DSTHForum 5. udgave 2014 by Solomet

05 2014

DSTHFORUM MEDLEMSBLAD Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

JULENUMMER

Hundelever virkede

antikoagulant: Historien om heparins opdagelse i 1916

Læs mere på side 10

DSTH ø

nsker alle elig j u l og godt nytår !

glæd

Status over 2014 og planer for 2015

Om tromboseforskning i Esbjerg

Læs mere på side 5

Læs mere på side 16

DSTH's årsmøde 20 IVF-Graviditet er assoafholdes cieret med en øget d. 18. apri på Schæffergården risiko for trombose Læs mere på sideGentofte. 22 Læs mere på side 34

“Jeg kender min værdi” Patienter har stort udbytte af at være en aktiv del af deres AK-behandling Oplysning og involvering af patienter i deres egen behandling er ofte nøglen til succesfuld behandling. Ved at flytte patienter i konventionelt styret AK-behandling til selvstyret AK-behandling, er det muligt at forbedre sikkerhed og livskvalitet1,2,3. Involverede patienter har større chance for at være compliante, har længere tid i terapeutisk niveau (TTR) og potentielt færre komplikationer4. Måles INR ugentligt i stedet for månedligt øges TTR fra 50 % til 85 %5 og en høj TTR medfører færre utilsigtede hændelser2. Metaanalyser har desuden vist, at selvstyret AK-behandling nedsætter antallet af tromboemboliske hændelser5,6,3 uden at øge risikoen for alvorlige blødninger3 sammenlignet med konventionel AK-monitorering. 1 Levi M et al (2009). Sem Thromb Hem 35:527-542. 2 Wan JY et al (2008). Circulation 1:87-91. 3 Bloomfield HE et al (2011). Ann Int Med 154:472-482. 4 Barcellona D et al (2002). Haematologica 87:1081-1086. 5 Henegan C et al (2006). Lancet 367:404-411. 6 Henegan C et al (2012). Lancet 379:322-334.

side

Kære læsere ... DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTH's interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende. Indlæg fremsendes elektronisk i Word-format. For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt dvs. ingen tabuleringer og manuel orddeling. Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer i dokumentet (billeder, tabeller, figurer eller lignende), bedes disse, om muligt, vedhæftes som pdf- eller jpeg-filer i høj opløsning (svarende til 300 ppi/dpi). Det vil, på kontraktvilkår, være muligt for industrien, at få præsenteret de nyeste resultater inden for tromboseområdet. Interesserede bedes kontakte sekretariatet. Alle indlæg fremsendes pr. mail til: Læge, ph.d. Ole Halfdan Larsen Mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk

DSTHForum Nr.: 5/5-2014 Trykt: December 2014 ISSN: 1602-6918 Oplag: 600 stk. Online-version Online-version af DSTHForum kan læses på www.dsth.dk Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Redaktør Læge, ph.d. Ole Halfdan Larsen Center for Hæmofili og Trombose Klinisk Biokemisk Afdeling Aarhus Universitetshospital 8200 Aarhus N Mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk Annonceinformation Se DSTH's hjemmeside www.dsth.dk eller kontakt redaktøren Grafisk design og layout

Indhold

Mette Rumpelthiin Bligaard SOLOMET – Graphic solutions E-mail: mail@solomet.dk Web: www.solomet.dk

Status over 2014 og spændende planer for 2015 ............................... 5

Tlf.: 26110444

Nyt om DSTHForum i 2015 ................................................................. 7 Hundelever virkede antikoagulant: Historien om heparins opdagelse i 1916.......................................... 10 Om tromboseforskning i Esbjerg . .................................................... 16 Anmeldelse af DSTH Blødningskursus ............................................. 21 Autoreferat af ph.d.-afhandling: Changes in haemostasis during pregnancy and risk of thrombosis during fertility treatment........... 22 Notifikationer og lidt til kalenderen ................................................ 26

D LINE D EAMATERIALE

: ER ER FOR M M U EN 015 ÆST TIL N ar 2 u r eb 18. f

Bestyrelse, udvalg og kontaktpersoner .......................................... 26 3

Ny indikation

Nu indiceret til venøs trombose (VTE)hos cancerpatienter

LEO® 101341 © LEO Pharma a/S aUG 2014. DIX CVr. NO. 56759514. aLLE LEO VarEmærkEr SOm Er NæVNt, Er EjEt af LEO GrOUP. PRODUKTINFORMATION: SE SIDE 8

www.leo-pharma.se

FORMANDSBERETNING | DSTHFORUM 5 | 2014

Status over 2014 og spændende planer for 2015 Af: Thomas Decker Christensen, formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Når denne udgave af DSTHForum udkommer, har der været efterårsmøde og generalforsamling i DSTH. Samtidig nærmer julen og nytåret sig faretruende hurtigt ... Hermed er det tid til at gøre kort status over 2014. Bestyrelsen har haft nok at lave i det forgangne år: Fagområde kurserne, udvikling af hjemmesiden, bridging applikationen, arrangering af møder, deltagelse i møder med offentlige myndigheder, udpegelse af medlemmer til forskellig udvalg mv. Udover alle de arbejdsopgaver, som hele tiden kommer ind/popper op, har vi forsøgt at lægge nogle langsigtede mål for DSTH. DSTH skulle gerne i mange år fremover være en vigtig og uundgåelig brik i arbejdet med trombose og hæmostase i Danmark. For mig har det været inspirerende og en stor glæde at arbejde i bestyrelsen pga. de meget engagerede og dygtige bestyrelsesmedlemmer. Det er således nu (ultimo november) valgt en ny bestyrelse (nok med mange gengangere), som er klar til at tage fat på arbejdet i 2015. Der er igen planlagt at starte ud med et to-dages bestyrelsesmøde i januar 2015, hvor vi vil få lagt de store linjer og planer for 2015 samt de mere overordnede mål og visioner. Umiddelbart vil vi fokusere på: 1) At få planlagt kurser, inkl. nye typer af disse 2) At øge medlemstilgangen til DSTH 3) Vores indtægter og udgifter, så vi får en nettoindtje ning til DSTH.

første deltagere har fået et bevis på gennemførelse af fagområdet. Interessen for kurserne har været stor, og der har været stor tilfredshed med det faglige indhold. Vi vil derfor starte forfra med en ny kursusrække. Planen er start i efteråret 2015, hvor vi så har kursus i arteriel tromboemboli (ATE-kursus), i foråret 2016 venøs tromboemboli (VTE-kursus) og i efteråret 2016 Blødningskursus. Rent logistisk regner vi med at flytte kursusafholdelsen til Vejle/Middelfart området, da der var visse logistiske udfordringer for folk mht. at komme til og fra Ebeltoft. DSTH’s bridging applikation som anvendes til patienter i AK-behandling med kumariner (warfarin (Marevan®) eller phenprocoumon (Marcoumar®)), som skal gennemgå et operativt indgreb har vi fået mange positive tilbagemeldinger på. Tak for det! Vi vil gerne lave applikationen som en regelret APP, så man kan downloade den til sin iPhone, smartphone, iPad mv., så det arbejder vi på. Redaktøren for DSTHForum, Steen Husted, er stoppet, og han er blevet afløst af Ole Halfdan Larsen. Der skal lyde en meget stor tak fra DSTH til Steen Husted for hans kæmpe arbejde i forbindelse med DSTHForum. Kontakt endelig bestyrelsen hvis du har spørgsmål, forslag mv. (gerne via mail). Se kontaktinfo på side 26.

Udover dette er der en masse andre tiltag. Der kommer mere information om det i 2015, både i DSTHForum og på hjemmesiden.

Herfra ønskes der en glædelig jul og et lykkebringende nytår

Den 24.-26. september var der blødningskursus. Således er alle tre kurser i forbindelse med opnåelse af fagområdet trombose og hæmostase gennemført, og de

Thomas Decker Christensen 5

Har du tænkt på at automatisere koagulationsanalysering? www.siemens.dk/diagnostics

Vi tilbyder fleksibel og skalerbar automatisering til alle typer af laboratorier, uanset fysisk størrelse og antallet af rør som processeres. Automatiseringsløsningen kan sammensættes med et uendeligt antal af ens eller forskellige moduler. Du undgår flaskehalse, optimerer dit workflow og balancen i systemet opretholdes. Hvert rør transporteres i en individuel holder og bevæger sig således uafhængigt.

Automatisering af koagulation Ved at opkoble Sysmex CS 5100 kan du analysere op til 200 blodprøveglas i timen - uden at flytte rundt på prøverne. Instrumentet udfører stadig PSI (Pre-analytical Sample Integrity Check), så du ikke selv skal udføre en visuel inspektion af prøverne for hæmolyse, lipæmi, bilirubin og korrekt fyldning af glasset.

Læs mere på www.siemens.dk/diagnostics eller kontakt os på telefon 4477 4715.

Answers for life.

Nyt om DSTHForum i 2015 | DSTHFORUM 5 | 2014

Nyt om DSTHForum i 2015 Af: Redaktionsudvalget for DSTHForum

Steen Husted har ønsket at give redaktørposten videre efter mange års dedikeret arbejde. DSTHForum vil fortsætte med at udkomme på papir i det nye år ...

Kære læser af DSTHForum ... Steen Husted har ønsket at give redaktørposten videre, således det fremadrettet vil være Ole Halfdan Larsen, der som redaktør, er tovholder for at koordinere indholdet af bladet. Vi vil gerne starte med at sende en stor tak til Steen for det meget omfattende arbejde han har lagt som redaktør for bladet. Steen har bogstaveligt talt været redaktør for DSTHForum så længe nogen kan huske. Medlemsbladet startede op i forbindelse med stiftelsen af DSTH i 1993. Steen var den første formand for DSTH i en 4-årig periode og lavede selv bladet sammen med særligt Bo Jørgensen i en årrække (renskrev artikler, kopierede, samlede og udsendte). I slutningen af 90'erne blev layout overtaget af professionelle og bladet fik navnet DSTHForum. Således har der faktisk ikke været andre redaktører end Steen. Kun få har et overblik indenfor tromboseområdet som Steen. Det er derfor også en stor glæde at Steen fortsætter i redaktionsudvalget, hvor han så får bedre tid til at bidrage med sine gode overbliksartikler og indlæg. Papirversionen af DSTHForum er populær blandt medlemmerne. I disse digitale tider er der et tiltagene pres på de skrevne medier med stigende omkostninger til tryk og forsendelse. Der er taget en principbeslutning i DSTH's bestyrelse om at fastholde den trykte version så længe det kan hænge sammen økonomisk. I den henseende

skal der også sendes en stor tak til vores faste annoncører for det gode samarbejde, der gør det muligt at opretholde udgivelsen af bladet. På grund af de stigende omkostninger vil der i 2015 være fire udgivelser frem for de sædvanlige fem. Hvert blad kommer dog til at indeholde flere sider, således at den samlede spalteplads til formidling af indhold vil være uændret i det nye år. At bladet fremover udkommer hver tredje måned frem for hver tiende uge, vil ikke nævneværdigt påvirke aktualiteten af indlæggene. Således ser vi det som en passende rationalisering, uden særlige ulemper. DSTHForum er et blad af medlemmerne, for medlemmerne. I det redaktionelle arbejde er vi helt afhængige af alle de gode bidrag og indlæg fra medlemmerne. Hvis du sidder med problemstillinger du ønsker belyst eller har interesse i at formidle dit arbejdsområde eller forskning er du altid meget velkommen til at kontakte redaktionen. Skulle du have interesse i at tage skridtet videre og i højere grad præge indholdet og den redaktionelle linje, er der også altid behov for ildsjæle i redaktionsudvalget, hvor der tilstræbes en alsidig specialemæssig og geografisk sammensætning.

Tak for i år, rigtig glædelig jul, og på gensyn i 2015. Redaktionsudvalget for DSTHForum

Forkortet produktresumé Forkortet produktresumé (annonce side 4)

D D EA

LINE

RIALE E T A M 015 FOR UM 2 R O F STH TIL D ruar . feb 8 1 : e j gav 0. ma 2 : 1. ud e ber gav d tem u p . 2 2. se er v e: 0 a v emb g d no . u 3. : 18 av e g d u 4.

Repo

rtag

Efter årsmødet blev afholdt i Aalb org efter for denne deadline udgav e . L æs Re tageN pori næste nummer AF DST HFORU M 2015

DATOER 15 R I 20

DE H-MØ T S D FOR oskilde aj, R jle 21. m er, Ve b m e ov 26. n

De fuldstændige produktresuméer (10.000 anti-Xa IE/ml, hætteglas og engangssprøjter med sikkerhedsanordning) og (20.000 anti-Xa IE/ml, hætteglas 27 nov 2013, 20.000 anti-Xa IE/ml og engangssprøjter med sikkerhedsanordning 8 aug 2014 kan rekvireres hos LEO Pharma. innohep® tinzaparin, injektionsvæske. Indikationer: forebyggelse af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. forebyggelse af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation og hæmodialyse. Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli. Langtidsbehandling af symptomatisk venøs tromboembolisme og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med aktiv cancer. Bemærk: innohep® er ikke indiceret til behandling af alvorlig lungeemboli, dvs. til patienter med høj risiko for hæmodynamisk instabilitet. Dosering: Voksne: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml: Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen 3.500 anti-Xa IE s.c. 2 timer før operationen og derefter 3.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. tromboseprofylakse hos patienter med hoj risiko for trombose (fx total hoftealloplastik): På operationsdagen 4.500 anti-Xa IE s.c.12 timer før operationen og derefter 4.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Hæmodialyse (under 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.000-2.500 anti-Xa IE ved dialysens start. Hæmodialyse (over 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.500 anti-Xa IE ved dialysens start efterfulgt af 750 anti-Xa IE/ time som kontinuerlig infusion. Dosistilpasning: Om nødvendig kan bolus øges eller mindskes trinvis. Kontrol af dosis: Bestemmelse af plasma anti-Xa aktiviteten kan anvendes ved hæmodialyse. Plasma anti-Xa bør ligge omkring 0,5 anti-Xa 1 time efter indgift. Nedsat leverfunktion: Ved udtalt nedsat leverfunktion bør en reduktion af dosis overvejes. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Behandling af venos trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venos trombose og lungeemboli: 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. én gang daglig. Langtidsbehandling hos cancerpatienter: anbefalet dosis er standard 175 IU anti-Xa/kg subkutant én gang dagligt. Den anbefalede behandlingsvarighed er 3-6 måneder. antikoagulant behandling ud over 6 måneder bør vurderes under hensyntagen til den mulige gavn for patienten og progression af cancersygdommen. Peroral antikoagulation bør være påbegyndt på behandlingens 2. dag. 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig peroral antikoagulation er igangsat. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Børn: Sikkerhed og virkning hos børn under 18 år er endnu ikke klarlagt. Patienter med nedsat nyrefunktion: Ved mistænke om nedsat nyrefunktion, skal nyrefunktionen vurderes ved hjælp af en serumkreatinin baseret formel til beregning af kreatininclearance-niveau. tilgængelige oplysninger viser ingen akkumulering hos patienter med kreatininclearanceniveauer ned til 20 ml/minut. forsigtighed bør dog udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Der er begrænsede data for patienter med en beregnet kreatininclearance-niveau under 20 ml/minut. Ældre: Standarddoser bør anvendes. forsigtighed anbefales ved behandling af ældre patienter med nedsat nyrefunktion. Administration: Parenterale produkter skal undersøges visuelt før indgift. må ikke anvendes, hvis uklarhed eller bundfald observeres. Væsken kan blive gul under opbevaring, men er stadig anvendelig. innohep® 20.000 antiXa IE/ml fyldte injektionssprøjter har en graduering på 0,05 ml, hvilket gør det muligt at vælge den sprøjte, der egner sig bedst til den enkelte patient i forhold til patientens legemsvægt. for at opnå en korrekt dosering til den enkelte patient, sprøjtes den overskydende mængde ud før subkutan injektion, idet sprøjten holdes vertikalt. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller hjælpestofferne. aktuel eller tidligere immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II), aktiv kraftig blødning eller tilstande som kan disponere for større blødning. (definition: se produktresume). Septisk endocarditis: Behandlingsdoser af innohep® (175 IE/kg) er kontraindiceret hos patienter, der får neuraksial anæstesi. Ved planlagt neuraksial anæstesi skal innohep® seponeres mindst 24 timer inden indgrebet. innohep® bør først genoptages 4-6 timer efter brug af spinal anæstesi eller efter, at kateteret er fjernet. Patienter skal overvåges nøje for tegn og symptomer på neurologisk skade. Hætteglas indeholder 10 mg/ ml af konserveringsmidlet benzylalkohol og må ikke gives til præmature spædbørn og nyfødte pga. risikoen for Gasping syndrome. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Blødning: forsigtighed tilrådes ved administration af innohep ® til patienter med risiko for blødning. kombination med lægemidler, der påvirker trombocytfunktionen eller koagulationssystemet bør undgås eller nøje overvåges. Intramuskulare injektioner: innohep® må ikke administreres ved intramuskulær injektion på grund af risikoen for hæmatom. På grund af risikoen for hæmatom bør samtidige intramuskulære injektioner også undgås. heparin-induceret trombocytopeni: På grund af risikoen for immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II), bør trombocyttal måles før behandlingsstart og regelmæssigt derefter. innohep® skal seponeres hos patienter, som udvikler immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II). trombocyttallene vil sædvanligvis normaliseres inden for 2 til 4 uger efter ophør med behandlingen. Hyperkaliami: heparin-produkter kan undertrykke adrenal sekretion af aldosteron, hvilket fører til hyperkaliæmi. risikofaktorer omfatter diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, tidligere metabolisk acidose, forhøjet plasmakalium før behandling, samtidig behandling med lægemidler, der kan øge plasmakalium og langvarig brug af innohep®. hos patienter i risikogruppen bør kaliumniveauet måles, før behandling startes med innohep® og regelmæssigt overvåges derefter. heparin-relateret hyperkaliæmi er normalt reversibel ved behandlingsophør, men det kan være nødvendigt at overveje andre metoder, hvis behandling med innohep® anses livreddende (fx mindske kalium indtaget, seponere andre lægemidler, der kan påvirke kaliumbalancen). Kunstige hjerteklapper: terapeutiske svigt er blevet rapporteret hos patienter med kunstige hjerteklapper på normale antikoagulerende doser af innohep® og andre lavmolekylære hepariner. innohep® anbefales ikke til denne patientgruppe. Nedsat nyrefunktion: til-

101341-01.indd 2

gængelige oplysninger viser ingen akkumulering hos patienter med kreatininclearance-niveauer ned til 20 ml/min. Selvom anti-Xa-overvågning er den mest hensigtsmæssige måling af de farmakodynamiske virkninger af innohep®, er det fortsat en dårlig indikator for blødningsrisiko, ikke desto mindre kan overvågning af anti-Xa-aktivitet overvejes hos patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Der bør vises forsigtighed ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Der er begrænsede data for patienter med en beregnet kreatininclearance-niveau under 20 ml/min. Ældre: ældre er mere tilbøjelige til at få nedsat nyrefunktion , derfor bør forsigtighed udvises ved ordination af innohep® til ældre. Advarsel vedr. hjælpestoffer: innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml indeholder natriummetabisulfit. metabisulfitter kan i sjældne tilfælde medføre alvorlige overfølsomhedsreaktioner eller bronkospasme. innohep® lægemiddelformer indeholdende natriummetabisulfit skal anvendes med forsigtighed til astmapatienter. Denne medicin indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. dosis, dvs. den er i det væsentlige natriumfri. Interaktioner: Den antikoagulerende virkning af innohep® kan forstærkes af andre lægemidler, der påvirker koagulationssystemet, så som de der inhiberer trombocytfunktionen (fx acetylsalicylsyre og andre non-steroide antiinflammatoriske lægemidler), trombolytika, vitamin k-antagonister, aktiveret protein C, direkte faktor Xa- og IIa-inhibitorer. Disse kombinationer bør undgås eller nøje overvåges. Graviditet og amning: Graviditet: antikoagulationsbehandling af gravide kvinder kræver specialistinddragelse. Dyreforsøg indikerer hverken direkte eller indirekte skadelige virkninger hvad angår reproduktionstoksicitet. Data fra anvendelse af tinzaparin hos et stort antal gravide kvinder (mere end 2.200) indikerer ingen misdannelser eller føtal/neonatal toksicitet af tinzaparin. tinzaparin passerer ikke placenta. innohep® kan anvendes i alle trimestre af graviditeten, hvis det er nødvendigt klinisk. Epidural anastesi: På grund af risikoen for spinalt hæmatom, er behandlingsdoser af innohep® (175 IE/kg) kontraindiceret hos patienter, der får neuraksial anæstesi. Derfor bør man altid vente med epidural anæstesi til gravide kvinder mindst 24 timer efter administration af den sidste behandling med innohep®. Profylaktiske doser kan anvendes, så længe der går mindst 12 timer fra sidste indgift af innohep® til indsættelse af nål eller kateter. Gravide kvinder med kunstige hjerteklapper: Der er set behandlingssvigt hos gravide kvinder med kunstige hjerteklapper ved fuld antikoagulans-dosis af innohep ® og andre lavmolekylære hepariner. innohep® anbefales ikke til denne patientgruppe. hjælpestoffer innohep® i hætteglas indeholder benzylalkohol. Da dette konserveringsmiddel passerer placenta, skal innohep® uden benzylalkohol innohep® i fyldtengangssprøjte) anvendes under graviditet. Amning: Data fra dyreforsøg indikerer, at udskillelsen af innohep® i modermælk er minimal. Det er ukendt om tinzaparin udskilles i human mælk. Selv om oral absorption af lavmolekylære hepariner er usandsynlig, kan en risiko for nyfødte/spædbørn ikke udelukkes. hos patienter i risikogruppen er forekomsten af venøs tromboembolisme særlig høj i de første seks uger efter barnets fødsel. Det skal besluttes, om amning skal ophøre eller behandling med innohep® seponeres, idet der tages højde for fordelene ved amning for barnet i forhold til de terapeutiske fordele for moderen. Fertilitet: Der findes ingen kliniske studier på innohep® vedr. fertilitet. Bivirkninger:* De hyppigst rapporterede bivirkninger er blødninger, sekundær anæmi som følge af blødning og reaktioner ved injektionsstedet. Blødning kan opstå i ethvert organ og har forskellige grader af alvorlighed. komplikationer kan forekomme, især når høje doser administreres. Selv om store blødninger er ualmindelige, er dødsfald eller invaliditet blevet rapporteret i nogle tilfælde. Immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) opstår i oftest inden for 5 til 14 dage efter den første dosis. Desuden er en hurtig indsættende form beskrevet hos patienter, som tidligere har fået heparin. Immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) kan være forbundet med arteriel og venøs trombose. innohep® skal seponeres i alle tilfælde af immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni. I sjældne tilfælde kan innohep® forårsage hyperkaliæmi på grund hypoaldosteronisme. risikogruppen omfatter patienter med diabetes mellitus eller nedsat nyrefunktion. alvorlige allergiske reaktioner kan forekomme. Disse omfatter sjældne tilfælde af hudnekrose, toksiske hududslæt (fx Stevens-johnson syndrom), angioødem og anafylaksi. Behandlingen skal straks afbrydes ved mindste mistanke om sådanne alvorlige reaktioner. Almindelig ≥1/100 and < 1/10: anæmi (inkl. nedsat hæmoglobin), blødning, hæmatom, reaktion på injektionsstedet (inkl.hæmatom på injektionsstedet, blødning, smerter, kløe, knuder, erytem). Ikke almindelig ≥1/1.000 og <1/100: trombocytopeni (type I, inkl. fald i trombocyttal), overfølsomhed, blåmærker, purpura, forhøjede leverenzymer (inkl. forhøjede transaminaser, aLt, aSt og GGt), dermatitis (inkl. allergisk dermatitis og bulløse), udslæt, kløe. Sjælden ≥1/10.000 og <1/1.000: heparin-induceret trombocytopeni (type II) trombocytose, anafylaktisk reaktion, hyperkaliæmi, toksisk hududslæt (herunder Stevens-johnson syndrom), hudnekroser, angioødem, urticaria, Osteoporose (i forbindelse med langvarig behandling), priapisme. Overdosering: Blødning er den almindeligste komplikation ved overdosis. På grund af den relativt korte halveringstid for innohep ®, kan mindre blødninger behandles konservativt efter afbrudt behandling. alvorlig blødning kan kræve administration af antidoten protaminsulfat. Patienter skal nøje overvåges. Indehaver af markedsføringstilladelsen: LEO Pharma a/S, Industriparken 55, 2750 Ballerup. Pakninger og priser: 10.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 1981,95 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 10 x 0,25 ml: 308,10 kr.; 10 x 0,35 ml: 429,00 kr., 10 x 0,45 ml: 629,55 kr. 20.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 4216,40 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 6 x 0,5 ml: 799,30 kr., 30 x 0,5 ml: 3842,85 kr., 6 x 0,7 ml: 1113,70 kr., 30 x 0,7 ml: 5302,80 kr., 6 x 0,9 ml: 1428,15 kr., 30 x 0,9 ml: 6822,55 kr. Berettiget til generelt tilskud - Udl. B.Dagsaktuelle priser: se www.medicinpriser.dk De med * markerede afsnit er forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresume.

LEO® 101341 © LEO Pharma a/S aUG 2014. DIX CVr. NO. 56759514. aLLE LEO VarEmærkEr SOm Er NæVNt, Er EjEt af LEO GrOUP.

ALT HVAD DU BEHØVER! Fleksibel løsning l Forskellige modeller til forskellige behov Samme software - samme analysemuligheder l Bredeste analyseprogram komplet løsning for rutine- og specialanalyse l Kontinuerlig og bekvem Loading af prøver og reagenser under drift l Ring til os og få alle fordelene!

HURTIGT SVAR: ACL ACUSTAR! Fuldautomatisk analysering af specialanalyser Fuldt panel til APS, vWF mm.

l Højsensitive immunoassays – random access l Fuldautomatiske specialanalyser – svar på 30 minutter l Instrument og reagenser er klar 24-7 l Brugsklare reagenskassetter – stabile op til 12 uger på instrumentet l Kalibrering kun ved lotskifte l Ca. 60 svar pr. time HIT-Ab(PF4-H) HIT-IgG(PF4-H) VWF:Ag VWF:RCo VWF:CB D-Dimer

aCL IgG aCL IgM aß2GPI IgG aß2GPI IgM aCL IgA aß2GPI IgA

ILS Laboratories Scandinavia ApS · Gydevang 22A DK-3450 Allerød · Telefon +45 4814 1850 Fax +45 4814 1850 · E-mail ils@ilsdk.dk · www.ilsdk.dk

ARTIKEL | DSTHFORUM 5 | 2014

Hundelever virkede antikoagulant: Historien om heparins opdagelse Af: Dyrlæge, ph.d. Aage Kristian Olsen Alstrup, Nuklearmedicinsk Afdeling & PET-centret, Aarhus Universitetshospital

Året er 1916, og stedet er Baltimore i USA. Jay McLean (1890-1957) studerer på andet år medicin på Johns Hopkins Medical School i Baltimore, og han er i akut pengenød. Han bliver derfor hyret af professor William Henry Howell (1860-1945) til at udføre laboratoriearbejde. Opdaget af anden års medicinstuderende

hundelevere for at teste, om også disse har effekt på blodets koagulationssystem, og det har de skam! Men leverekstraktet viser sig overraskende at virke antikoagulerende både in vitro og in vivo, idet hans forsøgsdyr bløder, når de bliver behandlet med ekstraktet. Han viser interesseret resultaterne til William Henry Howell, som finder dem potentielt interessante. Efter et kortere studieophold på universitetet i Pennsylvania, vender Jay McLean året efter tilbage til Johns Hopkins Medical School. Han har nu muligheden for enten at forske

Laboratoriet er i disse år et særdeles entusiastisk forskningsmiljø af unge og håbefulde studerende, der for manges vedkommende om mange år bliver toneangivende forskere i forskellige discipliner. Det ved de unge studerende naturligvis ikke noget om i 1916, men mange fornemmer klart, at de arbejder et sted, hvor der laves vigtig forskning, som ikke har sin mage andre steder i verden. Deres leder, William Henry Howell, synes også, at det er fantastisk befordrende med de mange håbefulde unge mennesker, og han nyder, at de ser op til ham som den dygtige, midaldrende professor, som han er. Arbejdslivet igennem har han forsket i blodets koagulationssystem, og han er en af tidens fremmeste – det hele begyndte over tredive år tidligere, hvor han i 1884 forsvarede sin ph.d.-afhandling med titlen: ”The origin of the fibrin formed in the coagulation of the blood”. Siden da har han været på jagt efter at samle brikkerne i det kolossale puslespil af koagulationsfaktorer, som tilsammen udgør koagulationssystemet. William Henry Howell ved af erfaring, at det er vigtigt at være grundig i sine studier og at undgå urenheder i forsøgsopstillingerne. Han hyrer derfor netop Jay McLean til at undersøge renheden af såkaldt cefalin, der er isoleret fra hundehjerner, og som har vist sig at være prokoagulant. William Henry Howells hypotese er, at cefalin virker ved at neutralisere antitrombin, således at protrombin og calcium frit kan igangsætte koagulationsprocessen. Jay McLean skal undersøge, om det rent faktisk er cefalin – og ikke en ukendt urenhed – der virker prokoagulant. Han udfører pligtfyldigt arbejdet med at renfremstille cefalin fra hunde og teste dets virkning. Han ekstraherer også fedtopløselige stoffer fra hundehjerter og

Arbejdslivet igennem har William Henry Howell forsket i blodets koagulationssystem, og han er en af tidens fremmeste ...

ARTIKEL | DSTHFORUM 5 | 2014

» Det lykkes i 1918 for Luther Emmett Holt Jr. at isolere et antikoagulant stof i hundeleveren, som muligvis er forskellig fra det, Jay McLean har fundet et par år tidligere ...

videre i det prokoagulante cefalin eller det nyopdagede antikoagulante leverekstrakt. Hvad er klinisk mest interessant? Da USA samme år lader sig inddrage i første verdenskrig, tænker Jay McLean, at der nok i krigszonen er mest brug for et prokoagulant, og derfor vælger han at forske videre i cefalin.

Heparin bliver navngivet Professor William Henry Howell fortsætter sin forskning i koagulationsprocessen, og han rekrutter flere nye og dygtige studerende til at udføre sine mange forsøg. En af disse er Luther Emmett Holt Jr. (1895-1974), som er søn af en kendt amerikansk læge med samme navn. Det lykkes i 1918 for Luther Emmett Holt Jr. at isolere et antikoagulant stof i hundeleveren, som muligvis er forskellig fra det, Jay McLean har fundet et par år tidligere. William Henry Howell navngiver det heparin, idet det jo første gang er isoleret fra leveren. Fire år senere – i 1922 – offentliggør William Henry Howell på en amerikansk konference en protokol for, hvordan heparin kan isoleres. I 1926 præsenterer han en forfinelse af proceduren, idet han nu hævder, at den forbedrede metode frembringer et andet antikoagulerende stof, som er forskellig fra den oprindeligt isolerede substans – det nye stof er nemlig vandopløseligt.

Heparin tages i klinisk brug Selvom heparins antikoagulerende virkning lige fra begyndelsen er kendt, så skal der gå mange år, før end at heparin for alvor bliver et almindeligt-anerkendt lægemiddel til patienter i risiko for tromboser.

Jay McLean (1890-1957) opdagede heparin i 1916, mens han endnu var studerende.

FORTSÆTTER ...

ARTIKEL | DSTHFORUM 5 | 2014

» William Henry Howell mener lige fra begyndelsen, at heparin bør yderligere undersøges, før det eventuelt kan tages i klinisk anvendelse ...

Heparin er et sulfat-rigt glycosaminoglycan, som oprindeligt blev udvundet af hundelevere.

William Henry Howell mener lige fra begyndelsen, at heparin bør yderligere undersøges, før det eventuelt kan tages i klinisk anvendelse. Det vandopløselige ekstrakt bliver dog lige fra begyndelsen produceret af en lokal lægemiddelproducent i Baltimore. Imidlertid viser det sig hurtigt, at patienterne har bivirkninger i form af feber, næseblod og hovedpine, og dette begrænser udbredelsen af lægemidlet. Senere er der dog andre forskere rundt omkring i verden, der får øjnene op for heparins potentiale egenskaber som lægemiddel til forebyggelse af tromboser. For flere af disse forskere står det klart, at der er brug for at renfremstille heparin, således at nogle af bivirkningerne kan undgås, og at det renfremstillede produkt derefter bør testes i forsøgsdyr og på kliniske patienter. I 1933 kan Arthur Charles og David Scott fra Toronto Universitet i Canada således publicere en serie af artikler om heparin. Den første artikel omhandler en metode til ekstraktion af heparin fra kvæg-lever. Den anden artikel sammenligner indholdet af heparin fra forskellige organer og konkluderer, at heparin kan fremstilles af lever-, muskel- og lungevæv. Den tredje artikel anviser en metode til oprensning af heparin. I 1937 kan den samme canadiske forskningsgruppe vise, at heparin forebygger trombosedannelse hos forsøgshunde. Samme år tester de heparin på en forsøgsperson, som ikke udviser bivirkninger af behandlingen. Også Jay McLean begynder at forske i heparins kliniske virkninger. I 1939 afprøver han

heparin-behandlingen på patienter med endocarditis, men dog ikke med udelt succes. I årene herefter bliver heparins kliniske effekter testet og dokumenteret i adskillige kliniske studier verden over. En af bidragsyderne til forskning i heparin er den danske læge Albert Fischer (1891-1956), som foretager en række studier over heparins virkninger på koagulationssystemet. Tilsvarende lykkedes det svenske forskere endeligt at fastslå, at heparin er en sulfat-rigt glycosaminoglycan. Heparin får i årene efter 1940 også stor betydning under kirurgiske indgreb og transplantationer samt til dialyse hos nyrepatienter.

Yderligere læsning For læsere, som ønsker at vide mere om heparins historie, kan jeg anbefale at læse følgende artikel, som jeg selv har anvendt som en af hovedkilderne: Wardrop D & D Keeling: The story of the discovery of heparin and warfarin. British Journal of Haematology 2008, 141, 757-763.

VI HAR DET I

BLODET Analyseinstrumenter Rutinereagenser Specialreagenser Tromboelastometri Flowcytometri Trombingeneration

Triolab AS * Vallensbækvej 35 * 2605 Brøndby * Danmark Tlf. 43 96 00 12 * Fax 43 96 43 12 * www.triolab.dk

ARTIKEL | DSTHFORUM 5 | 2014

Om tromboseforskning i Esbjerg Af: overlæge, professor, dr.med. Jørgen Jespersen, Enheden for Tromboseforskning, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Syddansk Universitet og Klinisk Biokemisk Afsnit, Sydvestjysk Sygehus

» Redaktionen for DSTHForum har bedt om en artikel om Enheden for Tromboseforskning, og ”handsken er taget op” med denne artikel ...

Indledning Igennem mere end 30 år har der været blodpropforskning ved Sydvestjysk Sygehus, tidligere Esbjerg Centralsygehus. En afgørende forudsætning for etablering af forskningen var, at dr.phil. Tage Astrup vendte tilbage til Esbjerg efter et mangeårigt virke, dels ved Carlsberg laboratoriet i København, dels i USA, med ønsket om fortsat at arbejde inden for sit forskningsområde. Den amerikanske hæmatolog Maxwell Wintrobe beskrev i 1985 i sin bog om hæmatologiens historie, at Tage Astrup var ”The Father of Modern Fibrinolysis and the Founder of the Haemostatic Balance”. Astrup dokumenterede allerede helt tilbage i 1947 i tidsskriftet Nature plasminogen vævsaktivatoren (t-PA), som i dag i klinikken kendes som Actilyse. I 1956 publicerede Astrup i en række førende tidsskrifter den konceptuelle baggrund for den hæmostatiske balance, og dens biokemiske forudsætninger. 16

Et var at have en platform for det videnskabelige koncept; det krævede også tilstedeværelse af risikovillige politikere, administratorer og entusiastiske læger. Alt dette var til stede, og der var en klar forståelse for, at forsknings- og udviklingsarbejde ikke bare er centrale elementer i den kliniske biokemiske afdelings hverdag, men også, at lægevidenskabelig forskning er grundlaget for en rationel forebyggelse og en nødvendighed for bedre diagnostik, behandling og optimal anvendelse af de sparsomme økonomiske midler. Forskningen giver også adgang til det internationale samarbejde, herunder i EU regi, men ikke mindst via en tydelig forskningspolitik og muligheden for at drive forskning, – at det er attraktivt at virke fx på Sydvestjysk Sygehus. I dag er Enheden for Tromboseforskning ikke blot præget af forskningsaktiviteter, men også knyttet til sundhedsvidenskabelig undervisning og formidling, forankret i det regionale universitet etableret i 1998 – Syddansk Universitet.

Forskningstyngde Det centrale område for forskningsaktiviteterne omfatter først og fremmest de trombotiske og arteriosclerotisk-relaterede lidelser, hvor der helt fra starten er blevet satset på en kombination af grund- eller basalforskning og anvendt forskning. Mange undersøgelser har vist, at trombosesygdommene har en række fælles træk, hvor i særlig grad dannelsen af fibrin og aflejring af dette i forskellige væv udgør en central faktor af patogenetisk betydning. Udgangspunktet har således været organismens evne til at beskytte sig imod vævsbeskadigelser (”daily wear and tear”) og reparation af disse (vævsremodulering). Disse forhold er aldeles centrale i den hæmostatiske balance, som Astrup beskrev, men som i sin akutte afvigelse med trombose eller blødning kan defineres som den trombo-hæmorragiske balance.

ARTIKEL | DSTHFORUM 5 | 2014

» Venstre mod højre, bageste række: Ramshanker Ramanathan, introduktionslæge; Jørgen Jespersen, overlæge, professor, dr.med.; Johannes Sidelmann, lektor, ph.d.; Jørgen Gram, professor, overlæge, dr.med.; Tage Astrup, dr.phil.; Vakur Bor, overlæge, lektor, ph.d.; Anette Larsen, bioanalytiker; Daniel Biltoft, forskningsassistent. Forreste række: Asta Nørregård, bioanalytiker; Kathrine Overgaard, bioanalytiker; Else-Marie Bladbjerg, lektor, cand.scient., ph.d.; Daniel Elenius Madsen, cand.scient., ph.d.-studerende; Jane Skov, post doc, ph.d.; Liddy Larsen, forskningssekretær, korrespondent

Alle forskningsaktiviteterne ved Enheden har således haft som mål de bedst mulige sundhedsfremmende foranstaltninger for forebyggelse af blodprop- og åreforkalkningssygdomme. Målet har været at kombinere basal forskning med patient-relateret forskning for derigennem bl.a. at kunne øge hastigheden, hvormed man går fra erhvervelse af ny viden til anvendelse af denne i klinisk praksis.

Vision Vision er således gennem forskning, uddannelse og formidling at opnå de bedst mulige sundhedsfremmende foranstaltninger, forebyggelse og behandling af hjertekarsygdomme. Det sker bl.a. ved, at ville » fastholde og udvikle Enhedens position som et anerkendt, internationalt forskningsmiljø inden for forebyggelse og behandling af hjertekarsygdomme

» » udføre internationalt anerkendt basal og patientrelateret forskning inden for Enhedens styrkeområder

I 1956 publicerede Tage Astrup i en række førende tidsskrifter den konceptuelle baggrund for den hæmostatiske balance, og dens biokemiske forudsætninger ...

» formidle viden og forskningsresultater inden for Enhedens styrkeområder » danne forskningsmæssig basis for etablering og udbygning af de præ- og postgraduate uddannelsesforløb, som Enheden har ansvar for

Aktuelle forskningstemaer Fibrinets rolle som matrix i en sårheling har været kendt siden den belgiske fysiolog Pierre Nolf helt tilbage i 1908 erkendte, at fibrindannelsen ikke kunne være det sidste stadium i en koagulationsproces. Skal

FORTSÆTTER ...

ARTIKEL | DSTHFORUM 5 | 2014

man normalisere de fysiologiske forhold, skal fibrinet fjernes. Det var også Nolf, der foreslog, at ikke bare fibrin, men også dets degradationsprodukter var af afgørende betydning i reguleringen af sårhelingsprocessen efter en vævsskade.

Fibrindannelse og – opløsning i sammenhæng med blodpropdannelse har aktuelt udmøntet sig i fem fokusområder i 2014 med yderligere et fokusområde i 2015. Fokusområderne strækker sig fra studier over fibrin og fibrinstrukturen, kontaktaktiveringssystemet, mulig risikostratificering, forebyggelse, farmakologi og rehabilitering frem til kost og adfærd. De fem temaer vil, på baggrund af en række lovende aktiviteter, blive udbygget med et sjette tema omkring immunologiske aspekter i forhold til dannelse og opløsning af fibrin. En større bevilling fra Statens nye satsning InnovationsFonden har betinget, at undersøgelser af lige præcis de immunologiske aspekter og kontaktaktivering kan intensiveres.

» En større bevilling fra Statens nye satsning InnovationsFonden har betinget, at undersøgelser af lige præcis de immunologiske aspekter og kontaktaktivering kan intensiveres ...

Konceptet er stadig gældende om end de teknologiske fremskridt på helt afgørende vis har gjort det muligt at komme ”bagom systemerne” og de biokemiske processer, der ligger til grund for dannelse og opløsning af fibrin (oprindeligt initieret af Tage Astrup), og dermed ikke blot en biokemisk og fysiologisk/ patofysiologisk bedre forståelse, men forhåbentlig en bedre forebyggelse – og ikke mindst behandling.

Igennem mange år har vi haft kendskab til, at blodets kontaktaktiveringssystemer kunne influeres af bl.a. tilstedeværelsen af C1-inhibitor. Allerede i begyndelsen af 1990’erne publicerede Enheden en række artikler, der godtgjorde dette. Enheden har publiceret arbejder, der tyder på at der eksisterer en proaktivator i kontaktaktiveringssystemet med central betydning for fibrinolysen. Imidlertid var metoderne dengang forholdsvis ”grove” og over en årrække har vi slet ikke arbejdet inden for området.

Enheden har publiceret arbejder, der tyder på at der eksisterer en proaktivator i kontaktaktiveringssystemet med central betydning for fibrinolysen ...

Feltet er for nyligt blevet genoptaget ved Enheden, og betydningen af C1-inhibitor for kontaktaktiveringssystemet er blevet dokumenteret, når det drejer sig om fibrinolysen. Men det er også dokumenteret, at tilstedeværelse af proteinaggregater er helt afgørende for kontaktaktiveringen. Således kan vi i dag konstatere, at ikke mindst faktor XII og kontaktaktivering står helt central i forskningen og som en mulig kandidat til indførelse af antitrombotisk behandling uden blødningsrisiko.

Translationsmedicin Sammen med Kardiologisk Afdeling og Hæmatologisk Afdeling ved sygehuset er der blevet etableret en klinik for antikoagulansbehandling og tromboseudredning. Mere end 900 patienter er i øjeblikket tilknyttet klinikken, hvor der samtidig er gennemført en række store forskningsprojekter, bl.a. finansieret af EU’s Rammeprogrammer. Herudover er der gennemført, via en

ARTIKEL | DSTHFORUM 5 | 2014

stor bevilling fra Det Strategiske Forskningsråd (nu InnovationsFonden), undersøgelser med henblik på at forbedre sikkerheden og kvaliteten af behandlingen hos det enkelte individ og bidrage til optimering af de europæiske guidelines.

Bemanding Til sikring af forskningsaktiviteterne er Enheden bemandet med professorer, herunder bl.a. en ”visiting professor” fra Leiden, Holland, lektorer, adjunkter, ph.d.-studerende, specialestuderende, bioanalytikere, sygeplejersker og sekretærer. Alt sammen med henblik på at sikre ordentlig forskning, diagnostik og behandling samt formidling.

Men det skal også understreges, at det bestemt har været en udfordring at få etableret Enheden i Vestjylland og at vi har måttet løbe forholdsvis hurtigt i forhold til de gængse akademiske miljøer. Uden den fornemme økonomiske opbakning fra en række store lokale fonde, samt risikovillige politikere og embedsmænd, var det næppe lykkedes. I dag er Enheden stabiliseret med en fast forankring i et samspil mellem sygehus og universitet, og et smidigt og velovervejet generationsskifte er påbegyndt. Baggrunden for etablering af sundhedsvidenskabelig forskning og uddannelse i Vestjylland kan findes i nylig samling af artikler om etablering af sundhedsforskning i Vestjylland: ”Hvad blev der ellers sagt?”, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Syddansk Universitet, 2014 og på Enhedens hjemmeside: www.sdu.dk/ist/trombose

Uden den fornemme økonomiske opbakning fra en række store lokale fonde, samt risikovillige politikere og embedsmænd, var det næppe lykkedes ...

En film om tromboseforskningen i Esbjerg er under udarbejdelse. Link til filmen vil blive bragt i DSTHForum ...

Forskningspolitiske aspekter Helt fra Enhedens spæde start i begyndelsen af 1980’erne, oprindeligt i regi af Sydjysk Universitetscenter, og efter 1998 med gennemførelsen af fusionen imellem Sydjysk Universitetscenter, Handelshøjskole Syd og Ingeniørhøjskolen i Sønderborg i regi af det nu etablerede Syddansk Universitet, har det været et grundlæggende vilkår, at den regionale forskning skal være en afspejling af det nærmiljø, hvori forskningen udføres. Målet er, at det skal ske på et internationalt niveau, samt at øge kvaliteten i sundhedstilbuddet og forbedre mobiliteten og etablering af kortere og længerevarende uddannelser i vort område inden for sundhedsområdet. Det må siges, at alle tre punkter er lykkedes til gavn for patienterne, men som sagt også til gavn for den region, hvori vi har vort virke. 19

Hurtigt tilbage på sporet!

Humant protrombinkomplex

Forkortet produktresumé for octaplex® 500 IE (20 ml/hætteglas) Pulver og solvens til infusionsvæske, opløsning, (humant protrombinkompleks) Indikationer: Behandling af blødning og perioperativ profylakse af blødning ved erhvervet mangel på protrombinkompleks-koagulationsfaktorer, som f.eks. ved mangel forårsaget af behandling med vitamin K antagonister, eller i tilfælde af overdosering med vitamin K antagonister, når der kræves en hurtig korrektion af mangeltilstanden. Behandling af blødning og perioperativ profylakse ved medfødt mangel på de vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer II og X, når rensede specifikke koagulationsfaktor produkter ikke er tilgængelige. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kendt allergi over for heparin eller fortilfælde af heparininduceret trombocytopeni. Bivirkninger*: Sjælden (> 1/10.000 til < 1/1.000): Allergi eller anafylaktiske reaktioner, øgning af legemstemperatur, hovedpine, en forbigående øgning i levertransaminase. Substitutionsterapi kan medføre dannelsen af cirkulerende antistoffer, der hæmmer en eller flere af de humane protrombinkompleksfaktorer. Dette viser sig ved dårligt kliniks respons. Octaplex indeholder heparin, hvorfor en pludselig allergiinduceret reduktion i antallet af røde blodlegemer til under 100.000/µl eller 50 % af initialtallet (trombocytopeni type II) kan forekomme. Ved allergiske reaktioner standses behandlingen med Octaplex omgående. Der er risiko for tromboemboliske episoder. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Hos patienter med erhvervet mangel af vitamin K afhængige koagulationsfaktorer (f.eks. som induceret af behandling med vitamin K antagonister), bør Octaplex kun anvendes, når hurtig korrektion af protrombinkompleksniveauer er nødvendigt, som ved større blødninger eller akutte indgreb. Patienter, der får vitamin K antagonist, kan have en underliggende hyperkoaguabel stase, der kan udløses ved infusion af protrombinkomplekskoncentrat. Opstår allergi eller anafylaktiske reaktioner bør infusionen umiddelbart standses. På trods af effektive fremstillingsprocesser til inaktivering/fjernelse af virus, kan risikoen for at overføre infektion i forbindelse med administration af lægemidler, fremstillet af humant blod eller plasma, ikke helt udelukkes. Gælder også for ukendt virus og andre patogener. Parovirus B19-infektion kan være alvorlig for gravide samt personer med immundefekt eller ved øget erythropoiese. Begrundet risikoen for tromboemboliske komplikationer bør der monitoreres tæt, når humant protrombinkompleks gives til prædisponerede patienter (f. eks. med fortilfælde af koronar hjertesygdom, til peri- eller postoperative behandling eller hos for tidlig fødte børn). Octaplex indeholder 75 -125 mg natrium pr. hætteglas. Interaktion*: Lægemidler med humant protrombinkompleks neutraliserer virkningen af vitamin K antagonist behandling. Hos patienter der får høje doser af humant protrombinkompleks, bør der tages hensyn til indholdet af heparin i det anvendte produkt. Dosering*: Behandlingen bør initieres under opsyn af en læge med erfaring i behandling i koagulationsforstyrrelser. Ved større kirurgiske indgreb er præcis monitorering af substitutionsbehandlingen væsentlig (specifikke koagulationsfaktoranalyser og/eller generelle tests for protrombinkompleksniveauer). Dosering og behandlingsvarighed afhænger af sværhedsgraden af blødningen og patientens kliniske status. Mængde og administrationshyppighed bør beregnes individuelt. Dosis ved blødning og perioperativ profylakse af blødning under vitamin K antagonist behandling afhænger af INR før behandling og det ønskede INR. I tabellen er tilnærmede doser (ml rekonstitueret produkt/kg legemsvægt) til normalisering af INR (≤ 1,2 inden for 1 time) ved forskellige INR niveauer angivet. Den enkelte dosis bør ikke overstige 3.000 IE (120 ml octaplex) Udgangs-INR

2,0 - 2,5

2,5 - 3,0

3,0 - 3,5

>3,5

Omtrentlig dosis* (ml/kg legemsvægt)

0,9 - 1,3

1,3 - 1,6

1,6 - 1,9

>1,9

Formler til beregning af den krævede dosis til behandling af blødninger og perioperativ profylakse ved medfødt mangel af de vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer II and X, når specifikke koagulationsfaktor produkter ikke er tilgængelige, se produktresumeet. Octapharma Nordic AB, SE-112 75 Stockholm, Sverige, Tlf. +46 20311020, www.octapharma.com © Octapharma Nordic AB. Februar 2014

Opbevaring i stuetemperatur1 Mix2vial® – ny og lettere blandingskanyle

Effektiv revertering2 Hurtig effekt < 10 min2 Indgivelsesmåde: Octaplex bør indgives intravenøst efter opløsning. Se produktresumeet for at få en nøje instruktion af rekonstituering. Initial infusionshastighed: Bør være 1 ml pr. minut, efterfulgt af 2-3 ml pr. minut og foretages under aseptiske forhold. Bemærk: patientens navn og batchnummer på produktet skal altid noteres, så der bevares en forbindelse mellem patienten og produktets batch. Overdosering*: Høje doser af humant protrombinkompleks har været forbundet med tilfælde af myokardieinfarkt, dissemineret intravaskulær koagulation, venøse tromboser og pulmonæremboli. Graviditet og amning*: Sikkerheden ved anvendelsen af humant protrombinkompleks under graviditet og amning er ikke kendt. Bør kun anvendes ved tvingende indikation. Trafik og arbejdssikkerhed*: Ingen mærkning. Pakninger og priser: Pris pr 20 feb. 2013, 500 IE (064742) 3.335,75 kr . For dagsaktuelle medicinpriser se venligst www.medicinpriser.dk. Udlevering: BEGR. Ikke tilskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Octapharma AB, SE-11275 Stokholm. De med *markerede afsnit er forkortet i forhold til det fulde produktresumé godkendt d. 7. februar 2014. Et fuldstændigt produktresumé kan rekvireres hos indehaveren af markedsføringstilladelsen eller på www. produktresume.dk. Henvisning 1.Produktresumé for octaplex® 500 IE, www.lægemiddelstyrelsen.dk 2.Lubetzky A et al. Efficacy and safety of a prothrombin complex concentrate (octaplex®) for rapid reversal of oral anticoagulation. Thrombosis research 2004; 113:371-378.

Anmeldelse af DSTH Blødningskursus | DSTHFORUM 5 | 2014

Anmeldelse af DSTH Blødningskursus Hotel Ebeltoft Strand, 24.-26. september 2014 Af: Anni N. Jeppesen, Læge, ph.d.-studerende, Center for Akutforskning,Aarhus Universitetshospital, Skejby

» Det var tre veltilrettelagte dage på Ebeltoft Strand Hotel som gav et indgående kendskab til det hæmostatiske system ...

Første dag koncentrerede sig primært om det hæmostatiske system med vægt på trombocytfunktionen. Der blev desuden sat fokus på brugen af dynamiske fuldblodskoagulationsundersøgelser i form af ROTEM/ TEG og forskellige trombocytfunktionsundersøgelser. Dagen blev afrundet med praktiske øvelser hvor der var mulighed for at stifte nærmere bekendtskab med ROTEM analysen. Her kunne man selv starte en analyse og efterfølgende øve sig i at tyde data. Anden og tredje dag indeholdt en klinisk vinkel på blødningsproblematikken i form af hæmodynamik, behandling med blodprodukter og overvejelser omkring balancen mellem risiko for tromber og risiko for blødning hos ECMO patienter. Der var introduktion til forskellige lokale og systemiske hæmostatika samt muligheder for at revertere og monitorere de nyere former for hæmostatika. Tredje dag bidrog desuden med et overordnet indblik i blødersygdomme og iatrogen blødning. Undervisningen var hovedsageligt en blanding af case baserede katedrale indlæg med fokus på klinikken, og gruppearbejde. Dagene blev indledt med multiple choice opgaver hvilket fungerede som en fin opsummering af højdepunkterne fra den foregående dags infor-

mationsstrøm. Oplæg var baseret på nationale guidelines hvor relevant evidens blev fremhævet men med respekt og forståelse for lokale forskelle. Underviserne var generelt gode til at opretholde et klinisk fokus. Kursisterne repræsenterede en bred vifte af forskellige specialer, og kunne dermed bidrage med yderligere teori og klinisk erfaring hvilket blev udnyttet under kurset. Desuden var der repræsentanter fra hele landet hvilket kan styrke kontakten mellem afdelingerne og fordre til et fremtidigt samarbejde på tværs af landet. Det var tre lange og intense dage men det var overkommeligt fordi de teoretiske katedrale indlæg hver havde en overskuelig varighed og var suppleret med mange små pauser. Kurset var det tredje i rækken som kan give anerkendelse i fagområdet trombose og hæmostase. Jeg fandt kurset spændende og klinisk relevant, og det formåede oftest at komme i dybden uden at kursisterne mistede koncentrationen på grund af spidsfindige detaljer. Personligt har jeg udviklet mig fagligt og kan anbefale kurset. 21

Autoreferat af ph.d.-afhandling | DSTHFORUM 5 | 2014

Autoreferat af ph.d.-afhandling: Changes in haemostasis during pregnancy and risk of thrombosis during fertility treatment Af: Anette Tarp Hansen, læge, ph.d. Center for Hæmofili og Trombose, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

Dato for forsvar:

Opponenter:

Fredag den 5. september 2014

Professor Per Morten Sandset, Hæmatologisk Afdeling, Oslo Universitetshospital Ledende overlæge, dr. med. Steen Stender, Klinisk Biokemisk Afdeling, Herlev Hospital Professor, dr. med. Hans Jakob Ingerslev, Fertilitetsklinikken, Aarhus Universitetshospital

Hovedvejleder: Professor, ph.d. Anne-Mette Hvas, Klinisk Biokemisk Afd., Center for Hæmofili og Trombose, Aarhus Universitetshospital

Afhandlingen bestod af 3 artikler: Studie 1: Anette Tarp Hansen, Birgitte Horst Andreasen, Jannie Dalby Salvig, Anne-Mette Hvas.

Changes in Fibrin D-dimer, Fibrinogen, and Protein S during pregnancy. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation. 2011;71:173-6.

Studie 2: Anette Tarp Hansen, Ulrik Schiøler Kemodel, Svend Juul, Anne-Mette Hvas. No evidence that assisted reproduction increases the risk of thrombosis: A Danish national cohort study. Human Reproduction 2012; 27:1499-1503.

Studie 3: Anette Tarp Hansen, Ulrik Schiøler Kesmodel, Svend Juul, Anne-Mette Hvas.

Increased venous thrombosis incidence in pregnancies after in vitro fertilization. Hum Reprod. 2014;29:611-7.

Autoreferat af ph.d.-afhandling | DSTHFORUM 5 | 2014

» 1/1000 graviditeter kompliceres af venøs trombose, svarende til 60 graviditeter om året i Danmark ... » Graviditet er en tilstand med øget tromboserisiko og venøs trombose vedbliver at være en ledende direkte dødsårsag blandt gravide og fødende kvinder. 1/1000 graviditeter kompliceres af venøs trombose, svarende til 60 graviditeter om året i Danmark. Risikoen for venøse blodpropper er relativt 5 gange forøget – med endnu højere risiko i 3. trimester, omkring fødsel og i de første 6 uger post partum.

antaget at øge kvindens risiko for VTE, men denne antagelse var forud for nærværende ph.d.-studier hovedsagligt baseret på ikke-systematiske case-reports. Hvorvidt IVF behandlingen i sig selv øger kvindens risiko for at få en trombose var ikke undersøgt. Man var bekymret for, at man idet man hjælper kvinderne med at blive gravide faktisk påfører dem en øget risiko for trombose.

Med baggrund i antagelsen om at høje østrogen niveauer er en risikofaktor for trombose var den overordnede hypotese for ph.d.-afhandlingen, at der sker hæmostatiske ændringer under graviditet og at IVF behandling er en risikofaktor for trombose. Diagnostik af VTE er vanskelig under graviditet, idet referenceintervaller for koagulationsanalyser er baseret på ikke-gravide og derfor må derfor tolkes med forsigtighed ved graviditet.

Stude 2 og 3 var begge nationale register-baserede kohorte studier. Formålet med studie 2 at undersøge om IVF behandlede kvinder, der ikke opnår graviditet, har højere risiko for venøs og arteriel trombose end alderssvarende, ikke-gravide kvinder. Vi fandt ikke en øget risiko for venøs og arteriel trombose ved IVF, når graviditet ikke opnås. Altså konkluderede vi, at IVF behandling i sig selv ikke øger risikoen for trombose.

In vitro fertilisations (IVF) behandling indebærer en kontrolleret hormonstimulation og heraf forhøjede endogene niveauer af kvindelige østrogener. IVF har været

Formålet med studie 1 var at etablere referenceintervaller for koagulationsanalyserne fibrin D-dimer, protein S, frit antigen og fibrinogen under graviditet. Vi fandt forhøjede niveauer af fibrin D-dimer og et nedsat niveau af protein S, frit antigen allerede fra 1. trimester, samt en signifikant stigning i fibrinogen fra 2. trimester. Vores fund var forenelige med, at graviditeten er en progredierende hyperkoagulabel tilstand. Vi konkluderede, at yderligere undersøgelser er nødvendige for sikkert at kunne anvende fibrin d-dimer til diagnostisk brug af VTE under graviditet.

Formålet med studie 3 var at undersøge om IVFgravide har højere risiko for venøs trombose end andre gravide. Vi fandt en markant forøget VTE risiko i graviditet og post partum periode efter IVF.

Konklusion: » IVF-behandling ALENE er ikke associeret med en øget risiko for trombose ... men » IVF-GRAVIDITET er associeret med en øget risiko for trombose

Klexane, enoxaparinnatrium, 100 mg/ml og 150 mg/ml, Injektionsvæske, opløsning, fyldt injektionssprøjte samt 100 mg/ml injektionsvæske, opløsning, hætteglas. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresume kan rekvireres vederlagsfrit fra sanofi-aventis Denmark A/S, tlf. 45 16 70 00. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboembolisk lidelse, særligt i forbindelse med ortopædisk kirurgi, almen kirurgi eller cancerkirurgi. Behandling af dyb venøs trombose, hos patienter med eller uden lungeemboli. Behandling af ustabil angina og non-Q tak infarkt samtidig med anvendelse af acetylsalicylsyre, indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse af trombosedannelse ved ekstrakorporal cirkulation under hæmodialyse. Behandling af patienter med akut myokardie infarkt med elevation af ST-segmentet (STEMI) i kombination med trombolytika, inklusive patienter som skal i medicinsk behandling eller med efterfølgende perkutan koronar-intervention (PCI). Dosering og indgivelsesmåde: Voksne. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (abdominal-kirurgi). 20 mg (2.000 IE) s.c. 2 timer før operation. Herefter 20 mg (2.000 IE) s.c. hver morgen i 7-10 dage eller længere, afhængigt af patientens mobilisation. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (fx total hoftealloplastik). 40 mg (4.000 IE) s.c. 12 timer før operationen og derefter 40 mg (4.000 IE) s.c. hver aften i 7-10 dage eller længere, afhængigt af patientens mobilisation. Alternativt gives 20 mg (2.000 IE) 2 timer før operation og 20 mg (2.000 IE) s.c.12 timer senere. Herefter 40 mg (4.000 IE) s.c. hver morgen i 7-10 dage eller længere, afhængigt af patientens mobilisation. Ved kreatininclearance under 30 ml/min. gives 20 mg dgl. Behandling af dyb venøs trombose. 1 mg/kg legemsvægt s.c. 2 gange dgl. eller 1,5 mg/kg legemsvægt s.c. 1 gang dgl. Ved samtidig igangsat behandling med vitamin K-antagonister gives enoxaparin, indtil INR ligger på > 2 i mindst 2 dage, dog i alt i mindst 5 døgn, medmindre der foreligger særlig risiko for blødningskomplikationer, fx ved udtalt følsomhed for vitamin K-antagonist. Ved kreatininclearance under 30 ml/min. gives 1 mg/kg legemsvægt dgl. Ustabil angina pectoris og Non-STEMI (AKS). 1 mg/kg legemsvægt s.c. hver 12. time i 5-7 dage eller indtil revaskularisation er gennemført. Samtidig gives acetylsalicylsyre 75 mg dgl. Forebyggelse af trombosedannelse ved ekstrakorporal cirkulation under hæmodialyse. 1 mg/kg legemsvægt. For patienter med høj risiko for ukontrolleret blødning nedsættes dosis til 0,5 mg/kg s.c. 2 gange dgl. eller 0,75 mg/kg s.c. 1 gang dgl. Under hæmodialyse skal enoxaparin administreres i den arterielle linje ved dialysens begyndelse. Denne dosis er som regel tilstrækkelig effektiv for en 4-timers dialyse. Ved opdagelsen af fibrinringe, fx efter dialyse, som varer længere end normalt, kan gives en yderligere dosis på 0,5 mg/kg legemsvægt. Kontraindikationer: Heparinallergi. Hæmoragisk diatese. Blødning i centralnervesystemet eller fra mave-tarmkanal, lunger, nyrer. Heparin-associeret trombocytopeni (type II). Som relativ kontraindikation anses latent blødningsfare, bl.a. lavt trombocyttal, svær hyperten-sion, lever- og nyreinsuffciens. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Bør anvendes med forsigtighed ved nedsat leverfunktion. Ved behandling af spædbørn bør der anvendes ukonserveret injektionsvæske, da benzylalkohol kan medføre ”gasping syndrome”. Ved neuraksial blokade kan kateteranlæggelse og fjernelse tidligst ske 12 timer efter 40 mg s.c. og tidligst 24 timer efter terapeutisk dosis, og efter kanylefjernelse skal der gå mindst 2 timer, før næste s.c. injektion gives. Overdosering: Overdosering med Klexane efter intravenøs, ekstrakorporal eller subkutan administrering kan medføre hæmorragiske komplikationer. Selv efter store doser peroralt er det usandsynligt at enoxaparin absorberes. Bivirkninger: Blødningstendens. Smerte, hæmatom og mild lokal irritation på injektionsstedet. Sjældne bivirkninger er kutane eller systemiske allergiske reaktioner, reversibel alopeci og trombocytopeni, hvoraf der ages to typer. Heparinassocieret trombocytopeni type I (HAT type I), som sjældent har klinisk betydning. HAT type II er en sværere, immunbetinget trombocytopeni, og heparin skal i så fald straks seponeres, da fortsat behandling dels kan udløse tromboemboliske komplikationer, dels forværre trombocytopenien og dermed tillige forårsage blødningskomplikationer. Meget sjældent er set hudnekrose på injektionsstedet. Interaktioner: Samtidig indgift af farmaka med hæmmende virkning på hæmostasen, fx acetylsalicylsyre og andre NSAID, vitamin K-antagonister og dextran, kan forstærke den antikoagulerende virkning. Pakningsstørrelser og priser (AUP inkl. recepturgebyr) per 1 april 2014: inj.væ., opl. htgl. 100 mg/ml 1 htgl. a 3 ml kr. 382,50. Inj.væ., opl., sprøjte 100 mg/ml 10 × 0,2 ml (engangssprøjter) kr. 295,95. Inj.væ., opl., sprøjte 100 mg/ml 10 × 0,4 ml (engangssprøjter) kr. 570,05. Inj.væ., opl., sprøjte 100 mg/ml 10 × 0,6 ml (engangssprøjter) kr. 844,20. Inj.væ., opl., sprøjte 100 mg/ml 10 × 0,8 ml (engangssprøjter) kr. 1.118,30. Inj.væ., opl., sprøjte 100 mg/ml 10 × 1 ml (engangssprøjter) kr. 1.392,45. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Udlevering: B. Tilskud: Generelt tilskud. Dato for SPC: 26. oktober 2010. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Sanofi-aventis Denmark A/S, Slotsmarken 13, 2970 Hørsholm. L.DK.04.2013.0554

L.DK.03.2014.0793 April 2014

Outcome Efficacy Intention-to-treat population – N First recurrent VTE – n (%) Fatal PE Death (PE cannot be excluded) DVT and PE DVT only PE only Death from any cause – n (%) PE/PE not ruled out Bleeding Cardiovascular Other Safety N First major plus nonmajor clinically relevant bleeding event – n (%) First major bleedning event – n (%) Any Fatal bleeding Retroperitoneal Intracranial GI/thorax Nonfatal in a critical site* Retroperitoneal Intracranial Intraocular Pericardial Intra-articular Adrenal/pulmonary/abdominal Nonfatal, noncritical site but associated with a fall in hemoglobin ≥ 2 g/dl and/or transfusions ≥ 2 units Nonmajor clinically relevant bleeding – n (%) †

EINSTEIN-DVT Rivaroxaban Enoxaparin/VKA 1731 36 (2.1) 0 2 1 14 19 38 (2.2) 4 1 2 31 1718 139 (8.1)

1718 51 (3.0) 0 6 0 28 17 49 (2.9) 6 5 4 34 1711 138 (8.1)

Marevan, warfarinnatrium, 2,5 mg tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. Tlf: 46 77 11 11. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering og indgivelsesmåde: Warfarin skal administreres en gang dagligt. Varigheden af behandlingen er afhængig af indikationen. Voksne: Patienter, der ikke tidligere har været i warfarinbehandling: Anbefalet startdosis er 2 tabletter (5 mg) en gang daglig i 4 dage. Den normale vedligeholdelsesdosis er 2,5-7,5 mg dagligt (1-3 tabletter dagligt).Til patienter, der tidligere har været i warfarinbehandling, anbefales det at indlede med dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Warfarin har en smalt terapeutisk indeks og følsomheden overfor warfarin kan variere mellem patienter og inden for samme patient. Behandlingen bør derfor altid monitoreres med jævne mellemrum. Terapeutisk INR-niveau: En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. Børn: Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt til børn med normal leverfunktion, og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Ældre:. Ældre bør monitoreres for blødningskomplikationer, idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger af warfarinbehandling. Nedsat leverfunktion: Eftersom warfarin metaboliseres i leveren, og koagulationsfaktorerne dannes i leveren, fører nedsat leverfunktion formentlig til en øget effekt af warfarin. På baggrund af dette bør INR monitoreres tæt hos patienter med nedsat leverfunktion. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for warfarin eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kvinder i første trimester og under de fire sidste uger af graviditet. Svær leverinsufficiens. Patienter med forhøjet blødningsrisiko (inkl. patienter med hæmoragisk diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår (inkl. operationssår), cerebrovaskolære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Patienter i warfarin-behandling må ikke anvende produkter/naturmedicin, der indeholder hypericum perforatum (prikbladet perikum), da samtidig administration reducerer plasmakoncentrationen af warfarin med nedsat klinisk effekt til følge. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Efter at have vurderet fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi, er det vigtigt at tage stilling til patientens evne til at følge behandlingen nøje. Patienter med demens eller misbrug som alkoholisme kan have svært ved at følge warfarinbehandlingen. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Warfarin har et smalt terapeutisk indeks og en række lægemidler interagerer med warfarin. Patienter bør rådes til at kontakte egen læge før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin, der tages samtidig med warfarin. Bivirkninger: Blødningskomplikationer er den mest almindelige bivirkning til warfarin idet den ønskede terapeutiske effekt er antikoagulation. Af eksempler på blødningskomplikationer kan nævnes; næseblod, hæmoptyse (blodophostning), hæmaturi (blod i urinen), tandkødsblødning, let ved at få blå mærker, vaginal blødning, blødning i øjets bindehinde, gastrointestinal blødning, forlænget og omfattende blødning efter operationsindgreb eller traume. Blødning fra alle organer kan forekomme og kan være alvorlig. Alvorlige blødninger førende til død, hospitalisering eller blodtransfusion er indberettet hos patienter, der har været i langvarig antikoagulantbehandling. Blødningskomplikationer under warfarinbehandling påvirkes også af uafhængige risikofaktorer. Af disse kan nævnes høj alder, antikoagulations intensiteten, slagtilfælde i anamnesen, gastrointestinal blødning i anamnesen, co-morbide tilstande og atrieflimren. Patienter der har en afvigende form af CYP2C9 enzymet kan have en øget risiko for forhøjet antikoagulation og blødningskomplikationer. Overdosering: Behandling af overdosering er symptomatisk og understøttende. Antidoten phytomenadion (vitamin K1) administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. Recepturgebyr) per 1. april 2014: Marevan, 2,5 mg, 100 tabletter: kr. 127,50. Waran, 2,5 mg, 100 tabletter: kr. 127,50. Warfarin ”Orion”, 2,5 mg, 100 tabletter: kr. 85,75. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B. Dato for SPC: 29 juli 2011. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. L.DK.01.2012.0296

EINSTEIN-PE Rivaroxaban Enoxaparin/VKA 2419 50 (2.1) 2 8 0 18 22 58 (2.4) 11 5 10 32

2413 44 (1.8) 1 5 2 17 19 50 (2.1) 7 4 3 36

2412

2405

249 (10.3)

274 (11.4)

EINSTEIN pooled Rivaroxaban Enoxaparin/VKA 4150 86 (2.1) 2 (< 0.1) 10 (0.2) 1 (< 0.1) 32 (0.8) 41 (1.0) 96 (2.3) 15 (0.4) 6 (0.1) 12 (0.3) 63 (1.5) 4130 388 (9.4)

4131 95 (2.3) 1 (< 0.1) 11 (0.3) 2 (< 0.1) 45 (1.1) 36 (0.9) 99 (2.4) 13 (0.3) 9 (0.2) 7 (0.2) 70 (1.7) 4116 412 (10.0)

14 (0.8) 1 (< 0.1) 0 0 1 (< 0.1) 3 (0.2) 0 2 (0.1) 1 (< 0.1) 0 0 0

20 (1.2) 5 (0.3) 0 2 (0.1) 3 (0.2) 3 (0.2) 1 (< 0.1) 0 1 (< 0.1) 0 1 (< 0.1) 0

26 (1.1) 2 (< 0.1) 0 2 (< 0.1) 0 7 (0.3) 1 (< 0.1) 1 (< 0.1) 2 (< 0.1) 0 0 3 (< 0.1)

52 (2.2) 3 (0.1) 1 (< 0.1) 2 (< 0.1) 0 24 (1.0) 6 (0.2) 9 (0.4) 2 (< 0.1) 2 (< 0.1) 3 (0.1) 2 (< 0.1)

40 (1.0) 3 (< 0.1) 0 2 (< 0.1) 1 (< 0.1) 10 (0.2) 1 (< 0.1) 3 (< 0.1) 3 (< 0.1) 0 0 3 (< 0.1)

72 (1.7) 8 (0.2) 1 (< 0.1) 4 (< 0.1) 3 (< 0.1) 27 (0.7) 7 (0.2) 9 (0.2) 3 (< 0.1) 2 (< 0.1) 4 (< 0.1) 2 (< 0.1)

10 (0.6)

12 (0.7)

17 (0.7)

25 (1.0)

27 (0.7)

37 (0.9)

126 (7.3)

119 (7.0)

228 (9.5)

227 (9.4)

354 (8.6)

346 (8.4)

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

* Columns may fail to sum because of additional bleeding events at other sites. † Refers to all nonmajor clinically relevant bleeding events, not just the first event. DVT = Deep-vein thrombosis GI = Gastrointestinal PE = Pulmonary embolism VKA = Vitamin K antagonist VTE = Venous thromboembolism.

Bilbo & Co

Ét lægemiddel i stedet for to ved DVT og PE*1, 2 ♦♦ Ligeværdig effekt ved behandling af DVT og PE som enoxaparin/VKA2 ♦♦ Signifikant reduktion af risikoen for alvorlig blødning2 ♦♦ 21 dages intensiveret behandling i den akutte fase1 * Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og PE hos voksne.

DVT = dyb venetrombose; PE = lungeemboli. Referencer: 1. Produktresumé. 2. Prins MH et al., Thromb J 2013,11(1):21.

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

L.DK.03.2014.0793 April 2014

Xarelto, rivaroxaban, 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tlf. 45 23 50 00. Terapeutiske indikationer: 2,5 mg tabletter: Xarelto, i kombination med acetylsalicylsyre (ASA) eller med ASA og clopidogrel eller ticlopidin, er indiceret til forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter efter et akut koronarsyndrom (AKS) med forhøjede hjertemarkører. 10 mg tabletter: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik. 15 mg og 20 mg tabletter: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med en eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmiske anfald. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne. Dosering og indgivelsesmåde: Forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter efter et akut koronarsyndrom (AKS) med forhøjede hjertemarkører: Den anbefalede dosis er 2,5 mg to gange dagligt. Patienterne bør også tage en daglig dosis på 75-100 mg ASA eller en daglig dosis af 75-100 mg ASA i tillæg til enten en daglig dosis på 75 mg clopidogrel eller en daglig standarddosis af ticlopidin. Behandling med Xarelto bør startes snarest muligt efter stabilisering af AKS-hændelsen (herunder revaskularisationsprocedurer), tidligst 24 timer efter indlæggelse på hospitalet og på det tidspunkt, hvor parenteral antikoagulationsbehandling normalt ville blive seponeret. Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik: Den anbefalede dosis er 10 mg rivaroxaban indtaget oralt én gang dagligt. Første dosis skal tages 6-10 timer efter indgrebet, forudsat er der er opnået hæmostase. Behandlingsvarigheden afhænger af den enkelte patients risiko for at udvikle VTE, hvilket igen afhænger af, hvilken type indgreb, der er tale om: Efter større hofteindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 5 uger, efter større knæindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 2 uger. Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli: Den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, hvilket er maksimal daglig dosis. Ved moderat nedsat eller svært nedsat nyrefunktion er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt. Behandling med Xarelto bør fortsættes langsigtet, forudsat fordelen ved forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli overstiger risikoen for blødning. Hvis en dosis Xarelto springes over, skal patienten tage denne dosis øjeblikkeligt og fortsætte næste dag med den anbefalede daglige dosis. Patienten må ikke tage dobbelt dosis som erstatning for en oversprunget dosis. Behandling af DVT og PE og forebyggelse af recidiverende DVT og PE: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT er 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt som vist i nedenstående skema. Doseringsskema Maksimal dosis Dag 1-21 15 mg to gange dagligt 30 mg Dag 22 og efterfølgende dage 20 mg én gang dagligt 20 mg Dosisreduktion fra 20 mg én gang dagligt til 15 mg én gang dagligt bør overvejes efter de første tre uger, hvis det vurderes, at patientens risiko for blødninger vejer tungere end risikoen for recidiverende PE og DVT. Behandlingens varighed skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning. En kort behandlingsvarighed (3 måneder) bør være baseret på midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt kirurgisk indgreb, traume, immobilisering), og en lang behandlingsvarighed bør være baseret på permanente risikofaktorer eller idiopatisk DVT. Erfaringerne med Xarelto til denne indikation > 12 måneder er begrænsede. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et/flere af hjælpestofferne. Klinisk signifikant, aktiv blødning. Læsion/tilstand med betydelig risiko for svær blødning (f.eks. nuværende/ nylige ulcerationer i mavetarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige hjerne- eller spinale skader, nyligt gennemgået hjerne-, spinal- eller øjenkirurgi, nylig intrakraniel blødning, kendte eller mistænkte øsofagusvaricer, arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurysmer eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormiteter. Samtidig behandling med andre antikoagulantia, f.eks. ufraktioneret heparin (UFH),

lavmolekylære hepariner, heparinderivater, orale antikoagulantia bortset i tilfælde, hvor der skiftes behandling til/fra rivaroxaban eller når UFH gives i doser, der er nødvendige for at holde et centralt vene- eller arteriekateter åbent. Samtidig behandling af AKS med antitrombotisk medicin hos patienter med forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald (TIA). Leversygdom, forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko. Graviditet og amning. Forsigtighed: Som ved andre antikoagulantia bør patienter, som får Xarelto, overvåges nøje for tegn på blødning. Forsigtighed udvises ved øget blødningsrisiko, f.eks. ved svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min.). Xarelto bør ikke anvendes til patienter med CrCl på < 15 ml/min. Xarelto skal anvendes med forsigtighed hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (CrCl 30-49 ml/ min), som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Ved moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko. Interaktioner: CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Xarelto bør derfor ikke anvendes til patienter der får samtidig systemisk behandling med azolantimykotika eller hivproteasehæmmere. Aktive stoffer, der er stærke hæmmere af kun én af rivaroxabans udskillelsesveje, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes kun at øge plasmakoncentrationen af rivaroxaban i mindre udstrækning. Da der kun er begrænsede kliniske data vedrørende dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Efter et akut koronarsyndrom bør patienter i behandling med Xarelto og ASA eller Xarelto og ASA plus clopidogrel/ ticlopidin kun få samtidig behandling med NSAID’er, hvis fordelen opvejer blødningsrisikoen. Overdosering: Ved overdosering med rivaroxaban kan det overvejes at bruge aktivt kul til at reducere absorptionen. Såfremt en blødningskomplikation optræder hos en patient, der får rivaroxaban, skal næste rivaroxaban administration udsættes, eller behandlingen seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes efter behov som f.eks. mekanisk kompression (f.eks. for svær epistaxis), kirurgisk hæmostase med blodstandsende indgreb, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlegemer eller friskfrosset plasma afhængigt af den tilknyttede anæmi eller koagulationsdefekt) eller blodplader. Såfremt blødningen ikke kan standses med ovennævnte tiltag, skal der overvejes administration af en specifik prokoagulant-antidot som f.eks. protrombinkomplekskoncentrat (PCC), aktiveret protrombinkomplekskoncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Der er imidlertid på nuværende tidspunkt yderst begrænsede erfaringer med brug af disse lægemidler hos personer, der får rivaroxaban. Det bør overvejes at redosere og titrere rekombinant faktor VIIa afhængig af bedringen i blødningen. Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, besvimelse, blødning i øjet, takykardi, hypotension, hæmatom, næseblødning, blødning fra mave-tarmkanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, pruritus, udslæt, ekkymose, smerter i ekstremitet, blødning i nyrer og urinveje, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, forøgelse af aminotransferaser, post-procedural blødning, konfusion. Ikke almindelige: Trombocytæmi, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, cerebral og intrakraniel blødning, hæmoptyse, mundtørhed, unormal leverfunktion, urticaria, kutan og subkutan blødning, hæmartrose, nedsat nyrefunktion, utilpashed, lokalt ødem, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serum fosfat, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase, forhøjet GGT, sårsekretion. Sjældne: Gulsot, muskelblødning, stigning i konjungeret bilirubin. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. recepturgebyr) per 28. april 2014: Xarelto, 2,5 mg, 168 tabletter: kr. 1.845,70. 100 tabletter: kr. 1.107,45. 56 tabletter: kr. 635,65. Xarelto, 10 mg,100 tabletter: kr. 2.193,10. 30 tabletter: kr. 684,25-799,45. 10 tabletter: kr. 242,60. Xarelto, 15 mg, 100 tabletter: kr. 2.193,10. 98 tabletter: kr. 2.149,70. 42 tabletter: kr. 949,20. 28 tabletter: kr. 640,10. Xarelto, 20 mg, 100 tabletter: kr. 2.193,10. 98 tabletter: kr. 2.149,70. 28 tabletter: kr. 640,10. Receptpligtigt. Udlevering B. Tilskud: Generelt tilskud. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Dato for SPC: November 2013. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6. DK-2300 København S. Tlf. 45 23 50 00. ▼ Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger. Se i indlægssedlen, hvordan bivirkninger indberettes.

Bestyrelse

Notifikationer og lidt til kalenderen

Formand: Thomas Decker Christensen Afdelingslæge, lektor, dr.med., ph.d. Hjerte-Lunge-Karkirurgisk afd. T Aarhus Universitetshospital E-mail: tdc@clin.au.dk Speciale: Thoraxkirurgi

Notifikationer

Næstformand: Mads Nybo Overlæge, ph.d. Afd. for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital E-mail: mads.nybo@rsyd.dk regionsyddanmark.dk Speciale: Klinisk Biokemi Sekretær: Knud Jepsen Afdelingslæge Neuroanæstesiologisk Klinik Rigshospitalet E-mail: Knud.Jepsen.01@regionh.dk Speciale: Anæstesiologi Kasserer: Jonas Sjøland Afdelingslæge, ph.d. Kardiologisk afdeling Kolding Sygehus E-mail: sjoland@dadlnet.dk Speciale: Kardiologi Øvrige medlemmer: Dorte Winther Damgaard Afdelingslæge, ph.d. Neurologisk afd. F Aarhus Universitetshospital E-mail: dortdamg@rm.dk Speciale: Neurologi Ole Halfdan Larsen Læge, ph.d. Center for Hæmofili og Trombose Klinisk Biokemisk Afdeling Aarhus Universitetshospital E-mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk Speciale: Klinisk Biokemi Anders Christian Larsen Reservelæge Kirurgisk afdeling Regionshospitalet Randers E-mail: anders-larsen@dadlnet.dk Speciale: kirurgi Suppleanter: Mikkel Helleberg Dorff Overlæge Hæmatologisk Afdeling Roskilde Sygehus E-mail: mikkel_helleberg@hotmail.com Speciale: Hæmatologi

Kontakt gerne bestyrelsen hvis du har spørgsmål, forslag mv. Send blot en mail til en af ovennævnte.

Eva Funding Afdelingslæge Enhed for Leukæmi & Godartede Blodsygdomme Hæmatologisk Klinik Rigshospitalet E-mail: eva.funding@regionh.dk Speciale: Hæmatologi

» Ny redaktør Redaktøren for DSTHForum, Steen Husted, har videregivet posten til Ole Halfdan Larsen. Der skal lyde en meget stor tak fra DSTH til Steen Husted for hans kæmpe arbejde i forbindelse med DSTHForum.

» Deadline Deadline for materiale til næste blad er 18. februar 2015. Læs mere om indsendelse af materiale etc. på side 3.

» Online applikation På DSTH's hjemmeside www. dsth.dk finder du en online applikation som anvendes til bridging af patienter i AKbehandling som skal gennemgå et operativt indgreb. DSTH har videreudviklet applikationen til nu at omhandle og inkludere al antitrombotisk medicin.

» Retningslinje På DSTH's hjemmeside www. dsth.dk findes retningslinjen: "Tromboembolisk sygdom under graviditet post partum – risikovurdering, profylakse og behandling". Find flere retningslinjer og vejledninger på www.dsth.dk

Tidspunkt

Begivenhed

13.-15. februar 2015 Berlin, Tyskland

» WHITH 2015 Læs mere på www.dsth.dk og www.whith.org

21. maj 2015 Roskilde, Danmark

» DSTH Forårsmøde Læs mere på www.dsth.dk

Udvalg og kontaktpersoner PR/sponsorudvalg: Ole Halfdan Larsen Anders Christian Larsen DSTHForum redaktionsudvalg: Ole Halfdan Larsen (Redaktør) Anna-Marie Bloch Münster Birgitte Klindt Poulsen Steen Husted Mads Nybo

Kontaktperson vedr. kurser: Dorte Winther Damgaard Kontaktperson vedr. hjemmeside: Ole Halfdan Larsen Anders Christian Larsen Kontaktperson vedr. nyhedsmails: Ole Halfdan Larsen Anders Christian Larsen

Pradaxa® (dabigatran)

indikationer1

Reference: 1. Produktresume Pradaxa Pradaxa® (dabigatranetexilat)

Forkortet produktresumé Dette produktresumé omhandler forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren samt behandling og forebyggelse af dyb vene trombose og lungeemboli. Indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren, med en eller flere risikofaktorer, såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI); alder ≥ 75 år; hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2); diabetes mellitus; hypertension. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller et eller flere hjælpestoffer. Svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min). Læsion eller tilstand med betydende risiko for større blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans (UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og dronedaron. Patienter med kunstige hjerteklapper. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormal leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytopeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi, postoperativ anæmi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet øget risiko for blødning – se produktresuméet. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), ASA, clopidogrel, ticagrelor samt P-glycoprotein (P-gp)-induktorer og -inhibitorer. Ved behandling med amiodaron eller verapamil bør indtagelse ske samtidig med Pradaxa og dosis for Pradaxa reduceres. Til patienter med moderat nedsat nyrefunktion, i samtidig behandling med verapamil, bør yderligere dosisreduktion for Pradaxa overvejes. Graviditet og amning*: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 150 mg to gange dagligt – ved DVT og LE indikationerne efter forudgående parenteral antikoagulansbehandling i mindst 5 dage. Patienter (ptt) ≥ 80 år samt ptt i verapamil-behandling (indgives samtidigt) anbefales 110 mg to gange dagligt. Før opstart bør nyrefunktionen vurderes ved beregning af kreatinin clearance (CrCl). Behandling anbefales ikke til patienter med en CrCl under 30 ml/ min. Under behandling bør nyrefunktionen vurderes ved mistanke om et fald i nyrefunktionen. Hos ptt > 75 år og hos ptt med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og Pradaxa initieres når INR < 2,0. Overdosering*: Aktiveret protrombin-komplex eller faktor VIIa kan overvejes. Pakninger og priser (uge 47/2014): 110 mg: 10 kapsler, kr. 149,45; 60 kapsler, kr. 753,00; 150 mg: 60 kapsler, kr. 778,20; 3x 60 kapsler, kr. 2.284,00 (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsens godkendte produktresumé af 03. juni 2014. Information om øvrige indikationer m.m. findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres fra Medicinsk Information hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller mail: info.cop@boehringer-ingelheim.com

Forkortet produktresumé Dette produktresumé omhandler udelukkende indikationen forebyggelse af venøs tromboemboli hos patienter efter elektiv total hofte- eller knæalloplastik. Indikationer: Primær forebyggelse af venøs tromboemboli hos voksne patienter efter elektiv total hofte- eller knæalloplastik. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller et eller flere hjælpestoffer. Svært nedsat nyrefunktion (CrCl <30 ml/min). Læsion eller tilstand med betydende risiko for større blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans (UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og dronedaron. Patienter med kunstige hjerteklapper. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormal leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytopeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi, postoperativ anæmi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet øget risiko for blødning. – se produktresuméet. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), ASA, clopidogrel, ticagrelor samt P-glycoprotein (P-gp) induktorer og -inhibitorer. Ved behandling med amiodaron eller verapamil bør indtagelse ske samtidig med Pradaxa og dosis for Pradaxa reduceres. Til patienter med moderat nedsat nyrefunktion, i samtidig behandling med verapamil, bør yderligere dosisreduktion for Pradaxa overvejes. Graviditet og amning*: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 220 mg én gang dagligt som 2 kapsler à 110 mg. Første dag: én enkelt kapsel inden for 1-4 timer efter afsluttet operation. Efterfølgende 2 kapsler én gang dagligt i 10 dage (knæalloplastikker) eller i 28-35 dage (hoftealloplastikker). Behandlingsstart udsættes, hvis hæmostase ikke er sikret. Til patienter over 75 år eller med kreatininclearance (CrCl) 30-50 ml/min eller ved samtidig verapamil eller amiodaron bør dosis være 150 mg (som 2 x 75 mg) dagligt. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Før opstart af behandling bør nyrefunktionen vurderes ved en beregning af kreatinin clearance (CrCl) for at ekskludere patienter med svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min). Under behandling bør nyrefunktionen vurderes ved mistanke om et fald i nyrefunktionen. Overdosering*: Aktiveret protrombin-komplex eller faktor VIIa kan overvejes. Pakninger og priser (uge 47/2014): 110 mg: 10 kapsler, kr. 149,45; 60 kapsler, kr. 753,00; 150 mg: 60 kapsler, kr. 778,20; 3*60 kapsler, kr. 2.284,00 (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsens godkendte produktresumé af 03. juni 2014. Information om øvrige indikationer kan findes i produktresumeet, som vederlagsfrit kan rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information, info.cop@boehringer-ingelheim.com eller på www.produktresume.dk

PRA-14-01-30, SEP14

Pradaxa® (dabigatranetexilat)

Behandling af dyb venetrombose (DVT) samt forebyggelse af recidiverende DVT hos voksne

Behandling af lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende LE hos voksne

Pradaxa® (dabigatran) indikationer1

Primær forebyggelse af venøs tromboemboli hos voksne patienter efter elektiv

total hoftealloplastik

Primær forebyggelse af venøs tromboemboli hos voksne patienter efter elektiv

Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren, med en eller flere risikofaktorer*

* Såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI); alder ≥ 75 år; hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2); diabetes mellitus; hypertension

For reference og yderligere information se de forkortede produktresuméer på side XX 27.

PRA-14-01-30, SEP14

total knæalloplastik