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REVISTA ODISSEIA DA MEDICINA ......................................... Ano V NÚMero 43 JUNHO - 2013 ......................................... publisher

SUMÁRIO SUMMARY

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Kléber Oliveira Veloso

DERMATOLOGIA DERMATOLOGY DERMATOLOGÍA O impacto psicossocial do vitiligo em adolescente do sexo feminino: um relato de caso. Psychosocial impact of vitiligo in a female adolescent: case study. El impacto psicosocial del vitiligo en adolescente del sexo femenino: un relato de caso.

......................................... Jornalista Responsável Sueli Raul - DRT-GO/011263JP

......................................... Redação e ortografia Natércia MARIA MARTINS DA Fonseca

GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGY Risco cardiovascular em pacientes submetidos ao transplante hepático Cardiovascular risk in patients submitted to liver transplantation

......................................... DESIGNER GRÁFICO Luciano Tavares

......................................... EDITOR DE FOTOGRAFIA Edmar Wellington - MTb 1842

HEMATOLOGIA HEMATOLOGY Capacitação de profissionais de saúde para o manejo da dor em adolescentes Training healthcare practitioners in pain management for adolescents

......................................... Tradução Felipe Homsi AGENOR NETO

......................................... Conselho Editorial ODONTOLOGIA ODONTOLOGY Goma de mascar em odontologia Chewing gum in dentistry

Dra. Adryanna Leonor Melo Caiado Dr. Antônio da Silva Menezes Júnior Dr. Cláudio vital de lima ferreira Dr. Marco Antônio Carneiro Dr. Hélio Curado Fróes Dr. Joel de Sant´Anna Braga Filho

SAÚDE COLETIVA COLLECTIVE HEALTH Revisão bibliográfica: consumo de refrigerantes associado à obesidade. Literature review: carbonated soft drink consumption linked to obesity.

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Dr. Marcos AntOnio Ribeiro Moraes

......................................... PUBLICIDADE, Marketing e MERCHANDISING odisseia comunicação + 55 62 3954.8201 odisseiadamedicina@gmail.com ......................................... Conteúdo, desenvolvimento, projeto gráfico e publicação Agência odisseia comunicação cnpj 11.026.604/0001-23 ......................................... Esta revista é uma publicação da Odisseia Comunicação, agência de publicidade e propaganda, com conteúdo nacional e internacional. A agência é comprometida com a ética, com o desenvolvimento sustentável, com o respeito ao consumidor e com a responsabilidade social. Os pontos de vista aqui expressos refletem a experiência e as opiniões dos autores. Nenhuma parte desta revista poderá ser reproduzida ou transmitida por quaisquer meios empregados sem a autorização prévia, por escrito, da agência e dos autores dos artigos.

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O impacto psicossocial do vitiligo em adolescente do sexo feminino: um relato de caso.

Psychosocial impact of vitiligo in a female adolescent: case study.

El impacto psicosocial del vitiligo en adolescente del sexo femenino: un relato de caso.

vitiligo é uma desordem adquirida da pele e membranas mucosas, caracterizada pela existência de máculas despigmentadas e circunscritas, ocorrendo secundariamente à destruição seletiva de melanócitos. Afeta a qualidade de vida dos adolescentes, pois se apresenta intimamente relacionada com as apreensões do paciente acerca da doença e do possível estigma, além das consequentes reclusão e baixa autoestima desta faixa etária. Tais fatos tornam o acompanhamento

itiligo is an acquired disorder of the skin and mucous membranes, characterized by the existence of circumscribed depigmented macules caused by the selective destruction of melanocytes. It adversely affects the quality of life for adolescents, as it is closely related to concerns about the disease among these patients and possible stigma, resulting in withdrawal and low self-esteem in this age group. These facts make multidisciplinary care crucial during treatment.

l vitiligo es un desorden adquirida de la piel y membranas mucosas caracterizada por la existencia de máculas despigmentadas y circunscritas, ocurriendo secundariamente a la destrucción selectiva de melanócitos. Afecta la calidad de vida de los adolescentes, pues se presenta íntimamente relacionada con las aprehensiones del paciente acerca de la enfermedad y del posible estigma, además de las consecuentes reclusiones y baja autoestima de esta franja etaria. Tales hechos

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DERMATOLOGIA multidisciplinar fundamental durante o tratamento. O vitiligo constitui uma desordem crônica de pigmentação cutânea com prevalência que varia de 0,5% a 2% na população mundial. Sua etiologia ainda permanece tema de debates, existindo cinco hipóteses que procuram elucidar a causa da despigmentação observada na doença: a teoria intrínseca (genética), a hipótese imune, a teoria autocitotóxica, a patogênese neural e, por fim, a teoria de cunho bioquímico. É vital salientar que a faixa etária na qual o vitiligo pode se estabelecer é variável, sendo que metade dos pacientes apresenta os primeiros sintomas antes dos 18 anos, enquanto um quarto dos acometidos demonstra sintomas antes dos 8 anos. Apesar de serem relativamente poucas as limitações físicas do vitiligo para o paciente, apresenta-se descrito na literatura que o impacto estético exercido pela doença em questão geralmente é seguido por grave prejuízo psicossocial. Desta forma, resulta em baixa autoestima, aversão à sua própria imagem corporal e, consequentemente, afeta as relações interpessoais, alcançando até mesmo o patamar sexual. Observa-se ainda que os adolescentes encaixam-se em um rápido período de desenvolvimento psicossocial e vulnerabilidade emocional à medida que a ênfase crescente na aparência torna-se um importante aspecto pessoal nesta faixa etária. Portanto o tríduo vitiligoadolescência-adaptação psicossocial às lesões torna-se um tema com validade multidisciplinar notável, merecendo referência nesta faixa etária. O objetivo do presente relato de caso fundamenta-se no debate do possível estigma social causado pela dermatose de curso imprevisível em questão, assim como na conduta diagnóstica que envolveu odontologia e dermatologia e no posterior acompanhamento dermatológico e psicológico de forma a acolher o adolescente da melhor forma possível. Relato do caso Paciente do sexo feminino, 14 anos, ao procurar atendimento odontológico de rotina no Hospital Municipal Jesus, encontrava-se com humor levemente deprimido durante a consulta, comunicando-se pouco em comparação com consultas anteriores. Ao ser indagado pela odontóloga após a consulta, a paciente se esquivou das perguntas. Todavia a mãe relatou que há cerca de três meses apareceu uma “mancha branca” na perna da filha, que desde então adotava comportamento ora de irritação, ora mais introspectivo. A mãe ainda relatou que estava preocupada, pois um vizinho havia recebido diagnóstico de hanseníase há

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Vitiligo is a chronic skin pigmentation disorder whose prevalence varies between 0.5% and 2% in the world’s population. Its etiology is still under discussion, with five hypotheses seeking to elucidate the cause of the loss of pigmentation noted in this disease: the intrinsic (genetic) theory; the immune hypothesis; the auto-cytotoxic theory; neural pathogenesis; and finally, the biochemical theory. It is vital to stress that the age at which vitiligo may appear varies widely, with half of these patients presenting the initial symptoms before the age of 18 years old, while one quarter of them present symptoms before they are eight years old. Although relatively few physical constraints are imposed on patients by vitiligo, the esthetic impact of this disease is described in the literature, generally followed by severe psychosocial damage. This gives rise to low self-esteem and dislike of the person’s own body image, consequently affecting personal relationships, and even extending to the sexual level. The adolescents are going through a time of rapid psychosocial development and emotional vulnerability, the increased importance of their appearance becomes an important personal aspect in this age bracket. Consequently, vitiligo during adolescence with the necessary psychosocial adaptations to the lesions becomes an issue with notable multidisciplinary validity, warranting special attention in this age bracket. The purpose of this case study is grounded on discussions of possible social stigma caused by this unforeseeable dermatosis, as well as diagnostic conduct that involves dentistry and dermatology, with subsequent dermatological and psychological monitoring in order to support these adolescents in the best possible way. Case study Female patient, 14 years old, seeking routine dental care at the Jesus Municipal Hospital, seemed to be mildly depressed during the appointment, being far less communicative compared to previous occasions. When questioned by the dentist after the appointment, the patient avoided answering. However, her mother reported that some three months previously, a “white patch” had appeared on her daughter’s leg, and since then she had become far more irritable and withdrawn. The mother also reported that she was worried, as a neighbor had been diagnosed with hanseniasis quite recently and she had a “patch on her back”. After the dentist talked with the girl, she agreed to seek assistance from a dermatology unit, being referred to the Public Health Dermatology Sector at the Professor Rubem David Azulay Dermatology

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tornan el acompañamiento multidisciplinario fundamental durante el tratamiento. El vitiligo constituye un desorden crónico de pigmentación cutánea con prevalecimiento que varia del 0,5% a 2% en la población mundial. Su etiología aún permanece tema de debates, existiendo cinco hipótesis que buscan dilucidar a causa de la despigmentación observada en la enfermedad: la teoría intrínseca (genética), la hipótesis inmune, la teoría autocitotóxica, a patogénesis neural y por fin, la teoría de acuño bioquímico1. Es vital destacar que la franja etaria en la cual el vitiligo puede establecerse es variable, siendo que mitad de los pacientes presenta los primeros síntomas antes de los 18 años, mientras un cuarto de los afectados demuestra síntomas antes de los 8 años. Apesar de ser relativamente pocas las limitaciones físicas del vitiligo para el paciente, se presenta descrito en la literatura que el impacto estético ejercido por la enfermedad en cuestión, generalmente es seguido por grave perjuicio psicosocial. De esta forma, resulta en baja autoestima, aversión a su propia imagen corporal, y en consecuencia, afecta las relaciones interpersonales, alcanzando incluso el nivel sexual. Se observa inclusive que los adolescentes se encajan en un rápido período de desarrollo psicosocial y vulnerabilidad emocional, a medida que el énfasis creciente en la apariencia se vuelve un importante aspecto personal en esta franja etaria. Por lo tanto, el tridente vitiligo-adolescenciaadaptación psicosocial a las lesiones, se vuelve un tema con validez multidisciplinario notable, mereciendo referencia en esta franja etaria. El objetivo del presente relato de caso se fundamenta en el debate del posible estigma social causado por la dermatosis de curso impredecible en cuestión, así como en la conducta diagnóstica que envolvió odontología y dermatología, y en el posterior acompañamiento dermatológico y psicológico de forma de acoger al adolescente de la mejor forma posible. Relato del caso Paciente del sexo femenino, 14 años, al buscar servicio odontológico de rutina en el Hospital Municipal Jesús, se encontraba con humor levemente deprimido durante la consulta, comunicándose poco en comparación a consultas anteriores. Al ser indagada por la odontóloga después de la consulta, la paciente se esquivó de las preguntas. Inclusive la madre relató que hace cerca de tres meses apareció una “mancha blanca” en la pierna de la hija, que desde entonces adoptaba comportamiento a veces de irritación, 9 OM


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pouco tempo e o mesmo tinha “mancha nas costas”. Após a odontóloga conversar com a adolescente, esta concordou em procurar atendimento em serviço de dermatologia, sendo encaminhado ao Setor de Dermatologia Sanitária do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay (IDPRDA) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Na consulta dermatológica identificaramse, ao exame físico, máculas acrômicas em panturrilha direita (Figura 1), sendo que a paciente não apresentava outras queixas. O semblante que denotava preocupação e introspecção ainda permanecia, e a paciente relatou sentir-se envergonhada quando as colegas de escola percebiam a lesão quando não estava de vestimentas compridas, sendo que outras perguntas dos colegas a incomodavam (p. ex.: “isso pega?”). Indagada acerca de sua relação com seus pais, a adolescente afirmou discussões frequentes, principalmente com a mãe, sobre seu comportamento cotidiano mesmo antes de a lesão aparecer. Diante dos fatos apresentados, duas hipóteses foram formuladas: vitiligo e hanseníase indeterminada. Inicialmente foi testada a sensibilidade térmica simetricamente, sendo que a paciente experimentou certa dificuldade de relatar possíveis alterações térmicas. Com o objetivo de esclarecer o diagnóstico procedeu-se ao teste da histamina, havendo resposta normal na lesão e na pele sã (Figuras 1 e 2), afastando a hipótese de hanseníase e determinando vitiligo.

Institute (IDPRDA), Santa Casa da Misericórdia Hospital in Rio de Janeiro. During the dermatological consult, a physical examination identified achromic macules on her right calf (Figure 1), with the patient presenting no other complaints. Her expression of worry and withdrawal still remained, and the patient reported feeling embarrassed when schoolmates perceived the lesion if she was not wearing long clothing, while the questions of others bothered her (for example: “is that catching?”). When asked about her relationship with her parents, she mentioned frequent arguments, mainly with her mother, regarding her daily behavior even before the lesion appeared. In view of these facts, two hypotheses were presented: vitiligo and undetermined hanseniasis. Initially, heat sensitivity was tested symmetrically, with the patient showing some difficulty in reporting possible temperature alterations. In order to clarify the diagnosis, a histamine test was conducted, with normal responses on the lesion and healthy skin (Figures 1 and 2), thus dismissing the possibility of hanseniasis and indicating vitiligo.

Figura 1. Máculas acrômicas em panturrilha da adolescente. Observar a tríplice reação de Lewis após teste de histamina na mácula mais inferior.

Figure 1. Achromic macules on the calf of the adolescent. Note the Lewis triple reaction after a histamine test on the lowest macule.

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a veces más introspectivo. La madre también relató que estaba preocupada, pues un vecino había recibido diagnóstico de hanseniasis hace poco tiempo, y el mismo tenía “mancha en la espalda”. Después de la odontóloga conversar con la adolescente, ésta concordó en buscar servicio en el servicio de dermatología, siendo encaminada al Sector de Dermatología Sanitaria del Instituto de Dermatología Maestro Rubem David Azulay (IDPRDA) de la Santa Casa de la Misericordia de Rio de Janeiro. En la consulta dermatológica se identificaron, en el examen físico, máculas acrómicas en la pantorrilla derecha (Figura 1), siendo que la paciente no presentaba otras quejas. El semblante que denotaba preocupación e introspección aún permanecía, y la paciente relató sentirse avergonzada


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Figure 2. Presence of the Lewis triple reaction after applying histamine to normal skin on the adolescent.

Figura 2. Presença da tríplice reação de Lewis após aplicação de histamina em pele normal da adolescente. O caráter crônico da doença, o tratamento necessário e o longo período de acompanhamento foram explicados à paciente, a qual demonstrou certa ansiedade. Desde então é acompanhada pela dermatologia e pela psicologia próxima à sua residência, com o objetivo de tratar fisicamente a lesão e reduzir seu impacto psicossocial sobre sua postura cotidiana. No momento demonstra mais calma e maior compreensão sobre a doença, adotando postura mais otimista quanto ao vitiligo. Discussão Representa o vitiligo uma desordem adquirida da pele e membranas mucosas caracterizada pela existência de máculas despigmentadas e circunscritas e que ocorre secundariamente à destruição seletiva de melanócitos. Foi realizado o teste da histamina fundamental para afastar hanseníase e determinar a existência de vitiligo. Aplica-se na lesão e em pele normal uma gota milesimal de solução de histamina. Posteriormente, com uma agulha, perfura-se a pele através da

The chronic nature of this disease, with the necessary treatment and a lengthy monitoring period, were explained to this patient, who showed some concern. Since then, she has been monitored by the dermatology and psychology services close to her home, in order to treat the lesion and reduce its psychosocial impact on her daily attitudes; at the moment, she seems calmer, with a better understanding of the disease, adopting a more positive stance towards this vitiligo. Discussion Vitiligo is an acquired disorder of the skin and mucous membranes characterized by the existence of circumscribed depigmented macules, occurring secondarily to the selective destruction of melanocytes. A basic histamine test was conducted in order to dismiss the possibility of hanseniasis, confirming the existence of vitiligo. A drop of 1000th histamine solution was applied to the lesion and to normal skin. Subsequently, the skin was pierced with the needle through the drop, and the appearance of the Lewis triple response (minor erythema due to the action of the histamine on the blood vessels, reflex erythema due to stimulation of the nerve endings and papules). If reflex erythema is absent, the local neurological alteration is proven and consequently infection by M. leprae. Histamine is potentially useful for examining children and patients who are very tense and not cooperative. From the psychosocial standpoint, the interaction between the skin and the environment is an important boundary between inner and

cuando las colegas de escuela percibían la lesión, cuando no estaba de vestido largo, siendo que otras preguntas de los colegas la molestaban (P. ej.: “¿eso se pega?”). Indagada acerca de la relación con sus padres, la adolescente afirmó discusiones frecuentes, principalmente con la madre, sobre su comportamiento cotidiano incluso antes de la lesión aparecer. Frente a los hechos presentados, dos hipótesis fueron formuladas: vitiligo y hanseniasis indeterminada. Inicialmente fue testeada la sensibilidad térmica simétricamente, siendo que la paciente experimentó cierta dificultad de relatar posibles alteraciones térmicas. Con el objetivo de aclarar el diagnóstico, se procedió a la prueba de la histamina, habiendo respuesta normal en la lesión y en la piel sana (Figuras 1 y 2), alejando la hipótesis de hanseniasis y determinando vitiligo. Figura 1. Máculas acrómicas en pantorrilla de la adolescente. Observar la triple reacción de Lewis luego de la prueba de histamina en la mácula más inferior. Figura 2. Presencia de la triple reacción de Lewis luego de aplicación de histamina en piel normal de la adolescente. El carácter crónico de la enfermedad, el tratamiento necesario y el largo período de acompañamiento fueron explicados a la paciente, la cual demostró cierta ansiedad. Desde entonces es acompañada por la dermatología y la psicología próxima a su residencia, con el objetivo de tratar físicamente la lesión y reducir su impacto psicosocial sobre su postura cotidiana. En este momento demuestra más calma y mayor comprensión sobre la enfermedad, adoptando una postura más optimista en cuanto al vitiligo. Discusión El vitiligo representa un desorden adquirido de la piel y membranas mucosas caracterizado por la existencia de máculas despigmentadas y circunscritas, y que ocurre secundariamente a la destrucción selectiva de melanócitos. Fue realizada la prueba de la histamina fundamental para alejar hanseniasis y determinar la existencia de vitiligo. Se aplica en la lesión y en piel normal una gota milésima de solución de histamina. Posteriormente, con una aguja, se perfora la piel a través de la gota y se observa el aparecimiento de la triple respuesta de Lewis (pequeño eritema debido a la acción de la histamina sobre los vasos, el eritema reflejo debido al estímulo de

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gota e observa-se o aparecimento da tríplice resposta de Lewis (pequeno eritema devido à ação da histamina sobre os vasos, o eritema reflexo devido ao estímulo de filetes nervosos e a pápula). Se o eritema reflexo estiver ausente, a alteração neurológica local está comprovada e, consequentemente, a infecção pelo M. leprae. A histamina é potencialmente útil ao se examinar crianças ou pacientes muito tensos e não cooperativos. Do ponto de vista psicossocial, a interação entre pele e ambiente representa importante fronteira entre interior e exterior, entre o paciente e seu semelhante, entre o “eu” e o mundo que o cerca e, consequentemente, serve como morada da individualidade do ser humano. A seguinte sentença de Strauss é um claro exemplo: “ao mesmo tempo em que nos protege, é a fachada que nos expõe”. Em adição a este fato, a errônea visão de contágio ou precariedade de higiene por populações com nível de esclarecimento insuficiente, como demonstrado em nosso caso, pode despertar no enfermo certo sentimento pejorativo em relação a si mesmo, além de reclusão e fobia social. É importante ressaltar ainda que desordens de cunho emocional são capazes de exacerbar uma desordem cutânea, assim como precipitar recidiva em pacientes predispostos a tal.

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outer aspects, between the patient and the peers, between the “self” and the surrounding world, consequently serving as a home for the individuality of human beings. The following sentence by Strauss offers a clear example: “at the same time as it protects us, it is the facade that exposes us.”. Additionally, mistaken views of infection or poor hygiene among segments of the population that are insufficiently informed, as is demonstrated in this case, may cause patients to develop negative feelings about themselves, in addition to becoming

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filetes nerviosos y la pápula). Si el eritema reflejo está ausente, la alteración neurológica local está comprobada, y en consecuencia, la infección por el M. leprae. La histamina es potencialmente útil al examinarse niños o pacientes muy tensos y no cooperativos. Del punto de vista psicosocial, la interacción entre piel y ambiente representa importante frontera entre interior y exterior, entre el paciente y su semejante, entre el “yo” y el mundo que lo circunda, y en consecuencia, sirve como

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Através dos séculos foi relatada, em diversos momentos, a existência de um estigma relacionado com o vitiligo devido ao seu potencial de mimetizar de forma razoável a hanseníase e outras doenças desfigurantes. A prevalência do estigma exercido pelo vitiligo e sua consequência para o indivíduo foi demonstrada por um estudo no qual a experiência estigmatizante foi responsável por 39% da variação na qualidade de vida dos pacientes com a doença, enquanto o número de sintomas correspondeu a apenas 12% na variação da qualidade de vida. Há ainda evidência indicando que o aumento da suscetibilidade ao vitiligo relaciona-se com a presença de insegurança, alexitimia e suporte social insuficiente, possivelmente devido a déficits na regulação das emoções e capacidade reduzida de lidar de forma efetiva com o estresse. Em adição a isso, Picardi et al. reportaram ainda maior morbidade psiquiátrica em pacientes do sexo feminino com lesões cutâneas em regiões visíveis no corpo, sendo que, em termos de morbidade psiquiátrica, o nível de depressão e ansiedade também estava correlacionado com a qualidade de vida negativa de pacientes adolescentes com vitiligo. Por sua vez, a qualidade de vida de adolescentes com vitiligo é intimamente relacionada com

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reclusive, with social phobias. It is also important to stress that emotional disorders may exacerbate skin problems, in addition to triggering lapses in patients prone to repeat episodes. Over the centuries, the existence of a stigma related to vitiligo has been reported on many occasions, due to the way that it mimics hanseniasis and other disfiguring diseases. The prevalence of the stigma of vitiligo and its consequences on individuals were demonstrated through a study showing that this stigmatizing experience accounted for a 39% variation in the quality of life of patients suffering from this disease, while the symptoms accounted for only a 12% variation in the quality of life among them. There is also evidence indicating that increase susceptibility to vitiligo is related to feelings of insecurity, alexithymia and inadequate social support, due possibly to weak emotional controls and limited abilities to handle stress effectively. Moreover, Picardi et al. also report greater psychiatric morbidity among female patients with skin lesions on visible parts of the body, while in terms of psychiatric morbidity, levels of depression and anxiety were also correlated to a negative quality of life among adolescent patients living with vitiligo. In turn, the quality of life among adolescents

residencia de la individualidad del ser humano. La siguiente sentencia de Straus es un claro ejemplo: “al mismo tiempo en el que nos protege, es la fachada que nos expone.”. En adición a este hecho, la errónea visión de contagio o precariedad de higiene por poblaciones con nivel de conocimiento insuficiente, como fue demostrado en nuestro caso, puede despertar en el enfermo cierto sentimiento peyorativo con relación a sí mismo, además de reclusión y fobia social. Es importante resaltar todavía que desórdenes de tipo emocional son capaces de exacerbar un desorden cutáneo, así como precipitar recidiva en pacientes predispuestos a tal. A través de los siglos fue relatada, en diversos momentos, la existencia de un estigma relacionado con el vitiligo debido a su potencial de mimetizar de forma razonable la hanseniasis y otras enfermedades desfigurantes. El predominancia del estigma ejercido por el vitiligo y su consecuencia para el individuo, fue demostrada por un estudio en el cual la experiencia estigmatizante fue responsable del 39% de la variación en la calidad de vida de los pacientes con la enfermedad, mientras el número de síntomas correspondió a apenas 12% en la variación de calidad de vida. Hay aún evidencia indicando que el aumento de


A simetria das formas circulares presente nas mandalas representam a relação entre o micro e o macrocosmo, significando a interação do ser com o Universo.

A SABEDORIA DOS CÍRCULOS SAGRADOS.

A ARTE DE LEANDRO MONTEIRO MUITO ALÉM DA ESTÉTICA A proposta do artista plástico Leandro Monteiro é unir a energia das formas e o simbolismo das Mandalas ao exuberante universo dos cristais e pedras semipreciosas. O objetivo é proporcionar aos espectadores, principalmente aos que vão conviver com a obra, uma interação benéfica do ponto de vista energético, terapêutico e simbólico. Os trabalhos realizados pelo artista interagem com os ambientes e indivíduos de forma positiva. Pintura, desenho e escultura se unem nessa série de trabalhos dando origem a formas completamente originais. O compromisso com a ética nasce de uma profunda ligação entre arte e espiritualidade, que, para o artista, são inseparáveis. A intuição é um dos elementos mais fortes no seu processo de criação.

BEYOND THE AESTHETIC The proposal by artist Leandro Monteiro is to unite the energy of the forms and symbolism of the mandala to the lush world of crystals and semiprecious stones. The goal is to provide viewers, especially those who will live with the paint, a beneficial interaction of the energetic point of view, therapeutic and symbolic. The work done by the artist interacting with the environments and individuals in a positive way. Painting, drawing and sculpture come together in this series of papers giving rise to completely novel ways. The commitment to ethics was born of a deep connection between art and spirituality, which for the artist, are inseparable. Intuition is one of the strongest elements in his creation process.

MANDALA PERSONALIZADA A partir de um estudo da personalidade ou das necessidades energéticas de uma pessoa, família ou empresa, O artista cria peças exclusivas nas quais cada detalhe é considerado para garantir a satisfação dos clientes.

MANDALA CUSTOM From a study of personality and energy needs of a person, family or business, the artist creates unique pieces in which every detail is considered to ensure customer satisfaction.

SOBRE O ARTISTA Graduado em Artes Visuais e especialista em Comunicação Visual pela Universidade Federal de Goiás (UFG), Brasil. ABOUT LEANDRO MONTEIRO degree in Visual Arts and Visual Communication specialist at the Federal University of Goiás (UFG), Brazil.

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living with vitiligo is closely related to patient concerns about the disease, psychosocial acceptance and psychiatric morbidity. These factors are even more important than the clinical severity of the disease in this age group. It is also suggested that vitiligo imposes a mental and emotional burden comparable to psoriasis and eczema on the hands, with women being more affected than men, from the psychological standpoint. A nationwide survey conducted by Muller demonstrated the importance of multidisciplinary monitoring by physicians and psychologists (as occurred with our patient), monitoring thirteen female patients with vitiligo for six months. Among this group, ten benefitted from joint medical and psychological treatment, while three were treated only by a physician. In the first group, a higher repigmentation rate was noted, with good responses to treatment, demonstrating the cohesion and success of integrated efforts among practitioners for treating this skin disorder. In the group analyzed through this study that underwent psychotherapy, all of them mentioned the appearance of vitiligo after a time of emotional stress linked

apreensões do paciente acerca da doença, aceitação psicossocial e morbidade psiquiátrica. Tais fatores demonstram até mesmo maior importância que a severidade da clínica nesta faixa etária. Sugere-se ainda que o vitiligo proporciona um fardo mental e emocional comparável ao da psoríase e do eczema em mãos, sendo que mulheres são mais afetadas, do ponto de vista psicológico, que os homens. Pesquisa nacional conduzida por Muller demonstrou a importância do acompanhamento multidisciplinar por médico e psicólogo, conforme realizado com nossa paciente, ao acompanhar 13 pacientes do sexo feminino com vitiligo durante o período de seis meses. Deste grupo, 10 foram beneficiadas por tratamento conjunto médico-psicólogo, enquanto três foram tratadas apenas pelo médico. No primeiro grupo citado presenciaram-se maior taxa de repigmentação e boa resposta ao tratamento, o que demonstra a coesão e o sucesso do trabalho integrado entre profissionais no tratamento da afecção cutânea em questão. No grupo deste estudo que passou por psicoterapia, todas referiram OM 16

la susceptibilidad al vitiligo se relaciona con la presencia de inseguridad, alexitimia y soporte social insuficiente, posiblemente debido a déficits en la regulación de emociones y capacidad reducida de manejar de forma efectiva el estrés. En adición a eso, Picardi et al. reportaron inclusive una mayor morbilidad psiquiátrica en pacientes del sexo femenino con lesiones cutáneas en regiones visibles en el corpo, siendo que en términos de morbilidad psiquiátrica, el nivel de depresión y ansiedad también estaba correlacionado con la calidad de vida negativa de pacientes adolescentes con vitiligo. A su vez, la calidad de vida de adolescentes con vitiligo es íntimamente relacionada con aprehensiones del paciente acerca de la enfermedad, aceptación psicosocial y morbilidad psiquiátrica. Tales factores demuestran incluso hasta mayor importancia que la severidad de la clínica en esta franja etaria. Se sugiere también que el vitiligo proporciona un peso mental y emocional comparable al de la psoriasis y del eczema en manos, siendo que mujeres son más afectadas, desde el punto de vista psicológico, que los hombres.


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o surgimento de vitiligo após uma situação de estresse emocional vinculado a perdas - por morte, por separação, do lugar na família, de confiança - e a doenças de terceiros. Outro interessante aspecto deste estudo parece encaixar-se à nossa paciente, já que nove relataram dificuldade de relacionamento com a mãe associada a uma frágil figura paterna. Desta forma, pode-se concluir que o papel do clínico é fundamental não somente em diagnosticar e tratar o vitiligo, mas também sua atuação é decisiva ao reconhecer e contribuir para o manejo do processo de adaptação psicossocial do paciente em conjunto com o psicólogo.

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to losses - due to death, separation, place in the family or breach of trust - and diseases among other people. 16 Another interesting aspect of this study also seems to apply to our patient, as nine of them reported difficulties in relationships with their mothers, associated with weak father figures. This consequently leads to the conclusion that the role of the general practitioner is crucial, not only for diagnosing and treating vitiligo, but also playing a decisive role in recognizing and contributing to the psychosocial adaptation process of these patients, together with a psychologist.

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Pesquisa nacional conducida por Muller demostró la importancia del acompañamiento multidisciplinario por médico y psicólogo, según lo realizado con nuestro paciente, al acompañar 13 pacientes del sexo femenino con vitiligo durante el período de seis meses. De este grupo, 10 fueron beneficiadas por tratamiento conjunto médico-psicólogo, mientras tres fueron tratadas apenas por el médico. En el primer grupo citado se presenció mayor tasa de repigmentación y buena respuesta al tratamiento, lo que demuestra la cohesión y el éxito del trabajo integrado entre profesionales en el tratamiento de la afección cutánea en cuestión. En el grupo de este estudio que pasó por psicoterapia, todas indicaron el surgimiento de vitiligo posterior a una situación de estrés emocional vinculado a pérdidas - por muerte, por separación, del lugar en la familia, de confianza - y a enfermedades de terceros. Otro interesante aspecto de este estudio parece encajarse a nuestro paciente, ya que nueve relataron dificultad de relación con la madre asociada a una débil figura paterna. De esta forma, se puede concluir que el papel del clínico es fundamental, no solamente en diagnosticar y tratar el vitiligo, sino también su actuación es decisiva al reconocer y aportar para el manejo del proceso de adaptación psicosocial del paciente en conjunto con el psicólogo.

*Felipe Ladeira de Oliveira. Dermatologista; estagiário do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay (IDPRDA) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. *Luisa Kelmer Côrtes de Barros Silveira. Médica. Estagiária do Serviço de Dermatologia da Policlínica do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. *Rosangela Ladeira de Oliveira. Odontóloga aposentada. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. *José Augusto da Costa Nery. Ph.D. Chefe do Setor de Dermatologia Sanitária do IDPRDA. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. *Felipe Ladeira de Oliveira. Dermatologist. Intern, Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay (IDPRDA), Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro State, Brazil. *Luisa Kelmer Côrtes de Barros Silveira. Medical doctor. Intern, Dermatology Unit, Policlínica do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro State, Brazil. *Rosangela Ladeira de Oliveira. Dentist, retired. Rio de Janeiro, Rio de Janeiro State, Brasil. *José Augusto da Costa Nery. PhD. Head, Public Health Dermatology unit, IDPRDA, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro State, Brazil. *Felipe Ladeira de Oliveira. Dermatóloga.Practicante del Instituto de Dermatología Maestro Rubem David Azulay (IDPRDA) de la Santa Casa de la Misericordia de Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. *Luisa Kelmer Côrtes de Barros Silveira. Doctora. Practicante del Servicio de Dermatología de la Policlínica de Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. *Rosangela Ladeira de Oliveira. Dentista jubilada. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. *José Augusto da Costa Nery. Ph.D. Jefe del Sector de Dermatología Sanitaria del IDPRDA. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

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QUANDO ALGUÉM FUMA DO SEU LADO, VOCÊ TAMBÉM FUMA.

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QUEM NÃO FUMA, MAS RESPIRA A FUMAÇA DOS PRODUTOS DO TABACO, SE TORNA UM FUMANTE PASSIVO E TAMBÉM CORRE SÉRIOS RISCOS DE TER CÂNCER DE PULMÃO, INFARTO E OUTRAS DOENÇAS GRAVES.

PESQUISAS COMPROVAM

[fonte: INCA]:

- Todos os dias, pelo menos 7 não fumantes morrem no Brasil, por problemas ligados ao fumo passivo. - Mesmo que haja uma janela ou varanda, não existem níveis seguros de exposição à fumaça dos produtos do tabaco e nenhum sistema de ventilação é capaz de eliminar os elementos cancerígenos que ficam no ar. - 95% dos elementos cancerígenos encontrados em ambientes coletivos vêm da fumaça dos produtos do tabaco. - A fumaça que sai da ponta acesa do cigarro possui as mesmas substâncias daquela que o fumante inala, porém, algumas encontram-se em concentrações maiores: 50 vezes mais alcatrão e até 5 vezes mais nicotina e monóxido de carbono. - Quem convive com fumantes fuma o equivalente a 10 cigarros por dia e tem seis vezes mais chance de desenvolver câncer de pulmão. - Garçons não fumantes expostos à fumaça em bares e restaurantes têm duas vezes mais chances de ter câncer de pulmão do que os que trabalham em ambientes livres da fumaça do tabaco.

É LEI: No Brasil, a Lei 9.294/96 proíbe o fumo em ambientes coletivos, mas ainda permite a existência de áreas reservadas para fumantes. Embora tenha sido um avanço, a legislação ainda não protege de forma adequada o não fumante. É responsabilidade do empregador preservar a saúde e a integridade dos seus funcionários. (Norma Regulamentadora de Segurança e Saúde no Trabalho - NR 09,Portaria nº 3.214/78 do Ministério do Trabalho e Artigo 157 da Consolidação das Leis do Trabalho - CLT). A Organização Mundial da Saúde recomenda a proibição total do ato de fumar em ambientes coletivos como a melhor prática para proteger os não fumantes do risco do fumo passivo. Todos têm direito a um ambiente 100% livre da fumaça do tabaco.

http://brasil.livredefumo.org.br

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Risco cardiovascular em pacientes submetidos ao transplante hepático.

Cardiovascular risk in patients submitted to liver transplantation.

transplante hepático é o tratamento de escolha para pacientes com insuficiência hepática irreversível aguda ou crônica. A combinação de avanços na técnica cirúrgica, na seleção de pacientes, nos melhores cuidados perioperatórios e na adequada disponibilidade de agentes imunossupressores resultou em significante melhora da sobrevida global após o transplante. Atualmente, quase 90% dos pacientes sobrevivem um ano após o transplante e até 75%, após 5 anos. Entretanto, o aumento da sobrevida de pacientes submetidos ao transplante hepático veio acompanhado do aumento na prevalência de doenças crônicas, geralmente superior às prevalências encontradas na população geral. Obesidade, diabetes mellitus, hipertensão arterial, dislipidemias e síndrome metabólica são amplamente diagnosticadas nesses pacientes, e, consequentemente, a incidência de doenças cardiovasculares também tem sido cada vez mais descrita nessa população. A doença cardiovascular já foi apontada como a terceira causa de óbito após o transplante hepático. Alguns autores demonstraram que o risco desses pacientes sofrerem eventos cardíacos isquêmicos e de morte cardiovascular é, respectivamente, 3,07 e 2,56 vezes maior em receptores de enxerto hepático em comparação

iver transplantation is the treatment of choice for patients with irreversible acute or chronic liver failure. The combination of advances in surgical technique, patient selection, better perioperative care, and adequate availability of immunosuppressive agents has resulted in significant improvement in the overall survival aftertransplantation. Currently, almost 90% of patients survive one year after the transplantation, and up to 75% survive after 5 years. However, the increased survival of patients undergoing liver transplantation has been accompanied by increased prevalence of chronic diseases, usually higher than that found in the general population. Obesity, diabetes mellitus, arterial hypertension, dyslipidemia and metabolic syndrome are widely diagnosed in these patients; consequently, the incidence of cardiovascular disease has also been increasingly described in this population. Cardiovascular disease has been identified as the third leading cause of death after liver transplantation. Some authors demonstrated that the risk of ischemic cardiac events and cardiovascular death are respectively 3.07 and 2.56 times higher in recipients of liver graft compared to

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GASTROENTEROLOGIA com mesma população de idade-pareada não submetida ao transplante. Os imunossupressores utilizados no pós-transplante (geralmente tacrolimus ou ciclosporina e prednisona – pelo menos nas fases iniciais), apesar de amplamente descritos como responsáveis pelo aumento do risco cardiovascular, nem sempre tiveram essa associação demonstrada. Embora grande atenção tenha sido devotada ao estudo da medicação imunossupressora como associada às doenças crônicas apresentadas por esses pacientes, poucos fatores de risco além desse têm sido estudados, e até o momento, o risco cardiovascular em população brasileira submetida ao transplante hepático ainda é desconhecido. O presente trabalho teve como objetivo determinar a prevalência de risco cardiovascular em pacientes submetidos ao transplante hepático de acordo com o escore de Framingham, e avaliar possíveis associações com outras variáveis não incluídas nesse escore. Métodos Trata-se de estudo transversal em que o risco cardiovascular conforme o escore de Framingham foi avaliado em pacientes submetidos ao transplante hepático acompanhados no ambulatório de transplantes do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (Belo Horizonte – MG). Os dados foram coletados no período de março a outubro de 2008. Pacientes que realizaram transplante hepático com pelo menos 18 anos de idade foram incluídos no estudo. Mulheres grávidas e pacientes com ascite foram excluídas da amostra, pois estas condições prejudicariam a identificação de portadores de obesidade abdominal. Da mesma forma, pacientes com tempo menor que um ano de transplante também não foram incluídos, pois com frequência apresentam desordens metabólicas recentes e transitórias em consequência do implante do enxerto e das altas doses de imunossupressores. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer no ETIC 44/2008. Os pacientes foram abordados e questionados sobre o interesse em participar do trabalho durante a espera para a consulta médica no ambulatório. Após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, foi aplicado questionário contemplando dados demográficos, socioeconômicos, de estilo de vida, clínicos e antropométricos. Dados demográficos e socioeconômicos incluíram idade, sexo, estado marital, atividade profissional remunerada, escolaridade e renda. Variáveis relacionadas ao estilo de vida foram compostas por horas habituais de sono por noite, tabagismo e ex-tabagismo e nível de atividade física. Os pacientes foram questionados sobre as atividades físicas diárias e as respostas foram transformadas em correspondentes MET (Metabolic Equivalent Energy). As atividades diárias transformadas em MET foram multiplicadas pelo respectivo tempo gasto em fração de hora e os resultados foram somados e depois divididos por 24 horas. Esse valor foi categorizado de acordo com o nível de atividade realizada (< 1,3: sedentários; 1,3-1,5: pouco ativo; 1,5-1,8: ativo; > 1,9: muito ativo). Os dados clínicos incluíram indicação para o transplante, tempo de uso e dose acumulada de corticoides pós-transplante, uso de tacrolimus ou ciclosporina, hipertensão arterial prévia ao transplante e no momento da entrevista, diabetes mellitus anterior ao transplante e no momento da entrevista, excesso de peso e obesidade anterior à doença hepática (a partir do peso informado pelo paciente durante a entrevista) e história familiar de hipertensão arterial, diabetes mellitus, excesso de peso e doença cardiovascular. Os dados antropométricos foram constituídos por peso, altura,

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age-matched population not submitted to transplantation. The immunosuppressive agents used in the post-transplantation (usually tacrolimus or cyclosporine, and prednisone – at least in the early stages), although broadly described as responsible for the increase in cardiovascular risk, have not always shown that association. While much attention has been devoted to the study of immunosuppressive drugs associated with chronic diseases such as those present in these patients, few risk factors, except these, have been studied, and to date, the cardiovascular risk in the Brazilian population referred for liver transplantation is still unknown. The present study aimed to determine the prevalence of cardiovascular risk in patients undergoing liver transplantation according to the Framingham score, and to evaluate possible associations with other variables not included in this score. Methods This is a cross-sectional study in which cardiovascular risk according to Framingham score was evaluated in patients undergoing liver transplantation followed at the outpatient clinic of transplantation of the Instituto Alfa de Gastroenterologia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal of Minas Gerais (Belo Horizonte – MG). Data were collected from March to October 2008. Patients who underwent liver transplantation and were at least 18 years of age were included in the study. Pregnant women and patients with ascites were excluded from the sample, as these conditions would hinder the identification of patients with abdominal obesity. Likewise, patients with time of transplantation of less than

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cálculo do índice de massa corporal (IMC), circunferência de cintura (CC), circunferência de quadril (CQ) e cálculo da razão entre circunferência de cintura e quadril (RCQ). O IMC foi calculado pela divisão do peso (Kg) pela altura ao quadrado (m2), e os pacientes classificados em portadores de sobrepeso (IMC = 25 Kg/m2) e obesidade (IMC = 30 Kg/ m2). A medida da circunferência de cintura (dois dedos acima da cicatriz umbilical) foi classificada como indicativa de obesidade abdominal segundo definições da Organização Mundial de Saúde (= 88 cm para mulheres e = 102 cm para homens) e International Diabetes Federation (IDF) (= 80 cm e = 90 cm, respectivamente). O escore de risco de Framingham foi calculado e estratificado de acordo com sexo, idade, colesterol total (CT), lipoproteína de alta densidade (HDL), tabagismo, pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD). Os pacientes foram classificados em grupos quanto ao risco cardiovascular de acordo com a pontuação obtida no escore (< 10%, baixo risco; 10% a 20%, médio risco; = 20% alto risco) e por meio de manifestações clínicas da doença aterosclerótica ou de equivalentes – como a presença de diabetes mellitus tipos 1 ou 2 (indivíduos assim identificados possuem risco maior que 20% em apresentar novos eventos cardiovasculares ao longo de 10 anos). As análises estatísticas foram realizadas com auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows (versão 17.0), adotando-se a de 5% para significância estatística. As variáveis foram apresentadas sob a forma de média e desvio-padrão, e variáveis com distribuição não normal foram apresentadas sob a forma de mediana, mínimo e máximo (teste de Kolmogorov-Smirnov). Pacientes com médio (10% a 20%) e alto riscos (= 20%) foram agrupados e comparados aos de baixo risco (< 10%) para as análises estatísticas, uma vez que o grupo

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one year were not ncluded, as they often have new and transient metabolic disorders as a result of graft implantation and high doses of immunosuppressants. The study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Minas Gerais under protocol nº ETIC 44/08. The patients were approached and asked about their interest in participating in the study while waiting for medical consultation at the clinic. After signing the informed consent, a questionnaire was applied covering demographic, socioeconomic, lifestyle, clinical and anthropometric data. Demographic and socioeconomic data included age, gender, marital status, paid professional activity, education, and income. Variables related to lifestyle consisted of usual hours of sleep per night, smoking and former smoking status, and physical activity level. Patients were asked about daily physical activities and the corresponding responses were transformed into metabolic equivalent tasks (METs). The daily activities transformed in METs were multiplied by the respective time spent, expressed as fractions of the hour; the results were summed and then divided by 24 hours. This value was categorized according to the level of activity performed (< 1.3: sedentary, 1.3 to 1.5: little active, 1.5 to 1.8: active, > 1.9: very active). Clinical data included indication for transplantation; time of use and cumulative dose of corticosteroids after transplantation; use of tacrolimus or cyclosporine; hypertension prior to transplantation and at the time of the interview; diabetes mellitus prior to transplantation and at the time of the interview; excess weight and obesity prior to liver disease (based on the weight reported by the patient during the interview); family history of hypertension, diabetes mellitus, overweight, and cardiovascular disease. Anthropometric data consisted of weight, height, body mass index (BMI), waist circumference (WC), hip circumference (HC), and waist-to-hip ratio (WHR). BMI was calculated by dividing weight (kg) by height squared (m2), and patients were classified as overweight (BMI = 25 kg/m2) or obese (BMI = 30 kg/m2). The WC measurement (two fingers above the umbilicus) was classified as indicative of abdominal obesity according to the definitions of the World Health Organization (= 88 cm for women and = 102 cm for men) and of the International Diabetes Federation (IDF) (= 80 cm and = 90 cm, respectively). The Framingham risk score was calculated and stratified according to gender, age, total cholesterol (TC), high density lipoprotein (HDL), smoking, systolic blood pressure (SBP), and diastolic blood pressure (DBP). Patients were classified into groups according to cardiovascular risk consistent with the obtained score (< 10%, low risk, 10% to 20%, medium risk, = 20%, high risk), and Hélem de Sena Ribeiro et al. by clinical manifestations of atherosclerotic disease or equivalent, such as the presence of diabetes mellitus type 1 or type 2 (such individuals show risk > 20% of new cardiovascular events over 10 years). Statistical analyses were performed using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows (version 17.0), adopting a statistical significance level of 5%. The variables are shown as mean and standard deviation, and variables with non-normal distribution are shown as median, minimum, and maximum values (KolmogorovSmirnov test). Patients with medium (10%-20%) and high risk (= 20%) were grouped and compared to low risk patients (< 10%) in the statistical analysis, as the medium-risk group had a small numbers of patients.


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de médio risco apresentou reduzido número de pacientes. Fatores associados ao risco cardiovascular médio/alto foram testados por meio de análise uni e multivariada. Os testes estatísticos utilizados na análise univariada foram qui-quadrado, teste exato de Fisher, teste T de Student e Mann-Whitney. Variáveis com p < 0,2 na análise univariada foram incluídas no modelo de regressão logística múltipla. O modelo foi posteriormente ajustado de acordo com o método de stepwise backward. O teste de Hosmer e Lemeshow foi utilizado para se verificar o ajuste do modelo (p > 0,05). Ainda, o teste de regressão linear múltipla foi utilizado para a identificação de fatores associados ao maior percentual de risco cardiovascular.

Factors associated with medium/high cardiovascular risk were tested by univariate and multivariate analyses. The statistical tests used in univariate analysis were the chi-square test, Fisher’s exact test, Student’s t-test, and the Mann-Whitney test. Variables with p < 0.2 in the univariate analysis were included in the multiple logistic regression model. The model was subsequently adjusted according to the stepwise backward method. The Hosmer and Lemeshow test was used to check the fit of the model (p > 0.05). Also, multiple linear regression was used to identify factors associated with a higher percentage of cardiovascular risk. Results

Resultados A amostra foi composta por 115 indivíduos, sendo 58,2% do sexo masculino (n = 67). A média de idade dos pacientes no momento da avaliação foi de 52,5 ± 13,1 anos. O tempo médio de transplante foi de 56,8 ± 34,7 meses. Em relação à escolaridade, grande parte dos avaliados possuía 3o (39,1%; n = 45), 2o (26,1%; n = 30) e 1o (26,1%, n = 30) graus incompletos. Além disso, 11,3% (n = 13) dos avaliados declararam serem analfabetos. A caracterização geral dos pacientes está descrita na Tabela 1.

As indicações mais frequentes para o transplante foram cirrose etanólica (31,3%, n = 36), cirrose por vírus da hepatite C (27,8%, n = 32), cirrose por hepatite autoimune (14,8%, n = 17), cirrose criptogênica (12,2% n = 14) e cirrose com carcinoma hepatocelular (7%, n = 8). Outras indicações foram observadas em 20,9% (n = 24) dos casos. Histórico familiar de hipertensão arterial, diabetes mellitus, sobrepeso e doença cardiovascular foi relatado por 74,3% (n = 84), 49,6% (n = 56), 64,6% (n = 73) e 61,1% (n = 59) dos pacientes, respectivamente. Histórico pessoal de sobrepeso anterior à doença hepática foi observado em 42,6% (n = 49) e de obesidade, em 13,9% (n = 16) dos pacientes. No momento da avaliação, a prevalência de sobrepeso foi de 58,2% (n = 96) e de obesidade, em 20,9% (n = 24) dos pacientes. Obesidade abdominal foi observada em 44,3% (n = 51) dos pacientes de acordo com a classificação da OMS e em 71,1% (n = 82) de acordo com a IDF. Segundo o escore do risco de Framingham, 53,9% (n = 62) dos pacientes estudados apresentaram baixo risco para ocorrência de eventos cardiovasculares em 10 anos e 46,1% (n = 53) de médio a alto risco, OM 24

The sample comprised 115 subjects, of which 58.2% were males (n = 67). The mean age at evaluation was 52.5 ± 13.1 years. The average time of transplantation was 56.8 ± 34.7 months. Regarding schooling, the plurality of the individuals had not graduated from college/university (39.1%, n = 45), high school (26.1%, n = 30), and elementary school (26.1%, n = 30). Furthermore, 11.3% (n = 13) of the evaluated individuals reported to be illiterate. The general characterization of the patients is described in Table 1.

The most frequent indications for transplantation were alcoholic cirrhosis (31.3%, n = 36), cirrhosis due to hepatitis C virus (27.8%, n = 32), cirrhosis due to autoimmune hepatitis (14.8%, n = 17), cryptogenic cirrhosis (n = 14 12.2%), and cirrhosis with hepatocellular carcinoma (7%, n = 8). Other indications were observed in 20.9% (n = 24) of cases. Family history of hypertension, diabetes mellitus, obesity, and cardiovascular disease were reported by 74.3% (n = 84), 49.6% (n = 56), 64.6% (n = 73) and 61.1% (n = 59) of patients, respectively. Personal history of overweight prior to liver disease was observed in 42.6% (n = 49) of patients and obesity, in 13.9% (n = 16). At the time of evaluation, the prevalence of overweight was 58.2% (n = 96) and of obesity, 20.9% (n = 24) of patients. Abdominal obesity was observed in 44.3% (n = 51) patients according to the WHO classification, and in 71.1% (n = 82) according to the IDF classification. According to the Framingham risk score, 53.9% (n = 62) patients had low risk for cardiovascular events over ten years and 46.1% (n = 53) had medium to high risk, of which 16.5% (n = 19)


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sendo 16,5% (n = 19) dos pacientes classificados com médio e 29,6% (n = 34), com alto risco para ocorrência de eventos cardiovasculares em 10 anos. O risco percentual médio foi de 9,5% ± 7,8%. Sexo masculino, idade avançada, indicação ao transplante por cirrose etanólica, sobrepeso, obesidade, maior IMC anterior à doença hepática; maiores valores de IMC, circunferência da cintura e razão cintura/quadril no momento da avaliação estiveram estatisticamente associados, de forma univariada, à probabilidade maior que 10% de ocorrência evento coronariano em 10 anos nesses pacientes (Tabelas 2 e 3).

of patients were classified as medium and 29.6% (n = 34) as high risk for cardiovascular events in ten years. The mean percentage risk was 9.5% ± 7.8%. Male gender, older age, indication for transplantation due to alcoholic cirrhosis, overweight, obesity, higher BMI prior to liver disease, higher BMI, WC, and WHR at the time of assessment were statistically associated, in the univariate analysis, to a probability higher than 10% of coronary events occurring within ten years for these patients (Tables 2 and 3). Factors that are directly or indirectly associated with the

Fatores que direta ou indiretamente fazem parte do cálculo do escore de Framingham também estiveram associados ao risco na análise univariada (glicemia, colesterol total, HDL e triglicérides), mas não foram inseridos no modelo de regressão logística múltipla ou linear. O modelo de regressão logística múltipla criado para identificação de fatores independentemente associados ao risco cardiovascular médio e alto obteve um bom ajuste (teste de Hosmer e Lemeshow = 0,88) e resultou nas seguintes variáveis: idade (OR: 1,09; IC:1,04-1,13; p < 0,01); sexo masculino (OR: 4,97; IC: 1,92-12,85; p < 0,01) e IMC no momento da avaliação (OR: 1,09, IC: 0,99-1,20; p = 0,09). Variáveis independentemente associadas ao maior percentual de risco cardiovascular por meio do teste de regressão linear múltipla foram: idade (p < 0,01), sexo masculino (p < 0,01), uso de ciclosporina (p = 0,01) e maior índice de massa corporal no momento da avaliação (p = 0,03).

calculation of the Framingham score were also associated with risk in the univariate analysis (glucose, total cholesterol, HDL, and triglycerides), but were not included in the multiple or linear logistic regression models. The multiple logistic regression model created to identify factors independently associated with medium and high cardiovascular risk showed a good fit (Hosmer and Lemeshow test = 0.88) and resulted in the following variables: age (OR: 1.09 CI: 1.04-1.13, p < 0.01), male (OR: 4.97 CI: 1.92-12.85, p < 0.01), and BMI at the time of evaluation (OR: 1.09, CI: 0.99-1.20, p = 0.09). Variables independently associated with a higher percentage of cardiovascular risk through the multiple linear regression model were age (p < 0.01), male sex (p < 0.01), cyclosporine use (p = 0.01), and higher body mass index at evaluation (p = 0.03). 25 OM


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Discussão O escore do risco de Framingham foi utilizado no presente estudo por ser preconizado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia e é o escore clássico para estratificação do risco coronariano mais utilizado mundialmente. A estimativa do risco de doença cardiovascular em indivíduos assintomáticos e a identificação de fatores associados podem ser úteis para classificação de grupos vulneráveis e possibilitar o desenvolvimento de estratégias para a prevenção. Parâmetros desses agravos. Porém, é importante ressaltar que esse algoritmo tem limitações, pois considera apenas fatores de risco tradicionais: idade, colesterol total, pressão arterial sistólica e diastólica, presença de diabetes mellitus e tabagismo. Outros fatores de risco importantes na epidemiologia da doença cardiovascular não são considerados, como níveis plasmáticos de triglicérides e LDL, histórico familiar de incidência de doença cardiovascular precoce, histórico familiar de hipertensão, IMC (sobrepeso, obesidade), obesidade abdominal, hábitos alimentares e nível de atividade física. A natureza transversal também é um fator limitante do presente trabalho, uma vez que se realizou avaliação da estimativa do risco de desenvolvimento de doença cardiovascular em 10 anos, e não a verificação direta dos eventos. Outro fator limitante foi a associação dos grupos médio e alto risco para análise estatística, já que a grande vantagem dos escores é seu poder discriminatório. No presente estudo, pacientes do grupo de médio risco poderiam ter evolução semelhante à evolução dos pacientes do grupo de baixo risco, por outro lado, associá-los ao grupo de baixo risco poderia subestimar a chance de desenvolvimento de doença cardiovascular nesse grupo. O risco absoluto médio de ocorrência de evento cardiovascular nos Discussion The Framingham risk score was used in this study as it is recommended by the Brazilian Society of Cardiology and is the standard most often used for stratification of coronary risk worldwide. The estimated risk of cardiovascular disease in asymptomatic individuals and the identification of associated factors may be useful to classify vulnerable groups and allow the development of strategies to prevent these problems. However, it is important to emphasize that this algorithm has limitations, as it only considers traditional risk factors: age, total cholesterol, systolic and diastolic blood pressure, diabetes mellitus and smoking status. Other important risk factors in the epidemiology of cardiovascular disease are not considered, such as plasma levels of triglycerides and LDL, family history of early cardiovascular disease, family history of hypertension, BMI (overweight, obesity), abdominal obesity, eating habits, and level of physical activity. The cross-sectional design of the study is also a limiting factor, as the estimated risk of cardiovascular disease development over 10 years was assessed rather than the direct verification of events. Another limiting factor was the combination of medium and high risk groups for statistical analysis, as the great advantage of scores is their discriminative power. In this study, on the one hand, patients in the medium risk group could have a similar evolution to that of the patients in the low risk group; on the other hand, associating them to the low risk group could underestimate their chance of developing cardiovascular disease. The mean absolute risk of occurrence of a cardiovascular event OM 26


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GASTROENTEROLOGY over the next ten years in the studied sample was 9.5%, which is higher than the values reported in the literature for the Brazilian population. In a study of 329 executives in São Paulo, Rodrigues and Phillip found a low probability of occurrence of cardiovascular events over ten years (average risk of 5.7%). Similar values were also found in a study conducted in the state of Amazonas (average risk of 5.4 to 5.7%, depending on location). Another study, involving 1,712 individuals aged between 30 and 59 years residing in Bambuí, state of Minas Gerais, also showed low cardiovascular risk (more than half of the population did not exceed the 5% risk). The data found in the present study population are in agreement with the mean values of cardiovascular risk described in populations submitted to liver transplantation – 7.9% in the study by Johnston et al. and 11.5% in the study by Neal et al., supporting the premise that these patients have higher risk of developing cardiovascular disease. The mean risk found (9.5%) is very close to the value of 10% (considered intermediate risk); nearly half the studied population (46.1%) showed medium to high risk, and of these, approximately 30% were classified as high risk. Therefore, these results emphasize the need for intervention measures proposed in the last Brazilian guideline on dyslipidemia and atherosclerosis prevention. The level of physical activity and categorization of patients as sedentary, low active, and active were not associated with cardiovascular risk in this study. Although low levels of physical activity and a sedentary lifestyle are classic risk factors for cardiovascular disease, it should be noted that the calculation of the daily physical activity level had limitations, as the time available for detailed descriptions of

próximos dez anos na amostra estudada foi de 9,5%, valor acima do referido na literatura para população brasileira. Em estudo realizado com 329 executivos no município de São Paulo, Rodrigues e Phillip encontraram baixa probabilidade de ocorrência de eventos cardiovasculares em 10 anos (média de risco de 5,7%). Valores similares também foram encontrados em estudo conduzido no estado do Amazonas (média de risco de 5,4 a 5,7%, dependendo da localidade). Outro estudo, envolvendo 1.712 indivíduos, com idade entre 30 e 59 anos, residentes na cidade de Bambuí, estado de Minas Gerais, também evidenciou baixo risco cardiovascular (mais da metade da população estudada não ultrapassou o risco de 5%). Os dados encontrados na população estudada mostram-se em concordância com os valores médios de risco cardiovascular descritos nas populações submetidas a transplante hepático, 7,9% no estudo de Johnston et al. e 11,5% no estudo de Neal et al., corroborando a premissa de que esses pacientes possuem risco mais elevado de desenvolverem doenças cardiovasculares. O risco médio encontrado (9,5%) é muito próximo do valor de 10% (considerado risco intermediário) e quase metade da população estudada (46,1%) apresentou médio a alto risco, sendo que desses, aproximadamente 30% foram classificados com alto risco. Portanto, esses resultados alertam a necessidade para as metas de intervenção propostas na última Diretriz brasileira sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose. O nível de atividade física e a categorização dos pacientes em sedentários, pouco ativos e ativos não foram associados ao risco cardiovascular no presente trabalho. Embora baixos níveis de atividade física e sedentarismo sejam fatores de risco clássicos para doenças cardiovasculares, deve-se ressaltar que o presente cálculo do nível de atividade física diária sofreu limitações, já que o tempo disponível para descrição detalhada das OM 28


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atividades diárias na coleta de dados foi pequeno. Além disso, o cálculo foi efetuado com base nas atividades realizadas por aquele paciente no momento próximo à época da coleta de dados, e isso pode não ser reflexo de todo tempo transcorrido desde o transplante (ou desde que a doença hepática limitou as atividades diárias e reduziu o nível de atividade física diária) até a data da avaliação. Neste estudo, sexo masculino, idade avançada e maior IMC no momento da avaliação foram considerados fatores preditivos para médio e alto risco de ocorrência de eventos cardiovasculares na população submetida ao transplante hepático. É sabido que a mortalidade por doença cardiovascular é maior na população masculina em relação à feminina, em todas as condições e faixas etárias, e a ocorrência dos eventos aumenta progressivamente com a idade. A maior incidência de doenças cardiovasculares em indivíduos do sexo masculino em relação aos do sexo feminino de idade similar tem sido atribuída não apenas às diferenças de sexo relacionadas aos hormônios sexuais, mas também às diferenças celulares e teciduais vasculares que medeiam respostas sexuais específicas. Além disso, é atribuída maior pontuação no escore de Framingham tanto à maior idade quanto ao sexo masculino. Entretanto, a permanência dessas variáveis no modelo auxiliaria na eliminação de fatores de confusão. Na população estudada, o índice de massa corporal foi a medida antropométrica mais relacionada à maior probabilidade de incidência de eventos cardiovasculares. Nos resultados encontrados, o maior IMC no momento da avaliação tendeu à significância estatística (p = 0,09) na análise multivariada como fator independente para o risco cardiovascular. Por outro lado, a retirada dessa variável promoveria prejuízos ao ajuste do modelo e, em razão disso, optou-se pela sua permanência nas análises. A relação entre o

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daily activities at the time of data collection was short. Furthermore, the calculation was made based on the activities performed by that patient at the time of the data collection, and thus, it may not reflect the entire period of time elapsed from transplantation (or since liver disease limited the daily activities and reduced the level of daily physical activities) to the date of evaluation. In the present study, male gender, older age, and higher BMI at the time of evaluation were considered predictive factors for medium and high risk of cardiovascular events in the population undergoing liver transplantation. It is known that cardiovascular disease mortality is higher in males, when compared to females, at all circumstances and all age ranges, and that the occurrence of events increases progressively with age. The higher incidence of cardiovascular disease in males compared to females of similar ages has been attributed not only to gender differences related to sexual hormones, but also to differences in cell and vascular tissue that mediate specific sexual responses. Moreover, a higher score in the Framingham risk score is attributed to both older age and male sex. However, the permanence of these variables in the model would help to eliminate confounding factors. In the studied population, BMI was the anthropometric measure most often related to higher incidence of cardiovascular events. The results showed that a higher BMI at the time of assessment tended to show statistical significance (p = 0.09) in the multivariate analysis as an independent factor for cardiovascular risk. On the other hand, the removal of this variable would negatively impact the fit of the model and thus, it was kept in the analyses. The association between the degree of obesity and the incidence of cardiovascular 29 OM


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grau de obesidade e a incidência de eventos cardiovasculares tem sido bem descrita na literatura. Há alguns anos já se sabe que o ganho de peso após a idade adulta resulta em aumento do risco de incidência de doenças cardiovasculares em ambos os sexos. Sobrepeso e obesidade são apontados também na população submetida ao transplante hepático como relacionados ao risco cardiovascular. A circunferência de cintura e razão cintura/quadril foi associada à maior probabilidade de desenvolvimento de eventos cardiovasculares apenas de forma univariada. Embora o IMC no momento da avaliação tenha sido melhor fator preditivo do risco cardiovascular, a circunferência da cintura e razão cintura/quadril avaliam a quantidade de tecido adiposo central, que é metabolicamente mais ativo do que o tecido adiposo periférico e confere maior fator de risco para a síndrome metabólica, resistência à ação da insulina e doença cardiovascular na população geral. Elevado índice de massa corporal reflete grande massa de tecido adiposo. Este, principalmente quando visceral, influencia na regulação de adipocinas. A adiponectina é uma adipocina anti-inflamatória (antagonizador do desenvolvimento de aterosclerose e inflamação vascular) que tem suas concentrações séricas diminuídas em indivíduos obesos. As concentrações séricas de leptina, responsável pelo controle da ingestão alimentar, estão aumentadas nesses indivíduos, influenciando o balanço energético e comprometendo a resposta imunológica. As evidências sugerem que a leptina aumenta a pressão arterial, a atividade nervosa simpática, estimula a geração de espécie reativa de oxigênio, induz a agregação plaquetária e promove trombose arterial, sendo considerada fator de risco independente para doença cardiovascular. Além disso, a expressão de resistina nos adipócitos é reduzida, mas elevada nos macrófagos e monócitos, o que sugere um importante papel inflamatório. Os níveis de resistina estão aumentados em indivíduos obesos e, portanto, estão ligados a resistência insulínica associada à obesidade. events has been well described in the literature. It has been known for some time that weight gain after adulthood results in an increased risk of cardiovascular disease in both genders. Overweight and obesity are also indicated in the population undergoing liver transplantation as related to cardiovascular risk. The WC and WHR were associated with increased likelihood of developing cardiovascular events only in the univariate analysis. Although the BMI at the time of evaluation was the best predictor of cardiovascular risk, WC and WHR measure the amount of central adipose tissue, which is more metabolically active than peripheral fat tissue, thus implying in a higher risk factor for metabolic syndrome, insulin action resistance and cardiovascular disease in the general population. A high BMI reflects a great mass of adipose tissue, which, especially when it is visceral, influences the regulation of adipokines. Adiponectin is an anti-inflammatory adipokine (it antagonizes the development of atherosclerosis and vascular inflammation), which shows decreased serum concentrations in obese individuals. Serum concentrations of leptin, which controls food intake, are increased in these individuals influencing the energy balance and compromising the immune response. The evidence suggests that leptin increases blood pressure and sympathetic nerve activity, stimulates the generation of reactive oxygen species, induces platelet aggregation, and promotes arterial thrombosis, being considered an independent risk factor for cardiovascular disease. In addition, resistin expression in adipocytes is reduced but it is high in macrophages and monocytes, suggesting an important role in inflammation. Resistin levels are elevated in obese individuals and, therefore, are linked with obesity-related insulin resistance. Resistin has a high atherogenic action by increasing the expression OM 30


GASTROENTEROLOGIA A resistina possui grande ação aterogênica pelo aumento da expressão de moléculas de adesão intercelular. Concomitantemente, há aumento da secreção de citocinas pró-inflamatórias, que, em conjunto, danificam o endotélio, estimulando reação inflamatória/proliferativa na parede vascular. Além do maior IMC, os pacientes classificados com médio/alto risco possuíam valores significantemente superiores de triglicérides e glicose, e inferiores de HDL. Esses achados sugerem que esses pacientes possuem maior prevalência de síndrome metabólica que os demais. A síndrome metabólica é descrita em aproximandamente metade dos indivíduos submetidos ao transplante hepático e também foi descrita como fator de risco para incidência de doenças cardiovasculares nessa população bem como na população geral. Esses resultados já eram esperados, pois triglicérides, glicose e HDL fazem parte do escore de Framigham direta ou indiretamente. A análise de regressão linear múltipla revelou que a utilização de ciclosporina, em detrimento do uso de tacrolimus, esteve associada ao maior percentual de risco de desenvolvimento de eventos cardiovasculares. Outros trabalhos também apontaram para essa associação. Tal fato pode ser explicado pela influência desse medicamento sobre a pressão arterial, sendo a ciclosporina considerada mais hipertensiva que o tacrolimus. Apesar de esses resultados estarem de acordo com dados da literatura, é importante ressaltar que, no momento da avaliação, poucos pacientes faziam uso de ciclosporina (11,3%, n = 13), uma vez que o atual protocolo de imunossupressão do grupo de transplantes no qual o trabalho foi conduzido é baseado no uso de tacrolimus.

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of intercellular adhesion molecules. Concomitantly, there is increased secretion of proinflammatory cytokines that collectively damage the endothelium, stimulating inflammatory/proliferative reaction in the vascular wall. In addition to increased BMI, patients classified as having medium/ high risk had significantly higher triglycerides and glucose levels and lower HDL levels. These findings suggest that these patients have a higher prevalence of metabolic syndrome than low risk patients. Metabolic syndrome is described in approximately half of patients undergoing liver transplantation, and has also been described as a risk factor for cardiovascular disease in this population, as well as in the general population. These results were expected, as triglycerides, glucose, and HDL are part of the Framingham score, either directly or indirectly. The multiple linear regression analysis demonstrated that the use of cyclosporine, at the expense of the use of tacrolimus, was associated with greater percentage of risk of cardiovascular events. Other studies also showed this association. This fact can be explained by the influence of this drug on blood pressure, and cyclosporine is considered to be more hypertensive than tacrolimus. Although these results are in agreement with literature data, it is important to note that, at the moment of the evaluation, few patients were taking cyclosporine (11.3%, n = 13), as the current immunosuppression protocol for transplants where the study was carried out is based on the use of tacrolimus.

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Conclusão A partir dos resultados obtidos, conclui-se que o risco de incidência de evento cardiovascular nos próximos dez anos nos pacientes submetidos ao transplante hepático é superior ao da população geral brasileira. Esses aspectos apontam para a necessidade de maior atenção das equipes multiprofissionais envolvidas no cuidado desses pacientes. Estes devem ser precocemente introduzidos em programas de modificação do estilo de vida, principalmente aqueles do sexo masculino e de mais idade.

Conclusion Based on the results, it can be concluded that the risk of incidence of cardiovascular events over the next ten years in patients undergoing liver transplantation is higher than that of the general Brazilian population. These aspects indicate the need for greater attention of multidisciplinary teams involved in the care of these patients. These patients should be introduced early into lifestyle modification programs, especially male and older individuals.

*Hélem de Sena Ribeiro. Bacharel em Nutrição, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestranda em Ciência de Alimentos, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil. *Lucilene Rezende Anastácio. Mestre em Ciência de Alimentos, UFMG. Doutoranda em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto; Professora do Centro Universitário de Sete Lagoas, Sete Lagoas, MG, Brasil. *Lívia Garcia Ferreira. Mestre em Ciência de Alimentos, UFMG. Doutoranda em Ciências Aplicadas à Cirurgia e à Oftalmologia. Professora da Universidade de Itaúna, Itaúna, MG, Brasil. *Agnaldo Soares Lima. Doutor em Medicina (Gastroenterologia), UFMG. Professor Adjunto, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil. *Maria Isabel Toulson Daviss on Correia. Pós-doutora, University of Pittsburgh Medical Center. Professora Titular de Cirurgia, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil. *Hélem de Sena Ribeiro. Nutritionist, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). MSc Student in Foods Sciences, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brazil. *Lucilene Rezende Anastácio. MSc in Foods Sciences, UFMG. PhD Student in Adult Health-Applied Sciences. Professor at Centro Universitário de Sete Lagoas, Sete Lagoas, MG, Brazil. *Lívia Garcia Ferreira. MSc in Food Sciences, UFMG. PhD Student in Ophthalmology and Surgery Applied Sciences. Professor at Universidade de Itaúna, Itaúna, MG, Brazil. *Agnaldo Soares Lima. PhD in Gastroenterology, UFMG. Adjunct Professor, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brazil. *Maria Isabel Toulson Davisson Correia. Post-doctorate, University of Pittsburgh Medical Center. Full Professor of Surgery, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brazil.

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Capacitação de profissionais de saúde para o manejo da dor em adolescentes portadores de doença falciforme na atenção primária.

Training healthcare practitioners in pain management for adolescents with sickle cell disease in the primary care segment.

odiernamente, no Brasil, a anemia falciforme é uma das doenças hereditárias mais comuns¹ e engloba um grupo de hemoglobinopatias herdadas, de elevada importância clínica e epidemiológica. Há muitos séculos, no continente africano, ocorreu essa mutação genética que se proliferou e, por isso, essa doença é muito presente no nosso país, cuja população tem em seu alicerce de composição os povos africanos. Devido à alteração mínima na estrutura da hemoglobina, há predomínio da síntese de Hb S2. Em torno de 2% a 6 % da população brasileira possuem esta hemoglobina mutante, e 6% a 12% dos afrodescendentes. Vale ressaltar que a denominação “anemia falciforme” é reservada para a forma da doença que ocorre nos homozigotos SS. A hemoglobina S (Hb S) pode ocorrer em sua forma homozigota (anemia falciforme) ou associada a

n Brazil today, sickle cell anemia is among the most common hereditary diseases,1 encompassing a group of inherited hemoglobinopathies that are extremely important in clinical and epidemiological terms. This genetic mutation occurred many centuries ago in Africa, where it proliferated, which is why this disease is very prevalent in Brazil, whose population contains many descendants of African peoples. Due to a minor alteration in the hemoglobin structure, there is a predominance of Hb S synthesis. Some 2% to 6% of the Brazilian population have this mutant hemoglobin, with 6% to 12% being Afro-descendants. It is worthwhile stressing that the name of ‘sickle cell anemia’ is reserved for the form of the disease that occurs in the SS homozygotes. Hemoglobin S (Hb S) may occur in its homozygote form (sickle cell anemia) or in association with another

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mutant hemoglobin (C, D, E) or quantitative defects in the production of the hemoglobin alpha and beta chains (thalasemic syndromes). When in heterozygosis with hemoglobin A (Hb A), Hb S appears as a sickle cell trait. The red blood cells become sickle shaped, passing through the blood vessels only with difficulty and hampering satisfactory oxygenation of the body. The occlusion of narrow blood vessels may result in chronic hemolysis as well as ischemic tissue damage. Thus, the patient is continually affected by severe anemia, vessel occlusion crises and pain surges that involve several organs, including bones, liver and spleen. They are more susceptible to infections, and irreversible sequelae may occur in many different organs in the human body, possibly even resulting in death. Objecitve

outra hemoglobina mutante (C, D, E) ou a defeitos quantitativos da produção das cadeias alfa e beta da hemoglobina (síndromes talassêmicas). A Hb S, quando em heterozigose com a hemoglobina A (Hb A), é traduzida como traço falciforme. As hemácias adquirem forma de “foice”, passando com dificuldade pelos vasos sanguíneos. Isso dificulta a oxigenação satisfatória do organismo. A oclusão dos pequenos vasos favorece tanto hemólise crônica quanto dano tecidual isquêmico. Assim, o paciente é continuamente acometido por anemia grave, crises vasoclusivas, crises de dor, envolvendo vários órgãos, dentre eles ossos, fígado e baço. Há maior suscetibilidade a infecções, pode haver sequelas irreversíveis nos mais diversos órgãos do organismo humano, fato que pode levar à morte. Objetivo Na área da saúde, a educação é um procedimento que vem se ampliando. Os desígnios da educação em saúde para doença falciforme são: permitir o empoderamento do paciente do conhecimento do profissional de saúde sobre a doença falciforme, contribuindo para a formação de opinião favorável ao desenvolvimento, possibilitando a tomada de decisões clínicas valorizando a saúde - promover o autocuidado; desmistificar a doença falciforme banalizando o seu conhecimento; criar a consciência da necessidade de mudança social, econômica e cultural, para superar os problemas de saúde; permitir o desenvolvimento da cidadania.

In the health field, education is an approach that is steadily expanding. The purposes of health education for sickle cell disease are: empowering patients through knowledge of the healthcare practitioner about sickle cell disease, thus contributing to the formation of an opinion underpinning development, allowing clinical decisions to be taken that focus on health, promoting self-care; demystifying sickle cell disease by making this knowledge common place; boosting awareness of the need for social, economic and cultural changes, in order to overcome health-related problems; and allow the development of citizenship. Methods Through resources provided by the Ministry of Health, four training sessions were held during the eighteen months between January 2008 and June 2009, two in the State capital and two upstate, with 869 healthcare practitioners being invited from the basic health network with 627 attending. Results The analysis conducted through the attendance sheets confirmed the presence of 627 healthcare practitioners, equivalent to 72% of the invited practitioners. They were provided with guidance on sickle cell disease, in order to demystify this pathology and insure a better understanding of

Métodos Através de recursos do Ministério da Saúde, durante 18 meses, de janeiro de 2008 a junho de 2009, foram realizados quatro treinamentos, dois na capital e dois no interior, sendo convidadas 869 profissionais da área de saúde atuantes na rede básica, estando presentes 627. Resultados À análise realizada, através das folhas de frequências, constatou-se a presença de 627 profissionais da área de saúde representando 72% dos profissionais convidados. A eles, foram passadas orientações da doença falciforme para desmistificar a patologia com o objetivo de promover uma 35 OM


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melhor compreensão da doença e assim melhorar a triagem e a conduta durante as situações de agudização da doença na atenção primária. Discussão A maioria dos portadores de doença falciforme pertence às camadas desfavorecidas economicamente e submetidas ao preconceito racial, fato que interfere no acesso e na qualidade da atenção integral. Em face disso, há necessidade, pelo resto da vida, do apoio de profissionais das mais diversas especialidades da área da saúde. A realização de um diagnóstico precoce, através da triagem neonatal e a inclusão das pessoas diagnosticadas num programa de atenção integral, pode mudar a história natural da doença em nosso território. De forma descentralizada, com ações organizadas e de eficácia comprovada na prevenção com uma assistência multiprofissional com foco no paciente, é que se compõe a integralidade, associada ao modelo do SUS, sendo humanizada, com abordagem holística e na filosofia do desenvolvimento do autocuidado. No sistema atual, o SUS está dividido em três grandes níveis de atenção: a) nível primário, de atenção à saúde como o diagnóstico precoce e os cuidados de acompanhamento de rotina, além dos cuidados preventivos como a educação em saúde e a filosofia do autocuidado, estes últimos, incluídos nos principais objetivos do programa de saúde da família; b) nível secundário, que referencia os pacientes para os hemocentros, consultas e exames especializados, procedimentos de média complexidade, urgência e emergência; c) nível terciário, com internações, procedimentos complexos e cuidados intensivos. Assim como o alerta de um soar de alarme, a dor tem importante função no organismo, mostrando que alguma estrutura do corpo está sendo afetada por algo. É um sinal de alerta. A dor crônica em OM 36

the disease, resulting in better triage and conduct during acute flare-ups of the disease in the primary care segment. Discussion Most people living with sickle cell disease belong to the economically underprivileged segments of the population, who are also subject to racial prejudice, adversely affecting access to comprehensive care and its quality. This means that they need support for the rest of their lives from practitioners in a wide variety of healthcare specialties. Early diagnosis through neonatal triage and the inclusion of people diagnosed with this disease in a comprehensive care program may well alter the history of this disease in Brazil. Working in a decentralized manner, with well-organized actions whose efficacy has been proven for prevention, with multi-professional care focused on the patient are aspects related to comprehensive care through the model followed by Brazil’s Unified National Health System (SUS), humane and using a holistic approach, while pursuing the philosophy of fostering self-care. Under the current system, the SUS is divided into three major tiers of care: a) primary, providing healthcare services such as early diagnosis and routine monitoring, in addition to preventive measures such as health education and self-care philosophy, with the latter two being included in the main goals of the Family Health Program; b) secondary, referring patients to hemocenters, with specialized consultations and examinations, medium complexity procedures, as well as urgent and emergency care; c) tertiary, with hospitalizations, complex procedures and intensive care. Functioning as an alarm, pain plays an important role in the body, as a warning that some structure is being adversely affected by something. This is a warning sign. Chronic pain in adolescents living


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adolescentes falcêmicos é muito comum. O indivíduo perde a capacidade de dimensionar, com precisão, a extensão de sua dor, implicando perda da qualidade de vida devido à ausência de sono, prejuízo da convivência social, perda da libido, perda da autoestima, ausência de aspirações de vida para o futuro, entre diversas outras razões. No início deste trabalho, o que se percebia é que a dor dos adolescentes não era tratada pelos serviços de atenção primária. Eles eram referenciados para serviços especializados, lotando os serviços com reclamações que poderiam ser sanadas na atenção primária, provocando transtornos aos pacientes que, além da dor, sofriam com o deslocamento que lhes era imposto. O recurso foi fazer o treinamento dos profissionais da rede básica e dos adolescentes falcêmicos, conscientizando-os sobre a doença, sobre o tratamento, o tratamento da dor, e o autocuidado dessa hemoglobinopatia.

with sickle cell diseases is very common. The individual loses the ability to measure the degree of pain with any accuracy, resulting in poorer quality of life due to lack of sleep, with adverse effects on social contacts, loss of libido, lower self-esteem, absence of aspirations for the future, and other outcomes. At the start of this project, it became clear that the pain felt by these adolescents was not being treated by the primary care facilities. They were referred to specialized units, overloading them with complaints that could have been addressed by the primary care segment, and upsetting patients who, in addition to pain, also suffered from the travel requirements imposed on them. The answer was to provide training for practitioners in the basic care network and also for adolescents living with sickle cell diseases, heightening awareness of the disease among them, as well as providing information on treatment, pain relief, and self-care for this hemoglobinopathy.

Conclusão Conclusion A doença falciforme (DF) é considerada um problema de saúde pública no Brasil. Estima-se uma frequência de 700 a mil novos casos, por ano, de alguma forma da doença5. A composição profissional da hemorrede não é suficiente para responder a todas as demandas clínicas apresentadas pelos pacientes com doença falciforme, doença crônica de variadas intercorrências. Assim, a capacitação dos profissionais da área da saúde para um melhor tratamento dos pacientes com doença falciforme é importante para que haja menor taxa de morbimortalidade e melhor qualidade de vida. A presença de 72% dos profissionais convocados para o treinamento deve repercutir no melhor atendimento a esses pacientes.

Sickle cell disease is rated as a public health problem in Brazil, with an estimated 700 to 1,000 new cases a year of some type of this disease5. The professional composition of the hemo-related network is not sufficient to keep pace with all the clinical demands presented by patients with sickle cell disease, which is a chronic ailment resulting in assorted inter-occurrences. Thus, building up the capacities of healthcare practitioners in order to ensure a better treatment of patients with sickle cell disease is an important step for lowering the morbidity and mortality rates, while enhancing the quality of life. Attendance by 72% of the practitioners invited to attend the training sessions will certainly ensure better care for these patients.

*Edvis Santos Soares Serafim.Onco-hematologista pediátrica, Hemocentro Dalton Cunha, Responsável pelo Departamento de Pediatria, Natal-RN, Brasil. *Renata Medeiros Soares. Dentista, Hemocentro, Natal-RN, Brasil. *Thalita Mayara Xavier de Oliveira. Acadêmica de medicina, oitavo período, UFCG campus Cajazeiras-PB, Brasil. *Edvis Santos Soares Serafim. Pediatric onco-hematologist, Hemocentro Dalton Cunha, Head, Pediatrics Department, Natal, Rio Grande do Norte State, Brazil. *Renata Medeiros Soares. Dentist, Hemocentro, Rio Grande do Norte State, Brazil. *Thalita Mayara Xavier de Oliveira. Medical School, eighth semester, UFCG campus, Cajazeiras, Pernambuco State, Brazil.

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Goma de mascar em odontologia

Chewing gum in dentistry

través da anamnese dos pacientes adolescentes atendidos no ambulatório odontológico do NESA (Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente), verificou-se que o hábito de mastigar goma fazia parte do cotidiano da grande maioria dos assistidos.

hrough anamnesis of adolescent patients seen at the dentistry outpatient clinic of the Adolescent Health Studies Center (NESA), it was ascertained that the habit of chewing gum is part of the daily routines of most of these youngsters.

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Objetivo Fornecer informações com relação a este hábito, assim como orientações e cuidados a serem tomados. Métodos Foram entrevistados 50 adolescentes (25 de cada gênero) com idades entre 12 e 19 anos que frequentam o ambulatório de odontologia do NESA. Eles responderam a um questionário, contendo perguntas sobre as seguintes variáveis: uso, frequência, benefícios e riscos que este hábito poderia causar para a saúde, principalmente a saúde oral. A maioria dos adolescentes (n=40) declarou fazer uso com frequência deste hábito e apenas dez deles (n=10) não o praticavam. A totalidade (n=50) não sabia informar sobre a importância do conhecimento deste assunto, assim como

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Objective To provide information on this habit, as well as advice and precautions to be taken. Methods A total of fifty adolescents were interviewed (25 boys and 25 girls) between 12 and 19 years old, treated at the dentistry outpatient clinic of the Adolescent Health Studies Center (NESA). They completed a questionnaire with questions on the following variables: chewing gum use, frequency, benefits and risks that this habit may cause on health, mainly oral health. Most of these adolescents (n=40) declared that they chewed gum frequently, while only ten of them (n=10) did not do so. None of them (n=50) were able to comment on the importance of knowledge about this matter, and they 39 OM


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ODONTOLOGY had never received any type of information on this habit. This prompted a survey of the literature, seeking pertinent information. Historical background The origins of chewing gum are somewhat controversial. Different findings have been described by archeologists, but no consensus has yet been reached on the first place where gum appeared. Some authors state that its consumption first appeared among the indigenous peoples of Guatemala. To stimulate salivation and avoid dry mouths during long hikes, they chewed a resin or latex, tapped from the Sapota zapotilla tree, naming this substance chicle. Other historians affirm that this initial use took place among the Mayas in Mexico, who coincidentally chewed the same substance: chicle. Subsequently, the Aztecs also acquired this habit. There are also reports that resin tapped from mastic trees (Pistacia lentiscus) was chewed in ancient Greece in order to clean the teeth and freshen the breath. Among many other discoveries, the oldest gum sample was found close to Ellos in western Sweden, in 1993, apparently more than 9.000 years old, made from honeycomb. Although no conclusions can be reached on the origin of chewing gum, the start-up of its commercial sales is well reported: in 1848, young John Bacon Curtis decided to extract resin from pine-trees, packing it and transporting it nationwide. Helped by his father, Curtis boiled the resin, rolled it into strips, cut it into pieces and dipped it into corn starch to avoid sticking. He then attempted to sell this product, which was called State of Maine Pure Spruce Gum. It was made from sweetened paraffin, flavored with essences such as vanilla and licorice. Initially, it was highly successful, but was soon replaced, due to a limited

nunca tinha recebido algum tipo de informação a este respeito. Este fato propiciou a pesquisa bibliográfica, para poder fornecer as informações pertinentes. Desenvolvimento histórico A origem do hábito de mascar goma é bastante controversa. Diferentes achados foram descritos por arqueólogos, mas até hoje não se chegou a um consenso sobre o primeiro local onde surgiu a goma. Alguns autores afirmam que seu consumo surgiu entre os índios da Guatemala. Para estimular a salivação, evitando deixar a boca seca, durante as longas caminhadas, os nativos mastigavam uma resina/látex, extraída da árvore Sapota zapotilla (Sapoti). A esta substância deu-se o nome de Chicle. Já outros historiadores afirmam que o uso inicial ocorreu entre os Maias, no México. Coincidentemente, estes mascavam a mesma substância, o Chicle. Posteriormente, os Astecas vieram a assimilar este hábito. Há relatos, também, de que, na grécia Antiga, mascavam uma seiva derivada da Aroeira ou Mastiche, com a finalidade de lavar os dentes ou eliminar o mau hálito. Dentre tantas descobertas, a amostra mais antiga de goma foi encontrada perto de Ellos, no oeste da Suécia, em 1993, e aparentava ter mais de 9.000 anos, sendo feita com favos de mel1. Apesar da não conclusão sobre a origem da goma, o início da sua comercialização é bem relatado na história: o jovem John Bacon Curtis, em 1848, decidiu extrair resina de Pinheiros, embalá-la e transportá-la para todo o país. Ajudado pelo pai, Curtis ferveu a resina, a enrolou numa tira, cortou-a em pedaços, e a banhou em amido de milho para que não grudasse. Depois disso, ele tentou vendê-las. A goma de Curtis foi chamada de State of Maine Pure OM 40


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ODONTOLOGY range of flavors and also the demand for timber. Another major step forward in the history of chewing gum took place in New York in 1869, when photographer and inventor Thomas Adams met Antonio Lopez de Santa Anna, a former Mexican dictator who was exiled in the USA. In order to return to power in his homeland this dictator needed money. So he joined Adams in a plan for converting chicle into a low cost rubber substitute. Adams purchased a ton of chicle, but decided that he could not engage in any activities that might associate him with the concept of dishonesty. He then had the idea of turning this chicle into chewing gum. In 1871, he started up manufacturing, rolling chicle into sticks, wrapping them in colorful silk paper, and calling them Adams New York nº 1. Many other entrepreneurs tried to move into the chewing gum market during the late XIX century. William J. White was the first man to add mint to these pastilles, gradually adding corn syrup that helped the latex-based gum to absorb the flavor. In Brazil, the fabrication and sale of these products began in 1945, with Natal, the capital of Rio Grande do Norte State being the first city to discover this novelty. Composition The chewing gum that is currently available on the market consists of a group of substances that encompass sugar, coloring, flavoring and preservatives that can be digested by the stomach. However, its composition also includes latex, which is indigestible as it cannot be metabolized by any enzyme in the human body. The main sweetener found in chewing gums is saccharose, although sugar alcohols are also used as substitutes, including manitol, sorbitol and xylitol. The use of saccharose in chewing

Spruce gum. Ela foi feita a partir de parafina e adoçada com sabores, tais como baunilha e alcaçuz; primeiramente, fez muito sucesso. Entretanto, foi substituída devido a sua falta de variedade de sabor e também pela procura de madeira. O outro grande avanço na história da goma de mascar veio em 1869, em Nova York, quando o fotógrafo e inventor Thomas Adams encontrou Antonio Lopez de Santa Anna, ex-ditador mexicano que estava exilado nos Estados Unidos. Para regressar ao seu país e recuperar o poder, o ditador precisava de dinheiro. Então, ele se uniu a Adams para elaborar o plano que consistia em converter o Chicle em um substituto da borracha de baixo custo. Adams comprou uma tonelada de Chicle, mas concluiu que não poderia desenvolver qualquer atividade que pudesse associá-lo ao conceito de desonestidade. Foi então que ele teve a ideia de transformar o chicle em goma de mascar. Em 1871, ele iniciou a fabricação do Chicle, transformando-o em palitos, enrolando-o em papel de seda colorido, sendo nomeado de Nova Adams York Nº 1. Muitos outros empreendedores tentaram entrar no comércio de goma no final do século XIX. William J. White foi o primeiro homem a pôr hortelã em pastilha. Ele usou quantidades gradativas de xarope de milho para ajudar a goma à base de látex a absorver o sabor. No Brasil, a fabricação e venda do produto iniciou-se em 1945, sendo Natal (RN) a primeira cidade a conhecer a novidade. Composição A goma de mascar disponível no mercado atualmente é formada por um grupo de substâncias, representadas pelo açúcar, corantes, aromatizantes e conservantes, que podem ser digeridos pelo estômago. OM 42


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Entretanto, existe, em sua composição, o látex, cuja metabolização é inviável para qualquer enzima do corpo humano e, portanto, não digerível. O edulcorante predominante para adoçar as gomas é a sacarose, porém podemos destacar como substitutos da mesma os álcoois de açúcares, como o manitol, sorbitol e o xilitol. O uso da sacarose, em gomas de mascar, vem sendo substituído pelos polióis, pois possuem um alto poder cariogênico e capacidade de elevar o nível de glicose no sangue. Já o xilitol apresenta doçura aproximada à da sacarose, sendo o mais doce poliol conhecido.

gums has been substituted by polyoils, due to high cariogenic powers and the ability to boost blood glucose levels. The sweetness of xylitol is similar to that of saccharose, which is the sweetest of the known polyoils. It also has the least power to cause caries among the sugars, as it cannot be metabolized by the bacteria that cause caries.

Ele também apresenta o menor poder de gerar cárie dentre os açúcares, devido ao fato de não conseguir ser metabolizado pelas bactérias causadoras de cárie.

Chewing gum stimulates the flow of saliva which is one of the most versatile and important fluids in the human body, protecting the entire organism and playing a crucial role in oral health. Saliva contains water, antimicrobial agents, immunoglobulins, proteins and electrolytes with buffering properties. This means that it effectively moistens the soft and hard tissues of the mouth, while helping remove food residues. It also offers the potential for regulating the water content of the body, as the mouth becomes dry when the water content drops, resulting in thirst . Healthcare practitioners encourage the use of chewing gum as a physiotherapeutic aid in cases of trismus or lockjaw (a prolonged spasm of the jaw muscles that limits the extent to which the mouth can be opened), as chewing requires repetitive opening and closing movements of the jaws, enhancing local muscle motricity. Research into chewing gums has shown that they can even improve the cognitive capabilities of users. Scientists have noted that chewing steps up the heartbeat, pumping the blood faster to the brain and activating the pre-frontal cortex area. It may be said that repetitive chewing movements help the heart pump more blood, providing more glucose and oxygen to places in the brain, such as the frontal temporal region. These locations contain insulin receptors, stepping up learning and memorization capabilities

Benefícios gerais da goma de mascar Ao mascar goma, ocorre a estimulação do fluxo salivar, que é um dos mais versáteis e importantes fluidos corporais, uma vez que desempenha um papel de defesa para o organismo e é fundamental para a saúde bucal. A saliva contém água, agentes antimicrobianos, imunoglobulinas, proteínas e eletrólitos com propriedades de tamponamento. Com isso, ela é eficaz no umedecimento de tecidos moles e duros da boca, ajudando também na remoção de detritos alimentares. Além disso, apresenta potencial regulador hídrico do corpo, pois quando há um baixo nível de água, a boca fica seca, manifestando sede. Os profissionais da área da saúde defendem o uso de goma de mascar como fisioterápicos em casos de trismo (espasmo prolongado dos músculos da mandíbula, que leva a uma limitação da abertura bucal), já que, ao mascar, as pessoas fazem movimentos repetitivos de abertura e fechamento dos maxilares, aumentando a motricidade muscular local.

General benefits of chewing gum

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As pesquisas com gomas de mascar têm revelado que as mesmas aumentam a capacidade cognitiva dos usuários. Cientistas viram que o ato de mascar aumenta a frequência cardíaca, a velocidade com a qual o sangue chega ao cérebro e ativa a área do córtex pré-frontal. Pode-se dizer que os movimentos repetitivos na mastigação culminam em maior bombeamento de sangue pelo coração, fornecendo maiores quantidades de glicose e oxigênio para lugares do cérebro, como a região frontotemporal. Estes locais apresentam receptores de insulina, aumentando a capacidade de aprendizagem e memorização. É importante salientar que o uso exagerado de goma de mascar pode levar à hiperplasia benigna de músculos da face, à paralisação dos mesmos, além de causar problemas gástricos devido a produção de suco gástrico excessivo. Goma de mascar como aliada na saúde bucal Os avanços na ciência para melhorar a saúde bucal da população vêm proporcionando inovações na odontologia. Atualmente, uma nova proteína vem sendo pesquisada, o Recaldent, e estudos mostram a capacidade desta em participar de processos de remineralização do esmalte dentário. O Recaldent é constituído por uma proteína derivada do leite, a caseína fosfopeptídeo de fosfato de cálcio amorfo (CPP-ACP). Esta vem auxiliando no tratamento não invasivo para a reposição de minerais, perdidos por lesões cariosas primárias. Estudos demonstram que a proteína vem inibindo a desmineralização tanto do esmalte quanto da dentina, além de promover a remineralização dos mesmos. A desmineralização ocorre pela presença de ácidos na boca, provenientes tanto da dieta, quanto das bactérias

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. It is important to stress that overuse of chewing gum may result in benign hyperplasia of the facial muscles and even their penalization, in addition to causing gastric problems due to the production of excessive gastric juices. Chewing gum as an oral health ally Scientific progress in improving the oral health of the population has been driving innovations in the fields of Dentistry and Odontology. At the moment, a new protein is being researched, Recaldent, and studies indicate that it may participate in dental enamel remineralization processes. Recaldent consists of a milk-derived protein − casein phosphopeptide amorphous calcium phosphate (CPP-ACP) − used for non-invasive treatment designed to replace minerals lost through primary carious lesions. Studies demonstrate that this protein inhibits the demineralization of the enamel as well as the dentine, in addition to fostering their remineralization. Demineralization occurs in the presence of mouth acids resulting from diet as well as caries-causing bacteria. These acids can dissolve tooth calcium. When the loss is not sufficiently offset, the tooth can then develop cavities, resulting in caries. This prompted the idea of developing a mechanism that could halt the outflow of mineral ions that form dental enamel. Calcium and phosphate are enamel-forming elements. The clinical use of these ions for remineralization purposes was unsuccessful in the past, due to the low solubility of calcium phosphate, particularly in the presence of fluoride ions. Furthermore, these ions are not easily applied, as they do not effectively remain on the tooth surfaces and require acids for solubilization. Through casein phosphopeptide (CPP), Recaldent stabilizes the calcium and


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causadoras da cárie. Estes ácidos são capazes de dissolver o cálcio dos dentes. Quando a perda não é compensada adequadamente, o dente fica sujeito ao desenvolvimento de cavidades, resultando em doença cárie. Por isso, surgiu a ideia para o desenvolvimento de algum mecanismo capaz de interromper o processo de perda dos íons minerais, formadores do esmalte dentário. O cálcio e o fosfato são os elementos formadores do esmalte. O uso clínico desses íons para remineralização não obteve sucesso no passado, devido à baixa solubilidade do fosfato de cálcio, principalmente, na presença de íons fluoreto. Portanto, esses íons não são facilmente aplicados, pois não ficam localizados efetivamente sobre as superfícies dentárias e precisam de ácidos para ser solubilizados. O Recaldent representado pelo grupo de fosfopeptídeos de caseína (CPP) estabiliza o cálcio e o fosfato, mantendo-os em uma forma amorfa, solúvel e biodisponível, conhecida como ACP. Quando este complexo de fosfato de cálcio peptídeo chega até os dentes através de uma goma de mascar ou leite, os peptídeos aderem à superfície dos dentes e efetivamente fornecem a ela um reservatório solúvel de cálcio e fosfato, sendo estes, agora, capazes de se difundirem pelo dente e de permanecerem no biofilme bacteriano por até três horas. A nova goma tem ação local e não substitui a necessidade de uma alimentação rica em cálcio. Também não substitui o uso de escova e fio dental - ainda fundamental para o cuidado dos dentes. O produto pode ser consumido normalmente por quem sofre de intolerância à lactose, mas é contraindicado para quem tem alergia à caseína. Essa proteína foi autorizada a ser usada em gomas de mascar nos Estados Unidos, no Japão e no México. No Brasil, foi lançada durante o 28° Congresso internacional de odontologia de OM 46

phosphate, maintaining them in an amorphous, soluble and bioavailable form known as amorphous calcium phosphate ACP. When this peptide calcium phosphate complex reaches the teeth through chewing gum or milk, the peptides adhere to the tooth surfaces, effectively constituting a soluble reserve of calcium and phosphate, which can then spread over the tooth and remain in the bacterial biofilm for up to three hours. The action of this new gum is local, not replacing the need for calcium-rich diet, and neither does it replace brushing and flossing, which are still vital aspects of tooth care. This product may be consumed normally by people who are lactose intolerant, but is counter-indicated for anyone allergic to casein. This protein has been authorized for use in chewing gums in the USA, Japan and Mexico. It was launched in Brazil during the 28th International Odontology Congress in São Paulo (January 30 - February 2, 2010). Today, it is also found in some whitening gels. Conducting the survey The scientists compared four types of chewing gum: two sugar-free gums with no added calcium and two sugar-free gums with added calcium. The calcium-enriched gums contained different ion compositions. One of them contained casein phosphopeptide - amorphous calcium phosphate (CPP-ACP), while the other included calcium carbonate. During the study, ten people were analyzed, each wearing a special oral device that contained small fragments of human teeth. The enamel in the oral device was tested before and after chewing the gums in order to assess their effects on it. The patients chewed one of the gums for 20 minutes, four times a day, during


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São Paulo (30 de janeiro a 02 de fevereiro de 2010). E, hoje, também é encontrada em diversos géis clareadores. Desenvolvimento da pesquisa Os cientistas compararam quatro tipos de goma de mascar: duas gomas sem açúcar, sem adição de cálcio, e duas gomas sem açúcar com adição de cálcio. As gomas enriquecidas de cálcio continham diferentes composições do íon. Um deles continha CPP-ACP (Fosfopeptídeo de Caseína - Fosfato de Cálcio). O outro tinha carbonato de cálcio. Durante o estudo, foram analisadas 10 pessoas. Cada uma usava um aparelho bucal especial que tinha pequenos pedaços de dentes humanos incorporados. O esmalte presente no aparelho bucal foi testado antes e depois para avaliar o efeito das gomas de mascar sobre ele. Os pacientes mastigaram uma das gomas por 20 minutos, 4 vezes ao dia, durante 2 semanas. Após um descanso de uma semana, eles começaram novamente com outro tipo de goma. O ciclo continuou, até que cada pessoa tivesse mastigado todos os quatro tipos de goma. Todas as gomas fortaleceram os dentes, em maior ou menor grau. As gomas sem cálcio tornaram o esmalte cerca de 9% mais forte. A goma com CPP-ACP fez o esmalte cerca de 21% mais forte. A goma de carbonato de cálcio deixou-o cerca de 12% mais forte. As gomas de mascar com CPP-ACP ajudam, portanto, a fortalecer os dentes e reverter a deterioração dental precoce, estimulando a salivação e a reparação do processo inicial da cárie (remineralização) 20, 21. De acordo com o “Protocolo Clínico para diagnóstico e Planejamento do Tratamento para Lesões Cariosas” do Conselho Regional de odontologia do Rio de Janeiro (CRo/ RJ - Brasil-Nov. 2011), o uso da goma de mascar é incluído no plano de tratamento da doença cárie, como estratégia de remineralização, em duas modalidades: a) goma de mascar de xilitol, divididos em 2, 3 ou 4 consumos/dia; b) gomas de mascar com CPP-ACP3. Conclusão O hábito de mascar goma é milenar. As pesquisas científicas continuam avançando para que se torne um aliado no combate à cárie e a outras doenças. O adolescente que faz uso deste produto deve dar preferência a gomas de mascar preconizadas pelo CRO/RJ - Brasil. Destaca-se a importância do diálogo entre o adolescente e o profissional cirurgião dentista, com relação a esta temática.

two weeks. After a week’s break they started again with a different type of gum. The cycle continued until each person had chewed all four types of gum. All the gums strengthened the teeth, to a greater or lesser extent. The calcium-free gums made the enamel some 9% stronger. The gum with CPP-ACP made the enamel around 21% stronger, while the calcium carbonate gum made the teeth some 12% stronger. However, chewing gums with CPP-ACP helped strengthen the teeth while also reversing early dental deterioration, encouraging salivation and repairing the initial stage of caries (remineralization) 20, 21. According to the Clinical Protocol for the Diagnosis and Planning of Treatment for Carious Lesions issued by the Regional Odontology Council in Rio de Janeiro (CRO/RJ - Brazil, November 2011), the use of chewing gum is included in the caries treatment plan as a remineralization strategy, in two ways: a) chewing gum with xylitol two, three or four times a day; b) chewing gums with CPP-ACP. Conclusion The habit of chewing gum dates back over the centuries. Scientific research continues to progress, turning it into an ally for combating caries and other diseases. Adolescents using this product should opt for the chewing gums recommended by the Rio de Janeiro Regional Odontology Council. Another important aspect is dialogue between adolescents and their dentists on this topic.

*Mario Eliseo Maiztegui Antunez. Cirurgião-dentista do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ). Rio de Janeiro, RJ, Brasil. *Yasmin Barbosa dos Reis. Cirurgiã-dentista, ex-bolsista do Projeto Integrado de Saúde Oral para Adolescentes.(PISOA). Parceria NESA/Faculdade de Odontologia da UERJ. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. *Mario Eliseo Maiztegui Antunez. Dentist, Adolescent Health Studies Center, Rio de Janeiro State University (NESA/UERJ). Rio de Janeiro, Rio de Janeiro State, Brazil. *Yasmin Barbosa dos Reis. Dentist, former fellow, Integrated Adolescent Oral Health Project (PISOA). Partnership NESA/Dentistry School, UERJ, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro State, Brazil.

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OM SAÚDE COLETIVA

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Revisão bibliográfica: consumo de refrigerantes associado à obesidade.

Literature review: carbonated soft drink consumption linked to obesity.

ma das consequências do processo de globalização e urbanização acelerada, essa vivida mais intensamente nos países de baixas e médias rendas, é a modificação dos padrões alimentares das populações. Tais mudanças podem ser traduzidas pela substituição gradual do consumo de alimentos in natura e minimamente processados por alimentos industrializados e altamente processados. O aumento do consumo desse tipo de alimento associa-se diretamente ao perfil de morbidade e mortalidade que acomete a população mundial, em especial à pandemia de obesidade e de doenças crônicas não transmissíveis. O consumo de refrigerantes vem aumentando no Brasil nos últimos anos. A Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) de 2002-2003 aponta que, entre os anos de 1975 e 2003, a aquisição per capita de refrigerantes aumentou de 1,29 para 7,65, o que equivale a 490% de crescimento. O consumo de refrigerantes por crianças e adolescentes é influenciado, principalmente, pelo sabor do produto, além do consumo pelos pais, que se torna modelo para os jovens. A obesidade na adolescência tende a persistir na idade adulta e está

he consequences of globalization and rapid urbanization, the latter occurring more intensely in low and average income countries, include alterations to the eating habits of their populations. These changes may consist of the gradual replacement of slightly or unprocessed foods by industrialized and highly processed items. Rising consumption of these food types is directly associated with the morbidity and mortality profiles affecting the world’s population, especially pandemic obesity and chronic non-communicable diseases . The consumption of carbonated soft drinks has been rising in Brazil over the past few years. The 2002-2003 Family Budget Survey (POF) indicates that the per capita acquisition of carbonated soft drinks rose from 1.29 to 7.65 between 1975 and 2003, a 490% upsurge in growth. The consumption of carbonated soft drinks by children and adolescents is influenced mainly by product flavors, in addition to consumption by parents who are models for these youngsters. Teenage obesity tends to persist into adulthood, associated with severe

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associada a graves complicações de saúde. Entre os fatores associados ao aumento da obesidade em crianças e adolescentes, o consumo de bebidas açucaradas tem sido bastante estudado na literatura internacional, com várias pesquisas indicando uma associação positiva entre consumo destas bebidas e ganho de peso. No Brasil, os dados mais recentes da POF 2002-2003 revelaram que o consumo de refrigerantes aumentou em até 400%, na população, no período de 1975-2003. Apesar de esses dados serem preocupantes, a associação entre consumo de bebidas açucaradas e obesidade na adolescência tem sido pouco explorada no país. Estudos indicam que os segmentos de renda mais alta tendem a estabelecer uma relação diferenciada com a alimentação no sentido de valorizar a escolha de alimentos in natura, associada a uma dieta mais saudável, seja por um nível educacional mais elevado deste grupo populacional ou por uma maior preocupação com beleza e estética. Nestes termos, o consumo de frutas e vegetais na população brasileira é significativamente maior nos segmentos de mais alta renda. As políticas de promoção à saúde incluem diversos componentes referentes à qualidade de vida como: a alimentação saudável e sua relação com as escolhas dos indivíduos, o fornecimento de alimentos em quantidade e qualidade adequadas para todos, incluindo o cuidado com o fortalecimento de alimentos saudáveis e a importância da informação sobre alimentação e nutrição para todos, facilitando a escolha dos alimentos. Portanto, são necessárias ações para a promoção da alimentação saudável, e acredita-se que o uso de guias alimentares como a Pirâmide dos Alimentos é adequado, visto que se trata de um instrumento que se baseia nas necessidades nutricionais específicas do adolescente, respeitando-se o número de porções segundo idade, gênero e nível de atividade física, de acordo com a individualidade de cada um. health problems. The factors associated with rising obesity among children and adolescents include the consumption of sugary drinks, which has been studied to a considerable extent in the international literature, where several surveys indicate a positive association between the consumption of these beverages and weight gain. In Brazil, the most recent data from the 2002-2003 Family Budget Survey indicate that carbonated soft drink consumption rose by up to 400% between 1975 and 2003. Although these data are worrying, the association between the consumption of sugary drinks and obesity during adolescence has been barely addressed in Brazil. Studies indicate that higher income segments tend to establish a different relationship with food consumption, appreciating unprocessed foods to a greater extent and associated with a healthier diet, due either to higher education levels in this segment, or greater concern with looks and appearance. Consequently, fruit and vegetable consumption by the Brazilian population is significantly greater in the higher income segments. Health promotion policies include several components related to quality of life, such as: healthy eating and connections to individual choices; the supply of good quality food for all, in adequate quantities, including attention to emphasizing healthy foods and the importance of information on diet and nutrition for all, ensuring better food choices. Nevertheless, actions are needed to promote healthy eating, and it is believed that the use of food guides such as the Food Pyramid is appropriate, as this is a tool based on the specific nutritional needs of adolescents, stipulating the number of portions by age, gender and level of activity, according to the individual needs of each person. The purpose of this study is thus to describe excessive consumption of carbonated soft drinks and the resulting association with chronic noncommunicable diseases. 51 OM


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Sendo assim, este estudo tem por objetivo descrever o consumo excessivo do refrigerante e sua associação com doenças crônicas não transmissíveis. Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica com o tema na área de segurança alimentar, mais especificamente voltado para a questão do consumo de refrigerantes entre jovens, na dimensão das estratégias de intervenção. Para realização deste artigo usamos a revisão de literatura camuflada junto a diretórios de pesquisas contendo trabalhos indexados, disponíveis para visualização, de acordo com as seguintes bases de dados: Scielo, Biblioteca Virtual em Saúde, PubMed, entre outras. Foram selecionadas para esta revisão as publicações que se coadunavam com o objetivo estabelecido pelas autoras. Resultados O mercado brasileiro de refrigerantes é o terceiro em nível mundial, com um consumo de 11 bilhões de litros em 1998, segundo a Associação Brasileira das indústrias de Refrigerantes de Bebidas Não Alcoólicas (ABIR). Apresenta um amplo potencial de crescimento, em função do baixo volume de consumo per capita se comparado aos EUA e ao México, países que possuem as maiores demandas de refrigerantes do mundo. Segundo a ABiR, “o refrigerante é uma bebida industrializada, não alcoólica, carbonatada, adicionada de aromas, com alto poder refrescante”. Uma lata de refrigerante do tipo cola contém cerca de sete a nove colheres de sopa de açúcar. Daí pode-se dizer que os refrigerantes fornecem calorias vazias, sem qualquer valor nutritivo. O decreto nº 2.314, de 4 de setembro de 1997, regulamenta a Lei nº 8.918, de 14 de julho de 1994, que dispõe sobre padronização,

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This study reviews the literature on this topic in the food safety area, focused more specifically on the issue of carbonated soft drink consumption by young people, from the intervention strategy standpoint. In order to write this paper, a camouflaged review of the literature was used, together with research catalogues listing index projects, available for viewing in the following databases: Scielo, Biblioteca Virtual em Saude, PubMed and others. Publications were selected for this review that were aligned with the objective established by the authors. Results The Brazilian carbonated soft drinks market ranks third worldwide, with consumption of 11 billion liters in 1998, according to the Brazilian Association of Non-Alcoholic Beverages and Carbonated Soft Drinks (ABIR). This segment presents ample potential for growth, due to low per capita consumption volumes, compared to the USA and Mexico, which post the world’s highest carbonated soft drink demands. According to this Association, “the carbonated soft drink is a nonalcoholic industrialized, sparkling beverage with added aromas that is highly refreshing”. A can of cola-type carbonated soft drink contains around seven to nine soupspoons of sugar. As result, it is clear that carbonated soft drinks provide empty calories with no nutritional value. Promulgated on September 4, 1997, Decrete nº 2,314 regulated Law Nº 8,918, promulgated on July 14, 1994, which rules on the standardization, classification, registration, oversight, production and inspection of beverages. In Brazil, local research data have identified rising numbers of overweight children and adolescents. The most recent survey showed that the number of overweight adolescents in Brazil has tripled since


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COLLECTIVE HEALTH 1980, reaching 17% in 2003. Adolescence is a phase characterized by many biological, psychological and social changes that may affect food consumption. Studies on adolescent nutrition indicate inadequate diets with excess sugars and fats, often steered by personal preferences rather than the availability of healthy foods. Adolescents are a nutritionally vulnerable group, taking into consideration their increased nutritional needs, their eating habits and lifestyles, as well as their susceptibility to surrounding influences. It is thus believed that access to information on food and nutrition, together with food consumption monitoring, are important aspects for identifying high-risk behaviors, as well as ensuring that adolescents reach their full potential growth and development. Among the main controversial aspects found in human diet studies, one of the most contentious is the consumption of carbonated soft drinks by children and adolescents. There has probably never been so much discussion among pediatricians, nutritionists, nutrologists and other healthcare practitioners over a product that is accepted so widely and enthusiastically by consumers. The main risk periods associated with sharp increases in the consumption of snacks, fatty foods and carbonated soft drinks are childhood, especially among school children, and adolescence. However, carbonated soft drinks are consumed by all age brackets all over the world, with consumption percentages varying by age and gender. Data released by the US Ministry of Agriculture indicate that 33% of sugar consumption occurs through carbonated soft drinks.

classificação, registro, inspeção, produção e fiscalização de bebidas. No Brasil, dados de pesquisas nacionais identificaram uma tendência de aumento na prevalência de sobrepeso entre crianças e adolescentes. O inquérito mais recente mostrou que o sobrepeso entre os adolescentes brasileiros triplicou desde 1980, alcançando 17% em 2003. A adolescência é uma fase caracterizada por diversas mudanças biológicas, psicológicas e sociais que podem interferir no consumo alimentar. Os estudos sobre alimentação dos adolescentes mostram a inadequação alimentar com excessos de açúcares e gorduras, marcados muitas vezes pela preferência e não pela disponibilidade de alimentos saudáveis. Os adolescentes constituem um grupo nutricionalmente vulnerável, considerando-se suas necessidades nutricionais aumentadas, seu padrão alimentar e estilo de vida, e sua suscetibilidade às influências ambientais. Portanto, acredita-se que o acesso a informações sobre alimentação e nutrição e o monitoramento do consumo alimentar são importantes para a identificação de um comportamento de risco, bem como para garantir o pleno potencial de crescimento e desenvolvimento dos adolescentes. Entre os principais temas polêmicos encontrados no estudo da alimentação do ser humano, um dos mais controversos é o uso do refrigerante por crianças e adolescentes. Nunca, provavelmente, houve tanta discussão entre pediatras, nutricionistas, nutrólogos e outros profissionais da saúde sobre um produto que, seguramente, é de grande aceitação entre os consumidores. Os principais períodos de risco associados ao incremento agudo de consumo de lanches, alimentos gordurosos e refrigerantes são a infância, especialmente nos escolares, e a adolescência. No entanto, refrigerantes são consumidos em todas as faixas etárias em todo o mundo, sendo que a porcentagem do consumo varia com a idade e o sexo. Dados do Ministério OM 56


SAÚDE COLETIVA da Agricultura dos Estados Unidos apontam que 33% do consumo de açúcar provêm de refrigerantes. Segundo Carmo, dados do departamento de Agricultura dos Estados Unidos (USdA - United States department of Agriculture) mostraram um aumento de consumo de refrigerantes acima de 500% nos últimos 50 anos; atualmente, metade dos americanos e a maioria dos adolescentes consomem refrigerantes diariamente. O uso universalizado dos refrigerantes mostra a aceitação globalizada dessa bebida composta, na maior parte das vezes, por uma pequena proporção de extrato vegetal ou suco de frutas, gaseificada artificialmente, diluída em água adoçada por açúcar ou edulcorantes. As famílias brasileiras apresentam alto consumo de alimentos ricos em açúcar, principalmente refrigerantes, pouca ingestão de frutas e hortaliças e aumento do número de refeições feitas fora do domicílio. Com a inserção na universidade, os jovens oriundos de famílias estruturadas podem sentir dificuldades em prover sua própria alimentação sem a orientação da autoridade parental, pois são influenciados por diversos fatores como novas relações sociais, estresse, instabilidade psicossocial, modismos dietéticos, omissão de refeições, consumo de fast food e consumo de álcool e cigarros. Discussão Diversos estudos científicos relacionam o alto consumo de refrigerante ao ganho de peso, o que leva as pessoas a desenvolverem doenças crônicas não transmissíveis. Há autores que defendem a ideia de que as faixas etárias mais propícias a desenvolverem as doenças crônicas relacionadas ao consumo de refrigerante são infância e adolescência, principalmente entre 15 e 17 anos de idade. Um dos motivos desta facilidade de desenvolverem essas doenças está relacionado à preferência por alimentos industrializados, deixando os hábitos de uma alimentação saudável. Outros motivos que devem ser levados em conta são as condições socioeconômicas, a influência pelos pais ao levarem o produto para dentro da própria residência, de amigos, e a facilidade de acesso ao consumo de refrigerantes, como em escolas, por exemplo. Contudo, apesar das escolas oferecerem alimentação saudável para as crianças e adolescentes, os mesmos preferem pizzas, batata frita, salgados, refrigerantes, enfim, alimentos industrializados, alimentos de origem animal e alimentos ricos em gordura e açúcares. Estudos mostram que o consumo de refrigerantes por adolescentes aumenta em 1,6 vezes as chances de uma criança ficar obesa, para cada lata ou copo de refrigerante açucarado. Por essa razão, é recomendado que os pais ou responsáveis fiquem atentos ao acesso irrestrito de crianças ao estoque de refrigerantes dentro de casa e às compras em cantinas escolares. Outros autores apontam que hábitos inadequados na infância e na adolescência podem ser fatores de risco para doenças crônicas na fase adulta. Conclusão Na busca por hábitos saudáveis, a família e a escola têm papéis fundamentais. Em nosso meio, a obesidade infantil é um sério problema de saúde pública, que vem aumentando em todas as camadas sociais da população brasileira. Este problema que se inicia na infância, geralmente aprofunda-se na adolescência e perpetua- se na fase adulta dos sujeitos. Prevenir significa diminuir, de uma forma racional e barata, a incidência

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According to Carmo , data released by the United States Department of Agriculture (USDA) indicate an increase more than 500% in carbonated soft drink consumption during the past fifty years; today, half of the citizens in the USA and most adolescents consume carbonated soft drinks every day. This widespread consumption use of these carbonated soft drinks reflects worldwide acceptance of this beverage that generally consists of a small amount of plant extract or fruit juice, with gas added artificially, diluted in water sweetened by sugar or sweeteners. Brazilian families consume large amounts of foods that are high in sugar, mainly carbonated soft drinks, with limited consumption of fruits and vegetables, together with more meals eaten outside the home. At university, young people from well-structured families may find it hard to handle their own food supplies without guidance from their parents, as they are influenced by a wide variety of factors such as new social relationships, stress, psycho-social instability, fad diets, skipping meals, fast foods, alcohol and cigarettes. Discussion Several scientific studies relate high consumption of carbonated soft drinks to weight gain, resulting in the development of chronic noncommunicable diseases. Some authors support the idea that the age bracket most likely to develop chronic diseases related to carbonated soft drink consumption are childhood and adolescence, mainly between 15 and 17 years old. One of the reasons why these diseases are developed so easily is related to preferences for industrialized food items, neglecting healthy eating habits. Other reasons that must be taken into account are social and economic conditions, the influence of parents bringing products into the home, friends and easy access to carbonated soft drinks for consumption, such as in schools, for example. However, although schools offer healthy foods to children and adolescents, they nevertheless prefer pizzas, French fries, chips, snacks and carbonated soft drinks, meaning industrialized items, foods with animal origins and foods that are high in fats and sugars. Studies show that the consumption of carbonated soft drinks by adolescents results in a 1.6 increase in the chances of a child being obese, for each can or glass of sugary carbonated soft drink. This is why it is recommended that parents or guardians should pay close attention when children are allowed unrestrictive access to carbonated soft drinks kept in the home, as well as those purchased in school canteens. Other authors stress that improper habits acquired during childhood and adolescence may also be risk factors for chronic diseases during adulthood. Conclusion Families and schools play crucial roles in the quest for healthy habits. In Brazil, childhood obesity is a serious public health problem that is on the rise in all segments of the Brazilian population. Beginning in childhood, this problem generally worsens during adolescence and continues into adulthood. Prevention means rational, low-cost reductions in the incidence of 57 OM


OM SAÚDE COLETIVA

COLLECTIVE HEALTH

de doenças crônicas não transmissíveis, crônico-degenerativas e as doenças cardiovasculares. Assim, a escola é um grande palco onde esse trabalho de prevenção pode ser realizado em conjunto com a família, tendo em conta que tanto o consumo alimentar em casa quanto a merenda escolar devem priorizar o atendimento às necessidades nutricionais das crianças, não só em quantidade, como também em qualidade, sendo ainda um agente formador de hábitos saudáveis. Estratégias educativas que enfatizem a redução do consumo de refrigerantes e de alimentos com açúcares devem ser adotadas, como, por exemplo, o incentivo à substituição de refrigerantes e outras bebidas contendo açúcar por sucos de frutas e outras bebidas naturais e hidratantes, como alternativas nutritivas e menos calóricas.

chronic non-communicable and chronic degenerative diseases, as well as cardiovascular diseases. Consequently, the school is a major stage for these preventive efforts, working closely with families, and bearing in mind that food consumption at home as well as school meals must assign top priority to meeting the nutritional needs of children, not only in quantity but also quality, in addition to serving as an agent for establishing healthy habits. Educational strategies that stress lower consumption of carbonated soft drinks and sugary foods must be adopted, including incentives to replace carbonated soft drinks and other sugary beverages like fruit juices and other natural, hydrating drinks, as low-calorie nutritional alternatives.

*Thalita Hanna Teixeira Ribeiro (Discente da Universidade Federal do Acre (Curso de Bacharelado em Saúde Coletiva). UFAC, Rio Branco, AC, Brasil). *Tâmires Gomes de Albuquerque. * Deysyane Lopes da Silva; Kalisa Cristian da Silva Oliveira. * Nilcielen Filgueiras; * Valdelúcia de Souza Mendes. * Rozilaine Redi Lago. *Thalita Hanna Teixeira Ribeiro (Student, Acre Federal University (BsC Course in Collective Health). UFAC, Rio Branco, Acre State, Brazil.). *Tâmires Gomes de Albuquerque. *Deysyane Lopes da Silva. *Kalisa Cristian da Silva Oliveira. *Nilcielen Filgueiras. *Valdelúcia de Souza Mendes. *Rozilaine Redi Lago.

OM 58


COM UM DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL, GOIÁS É UM DOS ESTADOS QUE MAIS CRESCE NO BRASIL. EM 2012 GOIÁS FOI O ESTADO QUE TEVE O MAIOR CRESCIMENTO DO PIB NO BRASIL. E O SEGUNDO MAIOR CRESCIMENTO INDUSTRIAL.

PIB

Crescim en Industria to l

ISSO SÓ ACONTECE PORQUE O GOVERNO DE GOIÁS DEIXA O ESTADO CADA VEZ MAIS ATRAENTE PARA AS EMPRESAS INVESTIREM AQUI E PORQUE O GOIANO É UM POVO QUE TRABALHA. COM A VINDA DAS GRANDES INDÚSTRIAS NACIONAIS E INTERNACIONAIS, COM O INCENTIVO À CRIAÇÃO E EXPANSÃO DE PEQUENAS E MÉDIAS EMPRESAS, COM O MAIOR CRESCIMENTO DA PRODUÇÃO AGRÍCOLA E PECUÁRIA, GOIÁS TEM DO QUE SE ORGULHAR EM TERMOS DE DESENVOLVIMENTO. ISSO NÃO É POUCO. É MUITO SE A GENTE PENSAR QUE TODO ESSE ESFORÇO ESTÁ GERANDO MAIS EMPREGOS, MAIS RENDA. E UMA VIDA MELHOR SE FAZ ASSIM.

Muito já foi feito e o Governo de Goiás trabalha pra fazer muito mais.

Fazendo o melhor pra você.


Edicao43 junho13  

Revista Odisseia da Medicina - Ed.43

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