Protocolo sepsis final by Stanley Olivares

Hospital Nacional “Dr. Juan José Fernández”

ESTRATEGIA DE REANIMACION EN SEPSIS GUIADA POR METAS 2016

Dr. Edwards Stanley Olivares Urquilla Jefe de Departamento de Emergencia Medico Quirúrgica Hospital Nacional Zacamil

PROYECTO: ESTRATEGIAS DE REANIMACION EN SEPSIS GUIADAS POR METAS EQUIPO CONSULTIVO

CARGO

Dr. Rafael Herrera Sánchez

Jefe Dpto. de Cirugía

Dr. Mario C. Piche

Jefe de Servicio de Delicados

Dr. Carlos Medina

Jefe de Servicios de Aislados

Dr. José Roberto Garay

Jefe de Sala de Operaciones

ELABORADO POR: Dr. STANLEY OLIVARES URQUILLA DEPARTAMENTO EMERGENCIA MEDICO QUIRURGICA Hospital Nacional Zacamil ----------------------------------

Dr. José Roberto González Ramos Director Hospital Nacional Zacamil “Dr. Juan José Fernández”. ----------------------------------

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INDICE

I. II.

CONTENIDO

No PAG

CONTENIDO

No PAG

INTRODUCCION…………………………………………………

DEFINICION DE CONCEPTOS ACTUALIZADOS………………………………………………..…

III.

ESTRATEGIA GUIADAS POR METAS...…………………...

IV.

ESTRATEGIAS DE REANIMACION………………………….

FORMATO DE RESUCITACION PARA PACIENTES CON CODIGO AMARILLO…………………….. 11

VI.

FLUJOGRAMAS DE ESTRATEGIAS DE RESUCITACION PRECOZ ..………………………………. 13

VII.

FLUJOGRAMA DE MANEJO ………………….………………. 14

VIII.

ANEXOS……………………………………………….…………….. 15

IX.

BIBLOGRAFIAS………………………………………..………….. 25

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INTRODUCCION

Las infecciones siguen siendo causas importantes de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, especialmente en los países en vías de desarrollo, donde las llamadas infecciones emergentes y re-emergentes tienen un impacto importante en la salud pública y economía de nuestros países. Las infecciones graves, independientemente del agente patógeno y/o el foco primario de infección, evolucionan hacia una vía final común con alteración en la función de uno o más órganos a distancia, lo que conocíamos con el nombre de Sepsis severa, este concepto utilizado y en vías de cambio según la revisión publicada en febrero de este año en curso, sin embargo lo utilizaremos inicialmente para evidenciar el proceso de transformación que generara su no utilización en el futuro cercano. En Este contexto la presencia de La sepsis grave es un síndrome difícil de definir, diagnosticar y tratar, inducido por un proceso infeccioso que cursa con alteraciones en la perfusión tisular y disfunción orgánica. La evolución clínica nos llevaría desde un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) a sepsis, «sepsis grave», «hipotensión por sepsis», «shock séptico »… y al «síndrome de disfunción multiorgánica», que posteriormente avanza a un punto de falla multiorganica en la cual se tiene un daño irreversible y esto provocara el desenlace fatal de la muerte del paciente afectado.

• INFECCION • TRAUMA • QUEMADURA • CIRUGIA MAYOR

SIRS

SEPSIS • INFECCION DOCUMENTADA

• HIPOTENSION • HIPOPERFUSION • DISFUNCION DE ORGANO

SHOCK SEPTICO • HIPOTENSION QUE NO REVIERTE CON FLUIDOTERAPIA

SEPSIS SEVERA

• DISFUNCIONES DE MULTIPLES DE ORGANOS

FALLA ORGANICA MULTIPLE

MUERTE

Por lo tanto, se considera que tanto la sepsis, sepsis severa y el shock séptico son etapas jerárquicas de una respuesta inflamatoria sistémicas, por lo tanto debe ser entendida como un proceso dinámico, con unos «estadios de la sepsis» que de ir evolucionando incrementarán la morbimortalidad del paciente grave. Sin embargo actualmente persiste aun la idea general de que la Sepsis (llamada anteriormente “Septicemia” o “Síndrome séptico”) es sinónimo de “infección generalizada”, esto es, el resultado de la “siembra” o diseminación del patógeno desde el sitio primario de infección, hasta los diferentes órganos comprometidos. Sin embargo, la disfunción orgánica en sepsis, es en realidad consecuencia de la Respuesta Orgánica del huésped infectado, cuyos mecanismos de defensa generan una “respuesta exagerada” en su intento por controlar la infección, que además de eliminar al germen responsable, “lesiona” a estos órganos distantes inicialmente sanos y libres del patógeno. En el Hospital Zacamil según datos del año 2015 aparecen registrados, según el SIMMOW, que fallecieron solo 95 pacientes con diagnóstico de Septicemia no especificada (código A 41.9 de la CIE-10), lo que no refleja la realidad que día a día se experimenta en las áreas hospitalarias de Medicina y Cirugía. De estas muertes, el 47 % son de Cirugía y el 53 % de Medicina Interna. De la mortalidad total este diagnóstico refleja alrededor de un 11 %, sin embargo este dato en la práctica es mucho mayor, es por ello la importancia de mejorar el abordaje médico para lograr un impacto en la disminución de la mortalidad de los pacientes que presentan este tipo de infección.

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II.

DEFINICION DE CONCEPTOS ACTUALIZADOS

Los criterios diagnósticos de este síndrome, fueron establecidos en la primera reunión de Experto sobre Sepsis en el año de 1991, en un contexto internacional, convocados por las Sociedades del Colegio Americano de Médicos de Tórax (ACCP) y las Sociedades de Cuidados críticos (SCCM) , en un intento de "proporcionar un marco conceptual y un marco práctico para definir la respuesta sistémica inflamatoria a la infección, la cual es un proceso injurioso y progresivo que cae bajo el termino generalizado de "sepsis" e incluye también la disfunción de órganos asociados a la sepsis 10 años después, para el año 2001 se llevó a cabo una segunda reunión de experto bajo el patrocinio de las sociedades de del Colegio Americano de Médicos de Tórax (ACCP) y las Sociedades de Cuidados críticos de Medicina (SCCM), la sociedad Europea de cuidados intensivos de Medicina( ESICM), la sociedad Torácica Americana (ATS), y la sociedad de Infección Quirúrgica (SIS) y se revisaron los conceptos sobre sepsis, desarrollando una serie de cambios en relación al concepto de sepsis severa, en el cual se consideraron establecer 5 parámetros para considerar su diagnóstico, tal como aparece en la tabla 1. Tabla 1. DEFINICION DE CONCEPTOS DEL 1° Y 2° CONSENSO DE SEPSIS CONFERENCIA DE CONSENSO PARA DEFINICIONES Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS( 1991 y 2001) CRITERIOS INFECCION BACTERIEMIA

SIRS

SEPSIS

DEFINICION Respuesta inflamatoria secundara a la presencia de microorganismos o la invasión por tejidos del huésped que habitualmente son estériles Presencia de bacterias viables en sangre. Respuesta inflamatoria sistémica desencadenada por gran variedad de enfermedades (pancreatitis, vasculitis, trombo embolismo pulmonar, quemaduras o cirugía mayor) como consecuencia de una Desregulación de la respuesta del inflamatoria del huésped. Se reconoce por 2 o más de las siguientes condiciones: 1) TEMPERATURA : > 38 o < 35 c 2) F C: > 90 LATIDOS/min 3) F R : > 20 resp/min o PaCO2 < 32 mmHg 4) LEUCOCITOS: > 12,000 o < 4,000 / mm3 o > 10 % de ABASTONADOS

Respuesta Inflamatoria sistémica causada por una infección.

PARAMETROS GENERALES

PARAMETROS INFLAMATORIOS

SEPSIS SEVERA

PARAMETROS HEMODINAMICOS

PARAMETROS DE DISFUNCION ORGANICA PARAMETROS DE PERFUSION TISULAR

1) FIEBRE : T > 38.3 c HIPOTERMIA : T < 36 c 2)TAQUICARDIA : > 90/min 3) TAQUIPNEA : > 30/min 4) ALTERACION ESTADO MENTAL 5) EDEMA SIGNIFICATIVO o BALANCE HIDRICO + > 20 ml/Kg/24 hr 6) HIPERGLICEMIA > 110 mg EN AUSENCIA DE DIABETES 1) LEUCOCITOSIS : > 12,000/mm3 2) LEUCOPENIA: < 4,000 3) LEUCOCITOS NORMALES CON 10 % DE BASTONES 4) PCR > 2 DS ENCIMA DE VALORES NORMALES 5) PROCALCITONINA >2 DS POR ENCIMA DE VALORES NORMALES 1) HIPOTENSION : PAS < 90 mmHg 2) PAM < 70 mmHg 3) DESCENSO > 40 mmHg DE PAS 4)SVC02 > 70 % 5) IC > 3.5 Lt/min/M2 1)HIPOXEMIA (PaO2/Fi02 < 300 ) 2) OLIGURIA AGUDA < 0.5 ml/kg/hr POR AL MENOS 2 HORAS 3) INCREMENTO DE CREATININA SERICA > 0.5 mg/% 4)COAGULOPATIA ( INR > 1.5 o TTPA > 60 seg ) 5) TROMBOCITOPENIA < 100,000 6)HIPERBILIRRUBINEMIA > 4 mg% 7)ILEO ( AUSENCIA DE RHA) 1) LACTATO ARTERIAL > 3 mmol/LT 2) LLENADO CAPILAR LENTO o MOTEADO CUTANEO

MODIFICADO DE 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International SEPSIS DEFINITIONS CONFERENCE

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CONTINUACION…

CONFERENCIA DE CONSENSO PARA DEFINICIONES Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS(1991 y 2001)

CRITERIOS

SHOCK SEPTICO

SHOCK SEPTICO REFRACTARIO DOM (DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE)

DEFINICION SEPSIS GRAVE QUE A PESAR DE 1) un adecuado aporte de fluidos (20-30 ml/kg de expensar de volumen o 40-60 ml/kg solución cristaloides), persiste la hipotensión. Criterios de Hipotensión: a)PAM < 60 mmHg b) Px con hipertensión PAM < 80 mmHg ; c) PAS < 90 mmHg d) Reducción > 40 mmHg con respecto a la basal 2) Presenta los signos de hipoperfusión periférica, requiriendo tratamiento con agentes inotrópicos o vaso protectores ( Dopamina > 5 mcrg/kg/min o Noradrenalina > 0.1 mcrg/kg/min) Necesidad de Dopamina > 15 mcrg/kg/min o Noradrenalina > 0.25 mcrg/kg/min para mantener una PAM > 60 mmHg (80 mmHg si hay hipertensión previa) Presencia de alteraciones de la función de algún órgano de forma que su homeostasis no puede ser mantenida sin intervención.)

TOMADO Y MODIFICADO de 1991 ACCP/SCCM Consensus Conference1 y Sepsis y Shock séptico1 Y DE Modificado de 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference2.

Desde el 2014, se reconoció la necesidad de reexaminar las definiciones, por lo que se convocó al tercer consenso, patrocinado por Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos y la Sociedad de Cuidados Críticos de Medicina, por lo que desde enero de ese año hasta enero de 2015 se revisaron todos los avances y se evaluaron los conocimiento actuales de la biopatologia de la sepsis estableciendo una serie de cambios en las definiciones de los conceptos aceptados anteriormente. Con las definiciones anteriores la conceptualización original de sepsis era una infección con al menos 2 de los 4 criterios de SRIS, por lo cual se centraban solamente en exceso inflamatoria, no obstante esto fue cuestionado determinando que la sepsis es reconocida por involucrar la activación temprana tanto de las respuestas pro inflamatorias como la anti inflamatoria y es por ello que se puede considerar que el SIRS es simplemente una respuesta apropiada que es con frecuencia adaptativa, pero en realidad se considera que la Sepsis implica la disfunción de órganos, que pone en peligro la vida, lo que indica un patobiología más compleja que la simple infección más una respuesta inflamatoria que la acompaña. Las nuevas definiciones que determino el tercer Concenso de expertos, publicado en Febrero del 2016 en sepsis son las siguientes: 3er CONFERENCIA DE CONSENSO PARA DEFINICIONES Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SEPSIS (2016) CRITERIOS

SEPSIS DISFUNCIÓN DE ÓRGANOS SHOCK SÉPTICO

DEFINICION

Es una disfunción de órganos que pone en peligro la vida, causada por una respuesta disregulada del huésped a la infección. Es el cambio agudo en la puntuación del SOFA basal, dicho cambio implica el incremento de la puntuación total ≥ 2 puntos como consecuencia de la infección. La puntuación SOFA de línea de base se puede suponer que es cero en pacientes que no se sabe que tienen disfunción de órganos preexistentes Es un cuadro clínico de sepsis con hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener la PAM ≥ 65 mm Hg y que tiene un nivel de lactato sérico > 2 mmol / L (18 mg / dl) a pesar de la reposición de volumen adecuado.

Tomado y adaptado de The Third International Consensus Definitions. for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Es por ello que La sepsis es ahora reconocido por involucrar la activación temprana de las respuestas tanto pro-y antiinflamatorios. En términos simples, la sepsis es una afección potencialmente mortal que se produce cuando la respuesta del cuerpo a una infección ataca a sus propios tejidos y órganos. La nueva definición de Sepsis la constituye como una disfunción de órganos potencialmente mortal causada por una respuesta del huésped a la infección disregulada. Esta nueva conceptualización hace hincapié en la primacía de la respuesta no homeostáticos del huésped a la infección, la letalidad potencial que está considerablemente por encima de una infección directa, y la necesidad de reconocimiento urgente.

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Además se determina que el uso del término Sepsis Severa, no es adecuado, ya que de por sí puede considerarse redundante, pues un cuadro clínico de sepsis debería ser considerado como una condición de gravedad, debido a que puede exponer en peligro la vida del paciente. Para determinar la disfunción de la sepsis se expone los parámetros con los cuales se evaluara la condición basal del paciente. Para esta evaluación se usara la Evaluación Secuencial de Insuficiencia Orgánica, conocido por sus siglas como SOFA, descrita en la siguiente tabla.

SISTEMA RESPIRATORIO PaO2 / Fi O2 (mmHg) COAGULACION Plaquetas x103/μL) HIGADO Bilirrubina (mm/dl) CARDIOVASCULAR TAM(mmHg) aminas(μgr/kg/min) SNC Escala Glasgow RENAL Creatinina(mg/dl) DIURESIS (ml/d)

≥ 400

> 400

>300

< 200 con soporte resiratorio

< 100 con soporte resiratorio

≥ 150

< 150

< 100

< 50

< 20

< 1.2

1.2 – 1.9

2.0 – 5.9

6.0 – 11.9

> 12

TAM ≥ 70

TAM < 70

13 – 14

10 - 12

6-9

< 1.2

1.2 – 1.9

2.0 – 3.4

3.5 – 4.9 < 500

>5 < 200

DOPAMINA < 5 o DOBUTAMIDA (cualquier dosis)

DOPAMINA 5.1 – 15 o Epinefrina ≤ 0.1 o NOREPINEFRINA ≤ 0.1

DOPAMINA > 15 o Epinefrina > 0.1 o NOREPINEFRINA > 0.1

Tomado y adaptado de The Third International Consensus Definitions. for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287 The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med. 1996;22(7):707-710.

En los pacientes en los cuales se sospeche un proceso infeccioso se deberá documentar de forma temprana cual es la condición Basal del SOFA y así posteriormente se lograra determinar que un cambio en la puntuación SOFA ≥2 reflejara, la presencia de la Disfunción necesaria para determinar el criterio de Sepsis, el cual es la disfunción de órganos con una sospecha de infección. Esto es en base a que se ha establecido que ese cambio de puntuación implica un 10 % de mayor riesgo de mortalidad, que el resto de la población hospitalizada. Con la meta de lograr identificar de forma temprana a los pacientes con sospecha de infección y que pueden desarrollar un cuadro clínico de sepsis, estos podrían ser reconocidos rápidamente como más propensos a desarrollar el cuadro clínico de sepsis, si tienen al menos 2 de los siguientes criterios clínicos que en conjunto constituyen una nueva escala de puntuación clínica denominada quickSOFA (qSOFA), el cual consiste en:

q SOFA

PARAMETROS FERCUENCIA RESPIRATORIA

VALORES CLINICOS Mayor de 22 / min

PRESION ARTERIAL SISTOLICA

Menor de 100 mm hg

ESCALA DE GLASGOW ( Alteración del Estado Mental)

Menor de 13 puntos

Tomado y adaptado de The Third International Consensus Definitions. for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Con esta escala se pretende tener de una forma más rápida, especifica, y objetiva , la necesidad de completar la evaluación Secuencial de Insuficiencia Orgánica ( SOFA), para establecer de forma precoz la línea basal para el monitoreo necesario para considerar el diagnostico objetivo de una Sepsis.

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III.

ESTRATEGIAS GUIADAS POR METAS U OBJETIVOS.

La sepsis asociada a disfunción orgánica aguda, tiene una elevada incidencia y sigue siendo una de las primeras causas de mortalidad, a pesar de las continuas mejoras que se producen en la asistencia a los pacientes críticos. Al consultar diferente literatura mundial estas cifras de incidencia y mortalidad de la sepsis superan las de otras enfermedades con un gran impacto social, como el cáncer de mama o el sida. Por lo que es un problema sanitario que requiere la adopción de medidas específicas dirigidas a tomar conciencia del problema, desarrollar pautas de actuación de acuerdo a los conocimientos más actuales y facilitar su puesta en práctica en la rutina asistencia. Con estas premisas, en 2002 se inició la Surviving Sepsis Campaign (SSC) como un esfuerzo conjunto en el que participan 3 sociedades científicas: la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), el International Sepsis Forum y la Society of Critical Care Medicine (SCCM). Su principal objetivo es conseguir una reducción de la mortalidad de la sepsis en sus diferentes modalidades. Esta reunión de expertos a nivel internacional, dio su primer fruto en el año 2004, con la formulación de la Campaña sobreviviendo a la sepsis, en la cual se establecía una serie de acciones para dar el manejo médico adecuado y por medio de una serie de objetivos de manejo para lograr obtener una mayor sobrevivencia y lograr disminuir las tasas de mortalidad por este cuadro clínico llamado sepsis. Estos esfuerzos han permitido hacer revisiones permanentes del manejo, para poder plasmar cambios necesarios en el manejo, sustentados en la evidencia clínica, por lo que se han realizado revisiones, para el año 2008 y la última o tercera revisión de las guías de la campaña sobreviviendo a la sepsis se realizó en el año 2013.Esta última revisión plantea una serie de cambios, sustentados en Medicina basada en evidencia científica, aplicando por los expertos el sistema GRADE, el cual por lo que realiza una serie de Recomendaciones y sugerencias, las cuales están descritas en el siguiente cuadro

GRADOS DE LA CLASIFICACION DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA A

ALTA

MODERADA

BAJA

MUY BAJA

CLASIFICACION DE LAS RECOMENDACIONES

RCT RCT bajados de categoría o estudios

SOLIDAS

DEBILES

observacionales actualizados Estudios observacionales bien realizados con RCT de control Estudios controlados bajados de calidad y opiniones de expertos basados en su evidencia

RCT: Ensayo clínico Aleatorizado Controlado( Randamized Controlled Trial ) UG: Son recomendaciones sin calsificacion ,que a criterio del comité de expertos no son conducentes para el proceso GRADE TOMADO Y ADAPTADO DE Campaña para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones internacionales para el tratamiento de sepsis grave y choque septicémico, 2012, Publicado por Critical Care Medicine en Febrero de 2013 • Volumen 41 • Número 2 . 7

Es por ello que se pretende aplicar este tipo de enfoque o abordaje para lograr de esta forma definir una serie de metas según el transcurso de las horas posteriores, a determinar la sospecha del diagnóstico de sepsis. Como parte de la evidencia en mejorar la sobrevivencia de los pacientes con sepsis se ha determinado que al realizar una reanimación precoz durante las primera horas posterior al establecer el diagnostico ha contribuido a disminuir la mortalidad, es por ello que se desarrollara la estrategia de resucitación Precoz guiada por metas en la Primeras 6 horas en la paciente con sepsis. Estas metas u objetivos están contemplados en el siguiente cuadro, en el cual se han desglosado en 11 mediadas que se debe cumplir para logra impactar de forma positiva y así lograr disminuir la mortalidad de sepsis en nuestra institución. I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI.

REANIMACION HIDRICA INICIAL EN SEPSIS TERAPIA CON VASOPRESORES USO DE CORTICOSTEROIDES CONTROL Y SOPORTE METABOLICO SOPORTE HEMATOLOGICO DIAGNOSTICO Y CONTROL DE FUENTE DE INFECCION ANTIBIOTICOTERAPIA SOPORTE RESPIRATORIOO TROMBOPROFILAXIS PREVENCION DE ULCERA GASTRODUODENAL OTRAS: USO DE BICARBONATO -7-

IV. ESTRATEGIA DE REANIMACION PRECOZ GUIADA POR METAS EN PACIENTES CON CUADROS CLINICOS DE SEPSIS. I.REANIMACION HIDRICA INICIAL EN SEPSIS TIPO DE FLUIDO CARGA INICIAL (CALCULO) TIPO DE FLUIDO VELOCIDAD DE FLUIDO DE CARGA INICIAL

CRISTALOIDES ( 1 B ) MINIMO DE 30 ml / kg (40 – 60 ml/kg) CRISTALOIDE SOL HARTMAN o SSN 0.9% 1 LITRO MAX EN 30 MIN

COLOIDE 20 -30 ml/kg Albumina o Gelatinas(Haemacel) 300 – 500 ml EN 30 MIN INFUNDIR CARGAS DE 300 A 500 EN 30 MIN,HASTA ALCANZAR UNA PVC > 8 cm AGUA

CARGAS SUBSECUENTE

INFUNDIR CARGAS DE 500 EN 30 min ( 1 LT/HORA) HASTA ALCANZAR PVC >8 (SI HAY VM>12) , LUEGO CONTINUAR 150 ml/hr

PARAMETROS PARA DETERMINAR RESPUESTA DE REANIMACION

1. TA 2. PAM 3. DIURESIS 4. FC 5. FR 6. PRESION DE PULSO 7. PVC A) INCREMENTO SOSTENIDO DE PA Y PVC B) DISMINUCIÓN DE FC C) INCREMENTO DE GASTO URINARIO D) AUMENTO SVCO2 E) DISMINUCIÓN DE LACTATO Y DEL EB PROCEDA A USAR AMINAS VASOACTIVAS CUANDO NO LOGRE UNA PVC (8-12) Y DIURESIS ADECUADA(>0.5ml/kg/hr) Y HAY HIPOTENSION o PAM < 65 mm Hg ( 1 C ) PAM > 65 mm Hg PVC 8 – 12 mm Hg en ventilación espontanea GASTO URINARIO > 0.5 ml/kg/hr SVcO2 > 70 % CLEARENCE LACTATO > 10 % (disminución del valor en 10%)

PARAMETROS PARA CONSIDERAR UNA FLUIDOTERAPIA EFICAZ

FLUIDOTERAPIA INEFICAZ

OBJETIVOS A LAS 6 HORAS

II. TERAPIA CON VASOPRESORES VASOPRESORES SI PAM < 65 mmHg POSTERIOR RESUCITACION HIDRICA

NORADRENALINA (1C)

DOPAMINA

PERSISTENCIA DE PAM < 65, CON VALORES DE PVC (8 -12) Y DIURESIS (> 0.5 cc/kg/hr

VIA DE ADMON CVC DOSIS DE INICIO 0.04-0.25 mcrg/kg/min INCREMENTOS C/ 5 –10 MIN 0.05 mcrg/kg/m DOSIS MAXIMA 2 mcrg/kg/min -8-

DOBUTAMINA (1 C) Para Px con Disfunción miocárdica, cuando el gasto cardiaco es bajo a pesar de la resucitación con fluidos y aminas

CVC CVC 10 mcrg/kg/min 5 mcrg/kg/min C/ 5 – 10 MIN C 30 MIN 0.5 mcrg/kg/m 2.5 mcrg/kg/min 20 mcrg/kg/min 20 mcrg/kg/min

III. USOS DE CORTICOSTEROIDES ESTEROIDES

NO UTILIZAR HIDROCORTISONA EV SI LA REANIMACIÓN CON FLUIDOS ADECUADOS Y EL TX CON VASOPRESORES SON CAPACES DE RESTAURAR LA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA (2 C) CONSIDERAR CUANDO CUADRO DE HIPOTENSION RESPONDE POBREMENTE A UNA ADECUADA RESUCITACION CON FLUIDOS Y VASOPRESORES (2C). SUSPENDER AL SUSPENDERLAS AMINASVASOACTIVAS(2C) HIDROCORTISONA 50 MG EV C/6 HR DOSIS: < 200 MG/DL

IV. CONTROL Y SOPORTE METABOLICO CONTROL Y SOPORTE DE GLUCOSA : INSULINA ( 1B)

MANTENER EN NIVELES < 150 mg/dl PREPARACION : 50 U INS REGULAR EN 50 ml SSN 0.9% (1 ml=1 UI ) < 150 150 - 180 181 – 220 > 220 SUSPENDER 1 UI/Hr 2 UI/Hr 3 UI/Hr 1. Recomendamos un enfoque protocolarizado sobre el manejo de glucemia en pacientes de UCI con sepsis grave, que comienzan con la dosis de insulina cuando dos niveles consecutivos de glucemia son > 180 mg/dl. Este enfoque debería tener como objetivo un nivel de glucemia superior ≤ 180 mg/dl en lugar de un objetivo superior de glucemia ≤ 110 mg/dl (grado 1A). 2. Recomendamos que los valores de glucemia se controlen cada 1 o 2 horas hasta que los valores de glucosa y la perfusión de insulina sean estables, luego, a partir de ahí, cada 4 horas (grado 1C). 3. Recomendamos que los niveles de glucosa obtenidos con pruebas de puntos de atención de sangre capilar se interpreten con atención, ya que tales mediciones pueden no estimar con precisión la la sangre arterial y los valores de glucosa plasmática (UG).

V. SOPORTE HEMATOLOGICO GLOBULOS ROJOS EMPACADOS

PLASMA FRESCO CONGELADO

PLAQUETAS

-TRANSFUNDIR CUANDO Hb < 7 gr/dl (1B) PARA LLEVARLA HASTA EL OBJETIVO DE 7 A 9 gr/dl, SIEMPRE Y CUANDO ESTE RESUELTO LA HIPOPERFUSION Y NO HAY ATENUANTES (1B). -TRANSFUNDIR CON Hb > 9 SI EXISTEN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES: INFARTO MIOCARDICO, HIPOXEMIA SEVERA, HEMORRAGIA, AGUDA, CARDIOPATIA CIANOTICA O ACIDOSIS LACTICA. - NO USAR PARA CORREGIR ANORMALIDADES EN PRUEBAS DE COAGULACION EN AUSENCIA DE HEMORRAGIAS O PROCEDIMIENTO INVASIVO PLANIFICADO.(2D) -TRANSFUNDIR SOLO SI HAY SANGRADO ACTIVO o PLANIFICACION DE UN PROCEDIMIENTO INVASIVO(2D) -PARA TRATAMIENTO PREVENTIVO CUANDO: A) AUSENCIA DE HEMORRAGIA Y RECUENTO < 10,000/MM. B) RECUENTO < 20,000/MM CON RIESGO SIGNIFICATIVO DE HEMORRAGIA. C) ANTE HEMORRAGIAS ACTIVAS Y RECUENTOS > 50,000/MM O PROCEDIMIENTOS INVASIVOS. TRANSFUNDIR SI ES < 50,000 DOSIS: 1 BOLSA PLAQUETAS POR CADA 10 KG

CRIOPRECIPITADOS

DIAGNOSTICO Y CONTROL DE FUENTE DE INFECCION - OBTENER CULTIVOS APROPIADOS ANTES QUE SE INICIE EL TX DE ATB, SIEMPRE Q NO CAUSEN UN RETRASO > A 45 MIN EN EL COMIENZO DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA PRIMERA DOSIS DEL ATB ( 1 C ) 1) RECOMENDACION: QUE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PARA CONTROL DE LA FUENTE SE REALICE EN MENOS DE 12 HORAS, DESDE EL DX ( 1 C ).

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VII. ANTIBIOTICOTERAPIA INICIARLO TANTO PRONTO SEA POSIBLE. IDEALMENTE DENTRO DE LA PRIMERA POSTERIOR A RECONOCER.( 1 B ) LA TERAPIA DEBE SER DE AMPLIO ESPECTRO USAR SEGÚN LOS PATOGENOS MÁS PROBABLE. EL TX DE ATB DEBE EVALUARSE DIARIAMENTE PARA DISMINUIR DOSIS Y PREVENIR RESISTENCIA ; PARA DISMINUIR TOXICIDAD Y MINIMIZAR LOS COSTES ( 1 B )

VIII. SOPORTE RESPIRATORIO:VENTILACION MECANICA VENTILACION MECANICA

ESCALA DE SEDACION

USAR ESTRATEGIA PULMONAR PROTECTIVA EN LPA/SDRA, QUE CONSISTE EN: RESPALDO A 30 -45 ( PARA PREVENIR NEUMONIA)(1B) VOL TIDAL BAJO : 6 ml/kg ( 1 A ) PRESION PLATEAU: ≤ 30 mm Hg ( 1B ) PERMITIR HIPERCAPNIA ( 1 C ) APLICAR PEEP PARA EVITAR COLAPSO ALVEOLAR ( 1 B ) ES PREFERIBLE NIVELAS MAS ALTOS DE PEEP PARA PX CN ARDS DE MOD A GRAVE ( 2 C ) - MINIMIZAR LA SEDACIÓN(CONTINUA O INTERMTENTE) CON EL OBJETIVO DE LOGRAR CRITERIOS DE VALORACIÓN DE AJUSTES DE DOSIS ESPECÍFICOS ( 1 B ) -.PERMITIENDO LA INTERRUPCION Y DESPERTAR INTERMITENTE PARA VOLVER A TITULAR (1B)

IX. TROMBOPROFILAXIS FARMACOLOGICO

MECANICO CONTRAINDICACIONES

Dar Tratamiento preventivo con HBPM en lugar de Heparina fraccionada 2 V/día ( 1 B ) ENOXAPARINA 40 mg SC Además se sugiere combinar (farmacológico y mecánico) Dispositivos de compresión intermitente (2 C) o medias de compresión graduada ( 2 C ) Si hay contraindicación al uso de heparina por sepsis por coagulopatias o sangrados no reciban Tx de prevención con fármacos (1 B), pero si manejo de prevención mecánica (medias de compresión graduada o dispositivo intermitente (2 C). Cuando el riesgo disminuya iniciar el Tx de prevención con fármacos.( 2 C)

X. PREVENCION DE ULCERA GASTRODUODENAL DAR TX DE PREVENCIÓN CON H2 O INHIBIDORES DE BOMBA A LOS PX Q TIENEN FACTORES DE RIESGO DE HEMORRAGIA( 1B) 2)SUGERENCIA: SE PREFIERE LOS INHIBIDORES DE BOMBA EN LUGAR DE LOS ANTI H2 3) SUGERENCIA: PX SIN FACTORES DE RIESGO NO RECIBAN TRATAMIENTO DE PREVENCIÓN(2B)

XI. OTROS USOS DE BICARBONATO

NO USAR BICARBONATO PARA MEJORAR LA HEMODINAMIA O REDUCIR LAS AMINAS SI SE TIENE UNA ACIDOSIS LACTICA POR HIPOPERFUSION CON PH ≥ 7.15 ( 1B)

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V. FORMATO DE RESUCITACION PARA PACIENTES CON CODIGO AMARILLO (ANVERSO)

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FORMATO DE RESUCITACION PARA PACIENTES CON CODIGO AMARILLO (REVERSO)

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VI.

FLUJOGRAMA DE ESTRATEGIA DE RESUCITACION PRECOZ

Estrategias para mejorar la sobrevivencia de los pacientes con sepsis severa. Acta Med Per 27(4) 2010. 4

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VII.

RECEPCION Monitorizacion < 1 hr Pruebas complemetarias < 1 h :r Hemocultivo Lactato Hemograma Bioquimica

FLUJOGRAMA DE MANEJO

Registro

Diagnostico de foco infeccioso Antibioticoterapia de amplio espectro Resucitacion si TAS < 65 mm Hg o Lactato > 4 mmol/L

GARANTIZAR EN 1Âª HORA

EXPANSION DE VOLUMEN < 1hr: Salino 0.9 % o Ringer Lactato ( o su equivalente en coloides a pasar en 30 min

TAM > 65 mmHg LACTATO < 4 mmol

TAM < 65 mmHg LACTATO > 4 mmol

REEVALUAR cada hora

VASOPRESORES < 1 Hr + Expansion de volumen:SSN 0.9% o Ringer Lactato o su equivalente en 60 min.Medir PVC y evaluar hematocritos

TAM < 65 mmHg LACTATO > 4 mmol

PVC SIN VM > 9 mmHg PVC CON VM < 12-15 mmHg

HEMATOCRITO < 30 % + Bajo Gasto o Svc < 70 %

Transfundir

PVC SIN VM > 9 mmHg PVC CON VM > 12-15 mmHg

HEMATOCRITO > 30 % + Bajo Gasto o Svc < 70 %

HEMATOCRITO < 30 % + Bajo Gasto o Svc < 70 %

Transfundir + aminas vasoactivas

Volumen + aminas vasoactivas

VALORAR DRENAJE DE FOCO < 6 horas

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HEMATOCRITO > 30 % + Bajo Gasto o Svc < 70 %

Aminas vasoactivas

VIII. ANEXOS OPERACIONALIZACION DE CRITERIOS CLINICOS PARA IDENTIFICAR PACIENTES CON SEPSIS Y SHOCK SEPTICO.

Tomado de The Third International Consensus Definitions. for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Px con sospecha de infeccion

Sospecha de sepsis todavia

qSOFA >2? ( Ver A )

Monitorear condicion clinica;reevaluar por una posible sepsis si clinicamente esta indicado

SI SI Evaluar la evidencia de una Disfuncion de organos

Monitorear condicion clinica;reevaluar por una posible sepsis si clinicamente esta indicado

qSOFA >2? ( Ver B )

SI A

SEPSIS

A pesar de una resucitacion adecuada de fluidos, 1.Requiere vasopresores para mantener una TAM > 65 mmHg y 2. Lactato serico > 2 mmol/L ?

Variable de qSOFA: Frec. Respiratoria Estado mental Presion Sistolica

Variables SOFA + Pao2/FiO2 +Escala Glasgow +TAM +Uso de avasopresores con tipo y dosis de infusion +Craetinina Serica y Diuresis +Bilirrubina +Plaquetas

SI SHOCK SEPTICO

Tomado de The Third International Consensus Definitions. for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

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RECORDATORIOS FISIOPATOLOGICOS El mantenimiento de la función normal de los órganos y de los tejidos exige un balance adecuado entre la demanda de oxígeno y la cantidad de oxígeno que se oferta. Este balance se consigue gracias a la regulación del sistema circulatorio, tanto a nivel central como local.

FISIOLOGÍA CARDIACA BÁSICA El gasto cardiaco se define como el volumen de sangre que el corazón bombea por minuto; se determina multiplicando la frecuencia cardiaca por el volumen sistólico. El volumen sistólico, o sea, la cantidad de sangre bombeada con cada contracción cardiaca, clásicamente se determina por la precarga, la contractilidad miocárdica y la postcarga. GASTO CARDIACO = F.C x VOL. SISTOLICO. VOL. SISTOLICO ESTA DETERMINADO POR:

- PRECARGA -- se refiere al volumen del retorno venoso - CONTRACTILIDAD-- ** - POSTCARGA-- es la Resistencia vascular sistémica

**RECUERDE:la Ley de Frank & Starling establece “ El aumento del volumen ventricular causa un aumento de Gasto Cardiaco en forma exponencial”. El Shock séptico es una entidad crítica del estado hemodinámico en el cual se presenta el siguiente comportamiento fisiopatológico:

PA SHOCK SEPTICO------- DISM S. HIPOVOLEMICO----- DISM

FC AUM AUM

PVC

N/DISM DISM

AUM DISM

El tratamiento del estado hemodinámico va orientado a dar el soporte para la precarga, Postcarga, y el transporte global de oxígeno, las tres entidades son afectadas por la sepsis por lo que se pretende que se comprenda por qué se realizan las medidas anteriores para restablecer el estado hemodinámico del paciente. Las Medidas que se realizan para mejorar los conceptos son los siguientes: PRECARGA: se evalúa de forma indirecta a través de la PRESION VENOSA CENTRAL, la cual es necesario conocer la inicialmente y restituirla de forma adecuada. Esto se logra a través de la reanimación hídrica con cristaloides y coloides. Es necesario lograr llevar a valores normales para considerar que se ha logrado restablecer la precarga. Este es el primer paso a restablecer en la reanimación. POSTCARGA: en el estado séptico se pierde el tono vasomotor, la cual se mide a través de la interpretación de la PRESION ARTERIAL MEDIA, este indicador nos valora la microvasculatura, la cual se pierde, generando estado de hipotensión. Para restablecer esta parámetro hemodinámico se necesita mejorar el tono vasomotor, por lo que será necesario el uso de las aminas vaso activas, las cuales se usan hasta que se asegura que no es por falta líquidos endovenosos, cuando a través de la reanimación se logra mejorar precarga por medio de la restitución de la PVC y persiste la disminución de la PAM en valores inferiores a 65 mm hg. Para mejorar este parámetro se usan las aminas de forma dinámica. Las aminas recomendadas son la Noradrenalina y puede apoyarse con la Dopamina a dosis beta. TRASPORTE GLOBAL DE OXIGENO: este parámetro se evalúa a través de la saturación venosa de oxigeno que se mide en los gases arteriales venosos. Existen el parámetro Sat venosa central y la saturación venosa mixta, en la cual valores > de 70 % para la central y > 65 % para la mixta, deben ser los valores normales y son considerados como parte de los objetivos a alcanzar en el manejo.

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Para mejorar la capacidad de transporte de O2 , es necesario intervenir o restaurar los componentes que interviene en el aporte de O2., los cuales son : 1) Capacidad de transporte de O2 2) Gasto cardiaco 3) Saturacion de O2 arterial Es por ello que esto justifica para el uso de : Transfusión de hematíes, uso de agentes inotropos como la Dobutamina y el suplemento de oxigeno o VM Las acciones a realizar en cada etapa que interviene en el aporte de oxígenos son : a) Para la capacidad de transporte de oxigeno: esto significa mejorar los niveles de hemoglobina, la cual se logra con la transfusión de hematíes b) Para el Gasto Cardiaco: lo hacemos con el uso de la Dobutamina c) Para la saturación arterial de oxigeno: para aumentar la saturación arterial de oxigeno tenemos que dar suplementos de oxigeno por los diferentes dispositivo(Bigotera nasal, mascarillas simple, mascarilla venturi, mascarilla con reservorio) o con el uso de la Ventilación mecánica.

En resumen se debe evaluar la Svc02 y si se tiene que es menor a 70% debemos de revisar el Ht, el cual si es menor al 30 % se deberá transfundir concentrados de Hematies; pero si el Ht es > 30% se indicaría la Dobutamina a dosis de 2.5 ugr/kg/min e irla aumentando hasta lograr obtener una Svc >70 o una Además es necesario agregar que debemos lograr reducir la demanda y consumo de oxigeno, y los elementos que contribuyen a disminuir la demanda y el consumo son: a) Uso de Ventilacion Mecanica---- Porque disminuye el trabajo respiratorio b) Uso de Sedacion y Relajacion----porque permite una redistribución de flujos sanguíneos desde la Musculatura respiratoria hacia los lechos esplacnicos y otros

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TABLAS DE LAS RECOMENDACIONES INTERNACIONALES DE CAMPAÑA SOBREVIVIENDO A LA SEPSIS. 2013

TOMADO DE Campaña para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones internacionales para el tratamiento de sepsis grave y choque septicémico, 2012, Publicado por Critical Care Medicine en Febrero de 2013 • Volumen 41 • Número 2 . 7

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TABLAS DE AMINAS SEGÃ&#x161;N PESO NORADRENALINA PREPARACION: 2 AMPOLLA (4 mg/4 ml) DILUIDAS EN 42 ml SSN (50 ML DE SOLUCION) PESO(KG)

PESO(KG)

mcgr/kg/min

100

0.04

ML/HR 0.75

ML/HR 0.9

ML/HR 1.05

ML/HR 1.2

ML/HR 1.35

ML/HR 1.5

0.5

9.375

11.25

13.125

16.875

18.75

22.5

26.25

33.75

37.5

1.5

28.125

33.75

39.375

50.625

56.25

37.5

52.5

67.5

DOPAMINA PREPARACION: 1 AMPOLLA (200 mg/5 ml) DILUIDAS EN 45 ml SSN (50 ML DE SOLUCION) PESO(KG) 50 mcgr/kg/min ML/HR 5 3.75

PESO(KG) 60 ML/HR 4.5

PESO(KG) 70 ML/HR 5.25

PESO(KG) 80 ML/HR 6

PESO(KG) 90 ML/HR 6.75

PESO(KG) 100 ML/HR 7.5

7.5

5.625

6.75

7.875

10.125

11.25

7.5

10.5

13.5

11.25

13.5

15.75

20.25

22.5

DOBUTAMINA PREPARACION: 1 AMPOLLA (250 mg/20 ml) DILUIDAS EN 30 ml SSN (50 ML DE SOLUCION)

mcgr/kg/min 2

PESO(KG) 50 ML/HR 1.2

PESO(KG) 60 ML/HR 1.44

PESO(KG) 70 ML/HR 1.68

PESO(KG) 80 ML/HR 1.92

PESO(KG) 90 ML/HR 2.16

PESO(KG) 100 ML/HR 2.4

2.5

1.5

1.8

2.1

2.4

2.7

3.6

4.2

4.8

5.4

7.5

4.5

5.4

6.3

7.2

8.1

10 15 20

6 9 12

7.2 10.8 14.4

8.4 12.6 16.8

9.6 14.4 19.2

10.8 16.2 21.6

12 18 24

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IX.

BIBLIOGRAFIA

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