Primjer iz zdravstva kvaliteta kao sredstvo uštede u radiologiji

Dragomir Vukman

DRAGOMIR VUKMAN Viztek, LLC., Garner, NC dvukman@viztek.net

PRIMJER IZ ZDRAVSTVA: KVALITETA KAO SREDSTVO UŠTEDE U RADIOLOGIJI ZNAČAJKE I TRENDOVI UPRAVLJANJA KVALITETOM U RADIOLOGIJI Stručni rad / Professional paper Sažetak Definicija kvalitete u zdravstvu podrazumijeva povećanje vjerojatnosti željenog zdravstvenog ishoda pojedinca ili stanovništva u skladu s trenutnim stručnim spoznajama. Kvaliteta radiološke djelatnosti predstavlja opsežnu procjenu dodane vrijednosti koju radiolog pridonosi u skrbi za pacijenta. Ključni pokazatelji uspješnosti (engl. KPI) pomažu u procjeni i mjerenju procesa koje teško kvantificirati, kao što je kvaliteta zdravstvene skrbi. Ključni pokazatelji uspješnosti radiološke djelatnosti se dijele u 4 kategorije mjerenja kvalitete: sigurnost pacijenata i kvaliteta skrbi, upravljanje odlukama, operativno upravljanje i upravljanje financijama. Primjeri mjerljivih pokazatelja u tim kategorijama su: dostupnost/vrijeme čekanja na postupak, opterećenje, točnost, vrijeme utrošeno po postupku ( engl. TAT), vrijeme do izdavanja nalaza, protok zdravstvenih informacija i slika. Trend plaćanja usluge prema uspješnosti (engl. Pay-for-performance) podržava uvođenje sustava kvalitete u radiološku djelatnost budući osiguravatelji plaćaju više pružatelju usluge koji ima bolje pokazatelje kvalitete. Preduvjet mjerenja pokazatelja kvalitete je radiološka informacijska tehnologija koja donosi dodatne uštede uklanjanjem troškova filmova i potrošnog materijala.

Ključne riječi: radiologija, pokazatelji kvalitete, modeli plaćanja, informacijske tehnologije 1. UVOD Kvaliteta u radiologiji definirana je kao pravovremeni pristup i prijenos integrirane odgovarajuće radiološke pretrage i intervencije u odgovornu i sigurnu zdravstvenu ustanovu i brza dostava radiološkog nalaza očitanog od strane osposobljenog osoblja na učinkovit, efikasan i održiv način. Stara krilatica upravljanja “ne može se upravljati nečime što se ne može izmjeriti” precizno odražava potrebu za kvantitativnim mjerenjem u nastojanjima unapređenja kvalitete. Radi rastućih zahtjeva za unapređenje kvalitete u radiološkoj djelatnosti raste potreba za razvojem standardnih alata za mjerenje u rutinskoj ocjeni radiološkog odjela i skrbi za pacijenta[1]. Nacionalne strategije zdravstva sve su više usmjerene na unapređenje kvalitete i sigurnosti skrbi za pacijenta. Pokazatelji kvalitete kao mjere uspješnosti pomažu ocjeniti kvalitetu i uspješnost prema ukupnom trošku zdravstvene skrbi dok plaćanje prema uspješnosti povezuje povrat ulaganja s pokazateljima kvalitete[5] .

13. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 4. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU, Brijuni 9. – 11. svibnja 2013. g.

- 442 -

Dragomir Vukman

2. UPRAVLJANJE KVALITETOM U RADIOLOŠKOJ DJELATNOSTI Glavne kategorije mjerenja kvalitete u radiologiji određuje vodstvo uz pomoć misije, vizije i vrijednosti radiološkog odjela: sigurnost pacijenta i kvaliteta skrbi za pacijenta, upravljanje od strane uključenih dionika (upravljanje interesima unutarnjih i vanjskih interesnih skupina), upravljanje poslovanjem (upravljanje osnovnom djelatnošću, osiguravanje funkcioniranja) i upravljanje financijama. Uvođenje kvalitete je kratkoročno i srednjoročno skupo, posebice ako je nekooridinirano. Međutim, uvođenje kvalitete je dugoročno neizbježno i nezamjenjivo kao sastavni dio stručnosti i smanjenja rizika. Stručno vodstvo radiologa i strukovnih organizacija u informiranju i prevladavanju skepticizma jedini je održivi način napretka.

Kratkoročni početni troškovi donose dugoročne povrate ako je institucionalna strategija i vizija ispravno usmjerena i ako je radiološka djelatnost uspješna. Procjena pokazatelja kvalitete će u budućnosti biti obveza zdravstvenih ustanova koju nalažu regulatorna tijela te osiguravatelji koji plaćaju zdravstvene usluge. Stoga će u prednosti biti radiološki odjeli koji identificiraju svoje pokazatelje i postave svoja mjerenja, umjesto čekanja na vanjska tijela, koja imaju malo specifičnih znanja o radiologiji da im odrede prioritete[1]. Za pokazatelje kvalitete je važno da su smisleni, znanstveno potkrijepljeni i interpretabilini [9].

3. ZNAČAJKE KVALITETE U RADIOLOŠKOJ DJELATNOSTI Odgovornost i ovlaštenje za cjelokupni program osiguranja kvalitete, praćenja, evaluiranja i korektivnih mjera mora biti određen i dokumentiran u priručniku za osiguranje kvalitete. Prije nabave nove opreme, osoblje zdravstvene ustanove koja se bavi radiološkom djelatnošću mora odrediti željenu izvedbenu specifikaciju opreme. Konačna specifikaciju opreme koju se nabavlja treba biti u pisanom obliku i treba sadržavati sve izvedbene karakteristike opreme.

Djelatnici s iskustvom rada s opremom koja se nabavlja trebaju izraziti svoje mišljenje prilikom sastavljanja specifikacije kao i donošenja konačne odluke u svezi nabave. Sustav redovitog praćenja i održavanja kontrole kvalitete zajedno s vrhunskom zdravstvenom uslugom treba biti uspostavljen i redovito provođen. Program održavanja obuhvaća korektivno održavanje radi uklanjanja problema koji su otkriveni praćenjem prije nego su uzrokovali ozbiljan negativan učinak na skrb pacijenta. Program održavanja također obuhvaća preventivno održavanje koje sprečava neočekivane ispade u radu opreme i prekid rada odjela.

Važno je odrediti standarde kvalitete slike. Idealno je da su ti standardi objektivni, odnosno da su izraženi uz pomoć prihvaćenih odstupanja vrijednosti parametra, no mogu biti i subjektivni; mišljenja stručnog osoblja u slučaju kada objektivne standarde nije moguće odrediti. Program osiguranja kvalitete u zdravstvenoj ustanovi sadrži dvije razine ocjene: na prvoj razini rezultati praćenja postupaka koriste se za ocjenu učinka radiološkog sustava kako bi se odredile korektivne radnje za prilagodbu opreme kako bi kvaliteta dosljedno zadovoljavala standarde kvalitete slike. Broj vraćenih slika kao i razloge odbijanja potrebno je pratiti na dnevnoj ili tjednoj razini, ovisno o rezultatima analize o potrebama zdravstvene ustanove. Program osiguranja kvalitete treba sadržavati dokumentaciju s rezultatima praćenja, zabilježenim poteškoćama, korektivnih radnji i učinkovitnost tih radnji. Priručnik osiguranja kvalitete treba biti u obliku koji omogućuje jednostavne izmjene ako su potrebne, koje su odmah dostupne svom osoblju. Sadržaj priručnika treba biti određen od strane djelatnika zdravstvene ustanove. Program osiguranja kvalitete sadrži osposobljavanje za sve djelatnike koji su odgovorni za osiguranje kvalitete. Praktično iskustvo primjene tehnike pod nadzorom iskusnog instruktora je najpoželjnija vrsta osposobljavanja. Velike ustanove poput bolnica trebaju imati povjerenstvo za osiguranje kvalitete čija je primarna zadaća održavati putove komunikacije između skupine zadužene za osiguranje kvalitete, izradu slika i očitanje slika, 13. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 4. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU, Brijuni 9. – 11. svibnja 2013. g.

- 443 -

Dragomir Vukman

dodjeljivanje odgovornosti u osiguranju kvalitete, održavanje prihvatljivih standarda kvalitete, periodično provjeravanje učinkovitosti programa i sl.[4].

4. MJERENJE KVALITETE U RADIOLOŠKOJ DJELATNOSTI Odjeli slikovne dijagnostike zadnjih se godina ubrzano mijenjaju radi tehnološkog napredka, prekomjernog opsega posla, nedostatka radne snage, globalizacije, korporatizacije, komercijalzacije i komodizacije zdravstvene skrbi. Svijest i interes o kvaliteti skrbi i sigurnosti pacijenta u slikovnoj dijagnostici neprestano raste. Kvaliteta je prepoznata kao marketinški diferencijal u sve konkurentnijem okruženju. Osiguravatelji u slučaju neželjenih događaja također prepoznaju poveznicu između kvalitete i upravljanja rizicima[2]. Radi uspješnog upravljanja ograničenim resursima, radiolozi i strukovne organizacije predstavljaju vodstvo. Bliska suradnja sa svim uključenim subjektima u razvoju i upravljanju za proaktivne, dugoročne, sistematski utemeljene strategije i infrastrukture omogućiti će održivu budućnost u kvaliteti radiologije[3].

Poželjni parametri uspješnosti koji sažimaju navedenu strategiju su[8]: 1. Dostupnost: omogućiti pacijentu dostupnost slikovne dijagnostike i intervencijske radiologije na pravom mjestu u pravo vrijeme bez obzira na prihode, trenutnu lokaciju i kulturnu pozadinu; 2. Integriranost: omogućiti neprekinutu i koordiniranu skrb obzirom na zdravstvene ustanove i liječnike. U slikovnoj dijagnostici, dostupnost i pristup relevantnoj kliničkoj povijesti, indikacijama i nalazima prethodne radiološkog postupka ili intervencije su osnovne komponenete koje značajno utječu na dijagnostičku pretragu, odabir intervencije, intervenciju i mogućnostima upravljanja daljnjim praćenjem; 3. Primjerenost: Skrb, intervencija ili pružen postupak je relevantan za potrebe pacijenta i temeljen na postavljenim standardima. Radiolog je savjetnik koji pomaže liječniku koje je propisao pretragu i bolesniku u odabiru najprimjerenije radiološke metode ili intervencije za kliničko stanje bolesnika na osnovu praktičnih smjernica utemeljenih na dokazima; 4. Sigurnost: izbjegavanje ili smanjenje stvarne ili potencijalne škodljivosti slikovne dijagnostike ili intervencijske radiologije, uključujući izlaganje radijaciji, magnetskom polju, kontrastnim sredstvima; 5. Odgovornost u komunikaciji s bolesnicima: bolesnik je prepoznat i poštivan kao prioritet. Ustanova je usmjerena na bolesnika i osigurava sljedeće: poštuje bolesnikovo dostojanstvo i povjerljivost, sudjelovanje u odabiru ili odlučivanju, pruža brzu uslugu i dobru kvalitetu usluge, omogućuje izbor pružatelja usluga; 6. Pravovremeni nalazi i točna interpretacija: nalaz slikovne dijagnostike mora biti točno interpretiran i na vrijeme dostavljen liječniku koji je propisao pretragu kako bi optimalna skrba za pacijenta bila moguća. Pouzdani načini dostave nalaza i mehanizmi potvrde su esencijalni posebice u hitnim stanjima i kod neočekivanih nalaza; 7. Sposobnost: mogućnost ustanove i pojedinca da pruže slikovnu dijagnostiku i intervencijsku radiologiju temeljenu na vještinama i znanjima; 8. Učinkovitost: dostizanje željenih rezultata korištenjem resursa na troškovno najučinkovitiji način; 9. Efikasnost: skrb, intervencija ili postupak mora biti efikasan u postizanju željenog ishoda;

13. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 4. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU, Brijuni 9. – 11. svibnja 2013. g.

- 444 -

Dragomir Vukman

10. Održivost: sustav mora osigurati svu potrebnu infrastrukturu kao što je radna snaga, prostorije, oprema i mora biti inovativan i brzo reagirati na rastuće potrebe.

5. UTJECAJ KVALITETE NA UŠTEDE U RADIOLOŠKOJ DJELATNOSTI Učinkovitost predstavlja razinu uspješnosti izvedbe koja koristi najmanje uloženih resursa za postizanje najveće razine dobivenih resursa. Učinkovitost u bolničkom modelu plaćanja za uslugu ( engl. fee-for-service) obuhvaća sljedeće katergorije: postupak skrbi, primjeri modela učinkovitosti slikovne dijagnostike, prijelaz iz jednog oblika skrbi u drugi, učinkovitost protočnosti rada odjela hitne službe, primjena zdravstvenih informacijskih tehnologija u koordinaciji skrbi, sigurnost bolesnika i broj bolesnika[6]. Sedam pokazatelja učinkovitosti slikovne dijagnostike u bolničkom modelu plaćanja za uslugu (engl. fee-for-service) prikazuje tablica 1. Podaci se automatski prikupljaju iz baze informacijskog sustava i bolnica ne treba dostavljati dodatne podatke koji se na njih odnose [6].

Tablica 1. – Pokazatelji učinkovitosti slikovne dijagnostike u bolničkom modelu plaćanja za uslugu Pokazatelj #

Primjeri pokazatelja koji određuju plaćanje u tekućoj godini

OP-8

MR lumbalne kralježnice kod bolova u donjem dijelu leđa

OP-9

Stopa mamografskog praćenja nakon obavljenog postupka

OP-10

CT abdomena — Uporaba kontrastnog sredstva

OP-11

CT toraksa — Uporaba kontrastnog sredstva

OP-13

Kardiološko oslikavanje radi procjene preoperativnog rizika za nekardiološke operacije niskog rizika

OP-14

Simultana primjena kompjuterizirane tomografije (CT) mozga i kompjuterizirane tomografije (CT) sinusa

OP-15

Primjena kompjuterizirane tomografije (CT) mozga u hitnoj službi za netraumatske glavobolje –pokazatelj je stopiran

Za razliku od navedenih pokazatelja učinkovitosti koji su odabrani od strane osiguravatelja koji plaćaju uslugu s ciljem mjerenja ishoda racionalizacije troškova i povećanja kvalitete liječenja na razini zdravstvenog sustava, zdravstvene ustanove odabiru svoje pokazatelje kvalitete koje imaju za cilj mjerenje ishoda racionalizacije i povećanja kvalitete na nivou zdravstvene ustanove. Ključni pokazatelji kvalitete u radiologiji za zdravstvenu ustanovu su vrijeme potrebno za pojedini postupak (engl. turnaround time, «TAT») te trajanje bolesnikovog boravka u bolnici. TAT je ukupno vrijeme koje prođe od trenutka kada je postupak slikovne dijagnostike zatražen, uključuje trajanje izvedbe i vrijeme potrebno za nalaz (vrijeme od slikanja do kada je nalaz dostupan). U izračunu konačne produktivnosti bolnice TAT je ulazni pokazatelj sredstava, a duljina boravka u bolnici je pokazatelj rezultata.

Strateško planiranje kvalitete uključuje uvođenje i primjenu informatičke tehnologije u radiologiji. Radiološki informacijski sustav (RIS) i sustav za digitalnu pohranu slika (PACS) ukoliko su pravilno planirani i izvedeni, u prvoj godini primjene povećaju produktivnost radiološkog odjela za 12%, poboljšaju «TAT» za više od 60%. Posljedica toga je pravovremena skrb za bolesnika koja rezultira smanjenjem duljine bolesnikovog boravka u bolnici. Na nekim odjelima smanjenje prosječnog trajanja hospitalizacije iznosi do 12%, što značajno smanjuje troškove liječenja. Osim povećanja produktivnosti, informatizacija radiologije s ciljem povećanja kvalitete omogućuje i eliminaciju izdataka za radiološke 13. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 4. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU, Brijuni 9. – 11. svibnja 2013. g.

- 445 -

Dragomir Vukman

filmove za 90% ili više. Zadaća sustava kvalitete u praćenju rastućeg broja dijagnostičkih slikovnih postupaka uz ograničene resurse također je moguća uz pomoć pravilne implemenetacije informatizacije jer omogućuje povećanje broja postupaka do 7% bez dodatnog zapošljavanja tehničara i radiologa. Utjecaj informatizacije na kvalitetu radiologije vidljiv je i u smanjenju vremena za dostavu nalaza za vanjske pacijente s 5 dana na 3 dana.

Eliminacija potrebe za tipkanjem nalaza rasterećuje djelatnike i omogućuje im da podsjete vanjske pacijente da dođu na zakazani termin te popunjavanje termina koje bolesnici tim putem otkažu. Na taj način se vrijeme čekanja na listi čekanja npr. kod CT postupaka, smanjuje za 90 na 40 dana što također predstavlja važan pokazatelj kvalitete skrbi jer ranija diagnostika povećava uspješnost liječenja[7].

6. ZAKLJUČAK Radi rastućih zahtjeva za unapređenje kvalitete u radiološkoj djelatnosti raste potreba za razvojem standardnih alata za mjerenje u rutinskoj ocjeni radiološkog odjela i skrbi za bolesnika. Glavne kategorije mjerenja kvalitete u radiologiji određuje vodstvo uz pomoć misije, vizije i vrijednosti radiološkog odjela. Radi uspješnog upravljanja ograničenim resursima radiolozi i strukovne organizacije predstavljaju vodstvo u postavljanju sustava kvalitete. Sustav redovitog praćenja i održavanja kontrole kvalitete zajedno s vrhunskom zdravstvenom uslugom treba biti uspostavljen i redovito provođen. Prije nabave nove opreme, osoblje zdravstvene ustanove koja se bavi radiološkom djelatnošću mora odrediti željenu izvedbenu specifikaciju opreme. Sustavna implementacija sustava kvalitete u radiologiji predstavlja trošak koji donosi uštede na dugi rok uz značajno povećanje učinkovitosti poslovanja radiološkog odjela i omogućuje dodatne prihode kroz modele bolničkog plaćanja po postupku i prema pokazateljima uspješnosti skrbi.

LITERATURA [1] H.H. Abujudeh, R. Kaewlai, B. A. Asfaw, J.H. Thrall, Key Performance Indicators for Measuring and Improving Radiology Department Performance, RadioGraphics 2010; 30:571–583.

[2].T.J. Clark, PMI Standards Cometee, Success Through Quality, ASQ Quality Press, Milwaukee, Wisconsin, 1999., p. 11 – 14.

[3] http://radiologyquality.com/%28S%28h2zl5fb3gzrlmt45n5wvj245%29%29/default.aspx, 2013.

[4] Quality assurance programs for diagnostic radiology facilities, http://ehs.columbia.edu/QA.PDF, 2013.

[5] http://www.acr.org/Quality-Safety/Quality-Measurement, 2013.

[6] http://www.acr.org/Quality-Safety/Quality-Measurement/HVBPR/Outpatient, 2013.

[7] A Nitrosi, G Borasi, F Nicoli, A filmless radiology department in a full digital regional hospital: quantitative evaluation of the increased quality and efficiency. J Digit Imaging 2007;20:140–8.

[8] Australian National Health Performance Committee. National Health Performance Framework Report.

2001:13–9.

[9] R Khorasani , Objective quality metrics and personal dashboards for quality improvement. J Am Coll Radiol 2009;6(8):549–550.

AN EXAMPLE FROM THE HEALTHCARE SECTOR: QUALITY AS A MEANS TO SAVINGS IN RADIOLOGY FEATURES AND TRENDS OF RADIOLOGY QUALITY MANAGEMENT

Summary Healthcare quality is defined as the degree to which health services for individuals and populations increase the likehood of desired health outcomes and are consistent with current porfessional knowledge. The professional model for radiology quality is a comprehensive assessment of the ways in which radiologists add value to patient 13. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 4. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU, Brijuni 9. – 11. svibnja 2013. g.

- 446 -

Dragomir Vukman care. Key performance indicators are helpful for assessing and measuring difficult-to-quantify processes such as healthcare quality. Key performance indicators are organized in four categories of measurement: patient safety and quality of care, stakeholder management (management of the interests of internal and external stakeholders), operations management (management of core operations and enabling functions), and financial management.

Examples of measurement parameters are: access/waiting time, workload, accuracy, turnaround time, report turnaround time, health information and diagnostic images exchange. Pay-for-performance payment models support implementation of radiology quality through increased payments to providers that can demonstrate higher quality. One precondition for indicator measuring is radiology information-technology support, which can make additional savings, eliminating the need for films and film-processing supplies.

Keywords: radiology, quality indicators, payment models, information technologies

13. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 4. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU, Brijuni 9. – 11. svibnja 2013. g.

- 447 -