Optag af trombocythæmmere ved korttarmssyndrom

Af: Simon Bøggild Hansen, reservelæge 1 & Maja Hellfritzsch Poulsen, 1. reservelæge 1

1 Lægemiddelrådgivningen, Klinisk Farmakologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

Problemstilling

67-årig mand der for år tilbage er opereret med ventrikelresektion. Endvidere tarmreseceret og har aktuelt 50 cm tyndtarm tilbage, men bevaret colon. Er diagnosticeret med korttarmssyndrom. Patienten har nu pådraget sig et non-STEMI. Der ønskes at opstarte dobbelt trombocythæmmende behandling i form af acetylsalicylsyre (ASA) og ticagrelor. Der spørges til om man kan forvente at patienten kan optage disse præparater.

Generelt

Korttarmssyndrom er defineret ved at tarmfunktionen er utilstrækkelig til at opretholde liv på en normal kost. Patienter med korttarmssyndrom har potentielt betydeligt ændret optag af lægemidler via flere mekanismer (se faktaboks).

I produktresuméerne for ASA, clopidogrel, prasugrel og ticagrelor er graden af optag ved patienter med korttarmssyndrom ikke beskrevet.

Ændringer ved korttarmssyndrom af potentiel betydning for lægemidlers farmakokinetik 1 :

» Ændring i tarmepithelets totale overfladeareal og permeabilitet » Ændring i transittiden gennem gastrointestinalkanalen » Ændring i opløsning og frigørelse af lægemidlet fra formuleringen » Tab af specifikke områder i tarmen hvorfra et medikament vanligt absorberes » Tab af specifikke enzymer eller transportproteiner der er nødvendige for at aktivere lægemidlet » Omfanget af adaptation i den resterende tarm – her forstås en proces gennem de første 2 år efter tarmresektion hvor der sker mikro- og makroskopiske forandringer i tarmen der øger den absorptive kapacitet

Hovedpointer:

» Patienter med korttarmssyndrom kan have betydeligt ændret optag af lægemidler » Optag af trombocythæmmere ved korttarmssyndrom er meget sparsomt belyst » ASA og ticagrelor i vanlig dosering formodes effektive ved korttarmssyndrom

« Resektion af ventrikel og/eller tyndtarm kan medføre ændringer i absorptionen af lægemidler. Antagelser vedrørende en bestemt resektions konsekvens for lægemiddelabsorptionen er mulig baseret på viden om lægemidlets vanlige absorptionssted og absorptionens afhængighed af tilstedeværelse af specifikke påvirkninger (fx pH). Ændringerne kan dog være uforudsigelige og/eller kan ændre sig over tid (fx pga. adaptation af den resterende tarm), hvorfor det for så vidt muligt anbefales at kontrollere, at der er sufficient absorption via fx plasmakoncentration og/eller måling af lægemiddelfunktionen.

Acetylsalicylsyre

Optag af ASA foregår primært i ventrikel og proksimale tyndtarm. ASA er den bedst undersøgte trombocythæmmer i tarm-resecerede patienter. Et case-kontrol studie på 10 patienter med korttarmssyndrom viste stabilt optag og effekt af ASA målt ved trombocytaggregometri ned til 30 cm bevaret tyndtarm ved intakt ventrikel. Et andet studie med 34 patienter før og efter Roux-En-Y gastric bypass viste bevaret optag af ASA 2,3 .

Ticagrelor, clopidogrel og prasugrel

Viden om optag af disse trombocythæmmere er sparsom, og der er ingen studier der undersøger optaget ved korttarmssyndrom. For ticagrelor finder optag sted i hele gastrointestinalkanalen, men hovedsageligt i tyndtarmen 4 . To kasuistikker beretter om optag og effekt af ADP-receptorblokkere ved korttarmssyndrom. De finder samlet set tilstrækkeligt optag og effekt af ticagrelor, men ikke af clopidogrel og prasugrel 5,6 .

Konklusion

Der er sparsom viden om optag af trombocythæmmere ved korttarmssyndrom. Den tilgængelige viden tyder på sufficient optag af ASA, også ved manglende ventrikel. Ift. ADP-receptorblokkere er der fundet acceptabelt optag af ticagrelor og dårligt optag af clopidogrel og prasugrel.

Anbefalet håndtering af den specifikke patient

Ved verificeret Non-STEMI hos denne patient anbefales i den akutte situation intravenøse formuleringer af ASA samt cangrelor for at sikre effektiv trombocythæmning.

Til efterfølgende vedligeholdelsesbehandling anbefales ASA og ticagrelor i vanlig dosering, dog vejledt af effektvurdering med trombocytfunktionsassays.

Referencer: 1. Parrish CR, DiBaise JK. Managing the Adult Patient With Short Bowel Syndrome. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2017;13(10):600–608. 2. Faye E, Drouet L, De Raucourt E, et al. Absorption and efficacy of acetylsalicylic acid in patients with short bowel syndrome. Ann Pharmacother. 2014;48(6):705–710. 3. Mitrov-Winkelmolen, L., van Buul-Gast, M.W., Swank, D.J. et al. The Effect of Roux-en-Y Gastric Bypass Surgery in Morbidly Obese Patients on Pharmacokinetics of (Acetyl)Salicylic Acid and Omeprazole: the ERY-PAO Study. Obes Surg 2016;26(9):2051-2058. 4. Teng R, Maya J. Absolute bioavailability and regional absorption of ticagrelor in healthy volunteers. J Drug Assess. 2014;3(1):43–50. 5. Droppa M, Karathanos A, Gawaz M, et al. Individualised dual antiplatelet therapy in a patient with short bowel syndrome after acute myocardial infarction with coronary artery stenting Case Reports 2015;2015:bcr2014205227. 6. Hadley G, Harrison P, Adlam D, Choudhury RP. Short bowel syndrome and clopidogrel non-responsiveness: a new indication for platelet aggregometry?.

BMJ Case Rep. 2014;2014:bcr2013202241.