Fractura de huesos propios

FRACTURA DE HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ

ANATOMÍA NASAL

La nariz es una protuberancia que forma parte del sistema respiratorio en los vertebrados. Es el órgano del olfato y la entrada del tracto respiratorio. De conformación muy diversa se puede indicar que consta básicamente de dos bolsas, o cavidades, una en el caso de los ciclóstomos, situadas en la parte anterior de la cabeza y abiertas al exterior por un número de orificios que oscila entre los dos pares por cavidad, en el caso de los peces y uno en los otros vertebrados.

En todos los vertebrados, salvo los ciclóstomos y los peces no crosopterigios, las cavidades nasales se comunican a través del techo de la boca con la faringe y forman las coanas, lo que permite que, además de cumplir la función olfatoria, sirvan como vías respiratorias.

En el interior de estas bolsas hay células olfatorias. En los pájaros, la nariz está muy poco desarrollada. En los mamíferos está bien desarrollada, excepto en los marinos y en los primates superiores, y, como en los cocodrilos, existe un conducto nasofaríngeo que lleva el aire por encima del paladar secundario hasta la faringe.

En los seres humanos, la nariz está situada centralmente en la cara, en la mayoría de los otros mamíferos se encuentra en la parte superior del hocico. La forma de la nariz humana está determinada por el hueso etmoides y por el tabique nasal.

La pirámide nasal o nariz está conformada por dos paredes laterales que se proyectan desde la cara y que se unen anteriormente en el dorso de la nariz. Hacia cefálico el dorso se continúa con la raíz de la nariz y la frente, mientras que hacia caudal termina en el ápice. Las paredes laterales de la nariz están formadas por el hueso nasal y el proceso nasal del hueso maxilar superiormente, y por cartílago y tejido fibroadiposo inferiormente. Inferiormente y entre las paredes divergentes de la nariz, se encuentran dos orificios o narinas, separados en la línea media por cartílago septal.

La parte ósea que forma la parte superior de la nariz puede ser fracturada en forma directa (fractura de los huesos propios) o a través de injurias en la parte central de la cara.

La parte cartilaginosa que se ubica en posición inferior es de menor riesgo frente a traumas cerrados por su estructura elástica, pero está en riesgo frente a laceraciones y heridas a bala.

La posición, forma y propiedades del hueso y cartílago de la nariz determinan considerablemente la forma y armonía de la cara y de la función de la cavidad nasal.

Su inervación sensorial es de la I y II rama del trigémino y la inervación motora de los músculos por el nervio facial.

LA NARIZ

El sentido del olfato está ubicado en la parte interna de la nariz, precisamente en lamucosa del epitelio olfatorio. Está formado por células ciliadas ramificadas y conectadas a los receptores de las fibras del primer par de nervios craneales (el olfatorio), que atraviesan el hueso etmoides y penetran en el bulbo olfatorio, y de ahí se conectan con la corteza cerebral.

La nariz está formada por hueso, cartílagos duros como la parte anterior del tabique nasal, que se llama cartílago cuadrangular y cartílagos blandos, como los de las alas o fosas nasales que al juntarse forman la punta nasal; músculos y piel, tapizada en su interior por una porción de la mucosa pituitaria. Según el carácter de la mucosa que recubre el interior de las fosas nasales, se divide generalmente en tres áreas: la región vestibular, la región respiratoria y la región olfatoria.

Se encuentra situada en la parte media de la cara, entre la boca y la frente. Tiene la forma de una pirámide triangular de vértice superior y base inferior. Se tratas de una protuberancia que forma parte del sistema respiratorio; de conformación muy diversa, determinada por el tabique nasal y el hueso etmoides, consta básicamente de dos bolsas o cavidades. Las cavidades nasales se comunican a través del techo de la boca, con la faringe y forman las coanas (Cada uno de los orificios nasales internos que comunican los tractos respiratorio y deglutorio del aparato digestivo), lo que permite que además de cumplir con su función olfatoria, sirvan como vías respiratorias. En el interior de estas cavidades nasales se encuentran las células olfatorias.

En la superficie del epitelio olfativo, situado ya en la cavidad nasal, los odorantes (moléculas de olor) contactan con los receptores, formados por células nerviosas bipolares, que transducen las características del odorante al cerebro a través de impulsos eléctricos.

PARTES DE LA NARIZ Septum nasal: Está compuesto de cartílago y hueso, cubiertos predominantemente por mucosa respiratoria. Desde el punto de vista descriptivo, el septum nasal está formado por la lámina perpendicular del esfenoides, en la parte posterior y superior; el cartílago cuadrangular, en la parte anterior; y el vómer en la parte inferior y posterior. Las ramas internas (cruras mediales) y la membrana que las une al cartílago cuadrangular, la cresta maxilar y a los huesos palatinos completan el tabique nasal.

Algunos autores incluyen además la espina nasal del hueso frontal, la pre-maxilla, los cartílagos laterales superiores, el septum membranoso y la columela. Las proyecciones perpendiculares de la maxila y el hueso palatino, forman la cresta maxilar. Su borde superior se caracteriza por una espina que extiende longitudinalmente al paladar.

En éste se articula el cartílago cuadrangular anteriormente y el vómer posteriormente. Esta articulación no se realiza directamente con el cartílago cuadrangular, sino a través de las unas conexiones fibrosas entre el pericondrio del cartílago y periostio respectivo. Con el traumatismo nasal puede presentarse la separación de estos dos elementos o su luxación. La articulación entre el vómer y la cresta maxilar es sólida. Esta unión es fibrosa en las primeras etapas de la vida.

El septum separa los corredores nasales, contribuye con el apoyo dorsal de la pirámide nasal, y mantiene un mecanismo de protección al absorber el choque de los impactos dirigidas al suelo de la fosa frontal, ocasionados por los golpes directos a la cara.

Cartílago septal. El cartílago septal o cartílago cuadrangular tiene cuatro bordes:  Dorsal.  Ventral.  Caudal.  Cefálico.

La porción más caudal usualmente se extiende hacia delante más allá de la espina nasal, a la que su pericondrio se une con fuertes conexiones fibrosas (fibras cruzadas). No existe ninguna relación entre el espesor del cartílago del septal y la lámina perpendicular del etmoides. El borde caudal del cartílago septal se expone a fuerzas medioambientales. Esa porción de cartílago que se extiende más allá de la espina nasal puede estar sujeta a fuerzas que causan cualquier dislocación de su unión a la espina nasal o a las fracturas verticales del cartílago. Aunque el espesor y la resistencia del cartílago septal varían, aquellos que se extienden más allá de la espina nasal son más vulnerables a estas lesiones. El borde caudal del septum cartilaginoso se insinúa en la cara posterior de la columela, entre las dos cruras mediales de los cartílagos laterales inferiores. Esta disposición ofrece alguna protección porque la alta movilidad del movimiento del septum membranoso, proporciona algún grado de absorción de fuerza de impacto sobre la nariz.

Dos factores anatómicos importantes influyen en la lesión resultante, bajo la tensión de un trauma directo en la punta nasal. La primera es la unión del cartílago del septal a su unión con el vómer y la segunda es la relación del cartílago septal con los cartílagos laterales superiores.

La articulación del cartílago cuadrangular con el vómer y la placa perpendicular es única en su género, porque el cartílago no suele articularse directamente con el hueso. Esta peculiaridad anatómica es clínicamente importante, puesto que permite el movimiento del cartílago cuando está traumatizado. Si la unión al vómer es sólida y bien encauzada al sulcus vomeriano, el cartílago tiende a doblarse con el golpe y, dependiendo de la magnitud de la fuerza, puede fracturarse. Si, por otro lado, el sulcus vomeriano es poco profundo, como suele encontrarse en los niños, el cartílago tiende a luxarse de una a otra fosa nasal. El cartílago cuadrangular se halla en continuidad con los cartílagos nasales laterales superiores, pero las estructuras se separan a nivel de sus márgenes inferiores divergentes. La longitud de los cartílagos laterales superiores, influyen en la situación y dirección de líneas de fractura de los septales. En el pasado, se pensó que los cartílagos laterales superiores y el septum funcionaban como una unidad, pero estudios más recientes en un cadáver han demostrado

claramente que las dos estructuras cartilaginosas no sólo están separadas, sino también están alojadas en sus propios compartimientos anatómicos respectivos. Este hecho anatómico proporciona adicionalmente absorción del impacto y de la movilidad, mientras la unión a los cartílagos laterales superiores le imprime más fuerza al borde dorsal del cartílago del septal. Por consiguiente, las fracturas septales están usualmente circunscritas a la porción libre de la punta nasal y se orientan verticalmente. Sin embargo, en las narices con cartílagos laterales superiores pequeños y sin el apoyo dorsal del septum, las fracturas pueden sucederse de una manera oblicua y pueden extenderse de la espina nasal hacia el área del Rinion. El borde cefálico del septum cartilaginoso donde se une a la lámina perpendicular del etmoides, normalmente es la porción más espesa del cartílago del septal, oscilando de 5 a 7 mm.

El cartílago septal se articula dorsalmente con los cartílagos laterales superiores en el área del rinion. La separación compartamental entre el cartílago del septal de los cartílagos laterales superiores es otro rasgo anatómico de movilidad estructural para la absorción de varias fuerzas de impacto en eventos traumáticos. Adicionalmente, la compartamelización tiende a retardar la disección de submucopericondrio que sangra de un área de la nariz a otra. Los hematomas difusos suelen ser de origen submucoso o hipodérmico en lugar de submucopericondrial o submucoperiostial. En efecto, la compartamelización sirve de contención y localiza el sangrado dentro del armazón nasal. En el borde dorsal del cartílago del septal se encuentra una ranura que cefálicamente se relaciona anatómicamente con la espina nasal del hueso frontal. Las fibras del cartílago cuadrangular, pericondrio y el periostio de la cresta maxilar se intercambian, dando lugar a que las fibras pericondriales del lado derecho se unan a las fibras periósticas del lado izquierdo. La presencia de tejidos conectivo y adiposo laxos entre estas articulaciones asegura la flexibilidad del cartílago cuando se somete a tensión por presión dorsal y disminuye así el riesgo de fractura.

Cornetes nasales. Son estructuras formadas por hueso esponjoso, su cubierta es una delgada y delicada mucosa nasal. Se ubican en las

partes laterales de cada cámara nasal. Generalmente su número es de 3, aunque pueden llegar hasta 5. Debajo de cada uno de ellos, están los meatos, del mismo nombre que son las vías de comunicación de la nariz con los senos paranasales y sirven como puertas de salida del moco que exuda los senos.

Se dividen en: Cornete inferior. Está insertado en el hueso palatino.

Cornete medio. Está insertado en el hueso etmoides.

Cornete superior. Está insertado en el hueso etmoides.

Su irrigación sanguínea es rica y abundante, haciéndolos muy sensibles a los cambios de temperatura.

Sus funciones son: Humidificar el aire que llega a los pulmones.

Filtrar el aire que se respira.

Calentar el aire que llega a los pulmones.

Tabique nasal. Es una estructura laminar osteocartilaginosa ubicada en la parte media de la pirámide nasal, de disposición vertical y anteroposterior. Forma la pared interna de ambas fosas nasales.

Consta de lámina perpendicular del etmoides, cartílago cuadrangular del tabique nasal, y el vomer El tabique nasal está compuesto por 5 estructuras:  Lámina perpendicular del hueso etmoides.  Hueso vómer.  Cartílago del tabique.  Cresta del hueso maxilar.  Cresta del hueso palatino.

La lámina perpendicular del etmoides forma el tercio superior del tabique. Se articula en la parte anterior y superior con los huesos propios de la nariz y el hueso frontal, en la parte posterior con la cresta del esfenoides, en la parte postero-inferior con el vómer y en la anteroinferior con el cartílago cuadrangular. El tamaño de la lámina perpendicular es variable y es inversamente proporcional al del

cartílago cuadrangular. La lámina perpendicular puede no articularse con los huesos propios de la nariz como también puede extenderse hasta el borde inferior de los huesos propios de la nariz. La lámina perpendicular del etmoides es una estructura poligonal, que desciende y se extiende hacia abajo desde la lámina cribosa o cribriforme y normalmente constituye una componente grande del septum nasal.

Sin embargo, su contribución al apoyo nasal es mínima. Su espesor es inconstante en los niños y por otra parte puede ser vestigial en una nariz normal. La importancia principal de la lámina perpendicular del etmoides se relaciona con un supuesto rol de absorción de impactos.

El borde anterior se acanala para recibir el proceso nasal del hueso frontal y la forma de pirámide de los huesos propios de la nariz unidos.

Su borde caudal es a menudo espeso en el extremo relacionado con el cartílago septal. El vómer se articula en la parte superior con el esfenoides y la lámina perpendicular del etmoides, y abajo con la cresta maxilar y los huesos palatinos.

Hueso Vómer: Está formado en su totalidad por hueso compacto. Es frágil y puede fracturarse y desplazarse hacia un lado, provocando desviaciones del tabique nasal. Éste hueso resulta de la fusión de dos láminas paralelas, las cuales son apreciables entre el 6º y 7º mes de vida fetal.

Sus caras son irregularmente planas y están directamente cubiertas por la membrana pituitaria. Presentan algunos surcos, más o menos marcados según los sujetos, en los cuales se alojan vasos y nervios.

Uno de estos surcos más largo y ordinariamente más pronunciado que los otros llamado surco vomeriano, se dirige oblicuamente de arriba abajo y de atrás a delante y en él se aloja el nervio nasopalatino.

El vómer se articula con 6 huesos:  Por arriba y atrás con el esfenoides  Por arriba y adelante con la lámina perpendicular del etmoides  Por abajo y atrás con los dos palatinos  Por abajo y adelante con los dos maxilares superiores En estado fresco se articula también con el cartílago del tabique nasal por su parte anterior.

El interior de la nariz puede ser dividida por el septum nasal en dos cavidades, que se extienden desde las narinas anteriormente, hasta las coanas posteriormente, continuándose desde allí con la nasofaringe. Usualmente ambas cavidades son de diferente tamaño.

Cada lado a su vez puede ser dividido en el vestíbulo nasal y la cavidad nasal propiamente tal. El vestíbulo nasal es la porción más anterior, limitada lateralmente por el ala de la nariz y medialmente por la porción más anterior del septum. El vestíbulo está recubierto por epidermis que contiene pelos (vibrisas) y glándulas sebáceas. Este último es el único sitio posible de origen de los furúnculos nasales. La pared medial del vestíbulo nasal encierra el soporte de la estructura de la parte anterior del septum cartilaginoso y tejido conectivo del septum, llamada columela. El techo del vestíbulo está formado por cartílago alar, ya que su crura medial se extiende en la columela y su parte lateral da soporte a la pared externa del vestíbulo. Así los cartílagos alares determinan la forma de la punta nasal y el grado de apertura de ella. Es por esto que esta área es un parte importante en la rinoplastía.

La cavidad nasal propiamente tal posee paredes laterales, mediales, techo y piso. La pared medial, formada por el septum, es vertical, mientras que la pared lateral se inclina hacia medial superiormente. De este modo, el piso de la cavidad nasal es más ancho que el techo. El techo posee las porciones frontonasal anterior, central (formada por la placa cribiforme del hueso etmoides) y esfenoidal posterior. Las células nerviosas del epitelio olfatorio se encuentran en la mucosa del techo de la cavidad nasal, el cornete superior y la porción más superior del septum. Desde allí las fibras nerviosas pasan a través de la placa cribiforme al bulbo olfatorio. El resto de la mucosa constituye la porción respiratoria de la mucosa nasal. Ésta se adhiere firmemente al periostio y pericondrio subyacente, y posee una rica irrigación y anastomosis arterio-venosas, especialmente en el cornete inferior, lo que permite un rápido entibiamiento y humidificación del aire inspirado (ya que el aire inspirado viaja mayoritariamente por el meato inferior).

Los orificios o fosas nasales se denominan narinas

VASCULARIZACIÓN DE LA PIRÁMIDE NASAL La irrigación de la nariz proviene del sistema carotídeo: de la carótida interna y de la carótida externa.

Arterias.

El aporte sanguíneo arterial para la pirámide nasal proviene de ramas de la arteria facial, fundamentalmente, y de la oftálmica por su rama del dorso de la nariz. El número y origen de las distintas ramas arteriales varía de forma sustancial de unos individuos a otros.

El origen fundamental de la red arterial está en la arteria facial. Esta asciende por el surco nasogeniano y da: - Por encima de la comisura de los labios envía una primera rama que es la arteria de las coronarias labiales que se divide a su vez en una para el labio superior y otra para el inferior. Ambas se desprenden de la arteria facial a nivel de las comisuras labiales. Son muy flexuosas, circulan por debajo del orbicular y se anastomosa cada una con la del lado opuesto. La coronaria del labio superior, a nivel de su anastomosis con su homóloga da una rama ascendente, o rama septal anteroinferior, o arteria del subtabique, que irriga la columela.

- Según asciende en la cara da las ramas alares, inferior y superior, que establecen anastomosis en el dorso nasal con laarteria nasal dorsal (rama de la oftálmica) y en profundidad con ramos terminales de la arteria etmoidal anterior.- Arteria angular: tras dar las ramas alares la arteria facial se denomina arteria angular. Esta asciende primero a lo largo del surco nasogeniano, y después, del surco nasopalpebral, y se anastomosa hacia el ángulo interno del ojo, con la arteria nasal, rama de la oftálmica. La arteria angular da varias ramas al ala nasal y la transversa nasal.

De la arteria oftálmica sale: - La arteria del dorso nasal. Al ser una rama externa de arteria oftálmica, dependiente por tanto del sistema de la carótida interna, que perfora el septo orbitario, discurre lateral a la pirámide nasal en dirección caudal y se anastomosa con arteria angular.

Venas.

La red venosa es particularmente rica a nivel del lóbulo, realizando su drenaje hacia las venas faciales y angular mediante: la vena del ala de la nariz y la vena dorsal de la nariz. La vena facial junto con la arteria facial asciende por el surco nasogeniano y recogen el riego de buena parte de la pirámide nasal y también se anastomosa con las ramas terminales de la vena oftálmica. Es conocida la importancia clínica de este evento en los que los procesos infecciosos del ala nasal y surco nasogeniano pueden progresar por esta vía y provocar graves complicaciones orbitarias o del seno cavernoso.

Arteria, venas y nervios forman plexos que discurren incluidos en los tejidos blandos de la pirámide.

Linfáticos. Se dirigen hacia la cadena yugular con estaciones ganglionares submaxilares y parotídeas.

INERVACIÓN DE LA PIRÁMIDE NASAL.

La inervación sensitiva depende de las ramas oftálmica y maxilar del V par craneal. Se realiza por ramas del nervio nasal. El nervio nasal

externo inerva la parte superior de la pirámide y el nervio nasal interno mediante la rama nasolabial destinada a la punta y la región alar.

VASCULARIZACIÓN DE LAS FOSAS NASALES Las fosas nasales presentan un sistema vascular muy rico formado por redes intramucosas, arterias, venas de drenaje y un sistema linfático.

Hay una red arterial profunda y otra superficial. La red profunda está formada por ramas de diferentes arterias nasales y está situada sobre el periostio y pericondrio, formando una intrincada red de la que parten ramos para la formación de la red superficial mediante arcadas arteriales entre ambas redes. La red superficial es subepitelial. Los capilares se distribuyen en dos redes principales, una subepitelial y otra periglandular.

El sistema venoso forma igualmente redes venosas que están más desarrolladas que las arteriales. Como en la red arterial, existe una red subepitelial superficial y otra red profunda yuxtaperióstica e intraósea a nivel de los cornetes.

Además, la mucosa respiratoria posee elementos vasculares particulares que tienen una función fundamental en la regulación de la circulación local: Tejido cavernoso que forma unas áreas eréctiles situadas fundamentalmente a nivel de la cara interna del cornete inferior, en el borde inferior del cornete medio, en la cola del cornete superior y en torno al agujero esfenopalatino. Hay también tejido cavernoso en el tubérculo del tabique nasal. En estas zonas el tejido cavernoso se sitúa en el corion en dos capas. La capa superficial formada por una red de mallas estrechas y de pequeño calibre situada entre los islotes glandulares. La capa profunda es más importante y está formada por inmensas lagunas irregulares con dilataciones saciformes. Las

paredes del tejido cavernoso están constituidas por paredes venosas con una espesa cubierta de fibras musculares lisas.

Esfínteres vasculares. Están formados por engrosamientos de la pared vascular a expensas de la íntima y de la media. Forman como mechones, columnas y lengüetas pediculadas pudiendo abarcar toda o parte de la circunferencia del vaso. Estos esfínteres existen en las arterias y en las venas, sobre todo en las áreas de tejido cavernoso.

Anastomosis arterio-venosas. Unen arteria directamente o mediante un segmento intermedio.

y

venas,

bien

Arterias.

Las fosas nasales están irrigadas por los dos sistemas carotídeos: el de la carótida interna y el de la carótida externa. El sistema de la carótida externa es el más importante en su irrigación y lo hace fundamentalmente por la arteria maxilar internacon su rama terminal, la arteria esfenopalatina, además de la arteria facial que también contribuye. El sistema de la carótida interna es cuantitativamente menos importante que el de la externa, e irriga las fosas mediante dos ramas de la arteria oftálmica que son las arterias etmoidales anterior y posterior.

Sistema de la carótida externa.

A través de la arteria esfenopalatina y la arteria facial aporta la irrigación más importante a las fosas nasales.

La arteria maxilar interna, al atravesar el agujero esfenopalatino, reduce su tamaño y toma el nombre de arteria esfenopalatina. Esta se divide en dos ramas, unas veces lo hace en el mismo agujero y otras incluso antes de atravesar el agujero, en la fosa ptérigo-palatina, en cuyo caso las dos ramas salen por agujeros diferenciados pues el agujero esfenopalatino muestra entonces una división en dos por un tabique fibroso. Excepcionalmente se divide en tres ramas. Ahora bien, lo normal es que se divida en dos ramas a nivel en la parte posterior del meato superior.

Estas dos ramas se denominan externa e interna.

La rama externa de la arteria esfenopalatina se denomina arteria de los cornetes, tiene su destino en toda la pared externa de las fosas nasales y termina en dos ramas principales. Una es la arteria del cornete medio, o arteria nasal media y la otra es la arteria del cornete inferior, o arteria nasal inferior. Estas arterias penetran en su cornete correspondiente por la cola y se distribuyen en varias ramas terminales. Caminan hacia delante en los canales óseos estando rodeadas de una rico plexo venoso La arteria del cornete medio se divide en tres ramas turbinales y otra más que es la arteria superior del meato medio con destino al etmoides anterior. Las tres turbinales son la interna o medial, la externa o lateral y la inferior que discurre a lo largo del borde libre del cornete.

La arteria del cornete inferior a tres ramas terminas que son dos turbinales y la arteria antral. Las dos turbinales son la interna, o superomedial, que circula por la parte superior de la cara septal del cornete y la externa, o ínfero-lateral, que circula por la parte inferior de la cara meática y da una arteria recurrente para la cola del cornete inferior. La arteria antral circula por la vertiente superior del cornete inferior hacia el desfiladero uncibular y su destino es etmoido-antral.

La rama interna de la arteria esfenopalatina se denomina también arteria del tabique o arteria nasopalatina. Se dirige hacia arriba, recorriendo hacia adentro el borde inferior del cuerpo del esfenoides y alcanza el tabique un poco por detrás del borde anterior del vómer. Por el tabique desciende oblicuamente por el desfiladero del nervio nasopalatino al que acompaña, descendiendo juntos por detrás de la sutura etmoido-condro-vomeriana dando ramas septales a lo largo de este recorrido que se anastomosan con ramas de las etmoidales. Parte de estas ramas, junto con ramas de la etmoidal anterior, anastomosándose entre ellas forman en la región ántero inferior del tabique, a uno o dos centímetros en sentido cefálico, una red anastomótica de pequeñas arteriolas que constituyen el área vascular de Little, plexo de Kiesselbach o mancha vascular. Esta área es origen de frecuentes epistaxis, sobre todo en pacientes jóvenes. Finalmente alcanza el canal palatino anterior

anastomosándose en pleno canal con una rama anterior de la palatina superior o descendente. Esta arteria nasopalatina, antes de hacer su recorrido esfenoidal, da una rama que es la arteria del cornete superior o arteria nasal superior con destino al cornete y meato superiores y a las celdas etmoidales posteriores.

La arteria facial proporciona vasculación a las fosas desde la arcada coronaria superior. De esta arcada, formada por ramas de la facial, nace la arteria del subtabique. Esta se dirige hacia arriba, hacia la parte antero-inferior del tabique, dando ramas vestibulares y septales.

Sistema de la carótida externa.

A través de la arteria oftálmica da las arterias etmoidales: anterior y posterior.

La arteria etmoidal anterior es la más importante. Tiene un corto recorrido en la órbita sobre el músculo oblicuo mayor alcanzando el canal etmoidal anterior. El orificio orbitario de este canal se encuentra situado a 15 mm del reborde orbitario, en la sutura frontoetmoidal.

Atraviesa el canal saliendo por la parte anterior de la lámina cribosa y se divide en dos ramos: meníngeo y nasal. El ramo nasal alcanza la fosa nasal por el agujero etmoidal anterior dividiéndose en ramas internas para la región olfativa de tabique y la parte anterior del tabique y ramas externas para las regiones supra y preturbinal, las celdas etmoidales anteriores y el seno frontal.

La arteria etmoidal posterior es de menor calibre y más larga. Cruza por encima de del músculo oblicuo mayor y alcanza el canal etmoidal posterior. Da dos ramos meníngeos y ramos nasales destinados a la región olfativa y a las celdas etmoidales posteriores.

En conclusión la vascularización arterial de las fosas nasales está proporcionada por: A nivel de la pared externa: las regiones supra y preturbinales por las arterias etmoidales; las regiones de los cornetes y los meatos, por las arterias de los cornetes, ramas de la arteria esfenopalatina.

A nivel del tabique: el área respiratoria está irrigada por la arteria del tabique, rama de la arteria esfenopalatina; la región olfativa por las arterias etmoidales; la zona de la narina por la arteria del subtabique rama de la facial.

Venas.

Las venas siguen tres vías diferentes: anterior, posterior y superior, desembocando en dos territorios el de la oftámica y el de la esfenopalatina.

Venas anteriores: desembocan en la vena angular que es una prolongación de la vena oftálmica superior y se continua, bajo el ala de la nariz, con la vena facial.

Venas posteriores: atraviesan el agujero esfenopalatino desembocan en el plexo venoso maxilar interno o pterigoideo.

y

Venas superiores: siguen en sentido inverso el trayecto de las arterias etmoidales desembocando en la vena oftálmica.

Linfáticos.

Las redes linfáticas intramucosas se disponen en dos capas o estratos, uno superficial o subepitelial y otro profundo yuxtaperióstico.

En cuanto a las vías de drenaje linfático: - Los colectores de la pirámide nasal y de la parte anterior de las fosas nasales se dirigen hacia los ganglios parotídeos y subdigástricos.

- Los colectores de la parte posterosuperior de las fosas nasales alcanzan directamente los ganglios retrofaríngeos laterales.

- Los colectores de la mayor parte de los dos tercios posteriores de las fosas nasales se dirigen hacia un plexo perilinfático pretubárico que es un autentico punto de encuentro regional. Desde este punto

alcanzan los ganglios linfáticos por dos vías, una externa hacia los ganglios subdigástricos y otra posterior hacia los ganglios retrofaríngeos laterales.

INERVACION DE LAS FOSAS NASALES.

La nariz posee tres tipos de inervación: inervación de la sensibilidad general (cerebro-espinal), inervación vegetativa (orto o parasimpático) e inervación sensorial.

La inervación de la sensibilidad general y la vegetativa se realiza a través de nervios comunes para las dos, por lo que se estudian ambas en conjunto.

Inervación de la sensibilidad general y vegetativa.

Se realiza mediante nervios tributarios del V par a través de dos troncos distintos: el nervio oftálmico y el nervio maxilar superior. El nervio oftálmico interviene en la inervación nasal mediante su rama nasal y el nervio maxilar superior interviene mediante el nervio esfenopalatino proporcionando la mayor parte de la inervación de las fosas.

Nervio nasal. Recordar que el nervio oftálmico en la extremidad anterior del seno cavernoso se divide en tres ramas terminales: una interna o nervio nasal, otra media o nervio frontal y una tercera, externa, o nervio lagrimal. A través de su rama terminal interna, el nervio nasal, inerva la nariz.

Nace un poco por detrás de la hendidura esfenoidal. Atraviesa el anillo de Zinn. Desde este punto es acompañado de la arteria oftálmica y pasa por encima del nervio óptico de fuera a adentro, alcanzando el ángulo súpero-interno de la órbita por debajo del músculo oblicuo mayor.

En su recorrido da: una raíz sensitiva para el ganglio oftálmico, los nervios ciliares largos y el filete nervioso esfeno-etmoidal de Luschka que es inconstante. Este filete nervioso de Luschka penetra en el conducto etmoidal posterior y va acompañando a la arteria etmoidal posterior, distribuyéndose por la mucosa del seno esfenoidal y por las celdas etmoidales posteriores.

El nervio nasal termina, un poco por detrás del conducto etmoidal anterior, dividiéndose en dos ramas que son el nervio nasal externo e interno.

El nervio nasal externo continúa la dirección del nervio nasal e inerva los tegumentos de la raíz y de la parte superior de la pirámide nasal.

El nervio nasal interno, o etmoidal anterior, está destinado a la fosa nasal, penetrando en ella por el conducto etmoidal anterior acompañado de la arteria etmoidal anterior; después se torna intracraneal, reposando sobre la lámina cribosa, bajo la dura madre, dando en este segmento un filete meníngeo. De nuevo se hace intranasal atravesando para ello la lámina cribosa, saliendo por el agujero etmoidal y desemboca en la parte antero-superior de la fosa nasal. Se divide en dos filetes terminales el interno y el externo. La rama terminal interna va destinada a la parte anterior del tabique nasal por el que se ramifica y al seno frontal. La rama terminal externa, o nervio nasolobular, desciende por la cara posterior de los huesos propios y termina en la piel del ala de la nariz, inervando la mucosa de la región preturbinal de la pared externa de la fosa nasal y la cabeza del cornete medio e inferior y un territorio cutáneo que es la región del ala y la punta de la nariz.

El nervio esfenopalatino.

El nervio maxilar superior interviene en la inervación nasal mediante el nervio esfenopalatino proporcionando la mayor parte de la inervación de las fosas. Por tanto el nervio esfenopalatino nace del maxilar superior pote tres o cuatro raíces plexiformes en el trasfondo de la fosa pterigomaxilar, muy cerca de la emergencia craneal por el agujero redondo mayor. Ver capítulo 03.1ª.05. Se dirige hacia abajo y hacia adentro pasando por fuera y por delante del ganglio esfenopalatino al que se adhiere. Debajo del ganglio esfenopalatino se divide en numerosas ramas: - Nervios nasales superiores y nervio nasopalatino que salen por el agujero esfenopalatino. Estos dos nervios son nasales directos.

- Nervios palatino que circulan por los canales palatinos, es de especial interés el nervio palatino anterior que circula por el canal palatino anterior. De estos nervios palatinos, especialmente del anterior, nacen el nervio nasal inferior y el nervio del tabique. El nervio para el cornete inferior, o nervio nasal inferior, nace en el canal palatino. El nervio para el tabique es rama terminal del nervio palatino anterior que circula por el canal palatino anterior.

- Ramos orbilales.

Ganglio esfenopalatino.

Constituye una encrucijada nerviosa muy importante por sus conexiones con el nervio esfenopalatino y el nervio vidiano, Está situado en la pared póstero-superior del trasfondo de la fosa pterigomaxilar, a 4-5 mm. por dentro del nervio maxilar superior rodeado por abundante tejido celular graso.

En su parte postero – superior alcanza la parte anterior del canal vidiano donde recibe a este nervio.

La inervación autónoma parasimpática llega a la mucosa nasal desde el ganglio esfenopalatino por medio del nervio vidiano. El nervio vidiano está formado por la reunión del gran nervio petroso superficial,

rama del VII (parasimpático), el nervio petroso profundo, rama del IX (sensibilidad cerebro-espinal) y de un ramo simpático que proviene del plexo pericarotídeo interno (simpático). Este ramo simpático pericarotídeo proviene a su vez del ganglio cervical superior.

ANATOMIA TOPOGRÁFICA DE LA INERVACION NASAL

 Nervios de la pared externa de las fosas nasales.

Territorio del esfenopalatino.

Es el más extenso.

- Nervios del cornete y del meato inferior, son dos: Un nervio inferior, o nervio nasal inferior, que generalmente nace del nervio palatino anterior e inerva la cara externa del cornete inferior y del meato inferior.

Un nervio superior que es rama directa del nervio esfenoplatino, se acompaña de la arteria del cornete inferior, inerva la cara septal del cornete inferior y da una colateral para la parte inferior del meato medio denominada nervio inferior del metano medio.

- Nervio superior del meato medio. Se insinúa bajo la cola del cornete medio y se divide en tres ramas: superior, media e inferior.

- Nervio del cornete medio. Tras un trayecto horizontal se divide al llegar a la cola del cornete medio en tres ramas: externa, interna e inferior.

- El nervio del cornete superior emite una rama para el meato superior. Los tres últimos nervios son ramas directas del nervio esfenopalatino.

Territorio del nervio nasal interno. Este nervio mediante su rama de división externa, o nervio nasolobular, inerva la región preturbinal, la cabeza del cornete medio e inferior y todo el ala de la nariz, tanto la piel como la mucosa.

Nervios del tabique.

Territorio del nervio esfenopalatino.

El nervio nasopalatino es rama directa del esfenopalatino y es que proporciona la mayor parte de la inervación. Acompaña a la arteria del tabique desde el agujero esfenopalatina, desciende sobre el tabique

por un desfiladero situado junto por detrás de la sutura vómeroetmoido-condral y alcanza el conducto palatino anterior para atravesarlo.

El nervio patino anterior atraviesa el paladar de abajo a arriba por el conducto palatino anterior e inerva la parte antero-inferior del tabique.

Territorio del nervio nasal interno.

Por su rama de división interna este nervio inerva la parte anterosuperior del tabique.

SISTEMATIZACION DE LA INERVACIÓN NASAL La inervación vegetativa de las fosas nasales es particularmente rica.

Los filetes nerviosos del sistema vegetativo están, en parte, íntimamente intrincados con ramas nasales del nervio esfenopalatino formando un complejo trigémino-simpático.

Inervación sensitiva.

Proporcionada por el trigémino.

Los cuerpos celulares de las neuronas periféricas tienen su asiento en el ganglio de Passer. Los cinlindroejes alcanzan el núcleo sensitivo del V par o núcleo gelatinoso. Estos forman la columna de sustancia gris más importante del tronco cerebral, produciéndose numerosas conexiones centrales, lo que explica en gran parte la importancia de los reflejos endonasales.

Inervación simpática.

Los cuerpos celulares de las protoneuronas asientan en el tracto lateral intermedio de la médula, entre C6 y D2. las fibras alcanzan la cadena simpática torácica mediante ramos comunicantes. Los cuerpos celulares de las deuteroneuronas asientan en el ganglio cervical superior. Las fibras postganglionares alcanzan la mucosa nasal por tres vías principales.

La mayor parte de las fibras pasan por el plexo que rodea a la carótida interna y alcanzan el ramo carotídeo del nervio vidiano atravesando el ganglio esfenopalatino sin hacer conexión en él.

Otras fibras simpáticas alcanzan el nervio maxilar superior por medio de la anastomosis carótido-gaseriana de François Frank.

Otras fibras siguen a la carótida externa, después a la maxilar interna y a la esfenopalatina.

Inervación parasimpática.

Las protoneuronas asientan en el núcleo muco-lácrimo-nasal situado por detrás y por dentro del núcleo del V par.

Luego las vías parasimpáticas para la nariz son tres: - Fibras que siguen el VII, el ganglio geniculado, el nervio petroso mayor superficial y el nervio vidiano. Los cuerpos celulares de las deuteroneuronas asienten en el ganglio esfenopalatino.

- Fibras posganglionares que se mezclan con los filetes nasales del V. - Existe otra vía parasimpático del IX par, el nervio de Jacobson, el gran nervio petroso profundo y el nervio vidiano.

ENFERMEDADES QUE PUEDEN AFECTAR A LA NARIZ

Sinusitis. Inflamación de la mucosa que recubre los senos paranasales, producida principalmente por la obstrucción de los conductos que llegan a las fosas nasales.

Rinitis. Inflamación de la mucosa de las fosas nasales, generalmente producida por resfriado común o por alergias.

Epistaxis. Sangrado de las fosas nasales, puede producirse por una gran variedad de causas, entre las que destaca la hipertensión, la inflamación de la mucosa o los traumatismos digitales (rascarse).

Forúnculo nasal. Absceso cutáneo producido por la infección bacteriana del folículo piloso.

Hiposmia es un trastorno del sentido del olfato que resulta en la reducción parcial de la capacidad de percibir olor es. Los trastornos del olfato tienen muchas causas, y algunas más claras que otras. La mayoría de las personas comienzan a sufrir trastornos del olfato después de haber tenido algunas enfermedades o lesiones recientes.

Los factores desencadenantes más comunes son las infecciones de las vías respiratorias superiores y los traumatismos encéfalocraneanos. Entre otras causas que producen trastornos del olfato se encuentran los pólipos en las fosas nasales, las infecciones de los senos paranasales, los trastornos hormonales y los problemas dentales. La exposición permanente a ciertos productos químicos como los insecticidas y disolventes, y algunos medicamentos también ha sido asociada con trastornos del olfato. Las personas con cáncer en la cabeza y cuello que reciben tratamiento con radioterapia también experimentan problemas con su sentido del olfato.

Síndrome de la nariz vacía (SNB)-llamado en lengua inglesa empty nose syndrome(ENS) – es un término médico acuñado por el doctor Kern en 1994 para denominar una grave afección nasal de origen iatrogénico que tiene lugar cuando la nariz se daña debido a una

excesiva resección o reducción de los cornetes nasales inferiores y / o de los cornetes medios que deja a los mismos incapaces de funcionar adecuadamente. El doctor Kern y sus compañeros médicos se dieron cuenta de que algunos pacientes que se habían sometido a turbinectomías parecían desarrollar síntomas de obstrucción nasal y dificultades respiratorias, a pesar de que sus fosas nasales estaban muy claras o “vacías”. A este síntoma, único y que causa perplejidad, incluso entre la comunidad médica, consistente en no obtener suficiente aire, a pesar de que las fosas nasales están totalmente claras, lo llamó “obstrucción paradójica”. Otros síntomas provocados por este síndrome son sequedad nasal crónica, dificultad para concentrarse, frecuentes dolores de cabeza, incremento de la reactividad pulmonar a componentes volátiles o componentes irritantes de transmisión aérea, reducción de la ventilación pulmonar, disminución del sentido del olfato, mucosidad espesa y viscosa, sueño superficial, hemorragias de poca importancia, cansancio o fatiga crónica y, a veces, costras, infecciones sinusales recurrentes y / o dolor o presión sinusal, etc. La aparición de estos síntomas se debe a que una resección o reducción en exceso de los cornetes nasales inferiores y / o medios deja a la nariz incapaz de presionar el aire, dirigir, calentar, humidificar, filtrar y sentir fluir a través de ella, de tal manera que la mucosa nasal que no ha sido eliminada podría secarse de forma crónica, inflamarse y atrofiarse parcialmente.] A este síndrome también se le conoce en el campo de la investigación médica como “the wide nasal cavity syndrome” (síndrome de la cavidad nasal ancha), aunque parece imponerse el otro nombre. Este síndrome se considera altamente variable entre los sujetos afectados por él y pobremente definido.

MALFORMACIONES Y DEFORMIDADES DE LA NARIZ Y LOS SENOS PARANASALES Malformaciones Congénitas Naso sinusales  ATRESIA DE COANAS Es una alteración poco habitual, pero es la más frecuente malformación naso sinusal apareciendo en uno de cada 5000 a 8000 recién nacidos vivos, con una frecuencia doble en mujeres que en varones.

Consiste en la imperforación congénita del orificio posterior de las fosas nasales, que puede ser de varios tipos: 

Unilateral o Bilateral



Membranosa u ósea



Aislada o asociada a otras malformaciones congénitas

Se han propuesto varias teorías de las cuales las mas aceptadas son: embriológica. El grado variable de detención del proceso de reabsorción ósea, mediante el cual se ponen en contacto el espacio aéreo de las fosas nasales con el de la faringe, supone la persistencia total o parcial del mesen quima que los separa en fases anteriores.

En el caso de atresia unilateral, puede pasar desapercibido hasta la juventud o edad adulta, y producir solo lactancia dificultosa en el niño.

Sin embargo, la atresia bilateral constituye una emergencia respiratoria y la rápida actuación puede salvar la vida del paciente, ya que el recién nacido es un respirador nasal.

Existen varias tecnicas diagnosticas: sondaje nasogastrico imposible, confirmado por la falta de paso a la orofaringe de azul de metileno

instalado o con la visualización de un stop radiológico al instalar lipiodol nasal. Pero la tecnica mas sensible para el diagnostico de la aterriza de coanas sigue siendo la TC nasosinusal, que ademas informa de su composición y permite planificar la corrección quirúrgica.

La atresia de coanas bilateral requiere de corrección quirúrgica inmediata. Mientras esta no se produzca, debe asegurarse la permeabilidad de la vía aérea del niño mediante la colocación de una cánula de Guedel o un tubo de Mayo. El acceso quirurgico para la correccion puede hacerse por vía transnasal, transeptal, transantral o transpalatal, siendo esta ultima la más usada.  ATRESIA NASAL

-ESTENOSIS

CONGENITA

DEL

VESTÍBULO

Se trata de una malformación mucho menos frecuente que la atresia de coanas, de etiología discutida: infecciones intrauterinas, desarrollo anormal del órgano de jacobson, exceso de proliferación epitelial, persistencia de tejidos fetales…..

Clínicamente simula una atresia de coanas, con insuficiencia respiratoria nasal, dificultad para la lactancia y posible asfixia. El diagnostico se establece por inspección de la fosa nasal afectada y su tratamiento es la reseccion de la membrana atretica o de la estenosis.

Se corrige quirúrgicamente mediante técnicas encaminadas al refuerzo y la apertura del vestíbulo nasal.  AGENESIA SINUSAL. Se trata de una falta de desarrollo de las cavidades neumáticas paranasales con eburnizacion de los huesos afectados. Puede afectar a cualquiera de los senos paranasales: frontal, maxilar, etmoidal o esfenoidal. Su etiología es desconocida y suele ser un hallazgo radiológico casual.

 FÍSTULAS Y QUISTES DERMOIDES NASALES Los quistes dermoides son inclusiones de tejido en el interior de algunas de las estructuras medio faciales de las que derivan las fosas nasales en su desarrollo embriológico. Estos quistes pueden presentar un trayecto fistuloso que comunique con el dorso nasal o pueden estar aislados de la superficie Clínicamente aparecen como abultamiento en el dorso o la punta de la nariz que ensanchan las estructuras nasales.

El diagnostico se establece mediante la búsqueda del posible orificio ciego en la superficie nasal mediante radiología. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con mucoceles, osteítis, gliomas y meningoencefalocele. El tratamiento consiste en la reseccion del quiste y de la fístula, si existe.  MENINGOENCEFALOCELE Y GLIOMAS El Meningoencefalocele nasal es una herniacion de las meninges junto con el contenido encefálico atrófico hacia las fosas nasales, a través de un defecto óseo en el techo de las mismas.

El glioma nasal puede considerarse como el resto de un Meningoencefalocele que ha perdido su conexión intracraneal y forma un acumulo encapsulado del tejido glial y astrositos.

Clínicamente el Meningoencefalocele es una masa pulsátil que aumenta de tamaño con el llanto y las maniobras de Valsalva, de localización medio o lateronasal, y que deforma la fosa nasal. El glioma es un tumor redondo, firme, móvil aunque no pulsátil, de localización subcutánea. El diagnostico se establece por técnicas de imagen. El tratamiento es quirúrgico mediante la maniobra renologica aislada o asociada a neurocirugía por abordaje de fosa anterior.

Deformidades Nasales  DEFORMIDADES DE LA PIRÁMIDE ÓSEA Se pueden encontrar tres categorías de deformidades: romana. Etc. Se acompañan de una disminución del ángulo valvular.

No siempre tienen repercusiones funcionales. Su origen es congénito, por excesivo crecimiento del septum o de la pirámide. montar. Puede haber molestias respiratorias, por disminución de resistencia debida a una válvula demasiado ensanchada o por hundimiento de esta. Su origen puede ser traumático, congénito o relacionado con ciertas enfermedades granulomatosas. deformidades por exceso. El septum nasal también esta lateralizado, pudiendo aparecer obstrucción de una de las fosas.

Otras deformidades como la nariz grande (asintomatica), la nariz pequeña y la nariz estrecha pueden producir insuficiencia respiratoria nasal. Son de origen congénito. La nariz ancha suele ser consecuencia de un traumatismo y pueden tener repercusiones funcionales. Por último la arrinia (ausencia de la nariz) y la polirrinia (presencia de dos o más apéndices nasales) son defectos congénitos muy raros, que en el caso de la harina pueden producir la muerte del recién nacido.  DEFORMIDADES DE LA PIRÁMIDE CARTILAGINOSA Se pueden encontrar anomalías en las alas nasales: fláccidas, abombadas, asimétricas… La forma de la punta nasal puede ser ancha, hendida, plana, colgante… Son consecuencias son principalmente estéticas, salvo en el caso de las alas fláccidas, que pueden producir insuficiencia respiratoria.  RINOPLASTIA Constituye el conjunto de técnicas quirúrgicas usadas para modificar la forma de la nariz. Su objetivo es fundamentalmente estético aunque

hay que tener en cuenta que toda actuación sobre la nariz puede repercutir en su función respiratoria. Por tanto, la rinoplastia también debe tener una finalidad funcional.

Otras Malformaciones y Deformidades  RINOLITOS Se trata de cálculos de sales de calcio y magnesias que se forman alrededor de infecciones localizadas o de cuerpos extraños con mucho tiempo de evolución en el interior de las fosas nasales. Producen obstrucción nasal, epistaxis y rinorrea fetida unilaterales. Se tratan mediante extracción bajo anestesia local, enteros o fragmentados si son muy grandes. Si el paciente no colabora puede ser necesaria la anestesia general.  HIPERTROFIA DE CORNETES Excesivo crecimiento de los cornetes nasales que pueden llegar a producir insuficiencia respiratoria nasal en caso de coaptación del mismo con el tabique nasal. La hipertrofia puede ser adiopática, con crecimiento aislado del cornete, o bien secundaria, asociada a otros trastornos como la rinitis alérgica, o compensadora en las desviaciones septales.  CORNETE PARADOJICO Es una variación anatómica del cornete medio que presenta una curvatura de su borde libre dirigida hacia el tabique. Esta variedad anatómica en casos produce insuficiencia respiratoria nasal al contactar dicho borde libre con el tabique o de obstrucciones del ostium maxilar.

MALFORMACIONES Y DEFORMACIONES BUCOFARÍNGEAS  Hendidura del labio, del maxilar y del paladar La frecuencia de presentación de las hendiduras congénitas de los labios, del maxilar y del paladar es del 1% en la raza blanca, aunque aumenta cuando hay antecedentes familiares. El labio leporino y la fisura del paladar son más frecuentes en los varones, pero la fisura palatina sin labio leporino es más frecuente en las mujeres. Las hendiduras son más frecuentes en el lado izquierdo Según su extensión, las hendiduras se clasifican en labiales unilaterales o bilaterales, completas o incompletas. Su aparición se relaciona con trastornos de la maduración por: hipoxia, embriopatías, infecciones virales de la madre durante el embarazo o intoxicaciones.

Los factores genéticos tienen más importancia en el labio leporino, con o sin hendidura palatina, que cuando solo se presenta este último.  Labio leporino Se produce por la persistencia de la hendidura que separa los mamelones nasal interno y maxilar superior. Puede ser unilateral o bilateral, pudiendo afectar solamente el labio o también a las estructuras óseas. La mayoría de labios leporinos se asocian a una deformidad nasal ostensible.  Fisura palatina y labio leporino unilateral completo Las hendiduras completas del paladar se denominan unilaterales cuando el proceso palatino del lado esta fusionado al tabique nasal.

En estos casos, la discontinuidad del aboveda palatina se caracteriza por la ausencia total de estructuras a travez de la línea media del paladar del lado de la hendidura, y la premaxilar se encuentra separada de la apófisis alveolar del lado afectado  Fisura palatina

Es una malformación congénita en la que las dos mitades del paladar no se unen en la línea media. Es un trastorno relativamente común. Se pueden presentar solas, pero en la mitad de los casos se asocian con el labio leporino. La hendidura palatina aislada aparece en la línea media y puede afectar solo la úvula o extenderse a lo largo del paladar blando y duro hasta alcanzar el agujero incisivo. Esta malformación repercute de una manera muy intensa sobre la deglución y, más tarde cobre el habla.

Sus Causas pueden ser: -Exógenos: Se ha relacionado con el alcoholismo, las radiaciones y las infecciones virales de la madre en el primer trimestre del embarazo.

También se ha relacionado con la falta de vitaminas A y B más ácido pantotenico.

-Endógenas: Existe asociación familiar en el 3 al 5% de los casos, lo que da importancia al factor hereditario Las dos dificultades mayores para un niño son alimentarse y hacerse entender. Estos niños presentan alteraciones dentales importantes con falta de algún diente, desplazamiento divergente de los dos fragmentos en que está dividido el maxilar superior, e insuficiencia del esfínter nasofaringeo con alteraciones de las fosas nasales.  Paladar Hendido Submucoso Es una deficiencia del mesodermo de la línea media entre las mucosas nasal y oral que afecta el velo y el borde posterior del paladar duro, y que se manifiesta por diversos grados de escotadura en el lugar que ocuparía normalmente la espina nasal posterior. El paladar óseo no se une pero si la mucosa que lo recurre. Las fisuras palatinas submucosas siempre se asocian a deficiencias del musculatura del paladar blando; los músculos del velo no se unen en la línea media, por lo que los movimientos del velo no son normales.

Los niños que sufren esta malformación presentan reflujo de líquidos por las fosas nasales que, en ocasiones persiste hasta la edad adulta como reflujo cuando degluten con la cabeza hacia delante.

La exploración se observa muchas veces una úvula bifida, así como, en la línea media del paladar óseo, una coloración azulada, por transparentar la oscuridad de las fosas nasales. La palpación de la línea media del paladar duro da la clave diagnostica.  Tratamientos de Bucofaringeas

las

Malformaciones

y

Deformidades

La complejidad de la deformidad que afecta a estos pacientes hace necesario un enfoque multidisciplinario (otorrinolaringolo, foniatra, odontologo, ortodoncista, psicólogo y cirujano maxilofacial). En la mayoría de los casos, el tratamiento se prolonga durante años y a veces, puede durar, la vida entera, como ocurre cuando se instalan obturadores. La medida inmediata en todo recién nacido con fisura palatina o labial, es asegurar una nutrición adecuada y la prevención de la aspiración y la infección.

El tratamiento quirúrgico está encaminado al cierre por planos del defecto, con formación de un suelo nasal sólido y corrección de la deformidad nasal. La edad ideal para el cierre quirúrgico de un labio leporino son los seis meses si no se presenta ninguna infección. El objetivo es obtener un labio superior normal, tanto desde el punto de vista estético como funcional.

En las fisuras labiomaxilopalatinas se realizan una velo plastia primaria y una plastia labial entre los 4 y los 6 meses, con cierre del resto de la hendidura entre los 12 y 14 años de edad.

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS NASALES

Los traumatismos nasales, en función de la energía absorbida, punto de aplicación y duración, provocan frecuentemente: •Lesión cartilaginosa con luxación septovomeriana, asociándose luxaciones de la base del tabique.

•Fractura de los huesos de la nariz, generalmente asociada a la región anterior CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS NASALES Existen básicamente tres formas en la presentación de las fracturas que condicionan su manejo, éstas son : La clasificación de Stranc categoriza las fracturas nasales en función de su localización anteroposterior (fractura nasal por impacto frontal) y de la desviación lateral.

Grupo 1: un porcentaje de las fracturas nasales, las cuales no están relacionadas con desplazamiento de los fragmentos ni con deformidad septal, no requieren manejo quirúrgico, solo medico y ferulizacion.

G r u p o 2 : E s t e s e g u n d o g ru po d e p r es en ta ci ó n c o rr es po n d e a l a inmensa mayoría de las fracturas nasales, con deformid ad septal,desplazamiento de los fragmentos y evolución no mayor de los cinco días, generalmente requieren de reducción cerrada.

Grupo 3: Pacientes con deformidad septal importante o fracturas que exceden los cinco días de evolución, en las cuales la reducción cerrada es imposible y requieren manejo quirúrgico. .La clasificación de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos diferente: I.fractura simple unilateral II. fractura simple bilateral

III. fractura conminuta a) Unilateral b) Bilateral c) Frontal IV. fractura compleja ( h u e s o s n a s a l e s y s e p t o ) : a) Con hematoma septal asociado b) Con laceración nasales V. fracturas naso-orbito-etmoidales

TRAT AMIENTO Manejo inicial de las fracturas nasales El objetivo en el manejo de fracturas nasales, es aliviar el dolor, evitar la obstrucción reintegrando la función y evitar la deformidad nasal restableciendo la estética.

El material y equipo necesarios para tal fin incluyen: Instrumental como rinoscopio, pinza de bayoneta y pinzas de Ash, xilocaina en spray al 10% con epinefrina 2% para infiltración anestésica y vasoconstricción, sondas para aspiración tipo Nelaton, algodón, vasocontrictor del tipo de la oximetazolina (Afrin) o fenilefrina ,micropore ,férula de yeso o de quaplast (de preferencia) jeringas y agujas numero 23 o 24.

En todos los casos se debe colocar un algodón con extensión aproximada de 10cm impregnado con vasoconstrictor (oximetazolina al 0.05% o fenilefrina al 0.25%).

Anestesia Esperar el efecto uno o dos minutos, retirar y reexplorar la cavidad nasal, posterior a esto se prepara un nuevo algodón con la misma extensión y debe agregarse solución de lidocaína en spray al 10% introduciéndose en ambas fosas nasales con ayuda de pinza bayoneta hasta exactamente detrás de la cola del cornete medio, esto con el fin de bloquear el ganglio esfeno palatino. Se puede utilizar alternativamente cocaína al 5% de modo tópico aplicándose con hisopo igualmente hasta por detrás de la cabeza del cornete medio.

Mientras actúa la anestesia tópica en el interior nasal, se prepara y aplica un bloqueo utilizándose para ello solución de lidocaína con epinefrina al 2%, la lidocaína es un anestésico local del grupo de las amidas, de alta difusibilidad, en

concentración al 2% con epinefrina, la dosis no será mayor de 7 mg/kg o de 3 mg/kg cuando se utiliza en forma simple, sin exceder de los 500 mg. Con dicha solución utilizándose aguja metálica de catéter Jelco No. 24 o bien aguja de insulina, se bloquean los nervios infratroclear, nasal externo, infraorbitario y las ramas nasales del nervio palatino mayor y posterior a esto, se procede a efectuar la reducción de la fractura.

METODOS DE REDUCCION Reduccion cerrada: en las fracturas aisladas de la piramide nasal se realiza mediante presion digital externa ayudada por instrumentos introduccidos en la fosa nasal ,tipo elevador de pollock digman,forceps de Asch y walshman. Si las fracturas nasales permanecen estables se procede a taponamiento endonasal y ferulizacion nasal durante 7-10 dias aproximadamente.en la fractura del tabique se debe reducir tanto el componente oseo como el cartilaginoso y se consigue su estabilizacion mediante taponamiento endonasal bilateral que debe ser mantenido 3-5 dias.

Reducción abierta: se indica en fracaso de la reducción cerrada, fracturas conminuta que necesitan injerto u osteosíntesis con microplacas, fracturas inestables y fracturas conminutas con gran

desplazamiento y extensión a hueso vecino. Se utilizan como vías de abordajes las técnicas estándar de rinoplastia abierta, las heridas existentes o las vías de abordaje necesarias para tratar las fracturas asociadas (bicoronal, transconjuntival, subciliar).

EXÁMENES DIAGNOSTICO Recogida de datos: Antes de la exploración del paciente se procederá a la recogida de datos sobre la causa del accidente y el estado previo del paciente.  Estado previo del paciente: Se deberá preguntar al paciente si tenía alguna deformidad nasal o dificultad al paso de aire antes del accidente. Asimismo es conveniente observar fotografías anteriores aunque generalmente la única que suele estar disponible en el momento de la valoración en urgencias es la del D.N.I. que generalmente no tiene la calidad suficiente para permitir apreciar pequeñas desviaciones nasales. Esto es importante porque un alto porcentaje de la población presenta ligeras desviaciones que han pasado desapercibidas al paciente y familiares hasta el accidente, momento en el que prestan especial atención a la forma de la pirámide nasal, especialmente si existen implicaciones legales (agresiones, accidentes de trafico...). También es conveniente interrogar al paciente si ha sufrido cirugía nasal previa.  Tipo de traumatismo: Hay que preguntar por: hora del accidente, dirección del traumatismo (frontal o lateral), intensidad del mismo (agresión, caída, accidente de trafico...).

Los golpes frontales directos aplicados sobre el dorso nasal producen fracturas de la parte delgada de los huesos nasales con mayor o menor grado de telescopaje nasal y en los casos de mayor intensidad causan fracturas nasoetmoidales.

Los golpes laterales son los responsables de la mayor parte de las fracturas nasales. En los pacientes jóvenes suelen producir desde fractura-hundimiento de un solo hueso nasal hasta fracturas-dislocaciones de grandes fragmentos, mientras que en pacientes de edad avanzada producen fracturas conminutas debido a que estos últimos tienen huesos más densos y frágiles.

En la exploración habremos de proceder a la inspección visual de la pirámide nasal, palpación de la misma (dorso, paredes laterales y espina nasal), inspección del tabique nasal y evaluación del paso de aire por las fosas nasales.

- Inspección visual: Podremos encontrar:  Signos de epistaxis uni o bilateral  Edema y tumefacción nasal.  Hundimiento de las paredes laterales.  Desviación nasal lateral.  Hundimiento del dorso nasal.  Heridas cutáneas.  Telecanto (fracturas nasoorbitoetmoidales).  Verticalización de las narinas (nariz porcina) en los casos de hundimiento severo del dorso nasal.

La ausencia de epistaxis nos debe hacer dudar del diagnostico de fractura nasal pues es un signo que suele estar presente en todos los casos.

El edema y tumefacción nasal será mayor cuanto más tiempo haya transcurrido desde el momento del accidente y puede dificultar considerablemente la exploración y el tratamiento de la fractura, enmascarando los escalones óseos y deformidades.

La inspección nasal conviene efectuarla con el paciente en decúbito supino situándonos en la cabecera de la camilla, lo cual nos permite una visión del eje vertical de la nariz para así apreciar hundimientos laterales y cualquier desviación de la punta sobre la línea media.

Posteriormente procederemos a observar la pirámide nasal desde un lateral para comprobar posibles deformidades en el eje antero posterior.

- Palpación Tras la inspección ocular se deberá proceder a la palpación de la pirámide recorriendo primero el dorso nasal con los dedos a la búsqueda de escalones óseos o crepitaciones y posteriormente palpando con ambos índices las paredes laterales. En este momento se puede proceder a ejercer una presión en la cara lateral en dirección medial en los casos de desviaciones laterales pues si ha transcurrido poco tiempo desde el momento de la fractura se puede lograr una rápida reducción de la misma.

- Rinoscopia En todo traumatismo nasal se deberá realizar inspección del tabique mediante rinoscopio para descartar hematomas septales o desviaciones del mismo. Este paso es de crucial importancia para el correcto tratamiento de las fracturas nasales puesto que las lesiones septales son la principal causa de deformidad nasal secundaria. Tras realizar vasocontricción y anestesia tópica de ambas fosas nasales (ej: taponamiento con tetracaina + vasoconstrictor en gasa orillada) y proceder al aspirado de coágulos y detritos de las fosas se procederá a examinar con el rinoscopio el vestíbulo nasal, el meato inferior, los cornetes y el tabique especialmente. Se ha de buscar cualquier laceración o hematoma del septo. Un hematoma septal no tratado puede producir necrosis del cartílago por despegamiento del pericondrio o un engrosamiento del tabique con posterior dificultad al paso de aire por creación de tejido fibroso en la zona del hematoma.

Las lesiones septales más frecuentes en los traumatismos leves se producen en su parte más caudal, a lo largo de su unión con el vómer, generándose fracturas o fracturas-dislocaciones. Los traumatismos de mayor intensidad producen una fractura del septo cartilaginoso en forma de U con el extremo abierto de la U dirigido hacia delante. En estos casos el tabique esta fracturado y dislocado sobre el surco del vómer.

La fractura más frecuente del tabique es en dirección vertical separando la parte anterior de la posterior. El cartílago septal posee cierta elasticidad que se libera al producirse un desgarro del pericondrio causando una tendencia a la desviación que aumenta durante la curación.

En ocasiones se produce una superposición de los fragmentos

fracturados con “telescopado” del tabique. Al quedar acortado el tabique en su proyección antero-posterior se observa una retracción de la porción cartilaginosa con la consiguiente pérdida de proyección y altura nasal, giba nasal en la unión osteocartilaginosa, reducción de la proyección de la columela y verticalización de la misma. .- Radiografías Si bien la utilidad de las radiografías nasales (perfil de huesos nasales y proyección de Watters) está más que discutida, creemos que en los casos de duda y en los casos de agresiones o accidentes de tráfico es conveniente realizarlas para dejar constancia gráfica. En cualquier caso a la hora de diagnosticar una fractura nasal y de decidir su tratamiento nos hemos de basar fundamentalmente en la clínica puesto que muchas fracturas pueden pasar desapercibidas en las radiografías y por otra parte muchas fracturas visibles en las radiografías pueden no estar desplazadas y por tanto no precisar reducción.

TÉCNICA ABIERTA PROTOCOLO Instrumental  Canasta de huesos propios Elementos  Paquete de ropa  Caucho de succión  Lápiz de electro Insumos        

Guantes Hoja de bisturí Jeringa Aguja hipodérmica Gasas Micropore Lamina radiográfica Yeso

Medicamentos y soluciones  Xilocaina al 1% con epinefrina  Suero fisiológico  Benjuí Suturas  Catgut cromado 4/0 aguja de medio círculo punta redonda de 16mm.  Catgut cromado 2/0 aguja de medio círculo punta redonda de 16mm.  Nylon 5/0 aguja 3/8 de circulo punta Cortante de 18mm.

ARREGLO DE MESA 8

3

1

9

2 4

5 6 7

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Canasta de instrumental con compresas Campo o sabana Compresas con porta aguja y jeringa Especulo nasales Tijera de mayo Pinza de disección en bayoneta Pinza ash Gasas Coca

TÉCNICA QUIRÚRGICA  Compresa para el fotóforo  Especulo de vienna y cánula de frazier para aspirar las secreciones.  Se realiza infiltración con xilocaina al 1% con epinefrina

 Reducción de la fractura con pinza con pinza ash, kellys recta, Rochester recta protegida con sonda de nelaton, mango de bisturí o luxador de paredes.  El cirujano humedece sus dedos y los introduce para palpar la deformidad  Se pasa el especulo de vienna para tener mejor visualización de la cavidad nasal y la cánula de frazier para aspirar las secreciones.  Se realiza el taponamiento anterior con merocel con o sin ventilación o en su defecto gasa impregnadas con furacin para luego no haya adherencias.  Benjuí en la zona nasal frente, pared lateral de la nariz para realizar la inmovilización externa.  Si hay herida en la nariz primero se sutura o se coloca stery strip y luego la inmovilización externa.

TÉCNICA CERRADA Indicaciones: fracturas conminutas debido a que se necesita visualizar el foco de la fractura.

Instrumental  Canasta de huesos propios Elementos  Paquete de ropa  Caucho de succión  Lápiz de electro Insumos       

Guantes Hoja de bisturí Jeringa Aguja hipodérmica Gasas Micropore Lamina radiográfica

 Yeso Medicamentos y soluciones    

Xilocaina al 1% con epinefrina Suero fisiológico Benjuí Crema antibiótica

Equipos  Unidad de aspiración  Unidad de electro cauterio  Fotóforo Suturas  Catgut cromado 4/0 aguja de medio círculo punta redonda de 16mm.  Nylon 2/0 3/0 aguja 3/8 de circulo punta recta 60mm.

Arreglo de mesas

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Bisturí 7 hoja 15 Tijera de metzembaum y mayo Tijera de Stevens Ganchos de piel, sencillos, doble.

Disector de free

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Cuchillete de cottle Pinza de columnela Pinza de diseccion en bayoneta Especulos nasales

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Canasta de instrumental con compresas Paquete de ropa Compresas con porta aguja y jeringa Pinza ash Gasas Coca con solución Pinza de campo guantes

Técnica quirúrgica 1. compresa para el fotóforo 2. infiltración antes o durante el procedimiento con xilocaina al 1% con epinefrina 3. se pasa el especulo de vienna para visualizar y la cánula de frazier para aspirar las secreciones 4. con el MB 3 (15) se realiza una incisión hemitransfixiante utilizando la pinza de columnela 5. con gancho de piel sencillos se separa la incisión 6. con el disector de free o cuchillete de cottle se diseca la mucosa interna de la fosa nasal 7. el especulo de cottle se introduce en la incisión hemitransfixiante para visualizar la fractura que puede ser ósea cartilaginosa o ambas

8. la pinza de ash, pinza Kelly recta, Rochester recta protegida en la punta con sonda de nelaton para reducir la fractura 9. cierre de la incisión con catgut cromado 4/0 de ½ de circulo de 16mm.

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Inmovilización interna con placas de radiografías y se fijan con naylon 2/0 3/o aguja recta de 60mm.

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Taponamiento anterior con merocel con o sin ventilación o en su defecto con gasas furacinadas 12.

Inmovilización externa y curación.