Audio Nytt 4 12 by mikael torneman

Nr 4 2012 Årgång 39

AudioNYTT

ARNBRINK TILL GLAD MAMMA

SILVERÖRAT TILL BO FÖR BAHA

RAPPORT FRÅN AUDIOLOG I GHANA

TEMA: hörsel och benledning

När vinden viner i hörapparaten... Man behöver höra i trafiken, även när det blåser.

S I D A N

Nu finns en smart lösning på problemet. Vindbrus är ett problem för den som har hörapparat. Det behöver inte gå så fort innan bruset blir besvärande, det räcker med fartvinden när man cyklar eller rider, för att inte tala om när man åker ”nercabbat” med bilen, om man nu har en sådan Nu finns öronskydd som gör att man slipper brusproblemen. Windfree heter de och består av hörselkåpor av ett slags cellplast. Smidiga och lätta att bära. Ihåliga så att det går att ha hörselsnäckor på sig Priset är 449 kronor. Se också www.windfree.se. Börje Ohlsson

T Visby nästa för SPAF Hösten blir alltmer påtaglig när den här V spalten skrivs, och arbetet med att Å ordna nästa års konferens är redan i full gång på Gotland.

Boka redan nu in den 17 – 19 april 2013, då vi ses i Visby med temat ”Hur hörs det?”. Den nya styrelsen i SPAF har haft sitt första fysiska möte. Det var denna gången förlagt till Skåne eftersom flera

STAF:

Next stop Falun 2013 STAF:s styrelse förbereder nu nästa års STAF-konferens. Vi håller den i Falun 13 -15 mars 2013. Programmet är i skrivande stund inte klart, men kommer att innehålla flera intressanta och aktuella presentationer. Professor Torsten Dau från Köpenhamn föreläser om "Auditory Models and Prediction of Speech Intelligibility". Hans forskning kan hjälpa oss förstå samspelet mellan hörapparaternas signalbehandling och de fysiologiska förändringarna i brukarens öra. Denna kunskap kan bidra till att ge brukaren bättre talförståelse i bullriga miljöer. Konferensen kommer också att fortsätta diskussionen om kvalitetssäkring inom hörselvården och upphandling av hörapparater och andra hörhjälpmedel. Forskningen om innerörats hemligheter, som har inspirerat en hel forskarvärld samt banat väg för utvecklingen av hörselimplantat, behandling av Menières sjukdom och om våra framtida möjligheter att återskapa förlorad hörsel.

styrelsemedlemmar bor där. Under förra året instiftades en utmärkelse, som SPAF delar ut till en person som gör eller har gjort betydande pedagogiska insatser inom hörselområdet. Det här året fick hörselpedagog Ulla Rikardson priset. Inför nästa år kan medlemmarna redan nu lämna förslag på en person som är värd att uppmärksamma. Gå gärna in på hemsidan och titta på de kriterier som finns uppsatta för nominering, www.spaf.nu Hemsidan är under ständig utveckling. Har du några förslag på aktuella ämnen, kurser, litteratur mm, så tipsa oss gärna. Vi önskar alla våra medlemmar en fortsatt skön höst! SPAF:s styrelse

Barnplantorna gör ny film

Det finns idag en rad olika typer av hörhjälpmedel som kan hjälpa barn och vuxna att höra bättre, men föräldrar behöver information för att fatta goda beslut. Filmen ”Benförankrad hörapparat-en väg till hörande” riktar sig till framförallt föräldrar och barn/ ungdomar. Benförankrade hörapparater kan hjälpa barn med hörselnedsättning av ledningshindertyp, då mellanörat, hörselgången eller ytterörat inte fungerar optimalt eller inte alls. En av projektledarna, Radi Jönsson överläkare på Sahlgrenska Universitetssjukhuset säger: -Det finns ett mörkertal över hur många barn som är möjliga kandidater till benförankrade hörapparater men där föräldrar inte får nödvändig information. Mer information finns på Barnplantornas hemsida.

Fantastiska hjälpmedel Traveltim

PowerTel 580 Combo Första gången på svenska marknaden: en fast och en trådlös telefon – en fenomenal kombination! Båda telefonerna har inbyggd hörselslinga och extra förstärkt lurvolym upp till +35 dB. Den fasta telefonen har en ”läs nummerfunktion” med talande knappar. Lättlästa skärmar och stora knappar gör detta till en vinnare. Bra för dem som:

• Har nedsatt hörsel • Har nedsatt syn • Vill ha flexibilitet

Art.nr 766849 Pris: 1895 kr Vid köp av denna produkt rekommenderar vi även NL100 halsslinga.

PowerTel 60 Plus Vill du ha något mer utöver det vanliga? Den här telefonen låter 1000 gånger högre än vanliga telefoner. Volym upp till +60 dB. Bra för dem som: • har kraftigt nedsatt hörsel • Bär hörapparat • Vill ha snabbvalsknappar

En modern, liten och pålitlig väckarklocka. TravelTim är en elektronisk klocka som visar tiden digitalt. Den väcker dig med en ljudsignal, med vibrator eller med blinkande ljus. Du kan skjuta upp väckningen 8 minuter med hjälp av Snoozefunktionen. En extern vibrationskudde går att ansluta till 3,5 mm-jacket på TravelTim. Bra för dem som:

• Har svårt att vakna • Vill ha en liten och smidig väckarklocka

Art.nr 764065 Pris: 540 kr Vid köp av denna produkt rekommenderar vi även DingDong.

Art.nr 766858 Pris: 1395 kr Vid köp av denna produkt rekommenderar vi även: PTV100 vibratorkudde, DingDong.

Läs regelbundet vår blogg på blogg.horsam.se

telefon kundtjänst 08-590 00 460  www.horsam.se

BENLEDNING I DAG K O M M E N T A R E N

Årets sista nummer av Audio-Nytt tar ett helhetsgrepp på den aktuella benlednings forskningen. Som av en händelse tilldelades dessutom professor Bo Hå kansson, Chalmers Tekniska Högskola i Göteborg, årets Silveröra för sina banbrytande insatser på BAHAområdet. Vi rapporterar naturligtvis också från Audiologisk Dag, som den här gången avhölls i Vendela Zetterqvis t fick Arnbrinks utm Göteborg, som handling om tinnit ärkelse för en av us. FOTO: Mats La rsson. klarade värdskapet med den äran. Audio-Nytts läsare tillönskas God Jul och Ett Gott Nytt År!

REDAKTION

Kontaktpersoner utomlands: Danmark: Audiolog Ture Andersen, Odense. E-post ture.andersen@fyns-amt.dk

Utgivningsplan/publishing schedule: Nr/issue no. 1-2 materialdat/deadline 15 april Nr/issue no. 3 1 juli Nr/issue no. 4 25 nov

Finland: Tapani Jauhianien, Audiologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Helsingfors. E-post tapani.jauhianien@welho.com

Text: Börje Ohlsson, Box 89, S-273 22 Tomelilla. Tel. 0708/626 176, fax 0417/312 61.

Ansv. utgiv: Kjell Alenius, Hörsam. Redaktion och e-postadresser: Kjell Alenius, kjell.alenius@horsam.se Helene Ljung, helene.ljung@audionomerna.se Peter Nordqvist, peter.nordqvist@horselbron.se Börje Ohlsson, borje@audionytt.se Stefan Stenfelt, stefan.stenfelt@liu.se Inger Uhlén, inger.uhlen@karolinska.se

Norge: Einar Laukli, Höresentralen, Universitetssykehuset, Tromsö. E-post: einar.laukli@unn.no Prenumeration/adressändring: Laes-Magnus Jansson, Fjällskärs Gård, 611 97 Stigtomta, 0155-590 90. 070-897 96 60, e-post larsmagnus@tidochsmycken.se Annonskontakt/advertising contact, materialadress/adress for material: Mikael Törneman, mikael@audionytt.se, tel.+46 (0)73 22 93 222 För icke beställt material ansvaras ej.

innehåll Hört & hänt – Andra sinnen att lita på

Audiologisk dag – Silverörat till Bo

benledningsforskning – Förståelsen ökar 10 kirurgin kan hjälpa – Mer om benledning

för hög temperatur – Risk för celldöd

bci i stället för baha? – Nytt implantat 19 vejlemöte – Tonvikt på psykoakustik

ci-konferens i örebro – Möte brukare-vårdgivare

audionom i ghana – En reserapport

demoskop – Svenskars kunskaper testade

auditiv miljö – Aktuella trender i skolan

Rättelse I den stora artikeln om audiologins vetenskapliga grund i förra numret saknades Esma Idrizbegovic bland författarna. Audio-Nytt beklagar och rättar. Redaktionen förbehåller sig rätten att ej införa annonser som strider mot tidningens syfte och etik.

Distribution: Audio Nytt distribueras och ägs av Hörsam, Box 603, S-194 26 Upplands Väsby. Tel 08-590 00 450.Fax 08-590 00 490. Tryckeri/printer: AB Ystads Centraltryckeri, Ystad Telefon: 0046-(0)41173610 Telefax: 0046-(0)41117353

ISSN 0347-6308.

Nr 4/12. Årgång 39. Upplaga: 3.500 ex. Tryckt på miljövänligt papper.

Hört & Hänt

Andra sinnen blir bättre? Blinda får lita på vad de hör, vi döva på ögonens vittnesbörd. John F Kennedy vann överlägset TV-debatten mot Richard Nixon - en svettig Nixon med mörk skäggstubb hade inte en chans i TV.

USA gör sig berett att välja president och den första av de tre debatter som anses viktigast för valutgången har, när jag skriver detta, nyss slutat och kommentatorerna har redan hunnit påminna oss om valstriden 1960 då John F. Kennedy vann en så överväldigande seger över Richard Nixon. Det fanns en intressant iakttagelse den gången: Kennedy vann lika överlägset bland tv-tittarna som Nixon bland radiolyssnarna – trots att det var samma debatt de tagit del av. Förklaringen var enkel: en lugn och solbränd Kennedy hade i teve ställts mot en Nixon med mörk skäggstubb och svetten pärlande i pannan. Spännande forskning

Resultatet har sitt självklara intresse för oss döva. Det väcker frågor om vad en sinnesförlust – blindhet eller dövhet – betyder för vår uppfattning av verkligheten. Blinda får lita på vad de hör, vi döva på ögonens vittnesbörd. Regissörer och filmproducenter har länge varit medvetna om musikens möjligheter att påverka publikens känslor och förväntningar. Det gäller också ljudeffekter i övrigt och även en total – och kanske oväntad – tystnad kan vara mycket vältalig. Skräckfilmen har sin musik och den romantiska eller sentimentala komedin en annan. Den som är döv hör ingen skillnad och kan inte uppAUDIO-NYTT 4/12

den vinjettmusik, femtio se kunder lång, som inleder varje avsnitt i serien. När Tagg skrev sin avhandling hade serien setts av 500 000 000 människor i mer än sjuttio länder. Musiken påverkade publiken

Kojak, eller Telly Savalas, som han egentligen heter.

fatta en strategiskt inlagd tystnad heller. Kommer ni ihåg Kojak, en amerikansk deckarserie som när det första avsnittet visades i svensk teve hösten 1975 samlade en publik på 2,8 miljoner tittare. Titelrollen spelades av Terry Savalas, känd från många filmer i den hårdkokta stilen – en rutinerad aktör med många av skurkrollernas traditionella särdrag: den tunga kroppen, tjurnacken, den kala skallen och de grova ansiktsdragen. Det är så en bödel brukar se ut på film. Att lansera en skådespelare med den utstrålningen som huvudperson i en populär tvserie var inte helt utan problem. Philip Tagg vet hur man gjorde. Tagg är musikforskare och lade 1979, fyra år efter den svenska premiären på Kojak, fram en avhandling vid musikvetenskapliga institutionen i Göteborg. Avhandlingen bygger på en mycket noggrann analys av

När Tagg är färdig med sin analys av musikens olika parametrar – frasering, taktart, tonläge, instrumentation, dynamik, tonförråd, rytm, harmonik och så vidare – kan han konstatera att publikens uppfattning om huvudpersonen blir en helt annan och mera positiv med musiken än den skulle ha blivit utan. Mitt hörande sällskap och jag ser alltså inte riktigt samma film fast vi sitter där sida vid sida. Under mina drygt trettio år som döv har jag ofta, i tröstande avsikter, fått höra att ’’andra sinnen blir bättre’’. Det är nu inte sant. Det finns hjälpmedel som kan kompensera för förlusten men med sinnena som sådana är det i allt väsentligt som det är. Sant är dock att vi som döva kan träna vår iakttagelse genom att bli mer uppmärksamma på vad vi ser. Det blir snart en vana, men hörande blir ändå ofta förvånade och misstrogna och misstänker att vi har överdrivit vår hörselförlust. Sherlock Andersson på puben

– Du gillar visst musiken, säger jag till en tjej på puben. – Hur vet du att det är musik här om du är döv?

– Det ser jag på foten på dig. Den vippar i takt med musiken så jag ser också när den börjar och slutar. Efter en stund frågar hon något om puben där vi har råkat mötas, och jag svarar att det vet jag inte men du kan säkert fråga mannen där, han är stammis. – Du sa att det var första gången du var här. Hur kan du då veta att han är stammis? – Jag har aldrig sett honom förut men nyss gick han bakom bardisken och hämtade tandpetare. Dom syns inte härifrån. Han måste ha vetat i förväg var dom finns. Vi ska åt samma håll och får sällskap till tunnelbanan. Mannen med tandpetarna står lite längre upp i rulltrappan. – Han bor visst här, säger jag, och hon ser misstroget på mig igen. – Och hur kan du veta det? – Jag har varit här förut och vet att när man har kommit halvvägs i rulltrappan kan man se ljusrampen, textremsan med avgångstiderna där uppe. Då vet man om man ska kuta för att hinna med eller om man kan ta det lugnt. Han sträckte på halsen när han var nästan halvvägs så det visste tydligen han också. Nej, andra sinnen blir inte bättre, men vi döva blir med tiden mer uppmärksamma och lär oss att dra fler slutsatser av vad vi ser. Mitt namn är Holmes, Sherlock Holmes. Bo Andersson

Pia Uhlin delade ut Silverörat till professor Bo Håkansson, Chalmers. Nedre infällda bilden fil. dr. Vendela Zetterqvist, Linköping, som fick motta Arnbrinks Utmärkelse.

Audiologisk Dag:

Silverörat till Bo för BAHA-konceptet Yrkesliv och hörsel var temat för årets audiologiska dag. Närmare 300 intresserade hade tagit sig till Göteborg och Radisson Blue, där konferensen avhölls.

Svenska Audiologiska Sällskapet (SAS) höll den 7 november sin årliga audiologiska dag. Konferensen ägde rum på hotell Radisson Blue i centrala Göteborg och cirka 280 audiologiintres-

serade från olika delar av landet deltog. Temat för dagen var ”Yrkesliv och hörsel” och programmet var framtaget i samarbete med Hörsel och dövverksamheten (HDV) i Västra Götalandsregionen.

Dagen inleddes med kaffe, smörgås och mingel i foajén. Klockan 09.30 välkomnades konferensdeltagarna in i den stora föreläsningssalen. Moderator Johannes Olsson, hörselingenjör inom HDV och lärare på audioAUDIO-NYTT 4/12

Varför gå miste om en enda decibel?

Det gör du inte med fördelarna i BestSound Technology från Siemens. Du får nu helt nya möjligheter att förbättra dina klienters hörsel. Med det innovativa nytänkandet i BestSound-teknologin är vägen öppnad för mycket bättre anpassning med Pure- och Motion-hörapparater från Siemens. Vi ser fram emot att presentera dem för dig. Kontakta oss på tel. nr. 0771-233 300. Siemens Hörapparater c/o Siemens AB, Johanneslundsvägen 12-14, 194 61 Upplands Väsby

Answers for life.

Lunchen kunde avnjutas på det mycket trevliga inomhustorget. Samtliga bilder från SAS-dagen är tagna av Mats Larsson.

nomutbildningen i Göteborg, inledde med en presentation av vad dagen hade att erbjuda. Konferensens första talare var Pia Uhlin, ordförande i SAS. Hon introducerade temat ”Yrkesliv och hörsel” och vi fick veta att det finns cirka 800 000 yrkesverksamma i Sverige som hör dåligt (siffra från SCB). Därefter var det enligt tradition dags att dela ut den prestigefyllda utmärkelsen, Silverörat. 2012 års silveröra tilldelades upphovsmannen till den benförankrade hörapparaten (BAHA), professor Bo Håkansson från Chalmers tekniska högskola, för att han ”lyckats förena ett grundläggande vetenskapligt arbete med en praktisk, industriell och klinisk tillämpning”. "Gött att leva"

Nästa talare var Gunilla Jansson, verksamhetschef för HDV i hela Västra Götalandsregionen. Hon presenterade passionerat hur HDV har utvecklats sedan starten år 2000, och dess uppbyggnad och vision. Mottot är ”Det ska va’ gött å leva” och regionens politiker är eniga om att ”en hörapparat ska inte kosta”. HDV, som har 260 anställda varav 160 är audionomer, erbjuder diagnostik, re-

habilitering, barn- och vuxenteam, dövoch dövblindteam samt text- och bildtelefoni under samma tak. Alla hörhjälpmedel inklusive installationer och reparationer är kostnadsfria för brukaren. Ekonomiska stödmöjligheter

Därefter berättade Anders Pojkas från Försäkringskassan och Christina Magnusson från Arbetsförmedlingen om möjligheterna för personer med hörselnedsättning att få ekonomiskt stöd till hjälpmedel inom yrkeslivet. Målet är att personer med funktionshinder ska ha ”samma förutsättningar och möjligheter som alla andra på arbetsplatsen” och genom att stödja denna grupp kan många följdsjukdomar förebyggas. Hjälpmedlen är ofta av teknisk natur, med det framhävdes att även psykosociala åtgärder och utredningar klassas som hjälpmedel. Arbetsförmedlingen hjälper arbetssökande och arbetstagare under det första året, därefter tar Försäkringskassan vid. Sif Bjarnason från Örebro universitet presenterade sin licentiatuppsats i handikappsvetenskap. Uppsatsen bestod av en enkätstudie och en intervjustudie där yrkesverksamma hörapparatanvändare

som beviljats arbetshjälpmedel var undersökningsgruppen. Frågeställningen var enkelt beskrivet ”Hur har de det i arbetslivet?”. En typ av stödåtgärd som ofta glöms bort, menade Sif, är akustikförbättringar, vilket har till följd att hörapparater och andra hörtekniska hjälpmedel får suboptimal effekt. Detta är brukaren ofta omedveten om. Medvetenhet/omedvetenhet var också de teman som framkom i intervjustudien. I studien intervjuades de 11 personer som i enkätstudien svarat att de är hjälpta av sina arbetshjälpmedel, med målet att få ökad insikt om vilka strategier som leder till ett framgångsrikt användande av hjälpmedel. Sif kom fram till att ett synliggörande och därmed normaliserande av hjälpmedlen var den mest positiva strategin. Hon kopplade detta till teorier om socialt erkännande och diskuterade möjligheten till att bekämpa stigmatisering. Pausgympa firade Elfsborgs guld

Efter ett par timmars stillasittande och en rad intressanta föredrag var det dags för publiken att engagera sig i lite fysisk aktivitet. Vibeke Almlid Larsen från HDV Borås lyckades under paus-gympan lura hela konferensen att fira SMAUDIO-NYTT 4/12

guldet i fotboll, som i år togs hem av Elfsborg, uppenbarligen Vibekes favoritlag. Intet ont anande gjorde konferensdeltagarna vågen om och om medan Vibeke själv klädde sig i supporterdräkt och jublade uppe på scenen. Förskola och förlossning riskfyllda ljudmiljöer

Sista talaren innan lunch var leg. audionom Sofie Fredriksson, doktorand vid Institutionen för arbets- och miljömedicin, Göteborgs universitet. Hennes forskarlag, lett av professor Kerstin Persson Waye, intresserar sig för ljudmiljö och dess effekt på vår hälsa, men även hur man kan förebygga negativa effekter. De presenterade studierna fokuserar specifikt på så kallade ”kommunikationsintensiva arbetsmiljöer”, såsom förskolor och skolor, som kan utgöra en förbisedd riskmiljö. Sofie presenterade resultat från en tidigare studie där man uppmätt ljudnivåer på en förskola. Dessa visade sig tangera och ibland överskrida de gränsvärden som accepteras av arbetsmiljöverket. I en pågående studie har individuella riskbedömningar gjorts på personalen på förlossningsavdelningen på Östra Sjukhuset, detta efter att personalen rapporterat hörselbesvär. Även här visar ljudnivåmätningar att gränsvärden överskrids samt att hälften av personalen upplever dålig ljudmiljö. Till våren påbörjas en större kohort-studie där man ska undersöka om det finns ökad risk för negativa effekter av buller hos förskolelärare, jämfört med en kontrollgrupp. Arnbrink till Vendela

Innan det var dags att avbryta för lunch, delades Arnbrinks utmärkelse ut till Vendela Zetterqvist, leg. psykolog och fil.dr., för hennes avhandling: ”Tinnitus – en acceptansinriktad ansats” som avlades vid Linköpings universitet. Priset delas ut årligen till en doktorsavhandling av hög kvalitet inom hörselvetenskap och audiologi. Till lunch serverades torskrygg med hasselnötstäcke och därefter var det mer mingel och tillfälle att utforska den senaste teknologin inom hörsel. En rad olika företag och tillverkare ställde ut sina produkter i foajén. Eftermiddagen inleddes med ett inspirerande föredrag av Anders Jönsson, civ. ingenjör och teknisk audiolog från Lunds Universitet. Han framhöll att social isolering, som är en vanlig konsekvens av hörselproblematik, är ett av de största folkhälsoproblemen med lika hög dödlighet som rökning och större AUDIO-NYTT 4/12

Anders Jönsson, Lund.

giska rehabiliteringsprocessen. Den pågående studien är en randomiserad, kontrollerad studie som undersöker om hörapparatanvändare med kvarstående aktivitets- och delaktighetsbegränsningar kan bli hjälpta av en pedagogisk intervention levererad via internet. Lägre fysisk hälsostatus

Christina Magnusson, Stockholm.

dödlighet än brist på fysisk aktivitet samt högt BMI (Body Mass Index). Denna koppling, menar han, är inte klar för flertalet politiker och allmänheten, och vi inom audiologirelaterade yrken har en stor uppgift att förmedla detta. Krossad myt

Samtidigt krossade han myten om att hörselrehabilitering är dyrt med hjälp av en slagkraftig bild som visade hur exceptionellt liten del av landstingets budget går åt detta område. Sammanfattningsvis övertygade han publiken om att ”audiologi är hett!”. Milijana Lundberg, leg. audionom och doktorand vid Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Göteborgs Universitet, stod för nästa presentation. Hon berättade att 90% av Sveriges befolkning använder internet och att det är vanligt att söka efter hälsorelaterad information på nätet. Internet-baserad rehabilitering har visats vara effektiv inom andra områden, exempelvis vid behandling av tinnitus och depression. Hennes forskning, handledd av professor Gerhard Andersson och professor Thomas Lunner, undersöker huruvida online-verktyg kan stödja den audiolo-

Dagens näst sista föreläsare var Håkan Hua, leg. audionom och doktorand vid Institutet för handikappvetenskap vid Linköpings universitet. Han presenterade tre aktuella studier, handledda av professor Björn Lyxell, som fokuserar på hälsorelaterad livskvalitet och kognitiva förmågor hos hörselskadade personer i arbetslivet. 20 hörapparatanvändare med lätt till måttlig hörselnedsättning har jämförts med 20 normalhörande, med avseende på fysisk och mental hälsa samt kognitiva förmågor, såsom exempelvis arbetsminne. Preliminära resultat tyder på små skillnader mellan grupperna gällande hälsorelaterad livskvalitet, men att de med hörselskada upplevde lägre fysisk hälsostatus. Övriga resultat planerar man att publicera inom kort. SAS-dagen 2012 avslutades med att David Lega, entreprenör och före detta handikappidrottare gav en inspirerande och tankeställande inblick i hur vi ska förhålla oss till vår egna personliga utveckling. David, som deltog i paralympiska spelen 1996 och 2000, talade även om hur benämningen på hans funktionshinder har förändrats genom åren men att han fortfarande är samma person. Enligt David är allting möjligt, bara man väljer rätt utmaningar: utmaningar som man har en chans att klara av. Maria Hoff

maria.hoff@neuro.gu.se

Benledningsforskning:

Förståelsen ökar, men mycket forskning återstår Internationellt sett har forskning kring hörsel via benledning gått i vågor. I början av 1900-talet var det inte helt klarlagt hur benledningsljudet hördes utan man letade efter olika förklaringsmodeller.

ycket av grunden till förståelsen av benledd hörsel kom i och med von Békésys experiment som publicerades år 1932 [1]. Där visade han att en vanlig luftledd ton på 400 Hz kunde släcka ut en benledd ton med samma frekvens. Därmed visades det att benledd stimulering ger en cochleär aktivering och skapar en vandrande våg på basilarmembranet på samma sätt som vanlig luftledd stimulering. Indikationer på cochlean som receptor för benledd stimulering ses även vid elektrofysiologisk hjärnstamsmätningar och otoakustiska emissioner när stimuleringen är med benledningsljud [2, 3]. Detta var starten på en bred forskning som syftade till att förstå processerna för hörsel via benledning. En stor frågeställning var hur en vibration av skallbenet leder till stimuleringen av cochlean, dvs vilka vägar stimuleringen tar för att ge en hörselperception. Von Békésy kategoriserade processerna enligt anatomin: ytterörekomponenten, mellanörekomponenten och innerörekomponenten [4]. Tonndorf fortsatte denna forskning och genom djurstudier på framförallt katt identifierade han sju processer som viktiga för benledningshörsel [5]. Denna studie är än idag flitigt refererad när det gäller att förstå processer för hörande via benledning. Dock har ny forskning visat att det är framförallt fem processer som ger upphov till benledd perception hos människan (Figur 1) [6]. Ett annat forskningsområde för benledningshörsel var hörtröskeltest. Ett stort användningsområde för just hörsel via benledning är att hitta eller utesluta konduktiva hörselnedsättningar då en skillnad mellan luftledningshörtrösklar och

Figur 1: Översiktsbild över transmissionsvägar för perception av benlett ljud. Figuren är tagen från [7].

benledningshörtrösklar är en indikation på detta. Därför fokuserades mycket forskning under framförallt 1960 och tidigt 1970-tal på att standardisera hörseltest med benledningsvibrator. Benledningsvibratorn B71 och kalibreringsutrustning för benledningsvibratorer är en frukt av detta arbete som fortfarande används flitigt. Göteborg motor i forskningen

Vid introduktonen av den benförankrade hörapparaten i slutet av 1970 och början av 1980-talet (som finns beskriven i andra artiklar i detta nummer) dök nya frågeställningar upp kring benledd hörsel och benledningsforskningen fick nytt liv, denna gång till stor del driven från Göteborg med Bo Håkansson och Anders Tjellström som initiativtagare. Mycket av det arbetet går att läsa om i de övriga artiklarna här. Dock gav användandet av benledningshörapparater

nya frågeställningar som behövde besvaras. Till exempel så har utvecklingen av så kallade BCI (bone conduction implants) där delar av benledningshörapparaten implanteras drivit forskning kring hur implantat bör placeras för optimal ljudåtergivning. Måns EegOlofsson disputerade på ett sådant arbete vid Sahlgrenska Akademin under april i år [8]. Andra områden är bilateral anpassning av benledningshörapparater och användning av benförankrade hörapparater vid ensidig dövhet. Transkranial transmission

För båda dessa områden är den transkraniala transmissionen av det benledda ljudet viktig. Transkranial transmission innebär att vibrationer från en sida av skallen (ofta mastoiden) når båda sidors cochleor. Det innebär att sidoskillnaden i aktivering kan vara liten mellan de två cochleorna. Det är tex därför maskering AUDIO-NYTT 4/12

graders vinkel, S0N90: tal framifrån och brus från 90 graders vinkel (på sidan). Det är tydligt att när tal och brus separeras så blir taluppfattningen bättre (mer negativt SNR). Spatial release

Denna nytta, ofta benämnd spatial release av masking, är störst för vanlig luftburen stimulering men betydande även för benledningstimulering. Det innebär att även om den binaurala nyttan inte är lika bra med benledningstimulering som med vanlig luftburen stimulering finns en betydande nytta med bilateral benledningsstimulering jämfört med monaural stimulering. I kommande studier ska detta även undersökas om det gäller för personer med sensorineural hörselnedsättning, symmetrisk så väl som asymmetrisk, samt hur signalbehandlingen i hörapparaten kan designas för att bevara nyttan, och kanske även förstärka den. Figur 2. Transkranial dämpning mellan cochleorna för benlett ljud med stimulering på mastoiden. Den tjocka linjen är medianen från 28 testpersoner, de två tunnare linjerna indikerar +/- 1 standardavikelse och prickarna är de individuella svaren. Större prickar indikerar multipla svar. Figuren är tagen från [9].

mellan audiometriska test och personliga preferenser. För närvarande pågår analys av insamlade data för att förhoppningsvis identifiera parametrar som kan prediktera vilka personer som upplever nytta med denna rehabiliteringsform. Den binaurala effekten

Figur 3. Taluppfattning med Hagermans meningar. Detaljerad information finns i texten.

av icke testörat alltid måste appliceras för att säkerställa att svaret kommer från testörat vid benledningstimulering. Ett estimat av denna sidoskillnad visas i figur 2. För anpassning av benledningshörapparater vid ensidig dövhet är det en fördel om denna transkraniala dämpning är liten eftersom det benledda ljudet därmed inte dämpas och stimuleringen blir effektivare. Inte positivt för alla

I en studie på hörselkliniken i Linköping där benledningshörapparater provades av personer med förvärvad ensidig dövhet visade det sig att det var en uppskattad rehabilitering för en delmängd av testpersonerna, men inte för alla. Dock fann vi inte någon korrelation AUDIO-NYTT 4/12

För bilateral anpassning av benledningshörapparater önskas så stor dämpning som möjligt av det benledda ljudet mellan cochleorna för att kunna utnyttja binaurala fördelar. Det har varit viss tveksamhet hur mycket och hur bra den binaurala effekten är vid bilateral anpassning av benledningshörapparater. I syfte att undersöka detta initierades ett doktorandprojekt med Mehrnaz Zeitooni vid Linköpings Universitet med bidrag av Stingerfonden och Oticonfonden. I en förstudie undersöktes några binaurala egenskaper hos normalhörande personer som fick bilateral benledningsstimulering via vibratorer på båda mastoiderna. Figur 3 visar taluppfattning med Hagerman meningar när stimuleringen är med hörlurar (AC), benledningsvibratorer på mastoiderna (BC) och med en modell för benledningsstimulering (SimBC). Testet gjordes med tre placeringar på talsignal och brussignal, S0N0: både tal och brus kommer rakt framifrån, S0N45: tal framifrån och bruset från 45

Stefan Stenfelt

stefan.stenfelt@liu.se Referenser 1. von Békésy, G., Zur theorie des hörens bei der schallaufnahme durch knochenleitung. Ann. Physik, 1932. 13: p. 111-136. 2. Purcell, D., et al., Distortion product otoacoustic emissions stimulated through bone conduction. Ear and Hearing, 1998. 19(5): p. 362-370. 3. Mauldin, L. and J. Jerger, Auditory brain stem evoked responses to boneconducted signals. Archives of Otolaryngology, 1979. 105: p. 656-661. 4. von Békésy, G., Experiments in hearing1960, New York: McGraw - Hill. 5. Tonndorf, J., Bone Conduction. Studies in Experimental Animals. Acta Oto-Laryngologica, 1966. Suppl(213): p. 1-132. 6. Stenfelt, S. and R. Goode, Bone conducted sound: Physiological and clinical aspects. Otology and Neurotology, 2005. 26: p. 1245-1261. 7. Stenfelt, S., Acoustic and physiologic aspects of bone conduction hearing. Advances in Oto-Rhino-Laryngology, 2011. 71: p. 10-21. 8. Eeg-Olofsson, M., et al., Transmission of bone-conducted sound in the human skull measured by cochlear vibrations. International Journal of Audiology, 2008. 47(12): p. 761-769. 9. Stenfelt, S., Transcranial attenuation of bone conducted sound when stimulation is at the mastoid and at the bone conduction hearing aid position. Otology and Neurotology, 2012. 33: p. 105114.

Hörsel via direkt benledning Hörselnedsättning har följt människan i alla år och är idag den vanligaste orsaken till fysiskt handikapp i den industrialiserade världen. Tidigare fanns det inga möjligheter att kirurgiskt hjälpa individer med hörselnedsättning vilket vi idag kan erbjuda många hörselskadade.

AHA är ett projekt som utvecklats under många år och har skett i nära samarbete mellan professor Per-Ingvar Brånemark vid Institutet för Tillämpad Biomaterial, vid Göteborgs Universitet, professor Bo Håkansson, Institutionen för Signaler och System vid Chalmers Tekniska Högskola samt docent Anders Tjellström, Öronkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Historik

Under årens lopp har många olika hörapparater utvecklats. Ett kohorn är förmodligen ett av de äldsta hjälpmedlen men redan på 1500-talet demonstrerade italienaren Girolamo Cardano från Padua att en trästav som hölls mellan tänderna och sattes mot ett musikinstrument kunde ge en del individer en musikupplevelse som de inte haft tidigare (1). Detta är ett av de första exemplen på hörsel via direkt benledning. Det har påståtts att Ludvig van Beethoven använde ett sådant arrangemang (2). Detta är dock mindre troligt då hans hörselnedsättning förmodligen berodde på en progressiv nedsättning av innerörefunktionen, kanske orsakad av en autoimmun sjukdom. Hörsel via direkt benledning är oberoende av yttre hörselgången, trumhinnan och hörselbenens tillstånd utan stimulerar hörselsnäckan direkt. Hör sel snäckans funktion får därför inte vara alltför dålig för att hörsel via benledning skall fungera. 1800-talet startpunkt för utvecklingen

I början av 1800-talet fann den danske fysikern Örsted sambandet mellan elektrisk ström och magnetfält, vilket blev startpunkten för utvecklingen av mikrofonteknologin och elektrodynamiska svängare (3). År 1876 konstruerade Alexander Graham Bell den första elektriska hörap-

Från vänster Per-Ingvar Brånemark, Anders Tjellström och Bo Håkansson.

paraten åt sin hörselskadade fru. Vid samma tid blev han även klar med den första telefonen. Några år senare, 1882, tog Alonzo Miltimore det första patentet på en elektrisk luftledningshörapparat (1). Hugo Lieber från USA konstruerande 1932 en hörapparat där cochlea stimulerades med vibrationer av skallen vilka åstadkoms med en vibrator (3). Några år senare presenterades en benledare som kallades för Acousticon vilket blev prototypen för den vibrator som det danska företaget Oticon tog fram. Denna vibrator hölls på plats över vårtutskottet bakom örat med hjälp av en stålfjäder över huvudet. Under många år var detta den enda hjälpen som patienter med hörselnedsättning som inte kunde använda en vanlig hörapparat kunde erbjudas. Många nackdelar

Denna typ av hörapparat hade dock många nackdelar. Ljuden från vibratorn måste passera genom huden innan det kom till skallens ben. En stor del av ljudenergin gick på så sätt förlorad. Detta var mest uttalat i det högre frekvensområdet där vi finner många konsonantljud vilka är av stor betydelse för taluppfattningen speciell i bullrig miljö. En annan nackdel var att det tryck som man måste applicera för att vibrationerna skall överföras ofta gav upphov

till obehag och huvudvärk. Ibland kunde det även orsaka sårighet där svängaren var placerad och patienten hade svårt att använda apparaten under längre perioder. Nedsatt hörsel uppfattas ibland som ett tecken på ålder och social inkompetens och arrangemanget med stålbågen över skallen uppfattades ibland som ett negativt stigma och även av denna orsak var apparaten inte speciellt populär. Osseointegration

Osseointegration är en term som myntades av professor Per-Ingvar Brånemark från Göteborg. I djurförsök som han genomförde för att studera blodflödet i benvävnad liksom betingelserna för benläkning använde Brånemark s.k. vitalmikroskopi. I benet på en kanin satte han in ett skruvformat implantat av metallen titan. Denna skruv var ihålig och försett med en glasstav genom viken han kunde följa kärl- och bentillväxt över tid. När han var färdig med sitt experiment försökta han att ta ut implantatet vilket inte var helt lätt och han noterade då att benvävnad satt fast på implantatets utsida. Detta kan sägas vara födelsen av osseointegration. Det material som Brånemark använde i dessa experiment var av metallen titan med en mycket hög grad av renhet >99 %. Nya djurexperiment genomfördes där han kunde visa att benet var i direkt kontakt med implantatytan utan någon mjukvävnad emellan (4). Första operationen 1965

Efter omfattande djurexperimentella studier under många år opererade han sin första patient 1965. Detta var en vuxen patient som var helt tandlös och hade stora problem med sina lösproteser som han blivit försedd med. Implantaten utgjorde förankringen för hans nya proteser. Ett begränsat antal patienter opererades enligt denna princip och AUDIO-NYTT 4/12

Figur 2: Till vänster visas en av de första patienterna som fick en Oticon benledare ansluten till titanimplantatet via en snäppkoppling. En uppförstoring av benledaren och snäppkoppling visas till höger.

Figur 3: Hörtröskelmätning med Oticon benledaren dels ansluten till hud på konventionellt sätt och dels ansluten till titanskruven. Vinsten med direkt anslutning till skallbenet via titanimplantatet blev betydande och c:a 10-15 dB för frekvensområdet 600 till 6k Hz.

följdes noga under många år. Vid denna tid var det ett slags medicinskt axiom att man inte kunde ha implantat gående genom munslemhinnan utan att implantaten riskerade att lossna. Genom detta ”nya” material och med en kirurgisk teknik där det oundvikliga vävnadstraumat minimerades visade Brånemark att det var möjligt med att åstadkomma en permanent förankring (5). Hög ljudnivå

Brånemark försökte att på akustisk väg bedöma graden av stabilitet på dessa tandimplantat. En adapter mellan tand implantat och en gammaldags Oticon benvibrator konstruerades och sattes på plats på en patient. När arrangemanget testades var man tvungen att dra ner nivån ut från audiometern radikalt då patienten tyckte att ljudet han hörde var väldigt starkt. Stabiliteten gick inte att bedöma med den tekniken, men patientens reaktion indikerade att ljudöverföringen i benet var mycket god. Denna observation var en av startpunkterna för BAHA-konceptet. Dr Pelle Kylén i Linköping studerade vid denna tidpunkt de ljudnivåer som uppstod från borrningen vid öronoperationer (6). Kronisk öroninfektion

Även här visade det sig att ljudet fortplantade sig väl genom benet. En tredje iakttagelse var de patienter med konventionell benledningsapparat som vi mötte på våra mottagningar (7). Som nämnts ovan upplevde patienterna dålig ljudkvalitet, huvudvärk och sårighet där vibratorn pressades mot huden bakom örat. Vanligaste indikationen för benledningsapparat har varit och är fortfarande kronisk öroninfektion. Hos många av dessa patienter kan ett sådant öra fukta eller till och med rinna, inte sällan med illaluktande sekret. Ett kroniskt öra som vanligen är torrt riskerar att börja rinna om man sätter in en propp i hörAUDIONYTT 4/12

Figur 4: Till vänster visas den första prototypen av BAHA som lyckosamt prövades på patient och till höger visas dess principfunktion som ännu idag gäller. selgångsmynningen från en luftledningsapparat. Dessa patienter har ofta problem med akustisk återkoppling då hörselgångsmynningen ofta vidgats vid tidigare öronoperationer. En annan uppenbar indikation gäller personer med öronmissbildningar där man saknar hörselgång och där man således inte kan sätta någon propp från en hörapparat i örat. Vuxna patienter fick titanimplantat

Dessa observationer utgjorde bakgrunden till att försöka hjälpa denna grupp av hörselhandikappade personer på ett nytt sätt. År 1977 försågs tre vuxna patienter med titanimplantat i benet bakom örat. Sex månader senare exponerades dessa implantat som nu hade osseointegrerats utan någon belastning och försågs med ett hudgenomgående kopplingsstycke. En Oticon benledare försågs med en snäpp koppling som passade på den hudgenomgående kopplingen (Fig 2). Detta blev startpunkten för ett nära och långvarit samarbete med Chalmers Tekniska Högskola och Öronkliniken vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, ett samarbete som fortfarande fortgår. Teknisk utveckling

Den första studie som påvisade den ljudmässiga potentialen med stimulering av benet direkt via titanskruven var

en hörseltröskelundersökning med Oticon vibratorn direkt ansluten till en audiometer (8). Som visas i grafen till höger i figur 3 erhölls mellan 10-15 dB vinst i hörseltrösklar med direkt benledning jämfört med stimulering över intakt hud. Den första versionen av hörapparaten som har en kroppsburen ljudprocessor vilken ansluts till benledaren via en kabel såsom visas i figur 2. Även om det visade sig att ljudöverföringen var bra förstod vi tidigt att det var nödvändigt att få bort kabelanslutningen och att utveckla en apparat där hela apparaten sitter i ett och samma hus. Efter två år hade vi utvecklat en första prototyp av det vi nu kallade för ”den benförankrade hörappraten – BAHA” som prövades på patient. Denna första prototyp och en principiell bild på dess konstruktion visas i figur 4. Den viktigaste lösningen i denna principkonstruktion gällde hur man hänger upp själva vibratorn till huset utan att man får mekanisk återkoppling till mikrofonen. Hur ansluta vibratorn till skallbenet?

Ett annat problem som vi brottades med tidigt var hur man på ett enkelt och stabilt sätt skulle ansluta själva vibratorn till skallbenet. Flera varianter testades (figur 5) och slutligen valdes en bajonettkoppling som ses längst till höger i figur 5.

framgångsrika får framtiden utvisa (7). Anders Tjellström

anders.tjellstrom@gu.se Bo Håkansson

Figur 5: Olika kopplingsanordningar som testats i form av snäpp, magnet och bajonettprincip. Den bajonettkoppling som visas längst till höger användes fram till år 2001-2002.

Figur 6: Visar de snäppkopplingar som används idag av tillverkarna av BAHA: Cochlear BAS har en koppling som snäpper om implantatets insida (vänster) medan Oticon Medicals koppling snäpper om implantatets utsida (höger).

Den tekniska och audiologiska utvärdering som gjordes av denna första generation av BAHA blev positiv (9) och den tekniska utvecklingen tog därmed ytterligare fart. (7) Svårt med bajonettkoppling

Bajonettkopplingen visade sig vara lite svår för patienterna att hantera och den klarade inte att överföra ljudet optimalt när hörapparaterna under 1990 talet blev allt starkare. Vi valde därför att utveckla en ”starkare” snäppkoppling (Fig. 6 vänster) som Cochlear BAS modeller använder ännu idag och som kännetecknas att den snäpper om implantatets insida. Oticon Medical har senare utvecklat sin egen snäppkoppling som snäpper om implantatets utsida (Fig. 6 höger). Högtalarutveckling

En annan viktig utveckling har gällt högtalaren som alltså är en vibrator som mekaniskt stimulerar skallbenet direkt via implantatet. Från början hade vi dock bara tillgång till den s.k. Oticonvibratorn som hade utvecklats för benledning mot intakt hud. När nu denna vibrator anslös direkt till skallbenet via titanimplantatet så framträder vibratorns resonans som en spetsig topp se figur 7 (vänster). Denna topp ställde till med stora problem vad gäller oönskad återkoppling och därför utvecklade vi en ny vibrator där denna topp var utdämpad, vilket också framgår av figur 7.

Figur 7: Visar frekvenskurvor (vänster bild) på en konventionell Oticon-vibrator som har en skarp resonanstopp och en frekvenskurva på den vibrator vi utvecklade för BAHA (HC-200) som har en betydligt jämnare frekvenskurva. Själva vibratorelementen visas till höger och där Oticon-vibratorn har en metallisk S-formad fjäderupphängning (den vänstra vibratorn) medan BAHA-vibratorn som har en bladfjäder belagd med dämpmassa (den högra vibratorn).

Skallsimulator

För att överhuvudtaget kunna mäta frekvensgången på en BAHA krävs en speciell utrustning som inte fanns. Vi kom dock på ett sätt att konstruera en s.k. Skallsimulator där en BAHA-apparat eller vibrator kunde anslutas och som på ett relevant sätt mäter kraften ut från vibratorn (10). Ett exempel på en sådan frekvenskurva visas i Fig. 7. Skallsimulatorn är idag en nödvändig utrustning i forskning och vid till verkning av BAHA-vibratorer där dess prestanda skall mätas och verifieras mot uppställda specifikationer (10). Benledningsprodukter kommersiell framgång

Sedan företagen Cochlear BAS och Oticon Medical kom in på arenan efter 2005 har utveckling av nya BAHAmodeller utvecklats på löpande band och marknaden vuxit oväntat snabbt. Som industrigren är numera benledningsprodukter kommersiellt intressanta och många nya projekt är under utveckling. Lovande projekt runt om i världen

Sammanfattningsvis kan sägas att de mest lovande projekten (vid sidan om det nuvarande BAHA-systemet) är; en benledningsapparat via tand (Sound bite system, Kalifornien, USA); en apparat för konventionell benledning via hud men där vibratorn hålls fast med en implanterad magnet (Sophono system, Colorado, USA); samt det som vi själva och några andra forskar grupper just nu sysslar med, nämligen att implantera själva vibratorn i temporalbenet och sedan sända ljudenergin via en induktiv länk (Bone Conduction Implant –BCI). Det ser alltså ganska ljust ut för BAHA och vilka av de nya projekten som blir

boh@chalmers.se Referenser

1. Mundry A and Tjellström A.: Historical background of bone conduction hearing devices and bone anchored hearing aids. Adv. Otorhinolaryngol 2011;71: 1 – 9. 2. Hui AC and Wong J: Deafness and liver disease in a 57-year-old man: a medical history of Beethoven Hong Kong Med J, 2000 6;(4):433-8. 3. Oticon through 100 years, Oticon Foundation in celebration of the company´s 100th anniversary, 2004. 4. Brånemark P-I, Breine U, Adell R, Hansson BO, Lindström J and Ohlsson Å: Intraosseus anchorage of dental pristheses I. Scand J Plast Reconstr Surg 1969: 3: 81-90. 5. Brånemark P-I, Hansson Bo, Adell, R et al.: Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience froma10-year period. Scan J Plast Reconstr Surg 1977;11 ( Supp. 16). 6. Kylén P and Arlinger S.: Drill-generated noise levels in ear surgery. Acta Otolaryngol. 1976 Nov-Dec; 82(56):402-9. 7. Tjellström A., Lindström J., Hallén O., Albrektsson T and Brånemark P-.I.: Osseointegrated titanium implants in the temporal bone. A clinical study on bone-anchored hearing aids. Am. J. Otol. 1981; vol. 2, N:o 4, 304 – 310. 8. Håkansson, B., Tjellström, A., and Rosenhall, U., 1984, Hearing Thresholds with Direct Bone Conduction Versus Conventional Bone Conduction. Scand. Audiol. 13:3. 9. Håkansson, B., Tjellström, A., Rosenhall, U. and Carlsson, P., 1985, The Bone-Anchored Hearing Aid: Principle design and a psychoacoustical evaluation. Acta. Otolaryngol. 100:229-239. 10. Håkansson, B. and Carlsson, P., 1989, Skull simulator for direct bone conduction hearing devices. Scandinavian Audiology, 18, 91-98. AUDIO-NYTT 4/12

Det moderna samhället kräver nya lösningar Att kunna samspela med andra och ha förutsättningar att delta aktivt är viktigt i vår tid. I dagens samhälle finns många ljudmiljöer som är krävande för människor med nedsatt hörsel. Comfort Digisystem förtydligar tal och rensar bort störande bakgrundsljud innan det når hörapparaten eller hörselimplantatet. Det renare ljudet gör det lättare att höra, förstå och vara delaktig – vilket frigör energi till både jobb och fritid. Tusentals nöjda användare kan berätta vad Comfort Digisystem betyder för dem och vi arbetar ständigt för att många fler ska få uppleva detsamma.

www.comfortaudio.se | Tel 035 - 260 16 00

Ett

Två

Tre

Ett tredje öra och länken till en bättre hörsel, möt SurfLink Mobil Tänk att kunna sitta i en föreläsningssal och höra perfekt. Att kunna höra ditt sällskap utan problem på en fullsatt restaurang. Tänk om du kunde reglera tv-volymen utan att någon störs av det i rummet. Eller att kunna använda hörapparaten som vanlig handsfree och dessutom strömma musik samt talböcker direkt till hörapparaten. Säg hej till nytänkande teknik som underlättar vardagen. Med hjälp av SurfLink Mobil är det möjligt att fjärrstyra hörapparaten och skicka ljud och musik trådlöst. Läs mer på starkey.se eller ring oss på 08-442 48 90. E-post: info@starkey.se AUDIO-NYTT 4/12

Kirurgi vid BAHA

För hög temperatur dödar benceller BAHA är en akronym för Bone Anchored Hearing Aid, den benförankrade hörapparaten. Denna förkortning är nu ett registrerat varumärke för tillverkaren Cochlear BAS i Mölnlycke. Då begreppet BAHA introducerades redan 1977 användes det ofta i litteraturen även då man refererar till andra tillverkare.

n grundförutsättning för BAHA är att åstadkomma osseointegration. Detta är en term som myntats av professor Per-Invar Brånemark i Göteborg redan på 1960-talet. Brånemark visade att om man har rätt implantatmaterial och rätt kirurgisk teknik var det möjligt att åstadkomma en direkt kontakt mellan ett metallimplantat och benvävnad. Tidigare hade kirurgin ofta inneburit att ett implantat omgavs av en bindvävskapsel. Denna brist på direkt kontakt innebar en risk att implantatet lossnade när det utsattes för en belastning. Den metall som användes var rent titan, s.k. kommersiellt rent titan, cp-Ti, med en renhetsgrad av mer än 99%. Vanligaste titanmaterialet som användes i andra medicinska sammanhang är en legering med 90% titan, 6% aluminium och 4% vanadin. Denna legering har helt andra egenskaper än det rena titanet. När en titanskruv av cp-Ti tillverkas täcks den omedelbart av ett tunt oxidlager. Det är denna titanoxid som har mycket gynnsamma och unika egenskaper som gör att kroppen accepterar det främmande materialet. Mycket liten skruv

När man informerar om BAHA och att det innebär att man sätter in en skruv i skallens ben är det många som tycker att det låter obehagligt. Då kan det vara bra att visa hur litet implantatet är. Implantaten har en längd av 3.0 eller 4.0 mm och diameter 3.75 mm. I fig 1 visas två olika varianter av implantaten och i fig. 2 implantatets storlek i relation till en 5-krona. För de flesta kirurger är det mycket enkelt att sätt in en skruv i benvävnad. Det som Brånemark fann ut och beskrev var

Fig. 1 och 2.

att vid “normal” borrning i ben var kylningen av mycket stor betydelse. Borrning utan att kyla med koksaltlösning gav ofta upphov till temperaturer på över 100 C. En bencell tål dock bara 41 C grader i en minut innan den dör. Om alltför många celler dör i gränsskiktet mellan ben och implantat är det stor risk att inläkningen sker med en bindvävskaspel i stället för med osseointegration. Minimalt vävnadstrauma blev därför ett nyckelbegrepp. Djurexperimentella försök visade att stabilitet under inläkningen var av stor betydelse. Även mikrorörelser under denna fas kunde resultera bindvävsläkning. Detta löste Brånemark genom att inför ett två-seansförfarande. Läkning utan belastning

Vid den första operation implanterade man själva skruven i benet och lät läkning äga rum utan belastning i 4-6 månader, varefter implantatet kunde förses med en koppling som sedan kunde belastas. Detta var speciellt viktigt för tandimplantat där de krafter som ett implantat utsättes för vid tuggning kan vara högst avsevärda. För BAHA är dock krafterna mycket låga varför man

hos vuxna ofta kan göra operationen i en seans. Hos barn med mjuk benvävnad gör man fortfarande ofta ingreppet i två seanser. Tandproteser standard

Efter omfattande djurförsök enlig dessa principer blev den första kliniska til�lämpningen att förse tandlösa patienter med käkbensförankarde tandproteser. En inledande skepsis från tandkirurger förbyttes snart genom gedigna vetenskapliga rapporter till ett koncept som nu är helt accepterat och utgör en etablerad standard. Denna teknik att åstadkomma osseointegration överfördes 1977 till att förse patienter med dåtidens benledningsapparater med så kallad direkt benledning. Med det gamla systemet försedde man patienten med en vibrator som låg an mot benet bakom örat och hölls på plats med en stålbåge över skallen. Detta hade dock många nackdelar. Arrangemanget var stort och iögonfallande och många patienter avstod helt från en sådan hörapparat. Apparaten var ofta obehagligt att bära p.g.a. det tryck som svängaren måste appliceras med för att kunna överföra ljudsignalen. En AUDIO-NYTT 4/12

tion om den kommer så nära yttre hörselgången som möjligt men bör dock inte komma i kontakt med ytterörat då man i så fall kan riskera akustisk återkoppling och det blir rungång med tjut i apparaten som följd. Vi strävar efter att ha en mycket tunn och hårfri hud där implantatet kommer att sitta. Detta åstadkommes med en sk BAHA-dermatom (B). En dermatom kan liknas vid en elektrisk osthyvel som här ger oss en hudflapp som bara är 0.6 mm tjock. På detta sätt undviker vi hårstrån nära implantatet som kan ge upphov till irritation. Själva hårsäckarna ligger djupare och kommer att tas bort i samband med att man gör en reduktion av mjukvävnaden. Benhinnan, periostet, är den vävnad som ligger direkt an mot benet och är bara ca 0.5 mm tjock. Ett hål göres i periostet där man planerar att sätta sitt benimplantat (C). Nästa steg är att preparera själva implantatsätet.

Fig. 3A och B.

Fig. 3F.

Fig. 3C.

Fig. 3G.

Plasthylsa reglerar djupet

Fig. 3D.

Fig. 3H. Fig. 3E.

tredje stor nackdel var att ljudet måste passera genom huden innan det kom till själva skallen. Väl kommen dit kunde vibrationer utan stora förluster och stor distorsion vidarebefordras genom benet till hörselsnäckan där vibrationerna transformerades till elektriska impulser i hörselnerven. I mjukvävnaden förlorades dock mycket av ljudenergin speciellt i det högre frekvensomfånget, viktigt för en god taluppfattning. Samma grundprinciper i dag

Nedan beskrives den kirurgi som för närvarande utföres av författaren. Under de mer än 30 år som gått sedan konceptet introducerades har kirurgin vidareutvecklats. Grundprincipen är dock densamma speciellt vad gäller handteringen av benvävnaden. Under första åren utförde vi ingen eller mycket måttlig reduktion av mjukvävnaden under huden, men erfarenheten har visat att det kan vara ett problem vilket ligger AUDIO-NYTT 4/12

till grund för den teknik vi använder idag och som beskrives nedan. Även implantatet har genomgått en utveckling med en något större diameter och en annorlunda behandlad ytstruktur både på makro- och mikroplanet. Kirurgi 2012

Den kirurgi som man genomför för att förse en patient med BAHA är relativt enkel. På vuxna görs operationen vanligen i lokalbedövning och som ett polikliniskt ingrepp. Operationen tar ca 30-45 minuter. Det finns flera olika varianter på hur ingreppet genomföres fram för allt när det gäller hanteringen av mjukvävnaden. Det som beskrives nedan är den standardoperation som vi utarbetat på Öronkliniken vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. I bildserien Fig. 3A-F framgår schematiskt hur operationen går till. Man inleder med att markera implantatpositionen med hjälp av en plastattrapp (A). Hörapparaten har bäst funk-

Med ett 2.0 mm stort skärande rundborr börjar man borrandet. Borret har en liten plasthylsa som skall förhindra att man oavsiktligen kommer för djup ner och riskerar att skada underliggande struturer. Här finns både stora blodkärl och den hårda hjärnhinnan. Genom att vidga hålet succesivt kan man få god insyn och på etta sätt förhindra att man kommer för djupt. Finns det ben i botten av borrhålet tar man bort den lilla säkerhetsstoppen för att ge utrymme för ett 4 mm långt implantat. Nu vidgas hålet till dess slutliga diameter på 4.2 mm. Detta göres med ett s.k. spiralborr som även har en liten egg som ger en liten försänkning (D). Skulle man komma i kontakt med mjukvävnaderna på djupet i detta moment är det sällan något stort problem då borret är trubbigt längst ner. Både guideborrandet och spialborrandet sker vid 2.000 varv per minut och under riklig spolning allt för att minimera det oundvikliga kirurgiska traumat. De borrar som man använder är av engångstyp för att skärande eggen skall var så vass som möjligt. Trubbiga borrar åstadkommer ofta hög värmeutveckling. Reduktion av mjukvävnaden

När implantatsätet nu är preparerat och man är redo att sätta in titanskruven göres först en reduktion av mjukvävnaden. Målsättningen är att reducera den relativa rörelsen mellan implantat och hud. Man kan likna situation som man vill åstadkomma med den där våra naglar lämnar nagelbädden (E). Huden här 17

Fig. 3I.

Fig. 3J.

Implantatet har redan hos tillverkaren försetts med den hudpenetrerande kopplingen för hörapparaten. Enheten kommer sterilförpackad och plockas upp med hjälp av en adapter på borrhandstycket (H). Man rör således inte implantat alls för att undvika även steril kontaminering som kan äventyra osseointegrationen. Det vridmoment som man använder vid insättandet anpassas till benets kvalitet och hårdhetsgrad. Implantat och koppling sitter nu på plats. Hålet i hudflappen träs över kopplingen och man suturerar flappen mot omgivande kanter (I). Operationen avslutas med att man sätter på en s.k. läkhätta och anbringar en tamponad med salva under hättan för skall skydda området under läkningsprocessen (J). Till slut lägges en vanligt öronförband som patienten själv tar av dagen efter operationen (K). Läkhättan med tamponad får sitta 7 – 10 dagar när patienten kommer på sitt första återbesök. Då kan ofta även de stygn som man satt tas bort. Daglig rengöring viktig

Patienten instrueras att hålla området rent med litet tvål och vatten, i början litet försiktigt. Litet mjukgörande salva användes ofta första tiden efter operationen. Anpassning av själva ljudprocessorn hos audionom sker i allmänhet ca 6 veckor efter operationen när läkningsförloppet kommit igång (L). För att minska risken för hudirritation är det av stor vikt att patienten sköter det hela noga. Patienter har olika hudkostymer och skötseln måste individualiseras. Daglig rengöring med tvål och vatten är mycket viktigt för att undvika att hudavlagringar ansamlas runt kopplingen vilket kan om dessa lämnas leda till irritation. Skulle något sådant inträffa behandlar man det vanligen med kontroll av hygienrutier och litet mild antibiotikasalva. Implantatet innebär inget hinder för att bada och simma eller bada bastu. Själva hörapparaten måste dock då tas bort då den ännu inte är vattentät. Sportaktiviteter som fotboll, ishockey och liknade sporter utgör inget hinder för BAHA patienten.

Fig. 3K.

Anders Tjellström

anders.tjellstrom@oriss.gu.se

Fig. 3L.

väldigt tunn och stram och ofta fri från hårsäckar jämfört med huden längre upp på fingret. Man strävar även att få en mjukt sluttande kant mellan implantatområdet och omgivande vävnad (F). Ett

4 mm stort hål stansas i hudflappen (G) Iskruvandet av implantatet sker maskinellt men med lågt varvtal och fortfarande men generös kylning med spolvätska och kontrollerat vridmoment.

Referens

Tjellström, Anders: The Bone-Anchored Cochlea Stimulator (BAHA) in Otologic Surgery ed. Brakmann et al. Elsevier Inc. ISBN: 978-1-4160-4665-3. Chapter 33: pp 397 – 410; 2010 AUDIO-NYTT 4/12

Ny implanterbar benledningshörapparat Föreliggande projekt avser en ny implanterbar benledningshörapparat som fått namnet ”Bone conduction implant” (BCI). Forskargruppen bakom BCI har under drygt trettio år varit med och utvecklat BAHA-systemet som idag används av mer än 100,000 patienter runt om i världen.

liniskt har BAHA systemet, som visas i figur 1, utvärderats i rader av forskningsrapporter och avhandlingar under åren. Sammanfattningsvis kan sägas att patienter som erhåller en BAHA får en väsentligt förbättrad hörselfunktion men trots detta finns en del problem som kan bli bekymmersamma för patienten och dyrbara för sjukvården. Trots daglig skötsel av hudgenomföringen får en del av patienterna problem med hudinfektioner och tillväxt av hudvävnad. Ett annat problem är att benskruven ibland lossnar. Vissa patienter kan förlora sin benskruv pga att man får ett yttre slag eller mekanisk påverkan på implantatet och på andra lossnar benskruven spontant utan synbar anledning. Slutligen är det så att vissa av de presumtiva patienterna tackar nej till en operation eftersom de av estetiska skäl inte vill ha en ”skruv som sticker ut ur huvudet". Härvidlag finns också stora kulturella skillnader mellan olika länder och i t.ex. Italien är det av estetiska skäl svårare att sälja en BAHA än i Nordeuropa.

ner och förlorade benskruvar samt dessutom få bättre hörsel som bonus. För övrigt räknar vi med att det är i huvudsak samma patientgrupper som kan bli hjälpta av BCI som av BAHA, dvs patienter med uttalat ledningshinder och som har normal till måttlig neurogen hörselnedsättning. I kommande kliniska studier med BCI på patient kommer vi att ta fram tydligare indikationsgränser. Teknisk funktion av BCI

Figur 1. Benförankrad hörapparat (BAHA) med benskruv (3) förankrad i skallbenet (1) och ansluten till en hudgenomföringshylsa (4) som permanent penetrerar huden (2) bakom örat.

Ny implanterbar benledningshörapparat - BCI

Den nya implanterbara hörapparaten BCI har utvecklats som ett alternativ till BAHA. Som framgår av figur 2 består BCI av en implanterad del och en yttre ljudprocessor. Ljudprocessorn hålls på plats med hjälp av två magneter där en sitter i den implanterade enheten och en sitter i ljudprocessorn. Kännetecknande för BCI är att: • BCI inte behöver en hudpenetrerande titanskruv, och • med BCI kan ljudnivån bli högre och ljudkvalitén bättre än BAHA. AUDIO-NYTT 4/12

Figur 2: Ny implanterbar hörapparat (BCI) med implanterad vibrator där ljudsignalen induktivt transmitteras genom intakt hud.

Med hjälp av BCI kan patienterna således slippa problemen med hudinfektio-

En principiell bild av BCI-systemet visas i figur 3. Den nya idén kan sammanfattas med att den permanenta hudgenomföringen hos BAHA har ersatts av en induktiv länk. Den induktiva länken överför ljudsignalen genom intakt hud till en speciellt utvecklad implanterad vibrator (högtalare) som är ansluten till skallbenet. Den yttre ljudprocessorn (Audio processor) innehåller mikrofon (Mic), digital signalprocessor (DSP), amplitudmodulering (AM) samt en avstämd sändande spole (Transmitter coil). Den inre implanterade enheten som också kallas Bridging Bone Conductor innehåller mottagande spole (Receiver coil), avstämd demoduleringsenhet (Tuned demodulator) samt implanterad kapslad vibrator (BEST). Den externt sittande ljudprocessorn hålls på plats av två permanentmagneter, en i centrum av den sändande spolen i ljudprocessorenheten och en i centrum av den mottagande spolen som sitter i den implanterade enheten. De originella och patenterade lösningarna med BCI består av (1) en ny implanterbar vibratorteknik kallad Balanced Electromagnetic Separation Transducer (BEST); (2) en ny metod att ansluta vibratorn till skallbenet; (3) en

Figur 4: En komplett BCI består av yttre processor, sändande och mottagande spole samt implanterad högtalare (BEST). Figur 3: En komplett BCI består av yttre processor, sändande och mottagande spole samt implanterad högtalare (BEST).

Figur 5: Ingen skruvanslutning behövs för att överföra vibrationerna, istället pressas vibratorhuset med en kraft F mot benet i bottenplanet av ett 3-4 mm djupt urtag i temporalbenet.

Fig. 6. Till vänster visas den implanterade enheten och till höger ljudprocessorn.

Figur 7: Implantatet på plats där vibratorn placeras ganska nära hörselgången och där den mottagande spolen sitter med centrum ungefär där BAHA implantatet idag placeras.

extra mekanisk resonans som ökar utnivån med 10-15 dB i högfrekvensområdet. Även om tekniken inte är ny så har vi också utvecklat en specifik integrerad krets som modulerar och elek-

triskt driver den induktiva länken. Den nya vibratortekniken, som kallas (BEST) och visas i figur 4, innebär att högtalaren har mindre storlek för att passa i temporalbenet. BEST har också lägre effektförbrukning, högre utnivå och är driftsäkrare än konventionell teknik. Den nya metoden för hur den implanterade högtalaren förankras till temporalbenet visas i figur 5. Kortfattat kan sägas att den nya metoden inte behöver en skruvanslutning utan innebär att en flat yta på vibratorhuset pressas med en liten kraft (F) mot benet för effektiv överföring av ljudvibrationerna till skallbenet. Detta innebär att det kirurgiska ingreppet blir enkelt och med minimal risk/obehag för patienten. På detta sätt kan också vibratorn enkelt bytas vid uppgradering. En konventionell skruvförankring av vibratorhuset med tillhörande kopplingsanordning skulle ha inneburit att ingreppet i temporalbenet hade varit mer än dubbelt så djupt och då hade riskerna att skada djupare delar såsom ansiktsnerv och båggångar varit stor. Den implanterade enheten visas i figur 6 vänster och där den yttre ljudprocessorn visas till höger. Vibratorhuset har en bygel som håller den på plats mot benet. Bygeln fästs med två konventionella små 3-4 mm långa ortopediska skruvar i det yttre kompakta benet. Observera att vibrationerna överförs i bottenplanet av vibratorhuset till skallbenet. Bygeln över vibratorhuset ligger an mot den mjuka silikonkapslingen och är därmed vibrationsmässigt isolerad från vibratorhuset. Ljudprocessorn har också en magnet som håller den sändande spolen (magnet och spole sitter under skalet) på plats över den mottagande implanterade spolen. Denna princip att överföra en ljudsignal genom intakt hud används också i kokleära implantat samt mellanöronimplantat. Det kirurgiska ingreppet innebär att vib ratorhuset placeras direkt ovanpå skall-

benet och en liten hålighet utformas i temporalbenet för att rymma vibratorhuset precis bakom örat. Urtaget har en yta av c:a 13 x 13 mm med rundade hörn och ett djup på 3-4 mm. I figur 7 visas var Bone Bridge placeras på skallen. Centrum för den mottagande spolen hamnar ungefär där BAHA implantatet idag sitter, dvs ca. 55 mm från hörselgångens mynning. Vetenskaplig b akgrund till projektet

För att undersöka bärigheten och förutsättningarna för den implanterbara benledningshörapparaten BCI så har forskningsgruppen gjort en rad förstudier på skallsimulator, torr skalle, lik, djurförsök, på BAHA patienter och på normalhörande. En kort sammanfattning följer. Frekvensgången hos BCI och BAHA har uppmätts på en Skallsimulator. Den induktiva länken gör att man tappar c:a 10 dB jämfört med om vibratorn drivs direkt från ljudprocessorns slutsteg. I frekvensområdet över 2 kHz minskar dock denna skillnad tack vare en extra högfrekvensresonans i den kapslade BEST vibratorn. Denna frekvensgång avslöjar dock inte hela sanningen vad gäller en jämförelse mellan BCI och BAHA. Vid flertal studier på lik har vi funnit att om vibratorn placeras i temporalbenet dvs närmare hörselgången, så kommer också själva stimuleringspunkten närmare det sensoriska hörselorganet dvs koklean (snäckan) och man får en vinst i känslighet på 5-15 dB jämfört med den plats i parietalbenet där BAHA apparaterna ansluts. När man sedan kombinerar skillnaden i frekvensgång på Skallsimulatorn med denna känslighetskillnad i de två stimuleringspunkterna så blir det totalt sett en fördel för BCI. Detta har studerats genom att installera kompletta system av BCI och BAHA på lik och sedan mäta hur mycket koklean vibrerar. Mätningen av vibrationsnivån gjordes med en laser Doppler utrustning vars laserstråle riktas mot promontoriet (skallbenet närmast stigbygeln). SlutreAUDIO-NYTT 4/12

Acoust Soc. Am. 113(2), 818-825. Håkansson, B., Eeg-Olofsson, M., Reinfeldt, S., Stenfelt, S., Granström, G. 2008. Percutaneous Versus Transcutaneous Bone Conduction Implant System: A Feasibility Study on a Cadaver Head. Otol Neurotol, 29(8):1132-1139.

Figur 8: Skillnad i vibrationsnivå på koklea med BCI och Baha Classic (vänster) samt BCI och Baha Intenso (höger). Skillnaden avser maximal utnivå (MPO) som apparaterna kunde producera i fritt ljudfält.

sultatet vid jämförelsen mellan BCI och BAHA visas i figur 8. Totalt sett, för frekvensområdet c:a 600-6k Hz, blir vibrationsnivån 5-10 dB högre om vi jämför BCI med en Baha Classic och 0-5 dB högre om vi jämför BCI med en Baha Intenso. Senare studier på BAHA patienter och normalhörande har visat att de objektivt uppmätta vibrationsnivåerna med laser och ljudtryck i hörselgång har ett nära samband med upplevd hörselfunktion. I en senare studie har vi mätt med ljudprob i hörselgången på normalhörande istället för med laser på BAHA patienter. Resultatet visar att den ökade känslighetsskillnaden i BCI positionen jämfört med BAHA-positionen även finns vid lägre frekvenser. Djurförsök på Gotlandsfår

Vidare har vi i djurförsök på Gotlandsfår visat att en anslutning av vibratorhus mot skallbenet, så som visas i figur 5, behåller eller förbättrar vibrationsöverföringsförmågan över en observationstid om c:a 8 månader. Inget tyder på att detta inte skulle bestå över tid. Om man ökar förstärkningen över en viss nivå i en hörapparat så kommer apparaten till slut i självsvängning och tjuter okontrollerat. För en BAHA ligger man ganska nära denna gräns när volymen är uppskruvad till max. Vi har visat i mätningar på torr skalle att BCI kan ha betydligt högre förstärkning än en BAHA utan att komma i självsvängning. Anledningen till detta är troligen att i BCI så är vibrator skild från själva hörapparathuset där mikrofonen sitter medan i en BAHA så sitter vibrator och mikrofon i samma hus. Vi har idag alla tekniska delar av BCI systemet framtagna på ett sätt som gör att de kan implanteras på patient för långtidsbruk. Under senaste året har vi jobbat hårt med de regulatoriska fråAUDIO-NYTT 4/12

gorna gällande att få starta en klinisk studie på patient. I oktober fick vi klartecken från både Läkemedelsverket och den Etiska prövningsnämnden att starta en sådan klinisk studie på upp till 20 patienter. I studien skall vi studera och förhoppningsvis visa att BCI är säker och ofarlig för patienten samt att patientens hörselfunktion väsentligt förbättras. Operation av den första patienten är planerad att ske under december månad och de första resultaten kommer, om allt går väl, att kunna presenteras i början av nästa år. Bo Håkansson

boh@chalmers.se

Sabine Reinfeldt

sabine.reinfeldt@chalmers.se Måns Eeg-Olofsson

manseegolofsson@gmail.com Hamidreza Taghavi

taghavi@chalmers.se

Karl-Johan Fredén Jansson

karljohf@chalmers.se

Referenser

Eeg-Olofsson, M., Granström, G., Stenfelt, S., Tjellström, A. 2008. Transmission of bone-conducted sound in the human skull measured by cochlear vibrations. Int J Audiol 47:1-9. Eeg-Olofsson, M., 2012, Transmission of bone-conducted sound in the human skull based on vibration and perceptual measures, Doctoral thesis, Department of Otorhinolaryngology, The Sahlgrenska Academy at the University of Gothenburg, Sweden, ISBN 978-91-6288430-7.

Håkansson B., Sabine Reinfeldt, Måns Eeg-Olofsson, Per Östli, Hamidreza Taghavi, Johannes Adler, John Gabrielsson, Stefan Stenfelt, Gösta Granström, 2009, A novel bone conduction implant (BCI) – engineering aspects and preclinical studies, International journal of audiology, March 2010, Vol. 49, No. 3 , Pages 203-215. Reinfeldt et al. 2012: Bone Conduction Hearing Sensitivity in Normal Hearing Subjects -Transcutaneously at BAHA vs BCI position, 12th International conference on cochlear implants and other implantable technologies, May 3-5, Baltimore, Maryland, USA. Stenfelt, S., Håkansson, B., and Tjellström, A. 2000. Vibration characteristics of bone conducted sound in vitro. J. Acoust. Soc. Am. 107(1), 422-431. Taghavi, H., Håkansson, B., Reinfeldt, S., 2012a, A Novel Bone Conduction Implant - Analog Radio Frequency Data and Power Link Design. Proceeding of the IASTED International Conference on Biomedical Engineering (BioMed 2012), pp. 327-335. Taghavi, H., Håkansson, B., Reinfeldt, S., Eeg-Olofsson, M., Akhshijan, S., 2012b, Feedback Analysis in Percutaneous Bone-Conduction Device and Bone-Conduction Implant on a Dry Cranium. Otology & Neurotology, 33 (3) pp. 413–420. Taghavi, H. Håkansson, B. Reinfeldt, S., 2012c, Analysis and Design of RF Power and Data Link Using Amplitude Modulation of Class-E for a Novel Bone Conduction Implant. IEEE Transactions on Biomedical Engineering, 59 (11) pp. 3050 - 3059.

Håkansson, B.E., 2003, “The balanced electromagnetic separation transducer a new bone conduction transducer”, J.

Mingel vid kaffet.

Dansk Teknisk Audiologisk Selskabs årsmöte:

Tonvikt på psykoakustik Knappt 60 deltagare hade samlats för att lyssna på ett brett urval av talare med tonvikt på psykoakustik.

å var det åter dags för ett DTASårsmöte. Man ser varje gång fram mot det med stor tillförsikt och vetskap om att det kommer att bli ett bra möte, så även denna gång. Mötets speciellt inbjudne talare var professor Åge Möller från University of Texas i Dallas. Åge Möller är väl mest känd bland oss lite äldre, han är själv 80 år. Han har ett förflutet både i Stockholm, på Karolinska, och i Göteborg, men är sedan slutet av 1970-talet verksam i USA. Dock inleddes mötet av Sten Östergård Olsen. Sten fick ett särskilt omnämnande av DTAS ordförande Birger Christensen för att vara årsmötets flitigaste talare. Sten hade med hjälp av

SSQ-frågeformulär undersökt svårigheterna och nyttan med BAHA och CROShörapparat för ensidigt döva. 124 ensidigt döva hade fått svara på frågorna som sedan jämförts med matchade normalhörande i olika undergrupper såsom kön, ålder, höger/vänsterhänthet. Resultat blev att hörapparaten inte hjälper men den kan underlätta i vissa situationer, men kan också i andra situationer försämra. (Se Aud. Med., 10, 83-92) Prisade föreläsningar

Efter denna inledning var det så dags för huvudtalaren Åge Möller. Åge hade delat upp sitt anförande i tre delar som spritts ut över mötet. Att Åge är en briljant talare märks inte bara direkt utan

även att han fått pris av universiteten för sina föreläsningar. Han började med en exposé över de historiska personer som bidragit till vårt vetande, ända från Galen, född 129 e. Kr. via Cartesius född 1596 fram till mer kända såsom Wernicke (1848) och Broca (1824). De senare har fått namnge varsin del av hjärnan. Men riktigt så lätt är det inte att vi har specifika delar av vår hjärna som gör varsin uppgift utan det är utspritt över större delar. Detta kan man idag verifiera med hjälp av gammakamera. Något som Åge ofta återkom till var ”Hearing with the brain: Simple tasks such as understanding word involve the ear and many parts of the nervous sysAUDIO-NYTT 4/12

återkopplat tal där F1 och F2 formanterna hade förskjutits i tonhöjd. När personen lyssnade på det återkopplade talet ändrades också det som personen återgav. Men vid ett test på 2- respektive 4-åringar visade det sig att 2-åringarna inte ändrade sin tonhöjd. Strategier för anpassning av BAHA

Mette Braendgaard kompletterade Stens föredrag med en studie av ensidigt döva som hade BAHA. Resultatet gick i linje med Stens resultat att BAHA bara hjälper i vissa fall. Hon efterlyste en strategi för anpassning av BAHA. Torsten Dau avslutade första dagen med en betraktelse över hörseln. Han ställde den filosofiska frågan varför hörseln är så kapabel. Med en endimensionell ingång kan vi göra en multidimensionell analys, ingen teknisk apparat klarar detta, särskilt ingen hörapparat. Torsten presenterade olika modeller för att öka förståelsen för den skadade hörseln. Därmed var första dagens föreläsningar slut och vid den efterföljande middagen hade vi en väldigt trevlig samvaro! Jörg Haubold från Akademie Für Hörgeräte-akustik i Lübeck var lördagens förste man på scen. Jörg talade om svårigheten att anpassa hörapparater och hur man skall få lagom hörstyrka, god taluppfattning och god komfort. Vad har vi för verktyg för att kunna förstå patientens önskemål? Ett antal frågeformulär har analyserats för att verkligen vara säker på att mäta det som skall utvärderas. CI och musik

Åge Möller bjöd på en historisk exposé.

tem not normally regarded as belonging to hearing”. Första delen av föredraget behandlade just detta, hjärnans anatomi och fysiologi. Han jämförde hjärnan och dess centra med United Airlines linjekarta, några få knutpunkter och med en mängd förbindelser emellan! Blir det stopp någonstans finns det alltid en alternativ väg. Den plastiska hjärnan

Den andra delen av föredraget behandlade hjärnans förmåga till förändring (The brain is plastic). Denna del av föredraget handlade mest om tinnitus och dess olika konsekvenser såsom förlust av livskvalitet. Åge påpekade att de flesta behandlingar riktar sig mot örat trots att det sällan är problemet. Den tredje delen behandlade skillnaden mellan de två skilda vägar som ljudsigAUDIO-NYTT 4/12

nalen kan gå till hjärnbarken: den klassiska vägen som är långsam och noggrann och som finns hos vuxna och den icke-klassiska vägen som är snabb med många störningar och som finns hos småbarn. Den icke-klassiska vägen koncentrerar sig på varningssignaler och innehåller inte bara hörselsignaler. Den tar även en snabbare bana till hjärnbarken. Det var mycket stimulerande att lyssna på Åge, han besitter en enorm kunskap och man förstår varför han fortfarande är verksam vid sin höga ålder. Experiment med förskjuten tonhöjd

Mellan Åges föredrag hade det skjutits in föredrag som behandlade andra delar av psykoakustiken. Ett sådant var Ewen MacDonald’s ”Speech communication”: han redogjorde för ett experiment där han hade låtit personer lyssna på

Vid kursens avslutande föredrag redogjorde Björn Bönne Petersen från Musikkonservatoriet i Århus om sina studier med musiklyssnande och då speciellt hos CI-bärare. Musik är en hos många högt rankad livskvalité-parameter. Upplevelsen av musik förändras påtagligt när man får ett CI. Men man kan lära sig att lyssna på musiken så att dess ursprungliga kvaliteer återkommer. Björn visade ett exempel på hur en ung man hade åter lärt sig att både fullgott lyssna och framförallt spela på gitarr. Björn hade naturligtvis också gjort en vetenskaplig undersökning där han kunde visa på en signifikant förbättring av livskvaliteten efter en träningssession. Vi tackar Birger, Bue och Ellen för ett par riktigt goe dager och hoppas på gensyn. Tomas Tengstrand

tengstrand@vgregion.se

CI-konferens i Örebro:

Gemensamt möte vårdgivare - brukare Wilandesalen.

Brukarföreningen VIS anordnade i samarbete med audiologiska kliniken i Örebro hörselvården i Värmland ett gemensamt möte med över 100 deltagare.

åren startade med rekordvärme i början av maj, så det var med en viss bävan vi såg fram emot lördagen den 2 juni. Men tack och lov blev det en lite kylslagen lördag, så många tyckte det var helt ok att sitta inne och lyssna på intressanta föredrag. Bjarne Sundström, representant för VIS-Örebro länsförening och dessutom ingenjör vid Audiologiska kliniken, öppnade CI-konferensen och hälsade alla 110 deltagarna välkomna. Han berättade att det var VIS-Örebro tillsammans med Audiologiska kliniken och Hörselvården i Värmland som tillsammans ordnade konferensen. Leverantörerna av CI, Cochlear Nordic och Möllerströms Medical AB, samt hjälpmedelsleverantören Phonak ställde upp som sponsorer. Att tänka positivt viktigt

Är eller blir man hörselskadad är det viktigt att lära sig tänka positivt. Bjarne berättade sedan en liten historia om en äldre man vars syn var mycket dålig. Mannen var på besök på sjukhusets syncentral för att testa sin syn och träffade där en nyutexaminerad ögonläkare. Efter flera olika tester visade resultaten

att mannen bara hade 10 procent syn på sitt högra öga och 5 procent på det vänstra. Ögonläkaren visste inte hur han skulle kunna berätta detta för mannen. Han var ju i princip helt blind, stackars människan. Läkaren tog mod till sig och sade: - Jag måste tyvärr berätta för farbror att han bara har 10 procent syn på det högra ögat och endast 5 procent på det vänstra! Mannen tittade på läkaren och sade med ett leende: - 5 procent, det var inte dåligt! Läkaren - Men det betyder ju att farbror är nästan blind!! Mannen: - Jo men mitt vänstra öga är ett porslinsöga! Läkaren: - Hur kan ni överhuvudtaget se nåt alls med ett porslinsöga??!! Mannen: - Jo, jag har borrat ett litet hål! Hål i huvudet

Bjarne berättade då att, när han i maj 1998 testade sin hörsel, konstaterades det att han hade 0 procent hörsel (d v s var "stendöv") och så hade det varit sedan bilolyckan 1971. Men efter att läkaren/kirurgen dr Göran

Bredberg, Södersjukhuset i Stockholm, hade borrat ett hål i hans huvud - ja, då kunde han höra igen! Det var om att "borra ett hål i huvudet" - "att återskapa ett sinne" denna konferens handlade. Konferensen inleddes av VIS vice ordförande Kerstin Tynderfeldt Riesenfeld. Kerstin började med att berätta om att VIS startades 1995 som ett förbund för vuxendöva, en utsatt grupp som ofta blev utanför i arbetslivet och det sociala livet. Målsättningen var att hitta alternativa lösningar på kommunikationen mellan anhöriga, vänner, arbetskamrater, samhället och även mellan oss vuxendöva själva. Vuxendöva definierades som de som inte längre kunde höra ens med starka elektroakustiska hjälpmedel (ca 1978 Projekt Vuxendöva, red anm). De som ändå försökte använda hörapparater förde en ojämn kamp mot sin strävan att kunna kommunicea med sin omgivning. Att höra med CI är roligt

Nu har vi hörselimplantat av olika slag: CI, EAS, ABI och kanske flera för oss okända förkortningar. När CI, cochleaimplantat, kom, innebar det en revoluAUDIO-NYTT 4/12

elektrisk energi som skickas vidare till elektrodraden inuti hörselsnäckan. Elektroderna går förbi de skadade hårcellerna och stimulerar hörselnerven direkt. Hjärnan tar emot och tolkar signalerna och du hör ljud! Ljudet kan styras via fjärrkontrollen eller direkt på ljudprocessorn. Indikationer för vuxen-CI

Cortiska organet.

tion! Med den nya tekniken kunde vi höra igen. Att höra med CI är roligt! Vi hör våra vänner, vi hör fåglarnas och naturens ljud, vi hör kanske i telefon, och kanske kan vi njuta av musik igen! Är vi då hörande igen? Hörselskadade? Implantathörande? Eller fortfarande vuxendöva? Fortfarande reservdelsmänniskor

Plötsligt kan vi stå där bland hörande vänner utan fungerande batterier, med trasiga sladdar eller något annat tekniskt problem som gör att CI inte fungerar och då känner vi oss dövare än någonsin. CI hjälper inte heller särskilt mycket i bullriga miljöer, t.ex. i trafiken eller när många pratar på en gång eller i lokaler med dålig akustik. Tekniken hjälper inte alltid. VIS arbetar för att vuxendöva ska få möjlighet att höra igen, men också med att sprida kunskap om alternativ kommunikationshjälp, som TSS (Tecken Som Stöd) och skrivtolkning. Specialistläkaren Helge Lyckberg, Hörselvården i Karlstad, startade sitt föredrag med att ta upp örats anatomi, hur örats olika delar, ytterörat, mellanörat och innerörat, genom sin sinnrika uppbyggnad förstärker det mekaniska ljudtrycket som når örat, innan det i innerörat omvandlas till elektriska signaler. Han gick sedan vidare och förklarade innerörats - cochlean - uppbyggnad och funktion, hur vätskan i innerörats tre kanaler sätts i rörelse av ljudtrycket, hur dessa rörelser, som dessutom är frekAUDIO-NYTT 4/12

vensspecifika, påverkar de fyra raderna med hörceller. En rad med inre hårceller och tre rader med yttre hårceller, det s.k. Cortiska organet. Cortiska organet

Han visade bl a bilder av det Cortiska organet tagna med elektronmikroskopi, av professor Helge Rask-Andersen, Uppsala. Innerörat har en form av en snäcka, och ca 2,5 vindlingar (varv) Längden på dessa vindlingar är ca 28mm, och frekvensfördelningen är att vid runda fönstret där registreras höga frekvenser 20 000Hz och vid toppen av snäckan - Apex - 200Hz. När hörcellernas flimmerhår - stereocilier - böjs av vätskevågen, öppnas kanaler i flimmerhårets bas, vätskan som finns i scala media, och som är elektriskt laddad med positiva K+joner, ger upphov till små elektriska strömmar, som motsvarar det ljud vi hör och som sedan skickas vidare upp i hörselnerven. Hörselnerven går sen vidare upp till den primära hörselbarken, som ligger i temporalloben. Detta är vad som händer i ett friskt öra, där alla eller de allra flesta av hårcellerna är intakta. När hårcellerna av olika anledningar inte fungerar, uppstår en hörselskada. Med ett CI går man förbi den skadade hårcellen. Så här går det till: Ljudprocessorn fångar upp ljud och omvandlar det till digitala signaler. Processorn sänder de digitala signalerna via spolen till det inopererade implantatet. Implantatet omvandlar signalerna till

Vilka typer av hörselskador är en indikation för att operera in ett CI på vuxna? Tonaudiometri: Ett tonmedelvärde TMV4 sämre än 70dB HL på det bästa örat. Talaudiometri: FB-listor sämre än 50 procent på det bästa örat. Med optimalt anpassade hörapparater: Tomaudiometri i ljudfält: Lika med eller sämre än 50dB HL vid 4 kHz. Tonaudiometri: Sämre än 50 procent med F-listor. Audionom Karin Skoglund, CI-teamet Audiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Örebro. Karin S berättade att man inom hörselvården alltid först försöker hitta den maximala anpassningen med en konventionell hörapparat innan man startar en utredning om CI. När det sen visar sig att de indikationer, som nämnts ovan uppnåtts, tar läkaren eller audionomen upp frågan om implantatoperation med patienten. CI utredning

Patienten tas regelbundet upp på teammöte under hela utredningen. Läkarbesök Hörselutredning Kuratorsbesök Röntgen skallben Träff med tidigare CI-opererad patient Teambeslut, inklusive val av implantattyp och öra Besök hos opererande ÖNH-läkare Vaccination mot pneumokocker När utredningen om ett cochleaimplantat startat, har man, förutom de mätningar som tidigare nämnts, möjlighet att göra individuella bedömningar med ex ASSR*1, ABR*2, Vemp*3, OAE*4, Tester av kommunikationsförmågan med och utan avläsning. Röntgenundersökning vid behov i form av CT (Computed Tomografi), Datortomografi eller på svenska - skiktröntgen, och MRT (Magnetresonanstomografi) en metod där man inte använder röntgenstrålar utan en magnetkamera med vilken man kan upptäcka och lägesbestämma och klassificera vissa sjukdomar och skador som är dolda el-

motiveringen för hörträning? Vad kan göras för att höja motivationen? Om det inte blir som man tänkt sig, om förväntningar på att CI skulle lösa alla kommunikationsproblem i hemmet, på arbetsplatsen eller i föreningen etc. inte blev uppfyllda? Har patienten en plan B? ”Jag lever vidare och gör det bästa av situationen?" ”Jag lär mig TSS parallellt med att jag gör CI-utredningen för att vara på den säkra sidan." ”Jag kan börja använda skrivtolk i vissa situationer." Stöd kan sökas i teamet

Malin Andersson, kurator.

ler svåra att se vid röntgen eller datortomografiundersökningar. Teamarbetet viktigt

Kurator Malin Andersson, CI-teamet Audiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Örebro, började med att tala om hur viktigt teamarbetet kring en CIutredning är. Hon berättade vilka som ingår i CI-teamet och vilka olika yrkeskategorier de representerar. Malin övergick sen till att berätta om den psykosociala delen, som berör psykologiska och sociala förhållanden. T.ex tankar, känslor, mående etc och familjerelationer, arbetssituationer, sociala situationer etc. Hur ser familjesituationen ut? Hur är boendesituationen? Finns det anhöriga där patienten kan få stöd och förståelse under en utredning, operation och inprogramering/hörträning? Hur ser arbetssituationen ut? Trivs hon/han bra på sin arbetsplats? Hur är hörselsituationen, fungerar kommunikationen med arbetskamraterna bra? Vad har patienten för fritidsintressen? Hur fungerar det hörselmässigt i dessa miljöer? Har patienten måst sluta/undvika någon hobby/aktivitet p g a hörseln?

Kuratorn ställer också frågor om patienten själv har reflekterat kring sin hörselsituation. Har den påverkat positivt eller negativt? Berättar patienten om hur svårt det är att höra eller döljer hörselnedsättningen? Har någon i närheten uttryckt att de inte gillar cochleaimplantat? Hur har patienten i så fall bemött deras åsikter? Kuratorn tar också upp frågan om tinnitus och ber om en beskrivning av hur den låter och i vilken grad den besvärar. Patienten informeras också om att en CI-operation både kan förändra tinnitusen till det bättre men även till det sämre. Man är trots allt inne i innerörat och påverkar. Förväntningar påverkar resultatet

Inte minst viktigt är att ta upp frågan om vilka förväntningar man har inför en CI-operation. Förväntningarna i sig kan påverka resultatet och hur pass nöjd man blir. Motivation: Motivation kan ses som en inre drivkraft och en vilja att åstadkomma någonting, att ta makten. Motivation kan ses både som piska och morot. Hur mycket tid är patienten själv beredd att lägga ner på hörträning? Hur hög är

Om patienten behöver stöd kan det sökas hos de olika professionerna i CIteamet. Läkaren och kirurgen kan svara på medicinska frågor, audionomer kan ge goda råd om hörtaktik, ingenjörerna kan ge de bästa tekniska lösningarna och kurator kan stötta med samtal. Innan deltagarna bjöds på lunch, fick de båda leverantörerna av CI, Solveig Stenmark, Cochlear Nordic AB och Björn Möllerström, ägare av Möllerströms Medical AB, möjlighet att informera om sina produkter. Kirurg/överläkare Ingrid Augustsson, CI-teamet, Öron/Näsa/Halskliniken, Universitetssjukhuset i Örebro, började med att gå igenom och förklara mellanörat och innerörats (cochlean) läge i skallbenet och deras olika beståndsdelar samt deras inbördes läge. Hon redogjorde för de åtgärder man vidtar för att med elektronisk övervakning undvika att skada ansikts- resp smaknerven. Patienten får dessutom alltid en antibiotikainjektion innan operationen mot pneumokocker. Man startar operationen genom att på huden markera var snittet ska läggas. Därefter friläggs skallbenet och med ett diamantborr borrar man in till örats cellsystem. Båggång, städet och ansiktsnerven identifieras och man skapar en öppning in till mellanörat. Öppningen, ca 2x3mm, ligger mellan ansiktsnerven och smaknerven. En fördjupning görs i skallbenet som bädd för implantatet. Man öppnar sedan runda fönstret där elektroden ska föras in i scala tympani. Viktigt att denna inmatning går långsamt så att det inte uppstår "svallvågor" inne i scala tympani och att dessa i sin tur orsakar skador på nervcellerna. Flera timmar lång operation

Nästa steg är att kontrollera att implantatet fungerar. Därefter sys muskelAUDIO-NYTT 4/12

tat från Med-El och Cochlear. Implantatet kontrolleras före operationen så att det säkert reagerar och fungerar. Under själva operationen, efter att kirurgen placerat implantatet i snäckan, kontrolleras att implantatet ej blivit skadat under införseln i snäckan. Man kontrollerar att implantatet har kontakt med vävnaden och i sin tur med hörselnerven, mäter upp lägsta nivå som behövs för att få en reflex från en specifik muskel i mellanörat, stapediusmuskeln, samt mäter hörselnervens respons på elektrostimulering. Inkoppling efter 3-4 veckor

Bjarne Sundström och Ingrid Augustsson.

Helge Lyckberg.

lagren och hud igen. Själva operationen brukar ta ca 2-3 timmar och därefter dröjer den ännu några timmar innan patienten vaknar. Går allt bra kommer patienten att få åka hem redan nästa dag. Ingenjör Stefan Jonasson, CI-teamet Audiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Örebro tog upp ingenjörens roll som startar när CI-teamet bestämt vilken typ av implantat som ska användas. I dagsläget använder man implanAUDIO-NYTT 4/12

Inkoppling av CI-processorn görs ca 3-4 veckor efter operationen när huden är ordentligt läkt. Patienten träffar då både ingenjören och audionomen. Först görs själva inprogrameringen av ingenjören och det tar ca 2 timmar. Därefter avslutas dagen med besök hos audionomen, som under ca en timma gör en hörträning. De första inställningar som görs handlar om att hitta den lägsta nivå, där patienten kan uppfatta en signal på varje kanal (elektrod). Sedan går man vidare och ställer in en "lagom" nivå, där signalen inte upplevs för stark. Också detta för varje kanal. Under de följande dagarna fortsätter inprogrameringen. Man kollar implantatets funktion, optimerar processorns inställning, ger patienten instruktioner för att hjälp till med tillvänjning, hantering och genomgång av tillbehör och även fortsatthörträning med audionom. Den "sista" inprogrammeringen i den första perioden avslutas med ett kuratorbesök. Efter denna första inprogramering kal�las patienten nästa gång för kontrollbesök efter 1 månad, sen 3, 6 och 12 månader. Vid dessa kontrollbesök sker fortsatt teknisk anpassning samt hörselmätningar. Finns det behov erbjuds ytterligare besök hos läkare, kurator, audionom eller ingenjör. Audionom Karin Skoglund, CI-teamet Audiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Örebro, berättade nu hur hörträningen genomförs efter det att processorn kopplats in. Det är dock flera faktorer som påverkar hur resultatet av hörträningen blir. Hörselbakgrunden, d v s tiden som hon/han levt som hörselskadad/döv och som påverkat hur hon/han minns olika ljud. Medicinska faktorer exempelvis hur många nervtrådar i hörselnerven som fungerar. Kog-

nitiv/språklig förmåga och motivation och miljö. Audionomens viktigaste uppgift är nu att hjälpa och uppmuntra patienten att komma igång med tillvänjning av sitt CI. Tipsa om olika sätt att hörselträna, ex tolka textmaterial. Svårighetsgraden på dessa textmaterial anpassas till patientens förutsättningar. Hörträningen görs både rent auditivt och audiovisuellt (man hör och avläser samtidigt). Man ger även råd och stöd kring hörselnedsättningen. Malin Andersson, återkom nu med mer information. Efter CI-operationen, efter de två veckorna med inkoppling av processorn och hörträning, inbjuds patienten till ett besök hos kuratorn. Vid detta besök tar man upp frågor som: hur har det gått med inkopplingen av processorn och hörträningen? Blev det som hon/han hade tänkt sig? Var det något som kom som en överraskning? Hur ser hon/han på framtiden? De samtalar även om patientens egna reflektioner kring att ha fått CI. Kuratorn gör även en uppföljning där man vid behov ger stödsamtal kring hur hörseln blev efter operationen, vilka förväntningar som infriades och vilka inte. Hur lång tid det tog att öva upp talförståelsen och kanske behövs motiverande samtal för att patienten ska göra de viktiga hörträningsövningarna. Praktiska frågor kring t.ex bidrag är ju en annan del av kuratorns arbete. Efter detta sista föredrag ägnades en dryg halvtimma åt frågor från deltagarna. Många tackbrev

Konferensen avslutades med kaffe och en sista chans för deltagarna att träffa leverantörerna och kanske få ett enskilt samtal med någon av föreläsarna. Vi som ordnat denna CI-konferens fick direkt efter konferensen och även veckan efter många samtal/email från deltagarna där de tackade för de mycket intressanta och givande föreläsningarna. Det framkom tydligt att konferenser med detta tema och detta upplägg varit efterlängtade. CI-gruppen och VIS riksstryrelses förhoppning är nu att andra länsföreningar skall ta kontakt med "sitt" CI-team för att tillsammans med dem kunna ordna liknade CI-konferenser. VIS CI-grupp lovar att, efter bästa förmåga, ställa upp och hjälpa till. Bjarne Sundström

bjarne.sundstrom@orebroll.se

Boris Jurisic fick utbilda lärare i audiologi.

Audionom i Afrika:

Ghana upplevelse för livet Boris Jurisic, en 24-årig legitimerad audionom från Helsingborg, arbetar för Siemens Hörapparater. Han har också erfarenhet från kliniskt arbete i Köpenhamn och brinner för utvecklande av audiologi.

nder slutet av min utbildning på Audionom-programmet vid Lunds Universitet 2010 fick jag och en kursare chansen att föreläsa för lärare som utbildade sig till speciallärare vid Malmö Högskola under en ef-

termiddag. Ämnet skulle vara audiologi och under förmiddagen hade de bjudit in en professor från University of Education i Winneba, Ghana, för att diskutera specialutbildning i Sverige och Ghana. Efter att ha spenderat en

förmiddag tillsammans med professorn, Samuel Hayford, insåg vi båda två att det finns en hel del att göra inom audiologi nere i Winneba. Han bjöd ner mig, jag tackade och accepterade hans inbjudan. AUDIO-NYTT 4/12

Luft- och benledning, maskering, otoskopi, örats anatomi och fysiologi, kommunikationsstrategier och akustik var ämnen vi behandlade. Jag hade fått med mig två otoskop från Sverige så vi kunde också ha workshops och ge lärarna möjlighet att träna på varandra. Vi pratade dock väldigt lite om hörapparater, det anpassades nämligen inga sådana i Winneba utan folk kom oftast in med ytteröre- eller mellanöreproblem som kunde lösas på annat sätt. Förutom en hel del rensning av hörselgången, remisser till läkare var där en stor användning av antibiotika. Sensorineurala problem kunde man inte göra mycket åt och att höra sämre när man blir äldre var inget problem utan sågs mest som självklart. Rehabilitering i form av till exempel hörapparater var för dyrt. Bara början på samarbetet

Den långe, ljushyade svensken blev barnens favorit.

Några veckor senare fick jag ett mail: ”Dear, Boris – are you still sure you want to come? I have a meeting with the board of directors tomorrow and I will bring it up, Kind regards Dr Hayford.” Svaret var enkelt, “of course”. Dr. Hayford arbetade på University of Education in Winneba, UEW, och till universitet hade de också en hörselklinik. Där tog de emot patienter och undervisade i audiologi samt logopedi.

från mitt möte med Dr. Hayford i Malmö. Därför var jag också lättad när jag såg att någon faktiskt väntade på mig nere i Accra, Ghanas huvudstad. Resan ut ur huvudstaden tog runt fyra timmar och sedan tog det ytterliggare en timme att komma fram till den lilla fiskar- och universitetsstaden Winneba några mil väster om Accra. Hotellet låg vid en lagun, endast 500 meter från kliniken. Underbart ställe!

Utbildning för lärare i audiologi

Mer nytta som föreläsare

Klinikchefen, Mr Offei, kontaktade mig för att berätta vad jag kunde hjälpa till med – i princip allt. De hade ett projekt igång med ett holländskt företag som gick ut på att ge lärare en ettårig utbildning i grundläggande audiologi på distans och ville ha ner mig innan första kursen skulle starta i augusti. Därför blev det inte så mycket planering utan all tid innan avresan gick åt att fixa praktiska grejer och i slutet av juni var jag iväg. Resan ner till Accra gick bra, men jag visste ju inte riktigt vad jag gav mig in på. Det hade gått mindre än två månader AUDIO-NYTT 4/12

De närmsta fyra veckorna lärde jag känna teamet som drev kliniken. Klinikchefen hade ett års audiologiutbildning från London, en pensionerad audiolog med en Master i Audiologi från USA hjälpte fortfarande till när det behövdes, sedan var där en assistent och en sekreterare. Jag började tiden där med att ta emot patienter och visa dem hur vi utförde mätningar i Sverige. Senare insåg jag att jag skulle göra mer nytta om jag istället föreläste för speciallärarna så när klinikchefen bad mig ta över undervisningen gjorde jag det med glädje.

Sista veckorna arbetade jag mest med att föra in information i de olika plattformerna på en hemsida som skulle användas för distansutbildningen. Jag hade först fått träffa Fred, som höll i projektet, och blivit insatt i hur det var tänkt att fungera. Projektet hade varit igång sedan 2007 men blivit försenat gång på gång; ”Så är det ofta i Afrika”, berättade Fred. Det visade sig senare att min resa till Ghana bara blev en början på ett långt, fortfarande pågående, samarbete kring det här projektet. I juli 2011 fick jag en förfrågan om att komma ner och hjälpa till med den sista, praktiska, kursen för de som hade gått utbildningen i ett år men kunde inte åka på grund av planer på annat håll. Önskar att det var fler audionomer som ville åka ner och fortsätta samarbetet. I slutet av min månadslånga vistelse fick jag ta över ansvaret för kliniken eftersom klinikchefen Mr Offei och Fred skulle på en konferens i Vancouver. De är minsann inte rädda för att ge någon ansvar! På så sätt var det ironiskt, jag åkte ner för att lära dem något men jag utvecklades nog mer själv. Underbara människor de där i Ghana! Alla på universitetssområdet visste att jag var där och välkomnade en med öppna armar. Har man ett intresse i att lära sig nya grejer och hjälpa andra ska man absolut ta chansen att resa till Ghana. Samtidigt finns det ju också en hel del annat att uppleva där nere. Nu ska jag iväg och planera nästa äventyr! Boris Jurisic

boris.jurisic@siemens.com

Som framgår av tabellen söker överlägset flest fortfarande hjälp hos landstinget. Delvis kan det förklaras av att det fria valet än så länge bara finns i några få landsting.

Demoskopundersökning:

Svenska folkets kunskaper och åsikter om hörselvård För första gången har en stor studie av vad allmänheten vet och tycker om hörselvården genomförts. Studien genomfördes av Demoskop på uppdrag av Svensk Hörsel. Demoskop har intervjuat 1252 personer som har besvarat ett stort antal frågor.

v dessa anger 14% att de har en egen hörselnedsättning. Det är samma andel som SCB får fram i sina årliga undersökningar av hur många som har en hörselnedsättning. Demoskops VD Anders Lindholm säger i en kommentar att "det visar att denna

undersökning är väldigt träffsäker och att de resultat som kommer fram är trovärdiga". Vissa delar av resultat kan man säga är känt sedan tidigare som t.ex. att "många söker inte hjälp" för sin hörselnedsättning. Annat i undersökningen är ny kunskap som t.ex. att "två

av tre personer anser att det ska råda valfrihet att välja hörapparat". I rapporten så görs följande slutsatser: Många söker inte hjälp. Bland dem med måttliga hörselnedsättningar eller nedsättningar beroende på ålder är det vanligt att man inte söker hjälp. AUDIO-NYTT 4/12

Ju allvarigare hörselnedsättningen är, desto sämre tycker man att hörapparaten fungerar.

Landstinget provar ut överlägset flest hörapparater.

De som fått hjälp privat är mest nöjda. De som fått hörapparater utprovade av en privat klinik är klart nöjdare än de som fått det via landstinget. Även helhetsomdömet kring bemötande och hjälp är högst av dem som fått hörapparaterna anpassade av en privat klinik. Men samtidigt ska man komma ihåg att drygt 90% fortfarande går till landstingets hörcentral eller till öronläkare. Begränsade kunskaper

Kunskaperna begränsade. Färre än hälften känner till möjligheterna att få hjälp för en hörselnedsättning. Stöd för möjligheten att välja själv. Såväl möjligheten att själv välja hörapAUDIO-NYTT 4/12

parat från en given bidragsnivå, som möjligheten att själv kunna betala någonting för en annan hörapparat ges ett tydligt stöd. Skillnaden mellan tandvård, optiker och sjukgymnastik där valmöjligheterna finns och hörselvården där det som regel inte finns uppfattas som fel och orättvist. En av frågorna som tas upp är "Hur bra tycker du att din hörapparat fungerar?" och detta redovisas i olika miljöer från "i samtal med en person inomhus" till "i en miljö med mycket sorl exempelvis en restaurang". Svaren på det kanske inte är överraskande. Man är mest nöjd med sina hörapparater i en lättare ljudmiljö.

Det som kanske är mer överraskande är att när man jämför personer som fått sina hörapparater vi landstinget jämfört med dem som gått på privat hörselklinik så är dem som gått privat "signifikant nöjdare" i alla lyssningssituationerna. De med lättare hörselnedsättning är nöjdare med det bemötande och den hjälp de fått jämfört med dem med grava hörselnedsättningar. Åtta av tio personer instämmer i att det är ett allvarligt problem med en hörselnedsättning och att det begränsar möjligheterna till ett fullvärdigt lic. Bland dem som har egna erfarenheter av hörselnedsättning så anser tre av fyra att många skäms för sin hörselnedsättning och därför inte söker hjälp. Det finns en stor efterfrågan att få välja hjälpmedel (hörapparater) själv. Tre av fyra anser att det borde vara möjligt att själv välja hörapparater, samtidigt som man anser att det ska vara möjligt att lägga till pengar om man vill ha något annat än det som landstinget finansierar. En klar majoritet anser också att det är orättvist att hörselvården inte har samma valmöjligheter som t.ex. tandvård eller sjukgymnastik. Bättre tillgång och utbud av hörselvård efterfrågas. Mycket av det som undersökningen tar upp kanske många har anat, men inte kunnat belägga. Genom denna undersökning så ökar kunskapen om allmänhetens kunskaper om hörselvården och deras önskemål om hur det borde vara. Börje Ohlsson

Trenden med portabla system som ersättare för system i fasta installationer. Produktskisserna ska ses som principiella.

Auditiv miljö, trender för barn och skolelever Några faktorer som påverkar delaktigheten i skolan för elever med hörselnedsättning – försök till trendbeskrivning. 32

AUDIO-NYTT 4/12

ra delar är det pedagogik och ljud- och ljusmiljö. Användning av hörteknik kan relateras till hur delarna samverkar och stödjer varandra och helheten påverkar möjligheten att lyssna, höra, förstå och komma ihåg det sagda. Kort sagt, att lära nya kunskaper. Bemötande och ljudmiljö

Elever med hörselnedsättning uttrycker att de viktigaste faktorerna för deras delaktighet i skolan är lärarnas sätt att bemöta och undervisa samt skolans ljudmiljö. Som tredje faktor lyfter eleverna fram fungerande hörteknik (Coniavitis Gellerstedt, 2006). Intressant nog anser elever, som använder hörteknik, att lärarnas sätt att undervisa och lugn ljudmiljö har större betydelse för delaktighet än fungerande hörteknik. Kanske oväntat men logiskt eftersom okunnig användning av hörteknik inte kan kompenseras av hörapparaten. Nya förutsättningar i pedagogiskt arbete, hörteknik och föränderligt pedagogiskt och tekniskt stöd innebär att den auditiva miljön är i ständig förändring. Elevgruppen

I förskolan, grundskolan och gymnasiet finns ca 4200 barn och elever som förskrivits hörapparat varav 2400 även förskrivits hörteknik (STAF 2010). En del av elevgruppen finns i anpassade undervisningsmiljöer men mer än 80 procent finns i verksamheter där undervisningsmiljöer sällan är anpassade till elevgruppens behov (Hörselskadades Riksförbund 2007, SOU 2011:30). Vilken typ av hörteknik har eleverna?

render för hörteknik till barn och elever i skolan kan beskrivas i termer av teknikutveckling och i olika tekniska kvalitéer. Men trender kan också beskrivas med utgångspunkt i hur hörtekniken används av barn och elever. Kanske att en beskrivning baserad på det senare perspektivet är mest relevant eftersom det kan hjälpa oss att förstå i vilken utsträckning hörtekniken gynnar barns och elevers delaktighet i skolan. Hörteknik i undervisningssammanhang är en del av helheten auditiv miljö. And AUDIO-NYTT 4/12

Hörteknik i skolan har sedan 80-talet i huvudsak utgjorts av trådlösa system och varit baserat på bredbandiga stationära system som gett förutsättningar till god ljudkvalité, driftsäkerhet och anpassning till arbetssättet i klassrummet. Under 2000-talet har ett teknikskifte skett där portabla smalbandssystem succesivt ersatt stationära bredbandssystem. 2010 utgjordes hälften av förskriven hörteknik av portabel smalbandig radioteknik (vanligen mini-FM-system). Andra hälften utgjordes av bredbandig stationär radioteknik, baserat på teleslinga (STAF 2010). Mellan de två vägvalen finns en skiljelinje som rör ljudkvalité, driftsäkerhet och inte minst anpassning till pedagogiska behov. Skillnaderna och dess konsekvenser diskuteras i Audionytt 4/09. Det enda vi med säkerhet kan säga är att lösningarna, beroende på tekniska egenskaper, ger olika förutsättningar

till driftsäkerhet, ljudkvalité och anpassning mot pedagogiska behov. Anledningen till teknikskiftet är oklar och effekterna inte utvärderade. Under senare delen av 2000-talet har ett antal nya hörtekniska produkter introducerats på marknaden. Flera av dem är portabla system och mycket tyder på att de snabbt ökar i andel. I likhet med miniFM-systemen har inte heller dessa produkter utvärderats i pedagogiska sammanhang innan de tas i bruk i skolverksamheter. System som förskrivs är i regel tillverkarspecifika vilket medför att det är svårt att kombinera olika fabrikat. Produkternas komplexitet tilltar och ställer krav på att användaren har ingående kunskaper om användning och hantering av produkterna. Trend: Andelen portabla system fortsätter att öka. Kompabilitet mellan olika fabrikat minskar. Produkternas komplexitet tilltar med ökade krav på användarna. Vem har kostnadsansvar för hörteknik?

I kommunala- och fristående skolor är anpassade undervisningsmiljöer ett delat ansvar mellan landsting och skolhuvudman. Sedan riksdagsbeslut 1983 har landstingen kostnadsansvar för hörteknik (ex. vis. slingförstärkare och mikrofoner). Där i ingår också sådan utrustning som behövs för att elevens personliga hjälpmedel skall fylla sin funktion... Medan skolhuvudmannen ska svara för lokalanpassningar så som anpassad akustik. (Proposition 1982/83:174, SOU 1981:23) Ett par utredningar (Hjälpmedelsinstitutet, 2008, SOU 2004:83) har under 2000-talet belyst frågan om kostnadsansvar men några nya riksdagsbeslut har inte tagits i frågan. För närvarande pågår, på flera håll i landet, diskussioner om vem som ska betala hörteknik till elever i inkluderande verksamhet. Lösningarna ser olika ut i olika landsting. Vissa landsting svarar för hela teknikbehovet, andra svarar för delar och något landsting står för enbart fritidshjälpmedel. I det senare fallet ansvarar skolhuvudmannen för att lösa teknikbehovet i skolan. Trend: I samband med diskussioner kring kostnadsansvar, mellan olika huvudmän, förskjuts ansvaret för val och inköp av hörteknik, från hörselvård till skolhuvudman. Användning av hörteknik

Under åren 2001-2006 har andelen elever, som använder hörteknik i inkluderande skolverksamhet, minskat från 33

58 procent till 36 procent (Bergkvist, 2001, Coniavitis Gellerstedt, 2006). Siffrorna gäller elever som förskrivits hörteknik för skolbruk. En mindre undersökning av A. Richmond från 2010 indikerar en fortsatt minskning och stärker trenden ovan. Trenden har i stort sett varit synkroniserad med ett brett teknikskifte (se bild ovan). Orsaken till minskad användning av hörteknik är okänd men bidragande orsaker kan exempelvis vara hörteknik med bristande tekniska kvalitéer och/ eller teknik som inte matchar pedagogiska behov. Trend: Minskad användning av hörteknik i skolan under 2000-talet. Kunskaper om hörteknik

Svensk Teknisk Audiologisk Förenings enkätundersökning av hörselvårdens tekniska stöd till barn med hörselnedsättning (STAF 2010) visade att hörselvården, i den kartläggningen, inte gjorde några utvärderingar av hörteknik av vetenskaplig karaktär. De utvärderingar som gjordes var för internt bruk och spreds sällan till andra verksamheter. Kanske var detta ett tecken på resursbrist och att tid inte fanns till att utvärdera hörtekniken. Att inte följa upp och utvärdera hur tekniken fungerar, tekniskt och pedagogiskt, innebär att hörselvårdens kunskap inom området är svår att underhålla och utveckla. I dag kan vi se att hörselvården delvis har svårt att möta förfrågningar om skolans auditiva miljö från kommunala och andra skolhuvudmän. På grund av bristande kunskap gör kommuner felinvesteringar. Ett aktuellt exempel (våren 2011) är en nybyggd kommunal ”hörselskola”, som inte planerats med hänsyn till projekterad hörteknik. När lokalerna skulle tas i drift av lärare och elever kunde hörtekniken inte användas på avsett sätt. Ett annat aktuellt exempel är en skolverksamhet, som för fyra inkluderade elever med hörselnedsättning, utrustat drygt etthundratio klassrum med okorrelerade teleslingor med tillhörande förstärkarutrustning. Båda exemplen speglar konsekvensen av kunskapsbrist. Trend: På grund av svårigheter för hörselvården att underhålla och utveckla kunskaper inom det skolaudiologiska kunskapsfältet finns risk för ökade svårigheter att möta förfrågningar om skolans auditiva miljö från skolhuvudmän. Skolans ljudmiljö

Generellt sett har hörselvården ett stort

kunnande och lång erfarenhet av akustikfrågor och har bistått kommuner och andra med akustikmätningar samt gett förslag till åtgärder. Allt i syfte att skapa bra förutsättningar för tekniska hörhjälpmedel att fungera i. Bakgrunden till engagemanget är att funktionen i tekniska hörhjälpmedel påverkas av ljudmiljön och därmed nyttan av förskrivningen. Skolans ljudmiljö är dock ett ansvar för skolhuvudmannen men som i regel saknar kompetens inom området. I ett försök att föra initiativet kring akustikåtgärder i skolan till skolhuvudmannen, har landsting börjat ta betalt för akustikkartläggningar. Som exempel kan nämnas effekten för ett landsting där antalet akustikutredningar sjunkit från ca tvåhundra per år till noll (STAF 2010). Tyvärr är det inte visat att annan aktör gör hörselvårdens tidigare akustikutredningar. Elever med hörselnedsättning riskerar att hamna i miljöer som inte är akustiskt anpassade eller i miljöer som är felaktigt anpassade med negativa konsekvenser för taluppfattning.

Felaktig akustikreglering får konsekvenser för alla. Trend: Hörselvården minskar sina åtaganden när det gäller akustikutredningar. Fler elever hamnar i miljöer som inte är anpassade akustiskt. Aktörer

Hjälpmedelsinstitutet (tidigare Handikappinstitutet) har svarat för provning och utvärdering av tekniska hörhjälpmedel. Tillsammans med dåvarande Sjukvårdshuvudmännens upphandlingsbolag (SUB) genomfördes centrala upphandlingar med nationella kravspecifikationer. Syftet var att på så sätt stödja hörselvården i val av lämpliga produkter, bland annat till eleverna. Tillverkare har svarat på anbudsförfrågning och lämnat in produkt till Hjälpmedelsinstitutet för provning. I mitten av 2000-talet upphörde större delen av provverksamheten och de centrala upphandlingarna. Någon motsvarande nationell funktion har inte ersatt Hjälpmedelsinstitutets tidigare roll som utvärderare. Idag görs upphandlingar regionalt och AUDIO-NYTT 4/12

den utvärderande rollen, om än inte klart uttalad, är flyttad till landstingen. Aktörer som tillverkar och säljer hörteknik blir fler liksom de som visar/lånar ut/demonstrerar produkterna. Aktörer kan exempelvis vara verksamheter som audiologiska kliniker, skoldatatek och säljare/firmor och målgrupper är föräldrar, barn, elever, lärare och skolledare. Eftersom samordnad utvärdering av produkters egenskaper och kvalitéer saknas blir det elever och lärares roll att utvärdera tekniken. Att elever och lärare fått denna roll är dock inte alltid tydligt och är dessutom en tveksam ordning. Lärare som själva inte lyssnar via hörtekniken är beroende av att eleverna meddelar om något inte fungerar. Dessvärre är det inte helt självklart att elever meddelar brister i hörteknik (Holmberg 2009). Det är därför oroande att ansvaret hamnar hos elever och lärare. Trend: Fler aktörer och bredare utbud av tekniklösningar med ökad variation i olika kvalitéer såsom ljudkvalité, driftsäkerhet och funktionalitet. Ökat ansvar för elever att utvärdera och rapportera brister i nya produkter som förskrivs. Kommunalt hörselpedagogiskt stöd

Specialpedagogiskt stöd från ambulerande hörsellärare har minskat över tid. 2006 fanns stödet, statistiskt sett, bara i varannan kommun (Hörselskadades Riksförbund 2007). Reellt innebär det att hela län saknar denna eller motsvarande resurs. Till bilden hör också att tidigare kommunala hörsellärartjänster förändras till generalistroller i specialpedagogiska team. Brist på hörselpedagogisk kompetens kan exempelvis ses i teknikinvesteringar som inte kan användas på grund av att fortbildningsinsatser och handledning eller hörselpedagogiskt stöd saknas till arbetslag och skolansvariga. Sedan höstterminen 2012 har utbildning av specialpedagoger, med inriktning döv/hörsel, startat i Stockholm och Örebro. De första studenterna examineras våren 2015. Trend: Antalet ambulerande hörsellärare eller motsvarande resurs minskar. Mottrend: En nystartad utbildning med inriktning döv/hörsel för specialpedagoger kan innebära att trenden långsamt börjar bromsas upp kring 2015 och senare vändas. Eftersom hörselvården i begränsad omfattning utvärderar hörteknik, minskar samlad överblick och kunskap. Samlad kunskap ersätts av tillverkares specifika AUDIO-NYTT 4/12

kunskaper om egna produkter. Utvärdering av produkter görs av tillverkarna själva med syftet att visa egna produkters egenskaper i förhållande till konkurrenter. Exempel på sådana utvärderingar är Deltarapport (2010), Phonak Field Study News, (2011), Smirnov (2011). Tillverkare designar tester och uppdrar till olika forskningsinstitutioner att utföra dem. Färgat av institutioners namn används testrapporter i marknadsföring av produkter. Trend: Test och utvärderingar, designade av tillverkarna, kan bli vanligare i informationsmaterial till olika förmedlare av hörteknik och användare. Kanske finns en allmän förväntan att ny hörapparatteknik innebär att fler barn och elever använder hörapparat i skolan. Men under 2000-talet kan vi se att användningen, bland de som förskrivits hörapparat, har minskat från 88 procent till 67 procent (Bergkvist, 2001, Coniavitis Gellerstedt, 2006). En förklaring kan vara den allt bullrigare ljudmiljön samtidigt som utveckling av hörapparaters förmåga att sortera fram relevant tal ur pratbuller har varit mycket begränsad under hörapparatens digitala era. Trend: Minskad användning av hörapparater i skolan under 2000-talet. Sammanfattning

Vi har under 2000-talet sett en trend där andelen elever med hörselnedsättning, som vill/kan använda sina hörapparater i skolan minskat. Det samma gäller användningen av hörteknik. Det kan innebära att behovet av specialpedagogiskt stöd till skolhuvudmän och skolverksamheter är ökande i omfattning. Det återspeglas emellertid inte i Specialpedagogiska skolmyndighetens statistik. I stället indikerar statistiken att få har kännedom om den problematik som återges i trendbeskrivningen ovan. Den samlade bilden av trenderna gör att vi måste fråga oss i vilken utsträckning elever, som är beroende av hörteknik, är delaktiga i skolarbetet. Men förhoppningen är, att en förståelse av trender och dess konsekvenser, på sikt bidrar till positiv utveckling av samhällets insatser på området. Håkan Bergkvist

hakan.bergkvist@spsm.se

Tekniska hörhjälpmedel är samlingsbegrepp för hörapparater och hörteknik. Begreppet hörapparat används som samlings begrepp för bakomörat apparat, cochlea implantat, benförankrad hörapparat m.fl.

Begreppet hörteknik avser den teknik som kompletterar användning av hörapparat. Begreppen bredband och smalband avser ra dioöverföringens bandbredd. Skoldatateken organiserar kommunal över gripande verksamhet som ansvarar för och arbetar med IT och specialpedagogik och bistår med visning, provning och korttidsut lån av kompensatoriska hjälpmedel. Begreppet landsting innefattar även regioner. Referenser: Bergkvist, H. 2001. 74 röster om skolan: Att vara hörselskadad individualplacerad i år 7, 8 eller 9: Örebro: Specialpedagogiska institutet. Bergkvist, H och Gustafsson, A. 2009. Teknik och pedagogik - vart är vi på väg? Audio-nytt 36(4): 32-33. Coniavitis Gellerstedt, L. 2006. Om elever med hörselskada i skolan. Örebro: Specialpedagogiska institutet. Delta Rapport A900306, 2010-11-02. Sammenligning af T, FM og Dynamisk FM Hjälpmedelsinstitutet. 2008. Vems är ansvaret för hjälpmedel i skolan? Hjälpmedelsinstitutet http://www.hi.se/Publicerat/Hjalpmedelsverksamhet/Vems-ar-ansvaret-for-hjalpmedel-i-skolan/ Hämtad 2012-10-05 Holmberg, S. 2009. Hur fungerar skolhörselteknisk utrustning som skall användas av integrerade hörselskadade elever? Föredrag vid konferensen Tema Hörsel, Jönköping, 090513-15. Hörselskadades Riksförbund, HRF. 2007. äh, det var inget viktigt… om hörselskadades situation. Phonak Field Study News, January 2011, Digital or Dynamic FM? – Which gives better speech understanding in noise? Field Study News, januari 2011. Proposition 1982/83:174, sid 9 Om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, m.m. http:// www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Forslag/ Propositioner-och-skrivelser/om-vissa-ersattningar-till-sju_G603174/?text=true Smirnov, S. 2011, Comparison test of Phonak SmartLink FM transmitter vs Comfort Digisystem Microphone MD10. Department of Electrical and Information Technology, Lund University, Sweden. http://www.comfortaudio.com/sv/wp-content/ blogs.dir/8/files_mf/project_report_short.pdf Hämtad 2012-10-23 SOU 1981:23 Tekniska hjälpmedel för handikappade. Betänkande från integrationsutrednigen. Stockholm: Utbildningsdepartementet. SOU 2004:83 Hjälpmedel. Betänkande av LSSoch hjälpmedelsutredingen. Stockholm: Fritzes. SOU 2011:30. Med rätt att välja. Flexibel utbildning för elever som tillhör specialskolans målgrupp. Stockholm: Fritzes STAF 2010. Tekniskt stöd till barn med hörselnedsättning. En enkätundersökning av hörselvårdens resurser till barn i förskola och skola. http://www.s-t-a-f.org/publikationer/staf-rapporter-5358539 Hämtad 2012-11-12

Interacoustics

Videonystagmografi (VNG)

Heltäckande lösningar för balanstestning Nydiag 200 roterande stol är helt integrerad med VNG för grundliga vestibulära utredningar. VN415/VO425 FireWire® VNGsystem ger detaljerad information för professionella balansutredningar.

VF405 Video Frenzel ger idealiska förhållanden för observation av ögonrörelser.

Air Fx kalorisk luftstimulering erbjuder otoskop med belysning samt förstoring.

Aqua Stim kalorisk vattenstimulering med LED-belysning och startknapp i handtaget.

Interacoustics® ®

Internationellt: www.interacoustics.com | info@interacoustics.com

leading diagnostic solutions

Sverige: Oticon AB | Tel: 08 545 227 50 | Fax: 08 545 227 51 | mail@oticon.se | www.oticon.se FireWire och FireWire-symbolen är ett Apple Computer, Inc. trademark, registrerat i USA och andra länder. FireWire-logotypen är ett trademark som ägs av Apple Computer, Inc.