющие средства (гидрохинон). Лазеркоагуляция осуществлялась «шрихованием» и «фрагментацией». Широко использовался низкоэнергетический лазер в лечении трофических язв и гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки (табл.

2). При лечении гнойных заболеваний в послеоперационном периоде широко использовался полупроводниковый лазер («Узор-М»). Показанием для использования лазера в реабилитации считали размеры дефекта до 1,0 см шириной. Длительность экспозиции составляла – 1-2 ґ, с частотой 3,0 тыс Гц, количество сеансов – 3-5 на курс лечения. На следующий день после вмешательства у больных исчезали боли, через 2-3 суток, отек тканей. У большинства больных в течение 3 суток отмечалось скудное серозное отделяемое. Таблица 2 Структура гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки Заболевание Фурункул Карбункул Абсцесс Гидраденит Рожа Паронихий Панариций Вялогранулирующая рана Трофическая язва Вросший ноготь Всего

Абс 49 23 18 15 54 38 34 9 34 27 301

% 16,3 7,0 6,0 5,0 17,9 12,7 11,3 3,0 11,3 8,9 100,0

Выводы. Приведенные данные свидетельствуют о широких возможностях применения высоко- и низкоэнергетического лазерного излучения в амбулаторно-поликлинических условиях. Несомненно, использование лазеров в амбулаторных условиях позволило значительно улучшить результаты лечения, сократить его сроки, избежать госпитализации в стационары многих больных, с хорошим косметологическим результатом. ЛИТЕРАТУРА 1. Гостищев В. К., Вертьянов В. А., Сопромадзе М. А и др. Выбор метода лазеротерапии на этапах лечения хронической гнойной инфекции. Новое в лазерной медицине и хирургии: Материалы конференции /Под ред. О. К. Скобелкина. М. 1991; 2: 146-148.

2. Ступин И. В., Новокшенов А. И., Домбровский А. М. Антимикробный эффект излучения ионизированной плазмы. Бюл. экспер. биол. 1990; 10:413-415.

3. Тарабанчук, В. В. Усовершенствование методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей с использованием физиотерапии: Дисс. ... канд. мед. наук. Черновцы, 1989. 193 с.

184

КОМБИНИРОВАННЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН В АМБУЛАТОРНОЙ КОЛОПРОКТОЛОГИИ Хидиятов И. И., Казаков М. В., Кунафин А. С., Казаков Н. М. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, поликлиника № 47, г. Уфа

В структуре болезней толстой кишки по обращаемости анальная трещина занимает 3 место (12%) после колитов и геморроя. Основная масса больных – это люди трудоспособного возраста. Общепризнано, что одним из ведущих патогенетических механизмов в развитии заболевания является спазм внутреннего сфинктера, а наиболее распространенным методом его ликвидации-боковая подкожная закрытая или задняя трансанальная сфинктеротомия. По данным литературы у больных перенесших данное оперативное вмешательство развивается недостаточность анального жома (до 38%), а у других – рецидив заболевания (до 11,1%)[3, 4]. При лечении больных с анальными трещинами нами применялась комбинация малоинвазивных методик таких, как новокаин-спиртовая блокада и введение в анальный сфинктр ботулинистического токсина (Воtox, производство компании «Allergan», США). Ботулинический токсин – токсическое вещество, продуцируемое бактерией Clostridium botulinum. Ботулинический токсин А действует как пресинаптический блокатор в холинэргических нервных окончаниях. Он ингибирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении, что приводит к уменьшению мышечного сокращения и снятию мышечного спазма, действие препарата сохраняется в течение 4-6 месяцев. В дальнейшем действие токсина постепенно ослабевает и происходит восстановление тонуса мышц. Цель исследования. оценка эффективности препарата Botox при комбинированном лечении больных с острой и хронической анальными трещинами в амбулаторных условиях. Материалы и методы. В основную группу вошли 26 больных. Из них с острой анальной трещиной 17 пациентов, с хронической соответственно 9. Из 26 пациентов с задней локализацией анального дефекта было 20 человек, с передней – 6. В контрольную группу было включено 34 больных с острой и хронической анальными трещинами, которым проводилось традиционное консервативное и хирургическое лечение с применением задней трансанальной и боковой дозированной сфинктеротомией. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

Все больные из основной и контрольной групп были пролечены амбулаторно. Нами предложена следующая методика – при острой анальной трещине: Проводилась новокаин-спиртовая блокада по Аминеву (для купирования болевого синдрома), а так же введение в анальный сфинктр ботулинистического токсина с последующим общепринятым комплексным медикаментозным долечиванием в послеоперационном периоде. По нашим данным новокаин-спиртовая блокада вызывает химическую невротомию и устраняет болевые ощущения в среднем на 27 суток. Ботокс (100 ЕД) разводился в 2-4мл физиологического раствора. Препарат вводился в анальный сфинктер инсулиновым шприцем с диаметром иглы 0,27-0,33 мм на всю глубину иглы. Дозировка составляла 20 ЕД – по 10 ЕД в две точки на 8 и 14 часах при передней локализации дефекта, и на 9 и 3 часах при задней анальной трещине. В случае двойной анальной трещины токсин вводился по центру двух полуокружностей (точно посередине между двумя анальными трещинами), т. е. обычно между 8 и 9 часами в левую полуокружность и между 2 и 3 часами в правую полуокружнось, причем в правую полуокружность вводилось на 5 ЕД больше, т. к. она была больше, чем слева. Проведение комбинированной операции по времени занимало не более 7–10 мин., хорошо переносилось больными и не требовало, в основном, проведения дополнительной местной анестезии. На 3-4 сутки наступало терапевтическое действие токсина, максимальный эффект наступал через 10-14 дней. Продолжительность действия, так называемой, «химической сфинктеротомии» составляла 4-6 месяцев, что вполне было достаточно для заживление анального дефекта. При хронической анальной трещине: 1. Проводилось иссечение дефекта слизистой в пределах здоровых тканей, а так же новокаинспиртовая блокада в сочетании с введением в анальный сфинктр ботулинистического токсина с последующим общепринятым комплексным медикаментозным долечиванием в послеоперационном периоде. Дозировка препарата при хронической анальной трещине в среднем составляла 30 ЕД, по 15 ЕД в две точки. Методика введения была такая же, как и при острой анальной трещине. Результаты лечения в основной и контрольной группах были прослежены в сроки до 1 года. Результаты лечения оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. При хороших результатах наблюдалось полное купирование всех симптомов заболевания; при удовлетворительных – эпизодически возникающие ректальные кровотечения. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

При неудовлетворительных – боль после акта дефекации, продолжающийся сфинктероспазм и гипертонус анального жома, рецидив заболевания, осложнения. В основной группе число хороших результатов составило 96,2% (25 чел). В контрольной 88,2%(30 чел). Неудовлетворительных результатов в основной группе получено не было. Таким образом, лечение острых и хронических анальных трещин с применением ботулинического токсина мы не рассматривали как противопоставление хирургическому методу, а только как альтернативу хирургической сфинктеротомии. Применение же в комбинации с другими методами, включая и хирургическое иссечение пектенозного рубца и новокаинспиртовой блокадой, по нашим результатам, дает сверхсуммарный эффект. Относительным недостатком данной методики можно считать высокую стоимость препарата. Но все же, учитывая простоту и легкую переносимость пациентами, возможность применения в амбулаторных условиях, этот метод лечения трещин заднего прохода, на сегодняшний день, следует признать наиболее перспективным. ЛИТЕРАТУРА 1. Аминев А. М. Амбулаторная проктология / А. М. Аминев. М., 1964. 232 с.

2. Воробьев Г. И. Основы колопроктологии / Г. И. Воробьев. Ростов-на-Дону, 2001. 416 c.

3. Вышегородцев Д. В. Современные методы лечения трещин заднего прохода / Д. В. Вышегородцев, А. М. Богомазов // Проблемы колопроктологии – 2002. № 18. С. 54-57.

4. Орлова О. Р. Применение ботокса в клинической практике / О. Р. Орлова, Н. Н. Яхно. М., 2001. С. 174.

5. Ривкин В. Л. Руководство по колопроктологии / В. Л. Ривкин, А. С. Бронштейн, С. Н. Файн. М., 2001.

298 с.

ЗАЩИТНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЭКСТРАКТА ИЗ САПРОПЕЛЯ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ТРОМБОПЛАСТИНЕМИИ Чирятьев Е. А., Бушин А. Е., Шаповалов П. Я., Русакова О. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Актуальность. Одним из важных показателей, позволяющих прогнозировать ценность антикоагулянтных препаратов в клинике, является их способность предотвращать в условиях эксперимента гибель животных от тромбогенных факторов. Для создания экспериментального тромбоза в эксперименте широко используется введение в кровоток тканевого тромбопластина, который резко интенсифицирует непрерывно протекающее внутрисосудистое 185

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

свертывание. Существенно, что при этом имеется четкая дозозависимость эффекта (частота гибели подопытных животных зависит от дозы тромбопластина) [2, 4]. Цель исследования. Оценить эффективность исследуемого экстракта из сапропеля в качестве средства, повышающего толерантность животных к воздействиям, вызывающим внутрисосудистое тромбообразование при экзогенной тромбопластинемии. Материалы и методы. Экстракт сапропеля, полученный отстаиванием, скоростным центрифугированием, ультрафильтрацией и высушиванием под вакуумом. В качестве подопытных животных использовались беспородные белые крысы весом 150-200 г, тромбопластин (Каунас). Оценивали время рекальцификации плазмы крови, содержание продуктов деградации фибриногена (ПДФ) [1, 3] и частоту гибели животных. Результаты исследования. Препарат тканевого тромбопластина (активность 22,8 с) вводили в яремную вену в дозе 40 мг/кг массы тела (контрольным животным вводили изотонический раствор хлорида натрия), через 30 мин после предварительного введения экстракта из сапропеля в дозе 10 мг/кг и 50 мг/кг. Регистрировали количество погибших животных в каждой группе, а также время наступления их гибели. В предварительных опытах было установлено, что в случае выживания животного от указанной дозы тромбопластина, гибель после 24 часов не наступает, поэтому время наблюдения за подопытными животными было ограничено 24 ч. Полученные результаты представлены в табл. 1 и подвергнуты статистической обработке по критерию Х2. Согласно приведенным в таблице данным, при внутривенном введении подопытным

животным тромбопластина (на фоне предварительного введения изотонического раствора хлорида натрия) летальность составила 63,3%. При этом основная часть животных (11 особей) гибла в течение 4-х часов. На фоне предварительного внутривенного введения экстракта из сапропеля в дозе 10 мг/кг, после введения тромбопластина летальность составила 30%, а при дозе экстракта 50 мг/кг – только 13,3%, причем гибель животных (в обеих группах) наблюдалась на протяжении 15 часов (большая часть животных, в первой группе – 7, во второй – 2, погибла в первые 6 часов). Таким образом, экстракт в дозах 10 и 50 мг/кг снижает частоту гибели подопытных животных в 2,1 и 4,8 раза соответственно. Установив, что исследуемый экстракт обладает защитным действием при экзогенной тромбопластинемии, мы попытались уточнить механизм его эффекта, в частности, оценить интенсивность внутрисосудистого превращения фибриногена под влиянием тромбопластина на фоне предварительного введения экстракта. Изучая частоту гибели животных при внутривенном введении тромбопластина в зависимости от дозы, мы нашли, что доза 30 мг/кг не вызывает гибели в течение 6 ч. Эту дозу и использовали для оценки интенсивности внутрисосудистого превращения фибриногена. Опыты были проведены на трех группах животных. Первой и второй группам вводили изотонический раствор хлорида натрия (первая – контроль), третьей – экстракт в дозе 50 мг/кг. Через 30 мин всем животным второй и третьей групп вводили по 30 мг/кг взвеси тромбопластина. Еще через 30 мин после инъекции тромбопластина отбирали пробы крови у животных всех трех групп и определяли содержание ПДФ и время рекальцификации.

Таблица 1 Частота гибели животных при введении тромбопластина на фоне предварительного воздействия экстракта сапропеля

Контроль Опыт

Экстракт в дозе

Число крыс

Выжило

Погибло

Частота гибели, %

р

–

30

11

19

63,3

–

10 мг/кг

30

21

9

30,0

<0,05

50 мг/кг

30

26

4

13,3

<0,05

Таблица 2 Время рекальцификации плазмы (с) и содержание ПДФ (г/л) при введении тромбопластина на фоне экстракта и без него Кол-во животных

Время рекальцификации

ПДФ

Изотонический раствор хлорида натрия (1-я группа)

10

88,0±1,3

<0,015

Изотонический раствор хлорида натрия + тромбопластин (2-я группа)

10

62,2±2,1

0,14±0,007*

Экстракт из сапропеля + тромбопластин (3-я группа)

10

156,6±5,5***

0,05±0,002***

Вводимый раствор

*

Примечание: * – отмечены величины, достоверно отличающиеся от контрольных, ** – величины 2 и 3 групп, достоверно отличающиеся друг от друга (р <0,05).

186

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

Результаты представлены в табл. 2. Как видно из данных таблицы, у животных, не получавших тромбопластин, ПДФ не определялись (согласно используемой методике проба становится положительной при концентрации ПДФ 0,015 г/л и более), что соответствует данным литературы [3]. У животных второй группы, получавших тромбопластин через 30 мин после введения изотонического раствора хлорида натрия, среднее значение времени рекальцификации снизилось до 62,2 с, а показатель ПДФ равен 0,14 г/л, что почти в 10 раз превышает пороговые показатели чувствительности методики и отражает достаточно выраженное накопление ПДФ. У животных, получавших тромбопластин на фоне предварительного введения экстракта, количество ПДФ по сравнению с предыдущей группой было снижено практически в 3 раза. При этом экстракт в полной мере проявил интегральный противосвертывающий эффект, время рекальцификации в 2,5 раза превышало соответствующие показатели у животных второй группы и приблизительно в 2 раза у животных контрольной группы. Полученные данные позволяют связать обнаруженное защитное действие экстракта из сапропеля при введении тромбопластина с его способностью замедлять активацию превращений фибриногена (отражаемую уровнем ПДФ), провоцируемую ускоренным образованием тромбина. Таким образом, экстракт сапропеля можно рассматривать в перспективе как средство предупреждения тромбозов путем введения перед воздействием, сопровождающимся тромбопластинемией, например, перед травмирующей операцией. ЛИТЕРАТУРА 1. Балуда В.П. и др. Лабораторные методы исследования гемостаза. Томск, 1980. 315 с.

2. Бышевский А.Ш., Кожевников В.Н. Свертываемость крови при реакции напряжения. Свердловск, 1986.

142 с.

3. Габитов С.З., Воронина И.Е., Литвинов Р.И. Два простых способа обнаружения продуктов деградации фибрина в крови // Лаб. дело. 1982. № 6. С. 354-356.

4. Зубаиров Д.М. Биохимия свертывания крови. М.: Медицина, 1987. 175 с.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

ФАГОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА «ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ» Швецова Ю. А. ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава, МУЗ КМСЧ № 1, г. Пермь

Актуальность. Сахарный диабет – одно из самых распространенных в мире заболеваний. По данным ВОЗ, в 1995 г. во всем мире насчитывалось около 100 миллионов больных. По оценкам экспертов прогнозируется дальнейший рост этой патологии [5]. Увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных диабетом, обусловленные успехами современной диабетологии, предопределили рост числа его поздних осложнений, приводящих к инвалидизации и смертности. К числу этих осложнений относятся диабетический кетоацидоз, гнойно-некротические поражения нижних конечностей, слепота, сердечнососудистые заболевания, патология почек, осложнения беременности (Сент-Винценская декларация, 1989 г.). Многолетние клинические наблюдения свидетельствуют о том, что микроангиопатия сосудов нижних конечностей развивается раньше и чаще, чем другие осложнения [4]. Поэтому целесообразно выделение «синдрома диабетической стопы» в самостоятельное осложнение (ВОЗ, Женева, 1987). Термином «диабетическая стопа» обозначают симптомокомплекс анатомо-функциональных изменений стопы в различных сочетаниях, связанных с диабетической нейропатией, микро- и макроангиопатией, остеоартропатией, на фоне которых возникают тяжелые гнойнонекротические поражения [3]. Синдром диабетической стопы является одним из поздних осложнений сахарного диабета. Лечение диабетических поражений нижних конечностей требует привлечения большого количества врачей различных специальностей, длительного стационарного пребывания, многократных операций, сопровождающихся высокой послеоперационной летальностью. Для местного лечения гнойных ран хорошо зарекомендовала себя фаготерапия [1]. Основными достоинствами бактериофагов являются: высокая чувствительность патогенной микрофлоры к бактериофагам, ее сочетаемость со всеми видами традиционной антибактериальной терапии, отсутствие противопоказаний к ней. Применение бактериофагов при лечении инфекционных заболеваний стимулирует факторы специфического и неспецифического иммунитета и поэтому особенно эффективно для лечения хронических воспалительных заболеваний на фоне имму187

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции, Таблица 1 Динамика показателей течения раневого процесса у больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы под влиянием препарата «Секстафаг» Показатели динамики раневого процесса

Группы больных I

II

III

p

Купирование воспаления окружающих тканей, (сут)

8. 5±0. 79

6,56±0,74

7,44±0,45

p<0,0001 p1<0,0001 p2<0,0001

Появление грануляции, (сут)

10,1±0,76

10,0±0,42

14,1±0,32

p>0,05 p1<0,0001 p2<0,0001

Появление краевой эпителизации, (сут)

17,1±0,72

8,9±0,65

8,8±0,43

p<0,0001 p1<0,0001 p2>0,05

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) до начала лечения (усл. ед.)

3,82±0,43

3,56±0,87

2,67±0. 98

p>0,05 p1<0,0001 p2<0,05

ЛИИ после проведенного лечения

3,19±0,35 p3<0,0001

2,83±0,45 p3<0,05

2,51±0,45 p3>0,05

p <0,05 p1<0,0001 p2>0,05

Процент ампутаций

40%

20%

30%

Сроки лечения, (сут)

43,63±0,97

28,9±0,98

28,08±0,87

p<0,0001 p1<0,0001 p2>0,05

Примечание: p – достоверность различий между показателями I и II групп, p1 – достоверность различий между показателями I и III групп, p2 – достоверность различий между показателями II и III групп, p3 – достоверность различий между показателями ЛИИ до и после лечения.

нодепрессивных состояний [6]. Использование бактериофагов оправдано не только с клинической, но и противоэпидемической точки зрения в силу снижения частоты внутрибольничных заражений [2]. В связи с увеличением частоты выделения ассоциаций возбудителей при гнойных процессах перспективы имеет комбинированный поливалентный бактериофаг – «Секстафаг», включающий синегнойный, стафилококковый, стрептококковый, клебсиеллезный, протейный и коли-фаги. Цель исследования. Улучшить результаты лечения гнойно-некротических осложнений при синдроме диабетической стопы путем включения в комплексную терапию препарата «Секстафаг». Задачи исследования. Разработать метод комплексного лечения больных с гнойнонекротическими осложнениями при синдроме диабетической стопы с включением бактериофагов. Изучить эффективность лечения путем изучения сроков очищения и регенерации ран, продолжительности стационарного лечения больных. Материалы и методы. Для выявления активности бактериофагов нами проведен анализ течения болезни у 45 пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы. Первая группа (15 больных) лечилась традиционным способом: санация раны (выполняли 188

некрэктомию с тщательной ревизией, промывание растворами антисептиков и наложение атравматичного перевязочного материала), разгрузка конечности (назначение пациентам постельного режима и использование разгрузочной повязки из полимерных фиксирующих материалов); подавление раневой инфекции (антибиотикотерапия с учетом чувствительности выявленных в раневом отделяемом возбудителей); компенсация углеводного обмена (перевод больных на инсулинотерапию с контролем эффективности); один из методов физиотерапевтического воздействия. Во второй группе (15 больных) традиционные лечебные мероприятия дополняли промыванием гнойной полости под давлением и наложением повязок с препаратом «Секстафаг». В третьей группе (15 больных) традиционное лечение сочеталось с использованием препарата «Секстафаг» местно и в свечах. Среди различных способов введения лекарств широкое распространение в медицинской практике получил ректальный способ, преимуществами которого являются: попадание лекарственного вещества непосредственно в кровоток, увеличение скорости всасывания, простота и безболезненность введения. Обсуждение результатов. Сравнительный анализ течения раневого процесса больных, у которых применялся препарат «Секстафаг», представлен в табл. 1. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

Выводы 1. Комплексное лечение гнойно-воспалительных осложнений синдрома диабетической стопы с включением «Секстафага» приводит к улучшению результатов лечения, т. к. препарат обладает противомикробным и противовоспалительным действием, ускоряет очищение ран.

2. Комплексное лечение данной категории больных с включением бактериофагов позволяет сократить сроки лечения больных в стационаре.

3. Препарат «Секстафаг» переносится больными хорошо, не вызывают нежелательных реакций и осложнений. ЛИТЕРАТУРА 1. Антонов Д. В., Мугатаров И. Н. Пути совершенствования методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей//Тезисы докладов научной сессии 1997 года ПГМА. Пермь, 1997. С. 331.

2. Асланов Б. И., Мугатаров И. Н. Проблемы фаготерапии гнойных инфекций в стационаре для пациентов с хроническими остеомиелитами // Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях. Сборник научных трудов. СПб., 1999. С. 104 3. Заривчацкий М. Ф., Богатырев О. П. Хирургия органов эндокринной системы: Учебное пособие. Пермь, 2002.

178 с.

4. Калинин А. П. и др. Современные аспекты лечения диабетической ангиопатии нижних конечностей// Здравоохр. Кыргызстана. 1999. № 1 С. 56-62.

5. Калинин А. П., Можеренков В. П., Прокофьева Г. А. Офтальмоэндокринология. М., Медицина, 1998. 160 с.

6. Каримова М. Х., Бахритдинова Ф. А. Влияние бактериофага на процессы ПОЛ// Вестник офтальмологии.

2002. № 6. С. 38-40.

ВИТАМИН РР: ВЛИЯНИЕ НА ГЕМОСТАЗ (обзор литературы) Шаповалов П. Я., Забара Е. В., Зверева И. В., Недоризанюк М. А., Рудзевич А. Ю., Шаповалова Е. М. ГОУ ВОПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Отношение витамина РР или никотиновой кислоты (НК) со свертыванием крови изучают издавна у здоровых и при некоторых патологических состояниях, особенно при атеросклеротических нарушениях. Внимание обращали преимущественно на связь НКфибринолиз, на ее эффективность в лечении тромбозов. Еще в середине XX столетия нашли, что оральное введение НК ускоряет у кроликов свертывание крови и вызывает тромбоцитопению. То же находили у здоровых людей и лиц с заболеваниями пищеварительного тракта [18, 19]. Максимальные ускорение свертывания и Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

тромбоцитопения выявлялись одновременно, и поэтому предположили, что НК разрушает тромбоциты, обусловливая выход в кровоток тромбокиназы. Однако выяснилось, что введение НК вызывает перераспределение тромбоцитов – рост их концентрации в сосудах полостных органов, а это сопровождается снижением концентрации клеток в периферическом кровообращении [9-12]. Затем показали, что через 1 ч после введения в кровоток НК бодрствующим крысам (1, 10 или 100 мг/особь) ускоряется свертывание цельной крови, падают уровень свободного гепарина, антитромбопластическая активность и растет толерантность плазмы к гепарину. В тех же дозах инъекции НК на фоне наркоза не вызывает этих сдвигов, т. е. они реализуются нервно-рефлекторным путем через выброс тканевого тромбопластина, точнее, тканевого фактора (TF) из стенок сосудов. Эффекты НК, связанные с ее влиянием на кислотно-щелочное состояние организма, исключены опытами с введе­нием нейтрализованных растворов НК [12]. У здоровых лиц парентеральное введение НК (100 мг и более на особь) также кратковременно сокращает время свертыва­ния крови, а через 1020 мин после инъекции меньших доз НК (0,16 мг/кг) – снижает на 25-50% уровень ф. II [3]. В клинике после парентерального введения НК находили еще и удлинение времени кровотечения, и его усиление [27]. Введение НК (1 мг/кг) активирует фибринолиз у собак, у кроликов (5-50 мг на особь) [24, 25]. Нейтрализованные растворы НК (1,0, 5,0 мг/кг) [10] ускоряют фибринолиза в эйглобулиновой фракции плазмы через 5 мин, более 1 ч после инъекции. При дозе 10 мг/кг выявилась высокая индивидуальная вариабельность сдвигов фибринолиза после инъекции: в части случаев – активация, в части – угнетение или отсутствие изменений. Анализ показал, что НК в большой дозе не влияет на фибринолиз тотчас после введения, но 30 мин спустя у всех особей (крысы) фибринолиз активировался и сохранялся таким, как и в других случаях. Наряду с активацией фибринолиза при внутривенном введении НК (1 мг/кг) наблюдали также тенденцию к росту антитромбиновой активности и снижение уровня фибриногена, тогда как уровень свободного гепарина не изменялся. При ораль­ ном введении НК этих изменений не находили. При 10-дневном оральном введении НК (7,5 мг/ кг в день) активировался фибринолиз, возникала гипофибриногенемия при отсутствии других сдвигов со стороны гемостаза. То же найдено и в эксперименте с внутри­венным введением НК (1 и 5 мг/кг) [3]. У здоровых людей внутривенное введение НК (1-2 мг/кг массы) вызывало активацию 189

МАТЕРИАЛЫ научно-практической межрегиональной конференции,

фибринолиза уже через 15 мин после инъекции, то же – через 30-60 мин при оральном введении удвоенных доз (2-4 мг/кг). Близкие данные представили и другие [30]. Свойство НК повышать антитромбиновую активность подтвердилось и при исследованиях на людях [25]. Видимо, активация фибринолиза при введении НК в кровоток – реакция на гиперкоагуляцию, обусловленную ее вазоактивным эффектом, что стимулирует выход из сосудистой стенки TF. При оральном же введении НК ее фибринолитический эффект реализуется и другими путями: возможно через активацию плазминогена [25]. In vitro НК влияет на фибринолиз вне зависимости от антиплазминов – в эуглобулиновой фракции плазмы, свободной от антиплазминов, фибринолитическое действие НК сохраняется в той же мере, что и в цельной плазме [10]. Особенно заметно влияние НК на фибринолиз у больных с замедленной элиминаций активаторов плазминогена гепатоцитами: возможно, активаторы плазминогена – объект действия НК. При прямом контакте (in vitro) НК не активирует плазминогена, но в малых концентрациях стимулирует его активатор, что обнаруживают и in vivo [3]. Возможно, прямой контакт НК с активатором плазминогена – один из путей реализации ее фибринолитического эффекта в организме. Фибринолитическое действие НК проявляется при наклонности к тромбообразованию. Так, у кроликов, получавших ежедневно 5 мг НК с атерогенным рационом, на 5-й месяц эксперимента атеросклеротические сдвиги менее выражены, а фибринолиз, снижавшийся при атерогенном рационе питания, усиливался при введении НК первые три месяца, а через 5 месяцев у животных, получающих атерогенный рацион, фибринолиз был заторможен и при дополнительном введении НК [14]. В опытах на крысах, получавших атерогенный рацион три месяца, наряду с фибринолизом, изучали антитромбиновую активность и уровень фибриногена [10]. Подопытная группа получала ежедневно 0,75 мг НК на особь сверх суточной потребности. В этом эксперименте не выявили положительного влияния НК на холестеролемию, но ограничивалась наклонность к гиперкоагулемии. Гипотетически дисбаланс между фибринацией и фибринолизом (при его ослаблении) усиливает отложение фибрина в интиме сосудов, усугубляя атеросклеротические сдвиги в сосудистой стенки [27]. Имеющиеся факты не позволяют определить, на какой из факторов, способствующих ослаблению противосвертывающей защиты, влияет НК, и сделать заклю190

чений о механизмах, посредством которых НК на фоне атерогенного питания ослабляет нарушения противосвертывающих механизмов. Однако некоторую возможность для суждения о механизмах влияния НК на фибринолиз при атерогенном питании дает сопоставление данных об активности фибринолиза в эйглобулиновой фракции плазмы и в нефракционированной плазме. Эйглобулиновая фракция плазмы в отличие от нефракционированной не содержит антиплазминов, поэтому не исключено, что НК не влияет на их уровень и это согласуется с результатами изучения влияния НК на ингибиторы фибринолиза [23]. Наряду с прямым действием НК на активаторы плазминогена существует еще один путь активации фибринолиза, особенно если НК вводится парентерально. Есть основания связывать влияние НК на фибринолиз с ее свойством вызывать сосудистую реакцию, сопровождающуюся усиленным выходом в кровоток TF сосудистой стенки. Влияние НК на фибринолиз через нервно-рефлекторные механизмы подкрепляется следующим наблюдением: продолжительное ее введение животным активирует фибринолиз, а в условиях эфирного наркоза (после исчезновения болевых рефлексов) угнетает фибринолиз [12, 13]. Если считать, что НК активирует фибринолиз за счет прямого контакта с компонентами фибринолитической системы в крови, то нельзя объяснить, почему при наркозе эффект контакта не заметен. О нервно-рефлекторной активации фибринолиза введением НК указывает и быстрое его развитие – мало вероятно, чтобы через 4-5 мин у людей и животных после введения НК фибринолиз существенно активировался бы иным путем. Свидетельствует о рефлекторном механизме действия НК на фибринолиз данные о возможности его активировать введением раствора НК в зоны Захарьина-Геда, что уменьшает число тромбоэмболических осложнений у больных с гипертонической болезнью, особенно при нарушениях коронарного кровообращения [12, 13]. Клинические исследования свидетельствуют, что НК активирует фибринолиз у человека столь же постоянно, как у экспериментальных животных. Так, еще в 1961-1962 гг. [15, 16] наблюдали у обследованных здоровых людей ускорение фибринолиза в 2 раза после введения НК. Эффект у больных атеросклерозом заметно ниже. Активация фибринолиза при введении НК столь закономерна, что автор сочла возможным расценивать степень активации фибринолиза при введении стандартной дозы НК, как показатель функционального состояния противосвертывающей защиты у больных. Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

Примечательно, что внутримы­шечное введение НК здоровым и больным атеросклерозом, угнетает фибринолиз [22]. Реакция фибринолиза у людей на НК индивидуальна – у здоровых молодых людей, получавших орально НК в течение недели, активность фибринолиза увеличилась в 2-х случаях – на 31%, в 4-х – на 22-26%, в 2-х всего на 10%, у десяти фибринолиз не изменялся [12]. Зависит характер фибринолитического эффекта НК от вида заболевания – активация у больных хроническим лейкозом, осложненным тромбоэмболией [20], нормализация при силикозе [1], у больных с новообразо­ваниями желудочно-кишечного тракта [17]. В эксперименте НК (0,03 мг/кг) на фоне флеботромбоза, сокращая время свертывания крови, активирует фибринолиз и ускоряет тромболизис. Лизис искусственного тромба в яремной вене крыс, которые 30 дней перед опытом получали по 0,75 мг НК на особь, завершался быстрее, чем в контроле. При введении НК кроликам со сформированными тромбами лизис не ускорялся. Одновременное введение НК и гепарина заметно ускоряет тромболизис [29]. Потенцирование эффекта при совместном введении гепарина и НК можно объяснять следующим. Согласно значительной части исследований НК вскоре после введения вызывает кратковременную гиперкоагулемию, а затем ограничи­вает свертывающую активность за счет фибринолитического эффекта и роста антитромбиновой активности. Гепарин, как антикоагулянт прямого действия, предупреждает развитие гиперкоагулемии, блокируя выход в кровоток, обусловленный вазоактивным эффектом НК, фф. III и VII, и это позволяет четче проявиться ее фибринолитическим свойствам. Кроме того, гепарин в малых дозах активирует фибринолиз. Его действие суммируется с фибринолитическим эффектом НК или потенцирует его. Известно, что витамин РР в форме НК или ее амида может вызывать побочные эффекты. Однако при их отсутствии даже чрезмерные дозы не вызывают нежелаемых сдвигов. Описаны больные атеросклерозом, которые получали в течение трех месяцев по 3-10 г НК в сутки [15, 16], что сопровождалось положительными клиническими сдвигами, а в пунктатах печени не находили морфологических и биохимических изменений в течение всего срока лечения. Описан случай, когда больной принимал ежедневно в течение 12 лет по 4 г НК без видимого вреда для здоровья [28]. Наконец, в клинике проф. П. Е. Лукомского показали, что длительное применение НК (4 г в сут) сопровождается положительными сдвигами в течение атеросклероза, не вызывая побочных Медицинская наука и образование Урала № 3/2008

явлений [10]. В этих ситуациях НК применяли в дозах, превышающих обычную терапевтическую в 20-50 раз. Высокую оценку НК как средства, уменьшаю­щего опасность тромбоза, подтвердили длительными наблюдениями: с 1-го дня послеродового периода женщинам вводили 2-З раза в день по 1 мг/кг массы НК, что в комплексе обычных мероприятий вело к снижению частоты тромбоэмболических осложнений в 8 раз [20]. Заключая, отметим, что вопрос далек пока еще от разрешения. Принимая во внимание сведения об антиоксидантных свойствах НК, о связи липидпероксидации с гемостазом [8], данные о свойствах витаминов-антиоксидантов ограничивать гемокоагуляционные сдвиги, вызываемые экстремальными и субэкстремальными воздействиям [2,4-7], считаем перспективным изучение роли витамина РР в связи между свободнорадикальными процессами и гемостазом. Литература 1. Абрашитова Г. А. Влияние никотиновой кислоты на свертывание крови при силикозе / Г. А. Абрашитова // Здравоохранение Казахстана. 1966. 7. С. 23-26.

2. Алборов Р. Г. Влияние ингибиторов превращения арахидоновой кислоты на гемостаз в зависимости от перекисного окисления липидов /Р. Г. Алборов // Матер. XXXV межвузовской научн. конф. Тюмень, 2001. С. 141-143.

3. Андреенко Г. В. Механизм действия никотиновой кислоты на фибринолиз / Г. В. Андреенко, Л. А. Мигалина // Система свертывания крови и фибринолиз. Киев: Здоровье. 1969. С 9-10.

4. Аптекарь И. А. Гемостаз при введении про- и антиоксиданта порознь и одновременно / И. А. Аптекарь // Научный вестник ТГМА. Материалы Международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья». 2002. 7-8 (21-22). С. 152.

5. Аптекарь И. А. Тромбоцитарное звено и постоянное внутрисосудистое свертывание крови при активации и угнетении липопероксидации: Автореф. дисс. ... к. м. н. . Тюмень. 2003а. 22 с.

6. Аптекарь И. А. Тромбоцитарное звено и постоянное внутрисосудистое свертывание крови при активации и угнетении липопероксидации: Автореф. дисс. ... к. м. н. Тюмень. 2003б. 22 с.

7. Бродер А. И. Эффективность антиоксиданта в ограничении гемостатических сдвигов, вызванных гиперфункцией щитовидной железы / А. И. Бродер // Научный вестник ТГМА , 2002. 7-8 (21-22). С. 152-153.

8. Бурлакова Е. Б. Биоантиоксиданты: новые идеи и повторение пройденного / Е. Б. Бурлакова // Междун. симп. «Биоантиоксидант». Тюмень, 1997. С. 3-4.

9. Бышевский А. Ш. Влияние витамина А, никотиновой кислоты, витаминов В12 и Е на толерантность крыс к тромбину / А. Ш. Бышевский // Тез. докл. 1-й конф. Украинского фармакологического Общества. 1968. С. 64.

10. Бышевский А. Ш. Влияние витаминов А, РР, В12 и Е на лизис эйглобулинов и антитромбиновую активность /

191

А. Ш. Бышевский // Матер. юбилейной конф. ЗГМИ. Киев. 1967. С. 13-13.

11. Бышевский А. Ш. Свертываемость крови при реакции напряжения / А. Ш. Бышевский, В. Н. Кожевников // Свердловск, 1986. 172 с.

12. Бышевский А. Ш. Витамины и гемокоагуляция / А. Ш. Бышевский // Свердловск: Средне-Уральское книжное издательство. 1978. 124 с 13. Бышевский А. Ш. Витамины и здоровье женщины /А. Ш. Бышевский, В. Н. Кожевников // Красноярск: КГУ. 1991. 192 с.

14. Лепонис И. Эффекты никотиновой кислоты in vitro и in vivo на фибринолиз / И. Лепонис, Н. Станкевичус // Матер. 16-й научн. конф. преподавателей Каунасского мед. института. Каунас. 1966. С. 202-204.

15. Урбанюк К. Г. Свертываемость крови при атеросклерозе / К. Г. Урбанюк // Клин. медицина. 1961. 5. С. 44-48.

16. Урбанюк К. Г. Никотиновая кислота в диагностике предтромботических состояний / К. Г. Урбанюк // Вопр. мед. химии. 1962. 1. 298-303.

17. Чекалина С. И. Влияние никотината натрия на структуру и свойства фибринового сгустка и фибринолитическую активность крови / С. И. Чекалина, О. Н. Гапонюк // Система свертывания крови и фибринолиз. Киев: Здоровье. 1969. С. 436-437.

18. Черкес Л. А. и др. Влияние никотиновой кислоты на свертываемость крови / Л. А. Черкес, Г. А. Черкес, А. Н. Бриль // Бюлл. эксп. биол. и мед. 1941. 14. 5-6. С 50-53.

19. Черкес Л. А. и др. Влияние никотиновой кислоты на свертываемость крови / Л. А. Черкес, Л. А. Щекун // Рефераты научн.-исслед. работ за 1946. М.: АМН СССР. 1947. С. 17-27.

20. Эристави З. А. Профилактика тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде /З. А. Эристави // Система свертывания крови и фибринолиз. Киев: Здоровье. 1969. С. 459-459.

21. Эффендиев Э. И. Влияние никотиновой кислоты на свертывание крови у больных хроническим лейкозом, осложненным тромбоэмболией // Э. И. Эффендиев // Сб. научн. трудов Азербайджанского института гематологии и переливания крови. Баку. 1969. С. 436-437.

22. Ярошевский А. Я. Свертывающая и антисвертывающая система и воздействия на нее при нарушениях коронарного кровообращения / А. Я. Ярошевский, Е. К. Жаворонкова // Тер. архив. 1964. 1. С. 36-42.

23. Farbischewski S. e. a. Bioch. Bioph. Acta. 1966. 115.

P. 397-403 (цит. по Бышевскому А. Ш. 1978).

24. Fletscher A. P. e. a. / J. Clin. invest. 1960. 39. 2. P. 426-431.

25. Fletscher A. P. The significance of fibrinogen proteopytic and circulzting fibrinogen / A. P. Fletscher, N. Alkjersig, S. Sherri // J. Clin. invest. 1964. 43. 4. P. 481-495.

26. Imchof P. Uber die aktivirung der Fibrinolyse durch Verareichung von Ni­co­­tinsoure / P. Imchof M., H. Lauener // Schw. Med. Wschr. 1959. 28. 26. P. 735-738.

27. Joliffe N. Fats, cholesterol and coronary heart disease, Areviem of recent progress / N. Joliffe // Circul. 1959. 20.

1. P. 109-127.

28. Kaufman F. The use of vitamin therapy to reverse certain concomitans of aging / F. Kaufman // Am. J. Ger. Soc. 1955. 3. P. 927-936.

29. Sailer S. Uber Thrombоlyseversuche an Kaninchen mit einer combinierten Nicotinsoure-Heparinbehandlung / S. Sailer, O. Eber // Klin. Wschr. 1960. 38. P. 543-551.

30. Wilson W. L. The activation of plasminogen by nicotinic acid in vivo W. L. Wilson, G. Fostiropoulos // Proces 4th Congr.

Soc. Europ. Haematol. Basel N. Y. 1960. P. 916-919.

макет подготовлен редакционно-издательским отделом ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, каб. 321. Тел (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru Сдано в набор 11.03.2008. Подписано в печать 2.04.2008. Формат 60×84/8. Усл. печ. л. 24. Гарнитура NewtonC, Free Seet. Бумага гознак. Печать ризограф. Тираж 900 экз. Заказ № 2382. Цена свободная. Отпечатано в ООО «Печатник» 625026, г. Тюмень, ул. Республики,148 1/2, тел. (3452) 32-13-86

Подписной индекс Роспечати 10979