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REVISTA ODISSEIA DA MEDICINA ......................................... Ano V NÚMero 47 OUTUBRO - 2013 ......................................... publisher

SUMÁRIO SUMMARY

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Kléber Oliveira Veloso

OBSTETRÍCIA OBSTETRICS OBSTETRÍCIA Gravidez da adolescente em hospital universitário no Espírito Santo, Brasil. Teen pregnancy in a university hospital in Espírito Santo state, Brazil. Embarazo de la adolescente en hospital universitario en Espírito Santo, Brasil.

......................................... Jor nalista Responsável Sueli Raul - DRT-GO/011263JP

......................................... Redação e ortografia Natércia MARIA MARTINS DA Fonseca

ENFERMAGEM NURSING O adolescente hospitalizado numa Unidade de Adolescentes: como facilitar a transição? The hospitalized adolescent in a Teen Ward: how to ease the transition?

......................................... DESIGNER GRÁFICO Luciano Tavares

......................................... EDITOR DE FOTOGRAFIA Edmar Wellington - MTb 1842

......................................... Tradução NEFROLOGIA NEFROLOGY Impacto da hemodiálise na vida de adolescentes acometidos pela insuficiência renal crônica. Impact of hemodialysis on the lives of adolescents with chronic renal failure.

Felipe Homsi AGENOR NETO

......................................... Conselho Editorial Dra. Adryanna Leonor Melo Caiado Dr. Antônio da Silva Menezes Júnior Dr. Cláudio vital de lima ferreira Dr. Marco Antônio Carneiro

REUMATOLOGIA RHEUMATOLOGY Vasculite mesentérica em paciente com lúpus eritematoso sistêmico juvenil. Mesenteric vasculitis in a juvenile systemic lupus erythematosus patient.

Dr. Hélio Curado Fróes Dr. Joel de Sant´Anna Braga Filho Dr. Marcos AntOnio Ribeiro Moraes

......................................... PUBLICIDADE, Marketing e MERCHANDISING P RO

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Estúdio profissional digital c/qualidade Neumann *Produção audiovisual em geral

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odisseia comunicação + 55 62 3954.8201 odisseiadamedicina@gmail.com ......................................... Conteúdo, desenvolvimento, projeto gráfico e publicação Agência odisseia comunicação cnpj 11.026.604/0001-23 ......................................... Esta revista é uma publicação da Odisseia Comunicação, agência de publicidade e propaganda, com conteúdo nacional e internacional. A agência é comprometida com a ética, com o desenvolvimento sustentável, com o respeito ao consumidor e com a responsabilidade social. Os pontos de vista aqui expressos refletem a experiência e as opiniões dos autores. Nenhuma parte desta revista poderá ser reproduzida ou transmitida por quaisquer meios empregados sem a autorização prévia, por escrito, da agência e dos autores dos artigos. Esta publicação pode ser acessada, gratuitamente, nas seguintes redes sociais:

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OM OBSTETRÍCIA

OBSTETRICS

Gravidez da adolescente em hospital universitário no Espírito Santo, Brasil: E

m 2009, o Brasil optou por participar da Campanha Global Child Health Now (Saúde para as Crianças Agora) lançada pela Visão Mundial internacional e que tem como foco a mortalidade infantil de filhos de mães adolescentes. A gravidez na adolescência, embora apresente tendência descendente, continua muito prevalente, particularmente nos países mais pobres. As taxas de natalidade das adolescentes nos países menos desenvolvidos são duas vezes mais elevadas em comparação com as taxas em países mais desenvolvidos. Representa, ainda, risco aumentado, tanto para a mãe como para seu recém-nascido (RN), quando se compara com a gestação da mulher adulta. A taxa de mortalidade materna nesse grupo etário é duas vezes mais alta que a das mulheres de OM 8

OBSTETRÍCIA

Teen pregnancy in a university hospital in Espírito Santo state, Brazil: I

n 2009, Brazil decided to participate in the Child Health Now global advocacy campaign launched by World Vision International, focused on infant mortality rates among the offspring of adolescent mothers. Although declining, teen pregnancy is still very prevalent, particularly in poorer countries, where birth rates among adolescents may be double those in the more developed nations, with higher risks for young mothers and their newborns (NB), compared to pregnancies among adult women. The maternal mortality rate in this age bracket is twice as high as that among women who are 20 years old, and their offspring are 1.5 times more likely to die during the first year of life. In Brazil, there was a drop of around 2.1% in births between 2003 and 2010, down 13.6%

Embarazo de la adolescente en hospital universitario en Espírito Santo, Brasil: E

n 2009, Brasil optó por participar de la Campaña Global Child Health Now (Salud para los Niños Ahora) lanzada por la Visión Mundial Internacional y que tiene como foco la mortalidad infantil de hijos de madres adolescentes. El embarazo en la adolescencia, si bien presente tendencia descendente, continua muy prevaleciente, particularmente en los países más pobres. Las tasas de natalidad de las adolescentes en los países menos desarrollados son dos veces más altas en comparación con las tasas en países más desarrollados. Representa, inclusive, riesgo mayor tanto para la madre como para su recién nacido (RN), cuando se compara con la gestación de la mujer adulta. La tasa de mortalidad materna en ese grupo de edad es dos veces más alto que la de mujeres de 20 años;


OBSTETRÍCIA 20 anos; e seu filho tem risco 1,5 vez mais alto de morrer no primeiro ano de vida. No Brasil, no período de 2003 a 2010, verificou-se diminuição dos nascimentos em torno de 2,1%, com diminuição de 13,6% entre as adolescentes de 15-19 anos, porém com elevação de 5,5% entre as menores de 15 anos. Em 2010, nasceram aproximadamente 500.000 filhos de adolescentes. Dados do Ministério da Saúde demonstram que, no ano de 2009, 20% do total de mortes das crianças menores de um ano eram filhas de gestantes adolescentes. Este estudo objetiva descrever os aspectos da gestação e do parto da adolescente e da mulher adulta e comparar com as repercussões sobre o recém-nascido. Métodos Foi feito estudo de coorte retrospectivo, descritivo de 6.302 prontuários médicos de mães de nascidos vivos na maternidade do Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes (HUCAM) da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) de 1º de janeiro de 2000 a 31 de dezembro de 2004. Trata-se de hospital público geral, terciário, com atendimentos exclusivos referenciados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Possui maternidade que é uma das duas maternidades estaduais que realizam a assistência às gestantes do SUS classificadas como de alto risco. Conta, também, com ambulatório especializado para acompanhamento à gestante

OBSTETRICS

among adolescent girls between 15 and 19 years old, but up 5.5% among those less than 15 years old. In 2010, around 500,000 babies were born to teenage mothers 4. Data released by the Brazilian Ministry of Health shows that 20% of the total number of deaths among children less than 1 year old in 2009 were the offspring of teenage mothers. This study attempts to describe aspects of pregnancy and birth among adolescents and adult women, comparing the repercussions on their newborns. Methods A descriptive retrospective cohort study was conducted of 6,302 medical records of mothers whose babies were born live in the Maternity Wing of the Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes (HUCAM) at the Espírito Santo State Federal University (UFES) from January 1, 2000 to December 31, 2004. This is a tertiary general hospital run by the government, providing care solely for patients referred through Brazil’s Unified National Health System (SUS). It has a Maternity Wing, which is one of the two State maternity clinics providing care under the SUS system for pregnant women who are rated as high risk. It also has a specialized outpatient clinic that monitors pregnant teens. Handling around 1,200 births a year, it assists pregnant women from all over Espírito Santos State, as well as towns and cities in neighboring Bahia, Rio de Janeiro and Minas Gerais States. Its patients come from different social and economic levels, mainly with lower purchasing power. The facilities available to pregnant woman at HUCAM include pre-natal care, birth and immediate puerperal attention, beginning as soon as high-risk pregnancies are diagnosed. The mothers were divided into groups: Group I (10-14 years old), Group II (15-19 years old), Group III (20-34) and Group IV (> 35 years old). Group III was used as a control for the purpose of age bracket comparisons. The high risk pregnancy criteria were: adolescent between 10 and 19 years old and adult (> 20 years old), with pregnancy-related disease. The information in the medical records was collected by physicians completing their Obstetrics and Pediatrics residencies, using the Perinatal Information System at the LatinAmerican Perinatology and Human Development Center (SIP-CLAP). The variables researched are listed in Table 1, with a significance level of 5% adopted for this study.

OBSTETRÍCIA

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y se hijo tiene riesgo 1,5 vez más alto de morir en el primer año de vida. En Brasil, en el período de 2003 a 2010, se verificó disminución de los nacimientos alrededor de 2,1%, con disminución de 13,6% entre las adolescentes de 15-19 años, no obstante, con aumento de 5,5% entre las menores de 15 años. En 2010, nacieron aproximadamente 500.000 hijos de adolescentes. Datos del Ministerio de Salud demuestran que, en el año 2009, 20% del total de muertes de niños menores de un año eran hijos de gestantes adolescentes. Este estudio tiene por objetivo describir los aspectos de la gestación y del parto de la adolescente y de la mujer adulta y comparar con las repercusiones sobre el recién nacido. Métodos Fue hecho un estudio de corte retrospectivo, descriptivo de 6.302 prontuarios médicos de madres de nacidos vivos en la maternidad del Hospital Universitario Casiano Antônio de Moraes (HUCAM) de la Universidade Federal del Espírito Santo (UFES), de 1º de enero de 2000 a 31 de diciembre de 2004. Se trata de hospital público general, terciario, con atenciones exclusivas referenciadas por el Sistema Único de Salud (SUS). Posee maternidad, la cual es una de las dos maternidades estaduales que realizan asistencia a las gestantes del SUS clasificadas como de alto riesgo. Cuenta también con ambulatorio especializado para acompañamiento a la gestante adolescente.

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OBSTETRICS

adolescente. Realiza aproximadamente 1.200 partos por ano. Assiste a grávidas provenientes de todo o estado do Espírito Santo e cidades dos estados vizinhos: Bahia, Rio de Janeiro e Minas Gerais. As pacientes pertencem a diferentes níveis socioeconômicos, com predomínio daquelas de menos poder aquisitivo. A assistência à gestante no HUCAM inclui pré-natal, parto e puerpério imediato e inicia-se a partir do diagnóstico de gravidez de alto risco. As mães foram divididas em grupos I (10-14 anos), II (15-19 anos), III (20-34) e IV (> 35 anos). O grupo III foi considerado de referência para fins de comparação das faixas etárias. Os critérios para gravidez de alto risco foram: adolescente com idade entre 10 e 19 anos e a adulta (> 20 anos), por doença da gravidez. As informações do prontuário foram coletadas pelos médicos residentes de Obstetrícia e Pediatria, utilizando o Sistema Informático Perinatal do Centro Latino-Americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano (SIP-CLAP). As variáveis pesquisadas encontram-se na Tabela 1. O nível de significância adotado no estudo foi de 5%.

OBSTETRÍCIA

Statistical analysis Initially, a descriptive, univariate analysis was performed, followed by a multivariate analysis that jointly assessed whether the characteristics analyzed (response variables) presented any statistical significance. This study presents five response variables: congenital anomaly, preterm birth, Apgar score at one minute < 7 in the first minute of life, Apgar

Realiza aproximadamente 1.200 partos por año. Asiste a embarazadas provenientes de todo el estado de Espírito Santo y ciudades de los estados vecinos: Bahia, Rio de Janeiro y Minas Gerais. Las pacientes pertenecen a diferentes niveles socioeconómicos, con predominio de aquellas de menos poder adquisitivo. La asistencia a la gestante en el HUCAM incluye pre natal, parto y puerperio inmediato y se inicia a partir del d de embarazo de alto riesgo. Las madres fueron divididas en grupos I (1014 años), II (15-19 años), III (20-34) y IV (> 35 años). El grupo III fue considerado de referencia para fines de comparación de edades. Los criterios para embarazo de alto riesgo fueron: adolescente con edad entre 10 y 19 años y la adulta (> 20 años), por enfermedad de embarazo. Las informaciones del prontuario fueron recolectadas por los médicos residentes de Obstetricia y Pediatría utilizando el Sistema Informático Perinatal del Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (SIP-CLAP). Las variables pesquisadas se encuentran en la Tabla 1. El nivel de significancia adoptado en el estudio fue de 5%.

Análise estatística Inicialmente foi feita análise descritiva univariada. Em seguida, realizou-se análise multivariada, que avalia conjuntamente se aquelas características analisadas (variáveis respostas) apresentam significância estatística. Este estudo apresenta cinco variáveis respostas: anomalia congênita, prematuridade, escore de Apgar de 1 minuto < 7 no primeiro minuto de vida, escore de Apgar de 5 minutos < 7 no quinto minuto de vida, baixo peso, sendo todas categóricas. Além disso, foi realizado OM 10

Análisis estadístico Inicialmente, fue hecho análisis descriptivo univariado. Enseguida, se realizó análisis multivariado, que evalúa conjuntamente si aquellas características analizadas (variables respuestas) presentan significancia estadística. Este estudio presenta cinco variables respuestas: anomalía congénita, prematuro,


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OBSTETRÍCIA

OBSTETRICS

estudo mais detalhado relacionando as três categorias da variável idade. As covariadas categóricas são: número de filhos vivos prévios, número de filhos mortos prévios, sexo, idade da mãe adolescente por grupo, estado civil, escolaridade, número de consultas, tipo de gravidez e tipo de parto. Para isso, todas as covariadas com valor-p < 0,25 foram incluídas no modelo inicial multivariado. Depois, foram retiradas, uma a uma, aquelas com maior valor-p, até que restassem apenas as com significância estatística (valor-p < 0,05). Foram ajustados modelos de regressão logística em ambas as análises para anomalias; modelo de regressão politômica nas análises para as variáveis de duração de gestação (pré-termo), Apgar de um minuto, Apgar de cinco minutos e peso do recém-nascido (baixo peso). Os grupos I, II e IV foram comparados com o grupo III. Critérios de inclusão e exclusão Inclusão: todas as grávidas hospitalizadas na Maternidade do HUCAM do período do estudo. Exclusão: gestante admitida e transferida para outra maternidade e aquelas com natimortos. A pesquisa está em consonância com a Resolução 196/96 do Ministério da Saúde, que trata da pesquisa em seres humanos, e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da UFES. Foram seguidos, na condução do estudo, os aspectos éticos relativos a estudos retrospectivos. Resultados No período da pesquisa nasceram 6.302 crianças vivas (NV); destas, 1.551 (24,6%) eram filhas de mães adolescentes e 4.751 (75,4%) de mães adultas. Das adolescentes, 5,7% (89/1551) pertenciam à faixa etária de 10-14 anos (grupo I) e 94,3% à de 15-19 anos (grupo II); das adultas, 87,1% tinham as idades entre 20 e 34 anos (grupo III) e 12,9% com 35 e mais anos de idade (grupo IV). A gestante de menor idade tinha 11 anos e a mais idosa, 48 anos. Ocorreu 1% de malformação congênita entre os nascimentos, o que não foi descrito nos filhos de mães do grupo I. Na Tabela 2 a chance de uma criança que nasceu por cesariana ter anomalia é 0,4 vezes menor que a chance daquela que nasceu por parto vaginal (< 0,01).

score at five minutes < 7 in the fifth minute of life, and low weight, in all categories. Furthermore, a more detailed study was conducted relating the three categories for the age variable. The category covariates are: number of prior live births, number of prior still births, gender, age of the teenage mother by group, marital status, education, number of consultations, type of pregnancy and type of birth. To do so, all the covariates with a p value of < 0.25 were included in the multivariate model. Subsequently, those with a higher p value were removed one by one, until only those with statistical significance remained (p value < 0.05). The logistic regression models were adjusted in both analyses for anomalies; the polytomous regression model in the analyses for the pregnancy duration variables (preterm), Apgar score at one minute, Apgar score at five minutes and weight of the newborn (low weight). Groups I, II and IV were compared with Group III. Inclusion and exclusion criteria Inclusion: all pregnant women hospitalized in the HUCAM Maternity Wing during the study period. Exclusion: pregnant women admitted and transferred to another maternity clinic, and those with stillbirths. This survey is conducted in compliance with Resolution Nº 196/96 promulgated by the Ministry of Health, which covers research in human beings, and was approved by the Research Ethics Committee of the Health Sciences Center at the UFES. During this study, ethical aspects were complied with for retrospective studies.

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escore de Apgar de 1 minuto < 7 en el primer minuto de vida, escore de Apgar de 5 minutos < 7 en el quinto minuto de vida, bajo peso, siendo todas categóricas. Además de eso, fue realizado estudio más detallado relacionando las tres categorías de la variable edad. Las co-variadas categóricas son: número de hijos vivos previos, número de hijos muertos previos, sexo, edad de la madre adolescente por grupo, estado civil, escolaridad, número de consultas, tipo de embarazo y tipo de parto. Para eso, todas las co-variadas con valor-p < 0,25 fueron incluidas en el modelo inicial multivariado. Después fueron retiradas, una a una, aquellas con mayor valor-p, hasta que restasen apenas las con significancia estadística (valor-p < 0,05). Fueron ajustados modelos de regresión logística en ambos análisis para anomalías; modelo de regresión politómico en los análisis para las variables de duración de gestación (pre-término), Apgar de un minuto, Apgar de cinco minutos y peso del recién nacido (bajo peso). Los grupos I, II y IV fueron comparados con el grupo III. Criterios de inclusión y exclusión Inclusión: todas las embarazadas hospitalizadas en la Maternidad del HUCAM del período del estudio. Exclusión: gestante admitida y transferida para otra maternidad y aquellas con natimortos. La pesquisa está en consonancia con la Resolución 196/96 del Ministerio de Salud, que trata de la pesquisa en seres humanos y fue aprobada por el Comité de Ética en Pesquisa del Centro de Ciencias de la Salud de la UFES. Fueron seguidos en la conducción del estudio, los aspectos éticos relativos a estudios retrospectivos. Resultados En el periodo de la pesquisa nacieron 6.302 niños vivos (NV); de estos, 1.551 (24,6%) eran hijas de madres adolescentes y 4.751 (75,4%) de madres adultas. De las adolescentes, 5,7% (89/1551) pertenecían a la franja de edad de 10-14 años (grupo I) y 94,3% a la de 15-19 años (grupo II); de las adultas, 87,1% tenían edades entre 20 y 34 años (grupo III) y 12,9% con 35 y más años de edad (grupo IV). La gestante de menor edad tenía 11 años y la mayor, 48 años. Ocurrió 1% de malformación congénita entre los nacimientos, lo que no fue descrito en los hijos de madres del grupo I. En la Tabla 2, la posibilidad de un niño que nació por cesárea tener anomalía es 0,4 veces menor que la posibilidad de aquella que nació por parto vaginal (< 0,01). 13 OM


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OBSTETRICS

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Rersults

Apuraram-se 23,1% de gestação prétermo, sendo as mais altas proporções referidas no grupo IV, com 28,6%, e no grupo I, com 27%. Na Tabela 3, observase o pré-termo e pós-termo associado às variáveis maternas. Na análise multivariada, a chance de uma criança que nasceu por cesariana ser pré-termo é 1,7 vezes (70% mais) a chance daquela que nasceu por parto vaginal (p<0,01). Para o aumento em uma unidade do número de filho vivo prévio, a chance de um RN ser pré-termo reduz-se em 23% (p<0,01). Quando se aumentou em três o número de consultas, a chance de um RN ser pré-termo foi reduzida em 19% (p<0,01). Quando o tipo de gravidez aumentou (dupla, tripla ou mais), a chance de um RN ser pré-termo aumentou em 35% (p<0,01).

Verificou-se que 3% dos nascimentos apresentaram hipóxia grave com um minuto de vida, com maior proporção entre os de mães do grupo IV e menor proporção entre os de mães do grupo I. Na Tabela 4, a hipóxia, no primeiro e quinto minutos de vida, associou-se às variáveis maternas. Na análise multivariada, a chance de uma criança que nasceu por cesariana ter hipóxia grave foi 1,9 vezes (90% maior) a chance daquela que nasceu por parto vaginal. A chance de hipóxia grave com um minuto de vida reduziu-se em 40% (p<0,01), com o aumento de três consultas. Quando se aumentou o tipo de gravidez (dupla, tripla ou mais), a chance de um RN ter hipóxia grave foi de 70% mais. A chance de uma criança do sexo masculino ter hipóxia grave foi de 1,5 vezes (50%) a chance das crianças do sexo feminino. OM 14

During the survey period, there were 6,302 live births (LB), with 1,551 (24.6%) the offspring of teenage mothers and 4,751 (75.4%) born to adult mothers. Among the adolescents, 5.7% (89/1551) were between 10 and 14 years old (Group I) and 94.3% were between 15 and 19 years old (Group II); among the adults, 87.1% were between 20 and 34 years old (Group III) and 12.9% were 35 years old or more (Group IV). The youngest pregnant woman was 11 years old while the oldest was 48 years old. There were 1% congenital malformations among the births, not noted among the offspring of the Group I mothers. Table 2 shows that the odds of a child born through a C-section having an anomaly are 0.4 times lower than the odds for a child born through vaginal delivery (< 0.01).

It was calculated that 23.1% of pregnancies were preterm, with the highest percentages in Group IV at 28.6%, and in Group I at 27%. Table 3 presents preterm and post-term births associated with maternal variables. In the multivariate analysis, the odds of a child born through a C-section birth being preterm are 1.7 times (70%) higher than the odds for a child born through vaginal delivery (p<0.01). For a single unit increase in the number of previous live children, the odds of a newborn being preterm dropped by 23% (p<0.01). When the number of consultations was increased by three, the odds of a newborn being preterm were reduced by 19% (p<0.01). When the type of pregnancy increased (double, triple or more), the odds of a newborn being preterm increased by 35% (p<0.01).

Se verificaron 23,1% de gestación pre-término, siendo las más altas proporciones referidas en el grupo IV, con 28,6%, y en el grupo I, con 27%. En la Tabla 3, se observa el pre-término y post-término asociado a las variables maternas. En el análisis multivariado, la posibilidad de un niño que nació por cesárea ser pre-término es 1,7 veces (70% más) mayor a la posibilidad de aquel que nació por parto vaginal (p<0,01). Para el aumento en una unidad del número de hijo vivo previo, la posibilidad de un RN ser pretérmino se reduce en 23% (p<0,01). Cuando se aumentó en tres el número de consultas, la posibilidad de un RN ser pre-término fue reducida en 19% (p<0,01). Cuando el tipo de embarazo aumentó (doble, triple o más), la posibilidad de un RN ser pre-término aumentó en 35% (p<0,01).

Se observó que 3% de los nacimientos presentaron hipoxia grave con un minuto de vida, con mayor proporción entre los de madres del grupo IV y menor proporción entre los de madres del grupo I. En la Tabla 4, la hipoxia en el primer y quinto minutos de vida se asoció a las variables maternas. En el análisis multivariado, la posibilidad de un niño que nació por cesárea tener hipoxia grave fue 1,9 veces (90% mayor) a la posibilidad de aquella que nació por parto vaginal. La posibilidad de hipoxia grave con un minuto de vida se redujo en 40% (p<0,01), con el aumento de tres consultas. Cuando aumentó el tipo de embarazo (doble, triple o más), la posibilidad de un RN tener hipoxia grave fue de 70% más. La posibilidad de un niño de sexo masculino tener hipoxia grave fue 1,5 veces (50%) la posibilidad de las niñas.


OBSTETRÍCIA

Observou-se, ainda, que com cinco minutos de vida a hipóxia grave foi de 0,6%, com maior proporção entre os de mães do grupo I e menor no grupo II. Na análise multivariada (Tabela 4), a chance de uma criança que nasceu por cesariana ter hipóxia grave com cinco minutos foi de 1,9 vezes (90% maior) a chance daqueles que nasceram por parto vaginal. Para o aumento em uma unidade do número de filho vivo prévio, a chance de um RN ter hipóxia grave aumentou em 24,9%. Com o aumento de três consultas, a hipóxia grave com cinco minutos foi reduzida em 35% (p<0,03). Quando aumentou a gravidez da mãe (dupla, tripla ou mais), a chance de um RN ter hipóxia grave foi maior em 130%. A chance de uma criança do sexo masculino ter hipóxia

OBSTETRICS

OBSTETRÍCIA

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It was noted that 3% of the newborns presented severe hypoxia at one minute of life, with a higher proportion among the Group IV mothers and a lower proportion among the Group I mothers. Table 4 shows that hypoxia during the first and fifth minutes of life are associated with maternal variables. In the multivariate analysis, the odds of a child born through a C-section birth having severe hypoxia were 1.9 times (90%) higher than the odds of a child born through vaginal delivery. The odds of severe hypoxia at one minute of life fell by 40% (p<0.01) when the number of consultations was increased by three. When the type of pregnancy increased (double, triple or more), the odds of a newborn having severe hypoxia were 70% higher. The odds of a male child having severe hypoxia were 1.5 times higher (50%) than the odds for the female children.

It was also noted that, severe hypoxia reached 0.6% at five minutes of life at a higher proportion among the Group I mothers, and was lower in Group II. In the multivariate analysis (Table 4), the odds of a child born through a C-section birth having severe hypoxia at five minutes were 1.9 times (90%) higher than the odds of those born through vaginal delivery. For a single-unit increase in the number of prior live births, the odds of a newborn having severe hypoxia rose by 24.9%. When the number of consultations increased by three, severe hypoxia at five minutes fell by 35% (p<0.03). When the pregnancy of the mother increased (double, triple or more), the odds of a newborn having severe hypoxia was 130%

Se constató inclusive que con cinco minutos de vida la hipoxia grave fue de 0,6%, con mayor proporción entre los de madres del grupo I y menor en el grupo II. En el análisis multivariado (Tabla 4), la posibilidad de un niño que nació por cesárea tener hipoxia grave con cinco minutos fue 1,9 veces (90% mayor) a la posibilidad de aquellos que nacieron por parto vaginal. Para el aumento en una unidad del número de hijo vivo previo, la posibilidad de un RN tener hipoxia grave aumentó en 24,9%. Con el aumento de tres consultas, la hipoxia grave con cinco minutos fue reducida en 35% (p<0,03). Cuando aumentó el embarazo de la madre (doble, triple o más), la posibilidad de un RN tener hipoxia grave fue mayor en 130%. La posibilidad de un niño del sexo masculino tener hipoxia grave fue 2,3 veces (130% mayor) que la de niñas. De los recién nacidos, 25,7% eran de bajo peso y la mayor frecuencia fue entre los de madres del grupo IV. En el análisis multivariado (Tabla 5), la posibilidad de un niño que nació por cesárea tener bajo peso fue 1,6 vez (60% mayor) al de aquel que nació por parto vaginal. Para el aumento en una unidad del número de hijo vivo previo, la posibilidad de un RN tener bajo peso se redujo en 20%. Cuando se aumentaron tres consultas en el pre natal, la posibilidad de un RN tener bajo peso se redujo en 54%. Cuando se aumentó el tipo de embarazo (doble, triple o más), la posibilidad de un RN tener bajo peso fue de 16 veces más. La posibilidad de una niña tener bajo peso fue de 1,25 vez (25% mayor) a la de niños. La posibilidad del recién nacido 15 OM


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grave foi 2,3 vezes (130% maior) que a das crianças do sexo feminino. Dos recém-nascidos, 25,7% eram de baixo peso e a maior frequência foi entre os de mães do grupo IV. Na análise multivariada (Tabela 5), a chance de uma criança que nasceu por cesariana ter baixo peso foi de 1,6 vez (60% maior) a daquela que nasceu por parto vaginal. Para o aumento em uma unidade do número de filho vivo prévio, a chance de um RN ter baixo peso reduziu-se em 20%. Quando se aumentaram três consultas no pré-natal, a chance de um RN ter baixo peso reduziu-se em 54%. Quando se aumentou o tipo de gravidez (dupla, tripla ou mais), a chance de um RN ter baixo peso foi de 16 vezes mais. A chance de uma criança do sexo feminino ter baixo peso foi de 1,25 vez (25% maior) a das crianças do sexo masculino. A chance de o recém-nascido ser de baixo peso quando a mãe pertencia ao grupo I (10-14 anos) foi de 24% (p=0,004), ao grupo II (15-19 anos) foi de 10% (p<0,01), menor que a chance do recém-nascido da mãe pertencente ao grupo III (20-34 anos). A chance do recém nascido ser de baixo peso quando a mãe pertencia ao grupo IV (> 35 anos) foi 77% maior que a chance do recém-nascido da mãe pertencente ao grupo III (p<0,01). Finalmente, após a análise univariada e multivariada, não foi evidenciado estatisticamente que a idade da mãe na adolescência tenha sido fator importante para determinar recém-nascido com malformação congênita, prematuridade,

OBSTETRICS

higher. The odds of a male child having severe hypoxia were 2.3 times (130%) higher than among female children. Among the newborns, 25.7% were low weight, most frequently among the Group IV mothers. In the multivariate analysis (Table 5), the odds of a child born through a C-section birth being low weight were 1.6 times (60%) higher than for a child born through vaginal delivery. For a singleunit increase in the number of prior live births, the odds of a newborn having low weight fell by 20%. When the number of consultations were increased by three during the pre-natal phase, the odds of a newborn having low weight fell by 54%. When the type of pregnancy increased (double, triple or more), the odds of a newborn having low weight were 16 times higher. The odds of a female child having low weight were 1.25 times (25%) higher than those of male babies. The odds of a newborn being low weight when the mother belonged to Group I (10-14 years old) were 24% (p=0.004), while Group II (15-19 years old) were 10% (p<0.01), lower than the odds for the newborn of a mother in Group III (20-34 years old). The odds of a newborn being low weight when the mother belonged to Group IV (> 35 years old) were 77% higher than the odds for a newborn of a mother in Group III (p<0.01). Finally, the univariate and multivariate analyses did not provide statistical confirmation that the age of teenage mothers is a determining factor for newborns with congenital malformations,

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ser de bajo peso cuando la madre pertenecía al grupo I (10-14 años) fue de 24% (p=0,004), al grupo II (15-19 años) fue de 10% (p<0,01), menor que la posibilidad del recién nacido de la madre perteneciente al grupo III (20-34 años). La posibilidad del recién nacido ser de bajo peso cuando la madre pertenecía al grupo IV (> 35 años) fue 77% mayor que la posibilidad del recién nacido de la madre perteneciente al grupo III (p<0,01). Finalmente, luego de análisis univariado y multivariado, no fue evidenciado estadísticamente que la edad de la madre en la adolescencia haya sido factor importante para determinar recién nacido con malformación congénita, prematuro, hipoxia grave y moderada

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OBSTETRICS

hipóxia grave e moderada no primeiro e quinto minutos de vida, baixo peso e peso insuficiente.

Discussão A maioria das gestações de adolescentes não deve ser considerada de risco aumentado para trabalho de parto, desde que não tenha complicações ou intercorrências durante a gestação e desde que a gravidez tenha chegado ao termo (entre 37 e 42 semanas) e com apresentação cefálica. Entretanto, tem associação com efeitos negativos em longo prazo, como abandono escolar, futuro socioeconômico desfavorável pela incapacidade de conseguir rendimentos, pela repetição de nascimentos na adolescência, pior estado nutricional, pior desenvolvimento da linguagem, problemas comportamentais, exclusão social e manutenção do círculo da pobreza. As variáveis respostas aqui investigadas são aquelas responsáveis por importante morbimortalidade neonatal e infantil: malformações congênitas, prematuridade, hipóxia com um e cinco minutos de vida e baixo peso. Neste estudo, não foram observadas malformações congênitas entre os recém-nascidos

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preterm births, severe and moderate hypoxia at the first and fifth minutes of life, low weight and insufficient weight.

en el primer y quinto minuto de vida, bajo peso y peso insuficiente.

Discussion Most teen pregnancies must be rated as higher risk during labor, provided that there are no complications or inter-occurrences during the pregnancy, and assuming that the pregnancy is full-term (between 37 and 42 weeks), with a head presentation. However, this has been associated with negative long-term effects, such as dropping out of school, gloomier social and economic futures due to the inability to earn income, repeat births during adolescence, poorer nutritional status, weaker language development, behavioral problems, social exclusion and continuation of the cycle of poverty. The response variables investigated here account for a large proportion of neonatal and infant morbidity and mortality rates: congenital malformations, preterm births, hypoxia at one and five minutes of life, and low weight. In this study, no congenital malformations were noted among the babies born to mothers in Group I. In the multivariate analysis, the odds of a child born through a C-section birth having congenital malformations were 0.4 times lower than the odds for a child born through vaginal delivery. This association is possibly due to the characteristics of this facility, which performs C-sections once a malformation is noted, meaning that this aspect is merely statistical. In the literature, a population study conducted in fifteen countries mentioned that adolescent mothers are at significantly higher risk for their newborns to present gastroschisis, maternal infection syndromes and tricuspid atresia, as well as anencephalic and nervous and digestive system anomalies, while older mothers are at significantly higher risk for fetal alcohol syndrome, encephalocele, esophagic atresia and dwarfism. Preterm births are among the main problems

Discusión La mayoría de las gestaciones de adolescentes no debe ser considerada de riesgo aumentado para trabajo de parto, desde que no haya complicaciones o inter ocurrencias durante la gestación y desde que el embarazo haya llegado al término (entre 37 y 42 semanas) y con presentación cefálica. Entretanto, tiene asociación con efectos negativos en largo plazo, como abandono escolar, futuro socioeconómico desfavorable por la incapacidad de conseguir rendimientos, por la repetición de nacimientos en la adolescencia, peor estado nutricional, peor desarrollo del lenguaje, problemas de comportamiento, exclusión social y mantención del círculo de la pobreza. Las variables respuestas aquí investigadas son aquellas responsables por importante morbimortalidad neonatal e infantil: malformaciones congénitas, prematuro, hipoxia con uno y cinco minutos de vida y bajo peso. En este estudio, no fueron observadas malformaciones congénitas entre los recién nacidos de madres del grupo I. En el análisis multivariado, la posibilidad de un niño que nació por cesárea tener malformaciones congénitas fue 0,4 veces menor que la posibilidad de aquel que nació por parto vaginal. Esa asociación posiblemente se debe a las características del HUCAM, que una vez apuntada a malformación se procede a la cesárea, o sea, es meramente estadística. En la literatura, estudio poblacional en 15 países refirió que las madres adolescentes corren riesgo significativamente más alto para


OBSTETRÍCIA de mães do grupo I. Na análise multivariada, a chance de uma criança que nasceu por cesariana ter malformações congênitas foi 0,4 vezes menor que a chance daquela que nasceu por parto vaginal. Essa associação possivelmente se deve às características do HUCAM, que uma vez apontada a malformação procede-se à cesariana, ou seja, é meramente estatística. Na literatura, estudo populacional em 15 países referenciou que as mães adolescentes correm risco significativamente mais alto para que seu recém-nascido apresente gastrosquise, síndromes de infecção materna, atresia tricúspide, anencefalia e anomalias do sistema nervoso e digestivo, enquanto mães idosas correspondem a risco significativamente mais alto de síndrome de álcool fetal, encefalocele, atresia esofágica e nanismo. A prematuridade é um dos maiores problemas não resolvidos da obstetrícia moderna. Devido à sua complexidade e diferentes contextos sociais, difere entre as populações. Nesta pesquisa, a prematuridade esteve associada ao número de filho vivo prévio, número de consultas no pré-natal, tipo de gravidez e cesariana. Não houve associação estatisticamente significativa entre a idade materna e o recémnascido prematuro. Na literatura, alguns autores associaram a prematuridade à gravidez na adolescência, o que ocorre mais entre as adolescentes de 10-14 anos. Por outro lado, não se constatou associação com partos pré-termos entre os grupos de adolescentes estudados. São escassas as pesquisas que associam a gravidez na adolescência ao filho vivo prévio, e não foram encontrados estudos que pudessem explicar esses resultados. Talvez, no caso de possuir filho vivo prévio, a grávida tivesse experiência com a gestação e pudesse ter comportamento que representasse proteção para a gestação, como, por exemplo, mais consultas no pré-natal. Divergem as conclusões dos pesquisadores em relação à contribuição da cesariana, participando para aumentar o nascimento pré-termo, sendo maior essa contribuição para uns autores. Mas a maioria dos RNs prematuros nasceu de parto vaginal, com a cesariana não representando fator de risco para prematuridade. A importância do índice de Apgar como indicador de risco para a morbimortalidade neonatal é ratificada por vários pesquisadores. No presente trabalho, salientou-se que a hipóxia com um e cinco minutos de vida esteve associada ao número de consultas do pré-natal. Não houve associação estatisticamente significativa entre a idade das mães de 10-14 e 15-19 anos

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not yet resolved by modern obstetrics. Due to the complexity of this topic and different social contexts, the rate differs among populations. In this survey, preterm births were associated with the number of previous live births, the number of pre-natal consultations, the type of pregnancy and C-sections. There were no statistically significant associations between maternal age and preterm babies. In the literature, some authors associate preterm births with teen pregnancy10, which occurs more among adolescents between 10 and 14 years old. On the other hand, no association was noted with preterm births in the groups of adolescents studied. There are few surveys associating teen pregnancies with previous live births, and no studies were found that could explain these findings. Perhaps pregnant women who already have a live child are more experienced with pregnancy, and their behavior may offer better protection during pregnancy, such as more prenatal consultations, for example. The conclusions reached by the researchers diverge, in terms of the contribution of C-sections to increasing preterm births, with this being the main contribution, for some authors. But most of the preterm babies were vaginal deliveries, with C-sections not representing a risk factor for preterm births. The importance of the Apgar score as a risk indicator for neonatal morbidity and mortality is confirmed by several researchers. In this paper, it is stressed that hypoxia at one and five minutes of life was associated with the number of pre-natal consultations. There were no statistically significant associations between mothers at 10-14 and 15-19 years old and hypoxia at one and five minutes of life.

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que su recién nacido presente gastrosquisis, síndromes de infección materna, atresia tricúspide, anencefalia y anomalías del sistema nervioso y digestivo, mientras madres mayores corresponden a riesgo significativamente más alto de síndrome de alcohol fetal, encefalocele, atresia esofágica y nanismo. Prematuro es uno de los mayores problemas no resueltos de la obstetricia moderna. Debido a su complejidad y diferentes contextos sociales, difiere entre las poblaciones. En esta pesquisa, el prematuro estuvo asociado al número de hijo vivo previo, número de consultas en el pre natal, tipo de embarazo y cesárea. No hubo asociación estadísticamente significativa entre la edad materna y el recién nacido prematuro. En la literatura, algunos autores asociaron prematuro al embarazo en la adolescência, lo que ocurre más entre las adolescentes de 10-14 años. Por otro lado, no se constató asociación con partos pre-términos entre los grupos de adolescentes estudiados. Son escasas las pesquisas que asocian embarazo en la adolescencia al hijo vivo previo, y no fueron encontrados estudios que pudieran explicar esos resultados. Tal vez, en el caso de poseer hijo vivo previo, si la embarazada tuviera experiencia con la gestación y pudiera tener comportamiento que representara protección para la gestación, como por ejemplo, más consultas en el pre natal. Divergen las conclusiones de los pesquisadores en relación a la contribución de la cesárea, participando para aumentar el nacimiento pre-término, siendo mayor esa contribución para algunos autores. Pero la mayoría de los RN prematuros nació de parto vaginal, con la cesárea no representando factor de riesgo para prematuro. La importancia del índice de Apgar como indicador de riesgo para la morbimortalidad neonatal es ratificada por varios pesquisadores. En el presente trabajo, se indicó que la hipoxia con uno y cinco minutos de vida estuvo asociada al número de consultas del pre natal. No hubo asociación estadísticamente significativa entre la edad de las madres de 10-14 y 15-19 años con hipoxia con uno y con cinco minutos de vida. Las madres que menos frecuentaron el pre natal fueron las adolescentes de 10-14 años (43,8%), seguidas de las de 15-19 años (45,1%). Con tres consultas más en el pre natal, la posibilidad de hipoxia grave se redujo 40% y la hipoxia moderada se redujo 18% con un minuto de vida. A los cinco minutos, la 19 OM


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OBSTETRÍCIA com hipóxia com um e com cinco minutos de vida. As mães que menos frequentaram o pré-natal foram as adolescentes de 10-14 anos (43,8%), seguidas das de 15-19 anos (45,1%). Com três consultas a mais no pré-natal a chance de hipóxia grave reduziu-se 40% e a hipóxia moderada reduziu-se 18% com um minuto de vida. Aos cinco minutos, a hipóxia grave foi reduzida em 35% e a hipóxia moderada foi reduzida em 44%. Três consultas a mais diminuiu 54% da chance de um RN ter baixo peso (Tabela 3). Segundo a OMS, recém-nascido de baixo peso é aquele que ao nascer pesa menos de 2.500 g. Isto ocorre devido a prematuridade, por crescimento intrauterino restrito (RCIU), também chamado de pequeno para a idade gestacional (PIG), ou ambos. A prematuridade e o crescimento intrauterino restrito estão associados ao aumento da morbidade e mortalidade perinatais. Nesta pesquisa, o baixo peso e o peso insuficiente estiveram associados ao número de consultas no pré-natal, ao sexo do recém-nascido, ao grupo materno e à cesariana. Os resultados aqui apresentados sugerem que a idade materna da adolescente não está associada ao baixo peso da criança ao nascer. Esses resultados estão em consonância com outra pesquisa, que concluiu que o fato de o recém-nascido de gestações na adolescência ter baixo não pode ser atribuído isoladamente à idade maternal. Em outro estudo, o baixo peso ao nascer foi mais acentuado nos filhos de mães adolescentes, no grupo de mulheres que realizou zero a três consultas no pré-natal. Os autores observaram, ainda, que não houve diferença estatística entre os “desfechos negativos” e os grupos maternos quando a gestante compareceu a quatro consultas ou mais no pré-natal. Por outro lado, naquelas em que a cobertura do pré-natal foi insuficiente ou nula (zero a três consultas), o risco de parto prematuro

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The mothers with fewer visits to the pre-natal clinic were adolescents between 10-14 years old (43.8%), followed by the 15-19 year olds (45.1%). With three additional pre-natal consultations, the odds of severe hypoxia fell by 40%, while moderate hypoxia at one minute of life dropped by 18%. At five minutes of life, severe hypoxia was reduced by 35%, with moderate hypoxia down by 44%. Three additional consultations reduced the chance of a low-weight newborn by 54% (Table 3). According to the World Health Organisation (WHO), low-weight newborns weigh less than 2,500 grams at birth. This may be due to preterm births, restricted intrauterine growth (RCIU) which also called small for gestational age (SGA), or both. Preterm birth and restricted intrauterine growth are associated with increased perinatal morbidity and mortality. In this survey, low weight and insufficient weight were associated with the number of prenatal consultations, newborn gender, maternal group and C-sections. The findings presented here suggest that the age of these young mothers is not associated with low birth weight for their offspring. These findings are aligned with those of another survey, with concluded that low-weight babies born to teen mothers could not be blamed only on maternal age. In another study, low birth weight was more notable among the offspring of teen mothers, in the group of women with zero to three pre-natal consultations. The authors also noted that there were no statistical differences between negative outcomes and maternal groups when a pregnant woman had four consultations or more during the pre-natal phase. On the other hand, among those with insufficient or no pre-natal coverage (zero to three consultations), the risk of preterm birth and low birth weight was significantly higher in

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hipoxia grave fue reducida en 35% y la hipoxia moderada fue reducida en 44%. Tres consultas más disminuyó 54% la posibilidad de un RN tener bajo peso (Tabla 3). Según la OMS, recién nacido de bajo peso es aquel que al nascer pesa menos de 2.500 g. Esto ocurre debido a la gestación prematura, por crecimiento intrauterino restringido (RCIU), también llamado de pequeño para la edad de gestación (PIG), o ambos. La gestación prematura y el crecimiento intrauterino restringido están asociados al aumento de la morbidez y mortalidad perinatales. En esta pesquisa, el bajo peso y el peso insuficiente estuvieron asociados al número de consultas en el pre natal, al sexo del recién nacido, al grupo materno y a la cesárea. Los resultados aquí presentados sugieren que la edad materna de la adolescente no está asociada al bajo peso del niño al nascer. Esos resultados están en consonancia con otra pesquisa, que concluyó que el hecho del recién nacido de gestaciones en la adolescencia tener bajo peso no puede ser atribuido aisladamente a la edad materna. En otro estudio, el bajo peso al nacer fue más acentuado en los hijos de madres adolescentes, en el grupo de mujeres que realizó cero a tres consultas en el pre natal. Los autores observaron, inclusive, que no hubo diferencia estadística entre los “resultados negativos” y los grupos maternos cuando la gestante compareció a cuatro consultas más en el pre natal. Por otro lado, en aquellos en que la cobertura del pre natal fue insuficiente o nula (cero a tres consultas), el riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer fue significativamente más alto en el grupo de madres adolescentes. En la literatura es contradictoria la influencia de la edad de la madre adolescente en el bajo

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e baixo peso ao nascer foi significativamente mais alto no grupo de mães adolescentes. Na literatura, é contraditória a influência da idade da mãe adolescente no baixo peso da criança ao nascer. Os resultados deste estudo divergem dos de outros pesquisadores, cujo grupo de mães adolescentes foi considerado de elevado risco para baixo peso, mesmo quando controlados por outras variáveis. Esta não é uma pesquisa populacional, mas de uma população assistida em um hospital de referência, portanto, não representativa da população geral. Assinala-se, também, que o modelo aqui utilizado usou a faixa etária representada pelos grupos I (10-14 anos) e II (15-19 anos), em vez da idade, o que é menos informativo e pode encobrir o efeito idade. Finalmente, ao utilizar o tipo de gravidez em vez de gestação única, pode-se produzir fator de confusão para o peso do recém-nascido. Porém, esta investigação tem forte significado, pois foi realizada em uma das duas maternidades de referência para o SUS no estado do Espírito Santo para a assistência à gravidez de risco. Além disso, as proporções de incompletude ou ausência de registro de informações nos prontuários médicos foram inferiores a 5% quando analisadas individualmente (Tabela 1), o que atesta a qualidade dos dados desta pesquisa já que outros autores referem perdas mais expressivas. Embora a literatura registre número elevado de publicações sobre a gravidez na adolescência, percebem-se resultados conflitantes. O uso de metodologias diversificadas e as características

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the teenage mothers group. In the literature, the influence of the age of teenage mothers is contradictory, for low weight among their children at birth. The findings of this study differed from those of other researchers, whose adolescent mothers group was rated as high risk for low weight, even when controlled by other variables. This is not a general population study, but rather addressed a population receiving care at a reference hospital, and thus not representative of the general population. It is also stressed that the model used here worked with the age bracket represented by Groups I (10-14 years old) and II (15-19 years old), instead of age, which is less informative and may mask the age effect. Finally, by using the type of pregnancy instead of the single pregnancy, this may produce a confounding factor for newborn weight. Nevertheless, this investigation is highly significant, as it was conducted at one of the two reference maternity clinics for Brazil’s Unified National Health System (SUS) in Espírito Santo State, offering high-risk pregnancy care. Moreover, the proportions of incompleteness or absence of information registered in the medical records reached less than 5%, when analyzed individually (Table 1), which attests to the quality of the data in this survey, as other authors mention more significant losses. Although the literature records a high number of publications on teen pregnancy, the findings are clearly conflictive. The use of a wide variety of methodologies, together with regional characteristics, may hamper or prevent

peso del niño al nacer. Los resultados de este estudio divergen de los de otros pesquisadores, cuyo grupo de madres adolescentes fue considerado de alto riesgo para bajo peso, incluso cuando fueron controladas por otras variables. Esta no es una pesquisa poblacional, sino de una población asistida en un hospital de referencia, por lo tanto, no representativa de la población general. Se señala también que el modelo aquí utilizado usó la franja de edad representada por los grupos I (10-14 años) y II (15-19 años), en vez de la edad, lo que es menos informativo y puede encubrir el efecto edad. Finalmente, al utilizar el tipo de embarazo en vez de gestación única, se puede producir factor de confusión para el peso del recién nacido. No obstante, esta investigación tiene fuerte significado, pues fue realizada en una de las dos maternidades de referencia para el SUS en el estado de Espírito Santo para asistencia al embarazo de riesgo. Además de eso, las proporciones de ausencia de registro de informaciones en los prontuarios médicos fueron inferiores a 5% al analizarlas individualmente (Tabla 1), lo que verifica la calidad de los datos de esta pesquisa, ya que otros autores expresan pérdidas más expresivas. Si bien la literatura registra un número alto de publicaciones sobre el embarazo en la adolescencia, se ven resultados conflictivos. El uso de metodologías diversificadas y las características regionales dificultan o impiden la comparación de varios aspectos de las pesquisas.


OBSTETRÍCIA regionais dificultam ou impedem a comparação de vários aspectos das pesquisas. É importante ressaltar que são escassas as publicações abordando a gravidez na adolescência no estado do Espírito Santo. Novas pesquisas deverão ser feitas abrangendo população mais ampla.

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comparisons of various aspects of these surveys. It is important to stress that there are few publications addressing teen pregnancy in Espírito Santo State. New surveys must be conducted covering a broader population. Conclusion

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Es importante resaltar que son escasas las publicaciones abordando el embarazo en la adolescencia en el estado de Espírito Santo. Nuevas pesquisas deberán ser hechas abarcando población más amplia. Conclusión

Conclusão O número de consultas no pré-natal abaixo de sete foi o principal fator para a ocorrência de prematuridade, hipóxia grave e moderada com um e cinco minutos de vida, baixo peso e peso insuficiente do recém-nascido. O número de filho prévio reduz a chance de prematuridade, baixo peso e peso insuficiente. O estudo demonstra que a idade da mãe adolescente não foi fator importante para o aumento dessas condições e para malformação congênita. Os resultados ressaltam a necessidade de políticas de saúde com ações direcionadas para melhor assistência à gestante no pré-natal, entre as quais a ampliação do número de consultas.

Fewer than seven pre-natal consultations were the main factor for the occurrence of preterm births, severe and moderate hypoxia at one and five minutes of life, low weight and insufficient weight among newborns. The number of previous children lowered the odds of preterm births, low weight and insufficient weight. The study demonstrates that the age of teenage mothers was not an important factor for aggravating these conditions, nor for congenital malformations. The findings underscore the need for healthcare policies with actions directed towards ensuring better care for pregnant women during the pre-natal phase, including more consultations.

El número de consultas en el pre natal abajo de siete fue el principal factor para la ocurrencia de gestación prematura, hipoxia grave y moderada con uno y cinco minutos de vida, bajo peso y peso insuficiente del recién nacido. El número de hijo previo reduce la posibilidad de prematuro, bajo peso y peso insuficiente. El estudio demuestra que la edad de la madre adolescente no fue factor importante para el aumento de esas condiciones y para malformación congénita. Los resultados resaltan la necesidad de políticas de salud con acciones dirigidas para una mejor asistencia a la gestante en el pre natal, entre las cuales está la ampliación del número de consultas.

Francisco Luiz Zaganelli. Doutorado em Ciênci as da Saúde pela Universidade Federal de Minas Gerais, MG, Brasil (2009). Professor Associado da Universidade Federal do Espírito Santo, ES, Brasil. Roberto de Assis Ferreira. Doutorado em Medicina (Pediatria) pela Universidade Federal de Minas Gerais, MG, Brasil (2000). Profissional Voluntário da Universidade Federal de Minas Gerais, MG, Brasil. Joel Alves Lamounier. Doutorado em Saúde Pública e Nutrição pela University of California - System, Estados Unidos (1989). Professor Titular da Universidade Federal de São João Del-Rei, MG, Brasil. Enrico Antônio Colosimo. Bolsista de Produtividade em Pesquisa. Doutorado em Estatística pela University of Wisconsin - Madison, Estados Unidos (1991). Professor Associado da Universidade Federal de Minas Gerais, MG, Brasil. Alexandre Salles Marques dos Santos. Especialização. Residência médica pela Universidade Federal do Espírito Santo, ES, Brasil (1998). Médico plantonista do Instituto Estadual de Saúde Pública. Vitória, ES, Brasil. Fabrícia Leal Zaganelli. Doutorado em Ginecologia e Obstetrícia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP. São Paulo, SP, Brasil. Francisco Luiz Zaganelli. PhD in Health Sciences, Minas Gerais State Federal University, Minas Gerais State, Brazil (2009). Associate Professor, Espírito Santo State Federal University, Espírito Santo State, Brazil. Roberto de Assis Ferreira. PhD in Medicine (Pediatrics), Minas Gerais State Federal University, Minas Gerais State, Brazil (2000). Volunteer Practitioner, Minas Gerais State Federal University, Minas Gerais State, Brazil. Joel Alves Lamounier. PhD in Public Health and Nutrition, University of California - System, USA (1989). Tenured Professor, São João del Rei Federal University, Minas Gerais State, Brazil. Enrico Antônio Colosimo. Fellow in Research Productivity. PhD in Statistics, University of Wisconsin, Madison, USA (1991). Associate Professor, Minas Gerais State Federal University, Minas Gerais State, Brazil. Alexandre Salles Marques dos Santos. Specialty. Residency at Espírito Santo State Federal University, Espírito Santo State, Brazil (1998). Duty shift physician, State Public Health Institute. Vitória, Espírito Santo State, Brazil. Fabrícia Leal Zaganelli. PhD in Gynecology and Obstetrics, Medical School, São Paulo University (USP). São Paulo, São Paulo State, Brazil. Francisco Luiz Zaganelli. Doctorado en Ciencias de la Salud por la Universidade Federal de Minas Gerais, MG, Brasil (2009). Profesor Asociado de la Universidade Federal del Espírito Santo, ES, Brasil. Roberto de Assis Ferreira. Doctorado en Medicina (Pediatría) por la Universidade Federal de Minas Gerais, MG, Brasil (2000). Profesional Voluntario de la Universidade Federal de Minas Gerais, MG, Brasil. Joel Alves Lamounier. Doctorado en Salud Pública y Nutrición por la University of California - System, Estados Unidos (1989). Profesor Titular de la Universidade Federal de São João del-Rei, MG, Brasil. Enrico Antônio Colosimo. Bolsista de Productividad en Pesquisa. Doctorado en Estadística por la University of Wisconsin - Madison, Estados Unidos (1991). Profesor Asociado de la Universidade Federal de Minas Gerais, MG, Brasil. Alexandre Salles Marques dos Santos. Especialización. Residencia médica por la Universidade Federal del Espírito Santo, ES, Brasil (1998). Médico de turno del Instituto Estadual de Salud Pública. Vitória, ES, Brasil. Fabrícia Leal Zaganelli. Doctorado en Ginecología y Obstetricia por la Facultad de Medicina de la Universidade de São Paulo - USP. São Paulo, SP, Brasil.

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ENFERMAGEM

NURSING

O adolescente hospitalizado numa Unidade de Adolescentes: como facilitar a transição?

The hospitalized adolescent in a Teen Ward: how to ease the transition?

adolescência é uma fase de transição marcada essencialmente pelas mudanças físicas, psicossocioculturais e cognitivas. Em 2007, os adolescentes (10-19 anos) representavam cerca de 10,6% da população portuguesa, daí a importância de investir na saúde e nos direitos desta população. Nos últimos anos tem aumentado o interesse pelos adolescentes nomeadamente em nível da investigação. Eles têm sido objeto de estudo de várias disciplinas e, no contexto da saúde do adolescente, são variados os estudos nas áreas de psicologia, educação, medicina e enfermagem, particularmente no âmbito da saúde sexual e reprodutiva, comportamentos de risco, estresse e resiliência. No domínio da hospitalização do adolescente, em Portugal, verificase um reduzido número de trabalhos de investigação, ao contrário do Brasil, onde, comparativamente, conhecem-se mais trabalhos sobre esta problemática. Os adolescentes constituem o grupo etário mais saudável, por este motivo recorrem pouco aos serviços de saúde. No entanto estes devem dar resposta às necessidades de saúde dos adolescentes de modo integrado e num ambiente adequado, uma vez que, quando os adolescentes adoecem e se torna necessária a hospitalização, esta se constitui numa situação difícil de aceitar e gerir, tanto para o jovem quanto para sua família.

dolescence is a time of transition that is characterized essentially by physical, psychological, social, cultural and cognitive changes. In 2007, adolescents between 10 and 19 years old accounted for some 10.6% of the Portuguese population, indicating the importance of investing in the health and rights of this segment. During the past few years, interest in adolescents has risen, particularly in terms of research activities. They have been studied from a wide variety of standpoints and, within the context of adolescent health, there are many studies in the field of psychology, education, medicine and nursing, particularly sexual and reproductive health, high risk behavior, stress and resilience. With regard to hospitalized adolescents in Portugal, only a few investigative studies are available, in contrast to Brazil, where there are more papers on this issue, in comparative terms. As an age group, adolescents tend to be healthier, which is why they make little use of healthcare services. However, these facilities must respond to adolescent healthcare needs in an integrated manner and in appropriate settings as, when adolescents become ill and require hospitalization, this is a situation that is hard to accept and manage, for these youngsters as well as their families.

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ENFERMAGEM Os adolescentes devem ser internados idealmente numa Unidade de Adolescentes, em que tenham à sua disposição uma equipe multidisciplinar. As Unidades de Adolescentes surgiram nos anos 1950 na Grã-Bretanha, Canadá, Estados Unidos da América e Nova Zelândia. Gradualmente, outros países começaram a implementar políticas de cuidados de saúde para os adolescentes. No Brasil, as primeiras unidades datam de 1974. Atualmente estas unidades ainda são raras: na Grã-Bretanha existem em apenas 26% dos hospitais; nos EUA há entre 60 e 100 unidades; e no Brasil não se conhecem dados concretos, sabendo-se, no entanto, que são poucas. Em Portugal estas unidades surgiram nos anos 1990 e são escassas, havendo referência à existência de 10 unidades em todo o país. Entretanto não existe informação se se tratam de unidades específicas de adolescentes ou de camas/quartos para adolescentes inseridos em serviços de pediatria. Em face do reduzido número destas unidades em Portugal, e dada a sua importância para a prestação de cuidados diferenciados aos adolescentes, pensamos ser pertinente realizar um estudo orientado pela seguinte pergunta: Como vivencia o adolescente a hospitalização numa Unidade de Internamento de Adolescentes? Para nos ajudar a compreender melhor o processo de transição do adolescente hospitalizado numa Unidade de Adolescentes, apoiamo-nos na teoria das transições de Meleis, a qual nos serve de referência, uma vez que o adolescente hospitalizado se encontra numa situação de tripla transição: desenvolvimental, saúde-doença e situacional. Os indivíduos em transição tendem a ser mais vulneráveis aos riscos e estes, por sua vez, podem agravar ainda mais o seu estado de saúde. Assim, a compreensão do processo de transição pode ajudar a evitar os riscos inerentes à hospitalização do adolescente. Transição é a passagem de um estado, condição ou lugar para outro. Esta teoria resultou da revisão de literatura em enfermagem que abordava as transições como conceito ou estrutura. O modelo explora tipos de transições, propriedades universais da transição, condições (inibidoras ou facilitadoras) da transição, indicadores de transições saudáveis e estratégias terapêuticas de enfermagem (Figura 1).

Figura 1 - Teoria das transições de Meleis A revisão e a análise permitiram verificar que os profissionais são confrontados com três tipos de transição: desenvolvimental, situacional e de saúde-doença. Posteriormente emergiu um quarto tipo de transição, a organizacional. Os objetivos deste estudo são: identificar os sentimentos experimentados pelos adolescentes durante a hospitalização; conhecer a representação que os adolescentes possuem de uma Unidade de Adolescentes e identificar as necessidades sentidas durante a hospitalização.

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Ideally, adolescents should be hospitalized in Teen Wards with a multidisciplinary team available. These Teen Wards appeared during the 1950s in the UK, Canada, USA and New Zealand. Gradually other countries started to implement adolescent healthcare policies. In Brazil, the first teen wards appeared in 1974. Even today, these wards are still rare: in the UK they are found in only 26% of hospitals, with 60 to 100 units in the USA. There are no specific data for Brazil, although it is known that there are only a few of them. In Portugal, these teen wards appeared during the 1990s and are still scarce, with references to only ten units nationwide. However, there is no information on whether these consist of wards set aside specifically for teenagers, whether they are simply beds or rooms reserved for adolescents in pediatric wings. Due to the limited number of these wards in Portugal, and because of their importance for providing age specific healthcare for adolescents, we believe that it is pertinent to conduct a study steered by the following question: How is hospitalization experienced by an adolescent in a Teen Ward? In order to help us reach a better understanding of the transition process of an adolescent hospitalized in a Teen Ward, we sought support in the Meleis transitions theory, which we used as a benchmark, as hospitalized adolescents are undergoing a triple transition: developmental, health disease and situational. People in transition tend to be more vulnerable to risks, which may in turn worsen their health even more. Thus, understanding the transition process may help avoid the risks inherent to the hospitalization of adolescents. Transition is a shift from a state, condition or place to another. This theory resulted from a review of the nursing literature that addressed transitions as a concept or structure. This model explores the various types of transitions, universal properties of the transition, conditions that restrict or enable the transition, healthy transition indicators and therapeutic nursing strategies (Figure 1).

Figure 1 - Meleis Transitions Theory The review and analysis showed that practitioners are faced by three types of transition: developmental, situational and health-disease. Subsequently, a fourth type of transition emerged: organizational. The objectives of this study are: to identify the feelings of these adolescents during hospitalization; to explore the understanding of a Teen Ward by these adolescents, and identify their needs during hospitalization. The purpose is to help upgrade the care offered to adolescents requiring hospitalization. 27 OM


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A finalidade é contribuir para a melhoria dos cuidados prestados aos adolescentes que necessitam de internamento. Métodos Devido à reduzida quantidade de pesquisas sobre a temática, optou-se por um estudo qualitativo, descritivo simples, utilizando-se a entrevista semi-estruturada como técnica de coleta de dados. O tema da entrevista foi constituído por cinco blocos: • bloco I: legitimação da entrevista e motivação do entrevistado; • bloco II: caracterização sociodemográfica dos adolescentes; • bloco III: grupo de pares; • bloco IV: caracterização do recurso às instituições de saúde; • bloco V: processo de hospitalização. A coleta dos dados foi efetuada entre dezembro de 2009 e maio de 2010, inclusive. Os participantes deste estudo foram 21 adolescentes com idades compreendidas entre os 10 e 17 anos, de ambos os sexos, orientados no tempo e no espaço, sem qualquer diagnóstico de atraso de desenvolvimento psíquico e hospitalizados há mais de 48 horas numa Unidade de Adolescentes de um hospital da Administração Regional de Saúde do Norte, I. P. Para o tratamento da informação recolhida pelas entrevistas foi utilizada a técnica de análise de conteúdo de Bardin, que é “um conjunto de técnicas de análise das comunicações que utiliza procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens”. Resultados Utilizando-se a entrevista como estratégia de coleta de dados, consideramos necessário conhecer as condições sociais e demográficas em que se enquadram os discursos dos participantes. Dos 21 adolescentes entrevistados, 71,4% eram do sexo feminino e apenas 28,6% do masculino e 52,4% tinham idade compreendida entre 14 e 16 anos. Verificou- se que 38,1% frequentavam o ensino médio e apenas 4,8%, um curso técnico. Apenas uma adolescente frequentava escola privada e 95,2%, escola pública. Torna-se importante esclarecer que, em Portugal, o ensino organiza-se em: ensino básico (do 1.º ao 4.º ano), segundo ciclo (do 5.º ao 9.º ano), terceiro ciclo (10.º ao 12.º ano) e ensino superior (faculdade). Desde 2009 a escolaridade é obrigatória até ao 12.º ano. No que diz respeito às

Methods Due to a limited number of research projects on this topic, a simple descriptive qualitative study was selected, using semi-structured interviews as a data collection technique. The interview was divided into five themespecific segments: • Segment I: legitimization of the interview and motivation of the respondent; • Segment II: socio-demographic characterization of the adolescents; • Segment III: peer group; • Segment IV: characterization of contacting healthcare institutions; • Segment V: hospitalization process. The data were collected between December 2009 and May 2010, inclusive. The participants in this study were 21 boys and girls between 10 and 17 years old, oriented in time and space, with no diagnosis of any psychic development delays, hospitalized for more than 48 hours in a Teen Ward at a hospital run by the North Regional Healthcare Administration. In order to process the information gathered through the interviews, the Bardin content analysis technique was used, which is “a set of communications analyses techniques that uses objective, systematic procedures for describing the content of the messages”. Results Using the interview as a data collection strategy, we felt it was necessary to explore the social and demographic conditions underpinning the discourses of the respondents. Among the 21 adolescents interviewed, 71.4% were girls, and only 28.6% were boys, while 52.4% were between 14 and 16 years old. It was noted that 38.1% were in middle school, and 4.8% were taking technical courses. Only one girl attended private school, with 95.2% at government schools. It is important to explain that, in Portugal, the educational structure is divided up as follows: basic education (1st to 4th grade), second cycle (5th to 9th grade), third cycle (10th to 12th grade) and higher education (university). Since 2009, schooling is mandatory through to the 12th grade. In terms of the education levels of their fathers, 31.6% had completed 6th grade, while only 5.3% of the parents were University graduates. With regard to the education levels of their mothers, none of them had degrees, and 85% of them never reached 12th grade.

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habilitações literárias dos pais, 31,6% possuía o 6.º ano de escolaridade. Apenas 5,3% dos pais possuíam o grau de licenciatura. No que diz respeito às habilitações literárias das mães, nenhuma possuía o grau de licenciatura e 85% tinha um nível de escolaridade inferior ao 12º ano. Apenas 14,3% dos participantes foram hospitalizados devido a cirurgias programadas, e os restantes 85,7%, por situações agudas, sendo, por isso, hospitalizações não planejadas. Salienta-se que era a primeira experiência de hospitalização para 57,1% dos adolescentes. Orientadas pela análise de conteúdo de Bardin e com base no enquadramento teórico reunido, foram construídas categorias para cada dimensão por meio dos temas recorrentes nos discursos dos adolescentes. Passaremos a apresentar as categorias emergentes para cada uma das dimensões estudadas. Para a dimensão sentimentos do adolescente hospitalizado emergiram quatro categorias: 47,8% sentem-se bem, o que se constitui como condição facilitadora; 23,1% referem tristeza/angústia inicial, o que podemos apontar como condições inibidoras; 7,7% sentem-se presos e 26,9% têm dificuldade em ocupar o tempo. A dimensão reação dos amigos à hospitalização também foi estudada, emergindo três categorias: reação negativa (66,7%), que pode constituir uma condição inibidora desta transição, reação positiva (25,6%) e não sabe (7,7%). As necessidades sentidas durante a hospitalização constituem outra dimensão para a qual emergiram quatro categorias: pessoas significativas (57,2%), objetos pessoais (14,3%), atividades desportivas (11,9%) e ninguém/nada (16,7%). Os aspectos mais negativos da unidade são mais uma dimensão, tendo emergido três categorias: transição saúde-doença (19%), transição situacional (76,2%) e nada (4,8%). Inserido na segunda categoria surge o regulamento de visitas, sendo sua real expectativa ter mais visitas. Este sentimento de afastamento social e de despojamento dos seus objetos pessoais pode representar uma condição inibidora. Quando questionados sobre a dimensão aspectos mais positivos da unidade, surgem quatro categorias: equipe de saúde (31,8%), conforto/espaço (36,3%), tudo (27,3%) e não sabe (4,5%). No que diz respeito à dimensão relação adolescentes/profissionais da saúde surgem-nos duas categorias: boa relação (72,4%) e profissionais capacitados e sensíveis (27,6%). Para a dimensão estratégias utilizadas para ultrapassar momentos piores emergem as categorias recurso a atividades de lazer (23,8%), pessoas significativas (57,2%), profissionais de enfermagem (9,5%) e, ainda, autocontrole (9,5%). OM 30

Only 14.3% of the participants were hospitalized for scheduled operations, with the remainder (85.7%) in acute situations that resulted in unplanned hospitalizations. It is stressed that this was the first experience of hospitalization for 57.1% of these adolescents. Guided by the Bardin content analysis and grounded on the joint theoretical classification, categories were built up for each dimension through themes appearing repeatedly in the discourses of these adolescents. The categories emerging from each of the dimensions studied are presented below. For the dimension of Feelings of hospitalized adolescents, four categories emerged: 47.8% of them felt good, which constituted a facilitating condition; 23.1% mentioned initial sadness and distress which constitute restrictive conditions; 7.7% felt trapped and 26.9% found it hard to fill their time. The Reaction of Friends to Hospitalization was also studied, with three categories emerging: negative reaction (66.7%), which may constitute a restrictive condition for this transition, positive reaction (25.6%) and don’t know (7.7%). The Needs felt during Hospitalization are another dimension for which four categories emerged: Significant People (57.2%), personal items (14.3%), sports activities (11.9%) and nobody/nothing (16.7%). The most negative aspects of the Ward are yet another dimension, with three categories emerging: transition between health and disease (19%), situational transition (76.2%) and nothing (4.8%). The second category includes limitations on visitors, as they have real expectations of more visitors. This feeling of social withdrawal and missing their personal items may constitute a restrictive condition. When questioned about the dimension of Most Positive Aspect of the Ward, four categories appeared: healthcare team (31.8%), comfort/space (36.3%), everything (27.3%) and don’t know (4.5%). With regard to the Relationship between adolescents and healthcare practitioners, two categories appeared: good relationship (72.4%) and practitioners who are well trained and sensitive (27.6%). For the Strategies Used to Get Through the Worst Times, the following categories emerged: engaging in recreational activities (23.8%), significant people (57.2%), nursing practitioners (9.5%) and self control (9.5%). Another dimension is the More Complicated Situation During Hospitalization, with two categories: transition between health and disease (71.4%), more specifically with the symptoms of the diseases, therapeutic approaches and diagnoses, and situational transition (28.6%), as they have not been visited. With regard to the Preference for the Teen or Adult Ward, tow categories appeared: 78.6% preferred to be hospitalized in the Teen Ward, while the rest would prefer an Adult Ward.


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Outra dimensão é a situação mais complicada durante a hospitalização, para a qual emergem duas categorias: transição saúde-doença (71,4%), mais especificamente com manifestações da patologia, atitudes terapêuticas e o diagnóstico, transição situacional (28,6%), pelo fato de não ter visitas. No que diz respeito à dimensão preferência pela unidade de adolescentes ou de adultos, surgem duas categorias: 78,6% dos participantes preferem estar hospitalizados na Unidade de Adolescentes, os restantes preferem uma Unidade de Adultos. Discussão Alcançado o conhecimento sobre transições, reconhecidas as suas consequências para o adolescente e identificadas as reais necessidades, torna-se mais fácil intervir e colaborar com o adolescente no sentido de lhe prestar cuidados de enfermagem de qualidade. Os profissionais de enfermagem lidam com as transições dos indivíduos, famílias ou comunidades inseridos no ambiente em que as pessoas se encontram inseridas. Para se compreender melhor o processo de transição do adolescente hospitalizado, de modo a lhe prestar cuidados de saúde de qualidade, é imperativo identificar as condições que facilitam ou inibem as transições que o adolescente está vivenciando. Um dos fatores incluídos nas condições de transição é o significado, que pode ser entendido do ponto de vista do contexto cultural de transição e tem uma conotação de procura do sentido do processo de transição para cada indivíduo. O significado atribuído ao processo de hospitalização pode ser interpretado por meio dos sentimentos do adolescente hospitalizado. Sentir que não fazem nada e se sentirem presos é tendencialmente negativo para os adolescentes, o que pode constituir uma condição inibidora da transição. O desenvolvimento de atividades lúdicas, pedagógicas e recreacionais, planejadas de acordo com o grau de dependência e a capacidade física e cognitiva dos adolescentes hospitalizados, seria uma iniciativa para combater o sentimento de “não fazer nada”.

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Discussion Having obtained knowledge about transitions, acknowledging their consequences for these adolescents and identifying their real needs, it is easier to intervene and cooperate with these youngsters in order to provide them with good quality nursing care. Nursing practitioners must also deal with the transitions of individuals, families or communities entering the context in which these patients are enveloped. In order to reach a better understanding of the transition processes of hospitalized adolescents, seeking to provide them with good quality healthcare, it is vital to identify the conditions that foster or hamper the transitions experienced by these youngsters. One of the factors included in the transition conditions is meaning, which may be understood from the standpoint of the cultural context of the transition, with a connotation of seeking the meaning of the transition process for each individual. The meaning assigned to the hospitalization process may be construed through the feelings of the hospitalized adolescent. Feeling that they are not doing nothing and feeling trapped are clearly negative for adolescents, which may constitute a restrictive condition for the transition. The introduction of playful, educational and recreational activities, planned according to the levels of dependence and the physical and cognitive capacities of these hospitalized adolescents would be a valid initiative for addressing the feeling of “not doing anything”. Although the ward in which this survey was conducted is designed for adolescents, with resources such as computers equipped with internet access, television, videogames and books, the participants stated that they found it hard to fill the time, which is also a finding mentioned by Mendes, Guzman and Cano and Almeida. This is why we suggest that board games be made available, together with cards and films that are both attractive and educational for teenagers. This would enhance harmonious experiences among hospitalized adolescents, in addition to offering them a broader freedom of choice for passing the time, making hospitalization less painful. 31 OM


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Apesar de a unidade que serviu de contexto a esta investigação ser para adolescentes, com recursos como computadores com acesso à internet, televisão, jogos e livros, os participantes afirmaram sentir dificuldade em ocupar o tempo, resultado referido também por Mendes, Guzman e Cano e Almeida. Por isso sugerimos a disponibilização de jogos de tabuleiro, cartas, filmes atrativos e educativos para os adolescentes. Isso permitiria o convívio entre os adolescentes hospitalizados, assim como ofereceria mais liberdade de escolha para a ocupação do tempo, tornando a hospitalização menos penosa. Outros adolescentes referiram sentirem- se presos. Sendo a adolescência uma fase de exploração, de procura de autonomia e liberdade, não lhes ser permitido sair do serviço, nem para ir a uma das máquinas de venda automática de comida e bebida com seus pais, ou passear nos corredores do hospital, não parece o mais adequado, devendo esta norma ser revista. Ainda no âmbito dos significados, incluímos a reação dos amigos à hospitalização, uma vez que as crenças vigentes no grupo de pares em que o adolescente se insere podem ser condições facilitadoras ou inibidoras da transição. Seria importante refletir sobre a importância de ações de sensibilização, de aproximação da população adolescente com as instituições de saúde, visto que se salienta a reação negativa dos amigos à hospitalização, podendo esta ideia tornar-se uma das prementes entre os adolescentes. Atuar junto destes, nas escolas, na área da saúde comunitária e nos hospitais, contribuirá para que os profissionais da saúde incrementem os seus conhecimentos sobre a adolescência e adolescentes e sensibilizará esta população. O nível de conhecimentos e competências dos indivíduos para lidar com situações problemáticas é também condição da transição. Se o indivíduo tem algum conhecimento do que se aproxima, assim como se possuir competências para lidar com a situação, mais facilmente será capaz de vivenciar uma transição saudável. Foram encontradas condições facilitadoras da transição, já que os participantes do estudo conseguiram mobilizar recursos para enfrentar saudavelmente o processo de vivência desta situação de tripla transição. Mais uma condição das transições é o nível de planejamento. Uma preparação prévia das transições constitui uma condição facilitadora, ao passo que a falta de planejamento de uma transição é, por sua vez, uma condição inibidora. Apenas 14,3% das hospitalizações foram programadas e as restantes 85,7%, não planejadas; e era a primeira experiência de hospitalização para 57,1% dos adolescentes. Reúnem-se aqui condições inibidoras de uma transição saudável, posto que o nível de conhecimento dos

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Other adolescents mentioned that they felt trapped. As the teen years are a time of exploration, seeking autonomy and freedom, and they are not allowed to leave the ward even to go to one of the food and beverage vending machines with their parents, or stroll through the hospital corridors, this rule does not seem appropriate, and should be reviewed. Still on the topic of meanings, we include the reactions of their friends to hospitalization, as the dominant beliefs in the peer groups of these adolescents may ease or hamper this transition. It is important to reflect on the importance of awareness-heightening actions, building up stronger links between the teen population and healthcare institutions, as they stress the negative reactions of their friends to hospitalization, with this idea perhaps becoming prevalent among adolescents. Working with them in schools, in the community health area and in hospitals will help ensure that healthcare practitioners extend their knowledge of adolescence and adolescents, heightening awareness among this population. Individual levels of expertise and skill for dealing with difficult situations are also important conditions for the transition. If the person has some idea of what lies ahead, and has the skills needed to cope with the situation, it will be easier to ensure a healthy transition. Conditions were found that ease these transitions, as the participants in the study had already been able to mobilize the resources need to cope healthily with the process of living through this triple transition. Yet another condition for smooth transitions is the level of planning. Prior preparation for transitions is a facilitating condition, while the absence of planning for a transition is in turn a restrictive condition. Only 14.3% of these hospitalizations were planned, with the remaining 85.7% being unexpected. This was also the first experience of hospitalization for 57.1% of these adolescents. These all constitute conditions hampering a healthy transition 10, as the level of knowledge about the hospital world was zero or very limited among these adolescents. Expectations are another condition for smooth transitions, constituting a subjective phenomenon that influences the experience of the transition. When a person knows what to expect, there is less anxiety about the transitions, with expectations influenced by previous experiences. With regard to the expectations of the participants in this study, it was clear that the fact that they missed their important people, personal objects and sports activities all constitute conditions hampering the transition. The fact that they ranked as the most negative aspect as the limitations on visitors as the most negative aspect, because they expected to receive more visits, is also corroborated by Ferreira, Melo and Almeida, prompting feelings of social withdrawal and separation from their personal items, which


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adolescentes sobre o mundo hospitalar era nulo ou reduzido. As expectativas são outra condição das transições, são um fenômeno subjetivo que influencia a experiência da transição. Quando o indivíduo sabe o que o espera, a ansiedade associada à transição diminui. As expectativas são influenciadas por experiências prévias. Em relação às expectativas dos participantes deste estudo, verificamos que o fato de os participantes sentirem falta de pessoas significativas, dos seus objetos pessoais e das suas atividades desportivas constitui uma condição inibidora da transição. O fato de apontarem como aspecto mais negativo o regulamento de visitas, sendo a sua real expectativa ter mais visitas, é um resultado corroborado por Ferreira, Melo e Almeida, o que provoca um sentimento de afastamento social e de despojamento dos seus objetos pessoais, o que pode representar uma condição inibidora deste processo de transição. Resta citar o bem-estar físico e emocional, a última condição das transições. Sendo o indivíduo um ser biopsicossociocultural, necessita de um equilíbrio físico e emocional para se sentir bem e ser capaz de vivenciar uma transição saudável. Relativamente ao bem-estar físico, podemos interpretá-lo como, de certo modo, comprometido, uma vez que 47,6% dos participantes mencionam como situação mais complicada durante a hospitalização as manifestações da patologia e as atitudes terapêuticas, o que pode ser uma condição inibidora de uma transição saudável. Por último, no que diz respeito à representação que os adolescentes possuem de uma Unidade de Adolescentes, citamos que em seu discurso referiram o espaço/conforto da unidade como um dos aspectos mais positivos, preferiram ser hospitalizados nesta unidade que noutra de adultos, desenvolveram uma boa relação com os profissionais da saúde, qualificandoos como sensíveis e capacitados, sendo este último resultado semelhante ao de Almeida. Conclui-se assim que as expectativas que os participantes possuíam de uma Unidade de Adolescentes foram correspondidas, o que representou uma condição facilitadora. O fato de 78,6% dos participantes referirem preferência pela Unidade de Adolescentes para estarem hospitalizados, tal como os participantes OM 34

may constitute a condition hampering this transition process. All that is left to mention is their physical and emotional well-being, which is the final condition for the transitions. As people are bio-psychosocio-cultural beings, they need a steady physical and emotional balance in order to feel good, able to experience a healthy transition. With regard to their physical well-being, this may be viewed as being adversely affected to some extent, as 47.6% of the participants rated as the most complicated aspects of their situation during hospitalization being the symptoms of the disease and the therapeutic steps, which may be a condition hampering a healthy transition. Finally, with regard to the views of these adolescents on Teen Wards, we note that their discourse mentioned the spaciousness and comfort of the ward as one of the most positive aspects, preferring to be hospitalized here than in an adult ward, developing good relationships with healthcare practitioners and rating them as sensitive and well trained, with this latter aspect being similar to the findings of Almeida. This consequently leads to the conclusion that the expectations of the respondents were met, with regard to a Teen Ward, which constitutes a facilitating condition. The fact that 78.6% of the respondents stated that they preferred to be hospitalized in the Teen Ward, similar to the participants in the study by Ferreira, also leads us to believe that the ward in question meets the expectations of these adolescents, constituting yet another facilitating condition. Visits were mentioned as the main need, which is understood, as they are not permitted in this Teen Ward, except for siblings, who may visit each day between 3:00 and 8:00 p.m., for half an hour each, with written authorization from the nursing staff. We feel that this rule results in withdrawal from their families and friends, which must be avoided, indicating that this rule should be changed. When caring for adolescents, the healthcare team must maintain an attitude of partnership with these youngsters, explaining each procedure, asking for their consent, and remembering that each adolescent is a unique being, consequently requiring individualized care, while doing their utmost to minimize the negative effects of painful and invasive procedures.


ENFERMAGEM do estudo de Ferreira18, nos faz também acreditar que a unidade em questão corresponde às expectativas dos adolescentes, sendo mais uma condição facilitadora. As visitas foram apontadas como principal necessidade, o que se compreende, pois na Unidade de Adolescentes em questão não são permitidas visitas, à exceção dos irmãos, que podem fazer uma visita diária, entre as 15 e 20 h, com duração de meia hora, após autorização escrita da equipe de enfermagem. Consideramos que esta norma determina o afastamento familiar e social, o que deve ser evitado, devendo, por isso, ser alterada. Na prestação de cuidados ao adolescente, a equipe de saúde deve manter uma conduta de parceria com o adolescente, explicando cada procedimento, pedindo o seu consentimento e recordando-se de que cada adolescente é um ser único e requer, por isso, cuidados individualizados, tentando ao máximo minimizar os efeitos negativos dos procedimentos dolorosos e invasivos que são executados. Os adolescentes devem ser internados num espaço físico próprio, idealmente numa Unidade de Adolescentes, devendo- se apoiar a criação de mais unidades destas, evitando que os adolescentes sejam hospitalizados com pacientes de faixas etárias muito diferentes, com variados tipos de patologias e dependências, o que só causa maiores dificuldades de aceitação e adaptação. Conclusão O cuidado de enfermagem auxilia o adolescente a explorar a transição por meio das suas expectativas e experiências, a identificar os acontecimentos estressantes, a compreender como os suportes pessoais e externos podem fornecer vantagens ou desvantagens à transição e, fundamentalmente, a enfrentar a assimilação da transição. Temos consciência de que este estudo possui algumas limitações, devendo-se a maior delas ao fato de os resultados não serem generalizáveis, uma vez que o número de participantes foi de apenas . Esta limitação aponta para a necessidade da realização de uma pesquisa com amostra mais representativa da população em estudo, em nível nacional. Outra limitação do estudo é não termos incluído participantes internados em outras unidades (pediatria e adultos). No entanto este estudo fornece informações preliminares acerca de alguns aspectos que no futuro devem ser estudados. De modo a facilitar e tornar mais agradável a experiência da hospitalização, os enfermeiros que trabalham com adolescentes devem gostar de trabalhar com indivíduos desta faixa etária, sentirem-se confortáveis no contato com eles, serem sensíveis e conhecedores da fase de vida que os adolescentes vivenciam. Além disso, quando os enfermeiros são integrados como elementos numa Unidade de Adolescentes, idealmente devem receber formação sobre adolescência, de forma a melhor habilitar e sensibilizar os profissionais para a sua intervenção. É uma realidade portuguesa a escassez de estudos sobre a hospitalização na adolescência e de informação sobre as Unidades de Adolescentes, pelo que é fundamental continuar o estudo destas temáticas. Margarida Abreu. Doutora; professora coordenadora da Escola Superior de Enfermagem do Porto. Porto, Portugal. Ana Isabel Martins de Azevedo. Mestra; enfermeira do Hospital de Braga. Braga, Portugal.

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Adolescents should be hospitalized in a specific area, ideally a Teen Ward, with support required for setting up more units of this type, thus avoiding adolescents being hospitalized together with patients in very different age brackets, with many different types of diseases and needs, which can only cause greater difficulty in acceptance and adaptation. Conclusion Nursing care helps adolescents move smoothly through the transition, steered by their expectations and experiences, identifying stressful events, understanding how personal and outside support may ease or hamper the transition, and fundamentally cope with the assimilation of this transition. We are aware that this study is subject to some constraints, particularly the fact that its findings cannot be generalized, as it investigated only 21 patients. This constraint underscores the need to conduct a survey with a more representative sample of the population under study, at the nationwide level. Another constraint of this study is that it did not include respondents hospitalized in other wards (pediatric and adult). However, this study provides preliminary information on some aspects that must be studied in future. In order to ease hospitalization, making this experience more pleasant, nurses caring for adolescents must enjoy working with youngsters in this age bracket, feeling comfortable in contact with them, while being sensitive and familiar with this stage of life. Furthermore, when nurses are integrated as core elements in a Teen Ward, they should ideally receive special training on adolescence, in order to endow them with better qualifications and heightened awareness for smoother interventions. In Portugal, there is a shortage of studies on hospitalization in adolescence and little information on Teen Wards, which is why it is crucial to continue studying these topics. Margarida Abreu. PhD; Professor, Ccoordnator, Oporto Superior Nursing School, Oporto, Portugal. Ana Isabel Martins de Azevedo. MSc; Nurse, Hospital de Braga. Braga, Portugal.

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Impacto da hemodiálise na vida de adolescentes acometidos pela insuficiência renal crônica.

Impact of hemodialysis on the lives of adolescents with chronic renal failure.

insuficiência renal crônica - IRC - é uma síndrome que se caracteriza pelo dano progressivo e irreversível dos rins, sendo muitas vezes a hemodiálise o tratamento mais adequado para prolongar a vida das pessoas acometidas por tal patologia. No entanto, ao mesmo tempo em que a hemodiálise promove a melhora de alguns sintomas e sinais da doença, provoca também outras desordens de cunho emocional. Assim, a cronicidade e o estresse desse método terapêutico podem ter como consequências o desequilíbrio psicológico, a depressão e a dificuldade do paciente em lidar com a nova forma de vida a ser adotada. Na adolescência, período da vida humana cuja caracterização se dá pelas marcantes mudanças corporais da puberdade, acompanhadas pelas mudanças na esfera psicossocial, uma doença crônica e as características que a envolvem assim como seu tratamento geralmente causam nos adolescentes situação de riscos para alterações no seu bem-estar psicológico e para o aparecimento de problemas de adaptação. Por ser a adolescência um período complexo, os jovens nem sempre estão preparados para lidar com as exigências das novas situações e contextos onde estas ocorrem. Se alguns adolescentes são capazes de lidar com os vários desafios e exigências dessas tarefas sem uma acentuada alteração no seu bem estar psicológico, noutros essas novas situações podem provocar uma exaustão nos seus recursos físicos, emocionais,

hronic renal failure (CRF) is a syndrome reflected in progressive and irreversible damage to the kidneys, with hemodialysis frequently being the best treatment for prolonging the lives of people affected by this disease. However, while hemodialysis improves some of the symptoms and signs of the disease, it also causes other problems at the emotional level. Thus, the chronic nature and stress imposed by this type of treatment may result in psychological imbalance, depression and difficulties in dealing with the new lifestyles that must be adopted by these patients. During adolescence - a period of human life when physical alterations herald puberty, together with shifts in the psychosocial sphere - chronic diseases and their characteristics and treatments often threaten adolescents with alterations to their psychological well-being, prompting the appearance of problems in adaptation. As adolescence is a complex period, young people are not always well prepared to deal with the demands imposed by new situations and the contexts within which they occur. If some adolescents can cope with the many challenges and demands imposed by these tasks with no marked alterations to their psychological well-being, in others, these new situations may exhaust their physical, emotional, cognitive and social resources, through demanding sharp adaptations to the processes of change that they are

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NEFROLOGIA cognitivos e sociais por exigirem esforços adaptativos pelo processo de mudança que estão a experienciar, refletindo-se em profundas alterações no seu equilíbrio psicológico. Portadores de IRC que se submetem à hemodiálise frequentemente tem de lidar com procedimentos invasivos, exacerbação periódica dos sintomas, desconforto físico, efeitos secundários da medicação ou dos tratamentos e a eventualidade de uma diminuição na expectativa de vida. Por decorrência da doença e da sua terapêutica, adolescentes com IRC têm de aderir a regimes terapêuticos complexos e prolongados, podendo envolver modificações na dieta alimentar, na ingestão de medicamentos e na submissão a tratamentos invasivos e desagradáveis. Estratégias que impõem limitações e restrições significativas ao estilo de vida e às rotinas dos adolescentes e de suas famílias, criando condições para a existência de maiores dificuldades no seu desenvolvimento psicológico harmonioso. Este artigo traz um recorte do trabalho de conclusão de curso de graduação em Enfermagem da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia-UESB, intitulado: “Impacto da hemodiálise na vida de adolescentes acometidos pela insuficiência renal crônica”, e teve como objetivo compreender o impacto da hemodiálise na vida de adolescentes acometidos pela IRC. Métodos Pesquisa descritivo-exploratória com abordagem qualitativa, desenvolvida no período de janeiro a julho de 2009; teve como cenário o Centro de Doenças Renais de Jequié - CDRJ, na cidade de Jequié-BA. O CDRJ é capacitado para realização de hemodiálise em pessoas com insuficiência renal crônica - IRC - e é referência neste município e em 24 outras cidades circunvizinhas da 13ª Direitoria Regional de Saúde no sudoeste baiano. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UESB, segundo o protocolo nº 036/2009. Os parâmetros éticos para pesquisas com seres humanos foram minuciosamente seguidos, respeitando a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. A amostra está representada por quatro adolescentes portadores de IRC que frequentavam as sessões de hemodiálise no CDRJ, de ambos os sexos e com idade entre 12 e 18 anos. Destes adolescentes apenas um residia em Jequié e os demais em municípios circunvizinhos e todos possuíam ensino fundamental incompleto; eram dois do sexo feminino e dois do sexo masculino. Esses adolescentes frequentavam o CDRJ três vezes por semana acompanhados por familiares cuidadores. No estudo, a esses adolescentes foram dados codinomes relacionados a substâncias da função renal, preservando seu anonimato. Após a leitura e a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos responsáveis, utilizou-se para coleta dos dados a entrevista semiestruturada com auxílio de um gravador. Os dados foram minuciosamente transcritos para um arquivo do Microsoft Word e o tratamento e análise se deu a partir do modelo interativo de análise de conteúdo proposto por Miles e Huberman, que consiste em três passos de atividades concorrentes: 1) redução dos dados, 2) apresentação dos dados e a 3) interpretação/verificação das conclusões, convergindo na análise de conteúdo por categorização.

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facing, reflected in deep-rooted alterations to their psychological balance. Patients with CRF who must undergo frequent hemodialysis have to cope with invasive procedures, regular worsening of symptoms, physical discomfort, secondary effects of medications or treatments and the possibility of a shorter life expectancy. Due to this disease and its treatment, adolescents with CRF must comply with complex and difficult treatment regimens that may require alterations to their diets, careful administration of medications and submission to invasive and unpleasant treatments. Strategies imposing harsher constraints and restrictions on the lifestyles and routines of adolescents and their families usher in conditions that foster more severe difficulties in their harmonious psychological development. This paper offers an overview of the graduate nursing course completion project at the Southwest Bahia State University (UESB), entitled: “Impact of hemodialysis on the lives of adolescents suffering from chronic renal failure”, whose purpose is to understand the impacts of hemodialysis on the lives of adolescents affected by CRF. Methods Descriptive and exploratory survey using a qualitative approach, conducted from January through July 2009 at the Jequié Kidney Diseases Centre (CDRJ), in the town of Jequié, Bahia State. This Centre is well equipped to offer dialysis to patients suffering from chronic renal disease, and is a reference in this municipality as well as 24 other neighboring towns encompassed by the 13th Regional Health Department in Southwest Bahia State. This survey was approved by the Ethics and Research Committee at this University, as shown in Protocol Nº 036/2009. The ethical parameters for research conducted with human beings were followed meticulously, compliant with Resolution 196/96 issued by the National Health Council. The sample consists of four adolescent boys and girls with CRF undergoing hemodialysis sessions at this Centre, between 12 and 18 years old. Only one of them lives in Jequié while the others reside in neighboring municipalities; none have completed their basic education; two were girls and two were boys. These adolescents visited this Centre three times a week, together with their care-givers (relatives). In the study, these adolescents were given codenames related to kidney functions substances, preserving their anonymity.

Resultados e discussão Da categorização dos dados, a categoria intitulada “A hemodiálise e as modificações na vida do Ser adolescente” e suas subcategorias: Tendência ao Isolamento Social; O círculo de amizade e suas implicações diante da hemodiálise; Dificuldade em realizar atividades cotidianas e 39 OM


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Disfunção no desenvolvimento músculo-esquelético mostram-se como de maior impactação para o processo de viver humano dos adolescentes. Tendência ao isolamento social O isolamento social é compreendido na área das ciências humanas e sociais como o estudo de fenômenos onde grupos ou indivíduos são voluntária ou obrigatoriamente banidos do convívio com determinado grupo ou pessoas. Em âmbito individual, o fenômeno do isolamento social pode acontecer por razões de ordem estrutural e psicológica, como traumas pessoais ou imposição de rígidos padrões de comportamento que fazem com que muitas pessoas se isolem por conta da frustrante sensação de não se enquadrarem aos paradigmas da sociedade a qual pertencem. Entre os adolescentes portadores da IRC em hemodiálise, a tendência ao isolamento social se mostrou a partir do momento em que estes não conseguem exercer um convívio social satisfatório, devido a seu tratamento que demanda disponibilidade de quatro horas diárias três vezes por semana para se submeter à diálise renal. Esse processo interfere no seu convívio com outros adolescentes e consequentemente no desempenho de atividades inerentes a sua idade. Na adolescência, fase de abertura ao convívio social, de grupos, de aceitabilidade e pertença de mesma faixa etária (amigos, colegas da escola, vizinhos, companheiros em atividades esportivas, dentre outros), esse fenômeno de isolamento traduz-se como interferência no seu desenvolvimento cognitivo e social, visto ser essa faixa etária considerada pelos estudiosos da área de desenvolvimento humano e psiquiatria como sendo aquela de maior contribuição para o sujeito como ser social: [...] por causa que às vezes minhas coleguinhas me chamam pra brincar de tarde e eu falo não posso e minhas coleguinhas perguntam porque, eu digo que é por que eu tenho que fazer tratamento[...]. (Creatinina) Sair, eu não saio um bando por que não pode [...] eu saia pra qualquer canto com meus amigos, ia pra roça, ia pra rua, hoje não saio mais, aí é ruim. (Sódio) A tendência ao isolamento social também se mostrou pelo regime de cuidados, que engloba uma dieta rígida, o uso de medicamentos de alta complexidade, adaptação aos novos hábitos de vida, processo este que

After their guardians had read and signed the Deed of Informed Consent, a semi-structured interview was used to collect the data, with the help of a recorder. The data were carefully transcribed into a file using Microsoft Word, with the subsequent treatment and analysis handled through the interactive content analysis model proposed by Miles and Huberman, which consists of three steps using competitive activities: 1) data reduction, 2) data presentation and 3) interpretation/verification of the conclusions, converging on the content analysis through categorization. Results and discussion When categorizing the data, the categories entitled: Hemodialysis and modifications in the life of adolescents and its subcategories: Tendency towards Social Isolation; The circle of friendship and its implications when faced by hemodialysis; Difficulties in performing daily activities and muscleskeleton development dysfunction proved to have the most marked impacts on the human living processes of these adolescents. Tendency towards social isolation In the field of the human and social sciences, social isolation is understood as being the study of phenomena through which groups or individuals are necessarily or voluntarily withdrawn from living with specific groups or other people. At the individual level, the phenomenon of social isolation may occur for reasons of a structural and psychological order, including personal traumas or rigid standards of conduct that cause many people to become isolated due to a frustrating feeling that they do not fit into the paradigms of the society to which they belong. Among adolescents with CRF undergoing hemodialysis, the trend towards social isolation appeared as from the time at which they were no longer able to engage in a satisfactory social life, due to their treatment, lasting four hours a day three times a week, to complete renal dialysis. This process interferes in their contacts with other adolescents and consequently the performance of activities inherent to their age. During adolescence, which is a phase of opening up to social life, in groups, focus on acceptability and belonging to the same age bracket (friends, classmates, neighbors, others engaging in sports, etc,), this phenomenon

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muitas vezes acaba por retirar, de forma brusca, o adolescente de seu convívio com outras pessoas, especialmente com seu grupo de amigos: [...] quando eu chego na roça vejo uma fruta eu não posso comer, porque não pode, vejo um cacau não posso chupar, porque não pode, então aí minha mãe deixa mais eu ficar em casa, por que vou ver meus amigos comeno uma coisa, eu não posso comer, aí eu fico com vontade e não posso comer, aí ela deixa mais eu ficar em casa. (Sódio) Outro aspecto importante é a identidade de grupo do ser adolescente, no qual esses se comportam tal qual o grupo em que estão inseridos, ser diferente, por ser portador de uma doença crônica que requer um tratamento diferenciado, o que se torna um fator predisponente para o isolamento social e, consequentemente, para a perda dessa identidade grupal: [...] muitas vezes alguns colegas meus me falam que eu sou doente, aí eu fico muito chateado, aí eu não gosto. (Cálcio) Essa tendência ao Isolamento Social se configura como um fator predisponente a outros agravos à saúde, e mais especificamente à saúde mental, pois a convivência em grupo e a realização de atividades conjuntas nessa fase da vida são de extrema importância para a formação da personalidade e o amadurecimento desses jovens. Pode levar, ainda, a possibilidade de quadros de depressão, estresse, aumento da pressão arterial, o que culmina diretamente na diminuição da imunidade, possibilitando a esses jovens, que já possuem uma saúde debilitada pela IRC, a susceptibilidade a episódios de outras enfermidades, agravando ainda mais o quadro clínico destes. O círculo de amizade e suas implicações diante da hemodiálise A adolescência tem uma peculiaridade muito significativa, que é o afastamento do mundo dos adultos e a busca e inserção no grupo de amigos. Essa particularidade faz com que a necessidade de sentir-se aceito pelo outro, como parte integrante desse grupo, tome uma dimensão bastante expressiva e, nesse momento, os amigos ocupam um lugar de destaque na vida social dos adolescentes: estes buscam ajuda e compartilham experiências. A amizade se configura como algo essencial para os jovens, que desenvolvem entre si sentimentos de confiança, amor, companheirismo, intimidade e ajuda mútua: OM 42

of isolation interferes in their cognitive and social development, as this age bracket is rated by experts as the field of human and psychiatric development presenting the greatest contribution to the subject as a social being: [... ] because sometimes my girlfriends invite me to play in the afternoon, and I say that I can’t, then they ask me why, and I say it is because I have to do my treatment [... ]. (Creatinine) Going out, I don’t go out in a group, because I can’t [...] I used to go anywhere with my friends, I would go out into the countryside, and the street, today I don’t go out anymore, so this is bad. (Sodium) The trend towards social isolation also appears through the care regimen, which encompasses a strict diet, together with highly complex medications and adapting to new living habits, which frequently removes adolescents brusquely from their living experience with other people, especially their groups of friends: [... ] when I into the countryside, I see fruit, and I can’t eat it, because I can’t, I see a cocoa-pod and I can’t suck it, because I can’t, so my mother lets me stay more at home, because otherwise I’m going to see my friends eating stuff and I can’t, I want to but I can’t eat it, so she lets me stay at home more. (Sodium) Another important aspect is the identity of the group of the adolescent being, in which they behave like the group in which they are included, being different, as they have a chronic disease that requires special treatment, which becomes a factor leading to social isolation and consequently the loss of this group identity: [... ] Some of my schoolmates often say that I am sick, then I get really upset, I don’t like this. (Calcium) This tendency towards social isolation also appears as an important factor leading to other negative health-related aspects, more specifically mental health, as living within a group and engaging in joint activities during this stage of life are extremely important for shaping the personality and furthering the maturation of these young people. This may also pave the way for situations of depression and stress, with high blood pressure, culminating directly in lower immunity and leading these young people, whose health is already undermined by CRF, more susceptible to other types of diseases, making their clinical status even worse. The circle of friendship and its implications in terms of hemodialysis


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[...] Tenho colegas, amigos, tem uma mesmo que eu só ando com ela, aí o povo pergunta e eu digo que é porque ela é legal e gosta de andar comigo [...] (Creatinina) [...] meus parentes mesmo, não sabem muito os dias eu venho pra aqui (Centro de Hemodiálise), ela (se referindo a melhor amiga) sabe todos os dias, quando eu chego ela vem falar comigo pra ver se eu to bem[...] ela cuida de mim igualmente o meu irmão.[...] ela é legal,é a melhor amiga que eu tenho[...] ela me ajuda bastante, eu gosto muito dela, gosto da família dela [...] (Eritropoetina) O bom relacionamento com os amigos efetua uma participação muito importante na vida de um adolescente e mais especificamente na vida de um portador de IRC em hemodiálise, principalmente em relação à ajuda que estes oferecem na aceitação da doença e do tratamento. Sentir-se aceito e apoiado pelo outro é fundamental para o bem-estar e a autoestima desses jovens, principalmente quando o apoio vem de alguém da mesma faixa etária, o que faz reafirmar o sentimento de inserção social de grupo de pertença. Outra questão que está diretamente ligada aos relacionamentos de amizade com alguém portador de uma enfermidade crônica é a dificuldade na compreensão da fisiopatologia, do quadro clínico e restrições impostas pela doença e sua terapêutica. Quando se trata de jovens adolescentes, esse entendimento é ainda mais dificultado, pois nessa fase tudo é considerado como brincadeira, diversão, não se formula a questão da gravidade do problema. Na fala de Creatina, fica exposto como é complicado entender e fazer-se entender a sua condição de saúde e doença diante de seu ciclo de amizade: [...] quando eu tô na casa de minhas colegas eu peço só um pouquinho de água e elas perguntam: por quê? Aí eu digo que é por causa que eu não bebo muito água, e elas perguntam: por quê? Por que eu não faço xixi, aí elas dizem: nossa (Creatinina) isso não tem nada a ver [...] (Creatinina) Para o ser adolescente, a referência dos amigos e seu relacionamento com eles é fato que contribui significantemente na sua vida e, especialmente, no enfrentamento da doença, sendo um aliado

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A very important characteristic of adolescence is withdrawal from the world of adults and the quest to belong to a group of friends. This characteristic drives the need to feel accepted by others, as a member of this group, becoming quite significant, with friends playing a leading role in the social lives of adolescents at this stage: they are also eager to seek help and share experiences. Friendship appears as something essential to young people, who develop feelings of trust among themselves, as well as love, fellow-feeling, intimacy and reciprocal health: [... ] I have classmates, friends, I have a really good friend and I go out with her, then people ask and I say it’s because she is really cool and likes to be with me [... ] (Creatinine) [... ] even my relatives don’t know much about the days that I come here (Hemodialysis Centre), but she (referring to her best friend) knows all the days, and when I get here, she comes to talk to me to see if I am well [... ] she takes care of me just like my brother. [... ] She is really nice, she is the best friend I have [...] she helps me a lot, I really like her, and I like her family [...] (Erythropoetine) Good relationships with friends play a very important role in the lives of adolescents, and even more so for young people with CRF undergoing hemodialysis, particularly in terms of the help that they can offer for accepting the disease and its treatment. Feeling accepted as supported by others is crucial for the well being and self-esteem of these youngsters, particularly when this support is offered by someone in the same age bracket, reaffirming the feeling of belonging to the group. Another aspect that is directly linked to friendship with someone suffering from a chronic disease is difficulty in understanding the pathophysiology, clinical status and constraints imposed by the disease and its treatment. When young people are involved, this understanding is even more difficult, as everything is viewed as a game, as fun, during this phase, with little awareness of the severity of the problem. In the words of Creatinine, it is quite clear just how difficult it is to understand and ensure an understanding of her health-related condition and disease, within her circle of friends: [... ] When I go to the homes of my girlfriends, I ask for just a sip of 43 OM


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imprescindível para o viver e conviver com uma situação especial e difícil como a hemodiálise; porém nem sempre esses relacionamentos de amizades conseguem englobar as necessidades desses jovens, deixando espaço para possíveis sentimentos de solidão, indo ao encontro do que foi visto na tendência ao isolamento social. Didiculdade em realizar atividades cotidianas A dificuldade em realizar as atividades cotidianas é um fato marcante na vida de pacientes com doenças crônicas, pois diante de uma condição de cronicidade ocorrem perdas nas relações sociais, na capacidade de locomoção, de trabalho e nas atividades de lazer. No caso de pacientes renais crônicos, não é diferente, porque apesar de terem o tratamento como meio de libertação dos sintomas clínicos, se encontram em confronto psicossocial, pois percebem que estão presos a uma máquina, o que representa uma parcela significativa de sofrimento para o mundo psíquico do indivíduo. A pessoa doente se priva diante das restrições alimentares e físicas, se mostrando até mesmo frustrado por não poder realizar com desenvoltura atividades cotidianas e impotente diante da ideia de falta de produtividade. Vários fatores estão envolvidos nesse processo de restrição das atividades diárias; um desses é o quadro clínico apresentado, que traz um conjunto de sinais e sintomas graves e de grande repercussão no organismo do adolescente. Em conjunto, tem-se a perda protéica nos processos dialíticos, que agrava ainda mais o estado nutricional comprometido desses pacientes. Ainda ocorrem alterações em nível de sistema respiratório, pois pessoas com IRC em tratamento dialítico passam por alterações rápidas no volume e componentes bioquímicos dos fluidos dos seus corpos, afetando dessa forma a função dos músculos respiratórios. Esse aspecto influencia diretamente na capacidade de funcionamento cardiorrespiratório, o que dificulta potencialmente a realização de atividades que demandam esforço físico: [...] tem alguns amigos que vai lá pra casa todo dia de terça, quinta e sábado pra me esperar pra gente sair, mas tem dia que quando eu chego de Jequié eu não aguento sair, que eu tô tonto aí eu não aguento, aí eu falo pra eles vim em outro dia [...] (Sódio) Outro fator que contribui para a restrição e dificuldade de realizar as

water, and they ask me why? So I say it is because I don’t drink very much water, and they ask: why? Because I don’t go to the bathroom very much, then they say: goodness (Creatinine), that is silly [...] (Creatinine) For the adolescent being, the reference of friends and relationships with them contributes significantly to their lives, and especially for facing up to their disease, constituting a crucial ally for living and coping with a special and difficult situation that is extremely difficult, such as hemodialysis; however, these friendships do not always manage to meet all the needs of these youngsters, leaving room for possible feelings of loneliness, in parallel to what was noted in the tendency towards social isolation. Difficulties in performing daily activities Difficulties in performing daily activities in a striking factor in the lives of patients suffering from chronic diseases, as this chronic status may give rise to losses in social relationships, as well as the ability to move around freely at work and in recreational activities. For chronic kidney patients, things are no different as, although the treatment can free them from the clinical symptoms, they must still deal with psycho-social aspects, as they perceive themselves as being tethered to a machine, representing a significant amount of suffering for the psychic world of the individual. Sick people feel deprived, due to physical and dietary constraints, and may even be frustrated as they are not able to perform routine activities easily, powerless when faced by the idea of an absence of productivity. Several factors are involved in these constraints on daily activities: one of them is the clinical status, which encompasses a set of severe symptoms and signs with widespread repercussions on the organism of the adolescent. Together, there is the loss of protein through dialysis, weakening the already poor nutritional status of these patients. There are also alterations at the respiratory system level, as people with CRF undergoing hemodialysis are subject to rapid alterations in the volumes and biochemical components of the fluids in their bodies, thus affecting the function of their respiratory muscles. This aspect directly influences their cardio-respiratory function capacity, potentially hampering the performance of activities demanding physical effort: [ ... ] there are some friends that drop in at home every Tuesday, Thursday and Saturday waiting for me to go out, but sometimes when I 45 OM


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atividades diárias é o regime terapêutico da hemodiálise, que exige de seus dependentes locomoção para local específico onde ocorre a hemodiálise e tempo suficiente para o tratamento; isso demanda a disponibilidade para o tratamento e abdicação de outras atividades. Essa mudança na rotina dos portadores de IRC que passam por este processo faz com que estes deixem de exercer funções e de realizar tarefas aparentemente simples para as pessoas saudáveis: [...] eu não posso brincar de tarde com minhas coleguinhas dia de segunda, quarta e sexta [...] (Creatinina) Interfere muito por que agora a gente não tem a mesma liberdade que antes, tem que vim pra aqui três vezes na semana aí é chato, mas só que é o jeito. (Cálcio) Eu tenho vontade de sair daqui, de não vir mais pra aqui (Centro de hemodiálise), de ficar meus dias em casa, que nem hoje mesmo é o meu fim de semana, eu tenho vontade de ficar um sábado na minha cidade [...] (Eritropoetina) Não é incomum, ainda, o fato de se necessitar viajar para outro município para se submeter ao tratamento, o que demanda deles uma disponibilidade ainda maior de tempo e os impõe uma rotina de vida complexa, que os faz dependentes do sistema de transporte e de hábitos, como acordar muito cedo e necessitar do acompanhamento de familiares, fatores que refletem no seu relacionamento com a rede social de sua cidade de origem: [...] Tem dia que é ruim, dia de terça, quinta e sábado eu falo com os meus amigos que eu não posso brincar e não posso sair, por que eles já sabem que eu venho pra cá pra Jequié [...] (Sódio) Interfere que algumas coisas que eu gostaria de fazer eu não posso fazer [...] hemodiálise interfere assim por que eu não tenho muito tempo em casa eu tenho mais tempo aqui em Jequié aí interfere um pouco. (Eritropoetina). A dificuldade em realizar atividades cotidianas se mostra como um desafio, pois estes se encontram numa fase produtiva da vida, na qual o vigor e o interesse em realizar essas atividades se veem “podados” diante de um quadro de doença grave que os fazem necessitar de um tratamento invasivo e complexo. Tal fato repercute na adaptação desses jovens ao processo hemodialítico e consequentemente exige destes uma adequação de seu modo de viver no que diz respeito principalmente aos seus relacionamentos interpessoais. Dentre as atividades que são dificultadas pela hemodiálise, encontramse os estudos, de extrema importância, tanto para o seu desenvolvimento social, quanto para o seu aprimoramento psicointelectual. Os estudos se configuram como ferramenta para auxiliar o adolescente a encontrar o seu papel dentro da sociedade e se perceber diante dela como um sujeito. Um dos grandes objetivos da educação, e em enfoque a educação escolar, é o desenvolvimento dos jovens ao nível de todos os aspectos da sua personalidade, contribuindo para que esses sigam um caminho digno e construam a sua vida baseada em perspectivas e metas. A educação abre espaço para a construção de projetos de vida, possibilita ao jovem a compreensão de que ele é capaz de tornar realidade os seus anseios, como o de adquirir a independência dos pais, sentir-se valorizado diante da sociedade, aumentar o seu poder de conhecimento, obter a aceitação do grupo, conseguir futuramente um emprego, constituir uma família, entre outros; portanto, o estudo é fundamental no seu amadurecimento e na sua inserção e aceitação na sociedade de pertença. Para os jovens em hemodiálise, os estudos e sua continuidade, muitas vezes, encontram-se prejudicados, pois a doença, o tratamento e a rotina imposta interferem diretamente na continuação e no desempenho dos estudos, ao verem-se fadados a uma condição de extrema gravidade - conviver com a IRC e fazer o tratamento: OM 46

get back from Jequié I don’t feel like going out, I feel dizzy and I don’t feel strong enough, so I ask them to come around some other day [ ... ] (Sodium) Another factor contributing to constraints and difficulties in performing daily activities is the therapeutic regimen imposed by hemodialysis, which requires these patients to travel to a specific location where hemodialysis is available, with sufficient time for the treatment. This requires that they be available for the treatment, thus giving up on other activities. These alterations in the routines of patients with CRF undergoing this process means that they fail to perform functions or tasks that are apparently simple for healthy people: [ ... ] I can’t play in the afternoon with my girlfriends on Mondays, Wednesdays and Fridays [...] (Creatinine) This really gets in the way, because now I don’t have the same freedom that I had before, having to come here three times a week is a drag, but it is the only way. (Calcium) I want to get out of here, I don’t want to come here anymore (Hemodialysis Centre), to spend my time at home, like today, which is my weekend, I want to spend a Saturday in my town [ ... ] (Erythropoetine) It is also not unusual for them to travel to another town for their treatment, requiring even more time and imposing a complex routine that leaves them dependent on public transportation, with changing habits, such as waking up very early and requiring relatives to accompany them, all factors that reflect on their relationships with the social networks in their home towns: [... ] There are some days that it is bad: on Tuesday, Thursday and Saturday I tell my friends that I can’t play and I can’t go out, because they already know that I come here to Jequié [...] (Sodium) It interferes with some things I would like to do, which I can’t [... ] hemodialysis interferes, because I don’t have much time at home, I spend more time here in Jequié, and that gets in the way quite a lot. (Erythropoetine). Difficulties in performing daily activities is a challenge, as they are in a productive phase of life, when vigor and interest in performing these activities are “pruned” by a severe disease that forces them to undergo complex invasive treatment. This fact affects the adaptation of these young people to hemodialysis, consequently requiring changes in their lifestyles, with ripple effects particularly on their interpersonal relationships. One of the activities hampered by hemodialysis is studying, which is


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[...] atrapalha muito nos estudos e às vezes a gente deixa muita coisa sem fazer, fica perdendo muita aula [...] aí eu tenho que pegar o assunto do colega pra fazer, mesmo assim fica ruim porque a gente fica sem a explicação e sem entender o assunto (Cálcio). Nos meus estudos, (pausa na voz), interfere assim, no dia que eu venho pra aqui (Centro de hemodiálise) eu sei que eu vou perder algumas matérias, algumas notas, mas na minha escola, no meu colégio, eles sabem que eu venho pra aqui aí eu ganho meus pontos que eu perco (Eritropoetina). As falas retratam a dificuldade no seguimento dos estudos, explicitam o desafio em acompanhar os assuntos ministrados e, consequentemente, a dificuldade em entender de forma satisfatória as matérias. Relatos que fazem alusão ao déficit educacional ao qual estes jovens podem estar submetidos pela quebra sequencial do processo ensino-aprendizagem. Disfunção no desenvolvimento músculo-esquelético A disfunção músculo-esquelético se apresenta como uma desorganização no desenvolvimento físico desses adolescentes. O comprometimento no crescimento físico se dá, principalmente, pela diminuição da função renal que leva a um quadro clínico bastante grave, que tem entre os sinais da doença a desnutrição. A desnutrição pode ter diversos fatores, entre eles a anorexia, distúrbios gastrointestinais, acidose metabólica, fatores associados ao procedimento dialítico, distúrbios hormonais; doenças associadas ou intercorrentes como o diabetes mellitus, insuficiência cardíaca e infecções podem também contribuir na fisiopatogênese dessa desnutrição. Em corroboração tem-se a diminuição da produção da 1-a, 25-dihidroxivitamina D pelos rins, metabólito ativo da vitamina D que age no intestino aumentando a absorção do cálcio proveniente da dieta. Sendo o cálcio fundamental para a formação óssea, essa deficiência acarreta uma alteração significante no desenvolvimento do esqueleto ósseo, sendo que essas alterações podem ser ainda mais marcantes, pois os adolescentes estão em fase de amadurecimento do corpo e desenvolvimento na sua composição psicofísica.

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of the utmost importance for their social development, as well as for their psycho-intellectual progress. Studies are a tool for helping adolescents find their roles in society and perceiving themselves as a subject within it. One of the main goals of education - which is underscored in the classroom is the development of young people in terms of all aspects of their personality, helping them follow a decent path and build up their lives based on prospects and goals. Education paves the way for the construction of life projects, allowing young people to understand the extent that they can turn their concerns into reality, such as becoming independent of their parents, feeling appreciated by society, extending their power through knowledge, being accepted by the group, getting a job in the future and having their own families, among other aspects. Consequently, schooling is vital for their maturation and their inclusion and acceptance in the society to which they belong. For young people undergoing hemodialysis, studying and staying in school are often adversely affected, as the disease, its treatment and the resulting routines directly affect their classroom performance and staying in school, as they are forced by an extremely serious condition to live with CRF and undergo treatment: [... ] this is really a problem for my school work, and sometimes I leave a lot of stuff aside, I miss plenty of classes [... ] then I have to copy from a friend, but even so it is bad because we don’t have the explanations and don’t understand too much (Calcium). For my studies, (pause), it interferes like this, on the day that I come here (Hemodialysis Centre) I know that I am going to miss out on some subjects, some grades, but at my school, they know that I come here, so I can make up the points that I lose (Erythropoetine). These comments portray difficulties in pursuing their studies, illustrating the challenge of keeping pace with classes and consequently difficulties in ensuring a satisfactory understanding of the subjects. Reports mention the educational deficits to which these youngsters may be subject, due to sequential losses in the learning process. 47 OM


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Além dos fatores fisiológicos, o tratamento da hemodiálise leva a disfunções no organismo, pois durante esse processo artificial de filtração pode ocorrer: deposição de alumínio, deposição de amiloide e espondiloartropatia destrutiva, ruptura de tendão, deposição de cristal, infecção e necrose avascular; essas alterações propiciam o aparecimento de doença óssea, principalmente em pacientes submetidos à hemodiálise por vários anos: [...] depois que eu entrei nesse tratamento não cresço, só é assim, do mesmo jeito, é ruim. (Sódio) Essas alterações ocasionadas pela IRC e sua terapia trazem, além da não aceitação do corpo, uma preocupação aos adolescentes, que se veem diante de um processo saúde-doença que os deixa a margem de um desenvolvimento físico normal. Quando se pensa ser a adolescência uma etapa da vida na qual os sujeitos buscam aceitação de si, sendo uma fase de descobertas, de vaidade, de valorização do corpo como algo que atrai o sexo oposto e o impulsiona para relacionamentos amorosos, essa disfunção se caracteriza como um obstáculo. Conclusão A IRC e o tratamento hemodialítico causam alterações significativas na vida dos adolescentes. Essas alterações estão relacionadas tanto a aspectos psicossociais como físicos, visto que, diante de uma situação de doença crônica com tratamento complexo, são geradas desordens emocionais resultantes do processo de adaptação à nova realidade, acentuadas pelo sofrimento com a sintomatologia da doença e das reações adversas da sua terapêutica. Essas implicações se mostram ainda mais significativas no grupo etário estudado, uma vez que estão a experienciar a fase do ciclo vital na qual ocorrem peculiaridades como a busca de si, a procura da identidade, labilidade de humor, conflitos sociais e internos, modificação na interação social e reformulação de valores e conceitos, demonstrando o quão complexo é ser adolescente em conviabilidade com esta doença crônica e seu tratamento desafiador. A hemodiálise altera os processos de desenvolvimento psicossocial e intelectual, aprimoramento cognitivo, crescimento ósseo e conformação

Dysfunction in muscle and skeleton development Muscle and skeleton dysfunction appears as a disorganization of the physical development of these adolescents. Their physical growth is adversely affected mainly by reduced renal function that results in a serious clinical condition, with the signs of this disease including malnutrition. This malnutrition may be indicated by several factors, including anorexia, gastrointestinal disorders, metabolic acidosis, factors associated with dialysis, hormone disturbances; diseases associated or interconnected with diabetes mellitus, heart failure and infections, which may also contribute to the pathophysiogenesis of this malnutrition. Corroborating this is a reduction in the output of 1-a, 25-dihydroxyvitamin D by the kidneys, an active vitamin D metabolite that interacts in the intestine, boosting the absorption of calcium from the diet. As calcium is vital for bone formation, this deficiency results in significant alterations to the development of the skeleton, with these alterations being even more marked, as adolescents are passing through a physical maturation phase, with the development of their psycho-physical composition. In addition to physiological factors, hemodialysis treatment also causes dysfunctions in the organism, as the following may occur during this artificial filtering procedure: aluminum deposits, amyloid deposits and destructive spondyloarthropathy, tendon rupture, crystal deposits, infections and avascular necrosis. These alterations may result in the appearance of bone disease, particularly among patients subject to hemodialysis for several years. [... ] After I started this treatment, I stopped growing, and that is not good, this way. (Sodium) In addition to non-acceptance by the body, these alterations caused by CRF and its treatment also prompt concerns among these youngsters, faced by a health-disease process that undermines their normal physical development. This dysfunction appears as an obstacle, particularly when considering adolescence as a stage of life during which subjects seek acceptance of themselves, a time of discoveries, pride in themselves, appreciation of the body as something attracting the opposite sex, and the drive to build up loving relationships. 49 OM


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NEFROLOGIA

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corporal, assim como aspectos referentes ao relacionamento na sua rede social (amigos, colegas de escola, primos, vizinhos, e outros vínculos da sua faixa etária). Além disso, o enfrentamento da doença e sua terapêutica, desenvolvida em sessões de hemodiálise com duração em média de quatro horas, três vezes por semana, resulta na tendência ao isolamento social. É importante destacar essa tendência juntamente com as alterações nas relações proximais observadas nos discursos dos sujeitos, como aspectos para os quais devem se voltar olhares, no intuito de alcançar o planejamento e implementação de estratégias de promoção de atividades que envolvam estes jovens num convívio social saudável essencial ao seu desenvolvimento, capaz de amenizar o impacto implícito na doença e na hemodiálise. Nesta busca pela promoção da saúde integral destes adolescentes, faz-se necessária a implementação de políticas públicas de saúde e de educação em ações intersetoriais que englobem os centros de hemodiálise, as unidades de saúde da família, escolas, igrejas e demais instituições coletivas, visando atender de forma integral o ser adolescente, sensível às suas especificidades, para que atividades cotidianas, como estudar, praticar esportes, sair a passeios, sejam praticadas pelos jovens, promovendo sua inserção social e diminuindo a fragmentação no seu desenvolvimento psicointelectual. Ressalta-se que o entendimento do ser adolescente em hemodiálise não se dá por encerrado, pois é relevante a construção de conhecimentos a partir de mais pesquisas que possam trazer contributos para o melhor conviver com a IRC e seu tratamento de hemodiálise.

Chronic Renal Failure and its treatment through hemodialysis cause significant alterations in the lives of adolescents. These alterations are related to psycho-social and physical aspects as, faced by a chronic disease whose treatment is complex, emotional disturbances arise, prompted by the process of adapting to this new reality, and worsened by suffering due to the symptomology of the disease and adverse reactions to its treatment. These implications become even more significant in the age bracket under study, as these young patients are going through a phase in the lifecycle characterized by specific aspects, such as the search for self, seeking identity, mood swings, internal and social conflicts, alterations to social interactions and reworking values and concepts, demonstrating just how complex it is for adolescents to cope with this chronic disease and its challenging treatment. Hemodialysis alters the psycho-social and intellectual development processes, including cognitive progress, bone growth and body conformation, in addition to aspects arising from relationships in their social circles (friends, classmates, cousins, neighbors, and others linked to their age bracket). Furthermore, coping with this disease and its treatment through hemodialysis sessions lasting an average of four hours, three times a week, tends to lead to social isolation. It is important to stress this trend, together with alterations in close relationships noted in the discourses of these subjects, as aspects requiring further examination, in order to plan and implement strategies promoting activities involving these young people in healthy social environments that are essential for their development, while easing the implicit impacts of the disease and hemodialysis. When striving to promote the all-round health of these adolescents, public health and education policies must be implemented through inter-sectoral actions that encompass hemodialysis centers, family health units, schools, churches and other collective institutions, in order to provide comprehensive care for the adolescent being, sensitive to their specific needs, in order to ensure the daily activities such as studying, playing sports and going on outings can be performed by these young people, fostering their inclusion in society and reducing the fragmentations of their psycho-intellectual development. It is stressed that an understanding of the adolescent being undergoing hemodialysis is not complete, as it is important to build up knowledge through more research projects that can offer contributions on how to live better with CRF and its treatment through hemodialysis.

Edenise Maria Santos da Silva. Enfermeira. Mestranda em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação em Gerenciamento em Enfermagem /Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo-USP. *Luzia Wilma Santana da Silva. Enfermeira. Doutora. Docente do Departamento de Saúde/Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia e do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem e Saúde - Nível Mestrado Acadêmico. Líder do Grupo de Pesquisa Interdisciplinar em Ciências da Saúde e Sociedade. Linha: Família em seu Ciclo Vital. Coordenadora do Projeto de Extensão e Ação Continuada Núcleo Interdisciplinar de Estudos e Extensão em Cuidados à Saúde da Família em Convibilidade com Doenças Crônicas.

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REUMATOLOGIA

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Vasculite mesentérica em paciente com lúpus eritematoso sistêmico juvenil.

Mesenteric vasculitis in a juvenile systemic lupus erythematosus patient.

lúpus eritematoso sistêmico (LES) pode afetar múltiplos órgãos e sistemas, tais como o trato gastrointestinal. As manifestações digestivas em pacientes com LES são em geral causadas pelo tratamento de eventos adversos, infecções e atividade da doença. É importante notar que a vasculite mesentérica lúpica (VML) é uma causa de dor abdominal aguda, estando associada a náusea, vômitos e diarreia em pacientes com LES, em geral com doença ativa. O diagnóstico de VML requer avaliação da parede intestinal e da vasculatura abdominal por exame de imagem, tal como ultrassonografia abdominal, tomografia computadorizada, ressonância magnética, arteriografia digital e/ou achados histopatológicos. Alguns relatos de caso demonstraram VML em pacientes com LES adulto e, em particular, LES juvenil (LESJ). Até onde sabemos, no entanto, a prevalência dessa grave vasculite na população pediátrica lúpica ainda não foi estudada. Assim, de janeiro de 1983 a dezembro de 2010, 5.508 pacientes foram seguidos na Unidade de Reumatologia Pediátrica do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICr-HC-FMUSP), sendo que 279 (5%) deles atenderam aos critérios de classificação de LES do American College of Rheumatology (ACR). Apenas um (0,4%) dos pacientes com LESJ tinha VML, confirmada pelos achados histopatológicos, tendo sido necessárias ressecções intestinais. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local da FMUSP.

ystemic lupus erythematosus (SLE) may affect multiple organs and systems, such as gastrointestinal involvement. Digestive tract manifestations in SLE patients are generally caused by treatment related to adverse events, infections and disease activity. Of note, lupus mesenteric vasculitis (LMV) is a cause of acute abdominal pain, associated with nausea, vomiting, diarrhea in SLE patients usually with disease activity. The diagnosis of LMV requires the evaluation of bowel wall and the abdominal vasculature by image examination, such as abdominal ultrasound, computer tomography scan, magnetic resonance image, digital arteriography, and/or particularly histopathological fi ndings. A few case reports have demonstrated LMV in adult SLEand particularly in juvenile SLE (JSLE) patients. However, to our knowledge, the prevalence of this severe vasculitis in paediatric lupus population has not been studied. Therefore, from January 1983 to December 2010, 5,508 patients were followed-up at the Paediatric Rheumatology Unit of the Instituto da Criança, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (ICr-HC-FMUSP) and 279 (5%) of them were acquainted to the American College of Rheumatology (ACR) classification criteria for SLE. Only one (0.4%) of our JSLE patients had LMV, confirmed by the description of histopathological findings and required intestinal resections. This study was approved by the Local Ethics Committee of FMUSP.

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REUMATOLOGIA Relato de caso Um menino de 11 anos teve o diagnóstico de LESJ por apresentar rash malar, artrite, pericardite, psicose, linfopenia, trombocitopenia e positividade para os seguintes autoanticorpos: fator antinuclear (FAN), 1:1280 (padrão pontilhado); anti-Sm; e anti-DNA de dupla hélice (antidsDNA). Na ocasião, o índice de atividade da doença SLEDAI-2K12 foi 19, tendo o paciente recebido três pulsos de metilprednisolona endovenosa, ciclofosfamida endovenosa (500–1.000 mg/m2/mês por 24 meses) e prednisona (2,0 mg/kg/dia), com progressiva redução da dose para 7,5 mg/dia. Aos 13 anos, o paciente foi hospitalizado devido a dor abdominal aguda e difusa, náusea e vômitos biliosos. Ao exame físico, apresentava distensão abdominal, descompressão dolorosa e sinais de defesa abdominal, compatíveis com abdome cirúrgico agudo. Na ocasião, o paciente tomava 7,5 mg/dia de prednisona, e a ultrassonografia abdominal mostrou discreta ascite, distensão difusa e espessamento da parede intestinal. Os exames de laboratório revelaram os seguintes resultados: hemoglobina, 13,5 g/L; hematócrito, 40%; leucometria, 5.400/mm3 (72% neutrófilos, 21% linfócitos, 4% eosinófilos e 3% monócitos); plaquetas, 265.000/ mm3; proteinúria (0,02 g/24h); EAS (campo de maior aumento: leucócitos, 500, e eritrócitos, 250); ureia, 19 mg/dL (valor de referência, 10–42); creatinina, 0,5 mg/dL (valor de referência, 0,5–0,9); C3 0,86 mg/dL (valor de referência, 0,5–1,8); C4 0,13 mg/dL (valor de referência, 0,1–0,4); e amilases, 46 U/L (normal < 106 U/L). A velocidade de hemossedimentação foi de 42 mm na primeira hora. Os testes imunológicos foram negativos para os anticorpos antidsDNA, anticoagulante lúpico e anticardiolipina IgG e IgM. O paciente foi imediatamente submetido a laparotomia, identificando-se edema segmentar com aderências e infartos no intestino delgado. Realizou-se ressecção parcial do intestino delgado (4 cm vs. 2,5 cm) com lise das aderências. O exame histopatológico mostrou edema de submucosa com infi ltrado inflamatório difuso de mononucleares, e arterite mesentérica. Na ocasião, seu SLEDAI-2K12 era de 8, tendo o paciente recebido três pulsos de metilprednisolona endovenosa. Após quatro dias, foi encaminhado para o ambulatório da FMUSP, recebendo 10 mg/dia de prednisona. Treze dias após, apresentou recidiva da dor abdominal severa e difusa e da distensão, com vômitos biliosos e diarreia aguda. A radiografia simples do abdome mostrou distensão difusa do intestino, com nível hidroaéreo compatível com oclusão intestinal parcial. O paciente foi submetido de imediato a nova laparotomia, que identificou obstrução por aderência do intestino delgado, com gangrena intestinal. Os seguintes procedimentos foram realizados: ressecções de 12 cm x 6,5 cm do intestino delgado e de 12 cm x 7 cm do ceco; lise das aderências; e ileostomia terminal. Na ocasião, recebeu três pulsos de metilprednisolona endovenosa e uma única infusão endovenosa de imunoglobulina (2 g/kg/dia), seguidos de 10 mg/dia de prednisona. O paciente recuperou-se rapidamente, com melhora dos sintomas gastrointestinais. Aos 13,5 anos de idade, a alça de ileostomia foi fechada, sendo o SLEDAI-2K12 de 0. O índice SLICC/ACR-DI (Systemic Lupus International Collaborating Clinics of the American College of Rheumatology – Damage Index)13 foi de 2, e o paciente estava recebendo 5 mg/dia de prednisona. Não foram observadas complicações após as ressecções intestinais.

RHEUMATOLOGY

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Case report An 11-year old boy was diagnosed with JSLE based on malar rash, arthritis, pericarditis, psychosis, lymphopenia, and thrombocytopenia, and positivity of the following autoantibodies: antinuclear antibodies (ANA) 1:1280 (speckled pattern), anti-Sm, and anti-double stranded DNA (anti-dsDNA) antibodies. At that moment, the SLE Disease Activity Index 2000 (SLEDAI-2K)12 was 19 and he received three pulses of intravenous methylprednisolone, intravenous cyclophosphamide (500–1,000 mg/m2/ month for 24 months) and prednisone (2.0 mg/kg/day), with progressive dose decrease to 7.5 mg/day. At the age of 13, he was hospitalized due to an acute diffuse abdominal pain, nausea and bilious vomiting. On physical examination, he had abdominal distension, rebound tenderness and abdominal muscle guarding, compatible with acute surgical abdomen. At that moment, he was under 7.5 mg/day of prednisone and abdominal ultra-sound examination showed mild ascites, diffuse distension and bowel-wall thickening. Laboratory tests showed hemoglobin 13.5 g/L, hematocrit 40%, white blood cell count 5,400/mm3 (72% neutrophils, 21% lymphocytes, 4% eosinophils and 3% monocyte), platelets 265,000/ mm3, proteinuria (0.02 g/24h), urinalysis – leukocytes 500 high-power field, and erythrocytes 250 high-power field, urea 19 mg/dL (normal range 10– 42), creatinine 0.5 mg/dL (normal range 0.5–0.9), C3 0.86 mg/dL (normal range 0.5–1.8), C4 0.13 mg/dL (normal range 0.1– 0.4), and amylases 46 U/L (normal < 106 U/L). The erythrocyte sedimentation rate was 42 mm in the first hour. Immunological tests revealed negative for anti-dsDNA, lupus anticoagulant, and IgG and IgM anticardiolipin antibodies. The patient immediately underwent a laparotomy and segmental edema with adhesions and small bowel infarctions were identified. Partial small bowel resection (4 cm vs. 2.5 cm) was performed with lysis of adhesions. The histopathology showed submucosa edema with a diffuse infl ammatory infi ltrate of mononuclear cells, and mesenteric vessels arteritis. At that moment, his SLEDAI-2K12 was 8 and he received three pulses of intravenous methylprednisolone. After four days, he was transferred to out-patient clinic of FMUSP receiving 10 mg/ day of prednisone. Thirteen days later, he had recurrence of severe and diffuse

Discussão Relatamos um caso de VML acompanhado na Unidade de Reumatologia Pediátrica do ICr-HC-FMUSP, onde se observou a rara 53 OM


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REUMATOLOGIA

RHEUMATOLOGY abdominal pain and distension, with bilious vomiting and acute diarrhea. A plain radiography of the abdomen showed diffuse bowel distension with air-fl uid level compatible to partial intestinal occlusion. The patient was promptly submitted to a new laparotomy which identified adhesive small bowel obstruction with intestinal gangrene. Remarkably, resections of 12 cm vs. 6.5 cm of small bowel and 12 cm vs. 7 cm of caecum, lysis of adhesions and terminal ileostomy were also performed. At that moment, he received three pulses of intravenous methylprednisolone and a single infusion of intravenous immunoglobulin (2 g/ kg/day), followed by 10 mg/day of prednisone, with rapid recovery and improvement of his gastrointestinal symptoms. At 13.5 years, loop ileostomy closure was carried out and the SLEDAI2K12 was 0. The Systemic Lupus International Collaborating Clinics of the American College of Rheumatology – Damage Index (SLICC/ACR-DI) was 2 and he was receiving prednisone 5 mg/day. No complications after intestinal resections were observed. Discussion

ocorrência dessa grave vasculite como causa de dano permanente. Além disso, essa complicação necessitou de várias ressecções intestinais, sem outras complicações intestinais tardias. Em pacientes adultos, a VML é relatada em 0,2% a 9,7% dos casos, com pouquíssimos relatos na população lúpica pediátrica. Trata-se de manifestação abdominal que representa ameaça à vida, caracterizada por isquemia intestinal, com altas taxas de mortalidade podendo chegar a 50%. Em geral, a dor abdominal desencadeada pela VML tem um padrão difuso, estando associada a náusea, vômitos, diarreia, distensão abdominal, descompressão dolorosa e defesa Abdominal, como no caso apresentado. Além disso, relatos de abdome agudo na população adolescente lúpica com necessidade de ressecções intestinais são raros. Os sinais e sintomas de VML não são específicos, havendo a necessidade de investigação radiológica ou histopatológica para a confirmação do diagnóstico. A ultrassonografia abdominal pode mostrar edema do intestino delgado e espessamento da parede intestinal. No caso relatado, o ultrassom do paciente revelou discreta ascite, distensão difusa e espessamento da parede intestinal. O exame histopatológico da VML evidencia edema da submucosa, infiltrado inflamatório difuso de mononucleares, e tanto arterite quanto venulite de pequenos vasos. Em geral, os pacientes lúpicos com vasculite mesentérica têm doença ativa com altos índices SLEDAI, associados a nefrite, comprometimento neuropsiquiátrico, e/ou alterações hematológicas. O relato da presença de VML com baixa atividade de doença é raro. A patogênese de VML é desconhecida, mas sugere-se que envolva uma vasculite com deposição de imunocomplexos e/ou trombose de vasos intestinais, levando a isquemia mesentérica. Autoanticorpos, tais como os antifosfolípides e antiendoteliais, também podem contribuir para a imunopatogênese dessa complicação. A VML requer diagnóstico imediato e tratamento adequado com corticosteroides, em particular a infusão endovenosa de metilprednisolona, e terapia imunossupressora nos casos não responsivos. O paciente havia sido previamente tratado com ciclofosfamida endovenosa, e, portanto, usamos imunoglobulina endovenosa associada a corticosteroide. Além disso, como no caso relatado, o tratamento cirúrgico precoce deve ser indicado para pacientes com LESJ e extensa isquemia e/ou OM 54

We described a case of LMV followed at the tertiary Paediatric University Hospital that evidenced the rare occurrence of this severe vasculitis as a cause of permanent disease damage. Moreover, this complication required multiple intestinal resections without late bowel complications. LMV in adult patients has been reported from 0.2% to 9.7%, with very few cases described in pediatric lupus population. This complication is a life-threatening abdominal manifestation characterized by bowel ischemia, with high mortality rates up to 50%. Usually, the abdominal pain triggered by LMV shows a diffuse pattern and is generally associated with nausea, vomiting, diarrhea, abdominal distension, rebound tenderness and abdominal muscle guarding, as observed in this case. In addition, the occurrence of acute abdomen that required intestinal resections was rarely reported in lupus adolescent population, as also evidenced herein. The signs and symptoms of LMV are non specific, and radiological investigations or pathological findings are necessary to confirm the diagnosis. Abdominal ultrasonography can demonstrate small intestinal edema and thickening of the bowel-wall. In fact, the patient’s ultrasound revealed mild ascites, diffuse distension and bowel-wall thickening. Remarkably, the LMV histopathology evidences sub-mucosal edema, diffuse infl ammatory infiltrate of mononuclear cells, and both small vessel arteritis and venulitis. Generally lupus patients with mesenteric vasculitis have active disease with high SLEDAI scores, associated with nephritis, neuropsychiatric involvement, and/or hematological abnormalities. The presence of LMV with low disease activity was rarely described. The pathogenesis of LMV is unknown, but it is suggested that it involves a vasculitis with immune complex deposition and/or intestinal vessels thrombosis leading to mesenteric ischemia. Autoantibodies, such as antiphospholipid and anti-endothelial cell antibodies, may also contribute in the immunopathogenesis of this complication. Of note, LMV requires prompt diagnose and appropriate treatment with corticosteroids, particularly intravenous infusion of methylprednisolone, and immunosuppressive therapy in non-responsive cases. The patient was previously treated with intravenous cyclophosphamide, therefore, we used intravenous immunoglobulin associated with corticosteroid. Furthermore, as utilized in this present case, early surgical treatment


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REUMATOLOGIA

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perfuração intestinal, reduzindo o risco de morbimortalidade. O paciente apresentou uma complicação adicional com obstrução de intestino delgado por aderência e infarto intestinal, o que pode ter estado relacionado à baixa dose de prednisona após a cirurgia, necessitando de extensas ressecções intestinais sem outras complicações. Corticosteroides já foram testados para a prevenção de aderências abdominais causadas por procedimentos cirúrgicos, com resultados limitados. Concluindo, a VML deve ser avaliada em crianças e adolescentes com dor abdominal aguda, podendo ser uma manifestação isolada da atividade lúpica. Este estudo reforça a importância do diagnóstico precoce e tratamento imediato para essa grave vasculite gastrointestinal.

should be indicated in JSLE patients with extensive bowel ischemia and/ or perforation, reducing the risk of morbidity and mortality. The patient had an additional complication with adhesive small bowel obstruction and intestinal infarction, requiring extensive bowel resections without any further complications, possible related to low prednisone dose after the first surgery. Moreover, corticosteroids have already been tested for the prevention of abdominal dhesions caused by surgical procedures, with limited results. In conclusion, LMV should be evaluated in all children and adolescents with acute abdominal pain and may be an isolated manifestation of lupus activity. This study reinforces the importance of early diagnosis and prompt treatment for this severe gastrointestinal vasculitis.

Adão F. Albuquerque-Netto. Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (FCMS-PUC-SP), São Paulo, SP, Brasil. Clovis Artur Almeida da Silva, Erica G. Cavalcante e Nádia E. Aikawab. Unidade de Reumatologia Pediátrica, Departamento de Clínica Médica, Instituto da Criança, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade São Paulo (ICr-HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil. Adriana M. E. Sallum. Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brasil. Uenis Tannurid. Unidade de Cirurgia Pediátrica, Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brasil. Adão F. Albuquerque-Netto. Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (FCMS-PUC-SP), São Paulo, SP, Brazil. Clovis Artur Almeida da Silva, Erica G. Cavalcante e Nádia E. Aikawab. Pediatric Rheumatology Unit, Department of Clinical Medicine, Instituto da Criança, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (ICr-HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brazil. Adriana M. E. Sallum. Department of Pediatrics, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brazil Uenis Tannurid. Pediatric Surgery Unit, Department of Surgery, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brazil.

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Revista Odisseia da Medicina Ed.47_Outubro_2013