Tesi di Mattia Rossini

Università degli studi di Perugia Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di laurea in Infermieristica

Tesi di laurea “ANALISI DEI BISOGNI PSICHICI DI UNA POPOLAZIONE AFRICANA IN ETA’ INFANTILE”

RELATORE

LAUREANDO

Dott. Alberto Antonini

Mattia Rossini

Anno Accademico 2010-2011

INDICE

Introduzione ............................................................................................... 3

CAPITOLO 1 - CONTESTO DELLA RICERCA 1.1

Storia dell’Uganda............................................................................ 7

1.2

La dittatura di Idi Amin Dada e i movimenti ugandesi ..................... 8

1.3

I bambini Soldato ........................................................................... 10

1.4

La Situazione Sanitaria ................................................................... 12

1.5

Il Villaggio di Oluko ...................................................................... 14

CAPITOLO 2 - ANALISI DEI BISOGNI 2.1

La piramide dei bisogni di Maslow................................................. 20

2.2

Virginia Henderson: l’uomo, i suoi bisogni e i suoi problemi di salute come primo riferimento .................................................... 24

2.3

Concetti fondamentali della disciplina infermieristica .................... 25

2.4

Uso di prove empiriche................................................................... 27

2.5

La relazione infermiere-paziente secondo la Henderson ................. 28

2.6

L’infermiere e l’equipe sanitaria secondo la Henderson ................. 29

2.7

La teoria dei bisogni nell’assistenza infermieristica ........................ 31

2.8

Il ruolo dell’infermiere nella salute mentale in età infantile ............ 33

2.9

Lo sviluppo psicosociale: Erikson .................................................. 35

2.10 Hildegarde Peplau: l’assistenza infermieristica come processo interpersonale................................................................... 42

1

CAPITOLO 3 - LA CLOWNTERAPIA IN RAPPORTO AI BISOGNI PSICHICI 3.1

Il potere del naso rosso ................................................................... 46

3.2

La Gelotologia................................................................................ 48

3.3

La PNEI (Psiconeuroendocrinoimmonulogia) ................................ 50

3.4

Il gioco e la cura ............................................................................. 53

3.5

Il potere del mio naso rosso: esperienza durante i tirocini............... 54

CAPITOLO 4 - LA RICERCA 4.1

Introduzione alla ricerca ................................................................. 57

4.2

Strumenti della ricerca: la griglia di osservazione .......................... 58

4.3

Risultati .......................................................................................... 68

4.4

Strumenti della ricerca: il disegno della famiglia ............................ 77

CAPITOLO 5 - CONCLUSIONI ............................................................. 86

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Introduzione

Nel 2006 partii per la prima volta per l’Uganda come volontario con l' Associazione Solidarietà e Sviluppo As.So.S. 1, da quel giorno sono passati ormai cinque anni e per altre quattro volte ho rivissuto le stesse emozioni che solo quella terra sa darti.

L'impatto è strano ed emozionante allo stesso tempo, è come uno schiaffo che ti riempie di coscienza.

1

http://www.assosterni.org

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L'insegnamento è su vari aspetti della vita di tutti i giorni, ma il sorriso che questa gente sa dare è unico.

Questo sorriso in un certo senso ha inciso sul mio modo di essere persona, sulle mie scelte e questo stesso sorriso è quello che mi ha portato ad affrontare il mio cammino universitario e il mio cammino in ambito ospedaliero.

In Africa la vita ha un passo diverso, sicuramente più lento, (sicuramente il loro problema principale non è lo stress), ma essere due o tre chicchi di riso nel caffè, sicuramente ti porta a dover ampliare il tuo bagaglio di esperienze, a capire cosa fare e cosa non dover fare, a rapportarti con persone uguali a te, ma con una cultura completamente diversa.

Con questo percorso universitario si chiude un ciclo che allo stesso modo dell'Africa mi ha riempito di emozioni, che anch'esse insieme agli insegnamenti mi hanno formato, sia come persona, sia come professionista.

E’ stato quindi naturale di fronte alla tesi di laurea cercare di far coincidere queste due esperienze per me così importanti, mettendo a frutto la mia esperienza sul campo e le conoscenze infermieristiche acquisite.

L’idea di ricerca nasce proprio da quei bambini, dalla ricerca d’un sorriso in una realtà che spesso non ha da mangiare, da vestirsi o, peggio, è profondamente segnata da malattie e dagli orrori d’una guerra troppo vicina.

In quella realtà il lavoro di tanti è, naturalmente, fortemente impegnato nella soddisfazione dei bisogni fisiologici e di quelli primari e non può essere altrimenti. Ma la domanda che ci siamo posti con il mio relatore è se questo approccio permette di

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considerare anche i bisogni dell’area psichica, della socializzazione e realizzazione, oppure rischiano in un contesto siffatto, di essere considerati superflui ed abbandonati.

La ricerca è quindi un tentativo di analisi di questa popolazione infantile al fine di provare a sottolineare come anche in queste realtà, il soddisfacimento di quelli che Maslow chiama i bisogni di stima e di autorealizzazione è elemento centrale di qualsiasi intervento assistenziale che riconosca al bambino pieni diritti d’una crescita sana in qualunque condizione.

I riferimenti teorici sono ovviamente, oltre al già citato Maslow, al lavoro di Virginia Henderson sul soddisfacimento dei “quattordici bisogni fondamentali”.

Si è cercato di interpretare lo spirito della Henderson , adattando la sua teoria al nostro contesto di osservazione, costruendo una griglia di osservazione infermieristica che si muove su quei bisogni fondamentali, per valutarne il grado di soddisfacimento.

L’osservazione è stata applicata a circa 100 bambini della Primary School di Oluko (villaggio Ugandese).

Per completezza d’indagine, a supporto dello strumento di osservazione, abbiamo inoltre inteso utilizzare uno strumento che fosse insieme di gioco e di analisi. Si è quindi utilizzato, con le opportune modifiche, il gioco del disegno della famiglia, al fine di completare l’osservazione dei contesti vitali dei bambini; la loro rilevanza nei percorsi di crescita; il proprio vissuto psichico nei confronti del gruppo di appartenenza in funzione del soddisfacimento dei bisogni primari e secondari Una volta raccolti, abbiamo proceduto ad una prima analisi dei dati e delle rilevanze evidenziate necessarie all’eventuale costruzione di future ipotesi di lavoro e di intervento.

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Concludo dicendo che, per quanto una persona possa dare, non sarà mai abbastanza se rapportato alla ricchezza che l’Africa può donare.

“Siate sempre capaci di sentire nel più profondo di voi stessi ogni ingiustizia commessa contro chiunque in qualsiasi parte del mondo: è la qualità più bella di un rivoluzionario.”

(Ernesto Guevara De la Serna da Scritti, discorsi e diari di guerriglia, 1959-1967)

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CAPITOLO 1- Contesto della Ricerca: L'Uganda e il Villaggio di Oluko

1.1 Storia dell'Uganda

L’Uganda è uno stato dell’Africa Orientale che confina a nord con il Sud Sudan, ad ovest con la Repubblica Democratica del Congo, ad est con il Kenya e a sud con la Tanzania e il Ruanda.

Il suo nome deriva dal regno di Buganda.

L’Uganda è una repubblica democratica con un sistema politico non partitico.

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A partire dal XV secolo e prevalentemente nell'area meridionale, si formarono dei regni, il più noto dei quali è quello di Buganda; gli altri regni erano quelli di Ankole, Bunyoro e Toro. Le popolazioni nilotiche insediate a settentrione si organizzarono invece in entità di dimensioni inferiori.

Durante l'epoca coloniale nel 1888 l'Uganda fu sottoposta al controllo della Campagna Britannica dell'africa orientale e nel 1894 divenne protettorato inglese.

Nel 1962 la popolazione ugandese divenne indipendente e nel 1966 il primo ministro Milton Obote con l'esercito prese d'assalto il palazzo presidenziale e divenne presidente.

1.2 La dittatura di Idi Amin Dada e i movimenti ugandesi Idi Amin Dada allora capo maggiore dell'esercito assicurandosi una posizione forte all'interno dell'esercito, nel 1971 riuscì a deporre Obote.

Il dittatore temeva il predominio degli acholi e dei langi nell'esercito e ne iniziò la persecuzione, con uccisioni in massa. Espulse inoltre dal paese la numerosa popolazione asiatica e nazionalizzò piantagioni e altre attività commerciali britanniche.

Obote nel frattempo si era rifugiato in Tanzania, insieme ad altri profughi ugandesi, questo provocò delle tensioni che sfociarono con la guerra ugandese-tanzaniana.

I tanzaniani, sostenuti anche dai ribelli dell'UNLA (Uganda National Liberation Army, "Esercito di liberazione nazionale dell'Uganda") presero nel 1979 la capitale Kampala e deposero Amin. Nel 1980 tornò al potere Milton Obote, e si aprì una stagione di ritorsioni contro i sostenitori di Amin.

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All'inizio degli anni 1980 Yoweri Kaguta Museveni creò il NRA (National Resistance Army o "Esercito di resistenza nazionale") la guerriglia iniziò nel nord di Kampala, a cui Obote rispose con uccisioni di massa: durante l'"Operazione Bonanza" nel 1983 la Croce Rossa denunciò l'uccisione di 300.000 persone.2 Dopo un breve periodo di negoziazioni di pace l'NRA prese Kampala e UNLA si rifugiò in sud Sudan. Successivamente l'NRA sconfisse un'altro movimento l'HSM (Holy Spirit Mobile Force o "Forza mobile dello Spirito Santo") di Alice Auma Lakwena, detta "la strega del nord", che si diceva messaggera di Dio e affermava di avere poteri sovrannaturali.

Successivamente nel 1987 Joseph Kony anche lui medium dichiarato e presunto cugino di Alice Auma, fondò LRA o Lord's Resistance Army ("Esercito di Resistenza del Signore"), con l'obiettivo di prendere il potere e governare secondo i dieci comandamenti (introducendo anche alcuni elementi dell'islam).

Nonostante le dichiarazioni governative Kony continuò a compiere le proprie razzie soprattutto sulle popolazioni del nord Uganda, e utilizzo i bambini soldato.

Si ritiene che Joseph Kony abbia rapito oltre 20.000 bambini, per tenerli come schiavi sessuali o soldati dei capi ribelli.

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“Il diritto Africano” Rodolfo Sacco – Editrice Torinese

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1.3 I bambini Soldato La storia dei bambini soldato Ugandesi è una delle parti più crude di storia moderna.

La guerra civile, durata per oltre 15 anni, ha sterminato all'incirca 300 000 persone tra uomini, donne e bambini, rendendo inoltre impossibile l'invio di soccorsi sanitari e umanitari per un lungo periodo. 3 La strategia adottata dalla LRA durante la guerra civile era quello di aumentare i propri contingenti rapendo i bambini una volta sterminate le famiglie ed “iniziarli” sotto minaccia di morte costante.

L'iniziazione si aveva subito dopo il rapimento, i bambini di età compresa solitamente tra i 7 e 18 anni dovevano come prima cosa uccidere obbligatoriamente un famigliare o un altro bambino che aveva tentato la fuga.

Questo trattamento per paura e senso di colpa legava psicologicamente i bambini al gruppo armato.

Si calcola che dall'inizio della guerra civile siano stati rapiti oltre 25 000 bambini, di cui il 50% scomparsi.

"Un ragazzo cercò di scappare dai ribelli, ma lo presero... Le sue mani erano legate e loro ci chiesero di ucciderlo. Mi sentii male. Lo conoscevo da prima. Venivamo dallo stesso villaggio. Rifiutai di ucciderlo e mi dissero che mi avrebbero sparato. Mi puntarono contro un fucile, così dovetti farlo. IL ragazzo mi chiese: "Perché lo fai?".

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http://www.assosterni.org

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Risposi che non avevo scelta. Dopo che lo uccidemmo, ci fecero bagnare le braccia nel suo sangue. Dissero che dovevamo farlo, così non avremmo più tentato di scappare.

Ancora sogno quel ragazzo del mio villaggio che ho ucciso. Lo vedo nei miei sogni e lui mi parla e dice che l’ho ucciso per niente. E io piango" Susan, 16 anni, rapita dall’LRA, intervista dell’Human Right Watch, maggio 1997

“Adesso vorrei ritornare a scuola e continuare i miei studi perché da grande voglio guidare gli aerei delle Nazioni Unite.

Quando sono fuggito dai ribelli un pilota mi ha trovato nel bush e mi ha salvato. Dal cielo ho visto il mio villaggio. Ero felice”4 John, 13 anni, Nord Uganda

Disegno di un bambino soldato (http://www.mostrabambinisoldato.org) 4

http://www.mostrabambinisoldato.org

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1.4 La Situazione Sanitaria

L'Uganda è considerato uno Stato con un raro caso di successo in campo preventivo contro l'Aids.

Il successo della prevenzione sembra sia essere legato piĂš alla monogamia e all'astinenza che all'utilizzo del profilattico.

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Tra le patologie che causano morte nei bambini al disotto dei 5 anni troviamo la malaria, sepsi, diarrea, malnutrizione e prematurità.5 La malaria è uno dei problemi comuni di tutta l’africa che incide sicuramente sulla salute e sulla sopravvivenza, delle fasce di età più delicate.

Le altre patologie endemiche sono le meningiti, la TBC, il colera, il tifo, le epatiti e periodicamente si verificano epidemie di ebola. L’unico vaccino obbligatorio per l’ingresso in Uganda è il vaccino contro la febbre gialla.6 Tra le altre problematiche sanitarie troviamo anche un’alta percentuale di morti neonatali e di morte da parto per le madri.7 Questo dovuto sia alla condizione igienico-sanitaria, sia all’elevata percentuale di parto nelle capanne e dalla lontananza spesso di strutture sanitarie e/o ospedali nella zona.

Tabella dell'OMS

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http://www.who.int /countries/uga (Sito dell’OMS) http://www.viaggiaresicuri.it 7 http://www.assosterni.org 6

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1.5 Il villaggio di Oluko

Il villaggio di Oluko, che è stato il centro della nostra ricerca, è situato nel nord-ovest dell'Uganda in particolare nel distretto di Arua.

Oluko è un piccolo e accogliente villaggio situato a circa 12 Km dalla città di Arua.

La ricerca è stata effettuata su un campione di bambini in età infantile della Primary School di Oluko.

Gli abitanti del villaggio basano la propria vita sull'agricoltura e sulla vendita del materiale coltivato.

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La lingua parlata è l'inglese e il Lugbara (lingua locale), ma è conosciuta da molti anche la lingua dello Swahili (lingua ufficiale della tanzania).

Il sistema scolastico è funzionante, ma costoso così da non permettere lo studio a tutti i bambini.

La vita nel villaggio ha un ritmo molto lento e ripetitivo, il giorno è di 12 ore così come la notte.

Nel villaggio l'attività lavorativa è svolta soprattutto dalle donne che nella maggior parte delle volte sono sempre indaffarate nella coltivazione, nell'accudimento dei bambini e nella gestione della famiglia, sostenute dall'aiuto dai figli più “grandi”.

I padri svolgono vari lavori, c’è chi lavora fuori dalle città, chi lavora come operaio, carpentiere, falegname o chi lavora i campi.

Sicuramente all’interno della famiglia l’uomo ha il compito di gestione della famiglia, mentre all’interno del villaggio ha un ruolo “politico”,

con le varie figure che si

muovono nell’interesse della comunità.

L'agricoltura è basata sulla coltivazione principalmente di fagioli, patate, riso, cassava e altri vegetali, condizioni climatiche permettendo. Infatti il ritardo delle piogge potrebbe pregiudicare il raccolto, e conseguentemente la dieta giornaliera.

L'allevamento non è accessibile per la maggior parte della popolazione.

La famiglia è di stampo patriarcale e la sua numerosità determina l'onore del capofamiglia stesso all'interno della comunità.

La religione più praticata è il cristianesimo e la chiesa ha un ruolo importante nella vita di questa comunità.

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La centralità della chiesa è giustificata dalla conoscenza della cultura , dall'aiuto e dalle attività che coinvolgono le persone.

La maggior parte dei bambini trascorre la giornata tra la scuola e le relazioni sociali con gli altri bambini.

Nel villaggio non è presente la corrente elettrica e nessun'altra forma di comodità.

Sono presenti oltre alla Primary School, la Secondary School e la Nursery School, un dispensario medico e un reparto di maternità. L'attività commerciale è ridotta e la maggior parte dei commercianti si reca in città con la speranza di avere un maggior businnes.

Nel villaggio sono presenti anche numerosi bambini orfani, che in mancanza dei genitori vivono con i parenti mentre chi non può è costretto a vivere in un orfanotrofio.

La maggior parte della gente è cordiale e accogliente, i rapporti sociali e l'educazione di vita rende unica questa esperienza.

L’Associazione onlus A.So.S., si occupa da oltre dieci anni di cooperazione internazionale in base alle esigenze delle comunità africane.

L’As.So.S. sviluppa e attua progetti in campo sanitario, scolastico, di costruzione di pozzi, di sostentamento di orfanotrofi, dispensari e di attivato sistemi di microcredito.

Nel villaggio di Oluko l’associazione ha realizzato una Nursery School, attivato un dispensario, reso funzionali pozzi ad energia solare e a realizzato durante il periodo di questa ricerca un reparto di maternità.

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CAPITOLO 2 - Analisi dei bisogni

L'analisi dei bisogni di una persona è una delle competenze basilari del ruolo infermieristico.

Sia nel patto infermiere cittadino, sia nel codice deontologico (art.20) l'infermiere ha l'obbligo di coinvolgere l'assistito nel soddisfacimento dei propri bisogni.

Il bisogno è la mancanza totale o parziale di quegli elementi che portano al benessere del soggetto.

Il bisogno è il motore che spinge l’uomo a soddisfare e quindi ad eliminare uno stato di insoddisfazione. Il soddisfacimento dei bisogni porta a mantenere un equilibrio psicofisico.

L’ infermiere nella sua attività, si occupa principalmente di soddisfare i bisogni di assistenza che sono legati soprattutto all’area fisiologica, tralasciando spesso le sfere più alte.

Questo può comportare uno squilibrio del grado di soddisfacimento dei bisogni, prevalentemente indirizzato verso quelli fisiologici a danno dell’area psichica.

Maslow costruisce una forma piramidale per definire una gerarchia dei bisogni stessi, ipotizzando un graduale soddisfacimento degli stessi nella direzione gerarchicamente definita. La nostra riflessione nasce appunto da un ipotetico rischio che può evidenziarsi in una situazione di vita, come quella Africana in questione, dove sono naturalmente i bisogni primari quelli maggiormente rappresentati.

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In una tale situazione sentiamo il rischio di limitare gli interventi assistenziali solo ai primi gradini della piramide e ciò riteniamo non sia funzionale ad un intervento realmente valido per la salute e l’equilibrio dell’individuo.

Una maggiore attenzione al soddisfacimento dei bisogni più “alti”, porta naturalmente ad una più corretta completezza del quadro assistenziale.

La clown terapia, la gelotologia hanno evidenziato come una maggiore attenzione ai bisogni secondari, espressa attraverso la dimensione del gioco, influisce direttamente anche sul grado di soddisfacimento dei bisogni primari e fisiologici.

E’ l’approccio olistico all’individuo che ci porta a considerare l’uomo nella sua totalità e non come sommatoria funzionale dei suoi bisogni presi singolarmente.

Il soddisfacimento dei bisogni secondari assume inoltre un ruolo predominante se facciamo riferimento alla rete di relazioni che circonda ogni individuo.

La relazione gioca un ruolo fondamentale nel processo infermieristico. L’empatia assicura all’infermiere la costruzione di una valida relazione assistenziale e, conseguentemente, la possibilità di soddisfare i bisogni dell’assistito e delle figure importanti che ruotano intorno a lui.

Nel codice deontologico l’infermiere, nel rispetto delle indicazioni espresse dall’assistito, ne favorisce i rapporti con la comunità e le persone per lui significative, coinvolgendole nel piano di assistenza. Tiene conto della dimensione interculturale e dei bisogni assistenziali ad essa correlati.

Ascoltare il paziente con attenzione e disponibilità nel momento del bisogno, aiuta a pianificare meglio un programma di assistenza e allo stesso tempo soddisfa il bisogno di sicurezza e di considerazione, facilitando il lavoro dell’operatore.

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La relazione terapeutica attiene alla dimensione dell’essere dell’infermiere e diventa strumento ineludibile se vogliamo poter considerare l’assistito nella sua interezza: più uomo e meno paziente.

2.1 La piramide dei bisogni di Maslow Abrham Maslow psicologo statunitense nel suo libro “Motivation and Personality” 8

pubblicato nel 1954 introdusse il concetto di “gerarchia dei bisogni e necessità” che

viene graficamente rappresentato con una forma piramidale, conosciuta come la piramide di Maslow, che ha condizionato molte teorie successive.

La Piramide è rappresentata con una scala divisa in 5 livelli di bisogni; i livelli partono dai più elementari ma fondamentali per la sopravvivenza dell'individuo fino ai livelli più alti e complessi di carattere sociale.

Il soddisfacimento progressivo dei livelli, step by step, porta alla realizzazione dell'individuo.

Gli step della scala sono: 1-Bisogni fisiologici 2-Bisogni di salvezza, sicurezza e protezione 3-Bisogni di appartenenza 4-Bisogni di stima, prestigio e di affetto 5-Bisogni di realizzazione di sé

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“Motivazione e Personalità” di Abraham H. Maslow - Armando Editore - 2010

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Con la forma gerarchica piramidale, Maslow vuole rappresentare come i bisogni fisiologici e quelli primari sono i piÚ forti e naturalmente sono anche la base della piramide che senza di essi non potrebbe garantire il pieno soddisfacimento di tutti gli altri bisogni fondamentali espressi dall’individuo..

Maslow sostiene che per esempio anche se non viene soddisfatto il bisogno della fame, l'individuo sarĂ ossessionato da questo bisogno e non riuscirĂ di conseguenza a preoccuparsi di soddisfare il bisogno di sicurezza o appartenenza.

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Soddisfatti i bisogni fisiologici, anche solo parzialmente, si passerà al soddisfacimento dei bisogni di sicurezza. Quindi chi soffre di disturbi di ansia perchè non si sente sicuro, avrà come pensiero la necessità di sentirsi protetto.

Il terzo gradino della piramide è rappresentato dai bisogni di appartenenza, l'individuo ha l'esigenza di sentirsi parte di una comunità e di ricevere da essa dei feedback, quindi un ritorno d’interesse, di affetto, di amore che può essere rappresentato dalle relazioni significative nelle quali è inserito..

Soddisfatti questi bisogni si passa poi ai bisogni di stima che in ordine prevedono l'autostima come tassello principale per poi procedere alla stima che hanno le persone nei nostri confronti. Per autostima intendiamo anche i bisogni di indipendenza e libertà.

Quest'ultimo in particolare ha un carattere molto soggettivo in quanto, ovviamente, un individuo che ha sperimentato o ha conquistato ampi margini di libertà, difficilmente ne rinuncia.

Passato questo livello abbiamo i bisogni di autorealizzazione che vengono considerati come bisogni particolarmente legati alle singole individualità.

Infine si considerano altri bisogni considerati più elevati come il bisogno di conoscere e capire e il bisogno estetico, che non vengono inclusi nella piramide proprio perchè non considerati fondamentali ma anch’essi importanti nella realizzazione personale.

Maslow riferisce anche del rapporto tra i bisogni e il patrimonio instintuale residuo dell'uomo. Egli ritiene che l'uomo abbia perso gli istinti naturali per adattarsi in maniera flessibile ai mutamenti dell'ambiente. Tuttavia, rimangono nell'uomo alcune pulsioni e tali pulsioni sono la base istintuale dei bisogni.

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Nel suo testo “Motivazioni e personalità” egli considera le motivazioni per indicare i bisogni, le ragioni i desideri legati al comportamento.

L'individuo è un sistema dinamico di diversi elementi la cui motivazione risulta essere il fattore dinamico determinante, l'elemento centrale.

La motivazione dipende da due elementi fondamentali della personalità, le competenze e i valori personali.9 Le competenze sono tutto quello che l'individuo è in grado di fare e quindi le risorse, mentre i valori personali sono quello che l'individuo vuol fare ossia il significato della sua esistenza. Queste due traducono la spinta motivazionale nel processo d'azione.

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http://www.psicopedagogie.it

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La spinta motivazionale viene innescata ogni qual volta l'individuo avverte che il suo equilibrio interno è stato modificato, avverte cioè un bisogno. I bisogni sono di vario tipo come descritti appunto nella piramide.

Se questo bisogno e quindi la pulsione non sarà soddisfatta, si genera una tensione che diventa un elemento negativo a livello di dinamica intrapersonale ed interpersonale.

2.2 Virginia Henderson: l'uomo, i suoi bisogni e i suo problemi di salute come primo riferimento Virigina Henderson nasce a Kansas City nel1897 e nel 1918 si iscrive alla scuola militare di nursing i Washington.

Una volta diplomata impronta la propria carriera sull'insegnamento, pubblicando numerosi testi e occupandosi di ricerca presso la Yale University. Le sue due opere principali sono The Principles and Practice of Nursing (1955) e Basic Principles of Nursing Care (1960).

Il contesto socio-storico-culturale influirà molto sul pensiero filosofico della Henderson, trovandosi nel mezzo di due correnti come il pragmatismo americano e il positivismo di fine secolo.

Dal punto di vista del corpus teorico dunque si sposta l'interesse sulla tecnologia che diventa il fulcro della medicina.

Questo spostamento di interesse crea nell'elite infermieristica una vera e propria crisi d'identità, contrapponendo al tecnicismo puro una differente individuazione dei diversi bisogni di assistenza infermieristica.

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Sulla base di questo contesto Viriginia Henderson formula un quadro teorico e una sistematizzazione dell'assistenza infermieristica, come una attività autonoma e non subordinata ad altre attività professionali ed avente come primo riferimento l'uomo, i suoi bisogni e i suo problemi di salute.

Il nucleo su cui si fonda la teoria di Virginia Henderson sta nella proposizione che esprime nel modo seguente: <<la funzione specifica dell'infermiere è quella di assistere l'individuo, sano o malato, per aiutarlo a compiere tutti quegli atti tendenti al mantenimento della salute o alla guarigione ( o a portarlo ad una morte serena); atti che compierebbe da solo se disponesse di forza, della volontà o delle cognizioni necessarie, e di favorire la sua partecipazione attiva in modo da aiutarlo a riconquistare il più rapidamente possibile la propria indipendenza>>.10 L'obiettivo dell'assistenza infermieristica è mantenere e/o ripristinare l'indipendenza dell'assistito, soddisfacendone i bisogni fondamentali.

2.3 Concetti fondamentali della disciplina infermieristica L'uomo è definito come un individuo (sano o malato) dotato di una componente biologica, psicologica, sociale e spirituale che necessita di assistenza per poter giungere ad uno stato di salute e di indipendenza oppure ad una morte serena.

L'indipendenza viene considerata dalla Henderson equiparata alla salute. Lo stato di salute viene valutato in relazione alla sua capacità di soddisfare autonomamente i quattordici elementi di base dell'assistenza infermieristica.

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“Storia e Filosofia dell’assistenza infermieristica” – E. Manzoni – Masson - 2005

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L'infermiere ha quindi il dovere di rispondere ai bisogni dell'uomo, considerati bisogni fondamentali per la sopravvivenza.

Virginia Henderson non definisce in modo specifico l'ambiente, tuttavia afferma che l'ambiente può essere controllato dagli individui sani, mentre la malattia può ostacolare o influenzare negativamente questa capacità.

L'infermiere è la figura che è in grado di modificare l'ambiente, tramite la conoscenza, valuta le risorse ambientali e le modalità più consone per aiutare il malato a superare i disagi derivanti dall'ambiente stesso.

Oltre i fattori ambientali anche i fattori esterni, possono influire sullo stato di salute come l'età, bagaglio culturale, grado intellettuale.

L'uomo è dotato di una componente biologica, sociologica, psicologica, spirituale; se interviene un'alterazione in una delle componenti si rompe l'equilibrio omeostatico e sopraggiunge lo stato di malattia e quindi di dipendenza.

Viriginia Henderson nel testo “The nature of nursing” per assistenza infermieristica di base definisce l'aiuto da darsi al paziente nell’eseguire le quattordici attività o per metterlo in condizioni di eseguirle da solo: 1. aiutare l'ammalato a respirare; 2. aiutare l'ammalato a mangiare e a bere; 3. aiutare l'ammalato nelle sue funzioni eliminatorie; 4. aiutare l'ammalato a mantenere una corretta posizione, sia camminando, sia seduto o sdraiato, e a cambiare posizione; 5. aiutare l'ammalato a riposare e a dormire 6. aiutare l'ammalato a scegliere i suoi indumenti, a vestirsi e a spogliarsi;

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7. aiutare l'ammalato a mantenere la temperatura del corpo a livello normale; 8. aiutare l'ammalato a tenersi pulito, ordinato, e a proteggere la pelle; 9. aiutare l'ammalato a proteggersi dai pericoli dell'ambiente, ad evitare di essere fonte di pericolo per gli altri: infezione, violenza; 10. aiutare l'ammalato a comunicare con gli altri, ad esprimere le proprie necessitĂ , a manifestare i suoi sentimenti; 11. aiutare l'ammalato nella pratica della propria religione o ad agire secondo la sua concezione di bene e di male; 12. aiutare l'ammalato ad occuparsi in un'attivitĂ che gli dia l'impressione di fare qualcosa di utile; 13. aiutare l'ammalato nella ricreazione; 14. aiutare l'ammalato ad informarsi.

La Henderson afferma che questo elenco può servire per valutare l'assistenza infermieristica e l'efficacia è data dal soddisfacimento della richiesta d'aiuto.

I quattordici bisogni fondamentali corrispondono alla gerarchia dei bisogni umani, ampiamente descritta da Maslow.

2.4 Uso di prove empiriche La Henderson nel suo concetto di Nursing ha incorporato principi fisiologici e psicologici, sotto l'influsso di Stackpole e Thornidike durante gli studi al Teacher's College.

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Stackpole aveva basato il suo corso di fisiologia sul concetto di salute dipendente dal mantenimento costante della linfa attorno alla cellula (affermazione di Claude Bernard).

Dalla stessa teoria di Bernard invece la Henderson ricavò le idee sulla medicina psicosomatica. L'insieme di questi due concetti portarono alla chiarezza che l'equilibrio emotivo fosse inseparabile da quello fisiologico.

La Henderson non identifica le teorie precise sostenute da Thorndike, ma afferma che quelle teorie coinvolgevano i bisogni fondamentali dell'uomo.

Si riconferma infine una ulteriore correlazione con la gerarchia dei bisogni di Maslow nei quattordici componenti della cura infermieristica, che iniziano dai bisogni fisici fino alla componente psicosociale.

2.5 La relazione infermiere-paziente secondo la Henderson Si possono identificare tre livelli di relazione paziente-infermiere11: 1. l’infermiere è un sostituto del paziente 2. l’infermiere aiuta il paziente 3. l’infermiere è un partner del paziente Nel primo caso l’infermiere è la coscienza della persona inconscia quindi “si sostituisce” al paziente.

Durante la convalescenza l’infermiere aiuta il paziente ad acquisire o a ri-ottenere la propria indipendenza.

11

“I teorici dell’infermieristica e le loro teorie” – A. Marriner – Ambrosiana - 1989

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Nel terzo caso il rapporto deve essere di partnership, dove paziente e infermiere formulano assieme il progetto di cura.

I bisogni fondamentali esistono indipendentemente dalla diagnosi, ma sono modificati dalla patologia o da altre condizioni, l’età, il temperamento, lo stato emotivo, lo stato sociale e culturale, e le capacità fisiche e intellettuale.

L’infermiere e il paziente lavorano sempre con lo stesso obiettivo.

Un obiettivo

dell’infermiere deve essere quello di garantire al paziente una giornata più “normale” possibile.

La Henderson afferma inoltre che l’attività infermieristica nell’educazione sanitaria è prioritaria essendo tale campo fondamentale nell’intero percorso assistenziale.

2.6 L’infermiere e l’èquipe sanitaria secondo la Henderson La Henderson sostiene che l’infermiere ha un funzione distinta da quella del medico.

L’infermiere non deve eseguire ordini dai medici, ma deve aiutare il paziente nella gestione della salute quando quest’ultimi non sono presenti.

L’infermiere lavora in stretto contatto con altre figure professionali sanitarie, integrandosi per l’attuazione di un programma complessivo di cura, integrazione che non è sovrapposizione di ruolo ma condivisione di obiettivi.

La Henderson include tra le varie figure che fanno parte del processo di cura anche la famiglia, ognuno con la propria importanza nelle diverse fasi dell’assistenza.

29

Schema del ruolo dell'infermiere nella riabilitazione di un paziente giovani con gamba amputata (V.Henderson)

30

2.7 La teoria dei bisogni nell'assistenza infermieristica Il processo di nursing è una serie di fasi pianificate che si avvale del problem solving per fornire un'assistenza personalizzata e centrata sulla persona.

Nell'assistenza infermieristica il soddisfacimento dei bisogni è punto focale dei servizi di assistenza.

Attraverso il metodo deduttivo sono stati identificati 35 bisogni per l'individuo, la famiglia e la comunità12.

Bisogni di sopravvivenza           

   

Adattamento, per gestire lo stress Alimentazione Aria Attività Eliminazione Fluidi e elettroliti Integrità sensoriale Integrità dei tessuti Leggi, limiti e strutture Percezione corretta della realtà Protezione dalle paure eccessive, dall'ansia dal disordine Riposo e svago Scambi gassosi Sicurezza Sonno

Bisogni di Vicinanza          

Accettazione di sé e degli altri Amare ed essere amati Appartenenza Attenzione, apprezzamento Fiducia Immagine corporea integra Integrità sessuale Riconoscimento personale, stima, rispetto Tenerezza Umorismo

Bisogni di Libertà     

    

Autocontrollo, autodeterminazione , responsabilità Autonomia, scelta Autorealizzazione, essere, diventare Bellezza ed esperienze estetiche Concettualizzazion e, razionalità, risoluzione di problemi integrità spirituale Libertà dal dolore Territorialità Sfida Sistema di valori

Tabella di Johan Galtung

12

“Il processo di Nursing” – H. Yura, M.B. Walsh- Sorbona Milano - 1992

31

L'obiettivo dell'assistenza infermieristica è di considerare l'uomo nella sua integrità, quindi nella sua globalità.

L'uomo quindi visto da un punto di vista olistico considerato sempre come un'unitàtotalità non esprimibile con l'insieme delle parti che lo costituiscono.

Attraverso il processo di nursing, l'infermiere agevola la soddisfazione dei bisogni per il raggiungimento di uno stato ottimale di salute.

Il processo di nursing è composto dalle fasi che si susseguono durante la relazione infermiere utente, che sono: 1. Raccolta dati 2. Pianificazione 3. Attuazione 4. Valutazione

32

2.8 Il ruolo dell’infermiere nella salute mentale in età infantile Il ruolo dell’infermiere nel considerare la persona in tutta la sua totalità sicuramente rende l’assistenza naturalmente completa; ciò soprattutto nel campo dell’assistenza alla salute mentale in età infantile in quanto ottica fondamentale nel processo di aiuto della crescita e nello sviluppo dell’assistito.

Alcune considerazioni utili per l’infermiere che lavora con i bambini e le loro famiglie: 1. la terapia dovrebbe essere finalizzata allo sviluppo nel senso della maturità in relazione alla fase specifica in cui si trova il bambino 2. l’infermiere dovrebbe essere a conoscenza della teoria dello sviluppo e sulla crescita, e possedere le capacità e abilità per attuarle 3. Classificare i bambini in gruppi di età dai 4 ai 7 anni e dai 8 ai 12 anni 4. il terapista dovrebbe valutare l’intera famiglia ed accertare il ruolo dei diversi membri all’interno della famiglia in relazione l’assistito 5.

l’infermiere dovrebbe incoraggiare e sostenere la terapia di famiglia

6. l’infermiere dovrebbe essere attento alle indicazioni e controindicazioni della terapia di famiglia 7. L’infermiere dovrebbe considerare il bambino come identità separata dalla famiglia 8. Si deve considerare il bisogno o i motivi che inducono al trattamento sulla base delle preoccupazioni della famiglia 9. Si deve considerare il bisogno o le motivazioni del trattamento sulla base delle ansie del bambino manifestate alla famiglia

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10. Ci deve essere un rapporto empatico tra bambino e infermiere 11. L’infermiere deve accertarsi della disponibilità dei genitori al trattamento 12. La famiglia è in grado di sopportare l’immagine di un figlio con problemi psichici?

13. Il sistema famigliare possiede gli elementi minimi e indispensabili per attivare il trattamento?

14. l’èquipe è in grado di trattare il tipo di bambino?

15. Chiarire le linee di intervento prioritarie e il processo standard terapeutico 16. Stabilire e rivalutare gli obiettivi in modo sistematico 17. Accertarsi degli eventuali condizionamenti culturali, religiosi e sociopolitici e l’impatto di questi sul sistema bambino-famiglia 18. Le variazioni del programma terapeutico possono dipendere da questi condizionamenti 19. L’infermiere dovrebbe “essere in pace” con se stesso 20. L’infermiere dovrebbe rielaborare attraverso un’analisi critica delle sue esperienze infantili, le influenze dei fattori famigliari e sociali 21. L’infermiere dovrebbe possedere delle capacità di “entrare nel mondo del bambino”, parteciparne metaforicamente e le abilità e sicurezza per uscirne 22. L’infermiere dovrebbe essere razionale nel valutare il significato del gioco del bambino, i suoi sogni e/o fantasie 23. L’infermiere dovrebbe affrontare con sicurezza le ambiguità, le cose non chiare e non conosciute

34

24. L’infermiere dovrebbe avere le capacità per contribuire alla ricerca e conoscenza tramite i dati clinici rilevati13

2.9 Lo sviluppo psicosociale: Erikson Erik Erikson (1902-1994) allievo di Freud modificò la concezione dello sviluppo dell’identità personale durante il corso della vita, proponendo una progressione attraverso otto stadi psicosociali. Mentre Freud riteneva che la personalità si formasse principalmente e in maniera irreversibile nei primi 6 anni dello sviluppo Erikson sosteneva invece che il processo di formazione della personalità fosse più malleabile e che potesse continuare per tutta la vita sotto l’influenza della famiglia e della società. In tal modo viene riconosciuta durante lo sviluppo una importanza maggiore ai fattori sociali e culturali. Studiò a lungo le pratiche educative adottate da tribù di cacciatori Sioux e da tribù di pescatori Yurok notando una forte interconnessione tra struttura sociale e pratiche di allevamento nello sviluppo dell’Io e dell’identità personale.

Gli stadi di sviluppo proposti da Erikson sono organizzati in sequenza e corrispondono a delle crisi psico-sociali che se superate con successo portano ad un passo oltre verso la maturità psicologica.

Le funzioni dell’Io per Erikson oltre ad integrare gli aspetti istintuali con quelli sociali, hanno lo scopo di mantenere l’unitarietà della persona e di garantirne la flessibilità nel rapporto con l’ambiente.

13

“Nursing: Assistenza infermieristica centrata sulla persona” – Uses edizioni Scientifiche Firenze

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Il periodo dell’adolescenza è governato dal conflitto tra identità e confusione ed è caratterizzato principalmente dalla messa in discussione delle conquiste precedenti. In questa fase il soggetto ha una spinta alla costruzione dell’identità nel senso di una nuova definizione globale in base alle spinte e alle aspettative che provengono dall’ambiente sociale.

Il soggetto abbandona così alcuni modelli di identificazione che hanno caratterizzato la sua infanzia alla ricerca di suoi valori ed opportunità. Il pericolo per l’autore consiste proprio nella possibilità di non riuscire ad integrare in una sintesi personale ed originale le proprie identificazioni, le diverse espressioni di sé, i ruoli svolti in diverse situazioni.

Si crea in questo caso una Identità Diffusa ossia una personalità segmentaria che non si fonda su un solido nucleo aggregante.

E’ possibile anche trovarsi di fronte ad una Identità Negativa ossia una personalità basata su identificazioni e ruoli socialmente indesiderabili e pericolosi che vengono privilegiati e fatti propri dall’adolescente che ha trovato una conferma di se stesso nell’identificarsi con valori ed atteggiamenti negativi.

Lo sviluppo della personalità Nell’ambito Psicoanalitico o della Psicologia Dinamica (cioè quella disciplina che dimostra particolare interesse per la soggettività, per il mondo emozionale, per i legami affettivi, per le modalità dei rapporti interpersonali, dei conflitti, delle reazioni difensive che contrassegnano la vita psichica dei singoli e dei gruppi) lo studio della personalità e dello sviluppo del bambino oltre che da caratteristiche fisiologiche è sostenuto dal alcuni presupposti teorici: a) Il sistema topografico di descrizione della psiche. b) Il modello strutturale di descrizione della mente.

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Il sistema topografico di descrizione della psiche L’apparato psichico è costituito da apparati diversi: Inconscio: la parte più arcaica dell’apparato psichico, la più vicina alla sorgente delle pulsioni, è l’aggregato di tutti quei contenuti e processi mentali che non sono consapevoli. I contenuti mentali inconsci sono costituiti da desideri, pulsioni che sono inaccettabili e ripugnanti dal punto di vista morale.

Preconscio: è il serbatoio di pensieri e ricordi accessibili che però si attivano a livello non consapevole (ad esempio le intenzioni i meccanismi di problem solving, le fantasie) Conscio. È lo stato di consapevolezza. Opera attraverso il pensiero logico ed il linguaggio verbale. La coscienza è influenzata dalla storia dell’individuo e dal suo contesto di vita.

Il modello strutturale di descrizione della mente.

La personalità che nasce è un insieme di tendenze, impulsi e bisogni allo stato puro che richiedono un soddisfacimento immediato. L’insieme di questo complesso di forze istintive che l’individuo riceve in dotazione si chiama ES ed è caratterizzato dall’essere irrazionale e scarsamente organizzato. Nel corso dello sviluppo si viene a formare l’IO, ossia l’insieme di tutte le capacità (motorie, percettive, sensitive, cognitive) che permettono ad un individuo di codificare e operare sulla realtà. L’IO è governato dal principio di realtà ed è una componente cosciente e razionale. Il Super IO, costituisce la componente normativa e sociale, è l’istanza morale introiettata e conduce all’adeguamento sociale.

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Alla personalità infantile iniziale, che si identifica con l’Es, si contrappone la realtà esterna, fisica che mette freni e ostacoli al soddisfacimento immediato dei bisogni. Da questa pressione della realtà esterna viene a strutturarsi l’Io che diviene l’appello di mediazione tra il mondo esterno e l’Es. Ad esempio il bambino piccolo che ha fame desidera il soddisfacimento immediato del suo bisogno e se non mangia subito comincia a piangere, ad agitarsi, a divenire inconsolabile.

Crescendo e sotto la pressione della realtà esterna (in questo caso la madre) che non può soddisfare immediatamente il bisogno ma ha bisogno di un po’ di tempo per prepararsi a soddisfarlo, il bambino sviluppa la capacità di tollerare e attendere il soddisfacimento, ad esempio se vede la madre che prende il biberon comincia a sapere che tra poco arriverà il cibo.

Nel corso dello sviluppo, inoltre, gradualmente si sviluppa il SUPER IO, attraverso il far proprio (o Interiorizzare) valori e norme morali dei genitori prima e dell’ambiente sociale. Il Super IO controlla e modifica gli istinti e le pulsioni dell’Es per adeguarle alle richieste dell’ambiente fasi dello sviluppo psicosessuale.

Lo sviluppo della sessualità segue in ogni essere umano una successione nel tempo che va dall’infanzia all’adolescenza.

Lo sviluppo si sussegue lungo determinate fasi in cui alcune zone denominate da Freud zone eterogene acquistano successivamente dominanza. Le zone erogene sono centri di sensazioni piacevoli e sensuali che sono prevalenti durante i diversi periodi dello sviluppo psicosessuale. Gli stadi precoci sono seguiti da quelli più avanzati senza però che i primi perdano completamente il loro significato.

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Dalla nascita fino ai 18 mesi circa domina la zona della bocca, labbra e lingua (fase Orale). La soddisfazione in senso libidico è inizialmente associata al soddisfacimento del bisogno di nutrizione attraverso il succhiare, ma via via la bocca acquista una connotazione di piacevolezza anche in assenza del cibo, la stimolazione della bocca e dell’area circum-orale soddisfa i bisogni sessuali e allevia la tensione.

Questa fase viene seguita dai 18 mesi ai tre anni dalla fase Anale in cui l’investimento pulsionale è legato alla zona erogena dell’ano, il significato erogeno di questa area è legato alla funzione di eliminazione delle feci.

Una gratificazione pulsionale deriva dal trattenere ed espellere le feci.

Il terzo stadio è quello fallico-edipico (3-5 anni)il punto focale dell’autostimolazione è determinato dai genitali. L’interesse in questo periodo sia per i maschi che per le femmine è diretto verso il fallo e all’organizzazione genitale. Si ha in questa fase l’identificazione di genere ed il manifestarsi del Complesso d’edipo.

Segue la fase di latenza (6-10 anni) intesa come un periodo di manifestazioni sessuali latenti in cui le pulsioni e gli impulsi sono sottoposti a repressione e a formazioni reattive della moralità.

Il relativo equilibrio di questa fase viene interrotto nella fase genitale dai cambiamenti biologici della pubertà, fino all’intensificarsi degli impulsi sessuali genitali che condurranno alla sessualità adulta.

Le seguenti idee che esporremo, tratte dalle teorie di Erikson possono essere utili all’infermiere per attuare in pratica i concetti della teoria dello sviluppo psicosociale.  I livelli di sviluppo non sono ottenuti ma risolti.

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 Sentimenti o sensazioni negative che si trovano ad ogni stadio, sono la controparte dinamica di quelli positivi..  Ad ogni stadio di sviluppo si instaura tra sentimenti positivi e negativi, un rapporto, il quale superamento forma abilità per far fronte durante la vita allo stress.  La stress ha un impatto sulla nostra vita, sviluppando nuovi conflitti interiori.

Il superamento è strettamente legato all’esperienza delle situazioni precedenti.  A tutti i livelli, le capacità di sviluppo sono presenti in noi in tutte l’eta, dalla nascita in qualche forma, prima che arrivi il momento critico.  I teorici ritengono che le prime due capacità (fiducia versus sfiducia, autonomia versus timidezza e dubbio) sono le fondamenta per lo sviluppo.  E’ provato che le persone possono ammalarsi sia fisicamente che psicologicamente attraverso un impatto forte con lo stress.  La realizzazione e la dimostrazione della risoluzione dei vari stadi può riflettersi nelle abitudine stili particolari di diversi gruppi etnici, culturali e nazionali.  La prova di acquisizione di una capacità, in qualsiasi fase, è data dalla necessità di oltrepassare alla fase successiva, sfruttando l’elemento importante della fase precedente.

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Erikson descrive inoltre i potenziali risultati favorevoli di ogni sviluppo, elencando le potenzialità fondamentali.

Potenzialità fondamentali

Risultati favorevoli

Fiducia di base versus sfiducia

Impulso e speranza

Autonomia versus vergogna e dubbio

Autocontrollo e forza di volontà

Iniziativa versus senso di colpa

Indirizzo e scopo

Operosità versus inferiorità

Metodo e competenza

Identità versus confusione dei ruoli

Dedizione e fedeltà

Intimità versus isolamento

Affiliazione e amore

Produttività versus inattività

Produzione e impegno

Integrità dell’ego versus perdità della speranza

Rinuncia e saggezza

Le terorie di Maslow si fondano con le teorie di Erikson. Si può notare come la capacità di una persona di soddisfare i propri bisogni fondamentali può essere riflessa dal grado in cui ha risolto le sue capacità di sviluppo relative alla fiducia e all’autonomia.

La capacità di soddisfare i nostri bisogni fondamentali su base giornaliera può essere messa direttamente in rapporto con le capacità sviluppate, attraverso la risoluzione delle modalità di sviluppo di ogni individuo.

Maslow mette in evidenza che i bisogni fondamentali sono soddisfatti attraverso il dare e il ricevere. Così Erikson rileva la necessità di dare fiducia, come di riceverla.

41

Se l’infermiere valuta consapevolmente il proprio sviluppo e le proprie capacità di soddisfare i suoi bisogni fondamentali, può essere più efficace nell’aiutare gli altri ad avvicinarsi alle capacità fondamentali e all’autorealizzazione.

2.10 Hildegarde

Peplau: L’assistenza infermieristica come

processo interpersonale Hildegarde

Peplau

descriveva

l’assistenza

infermieristica

come

un

processo

interpersonale terapeutico significativo che ha il compito di contribuire alla salute dei singoli e della collettività.

Tale processo tramite l’esperienza della malattia può contribuire alla maturazione della personalità del paziente.

L’infermiere durante l’esercizio della propria professione può capire la varietà e l’intensità dei problemi dell’assisto contribuendo con esso alla risoluzione del problema stesso.

La Peplau individua quattro fasi nella relazione infermiere-paziente: 1. Fase dell’orientamento: il paziente o un suo famigliare avverte un bisogno e cerca un aiuto professionale per risolverlo. In questa fase c’è l’incontro tra infermiere e paziente. Il primo intervento del professionista è quello di partecipare in modo attivo insieme al paziente all’identificazione precisa del problema. Questo porta ad una diminuzione della tensione, dell’ansia e della paura da parte del paziente.

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2. Fase dell’identificazione: L’infermiere ed il paziente chiariscono le rispettive percezioni ed aspettative, in questa fase gioca un ruolo importante il loro atteggiamento iniziale e le loro esperienze precedenti. Il paziente in questo modo inizia a prendere coscienza della propria importanza nel processo di assistenza sentendosi meno isolato e non privo di speranza.

3. Fase del trarre profitto: Il paziente usufruisce di tutti i servizi che ha a disposizione, secondo i suoi bisogni ed interessi. Egli si sente parte integrante dell’ambiente, avendo la coscienza di poter acquisire un certo controllo della situazione ottenendo il massimo beneficio dai servii di assistenza. L’infermiere ha il compito di mantenere con il paziente una relazione di accettazione, interesse e fiducia. Questo porta a creare una relazione ed un ambiente dove il paziente possa riconoscere la propria debolezza, le proprie potenzialità ed accettare l’aiuto dagli altri.

4. Fase di risoluzione: Dopo aver soddisfatto i bisogni di assistenza, la relazione terapeutica deve cessare e si devono sciogliere i legami tra le due figure dell’assistenza.

Alla fine del processo, se tutte le fasi sono state vissute in modo corretto, sia il paziente che l’infermiere acquisiscono un certa maturità.

Nel processo interpersonale con il paziente, l’infermiere ricopre una serie di ruoli:  Ruolo di persona estranea: Questo implica che ci sia da parte dell’infermiere: a) Accettazione del paziente così come è

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b) Trattare il paziente come persona sana sul piano emozionale c) Entrare in rapporto con il paziente

 Ruolo della persona risorsa: l’infermiere fornisce risposte specifiche a determinate richieste del paziente.  Ruolo di educatore: L’infermiere aiuta il paziente a trarre giovamento dall’esperienza a determinate richieste del paziente.  Ruolo di capo: Ruolo che svolge il paziente democraticamente nel gruppo di lavoro, o in varie situazioni in rapporto al paziente.  Ruolo di sostituto: L’infermiere viene spinto inconsciamente dal paziente a svolgere attività che potrebbe eseguire da solo.  Ruolo di consigliere: L’infermiere promuove esperienze capaci di favorire il benessere fisico e morale di coloro che assiste.

La Peplau dichiara che l’infermiere può aiutare, in alcune situazioni, il paziente a completare alcuni aspetti del proprio sviluppo psicologico avvenuto nell’infanzia.

Se assistito in modo corretto il paziente può imparare a:  Saper contare sugli altri  Saper aspettare il momento giusto per soddisfare i propri bisogni

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 Acquisire un’identità ed accettarsi  Sviluppare la capacità di partecipazione

La teoria prevede che l’assistenza non sia di routine, ma fondata sulle esigenze psicologiche di ciascun paziente.

La relazione è basata sulla professionalità e competenza del professionista.

La concezione della Peplau presuppone che ci sia una relazione duratura nel tempo, quindi di difficile applicazione alle degenze ospedaliere di breve durata.

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CAPITOLO 3 - La Clownterapia in rapporto ai bisogni psichici

3.1 Il potere del naso rosso

La clownterapia è considerata un tipo di assistenza in ambito sanitario che mescola le tecniche derivate dal circo e dal teatro.14

La clownterapia nasce dal dottore americano Hunter Patch Adams, che sviluppò la sua teoria della felicità dopo aver avuto un esperienza negativa da adolescente.

14

http://www.clownterapia.it

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Dopo essersi iscritto alla facoltà di Medicina, Patch Adams continuò i suoi studi sulla terapia del sorriso, avendo dei risultati incredibili. Successivamente istituì il Gensundheit Istitute, una struttura dove cure ospedaliere vengono somministrate gratuitamente con la tecnica del sorriso.

La clownterapia è svolta da dottori e operatori sanitari con conoscenze di gelotologia e psiconeuroendocrinoimmunologia o da volontari.

Il trattamento medico viene liberato nel contesto negativo dell'ospedale con l'arte del clown (improvvisazione, micromagia, giochi di prestigio).

La “sorriso-terapia” può essere passiva, cioè si cerca di far ridere il soggetto, o attiva ossia stimolare la produzione comica del interlocutore.

I clown dottori si presentano in camera in un modo stravagante e divertente, personalizzato da paziente a paziente in modo di trovare delle metafore terapeutiche che portano al cambiamento delle percezioni negative, cercando di trasformarle in percezioni positive.

Diversamente da ciò che si pensa, questo tipo di terapia non è esclusiva dei reparti pediatrici, ma può essere utilmente applicata anche in altri contesti.

Gli obiettivi della clown terapia dunque sono quello di arricchire la degenza in ospedale aiutando la persona ad accettare meglio il percorso di cura, facilitando al contempo la ripresa dello stato di salute.

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Il Clown di corsia aiuta a sdrammatizzare le pratiche sanitarie e a mutare le emozioni negative in emozioni positive attraverso il sorriso.

La terapia coinvolge le figure di riferimento per l’assistito, la famiglia e le figure sanitarie che tutti i giorni si prendono cura dell’assistito, questo aiuta a far calare i livelli di ansia e di stress sia dell’individuo, sia del contesto circostante, oltre a costruire un ambiente assistenziale più “normale”.

Con i bambini, nel caso di procedure invasive, la clown terapia assume un ruolo importante, sia per un rilassamento delle tensioni, sia come possibilità di catturare l’attenzione del bambino, sviando la sua percezione del dolore.

La figura di clown come professionista sanitario, porta soprattutto nel bambino ad una dimensione di finzione e quindi di gioco. Il gioco è il ponte che collega l’illusione alla realtà. Il gioco è la “chiave” che permette di aprire la relazione con il bambino.

3.2 La Gelotologia La gelotologia è la disciplina che studia il fenomeno del ridere, in particolare in ambito terapeutico. Essa concorre nel processo di cura, mettendo l'individuo al centro dell'attenzione e non subordinato alla patologia. Il suo precursore è considerato il dott.

Norma Cousins che curò la propria spondilite anchilosante con una cura a base di “risate”, vitamina C d alimentazione naturale.15

15

Wikipedia – Enciclopedia Libera

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I risultati delle esperienze ospedaliere di comicoterapia sono stati sin dall’inizio molto incoraggianti. Una ricerca condotta all’interno del New York Presbiterian Hospital ha comprovato una diminuzione della degenza ospedaliera di circa la metà e un calo dell’uso di anestetici del 20%.

Secondo alcuni studiosi, esperti in terapia della risata, ridere provoca:  l’aumento dell’ossigenazione del sangue;  il ricambio della riserva d’aria presente nei polmoni;  la stimolazione della produzione di serotonina;  la stimolazione della produzione di endorfine;  la stimolazione della produzione di anticorpi;  l’aumento dell’irrorazione sanguigna degli organi interni (grazie al massaggio prodotto dai movimenti diaframmatici);  l’aumento dell’irrorazione sanguigna dell’epidermide e dei muscoli facciali;  il miglioramento del tono muscolare addominale;  il miglioramento dell’autostima;  l’aumento delle “energie psichiche”;

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 la neutralizzazione degli effetti dello stress;  la neutralizzazione degli effetti dell’ansia;  lo sviluppo di una maggiore predisposizione ai rapporti sociali.

Come nella clowterapia anche nella gelotologia l'operatore è un clown sanitario. Ci sono diverse metodologie di applicazione della getologia: 

metodo comicità e salute



metodo dello yoga della risata



metodo dello yoga demenziale

Ridere attiva molte parti del corpo: aumenta il ritmo del cuore e della respirazione, facilita la diminuzione della pressione arteriosa ed il rilassamento muscolare.

Anche a livello chimico la risata stimola la produzione delle beta-endorfine, da parte delle ghiandole del surrene con produzione di cortisolo (ormone che regola la risposta allo stress).

3.3 La PNEI (psiconeuroendocrinoimmunologia) Le origini della psiconeuroendcrinoimmonulogia (PNEI) sono nelle ricerche avviate negli anni 30 dal neuroendocrinologo Hans Selye.

50

Selye diede la prima definizione di stress: “lo stress è la risposta strategica dell’organismo nell’adattarsi a qualunque esigenza, sia fisiologica che psicologica, a cui venga sottoposto. In altre parole, è la risposta aspecifica dell’organismo a ogni richiesta effettuata su di esso” La risposta allo stress fu definita dal Dr. Selye “General Adaptation Syndrom” (G.A.S.), ovvero “sindrome generale d’adattamento”.

Fu anche il primo ad identificare due diverse tipologie di stress che definì:  distress o stress negativo  eustress o stress positivo L’eustress o stress positivo, è indispensabile alla vita e si manifesta sotto forma di stimolazioni ambientali positive.

Lo stress porta ad una rottura dello stato di equilibrio preesistente e innesca una reazione fisiologica di crescita per adattarsi al cambiamento dell’ambiente.

Il distress o stress negativo, invece, origina da tutte quelle condizioni che generano un conflitto ma non consentono di giungere ad una risoluzione. Se lo stress è intenso e protratto nel tempo influenza lo stato di equilibro del corpo e, quindi, l’omeostasi.

La psiconeuroendocrinoimmunologia è una disciplina che ha sperimentato la diretta correlazione tra emozione e sistema immunitario, nella constatazione che il corpo altro

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non è che una rete interconnessa.

Ader fu il primo a dimostrare che il sistema immunitario è suscettibile di condizionamento mediante la procedura associativa classica. Con il suo esperimento dei primi anni settanta nel quale somministrava ai topi saccarina insieme ad un farmaco (ciclofosfamide) in grado di indurre nausea e che portava i topi, per associazione, ad evitare la saccarina. Un effetto collaterale di quel farmaco era l’immunosoppressione.

Quando, dopo tempo, iniettò negli animali solo saccarina, molti di essi morirono per immunosoppressione.

Per spiegare queste relazioni Ader ipotizzò che durante il

condizionamento dell'animale ad evitare la saccarina egli era stato anche condizionato a deprimere il sistema immunitario.

Ogni volta che gli animali venivano sottoposti alla soluzione di saccarina il loro sistema immunitario si deprimeva.

Successivamente Ader ripetè l'esperimento su animali affetti da Lupus sistemico (malattia autoimmunitaria) . Qui gli animali quando, dopo l'estinzione dell'avversione per la bevanda, tornavano a bere mostravano un miglioramento della malattia e vissero più a lungo degli individui non sottoposti all'esperimento.

Con questa scoperta si dimostrò non solo che un apprendimento poteva modificare direttamente l'attività di un apparato dell'organismo, ma si dimostrava il collegamento diretto tra sistema nervoso e immunitario. Inoltre si dimostrò che uno stimolo ambientale

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poteva modificare la risposta immunitaria.16

3.4 Il gioco e la cura Il gioco è un termine che descrive ogni attività che esprime creatività, non solo procura piacere immediato e una riduzione delle tensione interne, ma attiva una elaborazione degli accadimenti interni ed esterni, fornendo ad essi un processo di continuità, elaborazione, comprensione.

Nel bambino il gioco assume una funzione di rinforzo della propria identità, attraverso il confronto con i pari e la costruzione di relazioni valide.

L’Organizzazione mondiale per l’infanzia afferma che ogni bambino sfrutta la propria attività creativa non solo per apprendere ciò che gli è utile nella quotidianità, ma la utilizza anche come mezzo per realizzare i propri obiettivi.

Il gioco è un momento imprescindibile per lo sviluppo emotivo, sociale, psichico e motorio.

Attraverso il gioco il bambino non rappresenta solo la realtà ma anche il modo in cui egli la percepisce, costituendo quindi un passo importante per lo sviluppo del suo senso critico.

Il bambino ospedalizzato o comunque affetto da una patologia di lungo decorso, spesso interrompe in modo traumatico la sua quotidianità e quindi anche l’attività ludica. Tutto questo può essere motivo di irascibilità e frustrazione, che possono anche portare il “piccolo paziente” alla depressione.

16

“Mente e Salute” – D. Lazzari – Editore Franco Angeli

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Lasciare spazio al gioco anche in ambiente ospedaliero è importante affinchè il bambino prosegua nel suo normale sviluppo psico-fisico e perché possa percepire come meno ostile un ambiente come l’ospedale.

Tutto ciò giova alla cura del bambino e allo stesso tempo gli permette di rinforzare una coscienza dell’Io. Tramite l’attività ludica il paziente pediatrico, riproduce la realtà lasciando spazio però all’”illusione creativa”17 che viene sfruttata come mezzo di evasione.

Fondamentale è che l’attività creativa sia condivisa dal bambino con un adulto perché questo rapporto potenzia il meccanismo di autostima.

Il gioco in se per se, permette anche al bambino di controllare le proprie ansie.

Tra le varie forme di gioco, il disegno rappresenta uno strumento molto utile al bambino.

Egli infatti traducendo in figure l’esperienza della sua malattia, in un certo senso esorcizza l’ansia e la paura e prende familiarità con la malattia stessa.

3.5 Il potere del MIO naso rosso: esperienza durante i tirocini Sono passati tanti anni da quando vedendo il film “Patch Adams” mi innamorai della clownterapy. Allora ero solo un adolescente con tante passioni per la testa. Non riuscii però inizialmente a fare nessun corso e ad avere nessun contatto nella mia regione; ho dovuto aspettare molti anno dopo, quando iscritto al primo anno del corso di laurea infermieristica, tramite Caterina mi presentai ad un corso di formazione per Clown di corsia.

17

Presentazione “Gioco e Cura” – D. Scarponi

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Fui entusiasta e così continuai a fare questa attività di volontariato nello spoletino. Il mio nome da Clown è Freccia.

Nei tirocini trascorsi in chirurgia epatobiliare, geriatria, ortopedia, neurologia, day hospital oncologico ho portato con me questo modo di lavorare ed ho potuto sperimentare questa tecnica.

I risultati sono stati plurimi: in alcuni casi il paziente accettava il sorriso e collaborava al sorriso, favorendo un ambiente più normale e meno ospedaliero. In altri invece la distrazione provocata dal naso rosso ha permesso di eseguire delle tecniche medicoinfermieristiche invasive senza nessun problema con pazienti non collaboranti.

Un episodio assai significativo che mi è capitato in neurologia durante la clown terapia ha riguardato una donna, operata di aneurisma cerebrale, che solitamente rispondeva solo a stimoli dolorosi, guardando quel grosso naso rosso, ha risposto con un grande sorriso, scatenando lacrime di gioia del marito.

Questo ci fa capire come l’importanza della relazione poi sia a 360 gradi e non solo focalizzata sul paziente; lavorando a stretto contatto con i familiari si percepisce l’importanza di essere vicino alle persone di riferimento, perché nonostante l’assenza di patologia, il familiare vive con difficoltà ed angoscia la patologia del suo caro.

La mia esperienza passata attraverso un grosso naso rosso mi ha portato a focalizzare l’attenzione non solo sulla tecnica infermieristica (di primaria importanza), ma anche sulla relazione e sui risultati che questa produce.

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Credo fermamente che stabilire un rapporto empatico con il paziente, un rapporto che sia bilaterale, un rapporto che sia più lineare possibile, più umano e non gerarchico (tenendo presente comunque il rispetto dei ruoli), sia una propria convinzione, un modo di pensare e di essere e non un imposizione metodologica di lavoro.

Per quanto riguarda l’esperienza avuta in Africa in ambiente extra ospedaliero, il gioco rappresenta un mezzo di relazione che non ha lingua, ma che riesce a parlare a tutti.

Permette di stabilire un contatto, che imprime nel bambino un moto di considerazione e fiducia nei confronti di una persona simile a te ma con un altro colore di pelle. ( per i bambini africani non esiste l’uomo nero che ti tiene un anno intero, ma l’uomo bianco)

Il sorriso dei bambini africani è una fotografia che ci aiuta bene a capire come sia importante sorridere in uno situazione non piacevole. Forse, dopo questa esperienza, mi viene da pensare che l’aspetto terapeutico del sorriso è stato appreso meglio dalle popolazioni africane, che dalla nostra realtà.

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CAPITOLO 4 - LA RICERCA

4.1 Introduzione alla ricerca

La ricerca è stata effettuata nel periodo di aprile 2011 in una popolazione di età infantile del nord Uganda.

Come detto l’assunto sul quale ci siamo mossi è l’idea che, in quel determinato contesto, caratterizzato da condizioni di vita difficili, l’attenzione venisse naturalmente posta prioritariamente sul soddisfacimento dei bisogni fisiologici e primari. Ma avviene anche

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la considerazione dei bisogni psichici o questi rimangono per lo più insoddisfatti?

Esistono categorie in cui ciò avviene in maniera diversificata?

Come si può osservare questo ed è possibile influenzare i percorsi di soddisfacimento tanto da riproporre quel circuito virtuoso di reciproco positivo condizionamento tra bisogni primari e secondari?

La popolazione sottoposta all’osservazione è di età compresa dai 6 ai 12 anni, quasi tutti provenienti dallo stesso villaggio, Oluko, che si trova a nord-ovest dell’Uganda, zona povera del paese.

La ricerca è stata svolta specificatamente nella scuola “St. Augustine – Binze Primary School” di Oluko.

Gli strumenti della ricerca sono rappresentati da una griglia di osservazione e dal disegno della famiglia.

Obiettivo finale della ricerca dovrebbe essere l’individuazione di modalità relazionali infermieristiche che permettano la completa soddisfazione dei bisogni espressi dai bambini in quel particolare contesto di vita.

4.2 Strumenti della ricerca: La griglia di osservazione La griglia di osservazione è stata creata seguendo come modello Hendersoniano delle 14 attività.

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Compilazione griglia di osservazione

La griglia di osservazione è composta da:  Dati Anagrafici  Dati di Osservazione di eventuali traumi visibili (fisici/psichici)  Note  Elencazione dei bisogni. Ciascun bisogno è stato disarticolato in vari segnali, per ciascuno dei quali è stata costruita una scala a gradiente (da 4 ad 1) relativamente al grado di soddisfazione: dalla totale soddisfazione (4), all’assenza di soddisfazione (1). La sommatoria di questi valori ci ha permesso di costruire un “grado di soddisfazione” dei diversi gruppi di bisogni.

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 A) RESPIRARE 1°

2°

3°

4°

1°

2°

3°

4°

Normale Dolore alla respirazione Alterazione delle vie respiratorie Ansia Altro

 B) BERE E MANGIARE

Normale Insufficente Eccessiva Difficile (per condizioni esterne) Difficile (per patologie connesse) Rifiuto

 C) ELIMINAZIONE 1°

2°

3°

4°

Incontinenza Dolore (per patologia correlata) Comportamento inadeguato di natura psichica

60

 D) MUOVERSI E MANTENERE UNA POSIZIONE ERETTA 1°

2°

3°

4°

1°

2°

3°

4°

1°

2°

3°

4°

Normale Inadeguata per………

Impossibile per………

Iperattività Rallentamento/Immobilismo

 E) DORMIRE E RIPOSARSI

Normale Difficile/impossibile per dolore organico Difficile/impossibile per cause esterne Difficile/impossibile per ansia/paura

 F) VESTIRSI E SPOGLIARSI

Normale Difficile/impossibile per………

61

 H) ESSERE PULITI, CURATI 1°

2°

3°

4°

1°

2°

3°

4°

1°

2°

3°

4°

Normale Mancanza delle normali regole d’igiene Mancanza di strumenti Indifferenza Altro

 I) EVITARE I PERICOLI

Normale Non conoscenza dei pericoli Rifiuto ambiente sanitario Ambiente esterno pericoloso Altro

 J) COMUNICARE

Normale Isolamento Ansia Irrequietezza, incongruità Turba affettiva Ricerca della comunicazione Rifiuto della comunicazione Solo tra pari Solo con figure significative Altro

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 K) APPARTENENZA 1°

2°

3°

4°

Inserimento e partecipazione nel gruppo sociale Inserimento e partecipazione nel gruppo tra pari Inserimento e partecipazione religiosa Esclusione Autoesclusione Altro

 L) OCCUPARSI ALLO SCOPO DI REALIZZARE SE STESSI 1°

2°

3°

4°

Difficoltà nel proprio ruolo (assente, non riconosciuto…)

Mettersi in mostra Ricerca della gratificazione Autonomia Dipendenza dalle figure di riferimento Dipendenza dalla figure istituzionali Violenza Leadership Sottomissione Aggressività Altro* *A questo parametro è stato inserito il parametro: “cosa vorresti fare da grande”

63

 M) DIVERTIRSI 1°

2°

3°

4°

1°

2°

3°

4°

Partecipazione alle attività ludiche Interesse e ricerca delle attività ludiche Rifiuto Isolamento Difficoltà a divertirsi per………

Ricerca del gioco di gruppo Ricerca del gioco individuale Ricerca del gioco con l’adulto Scarsa importanza del gioco

 N) APPRENDERE

Interesse Disinteresse Apatia Facile distraibilità Difficoltà per………

Apprendimento pratico Apprendimento teorico/scolastico Deficit intellettivo Rifiuto Apprendimento attivo

Nella griglia manca volutamente la sezione “G” riferita al “mantenere la temperatura del corpo nei limiti fisiologici” in quanto nel contesto della ricerca il mantenimento della

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temperatura corporea, ad esclusione dei rari casi di piogge intense in cui la temperatura scende di qualche grado, non è rilevante ai fini della ricerca stessa.

La griglia di osservazione è stata compilata osservando i bambini singolarmente con l’aiuto di volontari italiani e degli insegnanti.

L’aiuto di quest’ultimi è stato determinante ai fini della lingua e quindi ai fini della comprensione.

I bambini di Oluko compresi tra la fascia di età esaminata non comprendono e non parlano ancora completamente la lingua inglese, ma solo esclusivamente la lingua locale, che cambia da etnia ad etnia.

Il campione scelto è stato casuale scegliendo un numero uguale di bambini proveniente dalle classi P1, P2, P3. (P= Primary). Nessun bambino presentava evidenti problematiche psichiatriche, né in atto, né anamnesticamente.

Inoltre va anche sottolineato che per la difficoltà dello spiegare alcuni concetti per via dell’età e della cultura qualche “items” è stato semplicemente adattato come ad esempio l’aggiunta dell’ ”item”

“cosa vorresti fare da grande” nella sezione dedicata allo

realizzazione di se stessi.

Questa modifica è stata apportata in perfetto stile Hendersoniano, sostenendo l’esigenza sia di migliorare il suo punto di vista, ma soprattutto di modellarlo rendendolo applicabile in ogni situazione.

Per quanto riguarda il bere e mangiare si è considerata la media dei pasti del contesto per poter dare una gradazione congrua.

Nel campo dedicato al vestirsi e spogliarsi è stata considerato anche l’indice di povertà della famiglia di provenienza per poter capire se il bambino avesse il possesso

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semplicemente il

possesso

di

qualche indumento

ed eventualmente quanti.

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Per analizzare al meglio i dati raccolti, si è deciso di accorpare i bisogni Hendersoniani in quattro fasce.

 Gruppo A: Bisogni fisiologici (includiamo il respirare, il bere e mangiare, l’evacuazione)

 Gruppo B: Bisogni primari (includiamo il muoversi e mantenere una posizione corretta, il dormire e riposarsi, il vestirsi e spogliarsi, il mantenere la temperatura del corpo)

 Gruppo C: Bisogni di sicurezza/ di relazione (includiamo l’essere puliti e curati, l’evitare i pericoli, il comunicare)

 Gruppo D: Bisogni di appartenenza, di relazione/ bisogni psichici (includiamo l’azione secondo le proprie convinzioni, la realizzazione di se stessi, il divertirsi, l’apprendere)

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4.3 Risultati La popolazione esaminata varia dai 6-12, la fascia dei 10-11 anni è la più numerosa.

(Grafico 1)

Fasce di età della popolazione esaminata

6 anni 7 anni 8 anni 9 anni 10 anni 11 anni 12 anni

Grafico1

Totale Bambini

89

53

36

Fascia di Età

Totale

Maschi

Femmine

6 anni

6

3

3

7 anni

9

6

3

8 anni

9

6

3

9 anni

14

4

10

10 anni

23

16

7

11 anni

18

10

8

12 anni

10

8

2

68

Dall’analisi completa del grado di soddisfacimento dei bisogni complessivamente considerati, possiamo notare come il trend segua un andamento “a discesa”, man mano che si procede dai bisogni primari a quelli secondari. (Grafico2). Il grado di soddisfazione dei bisogni psichici (identificato soprattutto nel gruppo D) rimane comunque sufficientemente valido , seppur sensibilmente inferiore agli altri bisogni.

Grado di soddisfazione dei bisogni 356

323 288

270 240

267

178

89

0 Bisogni fisiologici

Bisogni primari

Bisogni di sicurezza/ relazione

Bisogni di appartenenza / autorealizzazione

Grafico 2

Vanno segnalate, per una migliore comprensione dei dati raccolti, alcune evidenze:  nel gruppo A si riscontra a volte una significativa criticità nell’alimentazione caratterizzata dalla possibilità di avere un solo pasto al giorno; la maggioranza comunque si attesta sui due, tre pasti/die

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 Significativa è la categoria “povertà” che incide sul soddisfacimento totale dei bisogni. In questo caso “povertà” va intesa nel suo significato più vero di grave carenza di alimentazione o vestiario.

Estrapolando le schede in cui tale categoria veniva esplicitamente identificata, ne emerge un andamento di soddisfazione diverso dal precedente, con un sostanziale livellamento dei valori, anche e soprattutto in considerazione della scarsa soddisfazione dei bisogni primari. Ciò è particolarmente significativo per i bisogni del gruppo B, specificatamente collegato alla assoluta scarsezza nel bisogno del vestirsi (per lo più i bambini possedevano un solo vestito). (Grafico 3)

Povertà 60 51

60

50

42

50 40 30 20 10 0 Gruppo A

Gruppo B

Gruppo C

Gruppo D

Grafico 3

 Una ulteriore osservazione riguarda l’ambito della sicurezza, particolarmente significativa in un contesto caratterizzato dalla presenza di guerre civili, bambini

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soldato e pericolosi residuati bellici. Molti bambini risultano avere una scarsa conoscenza e consapevolezza dei pericoli che li circondano con negative ricadute sul bisogno di sicurezza  La categoria “povertà” ritorna anche nell’analisi del gruppo C, connessa ai bisogni d’igiene e pulizia. Non assume però in questo caso la significatività già manifestata nei bisogni precedenti di alimentazione e abbigliamento.  Assai significativo il numero di bambini nella cui scheda vengono annotate categorie afferenti al disagio psichico (paura, timidezza, autoesclusione) (Grafico 4) Essi rappresentano il 52,6% della popolazione osservata. Per molti di loro la paura è anche collegata alla scarsità di soddisfacimento dei bisogni di sicurezza.

Bambini con disagio psichico 119 109 120 100

74

69

80 60 40 20 0 gruppo A

gruppo B

gruppo C

gruppo D

Grafico 4

Il grafico esprime un andamento sostanzialmente sovrapponibile a quello rilevato complessivamente, con il caratteristico andamento “a discesa”. Semmai è da considerare

71

una più accentuata forbice di differenza nei valori di soddisfacimento tra i primi due gruppi di bisogni (primari) e gli altri due (secondari).

 Sono anche molto frequenti le patologie organiche concomitanti che vanno da quelle endemiche come la malaria o il tifo a patologie frequenti in quel contesto come l’elmintiasi e le difficoltà respiratorie (patologie polmonari) o deambulatorie (patologie degli arti inferiori).

Anche in questo caso abbiamo estrapolato i casi con patologie organiche per valutarne la soddisfazione dei bisogni. (Grafico 5)

Bambini con patologia organica

250 200 150 90

86

90

82

100 50 0 gruppo A

gruppo B

gruppo C

gruppo D

Grafico 5

Il grafico che ne è risultato presenta un andamento significativamente diverso dagli altri già esaminati: la curva di soddisfazione dei bisogni “a discesa” è in questo caso

72

sostituita da un andamento sostanzialmente paritario di soddisfazione dei vari gradi di bisogno. In particolare il gruppo dei bisogni psichici è in questo caso in linea con gli altri, segno, a nostro avviso, di una maggiore attenzione ai bisogni psichici del gruppo con patologie organiche. Si potrebbe ipotizzare che la maggiore attenzione ed accudimento evidentemente connessi alla presenza di patologie organiche porta con sé anche un miglioramento dell’attenzione ai bisogni psichici, che in questa categoria vedono il loro soddisfacimento massimo. Ciò, come abbiamo visto nel grafico 4, non avviene per i bambini con disagio psichico che, pur presentando segnali chiari di disagio, non vedono soddisfatti i loro bisogni psichici in maniera diversa dagli altri e non attivano particolari forme di accudimento ed attenzione.

Il confronto tra queste due categorie rende più immediata questa lettura.(Grafico 6) Mettere a confronto queste due categorie ci rende più semplice questo risultato.

(Grafico 6)

73

Confronto patologia organica vs. disagio psichico 350 300 250 200

Bambini valutati globalmente Bambini con disagio psichico Bambini con patologia organica

150 100 50 0 gruppo A

gruppo B

gruppo C

gruppo D

Grafico 6

Gruppo A Gruppo B Gruppo C Gruppo D

Bambini valutati globalmente

Bambini con disagio psichici

Bambini con patologia organica

323 288 270 240

119 109 74 69

90 86 90 82

 Una ulteriore considerazione riguarda il bisogno legato al gioco. L’osservazione lo rileva per lo più sotto forma di “desiderio”, “aspirazione”, piuttosto che come elemento legato alla realtà quotidiana del villaggio. E’ comunque significativo che si

rappresenti un bisogno costantemente considerato e, nella quasi totalità si

riferisce alla dimensione di gioco di gruppo che è libero quando si svolge tra fasce di età simili, mentre assume forme gerarchicamente più definite quando avviene insieme a ragazzi più grandi. Nel coinvolgimento dei più piccoli con i grandi il

74

gioco diventa sostanzialmente “imposto” da questi ultimi, con un grado di soddisfacimento senz’altro più basso rispetto al gioco libero.  Relativamente all’area dell’apprendimento, la categoria più rappresentata è quella dell’”interesse manifestato”, mentre i casi in cui l’apprendimento viene rilevato come attivo sono veramente pochi. Solo l’apprendimento attivo è stato considerato, in tal senso, un segnale di piena soddisfazione del bisogno.  Infine il risultato del “che farò da grande” che, anche relativamente ai bambini più grandi rimanda ad un universo di riferimento molto ridotto e significativamente dipendente dalla realtà contestuale in cui i bambini si muovono. Infatti la presenza di scuole, dispensari, missionari (attività di aiuto, per lo più di cooperazione internazionale) influenza nettamente le indicazioni rilevate. (Grafico 7) Cosa farò da grande 30 26 25

20

17 14

15 10 8

10

8 6

5

0 Insegnante

Medico

Infermiere

Pilota/autista

Militare/poliziotto

Religioso

altro

(Grafico 7)

75

Lavoro

Tot. Lavoro

%

Insegnante

26

29,2%

Medico

17

19,1%

Infermiere

14

15,7%

Pilota/Autista

10

11,2%

Militare/Poliziotto

8

8,9%

Religioso

8

8,9%

Altro

6

6,7%

Modelli Appresi

Insegnante, Medico, Infermiere/a, Religioso

73%

Modelli Culturali

Pilota, Autista, Altro

27%

76

4.4 Strumenti della ricerca: Il disegno della famiglia

Il disegno è uno strumento molto efficace per l’analisi della sfera psichica di un individuo in età infantile. Innanzitutto è di facile somministrazione, perché per il bambino il disegno fa parte della sfera del gioco, quindi viene generalmente ben accettato. Inoltre, tramite il disegno il bambino esprime, racconta e dà forma visibile alla sua storia, alle figure di riferimento, alle sue paure o ai suoi desideri, attraverso il meccanismo psicologico della proiezione.

Ad esempio, nel bambino ospedalizzato il disegno esprime la malattia: la rappresenta, la trasforma, la diluisce. Questo tende ad alleviare la tensione del bambino fornendo un

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ambiente più famigliare e permette di condividere il momento con altri bambini, eliminando il fattore isolamento, tipico dell’ospedale. Quindi, fra le varie forme di gioco, il disegno rappresenta anche un importante strumento di cambiamento.

Nella nostra ricerca il disegno è stato utilizzato come supporto conoscitivo. Nello specifico, è stato somministrato il test del disegno della famiglia reale, presentato ai bambini nella sua dimensione di gioco.

Il test è stato somministrato alla “St. Augustine – Binze Primary School” di Oluko, villaggio del nord-Uganda.

Il campione a cui è stata sottoposta le ricerca è una popolazione di 100 bambini di età compresa tra i 5 e 12 anni, con qualche eccezione dovuta alla presenza nelle classi di studenti ripetenti.

Nella spiegazione della consegna dello strumento e nella raccolta dei dati sono stato aiutato dagli insegnanti, Tiperu Anyayo Regina e da Yossah Aloke Benjamin molto disponibili e interessati alla ricerca.

I bambini di questa età ancora non parlano la lingua di stato (Inglese), ma solamente la lingua locale (Lugbara) che varia da zone ed etnie, per questo l’aiuto degli insegnanti è stato fondamentale.

Il disegno in questo caso lo possiamo considerare come un “gioco imposto”, ma che ha prodotto comunque divertimento nella maggior parte dei bambini. Successivamente ad ogni disegno è stato allegato alla griglia di osservazione.

L’analisi dei disegni prodotti è stata curata dalla Dott.ssa Carla Fioravanti, psicologa. La siglatura del test non è stata condotta specificatamente caso per caso, non essendo questo

78

l’obiettivo della ricerca, ma tracciando un’analisi generale degli indici maggiormente significativi.

Innanzitutto appare evidente una marcata gerarchizzazione dei rapporti familiari e sociali. Infatti, il modo con cui i bambini rappresentano la famiglia è molto rigido, gerarchicamente strutturato, ben visibile nella differenziazione delle figure in base al ruolo e all’età.

I genitori sono rappresentati per primi, più grandi di tutti e con molti particolari (tratti somatici, abbigliamento, oggetti tenuti in mano), poi in ordine in base all’età i fratelli o le sorelle maggiori ed infine i più piccoli, con un significativo distacco dei genitori rispetto ai figli.

Il mondo degli adulti e quello dei bambini sono separati in modo netto: questi ultimi sono quasi sempre disegnati in modo poco differenziato e separati dai primi.

Questo distacco dei gruppi dei fratelli con pochi dettagli, in quasi tutti i disegni rappresentati in modo simile, fa ipotizzare che ci sia un bisogno di riconoscimento inespresso dei bambini.

L’assenza dei tratti somatici nella grande maggioranza dei disegni potrebbe indicare una difficoltà di contatto e di comunicazione, spesso unidirezionale, imposta dalla gerarchizzazione.

L’identificazione dei bambini rispetto alle figure di riferimento è marcata, infatti i figli sono spesso la copia dei padri e le figlie la copia delle madri.

Lo sviluppo dell’affettività e della creatività sembra essere carente per la rigidità che caratterizza la quasi totalità dei disegni, in cui le figure si ripetono schematiche e in assenza di movimento. Solo un bambino su 100 ha realizzato un disegno in movimento

79

con la presenza del gioco. Un ulteriore segnale di aderenza al compito e di scarsa creatività è dato anche dal fatto che tutti i bambini hanno eseguito il disegno sul foglio posto in verticale così come gli era stato dato. Questo fa pensare che la maggior parte di loro abbia una scarsa capacità di manipolare l’ambiente secondo i propri bisogni, forse perché più abituati ad eseguire in modo riproduttivo che a dare spazio alla proprie potenzialità.

I bisogni di crescita psicologica sicuramente risentono di un contesto come quello del villaggio di Oluko, dove i bisogni primari faticano ad essere soddisfatti.

Infatti la maggioranza delle famiglie del villaggio hanno pochi mezzi di sostentamento che impediscono anche la corretta cura di eventuali patologie organiche, strettamente legata alla possibilità di comperare le medicine.

L’analisi del disegno è stato uno strumento fondamentale in questa ricerca per la sua facile distribuzione e per i risultati avuti.

Infatti essa in parte ricalca la società africana del posto e i modelli culturali, allo stesso tempo riesce a “scavare” e ad analizzare i bisogni psichici non facilmente analizzabili con il mero esame obiettivo.

L’importanza dell’analisi dei bisogni psichici in tutte le età, ma in particolar modo nell’età infantile è evidente in questa ricerca.

Il ruolo dell’infermiere quindi che si trova a dover prestare assistenza a pazienti di questa età e soprattutto in questo contesto socio-culturale è duplice.

La cura e l’assistenza dei bisogni primari sicuramente è di importanza immediata, ma il focalizzarsi contemporaneamente all’analisi e al soddisfacimento dei bisogni psichici

80

porta ad una assistenza piĂš completa ed importante per lo sviluppo psicofisico del bambino.

In un ambiente ostile come lâ&#x20AC;&#x2122;Africa dove spesso o quasi sempre devi contare su te stesso e sulla relazione con la popolazione del villaggio, dove i bisogni primari non sempre sono assicurati, i bisogni psichici rappresentano, se soddisfatti, unâ&#x20AC;&#x2122;influenza molto importante sulla la crescita e lo sviluppo.

81

Unico disegno con rappresentazione del gioco (Afema Biezi, 10 anni)

82

Disegno con identificazione dei bambini con i genitori e di importanza dei genitori (Asiku Rajasi, 13 anni)

83

Disegno con bisogno di rilevanza (Matata Francis, 10 anni)

84

Disegno che evidenza la gerarchizzazione (Andama Timoti, 6 anni)

85

CAPITOLO 5 - CONCLUSIONI

L’analisi dei risultati descritti negli strumenti della ricerca anticipano le conclusioni.

Possiamo aggiungere come ampiamente descritto nel corso della tesi, che il ruolo dell’infermiere è quello di soddisfare sia i bisogni di cura, i bisogni fisiologici, sia i bisogni psichici che spesso non vengono considerati.

Questo sottolinea il fatto che l’individuo va considerato nella sua totalità, in particolar modo nel caso di individui in età infantile.

Nel contesto della ricerca la soddisfazione dei bisogni psichici ha un ruolo ancora più predominante, in quanto non è la presenza della patologia e quindi del bambino ospedalizzato, ma quanto la vita ostile dell’ambiente africano che non garantisce la soddisfazione dei bisogni “principali”.

Lavorare sulla sicurezza, sull’amicizia, sull’affetto, sul rispetto e sull’autostima forma il bambino nello sviluppo e nella crescita e lo aiuta ad affrontare il percorso difficile di vita.

Quindi il ruolo dell’infermiere è quello di sapere, saper fare e di sapere essere, ma soprattutto di saper dare un importanza all’essere dell’assistito. Lavorare con un sorriso e non sottovalutare i bisogni non primariamente legati alla cura, il cui soddisfacimento può rendere la persona più serena, più vicina all’essere uomo libero, meno costretta ad essere paziente.

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Ringraziamenti

Con questa pagina vorrei ringraziare innanzitutto la mia famiglia che mi ha supportato e sopportato durante il corso di Laurea.

Vorrei ringraziare la mia ragazza che mi ha sempre incitato allo studio, soprattutto quando non avevo voglia.

Ringrazio mio nonno Elio che se sarebbe stato fiero di essere presente alla discussione della mia tesi, da lui ho preso il credo nel volontariato.

Ringrazio zio Enrico che crede in me e nelle mie capacità di infermiere.

Ringrazio il dottor Antonini Alberto per la sua disponibilità, professionalità ma anche per la sua estrema semplicità che ha dimostrato durante la preparazione della tesi.

Un ringraziamento va alla dottoressa Carla Fioravanti che si è resa disponibile nell’analisi dei disegni dei bambini di Oluko.

Un ultimo ringraziamento va all’Africa, alla popolazione di Oluko per quello che mi hanno trasmesso fin ora e per quello che mi trasmetteranno in futuro, per avermi donato una nome (Fetaa=dono). Questo non sarebbe stato possibile se non avessi conosciuto l’As.So.S., Supercrocio, Mario e tutti gli altri componenti.

Ringrazio i miei ideali perché mi hanno fatto credere in qualcosa di bello.