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Les résultats de la stimulation audio-psycho-linguistique auprès des enfants avec les nodules vocaux AGATA SZKIEŁKOWSKA, JOANNA RATYŃSKA, BOGUSŁAW BARAŃSKI, MAREK KURKOWSKI, RENATA MARKOWSKA Instytut de Physiologie et de Pathologie de l’Oreille de Varsovie, 1 rue Pstrowskiego, 01-943 Varsovie __________________________________________________________________________________________

Introduction. La stimulation audio-psycho-linguistique (la méthode Tomatis) consiste à la stimulation sonore de l’appareil auditif afin d’améliorer la capacité de l’écoute active. But. Le but de ce travail était l’évaluation de l’influence de la stimulation audio-psycho-linguistique sur la qualité de voix auprès des enfans avec les nodules vocaux. Matériel et méthodes. Les recherches ont embrassé 30 patients de 6 à 12 ans avec les nodules vocaux accompagnés des perturbations de voix. Pour tous les enfants on a effectué l’examen endoscopique du larynx et l’analyse acoustique de la voix avec le test d’écoute et de latéralisation auditive suivant la procédure Tomatis. Les résultats négatifs de ces derniers tests ont été la base de qualification pour la participation à la stimulation audio-psycho-linguistique. L’examen a été répété après tout le cycle thérapeutique et ensuite après la période de 7 mois d’observation. Résultats. Après le traitement dans le cas de 25 (83%) sur 30 enfants on n’a pas constaté de nodules vocaux da le cadre du larynx. On a constaté une forte amélioration statistique de l’attention auditive de 80-88% des enfants et l’amélioration de la latéralisation auditive de 90% des patients. Chez 24 (80%) personnes on a constaté la normalisation des paramètres acoustiques de la voix concernant la fréquence et l’amplitude. L’effet thérapeutique positif a subsisté après la période de 7 mois depuis la fin du traitement. Conclusions. L’évaluation de l’écoute et de la latéralisation selon la méthode Tomatis démontre la coexistence des troubles de perception auditive avec l’influence du facteur émotionel sur le procès de la création de la voix chez les enfants avec les nodules vocaux. La stimulation audio-psycholinguisique est la méthode complémentaire effective dans la thérapie des enfants avec les perturbations fonctionnelles de la voix. Otorhinolaryngologie, 2003, 2(4), 180-184. Mots clés: les nodules vocaux, la stimulation audio-psycho-lingusitique, la Méthode Tomatis, l’analyse acoustique de la voix, l’attention auditive, la lateralité auditive Le forçage de la voix est très typique pour les enfants à l’âge préscolaire et au début de l’école. La fréquence des perturbation qui sont liées avec cela est difficile à préciser et certains auteurs l’estiment de 7% jusqu’à 23% [1,2]. Toohil a constaté la présence des nodules vocaux seulement au niveau de 1% des enfants, où trois fois plus de cas chez les garçons que chez les filles; le plus souvent entre 5 et 10 [3]. Par contre selon McAllister et ses collaborateurs les nodules vocaux apparaissent chez 10% des enfants. Il est difficile d’expliquer pourquoi le comportement décrit comme crier plus fort que les autres, discuter dans l’environnement bruyant, imiter d’autres voix et d’autres sons, tousser à haute voix, supporter son équipe provoquent des perturbations chez les uns, sans être néfastes pour les autres. Cela peut être expliqué aussi bien par l’influence des conditions anatomiques que par le fonctionnement du larynx enfantin. McAllister et ses collaborateur ont remarqué que chez les enfants on constate, de façon inattendue plus fréquemment, le manque de contraction de la partie postérieure de l’épiglotte, ce qui concentre les forces vocales sur la partie antérieure des plis vocaux en engendrant la formation des nodules avec l’utilisation inappropriée de la voix [4]. On souligne aussi le rôle de la coordination impropre de l’activité respiratoire et phonatoire, la pression trop forte sous l’épiglotte, la tension forcée des muscles du larynx et du cou sans l’effort de respiration. Dans les cas individuels les éléments dominants dans la pathogenèse sont d’origine allergique, infectieuse, hormonale et de milieu


liés avec le reflux laryngo-pharyngien ou bien la lésion de l’audition. Un facteur important dans la création des troubles de voix auprès des enfants sont les perturbations psychosomatiques. Les enfants aves les nodules vocaux sont bruyants, très mobiles, forçant leur voix pendant le jeu. Green a même remarqué qu’ils sont particulièrement agressifs, étourdis, ayant la difficulté de contact avec les cogenaires et l’immaturité émotionnelle [5]. Leur mode de phonation impropre et hyperfoctionnel peut provoquer en conséquence l’enflure des plis ou la formation des nodules vocaux. L’enflure ou l’hyperémie des plis vocaux provoquées par le forçage vocal, l’infection ou bien l’irritation par les facteurs d’environnement obligent à un effort vocal continu pour obtenir la phonation effective et dans la suite la formation des nodules vocaux. La Méthode Tomatis est une méthode thérapeutique qui consiste à entrainer l’appareil auditif afin de développer la capacité de l’écoute active. Selon Tomatis les troubles de la perception auditive, dépendant des procès mentaux, ont leurs conséquences pour le développement de la parole et des fonctions cognitives [6]. L’audition et l’écoute liées avec l’activité psychique de l’homme ont une influence directe sur la voix et l’articulation. L’écoute est spécifique pour chaque être humain en conditionnant les caractéristiques particulières de la voix et de l’articulation. La modification du procès d’écoute peut influencer la qualité de la voix et de l’articulation. Dans le cas de la découverte, au cours du test d’écoute, d’une anomalie liée avec les troubles concrets, il est possible d’appliquer la stimulation audio-psycho-linguistique ayant pour son but l’amélioration des fontions perturbées [6,7]. Le traitement des nodules vocaux chez les enfants est toujours une tâche difficile pour les phoniatres, surtout en raison de l’effet thérapeutique à court terme et des retours fréquents. Au même temps, les circonstances décrites ci-dessus inspirent la recherche de nouvelles méthodes thérapeutiques pour ce groupe de patients. Les auteurs en ont fait l’essai en utilisant la méthode Tomatis (stimulation audio-psycho-lingustique) dans la thérapie des enfants avec les nodules vocaux. La Méthode Tomatis consiste en une stimulation sonore de l’appareil auditif afin de développer la capacité de l’écoute active.

PATIENTS ET MÉTHODES Patients Le groupe étudié était composé de 30 enfants avec les troubles de voix à l’âge de 6 à 12 ans. Les filles ont fait 43% et les garçons 57% de la population étudiée. Tous les enfants avant de subir la thérapie avec la stimulation audio-psycho-linguistique selon la procédure Tomatis ont passé auparavant au moins 6 mois de thérapie convetionnelle de voix, dont les résultats n’étaient pas satisfaisants. Avant le traitement actuel les enfants ont passé l’examen laryngophoniatrique avec l’évaluation endoscopique du larynx et l’analyse acoustique de la voix à l’aide du spectrographe numérique KAY 4300. Tout le monde a fait aussi le test d’écoute et de latéralisation auditive dont les trobles constituent la base de qualification à la stimulation audio-psycho-linguistique. Le groupe de contrôle était formé de 80 enfants de 6 à 12 ans sans troubles de voix et avec l’image régulière du larynx. Procédure de recherche Le test d’écoute qui contient la perception des tons par la voie aérienne et la voie osseuse, la discrimination de la hauteur des sons, l’évaluation de la localisation et de la latéralisation auditive, a été effectué avec l’appareil Tomatis Listening Test System (Tomatis Electronic), conformément à la procédure Tomatis. Dans le test d’écoute on examine la capacité de détection des sons émis par la voie aérienne et osseuse avec la méthode d’entrée. L’examen embrasse le test d’attention auditive externe pour les tons purs de 125 Hz à 8000 Hz émis par la voie aérienne, le test d’attention auditive interne pour les tons purs avec la fréquence de 250 Hz à 4000 Hz émis par la voie osseuse avec le contrôle simultané de la capacité de localisation des sons émis par les deux voies, le test de discrimination de la hauteur des sons émis par la voie aérienne avec le décalage d’une demi-octave dans la bande de fréquence 750-8000 Hz et d’une octave dans la bande 125-500 Hz. Les tests mentionnés ci-dessus ont été fait séparement pour chaque oreille. Le test de latéralisation auditive selon la procédure Tomatis


a été effectué en observant la mimique du visage avec la stimulation acoustique simultanée et la modification de balance entre l’oreille droite et gauche. Dans l’évaluation du résultat de test on a pris en considératon le niveau de l’attention auditive externe et interne dans les zones fréquencielles basses (125-500 Hz), moyennes (1000-3000 Hz) et hautes (4000-8000 Hz). On a considéré le résultat négatif avec la déviation du niveau de l’attention auditive de plus de 10 dB de la norme établie par Tomatis pour au moins deux fréquence dans la bande donnée. Selon l’âge de l’enfant on a considéré comme négatif le manque de capacité de discrimination de la hauteur des sons dans toute la bande fréquencielle ou bien dans sa partie. D’après Tomatis on peut considérer comme irrégulier, ou bien au moins défavorable, le phénomène qui rend plus difficile le contrôle de la voix et de la parole, c’est à dire la latéralisation auditive du côté gauche ou indéfini. Thérapie avec la méthode Tomatis La thérapie avec la méthode Tomatis consiste à écouter le matériel sonore approprié avec le casque permettant la transmission des sons par la voie aérienne et osseuse. Le matériel sonore est constitué par les enregistrements musicaux, surtout les pièces de Mozart et les chants grégoriens vu leur grande densité spectrale dans la bande de hautes fréquences et la grande dynamique. Le programme de stimulation était composé de 60 sessions divisées en 3 séries. Au cours de la première série on a fait 30 sessions, dans la seconde et la troisième 15. Une session a duré 30 minutes. On a fait 4-6 sessions par jour. Chaque série a duré 5 jours. La première série a contenu ce qu’on appelle la phase passive de la thérapie, par contre la deuxième et la troisième séries ont constitué la phase active de la thérapie, pendant laquelle on a utilisé les enregistrements phonétiques spéciaux avec le matériel linguistique plus complexe pour prendre en considération les traits distinctifs de la langue ainsi que la communication orale et la lecture avec l’utilisation des bandes passantes activisant les fréquences importantes pour la parole de 1000-4000 Hz [8]. La pause entre les séries a fait 6 semaines et tout le cycle thérapeutique a duré en moyenne 3 mois. La période d’observation après la fin de la III série a fait 7 mois. Au cours de la thérapie avec la méthode de la stimulation audio-psycho-linguistique on n’a pas pratiqué d’autres méthodes thérapeutiques sur le matériel examiné. Évaluation des résultats Après chacune des trois séries thérapeutiques on a effectué le test d’écoute et de latéralisation. Afin d’évaluer les effets de la thérapie on a fait encore une fois l’examen endoscopique du larynx et l’analyse acoustique de la voix avec le test d’écoute et de latéralisation auditive conformément à la procédure Tomatis après le cycle thérapeutique tout entier et ensuite après la période de 7 mois d’observation. Pour cette évaluation des effets thérapeutiques on s’est servi aussi du questionnaire qui a été rempli par les patients ou/et leurs tuteurs avant le traitement et après la période de 7 mois d’observation depuis la fin de la III série de stimulation. Le questionnaire a évalué les modifications subjectives de la voix, la concentration de l’attention et les changements de comportement de l’enfant (la silhouette émotionnelle). Les résultats mentionnés ci-dessus sont présentés dans l’élaboration statistique. L’analyse statistique a été faite à la base de l’évaluation chi carré dans le tableau 2x2. Comme les nombres attendus étaient petits, pour évaluer la changeabilité des échantillon on a choisi le test plus précis de Fisher. On a pris en considération les différences importantes statistiquement de p < 0,05.

RÉSULTATS Dans l’examen étudié au départ on a constaté auprès tous les enfants les nodules vocaux de type d’enflure localisés à 1/2 ou 1/3 da la longueur antérieure de l’épiglotte (Fig. 1). L’analyse acoustique a demontré les changements surtout dans les paramètres d’évaluation des troubles de la fréquence et de l’amplitude. Après la fin de la III série de la stimulation audio-psycho-linguistique chez 25 sur 30 enfants on n’a pas constaté de nodules vocaux dans le larynx, chez 2 patients la grande diminution de changements, sans observer une amélioration importante dans l’image du larynx chez 3 enfants (tableau I).


Tableau I. L’image du larynx après la III série de la thérapie Tomatis Type du résultat Fréquence manque de nodules vocaux au niveau des plis vocaux 83% diminution des nodules 7% sans amélioration 10%

Fig. 1. La patiente de 10 ans avec les nodules vocaux avant la thérapie Tomatis a) l’image endoscopique du larynx b) le résultat d’analyse acoustique MDVP

Avant le début de la thérapie le test d’écoute et de latéralisation a donné le résultat irrégulier chez tous les patients. Dans ce test on a constaté: - le contrôle auditif irrégulier dans les fréquences basses lié avec le contrôle de la voix chez 87% (dans le groupe de contrôle 30%), - le contrôle auditif irrégulier dans les fréquences de la bande de 1-3 kHz (contrôle de la parole) chez 80% (dans le groupe de contrôle 27%), - les troubles de discrimination de la hauteur du son chez 90% des enfants examinés (dans le groupe de contrôle 27%), - la domination de la latéralisation auditive gauche chez 73% des malades (dans le groupe de contrôle 26%) et indéfinie chez 17% des patients (dans le grope de contrôle 1%). Les tests qui ont été faits après la fin de la III série de la thérapie ont démontré l’amélioration de l’attention auditive dans la bande des fréquences basses chez 89% des enfants ce qui prouve aussi l’amélioration du contrôle de sa propre voix, chez 87% l’amélioration du contrôle auditif dans la bande fréquentielle de 1-3 kHz, chez 61% des enfants l’amélioration de la discrimination ainsi que la diminution de la dominance de l’oreille gauche ou bien le changement en latéralisation droite auprès de 91% des enfants. Dans le tableau II on a juxtaposé les résultats des tests dans le cadre d’évaluation de l’attention et de la latéralisation auditive chez les patients avec les nodules vocaux avant et après tout le cycle thérapeutique. On a présenté seulement les éléments du test d’écoute et de latéralisation auditive dont les résultats étaient irréguliers avant le début de la thérapie. Tableau II. La comparaison des résultats d’évaluation de l’attention et de la latéralisation auditive avant et après la thérapie Type de test nombre des résultats irréguliers n=30 avant la thérapie après la thérapie Attention auditive externe dans la bande fréquentielle de 250-750 Hz 26 (87%) 5 (15%)* Attention auditive interne dans la bande fréquentielle de 1-3 kHz 24 (80%) 4 (12%)* Discrimination de la hauteur du son dans la bande fréquentielle de 125-8000 Hz 27 (90%) 13 (39%) Latéralisation auditive du côté gauche ou indéfinie 27 (90%) 3 (9%)* * carcatéristiques pour lesquelles on a démontré les différences statistiques importantes avec p < 0,05

Sur la base de l’analyse statistique effectué chez 24 patients on a constaté la normalisation surtout dans le domaine des paramètres acoustiques de la voix qui décrivent les perturbations de fréquence et d’amplitude (Shimmer, Jitter). Dans le cas d’autres enfants les valeurs des paramètres acoustiques n’ont pas changé ou bien on changé de manière insensible. Les enfants ont subi un autre examen de contrôle laryngo-phoniatrique avec l’analyse des données issues du questionnaire. Dans l’examen effectué après 7 mois d’observation on a observé que l’effet thérapeutique positif a subsisté auprès de 24 enfants (80%) qui avaient suivi le cycle entier de la thérapie selon la procédure Tomatis. Après cet examen chez les enfants on n’a pas observé de nodules vocaux. L’amélioration de la voix et de sa structure acoustique a subsisté chez 70% des enfants examinés. Sur la base des données du questionnaire on a constaté le manque des troubles de voix chez les enfants pandant la période de 7 mois d’observation, la diminution de la tension émotionnelle et l’augmentation de la maturité sociale.


DISCUSSION Les troubles de l’écoute peuvent engendrer chez les enfants en âge scolaire la réception déformée du monde extérieur [7]. Ces enfants se caractérisent par le manque de concentration, l’hypersensibilité à certains sons, l’anxiété nerveuse, les troubles de la voix, de l’articulation, l’écriture illisible, les problèmes avec la lecture. Selon Obrębowski les troubles de la voix chez les enfants dans 60% des cas apparaissent en association avec de différents perturbations de la parole et de l’audition [8]. Les troubles de la voix auprès de 3% des enfants font l’obstacle de communication et chez 5% des enfants en âge scolaire la voix rauque influence négativement le résultats de l’apprentissage [3,9]. Les méthodes thérapeutiques telles que la phonochirurgie, la réhabilitation vocale, le traitement physico-thérapeutique, la psychothérapie dans le cas des enfants ne donnent pas très souvent d’effets permanents. Mori trouve que la microchirurgie du larynx est la méthode la plus efficace pour soigner les nodules vocaux chez les enfants [10]. Il a comparé les résultats du traitement dans le groupe de 259 enfants à l’âge de 2 à 18 ans (la moyenne de 9 ans). En basant sur le questionnaire rempli les patients ont évalué les intérêts du traitement effectué. L’amélioration de la voix a été déclaré par 89% des patients chez qui on a effectué le traitement chirurgical, 52% chez qui on a pratiqué la thérapie de voix et seulement 16% des patients qui ont suivi uniquement les consignes concernant l’hygiène vocale. L’auteur a remarqué aussi que quelle que soit la méthode de traitement choisie après la période de la maturité sexuelle la voix s’améliorait auprès de la majorité des patients et il n’y avait que 15% qui ne démontraient aucune amélioration [10]. Mais il y a peu de laryngologues qui choisissent la procédure chirurgicale puisque les nodules vocaux ont tendance à revenir à cause de la fixation de mauvaises habitudes vocales. Dans ce cas on peut comparer les nodules aux durillons qui reviennent après l’intervention chirurgicale si on ne change pas de chaussures. La seule méthode efficace semble être la thérapie vocale. Deal et ses collaborateurs ont obtenu la rémission des nodules chez 21 sur 31 enfants qui avaient subi la thérapie (c’est à dire 61%) après 2 mois de thérapie vocale, mais après 6 mois successifs de thérapie la disparition des nodules a été obtenue auprès de 5 enfants successifs (84%) [11]. Les enfants sont très souvent inconscients de leurs problèmes de voix et ils manquent de motivation pour les exercices de voix. Même la technique acquise d’une bonne émission vocale n’est pas utilisée dans la communication spontanée ou bien elle est oubliée après le délai plus long. Les résultats non satisfaisants de réhabilitation de la voix prouvent la nécessité de sa liaison avec les procédures qui vont prendre en considération les troubles socio-psychologique du développement de l’enfant. La stimulation audio-psycho-linguistique utilisée au cours du travail conformément aux principes de Tomatis devait provoquer la modification simultanée et inconsciente de la voix et par conséquent la fixation des modes de l’écoute et du mécanisme de la phonation chez les enfants [6,7]. Bien que la méthode pratiquée dans ce travail soit connue depuis plus d’un demi-siècle, la littératue n’a pas encore décrit les résultats des recherches concernant son utilisation dans la thérapie auprès des enfants avec les nodules vocaux. Les résultats de notre travail démontrent qu’il existe la coexistence entre les troubles de la perception auditive et l’influence du facteur émotionnel sur le processus de création de voix chez les enfants avec les nodules vocaux. En comparaison avec les résultats obtenus par des auteurs différents avec l’utilisation d’autres méthodes, les résultats du travail semblent êtrte encourageants [10,11]. La méthode Tomatis est agréable pour le patient sans nécessiter de la part de l’enfant l’effort et la collaboration importante. L’expérience démontre que les enfants participent volontairement aux sessions thérapeutiques successives. Les résultats de la thérapie obtenus au cours du travail confirment l’opportunité de la continuité des recherches, portant surtout sur la période d’observation des patients plus longue après la stimulation effectuée. Il semble que la stimulation audio-psycho-lingustique est une méthode complémentaire efficace dans la thérapie des enfants avec les troubles moteurs de la voix.


Littérature /anglophone et francophone sauf : 7. Kurkowski Z.M. Stimulation audio-psycho-linguistique. Méthode Tomatis. Audiophonologie 2001; 19: 197-202. 8. Obrębowski A. Perturbations de voix à l’âge de développement. Dans : Phoniatrie clinique, Pruszewicz A. (réd.), PZWL, Varsovie 1992; 218-221. /

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Les résultats de la stimulation audio-psycho-linguistique auprès des enfants avec les nodules vocaux  

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