ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
Es la articulación entre el hueso temporal y la mandíbula. En realidad son dos articulaciones, una a cada lado de la cabeza, que funcionan sincrónicamente. Es la única articulación móvil entre los huesos de la cabeza permitiendo el movimiento de la mandíbula. GENERALIDADES La Articulación Temporomandibular está compuesta por un conjunto de estructuras anatómicas que, con la ayuda de grupos musculares específicos, permite a la mandíbula ejecutar variados movimientos aplicados a la función masticatoria (apertura y cierre, protrusión, retrusión, lateralidad ). Existe, además, una dentaria entre las piezas de los dos maxilares, que mantiene una relación de interdepende ncia con la ATM: Cualquier trastorno funcional o patológico de localización en cualquiera de ellas será capaz de alterar la integridad de sus respectivos elementos constitutivos. (A veces se habla de Articulación Temporomandibulodentaria) La ATM está formada por el cóndilo de la mandíbula, con la cavidad glenoidea y el cóndilo del hueso temporal. Entre ellos existe una almohadilla fibrosa: Disco articular. Por encima y por debajo de este disco existen pequeños compartimentos en forma de saco denominados cavidades sinoviales. Toda la ATM está rodeada de una cápsula articular fibrosa. La cara lateral de esta cápsula es más gruesa y se llama ligamento temporomandibular, evitando que el cóndilo se desplace demasiado hacia abajo y hacia atrás, además de proporcionar resistencia al movimiento lateral. Los cóndilos temporal y mandibular son los únicos elementos activos participantes en la dinámica articular por lo que se considera a esta articulación una Diartrosis doble
condílea (bicondilea es cuando los 2 condilos estan en el mismo sector enfrentados a 2 cavidades para articularse).
COMPONENTES DE LA ATM Representadas por el cóndilo de la mandíbula y por la cavidad glenoidea y el cóndilo del temporal. SUPERFICIES ARTICULARES Sección sagital de la ATM. Pueden verse el cóndilo de la mandíbula (proceso posterior de la rama ascendente) y el cóndilo del temporal. En medio, el menisco articular. CÓNDILO MANDIBULAR: Eminencia elipsoidea situada en el borde superior de la rama ascendente de la mandíbula, a la que está unida por un segmento llamado cuello del cóndilo. La superficie articular tiene dos vertientes: Una anterior, convexa, que mira arriba y adelante y otra posterior, plana y vertical. EL TUBÉRCULO ARTICULAR Y LA FOSA MANDIBULAR representan las superficies articulares del temporal, en correspondencia con la de la mandíbula. La cavidad glenoidea se encuentra dividida en dos zonas, separadas por la Cisura de Glasser: Una zona anterior, articular, y una zona posterior que corresponde a la pared anterior de la región timpánica del temporal (no articular). En la parte más profunda de la cavidad glenoidea la pared es muy fina siendo esa una zona con alta vulnerabilidad a fracturas. Ambas superficies articulares están cubiertas por tejido fibroso que resiste los roces. Está ausente en la parte más profunda. Amortigua las presiones y las distribuye sobre las superficies articulares. DISCO ARTICULAR Entre ambas superficies articulares se emerge en la cara superior un disco articular entre el condilo de la mandibula y la fosa madibular. En la periferia se confunde con el sistema ligamentoso y la cápsula articular. Esto divide a la ATM en dos cavidades: Una superior o suprameniscal y otra inferior o inframeniscal. El menisco presenta dos caras: Una, anterosuperior, que es cóncava en su parte más anterior para adaptarse al cóndilo temporal, y convexa en la parte más posterior, que se adapta a la cavidad glenoidea. Otra posteroinferior, cóncava, que cubre al cóndilo mandibular. El borde posterior
del menisco es más grueso que el anterior y se divide en dos láminas elásticas, ligeramente distensibles: Una se dirige hacia el hueso temporal (freno meniscal superior) y la otra al cóndilo mandibular (freno meniscal inferior). Las dos extremidades laterales (interna y externa) se doblan ligeramente hacia abajo y se fijan por medio de delgados fascículos fibrosos a ambos polos del cóndilo mandibular, lo que explica que el menisco acompañe a la mandíbula en sus desplazamientos. Se puede afirmar que menisco y cóndilo mandibular forman una unidad anatómica y funcional.
SISTEMA LIGAMENTOSO CÁPSULA ARTICULAR: Revestimiento fibroso y laxo alrededor de toda la articulación. Permite una gran amplitud de movimientos. Se inserta en las superficies óseas de la vecindad. Está formada por dos planos de haces de fibras verticales: Uno superficial, de fibras largas y gruesas, desde la base del cráneo al cuello de la mandíbula. Otro profundo, de fibras cortas, que van del temporal al menisco, y del menisco al cóndilo mandibular. La cápsula articular es delgada en casi toda su extensión, sobre todo en la parte anterior, donde se insertan algunos fascículos de los pterigoideos externos. En zonas donde las fuerzas de tracción son mayores se engruesa para formar los ligamentos de refuerzo. En la parte posterior de la ATM, a los haces fibrosos de la cápsula se añaden unos haces elásticos que nacen cerca de la cisura de Glasser y se insertan en la parte
posterior del menisco (haces retroarticulares). Estos haces facilitan el desplazamiento del menisco, pero también limitan su recorrido y el del cóndilo en los movimientos de descenso y los dirigen hacia atrás cuando la mandíbula está en reposo. Se les conoce también como “frenos meniscales”. LIGAMENTOS DE REFUERZO: Tienen una función pasiva; sólo limitan los movimientos. Son intrínsecos a la cápsula (son engrosamientos de la misma): LIGAMENTO LATERAL EXTERNO: Es el principal medio de unión de la ATM, reforzándola por fuera. LIGAMENTO LATERAL INTERNO: Ocupa el lado interno de la cápsula. Es más delgado que el externo. LIGAMENTO ANTERIOR Y LIGAMENTO POSTERIOR: Estos son simples engrosamientos mal delimitados. LIGAMENTOS ACCESORIOS: No son exactamente elementos integrantes de la ATM, pero sí contribuyen a limitar sus movimientos extremos. Son el esfenomandibular, el estilomandibular, y el pterigomandibular. SINOVIALES Son membranas de tejido conectivo laxo que tapizan la cápsula articular por su superficie interior. Es la parte más ricamente vascularizada de la articulación. Segrega el líquido sinovial: líquido viscoso que lubrica la articulación. Son dos: La membrana sinovial superior y la membrana sinovial inferior. IRRIGACIÓN SANGUÍNEA Arteria carótida con sus ramas en relación con cuello y mandíbula.Las arterias de la ATM proceden de varios orígenes: Arteria Temporal Superficial, rama de la Carótida externa. Arteria Timpánica, arteria Meníngea media y arteria temporal profunda media, ramas de la Arteria Maxilar interna. Arteria Parotídea, rama de la arteria auricular posterior Arteria Palatina ascendente, rama de la Facial Arteria Faríngea ascendente
MOVIMIENTOS DE LA ATM El maxilar inferior puede ejecutar tres clases de movimientos:
Movimientos de descenso y elevación Movimientos de proyección hacia delante y hacia atrás Movimientos de lateralidad o diducción.
Movimientos de descenso y elevación: Se efectúan alrededor de un eje transversal que pasa por la parte media de la rama ascendente del maxilar inferior, un poco por encima del orificio del conducto dentario. Sobre este eje, entonces, el mentón y el cóndilo se desplazan simultáneamente en sentido inverso. En el movimiento de descenso el mentón se dirige hacia abajo y atrás, mientras el cóndilo se desliza de atrás adelante, abandonando la cavidad glenoidea y colocándose bajo la raíz transversa del arco cigomático. El recorrido del cóndilo es de aproximadamente un centímetro. El menisco interarticular acompaña al cóndilo en su recorrido, debido a sus uniones ligamentosas y también a que el m. Pterigoideo externo se inserta en ambas estructuras. Se diferencian dos tiempos en el movimiento de descenso: En un primer tiempo tanto el cóndilo como el menisco abandonan la cavidad glenoidea y se dirigen hacia delante; en el segundo tiempo el menisco se detiene y el cóndilo, continuando su movimiento, se desliza de atrás adelante sobre la cara inferior del menisco, aproximándose a su borde anterior. El menisco parte de una posición oblicua hacia abajo y adelante, se horizontaliza en el primer tiempo y se dispone oblicuo hacia abajo y hacia atrás al final del segundo tiempo.
El movimiento de elevación se efectúa por el mismo mecanismo pero en sentido inverso. En el primer tiempo el cóndilo se dirige hacia atrás recuperando su relación con el menisco y en el segundo tiempo ambos regresan a la cavidad glenoidea. Movimientos de protusión y retrusión: Estos movimientos son bastante limitados en el ser humano, pero de gran importancia para los roedores. Se efectúan en el plano horizontal. La protusión es un movimiento por el cual el maxilar inferior se dirige hacia delante, pero conservando el contacto con el maxilar superior. Ambos cóndilos abandonan la cavidad glenoidea y se colocan bajo la raíz transversa. El arco dentario inferior se sitúa así unos 4 ó 5 milímetros por delante del arco dentario superior. La retrusión es el movimiento por el que el maxilar inferior, deslizándose en sentido inverso, vuelve al punto de partida. Movimientos de lateralidad o diducción: Son movimientos por los cuales el mentón se inclina alternativamente a derecha e izquierda. Tiene por objeto deslizar los molares inferiores sobre los superiores y desmenuzar los alimentos por efecto de esa fricción (efecto de “muela”). El movimiento se produce cuando uno de los dos cóndilos se desplaza hacia delante colocándose bajo la raíz transversa correspondiente, mientras el otro cóndilo permanece fijo, actuando como eje de giro. Con esto el mentón se desplaza al lado contrario al del cóndilo desplazado. Éstos son realizados por el temporal y contralateralmente por el pterigoideo externo y el masetero. Músculos de la ATM Elevadores: Vientre anterior del Digástrico, Milohioideo. Accesoriamente también el Genihioideo y todos los músculos infrahioideos para mantener fijado el hueso hioides. Depresores: Temporal, Masetero, Pterigoideo interno Proyectores hacia delante: Los dos pterigoideos externos contrayéndose simultáneamente. Proyectores hacia atrás: Digástrico, fibras horizontales del temporal Diductores: Los pterigoideos internos y, sobre contrayéndose alternativamente de un solo lado.
todo
los
externos
ALTERACIONES DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR La función de la articulación temporomandibular se ve afectada por patologías ocasionadas por diversas causas entre las cuales resaltan la incongruencia
articular que la predispone a desequilibrios y el disbalance muscular. Entre las alteraciones más comunes encontramos: PROCESOS INFLAMATORIOS:
Síndrome de la articulación temporomandibular
Es un estado doloroso que afecta la articulación temporomandibular encargada de permitir los movimientos de la boca. La enfermedad afecta los músculos que rodean la articulación y los de la columna cervical. Este síndrome se caracteriza por causar:
Dolor en la musculatura comprometida Inflamación Espasmos musculares Chasquidos al movimiento de la articulación Sensación de bloqueo Movimiento limitado
Muchas veces la causa exacta del síndrome no es clara. Las posibles causas incluyen: Tensión excesiva Alineación dental defectuosa Movimiento desequilibrado de la articulación Posición o desplazamiento anormal de la articulación mandibular o del disco Inflamación de la articulación Movimiento excesivo o limitado Lesiones traumáticas de mandíbula o cara Los factores predisponentes pueden ser el estrés, hábitos orales inadecuados, el género (femenino), la edad (procesos degenerativos en el adulto mayor)condiciones medicas (fibromialgia, artritis)o dentaduras postizas mal alineadas. Se puede diagnosticar de diversas formas entre las cuales encontramos:
Examen de los dientes, articulaciones y músculos de la cara y cabeza Palpación de las articulaciones mandibulares y los músculos de la cara y cabeza Pruebas de movilidad articular y contractilidad
Radiografías de la articulación mandibular
Artrograma (Radiografía tomada después de inyectar un medio de contraste.
Tomografía computarizada (placas del interior de la articulación mandibular)
Resonancia magnética ( toma imágenes del interior de la articulación mandibular)
El tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular se enfoca en disminuir en dolor e incrementar la movilidad articular. El tratamiento médico incluye recomendaciones sobre dieta blanda, relajantes musculares, analgésicos no esteroideos, infiltración de medicamentos y antidepresivos si se requieren. El tratamiento quirúrgico consiste en artroplastia o condilotomia. El tratamiento odontológico consiste en ortodoncia. El tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como termoterapia, crioterapia, ultrasonido, TENS, entre otros; cinesiterapia activa y pasiva, estiramientos musculares, masajes, higiene postural y técnicas de relajación y control.
BRUXISMO
Es una afección que consiste en hacer rechinar o juntar fuertemente los dientes superiores y los inferiores ejerciendo presión sobre los músculos, los tejidos y otras estructuras que rodean la mandíbula lo cual puede llevar a que se presente:
Dolor en la articulación Inflamación Dolor de cabeza Dolor de oído Daño en los dientes El tratamiento busca reducir el dolor, prevenir el daño dental permanente y disminuir este comportamiento al máximo El tratamiento odontológico consiste en el uso de férulas o placas nocturnas El tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como termoterapia y crioterapia, técnicas de relajación, masajes de los músculos faciales, mandibulares, del cuello y del hombro, estiramientos musculares para equilibrar la acción muscular e higiene postural.
ARTRITIS
Es una enfermedad en la cual se presenta inflamación de las membranas sinoviales de evolución gradual que suele extenderse a las estructuras circundantes Se caracteriza por presentar: Dolor y sensibilidad en la mandíbula Dolor facial Dolor de cabeza Hinchazón Limitación del movimiento El tratamiento busca reducir la sintomatología y conservar la función al máximo. El tratamiento medico consiste en formular analgésicos y antiinflamatorios El tratamiento fisioterapéutico incluye termoterapia, masajes, cinesiterapia activa y pasiva, higiene postural y recomendaciones a cerca de la dieta.
PROCESOS TRAUMÁTICOS Fracturas: la incidencia de las fracturas del cóndilo dentro del conjunto de las fracturas mandibulares es alta y podemos considerar que oscilan entre el 25 y el 50% afectando anatómicamente a la región intracapsular o capital, el cuello y la región subcondilea, Se caracteriza por presencia de: Dolor Hematoma Inflamación Alteración de la sensibilidad Crepitación Deformidad Impotencia funcional El tratamiento de las fracturas mandibulares se enfoca en estabilizar la estructura y buscar la funcionalidad. El tratamiento quirúrgico consiste en reducción de los fragmentos con placas, alambres, fijadores intra medulares y fijadores externos. El tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como ultrasonido, crioterapia, termoterapia, cinesiterapia activa y pasiva, higiene postural, estiramientos musculares y reequilibrio muscular. LUXACIÓN / SUBLUXACIÓN
Se pueden encontrar tres situaciones:
Hipermovilidad articular: Al abrir la boca el cóndilo sobrepasa la eminencia y se produce una translocación de la articulación. Se caracteriza por presentar chasquido sin dolor ante el movimiento. Subluxación: Existe desplazamiento condilar pero persiste el contacto entre las superficies articulares. Se caracteriza por presentar chasquido con dolor ante el movimiento y excesiva apertura oral. Luxación: Las superficies articulares están separadas completamente. Requiere reducción. Se caracteriza por presentar dolor sin chasquido ante el movimiento, excesiva apertura oral y bloqueo. La luxación/ subluxación se puede deber a: Bruxismo Causada por: Hábitos neuróticos Hábitos laborales inadecuados Osteoartrosis Hiperlaxitud ligamentosa Traumatismos El tratamiento de la luxación mandibular busca la reducción de las estructuras, disminución del dolor y recuperación de la movilidad. El tratamiento medico consiste en formular Miorrelajantes y reducir la luxación. El tratamiento fisioterapéutico consiste en aplicación de modalidades físicas como ultrasonido y termoterapia, masajes, cinesiterapia activa, higiene postural, estiramientos musculares y reequilibrio muscular TRASTORNOS DEL DISCO ARTICULAR Algunas irregularidades de la eminencia temporalinterfieren con el movimiento del disco articular. Entonces se produce un chasquido y un grado determinado de apertura bucal, tanto en el movimiento de apertura como en el cierre, que el
paciente suele poder evitar o reducir mediante diferentes maniobras, la irregularidad puede deberse a alteraciones del desarrollo, traumatismos, remodelación de la articulación o situaciones de hipomovilidad crónica de la articulación contralateral.
INCOORDINACIÓN DISCO- CONDILAR : es un trastorno en el que el disco articular no se sitúa sobre el cóndilo en sus movimientos rotación o de traslación. El disco se encuentra desplazado (generalmente hacia delante y hacia el lado medial) debido a una elongación de sus inserciones posteriores y/o aumento de la tensión de las inserciones posteriores fundamentalmente del musculo pterigoideo externo. Las alteraciones del disco condilar es un trastorno progresivo que produce la deliberación del disco y la aparición de deformación, enfermedad articular degenerativa. Si bien no todo los desplazamientos articulares evolucionan hasta producir un bloqueo articular cerrado, si se distingue 3 cuadros clínicos que son DESPLAZAMIENTO DISCAL ANTERIOR se produce cuando con la boca cerrada el disco articular se encuentra adelantado respecto al cóndilo, pero no a perdido contacto con la superficie articular y banda posterior del disco no es ningún impedimento para la traslación del cóndilo LUXACIÓN DISCAL CON REDUCCIÓNes una situación en que el disco se encuentran luxación hacia delante, de modo que el cóndilo, para superar la banda posterior del disco y recapturarlo debe avanzarse El desplazamiento discal anterior (DDA): se produce cuando con la boca cerrada el disco articular se encuentra adelantado respecto al cóndilo, pero no ha perdido contacto con la superficie articular y la banda posterior del disco no es ningún impedimento para la traslación del cóndilo.
Luxacion discal con reducción (LdcR): se caracteriza por el chasquido que produce el movimiento de apertura y cierre mandibular. El disco articular se encuentra luxado hacia delante. La disfunción momentánea del disco puede ser causa de irregularidades en la superficie articular, de la degradación del líquido
sinovial, descoordinación de la unión disco-cóndilo, aumento de la actividad muscular o la deformación discal. Luxación discal sin reducción (LDsR): donde el disco queda permanentemente desplazado por delante del disco. Se caracteriza por una limitación en la apertura bucal que se limita a unos 25-30 mm. El bloqueo puede ser bilateral o unilateral
TUMORES BENIGNOS Las neoplasias son originadas en estructuras de la ATM muchas de ellas son clínicamente inflamación de la región articular, por lo cual debe hacerse el diagnostico diferencial con la patología de la glandula parótidas algunos pueden producir limitación de la apertura oral , dolor y maloclusión dentaria CONDROMA Es un tumor central benigno , lentamente progresivo esta relaciodado con sitios que tengan restos cartilaginosos como la region del mentón , procero coronoide y cóndilo es una lesión destructiva y eventualmente puede presentar cambios sarcomatosos OSTEOCONDROMA formado apartir del fibrocartilagomarticular condileo que histológicamente se compone de células oseas y cartílago hiperplasicas. Tiene un crecimiento lento y se diagnostica en personas mayores su tratamiento es quirúrgico mediante artrotomia, resecccion del cóndilo mandibular y cuidados despegamiento de la porción medial, ya que los grandes y los nervios craneales, discurren en profundidad MIXOMA fibromixoma odontogenico es una neoplasia benigna que se origina en la porción mesenquimatosa del germen dental, ya sea en la papila dental, folículo o ligamento periodontal y se encuentra constituido por células con un abundante estoma mucoide. El mixoma odontológico está normalmente asociado a dientes no erupcionados o ausentes. Histológicamente es una lesión constituida por escasas células de morfología estelar o fusiforme inmersas en un estroma mixoide abundante
TUMORES MALIGNOS los tumores malignos primarios de tejidos de la atm son extremadamente raros . han sido descrito algunos tipos de sarcomas osteosarcoma condrosarcoma y carcinomas epidérmicos algo mas frecuentes son casos de mieloma multiples plasmocitoma solitario y linfoma sin embargo los tumores malignos más frecuentes. Son las metástasis de otros tumores a la mandíbula como es el carcinoma de mama , pulmones tiroides próstata y riñon . El síntoma más precoz es un dolor que se asemeja a una disfunción craneomandibular, aunque puede debutar como una fractura de cóndilo patológica. Se ven como lesiones osteolíticas irregulares. El tratamiento generalmente es paliativo. PROCESOS GENÉTICOS Y DEL DESARROLLO Agenecia Agenecia del cóndilo mandibular, asociada o no a otros déficit como la apófisis coronoides , fosa glenoidea o rama ascendente mandibula, suele formar parte de un síndrome hereditario autosómico dominante llamado síndrome de treacher- Collins se manifiesta por una asimetría facial de origen mandibular, maloclusion dentaria severa y desviación de la línea media mandibular hacia el lado afectado suele manifestarse junto a otro déficit facial como el hueso malar, pabellón auricular u oído medio. Hipoplasia puede tener una etiología doble, congénita o adquirida donde la adquirida puede ser causada por factores locales ( traumas infecciones del hueso mandibular o el oído medio , radioterapia ) o por factores sistémicos ( infecciones por agentes tóxicos artritis reumatoides , mucopolisacariosis síndrome de pfaundier hurler). La etiología congénita agrupa varios síndromes como lo son la disostosis otomandibular disostosis mandibulofacial síndrome de Pierre robín y un síndrome congénito esporádico que es la microsomia hemifacial o síndrome de goldenhar esto factores provocan un daño en el cartílago del crecimiento condilar que conduce a una deformidad progresiva con asimetría facial desviación mandibular hacia el lado afecto y maloclucion dentaria pudiendo asociarse a anquilosis fibrosa de atm HIPERPLASIA HEMIMANDIBULAR La hiperplasia condilar es una alteración caracterizada por crecimiento excesivo y progresivo, que afecta el cóndilo, cuello, cuerpo y rama mandibulares. Es una enfermedad autolimitante y deformante, porque el crecimiento es desproporcionado desde antes de terminar el crecimiento general del individuo y continúa cuando aquel ha terminado. El paciente consulta por franca asimetría facial con desviación mandibular, maloclusión y en algunos casos sintomatología articular, se detecta usualmente entre la segunda y la tercera décadas de la vida
HIPERPLASIA MANDIBULAR La hiperplasia condilar es una alteración caracterizada por crecimiento excesivo y progresivo, que afecta el cóndilo, cuello, cuerpo y rama mandibulares. Es una enfermedad autolimitante y deformante, porque el crecimiento es desproporcionado desde antes de terminar el crecimiento general del individuo y continúa cuando aquel ha terminado. El paciente consulta por franca asimetría facial con desviación mandibular, maloclusión y en algunos casos sintomatología articular, se detecta usualmente entre la segunda y la tercera décadas de la vida
Trastornos de la musculatura masticatoria Los trastornos dolorosos del músculo témporo-mandibular o mialgias masticatorias pueden ser debidos a una disfunción en los músculos masticatorios o aparecer en el contexto de alguna enfermedad. El dolor por lo general es descrito por el paciente el músculo alterado, pero en ocasiones es referido a estructuras distantes, circunstancia que confunde y complica el diagnóstico. -DOLOR MIOFASCIAL: es la lesión muscular más común, se caracteriza por ser un dolor regional cuya característica principal es la asociación con áreas sensibles (puntos de gatillo) . La reproducción del dolor a la palpación del punto de gatillo se considera diagnóstico de este tipo de dolor. Aunque el dolor típicamente ocurra sobre el punto gatillo, puede remitirse a áreas distantes, por ejemplo, el dolor en el área temporal es referido en la región frontal y el masetero en el oído. El dolor miofascial es la causa más común de dolor muscular de origen masticatorio, representando el 60% de los casos de dolor de la articulación témporo-mandibular Aunque la etiología de dolor miofascial sea confusa, existen hipótesis sobre macro o microtraumas producidos sobre un músculo normal o debilitado, bien por una herida o por la contracción mantenida del mismo (bruxismo) . -Miositis es la lesión menos común y aguda que implica la inflamación de músculo y del tejido conectivo produciendo dolor e hinchazón de la zona. Puede ser séptica o aséptica. No existen ni punto gatillo ni actividad electromiográfica aumentada. El dolor se caracteriza porque se pone de manifiesto o se intensifica con el movimiento. La inflamación suele producirse por una causa local como la infección de una pieza dental, pericoronitis, un traumatismo, o celulitis. -Espasmo muscular es otro trastorno agudo caracterizado por la contracción transitoria involuntaria y tónica de un músculo. Esto puede ocurrir después del sobreestiramiento de un músculo que se encontraba debilitado por diferentes
causas como por un uso agudo excesivo. Un espasmo produce un músculo acortado y doloroso que va a limitar los movimientos de la mandíbula, y se identifica por una actividad electromiográfica aumentada del músculo en estado de reposo Contractura muscular es una lesión crónica caracterizada por una debilidad persistente del músculo. Esto puede ocurrir después de un trauma, infección, o hipomovilidad prolongada. Si el músculo es mantenido en un estado acortado, la fibrosis y la contractura pueden durar varios meses. El dolor a menudo es disminuido con el reposo muscular. DIAGNOSTICOS DE LA PATOLOGÍA DE LA ATM Anamnesis donde se investiga la presencia de actividades parafuncionales, como el bruxismo, rechinar de dientes o cualquier otro hábito oral, que pueden desarrollarse por mecanismos subconscientes, actividades funcionales o accidentes con latigazo cervical, así como el efecto de la tensión emocional y la fatiga. Una exploración activa y pasiva. Activa intraoral donde medimos el grado y la fuerza de apertura de la boca considerando cualquier tipo de desviación o movimiento y pasiva mediante la palpación articular por parte de un examinador donde debemos hallar sonidos articulares, tanto clics como crepitaciones, y además reconocer si se producen durante la apertura, el cierre o durante ambas acciones. Esta palpación articular consta de 3 fases: la palpación lateral con la boca cerrada, la palpación lateral durante la apertura y el cierre y la palpación digital detrás del cóndilo con la boca totalmente abierta. Exploración física el movimiento mandibular activo de abertura bucal debe ser rectilíneo y simétrico si se observa desde el plano corocal , sin interrupciones . La articulación debe realizar todos los movimientos sin ruidos . esta también incluye de la musculatura masticatoria y cervical Análisis oclusal la oclusión puede ser la causa de que aparesca una alteración de la articulación temporomandibular , si existen una situación de inestabilidad maxilomandibular no compensada que provoca una sobre carga articular ya sea porque dicha inestabilidad produce bruxismo o porque obligue a trabajar a la articulación en una situación de carga desfavorable Diagnostico por imagen RADIOGRAFIA DE LA ATMLa rxde la articulación temporomandibulara bocacerrada y abierta y cerrada es el examen habitual. Existen dos procedimienetos: El transcraneanoque permite visualización de lasestructuras condilaresy de las corticales del techo y pared de la cavidad glenoidea.
Transfaringeocon esta técnica se obtiene una imagenmas limpia de la cabeza y cuello del cóndilo pero hacedificilrelacionarlos con la cavidad glenoidea. TOMOGRAFIA LINEAL Procedimiento en que la fuente emisora se mueve demanera coordinada y reciproca con la película obteniendo cortes de la ATM sin superpocionde otrasestructuras. Es un exelenteprocedimiento paraobservar estructuras y relaciones de la articulación sinsobreposiciones. Tomografía computarizadaEs el procedimiento de elección para observar anomalías morfológicas y estructurales oseas con mayor certeza. Nos permite observar con claridad el disco articular Artrografiaconsiste en la infiltración de una sustancia radiopaca la cual observada en una rxtranscranealpermite la comprobación de un posibledesplazamiento discal o su alteración morfológica. Resonancia magnéticaEs el procedimiento de elección para observar tejidos blandos de la ATM, disco , Tejidoretrodiscaly músculosadyacentes , aquellos tejidos oprocesos de mayor contenido acuoso tendrán unaintensidad de señal mas alta . TRATAMIENTO DE LAS PATOLOGIAS DE LA ATM Tratamiento oclusal: modifica la oclusión del paciente temporalmente con el fin de aliviar los cuadros clínicos desencadenados o agravados por una alteración en la relación maxilo-mandibular. Para ello se emplean férulas intermaxilares para tratar cuadros de dolor muscular, son preferibles las férulas planas o de Michigan. La férula de Michigan se emplea para el tratamiento de los trastornos musculares y articulares. Aunque puede producir una reducción del bruxismo inicialmente, no lo elimina, pero limita su capacidad lesiva sobre los dientes y los músculos masticatorios. La férula de Michigan se coloca sobre el maxilar superior, se ajusta en relación céntrica, es decir, de forma que los cóndilos estén centrados respecto a la fosa mandibular (glenoidea), en su posición más superior. Tratamiento físico: las medidas auto administrativas por el paciente son muy útiles en el tratamiento de las alteraciones dolorosas de la ATM y la musculatura masticatoria, entre ellas está la aplicación de calor durante unos minutos unas 4 veces al día, que puede alternarse con aplicaciones de frio, la dieta blanda, la evitación de los estimulantes, como la cafeína, adoptar de una postura relajada y correcta en la actividad diaria y los ejercicios de estiramiento.
ARTROSCOPIA Y ARTROCENTESIS La artroscopia es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que permite el tratamiento de los trastornos intracapsulares de la ATM que no pueden ser resueltos por tratamientos no quirúrgicos. Su principal ventaja es la minina visibilidad: las incisiones son de pocos milímetros, existe poco dolor postoperatorio y las complicaciones son escasas. Esto permite la terapia física rehabilitadora pueda comenzar pronto. En la artroscopia se efectúa un lavado del compartimiento articular y si existen adhesiones, la lisis de la misma. Existen distintas técnicas adicionales como la sinovectomia la coagulación retro discal, la sutura retro discal, la sección pre discal, la limpieza de cuerpos libres o el remodelado del cóndilo mandibular. La artroscopia requiere el uso de un artroscopio, que se introduce en el espacio articular empleando un trocar, una cánula de irrigación y cánulas accesorias para guiar los instrumentos quirúrgicos necesarios, que actúan por triangulación. Se pueden introducir ganchos o sondas de exploraciónpalpación, instrumentos de corte, como bisturís, tijeras o fórceps de biopsia, dispositivos de aspiración, instrumental rotatorio, electro bisturí o laser. La artrocentecis consiste en el lavado de la articulación mediante una técnica de doble punción y el paso de una solución isotónica (lactato de ringer) con presión suficiente. Aunque no permite la visión directa de la articulación, la obtención de líquido sinovial es una ayuda para el diagnóstico, especialmente en artritis sépticas y metabólicas (análisis del líquido sinovial). Cirugía abierta funcional de atm Se han descrito distintas técnicas, principalmente la condilotomia, la meniscoplastia, la meniscoplastia de sustitución, la meniscopexia y la plicatura meniscocondilar. En casos en el que el disco articular se encuentre muy destruido y no es posible conservarlo, es preciso su eliminación (disectomia con o sin reposición)
Condilotomia: se emplea para el desplazamiento discal doloroso que no responde al tratamiento conservador. Consiste en practicar una osteotomía del cóndilo mandibular que permite que la ATM tenga una nueva relación con respecto a la mandíbula (podría asimilarse a la técnica de cirugía ortognatica) Meniscoplastia: tiene por objeto la liberación del disco articular mediante la liberación de sus inserciones laterales. no obstante, existen diferentes técnicas que tienen por objeto eliminar zonas dañadas del anclaje posterior del disco y reponerlo mediante sutura a la lámina retro discal o a la capsula articular.
Plicatura meniscal o meniscopexia: tiene por objeto restringir la movilidad del disco articular, el disco articular es suturado a la capsula articular anulando el espacio articular superior. Disectomia: se emplea cuando el disco está muy deteriorado. en casos de desplazamiento muy avanzado del disco, con una importante distorsión de la forma del mismo, la disectomia es una alternativa más efectiva que las técnicas de reposición del disco. Puede optarse por no colocar ningún material entre las superficies articulares o emplear un material autologo (colgajo del musculo temporal o cartílago auricular), aunque parece ser que la disectomia sin interposición de injerto tiene buenos resultados clínicos a largo plazo. Sin embargo, una secuela frecuente es la aparición de crepitación, por degeneración de las superficies articulares. ABORDAJES QUIRÚRGICOS
Abordaje preauricular: es útil en las fracturas de cuello y sub condileas altas. Permite la revisión de la articulación, un buen reposicionamiento y fijación mediante mini placas. Además se puede retirar el hematoma presente para prevenir la osteoartrosis y la enfermedad crónica degenerativa de la ATM en ocasiones por esta vía, se realiza una mayor desperiostizacion del fragmento condileo lo que aumenta el riesgo de necrosis vascular. Abordaje submandibular: se realiza una incisión horizontal, siguiendo los pliegues cutáneos a unos 2cm del ángulo y del cuerpo mandibular y se eleva el colgajo que incluye piel, tcs, muscula platisma y fascia. Es preciso ligar la arteria facial, la dirección se dirige hacia el ángulo y se incide en su inserción del musculo masetero se diseca el subperiostio hasta alcanzar el cuello condileo y la escotadura sigmoidea. La gran distancia entre la incisión cutánea y la fractura supone un gran inconveniente en la utilización de este abordaje. Abordaje intraoral: esta vía de abordaje presenta dos grandes ventajas: evita la cicatriz cutánea visible y minimiza el riesgo de lesión de las ramas del nervio facial. Meniscopexia Es la reposición del menisco articular de tal forma que se consiga una correcta relación menisco- cóndilo y cavidad glenoidea. Indicaciones
Luxación del menisco Síndrome de difusión de la ATM
Pacientes en el que existe un obstáculo mecanico claro o que la artrocestesis o artroscopia ha fracasado. PROTOCOLO
Instrumental
Canasta de tabique Canasta de plastia Arco de Erich Alambre de 0.5 mm
Elementos
Paquete de ropa Lápiz del electro
Insumos
Gasas Guantes Aplicadores Jeringa de 10 y 5 cc Aguja hipodérmica Micropore Yelco 19-16 Hb 15
Equipo
Equipo de fresado Equipo de electrocauterio Bala de nitrógeno
Soluciones y medicamentos
Xilocaina al 1 o 2 con o sin epinefrina Suero fisiológico Azul de metileno
Suturas
Polímero de poliamida 4/0 5/0 aguja de 3/8 de circulo punta cortante de 20mm Poliglactin 910 3/0 4/0 aguja de medio circulo punta redonda de 17 mm Poliglactin 910 o polipropileno 1 aguja de medio circulo punta redonda de 36.4mm
TECNICA CONVENCIONAL
Asepsia y antisepsia Posición de cubito supino con hiperextensión cervical Colocación de campos en forma de turbante dejando las orejas descubiertas Infiltración con xilocaina al 1 o 2% con o sin epinefrina Se demarca el sitio de la incisión con azul de metileno o marcador indeleble Se realiza una incisión pre auricular de piel, tejidp celular subcutáneo, fascia y musculos Se repara la piel y musculo con seda 4/0 y pinzas mosquito Con ayuda de separadores de senn miller visualizamos ATM Disecamos la capsula con dsector de free y tijera de metzembaut fina Se incide la capsula con mango de bisturí 3 hoja 15, que puede hacerse de tres maneras: Incisión horizontal sobre el borde lateral de la fosa glenoidea Incisión horizontal debaj del borde lateral de la fosa glenoidea Incisión en L,T, cruz a cielo abierto Se sacan los colgajos visualizando la cavidad glenoidea y el cóndilo Se realizan 2 orificios en el cóndilo con ayuda de las fresas Se pasa el polipropileno 1 Ct1 por el primer agujero y luego por el menisco se pasa el segundo y se anuda quedando fijo el menisco Se realiz el cierre con suturas antes descritas.
Técnica con mitek
Después de realizar la incisión capsular, se procede a realizar un orificio en el cóndilo con la broca Luego se toma el mitek se enhebra la sutura y se monta en el insertor Luego se introduce el mitek en el cóndilo y se abre para quedar fija a este (el procedimiento se realiza con ayuda de la guía) la sutura se pasa por el menisco para luego anudar y cortar la sutura sobrante. Cierre normal
Cuidado
Arterias y venas superficiales Nervio articular temporal Tronco del nervio facial Arteria maxilar inferior
MENISECTOMIA Es la extirpación quirúrgica del menisco de ATM el cual es restituido por un material autologo o heterologo Indicaciones
Dolor agudo de la articulación Limitaciones marcadas en el movimiento
Material autologo
Injerto de cartílago articular Injerto dérmico Injerto de costilla ideal
Material heterologo
Silicona-teflon. Actualmente en desuso por causar lesiones en el hueso y reacción a cuerpos extraños. TECNICA QUIRURGICA
Asepsia y antisepsia Introducción de torunda impregnada con solución antibiótica en conducto auditivo externo
Obtención del injerto
Incisión en la concha auricular con mango de bisturí 3 hoja 15 Hemostasia con electrobisturi y pinzas mosquito Se diseca la piel del cartílago con tijera fina y dseccion con garra Se resecca la cantidad de cartílago necesario para el injerto con mango de bisturí 3 hoja 15 Se sumerge el injerto en solución salina con antibiótico Hemostasia con electrobisturi Cierre de piel con polímero de poliamida 4/0 5/0 Sc20
Preparación de la zona receptora
Infiltración con xilocaina Demarcación con azul de metileno Incision preauricular con mango de bisturí 3 hoja 15 hasta el musculo Se reparan los bordes de la insicion con seda 4/0 Disecamos la capsula con dsector de free y tijera de plastia
Incisión de la capsula con mango de bisturí 3 hoja 15 en forma de V, T o Y. Se visualiza la cavidad glenoidea, el cóndilo y el menisco Se toma el menisco con diseccion abson braum y se reseca con mango de bisturí 3 hoja 15 Se coloca el injerto y se fija con prolene 1 Ct1 Se realiza conteo de los insumos y cierre por planos
Complicaciones
Lesión del nervio facial Hematomas Fibrosis del movimiento Nfecciones Perdida de sensibilidad en el oído REMPLAZO DEL ATM
Indicaciones
Anquilosis temporomandibular Fractura subcondilia o intercapsular Infecciones a nivel del oído medio Limitaciones de la apertura bucal
PROTOCOLO Instrumental
Canasta de maxilofacial Canasta de hernia Fresas Set de implantes
Elementos
Paquete de ropa Lápiz del electro
Insumos
Gasas Guantes Aplcadores Jeringa de 10 y 5 cc Aguja hipodérmicas Hoja de bisturí 15
Equipos
Equipo de fresados Aquipo de monopolar
Soluciones y medicamentos
Xilocaina Suero fisiológico
Suturas
Polímero de poliamida 4/0 Sc20 Poliglactin 910 o catgut cromico 3/0 4/0 Rb1 Técnica
Asepsia y antisepsia Infiltacion con xilocaina al 1 o 2% con o sin epinefrina Incisión endoaural con mango de bisturí 3 hoja 15 y pinza de diseccion a lo largo del cartílago tragal desendiendo al espacio articular Dseccion subcutánea hasta el arco cigomático con electro o tijera fina y diseccion adson con garra Incison de la capsula en T o semilunar con mb 3 hoja 15 y con ayuda delos separadores de senn miller se expone el cóndilo Se aisla el cuello con pnza Kelly y se realiza condilectomia en dos pasos Se reseca el cóndilo 10 mm por debajo del borde superior con ayuda de fresas, se retira la pieza con un poco de fibras del musculo pterigoideo externo El muñon del cóndilo se regulariza con raspa de huesos Se coloca el implante de titanio se realizan los orificios y se fija el cuello del cóndilo distal con tornillos Se sutura la capsula con vicryl 4/0 Rb1 y piel con naylon 4/0 Sc20
Complicaciones
Rechazo del implante Dehiscencia de sutura Lesión del nervio facial
FUENTES: http://www.efisioterapia.net/articulos/alteraciones-la-articulaciontemporomandibular http://www.efisioterapia.net/articulos/alteraciones-la-articulaciontemporomandibular