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GASTROENTEROLOGIA OS ACHADOS DE IMAGEM PARA AVALIAÇÃO DA TRÍADE PORTAL SÃO CONFIÁVEIS PARA REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE HEPÁTICO COM DOADOR VIVO? CARDIOLOGIA DEPRESSÃO MAIOR E FATORES RELACIONADOS NA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

ARE THE IMAGING FINDINGS TO EVALUATE THE PORTAL TRIAD RELIABLE FOR PERFORMING LIVE DONOR LIVER TRANSPLANTATION?

MAJOR DEPRESSION AND ACUTE CORONARY SYNDROME-RELATED FACTORS

LOS HALLAZGOS DE IMAGEN PARA EVALUAR LA TRÍADA PORTAL SON CONFIABLES PARA LA REALIZACIÓN DEL TRASPLANTE HEPÁTICO CON DONANTE VIVO?

Goiânia - ano VIII - nº 97 - DEZEMBRO - 2017

INFECTOLOGIA: ASPECTOS GEOGRÁFICOS E ORGANIZACIONAIS DOS SERVIÇOS DE ATENÇÃO NA DETECÇÃO DE TUBERCULOSE INFECTOLOGY: GEOGRAPHICAL AND ORGANIZATIONAL ASPECTS OF PRIMARY HEALTH CARE SERVICES IN DETECTING TUBERCULOSIS


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“A DOR PROVOCADA PELA CHIKUNGUNYA E TAO FORTE QUE TE IMPEDE DE TRABALHAR E AtE DE SE DIVERTIR.” HISTÓRIA REAL D E LU C I A N O A L E N C A S T R O F O R TA L E Z A - C E SOFRE DE CHIKUNGUNYA.

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REVISTA ODISSEIA DA MEDICINA ......................................... ANO VIII NÚMERO 97 DEZEMBRO - 2017 ......................................... PUBLISHER

SUMÁRIO SUMMARY

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KLÉBER OLIVEIRA VELOSO

GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGY Os achados de imagem para avaliação da tríade Are the imaging findings to evaluate the portal triad Los hallazgos de imagen para evaluar la tríada

GASTROENTEROLOGÍA

......................................... JORNALISTA RESPONSÁVEL SUELI RAUL - DRT-GO/011263JP

......................................... REDAÇÃO E ORTOGRAFIA NATÉRCIA MARIA MARTINS DA FONSECA

......................................... DIAGRAMAÇÃO

CARDIOLOGIA CARDIOLOGY Depressão Maior e Fatores Relacionados na Síndrome Coronariana Aguda Major Depression and Acute Coronary Syndrome-Related Factors

ODISSEIA COMUNICAÇÃO

......................................... EDITOR DE FOTOGRAFIA EDMAR WELLINGTON - MTB 1842

......................................... TRADUÇÃO INFECTOLOGIA INFECTOLOGY Aspectos geográficos e organizacionais dos serviços detecção de casos de tuberculose Geographical and organizational aspects of primary detecting tuberculosis

FELIPE HOMSI AGENOR NETO

......................................... CONSELHO EDITORIAL Dra. ADRYANNA LEONOR MELO CAIADO Dr. ANTÔNIO DA SILVA MENEZES JÚNIOR Dr. CLÁUDIO VITAL DE LIMA FERREIRA

OFTALMOLOGIA OFTALMOLOGY Fatores de risco e incidência da retinopatia diabética Risk factors and incidence of diabetic retinopathy

Dr. HÉLIO CURADO FRÓES Drª. JULIANA SILVA MOREIRA Dr. JOEL DE SANT´ANNA BRAGA FILHO Dr. MARCO ANTÔNIO CARNEIRO Dr. MARCOS ANTONIO RIBEIRO MORAES Dr. NADIM CHARTER

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GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGY GASTROENTEROLOGÍA OM

Os achados de imagem para avaliação da tríade portal são confiáveis para realização do transplante hepático com doador vivo?

Are the imaging findings to evaluate the portal triad reliable for performing live donor liver transplantation?

Los hallazgos de imagen para evaluar la tríada portal son confiables para la realización del trasplante hepático con donante vivo?

m 1988, no Brasil, Raia et al., realizaram o primeiro transplante hepático inter-vivos, utilizando o lobo hepático esquerdo (segmentos II e III) de um doador adulto transplantado em um receptor pediátrico. Em 1994, Yamoaka et al., com experiência de mais de 200 transplantes pediátricos realizados, relataram o primeiro transplante inter-vivos bem sucedido entre adultos, valendo-se do lobo hepático direito.

n 1988, in Brazil, Raia et al., performed the first inter vivos liver transplantation, using the left hepatic lobe (segments II and III) from an adult donor transplanted into a pediatric recipient. In 1994, Yamoaka et al., with experience of more than 200 pediatric transplants performed, reported the first successful inter vivos transplant among adults, using the right hepatic lobe. A crucial issue for this modality of liver

n 1988, en Brasil, Ray et al. realizó el primer trasplante de hígado de vida inter utilizando el lóbulo hepático izquierdo (segmentos II y III) a partir de un trasplante de donante adulto en un receptor pediátrico. En 1994, Yamoaka et al. con la experiencia de más de 200 trasplantes pediátricos realizados, informó el primer trasplante exitoso de entre vivos entre los adultos, aprovechando el lóbulo hepático derecho.

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OM GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGY GASTROENTEROLOGÍA Uma questão crucial a esta modalidade de transplante hepático reside no risco imposto ao doador pela aplicação do procedimento a um indivíduo saudável, capaz de gerar índice de morbidade pós-operatória que pode chegar a 21% e mortalidade de 0,5%. Uma das causas para estes elevados índices de complicações parece relacionar-se com o grande número de variações anatômicas vasculares e dos ductos bilíferos não reconhecidas no pré-operatório. Variações anatômicas da artéria hepática (AH) são comumente encontradas em cerca de 45% dos casos dos potenciais doadores vivos de fígado. A identificação da origem do ramo arterial que irriga o segmento IV também é muito importante, pois a sua integridade é indispensável para que ocorra a regeneração do lobo hepático esquerdo. Alterações da veia porta (VP) podem ser encontradas em cerca de 20% dessa população e, embora essas não se constituam, normalmente, em contra-indicação ao transplante, podem, uma vez reconhecidas, tornar o procedimento cirúrgico mais longo, requerer múltiplas anastomoses aumentando o risco de tromboses. Essa preocupação amplia-se, pois apenas cerca de 60% dos doadores possuem uma anatomia dos ductos bilíferos convencional, variações que proporcionam grandes desafios técnicos para a realização do transplante hepático inter-vivos ou mesmo podendo representar contra-indicação à doação.

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transplantation lies in the risk imposed on the donor by the application of the procedure to a healthy individual, capable of generating a postoperative morbidity index that may reach 21% and a mortality rate of 0.5%. One of the causes for these high complication rates seems to be related to the large number of anatomical variations in the vascular and biliary ducts not recognized in the preoperative period. Anatomical variations of the hepatic artery (AH) are commonly found in about 45% of the cases of potential liver donors. The identification of the origin of the arterial branch that irrigates the IV segment is also very important, since its integrity is indispensable for the regeneration of the left hepatic lobe. Alterations of the portal vein (PV) can be found in about 20% of this population, and although they are not usually used as a contraindication to transplantation, they may, once recognized, make the surgical procedure longer, require multiple anastomoses risk of thromboses. This concern is amplified by the fact that only about 60% of the donors have a conventional biliary duct anatomy, variations that give rise to great technical challenges for the performance of inter-living liver transplantation or even represent a contraindication to donation. Thus, a perfect preoperative knowledge of the anatomy of the portal triad elements of donors is required in order to simplify the reconstruction procedure of both vascular and

Una cuestión crucial para este tipo de trasplante de hígado se encuentra en el riesgo planteado al donante por la aplicación del procedimiento a un individuo sano, capaz de generar tasa de morbilidad postoperatoria de hasta 21% y la mortalidad 0,5%. Una de las razones para estas altas tasas de complicaciones parece estar relacionado con el gran número de variaciones anatómicas y conductos vasculares bilíferos no reconocida antes de la operación. Variaciones anatómicas de la arteria hepática (HA) se encuentran comúnmente en aproximadamente el 45% de los casos de hígado de donante vivo potencial. La identificación de la fuente de la bifurcación arterial que suministra el segmento IV también es muy importante porque la integridad es indispensable para la regeneración se produce el lóbulo hepático izquierdo. Los cambios de la vena de puerta (VP) se pueden encontrar en alrededor del 20% de esa población y, aunque no se constituyan normalmente en contraindicación al trasplante, pueden, una vez reconocidas, hacer el procedimiento quirúrgico más largo, requerir múltiples anastomosis aumentando el volumen, riesgo de trombosis. Por tanto, este se extiende preocupación es sólo alrededor del 60% de los donantes tienen una anatomía de bilíferos convencionales conductos, variaciones que proporcionan grandes desafíos técnicos para la realización del trasplante de hígado entre vivos o incluso puede representar contraindicación para la donación.


GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGY GASTROENTEROLOGÍA OM biliary structures. In addition, it reduces the rate of postoperative morbidity of recipients while increasing graft quality and safety and donor selection, when several candidates are available. For this, CT angiography and magnetic resonance cholangiography (cholangio-NMR), used as preoperative examinations with the intention of analyzing anatomical variations of the portal triad, have been used. The objective of this study was to correlate preoperative imaging findings with those found in intraoperative adult living liver donors. METHODS

Assim exige-se perfeito conhecimento pré-operatório da anatomia dos elementos da tríade portal dos doadores visando simplificar o procedimento de reconstrução, tanto das estruturas vasculares quanto biliares. Além disso, reduz a taxa de morbidade pós-operatória dos receptores ao mesmo tempo em que aumenta a qualidade do enxerto e a segurança e seleção do doador, quando vários candidatos encontram-se disponíveis. Para isso, tem-se valido da angiografia por tomografia computadorizada (angio-TC) e da colangiografia por ressonância nuclear magnética (colangio-RNM), utilizadas como exames pré-operatórios com a intenção de analisar variações anatômicas da tríade portal. O objetivo deste estudo foi correlacionar achados de imagem no pré-operatório com os encontrados no intra-operatórios dos doadores adultos vivos de fígado. MÉTODOS Foram avaliados, retrospectivamente, no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, os prontuários de 66 doadores para transplante hepático inter-vivos, no período compreendido entre 2003 e 2008. Quarenta e dois (64%) eram do gênero masculino e 24 (36%) do feminino, com idade variando entre

The charts of 66 donors for inter-living liver transplantation in the period between 2003 and 2008. Forty-two (64%) were of the male gender and 24 (36%) were male, and the data were analyzed retrospectively at the Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. (BMI), ranging from 19.8 to 38.2 kg/m2 and a mean of 25.7 kg/m2 , with a mean age ranging from 19 to 50 years and mean age of 30 years (± 8 years) M 2 (± 3.9). The classification used for the description of the anatomical variations of the biliterous ducts was proposed by Couinaud; For AH, by Michels and for VP by Akgul et al.

Se requiere un perfecto conocimiento preoperatorio de la anatomía de los elementos de la tríada portal de los donantes para simplificar el procedimiento de reconstrucción, tanto de las estructuras vasculares y biliares.Además, se reduce la tasa de morbilidad postoperatoria de los receptores al mismo tiempo aumenta la calidad y la seguridad de la selección del donante del injerto y, cuando hay varios candidatos están disponibles.. Por lo tanto, ha sido válida la angiografía por tomografía computarizada (CTA) y la colangiografía por resonancia magnética (MRI colangiocarcinoma), usado como pruebas preoperatorias con la intención de analizar las variaciones anatómicas en el portal tríada. El objetivo de este estudio fue correlacionar hallazgos de imagen en el preoperatorio con los encontrados en los intraoperatorios de los donantes adultos vivos de hígado. MÉTODOS Se evaluaron retrospectivamente en el Hospital Beneficencia Portuguesa de São Paulo, los prontuarios de 66 donantes para transplante hepático inter vivos, en el período comprendido entre 2003 y 2008. Cuarenta y dos (64%) eran del género masculino y 24 (36%), femenino, edad entre 19 y 50 y una media de 30 años (± 8 años), índice de masa corporal (IMC) de entre 19,8 y 38,2 kg/m 2 y un promedio de 25,7 kg/m 2 (± 3,9). 7 OM


OM GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGY GASTROENTEROLOGÍA

19 e 50 e com média de 30 anos (± 8 anos), índice de massa corporal (IMC) variando entre 19,8 e 38,2 Kg/m2 e média de 25,7 Kg/m2 (± 3,9). A classificação utilizada para a descrição das variações anatômicas dos ductos bilíferos foi a proposta por Couinaud; para a AH, por Michels e para a VP por Akgul et al. PROTOCOLO DE EXAMES DE IMAGEM COLANGIO-RNM Foram utilizados aparelhos de ressonância magnética de 1,5T (G.E.® Excite HD) e bobinas de superfície. Foi solicitado jejum de 6 a 8 h aos pacientes e administrado 20 mg de butilbrometo de escopolamina I.V. (exceto em pacientes com alergia ou glaucoma) minutos antes do posicionamento no aparelho para reduzir artefatos de peristalse. Após sequências localizadoras foram obtidas séries Fast Spin Echo T2 axiais com saturação de gordura, com os parâmetros: TE/TR de 85/20002500 ms, FOV de 40 mm e espessura de corte de 6 mm com intervalo de 2 mm. As séries colangiográficas foram obtidas em sequências volumétricas Fast Recovery Fast Spin Echo coronais, trigadas com a respiração do paciente com TE/ TR de 400/5000-12000 ms e FOV de 38 mm, OM 8

IMAGE EXAMINATION PROTOCOL COLANGIO-RNM 1.5T magnetic resonance imagers (GE® Excite HD) and surface coils were used. Patients were fasted for 6 to 8 h and given 20 mg scopolamine IV butylbromide (except in patients with allergy or glaucoma) minutes prior to device placement to reduce peristaltic artifacts. After the localization sequences, Fast Spin Echo T2 series with fat saturation were obtained, with the following parameters: TE/ RT of 85/2000-2500 ms, FOV of 40 mm and cut thickness of 6 mm with a 2 mm interval. The cholangiographic series were obtained in coronal Fast Recovery Fast Spin Echo volumetric sequences, triggered with the patient’s breath with TE/TR of 400/5000-12000 ms and FOV of 38 mm, T2 Single Shot Fast Spin Echo radial sequences, centered on the bile duct, With TE/ TR of 400/2000 ms and FOV of 28 mm and FIESTA ® (Fast Imaging Employing Steady State Acquistion) sequence with minimal TR/ TE, thickness of 3-3.6 mm and FOV of 38 mm. In some patients, there was also an axial sequence T1 Gradient echo LAVA® (Liver acquisition with volume acceleration) with minimal TE/TR, thickness of 5 mm and FOV of 40 mm before and after the injection of gadolinium (0.2 ml/Kg patient weight).

La clasificación utilizada para describir las variaciones anatómicas de bilíferos conductos fue propuesto por Couinaud; para el HA, para Michels y VP para Akgul et al. PROTOCOLO DE EXÁMENES DE IMAGEN COLANGIO-RNM Máquinas de resonancia magnética se utilizaron 1.5T (GE Excite® HD) y bobinas de superficie. Se pidió ayuno de 6 a 8 horas a los pacientes y administró 20 mg de butilbromuro de escopolamina IV (excepto en pacientes con alergia o glaucoma) minutos antes de la colocación en el aparato para reducir los artefactos de peristals. Después de secuencias localizadoras se obtuvieron series Fast Spin Echo T2 axiales con saturación de grasa, con los parámetros: TE/TR de 85/2000-2500 ms, FOV de 40 mm y espesor de corte de 6 mm con intervalo de 2 mm. Las series colangiográficas fueron obtenidas en secuencias volumétricas Fast Recovery Fast Spin Echo coronales, trigadas con la respiración del paciente con TE / TR de 400 / 5000-12000 ms y FOV de 38 mm, secuencias T2 Single Shot Fast Spin Echo radiales, centradas en el colédoco con TE / TR y 400/2000 ms FOV


GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGY GASTROENTEROLOGÍA OM sequências T2 Single Shot Fast Spin Echo radiais, centradas no colédoco, com TE/TR de 400/2000 ms e FOV de 28 mm e sequência FIESTA® (Fast Imaging Employing Steady State Acquistion) volumétrica coronal com TR/TE mínimos, espessura de 3-3,6 mm e FOV de 38 mm. Em alguns pacientes foram obtidas ainda sequência axial T1 Gradient echo L.A.V.A.® (Liver aquisition with volume aceleration) volumétrica com TE/TR mínimos, espessura de 5 mm e FOV de 40 mm, antes e após a injeção de gadolínio (0,2 ml/kg de peso do paciente). O tempo de exame variava entre 20-30 minutos e as imagens eram enviadas para estações de trabalho dedicadas para manipulação. ANGIO-TC Foram utilizados aparelhos de multidetectores com 16 e 64 canais (LighSpeed - GE®, Aquilion 16 e 64 - Toshiba® e SOMATOM 128 - Siemens®), após a injeção intravenosa de 75-150mL de contraste iodado não iônico através de bomba injetora a velocidades de 3-5 ml/s, com cortes de 1-1,25 mm reconstruídos a 0,8-1 mm. Foram adquiridas fases arterial, portal e venosa, esta última obtida apenas nos pacientes com opacificação venosa insatisfatória. Todas as séries eram enviadas para análise em estações de trabalho dedicadas.

The examination time varied between 20-30 minutes and the images were sent to workstations dedicated for manipulation. ANGIO-CT Multidetector devices with 16 and 64 channels (LighSpeed-GE®, Aquilion 16 and 64 - Toshiba® and SOMATOM 128 - Siemens®) were used after intravenous injection of 75-150mL of non - ionic iodinated contrast through an injection pump at speeds Of 3-5 ml/s, with cuts of 1-1.25 mm reconstructed at 0.8-1 mm. Arterial, portal and venous phases were acquired, the latter obtained only in patients with unsatisfactory venous opacification. All series were submitted for analysis on dedicated workstations. STATISTICAL ANALYSIS For the study of the reproducibility between two qualitative variables, the coefficient of agreement Kappa, that ranges from zero to one, was used. When it was equal to one, the agreement was considered perfect and when it is equal to zero there is no agreement. Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, and accuracy of radiological observations were also calculated from intraoperative observations taken

28 mm y la secuencia Fiesta® (Imaging Fast Empleando Steady Estado Acquistion) volumen coronal con mínimo TR/TE, espesor de 3 a 3,6 mm FOV 38 mm. En algunos pacientes todavía se obtuvieron Axial eco de gradiente secuencia T1 LAVA® (adquisición de hígado con volumen Aceleration) por volumen con TE/TR espesor mínimo de 5 mm y FOV de 40 mm antes y después de la inyección de gadolinio (0,2 ml/Kg de peso del paciente). El tiempo de examen varía entre 20-30 minutos y las imágenes se envían a estaciones de trabajo dedicadas a la manipulación. ANGIO-TC Dispositivos multidetector se utilizaron con 16 canales y 64 (LighSpeed - GE®, Aquilion 16 y 64 - Toshiba® y SOMATOM 128 - Siemens®), después de la inyección intravenosa 75-150mL no - iónico medios de contraste yodados a través de la velocidad de la bomba de inyección De 3-5 ml/s, con cortes de 1-1,25 mm reconstruidos a 0,8-1 mm. Se adquirieron fases arterial, portal y venosa, esta última obtenida sólo en los pacientes con opacificación venosa insatisfactoria. Todas las series se enviar a análisis en estaciones de trabajo dedicadas.

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OM GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGY GASTROENTEROLOGÍA ANÁLISE ESTATÍSTICA Para o estudo da reprodutibilidade entre duas variáveis qualitativas, empregou-se o coeficiente de concordância Kappa, que varia de zero a um. Quando era igual a um, a concordância foi considerada perfeita e quando é igual a zero não há concordância. Foram também calculadas a sensibilidade, a especificidade, os valores preditivos positivo e negativo e a acurácia das observações radiológicas relativamente às observações no intra-operatório, tomadas como padrão-ouro. Adotou-se o nível de significância de 0,05 (α=5%). RESULTADOS Em relação a anatomia biliar dos 66 doadores incluídos no presente estudo, apenas 27 casos (40,9%) apresentaram uma anatomia dos ductos biliares considerada normal, ou seja Tipo I na colangiografia intra-operatória. Houve variações anatômicas em 20 doadores (30,3%) na colangio-RNM e em 39 doadores (69,7%) na colangiografia intra-operatória (Tabela 1).

as gold standard. The level of significance was set at 0.05 (α = 5%). RESULTS Regarding the biliary anatomy of the 66 donors included in the present study, only 27 cases (40.9%) had normal bile duct anatomy, ie Type I in intraoperative cholangiography. There were anatomical variations in 20 donors (30.3%) in cholangio-MRI and 39 donors (69.7%) in intraoperative cholangiography (Table 1). In 19 donors (28.8%), cholangio-MRI revealed a Type I biliary anatomy, but discordant from the intraoperative findings, in which two (3%) presented Type II variation, 13 (19.69%) Type IV and four (6%) Type V. In 17 (25.75%), preoperative anatomical variations were evidenced that were concordant with intraoperative findings. These included a donor (1.51%) with Type II variation, one (1.51%) Type V, another (1.51%) Type III and Type IV. Three (4.55%) presented discordant anatomical variations; In one (1.51%) classified ANÁLISIS ESTADÍSTICO Para el estudio de la reproducibilidad entre dos variables cualitativas, se empleó el coeficiente de concordancia Kappa, que varía de cero a uno. Cuando era igual a uno, la concordancia fue considerada perfecta y cuando es igual a cero no hay concordancia. También se calcularon la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivo y negativo y la exactitud de las observaciones radiológicas con respecto a las observaciones en el intraoperatorio, tomadas como patrón oro. Se adoptó el nivel de significación 0,05 (α = 5%). RESULTADOS

Em 19 doadores (28,8%) a colangio-RNM evidenciava anatomia biliar do Tipo I, mas discordante dos achados do intra-operatório, em que dois (3%) apresentavam variação do Tipo II, 13 (19,69%) do Tipo IV e quatro (6%) do Tipo V. OM 12

as Type III in the cholangio-MRI presented Type V intraoperatively and the other two (3.02%) with Type IV variation in cholangio-MRI, one presented Type III and Another type V in the intraoperative findings.

En cuanto a la anatomía biliar de los 66 donantes incluidos en el presente estudio, sólo 27 casos (40,9%) presentaron una anatomía de los conductos biliares considerada normal, o sea Tipo I en la colangiografía intraoperatoria. Hay variaciones anatómicas donantes en 20 (30,3%) en colangiocarcinoma donantes de RMN y en 39 (69,7%) en colangiografía intraoperatoria (Tabla 1). En 19 donadores (28,8%) la colangio-RNM evidenciaba anatomía biliar del Tipo I, pero discordante de los hallazgos del intraoperatorio, en los que dos (3%) presentaban variación del Tipo II, 13 (19,69%) Tipo IV y cuatro (6%) del Tipo V.


GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGY GASTROENTEROLOGÍA OM Em 17 (25,75%) foram evidenciadas variações anatômicas pré-operatórias concordantes com os achados do intra-operatório. Entre esses um doador (1,51%) com variação do Tipo II, um (1,51%) do Tipo V, outro (1,51%) do Tipo III e 14 do Tipo IV. Três (4,55%) apresentaram variações anatômicas discordantes; em um (1,51%) classificado como Tipo III na colangio-RNM apresentava o Tipo V no intra-operatório e os outros dois (3,02%) com variação do Tipo IV na colangio-RNM, um apresentava o Tipo III e outro Tipo V nos achados intra-operatórios. Portanto, 44 (66,6%) apresentaram achados concordantes enquanto em 22 (33,3%) os achados foram discordantes. Na análise estatística houve concordância moderada entre os dois métodos (Kappa=0,46), sendo a sensibilidade da colangio-RNM de 86%, enquanto a especificidade de 61%, o valor preditivo positivo de 49%, o valor preditivo negativo de 100% e a acurácia de 70%. Com relação à AH em todos os doadores, os resultados da angio-TC foram concordantes com os achados do intra-operatórios (100%) (Tabela 2).

Therefore, 44 (66.6%) presented concordant findings while in 22 (33.3%) the findings were discordant. In the statistical analysis, there was a moderate agreement between the two methods (Kappa = 0.46), with the sensitivity of the cholangio-MRI to be 86%, while the specificity was 61%, the positive predictive value was 49%, the negative predictive value was 100 % And accuracy of 70%. Regarding HA in all donors, the results of CT angiography were concordant with intraoperative findings (100%) (Table 2). Forty-five (68.2%) had normal anatomy, ie, type I, seven (10.6%) of type II, seven (10.6%) of type III, two (3%) of type V, while two others of type IX. The last three donors (4.5%) the anatomy was type XI, where the variation observed did not fit into any type described; Translating into a common hepatic artery, a branch of the celiac trunk where, after the origin of the upper gastroduodenal artery, it remained as a hepatic, trifurcating itself, originating a left hepatic artery and two right ones, without observing anatomical variations of types IV, VI, VII , VIII and X (Table 2).

Quarenta e cinco (68,2%) apresentavam anatomia normal, ou seja, do tipo I, sete (10,6%) do tipo II, outros sete (10,6%) do tipo III, dois (3%) do tipo V, enquanto outros dois do tipo IX. Os últimos três doadores (4,5%) a anato-

In turn, CT angiography showed intraoperative findings of the hepatic artery (Kappa = 1). With respect to PV, 46 donors (69.7%) had Type I anatomy consistent with intraoperative findings, with anatomical variations in 15

En 17 (25,75%) se evidenciaron variaciones anatómicas preoperatorias concordantes con los hallazgos del intraoperatorio. Entre ellos un donante (1,51%) con variación del Tipo II, uno (1,51%) del Tipo V, otro (1,51%) del Tipo III y 14 del Tipo IV. Tres (4,55%) presentaron variaciones anatómicas discordantes; En un (1,51%) clasificado como Tipo III en la colangioRNM presentaba el Tipo V en el intraoperatorio y los otros dos (3,02%) con variación del Tipo IV en la colangio-RNM, uno presentaba el Tipo III y Otro tipo V en los hallazgos intraoperatorios. Por lo tanto, 44 (66,6%) presentaron hallazgos concordantes mientras que en 22 (33,3%) los hallazgos fueron discordantes. En el análisis estadístico hubo concordancia moderada entre los dos métodos (Kappa = 0,46), siendo la sensibilidad de la colangioRNM del 86%, mientras que la especificidad del 61%, el valor predictivo positivo del 49%, el valor predictivo negativo de 100% Y la exactitud del 70%. Con respecto a HA en todos los donantes, los resultados de la angiografía TC fueron consistentes con los hallazgos intraoperatorios (100%) (Tabla 2). Los cuarenta y cinco (68,2%) presentaban una anatomía normal, es decir, del tipo I, siete (10,6%) del tipo II, otros siete (10,6%) del tipo III, dos (3%) del tipo V, mientras que

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OM GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGY GASTROENTEROLOGÍA mia era do tipo XI, onde a variação observada não encaixava-se em nenhum tipo descrito; traduzindo-se por artéria hepática comum, ramo do tronco celíaco onde após a origem da artéria gastroduodenal superior continuava como hepática própria, trifurcando-se, originando uma artéria hepática esquerda e duas direitas, não sendo observadas variações anatômicas dos tipos IV, VI, VII, VIII e X (Tabela 2). Por sua vez a angio-TC reproduziu os achados do intra-operatório da artéria hepática (Kappa = 1). No que diz respeito a VP, 46 doadores (69,7%) apresentavam anatomia do Tipo I concordantes com os achados do intra-operatório, com variações anatômicas em 15 (22,72%) nos exames de imagem e em 20 (30,3%) no intra-operatório (Tabela 3).

Em cinco casos (7,57%) em que apresentavam anatomia do Tipo I, foram encontradas variações durante o ato cirúrgico, dois (3,03%) com variações do Tipo II e outros três (4,54%) do Tipo IV. Treze doadores (19,7%) apresentavam variações anatômicas pela TC que foram confirmadas no intra-operatório. Entre esses, cinco (7,57%) do Tipo II, sete (10,6%) do Tipo IV e um (1,51%) do Tipo VIII. Nos dois restantes (3,03%) as variações anatômicas encontradas foram discordantes com os achados cirúrgicos, classificados como do Tipo II no pré-operatório enquanto o intra-operatório mostrou ser variação do Tipo IV, com 59 doadores (89,4%) apresentando achados concordantes e apenas 7 (10,6%) eram discordantes. Na análise estatística atingiu Kappa de 0,75. A sensibilidade da TC foi de 87%, a especificidade de 90%, o valor preditivo positivo de 65%, enquanto o valor preditivo negativo de 100% e a acurácia foi 89%. OM 14

(22.72%) in imaging tests and in 20 (30, 3%) intraoperatively (Table 3). In five cases (7.57%) with Type I anatomy, variations were found during the surgical procedure, two (3.03%) with Type II variations and another three (4.54%) Type IV. Thirteen donors (19.7%) had anatomical variations by CT that were confirmed intraoperatively. Among these, five (7.57%) of Type II, seven (10.6%) of Type IV and one (1.51%) of Type VIII. In the remaining two (3.03%) anatomical variations were found to be discordant with surgical findings, classified as Type II in the preoperative period, while intraoperative type IV variation was observed, with 59 donors (89.4%), Presenting concordant findings and only 7 (10.6%) were discordant.Statistical analysis reached Kappa of 0.75.

The CT sensitivity was 87%, the specificity was 90%, the positive predictive value was 65%, while the negative predictive value was 100% and the accuracy was 89%. DISCUSSION Liver transplantation is an effective therapeutic modality for a variety of irreversible and terminal, acute or chronic liver diseases. The supply of organs, from the beginning and still today, has been one of the limiting factors in the survival of patients with hepatic insufficiency who are on the waiting list. In 2009, the number of patients on the waiting list for liver transplantation in Brazil was 4,304 patients. Organ donation has increased in recent years, reaching 5.6 cadaveric liver donors per million population in 2006, reaching 6.4 in 2008 and 7.0 in 2009. This figure is still very small compared to other countries such as the United

otros dos del tipo IX. Los últimos tres donantes (4,5%) la anatomía era del tipo XI, donde la variación observada no encajaba en ningún tipo descrito;Que se traduce por la arteria hepática común, rama del tronco celíaco donde después del origen de la arteria gastroduodenal superior continuaba como hepática propia, trifurciéndose, originando una arteria hepática izquierda y dos derechas, no siendo observadas variaciones anatómicas de los tipos IV, VI, VII , VIII y X (Tabla 2). A su vez, la angio-TC reprodujo los hallazgos del intraoperatorio de la arteria hepática (Kappa = 1). En lo que se refiere a VP, 46 donantes (69,7%) presentaban anatomía del Tipo I concordantes con los hallazgos del intraoperatorio, con variaciones anatómicas en 15 (22,72%) en los exámenes de imagen y en 20 (30, 3%) durante la operación (Tabla 3). En cinco casos (7,57%) en los que presentaban anatomía del Tipo I, se encontraron variaciones durante el acto quirúrgico, dos (3,03%) con variaciones del Tipo II y otros tres (4,54%) del Tipo IV. Trece donantes (19,7%) presentaban variaciones anatómicas por la TC que fueron confirmadas en el intraoperatorio. Entre los cinco (7,57%) del Tipo II, siete (10,6%) del Tipo IV y uno (1,51%) del Tipo VIII. En los dos restantes (3,03%) las variaciones anatómicas encontradas fueron discordantes con los hallazgos quirúrgicos, clasificados como del Tipo II en el preoperatorio mientras el intraoperatorio mostró ser variación del Tipo IV, con 59 donantes (89,4%), presentando hallazgos concordantes y sólo 7 (10,6%) eran discordantes. En el análisis estadístico alcanzó Kappa de 0,75.


OM GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGY GASTROENTEROLOGÍA

DISCUSSÃO O transplante de fígado é uma modalidade terapêutica efetiva para uma variedade de doenças hepáticas irreversíveis e terminais, agudas ou crônicas. A oferta de órgãos, já desde o início e, ainda hoje, tem sido um dos fatores limitantes na sobrevida de portadores de insuficiência hepática que se encontram em lista de espera. No ano de 2009, o número de pacientes em lista de espera para transplante hepático no Brasil era de 4.304 pacientes. A doação de órgãos aumentou nos últimos anos, atingindo valores de 5,6 doadores cadavéricos de fígado efetivos por milhão de população em 2006, chegando a 6,4 em 2008 e 7,0 no ano de 20095. Esse número ainda demonstra ser muito pequeno em comparação com outros países como os Estados Unidos que chega a 24 por milhão de população e a Espanha, com 34 por milhão de população, o melhor índice do mundo. O transplante hepático inter-vivos apresenta várias vantagens com relação ao transplante hepático utilizando doador cadavérico gerando aumento direto do número de órgãos disponíveis, redução do tempo de espera para o receptor de órgão cadavérico, excelente viabilidade do segmento hepático doado, devido ao menor tempo de isquemia do enxerto e a possibilidade de realização do procedimento de forma eletiva. OM 16

States, which reaches 24 per million population and Spain, with 34 per million population, the best index in the world. Intervenous liver transplantation presents several advantages in relation to liver transplantation using a cadaveric donor, generating a direct increase in the number of organs available, reducing the waiting time for the cadaveric receptor, excellent viability of the donated hepatic segment, due to the shorter Ischemia of the graft and the possibility of performing the procedure electively. The priority in this type of intervention is donor safety. Mancero et al. Describe a morbidity index of 25%, with the most frequent complication being biliary fistula, occurring in 8.8% of donors and one case of PV thrombosis. In 2003, in Japan, the first death of a donor was described. One of the fundamental points for the safety of the procedure lies in the prior knowledge of the liver anatomy. Among the most common complications, both donor and recipient, are bile. In this sample 46 donors (69.7%) had a normal bile duct in RM cholangioid and in 20 donors (30.3%) anatomical abnormalities were found. However, during the surgical procedure, these changes corresponded to 39 donors (59.1%). In three donors (4.5%) there was trifurcation of the common hepatic duct. Two donors (3%) the right or posterior right hepatic duct joined

La sensibilidad de la TC fue del 87%, la especificidad del 90%, el valor predictivo positivo del 65%, mientras que el valor predictivo negativo del 100% y la exactitud fue del 89%. DISCUSIÓN El trasplante de hígado es una modalidad terapéutica efectiva para una variedad de enfermedades hepáticas irreversibles y terminales, agudas o crónicas. El suministro de órganos, ya que desde el principio y hasta hoy ha sido uno de los factores limitantes en la supervivencia de los pacientes con insuficiencia hepática que están en la lista de espera. En el año 2009, el número de pacientes en lista de espera para trasplante hepático en Brasil era de 4.304 pacientes. La donación de órganos ha aumentado en los últimos años, alcanzando valores de 5,6 hígado de donante cadáver efectiva por millón de habitantes en 2006, llegando a 6,4 en 2008 y 7,0 en 2009. Este número también demuestra a ser muy pequeño en comparación con otros países como los Estados Unidos que llega a 24 por millón de habitantes y España con un 34 por millón de habitantes, mejor índice del mundo. El transplante hepático inter-vivos presenta varias ventajas con respecto al transplante hepático utilizando donante cadavérico generando aumento directo del número de órganos disponibles, reducción


GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGY GASTROENTEROLOGÍA OM

A prioridade neste tipo de intervenção é a segurança do doador. Mancero et al. descrevem um índice de morbidade de 25%, com a complicação mais frequentemente observada sendo fístula biliar, ocorrendo em 8,8% dos doadores e um caso de trombose da VP. No ano de 2003, no Japão, foi descrito a primeira morte de um doador. Um dos pontos fundamentais para a segurança do procedimento reside no conhecimento prévio da anatomia hepática. Dentre as complicações mais comuns, tanto no doador como no receptor, encontram-se as biliares. Nesta amostra 46 doadores (69,7%) apresentavam uma via biliar normal na colangio-RM e em vinte doadores (30,3%) foram encontradas anomalias anatômicas. Porem, durante o ato cirúrgico observou-se que essas alterações correspondiam a 39 doadores (59,1%). Em três doadores (4,5%) houve trifurcação do ducto hepático comum. Dois doadores (3%) o ducto hepático direito anterior ou posterior unia-se ao ducto hepático comum. Em outros 27 doadores (40,9%) o ducto hepático direito anterior ou posterior unia-se ao ducto hepático esquerdo. E em sete doadores (10,6%) todos os ductos setoriais drenavam separadamente, com ausência de confluência definida.

the common hepatic duct. In another 27 donors (40.9%), the right or posterior right hepatic duct joined the left hepatic duct. And in seven donors (10.6%) all the sectoral ducts drained separately, with no definite confluence. The bile anatomical variations of this study presented a different incidence of the previous reports of the literature. The anatomy of the confluence of the right and left biliary ducts presents different results. The pattern described as normal for the bile ducts, that is, with the right anterior and posterior sectoral ducts joining together to form the right hepatic duct which, in turn, joins the left hepatic duct forming the common hepatic duct, was Described in 57% of patients by Couinaud, 67.7% by Yoshida et al. and 62.2% by Huang et al. In the present study, the biliary tract considered normal was observed in only 40.9%. The most frequently described anatomical variation is the trifurcation pattern of the common hepatic duct, identified in 19% by Huang et al. and 14.3% by Varotti et al., being found in only 4.5% of our donors. Another frequent variation was the drainage of the right anterior or posterior duct directly in the left hepatic, described by Yoshida et al. in an incidence of 8% for the posterior duct and 6% for the anterior one, a modification described in 24% by Couinaud and 20.8% by Varotti et al. In this study, this pattern of ramification was the

del tiempo de espera para el receptor de órgano cadavérico, excelente viabilidad del segmento hepático donado, debido al menor tiempo de espera isquemia del injerto y la posibilidad de realización de procedimiento electivo. La prioridad en este tipo de intervención es la seguridad del donante. Mancero et al. describir una morbilidad 25%, con la complicación más frecuentemente observada y la fístula biliar, que ocurre en 8,8% de los donantes y un caso de VP trombosis. En 2003, en Japón, se informó de la primera muerte de un donante. Uno de los puntos fundamentales para la seguridad del procedimiento reside en el conocimiento previo de la anatomía hepática. Entre las complicaciones más comunes, tanto en el donante y en el receptor, se encuentran las biliares. En esta muestra 46 donantes (69,7%) presentaban una vía biliar normal en la colangioRM y en veinte donantes (30,3%) se encontraron anomalías anatómicas. Sin embargo, durante el acto quirúrgico se observó que esas alteraciones correspondían a 39 donantes (59,1%). En tres donantes (4,5%) hubo trifurcación del conducto hepático común. Dos donantes (3%) el conducto hepático derecho anterior o posterior se unía al conducto hepático común. En otros 27 donantes (40,9%) el conducto hepático derecho anterior o posterior se unía al conducto hepático izquierdo. En siete donantes (10,6%) todos los conductos sectoriales drenaban por separado, con ausencia

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OM GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGY GASTROENTEROLOGÍA As variações anatômicas biliares deste estudo apresentaram uma incidência diferente dos relatos prévios da literatura. A anatomia da confluência dos ductos bilíferos direito e esquerdo apresenta resultados diversos. O padrão descrito como normal para as vias biliares, ou seja, com os ductos setoriais anterior e posterior direitos unindo-se para formar o ducto hepático direito que, por sua vez, une-se ao ducto hepático esquerdo formando o ducto hepático comum, foi descrito em 57% dos pacientes por Couinaud, em 67,7% por Yoshida et al. e em 62,2% por Huang et al. No presente estudo a via biliar considerada normal foi observada em apenas 40,9%. A variação anatômica mais frequentemente descrita é o padrão de trifurcação do ducto hepático comum, identificada em 19% por Huang et al. e 14,3% por Varotti et al., sendo encontrada em apenas 4,5% de nossos doadores. Outra variação frequente apresentada foi a drenagem do ducto anterior ou posterior direito diretamente no hepático esquerdo, descrita por Yoshida et al. em uma incidência de 8% para o ducto posterior e de 6% para o anterior, modificação descrita em 24% por Couinaud e 20,8% por Varotti et al. Nesse estudo este padrão de ramificação foi a variação anatômica mais observada, presente em 40,9% dos doadores, com ausência de confluência definida em 10,9% dos indivíduos, achados estes superiores aos

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most observed anatomical variation, present in 40.9% of the donors, with no defined confluence in 10.9% of the individuals, findings higher than those found by Couinaud (3%) and Yoshida Et al. (0.5%). They also found that 3% of our donors had the right anterior or posterior duct joined to the common hepatic, an incidence slightly lower than that observed by Huang et al. (5%), Yoshida et al. (8%) and Couinaud (6%). The 66 donors who underwent angio-CT showed concordant AH findings, ie, 100% sensitivity and 100% specificity. In the present study, a normal arterial anatomy was observed in 68.2% of the donors, a result that resembles those of Michels in 55%; Of 60% according to Schoroeder et al.; 59% by Duran et al.; 70.8% by Varotti et al. and in 75% by Freitas et al. In 10.6% of the donors the left AH originated from the left gastric artery, findings concordant with the 10% of Michels, 8% of Duran et al. Discordant results of these were presented by Saylisoy et al. in 4%, Tsang et al. in 3% and Schoroeder et al. in 4%.Another frequent variation was the right AH originating from the superior mesenteric artery, observed in 10.6% of our donors, similar to the 11% of Michels, to those found by Saylisoy et al. (10%), Schoroeder et al. (8.4%), Duran et al. (10%) and Freitas et al. (9%). Artioli et al. reported a higher incidence of this variation (15.6%),

de confluencia definida. Las variaciones anatómicas biliares de este estudio presentaron una incidencia diferente de los relatos previos de la literatura. La anatomía de la confluencia de los conductos bilíferos derecho e izquierdo presenta resultados diversos. El patrón descrito como normal para las vías biliares, es decir, con los conductos sectoriales anterior y posterior derechos uniéndose para formar el conducto hepático derecho que, a su vez, se une al conducto hepático izquierdo formando el conducto hepático común, fue se describe en el 57% de los pacientes por Couinaud, 67,7% por Yoshida et al. y 62,2% en Huang et al. En el presente estudio la vía biliar considerada normal fue observada en apenas 40,9%. La variación anatómica descrita con mayor frecuencia es el patrón trifurcación del conducto hepático común, identificado por 19% en Huang et al. 14,3% por Varotti et al. y tan sólo representa el 4,5% de nuestros donantes. Otra variación común presentado era el drenaje de la vía anterior o posterior derecha directamente en el hígado izquierda, descrito por Yoshida et al. en una incidencia de 8% para el conducto adicional y un 6% para el primero, modificación descrita Couinaud por 24% y 20,8% para Varotti et al. En este estudio , este patrón de ramificación se observó sobre la variación anatómica presente en 40.9% de los donantes sin confluencia se define


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encontrados por Couinaud (3%) e por Yoshida et al. (0,5%). Comprovam ainda, que 3% dos nossos doadores o ducto anterior ou posterior direitos uniam-se ao hepático comum, incidência esta ligeiramente inferior à observada por Huang et al. (5%), Yoshida et al. (8%) e por Couinaud (6%). Os 66 doadores que realizaram a angio-TC apresentaram os achados da AH concordantes, ou seja, 100% de sensibilidade e 100% de especificidade. No presente estudo, foi observada uma anatomia arterial normal em 68,2% dos doadores, resultado que se assemelha aos de Michels em 55%; de 60% segundo Schoroeder et al.; 59% por Duran et al.; 70,8% por Varotti et al. e em 75% por Freitas et al. Em 10,6% dos doadores a AH esquerda originou-se da artéria gástrica esquerda, achados concordantes aos 10% de Michels, 8% de Duran et al. Resultados discordantes desses foram apresentados por Saylisoy et al. em 4%, Tsang et al. em 3% e Schoroeder et al. em 4%. Outra variação frequente apresentada foi a AH direita originando-se da artéria mesentérica superior, observada em 10,6% de nossos doadores, semelhantes aos 11% de Michels, aos encontrados por Saylisoy et al. (10%), Schoroeder et al. (8,4%), Duran et al. (10%) e Freitas et al. (9%). Artioli et al. relatam uma incidência maior dessa variação (15,6%), Tsang et al. relatam icidência menor, de 5,7% e OM 20

Tsang et al. report lower icidence, of 5.7% and Coskun et al. of 6.3%, a lower incidence. In 3% of our donors an accessory left AH, branch of the left gastric artery, was observed. Modification observed in 7%, in 16.6%, in 16%, 9,8% and in 4% by other researchers. In 3% of the donors the common AH originated from the superior mesenteric artery, similar to the 2.5% found by Michels and 4% according to Duran et al., but slightly lower than that of Sayisoy et al. that refer to this type of variation in 6% and slightly higher than the 1.6% described by Schodoeder et al. 4.5% of the donors could not be classified, since the common AH, branch of the celiac trunk, after giving rise to the upper gastroduodenal artery, continued as AH itself and trifurcated, originating a left AH and two right AH. Several authors report changes that had not been described by Michels, among those 13.6% according to Freitas et al., 16.6% according to Coskun et al., 11% by Duran et al. and 2.2% of donors according to Tsang et al. According to findings of CT angiography in 51 donors (77.3%) the anatomy of PV was normal and 15 (22.7%) donors presented variations. In seven (10.6%) the main VP was formed by the confluence of the left and anterior and posterior branches of the right VP - trifurcating. In seven other donors (10.6%), the right posterior branch drained directly into the main VP while the right

en el 10,9% de los individuos, estos resultados superiores a los encontrados por Couinaud (3%) y Yoshida Y al. (0,5%). Ellos también demuestran que 3% de nuestra anterior conducto de donantes o de los derechos superiores están unidas a la incidencia de la enfermedad hepática común es ligeramente inferior a la observada por Huang et al. (5%), Yoshida et al. (8%) y Couinaud (6%). Los 66 donantes que realizaron la angio-TC presentaron los hallazgos de la AH concordantes, o sea, 100% de sensibilidad y 100% de especificidad. En este estudio, se observó la anatomía arterial normal en el 68,2% de los donantes, un resultado que es similar a Michels a 55%; 60% de acuerdo a Schroeder et al.; 59% en Duran et al.; 70,8% en Varotti et al. y 75% en Freitas et al. En el 10,6% de los donantes a la AH izquierda originado a partir de la arteria gástrica izquierda, hallazgos consistentes con Michels 10%, 8% de Duran et al. Los resultados fueron presentados por estos conflictivos Saylisoy et al. 4% en Tsang et al. en 3% y Schroeder et al. 4%. Otra variación común se muestra a la derecha AH procedente de la arteria mesentérica superior fue visto en 10,6% de nuestros donantes, similar a 11% de Michels encontrados por el Saylisoy et al. (10%), Schroeder et al. (8,4%), Duran et al. (10%) y Freitas et al. (9%). Artioli et al. reportar una mayor incidencia de variación (15,6%), Tsang et al. icidência más bajo informaron, y 5,7% y Coskun et al. 6,3%, una menor incidencia. En el 3% de


GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGY GASTROENTEROLOGÍA OM Coskun et al. de 6,3%, uma incidência menor. Em 3% dos nossos doadores foi observada uma AH esquerda acessória, ramo da artéria gástrica esquerda. Modificação observada em 7%, em 16,6%, em 16%, 9,8% e em 4% por outros pesquisadores. Em outros 3% dos doadores a AH comum originava-se da artéria mesentérica superior, achado este semelhante aos 2,5% encontrados por Michels e 4% segundo Duran et al., mas ligeiramente inferior ao de Sayisoy et al. que referem este tipo de variação em 6% e ligeiramente superior aos 1,6% descritos por Schodoeder et al.. Não puderam ser classificados 4,5% dos doadores, pois a AH comum, ramo do tronco celíaco, após dar origem à artéria gastroduodenal superior continuava-se como AH própria e trifurcava-se, originando uma AH esquerda e duas AH direitas. Vários autores referem alterações que não haviam sido descritas por Michels, entre esses 13,6% segundo Freitas et al., 16,6% segundo Coskun et al., 11% por Duran et al. e em 2,2% dos doadores de acordo com Tsang et al. De acordo com os achados da angio-TC em 51 doadores (77,3%) a anatomia da VP era normal e 15 (22,7%) doadores apresentavam variações. Em sete (10,6%) a VP principal era formada pela confluência do ramo esquerda e do anterior e posterior da VP direita - trifurcando-se. Em outros sete doadores (10,6%) o ramo direito posterior drenava diretamente na VP principal enquanto o direito anterior para a VP esquerda e dessa para a principal. Um doador (1,5%) a VP principal era formada pela confluência dos ramos posterior e anterior da VP direita, e a VP esquerda drenava no ramo anterior da VP direita. Durante o ato cirúrgico foram observadas variações anatômicas da VP em 20 doadores (30,3%). As anomalias encontradas foram: sete (10,6%) com trifurcação da VP; em 12 (18,2%) o ramo direito posterior drenava diretamente na

anterior to the left VP and from the main VP. One donor (1.5%) the main VP was formed by the confluence of the posterior and anterior branches of the right VP, and the left VP drained in the anterior branch of the right VP. During the surgical procedure anatomical variations of PV were observed in 20 donors (30.3%). The anomalies found were: seven (10.6%) with PV trifurcation; In 12 (18.2%) the right posterior branch drained directly into the main VP while the right anterior to the left VP and this to the main VP. In one donor (1.5%)

nuestros donantes se observó una AH izquierda accesoria, rama de la arteria gástrica izquierda. Modificación observó en 7%, en 16,6%, em 16%, 9,8% y 4% por otros investigadores. En otros 3% del donante común AH originó a partir de la arteria mesentérica superior, un hallazgo similar a la 2,5% encontrado por Michels y 4% de acuerdo Duran et al., pero ligeramente inferior a Sayisoy et al. se refieren a este tipo de variación del 6% y ligeramente mayor que el 1,6% descrito por Schodoeder et al. No pudieron clasificarse el 4,5% de los donantes, pues la AH común, rama del tronco celíaco, después de dar origen a la arteria gastroduodenal superior se continuaba como AH propia y se trifurcaba, originando una AH izquierda y dos AH derechas. Varios autores han informado de cambios que no habían sido descritos por Michels, 13,6% entre estos segundos Freitas et al., 16,6% de acuerdo Coskun et al., 11% en Duran et al. y 2,2% de los donantes de acuerdo con Tsang et al. De acuerdo con los hallazgos de la angio-TC en 51 donantes (77,3%) la anatomía de la VP era normal y 15 (22,7%) donantes presentaban variaciones. En siete (10,6%) la VP principal estaba formada por la confluencia de la rama izquierda y de la anterior y posterior de la VP derecha - trifurciándose. En otros siete donantes (10,6%) la rama derecha posterior drenaba directamente en la VP principal mientras que el derecho anterior para la VP izquierda y de esa hacia la principal. Un donante (1,5%) la VP principal estaba formada por la confluencia de las ramas posterior y anterior de la VP derecha, y la VP izquierda drenaba en la rama anterior de la VP derecha. Durante el acto quirúrgico se observaron variaciones anatómicas de la VP en 20 donantes (30,3%). Las anomalías encontradas fueron: siete (10,6%) con trifurcación de la VP; En 12 (18,2%) la rama derecha posterior drenaba directamente en la VP principal mientras que el derecho anterior para la VP izquierda y esta para la VP principal. En un

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OM GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGY GASTROENTEROLOGÍA

VP principal enquanto o direito anterior para a VP esquerda e esta para a VP principal. Em um doador (1,5%) a VP principal era formada pela confluência dos ramos posterior e anterior da VP direita, e a VP esquerda para o ramo anterior da VP direita. Tais variantes são descreitas por Tsang et al. em 14,7% dos casos, enquanto Covey et al. relatam 35%, Macdonald et al. referem 18% e Schoroeder et al., Saylisoy et al. 12%, Koç et al. 21,5% com variações anatômicas e Artioli et al. em apenas 9%. Em resumo, a colangio-RNM apresenta acurácia moderada de 70%, com concordância de 66,6% dos casos em relação à colangiografia intra-operatória; a TC apresentou 100% de concordância na avaliação da anatomia arterial dos doadores, alta acurácia (89%) na identificação de variações anatômicas da VP e reproduziu seus achados cirúrgicos em 89,4% dos casos. CONCLUSÃO Os métodos de imagem são confiáveis na avaliação das anormalidades anatômicas da veia porta e da artéria hepática, mas necessita-se de técnica mais apurada para a via biliar.

the main VP was formed by the confluence of the posterior and anterior branches of the right VP, and the left VP to the anterior branch of the right VP. Such variants are described by Tsang et al. in 14.7% of the cases, while Covey et al. reported 35%, Macdonald et al. refer to 18% and Schoroeder et al., Saylisoy et al. 12%, Koç et al. 21.5% with anatomical variations and Artioli et al. in only 9%. In summary, the MRI-cholangium presents moderate accuracy of 70%, with 66.6% concordance of the cases in relation to intraoperative cholangiography; The CT showed 100% concordance in the evaluation of the arterial anatomy of the donors, high accuracy (89%) in the identification of anatomical variations of the PV and reproduced its surgical findings in 89.4% of the cases. CONCLUSION Imaging methods are reliable in assessing anatomical abnormalities of the portal vein and hepatic artery, but more accurate technique is required for the biliary tract.

donante (1,5%) la VP principal estaba formada por la confluencia de las ramas posterior y anterior de la VP derecha, y la VP izquierda para la rama anterior de la VP derecha. Tales variantes son descreitas por Tsang et al. en 14,7% de los casos, mientras que Covey et al. informes 35%, Macdonald et al. 18% y se refieren Schroeder et al. Saylisoy et al. 12% Koç et al. 21,5% con variaciones anatómicas y Artioli et al. por sólo el 9%. En resumen, la colangio-RNM presenta una exactitud moderada del 70%, con concordancia del 66,6% de los casos en relación a la colangiografía intraoperatoria; La TC presentó un 100% de concordancia en la evaluación de la anatomía arterial de los donantes, alta exactitud (89%) en la identificación de variaciones anatómicas de la VP y reprodujo sus hallazgos quirúrgicos en el 89,4% de los casos. CONCLUSIÓN Los métodos de imagen son confiables en la evaluación de las anormalidades anatómicas de la vena porta y de la arteria hepática, pero se necesita una técnica más apurada para la vía biliar.

Adávio de Oliveira e Silva. Departamento de Gastroenterologia e Hepatologia, Hospital Beneficência Portuguesa, São Paulo, SP, Brasil. Adriano Miziara Gonzalez. Departamento de Cirurgia Geral e Transplante Francisco Leôncio Dazzi. Departamento de Cirurgia Geral e Transplante Hilton Muniz Leão-Filho. Departamento de Radiologia e Diagnóstico de Imagem Jorge Marcelo Padilla Mancero. Departamento de Cirurgia Geral e Transplante Luiz Augusto Carneiro D’Albuquerque. Departamento de Cirurgia Geral e Transplante. Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro-Júnior. Departamento de Cirurgia Geral e Transplante. OM 22


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CARDIOLOGIA

CARDIOLOGY

Depressão Maior e Fatores Relacionados na Síndrome Coronariana Aguda studos anteriores buscaram entender os fatores que influenciam o prognóstico de um evento coronariano agudo, sendo a triagem de sintomas de depressão recomendada como rotina para pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA). Ainda que vários estudos tenham documentado a associação entre depressão e pior prognóstico em pacientes com SCA, só recentemente a American Heart Association recomendou a inclusão de depressão como fator de risco para desfecho adverso de SCA, embora enfatizando a heterogeneidade dos estudos empregados na revisão sistemática que serviu de base para a recomendação. A prevalência de depressão em pacientes com SCA nos EUA foi estimada em 20%, afetando 15,4 milhões de adultos com doença arterial coronariana. Em São Paulo, Brasil, um estudo usando o Inventário de Depressão de Beck (BDI) relatou sintomas de depressão em 43,5% dos pacientes hospitalizados com SCA. Outro estudo encontrou uma prevalência similar, 46,7%, tendo concluído que mulheres, homens com menos de 50 anos e indivíduos com ansiedade têm maior probabilidade de apresentar sinais de depressão quando triados para depressão [Primary Care Evaluation of Mental Disorders (Prime MD) e BDI], traço de ansiedade e estado de ansiedade (escala IDATE), e consumo de álcool (AUDIT). Tais taxas retratam a maior sensibilidade das ferramentas de triagem.

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Major Depression and Acute Coronary Syndrome-Related Factors P

rior studies have attempted to understand the factors influencing the prognosis of an acute coronary event, and screening for symptoms of depression has been recommended as routine for acute coronary syndrome (ACS) patients. Although the association between depression and a worse prognosis in ACS patients has been documented in a number of studies, only recently did the American Heart Association recommend it be included as a risk factor for adverse ACS outcomes, even if they emphasize the heterogeneity of the studies employed in the systematic review on which the recommendation was based. The prevalence of depression in ACS patients in the USA was estimated at 20%, thus affecting 15.4 million adult coronary artery disease patients. In São Paulo, Brazil, a study using the Beck Depression Inventory reports symptoms of depression in 43.5% of the patients hospitalized with ACS. Another study found a similar prevalence rate, 46.7%, and concluded that women, men under 50 years of age and people suffering from anxiety are more likely to show signs of depression when screened for depression [Primary Care Evaluation of Mental Disorders (Prime MD) and BDI], trait anxiety and state anxiety (IDATE), and alcohol consumption (AUDIT). These rates depict the greater sensitivity of screening tools.


CARDIOLOGIA

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O Registro Dinamarquês Nacional de Pacientes, que juntou uma coorte de cerca de 83.000 pacientes com SCA, apontou mortalidade excessiva entre aqueles com marcante desigualdade quanto a educação, mesmo após ajuste para comorbidades e depressão prévias, levantando a hipótese de que depressão possa fazer parte de um contexto social adverso, mais comum entre mulheres. Entretanto, persistem questões quanto à prevalência de depressão em SCA, e sua influência no prognóstico e fatores associados, em especial na população brasileira. Este estudo teve por objetivo avaliar a prevalência do transtorno depressivo maior (TDM) em pacientes diagnosticados com SCA em três hospitais públicos na cidade do Rio de Janeiro, assim como analisar possíveis fatores associados com TDM nesse cenário. MÉTODOS Trata-se de estudo epidemiológico, observacional, descritivo e transversal, envolvendo pacientes hospitalizados com SCA, cujo diagnóstico foi estabelecido através de critérios clínicos, enzimáticos e eletrocardiográficos. O protocolo de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa e por ele aprovado, tendo os participantes assinado um termo de consentimento livre e informado (HSE, nº 160/04). Utilizou-se a Unidade Coronariana (UC) de três hospitais públicos usados tanto para ensino quanto assistência médica na cidade do Rio de Janeiro: um hospital geral federal, um hospital geral municipal e um hospital estadual especializado em cardiologia. O estudo foi conduzido por 24 meses consecutivos. As três UCs somaram um total de 21 leitos. Este estudo incluiu homens e mulheres com mais de 20 anos, admitidos nas unidades de cardiologia dos três hospitais participantes. Foram excluídos pacientes incapazes de responder à entrevista devido às suas condições clínicas até o sétimo dia de hospitalização na UC, assim como aqueles incapazes de responder à entrevista devido a alterações cognitivas ou deficiências auditivas que impedissem uma entrevista oral.

The Danish National Patient Registry, which gathered a cohort of around 83,000 ACS patients, pointed to excessive mortality in those with marked inequalities in education, even when adjusted for prior comorbidities and depression, raising the hypothesis that depression may fit into an adverse social context that is most common among women. Therefore, questions still remain as to the prevalence of depression where ACS is concerned, and its influence on prognosis and associated factors, especially in regard to the Brazilian population. The aims of this study are to check the prevalence of Major Depressive Disorder (MDD) in patients diagnosed with ACS in three public hospitals in the city of Rio de Janeiro and analyze factors potentially associated with MDD within this setting. METHODS This is an epidemiological, observational, descriptive, cross-sectional study involving patients hospitalized with ACS who have been diagnosed using clinical, enzymatic and electrocardiographic criteria. The research protocol was submitted to and approved by the Research Ethics Committee, and the participants signed a Free and Informed Consent Form (HSE, nº 160/04). We used the Acute Coronary Care (ACC) of three public hospitals used for both teaching and medical care in Rio de Janeiro City: a federal general hospital, a municipal general hospital, and a state hospital specializing in cardiology. The study was carried out over the course of 24 consecutive months. Together the three ACC had a total of 21 hospital beds. Included in the study were male and female patients over the age of 20 admitted to the cardiology units of the three participating hospitals. Excluded were the patients clinically unable to answer the interview by their seventh day of hospitalization at the ACC, as well as patients clinically deemed unable to respond to the interview due to cognitive alterations or 25 OM


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A entrevista e a aplicação das ferramentas de pesquisa foram realizadas até o sétimo dia de permanência na UC. Todas as ferramentas usadas foram lidas pelos pacientes e aplicadas subsequentemente em uma única entrevista por um dos autores. Os pacientes responderam à Entrevista Clínica Estruturada do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DSM-IV AxisIDisorders - Edição do Paciente (SCID-I/P, versão 2.0). Para este estudo, aplicamos a seção de Episódio Depressivo Maior (EDM), além de um questionário padrão com dados sociodemográficos, clínicos e de estilo de vida. As variáveis sociodemográficas contempladas foram sexo, idade, estado civil (casado ou união estável de acordo com a lei brasileira ou “coabitação” em uma relação estável; não casado, quando não há “coabitação” em uma relação conjugal), escolaridade (anos de escolaridade completos ou incompletos dicotomizados em ‘menos de 4 anos’ ou ‘mais de 4 anos’), renda familiar (renda mensal de todos os membros da família que compartilham o custo de vida total em três categorias: grupo A, até US 615 por mês de salário; grupo B, entre US 615 e US 1230 por mês de salário; e grupo C, mais de US 1230 por mês de salário). O apoio social (duas dimensões avaliadas: família e amigos íntimos) foi consolidado em duas categorias: pacientes que viviam sós e/ou não tinham amigos, foram considerados como ‘sem apoio social’; e aqueles que não viviam sós e tinham amigos, foram considerados como ‘com apoio social’. As variáveis relacionadas ao estilo de vida foram: tabagismo (‘fumante’ sendo alguém que informou fumar cigarros até um ano antes do atual evento coronariano; e ‘não fumante’, alguém que informou ter abandonado o hábito de fumar mais de um ano antes do último evento coronariano ou nunca ter fumado); e sedentarismo (‘sedentário’, alguém que informou não praticar qualquer atividade física regular - caminhada, corrida, ciclismo, esportes - por pelo menos 30 minutos, três vezes por semana). As variáveis clínicas foram dislipidemia, hipertensão e diabetes mellitus OM 26

auditory deficiencies that would preclude an oral interview. The interview and application of the research tools were carried out by the seventh day of hospitalization in the ACC. All the tools used were read by the patient and subsequently applied in a single interview by one of the authors. Patients responded to the Structured Clinical Interview of the DSM-IV Axis I Disorders - Patient Edition (SCID-I/P, version 2.0). For this study, we applied the section on Major Depressive Episodes (MDE), as well as a standardized questionnaire on sociodemographic, lifestyle and clinical data. The sociodemographic variables contemplated were gender, age, marital status (married or in common-law marriages according to Brazilian law or living together in a stable relationship; not married when not living together in marital situation), level of education (years of schooling completed or not completed dichotomized into under four years or over four years), family income (monthly income of all family members sharing the overall common costs of living in three categories: group A, up to US 615 monthly wages; group B, between US 615 and US 1230 monthly wages; and group C, more than US 1230 monthly wages). Social support (two dimensions assessed: family and close friends) consolidated in two categories: patients who lived alone and/or had no friends were considered to have “no social support”, and those who didn’t live alone and did have friends were considered to “have social support”. The variables referring to lifestyle were tobacco smoking (a “smoker” is someone who reported smoking cigarettes up to one year prior to the current coronary event, and a “non-smoker” is someone who reported having quit smoking more than a year before the latest coronary event or who had never smoked before), and sedentary lifestyle (“sedentary” is someone who reported not practicing any regular physical activity - walking, jogging, riding a bicycle, practicing sports - for at least 30 minutes three times a week at the least).


CARDIOLOGIA (autorreferidas, com níveis séricos elevados ou normais associados com fármacos específicos para o tratamento e confirmados nos prontuários médicos; e com elevação da pressão arterial sistólica e diastólica no caso de hipertensão); infarto agudo do miocárdio (IAM - informação obtida nos prontuários médicos) prévio; classe Killip, dicotomizada em Killip 1 e Killip ≥ 2; e depressão maior atual, verificada através da Entrevista Clínica Estruturada (SCID-I/DSM-IV) estimar a prevalência ponto e ao longo da vida. A seleção das variáveis baseou-se na associação com síndrome coronariana, tendo sido observada em estudos prévios em população não brasileira.

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The clinical variables found were dyslipidemia, hypertension and diabetes mellitus (when self-reported, with elevated or normal serum values associated with specific drugs used for treatment and confirmed on the medical records, and with increases in systolic and diastolic blood pressure in the case of hypertension); prior acute myocardial infarction (AMI - taken from the medical records); Killip class, dichotomized into Killip 1 and Killip ≥ 2; and ongoing major depression, verified by a structured interview (SCID-I/DSM-IV) to estimate point prevalence and throughout life. The selection of variables was based on the association with coronary syndrome and observed in previous studies in non-Brazilian population.

ANÁLISE ESTATÍSTICA STATISTICAL ANALYSIS Empregou-se o teste do qui-quadrado para avaliar a dependência entre TDM e as variáveis sociodemográficas, clínicas e estilo de vida. O teste de Mantel-Haenszel foi usado para avaliar a dependência entre TDM e as variáveis sociodemográficas, clínicas e estilo de vida quando controlados para a variável ‘sexo’. Na análise de resultados, além da significância estatística (p < 0,05), considerou-se a significância clínica (0,05 < p ≤ 0,15) como fator que explica a associação em questão. Usou-se um modelo log-linear de análise multivariada para avaliar o nível de associação entre as variáveis de interesse. Usou-se o programa estatístico R system, versão 2.1.1.

We employed the chi-squared test to assess dependence between sociodemographic, lifestyle and clinical variables and MDD, and the Mantel-Haenszel test to assess dependence between sociodemographic, lifestyle and clinical variables and MDD when controlled by the variable gender. In our analysis of the results, besides statistical significance (p < 0.05), we considered clinical significance (0.05 < p ≤ 0.15) to be a factor that explains the association in question. We used a general loglinear multivariate model of analysis to assess the level of association between variables of interest. The statistical program used was the R system, version 2.1.1.

RESULTADOS RESULTS Este estudo avaliou 356 pacientes (229 homens), cujas idades variaram de 27 a 89 anos, sendo a média e a mediana de 60 (± 11,42) anos. A idade média para as mulheres foi de 62 anos, e para os homens, 59, sugerindo que mulheres tendem a apresentar SCA mais tarde. O tempo médio de permanência na UC foi de 9,7 dias. Identificou-se a prevalência pontual para o TDM atual, de acordo com os critérios diagnósticos DSM-IV, como sendo 23% (82 dos 356 pacientes da amostra). As características sociodemográficas e clínicas e estilo de vida foram categorizados pela presença de TDM (Tabela 1).

This study assessed 356 patients (229 men), whose ages varied from 27 to 89 years. The average and median age was 60 (SD ± 11.42) years. Average age for the women was 62 years, and for the men, 59, suggesting that women tend to suffer ACS later in life. Average time hospitalized at the ACC was 9.7 days. The point prevalence we identified for the current MDD, according to DSM-IV diagnosis criteria, was 23% (82 of the 356-patient sample group). The sociodemographic, lifestyle and clinical characteristics categorized by presence of MDD are shown in Table 1.

Tabela 1 Características sociodemográficas e clínicas e de estilo de vida de acordo com presença ou ausência de transtorno depressivo maior (TDM).

Table 1 Sociodemographic, lifestyle and clinical characteristics according to the presence or absence of major depressive disorder (MDD)

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Teste do qui-quadrado de Pearson, p < 0,0001*, p < 0,01**, p < 0,05***, † significância clínica. HS: hipertensão sistêmica; p.m.: por mês; IAM: infarto agudo do miocárdio. A prevalência de TDM foi maior nos pacientes ≤ 60 anos (26,4% x 19,5%), ainda que não estatisticamente relevante. Com relação ao estado civil, 226 (63,5%) dos pacientes eram casados ou estavam em uma relação estável, 31 (8,7%) eram solteiros, 48 (13,5%) eram separados, divorciados ou legalmente separados, e 51 (14,3%) eram viúvos, sendo a prevalência de TDM entre não casados estatisticamente significativa. Houve maior prevalência de TDM entre aqueles com escolaridade inferior a 4 anos e aqueles sem apoio social, mas sem significância estatística, talvez devido ao tamanho da amostra em questão. Quanto à renda familiar, o subgrupo A teve 102 (28,7%) pacientes, 28 dos quais (27,5%) eram deprimidos; o subgrupo B teve 117 (32,9%) pacientes, sendo 27 (19,7%) deprimidos; e o subgrupo C teve 137 (38,7%) pacientes, sendo 27 (19,7%) deprimidos. Embora sem diferença estatística entre os subgrupos, chama a atenção a queda progressiva no número de pacientes deprimidos à medida que aumenta a renda familiar (Tabela 1). A presença de depressão foi significativamente maior entre os sedentários, mas não entre os fumantes, dislipidêmicos, diabéticos e hipertensos, nem entre aqueles com história de IAM. A classe Killip ≥ 2 apresentou maior prevalência de TDM, sendo clinicamente relevante. Houve 62 (17,4%) pacientes com história de TDM, 33 dos quais (53,2%) eram deprimidos, e isso foi estatisticamente relevante (Tabela 1). Em resumo, nesta análise inicial, as variáveis sexo, estado civil, sedentarismo, classe Killip ≥ 2 e história de TDM mostraram associação significativa com TDM no evento-índice de SCA (Tabela 1). Os resultados da Tabela 2 foram controlados por sexo. A frequência de mulheres deprimidas foi significativamente maior do que a de homens (37,8% x 14,8%), com probabilidade 3,5 vezes maior de desenvolverem TDM do que os homens. Com relação à idade, para os dois sexos, a odds ratio foi < 1, e idade mais avançada mostrou proteger contra depressão. Esses dados sugerem que tal proteção seja maior para homens do que para mulheres. Tabela 2 Características sociodemográficas e clínicas e de estilo de vida de acordo com presença ou ausência de transtorno depressivo maior (TDM), controladas por sexo

Pearson chi-squared test, p < 0.0001*, p < 0.01**, p < 0.05****, † clinical relevance. SH: systemic hypertension; m.w.: monthly wages; AMI: acute myocardial infarction. The MDD prevalence was higher in the patients ≤ 60 years of age (26.4% x 19.5%), though not statistically relevant. Regarding marital status, 226 (63.5%) of the patients were married or in a stable relationship, 31 (8.7%) were single, 48 (13.5%) were separated, divorced or legally separated, 51 (14.3%) were widowed, and the MDD prevalence among the unmarried ones was statistically significant. There was a greater prevalence of MDD in those with less than 4 years of schooling and those without social support, but without statistical significance, perhaps due to the size of the sample group in question. As for family income, subgroup A counted 102 (28.7%) patients, of whom 28 (27.5%) were depressed; subgroup B had 117 (32.9%) patients, with 27 (19.7%) of them depressed; and subgroup C comprised 137 (38.7%) patients, with 27 (19.7%) of them found to be depressed. Though there was no statistical difference between the subgroups, what stands out is the progressive drop in the rate of depressed patients according to how high the family income was (Table 1). The presence of depression was significantly greater among sedentary patients but not among smokers, dyslipidemic, diabetic or hypertensive patients, nor those with a history of AMI. The Killip class ≥ 2 was found to have the greatest prevalence of MDD, and was clinically relevant. There were 62 (17.4%) patients with a history of MDD, of whom 33 (53.2%) were found to be depressed, and that was statistically relevant (Table 1). In summary, this initial analysis of the variables gender, marital status, sedentary lifestyle, Killip class ≥ 2 and history of MDD associated significantly with MDD in the ACS index event (Table 1). Table 2 shows the results controlled for gender. The frequency of depressed females was significantly greater than that found for males (37.8% x 14.8%), with a three-and-a-half-time greater likelihood of developing MDD than the male subgroup. Regarding age, for both sexes, the odds ratio was less than 1, and older age was found to be more protective against depression; the data suggest that this protection is greater in men than in women. Table 2 Sociodemographic, lifestyle and clinical characteristics according to the presence or absence of major depressive disorder (MDD) controlled for gender.

1Teste do qui-quadrado, 2teste de Mantel-Haenszel, p < 0,0001*, p < 0,01**, p < 0,05***, †significância clínica. HS: hipertensão sistêmica; s.m.m.: salário mínimo por mês; IAM: infarto agudo do miocárdio; OR: odds ratio.

1Chi-squared test, 2Mantel-Haenszel test, p < 0.0001*, p < 0.01**, p < 0.05***, †clinical relevance. SH: systemic hypertension; AMI: acute myocardial infarction; OR: odds ratio; m.w.: monthly wage. 29 OM


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Observou-se maior frequência de depressão entre mulheres do que entre homens não casados. Apesar das diferenças percentuais, o tipo de relação conjugal não se relacionou significativamente com TDM quando houve controle para sexo. Além disso, observou-se que as mulheres nesta amostra tinham menor nível educacional do que os homens, e aquelas com menor escolaridade apresentaram maior probabilidade, ainda que nem tanta, de se tornarem deprimidas do que aquelas com maior escolaridade. Entre os homens, não houve diferença quanto a isso. Ainda entre as mulheres, não se observou praticamente nenhuma diferença entre as categorias ‘com’ e ‘sem apoio social’. Por outro lado, observou-se quase 2,5 vezes maiores probabilidades de homens sem apoio social se tornarem deprimidos se comparados àqueles que contavam com apoio social. Entretanto, os sexos não apresentaram diferença estatística quanto à variável ‘apoio social’ (Tabela 2). Quanto à renda familiar, observou-se maior probabilidade de as mulheres do subgrupo A apresentarem sinais de depressão do que as do subgrupo B, e menor probabilidade do que as do subgrupo C. Entre os homens, os do subgrupo A apresentaram maior probabilidade de se tornarem deprimidos do que os do subgrupo B e do subgrupo C. Entretanto, entre homens e mulheres, a odds ratio dos subgrupos B e C comparada à do subgrupo A não foi significativa (Tabela 2). Quanto ao tabagismo, as mulheres apresentaram uma taxa muito maior de depressão do que os homens. No entanto, ficou claro que a probabilidade de homens fumantes se tornarem deprimidos foi maior do que a de não fumantes, o que não ocorreu com as mulheres. Os resultados apontam para um maior número de sedentários dos dois sexos, sendo a frequência entre mulheres maior do que entre homens. Sedentários apresentaram maior chance de se tornarem deprimidos, independentemente do sexo. Entretanto, homens sedentários tiveram uma probabilidade 2,5 vezes maior de desenvolverem TDM do que não sedentários. Diferentemente dos homens, a probabilidade de uma mulher sedentária tornar-se deprimida foi muito menor (Tabela 2).

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Depression was found at a greater frequency in women than in unmarried men. Despite percentage differences, type of marital relationship did not relate significantly to MDD when controlled for gender. We also found that, percentage-wise in this sample, women have lower levels of education than men, and those with less schooling had a greater likelihood, albeit not by much, of becoming depressed than those with more schooling. Among men there was no difference in this respect. Among women we found practically no difference between the with- or without-social support categories. In contrast, we found that men without social support were nearly two and a half times more likely to become depressed than those with social support. However, there was no statistical difference between genders when comparing the variable social support (Table 2). Taking as a reference family income in subgroup A, we found that women in this subgroup are more likely to show signs of depression than those in subgroup B, and less likely than those in subgroup C. Among the men, those in subgroup A were more likely to become depressed than those in subgroup B and subgroup C. However, between men and women the odds ratio of subgroups B and C compared to subgroup A was not significant (Table 2). Regarding smoking, the women had a much higher rate of depression than the men. Nevertheless, what became clear was that the likelihood of male smokers becoming depressed was greater than that of nonsmokers, which was not the case with the women. The results pointed to a greater number of sedentary persons of both sexes, with the frequency among women being greater than among men. Sedentary persons were found to have greater odds of becoming depressed regardless of their gender. However, the sedentary men were around 2.5 times more likely to develop MDD than the non-sedentary ones. Unlike the men, the chance of a woman becoming depressed while sedentary was much lower (Table 2).


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Parece haver maior tendência à depressão entre os homens, ainda que discreta, havendo ou não uma história de hipertensão. Mulheres não diabéticas mostraram uma probabilidade levemente maior de desenvolverem depressão do que as diabéticas. Entre os homens, praticamente não houve diferença entre aqueles com história de diabetes e aqueles sem história de diabetes. Não houve associação estatisticamente significativa entre diabetes e TDM (Tabela 2). Pacientes sem história de IAM, independentemente do sexo, tiveram maior probabilidade de se tornarem deprimidos do que aqueles com história de IAM. Notou-se ainda maior chance para os homens do que para as mulheres. Entretanto, não houve associação estatisticamente significativa com TDM. A despeito do sexo, pacientes sem história de TDM mostraram-se mais protegidos contra depressão no evento-índice (Tabela 2). Resumindo, ao controlar por sexo, a associação entre TDM e as variáveis idade ≤ 60 anos, sedentarismo e história de TDM é estatisticamente significativa (Tabela 2). Para avaliar o poder da associação no modelo log-linear, escolhemos representá-lo nas Figuras 1 e 2, com uma linha grossa que afina à medida que o poder da associação progressivamente diminui de acordo com as estimativas dos (l’s) parâmetros do modelo log-linear.

There appears to be a greater tendency toward becoming depressed among males, however slight, where having or not having a history of hypertension is concerned. We found that non-diabetic women were slightly more likely to become depressed than those with diabetes. Among the men there was practically no difference between those with a history of diabetes and those without a history of diabetes. There was no statistically significant association between diabetes and MDD (Table 2). Apparently, patients of either gender without a history of AMI had greater chances of becoming depressed than those with a history of AMI. We also noted that there were greater odds for men than for women. However, we did not find a statistically significant association with MDD. Regardless of gender, patients without a history of MDD have greater protection against depression in the index event (Table 2). In summary, when controlled for gender, the association between MDD and the variables age ≤ 60 years, sedentary lifestyle and history of MDD is statistically significant (Table 2). To assess the power of association in the general log-linear model, we chose to represent it in Figures 1 and 2, with a thick line that thins as the power of association progressively decreases according to estimates of (l’s) parameters of the log-linear model.

Figura 1 Representação gráfica do modelo log-linear demonstrando a interdependência entre as variáveis sociodemográficas e os poderes de associação sem história de transtorno depressivo maior (TDM). EstCiv: estado civil; RF B: renda familiar B (US 615-1230 por mês); RF C: renda familiar C (> US 1230 por mês).

Figure 1 Graphical representation of the general log-linear model demonstrating the interdependent relationships between the sociodemographic variables and the powers of association without history of major depressive disorder (MDD). Sedent: sedentary lifestyle; SocSup: social support; MarSt: marital status; FI B: family income B (US 615-1230 monthly wages);

Figura 2 Representação gráfica do modelo log-linear demonstrando a interdependência entre as variáveis examinadas e o poder de associação. TDM: transtorno depressivo maior; EstCiv: estado civil; Sedent.: sedentarismo; hTDM: história de TDM. Para realizar a análise multivariada, usamos o modelo log-linear que permite avaliar as associações de todas as variáveis em conjunto. Descobrimos relação direta entre a variável TDM e sexo, idade ≤ 60 anos e estado civil. Outras variáveis foram relacionadas ao TDM condicionado a uma ou mais variáveis diretamente relacionadas ao TDM (Figura 1). Além disso, descobrimos que o poder da associação foi maior (linha mais grossa) entre TDM e história de TDM (λ = 17,387) e TDM e sexo

Figure 2 Graphical representation of the general log-linear model demonstrating the interdependent relationships between the variables examined and the powers of association. MDD: major depressive disorder; MarSt: marital status; Sedent.: sedentary lifestyle; hMDD: history of MDD. To perform the multivariate analysis we used the log-linear model that allows us to assess the associations of all the variables all together. We found direct relationship between the variable MDD and gender, age ≤ 60 years and marital status. Other variables were related to MDD conditioned by one or more of the variables directly related to MDD (Figure 1). We also found that the power of association was greater (thicker line) between MDD and history of MDD (λ = 17.387) and MDD and gender (λ = -11.755), and was weaker (thinner line) between MDD and sedentary 33 OM


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(λ = -11,755), e mais fraco (linha mais fina) entre TDM e sedentarismo (λ = 0,6026), e muito mais fraco (linha fina) entre TDM e idade ≤ 60 anos (λ = 0,3886). Sexo e estado civil (λ = -16,320) associaram-se fortemente (linha mais grossa), enquanto sexo e sedentarismo associaram-se menos fortemente (linha mais fina) (λ = 0,7402). A associação entre TDM e estado civil foi condicionada ao sexo (Figura 2).

lifestyle (λ = 0.6026), and much weaker (thin line) between MDD and age ≤ 60 (λ = 0.3886). Gender and marital status (λ = -16.320) associated strongly (thicker line), while gender and sedentary lifestyle associated less strongly (thinner line) (λ = 0.7402). The association between MDD and marital status was conditioned to gender (Figure 2). DISCUSSION

DISCUSSÃO Neste estudo, 23% dos pacientes com SCA atenderam aos critérios para TDM. Tal evidência na amostra de pacientes coronarianos assemelha-se à relatada na literatura internacional, tendo implicações prognósticas que mostram um aumento na mortalidade por todas as causas e na mortalidade cardiovascular entre 12 meses e 5 anos após o evento-índice de SCA, mesmo quando se avalia TDM. É importante notar que neste estudo, manteve-se o uso de um instrumento diagnóstico de medida - Entrevista Clínica Estruturada do DSM-IV - que difere das escalas de rastreamento, e do critério de tempo para diagnosticar TDM, o que significa que todos os pacientes que atenderam aos critérios de TDM/DSM-IV já eram deprimidos por ocasião do evento coronariano. Observou-se, assim, uma prevalência de TDM muito mais alta do que aquela da população geral, sugerindo a existência de fatores comuns compartilhados pelo desenvolvimento de TDM e SCA. Um estudo indicou a desigualdade social, em especial no tocante à educação, e comorbidades como fatores presentes e associados com depressão e SCA. Por outro lado, TDM e SCA parecem compartilhar biomarcadores inflamatórios, como as citocinas, além de alterações no estresse oxidativo, alterações plaquetárias e reatividade vascular, com uma gama de interações biológicas complexas até então não totalmente entendidas.

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In this study, 23% of the patients with ACS met the criteria for MDD. This evidence in coronary-patient sample groups is similar to that reported in the international literature, and has prognostic implications that show a rise in mortality from all causes, and cardiovascular mortality between 12 months to 5 years after the ACS index event, even when evaluating MDD. It is noteworthy that in this study the use of a diagnostic measuring instrument - DSM-IV clinical diagnostic interview - that differs from tracking scales, and the time criterion for diagnosing MDD was maintained, which means that all the patients who met the MDD/DSM-IV criteria were already depressed at the time of the coronary event. Thus, the MDD prevalence having been found to be much higher than that of the overall population could suggest that there are common factors shared between the development of MDD and ACS. One study pointed to social inequality, especially where education is concerned, and comorbidities as factors that are present in and associated with depression and ACS. On the other hand, MDD and ACS seem to share such inflammatory biomarkers as cytokines, alterations in oxidative stress, platelet alterations, and vascular reactivity, with an array of complex biological interactions that are so far not fully understood. The rate of depression in women has varied from one and a half time to three times that of men. This difference was found in this study, where the rate of MDD in men was 14.8% and in women, 37.8%. In


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A taxa de depressão relatada entre mulheres varia de 1,5 a 3 vezes a dos homens. Tal diferença foi observada neste estudo, onde a taxa de TDM dos homens foi 14,8% e a das mulheres, 37,8%. Na análise descritiva controlada por sexo, as mulheres apresentaram risco 3,5 vezes maior de desenvolverem TDM do que os homens. As razões para a maior suscetibilidade das mulheres ao TDM em comparação aos homens permanecem obscuras, a despeito dos estudos relatando uma associação entre o fator da personalidade ‘neuroticismo’ (mau humor, preocupação e nervosismo) e sexo feminino e depressão mais grave. Ainda importante notar o fato de termos encontrado uma maior taxa de depressão em pacientes de ambos os sexos ≤ 60 anos, que coincide com os achados de outro estudo. Deve-se lembrar de que essa é a fase mais produtiva da vida, sendo ainda cedo para que os indivíduos passem por experiências subjetivas de limitações ou ameaças às suas vidas, ou experiências objetivas que suscitem preocupações com responsabilidades sociofamiliares, tornando-os mais suscetíveis à depressão. O estado civil influenciou a taxa de depressão de pacientes com SCA. O modelo log-linear também mostrou haver uma associação entre a variável ‘estado civil’ e TDM condicionada ao sexo. O que se pode inferir disso é que essa associação se refere aos indivíduos não casados e às mulheres, que, como já mencionado, mostraram maior tendência ao TDM do que os indivíduos casados e os homens. Com relação à escolaridade, é importante notar que tal amostra, proveniente de hospitais públicos e, portanto, tendendo a classes de nível socioeconômico menos privilegiado, apresentava, como esperado, mais baixo nível de escolaridade. As mulheres tinham nível de escolaridade inferior ao dos homens, apresentando as do subgrupo menos escolarizado discreta maior probabilidade de se tornarem deprimidas do que as com nível de escolaridade maior, o que não ocorreu com os homens. Mulheres com menos educação formal e maior foco em OM 36

the descriptive analysis controlling for gender, the women were at three-and-a-half-time greater risk of developing MDD than men. The reasons for women being more susceptible to MDD than men remain obscure, in spite of studies that found an association between the neuroticism factor of personality (moodiness, worry and nervousness) and the female gender and severer depression. Also noteworthy is the fact that we found a greater rate of depression in patients of both genders ≤ 60 years of age, which converges with the findings from another study. One must remember that this stage of life is the most productive and is still early, in current terms, for the subjects to incur such subjective experiences as limitations or threat to their lives, or objective experiences that give rise to worries regarding socio-familial responsibilities, which make them more susceptible to depression. Marital status influenced the rate of depression in patients with ACS. The general log-linear model also showed that there is an association between the variable marital status and MDD conditioned to gender. What can be inferred from this is that this association pertained to the unmarried and females, who, as aforementioned, showed a greater tendency to MDD than married persons and males. Regarding level of schooling, what needs to be put into perspective is that this sample group, having come from public hospitals and thus tending to be from lower socioeconomic classes, was expected to have a lower level of schooling, which proved to be the case. Females had a lower level of schooling than did men, and those from the less schooled subgroup were slightly more likely to become depressed than those with higher levels of schooling, which was not the case with men. Less formal education among females is congruent with this generation who had less opportunity to study than to focus on their families. Mankind, being essentially gregarious by nature, needs the company of others who would generally comprise part of a social


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support network. Falling ill and being hospitalized produce suffering, isolation and a feeling of solitude from being away from home, work, friends and family. This social support network is relevant because it is within it that the sick and hospitalized individual, oftentimes, seeks emotional support. There was an association between perceived social support and lower cardiovascular reactivity in depression and ACS sufferers, with a decrease in cardiac mortality. In this study, we found that patients without social support tended to become depressed more often that those with it, though the difference was not statistically significant. When the analysis was controlled for gender, we found that this tendency held true for men without social support, who were two and a half times more likely to become depressed than those with social support. The rates of depression by income were similar to those found in the global sample, although it dropped from 27.5% to 19.7% as family income increased, suggesting that the lower-income strata of society have a greater tendency toward depression, though the difference is not statistically significant. When the analysis was controlled for gender, the female subgroup was found to change the order that was found without this control, and the much higher rates of depression remained stable in the lower-income and intermediary socioeconomic classes (37.8% and 35.3%), only slightly rising in the highest family-income class (41.9%). In the male subgroup the rates were much lower and inversely related to the female subgroup, having decreased (19.3%, 13.6% and 13.2%), without a statistically significant difference. The women of the highest income class tended to become depressed more suas famílias está de acordo com a menor oportunidade de estudo dessa geração. A espécie humana, essencialmente gregária por natureza, precisa de companhia, que em geral constitui parte da rede social de apoio. O adoecimento e a hospitalização produzem sofrimento, isolamento e sensação de solidão por estar longe de casa, do trabalho, dos amigos e da família. Tal rede social de apoio é importante, pois, não raro, é nela que o indivíduo doente e hospitalizado busca apoio emocional. Houve associação entre apoio social percebido e menor reatividade cardiovascular em indivíduos com depressão e SCA, com redução da mortalidade cardíaca. Neste estudo, descobrimos que pacientes sem apoio social tendem à depressão mais frequentemente do que aqueles que dele desfrutam, embora sem diferença estatisticamente significativa. Ao se controlar a análise por sexo, tal tendência manteve-se verdadeira para os homens sem apoio social, que apresentaram probabilidade 2,5 vezes maior à depressão do que aqueles com apoio social. As taxas de depressão conforme a renda foram similares àquelas da amostra global, embora tenha caído de 27,5% para 19,7% à medida que a renda familiar cresceu, sugerindo que os estratos de renda mais baixos têm maior tendência à depressão, embora sem diferença estatisticamente significativa. Ao se controlar a análise por sexo, o subgrupo feminino apresentou uma mudança, com as taxas mais altas de depressão mantendo-se estáveis nas classes de mais baixa renda e intermediária (37,8% e 35,3%), elevando-se apenas discretamente na classe de maior renda familiar (41,9%). No subgrupo masculino, as taxas foram muito mais baixas e relacionaram-se de maneira inversa com as do subgrupo feminino, tendo caído (19,3%, 13,6% e 13,2%), embora sem diferença estatisticamente significativa. As mulheres de mais alta renda tenderam à depressão com mais frequência, embora de forma apenas discreta, ao contrário dos homens, provavelmente 37 OM


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porque as causas da depressão relacionadas a essa variável sejam distintas entre os sexos. Na amostra global, observamos maiores taxas de depressão entre indivíduos sedentários do que não sedentários, sendo a associação estatisticamente significativa. Ao se controlar a amostra por sexo, a significância estatística caiu, mas a associação permaneceu relevante devido ao subgrupo masculino, onde os homens sedentários apresentaram probabilidade 2,5 vezes maior de se tornarem deprimidos do que os não sedentários. Isso é compreensível, uma vez que os sintomas de depressão poderiam explicar a maior taxa de sedentarismo entre homens deprimidos. A significativa associação observada entre pacientes com TDM e presença ou ausência de história de TDM corrobora os achados de outros estudos. Isso não surpreendeu, pois espera-se uma taxa de 50% de recidiva de TDM após um episódio inicial, independentemente do sexo. Da mesma forma, uma história de TDM refletiu-se no subgrupo feminino, cuja probabilidade de se tornar deprimido foi cerca de 4,5 vezes maior, e no subgrupo masculino, onde tal probabilidade foi cerca de 6 vezes maior do que a daqueles que nunca tiveram TDM, um achado de extrema importância clínica. IMPLICAÇÕES CLÍNICAS A principal característica desta análise multivariada foi a capacidade de avaliar a interdependência de várias variáveis indistintas; isso é, o fato de que todas as variáveis são ‘de resposta’ concede a elas a mesma importância e aumenta a probabilidade de serem aplicadas na prática clínica. Nossos achados indicam a necessidade de uma abordagem diferente para diagnosticar e tratar TDM em pacientes femininas com SCA, ≤60 anos e com história de TDM, sedentarismo e que não estejam em um relacionamento conjugal estável. As implicações prognósticas de tais achados necessitam de mais análise em estudos futuros. OM 38

often, though only slightly, unlike the men, probably because the causes of depression relating to this variable are distinct between genders. In the overall sample, we found higher rates of depression among sedentary persons than non-sedentary ones, with a statistically significant association. When the sample was controlled for gender, the statistical significance dropped, but the association remained relevant because of the male subgroup, where the sedentary men were around 2.5 times more likely to become depressed than the non-sedentary ones. This is understandable, as the symptoms of depression could explain the higher rate of sedentary lifestyle among depressed men. The significant association found between patients with MDD and with and without a history of MDD corroborates the findings from other studies. This finding was not surprising, because a 50% rate of MDD relapse is expected to follow the initial episode, regardless of gender. By the same token, we found that having a history of MDD reflected in the female subgroup with around four-and-a-half-time greater likelihood of becoming depressed, and in the male subgroup with around six-time higher chance of becoming depressed than those who had never had MDD - a finding of major clinical importance. CLINICAL IMPLICATIONS The highlight of this multivariate analysis was the capacity to evaluate the interdependence of various indistinct variables; that is, the fact that all the variables are response variables concedes to them the same importance and increases the likelihood of their being applied in clinical practice. Our findings point to a need for a distinct approach to diagnosing and treating MDD in female ACS patients, ≤ 60 years of age and with a history of MDD, sedentary lifestyle and who are not in a stable marital relationship. The prognostic implications of these findings need further analysis in future studies.


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LIMITAÇÕES Se por um lado a análise estatística descritiva controlada por sexo foi significativa, por outro, a análise de subgrupos não foi, por produzir resultados que devem ser considerados com cautela. O fato de o estudo ter sido realizado em hospitais públicos impossibilita a generalização dos achados, ainda que 70% da população brasileira seja tratada no sistema público de saúde. Embora não haja estudos brasileiros sobre o assunto usando uma entrevista considerada padrão-ouro para o diagnóstico de depressão maior, os autores reconhecem que o tamanho da amostra foi pequeno.

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LIMITATIONS If on the one hand the descriptive statistics controlling for gender were significant, on the other they were insignificant in the analysis of the subgroups for having produced results that must be considered with caution. The fact that the study was carried out in public hospitals precludes the possibility of generalizing the data, even though around 70% of the Brazilian population is treated in the Brazilian public healthcare system. Although there are no Brazilian studies on the subject using an interview considered gold standard for the diagnosis of major depression, the authors recognize the sample size as small.

CONCLUSÃO CONCLUSION Observou-se que 23% dos pacientes da amostra com SCA atenderam aos critérios diagnósticos para TDM. As mulheres apresentaram maior suscetibilidade para TDM nessa amostra, com probabilidade 3,5 vezes maior do que os homens. Apoio social, sedentarismo e classe Killip ≥ 2 foram variáveis diretamente relacionadas ao sexo masculino, tendo o subgrupo cerca de 2,5 vezes mais probabilidade de desenvolver TDM do que o subgrupo feminino. História de TDM, independentemente de sexo, apresentou forte associação com TDM atual, sendo as chances para as mulheres um pouco maior do que 4 vezes, e para os homens, cerca de 6 vezes. O modelo log-linear de análise multivariada sugere que história de TDM, sexo, sedentarismo e idade ≤ 60 anos sejam as variáveis com maior poder de associação com TDM nesta amostra de pacientes com SCA.

This study found a 23% prevalence of patients with ACS meeting the diagnostic criteria for MDD. Females were more susceptible to developing MDD in the sample group of ACS patients, with a threeand-a-half-time greater likelihood than males. Social support, sedentary lifestyle and Killip class ≥ 2 were variables that directly related to the male gender, the subgroup being around twoand-a-half-time more likely to develop MDD than the female subgroup. History of MDD, regardless of gender, strongly associated with the current MDD, with the chances for women being a little more than four times, and for men, around six times. The general log-linear multivariate analysis suggests that history of MDD, gender, sedentary lifestyle and age ≤ 60 years are the variables with the greatest power of association with MDD in this sample of ACS patients.

Dr. Basilio de Bragança Pereira. Programa de Pós Graduação em Medicina (Cardiologia) - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brasil. Instituto do Coração Edson Saad - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brasil. Drª. Glaucia Maria Moraes de Oliveira. Programa de Pós Graduação em Medicina (Cardiologia) - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brasil. Dr. Jose Henrique Cunha Figueiredo. Programa de Pós Graduação em Medicina (Cardiologia) - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brasil. Dr. Nelson Albuquerque de Souza e Silva. Programa de Pós Graduação em Medicina (Cardiologia) - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brasil. 39 OM


OM INFECTOLOGIA INFECTOLOGY

Aspectos geográficos e organizacionais dos serviços de atenção primária à saúde na detecção de casos de tuberculose em Pelotas, Rio Grande do Sul, 2012.

Geographical and organizational aspects of primary health care services in detecting tuberculosis cases in Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil, 2012.

tuberculose TB permanece como um problema de Saúde Pública mundial. Em 2014, houve 6,9 milhões de casos novos da doença no mundo a merecer atenção especial por parte dos governos, dos profissionais da saúde e da população geral. O Brasil ocupa a 18ª posição em carga de tuberculose, representando 0,9% dos casos estimados no mundo e 33,0% dos estimados para as Américas. Em 2015, a incidência da doença no estado do Rio Grande do Sul RS foi de 39,2 casos por 100 mil habitantes, coeficiente superior ao nacional, de 30,9 casos por 100 mil hab. O município de Pelotas-RS, entre os prioritários para o controle da doença no estado, teve 211 casos novos de TB detectados em 2014. Tais indicadores evidenciam a necessidade da ênfase nas ações para o controle da TB em âmbito local e nacional.

B tuberculosis remains a worldwide public health problem. In 2014, there were 6.9 million new cases of the disease worldwide that deserve special attention from governments, health professionals and the general population. Brazil ranks 18th in terms of tuberculosis, representing 0.9% of the estimated cases in the world and 33.0% of the estimated for the Americas. In 2015, the incidence of the disease in the state of Rio Grande do Sul RS was 39.2 cases per 100 thousand inhabitants, a higher coefficient than the national one, of 30.9 cases per 100 thousand inhabitants. The municipality of Pelotas-RS, among the priorities for the control of the disease in the state, had 211 new cases of TB detected in 2014. These indicators highlight the need to emphasize the actions to control TB at local and national levels.

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OM INFECTOLOGIA INFECTOLOGY Given the epidemiological importance of the bacillary pulmonary clinical form and its transmissibility potential, the timely detection of respiratory symptomatic individuals - individuals with cough for three weeks or more - is the primary strategy for disease control. Several factors of social, economic and cultural origin influence the process of illness and determine its great magnitude, transcendence and vulnerability. For the diagnosis of TB, primary health care units have a strategic role in accessing health actions, either because of its proximity to the population ascribed to it or because of its emphasis on actions to promote health and prevent disease. In order to increase access to health services, especially for the most vulnerable populations, and to exert a more effective confrontation in the control of tuberculosis, Brazil, since 2000, has encouraged the decentralization of TB control actions to the Primary health care PHC. However, individuals still encounter different barriers to access to health care, such as the waiting time to obtain a consultation, longer than 24 hours, and the need for several visits to the health service, causing delay in diagnosis, such as the Which was found in São José do Rio Preto, state of São Paulo, in 2013. In the face of these obstacles, the individual often seeks alternatives to obtain care, such as the search for services distant from the home and/or private. In view of the above, it is justified the need to seek greater knowledge about the offer and receipt of case detection actions, aiming to broaden the debate about the operationalization of the policies of reorganization of SR attention in the primary care services and thus favor access Of these subjects to the necessary health actions, in order to allow a timely diagnosis of the disease. Dada a importância epidemiológica da forma clínica pulmonar bacilífera e seu potencial de transmissibilidade, a detecção oportuna dos sintomáticos respiratórios - indivíduos com tosse há três semanas ou mais - é a estratégia primordial para o controle da doença. Vários fatores de origem social, econômica e cultural influenciam no processo de adoecimento e determinam sua grande magnitude, transcendência e vulnerabilidade. Para o diagnóstico da TB, as unidades de atenção primária à saúde têm papel estratégico no acesso às ações de saúde, seja em virtude de sua proximidade com a população adstrita, seja pela característica de ênfase nas ações de promoção da saúde e prevenção de agravos. Com o intuito de ampliar o acesso aos serviços de saúde, especialmente das populações mais vulneráveis, e exercer um enfrentamento mais efetivo no controle da tuberculose, o Brasil, desde o ano 2000, tem incentivado a descentralização das ações de controle da TB para a atenção primária à saúde APS. Os indivíduos, contudo, ainda encontram diferentes barreiras para o acesso aos cuidados à saúde, como o tempo de espera para obtenção de consulta, superior a 24 horas, e a necessidade de várias visitas ao serviço de saúde, ocasionando atraso no diagnóstico, a exemplo do que foi encontrado em São José do Rio Preto, estado de São Paulo, em 2013. Diante desses entraves, muitas vezes, o indivíduo procura alternativas para a obtenção do atendimento, como a busca por serviços distantes do domicílio e/ou privados. Diante do exposto, justifica-se a necessidade de buscar maior conhecimento sobre a oferta e recebimento das ações de detecção de casos, visando ampliar o debate sobre a operacionalização das políticas de reorganização da atenção ao SR nos serviços de atenção primária e assim favorecer o acesso desses sujeitos às ações de saúde necessárias, de maneira a permitir um diagnóstico oportuno da doença. OM 44


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O presente estudo teve como objetivo avaliar os aspectos geográficos e organizacionais dos serviços de atenção primária à saúde na detecção de casos de tuberculose em Pelotas-RS, Brasil. MÉTODOS Trata-se de um estudo de avaliação com desenho descritivo, realizado com profissionais de saúde atuantes nas 50 unidades de atenção primária à saúde do município de Pelotas-RS. Foram avaliados os aspectos geográficos e organizacionais do serviço de saúde. Entre os aspectos geográficos, incluem-se questões relacionadas ao deslocamento dos sintomáticos respiratórios desde sua residência até o serviço, e os meios utilizados para tanto, que podem favorecer a agilidade no atendimento ou atuarem como limitantes desse processo. Os aspectos organizacionais compreendem as características referentes ao modo de organização dos serviços, o tempo para obtenção de consulta, o turno de funcionamento, o tipo de marcação de horário, o tempo de espera para ser atendido e para a realização de exames. O município está localizado no estado do Rio Grande do Sul e é prioritário para a atenção à tuberculose. Em 2012, Pelotas-RS apresentava uma população de 342.053 habitantes; no mesmo ano, contava com 44 equipes de Saúde da Família, responsáveis por uma cobertura de 46,1% da população local. Para o cálculo do tratamento da amostra, utilizou-se o Sample Size Calculator. Considerando-se uma margem de erro de 5%, nível de confiança de 95%, frequência de 50%, e a população de 323 profissionais, a amostra mínima necessária seria de 177 profissionais. Optou-se por abordar a totalidade de profissionais médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem, em atuação nas unidades, identificados a partir de listagem fornecida pela Secretaria Municipal de Saúde, totalizando 323 profissionais elegíveis para participação no estudo.

The present study aimed to evaluate the geographical and organizational aspects of primary health care services in the detection of tuberculosis cases in Pelotas-RS, Brazil. METHODS This is an evaluation study with a descriptive design, carried out with health professionals working in the 50 units of primary health care in the city of Pelotas-RS. The geographic and organizational aspects of the health service were evaluated. Geographic aspects include questions related to the displacement of the respiratory symptomatic from their residence to the service, and the means used to do so, which may favor agility in care or act as limiting the process. Organizational aspects include the characteristics of the organization of the services, the time to obtain a consultation, the shift, the type of appointment, the waiting time to be served and the conduct of examinations. The municipality is located in the state of Rio Grande do Sul and is a priority for attention to tuberculosis. In 2012, Pelotas-RS had a population of 342,053 inhabitants; in the same year, had 44 Family Health teams, responsible for a coverage of 46.1% of the local population. For the calculation of the treatment of the sample, the Sample Size Calculator was used. Considering a margin of error of 5%, confidence level of 95%, frequency of 50%, and population of 323 professionals, the minimum sample required would be 177 professionals. It was decided to approach the total number of medical professionals, nurses and nursing technicians, working in the units, identified from the list provided by the Municipal Health Department, totaling 323 professionals eligible to participate in the study. Data collection was performed from April to August 2012, at the place and work shift of the professionals, according to their availability and by 45 OM


OM INFECTOLOGIA INFECTOLOGY A coleta de dados foi realizada no período de abril a agosto de 2012, no local e turno de trabalho dos profissionais, de acordo com sua disponibilidade e mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, preservando o anonimato dos entrevistados. O questionário foi aplicado por pessoal previamente capacitado, em uma sala reservada para esse fim em cada uma das unidades de saúde, evitando-se a exposição do entrevistado. Foi utilizado um questionário estruturado, elaborado pelo Grupo de Estudos Operacionais em Tuberculose da Universidade de São Paulo. O instrumento é composto por perguntas fechadas, relacionadas à atenção aos sintomáticos respiratórios - SR. As variáveis foram valoradas em escala Likert de cinco pontos, de modo que o valor 5 representasse a melhor situação e o valor 1 a pior situação. Foram estudadas as seguintes variáveis: a) aspectos geográficos • - procura por serviço de saúde mais próximo da residência do usuário; • - dificuldade para se deslocar até o serviço de saúde; e • - utilização de transporte motorizado para chegar ao serviço de saúde. b) aspectos organizacionais • - horário de funcionamento do serviço de saúde; • - cumprimento adequado de horários pelos profissionais; • - rotatividade de recursos humanos; • - disponibilidade suficiente de profissionais de saúde; • - tempo gasto na sala de espera por uma consulta médica superior a 60 minutos; • - tempo destinado para atendimento de cada doente em minutos; • - tempo médio do atendimento em minutos.

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signing the Informed Consent Term, preserving the anonymity of the interviewees. The questionnaire was applied by previously trained personnel, in a room reserved for this purpose in each of the health units, avoiding the interviewee’s exposure. A structured questionnaire was used, elaborated by the Group of Operational Studies in Tuberculosis of the University of São Paulo. The instrument is composed of closed questions, related to attention to symptomatic respiratory - SR. The variables were evaluated on a five-point Likert scale, so that the value 5 represented the best situation and the value 1 was the worst situation. The following variables were studied: To geographical aspects • • •

- search for a health service closer to the user’s residence; - difficulty to travel to the health service; and - use of motorized transport to reach the health service.

B organizational aspects • - health service hours; • - Adequate compliance of schedules by professionals; • - human resource turnover; • - sufficient availability of health professionals; • - time spent in the waiting room for a medical appointment exceeding 60 minutes; • - time allocated to each patient in minutes; and • - Average service time in minutes. In addition to the geographic and organizational variables, the professional medical training, nurse, and nursing technician were considered as the type of basic health unit in which professionals work as a unit of


INFECTOLOGIA INFECTOLOGY OM the Family Health Strategy [ESF] and Basic Health Unit [UBS] And the availability of shifts offered by unit one, two or three, in order to present the labor aspects of the research participants. The numerical variables related to time were analyzed by the mean in minutes; And for questions with a Likert scale, the mean value of all health professionals’ answers to the item evaluated was considered. In this way, the evaluation was classified according to the results obtained from the indicators. Results in the range of 1 to 2.5 were rated as’ unsatisfactory ‘, the results ranged from 2.51 to 3.5 as’ regular’, and from 3.51 to 5.0 as’ satisfactory’. The 95% CI 95% confidence interval was used. The study was approved by the Research Ethics Committee of the Catholic University of Pelotas on June 23, 2009: Opinion no. 2009/04. The ethical precepts of CNS Resolution No. 466 of December 12, 2012 were respected. RESULTS

Além das variáveis geográficas e organizacionais, foram consideradas a i formação profissional médico, enfermeiro, técnico de enfermagem, a ii tipo de unidade básica de saúde em que atuam os profissionais unidade da Estratégia Saúde da Família [ESF] e Unidade Básica de Saúde [UBS] e a iii disponibilidade de turnos ofertada pela unidade um, dois ou três, visando apresentar os aspectos laborais dos participantes da pesquisa. As variáveis numéricas relativas ao tempo foram analisadas pela média em minutos; e para as questões com escala Likert, considerou-se o valor médio de todas as respostas dos profissionais de saúde ao item avaliado. Dessa maneira, classificou-se a avaliação segundo os resultados obtidos dos indicadores. Os resultados compreendidos no intervalo de 1 a 2,5 receberam a classificação de avaliação de acesso como ‘não satisfatória’, os resultados entre 2,51 a 3,5 como ‘regular’, e entre 3,51 a 5,0 como ‘satisfatório’. Utilizou-se o intervalo de confiança de 95% IC95%. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Pelotas em 23 de junho de 2009: Parecer nº 2009/04. Foram respeitados os preceitos éticos da Resolução do Conselho Nacional de Saúde CNS no 466, de 12 de dezembro de 2012.

We interviewed 276 primary health care professionals in Pelotas-RS: 89 physicians 32.3%, 74 nurses 26.8% and 113 technicians or nursing assistants 40.9%. There were 9.3% loss of professionals, not found in the unit in their work shifts after four attempts, and 11 3.7% professionals who refused to participate in the study. Those removed from their place of work, whether by health leave, maternity leave, license of interest or vacation during the period of data collection, totaled 27 professionals. Table 1 presents the indicators related to the geographical aspects of primary health care units. The patient’s use of motorized transportation to reach the health service was classified by professionals as regular, with an average of 3.14 95% CI: 3.02 and 3.26. The patient’s movement to the health service was evaluated as satisfactory, with an average of 3.61 IC 95% points: 3.50 and 3.72. The demand for health service closer to the patient’s home was considered satisfactory, with an average of 3.95 IC 95% points: 3.86; 4.04.

RESULTADOS Foram entrevistados 276 profissionais da atenção primária à saúde de Pelotas-RS: 89 médicos 32,3%, 74 enfermeiros 26,8% e 113 técnicos ou auxiliares de enfermagem 40,9%. Houve perda de nove 3,0% profissionais, não encontrados na unidade em seus turnos de trabalho após quatro tentativas, e 11 3,7% profissionais que se recusaram a participar do estudo. Aqueles afastados de seu local de trabalho, seja por licença-saúde, licença-maternidade, licença de interesse ou desfrute de férias no período de coleta de dados, totalizaram 27 profissionais. A Tabela 1 apresenta os indicadores relacionados aos aspectos geográficos das unidades de atenção primária à saúde. A utilização pelo 47 OM


OM INFECTOLOGIA INFECTOLOGY

paciente de transporte motorizado para chegar ao serviço de saúde foi classificada pelos profissionais como regular, com média de 3,14 pontos IC95%: 3,02;3,26. O deslocamento do doente até o serviço de saúde foi avaliado como satisfatório, com uma média de 3,61 pontos IC95%: 3,50;3,72. A procura por serviço de saúde mais próximo da residência do doente foi considerada satisfatória, com uma média de 3,95 pontos IC95%: 3,86;4,04. Tabela 1 - Indicadores relacionados à dimensão geográfica do acesso, na percepção dos profissionais da atenção primária à saúde no município de Pelotas-RS, 2012 n=276. A avaliação das variáveis de caracterização de organização mostrou que, das 50 unidades, sete possuíam um turno de funcionamento, 36 contavam com dois turnos, e sete unidades, três turnos. O tempo médio referido pelos profissionais, para atender cada doente foi de 18,4 minutos - responderam a esta questão 263 95,3% profissionais. Conforme se observa na Tabela 2, a rotatividade de recursos humanos e o cumprimento de horário pelos profissionais de saúde revelaram-se não satisfatórios, com médias de 2,27 pontos IC95%: 2,16;2,38 e 1,82 pontos IC95%: 1,71;1,94 respectivamente, enquanto a disponibilidade suficiente de profissionais de saúde demonstrou-se satisfatória, com média de 3,60 pontos IC95%: 3,45;3,75. Tabela 2 - Indicadores relacionados à dimensão organizacional do acesso, na percepção dos profissionais da atenção primária à saúde no município de Pelotas-RS, 2012 n=276. O tempo gasto na sala de espera pela consulta médica maior que 60 minutos foi avaliado pelos profissionais entrevistados, com média de 3,00 pontos IC95%: 2,84;3,15, correspondendo a um resultado regular. DISCUSSÃO O presente estudo mostrou que embora exista disponibilidade satisfatória de profissionais na APS do município em estudo, a rotatividade dos recursos humanos e o cumprimento de horário pelos profissionais foram insatisfatórios, OM 48

Table 1 - Indicators related to the geographical dimension of access, in the perception of primary health care professionals in the city of Pelotas-RS, 2012 n = 276. The evaluation of the organization characterization variables showed that of the 50 units, seven had one shift, 36 had two shifts, and seven units, three shifts. The average time referred by the professionals, to meet each patient was 18.4 minutes - answered this question 263 95.3% professionals. As shown in Table 2 , human resources turnover and hourly compliance by health professionals were unsatisfactory, with a mean of 2.27 points, 95% CI: 2.16, 2.38 and 1.82 points 95% CI: 1.71 and 1.94 respectively, while sufficient availability of health professionals was satisfactory, with an average of 3.60 IC 95% points: 3.45 and 3.75. Table 2 - Indicators related to the organizational dimension of access, in the perception of primary health care professionals in the city of Pelotas-RS, 2012 n = 276. The time spent in the waiting room for the medical consultation greater than 60 minutes was evaluated by the interviewed professionals, with an average of 3.00 IC 95% points: 2.84 and 3.15, corresponding to a regular result. DISCUSSION The present study showed that although there is a satisfactory availability of professionals in the PHC of the city under study, the human resources turnover and the schedule fulfillment by the professionals were unsatisfactory, being reflected in the results obtained for the average time spent on care and the higher delay to 60 minutes in the waiting room of the medical consultation - times considered regular by the professionals interviewed. In addition to the organizational aspects, one of the geographical aspects that the SR demands is highlighted: the use of motorized transportation in its displacement to the health service to obtain service.


INFECTOLOGIA INFECTOLOGY OM refletindo-se nos resultados obtidos para o tempo médio destinado aos atendimentos e a demora superior a 60 minutos na sala de espera da consulta médica - tempos considerados regulares pelos profissionais entrevistados. Além dos aspectos organizacionais, destaca-se um dos aspectos geográficos que demanda do SR: o uso de transporte motorizado em seu deslocamento até o serviço de saúde para obtenção de atendimento. Esses resultados sugerem entraves na cobertura integral do acompanhamento dos indivíduos com sintomas respiratórios de tuberculose, interferindo diretamente na detecção oportuna de casos novos da doença, possibilidade de retardo no diagnóstico e aumento das chances de agravamento dos casos e da transmissão da TB e, por conseguinte, de manutenção da cadeia de transmissão da doença. Os achados do estudo evidenciam problemas passíveis de mudança mediante o planejamento da atenção ao SR no âmbito da APS. Para os profissionais de saúde entrevistados, a maioria dos SR procura pelo serviço mais próximo de sua residência, enfatizando a busca por serviços de atenção primária. Este resultado foi semelhante aos de outros estudos, em contextos sanitários caracterizados por uma atenção à TB descentralizada para as unidades de Saúde da Família, e centralizada em unidades distritais de saúde. Verifica-se que, de forma geral, os SR não encontram dificuldade de deslocamento até a unidade de atenção primária à saúde, e, ainda no contexto em estudo, os profissionais reconhecem essa realidade no cotidiano de seu trabalho, reafirmando a potencialidade da APS para a realização das ações de controle da TB. Embora a avaliação da procura por serviços próximos tenha sido favorável, o uso de transporte motorizado foi avaliado como regular pelos profissionais entrevistados. Esta avaliação pode estar relacionada às despesas financeiras para o indivíduo e a família, geradas pelo deslocamento, além de mudanças na rotina e, em muitos casos, dependência de terceiros para chegar até o serviço de saúde. Essas particularidades podem, muitas vezes, levar à desistência ou à perda do atendimento. Os elementos da atenção primária à saúde capazes de influenciar a busca por atendimento do doente de tuberculose - em tempo oportuno - vão além dos fatores relacionados aos aspectos geográficos. Os aspectos organizacionais dos serviços da rede básica de saúde também interferem na atenção à tuberculose e entre eles, cita-se o longo tempo de espera pelo atendimento e a necessidade de ir várias vezes ao serviço de saúde para receber o diagnóstico de TB. Estudo realizado em municípios da Região Metropolitana do Rio de Janeiro-RJ identificou que o tempo de atraso no diagnóstico da tuberculose, por parte dos serviços de saúde, foi superior a 30 dias, em média, variando de 45 a 51 dias.

These results suggest obstacles in the integral coverage of the monitoring of individuals with respiratory symptoms of tuberculosis, directly interfering in the timely detection of new cases of the disease, possibility of delay in diagnosis and increase in the chances of worsening cases and TB transmission, and consequently , Of maintaining the chain of transmission of the disease. The findings of the study show changeable problems through the planning of SR care under the PHC. For the health professionals interviewed, the majority of the SR searches for the service closest to their home, emphasizing the search for primary care services. This result was similar to that of other studies in health settings characterized by decentralized TB care for Family Health units and centralized in district health units. It can be seen that, in general, SRs do not find it difficult to move to the primary health care unit, 5and, still in the context under study, professionals recognize this reality in the daily life of their work, Reaffirming the potential of PHC to carry out TB control actions. Although the evaluation of the demand for nearby services was favorable, the use of motorized transportation was evaluated as regular by the professionals interviewed. This evaluation may be related to the financial expenses for the individual and the family, generated by the displacement, besides changes in the routine and, in many cases, dependence of third parties to reach the health service. These particularities can often lead to desistance or loss of care. However, the elements of primary health care that can influence the patient’s search for TB care - in a timely manner - go beyond the factors related to the geographical aspects. The organizational aspects of the services of the basic health network also interfere in the attention to tuberculosis and among them, it is mentioned the long waiting time for the care and the need to go to the health service several times to receive the diagnosis of TB. A study carried out in municipalities in the Metropolitan Region of Rio de Janeiro-RJ identified that the delay in the diagnosis of tuberculosis by the health services was greater than 30 days, on average ranging from 45 to 51 days. Undoubtedly, the adequate organization of the primary care services, as well as the monitoring of the recommended control actions, is associated to the best quality of the offer of these actions, generating a positive impact on the health of the population. Nevertheless, the implementation and sustainability of TB control actions by primary health care services remains a major challenge, due to the difficulty in accessing services and reaching the integrality of health care, which depend on the organization of the units.

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OM INFECTOLOGIA INFECTOLOGY Although there is a satisfactory number of human resources in the units evaluated and the duration of the consultations is in accordance with the recommendation of Administrative Rule MS/GM 1101 of June 12, 2002, the present study identified that the fulfillment of the workload And human resource turnover were unsatisfactory. These facts disfavored the continuity of qualified care, limiting the availability of care, making it difficult to identify people with respiratory symptoms of tuberculosis and also encouraging the search for other health services more distant from the home. It is recognized that the proximity of PHC professionals to the life dynamics of the community they serve favors the formation of the professional-patient relationship, stimulating bilateral commitment to the continuity of health actions. Where there is a high turnover of human resources, there is a constant breakdown of this link and, consequently, a disruption in the relationship between the tuberculosis patient and the health service, making it difficult to provide comprehensive care. A study carried out in Rio de Janeiro in 2010 concluded that the high turnover of professionals in APS is due to the low remuneration offered to the professionals of the basic health network, as well as the precarious working conditions, resulting in the impossibility of maintaining the Qualification of the teams. In addition to the disruption in the continuity of care, caused by the turnover of human resources, it is observed the non-fulfillment of the workload by the professionals. The same study carried out in Rio de Janeiro-RJ in 2010 pointed to the high turnover of human resources as a consequence of the low professional commitment. Failure to comply with the schedule, which implies a lack of contracSem dúvida, a organização adequada dos serviços de atenção primária, assim como o monitoramento das ações de controle preconizadas, associa-se à melhor qualidade da oferta dessas ações, gerando impacto positivo na saúde da população. Não obstante, a efetivação e a sustentabilidade das ações de controle da TB pelos serviços de atenção primária permanece como um grande desafio, pela dificuldade de acesso aos serviços e de alcance da integralidade na atenção à saúde, que dependem da organização das unidades. Apesar de existir um número satisfatório de recursos humanos nas unidades avaliadas e a duração das consultas estar de acordo com a recomendação da Portaria MS/GM no 1101, de 12 de junho de 2002, o presente estudo identificou que o cumprimento da carga horária e a rotatividade dos recursos humanos foram insatisfatórios. Esses fatos desfavorecem a continuidade da assistência qualificada, limitando a disponibilidade de atendimentos, dificultando a identificação das pessoas com sintomas respiratórios da tuberculose e ainda, fomentando a busca por outros serviços de saúde mais distantes do domicílio. Reconhece-se que a proximidade dos profissionais da APS com a dinâmica de vida da comunidade por ele atendida favorece a formação do vínculo profissional-paciente, estimulando o comprometimento bilateral com a continuidade das ações de saúde. Onde se observa grande rotatividade dos recursos humanos, há constante quebra desse vínculo e consequentemente, interrupção na relação do doente de tuberculose com o serviço de saúde, dificultando a integralidade da assistência. Estudo realizado no Rio de Janeiro, no ano de 2010, concluiu que a grande rotatividade de profissionais na APS é resultante da baixa remuneração oferecida aos profissionais da rede básica de saúde, como também das condições precárias de trabalho, resultando na impossibilidade de manter a qualificação das equipes. Além da quebra na continuidade da assistência, ocasionada pela rotatividade dos recursos humanos, observa-se o não cumprimento da carga horária OM 50


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pelos profissionais. O mesmo estudo realizado no Rio de Janeiro-RJ em 2010 apontou a alta rotatividade de recursos humanos como consequência do pouco comprometimento profissional. O descumprimento do horário, implicando falha de responsabilidade contratual, leva à demora do SR para conseguir a consulta médica e as ações necessárias ao diagnóstico conclusivo da tuberculose. Ponderando que os entrevistados são os próprios profissionais, considera-se relevante pontuar a presença entre eles de um autorreconhecimento dessa fragilidade, indicando uma porta aberta para o possível diálogo com a gestão municipal visando amenizar e, se possível, superar esse problema existente nos serviços de atenção primária. Somam-se a esses elementos os turnos de funcionamento da unidade e o tempo de espera pela consulta, superior a 60 minutos, considerado como regular na avaliação dos entrevistados. Em estudo realizado no município de Foz do Iguaçu-PR, identificou-se que a opção pela atenção básica, como primeiro serviço procurado para o diagnóstico da TB, determinou atraso no atendimento, em virtude da necessidade de retornar várias vezes ao serviço de saúde até obter o diagnóstico. Essa demora pode acontecer nas diversas etapas da assistência à pessoa com tuberculose, possivelmente associada à dificuldade em conseguir uma consulta. Outro fato ilustrativo dessa questão foi identificado em estudo realizado no município de Santa Maria-RS em 2011, quando doentes de TB enfrentaram filas durante a madrugada para retirar fichas de atendimento diurno nas unidades de atenção primária à saúde. São situações que podem gerar a desistência do doente pela consulta, incorrendo na complicação do próprio estado clínico no curto prazo, inclusive na elevação do risco de morte, implicando a necessidade de cuidados de saúde mais complexos. Quanto ao horário de funcionamento dos serviços de APS, verifica-se, de acordo com o presente estudo, que a grande maioria das unidades funciona em dois turnos diurnos, limitando o acesso dos SR em virtude de coincidência do horário de atendimento dos serviços com os horários e dias de trabalho de grande parte da população.

tual liability, leads to the delay of SR to obtain medical consultation and actions necessary for the conclusive diagnosis of tuberculosis. Considering that the interviewees are the professionals themselves, it is considered relevant to point out the presence among them of a self-recognition of this fragility, indicating an open door to the possible dialogue with the municipal management aiming at mitigating and, if possible, overcoming this problem existing in the services primary attention. Added to these elements are the unit’s operating shifts and the waiting time for the consultation, over 60 minutes, considered as regular in the interviewees’ evaluation. In a study carried out in the city of Foz do Iguaçu-PR, it was identified that the option for basic care, as the first service sought for the diagnosis of TB, caused delay in care, due to the need to return several times to the health service until Diagnosis. This delay may occur in the various stages of care for the person with tuberculosis, possibly associated with difficulty in obtaining a consultation. Another illustrative fact of this issue was identified in a study carried out in the municipality of Santa Maria-RS in 2011, when TB patients faced queues in the early morning hours to withdraw day-care records from primary health care units. These situations may lead to patient withdrawal by consultation, resulting in the complication of the clinical condition itself in the short term, including raising the risk of death, implying the need for more complex health care. As for the hours of operation of the PHC services, it is verified, according to the present study, that the vast majority of the units operate in two day shifts, limiting the access of SRs due to coincidence of the service hours of the services with the Schedules and working days of a large part of the population. The limitations of this research were related to the collection of geographic variables based on the opinion of health professionals, 51 OM


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As limitações desta pesquisa estiveram relacionadas à coleta das variáveis geográficas a partir da opinião dos profissionais de saúde, sujeitos deste estudo. O trabalho representa a avaliação dos aspectos geográficos e organizacionais sob o prisma desses profissionais, o que pode não corresponder à percepção dos usuários, especialmente dos SR. Contudo, ao se realizar a leitura das referências utilizadas, evidenciam-se semelhanças com os resultados obtidos em outros cenários, demonstrando a pertinência e validade dos resultados encontrados. Diante do exposto, as características organizacionais e geográficas da APS podem interferir na disposição dos SR em buscar atendimento nesse nível de atenção, ou estimulá-los a buscar outras unidades de saúde de maior nível de complexidade, normalmente mais distantes de seu domicílio, e muitas vezes às custas de inevitáveis sobregastos financeiros. Tal situação pode acarretar atraso no diagnóstico da tuberculose, ocasionado pela demora na assistência, com provável agravamento do quadro de saúde do doente, elevar o número de indivíduos infectados na comunidade e sobrecarregar outros serviços de saúde de maior densidade tecnológica com o atendimento a uma condição sensível à atenção primária. Outrossim, apesar de a APS ter a característica de reorientação do modelo assistencial, observa-se que princípios básicos desse modelo, como o acesso e a continuidade da assistência, não se têm efetivado em sua prática cotidiana. Dessa forma, revela-se uma APS com notadas deficiências para gerir o cuidado efetivo e resolutivo do doente de TB. Faz-se necessário repensar a prática dos profissionais da APS em relação à detecção de casos de tuberculose, voltando suas ações para minimizar os entraves geográficos e organizacionais, por exemplo, com o desenvolvimento de estratégias locais para aproximar o serviço de saúde da comunidade, a realização de busca ativa dos sintomáticos respiratórios no território, e o pronto atendimento desses pacientes quando houver a busca passiva às unidades de atenção primária à saúde.

subjects of this study. The work represents the evaluation of the geographic and organizational aspects from the prism of these professionals, which may not correspond to the perception of the users, especially SR. However, when reading the references used, there are similarities with the results obtained in other scenarios, demonstrating the relevance and validity of the results found. In view of the above, the organizational and geographical characteristics of PHC may interfere with the SR’s willingness to seek care at this level of care, or to encourage them to seek other health units of higher complexity, usually more distant from their home, and many Sometimes at the expense of unavoidable financial overruns. Such a situation may lead to delays in the diagnosis of tuberculosis caused by delayed care, with probable worsening of the patient’s health status, increasing the number of infected individuals in the community, and overloading other health services with a higher technological density by attending to a condition Sensitive to primary care. Moreover, although the APS has the characteristic of reorientation of the care model, it is observed that basic principles of this model, such as access and continuity of care, have not been realized in their daily practice. In this way, a PHA with marked deficiencies is revealed to manage the effective and resolutive care of the TB patient. It is necessary to rethink the practice of PHC professionals in the detection of cases of tuberculosis, turning their actions to minimize the geographical and organizational obstacles, for example, with the development of local strategies to approach the health service of the community, the Performing an active search of the respiratory symptomatic in the territory, and the prompt care of these patients when there is a passive search to the units of primary health care.

Dagoberta Alves Vieira. Universidade Federal de Pelotas, Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Pelotas-RS, Brasil. Jenifer Harter. Universidade Federal de Pelotas, Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Pelotas-RS, Brasil. Lílian Moura de Lima. Universidade Federal de Pelotas, Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Pelotas-RS, Brasil. Pedro Fredemir Palha. Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto-SP, Brasil Roxana Isabel Cardozo Gonzales. Universidade Federal de Pelotas, Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Pelotas-RS, Brasil. Simone Pieren dos Reis. Universidade Federal de Pelotas, Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Pelotas-RS, Brasil.

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Fatores de risco e incidência da retinopatia diabética

Risk factors and incidence of diabetic retinopathy

iabetes Mellitus (DM) é uma síndrome metabólica complexa em que ocorre uma deficiência relativa ou absoluta de insulina, afetando o metabolismo de lipídios, carboidratos e proteínas. Umas das complicações microvasculares mais importantes do DM é a retinopatia diabética (RD), que é a principal causa de cegueira entre os norte-americanos entre as idades de 20 a 64 anos, causando 8000 novos casos de cegueira a cada ano. A RD é uma das maiores causas de cegueira irreversível no mundo e a principal entre pessoas em idade produtiva, sendo considerada uma das complicações mais temidas pelos pacientes diabéticos. Estima-se que, após 15 anos de doença, 80% dos portadores de DM tipo 2 e 97% dos DM tipo 1 apresentem algum grau de retinopatia. No Brasil, estima-se que metade dos portadores de DM, sejam afetados por RD. No Brasil, 7,6% da população urbana entre 30 e 69 anos apresentem DM, sendo que 46% destes não sabem ser portadores. Duke-Elder afirma que sua evolução é previsível, porém não prevenível, e relativamente intratável. Com sua evolução arrastada e progressiva, a retinopatia diabética, leva à cegueira em grande porcentagem dos casos. A hipóxia tecidual, acompanhada da perda de autoregulação dos vasos retinianos, é o fator desencadeante da RD. As alterações fundoscópicas seguem um curso progressivo, desde de RD Leve, caracterizada por aumento

iabetes Mellitus (DM) is a complex metabolic syndrome in which a relative or absolute insulin deficiency affects the metabolism of lipids, carbohydrates and proteins. One of the most important microvascular complications of DM is diabetic retinopathy (DR), which is the leading cause of blindness among Americans aged from 20 to 64 years, causing 8000 new cases of blindness every year. DR is one of the biggest causes of irreversible blindness in the world, and the main one among people in productive age, being considered one of the most feared complications for diabetic patients. It is estimated that, after 15 years of disease, 80% of patients with DM type 2 and 97% of DM type 1 report some degree of retinopathy. In Brazil, it is estimated that half of patients with DM are affected by DR. In Brazil, 7.6% of the urban population aged from 30 to 69 years present DM, and 46% of them don’t know it. Duke-Elder states that its development is predictable, but not preventable, and relatively untreatable. With slurred and progressive development, diabetic retinopathy can lead to blindness in a large percentage of cases. Tissue hypoxia, accompanied by the loss of self-regulation of retinal vessels, is the triggering factor of DR. Fundoscopy changes follow a

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OFTALMOLOGY progressive course from mild DR, characterized by increased vascular permeability, to moderate to severe, characterized by vascular occlusion and subsequent proliferation and wound healing. The duration of DM is strongly associated to the frequency and severity of DR. According to Kohlberg and Arnqvist, with the introduction of glycosylated hemoglobin, it has been shown that blood glucose control is the most important independent risk factor for DR. In turn, Systemic Arterial Hypertension (SAH) is twice as frequent in the population with DM, and seems to play an important role in DR. The blood pressure increases the intraluminar pressure, contributing to vascular damage and retinal ischemia, increasing the risk of onset and progression of diabetic retinopathy. METHODS We examined retrospectively 160 patients referred from the retinal ambulatory of a reference ophthalmological hospital in Goiás for the patients attended by SUS during the period from July 6, 2015 to December, 2015. All patients with retinal lesion were examined in the retina department under the supervision of an expert in the field. The patients in the present study were previously assessed by eye examination, including measurement of the corrected visual acuity (Snellen chart), anterior and posterior segment biomicroscopy, aplanation tonometry and indirect binocular ophthalmoscopy under mydriasis. All patients who showed at fundoscopy any suspected retinal lesions were examined by fluorescent retinografy to have the correct diagnosis.The analysis of the medical records of the patients diagnosed with DR

da permeabilidade vascular, até a moderada a grave, caracterizada por oclusão vascular e consequente proliferação e cicatrização. A duração do DM está fortemente associada à frequência e a severidade da RD. Segundo Kullberg e Arnqvist, com a introdução da hemoglobina glicosilada foi demonstrado ser o controle da glicemia o fator de risco independente mais importante para a RD. Por sua vez a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é duas vezes mais frequente na população com DM, e parece desempenhar um papel importante na RD. O aumento da pressão arterial aumenta a pressão intraluminar, contribuindo para o dano vascular, contribuindo para o dano vascular e a isquemia retiniana, aumentando o risco do aparecimento e progressão da retinopatia diabética. MÉTODOS Foram examinados retrospectivamente 160 pacientes encaminhados ao ambulatório de retina de um hospital oftalmológico de referência em Goiás para atendimento dos pacientes do Sistema Único de Saúde no período de 6 de julho de 2015 a dezembro de 2015. Todos os pacientes com lesão retiniana foram examinados no departamento de retina sob a supervisão do especialista da área. Os pacientes do presente estudo foram previamente avaliados pelo exame oftalmológico, incluindo medida da acuidade visual corrigida (tabela de Snellen), biomicroscopia do segmento anterior e posterior, tonometria de aplanação e oftalmoscopia binocular indireta sob midríase. Todos os pacientes que apresentaram à fundoscopia lesões retinianas suspeitas, realizaram retinografia fluorescente a fim de ser realizado diagnóstico correto. Foi realizada análise dos prontuários dos pacientes com diagnóstico de RD, atendidos no OM 54


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Departamento de Retina de um hospital oftalmológico de referência em Goiás para atendimento dos pacientes do Sistema Único de Saúde. Avaliou-se a relação da doença com o sexo, tempo estimado de diagnóstico e retinopatia, presença clínica de hipertensão arterial sistêmica, e conduta estabelecida. RESULTADOS Do total de pacientes avaliados no ambulatório de Retina, 24 pacientes (15%) da amostra apresentaram retinopatia diabética. Contra 8% que foram identificados como pacientes com degeneração macular relacionada a idade (DMRI), 4% com oclusão de ramo de veia central da retina (ORVR), 1,2 % que foram diagnosticados como portadores de retinopatia hipertensiva (RH), 1,9% com descolamento de retina(DR) e na mesma proporção como buraco macular. Os pacientes identificados foram avaliados e direcionados à um tratamento quando indicado (Figura 1).

Figura 1 Conduta proposta nos pacientes avaliados Em relação ao tempo da doença do total de pacientes que foram conduzidos a fotocoagulação ou injeção intravítrea de inibidores do fator de crescimento do endotélio vascular 35% dos mesmos apresentavam DM há mais de 20 anos (Figura 2).

attended in the retina department of an ophthalmological hospital in Goiás was performed for care of the patients from SUS. The relation between the disease and sex was evaluated, the time of diagnosis estimated, and retinopathy, clinical presence of systemic arterial hypertension, and conduct established. RESULTS

Figura 2 Tempo de diagnóstico de Diabetes mellitus Quanto a coexistência de HAS, 16 pacientes (67%) também apresentaram HAS (Figura 3). Desses 13 apresentaram indicação de realização do fotocoagulação a laser ou aplicação de injeção intravítrea de antiangiogênico.

Of the total of patients evaluated in the retinal ambulatory, 24 patients (15%) of the total sample showed diabetic retinopathy. Against 8% who were identified as patients with age-related macular degeneration (AMD), 4% with branch retinal vein occlusion (BRVO), 1.2% diagnosed as suffering from hypertensive retinopathy (HR), 1.9% with retinal detachment (RD), and in the same proportion as macular hole. The patients identified were evaluated and directed to treatment when indicated (Figure 1) Figure 1 Conduct proposed of the patients assessed In relation to the time of illness, of the total patients who were conducted to photocoagulation or intravitreal injection of growth factor inhibitors of the vascular endothelium 35% of them had DM for over 20 years (Figure 2). Figura 2 Time of diabetes mellitus diagnoses Regarding the coexistence of SAH, 16 patients (67%) also presented SAH. (Figure 3). Of these, 13 had indication for laser photocoagulation or intravitreal injection of antiangiogenic.

Figura 3 Proporção de pacientes que apresentaram HAS

Figura 3 Proportion of patients who presented SAH 55 OM


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DISCUSSÃO Acredita-se que a glicemia elevada piora o quadro clínico. Estudos demonstram que a prevalência da RD aumenta com a duração da doença e com a idade do paciente. Após 20 anos de doença, perto de 99% dos portadores de DM insulino dependentes e 60% dos portadores de DM não insulino dependentes têm algum grau de RD. Prevalência e relação concordante com o presente estudo, já que dentro da amostra estudada 33% dos identificados apresentavam diabetes há mais de 20 anos. Por sua vez, pacientes com Diabetes tipo 1, vão apresentar algum grau de RD, após 20 anos de duração da doença. Reforça-se dessa maneira que a duração do DM está fortemente associada com a frequência e severidade da RD. Segundo Boelter a duração do DM é um fator ser levado em consideração em todos os pacientes, independente do controle glicêmico ou do grau de comprometimento oftalmológico. No estudo em questão, a duração da doença foi avaliada como fator de risco determinante no surgimento da retinopatia. Na população em estudo 65% eram mulheres o que não corresponde com estudos publicados segundo os quais existe uma proporção de 3:4 respectivamente para o sexo masculino e feminino. Segundo Laakso a HAS é duas vezes mais frequente na população com DM, e parece desempenhar um papel importante na patogênese da RD. Fato que demonstra concordância com o estudo, já que a coexistência de hipertensão arterial sistêmica foi identificada em 16 pacientes (67%). Dos quais 13 (81%) apresentaram indicação de realização do fotocoagulação a laser ou aplicação de injeção intravítrea de antiangiogênicos. Em pacientes portadores de DM existe hiperperfusão do leito capilar em vários tecidos. O aumento da pressão arterial aumenta a pressão intraluminar piorando o extravasamento de rede vascular favorecendo a filtração de proteínas plasmáticas através do endotélio e sua reposição na membrana basal capilar, contribuindo para o dano vascular e a isquemia OM 56

DISCUSSION It is believed that high blood sugar worsens the clinical condition. Studies have shown that the prevalence of DR increases with the duration of the disease and the age of the patient. After 20 years of disease, almost 99% of insulin-dependent MD patients and 60% of non-insulin-dependent MD patients have some degree of DR. Prevalence and relation in accordance with the present study, since in the sample studied 33% of those identified had diabetes for over 20 years. In turn, patients with type 1 Diabetes will present some degree of D 20 years after the disease duration. Thus, it should be reinforced that the duration of DM is strongly associated to the frequency and severity of DR. According to Boelter, the duration of DM is a factor to be taken into consideration in all patients, regardless of glycemic control or the degree of eye involvement. In the study in question, the duration of the disease was assessed as a risk factor determinant in the rise of retinopathy. In the population under study, 65% were women who do not match the studies published according to which there is a ratio of 3:4 respectively between males and females. According to Laakso, SAH is twice as frequent in the population with DM, and seems to play an important role in the pathogenesis of DR. This fact demonstrates compliance with the study, as the coexistence of systemic arterial hypertension was identified in 16 patients (67%). Of these, 13 (81%) had indication for laser photocoagulation or intravitreal injection of antiangiogenic. Patients with DM show hyperperfusion of the capillary bed in various tissues. The increased blood pressure increases the intraluminar pressure worsening the extravasation of the vascular network favoring the filtration of plasma proteins through the endothelium and its replacement in the capillary basement membrane, contributing to the vascular damage and retinal ischemia by increasing the risk of onset and progression of DR. In


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retiniana aumentando o risco do aparecimento e progressão da RD. Dentro da amostra avaliada foi notório que a relação da HAS, como fator de risco para o desenvolvimento da RD é alto, já que 66% apresentava HAS.

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the sample evaluated it was notorious that the relation of SAH as a risk factor for the development of DR, as 66% presented SAH. CONCLUSION

CONCLUSÃO Conclui-se com o presente estudo que existe importante necessidade de avaliação de pacientes diabéticos quanto à presença de RD. E ainda que associação entre a RD e os fatores de riscos avaliados no presente estudo: HAS, tempo do diagnóstico do diabetes mellitus e o controle glicêmico. Pode se inferir que existe necessidade de conscientização dos pacientes acompanhados no SUS quanto à importância do controle glicêmico e dos níveis pressóricos, diante do impacto dessas medidas entre os pacientes diabéticos.

We concluded with the present study that there is significant need for assessment of diabetic patients as for the presence of DR. We also concluded that there is strong association between DR and the risk factors assessed in this study: SAH, time from diagnosis of diabetes mellitus, and glycemic control. We can infer that there is a need for awareness of patients monitored by SUS about the importance of glycemic control and blood pressure levels facing the impact of said measures among the diabetic patients.

Denise Borges de Andrade Mendanha. Instituto de Olhos de Goiânia - Goiânia (GO), Brasil. João Jorge Nassaralla Junior. Instituto de Olhos de Goiânia - Goiânia (GO), Brasil. Mateus Martins Cortez Vilar. Instituto de Olhos de Goiânia - Goiânia (GO), Brasil. Mayara Martins Abrahão. Instituto de Olhos de Goiânia - Goiânia (GO), Brasil.

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Odisseia da Medicina Ed. 97 Dez/2017

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