Медицинская наука и образование урала №2

¹ 2 – 2014 «Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà»

4

201 – 2 ¹

ISSN 1814-8999

2/78

Приветствие участникам областной научнопрактической конференции, посвященной 55-летию ГАУЗ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения» Уважаемые коллеги! Искренне рад приветствовать всех участников научно-практической конференции, посвященной 55-летию Областной клинической больницы восстановительного лечения! Показательно, что юбилей больницы врачи отмечают проведением вместе с Тюменской государственной медицинской академией этой конференции, на которой будет подведен итог 5-летней совместной научной работы по профилактике и немедикаментозным методам лечения. Профилактическое направление всегда было определяющим в здравоохранении России. Эту идею продвигали корифеи отечественной медицины, великие врачи – Николай Пирогов и Сергей Боткин. Наша областная больница восстановительного лечения славится широким использованием немедикаментозных методов. Лечебное голодание, гирудотерапия, рефлексотерапия, ручной массаж, лечебная физкультура, водолечение, гидроколонотерапия – вот далеко не полный перечень методик в арсенале этой замечательной клиники. Очень важно отметить, что почти весь коллектив больницы ведет здоровый образ жизни, активно участвует в спортивной и культурной жизни, подавая хороший пример своим пациентам и коллегам. В канун юбилея среди медицинских работников здесь не осталось ни одного курильщика. От души желаю успехов в работе конференции, а всем сотрудникам и ветеранам больницы – здоровья, удачи и дальнейшего профессионального роста! Врио Губернатора Тюменской области В. В. Якушев

Впервые в Тюменском регионе проводится цикл тематического усовершенствования по РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (ЛЕЧЕБНОЕ ГОЛОДАНИЕ) В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54. ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздрава России, кафедра госпитальной терапии с курсом эндокринологии. Предварительная запись на тематическое усовершенствование (72 часа, 2 недели) по телефонам: (3452) 277-030, +7 (9088) 741-874, e-mail: cam-2009@mail.ru. Тематическое усовершенствование проводит Станислав Анатольевич Муравьев, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ТюмГМА, врач терапевт высшей категории, имеющий практический опыт применения лечебного голодания более 20 лет. Занятия проходят на базе Областного лечебно-реабилитационного центра, по адресу: 625048, г. Тюмень, ул. Щорса 11/2. Кафедра проводит выездные циклы по разгрузочно-диетической терапии в любом регионе РФ.

медиÖинСкая наука и образование урала иçäàåòñÿ ñ 1999 ãîäà. рåöåíçèðóåìûé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë нîìåð 2 (78), òîì 15, èþíü 2014 вûõîäèò åæåêâàðòàëüíî

редАкционнАя коллегия: медведева и. в., главный редактор член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор кашуба э. А., заместитель главного редактора, д. м. н., профессор ефанов А. ю., научный редактор, к. м. н. салов р. м., директор проекта редАкционный совет: захаров ю. м., академик РАМН, д. м. н., профессор (Челябинск) мартынов А. и., академик РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Буганов А. А., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Надым) кухарчук в. в., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Арутюнов г. п., д. м. н., профессор (Москва) жмуров в. А., д. м. н., профессор (Тюмень) коновалова н. А., д. м. н., профессор (Тюмень) машкин А. м., д. м. н., профессор (Тюмень) полякова в. А., д. м. н., профессор (Тюмень) степанова т. ф., д. м. н., профессор (Тюмень) Шалаев с. в., д. м. н., профессор (Тюмень) Брынза н. с., д. м. н., доцент (Тюмень) кудряков А. ю. (Тюмень) издАтельскАя группА: Щекина В. В., Кучашева С. В. учредители: ГАУЗ ТО «Тюменский институт терапии» ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России

СОДЕРЖАНИЕ аКтуальные вопросы разгрузочнодиетичесКоЙ терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Бакалюк О. И., Кузив П. П., Кузив О. Е.

актуальные ВоПросы Профилактики хронических неинфекционных заболеВаний Внутренних органоВ – концеПтуальные Подходы и роль разгрузочно-диетической тераПии . . . . . . . . . 6

Бакалюк Т. Г.

традиционная тераПия и дозироВанное лечебное голодание При ПерВичном остеоартрозе: клинико-лабораторные Параллели . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Гурвич В. Б.

тераПеВтические эффекты разгрузочнодиетической тераПии При нерВно-Психических заболеВаниях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Кокосов А. Н.

разгрузочно-диетическая тераПия, ее место В лечении и оздороВлении организма . . . . . . . . . . . 18

Лебедева О. Н., Барвинский А. А., Гурвич В. Б.

клинический случай Применения разгрузочно-диетической тераПии При микроаденоме гиПофиза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Максимов В. А., Шелемов Е. Е., Чернышев А. Л., Неронов В. А.

разгрузочно-диетическая тераПия – эффектиВный метод лечения хронического Панкреатита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Муравьев С. А., Макарова Г. А., Лебедева Е. В., Зотова А. В., Десятова И. Е., Быченко С. М., Сиверцева С. А., Оконечникова Н. С., Павлова Р. В., Асеева К. С., Больбо М. В.

Положительное Влияние лечебного голодания на мозгоВое кроВообращение, когнитиВные нарушения и качестВо жизни у больных артериальной гиПертонией с гиПертензиВной энцефалоПатией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Журнал входит в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук

Смирнова И. Н., Смирнов В. В., Батаева Н. А.

свидетельство о регистрАции: ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г.

Возможности клинического Применения абсолютного (сухого) голодания . . . . . . . . . . . . . . . . 41

интернет-ресурсы www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru

Адрес редАкции:

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, каб. 321. Телефон (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru redotdel_tgma@mail.ru

эффектиВность нейроадаПтиВной электростимуляции и разгрузочнодиетической тераПии у больных гиПертонической болезнью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Хорошилов И. Е.

Хорошилов И. Е.

разгрузочно-диетическая тераПия (лечебное голодание) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Шелемов Е. Е., Чернышев А. Л., Максимов В. А., Неронов В. А.

характеристика билиарной недостаточности у больных хроническим Панкреатитом . . . . . . . . . . 50

Содержание

Клинические исследования. . . . . . 56 Вялкина Н. А., Кляшев С. М., Межонов Е. М., Вялкина Ю. А.

Прогностическое значение артериальной гипертонии и хронической сердечной недостаточности у больных с терминальной стадией ХПН, получающих программный гемодиализ. . . . . . . . . . . . . . . . 56

Гирфанова Э. О., Ушаков В. Ф., Зуевская Т. В., Варганова А. Н., Свительская А. И., Петрова И. Л., Игнатов С. В., Курчанова И. О.

Вторичная длительная профилактика нарушений параметров центральной гемодинамики у больных хронической обструктивной болезнью легких с коморбидными состояниями на Севере . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Рейхерт Л. И., Остапчук Е. С., Скорикова В. Г.

Церебральный ангиоспазм и его влияние на исходы лечения больных с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием . . . 64

Скорикова В. Г., Асеева К. С., Кичерова О. А., Семешко С. А.

Предикторы эффективности тромболитической терапии при ишемическом инсульте . . . . . . . . . . . . . . . 69

Оригинальные исследования. . . . 72 Воронцова И. Л., Прокопьев Н. Я.

Расчетные значения объема сердца у мальчиков периода второго детства г. Тюмень с нарушением прикуса и дефектом речи . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Петриченко Н. В., Баркова Э. Н.

Пространственно-временная организация эритропоэза и обмена эссенциальных микроэлементов у беременных с дефицитом железа. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Обмен опытом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Байчоров Э. Х., Новодворский С. А., Койчуев А. А., Бруснев Л. А., Байчоров М. Э., Семенов С. С., Гусейнов Ш. И.

Оригинальная модификация панкреатикогастроанастомоза при операции панкреатодуоденальной резекции. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Гудожников И. А., Быченко С. М.

Реабилитация пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу вертеброгенной патологии, в ГАУЗ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения» . . . . . . . . . . . . 84

Жилинский Д. Г., Зубань О. Н., Вешкурцев В. В., Воронов А. К., Харитонцев Б. Б., Семенов С. В.

Опыт трансуретрального эндоскопического лечения камней мочеточника у больных с наличием и отсутствием острого пиелонефрита. . . . . 88 2

Зотов П. Б., Михайловская Н. В., Уманский М. С.

ВИЧ-инфекция среди мотивов суицидальной активности больных опийной наркоманией. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Масляков В. В., Войновский А. Е., Лысов Н. А., Громов М. С., Дадаев А. Я., Керимов А. З., Хасиханов С. С.

Результаты лечения ранений груди среди гражданского населения в локальном военном конфликте. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Побеляцкий С. И., Кичерова О. А., Орлова Е. Б., Кудряшов А. А., Дурова М. В.

Меры по вторичной профилактике мозгового инсульта на основании анализа значимости факторов риска инсульта в г. Салехарде. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

в помощь практическому врачу. . . 104 Бережков Д. В., Москвичёва М. Г.

Сравнительная медико-социальная характеристика пациентов медицинских организаций разных форм собственности . . . . . . . . . . . . . 104

Бухарова И. А., Малишевский М. В.

Хроническая сердечная недостаточность у больных с нарушением углеводного обмена с позиции полиморфизмов кардиоассоциированных генов. . . . . . . . . . 108

Воронцова И. Л.

Особенности звукопроизношения у мальчиков периода второго детства г. тюмень с нарушением прикуса и дефектами речи. . . . . . . . . . . . . . . . 111

Кибальная А. А., Кичерова О. А., Дурова М. В.

Влияние стеноза коронарных артерий на состояние когнитивных функций у больных ишемической болезнью сердца. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

Лебедева Д. И., Брынза Н. С., Куликова И. Б., Муравьев С. А., Захарченко Н. М. Андреева О. В., Черкасова О. Н.

Совершенствование организации оказания медицинской помощи сельскому населению в Тюменской области. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Лебедева Д. И., Брынза Н. С., Куликова И. Б., Новикова Т. С., Пичугов Д. Г., Дряхлова Р. Е.

Организация неврологической помощи населению Тюменской области вчера, сегодня и завтра. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Некрасова К. С., Левитина Е. В.

Оценка вегетативных изменений у детей после перенесенных гнойного и серозного менингитов. . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Рычков Н. С., Таматаев Р. В., Педченко В. В., Мустафаев Д. И.

Профилактика дорожно-транспортного травматизма в условиях малых городов ХМАО-Югры на примере г. Мегион. . . . . . . . . 129

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Содержание

Сивков О. Г., Пономарева М. А., Попов И. Б.

Эпидемиология и качественные показатели лечения больных с предикторами тяжелого течения острого некротизирующего панкреатита в ОАО МСЧ «Нефтяник» за 2008-2012 гг.. . . . . . 133

Ушаков В. Ф., Зуевская Т. В., Конрат О. Н., Гирфанова Э. О., Варганова А. Н., Свительская А. И., Петрова И. Л.

Динамика показателей качества жизни у больных бронхиальной астмой с коморбидными состояниями в процессе длительной диспансеризации на Севере . . . . . . . . . . . . . . 136

Шнейдер В. Э.

Сравнительный анализ тактики хирургического лечения травматических повреждений поджелудочной железы: современный алгоритм, результаты и исходы лечения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Обзоры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Дмитриев С. В., Новоселов В. Г., Попов И. Б., Бузолин Д. В., Дейнего В. Г.

К вопросу о доброкачественных и предраковых процессах в предстательной железе. . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Койносов П. Г., Щедрина А. Г., Койносов А. П., Орлов С. А.

Роль конституции в оценке здоровья человека. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Маркина О. Л.

Гирудотерапия. Применение гирудотерапии в неврологии . . . . . . . . . . . . . 151

Суфианова Г. З., Суфианов А. А., Витик А. А., Немков А. Г., Кустов В. В.

Новые перспективы нейропротекторной терапии ЧМТ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

3

MeDICAL sCIenCe AnD eDUCAtIon oF URAL Founded in 1999 Practical Journal 2 (78), Vol. 15. June, 2014 Issued four times a year.

EdItOrIAl stAff: medvedeva I. v., Editor in Chief, corresponding member of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Tyumen) Kashuba E. A., Deputy Editors in Chief, Ph. D., prof. (Tyumen) Efanov A. y., Science in Chief, M. D. salov r. m., Project director EdItOrIAl BOArd: Zaharov y. m., academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof.

(Moscow) martynov A. I. academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof.

(Moscow) Buganov A. A., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Nadym) Kuxarchuk v. v., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Arutyunov G. P., Ph. D., prof. (Moscow) Zhmurov v. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Konovalova n. A., Ph. D., prof. (Tyumen) mashkin A. m., Ph. D., prof. (Tyumen) Polyakova v. A., Ph. D., prof. (Tyumen) stepanova t. f., Ph. D., prof. (Tyumen) shalaev s. v., Ph. D., prof. (Tyumen) Brynza n. s., Ph. D. (Tyumen) Kudryakov A. y., (Tyumen) PuBlIshEr GrOuP: Schekina V. V., Kuchasheva S. V. PrOmOtErs: Tyumen Institute of Internal Medicine Tyumen State Medical Academy The Journal is in the List of the leading scientific journals and publications recommended by Higher Assessment Board (VAK), which are to publish the results of Ph. D. theses.

Internet: www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru Address: 54, Odesskay St., Tyumen, 625023, Russia.

Tel. (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru redotdel_tgma@mail.ru

4

CONTENTS tOpical issues Of the fasting-diet therapY . . . . . . . . . . . . . . 6 Bakaluk O. I., Kuziv P. P., Kuziv O. E.

aCtual questions of the ChroniC noninfeCtious disease prevention – the ConCeption approaCh and the role of dosed starvation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Bakaluk T. H.

traditional treatment and dosed starvation in patients with primary osteoarthrosis – CliniCal-laboratory parallels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Gurvich V. B.

therapeutiC effeCts of fasting therapy for neuropsyChiatriC diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Kokosov A. N.

the plaCe of fasting therapy in the treatment and rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Lebedeva O. N., Barvinsky A. A., Gurvich V. B.

fasting therapy for hypophysis miCroadenoma treatment: Case report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Maksimov V. A., Shelemov E. E., Chernyshev A.l., Neronov V. A.

fasting therapy is an effeCtive method of treatment of ChroniC panCreatitis . . . . . . . . . . . . . . 27

Muraviev S. A., Makarova G. A., Lebedeva E. V., Zotova A. V.., Desyatova I. E., Bychenko S. M., Sivertseva S. A., Okonecnikova N. S., Pavlova R. V., Aseeva K. S., Bolbo M. V.

рositive effeCt of fasting therapy on Cerebral blood CirCulation, Cognitive impairment and quality of life in patients with arterial hypertension and hypertensive enCephalopathy . . . . 32

Smirnova I. N., Smirnov V. V., Batayeva N. A.

neuro-adaptive eleCtrostimulation and fasting-dietary therapy in patients with arterial hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Khoroshilov I. E.

possibilities of CliniCal use of absolute (dry) starvation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Khoroshilov I. E

fasting-dietary therapy (mediCal starvation) . . . . . . . 45

Shelemov E. E., Chernyshev A. l., Maksimov V. A., Neronov V. A.

CharaCteristiCs of biliary insuffiCienCy in patients with ChroniC panCreatitis . . . . . . . . . . . . . . . 50

clinical researches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Vyalkina N. A., Klyashev S. M., Mezhonov E. M., Vyalkina Y. A.

prediCtive value arterial hypertension and ChroniC heart failure in patient with end-stage kidney failure reCeiving hemodialysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Girfanova E. O., Ushakov V. F., Zuevskaya T. V., Varganova A. N., Svitelskaya A. I., Petrova I. L., Ignatov S. V., Kurchanova I. O.

seCondary prevent prolonged inConsistenCy of Central hemodynamiCs in patients ChroniC obstruCtive pulmonary disease with Comorbid Conditions in the north . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 мåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå уðàëà ¹ 2/2014

Contents

Reykhert L. I., Ostapchuk E. S., Skorikova V. G.

Vorontsova I. L.

Skorikova V. G., Aseeva K. S., Kicherova O. A., Semeshko S. A.

Kibalnaya A. A., Kicherova O. A., Durova M. V.

Cerebral vasospasm and its effect on outcomes in patients with aneurismal subarachnoid hemmorrhage. . . . . . . . . . . . . . . 64

Predictors of efficiency of thrombolytic therapy in patients with ishemic stroke . . . . 69

Original researches. . . . . . . . . . . . . . . 72 Voronzova I. L., Prokopiev N. Y.

The design values of the Tyumen boys heart in the age of second childhood with bite and speech defects. . . . . . . . . . . . . . . . 72

Petrichenko N. V., Barkova E. N.

Space-time organization of erythropoesis and essential trace elements exchange in pregnant women with iron deficiency. . . 75

exchange of experience . . . . . . . . . . . 78 Baychorov E. H., Novodvorskiy S. A., Koychuev A. A., Brusnev L. A., Baychorov M. E., Semenov S. S., Guseynov Sh., I.

pancreaticogastroanastomosis original modification in pancreatoduodenal resection. . . . . . . . . . . 78

Gudozhnikov I. A., Bychenko S. M.

Rehabilitation of patients who underwent the surgical treatment of vertebral pathology, at SAEHC TR Tyumen Regional Hospital of Recovery Treatment. . . . . . . . . . . . 84

Zhilinsky D. G., Zuban O. N., Veshkurtsev V. V., Voronon A. K., Kharitontsev B. B., Semenov S. V.

transurethral endoscopic treatment of ureteral stones experience in patients with and without acute pyelonephritis. . . . 88

Zotov P. B., Michailovskaya N. V., Umansky M. S.

HIV-infection among patients with suicidal activity motives opiomania. . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Maslyakov V. V., Voynovsky A. E., Lysov N. A., Gromov M. S., Dadayev A. Ya., Kerimov A. Z., Hasikhanov S. S.

Results of breast wounds treatment in the civilian population during the local military conflict. . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Pobelyatskiy S. I., Kicherova O. A., Orlova E. B., Kudryashov A. A., Durova M. V.

Stroke secondary prevention methods based on analysis of significance of risk factors of stroke in Salekhard. . . . . . . . . . . . 101

guidelines for the practitioner. . 104 Berezhkov D. V., Mоskvicheva M. G.

Тhe comparative social-medical characteristic of the patient’s medical organization with different form of ownership . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Bukharovа I. A., Malishevskiy M. V.

Chronic heart failure in patients with carbohydrate metabolism disorders with position polymorphisms of cardioassociated genes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Articulation features in second childhood period boys of Tyumen with bite and speech defects. . . . . . . . . . . . . . . 111 The influence of coronary artery stenosis on condition of cognitive functions in patients with ischemic heart disease. . . . 114

Lebedeva D. I., Brynza N. S., Kulikova I. B., Muravjev S. A., Zaharchenko N. M., Andreeva O. V., Cherkasova O. N.

The improvement of medical care for the rural population in the Tyumen region . . . 117

Lebedeva D. I., Brynza N. S., Kulikova I. B., Novicova T. S., Pichugov D. G., Dryahlova R. E.

The neurological population the Tyumen region of yesterday, today and tomorrow. . . 121

Nekrasova K. S., Levitina E. V.

Assessment of vegetative changes of children after purulent and aseptic meningitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Rychkov N. S., Tamataev R. V., Pedchenko V. V., Mustafayev D. I.

Preventing road traffic injuries in lowYugra khanty-cities the example Megion . . 129

Sivkov O. G., Ponomareva M. A., Popov I. B.

Epidemiology and medical quality indicators of acute necrotizing pancreatitis in emergencies «Neftyanic» for years 2008-2012. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Ushakov V. F., Zuevskaya T. V., Konrat O. N., Girfanova E. O., Varganova A. N., Svitelskaya A. I., Petrova I. L.

Life quality dynamics indicators in asthmatic patients with comorbid conditions during continious examinations in the North. . . . . . . . . . . . . . . . . 136

Schneider V. E.

Comparative analysis of surgical treatment of pancreatic injury: a modern algorithm, the results and outcomes of treatment. . . . . . . . . . . . . . . 139

reviews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Dmitriev S. V., Novoselov V. G., Popov I. B., Busolin D. V., Deynego V. G.

On the benign and precancerous processes in the prostate gland. . . . . . . . . . . 142

Koynosov P. G., Shedrina A. G., Koynosov A. P., Orlov S. A.

The role of the constitution in the assessment of human health. . . . . . . . 146

Markina O. L.

Leech therapy. application of leech therapy in neurology. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Sufianova G. Z., Sufianov A. A., Vitik A. A., Nemkov A. G., Kustov V. V.

New prospects for neuroprotective therapy TBI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 5

Актуальные вопросы разгрузочнодиетической терапии Бакалюк О. И., Кузив П. П., Кузив О. Е. Тернопольский национальный экономический университет, г. Тернополь, Украина

Актуальные вопросы профилактики хронических неинфекционных заболеваний внутренних органов – концептуальные подходы и роль разгрузочно-диетической терапии В статье анализируются новые концептуальные подходы к понятиям здоровья и болезни, и роль разгрузочно-диетической терапии в профилактике неифекционных заболеваний человека. Ключевые слова: концепция здоровья и болезни человека, разгрузочно-диетическая терапия, профилактика, неинфекционные заболевания.

Низкая эффективность первичной профилактики заболеваний постулирует необходимость радикального изменения старых концептуальных подходов к ее сущности [27]. Что же конкретно следует изменить в этом направлении? Какова при этом роль немедикаментозной терапии, в частности, разгрузочно-диетической терапии (РДТ)? Отметим главные, на наш взгляд, подходы.

1. Создание новой концепции здоровья и болезни человека. В ее основе должно быть представление о человеке как о сложной, многоконтурной системе с большим количеством подсистем, прямых и обратных связей [2], чем, собственно, и обеспечивается ее многогранная способность к саморегуляции процесса метаболизма. При этом здоровье должно рассматриваться как совершенство этого процесса, а болезнь – как его нарушение. Эти стержневые постулаты для создания такой концепции были высказаны еще в 80-е годы прошлого столетия и сейчас незаслуженно забыты [12, 13].

2. Недостаточное изучение современной медицинской наукой механизмов компенсации, направленных на устранение возникающих или уже имеющих место нарушений биоструктур [13] в связи с утратой их функций и связанной с ними проблемы индиви-

дуальной защиты и выхода организма из болезни, то есть механизмов саногенеза. С такой точки зрения одного лишь перечня причастных к соответствующим патологическим изменениям факторов экзо- и /или эндогенного происхождения и попыток их устранения без достаточного понимания причин и механизмов их развития явно недостаточно для изменения существующей сегодня в медицине ситуации. Поясним. Существующая сегодня система первичной профилактики заболеваний зиждется на концепции отрицательного влияния на здоровье риск-факторов, как экзо-, так и эндогенных. Аксиома – невозможность устранить влияние экзогенных факторов риска. В то же время проведение скрининга с комплексным определением хорошо всем известных эндогенных факторов риска достаточно проблемное как в толковании, так и в денежном выражении. Как, например, можно однозначно оценить повышение процессов пероксидации липидов, гипертензию, или гиперкоагуляцию крови – это механизм патогенеза или саногенеза у конкретного пациента в конкретный период времени (то есть, только во время забора анализа)? Именно поэтому, убеждение в целесообразности «нормализации» разных параметров без достаточного понимания причин, которые привели к их наруше-

Bakaluk O. I., Kuziv P. P., Kuziv O. E.

Actual questions of the chronic noninfectious disease prevention – the conception approach and the role of dosed starvation The article deals with the problems of the new approach to the idea of health and illness and to the role dosed starvation as a noninfectious disease preventive mere.

Keywords: dosed starvation, prevention, noninfectious disease.

6

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

ниям, глубоко ошибочно, тем более, что адекватная коррекция этого конкретного фактора риска в связи с разным участием многих гомеостатических систем в его возникновении вряд ли возможна, эффективна и целесообразна на уровне популяции [33]. Так, в литературе приведены данные 10-летних программ профилактики, реализованных в Бельгии – средний риск смерти для каждого участника исследования снизился лишь на 0,6%; другими словами, с каждых 1000 участников 994 делали это без всякой пользы для себя. Было установлено также, что, предупреждая одни «ожидаемые» болезни, такие программы увеличивают частоту и смертность от других, «неожидаемых» заболеваний. Такое явление получило название «перекачивание смертности» [4]. Отметим, кроме этого, что связь заболеваемости и смертности с факторами риска носит не линейный, а U-образный характер, то есть, смертность является минимальной лишь в средней части распределения параметра, а за ее пределами смертность возрастает, как при его (параметра) высоких, так и при низких значениях. Вышесказанное справедливо для всех без исключения внутренних риск-факторов – от гипертензии до меры употребления алкоголя. Наиболее близко к пояснению этого состояния подошел Г. Л. Апанасенко [4-6]. Он отмечает, что причиной этого является снижение функциональных резервов органов, систем организма в целом, рождение ослабленного потомства и главное – получили широкое распространение полисиндромные состояния, которые для медицины стали «камнем преткновения» – ведь каждый узкий специалист ставит «свой» диагноз и назначает «свое» лечение. Результат налицо – массовое возникновение полисиндромных состояний, ликвидировать или предупредить развитие которых ни первичная, ни вторичная профилактика в современном виде не может и не сможет! Методологической основой новой концепции здоровья человека и профилактики его заболеваний должна стать так называемая термодинамическая концепция [3, 15]. В соответствии с ней, организм человека рассматривается как система, стойкость которой в соответствии с законами термодинамики прежде всего зависит от ее энергетического потенциала. При этом подчеркнем две важные закономерности – чем выше энергетический потенциал отдельной клетки, органа, системы, организма в целом, тем более широкий диапазон внешних и внутренних возмущающих факторов они могут выдержать без повреждения; – возможность эволюции и усовершенствования живой системы обеспечивается повышением интенсивности аэробного энергообразования прежде всего за счет процесса дыхания. Укажем, например, что константа интенсивности образования энергии за счет аэробно обусловленных процессов возрастает с 0,09 мВт у простейших до 36,5 мВт у высших приматов, а процесс старения человека прямо связан со снижением этого показателя – уже начиная с 25 лет, изменения содержания Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

митохондрий в клетках, активности ферментов клеточного дыхания и гликолиза приводят к снижению этого критерия (индивидуально) на 3-7,5% каждые 10 лет. Именно такой подход к оценке состояния организма человека позволяет оценить, как резервы, так и индивидуальные темпы снижения биоэнергетики системы и сформулировать определенные функциональные классы (по аналогии с функциональными классами при ИБС), которые устанавливаются относительно просто – за максимальными возможностями такого пути энергообразования и способностью системы выполнять определенный объем физических нагрузок. И такие функциональные классы наиболее адекватно могут характеризовать стойкость организма к самым разнообразным отрицательным влияниям [1, 7]. При этом определено, что лица с высоким потенциалом аэробного энергообразования имеют и высокие коронарные, метаболические, гормональные, респираторные резервы, а, значит, и стойкость к развитию разнообразных форм патологии – от ишемической болезни сердца и сахарного диабета до злокачественных новообразований. Накопленный опыт экспресс-оценки уровня соматического состояния здоровья индивида [3] позволяет достаточно просто определить этот «порог» аэробного потенциала, который является «безопасным уровнем» соматического здоровья и который позволяет противостоять развитию любых факторов риска или компенсировать их отрицательное влияние. Этот уровень характеризуется максимальной аэробной мощностью (максимальным потреблением кислорода ниже 42 мл/кг/мин.-1 для мужчин и 35 мл/кг/мин.-1 для женщин, показателями велоэргометрии соответственно 3 и 2 Вт/кг/мин.-1 или временем бега на 3 км до 14 мин. у мужчин и 2 км – до 11 мин. у женщин).

3. При таком подходе становится понятно, что роль и место разгрузочно-диетической терапии (РДТ) в системе первичной и вторичной профилактики неинфекционных заболеваний человека прямо связаны с комплексным влиянием на природные методы защиты живых систем, которые возникли в процессе эволюции и направлены на сохранение их гомеостаза при взаимодействии с нестабильной внешней и/или внутренней средой. Наиболее распространенная форма защиты – адаптация, т. е. изменения ритма и уровня функционирования ведущих гомеостатических систем живого организма в ответ на воздействие возмущающих факторов. Эта всеохватывающая форма защиты систем от уничтожения встречается во всех известных формах жизни – от бактерии и амебы до человека [28]. Понятно, что реакции адаптации не могут изменить те параметры, которые определяют сущность системы. Понятно также, что если воздействие возмущающих факторов по своей силе или частоте превышает возможности их нейтрализации адаптационными системами, то возникает полом этих систем и как следствие – возможное разрушение системы. Влияние на механизмы 7

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

адаптации, их восстановление или улучшение и лежит в основе большинства современных лечебных и профилактических методов. Понятно, что такой подход автоматически ведет к хронизации процесса в том случае, если и дальше сохранились возмущающие гомеостаз системы факторы. Однако существуют и другие виды связи системы с нестабильной внешней средой. Они носят название «переходных процессов» и доминируют при воздействии на систему кратковременных, интенсивных факторов. Влияние этих факторов характеризуется значительным отклонением важнейших параметров гомеостаза от исходных значений, что в некоторых случаях может привести к разрушению системы [например, парадоксальное увеличение объема воды при охлаждении (реакция адаптации) и ее последующее превращение в лед (переходный процесс) или усиленное потоотделение при повышении температуры тела (реакция адаптации живой системы) и смерть организма при повышении температуры тела свыше 42 °С (переходный процесс)]. Если же разрушения системы не произошло, то прекращение влияния фактора вызывает отклонения этих же параметров в противоположную сторону опять-таки за границы нормы. Такой переход из одного крайнего состояния в другое с затиханием амплитуды колебаний (по типу маятника) устраняет разрегулирование (в данном случае живой системы) на всех уровнях – от субклеточного до организменного. Если же эти влияния повторяются с определенной периодичностью, то возврат системы к исходному состоянию станет невозможным и нецелесообразным – возникает ее качественно новое состояние, которое характеризуется значительным совершенствованием уровня функционирования (готовность к блокированию влияния негативных факторов). Эти два способа связи таких объектов, как «система + система» или «система + среда», носят универсальный характер и определяют сущность всех без исключения процессов на уровне атомного ядра и космоса, живой и неживой природы, общества, техники, медицины, человеческих отношений и т. д. Собственно использованием механизма переходных процессов и обусловлена высокая эффективность РДТ при лечении разнообразных форм патологии, хотя еще и сейчас взгляды о возможности использования РДТ для профилактики и лечения заболеваний человека и на ее эффективность диаметрально противоположны – от признания «наиболее эффективным методом лечения и профилактики большинства заболеваний человека» [8, 14, 16, 18, 19, 30, 32], до ее характеристики «…как одного из наиболее агрессивных извращений (!) режима питания…» (Самсонов М. А., 1974). Понятно, что такой диапазон мнений, в первую очередь, связан с недостаточной изученностью отдельных аспектов механизма действия РДТ, неверной интерпретацией закономерно возникающих при этом изменений метаболизма, инстинктивным и закрепленным филогенетически страхом простого человека 8

(и даже ученого) перед голодом, как социальным явлением, или, еще хуже того, сопоставлением РДТ с патологическими формами голодания. Однако еще в 70-е годы прошлого столетия академик Е. М. Тареев писал: «…не менее поразительным является признание наиболее эффективным методом лечения ожирения и других заболеваний полным голоданием в течение ряда месяцев…» [26], а выдающийся кардиохирург А. Н. Бакулев [11] признавал лечебное голодание эффективным методом лечения пациентов с хронической коронарной недостаточностью. Нейрофизиологические и биохимические механизмы РДТ активно изучались и изучаются в клиниках ближнего и дальнего зарубежья. Эти данные позволили сформулировать концепцию о методологических, нейрофизиологических и биохимических механизмах пищевой депривации, которые объясняют весь комплекс изменений, направленных на возникновение «генерализованной тенденции к нормализации метаболизма» на всех уровнях – субклеточном, клеточном, тканевом, системном, организменном [9, 22, 23, 31]. Следует отметить и значительный вклад в данную проблему российских ученых, информация о разработках которых приведена в [19]. Наш опыт применения РДТ при различных формах патологии организма человека позволяет утверждать, что она сегодня – единственный немедикаментозный метод, который позволяет существенно уменьшить в организме количество поврежденных и функционально неполноценных клеток и тканей путем их аутолиза. Вследствие фазного влияния периодов РДТ на стержневую систему, которая фактически обеспечивает выживание организма – «гипоталамус – стволовая ретикулярная формация – амигдалярный комплекс – септум – гиппокамп – неостриатум – эпифиз – неокортекс» [25] и возникает большинство положительных эффектов. Они заключаются в нормализации системной гемодинамики, структурно-эластических свойств сосудистой стенки, сосудистого тонуса и микроциркуляции, в фазовых изменениях неспецифической иммунной реактивности (иммунодепрессия в разгрузочном периоде и иммуностимуляция в периоде восстановительного питания) с конечным иммуномодулирующим эффектом, уменьшении степени выраженности аутоаллергических и аутоиммунных реакций, активации процессов перекисного окисления липидов с одновременным повышением активности антиоксидантной системы защиты в разгрузочном периоде и нормализации процессов пероксидации липидов с одновременным стойким повышением активности антиоксидантной системы защиты в периоде восстановительного питания, снижении сывороточной концентрации общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, нормализации функций поджелудочной железы и желез оси «гипофиз-гонады» [10, 17, 18]. Отметим, что все эти изменения осуществляются в процессе применения РДТ одновременно! чего не могут ни одни из широко рекламируемых таблеток. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

Таким образом, мы твердо убеждены, что на сегодня РДТ – это метод, механизм действия которого адресован непосредственно к системе нейро-эндокринно-гуморальной регуляции индивидуального для каждого человека ритма метаболических процессов. С этих позиций становится понятной высокая эффективность РДТ не только как метода лечения, и, главное, – профилактики большинства заболеваний человека, но и как метода, способного замедлить возрастную инволюцию и в определенных пределах увеличить продолжительность жизни, как в клинике, так и в эксперименте [20, 21, 24, 34]. Литература 1. Агаджанян Н. А., Елфимов А. И. Функции организма в условиях гипоксии и гиперкапнии. М.: Медицина, 1986. 156 с.

2. Анохин П. К. Узловые вопросы теории функциональных систем. М.: Медицина, 1980. 160 с.

3. Апанасенко Г. Л. Термодинамическая концепция профилактики хронических неинфекционных заболеваний // Тер. архив.

1990. № 12. С. 56-59.

4. Апанасенко Г. Л. Профилактика в кардиологии: необходимость новой стратегии // Здоров’я України. 2004. № 22 (107). С. 22-29.

5. Апанасенко Г. Л. Здравоохранение в Украине возрождается. Так ли это? //“Здоров’я України». № 1-2 (134-135). 2006. С. 134-135.

6. Апанасенко Г. Л. Как сохранить словянскую популяцию? // Новости медицины и фармации. 2007. № 10 (214). С. 22-23.

7. Апанасенко Г. Л. Физическое развитие детей и подростков. К.: «Здоров’я». 1985. 139 с.

8. Архій Е. Й. Концепція основних сано-патогенетичних механізмів лікувальної дії розвантажувально-дієтичної терапії (РДТ) на патогенез алергічних ускладнень патології органів травлення. // Зб.: «Фітоапітерапія: здобутки і перспективи». До 20-річчя НДІ фітотерапїї УжНУ. Матеріали міжнародної науково-практичної конференцїї (20-21 квітня 2012 р). Ужгород: Вид. УжНу «Говерла». 2012. С. 161-166.

9. Бабенков Г. И., Гурвич В. Б. Медико-биологические основы разгрузочно-диетической терапии психически больных. Ташкент, 1981. 117 с.

10. Бакалюк О. Й. Клініко-патогенетичне обгрунтування розвантажувально-дієтичної терапії в комплексному лікуванні ревматоїдного артриту та деформуючого остеоартрозу: автореф. дис. … докт. мед. наук. 1995. 46 с.

11. Бакулев А. Н. Лечение голоданием // Клин. мед. 1962. № 2. С. 14-21.

12. Горизонтова П. Д. Гомеостаз. М.: Медицина, 1976. 464 с.

13. Гулый М. Ф. Природа и биологическое значение некоторых метаболических приспособительных реакций организма. К.: Наукова думка, 1977. 253 с.

14. Дегтярьова І. І., Осьодло Г. В., Козачок М. М. Застосування розвантажувально-дієтичної терапії та низькокалорійної дієти при гострих та хронічних панкреатитах // Зб.: «Розвантажувально-дієтична терапія і низькокалорійна дієта в клініці внутрішніх хвороб». Збірник матеріалів наукового симпозіуму, 25-26 жовтня 2001 року. Тернопіль: «Укрмедкнига». 2001. С. 35-38.

15. Зотин А. И. Термодинамический подход к проблемам развития, роста и старения. М.: Медицина, 1974. 168 с.

16. Кокосов А. Н. (под ред.) // Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина: сб. материалов. С-Пб.: Мед книга ЭЛБИ-С-Пб, 2010. 384 с. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

17. Кузів О. Є. Структурна основа адаптації органів імуногенезу за харчової депривації і застосування ентеросорбції: автореф. дис. … докт. мед. наук. К., 1996. 44 с.

18. Кузів П. П. Розвантажувально-дієтична терапія деяких хронічних захворювань гепатобіліарної та гастродуоденальної зон: автореферат дис. … докт. мед. наук. К., 1993. 46 с.

19. Муравьев C. А., Макарова Г. А., Дмитриева О. А., Оконечникова Н. С. Разгрузочно-диетическая терапия у больных артериальной гипертонией. Екатеринбург: изд-во «VIP-Урал», 2012. 160 с.

20. Никитин В. Н. Биохимизм и эндокринный спектр организма при экспериментальном продлении жизни лабораторных животных // Сб.: 6-е научное общество по эволюционной физиологии, посвященное 90-летию со дня рождения акад. Орбели (тез.и реф. докл.). Л.: Наука, 1972. С. 24-28.

21. Никитин В. П. Когда голод целебен. М.: Здоровье, 1999. 120 с.

22. Николаев Ю. С. Теоретические предпосылки и осмысления механизмов лечебного действия разгрузочно-диетической терапии и их клиническое обоснование // Сб.: Разгрузочнодиетическая терапия нервно-психических заболеваний. М., 1976. С. 9-14.

23. Полищук Ю. И., Заиров Г. К. Разгрузочно-диетическая терапия малопрогредиентной шизофрении. Ташкент, 1975. 181 с.

24. Сараев В. Г. Роль физиологически активных веществ распада в биологии животных и человека // Успехи физиологических наук. 1974. № 4. Том 5. С. 96-129.

25. Судаков К. В. Нейрофизиологические механизмы восходящих активирующих влияний гипоталамуса на кору головного мозга при пищевом голодании // Сб.: Физиология и патология гипоталамуса. М., 1969. С. 114-117.

26. Тареев Е. М. Общие принципы и методы лечения внутренних болезней // Клиническая медицина. 1969. № 1. С. 5-12.

27. Фролов В. А. Успехи или кризис современной медицины? Патофизиология и современная медицина. М.: РУДН, 2004. С. 238-240.

28. Фролов В. М. Уровни функционирования физиологических систем и методы их определения. М.: Медицина, 1992. 173 с.

29. Соoper K. New Aerobics. 1990. New -York. 192 p.

30. Drenick E. Prolonged Starvation as Treatment of Severe Obesity // J.A.M.A. 1994. № 187. Р. 100-105.

31. Grosser V., Knapp A., Wolfran G. Tryptofanbelastung und Nahrungkarenz // Dtsch. Gesundheitwesen. 1973. № 17. Р. 793798.

32. Кrauss H. Moglichreiten und Grenzen des therapeutischen Fasten // Ztschr.fur Physiother. 1997. № 4. Р. 13-18.

33. Lamm G. The Cardiovascular Disease Programm of WHO in Europa. 1981. Copenhagen. 164 p.

34. Mc Cay C. Experimental Prolongation of the life span // Ann. N. – Y. Acad. Med. 1996. № 32. Р. 91-102. Контактная информация Бакалюк Олег Иосифович, тел. +380 (352) 268-043, e-mail: obakaluk@mail.ru. Сведения об авторах Бакалюк Олег Иосифович – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой безопасности жизнедеятельности человека Тернопольского национального экономического университета, Тернополь, Украина. Кузив Петр Петрович – д. м. н., профессор, главный врач санатория-профилактория Тернопольского национального экономического университета, Тернополь, Украина. Кузив Оксана Евстахиевна – д. м. н., профессор кафедры психологии в производственной сфере Тернопольского национального технического университета им. Пулюя, Тернополь, Украина.

9

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

Бакалюк Т. Г. Тернопольский государственный медицинский университет им. И. Я. Горбачевского г. Тернополь, Украина

Традиционная терапия и дозированное лечебное голодание при первичном остеоартрозе: клинико-лабораторные параллели В статье сопоставлена эффективность разгрузочно-диетической терапии и традиционного лечения у пациентов с первичным остеоартрозом на этапе реабилитации. Ключевые слова: первичный остеоартроз, традиционная терапия, разгрузочно-диетическая терапия, сравнительная эффективность.

Актуальность. Первичный остеоартроз (ОА) – наиболее распространённая форма поражения суставов и одна из главных причин нетрудоспособности, вызывающая ухудшение качества жизни и значительные финансовые затраты, особенно у пожилых людей. ОА встречается повсеместно, хотя в целом, в различных странах мира распространённость и заболеваемость ОА широко варьирует. Например, распространённость ОА на Украине составляет 2515,7 на 100 тыс. населения, а заболеваемость – 497,0 на 100 тыс. населения. Эти показатели несколько ниже, чем в США, но значительно выше, чем в Великобритании [6]. Заболеваемость ОА существенно увеличивается с возрастом, достигая трети населения в пожилом и старческом возрастах. Среди пациентов с ОА в молодом возрасте преобладают мужчины, в пожилом – женщины. Так, в США ОА встречается у 2% населения моложе 45 лет, у 30% в возрасте 45-64 лет и у 63-85% старше 65 лет [13]. В то же время, например, в Швеции манифестный ОА периферических суставов обнаружен только у 5,8% населения в возрасте 50-70 лет. Лечение ОА предполагает применение комплекса мероприятий, направленных на: предотвращение дальнейшего прогрессирования процесса деструкции хряща, уменьшение болевого синдрома и ликвидацию реактивного синовита, улучшение функции пораженного сустава в целом и сохранение трудоспособности человека. Важное значение в комплексе лечебных мероприятий придается физиотерапии. К наиболее распространенным методикам относят микроволновую, ультразвуковую терапию, синусоидальные модулированные токи, электрофорез, лазеротерапию,

магнитотерапию, баротерапию, бальнеотерапию, аппликации теплоносителей [5]. В литературе имеются отдельные [1], защищенные патентами [2, 3] сообщения о высокой эффективности дозированного лечебного голодания (разгрузочнодиетической терапии, РДТ) при лечении указанной формы патологии, и о возможности ее применения в санаторных условиях [4, 8]. Цель исследования. Изучить эффективность РДТ у пациентов с первичным ОА на этапе реабилитации в сопоставлении с общепринятым медикаментознофизиотерапевтическим комплексом. Материал и методы. Наблюдения проведены на 81 пациенте с первичным ОА, преимущественным поражением коленных суставов, которым проведен курс реабилитации в санатории «Медоборы» Тернопольской области. Большинство обследованных – лица трудоспособного возраста (45-65 лет) и с давностью заболевания 10-15 лет. Диагноз ОА устанавливался согласно критериев АRA [5, 9]. Обследование пациентов проводилось при первичном обращении, в конце курса лечения и через 6 месяцев после окончания лечения. 56 пациентам (контрольная группа) проведено комплексное медикаментозно-физиотерапевтическое лечение. Среди обследованных было 10 мужчин и 46 женщин, средний возраст – 64,2 года. При рентгенографии суставов по Kellgren-Lawrence у 12 пациентов определяли I, у 35 – II, у 9 – III стадию ОА. Функциональная недостаточность суставов I степени определена у 18 (32,1%), II – у 38 (67,9%) обследованных. Факторы риска: у женщин – избыточный вес (37%) и ранний менопаузальний синдром (41%), у мужчин – физические перегрузки (39, 2%) и травмы (10, 7%).

Bakaluk T. H.

Traditional treatment and dosed starvation in patients with primary osteoarthrosis – clinical-laboratory parallels The article deals with the effectiveness of fasting therapy and traditional treatment in patients with primary osteoarthrosis on the stage of the rehabilitations.

Keywords: primary osteoarthrosis, traditional treatment, dosed starvation, comparative effectiveness.

10

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

Методика лечения. В первой половине дня пациенты получали общие сероводородные ванны с концентрацией сероводорода 70 мг/л в температурном режиме 36 °C продолжительностью 10 минут, на курс – 10 процедур через день. В это же время поочередно с сероводородными ваннами пациентам на область пораженного сустава осуществляли аппликации голубой глины температуры 24 °C продолжительностью 20 минут, 10 процедур на курс. Вторым этапом, через 1-2 часа после ванн или глинотерапии пациентам инсулиновым шприцом локально подкожно на длину иглы в акупунктурные точки коленного сустава (E35, RP9, VB33), алгические локальные точки и точки над расширенными заворотами и сумками ежедневно вводили хондропротектор «Алфлутоп» по 0,1 мл в каждую точку на протяжении 10 дней. Сразу же после введения Алфлутопа указанные точки облучали постоянным магнитным полем с величиной индукции 25 мТл и инфракрасным лазерным облучением с длиной волны 0,89 мкм, на курс – 10 ежедневных процедур, время влияния на одно поле – 5 мин., методика контактная, стабильная.

25 пациентам аналогичного возрастного состава и степени повреждения суставов (РДТ – группа) проведен курс разгрузочно-диетической терапии по классической методике профессора Ю. С. Николаева. Продолжительность разгрузочного периода составляла 12-14 дней, восстановительного – 7-10 дней. В этой группе у пациентов имелись и другие заболевания, не дававшие возможности применить в полном объеме вышеуказанные тепловые процедуры: у 10 пациентов регистрировалась артериальная гипертензия, у 4 – ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения, І функциональный класс), у 2 – варикозное расширение вен голеней. У 10 пациентов обследованной группы отмечено также наличие избыточной массы тела. Клиническое обследование пациентов включало в себя сбор анамнестических данных, осмотр, пальпацию сустава и выполнение клинических тестов, специфических для ОА. Обследования выполняли в положении пациента стоя, лежа и при свободно свисающей ноге. Такой осмотр давал возможность оценить ось конечности, наличие сгибательно-разгибательных контрактур сустава, изменение контуров сустава в связи с деформацией или дефигурацией за счет синовита, положение надколенника. Объем активных и пассивных движений в суставе оценивали в градусах с помощью угломера. Для объективизации оценки результата лечения использовали следующие общеизвестные критерии и параметры: визуально- аналоговою шкалу (ВАШ) – для оценки степени выраженности боли в покое, при пальпации, в начале, во время движения и после нагрузки, в покое ночью; для характеристики функциональных нарушений – опросник WOMAC (Western Ontario Mac Master University Osteoarthritis Index – боль (5 вопросов), ограничение подвижности (2 вопроса), Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

трудности при выполнении ежедневной деятельности (17 вопросов) [12]. Из лабораторных методов использовали определение в сыворотке крови уровня С-реактивного протеина (СРП в мг/л), скорости оседания эритроцитов (в мм/ час), стабильных NO-метаболитов – нитритов (NO2-) и нитратов (NO3-) (в мкмоль/л), с помощью набора Total NO/Nitrate Assay ЗАТ «БиоХимМак», провоспалительных цитокинов ІL-1β, ТНФ-α и противовоспалительного цитокина IL-10 [7, 10] (у пг/мл) (методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-наборов ТОО «УкрмедДон»). Морфологическую оценку результатов лечения осуществляли с помощью артросонографии до и после курса лечения на аппарате «HONDA HS 2000» (Япония) линейным мультичастотным датчиком 5/7,5/10 МГц путем количественной оценки толщины синовиальной оболочки, связок, гиалинового хряща, наличия жидкости в заворотах и сумках. Результаты и обсуждение. Результаты клинических наблюдений приведены в таблице 1. Таблица 1 Динамика суставного синдрома у пациентов контрольной и РДТ групп в процессе лечения (Х±m) Контрольная группа (n=56) Визуальная шкала ВАШ 3,61±0,14 Боль в покое (баллы) 2,32±0,43

РДТ-группа (n=25)

Боль при движениях (баллы)

6,12±0,11 4,32±0,16

5,44±0,19 2,25±0,27*

2,15±0,17 1,67±0,21 Индекс WOMAC 25,3±1,2 19,4±0,3

2,23±0,14 0,99±0,20*

Показатель

Припухлость (баллы)

Боль

3,82±0,18 1,65±0,41*

27,7±1,3 15,4±0,9*

Ограничение подвижности

12,2±0,4 8,2±1,3

12,6±0,4 6,9±0,9*

Трудности в выполнении обычной работы

23,3±1,4 18,5±1,4

24,2±1,4 14,6±1,3*

Примечание: здесь и далее в таблицах: верхний показатель – до лечения, нижний показатель – после лечения; * – различия показателей достоверны (р<0,05 за критерием Стьюдента).

Как видно из данных таблицы 1, в обеих группах пациентов после лечения наблюдалась положительная динамика показателей, которые свидетельствовали о снижении степени выраженности суставного синдрома и повышении функциональной активности пациентов, однако при применении РДТ эта динамика была выражена значительнее (большее количество статистических значимых изменений). Динамика артросонографических показателей у пациентов контрольной и исследовательской групп в процессе лечения приведена в таблице 2. Как видно из данных таблицы 2, у пациентов РДТ – группы отмечена более значительная положительная динамика параметров, которые свидетельствовали о степени выраженности клинически неопределяемо11

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

го реактивного синовита. Это свидетельствует о том, что РДТ оказывает более выраженный противовоспалительный эффект в сравнении с описанным выше медикаментозно-физиотерапевтическим лечебным комплексом. Таблица 2 Динамика артросонографических показателей у пациентов контрольной и исследовательской групп в процессе лечения (Х±m) Показатели Толщина сиТолщина Группы новиальной коллатеральоболочки ных связок (мм) (мм) Контрольная 5,3+0,4 4,9+0,6 группа (n=56) 4,9+0,2 4,5+0,2 Исследователь5,2+0,2 5,0+0,4 ская группа (n=25) 4,0+0,1* 4,4+0,3

Количество синовиальной жидкости (мл) 26,0+3,1 22,0+2,6 23,0+2,5 12,0+2,1*

Изменения лабораторных показателей у пациентов контрольной и исследовательской групп в процессе лечения приведены в таблице 3.

ние исходного уровня повышенного артериального давления, уменьшение клинических признаков ишемической болезни сердца (повышение толерантности к физической нагрузке, положительная динамика показателей ЭКГ, свидетельствующих о наличии диффузных и/или ишемических изменений в миокарде), снижение избыточной массы тела. Заключение. Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о том, что применение РДТ у пациентов с первичным ОА сопровождается выраженным противоспалительным и обезболивающим эффектами, что дает основание рекомендовать ее более широкое применение на этапе реабилитации пациентов указанного профиля. Такая методика лечения особенно показана тем пациентам, у которых наряду с наличием ОА имеются сопутствующие заболевания, которые не дают возможности в полной мере применить различные физиотерапевтические методы и процедуры. Литература

Данные таблицы 3 подтверждают высказанное выше утверждение, что РДТ у пациентов указанного профиля, наряду с обезболивающим, оказывает более выраженный противоспалительный эффект, нежели медикаментозная терапия: у пациентов исследовательской группы наблюдались статистически достоверные снижение сывороточного содержания СРП, провоспалительных цитокинов (IL-1β, эндогенного и общего нитритов, нитрата) и повышение – противовоспалительного цитокина IL-10. Отметим также, что в исследовательской группе пациентов в процессе проведения РДТ констатировано ее положительное влияние и на сопутствующую патологию: нормализация или существенное сниже-

1. Бакалюк О. Й. Клініко-патогенетичне обгрунтування розвантажувально-дієтичної терапії в комплексному лікуванні ревматоїдного артриту та первинного остеоартрозу: автореферат дис… докт. мед. наук. К., 1995. 46 с.

2. Бакалюк О. И. Швед Н. И. Патент RU № 2061473 «Способ лечения ревматоидного артрита» (зарегистрирован 10 июня 1996 г.)

3. Бакалюк О. И. Швед Н. И. Патент RU № 2061482 «Способ лечения ревматоидного артрита» (зарегистрирован 10 июня 1996 г.)

4. Ганинець П. П., Сарканич О. В., Макара Ю. В. Можливості застосування варіантів розвантажувально-дієтичної терапїї в санаторних умовах // Зб.: Фітоапітерапія: здобутки і перспективи. До 20-річчя НДІ фітотерапїї УжНУ. Матеріали міжнародної науково-практичної конференцїї (20-21 квітня 2012). Ужгород: Вид. УжНу «Говерла». 2012. С. 172-174.

5. Коваленко В. Н., Борткевич О. П. (2005) Остеоартроз: практическое руководство. Киев. Морион. 601 c.

6. Корж H. А., Филиппенко В. А., Дедух Н. В. Остеоартроз, подходы к лечению // Вісник ортопедії травматології та протезування. 2004. № 3. С. 75-79.

7. Королев А., Цурко В. Роль цитокинов в развитии остеоартроза // Врач. 2000. № 1. С. 58-61.

8. Кузів О. Е., Кузів П. П., Бакалюк О. Й. Методологічні аспекти застосування розвантажувально-дієтичної терапії в умовах санаторію // Зб.: Вода і здоров’я людини (до 150-річчя з дня народження В. І. Вернадського). Матеріали міжнародної міждисциплінарної науково-практичної конференції (19-20 квітня 2013 року). Ужгород: Вид. УжНу «Говерла». 2013. С. 43-45.

9. Altman R., Asch E., Bloch D. et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the knee // Arthritis Rheum. 1086. № 29. Р. 1039-1049.

10. Bassleer C., Combal J. P., Bourgaret S., Malaise M. (1988).

Effects of chondroitin sulfate and of interleukin-1β mon human chondrocytes cultivated in clusters // Osteoarthritis Cart. № 6. Р. 195-204.

11. Martel Pelletier J. Biochemical factors in joint tissue degradation in osteoarthritis // Osteoarthritis. Clinical and experimental aspects. Springer. 1999. P. 156-157.

12

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Таблица 3 Динамика лабораторных показателей у пациентов контрольной и исследовательской групп в процессе лечения (Х±m) Контрольная группа (n-56)

РДТ-группа (n-25)

Нормативные величины (по данным литературы)

СОЭ мм/год

14,1±1,6 12,3±1,1

16,9±1,4 10,1±0,9

11,2±2,3

СРП, мг/л

9,3±0,6 8,2±0,4

9,4±0,2 5,1±0,3*

4,8±0,2

IL-1β пг/мл

56,02±3,60 45,07±3,41

54,09±4,23 31,13±2,33*

5,50±0,84

IL-10 пг/мл

16,57±1,7 20,32±2,1

17,32±1,1 26,43±1,2 *

9,45±3,6

TNFα пг/мл

14,48±1,89 13,64±0,73

15,25±1,05 14,32±1,01

10,23±0,34

Эндогенный нитрит (мколь/л)

62,5±16,4 48,2±12,3

65,7±19,8 37,4±8,7*

28,6±3,4

Общий нитрит (мколь/л)

197,6±51,2 112,7±32,2

212,9±59,5 87,5±11,1*

62,2±9,3

Нитрат (мколь/л)

148,3±42,9 92,2±29,3

156,6±50,3 68,9±24,5*

26,6±4,2

Показатели

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

12. Nerys F. Woolacott, Mark S. Corbett and Stephen J. C. Rice The use and reporting of WOMAC in the assessment of the benefit of physical therapies for the pain of osteoarthritis of the knee: findings from a systematic review of clinical trials // Rheumatology. 2012. Vol. 51. Issue 8. P. 1440-1446.

13. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines // Osteoarthritis Cartilage. 2008. № 16 (2). P.137-162.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Контактная информация Бакалюк Татьяна Григорьевна, тел. +380 988-364-164, e-mail: tanina5d@ukr.net. Сведения об авторе Бакалюк Татьяна Григорьевна – к. м. н., доцент кафедры реабилитации Тернопольского государственного медицинского университета им. И. Я. Горбачевского, г. Тернополь, Украина.

13

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

Гурвич В. Б. ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» Минздрава России, г. Москва

Терапевтические эффекты разгрузочно-диетической терапии при нервно-психических заболеваниях Лечебное голодание в комплексе с психотерапией применялось больным с различными психическими заболеваниями. Рассмотрены особенности динамики психического состояния. Выделены психотропные психостимулирующий, антидепрессивный, седативный и некоторые психологические эффекты лечебного голодания. Ключевые слова: разгрузочно-диетическая терапия, нервно-психические расстройства, катарсис, психотропные эффекты.

Актуальность. Начало целенаправленному изучению терапевтического воздействия разгрузочно-диетической терапии (РДТ, лечебное голодание, дозированное голодание) при различных нервно-психических заболеваниях положил в 1948 году Ю. С. Николаев, поддержанный академиками В. А. Гиляровским и М. О. Гуревичем. В дальнейшем сотрудниками Ростовской и Московской школ РДТ были основательно изучены и определены терапевтические эффекты метода при указанных заболеваниях. В настоящее время в отечественной психиатрии – в России, единственной в мире стране – разработаны показания, относительные показания и противопоказания к применению РДТ при различных нервно-психических заболеваниях [4, 5]. Актуальность исследования обусловлена широкой распространенностью различных неврозов, особенно с затяжным течением, синдромом эмоционального выгорания, малопрогредиентной вялотекущей и приступообразной шизофрении (шизотипии согласно МКБ-10), заболеваний нервно-психического характера на резидуальной органической почве, хронического алкоголизма, различных психологических зависимостей. Современная, преимущественно фармакотерапия данных расстройств является часто недостаточно курабельной из-за непереносимости психотропных препаратов, выраженных побочных явлений (гипноседативное или гиперстимулирующее действие, миорелаксирующие свойства, аддиктивный потенциал), сопряженных с развитием явлений зависимости, синдрома отмены и другими рисками. Разгрузочнодиетическая терапия как стрессовый метод оказывает перестраивающее интегрирующее саногенное

действие на кортикальном, гипоталамо-лимбическом, стволово-бульбарном, органном и клеточном уровнях организма [1, 3, 8]. Такое воздействие сопровождается рядом терапевтических, в том числе психотропных эффектов и представляется важным при затяжном и хроническом течении отмеченных выше заболеваний. Цель исследования. Целью нашего исследования явилось обоснование, определение и обобщение выявляемых в процессе РДТ рассматриваемых заболеваний закономерных положительных сдвигов клинического состояния, психотропных и других терапевтических эффектов. В соответствии с целью, задачами работы являлось изучение терапевтических особенностей метода: 1) в периоде голодания; 2) в периоде восстановительного диетического питания; 3) в зависимости от психотерапевтического воздействия; 4) на отдаленных этапах после лечения. Материал и методы. Выборка курированных нами с проведением РДТ 300 пациентов с вышеуказанными нервно-психическими заболеваниями (неврозы, шизофрения, резидуальные органические нарушения, алкоголизм) и клинико-лабораторных данных монографий по лечебному голоданию больных с аналогичными заболеваниями, проведенному на базе Московского НИИ психиатрии [1, 2, 7, 10]. Методы исследования: аналитический, клинико-психопатологический, клинико-динамический, психологический, параклинический. Разгрузочно-диетическая терапия осуществлялась по классическому методу Ю. С. Николаева с употребле-

Gurvich V. B.

Therapeutic effects of fasting therapy for neuropsychiatric diseases Fasting therapy in conjunction with psychotherapy is used for patients with various mental illnesses. The features of dynamics of mental state. Are psychotropic psihostimuliruty, antidepressant, sedative and some psycological effects of fasting therapy.

Keywords: fasting therapy, neuro-psychiatric disorders, catharsis, psychotropic effects.

14

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

нием в периоде голодания только одной воды. Составной частью РДТ являлась положительная устойчивая установка на лечение, активное участие пациентов в лечебном процессе с использованием в периоде голодания гигиенических и физиотерапевтических процедур, прогулок и других двигательных нагрузок, строгое соблюдение в восстановительном периоде диетического растительно-молочного питания. Необходимым компонентом лечения была положительная психологическая атмосфера, индивидуальная и групповая психотерапия. Результаты и обсуждение. Феномен установки обусловливает саму возможность проведения добровольного лечебного голодания, демонстрирует стремление пациента к изменению своего состояния – к здоровью, готовность «снять напряжение», избавиться от раздражающих расстройств даже ценой нарушения равновесия, гомеостазиса, связанного с инстинктом самосохранения. Проявляя желание лечиться голоданием, пациент, таким образом, совершает осознанный выбор – идти вперед, к освобождению от тяготящей симптоматики, к своему развитию и совершенствованию. Подобное самоотвержение привычного стереотипа и образа жизни способствует личностной мобилизации и собранности, повышению организованности и дисциплины в соблюдении режима, выполнении процедур. Собственно, такой психологический фактор как принятие решения воздерживаться от приема пищи и являлся «запускающим» биологическое перестраивающее организм и психическое состояние терапевтическое воздействие. С первых часов и дней голодания вместе с реорганизацией метаболизма, возникновением восходящих активирующих влияний гипоталамуса на кору головного мозга [11], и других адаптационных сдвигов в организме видоизменяется мотивационная направленность личности больных. Непосредственное участие в терапевтическом процессе – «делании себя», большой интерес к лично выполняемым лечебно-гигиеническим процедурам, стремление понять сущность испытываемых биологических и психофизиологических изменений, связанных с чувством голода (кислотного криза, процессов очищения, различных конституциональных реакций и проявлений темперамента) представляет, по существу, начальные сигналы к реабилитации больных. Закономерности динамики психического состояния выявляются уже в I-II стадиях периода голодания. В 50% случаев наблюдается выраженное в незначительной или умеренной степени, усиление или обострение основной психопатологической симптоматики в виде нарушений сна, усиления аффективных расстройств, сенсопатий, обсессивных, вегетативно-сосудистых, личностных реакций и других проявлений. По данным авторов подобное временное ухудшение состояния является позитивным явлением, отражающим мобилизацию защитных сил организма, и способствующим в 92% достижению положительного результата РДТ. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

В эти начальные сроки воздержания от пищи, на фоне активирующего головной мозг и общее состояние воздействия голодания – alarm stress, стадия тревоги по G. Selye – проявляются психостимулирующий и антидепрессивный психотропные эффекты разгрузочно-диетической терапии [9, 10]. Клинически выраженный ацидотический криз при хорошей реактивности и менее обозначенный при удовлетворительной реактивности [7] представляет следующий значимый узловой момент в динамике психического состояния. По существу, клиническая объективизация ацидотического криза, отражающая соответствующие величины сдвигов основного обмена, кислотно-щелочных, гормональных, вегетативнососудистых, сенсомоторных, энцефалографических и других биохимических и физиологических показателей, демонстрирует степень активности адаптационномобилизационных систем организма, его защитных сил, саморегуляции, процесса саногенеза. В сроки после криза в III стадии голодания, с переходом организма на эндогенное питание с иным метаболизмом, во взаимосвязи с адаптационными сдвигами на уровне биохимических, физиологических, нейрофизиологических систем организма и превалированием в ЦНС процессов торможения с преобладающей «пищевой доминантой» [1, 7, 12] совершается реконструкция и вытеснение патологических нервно-психических устойчивых состояний. Констатируется на клиническом уровне регредиентная динамика и редукция психопатологической симптоматики у большинства больных с пограничными расстройствами, с резидуальными органическими нарушениями, аддиктивной потребностью, эндогенными заболеваниями. Выраженное понижение «психической загруженности» сопровождается изменением самосознания и мотивации больных, направленность которой сосредотачивается на осознании изменения Образа Я и, следовательно, перенесением активности самосознания с внешней на внутреннюю сферу. Одновременно с перестройкой самосознания больных выявляется ряд психологических феноменов: переключения с психопатологического на психологический уровень, катарсиса с эффектами «освобождения» и «осознания» – «повышение уровня сознательности» [2], повышения психотерапевтической доступности и внушаемости. В психическом состоянии больных регистрируются очевидные позитивные изменения личностных проявлений – возрастание синтонности, уровня доверия к врачу. Оживляется потребность пациентов в понимании собственного состояния и терапевтических механизмов голодания, потребность в логическом, убеждающем разъяснении возникающих вопросов, интерес к психологической и психиатрической информации, групповым и индивидуальным беседам с врачом. Больные отмечают появление уравновешенности, внутреннего спокойствия, прояснения и ясности 15

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

в голове, исчезновение психического напряжения, возбудимости и раздражительности, изменение общего мышечного тонуса в сторону большей расслабленности. Такой психотропный эффект РДТ с повышением релаксационных проявлений на психическом и мышечном уровнях, улучшением пластичности процессов высшей нервной деятельности был обозначен как седативный эффект [9, 10]. Седативное влияние голодания предрасполагало к проведению разнообразной, в том числе гипносуггестивной психотерапии. В результате, у больных с исходно пониженной внушаемостью и плохой гипнабельностью (преимущественно при шизофрении), то есть с определённой резистентностью к психотерапии, становилось возможным проведение разнообразного психотерапевтического воздействия в бодрствующем и гипнотическом состоянии. То есть, выявлен эффект повышения психотерапевтической доступности с преодолением резистентности к психотерапии [3]. С началом восстановительного диетического питания в процессе переадаптации организма к экзогенному питанию в психическом состоянии больных также наблюдается закономерная динамика. В I стадии вновь может наблюдаться у некоторых пациентов кратковременное усиление и обострение психопатологической симптоматики с последующим, уже во II и особенно в III стадии восстановительного питания исчезновением в первую очередь астенических, апатических, депрессивных, фобических расстройств и навязчивостей и затем вегетативных, ипохондрических, сенестопатических и прочих. Эти особенности в редукции симптоматики в I-II стадиях, а также повышение общей активности, эмоциональное оживление, нередко с гипоманиакальным оттенком настроения и инверсией аффекта с переходом от пониженного к повышенному были обусловлены психостимулирующим и антидепрессивным психотропным эффектом разгрузочно-диетической терапии [9, 10]. Практически полная редукция психопатологических расстройств во II–III стадиях сопровождается у больных нормализацией самоощущения, мышления и других психических функций, осознанием своей полноценности и свободы в реализации желаний и способностей, выраженным улучшением в межличностных отношениях, то есть интегрированием личности. Сопровождается активизацией потребности в действии, формированием у некоторых лиц новой системы ценностей с иным мировосприятием. На психологическом уровне, следовательно, уменьшается сосредоточение больных на «внутреннем мире» и на первый план выходят реальности окружающего мира и стремление к деятельности и действию. Активность самосознания и мотивационная направленность пациентов переносится с внутренней на внешнюю сферу. Процесс катарсиса выражается в эффекте «возвышения». Удерживается хорошая психотерапевтическая доступность больных, возможности проведения разнообразной психотера-

пии и выявляется повышение обучаемости. Устойчивость достигнутого в результате лечения реабилитационного состояния у больных с нервнопсихическими заболеваниями на отдаленных этапах после РДТ с повышением, в том числе, адаптационных и защитных функций, или дальнейшее развитие личности, ее социальная адаптация и самовыражение в значительной степени зависят от выполнения рекомендаций врача по изменению режима жизни и питания. Мы рекомендуем на этом заключительном этапе лечения, как и первые учителя [6, 7], вегетарианское питание (у части больных преобладание вегетарианского питания) в течение 3-6 месяцев или всей жизни, самостоятельное проведение разгрузочных дней и повторных краткосрочных курсов РДТ. Следует вести здоровый образ жизни с исключением курения и употребления алкоголя, самостоятельно заниматься аутогенной тренировкой, самовнушением или проводить занятия с психотерапевтом. Существенную роль в полноценной реабилитации играет степень преморбидной личностной активности, потребности в реализации потенциальных возможностей, своего призвания, направленности к высшим ценностям. Результаты исследования приведены на таблице 1. Обобщая приведенные данные, необходимо отметить, что в становлении реабилитации пациентов с вышеупомянутыми расстройствами посредством метода РДТ, базисную роль играют глубинные биологические перестройки организма. Они представляют собой «качественно особый вариант оптимизированной адаптации к полному алиментарному голоданию и переадаптации к последующему экзогенному питанию, в процессе которого происходит активация неспецифических защитных сил, метаболизма, вегетативных реакций и высшей нервной деятельности с последующей тенденцией к нормализации их функций» [1]. Применение психотерапии в комплексе разгрузочно-диетической терапии являет собой искусство гармоничного слияния и взаимовлияния психологического и биологического методов. Выводы 1. В результате проведенных в процессе разгрузочнодиетической терапии клинических и параклинических исследований больных с невротическими, личностными, остаточными органическими, аддиктивными, шизотипическими расстройствами выявлены отечественными психиатрами и нами специфические терапевтические психотропные и психологические эффекты. К психотропным эффектам относятся психостимулирующий и антидепрессивный в I-II стадиях периодов голодания и восстановительного питания, и седативный эффект в III стадии периода голодания. Из терапевтических психологических эффектов можно выделить феномен катарсиса, повышение психотерапевтической доступности и обучаемости.

2. Рассматриваемая комплексная терапия представляет систему психофизиологического (психобио-

16

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии Обобщенная динамика клинического состояния больных с нервно-психическими расстройствами и терапевтические эффекты в процессе РДТ Стадии разгрузочно-диетической терапии по Ю. С. Николаеву

До лечения

Период голодания I пищевого возбужд.

1. Инициальный

I. Подготовительный

Установки

Период восстановления

III I II III выравниастеничеинтенсивн. нормализации вания ская восстановления. Этапы динамики клинического состояния 2.Развернутой психосимптоматики и динамики обратного 3. Выраженного развития психопаторегресса психологических расстройств симптоматики Характер психотропного действия РДТ Седативный Антидепрессивный Антидепрессивный Психостимулирующий Психостимулирующий Этапы психотерапевтического воздействия III. Активирующий положительII. Реконструирующий ные тенденции Психологические (психофизиологические) феномены

Таблица 1

После РДТ 3-6 мес – 1 год

II ацидотного сдвига

4. Поддерживающий

IV. Лечебно педагогический

Повышения обучаемости Повышения психотерапевтической доступности

Катарсиса (репродукции)

логического) воздействия, вызывающую биологические нормализации, позволяющие не только «снять» патологические нервно-психические отклонения, нормализовать психологические защитные механизмы, но и дать импульс к развитию личности в полноценном для индивидуальности интегрированном виде. ЛИТЕРАТУРА 1. Бабенков Г. И., Гурвич В. Б., Заиров Г. К., Николаев Ю. С. Медико-биологические основы разгрузочно-диетической терапии психически больных. Ташкент: Медицина, 1981. 118 с.

2. Боев И. В., Заиров Г. К., Полищук Ю. И. Разгрузочно-диетическая терапия затяжных неврозов и невротического развития личности. Монография. Ставрополь: Книжное изд-во, 1984.

139 с.

3. Гурвич В. Б. Разгрузочно-диетическая терапия в психиатрии. Разгрузочно-диетическая терапия: руководство для врачей под ред. А. Н. Кокосова. СПБ: СпецЛит, 2007. С. 233-261.

4. Методические рекомендации «Разгрузочно-диетическая терапи малопрогредиентной шизофрении и затяжных неврозов». Сб. методических рекомендаций по разгрузочнодиетической терапии. М.: ИТ «АдамантЪ». 2009. С. 139-175.

5. Методические рекомендации «Разгрузочно-диетическая терапия нервно-психических заболеваний». Сб. методических рекомендаций по разгрузочно-диетической терапии. М.: ИТ «АдамантЪ», 2009. С. 177-218.

6. Нарбеков Н. П. В статье Гурвича В. Б. Феномен «Разгрузочнодиетическая терапия» (исторические неопубликованные материалы Н. П. Нарбекова). Сб. матер. конф. Байкальские чтения-5 Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина. СПб: ЭЛБИ СПБ, 2013. С.221-244.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

7. Николаев Ю. С., Шапиро Ю. Л. Лечение шизофрении дозированным голоданием // в кн. Лечение шизофрении дозированным голоданием. Труды Государственного НИИ психиатрии МЗ РСФСР. М.1963. Т. 39. С. 3-165.

8. Николаев Ю. С., Заиров Г. К., Бабенков Г. И., Гурвич В. Б. Теоретические предпосылки осмысления механизмов лечебного действия разгрузочно-диетической терапии и их клинико-патофизиологическое обоснование // Сб. Разгрузочно-диетич. терапия нервно-психич. Заболеваний. М., 1976. С. 9-14.

9. Полищук Ю. И. Применение разгрузочно-диетической терапии при малопрогредиентном течении шизофрении: автореф. дисс. ... докт. наук, М., 1974. Сб. автореф. докт. и канд. дисс. по разгрузочно-диетической терапии (1960-2010 гг.) в 2-х томах. М.: Изд-во «АдамантЪ», 2010. Т. 2. С. 667-702.

10. Полищук Ю. И., Заиров Г. К. Разгрузочно-диетическая терапия малопрогредиентной шизофрении. Ташкент: Медицина УзССР, 1975. 175 с.

11. Судаков К. В. Нейрофизиологические механизмы восходящих активирующих влияний гипоталамуса на кору мозга при пищевом голодании. Физиология и патология гипоталамуса. М.: Наука, 1965. С.271-272.

12. Титаева М. А., Бабенков Г. И., Гурвич В. Б., Урываев Ю. В., Полищук Ю. И. ЭЭГ-корреляты взаимодействия пищевой доминанты (лечебное голодание) и патологических устойчивых состояний у больных шизофренией и алкоголизмом // Независимый психиатрич. журнал, вып. IV. 1999. С.33-39. Контактная информация: Гурвич Валерий Борисович, тел. +7 (495) 903-137-03-19, e-mail: gourioni@list.ru. Сведения об авторе Гурвич Валерий Борисович – к. м. н., ст. научн. сотрудник, ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» Минздрава России, г. Москва.

17

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

Кокосов А. Н. НИИ пульмонологии СПб ГМУ им. академика И. П. Павлова, г. Санкт-Петербург

Разгрузочно-диетическая терапия, ее место в лечении и оздоровлении организма РДТ является одним из самых древних традиционных методов лечения. Учитывая многогранность лечебного воздействия на организм, лечебное голодание показано при многих хронических болезнях, при которых медикаментозная терапия не всегда бывает эффективной. Этой проблемой должны заниматься врачи, получившие специальную подготовку по РДТ. Ключевые слова: разгрузочно-диетическая терапия, эустресс, механизм саморегуляции (саногенез).

В настоящее время в мировой практике лечения и оздоровления организма все более четко проявляются две основные ветви здравоохранения – медицина научная (доказательная, западная) и медицина традиционная (натурпатическая, восточная) [6]. Исторически наиболее ранним среди них является применение натуральных, природных методов, опирающихся на многовековой опыт и традиции восточной медицины. В России, как известно, общепринятым является применение методов и средств научной (доказательной) медицины, что в лечебной практике врачей-терапевтов сводится к применению химически синтезированных лекарств, которые в принципе не могут излечить хроническую болезнь, а лишь (в лучшем случае) «купируют» на определенное время ее обострение. Указанное неизбежно приводит к увеличению числа «хроников», побочных, часто аллергических, реакций на применяемые препараты («лекарственная болезнь») и т. д. Выход из этого «порочного» круга только один – расширить возможности реальной помощи «армии» хронических больных путем более широкого использовании у них методов и средств не только «доказательной», но и традиционной медицины. В данном случае речь идет о методе разгрузочно-диетической терапии (РДТ), который является наиболее «древним» представителем традиционной медицины. В конце 1XX начале XX веков патофизиология этого метода была достаточно подробно изучена, как в эксперименте на лабораторных животных, так и в клинике на больных в Санкт-Петербурге в Военномедицинской академии профессором В. В. Пашутиным и его школой. Кстати, два года тому назад в Москве были переизданы его капитальные труды. Но начало

более широкого клинического применения лечебного голодания в нашей стране связано с именем профессора Ю. С. Николаева, ему же принадлежит и термин «разгрузочно-диетическая терапия». Сравнительно успешное внедрение этого метода в практику здравоохранения России в «доперестроечный» период, в краткой форме, отражено в коллективном труде специалистов, накопивших личный опыт применения этого метода при разной соматической патологии (см. в кн: Руководство для врачей: разгрузочно-диетическая терапия) [10]. Наш положительный опыт привлек внимание и зарубежных коллег, особенно после выхода в свет научно-популярного фильма французских кинодокументалистов – С. Жильман и Т. Де Лестрада «Наука голодания», который талантливо представил возможности этого метода на примере опыта трех стран: России, Германии и США [13]. Пути дальнейшего применения РДТ (в том числе в нашей стране) я предполагаю в двух (неизбежных) направлениях: во‑первых, в плане более глубокого клинико-экспериментального (в том числе на лабораторных животных) исследования, для выявления целесообразности совмещения РДТ с некоторыми лекарствами (особенно из натурального и растительного сырья) в целях достижения большего клинико-морфологического эффекта при хронической патологии, во‑вторых, чисто клиническое направление – путем накопления опыта применения этого метода, его методик [10] при различной патологии [7-9, 11-13]. Несколько особняком стоит немаловажная задача – знакомство широкой массы врачей разных специальностей с РДТ: с сутью метода и его реальными возможностями в лечении и оздоровлении организ-

Kokosov A. N.

The place of fasting therapy in the treatment and rehabilitation Fasting therapy is one of the most ancient traditional treatment methods. Fasting has the complexity of medical influence on the organism and has shown it’s efficacy in many chronic diseases, in which a medical therapy is not always effective. Only doctors who have special training in fasting therapy should deal with this problem.

Keywords: fasting therapy, èustress, the mechanism of self-regulation (sanogenez).

18

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

ма. При этом, по моему личному опыту в республике Бурятия, следует иметь в виду две количественно не равные группы – «знающих» и «знающих и умеющих». Первая группа должна готовиться научно-популярными лекциями, а вторая – путем индивидуальной лекционно-семинарской подготовки с экзаменом и выдачей «удостоверения на право использования этого метода в лечении с полной профессиональной и юридической ответственностью». Через каждые 5 лет этот документ должен обновляться при повторной переподготовке. При этом, по моему личному опыту, достаточно представить подробный отчет о своей работе и иметь собеседование с преподавателем по представленным материалам. Кстати, аналогичная форма подготовки врачей по методикам традиционной медицины имеет место, например, в США. Естественно встает вопрос о «механизме» лечебного эффекта РДТ [4]. По моему мнению, последний, в значительной мере, раскрывается с позиций учения всемирно известного зарубежного патофизиолога Ганса Селье в свете его учения о стрессе, когда было введено понятие эустресса. Это состояние возникает при экстремальной для живого организма ситуации, когда для сохранения жизни мобилизуются все механизмы саморегуляции (саногенез) на преодоление опасной для жизни ситуации. При полном и абсолютном голодании, когда нет пищи при достаточном количестве воды (в первом случае) или нет ни пиши, ни воды (во втором случае), живой организм как изначально хорошо организованная (кибернетическая) система жизнеобеспечения через механизм (управляемого) стресса [15], детально изученного Г. Селье, перестраивается с экзогенного питания на эндогенное. Продолжительность последнего имеет, естественно, определенные пределы. Физиологи установили их экспериментально: величина запасов, которые организм может использовать при голодании до наступления полного истощения, составляет 40-45% массы тела. При потере ее до 25% и точном соблюдении методики лечебного голодания в органах и тканях не происходит никаких необратимых патологических изменений. Так, при проведении лечебного голодания продолжительностью до 30 дней потеря массы тела составляет 12-18%. что значительно ниже безопасной границы. В процессе РДТ происходит адаптация организма к новым условиям жизнедеятельности, т. е. переход с экзогенного на эндогенное питание. В первые 36 ч эндогенного питания организм использует для своего жизнеобеспечения углеводы. Но их запасы, по сравнению с белками и, особенно, жирами, относительно невелики. Поэтому через 36 ч энергетические потребности организма обеспечиваются уже за счет глюкогенных аминокислот (глюконеогенез), запасы которых также невелики. К 3-м суткам полного голодания использование углеводов как источника энергетического жизнеобеспечения уменьшается в 1,5 раза и одновременно более чем в 2 раза возрастает испольМедицинская наука и образование Урала № 2/2014

зование жировых запасов, в первую очередь, в виде триглицеридов и холестерина. Это имеет большой физиологический смысл, ибо жировых энергетических запасов в организме неизмеримо больше. После З-суточного (полного) голодания поддержание необходимого уровня глюкозы в крови обеспечивается в основном за счет глюконеогенеза жировой ткани. Известно выражение «жиры сгорают в пламени углеводов», т. е. для того, чтобы жиры в организме окислились полностью до СО2 и воды, необходимо достаточное количество углеводов. Но при отсутствии поступления последних их запасы ограничены: внутренние потребности организма в энергии обеспечиваются на 82% за счет жиров, на 15% – за счет белков, и лишь на 3% – за счет углеводов. В условиях недостатка последних как энергетического материала окисление жиров происходит неполноценно, т. е не до конечных продуктов их метаболизма, а потому в крови и тканях постепенно накапливаются промежуточные продукты их обмена. Образующиеся при расщеплении триглицеридов жировой ткани неэстерифицированные жирные кислоты, которые составляют около 50% общего количества калорий, обеспечивающих жизнедеятельность организма в условиях полного голодания, окисляются лишь до промежуточных метаболитов жирового обмена – кетоновых тел, ацетона, ацетоуксусной и оксимасляной кислот и др. Это формирует состояние нарастающего ацидоза, которое продолжается до 9-10 дней полного голодания. В клинической практике ацидоз обычно принято отождествлять с патологическим, трудно управляемым состоянием, осложняющим целый ряд тяжелых болезней: сахарный диабет, астматическое состояние и др. При РДТ с компенсированным (управляемым) ацидозом активация всех эфферентных (выделительных) систем организма и регулярное проведение так называемых очистительных процедур с самого начала голодания обеспечивают постоянное выведение из организма продуктов метаболизма (эндотоксинов, «шлаков») и, одновременно, способствуют активации адаптационных механизмов (саногенез). В этом, естественно, принимают участие центральная и периферическая нервная система, гипоталамус и основные эндокринные железы (гипофиз, надпочечники, щитовидная и поджелудочная железы) в их целесообразном, запрограммированном саногенезом взаимодействии Управляемый, в основном метаболический, ацидоз способствует фиксации растворенного в крови углекислого газа клетками тканей по принципу фотосинтеза; при несвойственном организму (в обычных условиях жизнедеятельности) эндогенном режиме питания «растормаживаются» древние реакции, свойственные некоторым млекопитающим, способным усваивать углекислый газ из воздуха подобно растениям, обеспечивая тем самым синтез белковых и других органических соединений.

19

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

В состоянии стресса синтез нуклеиновых кислот (наследственного аппарата клеток), аминокислот и других БАВ, необходимых для продолжения жизнедеятельности, находится в прямо пропорциональной зависимости от процесса фиксации углекислого газа клетками. Основным «сырьем» для этого синтеза являются, кроме углекислоты, кетоновые тела, а также балластные белки, которые образуются в процессе жизнедеятельности организма как промежуточные продукты обмена и аутолиза нежизнеспособных тканей. В этих условиях стресса, отсутствия экзогенного питания и нарастающего ацидоза «растормаживаются» и другие древние функции аварийного, саногенетического плана, сформировавшиеся в фило- и онтогенезе. Например, макрофаги, кроме свойственной им в обычных условиях жизнедеятельности при экзогенном питании защитной функции фагоцитоза чужеродного антигенного материала, проявляют «пластическую» функцию; перерабатывают своими лизосомальными ферментами «балластные» белки в иные, пригодные в условиях эндогенного питания для реструктуризации жизнеспособной ткани. М. Ф. Гулый [1] в течение 14 дней полного голодания, т. е. в условиях эндогенного питания, наблюдал синтез достаточного количества изофермента амилазы, содержащейся в слюне и поджелудочной железе: этот фермент отличается от участвующего в пищеварительном процессе в условиях экзогенного питания меньшим количеством серосодержащих аминокислот. После окончания голодания синтез этого фермент прекращался. Возможно, что выявленная ферментная перестройка в условиях эндогенного питании была обусловлена необходимостью перераспределения серосодержащих ферментных соединений для усиления барьерных функций эпителиального (кожного) покрова. Использование кетоновых тел для целей эндогенного питания снижает уровень кетоацидоза. Наряду с этим, кетоновые тела расходуются в процессе глюконеогенеза глюкозы: последний несколько поднимает ее уровень в крови и тканях. Все это, вместе взятое, способствует компенсации метаболического ацидоза, определяя состояние нарастающего ацидотического криза и перехода голодающего организма на эндогенное питание. С переходом во время лечебного голодания на использование преимущественно жировой ткани для энергетического обеспечения жизнедеятельности организма, в крови постепенно накапливаются углекислый газ и кетоновые тела, т. е. метаболический ацидоз постепенно и неуклонно нарастает. Примерно на 6-7-е сутки (полного) голодания наступает пик ацидоза – ацидотический криз; в этот момент фиксация клетками углекислого газа и кетоновых тел достигает своего апогея и создает качественно новое состояние в жизнедеятельности клеток организма: они начинают использовать углекислый газ по принципу фотосинтеза. Одновременно утилизация кетоновых

тел опережает их образование и накопление, что приводит к замедлению сдвига показателя рН в кислую сторону. Этот показатель даже несколько снижается по сравнению с таковым до ацидотического криза, т. е. происходит компенсация метаболического ацидоза, которая сохраняется в последующем в течение определенного времени, вплоть до окончания стадии компенсированного кетоацидоза. В условиях проведения РДТ потеря массы тела в пределах 7-12 кг от ее исходного уровня вполне закономерна. Интенсивность этой потери зависит от многих факторов внешней и внутренней среды организма: температуры, влажности, чистоты воздуха, возраста пациента, его конституциональных особенностей, состояния нервной системы, степени физической активности в процессе голодания и др. Так, например, подвижные дети и молодые пациенты при голодании теряют массу тела интенсивнее, чем более пожилые субъекты. Наибольшее снижение массы тела имеет место в первые дни лечебного голодания, до ацидотического криза, за счет быстрого сгорания сравнительно небольшого запаса углеводов и более интенсивной потери жидкости. Поэтому при наличии сопутствующего ожирения более целесообразно непродолжительное, до 5-7 дней, но повторное голодание («ступенчатый» метод). По мере адаптации к новым условиям «эндогенного питания» организм приступает к утилизации запасов жиров, и примерно через трое суток полного голодания темп снижения массы тела замедляется. Переход в процессе «эндогенного питания» на преимущественное использование жировых запасов генетически запрограммирован организмом «на случай голодания», и это обусловливает ряд существенных сдвигов в его внутренней среде в процессе нарастания метаболического ацидоза. Так, значительно снижается дыхательный коэффициент; наблюдается снижение уровня сахара н щелочных резервов крови. При нарастании ацидотических сдвигов возбуждается дыхательный центр. Это приводит к увеличению глубины дыхания и соответственно к увеличению выделения через легкие кетоновых тел с парами воды, что является также мерой компенсации метаболического (газового) ацидоза. В выдыхаемом воздухе в этот период может ощущаться своеобразный запах ацетона («прелых яблок»), а самочувствие голодающего может быть снижено за счет вялости, быстрой утомляемости, подавленного настроения, головных болей и парестезии разной локализации. Несколько позднее включаются и другие механизмы компенсации ацидоза; в качестве щелочи используется аммиак, образующийся в результате распада белковых структур, а также бикарбонаты и другие буферные системы организма. После 7-9-го дня полного голодания содержание кетоновых тел в крови постепенно снижается и состояние ацидоза сглаживается. При полном голодании ацидоз нарастает постепенно, при абсолютном голодании – быстро: уже в течение

20

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

нескольких часов происходит перестройка организма на «эндогенное питание»: после этого клинические проявления ацидоза также сглаживаются (« компенсированный метаболический ацидоз»). Некоторые авторы придают сравнительно более ярким субъективным проявлениям ацидотического криза прогностическое значение, якобы свидетельствующим о хорошем терапевтическом эффекте лечебного голодания. Но мы в своих наблюдениях, однако, не смогли выявить такую закономерность. После ацидотического криза, на «эндогенном питании», организм очень экономно расходует жизненную энергию: снижается основной обмен, частота пульса и дыхания замедляются, периферические сосуды несколько суживаются, артериальное давление в большом и малом круге кровообращения снижается, наступает некоторая общая заторможенность, что проявляется как в плавности движений, так и в манере разговора («функциональный гипотиреоз»). Начиная с 7-9-го дня полного голодания пищеварительная секреция в желудке полностью прекращается, вместо нее появляется так называемая спонтанная желудочная секреция, т. е. не связанная с экзогенным пищевым раздражителем. В таком секрете содержится сравнительно большое количество белков, немного жиров и углеводов в форме ферментов, предназначенных в условиях обычного (экзогенного) питания для переваривания пищи. При ее отсутствии в полости желудка секретируемые ферменты сложного состава и другие аналогичные им соединения поступают в кишечник, где разлагаются на составные части, всасываются в кровь и служат целям питания и пластическим материалом. Другим источником питания являются продукты аутолиза менее важных для жизнедеятельности организма тканей, который осуществляется в этот период главным образом за счет повышения фагоцитарной активности лейкоцитов, в основном макрофагов, – их лизосомальных ферментов. По-видимому, именно аутолиз служит одним из основных механизмов «очищения» организма во время лечебного голодания, когда происходит гибель малопотентных и «больных» клеток, активное выведение конечных продуктов обмена веществ («шлаков» и эндотоксинов), включая метаболиты лекарственных химиопрепаратов, элиминация антигенной нагрузки. При больших сроках голодания аутолизу, естественно, могут подвергаться и здоровые ткани, в первую очередь менее важные для сохранения жизнедеятельности организма («закон иерархии») [2]. Эндоплазматический белок, т. е. белок протоплазмы клеток жизненно важных органов, при условии, если он не вовлечен в патологический процесс и не является вследствие этого дефектным, сохраняется в неприкосновенности даже при очень длительных сроках голодания [5]. Одновременно в ядре клетки наблюдается высокая концентрация цитоплазматической РНК. Впрочем, экспериментаторам хорошо известен тот факт, что Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

при голодании всегда дольше, сравнительно с другими органами, удерживают свою нормальную массу сердце и мозг. В процессе лечебного голодания в результате аутолиза тканей образуются своеобразные физиологически активные вещества, которые стимулируют биосинтез в восстановительном периоде РДТ [3]. В эксперименте на животных установлено, что эти метаболиты, выделенные из тканей голодающего животного, при введении их неголодающему, способствуют более быстрому рубцеванию ран, язв и др. Голодание сопровождается снижением основного обмена, при этом энергообразующие системы, локализованные в клеточных митохондриях, переходят на более экономный уровень функционирования. Например, снижается теплообразование. Именно с этим связано характерное для голодающего субъекта ощущение зябкости. Но одновременно за счет сужения периферических сосудов уменьшается и теплоотдача. Поэтому температура тела при голодании, как правило, не снижается. После ацидотического криза и перехода на «эндогенное питание» основным энергетическим источником для голодающего организма являются жиры. В это время резко снижается выделение углекислого газа, так как при окислении жиров кислород используется не только для окисления жира и образования CO2, но еще и на связывание водорода и образование «эндогенной воды». В результате уменьшения выделения CO2 при голодании, время задержки дыхания (проба В. А. Штанге) увеличивается почти в 2 раза без какой-либо специальной тренировки. В этот момент повышается устойчивость голодающего организма к недостатку кислорода. Это важное обстоятельство следует учитывать, проводя РДТ больным с хронической бронхолегочной патологией и легочно-сердечной недостаточностью. Кстати, впервые этот факт был установлен в опытах на собаках русским физиологом П. М. Альбицким еще в 1882 г. [3]. По результатам клинико-функциональных наблюдений лечебное голодание и последующее восстановительное питание оказывают влияние на клиникоморфологические показатели легких: повышаются поверхностно-эластические свойства легочной ткани, снижается тканевая эластичность, а это приводит к нарастанию воздушного пространства в легких. В процессе восстановительного питания несколько снижается поверхностное натяжение при продолжающемся снижении тканевой эластичности и уменьшении степени нарастания воздушного пространства [2]. Фактически, речь идет о реструктуризации легочной ткани в процессе РДТ, что, по-видимому, можно регулировать продолжительностью разгрузочного периода. Все эти механизмы моделируются при добровольном отказе от пищи [14]. Именно поэтому, основным условием успешного применения РДТ является добровольное желание пациента лечиться этим методом.

21

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

Я убежден, что будущее медицины, в смысле реальной помощи больному (особенно с хронической патологией), лежит на пути использования всех методов лечения и оздоровления, как научных, так и традиционных; и должна быть создана (контролируемая государством) система ознакомления врачей с этими методами, в плане их возможности для лечения и оздоровления. Таким образом, в условиях нарастания патологии с увеличением ее хронического течения, разгрузочно-диетическая терапия, при правильной оценке ее возможностей, должна занять свое достойное место в системе возможностей органов здравоохранения для реальной помощи больным в деле лечения и оздоровления населения. ЛИТЕРАТУРА 1. Гулый М. Ф. Природа и биологическое значение некоторых метаболических приспособительных реакций организма. АН УССР. Институт биохимии им. А. В. Палладина. Киев: «Наукова думка», 1977. 234 с.

2. Кокосов А. Н., Осинин С. Г., Разгрузочно-диетическая терапия больных бронхиальной астмой. СПб. Спецлит, 2004. 144 с.

3. Кокосов А. Н. Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней: перспективы внедрения метода в системе органов здравоохранения и санаторно-курортного лечения под ред. СПб.: Изд-во «Лань», 2001. 160 с.

4. Кокосов А. Н. Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина.: СПб. СпецЛит, 2008. 207 с. (Серия «Байкальские чтения – 3).

5. Кокосов А. Н. Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина. СПб.: СпецЛит, 2005. 256 с. (Серия «Байкальские чтения – 2»).

6. Кокосов А. Н. Разгрузочно-диетическая терапия: руководство для врачей. СПб: СпецЛит, 2007. 320 с.

22

7. Кокосов А. Н. Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина. СПб.: СпецЛит, 2003. 294 с. (Серия «Байкальские чтения – 1).

8. Кокосов А. Н. Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина. СПб.: Медкнига ЭЛБИ-СПб, 2010. 384 с. (Серия «Байкальские чтения – 4).

9. Кокосов А. Н. Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013. 336 с. (Серия «Байкальские чтения – 5»).

10. Кокосов А. Н. Саногенез (о науке и практике врачевания). СПб.: ЭЛБИ. СПб, 2009. 238 с.

11. Осинин С. Г. Клинико-патогенетическое обоснование метода разгрузочно-диетической терапии бронхиальной астмы и оценка результатов лечения: автореф. дисс. … докт. мед. наук. СПб., 1993. 49 с.

12. Патогенез – Саногенез: Болезнь – Здоровье // Журн. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2011. № 2. С. 55-57 13. Пашутин В. В. Курс общей и экспериментальной патологии. Том 2. Часть 1., СПб 1902. Переиздание – Издательство «АдамантЪ». М., 2012. 949 с.

14. Разгрузочно-диетическая терапия – междисциплинарный метод лечения и оздоровления организма // Новые СПб врачебные ведомости 2009. № 3. С. 45-47.

15. Селье Ганс. Очерки об адаптационном синдроме // пер. с англ. М., 1960. С 45-49. Контактная информация Кокосов Алексей Николаевич, тел. +7-921-796-48-55, е-mail: kokosov_an@mail.ru. Сведения об авторе Кокосов Алексей Николаевич – д. м. н., профессор, старший научный сотрудник НИИ пульмонологии СПб ГМУ им. академика И. П. Павлова, г. Санкт-Петербург.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

Лебедева О. Н., Барвинский А. А., Гурвич В. Б. ООО «Лечебно-оздоровительный медицинский центр санаторного типа «Гармония», г. Москва

Клинический случай применения разгрузочно-диетической терапии при микроаденоме гипофиза Рассмотрен клинический случай применения лечебного голодания больной с микроаденомой гипофиза в сочетании с сомато-обменно-вегетативными, гинекологическими, нервно-психическими расстройствами. В результате лечения наблюдалось исчезновение опухоли гипофиза и остальных клинических проявлений. Ключевые слова: разгрузочно-диетическая терапия, микроаденома, гипофиз, нейроэндокринные нарушения.

Введение. Микроаденома гипофиза относится к группе нейроэндокринных заболеваний с проявлениями гипер- или гипофункции передней доли гипофиза (акромегалия, гипопитуитаризм, болезнь Иценко-Кушинга, гиперпролактинемия и др.). Нейроэндокринные заболевания сопровождаются дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы с вовлечением других структур лимбико-ретикулярного комплекса, что обусловливает клинический полиморфизм нейроэндокринных синдромов. Имеют место расстройства обмена веществ, половых и гинекологических функций, соматовегетативной, сосудистой и терморегуляции, олигурия или полиурия, нервно-психические и другие нарушения. В этиологии заболеваний отмечается значение нейроинфекций, черепно-мозговой травмы, интоксикации, послеродовой патологии, опухолевого процесса, конституционально обусловленный дефект гипоталамической регуляции и другие. Актуальность применения разгрузочно-диетической терапии (РДТ, лечебное голодание) у больных с аденомой гипофиза – доброкачественной гормонально-активной опухолью железистой ткани передней доли гипофиза (аденогипофиза), локализующейся в полости турецкого седла клиновидной кости основания черепа, обусловлена ее частой встречаемостью (от 22 до 30% всех внутричерепных опухолей) и целым комплексом ее проявлений. После проведения современной лекарственной, хирургической, лучевой или комплексной терапии больные с аденомой гипофиза должны оставаться под постоянным наблюдением эндокринолога. В процессе лечения, и особенно после него, возможно развитие надпочечниковой и гипоталамо-гипофизарной недостаточности. В этой

связи, актуальным является отечественный опыт эффективного применения РДТ у больных с нервнопсихическими расстройствами при резидуальных явлениях органического поражения ЦНС инфекционного, травматического и иного генеза [5, 9 и др.] и обусловленных гипоталамической (диэнцефальной) патологией [2, 3, 8, 10 и др.]. Цель исследования. Изучить результаты использования нескольких курсов РДТ в случае больной с аденомой гипофиза и сопутствующими (коморбидными) обменно-эндокринными, сомато-вегетативными, гинекологическими, нервно-психическими нарушениями. В соответствии с целью исследования, в задачи работы входило обоснование показаний к применению РДТ при гипофизарно-гипоталамических расстройствах. Материал и методы. На базе Лечебно-оздоровительного медицинского центра «Гармония» с 2011 по 2013 гг. применена разгрузочно-диетическая терапия больной 36 лет с указанными выше диагностическими данными. Методы исследования: анамнестический, клинико-динамический, терапевтический и психотерапевтический. Клинический случай РДТ аденомы гипофиза. Пациентка Н. впервые поступила в лечебно-оздоровительный центр «Гармония» 14 августа 2011 года со следующими жалобами: – периодическое появление утренних отеков в области лица; – нарушение менструального цикла; – астенические расстройства – повышенная утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение настроения, раздражительность, периодические

Lebedeva O. N., Barvinsky A. A., Gurvich V. B.

Fasting therapy for hypophysis microadenoma treatment: case report Case report of successful fasting therapy treatment of hypophysis microadenoma in combination with the metabolic, vegetative, gynecological, neuropsychic disorders. Disappearance of the tumor and clinical signs of the malady were observed after several courses of fasting therapy.

Keywords: fasting therapy, hypophysis, microadenoma, neuroendocrine disorders. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

23

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

головные боли, неприятные ощущения в области сердца, периодическое ухудшение сна; – периодически жидкий стул. Из анамнеза. Перенесенные заболевания: ОРЗ, детские инфекции. Операции: кесарево сечение в 1994, 2001 гг. Травм и аллергических реакций не наблюдалось. В последние 15 лет, после родов, появилась отечность в области лица. По рекомендации врача в течение 10 лет регулярно принимала фурасемид в различной дозировке. В 2007 году УЗИ-обследование выявило признаки хронического гломерулонефрита с истончением коркового слоя почек до 0,3 см. С 2010 года отмечался периодический подъем артериального давления с колебанием 150/100-110/70 мм рт. ст. В течение последних 7-8 лет диагностировалась нейроциркуляторная дистония с астено-невротическим синдромом. С 20 лет страдает хроническим гастритом со склонностью в последние годы к диарее. В последние 2 года наблюдается нарушение менструального цикла с отсутствием менструаций. В мае 2011 г обследовалась и лечилась стационарно в городской клинической больнице Москвы с диагнозом: хронический пиелонефрит, ремиссия. Вегетативно-сосудистая дистония по гипертоническому типу. Эрозивный гастрит. Гастродуоденит. Синдром раздраженного кишечника с диарейным синдромом. Соматоформная дисфункция нервной системы. Нарушение менструального цикла. Кольпит. От предложенного курса терапии частично воздержалась. Имея собственную практику проведения с целью снижения отечности коротких, до 3-х дней голодания 1 раз в 3-4 месяца, курсов РДТ, обратилась для лечения этим методом в центр «Гармония». В 2011 году больной было проведено 2 курса РДТ со сроками периода голодания в 7 и затем 10 дней. Отмечалось полное исчезновение отеков, выраженное снижение астенических и невротических проявлений с нормализацией сна, нормализация стула. Устойчивость достигнутых результатов во многом зависела от соблюдения диетических рекомендаций, которого не всегда придерживалась, и составила около 7 месяцев. При этом, положительной динамики с восстановлением менструального цикла в этот период не наблюдалось, несмотря на гормонотерапию, проведенную гинекологами. В начале 2012 г для закрепления положительных результатов больная провела в нашем центре повторный курс РДТ с 10-ти дневным воздержанием от пищи, последующим диетическим питанием и аналогичным предыдущему терапевтическим эффектом. Учитывая полиморфизм наблюдавшихся до РДТ клинических нарушений, резистентность патологии менструального цикла и предположений о нейроэндокринной причине болезненных расстройств, специалисты центра рекомендовали больной провести магнитно-резонансную томографию (МРТ). Исследование проведено 26 сентября 2012 г. в лечебно-диагностическом центре Международного института био-

логических систем им. С. М. Березина. Заключение: на серии МР томограмм хиазмально-селлярной области, выполненных по Т1 в двух плоскостях, гипофиз расположен обычно, имеет размеры: сагиттальный – 0,6 см, вертикальный – 0,7 см, фронтальный – 1,3 см. Структура его неоднородная за счет гипоинтенсивного участка изменения сигнала в правой половине аденогипофиза размерами 0,4×0,5 см. Воронка отклонена влево, зрительный перекрёст без особенностей, расстояние от верхнего контура гипофиза до хиазмы 0,3 см. Сифоны обеих ВСА – без особенностей. Медиобазальные отделы височных долей не изменены, расстояние между ними 3,6 см. После введения контрастного вещества определяется выраженное повышение интенсивности сигнала от вещества гипофиза с задержкой контрастирования и низкой интенсивностью сигнала от выявленного очага в аденогипофизе. Заключение: МР картина микроаденомы гипофиза. От предложенного оперативного и консервативного лечения больная отказалась. Для осуществления более полного и глубокого терапевтического эффекта РДТ с согласия пациентки в сентябре 2012 г. в лечебном центре проведено 21-дневное голодание с последующим восстановительным питанием. Курс проводился под контролем биохимических показателей крови, показателей жировой массы, активной клеточной массы. По биохимическим показателям значительных снижений общего белка за период голодания не отмечалось, трансаминазы (аспарагиновая и аланиновая) к началу 3-й недели голодания превышали в 2 раза, к концу 3-й недели голодания в 3 раз данные верхних пределов нормы. О значительном повышении трансаминаз к концу голодания и, особенно в периоде восстановительного питания при других заболеваниях, что указывало на активирующий эффект РДТ, свидетельствовали и другие авторы [1, 2]. Компенсированный кетоацидотический криз отмечался на 11 день разгрузочного периода. Каких-либо осложнений в разгрузочном и восстановительном периодах не наблюдалось. Пациентка спокойно переносила весь курс РДТ, сохраняя на его протяжении достаточную физическую активность и положительную настроенность. По биоимпедансному измерению состава тела изначальные показатели индекса массы тела за весь наблюдательный период не превышали 20 кг/м2, и соответственно за время коротких курсов снижались до нижней границы нормы. За время последнего длительного срока голодания показатели индекса массы тела, жировой массы и активной клеточной массы снизились более значительно, но не до предельных величин. В результате продолжительного курса разгрузочнодиетической терапии нормализовался менструальный цикл, прежде повышенные показатели пролактина снизились до уровня нормы. Не наблюдается отечности и повышений артериального давления. Реду-

24

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

цировались астенические и невротические реакции. В дальнейшем, после проведенного в феврале 2013 года 14-дневного, без осложнений, курса РДТ отмечалась положительная динамика при МРТисследовании – уменьшение размеров аденомы. Наконец, последующие в том же году 14-ти и 7 дневные курсы лечебного голодания показали исчезновение микроаденомы гипофиза. Данные МРТ от 9 ноября 2013 г: На серии МР томограмм хиазмально-селлярной области, взвешенных по Т1 в двух проекциях, гипофиз расположен обычно, имеет размеры: сагиттальный – 0,9 см, вертикальный – 0,6 см, фронтальный – 1,3 см. Структура его неоднородная за счет наличия мелких зон измененного сигнала, контуры четкие, ровные. Воронка расположена симметрично, зрительный перекрёст без особенностей, расстояние от верхнего контура гипофиза до хиазмы 0,3 см. Сифоны обеих ВСА – без особенностей. Медиобазальные отделы височных долей не изменены, расстояние между ними 3,5 см. После введения контрастного вещества определяется выраженное повышение интенсивности сигнала от вещества гипофиза с задержкой контрастирования и низкой интенсивностью сигнала от выявленных очагов в аденогипофизе. Заключение: МР картина диффузной неоднородности аденогипофиза. По результатам МРТ специалисты обратили внимание на положительную динамику гломерулонефрита (увеличение коркового слоя почек в сравнении с показателями предыдущих МР-исследований). Все исследования проводились на одной и той же аппаратуре, преимущественно одним и тем же специалистом. Последняя консультация больной в Лечебно-оздоровительном медицинском центре «Гармония» от 16 марта 2014 года: жалоб на момент осмотра нет. Периодически, после переедания в вечерне-ночное время, появляются отеки в области лица. Данные объективного исследования: состояние удовлетворительное. Температура 36,6 °C. Рост 168 см, вес 54,500 кг. Конституция нормостеничная. Телосложение правильное. Тип распределения жировой клетчатки: гиноидный. Состояние подкожно-жировой клетчатки удовлетворительное. Со стороны кожных покровов, органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, центральной нервной системы патологии не обнаружено. Заключение гинеколога: рубец на матке. Спаечный процесс в малом тазу. Киста правого яичника. Диагноз: Микроаденома гипофиза в анамнезе. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хронический гастрит, ремиссия. Результаты и обсуждение. Ко времени проведения первого курса разгрузочно-диетической терапии у больной выявлялся ряд заболеваний, затрагивавших различные системные уровни организма: соматический (эрозивный гастрит, гастродуоденит, синдром раздраженного кишечника с диарейным синдромом, хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит), эндокринно-гинекологический (дисфункция

яичников, нарушение менструального цикла и аменорея), нервно-психический (вегетативно-сосудистая дистония по гипертоническому типу, затяжные астенические расстройства). Уже после начальных краткосрочных (7 и 10 суток воздержания от пищи) курсов РДТ редуцировались нервно-психические отклонения, большинство соматических нарушений. Оценка такой выраженной положительной динамики общего состояния под влиянием лечения побудила нас обратиться к рассмотрению механизмов терапевтического действия РДТ. Ранее, на основании исследований К. В. Судакова [11], при РДТ пациентов с преимущественно гипоталамическими расстройствами указывалось: «Эффективность терапии обусловлена, по-видимому, своеобразным биологическим воздействием голодания, адресованным к лимбико-гипоталамо-ретикулярному комплексу, и приводящим к устранению функционально-обратимой патологии на уровне гипоталамуса» [2]. Тогда же отмечалось, что в процессе «адаптации организма к полному алиментарному голоданию и переадаптации к последующему экзогенному питанию происходит активация неспецифических защитных сил, метаболизма, вегетативных реакций и высшей нервной деятельности с последующей тенденцией к нормализации их функций. РДТ является своеобразным биологическим воздействием, оказывающим активирующее влияние на все уровни, вплоть до клеточного и субклеточного (Рабинович П. Э, 1975) с наиболее предпочтительным нормализующим влиянием на клинико-параклинические показатели, характеризующие дисфункции гипоталамо-лимбического уровня» [1]. При изучении в нашем центре «Гармония» результатов коротких курсов РДТ затяжных астенических неврозов также определено терапевтическое значение «перестройки гипоталамо-вегетативных функций, что редуцирует устойчивые вегето-висцеральные и нейросоматические нарушения» [4]. Поэтому исчезновение после первых курсов РДТ соматической, вегетативной, астенической симптоматики, нормализация сна и функции кишечника, восстановление работоспособности, то есть лечебное воздействие метода на уровне целостного организма могло свидетельствовать о возможной причине развития полиморфных болезненных нарушений – дисфункции гипоталамической области мозга. Магнитно-резонансная томография, выявившая доброкачественную аденому гипофиза, подтвердила это предположение. Приведенный выше перечень работ по эффективности лечебного голодания при резидуальных органических расстройствах, обусловленных гипоталамической (диэнцефальной) патологией, можно дополнить ссылкой на положительные результаты РДТ болезни Деркума в трех поколениях [6] – нейроэндокринного заболевания с заинтересованностью диэнцефальной области и гипофиза, протекающего с множественными болезненными липомами.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

25

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

В этой связи последующий курс РДТ с продолжительным воздержанием от пищи в течение 21 дня и диетическим питанием явился адекватным, патогенетически обоснованным целебным воздействием на гипофизарно-гипоталамическую область мозга, в результате которого полностью регрессировала микроаденома гипофиза и восстановилась менструальная функция в комплексе с ранее достигнутым терапевтическим эффектом. Заключение. Таким образом, на примере клинического случая с применением разгрузочно-диетической терапии больной с микроаденомой гипофиза в сочетании с нейроэндокринными расстройствами на уровне сомато-обменно-вегетативной, гинекологической, нервно-психической систем организма осуществлен анализ особенностей терапевтического воздействия, динамики клинического состояния и результатов лечения. Показана целесообразность и эффективность использования классического варианта метода РДТ в совокупности с гигиеническими и физиотерапевтическими процедурами, активным двигательным режимом и психотерапией у больных с доброкачественной опухолью гипофиза. Выводы 1. Терапевтически-стрессовое, глубоко перестраивающее организм в целом и личностные проявления воздействие РДТ отличает его от влияния при аналогичных состояниях обычно используемых гормональных, гинекологических, психотропных и других средств, применение которых сопряжено с нарушениями обмена, побочными явлениями, развитием явлений зависимости и другими рисками.

2. Впервые показана эффективность разгрузочнодиетической терапии при доброкачественной аденоме гипофиза с коморбидными расстройствами. Представленный терапевтический результат свидетельствует о перспективности применения РДТ не только при доброкачественных опухолях соматического характера, но и при аналогичных новообразованиях гипофизарно-гипоталамической структуры мозга. ЛИТЕРАТУРА 1. Бабенков Г. И., Гурвич В. Б., Заиров Г. К., Николаев Ю. С. Медико-биологические основы разгрузочно-диетической терапии психически больных. Т.: Медицина, 1981. 118 с.

2. Гурвич В. Б. Разгрузочно-диетическая терапия больных с психопатологическими нарушениями гипоталамического генеза. Сб. Нервно-психич. забол. экзогенно-органич. природы. М., 1975. С. 566-572.

26

3. Гурвич В. Б. Разгрузочно-диетическая терапия психических расстройств, обусловленных гипоталамическими поражениями // Сб. Разгрузочно-диетическая терапия нервно-психических заболеваний. М., 1976. С. 66-70.

4. Гурвич В. Б., Лебедева О. Н., Довгаль С. А. Применение короткого курса лечебного голодания при затяжных астенических неврозах // Медицинская наука и образование Урала. № 3.

2011. С. 116-118.

5. Зозуля Т. В. Комплексная терапия больных с затяжными неврозоподобными расстройствами экзогенно-органического генеза. Вопросы психофармакотерапии. М., 1984. С. 146-150.

6. Лейзерович Э. А., Кимбаровский Я. А. Разгрузочно-диетическая терапия при болезни Деркума в трех поколениях. Разгрузочно-диетическая терапия психич. и соматич. забол. с нервно-психич. нарушениями и ее физиологические механизмы. М., 1978. С.34-37.

7. Невский М. П., Шевелев А. И., Кутявин Ю. А. Об эффективности разгрузочно-диетической терапии ревматических и тонзиллогенных энцефалитов и изменениях обмена микроэлементов в процессе лечения. Разгрузочно-диетическая терапия нервно-психических заболеваний. М., 1976. С. 116-120.

8. Николаев Ю. С., Крайцеров Б. В. Опыт использования дозированного голодания в комплексном лечении нервно-психических больных с некоторыми формами гипоталамических расстройств. Глубокие структуры головного мозга и проблемы психиатрии. Труды Моск. НИИП. М., 1966. Т. 45. С. 128-132.

9. Поплавко А. П., Бекирова А. В. Применение разгрузочно-диетической терапии при травматической болезни головного мозга. Разгрузочно-диетическая терапия нервно-психических заболеваний. М., 1976. С. 148-152.

10. Ровинская С. А. и соавт. Некоторые клинико-физиологические показатели при разгрузочно-диетической терапии у больных с органическими поражениями лимбико-диэнцефальных систем инфекционного и сосудистого генеза.// Сб. Разгрузочно-диетическая терапия нервно-психических заболеваний. М., 1976. С. 153-158.

11. Судаков К. В. Восходящие активирующие влияния на кору головного мозга у голодных животных // Проблемы лечебного голодания. М., 1969. С. 301-330. Контактная информация Барвинский Александр Андреевич, тел: +7 (499) 187-14-18, e-mail: contact@spagolod.ru. Сведения об авторах Лебедева Ольга Николаевна – к. м. н., главный врач ООО «Лечебно-оздоровительного медицинского центра санаторного типа «Гармония», г. Москва. Барвинский Александр Андреевич – врач ООО «Лечебнооздоровительного медицинского центра санаторного типа «Гармония», г. Москва. Гурвич Валерий Борисович – к. м. н., врач ООО «Лечебнооздоровительного медицинского центра санаторного типа «Гармония», г. Москва.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

Максимов В. А., Шелемов Е. Е., Чернышев А. Л., Неронов В. А. Медслужба МНТО «Гранит», г. Москва

Разгрузочно-диетическая терапия – эффективный метод лечения хронического панкреатита Представлены сведения о 76 больных хроническим панкреатитом, у которых исследованы внешнесекреторная функция печени методом этапного хроматического дуоденального зондирования и экзокринная функция поджелудочной железы методом интрадуоденальной стимуляции солянокислым метионином. Проведен анализ эффективности разгрузочно-диетической терапии в лечении билиарной недостаточности, устранении нарушений моторной функции билиарного тракта, восстановлении сниженной экзокринной функции поджелудочной железы. Ключевые слова: хронический панкреатит, внешнесекреторная функция печени, экзокринная функция поджелудочной железы, разгрузочно-диетическая терапия.

Актуальность. Хронический панкреатит (ХП) – достаточно частое заболевание, он диагностируется у 5,1-9% больных с патологией органов пищеварения. Следует заметить, что за последние 40 лет произошел примерно двукратный прирост заболеваемости ХП, связанный не только с улучшением способов его диагностики, но и с увеличением потребления алкоголя, усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, значительным изменением характера питания [8]. При заболеваниях органов пищеварения в патологический процесс нередко вовлекаются печень и желчевыводящая система, что сопровождается нарушением синтеза желчи и ее компонентов и их выделения в двенадцатиперстную кишку, развитием билиарной недостаточности (БН) [2,7]. БН – это полиэтиологический симптомокомплекс, характерный для большинства заболеваний органов пищеварения, ведущим патогенетическим звеном которого является уменьшение количества желчи и желчных кислот, поступающих в кишечник в течение 1 часа после введения раздражителя. С патофизиологической точки зрения БН характеризуется изменением качественного и количественного состава желчи и, следовательно, предшествует развитию желчнокаменной болезни. У больных ХП частота выявления БН колеблется от 55,6 до 92,1% в зависимости от длительности заболевания [8]. Таким образом, при

ХП, помимо закономерного нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы (ПЖ), имеют место сопряженные нарушения внешнесекреторной функции печени и нарушения моторики билиарного тракта. Соответственно, современная фармакотерапия ХП особенно в сочетании с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта требует длительного и комбинированного медикаментозного лечения, что бывает экономически и морально обременительно для больного. Метод разгрузочно-диетической терапии (РДТ) давно и успешно применяется для лечения различных заболеваний внутренних органов и в частности органов пищеварительной системы [3, 4, 6]. Он оказывает глобальное активирующее влияние на организм вплоть до субклеточного уровня с последующей тенденцией к нормализации функций, регулируемых гипоталямолимбической системой. Это позволяет успешно применять метод РДТ в лечении сочетанных заболеваний органов пищеварения [5, 9, 10]. Цель исследования. Изучить влияние РДТ на внешнесекреторную функцию печени, моторику билиарного тракта и экзокринную функцию ПЖ у больных ХП. Материал и методы. Обследовано 76 больных ХП в стадии ремиссии. Средний возраст пациентов составил 46±3,4 года. Для исследования внешнесекреторной функции печени проводилось этапное

Maksimov V. A., Shelemov E. E., Chernyshev A.l., Neronov V. A.

Fasting therapy is an effective method of treatment of chronic pancreatitis In the article we presented data of 76 patients with chronic pancreatitis. Their bile production function and bile liver secretion estimated with a method of duodenal intubational chromatic examination. Pancreas exocrine function was investigated with the method of muriatic methionine intraduodenal stimulations. We analyzed the fasting therapy efficiency in biliary insufficiency treatment, elimination of infringements of motor function biliary sphincters, restoration of pancreas lowered exocrine functions.

Keywords: chronic pancreatitis, bile production and bile secretion a liver, exocrine function of a pancreas, fasting therapy. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

27

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ) с определением концентрации и дебита основных компонентов в пузырной и печеночной желчи: холевой кислоты (ХК), холестерина (ХС), фосфолипидов (ФЛ), и расчетом холатохолестеринового и фосфолипиднохолестеринового коэффициентов (ХХК и ФХК) [1]. Биохимические исследования всех полученных порций желчи проводили на анализаторе Humalyzer-2000 (HUMAN GmbH, Германия). Оценка степеней БН проводилась по показателю суммарного дебита ХК (норма 1,407±0,155 ммоль/ч) в соответствии с классификацией В. А. Максимова [2]. При этом БН средней степени тяжести встречалась у 12 больных (15,8%), легкой степени тяжести – у 49 больных (64,5%), у 15 пациентов (19,7%) БН не выявлялась. Для оценки внешнесекреторной функции ПЖ при дуоденальном зондировании и получении панкреатического сока исследовали: объем и скорость секреции, концентрацию и дебит амилазы и бикарбонатов. В качестве раздражителя панкреатической секреции использовали интрадуоденальное введение солянокислого метионина (из расчета 25 мг/кг метионина на 30 мл 0,5% раствора соляной кислоты). Оценка результатов исследования внешнесекреторной функции ПЖ проводилась с нормативными величинами, приведенными В. А. Максимовым и А. Л. Чернышевым [2]. Разгрузочный период составлял от 10 до 15 дней. Восстановительный период, как правило, равнялся разгрузочному. ЭХДЗ и исследование внешнесекреторной функции ПЖ проводилось перед разгрузочным и по окончании восстановительного периода. Полученные результаты подвергали статистической обработке с использованием пакета статистических программ STATISTICA 6,0; Microsoft Excel 2007 (MS Office XP Professional), BIOSTATISTICA 4.03. Уровень доверительной вероятности был задан равным 95%, когда достигнутый уровень значимости р используемого статистического критерия принимал значение менее 0,05 (5%). Результаты и обсуждение. Нормализующее действие РДТ на холесекрецию проявлялось в снижении повышенного объема печеночной желчи с 61±4 до 45±3 мл (р<0,05) при норме 34±5 мл и напряжения с 1,79±0,14 до 1,45±0,09 мл/мин (р>0,05) при норме 1,3±0,1 мл/мин, снижении повышенного часового дебита печеночной желчи со 124±8 до 106±4 мл/ч (р>0,05) при норме 104±7 мл/час и снижении повышенного объема пузырной желчи с 86±5 до 52±4 мл (р<0,05) при норме 64±7 мл и напряжения пузырной

желчи с 3,2±0,4 мл/мин до 1,49±0,19 мл/мин (р<0,05) при норме 1,9±0,31 мл/мин (табл. 1). Таким образом, под влиянием РДТ происходит восстановление сократительной способности желчного пузыря, нормализуется печеночная секреция желчи, что отражает восстановление экскреторной функции печени. После РДТ восстанавливается нарушенная работа сфинктерного аппарата билиарного тракта: усиливается сопряженность действия сфинктеров, нормализуется их тонус (рис. 1, 2). после РДТ

46

до РДТ

61,3 0%

20%

Показатели Норма До РДТ После РДТ Достоверность лечения

28

Объем (мл) 64±7 86±6 52±4 р<0,05

34,2

21,1 40%

гипертонус

60%

15,8

80%

гипотонус

100%

норма

Рис.1. Влияние РДТ на тонус сфинктера Одди (II этап ЭХДЗ)

До проведения РДТ гипертонус сфинктера Одди по результатам II этапа отмечен у 48 (61,3%) больных, гипотонус – у 16 (21,1%) больных и у 12 (15,8%) пациентов тонус сфинктера не был изменен. После курса РДТ эти показатели составили соответственно: гипертонус – у 35 больных (46,0%), гипотонус – 15 больных (19,8%) и нормотонус – у 26 (34,2%) больных. после РДТ

18,4

до РДТ

21,5

60,1

43,4 0%

20%

25 40%

гипертонус

31,6

60%

80%

гипотонус

норма

100%

Рис. 2. Влияние РДТ на тонус сфинктера Люткенса (III этап ЭХДЗ)

Гипертонус сфинктера Люткенса по результатам III этапа до проведения РДТ отмечен у 33 (43,4%) больных, гипотонус – у 19 (25,0%) больных, у 24 (31,6%) пациентов изменения в тонусе сфинктера отсутствовали. После курса РДТ гипертонус сфинктера Люткенса выявлен у 14 (18,4%) больных, гипотонус – у 16 (21,5%) больных и у 46 (60,1%) пациентов тонус сфинктера соответствовал норме. Под влиянием РДТ у больных ХП происходит нормализация биохимического состава пузырной

Влияние РДТ на холесекрецию Этапы ЭХДЗ

19,8

IV «этап желчного пузыря» Время Напряжение (мин) (мл\мин) 33±3 1,9±0,31 27±2 3,2±0,45 35±3 1,49±0,16 р>0,05 р<0,05

Таблица 1 V «этап печеночной секреции» Объем Время Напряжение (мл) (мин) (мл/мин) 34±5 26±2 1,3±0,1 61±4 34±3 1,79±0,14 45±3 31±2 1,45±0,09 р<0,05 р>0,05 р>0,05

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

и печеночной желчи (табл. 2, 3). Так, при оценке биохимических показателей в пузырной желчи выявлены достоверное снижение концентрации ХС с 9,88±0,52 до 7,46±0,22 ммоль/л (р<0,05) при норме 8,04±0,72 ммоль/л и повышение ХХК с 1,37±0,28 до 2,22±0,14 (р<0,01) при норме 2,9±0,2 (табл. 2). Таблица 2 Биохимические показатели пузырной желчи у больных ХП до и после РДТ Показатели

До РДТ

ХК, ммоль/л

13,5±0,43 р (н) <0,001

ХС, ммоль/л

9,88±0,52 р (н) >0,05

ХХК

1,37±0,28 р (н) <0,01

После РДТ 16,61±0,51 р (н) >0,05 р>0,05 7,46±0,22 р (н) <0,05 р<0,05 2,22±0,14 р (н) >0,05 р<0,01

19,48±0,13

8,04±0,72

2,9±0,2

В печеночной желчи происходит достоверное повышение концентрации ХК с 2,24±0,2 до 3,52±0,31 ммоль/л (р<0,05) при норме 3,76±0,31 ммоль/л и ФЛ с 0,16±0,02 до 0,33±0,02 ммоль/л (р<0,05) при норме 0,38±0,03 ммоль/л, отмечается повышение ХХК с 0,92±0,03 до 1,66±0,25 (р<0,05) при норме 2,0±0,2 и ФХК с 0,06±0,02 до 0,15±0,01 (р<0,05) при норме 0,19±0,05 (табл. 3). Таблица 3 Биохимические показатели печеночной желчи у больных ХП до и после РДТ До РДТ

После РДТ 3,52±0,31 р (н) >0,05 р<0,05 2,12±0,12 р (н) >0,05 р > 0,05 1,66±0,25 р (н) > 0,05 р <0,05 0,33±0,02 р (н) >0,05 р<0,05 0,33±0,02 р (н) <0,05 р >0,05

Показатели

Норма

До РДТ

Желчь, мл/ч

82±7,6 р (н) >0,05

ХК, ммоль/ч

0,84±0,04 р (н) <0,001

ХС, ммоль/ч

0,92±0,04 р (н) <0,01

ХХК

0,91±0,08 р (н) <0,001

Норма

Примечание: значение р (н) рассчитано по отношению к норме, р – достоверность лечения.

Показатели

Таблица 4 Суммарный дебит желчи и ее компонентов у больных ХП при проведении РДТ Дебит После РДТ 118±5 р (н) >0,05 р<0,01 1,33±0,12 р (н) >0,05 р<0,05 0,68±0,05 р (н) >0,05 р<0,05 1,95±0,04 р (н) <0,001 р<0,01

Норма 104±7

1,407±0,155

0,64±0,09

2,53±0,17

Примечание: значение р (н) рассчитано по отношению к норме, р – достоверность лечения.

При этом БН средней степени тяжести после проведения курса РДТ была выявлена у 8 (10,5%) больных, легкой степени – у 35 (46,1%) больных, у 33 (43,4%) пациентов БН отсутствовала (рис. 3). после РДТ

10,5

до РДТ

46,1

15,8 0%

43,4

64,5 20%

40%

БН средней степени

19,7 60%

80%

БН легкой степени

100% БН нет

Рис. 3. Частота встречаемости БН у больных ХП после РДТ

После курса РДТ отмечались повышение суммарного дебита желчи с 82±7,6 до 118±5 мл/ч (р<0,01) при норме 104±7 мл/ч, снижение суммарного дебита ХС с 0,92±0,04 до 0,68±0,05 ммоль/ч (р<0,05) при норме 0,64±0,09 ммоль/ч, повышение суммарного дебита ХК с 0,84±0,04 до 1,33±0,11 ммоль/ч (р<0,05) при норме 1,407±0,155 ммоль/ч и повышение ХХК с 0,91±0,06 до 1,95±0,04 (р<0,01) при норме 2,53±0,17 – то есть устранялась или снижалась имеющаяся БН (табл. 4).

При проведении РДТ у больных ХП отмечались значительные изменения внешнесекреторной функции ПЖ. Так, объем секрета ПЖ, особенно первой порции, у всех больных был существенно ниже нормы – объем первой порции составлял 39,1±3,3 мл (р<0,05) при норме 54±6 мл. Имело место снижение активности амилазы во всех порциях и в среднем за час стимуляции – в последнем случае до 152,4±12,5 ед/мл (р<0,05) при норме 278 ± 31 ед/мл – и бикарбонатной щелочности в среднем за час стимуляции до 72,4±6,5 ед/мл (р<0,01) при норме 105±6 ед/мл. При оценке дебита амилазы отмечалось его снижение во всех порциях и в среднем за час стимуляции – в последнем случае до 4,04±0,89 ед/мин (р<0,05) при норме 7,29±1,11 ед/мин. Дебит бикарбонатов был снижен лишь в первой порции стимулированной секреции – он составил 2,57±0,48 ед/мин (р<0,05) при норме 4,88±0,7 ед/мин. Достоверных изменений скорости базальной и стимулированной секреции у больных ХП выявлено не было. Такие нарушения соответствуют гипосекреторному типу панкреатической секреции, сочетающемуся с «нижним блоком» обтурационного типа. После курса РДТ отмечалось достоверное увеличение часового напряжения сока ПЖ с 41,2±5,2 до

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

29

ХК, ммоль/л

2,24±0,2 р (н) <0,05

ХС, ммоль/л

2,46±0,34 р (н) >0,05

ХХК

0,92±0,03 р (н) <0,001

ФЛ, ммоль/л

0,16±0,02 р (н) <0,01

ФХК

0,06±0,02 р (н) <0,05

3,76±0,31

2,38±0,27

2,0±0,2

0,38±0,03

0,19±0,05

Примечание: значение р (н) рассчитано по отношению к норме, р – достоверность лечения.

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

74,3±3,8 мл/час (р < 0,05) при норме 121±15 мл/час (рис. 4). После курса РДТ происходило увеличение концентрации основных компонентов сока ПЖ, в частности, отмечено увеличение средней концентрации амилазы со 152,4±12,5 до 234,6±18,3 ед/мл (р < 0,05) при норме 278±31 ед/мл (рис. 5). Увеличивалась и средняя концентрация бикарбонатов с 72,4±6,5 до 98,2±4,7 ед/мл (р < 0,05) при норме 105±6 ед/мл за час стимуляции (рис. 6). После курса РДТ повышалась скорость секреции сока ПЖ в среднем за час стимуляции с 1,54±0,14 до 2,1±0,4 мл/мин (р>0,05) при норме 2,32±0,34 мл/мин. Достоверных изменений дебита амилазы выявлено не было, однако отмечено увеличение дебита бикарбонатов с 1,9±0,3 до 3,1±0,4 ед/мин (р<0,05) при норме 3,14±0,6 ед/мин (рис. 7). Таким образом, проведение курса РДТ приводит к увеличению объема и скорости выделения панкреатического сока, нормализации его биохимического состава, т. е. происходит восстановление нарушенной экзокринной функции ПЖ. Выводы. Применение РДТ позволяет воздействовать сразу на несколько звеньев патогенеза у больных ХП. РДТ оказывает комплексное воздействие на моторную функцию билиарного тракта: нормализует тонус и сопряженную работу сфинктерного аппарата, повышает сократительную способность желчного пузыря. Под влиянием РДТ происходит восстановление желчеобразующей функции гепатоцита, что приводит к устранению нарушений холесекреции, улучшению биохимического состава пузырной и печеночной желчи, устранению или уменьшению степени БН. На фоне РДТ происходит восстановление нормальных объемно-скоростных показателей панкреатической секреции и улучшение биохимического состава сока ПЖ. Заключение. У 76 больных ХП изучено состояние внешнесекреторной функции печени и экзокринной функции ПЖ прямыми зондовыми методами. Выявлено, что у больных ХП помимо закономерных нарушений панкреатической секреции, проявляющихся в уменьшении общего количества секрета, снижении концентрации и дебита основных компонентов панкреатического сока (амилазы, бикарбонатов), имеются нарушения моторной функции билиарного тракта и внешнесекреторной функции печени, что в свою очередь приводит к развитию дисхолии, возникновению БН, повышению литогенности желчи. Оценено комплексное воздействие РДТ при данной сочетанной патологии. В результате выявлено, что под влиянием РДТ происходит восстановление нарушенной экзокринной функции ПЖ, увеличивается объем панкреатической секреции, концентрация и дебит амилазы и бикарбонатов, устраняется диссенергизм в работе сфинктеров билиарного тракта, нормализуется биохимический состав пузырной и печеночной желчи.

30

121 74,3 41,2 0

20

40

60

80

100

120

140

мл/час

норма

после РДТ

до РДТ

Рис. 4. Часовое напряжение сока ПЖ у больных ХП после РДТ

278 234,6 152,4 0

50

100

150

200

250

300

ед/мл

норма

после РДТ

до РДТ

Рис. 5. Средняя концентрация амилазы за час стимуляции у больных ХП после РДТ

105 98,2 72,4 0

20

40

60

80

100

120

ед/мл

норма

после РДТ

до РДТ

Рис. 6. Средняя концентрация бикарбонатов за час стимуляции у больных ХП после РДТ

3,14 3,1 1,9 0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

ед/мин на кг массы

норма

после РДТ

до РДТ

Рис. 7. Дебит бикарбонатов в среднем за час стимуляции у больных ХП после РДТ

Литература 1. Ильченко А. А., Максимов В. А., Чернышев А. Л. и др. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование. Методические рекомендации. Департамент здравоохранения г. Москвы.

2004. 26 с.

2. Максимов В. А., Чернышев А. Л., Тарасов К. М. Дуоденальное исследование. М.: Медицинская газета, 1998. 191 с.

3. Максимов В. А., Панайкин В. И. Лысов А. Н. Влияние разгрузочно- диетической терапии на моторную функцию гепатобилиарной системы и состояние слизистой оболочки толстой кишки: сборник тезисов докладов XXV ежегодной научной сессии ЦНИИГ. М., 1997. С. 115. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

4. Максимов В. А., Панайкин В. И., Чернышев А. Л. и др. Разгрузочно- диетическая терапия при заболеваниях органов пищеварения: методические рекомендации. М., 1989. 46 с.

5. Панайкин В. И. Состояние желчевыделительной системы у больных с заболеваниями билиарного тракта и поджелудочной железы при проведении разгрузочно-диетической терапии (клинико-лабораторно-инструментальная оценка): дисс. … канд. мед. наук. М., 1990. 226 с.

6. Ткаченко Е. И., Луфт В. М., Панайкин В. И. и др. Разгрузочно- диетическая терапия заболеваний внутренних органов: методические рекомендации. ЦВМУ МО СССР. 1990. 36 с.

7. Шелемов Е. Е. Внешнесекреторная функция печени у больных хроническим панкреатитом: дисс. … канд. мед. наук. М., 2005. 214 с.

8. Шелемов Е.Е, Чернышев А. Л., Максимов В. А., Неронов В. А. Влияние разгрузочно-диетической терапии на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы // Материалы Международной научной конференции «Человек, питание, здоровье» 9-10 ноября 2006 г. Россия, Тверь. С. 304-305 9. Шелемов Е. Е., Чернышёв А. Л., Максимов В. А., Неронов В. А. Применение разгрузочной диетотерапии для

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

лечения билиарной недостаточности при хроническом панкреатите // Материалы Международного симпозиума «Разгрузочно-диетическая терапия в клинической практике», 17 мая 2007 г., Санкт- Петербург. Клиническое питание, 2007. № 1-2. С.96. Контактная информация Максимов Валерий Алексеевич, тел.: +7-926-214-09-30, е-mail: profva.maximov@yandex.ru. Сведения об авторах Максимов Валерий Алексеевич – д. м. н., профессор, главный научный сотрудник Межотраслевого научно-технического объединения «Гранит», г. Москва. Шелемов Евгений Евгеньевич – к. м. н., начальник медицинской службы Межотраслевого научно-технического объединения «Гранит», г. Москва. Чернышев Анатолий Леонидович – д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии Российского университета Дружбы народов, г. Москва. Неронов Владимир Александрович – д. м. н., начальник поликлиники Межотраслевого научно-технического объединения «Гранит», г. Москва.

31

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

Муравьев С. А., Макарова Г. А., Лебедева Е. В., Зотова А. В., Десятова И. Е., Быченко С. М., Сиверцева С. А., Оконечникова Н. С., Павлова Р. В., Асеева К. С., Больбо М. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень ГАУЗ ТО «ОКБ восстановительного лечения», г. Тюмень.

Положительное влияние лечебного голодания на мозговое кровообращение, когнитивные нарушения и качество жизни у больных артериальной гипертонией с гипертензивной энцефалопатией Применение лечебного голодания (разгрузочно-диетической терапии) у пациентов АГ I-II ст. с гипертензивной энцефалопатией I ст. приводит к улучшению линейной скорости кровотока, улучшению когнитивных функций и показателей физического и психологического компонентов качества жизни, сохраняющихся в течение 6 месяцев после лечения. Данные показатели идентичны показателям, полученным при проведении медикаментозной терапии. Ключевые слова: лечебное голодание (разгрузочно-диетическая терапия), артериальная гипертония, гипертензивная энцефалопатия, мозговая кровообращение, когнитивные функции, качество жизни.

Актуальность. По данным всероссийского общества кардиологов 2008 г распространенность артериальной гипертонии (АГ) среди жителей Российской Федерации составляет около 40% взрослого населения [2]. По данным Научного центра неврологии РАМН, число пациентов с явлениями хронической ишемии головного мозга в Российской Федерации неуклонно растет, составляя, ориентировочно, не менее 700 на 100 000 населения. Среди причин развития и прогрессирования хронической ишемии мозга первое место занимает артериальная гипертония. Длительное воздействие АГ приводит к диффузным патологическим изменениям ткани головного мозга, развивающимся по общим механизмам «нейродегенеративного» процесса с формированием хронической гипертензивной энцефалопатии. Важность поддержания нормальных цифр уровня артериального давления у пациентов гипертензивной энцефалопатией (ГЭ) определяется тем, что хроническая недостаточность мозгового кровообращения является предиктором развития инсульта, когнитивных нарушений, ухудшения качества жизни.

Один из фундаментальных принципов лечения АГ – длительная антигипертензивная терапия. При этом появляется масса сложностей, снижающих приверженность пациентов к лечению, а именно – побочные реакции, индивидуальная непереносимость, дороговизна лечения, многокомпонентость схемы лечения, приводящая к полипрагмазии. Поэтому в последние годы большое внимание уделяют немедикаментозным методам лечения АГ. В клинике внутренних болезней одним из эффективных немедикаментозных методов лечения АГ является разгрузочно-диетическая терапия (РДТ) [8, 10]. Ее применение оказалось эффективным при целом ряде заболеваний, в том числе и при АГ, а лечебное воздействие не только не уступает эффекту лекарственных препаратов, но часто превосходит его. В настоящее время имеются достоверные сведения о благоприятном влиянии РДТ на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы [3, 6, 8, 10]. По определению ВОЗ качество жизни – это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функцио-

Muraviev S. A., Makarova G. A., Lebedeva E. V., Zotova A. V.., Desyatova I. E., Bychenko S. M., Sivertseva S. A., Okonecnikova N. S., Pavlova R. V., Aseeva K. S., Bolbo M. V.

Рositive effect of fasting therapy on cerebral blood circulation, cognitive impairment and quality of life in patients with arterial hypertension and hypertensive encephalopathy Application of fasting therapy in patients Arterial Hypotension I–II degrees with hypertensive encephalopathy leads to improvement of blood circulation, improve the cognitive functions and indicators for physical and psychological components of life quality, outstanding during the 6 months after treatment. These rates are identical to those obtained when conducting drug therapy.

Keywords: arterial hypertension, hypertensive encephalopathy, fasting therapy, сerebral blood circulation cognitive function, quality of life.

32

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

нирования больного, основанная на субъективном восприятии. Качество жизни больных является важным показателем в оценке эффективности лечения. Исследование качества жизни является значимым компонентом обследования состояния здоровья, так как позволяет оценить психосоматическое состояние пациента [1, 7]. Цель исследования. Изучение воздействия лечебного голодания на состояние мозгового кровообращения, степень когнитивных нарушений у пациентов, страдающих артериальной гипертонией I-II степени с гипертензивной энцефалопатией, а также исследование динамики показателей качества жизни этих пациентов. Материалы и методы. В исследование были включены 42 пациента, среди них 28 женщин (67%) и 14 мужчин (33%) с АГ I-II степени и ГЭ 1 ст. Диагноз АГ и ГЭ устанавливали на основании принятых критериев [2, 4]. Средний возраст – 54,52±9,28 лет. Пациенты были разделены на две группы: в основной группе – 22 человека (16 женщин и 6 мужчин), средний возраст 54,45±11,4 лет, находящихся на разгрузочно-диетической терапии, и группа сравнения – 20 человек (12 женщин и 8 мужчины), средний возраст 55,64±8,04 лет, получающих стандартную гипотензивную терапию: ингибиторы АПФ (эналаприл 2,5 мг 2 раза в день), тиазидные диуретики (индапамид 2,5 мг 1 раз в день) и курсовое лечение сосудистыми (кавинтон по 1 таб. 2 раза в день, инстенон 1 таб.

3 раза в день), ноотропными (фенотропил 100 мг 2 раза в день, фезам 1 капсула 3 раза в день, фенибут 250 мг 2 раза в день) препаратами, антиоксидантами (мексидол 125 мг 3 раза в день, танакан 40 мг 3 раза в день), статины. Таблица 1 Клиническая характеристика обследованных больных Основная группа (n=22)

Группа сравнения (n=20)

АГ I-II ст. с гипертензивной энцефалопатией 1 степени на РДТ

АГ I-II ст. с гипертензивной энцефалопатией 1 степени на медикаментозной терапии

Возраст, лет

54,45±11,4

55,64±8,04

Женщины

16 (72,8%)

12 (60%)

Мужчины

6 (27,3%)

8 (40%)

ИМТ кг/м²

34,7±0,8

34,6±5,2

Показатель

Диагноз

Продолжи- <5 лет тельность 5-10 лет заболевания АГ >10 лет

3 (13,6%)

4 (20%)

14 (63,6%)

10 (50%)

5 (22,8%)

6 (20%)

САД, мм рт. ст.

154,8±1,4

151,6±2,5

ДАД, мм рт. ст.

92,8±1,4

91,7±1,3

АГ 1 ст.

5 (22,7%)

3 (15%)

АГ 2 ст.

17 (77,3%)

17 (85%)

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Таким образом, больные были сопоставимы по полу, возрасту, стажу артериальной гипертонии, уровню артериального давления. РДТ проводилась по классической методике полного влажного голодания [5, 8], разработанной в нашей стране профессором Юрием Сергеевичем Николаевым, включающей последовательно проводимые три периода: 1) подготовительный период включал отбор больных с учетом показаний и противопоказаний, психологическую подготовку, соблюдение преимущественно вегетарианской диеты с 1 голодным днем в неделю, занятия ЛФК. Длительность подготовительного периода была индивидуальная и в среднем составила – 21,5±1,4 дня; 2) разгрузочный период: средняя продолжительность разгрузочного периода составила 10,7±0,8 дней. Средняя потеря веса за данный период в целом по группе составила 7,3±0,5 кг; 3) восстановительный период: начинался с постепенной пищевой нагрузки и включал в себя соко-овощной вариант диеты. Общая продолжительность восстановительного периода была равна продолжительности периода воздержания от пищи; Всем пациентам проводилось лабораторное, инструментальное обследование, оценка качества жизни и степени когнитивных нарушений: – лабораторные методы исследования, кроме общеклинических, включали: исследование липидов крови, сахара, креатинина, мочевой кислоты, билирубина, трансаминаз; – ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи (УЗДГ); – ультразвуковое исследование почек с допплерографией почечных артерий. УЗДГ сосудов головы и шеи проводилась до начала терапии и в динамике через 6 месяцев. Исследование проводилось УЗ-сканером Toshiba Xario 2008 год (Япония). Оценивали структурные характеристики сосуда: линейную скорость кровотока, состояние комплекса интима-медиа, наличие извитости вен и наличие атеросклеротических бляшек [9]. Всем пациентам выполнено нейропсихологическое исследование, которое выявило когнитивные расстройства и степень их выраженности. В качестве простых нейропсихологических тестов использовались краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), тест рисования часов, тест запоминания 5 слов, тест на выявление лобной дисфункции (БЛТ). Тестирование проводилось с интервалом в 6 месяцев, на фоне проводимой терапии в контрольной группе, и до курса РДТ и через 6 месяцев после в основной группе. Оценка КЖ у данных пациентов проводилась до РДТ и через 6 месяцев после с помощью опросника MOS SF-36. Опросник заполнялся респондентами самостоятельно. Расчет критериев КЖ проводился методом суммирования рейтингов Ликерта на основе перекодированных сырых баллов, выраженных в про33

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

центах (большее количество баллов соответствует более высокому качеству жизни). КЖ рассчитывалось по восьми критериям: физическое функционирование (Physical Functioning – PF), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning – RP), интенсивность боли (Bodily pain – BP), общее состояние здоровья (General Health – GH), жизненная активность (Vitality – VT), социальное функционирование (Social Functioning – SF), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional – RE), психическое здоровье (Mental Health – MH). Полученные результаты подвергали статистической обработке с использованием пакета статистических программ STATISTICA 6.0, Microsoft Excel 2007 (MS Office XP Professional), BIOSTATISTICA 4.03 (S. A. Glants McGraw Hill / пер. на русский язык. «Практика», 1998). Уровень доверительной вероятности был задан равным 95%, когда достигнутый уровень значимости p используемого статистического критерия принимал значения менее 0,05 (5%). Вычисляли средние арифметические показатели (М) и стандартную ошибку среднего (m). Для проверки гипотез при сравнении числовых данных в двух независимых группах использовали непараметрический U-критерий

Манна-Уитни. Для оценки динамических изменений внутри групп применялся тест Вилкоксона (Wilcoxon). Сравнительный анализ двух долей генеральной совокупности по выборочным долям проводился по z-критерию. Для выявления взаимосвязей между показателями был проведен расчет корреляционных зависимостей с использованием коэффициентов ранговой корреляции по Ch. Spearman. Результаты и обсуждение. Всем больным было проведено ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи по вышеописанной методике. При исследовании сосудов выявлены изменения, соответствующие ремоделированию, характерному для артериальной гипертонии: гемодинамически значимая извитость сосудов у 23%, увеличение комплекса интима-медиа. Нарушения венозного оттока выявлено у 41% обследованных. Атеросклеротические изменения магистральных артерий головы – стенозы до 50% выявлены у 2 больных основной группы и 4 больных группы сравнения. При исследовании в динамике в обеих группах линейные скоростные показатели имели тенденцию к улучшению, однако статистически значимые изменений выявлены только в основной группе (табл. 2). В основной группе имели место положительные тен-

Таблица 2 Состояние мозговой гемодинамики у больных АГ I-II степени с ГЭ на фоне РДТ и медикаментозной терапии Показатель гемодинамики

Основная группа

Группа сравнения

до РДТ

после РДТ

до медик. лечения

после медик. лечения

ЛСК пр ОСА

0,70±0,11

0,72± 0,13

0,73±0.18

0,45±0.3

ЛСК л ОСА

0,71±0,15

0,72± 0,14

0,76±0,28

0,75±0,17

ЛСК пр ВСА

0,58±0,17

0,52±0,1

0,62±0,11

0,49±0,1

ЛСК л ВСА

0,57±0,13

0,49±0,09*

0,62±0,13

0,49±0,12

ЛСК пр НСА

0,63±0,13

0,71±0,12

0,88±0,4

0,63±0,15

ЛСК л НСА

0,61±0,14

0,57±0,24

0,72±0,09

0,73±0,4

ЛСК пр ПА

0,57±0,07

0,51±0,05*

0,53±0,14

0,48±0,15

ЛСК л ПА

0,57±0,09

0,54±0,1

0,55±0,12

0,51±0,16

КИМ

0,83±0,15

0,82±0,14

1,038±0,22

1,013±0,17

Извитость сосудов

5 чел.

3 чел.

4 чел.

4 чел.

Нарушение венозного оттока

9 чел.

7 чел.

3 чел.

4 чел.

Примечание: * – p<0,05 при сравнении обследованных лиц до и через 6 месяцев после обследования.

Таблица 3

Показатели нейропсихологического тестирования пациентов с артериальной гипертонией на фоне РДТ и медикаментозной терапии Основная группа Показатели когнитивных функций

Группа сравнения

до РДТ

после РДТ

до медик. лечения

29,21±0,58

29,79±0,58

28,23±1,30

17±0,53

17,53±0,53

15,69±2,1

17±1,16

Тест рисования часов

9,68±0,58

10

8,92±0,76

9,69±0,48

Слухоречевая память, запоминание 5 слов, непосредственное воспроизведение

4,42±0,77

4,74±0,56

4,23±0,73

4,54±0,52

Запоминание 5 слов, отсроченное воспроизведение

4,74±0,45

5

4,23±0,6

4,46±0,52

Краткая шкала оценки психического статуса Батарея лобных тестов

34

после медик. лечения 28,54±1,20

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

денции: нормализация венозного оттока, уменьшение извитости сосудов, что связано с положительным влиянием РДТ на общее периферическое сопротивление сосудов и эластичность сосудистой стенки. Можно предположить, что выявленные положительные изменения в группе пациентов, получивших РДТ, приводят к улучшению микроциркуляции и церебральной гемодинамики в целом. При исследовании внутрипочечного кровотока в динамике после РДТ выявлено достоверное (p<0,05) снижение пульсационного индекса (PI) на уровне сегментарных артерий с 0,64± 0,06 см/с до 0,60±0,05 см/с, индекса резистентности (RI) с 1,09 ±0,06 см/с до 0,98± 0,1 см/с, что указывает на положительное влияние РДТ на почечный кровоток. Данные изменения говорят о безопасности метода РДТ в плане влияния на функцию почек (рис. 1). В результате проведенного нейропсихологического тестирования у всех пациентов с артериальной гипертонией выявлено снижение показателей слухоречевой памяти, концентрации внимания, скорости выполнения нейропсихологических тестов, нарушение пространственной ориентации (табл. 3). Особенно значимым было снижение когнитивных функций по шкалам, оценивающим функции лобных долей головного мозга – усвоение и закрепление программы действия, способности к обобщению и анализу, концептуализации. Когнитивные расстройства затрагивали все сферы когнитивной деятельности, но в большей степени – нейродинамические показатели когнитивных функций (речевая активность, способность концентрации внимания, скорость психомоторных процессов). При контрольном исследовании по шкале MMSE через 6 месяцев в основной группе отмечается улучшение таких показателей, как запоминание, счет, зрительно-пространственные нарушения. Сходные изменения отмечались и в группе сравнения на фоне медикаментозной терапии (рис. 2). По шкале «Батарея лобных тестов» (рис. 3) изменения отмечены в группе сравнения у пациентов на фоне медикаментозной, преимущественно сосудистой терапии. Это обусловлено специфичностью данного теста для выявления когнитивных нарушений сосудистого характера. При исследовании корреляционной взаимосвязи между показателями мозгового кровотока и уровнем когнитивных нарушений выявлена достоверная связь между уровнем MMSE и толщиной КИМ (r = -0,71, p<0,05). При оценке физического компонента качества жизни до проведения РДТ было установлено, что больные АГ имели снижение КЖ по всем шакалам (табл. 4). Наиболее выраженное снижение отмечалось по шкале ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP) – 29,8 баллов. Этот факт указывает на значительное ограничение повседневной деятельности. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

1,2

1,09

0,98

1 0,8

0,64

0,6

0,6 0,4 0,2 0 RI до РДТ

PI через 6 месяцев после РДТ

Рис. 1. Динамика показателей внутрипочечного кровотока на уровне сегментарных артерий

30 29,5

29,79 29,21

29 28,54

28,5

28,23

28 27,5 27 Основная группа До лечения

Группа сравнения После лечения

Рис. 2. Тестирование по шкале MMSE (общий балл)

18

17,53

17,5 17

17

17

16,5 16

15,69

15,5 15 14,5 Основная группа До лечения

Группа сравнения После лечения

Рис. 3. Тестирование по шкале «Батарея лобных тестов»

Оценка психологического компонента КЖ у больных АГ до проведения РДТ (таб.5) выявила снижение по всем шкалам здоровья, более выраженное, чем при оценке физического компонента. Наиболее выраженное снижение отмечалось по шкале ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным 35

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

состоянием (RE) – 33,3 балла. При оценке КЖ через 6 месяцев после проведенного РДТ было отмечено достоверно значимое улучшение показателей КЖ в сравнении с исходными показателями по всем шкалам, что говорит о позитивном влиянии РДТ. Таблица 4 Физический компонент качества жизни обследованных до РДТ и через 6 месяцев Шкалы опросника SF-36

До РДТ

Через 6 месяцев

Физическое функционирование

71,6

94,2**

Ролевое функционирование

29,8

94,2**

Интенсивность боли

55,6

91,0**

Общее состояние здоровья

40,9

73,7**

Физический компонент здоровья

47,8

52,2**

Примечание: * – p<0,05; ** – p<0,001 при сравнении обследованных лиц до и через 6 месяцев после лечения.

Таблица 5 Психологический компонент качества жизни обследованных до РДТ и через 6 месяцев Шкалы опросника SF-36

До РДТ

Через 6 месяцев

Жизненная активность

43,3

78,5**

Ролевое функционирование

33,3

93,6**

Социальное функционирование

56,5

87,6**

Психическое здоровье

51,0

76,8**

Психологический компонент здоровья

50,0

66,3**

Примечание: * – p<0,05; ** – p<0,001 при сравнении обследованных лиц до и через 6 месяцев после лечения.

Заключение. Применение лечебного голодания (разгрузочно-диетической терапии) у пациентов АГ I-II ст. с гипертензивной энцефалопатией I ст. приводит к улучшению линейной скорости кровотока по данным УЗДГ, сохраняющегося в течение 6 месяцев после лечения. Данные показатели идентичны показателям, полученным при проведении медикаментозной терапии, но в группе пациентов, прошедших курс РДТ, улучшились также и показатели венозного оттока. Стабильные показатели почечного кровотока по данным УЗДГ в группе пациентов, прошедших РДТ, свидетельствуют о безопасности данного метода. Когнитивные нарушения, имеющиеся у пациентов АГ I-II ст. с гипертензивной энцефалопатией I ст., уменьшаются не только на медикаментозном лечении, но и при лечебном голодании, за счет нормализации уровня артериального давления и улучшения мозгового кровообращения.

36

Применение РДТ сопровождается улучшением как физического, так и психологического компонентов КЖ, что позволяет пациентам поддерживать приемлемый уровень профессиональной и социальной активности. ЛИТЕРАТУРА 1. Абрамович С. Г. Показатели качества жизни и индекса массы тела у больных гипертонической болезнью пожилого возраста // Клиническая медицина. 2004. № 6. С. 27-29.

2. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации всероссийского научного общества кардиологов (Четвёртый пересмотр) М., 2010. 33 с.

3. Дифференцированное применение разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией и ожирением / С. А. Муравьев, Н. С. Оконечникова, И. В. Медведева.

CardioСоматика. 2012. № 1. С. 17.

4. Левин О. С. Диагностика и лечение дисциркуляторной энцефалопатии: методическое пособие. М., 2010. С. 8.

5. Методические рекомендации по дифференцированному применению разгрузочно-диетической терапии (РДТ) при некоторых внутренних и нервно-психических заболеваниях // Сборник методических рекомендаций по РДТ. М.: ИТ «Адамантъ», 2009. С. 365-390.

6. Муравьев С. А. Клинико-патогенетическое обоснование дифференцированного использования разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией с ожирением: автореф. дис. … докт. мед. наук. Тюмень, 2011. 37 с.

7. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е издание / под ред. Ю. Л. Шевченко. М.: «ОЛМА Медиа Групп», 2007. С. 320.

8. Разгрузочно-диетическая терапия: руководство для врачей / под ред. А. Н. Кокосова. СПб.: СпецЛит, 2007. С. 31-49, 81-95, 213-233.

9. Шарипова Г. Х. Особенности поражения органов-мишеней у больных артериальной гипертонией в зависимости от наличия и отсутствия метаболического синдрома: автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2009.

URL: http://www.dissers.ru/2meditsina/osobennostiporazheniya-organov-misheney-bolnih-arterialnoy-gipertonieyzavisimosti-ot-nalichiya-otsutstviya-metabolicheskogosindroma-14-00-06.

10. Яхин Д. К. Влияние РДТ у больных артериальной гипертонией и ожирением на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы: автореф. дис.… канд. мед. наук. Тюмень, 2008. 22 с. Контактная информация Муравьев Станислав Анатольевич, тел.: +7-9088-74-18-74, e-mail: сam-2009@mail.ru. Сведения об авторах Муравьев Станислав Анатольевич – д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО ТюмГМА, г. Тюмень. Макарова Галина Александровна – врач диетолог ГАУЗ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения», г. Тюмень. Лебедева Елена Владимировна – врач ультразвуковой диагностики ГАУЗ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения», г. Тюмень. Зотова Анастасия Вадимовна – врач невролог ГАУЗ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения», г. Тюмень. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

Десятова Ирина Евгеньевна – врач невролог ГАУЗ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения», г. Тюмень. Быченко Светлана Михайловна – к. м. н., зав. отделением ГАУЗ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения», г. Тюмень. Сиверцева Стелла Анатольевна – д. м. н., профессор кафедры неврологии ГБОУ ВПО ТюмГМА, г. Тюмень. Оконечникова Наталья Сергеевна – к. м. н., доцент кафедры внутренних болезней поликлинической терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО ТюмГМА, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Павлова Регина Владимировна – врач невролог ГАУЗ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения», г. Тюмень. Асеева Кристина Сергеевна – врач невролог ГАУЗ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения», г. Тюмень. Больбо Марина Владимировна – врач невролог ГАУЗ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения». г. Тюмень.

37

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

Смирнова И. Н., Смирнов В. В., Батаева Н. А. ФГБУ «Сибирский федеральный научно-клинический центр» ФМБА России, г. Томск ООО «Клиника восстановительного лечения «SANTE», г. Томск Курорт «Горячинск», Республика Бурятия

Эффективность нейроадаптивной электростимуляции и разгрузочно-диетической терапии у больных гипертонической болезнью Представлены результаты анализа эффективности комплексного применения разгрузочно-диетической терапии и нейроадаптивной электростимуляции у больных гипертонической болезнью. Доказано повышение адаптационных возможностей организма, улучшение состояния системы перекисного окисления липидов и психологического статуса. Ключевые слова: гипертоническая болезнь, разгрузочно-диетическая терапия, нейроадаптивная электростимуляция.

Актуальность. Одним из патогенетических механизмов развития любой патологии, в том числе гипертонической болезни (ГБ), является нарушение адаптационных возможностей организма. Анализ состояния системы адаптации у больных ГБ показал наличие выраженного напряжения адаптационных механизмов, что требует дополнительной коррекции при проведении некоторых лечебных методик, в частности, разгрузочно-диетической терапии (РДТ). Для оптимизации РДТ в качестве мощного адаптогенного физического фактора нами был использован новый физиотерапевтический метод – нейроадаптивная электростимуляция, или СКЭНАР-терапия, представляющая собой разновидность низкочастотной электроимпульсной терапии с биологически обратной связью. Потенциал биологического действия при СКЭНАР-терапии повышается за счет формы импульса, максимально приближенной к физиологическим потенциалам действия нервных волокон, а также за счет постоянного изменения амплитудно-частотных характеристик импульса в соответствии с ответной реакцией кожного импеданса по типу биологически обратной связи. Доказана эффективность нейроадаптивной стимуляции при лечении больных крупноочаговым инфарктом миокарда, обосновано ее применение в качестве мощного адаптогенного физического фактора при лечении посттравматических расстройств [2, 3, 4]. Однако использование нейроадаптивной электро-

стимуляции в комплексе с РДТ в восстановительном лечении больных ГБ не изучено. Цель исследования. Изучение эффективности комплексного применения РДТ и нейроадаптивной электростимуляции у больных ГБ. Материалы и методы. Исследования выполнены у 104 больных ГБ I-II стадии. Средний возраст больных составил 50,8±6,88 лет, средняя давность заболевания 9,61±2,22 лет. Верификация диагноза АГ осуществлялась согласно рекомендациям ВОЗ и Европейским рекомендациям по лечению артериальной гипертонии (2007). Факторы риска ИБС и АГ обнаруживались у 69,09% обследованных, в том числе курение у 12,4%, ожирение и избыточная масса тела у 16,55%, гиперхолестеринемия у 45,45% пациентов. Из сопутствующих патологий наиболее часто встречались остеохондроз позвоночника (41,82%), остеоартроз (10,91%), ИБС СН I ФК (10,91%), заболевания щитовидной железы без повышения функции (5,45%), хронические церебро-васкулярные заболевания (10,91%), нарушение толерантности к углеводам (8,27%). В комплекс восстановительного лечения включались аппаратная прессотерапия (лимфодренаж), инфракрасная сауна, ручной массаж и методы импульсной физиотерапии: в основной группе I (62 больных) СКЭНАР-терапия, в группе сравнения II (42 больных) – транскраниальная электростимуляция (ТЭС-терапия). Курс РДТ составлял от 5 до 10 дней голодания, период

Smirnova I. N., Smirnov V. V., Batayeva N. A.

Neuro-adaptive electrostimulation and fasting-dietary therapy in patients with arterial hypertension We present the efficiency analysis of complex therapy combining dietary-fasting therapy with neuro-adaptive electro stimulation in patients with arterial hypertension. The study has shown the results of increased adaptational function, improved system of lipid peroxide oxidation and psychological status.

Keywords: arterial hypertension, fasting-dietary therapy, neuro-adaptive electro stimulation.

38

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

восстановительного питания (крупяной вариант) соответствовал длительности периода пищевой депривации. Обследование и лечение пациентов проводилось в соответствии со стандартами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека», все пациенты, участвующие в исследовании, давали информированное согласие на проведение исследования. В процессе исследования оценивался уровень офисного АД, состояние адаптационных реакций по показателям лейкоцитарной формулы по методике Л. Х. Гаркави [1]. О состоянии активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) судили по концентрации малонового диальдегида (МДА) по цветной реакции с тиобарбитуровой кислотой, активности каталазы в сыворотке крови определяли методом М. А. Королюк с соавт. Психологические тестирование проводили с использованием скрининговой госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS и субъективной шкалы астении MFI-20. Критериями эффективности лечения служили: снижение АД не менее чем на 10% от исходного, нормализация адаптационных реакций и нарушений антиоксидантной защиты, улучшение показателей психологического статуса. Для проведения статистической обработки фактического материала использовали статистическую программу SPSS 13.0. Проверку на нормальность проводили с использованием критерия Шапиро-Вилкса. Фактические данные представлены в виде «среднее±ошибка среднего» (М±m). Для определения достоверности различий независимых выборок при нормальном законе распределения использовали t-критерий Стьюдента для независимых наблюдений. Если распределение изучаемых выборок отличалось от нормального или данные были представлены в баллах, применяли непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для определения достоверности различий зависимых выборок (до и после лечения) при нормальном законе распределения использовали t-критерий Стьюдента для парных наблюдений. Если распределение изучаемых выборок отличалось от нормального или данные были представлены в баллах, применяли Т-критерий Вилкоксона. Результаты и обсуждение. Как показали результаты исследования, переносимость РДТ на фоне применения СКЭНАР- и ТЭС-терапии была хорошей, нежелательные реакции в виде появления слабости, мышечных и суставных болей были зарегистрированы у 12% пациентов в обеих группах наблюдения. Следует отметить, что у этих пациентов при проведении мониторинга биохимических показателей было отмечено повышение активности общей креатинфосфокиназы (КФК) в среднем на 50-60% от исходного уровня, тогда как у пациентов, не предъявлявших жалобы на мышечные боли, уровень КФК оставался в пределах референтных значений. Гипотензивное действие было более выраМедицинская наука и образование Урала № 2/2014

женным в I основной группе СКЭНАР-терапии: снижение офисных значений САД со 163,6±31,1 до 131,5±11,04 мм рт. ст. (р<0,0001), ДАД – со 101,5±17,09 до 82,2±7,54 мм рт. ст (р<0,0001); во II группе – САД с 151,5 ± 18,2 до 127,8 ±10,18 мм рт. ст. (р<0,0001), ДАД с 94,6±11,48 до 81,1±6,38 мм рт. ст. (p<0,0001). Лечение с использованием СКЭНАР-терапии приводило к полному купированию нестабильных реакций переактивации и стресса и повышению частоты благоприятных реакций спокойной активации и тренировки как наиболее выгодных в плане расходования энергетических ресурсов организма. При этом уровень общей неспецифической реактивности в этой группе повышался на 38% (в группе сравнения только на 26%). Таблица 1 Распределение больных по типам адаптационных реакций и уровню реактивности на фоне восстановительного лечения (в %) Тип адаптационной реакции Реакция спокойной активации Реакция повышенной активации Реакция тренировки Реакции переактивации и стресса Уровень реактивности: высокий низкий

Группа I (n=62) Группа II (n=42) до после до после лечения лечения лечения лечения 34,27

57,2*

46,7

34,27

31,6

21,4

20,0

31,6

15,8

21,4*

13,3

15,8

18,4

0*

20,0

18,4*^

73,6 26,4

92,9* 7,1*

53,3 46,7

73,6* 26,4*

Примечание: * – р<0,05 критерий значимости различий до и после лечения; ^ – р<0,05 критерий значимости различий между группами.

Более значимым было и позитивное влияние СКЭНАР-терапии на состояние системы перекисного окисления липидов: снижение избыточной активности липопероксидации, определяемой по уровню МДА, на 30,7%, тогда как в группе на 19,7% (табл. 2). Динамика исходно измененных биохимических показателей в процессе восстановительного лечения (М±σ) Показатели

Таблица 2

Группы I (n=62)

II (n =42)

Церулоплазмин, мг/л (норма 280-380)

409,1±8,7* 355,0±10,5

404,8±9,0 395,8±14,0

Каталаза, мккат/л (норма 16-30)

56,1±3,7* 43,2±3,7

59,6±3,9* 31,1±3,9

МДА, ммоль/л (норма 2,3-3,6)

3,9±0,1* 2,7±0,2

4,1±0,1* 3,3±0,2^

Примечание: в ячейках: верхний показатель – значения до лечения, нижний показатель – значения после лечения, * – р<0,05 критерий значимости различий до и после лечения; ^ – р<0,05 критерий значимости различий между группами.

Психологическое тестирование на момент начала лечения выявило повышение уровня тревожности у 68% и депрессии у 44% больных ГБ. После лечения 39

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

с применением СКЭНАР-терапии отмечалось снижение по шкале HADS среднего уровня личностной тревожности на 35,4% (р=0,0001) в основной группе и на 23,7% (р=0,007) в группе ТЭС-терапии, при этом уровень депрессии снижался на 30,2% (р=0,005) только при использовании СКЭНАР-терапии. Оценка суммы баллов по шкале астении MFI-20 выявила в основной группе снижение уровня общей астении на 20,% (р=0,005), физической астении на 23,6% (р=0,006), низкая активность после лечения выявлялась на 20,6% (р=0,009) реже, а показатель психической астении уменьшился на 28,2% (р=0,002), тогда как в группе контроля (ТЭС-терапия) отмечалось только снижение общей астении на 17,7% (р=0,0001) и физической астении на 23,8% (р=0,0001). Таким образом, применение нейроадаптивной электростимуляции в комплексе с разгрузочно-диетической терапией способствует усилению антиоксидантного, адаптогенного и гипотензивного действия проводимого лечения у больных ГБ, при этом корригирующий эффект более выражен при применении нейроадаптивной электростимуляции (СКЭНАР-терапии) по сравнению с транскраниальной электростимуляцией (ТЭС-терапией).

40

литература 1. Гаркави Л. Х. Антистрессорные реакции и активационная терапия. М.: Имедис, 1998. 656 с.

2. Кочурова И. А. Комплексное лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с использованием СКЭНАР-терапии: авторф. дисс. … канд. мед. наук. Пермь, 2005. 25 с.

3. Миненко И. А. Комплексная нелекарственная терапия посттравматичских стрессовых расстройств: авторф. дисс. … канд. мед. наук. М., 1999. 26 с.

4. Мусиева Л. Х. Сравнительный анализ эффективности различных методов лечения ранней постинфарктной стенокардии: автореф. дисс. … канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2003. 25 с. Контактная информация Смирнова Ирина Николаевна, тел.: +7-913-810-78-75, +7 (3822) 90-65-05, e-mail: irin-smirnova@yandex.ru. Сведения об авторах Смирнова Ирина Николаевна – д. м. н., руководитель терапевтического отделения филиала «Томский НИИ курортологии и физиотерапии» ФГБУ «Сибирский федеральный научноклинический центр ФМБА России», г. Томск. Смирнов Виктор Владимирович – главный врач ООО «Клиника восстановительного лечения «SANTE», г. Томск. Батаева Наталья Алексеевна – к. м. н., заведующая отделением РДТ курорта «Горячинск», Республика Бурятия.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

Хорошилов И. Е. Северо-западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург

Возможности клинического применения абсолютного (сухого) голодания Абсолютное (сухое) голодание до недавнего времени считалось опасным и в клинической практике не использовалось. Проведенные научные исследования с участием животных и здоровых добровольцев показали, что 3-суточное абсолютное голодание практически безопасно. Разработанная нами методика сочетанного применения абсолютного и полного голодания показала высокую клиническую эффективность у больных с гипертонической болезнью, ожирением, отеками. Ключевые слова: абсолютное голодание, разгрузочно-диетическая терапия.

Голодание – одно из основных физиологических состояний организма, при котором его метаболические потребности обеспечиваются за счет внутренних резервов. Различают несколько видов голодания: абсолютное, полное, неполное, частичное [11]. Голодание без пищи, но при наличии воды принято называть полным, а при её отсутствии – абсолютным. Принято считать, что человек может обходиться без пищи несколько недель, а без воды – несколько дней, поскольку лишение воды приводит к быстрому обезвоживанию и гибели организма [1]. Поэтому в лечебных целях раньше использовалось только полное (влажное) голодание [10]. Изучение абсолютного (сухого) голодания раньше проводилось только на лабораторных животных. Наблюдения с участием человека были единичными и, как правило, случайными. Единственное исследование, описанное в научной литературе, было наблюдение доктора А. А. Садовеня (1888 г.) в лаборатории профессора В. В. Пашутина (1845-1901 гг.) [9]. Здоровый мужчина 28 лет добровольно находился 2 суток на абсолютном голодании (без воды и пищи). Была отмечена большая потеря массы тела испытуемым при абсолютном голодании, по сравнению с полным (на 0,6 и 0,9 кг – в 1 и 2 сутки соответственно), а также существенное снижение суточного объема мочи (на 60 и 67,5% – в 1 и 2 сутки). В XX веке были поставлены научные эксперименты по непродолжительному нахождению без воды и пище в пустыне и тропических водах океана (Волович В. Г., Усков В. Н., 1964-1976). Отмечено, что серьезные нарушения в организме развиваются при

потере более 10-15% массы тела от исходной – нарушения зрения, слуха, глотания, сознания [2, 3]. По данным E. Adolph (1952 г.), изучавшего состояние людей, находившихся без воды в пустынях Северной Африки, смертельной является потеря 15% от исходной массы тела при температуре воздуха выше 30 °С и до 25% – при более низкой температуре. При этом подчеркивается, что решающее значение имеет скорость развития дегидратации [13]. Исследований по абсолютному голоданию людей, находящихся при обычной температуре окружающего воздуха, до начала 90-х годов XX века не проводилось. Можно привести лишь работу И. Г. Попова и соавт.

(1983 г.), изучавших изменения в обмене веществ и работоспособности у 9 добровольцев, находившихся в течение 3 и 5 суток на полном голодании с ограничением приема воды до 1 л в сутки. Наряду со снижением массы тела (на 4,6 и 6,7% – за 3 и 5 суток соответственно), отмечалось выделение кетоновых тел с мочой, что свидетельствует о полном голодании [7]. Наиболее полные наблюдения в экспериментах на лабораторных животных (крысах) были сделаны М. А. Магомедовым (1979 г.) и Т. Г. Мысляевой и сотр.

(1981 г.) [6, 8]. Было отмечено, что животные, полностью лишенные пищи и воды, оставались живыми до 10-11 (иногда – до 17) суток. Летальные потери воды организма достигали 54% (более 50% от исходной массы животных). Выявлены 3 периода в развитии обезвоживания: 1. 3-суточная дегидратация (потеря массы около 20%) – нет достоверных изменений ОЦК (объема

Khoroshilov I. E.

Possibilities of clinical use of absolute (dry) starvation Absolute (dry) starvation until recent time was considered dangerous and in clinical practice has not been used.

Performed scientific investigations with participation of animals and healthy volunteers showed that 3-days absolute starvation practically safely. Developed by us the method of combined use of absolute and complete starvation showed its high clinical efficacy in patients with hypertension, obesity, oedema.

Keywords: absolute starvation, fasting-dietary therapy. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

41

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

циркулирующей крови) и ионов крови; жидкость используется из резервов интерстициального пространства.

2. 4-6 суток острой дегидратации (потеря до 35% массы) – снижение ОЦК на 25%, не изменений ионов крови; происходит мобилизация воды из сосудистого сектора.

3. 7-10 и более суток (потери массы достигают 50%) – повышение натрия и калия крови; развитие клеточной дегидратации, повреждение мембран клеток. Нами были поставлены эксперименты по абсолютному голоданию на лабораторных животных (60 белых крысах-самцах породы «Вистар») [14]. Животные были разделены на 3 одинаковых группы: 1) абсолютный голод (без пищи и воды); 2) полный голод (без пищи, с водой); 3) контроль (общевиварный рацион). Проведены 2 серии опытов. В первой серии по 10 крыс голодали до предельного срока выживания. При этом средний срок жизни на абсолютном голодании составил 6,9±0,5 сут, при полном голодании – 7,2±0,3 сут (разница в выживании незначительна, р>0,05). Отдельные особи, голодавшие без воды, переживали голодавших с водой, многие сами отказывались от воды. Общие потери массы животных составили 36,6±1,5 г (при абсолютном) и 24,5±4,46 г (при полном голодании). Таким образом, абсолютное голодание приводит к более выраженной потере массы животных (р<0,05). Во втором эксперименте животные голодали 3 суток (сублетальный срок). Потери массы животных не превышали 20% как при полном, так и при абсолютном голодании. Учитывая, что по литературным данным, наиболее выраженные изменения при голодании происходят в печени, сравнивали массу печени крыс во всех группах. Она составила, в среднем, 5,47±0,24 г (при абсолютном), 6,16±0,29 г (при полном голодании) и 7,67±0,18 г (в контроле). Таким образом, экспериментальные данные показали безопасность 3-суточного абсолютного голодания: потери массы животных не превышают 20%, разница в массе органов незначительна. Вышеизложенное позволило перейти к исследованию на добровольцах. Переход от экспериментов на животных к исследованиям на человеке всегда ставит перед исследователем вопросы, главным образом, этического плана. Насколько допустима степень риска нарушений здоровья у испытуемых для достижения результатов научных исследований? Медицинская наука и право допускают возможность проведения испытаний с участием человека, но строго регламентирует все необходимые для этого условия, основные положения которых изложены в Хельсинской (1964 г.), Токийской (1975 г.), Венецианской (1983 г.) декларациях по проведению медико-биологических исследований [4]. При проведении научных испытаний с участием человека необходимо соблюдение следующих основных условий:

– медико-биологические исследования должны соответствовать научной цели, оправдывающей их проведение, и основываться на результатах лабораторных исследований, опытах на животных и данных научной литературы; – такие испытания имеют право проводить только специалисты-ученые под наблюдением компетентного врача-клинициста; – до начала исследований необходимо четко определить возможную степень риска для испытуемых и обязательно ознакомить их с этим; – испытуемыми должны быть добровольцами, либо здоровыми, либо пациентами, к болезни которых экспериментальный замысел отношения не имеет; – ответственность за состояние здоровья испытуемых остается всегда на исследователе, а не на самых испытуемых, даже если они дали добровольное согласие; – исследователь обязан прервать испытание, если его продолжение чревато опасностью для испытуемых. Для выяснения степени возможного риска для испытуемых 3-суточного абсолютного отсутствия пищи и воды, автором был предпринят предварительный пробный опыт наблюдения на себе. В целом, абсолютное голодание в течение 56 ч переносилось удовлетворительно. За исключением умеренного чувства голода, бессонницы, незначительных мышечных болей, металлического привкуса во рту, жалоб не было, жажды не возникало. При биохимическом исследовании крови выявлено умеренное снижение холестерина (до 3,6 ммоль/л), глюкозы (до 4 ммоль/л) и креатинина (до 29 ммоль/л). В испытаниях по абсолютному 3-суточному голоданию участвовали 6 здоровых мужчин-добровольцев, все они были научные сотрудники и врачи, информированные о возможном риске и последствиях. Возраст испытуемых – от 29 до 55 лет, индекс массы тела – от 22,8 до 26,6 кг/м2. Из них трое имели нормальную и трое – избыточную массу тела. Испытуемые находились 68 ч без пищи и воды при обычной температуре воздуха, изолированно, в условиях термобарокамеры «Табаи» (Япония), объемом 18 м2, предназначенной для проведения испытаний с участием человека. Каждые 4 часа им измерялись: масса тела, диурез, пульс, артериальное давление, температура тела. Дважды с сутки регистрировалась ЭКГ, ежесуточно утром – основной обмен (методом непрямой калориметрии). Перед началом и на 3 сутки все испытуемые проходили углубленное клиническое обследование, включающее УЗИ, ЭКГ с велоэргометрией, рН-метрию желудка, общие и биохимические исследования крови и мочи. В крови определялось содержание глюкозы, холестерина, триглицеридов, мочевины, общего белка, альбумина, креатинина, билирубина, АлАТ, АсАТ, гормонов Т3, Т4, ТТГ, СТГ, АКТГ, кортизола, альдостерона, инсулина, изучалась свертывающая и противосвертывающая системы крови,

42

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

иммунологический статус, осмолярность крови. При исследовании суточной мочи, наряду с традиционными исследованиями, определялась величина суточной экскреции общего азота, мочевины, аммиака, креатинина, аминоазота [14]. В результате проведенных исследований было установлено, что 3-суточное абсолютное голодание практически безопасно. При обычных температурных условиях оно не приводит к развитию выраженного обезвоживания организма. Общий дефицит жидкости не превышает 2-4% (легкое обезвоживание), основной обмен уменьшается, в среднем, на 25%, катаболизм белка – на 51%, потери воды с мочой – на 72%. Осмолярность крови умеренно увеличивалась – с 287 до 297 мосм/л (на 3,4%). Основные механизмы метаболической адаптации организма к отсутствию пищи и воды: 1) снижение основного и общего энергообмена; 2) перестройка метаболизма на эндогенное питание, преимущественно за счет жиров; 3) эндогенное образование воды в тканях; 4) уменьшение диуреза, перспирации, потоотделения. На основании созданной нами математической модели абсолютного голодания были рассчитаны возможные предельные сроки безопасного нахождения человека без пищи и воды. В качестве критических показателей были взяты значения осмолярности крови (340 мосм/л), гематокрита (47%), потери массы тела (20%), потерь воды (5 л). По всем расчетным показателям критический период соответствовал 13-14 суткам. Полученные результаты свидетельствовали о возможности использования непродолжительного 1-3 суточного абсолютного голодания при лечении пациентов с гипертонической болезнью, отеками, ожирением, задержкой жидкости в организме. Клиническое наблюдение проводилось за 25 пациентами (20 женщин, 5 мужчин) в возрасте от 20 до 55 лет, находившимися в стационаре [14, 15]. Большинство пациентов (21) имели ожирение 1-3 степени. В числе диагнозов были гипертоническая болезнь 1-2 стадии (8), бронхиальная астма (5), хронический гастродуоденит (4), нейродермит (3), остеохондроз и артрозы (3). Для применения абсолютного голодания в клинике нами была разработана новая методика разгрузочно-диетической терапии, включающая сочетанное использование абсолютного («сухого») и полного («влажного») голодания [11]. В первые 24-72 ч (по переносимости) пациенты исключали прием как пищи, так и воды. В этот период не выполнялись и водные процедуры (ванны, душ, клизмы). В последующем пациенты продолжали голодание, ограничивая прием воды до 10-12 мл на 1 кг массы тела в сутки. В результате наблюдения установлено, что абсолютное 3-суточное голодание не приводит к нарушениям метаболизма и выраженному обезвоживанию организма. Применение абсолютного голодания сопровождается более выраженной редукцией массы

тела, в основном, за счет жировой ткани. За 12 суток полного голодания масса тела пациентов снижалась, в среднем, на 7,46±0,3 кг (0,62 кг/сут), а при сочетанном использовании абсолютного и полного голодания – на 10,2±0,4 кг (0,85 кг/сут). Использование абсолютного голодания, продолжительностью от 1 до 3 суток, в качестве начального этапа разгрузочно-диетической терапии приводит к менее выраженным изменения со стороны гепатобилиарной системы [12]. Преимуществом абсолютного голодания является субъективно более лучшая его переносимость больными, более раннее наступление «кетоацидотического криза» (уже на 3-4 сутки, в отличие от 7-8 суток при полном голодании), возможность сокращения разгрузочного периода до 7-9 дней. У больных гипертонической болезнью 1-2 стадии средние цифры систолического артериального давления на 7 сутки при полном голодании составляли 148±16 мм рт. ст., а при абсолютном – 117±8 мм рт. ст.; диастолического АД – 115±12 мм рт. ст. и 86±9 мм рт. ст. соответственно. Стабилизация показателей артериального давления на нормальных цифрах при традиционной методике полного голодания у большинства пациентов (90%) наблюдается, в среднем, на 6,2±1,6 сутки, а при использовании 1-3 суточного абсолютного голодания – на 3,1±1,2 сут. Гипотензивные препараты полностью отменялись в обеих группах больных с началом лечебного голодания [15]. Таким образом, абсолютное (сухое) голодание может использоваться в клинической практике как вариант проведения разгрузочно-диетической терапии у больных с гипертонической болезнью 1-2 стадии в сочетании с ожирением, отечным синдромом, бронхиальной астмой, артрозами и кожными заболеваниями (с экссудацией) [5, 11]. Противопоказано применение абсолютного голодания у пациентов с выраженным варикозным расширением вен, тромбофлебитами и тромбозами, нарушением свертывания крови, мочеи желчнокаменной болезнью. При вышеперечисленных состояниях резкие изменения водного баланса могут быть нежелательными. При непродолжительном (до 3 суток) абсолютном голодании организм не испытывает существенного дефицита жидкости; при уменьшении массы тела на 1 кг в организме дополнительно образуется около 1 л эндогенной (метаболической) воды [11, 14]. Учитывая физиологически допустимое в этих условиях уменьшение суточного диуреза (до 0,5 л) и кожно-легочной перспирации (до 0,5 л), реальный дефицит жидкости при абсолютном голодании не превышает 500 мл в сутки, а за 3 суток – 1,5 л. В ряде клинических ситуаций (гипертензия, отечный синдром) это имеет большие преимущества. По клинической эффективности 3 суток абсолютного (сухого) голодания соответствуют 7-9 суткам полного голодания без ограничения воды. По-видимому, весьма рациональной является рекомендация некоторых авторов о целесообразности

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

43

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

еженедельного амбулаторного 24-36-часового абсолютного голодания с профилактической целью [11]. Литература 1. Адольфа Е. Физиология человека в пустыне. пер. с англ. М.: Изд-во иностр. лит., 1952. 360 с.

2. Аксенов С. И. Вода и ее роль в регуляции биологических процессов. М.: Наука, 1990. 117 с.

3. Бакулин И. Г. и др. Разгрузочно-диетическая терапия заболеваний внутренних органов: метод. рекомендации. М-во обороны СССР. сост.: М.: Военное издательство, 1993. 47 с.

4. Волович В. Г. Некоторые вопросы водообмена человека в условиях тропической зоны океана // Воен.-мед. журн. 1967. № 6. С. 50-52.

5. Волович В. Г. Человек в экстремальных условиях природной среды. 2-е изд., доп. М.: Мысль, 1983. 223 с.

6. Дргонец Я. Современная медицина и право, пер. со словац. М.: Юрид. Лит., 1991. 335 с.

7. Кокосов А. Н. Разгрузочно-диетическая терапия больных бронхиальной астмой. СПб.: СпецЛит., 2004. 144 с.

8. Кокосов А. Н. и др. Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней. СПб.: Специальная литература, 1995. 56 с.

9. Магомедов М. А. Динамика микроциркуляторного русла при экспериментальной дегидратации организма: автореф. дис … канд. мед. наук. М., 1979. 16 с.

10. Мысляева Т. Г. Патофизиология обезвоживания организма. Центр. ин-т усоверш. врачей. М., 1981. 128 с.

44

11. Попов И. Г. Обмен веществ и пищевой статус при нахождении в аварийных условиях без запасов пищи или с малокалорийным рационом // Космич биол. и авиакосмич. медицина.

1983. Т. 17. № 6. С. 49-59.

12. Пашутин В. В. Курс общей и экспериментальной патологии. М.: АдамантЪ, 2012. 992 с.

13. Ратников В. А. Влияние разгрузочно-диетической терапии на состояние гепатобилиарной системы при лечении больных с различными заболеваниями внутренних органов: автореф. дис … канд. мед. наук: ВМедА. СПб., 1994. 22 с.

14. Хорошилов И. Е. Клинико-гигиенические аспекты абсолютного голодания: дисс. … канд. мед. наук. С.-Петербург. ВМедА. СПб., 1994. 219 с.

15. Хорошилов И. Е. Применение абсолютного голодания в клинической практике. Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней: перспективы внедрения метода в системе органов здравоохранения и санаторно-курортного лечения. СПб.: Издательство «Лань», 2001. С. 26-29. Контактная информация Хорошилов Игорь Евгеньевич, тел. +7-911-947-91-17, e-mail: igor1@yandex.ru. Сведения об авторе Хорошилов Игорь Евгеньевич – д. м. н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Северо-западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

Хорошилов И. Е. Северо-западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург

Разгрузочно-диетическая терапия (лечебное голодание) Разгрузочно-диетическая терапия – это лечебный метод добровольного дозированного голодания с последующим восстановительным диетическим питанием. В статье рассматриваются показания и противопоказания для РДТ, методики проведения, возможные осложнения и их профилактика. Ключевые слова: голодание, разгрузочно-диетическая терапия.

Разгрузочно-диетическая терапия (РДТ) – это лечебный метод добровольного дозированного (от 21 до 30 дней) полного или абсолютного (без воды) воздержания от приемов пищи, проводимый под контролем врача-специалиста по РДТ в условиях стационара или санатория. Метод РДТ предусматривает добровольное дозированное лечебное голодание с последующим восстановительным диетическим питанием (по специальным схемам) и направлен на использование саногенетических механизмов в организме, связанных с переходом на эндогенное питание за счет внутренних резервов (в основном, жиров). При проведении лечения методом РДТ используют следующие виды голодания: 1) полное голодание (исключение пищи с приемом воды); 2) абсолютное голодание (исключение пищи и воды); 3) комбинированное абсолютное и полное голодание; 4) фракционное голодание (подряд несколько курсов РДТ: РДТ-I, РДТ-II, РДТ-III и т. д.); 5) ступенчатое голодание (подряд несколько коротких циклов голодания и восстановления). Полное лечебное голодание используется чаще всего, у большинства пациентов. При этом больные исключают прием пищи, но ежедневно выпивают от 1 до 1,5 л воды. Разгрузочный период продолжается от 2 до 30 суток. Методика РДТ с использованием полного («влажного») лечебного голодания была разработана профессором Ю. С. Николаевым (1960). Абсолютное лечебное голодание – исключение приема пищи и воды, возможно только на ограниченный период времени (обычно от 1 до 3 суток).

1 Сроки голодания менее 48 часов не относятся в настоящее время к РДТ и считаются «разгрузочно-диетической профилактикой» (РДП).

Метод разработан и апробирован в клинике в конце 80-х – начале 90-х годов (Закиров В. А., 1989; Хорошилов И. Е., 1994), показана его безопасность и высокая эффективность (Ратников В. А., 1994). Абсолютное («сухое») голодание назначается пациентам с выраженным отечным синдромом, ожирением 2-3 ст., бронхиальной астмой, гипертонической болезнью, обменными артропатиями, аллергическими и кожными заболеваниями. Противопоказано абсолютное голодание пациентом с варикозным расширением вен, тромбофлебитами, желчно- и мочекаменной болезнью. Комбинированное абсолютное и полное голодание – методика была разработана и внедрена в клиническую практику в начале 1990-х годов (Военно-медицинская академия, МСЧ № 7 г. Санкт-Петербурга). Она предусматривает последовательное использование дозированного абсолютного («сухого») и полного («влажного») голодания. При этом длительность исключения воды определяется строго индивидуально и не превышает 72 часов. Во второй фазе (полное голодание) прием воды также ограничивается до 10-12 мл/кг массы тела в сутки на весь разгрузочный период. Это позволяет увеличить потери жировой массы, сократить разгрузочный и восстановительный периоды. Противопоказания такие же, как и для абсолютного голодания. Фракционное голодание – методика была разработана в 1970-е годы в Белорусском НИИ фтизиопульмонологии для больных саркоидозом и тяжелыми формами бронхиальной астмы, в последующем была подтверждена ее высокая клиническая эффективность (В. С. Черемнов, 1990). Данная методика предусматривает проведение несколько подряд повторных курсов РДТ (РДТ-I, РДТ-II, РДТ-III и т. д.). Длительность разгрузочного периода (полного голодания) составляет 14

Khoroshilov I. E

Fasting-dietary therapy (medical starvation) Fasting-dietary therapy is the method of voluntary dosing medical starvation with subsequent realimentation.

In this article indications and contra-indications for fasting therapy, conducting methodic, possible complications and their prevention are considered.

Keywords: starvation, fasting-dietary therapy. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

45

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

дней, восстановительного питания – 34 дня, продолжительность промежутка между отдельными фракциями РДТ – 62 дня, общая длительность лечения – 6 мес. Ступенчатое голодание – методика была разработана в 1970-е годы учениками и сотрудниками профессора Ю. С. Николаева. Впервые была применена у больных с ожирением. Методика предусматривает использование полного («влажного») голодания, но сокращенной продолжительности (до наступления признаков кетоацидотического криза), обычно до 5-7 дней с последующим восстановлением, равным половине разгрузочного периода и повторно – разгрузочного периода (до наступления криза) и так повторно 3-4 ступени РДТ. Применение данной методики оправданно при значительных формах ожирения (2-3 ст.), полиморбидности у пациента или плохой переносимости длительного разгрузочного периода (тяжелое течение кетоацидоза). В целом, РДТ рекомендуется пациентам с наличием одного или нескольких заболеваний, являющихся показаниями для РДТ, особенно при идиосинкразии или резистентности к проводимой медикаментозной терапии, сопутствующем ожирении или избыточной массе тела. Основные показания для РДТ: 1. Гипертоническая болезнь I-II стадии или нейроциркуляторная (вегетососудистая) дистония по гипертоническому и смешанному типу.

2. Начальные проявления атеросклероза сосудов и ишемической болезни сердца (за исключением перенесенного в анамнезе инсульта или обширного инфаркта миокарда, кардиосклероза с нарушениями ритма и проводимости, а также острой или хронической сердечной недостаточности (III-IV ФК).

3. Бронхиальная астма и хронические обструктивные бронхо-легочные заболевания.

4. Саркоидоз легких I-II стадии.

5. Функциональное расстройство желудка, хронические гастриты и дуодениты.

6. Дискинезия желчевыводящих путей, хронический некалькулезный холецистит.

7. Хронический панкреатит.

8. Синдром раздраженной толстой кишки.

9. Хронический энтероколит (за исключением язвенного колита и болезни Крона в фазе обострения).

10. Жировой гепатоз и стеатогепатит.

11. Ожирение (алиментарное, конституциональное и диэнцефальное).

12. Деформирующий остеоартроз, болезнь Бехтерева, остеохондроз, ревматоидный полиартрит (за исключением случаев с высокой активностью и кортикостероидной зависимостью).

13. Бесплодие у женщин (дисфункция яичников).

14. Хроническая крапивница, экзема, нейродермит, псориаз.

15. Медикаментозная или пищевая аллергия.

16. Неврозы, вялотекущая шизофрения.

Абсолютные противопоказания для РДТ: 1. Активный туберкулез.

2. Злокачественные опухоли и лейкозы.

3. Тиреотоксикоз, надпочечниковая недостаточность, несахарный диабет.

4. Ревматизм.

5. Болезнь Крона, язвенный колит (в фазах обострения и нестойкой ремиссии).

6. Острый и активный хронический гепатит, цирроз печени с признаками портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности.

7. Хроническая почечная недостаточность, гемодиализ.

8. Острый воспалительные заболевания брюшной полости (аппендицит, холецистит, перитонит, панкреонекроз и др.).

9. Тромбофлебиты и тромбозы.

10. Хроническая сердечная недостаточность (III–IV ФК).

11. Стойкие нарушения сердечного ритма и проводимости.

12. Перенесенные инфаркты и инсульты.

13. Беременность и кормление грудью.

14. Детский (до 10 лет) и старческий возраст (старше 75 лет).

15. Дефицит массы тела (индекс массы тела менее 18,5 кг/м2).

16. Наличие искусственно имплантируемых устройств или трансплантация органов в анамнезе.

17. Эпилепсия, выраженная депрессия с тревожнофобическими расстройствами, прогредиентная шизофрения.

18. Неясный диагноз. Относительные противопоказания для РДТ: 1. Сахарный диабет.

2. Желчнокаменная болезнь.

3. Мочекаменная болезнь.

4. Подагра.

5. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

6. Анемия.

7. Стойкая гипотония, нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу.

8. Резко выраженное варикозное расширение вен. При наличии относительных противопоказаний проведение РДТ также возможно, если у пациента имеются одно или несколько показаний для проведения лечения данным методом; при этом врачу необходимо хорошо взвесить все «за» и «против». Проведение РДТ недопустимо при отсутствии добровольного информированного согласия пациента на лечение данным методом. Методика РДТ Различают 3 основных периода РДТ: подготовительный, разгрузочный и восстановительный. В подготовительном периоде проводится отбор и первичное обследование пациентов с целью уточнения наличия показаний и противопоказаний для лечения данным методом. В числе обязательных исследований – общие анализы крови и мочи, кал

46

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

на яйца гельминтов, биохимический анализ крови (белок, глюкоза, холестерин, мочевина, билирубин, АлАТ, АсАТ, калий), а также флюорография легких, ЭКГ, УЗИ брюшной полости и по показаниям – ФГДС. При необходимости проводится консультация ЛОР-врача, стоматолога, гинеколога, санация очагов хронической инфекции (одонтогенной, тонзиллогенной и др.). Разгрузочный период имеет свои особенности в зависимости от методики РДТ (полное, абсолютное, комбинированное голодание). При классической методике РДТ (по проф. Ю. С. Николаеву) утром в первый день голодания больные принимают солевое слабительное (40 г сульфата магния, растворенных в стакане теплой кипяченой воды). Прием пищи с этого времени полностью прекращается. Пациент должен выпивать ежедневно от 1 до 1,5 л воды (разрешается прием щелочных минеральных вод типа «Боржоми», отвара шиповника, зеленого чая без сахара). Ежедневно ему назначают очистительные клизмы (1-1,5 л воды комнатной температуры), водные процедуры (бассейн, душ Шарко, контрастный душ, ванны), массаж, прогулки на свежем воздухе (не менее 2 ч в день, даже зимой). Все медикаментозные препараты отменяются с началом голодания. Если пациент не может полностью прекратить прием лекарственных средств, проведение РДТ не рекомендуется. Разгрузочный период обычно продолжается до 14-21 суток (в зависимости от диагноза и состояния пациента). В течении разгрузочного периода различают несколько стадий.

1 стадия (пищевого возбуждения) длится, как правило, первые 2-3 суток. В этой стадии у больных отмечаются чувство голода, головные боли, тяжесть в желудке, общая слабость, нарушения сна. Наблюдается быстрая потеря массы тела (от 1 до 2 кг в сутки) за счет высвобождения из тканей воды и окисления гликогена мышц и печени.

2 стадия (нарастающего кетоацидоза) продолжается до наступления «кетоацидотического криза», наблюдающегося от 7 до 9 суток после начала голодания. При этом у пациентов отмечается сладковатый запах изо рта (запах «яблок»), беловато-серый налет на языке, появление кетоновых тел в крови и моче. Чувство голода уменьшается или исчезает. У больных гипертонической болезнью отмечается снижение и нормализация артериального давления, у больных бронхиальной астмой – уменьшение частоты и длительности приступов. Потеря массы тела составляет от 0,5 до 1 кг в сутки, преимущественно за счет жировой ткани.

3 стадия (компенсации кетоацидоза) начинается с момента наступления «кетоацидотического криза» – уменьшения содержания кетоновых тел в крови и моче. Общее состояние заметно улучшается, уменьшается запах изо рта, язык постепенно очищается от налета. Как правило, исчезает большинство жалоб и проявлений заболеваний. Кетоновые тела, образующиеся в результате метаболизма жиров, используются Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

в качестве основного источника энергии головным мозгом, сердцем и мышцами. Потеря массы тела составляет от 0,2 до 0,5 кг в сутки (за счет жиров). Разгрузочный период может продолжаться до 20-30 суток. Критериями завершения голодания являются: – появление чувства голода; – полное очищение языка от налета; – отсутствие примеси каловых масс в промывных водах после клизм; – сны на «пищевые» темы; – стойкое исчезновение симптомов заболеваний. Критерием завершения голодания у больных с ожирением также может быть снижение избыточной массы тела на 10-15% от исходной. Большее снижение веса нежелательно, поскольку может приводить к обвисанию кожи, опущению органов (почек и др.). Дальнейшее снижение массы тела возможно при повторных курсах РДТ. Проведение абсолютного и комбинированного (абсолютного и полного) голодания имеет свои особенности. Очистительные клизмы и слабительные средства в первые дни голодания не назначаются, также как и водные процедуры («сухое» голодание). Больные одновременно прекращают прием пищи и воды. При отсутствии поступления жидкости в организме образуется ежесуточно около 1 л «метаболической» воды. Абсолютное голодание продолжается от 24 до 72 ч (в зависимости от показаний и самочувствия пациентов). После этого пациенты голодают по обычной методике РДТ, употребляя воду не более 10-12 мл/ кг в сутки. Преимуществом данного метода является более лучшая его переносимость больными, раннее наступление «кетоацидотического криза» – уже на 3-4 сутки, более быстрая редукция избыточной массы тела (от 2 до 3 кг в сутки), возможность сокращения разгрузочного периода до 7-9 дней. Восстановительный период не отличается при различных методиках РДТ. В этом периоде также различают несколько стадий.

1 стадия (астеническая) продолжается первые 2-3 суток после возобновления питания. Отмечаются общая слабость, ноющие боли в эпигастрии, эмоциональная лабильность, редко – экстрасистолия. Этот период является для организма нагрузочным, поскольку связан с переходом от «эндогенного» к обычному, пероральному питанию. Пациентам назначается палатный или полупостельный режим, отменяются прогулки и все процедуры, очистительные клизмы. Это самый сложный период, во время которого при несоблюдении определенных правил и диеты восстановительного периода наблюдается самое большое число осложнений. Пациенты получают соки (яблочный, грушевый, персиковый) или рисовый отвар по 100-200 мл через 3 часа 5 раз в день. Категорически исключаются мясо, молоко, хлеб, соль. При несоблюдении правил выхода из голодания может возникать так называемый «рефидинг-синдром» или «синдром возобновленного питания» (гипокалиемия, гипофосфатемия, аритмии, 47

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

коллапс, кома), который был впервые описан у узников концлагерей после их освобождения.

2 стадия (интенсивного восстановления) обычно по длительности составляет половину разгрузочного периода. Наблюдается улучшение самочувствия и настроения, появляется аппетит, исчезают кетоновые тела в крови и моче. Масса тела начинает постепенно увеличиваться на 100-300 г в сутки. Пациенты с 4-5 дня получают рисовую, гречневую, пшенную каши (на воде, без соли и сахара), овощные пюре. С 5-7 дня в диету включают хлеб, сливочное масло, молоко (в блюдах), кефир.

3 стадия (нормализации) характеризуется полным восстановлением функции пищеварения. С 8-10 дня в диету включают отварные мясо, овощи, макароны, супы-пюре. Соль полностью исключается на 3-4 недели после голодания, в противном случае возможно появление отеков (в первую очередь, под глазами). Масса тела стабилизируется но новом уровне. Пациенты возвращаются к привычному рациону питания. Осложнения РДТ отмечаются редко и связаны, в основном, с нарушением методики проведения голодания и восстановительного питания или правил отбора больных (несоблюдение показаний и противопоказаний). Тяжелое течение кетоацидоза наблюдается чаще всего у пациентов с резко выраженным ожирением (II-III степени) при первом курсе РДТ. При этом отмечается тошнота или рвота, общая слабость, возможны преходящие нарушения сердечного ритма и проводимости. В этом случае пациентам назначают постельный режим, отменяют процедуры, рекомендуют прием соды (2-3 г на стакан воды каждые 2-3 часа) или щелочных минеральных вод (типа «Боржоми»). С целью уменьшения образования кетоновых тел может быть рекомендован прием L-карнитина (Элькара) по 1,5 г (1 чайная ложка) 2 раза в сутки. При отсутствии эффекта назначают внутривенные инфузии 200-400 мл 5% раствора натрия бикарбоната, клизмы с содой – 10 г на 1 л), ингаляции кислорода. Если эффект отсутствует в течение 12-24 ч, голодание прекращают, больной начинает восстановительное питание (фруктовые соки). При стойком желании пациента продолжить лечение методом РДТ, голодание может быть повторно начато через 2-3 дня (ступенчатое голодание). Ортостатические обмороки могут наблюдаться у эмоционально лабильных субъектов в первые дни голодания или после начала восстановительного питания. Таким пациентам рекомендуется избегать резкого перехода из горизонтального в вертикальное положение (подъем с кровати и т. п.). При возникновении обморочного состояния нужно уложить пациента, приподнять ножной конец кровати, обеспечить приток свежего воздуха, дать нашатырный спирт, при необходимости – ввести кордиамин или кофеин. Если при проведении РДТ отмечается повторное возникновение обморочных состояний особенно на фоне артериальной гипотонии (АД меньше 90/60 мм рт. ст.) голодание

целесообразно прекратить. Во время проведения голодания категорически запрещено курение и прием гипотензивных препаратов. Нарушения ритма сердца и проводимости встречаются достаточно редко и, в основном, ограничиваются экстрасистолией. Причинами этих нарушений является гипокалиемия и гипокалийгистия. При их возникновении на фоне голодания или восстановительного питания выполняется срочная электрокардиография. Пациентам назначаются препараты калия (аспаркам, панангин), желательно, внутривенно, вследствие их раздражающего воздействия на желудок, а также, при необходимости, антиаритмические препараты (обзидан и др.). При отсутствии эффекта в течение 12-24 ч голодание прекращается. Гипертонический криз наблюдается сравнительно редко, при голодании отмечается снижение артериального давления. При возникновении криза у лиц с артериальной гипертензией назначают коринфар, капотен или анаприлин (под язык, в половинной дозе), при отсутствии эффекта – вводят дибазол или лазикс внутривенно. У лиц, склонных к гипертоническим кризам, возможно оставить в первые дни голодания гипотензивные препараты в половинной дозе с постепенной их отменой через 3-5 дней голодания. Желчная и почечная колики могут возникать у пациентов с желчнокаменной и мочекаменной болезнью. При типичном приступе колики вводят спазмолитики и анальгетики внутривенно или внутримышечно. Таким пациентам категорически запрещается проводить абсолютное («сухое») голодание. Судорожный синдром встречается крайне редко, как правило, при длительных сроках голодания (свыше 20 дней). Могут отмечаться тонические судороги икроножных, кистевых, жевательных мышц. Судороги обусловлены чаще всего гипонатриемией. Назначают 1% раствор поваренной соли внутрь, по 20 мл 4-5 раз в день. При отсутствии эффекта в течение суток – выход из голодания. Простудные заболевания (ОРВИ) во время разгрузочного периода нередко наблюдаются при проведении РДТ в осенне-зимне-весенний периоды времени. Это связано с общим снижением клеточного и гуморального иммунитетов на фоне голодания. При развитии осложнений (бронхиты, пневмония) или выраженном обострении очагов хронической инфекции в организме (тонзиллит, гайморит, пиелонефрит, аднексит и др.) голодание прекращается, назначается антибактериальная терапия по обычным схемам. Синдром «пищевой перегрузки» может возникать на первой неделе восстановительного периода РДТ и связан с нарушением диеты выхода из голодания. При появлении жалоб на тяжесть в эпигастрии, чувство переполнения в желудке, тошноту рекомендуются полиферментные препараты (фестал, мезим-форте, креон и др.), а также пробиотики (линекс, бифиформ и др.). При возникновении рвоты или диареи назначается промывание желудка, солевое слабительное,

48

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

после чего рекомендуется воздерживаться от приема пищи в течение 24-48 ч. После этого вновь начинается восстановительная диета по обычным схемам. «Солевые отеки» возникают в восстановительном периоде при употреблении соли или содержащих ее продуктов (черный хлеб, соленая рыба, соленое масло, сыры, шпроты и др.). Наблюдаются отеки под глазами, одутловатость лица, возможны отеки ног. Рекомендуются травяные мочегонные сборы (толокнянка, почечный чай), при отсутствии эффекта в течение 1-2 дней – мочегонные препараты (гипотиазид и др.). Профилактикой является полное исключение соли и продуктов, содержащих скрытую соль, в течение 1 месяца после голодания, соблюдение водного режима (не более 2 л жидкости в день). Маточное кровотечение относится к более редким, но опасным осложнениям. Если оно возникает при проведении РДТ, это обычно связано с наличием эндометриоза или фибромиомы матки. На фоне голодания происходит повышение фибринолитической активности крови. Необходима срочная консультация врачагинеколога для установления диагноза. При данном осложнении назначаются ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота и др.), при отсутствии эффекта в течение 24 ч – голодание прекращают. Острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются редко (у 2-5% лиц). При появлении болей в эпигастрии, выраженной изжоги, отрыжки кислым во время разгрузочного периода назначается гастродуоденоскопия. Выявление острых эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки является показанием для прекращения РДТ. Назначаются ингибиторы протонной помпы (омепразол и др.) или Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин и др.). При выявлении инфекции Helicobacter pylori целесообразно провести её эрадикацию до начала РДТ. Обострение хронического гепатита или цирроза печени наблюдается из-за нарушений правил отбора на РДТ. Таким больным лечебное голодание не рекомендуется, поскольку во время его проведения функциональная и метаболическая нагрузка на печень существенно возрастают. У таких пациентов может отмечаться увеличение содержания в крови общего и прямого билирубина, а также АлАТ и АсАТ – в 2 раза и выше верхних границ нормы. Необходимо отметить, что умеренное повышение ферментов переаминирования (АлАТ, АсАТ), непрямого и общего билирубина наблюдается у большинства пациентов, проходящих РДТ, и не свидетельствует о наличии патологии печени. Показания для немедленного прекращения РДТ: 1. Категорический отказ пациента от продолжения РДТ.

2. Стойкие нарушения сердечного ритма и проводимости.

3. Тахикардия (свыше 110-120 ударов в 1 мин.) или брадикардия (менее 50 в 1 мин.).

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

4. Удлинение интервала QT на ЭКГ.

5. Нарастающая сердечная недостаточность.

6. Повторные обмороки.

7. Тяжелое течение кетоацидоза, не купируемое бикарбонатами.

8. Повторные приступы желчной или почечной колики.

9. Острые эрозивно-язвенные изменения гастродуоденальной зоны.

10. Повышение АлАТ, АсАТ или билирубина в 2 раза выше нормы. В заключение необходимо подчеркнуть, что РДТ является высокоэффективным и безопасным методом лечения при соблюдении правил отбора и методики проведения. Особенно очевидны её преимущества в условиях полиморбидности современных больных и зачастую резистентности к проводимой терапии. После проведения РДТ частота и дозы принимаемых медикаментозных препаратов существенно сокращаются. Большое число больных после курса РДТ вообще обходится без фармпрепаратов или получает поддерживающие дозы. Ряду больных с гормонозависимой бронхиальной астмой удается отменить прием кортикостероидных препаратов (при длительности их назначения до 5 лет) без учащения приступов астмы. То же касается пациентов заболеваниями кожи и суставов. Очевидны преимущества лечения данным методом у пациентов с аллергическим компонентом в патогенезе заболевания, особенно при пищевой или полиаллергии. Многолетний опыт практического применения РДТ в нашей стране и за рубежом, сотни тысяч больных, получивших такое лечение, доказывают ее безопасность и клиническую эффективность. Кроме того, как говорил Авиценна, голодание – самое дешевое лекарство. Литература 1. Кокосов А. Н. и др. Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней. СПб.: Специальная литература, 1995. 56 с.

2. Кокосов А. Н. и др. Разгрузочно-диетическая терапия больных бронхиальной астмой. СПб.: СпецЛит, 2004. 144 с.

3. Миронов В. А. Лечебное голодание при внутренних болезнях М.: 2009, 103 с.

4. Разгрузочно-диетическая терапия: руководство для врачей / под ред. А. Н. Кокосова. СПб: СпецЛит, 2007. 320 с.

5. Фирсов Л. Ф. Лечебное голодание (разгрузочно-диетическая терапия). Киев: Здоровья, 2003. 92 с. Контактная информация Хорошилов Игорь Евгеньевич, тел. +7-911-947-91-17, e-mail: igor1@yandex.ru. Сведения об авторе: Хорошилов Игорь Евгеньевич – д. м. н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Северо-западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург.

49

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

Шелемов Е. Е., Чернышев А. Л., Максимов В. А., Неронов В. А. Медслужба МНТО «Гранит», г. Москва

Характеристика билиарной недостаточности у больных хроническим панкреатитом В работе представлены сведения о 214 больных хроническим панкреатитом, у которых исследована внешнесекреторная функция печени. На основании приведенных результатов доказано, что с целью ранней профилактики желчнокаменной болезни у больных хроническим панкреатитом наряду с традиционными лабораторными и инструментальными исследованиями целесообразно использовать метод этапного хроматического дуоденального зондирования для выявления билиарной недостаточности. Проведен анализ эффективности медикаментозных и немедикаментозных (метод разгрузочно-диетической терапии) методов в лечении билиарной недостаточности у больных хроническим панкреатитом. Ключевые слова: хронический панкреатит, этапное хроматическое дуоденальное зондирование, билиарная недостаточность.

Актуальность. У больных ХП, независимо от первичного этиологического фактора, в патологический процесс неизбежно вовлекаются печень и желчевыводящая система, что сопровождается нарушением синтеза желчи и ее компонентов и их выделения в двенадцатиперстную кишку, развитием билиарной недостаточности (БН). БН – это полиэтиологический симптомокомплекс, характерный для большинства заболеваний органов пищеварения, ведущим патогенетическим звеном которого является изменение количества желчи и снижение желчных кислот, поступающих в кишечник в течение 1 часа после введения раздражителя. Таким образом, при ХП, помимо закономерного нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы (ПЖ), имеют место сопряженные нарушения внешнесекреторной функции печени и нарушения моторики билиарного тракта. Цель исследования. Проанализировать эффективность разгрузочно-диетической терапии и медикаментозных методов в лечении билиарной недостаточности у больных хроническим панкреатитом. Материалы и методы. Нами было изучено состояние внешнесекреторной функции печени при двух, наиболее часто встречающихся вариантах ХП: первичном ХП (ПХП) и билиарном (холезависимом) ХП (БХП). 1-я группа – больные ПХП, (n=112); 2-я группа – БХП, (n=102). В каждой группе, в зависимости от длительности заболевания больные были разделены на подгруппы:

1) с длительностью заболевания до 5 лет; 2) с длительностью заболевания 6-10 лет; 3) с длительностью заболевания более 10 лет. В результате проведенных исследований были выявлены закономерные изменения внешнесекреторной функции печени, присущие группам больных с одинаковой длительностью заболевания. У больных обеих групп с одинаковой длительностью основного заболевания имеются сходные изменения внешнесекреторной функции печени с достаточно высокой достоверностью: Так в обеих группах с длительностью заболевания до 5 лет имело место увеличение объема желчи и времени I и V этапов. У больных обеих групп, с длительностью заболевания 6-10 лет были снижены объем желчи и время IV этапа. И у больных обеих групп, с длительностью заболевания свыше 10 лет были повышены объем и время III этапа и снижены объем желчи IV этапа. При часовом сборе во всех группах у большинства больных (от 76,3% до 100%) выделение печеночной желчи прекращалось ранее часа. При оценке состояния моторной функции билиарного тракта и желчного пузыря было обнаружено, что лишь в первые годы заболевания имеются различия в нарушениях моторики в зависимости от этиологического варианта ХП (ПХП или БХП) (рис. 1). Так у больных с ПХП с длительностью заболевания до 5 лет преобладал гипертонус сфинктера Одди – 44,4%, у больных БХП с длительностью заболевания до 5 лет гипер-

Shelemov E. E., Chernyshev A. l., Maksimov V. A., Neronov V. A.

Characteristics of biliary insufficiency in patients with chronic pancreatitis Bile production and bile secretion studies in 214 patients with chronic pancreatitis have demonstrated. Duodenal intubational chromatic examination can be used in addition to standard laboratory and device methods for early diagnosis of «biliary insuffiency» and cholelithiasis. The analysis of efficacy of various methods was made in patients with chronic pancreatitis.

Keywords: chronic pancreatitis, duodenal intubational chromatic examination, biliary insuffiency.

50

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

и гипотонус сфинктера Одди встречался примерно с одинаковой частотой 35,3% и 41,2% соответственно.

100% 80%

30,6

41,2

47,5

60% 40% 20%

44,4

35,3

62,5

21,9 25

23,5

0%

73,7

73,5

18,4 7,9

20,6 5,9

28,9

23,7

15,6

до 5 лет до 5 лет БХП 6-10 лет 6-10 лет БХП более 10 ПХП ПХП лет ПХП нет нарушений моторики

гипертонус

более 10 лет БХП

гипотонус

внешнесекреторной функции печени и нормализацию моторики билиарного тракта, преобладали, но с увеличением длительности и хронизацией заболевания они истощались. Это подтверждалось и при изучении типов секреции в зависимости от часового дебита печеночной желчи (рис. 3).

60

40 30

Рис. 1. Нарушения моторики сфинктера Одди у больных ХП

20

При увеличении длительности заболевания у больных обеих групп преобладал гипотонус сфинктера Одди, достигая свыше 70% в группах больных страдавших ХП свыше 10 лет. Сходные изменения наблюдались и при оценке сократительной функции желчного пузыря (рис. 2).

10

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

19,4

35,3

31,6

35,1 71,9

55,6

25

35,3

29,4

52,6

73,7 56,8

18,7 15,8

9,4

20,6 8,1

до 5 лет до 5 лет БХП 6-10 лет 6-10 лет БХП более 10 ПХП ПХП лет ПХП нет нарушений моторики

гиперкинезия

5,9 более 10 лет БХП

гипокинезия

Рис. 2. Нарушения моторики желчного пузыря у больных ПХП

У больных ПХП с длительностью заболевания до 5 лет преобладали гиперкинетические дискинезии желчного пузыря – 55,6% больных, с увеличением длительности заболевания у больных частота встречаемости гиперкинетических дискинезий существенно не менялась – 52,6% и 56,8% больных соответственно, но увеличивалась доля гипокинетических дискинезий 31,6% и 35,1% больных соответственно. У больных БХП с длительностью заболевания до 5 лет гиперкинетические (35,3% больных) и гипокинетические (35,3% больных) дискинезии встречались с одинаковой частотой, с увеличением длительности заболевания чаще наблюдались гипокинетические дискинезии 71,9% и 73,5% больных соответственно. Полученные результаты подвергали статистической обработке с использованием пакета статистических программ STATISTICA 6.0, Microsoft Excel 2007 (MS Office XP Professional), BIOSTATISTICA 4.03 Уровень доверительной вероятности был задан равным 95%, когда достигнутый уровень значимости p используемого статистического критерия принимал значения менее 0,05 (5%). Результаты и обсуждения. Анализируя полученные результаты, можно сделать выводы, что при небольшой длительности заболевания компенсаторные процессы, направленные на восстановление Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

52,9

50

40,6

35,3

36,1

29,4 22,2

35,1 21,6

21,9

26,4

34,2 17,6

0 0- 5 лет ПХП

0-5 лет БХП 6-10 лет ПХП

Гиперсекреторный с гипохолией

6-10 лет БХП

более 10 лет ПХП

более 10 лет БХП

Гипосекреторный с гипохолией

Рис. 3. Типы секреции печеночной желчи в зависимости от дебита холевой кислоты (%)

Как у больных с ПХП, так и у больных с БХП в начальных периодах заболевания чаще встречался гиперсекреторный тип желчеотделения с гипохолией, то есть организм пытался, увеличивая объем желчи, компенсировать сниженную концентрацию холевой кислоты в ней. Однако, при длительном течении заболевания компенсаторные механизмы печени истощались и снижался как объем выделяемой желчи, так и концентрация в ней холевой кислоты – преобладал гипосекреторный тип желчеотделения с гипохолией – до 52,9% больных. При оценке физико-коллоидных свойств и концентрации основных компонентов желчи у больных обеих групп с длительностью заболевания более 10 лет отмечается достоверное повышение плотности и сдвиг рН в кислую сторону в порциях пузырной и печеночной желчи и достоверное снижение концентраций ХК и снижение ХХК. Следовательно, пузырная и печеночная желчь у больных всех групп была литогенна, что подтверждалось данными микроскопии (рис. 4).

70

62,5

60

47,1

50 40 30 20

34,4 32,2 20,6 23,5 11,1

10

11,1 8,1

8,3

18,9 18,4

0 до 5 лет ПХП

до 5 лет БХП

6-10 лет ПХП Пузырная

6-10 лет БХП

более 10 лет ПХП

более 10 лет БХП

Печеночная

Рис. 4. Микролиты в пузырной и печеночной желчи (%)

Наиболее часто микролиты в пузырной (62,5% обследованных) и в печеночной (47,1% обследованных) порциях желчи, обнаруживались у больных БХП с длительностью заболевания более 10 лет.

51

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

При изучении показателей суммарного дебита желчи и ее компонентов, выделившихся в двенадцатиперстную кишку за час после введения раздражителя) были получены данные представленные в таблице 1.

Таким образом, уже в первые годы существования ХП, независимо от первичного этиологического фактора, БН встречается более чем у половины больных, а при длительности заболевания свыше 10 лет достигает 92,1-100%. У больных ХП наблюдаются нарушения внешнесекреторной функции печени и моторной функции билиарного тракта. Это проявляется дискинезиями желчевыводящих путей, изменением физико- коллоидного и биохимического состава желчи, снижением поступления желчи и ее компонентов в двенадцатиперстную кишку, нарушением энтерогепатической циркуляции желчных кислот и формированием БН. Имеющиеся нарушения внешнесекреторной функции печени и моторики билиарного тракта накладывают свой отпечаток на клиническую картину заболевания и обязательно должны учитываться при проведении лечебно-профилактических мероприятий.

Лечение БН у больных ХП должно быть индивидуальным, комплексным и учитывать характер нарушений внешнесекреторной функции печени и моторики билиарного тракта. В период обострения ХП основными направлениями лечебной программы являются купирование боли, уменьшение и снятие интоксикации, купирование прогрессирования отечно-интерстициальной стадии панкреатита, создание функционального покоя ПЖ, лечение несостоятельности внешне- и внутрисекреторной функции ПЖ. Купирование болевого синдрома достигается применением препаратов разнонаправленного действия, обладающих спазмолитической активностью, устраняющие спазм сфинктера Одди, восстанавливающих отток панкреатического сока, уменьшающих внутриорганное давление. Периферические М-холинолитики (атропин, гастроцепин, платифиллин) снижают секрецию желудка и ПЖ, снижают тонус гладкой мускулатуры, оказывают спазмолитическое действие. Миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин) имеют вспомогательное значение, но потенцируют и пролонгируют спазмолитический эффект периферических М-холинолитиков. Ненаркотические спазмолитики (анальгин, баралгин, трамал) применяются при выраженном болевом синдроме, не копирующемся периферическими М-холинолитиками и спазмолитиками. Подавление секреции ПЖ является важнейшим мероприятием в лечении обострений ХП, так как в патогенезе важнейших клинических проявлений ХП ведущая роль принадлежит повреждающему эффекту собственных активных панкреатических ферментов. Поскольку важнейшим стимулятором панкреатической секреции является соляная кислота необходимо одновременно добиваться подавления желудочной секреции. С этой целью показано применение периферических М-холинолитиков, назначение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (квамател, ранитидин), блокаторов протонной помпы (париет, омез), антацидов (альмагель, фосфалюгель). Подавление активности ферментов ПЖ. Калликреин-протеазные ингибиторы (контрикал, гордокс) инактивируют циркулирующий в крови трипсин, устраняю токсемию, блокируют свободные кинины и тем самым предупреждают прогрессирование воспалительно- деструктивного процесса в ПЖ. Показанием к их назначению являются высокая гиперамилаземия и выраженный болевой синдром. Снижение гипертензии в протоках ПЖ способствует оттоку панкреатического секрета, уменьшает выраженность болевого синдрома и проникновение протеолитических ферментов в ткань ПЖ. С этой целью применяются холинолитики, миоспазмолитики, церукал, дюспаталин, одестон, бускопан. Коррекция нарушений внешнесекреторной функции ПЖ. Ферментный препараты при ХП применяются как в период обострений – для купирования болевого синдрома и создания функционального покоя для ПЖ,

52

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Таблица 1 Суммарный дебит желчи и ее компонентов Показатели Желчь (мл) ХК Холестерин ХХК

до 5 лет ↑ ↓ ↑ ↓

Суммарный дебит ммоль/час ПХП БХП 6-10 более до 5 6-10 лет 10 лет лет лет ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓ ↓

более 10 лет ↓ ↓ ↑ ↓

Примечание: серые ячейки – результаты достоверны.

Достоверное снижение суммарного дебита желчи отмечалось лишь у больных ПХП (82,5±3,8 мл) и БХП (с 86,1±6,2 мл) с длительностью заболевания более 10 лет. Достоверное снижение суммарного дебита ХК и снижение ХХК наблюдалось у больных всех групп, наиболее выраженные изменения наблюдались у больных с длительностью заболевания 6-10 лет и более 10 лет. При анализе показателей суммарного дебита желчи и ХК, выделившихся в двенадцатиперстную кишку за час после введения раздражителя, было выявлено, что в обеих группах при увеличении длительности основного заболевания увеличивалось число больных с БН различной степени тяжести (рис. 5).

100% 80%

44,4

35,3

60% 40% 20% 0%

41,7

52,9

13,9

11,8

до 5 лет ПХП

до 5 лет БХП

18,5

15,6

47,3

46,9

34,2

37,5

6-10 лет ПХП

6-10 лет БХП

БН средней степени

7,9 42,1

50 более 10 лет ПХП

БН легкой степени

63,9

36,1 более 10 лет БХП БН нет

Рис. 5. Билиарная недостаточность (%)

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

так и в качестве заместительной терапии при внешнесекреторной недостоточности ПЖ. Выбор и дозировка ферментных препаратов определяются следующими основными факторами: составом и количеством активных пищеварительных ферментов, обеспечивающих расщепление нутриентов; формой выпуска препарата, обеспечивающей устойчивость ферментов к действию хлористоводородной кислоты, быстрое высвобождение ферментов в ДПК в интервале 5-7 ед. рН, хорошей переносимостью и отсутствием побочных реакций. Для обеспечения быстрого и гомогенного смешивания ферментов с пищевым химусом были созданы ферментные препараты нового поколения в виде микротаблеток (панцитрат) и микросфер (креон, ликреаза), диаметр которых не превышает 2 мм. Препараты покрыты кишечнорастворимыми (энтеросолюбельными) оболочками и заключены в желатиновые капсулы. При попадании в желудок желатиновые капсулы быстро растворяются, микротаблетки смешиваются с пищей и постепенно поступают в двенадцатиперстную кишку. При рН дуоденального содержимого выше 5,5 оболочки растворяются, и ферменты начинают действовать на большой поверхности. При этом практически воспроизводятся физиологические процессы пищеварения, когда панкреатический сок выделяется порциями в ответ на периодическое поступление пищи из желудка. Нормализация желудочной секреции, функции печени, желчевыводящих путей, кишечника в лечении ХП играет немаловажную роль, так как замедляет прогрессирование ХП, уменьшает частоту обострений. При нарушении функции печени, имеющейся билиарной недостаточности проводится лечение гепатопротекторами (эссенциале, гепатосан) или препаратами урсодезоксихолевой кислоты. При дисфункции желчевыводящих путей показано назначение дюспаталина, энтеросана. При дисбактериозе кишечника, осложнившем течение ХП назначают препараты нормализующие микрофлору (бифидои лактобактерин и др). Хорошо зарекомендовал себя в лечении больных ХП с сопутствующей БН метод разгрузочно-диетической терапии (РДТ). Нормализующее действие РДТ на холесекрецию у больных обеих групп проявлялось в снижении повышенного объема пузырной и пе-

ченочной желчи, снижении повышенного часового дебита печеночной желчи, нормализация тонуса и сопряженной работе сфинктерного аппарата билиарного тракта, повышение сократительной способности желчного пузыря. После проведения РДТ в пузырной желчи отмечалось достоверное снижение концентрации холестерина и повышение ХХК. В печеночной желчи отмечалось достоверное повышение концентрации холевой кислоты, снижение концентрации холестерина и повышение ХХК. Кроме того, отмечалось увеличение объема и скорость панкреатической секреции, увеличивалась ее ферментативная активность. После проведения РДТ (рис. 6) отмечалось снижение суммарного дебита холестерина у больных ПХП, повышение суммарного дебита холевой кислоты у больных БХП и повышение ХХК в обеих группах, т. е. устранялась или снижалась, имеющаяся БН. Таким образом, метод РДТ является достаточно эффективным для лечения нарушений внешнесекреторной функции печени и моторики билиарного тракта. Под влиянием РДТ происходит устранение нарушений холесекреции и моторной функции билиарного тракта, улучшение биохимического состава пузырной и печеночной желчи, устранение или уменьшение БН. Активно используются в лечении больных ХП с сопутствующей БН препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) и отечественный оригинальный препарат Энтеросан®, представляющий собой природную взвесь высушенной гомогенной массы покровной пластины мускульного желудка птицы, состоящей из застывшего секрета простых желез и покровного эпителия. Препараты УДХК замещают дефицит желчных кислот в желчи, имеют выраженный подавляющий эффектв отношении синтеза холестерина в печени, образует жидкие кристаллы с холестерином, содержащимся в камнях. Применение препаратов УДХК у больных с ХП приводило к достоверному снижению концентрации холестерина, повышение концентрации холевой кислоты и ХХК в пузырной и в большей степени в печеночной желчи. Достоверно повышался суммарный дебита желчи и холевой кислоты, снижался суммарный дебит холестерина, повышался ХХК, то есть устранялась БН (табл. 2).

3

2,53

2,5 2 1,5

1,31 1,16 1,4

1

0,71

0,5

1,4 1,67

1,4 1,01

1,01

0,77 0,64

0,74 0,69 0,64

2,53 1,29 0,97

до РДТ после РДТ норма

0 холевая ПХП

холевая БХП

холестерин ПХП

холестерин БХП

ХХК ПХП

ХХК БХП

Рис. 6. Суммарный дебит компонентов желчи после РДТ

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

53

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

Таблица 2 Суммарный дебит компонентов желчи при лечении УДХК

Таблица 3 Суммарный дебит желчи и ХК при лечении Энтеросаном®

Концентрация, ммоль/л Показатели

Концентрация, ммоль/л

ХП до лечения

ХП после лечения

норма

88±63 р>0,05

114±6** р>0,05 р1<0,01

104±7

0,94±0,05 р<0,001

1,28±0,12** р>0,05 р1<0,01

1,407±0,155

Холестерин

0,89±0,06 р<0,01

0,67±0,155** р>0,05 р1<0,01

0,64±0,09

ХХК

1,08±0,08 р<0,001

1,89±0,155** р<0,001 р1<0,01

2,53±0,17

Желчь

ХК

Желчь

ХК

Примечание: р – рассчитано по отношению к норме; р1 – достоверность лечения; ** – р1<0,001 при сравнении обследованных лиц до и после лечения.

При этом исчезает клиническая картина БН: проходят боли в правом подреберье, устраняются запоры и нормализуется стул и аппетит, проходят метеоризм, непереносимость жирной пищи, слабость. У больных имевших до лечения по данным ультразвукового исследования билиарный сладж в желчном пузыре, положительная динамика в виде полного исчезновения билиарного сладжа наблюдалась у 33,3% и у 66,7% больных имелось уменьшение размеров сгустка и снижение эхогенности его структуры. Энтеросан® оказывает комплексное действие на ЖКТ и его микрофлору. За счет наличия панкреатических ферментов и желчи (желчные кислоты конъюгированы с таурином) способствуют расщеплению белков и жиров. Нормализует энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот, способствует устранению сладжа в желчном пузыре. С помощью гликозаминогликанов (кислые мукополисахариды, хондроитинсульфат), входящих в состав препарата, активизирует течение окислительно-восстановительных процессов, связанных с внутриклеточным, пристеночным, внутриполостным пищеварением; адсорбирует патогенные микроорганизмы и их токсины, соли тяжелых металлов, нормализует кишечную микрофлору (уменьшает процессы брожения и гниения). Применение Энтеросана® у больных ХП с сопутствующей БН приводило к нормализации работы сфинктерного аппарата билиарного тракта, повышалась сократительная способность желчного пузыря. При изучении суммарного дебита желчи и ее компонентов, выделившихся в двенадцатиперстную кишку за час после введения раздражителя у больных ХП при лечении Энтеросаном® (табл. 3) отмечалось достоверное повышение суммарного дебита желчи и повышение суммарного дебита ХК, то есть устраняется БН. При этом исчезали или снижалась выраженность жалоб, имевшихся до лечения: боль в правом подреберье, нормализовался стул и аппетит, исчезали метеоризм, непереносимость жирной пищи.

54

Показатели

ХП до лечения

ХП после лечения

норма

71±6 р<0,001

94±5* р>0,05 р1<0,05

104±7

0,92±0,05 р<0,001

1,08±0,08* р>0,05 р1<0,05

1,407±0,155

Примечание: р – рассчитано по отношению к норме: р1 – достоверность лечения; * – р1<0,05 при сравнении обследованных лиц до и после лечения.

Заключение. Таким образом, метод РДТ является достаточно эффективным для лечения нарушений внешнесекреторной функции печени и моторики билиарного тракта. Под влиянием РДТ происходит устранение нарушений холесекреции и моторной функции билиарного тракта, улучшение биохимического состава пузырной и печеночной желчи, устранение или уменьшение БН. Препарат Энтеросан® является также достаточно эффективным при лечении нарушений внешнесекреторной функции печени и моторики билиарного тракта у больных ХП. Эффективность указанных вариантов лечения БН у больных ХП была различна и выбор должен зависеть не только от клинической картины основного заболевания, но и основываться на активном поиске нарушений внешнесекреторной функции печени и моторики билиарного тракта (используя ЭХДЗ) у данной категории больных. ЛИТЕРАТУРА 1. Гриневич В. Б., Губонина И. В., Успенский Ю. П. Желчнокаменная болезнь в молодом и детском возрасте, современные аспекты эпидемиологии, этиологии и терапевтической тактики // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2004. № 2-3. С. 6-8.

2. Ильченко А. А. Желчнокаменная болезнь. М.: Анахарсис, 2004. 200 с.

3. Ильченко А. А., Максимов В. А., Чернышев А. Л. и др. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование. Методические рекомендации. Департамент здравоохранения г. Москвы, 2004. 26 с.

4. Максимов В. А. и др. Билиарная недостаточность. Материалы 4- го съезда гастроэнтерологов России // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. № 1. С. 61.

5. Мараховский Ю. Х. Хронический панкреатит. Новые данные об этиологии, патогенезе. Современная классификация. Успехи в диагностике и лечении // Русский медицинский журнал. 1996. Т. 4. № 3. С. 156-161.

6. Минушкин О. Н., Бурдина Е. Г. Формирование групп риска по желчнокаменной болезни // Клинический вестник. 1995. № 3. С. 20-22.

7. Охлобыстин А. В. Заболевания поджелудочной железы // Cosilium medicum (Приложение: важнейшие синдромы в практике врача: диспепсия). 2002. С. 28-32.

8. Чернышев А. Л. Нарушения желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени при заболеваниях органов пищеварения): дисс. … докт. мед. наук. М., 1993. 440 с. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии

9. Шелемов Е. Е. Внешнесекреторная функция печени у больных хроническим панкреатитом: дисс. … канд. мед. наук. М., 2005. 219 с.

10. Banks P. A. Acute and chronic pancreatitis. In Shleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnostics, management / Ed.; Mark Feldman, Bruce F. Scharschmidt, Marvin H. Sleisenger. W. B. Saunders company, 1998.

11. Beuers U. et al. Ursodesoxycholic acid in cholestasis: potential mechanisms of action and therapeutic applications // Hepatology.

1998. № 28. Р. 1449-1453.

12. Carroll M. Diseases of the Liver and Biliary Tract: Standartization of Nomenclature, Diagnostic Criteria, and Prognosis. New York, 1996.

13. Hepatology 2000: Falk Symposium N 117. Munchen, 2000.

14. Lankisch P. G., Bucher M., Mosser J. et al. A Primer of Pancreatitis.

Springer. Berlin. 1997. 245 p.

15. Sai J., Ariyama J. Early diagnosis of pancreato-biliary diseases // Springer. Tokyo. Verlag. 2000. 155 p.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Контактная информация Максимов Валерий Алексеевич, тел. +7-926-214-09-30, е-mail: profva.maximov@yandex.ru. Сведения об авторах Шелемов Евгений Евгеньевич – к. м. н., начальник медицинской службы Межотраслевого научно-технического объединения «Гранит», г. Москва. Чернышев Анатолий Леонидович – д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии Российского университета Дружбы народов, г. Москва. Максимов Валерий Алексеевич – д. м. н., профессор, главный научный сотрудник Межотраслевого научно-технического объединения «Гранит», г. Москва. Неронов Владимир Александрович – д. м. н., начальник поликлиники Межотраслевого научно-технического объединения «Гранит», г. Москва.

55

Клинические исследования Вялкина Н. А., Кляшев С. М., Межонов Е. М., Вялкина Ю. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Прогностическое значение артериальной гипертонии и хронической сердечной недостаточности у больных с терминальной стадией ХПН, получающих программный гемодиализ Наличие хронической сердечной недостаточности и изменения в суточном профиле артериального давления являются предикторами неблагоприятного прогноза у больных, получающих программный гемодиализ. Адекватная и своевременная терапия позволит не только улучшить качество жизни данных пациентов, но и уменьшить частоту неблагоприятных событий. Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, гемодиализ, хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертония, прогностическое значение.

Актуальность. Хроническая болезнь почек занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место, поскольку она широко распространена, связана с резким ухудшением качества жизни, высокой смертностью и в терминальной стадии приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии – диализа и пересадки почки. Ни один из существующих на сегодня методов заместительной почечной терапии не является безупречным, не обеспечивает 100% восполнения утраченных функций почек, не лишен риска осложнений. Больные, получающие заместительную почечную терапию, характеризуются в несколько раз более высокой смертностью по сравнению с общей популяцией, снижением качества жизни. Основная причина госпитализаций и смерти диализных больных – сердечно-сосудистые осложнения [1]. Примерно у 80% больных с терминальной почечной недостаточность (ТПН) наблюдается АГ, которая крайне сложно поддается коррекции гипотензивными препаратами. Кроме того, очень мало достоверных данных, подтверждающих необходимость и целесообразность той или иной тактики у таких больных. Чаще всего это

приводит к тому, что врачи «перестраховываются», исходя из повышенных требований к безопасности терапии на фоне поражения почек, и опасаются применять многие методы лечения и даже диагностики. Длительная АГ сочетается с повышенной частотой сердечно-сосудистой смертности [7, 10], и является основным предиктором ишемической болезни сердца у больных уремией. В общей популяции, отношение между систолическим артериальным давлением (САД), диастолическим артериальным давлением (ДАД) и сердечно-сосудистыми катастрофами, является линейным. Напротив, у больных с ТПН эта взаимосвязь выражается кривой U-образной формы. Низкое САД до диализа (менее 110 мм рт. ст.) связано с низкой выживаемостью, равно как и САД более 180 мм рт. ст. ассоциируется с неблагоприятным исходом [3, 5, 9, 10]. Среди пациентов с терминальной ХПН [4, 10] и получающих лечение гемодиализом [2, 6, 8, 10], отсутствие суточных колебаний артериального давления и снижения АД ночью отмечается у 74-82% пациентов. Таким образом, нарушение функции почек – важный независимый предиктор смерти и сердечно-со-

Vyalkina N. A., Klyashev S. M., Mezhonov E. M., Vyalkina Y. A.

Predictive value arterial hypertension and chronic heart failure in patient with end-stage kidney failure receiving hemodialysis The chronic heart failure and changes in daily blood pressure profile are predictors of poor prognosis in patients receiving hemodialysis. Appropriate and timely therapy will improve the quality of life patients and reduce the incidence of adverse events.

Keywords: chronic kidney disease, hemodialysis, chronic heart failure, hypertension, predictive value.

56

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Клинические исследования

судистых осложнений у больных с ХПН, находящихся на гемодиализе. Чем более выражена почечная дисфункция, тем выше риск сердечно-сосудистых осложнений. Цель исследования. При проспективном наблюдении изучить прогностическое значение артериальной гипертонии и хронической сердечной недостаточности (ХСН) на частоту госпитализации, смертность от всех причин, комбинированную конечную точку, у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), получающих программный гемодиализ. Материал и методы. Были обследованы 100 больных с терминальной стадией ХПН, получающих программный гемодиализ в возрасте от 21 до 68 лет (средний возраст – 49,7±12,75 лет). Среди них 54 мужчины (средний возраст 48,8±13,15 лет) и 46 женщин (средний возраст 50,7±12,32 лет). Обращает на себя внимание статистически значимое гендерное различие в этиологии ХПН, так хронический пиелонефрит являлся ведущей причиной терминальной почечной недостаточности у женщин (28,3%, р< 0,001), а хронический гломерулонефрит – у мужчин (44,4%, р<0,001). В процессе годового проспективного наблюдения оценена взаимосвязь частоты госпитализаций по поводу острого инфаркта миокарда, АГ, декомпенсации ХСН, острого нарушения мозгового кровообращения, пароксизмов мерцательной аритмии, хронической обструктивной болезни легких, аневризмы аорты; а также смертности от всех причин и комбинированной конечной точки от тяжести ХСН у больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на гемодиализе. Наличие и степень АГ оценивалось путем выполнения суточного мониторирования АД, процедура которого осуществлялась с помощью системы для холтеровского мониторирования АД «Astokard – Holtersystem – 2F Expert» фирмы «Astokard» (Россия). Манжета накладывалась на среднюю треть плеча, поверх тонкой рубашки, что необходимо из гигиенических соображений, а также для предупреждения возникновения неприятных ощущений или раздражения кожи при частых сжатиях. Программирование частоты измерений проводилось с учетом времени сна и бодрствования пациента. Для измерения АД выполнялись раз в 15 минут в дневное время и раз в 30 минут ночью. При обследовании больных с АД превышающим 180-190 мм рт. ст. интервалы между измерениями были увеличены до 30 минут днем и до 60 минут ночью. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием статистических пакетов программ «SPSS Statistics 17.0» и STATISTICA (версия 6.0). Тестирование параметров распределения проводили с помощью критериев Колмогорова-Смирнова, асимметрии и эксцесса. Непрерывные переменные представлены в виде M±m (среднее ± стандартная ошибка среднего) или Me (25-75‰) в зависимости от Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

вида распределения (параметрического или непараметрического). При сравнении дискретных переменных использовался критерий χ² Пирсона с коррекцией на непрерывность по Йетсу, двусторонний точный критерий Фишера. Для оценки изменения дискретных переменных в динамике применялся критерий χ² Макнемара. Для всех проведенных анализов различия считали достоверными при двустороннем уровне значимости р < 0,05. Результаты и обсуждение. В процессе проспективного наблюдения в течение 12 месяцев у обследованных больных оценивалась взаимосвязь частоты госпитализаций по поводу различных заболеваний таких как, ОИМ, АГ, декомпенсация ХСН, ОНМК, пароксизмы МА, ХОБЛ, ТЭЛА, аневризма аорты (табл. 1), а также смертности от всех причин и комбинированной конечной точки от тяжести ХСН у больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на гемодиализе (табл. 2). Влияние функциональных классов ХСН на частоту госпитализаций Причины госпитализации ОИМ АГ Декомпенсация ХСН Пароксизмы МА ОНМК ХОБЛ ТЭЛА Аневризма аорты

ФК 0 0 0 1 1 0 0 0 0

Показатель ФК I ФК II 0 1 0 4 0 0 3 1 0 2 5 0 0 0 0 1

Таблица 1

ФК III 0 1 1 0 0 0 1 0

Таблица 2 Влияние функциональных классов ХСН на смертность и комбинированную конечную точку Конечная точка

ФК 0

Показатель ФК I ФК II

ФК III

Смерть

0

2

4

2

Комбинированная конечная точка

2

9

13

5

При нанализе отмечено значимое увеличение частоты госпитализаций (по поводу всех вышеизложенных заболеваний) в зависимости от нарастания функционального класса (ФК) ХСН (р=0,002). При оценке влияния наличия и выраженности ХСН на смертность от всех причин и комбинированную конечную точку в обоих случаях наблюдалось статистически значимое увеличение частоты неблагоприятных исходов (р=0,05 и р=0,002, соответственно). По результатам суточного мониторирования артериального давления (СМАД), в частности, оценки уровней среднего систолического и диастолического дневного и ночного давления у обследованных больных, определялась степень АГ согласно международной классификации (рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии 57

Клинические исследования Таблица 3

Зависимость госпитализации от степени повышения АД Причины госпитализации ОИМ АГ Декомпенсация ХСН Пароксизмы МА ОНМК ХОБЛ ТЭЛА Аневризма аорты Отсутствие госпитализаций

I 1 0 1 0 1 1 0 0 36

САДд II 0 1 0 3 0 4 0 0 33

III 0 4 1 2 1 0 1 0 7

Степени повышения АД по данным СМАД ДАДд САДн I II III I II III 0 0 0 0 0 0 2 1 0 1 2 2 1 0 0 1 0 1 3 0 0 2 2 1 1 0 0 1 1 0 3 0 0 3 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 33 3 0 37 23 2

I 0 1 1 0 0 0 0 0 9

Зависимость смертности и комбинированной конечной точки от степени повышения АД Конечные точки Смерть от всех причин Комбинированная конечная точка

I 3 7

САДд II 2 9

III 3 12

Степени повышения АД по данным СМАД ДАДд САДн I II III I II III 4 2 0 3 3 1 15 3 0 10 10 5

I 4 6

ДАДн II 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Таблица 4

ДАДн II 0 0

III 0 0

и Всероссийского научного общества кардиологов, 2010). Проводился анализ влияния степени АГ на частоту госпитализаций по вышеизложенным причинам у пациентов с ТПН, получающих программный гемодиализ (табл. 3). При анализе влияния суточного профиля АД у больных с терминальной стадией ХПН отмечено статистически значимое увеличение количества госпитализаций при изменении, как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения среднего дневного систолического АД (р=0,001), тогда как анализируемый профиль среднего диастолического дневного АД (р=0,948), среднего систолического (р=0,058) и среднего диастолического (р=0,686) ночного АД статистически значимого влияния на частоту исследуемого события не оказал. Нами проанализирована взаимосвязь между степенями артериальной гипертонии и неблагоприятными исходами у исследуемой группы пациентов (табл. 4). Кроме того, установлена положительная взаимосвязь между смертностью от всех причин и суточным профилем среднего дневного и ночного диастолического АД (р=0,004 и р=0,001 соответственно), тогда как влияние суточного профиля среднего дневного и ночного систолического АД статистически было незначимо (р=0,344 в первом и р=0,783 во втором случае). При оценке влияния изменений суточного профиля АД на комбинированную конечную точку достоверные значения получены по всем параметрам: среднего систолического дневного АД (р=0,001), среднего диастолического дневного АД (р=0,045), а также среднего систолического и диастолического ночного АД (р=0,015 и р=0,046, соответственно). Выводы. Полученные в нашем исследовании данные свидетельствуют о значимом увеличении

частоты госпитализаций (по поводу всех вышеизложенных заболеваний) в зависимости от нарастания ФК ХСН (р=0,002), а также увеличении неблагоприятных исходов при нарастании явлений сердечной недостаточности. Таким образом, наличие ХСН, в зависимости от функционального класса, оказывает неблагоприятное прогностическое значение у больных, получающих программный гемодиализ. Анализируя результаты суточного профиля АД у пациентов, получающих хрониогемодиализ, можно отметить существенное статистически значимое увеличение частоты госпитализации в зависимости от степени увеличения среднего систолического дневного АД, а также возрастание числа неблагоприятных исходов в зависимости от степени повышения среднего диастолического дневного и ночного АД. Также выявлено прямое негативное влияние повышения АД (все анализируемые показатели профиля) на комбинированную конечную точку. Таким образом, систематическое проведение СМАД у диализных больных позволит выявлять тенденцию к изменению суточного профиля АД, как одного из основных предикторов неблагоприятного прогноза, и, как следствие, необходимость адекватной и своевременной коррекции гипотензивной терапии и полноценного лечения ХСН с целью улучшения качества жизни данных пациентов и уменьшения частоты неблагоприятных событий. Полученные данные позволят не только лучше изучить изменения сердечно-сосудистой системы, возникающие у больных на заместительной почечной терапии, но и дадут возможность определить меры по вторичной медикаментозной профилактике прогрессирования АГ и ХСН у данных больных, с учетом терминальной стадии ХПН.

58

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Клинические исследования

Литература 1. Шилов М. Е., Швецов М. Ю., Бобков И. Н., Колин И. Б., Камышов Е. С. Методическое руководство для врачей. 2011. С. 4-53.

2. Baumgart P., et al. Blood pressure elevation in the night in chronic renal failure, hemodialysis and renal transplantation // Nephron 1991. № 57. Р. 293-298.

3. Duranti E, et al. Is hypertension a mortality risk factor in dialysis? // Kidney Int 1996. № 55. Р. 173-S174.

4. Farmer C. K., et al. An investigation of the effect of advancing uraemia, renal replacement therapy and renal transplantation on blood pressure diurnal variability // Nephrol Dial Transplant.

1997. № 12. Р. 2301-2307.

5. Lowrie E. G., et al. Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities // Am. J. Kidney Dis. 1990. № 15. Р. 458-482.

6. Peixoto A. J., et al. Ambulatory blood pressure monitoring in chronic renal disease: technical aspects and clinical relevance // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2002. № 11. Р. 507-516.

7. Ritz E., et al. Morbidity and mortality due to hypertension in patients with renal failure // Am. J. Kidney Dis. 1993. № 21 (Suppl. 2). Р. 113-118.

8. Ritz E., et al. Ambulatory blood pressure monitoring: fancy gadgetry or clinically useful exercise? // Nephrol Dial Transplant.

2001. № 16. Р.1550-1554.

9. United States Renal Data System. USRDS 2008 annual data report.

Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, U. S. Department of Health and Human Services, 2008.

10. Vito M. Campese, Jaykumar Vidhun, Jeanie ParkEditors: Henrich, William L. «Principles and Practice of Dialysis», 4th Edition, 2009.

Lippincott Williams & Wilkins. Контактная информация Вялкина Наталия Александровна, е-mail: Nefrosovet@mail.ru. Сведения об авторах Вялкина Наталия Александровна – врач нефролог Тюменского филиала Частного учреждения «Медико-образовательная организация «Нефрологический экспертный совет», г. Тюмень. Кляшев Сергей Михайлович – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапии ФПК и ППС с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Тюмень. Межонов Евгений Михайлович – врач кардиолог Государственного Бюджетного Учреждения Здравоохранения Тюменской Области «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень. Вялкина Юлия Александровна – врач кардиолог Государственного Бюджетного Учреждения Здравоохранения Тюменской Области «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень.

59

Клинические исследования

Гирфанова Э. О., Ушаков В. Ф., Зуевская Т. В., Варганова А. Н., Свительская А. И., Петрова И. Л., Игнатов С. В., Курчанова И. О. БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет», г. Сургут БУ ХМАО-Югры «Сургутская ОКБ», г. Сургут

Вторичная длительная профилактика нарушений параметров центральной гемодинамики у больных хронической обструктивной болезнью легких с коморбидными состояниями на Севере Обследовано в динамике 82 больных ХОБЛ с КС основной и 85 лиц контрольной группы, у которых изучены показатели ЭХОКГ. Наиболее выраженный терапевтический эффект отмечался у лиц основной группы, получающих наиболее оптимальную программу ведения больных. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, коморбидные состояния, ЭХОКГ-показатели.

Актуальность. В последнее десятилетие актуальной проблемой является вторичная профилактика осложнений при ХОБЛ с коморбидными состояниями: артериальной гипертензией, ИБС, аритмиями, бронхиальной астмой и другими (А. Г. Чучалин, 2008), с целью повышения качества жизни, снижения смертности у больных с данной микст-патологией. Патогенез поражения миокарда при ХОБЛ с КС (коморбидными состояниями) обусловлен не только хронической гипоксией, легочной гипертензией, инфекционно-токсическими факторами, но и КС (ИБС, аритмии, системная артериальная гипертензия, присоединение бронхиальной астмы, сахарного диабета СД 2 и др.), которые могут быть как сопутствующими заболеваниями при ХОБЛ в «стартовом периоде», так и присоединяться в процессе длительного течения ХОБЛ. При этом КС, усугубляя гипоксию, метаболические нарушения (ацидоз) миокарда и другие изменения гомеостаза, ускоряют развитие систолической и диастолической дисфункции, снижение сократительной функции сердца, хронической сердечной недостаточности, летального исхода. Поэтому профилактика прогрессирования ЭХОКГ-нарушений у подобного рода больных с микст-патологией является важной составляющей клинического прогноза.

Прогноз наиболее неблагоприятен при сочетании ХОБЛ с группой сердечно-сосудистых заболеваний. Больные, страдающие тяжелыми формами ХОБЛ относятся к группе высокого риска внезапной смерти, причинами которой являются: нарушение ритма, ОИМ, ОНМК, присоединение к ХОБЛ бронхиальной астмы с эпизодами ОДН, неадекватное лечение. Вторичная профилактика осложнений при данной микст-патологии находится на стадии разработки. Цель исследования. Оценка эффективности вторичной профилактики нарушений параметров центральной гемодинамики у больных ХОБЛ с коморбидными состояниями на Севере. Материалы и методы. В настоящем исследовании приняли участие 167 амбулаторных больных с ХОБЛ со среднетяжелым и тяжелым течением (согласно критериям GOLD, 2008 г.) с сопутствующей артериальной гипертензией. Все больные были разделены на две группы: – 1 группа (основная) – 82 пациента с ХОБЛ в сочетании с АГ, средний возраст – 48,6±2,8 лет; – 2 группа (контрольная) – 85 больных ХОБЛ с АГ, средний возраст – 48,5±2,2 лет. Продолжительность заболевания АГ в обеих группах была сопоставима и составляла 7,8±3,3 лет.

Girfanova E. O., Ushakov V. F., Zuevskaya T. V., Varganova A. N., Svitelskaya A. I., Petrova I. L., Ignatov S. V., Kurchanova I. O.

Secondary prevent prolonged inconsistency of central hemodynamics in patients chronic obstructive pulmonary disease with comorbid conditions in the North We examined the dynamics of 82 patients with COPD and 85 COP main control group who studied indicators echocardiography. The most pronounced therapeutic effect was observed in the main group of persons receiving the most optimal program management of patients.

Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, comorbid conditions, echocardiographic indicators.

60

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Клинические исследования

Всем больным проводилось клиническое исследование с оценкой функции внешнего дыхания (ФВД): анализ кривой поток-объем и показателей спирометрии (MasterLabPro, «ErichJaeger», 1995). Оценивались показатели пикфлоуметрии с определением суточной лабильности пиковой скорости выдоха (ПСВ). Определялись биохимические показатели крови (липидный спектр) с вычислением индекса атерогенности, проводилось ультразвуковое исследование сердца, осуществлялось мониторирование артериального давления. Комплексное ультразвуковое исследование внутрисердечной гемодинамики проводились на аппарате векторным датчиком с частотой 3,5 и 2,5 МГц с использованием М- и В- доплеровских режимов (импульсно-волнового, непрерывного, цветного допплера) и компьютерной обработки полученных данных по стандартной методике прекардиальной ЭХОКГ с синхронной записью ЭКГ во II стандартном отведении. Определение объемов правого желудочка проводилось по общепринятой методике из двух ортогональных плоскостей сечения. Рассчитывали конечно-диастолический объем и конечно-систолический объем ПЖ, ударный и сердечный индекс, фракцию изгнания (ФИ) ПЖ. Давление в ЛА определяли с помощью импульсной допплеркардиографии по общепринятой методике. Рассчитывали систолическое давление, среднее давление в ЛА и общее легочное сопротивление. Изучение параметров центральной гемодинамики проводили методом эходопплерокардиографии в М-, и В- и доплеровских режимах по общепринятой методике, предложенной в 1981 году Американской ассоциацией кардиологов. Эхокардиография в М-, и В-режимах, допплерэхокардиография в импульсном, непрерывно волновом и цветовом режимах выполнялись на эхокардиографе «Acuson Sequoia-512» (Acuson, CША) по традиционной методике. Рассчитывались следующие показатели: конечно-систолический (КСР, см), конечно-диастолический (КДР, см) размеры ЛЖ, диаметр ПЖ (ДПЖ, см), толщина передней стенки ПЖ (ТСПЖ), размер полости левого предсердия (ЛП, см), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ, см) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см). Конечно-систолический (КСО, мл) и конечно-диастолический (КДО, мл) объемы ЛЖ, ПЖ определяли по формуле L. Teicholtz, рассчитывали ударный объем ЛЖ (УО, мл), фракцию выброса ЛЖ (ФВ,%), фракцию изгнания (ФИ ПЖ). Исследование кровотока в выносящем тракте ПЖ проводили с помощью допплерэхокардиографии в импульсно-волновом режиме. Рассчитывались следующие показатели: Vp, м/с – максимальная скорость потока в выносящем тракте ПЖ; АТ, м/с – время ускорения потока в выносящем тракте ПЖ; ЕТ, м/с – время выброса из ПЖ в легочную артерию; АТ/ЕТ- отношение времени ускорения к времени выброса. Расчет максимального систолического давления в легочной артерии (СДЛА, мм рт. ст.) осуществлялся по скорости струи трикуспиМедицинская наука и образование Урала № 2/2014

дальной регургитации в режиме непрерывно волнового допплера по формуле: СДЛА = систолическое давление ПЖ = систолический транстрикуспидальный градиент давления + давление в правом предсердии. Системное артериальное давление измеряли по методу Н. С. Короткова. Для изучения диастолической функции ЛЖ и ПЖ с помощью допплероэхокардиографии в импульсном режиме исследовался трансмитральный и транстрикуспидальный кровоток. Рассчитывались следующие показатели (для ЛЖ и ПЖ): Е, м/с – максимальная скорость раннего диастолического наполнения; А, м/с – максимальная скорость предсердного диастолического наполнения; Е/А – отношение скоростей Е/А. Основная группа больных подвергалась интенсифицированной программе наблюдения: в качестве базисной терапии назначались: формотерол 4,5-12 мкг в сутки; будесонид 160 мкг 2-4 раза в сутки или симбикорт 2-4 раза в день, или форадил-комби; тиотропий (18 мкг в день); по показаниям беородуал, теопек 0,3 2 раза в день. Кроме того, больные основной группы получали: гипотензивные препараты (микардис или лизиноприл+индапамид), небулайзерную терапию. Проводилось своевременное лечение коморбидных состояний. Все больные в возрасте ˃50 лет получали аспирин-кардио, кардиомагнил по показаниям, получали статины (крестор), препараты нитроглицерина (моночинкве), Са-антагонисты (амлодипин), при аритмиях: амиодарон, пропафенон, дронедарон, ЭКС, при ИБС – стентирование; радиочастотную абляцию и другое лечение. Реабилитационная программа включала: массаж грудной клетки, диатермическую терапию, лазеротерапию, дозированные пешеходные прогулки, кинезиотерапию (дренажную дыхательную гимнастику) по методике В. Ф. Ушакова (2010 г). Больные с вторичными бронхоэктазами получали лечебную БФС с ингаляцией раствора дорназы, с введением антибиотиков после санации бронхов. Всем больным в холодный период года проводилась профилактика холодового БОС по методике В. Ф. Ушакова (2008 г.). Частота визитов в консультативную поликлинику составила 8-12 раз в год в течение первых двух лет. Период наблюдения 10 лет. Контрольная группа больных ХОБЛ с АГ получала обычную программу диспансеризации, бронхолитическую терапию: ингаляционный кортикостероид беклометазона дипропионат 800мкг/сут в сочетании с коротко действующими β2-агонистами (сальбутамол) или антихолинергическим препаратом ипратропия бромид (беродуал). Частота визитов в клинику была 3-4 раза в год, период наблюдения – 10 лет, регулярного комплексного лечения (в том числе физиотерапии) не проводилось. Критерии исключения: тяжелые заболевания печени, сопутствующие онкологические и гематологические заболевания, почечная, печеночная недостаточность. Все пациенты подписывали информированное согласие установленной формы, одобренное Этиче61

Клинические исследования

ским комитетом ХМГМА. Систематизация материала и представленных результатов расчетов выполнялась с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft Excel, статистические расчеты проводились с применением пакета Microsoft Statistica for Windows 2000, «Biostat». Результаты и обсуждение. При реализации усовершенствованной программы ведения больных по предупреждению развития осложнений при ХОБЛ с КС установлено значительное повышение показателей качества жизни (в 2 раза), снижение частоты обострений, эпизодов острой дыхательной недостаточности в 3,3 раза; частоты развития хронического легочного сердца (компенсированного и декомпенсированного) в 2 раза. Со стороны кардиоваскулярных осложнений – снижение развития хронической сердечной недостаточности в 2,9 раза, острого инфаркта миокарда в 16 раз, мозгового инсульта – в 2,4 раза; тяжелых аритмий – в 2,4 раза. Уменьшилось бремя ХОБЛ: снизилась доля больных с инвалидностью II-III группы, и в целом, снизилась в 4 раза смертность в группе больных, наблюдавшихся по усовершенствованной программе. В результате проведенных исследований показателей систолической и диастолической функции сердца у больных основной и контрольной групп в исходном

состоянии установлено, что показатели УОЛЖ (составляли: 89,0±1,2 и 85,8±1,54) ИНММЛЖ (составляли: 152,8±2,30 и 138,3±2,4), ТПСПЖ (0,63±0,3 и 0,52±0,24), КСОЛЖ (61,3±1,32 и 62,2±2,12), КДОЛЖ (152,5±1,98 и 141,8±3,0), КДРПЖ (4,3±0,10 и 3,47±0,12), КСРЛЖ (3,62±0,55 и 3,81±0,12), СДЛА (55,4±1,8 и 38,4±1,72), САД (162,8±4,2 и 165,2±3,8), ДАД (90,4±2,4 и 92,5±2,6) были значительно (р˂0,05; р˂0,001) больше таковых у здоровых лиц (табл. 1), а показатели ФВЛЖ (составляли: 53,7±1,76 и 50,3±1,55), ФИПЖ (52,1±1,44 и 51,1±1,38), Е/АПЖ (0,77±0,045 и 0,77±0,04), Е/АЛЖ (0,72±0,20 и 0,79±0,05) были достоверно (р˂0,05; р˂0,001) ниже таковых у здоровых лиц, что свидетельствовало о нарушении систолической и диастолической функции левого и правого желудочков сердца, как у больных основной, так и у лиц контрольной групп. Наряду с этим в процессе диспансеризации показатели ЭХОКГ у больных основной группы через 1-3 года максимально приблизились к уровню здоровых лиц или нормализовались. При этом через 10 лет наблюдения у больных основной группы показатели систолической функции левого, правого желудочков: УОЛЖ, ИНММЛЖ, ТПСПЖ, КСОЛЖ, КДОЛЖ, КДРПЖ, КСРЛЖ, СДЛА, САД, ДАД (составляли соответственно6 73,5±0,46; 128,0±0,46; 0,41±0,017; 47,6±2,36;

Параметры центральной гемодинамики у больных основной (n=28) и контрольной (n=28) групп ХОБЛ в процессе их диспансеризации Показатели

Здоровые

1. УОЛЖ

73,6±2,2

2. Е/АПЖ

1,25±0,030

3. Е/АЛЖ

1,28±0,02

4. ИНММЛЖ

126,2±2,6

5. ТПСПЖ, см

0,33±0,04

6. КСОЛЖ, мл

50,6±2,20

7. КДОЛЖ, мл

127,4±2,5

8. КДРЛЖ, см

5,15±0,04

9. КДРПЖ, см

3,05±0,05

10. КСРЛЖ, см

3,44±0,04

11. СДЛА, мм рт. ст.

23,1±0,5

12. ФВЛЖ, %

62,8±1,0

13. ФИПЖ, %

62,6±1,6

14. САД, мм рт. ст.

122,0±3,2

15. ДАД, мм рт. ст.

81,2±1,8

62

2002 г. Основная группа (n=28) Контрольная группа (n=28) 89,0±1,2 85,8±1,54 0,77±0,045 0,77±0,04 0,72±0,020 0,79±0,05 152,8±2,30 138,3±2,4 0,63±0,03 0,52±0,24 61,3±1,32 62,2±2,12 152,5±1,98 141,8±3,0 5,13±0,16 4,76±0,21 4,3±0,10 3,47±0,12 3,62±0,055 3,81±0,12 55,4±1,8 38,4±1,72 53,7±1,76 50,3±1,55 52,1±1,44 51,1±1,38 162,8±4,2 165,2±3,8 90,4±2,4 92,5±2,6

2011 г. Основная группа (n=28) Контрольная группа (n=28) 73,5±0,46 82,3±2,22 1,13±0,005 0,71±0,052 1,18±0,007 0,75±0,066 128,0±0,46 133,1±2,50 0,41±0,017 0,31±0,13 47,6±2,36 66,5±2,43 127,6±0,37 149,6±2,56 5,06±0,058 5,4±0,25 3,06±0,45 3,64±0,11 3,47±0,03 3,86±0,12 25,7±0,37 43,0±2,60 58,8±0,50 44,17±2,08 58,6±0,52 43,8±1,14 126,2±3,0 147,8±3,4 80,4±2,1 86,8±2,3

Таблица 1

Р между показателями в 2002 и 2011 гг. р˂0,001 р>0,05 р˂0,001 р>0,05 р˂0,001 р>0,05 р˂0,001 р>0,05 р˂0,001 р>0,05 р˂0,001 р>0,05 р˂0,001 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р˂0,05 р>0,05 р˂0,001 р>0,05 р˂0,05 р˂0,001 р>0,05 р˂0,001 р˂0,001 р˂0,001 р˂0,05 р>0,05

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Клинические исследования

127,6±0,374 3,06±0,45; 3,47±0,03; 25,7±0,37; 126,2±3,6; 80,4±2,1) не отличались от таковых у здоровых лиц (табл. 1), а показатели фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и фракции изгнания правого желудочка (ФИПЖ) максимально приблизились (р˂0,05; р˂0,001) к таковым у здоровых лиц. Вместе с тем показатели диастолической функции левого (Е/АЛЖ) и правого (Е/АПЖ) желудочков к концу диспансеризации нормализовались (составляли: 1,18±0,007 и 1,13±0,005). Следует отметить, что размеры КДРЛЖ и КДРПЖ у лиц основной и контрольной групп в процессе диспансеризации достоверно не изменились. При этом КДРПЖ (3,06±0,45) к концу диспансеризации у лиц основной группы не отличался (р˂0,05) от такового (3,05±0,005) у здоровых, у лиц контрольной группы (составлял: 3,64±0,11). КДРПЖ значительно превышал (р˂0,05) таковой у здоровых лиц (табл. 1). при этом у лиц контрольной группы САД (мм рт. ст.) достоверно снизилось (до 147,8±3,4), но не до нормы. Таким образом, при длительном применении усовершенствованной программы ведения больных ХОБЛ с КС удалось значительно в 2-16 раз снизить частоту осложнений, присоединения (аритмий, бронхиальной астмы, вторичных бронхоэктазов и др.) КС к ХОБЛ, что сопровождалось в процессе десятилетней диспансеризации у больных основной группы максимальным приближением показателей систолической и диастолической функций сердца к таковым у здоровых лиц. Обратная картина отмечалась у лиц контрольной группы, у которых показатели ЭХОКГ или существенно не изменились, или отмечались признаки усугубления нарушений функции сердца. Так у пациентов контрольной группы к концу диспансеризации показатели сократительной функции сердца (ФВЛЖ, ФИПЖ) значительно снизились. При этом показатель ТПСПЖ уменьшился (с 0,41 см до 0,31см при норме – 0,33), что можно объяснить появлением дистрофии миокарда правого желудочка на фоне частых обострений при прогрессирующей гипоксемии ХОБЛ с КС у лиц контрольной группы. Следует отметить, что у больных основной группы несмотря на положительные сдвиги показателей ЭХОКГ к концу диспансеризации ряд показателей (Е/АПЖ, Е/АЛЖ, ФВЛЖ, ФИПЖ) были ниже таковых у здоровых лиц, хотя по сравнению с исходными данными эти показатели были значительно (р˂0,001) выше, что свидетельствовало о положитель-

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

ном профилактическом эффекте усовершенствованной программы ведения больных основной группы. Выводы. Усовершенствованная программа длительной диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ с КС способствует стабилизации или приближению показателей ЭХОКГ к таковым у здоровых лиц. Литература 1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2011 г. / пер. с англ. М.: Атмосфера, 2012. С. 95.

2. Чучалин А. Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания // Пульмонология. 2008. № 2. С. 5-13.

3. Ушаков В. Ф. и др. Холодовая бронхиальная астма: монография. Сургут, 2010. 117 с.

4. Ушаков В. Ф. и др. Новые технологии предотвращения холодового БОС на Севере: монография. Сургут, 2013. 115 с. Контактная информация Зуевская Татьяна Валерьевна, тел. +7-904-878-11-91, e-mail: ztv_dekan@mail.ru. Сведения об авторах: Гирфанова Эльза Олеговна – аспирант кафедры госпитальной терапии БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия» г. Ханты-Мансийск. Ушаков Валерий Феофанович – д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия» г. Ханты-Мансийск. Зуевская Татьяна Валерьевна – д. м. н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия» г. Ханты-Мансийск. Варганова Александра Николаевна – аспирант Медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет», г. Сургут. Свительская Александра Ивановна – заведующая поликлиникой № 1, г. Сургут. Петрова Ирина Леонидовна – аспирант Медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет», г. Сургут. Игнатов Сергей Владимирович – врач-кардиолог, к. м. н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия» г. Ханты-Мансийск. Курчанова Ираида Олеговна – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия» г. Ханты-Мансийск.

63

Клинические исследования

Рейхерт Л. И., Остапчук Е. С., Скорикова В. Г. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень БУ ХМАО-ЮГРЫ ОКБ «Травматологический центр», г. Сургут ГАУЗ ТО «ОКБ восстановительного лечения», г. Тюмень

Церебральный ангиоспазм и его влияние на исходы лечения больных с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием Были проанализированы результаты лечения 257 больных с разорвавшимися церебральными аневризмами. Церебральный вазоспазм значимо влияет на заболеваемость и смертность пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием (САК). Ключевые слова: субарахноидальное кровоизлияние (САК), церебральный вазоспазм, разрыв аневризмы, церебральная ангиография, транскраниальная допплерография (ТКД).

Актуальность. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) представляет собой тяжелый, угрожающий жизни вариант геморрагического инсульта, который встречается довольно часто и составляет около 5% всех инсультов [6]. Ангиоспазм церебральных сосудов является основным осложнением, влияющим на исход заболевания у больных с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием. Хотя достижения в консервативном и хирургическом ведении пациентов снизили влияние церебрального вазоспазма на результаты лечения больных с САК, ангиоспазм остается одной из основных причин заболеваемости и смертности [8, 10, 11, 12]. Сосудистый спазм развивается по одним данным [4, 15] более чем у половины больных с аневризматическим САК. По другим данным, вазоспазм различной степени выраженности развивается у всех пациентов с разрывами аневризм [2, 3]. После субарахноидального кровоизлияния спазм церебральных сосудов возникает на 3-5 сутки, с пиком сужения сосудов на 6-14 сутки, а разрешается процесс обычно в течение двух-четырех недель [6, 16]. Крылов В. В. и соавт. (2000) представили следующие данные по частоте выявляемости сосудистого спазма: в первые сутки частота сосудистого спазма составила 2-7%, на 5 сутки – 31%, к 17 суткам – 90,6% [3]. Примерно в половине случаев сужение артерий может приводить к критическому снижению локального мозгового кровотока и развитию ишемии мозга с соответствующими клиническими проявлениями [14].

Цель исследования. Оценить динамику появления ангиоспазма и его влияние на результаты лечения пациентов с разорвавшимися церебральными аневризмами. Материалы и методы. В основу работы положен анализ результатов комплексного клинико-инструментального наблюдения за 257 больными с верифицированным аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием, поступивших на лечение в нейрохирургическое отделение «Травматологический центр» г. Сургута в период с 2002 г. по 2012 г. Возраст пациентов составил от 18 до 72 лет (47±9,8 года), из них 149 (58%) мужчин и 108 (42%) женщин. Всем больным было проведено стандартное клиническое обследование, включавшее осмотр невролога, нейрохирурга, анестезиолога-реаниматолога, и выполнен стандартный набор клинических анализов. Объем обследования включал КТ головного мозга, ангиографическое обследование (трансфеморальная ангиография и/или КТ-АГ), динамический мониторинг с помощью транскраниальной допплерографии. Ангиографически выявляемый ангиоспазм оценивался по степени уменьшения просвета артерий (В. В. Крылов, 1988). Сужение просвета артерии на 2550% расценивалось как умеренно выраженный ангиоспазм, 50-75% – как выраженный, более 75% – резко выраженный спазм. Для оценки функционального состояния церебральной гемодинамики, диагностики и динамического контроля сосудистого спазма при-

Reykhert L. I., Ostapchuk E. S., Skorikova V. G.

Cerebral vasospasm and its effect on outcomes in patients with aneurismal subarachnoid hemmorrhage The purpose of this study was to analyze the outcomes of 257 patients with aneurismal subarachnoid hemorrhage (SAH). Cerebral vasospasm remains a significant source of morbidity and mortality in patients with subarachnoid hemorrhage (SAH) after an aneurysmal rupture.

Keywords: subarachnoid hemorrhage (SAH), cerebral vasospasm, ruptured aneurysms, cerebral angiography, тranscranial doppler (TCD).

64

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Клинические исследования

меняли транскраниальную допплерографию (ТКДГ). Неинвазивность, возможность многократных повторений, сравнительная простота исследования, отсутствие осложнений и возможность получения информации о состоянии кровотока практически во всех крупных артериях основания мозга и их бассейнах сделали эту методику особенно ценной. Важным критерием в прогностическом отношении ангиоспазма служила линейная скорость кровотока (ЛСК) на отрезке М1 СМА, на основе которого осуществлялось разделение спазма на мягкий (80-120 см/с), выраженный (120-200 см/с) и критический (200-240 см/с и выше) [2]. Оценку исходов лечения проводили по шкале исходов Глазго: 1. Хорошее восстановление.

2. Умеренный дефект.

3. Выраженный дефект.

4. Вегетативное состояние.

5. Летальные исходы [10]. Катамнестическое исследование проведено в сроки от 3 месяцев до 8 лет (в среднем 18,4 месяцев±15,3 месяца), в ходе которого оценивали степень неврологического дефекта, уровень бытовой и трудовой адаптации и степень инвалидизации по заключению медико-социальной экспертной комиссии (МСЭК). Оценка бытовой адаптации проводилась с использованием шкалы бытовой активности Бартела в зависимости от суммарной оценки баллов: от 91 до 100 баллов – хорошая бытовая адаптация (полная независимость или признаки легкой зависимости в повседневной деятельности); от 61 до 90 баллов – удовлетворительная бытовая адаптация (обслуживает себя в повседневной жизни, но нуждается в непостоянной помощи); от 0 до 60 баллов – неудовлетворительная бытовая адаптация (полная или выраженная зависимость от окружающих). При определении трудовой адаптации за основу была взята классификация трудовой реабилитации постинсультных больных, предложенная Е. В. Шмидтом и Т. А. Макинским [5]. Степень восстановления трудоспособности оценивали по следующим градациям: 1. Полная трудовая адаптация – работает (учится) на прежней работе и должности полный рабочий день, при этом условия работы остались без изменений.

2. Хорошая трудовая адаптация – больной продолжает прежнюю работу, но: снижена квалификация или уменьшен объем и/или продолжительность рабочего времени.

3. Неудовлетворительная – неспособность к трудовой деятельности в связи с основным или другим заболеванием.

4. Не работает по причинам, не связанным с заболеванием (уход на пенсию). Статистическая обработка данных осуществлялась лицензионным программным обеспечением SPSS, версия 20.0. Проводили анализ таблиц сопряженности, используя точный критерий Фишера и расчет относительного риска встречаемости. Результаты и обсуждение. Ангиоспазм выявлен у 107 (41,6%) пациентов с аневризматическим САК (табл. 1). При рассмотрении выраженности ангиоспазма в зависимости от срока поступления выявлено, что у поступивших в 0-3 сутки после возникновения САК спазм отсутствует в 53,9% случаев. Наиболее типичным для этой группы является легкий спазм (19,7%), а выраженный встречается только у 12,4% больных. Начиная с 4-х суток САК, соотношение частоты и выраженности спазма резко меняется: частота легкого спазма уменьшается, а частота выраженного спазма нарастает. На 4-7 сутки умеренный и выраженный спазм отмечается у 39,3% больных, а максимума эта цифра достигает на 8-14 сутки – 46,6%. Выраженный спазм также преобладает у больных на 8-14 сутки после САК. Начиная с 15 суток, частота выраженного спазма снижается и увеличивается частота больных без признаков ангиоспазма. Приведенные данные еще раз подтверждают и уточняют известные закономерности в развитии ангиоспазма. Полученные данные также подчеркивают, что больные в сроки после 3-х недель после САК могут рассматриваться как больные, у которых острый период заболевания является завершенным. Для уточнения роли ангиоспазма в исходном состоянии больного проведены сопоставления выраженности спазма при поступлении и состояния больного по Hunt & Hess (табл. 2). Сравнительная оценка тяжести состояния и выраженности спазма выявила зависимость между этими Таблица 1

Выраженность ангиоспазма в разные сроки поступления больных Сроки поступления (дни)

Ангиоспазм Нет n

Легкий

Умеренный

Выраженный

%

n

%

n

%

n

Итого

%

n

%

0-3

96

53,9

35

19,7

25

14,0

22

12,4

178

69,3

4-7

15

53,6

2

7,1

5

17,9

6

21,4

28

10,9

8-14

7

46,6

1

6,7

2

13,3

5

33,3

15

5,8

15-21

6

60,0

1

10,0

1

10,0

2

20,0

10

3,9

Более 22

26

100

0

0,0

0

0,0

0

0,0

26

10,1

Итого

150

58,4

29

11,3

23

8,9

55

21,4

257

100,0

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

65

Клинические исследования

параметрами. Так с нормальным состоянием кровотока наблюдалось все больные с I степенью по шкале Hunt & Hess, тогда как по мере утяжеления состояния пациентов отмечено снижение частоты больных без признаков ангиоспазма до отсутствия больных с V степенью Hunt & Hess (р<0,05). Количество больных с резко выраженным спазмом отсутствует при I степени по Hunt & Hess и постепенно увеличивается, достигая максимума (87,5%) при V степени Hunt & Hess (р<0,000). Неврологическая симптоматика, обусловленная вазоспазмом, наблюдалась у 45 (17,5%) больных. При тяжести состояния I степени данная симптоматика отсутствовала, при II степени выявлена у 3,4% больных, при III степени – 18,2%, при IV степени – у 47%. Неврологическая симптоматика, которую наблюдают при развитии вазоспазма, обусловлена ишемией мозга. Ишемические осложнения из-за вазоспазма выявлялись у 12% больных после разрыва артериальной аневризмы. У 48,4% из этих больных ишемия мозга является причиной летального исхода, а у 38,7% – при-

чиной стойких неврологических выпадений. Отмечено достоверное влияние выраженности вазоспазма на исход заболевания (табл. 3). При отсутствии спазма или легком спазме преобладает хороший исход (р<0,000), при умеренном спазме – исход с неврологическими дефектами (р=0,064), а при выраженном спазме – вегетативный статус и летальные исходы (р<0,000). Из 214 выживших после первичной госпитализации больных c аневризматической болезнью головного мозга, в отдаленном периоде проконтролировано больше половины пациентов (140 пациента, 65,4%). По результатам освидетельствования МСЭК, среди опрошенных больных группу инвалидности имели 32 пациента, у 107 группы не было (табл. 4). При нормальных показателях кровотока наблюдалось 85 (81,7%) больных без признаков инвалидности (р=0,039). Выраженная степень ангиоспазма достоверно влияла на степень инвалидности больных после САК. Так при выраженной степени ангиоспазма наблюдался минимальная частота больных без группы

Соотношение выраженности спазма и состояния больных по Hunt & Hess в остром периоде Ангиоспазм Шкала Hunt & Hess

Нет

Легкий

n

%

n

%

Умеренный

Выраженный

n

n

%

%

Таблица 2 Итого

n

%

I

5

100,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

5

2,5

II

44

78,6

7

12,5

3

5,4

2

3,6

56

27,7

III

42

45,2

15

16,1

15

16,1

21

22,6

93

46,0

IV

9

28,1

4

12,5

4

12,5

15

46,9

32

15,8

V

0

0,0

1

6,2

1

6,2

14

87,5

16

7,9

100

49,5

27

13,4

23

11,4

52

25,7

202

100,0

Итого

Таблица 3

Влияние степени ангиоспазма до операции на ближайший исход лечения Исход в соответствии с ШИГ

Ангиоспазм Нет

Легкий

Умеренный

Выраженный

Итого

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

I

120

80,0

16

55,2

8

34,8

3

5,5

147

57,2 14,0

II

13

8,7

5

17,2

8

34,8

10

18,2

36

III

7

4,7

3

10,3

4

17,4

4

7,3

18

7,0

IV

4

2,7

1

3,4

2

8,7

6

10,9

13

5,1

V Итого

6

4,0

4

13,8

1

4,3

32

58,2

43

16,7

150

100

29

100

23

100

55

100

257

100

Влияние степени ангиоспазма до операции на степень инвалидизации в отдаленном периоде Ангиоспазм Инвалидность

Нет n

Легкий %

n

%

Умеренный

Выраженный

n

n

%

Таблица 4 Итого

%

n

%

Нет

85

81,7

11

78,6

6

66,7

5

41,7

107

77,0

3 гр.

11

10,6

1

7,1

2

22,2

2

16,7

16

11,5

2 гр.

4

3,8

0

0,0

1

11,1

3

25,0

8

5,8

1 гр.

4

3,8

2

14,3

0

0,0

2

16,7

8

5,8

Итого

104

100

14

100

9

100

12

100

139

100

66

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Клинические исследования Влияние степени ангиоспазма до операции на степень бытовой адаптации в отдаленном периоде Бытовая адаптация

Степень ангиоспазма

Хорошая

Удовлетворительная

Таблица 5

Итого

Неудовлетворительная

n

%

n

%

n

%

n

%

Нет

96

92,3

2

1,9

6

5,8

104

100,0

Легкий

12

85,7

0

0,0

2

14,3

14

100,0

Умеренный

8

88,9

1

11,1

0

0,0

9

100,0

Выраженный

10

83,3

0

0,0

2

16,7

12

100,0

Итого

126

90,6

3

2,2

10

7,2

139

100,0

Влияние степени ангиоспазма до операции на степень трудовой адаптации в отдаленном периоде Трудовая адаптация

Ангиоспазм Нет n

Легкий %

n

%

Умеренный

Выраженный

n

n

%

%

Таблица 6

Итого n

%

Полная

60

57,7

8

57,1

4

44,4

3

25,0

75

54,0

Хорошая

20

19,2

3

21,4

2

22,2

4

33,3

29

20,9

Неудовл.

7

6,7

2

14,3

1

11,1

4

33,3

14

10,1

Уход на пенсию

17

16,3

1

7,1

2

22,2

1

8,3

21

15,1

Итого

104

100

14

100

9

100

12

100

139

100

инвалидности (n=5, 41,7%, р=0,006), тогда как четверть больных наблюдались со 2 группой инвалидности (n=3, 25%, р=0,022). В повседневной жизни неврологический дефект реализуется, прежде всего, в бытовой адаптации больного и его возможности заниматься трудовой деятельностью. Приведенные данные в таблице 5 свидетельствуют, что полная бытовая адаптация, то есть возможность вести независимый образ жизни, включая самообслуживание, приготовление пищи, покупки, поездки в городском транспорте, достигнута у 90,6% больных (в 92,3% случаев у больных без явлений вазоспазма и у 83,3% с выраженной степенью ангиоспазма при операции (р>0,05)). Полностью зависели от окружающих 10 больных (7,2%), причем при выраженной степени ангиоспазма частота данных больных составила 16,7%, тогда как без явлений ангиоспазма – 5,8% (р>0,05). При статистическом анализе не выявлено достоверной зависимости степени ангиоспазма на уровень бытовой адаптации в отдаленном периоде (р>0,05). В таблице 6 приведены сведения о трудовой адаптации больных. При первичном САК с нормальными показателями кровотока в отдаленном периоде наблюдалась наименьшая частота больных, у которых работа в связи с последствиями основного заболевания стала невозможна (n=7, 6,7%, р=0,045). Выраженная степень ангиоспазма также достоверно влияла на степень трудовую адаптацию больных после САК. Так при выраженной степени ангиоспазма наблюдался минимальная частота больных с полной трудовой адаптацией (n=3, 25%, р=0,038), тогда как треть больных были неспособны к трудовой деятельности (n=4, 33,3%, р=0,021). Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Заключение Развитие сосудистого спазма и ишемии мозга после разрыва артериальной аневризмы являются одним из наиболее частых и тяжелых осложнений, определяющих тяжесть состояния больных и неврологическую симптоматику. Степень выраженности ангиоспазма значительно влияет на исход заболевания больных с субарахноидальным кровоизлиянием. В нашем исследовании показана определенная закономерность динамики церебрального ангиоспазма с максимальным сужением артерий на 8-14 сутки, что согласуется с данными многочисленных публикаций [7, 13, 16]. Также в нашей работе установлено, что спазм церебральных артерий инвалидизирует и значительно ухудшает трудовую адаптацию больных с САК. Литература 1. Гайдар Б. В. Транскраниальная допплерография в нейрохирургии. СПб: Элби, 2008. 281 с.

2. Крылов В. В. Микрохирургия аневризм головного мозга. М.: Медицина, 2011.

3. Крылов В. В. Сосудистый спазм при субарахноидальном кровоизлиянии. Клинический атлас. М.: Макцентр, 2000. 191 с.

4. Крылов В. В., Лебедев В. В., Шелковский В. Н. и др. Хирургическое лечение анверизм головного мозга на фоне сосудистого спазма в остром периоде // Вопр. нейрох. 1987. 32. С. 3-8.

5. Шмидт Е. В., Макинский Т. А. Мозговой инсульт. Социальные последствия // Ж. невропатол. и психиатр. 1979. вып.9. С. 1288-1295.

6. AHA/ASA GuidelineGuidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage // Stroke. 2009. № 40. Р. 994-1025.

7. Awad I. A., Carter L. P., Spetzler R. F., et. al. Clinical vasospasm after subarahnoid hemorrhage: response to hypervolemic hemodilution and arterial hypertension // Stroke. 1987. № 8. Р. 365-372.

67

Клинические исследования

8. Charpentier C., Audibert G., Guillemin F., et al. Multivariate analysis of predictors of cerebral vasospasm occurrence after aneurysmal subarachnoid haemorrhage // Stroke. 1999. № 30. Р. 1402-1408.

9. Dehdashti A. R., Mermillod B., Rufenacht D. A., et al. Does treatment modality of intracranial ruptured aneurysms influence the incidence of cerebral vasospasm and clinical outcome? // Cerebrovasc. Dis. 2004. № 17. Р. 53-60.

10. Jennett В., Bond M. Assessement of outcome after severe brain damage. A practical scale // Lancet. 1975. № 2. Р. 480-484.

11. Kassell N. F. The international cooperative study on the timing of aneurysm surgeiy. Part II. Surgical results // J. Neurosurg. 1990.

Vol. 73. № 1. P. 37-47.

12. Natarajan S. K., Sekhar L. N., Ghodke B. et al. Outcomes of ruptured intracranial aneurysms treated by microsurgical clipping and endovascular coiling in a high-volume center // AJNR Am. J. Neuroradiol. 2008. № 29. Р. 753-759.

13. Saito I., Ueda J., Sano K. Significance of vasospasm in the treatment of ruptured intracranial aneurysms // J. Neurosurg.

1977. № 47. Р. 412-429.

14. Sehba F. A., Bederson J. B. Mechanisms of acute brain injury after subarachnoid hemorrhage // Neurol. Res. 2006. № 28. Р. 381-398.

15. Suarez-Rivera O. Acute hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage // Surg. Neurol. 1998. № 49. Р.563-565.

16. Weir B., Grace M., Hansen J., et al. Time course of vasospasm in man // J. Neurosurg. 1978.№ 48. Р. 173-178.

68

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Контактная информация Остапчук Екатерина Сергеевна, тел. +7-922-258-55-28, e-mail: ostapchukes2008@mail.ru. Сведения об авторах Рейхерт Людмила Ивановна – д. м. н., профессор, зав. кафедрой неврологии с курсом РТ ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Остапчук Екатерина Сергеевна – врач-невролог БУ ХМАОЮГРЫ «Окружная клиническая больница «Травматологический центр», г. Сургут. Скорикова Виктория Геннадьевна – врач-невролог ГАУЗ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения», г. Тюмень.

Клинические исследования

Скорикова В. Г., Асеева К. С., Кичерова О. А., Семешко С. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Предикторы эффективности тромболитической терапии при ишемическом инсульте Применение тромболитической терапии при ишемическом инсульте способствовало ограничению повреждающего действия ишемии мозга и сопряжено с благоприятными изменениями структуры клеточных мембран. Установлены биомаркеры неблагоприятного прогноза при проведении тромболитической терапии: повышение уровня фибриногена и матриксной металлопротеиназы, изменение уровня ингибитора активатора плазминогена 1-го типа. Ключевые слова: ишемический инсульт, тромболитическая терапия, мембрано-дестабилизирующие процессы.

Актуальность. Высокая медицинская и социальная значимость проблемы мозгового инсульта обуславливает необходимость поиска и освоения новых подходов к терапии [1, 10, 16, 15]. Новые подходы к лечению ишемического инсульта включают применение современных высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания, направленных на восстановление кровотока в пораженном сосуде, что позволяет предотвратить развитие необратимого повреждения вещества головного мозга либо уменьшить его объем, т. е. минимизировать степень выраженности остаточного неврологического дефицита [3, 4, 6, 2, 5, 7, 8, 9, 12, 17]. В настоящее время имеются ограниченные данные о предикторах эффективности ТЛТ при ишемическом инсульте. В современных исследованиях проводят поиск возможных биомаркеров для оценки прогнозов исходов ишемического инсульта, что также нужно учитывать при проведении ТЛТ [7, 6, 11, 15, 14, 13, 18]. Материал и методы. В настоящем исследовании изучена эффективность тромболитической терапии у больных в остром периоде ишемического инсульта во взаимосвязи с процессами эндогенной интоксикации, перекисного окисления липидов, уровнем матриксной металлопротиназы-9, эндотелина-1 как возможных прогностических предикторов исхода ишемического инсульта и эффективности тромболитической терапии. Под наблюдением находилось 112 пациентов в остром периоде ишемического инсульта. Всем больным при поступлении в ГБУЗ ТО «Тюменская областная

клиническая больница № 2» с января 2008 по декабрь 2013 года с диагнозом ишемический инсульт был проведен системный тромболизис препаратом Актилизе в первые 3 часа развития мозговой катастрофы. Статистическая обработка данных осуществлялась лицензионным программным обеспечением SPSS версия 20.0, предназначенным для выполнения научных исследований, отвечающих всем требованиям медицины, основанной на доказательствах. Результаты и обсуждение. Средний возраст пациентов составил 57,2±3,5 лет. Среди исследуемой группы отмечается преобладание мужчин в соотношении 2:1. При поступлении всем больным выполнена КТ головного мозга для исключения геморрагического инсульта. Было достоверно известно время от начала инсульта, и на момент осмотра отсутствовали критерии исключения к проведению тромболитической терапии. При поступлении среднее значение тяжести инсульта по шкале NIHSS составило 13 баллов, что соответствует инсульту средней степени тяжести (максимальное значение 23 балла, минимальное – 5 баллов). В 66 случаях (58,9%) ишемический инсульт был расценен как атеротромбоэмболический, в 28 случаях (25%) – кардиоэмболический, в 3 случаях (2,7%) – лакунарный и в 18 случаях (16,7%) – как инфаркт невыясненной этиологии. Несмотря на высокий риск осложнений, эффективность тромболитической терапии остается достаточно высокой. На рисунке 1 изображена общая эффективность тромболитической терапии за 6 лет.

Skorikova V. G., Aseeva K. S., Kicherova O. A., Semeshko S. A.

Predictors of efficiency of thrombolytic therapy in patients with ishemic stroke The use of systemic thrombolytic therapy in patients with ischemic stroke contributed to limitation brain ischemia damage and is connected with propitious changes in membrane structures. Biomarkers of unfavorable prognosis at systemic thrombolytic therapy were defined: elevation of fibrinogen level and level of matrix mettaloproteinase, the changes of inhibitors of 1st type plasminogen activator.

Keywords: ischemic stroke, thrombolytic therapy, membrane-destabilizing activity. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

69

Клинические исследования Смерть; 18%

Положительная; 56%

Без динамики; 9%

Отрицательная; 1% Слабоположительная; 16%

Рис. 1. Общая эффективность ТЛТ

Наиболее частым осложнением тромболитической терапии, в том числе летальным, являлась геморрагическая трансформация. Геморрагические трансформации наблюдались в 9,8% наблюдений. Данное явление является сложнопрогнозируемым и для его предотвращения необходимо четкое следование протоколу и контроль за жизненно-важными показателями в течение 24 часов после начала тромболитической терапии – необходим как контроль за функциями витальных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной), так и лабораторный контроль системы гемостаза с проверкой АЧТВ и МНО. Так же при первичном осмотре и опросе пациента и его родственников необходимо акцентировать внимание на всех принимаемых регулярно и за последние 7 дней препаратах (в особенности, оральные контрацептивы, антикоагулянты, такие как варфарин и его аналоги, антиагреганты – аспирин, клопидогрел, тиклопидин). Наряду с анализом клинической эффективности тромболитической терапии нами изучено состояние клеточных мембран в процессе лечения. Установлено, что развитие ишемического инсульта сопровождается у больных уменьшением содержания в мембранах клеток всех анализируемых классов фосфолипидов (ФЛ) – фосфатидилэтаноламина (ФЭА), фосфатидилхолина (ФХ), сфингомиелина (СФМ), фосфатидилсерина (ФС). Причем, эти изменения происходят на фоне повышения концентрации лизофосфотидилхолина (ЛФХ) в липидном бислое. Выявленные изменения в содержании фосфолипидов в количественном отношении связаны с тяжестью инсульта. Так, повышение ЛФХ наиболее незначительное при малом инсульте, возрастает у больных с инсультом средней степени тяжести (р<0,05) и достигает наиболее высоких показателей у больных с тяжелым инсультом (р<0,01). При проведении корреляционного анализа была установлена отрицательная зависимость между тяжестью клинических проявлений и содержанием общих фосфолипидов (rxy = -0,591) и положительная зависимость между тяжестью клинических проявлений и ЛФХ (rxy = +0,753), коэффициент корреляции достоверный (р<0,001). Параллельно отмечалось статистически значимое увеличение общего холестерина. Эти изменения сопровождались ростом соотношения холестерин/фосфолипиды до 4,9 (в группе контроля –1,6). Проведение тромболитической тера70

пии сопровождалось благоприятными изменениями структуры клеточных мембран в виде уменьшения содержания мемебранодетергентной фракции лизофосфатидилхолина и снижения уровня общего холестерина с уменьшением соотношения холестерин/ фосфолипиды до 3,8. Нами также установлено, что факторами высокого риска развития геморрагической трансформации очага ишемии является уровень фибриногена в первые 3 часа после развития ишемического инсульта выше 450 мг/дл. Высокая концентрация ММП-9 в остром периоде ишемического инсульта также является независимым биохимическим прогностическим фактором геморрагической трансформации при всех патогенетических вариантах инсульта. Предиктором развития реокклюзии является высокая концентрация ингибитора активатора плазминогена 1-го типа, в то время как снижение этого показателя увеличивает риск геморрагических осложнений. Заключение Пожилой возраст, выраженность неврологической симптоматики, оцененная по шкале инсульта NIHSS, увеличение времени «от двери до иглы», повышенное систолическое артериальное давление, застойная сердечная недостаточность были идентифицированы как факторы риска развития геморрагической трансформации. Однако, хотя большинство неблагоприятных исходных факторов невозможно изменить, они не должны препятствовать проведению тромболизиса, который может позволить выжить без последующей функциональной зависимости. По результатам проведенных в настоящей работе исследований можно констатировать, что тромболитическая терапия позволяет ограничить тяжесть структурных изменений клеточных мембран, возникающих вследствие ишемии. Установлено насыщение липидного бислоя структурными ФЛ, повышение фосфолипидного компонента в целом, уменьшение концентрации общего ХС, уменьшение соотношения ХС/ФЛ. Проведенные нами исследования позволили также установить наличие биомаркеров неблагоприятного результата тромболитической терапии: повышение уровня фибриногена, ММП-9, повышение или снижение уровня ингибитора активатора плазминогена 1-го типа. Следовательно, проведение тромболитической терапии сопровождается благоприятным воздействием препарата на основные звенья патогенеза при ишемическом инсульте. Литература 1. Гусев Е. И., Скворцова В. И., Стаховская Л. В. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий // Журнал неврологии и психиатрии. 2007. № 8. С. 4-10.

2. Домашенко М.А, Максимова М. Ю. с соавт. Течение острого периода инсульта после системного внутривенного тромболизиса // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2011. Том 5. № 1. С. 52-58. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Клинические исследования

3. Кастелланос М., Леира Р., Серена Дж., Пумар Дж.М., Лизасоаин И., Кастилло Дж., Давалос А. Концентрация металлопротеиназы-9 в плазме позволяет прогнозировать геморрагическую трансформацию в остром периоде ишемического инсульта // Stroke. 2004. № 1. С. 18-21.

4. Кастелланос М., Лейра Р., Серена Ж., Бланка М., Педраза С., Кастилло Дж., Давалос А. Концентрация клеточного фибронектина в плазме крови – прогностический фактор геморрагической трансформации после проведения тромболитической терапии у больных с острым ишемическим инсультом // Stroke. 2005. № 6. С. 43-46.

5. Лянг О. В., Кочетов А. Г. и др. Концентрация фибриногена в оценке безопасности и эффективности тромболитической терапии у больных ишемическим инсультом // Терапевтический архив. 2012. № 10. С. 42-47.

6. Рамазанов Г. Р. Клинические, компьютерно-томографические и биохимические предикторы исходов тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом: автореф. ... канд. мед. наук. М., 2009. 26 с.

7. Российские клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте. 2007.

151 с.

8. Саиранен Т., Стрбиан Д., Соинне Л., Сильвенноинен Г., Салонен О., Артто В., Коскела И., Хаппола О., М. Касте, Линдсберг П. Дж. Внутривенный тромболизис при окклюзии основной артерии: предикторы реканализации и исхода // Stroke. 2011. № 3. С. 51-57.

9. Скворцова В. И., Волынский Ю. Д., Шамалов Н. А., М. Г. Кириллов, Г. Р. Рамазанов, К. В. Анисимов. Организационные аспекты проведения внутриартериального тромболизиса при ишемическом инсульте // Газета «Новости медицины и фармации». Неврология. 2010. № 328.

10. Суслина З. А., Варакин Ю.Я, Верещагин Н. В. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Патогенетические механизмы. Профилактика / 3-е изд. М.: МЕДпрессинформ, 2009. 352 с.

11. Шамалов Н. А., Рамазанов Г. Р., Анисимов К. В. Реперфузионная терапия при ишемическом инсульте // Фарматека.

2012. № 19. С. 52-54.

12. Berlis A, Lutsep H, Barnwell S, Norbash A, Wechsler L, Jungreis, Woolfenden A, G Redekop, Hartman M, Schumacher M. Mech anicalthrombolysis in acute ischemic stroke with endovascular photoacoustic recanalization // Stroke. 2004. № 35. № 5. Р. 1112-1116.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

13. Cao F, et al. Delayed neuronal cell death in brainstem after transient brainstem ischemia in gerbils // BMC Neurosci. 2010. № 11. Р. 115.

14. Caspar Brekenfeld, Gerhard Schroth, Marwan EI-Koussy, Krassen Nedeltchev et al. Mechanical Thromboembolectomy for Acute Ischemic Stroke. Comparison of the CATCH Thromboectomy Device and the Merci Retriever In Vivo // Stroke. 2008. № 39. Р. 1213-1219.

15. Furlan AJ, Eyding D, Albers GW, et al., for the DEDAS Investigators.

Dose Escalation of Desmoteplase for Acute Ischemic Stroke (DEDAS): Evidence of Safety and Efficacy 3 to 9 Hours After Stroke Onset // Stroke. 2006. № 37. Р. 1227-31.

16. Gregory J. del Zoppo, Jeffrey L. Saver, Edward С Jauch, Harold P. Adams, Jr and on behalf of the American Heart Association Stroke Council. Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke With Intravenous Tissue Plasminogen Activator. A Science Advisory From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2009. № 40. Р. 2945.

17. Keris V., Rudnicka S., Vorona V., Enina G. et al. Combined Intraarterial/Intravenous Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke // Am. J. Neuroradiol. 2001. № 22. Р. 352-358.

18. Maarten G. Lansberg, Gregory W. Albers, Christine A. C. Wijman.

Symptomatic Intracerebral Hemorrhage following Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke: A Review of the Risk Factors // Cerebrovasc. Dis. 2007. № 24. Р. 1-10. Контактная информация Скорикова Виктория Геннадьевна, тел. +7 (3452) 44-69-91. Сведения об авторах Скорикова Виктория Геннадьевна – врач-невролог ГАУЗ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения», г. Тюмень. Асеева Кристина Сергеевна – ординатор кафедры неврологии с курсом РТ ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Кичерова Оксана Альбертовна – д. м. н., доцент кафедры неврологии с курсом РТ ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Мин­ здрава России, г. Тюмень. Семешко Сергей Александрович – врач-невролог ГБУЗ ТО «ОКБ № 2», г. Тюмень.

71

Оригинальные исследования Воронцова И. Л., Прокопьев Н. Я. ФГБОУ ВПО ТГУ, г. Тюмень

Расчетные значения объема сердца у мальчиков периода второго детства г. Тюмень с нарушением прикуса и дефектом речи Обследовано 144 мальчика 8-12 лет с нарушениями прикуса и 126 здоровых детей. Расчетным методом определен объём сердца. Установлено, что в абсолютных значениях объём сердца мальчиков с нарушениями прикуса был меньше, чем их здоровых сверстников. Ключевые слова: мальчики, нарушения прикуса, объём сердца.

Актуальность. В настоящее время насчитывается огромное количество разнообразных клинических проявлений аномалий челюстно-лицевой области, в том числе нарушений прикуса [3, 4, 5, 6, 8]. Следует признать, что влияние клинических проявлений нарушений прикуса и связанные с этим дефекты речи на показатели физического развития детей и подростков изучено недостаточно [2]. Для клинической оценки нарушений прикуса предложено несколько классификаций свидетельствующих об исключительной значимости проблемы изучения аномалий челюстно-лицевой области у детей и подростков. Любые нарушения прикуса требуют тщательного изучения, в том числе их влияния на возможности функциональных систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и дыхательной. Что касается изучения объема сердца у мальчиков периода второго детства г. Тюмень, имеющих нарушения прикуса и связанные с этим нарушения речи, то таких исследований в доступной литературе мы не встретили. Цель исследования. В комплексной оценке физического развития мальчиков периода второго детства г. Тюмень, имеющих нарушения прикуса и связанные с этим дефекты речи, изучить возрастные значения объёма сердца.

Материал и методы. В медицинском центре «Астра-Мед» г. Тюмень обследовано 144 мальчика (основная группа – ОГ) 8-12 лет, имеющих различные по степени выраженности клинических проявлений нарушения прикуса, приведшие к возникновению дефектов речи. На протяжении трех поколений родители мальчиков постоянно проживали в г. Тюмень. В качестве контроля обследовано 126 мальчиков того же возраста (КГ), входящих в первую и вторую группу здоровья (табл. 1), не имеющих заболеваний челюстно-лицевой области. Таблица 1 Численный и возрастной состав мальчиков периода второго детства г. Тюмень с нарушением прикуса и их здоровых сверстников Возраст, лет 8 9 10 11 12 Всего

Нарушения прикуса дистальный глубокий 13 15 15 16 12 14 14 15 14 16 68 76

КГ 24 26 25 27 24 126

Следует отметить, что прикусом в стоматологии называют соотношение зубных рядов при плотно

Voronzova I. L., Prokopiev N. Y.

The design values of the Tyumen boys heart in the age of second childhood with bite and speech defects We examined 144 boys 8-12 years old with bite defect and 126 healthy children. With estimating method we determined the volume of their heart. It was found that the volume of boys hearts with bite defect was less than on their healthy coevals.

Keywords: boys, malocclusion, the volume of the heart.

72

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Оригинальные исследования

сомкнутых челюстях. При правильном прикусе у человека верхние зубы примерно на 1/3 закрывают собой нижние. Все зубы верхнего ряда контактируют с одноименными и с позади стоящими зубами нижней челюсти. Промежутки между зубами одного ряда отсутствуют. Срединная линия лица проходит между центральными зубами верхнего и нижнего ряда. Такой прикус является физиологическим или нормальным. Нарушения смыкания зубов называются аномалиями прикуса. Существует пять основных патологий прикуса, которым мы даём краткую характеристику.

1. Прогнатический, или дистальный, прикус. Термин «прогнатия» ввел в медицинский обиход Штернфельд (Sternfeld) в 1902 году, а «дистальный прикус» (Лишер Lischer) в 1926 году. Учитывая, что в практической стоматологии прижившимся является название «прогнатия» (подразумевается выстояние верхней челюсти в соответствии с классификацией Sternfeld), при дальнейшем описании этой аномалии мы станем для удобства пользоваться этим словом и «дистальным прикусом» как синонимами.

2. Мезиальный, или медиальный, прикус наблюдается, когда нижняя челюсть значительно выдается вперед, нижние зубы перекрывают верхние. Этот тип неправильного прикуса также называется обратный прикус или нижняя прогнатия.

3. Когда имеет место открытый прикус, то большая часть зубов обеих челюстей не смыкается. Этот тип делится на фронтальный открытый прикус в области передних зубов и боковой прикус в области боковых зубов.

4. При глубоком прикусе зубов верхние резцы закрывают собой нижние более чем на 50%. Для его характеристики также применяется термин «травмирующий прикус».

5. При перекрестном прикусе недоразвита одна или обе стороны верхней или нижней челюсти, зубные

ряды пересекают друг друга по принципу ножниц. Поэтому его второе название ножницеобразный прикус. В данном сообщении нами приводится расчет объема сердца мальчиков с дистальным и глубоким прикусом. Объем сердца (ОС, см3) мальчиков определялся расчетным способом [1]: �� � �� � �

масса тела, г длина тела, см

где: 20 – коэффициент. Полученные данные обработаны на персональном компьютере при помощи пакета программ Statistica 6, с использованием математического анализа по общепринятым методам вариационной статистики. Определялись: среднее арифметическое значение и ошибка средней арифметической. О достоверности возрастных различий судили по параметрическому t-критерию Стьюдента. Достоверными считали различия при уровне значимости р<0,05. Исследования соответствовали Приказу МЗ РФ № 226 от 19.06.2003 «Правила клинической практики в РФ». Соблюдены принципы добровольности, прав и свобод личности, гарантированных статьями 21 и 22 Конституции РФ. Результаты и обсуждение. Для объективной оценки расчета ОС нами изучены показатели, характеризующие длину и массу тела мальчиков периода второго детства сравниваемых групп (табл. 2). Можно заключить, что достоверных возрастных различий изучаемых показателей между мальчиками ОГ и КГ нет (p>0,05). По мере увеличения возраста мальчиков ОС у них увеличивается. Так, у мальчиков с дистальным прикусом за период с 8 до 12 лет ОС в абсолютных значениях увеличился на 21,64 см3, у мальчиков с глубоким прикусом – на 21,43 см3. За тот же временной период ОС мальчиков контрольной группы вырос на 19,11 см3.

Длина, масса тела и объем сердца мальчиков периода второго детства (М±m) Показатель

8

Длина тела, см Масса тела, кг Объём сердца Возрастной прирост ОС

129,1±2,4* 28,4±1,4* 296,6±11,8* –

Длина тела, см Масса тела, кг Объём сердца Возрастной прирост ОС

128,7±2,3* 28,1±1,4* 295,5±11,8* –

Длина тела, см Масса тела, кг Объём сердца Возрастной прирост ОС

129,6±2,2* 28,9±1,3* 298,6±12,8* –

Возраст, лет 9 10 Дистальный прикус 136,7±2,6 138,8±2,7 30,1±1,3 32,4±1,8 296,7±12,3 305,5±14,6 0,1 8,8 Глубокий прикус 136,0±2,6 138,3±2,7 29,7±1,3 32,1±1,8 295,5±12,3 304,4±14,6 0 8,9 Контрольная группа 136,8±2,5 138,8±2,5 30,7±1,5 32,7±1,4 299,6±13,1 306,9±14,9 1,0 7,3

Таблица 2

11

12

144,3±3,0 34,6±1,6 309,6±17,2 4,1

154,2±2,5** 38,8±1,5** 317,2±21,3** 7,6

143,5±2,9 33,9±1,7 307,4±16,4 3,0

152,5±2,6** 38,3±1,5** 316,9±22,4** 9,5

144,3±2,8 34,9±1,3 311,0±18,4 4,1

154,1±1,8** 38,9±1,4** 317,7±23,3** 6,7

Примечание: * и ** – различие достоверно при p<0,05.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

73

Оригинальные исследования

В возрасте 8 лет ОС мальчиков КГ в абсолютных значениях был на 3, 13 см3 больше, чем у их сверстников с глубоким прикусом и на 2,05 см3 в сравнении с мальчиками с дистальным прикусом. В возрасте 9 лет эта разница соответственно составила 4,06 см3 и 2,82 см3. У мальчиков 10 лет КГ ОС на 2,49 см3 превышал ОС мальчиков с глубоким прикусом и на 1,43 см3 ОС мальчиков с дистальным прикусом. В возрасте 11 лет это различие соответственно составило 3,63 см3 и 1,39 см3. У мальчиков 12 летнего возраста КГ значения ОС на 0,81 см3 были больше, чем у их сверстников с глубоким прикусом и на 0,52 см3 больше, чем у мальчиков с дистальным прикусом. Обращает на себя внимание то (рис. 1), что у мальчиков КГ ОС в абсолютных значениях превышал показатели ОС мальчиков с нарушением прикуса.

320 315 310 305 300 295 290 285

Литература

280 8

9 Дист

10 Глуб

11 КГ

12

Рис. 1. Динамика возрастных значений объёма сердца у мальчиков периода второго детства

Динамика возрастного прироста ОС у мальчиков сравниваемых групп свидетельствует о том, что он был не равномерным и зависел от возраста (рис. 2).

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

9,5

8,8 8,9 7,6

7,3

6,7

4,1

4,1 3

0,1 0 8 лет

9 лет

1. Апанасенко Г. Л. Физическое развитие детей и подростков. Киев: Здоровья, 1985. 80 с.

2. Баранов А. А. Физическое развитие детей и подростков на рубеже тысячелетий. М.: Издатель Научный центр здоровья детей РАМН, 2008. 216 c.

3. Дистель В. А. Основы ортодонтии. М.: Медицинская книга, Н.Н.: Изд-во НГМА, 2001. 244 с.

4. Каламкаров Х. А. Клиника и лечение зубочелюстных аномалий у детей. Ташкент: Медицина, 1978. 268 с.

5. Окушко В. П. Аномалии зубочелюстной системы, связанные с вредными привычками, и их лечение. М.: Медицина, 1975.

158 с.

6. Персин Л. С. Ортодонтия. М.: Медицина, 2004. 360 с.

7. Трезубов В. Н. Ортодонтия. Н. Новгород: Издательство НГМА, 2001. 148 с.

8. Хорошилкиной Ф. Я. Руководство по ортодонтии. М.: Медицина, 1982. 797 с. Контактная информация Воронцова Ирина Леонидовна, тел.: +7 (3452) 68-57-22, e-mail: Astramed2009@mail.ru.

1

10 лет

дист. Пр.

11 лет

глуб. Пр.

12 лет

КГ

Рис. 2. Динамика возрастных значений прироста объема сердца у мальчиков с нарушением прикуса и их здоровых сверстников

74

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что у всех мальчиков в возрасте 9 и 11 лет возрастной прирост ОС в его абсолютных значениях был минимальным, тогда как в возрасте 10 и 12 лет прирост ОС имел наибольшие значения. Высвечивается интересный факт, что у мальчиков 10 и 12 лет КГ значения возрастного прироста ОС были в абсолютных значениях меньше, чем у мальчиков с нарушением прикуса. Возможно, это связано, во‑первых, с сенситивным периодом развития мальчиков, во‑вторых, недостаточным объёмом выборки детей. Но, тем не менее, данное обстоятельство требует своего разрешения на различных методологических уровнях. На основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы.

1. Объём сердца мальчиков периода второго детства г. Тюмень подчиняется физиологическим проявлениям роста и развития детей и имеет достоверную тенденцию к его возрастному увеличению.

2. В абсолютных значениях объём сердца мальчиков с нарушениями прикуса был меньше, чем их здоровых сверстников.

3. Возрастной прирост объёма сердца в его абсолютных значениях выше у мальчиков 10 и 12 лет, что требует его осмысления и изучения в клинической практике.

Сведения об авторах Воронцова Ирина Леонидовна – врач-стоматолог ООО «Медицинский центр «Астра-мед», г. Тюмень. Прокопьев Николай Яковлевич – д. м. н., заслуженный деятель науки и образования РАЕ, заслуженный рационализатор РФ, профессор ФГБОУ ВПО «Тюменский государственный университет», г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Оригинальные исследования

Петриченко Н. В., Баркова Э. Н. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Пространственно-временная организация эритропоэза и обмена эссенциальных микроэлементов у беременных с дефицитом железа Обнаружено, что десинхроноз пространственно-временной организации эритропоэза у беременных с дефицитом железа (ДЖ) ассоциирован со снижением мезора концентрации микроэлементов и нивелированием их циркадианных ритмов. Ключевые слова: беременность, микроэлементы, эритропоэз.

Актуальность. Железодефицитная анемия (ЖДА) у беременных остается одной из важнейших глобальных проблем в связи с ее широким распространением как в развитых, так и в развивающихся странах [5, 6, 7, 8].Установлено, что с увеличением срока гестации монодефицит железа переходит в полидефицитный дисмикроэлементоз [1, 2, 9, 10]. Так называемый «скрытый голод», связанный с дефицитом эссенциальных микроэлементов (МЭ), ведет к снижению репродуктивного потенциала и ухудшению здоровья нации [4, 6, 10]. Актуальность хронобиологического подхода аргументирована возможностью донозологической диагностики патологических состояний на основе изучения хроноструктуры функциональных систем [3]. Цель работы. Выявить особенности пространственно-временной организации эритропоэза и обмена МЭ у беременных с ДЖ. Задачи исследования 1. Выявить особенности циркадианной организации кинетики эритрона и концентрации МЭ при беременности, осложненной ДЖ.

2. Определить ведущие механизмы десинхроноза ПВО эритропоэза у беременных при дисмикроэлементозе. Материалы и методы исследования. Проведено биоритмологическое обследование 58 беременных, включающее определение концентрации эссенциальных МЭ (железо, медь, цинк, селен) в сыворотке крови эмиссионно-спектральным методом, показателей эритропоэза (содержание гемоглобина, эритроцитов на автоматическом анализаторе и подсчет количества ретикулоцитов в окрашенном мазке крови), кинетики эритрона (по данным цитохимического определения активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-

ФДГ) в эритроците) и концентрации сывороточного ферритина иммуноферментным методом. Измерение изучаемых показателей проводили 4 раза в сутки через 6-часовые интервалы (06, 12, 18, 24 ч). Выбор указанных временных точек и интервалов обусловлен, во‑первых, закономерностями пространственно-временной организации обмена железа и эритропоэза, во‑вторых, возможностью организации хронобиологического обследования применительно к человеку [3]. В контрольную группу вошли 87 беременных с физиологическим течением гестации, в основную – 83 беременных с дефицитом железа. Лабораторные критерии включения в группу контроля: уровень сывороточного ферритина 30 мкг/л и более, концентрация сывороточного железа 12 мкмоль/л и более, уровень гемоглобина 120 г/л и более. Лабораторные критерии включения в основную группу: уровень сывороточного ферритина менее 30 мкг/л (прелатентный ДЖ), концентрация сывороточного железа менее 12 мкмоль/л (латентный ДЖ), уровень гемоглобина менее 110 г/л (ЖДА). Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с использованием прикладных программ SPSS for Windows версии 17.0 и Statistica for Windows версии 6.0. Результаты и обсуждение. Установлено, что течение физиологической беременности сопровождается увеличением интенсивности эритропоэза в ночное время с ростом среднесуточных значений количества ретикулоцитов в 1,2 раза (табл. 1). Стимуляция эритропоэза сопровождается увеличением мобилизации железа из запасного фонда, что подтверждается снижением среднесуточных концентраций ферритина в 2,5 раза и статистически значимой обратной корреляцией между значениями количества ретикулоцитов

Petrichenko N. V., Barkova E. N.

Space-time organization of erythropoesis and essential trace elements exchange in pregnant women with iron deficiency Desynchronosis of space-time organization erythropoiesis is associated with trace elements mesor decreasing and circadian rhythms leveling in pregnant women with iron deficiency (ID) was found.

Keywords: gestation, trace elements, erythropoiesis. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

75

Оригинальные исследования Ритмометрические параметры эритропоэза и кинетики эритрона у беременных без ДЖ Показатели

Гемоглобин, г/л Эритроциты, ×1012/л Ретикулоциты, ×109/л Низкоактивные микроциты,% Среднеактивные нормоциты,% Высокоактивные макроциты,% Гемоглобин, г/л Эритроциты, ×1012/л Ретикулоциты, ×109/л Низкоактивные микроциты,% Среднеактивные нормоциты,% Высокоактивные макроциты,% Гемоглобин, г/л Эритроциты, ×1012/л Ретикулоциты, ×109/л Низкоактивные микроциты,% Среднеактивные нормоциты,% Высокоактивные макроциты,%

Мезор Амплитуда Здоровые беременные I триместр, n=29 134,2±1,8 9,1±0,2 4,2±0,05 0,8±0,1 42,2±1,1 15,3±2,1 13,3±0,5 3,3±0,7 66,7±0,7 17,1±1,0 21,0±0,3 6,1±0,7 Здоровые беременные II триместр, n=29 132,5±2,0 9,7±0,2 4,0±0,07* 0,6±0,1 44,4±3,1 11,3±0,6 14,3±0,7 4,4±0,5 61,9±1,1* 15,3±1,8 24,8±0,5* 8,3±1,9 Здоровые беременные III триместр, n=25 124,7±0,9*˟ 5,3±0,4 3,6±0,06*˟ 0,7±0,3 52,1±2,9*˟ 15,5±1,4 14,8±0,6 4,3±0,8 60,1±0,7* 14,8±1,5 25,1±0,8* 8,7±2,2

Таблица 1

Акрофаза (95% ДИ) 09,58 (08,20; 12,31) 10,07 (08,15;12,47) 02,05 (23,53; 05,21) 21,17 (20,13; 22,05) 01,05 (22,37; 04,57) 12,18 (08,41; 12,39) 09,57 (08,30; 12,42) 09,50 (08,35; 12,50) 02,17 (00,33; 04,57) 19,58 (18,50; 21,47) 00,39 (22,30; 05,11) 13,30 (08,30; 16,50) 09,47 (08,10; 13,02) 09,35 (08,15; 12,40) 01,41 (00,20; 03,41) 20,21 (19,35; 21,14) 00,28 (23,12; 06,01) 14,10 (08,23; 18,09)

Примечание: * – р<0,05– степень достоверности относительно 1 триместра; ˟ – р<0,05 – степень достоверности относительно 2 триместра.

Ритмометрические параметры эритропоэза и кинетики эритрона у беременных с ДЖ Показатели

Мезор

Амплитуда

Таблица 2

Акрофаза (95% ДИ)

Беременные с ДЖ I триместр, n=29 Гемоглобин, г/л Эритроциты, ×1012/л Ретикулоциты, ×109/л Низкоактивные микроциты,% Среднеактивные нормоциты,% Высокоактивные макроциты,% Гемоглобин, г/л Эритроциты, ×1012/л Ретикулоциты, ×109/л Низкоактивные микроциты,% Среднеактивные нормоциты,% Высокоактивные макроциты,% Гемоглобин, г/л Эритроциты, ×1012/л Ретикулоциты, ×109/л Низкоактивные микроциты,% Среднеактивные нормоциты,% Высокоактивные макроциты,%

120,2±2,7 4,1±0,2 4,02±0,08 0,4±0,2 44,7±5,1 11,2±2,3 29,3±2,8 ˄ 7,3±2,5 48,6±0,7 ˄ 9,1±2,1 22,1±2,3 5,3±0,9 Беременные с ДЖ II триместр, n=29 117,4±2,0 3,7±0,2 3,7±0,05* 0,3±0,1 58,4±3,7 5,3±0,6 33,8±5,7˄ 8,4±0,8 38,4±4,1˄ 10,3±1,5 27,8±3,5* 8,9±2,2 Беременные с ДЖ III триместр, n=25 101,7±0,8 ˄*˟ 3,3±0,5 3,3±0,07 ˄*˟ 0,7±0,3 51,1±4,9*˟ 5,5±1,4 35,3±2,6 ˄ 9,3±1,1 34,3±0,7 ˄* 12,8±1,5 30,4±0,8 ˄* 8,6±3,2

Нет ритма Нет ритма 01,15 (23,47; 05,01) 00,14 (21,30; 01,51) 01,01 (00,31; 05,57) 11,18 (09,40; 13,43) Нет ритма Нет ритма 02,37 (23,14; 05,48) 01,51 (22,55; 05,27) 00,43 (23,37; 05,45) 11,30 (09,23; 14,15) Нет ритма Нет ритма 02,57 (22,20; 05,41) 01,55 (22,33; 06,12) 02,34 (23,12; 06,01) 12,10 (08,27; 14,59)

Примечание: ˄ – р<0,05 – степень достоверности группы контроля; * – р<0,05– степень достоверности относительно 1 триместра; ˟ – р<0,05 – степень достоверности относительно 2 триместра.

и концентрацией ферритина (r = -0,67, p<0,05). При этом среднесуточная концентрация общего железа сохраняет свои референсные значения при сокращении амплитуды ритма и расширении границ доверительного интервала (табл. 3). Результаты анализа показали, что максимум биосинтетических процессов системы эритрона костного мозга в ночные часы соответствует наименьшим значениям суточного ритма железа, меди, цинка и селена, что свидетельствует об активном участие данных МЭ в процессах биосинтеза гемоглобина и созревании

предшественников эритроцитов (табл. 1, табл. 3). Проведенный популяционный анализ эритроцитов у здоровых беременных позволил обнаружить уменьшение популяции среднеактивных эритроцитов на фоне активации терминального типа кинетики, о чем свидетельствует рост популяции высокоактивных макроцитов и расширение границ доверительного интервала для их акрофаз на 3 ч 48 мин (табл. 1). Повышение интенсивности биосинтеза гемоглобина при терминальном эритропоэзе в дневные часы приводит к интенсивной утилизации таких микроэлементов как

76

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Оригинальные исследования

железо, медь, цинк и селен, обусловливая снижение амплитуды их циркадианного ритма (табл. 3). Таблица 3 Динамика концентрации эссенциальных микроэлементов в сыворотке крови у контрольной и основной группы (мкмоль/л, M±m) Показатели Fe Cu Zn Se Fe Cu Zn Se Fe Cu Zn Se Fe Cu Zn Se Fe Cu Zn Se Fe Cu Zn Se

Мезор Амплитуда Акрофаза (95% ДИ) Контрольная группа I триместр, n=29 14,1 ±0,5 4,8±0,1 12,57 (10,15; 13,47) 13,7±0,6 4,1±0,2 12,08 (08,40; 14,01) 11,8±0,8 2,9±0,2 10,53 (08,00; 13,17) 2,1± 0,1 ˄ 0,7±0,09 11,19 (08,58; 14,05) Контрольная группа II триместр, n=29 12,4 ±0,6* 3,6±0,15 11,50 (09,35; 15,50) 12,9±0,7 4,7±0,2 11,57 (08,00; 14,54) 10,1±0,6 2,3±0,3 10,02 (07,33; 14,25) 1,3±0,12* 0,5±0,1 11,02 (08,12; 15,41) Контрольная группа III триместр, n=29 11,3±1,1* 3,1±0,3 12,58 (09,11; 16,34) 11,4±0,8* 5,3±0,4 13,04 (08,19; 16,02) 8,3±0,7* 1,9±1,4 10,41 (07,20; 16,24) 1,0±0,07 * ˟ 0,31±0,05 12,35 (07,28; 16,41) Основная группа I триместр, n=29 12,1 ±0,9 1,8±0,5 Нет ритма 9,7±0,5 ˄ 2,1±0,4 Нет ритма 8,7±0,9 ˄ 1,5±0,5 Нет ритма 1,5± 0,1 ˄ 0,2±0,04 Нет ритма Основная группа II триместр, n=29 10,4 ±0,8 ˄ 1,6±0,4 Нет ритма 10,9±0,6 ˄ 1,7±0,5 Нет ритма 8,1±0,6 ˄ 1,3±0,3 Нет ритма 0,7±0,2 ˄* 0,5±0,1 Нет ритма Основная группа III триместр, n=25 9,3±1,2 ˄ 1,3±0,2 Нет ритма 11,6±0,7 1,1±0,2 Нет ритма 7,3±0,7 1,1±0,25 Нет ритма 0,4±0,17 ˄* 0,05±0,01 Нет ритма

Примечание: ˄ – р<0,05 – степень достоверности группы контроля; * – р<0,05– степень достоверности относительно 1 триместра; ˟ – р<0,05 – степень достоверности относительно 2 триместра.

Анализ показателей эритропоэза показал, что при ДЖ характерно перенапряжение компенсаторных механизмов костного мозга, о чем свидетельствует двукратное снижение амплитуды циркадианных ритмов содержания ретикулоцитов при достоверном повышении среднесуточных значений показателя с течением гестации (табл. 2). Проведенный популяционный анализ при ДЖ у беременных, позволил обнаружить снижение популяции среднеактивных эритроцитов на фоне активации альтернативных путей кинетики эритрона (табл. 2). При этом популяция низкоактивных эритроцитов увеличивает свой объем в 2,2 раза по сравнению с физиологической беременностью при расширении и смещение границ доверительного интервала с вечерних часов на ночные и ранние утренние (табл. 2). Статистически значимая активация неэффективного эритропоэза в ночные часы и стимуляция терминального типа кинетики в утренние и полуденные часы – основные факторы, Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

обусловившие нивелирование циркадианного ритма железа, меди, цинка и селена (табл. 3). При этом в механизмах нарушения эритропоэза у беременных с анемией играют роль не только прогрессирующий дефицит МЭ, но и нарушение процессов биосинтеза гемоглобина с образованием эритроцитовмикроцитов. Характерная для здоровых беременных сильная отрицательная корреляционная связь между суточной динамикой содержания ретикулоцитов и железа (r= –0,97, p<0,05), меди (r= –0,98, p<0,05), цинка (r= –0,92, p<0,05), при ДЖ отсутствует: железо (r= –0,23, p>0,05), медь (r= –0,13, p>0,05), цинк (r= –0,34, p>0,05). Выводы 1. Активация неэффективного эритропоэза и напряжение терминального типа кинетики в условиях ДЖ обусловливает нивелирование ритмов концентрации эссенциальных МЭ в сыворотке крови.

2. Дефицит эссенциальных МЭ приводит к нарушению процессов биосинтеза гемоглобина с образованием низкоактивных эритроцитов-микроцитов. ЛИТЕРАТУРА 1. Амонов И. И. Клиническая оценка мироэлементного статуса крови при ЖДА беременных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. Т. 3. № 1. С. 69-73.

2. Ковригина Е. С. Современные методы диагностики железодефицитной анемии у беременных и критерии оценки эффективности ферротерапии // Гинекология. 2005. Т. 7. № 2. С. 90-93.

3. Комаров Ф. И., Рапопорт С. И. Хронобиология и хрономедицина. М.: Триада-Х, 2000. 488 с.

4. Панченко, Л. Ф. Клиническая биохимия микроэлементов. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004. 368 с.

5. Радзинский В. Е. Анемия и беременность: проблемы и перспективы // Фарматека. 2008. № 14. С. 28-31.

6. Серов В. Н. Диагностика и лечение железодефицитных состояний у женщин в различные периоды жизни // Атмосфера. Кардиология. 2008. № 2. С. 17-20.

7. Шехтман М. М. Железодефицитная анемия и беременность // Гинекология. 2006. № 6. С. 164-170.

8. WHO. Serum ferritin concentrations for assessment of iron status and iron deficiency in populations. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization, 2011 (http://www.who.int./vmnis/indicators/serum_ferritin_ru.pdf).

9. Hiten D. M., Paula J. W. The Importance of Antioxidant Micronutrients in Pregnancy// Hindawi Publish. Corp. Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2011. Article ID 841749.12 p.

10. Ugwuja I. E., Akubugwo I. E., IbiamU.A. Maternal Sociodemographic Parameters: Impact on Trace Element Status and Pregnancy Outcomes in Nigerian Women // J. Health Popul.

Nutr. 2011. Vol.29 (2). P.156-162. Контактная информация Петриченко Наталья Владимировна, тел.: +7-922-265-46-47, e-mail: Petr_asp@mail.ru. Сведения об авторах Петриченко Наталья Владимировна – заочный аспирант кафедры патологической физиологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Баркова Эмилия Никифоровна – д. м. н., профессор кафедры патологической физиологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

77

Обмен опытом Байчоров Э. Х., Новодворский С. А., Койчуев А. А., Бруснев Л. А., Байчоров М. Э., Семенов С. С., Гусейнов Ш. И. ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России, г. Ставрополь

Оригинальная модификация панкреатикогастроанастомоза при операции панкреатодуоденальной резекции Целью исследования явился анализ 14-летнего опыта выполнения панкреатодуоденальной резекции. Одной хирургической бригадой выполнены 72 операции панкреатодуоденальной резекции. Реконструктивный этап операции выполнялся в виде панкреатикоеюноанастомоза у 20 больных либо в виде панкреатикогастроанастомоза в оригинальной модификации с тампонированием среза культи поджелудочной железы слизисто-подслизистым слоем задней стенки желудка в 52 наблюдениях. Выполнение панкреатикогастроанастомоза достоверно способствует сокращению продолжительности операции, не увеличивая при этом частоту послеоперационных осложнений, демонстрируя также тенденцию к снижению летальности. Ключевые слова: панкреатодуоденальная резекция, панкреатикогастростомия, панкреатикоеюностомия, послеоперационные осложнения.

Введение. Несмотря на существенное снижение в последние годы послеоперационной летальности при панкреатодуоденальных резекциях (5,2-15%), значительным остается количество послеоперационных осложнений, достигающее в больших сериях наблюдений 50% и более [2]. Если ранее это весьма сложное оперативное вмешательство было доступно в основном крупным хирургическим центрам, то в настоящее время благодаря детальной разработке техники различных вариантов вмешательства, успехам анестезиологии и реаниматологии, оснащению операционных современным оборудованием панкреатодуоденальные резекции стали выполняться в специализированных отделениях региональных медицинских центров. В немалой степени этому содействовала и доступность таких высокоинформативных методов диагностики, как мультиспиральная компьютерная томография с возможностью 3D-реконструкции, эндоскопическое

ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным картированием, тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем с морфологическим исследованием биоптата и др. Принципиально вопрос выбора метода реконструктивного этапа операции в настоящее время не вызывает особых сомнений у хирургов, так как коллективный опыт свидетельствует в пользу формирования анастомозов на единой петле тощей кишки [4, 10]. Однако при этом остается открытым вопрос о варианте выбора панкреатикодигестивного анастомоза, являющегося «ахиллесовой пятой» и наиболее частой причиной послеоперационных осложнений и летальности при панкреатодуоденальной резекции [3, 5]. Несостоятельность панкреатикодигестивного анастомоза (ПДА) – наиболее серьезное осложнение панкреатодуоденальной резекции, являющееся ос-

Baychorov E. H., Novodvorskiy S. A., Koychuev A. A., Brusnev L. A., Baychorov M. E., Semenov S. S., Guseynov Sh., I.

pancreaticogastroanastomosis original modification in pancreatoduodenal resection The 14 year experience of pancreatoduodenal resection, consisting of 72 operations was analyzed by the authors.

The reconstructive stage of the operation included pancreaticojejunoanastomosis in 20 patients and pancreaticogastroanastomosis in the original modification in 52 patients. The method included the tamponization of the pancreatic stump with the mucosa layer of the gastric back wall. The suggested way of the pancreaticogastrostomy proved to shorten the operative time without increasing the postoperative morbidity and mortality rates.

Keywords: pancreatoduodenal resection, pancreaticogastrostomy, pancreaticojejunostomy, postoperative complications.

78

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Обмен опытом

новной причиной послеоперационной летальности. Частота несотоятельности составляет 9,9-28,5%. Такое различие в данных возникает прежде всего, потому что авторы использовали различное определение несостоятельности [3]. В настоящее время общепринятым является определение несостоятельности ПДА как состояния, при котором уровень амилазы отделяемого по дренажам брюшной полости (более 10 мл) превышает норму в три и более раз на третьи сутки после операции [8]. Сепсис и послеоперационные кровотечения после панкреатодуоденальной резекции, как правило, являются последствиями несостоятельности панкреатикодигестивного анастомоза и ассоциированы с летальностью 20-40%. Именно эти осложнения также связаны с увеличенной продолжительностью пребывания в стационаре [4]. Риск возникновения несостоятельности панкреатикодигестивного анастомоза зависит от многих факторов: демографических, предоперационных и интраоперационных [8]. У мужчин несостоятельность возникает гораздо чаще, чем у женщин [8]. С возрастом также повышается риск несостоятельности ПДА [10]. Повышенный риск несостоятельности ПДА наблюдается у пациентов, которым не была проведена предоперационная очистка кишечника, что, по-видимому, связанно с повышением давления в просвете кишечника и увеличением механической нагрузки на анастомоз [5]. Интраоперационная кровопотеря также является одним из факторов, влияющих на риск несостоятельности ПДА [10]. Активное дренирование брюшной полости также связано с повышенной частотой несостоятельности панкреатикодигестивных анастомозов. В то же время наименьшая частота несостоятельности отмечена у пациентов, которым вообще не выполнялось дренирование брюшной полости [5]. В ретроспективных исследованиях, посвященных сравнительной оценке частоты несостоятельности панкреатикодигестивных анастомозов после различных способов реконструкции, частота несостоятельности панкреатикогастроанастомоза (ПГА) составляла 0-3,7%, частота несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза (ПЕА) – 5,2-20,4% [4, 5]. Однако единственное большое рандомизированное проспективное исследование H. Yeo, широко цитируемое в зарубежной литературе, посвященное этому вопросу, не выявило достоверных различий между ПЕА и ПГА в частоте несостоятельности анастомоза (12,3 и 11,1% соответственно) [12]. По данным отечественных авторов, ПГА является надежным и безопасным способом обработки культи поджелудочной железы, позволяющим снизить частоту послеоперационных осложнений [1]. Цель данного исследования – сравнительная оценка непосредственных результатов панкреатодуоденальной резекции с учетом выбранного варианта панкреатикодигестивного анастомоза. Материал и методы. Всего за период 2000-2014 гг. в клинике хирургии и эндохирургии с курсом соМедицинская наука и образование Урала № 2/2014

судистой хирургии и ангиологии СтГМУ выполнено 104 операции панкреатодуоденальной резекции. В исследование включено 72 наблюдения, в которых панкреатодуоденальная резекция была выполнена одной бригадой (проф. Э. Х. Байчоров) для исключения влияния фактора хирурга, реконструктивный этап операции производили в виде ПЕА (20 больных) либо ПГА (52) по предложенной нами методике. В исследование не вошли наблюдения, в которых культю поджелудочной железы обрабатывали методом полного наружного дренирования либо лигирования главного панкреатического протока, а панкреатикодигестивный анастомоз формировали с использованием инвагинационной техники без наложения анастомоза по типу duct-to-mucosa. Мужчин было 45, женщин – 27, возраст больных от 16 до 70 лет (в среднем 50,0±12,4 года), медиана возраста 53 года. Распределение больных в зависимости от характера заболевания и морфологической характеристики злокачественных новообразований в анализируемых группах представлено в таблице 1. Таблица 1 Распределение пациентов по характеру патологии Нозология Хронический панкреатит Аденокарцинома головки ПЖЖ Аденокарцинома БДС Аденокарцинома дистального отдела холедоха Нейроэндокринная опухоль ПЖЖ Нейроэндокринная опухоль ДПК Гигантская язва ДПК, пенетрирующая в головку ПЖЖ Цистаденокарцинома головки ПЖЖ Сталкивающаяся опухоль головки ПЖЖ (аденокарцинома+нейроэндокр инная опухоль) Аденома БДС Всего

ПЕА 6 5 3

ПГА 7 14 19

p NS NS <0.05

3

2

NS

1 2

2 1

NS <0.05

0

1

NS

0

2

NS

0

1

NS

0 20

1 52

NS

Примечание: NS- статистически незначимое различие; ПЖ- поджелудочная железа; ДПК- двенадцатиперстная кишка; БДС- большой дуоденальный сосочек.

Окончательный диагноз ставили на основании гистологического, иммуногистохимического исследований операционного материала. Данные стадирования заболевания представлены в таблице 2 в соответствии с классификацией AJCC 7th ed. (2010) [7]. Таблица 2 Распределение больных в зависимости от стадии злокачественного новообразования (AJCC 7th ed.) Стадия

ПЕА (n=14)

Ib

4 (28,6)

ПГА (п=41) 7 (17)

IIa

6 (42,9)

14 (34,1)

IIb

3 (21,4)

13 (31,7)

IIIa

1 (7,1)

6 (14,6)

IIIb

0

1 (2,4)

Примечание: в скобках – показатели в процентах, различие статистически незначимо.

79

Обмен опытом

Панкреатодуоденальную резекцию выполняли как в виде традиционной операции Whipple, так и в пилоросохраняющей модификации. При операциях по поводу рака билиопанкреатодуоденальной зоны проводили лимфодиссекцию в объеме D2 с применением ультразвукового скальпеля Harmonic и системы заваривания сосудов Liga Sure. В 7 наблюдениях производили резекцию портомезентериальных стволов. Интраоперационно вводили 300 мг октреотида с последующим назначением его в послеоперационном периоде. Все анастомозы формировала одна хирургическая бригада вручную, прецизионно с использованием оптики Heine с увеличением 2,5, налобного освещения, атравматических нитей. Панкреатикодигестивные анастомозы формировали в два ряда с внутренним рядом duct-to-mucosa нитями PDS 4/0. Гепатикоеюноанастомозы накладывали в один ряд. Вирсунгов проток дренировали с установкой в его просвете мочеточникового катетера. При формировании ПГА все анастомозы накладывали на единой петле тощей кишки. При использовании в качестве реконструктивного этапа ПЕА в 8 (32%) наблюдениях его накладывали на отключенной по Ру петле тощей кишки. Предложенный нами вариант ПГА (Патент на изобретение № 2414179 от 20.03.11) заключается в том, что после формирования первого ряда непрерывного шва между капсулой передней поверхности мобилизованной на протяжении 4 см культи поджелудочной железы и серозно-мышечным слоем задней стенки желудка, в серозно-мышечном слое желудка создавали окно, соответствующее по диаметру культе поджелудочной железы, затем в слизисто-подслизистом слое выполняли отверстие, соответствующее по диаметру дренажу, предварительно установленному в вирсунгов проток, и вводили дистальный конец дренажа в просвет желудка (рис. 1).

После снятия зажима с культи желудка получали доступ в просвет желудка и накладывали прецизионный анастомоз duct-to-mucosa с использованием монофиламентных рассасывающихся полидиоксаноновых нитей 4/0 (рис. 2). Таким образом, срез культи поджелудочной железы тампонируется слизисто-подслизистым слоем задней стенки желудка. Анастомоз завершали формированием второго ряда непрерывного шва (рис. 3).

Рис. 1. Введение каркасного дренажа вирсунгова протока в просвет желудка через окно задней стенки желудка

Рис. 3. Окончательный вид панкреатикогастроанастомоза

80

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Рис. 2. Формирование панкреатикогастроанастомоза по типу ductto-mucosa со стороны просвета желудка

Обмен опытом

Каркасный дренаж вирсунгова протока удаляли при фиброгастроскопии через 1 мес. после операции. Нами уделяется особое внимание способу дренирования зоны панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции. Технический результат, который может быть получен с помощью предлагаемого нами способа дренирования ПДА сводится к более эффективному консервативному лечению пациентов, у которых развилась несостоятельность швов анастомоза желудка с панкреатическим протоком, а следовательно к меньшему количеству повторных операций. Сущность способа дренирования зоны панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции, заключается в следующем. После удаления органокомплекса и завершения реконструктивного этапа через отдельный прокол в левом боковом отделе живота в брюшную полость вводится дренажная силиконовая трубка диаметром 10 мм и через отдельное отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки подводится к зоне задней губы панкреатикогастроанастомоза. Дренаж укладывается позади культи желудка и его конец находится непосредственно под задним наружным рядом швов панкреатикогастроанастомоза. После установки дренажа и контроля на гемостаз и инородные тела формируется герметичная полость вокруг панкреатикогастроанастомоза путем «тампонирования» передней губы панкреатикогастроанастомоза стенкой тощей кишки, подведенной для гастроеюноанастомоза, и по большой кривизне к поперечной ободочной кишке, по малой кривизне желудок подшивается к брыжейке петли тощей кишки, проведенной к культе общего печеночного протока для формирования гепатикоеюноанастомоза, что видно на рисунке 4.

Рис. 4. Вид после формирования герметичной дренируемой полости вокруг панкреатикогастроанастомоза

Сформированный герметичный мешочек имеет следующие стенки: – передняя представлена задней стенкой культи желудка и тощей кишкой, подведенной для гастроеюноанастомоза; Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

– задняя стенка – культя поджелудочной железы (тело, хвост); – нижняя стенка – поперечная ободочная кишка с брыжейкой; – верхняя стенка – дно желудка; – справа «мешочек» отграничен брыжейкой тощей кишки, проведенной к культе общего печеночного протока; – левая стенка представлена нижнем полюсом селезенки и селезеночно-толстокишечной связкой. Благодаря предложенной методике дренирования удается изолировать потенциально «опасное» место от свободной брюшной полости и адекватно эвакуировать отделяемое в случае несостоятельности панкреатикогастроанастомоза, тем самым увеличивая эффективность консервативной терапии и снижая риск развития распространенных гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости. Возникновение несостоятельности панкреатикодигестивного анастомоза оценивали клинически на основании жалоб больного, данных физикального обследования, с учетом данных дополнительных методов исследования: повышения уровня амилазы отделяемого по дренажам брюшной полости, скопления жидкости в перипанкреатической зоне по данным ультразвукового исследования. Для оценки тяжести послеоперационных осложнений использовали классификацию Clavien-Dindo [5], в которой I степени соответствуют осложнения, не требующие специального фармакологического лечения, хирургических, эндоскопических и радиологических вмешательств, II степени – осложнения, требующие специальной фармакологической коррекции, гемотрансфузий, полного парентерального питания, III степени – осложнения, требующие хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства (IIIa – без общей анестезии, IIIb – под общей анестезией), IV степени – угрожающие жизни осложнения, требующие лечения в отделении реанимации (IVa – моноорганная недостаточность, IVb – полиорганная недостаточность); V степень – это смерть пациента. Оценка производится в течение всего времени пребывания пациента в стационаре в послеоперационном периоде. В анализ не включены осложнения I степени из-за недостоверности их фиксации в истории болезни (по данным Dindo, фиксируется не более 20% хирургических осложнений I степени). При возникновении у больного более одного осложнения в анализ включали осложнение, имевшее наиболее высокую степень по классификации Clavien-Dindo. Математическую обработку полученных данных проводили с использованием стандартных пакетов прикладных программ Statistica 7.0 и SPSS 16.0 for Windows. Для протяженных переменных рассчитывали средние величины и стандартные отклонения (М±m). Для непрерывных числовых показателей был проведён анализ распределения и критериев его 81

Обмен опытом

соответствия нормальному. Описание признаков, имеющих нормальное распределение, представлено в виде M±SD, где М – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение. При сравнении двух групп с нормальным характером распределения данных использовали t-тест для независимых группировок, а при характере распределения, отличном от нормального, применяли критерий Манна-Уитни. Корреляционный анализ осуществляли с помощью коэффициента корреляции Пирсона или коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при р<0,05. Результаты и обсуждение. В раннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 35 из 72 (55,6%) больных, в том числе у 11 (55,0%) реконструктивный этап выполняли в виде ПЕА и у 28 (53,8%) – в виде ПГА (p>0,05). У некоторых больных было более одного осложнения. Несостоятельность ПГА выявлена у 6 (14%) больных, несостоятельность ПЕА – у 2 (10%), таким образом, не определено достоверного различия в частоте несостоятельности панкреатикодигестивного анастомоза в обеих группах. Релапаротомия потребовалась в 1 наблюдении при выявленной несостоятельности ПЕА и в 4 наблюдениях при несостоятельности ПГА, у 1 больного при несостоятельности ПГА применена чрескожная санационная пункция под ультразвуковым контролем, а в 2 наблюдениях при несостоятельность ПГА удалось обойтись без повторной операции за счет применения оригинального способа дренирования зоны анастомоза. Гастростаз и анастомозит гастроеюноанастомоза возник у 6 (30%) больных, которым выполнен ПЕА, и у 10 (20,9%) больных в группе ПГА (p>0,05). Частота и тяжесть осложнений в зависимости от варианта панкреатикодигестивного анастомоза представлены в таблице 3.

Послеоперационная летальность (до 28 сут) составила 5,6% (4 больных). В группе, в которой использовался ПГА в предложенном варианте, умер 1 (1,4%) больных, причиной смерти послужила несостоятельность гепатикоеюноанастомоза с развитием распространенного перитонита. В группе, в которой был применен ПЕА, умерли 2 (10%) больных, причинами смерти явились несостоятельность ПЕА, распространенный гнойно-фибринозный перитонит (1),

ишемический инсульт в левом полушарии головного мозга (1). Длительность операции составила 437±108 и 378±60 мин при формировании соответственно ПЕА и ПГА (p<0,01). Меньшая длительность операции при использовании панкреатикогастроанастомоза в предложенном варианте обусловлена технической простотой его исполнения по сравнению с панкреатикоеюноанастомозом – непосредственно прилежащая к культе поджелудочной железы задняя стенка желудка создает оптимальные условия для прецизионного формирования ПГА с соблюдением принципа ductto-mucosa. Кроме того, использование «открытого» способа ПГА позволяет обеспечить оптимальный обзор хирургического поля, наилучшим образом расположить культю поджелудочной железы по отношению к окну в задней стенке желудка, а также без травмирования ткани среза культи поджелудочной железы сформировать прецизионно внутренний ряд швов duct-to-mucosa. Кроме того, важным фактором при использовании ПГА является уменьшение количества анастомозов на одной петле тонкой кишки, что позволяет уменьшить натяжение анастомозов и избежать перекрута петли. Средняя интраоперационная кровопотеря при ПЕА составила 650±478 мл, при ПГА – 525±507 мл (p>0,05). В послеоперационном периоде больные находились в стационаре в среднем 21,1±18 сут после ПГА и 18,9±7 сут после ПЕА (p>0,05). Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о тенденции к более низкому уровню послеоперационной летальности при использовании панкреатикогастроанастомоза на реконструктивном этапе операции панкреатодуоденальной резекции. Мы не исключаем возможность того, что это является следствием «кривой обучения». Мы убеждены, что «открытый» метод формирования ПГА со стороны просвета желудка сочетает техническую простоту, изящность исполнения и надежность, а тампонирование среза культи поджелудочной железы слизисто-подслизистым слоем задней стенки желудка дополнительно укрепляет анастомоз. Выполнение ПГА достоверно способствует сокращению продолжительности операции, не увеличивая при этом частоту послеоперационных осложнений. Выводы. Предложенный вариант ПГА технически упрощает операцию. Применение предложенного варианта ПГА обеспечивает тампонирование среза культи поджелудочной железы слизисто-подслизистым слоем задней стенки желудка. Выполнение ПГА достоверно способствует сокращению продолжительности операции. Методика дренирования зоны ПГА позволяет адекватно эвакуировать отделяемое в случае несостоятельности панкреатикогастроанастомоза, тем самым увеличивая эффективность консервативной терапии и снижая риск развития распространенных гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости.

82

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Таблица 3 Распределение больных в зависимости от степени тяжести послеоперационных осложнений (Clavien-Dindo) Степень II IIIa IIIb IVa IVb V Всего

ПЕА (n=20) 6 (30) 1 (5) 1(5) 0 0 3(15) 11(55,0)

ПГА (п=52) 10 (19,2) 5 (9,6) 7 (13,5) 1 (1,9) 2 (3,8) 3(5,8) 28 (53,8)

Обмен опытом

литература

complications, and outcomes / C. J. Yeo, J. L. Cameron, T. A. Sohn et al. // Ann Surg. 1997. № 226. P. 248-260.

1. Алибегов Р. А. Выбор и особенности формирования панкреатодигестивного сосустья при проксимальной резекции поджелудочной железы // Вестник хирургии им. И. И. Грекова.

2010. № 6. С.72-74.

2. Егоров В. И. Отдаленные результаты и прогноз протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы после стандартной и расширенной панкреатодуоденальной резекции // Анналы хир.гепатол. 2010. № 15. № 1. С. 62.

3. Bassi C. Pancreatic fistula rate after pancreatic resection. The importance of definitions // Dig. Surg. 2004. № 21. P. 54-59.

4. Bassi C. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition // Surgery. 2005. № 138. P. 8-13.

5. Dindo D. Classification of surgical complications // Ann. Surg.

2004. № 2. № 240. P. 205-213.

6. Edge S. B. AJCC Cancer Staging Handbook 7th ed // Springer.

2010.

7. Hiroshi Yoshida et al. Placement of percutaneous transhepatic biliary stent using a silicone drain with channels // World J. Gastroenterol. 2009. September 7. № 15 (33). P. 4201-4203.

8. Niels A van der Gaag Preoperative biliary drainage for periampullary tumors causing obstructive jaundice; Drainage vs. (direct) Operation (DROP-trial) // BMC Surg. 2007. № 7. Р. 3.

9. Perwaiz A. Is isolated Roux loop pancreaticojejunostomy superior to conventional reconstruction in pancreaticoduodenectomy? // HPB. 2009. V.11. P. 326-331.

10. Shrikhande S. V. Pancreatic anastomoses after pancreati­ coduodenectomy: do we need further studies? // World J. Surg.

2005. № 29. P. 1-9.

11. Schmidt C. M. Pancreatic Fistula Following Pancreati­ coduodenectomy: Clinical Predictors and Patient Outcomes // HPB Surgery. 2009. № 2. P. 8.

12. Yeo C. J., Cameron J. L., Sohn T. A. et al. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology,

Сведения об авторах Байчоров Энвер Хусейнович – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольского государственного медицинского университета, г. Ставрополь. Новодворский Сергей Анатольевич- к. м. н., врач-хирург высшей категории хирургического торакального отделения Ставропольской краевой клинической больницы, г. Ставрополь. Койчуев Арсен Аскерович к. м. н., доцент кафедры онкологии и лучевой терапии с курсом ПДО, заведующий онкологическим хирургическим отделением № 1 Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера, г. Ставрополь. Бруснев Лев Андреевич – очный аспирант кафедры хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольского государственного медицинского университета, г. Ставрополь. Байчоров Магомед Энверович – студент Ставропольского государственного медицинского университета, г. Ставрополь. Семенов Сергей Сергеевич – врач-хирург хирургического торакального отделения Ставропольской краевой клинической больницы, г. Ставрополь. Гусейнов Шахбан Ибрагимович – ассистент кафедры хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольского государственного медицинского университета; врач-хирург хирургического торакального отделения Ставропольской краевой клинической больницы, г. Ставрополь.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

83

Контактная информация Бруснев Лев Андреевич, тел. +7-928-310-53-42, е-mail: brusneff@gmail.com.

Обмен опытом

Гудожников И. А., Быченко С. М. ГАУЗ ТО «ОКБ восстановительного лечения», г. Тюмень

Реабилитация пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу вертеброгенной патологии, в ГАУЗ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения» Проанализированы 32 истории болезней пациентов, перенесших хирургическое лечение вертеброгенной патологии. Показаны результаты оперативного вмешательства и послеоперационной реабилитации в условиях ГАУЗ ТО Областная клиническая больница восстановительного лечения. Ключевые слова: вертеброгенная патология, оперативное лечение, послеоперационная реабилитация.

Дегенеративные изменения и заболевания межпозвонковых дисков известны с древнейших времен – сколько человечество себя помнит. Останки скелетов из всех эпох, от эры первочеловека до новейших времен, изобилуют признаками повреждения позвоночного столба вследствие износа и разрывов. Несмотря на то, что заболевания межпозвонковых дисков и соответствующая им боль в плечах, шее, пояснице и нижних конечностях сегодня весьма распространены и зачастую принимаются за «болезни цивилизации», оказывается, что теми же заболеваниями страдали наши далекие предки. В равной мере нельзя говорить, что большая распространенность этих расстройств объясняется попросту большей продолжительностью жизни современного человека, так как они часто наблюдаются у сравнительно молодых людей [1, 2, 9]. Вертеброгенные поражения – самые распространенные хронические заболевания человека. Выраженные клинические проявления наблюдаются в период активной трудовой деятельности (возраст 25-55 лет) и представляют собой одну из самых частых причин временной нетрудоспособности: на 100 работающих – 32-161 день в год на 5-23 случая [5, 6, 7, 10, 11]. Статистика Германии показывает, что в среднем боль в спине выводит из строя каждого застрахованного на 2-3 дня в год, и 30% выплат по схеме обязательной социальной медико-страховой реабилитации было назначено в связи с заболеваниями позвоночника [7, 9]. Экономические потери в связи с вертеброгенными заболеваниями очень велики во всех странах нашей планеты. В США тратят на анестетики, применяемые

при «миофасцитах», 1 млрд. долларов в год. Потери по одной лишь поясничной боли составляют в Калифорнии 200 млн. долларов в год [10, 11]. В Германии общие социальные издержки, связанные с болью в спине, за последние несколько лет колеблются от 16 до 22 млрд. евро в год [9]. Симптомы, связанные с дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков, беспокоят почти каждого из нас на том или ином отрезке жизни. Дегенеративные изменения в дисках присутствуют у всех людей в возрасте старше 30 лет. Частота спондилеза и остеохондроза, которые представляют собой последнюю стадию дегенеративного заболевания дисков, с возрастом неуклонно растет и к 80-90 годам достигает 100% [9]. Распространенность боли в спине в момент обследования равняется 35%, т. е. на момент опроса 35% индивидов признаются в том, что испытывают боль в спине; распространенность за год равняется 70%. Таким образом, в списке человеческих недугов боль в спине по частоте занимает первое или близкое к нему место. Первым серьезным заболеванием зрелого возраста, требующим врачебной помощи, обычно бывает заболевание опорно-двигательного аппарата, и позвоночник страдает чаще всего. В многочисленных международных обзорах, посвященных боли в спине, ее распространенность на момент обследования оценивается в 15-30%, распространенность за месяц – в 19-43%, а на протяжении жизни – около 60-80% [3, 4, 9]. Что касается госпитализированных по поводу вертеброгенного заболевания, то они среди лечившихся

Gudozhnikov I. A., Bychenko S. M.

Rehabilitation of patients who underwent the surgical treatment of vertebral pathology, at SAEHC TR Tyumen Regional Hospital of Recovery Treatment 32 case histories of patients, who underwent surgical treatment of vertebral pathology, were analyzed. The results of surgical treatment and postsurgical rehabilitation at SAEHC TR «Regional hospital of recovery treatment» are shown.

Keywords: vertebral pathology, surgical treatment, postsurgical rehabilitation.

84

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Обмен опытом

в 125 неврологических стационарах России составили 66,8% [10, 11]. При заболевании межпозвонковых дисков разные отделы позвоночника поражаются в различной степени. По данным эпидемиологического обзора, шейный отдел страдает в 36% случаев, грудной – в 2% и поясничный – в 62% [9]. Заболевания дисков редко представляет собой очень серьезную проблему. Как правило, их удается вылечить консервативными методами. Устранить компрессию корешка или спинного мозга можно и оперативным путем, но при этом необходимо уделить особое внимание показаниям для нейрохирургического лечения. По разным данным нуждаются в оперативном вмешательстве от 0,3% [8] до 5% больных остеохондрозом позвоночника [1,2]. Абсолютными показаниями для хирургического лечения является острое сдавление конского хвоста или спинного мозга (нарушения функции тазовых органов, двусторонняя боль и парезы, особенно у больных с нестабильностью ПДС). То же, по существу, касается и операций на шейном уровне – абсолютным показанием для операции является невправляемая грыжа при полном ликвородинамическом и миелографическом блоке [1, 2, 6, 8, 10, 11]. Относительными показаниями считают выраженность, упорство корешковой боли и отсутствие тенденции к ее исчезновению более чем в течение 3 месяцев консервативной терапии [1, 2, 6, 8, 10, 11]. Вопрос об операциях при грыжах межпозвоночного диска должен решаться строго индивидуально. Операция даже у опытных хирургов дает до 5% осложнений (гематомы, тромбофлебит, менингит, неблагоприятные рубцовые ситуации, послеоперационное нарушение функций тазовых органов и др.). Следует также отметить, что, по различным статистическим данным, летальность от различных послеоперационных осложнений составляет 1-3% [8, 10, 11]. Операции на поясничных межпозвонковых дисках и спондилодез лишь в редких случаях сопровождаются полным выздоровлением от заболеваний дисков без какого-либо функционального нарушения (возвращения к нормальному состоянию). Двигательный сегмент, оперированный посредством дискотомии, а также соседние сегменты, подвергнутые операции спондилодеза, всегда остаются в повышенной степени уязвимыми для силовых воздействий извне. Даже сравнительно небольшая протрузия диска, которая у пациента, не перенесшего операцию, вызвала бы лишь приходящий локальный поясничный синдром или легкие симптомы раздражения нервного корешка, может вызвать тяжелые и стойкие симптомы со значительным ограничением физической активности. Это происходит в результате ранее перенесенной операции на сегменте. Постдискотомический синдром разной степени тяжести («синдром оперированного позвоночника») развивается в 10-15% случаев всех операций на дисках [1, 2]. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Нами был проанализирован результат реабилитации больных, перенесших оперативное лечение вертеброгенной патологии. За 2013 год в Областной клинической больнице восстановительного лечения пролечено 32 пациента, которым была выполнена операция на позвоночнике в ФЦН (г. Тюмень), из них 15 женщин и 17 мужчин. Наибольшее количество больных были в максимально трудоспособном возрасте (рис. 1).

8 7 6 5 4 3 2 1 0 21-30

31-40

41-50 мужчины

51-60

61-70

женщины

Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту

До операции у всех пациентов изучен неврологический статус. Выраженный болевой синдром зафиксирован у 32 больных (в 100% случаев), у 26 (81,3%) – корешковый синдром, у 5 (15,6%) – парезы стоп, у 2 (6,3%) – шейная миелопатия с парезами кистей и у 2 (6,3%) пациентов парезы стоп сопровождались нарушением функций тазовых органов (табл. 1). Клиническая симптоматика у больных до оперативного лечения Клинический симптом Выраженный болевой синдром Корешковый синдром Парезы стоп Шейная миелопатия с парезами кистей Нарушение функций тазовых органов

N 32 26 5 2 2

Таблица 1

% 100 81,3 15,6 6,3 6,3

Таким образом, согласно литературным данным, абсолютные показания к нейрохирургическому лечению в виде парезов конечностей и нарушения функций тазовых органов имели 7 (21,9%) пациентов. До операции всем была выполнена МРТ позвоночника. У 28 (87,5%) больных выявлены грыжи межпозвоночных дисков на поясничном уровне, у 3 (9,4%) – грыжи межпозвоночных дисков на шейном уровне, у 16 (50%) – стенозы спинального канала, у 4 (12,5%) – спондилолистез (рис. 2). С целью устранения неврологических проявлений вертеброгенной патологии пациентам были выполнены следующие виды операций. 29 больным (90,6%) проведено удаление грыжи диска, 19 (59,4%) – декомпрессия спинального канала, 3 (9,4%) – спондилодез стружкой из аутокости, 4 (12,5%) – устранение листеза и фиксация позвонков (транспедикулярный остеосинтез). 4 пациентам из-за выраженности неврологического дефицита была сделана повторная операция, у 1 (3,1%) – по поводу грыжи диска на другом уровне 85

Обмен опытом

и у 3 (9,4%) – по поводу рецидива грыжи диска на том же уровне.

В Областной клинической больнице восстановительного лечения все больные получали сосудистую, хондропротективную и метаболическую терапию. Из-за выраженности болевого синдрома 13 (40,6%) пациентам к лечению были добавлены центральные анальгетики и анальгезирующие смеси, 4 (12,5%) – потребовалось выполнение новокаиновых блокад и 2 (6,3%) – введение нестероидных противовоспалительных препаратов. Кроме лекарственной терапии больные получали большой спектр немедикаментозных методов лечения. 30 пациентам (93,8%) проведены занятия ЛФК,

все 32 пациента (100%) получали физиолечение (СМТ и магнитотерапию), 28 (7,5%) – иглорефлексотерапию, 31 (96,9%) – ручной массаж, 21 (65,6%) – вихревые ванны, 1 (3,1%) – мануальную терапию. После проведенного лечения были отмечены следующие результаты. У 3 пациентов (9,4%) зафиксирован регресс неврологической симптоматики, у 4 (12,5%) – регресс болевого синдрома, у 26 (81,3%) – уменьшение выраженности болевого синдрома, у 10 (31,3%) – уменьшение выраженности парезов. И у 2 больных (6,3%) отмечено отсутствие эффекта от лечения, сохранился болевой и корешковый синдром. Таким образом, проведя анализ историй болезней пациентов, прооперированных по поводу вертеброгенной патологии, можно констатировать, что на сегодняшний день хирургическое лечение используется широко, но складывается впечатление о необходимости более тщательного отбора больных для нейрохирургического вмешательства. Так как менее четверти больных (21,9%) прооперированы по абсолютным показаниям. И, не смотря на положительные результаты оперативного лечения в виде уменьшения выраженности болевого синдрома у 90,6% пациентов и регресса корешкового синдрома в 6,3% случаев, отмечены такие осложнения как появление парезов у 15,6% больных и усиление болевого синдрома у 9,4% больных. Кроме того, 12,5% пациентам из-за выраженности неврологического дефицита было выполнено повторное оперативное вмешательство. Тогда остается вопрос: «Как снизить потери трудоспособности по вертеброгенным заболеваниям, как сократить число, продолжительность и тяжесть обострений этих заболеваний?» Должны учитываться эндо- и экзогенные причины или условия их развития. Эндогенные причины практически крайне важны при выборе профессии и профессиональном отборе: не все виды трудовой (и бытовой, спортивной) деятельности целесообразны для человека, предрасположенного к развитию вертеброгенных заболеваний. Остеохондроз развивается предпочтительно у лиц с соответствующей генетической предрасположенностью, выявляемой у 48% населения. Умение определять подобную предрасположенность, прогнозировать декомпенсацию, можно вооружить человека на разных этапах жизни адекватными рекомендациями по профилактике. Остеохондроз и другие вертеброневрологические заболевания обостряются под влиянием неблагоприятных средовых факторов, особенно статико-динамических перегрузок. Чтобы существенно снизить соответствующую заболеваемость, необходимо учитывать условия, оказывать на них влияние и продумывать систему адаптации пациента к имеющемуся у него дефекту в конкретных условиях. Это не только предохранение от определенных средовых вредностей, но и активные лечебно-профилактические мероприятия (нежелателен избыточный вес). Сбалансированное питание должно включать пищу, богатую витаминами, кальцием и другими микроэлементами.

86

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

87,50%

50%

12,50%

9,40%

грыжа ПО

грыжа ШО

стеноз СК

спондилолистез

Рис. 2. Структура выявленных нарушений

У всех больных после операции, на момент поступления в ОКБВЛ был оценен неврологический статус. Выявлено, что у 1 пациентки (3,1%), у которой до оперативного вмешательства был только болевой синдром на поясничном уровне, произошел полный регресс неврологической симптоматики. У 29 больных (90,6%) отмечено уменьшение выраженности болевого синдрома, у 2 (6,3%) – регрессировал корешковый синдром, у 24 (75%) – корешковый синдром сохранился на прежнем уровне, также сохранились парезы стоп у 5 пациентов (15,6%), парезы кистей у 2 (6,3%) и нарушение функций тазовых органов у 2 (6,3%) пациентов. Но, несмотря на положительные результаты оперативного лечения, отмечены осложнения в виде усиления болевого синдрома у 3 (9,4%) больных, появления парезов стоп у 4 (12,5%) и парезов кистей у 1 (3,1%) больного. Сравнительная характеристика неврологического статуса до и после операции предоставлена в таблице 2. Таблица 2 Сравнительная характеристика неврологического статуса до и после операции Неврологические симптомы Выраженный болевой синдром Корешковый синдром Парезы стоп Парезы кистей Нарушение функций тазовых органов Регресс неврологической симптоматики

До операции N %

После операции N %

32

100

3

9,4

26 5 2

81,3 15,6 6,3

24 9 3

75 28,1 9,4

2

6,3

2

6,3

–

–

1

3,1

Обмен опытом

Следует максимально ограничить прием газированных напитков, способствующий вымыванию кальция из костей. Исключить поднятие больших тяжестей, переохлаждений, вибраций. Вместе с тем, минимальная двигательная активность, долгое сидение за рабочим столом или за компьютером также нарушает обменные процессы в мышцах и в позвоночнике. Необходимы регулярные занятия ЛФК, спортивные и другие упражнения – бег трусцой, ходьба, плавание, езда на велосипеде, аэробика, гимнастика, фитнес, арми аква-джоггинг, танцы, динамическое садоводство, динамическая работа на дому, динамический профессиональный труд и т. д.. Профилактические осмотры, санитарная пропаганда, диспансерные, санаторно-курортные мероприятия, организация профилакториев, специальных зон и групп здоровья. В перспективе можно предположить широкую организацию работы по медико –генетическим консультациям с учетом наследственной предрасположенности к вертеброгенным заболеваниям) [4, 3]. литература 1. Веселовский В. П., Практическая вертебрология и мануальная терапия. Рига, 1991. 342 с.

2. Иваничев Г. Мануальная терапия: руководство, атлас. Казань, 1997. 448 с.

3. Кремер Ю., Заболевания межпозвоночных дисков / Юрген Кремер; пер. с англ. под общей редакцией проф. В. А. Широкова. М.: МЕДпресс-информ, 2013, 472 с.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

4. Никифоров А. С., Коновалов А. Н., Гусев Е. И.. Клиническая неврология / в 3-х томах. М.: Медицина, 2004.

5. Никифоров А. С., Авакян Г. Н., Мендель О. И.. Неврологические осложнения остеохондроза позвоночника. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2011. 256 с.

6. Попелянский Я. Ю., Болезни периферической нервной системы: руководство для врачей / 2-е изд. М.: МАДпресс-информ, 2009. 352 с.

7. Попелянский Я. Ю., Ортопедическая неврология (вертебрология): руководство для врачей / 5-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2011. 672 с.

8. Тревелл Д. Г., Симонс Д. Г., Миофасциальные боли / пер. с англ. В 2 томах. T. I. Медицина, 1989, 256 с.. Т. 2. Медицина, 1989, 608 с.

9. Широков В. А. Боль в плече: патогенез, диагностика, лечение/ 2-е изд., перераб. и доп. М.: МЕДпресс-информ, 2012. 240 с.

10. Хабиров Ф. А. Руководство по клинической неврологии позвоночника. Казань: Медицина, 2006. 520 с.

11. Яхно Н. Н., Боль: руководство для врачей и студентов / под ред. акад. РАМН. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 304 с. Контактная информация Гудожников Игорь Александрович, тел. +7 (3452) 44-93-64, e-mail: gkb@sibtel.ru. Сведения об авторах Гудожников Игорь Александрович – врач-мануальный терапевт ГАУЗ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения», г. Тюмень. Быченко Светлана Михайловна – к. м. н., заведующая стационарным отделением ГАУЗ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения», г. Тюмень.

87

Обмен опытом

Жилинский Д. Г., Зубань О. Н., Вешкурцев В. В., Воронов А. К., Харитонцев Б. Б., Семенов С. В. ОАО «МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень ФГБУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России, г. Екатеринбург

Опыт трансуретрального эндоскопического лечения камней мочеточника у больных с наличием и отсутствием острого пиелонефрита В исследование включены результаты лечения 193 пациентов, госпитализированных с обструкцией конкрементами различных отделов мочеточников, которым выполнено трансуретральное эндоскопическое их удаление. У 90 пациентов был выявлен пиелонефрит на стороне обструкции. У всех пациентов на следующий день после операции отмечено снижение количества лейкоцитов в крови, на вторые сутки – нормализация температуры тела, на момент выписки показатели лейкоцитов крови и азотистого обмена соответствовали норме. Ключевые слова: мочекаменная болезнь, эндоскопические вмешательства, пиелонефрит.

Актуальность. Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает ведущие позиции в структуре оказания специализированной урологической помощи с частотой встречаемости в популяции не менее 5% [3]. При этом ежегодный прирост заболеваемости МКБ стабильно находится в пределах 0,5-5,3% [2]. Всего в 2010 году в Российской Федерации зарегистрировано 760 237 пациентов с МКБ, в 2011 году – 770 762, а годовой прирост оказался положительным и составил + 1,38%. Показатель количества пациентов с МКБ на 100 000 населения в среднем по Российской Федерации в 2011 году составил 539,5 [7]. Причем в возрастной группе 65-69 лет прирост заболеваемости составляет 8,8% у мужчин и 5,6% у женщин по сравнению с 3,7% и 2,8% соответственно в группе 30-34 лет [9]. По данным исследования эпидемиологии МКБ, проведенного Romero в 2010 году, частота уролитиаза в таких странах как США, Италия, Германия, Испания, Япония за последние 20 лет выросла в 2 раза [10]. Рост заболеваемости, тяжесть осложнений, склонность к рецидивам, преимущественное возникновение МКБ у лиц молодого трудоспособного возраста выдвигают вопросы лечения нефролитиаза в ряд важнейших проблем урологии [6]. При этом смертность от МКБ и ее осложнений за последние десятилетия существенно снизилась благодаря внедрению

эндоскопических методов лечения. Создание вначале контактных, а затем экстракорпоральных литотрипторов привело к резкому снижению доли открытых оперативных вмешательств до 5-15%. Уретеролитиаз часто осложняется обструктивными осложнениями, поэтому экстренному дренированию верхних мочевых путей придается особое значение [8]. Многие врачи при наличии острого обструктивного пиелонефрита на фоне камня мочеточника первым этапом отдают предпочтение пункционной или открытой нефростомии. Известно, что при пункционной нефростомии повреждается почечная паренхима, в том числе нередко сосочек и свод чашечки, что в дальнейшем, ведет к рубцовому процессу. При постановке стента данные изменения не отмечены [5]. В настоящее время недостаточно данных, подтверждающих преимущество ЧН перед ретроградным стентированием в качестве первичного лечения инфицированного гидронефроза. Кроме того, отсутствуют достоверные сведения, которые свидетельствовали бы о более высокой частоте осложнений после стентирования мочеточника, чем после ЧН. [11]. Дренирование верхних мочевых путей стентом лучше переносится пациентами, чем нефростомой [4]. Выполнение эндоскопических операций выгодно отличает отсутствие кровопотери, благоприятное те-

Zhilinsky D. G., Zuban O. N., Veshkurtsev V. V., Voronon A. K., Kharitontsev B. B., Semenov S. V.

transurethral endoscopic treatment of ureteral stones experience in patients with and without acute pyelonephritis The study included 193 treatment outcomes of patients hospitalized with obstructive ureteral calculi various departments who underwent transurethral endoscopic removal. 90 patients had pyelonephritis on the side of the obstruction. In all patients the day after surgery decreased the number of leukocytes in the blood, on the second day – the normalization of body temperature at discharge indicators of blood leukocytes and nitrogen metabolism were normal.

Keywords: urolithiasis, endoscopic interventions, pyelonephritis.

88

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Обмен опытом

Большинство пациентов как в 1, так и во 2 группе составили женщины: 65,6% и 51,5% соответственно. Средний возраст обследуемых 48,5±1,7 лет в 1 группе, 50,2±1,5 лет во 2 группе (p>0,05). МКБ в анамнезе чаще отмечена у пациентов 2 группы – 43,7% (n=45), против

27,8% (n=25) в 1 группе (p<0,05). Давность с момента развития симптомов до госпитализации составила 6,4± 1,5 дня в 1 группе, 9,9±1,9 дней во 2 группе (p<0,05). Пациентов с пиелонефритом оперировали быстрее, чем пациентов без пиелонефрита (0,67±0,1) дня против 1,04± 0,1 дня (p>0,05). У части больных имелись сопутствующие заболевания, самой распространённой оказалась патология сердечно-сосудистой системы: 45,6% в группе с пиелонефритом и 43,7% в группе без него (p>0,05). Сахарный диабет имел место у небольшого (3,9%) числа лиц. Аномалия развития МПС чаще выявляли у пациентов 1 группы (3,3%) против 2,9% во 2-й. Достоверных различий между группами по уровню гемоглобина (p=0,12), креатинина (р=0,45), размерам камня (р=0,48) при поступлении не выявлено. Расширение ЧЛС на стороне обструкции мочеточника обнаружено в 100% случаев. Всем пациентам при поступлении проведены общий анализ крови (ОАК), определены показатели азотистого обмена, общий анализ мочи (ОАМ), УЗИ почек, обзорная и выделительная урографии, проведена термометрия. Локализацию и размеры конкремента определяли по результатам УЗИ и рентгенурологического обследования. Учитывали наличие МКБ в анамнезе, сопутствующую терапевтическую патологию. Оперативное лечение выполняли под внутривенной и перидуральной анестезией. Для выполнения уретероскопии использовали ригидные уретероскопы 6 Ch. Уретеролитотрипсию во всех случаях выполняли пневматическим литотриптером. Все фрагменты низводили в мочевой пузырь с помощью щипцов. У части пациентов осуществляли дренирование верхних мочевых путей внутренним самоудерживающимся стентом. Во всех случаях назначали антибактериальные препараты. В послеоперационном периоде проводили контроль ОАК, показателей азотистого обмена, УЗИ почек. Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с использованием пакета прикладных программ SPSS 11.5 for Windows. Использовали методы непараметрической статистики. Для межгрупповых сравнений применяли U-критерий Манна-Уитни и двусторонний точный тест Фишера. Результаты считали достоверными при p<0,05. Результаты и обсуждение. Чаще всего камень локализовался в нижней трети мочеточника в 67,8% случаев в группе с пиелонефритом и в 73,8% – без него, в верхней трети – в 23,3% и 18,4%, реже всего в средней трети – 8,9% и 7,8% соответственно. Достоверных различий между группами по локализации камня не выявлено (р>0,05). Уретеролитоэкстракцию не существенно чаще выполняли у пациентов без пиелонефрита – 25,2% случаев, чем в группе с пиелонефритом – 16,7% (р>0,05). Уретеролитоэкстракцию со стентированием проводили чаще в 1 группе – 21,1% против 4,9% (p<0,01). Это связано с наличием воспалительного процесса в мочевыводящих путях на стороне обструкции. Постановка стента позволила обеспечить адекватный отток мочи из верхних отделов

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

89

чение послеоперационного периода и минимальные сроки реабилитации. Так же, практически отсутствует необходимость в повторных вмешательствах. Малая травматичность трансуретральных методов лечения камней мочеточника на фоне активного пиелонефрита в литературе отражения не находит и диктует необходимость изучения их результатов. Цель исследования. Изучить эффективность трансуретральных эндоскопических операций по удалению конкрементов из мочеточников у больных МКБ с наличием и отсутствием острого обструктивного пиелонефрита. Материалы и методы. В исследование включено 193 пациента, госпитализированных с конкрементами различных отделов мочеточников. В зависимости от наличия или отсутствия обструктивного пиелонефрита все пациенты разделены на 2 группы. В первую группу включены 90 пациентов с МКБ, осложнившейся обструктивным пиелонефритом, вторую группу составили 103 пациента без острого воспалительного процесса. Пациенты обеих групп сопоставимы по возрасту и анализируемым показателям, локализации и размерам камня. Их клиническая характеристика представлена в таблице 1. Таблица 1 Характеристика больных по полу, возрасту и клинико-лабораторным показателям Показатель Пол, n (%) Возраст, годы (М±SD) МКБ в анамнезе, n (%) Давность заболевания к моменту поступления, дни (М±SD) Время от поступления до операции, дни (М±SD) Аномалия развития мочеполовой системы, n (%) ССС заболевания, n (%) Эритроциты, тыс (М±SD) Гемоглобин, г/л (М±SD) Лейкоциты при поступлении, тыс (М±SD) Креатинин, при поступлении, ммоль/л (М±SD) Размеры камня, мм (М±SD) Наличие расширения ЧЛС на стороне поражения при поступлении, n (%) Количество антибактериальных препаратов, (М±SD)

Группа с пи- Группа без елонефрипиелонефP том (n=90) рита (n=103) М-31 (34,4%) М-50 (48,5%) 0,058 48,5±1,7 50,2±1,5 0,5 25 (27,8%) 45 (43,7%) 0,025 6,4±1,5

9,9±1,9

0,01

0,67±0,13

1,04±0,15

0,06

3 (3,3%)

3 (2,9%)

1,0

41 (45,6%) 4,69±0,1 137,1±2,1

45 (43,7%) 4,85±0,07 141,5±2,2

0,8 0,03 0,12

13,6±0,5

10,4±0,8

<0,001

106,9±6,2

98,6±3,2

0,45

7,8±0,4

7,7±0,3

0,48

90 (100%)

103 (100%)

>0,05

1,4±0,063

1,02±0,014

<0,001

Обмен опытом

мочевых путей в ближайшем послеоперационном периоде. Уретеролитолапаксия проведена в 36,9% в 1 группе и в 13,3% случаев во 2-й (p<0,01), в сочетании со стентированием в 48,9% и 33,0% соответственно (p<0,05). Эффективность оперативных вмешательств составила 100%. В группе больных с отсутствием пиелонефрита в 2 случаях (1,0%) в ходе ригидной уретеролитолапаксии при извлечении фрагментов получена травма мочеточника. У одного пациента произошел линейный разрыв мочеточника в средней трети, потребовавший установки внутримочеточникового стента с исходом в выздоровление. В 1 случае имел место отрыв мочеточника в юкставезикальном отделе на фоне длительного стояния камня, выполнена пересадка мочеточника по антирефлюксной методике с удовлетворительным ближайшим и отдаленным в сроки наблюдения до 6 мес. результатом. Длительность консервативной низводящей терапии до операции была меньше в группе 2 (0,4 против 0,7; p<0,05). Длительность госпитализации больных с пиелонефритом оказалась несколько больше, чем в группе без него (5,47 против 4,3, p<0,05), что связано с необходимостью проведения антибактериальной терапии. У всех пациентов обеих групп на следующий день после операции отмечена динамика снижения лейкоцитоза (10,6±0,37 в 1 группе, 8,4±0,16 во 2-й, p<0,001), нормализация показателей креатинина (97,2±5,1 против 92,4±3,1, р>0,05), сокращение ЧЛС почек при контрольном УЗИ (табл. 2). На вторые сутки нормализовалась температура тела у больных 1 группы, во 2 группе повышение температуры тела не зарегистрировано. Все оперированные выписаны с нормальным количеством лейкоцитов в ОАК (7,75±0,21 в 1 группе, 7,3±0,1 во 2-й, р>0,05) и креатинина (89,7±1,6 и 83,4±2,1 соответственно, р>0,05). Таблица 2 Динамика лабораторных данных в послеоперационном периоде у больных МКБ с наличием и отсутствием острого пиелонефрита Показатель

Группа с пи- Группа без елонефрипиелонефтом (n=90) рита (n=103)

P

Лейкоциты на следующий день после операции, тыс (М±SD)

10,6±0,37

8,4±0,16

<0,001

Лейкоциты при выписке, тыс (М±SD)

7,75±0,21

7,3±0,1

0,2

Нормализация состояния ЧЛС на следующий день после операции, n (%)

90 (100%)

103 (100%)

>0,05

Нормализация температуры тела после операции, дни (М±SD)

1,36±0,08

0

<0,001

Креатинин, на следующий день после операции, ммоль/л (М±SD)

97,2±5,1

92,4±3,1

0,12

Креатинин, при выписке, ммоль/л (М±SD)

89,7±1,6

83,4±2,1

>0,05

90

Эндоскопическое лечение МКБ является эффективным и достаточно безопасным методом лечения. Частота осложнений по данным литературы составляет 0,7-5% [1]. В основном, это травматическое повреждение мочеточника. В нашем исследовании осложнения составили 1%. В настоящее время, при наличии обструктивного пиелонефрита предпочтение отдается проведению пункционной нефростомии или установке катетера-стента. Это связано с риском развития септических осложнений. По нашим данным, при проведении уретеролитолапаксии и уретеролитоэкстракции у пациентов с наличием и отсутствием пиелонефрита не сопровождалось развитием гнойных осложнений. По нашему мнению, это связано обеспечением свободного оттока мочи путем установки стента и адекватной антибиотикотерапией. Причем, в группе больных с наличием пиелонефрита стентирование проводилось достоверно чаще, чем во 2 группе (уретеролитоэкстракция со стентированием в 1 группе – 21,1% против 4,9%, p<0,01, уретеролитолапаксия со стентированием в 48,9% и 33,0% случаях соответственно p<0,05). Выводы. Обструктивный пиелонефрит достоверно чаще требует установки стента в ходе эндоскопического лечения камней мочеточника. Это позволяет обеспечить адекватный отток мочи из верхних отделов мочевых путей в раннем послеоперационном периоде. Несмотря на наличие воспалительного процесса, осложнений в ходе эндоскопического вмешательства не получено. Ранняя хирургическая тактика при обтурационном пиелонефрите, связанном с камнями мочеточника, приводит к снижению лейкоцитоза, показателей азотистого обмена, сокращению ЧЛС почек. Отсутствие серьезных осложнений позволяет судить об эффективности и безопасности данного метода лечения. Таким образом, эндоскопическое лечение МКБ, осложнившееся развитием пиелонефрита, также эффективно и безопасно как и эндоскопическое лечение МКБ без воспалительного процесса. Литература 1. Аксенов А. В. «Осложнения эндоскопических операций на мочеточнике, их профилактика и лечение»: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2011. С. 8-10.

2. Аполихин О. И., Сивков А. В., Бешлиев Д. А., Солнцев Т. В. и др. Анализ урологической заболеваемости в Российской Федерации в 2002-2009 годах по данным официальной статистики // Экспериментальная и клиническая урология.

2011. № 1. С. 4-10.

3. Борисов В. В., Дзеранов Н. К. Мочекаменная болезнь. Терапия больных камнями почек и мочеточников. М., 2011.

88 с.

4. Дорончук Д. Н. Оценка качества жизни больных мочекаменной болезнью в зависимости от вида дренирования верхних мочевых путей: дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. С. 15-16.

5. Колесниченко И. В., Дренирование почек у детей и взрослых при гидронефрозе // Вестник КРСУ. 2013. Т. 13. № 1. С. 159.

6. Лопаткин, Н. А. Урология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 9-12. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Обмен опытом

7. Сивков А. В., Комарова В. А., Москалева Н. Г., Аполихин О. И., Солнцева Т. В. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации в 2010-2011 годах // Экспериментальная и клиническая урология. 2013. № 2. С. 5-7.

8. Alsikafr N. F., O’Connor R.C., Kuznetsov D. D. et al. Prospective evaluation of ureteral stent durability in patients with chronic ureteral obstruction // Urology. 2002. Vol. 59. № 6.

P. 847-850.

9. Knoll T. Epidemiology, Pathogenesis, and Pathophysiology of Urolithiasis // Eur. Urol. Suppl. 2010. Vol. 9. P. 802-806.

10. Romero V., Akpinar H., Assimos D. G. Kidney Stones: A Global Picture of Prevalence, Incidence, and Associated Risk Factors // Rev. Urol. 2010. Vol. 12. № 2-3. P. 86-96.

11. Türk C., Knoll C., Petrik, Sarica K., Straub M., Seitz C. Мочекаменная болезнь. Европейская ассоциация урологов. 2011. С. 19.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Контактная информация Жилинский Дмитрий Григорьевич, тел. +7 (3452) 32-97-89, е-mail: gildim78@mail.ru. Сведения об авторах Жилинский Дмитрий Григорьевич – врач-уролог отделения урологии № 1 ОАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень. Зубань Олег Николаевич – д. м. н., профессор, заместитель главного врача по медицинской части клиники № 2 ГКУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом г. Москвы», г. Москва. Вешкурцев Владислав Владимирович – врач-уролог заведующий отделением урологии № 1 ОАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень. Воронов Анатолий Кузьмич – заслуженный врач РФ, врачуролог отделения урологии № 1 ОАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень. Харитонцев Борис Борисович – врач-уролог отделения урологии № 1 ОАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень. Семенов Сергей Викторович – врач-уролог отделения урологии № 1 ОАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень.

91

Обмен опытом

Зотов П. Б., Михайловская Н. В., Уманский М. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень ГБУЗ ТО «Областной наркологический диспансер», г. Тюмень

ВИЧ-инфекция среди мотивов суицидальной активности больных опийной наркоманией Обследовано 347 больных опийной наркоманией с суицидальным поведением и 37 случаев суицидальных действий наркозависимых. Установлено, что у большинства наркозависимых основные мотивы суицидального поведения явно определялись депрессивными переживаниями. Преобладали представления о бесцельности и мучительности дальнейшего существования (28,2%), утраты надежды на изменение к лучшему (24,5%) и заражением ВИЧ-инфекцией (22,5%). Среди завершенных суицидов заражение ВИЧинфекцией явилось ведущим фактором самоубийства у 51,4% больных. Показано, что ВИЧ-инфекция может выступать как в качестве психологически важного регулятора поведения в отношении самой наркологической девиации, так и суицидальной активности. Делается вывод о том, что психологическая работа среди категорий повышенного септического риска должна обязательно содержать вероятностные модели поведения на случай выявления ВИЧ-инфицирования. Это может служить базисом для последующей психотерапевтической помощи и оказывать превентивное антисуицидогенное влияние. Приводится клиническое наблюдение. Ключевые слова: суицид, наркомания, ВИЧ-инфекция.

Актуальность. В России в последние годы, как в целом по стране, так отдельных регионах, наблюдается уменьшение числа самоубийств [10, 17, 21]. Несмотря на положительную динамику, снижение суицидальной смертности является одной из важнейших медикосоциальных задач [15, 23]. Разработка и реализация мер профилактики наиболее эффективны в группах повышенного риска [1, 11], среди которых значительную категорию составляют больные наркоманиями [6, 19, 22]. Наряду с медицинскими заболеваниями и травмами, самоубийство занимает значительный процент в структуре смертности этого контингента [12, 18]. К негативным факторам, определяющим высокий суицидальный риск, относят психологические особенности самих наркозависимых, полинаркоманию, социальное неблагополучие [4, 7, 9]. Важной составляющей, оказывающей выраженное дезадаптивное действие на личность и поведение человека, является

ВИЧ-инфекция [2, 25, 26], регистрируемая у 11,7% наркозависимых [16]. Данные литературы [13, 24, 27 и др.] свидетельствуют о том, что у большинства лиц при диагностике ВИЧ-инфекции выявляются депрессивные расстройства. При этом сам факт инфицирования может служить основой формирования идей безнадёжности и быть предиктором суицидального поведения [6, 20]. Наркологически отягощенный анамнез, как правило, определяет более высокий уровень дезадаптации личности с резким повышением уровня аутоагрессивной и суицидальной настроенности. В большинстве случаев суицидальное поведение у этих больных типологически можно рассматривать как избежание – устранение себя от непереносимой угрозы своему существованию как личности, социальному и биологическому индивиду, от ожидаемых неизбежных мук, потерь, физических и душевных страданий [14].

Zotov P. B., Michailovskaya N. V., Umansky M. S.

HIV-infection among patients with suicidal activity motives opiomania 347 patients were examined with opioid addiction and suicidal behavior, and 37 cases of suicidal acts addicts.

Found that the majority of drug addicts main motives for suicidal behavior determined depressive feelings. Prevailing notions of aimlessness and torment continued existence (28.2%), loss of hope for change for the better (24.5%) and HIV-infection (22.5%). Completed suicides among HIV-infection was the leading factor suicide in 51.4% of patients. Shown that HIV-infection can act both as psychologically important regulator of behavior in relation to the most drug deviation and suicidal activity. It is concluded that the psychological work of categories increased risk of septic must necessarily include probabilistic models of behavior in case of detection of HIVinfection. This can serve as a basis for further psychotherapeutic assistance and provide preventive antisuicidal influence. Provides clinical supervision.

Keywords: suicide, drug addiction, HIV-infection.

92

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Обмен опытом

Цель исследования: оценить ведущие мотивы и место ВИЧ-инфекции в суицидальной активности больных опийной наркоманией. Материал и методы. Обследовано 347 больных опийной наркоманией (F11), впервые обратившихся в центр реабилитации, у которых при обследовании были выявлены различные формы суицидального поведения. Мужчин было 81,6% (n=283), женщин – 18,4% (n=64); средний возраст – 22,1±1,8 года. Длительность потребления опиатов составляла от 3 месяцев до 6,5 лет, в среднем 3,6±0,9 лет. На момент обращения за медицинской помощью 44,4% больных (n=154) имели клинические проявления абстинентного синдрома (F11.3), 42,6% (n=148) принимали наркотические вещества и находились в состоянии острой опийной интоксикации (F11.0) и лишь 13,0% (n=45) наблюдались с ремиссией различной длительности (F11.20 и F11.23). Отдельную группу наблюдений составили выявленные 37 случаев суицидальных действий (покушений и завершенных самоубийств), совершенных наркозависимыми (мужчины – n=33, женщины – n=4; средний возраст – 23,3±1,8 года). Методы исследования: клинико – психопатологический, клинико-анамнестический. Результаты и обсуждение. При изучении суицидального поведения в условиях наркологического заболевания было установлено, что впервые суицидальные идеи возникли у обследуемых основной группы в 30,5% случаев – при невозможности получить наркотик, у 18,2% – выявлении у них ВИЧ-инфекции, у 11,8% – конфликтной ситуации с родителями или друзьями (6,1%), у 9,5% – выявлении вирусного гепатита, у 7,8% – возникновении признаков выраженной соматической патологии, у 4,9% – в связи с другими причинами. В 11,2% случаев, период и причина первого появления суицидальных мыслей не была указана. Длительность присутствия суицидального поведения на момент обследования у 96,2% наркозависимых составляла от 1 месяца до 4,5 лет (в среднем – 16,2±2,1 мес.), то есть в большинстве случаев суицидальная динамика развивалась достаточно длительный период. При этом опрос показал, что достаточно часто (81,6%) с течением времени причина, указываемая наркозависимыми как первичный провоцирующий фактор, заменялась другой/другими, а структура мотивов, нередко, претерпевала значительные изменения. В отдельных случаях, пациенты указывали на 2-3 конкурирующие мотива, из которых выделить ведущий они не могли. Мотивы суицидального поведения больных основной группы на момент проведения обследования и данные ретроспективного анализа суицидальных попыток (дополнительная группа) представлены в таблице 1. Анализ показал, что у подавляющего большинства наркозависимых, обратившихся в центр реабилитации, основные мотивы суицидального поведения явно определялись депрессивными переживаниями.

Преобладали представления о бесцельности и мучительности дальнейшего существования (28,2%), утраты надежды на изменение к лучшему (24,5%), чувство одиночества и ненужности (21,3%). В ряде случаев имело место чувство собственной неполноценности (8,9%), желание освободить родственников (6,9%), вызвать к себе жалость и сострадание (4,9%), ощущение собственной вины (4,3%), а также мысли отомстить, наказать обидчика (3,2%) и доказать свою правоту (2,6%). Эти данные подтверждают наличие высокой частоты депрессивных переживаний у больных наркоманией, лежащих в основе суицидального поведения.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

93

Таблица 1 Структура основных мотивов суицидального поведения больных опийной наркоманией Мотивы суицидального поведения Представления о бесцельности и мучительности дальнейшего существования Утрата надежды на изменение к лучшему Заражение ВИЧ Чувство одиночества, ненужности Прекращение соматического страдания Ощущение своей неполноценности Освободить родственников Желание вызвать к себе сострадание Заражение вирусным гепатитом Чувство собственной вины Желание отомстить, наказать обидчика Желание доказать свою правоту Другие переживания Не установлен мотив

Основная группа

Суициденты

n

%

n

%

98

28,2

–

–

85

24,5

–

–

78 74

22,5 21,3

19 –

51,4 –

43

12,4

10

27,0

31 24 17 15 15

8,9 6,9 4,9 4,3 4,3

– – – – –

– – – – –

11

3,2

–

–

9 39 –

2,6 11,2 –

– – 8

– – 21,6

Обращает на себя внимание так же высокая частота мотивов, обусловленных заражением ВИЧ-инфекцией (22,5%) и вирусными гепатитами (4,3%). То есть, практически каждый четвертый указали в качестве суицидогенного фактора вирусное заболевание. Среди завершенных суицидов, при всей сложности оценки эмоционального статуса в пресуицидальный период, было установлено, что заражение ВИЧинфекцией явилось ведущим фактором самоубийства у 51,4% больных. При этом 15 из 19 самоубийств были совершены непосредственно после получения информации больным о положительном результате теста, и только 4 – в период клинических проявлений синдрома приобретенного иммунодефицита (саркома Капоши). Такое распределение частоты самоубийств свидетельствует о большом психотравмирующем действии ВИЧ-инфекции. По данным Т. Г. Дроздовой и соавт. [8] даже выявление вирусного гепатита у больных наркоманией вызывает чувство тревоги (89,3%), страха (63,7%) и ощущение беззащитности (44,6%). Понятно, что ВИЧ-инфекция, как заболевание с высокой виталь-

Обмен опытом

ной угрозой, способствует декомпенсации психологических механизмов защиты, выступающих в качестве факторов антисуицидального барьера [5, 25]. Наблюдения и общение с пациентами так же показали, что ВИЧ-инфекция может выступать в качестве психологически важного регулятора поведения в отношении самой наркологической девиации. Так, отсутствие серопозитивных результатов, практически всегда оставляет иллюзорную свободу на возможность отказа от приёма наркотиков и надежду на возвращение к здоровой жизни: «… я здоров и всегда смогу отказаться от наркотиков …». Выявление ВИЧинфекции у многих больных кардинально меняет представления о заболевании и ведёт к утрате надежд на выздоровление: «… а какой смысл бросать, если все равно СПИД…». Страх перед заражением вирусом иммунодефицита в ряде случаев может случить причиной прекращения потребления опиатов, что указывает на целесообразность и необходимость санитарно-просветительской работы среди этого контингента. Однако, как показывает практика, психологическая работа даже со здоровыми пациентами должна обязательно содержать вероятностные модели поведения на случай выявления ВИЧ-инфицирования, что особенно важно у категорий повышенного септического риска. Это может служить базисом для последующей психотерапевтической помощи и оказывать превентивное антисуицидогенное влияние. Приводим следующее клиническое наблюдение из нашей практики, достаточно полно характеризующее эти положения. Больной С., 22 лет, холост. Из анамнеза: старший ребенок в семье, имеет младшего брата. Вырос в полной семье. Отец по профессии плотник, страдает хроническим алкоголизмом. По характеру неуравновешенный, легко раздражается. Мать – по профессии учитель биологии, спокойная, доброжелательная. В детские годы рос и развивался нормально. По характеру спокойный, несколько неуверенный в себе. В школе учился хорошо. Взаимоотношения с одноклассниками ровные, спокойные. Занимался в школьной спортивной секции. После окончания 9 классов поступил в профессиональный колледж. Из-за дальнего расположения колледжа спортивную секцию оставил. Трудно входил в коллектив. На первом курсе для улучшения отношений с однокурсниками старался выглядеть «как все». Однажды, чтобы не отставать от друзей, по их совету попробовал кокаин. Испытал «очень сильные ощущения». В последующий месяц приобретал еще несколько раз кокаин, но из-за высокой цены не мог покупать его постоянно. По совету друзей стал употреблять героин. Через две недели отметил нарастание явлений абстиненции. Регулярно принимал героин в течение одного месяца. Себя наркоманом не считал, думал, что сможет бросить в любой момент. Причиной

отказа от наркотика явилось случайное наблюдение передозировки героина у одногруппника, который погиб на его глазах. После этого твердо решил прекратить принимать наркотики. Сам обратился в реабилитационный центр с просьбой в совете как менее болезненно прекратить прием опиатов. На консультативном приеме активно изъявлял желание прекратить принимать наркотики. Суицидальных идей не высказывал. Опасался за возможность заражения вирусным гепатитом. Врачом было рекомендовано пройти лабораторное исследование на вирусный гепатит и ВИЧ-инфекцию. В комплексе реабилитационных мероприятий выполнял все рекомендации. На контрольный осмотр явился через 3 месяца. Признаков продолжения приема наркотиков и явлений абстиненции не было. Тесты на вирусные инфекции отрицательные. Катамнез: закончил профессиональное училище. Собирался жениться. При поступлении на работу при прохождении медицинского осмотра был выявлен положительный тест на ВИЧ-инфекцию, подтвержденный при повторном обследовании. Через 2 дня после получения анализа больной дома, набрав в ванную воды, перерезал вены на обоих предплечьях и голенях. Был обнаружен мертвым родителями. Резюме. Данное наблюдение свидетельствует о развитии наркомании у достаточно здоровой личности в период психологической дезадаптации при смене социального окружения. Короткий период наркотизации позволил достаточно быстро компенсироваться больному после прекращения приема наркотика, закончить колледж и планировать дальнейшую семейную, профессиональную жизнь. Фактором, определившим острый суицид, явилось выявление ВИЧ-инфекции, при отсутствии своевременной психологической помощи. Таким образом, анализ основных мотивов суицидального поведения больных опийной наркоманией показал, что большинстве они представлены депрессивными переживаниями, возникающими вследствие дезадаптации личности. В случае выявления ВИЧинфекции суицидальные идеи определяются самим фактом заражения. ВИЧ-инфекция, вероятно, является одним из ведущих мотивов среди завершенных самоубийств, совершаемыми больными наркоманиями. Это указывает на важность и необходимость обязательного психологического сопровождения методов диагностики ВИЧ-инфекции у данного контингента больных.

94

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Литература 1. Анохин А. М. Суицид как социальная стратегия адаптации // Тюменский медицинский журнал. 2013. Том 15. № 3. С. 18-19.

2. Бешимов А. Т., Яхин К. К., Фазылов В. Х. Психическое здоровье и качество жизни ВИЧ-инфицированных лиц // Тюменский медицинский журнал. 2009. № 1-2. С. 69-74.

3. Борисов И. В., Гладышева А. Г., Любов Е. Б. Онтологический взгляд: суицидальное поведение и феномен жизнестойкости // Суицидология. 2013. Том 4. № 2. С. 35-44.

Обмен опытом

4. Бохан Н. А., Мандель А. И., Трефилова Л. Л. Региональный профиль подросткового наркотизма: величина проблемы, мониторинг, актуальные паттерны формирования // Психическое здоровье. 2006. № 10. С. 11-15.

5. Вагин Ю. Р. Вопросы феноменологической суицидологии // Суицидология. 2011. № 3. С. 3-17.

6. Власова И. Б. Суицидальное поведение больных наркоманией // Вопросы наркологии. 2008. № 2. С. 23-28.

7. Гильбурд О. А., Глотова Е. А. Полинаркотоксикомания как фактор суицидального риска // Суицидология. 2011. № 2. С. 43-44.

8. Дроздова Т. Г., Кашуба Э. А., Булаева Т. И., Сметанин А. Л. Психологический портрет больных парентеральными вирусными гепатитами в сочетании с наркоманией как отражение качества жизни // Научный вестник ТюмГМА. 2000. № 4. С. 102.

9. Емяшева Ж. В. Психологические особенности лиц, совершивших суицидальную попытку на фоне наркотической зависимости // Академический журнал Западной Сибири.

2012. № 5. С. 24-25.

10. Ивлева Л. В. Эпидемиология суицидальных попыток в условиях Крайнего Севера Тюменской области // Суицидология.

2011. № 3. С. 45-46.

11. Кожевникова Т. А., Кожевников В. Н. Методы оптимизации профилактики суицидального поведения // Суицидология.

2010. № 1. С. 69-71.

12. Кошкина Е. А., Кокорина Н. П., Селедцов А. М., Лопатин А. А. Основные характеристики умерших больных наркоманией и причины их смерти в Кемеровской области // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2010. № 4 (61). С. 15-17.

13. Крашина С. А. Факторы, влияющие на тяжесть инвалидности вследствие ВИЧ-инфекции // Тюменский медицинский журнал. 2011. № 2. С. 58-59.

14. Кудрявцев И. А. Смысловая типология суицидов // Суицидология. 2013. Том 4, № 2. С. 3-7.

15. Любов Е. Б., Морев М. В., Фалалеева О. И. Экономическое бремя суицидов в Российской Федерации // Суицидология.

2012. № 3. С. 3-10.

16. Михайлова Ю. В., Нечаева О. Б., Абрамов А. Ю. Эпидемиологическая ситуация по психическим и поведенческим расстройтсвам, связанным с употреблением психоактивных веществ, в Российской Федерации // Социальные аспекты здоровья населения. 2012. Том 26. № 4. С. 8-12.

17. Морев М. В., Шматова Ю. Е., Любов Е. Б. Динамика суицидальной смертности населения России: региональный аспект // Суицидология. 2014. Том 5. № 1. С. 3-11.

18. Пронин С. В., Баданова Т. С., Карпачев Д. А., Пронин В. С. Особенности аутоагрессивного поведения у опийных аддиктов // Суицидология. 2010. № 1. С. 41-42.

19. Розанов В. А., Мидько А. А., Емяшева Ж. В. Некоторые особенности парасуицидального поведения на фоне наркотической зависимости // Тюменский медицинский журнал. 2013. Том 15. № 1. С. 22-23.

20. Розанов В. А., Мидько А. А. Метафакторы Big Five и феномен безнадёжности в предикции суицидальности // Суицидология. 2012. № 2. С. 34-43.

21. Сахаров А. В., Говорин Н. В. Смертность по причине самоубийств в Забайкальском крае // Суицидология. 2011. № 1. С. 48-51.

22. Серкова С. А., Бычков Е. Н., Арсентьева Л. А., Бородулин В. Б. Суицидальное поведение у больных наркологическими расстройствами на территории Саратовской области в 2000-2007 годах // Суицидология. 2011. № 2. С. 44-45.

23. Солдаткин В. А., Дьяченко А. В., Меркурьева К. С. Исследование суицидологической и аддиктологической обстановки в студенческой среде г. Ростова-на-Дону // Суицидология.

2012. № 4. С. 60-64.

24. Станько Э. П., Игумнов С. А. Комплиментарность социальных условий и клинических особенностей в развитии дезадаптивного поведения ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных наркопотребителей // Тюменский медицинский журнал. 2011. № 1. С. 30-31.

25. Чистопольская К. А., Ениколопов С. Н. Психологические защиты от страха смерти у людей с разным опытом суицидального поведения // Суицидология. 2011. № 2. С. 14-15.

26. Юшкова О. В. К вопросу о суицидальной активности больных ВИЧ-инфекцией // Академический журнал Западной Сибири.

2013. Том 9. № 2. С. 41-43.

27. Юшкова О. В. Психические нарушения при синдроме приобретённого иммунодефицита: клинический случай // Академический журнал Западной Сибири. 2012. № 5. С. 45-48.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

95

Контактная информация Зотов Павел Борисович, тел.: +7 (3452) 270-552, e-mail: sibir@sibtel.ru. Сведения об авторах Зотов Павел Борисович – д. м. н., профессор кафедры онкологии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Тюмень. Михайловская Наталья Владимировна – к. м. н., заместитель главного врача по детской наркологии ГБУЗ ТО «Областной наркологический диспансер», г. Тюмень. Уманский Марк Станиславович – к. м. н., доцент кафедры психиатрии, наркологии и психотеарпии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Тюмень.

Обмен опытом

Масляков В. В., Войновский А. Е., Лысов Н. А., Громов М. С., Дадаев А. Я., Керимов А. З., Хасиханов С. С. НОУ ВПО «Саратовский медицинский институт РЕАВИЗ», г. Саратов ФГБОУ ВПО «Чеченский государственный университет», г. Грозный

Результаты лечения ранений груди среди гражданского населения в локальном военном конфликте В работе проведен анализ течения ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов у гражданского населения с огнестрельными ранениями груди. Ключевые слова: огнестрельные ранения груди, непосредственные, отдаленные результаты, гражданское население.

Введение. Огнестрельные ранения груди всегда являлись сложной проблемой военно-полевой хирургии. При изолированных ранениях груди летальность колеблется от 1,4 до 16,2% [3, 4, 5, 6]. Принципиальным вопросом является время доставки пострадавшего в лечебное учреждение и возможность оказания экстренной помощи единовременно в полном объеме. В военно-полевых условиях длительность эвакуации пострадавшего до этапа специализированной помощи занимает часы, и даже сутки [8]. Фактически это означает, что военно-полевые хирурги специализированного торакального госпиталя имеют дело уже не собственно с травмой, а с «посттравматической болезнью» или осложнениями травмы можно согласиться с изречением, высказанными военно-полевыми хирургами, что «судьба раннего решается в момент ранения». В условиях города пострадавших, как правило, доставляют в стационар в течение первого часа и, следовательно, хирурги имеют дело непосредственно с острым периодом травмы [10, 11]. Кроме того, если военно-полевая тактика при травме органов грудной клетки вынужденная, в силу длительности эвакуации и принципов медицинской сортировки, ориентирована на поэтапное оказание помощи, то в условиях городского многопрофильного хирургического стационара, оснащенного «современным оборудованием», имеются условия для оказания всего объема специализированной помощи в течение первых часов [7, 9, 12]. Здесь хотелось бы отметить, что, несмотря на имеющиеся отличия в условиях оказания квалифицированной помощи, было бы непростительно хирургам городских стационаров игнорировать многолетний опыт военной медицины в лечении огнестрельных по-

вреждений. Сегодня проблема травмы грудной клетки остается одной из самых актуальных в современной хирургии и травматологии [1, 2]. Интенсивность современной жизни, насыщенность ее техникой и высокими скоростями, сложная криминогенная обстановка, локальные войны обусловливают особенности травматизма в наши дни. Заметное возрастание числа огнестрельных ранений грудной клетки в локальных военных конфликтах последних десятилетий и при проведении террористических актов определяет необходимость подробного ознакомления с этим видом повреждений практических врачей, в первую очередь хирургов. В настоящее время в литературе хорошо описана тактика на различных этапах эвакуации среди военнослужащих, в тоже время вопросы оказания медицинской помощи с огнестрельными ранениями груди среди гражданского населения остаются изученными недостаточно. Цель исследования. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения огнестрельных ранений груди среди гражданского населения в ходе антитеррористических мероприятий. Материалы и методы. Настоящее исследование основано на анализе лечения пострадавших на базе 9-й городской больницы г. Грозный (Чеченская Республика) в период с 2000 по 2003 гг. Критериями включения в исследование служили: – наличие ведущего огнестрельного изолированного проникающего ранения груди; – наличие ведущего огнестрельного сочетанного проникающего ранения груди. Критериями исключения являлись: – наличие сочетанных повреждений головы и шеи; – наличие взрывных поражений.

Maslyakov V. V., Voynovsky A. E., Lysov N. A., Gromov M. S., Dadayev A. Ya., Kerimov A. Z., Hasikhanov S. S.

Results of breast wounds treatment in the civilian population during the local military conflict We analized the nearest and distant postoperative periods in the civilian population with breast gunshot wounds.

Keywords: gunshot wounds of a breast, direct, remote results, civilian population.

96

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Обмен опытом

Тяжесть травмы определяли ретроспективно по шкале «ВПХ-П» [6], выделяя четыре степени тяжести. Значения тяжести повреждений составили 1 – для легкой, 2 – средней, 3 – тяжелой и 4 – крайне тяжелой травмы. В нашем исследовании повреждений легкой степени тяжести не было в связи с особенностями поставленных задач и критериев включения. В наших наблюдениях средняя тяжесть повреждений 2,88±0,62 балла. Оценку тяжести состояния раненых при поступлении в лечебное учреждение по шкале «ВПХ-СП» [6], она составила: 18 (28,1%) средняя, 36 (56,2%) тяжелая и 10 (15,6%) крайне тяжелая. Отдаленные результаты изучены у 22 пациентов оперированных по поводу проникающих ранений груди в сроки с 2000 по 2005 гг., т. е. с момента получения травмы прошло не менее 10 лет. Изучение отдаленных результатов проводилось с помощью специально разработанной анкеты. Всем пациентам в отдаленном послеоперационном периоде проводили углубленное обследование, включавшее спирографии, флюорографию, рентгенографию, ЭКГ, УЗИ сердца, велоэргометрию. Спирография осуществлялась на аппарате Spiro Pro, Viasys Jaeger (Германия), предназначенном для скрининговых обследований с целью выявления первичных признаков обструктивных и реструктивных заболеваний у взрослых и детей. Флюорография и рентгеноскопия проводились на рентгеновском флюорографическом малодозном аппарате «Ренекс-флюро» и стационарном рентгенодиагностическом комплексе «Sireskop-CX». Ультразвуковое обследование сердца проводилось на аппарате Nemio Toshba SSA550A. Данная система позволяет определить размеры и функцию сердца, аорты, а также состояние листков перикарда и наличие выпота. Электрокардиография проводилась на аппарате Mac 5000 ST, обладающим возможность записи и интерпретации ЭКГ покоя с использованием 12 стандартных и 3 дополнительных отведений. Велоэргометрическое обследование проводилось с использованием велоэргометра Ergoline и компьютерной стресс-тест системы «X-SCRIBE», обладающей возможность постоянного компьютерного анализа уровня и наклонения сегмента RS-T в процессе стресс-теста по всем 12 отведениям ЭКГ одновременно и постоянного автоматического анализа нарушений ритма сердца. Полученные данные в процессе исследования были статистически обработаны с вычислением параметрических (по критерию Стьюдента) и непараметрических (Wilcoxon test) критериев достоверности различий значений признаков в сравниваемых совокупностях с использованием компьютерной программы «Statistica 7.0». Результаты и обсуждение. Под нашим наблюдением находилось 70 пострадавших с огнестрельными ранениями грудной клетки. Пулевые повреждения отмечены чаще, чем осколочные (соответственно 74,3 и 25,7%). Слепые ранения наблюдались в 55,7% случаев, сквозные – в 44,3%. Локализации повреждений Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

выявлены примерно с одинаковой частотой: правосторонняя – 51,5% и левосторонняя – 48,5%. Время доставки больного с момента ранения до поступления в больницу составило от 10 до 60 мин. Огнестрельные ранения грудной клетки в 30% случаев сопровождались повреждением скелета грудной стенки. Так, переломы ребер были отмечены у 14,2% раненых, в том числе множественные у 7,1%. Нарушение целостности лопатки зафиксированы у 4,2% пациентов, грудины – в 2,8% и ключицы – в 1,4%. Пострадавшие доставлялись в больницу попутным транспортом (родственниками или посторонними). Тяжелое состояние пострадавших и продолжающееся кровотечение предъявляют жесткие требования к определению хирургической тактики, в которой решающая роль принадлежит правильному выбору доступов, их очередности и объему операций. Учитывая сложность обстановки, в которой приходилось работать, ориентировались на данные простейших методов оценки: краткий опрос больного (сопровождающих лиц), время доставки больного, статус сознания, общее состояние, показатели дыхания (частота, ритм и характер), состояние гемодинамики (АД, ЧСС), локальный статус, данные аускультации. Время с момента поступления раненых до начала операции составило от 10 до 30 мин (в среднем 15 мин). Всех пострадавших с огнестрельными ранениями груди мы разделили на две группы. В 1-ю группу вошли 34 больных с проникающими ранениями грудной клетки, госпитализированные в течение первого часа после травмы. Из них экстренная торакотомия выполнена 10 пациентам (ушивание раны легкого – 29,4%; атипичная резекция легкого – 2,9%; перевязка внутригрудной артерии – 4,8%, ушивание раны сердца – 4,8%). Дренирование плевральной полости выполнялось в 76,4% случаев, пункция – в 17,6%. Реинфузия крови проводилась в 12 случаях. Средний койко-день составил 8,9. Во 2-ю группу вошли 36 пострадавших с проникающим ранением грудной клетки, доставленные более чем через один час после травмы (от 1,5-8 часов). Из них экстренная торакотомия выполнялась 21 пациенту (ушивание раны легкого – 55,5%; атипичная резекция легкого – 8,3%; перевязка внутригрудной артерии – 5,5%; ушивание раны сердца – 5,5%). Дренирование плевральной полости имело место в 80,5% случаев, пункция данной полости – у 19,4% пострадавших. Реинфузия крови выполнена 16 раненым. Реторакотомия по поводу коллапса легкого и эмпиемы проводилась 5,5% (n=2) пациентам. В этой группе умерло 11% (n=4) пострадавших. Причина смерти – острая кровопотеря (3 случая) и септический шок (1 случай). Средний койко-день в этой группе составил 16,8. Таким образом, на основании проведенного исследования ближайшего послеоперационного периода, можно сформулировать основные принципы оказания хирургической помощи пострадавшим с ранением грудной клетки. В зависимости от вида 97

Обмен опытом

травмы и варианта хирургической тактики при лечении пострадавших в ближайшем послеоперационном периоде следует соблюдать лечебно-диагностический алгоритм, включающий: 1. Устранение боли.

2. Восстановление проходимости дыхательных путей.

3. Пункцию или, по мере необходимости, адекватное дренирование плевральной полости.

4. Остановку кровотечения и восполнение кровопотери (реинфузия).

5. Инфузионную, антибактериальную и симптоматическую терапию. Исключение составляли лишь пациенты с признаками интенсивного продолжающегося кровотечения, (ранения органов средостения, обширный дефект легкого, магистральные сосуды и т. д.) которые из приемного отделения направлялись сразу же в операционную, где вмешательство начиналось на фоне интенсивной терапии. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с проникающими ранениями груди проведено у 22 пациентов. Обследование пациентов проводилось в амбулаторных условиях с помощью специально разработанной анкеты, включающей в себя максимальное число жалоб, наиболее часто встречаемых у оперированных на этом органе (по данным, представленным в литературе и результатам собственных исследований). После тщательного заполнения предложенной анкеты пациенты осматривались врачом и расписывались в ней. Необходимо отметить, что в данной группе не предъявляли жалоб и чувствовали себя удовлетворительно 5 (22,7%) обследованных, у остальных 17 (77,2%) выявлены разнообразные жалобы. Полученные в результате исследования данные представлены в таблице 1. Из представленных в таблице данных видно, что основной жалобой, выявленной у этой группы пациентов, были жалобы на боли в области сердца без видимой причины – 77,2%. При этом боли не носили интенсивный характер, не были связаны с физической нагрузкой, чаще возникали при дыхании и не купировались приемом нитратов. Таблица 1 Структура и количество осложнений в отдаленном периоде у пациентов после операций по поводу огнестрельных ранений груди Вид осложнений

Количество осложнений абс. число

%

Повторные операции: по поводу гнойно-септических осложнений

8 8

36,3 36,3

Осложнения после повторных операций

1

4,5

Боли в области сердца без видимой причины

17

77,2

Головные боли, головокружения

6

27,2

Одышка

9

40,9

98

В 40,9% наблюдений больные предъявляли жалобы на одышку после небольшой физической нагрузки (например, ходьба на 10-15 м). Одышка могла возникать и при смене положения тела. При этом данное осложнение не купировалось приемом лекарственных средств, и проходила самостоятельно. Следует отметить, что большинство пациентов очень быстро адаптировались к данному осложнению. Повторные операции были проведены у 36,3% пациентов. Причем во всех случаях они были выполнены по поводу гнойно-септических осложнений – остеомиелит ребра (ребер) или грудины. При этом выполнялись следующие вид оперативного лечения: тотальная резекция грудины случаев с резекцией реберных хрящей в 9% наблюдений, вследствие вовлечения этих структур в воспалительный процесс. Резекция грудины с резекцией реберных хрящей, в 25% случаев; ребер, по тем же причинам – 35%. Подобная хирургическая тактика обусловлена особенностями распространения инфекции в переднем средостении и межреберных промежутках. После радикальной резекции пораженных тканей для устранения дефекта передней грудной стенки, герметизации плевральных полостей, изоляции краев резецированных ребер выполнялся второй (пластический) этап операции. При этом были выполнены следующие виды операций: мышечная пластика на сосудистой ножке, а также аутодермопластика свободным расщепленным перфорированным кожным лоскутом или рана закрытие раны вторичным натяжением. В 98% наблюдений достигнуто выздоровление. В 4,5% наблюдений после повторной операции развилось осложнение – послеоперационная пневмония. Развитие данного осложнения может быть связно со снижением иммунной защиты организма. Вегето-сосудистые нарушения, появляющиеся головокружением, головной болью выявлены в 27,2% наблюдений. Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что у большинства пациентов этой группы отмечается развитие двух видов жалоб. Первые – гнойно-септические, проявляющиеся развитием остеомиелита грудины и (или) ребер, которые могут быть связаны с последствиями открытых огнестрельных ранений грудной клетки. Данный вид осложнения потребовал повторного оперативного лечения и в большинстве случае закончился выздоровлением. Вторая группа жалоб может быть связана с развитием спаечного процесса в грудной полости после проведенного оперативного вмешательства. С целью подтверждения этого предположения нами проведено инструментальное обследование пациентов этой группы. При спирографическом обследовании у 80% обследованных выявлены умеренные изменения реструктивного типа, что может быть обусловлено развитием спаечного процесса в плевральной полости. Развитие спаечного процесса подтверждается и рентгенологическим исследованием, при котором Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Обмен опытом

у всех обследованных выявлены послеоперационные плевро-легочно-диафрагмальные спайки. Из общего количества обследованных у 33,3% человек выявлен диффузный пневмосклероз и уплотнение корней легких, еще у 26,6% пациентов – поднятие купола диафрагмы на одно ребро и смещение верхушки сердца в IV межреберье, а также облитерация левого синуса. В результате проведения ультразвукового исследования нами выявлено, что у 86,6% обследованных отмечается уплотнение листков перикарда, свидетельствующее о наличии у них спаечного процесса между серозными поверхностями перикарда. При проведении электрокардиографического исследования у 33,3% пациентов выявили отклонение электрической оси сердца влево. Нарушения реполяризации выявлено у 20% обследованных. Данные нарушения были обусловлены либо синдромом ранней реполяризацией желудочков, либо метоболическими нарушениями. Возникновение единичных экстрасистол выявлено у 10% пациентов. Велоэргометрическое обследование проведено у 17 бывших пациентов. Следует отметить, что 2 из 17 пациентов проба с физической нагрузкой не проводилась из-за выраженной артериальной гипертензии (220 и 130 мм рт. ст.). Данное обследование проводилось методом дозированной ступенчато-возрастающей непрерывной нагрузки в положении обследуемого сидя на велоэргометре с частой педалирования 60 об/мин. Начальная ступень нагрузки составила 25 Вт, с увеличением на последующих ступенях до 50, 100 и 150 Вт до достижения у больного субмаксимальной частоты сердечных сокращений. У 3 (17,6%) пациентов проведение пробы было остановлено в связи с появлением общей слабости, головокружения, одышки, чувства нехватки воздуха и отказа обследуемых от дальнейшего проведения пробы. Высокую толерантность к физической нагрузке имели 12 (35,2%) человек (мощность нагрузки в момент ее прекращения была равна 150 Вт). 5 (29,4%) имели среднюю толерантность к физической нагрузке, которая была прекращена при мощности в 100 Вт из-за развития общей слабости, головокружения, одышки, чувства нехватки воздуха. В ходе проводимого исследования проводилась запись ЭКГ и измерение АД по Н. С. Короткову. У 9 (52,9%) обследованных была нормэргическая реакция на нагрузку. У 8 (47%) гипертоническая, так как отмечался подъем артериального давления до 210 и 110 мм рт. ст. На высоте нагрузки в 150 Вт у 12 (32,4%) пациентов зафиксированы единичные желудочковые экстрасистолы. Косовосходящее смещение сегмента RS-T до 0,7 мм зарегистрировано у 5 (29,4%) обследованных. Восстановительный период у всех обследованных протекал без особенностей. В результате проведения велоэргометрии ни у одного пациента признаков ишемии не выявлено. Подводя итог исследованию, мы разделили отдаленные результаты операции на «отличные» – жалоб связанных с операцией нет, жизненная и трудовая

1. Абакумов М. М., Смоляр А. Н., Ткешелашвили Т. Т. Диагностика и лечение одновременных ранений груди и живота // Хирургия. 2005. № 1. С. 4-8.

2. Багдасаров В. В., Басаров Д. А., Левин М. Ю., Казарова Е. Н. Выбор оперативного доступа при огнестрельных торакоабдоминальных ранения в условиях мирного времени // Анналы хирургии. 1999. № 5. С. 32-37.

3. Булава Г. В., Абакумов М. М., Хватов В. Б. Состояние иммунной системы пострадавших с проникающими ранениями груди и живота, осложненными массивной кровопотерей // Хирургия. 2004. № 4. С. 49-54.

4. Быков В. П. Огнестрельное ранение груди и живота мирного времени // Хирургия. 2003. № 7. С. 72-14.

5. Гаджиев Н. А., Косенков А. Н. Организация лечения пострадавших с ранениями магистральных сосудов на этапах эвакуации // Хирургия. 2003. № 6. С. 22-27.

6. Гуманенко Е. К. Военно-полевая хирургия. СПб., 2004.

7. Гуманенко Е. К. Огнестрельные ранения мирного времени // Вестн. хир. 1998. № 5. С. 62-67.

8. Гуманенко Е. К., Немченко Н. С., Гончаров А. В., Пашковский Э. В. Травматический шок как одна из клинических форм острого периода травматической болезни // Вестн. хир. 2004. № 6. С. 52-54.

9. Ефименко Н. А., Пинчук О. В., Курицин А. Н. Лечение огнестрельных ранений вен в первом эшелоне специализированной хирургической помощи // Хирургия. 2003. № 11. С. 4-7.

10. Зуев В. К., Капитонов Л. М., Фидаров Э. З. Успешное лечение тяжелораненого с огнестрельными повреждениями нижней

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

99

деятельность без ограничений; «хорошие» – одна жалоба, связанная с операцией, жизненная и трудовая деятельность незначительно ограничена; «удовлетворительные» – до трех жалоб связанных с операцией, ограничение трудовой и жизненной деятельности; «неудовлетворительные» – более трех жалоб связанных с операцией одновременно, существенное ограничение трудовой и жизненной деятельности. При проведении анализа течения отдаленного послеоперационного периода установлено, что в большинстве наблюдений – 50% отдаленные результаты можно расценить как «отличные», в 26,6% результаты можно расценить как «удовлетворительные», «неудовлетворительные» результаты отмечены в 13,3% наблюдений и «хорошие» в 10% наблюдений. При этом различные группы инвалидности среди пациентов этой группы присвоены 6 (27,2%) пациентам. Из них II группа инвалидности присвоена 1 (4,5%) больному, III – 6 (27,2%) человек. Во всех случаях присвоение группы инвалидности связано с последствиями огнестрельных ранений. Таким образом, у пациентов, оперированных по поводу огнестрельных ранений груди, в отдаленном послеоперационном периоде развиваются два вида осложнений. Первые связаны с развитием гнойносептических осложнений, чаще всего остеомиелитом и требующие повторных операций. Второй вид осложнений связан с развитием спаечного процесса в грудной клетки и не требует повторного оперативного лечения. литература

Обмен опытом

полой вены // Клинич. медицина и патофизиология. 1997. № 2. С. 24-26.

11. Ибишов К. Г. Причины осложнений и летальности после боевых огнестрельных ранений внутренних органов // Вестн. хир. 2000. № 1. С. 38-40.

12. Ибишов К. Г. Чрездренажная закрытая ультразвуковая санация брюшной полости в профилактике и лечении инфекционных осложнений огнестрельных ранений живота // Вестн. хир. 1999. № 2. С. 40-42. Контактная информация Масляков Владимир Владимирович, тел. +7 (8452) 74-27-21, е-mail: maslyakov@inbox.ru, saratov@reaviz.ru, pk-chgu@mail.ru. Сведения об авторах: Масляков Владимир Владимирович – д. м. н., профессор, проректор по научной работе и связям с общественность, заведующий кафедрой клинической медицины НОУ ВПО «Саратовский медицинский институт «РЕАВИЗ, г. Саратов.

100

Войновский Евгений Александрович – член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор, главный хирург МВД РФ, г. Москва. Лысов Николай Александрович – д. м. н., профессор, ректор НОУ ВПО «Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ», г. Самара. Громов Михаил Сергеевич – д. м. н., профессор, ректор НОУ ВПО «Саратовский медицинский институт «РЕАВИЗ», г. Саратов. Дадаев Адлан Ярасханович – д. м. н., заведующий кафедрой госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО «Чеченский государственный университет», г. Грозный. Керимов Адлан Замбекович – к. м. н., доцент кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО «Чеченский государственный университет», г. Грозный. Хасиханов Султан Султанбекович – аспирант кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО «Чеченский государственный университет», г. Грозный.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Обмен опытом

Побеляцкий С. И., Кичерова О. А., Орлова Е. Б., Кудряшов А. А., Дурова М. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень ФГБОУ ВПО «Тюменский государственный университет», г. Тюмень

Меры по вторичной профилактике мозгового инсульта на основании анализа значимости факторов риска инсульта в г. Салехарде Изучены заболеваемость, летальность, смертность и факторы риска (ФР), а также влияние ФР на развитие мозговых инсультов в городе Салехарде за трёхлетний период (2009, 2010, 2011 гг.), показаны возможности использования методики «регистра мозгового инсульта» в реализации программ вторичной профилактики инсульта. Ключевые слова: мозговой инсульт, факторы риска.

Актуальность. Сосудистые заболевания головного мозга – важнейшая медицинская, социальная и экономическая проблема. Инсульт – это серьезный источник финансовой нагрузки во всем мире и ведущая причина инвалидности лиц старше 60 лет [2]. В странах Западной Европы, Северной Америки и Японии отмечается устойчивое снижение показателей заболеваемости и смертности от инсульта и уменьшение удельного веса тяжелых его форм за счет эффективной профилактики [6]. Программа эпидемиологического исследования инсульта «Регистр инсульта» позволяет оценить значимость факторов риска во взаимосвязи с заболеваемостью, смертность и летальность от разных типов инсульта в регионах России. [1, 2, 3, 4]. В г. Салехарде такое исследование проводится впервые. Цель исследования. Изучить факторы риска мозговых инсультов в открытой популяции полярного центра Западной Сибири на примере г. Салехарда, разработать подходы к его профилактике на популяционном и индивидуальном уровне, алгоритм оказания медицинской помощи. Материалы и методы. Материалом исследования послужили все случаи инсульта, зарегистрированные в открытой популяции мужчин и женщин с 25 лет и старше в г. Салехарде за трёхлетний период времени: с 1 января 2009 года по 31 декабря 2011 года, при условии проживания в городе не менее 2-х лет. Для включения случаев инсульта в материалы исследования мы применили методику Российской Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом (президент

НАБИ академик Е. И. Гусев). Использовались прямые данные, полученные при текущей регистрации всех случаев инсульта у взрослого населения города Салехарда, в указанном возрастном диапазоне. Были исследованы восемь факторов риска, а именно: артериальная гипертензия, курение, заболевания сердца, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда в анамнезе, дислипопротеидемия, сахарный диабет и острый стресс, и их влияние на развитие мозгового инсульта и его прогноз. При математической обработке данных были использованы методы аналитической и вариационной статистики стандартного статистического пакета SAS 8.0. Заболеваемость (частота новых случаев МИ) – количество случаев инсульта, рассчитанное на 1000 жителей изучаемого района за год. Смертность – количество случаев инсульта, закончившихся летально, рассчитанное на 1000 жителей изучаемого района за год. Летальность – доля (в %) случаев инсульта, закончившихся летально, относительно всех зарегистрированных в изучаемом районе случаев инсульта (Верещагин Н. В., Варакин Ю. Я., 2001). Для каждой изученной переменной определялась частота (распространенность), выраженная в процентах. С целью определения взаимосвязи между качественными переменными проводили анализ таблиц сопряженности с использованием критерия согласия χ2 (при объеме выборки более 50 и частотах более 5) или (при невыполнении этих требований) точного критерия Фишера. Относительный риск рассчитывался

Pobelyatskiy S. I., Kicherova O. A., Orlova E. B., Kudryashov A. A., Durova M. V.

Stroke secondary prevention methods based on analysis of significance of risk factors of stroke in Salekhard We investigated the «cerebral stroke register» utilisation in realization of stroke secondary prevention programs in Salekhard city. Risk factors (RF) influence on stroke development in Salekhard for three year – period (2009, 2010, 2011). We found the possibilities of using cerebral stroke register in realization of programs of secondary prevention of stroke.

Keywords: stroke, risk factors. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

101

Обмен опытом

путем вычисления отношения шансов и его доверительного интервала для ретроспективного анализа, проводившегося по типу «случай-контроль». Использовали пошаговую логистическую регрессию: 1) при сравнении основной и контрольной групп для оценки степени влияния изученных ФР на риск возникновения МИ; 2) для построения прогностических моделей выживаемости и выделения значимых показателей, вносящих достоверный вклад в различие между группами выживших и умерших. Высчитывали относительный риск (ОР) этих событий и его 95%-ный ДИ. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05. Результаты и обсуждение. В результате проведенного исследования за трёхлетний период с 1 января 2009 года по 31 декабря 2011 года было выявлено и зарегистрировано 235 случаев мозгового инсульта. Заболеваемость МИ в г. Салехарде распределилась следующим образом: 2009 г. – 2,3/1000; 2010 г. – 2,7/1000; 2011 г. – 3,2/1000. В зависимости от пола заболеваемость МИ представлена на рисунке 1. Распространенность большинства ФР в группах мужчин и женщин исследована на выборке из 235 больных инсультом. Различия показателей оценивались по методу χ2 – критерий согласия Пирсона или точному критерию Фишера.

36,5 47,5

Стресс Сахарный диабет

10,8

Фибрилляция предсердий

25,0 90,6 87,1

12,5 12,2 14,4

Курение

муж 71,9 66,9

15,6

АГ

99,0 98,6

Рис. 1. Распространённость ФР по полу

Распространенность АГ составила 98,7%, заболеваний сердца (ишемическая болезнь сердца) – 68,9%, курения – 42,1%, фибрилляция предсердий – 20,9%, ИМ в анамнезе – 12,3%, дислипидемии – 88,5%, сахарный диабет – 16,6%, стресс – 43%. Следует отметить, что в то время как в аналогичных зарубежных исследованиях (Швеция, Финляндия, Австралия, Эквадор, Италия, Тайвань, Англия) артериальная гипертония как фактор риска мозговых инсультов выявлена от 32% до 80% наблюдений, в Тюмени этом показатель равняется 90,7%, в Салехарде – 98,7% [3, 4]. Распространенность курения, как фактора риска мозгового инсульта, в Салехарде в 4 раза превышает аналогичный показатель в Тюмени [4].

102

91,3% 88,2%

Дислипидемия 4,3% 13,2%

ИМ в анамнезе

21,7% 20,8%

Фибрилляция предсердий

73,9% 68,4%

Заболевания сердца 43,5% 42,0%

Курение

95,7% 99,1%

АГ

Рис. 2. Распространенность ФР в группах выживших и умерших, оба пола

ФР не равнозначно влияют на возникновение различных типов МИ. Особенное значение приобретает анализ распространенности ФР при уточненном характере инсульта (рис. 3).

33,3 37,5 42,1 7,4

САК НИ

55,6

ГИ

16,7 12,5

ИИ

18,5 83,3

Дислипидемия

ИМ в анамнезе

60,4

умершие выжившие

44,8%

8,7% 17,5%

Сахарный диабет

Сахарный диабет

жен 30,2

Заболевания сердца

26,1%

Стресс

Стресс

Дислипидемия ИМ в анамнезе

При сравнении распространенности ФР по полу отмечено, что в группе женщин статистически достоверно выше распространенность мерцательной аритмии (точный критерий Фишера, р=0,003) и сахарного диабета (точный критерий Фишера, р=0,003). Распространенность курения достоверно выше в группе мужчин (точный критерий Фишера, р<0,0001). Распространенность остальных факторов риска существенных различий по полу не имеет. Значительных различий в распространенности ФР между выжившими и умершими не наблюдается (рис. 2).

Фибрилляция предсердий

74,1 0,0 0,0

20,8 13,5

0,0 18,5 20,2 16,7

33,3

Заболевания сердца

59,3 16,7

Курение

АГ

95,8

89,9

29,2 43,3

83,3 70,2

51,9 100,0 95,8 100,0 98,9

Примечание: САК – субарахноидальное кровоизлияние; НИ – недифференцированный инсульт; ГИ – геморрагический инсульт; ИИ – ишемический инсульт.

Рис. 3. Распространенность факторов риска при различных типах инсульта

Наиболее значимое превосходство в распространенности ФР наблюдаются в случаях: – заболеваний сердца – НИ значимо превосходит САК (р=0,004), ИИ значимо превосходит САК (р=0,005); Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Обмен опытом

– ИМ в анамнезе – ИИ значимо превосходит ГИ и САК (р=0,027 и р=0,018 соответственно); – дислипидемия – ИИ и НИ значимо превосходят ГИ (р=0,019 и р=0,037 соответственно). Во всех остальных случаях доли различаются незначительно. Подавляющее большинство больных с АГ не получали регулярную гипотензивную терапию (63%). Нами установлено, что при ИИ достоверно чаще наблюдалось сочетание четырех-пяти ФР, в то время как для ГИ более характерно наличие одного ФР. Выводы 1. При планировании профилактических мероприятий особое внимание уделять лечению артериальной гипертензии с достижением целевого уровня артериального давления, заболеваний сердечно-сосудистой системы, особенно фибрилляции предсердий и инфаркта миокарда. Усилить контроль участковых терапевтов и врачей других специальностей за приёмом больными гипотензивных препаратов, а также дезагрегантов и статинов.

2. Установить контроль за уровнем холестерина и бета-липопротеидов крови пациентов с наличием ФР, минимум 3-4 раза в год.

3. Необходимо активизировать борьбу с вредными привычками, в первую очередь, с курением, в том числе запретом курения на рабочих местах, в общественных учреждениях. Литература 1. Виленский Б. С. Инсульт – современное состояние проблемы // Невролог. журн. 2008. № 2. С. 4-10.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

2. Гусев Е. И., Скворцова В. И., Стаховская Л. В. Эпидемиология инсульта в России // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Приложение «Инсульт». 2003. Вып. № 9. С. 114.

3. Инсульт. Нормативные документы / под ред. П. А. Воробьева. М.: Ньюдиамед, 2010. 480 с.

4. Кудряшов А. А. Клинико-эпидемиологическая характеристика мозговых инсультов г. Тюмени: дисс. ... канд. мед. наук. 2008.

125 с.

5. Кудряшов А. А., Рейхерт Л. И., Лебедева Д. И. Эпидемиология инсульта и оценка значимости факторов риска в открытой популяции жителей г. Тюмень // Медицинская наука и образование Урала. № 6. 2007. С. 23-25.

6. Хачински В. Роль невролога в решении проблемы инсульта: прошлое, настоящее и будущее // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Прил.: Инсульт. 2003. № 9. С. 30-35. Контактная информация Побеляцкий Сергей Иванович, тел. +7 (34922) 3-25-63, e-mail: PSI643@yandex.ru. Сведения об авторах Побеляцкий Сергей Иванович – врач-невролог Окружной больницы, г. Салехард. Кичерова Оксана Альбертовна – д. м. н., доцент кафедры неврологии с курсом РТ ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Мин­ здрава России, г. Тюмень. Орлова Елена Борисовна – к. м. н., доцент кафедры математики Тюменского государственного университета, г. Тюмень. Кудряшов Алексей Алексеевич – к. м. н., ассистент кафедры неврологии с курсом РТ ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Мин­ здрава России, г. Тюмень. Дурова Маргарита Викторовна – к. м. н., доцент кафедры неврологии с курсом РТ ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Мин­ здрава России, г. Тюмень.

103

в помощь практическому врачу Бережков Д. В., Москвичёва М. Г. ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», г. Челябинск

Сравнительная медико-социальная характеристика пациентов медицинских организаций разных форм собственности Авторами статьи изучена сравнительная медико-социальная характеристика пациентов, обращающихся за получением диагностической помощи в медицинских организациях разных форм собственности. Выявлены факторы, влияющие на медицинскую активность различных групп населения и на степень их требовательности к качеству медицинской помощи. Результаты исследования могут служить теоретическим обоснованием для совершенствования организации диагностического процесса. Ключевые слова: социологическое исследование, частные и государственные медицинские организации, факторы здоровья населения.

Актуальность. Сохранение и укрепление здоровья граждан является первоочередной задачей каждого государства, в том числе и Российской Федерации. В настоящее время государственная и муниципальная системы российского здравоохранения не претендуют на то, чтобы монополизировать всю сферу оказания медицинских услуг. Частная система здравоохранения является тем механизмом, посредством которого пациент может за плату получить качественную и своевременную медицинскую помощь, являющуюся либо дополнением, либо альтернативой медицинской помощи, оказываемой государственными медицинскими организациями (Вобликова В. Ф., 2010; Ртищева Е., 2012). Частная медицина в России составляет заметную конкуренцию государственным и муниципальным учреждениям, перетягивая на себя часть платежеспособного спроса среднего класса. В то же время сегодня она переживает сложный период. С одной стороны, уверенный рыночный рост, понимание руководством страны потенциала развития коммерческой медицины. С другой – отсутствие полного объективного представления о потенциальных потребителях

услуг. Такая ситуация приводит к стихийному плохо обоснованному развитию видов медицинских услуг в частных клиниках. (Войцехович Б. А., Редько А. Н., Козиева И. С., 2011). Цель исследования. Провести сравнительный анализ медико-социальной характеристики пациентов, обратившихся в частные и государственные медицинские организации. Материал и методы. Исследование было проведено анкетным методом на выборочной совокупности пациентов двух государственных медицинских организаций – Клиники Южно-Уральского государственного медицинского университета, Областной клинической больницы № 4 и частной медицинской организации «Лотос», обратившихся за получением диагностической помощи по эндоскопии и ультразвуковым исследованиям. Общий объем статистической совокупности был рассчитан по формуле А. М. Меркова (Астафьева Н. Г. и соавт., 2002) при известном объёме генеральной совокупности и составил 270 и 204 единицы наблюдения соответственно. Перед проведением анкетирования был оформлен протокол социологи-

Berezhkov D. V., Mоskvicheva M. G.

Тhe comparative social-medical characteristic of the patient’s medical organization with different form of ownership The authors of the given article studied the comparative social-medical characteristic of the patients, applying for getting diagnostic help in medical organization with different form of ownership. The research reveals factors, influencing medical activity of different groups and the degree of their demand to the quality of medical aid. The given results can serve as theoretical base during the improvement of diagnostic process organization.

Keywords: social research, private and state medical organizations, population health factors.

104

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

в помощь практическому врачу

ческого исследования, с которым были ознакомлены потенциальные респонденты. Оценка структуры и уровня распространенности производилась посредством расчета относительных величин, ошибок их репрезентативности, критерия Стьюдента. Результаты и обсуждение. Согласно программе исследования выборочные совокупности респондентов были сформированы случайным образом из числа пациентов диагностических отделений и клиник разных форм собственности. Первые отличия сравниваемых контингентов коснулись гендерной и возрастной структуры. Так, среди пациентов частных клиник доля мужчин более чем в четыре раза меньше доли женщин: 19,0% и 81,0% соответственно. В то же время среди пациентов, обратившихся за диагностической помощью в государственные медицинские учреждения, почти каждый третий – мужчина. Ещё более выражены возрастные особенности потребителей платных и бесплатных диагностических услуг. Так, максимум пациентов, предпочитающих получать медицинские услуги в частных клиниках, смещён в сторону населения трудоспособного возраста: 72,6% находятся в возрастном диапазоне от 20 до 49 лет. В то же время доли более старших возрастных групп существенно меньше: 13,6% (50-59 лет) и 3,8% (старше 70 лет). В свою очередь максимум посетителей государственных медицинских организаций приходится на возраст старше 50 лет – 68,0%. Кроме этого, пациентов моложе 20 лет, получающих бесплатную медицинскую помощь в государственных учреждениях, почти в два раза больше (2,4%), чем их ровесников, обратившихся в частные клиники. Следовательно, предпочтение платным медицинским услугам отдаёт экономически активная часть населения. Одним из факторов, определяющих потребность в медицинской помощи, а также уровень её оценки, является социальное положение пациентов. Однако в местностях, где рынок труда ограничен и ситуация усугублена экономическим кризисом, более правильно скорректировать данные исследования по главному источнику дохода, а не по номинальной профессии. Социальная структура обеих групп респондентов, приведённая в таблице 1, существенно различается. Так, 74,2% пациентов частных клиник относится к экономически активной части населения. Первое место среди них занимают служащие (33,3%), затем – рабочие предприятий (25,7%) и предприниматели (16,2%). Причём последняя цифра, кажущаяся небольшой, не должна вводить в заблуждение: она значительна, поскольку в социальной структуре Челябинска доля предпринимателей меньше 16,2%. Далее идут следующие группы населения: пенсионеры (12,4%), домохозяйки (9,5%) и учащиеся школ, колледжей и ВУЗов (2,9%). Иной социальный состав среди пациентов государственных медицинских организаций. Так, каждый второй относится к экономически зависимым слоям населения: пенсионеры (39,2%), инвалиды (8,0%),

учащиеся школ (2,2%), домохозяйки (2,9%) и безработные (1,4%). Доля респондентов, представляющих экономически активные слои населения, ощутимо скромнее: служащие – 21,5%, рабочие – 20,5%, предприниматели – 3,6% (пятое место).

Так, общий уровень образования тех, кто пользуется диагностическими услугами частных клиник, можно охарактеризовать как асимметрично высокий: доля лиц с высшим образованием (49,7%) в несколько раз превосходит долю лиц с любым другим образованием. В целом более половины всех посетителей частных клиник (60,1%) отличаются высоким уровнем образования. Кроме того, каждый четвёртый опрошенный из этого контингента имеет среднее специальное образование. И только у каждого десятого образование ограничено средней школой. Минимальный уровень – начальное образование – имеют всего 3,9% респондентов из числа пациентов частных клиник. Если охарактеризовать уровень образования пациен-

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

105

Таблица 1 Социальное положение респондентов частных и государственных клиник (%) Социальное положение Рабочие Служащие Домохозяйки Предприниматели Пенсионеры Учащиеся, в т. ч. студенты Безработные Инвалиды Итого

Пациенты частных клиник 25,7 33,3 9,5 16,2 12,4

Пациенты государственных клиник 20,5 21,5 2,9 3,6 39,2

2,9

2,2

– – 100,0

1,4 8,0 100,0

Образ жизни, а также отношение к состоянию собственного здоровья во многом определяются уровнем образования респондентов, их общей и гигиенической грамотностью, что в определённой мере может обусловить степень требовательности к качеству медицинской помощи. На основе данных таблицы 2 можно отметить, что уровень образования респондентов в каждой из двух изучаемых групп имеет существенные различия. Таблица 2 Характеристика уровня образования респондентов из числа пациентов частных и государственных клиник (на 100 опрошенных) Уровень образования Начальное

Пациенты частных клиник

Пациенты государственных клиник

3,9

5,2

Среднее общее

11,7

20,6

Среднее специальное

24,5

41,2

Высшее

49,7

30,8

Несколько высших

7,5

2,2

Научная степень

2,9

–

в помощь практическому врачу

тов государственных медицинских организаций, он не только ниже (t>2 при р<0,05), чем у пациентов частных клиник, но и отличается от структуры образования населения города Челябинска, приведенной в работах М. И. Шуховцева (2000) и Д. В. Плюхина (2009). Так, среди пациентов государственных клиник высшее образование имеет треть опрошенных, а с научной степенью не нашлось ни одного респондента. Зато доли лиц, имеющих общее среднее и начальное образование, больше, чем во второй рассматриваемой группе – 20,6 и 5,2% соответственно. Факторы экономического характера наравне с прочими в существенной степени влияют на состояние здоровья различных групп населения и на степень их требовательности к качеству медицинской помощи. Под факторами экономического характера подразумевается в первую очередь материальный достаток семей респондентов. По данным Областного статистического управления Челябинской области, в 2013 году (период проведения анкетного исследования) среднемесячная заработная плата работающих составила 23 038,4 рубля, а прожиточный минимум по Челябинской области в то же время равнялся 6799 рублям. При сравнительном анализе среднемесячного подушевого дохода двух представленных категорий обращает на себя внимание существенное различие их материального положения. Основная масса респондентов из числа пациентов государственных медицинских организаций имеет среднемесячный подушевой доход на уровне прожиточного минимума – 42,8 из 100 опрошенных, а каждый десятый находится за чертой бедности. Имеют достаточное материальное обеспечение (подушевой доход на уровне среднемесячного заработка) всего 18,1 из 100 опрошенных, получающих помощь в государственных клиниках. В то же время 79,6 из 100 опрошенных пациентов частных диагностических клиник имеют высокий уровень доходов. Их среднемесячный подушевой доход в 2-5 раз превосходит прожиточный минимум для жителей Челябинской области. Только 13,6 из 100 респондентов имеют подушевой доход на уровне прожиточного минимума. Доход ниже его среди пациентов частных клиник имеют всего 6,8 из 100 опрошенных. Получение ими медицинской помощи возможно только в случае, если происходит перераспределение денежных средств между родственниками. Для прояснения данного аспекта было исследовано семейное положение респондентов. Установлено, что семейное положение опрошенных из числа пациентов частных клиник более устойчивое. Так, 70,9% из них замужем или женаты, ещё 8,7% живут в незарегистрированном браке и 7,8% холосты, но могут ожидать перераспределения семейного бюджета в свою пользу, поскольку проживают с родителями. Среди пациентов государственных клиник в официальном браке состоит только каждый второй опрошенный (57,0%), ещё 7,4% проживают в незарегистрированном браке, 8,6% разведены, 19,0% вдовствуют и 8,0% холосты.

Поскольку доходы граждан, проживающих на разных территориях Челябинской области, существенно различаются, была исследована территориальная принадлежность респондентов. В результате установлено, что диагностическими услугами государственных медучреждений Челябинска пользуются преимущественно (91,2%) прикрепленные к ним горожане. Доля обслуженных из числа жителей области невелика – всего 6,6%, а доля жителей других областей – ещё в три раза меньше. В основном это пациенты клиники ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», обратившиеся за медицинскими консультациями к специалистам из числа профессорского-преподавательского состава университета. Частные медицинские клиники, не имеющие административно прикреплённого населения, реально охватывают своими услугами больший контингент областных больных. Фактически каждый четвёртый их пациент проживает в муниципальном районе или городском округе Челябинской области. Благополучие человека, его уровень здоровья тесно связаны с условиями проживания. Больше половины обследованных пациентов частных клиник (59,3 на 100 опрошенных) имеют отдельные благоустроенные квартиры, каждый пятый проживает в собственном доме. Из 100 опрошенных 13,0 снимают жилье, 4,3 имеют комнату в общежитии и 3,0 проживают в коммунальных квартирах. У пациентов, обслуживаемых государственными медицинскими организациями, условия проживания не хуже. Несмотря на то, что Челябинск относится к крупным индустриальным центрам, большинство респондентов являются представителями умственного труда: 67,6 и 67,2% среди пациентов частных и государственных клиник соответственно. Физический характер труда отметили 28,2 и 29,5% опрошенных, ещё 4,2 и 3,3% считают его физически тяжелым трудом. Но даже это ограниченное представительство профессий индустриальных отраслей привело к тому, что большинство опрошенных (55,6 и 67,2% соответственно) контактировали в своей работе с производственными вредностями. Поскольку многие профессиональные вредности оказывают серьёзное влияние на здоровье человека, этот вопрос исследовался детально. В процессе выяснилось, что конкретные профессиональные вредности отмечают в своей работе 71,2% опрошенных из числа пациентов частных клиник и 80,1% – из числа пациентов государственных медучреждений. Опрошенные пациенты частных клиник наиболее часто подвергались нервно-психическим перегрузкам (59,5 на 100 ответов), экстремальным температурам (16,5 на 100), занимались переноской тяжестей (11,8 на 100). Кроме того, контактировали с химическими веществами (5,7 на 100), работали в условиях запылённости и загазованности (по 2 на 100) и подвергались воздействию радиации и вибрации (единичные ответы). У опрошенных пациентов государственных клиник список профессиональных вредностей меньше и ве-

106

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

в помощь практическому врачу

дущими являются только две – нервно-психические перегрузки (40,0 на 100 ответов) и переноска тяжестей (36,5 на 100). Занимающие третье место, экстремальные температуры отмечены в 17,2 из 100 ответов, а запылённость, загазованность, химические вещества и вибрация присутствуют в единичных ответах. Таблица 3 Профессиональные вредности, отмеченные респондентами (на 100 ответов) № п/п 1 2 3 4 5 6 7 8

Пациенты государственных клиник Нервные перегрузки 40,0 Переноска тяжестей 36,5 Вибрация 1,0 Радиация – Запылённость 1,5 Химические вещества 2,0 Экстремальные 17,2 температуры Загазованность 2,0 Профессиональные вредности

Пациенты частных клиник 59,5 11,8 1,0 1,5 2,0 5,7 16,5 2,0

цинской помощью. С другой стороны, они являются теоретическим обоснованием для концептуального подхода в разработке научных приемов, направленных на совершенствование диагностической помощи. Литература 1. Астафьева Н. Г., Абызова Н. В., Белянко Н. Е. и др. Медицинская статистика. М., 2002. 40 с.

2. Вобликова В. Ф. Оптимизация планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики в современных условиях (на примере Иркутской области): дис… канд. мед наук. Иркутск, 2010. 180 с.

3. Войцехович Б. А, Редько А. Н., Козиева И. С. Предпринимательская деятельность в здравоохранении. Ростов-на-Дону, 2011. 208 с.

4. Плюхин Д. В. Сравнительный анализ образа жизни и медицинской активности пациентов частных и муниципальных стоматологических клиник // Медицинская наука и образование Урала. 2009. № 1. С. 111-114.

5. Ртищева Е. С. Как частная медицина в России пострадает от нового порядка оказания платных услуг // Медицинская власть. 2012. № 1. С. 7-10.

6. Шуховцев М. И. Обоснование новых форм организационной и финансовой деятельности лечебно-профилактического учреждения на основании комплексного медико-социального исследования здоровья населения: автореф. дис. … канд. мед. наук. Уфа, 2000. 26 с.

Заключение. Таким образом, на основании проведенного анализа особенностей социально-гигиенической характеристики пациентов медицинских организаций различных форм собственности можно сказать, что они имеют и отличающиеся, и одинаковые медико-социальные факторы условий и образа жизни. К первым следует отнести различный уровень дохода на одного члена семьи, возраст, социальный статус, уровень образования и семейное положение. В то же время условия труда, наличие профессиональных вредностей и жилищные условия у пациентов клиник разных форм собственности не имеют существенных различий. Социально-гигиеническая характеристика изучаемого контингента с одной стороны, служит необходимым базисом для правильной интерпретации результатов изучения их требовательности к качеству меди-

Сведения об авторах Бережков Дмитрий Владимирович – аспирант кафедры Общественного здоровья и здравоохранения факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ, заведующий отделением ультразвуковой диагностики и эндоскопии ООО МЦ «Лотос», г. Челябинск. Москвичева Марина Геннадьевна – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой Общественного здоровья и здравоохранения ФД и ПДО, проректор по дополнительному профессиональному образованию ГБОУ ВПО ЮУГМУ, г. Челябинск.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

107

Контактная информация Бережков Дмитрий Владимирович, тел. +7-912-300-56-73, e-mail: berezh_ds@mail.ru.

в помощь практическому врачу

Бухарова И. А., Малишевский М. В. ООО «Поликлиника консультативно-диагностическая имени Е. М. Нигинского», г. Тюмень ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Хроническая сердечная недостаточность у больных с нарушением углеводного обмена с позиции полиморфизмов кардиоассоциированных генов Весьма распространена проблема сочетания хронической сердечной недостаточности и нарушения углеводного обмена. Молекулярно-генетическое исследование позволяет определить предрасположенность к раннему развитию хронической сердечной недостаточности у больных с нарушением углеводного обмена. Ключевые слова: нарушение углеводного обмена, начальные проявления ХСН, полиморфизмы генов.

Актуальность. В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из главных проблем здравоохранения во многих странах мира, в том числе в России, США и экономически развитых странах Запада, так как очень велики ежегодные расходы на лечение больных, а смертность остается высокой. В РФ распространенность в популяции ХСН I-IV ФК составила 7% случаев (7,9 млн. человек) [3]. В связи с постарением населения ХСН является одной из основных проблем в современной геронтологии и гериатрии и имеет глобальный социально-экономический характер. Не менее актуальной проблемой современного здравоохранения является сахарный диабет. В настоящее время на нашей планете только по обращаемости насчитывается более 300 млн. больных сахарным диабетом (6,6% населения мира) [2]. Прогрессирующий рост количества больных дает основания говорить о сахарном диабете 2 типа как о «неинфекционной эпидемии» нашего времени. По прогнозу экспертов ВОЗ, уже в 2025 году число лиц, страдающих этим заболеванием, составит более 380 млн. человек [4]. Наряду с этим сахарный диабет уже давно рассматривается не столько как эндокринная патология, сколько как заболевание, поражающее сердечно-сосудистую систему. Микро- и макроваскулярные изменения у больных диабетом так распространены и настолько серьезно влияют на прогноз, что именно кардиоваскулярная патология и становится основным объектом внимания для клинической медицины при сахарном диабете. Оба указанных хронических заболевания являются мощными независимыми факторами риска ускорен-

ного развития множественной кардиоваскулярной патологии, атеросклероза, поражений сосудов глазного дна, почек и периферических сосудов, что сопряжено с возрастанием инвалидизации и смертности [1] Молекулярно-генетическое исследование позволяет определить предрасположенность к раннему развитию ХСН у больных сахарным диабетом 2 типа. Цель исследования. Определить полиморфизмы генов, ассоциированные с сердечно-сосудистой патологией у больных с нарушением углеводного обмена. Материал и методы исследования. Обследовано 146 больных сахарным диабетом 2 типа в возрасте от 50 до 79 лет мужского и женского пола без проявлений тяжелой почечной недостаточности, тяжелой хронической обструктивной болезни легких, острой коронарной патологии и онкопатологии, имеющих и не имеющих клинические признаки ХСН. Всем обследуемым проводилось молекулярно-генетическое исследование в генетической лаборатории. После чего выполнялся анализ полиморфизма генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: ген ренина (REN 83G>A), ген ангиотензиногена (AGTМ235Т), ген рецептора 1 типа к ангиотезину II (AGTR1 1166A>C), ген рецептора 2 типа к ангиотезину II (AGTR2 3123C>A); а также ген рецептора 2 типа к брадикинину (BKR2 58T>C), ген метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR 677C>T) и гены бета-2 адренорецептора (ADRB2 48 A>C и ADRB2 81 C>G). Для определения концентрации альдостерона и NT-proBNP использовали цельную сыворотку крови. Методы статистического анализа. Анализ данных проводился с использованием статистического

Bukharovа I. A., Malishevskiy M. V.

Chronic heart failure in patients with carbohydrate metabolism disorders with position polymorphisms of cardio-associated genes Very common problem of combination of chronic heart failure and carbohydrate metabolism disorders. Molecular genetic testing to determine predisposition to early development of heart failure in patients with carbohydrate metabolism disorders.

Keywords: carbohydrate metabolism disorders, the initial symptoms of CHF, polymorphisms of genes.

108

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

в помощь практическому врачу

пакета SPSS 11.5. Количественные данные представлены в виде М±m, где М – средняя арифметическая величина, m – стандартная ошибка средней арифметической. Сравнение средних величин при их нормальном распределении проводили с помощью t-критерия Стъюдента, при ненормальном использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Для сравнения качественных данных использовали критерий χ2 (хи-квадрат) и точный критерий Фишера. При множественных сравнениях количественных данных использовали дисперсионный анализ (ANOVA) или его непараметрический аналог критерий Краскала-Уолиса с применением поправки Бонферрони. Уровень значимости статистических тестов принимали равным 0,05. Результаты и обсуждение. При сравнении частот генотипов между двумя группами была выявлена достоверно большая частота встречаемости потенциально неблагоприятного генотипа ТТ гена ангиотензиногена AGT M235T в группе больных СД 2 типа с признаками сердечной недостаточности в сравнении с группой больных СД 2 типа без ХСН. Также достоверно доказано, что частота встречаемости благоприятного генотипа ММ в группе больных с признаками ХСН значительно ниже, чем в группе больных без признаков ХСН. Наиболее высокий уровень натрийуретического пептида в группе больных СД 2 типа с признаками ХСН выявлен у больных с самым неблагоприятным генотипом ТТ гена ангиотензиногена AGT M235T.

пе больных СД с признаками сердечной недостаточности в отличие от больных СД без признаков ХСН и достоверное повышение частоты гетерозиготного полиморфизма CG у больных СД 2 типа с признаками сердечной недостаточности в сравнении с больными СД 2 типа без признаков ХСН. По нашим данным наиболее высокий уровень натрийуретического пептида в группе больных СД 2 типа с признаками ХСН выявлен у больных с неблагоприятным генотипом GG гена β2 адренорецептора ADRB2 81 С>G.

Рис. 2. Распределение частот аллелей гена ангиотензиногена AGT М235Т у больных СД 2 типа

Рис. 3. Распределение частот генотипов гена β2-адренорецептора ADRB2 81С>G у больных СД 2 типа

При анализе распределения частот аллелей гена ангиотензиногена AGTМ235Т в группах выявлено статистически значимое снижение частоты встречаемости потенциально благоприятного М-аллеля в группе больных СД 2 типа с признаками ХСН, по сравнению с группой больных без признаков ХСН. Также выявлено статистически значимое повышение частоты встречаемости потенциально неблагоприятного Т-аллеля в группе больных СД 2 типа с признаками ХСН по сравнению с группой больных СД 2 типа без ХСН. При сравнении частот генотипов между двумя группами среди полиморфизмов гена β2 адренорецептора ADRB2 81С>G выявлено статистически значимое снижение частоты благоприятного генотипа СС в груп-

При сравнении групп выявлено достоверно значимое снижение нормального С- аллеля гена β2 адренорецептора ADRB2 81С>G в группе больных СД2 типа с признаками ХСН по отношению к частоте С – аллеля в группе больных СД 2 типа без признаков ХСН и достоверное повышение патологического G – аллеля в группе больных с проявлениями ХСН по отношению к группе больных СД 2 типа без признаков ХСН. Таким образом, в нашем исследовании 2 гена из 8 изучаемых имели достоверную взаимосвязь с развитием ХСН у больных сахарным диабетом 2 типа. По другим изучаемым нами генам достоверных различий в анализируемых группах не выявлено. Таким образом, анализ полиморфизма гена ангиотензиногена (AGTМ235Т) и гена β2-адренорецептора (ADRB 81C>G), ассоциированных с развитием сердечно-сосудистой патологии, дает возможность

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

109

Рис. 1. Распределение частот генотипов гена ангиотензиногена AGT М235Т у больных СД 2 типа

в помощь практическому врачу

определения «генетического паспорта» у больных с нарушением углеводного обмена с целью профилактики ХСН в рамках концепции персонифицированной медицины. Генетическое типирование потенциально неблагоприятного генотипа ТТ гена ангиотензиногена (AGTМ235Т) и/или гетерозиготного полиморфизма СG гена β2-адренорецептора (ADRB 81C>G) позволяет стратифицировать подгруппу больных с нарушением углеводного обмена с высоким риском развития ХСН.

2. Полиморфизм гена ангиотензиногена (AGTМ235Т) в виде неблагоприятного генотипа ТТ и полиморфизм гена β2-адренорецептора (ADRB 81C>G) в виде гетерозиготного полиморфизма СG ассоциированы с развитием ХСН у больных СД 2 типа.

3. Полиморфизм гена ангиотензиногена (AGTМ235Т) в виде благоприятного генотипа ММ, полиморфизм гена β2-адренорецептора (ADRB 81C>G) в виде благоприятного генотипа СС ассоциируется с отсутствием клинических и параклинических признаков ХСН у больных СД 2 типа. Литература

Рис. 4. Распределение частот аллелей гена β2-адренорецептора ADRB2 81С>G у больных СД 2 типа

Заключение 1. Наиболее высокий уровень натрийуретического пептида наблюдается у больных СД 2 типа с начальными проявлениями ХСН с неблагоприятным генотипом полиморфизма генов, кодирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую (REN, AGT, AGTR1, AGTR2), симпато-адреналовую (ADRB2 81) и калликреин-кининовую (BKR2) системы.

110

1. Аметов А. С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. Гэотар-Медиа, 2013. С. 509.

2. Дедов И. И. и др. Сахарный диабет. Диагностика, лечение, профилактика. Медицинское информационное агентство, 2011. С. 20.

3. Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П., и др // Сердечная Недостаточность. 2013. Т. 14. № 7 (81). С. 380.

4. Roglic G., Unwin N., Bennett P. H. at al. The burden of mortality attributable to diabetes. Realistic estimates for the year 2000 // Diabetes Care 2005. 28 (9). P. 2130-2135. Контактная информация Бухарова Ирина Александровна, тел. +7-912-928-82-14, e-mail: irina2901@inbox.ru. Сведения об атворах Бухарова Ирина Александровна – врач эндокринолог ООО «Поликлиника консультативно-диагностическая имени Е. М. Нигинского», г. Тюмень. Малишевский М. В. – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

в помощь практическому врачу

Воронцова И. Л. ООО «Медицинский центр «Астра-Мед», г. Тюмень

Особенности звукопроизношения у мальчиков периода второго детства г. тюмень с нарушением прикуса и дефектами речи Обследовано 144 мальчика периода второго детства г. Тюмень с дистальным (68) и глубоким (76) нарушениями прикуса. Клиническое обследование включало диагностику характера нарушений прикуса и дефектов звукопроизношения. Показано, что нарушения прикуса, особенно глубокого, существенно влияют на звукопроизношение. Ключевые слова: мальчики, период второго детства, прикус, звукопроизношение.

Актуальность. Аномалии развития челюстно–лицевой области являются одними из наиболее распространенных в стоматологии и часто сопровождаются различными по выраженности нарушениями функции жевательных мышц и речи [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 15, 17]. Среди наиболее распространенных аномалий жевательно-речевого аппарата следует назвать глубокий прикус, который, по мнению А. С. Щербакова [16] встречается у 13% больных, тогда как по данным Ю. К. Петровой [12] он диагностируется у 51% среди всех зубочелюстных аномалий. Прикус – это соотношение зубных рядов верхней и нижней челюсти. Все виды неправильного прикуса сопровождаются нарушением функции жевательных и отдельных групп мимических мышц. На звукопроизношение большое влияние оказывает строение передних зубов, так как значительное число звуков имеют зубно-язычное или губно-зубное происхождение. К этим звукам, к примеру, относятся: [в], [ф], [д], [т], [з], [с], [л], [н] и их мягкие варианты, а также [ц], [ч]. При образовании звука язык и зубы должны занимать совершенно четкую позицию. Соответственно, любые отклонения в строении зубов могут вызывать речевые нарушения: присвисты, шипящие и свистящие сигматизмы и т. д. Изменения, происходящие в этот момент в речевом аппарате, «заставляют» организм на них реагировать, приспосабливать мышцы к новому положению языка и щек, т. е. вызывать специфические сокращения мышц. Исследований, рассматривающих влияние нарушений прикуса на звукопроизношение у детей,

проживающих в г. Тюмень, в доступной нам медико– педагогической литературе мы не встретили. Цель исследования. Определить степень влияния нарушений прикуса на особенности звукопроизношения у мальчиков периода второго детства г. Тюмень. Материал и методы. В медицинском центре «Астра-Мед» г. Тюмень обследовано 144 мальчика 8-12 лет, имеющих различные по степени выраженности клинических проявлений нарушения прикуса, приведшие к возникновению дефектов речи. В данном сообщении мы представляем результаты изучения звукопроизношения у мальчиков с дистальным (68-47,2%) и глубоким (76-52,8%) прикусом (табл. 1). Таблица 1 Численный и возрастной состав мальчиков периода второго детства г. Тюмень с нарушением прикуса Возраст, лет 8 9 10 11 12 Всего

Нарушения прикуса дистальный глубокий 13 15 15 16 12 14 14 15 14 16 68 76

Следует отметить, что на протяжении трех поколений родители мальчиков постоянно проживали в г. Тюмень. Клиническое обследование включало в себя диагностику характера нарушений прикуса и детализирование дефектов звукопроизношения. Определение вида прикуса, особенностей зубных дуг и положения отдельных зубов осуществлялось

Vorontsova I. L.

Articulation features in second childhood period boys of Tyumen with bite and speech defects We examined 144 boys in the age of second childhood, living in Tyumen with the distal (68) and deep (76) bite violations. Clinical examination included a diagnosis of occlusion abnormality and detalization of dislalia. Our results showed that the bite violations, especially deep, significantly affect the dislalia.

Keywords: boys, children, during the second bite, dyslalia. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

111

в помощь практическому врачу

по схеме, предложенной профессором Февралиной Яковлевной Хорошилкиной [14]. Наиболее характерными нарушениями формирования зубных дуг у обследованных нами мальчиков являлись укорочение верхнего (4 чел. – 2,8%) и нижнего (6 чел. – 4,1%) зубных рядов, а также удлинение верхнего зубного ряда (3 чел. – 2,1%). Сужение верхнего зубного ряда имело место у 5 (3,5%) человек, сужение нижнего зубного ряда у 3 (2,1%) мальчиков, расширение верхнего зубного ряда диагностировано у 1 (0,7%) мальчика, расширение нижнего зубного ряда выявлено у 1 (0,7%) человека. Исследования соответствовали Приказу МЗ РФ № 226 от 19.06.2003 «Правила клинической практики в РФ». Соблюдены принципы добровольности, прав и свобод личности, гарантированных статьями 21 и 22 Конституции РФ. Результаты и обсуждение. Анализируя нарушения речи у мальчиков, мы должны отметить, что звуки речи являются результатом сложной мышечной работы различных частей речевого аппарата. В их образовании принимают участие три его отдела: энергетический (дыхательный) – диафрагма, легкие, бронхи, трахея; генераторный (голос образующий) – гортань с голосовыми связками и мышцами; резонаторный (звук образующий) – полость рта и носа. Взаимосвязанная и координированная работа трех частей речевого аппарата возможна лишь благодаря центральному управлению процессами речи и голосообразования. Работа дыхательного аппарата обеспечивает силу звучания голоса; работа гортани и голосовых связок – его высоту и тембр; работа ротовой полости обеспечивает образование гласных и согласных звуков и их дифференциацию по способу и месту артикуляции. Носовая полость выполняет резонаторную функцию – усиливает или ослабляет обертоны, придающие голосу звонкость. У всех мальчиков имела место т. н. механическая дислалия, т. е. нарушение звукопроизношения в результате неправильного прикуса, при котором страдала моторная (экспрессивная) речь. Особо подчеркнем, что, во‑первых, у всех мальчиков ЛОР врач нашего центра не выявил нарушения слуха. Во-вторых, травматических повреждений челюстно-лицевой области ни у одного из обследованных нами мальчиков не было. Аномалии в строении зубов и челюстей чаще всего препятствуют появлению свистящих и шипящих звуков. Следует отметить, что при дистальном прикусе нарушение местообразования шипящих звуков выявлено у 59 (40,9%) мальчиков, в том числе в возрасте 8 лет – у 11 (19,7%), 9 лет – у 12 (20,3%), 10 лет – у 10 (17%), 11 лет – у 13 (22%), 12 лет – у 13 (22%) человек. При этом т. н. «нижнее» произнесение букв [ш] и [ж] формировалось вследствие опущения кончика языка, и звучание приобретало мягкий оттенок. Заднеязычное произнесение указанных звуков образовывалось в результате промежутка между задней частью спинки языка и твердым небом. Достаточно

часто (17-25% мальчиков) встречалось нарушение произнесения губно-зубных [п], [п’], [б], [б’], [м], [м’] и [ф], [ф’], [в], [в’], переднеязычных взрывных [т], [т’], [д], [д’], реже (3-4,4% мальчика) – [р], [р’] и [с]. У 2 мальчиков (3,4%) страдали звуки [л] и [р]. При губно-зубном сигматизме у мальчиков свистящие [с], [с’] заменяются на звук, близкий к [ф], [ф’], например «фабака» вместо собака, или «финий» вместо синий. Звуки [з], [з’] меняются на звуки, напоминающие [в], [в’], например, «вубы» вместо зубы, «велёный» вместо слова зелёный. Результаты исследования показали, что более высокой (72 мальчика – 97,3%) была частота нарушения звукопроизношения у мальчиков с глубоким прикусом, в том числе в возрасте 8 лет – у 14 (19,5%), 9 лет – у 15 (20,8%), 10 лет – у 13 (18,0%), 11 лет – у 14 (19,5%), 12 лет – у 16 (22,2%) человек. Частота встречаемости различных нарушений звукопроизношения в зависимости от характера прикуса приведена на рисунке 1. Эти нарушения дислалии имели характер призубного сигматизма, когда вместо всех шипящих, свистящих звуков и аффрикат произносились переднеязычные взрывные звуки [т], [т’], [д], [д’].

112

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

18 16 14 12

16

15

14

13

12

11

13

14

13

10

10 8 6 4 2 0

8

9

10

Дист.

11

12

Глуб.

Рис. 1. Частота встречаемости нарушений звукопроизношения в зависимости от характера прикуса

Выполненное исследование у мальчиков периода второго зрелого возраста г. Тюмень позволило заключить, что нарушение звукопроизношения обусловлено нарушениями прикуса. При этом выраженность нарушений звукопроизношения зависят от тяжести деформации зубочелюстной системы. Более грубые нарушения звукопроизношения у мальчиков наблюдаются при глубоком прикусе. ЛИТЕРАТУРА 1. Вансовская Л. И. Устранение нарушений речи при врожденных расщелинах неба. СПб: Гиппократ, 2000. 253 с.

2. Водолацкий В. М. Клиника и комплексное лечение сочетанных форм аномалий окклюзии зубных рядов у детей и подростков: автореф.т дисс. … докт. мед. наук. Ставрополь, 2010.

200 с.

3. Водолацкий В. М. Влияние зубочелюстной патологии на состояние звукопроизношения у детей // Практическая психология и логопедия. 2006. № 6. С. 70-73.

4. Водолацкий В. М. Влияние зубочелюстных аномалий и деформаций на формирование дефектов звукопроизношения

в помощь практическому врачу

в детском возрасте / В. М. Водолацкий, Г. Н. Соломатина // Актуальные вопросы клинической стоматологии. Ставрополь: ООО «Агентство «Кавказинтерпресс». 2004. С. 194-197.

5. Водолацкий В. М. Распространенность речевых нарушений у детей с деформацией зубочелюстной системы // Вестник новых медицинских технологий. 2008. Т. XV. № 3. С. 177-179.

6. Водолацкий В. М. Частота и особенности нарушений звукопроизношения у детей с дефектами и деформациями зубочелюстной системы // Стоматология. 2007. № 2. С. 77-79.

7. Гиззатуллина Ф. В. Характеристика деятельности жевательных мышц у детей с трансверсальной аномалией окклюзии в смешанном прикусе / Ф. В. Гиззатуллина, Ф. Ф. Маннанова // Медицинская наука и образование Урала. 2014. № 1. С. 60-63.

8. Гунаева С. А. Распространенность зубочелюстных аномалий у детского населения города Уфы и обоснование их комплексной профилактики: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2006. 17 с.

9. Малыгин Ю. М. Развитие и совершенствование симптоматической диагностики аномалий прикуса // Ортодент-Инфо.

1999. № 1. С. 2-10.

10. Пантелеева Е. В. Оценка речевой функции у пациентов 7-12 лет с глубокой резцовой окклюзией (дизокклюзией) // Ортодонтия. 2009. № 1 (45). С. 74-75.

11. Персин Л. С. Оценка гармоничного развития зубочелюстной системы: учебное пособие. М., 1996. 45 с.

12. Петрова Ю. К. Характеристика зубных дуг и лицевого скелета при глубоком прикусе // Стоматология. 1987. № 6. С. 48-52.

13. Трезубов В. Н. Ортопедическая стоматология. Фолиант, 2010.

656 с.

14. Хорошилкина Ф. Я. Руководство по ортодонтии. М.: Медицина, 1999. 800 с.

15. Чиркина Г. В. Нарушения речи при ринолалии и пути их коррекции: дис… д-ра пед. наук. М., 1987. 34 с.

16. Щербаков А. С. Аномалии прикуса у взрослых. М.: Медицина, 1987. 192 с.

17. Sonnesen L. Bite force in children with unilateral crossbite before and after orthodontic treatment. A prospective longitudinal study // European Journal of Orthodontics. 2007. № 29. P. 310-313.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

113

Контактная информация Воронцова Ирина Леонидовна, тел. +7 (3452) 68-57-22, e-mail: Astramed2009@mail.ru. Сведения об авторе Воронцова Ирина Леонидовна – врач-стоматолог ООО «Медицинский центр «Астра-мед», г. Тюмень.

в помощь практическому врачу

Кибальная А. А., Кичерова О. А., Дурова М. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Влияние стеноза коронарных артерий на состояние когнитивных функций у больных ишемической болезнью сердца После проведения больным с клинически выраженной и инструментально подтвержденной ишемической болезнью сердца коронароангиографии и нейропсихологического тестирования, нами установлена взаимосвязь между выраженностью атеросклеротического поражения коронарных артерий и степенью когнитивных нарушений. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, коронароангиография, когнитивные нарушения, дисциркуляторная энцефалопатия.

Актуальность. Сосудистые заболевания головного мозга являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности [8, 9, 10]. Профилактика, ранняя диагностика и лечение сосудистых заболеваний головного мозга представляют одну из самых актуальных проблем в современной неврологии [1, 2, 3]. Особое место по своей значимости среди сосудистых заболеваний головного мозга занимает прогредиентная хроническая цереброваскулярная патология в виде дисциркуляторной энцефалопатии, развивающейся в результате медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения головного мозга на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии или их сочетания [1, 4, 11, 12]. Одним из важнейших показателей тяжести хронической недостаточности мозгового кровообращения являются когнитивные нарушения [5, 7, 11, 12]. Актуальность проблемы когнитивных расстройств сосудистого генеза обусловлена их высокой распространенностью, тенденцией к увеличению доли людей пожилого и старческого возраста в популяции, возрастанию требований к когнитивной сфере человека по мере развития современного общества [6, 7, 11, 12]. По прогнозам ООН, в 2025 году численность людей старше 60 лет превысит 600 миллионов, что составит более 15% всего населения планеты. В европейской части России и ее крупных городах уже сейчас коли-

чество пожилых людей приближается к 20% [6, 7, 11]. Эффективность лечения когнитивной дисфункции сосудистого генеза выше в преддементный период, то есть на стадии легких и умеренных когнитивных нарушений [5, 6, 7, 11]. Поэтому актуальными представляются раннее выявление и лечение пациентов, угрожаемых по развитию когнитивных расстройств сосудистого генеза. Одним из факторов риска развития хронической недостаточности мозгового кровообращения и, соответственно, когнитивных нарушений сосудистого генеза является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Особый интерес вызывают случаи сочетанного атеросклеротического поражения церебральных и коронарных артерий, а именно сочетание дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) и ИБС. В большинстве работ, посвященных изучению когнитивных нарушений при ДЭ, исследовалась роль в их возникновении артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза [7, 12]. Вклад же кардиальных факторов (ИБС, нарушения сердечного ритма) в развитие когнитивного дефицита при хронической недостаточности мозгового кровообращения изучен недостаточно. Цель исследования. Изучить выраженность когнитивных нарушений во взаимосвязи с закономерностями атеросклероза коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца. Материалы и методы. С целью определения степени выраженности когнитивных нарушений использованы формализованные методики с количественной

Kibalnaya A. A., Kicherova O. A., Durova M. V.

The influence of coronary artery stenosis on condition of cognitive functions in patients with ischemic heart disease After performing coronary angiography and neuropsychological testing in patients with clinically significant and instrumentally proven ischemic heart disease, we have established the correlation between atherosclerotic lesion of coronary and cognitive disorders.

Keywords: сoronary artery disease, сoronary angiography, сognitive impairment, hypertensive encephalo­ pathy.

114

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

в помощь практическому врачу

оценкой результатов, а именно: тест рисования часов и краткая шкала оценки психического статуса MMSE. При проведении теста рисования часов пациенту давали задание самостоятельно изобразить круглые часы, поставить цифры в нужные позиции циферблата и нарисовать стрелки, показывающие заданное время. Оценка выполнения задания проводилась по 10-балльной формализованной шкале. Результат теста менее 10 баллов свидетельствовал о наличии когнитивных расстройств. Использование шкалы MMSE позволило произвести количественную оценку ориентировки пациента в месте, времени, оценить восприятие, память, речь, концентрацию внимания. Результат теста оценивался по количеству набранных пациентом баллов в результате выполнения заданий следующим образом: 28-30 баллов – нет нарушений когнитивных функций, 24-27 баллов – преддементные когнитивные нарушения, 20-23 балла – деменция легкой степени выраженности, 11-19 баллов – деменция умеренной степени выраженности, 0-10 баллов – тяжелая деменция. Для оценки выраженности поражения коронарного русла использовался общепризнанный «золотой стандарт» в диагностике атеросклеротического поражения коронарных артерий – коронароангиография. Согласно современным представлениям гемодинамически значимым принято считать сужение внутреннего диаметра коронарной артерии более 70%, или сужение ствола левой коронарной артерии 50% («болезнь левой головной коронарной артерии») [5]. При проведении контрастной коронароангиографии исползовался метод Джадкинса. Результаты и обсуждение. На базе филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», мы обследовали 119 человек с клинически выраженными и лабораторно подтвержденными симптомами ишемической болезни сердца, имеющими показания к проведению КАГ. В исследуемой группе превалировали лица мужского пола – 86 человек (72,3% от общей выборки). Количество пациентов женского пола составило 27,7% (33 человека). Средний возраст пациентов в выборке – 58,3 ±7,7 лет (43-77 лет). Анализ результатов нейропсихологического тестирования показал, что у 77 (64,7%) пациентов данных за наличие когнитивных нарушений не выявлено, у 40 (33,6%) пациентов выявлены легкие когнитивные расстройства, у 2 (1,7%) пациентов по данным шкалы краткой оценки психического статуса и теста рисования часов определялись признаки умеренных когнитивных нарушений. Ни у одного из обследованных пациентов уровень когнитивных расстройств не достигал уровня деменции. В зависимости от результатов КАГ все больные ИБС нами разделены на 2 группы. В первую группу (основная группа) – 39 человек (32,8%) включены пациенты без гемодинамически значимого стеноза, не нуждающиеся в оперативном лечении ИБС. Во

вторую группу (группа сравнения) – 80 человек (67,2%) включены пациенты, у которых установлено наличие гемодинамически значимого стеноза КА, являющегося показанием к оперативному лечению. Группы (основная и сравнения) рандомизированы по полу и возрасту, наличию сопутствующей патологии (артериальная гипертония, сахарный диабет, бронхиальная астма и др.). Анализ результатов теста рисования часов показал, что в основной группе, легкие когнитивные нарушения (9 баллов) диагностированы у 48,8% пациентов (39 человек), в группе сравнения же, только у 2,6% пациентов (1 человек) (р<0,05). Умеренные когнитивные нарушении (8 баллов), установлены только в группе пациентов с гемодинамически значимым стенозом КА в 2,4% случаев. При сравнительной оценке результатов краткой шкалы оценки психического статуса MMSE установлено, что в основной группе, легкие когнитивные нарушения (26-27 баллов) выявлены у 48,8% пациентов (39 человек), тогда как в группе сравнения у 2,6% пациентов (1 человек) (р<0,05), умеренные когнитивные нарушения (24-25 баллов) диагностированы только в группе с гемодинамически значимым стенозом КА в 2,4% случаев (2 пациента), в группе сравнения данных за наличие умеренных когнитивных нарушений не установлено. Таким образом, анализ распределения пациентов в выборке в зависимости от степени выраженности когнитивного дефекта обнаружил достоверно значимые различия (р<0,05). В основной группе, когнитивные нарушения были выявлены у 51,2% (41) пациентов, тогда как в группе сравнения только у 2,6% присутствовал когнитивный дефект (р<0,05). Следовательно, несмотря на то, что в общей выборке грубых дементных изменений не выявлено, и полученные данные свидетельствуют об относительном благополучии состояния когнитивных функций у больных ИБС, у пациентов с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий достоверно чаще, чем в группе сравнения при обследовании диагностированы когнитивные нарушения, требующие своевременной терапии. Заключение У больных ИБС с гемодинамически значимым стенозом коронарных сосудов чаще диагностирован когнитивный дефект (51,2% пациентов с когнитивными нарушениями в основной группе против 2,6% в группе сравнения) по данным формализованных методик с количественной оценкой результатов (краткая шкала оценки психического статуса MMSE, тест рисования часов). Полученные результаты позволяют рекомендовать включение в комплекс обязательных обследований пациентов с гемодинамически значимым стенозом КА по данным коронароангиографии проведение нейропсихоло-гического тестирования с целью диагностики состояния когнитивных функций.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

115

в помощь практическому врачу

Литература 1. Верещагин Н. В., Варакин Ю. Я. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения: теория и реальность // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1996. № 5. С. 5-9.

2. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Ишемия головного мозга. М., 2001. С. 327.

3. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта // РМЖ. 2000. Т. 2. С. 225.

4. Дамулин И. В., Парфенов В. А., Скоромец А.А, Яхно Н. Н. Нарушение кровообращения в головном и спинном мозге. Болезни нервной системы: руководство для врачей. М. Медицина, 2001. Т. 1. С. 239-302.

5. Захаров В. В. Атеросклероз церебральных и периферических артерий: вопросы терапии // Рус. мед. журнал: РМЖ. 2007. Т. 15. № 10. С. 3-7.

6. Ромазина ТА., Саютина С. Б. Когнитивные нарушения у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией // Актуал. вопр. клин. и эксперим. медицины. СПб.

2008. С. 118-119.

7. Ромазина Т. А. Когнитивные нарушения у больных сочетанным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. 2010. 24 с.

8. Суслина З. А. Сосудистые заболевания головного мозга в России: достижения и нерешенные вопросы // Кардионеврология. Труды I Национального Конгресса « Кардионеврология». Под ред. М. А.Пирадова, А. В. Фонякина. М., 2008. С. 7-10.

116

9. Суслина 3.А., Варакин Ю. Я., Верещагин Н. В. Сосудистые заболевания головного мозга: эпидемиология. Основы профилактики. М.: Медпресс-информ, 2006. С. 256.

10. Суслина З. А., Танашян М. М., Лагода О. В. Атеросклероз и ишемические нарушения мозгового кровообращения // Атеротромбоз. 2009. № 2 (3). С. 60-67.

11. Шпрах В. В., Саютина С. Б., Ромазина Т. А. Лечение когнитивных нарушений при сердечно-сосудистых заболеваниях: метод. рекомендации. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2009. С. 24.

12. Яхно Н. Н. Когнитивные расстройства в неврологической практике // Неврологический журнал. 2006. Приложение 1. С. 4-12. Контактная информация Кичерова Оксана Альбертовна, e-mail: nevrofpk@icloud.com. Сведения об авторах Кибальная Анна Александровна – к. м. н., ассистент кафедры неврологии с курсом РТ ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Мин­ здрава РФ, г. Тюмень. Кичерова Оксана Альбертовна – д. м. н., доцент кафедры неврологии с курсом РТ ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Мин­ здрава РФ, г. Тюмень. Дурова Маргарита Викторовна – к. м. н., доцент кафедры неврологии с курсом РТ ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Мин­ здрава РФ, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

в помощь практическому врачу

Лебедева Д. И., Брынза Н. С., Куликова И. Б., Муравьев С. А., Захарченко Н. М. Андреева О. В., Черкасова О. Н. Департамент здравоохранения Тюменской области, г. Тюмень ГАУЗ ТО «ОКБ восстановительного лечения», г. Тюмень

Совершенствование организации оказания медицинской помощи сельскому населению в Тюменской области Дана оценка системы совершенствования специализированной медицинской помощи сельскому населению Тюменской области. Роль выездных мультидисциплинарных бригад в оказании медицинской помощи жителям отдаленных районов Тюменской области. Ключевые слова: специализированная помощь, сельское здравоохранение.

Актуальность. Охрана здоровья сельского населения в настоящее время приобретает особую значимость, поскольку медико-социальные и правовые проблемы здравоохранения наиболее ярко проявляются в сельской местности. Задачи организации медицинской помощи населению на современном этапе заключаются в том, чтобы эффективно и экономично использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения, увеличить доступность и повысить качество медицинских услуг. Цель работы. В нашей статье дана оценка системы совершенствования специализированной медицинской помощи сельскому населению в Тюменской области (без автономных округов). Здоровье населения – не только основная ценность, но и одно из условий, обеспечивающих социально-экономический прогресс любого государства. Стратегической целью политики государства в сфере здравоохранения является улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельности, повышение реальной доступности качественной медицинской помощи для самых широких слоев населения. В достижении этой цели особое внимание уделяется развитию первичной медицинской помощи населению, ставшей одним из национальных приоритетов и основой реформирования отрасли [3]. Особую актуальность достижение этой цели имеет для организации медицинской помощи в сельской местности, так как социально-экономические изменения, произошедшие в последние годы в России, наиболее сильно отразились на состоянии и характере оказания медицинской помощи сельскому населению.

Тюменская область входит в состав Уральского Федерального Округа и расположена в пределах Западно-Сибирской равнины. Регион является наиболее заселенной частью области с развитой социальной инфраструктурой. Территория 160,1 тыс. км2. В состав территории входит 5 городов, 22 района, 5 поселков городского типа, 936 сельских населенных пунктов. Два города относятся к «малым» с численностью населения менее 50 тыс. человек. В двух насчитывается от 50 до 150 тыс. жителей и один город (областной центр) входит в группу крупных городов, в нем проживает более 600 тыс. человек. Среди сельских населенных пунктов 93% общего количества приходится на села и деревни с населением до 1000 человек [5, 6]. Демографическая характеристика субъекта РФ – Тюменской области: 1. Население региона на 31.12.2012 г. 1 385 008 человек (РФ 143 369,8 тыс. чел.)

2. Плотность населения – 8,3 чел на 1 кв. км.

3. Численность населения основных городов области – 860 041 человек (РФ – 106 140,6 тыс. чел) 4. Население в трудоспособном возрасте 870 342 человек.

5. Урбанизация – 18 место по России: а. Доля городского населения области 860 041 (59,9%) в т. ч. трудоспособного возраста 555 781 (63,9%). б. Доля сельского населения области 524 967 (40,1%) (РФ 37 229,2 тыс. чел.) в т. ч. трудоспособного возраста 314 561 (36,1%). Принципы организации медицинской помощи городского и сельского населения едины: государ-

Lebedeva D. I., Brynza N. S., Kulikova I. B., Muravjev S. A., Zaharchenko N. M., Andreeva O. V., Cherkasova O. N.

The improvement of medical care for the rural population in the Tyumen region The estimation of the improvement of specialized medical care to the rural population of the Tyumen region.

The role of visiting the multidisciplinary teams in the provision of health care to persons living in remote areas of the Tyumen region.

Keywords: specialized assistance, rural health care. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

117

в помощь практическому врачу

ственный характер; общедоступность; бесплатность; профилактическая направленность; единство лечебной и профилактической помощи. Медицинская помощь населению Тюменской области оказывается в 22 областных больницах, 16 участковых больницах, 34 врачебных амбулаториях, 16 офисах врачей общей практики, городской поликлинике г. Тобольска, на 2 станциях скорой медицинской помощи, в учреждениях федерального уровня (Тобольская больница федерального государственного бюджетного учреждения «Западно-Сибирский медицинский центр Федерального медико-биологического агентства») и ведомственных учреждениях (негосударственное учреждение здравоохранения «Линейная поликлиника на станции Тобольск ОАО «РЖД»). Всего в Тюменской области функционирует 588 фельдшерско-акушерских пункта. Медицинские учреждения территориально доступны только для 49,4% сельского населения, для 40% они труднодоступны, для 9% недоступны [5, 6]. В Тюменской области планомерно ведется работа по реновации материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений первичного звена (фельдшерско-акушерских пунктов, поликлиник, участковых больниц и амбулаторий), направленная на повышение качества и доступности первичной медико-санитарной помощи. За период реализации национального проекта «Здоровье», начиная с 2006 года, в лечебно-профилактические учреждения первичного звена поставлено более 997 единиц диагностического оборудования (рентгенологического, ультразвукового, лабораторного и эндоскопического), что позволило сократить время ожидания диагностических обследований до 1-3 дней. 168 фельдшерско-акушерских пунктов заменены на модульные сооружения, проведено укомплектование пунктов необходимым медицинским оборудованием и инструментарием. С целью повышения охвата населения профилактическими осмотрами осуществлены реновация и дооснащение областных больниц и учреждений амбулаторно-поликлинического звена 13 единицами рентгенодиагностических установок, в том числе мобильными. В рамках реализации региональной программы модернизации здравоохранения осуществляются реновация и дооснащение учреждений здравоохранения в городах Ишиме, Тобольске, Заводоуковске и Ялуторовске высокотехнологичным оборудованием, необходимым для обеспечения выполнения протоколов и стандартов оказания медицинской помощи, в том числе компьютерным томографом (город Заводоуковск), магнитно-резонансными томографами (города Тобольск и Ишим) и ангиографическими установками (города Тобольск и Ишим). В Тюменской области реализуется ряд мероприятий, направленных на укрепление кадрового потенциала сферы здравоохранения. Для обеспечения сельских территорий молодыми специалистами

ежегодно осуществляется целевой набор молодых людей, проживающих в сельской местности, в государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. После выпуска студентов, принятых по данному целевому набору, они возвращаются в сельскую местность для работы в учреждениях здравоохранения. В 2009 году по целевому набору поступило 58 человек, в 2010 году – 63, 2011 году – 61, в 2012 году – 64 и в 2013 году 86 человек. По состоянию на 01.12.2013 г. всего по целевому набору по программам высшего профессионального образования в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации обучалось 332 студента. Выпускники государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, прошедшие целевую подготовку, направляются на последипломную практику по специальностям, необходимым учреждениям здравоохранения сельских территорий. С лицами, обучающимися по целевому набору, заключаются договоры, обязывающие их отработать не менее 3 лет после окончания обучения в лечебно-профилактических учреждениях в сельской местности, а глав администраций соответствующих муниципальных образований и работодателей – обеспечить молодых специалистов муниципальным или служебным жильем. Главные врачи учреждений здравоохранения, находящихся в сельской местности, участвуют в процессе распределения выпускников государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации [2, 5, 8]. Также для привлечения молодых специалистов для работы в сельской местности предусмотрено предоставление единовременной выплаты в размере 500 тыс. рублей медицинским работникам, занимающим должности зубных врачей, фельдшеров или заведующих фельдшерско-акушерскими пунктами. Данная выплата предоставляется работникам учреждений здравоохранения, не достигшим 35 лет, которые в 2011-2012 годах приступили к работе в сельских населенных пунктах. При этом с указанными работниками заключаются трехсторонние договоры, предусматривающие обязанность отработать в сельской местности 5 лет. Дополнительными мерами социальной поддержки для молодых специалистов, прибывающих в сельскую местность, являются возмещение расходов на оплату жилья и коммунальных услуг (электроснаб-

118

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

в помощь практическому врачу

жение, отопление) в размере 100% от установленных тарифов, в том числе в расчете на совместно проживающих членов семьи, помощь в трудоустройстве супругов, решение вопроса о предоставлении места для детей в детском саду. Для углубленного анализа и понимания оказания помощи сельскому населению, следует выделить группы факторов, характеризующих особенности сельского хозяйства и сельскохозяйственного труда [1, 7]: 1. Виды сельскохозяйственного труда (земледелие; растениеводство; животноводство (птицеводство); рыболовство).

2. Специфика сельскохозяйственного труда (сезонность основных видов работ; неравномерность нагрузки в течение года; большая продолжительность рабочего дня в период посевной и уборочной компании; большая удаленность места работы от места жительства; слабая техническая база).

3. Характер расселения (сравнительно малая плотность населения; большое расстояние от места жительства до центра; изолированность населенных пунктов друг от друга).

4. Состояние путей сообщения (низкое качество дорог; нерегулярность автобусного сообщения).

5. Диспропорция в распределении средств здравоохранения (не укомплектованность медицинскими работниками; количество коек и лекарственных препаратов). Анализ вышеописанных факторов указывает на особенности организации медицинской помощи сельскому населению: – этапность: ФАП → Областные больницы → Специализированные учреждения; – большой радиус оказания помощи; – большой удельный вес оказываемой помощи средними медицинскими работниками; – низкая выявляемость заболеваний; – низкая доступность медицинской помощи, – недостаточный охват профилактическими мероприятиями, включая диспансеризацию. Особое место в совершенствовании оказания медицинской специализированной помощи сельскому населению отводится выездным формам работы. Мультидисциплинарные выездные бригады (МДБ) для сельской местности – наиболее оптимальная форма организации медицинской помощи сельским жителям [4, 7]. Задачи выездных бригад: приближение квалифицированной медицинской помощи к сельскому населению; нивелирование вопроса дефицита врачей узких специальностей; осуществление на выездах не только приема пациентов, но и обучения специалистов сельских ЛПУ; обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи с дальнейшим наблюдением пациентов по месту жительства и областных учреждениях. Это реальное приближение медицинской помощи к месту проживания сельского населения.

Исследование проводилось в период с 2009 по 2013 г. в сельской местности Тюменской области. С момента внедрения в ГАУЗ ТО ОКБ Восстановительного лечения выездной формы медицинского обслуживания, специалистами учреждения проведено 22 выезда в следующие населенные пункты: г. Заводоуковск, г. Ялуторовск, с. Исетск, с. Нижняя Тавда, с. Ярково, с. Упорово, с. Сорокино, с. Абатск, с. Викулово. ОБ № 23 – 5; ОБ № 10 – 6; ОБ № 24 – 2; ОБ № 15 – 3; ОБ 5 – 2; ОБ 13 – 1; ОБ № 12 – 1; ОБ № 21 – 1; ОБ № 18 – 1. Выезды осуществляла мультидисциплинарная выездная бригада (МДБ) в составе: главный врач; зам. главного врача по медицинской части; зам. главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности; врачи – невролог, детский невролог, паркинсонолог, ангионевролог, эпилептолог, нейроофтальмолог, кардиолог, врач ультразвуковой диагностики, нейрофизиологи. Всего за 4 года 22 выезда, осмотрено пациентов 5 882. В 60% пациенты получили консультативную, а в 40% случаях диагностическую помощь. Впервые выставлен диагноз 27% пациентам, из общего числа осмотренных: на первом месте церебро-васкулярные болезни – 55%; на втором болезни костно-мышечной патологии – 22%; эпилепсия – 9%; другие болезни нервной системы – 14%. Более 100 пациентам диагностирован значимый стеноз брахиоцефальных сосудов, которые направлены в ФЦН (г. Тюмень) для углубленного обследования и возможного оперативного вмешательства. У 12 пациентов подозрение на объемные образования. Всем даны направления на нейровизуализацию и консультацию онколога и нейрохирурга. 27% пациентам рекомендована стационарная помощь. Кроме лечебно-диагностической помощи, учреждения получали методологическую помощь, в виде анализа первичной медицинской документации; лекции перед врачами и фельдшерами ФАПов, в частности по корректной формулировке диагнозов и кодированию заболеваний нервной системы. Заключение. Таким образом, за последние годы можно выделить основные направления развития сельского здравоохранения Тюменской области. Повышение доступности медицинской помощи путем внедрения мультидисциплинарных бригад, в том числе направленных на формирование основ здорового образа жизни. Оптимизация маршрутизации движения пациентов для своевременного получения высокотехнологичной и реабилитационной медицинской помощи. Приобретение диагностического оборудования для больниц с целью раннего выявления заболеваний. Обеспечение лекарственными средствами на селе. Привлечение молодых специалистов для работы в сельских поселениях. Но еще много остается нерешенных задач и проблем на селе – это и дальнейшее расширение оказания специализированной помощи, и охват сельских ЛПУ телемедицинскими технологиями.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

119

в помощь практическому врачу

литература

Контактная информация Лебедева Джинна Ивановна, тел. +7 (3452) 44-94-87, e-mail: gkb@sibtel.ru.

1. Лаврищева Г. А., Организация медицинской помощи сельскому населению врачами общей практики (семейными врачами): автореф. дисс. ... канд. мед наук. М. 24 с.

2. Николаев М. Е., Здоровье нации – основа процветания России // Материалы III Всероссийского форума «Здоровье нации – основа процветания России. М., 2007. С. 91-92.

3. Николаев М. Е. Здоровье и демография сельских семей // Аналитический вестник. № 18. 2008. С-5-13.

4. Рогалев К. К. Организация оказания специализированной медицинской помощи силами выездных врачебных бригад в отдаленных и труднодоступных районах // Военно-медицинский журнал. 2008. № 11. С. 66-67.

5. Здоровье населения Тюменской области (без автономных округов) и деятельность учреждений здравоохранения в 2012 году. Статистические материалы. Тюмень. 2012. 261 с.

6. Здоровье населения сельских районов Тюменской области (без автономных округов) и деятельность учреждений здравоохранения в 2010-2012 годах. Статистические материалы. Тюмень. 2010. 175 с.

7. Материалы Всесоюзной научно-практической конференции «Актуальные проблемы сельского здравоохранения». Белгород, 2013.

8. Постановление Правительства Российской Федерации от 5 марта 2008 года № 143 об утверждении программы «Социальное развитие села до 2012 года».

9. Постановление Правительства Тюменской области от 24 декабря 2012 г. № 560-п «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Тюменской области на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов.

Сведения об авторах Лебедева Джинна Ивановна – к. м. н., заместитель главного врача по медицинской части ГАУЗ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения», г. Тюмень. Брынза Наталья Семеновна – д. м. н., доцент, зав. кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень; заместитель директора департамента здравоохранения Тюменской области, г. Тюмень. Куликова Инна Борисовна – директор департамента здравоохранения Тюменской области, г. Тюмень. Муравьев Станислав Анатольевич – д. м. н., главный врач ГАУЗ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения», г. Тюмень. Захарченко Наталья Михайловна – ассистент кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень; начальник управления анализа, прогноза и развития здравоохранения департамента здравоохранения Тюменской области, г. Тюмень. Андреева Ольга Владимировна – к. м. н., ассистент кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень; начальник отдела развития и организации медицинской помощи населению департамента здравоохранения Администрации города Тюмени, г. Тюмень. Черкасова Ольга Николаевна – главный врач ГБУЗ ТО «Областная больница № 10», Тюменская область, с. Викулово.

120

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

в помощь практическому врачу

Лебедева Д. И., Брынза Н. С., Куликова И. Б., Новикова Т. С., Пичугов Д. Г., Дряхлова Р. Е. Департамент здравоохранения Тюменской области, г. Тюмень ГАУЗ ТО «ОКБ восстановительного лечения», г. Тюмень

Организация неврологической помощи населению Тюменской области вчера, сегодня и завтра Представлены исторические аспекты развития неврологической службы Тюменской области и основные статистические показатели неврологической службы. Ключевые слова: неврологическая служба, специализированная помощь.

Актуальность. Неврологические заболевания входят в число наиболее распространённых жизненеопасных, инвалидирующих и дорогостоящих заболеваний [13]. Такие формы неврологических заболеваний, как сосудистые поражения головного мозга, болезни периферической нервной системы и ряд других характеризуются значительной распространенностью, высокими показателями нетрудоспособности и первичной инвалидности. Цель. Изучение исторических аспектов организации неврологической помощи населению на территории Тюменской области и основных статистических показателей (количественных и качественных). Сведения о болезнях нервной системы обнаружены в древнегреческих, древнеегипетских источниках (описания эпилепсии, внешнего вида больных параличом). В древнекитайских медицинских трактатах изложены методики иглотерапии головных, пояснично-крестцовых болей и др. Гиппократ, Эрасистрат, Цельс, Гален заложили основы распознавания болезней нервной системы. Последующие успехи связаны с именами Рази и Ибн Сины. Нервные болезни также были известны еще в древней Руси, это описание «падучей» болезни – эпилепсии, «паралишной» болезни – инсульта и т. д. Датой рождения неврологии как самостоятельной клинической дисциплины принято считать 1860 г., когда в местечке Сальпетриер под Парижем во вновь отстроенной больнице, являвшейся клинической базой медицинского факультета Парижского университета, открылось первое в мире неврологическое отделение, руководителем которого был назначен 36-летний врач Жан Мартен Шарко (Charcot J. M., 1824-1893). Вскоре на базе этого отделения была создана клиника нервных болезней медицинского факультета Парижского университета.

В России первое неврологическое отделение было открыто 1869 г. на базе Ново-Екатерининской больницы (ныне Московская клиническая больница № 24). Первым его руководителем был Алексей Яковлевич Кожевников (1836-1902) [5, 10] – создатель первого в России учебника по нервным и душевным болезням для студентов. Если в Москве невропатология формировалась на базе терапевтической службы, то в СанктПетербурге неврологическая наука стала развиваться на базе созданной в 1857 г. кафедры душевных болезней Медико-хирургической (с 1881 г. – Военно-медицинской) академии [2] (с 1893 г. руководил кафедрой Владимир Михайлович Бехтерев (1857-1927)). В 1897 г. при этой кафедре была открыта созданная при самом активном участии В. М. Бехтерева неврологическая клиника. До 1917 года специализированная помощь неврологическим больным оказывалась в основном при кафедрах нервных болезней. До 1923 г. не работало ни одного районного невропатолога, неврологических коек было не более тысячи. В городе Тюмени, в больнице (Городская больница № 3), в которой лечился Григорий Распутин, в 1922 году в структуре терапевтического отделения выделены 12 коек для лечения неврологических больных. В 1924 году было организовано неврологическое отделение (рис. 1) и количество коек увеличено до 25. Отделение занимало 2 палаты. Заведовал отделением Самсон Абрамович Волпянский, защитивший в 1945 году первую в Тюменской области кандидатскую диссертацию на тему: «Психо-неврологические изменения при отравлении тетра-этил-свинцом и вопрос экзогенных типах реакций» (рис. 2). Обследование и лечение неврологических больных в дневное время осуществлялось врачом и медсестрой, а на ночь больные оставались на попечение санитарки. Помещение было

Lebedeva D. I., Brynza N. S., Kulikova I. B., Novicova T. S., Pichugov D. G., Dryahlova R. E.

The neurological population the Tyumen region of yesterday, today and tomorrow Historical development of neurological services of Tyumen region and the main statistical indicators of neurological services.

Keywords: neurological service, specialized assistance. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

121

в помощь практическому врачу

приспособленным и крайне неудобным. По окончании ремонта «красного корпуса» в 3-ей городской больнице в 1927 году отделение переводится на один из этажей. При отделении был организован первый в области психоневрологический кабинет. С организацией Обь-Иртышской области в 1934 году число коек было увеличено до 30.

К 1940 году число невропатологов и неврологических коек возросло в 10 раз, что позволило улучшить доступность и качество медицинской неврологической помощи. В период между Великой Октябрьской социалистической революцией и Великой отечественной войной ведущими направлениями в совершенствовании организации неврологической помощи являлись профилактика (психогигиена и неврогигиена), решение проблем лечения эпилепсии, последствий общих нейроинфекций (тиф, энцефалит), создание системы помощи при профессиональной патологии нервной системы, а также развитие нейротерапии и нейрохирургии [9, 12]. В период Великой Отечественной Войны неврологические койки были свернуты в связи с размещением госпитальной базы для раненых воинов. В это время в городе находился Харьковский психоневрологический госпиталь. С декабря 1942 года по сентябрь 1943 года в Тюмени размещается Кубанский медицинский институт. В 1944 году была организована Тюменская областная больница. Располагалась она на территории нынешней 3-й Тюменской городской боль-

ницы по улице Даудельной, в зданиях, построенных купцом Текутьевым (1902-1904 гг.). С организацией в августе 1944 года Тюменской области оргметодическим центром психоневрологической помощи в области становится психоневрологическое отделение областной больницы. В 1946 году главным врачом Областной больницы стал Юрий Николаевич Семовских, занимавший эту должность до 1951 г. Он проделал громадную работу в становлении Областной больницы. Юрием Николаевичем был впервые проведен капитальный ремонт больницы, к которому были привлечены предприятия и хозяйственные организации города. Под его руководством было создано подсобное хозяйство в больнице, организована санитарная авиация, начата подготовка врачей на базе больницы. После ремонта в областной больнице развернуто несколько отделений: терапевтическое, чистое и гнойное хирургические, травматологическое, онкологическое, неврологическое, инфекционное, лор – отделение, дифтерийное и психоизолятор. Неврологическое отделение было развернуто в нижнем этаже главного корпуса на 30, а затем на 50 коек (из них 10 детских). Заведовал отделением Волпянский С. А. (1946-47 гг). К концу 50-х гг. стало ясно, что существующая больница с ее устаревшей материальной базой и недостатком коечного фонда не может удовлетворить потребности населения области в специализированной медицинской помощи. Областной отдел здравоохранения выступил с инициативой о строительстве здания для больницы, отвечающего современным требованиям. С ноября 1962 года с пуском новой Областной клинической больницы (по улице Котовского) на 605 коек, областное неврологическое отделение перешло в ведение горздравотдела. Заведовала отделением Городецкая Серафима Юрьевна (1963-70 гг.), а затем Черных Александр Иванович. С декабря 1951 г. по 1983 г. обязанности заведующего неврологическим отделением исполнял Кулинич Александр Михайлович, а с 1983 года Пономарева Галина Павловна. С 1988года по 2005года заведовала отделением врач невролог высшей квалификационной категории Дряхлова Раиса Ефимовна. С 1975 года в городе также начало функционировать взрослое неврологическое отделение на 60 коек и детское неврологическое отделение на 30 коек при городской клинической больнице № 2. А с 1996 году впервые в Тюменской области был открыт Неврологический центр, прошедший ряд реорганизаций. В 1963 году состоялся первый областной съезд невропатологов и психиатров. Важнейшим шагом в развитии неврологической службы было создание научно-медицинского общества невропатологов и психиатров, которое функционировало с 1956 года. Ранее общество работало, как секция областной больницы, а с 1959 года как филиал Всесоюзного и Всероссийского обществ, куда общество вносило часть своих членских взносов. Председателем общества со дня его

122

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Рис. 1. Коллектив первого неврологического отделения г. Тюмени

Рис. 2. Самсон Абрамович Волпянский

в помощь практическому врачу

основания состоял заслуженный врач РСФСР, к. м. н. Волпянский С. А. Приказом Министерства здравоохранения СССР 1977 года № 25 «О мерах по улучшению неврологической помощи населению СССР и усилению научных исследований в области неврологии» утверждается необходимость совершенствования материальнотехнической базы в соответствии с достижениями науки, равномерного обеспечения неврологической помощью населения различных территорий. Положения указанного приказа определяют развитие диспансеризации неврологических больных и создание Всесоюзного научно-методического центра лечения больных с прогрессирующими нервно-мышечными заболеваниями. В период с 1977 по 1983 годы образуются специализированные отделения для больных с нарушениями мозгового кровообращения, получает дальнейшее развитие амбулаторно-поликлиническая помощь, организуются специализированные неврологические бригады в составе станций скорой и неотложной медицинской помощи, много внимания уделяется восстановительному лечению больных неврологического профиля в поликлинических и стационарных условиях. В 1984 году Министерством здравоохранения СССР издается приказ № 1080 «О мерах по дальнейшему совершенствованию неврологической помощи населению страны и усилению научных исследований в области неврологии». Во исполнение его создается Всесоюзные консультативные и организационно-методические центры по оказанию помощи взрослым и детям, больным миастенией и миастеническими синдромами, по вегетативной патологии, продолжается совершенствование помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения [7, 8]. В 2000-е годы происходит активное внедрение разработанных порядков и стандартов ведения больных. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 апреля 2011 г. № 316н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы по профилю «неврология». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 926н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы». В Тюменской области (без автономных округов) оказывают помощь 205 врача невролога, из них 60% работают в амбулаторной службе, а 40% в стационарах. Укомплектованность составляет 86,7% (в РФ 70,0). Обеспеченность врачами неврологами на 10 000 населения 1,5 (в РФ 1,53; в УрФО 1,41). (табл. 1) [14, 15]. Амбулаторно-поликлиническая помощь обеспечивается в неврологических кабинетах поликлиник. Основными разделами деятельности невролога являются лечебно-диагностическая работа в поликлинике и на дому, а также диспансерное наблюдение и плановые профилактические осмотры определенных групп больных и здорового населения (табл. 2). Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Таблица 1 Обеспеченность Тюменской области врачами неврологами (без автономных округов) на 2012 г. Количество неврологов 205 поликлиника 122 стационар 61 штаты 211 Обеспеченность врачами неврологами на 10 000 населения Тюменской области 1,5 Российской Федерации 1,53 УрФО 1,41 Укомплектованность физическими лицами% 86,7 Укомплектованность физическими лицами% РФ 70 Удельный вес врачей, имеющих врачебные категории 38,5

Таблица 2

Показатели работы амбулаторнополиклинической помощи Показатели Общее количество посещений Среднее количество посещений на одного невролога на дому Кол-во «Д» больных на одного врача невролога Показатель эффективности диспансеризации

2011 год 632 656

2012 год 724 019

5454 44,7

5935 56,0

546

529 18,5

Стационарная помощь оказывается в неврологических отделениях многопрофильных больниц (табл. 3 и 4). Таблица 3 Показатели стационарного обслуживания населения Тюменской области (без автономных округов) по специализированным койкам Показатели 2012 год Количество неврологических коек 376 в том числе для детей 39 Обеспеченность на 10 000 населения 2,8 По России 2012 г.

5,2 По УрФО 5,0 Эффективность использования коечного фонда Оборот 29,6 По России, 2013 г.

24,9 По УРФО, 2013 г.

24,2 Средняя длительность пребывания 11,1 По России, 2013 г.

13,5 По УРФО, 2013 г.

13,8 Среднегодовая занятость койки 329 По России, 2013 г.

337 По УРФО, 2013 г.

335 Летальность, % 3,9

2011 год 355 38 2,65

32,3

10,7

346

2,72

Таблица 4 Структура госпитализации больных по нозологиям Нозология G 00-G98, старше 18 лет I60-I69, старше 18 лет САК ГИ ИМ неуточн.

2012 год 3608 9462 83 546 2880 168

2011 год 3914 8623 84 505 2525 253

123

в помощь практическому врачу

Высококвалифицированная неврологическая помощь базируется на использовании достаточно мощной диагностической базы (табл. 5). Таблица 5 Количество диагностического оборудования и нагрузка на аппараты Наименование оборудования

Количество

Компьютерная томография (КТ) Магнито-резонансная томография (МРТ) Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) Электронейромиография (ЭНМГ) Элекроэнцефалография (ЭЭГ)

137

Нагрузка на прибор 4326

6

5521

239

309

6 32

208 652

Организация оказания специализированной неврологической помощи регламентирована в Тюменской области следующими приказами: 1. Создание эпилептологического кабинета на базе Городского неврологического центра. Приказ Управления по здравоохранению и социального развития г. Тюмени № 187/1 от 10 октября 1997 года. В Тюменской области зарегистрировано 3 317 больных, что составляет 2,36 на 1000 населения (по России от 5 до 7 на 1000 населения). Эпилепсия характеризуется высоким уровнем временной и стойкой утраты трудоспособности. Инвалидами вследствие органических изменений головного мозга на фоне эпилепсии (слабоумие, грубое отставание психического развития у детей) в Тюменской области являются 25% детей и до 45% взрослых, страдающих этим заболеванием. Эпилептологические кабинеты открыты в ГАУЗ ТО ОКБ Восстановительного лечения, ГБУЗ ТО ОКБ № 1.

2. Приказ департамента здравоохранения Тюменской области № 2 от 04.01.2003 г. «О создании областного центра по лечению болезни Паркинсона». На диспансерном учете находится более 800 пациентов с болезнью Паркинсона и 270 пациентов симптоматическим паркинсонизмом. Областной центр открыт и функционирует при ГБУЗ ТО ОКБ № 1 и на функциональной основе кабинет паркинсонолога при ГАУЗ ТО ОКБ Восстановительного лечения.

3. Приказ «О создании центра по Рассеянному склерозу» № 138 от 17 августа 2005 года. На диспансерном учете наблюдается 653 пациента. Получают иммуномодулирующее лечение 191 пациент. Центр функционирует на базе ЗАО МСЧ «Нефтяник», где ведется амбулаторный прием пациентов и выделены койки (по потребности) для стационарного лечения при экзацербациях и для подбора иммуномодулирующей терапии.

4. Приказ департамента здравоохранения Тюменской области от 10 марта 2011года № 58ос «Об организации оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». В Тюменской области открыты 3 первичных сосудистых отделения (ПСО № 1 при ОБ № 3 (г. Тобольск); 124

ПСО № 2 при ОБ № 4 (г. Ишим); ПСО № 3 при ОБ № 23 (г. Ялуторовск) и региональный сосудистый центр (РСЦ) при ОКБ № 2 (г. Тюмень). Ежегодно регистрируется до 4 000 пациентов, в сосудистые отделения госпитализируются 84%, в первые 24 часа 56%. С 2008 г. в ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» проведено 122 системных тромболизиса пациентам с инфарктом мозга, поступившим в «терапевтическое окно». Частота выполнения ТЛТ колебалась от 1,3% до 2,5% от общего числа ишемических инсультов. Заключение. Представленная в 1922году единственным отделением неврологическая служба к 2014году постепенно расширилась до сети амбулаторных и стационарных учреждений развилась с учетом потребностей населения в специализированном виде помощи. В неврологической практике существенные изменения в организационном плане претерпела помощь больным с таким инвалидизирующим заболеванием, как рассеянный склероз, эпилепсия и т. д. Для них были созданы специальные кабинеты, налажено обеспечение дорогостоящими лекарственными препаратами. Также с учетом достижений современной неврологической науки (тромболизис, нейровизуализация) продолжается активное совершенствование помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения и их последствиями как важнейшими социально значимыми заболеваниями. Успехи в развитии неврологической службы позволили создать строенную систему организации специализированной неврологической помощи населению в Тюменской области. литература 1. Архангельский Г. В. История неврологии от истоков до XX века. М.: Медицина, 1965. 431 с.

2. Бехтерев В. М. Открытие новой клиники нервных болезней. СПб: Изд. К. Л. Риккера, 1897. С. 14-15.

3. Груздев В. Ф. Русские рукописные лечебники. М.: Изд. Литература, 1946. 143 с.

4. Ерохина Л. Г., Виленский Б. С., Кузнецов П. С. Основы организации неврологической помощи населению. Медицина, 1981. 213 с.

5. Здоровье населения Тюменской области (без автономных округов) и деятельность учреждений здравоохранения в 2012году. Статистические материалы. Тюмень, 2012. С. 41-69.

6. Здоровье населения сельских районов Тюменской области (без автономных округов) и деятельность учреждений здравоохранения в 2010-2012 годах. Статистические материалы. Тюмень, 2012. С. 42-47.

7. Курашов С. В. Состояние психоневрологической помощи в СССР и пути ее дальнейшего развития. Доклад на IV съезде невропатологов и психиатров I/IV // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1963. Том LXIII. выпуск 9. С. 1281-1295.

8. Лисицын Ю. П. А. Я. Кожевников и московская школа невропатологов. М.: Медгиз, 1961. 258 с.

9. Михайленко А. А., Аникин И. Л. Нервные болезни и их лечение в Древней Руси // Журнал неврологии и психиатрии.

1996. № 96. № 2. С. 68-69.

10. Рот В. К. Алексей Яковлевич Кожевников. М., 1902. 32 с. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

в помощь практическому врачу

11. Рохлин Д. Г. Болезни древних людей (кости людей различных эпох – нормальные и патологически измененные). М., Л., 1965. 121с.

12. Текутьев Ф. С. Исторический очерк кафедры и клиники душевных и нервных болезней при Императорской Военномедицинской (бывшей Медико-хирургической) академии. СПб: Военный тип, 1898. 80 с.

13. Хорошко В. К., Развитие и организация неврологической помощи в СССР за 30 лет (1917-1947) // Невропатология и психиатрия. 1947. Том XVI. № 1. С. 18-24.

14. Яхно Н. Н., Болезни нервной системы. Москва. М. 2005. С. 208-224. Контактная информация Лебедева Джинна Ивановна, тел. +7 (3452) 44-94-87, e-mail: gkb@sibtel.ru.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Сведения об авторах Лебедева Джинна Ивановна – к. м. н., заместитель главного врача по медицинской части ГАУЗ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения», г. Тюмень. Брынза Наталья Семеновна – д. м. н., доцент, заведующая кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Куликова Инна Борисовна – директор Департамента здравоохранения Тюменской области, г. Тюмень. Новикова Татьяна Сергеевна – начальник управления организации медицинской помощи и развития медтехнологий Департамента здравоохранения Тюменской области, г. Тюмень. Пичугов Дмитрий Геннадьевич – ассистент кафедры нервных болезней с курсом детской неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Дряхлова Раиса Ефимовна – врач-невролог ФБУ «Центр реабилитации ФСС РФ «Тараскуль», г. Тюмень.

125

в помощь практическому врачу

Некрасова К. С., Левитина Е. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень ГБУЗ ТО «ОКБ № 1», Центр охраны здоровья детей, г. Тюмень

Оценка вегетативных изменений у детей после перенесенных гнойного и серозного менингитов Целью данного исследования явилась оценка состояния вегетативной нервной системы у детей после перенесенных менингитов. Обследовано 125 детей перенесших гнойный и серозный менингиты. Снижение адаптационно-компенсаторных возможностей у детей перенесших гнойный и серозный менингиты, сопровождается напряжением симпатического звена вегетативной регуляции, что в свою очередь отрицательно влияет на процесс реконвалесценции, удлиняя этот период и ухудшая качество жизни. Ключевые слова: менингиты, вегетативная нервная система, дети.

Актуальность. Нейроинфекции составляют третью часть общей патологии центральной нервной системы, из них самыми распространенными формами являются менингиты [1, 5]. В структуре нейроинфекций первое место занимают гнойные менингиты – 42%, на втором месте серозные менингиты – 40% [4]. Менингиты у детей сопровождаются значительной частотой формирования резидуальных последствий, характеризующихся преимущественным поражением центральной и вегетативной нервной системы. Катамнестическое наблюдение за больными показало, что те или иные последствия заболевания наблюдаются у 60-70% детей. Чаще всего это расстройства нервной системы по типу церебрастении и синдрома вегетативной дисфункции. Синдром вегетативной дисфункции (СВД) включает в себя проявление всех форм нарушения вегетативной регуляции. Наряду с соматическими проявлениями – головные боли, головокружения, сердцебиение, одышка и другими, СВД, как правило, сопровождается эмоциональными расстройствами в виде нарушений сна, тревожности, повышенной возбудимости. Все это приводит к социальной дезадаптации и ухудшает качество жизни переболевшего ребенка [2, 3]. В связи с этим, изучение вегетативных изменений у детей в периоде реконвалесценции серозных и гнойных менингитов представляет несомненный интерес. Цель исследования. Целью данного исследования явилась оценка состояния вегетативной нервной

системы у детей после перенесенных менингитов на основе исследования вариабельности ритма сердца (ВРС) и балльной шкалы вегетативных нарушений А. М. Вейна. Материалы и методы. Обследовано 125 детей перенесших гнойный и серозный менингиты в возрасте от 5 до 17 лет, в периоде остаточных явлений (через 3 года). Контрольную группу составили 50 детей аналогичного возраста и пола. Исследование вегетативного статуса осуществлялось с помощью вариабельности ритма сердца (ВРС) и опросника А. М. Вейна (1998). Вегетативная дисфункция определялась при показателе по данному опроснику, превышающему 15 баллов. ВРС исследовалась посредством компьютерной программы «ПолиСпектр» компании «Нейрософт». ВРС измерялась по короткой (5 мин.) записи ЭКГ в покое и на фоне активной ортостатической пробы. Запись и оценка показателей проводилась с учетом «Международного стандарта» Североамериканского общества электрофизиологов и европейского общества кардиологов (1996), с рекомендациями В. М. Михайлова (2002), А. М. Вейна и соавт. (2003). С учетом этих рекомендаций в анализе использовались основные временные статистические и спектральные параметры ВРС: – общая мощность спектра (TP) – мощность в диапазоне 0,003 до 0,4 Гц, также отражает суммарную активность нейрогуморальных влияний на сердечный ритм.

Nekrasova K. S., Levitina E. V.

Assessment of vegetative changes of children after purulent and aseptic meningitis The objective of this research is the assessment of condition of children’s vegetative nervous system after meningitis. 125 children after purulent and aseptic meningitis were investigated. Decrease in adaptation and compensatory opportunities of children after purulent and aseptic meningitis is accompanied by tension of a sympathetic link of vegetative regulation that in turn negatively influences decubation process, extending this period and worsening quality of life.

Keywords: meningitis, vegetative nervous system, children.

126

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

в помощь практическому врачу

– высокочастотные (быстрые) колебания (HF) – это колебания ЧСС при частоте 0,15-0,4 Гц. Мощность в этом диапазоне связана преимущественно с дыхательными движениями и отражает вагусный контроль сердечного ритма (колебания парасимпатического отдела ВНС); – низкочастотные (медленные) колебания (LF) – это часть спектра в диапазоне частот 0,04-0,15 Гц. Мощность в этом диапазоне имеет смешанное (симпатико-парасимпатическое) происхождение, однако преимущественно обусловлена влиянием симпатического отдела ВНС.

– очень низкочастотные (очень медленные) колебания (VLF) –диапазон частот 0,003-0,04 Гц. Физиологические факторы влияющие на них до конца не ясны – предположительно гуморально-метаболические процессы (ренин-ангиотензин-альдостероновая система, концентрация катехоламинов в плазме), система терморегуляции, нестационарность процесса и др. Их интерпретацию рекомендуется проводить с учетом клинической ситуации. По данным Н. Б. Хаспекова (1996), А. М. Вейна и соавт. (2003) мощность VLF в диапазоне до 0,01 Гц отражает степень активации церебральных эрготропных систем (надсегментарных механизмов вегетативной регуляции). Спектральные показатели оценивались в абсолютных единицах (мс2/Гц). Баланс симпатико-парасимпатических влияний оценивался по соотношению LF/HF в относительных единицах, за вычетом VLFкомпонента. Результаты и обсуждение. При исследовании ВНС с помощью балльной шкалы вегетативных нарушений А. М. Вейна установлена вегетативная дисфункция у всех обследуемых детей перенесших ГМ и СМ (без достоверных различий в обеих группах). По сравнению со здоровыми детьми, у детей, перенесших ГМ и СМ, выявлено достоверное превышение балльной шкалы, что свидетельствует о преобладании симпатикотонического типа вегетативной регуляции (табл. 1). Таблица 1 Сравнительный анализ выраженности вегетативной дисфункции по шкале А. М. Вейна у детей, перенесших гнойный и серозный менингиты, и здоровых сверстников Анализируемый показатель Сумма баллов по шкале А. М. Вейна

ГМ n=41, М±SD

СМ n=84, М±SD

Здоровые дети, n=50, М±SD

26,8 ±9,8*

27,10±9,4*

11,07±1,2

сравнению со здоровыми детьми (р<0,05), что свидетельствует о снижении адаптационно-компенсаторных возможностей этой категории больных. Это отразилось на абсолютных показателях мощности всех составляющих спектра (табл. 2). Усиление активности симпатоадреналовой системы в покое у детей перенесших гнойный и серозный менингиты подтверждается более высоким показателем LF/HF в сравнении со здоровыми детьми, р<0,05 (табл. 3). Прирост показателя LF/HF при проведении АОП у детей перенесших гнойный и серозный менингиты достоверно ниже, чем у здоровых, р>0,05. Таблица 2 Сравнительный анализ спектральных показателей ВРС у детей перенесших гнойный и серозный менингиты и здоровых сверстников Анализируемые показатели ТР, мс²/Гц (фон) HF, мс²/Гц (фон) LF, мс²/Гц (фон) VLF, мс²/Гц (фон) LF/HF, мс²Гц (фон)

ГМ, n=41, М±SD

СМ, n=84, М±SD

Здоровые дети, n=50, М±SD

6483±4237 *

5218±3869*

7352±4215

2768±2180 *

1820±1731*

3667± 2125

1632±1325*

1601±1190 *

1782±1027

1882±1429 *

1627±986 *

1903±1063

0,86±0,49 *

1,48±1,46 *

0,51±0,35

Примечание: * – достоверность различий со здоровыми детьми по критерию Манна-Уитни, р<0,05.

Таблица 3 Динамика отношения LF/HF в покое и при проведении АОП у детей перенесших гнойный и серозный менингиты и здоровых сверстников Анализируемые показатели LF/HF (фон) LF/HF (АОП) Прирост LF/HF, количество раз

ГМ, n=41, М±SD

СМ, n=84, М±SD

Здоровые дети, n=50, М±SD

0,86 ±0,49 2,05±1,67

1,48±1,47 2,92±2,27

0,51±0,35 1,49±1,03

2,02±0,26*

2,08±0,15*

2,98±0,75

Примечание: * – достоверность различий со здоровыми детьми по критерию Манна-Уитни, р<0,05.

Исследование вариабельности ритма сердца было проведено у 41 ребенка перенесшего гнойный менингит и у 84 детей перенесших серозный менингит. Результаты обследования были проанализированы в сравнении со здоровыми сверстниками. У детей, перенесших ГМ и СМ, выявлено достоверное снижение общей мощности спектра (ТР-Total power) по

Таким образом, у детей в периоде реконвалесценции ГМ и СМ, по данным исследования ВРС определяются признаки вегетативной дисфункции и снижения адаптационных резервов организма в виде снижения общего функционального состояния (ТР), повышения активности симпатоадреналовой системы в покое (LF/HF), снижения активации парасимпатического отдела ВНС, замещения вегетативной регуляции на более низкий гуморально-метаболический уровень. Выводы. Снижение адаптационно-компенсаторных возможностей у детей перенесших гнойный и серозный менингиты, по данным опросника А. М. Вейна и исследования вариабельности ритма сердца, сопро-

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

127

Примечание: * – достоверность различий со здоровыми детьми по критерию Манна-Уитни, р<0,05.

в помощь практическому врачу

вождается напряжением симпатического звена вегетативной регуляции, снижением парасимпатических влияний, ригидностью регуляторных механизмов при воздействии нагрузки, что в свою очередь отрицательно влияет на процесс реконвалесценции, удлиняя этот период и ухудшая качество жизни детей.

4. Молочный В. П., Новик Е. С., Обухова Г. Г. Цитокиновый статус ликвора у детей с менингококковым и энтеровирусным менингитами // Детские инфекции. 2007. Том 6. № 2. С. 10-12.

5. Erickson L. Complications and seguelae of meningococcal disease in Quebec, Canada, 1990-1994 / Erickson L., P. De Wals // Clin.

Infect. Dis. 1998. V. 26. P. 1159-1164.

Литература

Контактная информация Некрасова Ксения Сергеевна, тел.: +7-909-186-68-61, е-mail: ksnekrasova@gmail.com.

1. Дроздова Т. Г., Кашуба Э. А., Ханипова Л. В., Орлов М. Д. Инфекции и иммунитет: Иммунологические параллели в острый период вирусных серозных менингитов // Медицинская наука и образование Урала. 2006. № 2. С. 9-12.

2. Иванова М. В., Вильниц А. А., Скрипченко Н. В. Современные подходы к реабилитации больных бактериальными менингитами // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. № 3. С. 61-64.

3. Михайлова Е. В., Ильичева Т. А. Астеновегетативный синдром у детей после перенесенных инфекционных заболеваний // Лечащий врач. 2009. № 8. С. 68-71.

128

Сведения об авторах Некрасова Ксения Сергеевна – врач невролог, ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», Центр охраны здоровья детей, г. Тюмень. Левитина Елена Владиславовна – д м. н., профессор, заведующая кафедрой нервных болезней с курсом детской неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

в помощь практическому врачу

Рычков Н. С., Таматаев Р. В., Педченко В. В., Мустафаев Д. И. БУ ХМАО-Югры «Мегионская городская больница № 1», г. Мегион

Профилактика дорожно-транспортного травматизма в условиях малых городов ХМАО-Югры на примере г. Мегион В статье проведен анализ смертности в результате дорожно-транспортных происшествий в г. Мегион ХМАО-Югры. Ключевые слова: травматизм, смертность, дорожно-транспортное происшествие.

Актуальность. Травматизм является одной из важнейших медико-социальных проблем современности для большинства стран мира. На протяжении всего XX века актуальность проблемы травматизма росла, при этом отмечается рост травматизма со смертельным исходом, с переходом на инвалидность, с временной утратой трудоспособности. Сегодня в экономически развитых странах мира травмы занимают третье место среди причин смерти населения, причем среди трудоспособного возраста. Среди причин смерти он выделяется молодостью пострадавших, а также своей предотвратимостью, признанной всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Дорожнотранспортные травмы отличаются особой тяжестью. Дорожно-транспортный травматизм, (ДТТ) занимает первое место среди причин смерти от механических повреждений и является одной из основных причин инвалидности. Связанная с ним потеря или временная утрата трудоспособности угрожает не только благосостоянию семьи, но и приводит к ощутимым экономическим потерям для всей страны [1]. Эпидемиологическая ситуация с дорожно-транспортным травматизмом в России крайне напряженная. Ежегодно в стране регистрируется более 6 млн. случаев травм. Средний уровень дорожно-транспортного травматизма по ХМАО-Югре составляет 14-18 случаев на 1000 населения. Травматизм у мужчин в 2-2,5 раза выше, чем у женщин. Дорожно-транспортные травмы встречаются в любом возрасте, но чаще в трудоспособном. Особенностью дорожно-транспортного травматизма является не только его широкое распространение, но и тяжелые исходы. В 2012 г. удельный вес травматизма в структуре смертности населения ХМАО-Югры был на втором месте (16,4%). Последствия травм, отравлений и других внешних воздействий в структуре первичной инвалидности занимают третье место (7,4%). Одним из направлений

улучшения демографической ситуации в стране в соответствии с «Концепцией демографической политики РФ на период до 2025 года» наряду с прочими мерами является сокращение смертности пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) за счет повышения оперативности и качества оказания медицинской помощи на всех этапах [2]. В процессе реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» предполагалось почти двукратное снижение смертности населения при ДТП с 2007г по 2013 г. (с 27,5 на 100 тыс. населения до 14,0 на 100 тыс. населения), совершенствование медицинской помощи пострадавшим. Проводимые за последние годы отечественными учеными исследования по изучению предотвратимой смертности в России подтверждают наличие значительных резервов сокращения потерь за чет предупреждения летальных исходов при ряде заболеваний и травм [1, 3]. По мнению экспертов, вклад здравоохранения в сокращение потерь от смертности, в сохранении жизни людей при травмах составляет от 15 до 35%. Предотвратимость смертельных исходов при дорожно-транспортных происшествиях является реальным резервом снижения смертности населения, решения демографической проблемы на основе совершенствования системы оказания медицинской помощи при ДТП и оптимизации использования ресурсной базы здравоохранения. Актуальность проведения исследования на данной территории обусловлена тем, что через территорию данного муниципального образования проходит федеральная автотрасса Нижневартовск-Тюмень, для которой особенно остро в настоящее время стоит вопрос организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП. Кроме того, через данную территорию проходят 2 территориальные трассы: Мегион-Высокий, Мегион-Вата. В результате ДТП за 2012-2013 гг. на территории г. Мегион

Rychkov N. S., Tamataev R. V., Pedchenko V. V., Mustafayev D. I.

Preventing road traffic injuries in low-Yugra khanty-cities the example Megion This article analyzed the mortality due to road traffic accidents in Megion Khanty-Yugra.

Keywords: injuries, mortality, traffic accident. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

129

в помощь практическому врачу

и федеральной и территориальной трассах, общей численностью 82, в том числе 48 случаев в 2012 году и 34 случая в 2013 году. Цели исследования. В г. Мегионе ХМАО-Югры нами было проведено комплексное исследование по анализу смертности при дорожно-транспортных происшествиях, качества оказания медицинской помощи пострадавшим, и выявлению устранимых причин смерти на всех этапах оказания медицинской помощи. Задачи исследования 1. Дать оценку среднегодовому уровню дорожнотранспортного травматизма на территории ХМАОЮгры в период с 2012 по 2013 гг.

2. Динамика смертности по причине травм полученных в ДТП среди жителей ХМАО-Югры в период с 2012 по 2013 гг.

3. Оценка изучения смертности в результате ДТП с позиций предотвратимости на территории г. Мегион с 2012 по 2013 год. Материалы и методы. Нами использовался метод экспертных оценок, позволяющий изучить факторы, влияющие на преждевременную смертность при ДТП, включая объемы, качество организации, сроки оказания медицинской помощи пострадавшему в ДТП (со смертельным исходом) на всех этапах лечебно-диагностической помощи: догоспитальном, госпитальном. Для проведения данного исследования нами была разработана специальная «Карта экспертной оценки случая смерти пострадавшего при дорожно-транспортном происшествии». В карту вносились сведения о пострадавшем (умершем) от ДТП из учетных и отчетных медицинских документов: карта вызова скорой медицинской помощи-форма № 110/у, сопроводительный лист станции СМП-форма № 114/у, медицинское свидетельство о смерти-форма № 106/у-98, статистическая карта выбывшего из стационара-форма № 066/у-02, «извещение о раненом, скончавшемся от последствий дорожно-транспортного происшествия в течение последующих 7 и 30 суток после него» – форма № 58-ДТП-1/у, акт судебно-медицинской экспертизы, истории болезни, отчет отделения стационара, скорой медицинской помощи-форма № 40. Важным разделом карты является экспертная оценка каждого случая смерти от ДТП с позиций возможной предовратимости летального исхода на догоспитальном и госпитальном этапах. В этом разделе отражены факторы, свидетельствующие о качестве организации и оказания лечебнодиагностических мероприятий пострадавшим при ДТП (задержка бригады СМП, дефекты при постановке диагноза, дефекты в объеме и качестве медицинской помощи, степень квалификации медицинского персонала, недостатка в оснащении и др.). Результат обработаны с были обработаны с помощью программы «Statistica 7.0» [6, 7].

Результаты и обсуждение. Анализ показал, что среди умерших от травм, полученных в результате ДТП за изучаемый период 82,6% мужчин и 17,4% женщин. Наибольшее число пострадавших мужчин отмечается в возрасте 24-34 года (94,3%), женщин в возрасте 45 лет и старше 45,8%. Число погибших при ДТП мужчин преобладает по всем возрастным группам по сравнению с численностью женщин. По категориям участников дорожного движения чаще всего летальный исход отмечается среди водителей 34,2%, примерно с одинаковой частотой погибали пешеходы (30,3%), и пассажиры (31,2%). В 4,2% в результате ДТП погибали мотоциклисты и в 2,4% велосипедисты. Среди водителей наиболее уязвимыми являются лица трудоспособного молодого контингента (24-34 года), а среди пешеходов – старшего трудоспособного возраста (45-55 лет), и лица пожилого возраста (56 и более лет). Результаты исследования показали, что наиболее часто смертельные случаи регистрируются на дорогах за территорией города или населенных пунктов (65,6%), с преобладанием их на федеральных трассах (79,4%), на территориальных трассах (20,6%). На дорогах города и прилегающих поселков доля лиц погибших при ДТП, составляет 44,6%, при этом большая часть из них отмечается в г. Мегион и п. Высокий. Каждый третий смертельный случай в результате ДТП (30,2%), связанный с наездом на пешехода, каждый второй (55,8%) – со столкновением транспортных средств. Гибель пострадавшего при ДТП, в связи с управлением автотранспортом в состоянии алкогольного опьянения установлены в 2,7% случаев. Наибольшее число пострадавших при ДТП погибает на догоспитальном этапе – 89,7%, 10,3% на госпитальном. Из лиц, погибших на догоспитальном этапе, каждый третий (39,6%) умирает во время ДТП, 56,1% до прибытия бригады СМП. Во время транспортировки бригадой СМП погибает 4,5% пострадавших. Наибольшая частота смертельных случаев установленных лечебном учреждении отмечается в отделении реанимации и интенсивной терапии (88,6%), реже-в отделениях травматологии и хирургии (12.5%). Данные исследования свидетельствуют об имеющей место задержке прибытия бригады СМП в 31,2% случаев от 10 до 20 минут. Наиболее частой причиной задержки бригады СМП является несвоевременный вызов на место происшествия (44,8%). По данным результатов исследования, задержки СМП в 15,6% случаев повлияли на предотвратимость смертельного исхода пострадавшего, в том числе 14,5% среди погибших на догоспитальном этапе, 29.4% на госпитальном. Экспертная оценка выявила некоторые недостатки в работе бригад СМП. Установлено, что почти в 2,0% случаев первая медицинская помощь пострадавшим в результате ДТП была хоть и своевременной, но неадекватной, а в 1,8% случаев оказана не в полном объеме. Анализ показал, что, среди 16 госпитализированных причина смерти могла быть предотвращена в 8

130

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

в помощь практическому врачу

случаях (50%), а среди погибших на догоспитальном этапе предотвратить смертельный исход можно было в 26 случаях (28,7%). Таким образом, из всех имеющих место смертельных случаев при ДТП в г. Мегион и проходящих по его территории федеральных и территориальных трассах 22,7% – могли быть предотвратимы. Большая часть смертельных исходов на догоспитальном этапе, являющихся предотвратимыми (88,5%) наступило через 1-30 минут. Предотвратимыми смертельные исходы среди госпитализированных, эксперты считали, в равной мере, наступившие как в пределах от 1 часа до суток, так и более 1 суток после ДТП (по 50%). В целом 67,2% смертельных исходов, наступивших через 1-30 минут после ДТП, являлись предотвратимыми, то есть в самый важный период времени для оказания эффективной медицинской помощи при травмах в результате ДТП: ликвидация нарушений жизненно важных функций организма, в том числе противошоковые мероприятия, восстановление проходимости дыхательных путей, сердечной деятельности, искусственная вентиляция легких, остановка наружного кровотечения, иммобилизация и др. По оценке объема и качества оказанной медицинской помощи пострадавшим при ДТП стационаре выявлен ряд дефектов: хирургическая помощь у трети госпитализированных (7,6%) являлась своевременной, но неадекватной, в 12,5% случаев – несвоевременная при адекватности медицинской помощи; в 6,3% случаев не проводились реанимационные мероприятия в которых нуждался пациент; у каждого пятого из госпитализированных реанимационные мероприятия были неадекватные при своевременности их оказания, а в 6,7% случаев – адекватные реанимационные мероприятия оказывались несвоевременно. Выявлены также недостатки диагностики на госпитальном этапе: у одного из трех пострадавших (31,2%), диагностические мероприятия поводились не в полном объеме, но своевременно, у 18,8% диагностические мероприятия были несвоевременны не в полном объеме [4]. Выявлено частичное соответствие проводимого лечения установленному диагнозу у 14,2% госпитализированных. У каждого четвертого (25%) объем лечебных мероприятий признан недостаточным. При этом причинами дефектов лечебной помощи на госпитальном этапе являются: расхождение диагнозов, отсутствие своевременного хирургического вмешательства, отсутствие узкого специалиста – врача ультразвуковой диагностики, врача рентгенолога. Отмечены случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов умерших в стационаре (6,3%), а также расхождение диагнозов СМП и заключения судмедэксперта (31,3%), что свидетельствует о необходимости повышения уровня подготовки врачебных кадров службы СМП и стационаров по диагностике тяжелых травматических повреждений. Экспертная оценка объема и качества медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП со смертельным исходом позволила

установить перечень факторов, которые явились причинами предотвратимой смерти погибших на догоспитальном и госпитальном этапах. Предотвратимость смертельного исхода в условиях стационара госпитализированных после ДТП определяется устранением следующих причин: ошибки и несвоевременность постановки диагноза, отсутствие необходимых специалистов, алкогольное опьянение, отсутствие необходимой диагностики (УЗИ, компьютерной томографии) и др. Предотвратимость смерти на догоспитальном этапе госпитализированных после ДТП могла быть обеспечена при устранении следующих факторов: позднее прибытие бригады СМП, несвоевременное установление диагноза, дефекты диагностики, недостатки в объеме и качестве медицинской помощи, отсутствие специализированных бригад СМП, недостатки проведения реанимационных мероприятий. Доля пострадавших при ДТП со смертельным исходом, наступившим на догоспитальном этапе, основные причины предотвратимости смерти следующие: задержка начала лечения, позднее прибытие бригады СМП, дефекты при постановке диагноза, алкогольное опьянение, несвоевременное оказание доврачебной помощи, несвоевременные реанимационные мероприятия. Согласно результатов исследования предотвратимым мог бы быть смертельный исход у большинства пострадавших с переломом основания черепа (66,7%), с травматическим отеком головного мозга (72,2%), при осложненных переломах шейных, грудных и поясничных позвонков (100%), травматическом пневмотораксе (100%), травме лёгкого (50%), травмах тонкого кишечника (27%), множественно переломе бедренной кости (29,4%), восходящий отёк спинного мозга (36,5%) [5]. Таким образом, исследование по изучению смертности пострадавших в результате ДТП и оценки её с позиций предотвратимости на основе экспертизы объема и качества оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах в г. Мегион позволило, выявить целый ряд недостатков медико-организационного характера, которые являются основой для разработки и реализации органами управления бюджетных медицинских учреждений округа системы мероприятий по совершенствованию оказания медицинской помощи при ДТП и сокращению предотвратимых потерь.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

131

Литература 1. Анцев Г. В. Анализ предложений по оснащению медицинскими системами автомобильного транспорта Северо-Западного региона // Вестник Северо-Западной академии медико-технических наук. 1996. № 1. С.38-41.

2. Горлов, A. A. Профилактика травматизма: принципы и технологии // Советское здравоохранение. 1991. № 4. С. 54.

3. Декларация Международного транспортного форума по проблемам безопасности дорожного движения. Москва, 2004. Антидор. 1999. Т. 2. 648 с.

4. Имамалиев A. C., Лечение пострадавших при дорожнотранспортных происшествиях на догоспитальном этапе //

в помощь практическому врачу

Ортопедия, травматология и протезирование. 1981. № 7. С. 1-5.

5. Милешкина Н. Д. Выявление и предупреждение случаев управления транспортными средствами в состоянии алкогольного опьянения // Информационный бюллетень ГУ ГИБДД МВД России. 2000. № 10. С. 16-20.

6. Leaf W.A, Preusser D. F. Literature review on vehicle travel speeds and pedestrian injuries. Washington DC, National Highway Traffic Safety Administration // Annals of Emergency Medicine. 1986.

P.881-883.

7. Rumar K. Transport safety visions, targets and strategies: beyond 2000. 1st 6. European Transport Safety lecture Brussels, European Transport Safety Council // British Medical Journal. 2002. p. 1291133.

132

Контактная информация Рычков Николай Сергеевич, тел. +7-932-429-40-19, е-mail zentr86@mail.ru. Сведения об авторах Рычков Николай Сергеевич – врач травматолог отделения травматологии БУ ХМАО-Югры «Мегионская городская больница № 1», г. Мегион. Таматаев Ростислав Вячеславович – заведующий отделением травматологии БУ ХМАО-Югры «Мегионская городская больница № 1», г. Мегион. Педченко Василий Васильевич – врач травматолог отделения травматологии БУ ХМАО-Югры «Мегионская городская больница № 1», г. Мегион. Мустафаев Дияр Ибрагимович – врач-травматолог отделения травматологии БУ ХМАО-Югры «Мегионская городская больница № 1», г. Мегион.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

в помощь практическому врачу

Сивков О. Г., Пономарева М. А., Попов И. Б. ОАО «МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень

Эпидемиология и качественные показатели лечения больных с предикторами тяжелого течения острого некротизирующего панкреатита в ОАО МСЧ «Нефтяник» за 2008-2012 гг. Тяжелее всего, а часто и фатально, протекает некротизирующая форма острого панкреатита. Основными этиологическими причинами являются осложнение желчнокаменной болезни и злоупотребление алкоголем. Предикторы тяжелого течения острого некротизирующего панкреатита позволяют на ранней стадии заболевания прогнозировать его тяжелое течение. Ключевые слова: эпидемиология, этиология, острый панкреатит, панкреонекроз, острый некротизирующий панкреатит.

Актуальность. Острый некротизирующий панкреатит (ОНП) или панкреонекроз – это наиболее тяжелая форма острого панкреатита. Некроз участка или всей железы приводит к развитию системно-воспалительной реакции, прогрессирование которой может привести к полиорганной недостаточности и смерти пациента. Актуальность проблемы заключается в значительном росте заболеваемости не только острым панкреатитом, но и панкреонекрозом. В доступной литературе отсутствуют данные по его эпидемиологии в Российской Федерации. Цель исследования. Изучить эпидемиологию ОНП в ОАО МСЧ «Нефтяник» за 2008-2012 годы. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 291 электронной истории болезни («Медицинская информационная система Тавровского») пациентов с диагнозом «панкреонекроз», прошедших стационарное лечение в ОАО МСЧ «Нефтяник» в период с 2008 по 2012 годы. У всех больных диагноз ОНП был выставлен на основании характерных клинических симптомов, лабораторных данных и инструментальных методов, верифицирующих некроз ткани поджелудочной железе (ультразвуковой и компьютерной томографии) [3,4]. Для распределения пациентов по возрастным группам использована классификация, принятая европейским региональным бюро ВОЗ [2]. Для прогнозирования тяжелого течения ОНП использовались общепринятые критерии [10, 11]. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы Microsoft Excel с использованием дисперсионного анализа (F),

критерия Стьюдента (t), критерия Хи-квадрат (χ2) и коэффициента корреляции Пирсона [1, 8-9]. Результаты и обсуждение. С каждым годом количество больных с ОНП растет, в 2008 г это было 48 пациентов, в 2009 году – 51, в 2010 году – 39, в 201172 и в 2012 году – 81 пациент, несмотря на то, что абсолютное число больных с острым панкреатитом, пролеченных за год остается стабильным – 359,2±28,3. Увеличение доли больных с ОНП (в 2008 г – 11,4%, а в 2012 г уже 25,2%) среди пациентов с острым панкреатитом вероятнее всего связано с улучшением качеств диагностики. Соотношение мужчин (59,45±6,79%) и женщин (40,55±6,80%) на протяжении всех лет было стабильным – 1,5/1,0. Колебания этого показателя по годам статистически незначимы (χ2=7,966, χ2крит=16,266 при ν=3, p=0,001). Полученные результаты отличаются от европейских и японских, согласно которым мужчины в этих странах болеют чаще, чем женщин – 1,7/1,0 для Европы и 2,0/1,0 для Японии [6-7]. Средний возраст пациентов с ОНП был 47,53±15,89 лет (n=291, CI – 1,82, p=0,05). Средний возраст мужчин – 43,53±13,97 года (n=173, CI – 2,08, p=0,05), был достоверно меньше (n=291, t=90,151, tкрит=3,291 при при ν= 291, p<0,001), среднего возраста женщин – 53,49±16,80 года (n=18, CI – 3,03, p=0,05). Это связанно с тем, что максимальное количество больных мужчин – 84,39±6,02% (n=173, CI – 0,09, p=0,001) приходится на возраст от 25 до 60 лет, а у 68,64±6,81% (n=118, CI – 0,14, p=0,001) женщин – на возраст от 46 до 89 лет. Полученные результаты соответствуют мировым, в которых констатируется, что ОНП может развиться

Sivkov O. G., Ponomareva M. A., Popov I. B.

Epidemiology and medical quality indicators of acute necrotizing pancreatitis in emergencies «Neftyanic» for years 2008-2012 Acute necrotizing pancreatitis (ANP) is hardest and often fatal disease. The main etiological factors are worsening gallstone disease and alcohol abuse. Predictors of severe ANP can be predicative of severity of ANP in the early stages of treatment.

Keywords: epidemiology, etiology, acute pancreatitis, acute necrotizing pancreatitis. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

133

в помощь практическому врачу

у пациентов в возрасте от 13-94 года и средний возраст их составляет 46,7-47,0 лет [6-7]. По социальной принадлежности больные разделены на пять групп – учащиеся, работающие, пенсионеры, неработающие и инвалиды. Большинство пациентов, 46,73±7,06% – работающие, на втором месте – 29,20±6,74% неработающие лица трудоспособного возраста (мужчины 18-60 лет, женщины 18-55 лет), на третьем – пенсионеры, 20,27±6,34% (n=291, CI – 0,08, p=0,001). Максимальное количество больных мужчин – 49,71±7,07% (n=173, CI – 0,07, p=0,001) и женщин 42,37±7,03% (n=118, CI – 0,15, p=0,001) приходится на группу работающих. Женщины пенсионного возраста (37,29± 6,95%) стоят на втором месте по частоте развития этой патологии, у мужчин на эту социальную группу приходится только 8,67±5,30%. Мы выделили шесть этиологических факторов развития ОНП – употребление алкоголя, осложнение желчнокаменной болезни (ЖКБ), обострение хронического панкреатита, прием панкреатотоксичных лекарственных препаратов, посттравматический панкреатит и в ряде случаев (5,51%, n=15) этиологического фактора выделено не было. Наиболее распространенной причиной развития ОНП является употребление алкоголя (47,77%, n=139), на втором месте – осложнение ЖКБ (40,55%, n=118), на третьем – обострение хронического панкреатита (4,81%, n=14). Главная причина развития ОНП у мужчин (70,52%, n=122) – употребление алкоголя, на долю, когда в качестве основного фактора выступает осложнение ЖКБ, приходится только 15,61% (n=27). У женщин, наоборот, чаще всего это заболевание развивается в результате осложнения ЖКБ – 77,12% (n= 91), а на употребление алкоголя в качестве этиологического фактора приходится только 14,41% (n=17). Согласно современным представлениям, дефицит или избыток массы тела являются независимыми факторами неблагоприятного течения острого панкреатита [5, 10]. Индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 является одним из существующих предикторов тяжелого течения ОНП [5, 10-11]. При поступлении в наш стационар у большинства пациентов (n=264) был определен ИМТ по стандартной формуле. Среднее значение ИМТ всех пациентов находится в пределах «повышенной массы тела» – 27,56±5,89 кг/м2

(n=264, CI – 1,19, p=0,001). Средний ИМТ мужчин был 26,49±4,57 кг/м2. Половина мужчин (50,61±3,32%) принадлежало к группе «нормальная масса тела» и только 24,07±6,53% (n=162, CI – 0,11, p=0,001) имели повышенный вес или ожирение (ИМТ более 30,0 кг/м2). У женщин, преобладали (71,56±8,66%) больные с избыточным весом (36,27±6,93%) и ожирением (35,29±6,81%), а нормальный вес был только у 27,45±6,68% (n=102, CI – 0,014, p=0,001). Все больные с ОНП разделены на две группы. Первая (n=185) – это больные с предикторами тяжелого течения [10, 11], а вторая (n=106) – без предикторов (табл. 1). Предикторы тяжелого течения были у 103 (59,54±27,04%) мужчин и 82 женщин (69,50±28,82%). Средний возраст мужчин этой группы был 47,05±14,51 лет (n=103, CI – 2,80, p=0,05), что достоверно больше, чем у мужчин второй группы 38,34±11,37 (n=70, CI – 2,66, p=0,05). У женщин так же возраст больных первой группы был достоверно больше – 58,67±14,40 лет (n=82, CI – 3,11, p=0,05), чем у женщин без предикторов тяжелого течения – 41,25±15,34 лет (n=36, CI – 5,01, p=0,05). Кроме того, мы обнаружили, что ИМТ мужчин – 28,09±4,22 кг/м2 и женщин – 31,30± 4,09 кг/м2 первой группы был достоверно больше, чем во второй – 24,24±7,12 кг/м2 и 24,21±3,29 кг/м2 соответственно. Существующие предикторы позволяют на ранних стадиях заболевания прогнозировать тяжелое течение ОНП. Мы сравнили некоторые качественные показатели этих двух групп (табл. 1). Длительность лечения в стационаре была в 1,5 раза, а в отделении анестезиологии реанимации в 3 раза дольше у больных с предикторами тяжелого течения. Кроме того, у этих больных продолжительность искусственной вентиляции легких была так же больше в 5 раз. Мы провели выборочный ретроспективный анализ 142 историй болезни больных с ОНП в период с 2006 г по 2009 г. С предикторами тяжелого течения было 77 больных (54,2%). В качестве предикторов использовались ИМТ (в 88,3%), интегральная оценка тяжести состояния APACHE-II (балл посчитан у 90,9%) и у 68,83% – определяли С-реактивный белок (СРБ). Только у 48 (62,3%) больных из этой группы развилась тяжелая форма ОНП. Был проведен анализ 29 историй болезни больных, у которых в первые 3 суток регистрировали

Таблица 1 Продолжительность лечения больных с предикторами и без предикторов тяжелого течения ОНП в ОАО МСЧ «Нефтяник» в период с 2008-2012 гг. Показатели СРБ, мг/л SOFA, баллов АРАСНЕ II, баллов КД всего, суток КД ОАР, суток КД ИВЛ, суток

С предикторами тяжелого течения ОНП, n=185 M ср SD CI 180,57 114,53 27,70 1,98 1,69 0,40 8,14 4,589 1,11 19,36 16,06 3,88 5,891 10,85 2,62 3,76 8,801 2,12

Без предикторов тяжелого течения ОНП, n=106 M SD CI 73,08 48,92 15,71 1,11 1,16 0,37 2,79 2,63 0,84 13,19 7,56 2,42 1,56 1,36 0,43 0,75 0,76 0,24

t 11,11* 5,20* 3,38* 4,43* 5,34* 4,62*

Примечание: * – отличия статистически значимы, tкрит=3,327, ρ=0,001.

134

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

в помощь практическому врачу

предикторы тяжелого течения, но в дальнейшем заболевание протекало благоприятно. Мы выяснили, что у 18 больных (12 мужчин и 6 женщин) высокий балл по APACHE-II (9,4±2,8 баллов), в дебюте заболевания связан не с поражением поджелудочной железы, а с длительным периодом алкоголизации и развившимися на этом фоне тяжелыми патофизиологическими сдвигами (метаболический ацидоз, сложные электролитные нарушения и др.). Концентрация в плазме СРБ у этих больных была 78,2±14,16 мг/л, меньше пороговых значений необходимых для предиктора (150 мг/л). У 4 женщин и 1 мужчины высокий балл по APACHE-II был связан с обострением сопутствующей патологии на фоне ОНП. Концентрация СРБ у этих больных спустя 48-72 ч после заболевания была так же меньше пороговых значений – 62,8±21,6 мг/л. В группу без предикторов тяжелого течения вошло 65 больных (45,7%). В дальнейшем у 18 из них развилась тяжелая форма ОНП. Социальный статус 15 из них – работающие или пенсионеры. У 9 из них причина заболевания – осложнение ЖКБ, у 6 – нарушение диеты (жирная пища и/или прием алкоголя < 1 суток). Средний балл по APACHE-II в этой группе был 6,27±1,87. Концентрация СРБ (66,7±19,4 мг/л) в плазме крови в первые 72 ч определялась только у 3 больных. У 11 больных концентрацию СРБ определяли не в первые 72 ч с момента поступления, а на 5-7 сутки нахождения больного в стационаре и его среднее значение составляло – 184,4±27,3 мг/л, что было выше пороговых значений предиктора. В период с 2010 г по 2012 г концентрацию СРБ в плазме крови определяли у 87,3% больных с ОНП, APACHE-II рассчитывали у 94,3%. Сочетание значений APACHE II > 8 и СРБ > 150 мг/л было у 88 больных, из них тяжелое течение развилось у 81 больного. Среди 7 больных, у которых заболевание протекало благоприятно, в анамнезе длительное употребление алкоголя в сочетании с обострением хронических или развитие острых инфекционных заболеваний (пиелонефрит, хронический бронхит, внебольничная пневмония). Таким образом, для более точного прогнозирования тяжелого течения ОНП необходимо два условия. Первое – это необходимо верифицировать тот факт, что развитие патофизиологических сдвигов, полиорганной недостаточности и повышение концентрации СРБ в плазме крови вызвано только некрозом железы, а не другими причинами. Вторым условие является необходимость сочетанного использования существующих предикторов. Выполнение этих условий позволяет с высокой уверенностью (r – 0,98) прогнозировать тяжелое течение ОНП.

Выводы. Главным этиологическим фактором развития тяжелого ОНП у мужчин является употребление алкоголя, а у женщин – осложнение ЖКБ. У мужчин ОНП чаще развивается в допенсионном, а у женщин в пенсионном возрасте. Ожирение – один из факторов, способствующих развитию тяжелых форм ОНП. Предикторы тяжелого течения острого некротизирующего панкреатита позволяют на ранних этапах прогнозировать его тяжелые формы, только если их появление связано с некрозом железы.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

135

литература 1. Васиев С. А. Статистика: учебное пособие. М.: МГУПб, 2001.

170 с.

2. Официальный сайт ВОЗ, 2013, URL: http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs311/ru/.

3. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus // Gut 2013. № 62. Р. 10211.

4. Bradley EL III.. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta GA, 11-13 September, 1992 // Arch. Sur. 1993. № 128. Р. 586-90.

5. Pancreas. R. Meier, J. Ockenga, M. Pertkiewicz, A. Pap, N. Milinic, J. MacFie. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition // Clinical.

Nutrition. 2006. № 25. Р. 275-284 6. Galkin VN, Kuzeev RE, ZheveliukAG, Sarkisian KA, Zhuravlev PA, Pimanova IS, Clinical picture, diagnostics and treatment of acute pancreatitis // Klin. Gastroenterol. 2008. № 7. Р. 57-62.

7. Satoh, Kennichi MD, PhD; Shimosegawa, Tooru MD, PhD; Masamune, Atsushi MD, PhD, Research Committee of Intractable Diseases of the Pancreas, Nationwide Epidemiological Survey of Acute Pancreatitis in Japan // Eksp Klin Gastroenterol. 2008 № 7. Р. 57-62.

8. Siegel S., Castellar N. J. Non-parametric statistics for the behavioral sciences, 2-nd ed. NY. McGraw-Hill. 1988. 312 p.

9. Stanton a. Glantz, Ph D, Primer of biostatistics (4th ed). NY: McGraw-Hill, 1997. 462 p.

10. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. et al. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis // Pancreatology. 2002. № 2. Р. 565-73.

11. UK guidelines for the management of acute pancreatitis, g. e.

Mc Cormic B // Update in Anesthesia. 2009. № 25 (1). Р. 13-19. Контактная информация Сивков Олег Геннадьевич, тел. +7-909-736-94-77, e-mail: sivkovog@mail.ru. Сведения об авторах Сивков Олег Геннадьевич – к. м. н., заведующий отделением анестезиологии и реанимации ОАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень. Пономарёва Марина Александровна – врач анестезиологреаниматолог, отделение анестезиологии и реанимации ОАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень. Попов Иван Борисович – к. м. н., врач-хирург, генеральный директор – главный врач ОАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень.

в помощь практическому врачу

Ушаков В. Ф., Зуевская Т. В., Конрат О. Н., Гирфанова Э. О., Варганова А. Н., Свительская А. И., Петрова И. Л. БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет», г, Сургут БУ ХМАО-Югры «Сургутская ОКБ», г. Сургут

Динамика показателей качества жизни у больных бронхиальной астмой с коморбидными состояниями в процессе длительной диспансеризации на Севере Под наблюдением были 70 больных основной группы и 60 больных контрольной группы больных БА с коморбидными состояниями. Больные основной группы получали оптимальную программу ведения больных, тогда как больные контрольной группы находились на диспансерном учете по общепринятым стандартам. Наиболее выраженный терапевтический эффект диспансеризации отмечался у больных основной группы, что выражалось в улучшении показателей качества жизни. Последнее было подтверждено методами многофакторного анализа. Ключевые слова: бронхиальная астма с коморбидными состояниями, диспансеризация, качество жизни.

Актуальность. В последние десятилетия по данным известных ученых [1, 3, 4, 5] отмечена тенденция к росту инвалидизации, смертности от обструктивных заболеваний легких: бронхиальной астмы (БА), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в среднем и пожилом возрасте, что свидетельствует об эволюции этих заболеваний под влиянием комплекса изменяющихся климатических, экологических и социальных условий. По данным некоторых исследований, распространенность ХОБЛ среди взрослого населения составляет 5-9%. ХОБЛ является частой причиной обращений к врачу, госпитализаций в стационар и отделения интенсивной терапии. Это единственная болезнь, смертность от которой продолжает увеличиваться. Летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции, что составляет около 4% в структуре общей летальности [7]. Крупные эпидемиологические исследований продемонстрировали, что ведущей причиной летальности больных ХОБЛ является не дыхательная недостаточность, как традиционно принято считать, а сердечно-сосудистые события. Сердечно-сосудистые заболевания обнаруживают не менее чем у 50% больных ХОБЛ. Наличие ХОБЛ у больного повышает риск развития

сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза [6, 8, 10]. Показано, что развивающаяся при ХОБЛ легочная гипертензия является независимым предиктором сердечной недостаточности и внезапной смерти [1, 5]. Внезапная смерть у больных ХОБЛ в период обострения заболевания встречается относительно часто [1] и различная степень дисфункции миокарда является ведущей причиной в возможном механизме развития внезапной смерти у больных данной категорией. Полагают, что восприимчивость к развитию легочной гипертензии зависит от гиперреактивности легочных сосудов на гипоксию и гипоксическая легочная сосудистая гиперреактивность ассоциируются 1 аллелью и I/I полиморфизмом гена АПФ [9]. В ХМАО-Югре у больных старше 60 лет инфаркт миокарда сочетается с ХОЗЛ в 77% случаев, из которых 42,2% составляет хронический бронхит, 22,2% – ХОБЛ, 12,2% – бронхиальная астма [4]. Наряду с этим увеличилось число больных БА, ХОБЛ с коморбидными состояниями (микст-патологией), лиц среднего и пожилого возраста, а именно: с артериальной гипертензией (АГ), ИБС, аритмиями, сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью, одышкой, васкулопатиями малого круга кровообращения, инфарктом

Ushakov V. F., Zuevskaya T. V., Konrat O. N., Girfanova E. O., Varganova A. N., Svitelskaya A. I., Petrova I. L.

Life quality dynamics indicators in asthmatic patients with comorbid conditions during continious examinations in the North We surveyed 70 patients of main group and 60 patients of the control group with bronchial asthma and comorbid conditions. Patients of the main group received an optimal therapy while patients in the control group were treated according to local standards. The best therapeutic effect of preventive medical examination was seen in patients of the main group, which was reflected in the improvement in quality of life. The latter was confirmed by multivariate analysis.

Keywords: bronchial asthma with comorbid conditions, medical examinations, quality of life.

136

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

в помощь практическому врачу

миокарда, ОНМК. Общая выживаемость при данной микст-патологии резко снижается. При этом на Севере в отличие от средних широт отмечается увеличение частоты обострений (до 6 раз в году) у больных БА с АГ, ХОБЛ, микст-патологией с выраженной холодовой гиперреактивностью. Драматизм и актуальность проблемы определяется широкой распространенностью БА (5-10% среди взрослого населения), значительной смертностью, которая составляет 250 000 человек в год [4]. При этом, в Югре распространенность БА, ХОБЛ на 18% превышает таковую по РФ. В то же время показатели качества жизни у больных БА недостаточно изучены. Цель исследования. Многофакторный анализ показателей качества жизни у больных бронхиальной астмой с коморбидными состояниями в процессе длительной диспансеризации на Севере. Материалы и методы. Под наблюдением в течение 10 лет (2002-2011) было 130 амбулаторных больных с бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения с коморбидными состояниями (АГ, ИБС, аритмиями, СД 2 типа, БА + ХОБЛ, атеросклероз сонных, позвоночных, базиллярных артерий) и с осложнениями (пневмофиброз, эмфизема, хронической легочное сердце, ХСН, инфаркт миокарда, ОНМК, пневмонии, астматический статус, гипертонический криз, ОДН). В основную группу вошли 32 больных бронхиальной астмой средней степени тяжести (БАСТ) и 38 больных бронхиальной астмой тяжелого течения (БАТТ), средний возраст составил 49,2±3,1; 60 лиц (30 больных БАСТ и 30 больных БАТТ) – контрольная группа, средний возраст 51,3±3,3 лет. Сначала наблюдения отмечалась артериальная гипертензия 1 степени, хроническое легочное сердце у больных БАТТ, холодовая гиперреактивность (у 40-60% больных). КС и остальные осложнения присоединялись в течение 10 лет наблюдения больных. В основную 1-ю группу (n=70), вошли больные микст-патологией, которые на протяжении 10 лет получали оптимальную программу ведения больных. Им было обеспечено контрольное ежемесячное обследование и коррекция ступенчатой терапии (8-10 раз в году первые годы диспансеризации, затем 6-8 раз в году) с использованием вначале будесонида с бронхолитиками (беродуала, теопека); затем симбикорта, серетида, спиривы или комплекса форадил-комби (12мг/400мкг) 1-2 вдоха, + спирива 18 мкг 1 вдох + сингуляр – 1 мг 1 раз (курс 45 дней 3 раза в год) в сочетании с антиоксидантами (аскорбиновая кислота 0,5 г в день + токоферол 0,2 г 2-3 раза в день или флуимуцил, глюкобери) по показаниям: профилактическое применение ингаляций форадила-комби + спирива + сингуляр перед выходом на открытый воздух при температуре -20 °C – -50 °C по Арнольди, лечебная БФС, курсы лечения с применением дорназы; с применением дополнительных технологий: медикаментозного режима при проведении дренажных упражнений, небулайзерной терапии, массажа грудной клетки,

дозированных пешеходных прогулок, лазеротерапии, курсов микросауны, обучения в астма-школе. Больные 2-й подгруппы. В контрольной группе получали обычное ступенчатое лечение, необходимую неотложную помощь, стандартную методику диспансеризации, реабилитации. У больных основной группы проводились современная диагностика и адекватное лечение КС и осложнений. Кроме того, 12 больным БАСТ с АГ, ИБС, СД2 проводились дополнительно курсы оксигенобаротерапии; приемы кислородных ванн (в санатории «Кедровый Лог»). Всем больным проводилось клиническое исследование с оценкой функции внешнего дыхания (ФВД), анализ кривой Поток-Объем и показатели бодиплетизмографии (Masterlab, «Erich Jaeger»), компьютерной мультиспиральной томографии. Все больные были обследованы в аллергологическом кабинете. Наряду с клинико-инструментальным исследованием изучалось качество жизни по опроснику SF-36. Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы «Biostat» и с помощью оригинальной программы «Идентификация параметров аттракторов поведения вектора состояний биосистем в м-мерном фазовом пространстве» (В. М. Еськов, 2010). Результаты и обсуждение. Результаты исследования показали, что показатели качества жизни (ЖС – жизнеспособность, ОЗ – общее здоровье, ФА – физическая активность) у больных основной и контрольной групп (составляли 26,2±1,83; 26,7±1,32; 33,9±2,01; и 33,03±2,11; 33,5±2,49; 29,13±2,22) в исходном состоянии (2002г) были значительно (р˂0,001) ниже (табл. 1) таковых у здоровых людей. В процессе диспансеризации при повторном интервьюировании через 10 лет (в 2011г) показатели качества жизни (ЖС, ОЗ, ФА) у больных БАСТ и БАТТ основной группы значительно (р˂0,001) увеличились (соответственно до 61,73±0,57; 58,43±0,36; 68,03±0,56) и максимально приблизились к норме.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

137

Таблица 1 Показатели качества жизни (ЖС, ОЗ, ФА) у больных основной группы до (2002 г.) и после 10 лет (2011 г.) диспансеризации Показатели ЖС ОЗ ФА

Показатели КЖ у больных основной группы Значение р до диспансери- после диспансезации ризации 26,2±1,83 61,7±0,57 р˂0,001 26,7±1,32 58,4±0,36 р˂0,001 33,9±2,01 68,03±0,56 р˂0,001

Примечание: здесь и в других таблицах: ЖС – жизнеспособность, ОЗ – общее здоровье, ФА – физическая активность.

Следует отметить, что при повторном интервьюировании через 10 лет (в 2011г) показатели КЖ у больных контрольной группы достоверно не изменились и имели тенденцию к снижению (табл. 2). При этом у больных основной группы% осложнений был в 3-16 раз меньше такового и лиц контрольной группы.

в помощь практическому врачу Таблица 2 Показатели качества жизни (ЖС, ОЗ, ФА) у больных контрольной группы до (2002 г.) и после 10 лет (2011 г.) диспансеризации Показатели ЖС ОЗ ФА

Показатели КЖ у больных контрольной группы Значение р до диспансери- после диспансезации ризации 33,03±2,11 28,03±2,17 р˂0,05 33,5±2,49 28,36±2,59 р˂0,05 29,13±2,22 28,06±2,17 р˂0,05

Результаты исследования КЖ показали, что у больных основной группы через 10 лет диспансеризации общий объем (Vx) фазового (Vx = 49680.0000) пространства и общий показатель (Rx) асимметрии (Rx = 5.5707) значительно (соответственно: до 1.440.0000 и 0,8813, т. е. в 34,5 и 6,3 раза), что свидетельствовало о выраженном положительном эффекте управляющих воздействий, о стабилизации функциональной системы больных с микст-патологией. При изучении параметров порядка ведущими признаками КЖ были ФА и ЖС. При этом у больных контрольной группы общий объем (Vx = 97.008.0000) после 10 лет диспансеризации существенно не изменился (составлял: 78204.0000, т. е. уменьшился только в 1,2 раза) и показатель Rx (составлял: 5.1029 в исходном состоянии) имел тенденцию к увеличению через 10 лет наблюдения (составлял: 6.0019, т. е. увеличился в 1,17 раза), что свидетельствовало о сохраняющемся высоком уровне хаотического квазиаттрактора, о нестабильности функциональной системы, о менее выраженном терапевтическом эффекте диспансеризации у лиц контрольной группы. При этом при исследовании параметров порядка установлено, что ведущими (наиболее значимыми) были параметры ЖС и ОЗ. Результаты идентификации параметров квазиаттракторов качества жизни (Х0 – ЖС, Х1 – ОЗ, Х2 – ФА) у больных микст-патологией основной группы (n=30) до и через 10 лет диспансеризации (n=3). Таким образом, у приезжих жителей Севера сочетание БА с коморбидными состояниями сопровождается развитием осложнений, угрожаемых жизни, и значительным снижением качества жизни. При этом только при сочетании высокоэффективной противоастматической терапии, симптоматического лечения КС и адекватной, проводимой регулярно и длительно программы реабилитации, можно добиться стойкой ремиссии, повышения показателей качества жизни у больных с микст-патологией. Выводы. Наиболее выраженный положительный терапевтический эффект при длительной диспансеризации и реабилитации больных БА с КС отмечался у лиц основной группы.

138

Литература 1. Авдеев С. Н. Легочная гипертензия при хронической обструктивной болезни легких. Системные гипертензии // Приложение к журналу Consilium Medicum. 2004. № 6 (1).URL: http: // www.consilium-medicum.com.

2. Сарыбаев А. Ш. подходы к диагностике и лечению больных с гипоксической легочной гипертонией при хронических обструктивных заболеваниях легких (часть1) // ЦентральноАзиатский Медицинский Журнал. 1996. т. II. № 1. С. 108-111.

3. Сарыбаев А. Ш. Клинико-функциональная характеристика и принципы лечения высокогорной легочной гипертонии: автореф. дис. ... докт. мед. наук. Бишкек, 2002. 48 с.

4. Ушаков В. Ф. и др. Холодовая бронхиальная астма. Сургут: «Дефис», 2010. С. 116.

5. Чучалин. А.Г. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. М.: Издательство «Атмосфера», 2004. С. 118.

6. Чучалин А. Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания. Часть 1. ХОБЛ и поражения сердечно-сосудистой системы // Русский медицинский журнал. 2008. т. 16. № 2 (312). С. 58-64.

7. ATS/ERS. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper // Eur. Respir. J. 2004. № 23. Р. 932-946.

8. Fuso L., RA Incalzi., et al. Predicting mortality of patients for acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Med. 1995. № 8 (3). Р.272-277.

9. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD).

Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBL/WHO workshop report. Publication Number 2701, Updated 2005. GOLD website (www.goldcopd.com).

10. Sin D. D., Man S. F. Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases?

The potential role of systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease // Circulation. 2003. № 107. Р.1515-1519. Контактная информация Зуевская Татьяна Валерьевна, тел. +7-904-878-11-91, e-mail: ztv_dekan@mail.ru. Сведения об авторах Ушаков Валерий Феофанович – д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск. Зуевская Татьяна Валерьевна – д. м. н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск.. Конрат Ольга Николаевна – к. м. н., заместитель главного врача МБУЗ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница», г. Сургут. Гирфанова Эльза Олеговна – аспирант кафедры госпитальной терапии БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск. Варганова Александра Николаевна – аспирант Медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет», г. Сургут. Свительская Александра Ивановна – заведующая поликлиникой № 1, г. Сургут. Петрова Ирина Леонидовна – аспирант Медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет», г. Сургут.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

в помощь практическому врачу

Шнейдер В. Э. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Сравнительный анализ тактики хирургического лечения травматических повреждений поджелудочной железы: современный алгоритм, результаты и исходы лечения Предложенный алгоритм хирургического лечения травматических повреждений поджелудочной железы, основанный на определении тяжести травмы, позволил сократить специфические послеоперационные осложнения с 71,1% до 51,0% (р=0,01), а летальность с 9,8% до 2,1% (р=0,05) случаев. Ключевые слова: травматические повреждения, поджелудочная железа, алгоритм хирургического лечения.

Актуальность. Повреждения поджелудочной железы встречаются относительно редко до 14% от всех травм живота, и единого общепринятого подхода к оперативным вмешательствам нет [2, 6, 7]. Результаты хирургического лечения данной патологии далеки от желаемых. Послеоперационные осложнения выявляются у 50-76,5% пострадавших, а летальность составляет от 12 до 35% случаев [4, 8-10]. Отсутствует удобная в клиническом применении классификации степени тяжести травматических повреждений поджелудочной железы (ТППЖ). Цель исследования. Оценка результатов хирургического лечения ТППЖ при соблюдении рационального алгоритма, основанного на определении степени тяжести. Материалы и методы. В работе были изучены демографические данные пациентов, вид, механизм и давность повреждений, клинические проявления и лабораторные показатели при поступлении, степень тяжести состояния пострадавшего, степень тяжести повреждений, объем кровопотери, способ хирургического лечения, послеоперационные осложнения и летальность. Оценку тяжести состояния пострадавших и степени тяжести повреждений проводили по уровню систолического давления при поступлении (САД), Шкале комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS), шкалам тяжести состояния APACHE II и SAPS II, физиологическому показателю тяжести травмы Revised Trauma Score (RTS), анатомическому показателю тяжести травмы New Injury Severity Score (NISS) и Abbreviated injury scales (AIS), абдоминальному индексу травмы (ATI), шкале

комплексной оценки тяжести состояния «ВПХ-СП» и шкале комплексной оценки тяжести повреждений «ВПХ-П», комбинированной системе оценки тяжести состояния и травмы TRISS. Все эти шкалы с успехом применяются при научных исследованиях в области травматических повреждений брюшной полости [1, 2, 8]. Тяжесть повреждений поджелудочной железы определяли по классификации, предложенной нами [5], представленной в таблице 1. Оценивались также послеоперационные осложнения, которые делили на специфические для ТППЖ, неспецифические и системные. К специфическим послеоперационным осложнениям (СПО) относили травматический панкреатит и панкреонекроз, ферментативный перитонит, острые жидкостные скопления брюшной полости, аррозивное кровотечение, панкреатические свищи, флегмона забрюшинного пространства, панкреатогенные абсцессы. Для сравнения исходов лечения проведен анализ длительности пребывания в стационаре у выписанных пострадавших. Летальность делили на специфическую, т. е. причиной смерти больного были СПО и неспецифическую, не связанную непосредственно с ТППЖ. Алгоритм хирургического лечения ТППЖ, по предложенной классификации степени тяжести, разработан на кафедре госпитальной хирургии (зав. кафедрой проф. А. В. Махнев) [3]. При повреждениях легкой степени (1а и 1б степень) показано закрытое дренирование сальниковой сумки. При 2а степени выполняется ревизия гематомы и закрытое дренирование сальниковой сумки. При продолжающемся кровотечении из раны ПЖ (2б степень) накладываются гемостатические швы, без герметич-

Schneider V. E.

Comparative analysis of surgical treatment of pancreatic injury: a modern algorithm, the results and outcomes of treatment The proposed algorithm of surgical treatment of traumatic lesions of the pancreas based on determining the severity of injury, reduced the specific postoperative complications from 71.1% to 51.0% (p=0.01), and the mortality rate from 9.8% to 2.1% (p=0.05) cases.

Keywords: traumatic injuries, pancreas, surgical treatment algorithm. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

139

в помощь практическому врачу

Таблица 1 Классификация травматических повреждений поджелудочной железы по степени тяжести (Шнейдер В. Э., Махнев А. В.) Степень Легкие повреждения Средней степени тяжести Тяжелые повреждения Крайне тяжелые

1а 1б 2а 2б 3а 3б 4

Описание повреждения Поверхностная гематома ПЖ, не требующая ревизии Поверхностная рана глубиной до 5 мм без кровотечения Гематома, требующая ревизии (более 3 см или напряженная) Глубокая рана без повреждения ГПП1 (более 5 мм) или с продолжающимся кровотечением Дистальные повреждения паренхимы c нарушением целостности ГПП Проксимальные повреждения паренхимы c нарушением целостности ГПП Размозжение головки ПЖ или повреждение головки с нарушением целостности ампулы БДС2

Примечание: 1 – главный панкреатический проток; 2 – большой дуоденальный сосочек.

ного ушивание раны. При нарушении целостности главного панкреатического протока выбор объема оперативного вмешательства зависит от локализации повреждения. При дистальном повреждении, т. е. слева от мезентериальных сосудов (3а степень), выполняется дистальная резекция ПЖ, а при проксимальном повреждении (3б степень), отдается предпочтение формированию панкреатоеюноанастомоза с дистальной частью ПЖ. Крайне тяжелые повреждения ПЖ (4 степень) являются показанием к выполнению панкреатодуоденальной резекции. Но полный объем вмешательства на ПЖ при 3-4 степени выполняется только при стабильном состоянии пациента (ВПХСП < 25 баллов, САД ≥ 90 мм рт. ст. и шоковый индекс Альдговера < 1,25), отсутствии тяжелых сочетанных повреждений и перитонита, кровопотери менее 2000 мл. В противном случае, при наличии показаний к сокращенному объему, оперативное вмешательство на ПЖ ограничивается остановкой кровотечения и дренированием сальниковой сумки, как и при повреждениях легкой и средней степени тяжести. Хирургическая тактика лечения, на основе предложенной классификации степени тяжести ТППЖ, с 2007 года внедрена в практическую деятельность ГБУЗ ТО ОКБ № 2 города Тюмени. Был проведен анализ непосредственных результатов хирургического лечения ТППЖ у пациентов, находившихся на лечении с 2001 по 2006 год, составивших первую группу исследования (контрольную). Во вторую группу (основную) вошли больные, находившиеся на лечении с 2007 по 2012 год. Оперативные вмешательства у пострадавших основной группы выполнялись в соответствии с предложенным алгоритмом. Из исследования исключены больные, которым выполнялось консервативное лечение, а также пациенты, поступившие в поздние сроки с явлениями травматического панкреатита и пострадавшие в крайне тяжелом состоянии умершие впервые 48 часов после вмешательства. Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов STATISTICA 10 и SPSS-21. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Для сравнения центральных параметров групп использовались непараметрический критерий Манна-Уитни. Исследование взаимосвязи между парами

дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряжённости с оценкой критерия χ2. Результаты и обсуждение. Контрольная группа исследования составила 92 человека. В основную группа вошли 96 пациентов. Средний возраст пациентов контрольной группы составил 35,4±14,4 года, а в основной группе – 33,9±11,7 года, что не имеет значимой разницы (р=0,63). В обеих группах преобладали пострадавшие мужского пола. В первой группе 87% мужчин, а во второй – 89,6% (χ2=0,11; р=0,74). Алкогольное опьянение в момент травмы выявлено у 57,6% больных контрольной группы и у 53,1% – основной (χ2=0,22; р=0,64). Группы были сопоставимы по механизму травмы, степени тяжести состояния и степени тяжести травмы (табл. 2).

140

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Таблица 2 Сравнительный анализ тяжести состояние и травмы при поступлении у пациентов в исследуемых группах Параметр

Контроль- Основная Уровни ная группа, группа, значимоn=92 n=96 сти «р» 35,4±14,4 33,9±11,7 р=0,63

Средний возраст Наличие алкогольного 53 (57,6) опьянения Закрытый механизм 49 (53,3) травмы Сочетанная травма 89 (96,7) Тяжесть состояния GCS < 13 23 (25) ВПХ-СП > 25 32 (34,8) APACHE II > 9 27 (29,3) SAPS II > 17 45 (48,9) Тяжесть травмы ВПХ-П > 12 31 (33,7) АТI > 25 26 (28,3) NISS > 27 18 (19,6) RTS < 6,2 16 (17,4) TRISS < 3,0 31 (33,7) Повреждение главного 14 (15,2) панкреатического протока

51 (53,1)

р=0,64

57 (59,4)

р=0,49

92 (95,8)

р=0,95

30 (31,3) 34 (35,4) 35 (36,5) 62 (64,6)

р=0,43 р=0,95 р=0,38 р=0,04

32 (33,3) 40 (41,7) 23 (24,0) 25 (26,0) 41 (42,7)

р=0,92 р=0,08 р=0,58 р=0,21 р=0,26

23 (24,0)

р=0,09

Значимые отличия определены только по количеству пациентов по шкале SAPS II более 17 баллов. В основной группе таких пострадавших оказалось 62 (64,6%), а в контрольной 45 (48,9%). В основной группе у большего количества пациентов были высокие значения тяжести состояния по шкале SAPS II (р=0,04). Таким

в помощь практическому врачу

образом, можно признать группы репрезентативными по исходным данным. Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с ТППЖ до и после внедрения предложенного алгоритма. В контрольной группе после операции умерло 22 пациента в сроки от 3 до 65 дней, что составило 23,9%. Из них у 9 человек причиной летального исхода были осложнения непосредственно связанные с ТППЖ, специфическая послеоперационная летальность составила 9,8% (табл. 3). Применение хирургической тактики лечения на основе предложенной классификации степени тяжести ТППЖ позволило значимо сократить специфическую послеоперационную летальность в основной группе пациентов до 2,1% (р=0,05) и общую послеоперационную летальность до 8,3% (р=0,01). СПО у пациентов, находившихся на лечении с 2001 по 2006 годы диагностированы в 71,7% случаев. В основной группе благодаря применению разработанного алгоритма лечения удалось снизить количество СПО до 51,0% случаев (р=0,01). Средняя продолжительность лечения в основной группе также оказалось меньше, но разница не была значима статистически (табл. 3). Таблица 3 Сравнение непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с ТППЖ в исследуемых группах Контрольная Основная Уровни группа n=92, группа n=96, значимоn (%) n (%) сти «р» Послеоперационные осложнения Специфические 66 (71,7) 49 (51,0) р=0,01 Неспецифические 38 (41,3) 31 (32,3) р=0,26 Системные 38 (41,3) 29 (30,2) р=0,15 Всего 72 (78,3) 57 (59,4) р=0,11 Послеоперационная летальность Специфическая 9 (9,8) 2 (2,1) р=0,05 Неспецифическая 13 (14,1) 6 (6,3) р=0,12 Всего 22 (23,9) 8 (8,3) р=0,01 Продолжительность пребывания в стационаре Средний 24,31±20,55 20,14±14,19 р=0,25 койко-день

Но процент специфических послеоперационных осложнений остается довольно высоким и данная проблема требует поиска новых решений. литература 1. Александрович Ю. С., Гордеев В. И. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2010. 248 с.

2. Григорьев Е. Г., Расулов Р. И., Махутов В. Н. Хирургия изолированных и сочетанных повреждений поджелудочной железы. Новосибирск: Наука, 2010.152 с.

3. Махнев А. В., Шнейдер В. Э., Стрелин С. А., Мусин В. М., Созонов А. И. Тактика хирургического лечения больных с травмой поджелудочной железы // Медицинская наука и образование Урала. 2006. Т. 7. № 5. С. 69-70.

4. Урман М. Г. Травма живота. Пермь: ИПК «Звезда», 2003. 259 с.

5. Шнейдер В. Э., Махнев А. В. Определение степени тяжести травматических повреждений поджелудочной железы // Сборник научных трудов VII межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора Л. В. Полуэктова «Актуальные проблемы хирургии». Омск: изд-во ОмГМА, 2013. С. 198-205.

6. Шнейдер В. Э. Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения повреждений поджелудочной железы // Медицинская наука и образования Урала. 2010. Т. 11. № 2. Вып. 2. С. 113-115.

7. Heuer M., Hussmann B., Lefering R., Taeger G., Kaiser G. M., Paul A., Lendemans S. Pancreatic injury in 284 patients with severe abdominal trauma: outcome, course, and treatment algorithm // Langenbecks Arch. Surg. 2011. № 7. Р. 1067-1076.

8. Kashuk J. L., Burch J. M. Duodenum and pancreas. In: Feliciano D. V., Mattox K. L., Moore M. E., editors. Trauma. New York: McGraw-Hill Companies, 2008. P. 702-721.

9. Krige J. E. J., Thomson S. R. Operative strategies in pancreatic trauma – keep it safe and simple // S. Afr. J. Surg. 2011. Vol. 49 (3).

P. 106-109.

10. Vasquez J. C., Coimbra R., Hoyt D. B., Fortlage D. Management of penetrating pancreatic trauma: an 11-year experience of a level-1 trauma center // Injury. Int. J. Care Injured. 2001. Vol. 32.

P. 753-759. Контактная информация Шнейдер Владимир Эдуардович, тел. +7-922-268-36-52, e-mail: w_schneider@mail.ru.

Таким образом, предложенный алгоритм хирургической тактики лечения ТППЖ позволил значимо улучшить непосредственные результаты лечения.

Сведения об авторе Шнейдер Владимир Эдуардович – к. м. н., доцент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

141

Обзоры Дмитриев С. В., Новоселов В. Г., Попов И. Б., Бузолин Д. В., Дейнего В. Г. ОАО «МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень

К вопросу о доброкачественных и предраковых процессах в предстательной железе Представлен литературный обзор о доброкачественных и предраковых процессах в предстательной железе. Рассмотрена проблема в отношении терминологии и морфологической характеристики гипертрофических процессов в предстательной железе. Даны морфологические изменения в предстательной железе. Ключевые слова: доброкачественные предраковые процессы, гиперплазия предстательной железы, интраэпителиальная неоплазия, морфологические изменения предстательной железы.

Доброкачественные предраковые процессы у мужчин пожилого и старческого возраста, составляют приблизительно четвёртую часть общего числа заболеваний, по поводу которых оперируют больных в урологических отделениях. Исследуя вопрос, о увеличении объёма предстательной железы, доброкачественных процессах, предраковых состояний в этом органе возникает много проблем в отношении во‑первых их терминологии [2, 12]. Вес нормальной предстательной железы колеблется от 15 до 27 грамм. Наличие большого веса дает основание подозревать гипертрофический процесс, причем, практика показывает, что при опухоли или гипертрофических процессах чаще встречаются железы весом от 80 до 100 грамм. Реже встречаются железы в 100-250 грамм и исключительно редко – свыше 300 грамм. Увеличение может быть диффузным или увеличивается отдельные ее части, и на разрезе имеют вид сочных узлов, выступающих над поверхностью разреза, белесовато белесоватого цвета. Микроскопически предстательная железа состоит из следующих структурных компонентов; пучков гладко-мышечных клеток, коллагеновых и эластических волокон, железистых образований, которые группируются в дольки. Практика показала, что с возрастом может увеличение происходить из любого структурного компонента этого органа или одновременно могут увеличиваться все. Поэтому,

говоря о гипертрофических процессах, логичнее исходить из морфологических особенностей гипертрофий, морфологическая классификация логично должна строится по гистогенезу. Многие годы, да и в настоящее время, при заболевании характерном с увеличением предстательной железы среди клиницистов и морфологов существует термин «гипертрофия» предстательной железы. Врач считает, что это первое название обусловлено гиперпластическим разрастанием тканевых элементов предстательной железы и в первую очередь – железистых образований (откуда второе название этого заболевания «аденомия предстательной железы»). Шли годы и оба упомянутых термина, которыми широко пользуются и в настоящее время врачи всех рангов не устраивают исследователей, т. к. они отражают не сущности заболевания, не характер морфологических изменений. Под гипертрофией обычно понимают увеличение объёма составляющих орган клеточных элементов и частично связанных с их разрастанием (гиперплазией). При «гипертрофии предстательной железы» происходит гиперплазия её тканевых элементов, особенно железистых элементов. Однако не все гиперпластические разрастания носят бластоматозный характер, гиперпластические разрастания желез простаты нет основания считать за опухоль и называть их термином «аденома» [1, 6, 12, 13].

Dmitriev S. V., Novoselov V. G., Popov I. B., Busolin D. V., Deynego V. G.

On the benign and precancerous processes in the prostate gland Presents a literature review of benign and precancerous lesions in the prostate gland. We consider the problem with respect to terminology and morphological characteristics of hypertrophic processes in the prostate gland.

Given morphological changes in the prostate gland.

Keywords: benign precancerous processes hyperplasia prostatic intraepithelial neoplasia, morphological changes in the prostate gland.

142

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Обзоры

Л. М. Шабат (1967) отмечал, что с точки зрения морфологии так называемая гипертрофия предстательной железы у мужчин имеет много общего с фиброзно-кистозной мастопатией молочной железы у женщин. Это сравнение кажется особенно убедительным в связи с установленной часто дисгормональной природой обоих заболеваний. Однако название «’аденоматозная простатопатия’» нам кажется, применимы лишь для одного из частых вариантов заболевания предстательной железы, когда в ней преобладает гиперплазия железистой ткани, но как быть с разрастанием в отношении терминологии, когда отмечается преимущественное разрастание мышечного и соединительно-тканного компонента предстательной железы [11]. Были мнения, поскольку процесс увеличения объема органа имеет в своей основе гиперплазию различных тканей (железистой, мышечной, фиброзной или тех и других одновременно) то, лучше пользоваться термином «дисгормональная гиперпластическая простатопатия»», различая при этом несколько ее морфологических вариантов (аденоматозная форма, фиброзно-мышечная, фиброзная и др.). Н. А. Краевский с соавторами в руководстве «Патологическая диагностика опухолей человека» (1993) в разделе «опухоли предстательной железы» пишут, что общепризнанной гистологической классификации опухолеподобных и диспластических процессов предстательной железы не существует и используют определения, приводимые в современной литературе, а именно, выделяют «Надозную гиперплазию» (синонимы: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, аденома предстательной железы, аденоматозная гипертрофия, железистая и стромальная гиперплазия, фибро-железистая гиперплазия). Причем «надозная гиперплазия» микроскопически имеет следующие виды: железистая или аденоматозная, стромальная и смешанная, а отдельно выделяют еще и атипическую гиперплазию и дисплазию [8]. Эти же авторы в таком же издании, но от 1993 г. выделяют отдельно в предстательной железе аденому в виде трех структурных вариантов: папиллярная аденома, базально-клеточная аденома, аденоматоз «сложножелезистого» типа и в разделе опухолеподобные процессы узловую гиперплазию (дисгормональная гиперпластическая простатопатия). Последний синоним – это воспоминания 1964 года, и опять же все, что морфологически входило в нодозную гиперплазию 1982 г. В этой же главе в разделе «другие типы гиперплазий» включены: фокальная интроацинарная гиперплазия, атипичная интроацинарная пролиферация эпителия и авторы считают, что поседняя обнаруживается приблизительно по близости с раковой опухолью и может быть отнесена к тяжелой форме дисплазии эпителия, отнеся ее к предраку. Третий вариант гиперплазии – гиперплазия базальных (резервных) клеток [9, 13]. В МКБ-10 пересмотра гиперпластические процессы предстательной железы включены в Т. 1, часть 2, шифр – N40 и под шифром обозначены: аденоматозная

гипертрофия, аденомия (доброкачественная), увеличение (доброкачественное фиброзное), фиброма, гипертрофия (доброкачественная миома), аденома средней доли (предстательной железы). М. А. Пальцев (2003) в монографии «Курс лекций по общей патологической анатомии» увеличение объема предстательной железы называет термином «доброкачественная гиперплазия предстательной железы» и описывает три ее формы: железистую (аденоматозную), фиброзно-мышечную, смешанную и подразумевает под этим термином узловую гиперплазии, причем, указывает, что в 10% операций выявлялась аденоматозная. К истинной опухоли он относит аденому предстательной железы, которая не имеет каких-либо особенностей, отличающих ее от аденом другой локализации. В патологии (руководство) под редакцией М. А. Пальцева с соавторами (2002) увеличения предстательной железы авторы называют «гипертрофией предстательной железы», а синонимами указывают – «узловую гиперплазию», «узловую гипертрофию», «дисгормональную гиперпластическую простатопатию». «Гипертрофию предстательной железы» авторы классифицируют по макроскопической картине на субвезикальну форму – рост в сторону прямой кишки, интравезикальную форму – рост в сторону просвета мочевого пузыря, смешанную форму, причем, эти данные морфологи должны получать от клиницистов. Микроскопически авторы различают железистую гипертрофию предстательной железы (аденоматозная, железисто-фиброзная), фиброзную (фибромускулярная, стромальная, фиброзно-железистая) и смешанную. Кроме того, авторы классифицируют «гипертрофию предстательной железы» по стадиям клинического течения-стадия I, II, III [8, 10]. К опухолям предстательной железы авторы относят аденому, (эпителиальный) рак и неэпителиальные опухоли. Е. Б. Мазо и соавторы (2001) под этим термином понимают предрак предстательной железы и пишут, что широкий спектр атипических гистологических вариантов строения желез простаты затрудняет выбор наиболее вероятного предракового поражения и из них выделяют следующие: стромальная гиперплазия с гигантскими клетками, базально-клеточная гиперплазия, крибриформную гиперплазию, атипическую аденоматозную гиперплазию (мелкоацинарная атипическая гиперплазия, атипичный аденоз), склерозирующий аденоз, гиперплазию слизистых желез семенного бугорка, гиперплазию мезонефрального остатка, простатическую интраэпителиальную неоплазию. Авторы пишут, что эти варианты гиперплазий встречаются редко, но атипичная аденоматозная гиперплазия и простатическая интраэпителиальная неоплазия часто сочетаются с аденокарциномой предстательной железы. Их дифференциальная диагностика осуществляется морфологами с применением иммуногистохимического метода, который показал, что роль атипичной аденоматозной гиперплазии (ААГ) как истинного предракового процесса до настояще-

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

143

Обзоры

го времени не совсем ясна и наиболее вероятным предраковым процессом является простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН), причем авторы различают ПИН по степени: – 1 – низкой степени, 2 и 3 – высокой степени и понимают под ней ПИН; – дисплазию простаты, доказывая ее предраковый процесс на молекулярном уровне, однако эти методы не доступны для обычной медицинской практики [7]. Об микроскопическом строении аденоматозной ткани предстательной железы долгое время занимался Л. И. Дунаевский (1959). Последний различал 4 формы в строении аденоматозных узлов ПЖ (по видимому, имеет в виду гиперплазию ПЖ) – аденоматозная (подобная аденоме), смешанную, фиброзную и аденоматозную. Автор также отмечает, что в работах прежних лет часто фигурируют 3 морфологические формы аденоматозных узлов: железистая, фиброзная, смешанная [3] Исследование же в их клинике показали практически полное отсутствие четырех форм фиброзной гиперплазии и их морфологические исследования соответствует современным пяти формам строения: стромальной, фибромускулярной, мышечной, фиброаденоматозной, фибромиоаденоматозной. Автор приводит редкое наблюдение, называя его казуистическим – чисто стромальную, фиброзную форму. Чаще, пишет автор, все-таки чередуются железисто-мышечно-фиброзные ткани, но с разной степенью интенсивно пролиферативных процессов, что дало основание Ю. В. Кудрявцеву с соавторами выделить морфогенетические стадии развития пролиферативных центров: – 1 стадия – образование структур состоящих из 2-3 плотно прилегающих руг к другу ацинарных структур; – 2 стадия – резкое увеличения железистых структур, формирующих пролиферативные центры; – 3 стадия – появление в периферических отделах пролиферативного центра дочерних фокусов пролиферации; – 4 стадия – нарушение оттока секрета в единичных ацинарных структурах пролиферативного центра с их кистозным расширением; – 5 стадия – все ацинусы, формирующие пролиферативный центр, или большая их часть кистозно расширены, а выстилающий их эпителий атрофирован [4]. Все это, однако, условное выделение и можно это обнаружить в одной удаленной аденоме. Возможны и отклонения, встреча с атипичной гиперплазией-8,7% и их формы: – базально-клеточная, аденоз, крибриформная, филоидная. Каждая из форм атипичной гиперплазии рассматривается как факультативный предрак. Все выше перечисленные авторы в своих исследованиях обращают внимание на воспалительный

компонент в удаленных узлах предстательной железы. Расположение воспаления, как правило, интерстициальное, но морфологически следует различать серозное, гнойное продуктивное. Такое разнообразие выше перечисленных терминов употребляемых клиницистами и морфологами, несомненно, вводит в заблуждение исследователей в вопросах доброкачественных предраковых процессов предстательной железы и часто приводит к неправильной интерпретации заболевания. Материал для исследования составили 90 предстательных желез с узловыми образованиями, которые фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина. Парафиновые срезы окрашивались гемотокселин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону для измерения коллегановых и мышечных волокон. Морфометрия ткани предстательной железы проведена по методу Г. Г Автандилова с помощью сетки точечным методом в 10 полях зрения [1, 6]. Гистологически гипертрофические процессы предстательной железы на нашем материале распределились следующим образом в зависимости от преобладания пролиферирующей ткани: аденоматозная или железисто-узловая гиперплазия (32,3±1,2%); фиброзно-мышечная или узловая гиперплазия (33,6±2,3%); смешанная узловая гиперплазия, атипическая интраацинарная узловая гиперплазия (дисплазия предстательной железы) и аденомия предстательной железы встретились у 34,1±1,7%. Микроскопически характерным для аденоматозной (железистой) формы гиперплазии является значительное численное увеличение желез с одновременным нарушением их расположения и размеров, поэтому предстательная железа довольно быстро увеличивается в размере клинически (макроскопически). Форма и количество долек варьируют в широких пределах, также как и количество желез в каждой дольке, причем, границы между дольками становятся неразличимыми эпителий секреторных отделов и выводных протоков без значительных изменений, но чаще с явлениями атрофии или в состоянии пролиферации. Просветы желез и выводных протоков бывают свободными от содержимого или содержат белковые массы слущенные клетки и амилоидные тельца. При железистой форме в большей или меньшей степени встречаются кистозно-расширеные железы. При смешанной форме (железисто-мышечной) макроскопическое увеличение простаты происходит медленно, макроскопически она в разных местах не идентична. Так неизмененные структуры простаты чередуются с интенсивным разрастанием желез, образованием долек в центре которых видны железы с атрофичным эпителием, часто окружены толстым волокном соединительной ткани, что создает «сферические образования». Между последним сохраняются отдельные железистые структуры и мышечные волокна соединительной ткани. Характерной особенностью смешанной формой гиперплазии, является наличие

144

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Обзоры

кист различной величины и формы с атрофичным, вылощенным эпителием, явления дистрофии. Слущивание эпителия по типу ретенционного могут достигать значительных размеров. Клинически и макроскопически при фиброзно-мышечной узловой гиперплазии предстательная железа плотная, увеличивается медленно и особо крупных размеров не достигает. Микроскопически железы атрофичные, окружены пучками гладко-мышечных клеток и соединительной тканью, последняя сдавливает и вытесняет мышечную ткань. Могут встречаться кистозные образования. При атипичной интраацинарной гиперплазии (АИГ) лишь в отдельных железах сохраняется однослойный эпителий. Чаще эпителий разрастается в просвет желез в виде тонких ветвящихся сосочков без собственной стромы, иногда в виде смыкающихся ворсинок с образованием «внутренних» псевдожелезистых структур или клеточных сплошных массивов с явлениями метаплазии эпителия в многослойный плоский или переходный. Встречаются и кистовидные полости. Вокруг железистых структур возникают значительные разрастания грубой местами гиалинизированной ткани. Аденомия предстательной железы (АПЖ) – это истинная опухоль предстательной железы ее нельзя путать с узловой гиперплазией. Встречается АИЖ редко и морфологи в настоящее время различают 3 ее варианта. Первый вариант – папилярная аденомия, желез много они тесно прилежат друг к другу, причем в их просвете тонкие ветвящиеся сосочки покрытые высоким призматическим эпителием со светлой цитоплазмой, базально, расположенными ядром и под этим слоем виден второй слой базальных клеток. Второй вариант – базально клеточная аденомия. При ней солидные, трабекулярные структуры построены из клеток с гиперэхогенными круглыми или овальными ядрами, цитоплазма скудная, по периферии клетки расположены полисадообразно. Третий вариант – железы тесно расположены из криброзных солидных частично структур. Эпителий с гиперхромными ядрами, вакулинизированной цитоплазмой. Среди этого встречаются клетки с более светлыми округлыми ядрами. Мелкие полости содержат эозинофильные белковые массы. При всех формах узловой гиперплазии предстательной железы и при различных вариантах аденомы ПЖ в просвете желез нередко встречаются; ацидофильный секрет, слущенный эпителий, амилоидные тельца, очаговые лимфогистоцинарные инфильтраты.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Выводы. В терминологии и морфологической характеристике гипертрофических процессов в предстательной железе, как железисто-стромального органа, необходимо исходить из гистогенеза разрастаний и образований в ней. литература 1. Автандилов Г. Г. Медицинская морфометрия. М.: Медицина, 1990. 384 с.

2. Говоров А. В., Пушкарь Д. Ю. Биопсия предстательной железы. М.: Геотар. Медиа, 2010. 208 с.

3. Дунаевский Л. И. Аденома предстательной железы (этиология, клиника, лечение). М.: Медгиз, 1959. 274 с.

4. Кудрявцев Ю. Г. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы М., 1997. С. 33-40.

5. Кудрявцев Ю. Г. Морфологические изменения в ткани предстательной железы при доброкачественной гиперплазии // Экспериментальная и клиническая урология. 2010. № 1. С. 18-22.

6. Лакин Г. Ф. Биометрия. М.: Медицина, 1990. 66 с.

7. Мазо Е. Б., Мешков В. В. Простатическая интраэпителиальная неоплазия. М.: Геотар-Медис, 2001. 80 с.

8. Краевский Н. А., Смолянков А. В., Саркисов Д. С. Патологическая диагностика опухолей человека. Медицина, 1993. 1248 с.

9. Пальцев М. А. Лекции по общей патологической анатомии. М., 2003. 640 с.

10. Пальцев М. А. Пауков В. С. Улумбеков Э. Г. Патология (руководство). М.: Геотар-мед, 2002. 690 с.

11. Шабад Л. М. Предрак в эксперементально-морфологическом аспекте. М.: Медицина, 1967. 233 с.

12. Geramoutsos I, Gyftopoulos K, Perimenis P, et al. Clinical correlation of prostatic lithiasis with chronic pelvic pain syndromes in young adults // Eur. Urol. 2004. № 45. Р. 333-8, discussion 337-8.

13. Lee K. L. Peehl D. M. Molecular and cellular pathogenesis of benign prostatic hyperplasia // J. Urol. 2004. № 172. Р. 1784-91. Контактная информация Дмитриев Сергей Викторович, тел. +7 (3452) 32-94-19, е-mail: dmitriev-73@mail.ru. Сведения об авторах Дмитриев Сергей Викторович – к. м. н., врач-уролог отделения урологии № 2, ОАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень. Новосёлов Владимир Геннадьевич – врач-уролог, заведующий урологическим отделением № 2 ОАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень. Попов Иван Борисович – к. м. н., генеральный директор – главный врач ОАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень. Бузолин Дмитрий Викторович – врач-уролог отделения урологии № 2, ОАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень. Дейнего Виталий Геннадьевич – врач-уролог отделения урологии № 2, ОАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень.

145

Обзоры

Койносов П. Г., Щедрина А. Г., Койносов А. П., Орлов С. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России, г. Новосибирск ГБОУ ВПО ХМАО-Югры ХМГМА, г. Ханты-Мансийск

Роль конституции в оценке здоровья человека В данной обзорной статье рассматриваются возможности оценки состояния здоровья человека конституциональным методом, который может служить методологической базой для оценки механизмов приспособления организма к природно-экологическим и социально-производственным условиям региона проживания. Ключевые слова: здоровье, конституция, окружающая среда.

В последние годы становится все более очевидной необходимость изучения биологической сущности человека, интерес к которой был снижен в связи с преувеличением роли генетических и электронномикроскопических исследований. Насущные задачи современной медицины до настоящего времени не разрешены, поскольку генотип не равняется биотипу и не объясняет всех особенностей морфофункционального строения человека. Не разработаны медикобиологические критерии для отдельных человеческих популяций, с целью оптимального и полноценного их развития в отдельных регионах или определенных социально-промышленных условиях. Познание биологической природы человека во взаимосвязи с различными факторами внешней среды позволяет целенаправленно использовать полученные знания в формировании здоровья и дифференцированного лечения населения того или иного региона. Современная действительность требует от ученых выявления объективных законов индивидуального человеческого существования в новых условиях и разработки конкретных рекомендаций по развитию человека и современных популяций в целом [1, 12]. Для организма человека свойственны единство консерватизма наследственности, обеспечивающего устойчивость видовой организации и изменчивости, под влиянием конкретных условий существования. В генотипе индивида запрограммированы определенные границы возможных отклонений скорости возрастного развития и дефинитивных размеров тела, фенотип же формируется под влиянием определенной среды, которая влияет на уровень осуществления генетического потенциала роста и развития. Разнообразие

социальных и экологических условий определяет множество особенностей и вариантов индивидуального развития организма. К настоящему времени недостаточно внимания уделяется изучению и анализу биологической природы человека, потенциальных возможностей развития индивида, предпосылок к занятиям определенным видом деятельности и совершенствования механизмов саморегуляции [2, 3, 17]. На современном этапе развития человечества, при все возрастающей потребности в формировании оздоровительных программ по укреплению здоровья населения задача медицины состоит, может быть, не столько в установлении зависимости здоровья и болезней от взаимодействия с современной средой, сколько в изучении структуры здоровья и роли социально-биологических предпосылок в формировании этой структуры. В установлении закономерностей совершенствования и более полного раскрытия биологического начала в человеческой жизнедеятельности под влиянием социально-производственной среды. Знания этих закономерностей позволят управлять процессами формирования и развития здоровья человека в современных условиях существования [4, 13]. Углубляющаяся дифференциация знаний о человеке, о его болезнях, в связи с развивающимися техническими возможностями уводит медицину от понимания целостного состояния человека. Однако, в процессе индивидуального развития организм меняется и приспосабливается как целое. В целостном организме все биологические процессы осуществляются во взаимосвязи со средой обитания, объединены в единую систему, которая позволяет ему выжить, развиваться и достигать определенных успехов [5, 27].

Koynosov P. G., Shedrina A. G., Koynosov A. P., Orlov S. A.

The role of the constitution in the assessment of human health This article discusses the evaluation from-standing human health constitutional method, which can serve as a methodological framework for assessing the mechanisms of adaptation of organisms to the natural-ecological and socio-productive conditions of the region of residence.

Keywords: health, the constitution, environment.

146

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Обзоры

До настоящего времени принцип индивидуального подхода не нашел должного отражения в теоретической и практической медицине. Отечественная наука разрабатывает эффективные пути, помогающие формировать способности человека применительно к современному научно-техническому прогрессу, однако без учета биологической природы человека и его психофизиологических особенностей, каких-либо успехов в укреплении здоровья человека не достичь. Дифференциация знаний в медицине о строении человеческого организма настолько углубилась, что появилась настоятельная необходимость в их интеграции. В условиях приближения к объективности полученных результатов необходимо использование системного подхода, позволяющего выявить взаимосвязь и взаимодействие процессов и явлений, определяющих целостность и жизнеспособность организма. Функциональные взаимосвязи отдельных систем строго подчинены целому, что определяет способности живого организма к саморазвитию и самовоспроизведению. Каждая система определяет структуру и функцию целостного организма, его уравновешенность и адаптацию к окружающей среде. Системный подход позволяет вычленить отдельные системы, установить их взаимозависимость в целостном организме [6, 24]. В современной медицине имеются достаточно глубокие знания, позволяющие квалифицированно бороться с различными болезнями. Однако, особую актуальность имеют научные исследования, которые дают полное представление о факторах, способствующих укреплению здоровья. Это позволяет предотвратить развитие болезней и расширить потенциальные возможности современного человека. Возникает необходимость в получении рекомендаций, позволяющих человеку быстро и своевременно приспосабливаться к изменяющимся социально-производственным условиям и природно-экологической среде, с целью эффективного выполнения биологических и социальных функций. Изучение защитно-приспособительных механизмов, возникающих при воздействии окружающей среды, способствует разработке оптимальных программ по восстановлению нарушенной саморегуляции и повышению резервных возможностей организма в процессе заболевания. Таким образом, критерии болезни следует искать не в соотношении физиологических и патологических процессов и не в снижении работоспособности, а в способности или неспособности индивида к реализации своих биологических и социальных функций [8, 21]. Следует отметить, что между здоровьем и болезнью существует множество форм и связей и взаимных переходов. Болезнь развивается и проявляется, когда уровень здоровья снижается до определенного предела, ограничивая адаптационные резервы и трудоспособность. В связи с этим, необходима количественная оценка здоровья, позволяющая оценить резервные мощности организма. Одним из количественных выражений состояния здоровья является «норма».

Норма отражает оптимальное состояние живой системы, при котором обеспечивается максимальная адаптированность организма. Норма есть мера целесообразной жизнедеятельности организма и его систем, определяющая динамическое самосохранение организма в различных условиях существования и имеющей в своей основе закрепленные генотипом и проявляющиеся через фенотип определенные структурно-функциональные взаимоотношения и формы реагирования [7, 29]. Интерес к сущности здоровья характерен не только для медиков, но и для всего населения. Это является результатом социальных преобразований и повышения самосознания человека. В связи с этим, возрастает потребность в определении и оценке уровня индивидуального здоровья. Установление количественных критериев здоровья позволяет оценить развитие человека под влиянием социально-экологических факторов и определить пути управления его состоянием. Такой подход дает врачу данные о сильных и слабых сторонах здоровья, позволяет разработать планы оздоровления и реабилитации. Необходима разработка критериев и прогнозов физического и функционального развития человека, с учетом возрастающего воздействия на него современных социально-экономических и природноэкологических факторов. Отсутствие количественных критериев не позволяет объективно оценить уровень здоровья отдельного индивида и отдельных популяций. А методы оценки здоровья путем выявления или исключения у человека заболеваний представляются нам несостоятельными [9, 31]. Если рассматривать человека как объект, имеющий определенную структуру и находящийся в определенном состоянии, то можно отметить, что состояние определяется отдельными элементами. Каждый элемент взаимодействует с окружающими системами и находится в некотором положении, которое характеризуется определенными характеристиками. При изменении условий, в которых находится система, состояние объекта изменяется, что приводит к изменению числовых характеристик отдельных элементов. Это есть отражение диалектического единства устойчивости и изменчивости, проявляющееся в бесконечном переходе друг в друга. Регуляторные системы организма обеспечивают гомеостаз и определяют уровень защитных сил организма, тогда как показатели отдельных функциональных систем влияют на уровень изменчивости в виде приспособительных реакций на изменяющиеся условия окружающей среды. Поэтому состояние здоровья является многомерным понятием и не может характеризоваться признаком «здоров – нездоров». Критерием здоровья могут являться способности реализовать свои биологические и социальные функции и на определенном уровне поддерживать жизнеспособность организма [11, 23]. Основными показателями здоровья являются стабильность гомеостаза, которое поддерживается за счет основных фундаментальных свойств живого

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

147

Обзоры

организма – адаптивностью и саморегуляцией. Способность к активным приспособительным реакциям и поддержанию на оптимальном уровне состояние гомеостаза обеспечивают человеку соответствующие показатели здоровья. Различные значения показателей характеризуют индивидуальный уровень здоровья и позволяют человеку поддерживать определенное состояние жизнеспособности и жизнедеятельности. При таком подходе не происходит деление людей на здоровых и больных, а появляется возможность определить конкретное состояние здоровья [10, 22]. В зависимости от выраженности, степени развития, количественных проявлений всех элементов организма, их согласованности, уравновешенности с внешней средой, можно оценить целостное состояние здоровья, даже с учетом имеющегося заболевания, выявить слабые его показатели, угрожающие ухудшением здоровья (факторы риска) или определить сильные стороны, обеспечивающие высокий уровень здоровья (факторы благополучия). При таком подходе можно употребить выражение «хорошее здоровье», «плохое или ослабленное здоровье», что невозможно при делении людей на здоровых и больных [14, 15]. У здорового и ослабленного человека процесс приспособления к окружающей среде различен. Среди здоровых, адаптация осуществляется в рамках нормы реакции, а среди ослабленных – при суженной норме реакции. Базисными признаками здоровья являются морфофункциональные характеристики организма, которые отражают различные стороны здоровья и позволяют человеку поддерживать тот или иной уровень жизнедеятельности, а также реализовать свои биологические и социальные функции. Количественная характеристика отдельных морфофункциональных показателей влияет на осуществление определенных функций и жизнедеятельность организма, а также привести к развитию патологических процессов. Когда морфофункциональные показатели соответствуют возрастно-половым или региональным нормам, они определяют стабильность развития организма. При действии каких-либо чрезвычайных факторов возникают количественные и качественные изменения в морфофункциональных показателях, что приводит к изменению и снижению параметров здоровья и мощности гомеостатических систем. Рассмотрение данных биологических закономерностей может служить обоснованием объективности подхода в оценке исходного состояния здоровья [16, 33]. Установлено, что болезнь как результат адаптации организма к необычным раздражителям проявляется в тех случаях, когда отдельные элементы структуры здоровья оказываются несостоятельными, биологически неполноценными перед силой раздражителя. На проявления болезненного состояния могут повлиять неудовлетворительный уровень компенсаторных механизмов отдельных функциональных систем, нарушение регуляторных процессов, что приводит к снижению показателей здоровья. В связи с этим,

особенно актуальной является проблема выявления причин и факторов, которые влияют на состояние здоровья. Необходимо решать вопросы, связанные с прогнозированием состояния здоровья. Когда выявляются ухудшение общего состояния и работоспособности, приводящие к снижению жизнеспособности человека под влиянием субэкстремальных или патологических факторов, необходимы объективные и четкие критерии по количественной оценке состояния здоровья. Полученные данные позволяют разрабатывать мероприятия по компенсированию имеющихся изменений в состоянии здоровья и определить правильную тактику лечения того или иного заболевания. Выявленные изменения в отдельных элементах здоровья следует рекомендовать для конкретных действий, снижающих в организме напряжения и которые могут исключить возможность развития болезни [19, 25, 36]. В медицине установлена зависимость здоровья человека от образа жизни, экологических и производственных факторов. До настоящего времени не разработаны конструктивные подходы, определяющие пути развития профилактической и клинической медицины. Не создана концепция здоровья человека, которая бы отвечала запросам профилактической и клинической медицине, разработке мероприятий, направленных на оздоровление и компенсацию имеющихся заболеваний у жителей с определенными экологическими и социальными условиями проживания [18, 20, 30]. Все больше исследователей приходят к выводу, что концептуальная модель здоровья требует глубокого переосмысления, ибо болезнь и здоровье следует рассматривать не как застывшие, строго противоположные понятия, а как динамичные, нередко сочетающие в себе принципы того и другого. Одной из фундаментальных проблем современности является поиск путей развития и совершенствования здоровья людей в соответствии изменяющимися условиями внешней среды, производственных факторов, информационных технологий. В последнее время широкое развитие получила область биологии, изучающая приспособительные процессы в организмах, находящихся в конкретных внешних условиях – экология человека. Оценивая состояние здоровья человека в зависимости от состояния среды, необходимо иметь ввиду возможность одновременного воздействия на него всей сложной гаммы факторов, действующих однонаправлено или в противоположных направлениях. Следует учитывать, что несмотря на качественную и количественную одинаковость воздействия на отдельные группы населения, результат этого воздействия может существенно отличаться у каждого индивида в зависимости от состояния его организма, режима труда и отдыха, характеристики питания, различных индивидуальных привычек. Поэтому раскрытие сущности взаимовлияний и взаимоотношений особенностей индивида и внешней среды является острой необходимостью для развития региональной медицины [26, 32].

148

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Обзоры

Каждый человек, оставаясь чем-то похожим на других, глубоко индивидуален. Сочетание общего и индивидуального в одном лице всегда создавало массу трудностей для исследователей, увлекая их то одной, то другой гранью единой человеческой сущности. Не избежала подобных подходов и медицинская наука, даже в такой, казалось бы интегральной области знаний, как современная конституциология. За период своего существования конституциология накопила значительный фактический материал по способам описания и приемам изучения индивида, стараясь сохранить равенство в оценках степени равенства и отличия людей. Работами антропологов показано, что главные признаки конституции (соматотип, обмен веществ) наследуются и своей комбинацией определяют степень схожести многих людей друг с другом, что позволило объединить их в три или четыре основных конституциональных типа. Второстепенные признаки конституций определяются условиями жизни человека, реализуясь в чертах его индивидуальности. Наличие конституциональной принадлежности определяет в целом особенности его индивидуального развития, степень устойчивости к действию средовых факторов, на уровень психической и физической активности [28, 38]. Существующая научная литература, написанная о конституциях, позволяет увидеть последовательность возникновения и причины появления тех или иных классификаций конституции, выявить ту роль, которую играет тот или иной подход и оценить объективность полученных знаний. Совершенствование научных подходов в медицине и биологии привело к значительному накоплению данных о конституции человека. Интенсивное освоение новых территорий и разработка современных технологий поставили перед медициной и биологическими науками создание рекомендаций, направленных на повышение устойчивости организма человека перед факторами внешней среды. Это возможно только при интегральном подходе оценки структуры и функции того или иного организма. Материальным выражением такого подхода является конституция человека. Именно это обстоятельство послужило толчком дальнейшего развития учения о конституции. Накопленные знания заставили отказаться ученых от прежних среднепопуляционных взглядов при выделении критериев здоровья и начать поиск новых подходов. Одним из путей, ведущих к достижению этой цели, стал анализ причин формирования конституциональной гетерогенности человеческих популяций. Это позволило выявить специфические маркеры индивидуальной конституции, которые имеют большую прогностическую значимость в оценках возможных изменений состояния здоровья человека во времени и пространстве [34, 39]. Сталкиваясь с новыми условиями жизни, организм человека испытывает компенсаторные и адаптивные перестройки, причина которых заключается в потребности оптимизировать взаимоотношения между его

гомеостатическими системами и факторами среды. В структуре перестроек выявляются различные адаптивные изменения, которые во многом определяются типом конституции человека. При проявлении напряжения гомеостатических систем в процессах адаптации выявляются разнообразные донозологические состояния, возникают соматические болезни. Характер возникающей при этом клинической картины также во многом определяется типом индивидуальной конституции больного. Следовательно, конституциональный подход в оценке состояния здоровья человека подтверждает свою научную и практическую значимость. Конституциональная гетерогенность популяций человека определяет создание дифференцированных подходов в формировании устойчивости организма людей к неблагоприятным факторам окружающей среды. Конституциональный подход может служить методологической базой для медицины, совершенствования эргономических принципов в профессиональной деятельности человека. Оценка типа конституции позволяет выявить резервы здоровья человека и стимулировать механизмы приспособления организма к природно-климатическим и производственным условиям. Данное направление конституциологии существенно повысит уровень трудового потенциала и здоровья населения экстремальных зон России [35]. В настоящее время в медицинских исследованиях все чаще становится вопрос не только о причинах развития патологических процессов, но и о механизмах резистентности к их возникновению. Важное место в устойчивости к повреждающим факторам занимают как состояние генома, молекулярных и клеточных механизмов защиты, так и морфофункциональные показатели организма. В многочисленных исследованиях, проводимых с целью развития этих положений, значительное место уделяется конституции, как наиболее емкому понятию, характеризующему проявление морфофункциональных показателей организма. Установлено, что отдельные конституции проявляют наибольшую устойчивость к тем или иным условиям внутренней и внешней среды. Патологические процессы существенно изменяют норму реакции организма и определяют границы клинической вариабельности в пределах той или иной конституции. Все это отражается в полиморфизме и патоморфозе проявлений болезней человека. Несмотря на обилие предложенных методов, проблема оценки конституции не может считаться решенной, так как до настоящего времени нет единого подхода в понятии и определении конституциональных типов, а поэтому продолжают разрабатываться новые медико-биологические исследования в оценке индивидуального здоровья человека [37, 40].

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

149

Литература 1. Агаджанян Н. А., Никитюк Б. А., Полунин И. Н. Экология человека и интегративная антропология. Москва, Астрахань, 1996. 178 с.

2. Акинщикова Г. И. Телосложение и реактивность организма. Л., ЛГУ. 1969. 90 с.

Обзоры

3. Алексеева Т. И. Антропология – медицине. М.: МГУ. 1989. 246 с.

4. Апанасенко Г. Л. Диагностика индивидуального здоровья // Гигиена и санитария. 2004. № 2. С. 55-58.

5. Аршавский И. А. Физиологические механизмы и закономерности индивидуального развития. М.: Наука, 1982. 270 с.

6. Баевский Р. М., Берсенева А. П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. М.: Медицина, 1997. 235 с.

7. Бунак В. В. Антропология. М.: Учпедгиз, 1941. 368 с.

8. Бучин В. Н. Экология и здоровье человека // Астраханский медицинский журнал. 2007. Т. 2. № 2. С. 8-9.

9. Горбунов Н. С., Киргизов И. В. Основные положения формирования конституции // Морфология. 2002. Т. 121., № 2-3. С. 41-45.

10. Гребенникова В. В., Ефремова В. П., Николаев В. Г., Сапожникова В. А. Онтогенетическая динамика индивидуально-типологических особенностей организма человека. Красноярск, 2001. 148 с.

11. Доронин Б. М., Щедрина А. Г., Филатов О. М. Краткое практическое руководство по соматотипированию в медицинской антропологии. Новосибирск, 1998. 48 с.

12. Жвавый Н. Ф., Койносов П. Г., Орлов С. А. Медицинская антропология – наука о человеке // Морфология. 2008. Т. 133. № 3. С. 42-43.

13. Жвавый Н. Ф., Орлов С. А., Койносов П. Г., Койносов А. П. Медико-антропологическая оценка современной популяции жителей Тюменского Севера // Морфология. 2010. Т. 137. № 4. С. 75-76.

14. Загромова Т. А., Корнетов Н. А. Соматотипологическая характеристика больных язвенной болезнью // Актуальные вопросы и достижения современной антропологии: мат. межд. конф. Новосибирск, 2006. С. 37-40.

15. Зуева Е. Г., Кудряшов Е. В., Дергоусова Е. Н. Клинико-конституциональные подходы в оценке развития деформаций позвоночника // Морфология. 2008. Т. 133. № 3. С. 47.

16. Исаев А. П., Прокопьев Н. Я., Чимаров В. М. и др. Учение о здоровье. Тюмень: Изд-во ТГУ, 2002. 144 с.

17. Казначеев В. П., Казначеев С. В. Адаптация и конституция человека. Новосибирск: Наука, 1986. 119 с.

18. Клиорин А. И., Чтецов В. П. Биологические проблемы учения о конституции человека. Л.: Наука, 1979. 164 с.

19. Койносов П. Г., Кудряшов Е. В., Мирошниченко В. В. Клиникоконституциональные подходы в оценке развития отдельных патологических состояний // Морфология. 2009. Т. 136. № 4. С. 77-78.

20. Койносов П. Г., Орлов С. А., Иванова Т. А., Койносов А. П. Эволюционные аспекты развития современных популяций на Севере // Морфология, 2011. Т. 140. № 5. С.93.

21. Колпаков В. В., Бабакин Е. А., Шунько Е. Л. Системный подход в оценке функциональных типов конституций // Научный вестник Тюменской медицинской академии. 2002. № 7-8. С. 79.

22. Корнетов Н. А. Клиническая антропология – методологическая основа целостного подхода в медицине // Актуальные вопросы и достижения современной антропологии: мат. межд. конф. Новосибирск, 2006. С. 52-57.

23. Корнетов Н. А., Николаев В. Г. Биомедицинская и клиническая антропология для современных медицинских наук // Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии: мат. конф. Красноярск, 1997. С. 1-7.

24. Крикун Е. Н. Изменчивость морфофункциональных показателей организма человека под влиянием неблагоприятных эколого-биологических факторов: автореф. дис… докт. мед. наук. М., 2006. 39 с.

25. Лапешин П. В., Гаврилюк Д. В., Николаев В. Г. Соматотип и желчнокаменная болезнь // Актуальные вопросы интегративной антропологии: мат. конф. Красноярск, 2001. Т. 1. С. 123-125.

26. Лебедев А. Н., Николаев В. Г., Мартиросов Г., Синдеева Л. В. Биологический фундамент личности // Актуальные проблемы биомедицинской антропологии и морфологии: сб. трудов. Красноярск, 2009. С. 141-154.

27. Мажуга П. М., Хрисанфова Е. Н. Проблемы биологии человека. Киев: Наукова думка, 1980. 327 с.

28. Мартиросов Э. Г., Николаев Д. В., Руднев С. Г. Технологии и методы определения состава тела человека. М.: Наука, 2006. 248 с.

29. Никитюк Б. А. Конституция человека // Итоги науки и техники. ВИНИТИ. Серия АНТРОПОЛОГИЯ. М., 1991. N. 4. С. 3-149.

30. Никитюк Б. А., Никитюк Д. Б. Экологическая морфология и восстановительная медицина // Мат. 8 межд. симп. «Эколого-физиологические проблемы адаптации». М., 1998. С. 277-279.

31. Николаев В. Г. Конституциональный подход в оценке здоровья человека // Вопросы спортивной и медицинской антропологии. М., 1990. В.3. С. 80-81.

32. Николаев В. Г., Гребенникова В. В., Ефремова В. П., Сапожников В. А., Шарайкина Е. П. Онтогенетическая динамика индивидуально-типологических особенностей организма человека. Красноярск, 2001. 172 с.

33. Николаев В. Г., Николаева Н. Н., Синдеева Л. В., Николаева Л. В. Антропологическое обследование в клинической практике. Красноярск: «Версо». 2007. 173 с.

34. Орлов С. А., Сосин Д. Г. Методы антропометрического о соматометрического обследования. Тюмень, 1998. 28 с.

35. Петрова М. М., Романова И. В., Штарик С. Ю., Белова Е. О. Взаимосвязь острого инфаркта миокарда с конституцией человека // Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии: мат. конф. Красноярск, 1997. С. 151-153.

36. Шарайкина Е. Н. Соматотипологическая и возрастная характеристика мужчин, страдающих хронической обструктивной болезнью легких // Морфология. 2009. Т. 136. № 4. С. 153.

37. Щедрина А. Г. Онтогенез и теория здоровья. Методологические аспекты. Новосибирск: СО РАМН, 2003. 164 с.

38. Tellenbah H. Anthropologische Wende in der Medizin // Nervenarzt. Berlin. 1981. Vol. 51. № 5. Р. 302-306.

39. Weyerer S. Physical Exercise and Psychological Health // Sports Med. 1994. Vol.17. № 2. 108 р.

40. Zimmerman M. R. Foundations of medical anthropologie // Anatomy at al. context. 1985. Vol. VII. Phill. 214 p.

150

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Контактная информация Койносов Петр Геннадьевич, тел. +7 (3452) 20-92-67, e-mail: koynosov@yandex.ru. Сведения об авторах Койносов Петр Геннадьевич – д. м. н., профессор, зав. кафедрой физвоспитания, ЛФК и ВК ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Щедрина Анна Григорьевна – д. м. н., профессор кафедры восстановительной медицины ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России, г. Новосибирск. Койносов Александр Петрович – к. м. н., зав. курсом кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО ХМАО-Югры ХМГМА, г. Ханты-Мансийск. Орлов Сергей Александрович – к. м. н., доцент кафедры нормальной анатомии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Обзоры

Маркина О. Л. ГАУЗ ТО «ОКБ восстановительного лечения», г. Тюмень

Гирудотерапия. Применение гирудотерапии в неврологии Одним из направлений восстановительной медицины является медицинская реабилитация больных людей и инвалидов. Основу технологий восстановительной медицины составляют природные и другие немедикаментозные факторы. На современном этапе развития медицины необходимо сочетание нетрадиционных и традиционных методов терапии. К числу последних относится метод гирудотерапии. Ключевые слова: нетрадиционная медицина, гирудотерапия, неврология.

Одним из направлений восстановительной медицины является медицинская реабилитация больных людей и инвалидов, имеющих соматические заболевания и необратимые и морфологические изменения в органах и тканях. Целью восстановительной медицины является увеличение функциональных резервов, компенсация нарушенных функций, вторичная профилактика заболеваний и осложнений, восстановление сниженных трудовых функций или возвращение ограниченной дееспособности на фоне парциальной недостаточности здоровья [17]. Основу технологий восстановительной медицины составляют природные и другие немедикаментозные факторы (физические, растительного и животного происхождения), которые в отличие от лекарственных препаратов оказывают более мягкое, тренирующее воздействие на различные функциональные системы, повышают их резервные возможности и практически не обладают побочными эффектами [16]. Среди таких методов особый интерес представляет гирудотерапия (от латинского hirudina – пиявка), или бделлотерапия [4, 8, 22, 24]. Многие забытые методы лечения, известные с давних времен, все больше возрождаются в условиях нынешнего развития медицины и фармации и еще раз доказывают правомерность своего существования [8]. Пиявки в лечебных целях использовались еще во времена египетских фараонов. Упоминания о них встречаются в Библии и Коране. Гален и Авиценна широко применяли пиявок в своей лечебной практике. Своего расцвета гирудотерапия достигла в XVIII–XIX столетиях, когда пиявок использовали не только в медицинских, но и в косметических целях. В начале XIX столетия в России с лечебными целями использовалось до 30 млн. пиявок в год. В те годы общее кровопускание или гирудотерапия

применялись как необходимая мера при любом заболевании. Тогда же и были предприняты первые попытки изучения терапевтического действия пиявки и научного обоснования гирудотерапии. Одним из первых в разведении медицинских пиявок в России выступил г. Парман, основавший в 1825 году в Москве специализированное хозяйство. Со временем для нужд гирудотерапии понадобилась целая сеть такого рода хозяйств. Современная технология выращивания пиявок в искусственных условиях разработана в 40-50-х годах прошлого века Г. Щеголевым, М. Федоровой и М. Синевой [8]. В нашей стране метод гирудотерапии утвержден Минздравом, а медицинская пиявка внесена в Государственную фармакопею РФ (перечень основных лечебных средств, разрешенных к использованию на территории РФ). С 1987 года пиявка медицинская считается лекарственным препаратом и продается в аптечной сети. В настоящее время в России медицинская пиявка производится на специализированных медицинских фабриках. Учеными разных стран (крупнейшими исследователями гирудотерапии как нелекарственного метода лечения в настоящее время являются А. В. Чернух, Г. И. Никонов, А. Г. Абуладзе, С. Л. Заславская, И. Н. Шишкина, В. В. Савинова, И. П. Баскова, Г. Р. Исханян, О. Ю. Каменев, Ю. Я. Каменев и др.) установлено: диапазон применения гирудотерапии в медицине обеспечивает «содержание в слюне пиявок помимо гирудина ингибиторов трипсина и плазмина, ингибиторов альфа-химотрипсина, химозина, субтилизина и нейтральных протеаз гранулоцитов – эластазы и катепсина С, ингибитора фактора Ха свертывания крови и калликреина плазмы крови, высокоспецифических ферментов: гиалуронидаза, дестабилаза, апираза,

Markina O. L.

Leech therapy. application of leech therapy in neurology One of the areas of regenerative medicine is the medical rehabilitation of ill and disabled people. Basis of regenerative medicine technologies comprise natural and other non-drug factors. At the present stage of development of medicine it is a combination of unconventional therapy. The method of leech therapy belongs to the latter.

Keywords: complementary therapy, leech therapy, neurology. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

151

Обзоры

коллагеназа, а также ряда соединений пока неизученной природы, таких как пиявочные простаноиды, гистаминоподобные вещества и ряд других» [20]. Интерпретация их биологического действия чрезвычайно сложна уже потому, что каждое из этих веществ, взятое в отдельности, «способно индуцировать каскад событий в системе внутренней среды организма и поддерживать ее постоянство (гомеостаз), и прежде всего на уровне сосудистой стенки, в кровоостанавливающей и иммунной системах» [20]. На Ассамблее Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, Женева, 1991, 44-я сессия Всемирной Ассамблеи здравоохранения) ученые пришли к выводу, что надо изучать опыт народной медицины и использовать его в тех случаях, когда эффекты от применения ее методов подтверждаются научными данными. Благодаря этому в последние годы произошел всплеск интереса к изучению пиявок, результатом которого стали несколько выдающихся открытий, дающих возможность объяснить чудодейственные свойства «живой иглы» [7, 14, 27]. Гирудотерапия позволяет получать результаты, сопоставимые, а иногда и превосходящие эффективность современных фармакологических средств [6]. Результатом действия биологически активных веществ на живой организм являются [14,15,21]: – нормализация и улучшение капиллярного кровотока; – противовоспалительный эффект; – адаптогенный и антистрессовый эффекты; – иммуностимуляция и иммуномодулирование; – антикоагуляция; – антибактериальный эффект; – улучшение внутриклеточного обмена. Действие секрета пиявок реализуется как непосредственно в зоне введения, так и на уровне организма в целом [6]. Гипотензивное действие гирудотерапии обусловлено не столько механической разгрузкой кровотока в процессе кровоизвлечения, сколько действием низкомолекулярных биологически активных веществ, продуцируемых медицинскими пиявками. Биологически активные вещества, продуцируемые пиявкой, снимают спазм сосудов, повышая снабжение тканей кислородом и другими питательными веществами, расширять их, снижая артериальное давление крови. Этот эффект сохраняется в течение пяти-шести суток как при внутривенном, так и при оральном введении препарата. При этом гипотензивное действие секрета пиявок не проявляется в случаях исходно нормальных значений этих показателей [8]. Секрет пиявки обладает противоотечным и обез­ боливающим эффектами. Пиявки также обладают антиатеросклеротическим действием благодаря восстановлению нарушенного кровообращения, усилению циркуляции крови в артериях, лимфатических и венозных сосудах, улучшению жирового обмена, снижению при этом наклонности

сосудистой стенки к поражению. В секрете слюнных желез была обнаружена холестерин-эстеразная и липазная активность. При проведении экспериментальных исследований установлено, что длительное внутривенное введение слюны пиявок животным в состоянии выраженного атеросклероза приводило к уменьшению липидных набуханий в брюшной аорте с 48 до 9% и в грудной – с 21 до 2%. Эти результаты свидетельствуют о способности секрета пиявок уменьшать признаки, характеризующие наличие атеросклероза [20]. Особенно важной особенностью гирудотерапии является устранение нарушенных межсистемных взаимодействий в организме, чего нельзя достичь никакими средствами и способами химиотерапии [7]. Кроме вышеперечисленных эффектов гирудотерапии, необходимо отметить воздействие на рефлексогенные зоны. К примеру, при лечении гипертонической болезни используются биологически активные точки затылочной и шейной области, воздействие на которые дает анальгезирующий, сосудорасширяющий и гипотензивный эффекты. При сердечно-сосудистой патологии (ишемическая болезнь сердца, сердечные пороки), пиявки, поставленные на область печени, достоверно снижают повышенное артериальное давление, приводят к уменьшению застойных явлений в печени, улучшению легочной вентиляции и разгрузке сердца. Эффект наступает в результате прямого гипотензивного и антикоагуляционного действия гирудина и, в не меньшей степени, за счет уменьшения периферического сопротивления и кровоизвлечения [8]. Все показания к гирудотерапии невозможно перечислить. Противопоказания: абсолютные – гемофилия, относительные – беременность, анемия, гипотония. При любом ныне известном заболевании гирудотерапия может применяться как самостоятельный метод лечения, так и в комплексе с другими. Успешно применяется гирудотерапия при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, стенокардия, сердечная недостаточность); заболевания легких (бронхит, бронхиальная астма), желудка (язва, гастрит), печени (гепатит, цирроз); хирургические болезни (фурункулез, абсцессы, варикозная болезнь, тромбофлебит, трофические язвы и раны, острый мастит, последствия травм) [1, 8, 23]. Из проведённого исследования применения гирудотерапии в терапии лицевых и головных болей: лишь 25% болей лица вызваны соматическими причинами, более 75% лицевых болей обусловлены ганглионитами, которые проявляются чувствительными (боль), секреторными (слезотечение, саливация, ринорея) и трофическими расстройствами, что объясняется анатомо-функциональными связями вегетативных ганглиев с соматическими нервами. Несмотря на высокие достижения современной медицины, строящей лечебную тактику на локальном воздействии, эффективными рациональным в этиопатогенетическом плане является воздействие на ганглиониты

152

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Обзоры

медицинской пиявкой и с помощью восстановления местной иммунной защиты в очаге заболевания (интранодулярная гирудотерапия). Результаты исследования: отдаленные результаты прослежены от 6 мес. до 2 лет. У всех без исключения пациентов достигнут положительный результат: у 70% – полное исчезновение боли, у 30% – уменьшение болевых ощущений. В подавляющем большинстве случаев уменьшение интенсивности боли возникало уже на первом сеансе, т. е. под пиявкой. Параллельно с купированием хронической боли исчезала симптоматика сопутствующих заболеваний [18]. Проблема мозгового инсульта приобретает все большую медико-социальную значимость, что обусловлено высокой частотой заболеваемости, инвалидизацией и смертностью больных [2, 12]. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) представляют собой манифестацию острой сосудистой патологии мозга, являясь предвестником ишемического инсульта [29]. Риск развития острого ишемического инсульта после ТИА составляет примерно 10-30% в первый год, а затем около 5-10% ежегодно [3, 28]. В работе ташкентских врачей-гирудотерапевтов показано, что гирудотерапия является эффективным методом лечения больных с транзиторными ишемическими атаками, позволяет улучшить реологические показатели крови и мозговую перфузию, что выражается в улучшении субъективного и объективного состояния больного. Это указывает на возможность и целесообразность разработки методов применения гирудотерапии в неврологической практике для снижения частоты повторных ишемических нарушений мозгового кровообращения [13]. В работе проведено изучение влияния гирудотерапии на показатели плазменного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и состояние церебральной гемодинамики у больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА). Полученные результаты сравнивали с аналогичными данными в группе больных, получавших традиционную терапию. В результате исследования выявлено достоверное улучшение клинико-неврологических симптомов, а также нормализация реологических и церебрально-гемодинамических показателей. Полученные данные свидетельствуют об эффективности гирудотерапии с использованием биологически активных точек в лечении транзиторных ишемических атак [13, 19]. Заболевания, в патогенезе которых имеет место механизм гиперкоагуляции, приводят к развитию осложнений, в том числе неврологических (инфаркты мозга, тромбозы мозговых синусов и др.). Поэтому гирудотерапию как корригирующую технологию восстановительной медицины, целесообразно применять в комплексном лечении пациентов с такими заболеваниями, например с истинной полицитемией, которая представляет собой хроническое миелопролиферативное заболеванием с поражением стволовой клетки, пролиферацией трех ростков кроветворения, повышенным образованием эритроцитов и, в меньшей

степени, тромбоцитов и лейкоцитов, и важнейшими проявлениями которого являются плеторический синдром в виде эритроцитоза, повышения гемоглобина, гематокрита, вязкости крови, что становится причиной хронической органной гипоксии и тромбофилического синдрома с крайне высокой степенью риска развития тромботических и тромбоэмболических осложнений. Проведение гирудотерапии при росте уровня эритроцитов и гематокрита уже в пределах 7-10% препятствуют развитию выраженного плеторического синдрома и осложнений, в том числе и фатальных [5]. Гирудотерапия эффективно корригирует психо-эмоциональные расстройства, снижая уровень тревоги на 38,8%, и депрессии на 56,3%, повышая когнитивный потенциал у пациентов моложе 65 лет на 9,31%, у пациентов старше 65 лет на 6,16%, что является фактором повышающим качество жизни этих пациентов [17]. В практической неврологии медицинской пиявки также используются в комплексном лечении невритов, невралгий, различной этиологии [25]. Изучена роль гирудотерапии в комплексном воздействии у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника и формированием клинико-нейрофизиологических вариантов миофасциального синдрома. Постановка пиявок с учетом локализации миофасциального болевого синдрома позволяет эффективнее и быстрее его купировать [11, 15]. Использование гирудотерапии в стационарной и амбулаторной неврологической практике при лечении ишиаса обеспечивает благоприятный терапевтический эффект в короткие сроки и способствует быстрому улучшению общего состояния больного, восстановлению его трудоспособности. Описаны случаи эффективного гирудотерапевтического лечения больных с проявлениями невралгии наружного бедренного нерва и плечелопаточного периартрита. Оптимистично оцениваются возможности использования медицинской пиявки в комплексном лечении некоторых форм детского церебрального паралича. Экстракт пиявок способен вызвать рост нервных клеток, отростков, с помощью которых клетки контактируют друг с другом [10]. Это расширило показания к лечению таких тяжелых заболеваний как рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера, церебральный паралич и другие [9, 26]. Выявлено, в частности, что к концу 3-х месячного курса гирудотерапии у больных детей отмечено уменьшение спастичности мышц верхних и нижних конечностей, появление устойчивой возможности передвижения на нижних конечностях при поддержке за руку, улучшение психоэмоционального развития, речи ребенка. Резюме. На современном этапе развития медицины необходимо сочетание нетрадиционных и традиционных методов терапии. К числу последних, относится метод гирудотерапии. Огромный исторический опыт, результаты практической работы отечественных и зарубежных клиницистов, экспериментальные данные применения гирудотерапии свидетельству-

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

153

Обзоры

ют о целесообразности применения гирудотерапии в различных областях медицины, предопределяют перспективы метода в будущем. ЛИТЕРАТУРА 1. Геращенко Л., Никонов Г. Вам поможет медицинская пиявка: энциклопедия гирудотерапии: лечение без лекарств. М., АСТ астрель, Транзиткнига, 2005. 334 с.

2. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Ишемия головного мозга. М., 2001. С. 328.

3. Дамулин И. В., Парфенов В. А., Скоромец А. А., Яхно Н. Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. Болезни нервной системы: руководство для врачей / под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. М., 2003. T. I. С. 231-302.

4. Жернов В. А., Лазебник Л. Б. Гирудотерапия артериальной гипертонии в сочетании с ИБС. Успехи теоретической и клинической медицины: материалы научных исследований РМАПО. М.: РМАПО, 2001. Вып. 4. С. 123-124.

5. Зубаркина Марина Михайловна. Применение гирудотерапии в комплексном лечении пациентов с истинной полицитемией: дисс. ... канд. мед. наук. М., 2007. 97 с.

6. Каменев О. Ю., Барановский А. Ю. Лечение пиявками: теория и практика гирудотерапии. СП.: «Весь», 2011. 304 с.

7. Каменев Ю. Я., Каменев О. Ю. Вам поможет пиявка. СПб.: ИГ «Весь», 2008. 192 с.

8. Климович Л. В. История и научное обоснование гирудотерапии // Медицина неотложных состояний. 2012. Вып. 7-8. С. 46-47.

9. Крашенюк А. И., Крашенюк С. В. Гирудотерапия как метод реабилитации детей, страдающих церебральными параличами // International Journal of Immunoreabilitation. 1997. № 4.

118 с.

10. Крашенюк А. И., Крашенюк С. В., Чалисова Н. И. Патент РФ № 2144698, приоритет от 14 марта 1996 «Способ моделирования влияния медицинской пиявки на стимуляцию роста нервных волокон в культуре ткани».

11. Лиев А. А., Сташук Н. П., Скоробогач М. И., Варианты миофасциальной боли у детей и их комплексное лечение // Международный неврологический журнал. Ставрополь. 2009. № 4. С. 26.

12. Мазгутова А. В., Рахимджанов А. Р. Изучение факторов риска развития ишемического инсульта // Nevrologiya. 2000. 2 (6). С. 8-10.

13. Мирджураев Э. М., Бахадирова М. А., Эргашева Н. О. Влияние гирудотерапии на показатели гемостаза у больных с транзиторными ишемическими атаками // Неврология и нейрохирургия в Беларуси. 2009. № 4 (04). С. 66-69.

14. Никонов Г. И. Гирудотерапия и гирудофармакотерапия. СПб.: ИГ «Весь», 2000. 125 с.

154

15. Никонов Г. И., Баскова И. П. Физиологические и биохимические аспекты лечебного действия медицинских пиявок Hirudomedicinalis // Успехи современной биологии. 1986. Т. 101. № 1. С. 141-154.

16. Разумов А. Н. Восстановительная медицина как новое направление в науке и практике здравоохранения // Курортные ведомости. 2004. № 3 (24). С. 2.

17. Разумов А. Н., Бобровницкий И. П. Восстановительная медицина: роль и место в науке и практике здравоохранения // Актуальные вопросы восстановительной медицины. 2003. № 1. С. 5-11.

18. Савинов В. А. Дмитриев М. Л. Комплексная гирудотерапия лицевых и головных болей // Сборник тезисов Междисциплинарной Международной конференции «Managepain».

9-10 ноября 2012 года. Москва. С. 24-25.

19. Савинов В. А. Комплексная гирудотерапия: руководство для врачей. М.: «Медицина», 2008. 258 с.

20. Савинов В. А. Очерки по гирудотерапии. Брянск, 2002. 159 с.

21. Селезнёв К. Г. Системная реабилитация больных раком гортани: дис. ... докт. мед. наук. Киев, 2000. 410 с.

22. Селезнев К. Г. Лечение пиявками в домашних условиях. СПб.: ИД «Нева», 2003. 119 с.

23. Сулим Н. И. Гирудотерапия в травматологии и ортопедии. М., 1997. 35 с.

24. Сулим Н. И. Основы клинической гирудотерапии / в 2 т. Т. 1. М., 2003. 204 с.

25. Фарбер Ф. М. Применение медицинских пиявок – патогенетический метод терапии периферического паралича лицевого нерва // В кн.: Заболевания периферической нервной системы. Новосибирск, 1985. С. 26-28.

26. Шкловский В. М., Лукашевич И. П., Мачинская Р. И. и другие. Некоторые патогенетические механизмы нарушения развития речи у детей. Дефектология. 2001. С. 20-27.

27. Щеголев Г. Г., Федорова М. С. Медицинская пиявка и ее применение. М.: Слово, 1955. 67 с.

28. Edlow J. A., Kim S., Pelletier A. J. et al. National study on emergency department visits for transient ischemic attack, 19922001 // Acad. Emerg. Med., 2006. 13 (6). Р. 666-672.

29. European Stroke Initiative-Recommendations for stroke management // Cerebrovasc. Dis. 2003. Vol. 16. Р. 311-337. Контактная информация Маркина Ольга Леонидовна, тел. +7 (3452) 44-93-64, е-mail: olga_markina127@mail.ru. Сведения об авторе Маркина Ольга Леонидовна – к. м. н., врач-невролог стационарного отделения ГАУЗ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения», г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Обзоры

Суфианова Г. З., Суфианов А. А., Витик А. А., Немков А. Г., Кустов В. В. ФГБУ ФЦН Минздрава России, г. Тюмень ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Новые перспективы нейропротекторной терапии ЧМТ В статье предлагается обзор литературы, посвящённой изучению нейропретективного эффекта аденозина и его производных. Рассмотрены варианты определения эффективности применяемых лекарственных средств. Авторами проводится оценка возможности применения препаратов аденазина при черепномозговой травме. Ключевые слова: нейрохирургия, нейропротекция, аденозин, черепно-мозговая травма.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к числу одной из главных проблем современного здравоохранения. Данные эпидемиологических исследований показывают, что тяжелые травмы нервной системы в общей структуре травматизма являются одной из основных причин смертности и снижения трудовой активности населения страны. Так по данным L. Schiff (2012), травматическое поражение головного мозга, является основной причиной смертности и инвалидности у лиц молодого возраста, во всем мире [33]. По данным Л. Б. Лихтермана (1999), летальность при тяжелой ЧМТ в Российской Федерации составляет не менее 68-70% [11], а по мнению C. B. Астракова (2007) – от 38 до 80% [1]. Научные наработки в области патофизиологических процессов, имеющих место в случаях тяжелой травмы центральной нервной системы, привели к существенному пересмотру стратегии и тактики интенсивной терапии, формированию новых представлений о нейропротекции и методах оценки ее эффективности [2, 3, 14]. По мнению ряда авторов, изучение специфических маркеров повреждения нервной ткани позволяет использовать их как для оценки степени повреждения мозговой ткани, так и для оценки проводимой терапии [15, 33]. На сегодняшний момент наиболее информативными маркерами являются: глиофибриллярный кислый протеин (GFAP), нейронспецифическая енолаза (NSE) и нейроглиальный белок S100. Глиофибриллярный кислый протеин – маркер повреждения ткани головного мозга. Этот нейронспецифический белок является структурным компонентом дифференцированных клеток астроцитарной глии. Нарушение целостности мембран астроцитарных клеток влечет повышение концентрации глиофибриллярного кислого протеина в сыворотке крови. Динамическое

определение концентрации данного белка в крови позволяет оценивать тяжесть повреждения головного мозга при развитии гипоксически-ишемических поражений [5, 33]. Нейронспецифическая енолаза является нейронспецифическим маркером. NSE – это единственный известный в настоящее время общий маркер всех дифференцированных нейронов. При заболеваниях, сопряженных с непосредственным вовлечением нервной ткани в патологический процесс, определения этого белка в спинномозговой жидкости или сыворотке крови дают ценную информацию о качественной и количественной динамике поврежденных нейронов, и нарушениях общей целостности гематоэнцефалического барьера. Также NSE характеризует степень постишемического повреждения мозга [5]. Нейроглиальный белок S100b вырабатывается и выделяется главным образом глиальными клетками центральной нервной системы [52]. Было установлено, что он является одним из биохимических маркеров при травмах головного мозга [47], даже незначительных [44], играющим также важную роль в прогнозировании исхода [15]. Кроме того, повышенный уровень сыворотки S100b был также обнаружен при гипоксическом повреждении головного мозга после остановки сердца [34]. Таким образом, комплексная оценка вышеприведенных биомаркеров в клинической практике, позволяет объективно оценить степень повреждения нервной ткани и эффективность проводимой терапии. В ходе научных исследований последних лет установлено, что окончательный объем повреждения мозгового вещества не формируется только в момент травмы. Большое значение имеют механизмы вторичного повреждения нервной ткани, которые наравне с первичными факторами играют существенную роль в определении летальности и окончательного не-

Sufianova G. Z., Sufianov A. A., Vitik A. A., Nemkov A. G., Kustov V. V.

New prospects for neuroprotective therapy TBI A review of the literature, devoted to the study of the neuroprotection effect of adenosine and its derivatives is suggested in the article. Variants of determination of the efficiency of application of medicine are examined.

The authors assess the possibility of the application of adenosine with traumatic brain injury.

Keywords: neurosurgery, neuroprotection, adenosine, traumatic brain injury. Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

155

Обзоры

врологического исхода [7-9]. Данное обстоятельство определяет и относительно небольшую выраженность очаговой неврологической симптоматики у пациентов в первые часы после черепно-мозговой травмы [12]. Особенности патогенеза ЧМТ целесообразно рассматривать с позиции концепции травматической болезни головного мозга. Одномоментное разрушение клеток приводит к массивному выбросу в кровь биологически активных пептидов с вазотропным, кардиотропным и нейротропным действием. Локальное повреждение мозговой ткани, сопровождающееся гиперактивностью протеолиза, является основным пусковым механизмом в развитии системного воспалительного ответа. Выделение вазоконстрикторных веществ из излившейся крови ускоряет развитие нарушения кровообращения. Кроме того, прорыв гематоэнцефалического барьера вызывает сенсибилизацию организма к мозговым аутоантигенам. Аутоиммунный фактор в динамике ЧМТ усугубляет отек головного мозга, влечет за собой появление обширных вторичных геморрагий. Ишемия при ЧМТ носит прогрессирующий характер, быстро вовлекая непораженные участки мозговой ткани [8, 13, 31]. В основе формирования некроза мозговой ткани лежат реакции глутамат-кальциевого каскада, которые проявляю себя с первых минут нарушения мозгового кровообращения. Развитие глутамат-кальциевого каскада подразделяют на: индукцию, ампфликацию и экспрессию [6, 32]. Патологические реакции первого этапа начинаются с активации анаэробного гликолиза с формированием метаболического лактат-ацидоза, который играет важную роль в формировании инфаркта мозга. Нарастающий ацидоз угнетает метаболические реакции и ионный транспорт. Снижается клеточная способность к окислению энергетических субстратов развивается так называемый «субстратный голод». Нарастание гипоксии приводит к прекращению дыхания и окислительного фосфорилирования. Возникают условия для запуска механизмов нарушения и гибели нервных клеток. Снижение уровня АТФ нарушает активный ионный транспорт, обусловливает пассивный отток K+ из клетки и приток Ca2+ что приводит к деполяризации мембран нейрона. Повышение уровня внеклеточного К+ и Na+ усиливает выброс глутамата и снижает его отток из синаптической щели. В результате концентрация и время пребывания глутамата и аспартата в синаптической щели превышают допустимые пределы и процесс деполяризации мембран нейронов приобретает необратимый характер. Развивается явление эксайтотоксичности – каскада патобиохимических процессов, приводящих к гибели нейрона. В связи с энергодефицитом, лактат-ацидозом и глутаматной эксайтотоксичностью увиличивается приток Ca2+ в клетку. Внутриклеточное накопление Ca 2+ при мозговой ишемии усиливает угнетение окислительного фосфорилирования и катаболизма. Таким образом, уже на стадии первичных патобиохимических реакций, вызванных энергодефицитом,

начинается процесс накопления Ca2+ и запускаются ключевые механизмы гибели нейрона [2, 6, 32]. Во время второго этапа глутамат-кальциевого каскада продолжается накопление ионов Ca2+ которые в свою очередь увеличивают чувствительность нейронов к возбуждающим сигналам глутамата [6]. Повышенная возбудимость способствует дальнейшему накоплению Ca2+ и усилению выделения глутамата, причем одна клетка индуцирует такое количество глутамата, которое необходимо для возбуждения соседних нейронов. Развивается так называемый механизм «распространения» глутаматной эксайтотоксичности. Альтернативной причиной повышения концентрации внеклеточного глутамата является «распространяющаяся депрессия», или «периинфарктная деполяризация» [46]. Для «распространяющейся депрессии» характерно увеличение содержания Ca2+, Na+, Cl– и Н2О внутри нейрона, а K+ – снаружи [41]. Далее, в условиях антиоксидантной недостаточности, значительно потенцируется продукция активных форм кислорода (АФК), развивается так называемый «оксидативный стресс», являющийся основным универсальным механизмом повреждения головного мозга [41]. По мнению многих исследователей ведущую роль в индукции АФК при ишемии мозга отводят глутамат и аспартатергическим системам. В условиях оксидативного стресса АФК атакуют макромолекулы клеточной мембраны нейрона, что приводит к их окислительной модификации и деструкции [41]. Фармакологическое воздействие теоретически возможно на каждом этапе ишемического каскада, и чем на более раннем этапе прерывается каскад, тем более эффективна терапия. Под нейропротективной терапией подразумевается комплекс мер, препятствующий или замедляющий повреждение нервной ткани. Условно нейропротекцию подразделяют на первичную и вторичную. Первичная нейропротекция направлена на прерывание быстрых реакций глутамат-кальциевого каскада. Вторичная нейропротекция направлена на прерывание отсроченных механизмов гибели нейронов – избыточного синтеза АФК, оксидативного стресса, дисбаланса цитокинов, иммунных сдвигов, трофической дисфункции, апоптоза [2]. Из средств первичной церебропротекции наиболее широко применяются антагонисты потенциалзависимых кальциевых каналов L-типа (производные дигидропиридина), антагонисты NMDA-рецепторов (антагонисты фенциклидинового, глицинового, глутаматного и полиаминового сайта NMDA-рецепторов), антагонисты и позитивные модуляторы АМРА-рецепторов. В последнее время появились работы о применении на этом этапе агонистов аденозиновых рецепторов в эксперименте [19]. Исходя из механизма, к средствам вторичной нейропротекции относят препараты, тормозящие отсроченные механизмы гибели клеток, – антиоксиданты, нейропептиды, блокаторы провоспалительных цитокинов, нейротрофические факторы, ноотропы [3, 31].

156

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Обзоры

Наибольший интерес, на наш взгляд, представляют нейропротекторные препараты рецепторного действия. Рецепторный подход к изучению механизмов действия различных биологически активных веществ позволил получить новые высокоэффективные препараты и пересмотреть возможности применения уже известных лекарственных средств [16]. Блокаторы NMDA рецепторов проявляют значимый нейропротекторный эффект в лабораторных и клинических условиях. Действие этих препаратов было показано на моделях фокальной ишемии [4, 43], но из-за грубых побочных эффектов практическое применение ограничено. Блокаторы АМPА-рецепторов в эксперименте активны не только при фокальной, но и при тотальной ишемии [42, 38], препараты этой группы так же имеют ряд тяжелых побочных эффектов и в клинике не применяются [42]. По данным некоторых авторов высоким нейропротекторным эффектом при ишемии головного мозга обладают блокаторы аденозиновых рецепторов – аденозин и его производные [10, 17-30, 51]. В доступной литературе встречаются публикации о роли аденозина и его производных при различного рода ишемических процессах в экспериментах на животных, однако касаемо тяжелой черепно-мозговой травмы приведены преимущественно теоретические обоснования и данные экспериментальных работ [27]. Имеются единичные публикации по защитному эффекту А-агонистов при травмах спинного и головного мозга в эксперименте [18, 27]. В настоящее время синтезирован ряд агонистов и антагонистов рецепторов аденозина. Селективными агонистами А1 рецепторов являются СРА (N6- циклопентиладенозин), ССРА, СНА, ADAC и ряд других препаратов [38, 50]. Наиболее распространенные антагонисты А1 рецепторов – производные ксантина (DPCPX – 8-циклопентил-1,3-дипропилксантин) [36]. Получены селективные агонисты и блокаторы и для других подтипов А-рецепторов [41, 46] Во всех исследованных отделах ЦНС аденозин угнетает клеточную активность. Это происходит: во‑первых, за счет снижения высвобождения возбуждающих нейротрансмиттеров глутамата и аспартата в ответ на активацию пресинаптических A1 рецепторов, во‑вторых – в следствии ингибирования входа Ca2+ через потенциал-чувствительные кальциевые каналы и NMDA- управляемые каналы гиппокампа [48-49]. При стимуляции постсинаптических A1 рецепторов активируются наружные потоки через К+-каналы, ионы хлора входят в клетку – происходит гиперполяризация синаптических мембран [51]. Учитывая описанные механизмы действия, блакаторы аденозиновых рецепторов воздействую на первичные звенья патологического ишемического каскада, тем самым на ранних сроках закладываются условия защиты уцелевших в момент травмы или «сосудистой катастрофы» клеток центральной нервной системы. На всех моделях экспериментальной ишемии головного мозга применение А агонистов до ишемии уменьшает повреждение мозга и улучшает неврологический статус, тогда как антагоМедицинская наука и образование Урала № 2/2014

нисты усугубляют мозговое повреждение и ухудшают неврологический исход [10, 17-30, 51]. Применение агонистов аденозиновых рецепторов – в качестве нейропротекторов при различных видах ишемии и черепно-мозговой травмы теоретически, по данным литературы, наиболее оправдано, но основные результаты относятся в основном к экспериментальным работам. Данные по наличию протекторного эффекта агонистов А-рецепторов при травме ЦНС в клинике практически отсутствуют. В то же время, оценка клинических исходов, корреляции с изменениями уровней нейромаркеров при травматическом повреждении головного мозга, на фоне терапии препаратами аденозина, может иметь огромный научно-практический интерес. ЛИТЕРАТУРА 1. Астраков С. В. Неспецифические синдромы у больных с тяжелыми повреждениями головного мозга на нейрореанимационном этапе: автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб., 2007. 49 с.

2. Беленичев И. Ф., Черний В. И., Колесник Ю. М. и др. Рациональная нейропротекция. Донецк: Издательский дом Заславский, 2009. 348 с.

3. Белкин А. А. Патогенетическое понимание системы церебральной защиты при внутричерепной гипертензии и пути ее клинической реализации у больных с острой церебральной недостаточностью // Интенсив, терап. 2005. № 1. С. 33-37.

4. Беспалов А. Ю. Антагонисты ионотропных глутаматных рецепторов как объект исследования в психофармакологии // Успехи физиол. наук. 1999. № 1. С.39-53.

5. Гурина О. И. Клинико-иммунохимическая оценка нарушений функций гематоэнцефалического барьера у недоношенных детей с перинатальными поражениями ЦНС: автореф. дис… канд. мед. наук. М., 1996. 24 с.

6. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001. 328 с.

7. Кондаков Е. Н. Тяжелая черепно-мозговая травма (функционально-структурный ореол очага размозжения мозга и варианты хирургии). СПб., 2001. 213 с.

8. Кондратьев А. Н. Нейротравма: для дежурного анестезиолога-реаниматолога. СПб.: «Синтез Бук», 2008. 192 с.

9. Крылов В. В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей. М., 2005. 568 с.

10. Кулинский В. И. Агонисты рецепторов – перспективные нейропротекторы // Вестник РАМН. 2000. № 9. С. 39-43.

11. Лихтерман Л. Б. Классификация последствий черепно-мозговой травмы // Неврологический журн. 1998. Т. 3. № 3. С. 12-14.

12. Немков А. Г. Клиническая и компьютерно-томографическая дифференциальная диагностика ушибов головного мозга и инсультов в остром периоде: автореф. дис. … канд. мед. наук. 2008. 25 с.

13. Педаченко Є. Г., Шлапак Ш. П., Гук А. П. Черепно-мозкова травма: сучасні принципи невідкладної допомоги: Навчально-метод. посібник. К.: Варта, 2007. 311 с.

14. Потапов А. А. Доказательная нейротравматология. М., 2003.

517 с.

15. Прогнозирование исхода тяжелой черепно-мозговой травмы с помощью динамической оценки уровня протеина S-100 BETA в сыворотке крови // Российский нейрохирургический журнал имени проессора А. Л. Поленова. Том III. № 3. 2011. С. 49-53.

16. Сергеев П. В. Рецепторы физиологически активных веществ.

2-е изд., перераб. и доп. Москва- Волгоград. «Семь ветров».

1999. 639 с.

157

Обзоры

17. Суфианова Г. З., Кулинский В. И., Усов Л. А., Лидак М. Ю., Юркевич A. M. Сравнительная характеристика и рецепторный механизм эффекта агонистов аденозиновых рецепторов при полной ишемии головного мозга // Эксперим. и клин. фармакол. 1993. Т. 56. № 6. С. 13-16.

18. Суфианова Г. З. Защитное действие агонистов аденозиновых рецепторов на модели травматического повреждения спинного мозга у крыс // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2002.№ 5.С. 58-61.

19. Суфианова Г. З. Защитный эффект циклопентиладенозина на минимально инвазивной модели острой фокальной ишемии головного мозга у крыс // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2001.№ 4. С. 24-26.

20. Суфианова Г. З. Исследование нейротоксичности феракрила // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2001. Т. 2. № 1 (15). С. 206.

21. Суфианова Г. З. Малоинвазивная модель фокальной ишемии головного мозга у крыс // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2001. № 4. С. 63-67.

22. Суфианова Г. З. Моделирование локальной ишемии головного мозга и возможности ее изучения при помощи магнитнорезонансной томографии у крыс // Журнал теоретической и клинической медицины. 2002. № 4. С. 146-147.

23. Суфианова Г. З. Новая малоинвазивная модель ишемии спинного мозга у крыс // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2002. Т. 133, № 1. С. 116-120.

24. Суфианова Г. З. Оценка функционального состояния мозга крыс по данным ЭЭГ при фокальной церебральной ишемии // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2002. Т. 1. № 6. С. 184-190.

25. Суфианова Г. З. Фармакологическая коррекция церебровисцеральных нарушений при ишемии мозга // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2001. Т. 2. № 1 (15). С. 87-93.

26. Суфианова Г. З. Функциональная оценка нейропротективного действия циклопентиладенозина по данным ЭЭГ при фокальной церебральной ишемии у крыс // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2003. № 1. С. 23-26.

27. Суфианова Г. З. Нейропротекторное действие агонистов аденозиновых рецепторов при фокальных ишемических и травматических повреждениях ЦНС: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Иркутск, 2003. 49 с.

28. Суфианова Г. З. Защитное действие циклопентиладенозина на новой модели ишемии головного мозга у крыс // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2001. Т. 2. № 1 (15). С. 205.

29. Суфианова Г. З. Защитное действие циклопентиладенозина на новой модели транзиторной ишемии спинного мозга // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2001. Т. 2. № 1 (15). С. 206.

30. Усенко Л. В., Клигуленко Е. Н. Различные способы защиты головного мозга от гипоксии и их роль в лечении и профилактике неврологических нарушений у больных с тяжелой ЧМТ. Тез. докл. научн. конф. «Реабилитация коматозных больных». Москва, 1992. С. 66-69.

31. Черний В. И., Ельский В. Н., Городник Г. А., Колесник А. Н. Острая церебральная недостаточность. Донецк: ИПП Промінь. 2007. 514 с.

32. Schiff L. Literature Review of the Feasibility of Glial Fibrillary Acidic Protein as a Biomarker for Stroke and Traumatic Brain Injury // Molecular Diagnosis & Therapy. 2012. 16 (2). P. 79-92.

33. Bottiger B. W., Mobes S., Glatzer R. et al. Astroglial protein S-100 is an early and sensitive marker of hypoxic brain damage and outcome after cardiac arrest in humans // Circulation. 2001. № 103. Р.2694-2698.

34. Ceccarelli A., A novel class of nonxanthine A 1adenosine receptor antagonists / Ceccarelli, A. D’Alessandro, M. Prinzivalli, S. Zanarella // Eur. J. Med. Chem. 1998. Vol.33. № 12. P.943-955.

35. Daly J. W., Jacobson K. A. Adenosine receptors: selective agonists and antagonists. Adenosine and adenine nucleotides:

from molecular biology to integrative physiology. Edited by L. Belardinelli, A. Pelleg. 1995. P.46-56.

36. De Keyser J., Clinical trials with neuroprotective drugs in acute ischemic stroke: are we doing the right thing? // Trend. Neu- rosci.

1999. Vol.22. № 12. P.535-540.

37. Gabriel E. J., Guidelines for pre-hospital management of traumatic brain injury // J. Neuro-trauma. 2002. Vol. 19. P. 112-174.

38. Irwin A., Walz W., Spreading depression waves as mediators.

In: Cerebral Ischemia (Wolfgang Walz ed.). New Jersey, Totowa, Humana Press. 1999. Р. 35-45.

39. Kim Y. B. Anilide derivatives of an 8-phenylxanthine carboxylic congener are highly potent and selective antagonists at human A2b adenosine receptors // J. Med. Chem. 2000. Vol.43. P.l 165.

40. Le Dean. Enhanced neuronal death from focal ischemia in AMPAreceptor transgenic mice // Mol. Brain Res. 1997. Vol.52. № 2.

P. 235-241.

41. Martin R. L. Experimental neuronal protection in cerebral ischemia. Part II. Potential neuroprotective drugs // J. Clin.

Neurosci. 1997. Vol.4. № 3. P. 290-310.

42. Mussack T., Biberthaler P., Kanz K. G. Serum S-100B and interleukin-8 as predictive markers for comparative neurologic outcome analysis of patients after cardiac arrest and severe traumatic brain injury // Crit. Care Med. 2002. № 30. Р. 2669-2674.

43. Nedergaard M., Hansen A. J. Characterization of cortical depolarizations evoked in focal cerebral ischemia // J. Cereb.

Blood Flow Metab. 1993. № 13. Р. 568-574.

44. Ongini E. Selective adenosine A2a receptor antagonists // Pharmacol. 2001. Vol. 56. № 1-2. P. 87-90.

45. Petzold A., Green A. J., Keir G. Role of serum S100B as an early predictor of high intracranial pressure and mortality in brain injury: a pilot study // Crit. Care Med. 2002. № 30. Р. 2705-2710.

46. Ramcumar V. Adenosine, antioxidant enzymes and cytoprotection / V. Ramcumar, Z. Nie, L. P. Rybak, S. B. Maggirwar // Trend.

Pharmacol. Sci. 1995. Vol.16. № 9. P. 283-285.

47. Shuaib A. Inhibitory mechanisms in cerebral ischemia: a brief review / A. Shuaib, M. M. Breker-Klassen // Neurosci. Biobehav.

Rev. 1997. Vol.21. № 2. P. 219-226.

48. Von Lubitz D. K. Adenosine in the treatment of stroke: yes, maybe, or absolutely not?/ D. K. Von Lubitz // Expert. Opin. Invest. Drugs.

2001. Vol. 10. № 4. P. 619-632.

49. Williams M. Purinergic and pirimidinergic receptors as potential drug targets / M. Williams, M. F. Jarvis // Biochem. Pharmacol.

2000. Vol.59. № 10. P. 1173-1185.

50. Zimmer D. B., Cornwall E. H., Landar A. et al. The S100 protein family: history, function, and expression // Brain Res Bull. 1995. № 37. Р. 417-429.

158

Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

Контактная информация Витик Алексей Александрович, тел. +7-961-210-43-30, e-mail: vitikaa@mail.ru. Сведения об авторах Суфианова Галина Зиновьевна – д. м. н., профессор, зав. кафедрой фармакологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Суфианов Альберт Акрамович – д. м. н., профессор, главный врач ФГБУ ФЦН Минздрава России, г Тюмень. Витик Алексей Александрович – аспирант кафедры нервных болезней с курсом детской неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Немков Алексей Геннадьевич – к. м. н., доцент кафедры нервных болезней с курсом неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Кустов Владимир Валерьевич – врач нейрохирург ФГБУ ФЦН Минздрава России, г. Тюмень.

К сведению авторов журнала «медицинская наука и образование урала» При направлении статьи в редакцию, необходимо соблюдать следующие требования: 1. Статьи присылаются в редакцию в 2-х экземплярах. На публикацию представляемых в редакцию материалов обязательно требуются письменное разрешение и рекомендация руководства организации, где проводилась работа, с визой «В печать». Рукопись (первый экземпляр) должен быть подписан автором (соавторами). Материалы подавать в конверте.

2. Сведения об авторах (соавторах) заполняются согласно представленной анкеты: фамилия, имя, отчество (полностью); ученая степень, должность; место работы (полное название организации и подразделения); почтовый адрес места работы: телефон, факс, e-mail; контактные телефоны автора (служеб., домаш., мобил.); факс, e-mail.

3. Представляемая статья должна содержать новые, еще не опубликованные результаты собственных научных исследований. Оригинальные исследования должны включать следующие разделы – актуальность, цель исследования, материалы и методы, результаты и обсуждения, заключение, с внесением в текст соответствующих заголовков. При статистической обработке данных необходимо указывать использованные методы и приводить наименования показателей. Направление работ, которые напечатаны в других изданиях или посланы для опубликования, не допускается. Все представляемые статьи рецензируются в обязательном порядке. Редакция оставляет за собой право сокращения и редактирования статей. Публикация работ аспирантов не оплачивается. По согласованию с редакцией возможно ускоренное рассмотрение статей и публикация материалов научных конференций.

4. Статья должна быть отпечатана на лазерном принтере на одной стороне листа с интервалом 1,5 между строк, использован 14 размер шрифта с полями страниц 2 см, прописными буквами, нумерация страниц внизу и посередине и не должна содержать рукописных вставок и правки. Электронный вариант записывается на диске CD-RW, в редакторе МsWord 6.0 и выше. На дискетах FDD 3,5' статьи не принимаются. Размер статьи не должен превышать 10 страниц машинописи компьютерного набора, включая список литературы, резюме и иллюстраций. Информационные сообщения не должны превышать 4 страниц. Объем статей обзорного характера и лекций, отдельно обговаривается с редакцией журнала.

5. В начале 1-й страницы пишутся: 1) фамилии авторов и инициалы, 2) учреждение и подразделение, из которого выходит данная работа, 3) название статьи, 4) резюме (краткое содержание статьи, не более 5 строк), 5) ключевые слова (не более 5-7 слов) и контактная информация первого автора для переписки с читателями (тел., e-mail). Данный материал представляется отдельно на русском и английском языке, затем идет основной текст статьи и библиографический список.

6. Объем иллюстраций в статьях не должен превышать одной страницы журнала. Таблицы должны иметь порядковый номер и название. Иллюстрации публикуются в черно-белом варианте. По договоренности с редакцией возможно размещение цветных иллюстраций на условиях отдельной оплаты типографских расходов. Рисунки должны быть четкими, чертежи и диаграммы выполнены в черно-белом варианте (формат – jpg, tif). Представленные в редакцию фотографии должны быть контрастными, размером не менее 9×12 см, с разрешением 300 dpi и выше на отдельном листе, отдельным файлом. Не допускается представление Медицинская наука и образование Урала № 2/2014

иллюстраций, полученных с использованием сканера или ксерокопированием (только для ориентации по тексту).

7. Необходимо соблюдать правильную подготовку графиков/ диаграмм для журнала. Внедрение графиков/диаграмм в файл doc. (Word) без возможности их дальнейшего редактирования недопустимо, в связи с тем, что авторские иллюстрации нуждаются в дополнительной обработке. Поэтому внедрение должно быть выполнено корректно как Edit I Paste Special с выбором опции «Microsoft Excel Chart Object», либо отдельно приложен файл Excel (если диаграмма не внедрена как Microsoft Graph Chart). Не допускается добавление пояснительных надписей к графику или диаграмме (чисел по осям, единиц измерений и т. д.) в файле Word: все они должны быть сделаны в Microsft Graph, то есть там же, где и график/диаграмма. Цветные графики/диаграммы пригодны только для презентаций, и для журнала неприемлемы.

8. В тексте статьи все сокращения и аббревиатуры (кроме общепринятых сокращений физических, химических и математических величин или терминов) должны быть расшифрованы при первом упоминании. Сложные формулы, цитаты и дозировки лекарственных средств визируются авторами на полях. При использовании сложных терминов следует, придерживаться соответствующей международной номенклатуры. Специальные термины следует приводить по тексту в русской транскрипции. Фамилии отечественных авторов пишутся с инициалами, фамилии зарубежных авторов в тексте даются в иностранной транскрипции также с инициалами. В тексте статьи следует использовать систему СИ. Формулы должны быть представлены в электронной форме. Написание цифр, символов, формул от руки не допускается.

9. В тексте ссылки даются номерами в квадратных скобках в соответствии со списком литературы, в котором авторы перечисляются в алфавитном порядке (сначала на русском, затем на иностранном языке). Указываются фамилии и инициалы авторов (всех в коллективных публикациях), полное название работы (монографии), место издания, издательство или название журнала (использовать сокращения, принятые в Index Medicus), год, том и выпуск, страницы (от и до). Все элементы библиографического перечня отделяются друг от друга точкой; цифры, обозначающие том, выпуск, издание, страницы, ставятся после сокращенного слова (например: Т. 3. Вып. 8. С. 15-20). Возможны ссылки на авторефераты диссертаций. Обращаем внимание авторов на изменение общих требование и правил составления библиографической ссылки (ГОСТ Р 7.05-2008).

10. Все рукописи, представляемые для публикации в журнале, проходят рецензирование, по результатам которого редколлегия принимает решение о целесообразности опубликования материалов. Редакция оставляет за собой право не регистрировать рукописи, не отвечающие настоящим требованиям.

11. Журнал зарегистрирован в Уральском Региональном управлении регистрации и контроля за соблюдением законодательства РФ в области печати и средств массовой информации. Свидетельство ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. Выходит ежеквартально.

Адрес редакции: 625023, Тюмень, ул. Одесская, 54, ТюмГМА, офис 321, редакционно-издательский отдел. Тел./факс: 8-3452-20-07-07.

E-mail: redotdel@tyumsma.ru, redotdel_tgma@mail.ru, efan_8484@mail.ru

159

����������� ��������������� ��������� ����������� "����� ������"

� �� - 1

����� ������ ������������� �������

�� ��������� медицинская наука

������ ������

35624

(������ �������)

���������� ����������

(������������ �������)

и образование урала �� 20__ ��� �� ������� 1

2

����

3

4

5

6

7

8

9

10

(�������� ������)

11

12

(�����)

���� ����� ������

�� ��

�����

�����������

35624

��������

(������ �������)

�����

������ медицинская наука (������������ �������) ������

���������

и образование урала

��������

���.

����������

���.

�������������

���.

���������� ����������

�� 20__ ��� �� ������� 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

����� ���� �������� ������

������� �����

��� ����� ���

������

����� ��������

������� �.�.

макет подготовлен редакционно-издательским отделом ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России.

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, каб. 321. Тел (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel_tgma@mail.ru Сдано в набор 23.06.2014. Подписано в печать 27.06.2014. Формат 60×84/8. Усл. печ. л. 20,25. Гарнитура calibri, Free Seet. Бумага гознак. Печать ризограф. Тираж 900 экз. Заказ № 421. Цена свободная. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Все исключительные (имущественные) права с момента получения материалов от авторов принадлежат редакции. Редакция оствляет за собой право на корректуру, редактуру и сокращение текстов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Полное или частичное воспроизведение или размножение каким бы то ни было способом, опубликованных в настоящем издании допускается только с письменного разрешения издательства. Отпечатано в ООО «Печатник» 625026, г. Тюмень, ул. Республики, 148 1/2, тел. (3452) 32-13-86 Подписной индекс Роспечати 35624

Медицинская наука и образование урала № 4/2012

175