Guia de trauma grave alcance de la guia by Stanley Olivares

ABORDAJE CLINICO PARA TRAUMA GRAVE.

Hospital Nacional “Dr. Juan José Fernández”

ABORDAJE CLINICO PARA EL TRAUMA GRAVE. 2016

FORMATO DE HISTORIA PARA TRAUMA GRAVE.

DR. EDWARDS STANLEY OLIVARES URQUILLA JEFE DE EMERGENCIA MEDICO QUIRURGICA

HNZ

ABORDAJE CLINICO PARA TRAUMA GRAVE.

ALCANCE DE LA GUIA Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía La presente guía clínica sirve de referencia para el manejo de los pacientes Politraumatizados y traumatizados graves (en adelante, para efectos de esta guía, el término “politraumatizado” será utilizado indistintamente para referirse a ambos tipos de paciente). En rigor, el concepto de POLITRAUMATIZADO incluye redefinir a todo aquel que presenta lesiones de origen traumático que afectan al menos dos sistemas, de las cuales al menos una de ellas puede comprometer la vida. Los pacientes TRAUMATIZADOS GRAVES son aquellos con lesión de un solo sistema, pero con riesgo vital o de secuelas graves. Este último aspecto distingue al paciente politraumatizado grave del POLICONTUNDIDO o TRAUMAS MULTIPLE que, aún con lesiones graves, no tiene implícito riesgo vital. La guía aborda el manejo de estos pacientes desde el momento del rescate, en el sitio del accidente, para valorar lo que se debería haber hecho, para así tratar de iniciar una reanimación agresiva y avanzada hasta definir el tratamiento, con énfasis en el control de daños y la reparación de lesiones realizadas durante ese periodo. Además valorar las probables circunstancias que amerite el manejo en el tercer nivel de atención, siempre y cuando ello implique el manejo en una Unidad de Cuidados intensivos como tal, debido a las deficiencias que como institución no contamos en su totalidad

DECLARACION DE INTENCION Esta guía no fue elaborada con la intención de establecer estándares de cuidado para pacientes Individuales, los cuales sólo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la información clínica respecto de cada caso, y están sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento científico, las tecnologías disponibles en la institución y contexto en particular, y según evolucionan los patrones de atención. El objetivo primordial es orientar hacia un manejo que reúna las intervenciones mínimas que deberíamos de hacer, basados en nuestro contexto institucional. Es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la guía no aseguran un desenlace exitoso en cada paciente. Al final de esta guía se anexa material de apoyo necesario para ayudar a realizar una mejor evaluación clinica o maniobras y procedimientos médicos asi como los diagnósticos del paciente traumatizado. Es importante aclarar que el generar esta guía no pretende generar ningún tipo de incentivo económico,si no que el propósito es aportar una herramienta de consulta rápida que ayude a mejorar el abordaje así como las evaluaciones o maniobras y los diagnostico que involucran al paciente traumatizado.

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INTRODUCCIÓN 1.1 Descripción y epidemiología del problema de salud En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades respiratorias. Directa o indirectamente los traumatismos tienen además alto impacto financiero, por los gastos que generan en atención médica y en días de trabajo perdidos. Estos datos reflejan el comportamiento epidemiológico de Urbes desarrolladas, lo que probablemente en nuestro medio se presente situaciones similares en lo relacionado al trauma. La muerte en los pacientes politraumatizados puede darse en los primeros segundos o minutos del accidente, generalmente por lesiones difícilmente tratables (muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados), como laceraciones cerebrales, de médula espinal alta o tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos, hemorragias masivas. El paciente que supera esta etapa entra en lo que se suele denominar la "hora de oro" del paciente politraumatizado, período en el que se pueden evitar algunas muertes "prevenibles" si se instaura en forma oportuna el tratamiento adecuado. En esta etapa la muerte sobreviene por hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. Más tardíamente (días o semanas después del traumatismo), la muerte deriva de complicaciones secundarias a sepsis o falla orgánica múltiple. De los factores que influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados, estos pueden ser vulnerables (modificables) a la acción de los sistemas de salud ; a las oportunidad del rescate y reanimación del paciente; la calificación del personal que atiende al paciente; y la disponibilidad de métodos diagnósticos (por ejemplo, de diagnóstico por imágenes) y terapéuticos eficaces (cirugía, cuidados intensivos). En la atención de estos pacientes son muy relevantes también las decisiones y disposición de traslado interhospitalario cada vez que sea necesario. En vista de ello en nuestro medio estas son serias dificultades que refleja la importancia de contar con un sistema de trauma y una atención prehospitalaria eficaz y efectiva que contribuya impactar durante el periodo de la hora de Oro. Con el objetivo de provocar una estandarización en los manejos de los pacientes que atendemos en nuestro hospital y para darle una herramienta a todo el personal médico residente del área quirúrgica para facilitar una guía en la atención del paciente politraumatizado. El Proposito final de esta guía es de contar con una herramienta para el medico residente, con el objeto de poder llegar a garantizar a los pacientes politraumatizados un manejo de cuidados intensivos integral, atención oportuna y de calidad, que incluya las prestaciones de efectividad demostrada y sea provista por profesionales e instituciones calificados.

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EPIDEMIOLOGIA DE TRAUMA EVOLUCION DE LA PIRAMIDE DE TRAUMA PARA LA OMS

El comportamiento que considera la Organización Mundial de la salud que debe de reflejar los traumas ,es que por cada 300 atenciones que se realizan en la Unidad se deben ingresar 30 pacientes ,lo que corresponde a una tasa de ingreso del 10%, y de estos ingresados se da 1 fallecido, lo que denota na tasa de mortalidad del 3.3%. El comportamiento de las atenciones por trauma en el Hospital Zacamil en los años anteriores se ve reflejado en la siguiente tabla y se copara con el que establece la pirámide del trauma de la OMS. TASA DE INGRESO (HOSPITALIZADO / ATENCIONES)

TASA DE MORTALIDAD ( FALLECIDOS / EGRESOS )

OMS

10 %

3.3 %

2009 HNZ

13 %

5.99 %

2010 HNZ

11.6 %

5.95 %

2011 HNZ

11.4 %

5.7 %

2012 HNZ

15.1 %

5.4 %

2013 HNZ

9.0 %

4.8 %

2014 HNZ

12.8 %

2.6 %

2015 HNZ

17.8 %

3.9 %

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Las pirámides del trauma para el hospital en los últimos 8 años ha sido del siguiente

A ÑO 2009

POR C/16.69 EGRESOS SE DA 1 FALLECIDO. POR C/7.69 ATENCIONES SE INGRESA 1 Px.

AÑO 2010

POR C/16.85 EGRESOS SE DA 1 FALLECIDO. POR C/8.5 ATENCIONES SE INGRESA 1 Px.

AÑO 2011

POR C/17.5 EGRESOS SE DA 1 FALLECIDO. POR C/8.8 ATENCIONES SE INGRESA 1 Px.

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AÑO 2012

POR C/18.1 EGRESOS SE DA 1 FALLECIDO. POR C/ 6.6 ATENCIONES SE INGRESA 1 Px.

AÑO 2013

POR C/ 20.6 EGRESOS SE DA 1 FALLECIDO. POR C/ 11 ATENCIONES SE INGRESA 1 Px.

AÑO 2014

POR C/ 37.4 EGRESOS SE DA 1 FALLECIDO. POR C/ 7.8 ATENCIONES SE INGRESA 1 Px.

ABORDAJE CLINICO PARA TRAUMA GRAVE. AÑO 2015

POR C/25 EGRESOS SE DA 1 FALLECIDO. POR C/ 5.6 ATENCIONES SE INGRESA 1 Px.

PRIMER SEMESTRE AÑO 2016

POR C/12.7 E GRESOS SE DA 1 FALLECIDO. POR C/ 7.9 ATENCIONES SE INGRESA 1 Px. Analisis

Analisis

Al hacer una revisión desde el año 2009 hasta el 2015, se determina que el promedio de tasa de ingreso para el área de cirugía de adultos se encuentra en un 13 % y la tasa de mortalidad es de 5 %, lo cual esta por arriba del promedio que establece la OMS que indica de un 10 % para la tasa de ingreso y de 3.3 % para la Mortalidad. Al revisar la causa mas frecuente de Lesiones se mantiene como primera causa las Caídas, siguiendo los accidentes de transito; los Golpeados por,contra agresión, intencional o no, los accidentes de transito, las lesiones corto punzantes y las lesiones de armas de fuego .(ver grafico de la siguiente pagina) Las principales causas que muestra la grafica, representan las lesiones que son atendidas por el hospital, en la cual se incluyen las demás especialidades y no solo el área de cirugía.

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En cuanto a los egresos se observa en el grafica de abajo que las caídas, los accidentes de transito y las lesiones de arma de fuego son las 3 principales causas de los egresos durante estos últimos 7 años.

En la revisión de los fallecidos se determina que las causas de mortalidad es encabezada por las Lesiones de armas de fuego, seguidas por los accidentes de transito y luego las caídas. Es por ello que la tasa de mortalidad promedio para lesiones por armas de fuego es del 25 % y la de los accidentes de transporte es de 8% y las caídas es del 2%.

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ALCANCE DE LA GUIA

Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía La presente guía clínica sirve de referencia para el manejo de los pacientes Politraumatizados y traumatizados graves (en adelante, para efectos de esta guía, el término “politraumatizado” será utilizado indistintamente para referirse a ambos tipos de paciente). En rigor, el concepto de POLITRAUMATIZADO incluye redefinir a todo aquel que presenta lesiones de origen traumático que afectan al menos dos sistemas, de las cuales al menos una de ellas puede comprometer la vida. Los pacientes TRAUMATIZADOS GRAVES son aquellos con lesión de un solo sistema, pero con riesgo vital o de secuelas graves. Este último aspecto distingue al paciente politraumatizado grave del POLICONTUNDIDO o TRAUMAS MULTIPLE que, aún con lesiones graves, no tiene implícito riesgo vital. La guía aborda el manejo de estos pacientes desde el momento del rescate, en el sitio del accidente, para valorar lo que se debería haber hecho, para así tratar de iniciar una reanimación agresiva y avanzada hasta definir el tratamiento, con énfasis en el control de daños y la reparación de lesiones realizadas durante ese periodo. Además valorar las probables circunstancias que amerite el manejo en el tercer nivel de atención, siempre y cuando ello implique el manejo en una Unidad de Cuidados intensivos como tal, debido a las deficiencias que como institución no contamos en su totalidad

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. OBJETIVOS

Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes politraumatizados. En ese contexto, esta guía clínica tiene por objetivos: ¨ Mejorar el manejo del paciente poli traumatizado optimizando su sobrevida y la Prevención de secuelas. ¨ Promover la aplicación de la mejor evidencia en el manejo de estos pacientes. ¨ Promover la discusión con personal especializado, aportando las mejoras necesarias conforme nuestra institución se provea de herramientas que nos ayuden a mejorar el manejo de los pacientes. ¨ Mejorar la coordinación de las redes asistenciales en el manejo del paciente con trauma Grave o Politraumatizado.

TRAUMA GRAVE o POLITRAUMATIZADO ADULTO

El manejo del Trauma Grave debe ser priorizado de acuerdo a las necesidades Fisiológicas de supervivencia. Esto se logra al dar un soporte en la condiciones que ponen en riesgo inminente la vida del paciente, que se inicia antes de tener un diagnostico especifico. Como recordatorio es importante destacar que el 50 % de las muertes se dan en forma inmediata, para lo cual nuestra intervención radica en la prevención. El otro 50 % de mortalidad es donde se puede realizar una intervención, que genera cambios significativos tanto en la mortalidad como en la rehabilitación de secuelas. Para el caso el 30 % de las muertes se presentan en la primera hora de suscitado el evento, es por ello que se le ha considerado la HORA DE ORO y es aquí donde radica las intervenciones que se pueden establecer, tanto en las escena del accidente, en su traslado hacia al hospital y por ultimo la adecuada intervención hospitalaria. EL 20 % restante se da por complicaciones tardías que también son impactadas directamente al tener un abordaje claro , correcto y expedito en el manejo del paciente Lesionado. El tratamiento del paciente con trauma grave requiere de una evaluación rápida de las lesiones y priorizar el tratamiento que salve la vida del paciente. Debido a que el tiempo es esencial, es recomendable establecer un abordaje sistemático fácil de revisar y de aplicar. A este proceso se le lama EVALUACION INICIAL. La obtención de resultados satisfactorios en los pacientes lesionados depende bastante de la evaluación

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Inicial, sobre todo en la Hora Dorada, después de la admisión al Departamento o Unidad de Emergencia. El mejor Esquema para la atención Inicial apropiada de los pacientes gravemente heridos, según el ATLS consiste en la Siguiente secuencia: Preparación Triage Revisión Primaria (A,B,C,D,Es) Reanimación o Resuscitaion Auxiliares para la revisión primaria y reanimación Consideraciones Necesarias para transferir a un paciente Revisión secundaria Auxiliares de Revisión secundaria Reevaluación y monitoreo continuo Post reanimación Cuidados definitivo Actualmente la evaluación inicial en el paciente con traumatismo Grave se ha simplificado y agrupado en 3 grupo que son: a) Revisión Primaria y Reanimación b) Revisión Secundaria y Reanimación Continuada c) Cuidados definitivos (tomado del capitulo de initial management of life -threatening trauma, del libro de ACS,sugery:Principles and practices) Es necesario aclarar que esta secuencia debe ser dinámica y estar realizándose en forma simultanea y no de manera secuencial ,para así dar el manejo al paciente. Recuerde que el abordaje del paciente lesionado No es el mismo que se dirige a los pacientes con condiciones medicas no diagnosticadas. Existen 6 preceptos para realizar la evaluación y manejo del trauma: 1. Tratar primero lo que pone en peligro la vida 2. La ausencia de un diagnostico definido no impide la aplicación de un tratamiento indicado. 3. Es la necesidad de aplicar un abordaje Fisiológico en la evaluación y tratamiento del paciente traumatizado 4. Reconocer que una lesión causa la muerte en ciertos periodos de tiempo que son reproducibles, y esos es esencial. 5. No causar daño del ya existente. 6. Es el trabajos en equipo, es un requisito para tener éxito en el manejo del paciente traumatizado. En base a todo lo anteriormente expuesto el tiempo es muy importante, por lo que el abordaje en la hora dorada se puede dividir en dos escenarios : ¨ Cuidados Prehopitalarios y ¨ Manejo en la Unidad de Emergencia.

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A continuación detallaremos para efectos prácticos una secuencia como una progresión longitudinal o lineal para efectos de repasar mentalmente el desarrollo y progresión de la resucitación en trauma.

1. PREPARACION Esta etapa se realiza en dos escenarios clínicos diferentes : Primero la FASE PREHOSPITALARIA : en ella se permite realizar las coordinaciones necesarias para prepararse ante el arribo inminente del o los paciente( s) al hospital, que lo recibirá. La resucitación y evaluación debería iniciar en el sitio donde sucedió el evento. Tiene como objetivo el siguiente Principio: “Llevar al paciente correcto, al hospital correcto, en el tiempo correcto para los cuidados definitivos.” En este momento quien responde debe proveer el Soporte Rápido Básico al trauma conocido como BTLS (Basic Trauma LIfe Support). Las prioridades de manejo del BTLS son : A) Asegurar el control de la escena y proveer los cuidados Prehopitalarios B) Limpiar la Obstrucción de la Vía aérea y Proveer suplemento de Oxigeno inspirado. C) Control de la Hemorragia externa. D) Proteger la columna en el trauma cerrado. E) Estabilizar las Fracturas de los huesos largos. F) Extraer al paciente. Segundo la FASE HOSPITALARIA: realizan los preparativos para facilitar la reanimación rápida del paciente al momento de su llegada. Esta preparación se realiza con el objetivo de influir en la HORA DE ORO posterior al trauma, sin embargo esta es una deficiencia que como país no contamos con este enfoque ,es por ello que nos vemos en gran desventaja al momento de recibir al paciente. Ante esta falencia es imperativo que nuestro accionar en la Unidad de Emergencia se vuelva mas expedito eficaz y efectivo para la atención del paciente, quien ingresa probablemente con una desventaja mas agregada a su condición critica. Es por ello que en este momento se le proporciona Soporte de Vida Avanzado del Trauma conocido como ATLS, que es proporcionado por el Medico de la Unidad de Emergencia.

2. TRIAGE Triage: Es la selección y clasificación de los pacientes. Esta se debe basar en 2 condiciones: a ) Según las NECESIDADES TERAPÉUTICAS. b ) Según la DISPONIBILIDAD DE RECURSOS PARA LA ATENCIÓN.

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Estas condiciones deben ser conocidas por las instituciones que prestan los servicios Prehopitalarios a efecto de lograr el principio anteriormente descrito. Respecto al orden de atención y traslado de los pacientes, es posible reconocer dos escenarios o situaciones de TRIAGE en el cual se debe aplicar este concepto: 1 ) ESCENARIO DE MULTIPLES LESIONADOS: El número de pacientes no sobrepasa las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate. En este caso las prioridades se deben establecer según criterio ABC y es por ello que la la premisa consiste en “atender primero a los pacientes que ponen en peligro inmediato la vida y los que tienen lesiones múltiples” Este escenario es el que en forma diaria expresamos en nuestra experiencia en la unidad de la Emergencia de nuestro hospitalya sea con la atención única o múltiples de pacientes. En este contexto podemos de hablar de dos circunstancias propias : A) El trabajo cotidiano a que se enfrenta la Unidad de Emergencia en la cual se establece en el plan de Emergencia y desastres de nuestro hospital estaríamos ante una Fase de Intervención I : FASE DE INTERVENCION UNO ( I ) : CUANDO EL RECURSO HUMANO ASIGNADO A LA UNIDAD DE EMERGENCIA ES SUFICIENTE PARA AFRONTAR LA DEMANDA. B) En este caso se considera que la atención simultanea de múltiples lesionados dentro de la unidad se debe de abordar desde la desde la perspectiva de la capacidad de la Unidad de Emergencia , en la que con el apoyo de recursos y la extensión física de la Unidad, previamente considerada se puede manejar la premisa según el criterio ABC. En ambas situaciones se establece que el triage debe de ser realizado con el fin de priorizar la atención a los pacientes con lesiones que amenazan la vida en forma inmediata o a los que presentan múltiples lesiones, pero no se esto implica dar la atención sin importar las probabilidades de sobrevivencia de la persona lesionada. Ante esta situación en el Plan de Desastre del Hospital Zacamil se determina con una fase de intervención Dos (II ) FASE DE INTERVENCION DOS ( II ) : CUANDO EL RECURSO HUMANO Y ESPACIO FISICO EN LA UNIDAD DE EMERGENCIA ES INSUFICIENTE, POR LO QUE SE NECESITA REFUERZO PARA LA UNIDAD DE EMERGENCIA,POR LO QUE PARTE DEL PERSONAL ES DISTRIBUIDO HACIA LA UNIDAD Y SE EXTIENDE EL ESPACIO FISICO HACIA EL PASILLO CENTRAL . 2 ) ESCENARIO DE ACCIDENTES MASIVOS El número de pacientes excede las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate. Se prioriza a los pacientes con mayor posibilidad de sobrevida con el menor gasto de tiempo, recursos y personal. Desde la perspectiva de la capacidad de atención del Hospital. En la que la demanda sobrepasa la

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capacidad instalada en la institución. La premisa en este contexto es “atender primero a los pacientes que tienen mayor probabilidad de sobrevivir con un menor consumo de TIEMPO, EQUIPO,MATERIAL Y PERSONAL” En Este escenario el Plan de Desastres del Hospital se determina una Fase de Intervención Tres ( III ) . FASE DE INTERVENCION TRES ( III ) CUANDO LA DEMANDA SOBREPASE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LA FASE II , SE ACTIVA LA REORGANIZACION FUNCIONAL DEL HOSPITAL ANTE LA DEMANDA MASIVA DE PACIENTES,POR LO QUE TODOD EL PERSONAL ES REDISTRIBUIDO. En esta fase si se establece considerar las probabilidades de sobrevida del paciente, tomando como parámetros anteriormente expuestos. Es necesario que comprendamos muy bien el concepto de triage, por lo que es importante conocer parámetros que son utilizados por el personal técnico en emergencias en lugares que cuentan con un sistema de trauma, para valorar al paciente , no solo por sus constantes fisiológicas si no que también por situaciones que se dan en la escena del incidente que nos ayuda a catalogar a un paciente en condición critica para determinar al lugar de su referencia. Es necesario conocer esto debido a que podemos enfrentarnos en situaciones de nuestro diario vivir y así aplicarlo a situaciones extra hospitalaria de nuestro diario vivir.

ESQUEMA DE DECISIÓN Se han diseñado una clasificación para determinar por parte de personal paramédico la identificación de los pacientes considerado con trauma grave y asi facilitar la evacuación del lugar y llevarlo al Hospital mas cercano o según la disponibilidad de atención. Recuerde el Principio: Llevar al paciente correcto, al hospital correcto, en el tiempo correcto para lo cuidados definitivos. A continuación se presenta el Esquema de Decisión del Triage de campo que deberían conocer los paramédicos para obtener un mejor criterio de traslado de pacientes con trauma cuando se cuenta con un SISTEMA DE TRAUMA. Es importante que cuando el personal medico recibimos al paciente con trauma en la unidad de Emergencia comprendamos el Esquema de Decisión del triage, que también debe ser aplicado al momento de dar la atención a los pacientes traumatizados. En base a ello establecemos que el esquema esta orientado a instituir 4 pasos para determinar que estamos en la emergencia con la alta probabilidad de tener a un paciente con trauma grave al cumplir con uno de los siguiente criterios

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ESQUEMA DE DECISIÓN

CRITERIOS FISIOLOGICOS Este se evalua utilizando la escala la Escala o Indice de Truama Revisado el cual es un índice fisiológico que ha demostrado tener exactitud en predecir la Muerte del paciente lesionado

CRITERIO ANATOMICO Este comprende un listado de lesiones según la región anatomica comprometida que nos indica que el paciente amerita una atención intrahospitalaria. CRITERIOS ANATOMICOS (8º EDICION ATLS) +TORAX INESTABLE +2 O MAS FRACURAS DE HUESOS LARGOS PROXIMALES +AMPUTACION PROXIMAL DE MUÑECA O TOBILLO +TODAS LAS LESIONES PENETRANTES DE CABEZA,CUELLO,TORSO Y EXTREMIDADES PROXIMALES A CODO Y RODILLA +FRACTURA DE CRANEO EXPUESTA (ABIERTA) Y DEPRIMIDA +PARALISIS DE EXTREMIDADES +FRACTURA PELVICAS +COMBINACION DE TRAUMA CON QUEMADURAS +QUEMADURAS MAYORES

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CINEMATICA DEL TRAUMA Según la cinemática del trauma se estima que probablemente hubo una gran cantidad de energía cinética transferida al paciente y con ello aumenta la probabilidad de que el paciente tenga lesiones internas, aunque aparentemente se vea bien. Es de recordar que la energía cinética no se crea ni se destruye, si no que es transferida. CRITERIOS POR MECANISMOS DE LESION (POR CINEMATICA DE LA LESION) + EYECCION DESDE EL AUTOMOVIL + MUERTE EN EL COMPARTIMENTO DEL PASAJERO + PEATON Y CORREDOR LANZADO ( PEDESTRIAN THROWN OR RUN OVER) + COLISION DE AUTOMOVIL DE ALTA VELOCIDAD: - VELOCIDAD INICIAL MAYOR DE 40 mph(64 kph) - DEFORMIDAD MAYOR DEL VEHICULO DE 20 plgs(50 ccm) - INTRUSION DENTRO DEL COMPARTIMENTO DEL PASAJERO MAYOR DE 12 plgs(30 cm) - TIEMPO DE EXTRICACION MAYOR DE 20 min + CAIDAS MAYORES DE 20 PIES ( 6 mts) + RODAR POR ENCIMA DE (Volcar) + ESION DE PEATON CON VEHICULO CON VELOCIDAD MAYOR DE 5 mph(8 kph DE IMPACTO) + CHOQUE DE MOTOCICLETA CON VELOCIDAD MAYOR DE 20 mph (32 kph) O CON SEPARACION DE CICLISTA Y BICICLETA

EDAD Y COMORBILIDAD En este paso se considera los factores asociados alas condiciones fisiológicas propias de la persona lesionada y a las comorbilidades presentes en el paciente al momento del trauma, que pueden agravar o complicarlo. COMORBIDOS +EDAD MENORES DE 5 AÑOS Y MAYORES DE 55 AÑOS +EMBARAZO +PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS +ENFERMEDAD CARDIACA; RESPIRATORIA +DIABETES INSULINO DEPENDIENTES; CIRROSIS OBESIDAD MORBIDA COAGULOPATIA

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ESQUEMA DE DECISION DEL ATLS 9Â° EDICION

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3. REVISION PRIMARIA Evaluación Primaria o Revision Primaria se define como la técnica adecuada para realizar un abordaje sistemático de una evaluación rápida de las lesiones y establecer el tratamiento que salve la vida del paciente. Este abordaje sistemático y fisiológico debe ser practico y rápido para ser mas efectivo. Se debe entonces, saber que buscar, que significa lo que se encuentra y cual es el procedimiento a seguir. De una buena evaluación primaria del paciente, dependen en gran medida las posibilidades de sobrevivencia. La realización de una primera revisión cuenta con tres razones que la fundamentan: 1) se puede realizar eficientemente en muy poco tiempo, 2) prioriza y ordena la atención y 3) con todo ello aumentan las posibilidades de sobrevida del paciente. Tiene por Objetivo : Establecer un adecuado transporte de oxigeno a lo órganos vitales. En el traumatizado grave, las prioridades lógicas de tratamiento deben establecerse con base en una evaluación completa del paciente. Las funciones vitales del paciente se deben evaluar en forma rápida y eficiente. El abordaje fisiológico se basa en el hecho de que la via aérea,la ventilacion,y la circulación son un sistema de órganos integrados cuya función es llevar oxigeno a los tejidos El manejo del paciente debe consistir en una revisión primaria rápida, reanimación y restauración de sus funciones vitales, una revisión secundaria más detallada y completa, para llegar finalmente al inicio del tratamiento definitivo. Este proceso constituye el llamado ABCDE DE LA ATENCION DEL TRAUMA y permite identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida, cuando se sigue la siguiente secuencia: A. Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical B. Respiración y ventilación. C. Circulación con control de hemorragias. D. Déficit neurológico. E. Exposición /control ambiental: Desvestir completamente al paciente, pero previniendo la hipotermia. Realizaremos la evaluación del ABCDE y a la vez las medidas de su reanimación. Durante la revisión primaria, se identifican las situaciones que amenazan la vida y simultáneamente se inicia su tratamiento. A: Vía aérea con protección cervical Lo primero que se evalúa es la Vía Aérea Superior para valorar la permeabilidad. EVALUACION a. Asegurar permeabilidad b. Si el paciente habla es indicativo de una vía aérea permeable. b. Revisar rápidamente para detectar obstrucción de la vía aérea Si el paciente no habla verificar presencia de : Cuerpos extraños, Fracturas faciales, mandibulares, o de tráquea/laringe Reanimación de la Vía Aérea activa a. Realizar la maniobra de levantar el mentón o desplazamiento mandibular hacia adelante (la maniobra de tracción de mentón: Hacia arriba y adelante) y mantener alineados cabeza y Cuello.)

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b. Extraer cuerpos extraños de la vía aérea o aspirar secreciones. c. Insertar una cánula orofaringea (para paciente inconsciente) o nasofaríngea (para paciente consciente). La técnica consiste en: -El tamaño de la cánula se mide desde la comisura bucal del paciente hasta el canal auditivo externo. -Abrir la Boca con la maniobra de levantamiento mandibular o con la técnica de dedos Cruzados ( técnica de las tijeras) - Colocar un abatelenguas sobre la lengua del paciente lo mas posteriormente posible para deprimirla en forma adecuada sin provocar el reflejo nauseoso. - Inserte la cánula, deslizándola sobre la curvatura de la lengua, hasta que el tope de la cánula ,Descanse sobre los labios -Retire el abatelenguas - Ventilar con el dispositivo de Bolsa-Válvula-mascarilla ( ambu) d. Establecer una vía aérea definitiva ( ver esquema ) i. Intubación orotraqueal o nasotraqueal : Esta se debe realizar con el protocolo de secuencia de intubación rápida(RSI) ii. Vía aérea Quirúrgica: Cricotiroidotomia quirúrgica: método de elección ante una emergencia e. Describir la insuflación a presión de la vía aérea, haciendo notar que se trata de un procedimiento temporal. Con respecto al control cervical es necesario lo siguiente: 1. Mientras se evalua la via aérea del paciente,se debe tener mucho cuidado en evitar el movimiento excesivo de la Columna cervical. 2. La cabeza y el cuello no deben ser hiperextendidos, hiperflexionados o rotados para establecer y mantener la via aérea. 3. Mantener la columna cervical en una posición neutral con inmovilización manual, como se requiere cuando se establece una vía aérea y Evitar movimientos excesivos de la columna cervical (hiperextension o hiperflexion del cuello). Este es un principio importante en el tratamiento. 4. Restablecer la inmovilización de la columna cervical con equipo adecuado (dispositivos de protección cervical) después de establecer la vía aérea. 5. El examen Neurológico aislado no excluye una Lesión de la Columna Cervical Recuerde que los pacientes con traumatismo maxilofacial o de cabeza se debe presuponer que tienen una lesión inestable de la columna cervical (por ejemplo, fractura y/ o lesiones de ligamentos), y el cuello debe ser inmovilizado hasta que todos los segmentos de la columna cervical se hayan estudiado de forma adecuada y haya sido descartado cualquier daño. La técnica de inmovilización manual de la cabeza consiste en tomar la cabeza del paciente entre ambas manos y llevarla a la posición neutra,limitando los movimientos anteroposteriores,laterales y rotacionales

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B: Respiración : Ventilación y Oxigenación La permeabilidad aislada de la vía aérea no asegura una ventilación satisfactoria. La ventilación necesita una función adecuada de : Pulmones, Pared Torácica y Diafragma Evaluación 1. Exponer cuello y tórax : Asegurar la inmovilización de cabeza y cuello. 2. Determinar la Frecuencia y Profundidad de las respiraciones. 3. Inspeccionar y Palpar el Cuello y Tórax para buscar desviación de la tráquea , movimientos torácicos unilaterales o bilaterales, uso de músculos accesorios y signos de lesión. 4. Percutir el tórax buscando Timpanismo o Matidez. 5. Auscultar el Tórax bilateralmente. 6. Verifique los ruidos cardiacos ssi están audibles o apagados Reanimación o Tratamiento -Administrar altas concentraciones de Oxigeno , para canula Nasal a 6 Lt/min; con mascarilla con Reservorio a 12 lt/min para lograr obtener una Optima Oxigenación -Ventilar con una mascarilla con bolsa y válvula -Aliviar el neumotórax a tensión con descompresión torácica inmediata. i. Inserción de aguja en 2ª espacio intercostal y Línea medio clavicular ii. Luego con colocación de Tubo de Tórax. ii. Sellar el neumotórax abierto -Colocar un monitor de CO2 al tubo endotraqueal ( siempre y cuando se tenga disponible) -Conectar al paciente un oximetro de Pulso para su monitoreo. Recordemos : + Las lesiones que alteran la ventilación de forma aguda son: Neumotórax a tensión; Hemotorax masivo; Neumotórax abierto; Tórax Inestable con contusión Pulmonar La hipoventilacion clínica : Pobre intercambio de aire entre nariz y boca; Disminución de ruidos respiratorios; Disminución de la excursión de la pared torácica. C: Circulación con Control de la Hemorragia. La hemorragia constituye la causa de muerte prevenible mas importante secundaria a un trauma, por lo que la Hipotensión post-trauma debe ser considerada de origen hipovolemico. Evaluación a. Identificar fuentes exanguinantes de hemorragia externa b. Identificar fuentes potenciales de hemorragia interna c. Pulso: calidad, frecuencia, regularidad y pulso paradójico. Se evalúan bilateralmente los pulso centrales : Femoral y carotideo. La presencia de pulso nos estima la presión arterial sistólica : Normovolemia: Pulso lleno, lento y regular Hipovolemia: Pulso rápido y débil Disfunción cardiaca: Pulso irregular d. Color de Piel

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Refleja el estado hemodinámico del paciente: Cara y Extremidades Rosadas: rara vez estará hipovolemico Cara con Piel Ceniza y extremidades pálidas acentuadas son considerados datos evidentes de hipovolemia e. Presión arterial si el tiempo lo permite. La medición se debe hacer manual debido a que en forma automática estima mayor el dato de la presión sistólica por lo que no detecta el shock en forma temprana. f. Nivel del estado de conciencia: Al disminuir el volumen circulante, la perfusión cerebral se disminuye, alterando el estado de conciencia. Esto se da en una perdida significativa de Sangre. FUENTE:General Surgery,,Principles and international practice,”º Ed; Kirby I Bland

PULSO PRESENTE

PRESION SISTOLICA MINIMA ESTIMADA

Pulso Radial

Mayor de 90 mm. hg.

Pulso Braquial

Mayor de 80 mm hg.

Pulso Femoral

Mayor de 70 mm hg

Pulso Carotideo

Mayor de 60 mm hg

2. Reanimación o tratamiento A. Aplicar presión directa sobre sitios de hemorragia externa B. Considera la presencia de hemorragia externa, la necesidad potencial de intervención quirúrgica C. Colocar 2 catéteres intravenosos de grueso calibre. Idealmente en Miembros superiores se recomienda que según el grado de shock el número de catéteres y el tamaño y sitio de Colocación (idealmente de 14 Fr. Y se debe tomar la vena ante cubital) D. Simultáneamente, obtener sangre para análisis de hematológico y químico, prueba de embarazo, tipo sanguíneo, pruebas cruzadas y gases arteriales E. Iniciar tratamiento de líquidos endovenosos con solución de lactato de Ringer o SSN al 0.9% tibio y reemplazo de sangre. Se Inicia con una carga de 30 cc/Kg de peso a pasar en infusión rápida a chorro( 1 a 2 litros). En niños a 20 ml/kg Idealmente se deben usar líquidos calentados a 39ª. Los líquidos deben ser almacenados a temperatura de 37 a 40ªc para ser infundidos. F. Evalue la respuesta de la resucitación según la tabla de la respuesta de Resucitacion(ver en la siguiente pagina) y determine si amerita una segunda carga y la decisión de solicitar sangre y trasladarlo a sala de Operaciones según se requiera. Esta carga se realiza en base a la regla de 3:1 en la cual por cada cc de sangre perdida se repone con 3 cc de solución critaloide, debido a que se mantiene la misma prporcion entre el espacio intravascular e intersticial,que corresponde al liquido del espacio esxtracelular. (el cual es 20 % distribuidos en 5% al

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vascular y 15 % al intersticial, manteniendo la relación de 3:1). El objetivo de la resucitación hídrica del espacio vascular es lograr alcanzar una presión sanguínea normal ,pero esto no indica que se ha logrado un control definitivo del sangrado. En base a esto se determina que la respuesta del paciente puede ser determinada en 3 categorías según su respuesta sea una respuesta permanente, transitoria o no hay cambios algunos. La tabla siguiente nos muestra la condición clínica de la respuesta del paciente. TABLA DE RESPUESTA A LA RESUSCITACION RESPUESTA RAPIDA

RESPUESTA TRANSITORIA

MINIMA O NO RESPUESTA

RETORNO A LA NORMALIDAD

MEJORIA TRANSITORIA.RECURRENCIA DE LA HIPOTENSION Y DE LA TAQUICARDIA

SPERMANECE ANORMAL

SIGNOS VITALES

PERDIDA SANGUINEA ESTIMADA

MINIMA ( 10 % - 20 %)

MODERADA ( 20 % - 40 %)

SEVERA ( > DE 40 %)

NECESIDAD DE MAS CRISTALOIDE

BAJA

ALTA

NECESIDAD DE SANGRE

BAJA

MODERADO A ALTA

INMEDIATA

PREPARACION DE SANGRE NECESIDAD DE CIRUGIA

PRESENCIA TEMPRANA DE CIRUJANO

TIPEO Y CON PRUEBA CRUZADA

TIPO ESPECIFICO

ADMINISTRACION DE SANGRE DE EMERGENCIA

POSIBLEMENTE

MUY PROBABLE

MUY PROBABLEMENTE

Para los traumas penetrantes con hemorragia es necesario retrasar la resucitación hídrica agresiva hasta lograr el control definitivo del sangrado, ya que esto puede prevenir un sangrado adicional. A esto se le considera como una resucitación hipotensiva o resucitación controlada. Se consideran 3 tipos de reanimación hídrica: A)HIPOTENSION CONTROLADA: Esta se usa en paciente no traumatizados, que ingresan normovolemicos a sala de Operaciones. Su propósito es inducir una hipotensión con una TAS entre 80 a 90 mmhg o una PAM de 50 a 60 mm hg ,para lograr disminuir la perdida sanguíneas. B) RESUCITACION RETARDA En esta condición se trata de retrasar todas las medidas de reanimación hasta que el paciente esta en el quirófano, y se ha logrado el control del sangrado. Es decir se mantiene un periodo hipotensivo intencional si ninguna clase de Reanimación.

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C) HIPOTENSION PERMISIVA Es la que se recomienda con el trauma y se usa una terapia hídrica restringida con el propósito de aumentar parcialmente la tensión arterial sin lograr la normotension y así se garantiza el flujo sanguíneo mínimo a los órganos vitales. El propósito es lograr una TAS entre 80 a 90 (hasta obtener pulso radial) y suspender la reanimación hasta lograr el control hemorrágico, Esto se puede mantener hasta un máximo de 1 hora. La reanimación hipotensiva está contraindicada en los pacientes que están asociados con trauma craneoencefálicos, debido que se debe mantener una presión de perfusión cerebral adecuada(PPC) el cual se logra manteniendo presiones normales o altas G. Prevenir la hipotermia. Mantenga cubierto al paciente posterior a la evaluación primaria, y durante el traslado. Siempre trate de infundir los sueros a temperaturas de 37º — 40º. Recuerde: + Todo paciente en estado de Shock debe considerarse como origen hipovolemico hasta no demostrar lo contrario. + Una Frecuencia normal de Pulso no asegura una normovolemia. + Un Pulso Irregular es por lo general una advertencia de disfunción Cardiaca en potencia. + Un Pulso rápido y débil es signo Temprano de Hipovolemia (tener en mente que el comportamiento de lo ancianos y atleta responden en forma diferente por las adaptaciones) + Parámetros indicativos de shock : Presión Sistólica menor de 90 mm hg Frecuencia cardiaca mayor de 120 por min. Una disminución de 30 mm hg de la sistólica manejada previamente. D: Déficit Neurológico : Exploración Neurológica Breve. 1) Determinar el nivel de conciencia usando la Escala Glasgow. La respuesta verbal adecuada nos demuestra: via aérea permeable + ventilación intacta + perfusión cerebral es adecuada 2) Revisar las Pupilas para determinar su Tamaño, Simetría y Reactividad 3) Identificar signos de Lateralización 4) Nivel de Lesión Medular. Siempre debe considerarse que una alteración en la conciencia se debe a una Lesión traumática del sistema Nervioso Central, hasta no demostrar lo contrario. Una disminución del nivel de conciencia puede indicar una menor oxigenación y perfusión cerebral o ser por una lesión cerebral directa. Esto obliga a reevaluar inmediatamente la oxigenación, ventilación y estado de perfusión.

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E: Exposición / Ambiente. 1) Desvestir completamente al paciente, previniendo la hipotermia. Recuerde siempre revisar el dorso del paciente. 2) Posterior a evaluar al paciente en la revisión primaria es importante cubrirlo con cobertores externo o dispositivos externos de colección. Los esfuerzos para recalentar a un paciente y prevenir la hipotermia deben considerarse tan Importantes como cualquier otro componente de la Revisión y reanimación. Es por ello que es necesario contar en las unidades de Emergencia con los siguiente dispositivos: * Calentador de soluciones (idealmente) * Calefactor de pacientes con medición de Tº central (>36) Recuerde: No trasladar a pacientes descubiertos a otras dependencias del hospital (evitar enfriamiento) + El punto Final de la Resucitación Inicial es cuando se mantiene una Presión sistólica mayor de 90 mm hg Frecuencia cardiaca menor de 120 por min Hb. mayor de 9 gr/dl Presión Venosa central mayor o igual a 10 cm de agua.

4. AUXILIARES DE LA REVISION PRIMARIA Y RESUCITACION MONITOREO CARDIACO Todos los pacientes con trauma grave o politraumatizados requieren una monitorización electrocardiográfica. Es necesario establecer el monitoreo cardiaco ya que con ello nos puede establecer una lesión determinada, tal como e muestra en la siguiente tabla.. HALLAZGO ELECTROCARDIOGRAFICO

TIPO DE LESIÓN

Disritmias: Taquicardia inexplicable, Fibrilación auricular Extrasístoles Ventriculares Cambios del segmento ST Actividad Eléctrica sin Pulso ( Disociación electromecánica )

Lesión Cardiaca por trauma Cerrado

Taponamiento Cardiaco Neumotórax a Tensión Hipovolemia Profunda

Bradicardia Conducción aberrante y Extrasístoles

Hipoperfusion por Shock Hipotermia profunda

COLOCACION DE CATETERES CATERER URINARIOS El gasto urinario es un indicador sensitivo del estado de volumen del paciente y de la perfusión renal. La colocación de sonda vesical nos proporciona la Diuresis Horaria, el cual es un parámetro indicador muy sensible del estado de volemia del Paciente. Es por ello que se debe iniciar el monitoreo de la diuresis posterior a su colocación. Contraindicaciones de colocación: Sospecha de Ruptura Uretral.

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Sospecha de Ruptura Uretral: Sangre en el meato urinario Equimosis perineal Sangre en escroto Próstata elevada o no palpable Fractura Pélvica Antes de proceder a su colocación se debe realizar una Uretrografia retrograda. CATETER GASTRICOS La indicación para la colocación es la de evitar o reducir la distensión gástrica y disminuir el riesgo de Bronco aspiración (reduce el riesgo, pero no la previene). Si hay fractura de la lámina cribosa se debe colocar orogastrica. Recuerde: Mantener a la mano listo el equipo de succión funcional. Recuerde si hay sangre en el aspirado gástrico puede ser por a) sangre deglutida. b) Colocacion traumatica de la sonda c) Lesion del tracto digestivo superior MONITOREO De esta forma monitorizamos y evaluamos la resucitación si es efectiva al observar la mejoría de los parámetros fisiológicos, tales como: Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Presión arterial Saturación de Oxigeno Diuresis Horaria Es necesario mantener el monitoreo continuo de estas variablesfisiologicas para poder estar evaluando la respuesta del paciente la la reanimación que se esta llevando acabo. Recuerde mantener e interpretar el monitoreo del paciente. RAYOS X Los Rayos deben ser indicados de forma juiciosa y no deben retrasar la resucitación del paciente. a ) Tórax : se debe obtener una proyección AP b ) Pelvis : se debe Obtener una proyección AP c ) Columna cervical Se debe obtener una proyección AP y Lateral d ) Lavado Peritoneal Diagnostico o Ultrasonografía Abdominal. Una vez que la reanimación cardiopulmonar está en marcha, es necesario realizar un examen físico lo más detallado posible, incluyendo los primeros resultados analíticos y radiografías. Es conveniente realizar una adecuada exposición del paciente, sin olvidar la región dorsal, donde pueden asentar lesiones importantes, que pueden pasar desapercibidas por la posición supina del paciente. El estudio radiológico de rutina de cualquier paciente politraumatizado debe incluir al menos una radiografía de tórax, radiografías de la columna cervical (que deben incluir hasta el platillo superior de T1) y una proyección anteroposterior de pelvis. Según los datos obtenidos de la exploración inicial y de

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los primeros estudios radiográficos, se practicarán otro tipo de exámenes. Recuerde que los estudios radiológicos complementarios se realizan durante el reconocimiento secundario. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS Un Lavado Peritoneal Diagnostico (LPD) debe ser realizado cuando estamos sospechando una lesión intraabdominal y la clínica no es concluyente para determinar que no hay lesión. La Ultrasonografía FAST es una herramienta muy útil y rápida para determinar la presencia de líquido a nivel abdominal y cardiaco. Esta técnica de evaluación evalúa 4 zonas: a) Ventana cardiaca: para evaluar presencia de hemopericardio b) Ventana hepato renal: visualiza la presencia de liquido en el espacio de Morrison y además de líquido en el espacio pleural derecho identificando la hoja diafragmática respectiva. c) Ventana Esplenorenal: visualiza liquido en el espacio espleno renal , así como el líquido en el espacio pleural izquierdo y su hoja diafragmática respectiva. d) Espacio Pélvico :nos visualiza liquido en el espacio de Douglas en la mujer y en el espacio rectov esical en el hombre. Estos estudios nos ayudan a determinar si es necesario una intervención quirúrgica para realizar el control hemorrágico Revise el algoritmo o flujograma para para determinar las posibles causas de inestabilidad hemodinámica en el paciente traumatizado en la pagina

REVISION PRIMARIA EN 3 ACCIONES Para evitar dejar pasar lesiones inadvertidas, o cometer errores graves en el manejo con consecuencias fatales o secuelas innecesarias se propone el abordaje en TRES ACCIONES. ACCION 1 Nos dedicamos a IDENTIFICAR Y TRATAR las lesiones que amenazan la vida en forma inmediata con la nemotecnia A,B,C,D,E. Ver la siguiente figura en la siguiente pagina:

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ACCION 2 En esta acción nos ocupamos de identificar cuales fueron las lesiones que sufrió el paciente y ubicar su localización, lo cual denominamos el DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO.Ver la Figura

Representación esquemática de la acción 2 de la Valoración Primaria del paciente lesionado. El diagnostico de la lesión debe ser realizado identificando claramente el área topográfica en que se encuentra la lesión.

ACCION 3 Esta acción nos permite determinar las lesiones internas que ocasionaron esa herida o traumatismo. Básicamente pretendemos determinar si hay compromiso de órganos o estructuras importantes, apoyándose en estudios diagnosticos para investigar la lesión.

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5. REVISION SECUNDARIA CONSIDERACIONES PARA TRASLADO INTERHOSPITALARIO Frecuentemente durante la Evaluaciรณn Primaria y la resucitaciรณn, determinemos la necesidad de referir al paciente. Este se debe de ordenar cuando las NECESIDADES del Px. Exceden nuestras capacidades como hospital

REVISION SECUNDARIA No se debe iniciar la revisiรณn secundaria hasta que la revisiรณn primaria ha sido terminada (ABCDE), se haya establecido medidas de resucitaciรณn y reevaluado las funciones vitales y observar el retorno a lo

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normal de las funciones vitales del paciente. La revisión secundaria del paciente traumatizado consiste en una revisión de cabeza a pies, que incluye una Historia Clínica completa y Examen Físico ,incluyendo una nueva evaluación de todos los signos vitales. Cada región del cuerpo se examina completamente, para minimizar el riesgo potencial de pasar desapercibido una lesión, especialmente durante la atención del paciente inestable o que no responde. Esta revisión incluye : a )HISTORIA CLINICA : En la cual se debe incluir el mecanismo que produjo la lesión y se debe apoyar con el nemotecma de AMPLIA A : Alergias M : Medicamentos tomados habitualmente P : Patología previa LI : Libaciones y últimos alimentos A : Ambiente y eventos relacionados con trauma La condición del paciente se debe correlacionar íntimamente con el mecanismo de la Lesión. Es por ello importante conocer toda información sobre el mecanismo y para ello se auxilia con la victima, familiares o personal de rescate de la victima. La revisión primaria y secundaria deben realizarse en forma repetida y frecuente para poder detectar cualquier deterioro en el estado del paciente e iniciar cualquier tratamiento que sea necesario en el momento de detectar los cambios desfavorables.

Recuerde que al conocer la dirección y cantidad de energía transferida permite sospechar la presencia de cierto tipo de lesiones. En base a ello las lesiones se clasifican en 2 grandes categorias 1. trauma cerrado 2. trauma Abierto 3. Lesiones por Quemaduras y congelamiento B) EXAMEN FISICO Se desarrollara de forma completa de la siguiente forma : IB. CABEZA Y REGIÓN MAXILOFACIAL La cabeza y Región maxilofacial deben ser inspeccionados en busca de heridas. Equimosis periorbitaria, otorragia y rinoraquia que son signos externos de una posible fractura de base de cráneo. También se debe inspeccionar la cavidad oral, buscando signos de fracturas del macizo facial. 1. Evaluación  Inspección y palpación de toda la cabeza y cara buscando laceraciones, contusiones, Fracturas y lesiones térmicas.  Reevaluar pupilas.  Reevaluar el nivel de conciencia y la escala de coma de Glasgow.

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 Revisar los ojos en busca de. hemorragias, lesiones penetran tes, agudeza Visual, luxaciones de cristalino y la presencia de lentes de contacto.  Evaluar la función de nervios craneales.  Inspección de orejas y nariz en busca de fuga de Líquido céfaloraquídeo.  Inspección de la boca en busca de sangrado, líquido cefaloraquídeo, laceraciones de tejidos blandos y dientes flojos. 2. Tratamiento  Mantener la vía aérea, continuar ventilación y oxigenación.  Control de hemorragias.  Prevención de lesión cerebral secundaria.  Remoción de lentes de contacto IIB. NEUROLÓGICO Exploración neurológica Un detallado examen neurológico es siempre necesario, siendo además conveniente su realización y registro en forma seriada. 1. EVALUACIÓN a. Reevaluar las pupilas, Nivel de conciencia. b. Determinar la escala de coma de Glasgow. c. Evaluar las extremidades superiores e inferiores en su función motora y sensorial. d. Observar buscando datos de lateralización. 2. TRATAMIENTO a. Continuar la ventilación y la oxigenación. b. Mantener inmovilización adecuada de todo el paciente. En pacientes con historia de pérdida de conciencia se valorará la realización de una tomografía axial computarizada (TAC) craneal, dicho momento puede ser aprovechado para completar el estudio de lesiones cervicales advertidas en la radiografía simple, o bien, cuando en éstas no se ha podido mostrar la columna cervical de forma completa. En pacientes inconscientes la exploración de la función medular es difícil. Es aconsejable obtener un estudio radiológico completo del raquis en politraumatizados. La indicación es mayor aún en pacientes inconscientes, cuando ya se ha diagnosticado una fractura vertebral y en los casos de traumatismo de alta energía. RECUERDE: una pupila unilateral dilatada es signo de mal pronóstico ,ya que manifiesta un aumento crítico de la Presión intracraneana que conlleva a Isquemia cerebral, Herniación transtentorial y a la muerte

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III B. COLUMNA CERVICAL Y CUELLO 1. EVALUACIÓN a. Inspeccione buscando datos de una lesión cerrada o penetrante, desviación de tráquea y uso de músculos accesorios para la respiración. b. Palpar buscando dolor, deformidad, edema, enfisema subcutáneo, desviación traqueal y simetría en los pulsos. Auscultar las arterias carótidas en busca de soplos. c. Obtener una radiografía lateral de columna cervical. 2. TRATAMIENTO Mantener la inmovilización adecuada y protección de la columna cervical. IV B. TÓRAX Las lesiones torácicas son también una importante causa de mortalidad. Los datos obtenidos de la inspección de la caja torácica y de la auscultación se completan con la radiografía de tórax. 1. EVALUACIÓN a. Inspección de la pared torácica anterior, lateral y posterior, buscando signos de lesiones cerradas o abiertas, el uso de los músculos accesorios para la respiración, movimientos respiratorios bilaterales. b. Auscultar la pared anterior del tórax y las bases posteriores buscando ruidos respiratorios bilaterales y ruidos cardiacos. c. Palpar toda la pared torácica buscando datos de lesión abierta o cerrada, enfisema subcutáneo, dolor o crepitación. d. Buscando matidez o timpanismo.

2. TRATAMIENTO ¨ Descompresión del espacio pleural con aguja o tubo de toracostomia, según esté indicada. ¨ Fijar el tubo torácico a un aparato de sello de agua. ¨ Sellar correctamente una herida abierta de tórax. ¨ Pericardiocentesis si está indicada. ¨ De acuerdo a los hallazgos encontrados y Si esta indicado, traslade del paciente al quirófano, según condición clínica del paciente. Recuerde: *Fracturas de las dos primeras costillas pueden asociarse a lesiones vasculares o del plexo braquial. *Las fracturas de las costillas inferiores pueden coexistir con lesiones abdominales (hígado, bazo). La TAC de tórax permite un estudio más completo de las lesiones torácicas que se sospechen en la radiografía simple.

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V B. ABDOMEN El abdomen es la localización más frecuente de sangrado no detectado en pacientes Politraumatizados. Por lo tanto debe ser examinado en busca de contusiones y palpando o buscando signos de irritación peritoneal, aunque un gran número de estos pacientes puede presentar hemoperitoneo sin signos peritoneales, especialmente cuando el nivel de conciencia está alterado 1. EVALUACIÓN ¨ Inspección del abdomen anterior y posterior buscando signos de trauma cerrado y/o penetrante y hemorragias internas. ¨ Auscultar en busca de presencia/ausencia de ruidos intestinales. ¨ Percutir el abdomen buscando despertar dolor útil a la descompresión (signo de Rebote). Palpar el abdomen buscando dolor, amento en la resistencia muscular involuntaria, franco dolor a la descompresión o la presencia de un útero grávido. ¨ Obtener una radiografía de pelvis. ¨ Si es necesario, realizar lavado peritoneal diagnóstico/ultrasonido abdominal. 2. TRATAMIENTO ¨ Evalué realizar Si está indicada, Lavado Peritoneal o una USG fast. ¨ Considere el traslado al paciente al quirófano según estado clínico. ¨ Según condición de paciente realice el traslado al servicio de Hospitalización. Recuerde: En dichos pacientes con sospecha clínica de lesión abdominal o con inestabilidad hemodinámica a pesar de una adecuada reposición de volumen, la ecografía y la TAC son dos importantes métodos diagnósticos, aunque cuando no se disponga de dicho instrumental, una alternativa válida es la punción lavado peritoneal. F. PERINÉ/RECTO/VAGINA Exploración genitourinaria Las lesiones a este nivel se asocian frecuentemente con las fracturas de pelvis. El sondaje vesical debe practicarse de una forma rutinaria. La presencia de sangre en el meato urinario contraindica el sondaje hasta que se realice una uretrografía retrógrada para descartar lesiones en la uretra. La presencia de hematuria con una fractura de pelvis debe hacer sospechar una posible lesión vesical. 1. EVALUACIÓN DE PERINÉ a. Contusiones v hematomas b. Laceraciones c. Sangrado uretral

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2. EVALUACIÓN RECTAL ¨ Sangre, rectal ¨ Tono del esfínter anal ¨ Integridad de la pared rectal ¨ Fragmentos óseos ¨ Posición prostática 3. EVALUACIÓN VAGINAL ¨ Presencia de sangre en la cúpula vaginal ¨ Laceraciones vaginales VI B. MUSCULOSQUELÉTICO Las extremidades deben ser inspeccionadas en busca de heridas, deformidad, inflamación y crepitación a la palpación. El estudio radiológico debe realizarse en base a los hallazgos de la exploración, siempre incluyendo la articulación proximal y distal a la localización presunta de la fractura. Las extremidades traumatizadas deben ser inmovilizadas para prevenir mayores lesiones, para esta inmovilización provisional son válidas tanto las férulas de yeso, como férulas prefabricadas. Debe realizarse un estudio de la función neurológica en miembros, si el nivel de conciencia del paciente lo permite. También debe practicarse una exploración vascular periférica. La palpación de pulsos periféricos es dependiente de la tensión arterial, por lo que la hipotensión importante puede inducir a errores en la apreciación de posibles lesiones vasculares. En caso de hallarse déficits de la circulación distal de una extremidad en comparación con la otra, estaría indicada la realización de una arteriografía, para evaluar. 1. EVALUACIÓN ¨ Inspección. de las extremidades superiores e interiores en busca de lesiones cerradas o penetrantes, incluyendo contusiones, laceraciones y deformidades. ¨ Palpación de las extremidades superiores e inferiores en busca de dolor, crepitación, movimientos anormales y sensibilidad. ¨ Palpación de todos los pulsos periféricos en busca de su presencia, ausencia e igualdad. ¨ Revisar la pelvis en busca de fracturas y hemorragia asociada. ¨ Inspección y palpación de la columna torácica y lumbar en busca de lesiones penetrantes o cerradas, incluyendo contusiones, laceraciones, dolor, deformidad y sensibilidad. ¨ Evaluación de las radiografías de pelvis en busca de fracturas. Según esté indicado, obtener radiografías de sitios sospechosos de fracturas

¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

2. TRATAMIENTO Aplicar y /o reajustar las férulas apropiadas para las fracturas de extremidades, según se requiera. Mantener la inmovilización de la columna lumbar y torácica del paciente. Administrar inmunización tetánica. Administrar los medicamentos que se requieran o como los indique el especialista. Considerar la posibilidad de síndrome compartimentaI. Realizar un examen neurovascular completo de las extremidades.

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Recuerde : El sangrado por fracturas abiertas debe tratarse inicialmente por taponamiento, debiendo evitar el uso de torniquetes. Las luxaciones deben reducirse de forma urgente, teniendo máxima prioridad las de cadera y rodilla.

6. AUXILIARES O COMPLEMENTOS A LA EVALUACIÓN SECUNDARIA En esta fase se realizan los estudios diagnostico especializados para identificar las lesiones especificas. Por lo tanto ,estos estudios especializados no se deben realizar hasta que el estado hemodinámico del paciente se haya normalizado y el paciente haya sido examinado con cuidado. En vista de ello es necesario Considerar la necesidad para y obtener los siguientes estudios diagnósticos, según lo permitan las condiciones del paciente. ¨ Radiografías adicionales de Columna. ¨ Tomografía computarizada de la cabeza, tórax, abdomen y/o columna ¨ Urografía con medio de contraste ¨ Radiografías de extremidades ¨ Ultrasonido, etc

7. REEVALUACION DEL PACIENTE Es primordial mantener un monitoreo y reevaluación del paciente, anotando y documentando cualquier cambio en su condición y respuesta a los esfuerzos de resucitación. Es importante documentar de forma continua los signos vitales y la diuresis, para así interpretar el estado del paciente con el objetivo de realizar intervenciones oportunas para obtener mejores resultado en el manejo del paciente. Indudablemente, una vez que el examen secundario se ha completado, la reevaluación continua del paciente es necesaria para asegurar que las lesiones ocultas no hayan pasado inadvertidas

8. CUIDADOS DEFINITIVOS Después de haber identificado las lesiones del paciente, haber manejado las condiciones potencialmente letales y de haber realizado los estudios necesarios se inicia la fase de de tratamiento médico definitivo que se logra en sala de Operaciones y Unidad de Cuidados Intensivo (idealmente). Si las lesiones exceden las capacidades del Hospital, debe iniciarse el traslado del paciente lo más pronto posible. Recuerde que el cuidadado definitivo empieza después de identificar las lesiones del paciente, del manejo de las lesiones que amenazan la vida y obtuvieron estudios especiales.

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FORMATO HISTORIA PARA TRAUMA GRAVE

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FORMATO HISTORIA PARA TRAUMA GRAVE

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ANXOS

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PROTECCION Y CONTROL CERVICAL COLOCACION DE COLLAR CERVICAL

RETIRO DE CASCO

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VIA AEREA BASICA

MANIOBRA CHIN LIFT

MANIOBRA JAW THRUST

Para establecer unJa via aérea n

Para establecer una via aérea Es útil en trauma porque puede prevenir que una fractura cervical sin lesión medular se convierta con lesión medular

COLOCACION DE CANULA MAYO(PACIENTE INCONSCIENTE)

Medida de Canula: Desde la Comisura bucal hasta el pabellón de la oreja.

MEDIDAS DE CANULAS GUEDEL (MAYO)

Nº

Medidas (mm)

Color

60 mm.

Negro

70 mm.

Blanco

80 mm.

Verde

90 mm.

Amarillo

100 mm.

Rojo

110 mm.

Celeste

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EVALUACION VIA AEREA NECESIDAD DE PROTEGER LA VIA AEREA Perdida de Conocimiento

NECESIDAD DE VENTILACION

Fracturas Maxilofaciales graves

Esfuerzo respiratorio inadecuado + Taquipnea + Hipoxia + Hipercarbia + Cianosis Traumatismos de Crรกneo cerrado severo con necesidad de Hiperventilacion

Riesgo de aspiraciรณn +Hemorragia +Vomito Riesgo de Obstruccion + Hematoma de Cuello + Lesion traqueal o Laringea + Estridor

APNEA + Parรกlisis Neuromuscular + Perdida de conciencia

DISPOSITIVOS DE OXIGENO SEGร N FLUJO Y FiO2 FiO2 (%) SISTEMAS DE ALTO FLUJO FMASCARA VENTURI

SISTEMA DE BAJO FLUJO F CANULA NASAL

FMASCARA DE OXIGENO F MASCARA RESERVORIO CON VENTILACION SIN REVENTILACION

FLUJO O2 (L/min)

25 26 28 30 35 40 50

3 4 5 7 10 12 15

24 28 32 36 40 44 40 50 60

1 2 3 4 5 6 5-6 6-7 7-8

60-80 >80

10-15 10-15

NIVELES APROXIMADOS DE PaO 2 vrs Sat: O 2 NIVELES DE PaO 2

NIVELES DE SATURACION O2 EN Hb

90 mm Hg

100 %

60 mm Hg

90 %

30 mm Hg

60 %

27 mm Hg

50 %

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ESQUEMA DE DECISION DE VIA AREA

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VIA AEREA BASICA Y DEFINITIVA TECNICA CON BOLSA— VALVULA—MASCARILLA

Conectar oxigeno al dispositivo bolsa- válvula y ajustar el flujo a 1 2 Lt/m. Mientras que con los dedos PULGAR e INDICE mantemos fijada la mascarilla a la cara del paciente,con los otros dedos extenderemos el cuello mismo.

INTUBACION OROTRAQUEAL + Elevar el larinoscopio en una dirección de 45º en relación a la horizontal, Sin presionar sobre los dientes o

tejidos orales. + Visualmente identificar la EPIGLOTIS y luego las cuerdas vocales. + Con la mano dercha insertar el tubo endotraqueal en la traquea. + Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2.5 cm. Dentro de la tráquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes, entre los 19 y 23 cm del tubo, en la mayoría de los adultos. +El manguito es insuflado con 10 a 20 cc de aire para lograr el sello Formas de cerciorarse sobre la posición del tubo: +Fijar el tubo.

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VIA AEREA QUIRURGICA PUNCION CRICOTIROIDEA

CRICOTIROIDOTOMIA

Es el procedimiento de elección para lograr una via quirurgca ,sin embargo también se puede realizar un traqueostomia de emergencia,si el caso lo ameritara.

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GOTAS DEL SABER TAMPONADA CARDIACA

HIPERTENSION INTRACRANEANA

SIGNO DE HIPOXIA:

Triada de Beck: - Yugulares Llenas - Hipotension - Ruidos cardiacos apagados Signo de Kussmaul:

Triada de cushing -BRADICARDIA -HIPERTENSION -RESPIRACION IRREGULAR

Paciente agitado o agresivo Signo de Hipercapnia: Paciente somnoliento.

distensión de la yugular a la inspiración

FACTORES CRITICOS FISIOLOGICOS** CICLO MORTAL*

FRACTURA LARINGEA - Ronquera - Enfisema subcutáneo - Fractura Palpable LESION VASCULAR SIGNOS DUROS * -Hematoma pulsatil y expansivo -Pulso distal ausente -Soplo palpable o audible . -Signos de Isquemia Distal: 5 P Pulseless- ausencia de pulso Pain= dolor Pallor= palidez Paralysis= paralisis Parestesias= parestesias Poikilothermy = Frialdad

1- Acidosi Metabolica (PH< 7.3) 2- Coagulopatia 3- Hipotermia Profunda (Tº < 35ºc.) 4– Tiempo de resucitación y operatorio > de 90 min

LESION VASCULAR SIGNOS BLANDOS* -Hematoma pequeño y estable -Lesion nerviosa adyacente. -Hemorragia menor. -Hipotension inexplicable -Lesion penetrante proximal a trayecto de los vasos.

ABORDAJE CLINICO PARA TRAUMA GRAVE.

PERDIDA ESTIMADA DE SANGRE PERDIDA ESTIMADA DE LIQUIDOS Y SANGRE BASADO EN LA PRESENTACION INICIAL DEL PACIENTE

GRADO I

GRADO II

GRADO III

GRADO IV

Perdida de sangre(ml.) Perdida en volumen PULSO

Hasta 750 cc

750 – 1500 cc

1500 – 2000 cc

> 2000 ccc

Hasta 15 %

15 – 30 %

30 – 40 %

> 40 %

< 100

>100

>120

>140

P. A.

Normal

Disminuida

Presion de Pulso(mmHg) F. R.

Normal o Aumentada 14 – 20

DISMINUIDA

20- 30 resp/m

30 – 40

>35

DIURESIS

>30 ml/hr

20 – 30 ml/hr

5 – 15

No cuantificada

Estado Mental

Levemente ansioso Cristaloides

Moderado ansioso Cristaloides

Ansioso confundido Cristaloides + Sangre

Confundido Letargico Cristaloides + Sangre

Reemplazo de Liquidos (Regla de 3:1)

RESPUESTA DE MANEJO POSTERIOR A LA RESUSCITACIO HIDRICA RESPUESTA RAPIDA

RESPUESTA

RETORNO A LA NORMALIDAD

MEJORIA TRANSITORIA.RECURRENCIA DE LA SPERMANECE ANORMAL HIPOTENSION Y DE LA TAQUICARDIA

SIGNOS VITALES

PERDIDA SANGUINEA ESTIMADA

NECESIDAD DE MAS CRISTALOIDE

NECESIDAD DE SANGRE

TRANSITORIA

MINIMA ( 10 % - 20 %)

MODERADA ( 20 % - 40 %)

SEVERA ( > DE 40 %)

BAJA

ALTA

BAJA

MODERADO A ALTA

INMEDIATA

PREPARACION DE SANGRE

NECESIDAD DE CIRUGIA

PRESENCIA TEMPRANA DE CIRUJANO

MINIMA O NO RESPUESTA

TIPEO Y CON PRUEBA CRUZADA

TIPO ESPECIFICO

ADMINISTRACION DE SANGRE DE EMERGENCIA

POSIBLEMENTE

MUY PROBABLE

MUY PROBABLEMENTE

ABORDAJE CLINICO PARA TRAUMA GRAVE.

ESTADOS DE TIPOS DE SHOCK

TIPOS DE SHOCK

VS PVC PCP PAP

HIPOVOLEMICO CARDIOGENICO

NEUROGENICO TAPONAMIENTO CARDIACO TEP SEPTICO

N N

INFARTO VD ANAFILACTICO INSUF ADRENAL

TOMADO DE ATLS 9Â° EDICION

N N

RVS

ABORDAJE CLINICO PARA TRAUMA GRAVE.

PARAMETROS HEMODINAMICOS

ABORDAJE CLINICO PARA TRAUMA GRAVE.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

ABORDAJE CLINICO PARA TRAUMA GRAVE.

EVALUACION NEUROLOGIA

ABORDAJE CLINICO PARA TRAUMA GRAVE.

PARTES DEL ENCEFALO

AREAS ESPECIFICAS A) TELENCEFALO-----Hemisferios Cerebrales B) DIENCEFALO------ Talamo,Hipotalamo,Hipofisis, Tercer ventriculo PEDUNCULOS CEREBRALES TUBERCULOS CUADRIGEMINOS A) METENCEFALO---- CEREBELO PROTUBERANCIA ANULAR (troncoencefalico) B)MIELENCEFALO-----BULBO RAQUIDEO

PROSENCEFALO (CEREBRO ANTERIOR) MESENCEFALO

(CEREBRO MEDIO)

ROMBOENCEFALO

(CEREBRO POSTERIOR)

(PROLONGACION DE LA MEDULA ESPINAL)

TALLO CEREBRAL: Mesencéfalo,Protuberancia anular y Bulbo Raquideo. Mesencefalo y parte superior de la Protuberancia albergan el SISTEMA RETICULAR ACTIVADOR (SAR) SISTEMA RETICULAR ACTIVADOR (SAR) : : es el responsable del Estado de Alerta. Bulbo Raquideo: contiene los centros vitales cardiorespiratorio Cerebelo: mantiene la coordinación y el equiñibrio

Hernia Uncal: es la herniación de la parte medial del lóbulo temporal a través de la apertura tentorial. Causa compresión del tracto corticoespinal(piramidal) en el mesencéfalo. ——— Hemiplejia contralateral Herniacion transtentorial = Hemiplejia contralateral + Midriasis ipsilateral Sindrome de Kernohan: compresión al lado opueto del mesencéfalo contra el borde del tentorio = Hemiplejia y midriasis en el mismo lado del hematoma

NIVELES DE CONCIENCIA

LETARGIA.ESTUPOR. OBNUBILACIÓN COMA.-

Dificultad para mantener de forma espontánea un nivel de vigilia adecuado y estable (agitación). Reduccion ligera del estado de conciencia. El despertar sólo se consigue con estímulos nociceptivos Reduccion moderada del estado de conciencia. Para lograr la vigilia se requieren estímulos exógenos no dolorosos. La estimulacion energica no produce ninguna respuesta nerviosa voluntaria

TAMAÑO PUPILAR

NIVEL DE AFECTACION

MIOSIS

DIENCEFALO

ENCEFALO:

PROTUBERANCIA MIDRIASIS

MESENCEFALO BULBAR

ANISOCORIA (

L E O C

COMPRESION DEL III PAR CRANEAL

CEREBRO,CEREBELO y TALLO CEREBRAL Hemisferio Izq.: Centro del Lenguaje para el diestro Lóbulo Frontal: emociones, funciones motoras y expresión del lenguaje. Lóbulo Parietal: Función sensorial y orientación espacial Lóbulo Temporal: regula funciones de la memoria Lobulo Occipital: responsable de la visión .

ABORDAJE CLINICO PARA TRAUMA GRAVE. EXPLORACION NEUROLOGICA

NIVEL LESIONAL CORTICAL

DIENCEFALO

MESENCEFALO

NIVEL DE CONCIENCIA Letargia

Agitado,Localiza el dolor

Obnubilacion Estupor

Rigidez o Decorticacion

Coma

Rigidez o Descerebracion

Cheyne-Stokes

GLOBOS OCULARES Movimientosvariables orientados Desviacion Conjugada o Posicion intermedia. Movimientos aberrantes R. Oculovestibular(+) R. Oculocefalico (+) Posicion fija adelante

Kusmault

Coma

Extension de miembros sup y Flexion de infer.

Respiracion apneica

Coma

Flacidez

Respiracion ataxica

PROTUBERANCIA

BULBAR

PATRON RESPIRATORIO

ACTIVIDAD Y RESPUESTA MOTORA

R. Corneal (--) R. Oculocefalico asimÃ©trico R. Oculovestibular asimetrico R.Corneal (--) R. Oculovestibular(--) R. Oculocefalico (--) R.Corneal (--) R. Cilio-espinal (--)

PUPILAS

Normal Miosis moderada,poco reactiva

Midriasis media fija Miosis intensa arreactiva Midriasis intensa arreactiva

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EVALUACION LESION CEREBRAL TABLA

SEVERIDAD

 LEVE  MODERADO  SEVERO  FRACTURAS DEL CRANEO

MORFOLOGIA

 LESION INTRACRANEAL

CLASIFICACION DE LESION CEREBRAL

 E. GLASGOW:: 13—15  E. GLASGOW:: 9—12  E. GLASGOW:: 3—8  BOVEDA  LINEAL vrs ESTRELLADA  DEPRIMIDA / NO DEPRIM.IDA  ABIERTA/CERRADA  CON / SIN SALIDA LCR  BASE DEL  CON /SIN LESION 7- PAR CRANEO  FOCAL  EPIDURAL  SUBDURAL  INTRACEREBRAL  DIFUSA  CONCUSION  MULTIPLES CONTUSIONES  LESION HIPOXICA / ISQUEMICA  LESION AXONAL

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ALGORITMO PARA TCE LEVE

INDICACIONES DE TAC EN TCE LEVE Se requiere TAC en px con lesiones cerebrales leves ( por ejemplo, testimonio de perdida de conciencia, amnesia definitiva o testigos de desorientación en un px con ECG de 13 a 15 pts y cualquiera de los siguientes factores RIESGO MODERADO PARA LESION CEREBRAL EN TAC

ALTO RIESGO PARA INTERVENCION QUIRURGICA

 ECG menor de 15, 2 horas después dela lesión  Sospecha de fractura de cráneo abierto o hundimiento  Cualquier signo de fractura de base de cráneo( por

 Perdida de conciencia ( mas de 5 min )  Amnesia anterior al impacto ( mas de 30 min )  Mecanismo riesgoso ( Por ejemplo, Peaton atropellado por

ejemplo, Hemotimpano,ojos de mapache, LCR otorraquia o Rinorraquia,signo de Battle )

vehiculo motorizado, ocupante eyectado del vehiculo, caída de mas de 1 mt o 5 escalones ).

 Vomitos ( en mas de 2 episodios )  Edad mayor de 65 años

 ATLS , Novena edición Español, Pag # 158

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ALGORITMO PARA TCE MODERADO

ALGORITMO PARA TCE SEVERO

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EVALUACION DE TAC CEREBRAL La TAC de cráneo es un estudio de imagen no invasivo utilizado como complementación diagnóstica. Esta utiliza los rayos X en forma de espectro continuo, para obtención de imágenes tridimensionales del cuerpo humano en forma de cortes de hasta 8 mm de grosor. Nos es útil para detectar diferentes alteraciones a nivel cerebral como lo son hemorragias, tumores, entre otras. A continuación aprenderás a interpretar de una forma sencilla y práctica cuales son los principales signos imagenológicos para detectar una alteración a nivel endocraneal. La propiedad que tienen los rayos X de atravesar la materia con diferentes absorciones, depende de la sustancia y su estado físico, obteniendo así tejidos radio transparentes (dejan pasar los rayos X observandose en color negro) y sustancias radiopacas (absorbe los rayos X y se observan blancas). El cuerpo humano puede dividirse en cuatro densidades fundamentales: · Densidad del AIRE: NEGRO ( Hipodenso ) . · Densidad de la Grasa/masa: GRIS ( Isodenso ) . · Densidad del Agua: Negro grisáceo, si se agrega material contraste se observa blanca. · Densidad del Hueso: BLANCO (Hiperdenso) . La densidad se mide en escalas Hounsfield. Entre mayor sea la densidad de la materia, menos atraviesan los rayos X, volviéndolos así hiperdensos (blanco). Ejemplo: LA SUSTACIA BLANCA ES MAS HIPODENSA (mas gris a negra) QUE LAS SUSTANCIA GRIS (menos gris ). SUST. GRIS —— esta en la periferia y se asocia a procesamientos y conocimientos SUST BLANCA—- esta en el interior ESTRUCTURAS BASICAS A DISTINGUIR EN EL TAC Lóbulos (frontal, temporales, parietales y occipital), sustancia blanca y gris del cerebro, los 4 ventrículos, la arteria cerebral media y la cerebral posterior. Así cómo los plexo coroideos, el seno sagital y transverso, y ademas de de los senos paranasales (frontales, etmoidales, esfenoidales y maxilares). El cerebro está protegido por hueso y meninges, éstas últimas son tres estructuras llamadas duramadre, aracnoides y piamadre, respectivamente si tomando desde la más externa hasta la más interna. Por lo tanto un hematoma epidural se encontra antes de las meninges; el hematoma subdural se encuentra entre aracnoides y duramadre; y el hematoma subaracnoideo se encuentra entre el aracnoides y piamadre.

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A continuación se describirán diferentes imágenes o cortes con sus respectivas descripción anatómica, iniciando con la lamina que describe los niveles de cortes y posteriormente las diferentes laminas son cortes que van ascendiendo desde la base (profundo)hasta llegar a la parte mas externa o superficial.

Una forma sencilla de realizar una lectura de TAC es seguir los siguientes pasos: PASO 1: evaluar el tipo de corte: sagital,coronal o axial PASO 2: valorara la integridad osea PASO 3: simetría de estructuras y desplazamiento de la línea media PASO 4: evalue tamaño de los ventrículos PASO 5:observe estructura del parénquima cerebral, detectando en éste destrucción anatómica o cambios en la densidad, PASO 6: estructura del parénquima cerebral, detectando en éste des trucción anatómica o cambios en la densidad, PASO 7: Revisa los senos paranasales; recuerda que estos se observan hipodensos debido a que se encuentran llenos de aire PASO8 : valores las circunvalaciones y las incisuras ycorrelacione la edad para valorar el grado de atrofia cerebral

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HEMATOMA EPIDURAL

HEMATOMA SUBDURAL

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EVALUACION COLUMNA VERTEBRAL

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EXPLORACION VERTEBROMEDULAR TABLA 7-1 EVALUACION DE FUERZA MUSCULAR PUNTAJE RESULTADO EVALUACION

Paralisis Total

Contraccion palpable o visble

Rango completo de movimiento con gravedad eliminada

Rango completo de movimiento en contra de la gravedad

Rango completo de movimiento con pero con fuerza menor a la normal

Fuerza normal

No evaluable

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TABLA7-1 TRACTO

EVALUACION CLINICA DE TRACTOS DE MEDULA ESPINAL UBICACIÓN EN FUNCION MEDULA ESPINAL Tracto Corticoespinal En el segmentos posterior Controla la fuerza motora de la medula ipsilateral

FORMA DE EVALUACION

Tracto Espinotalamico

En el aspecto antero lateral de la medula

Por contracciones musculares voluntarias o respuesta involuntaria al estimulo doloroso Pruebas con alfiler y tacto ligero

Columna Posteriores

En el aspecto postero medial de la medula

Transmite dolor y temperatura del lado opuesto del cuerpo Lleva propiocepción, Vibracion y tacto suave ipsilateral

Sentido de Posicion en los dedos del pie y las manos o vibración utilizando dispositivos

TABLA 7-2 SEGMENTOS DE NERVIOS ESPINALES Y AREAS DE INERVACION SEGMENTO DE NERVIO ESPINAL C5 C6 C7 C8 T4 T8 T 10 T 12 L4 L5 S1 S3 S4yS5

TABLA18-4

AREA DE INERVACION Area sobre el Deltoides Pulgar Dedo Medio Meñque Pezon Apendice Xifoides Ombligo Sinfisis Pubica Aspecto medial de la Pantorilla Pliegue entre el Primer y segundo dedo Borde Lateral del Pie Area de tuberosidad Isquiatica Región Perianal

FRACTURAS DE LA COLUMNA ESPINAL

FRACTURAS Fx de JEFFERSON

DESCRIPCION Interrupcion del anillo de C1 en multiples puntos; estallido del anillo Fx del ODONTOIDES TIPO I – Punta del Odontoides TIPO II – a través de la Base TIPO III – afecta al cuerpo de C 2 Fx del AHORCADO (C 2) Pediculos bilaterales de C 2 con espodilolistesis Fx del CUERPO de Compresion o estallido del cuerpo VERTEBRAS vertebral, con o sin desplaz posterior CERVICALES hacia el conducto Fx del CUERPO de Compresion o estallido del cuerpo VERTEBRAS vertebral, con o sin desplaz posterior TORACICAS hacia el conducto Fx del CUERPO de Compresion o estallido del cuerpo VERTEBRAS vertebral, con o sin desplaz posterior LUMBARES hacia el conducto Fx de CHANCE Avulsion de los elementos de las vertebras lumbares observada con el uso elevado de cinturón de seguridad Cirugia de Sabiston 19 e, pag 444

TRATAMIENTO Ligamento transverso estable: collarin duro Ligamento transverso inestable: tracción o cirugía TIPO I – collarin duro TIPO II – ortesis cervicotoracica Halo o cirugía TIPO II -- ortesis cervicotoracica Halo ortesis cervicotoracica Halo o cirugía en caso de desplazamiento importante Perdida de altura : collarin duro afectación de multiples cuerpos o presencia de desplazamiento al conducto: estabilización quirurgica Solo Pilar anterior: OTLS (Ortesis toracolumbosacra) Pilar anterior yposterior : estabilización quirúrgica Solo Pilar anterior:OTLS Pilar anterior yposterior : estabilización quirúrgica Estabilizacion quirurgica

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ESQUEMA DE DECISION DE TRIAGE

ABORDAJE CLINICO PARA TRAUMA GRAVE.

ESQUEMA DE DECISION DE TRIAGE

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REGLA DE LOS 9 PARA QUEMADOS VISTA ANTERIOR

VISTA POSTERIOR

ADULTOS VISTA ANTERIOR

VISTA POSTERIOR

FORMULA DE PARKLAND : 4 ml x Superficie Corporal Quemada

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MECANISMO DE LESION MECANISMO DE LESION Y PATRONES DE LESIONES SOSPECHADAS MECANISMO DE LESION IMPACTO FRONTAL ColisionVehicular

 Deformacion del volante  Impronta de larodilla en el tablero  Parabrisasestrellado

IMPACTO LATERAL Colision Vehicular

PATRONES DE LESION

 Fractura de la columna cervical  Torax inestable anterior  Contusion miocardica  Neumotorax  Disrupcion traumatica de la aorta  Fractura delbazo o el higado  Fractura/Luxacion posterior de cadera y/o rodilla  Esguince de cuello contralateral  TFractura de columna cervical  Torax inestable lateral  Neumotorax  Disrupcion traumatica de la aorta  Ruptura diafragmatica  Fractura de bazo,Higado, y/o renal, dependiendo del lado del impacto

 Fractura de pelvis o acetabulo IMPACTO TRASERO Colision Vehicular

Expulsion del vehiculo

IMPACTO DE VEHICULO CONTRA PEATON

 Lesion de columna cervical  Lesion del tejido blando del cuello La expulsion del vehiculo dificulta la prediccion significativa de patrones de lesion, y coloca al px en gran riesgo de virtualmente cualquier mecanismo de lesion

 Lesion craneoencefalica  Disrupcion traumatica de la aorta  Lesiones viscerales abdominals  Fracturas de las extremidades inferiors / pelvis  TFractura de columna cervical

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EVALUACION DE EXTREMIDADES TABLA 8-2

NERVIO

EVALUACION DE NERVIOS PERIFERICOS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES MOTILIDAD

SENSIBILIDAD

LESION

Abduccion del Indice y dedo meñique

Meñique

Lesion del Codo

CUBITAL

Contaccion tenar con aposicion

Indice

Luxacion de muñeca

Mediano, Distal

Flexion del pulpejo del indice

Ninguna

Flexion del codo

Region esterna del antebrazo

Fractura supracondilea del Humero ….. Luxacion anterior del humero

Pulgar,extensión metacarpofalangica de los dedos Deltoides

Primer espacio interdigital dorsal

Mediano, intemedio anterior Musculocutaneo Radiañ

Region externa del Hombro

Axilar

TABLA 8-2

NERVIO

EVALUACION DE NERVIOS PERIFERICOS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES MOTILIDAD

SENSIBILIDAD

Peroneo Superficial Peroneo Profundo Nercio Ciatico

Parte media de; muslo

Fractura del anillo obturador

Flexion de los dedos del Pie

Planta del Pie

Luxacion de la Rodilla

Eversion del Tobillo

Region dorsal externa del Pie

Dorsiflexion del Tobillo/dedos de los pies

Primero y segundo espacios interdigital……

Dorsiflexion Plantar

Pie

Abduccion de Cadera

Nalgas Superiores

Fractura del cuello del Perone, Luxacion de la Rodilla Fractura del cuello del peroneo, Sindrome compartimental Luxacion Posterior de CAdera Fractura del Acetabulo

Gluteo mayor, extensión de Cadera

Nalgas inferiores

Gluteo Superior Gluteo Inferior

LESION

Aduccion de cadera

Obturador Tibial Posterior

Diafisis distal del humero,Luxacion anterior del Hombro Luzacion anterior del hombro,Fractura proximal del Humero

Fractura del acetabulo

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EVALUACION DEL SHOCK

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USG FAST EN TRAUMA La Evaluación con Ultrasonido Focalizado en Trauma (FAST) es uno de los dos estudios rápidos para identificar hemorragia. Con equipamiento adecuado y en manos experimentadas, el estudio tiene una sensibilidad, especificidad y precisión comparable al LPD para detectar líquido intraabdominal. Es un método rápido, no invasivo, preciso, económico y que puede repetirse con frecuencia, para diagnosticar hemoperitoneo. El FAST puede hacerse en la sala de reanimación, mientras se realizan otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Las indicaciones son las mismas que para el LPD. Además, puede detectar una de las causas de hipotensión no hipovolémica, el taponamiento cardíaco. Se obtienen imágenes del pericardio (1), fosa hepatorrenal (2), fosa esplenorenal (3), y pelvis (4) o fondo de saco de Douglas Luego de completar el estudio inicial, se puede repetir a los 30 minutos y así detectar hemoperitoneo progresivo .

El F AST incluye las siguientes imágenes ecográficas: • imagen pericárdica • imagen del cuadrante superior derecho (CSD), que incluye la interface hígado-diafragma y el espacio de Morrison • imagen del cuadrante superior izquierdo (CSI) que incluye la interface bazo-diafragma y bazo-riñón Para su realización se deben seguir una rutina de pasos los cuales son: PASO 1 Comience con el corazón para asegurarse e que la ganancia es apropiada: el fluido dentro del corazón debe verse negro (ver imagen ). El corazón puede verse por vía subxifoidea o paraesternal.

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PASO 2 La imagen del CSD es un corte sagital en la línea medio axilar derecha, en el 10º o 11 º espacio intercostal. Se debe visualizar el diafragma, el hígado y el riñón (ver imagen ) .La fosa hepatorrenal (espacio de Morrison) debe verse completamente. PASO 3 La imagen del CSI es un corte sagital en la línea medio axilar izquierda, en el 8º o 9º espacio intercostal. Se debe visualizar el diafragma, el bazo y el riñón (ver imagen ). La fosa esplenorrenal debe verse de manera completa. Esta es la zona más difícil de valorar, debido a los artefactos provocados por el aire del estómago y el colon, así como por la ventana acústica más pequeña. Puede ser necesario mover el transductor en sentido posterior.

PASO 4 La imagen suprapúbica es un corte transverso obtenida de preferencia antes de la colocación de la sonda vesical (ver imagen). Pueden existir artefactos por el refuerzo posterior. Si las áreas de fluido desaparecen con los movimientos laterales del transductor, probablemente se traten de artefactos.

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EVALUACION Y RIESGOS DE HERIDA

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SIGNOS VITALES PEDIATRICOS

COMPONENTES DE EVALUACION PESO VIA AEREA

ESCALA DE TRAUMA PEDIATRICO PUNTAJE +2 +1 >20 Kg (>44 lb) 10 - 20 Kg (22 - 44 lb) Normal Via aerea nasal o oral

PRESION ARTERIAL SISTOLICA

>90 mhg;BUENOS pulsos perifericos y perfusion

NIVEL CONCIENCIA

Lucido

FRACTURA

Ninguna vista o sospechada Ninguna herida visible

PIEL

RANGO: DE 0 A 12.

50 â&#x20AC;&#x201C; 90 mmhg;pulso carotideo y femoral palpables Desorientado o cualquier nivel de persidad de la conciencia Unica, cerrada Contusion, escoriacion,heridas < 7 cm sininvolucrar fascias

-1 <10 Kg (<22 lb) Intubado, cricotiroidotomia o traqueostomia <50 mmhg;DEBIL O SIN PULSO PALPABLE Coma, sin respuesta

Abierta o multiple

Perdida de tejidos, cualquier herida de arma de fuego o arma blanca que atraviesa la fascia UNA PUNTUACION MENOR DE 11 INDICA TRAUMA POTENCIALMENTE GRAVE

ABORDAJE CLINICO PARA TRAUMA GRAVE.

SOPORTE CARDIACO AVANZADO  COMPRESION CON PROFUNDIDAD DE 5 a 6 cm.  MATENER UNA FRECUENCIA DE COMPRESIONES DE 100 A 120 x min.  PERMITIR UNA COMPLETA RE-EXPANSION.  EVITAR UNA EXCESIVA VENTILACION  REDUCIR AL MINIMO LAS INTERRUPCIONES DE LAS COMPRESIONES(menos de 10 seg)  REALIZAR CICLOS DE COMPRESIONES CADA 2 MINUTOS  SIN DISPOSITIVO AVANZADO DE LA VIA AEREA: RELACION 30:2 (COMPRESION : VENTILACION) ( sincronizadas)  CON DISPOSITIVO AVANZADO DE LA VIA AEREA: RELACION 100 A 120 COMPRESIONES POR MIN 1 VENT/ CADA 6 a 8 Seg ( 8 -10 vent/min) (COMPRESION : VENTILACION (Asincronizcas)

MONITORIZACION ELECTROCARDIOGRAFICA

CABLE ROJO: HOMBRO DERECHO CABLE AMARILLO: HOMBRO IZQUIERDO CABLE VERDE : PECTORAL IZQUIERDO AMARILLO

ROJO VERSE

ROJO

AMARILLO

PARA LAS EXTREMUDADES : * M S Der: ROJO * M S Izq: AMARILLO * M I Izq : NEGRO * M I Izq : VERDE CABLES PRECORDIALES: V 1: 4º EID V 4: 5º EII y LMC V 2: 4º EII V 5: 5º EII y LAA V 3: ENTRE V2-V4 V 6: 5ª EII y LAM

VERSE

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ALGORITMO ACLS 2015

RITMOS QUE CONLLEVAN A UN PARO CARDIACO :  FIBRILACION VENTRICULAR.  TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO.  ASISTOLIA.  ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO (DEM)

TAQUICARDIA VENTRICULAR

FIBRILACION VENTRICULAR

TAQUICARDIA SUPRA VENTRICULAR

TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO

ASISTOLIA ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO

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ALGORITMOS 2015 ACLS

ABORDAJE CLINICO PARA TRAUMA GRAVE.

ALGORITMOS 2015 ACLS

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MEDICAMENTOS

ABORDAJE CLINICO PARA TRAUMA GRAVE.

ALGORITMO DE SHOCK

ABORDAJE CLINICO PARA TRAUMA GRAVE.

ANEXO DE VENTILACION MECANICA

ABORDAJE CLINICO PARA TRAUMA GRAVE.

ANEXO DE VENTILACION MECANICA

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