36 -‐ Fase del danno metabolico: dopo POCHI SECONDI dall’occlusione; si passa rapidamente alla GLICOLISI ANAEROBIA nel territorio ischemico, con riduzione della produzione di ATP e accumulo di acido lattico. -‐ Fase del danno funzionale: dopo circa UN MINUTO di glicolisi anaerobia le cellule miocardiche cessano di contrarsi. Le mio cellule realizzano un enorme risparmio energetico che consente loro di sopravvivere a lungo, ma c’è un immediato danno funzionale alla contrattilità ventricolare. L’area ischemica si vede all’ecocardiografia. -‐ Fase del danno morfologico reversibile: dopo POCHI MINUTI ci sono le prime alterazione morfologiche identificabile al microscopio elettronico RIGONFIAMENTO DEI MITOCONDRI e deplezione dei depositi di glicogeno. Il periodo di ischemia reversibile nell’uomo dura al max 2 ore. -‐ Potenzialità di riperfusione: se si verifica una riperfusione spontanea o terapeutica entro l’intervallo di reversibilità del danno è possibile salvare le cellule miocardiche della necrosi ischemica. Tuttavia la ripresa funzionale non è immediata, ma si passa prima per una fase di STORDIMENTO (“stunned myocardium”) in cui le cellule mostrano alterazioni metaboliche e contrattili. Se la riperfusione è tardiva non permette di salvare le cellule dalla necrosi, ma introduce modificazione significative del quadro morfologico ed evolutivo del’infarto (necrosi “apoptoica”). -‐ Fase del danno irreversibile: dopo il periodo di ischemia reversibile si passa al fenomeno irreversibile della necrosi ischemica miocardica. Essa INIZIA NEGLI STRATI SUBENDOCARDICI e si estende poi “ad ONDA” verso gli strati subepicardici. Nell’animale da esperimento la necrosi giunge ad interessare l’intero spessore della parete in circa 3-‐ 6 ore. Le modificazioni morfologiche dell’infarto sono caratterizzate da tre FASI SUCCESSIVE, cioè NECROSI ISCHEMICA INFILTRAZIONE LEUCOCITARIA RIPARAZIONE CICATRIZIALE. Tutte queste fasi avvengono in una più o meno precisa successiona temoprale (TIMING dell’infarto). -‐ Nelle prime 2 ore dalla occlusione: le lesioni sono solo ultrastrutturali; al ME si osserva rigonfiamento idropico del sarcoplasma, scomparsa dei granuli di glicogeno, vacuolizzazione del reticolo endoplasmatico, rigonfiamento dei mitocondri; infine si osserva l’equivalente strutturale del danno irreversibile, cioè la ROTTURA DEL SARCOLEMMA. -‐ A distanza di 2-‐6 ore: Macroscopicamente con l’uso di particolari colorazioni istochimiche capaci di dimostrare la presenza di ENZIMI RESPIRATORI si può mettere in evidenza il territorio infartuato; nella zona di necrosi questi enzimi sono SCOMPARSI e perciò questa zona NON SI COLORA. Tecnica più utilizzata è la individuazione della DEIDROGENASI SUCCINICA. -‐ Dopo 6-‐12 ore: compare il primo segno ISTOLOGICO alla periferia della zona ischemica compaiono fibre miocardiche nettamente assottigliate che presentano una serrata e parallela ONDULAZIONE (detto fenomeno del WAVING o dello STREAMING, dovuto alla assenza di contrazione dell’area infartuata). -‐ Dopo 18-‐24 ore: macroscopicamente il miocardio infartuato inizia ad apparire PALLIDO ed entra in contrasto con il normale colore rosso mattone del miocardio. Istologicamente è presente la NECROSI COAGULATIVA: il nucleo mostra disposizione marginale della cromatina ed è picnotico, il sarcoplasma diventa omogeno per la perdità della striatura trasversale. Alla periferia del territorio infartuale compare la MIOCITOLISI COLLIQUATIVA, caratterizzata da rigonfiamento idropico della cellula che sospinge alla periferia le miofibrille ed isola il nucleo al centro di un alone otticamente vuoto. -‐ Dopo 2-‐3 giorni: macroscopicamente si osserva una precisa demarcazione periferica del focolaio infartuale. I margini dell’infarto appaiono dentellati e sono evidenziati da un alone di colorito rosso, dovuto a iperemia combinata con piccole aree emorragiche. Il miocardio necrotico appare GRIGIO-‐GIALLATRO e omogeneo (tipo argilla) ed è di aspetto OPACO e ASCIUTTO e di consistenza AUMENTATA. -‐ Dopo 3-‐4 giorni: inizia la infiltrazione dei neutrofili, chiamati a colliquare il tessuto necrotico. Macroscopicamente il miocardio infartuato appare di colorito GIALLASTRO. Istologicamente si ha la comparsa dei primi polimorfonucleati. -‐ Entro 7-‐10 giorni: la colliquazione si completa. Macroscopicamente il bordo rosso dell’infarto appare doppiato verso l’interno della lesione da un orletto giallastro (dovuto
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