Tijdschrift voor Rehabilitatie by BV Uitgeverij SWP

inhoud 2

Redactioneel  Rozemarijn Esselink

Van betekenis  Jeanny Severijns

Minder bedden en betere zorg? Dat kan!  Remmers van Veldhuizen

DRÖES  Het witte kerkje

Herstel De schaamte voorbij  Odette van der Heijden

Tussen regie en repressie. Een verkenning van het concept empowerment  Jenny Boumans

Feed Egbert Tellegen, Huub Mous en Daan Muntjewerf. Tegen de tijdgeest  Ruud Abma Cecile aan de Stegge en Jan-Cees Hoogeveen. Geduld en toewijding  Anneke Bolle

Berichten uit de Bijlmer: Astrid  Nynke van Zwol

bild  Anneke Bolle

Toen Vaart in de landelijke crisiskaart  Renée Smulders Problematische verzamelaars  Gerben Beldman

Oprichting Vereniging F-ACT Nederland  Frits Bovenberg en Karin Bonouvrie

Inits Empowerment-Plus. Training helpt ex-verslaafden een nieuw leven op te bouwen  Esther Rikkengaa

rehabs

redactioneel Foto: TvR

Rozemarijn Esselink

‘Minder bedden en betere zorg? Dat kan!’ aldus Remmers van Veldhuizen in het openingsartikel. Nederland is de afgelopen 35 jaar internationaal koploper in het aantal bedden in de GGZ (inclusief beschermd wonen en forensische bedden). Door een betere ambulante behandeling en zorg is het mogelijk om te voorkomen dat klinische behandeling nodig is. Dat kan bezuiniging opleveren, maar Van Veldhuizen waarschuwt ons niet van te voren rijk te rekenen. Er zijn vooral inhoudelijke redenen om minder klinisch op te nemen en meer ambulant te behandelen. Voor- en nadelen van de kliniek en ambulante zorg worden met elkaar vergeleken. Daarbij wordt teruggegrepen op de sociale psychiatrie van Querido, en op het onderscheid tussen het ‘instellingsparadigma’ en het ‘ondersteuningsparadigma’ van Kröger. De nadelen van de kliniek zijn niet absoluut, en bovendien kunnen er goede redenen zijn om wél op te nemen; bovendien zijn er inmiddels afdelingen die ‘de nadelen van de kliniek minimaliseren’. In de praktijk valt de vergelijking nu nog te vaak uit ten gunste van ‘het bed’ omdat het ambulante zorgsysteem niet volwaardig is toegerust. Van Veldhuizen: ‘Voor een eerlijke beleidsmatige keuze tussen de twee modellen moeten “bed” en “ambulant” beide optimaal zijn georganiseerd.’ De eisen aan outreachende thuiszorg die werkelijk opname-vervangend kan werken, worden uitvoerig besproken. Daarbij hoort ook dat de GGZ gaat werken aan inclusie. De verwachting is dat Nederland een tijdperk van beddenafbouw tegemoetziet. Daarbij gaat het niet alleen om opnamebedden voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen, maar ook voor andere diagnostische groepen en andere GGZ, zoals jeugd, ouderen en autistische stoornissen. Empowerment is populair, maar wat is het nu eigenlijk? In ‘Tussen regie en repressie’ verkent Jenny Boumans het concept empowerment. Zij behandelt de volgende vragen: Waar hebben we het precies over als we over empowerment spreken? En kan empowerment bevorderd worden en zo ja hoe kunnen mensen dan empowered worden of geraken? Kwam het begrip empowerment voort uit oppositiebewegingen, nu staat het in het centrum van het overheidsbeleid. De redenering is dan dat het individu regie krijgt

Tijdschrift voor Rehabilitatie

nummer 1, maart 2012

over het eigen leven én dat de stijgende zorgkosten in de hand kunnen worden gehouden. Maar kunnen empowerment, zelfredzaamheid en kostenbesparing wel goed samengaan, is dat realistisch? Boumans geeft handvatten om de manier waarop empowerment anno 2012 wordt ingevuld op waarde te schatten. Zo komt zij tot een genuanceerd beeld van empowerment, dat het mogelijk maakt om verder te komen dan het modieuze ’doe het zelf ’ imago. Daarbij kunnen professionele en ervaringskennis hand in hand gaan. Er is draagvlak om de crisiskaart landelijk toegankelijk te maken: het is ‘een instrument bij uitstek waarmee cliënten hun eigen regie kunnen versterken’ (Renée Smulders). De praktijk van en onderzoek naar de crisiskaart worden belicht; en de crisiskaart wordt vergeleken met andere documenten, zoals de triadekaart, zorgkaart, zelfbindingsverklaring en crisispreventieplan. Voordeel van de crisiskaart is ‘dat de cliënt centraal staat en optimaal zelf de regie kan nemen, zodat er maximale committment is’. FEED: Ruud Abma bespreekt ‘Tegen de tijdgeest’ (Egbert Tellegen, Huub Mous en Daan Muntjewerf), ‘een bijzonder boek over de aard en het verloop van psychoses, het verband daarvan met de levensloop van betrokkenen en met het maatschappelijke klimaat waarin zij opgroeiden’. Anneke Bolle las en werd geraakt door ‘Geduld en toewijding’ (Cecile aan de Stegge en Jan-Cees Hoogeveen), opstellen en foto’s van verpleegkundigen in de psychiatrie anno 1941. HERSTEL: Odette van der Heijden deelt met ons haar herstelverhaal. Hoe zij ‘een struisvogel werd, mijn kop in het zand. Ik was er niet. Sloot onbewust mijn gevoel en mijn zintuigen af.’ En hoe zij langzamerhand in een depressie belandde. In de loop der jaren weet zij het ‘mechanisme’ van haar depressie te ontwarren. Allengs vindt zij meer wegen waardoor haar kwetsbaarheid kan afnemen en haar weerbaarheid toeneemt. Een heuglijk bericht is de oprichting van de Vereniging F-ACT Nederland (Frits Bovenberg en Karin Bonouvrie). Professionals, cliënten, ervaringsdeskundigen, familieleden, verzekeraars en zorgondernemers kunnen lid worden. In ‘Berichten uit de Bijlmer’ portretteert Nynke van Zwol een van de bezoeksters van een inloopcentrum annex café-restaurant in hartje Bijlmer. Makkelijk is het leven daar niet. Maar wel is het ‘een klein maatschappijtje met veel kracht, warmte en menselijkheid’. Gerben Feldman doet verslag van de tweede conferentie over problematisch verzamelen (‘hoarding’). De kenmerken van hoarding komen aan de orde, evenals aandachtspunten voor de hulpverlening. Ervaringsdeskundige Kees in ’t Veld wierp de vraag op of verzamelen werkelijk een ziekte is, en riep de aanwezige hulpverleners op om nieuwsgierig te zijn naar wat iemand verzamelt en waarom iemand dat doet. Zie daarvoor ook de foto’s in deze aflevering.

Redactioneel

Tijdschrift voor Rehabilitatie

Tussen regie en repressie Een verkenning van het concept empowerment Jenny Boumans

‘Empowerment’ speelt een belangrijke rol in het hedendaagse debat over de verbetering van de kwaliteit van zorg en de versterking van de positie van cliënten. Het klinkt krachtig, optimistisch en onafhankelijk en past daarmee uitstekend bij de huidige beleidstendens. Maar wat is het nu eigenlijk precies? De betekenis van het begrip lijkt door de decennia heen te zijn veranderd en vervaagd. Wat betekent dat voor een toepassing binnen zorg en welzijn? Een verslag van een poging om betekenissen van toen en nu aan elkaar te verbinden.

Een modieus begrip

Empowerment is populair. De term duikt tegenwoordig overal op – binnen onderzoek en beleid, politiek en praktijk – en dan met name in het kader van ‘kwetsbare doelgroepen’ binnen zorg en welzijn. Empowerment wordt breed geïntroduceerd als een raamwerk dat een vruchtbaar kader biedt om de moderne zorg concreet handen en voeten te geven (Driessens & Van Regenmortel, 2006). Zo doet het begrip haar intrede binnen de (geestelijke) gezondheidszorg, de maatschappelijke opvang en dienstverlening en wordt daarbij gekoppeld aan chronisch zieken, psychiatrische patiënten, dak- en thuislozen, risicojongeren, zorgbehoevende ouderen of mensen in armoede. In de literatuur wordt empowerment enerzijds beschreven als een breed en gelaagd construct (Jacobs, 2005; Van Regenmortel, 2009). Dat wil zeggen dat er verschillende facetten en dimensies van empowerment worden onderscheiden zoals het gemeenschapsniveau, het organisatieniveau en het individueel niveau (Zimmerman 2000, in Van Regenmortel, 2004). Anderzijds beschrijven ook veel auteurs het risico van uitholling van de inhoud (Van Regenmortel, 2009; Page & Czuba, 1999;

Tijdschrift voor Rehabilitatie

nummer 1, maart 2012

Chamberlin, 1997). Door het ontbreken van een helder theoretisch raamwerk en solide ondersteuning door onderzoeksresultaten is het niet altijd duidelijk hoe het gedefinieerd kan worden in verschillende contexten (Chamberlin, 1997; Tengland, 2008; Randolph, 2000; Ajoulat e.a., 2006; Rissel, 1994; Page & Czuba, 1999; McWhirter, 2001; Jacobs e.a., 2005). Dit is duidelijk terug te zien in de onderzoeksliteratuur: in elk artikel krijgt het begrip een andere invulling. Zo kan empowerment een doel, werkwijze, uitkomstmaat of proces zijn, een statisch of dynamisch karakter hebben en op individuen of organisaties van toepassing zijn. Het begrip lijkt uiteenlopende zaken te representeren zoals organisatiedoeleinden, kenmerken van de hulpverlening, preventieve acties en individuele gedragsverandering, georganiseerde zelfhulp en onafhankelijke cliëntinitiatieven. Daarbij komt dat empowerment veelal vereenvoudigd wordt tot een bepaalde uitkomstmaat, een meetbaar kenmerk of methodiek waarbij enige gelaagdheid van het concept ver te zoeken is. In de praktijk wordt het probleem van definiëren vaak omzeild door empowerment in één adem te noemen met ‘voor zich sprekende’ termen als eigen regie, eigen kracht en zelfmanagement. Al deze begrippen worden met veel enthousiasme opgepakt binnen zorg en welzijn, zowel door cliëntenorganisaties als door zorginstellingen, verzekeraars en het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS). Bij die laatste partijen groeit de interesse voor deze thema’s niet in de laatste plaats vanwege de hoop en verwachting dat een verschuiving binnen de professionele zorg van verzorging naar zelfzorg en zelfredzaamheid kosten kan besparen (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2010). Binnen cliëntenorganisaties wordt het begrip empowerment omarmd omdat het past bij de kritiek dat de zorgverlening onvoldoende aansluit op de werkelijke behoeften van de betreffende doelgroepen. Empowerment verwoordt voor hen de roep en strijd om vergaande verandering binnen de zorg: gelijkwaardige relaties met zorgverleners; meer autonomie. Ook het richten op het sociaal functioneren van de mens en niet zozeer op het disfunctioneren van lichaam en geest (Van Regenmortel, 2010; Boevink, 2009) hoort daarbij. Extramuralisering en het betrekken en op waarde schatten van ervaringsdeskundigheid worden op de politieke agenda gezet, met het begrip empowerment als verbindend concept. Het is opvallend dat empowerment zo veel draagvlak heeft vanuit verschillende hoeken terwijl het tegelijkertijd zo moeilijk te definiëren is. In dit artikel staan daarom twee vragen centraal1: • Waar hebben we het nu eigenlijk precies over als we over empowerment spreken? Is empowerment vooral ‘hip’ of is het meer? • Kan empowerment überhaupt bevorderd worden en zo ja hoe kunnen mensen dan empowered worden of geraken? Een kritisch concept

Empowerment mag dan wel hip zijn maar empowerment is zeker niet ‘nieuw’. De term heeft zijn oorsprong in de burgerrechtenbeweging van de jaren vijftig-zestig

Tussen regie en repressie

Tijdschrift voor Rehabilitatie

(Rappaport, 1981) en de vrouwenbeweging van de jaren zestig van de vorige eeuw (Jacobs, 2001; Verzaal, 2002). Empowerment is in dat kader verbonden met het streven naar emancipatie van sociaal achtergestelde individuen en groepen. Het geeft uitdrukking aan de kracht van mensen zelf om daadwerkelijk invloed uit te kunnen oefenen op (beperkende) levensomstandigheden. De eerste die het begrip theoretisch heeft uitgewerkt is de Braziliaanse pedagoog Paulo Freire. Freire (1970) onderzocht de onderdrukte positie van arme analfabeten in zijn land en signaleerde daarbij iets belangrijks: mensen beleven hun situatie veelal als een noodlot, een gegeven waaraan niets te veranderen is. Hierdoor komen ze niet snel in actie en berusten ze als het ware in hun kwetsbare positie; een verschijnsel dat ook wel ‘vals bewustzijn’ wordt genoemd. Empowerment is in Freire’s visie een proces van reflection & action; een reflectie op dat ‘noodlot-gevoel’ en het verleggen van de grenzen in de eigen situatie. Die grenzen in de eigen situatie bestaan niet alleen als subjectieve beleving. Objectieve politieke en maatschappelijke tegenstellingen op een bepaald moment en plaats in de geschiedenis, bepalen het kader van mogelijkheden. Freire integreert hiermee dus subjectieve en objectieve aspecten van kwetsbaarheid. Als kernmiddel in het opsporen en bespreekbaar maken van die grenssituaties benoemt Freire de dialoog. Hij beschouwt het aangaan van de dialoog als de manier om verandering te realiseren. Niet alleen individuele verandering, maar culturele transformatie en de verwezenlijking van de mens is wat de empowermentvisie van Freire kenmerkt. De ideeën van Freire en de emancipatiebewegingen in het algemeen zijn te plaatsen binnen de theorievorming van het marxisme. Het onderliggende vraagstuk dat daarin centraal staat is: in hoeverre worden mensen bepaald door de maatschappelijke verhoudingen (zijn ze object van de maatschappelijke geschiedenis) en in hoeverre bepalen mensen zelf hun geschiedenis? Marxistische theorie gaat uit van een dialectische verhouding tussen bepalen en bepaald worden, tussen subject en object zijn. Juist in de tegenstelling tussen bepalen en bepaald worden, ligt de basis voor maatschappelijke verandering. Verandering is het gevolg van menselijk ingrijpen in ogenschijnlijk vastliggende ‘objectieve’ verhoudingen. Marx’ ideeën vormen het begin van een uitgebreide traditie van sociologische/filosofische theorievorming over de relatie tussen individu en maatschappij, die doorgaat tot op de dag van vandaag en waar de gedachtevorming over empowerment onder geplaatst kan worden. Met name het werk binnen de Kritische Theorie (Frankfurter Schule) is daarbij van toepassing. De kritische theorie maakt een verbinding tussen de maatschappijtheorie van het marxisme en de psychoanalytische theorie over de persoonlijkheid van Freud. Marx’ en Freuds theorieën, gericht op respectievelijk de buiten- en binnenwereld, leveren emancipatoire kennis op die gericht is op de bevrijding uit machts- en afhankelijkheidsverhoudingen en binnen beide denkkaders wordt het leven omschreven als een voortdurende strijd tegen repressie en conflicten (Fromm, 1963). In het samenbrengen van aspecten van de binnen- en buitenwereld ligt een kernprincipe van empowerment, zoals we later in dit artikel zullen zien.

Tijdschrift voor Rehabilitatie

nummer 1, maart 2012

Foto: TvR

Een belangrijk denker die voortkomt uit de kritische theorie, Jurgen Habermas, stelt dat moderne maatschappijen gekenmerkt worden door een steeds verdergaande verzelfstandiging van twee maatschappelijke domeinen ten opzichte van elkaar: de leefwereld waar het communicatieve handelen bepalend is, en anderzijds de systeemwereld, waar het strategisch handelen centraal staat. De leefwereld is het domein waar de betekenisgeving plaatsvindt. Hiermee wordt bedoeld dat mensen met elkaar uitwisselen en ‘in dialoog zijn’ over hoe en vanuit welke betekenis zij met elkaar omgaan en hun leven vorm geven. Dit is de ruimte waar de identiteit van de persoon wordt gevormd en tot uiting komt en waar het individu in samenspraak met anderen, ‘subject’ kan zijn van zijn levensomstandig heden. Tegenover de leefwereld ontstaat een systeemwereld, die het mogelijk maakt om als maatschappij te functioneren, en waarin het handelen van mensen via anonieme machtsmechanismen op elkaar afgestemd wordt. Het gaat daarbij om het economisch en politiek systeem dat een eigen dynamiek kent en functioneert op basis van principes van macht en geld. Processen in de systeemwereld kunnen niet door afzonderlijke individuen communicatief gecontroleerd worden. Beide ‘werelden’ hebben een belangrijke functie. Habermas signaleert echter een maatschappelijke ontwikkeling waarbij de eisen die voortvloeien uit de systeemwereld steeds meer binnendringen in de leefwereld en daar de communicatieve processen ondermijnen of doen verschralen. Dit noemt hij kolonisering van de leefwereld. Mensen worden in de rol van consument of cliënt gedrukt en zo meer tot ‘object’ gemaakt van hun levensomstandigheden wat volgens Habermas culturele verwarring, afnemende solidariteit tussen groepen en individuen en psychische problematiek waar velen mee te kampen hebben, tot gevolg heeft (Kunneman, 1989).

Tussen regie en repressie Tijdschrift voor Rehabilitatie

De ideeën van Michel Foucault, die met name in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw grote invloed hebben gehad, gaan nog een stap verder. Foucault wijst op de voortdurende processen van normalisering en disciplinering van individuen die plaatsvinden door maatschappelijke instituties zoals het recht, het onderwijs en de gezondheidszorg. Deze instituties zijn van invloed op ieder individu; zij nemen bezit van de lichamen van individuen en ontnemen hen de macht om het eigen leven te bepalen. In zijn boek ‘Geschiedenis van de waanzin’ (1961) beschrijft Foucault hoe deze disciplineringsmechanismen zich hebben ontwikkeld binnen de geestelijke gezondheidszorg. Hij beschrijft hoe totalitaire instellingen en diagnoses werkzaam zijn als ultieme machtsmiddelen over ‘zieken’ en ‘gekken’ en daarmee tegelijkertijd ook aan ‘normalen’ de norm stellen over wat gezond en afwijkend is. Dit boek vormt een belangrijke basis voor de anti-psychiatrische beweging (Cooper/Laing), die heeft geleid tot drastische hervormingen in de psychiatrie, waarover in de volgende paragraaf meer. De opvattingen van Foucault en Habermas hebben gemeen dat maatschappelijke systemen de vrijheid en macht van individuen over hun leven kunnen beperken. Beiden beschrijven daarin een (individuele en collectieve) strijd van maatschappelijk ‘onderdrukten’ naar meer macht over de levensomstandigheden. Deze ideeën zijn nog steeds actueel – wat ik in de rest van dit artikel probeer aannemelijk te maken – en dienen een plaats te krijgen in het hedendaagse debat over empowerment. Daartoe zal ik eerst een empowermentdefinitie formuleren Een definitie Empowerment is het proces van meer ‘subject’ worden van het leven ofwel het vergroten van de leefwereld: de ruimte waarbinnen mensen, in samenspraak met anderen, hun leven vormgeven. Concreet betekent dit een vergroting van (gezamenlijke) macht over de levensomstandigheden in de breedste zin van het woord: het beslaat alle levensgebieden zoals wonen, werken, sociale relaties, zingeving en zorg. Ten grondslag aan de beschrijving ligt het idee dat er een dialectische verhouding is tussen bepalen en bepaald worden, tussen subject en object van het leven zijn. Empowerment is dan een verschuiving richting meer ‘bepalen’. Door de begrippen ‘subject’ en leefwereld te gebruiken (i.p.v. bijvoorbeeld ‘eigen regie’ of ‘zelfbeschikking’) wordt het misverstand dat dit ‘bepalen’ iets individueels is, ondervangen. Empowerment vanuit de kritische theorie gezien is altijd individueel en collectief.

Van links naar rechts

Zoals in de eerste paragraaf duidelijk werd, gaat het hedendaagse debat over empowerment veelal over ‘kwetsbare doelgroepen’ binnen zorg en welzijn. Dat is de diffuse groep van (momenteel) ongeveer 2,5 miljoen mensen met een tijdelijke of structurele ondersteuningsbehoefte die meestal gebruik maken van collectieve voor-

Tijdschrift voor Rehabilitatie

nummer 1, maart 2012

zieningen (Beun, 2006). Zij hebben veelal te kampen met problemen binnen individuele, gemeenschaps- en sociaal-economische dimensies. Wat betekent ‘subject’ worden voor hen? Met welke systemen hebben zij te kampen? Vermaatschappelijking

In de grote instellingen waar mensen met chronische beperkingen tot een aantal decennia geleden werden ondergebracht, was er van subjectwording weinig sprake. Bewoners waren voor de meeste levensgebieden zoals wonen, zorg, welzijn, werken, relaties, dagbesteding, persoonlijke levensstijl et cetera afhankelijk van wat de zorg instelling aanbood. Het zijn juist deze levensgebieden waarbinnen het individu zijn identiteit, in samenspraak met anderen al of niet vorm kan geven. Een verlies van macht en zelfbeschikking daarover heeft daarmee ook een effect op het gevoel van identiteit. Gevolg is dat mensen in een dergelijke situatie zich vaak steeds afhankelijker en passiever gaan opstellen. Mede onder invloed van de ideeën van Foucault is deze ‘disempowerende’ situatie veranderd. Met de extramuralisering werd de macht van hulpverleningsinstanties teruggedrongen en kregen cliënten meer kans over hun eigen levenssituatie te beschikken waardoor zij beter in staat zouden zijn een zo gewoon en onafhankelijk mogelijk leven te leiden (Van der Beek, 1980, Van Ewijk e.a., 2007). Het bereiken van een grotere maatschappelijke participatie en integratie van mensen met beperkingen was het belangrijkste doel van de extramuralisatie. In de praktijk waren er echter ook belemmeringen. Het aanbod aan beschermde woonvormen, extramuraliseringsprogramma’s en transmurale teams bleek niet altijd voldoende om patiënten in de maatschappij de benodigde continuïteit van zorg te leveren (Theunissen e.a., 2008). Sommige patiënten konden zonder intensieve hulp hun leven nauwelijks op orde krijgen, laat staan in de maatschappij integreren. Dit had ook te maken met het gebrek aan samenhang van voorzieningen op het gebied van zorg, behandeling, begeleiding, dienstverlening, huisvesting en dagbesteding (Kwekkeboom & Koops, 2005). Die samenhang, die in de intramurale voorzieningen vanzelfsprekend was, werd met de tendens van extramuralisering doorbroken. Ten tweede werd en wordt de tendens tot vermaatschappelijking belemmerd door een gebrek aan ondersteuning en acceptatie vanuit de samenleving. De sociale netwerken van mensen met beperkingen zijn veelal kleiner dan die van mensen zonder beperkingen (Kwekkeboom, 2001; De Klerk, 2002). Ouderen, lichamelijk gehandicapten, mensen met een verstandelijke handicap en chronisch psychiatrische patiënten kregen te maken met uitsluiting en sociaal isolement, en werden in het ergste geval aan hun lot overgelaten (Kwekkeboom & Koops 2005). Door de traditie met opnames in grote instellingen in het bos, was de ‘gewone samenleving’ nauwelijks met deze doelgroep geconfronteerd. Nadere kennismaking leek niet altijd te leiden tot een betere acceptatie, eerder tot het tegenovergestelde (Kwekkeboom & Koops, 2005; Overkamp, 2000).

Tussen regie en repressie

Tijdschrift voor Rehabilitatie

De zelfredzame burger

Is het proces van vermaatschappelijking enerzijds ingegeven door een oprechte behoefte om mensen te ‘bevrijden’ uit de afhankelijkheid van instituties, tegelijkertijd wordt het proces vanuit andere motieven ingegeven. De zorgsector krijgt vanaf de jaren negentig te maken met een roep om verzakelijking. Interventies vanuit de overheid worden gericht op een functiegerichte ordening in de zorg, introductie van marktwerking en bestuurlijke decentralisatie. Dit gaat gepaard met een herziening van de financieringskaders, waarbij grote delen van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) werden overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet. Hiermee wordt het algemene recht op voorzieningen beperkt (Van Hoof e.a., 2009). Het individu wordt als zorgconsument aangesproken en de gezondheidszorg wordt binnen de werking van de markt gebracht. De maatschappij wordt individualistischer en de nadruk verschuift van solidariteit naar zelfredzaamheid en eigen verantwoordelijkheid. Ook de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) is een uitdrukking van deze paradigmawisseling. Door zich te beroepen op het concept van de zelfredzame burger, verwacht de wetgever dat mensen met een beperking of een chronisch psychisch of psychosociaal probleem, minder beroep zullen doen op professionele zorg. Het is de burger zelf die moet bepalen of en in hoeverre hij zelfredzaam wil zijn, aan de samenleving wil deelnemen. En mocht er een reden zijn waarom een burger niet in staat is om zichzelf te redden dan wordt in eerste instantie verwacht dat hij de nodige hulp zelf regelt door zelf hulp of ondersteuning te betalen of door mensen in de naaste omgeving om deze hulp te vragen. Pas in laatste instantie kan de betrokkene aankloppen bij de gemeente, zoals vastgelegd in het compensatiebeginsel (www.movisie.nl). Het is niet langer de taak van de overheid om voorzieningen te treffen voor mensen met een kwetsbaarheid (Kwekkeboom & Jager-Vreugdenhil (2009). Met deze paradigmawisseling treedt er ook een verschuiving op in het concept van empowerment. Kwam het begrip voort uit oppositiebewegingen, het begrip staat nu in het centrum van het overheidsbeleid. De redenering die nu veelal gehanteerd wordt is: door het individu te ‘empoweren’ is het in staat om zelf de regie te nemen over zijn leven en gezondheid. Het individu komt centraal te staan; is niet langer ‘object’ van zorg en betuttelend overheidsingrijpen. Door niet de nadruk te leggen op ziekte en zorg, maar juist het individu aan te spreken op zijn gedrag en gezondheid (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2010 A), worden twee doelen tegelijkertijd bereikt. Het individu krijgt de regie over zijn leven én de stijgende zorgkosten kunnen in de hand worden gehouden. Een mooi woord voor bezuiniging

Toch is het maar de vraag in hoeverre empowerment, zelfredzaamheid en kostenbesparing samengaan. De gedachte is dat de versterking van empowerment en zelfredzaamheid er automatisch toe leidt dat sociaal kwetsbare groepen een kleiner beroep zullen doen op professionele zorg. Is dit realistisch?

Tijdschrift voor Rehabilitatie

nummer 1, maart 2012

Foto: TvR

De Raad voor de Volksgezondheid is duidelijk in haar beweegredenen. De zorg zal in de nabije toekomst de enorme groei van de zorgvraag niet meer kunnen opvangen. Als oplossing biedt de Raad een krachtig perspectief waarbij de zorgconsument wordt aangesproken als actief burger op zoek naar gezondheid en naar kansen om mee te doen in de samenleving. ‘Het betekent wel dat de burger zelf moet betalen voor zijn zorg. Maar ook dat hij beloond wordt voor gezond gedrag’ (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2010A). Wanneer we deze zinsneden in verband brengen met de maatschappijtheorie van Habermas, dan kan gesteld worden dat gezondheid (en welzijn) uit de sfeer van de leefwereld wordt getrokken en onder het regime van de markt wordt gebracht, waar anonieme machtsmechanismen bepalend zijn voor de inhoud, kwaliteit en toegankelijkheid ervan. Gezondheid wordt zo als ‘koopwaar’ gedefinieerd en hiermee in de sfeer van de systeemwereld gebracht. Toch is het ook een veelbelovend perspectief dat geschetst wordt door de Raad voor de Volksgezondheid; een perspectief dat ook dominant is binnen het hele debat over gezondheid en zorg. De nadruk op zelfredzaamheid, de cliënt als gelijkwaardig partner in de zorg; deze beelden spreken aan en worden ook door patiëntenorganisaties positief ontvangen zoals in de eerste paragraaf bleek. Dit maakt het ingewikkeld om de manier waarop anno 2012 het concept empowerment wordt ingevuld, op waarde te schatten. We kunnen het ‘empowermentoffensief ’ opvatten als een stevige ondersteuning van de kwetsbare mens in de samenleving. Maar we kunnen het ook, in het voetspoor van Habermas en Foucault, beschouwen als een vorm van schijncommunicatie, dat wil zeggen een vorm van strategisch handelen, ‘verpakt’ door het gebruik van communicatieve middelen. Als het primaire doel niet het uitbreiden van de handelingsmogelijkheden binnen de leefwereld is, maar het beheersen van kosten van de zorg, zou men dit kunnen opvatten als een nieuwe vorm van ‘kolonisering’ van de leefwereld door het systeem.

Tussen regie en repressie

Tijdschrift voor Rehabilitatie

In dat geval zijn het niet de (intramurale) instituties van de zorg die interfereren in de leefwereld zoals in de tijd vóór de extramuralisering, maar de verwachting/ opgave van zelfredzaamheid (zie ook Van Heerikhuizen in Schuyt (red.), 1997). Het verantwoordelijk stellen van het individu voor zijn gezondheid, sociale participatie en arbeidsparticipatie suggereert dat mensen daadwerkelijk vrij zijn om eigen keuzes te maken binnen hun levensgebieden. Echter, die beperking of kwetsbaarheid belemmert mensen juist om zich ‘te ontplooien in de samenleving’, het huis uit te gaan, contacten te leggen, te werken en geld te verdienen. Het runnen van het eigen dagelijkse leven kan al een behoorlijke opgave zijn; het zorgen voor zichzelf, het voeren van een zelfstandig huishouden en alles wat daar bij komt kijken. Alhoewel de kwetsbaarheid vele gedaanten kan hebben, is een overeenkomstig kenmerk dat het juist tot een kleinere of grotere mate van afhankelijkheid leidt. Wanneer deze afhankelijkheid genegeerd wordt en mensen in deze situatie van(zorg-)afhankelijkheid zich onder het mom van empowerment alleen moeten zien te redden in de maatschappij, kan dit juist leiden tot sociaal isolement en machteloosheid. En dat is het tegenovergestelde van empowerment. Samenvattend kunnen we concluderen dat ontwikkelingen op het gebied van vermaatschappelijking en de tendens van de ‘zelfredzame burger’ enerzijds kansen bieden voor empowerment maar tegelijkertijd ook nieuwe ‘systemen’ met zich meebrengen die de ruimte voor subjectwording verkleinen. Bovendien lijkt het binnen de huidige maatschappelijke ontwikkelingen alsof het doel van empowerment vloeiend samengaat met doelen als kostenbesparing en dat empowerment een individuele zaak is, iets wat je kan kiezen. Echter, empowerment van kwetsbare doelgroepen leidt niet automatisch tot minder zorgafhankelijkheid. Empowerment, zoals we die gedefinieerd hebben vanuit de kritische theorie, kan wel leiden tot een grotere zelfredzaamheid, maar richt zich in eerste plaats op subjectwording waarbij het feit dat mensen elkaar altijd nodig hebben en dus van elkaar afhankelijk zijn, juist een basisprincipe is. Een geïntegreerde visie op empowerment

Voor mensen die te maken krijgen met een bepaalde kwetsbaarheid en een daarbij behorende afhankelijkheid, is een empowermentopvatting waarin het slechts gaat om eigen verantwoordelijkheid en onafhankelijkheid (van zorg), onvoldoende. Deze doelgroepen hebben immers te maken met een beperking of kwetsbaarheid die invloed uitoefent op de invulling en mogelijkheden van de verschillende levensgebieden. Een dementerende heeft onherroepelijk te maken met cognitieve achteruitgang; iemand met een verstandelijke beperking, zal het normale onderwijs niet of niet zonder extra hulpmiddelen kunnen volgen. Leven met een ernstige psychische aandoening betekent veelal langdurend, al dan niet periodiek en in meer of mindere mate, last hebben van bijbehorende ziekteverschijnselen en kwetsbaarheden. Al deze

Tijdschrift voor Rehabilitatie

nummer 1, maart 2012

beperkingen zijn reëel en dan kan je nog zo graag zelfredzaam willen zijn, die keuze is er niet altijd. In die zin ben je er in meer of mindere mate ‘object’ van. In navolging van Habermas kan het gezien worden als een ‘systeem’, een intern systeem in dit geval, dat zich, onafhankelijk van de wil van mensen, als autonoom proces aan ons voltrekt en de kaders voor ons handelen bepaalt. Een soort anonieme machthebber binnen het individu zelf. Maar ook hier bestaan die grenzen van de eigen situatie enerzijds doordat sommige dingen werkelijk objectief vaststaan en onveranderbaar zijn (symptomen, beperkingen); anderzijds omdat het individu deze situatie ook zelf als onveranderbaar ervaart. Analoog aan de analyse van Freire over hoe individuen hun onderdrukte maatschappelijke situatie als noodlot ervaren, ervaren kwetsbare doelgroepen hun fysieke, psychische en/of sociale beperkingen of kwetsbaarheid zelf vaak ook als een onveranderlijk gegeven, een noodlot. De verinnerlijking van machteloosheid en van het leven afgesloten zijn, worden ‘onafwendbare wezenskenmerken’ (Van Regenmortel, 2008), die worden versterkt door onbegrip en/of overmatige eisen in de samenleving. Bovendien kunnen maatschappelijke beelden over wat ‘gezond en normaal’ is, geïnternaliseerd worden en als ‘interne beoordelingsinstantie’ eisen opleggen waaraan nauwelijks te voldoen is. Ook deze eisen leggen een grote druk op het individu en kunnen ervaren worden als onvermijdelijk en onveranderlijk. Kortom, de leefwereld van individuen wordt niet alleen ingesnoerd door externe sys temen in de buitenwereld die de grenzen van de mogelijkheden lijken te bepalen (‘eigen verantwoordelijkheid’, eisen op de arbeidsmarkt, de gevolgen van economische crisis en werkloosheid, zekerheidsstelsel, sociale inclusie, woningmarkt et cetera); ook de beperking of kwetsbaarheid en de representatie ervan in de binnenwereld leggen eisen op die de mogelijkheden om subject te zijn binnen het eigen en gezamenlijke leven, insnoeren. Dat betekent dat empowerment niet alleen betrekking heeft op ogenschijnlijk onveranderbare maatschappelijke omstandigheden maar ook op de ogenschijnlijk onveranderbare kenmerken van de beperking of kwetsbaarheid. Zoals de grenzen van de macht van maatschappelijke systemen niet vastliggen, zo liggen ook de grenzen van de ‘macht van de kwetsbaarheid’ niet vast. Ze kunnen verschoven worden. We kunnen empowerment van kwetsbare doelgroepen dus omschrijven als een tweezijdig proces, zoals in het schema wordt weergegeven 2. Door empowerment wordt de leefwereld vergroot waardoor de ruimte wordt vergroot waarbinnen ‘het zelf ’ als subject, in samenhang met andere subjecten, vorm en inhoud kan geven aan het eigen bestaan, tot uiting komend in belangrijke levensgebieden zoals gezondheid, woon- en leefomgeving, relaties en sociale contacten, opleiding, beroep en werk, dag- en vrijetijdsbesteding, economische zelfstandigheid, persoonlijke levensstijl en zingeving. Het gaat om de mate waarin het individu als actor binnen zijn levenssituatie optreedt.

Tussen regie en repressie

Tijdschrift voor Rehabilitatie

Maatschappelijke context object

subject

Beperking/kwetsbaarheid Zelf

subject

object

EMPOWERMENT

DISEMPOWERMENT

Gezondheid Woon- en leefomgeving Sociale contacten Opleiding, beroep en werk Dag- en vrijetijdsbesteding Economische zelfstandigheid Persoonlijke levensstijl zingeving en burgerschap

DISEMPOWERMENT

Power is not given

Mensen zijn nooit geheel subject van hun maatschappelijke situatie. Maatschappelijke (economische en politieke) omstandigheden evenals maatschappelijke beeldvorming bepalen voor een deel de individuele mogelijkheden. Maar de ruimte om deze maatschappelijke situatie te bepalen is flexibel; mensen kunnen invloed uitoefenen, bijvoorbeeld door inzet van talenten, door opleiding, door keuze van activiteiten en werkzaamheden, door politieke activiteiten of het creëren van sociale ontmoetingsplaatsen. Deze ruimte kan groter en kleiner zijn: zij is beïnvloedbaar. Hetzelfde geldt voor beperking en kwetsbaarheid. Mensen kunnen hun eigen lichamelijke en psychische toestand niet volledig zelf bepalen. Ze zijn ook altijd object van ziekte, kwetsbaarheid, welzijn en gezondheid. Maar de ruimte om de eigen gezondheid en welzijn te bepalen is ook flexibel; deze ruimte kan groter en kleiner worden, naarmate men zich meer door de ziekte of kwetsbaarheid laat bepalen of juist weet te onderscheiden van die beperking of kwetsbaarheid. Terugkomend op de eerste centrale vraag van dit artikel: ‘Empowerment; waar hebben we het precies over?’ kunnen we nu concluderen dat empowerment in de kern het verwerven van handelingsmogelijkheden is, binnen het complexe samenspel van maatschappelijke en individuele factoren. Zo ontstaat er een genuanceerd beeld van het concept dat ons dwingt verder te kijken dan zijn hippe ‘doe het zelf ’ imago. De notie dat mensen nooit volledig object zijn geeft aanleiding tot hoop en optimisme over het feit dat regie over het leven binnen bereik is en verandering zelfs in moeilijke situa-

Tijdschrift voor Rehabilitatie

nummer 1, maart 2012

ties mogelijk is. De notie dat mensen nooit volledig subject zijn (altijd in strijd zullen zijn met hun repressies), relativeert een ‘overoptimistisch’ beeld. Empowerment biedt kansen en perspectief ondanks en dankzij de voortdurende strijd die het met zich meebrengt. Oftewel, empowerment is geworteld in die constante confrontatie tussen regie en repressie. Een dergelijke dialectische kijk op empowerment is – naar mijn mening – noodzakelijk voor een zinvolle toepassing binnen zorg en welzijn. De grootste valkuil in de zorgverlening is namelijk om empowerment te reduceren tot iets lineairs en individueels. Al snel kan dan het idee ontstaan dat je individuen simpelweg de macht over hun leven kunt ‘terugggeven’. Echter: ‘Power is not given, but created within the emerging praxis in which co-learners are engaged’. Tom Heaney, Issues in Freirean Pedagogy, 1995

Een kritische empowermentopvatting gaat over machtsconstructies, niet over een individuele ‘toestand’ of mate van zelfredzaamheid. Daarom zullen degenen die ‘empoweren’ altijd in het centrum van het proces moeten staan; als machthebber – zo veel als mogelijk – over hun eigen proces. Betekent dit een stapje terug voor zorgverleners? Ik vind van niet. Zorgverleners hebben een belangrijke rol in het ondersteunen en faciliteren van dit soort processen. Empowerment ontstaat immers in samenwerking; dus ook met zorgverleners als co-learners. De tweede vraag die in het begin van dit artikel werd opgeworpen of empowerment überhaupt bevorderd kan worden, kunnen we nu dus beantwoorden met een ‘ja’, een voorzichtige, dat wel. Het gaat namelijk niet op de directe en instrumentele manier die zo kenmerkend is voor de hedendaagse praktijk van zorg en welzijn maar veel meer op een indirecte wijze. De hoe-vraag blijft daarbij complex. Voor het ondersteunen van empowerment van cliënten zal de nadruk moeten liggen op het scheppen van communicatieve contexten en voorwaarden waarbinnen empowerment kan plaatsvinden3. Op die manier kan er gezamenlijk concreet worden gewerkt aan een uitbreiding van handelingsmogelijkheden en een inperking van interne en externe systemen. Er dient een bijdrage te worden geleverd aan het creëren van reële keuzemogelijkheden op het gebied van zorg, wonen, sociale relaties en dagbesteding en het beschikbaar stellen van informatie en kennis hierover. Ook het bewerkstelligen en ondersteunen van steunende netwerken, ontmoetingsplaatsen, cliënteninitiatieven en plekken waar gezamenlijke zeggenschap/coproducentschap door kwetsbare individuen kan plaatsvinden, dient als een empowermenttaak van de zorgen welzijnssector te worden opgevat. Ten derde is het van belang dat de sector deskundigheid beschikbaar stelt om veranderingsprocessen in openheid te ondersteunen of

Tussen regie en repressie

Tijdschrift voor Rehabilitatie

â&#x20AC;&#x2DC;enablenâ&#x20AC;&#x2122;. Het vraagt om een flexibele en integrale manier van hulpverlenen die zich kenmerkt door samenwerking en partnerschap, respect en gelijkwaardigheid. Een hand-in-hand gaan van professionele en ervaringskennis. Daarbij is erkenning nodig dat empowerment voor ieder persoon, op ieder moment en in iedere context anders kan zijn; een protocol zal niet werken. En het veronderstelt ook kritische reflectie op het eigen handelen en de eigen machtspositie als hulpverlener of instelling. In het kader van empowerment dienen de handelingen en activiteiten van zorg en welzijn dus verder te reiken dan interventies op het individuele niveau. Er is een andere manier van denken en werken nodig. Dit is complex maar het doet in feite beroep op iets basaals: (inter)menselijkheid, menswaardigheid, authenticiteit. Een kritische empowermentvisie binnen zorg en welzijn dient wat mij betreft dus bovenal opgevat te worden als inspiratievolle uitdaging die nieuwe mogelijkheden en kansen biedt voor zowel kwetsbare burgers als hulpverleners om te verbinden en te groeien. Jenny Boumans,MSc is gezondheidswetenschapper en werkzaam als onderzoeker bij het Trimbos-instituut.

Noten 1. Dit artikel is een samenvatting van resultaten van een onderzoek dat is uitgevoerd als onderdeel van het onderzoeksprogramma Inzicht in sociale interventies van MOVISIE. Het volledige rapport Naar het hart van empowerment is te bestellen via www.movisie.nl. 2. De theoretische grondslag van het schema is gebaseerd op de aanname dat er een verbinding bestaat tussen de maatschappijtheorie en de theorie over de persoonlijkheid zoals ook in de kritische theorie wordt benadrukt. 3. In dit kader is ook Kwartiermaken (Kal, 2010) aan de orde. Kwartiermaken verwoordt de onderneming die een gastvrijere samenleving nastreeft en benadrukt. Dit vraagt van de zorgen welzijnssector en van de samenleving in het algemeen een bereidheid te reflecteren op de eisen van normaliteit.

Literatuur Ajoulat, I., dâ&#x20AC;&#x2122;Hoore, W., & Deccache, A. (2006) Patient empowerment in theory and practice: Polysemy or cacophony? Patient Education and Counseling, 66(1):13-20. Beek, A. van der (1980) Democratische psychiatrie. Niet de ziekte bestaat, wel het lijden. Baarn: AMBO. Beun, M. (2006) Factsheet maatschappelijk Werk en WMO. Utrecht: Nederlandse Vereniging Maatschappelijk Werkers. Boevink, W. (2009) Lijfsbehoud, levenskunst en lessen om van te leren. HEE-gesch(r)ift. Utrecht: Trimbos-instituut.

Tijdschrift voor Rehabilitatie

nummer 1, maart 2012

Chamberlin, J. (1997) A working definition of empowerment. Psychiatric Rehabilitation Journal, 20 (4), 43-46. Driessens, K., & Regenmortel, T. van (2006) Bind-Kracht in armoede. Leefwereld en hulpverlening. Boek 1 [The Strength of Ties in Poverty. Lifeworld and social care] Leuven: LannooCampus. Ewijk, H. van., Spierings, F. & Wijnen, R. (2007) Basisboek social work, mensen en meedoen. Meppel: Boom onderwijs. Foucault, M. (1989) De geschiedenis van de waanzin in de zeventiende en achttiende eeuw. Meppel: Boom. (1e druk Parijs 1961). Freire, P. (1980) De pedagogie der onderdrukten. Baarn: In den Toren/Anthos-boeken. (1e druk in 1972). Fromm, E. (1970) Marx, Freud en de vrijheid. De bevrijding van de mens uit de ketenen der illusies. Utrecht: Bijleveld. (1e druk in 1963). Heaney, T. (1995). Issues in Freirean pedagogy. Thresholds in Education / ‘Freire Issues’ Section. Retrieved on August 7, 2008 from: http://www3.nl.edu/academics/cas/ace/resources/Documents/FreireIssues.cfm Heerikhuizen, B. van. (1997) Figuraties van zelfredzaamheid. In: Schuyt, K. (red.) (1997) Het sociaal tekort. Veertien sociale problemen in Nederland. Amsterdam: de Balie, pp. 184-193. Hoof, F. van, Knispel, A., Vijselaar, J. (2009) Trendrapportage GGZ 2009. Themarapportage Nieuwe Financieringskaders GGZ. Utrecht: Trimbos-instituut. Jacobs, G.C. (2001) De paradox van kracht en kwetsbaarheid. Empowerment in feministische hulpverlening en humanistisch raadswerk (dissertatie). Amsterdam: SWP. Jacobs, G., Braakman, M., & Houweling, J. (2005) Op eigen kracht naar gezond leven. Empowerment in gezondheidsbevordering: concepten, werkwijzen en onderzoeksmethoden. [12.12.2007, Universiteit voor Humanistiek: http://www.uvh.nl/ uploadeddocumenten/OEKsamenvatting.pdf] Kal, D. (2010) Kwartiermaken. Werken aan ruimte voor mensen met een psychiatrische achtergrond. Amsterdam: Uitgeverij Boom. Klerk, M.M.Y. de (red.) (2002) Rapportage gehandicapten 2002 – Maatschappelijke positie van mensen met lichamelijke beperkingen of verstandelijke handicaps. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. Kunneman, H. (1989) Systeemgeweld en schijncommunicatie, empirisch onderzoek naar de interferentie van systeem en leefwereld. Cahiers Communicatietheortie & Praktijk 1. Amsterdam: Faculteit Wijsbegeerte, Universiteit van Amsterdam. Kwekkeboom, M.H. (2001) Zo gewoon mogelijk – onderzoek naar draagvlak en draagkracht voor de vermaatschappelijking in de geestelijke gezondheidszorg. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. Kwekkeboom, M.H. & Jager-Vreugdenhil, M. (red.) (2009) De praktijk van de WMO. Onderzoeksresultaten lectoraten social work. Amsterdam: SWP. Kwekkeboom, M.H., Koops, H. (2005) Vermaatschappelijking in de zorg. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. McWhirter, E.H. (2001) Empowerment in counseling. Journal of Counseling & development, 69 (3): 222-227. Overkamp, E. (2000) Instellingen nemen de wijk. Een analyse van het beleid inzake deconcentratie van instellingen met en verstandelijke handicap en zijn empirische effecten. Enschede: Academisch proefschrift Universiteit Twente.

Tussen regie en repressie

Tijdschrift voor Rehabilitatie

Page, N. & C.E. Czuba (1999) Empowerment: What Is It? Journal of extension, 37 (5). Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (2010, A). Zorg voor je gezondheid! Gedrag en gezondheid: de rvg1\nieuwe ordening. Den Haag: Discussienota uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid. Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (2010, B). Perspectief op gezondheid 20/20. Den Haag: Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Randolph, W.A. (2000) Re-thinking empowerment. Why is it so hard to achieve? Organizational Dynamics, 29(2), 94-107. Rapport. J. (1981) In praise of paradox; a social policy of empowerment over prevention. American Journal of Community Psychology, 9, 1-25. Regenmortel, T. van (2004) Empowerment in de praktijk van het OCMW. Leuven: Katholieke Universiteit Leuven. Regenmortel, T. van (2009) Empowerment als uitdagend kader voor sociale inclusie. Journal of social intervention, 18 (4), 22-42. Regenmortel, T. van (red.) (2010) Empowerment en participatie van kwetsbare burgers. Ervaringskennis als kracht. Amsterdam: SWP. Rissel, C. (1994) Empowerment: the holy grail of health promotion? Health promotion International, 9 (1), 39-47. Tengland, P.A. (2008) Empowerment: A Conceptual Discussion. Health Care Analysis, 16, 77â&#x20AC;&#x201C;96. Theunissen, J.R., Kikkert, M.J., Duurkoop, W.R.A., Peen, J., Resnick, S., Dekker, J.J.M. (2008) Vermaatschappelijking van de chronische patiĂŤnt in de grote stad. Amsterdam: JellinekMentrum. Verzaal, H. (2002) Empowerment in de jeugdzorg. Onderzoek naar empowermentbevorderend gedrag van hulpverleners. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam.

Geraadpleegde URL

http://www.movisie.nl/onderwerpen/goedvoorelkaar/Compensatiebeginsel.pdf (102011)

Tijdschrift voor Rehabilitatie

nummer 1, maart 2012

Berichten uit de Bijlmer: Astrid Nynke van Zwol

Ruim twee jaar werk ik nu als projectleider van een inloophuis annex activiteitencentrum annex cliëntgerund Sociaal Café-restaurant in hartje Bijlmer. Op een steenworp afstand van waar zich ooit een vliegtuig in een flat boorde, en waar opgeschoten jongens met gangsterambities elkaar overhoopschoten midden tussen de spelende kinderen in de plaatselijke zandbak. En toch vind ik het er heerlijk. Als je eenmaal gewend bent aan het overal rondslingerende vuil en rekening houdt met het risico op vallende luiers en rauwe eieren, als je leert door de bemoste en vervuilde glazen wanden van de parkeergarages heen te kijken en het armoedig ogende winkelcentrum op zijn multiculturele waarde weet te schatten, dan zie je een klein maatschappijtje met veel kracht, warmte en menselijkheid. En vooral: vol met verhalen.

Astrid is een Nederlandse vrouw van 56, geboren en getogen in een klein dorp onder de rook van Utrecht. Al zeker 20 jaar kookt Astrid in het inloophuis, twee keer per week, voor groepen van gemiddeld 15 mensen. Dat doet ze met liefde en smaak. Ondanks haar moeilijke verleden en psychische problemen. Het verhaal van Astrid is me nooit helemaal duidelijk geworden. Misschien wel doordat ze het zelf ook niet precies weet. Zo is ze ergens in de loop van haar leven door een man meegenomen naar Suriname, waar ze terechtkwam in een bosnegerdorpje in het binnenland. (En nee, bosneger is niet discriminerend, zo noemen ze zichzelf ook.) Daar heeft ze een tijd gewoond en meegedaan met de lokale vrouwen: cassave koken, aluminium pannen glimmend schuren in de stromende rivier, alles ten dienste van ‘die man’. Ze heeft het er soms over met een lach op haar gezicht, maakt er grapjes over. Maar al lachend vertelt ze behoorlijk schokkende dingen over hoe ze onderdrukt werd en hoe zwaar haar leven daar was.

Tijdschrift voor Rehabilitatie

nummer 1, maart 2012

Hoe is ze daar terechtgekomen? Was die man de vader van haar kinderen? Hoe lang heeft ze daar gewoond? Hoe is ze weer teruggekomen? Ik weet het niet. Je komt er ook niet achter als je doorvraagt. Astrid heeft drie of vier kinderen van een of meer Surinaamse mannen. De vader (of vaders) noemt ze steevast ‘de verwekker’. Haar kinderen noemt ze ‘het nageslacht’. Er lopen al een stuk of wat kleinkinderen rond, waar ze vol trots fotootjes van laat zien. Ook worden er zomaar kleine kinderen bij haar gestationeerd voor kortere of langere tijd. Die noemt ze dan neefjes of nichtjes of buurkinderen, maar meestal blijken dat dan haar kleinkinderen te zijn. Uit haar verhalen zou je kunnen opmaken dat die kinderen echt weken bij haar verblijven. Waar die kinderen dan zijn als Astrid bij ons is (twee middagen en avonden per week) is een raadsel. Een pakje

Foto: TvR

Haar zoon is een tijdlang vermist geweest toen hij jongvolwassen was. In die periode ging het met Astrid ook erg slecht. Ze heeft een verhaal over die tijd waarin ze bericht krijgt van het postkantoor dat er een pakje voor haar klaarligt. Bij het ophalen blijkt het een levensgrote doos te zijn. Astrid denkt dat daar een kist met haar overleden zoon inzit en raakt helemaal in paniek. Wat er uiteindelijk inzat waren de kleren die haar zoon aanhad toen ze hem voor het laatst zag. (En dat in zo’n grote doos?) Dit verhaal, dat ze me al meer keren verteld heeft, is voor mij zo onwerkelijk maar tegelijkertijd emotioneel geladen dat ik denk dat ze in die tijd behoorlijk in de war moet zijn geweest. Hoe het nou is afgelopen met de vermiste zoon is ook weer zo’n los eindje: je komt er niet achter.

Berichten uit de Bijlmer

Tijdschrift voor Rehabilitatie

Astrid komt uit een familie met psychiatrische problemen, is daarmee erfelijk en sociaal belast. In haar jeugd heeft ze erg te lijden gehad onder haar psychisch zieke moeder, en is ook uit huis geplaatst geweest. Haar zus is ook ‘niet in orde’ (zoals zij het zelf noemt) en over zichzelf zegt ze veelvuldig dat ze ‘hier niet komt voor haar zweetvoeten’. Zeker één van haar kinderen heeft ook al een psychose achter de rug. De ramp

Om er nog even een schepje bovenop te doen heeft Astrid de Bijlmerramp voor haar ogen zien gebeuren. Ze was thuis met haar kinderen, schuine streep buurkinderen, schuine streep neefjes en nichtjes toen het vliegtuig zich in de flat boorde. Háár flat of een andere, ook hier weer vaagheid. Wat ze erover vertelt is heel verhalend; je ziet het precies voor je hoe zij naar de galerij rent en de ramp in zich opneemt, hoe zij vervolgens met allerlei kinderen begint te slepen en rennen. Ze vertelt over mensen en kinderen die ze heeft zien doodgaan, die voor haar ogen van balkons zijn gesprongen. Mogelijk door deze traumatische ervaring komt ze geregeld naar me toe om te zeggen hoe ze, in het hier en nu, iemand van een balkon heeft zien springen. En over mensen en kinderen uit haar omgeving die op de meest nare manieren aan hun einde zijn gekomen. Het komt mij heel onwaarschijnlijk voor dat dat zich allemaal in haar nabijheid afspeelt, misschien betrekt ze alle gruwelijkheid die ze in de krant leest op zichzelf. Maar ook hier weer: het is onduidelijk. Wat mij keer op keer verbaast is dat deze vrouw, die zoveel heeft meegemaakt en die ook nu nog niet altijd even stabiel is, twee keer per week trouw komt opdagen voor haar bar- en restaurantdiensten in het inloophuis. Ze bedient de bezoekers met humor en flair, heeft altijd een vriendelijk en belangstellend woord voor iedereen. Is er iemand ziek, dan komt Astrid de volgende dag langs met een bakje eten. En ze kookt altijd de sterren van de hemel, maakt de heerlijkste gerechten uit de hele wereld en dat alles met een zeer klein budgetje. Zelf zegt ze dat ze het ontzettend graag doet, dat het zorgen voor andere mensen haar erdoorheen sleept. Ze zou niet weten wat ze moest zonder het inloophuis. En het inloophuis zou niet weten wat het moest zonder Astrid.

Tijdschrift voor Rehabilitatie

nummer 1, maart 2012

Oprichting Vereniging F-ACT Nederland Frits Bovenberg en Karin Bonouvrie

In de zomer van 2011 heeft een klein groepje pioniers uit de wereld van ACT en FACT de vereniging F-ACT Nederland in het leven geroepen. De vereniging is opgezet voor en door mensen die betrokken zijn bij de sociaal kwetsbare mensen die frequent gebruik maken van de voorzieningen van de geestelijke gezondheidszorg. Een verslag van de eerste ledenvergadering van F-ACT Nederland.

Momenteel zijn er al meer dan honderdvijftig mensen lid en er komen nog iedere dag nieuwe leden bij. In het najaar van 2011 is het bestuur geïnstalleerd en zijn er allerlei voorbereidingen getroffen die noodzakelijk zijn om de vereniging goed te laten functioneren. Denk aan het ontwerpen van een logo, de gang naar notarissen, het aanschrijven van bestuurleden, het openen van bankrekeningen, het laten ontwerpen van een huisstijl, website et cetera. Tijdens de eerste ledenvergadering op 18 november 2011 was het bestuur en waren vijfentwintig leden van het eerste uur aanwezig. Het bestuur bestaat uit een brede afspiegeling van alle interessegebieden. Hieronder schetsen wij kort wat er zoal is besproken tijdens de eerste ledenvergadering. Het doel van FACT: meer meedoen in de samenleving

Doel van FACT is om cliënten en hun familieleden met continuïteit te begeleiden, behandelen en te ondersteunen in hun herstel. Behandeling en support, ‘cure and care’ gaan hand in hand. Cliënten worden thuis begeleid, zodat ze op de eigen situatie toegesneden steun krijgen. Teams zoeken daarbij ook het contact met familie en buurt. Zo ondersteunen FACT-teams cliënten om weer mee te doen in de maat-

Tijdschrift voor Rehabilitatie

nummer 1, maart 2012

schappij op een manier waar zij zich prettig en veilig bij voelen. Ze leren hoe ze het beste met hun herstel kunnen omgaan en hoe ze voor zichzelf kunnen zorgen. En ze werken aan een leven buiten de geestelijke gezondheidszorg met een zinvolle dagbesteding, sociale betrokkenheid en meer meedoen in de samenleving. Een aanbod voor de hele groep langdurende zorg cliënten

Waar ACT zich richt op de meest ernstige langdurende zorg cliënten, richt FACT zich in een bepaalde wijk of regio op alle cliënten. Aan hen biedt een FACT-team behandeling, begeleiding en praktische ondersteuning bij het zo zelfstandig mogelijk leven buiten een psychiatrisch ziekenhuis. Aan de meer stabiele cliënten biedt dit team individuele behandeling door een psychiater, psycholoog en andere deskundigen. Elke cliënt heeft ook een casemanager die hem begeleidt. Wanneer terugval in psychose dreigt, er een crisis is of een opname nodig wordt, dan zet het FACT-team de ‘Functie ACT’ in. De cliënt krijgt dan volwaardige ACT vanuit het hele team. Het team werkt dan ook met een shared caseload. Ontstaan F-ACT Nederland

F-ACT Nederland is gefinancierd uit het transitieprogramma langdurende zorg. Er is vijfentwintig duizend euro gereserveerd waarmee de start van F-ACT Nederland mogelijk is gemaakt. Per 21 juni 2011 is F-ACT Nederland opgericht. F-ACT Nederland richt zich erop om in 2014 minimaal 400 leden te hebben zodat zij kostendekkend kunnen werken. GGZ Noord-Holland Noord sponsort haar medewerkers met het lidmaatschap van F-ACT Nederland. Afgesproken is dat iedereen binnen de vereniging individueel lid wordt. Ook cliënten, ervaringsdeskundigen, familieleden, verzekeraars, zorgondernemers en andere betrokken personen zijn van harte welkom om lid te worden. Visie en missie

De voorlopige visie en missie van F-ACT Nederland ziet er als volgt uit: • Doorontwikkelen van de meest effectieve en efficiënte zorg voor de kwetsbaarsten in de samenleving op een evidence-based manier. • Bevorderen van implementatie en doorontwikkelen van ACT en FACT in Nederland en de koppeling met de Stichting Centrum Certificering ACT en FACT. • Bevorderen van onderzoek en het bundelen en beschikbaar stellen van (inter) nationale onderzoeksresultaten op het gebied van ACT en FACT aan leden van de vereniging. • Bevorderen van het toepassen van nieuw ontwikkelde kennis door haar leden.

Oprichting Vereniging F-ACT

Tijdschrift voor Rehabilitatie

•

Stimuleren van primaire en gecertificeerde opleidingen m.b.t. (F)ACT of nieuw te ontwikkelen modellen. En het verrichten van al wat hiermee verband houdt of daartoe bevorderlijk kan zijn.

Werkgroepen en commissies

Er zijn acht landelijke werkgroepen actief en/of in oprichting. Denk aan een platform voor: algemeen F-ACT, Forensisch F-ACT, F-ACT en verslavingszorg, F-ACT en LVG, F-ACT Jeugd et cetera. Elk initiatief heeft een eigen insteek terwijl er een structuur moet ontstaan door middel van commissies en werkgroepen. Tussen de acht initiatieven moeten het komende jaar de dwarsverbanden duidelijk worden en afgestemd zijn zodat er niet dubbel wordt gewerkt. Het bestuur werkt de huidige stand van zaken van deze acht initiatieven uit op een A4tje zodat alle leden daarop kunnen reageren. Ook werkgroepen/commissies uit België kunnen deelnemen. F-ACT Nederland heeft reeds vier Belgische leden. Elk platform mag een gedeelte op de site www.f-actnederland.nl gebruiken. Remmers van Veldhuizen stelt voor om deze subsites alleen toegankelijk te laten zijn voor leden. Op het algemene deel van www.f-actnederland.nl kunnen de activiteiten worden getoond, dit is een openbaar en laagdrempelig gedeelte waarin je toekomstige leden stimuleert om lid te worden doordat er verwezen wordt naar te downloaden documenten. De relatie met het CCAF

Het bestuur van het Centrum Certificering ACT & FACT (CCAF) geeft aan blij te zijn dat F-ACT Nederland opgericht is zodat het CCAF zich kan richten op de systematiek van het certificeren, opdat nieuwe teams met nieuwe onderwerpen ook gecertificeerd worden met specifieke nieuwe voetnoten. De CCAF site wordt goed bezocht en wekelijks worden er gemiddeld vijf vragen gesteld die nu aan F-ACT Nederland kunnen worden doorgespeeld. Input vanuit de leden

De leden van F-ACT Nederland geven aan wat belangrijke onderwerpen zijn voor de komende jaren. Hieronder volgt een korte opsomming: • kennis over F-ACT en aanpalende thema’s beschikbaar stellen en alle beschikbare expertise bundelen • opleiding, scholing en training bundelen en beschikbaar stellen via de website • goede verwijzing naar Stichting Centrum Certificering ACT en FACT (CCAF), er moet verband zijn vanwege de kwaliteitsborging • contacten met andere verenigingen onderhouden, denk aan Ypsilon & Anoiksis

Tijdschrift voor Rehabilitatie

nummer 1, maart 2012

• • • •

ervaringswerkers een plek geven binnen de vereniging sociale media rond F-ACT bundelen en toegankelijk maken via de website lobby politiek, gemeenten en zorgverzekeraars rekenmodel op site plaatsen ‘managerwerkplaats’ en kennis over financiering toegankelijk maken.

Statuten en huishoudelijk reglement

De statuten worden op korte termijn op de site geplaatst, zodat deze voor alle leden inzichtelijk zijn. Het huishoudelijk reglement is in concept gereed. Deze versie hebben de aanwezige leden digitaal ontvangen. In het document zijn bepaalde zinnen gemarkeerd zodat deze kunnen worden besproken. Alle informatie over contributie, begroting en het huishoudelijk reglement komt t.z.t. op de site www.f-actnederland. nl. Het bestuur is bereikbaar indien er vragen zijn. Jaarplan

Het voornaamste doel van het jaarplan is het verder verspreiden van het F-ACT-model in Nederland. Er is de wens om minimaal twee maal per jaar de ledenvergadering te laten plaatsvinden of om op het jaarlijks F-ACT congres de ledenvergadering te organiseren. In 2012 moeten er minstens vijf goed functionerende werkgroepen zijn. Het bestuur zal enkele personen benaderen en de taken aan hen delegeren. Landelijk F-ACT congres

F-ACT Nederland gaat het initiatief nemen voor het organiseren van een landelijk F-ACT-congres. Op 20 september 2012 vindt het F-ACT congres te Groningen plaats en vanaf 2013 organiseert F-ACT Nederland het F-ACT congres. Leden worden verzocht om voor de inhoud hiervan te zorgen. Ook zullen ervaringsdeskundigen bij het congres worden betrokken om het congres vorm te geven en te organiseren. F-ACT is niet meer weg te denken binnen het Nederlandse stelsel van geestelijk gezondheidszorgvoorzieningen. Er is veel vraag naar dit vernieuwende organisatie model. Zelfs buiten de grenzen en binnen Europa wordt samengewerkt om de zorg voor de kwetsbaarste doelgroepen zo goed mogelijk vorm te geven. F-ACT is dankzij de inspanning van velen een ‘gouden standaard’ geworden. En biedt eenheid in taal en werkwijze, met zelfs een eigen certificaat. De eerste ledenvergadering F-ACT Nederland was wat onwennig, maar kan zeker gezien worden als een succes. Er is draagvlak voor deze nieuwe vereniging. De leden zijn actief. Er staan een aantal initiatieven op stapel en F-ACT Nederland zal geregeld van zich laten horen.

Oprichting Vereniging F-ACT

Tijdschrift voor Rehabilitatie

Inits Empowerment-Plus. Training helpt ex-verslaafden een nieuw leven op te bouwen Het opbouwen van een nieuw leven na een behandeling is voor veel verslaafden extreem moeilijk. Het stigma en het ontbreken van dagactiviteiten en sociale contacten zorgen ervoor dat veel cliënten opnieuw afglijden. De oplossing zit in een professioneel netwerk van herstel, zo blijkt uit een evaluatie van ZonMw.

Verlaten door familie en vrienden en vaak zonder een greintje zelfvertrouwen staan verslaafden er direct na hun behandeling alleen voor. Voor diverse cliëntenraden uit de verslavingszorg een doorn in het oog. Reden voor een aantal van hen om een project te starten dat verslaafden moet helpen bij het opnieuw inhoud geven aan hun leven. Met een been buiten de samenleving

Verslaafden hebben flink wat doorzettingsvermogen nodig om een verslaving te doorbreken. Behandeling is daarbij de eerste stap. ‘Maar dan ben je er nog lang niet’, vertelt Gert de Haan, initiator van het project. De Haan is voorzitter van kennisnetwerk Het Zwarte Gat, een consortium van de cliëntenraden in de verslavingszorg. Zij worden hierin bijgestaan door een aantal lectoraten en onderzoeksinstituten. ‘Het échte herstel moet dan nog beginnen. Mensen hebben jarenlang met hun rug naar de samenleving gestaan. Eenmaal behandeld en afgekickt, hebben ze vragen over eigenlijk alles dat bij het opbouwen van een zelfstandig leven om de hoek komt kijken. Waar moet ik wonen? Hoe kom

ik aan een inkomen? Wat doe ik om de dag door te komen?’ Kloof tussen behandeling en nazorg

De nazorg voor ex-verslaafden sluit volgens De Haan onvoldoende aan bij de problemen waar de cliënten mee worstelen. Het Zwarte Gat – de naam verwijst naar die leemte waar ex-verslaafden na behandeling vaak in terecht komen – probeert daar wat aan te doen. De Haan: ‘Instellingen bieden wel allerlei vervolgtrajecten aan, maar die sluiten óf niet goed aan bij de behandeling óf zijn veel te paternalistisch.’ Om deze kloof tussen behandeling en nazorg te overbruggen, is het kennisnetwerk het project Empowerment-Plus gestart. Tijdens een aantal trainingsdagen kunnen ex-verslaafden hun mogelijkheden verkennen richting een betaalde baan of vrijwilligerswerk. ‘Vaak twijfelen zij over hun eigen kwaliteiten of weten ze de weg niet. In dit project kunnen deelnemers proeven of bepaalde werkzaamheden bij hun wensen en capaciteiten passen. Dit is tevens enorm goed voor hun zelfvertrouwen. Een prima uitgangspunt, want het gevoel dat je ertoe doet is de basis van een nieuw, zelfstandig bestaan.

Tijdschrift voor Rehabilitatie

nummer 1, maart 2012

Individueel en op maat

Het idee achter het project is eigenlijk heel simpel: praat met lotgenoten over een zinvol leven, kijk en analyseer waar je kracht en kwaliteiten liggen en ga aan de slag. ‘Er worden genoeg activiteiten georganiseerd om cliënten die zijn afgekickt weer te laten terugkeren in de maatschappij. Maar daarbij komt onvoldoende aan bod wat hij of zij zelf wil.’ Een ‘grote vergissing’ volgens De Haan, want juist

georganiseerde terugkomdagen, maar ook op moeilijke momenten. ‘Wie weet beter dan de ervaringsdeskundige zelf met welke problemen een verslaafde worstelt, wat de valkuilen zijn en de verleidingen.’ En het mes snijdt aan twee kanten: de inzet van ex-verslaafden in de nazorg vermindert de druk op de professionele verslavingszorg. Hierdoor krijgen hulpverleners de tijd om cliënten beter te volgen en in te grijpen als dat nodig is.

Het gevoel dat je ertoe doet is het begin.

die individuele steun en zorg op maat zorgen ervoor dat een cliënt niet terugvalt in oude patronen. ‘Aan het begin van ieder Empowerment-plus-traject moet de deelnemer daarom een aantal persoonlijke vragen beantwoorden: wat ben ik kwijt geraakt, wat wil ik terug en wat per se niet? Dat is een soort bezinningsfase, een noodzakelijke tussenstap. Pas daarna gaan ze aan de slag met hun sociale vaardigheden, cv en het concreet vormgeven van hun toekomstplannen.’ Inmiddels hebben zo’n 35 ex-verslaafden deelgenomen aan de trainingen. In de gemeente Rotterdam zal het project een prominente plek krijgen binnen het nieuwe plan van aanpak Maatschappelijke Opvang. Valkuilen en verleidingen

Het is de bedoeling dat het project bijdraagt aan het terugdringen van het uitvalpercentage met de helft. ‘Maar’, zo zegt De Haan, ‘een verslaving is grillig; recidive blijft altijd een risico.’ Het is daarom heel belangrijk dat de deelnemers ook na de trainingen contact met elkaar blijven houden. Tijdens speciaal Inits – cliëntinitiatieven

Positieve ontwikkelingen

De resultaten zijn positief, zo blijkt uit een evaluatie van ZonMw. Cliënten die hebben meegedaan voelen zich sterker en beter voorbereid op de toekomst. Een aantal deelnemers is inmiddels daadwerkelijk aan de slag, bijvoorbeeld als ervaringsdeskundige bij een ACT-team. Ook de trainers zien een positieve ontwikkeling bij de deelnemers en eerste stappen richting reïntegratie en maatschappelijke participatie, zo blijkt uit de evaluatie. De Haan wijst erop dat behalve de sector ook de samenleving gebaat is bij goede nazorg. ‘Het doorbreken van recidive levert veel besparingen op. Er wordt minder aanspraak gemaakt op de zorg, opvang, politie en justitie. Dat scheelt mogelijk miljoenen op de begroting.’ Meer weten? Op www.zonmw.nl staat meer informatie over de evaluatie en andere onderzoeken. Titel: Empowerment-Plus Traject! Biedt dat voldoende vermogen? Kennisnetwerk het Zwarte Gat/Metamedica VUmc

Tijdschrift voor Rehabilitatie

Over Risicogedrag en afhankelijkheid ZonMw heeft de afgelopen vier jaar subsidie beschikbaar gesteld om ontspoord gebruik van genotmiddelen en daarmee samenhangend probleemgedrag aan te pakken. Onder de naam Risicogedrag en afhankelijkheid is in totaal 13 miljoen euro verdeeld over verschillende onderzoeken. De kennis die het oplevert draagt bij aan de ontwikkeling van betere methoden voor preventie, behandeling en interventies. Esther Rikkengaa

Tijdschrift voor Rehabilitatie

nummer 1, maart 2012