AUTODETLARAZIUN ALADÔ DI ART. 46 Y 47 DL DPR 445/2000 Le/la sotescrit/a nasciü/da ai
.
.
a
(
aciasé a
(
), strada (
y residënt a
,
), strada
, identifiché tres le documënt
nr. ai
.
.
),
, dé fora da
, numer de telefon
, a conescënza
dles conseguënzes penales tl caje de detlaraziuns falzes ti confrunc de n funzionar publich (art. 495 dl Codesc penal) DETLARËIA SOT SÜA RESPONSABILITÉ ➢ da n’ester nia gnü sotmetü ales mosöres de carantena y da n’ester nia resulté positif a n test por le virus COVID-19 (ci che ne preiudichëia nia i spostamënc odüs dant dales autorités por la sanité); ➢ da ester pié ia da
(indicaziun dl post y dla misciun, da
olach’an é piá ia) por jí a ; ➢ da ester cosciënt/a dles mosöres sëgn varëntes por evité da se taché le virus y che é jüdes en forza aladô di articui 1 y 2 dl decret de lege nr. 19 di 25 de merz 2020, che reverda les limitaziuns por les porsones da se sposté te na manira lëdia sura döt le teritore statal; ➢ da ester cosciënt/a dles limitaziuns implü, che é gnüdes scrites dant tres mosöres dl presidënt dla Regiun o dla Provinzia Autonoma (dé dant la Regiun o la Provinzia da chëra ch’an pëia ia) y dl presidënt dla Regiun o dla Provinzia Autonoma (dé dant la Regiun o la Provinzia olach’an röia), y che le spostamënt te n ater post toma ite te un de chisc caji lasciá pro da chëstes mosöres restritives: (dé dant ci caji); ➢ da ester a conescënza dles sanziuns odüdes dant dal articul 4 dl decret de lege nr. 19 di 25 de merz 2020; ➢ da se sposté te n ater post: por esigënezs de laur cumprovades por na chestiun d’emergënza assoluta („por jí te n post che alda pro n ater comun“, coch’al é odü dant tl art.1, coma 1, lëtra b) dl decret dl Presidënt dl Consëi di ministri di 22 de merz 2020) por n bojëgn (da jí da n paisc al ater tl medemo comun o por esigënzes da vignidé y che pó gní conscidrades de rutina sön la basa dla destanza cörta ch’an fej) por rajuns de sanité. Porchël detlarëiel/era:
(iö laori pro ..…, i mëss jí a na vijita dal dotur, i mëss atira jí a daidé parënc o porsones cun bojëgns particolars o daidé curé porsones che á n gran debojëgn o mantigní i dovëis da ciaré de mituns minorens o dé dant n delit o n malfat, iö vëgni zoruch dal ester, d’atres rajuns particolares y i.i.). Data, ora y post dl control Firma dl/dla detlarant/a
Le/la funzionar/a dla Polizia