Issuu on Google+

Nr 1-2 2013 Årgång 40

AudioNYTT

Nya rön om temporär hörselnedsättning

INTERNET -nytt forum för rehabilitering?

HUSK går vidare

Historien bakom Stingerfonden


Sju generationer med nedsatt hörsel Doktorsavhandlingen Lära och Leva: Kunskapsutveckling hos personer med en ärftlig dövhet/hörselnedsättning, lades fram vid Stockholms universitet fredagen den 8

S I D A N T V Å

mars av Anna-Carin Rehnman, universitetsadjunkt vid specialpedagogiska institutionen. vare familjernas bildningstradition och hörseltekniska hjälpmedel. Det fanns dock inte något samband mellan hur grav deras hörselnedsättning var och deras förmåga att genomföra högre studier.

Rehnmans utgångspunkt var en för henne okänd släkt där det efter en kartläggning framkom att sju generationer i följd haft och har nedsatt hörsel eller varit döva. Den förste i denna släkt föddes 1816 och genom källstudier och intervjuer har hon följt alla generationerna fram till idag. Syftet med studien var att studera kunskapsutvecklingen hos dem som ärvde denna dövhet/ hörselnedsättning och belysa vilken betydelse samhällets undervisningssystem hade för de olika generationerna.

Mobilsystem för hörselskadade

Stort litteraturintresse

Något som framkom var att undervisning av barnen i hemmet och läsning av all slags litteratur präglat familjerna och att det har funnits en stark drivkraft och förmåga att utveckla olika slags kunskaper i de olika generationerna. Familjerna utvecklade även en kommunikativ praktik som utgick från dem som hörde sämst eller inte alls. Förmågan att avläsa det talade språket i

denna släkt utvecklades genom att de hörde och lärde sig ett talat språk som barn. Som barn blev de även avlästa i sitt eget tal innan de själva behövde avläsa andras tal. Språk och ordförråd utvecklades genom att de läste mycket.

När generationen som var född omkring 1920 ville ta del av högre studier blev de hindrade enbart på grund av sin dövhet/hörselnedsättning. Föst i generationen född på 1950-talet kunde flertalet genomföra högre studier tack

Lynx Mobile - världens (så långt vi vet) första varseblivningsystem som fungerar direkt i mobiltelefonen. Det här gör att man som hörselskadad kan få händelser i omgivningen i en apparat de redan bär med sig och slipper på så vis massa extragrejer. Lynx Mobile lanseras i första versionen som ett arbetstekniskt hjälpmedel. Det tillverkas av Transistor.

Världens första single unit-processor för cochleaimplantat MED-EL meddelar att deras nya audioprocessor Rondo för cochleaimplantat nu fått FDA-godkännande och CE-märkning. Den nya, kompakta processorn har kombinerat spole, styrenhet och batteri till en enda enhet som inte behöver sitta i direkt anslutning till örat. Rondos design gör att den är bekväm, kompakt och lätt att bära för användaren och samtidigt enkelt kan gömmas under håret. Eftersom örat lämnas fritt är den en lämplig audioprocessor för personer som bär glasögon regelbundet. Audioprocessorn fästs till implantatet genom en magnet som finns tillgänglig i fyra olika styrkor. Rondo har varken öronkrok eller separat spole och sladd samt består av färre delar, vilket att gör att slitaget minskar avsevärt. Rondo baseras på samma beprövade processorplattform som Opus och använder sig av samma teknik - Automatic Sound

Management och FineHearing - som ger en överlägsen prestanda. Den har en integrerad spole, fyra olika program och fungerar med fjärrkontrollen FineTuner. Audioprocessorn drivs av tre luftzink-batterier, med en beräknad batteritid på 75 timmar. Den kan bäras av alla som använder MED-ELs cochleaimplantat och kommer att finnas i fyra olika färger (antracitgrå, nordisk grå, creme och elfenben). Innsbruckbaserade MED-EL Medical Electronics är en världsledande leverantör av hörselimplantat. Familjeföretaget är en pionjär inom industrin. De båda österrikiska forskarna Ingeborg och Erwin Hochmair utvecklade världens första mikroelektroniska cochleaimplantat med flera kanaler 1977. Cochleaimplantatet var och förblir den första ersättningen för ett mänskligt sinne, hörselsinnet.


Fantastiska hjälpmedel Traveltim

PowerTel 580 Combo Första gången på svenska marknaden: en fast och en trådlös telefon – en fenomenal kombination! Båda telefonerna har inbyggd hörselslinga och extra förstärkt lurvolym upp till +35 dB. Den fasta telefonen har en ”läs nummerfunktion” med talande knappar. Lättlästa skärmar och stora knappar gör detta till en vinnare. Bra för dem som:

• Har nedsatt hörsel • Har nedsatt syn • Vill ha flexibilitet

Art.nr 766849 Pris: 1895 kr Vid köp av denna produkt rekommenderar vi även NL100 halsslinga.

PowerTel 60 Plus Vill du ha något mer utöver det vanliga? Den här telefonen låter 1000 gånger högre än vanliga telefoner. Volym upp till +60 dB. Bra för dem som: • har kraftigt nedsatt hörsel • Bär hörapparat • Vill ha snabbvalsknappar

En modern, liten och pålitlig väckarklocka. TravelTim är en elektronisk klocka som visar tiden digitalt. Den väcker dig med en ljudsignal, med vibrator eller med blinkande ljus. Du kan skjuta upp väckningen 8 minuter med hjälp av Snoozefunktionen. En extern vibrationskudde går att ansluta till 3,5 mm-jacket på TravelTim. Bra för dem som:

• Har svårt att vakna • Vill ha en liten och smidig väckarklocka

Art.nr 764065 Pris: 540 kr Vid köp av denna produkt rekommenderar vi även DingDong.

Art.nr 766858 Pris: 1395 kr Vid köp av denna produkt rekommenderar vi även: PTV100 vibratorkudde, DingDong.

Läs regelbundet vår blogg på blogg.horsam.se

telefon kundtjänst 08-590 00 460  www.horsam.se


EN FOND MED STING I innehåll Stingerfonden är ju ett välkänt begrepp i den audiologiska världen. Men hur många känner till bakgrunden? Det är en smått fascinerande historia som vi kan berätta om i det här, årets första nummer av AudioNytt. Inte minst historien om hur det egentligen gick till när fonden döptes...

K O M M E N T A R Den E uppmärksamme läsaren har redan sett på omslaget att tidningen nu är inne N förstås på sitt fyrtionde år. Ett jubileum så gott som något!

Hört & hänt – Generande bieffekter

5

stingerfonden – Tvärvetenskap ledordet

6

husk – Nytt pedagogiskt material

10

klassifikationssystem – ICF Core Sets 13 Buller – Nya rön

14

hörapparater – Vilken kan man få?

17

staf 2013 – Högt tempo i Falun

18

kungligt besök – Silvia på Silviaskolan

21

Mellanörat – Eriksholmskonferens

24

internet – Nytt rehabforum

26

nicaragua – Svensk hjälp till dövskola

30

assr-mätningar – Jämförande studie

32

Villa Forum Audit um, där Stingerfon dens stipendiater forska i skön och kan avkopplande miljö .

REDAKTION

Kontaktpersoner utomlands: Danmark: Audiolog Ture Andersen, Odense. E-post ture.andersen@fyns-amt.dk

Utgivningsplan/publishing schedule: Nr/issue no. 1-2 materialdat/deadline 15 april Nr/issue no. 3 1 juli Nr/issue no. 4 25 nov

Finland: Tapani Jauhianien, Audiologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Helsingfors. E-post tapani.jauhianien@welho.com

Text: Börje Ohlsson, Box 89, S ­ -­273 22 Tomelilla. Tel. 0708/626 176, fax 0417/312 61.

Ansv. utgiv: Kjell Alenius, Hörsam. Redaktion och e-postadresser: Kjell Alenius, kjell.alenius@horsam.se Jonas Brännström, jonas.brannstrom@ med.lu.se Helene Ljung, helene.ljung@audionomerna.se Peter Nordqvist, peter.nordqvist@horselbron.se Börje Ohlsson, borje@audionytt.se Stefan Stenfelt, stefan.stenfelt@liu.se Inger Uhlén, inger.uhlen@karolinska.se

Norge: Einar Laukli, Höresentralen, Universitetssykehuset, Tromsö. E-post: einar.laukli@unn.no Prenumeration/adressändring: Laes-Magnus Jansson, Fjällskärs Gård, 611 97 Stigtomta, 0155-590 90. 070-897 96 60, ­e-post larsmagnus@tidochsmycken.se Annonskontakt/advertising contact, materialadress/adress for material: Mikael Törneman, mikael@audionytt.se, tel.+46 (0)73 22 93 222 För icke beställt material ansvaras ej.

Redaktionen förbehåller sig rätten att ej införa annonser som strider mot tidningens syfte och etik.

Distribution: Audio Nytt distribueras och ägs av Hörsam, Box 603, S-194 26 Upplands Väsby. Tel 08-590 00 450.Fax 08-590 00 490. Tryckeri/printer: AB Ystads Centraltryckeri, Ystad Telefon: 0046-(0)41173610 Telefax: 0046-(0)41117353

ISSN 0347-6308.

Nr 1-2/13. Årgång 40. Upplaga: 3.500 ex. Tryckt på miljövänligt papper.


Hört & Hänt

Dessa generande bieffekter... ”Jag har inget emot att bli gammal”, skrev Agatha Christie i en av sina böcker. ”Det är bara de där generande bieffekterna som irriterar mig…”

S

å sant, så sant. Agatha Christie blev 86 år gammal. Huruvida hon hörde dåligt på gamla dar är för mig obekant. Men mina egna generande bieffekter började redan strax efter jag fyllt 50. Förutom att jag ständigt rev upp brallorna på alla taggtrådsstängsel man tidigare så lätt svingat sig över under jakter i storskogen, började hörseln svikta. Dags för hörapparat

En öronläkare, som behandlade mig för ett kroniskt exem i hörselgångarna, ifrågasatte en dag om jag verkligen hörde som jag skulle. Ett test visade att jag drabbats av ”en tidig hörselnedsättning”. Delar av mitt hörregister var borta. Så det blev till att skaffa sig hörapparat. Den första apparaten jag fick har inte gått till historien för sina sofistikerade, tekniska kvaliteter skull. Jag minns när vår engelska bulldog ”Astrid”, med sin feldimensionerade hundkropp, ”skuttade” uppför trappan i huset. Hade jag hörapparaten inne, lät det som om någon av döttrarnas hästar rymt från stallet och var på väg att ta sig upp på andra våningen i bostadshuset. Turboapparater

Nu skall ärligt erkännas att det blivit bättre. Mycket bättre till och med. Med de två ”turboapparater”, som jag numera har i öronen – och som jag bekostat själv, då mitt landsting har en iskall inställning till oss hjälpmedelsbrukare – kan jag till AUDIO-NYTT 1-2/13

kulerad, för att sedan snabbt återfalla i vanligt oartikulerat babbel. Tant Berta var inget undantag. Vattenkaraff i knät

Agatha Christie? Tant Berta?

och med gå på fest och vara social. Det var en ren omöjlighet på 1990-talet. Slamriga och bullriga lokaler, människor som talade högt och i munnen på varandra (vilket folk plägar göra efter några glas på en fest), var miljöer där inga brukare av hörapparater hade att göra. Om man inte blivit en fena på att läsa läppar förstås. Ett måste-bröllop

Just det här bröllopet kunde jag bara inte tacka nej till. Det hade allvarligt sargat mitt redan luggslitna rykte i hustruns släkt. ”Dom kommer säkert att placera mig bredvid tant Berta, 86”, suckade jag uppgivet inför hulda hustrun. Berta var släktens krutkärring, tröttsamt pratsam och en född besserwisser. Hon var den sista jag ville genomlida en fem timmars bröllopsmiddag med. Naturligtvis fick jag tant Berta till bordet. Det började med att hon kal�lade mig ”Herr Magnus”.

Troligtvis som någon markering jag inte ens brydde om att fundera över. Tant Berta hade varit lotta under andra världskriget, och med samma förtjusning som ett gäng salongsrökiga gubbar älskar att berätta lumparminnen för varandra (och även andra), malde hon på med ”lottahistorier” ur sitt glasklara minne. Enda andrummet jag fick, var när några av de oräkneliga kamraterna till brudparet kände sig manade att hålla alltför långa tal och blottlägga det ena mer pinsamma uppväxtäventyret efter det andra. Då behövde jag inte ens anstränga mig att lyssna. Ni som läser det här, och eventuellt måste bära hörapparat, vet vad jag talar om. Ni har säkert lärt er att först berätta för er bordskavaljer att ni bär hörapparat och därför har lite svårt att uppfatta alla samtal. Bordskavaljeren, som naturligtvis är utrustad med hyfs och ton, kommer första fem minuterna att vara mycket, till och med överdrivet arti-

Det fanns naturligtvis olika sätt att lösa situationen. Ett är att vrålstirra bordskavaljeren i munnen och med intensiv koncentration försöka särskilja konsonanter och vokaler med lite hjälp av läppläsning. Men det är en kvalificerad och tröttsam metod. Det enklaste var förstås att låtsas höra. Att nicka lite då och då och skjuta in ett ”ja” här och där – när man tror att det passade. Det brukar fungera bra om samvaron inte blir för lång. Eller om kavaljeren ställer en fråga, förstås. Vid längre sittningar brukar man dock förr eller senare skita i det blå skåpet. Vad som fick tant Berta, 86, att burdust resa sig, ta vattenkaraffen på bordet och hälla i mitt knä, har jag aldrig fått något svar på. Hon vägrade, ända in i det sista, att tala med mig. Ställde hon en fråga? Svarade jag fel? Who knows. Who cares. Jag fick lyckligtvis legitima skäl att lämna festen i mina blöta byxor. Sedan denna olycksaliga bröllopsmiddag, ryktas det ännu om vad som verkligen utspann sig vid vårt bord, mellan tant Berta och mig. Släkten är stor, så det finns oändliga versioner. Det är nog bara jag som inte vet… Lars-Magnus Jansson

5


tyrelsen för Stiftelsen för audiologisk forskning: Anders Ringdahl, Thomas Hutchins, Björn Israelsson, Soly Erlandsson, Stephan Mangold, Maud Eriksson-Mangold och Arne Leijon.

Stingerfonden:

Tvärvetenskap ledordet bakom stiftelsen Stiftelsen för audiologisk forskning i Göteborg (Foundation for Audiological Research in Göteborg, FAR) bildades den 2 december 1982 med Chalmers Tekniska Högskola som huvudman. Stiftelsen har sitt ursprung från den tvärvetenskaplig forskargrupp som bildades 1979 med syfte att utveckla den multiprogrammerbara hörapparaten Det ekonomiska fundamentet för stiftelsen var donationen av patentet "Programmerbar hörapparat för olika lyssningssituationer" (donerat av Stephan Mangold, Arne Leijon och Björn Israelsson). Forskargruppen fortsatte forskningen inom de patenterade produkternas användningsområden och bildade stiftelsens styrelse. 6

AUDIO-NYTT 1-2/13


Gunnar Arnbrinks Stiftelse Delar årligen ut medel till stöd för forskning och utveckling inom audiologi. Stödet utgörs främst av personliga stipendier, även till post doc. samt medel för forskningsassistans. Ansökan på särskild blankett skall jämte bilagor vara Fonden tillhanda på adress nedan senast 2013-09- 02 Ansökningsblanketter kan rekvireras per telefon, eller på www.orebroll.se/AudF/verksamhet/blanketter/Arnbrink Tel: 019 / 602 37 99 E-post erik.borg@orebroll.se Fondens utdelningsbeslut meddelas under september månad 2013. Ytterligare upplysningar: Professor Erik Borg Tel. 0587-700 68 Gunnar Arnbrinks Stiftelse c/o Audiologiskt forskningscentrum, Att: Professor Erik Borg Universitetssjukhuset 701 85 Örebro Stiftelsen förvaltas av Karolinska Institutet _______________________________________________________________________________ ___________

SAS-Arnbrinks Utmärkelse till en Doktorsavhandling av hög kvalité inom hörselvetenskap/ audiologi som framlagts under åren 2011-2013 Vinnande avhandling presenteras vid SAS-dagen den 7:e november 2013 Samtidigt med utmärkelsen utdelas en penningsumma om 10.000 kronor Avhandlingarna bedöms av en priskommitté bestående av: Prof. Berth Danermark, Doc.Elina Mäki-Torkko, Prof. Stefan Stenfelt Avhandlingar insändes på adress nedan, senast 2013-08-05 Gunnar Arnbrinks Stiftelse c/o Audiologiskt forskningscentrum Att: Ann-Marie Helgstedt Universitetssjukhuset 701 85 Örebro

AUDIO-NYTT 1-2/13

7


Villa Forum Auditum på ön Brac i Kroatien.

P

å en badstrand i Australien kom så Stingerfonden till: -Vi spånade litet över vad fonden skulle heta, berättar Stephan Mangold, i dag 61 år ung och fortfarande i full färd med forskning på sitt specialområde, el och elektronik. Just nu forskar han om lågspänd likström. 48 volt kan tänkas räcka för de flesta ändamål. Att det idag ter sig rätt omöjligt att sänka från 230 volt till 48 bemöter Stephan raskt med: -Ska varje hörcentral ha en egen dator? Är ni inte kloka! -Så lät det för 30 år sedan, myser Stephan, som är snabb i repliken. Alltnog, på badstranden dök det då och då upp riktigt otrevliga maneter som kallades stingers.

8

-Och så blev fonden döpt, skrattar Stephan. Examensarbete

Allting började vid institutionen för Elektronfysik III vid CTH 1976 med ett examensarbete av Stephan Mangold och kompisen Göran Rissler-Åkesson: -Det var hans förslag att vi skulle göra arbetet ihop. Samarbetet ledde till att de utvecklade ett programmerbart filter, möjligt att använda i en hörapparat. Det programmerbara filtret bestod av tre frekvensband där brytfrekvensen programmerades mellan frekvensbanden i intervaller om en halv oktav, samt dämpning i 3 dB-intervaller i varje frekvensband. Filtret kopplades ihop med en hörapparat och inkorporerades därmed i dess för-

stärkningskedja. 
I samarbete med Arne Leijon, teknisk audiolog vid Hörselvårdsavdelningen Sahlgrenska sjukhuset, gjordes ett inledande kliniskt försök med två hörselskadade patienter. Resultaten från försöket publicerades och Stephan Mangold påbörjade sina doktorandstudier 1977, under handledning av dåvarande professorn vid Elektronfysik III, Torkel Wallmark. Tvärvetenskapligt ­forskningssamarbete inleddes

Med det programmerbara filtret och dess möjligheter för de hörselskadade, som utgångspunkt, påbörjades ett forskningsprojekt som finansierades av Styrelsen för Teknisk Forskning (STU). Studierna utfördes vid institutionen för Elektronfysik III (CTH) i samarbete AUDIO-NYTT 1-2/13


Stephan Mangold.

med Hörselvårdsavdelningen vid Sahlgrenska universitetssjukhuset. En tvärvetenskaplig forskargrupp bildades hösten 1979. Gruppens medlemmar var, förutom Stephan Mangold, Arne Leijon, teknisk audiolog och doktorand vid Teoretisk Fysik CTH, Anders Ringdahl, medicinsk audiolog och doktorand vid Medicinsk fakultet GU, Maud ErikssonMangold, doktorand vid Psykologiska institutionen GU, samt Björn Israelsson, doktorand vid Elektronfysik III. Några år senare utvidgades gruppen med två personer till, Soly Erlandsson doktorand vid Psykologiska institutionen GU och Thomas Hutchins doktorand vid Elektronfysik III. Stephan Mangold har alltid varit intresserad av tvärvetenskapligt arbete: -Det är mycket mer fruktbart och kan ge helt andra effekter än om man bara sitter på sin kammare med sitt eget lilla specialområde. Kliniska försök

Det programmerbara filtret utgjorde basen i den programmerbara hörapparaten, som nu kompletterades med programmerbara kompressionskretsar, s.k. automatic gain control, en i varje frekvensband. En prototyp av hörapparaten byggdes i en bärbar batteridrivan låda, med uppladdningsbara batterier. Lådan var stor som en pocketbok och kunde bäras innanför kläderna. Ett kliniskt försök genomfördes med 44 patienter där halva gruppen erhöll en bärbar programmerbar hörapparat med flerkanalskompression och halva gruppen en konventionell hörapparat med ett liknande bärbart hölje. De idéväckande resultaten antydde att det inte räckte att programmera hörapparaten med ledning av hörselnedsättningen. För att nå ett optimalt resultat måste hänsyn tas även till den lyssningssituation där hörapparaten användes; i hemmet, på konferens, vid middagsbjudning, i bilen etc. Studien preAUDIO-NYTT 1-2/13

senterades vid en konferens i Göteborg 1980, anordnad av den tvärvetenskapliga gruppen. Konceptet i sin helhet, inklusive de kliniska försöken, ledde till en patentansökan kring den programmerbara hörapparaten. Forskningsgruppen insåg att en hörselnedsättning är långt mer komplex än som den kan beskrivas med en hörtröskelkurva och en obehagsnivå. De kliniska resultaten pekade mot att det fanns en konflikt mellan god taluppfattbarhet och god lyssningskomfort vid lyssnande med hörapparat. En ljudåtergivning som uppgavs som tydlig kändes alltför skarp och tröttande att lyssna till, medan en mjuk och behaglig ljudåtergivning inte återgav tal tillräckligt tydligt. Ytterligare faktorer som befanns spela en roll vid hörapparatanvändning var de psykologiska, som t ex motivation och sinnesstämning. Även en viss förstärkning av bakgrundsljuden visade sig önskvärd, t ex vid behovet av att höra varningssignaler. I andra sammanhang uppfattade bakgrundsljud mer som störande buller. Sammanfattningsvis fanns det en rad faktorer som var unika för varje hörselskadad person som; typ av hörselnedsättning, lyssningskrav, motivation att bära hörapparat, sinnesstämning och att höra eller inte höra andra ljud än talljud. 

 Den tekniska utmaningen

Den tekniska utmaningen var att hitta en lösning så att bara en typ av hörapparat kunde massproduceras, som var så liten att den fick plats bakom örat eller i örat och som uppvisade en flexibilitet som tillät anpassning till olika typer av hörselnesättningar och lyssningssituationer. Den skulle också vara mycket användarvänlig och ha ett pris som var konkurrenskraftigt. En metodologisk utmaning var att beskriva varje unik lyssningssituation för varje hörselnedsättning och att utveckla metoder för att anpassa hörapparaten för utprovaren.

 Lösningen på detta utmanande problem blev att konstruera en avancerad flexibel signalprocessor som var digitalt styrd och kontrollerad av ett minne som lagrade många olika grundinställningar. Dessa grundinställningar kunde förprogrammeras för just en specifik hörselnedsättning och för användarens specifika lyssningsbehov i olika lyssningsmiljöer. Komplexiteten av hörselnedsättningen, i kombination med de olika lyssningskraven, hanterades av en dator som beräknade de olika grundinställningarna och programmerade minnet i hörappa-

raten, via en kontrollenhet. Utprovaren kunde sköta datorn och kommunicera med den hörselskadade för att förvissa sig om att de olika grundinställningarna lät tillfredsställande. Efter utprovningen och programmeringen behövdes inte datorn och kontrollenheten. Användaren hade nu en mycket liten flexibel hörapparat med en tryckknapp som kunde bläddra fram den grundinställning som önskades för en given lyssningssitutation.

Uppfinningen gjorde det således möjligt att massproducera en hörapparat med en extremt flexibel signalprocessor, som var möjlig att anpassa till de flesta hörselnedsättningar. Tidigare hade det behövts många olika typer av hörapparater för att täcka in samma spektrum av förstärkningskrav. Enligt patentbeskrivningen är signalprocessen kontrollerad av ett 80 bitars ord som kommer från ett minne om 8 x 80 bitar eftersom den är förprogrammerad för åtta olika lyssningssituationer. Detta lilla minne om endast 640 bitar kontrollerar signalprocessorn med åtta olika grundinställningar, som var och en innehåller mer än en biljonbiljon kombinationer. 1981 lämnade man in sin patentansökan, och sedan började pengarna strömma in: -Men det tog slut år 2000, berättar Stephan. Avkastningen till t­ värvetenskap

Men pengarna kommer att räcka i många år än. För närvarande har man en avkastning på mellan 400 000-600 000 kronor årligen. För pengarna har man bland annat skaffat Forum Auditum, ett vackert hus på ön Brac i Kroatien, ett hus som står till förfogande för tvävetenskaplig forskning eller planering med hjälp av stipendier. -Det brukar vara bebott mellan april och oktober, berättar Stephan. Varken han eller någon av de andra uppfinnarna har tjänat några pengar på sitt patent: -Nej, det skulle inte kännas bra att bli rik på andras tillkortakommanden. -Men vi får ju ett blygsamt arvode för vårt styrelsearbete. -Dessutom har vi haft fantastiskt kul genom åren! Något jetsetliv är det inte i den vetenskapliga villan – den ligger långt ifrån storstäder och nattklubbar. -Forum Auditum har verkligen uppskattats. 214 forskare har erhållit fri vistelse åren 2007 – 2012 fördelat över 62 vistelseveckor. Vår önskan är att ett ökat antal unga forskare söker inom området audiologi. 9


HUSK går vidare:

Utvärdering och vidareutveckling av ett pedagogiskt material Utmaningen. Den lilla pojken som så förväntansfull kommer till terminsstarten på fotbollen hör inte när tränaren ropar upp hans namn. Eftersom ingen informerat om pojkens hörselnedsättning tror de andra barnen att han skämtar - eller är dum i huvudet - och skrattar åt hans konstiga beteende. Tränaren ser förvirrad ut. Denna inledningsscen till den första av de 7 HUSK-filmerna är nu välkänd i hela Sverige.

M

ånga känner igen utanförskapet och blir djupt känslomässigt berörda. HUSK betyder Hörselskadade Utvecklar Säker Kommunikation, och det är den utmaningen pojken, hans föräldrar och hans kamrater står inför. HUSK idag. Över 100 medarbetare, både inom hörselhabilitering och rehabilitering, har genomgått en tre dagars utbildning i HUSK-programmet. De flesta är pedagoger, men också många kuratorer och audionomer, några psykologer och ingenjörer samt personer verksamma inom HRF och Unga Hörselskadade har deltagit i utbildningen. Avsikten med HUSK är att utveckla och gå vidare i den pedagogiska processen. Nyckelbegrepp

Programmet utgår från fyra nyckelbegrepp: Empati, Empowerment, Kompetens och Handledning. I sin rena form är det en studiecirkel med 7-8 träffar om 2,5 timmar per gång. Varje träff börjar med en 15 min lång introduktionsfilm (en Va? – film), som problematiserar lämpliga aspekter av vägen mot säker kommunikation. Den pedagogiska processen är tydligt förankrad i de tre stegen: kunskap, insikt och färdighet. Den pedagogiska modellen är inspirerad av Eckstein och Wallersteins tankar om utveckling av elevens handledande kompetens. För vår del har det inneburit att kursdeltagaren tar ansvar för sin egen situation och utvecklar sin förmåga att handleda sin omgivning i samtal genom att själva bli handledda under kursen. Detta skiljer sig från vad som ofta förekommer, att anhöriga

10

Fig 1. Modell 1: Pedagogen undervisar både personen med nedsatt hörsel och partnern. Modell 2: Pedagogen undervisar och handleder personen med nedsatt hörsel i dennas utveckling till handledare för personer i omgivningen.

deltar tillsammans med den som är i fokus på kursen, personen med hörselnedsättning. I Fig 1, vänstra delen, visas den konventionella pedagogiska modellen: Pedagogen arbetar både med personen med hörselskada och viktiga anhöriga. I den högra delen visas den nya modellen: Pedagogen arbetar enbart med personen med nedsatt hörsel. Den-

na har sedan allt ansvar för information och handledning av sina kommunikationspartner. Målet är att personen med hörselnedsättning med hjälp av HUSK - materialet skall känna sig bekväm med att både tala om sin egen hörselnedsättning och – framför allt – kunna sätta sig in i den andres situation och hjälpa denna att bli AUDIO-NYTT 1-2/13


en väl fungerande partner i samtalet. Den hörselskadade personen måste alltså se den andre, utveckla ett empatiskt förhållningssätt. Han/hon måste ha kompetens, själförtroende och ”selfefficacy” att hjälpa, handleda, samtalspartnern. Samtalspartnern kan ofta vara en person som inte vet något eller bara lite om hörselskador och hur det påverkar samtalet, eller hur man bäst skall hantera en AUDIO-NYTT 1-2/13

situation där den jag försöker tala med inte reagerar, eller svarar konstigt. Studiematerialet

Studiematerialet innehåller flera CD, DVD, Va? - filmerna och ett interaktivt material på HUSK:s hemsida (hörselhusk.se eller Audiologiskt forskningscentrum/projekt på Universitetssjukhusets i Örebros hemsida.) De olika pedagogiska komponenter:

DORA - modellen, Bernes transaktionsanalys, de insiktsskapande momenten Hör-1och Så kan det låta, samt jagbudskapsmetoden i Med orden som medel. (se Audionytt 2005 nr 1-2) Utvärdering

HUSK-verksamheten startade omkring 2005 och vi har utvärderat effekterna på flera olika sätt, både mot vårdpersonalen och mot gymnasisterna i sista året,

11


som utgjorde den ursprungliga målgruppen. Nu används materialet, hela eller delar, vid minst 24 hörselcentra, både för barn, ungdomar och vuxna. Materialet har också använts vid undervisning av föräldrar till hörselskadade barn (t. ex pojkens föräldrar). Flera av de större centra är med och det samlade upptagningsområdet omfattar långt över hälften av Sveriges befolkning. År 2010 skickade vi ut en enkät till samtliga 70 hörselvårdare som då hade gått studiecirkelledarutbildningen. Eftersom det var minst tre utbildade på de flesta arbetsplatser var svarsantalet 18 inte så dåligt och om man lägger till att ytterligare 18 svarade på en mindre ”bortfallsenkät” fick vi in material från samtliga 24 hörselcentra. De flesta av dessa hade också svarat på frågan om de gjort en evaluering av effekten av HUSK- utbildningen på sina egna klienter (målgruppen med hörselnedsättning). Relevant utbildning

Tretton av de arton svarade att deras elever tyckte att HUSK- utbildningen och materialet var relevant, en uppfattade eleverna som tveksamma och fyra svarade inte. Typiska svar: Absolut! De har varit mycket motiverade och engagerade genom hela kursen. Ja det mesta, även om några tyckte att de redan kunde det mesta. DORA- modellen och Va? - filmerna var speciellt uppskattade. De delar av Va?- filmerna där ungdomar berättade om sina egna erfarenheter och tankar var de bästa, liksom diskussionerna i studiecirkelgruppen. Hör-1 var svår för många att få att fungera tekniskt. De som använde det fann att det skapade en djupare insikt i vad deras egen hörselskada betydde i olika situationer. Den svåraste delen var Rådabudskapet. Elever i lägre klasser hade också svårt med DORA och Bernes transaktionsanalys. Det var problem med tekniken både avseende filmerna, som kunde haka upp sig i vissa DVD- spelare och datorer och Hör-1, som var svår att installera. Bättre anpassning önskvärt

Eftersom programmet var gjort för 1719 åringar hade såväl äldre som yngre önskemål om bättre anpassning till sina

12

egna förhållanden. Elva av de 18 svarande hade observerat positiva förändringar i förhållningssätt och beteende hos eleverna. Dessa blev mer medvetna och tog mer hänsyn till varandra. De tog mer eget ansvar. En tidigare tillbakadragen flicka berättade på en regional hörseldag om sina erfarenheter som hörselelev och fick mycket beröm för sitt framträdande. De har blivit mer medvetna om sina möjligheter och begränsningar och lärt sig sätta sig in i den andres situation. Använder sina hörapparater mer än tidigare. Av de 18 som endast svarade på bortfallsenkäten ansåg 15 att de eller någon i deras arbetsgrupp skulle använda hela eller delar av HUSK i framtiden. Två hade bytt arbete och endast en svarade nej på frågan om framtida användning. Teoretiska kommentarer

Den ursprungliga teoretiska utgångspunkten var den ekologiska kommunikationsmodellen (Audionytt 2012 n2 1-2) och Eckstein och Wallersteins modell om handledning, samt pragmatiska, kliniskt - praktiska erfarenheter från såväl hörselvården som universitetsvärlden. Det står nu klart att flera andra beteende och socialpsykologiska teorier anknyter till HUSK-filosofin. Theory of hope (Snyder 2000) framhåller betydelsen av kunskapen som en väg framåt och att hitta en källa till energi att gå den vägen. Materialet i HUSK ger kunskapen och diskussionerna i studiegruppen har visat sig som en viktig källa till energi för eleverna. Detta kopplar till begreppet ”self-efficacy”, ungefär ”tron på den egna förmågan att klara en uppgift” (Smith och West, 2006). Genom att lösa gradvis svårare uppgifter skapas energi att ta sig an mer komplicerade livssituationerStödet från omgivningen och rollmodeller har också stor betydelse. Hela HUSK- processen leder sedan till att ”Locus of Control” (Wallston och Wallston 1982) blir mer intern: man tar eget ansvar. Alternativet är att kontrollen ligger hos andra starka personer i omgivningen (locus är extern), makan, pedagogen, kuratorn, som löser problemen och ger

direktiv. HUSK ökar möjligheten för personen med hörselnedsättning att bli pilot i sitt eget liv, dvs får mer intern kontroll Vidareutveckling

De tekniska svårigheterna förväntas öka när nu datorerna får nya operativsystem, som inte klarar de gamla programmen. Dominansen av ungdomar i filmerna blockerar en del äldre och kan dölja budskapet. Klädmodet har ändrats från inspelningstiden 2004-2005. För att optimera materialet för föräldrar till hörselskadade barn behövs vidare en delvis annan infallsvinkel. Det är dags att revidera och göra en ny version, anpassad för fler användargrupper. Eftersom olika delar av materialet används för olika målgrupper behövs också en användarhandledning och en gemensam blogg där olika idéer om användning kan utväxlas. En version som passar för distansutbildning är också efterfrågad. Vi planerar nu för en HUSK 2.0. Tränaren lärde sig av föräldrarna

Hur det gick? I den femte filmen visas ett alternativt förlopp av fotbollscenen. Föräldrarna har nu talat med tränaren och beskrivit pojkens situation, samt hur den bäst skall kunna hanteras, både vid uppropet och senare under träning och spel. Tränaren har förstått och berättar i sin tur för de andra barnen, och man kan hoppas att de klarar av att hantera även aktiva tränings- och spelsituationer så alla barnen trivs. Detta blev resultatet av att föräldrarnas kunskaper och insikter ökat om vad deras barns hörselskada innebär. De hade utvecklat en empatisk förmåga och insåg att både tränaren och de andra barnen skulle bli förvirrade om den nya pojken inte betedde sig som förväntat. Föräldrarna hade också tagit till sig en pedagogisk kommunikativ teknik att få tränaren med på tåget och inte skrämma honom. Han kände sig nu inte längre tveksam till att ha med deras son i laget. Birgitta och Erik Borg

Audiologiskt forskningscentrum, Örebro samt Galleri Skrekarhyttan Nora AUDIO-NYTT 1-2/13


ICF Core Sets för hörselnedsättning ICF står för Internationell Classification of Functioning, Disability and Health. Det antogs av Världshälsoorganisationen (WHO) 2001 och Sverige har förbundit sig att introducera och implementera ICF i Sverige.

E

nkelt uttryckt är det ett system för klassificering av alla aspekter av mänsklig funktion (på engelska functioning). Det handlar om kroppsliga aspekter, aktivitet och delaktighet. Dessutom ingår omgivningsfaktorer och personliga faktorer. Eftersom ICF är ett klassifikationssystem som skall täcka alla typer av mänsklig funktion så är det mycket omfattande. Totalt består det av ca 1450 kategorier fördelade på de fem områdena som nämndes ovan. Ett sådant allomfattande system gör det otympligt och svårt att använda i kliniska sammanhang och för forskning. Därför har WHO uppmuntrat till att grupper tar fram så kallade kärnuppsättningar av kategorier (på engelska Core Sets). Vad är Core Sets?

Ett Core Set består alltså av en mindre uppsättning kategorier som är relevanta för en viss typ av funktion. Det kan röra sig om en specifik diagnosgrupp eller bredare grupper som till exempel mental hälsa. En sådan reducering av kategorier från det omfattande generiska klassifikationssystemet till en mindre grupp kategorier för en specifik grupp får inte gå till hur som helst. WHO har genom det som heter ICF Research Branch utarbetat ett särskilt arbetssätt som måste följas för att kärnuppsättningen skall godkännas av WHO. Framtagandet av kärnuppsättningen sker i tre steg. I det första kartläggs vilka de viktiga aspekterna av den aktuella funktionen är. Detta sker i fyra så kallade förberedande studier. En som söker beskriva ett forskarperspektiv, en som har ett brukarperspektiv. En som har ett expertperspektiv och slutligen en som har ett kliniskt perspektiv. Data från olika delar av världen samlas in. De olika aspekterna av funktionen som framkommer i studierna översätts till ICF-termer (kategorier) och man får på så sätt ett antal kategorier som är färre AUDIO-NYTT 1-2/13

än den totala ICF men för många för att vara praktiskt användbar. Därför inbjuds ett antal experter in till en konsensuskonferens. Experterna skall komma från olika professioner, inklusive brukare, och olika delar av världen. Detta är det andra steget. Under tre dagar diskuterar och röstar deltagarna fram två kärnuppsättningar av kategorier utifrån de kategorier som de fyra förstudierna resulterat i. En uppsättning är lite bredare och mer omfattande (comprehensiv core set) och en är snävare med endast de absolut viktigaste kategorierna (brief core set). I det tredje och sista steget prövas de två kärnuppsättningarna i en implementeringsstudie. I ett projekt som initialt finansierades av NAS och senare av Oticon Research Foundation har en grupp forskare vid Örebro universitet och Audiologiskt forskningscentrum, universitetssjukhuset i Örebro i samarbete med forskare på andra håll i världen tagit fram två sådana kärnuppsättningar. De röstades fram vid en konsensuskonferens i maj 2012 och för närvarande pågår planering av en implementeringsstudie. Kärnuppsättningarna finns beskrivna på ICF Research Branchs hemsida (http:// icf-research-branch.org/icf-core-sets-projects/other-health-conditions/icf-core-setfor-hearing-loss.html). Nedan listar vi de kategorier som ingår i Brief Core Set for Hearing Loss. Antalet kategorier i detta Core Set är 27 och i den mer omfattande kärnuppsättningen är det 117 kategorier. Den mer omfattande kärnuppsättningen avser att täcka hela spektrat av de typiska problem eller förhållanden som en person med hörselnedsättning kan möta. Det kan användas för att kontrollera att man inte missat någon viktig aspekt som kan innebära problem för patienten. Det kan också användas för att på ett bredare tvärvetenskapligt sätt beskriva och analysera hur det är att leva med

hörselnedsättning. Den mer kortfattade kärnuppsättningen stammar ur den omfattande och omfattar samtliga de aspekter man bör beakta i mötet med en patient med hörselnedsättning. Det kan sägas vara ett minimum av aspekter som man skall inkludera i beskrivningen. Berth Danermark

Institutet för handikappvetenskap, Örebro universitet, Audiologiskt forskningscentrum, universitetssjukhuset i Örebro Brief ICF Core Set for Hearing Loss

Body function b126 Temperament and personality fun ctions b140 Attention functions b144 Memory functions b152 Emotional functions b210 Seeing functions b230 Hearing functions b240 Sensations associated with hearing and vestibular function Body structure s110 Structure of brain s240 Structure of external ear s250 Structure of middle ear s260 Structure of inner ear d115 Listening Participation d240 Handling stress and other psycho- logical demands d310 Communicating with - receiving - spoken messages d350 Conversation d360 Using communication devices and techniques d760 Family relationships d820 School education d850 Remunerative employment d910 Community life Environment e125 Products and technology for com- munication e250 Sound e310 Immediate family e355 Health professionals e410 Individual attitudes of immediate fa- mily members e460 Societal attitudes e580 Health services, systems and poli- cies

13


Inget att leka med:

Temporär hörselnedsättning efter bullerexponering Man har länge trott att temporär hörselnedsättning, TTS (Temporary Threshold Shift), efter exponering för starka ljud lite för lång tid inte är något att bekymra sig över. Hörtrösklarna gick ju tillbaka till utgångsläget efter några timmar eller några dagar och sedan verkade allt vara frid och fröjd. Oftast försvann också det tinnitus som följde med hörselnedsättningen, d.v.s. även tinnitus var temporär. Nu visar djurförsök på motsatsen.

N

yligen har ett antal studier publicerats som tyder på att det nog inte är så enkelt och frid-

fullt. Den första studien avsåg möss och publicerades av en forskargrupp i USA (Kujawa & Liberman, 2009). Man hade exponerat ett antal grupper av möss för ett brusband mitt i musens hörområde på 100 dB under två timmar. Som jämförelse hade man grupper av möss som inte exponerades utan framlevde sina liv i lugna omständigheter. Mössen testades dagen efter exponeringen, tre dagar, två veckor respektive åtta veckor senare. Man registrerade hjärnstamssvar och otoakustiska emissioner, och båda metoderna visade att den temporära hörselnedsättningen, som dagen efter exponeringen uppgick till 30-40 dB i det mest utsatta frekvensområdet, hade helt försvunnit efter två veckor. Uttalade skador

Vid olika tidpunkter efter exponeringen gick man in och analyserade tillståndet i cochlean hos både exponerade och kontrolldjur. Man fann då att en komponent vid de inre hårcellernas synapser, alltså övergången mellan hårcell och nervfibrer i hörselnerven, s.k. synaptic ribbons, uppvisade uttalade skador. Mer än hälften av dessa synaptic ribbons var borta i det område som

14

motsvarade 32 kHz, där den temporära hörselnedsättningen var som störst. Några möss undersöktes först när ett eller två år gått. Då hade också antalet nervceller i hörselnerven i det aktuella frekvensområdet halverats. Hos kontrolldjuren var förlusterna mindre än 10 procent. Synaptic ribbons är en komponent av stor betydelse för att den inre hårcellen snabbt och effektivt ska producera den transmittorsubstans, som går över till anslutande nervtrådar för att aktivera cellerna i hörselnerven. Syntes inte vid hörtröskelmätning

Denna ganska omfattande skada syntes alltså inte vid några hörtröskelmätningar och inte heller med otoakustiska emissioner oavsett vilken stimulusnivå man använde. Däremot syntes en skillnad mellan exponerade djur och kontrolldjur i form av minskad amplitud för våg I i hjärnstamssvaret (d.v.s. den våg som härrör från aktiviteten i själva hörselnerven) vid stimulering på övertröskliga ljudnivåer, fr.a. vid 32 kHz men också vid 12 kHz, där den temporära hörselnedsättningen som mest var ca 20 dB dagen efter exponeringen. Två år senare kom en kompletterande studie från samma forskargrupp (Lin et al, 2011) där man upprepade experimentet på marsvin. Avsikten var att se om skadebilden var specifik för möss

eller också gällde andra djurarter. Exponeringen var lite ändrad med ett brusband vid lite lägre frekvens och på ljudnivån 106 dB i två timmar. Man fann i stort sett samma resultat men i något mindre omfattning. Antalet nervceller i hörselnerven hade två år efter exponeringen minskat med ungefär en fjärdedel. Bekräftande experiment

Ett oväntat fynd från en forskargrupp ska helst kunna bekräftas av en annan oberoende grupp. Wang & Ren (2012) genomförde en studie på möss, som delvis använde samma strategi som Kujawa & Liberman (2009) med samma exponering på 100 dB i två timmar. En grupp möss exponerades en gång, en annan två gånger med två veckors vila emellan, och en tredje grupp fick en tredje exponering efter ytterligare två veckors vila. Med detta upplägg kunde man också bedöma den ackumulerade effekten av upprepad bullerexponering. Två veckor efter exponeringen hade antalet synaptic ribbons minskat med nära hälften hos de möss som exponerats en respektive två gånger. Hos de möss som exponerats tre gånger var andelen kvarvarande synaptic ribbons endast ungefär en tredjedel jämfört med hos kontrolldjuren. Bara de möss som exponerats tre gångAUDIO-NYTT 1-2/13


Test på möss avslöjade nya intressanta data om bullerpåverkan.

er uppvisade någon förlust av yttre hårceller med upp till 20% förlust för de högsta frekvenserna i hörområdet – en skadebild som påminner mera om presbyakusis än om en typisk bullerskada. Relevanta försök på människa

Motsvarande studier på människa är av AUDIONYTT 1-2/13

naturliga skäl inte möjliga att genomföra. Dock finns några studier som indirekt stöder risken att de problem vid inre hårceller som bullerexponering orsakar på möss och marsvin också kan gälla människan. Kumar et al (2012) testade en grupp indiska lokförare som hade normala

hörtrösklar (< 25 dB HL) i hela frekvensområdet 125-8 000 Hz. Trots en ganska omfattande bullerexponering efter mer än 10 års arbete i dagsekvivalenta ljudnivåer som genomgående översteg 80 dB(A) verkade deras hörsel alltså kliniskt normal. I jämförelse med åldersmatchade grupper utan yrkesmäs-

15


sig bullerexponering hade de dock tydligt sämre resultat i test som gällde att upptäcka amplitudmodulering av en brussignal och i taluppfattning i buller med ett signal-stör-förhållande på -5 dB. Test på piloter

Hope et al (2013) testade en grupp unga piloter inom det engelska flygvapnet med en matchad grupp kontorsanställda. Båda grupperna hade helt normala hörtrösklar med gruppmedelvärden (0,5/1/2/4 kHz) på 6 respektive 3 dB HL. Piloterna presterade dock signifikant sämre i ett taluppfattningstest baserat på vokal-konsonant-vokal-kombinationer i bakgrundsbrus. Skillnaden uppgick i genomsnitt till 3,8 dB i signalstör-förhållande. Varvsarbetare och förskollärare

Kujala et al (2004) undersökte tio unga yrkesbullerexponerade personer, åtta varvsarbetare och två förskollärare. Samtliga hade minst två års exponering. Varvsarbetarna använde hörselskydd i sitt arbete med bullernivåer i intervallet 95-100 dB(A). En lika stor ålders- och könsmatchad kontrollgrupp utan exponering för yrkesbuller ingick. Inga signifikanta skillnader i hörtrösklar förelåg mellan grupperna. Alla tester gjordes minst 11 timmar efter senaste arbetsskifts slut. Experimenten innebar registrering av kortikala elektriska svar utlösta av ljudstimulering som utgjordes av standardstavelsen/pa/ eller den avvikande stavelsen/ka/ eller enstaka helt annorlunda ljud som dörrsmäll eller telefonsignal. Under testet satt försökspersonerna vid en datorskärm med uppgift att med musens hjälp följa en specifik cirkel som rörde sig på skärmen tillsammans med andra cirklar. Resultaten visade att när den avvikande stavelsen eller de annorlunda ljuden presenterades stördes förmågan att följa cirkeln på datorskärmen signifikant mera hos de bullerexponerade än hos kontrollgruppen. Förmågan att diskriminera de presenterade talljuden var signifikant sämre hos de bullerexponerade personerna. De elektrofysiologiska metoderna uppvisade signifikanta skillnader mellan grupperna för de så kallade MisMatch Negativity-svaren.

kan på central signalbehandling av ljudstimuli och på uppmärksamhetskontroll. Huruvida effekterna är permanenta går dock inte att avgöra från den aktuella studien.

Referenser: Arlinger S. (2011). Höga ljudnivåer från musik och dess effekter på vuxna och barn. Rapport till Socialstyrelsen, Stockholm.

Vad kan man dra för slutsatser av dessa studier?

Hope, A.J., Luxon, L.M. and Bamiou, D-E. (2013). Effects of chronic noise exposure on speech-in-noise perception in the presence of normal audiometry. Journal of Otology and Laryngology, 127, 233–238.

Författarna till de refererade djurstudierna är eniga om att det är högst rimligt och sannolikt att de resultat man fått på möss och marsvin också gäller andra däggdjur inklusive människor. Ytterligare några forskare ifrågasätter att det är etiskt försvarbart att mot bakgrund av dessa fynd studera hörselpåverkan hos människa efter exponering som kan orsaka TTS. Om man ändå skulle välja att genomföra sådana studier bör försökspersonerna informeras om resultaten från dessa djurstudier och att man inte kan utesluta att också människor påverkas på samma sätt. Den här problematiken är självfallet relevant för de arbetsmiljöer som innebär bullerexponering av sådan omfattning att TTS är en sannolik följd. Men också många fritidsmiljöer innebär likartade risker. Samma bullernivå tillåten vid ­konserter

Socialstyrelsens allmänna råd med rekommendationer avseende riktvärden vid offentliga konserter anger en högsta ekvivalentnivå om 100 dB(A), d.v.s. ungefär samma exponering som de stackars mössen i ovan nämnda djurexperiment fick utstå. En sådan exponering kan förväntas ge en genomsnittlig TTS på ca 10 dB men kan uppgå till ca 25 dB hos mera känsliga individer (Arlinger, 2011). Tyvärr valde Socialstyrelsen att inte ändra sina rekommenderade riktvärden.

Kujala, T., Shtyrov, Y., Winkler, I., Saher, M., Tervaniemi, M., Sallinen, M., Teder-Sälejärvi, W., Alho, K., Reinikainen, K. & Näätänen, R. (2004). Long-term exposure to noise impairs cortical sound processing and attention control. Psychophysiology, 41(6), 875-881. Kujawa, S.G. & Liberman, M.C. (2009). Adding insult to injury: Cochlear nerve degeneration after “temporary” noise-induced hearing loss. Journal of Neuroscience, 29, 14077-14085. Kumar, A.U., Ameenudin, S. & Sangamanatha, A.V. (2012). Temporal and speech processing skills in normal hearing individuals exposed to occupational noise. Noise & Health, 14, 100-105. Lin, H.W., Furman, A.C., Kujawa, S.G. & Liberman, M.C. (2011). Primary neural degeneration in the guinea pig cochlea after reversible noise-induced threshold shift. Journal of the Association for Research in Otolaryngology, 12, 605-616. Wang, Y. & Ren, C. (2012). Effects of repeated “benign” noise exposures in young CBA mice: shedding light on age-related hearing loss. Journal of the Association for Research in Otolaryngology, 13(4), 505-515.

Påverkan på uppmärksamheten

Författarna drar slutsatsen att långvarig bullerexponering har långvarig påver-

16

Stig Arlinger

e-post: stig.arlinger@liu.se AUDIO-NYTT 1-2/13


Bertil Allard:

Vilken hörapparat kan man få? När man läser vad Hörsellinjen skriver får man en totalt felaktig bild av hur hörselrehabilitering går till i verkligheten.

S

å här skriver Hörsellinjen i ett svar till en person som ställt några frågor: Att prova ut hörapparater via landstingets hörselvård i Stockholms läns landsting kostar 600 kronor, då är det fria reparationer, service och återbesök för hörapparaten. Du får byta hörapparat ungefär vart femte år inom landstinget. Hörapparaten är då upphandlad av landstinget. Landstinget har över 30 hörapparater att välja mellan i sitt upphandlade sortiment. Här kan du se de hörapparater som finns i landstingets upphandlade sortiment (och så följer en webadress). När man läser svaret får man lätt intrycket att klienten förevisas 30 hörapparater och sedan resonerar klienten och audionomen om vilken apparat som är bäst. Så går det inte till!

I SLL som i alla andra landsting använder man sig av en så kallad behovstrappa. Det beskrivs även på SLL:s hemsida. Utifrån klientens hörselnedsättning, sociala situation, behov och förväntad effekt av hörapparaten samt flera andra kriterier kommer audionomen fram till det hjälpmedel, oftast en hörapparat ur landstingets sortiment, klienten kan få. Behovstrappan är mycket tydlig och skulle någon audionom prova ut en annan, exempelvis väsentligt dyrare apparat än den behovstrappan kommer fram till, får audionomen genast en fråga från SLL varför man avvikit från förstahandsalternativet på behovstrappan. Så fungerar det även i Region Skåne och alla andra landsting. I Skåne manifesteras det genom två olika nivåer på hörselpeng. Om man i behovstrappan hamnar på de billigaste hörapparaterna får man den lägre hörselpengen, medan om man har ”lite mer behov” och skulle fått en lite dyrare apparat, får man den lite högre hörselpengen. I SLL får man samma hörselpeng oavsett var på behovstrappan man finns och det är allAUDIO-NYTT 1-2/13

tid 3040 kronor per hörapparat, vilket är 1240 kronor mer än Skånes högsta hörselpeng. När därför klienter som kontaktat Hörsellinjen kommer till en privat audionomklinik och vill titta på SLL:s utbud av hörapparater skapar det problem. Det är inte så man arbetar på något ställe i Sverige. Man gör hörselmätningarna och ställer en rad frågor till klienten och utifrån det vet man vilken hörapparat klienten skall ha. Hörselpengen ger individen en frihet att få välja utanför den snäva behovstrappan. Det måste väl vara bra för individen! Jag har tidigare i flera sammanhang skrivit om den åldersdiskriminering som förekommer inom svensk hörselvård men som HRF aldrig sagt ett ord om. Landstinget Blekinge ger information till patienter med hörselskada om de vanligaste hjälpmedlen som finns till deras hörapparater. Man riktar olika information till olika grupper. Barn, ungdomar och yrkesarbetare får information om moderna tekniska hjälpmedel som är anpassade till dagens tekniska levnadssätt. Äldre får information om enklare varianter.      Själv brukar jag i sådana här sammanhang byta ut ordet ”äldre” mot ”invandrare” eller ”kvinnor” för att höra hur galet det låter och undra varför den som uttalade sig inte prövat samma sak. I landstingen indelas hörapparaterna i tre kategorier 1) ekonomi 2) bas 3) avancerad. De kallas olika beroende på vilket landsting det är och urvalet ser litet olika ut, men i princip är 1) billigare och enklare än 2) som i sin tur är enklare och billigare än 3). För att man ska få 3), har man definitioner som är som klippta och skurna för yrkesarbetande, även om de skulle kunna gälla för pensionärer. Nämligen att personen ska vara aktiv, träffa mycket folk och gå på många olika möten och så vidare, men i princip är den högsta kategorin reserverad för yrkesarbetande. Landstingen upphandlar hörapparater i olika prisklasser. Om ni tror att alla får

det bästa och modernaste tar ni fel. Så här skrev jag för något år sedan: "När Stockholms läns landsting provar ut och upphandlar hörapparater är 27 procent avancerade, 40 procent på basnivå och 33 procent på ekonominivå. I Örebro län är 5 procent avancerade, 15 procent på basnivå och 80 procent på ekonominivå. I Region Skåne är 36 procent avancerade, 5 procent på basnivå och 59 procent på ekonominivå." Gör nu bara inte misstaget och tro att ”avancerade” är den modernaste och nyaste teknologin för hörapparater, för den upphandlar landstingen överhuvudtaget inte. Möjligheten med Fritt Val ger alla möjlighet att välja ur ett bredare sortiment. Så här skrev jag för några år sedan: "När jag har funderar på de riktlinjer som finns i alla landsting om hur audionomerna ska välja hörapparatkategori till sina patienter tycker jag som nybörjare, som kanske ser med lite andra ögon, att det luktar åldersdiskriminering. Nej förresten, det luktar inte, det stinker." Jag hävdar att det är oanständigt att som Hörsellinjen gör lämna ut en falsk beskrivning av verkligheten till männis­kor som behöver hörapparat.

Bertil Allard

Styrelseordförande Hörsam

17


STAF 2013:

Högt tempo i vinterkallt Falun För 47:e gången och för andra gången i Falun, hölls 13 – 15 mars årets STAF-kurs. Falun visade upp sig från sin allra bästa vintersida med klart och rejält kallt väder. Lokal värd för kursen var Sture Högosta som tillsammans med medarbetare satt ihop ett riktigt bra och intressant program, 35 föredrag av 29 föredragshållare, varav 7 från utlandet.

E

fter inledning av Sture och ett kåseri om ”Det märkliga Falun” var det dags för det första före-

draget. Professor Torsten Dau från tekniska högskolan i Köpenhamn redogjorde för forskningen som bedrivs på institutionen för tillämpad hörselforskning. Forskningen innefattar bland annat undersökning av talmodulationens betydelse och frågan ”Jag hör men förstår inte”. Föredraget var mycket intressant och

18

på en mycket hög vetenskaplig nivå. Nästa talare var Anders Jönsson från Lund. Mer presentation än så behövs väl knappast. Anders är nog den som satt sig bäst in i de märkliga turer som kantar upphandlingen av hörselvårdstjänster och hörhjälpmedel. Längsta applåden

Med hjälp av offentlig statistik och uttalanden från inblandade parter pulveriserade Anders fullständigt de argument som ligger till grund för det så

kallade ”fria valet” av hörhjälpmedel. När man hör Anders vet man inte om man skall skratta eller gråta; skratta åt alla de dumheter som florerar och gråta över den framtid som vi kanske tvingas in i. Anders fick mötets längsta applåd för sitt anförande! Stig summerade utvecklingen

Efter knappt 50 år inom teknisk audiologi har Stig Arlinger, professor i Linköping, trappat ner så mycket så att han kan summera sin yrkesbana. Stig gav AUDIO-NYTT 1-2/13


I talarstolen syntes bland andra Henrik Olsen och Karolina Smeds. Samt Torsten Dau, här placerad i högerspalten.

framtiden och bidrar med sitt vetande. Tack Stig för allt du gjort för STAF! Upphandling av hörapparater har varit och är en stor hjärtefråga för många ingenjörer. Många är inblandade i att skriva kravspecifikationer och att delta i upphandlingen. Sture Högosta och Martin Dahlquist hade varsitt inlägg i frågan, Sture om själva upphandlingen och Martin om kravspecifikationerna. Frågan är inte lätt då upphandlingen kläms mellan olika intressen och olika lagar och förordningar. Så var första dagens förhandlingar till ända. Besök i koppargruvan

oss en återblick på svensk teknisk audiologi under de glansdagar som Stig AUDIO-NYTT 1-2/13

varit med om att bidra till. Vi får hoppas att Stig besöker STAF-mötena även i

Kvällens begivenhet var ett besök i Falu koppargruva, ett 1200-årigt världsarv som imponerar på alla, även garvade hörselingenjörer. Torsdagen inleddes med en industrisession där fyra företrädare från tillverkning och forskning presenterade nyheter. En annan (nygammal) nyhet är ”Wideband absorbance measurement”, en metod att mäta hur mycket ljudeffekt som absorberas i mellanörat och därmed avgöra mellanörestatus. Stefan Stenfelt gick igenom teorin för denna mätning, i ett senare föredrag i en parallellsession visade Niklas Bergman resultat från mätningar där man använt utrustningen för att mäta örats inimpedans, för att sedan matcha detta mot en hörapparats utimpedans. Talau19


diometrin börjar få en rennässans. Björn Hagerman talade om ”Varför taltest? Och i så fall hur?”, med en historisk exposé och exempel, detta följdes senare upp av Tomas Tengstrand och Marie Grunditz om talsignalens tekniska egenskaper och validering av taltest vid hörapparatanpassning, respektive. Andra hörapparatnära föredrag var Åsa Skagerstrands och Florian Wolters om ”Hörselgångsmätningar”, Åsas om HGmätningar som kvalitetssäkring och Florians om de tekniska utmaningar som testet innebär. Torsdagens festmiddag innehöll förutom god mat, även ett framträdande av en alla capella grupp bestående av fyra män i sina bästa år, framträdandet blev mycket uppskattat. Fredagens första föredrag behandlade STAF:s paradgren; standardisering. Stig A gick igenom vad som skett under året och vad som skall komma. Efter föredraget tackade moderatorn Carolina Smeds Stig för det utmärkta arbete som Stig gjort inom internationell standardisering, under de 30 tal år som Stig varit verksam i detta arbete. Stig höll

även ett kort anförande om tillfällig hörselnedsättning (TTS) som antagligen är farligare än vi tror, Mer ingående mätningar visar att skador uppstår i hörselnerven. Bo Håkansson från Chalmers rapporterade sedan om de benledningsprojekt som han leder. Den implanterbara benledningshörapparaten (BCI) har väckt stor uppmärksamhet och fortsättning följer med en större grupp patienter. Benledning var också temat för Sten Olsens föredrag. Han rapporterade om patienters upplevda nytta av benförankrad hörapparat vid ensidig hörsel.

Björn Petersen, musikprofessor från Århus, berättade om hur musikträning kan hjälpa cochleaimplantatbrukare till bättre taluppfattning. I mötets avslutande anförande berättade dövblinda Anne-Maj Magnström om hur hon tagit hjälp av ny teknik, som till exempel smartphones och läsplattor, för att underlätta sin vardag, det var en fascinerande berättelse. Vi tackar Sture och medarbetare för ett lyckat arrangemang. Tomas Tengstrand

tomas.tengstrand@vgregion.se

Med nya uppdaterade

Unite TelefonClip+ kan du streama kristallklara störningsfria samtal direkt till dina trådlösa hörapparater. Du besvarar samtal enkelt med ett knapptryck och kan använda den som en fjärrkontroll till dina trådlösa hörapparater från ReSound. Komplettera med nya gratis-appen ReSound Control™ i din iPhone eller Android och du kan justera volymen och ändra program i dina hörapparater direkt med din telefon!

“Kristallklart ljud överallt”

Besök din närmaste privata hörselklinik för mer information. Se en lista på vår hemsida!

www.gnresound.se Audionytt april GN ReSound.indd 1

20

2013-04-19 11:14:02

AUDIO-NYTT 1-2/13


Kungligt besök på Silviaskolan

Drottningen beundrade förstås denna skapelse, som är...ja, vad då?

Silviaskolan firade i år 20-årsjubileum och är en av landets fyra specialskolor för gravt hörselskadade barn. Det firades naturligtvis på bästa sätt, inte minst med besök av självaste drottningen med samma namn. Samt av Aiudio-Nytts alltid lika alerte redaktör. AUDIO-NYTT 1-2/13

21


Drottningen var syn- och hörbart road och rörd av elevernas uppvisning.

S

karor av nyfikna väntade på drottning Silvia när hon kom till Silviaskolan i Hässleholm. Trots en halvtimmes försening och duggregn var stämningen god. Folk viftade med flaggor och fotade ivrigt med sina mobiler. Drottningen vinkade och log. För den lilla gruppen av förskolebarn med föräldrar som först av alla fick hälsa på drottningen när hon sakta kom gående på den röda mattan lyckan säkert fullständig. Silviaskolan firade i år 20-årsjubileum

22

och är en av landets fyra specialskolor för gravt hörselskadade barn. – Här finns 53 elever som undervisas i små klasser av 12 specialutbildade pedagoger förklarade biträdande rektorn Magnus Lennartsson för den församlade pressen, med Expressens hovreporter Johan T Lindwall i spetsen.

Magnus Lennartsson påpekade stolt att Silviaskolan var den modernaste i sitt slag i Europa när den byggdes. Inget hade sparats när det gällde teknik och akustik att kunna erbjuda den mest optimala ljud- och avlyssningsmiljö. Hörselslingor finns till exempel överallt i hela skolan.

Tredje besöket för drottningen

Upptagningsområde över ­länsgränsen

Magnus Lennartsson berättade att det var tredje gången som drottningen besökte ”sin skola” sedan hon invigde skolan 1993.

Silviaskolan är en regionalskola med ett upptagningsområde från 58 kommuner i Skåne och de närmsta grannlänen. AUDIO-NYTT 1-2/13


Magnus Lennartsson berättade att Silviaskolan är en sk F-9 skola, dvs en grundskola med elever från årskurs 1 till 9. Till skolan hör också en hörselförskola. –Eleverna undervisas på svenska och lär sig teckenspråk från årskurs 1, förklarade Magnus Lennartsson. Här går barn med grava hörselnedsättningar, ett tiotal av dem har cochleaimplantat. Klarade skolinspektionen galant

I den senaste skolinspektionen var Silviaskolan en av få skolaor i kommunen som undgick kritik. -Det är vi stolta över, sade Magnus Lennartsson Att skolan hamnade i just Hässleholm beror till stor del på Gunvor och Lennart Bladh, ett s-märkt politikerpar som brann för de hörselskadade barnen och satte samtidigt Hässleholm på kartan. Inga frågor fick ställas till drottningen,

Ett

det hade man understrukit i pressinbjudan, men den rutinerade hovrapportören Lindwall från Expressen berättade att drottningen brukade svara artigt om man ställde en fråga. Nu var det ingen från pressen som ställde några frågor, det vara bara barnen i klass 4-6, som vi fick följa, som glatt berättade för drottningen vad de höll på med. Just nu jobbade man med animerad film med hjälp av surfplattor. Filmer som handlade om allt ifrån snälla filmer till hiskliga monsterberättelser och mobilbyggen med sugrör och kakelkryss. Fantasin var det inget fel på och drottningen frågade och såg både road och intresserad ut av de märkliga berättelserna och konstruktionerna. Coolt, sade drottningen

-Drottningen tyckte det coolt, sa Elin Fennick. Och vi i pressen rasslade med våra kameror.

Ett par tjejer hade tränat in ett svängigt dansnummer som de framförde med imponerande skicklighet. Och alla barnen presenterade sig och berättade för drottningen vilket tecken de hade. En kille hade fotboll som tecken, en annan hade sitt namn som tecken. Det hela slutade med en riktig ”lagbild” med drottningen i mitten. Det var ju stor lycka. Lunch på restaurangskolan

Men lyckligast av alla denna dag var nog de två elever från varje klass som fick vara på den efterföljande lunchen på Restaurangskolan. Drottningen fick som minne från besöket på Silviaskolan ett guldsmycke i form av en stiliserad hörselsnäcka, gjort av hässleholmsguldsmeden Jörgen Ekberg.

Två

Börje Ohlsson

redaktör Audio-Nytt

Tre

Ett tredje öra och länken till en bättre hörsel, möt SurfLink Mobil Tänk att kunna sitta i en föreläsningssal och höra perfekt. Att kunna höra ditt sällskap utan problem på en fullsatt restaurang. Tänk om du kunde reglera tv-volymen utan att någon störs av det i rummet. Eller att kunna använda hörapparaten som vanlig handsfree och dessutom strömma musik samt talböcker direkt till hörapparaten. Säg hej till nytänkande teknik som underlättar vardagen. Med hjälp av SurfLink Mobil är det möjligt att fjärrstyra hörapparaten och skicka ljud och musik trådlöst. Läs mer på starkey.se eller ring oss på 08-442 48 90. E-post: info@starkey.se

AUDIO-NYTT 1-2/13

23


Bredbandsmätning av mellanörat Under tre dagar i november 2012 genomfördes ”Eriksholm Workshop on Wideband Absorbance Measures of the Middle Ear”. Ett Eriksholm Workshop har ett generellt format där 10-15 deltagare inbjuds att aktivt delta och bidra till ämnet för workshopen.

M

ålet med workshopen var att: Granska relevant litteratur för ämnesområdet. Summera state-of-the-art inom området. Slutsatser och inriktning av fortsatt forskning samt klinisk användning. Vi var 14 personer som samlades på National Center for Rehabilitative Auditory Research vid Portlands Veterans Affairs Medical Center i Portland på USAs västkust, där vi diskuterade och sammanfattade ovanstående tre punkter. Detta arbete kommer utförligt att publiceras i tidskriften Ear and Hearing under 2013 men här ges en sammanfattning om detta nya och spännande område för att mäta mellanörestatus. Eftersom vi ännu inte har en bra svensk översättning på mätmetoden används den engelska benämningen i denna beskrivning. En del av arbetet på workshopen var att bestämma ett namn på mätmetoden eftersom det förekommer flertalet olika benämningar i litteraturen. Namnet Wideband Absorbance Measures (WAM) ansågs som det mest gångbara och consensus från gruppen var att resultaten skulle presenteras som absorption (Absorbance), därav namnet. Mätmetoden ska ses som en ersättning eller komplement till dagens tympanometri som trots sin kliniska användbarhet har vissa tillkortakommanden. Ett generellt problem med tympanometri är att mäta på små barn eller spädbarn där hörselgången är väldigt mjuk. När ett undertryck introduceras i en sådan hörselgång finns det risk att hela hörselgången kollapsar vilket omöjliggör mätning. Det är även svårt att utgående från tympanometri-resultat differentialdiagnosticera en mellanöra-patologi. En anledning till detta är att tympanogram-

24

Bild 1.

met oftast enbart mäts vid en frekvens (klassiskt 226 Hz) medan WAM mäts vid multipla frekvenser (därav ”wideband”). Wideband Absorbance Measures är framförallt tänkt att användas utan att introducera förändringar av det statiska trycket och kurvformen kan ge en indikation på typ av mellanöra-patologi. Reflektioner i hörselgången

Tekniken bygger på att ljud som introduceras i hörselgången reflekteras mot trumhinnan. Ett sinusformat ljudtryck i en tub kan matematiskt skrivas som en funktion av tiden (t) enligt p(t)=P(f)∙cos (2πft+θp) P(f) är då amplituden vid frekvensen f. Kopplat till ljudtrycket finns en volymhastighet som beskriver volymen av den luftpelare som rör sig på grund av ljudtrycket p(t). Volymhastigheten kan skrivas som u(t)=U(f)∙cos (2πft+θu) Ur dessa relationer kan den akustiska impedansen Z(f) definieras där amplituden av impedansen är |Z(f)|=P(f)/ (U(f)) och fasen är arg(Z(f)=θp-θu Den för klinisk audiologi vanligare mätstorheten akustisk admittans är inversen av impedansen, dvs Y(f) =1/Z(f). Under standardiseringsprocessen av dessa audiologiska mätmetoder antogs namnet ”immitance” för kollektiv beskrivning av impedance och admittance. I figur 1 visas ett rakt rör med ”hårda” väggar som termineras av en akustisk impedans Zr(f). Detta är en approximation av hörselgången där trumhinnan

beskrivs med impedansen Zr(f). Egentligen är det denna impedans som man vill komma åt att mäta vid tympanometri, men luften i hörselgången (tuben) mellan proben och trumhinnan påverkar mätningen och skattningen av Zr(f)vid tympanometri är därför osäker. Ljudtrycket P(t,x) i en punk x mm från trumhinnan i hörselgången (tuben) består av summan av två ljudvågor. Dels den transmitterande vågen p+(t,x) som är ljudet som går framåt i hörselgången (från stimuleringskällan) och dels den reflekterade vågen p-(t,x) som är ljudet som reflekterats av trumhinnan. Dvs P(t,x) = p+(t,x) + p-(t,x), där p+ (t,x)=P+ cos(ωt-kx+θ P-), och p- (t,x)=P- cos(ωt-kx+θp- ). [ω är vinkelfrekvens (2πf) och k är vågtalet]. Reflektans definieras som förhållandet mellan reflekterad våg (p-) och transmitterad våg (p+), dvs |R(f,x)|=P-/P+ och arg(R(f,x)=2kx+(θp--θp+). Det som framgår ovan är att amplituden av reflektansen är oberoende av x, dvs den är konstant var än den mäts i hörselgången. Däremot är fasen starkt beroende av var reflektansen mäts. Om nu den akustiska impedansen mäts i punkten x, Z(f,x), så kan reflektansen i punkten x beräknas som R(f,x)=(Z(f,x)-Z0)/(Z(f,x)+Z0), där Z0 kallas karakteristisk impedans och är en funktion av luftens densitet ρ0, ljudets hastighet c och arean på hörselgången A, Z0=(ρ0c/A. Men som visades tidigare så är reflektansen oberoende av var i hörselgången den mäts, alltså är |R(f,x)|=|R(f,0)|= (Zr(f)-Z0)/(Zr (f)+Z0) Alltså kan impedansen för trumhinnan estimeras av reflektansen uppmätt någonstans i hörselgången. Det innebär då AUDIO-NYTT 1-2/13


ZS + + PS -

PM

ZL

Last

Källa Fig. 2. 1

Normal Otosclerosis Hypermobile TM

0.9 0.8

Absorbance

0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0

0.25

0.4

0.63

1

1.6

2.5

Frequency [kHz]

4

6.3

Fig. 3.

att impedansen hos trumhinnan och mellanörat kan estimeras från mätning av reflektansen någonstans i hörselgången. Omvänt kan man då även säga att reflektansen i hörselgången påverkas direkt av impedansen hos trumhinnan. Så, istället för att försöka mäta impedansen av trumhinnan så kan man mäta reflektansen i hörselgången för att estimera status av mellanörat. Mätteknik

Nästa frågeställning är då, hur kan man mäta reflektans? Det finns flera tekniker beskrivna i litteraturen, som att använda akustiska bryggor med kända impedanser eller bestämning av ståendevågor i hörselgång och vågrör. Den teknik som utkristalliserat sig för detta område är dock att mäta ljudtryck med uppmätt ekvivalent generator och källimpedans. Figur 2 visar en enkel mätsituation där ljudgeneratorn (källan) består av en generator (Ps) och en källimpedans (Zs). Det uppmätta ljudtrycket är PM och lastimpedansen, ZL, som vi söker blir då ZL=ZS PM/(PS-PM). Detta innebär att vi måste veta källgeneratorn och källimpedansen hos testproben. Proceduren att beräkna detta har lite missvisande kallats att kalibrera AUDIO-NYTT 1-2/13

mätproben. Tekniken som används är att mäta ljudtrycket i ett antal (typiskt 2 – 5) olika laster med kända impedanser. Som last används kaviteter med olika längd och en diameter som motsvarar hörselgången (8 mm). Genom att mäta ljudtrycket i dessa olika kaviteter kan den så kallade Thevinin-ekvivalenten för källan beräknas, dvs bestämma PS och ZS i figur 2. Absorbance

Från bestämningen av reflektansen R(f) kan Power Reflectance beräknas R(f)=|R(f)|2. Power Reflectance anger hur stor del av ljudenergin som reflekteras av trumhinna/mellanörat. Från detta kan Absorbance beräknas som A(f)=1-R(f). Detta anger hur stor del av energin som absorberas av trumhinna/mellanörat. Figur 3 visar en typisk Wideband Absorbance kurva för en vuxen person med normal trumhinna och mellanöra. Det man kan se i en sådan kurva är att för låga frekvenser (under 1 kHz) och för höga frekvenser (över 4 kHz) så reflekteras stor del av ljudenergin och det är bara för mellanfrekvensområdet som mellanörat effektivt transmitterar ljudenergin till innerörat. Otosklerospatient

Två ytterligare kurvor är inkluderade i figur 3, en som visar ett typiskt resultat för en otosklerospatient och en som visar resultat för en hypermobil trumhinna. Kurvorna kan tolkas som att, för otosklerospatienten, så absorberas mindre ljudenergi vid de lägre frekvenserna medan för patienten med hypermobil trumhinna så ses ett maximum för ljudabsorption vid 500 Hz. Dessa kurvor är enbart typexempel men

illustrerar förväntade resultat med mätmetoden. Det ska noteras att det är inter-individuell spridning av Absorbance resultaten, både för normala öron som för patologiska öron. Dessutom finns det systematiska skillnader relaterat till ålder, kön och etnicitet. Därför behövs det normativa data för att med säkerhet bedöma resultaten. Till dags dato är normativa data mycket begränsade. Dessutom kan det skilja mellan olika utrustningar, men det är hittills inte undersökt på ett systematiskt sätt. Så även om mätmetoden visar på stor potential så krävs det mer normativa data för att det ska bli kliniskt användbart. Men det är bara en tidsfråga då datainsamling pågår. Det finns även felkällor associerade med mätmetoden. Ett antagande är att mätningarna sker i en rak hård hörselgång med en diameter om 8 mm. Att en riktig hörselgång är böjd och har varierande diameter ökar spridningen av resultaten. Dessutom har små barn mjuka hörselgångar vilket ökar absorptionen men inte nödvändigtvis från trumhinnan. Det är även viktigt med en tät koppling mellan mätproben och hörselgången eller kaviteten då läckage väsentligt påverkar resultaten. Det finns idag inget bra sätt att verifiera tätheten som tex när man mäter tympanogram. Det är också viktigt att inget förändras mellan kalibrering och mätning då det ger upphov till felaktiga resultat. Sådan påverkan skulle tex kunna vara en skarp böj på ljudslangen eller vax/vätska i mätproben. Sammanfattning

Wideband Absorbance ger en frekvensspecifik mätning av absorption av ljudenergin i hörselgången och kan användas för att estimera mellanörestatus. Till skillnad från tympanometri så behövs inget statiskt tryck under mätningarna men utrustningen behöver kalibreras innan mätning. Själva mätningen är relativt okänslig för den exakta positionen av mätproben i hörselgången men är känslig för små förändringar i utrustningen, tex skarp böj av ljudslangen eller vax/vätska i mätproben. Metoden har stor klinisk potential men ännu finns den bara i ett par kommersiellt tillgängliga versioner och det saknas normativa data för säker klinisk tolkning. Stefan Stenfelt

stefan.stenfelt@liu.se

25


Intressant ny stödform:

Rehabilitering via internet Under de senaste åren har utvecklingen av hörapparater gjort att vi idag har tillgång till högteknologiska produkter. Dagens moderna hörapparater innehåller inte bara avancerad signalbehandling utan hörapparatanvändare upplever också en positiv utveckling av att öroninsatserna har blivit mer ventilerade med bättre ljudåtergivning och ökad bekvämlighet som följd. Vi borde därmed ha nått målet, att hörapparatanvändare är nöjda med sina hörapparater och använder dem i stor utsträckning vilket skulle vara mätbart i form av ”hög tillfredsställelse” som utfallsmått.

A

lla som har kontakt med hörapparatanvändare vet att detta dock fortfarande är en utopi. Vi vet att alldeles för många personer med nedsatt hörsel inte är nöjda med sin hörselsituation och heller inte använder sina hörapparater så mycket som förväntat. I den bästa av världar skulle sannolikt obegränsade resurser när det gäller tid och pengar vid hörselrehabiliteringen göra att fler hörapparatanvändare blev mer nöjda. Utvecklingen inom svensk och internationell hörselvård går däremot inte i den riktningen att man ökar tillgången av extra insatser som till exempel födjupad rehabilitering. Någonting måste förändras för att fler ska bli mer nöjda med sin hörselsituation. Vi bör kunna göra mer än att prova ut hörapparater för att rehabilitera personer med nedsatt hörsel och samtidigt göra det kostnadseffektivt. Kan internet vara lösningen?

Genom att följa forskningsresultat inom andra områden har vi konstaterat att man med hjälp av internetrehabilitering har nått stora framgångar för att hjälpa patienter med tinnitus, depression etc. (Andersson, 2009). Om det går att genomföra internetbehandling för de patientgrupperna borde man kunna göra någonting liknande för personer med nedsatt hörsel. Ungefär så här gick våra tankegångar

26

Figur 1. Veckoprocedur för online rehabilitering med de inkluderade elementen, programmet varade i 5 veckor och varje modul återkom således fem gånger.

och vårt resonemang inom rehabiliteringsgruppen vid Teknisk Audiologi, Linköpings universitet, för några år sedan. Med inspiration från andra områ-

den med positiva resultat och erfarenheter av internetrehablitering startade vi upp ett doktorandprojekt med syfte att uveckla och utvärdera verktyg som är AUDIO-NYTT 1-2/13


Figur 2. Resultat från frågeformuläret HHIE före, efter och vid 3-månaders uppföljning av5-veckors Internetkurs om Hörsel, Hörapparater och Kommunikationsstrategier. Resultaten visar att deltagarna upplevde sina hörselproblem signifikant mindre efter kursen. ***, p < 0.001

användbara i rehabiliteringsprocessen av vuxna personer med nedsatt hörsel. Ett argument som ofta dyker upp, när man spekulerar i att utveckla online rehabiliteringsprogram för personer med nedsatt hörsel, är en förutfattad mening om att detta är en grupp som inte använder datorer och internet. Det argumentet kan vi avfärda. Med insamlade data från hörapparatanvändare mellan 32-96 år har vi kartlagt gruppens användande av dator, Internet och e-post. Våra resultat visar att 60% använder dator hemma och att med dator följer internet till 99%. Vidare visar våra resultat att en majortitet av våra deltagare använder e-post (Thorén et al in press). Äldres användning högre än ­genomsnittet

Vi såg intressanta resultat när vi tittade närmare på de äldre åldersgrupperna (65-96 år) och jämförde våra data med data från samma åldersgrupp från StaAUDIO-NYTT 1-2/13

tistiska Centralbyrån. Då fann vi att vår grupp använder dator, internet och e-post i högre utsträckning än normalbefolkningen (SCB) gör. Stärkta av våra resultat har vi genomfört två större studier med två olika grupper som har fått genomgå två olika versioner av online utbildning om hörsel, hörapparater och kommunikationsstrategier. Respektive studie har pågått under fem veckor. I båda studierna deltog vuxna, erfarna hörapparatanvändare som hade använt sina hörapparater i minst ett år. I båda studierna har vi mätt hur deltagarna upplevde sina hörselproblem och sina hörapparater via olika standardiserade frågeformulär, bland annat Hearing Handicap Inventory for the Elderly (HHIE, Ventry & Winstein). Båda studierna var designade så att resultaten från deltagarna som genomgick utbildning online jämfördes med resultat från en kontrollgrupp som inte deltog i utbildningen. I den första studien deltog 59 personer som i genom-

snitt var 65 år och i den andra studien hade vi 79 deltagare som i genomsnitt var 69 år. Kontakt via onlineforum

I den första studien var fokus att använda boken När ljuden blir svagare (Elberling & Worsøe, 2005) som kurslitteratur i kombination med veckouppgifter. Sedan några år finns boken tillgänglig för personer med nedsatt hörsel, men den är även skriven för att ge information till anhöriga. Boken är uppskattad av många hörapparatanvändare, inte bara i Sverige men även internationellt då den är översatt till 15 språk och därmed spridd till många länder runt om i världen. Veckouppgifterna handlade om att utveckla medvetenheten om sin hörsel, sin hörselnedsättning samt sina hörapparater. Varje vecka hade deltagarna kontakt online med en audionom som kunde svara på frågor och funderingar samt uppmuntra deltagarna att jobba vidare

27


med att lära sig mer om sin nedsatta hörsel och konsekvenserna av den. Deltagarna som ingick i kontrollgruppen hade kontakt med varandra via ett online diskussionsforum utan audionomstöd. Material från Australien

I vår andra studie utvecklade vi programmet till att även innehålla delar av ett material utvecklat i Australien (Hickson mfl. 2006) numera översatt till svenska Aktiv Kommunikation (Öberg mfl. 2012). Aktiv Kommunikation är ett rehabiliteringsprogram som fokuserar på att lära ut kommunikationsstrategier i olika problematiska, vardagliga situationer. Även i vår andra studie fick deltagarna ha online kontakt med en audionom varje vecka, men i denna andra studie inkluderades även ett diskussionsforum där deltagarna hade möjlighet att diskutera med varandra om sina hörselerfarenheter. Deltagarna i kontrollgruppen fick i andra studien läsa ett material om historiska hörapparater under tiden de väntade på att få gå kursen. Resultaten från våra studier är entydiga; deltagarna upplever mindre besvär relaterat till sin hörselnedsättning direkt efter kursen men även vid uppföljningar 3 -6 månader efter kursen (Thorén et al., 2011, Sundewall Thorén et al., 2012). När vi jämför deltagarnas resultat på frågeformuläret HHIE kan vi mäta att deltagarna i behandlingsgruppen känner sig signifikant mindre besvärade av sin hörselnedsättning efter att ha deltagit i vår online utbildning samtidigt som deltagarna i kontrollgruppen inte visar någon förändring i hur de upplever sin hörselsituation, se figur 2. Resultaten tolkar vi som att med hjälp av träning och utbildning i hur man kan använda sin hörsel, kommunikationsstrategier och hörapparater på bästa möjliga vis blir man så pass hjälpt att man upplever mindre besvär av sin hörselnedsättning i vardagen. Vid jämförelse med resultat från andra internationella studier, där man har använt samma frågeformulär för att utvärdera effekterna av hörapparatrehabilitering ser vi att våra deltagare värderar sin förbättring av internetkursen i samma storleksordning som deltagare i and­ ra studier gör efter att ha fått hörapparater för första gången. Värt att understryka är att vi har alltså

28

aldrig träffat våra deltagare öga mot öga, än mindre har vi gjort något konkret, tekniskt, inställningsmässigt med deras hörapparater. Vidare beskriver deltagarna i utvärderingar och intervjuer som har gjorts efter kurserna att de har fått repetition av kunskap som de antagligen redan har haft, men inte varit medventa om hur de skulle använda, att de har blivit mer medvetna om sina möjligheter i olika situationer, att de har blivit stärkta i att ställa krav och våga prata om sin hörselnedsättning men även att de känner sig pålästa inför kommande besök vid hörselvården där de förväntar sig kunna sätta ord på sin situation och sina önskningar på ett nytt sätt (Sundewall Thorén et al., 2009). Att använda internet vid rehabilitering av personer med nedsatt hörsel har vi kunnat visa i två större studier, att man kan göra. Och även om vi redan har gjort en del så behövs det mycket mer forskning inom det här området för att vidare utreda och undersöka vilken typ av utbildning som är bäst, för vilka hörapparatanvändare på olika stadier i rehabiliteringsprocessen. Forskningsrådet för Arbetsliv och Socialvetenskap (FAS) beviljade ett programanslag för ett par år sedan som gör det möjligt för rehabiliteringsgruppen vid Teknisk Audiologi och Institutionen för beteendevetenskap och lärande, Linköpings universitet, att bedriva forskningsprojekt kring ämnet Personer med nedsatt hörsel och informationsteknologi. Bland annat har ett stödsystem för rehabilitering som kan användas direkt i kliniken av såväl audionomer som patienter utvecklats och ska snart avprovas. Även system för att utföra hörsel­ screening via Internet har utvecklats och studier för att undersöka effekterna av det pågår just nu. När vi om 5-10 år i olika sammanhang pratar och diskuterar ämnet inter­net­ rehabilitering av personer med nedsatt hörsel kommer det sannolikt inte att vara i kontexten ”..om..”, utan snarare ”..hur gör vi det på bästa sätt..”. Lika lite som internet är en tillfällig fluga är möjligheterna att kunna använda internet som ett medium på ett konstruktivt och effektivt sätt i hörselvården det. Doktorandprojektet om Internetrehabilitering av vuxna personer med nedsatt hörsel genomförs med ekonomiskt stöd

från Oticon Fonden och Hörselskadades Riksförbund. Elisabet Sundewall Thorén

doktorand, Eriksholm Research Centre Danmark och Teknisk Audiologi, Linköpings Universitet Thomas Lunner

Handledare

Gerhard Andersson

Handledare

Marie Öberg

Handledare

Referenser

Andersson, G. (2009). Using the internet to provide cognitive behaviour therapy. Behav Res Ther, 47, 175-180. Elberling, C. & Worsøe, K. (2005). När ljuden blir svagare – om hörsel och hörapparater. ISBN 87-991307-0-8. Boarding A/S, Herlev, Denmark. Hickson L, Worrall L, Scarinci N. (2007). A randomized controlled trial evaluating the Active Communication Education program for older people with hearing impairment. Ear Hear, 28, 212-230. Öberg, M., Bohn, Larsson, U, Hickson, L. (2011). Evaluation of the Active Communication Education (ACE) program in two Swedish samples. First International Conference on Cognitive Hearing Science for Communication, Linköping, Sweden. Sundewall Thorén E, Svensson M, Törnqvist A, Andersson G, Carlbring P, Lunner T. (2009). Online self-help via discussion forum. International Symposium on Auditory and Audiological Research, ISAAR. Elsinore, Denmark. Thorén, E, Svensson, M, Törnqvist, A, Andersson, G, Carlbring, C, Lunner, T. (2011). Rehabilitative Online Education versus Internet Discussion Group for Hearing Aid Users: A Randomized Controlled Trial. J Am Acad Audiol, 22:274–285. Sundewall Thorén E, Wänström, G, Öberg, M, Andersson G, Lunner T (2012). Online Rehabilitation of Hearing-impaired. Tema Hörsel 2012, Linköping, Sverige. Thorén, ES., Öberg, M., Wänström, G., Andersson, G., Lunner, T. (in press) Internet access and use in adults with hearing loss. Journal of Medical Internet Research. AUDIO-NYTT 1-2/13


Vi introducerar Wideband Typmanometry

WBT ger mätinstrumentet TITAN helt nya möjligheter

Bredbandstympanometri (WBT) är en ny mätmetod som ger bättre förutsättningar att diagnostisera mellanörat. En stor fördel jämfört med tidigare mätmetoder är att 226Hz-tonen ersätts med klickstimuli som mäter frekvenser mellan 226Hz - 8000Hz. Fördelar med WBT: • Mäter hela frekvensomfånget i ett svep • Ger ett genomsnittligt tympanogram för hela frekvensområdet • Mätsvaren jämförs med åldersrelaterade normdata • Ett effektivare sätt att diagnostisera mellanörekomplikationer • Illustrativ 3D-grafik Läs mer på interacoustics.com/WBT

ABR/OAE

Vestibulär diagnostik

Hörapparatanpassning

Tympanometri

Audiometrar

Interacoustics är en världsledande tillverkare inom hörsel- och balansutredning. Vi ger specialister inom audiologi tillgång till nya innovationer och produktlösningar genom en ständig utvecklingsprocess, med kunden i fokus. AUDIO-NYTT 1-2/13 Återförsäljare: Oticon AB Box 2108 103 13 Stockholm Tel: +46 8 545 227 50 info@oticon.se

29


Nicaragua:

Hörapparater till barn i dövskola För tre år sedan besökte jag en liten skola för elever med dövhet och hörselnedsättning i León, Nicaragua. I AudioNytt 4 2010 fanns en artikel där jag berättade om det besöket. Nu återvände jag i sällskap med en audionom.

I

mars i år återvände jag till Nicaragua för en kortare semester. Den här gången hade jag ressällskap, en audionom, vilket möjliggjorde en

30

mer avancerad teknisk insats för barn och elever på skolan i León. Vi hade med oss analoga hörapparater, hörselgångsinsatser och lådor med bat-

terier. Under två eftermiddagar provade vi ut hörapparater, slipade till hörselgångsinsatser, instruerade barn, elever, lärare och mammor om funktion och AUDIO-NYTT 1-2/13


Glädjen var stor hos alla som fick hjälp av det svenska teamet. Ovan artikelförfattarinnan med ett av de barn man kunde hjälpa.

skötsel. Fäderna lyste med sin frånvaro då f lera av mödrarna var ensamstående fick vi veta. Det första barnet, som också var det yngsta, var en liten pojke på fyra år. Han hade en medfödd, relativt grav hörselnedsättning och ska nästa år börja på skolan. Först ville han absolut inte att vi skulle röra hans öron överhuvudtaget. Men, när hans mamma lyssnade på en hörapparat genom stetoclips väcktes snart hans nyfikenhet och efter en stund sprang han glatt omkring med dom nya hörappraterna på öronen. Ytterligare fem elever, den äldsta 17 år, fick hörapparater. Flera av dom hade fått sina hörselnedsättningar som en följd av behandling med stark antibiotika mot infektioner, berättade deras mammor. I Nicaragua är det tyvärr alltför vanligt att man behandlar även smärre infektioner med antibiotika. Mot slutet av den andra dagen när vi hade börjat plocka ihop vår utrustning frågade rektorns mor om inte hon ockAUDIO-NYTT 1-2/13

så skulle kunna få en hörapparat. Och visst fick hon det. Hon blev den äldsta av våra ”patienter” med sina 86 år. De hörapparater vi hade med oss var analoga och alltså möjliga att manuellt ställa in efter de audiogram vi hade tillgängliga. De begagnade hörselgångsinsatserna passade förvånansvärt bra efter att vi slipat och putsat så gott det gick. På tre år hade skolan som är inrymd i rektorns mors bostad vuxit från 15 till 25 elever. Det var ganska trångt nu och innergården fick också utnyttjas som klassrum. De flesta nytillkomna elever var döva och med utvecklingsstörning. Flera av dom var påtagligt skickliga små konstnärer och deras alster såldes

för att få in medel till skolan. Högt på lärarnas önskelista, förutom skrivmaterial, stod olje- och akrylfärger, något som vi ska försöka skicka med någon Nicaragua-resenär framöver. Stort tack till hörselingenjör Sören Holmberg, till hörselingenjör Stevey Hammarsten, till Hörselhabilitering barn och ungdom i Stockholm och till GN ReSound!

Anna Kjellander

Rådgivare Specialpedagogiska skolmyndigheten Rukmani Tiroler

Audionom, Audionommottagningen i Enköping

31


Auditory Steady-State Response:

En jämförelse mellan två kliniska instrument I denna studie har jämförelse gjorts mellan Interacoustics Eclipse och GSI Audera i samband med Auditory Steady-State Respons (ASSR) mätningar. Syftet med studien var att undersöka ASSR som metod, att utvärdera dess tillförlitlighet i jämförelse med tonaudiometri för personer med normal hörsel och personer med hörselnedsättning.

A

vsikten var dessutom att undersöka om elektrodplacering på örsnibb eller på mastoid påverkade mätresultatet, försökspersonens upplevelse av instrumentens ljudstimuli, om de estimerade ASSR-värdena påverkades av att mättillfället påbörjades eller avslutades med Interacoustics Eclipse samt undersöka tiden för mätningarna. En experimentell studie genomfördes. Mätningarna som utfördes var tonaudiometri och ASSR, den senare uppmättes med Interacoustics Eclipse och GSI Audera på (n=20) vuxna med normal hörsel och (n=4) vuxna med hörselnedsättning. För personer med normal hörsel påvisades en god överensstämmelse mellan estimerade ASSR-värden och tonaudiometri för Interacoustics Eclipse, något sämre överensstämmelse för GSI Audera. Genomsnittlig mättid för båda instrumenten var ca 40 min. Resultaten visade att elektrodplaceringen inte har någon påverkan på ASSR-värden för Interacoustics Eclipse. Hälften av försökspersonerna upplevde att Interacoustics Eclipse hade ett behagligare ljudstimuli att slappna av till och den andra hälften upplevde GSI Audera som behagligast. De estimerade ASSR-värdena påverkades minimalt beroende på om mättillfället påbörjades eller avslutades med Interacoustics Eclipse. Audiometri bygger till största delen på psykoakustiska mätmetoder, där lyssnaren aktivt ska reagera på ljudsignaler (SAME, 2004). Det förekommer tillfällen då det inte är möjligt att utföra psykoakustiska test exempelvis på späd-

32

barn, vid funktionell hörselnedsättning eller på personer med någon form av förståndshandikapp. Då kan ERA (Electric Response Audiometry) användas, som består av en grupp elektrofysiologiska mätmetoder inom audiologin. Gemensamt för metoderna är att elektriska svar registreras från centrala eller perifera hörselsystemet. Dessa har framkallats genom ljudstimulering (Anniko, 2006). Den vanligaste typen av elektrofysiologiska tester är ABR (Audiometry Brainsteam Response). Ett annat elektrofysiologiskt test som börjat användas allt mer kliniskt är ASSR (Auditory Steady State Response). Med ASSR, till skillnad från BRA finns möjlighet att uppskatta hörtrösklar för fyra audiologiska frekvenser 0.5, 1, 2 och 4 kHz (Roeser, Valente & Dunn, 2007). En anledning till att vi vill undersöka detta närmare är att ASSR blir allt vanligare i det kliniska arbetet och därför är det viktigt att öka kunskapen om ASSR inom vår yrkeskår (audionomer). Anatomi och fysiologi

I denna uppsats kommer inte ytter- och mellanörats anatomi att beskrivas utan koncentrationen ligger på att övergripligt beskriva innerörat och centrala hörselbanor. I cochlean finns tre kanaler Scala vestibuli, Scala tympani och Scala media som innehåller olika vätskor. Scala vestibuli och Scala tympani innehåller perilymfa, en extra cellulär väska som är rik på natrium (Na) och fattig på kalium (K) medan endolymfan som finns i Scala media är en intracellulärvätska som är rik på kalium och fattig på na-

trium. Dessa tre vätskerum har en nära förbindelse med ganglion spirale. Hörselnerven utgår från ganglion spirale och går upp till hörselcortex via cochleariskärnorna i hjärnstammen (Seikel, King & Drumright, 2005). I cochleariskärnorna sker en omkoppling där de flesta nervlimpulser överkorsas till den motsatta sidans nucleus olivarius superior. Därefter går impulserna via colliculus inferior och mediala knäkroppen till hörselcortex i tinningloben (SAME, 2004). Det finns två hörselbanor som går upp till hörselcortex. Den mediala olivocochleära, som vid cochleariskärnorna överkorsar till motsatta sidan och den laterala olivocochleära som inte korsar över till motsatta sidan (Seikel, King & Drumright, 2005). När ljudstimuli träffar innerörat rör sig Cortiska organet upp och ned och påverkar hårcellernas stereocilier och det sker en depolarisering av cellen. Detta innebär att jonkanaler öppnas och jonutbyte sker, som gör att den elektriska spänning som finns i cellen ändras. När tillräckligt många joner förflyttats skickas en elektrisk impuls genom nervcellens axon, en aktionspotential (Moore, 2002). Dessa elektriska spänningar kan registreras genom olika typer av mätningar, vilka exemplifieras nedan. Elektroencefalogram

Elektroencefalogram (EEG) används för att mäta förändringar av den elektriska aktivitet som pågår i hjärnan. Elektrisk aktivitet skapas i hjärnan när nervceller kommunicerar med varandra och visas med hjälp av EEG signalen som är ett medelvärde för den inkomAUDIO-NYTT 1-2/13


fyra elektroder placeras, en på hjässan, en i pannan samt en på vardera mastoid eller på varje örsnibb. För att få låg impedans och undvika att elektroderna fångar upp aktivitet från störkällor, exempelvis elektromagnetisk strålning är det viktigt att ytan där elektroden placeras är väl rengjord, t ex med sandpapper. Elektrodimpedansen bör inte överstiga 5 kΩ. Elektroder bör ha ungefär samma impedans samt att elektrodledningar och sladdar till instickstelefoner inte är i kontakt med varandra (SAME, 2004). Amplitud- och frekvensmodulation och modulationsfrekvens

Bild 1.

mande aktiviteten. För att urskilja EEG signalen från en given respons används Fast Fourier Transformation (FFT) (Picton, John, Dimitrijevic & Purcell, 2003). Störningar i EEG-signalen är kraftigare hos vuxna i vaket tillstånd jämfört med vuxna i sovande tillstånd. De höga bakgrundsstörningarna under vaket tillstånd kan innebära att det tar längre tid att uppnå ett tillräckligt starkt signalbrusförhållande för att urskilja en framkallad respons (Rance, 2008). Bakgrundsstörningar kan även påverka överensstämmelsen mellan estimerade ASSR-värden och tonaudiometri (Perez-Abalo et al., 2001). Elektrofysiologiska mätmetoder

ERA (Electric Response Audiometry) är en grupp elektrofysiologiska mätmetoder inom audiologin. Vid dessa undersökningar registreras elektriska svar vilket innebär ”registrering av den spänningsvariation som uppstår mellan två elektroder till följd av aktivering av neuron vid akustisk stimulering” (SAME, 2004, s.158). Hjärnstamsaudiometri (BRA = Brainstem Response Audiometry), som registrerar hörselnervens och hjärnstammens svar på ljudstimuli, är en av de vanligaste elektro-fysiologiska mätmetoderna och började användas kliniskt på 1970-talet. Det är en metod som bland annat används vid utredning av neurologiska sjukdomar och för hörseluppskattning på patienter som inte kan eller vill medverka vid vanliga psykoakusAUDIO-NYTT 1-2/13

tiska test (SAME, 2004). Ett annat elektrofysiologiskt test är Auditory Steady State Response (ASSR) vilket bygger på elektriska impulser som framkallas i hjärnan genom givet stimuli av kontinuerliga amplitud- och frekvensmodulerade sinustoner. De elektriska impulserna registreras av elektroder som är placerade på huvudet (Roeser et al., 2007). Sedan 1990-talet har denna mätmetod funnits på kliniker runtom i världen (Rance, 2008) och har även på senare tid blivit mer vanlig på kliniker i Sverige. Vid BRA-mätning används ofta kortvariga bredbandsklick som ljudstimulering vilket påverkar ett brett område på basilarmembranet. Flera neuron aktiveras, vilket gör det svårt att uppskatta hörtrösklar för specifika frekvenser (SAME, 2004). ASSR:s ljudstimuli påverkar ett mindre område på basilarmembranet än bredbandsklick. Endast neuronen närmast bärfrekvensen aktiveras, vilket gör det möjligt att uppskatta frekvensspecifika hörtrösklar (Roeser et al., 2007). Målet med objektiva metoder som ASSR är att få hörtrösklar utan att patienten själv aktivt måste medverka. ASSR testas på flera frekvenser, och de uppmätta hörtrösklarna omvandlas sedan med hjälp av algoritmer till estimerade värden, som är uppskattade till nivåer för hörtrösklar i ett tonaudiogram (Luts, Van Dun, Alaerts & Wouters, 2008). Vid ERA-mätningar är det vanligt att

Olika typer av stimuli har använts för att framkalla ASSR, bl.a. klick eller tonpip. Det vanligaste sättet är att använda en amplitudmodulerad (AM) sinussignal (Picton et al., 2003). ASSR kan även frambringas med en kombination av AM och frekvens-modulation (FM) och kallas då för mixed modulerad (MM) sinussignal (Roeser et al., 2007). Ytterligare ett begrepp är modulationsfrekvens (Mf), som innebär antalet repetitioner hos sinussignalen (D´ haenens, Dhooge, De Vel, Maes, Bockstael & Vinck, 2007). En AM sinussignal har energi vid bärfrekvensen och på var sin sida av bärfrekvensen. Amplituden varierar över tid mellan 0 och 100%, avståndet bestäms av Mf. Om en sinussignal har en Mf på 46 Hz vid bärfrekvensen 1000 Hz kommer energin att vara störst vid 1000, 954 och 1046 Hz (1000 +/- 46). FM kännetecknas av att bärtonen varierar i frekvens över tid. Vanligtvis används en FM på 20% men det varierar mellan olika utrustningar. Om bärtonen är på 1000 Hz kommer bärfrekvensen att variera +/- 20% åt båda hållen, mellan 800 och 1200 Hz (Roeser et al., 2007). Responsen från ASSR minskar generellt med en ökad Mf, vilket innebär att svaret som erhålls blir svagare (Picton et al., 2003). Petitot, Collet och Durrant (2005) uppvisade i sin studie att hörtrösklar för ASSR har bättre överensstämmelse med hörtrösklar i ett tonaudiogram om Mf är runt 40 Hz än 80 Hz för vuxna med normal hörsel i vaket tillstånd. För vuxna i sovande tillstånd och för barn både i vaket och sovande tillstånd är det däremot vanligt med en Mf på 80 Hz (Rance, 2008). När en sinuston är AM påverkas endast ett smalt område på basilarmembranet vilket leder till ett frekvensspecifikt svar. Responsen som erhålls på AMstimuli kan i frekvensspektrum ses som

33


flera övertoner, där den första överensstämmer med Mf och övriga övertoner överensstämmer med multipler av Mf (Cebulla, Stürzebecher & Elberling, 2006). För att upptäcka ASSR-trösklar har tidigare endast så kallade one-sample tests använts, som går ut på att fas eller fas och amplitud på den första harmoniska övertonen studeras. Nu finns även en metod som kallas q-sample test, som innebär att fas och amplitud studeras på fler harmoniska övertoner. Högre övertoner innehåller intressant och värdefull information och leder till bättre upptäckt av ASSR-svar (Cebulla et al., 2006). Tonaudiometri

Tonaudiometri är en psykoakustisk metod, där man vill få lyssnaren att upptäcka nätt och jämt hörbara toner. Tonaudiometri är den vanligaste och mest grundläggande kliniska mätmetoden som utförs rutinmässigt. Frekvensområdet som testas vid luftledningsmätning är 125-8000 Hz. Tonerna presenteras för ett öra i taget via hörtelefoner och metoden som används benämns Hughson – Westlake metoden (Uppåtgående; sänk 10 – höj 5) (SAME, 2004). Jämförelse mellan tonaudiometri och ASSR

Det finns olika utrustningar för ASSRmätning på marknaden. Med Audix, MASTER och Interacoustics Eclipse finns det möjlighet att testa flera frekvenser på båda öronen samtidigt, flerfrekvensstimuli binauralt. Med GSI Audera går det att mäta en frekvens på ett öra åt gången, enfrekvensstimuli monauralt. Flera studier som gjorts har visat god överensstämmelse mellan hörtrösklar för tonaudiometri och estimerade ASSR-värden. Luts och Wouters (2005) beskrev i sin studie en genomsnittlig skillnad på 19 dB med MASTER (ASSR) och 38 dB för Audera (ASSR) för frekvenserna 0.5, 1, 2 och 4 kHz för (n=10) personer med normal hörsel. Yeung och Wong (2007) har i sin studie påvisat en skillnad mellan tonaudiometri och estimerade ASSR-värden på 13, 19, 22 och 17 dB för frekvenserna 0.5, 1, 2 och 4 kHz för (n=10) personer med hörtrösklar på ≤ 25dBHL med Audera. Swanepoel, Schmulian, och Hugo (2004) beskrev i sin studie medelvärden på 33, 34, 32 och 30 dB för frekvenserna 0.5, 1, 2, 4 kHz, för 28 personer med hörtrösklar för tonaudiometri på ≤

34

Bild 2.

25dBHL med Audix (ASSR). PerezAbalo et al. (2001) fick medelvärden på 30, 28, 25 och 27 dB (omvandlat från dBSPL för att jämförelse ska kunna göras) för frekvenserna 0.5, 1, 2 och 4 kHz, med Audix för 40 vuxna personer med normal hörsel. Herdman och Stapells (2001) erhöll medelvärden på 14, 11, 7 och 13 dB (omvandlat från dBSPL) för frekvenserna 0.5, 1, 2 och 4 kHz för (n=10) personer med hörtrösklar på ≤ 15dBHL med MASTER. Rance (2008) har gjort en sammanställning utifrån flera studier där medelvärdet för estimerade ASSR-värden ligger mellan 10-25 dB sämre än hörtrösklar för tonaudiometri för vuxna personer med normal hörsel. Estimerade ASSRvärden ligger närmare hörtrösklar för tonaudiometri för personer med hörselnedsättning än för personer med normal hörsel. För frekvensen 1 kHz och uppåt har en skillnad på 5-20 dB uppvisats för personer med hörselnedsättning (Rance, 2008). Luts och Wouters (2005) redovisade i sin studie en genomsnittlig skillnad mellan tonaudiometri och estimerade värden på 17, 12, 17 och 19 dB för MASTER och 20, 14, 13 och 14 dB med Audera för frekvenserna 0.5, 1, 2 och 4 kHz, för (n=10) personer med hörselnedsättning. Scherf, Brokx, Wuyts och Van de Heyning (2006) har i sin studie jämfört estimerade ASSR-värden som uppmätts

med Audera för personer med normal hörsel. De har kommit fram till att ASSR inte kan uppskatta hörtrösklar för personer som har en hörtröskel på 40 dBHL eller bättre, detta på grund av att skillnaderna blir för stora mellan tonaudiometri och estimerade ASSR-värden. ASSR och tid Herdman och Stapells (2001) påvisade i sin studie på (n=10) normalhörande att det inte blev någon försämring av hörtrösklar när flerfrekvensstimuli användes binauralt, utan det blev endast en förkortning av mättiden. Roeser et al. (2007) menar att mättiden kan förkortas med upp till 50% om stimulering sker på båda öronen samtidigt. Canale, Lacilla, Luigi och Albera (2006) påvisade en medeltid för hela mätningen på båda öronen på 42 minuter med en variation mellan 30-60 minuter. Swanepoel et al. (2004) uppvisade en mättid på 23 minuter samt Perez-Abalo et al. (2001) rapporterade i sin studie en medeltid på ungefär 21 minuter, med Audix. Luts och Wouters (2005) uppvisade en genomsnittlig tid på 50 minuter för MASTER och 44 minuter för GSI Audera. Rance (2008) rapporterade att den genomsnittliga mättiden för ASSRmätning ligger på 45-60 minuter. Mättiden varierar för olika instrument. Den kan variera mellan 90 sekunder och 20 minuter för att mäta en nivå på en viss frekvens beroende på hur instruAUDIO-NYTT 1-2/13


mentet arbetar (Rance, 2008). Luts et al. (2008) ansåg att mättiden för varje nivå bör överstiga sex minuter för att få en bra överensstämmelse mellan estimerade ASSR-värden och hörtrösklar för tonaudiometri. Luts och Wouters (2005) beskrev i sin studie att om mättiden förkortas sker en försämring av överensstämmelsen mellan estimerade ASSR-värden och tonaudiometri. De rekommenderade att den totala mättiden bör uppgå till ungefär en timme för fyra frekvenser på varje öra för att tillförlitliga trösklar ska erhållas. Syfte

Syftet med studien är att undersöka ASSR som metod, att utvärdera dess tillförlitlighet i jämförelse med tonaudiogram för personer med normal hörsel och personer med hörselnedsättning. Avsikten är dessutom att undersöka om elektrodplacering på örsnibb eller på mastoid påverkar mätresultatet, försökspersonens upplevelse av instrumentens ljudstimuli, om de estimerade ASSR-värdena påverkas av att mättillfället påbörjas eller avslutas med Instrument 1 samt undersöka tiden för mätningarna. Frågeställningar

• Hur väl överensstämmer estimerade ASSR-värden med tonaudiometri för de båda instrumenten (Interacoustics Eclipse och GSI Audera) för normalhörande och för personer med hörselnedsättning? • Hur påverkar elektrodplaceringen på örsnibb eller på mastoid de estimerade ASSR-värdena för Interacoustics Eclipse? • Hur upplever försökspersonen de båda instrumentens ljudstimuli? • Hur påverkas de estimerade ASSRvärdena av att mättillfället påbörjas eller avslutas med Interacoustics Eclipse? • Hur lång är den totala mättiden för instrumenten? • Hur lång är mättiden för varje specifik frekvens (0.5, 1, 2 och 4 kHz) för båda instrumenten? Vetenskaplig ansats

Denna studie utgick ifrån kvantitativ experimentell tradition. För att få tillförlitliga resultat eftersträvade vi objektivitet och beskrivningar fria från tolkningar och spekulationer. Inom den experimentella traditionen är det vanligt att redogöra för experimentets upplägg och design (Sohlberg & Sohlberg, 2006). Detta innebar att vi så noggrant AUDIO-NYTT 1-2/13

som möjligt beskrev försökspersonerna och hur experimenten skulle utföras. Den kvantitativa forskningen har stort intresse för variabler, (enheter där värden varierar) (Sohlberg & Sohlberg, 2006). Detta innebar att våra olika variabler studerades och beskrevs så detaljerat som möjligt. Reliabilitet och validitet är två viktiga begrepp inom den kvantitativa traditionen. Reliabilitet innebär att de mätningar som genomförs ska vara korrekt utförda och med validitet menas att man studerar det som är avsett att studeras (Thurén, 2008). För att uppnå hög reliabilitet och validitet under mätningarna tillämpades samma tillvägagångssätt i de olika metoderna för att undersökningarna skulle kunna upprepas samt för att uppnå tillförlitliga resultat. Den kvantitativa traditionen är ofta kopplad till ett matematiskt språk som ger beskrivningar av de variabler som studeras (Sohlberg & Sohlberg, 2002). ”Statistiska mätmetoder spelar en central roll i analysen av kvantitativ information” (Holme & Solvang, 1997, s.14). Vi gjorde utifrån det material som framkommit genom våra mätningar statistiska beräkningar som medelvärde och standardavvikelse, och diagram, för att kunna analysera våra resultat. Förutsättningar vid mätning

Försökspersonerna fick först en kort muntlig redogörelse för vad som skulle ske under besöket, och vad som var syftet med undersökningen. De fick skriva på ett samtyckesformulär (bilaga 1) och konfidentiellitet säkrades genom att materialet kodades och förvaras så att inga obehöriga kan ta del av uppgifterna (vetenskapsrådet, 2009). Alla tre mätningar genomfördes vid samma tillfälle. Två försökspersoner bokades in varje dag och de fick välja den tid som passade dem bäst, antingen förmiddag (ca 9:00) eller eftermiddag (ca 13:00). Hela undersökningen tog mellan två och tre timmar. Försökspersonerna blev tillfrågade om medicinering och eventuella sjukdomar. Inga mediciner eller sjukdomar som kunde påverka mätningarna påträffades hos försökspersonerna. Försökspersoner

Försökspersoner rekryterades genom att informationsblad delades ut till studenter vid audionomprogrammet på Örebro universitet och till personal vid audiologiska kliniken i Örebro samt privata rekryteringar (bilaga 2). Försöksperso-

nerna tillfrågades om de upplevde sig som normalhörande eller om de upplevde svårigheter beträffande sin hörsel. Grupp 1, normalhörande

I undersökningen ingick 21 försökspersoner med normal hörsel vilket innebär hörtrösklar för tonaudiometri på 20 dBHL eller bättre för de audiologiska frekvenserna mellan 0.5 och 4 kHz. Försökspersonernas ålder varierade mellan 20 och 55 år med en medelålder på 35 år. En av försökspersonerna fick uteslutas ur studien på grund av att inga svar kunde registreras vid ASSR-mätningarna. Detta medförde att 20 normalhörande kom att ingå i studien (5 män/15 kvinnor). Grupp 2, personer med hörselnedsättning

I undersökningen ingick fyra försökspersoner med lätt till måttlig hörselnedsättning med hörtrösklar för tonaudiometri på 50 dBHL eller bättre för de audiologiska frekvenserna mellan 0.5 och 4 kHz. Försökspersonernas ålder varierade mellan 22 och 63 år med en medelålder på 47 år. På grund av ett litet material valde vi att visa två försökspersoner som fallstudier för att se hur ASSRinstrumenten estimerar hörtrösklar för personer med hörsel-nedsättning. Fallstudie 1, man 63 år med en sensorineural hörselnedsättning (lätt till måttlig), och Fallstudie 2, kvinna 43 år med en sensorineural hörselnedsättning (lätt). Otoskopi

Otoskopering utfördes för att se trumhinnestatus och att inga hinder fanns i hörselgången. Tonaudiometri

Audiometern som användes vid tonaudiometri var Aurical med dataprogrammet AuditBase med hörtelefon TDH 39 och bentelefon B 71. Mätningen genfördes i ett ljudisolerat rum. På försökspersoner med normal hörsel utfördes endast tonaudiometri via luftledning och på försökspersoner med hörselnedsättning utfördes både tonaudiometri via luft- och benledning. Elektrodplacering

På 12 personer placerades elektroderna (Ambu neuroline 720) på höger och vänster mastoid, en på kinden och en i pannan. Av dessa 12 var 10 normalhörande (Grupp A). På 12 personer placerades elektroder på höger och vänster 35


örsnibb och två i pannan. Av dessa 12 var 10 normalhörande (Grupp B). Denna uppdelning gjordes för att kontrollera om elektrodplacering på örsnibb eller på mastoid hade någon påverkan på resultatet för Instrument 1. Denna jämförelse utfördes inte för Instrument 2 på grund av de problem som uppstått under mätning. För att få bra kontakt mellan hud och elektrod användes sandpapper på huden där elektroderna skulle placeras. Kontaktimpedansen kontrollerades före ASSR-mätning och den låg under 3 kΩ vid alla tillfällen. I studien kommer fortsättningsvis Interacoustics Eclipse benämnas som Instrument 1 och GSI Audera som Instrument 2. Instrument 1

Mätningarna utfördes på frekvenserna 0.5, 1, 2, och 4 kHz och Mf 40 Hz användes (vuxen vaket tillstånd). Mätningen påbörjades vid 40 dBHL (rekommendation från firman) på varje frekvens. Därefter sänktes stimulinivån i 10 dB steg tills svar ej uppnåddes. Nivån höjdes med 5 dB för att uppnå tröskelvärde, förändringarna görs manuellt. Den förinställda tiden för varje nivå var 6 minuter. För varje mätnivå visade instrumentet hur stor sannolikheten var för att en tröskel skulle uppnås (%). När sannolikheten var över 80 % förlängdes mättiden med 2 minuter för att om möjligt uppnå tröskelvärde för den aktuella testnivån. Mätningarna utfördes på frekvenserna 0.5, 1, 2 och 4 kHz för vänster öra med en Mf på 46 Hz (vuxen vaket tillstånd). Mätningen påbörjades vid 50 dBHL (rekommendation från firman) för varje frekvens. Därefter sänktes stimulinivån i 10 dB steg tills svar ej uppnåddes, då höjdes nivån med 5 dB för att uppnå tröskelvärde, förändringarna utfördes manuellt. Om sannolikheten för att uppnå en tröskel var över 90% så testades den aktuella nivån på nytt. ASSR-mätningarna genomfördes i ett ljudisolerat rum. När elektroder placerats och impedansen kontrollerats informerades försökspersonen om att ljud kommer att höras. Antingen i ett öra i taget då korta pauser uppstår eller i båda öronen samtidigt då kontinuerliga överlappande ljudstimuli erhålls via instickstelefoner. Försöks-personen fick lägga sig ner och de uppmanandes att slappna av eller somna. För att underlätta avslappningen släcktes ljuset och en filt erbjöds under mätningen.

36

När byte skulle ske till det andra instrumentet tändes lampor i mätrummet, försökspersonen fick sätta sig upp för att vakna till igen för att uppnå liknande förutsättningar för de båda instrumenten. Elektroderna utbyttes inte mellan mätningarna, endast elektrodledningar och instickstelefoner skiftades och impedansen kontrollerades på nytt. Försökspersonernas upplevelse av instrumentens ljudstimuli

Efter mätningarna genomfördes en kort intervju där försökspersonen tillfrågades om upplevelsen av båda ASSR-instrumentens ljudstimuli och vilket stimuli som var lättast att slappna av till. Denna kvalitativa undersökning gjordes som en komplettering till vår experimentella studie. Påbörjad eller avslutad mätning med Instrument 1

På 10 personer med normal hörsel påbörjades mätningen med Instrument 1 och avslutades med Instrument 2 (Grupp O). På 10 personer med normal hörsel påbörjades mätningen med Instrument 2 och avslutades med Instrument 1 (Grupp P). Detta gjordes för att kunna jämföra resultaten mellan de båda grupperna och se om ASSR-värdena påverkades beroende på om mättillfället påbörjades eller avslutades med Instrument 1. Denna jämförelse utfördes inte för Instrument 2 på grund av de problem som uppstått under mätning. Mättid

Under pågående ASSR-mätning noterades den totala mättiden för båda instrumenten. Totaltiden för varje specifik frekvens räknades samman efter mättillfället. En tidsbegränsning fanns på 50 minuter då mätningen avbröts. På tre av försöks-personerna uppnåddes inte trösklar på alla frekvenser efter 50 minuter. De personer räknades bort när totaltid och tid för varje specifik frekvens beräknades för Instrument 1, vilket resulterade i 17 personer med normal hörsel. För Instrument 2 beräknades den genomsnittliga totaltiden för 12 personer, detta för att på de fem första försökspersonerna hade en totaltid beräknats för vänster och höger öra, innan det uppdagades att endast vänster kunde användas i studien. På varje specifik frekvens beräknades den genomsnittliga mättiden på 17 personer. Nedan kommer en redovisning av de resultat som framkommit i denna un-

dersökning med avseende på studiens syfte och frågeställningar. Tonaudiometri

Tonaudiometri för Grupp 1, personer med normal hörsel, visade hörtrösklar på 20 dBHL eller bättre för de audiologiska frekvenserna (0.125-8 kHz) för båda öronen. Standardavvikelsen (SD) var mellan 6 och 11 dB. Median beräknades, men inga avvikande värden sågs så fortsättningsvis användes aritmetiskt medelvärde. Jämförelse mellan Instrument 2 och tonaudiometri påvisade skillnader mellan 16-26 dB för frekvenserna 0.5, 1, 2 och 4 kHz, där Instrument 2 visade sämre värden än tonaudiometri. Standardavvikelsen för Instrument 2 var mellan 16 och 20 dB. Den streckade kurvan visar medelvärdet för hörtrösklar för tonaudiometri på de audiologiska frekvenserna (0.125-8 kHz). Kvadraterna visar medelvärdet för de estimerade ASSRvärdena för de specifika frekvenserna (0.5, 1, 2 och 4 kHz) för Instrument 2. Jämförelse mellan estimerade ASSRvärden för Instrument 1 och Instrument 2 uppvisade en skillnad på 16, 20, 16 och 27 dB för frekvenserna 0.5, 1, 2 och 4 kHz mellan instrumenten, där Instrument 2 avvek mest från tonaudiometri (figur 4). Den streckade kurvan visar medelvärdet för hörtrösklar för tonaudiometri på de audiologiska frekvenserna (0.125-8 kHz). Kvadraterna visar medelvärdet för de esti-merade ASSRvärdena för de specifika frekvenserna (0.5, 1, 2 och 4 kHz) för Instrument 1 och trianglarna visar medelvärdet för de estimerade ASSR-värdena för Instrument 2. Fallstudie 1

Fallstudie 1 visade en god överensstämmelse mellan Instrument 1 och tonaudiometri på båda öronen. Däremot uppvisades skillnader mellan Instrument 2 och tonaudiometri på 10, 15 och 40 dB för frekvenserna 0.5, 1 och 2 kHz, där Instrument 2 visade sämre värden än tonaudiometri, inget värde uppnåddes för 4 kHz (instrument 2). En skillnad sågs även mellan instrumenten på vänster öra framförallt för 2 kHz på 35 dB, där Instrument 2 avvek mest från tonaudiometri. Den streckade kurvan visar hörtrösklar för tonaudiometri på de audiologiska frekvenserna (0.125-8 kHz). Kvadraterna visar estimerade ASSR-värden för de specifika frekvenserna (0.5, 1, 2 och 4 kHz) för Instrument 1. Trianglarna AUDIO-NYTT 1-2/13


visar estimerade ASSR-värden för Instrument 2.

25-49 minuter för båda öronen. För varje specifik frekvens varierade tiden mellan 17-20 minuter för båda öronen. Instrument 2 uppvisade en genomsnittlig mättid på 22 minuter för ett öra (vänster) (n=12), Total mättid varierade mellan 13-33 minuter för vänster öra. Den genomsnittliga mättiden (n=17) för varje specifik frekvens var 4 minuter för vänster öra.

Fallstudie 2

Fallstudie 2 påvisade skillnader mellan Instrument 1 och tonaudiometri på 25 och 15 dB för 0.5 och 1 kHz för höger öra samt 20 dB för 4 kHz för vänster öra. Instrument 1 visade där bättre värden än tonaudiometri. För de övriga frekvenserna ses en god överensstämmelse mellan Instrument 1 och tonaudiometri. Instrument 2 visade en skillnad jämfört med tonaudiometri för framför allt 2 kHz på 15 dB och för 4 kHz på 30 dB, där Instrument 2 har sämre värden på 2 kHz och bättre värden på 4 kHz än tonaudiometri (vänster öra). En skillnad sågs även mellan instrumenten för vänster öra för 2 kHz på 15 dB och för 4 kHz på 10 dB där Instru-ment 2 avviker mest från tonaudiometri. Den streckade kurvan visar hörtrösklar för tonaudiometri på de audiologiska frekvenserna (0.125-8 kHz). Kvadraterna visar estimerade ASSR-värden för de specifika frekvenserna (0.5, 1, 2 och 4 kHz) för Instrument 1. Trianglarna visar estimerade ASSR-värden för Instrument 2. Elektrodplacering

För att kontrollera om resultatet påverkades av elektrodplaceringen gjordes en jämförelse mellan att placera elektroder på örsnibb, Grupp A (n=10) eller på mastoid Grupp B (n=10). Mellan de båda grupperna påvisades obetydliga skillnader mellan Instrument 1 och tonaudiometri. När mätningarna avslutats tillfrågades försökspersonerna om upplevelsen av de båda instrumentens ljudstimuli och vilket av stimuli som var lättast att slappna av till. Hälften (n=12) svarade att de upplevde Instrument 1 som ett behagligare ljudstimuli att slappna av till. Medan andra hälften (n=12) ansåg att Instrument 2 var behagligare. Flera av dem som upplevde Instrument 1 som behagligast beskrev att när ljud fanns i båda öronen var det lättare att slappna av under mätningen på grund av att inga pauser uppstod mellan frekvens och nivåbyten och att ljudet var sammanhängande. En del av de försökspersoner som upplevde att det var lättare att slappna av med Instrument 2, beskrev att eftersom ett öra och en frekvens testades åt gången så uppstod pauser. Då möjlighet fanns att röra på sig, hosta eller harkla AUDIO-NYTT 1-2/13

Resultatdiskussion

Bild 3.

sig. Flera av försökspersoner upplevde att det var svårt att uttala sig om de olika instrumentens ljudstimuli men att det var lättare att slappna av till det instrument som testades sist av de två ASSRinstrumenten. Anledningen var att de då upplevde att de legat en stund och vant sig vid att ligga still och därmed upplevde sig mer avslappnade. Påbörjad eller avslutad mätning med Instrument 1

För att kontrollera om mätvärden påverkades beroende på om mättillfället påbörjades med Instrument 1 eller avlutades med Instrument 1, delades försökspersonerna in i två grupper. Grupp O (n=10) mättillfället påbörjas med Instrument 1 och Grupp P (n=10) mättillfället avslutades med Instrument 1. Därefter gjordes en jämförelse mellan grupperna för att se i vilken utsträckning mätresultatet påverkades av om försökspersonen upplevde sig mer avslappnad vid första eller andra mättillfället. Vid jämförelse mellan grupperna sågs en skillnad på 5 dB för höger öra och 3 dB för vänster öra beroende på om mättillfället påbörjades eller avslutades med Instrument 1. Mättider

Instrument 1 uppvisade för båda öronen en genomsnittlig mättid på 37 minuter (n=17). Total mättid varierade mellan

För att kunna lita på ASSR som mätmetod behöver det relateras till någon annan mätning. Vi har, likt tidigare studier, använt tonaudiometri för att jämföra våra estimerade ASSR-värden. Tonaudiometri har i årtionden varit det vanligaste sättet att mäta hörseln. Denna mätning är emellertid förknippad med olika mätfel som kan uppstå i samband med mätningsgenomförandet (SAME, 2004). Med Instrument 1 fick vi god överensstämmelse mellan tonaudiometri och esti-merade ASSR-värden för normalhörande. Vi har dock inte funnit några tidigare studier där jämförelse gjorts mellan Instrument 1 och tonaudiometri. Däremot har Instrument 1 uppvisat bättre överensstämmelse mellan estimerade ASSR-värden och tonaudiometri än andra ASSR-instrument i tidigare studier. Instrument 1 uppvisade en skillnad på 10 dB mellan estimerade ASSR-värden och tonaudiometri för 2 kHz på båda öronen. Vilket är en liten skillnad eftersom det vid tonaudiometri räknas med en felmarginal på 10 dB. Men eftersom övriga de frekvenserna med Instrument 1 påvisade mycket god överensstämmelse tror vi att det kan bero på kalibreringsfel eller att de behövs göras justeringar för de algoritmer som används vid estimering av tröskelvärden. Vi har inte funnit någon studie där det uppstått svårigheter att få god överensstämmelse för 2 kHz mellan tonaudiometri och estimerade ASSR-värden. Däremot har det i somliga studier nämnts att det är svårt att uppnå god överensstämmelse för 0.5 kHz mellan tonaudiometri och estimerade ASSR-värden (Lins et al., 1996; Perez-Abalo et al., 2001; Rance, 2008). Med Instrument 2 anser vi att vi erhöll dålig överensstämmelse mellan estimerade ASSR-värden och tonaudiometri. Dessa värden är dock jämförbara med tidigare studier (Luts & Wouters, 2005; Yeung & Wong 2007). I tidigare studier med olika ASSR-in-

37


strument har det påvisats en vad författarna kallar god överensstämmelse i jämförelse mellan tonaudiometri och estimerade ASSR-värden, med medelvärden som låg mellan 7-34 dB (Herdman & Stapells, 2001; Perez-Abalo et al., 2001; Rance, 2008; Swanepoel et al., 2004; Yeung & Wong, 2007). Vilka värden som bör accepteras för att kal�las god överensstämmelse kan diskuteras. Vi upplever att estimerade ASSRvärden som skiljer upp till 35 dB jämfört med tonaudiometri inte är pålitliga. Om en person har en hörtröskel på exempelvis 10 dB och estimerade ASSRvärden som i extremfall kan visa hörtrösklar på 45 dB, innebär det en hörselnedsättning som behöver utredas. Vid en jämförelse mellan Instrument 1 och Instrument 2 för personer med normal hörsel uppvisar Instrument 1 en bättre överensstämmelse med hörtrösklar för tonaudiometri än Instrument 2. Instrument 1 uppvisar en standardavvikelse mellan 6 och 10 dB och Instrument 2 uppvisar en spridning mellan 16 och 20 dB för frekvenserna 0.5, 1,2 och 4 kHz. En orsak till att vi fått olika resultat för de två instrumenten kan vara att instrumenten arbetar på olika sätt. Instrument 1 studerar fas och amplitud på flera av de harmoniska övertonerna medan Instrument 2 endast tar hänsyn till den första övertonen. När fler övertoner studeras kan mer information samlas in och därmed erhålls mer pålitliga ASSR-trösklar (Cebulla et al., 2006). Instrument 1 har en FM på 15% och Instrument 2 en på 5%. Detta gör att Instrument 1 har ett bredare frekvensspektrum på sin signal. Flera hårceller aktiveras på basilarmembranet, vilket leder till starkare respons. Instrument 1 har även förstärkt de frekvenser som ingår i FM-spektra runt bärfrekvensen så att alla är lika starka vilket även påverkar styrkan på responsen. Detta leder till att responsen som erhålls på de stimuli som presenteras blir starkare än bakgrundsstörningar, ett bättre signalbrusförhållande erhålls. En annan orsak kan vara att Instrument 2 är känsligt för bakgrundsstörningar, vilket kan bidra till en större differens mellan estimerade ASSR-värden och hörtrösklar för tonaudiometri (PerezAbalo et al., 2001). I Fallstudie 1 påvisades en god överensstämmelse mellan estimerade ASSRvärden och tonaudiometri för Instrument 1 (båda öronen). Däremot i Fallstudie 2 sågs en dålig överensstäm-

38

melse för vissa frekvenser, med en skillnad upp till 25 dB. I båda fallstudierna uppvisades en, vad vi anser dålig överensstämmelse mellan Instrument 2 och tonaudiometri för flera frekvenser, där medelvärdet låg mellan 5-40 dB (vänster öra). I detta sammanhang är det intressant att diskutera huruvida tonaudiometri ger de exakta hörtröskelvärdena eller om det är ASSR som ger de sanna värdena. Tonaudiometri är ett psykoakustiskt test och patienten behöver själv aktivt medverka för att hörtrösklar ska kunna registreras. Det kräver att patienten är uppmärksam och förstår de instruktioner som ges. Vid ASSR behöver patienten inte själv medverka, däremot krävs det att patienten är avslappnad samt att inte för stor aktivitet pågår i hjärnan, för att noggranna hörtrösklar ska kunna uppmätas. Vid båda metoderna påverkas hörtrösklarna till viss del av patienten. Vi anser att ASSR i dagsläget inte kan ersätta psykoakustiska metoder utan att ASSR är ett bra komplement när psykoakustiska test inte är genomförbara. Vid både ASSR och tonaudiometri är det viktigt att respektive mätning utförs på ett standardiserat sätt för att inte resultaten ska påverkas av individuella skillnader i mätutövandet. För ASSR har vi inte funnit något standardiserat tillvägagångssätt, vi anser dock att det är viktigt att mätningen utförs utifrån en standard för att mätresultat ska vara

pålitliga och kunna jämföras. Vi upplever även att mättiden påverkas beroende på hur metoden utförs. En bra ASSR-mätning är beroende av många yttre faktorer bland annat rummets akustik och elektrodplacering. De studier som vi har tagit del av i vår uppsats har inte beskrivit något angående elektrodplacering och om det kan påverka resultatet. I SAME (2004) beskrivs att elektroder kan placeras antingen på örsnibb eller på mastoid. Vi ansåg att det var intressant att se om elektrodplacering har någon påverkan på mätresultatet. Undersökningen visade att elektrodplacering inte har någon påverkan på resultatet för Instrument 1. Det visar att de elektriska impulserna som uppstår vid ljudstimulering kan registreras, både när elektroderna placeras på örsnibb och mastoid. Vi upplevde inga svårigheter att få god kontakt mellan elektrod och hud, varken på örsnibb eller på mastoid. Fördelar med att placera elektroder på örsnibben är att huden upplevs som mindre känslig vid rengöring samt att hårfästet ibland kan orsaka att det inte finns tillräckligt med plats bakom örat. En annan fördel med att kunna placera elektroder på örsnibben är vid mätning på små barn som ofta har fet hud och hudavlagringar bakom öronen, vilket kan göra det svårare att få god kontakt med huden. En fördel med att kunna placera elektroden bakom örat är när elektroden inte får plats på örsnibben. De första försökspersonerna som testades beskrev upplevelsen av instrumentens ljudstimuli. Det gjorde att vi fann det intressant att studera detta vidare. Vi frågade därmed försökspersonerna om deras upplevelse av instrumentens ljudstimuli samt vilket ljudstimuli som var lättast att slappna av till. Hälften upplevde Instrument 1 som mest behaglig och den andra hälften Instrument 2 som lättast att slappna av till. Utifrån detta kan vi inte säga att det ena eller andra instrumentets ljudstimuli är behagligare än den andra. Hade resultaten påvisat skillnader mellan instrumenten kunde det vara en viktig detalj att beakta vid val av instrument. En del av försökspersonerna uppgav att det var lättare att slappna av till det instrument som testades sist av de två ASSR-instrumenten, eftersom de då legat en stund och upplevde sig mer avslappnade. Vi ville därför undersöka om ASSR-resultaten påverkades om mätningen på försökspersonen påbörjades eller avslutades med Instrument AUDIO-NYTT 1-2/13


1. Vi fick fram att det var en obetydlig skillnad mellan att påbörja eller avsluta mätningstillfället med Instrument 1. En orsak till det kan vara att vi mellan mätningarna reste upp försökspersonen och tände lamporna i mätrummet för att de skulle vakna till. Rance (2008) uppger att det kan vara svårt att få ett bra signalbrusförhållande på grund av störningar i EEG-signalen om patienten inte är avslappnad, eller om hjärnan är aktiverad kan det leda till svårigheter att uppnå tröskelvärden. Även PerezAbalo et al. (2001) beskriver att störningar i EEG-signalen kan påverka överensstämmelsen mellan estimerade ASSR-värden och tonaudiometri. Den genomsnittliga mättiden var 37 minuter för båda öronen med Instrument 1 och för Instrument 2 var den genomsnittliga mättiden 22 minuter för vänster öra Den totala tiden kan uppskattas till ca 44 min eftersom inte höger öra kunde testas. Tidigare studier påvisar tider som är jämförbara med de tider som vi uppnått i vår studie (Canale et al., 2006; Luts & Wouters, 2005; PerezAbalo et al., 2001; Rance, 2008; Swanepoel et al., 2004) Under pågående mätning kunde mättiden utläsas på Instrument 1 medan Instrument 2 inte visade någon tidsangivelse. Vi upplevde att vi saknade det för Instrument 2 eftersom vi i vår studie var intresserade av den totala mättiden men att det även är intressant utifrån ett kliniskt perspektiv att se tiden under pågående mätning. Herdman och Stapells (2001) samt Roeser et al. (2007) menar att mättiden kan förkortas upp till 50 % när flerfrekvensstimuli används binauralt istället för enfrekvensstimuli monauralt. I vår studie såg vi att Instrument 1 var något snabbare (7 min) än Instrument 2 men inga stora skillnader i mättid sågs mellan de båda instrumenten. Vi har inte funnit några tidigare studier där mättider för Instrument 1 studerats. Därför är det svårt att få begrepp om vilka tider som kan förväntas med det instrumentet. Alla specifika frekvenser för båda öronen med Instrument 1 tog ungefär lika lång tid att uppmäta (ca 20 min.). Även för Instrument 2 tog det ungefär lika lång tid att uppmäta alla specifika frekvenser för vänster öra (4 min.). Vi har inte hittat några studier som beskrivit tider för varje specifik frekvens för dessa utrusningar därför kan en jämförelse inte göras. Att mättiden är så olika för instrumenten beror på att systemen AUDIO-NYTT 1-2/13

arbetar på olika sätt. Mättiden kan variera mellan 90 sekunder och 20 minuter för att uppmäta en presentationsnivå (Rance, 2008). Vid kraftiga störningar kan det ta längre tid att uppnå tröskelvärden (Rance, 2008). Det var något vi upptäckte när vi utförde våra mätningar både för Instrument 1 och Instrument 2. Om ASSR-mätningar utförs i en miljö som är fri från störningar kan mättiden förkortas. Eftersom tiden är en begränsande faktor i den kliniska tillämpningen bör en kompromiss göras mellan tid och noggrannhet för att få pålitliga hörtrösklar. När det var låga störningar var det med vår metod vanligt med mättider runt 30 minuter med Instrument 1. Vi var emellertid bundna till en metod för att kunna jämföra resultaten, men med en annan metod skulle kanske tiden kunna förkortas. Vid mätning på spädbarn som ofta görs i sovande tillstånd, kan 30 minuter anses vara en fullt acceptabel mättid. En mätning utfördes på förmiddagen (ca 9.00) och en på eftermiddagen (ca 13.00). Vi har inte funnit tidigare studier där tidpunkt för mätning diskuterats. Vi har inte uppfattat någon skillnad i resultaten beroende på om mätningen utförts på förmiddag eller eftermiddag. Vakna och sovande försökspersoner

Eftersom mätningarna utfördes på vuxna valdes en Mf på 40 Hz (vuxen vaket tillstånd). Överensstämmelsen mellan estimerade ASSR-värden och tonaudiogram är bäst med en Mf runt 40 Hz vid mätning på vuxna i vaket tillstånd (Petitot et al., 2005). Däremot för vuxna i sovande tillstånd är det vanligare med en Mf på 80 Hz. För att skifta mellan olika Mf var mätningen tvungen att pausas. Vi valde därför att endast använda en Mf på 40 Hz. Vid något tillfälle fick mätningen pausas och försökspersonen väckas på grund av kraftiga störningar. Vi valde att genomföra hälften av mätningarna med elektroder placerade på mastoid och hälften av mätningarna med elektroder placerade på örsnibb för att se om elektrodplaceringen hade påverkan på resultatet. Vi valde även att påbörja hälften av mätningarna med Instrument 1 och hälften med Instrument 2 för att undvika eventuella felkällor, som exempelvis att försökspersonen är mer avslappnad vid det andra mättillfället eller att hörseln påverkas av stimuli från första instrumentet. Det resulterade i att endast fem försöksper-

soner ingick i varje metodgrupp. Eftersom resultaten för elektrodplacering och att påbörja eller avsluta mättillfället med Instrument 1 inte påvisade några stora skillnader vid de olika jämförelserna valde vi att använda alla 20 försökspersonerna med normal hörsel i studien. Slutsatser

I denna studie har vi konstaterat att: • De estimerade ASSR-värdena för Interacoustics Eclipse (Instrument 1) har en god överensstämmelse med hörtrösklar för tonaudiometri för personer med normal hörsel • GSI Audera (Instrument 2) uppvisar en sämre överensstämmelse än Interacoustics Eclipse (Instrument 1) mellan estimerade ASSR-värden och tonaudiometri för personer med normal hörsel • Elektrodplacering på örsnibb eller på mastoid har inte någon påverkan på de estimerade ASSR-värdena för Interacoustics Eclipse (Instrument 1). • Hälften (n=12) upplevde Interacoustics Eclipse (Instrument 1) som ett behag-ligare ljudstimuli att slappna av till och den andra hälften (n=12) av försökspersonerna ansåg att GSI Audera (Instrument 2) var behagligare. • De estimerade ASSR-värdena påverkas minimalt beroende på om mättillfället påbörjas eller avslutas med Interacoustics Eclipse (Instrument 1). • Den genomsnittliga mättiden för båda öronen är ca 40 minuter för Interacoustics Eclipse (Instrument 1) och GSI Audera (Instrument 2). • Den genomsnittliga mättiden för att uppnå en tröskel för varje specifik frekvens är ca 20 minuter för Interacoustics Eclipse (Instrument 1) och fyra minuter för GSI Audera (Instrument 2). Denna studie har visat att ASSR är ett lovande diagnostisk metod, där man kanske i framtiden med bättre algoritmer, känsligare signal analys kan ersätta psykoakustiska metoder med elektrofysiologiska testmetoder. Jenny Engelbrektsson

Författare

Anu Reilin

Författare

Hasan Hadzic

Handledare

Claes Möller

Handledare

Stefan Stenfelt

Examinator

Referenser från författarna på begäran.

39


www.siemens.se / horsel

Perfekt komponerat ljud. Vi presenterar den nya micon-serien med en naturligt enastående ljudkvalitet.

Siemens lanserar nu micon, en perfekt kombination av hörbarhet och ljudkomfort i en och samma hörapparat.

Aquaris micon Siemens Life micon Pure micon Ace micon

De nya micon-apparaterna ger en fantastisk musikupplevelse. De tål vatten. Och damm. De ställer in sig automatiskt efter dina behov. Samtidigt är de otroligt små och med en snygg design. Vill du ha uppladdningsbara apparater? Vill du höra fågelkvitter igen? Se fram emot sommarens utflykter med glädje. Välj micon.

Livet låter fantastiskt.


Audionytt 1-2 2013