Urban Rydholm
Den reumatiska framfoten
Rekonstruktion av den reumatiska framfoten med Stainsby-metoden Trots att bakfotsartriter är så vanliga, riktas som regel såväl patientens som ortopedens intresse primärt mot den mera uppenbart drabbade framfoten. Behovet av skor som inte klämmer förklarar kanske att framfotsbesvären till en början dominerar. Den klassiska kombinationen av hallux valgus, MTP-ledsdislokationer och fixerade PIP- och DIP-ledskontrakturer (klotår) är känd av alla (Figur 1). Hallux varus förekommer också men är sällan kombinerad med svårare deformitet av småtårna. Det är metatarsalalgi och trycksår över PIP-lederna som för patienten till ortopeden för ställningstagande till åtgärd,snarare än deformiteterna i sig. Konservativ behandling har som regel lite att erbjuda reumatikern med fullt utvecklad framfotsdeformitet. Den rejält reumatiska framfoten är ibland så smärtsam att det nästan är omöjligt att undvika kirurgi. Isolerade åtgärder mot MTP-lederna 2-5 leder så gott som alltid till senare behov av åtgärd mot stortån som bör åtgärdas i samma seans, med artrodes eller resektionsartroplastik (Figur 2). Enda undantaget är en röntgenologiskt och kliniskt normal led. MTP-lederna kan någon gång vara sprängfylla av synovit och samtidigt kan intermetatarsala bursor vara kraftigt utspända. Om röntgenfynden är diskreta kan man i sådana fall överväga synovektomi/bursektomi i kombination med dorsal kapsulotomi. Den mest använda kirurgiska metoden har i vårt land varit resektion av metatarsalhuvudena. Samtidig resektion av proximala grundfalangerna har också använts. Nackdelen med metatarsalhuvudresektioner är bristen på postoperativ volontär kontroll av småtårna, förkortningen av foten och risken för senare osteofytutveckling från periost och recidiv av dorsal subluxation. Korta och sladdriga småtår utgör inte heller någon broms för progressiv hallux valgus. Ingreppet som traditionellt utförts av yngre kolleger är tekniskt svårt. Det bör göras via plantart snitt (Figur 3) då transversella dorsala snitt ofta ger hudkontraktur (Figur 4) som ökar recidivrisken och försvårar revisionskirurgi. Det är också
Fig 1 Den typiska reumatiska framfoten med korsningsfenomen och kompletta MTP-ledsluxationer.
viktigt att osteotomin lägges parallellt med fotsulan (Figur 5). Slarvig kirurgi (Figur 6) med kvarlämnande av en ojämn resektionslinje försätter såväl patient som doktor i ett mycket svårt läge. Stainsby-metoden (introducerad av Newcastle-kollegan David Stainsby) syftar till reposition av plantara fettkudden och den luxerade plantaraponeurosen och därmed återställd biomekanik medgivande fortsatt belastning på skyddade metatarsalhuvuden. Det är ologiskt att attackera korrekt be-
lägna metatarsalhuvud. Det är grundfalangen med fettkudde och aponeuros som är fellokaliserad (Figur 7)! Den dorsalt luxerade grundfalangen reponeras och fixeras tills mjukdelsläkning skett. Ingreppet kräver rimligt välbevarade metatarsalhuvuden, men vi har använt metoden också på patienter med utbredda usurer och subchondrala cystor med gott kliniskt resultat. Det biomekaniskt viktigaste momentet i operationen är repositionen av den dorsalt och intermetatarsalt luxerade plantaraponeurosen.
Se presentation av Urban Rydholm, författaren till artiklarna om den reumatiska fram- och bakfoten på sid 21.
FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10