Page 1

01 2013

DSTHFORUM MEDLEMSBLAD DANSK SELSKAB FOR TROMBOSE OG HÆMOSTASE

5

Velkommen til DSTHForum 2013 DSTHForum er et vigtig formidlingsredskab for DSTH for at fremme viden indenfor trombose og hæmostaseområdet ... Læs formandsberetningen på side 5

8

16

34

Historien om hvordan vitamin K blev opdaget i blødende kyllinger

Behandlingsvejledning for behandling af venøs tromboembolisme

DSTH's årsmøde DSTH's årsmøde 20 afholdes d.afholdes 18. april d. 18. apri 2013 på Schæfferpå Schæffergården gården i Gentofte Gentofte.

Læs artikel på side 8

Læs artikel på side 16

Læs mere på sideLæs 34 mere på side 34

26

32

34

Nordisk koagulationsmøde:

Retningslinje:

Notifikationer og datoer:

I år afholdes nordisk koagulationsmøde i Tromsø i Norge fra den 6.-8. juni. Læs mere om mødet på side 26

DSTH's arbejdsgruppe for trombofili har udarbejdet en retningslinje om udredning for trombofili. Læs mere på side 32

Notifikationer, datoer for kommende begivenheder samt overblik over DSTH's bestyrelse findes på side 34


“Jeg kender min værdi” Patienter har stort udbytte af at være en aktiv del af deres AK-behandling Oplysning og involvering af patienter i deres egen behandling er ofte nøglen til succesfuld behandling. Ved at flytte patienter i konventionelt styret AK-behandling til selvstyret AK-behandling, er det muligt at forbedre sikkerhed og livskvalitet1,2,3. Involverede patienter har større chance for at være compliante, har længere tid i terapeutisk niveau (TTR) og potentielt færre komplikationer4. Måles INR ugentligt i stedet for månedligt øges TTR fra 50 % til 85 %5 og en høj TTR medfører færre utilsigtede hændelser2. Metaanalyser har desuden vist, at selvstyret AK-behandling nedsætter antallet af tromboemboliske hændelser5,6,3 uden at øge risikoen for alvorlige blødninger3 sammenlignet med konventionel AK-monitorering. 1 Levi M et al (2009). Sem Thromb Hem 35:527-542. 2 Wan JY et al (2008). Circulation 1:87-91. 3 Bloomfield HE et al (2011). Ann Int Med 154:472-482. 4 Barcellona D et al (2002). Haematologica 87:1081-1086. 5 Henegan C et al (2006). Lancet 367:404-411. 6 Henegan C et al (2012). Lancet 379:322-334.

COAGUCHEK and BECAUSE IT’S MY LIFE are trademarks of Roche. ©2013 Roche Roche Diagnostics A/S, Industriholmen 59, 2650 Hvidovre, tlf. 36 39 99 52. www.roche.dk

side

2


Kære læsere ... DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTH's interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende.

DSTHForum Nr.: 1/5-2013

Indlæg fremsendes elektronisk i Word-format. For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt dvs. ingen tabuleringer og manuel orddeling. Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer i dokumentet (billeder, tabeller, figurer eller lignende), bedes disse, om muligt, vedhæftes som pdf- eller jpeg-filer i høj opøsning (svarende til 300 ppi/dpi).

ISSN: 1602-6918 Oplag: 600 stk. Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Redaktør Steen E. Husted Medicinsk Afdeling Hospitalsenhed Vest Gl. Landevej 61

Det vil, på kontraktvilkår, være muligt for industrien, at få præsenteret de nyeste resultater inden for tromboseområdet. Interesserede bedes kontakte sekretariatet.

7400 Herning/ Lægårdsvej 12 7500 Holstebro E-mail: steehust@rm.dk

Alle indlæg fremsendes pr. mail til ledende overlæge, dr. med. Steen Elkjær Husted. E-mail: steehust@rm.dk

Tlf.: 24299963 DSTH’s sekretariat Anita Sylvest Andersen Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling G 465 Hvidovre Hospital Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre E-mail: asan@noh.regionh.dk Tlf.: 38621880

Indhold

Grafisk design og layout Mette Rumpelthiin Bligaard SOLOMET – Graphic solutions E-mail: mail@solomet.dk Web: www.solomet.dk

Formandsberetning ........................................................................... 5 Historien om hvordan vitamin K blev opdaget i blødende kyllinger .... 8 Welcome to the 46th Nordic Coagulation Meeting in Tromsø........... 12 Ny RADS behandlingsvejledning – Behandling og sekundær profylakse mod venøs tromboembolisme ....................................... 14 Behandlingsvejledning for behandling af venøs tromboembolisme og sekundær profylakse mod venøs tromboembolisme .................. 16 DSTH regnskab 2011/2012 – 19. regnskabsår.................................. 26 Retningslinje om udredning for trombofili ...................................... 32 Notifikationer og lidt til kalenderen ................................................ 34

Tlf.: 26110444 Annonceinformation Se www.dsth.dk eller kontakt redaktionen Deadline Deadline for indsendelse af materiale til næste nummer er: 22. april 2013

3


Vores mĂĽl er fortsat at forbedre livet for de mennesker, der har hĂŚmofili

Changing Possibilities in HaemophiliaÂŽ is a registered trademark owned by Novo Nordisk Health Care AG


FORMANDSBERETNING | DSTHFORUM 1 | 2013

«

Formandsberetning 2012 Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase AF: ANNA-MARIE BLOCH MÜNSTER, FORMAND FOR DANSK SELSKAB FOR TROMBOSE OG HÆMOSTASE

For at fremme selskabets formål har DSTH i det indeværende år afholdt vores traditionelle årsmøde i foråret 2012. Emnerne var tromboseprofylakse og sidste nyt indenfor diagnostik, behandling og forebyggelse af senfølger efter venøs trombose.

» Ifølge DSTH's vedtægter er selskabets formål:

Adeo vetus og hæmo» At øgesanctum kendskabet est til trombosestase-sygdomme. omne poema. ambigitur » At styrke danske lægers uddannelse inden for dette område. quotiens, uter utro sitok » At fremme den teoretiske og kliniske forskturning Afrani toga convenis inden for trombose og hæmostase. » At skabe kontakt mellem de ... forskellige Menandro extra noir grene inden for trombose- og hæmostaseforskning i Danmark. » At etablere samarbejde med tilsvarende selskaber i andre lande. » At yde sagkyndig rådgivning til myndig heder og retsvæsen i Danmark.

Selskabets formål skal fremmes: » Ved afholdelse af videnskabelige møder, symposier og undervisning. » Ved nedsættelse af udvalg og arbejdsgrupper til varetagelse af særlige opgaver. » Ved deltagelse i nationalt og internationalt samarbejde. » Ved udarbejdelse af trykt materiale.

For at fremme selskabets formål har DSTH i det indeværende år afholdt vores traditionelle årsmøde i foråret 2012. Emnerne var tromboseprofylakse og sidste nyt indenfor diagnostik, behandling og forebyggelse af senfølger efter venøs trombose. Emnerne trak mange medlemmer til mødet som blev afholdt i Auditoriet på Aarhus Universitetshospital Skejby. Som et forsøg blev årsmødet afholdt en mandag. På de tilbagemeldinger vi fik fra flere medlemmer, som netop ikke kunne deltage, fordi det var svært at få fri en mandag, må vi nok sige, at det er et forsøg vi ikke vil gentage. Vi vil i fremtiden forsøge at fastholde årsmødet og efterårsmødet sidst på ugen som hidtil.

Videnskabelige møder og kurser Udover årsmødet har DSTH i samarbejde med flere medicinalfirmaer afholdt 4 videnskabelige møder rundt omkring i landet, hvor de praktiske aspekter og implementering af PRAB-rapporten er blevet diskuteret sammen med lokale repræsentanter fra forskellige specialer. Det har alle været meget velbesøgte møder, hvor der er blevet diskuteret livligt, og hvor der er blevet givet meget positiv kritik tilbage til DSTH. Fra disse møder opstod også et ønske om at der blev udarbejdet en ”online” applikation i forhold til håndtering af ”bridging behandling”. I samarbejde med en ekstern programmør, har vi i DSTH i 2012 udvik5


»

FORMANDSBERETNING | DSTHFORUM 1 | 2013

let en sådan. Applikationen er blevet valideret i flere AK-centre inden frigivelsen, og den kan nu findes på DSTH's hjemmeside. Som noget nyt har DSTH i år afholdt et kursus om ”Metodologiske overvejelser ved studier indenfor trombose og hæmostase feltet”. Kurset blev afholdt 8. november i Middelfart. Tilslutningen til kurset var ikke overvældende, men fra de kursister som deltog, har kritikken været virkelig god, så vi planlægger at gentage kurset også i fremtiden. I 2012 har vi på ny indbudt alle de specialebærende selskaber til arbejdet med fagområdet Trombose og Hæmostase. Vi har mødtes i april og oktober 2012, og har snart et helt nyt kursusforløb klar til jer i forhold til opnåelse af en generalistuddannelse indenfor fagområdet. Sidst, men ikke mindst, har DSTH netop afholdt et utroligt spændende og velbesøgt efterårsmøde d. 29. november i Auditoriet, Odense Universitetshospital. Efterårsmødet havde for første gang temaet ”Tromboneurologi”. Overskriften og programmet understreger hvor stor udvikling der er og har været indenfor dette felt indenfor de sidste år.

Videnskabelige vejledninger, rapporter og retningslinjer I forhold til vejledninger, rapporter og retningslinjer har DSTH i 2012 i samarbejde med blandt andet DCS revideret ”Trombokardiologi”-rapporten, ”Dansk Cardiologisk Selskabs nationale behandlingsvejledning NBV2011”. To nucleus-grupper under DSTH har arbejdet med to nye retningslinjer vedrørende henholdsvis ”trombofili-screening” samt ”graviditet og trombose”. Begge grupper har afsluttet deres arbejde. Den første retningslinje om ”trombofiliscreening” er sendt i høring, medens den anden snarest bliver sendt i høring hos alle medlemmerne af DSTH samt hos flere videnskabelige selskaber. DSTH har i 2012 også haft formandskabet i Rådet for Anvendt Dyr Sygehusmedicin (RADS) indenfor antitrombotica området. Indtil videre er der publiceret baggrundsnotater og behandlingsvejledninger på 5 indikationer indenfor antitrombotika området. 6

Kontakt til internationale selskaber DSTH har også i 2012 bistået myndigheder og andre nævn, herunder blandt andre Sundhedsstyrelsen og Medicin.dk. I forhold til kontakten til internationale selskaber, så er Søren Risom Kristensen fortsat DSTH’s repræsentant i Federation of European Thrombosis (and Haemostasis) Research Organisation (FETRO). DSTH er blevet kontaktet af det internationale Society for Thrombosis and Haemostasis (ISTH) med et ønske om at udbygge samarbejdet med DSTH, samt af German Society for Thrombosis and Haemostasis (GTH) med et ønske om, at vi i 2013 i samarbejde med dem, arrangere og deltager i deres årsmøde fra d. 20-23 februar 2013.

Medlemsbladet DSTHForum I 2012 har vi indtil nu udgivet 4 ud af 5 numre af DSTHForum. I disse har vi beskæftiget os med venøse og arterielle trombose hos børn, selvstyret AK-behandling, omtale af nye studier indenfor behandling af venøs og arteriel trombose, trombocytopeni og nye behandlinger af akut blødning, øget risiko for tromboemboli og død efter pause af AK-behandling samt RADS anbefalinger. DSTHForum er et vigtig formidlingsredskab for DSTH for at fremme viden indenfor trombose og hæmostaseområdet. Efter flere henvendelser fra medlemmerne med et ønske om fortsat at modtage en papirversion af DSTHForum, har vi valgt, at vi også i 2013 fortsætter med en papirversion. Den elektroniske version vil dog stadig kunne findes på vores hjemmeside. For at fremme informationen har vi nu i næsten 3 år udsendt elektroniske nyhedsbreve. Vi forsøger hele tiden at forbedre os, og vi har netop lanceret et nyt layout på disse nyhedsbreve. Vi håber, at I kan lide det nye layout, og også synes, at I får den information som I har brug for. Hvis ikke eller hvis I har ønsker, kritikpunkter eller bare in-put til hvad I godt kunne tænke, så skriv endelig til os. DSTH er jer!

DSTH's bestyrelse Bestyrelsen har indtil nu afholdt 8 bestyrelsesmøder. Vi har igen i år haft et rigtig travlt og spændende år. I år har det særligt været arbejdet omkring fagområdet, RADS og ”Trombokardiologi” rapporten, som har


FORMANDSBERETNING | DSTHFORUM 1 | 2013

krævet en ekstra arbejdsindsats. Vi har med vores indsats bestræbt os på at være tro mod DSTH´s vedtægter og på den måde forsøgt at tilgodese jeres interesser. I år er vi tre bestyrelsesmedlemmer på valg. Det drejer sig om Anita Sylvest Andersen, Niels-Aage Tøffner Clausen og Anna-Marie Münster. Sidstnævnte genopstiller til valg, hvorimod Anita og Niels-Aage ikke kan genvælges, men udtræder af bestyrelsen efter 4 aktive år i bestyrelsen. Fra hele bestyrelsen skal lyde en stor tak for det kæmpestore arbejde de begge utrætteligt har ydet for DSTH. Anita som vores trofaste sekretær og Niels-Aage som ”fast” men aktiv suppleant, som her i hans sidste periode beredvilligt forlod sin suppleant post, for at erstatte Dorte Husum, som forlod sin bestyrelsespost først i 2012, for at prioriterer arbejdet indenfor hendes speciale kardiologi. Herudover ønsker Nikolaj Eldrup at udtræde af bestyrelsen for at prioritere andre områder indenfor hans speciale. En stor tak også til Nikolaj for konstruktivt samarbejde, stort fagligt engagement og kritiske sans. Vi kommer i bestyrelsen til at savne det fantastiske samarbejde og de positive venskabelige bestyrelsesmøder sammen med jer, men ser frem til fortsat, at kunne trække på jer som ressource personer for selskabet.

Redaktionen bag DSTHForum

Forum ud til tiden. Deadlines kan være noget korte, og det kan være svært at få forfatterne til at aflevere til tiden, men I prøver ihærdigt. En stor tak også til Mette Rumpelthiin Bligaard fra Solomet, som hver gang får bladet på gaden i en super flot udgave, sikre opdateringer på vores hjemmeside, sender nyhedsbreve ud og layouter vores retningslinjer, så alt tager sig visuelt godt ud og er indbydende at læse. Tak til jer alle for det store og værdifulde arbejde, I påtager jer.

Fremtidens udfordringer Fremtiden byder på mange nye spændende udfordringer for DSTH. Den næste store udfordring er at forsøge at få såvel den generelle uddannelse tilrettelagt og udmøntet i virkelighedens praksis, samt at få godkendt de sidste RADS dokumenter og implementeret disse. Disse opgave venter lige om hjørnet til 2013.

Uden jer intet DSTH Som formand vil jeg meget gerne til sidst takke alle de mange entusiastiske kollegaer, som altid stiller op og involverer sig, når DSTH henvender sig med endnu en arbejdsopgave. Uden jer intet DSTH. Med venlig hilsen

Anna-Marie Münster

»

For at erstatte de tre medlemmer som har ønsket at udtræde af bestyrelsen, har tre medlemmer ønsket at opstille til DSTH's bestyrelse. Det drejer sig om Overlæge, ph.d. Mads Nybo, Klinisk Biokemisk afdeling, Odense Universitetshospital, afdelingslæge Overlæge Knud Jepsen, Anæstesiologisk afdeling, Ole Halfdan Larsen Reservelæge ph.d., Hæmatologisk afdeling R, Aarhus Universitetssygehus samt Afdelingslæge ph.d. Morten Lock Hansen, Kardiologisk afdeling Gentofte Hospital, som ønsker at være suppleant. Vi glæder os til at byde disse tre meget kompetente nye bestyrelsesmedlemmer velkommen ind i bestyrelsesarbejdet. Den faglige bredde og tværfagligheden er DSTH's styrke. Igen i år synes jeg, at vi også med den nye bestyrelse repræsenterer fagområdets tværfaglighed flot og derved sikre os, at vi er klar til at møde udfordringerne i 2013.

«

DSTHForum er et vigtig formidlingsredskab for DSTH for at fremme viden indenfor trombose og hæmostaseområdet ...

Udover bestyrelsen skal også redaktionen på DSTHForum have en særlig tak. Steen Husted, Birgitte Klindt Poulsen, Ole Halfdan Larsen, Thomas Decker Kristensen arbejde utrætteligt på at få et spændende DSTH7


»

ARTIKEL | DSTHFORUM 1 | 2013

Historien om hvordan vitamin K blev opdaget i blødende kyllinger AF: DYRLÆGE, PH.D. AAGE KRISTIAN OLSEN ALSTRUP, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL & PROFESSOR, PH.D. TOBIAS WANG, ZOOFYSIOLOGI, AARHUS UNIVERSITET

Kyllinger var vigtige forsøgsdyr for opdagelsen af det første vitamin, vitamin B1, og senere også for opdagelsen af vitamin K, som blev gjort af den danske biokemiker Henrik Dam (1895-1976). Fælles for begge opdagelser var, at de blev gjort ved lidt af tilfældigheder, men at de senere indbragte nobelpriser.

Allerede de tidlige civilisationer vidste, at en varieret kost er nødvendig for den almindelige sundhed. Eksistensen af vitaminer, der er organiske molekyler, hvis produktion i organismen er så begrænset, at de skal indtages med føden, blev dog først erkendt sent i det attende århundrede. Kyllinger var vigtige forsøgsdyr for opdagelsen af det første vitamin, vitamin B1, og senere også for opdagelsen af vitamin K, som blev gjort af den danske biokemiker Henrik Dam (1895-1976). Fælles for begge opdagelser var, at de blev gjort ved lidt af tilfældigheder, men at de senere indbragte nobelpriser.

Opdagelsen af tiamin i kyllinger Sygdommen beriberi er karakteriseret ved påvirket muskel- og nervefunktion. Beriberi var udbredt blandt japanske søfolk, men da sygdommen ikke forekom blandt officerer og tilsyneladende heller ikke blandt vesterlændinge, der spiste en varieret kost, foreslog den japanske læge Takaki Kanehiro, at beriberi kunne være en mangelsygdom. Dette forslag stred mod den generelle opfattelse af, at beriberi var en smitsom infektion, og Takaki Kanehiros forslag mødte ikke meget 8

»

Kyllingernes værdifulde bidrag til opdagelsen af vitaminer

Udover at konkludere, at beriberi ikke er en smitsom sygdom, forhørte Christian Eijkman sig til pasningen af kyllingerne og erfarede, at kokken havde skiftet fra at fodre med almindelig ris til fodring med poleret ris uden skal-dele ...


ARTIKEL | DSTHFORUM 1 | 2013

«

» FOTO: AAGE KRISTIAN OLSEN ALSTRUP

interesse. Det var først, da den unge læge Christian Eijkman blev sendt til Djakarta for at undersøge årsagen til beriberi blandt de udstationerede hollandske soldater, at der for alvor kom hul på forståelsen. Christian Eijkman valgte at bruge kyllinger som forsøgsdyr og kunne vise, at beriberi opstod hos en gruppe kyllinger, der blev holdt isoleret fra kyllinger med beriberi. Udover at konkludere, at beriberi ikke er en smitsom sygdom, forhørte Christian Eijkman sig til pasningen af kyllingerne og erfarede, at kokken havde skiftet fra at fodre med almindelig ris til fodring med poleret ris uden skal-dele. Denne oplysning foranledigede, at Christian Eijkman udførte en række fodringforsøg, der dokumenterede, at beriberi faktisk er en mangelsygdom. Studierne blev fulgt op af landsmanden Gerrit Grijns, men det var den engelske biokemiker Frederick Hopkins, der viste, at det manglende stof var tiamin. Christian Eijkman og Frederick Hopkins blev tildelt Nobelprisen i 1929.

Opdagelsen af vitamin K i kyllinger Henrik Dams opdagelse af vitamin K ligner på nogle måder opdagelsen af tiamin. Han kom på sporet af vitaminet ved en tilfældighed, da han opdagede, at kyllinger begyndte at bløde, når de fik et næsten sterolfrit foder. Ved systematisk at undersøge kostens bestanddele fandt han frem til vitaminet, som fik bogstavet K.

Vejen ind i biokemien Allerede som barn fik Henrik Dam interesse for kemi, og han søgte derfor ind på kemiingeniør-studiet på Polyteknisk Læreanstalt i 1914. Her fik han hurtigt smag for biokemien, som var en helt ny disciplin i Danmark. I 1923 blev han assistent på fysiologisk laboratorium ved Københavns universitet. Efter en kort afstikker til Østrig i 1925, blev han i 1928 ansat som assistent ved Biokemisk Institut, som samme år var oprettet på Kø- 9


»

ARTIKEL | DSTHFORUM 1 | 2013

benhavns Universitet. Tre år senere blev han lektor, og han var nu for alvor sporet ind på en karriere som biokemisk forsker. Men hvad skulle han vælge at forske i?

noterede desuden, at blodet koagulerede langsommere end normalt. Hvad mon årsagen kunne være til den dårligere koagulation?

Kyllingerne blødte

Ikke en kendt vitamin-mangel

På Biokemisk Institut blev Henrik Dams forskningsfelt omsætningen af kolesterol og andre steroler. Dette forskningsområde var inspireret af en artikel, som var skrevet af englænderne John Addyman Gardner og Percy Edward Lander i 1914, der proklamerede, at kyllinger ikke selv kan syntetisere kolesterol, og derfor skal have det tilført med foderet. Henrik Dam ønskede at efterprøve denne påstand og anskaffede sig derfor nogle kyllinger, som han fodrede med et næsten sterolfrit foder bestående af blandt andet stivelse, gærekstrakt og kasein. Det simple og elegante forsøg gav et overraskende resultatet: Ved at sammenligne kolesterol-indholdet i nylagte æg, nyklækkede kyllinger og kyllinger fodret med det sterolfattige foder, kunne han konstatere, at kyllinger udmærket selv kan syntetisere kolesterol. Mere interessant var det imidlertid, at Henrik Dam også gjorde den afgørende iagttagelse, at kyllingerne allerede efter 3-4 uger på det sterolfattige foder udviklede spontane blødninger i indre organer, hud og muskulatur, samt at nogle kyllinger døde. Han

Henrik Dam forskede videre i sterolernes stofskifte og skrev doktordisputats om deres biokemi i 1934. Dog blev det ved med at nage ham, at han ikke forstod, hvorfor kyllingerne havde blødt. Henrik Dam fornemmede, at svaret måtte rumme en vigtig naturvidenskabelig opdagelse. Andre forskere havde foreslået vitamin C-mangel som en mulig årsag, men Henrik Dam kunne vise, at kyllingerne stadig blødte, når han gav dem citronsaft, og supplement med andre kendte vitaminer forhindrede heller ikke blødningerne. Da ingen af de kendte vitaminer kunne forhindre blødningerne, måtte han tænke i nye baner: Kunne der i stedet være tale om en forgiftning?

» Det blev ved med at nage ham, at han ikke forstod, hvorfor kyllingerne havde blødt. Henrik Dam fornemmede, at svaret måtte rumme en vigtig naturvidenskabelig opdagelse ...

10

Det var heller ikke en forgiftning Det var oplagt, at det specielle foder kunne indeholde giftstoffer, som forhindrede kyllingernes blod i at koagulere. Henrik Dam igangsatte derfor en systematisk undersøgelse af de enkelte foderemner for at bestemme, om nogen af dem kunne inducere blødningerne, men uden held. Det toksikologiske spor endte altså også blindt, og mystikken bredte sig. Midt i frustrationerne gjorde Henrik Dam en ny vigtig iagttagelse: Når han udskiftede foderemner med et lavt sterolindhold med andre foderemner, kunne dette undertiden forebygge blødningerne. Det tydede på, at sterolerne var nødvendige for blodets koagulation. Men dette gjorde ham ved nærmere eftertanke blot endnu mere forvirret, for han havde jo netop vist, at kyllingerne godt selv kan syntetisere kolesterol.

På sporet af et nyt vitamin Henrik Dam kunne ikke altid skaffe foder med et tilstrækkeligt lavt sterolindhold, så derfor måtte han undertiden ekstrahere sterolerne, og denne teknik var ikke lige effektiv for alle foderemner. Henrik Dam kom nu på den ide, at når blødningerne ikke direkte skyldes mangel på steroler, kunne de måske i stedet skyldes mangel på et andet, men kemisk beslægtet stof, og som derfor blev ekstraheret sammen med sterolerne. Han kunne i 1934 fastslå, at dette ukendte stof måtte være fedtopløseligt, men endnu turde han ikke benævne det som et nyt vitamin.


ARTIKEL | DSTHFORUM 1 | 2013

«

»

Henrik Dam begynde så småt at øjne muligheden for en dag selv at skulle tage turen til Stockholm for at modtage den præstigefulde pris.

Fik nobelprisen under krigen I 1946 deltog Henrik Dam ved Nobelfesten i Stockholm, hvor han blev hædret for sin opdagelse ...

Vitamin K får navn Året efter publicerede Henrik Dam en kort artikel i tidsskriftet NATURE (se reference nedenfor), hvori han hævdede eksistensen af et nyt og ukendt vitamin, som var nødvendig for blodets koagulation. Han gav det navnet vitamin K, hvilket der er flere årsager til: For det første var dette bogstav ledigt for vitaminerne, og for det andet begynder koagulation med k både på tysk og på de nordiske sprog. Artiklen fik stor betydning for forskningen i vitaminet, og i 1939 kunne amerikaneren Edward Adelbert Doisy renfremstille to former af vitamin K, nemlig K1 og K2. Henrik Dam forskede videre i vitamin K, hvor såvel de fysiologiske som de medicinske aspekter blev undersøgt. Han kunne således i 1936 påvise, at vitamin K er nødvendig for dannelsen af protrombin.

Dronning Margrethe fik vitamin K En af de første, der herhjemme fik gavn af vitamin K, var Dronning Margrethe II. Hun fik nemlig i 1940 vitamin K, fordi forskning foretaget året før havde vist, at spædbørn ofte bliver født med et lavt indhold af dette vitamin. Allerede to år senere kunne man i en amerikansk undersøgelse konstatere, at spædbørnsdødeligheden var faldet fra 4,6 til 1,8 procent efter indførslen af rutinemæssig behandling med vitamin K. Henrik Dams forskning viste, at nogle blødersygdomme kan behandles med vitamin K. I årene 1928-1939 blev der tildelt Nobelpriser til hele syv vitamin-forskere, og

Det var ikke nogen stor overraskelse, da Henrik Dam og Edward Adelbert Doisy i 1944 fik tildelt Nobelprisen i medicin. De fik 1943-prisen, som ikke var blevet uddelt året før. Henrik Dam opholdt sig i USA, og det var på grund af verdenskrigen ikke muligt for ham at rejse til Sverige, så i stedet fik han overleveret prisen af en svensk diplomat på et hotel i New York. På grund af tysk censur omtalte de danske medier ikke tildelingen. Efter krigen vendte Henrik Dam hjem til Danmark, og i 1946 deltog han ved Nobelfesten i Stockholm, hvor han blev hædret for sin opdagelse. Historien om opdagelsen af vitamin K er på mange måder typisk for de opdagelser, der har givet Nobelpriser: Det er uventede observationer under dyreforsøg, som ikke blot blev kasseret, men som ihærdigt og vedholdende bliver undersøgt. Havde Henrik Dam været bundet op af snærende forskningskontrakter, havde han næppe haft tid til at kaste sig over gåden om de blødende kyllinger, og så havde han ikke opdaget et nyt vitamin. I et senere nummer af DSTH-Forum vil vi fortælle historien om opdagelsen af warfarin, som jo kom til at revolutionere forebyggelsen af tromboser hos mennesker. Artiklen her er baseret på vores serie om danske Nobelpriser i fysiologi, medicin og kemi, som blev bragt i tidsskriftet DYRLÆGEN i løbet af 2011.

Litteratur: Dam H. (1935) The antihaemorrhagic vitamin of the chick. Occurence and chemical nature. NATURE 135, 653.

11


»

OPSLAG | DSTHFORUM 1 | 2013

Welcome to the 46th Nordic Coagulation Meeting in Tromsø

Hematological Research Group invites you to participate in 46th Nordic Coagulation Meeting to be held in Tromsø, the northernmost university city in the world, 6-8th of June 2013.

We are looking forward to see you in Tromsø! Sincerely, John-Bjarne Hansen

More information: www.nordcoag2013.com info@nordcoag2013.com 12

»

To those of you who remember the four previous Nordic Coagulation Meetings in Tromsø, we promise the same remarkable exotic, light-filled summer-evenings and nights of the Northern Hemisphere, and a stim lating gathering of colleagues discussing important research issues in thrombosis, hemostasis and vascular biology. In addition, you will have a social and environmental experience during your stay in the Arctic Hemisphere that you will never forget.

We promise remarkable exotic, light-filled summerevenings and nights of the Northern Hemisphere and a stim lating gathering of colleagues discussing important research issues in thrombosis, hemostasis and vascular biology ...


Det naturlige valg

Vi har det i blodet STA-R Evolution® Expert Series. Limousinen inden for koagulationstestning.

Destiny Max™.­High­ throughput­koagulationsinstrument

STA-Compact Max. Den­ nye­Compact­generation

Rotem ®. Tromboelas­to­m etri

www.triolab.dk

STA-Satellite ®.­Mindre,­ fuldautomatisk koagulationsinstrument

Trombingeneration CAT.­ (Calibrated­Automated­ Thrombogram)

Start 4 ®.­Clottest­-­laboratoriekvalitet,­nemt­og enkelt

Biocytex. Kits­til­ ­fl owcytometri

Triolab AS • Vallensbækvej 35 • 2605 Brøndby • Tel: 43 96 00 12 • triolab@triolab.dk


»

ARTIKEL | DSTHFORUM 1 | 2013

Ny RADS behandlingsvejledning Behandling og sekundær profylakse mod venøs tromboembolisme AF: STEEN HUSTED, SØREN PAASKE JOHNSEN OG ANNA-MARIE MÜNSTER

Dyb venøs trombose (DVT) og lungeemboli (LE) er et sygdomskompleks som samlet betegnes venøs tromboembolisme (VTE). VTE er en alvorlig medicinsk tilstand, og de første 30 dage efter trombosen dør 5% af patienterne med DVT og 10% af patienterne med LE. Risiko for recidiv Risikoen for recidiv afhænger af, om patienten har forbigående eller permanente risikofaktorer (se tabel 1 fra RADS behandlingsvejledning). Patienter med forbigående risikofaktorer er i lavrisikogruppen, mens patienter med uprovokeret VTE er i intermediær risiko for recidiv. Har patienten derimod permanente risikofaktorer eller ét eller flere tilfælde med uprovokeret VTE, vurderes vedkommende at være i høj risiko for recidiv. I gruppen af patienter med høj risiko, udgør cancerpatienterne ca. 1015% pr. år.

Krav om behandlingskvalitet 24. januar 2013 udsendte Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) en ny vejledning for behandling og sekundær profylakse mod VTE. Heri understreges, at kun behandlingssteder som kan dokumentere, at patienterne opnår en INR-værdi i intervallet 2-3 i gennemsnitlig mindst 70% af behandlingstiden med VKA kan vælge denne behandling. Kan dette ikke opnås, skal behandleren vælge rivaroxaban eller henvise patienten til andet behandlingssted.

Initial behandling Ved DVT behandles patienten initialt med med rivaroxaban (Xarelto®) eller VKA kombineret med lav molekylær heparin (LMH). Ved behandling med VKA fortsætter LMH i mindst fem dage, og indtil INRværdien har været i niveau (INR 2-3) i to dage. Der behandles med rivaroxaban , såfremt man ikke er i stand til at leve op til kvalitetskravet ved behandling med VKA. Ved LE afhænger den initiale behandling af, om patienten har en lav eller høj risiko for komplikationer samt en høj mortalitet. Patienter med lav risiko uden kredsløbspåvirkning samt højrisiko-patienter med høj blødningsrisiko skal initialt behandles med rivaroxaban eller med VKA kombineret med LMH som ved DVT.I RADS behandlingsvejledning er rivaroxaban ikke nævnt som initial behandling ved LE, hvor stoffet net-

14

op har opnået registrering, hvorfor behandlingsmuligheden vil blive indarbejdet i RADS behandlingsvejledningen i nær fremtid. Højrisiko patienter med ustabil hæmodynamik samt patienter med akut højresidig trykbelastning eller myokardiebeskadigelse skal efter individuel vurdering af risiko for blødning behandles med trombolyse. Højrisikopatienter, som har kontraindikation mod trombolysebehandling eller ved manglende effekt heraf, kan behandles med embolektomi.

Sekundær profylakse Patienter i lav risiko for VTE recidiv skal behandles i tre måneder, intermediærrisiko i mindst seks måneder og højrisiko i mindst 12 måneder med enten VKA eller rivaroxaban (ligestillede førstelinje-behandlinger), men VKA kun forudsat , at INR-værdien ligger i intervallet 2-3 i mindst 70% af behandlingsperioden. I behandlingsvejledningen anføres LMH, som 2. linjebehandling ved LE såfremt warfarin ikke kan anvendes, men her kan som nævnt også anvendes rivaroxaban, men dog ikke hos LE patienter efter trombolyse.

Cancerpatienter Disse patienter behandles i et særligt afsnit, da der anbefales LMH både til den akutte behandling (dog ufraktioneret heparininfusion ved trombolyse af LE) og til sekundær profylakse hos patienter med DVT og LE.

Konklusion Til behandling af DVT og LE kan anvendes VKA eller rivaroxaban, der gives i fast daglig dosering uden laboratoriekontrol til fastlæggelse af dosis. Ved valg af behandlingsstrategi indgår et krav om, at VKAbehandlingen skal være med en god kvalitet (tid i terapeutisk interval (INR 2,0-3,0) i › 70% af tiden) samt risiko for lægemiddelinteraktion, mulighed for blodprøvekontrol under VKA-behandling, compliance og patientens præference. Hos cancerpatienter er førtevalgs behandling fortsat LMH.


ALT HVAD DU BEHØVER! Fleksibel løsning l Forskellige modeller til forskellige behov Samme software - samme analysemuligheder l Bredeste analyseprogram komplet løsning for rutine- og specialanalyse l Kontinuerlig og bekvem Loading af prøver og reagenser under drift l Ring til os og få alle fordelene!

HURTIGT SVAR: ACL ACUSTAR! Fuldautomatisk analysering af specialanalyser Fuldt panel til APS, vWF mm.

l Højsensitive immunoassays – random access l Fuldautomatiske specialanalyser – svar på 30 minutter l Instrument og reagenser er klar 24-7 l Brugsklare reagenskassetter – stabile op til 12 uger på instrumentet l Kalibrering kun ved lotskifte l Ca. 60 svar pr. time HIT-Ab(PF4-H) HIT-IgG(PF4-H) VWF:Ag VWF:RCo VWF:CB D-Dimer

aCL IgG aCL IgM aß2GPI IgG aß2GPI IgM aCL IgA aß2GPI IgA

ILS Laboratories Scandinavia ApS · Gydevang 22A DK-3450 Allerød · Telefon +45 4814 1850 Fax +45 4814 1850 · E-mail ils@ilsdk.dk · www.ilsdk.dk


»

BEHANDLINGSVEJLEDNING | DSTHFORUM 1 | 2013

Behandlingsvejledning for behandling af venøs tromboembolisme og sekundær profylakse mod venøs tromboembolisme BEHANDLINGSVEJLEDNINGEN ER UDARBEJDET PÅ BASIS AF BAGGRUNDSNOTATET FOR TERAPIOMRÅDET. BAGGRUNDSNOTATET MED REFERENCER, SAMT DENNE BEHANDLINGSVEJLEDNING KAN DOWNLOADES FRA DANSKE REGIONERS HJEMMESIDE, WWW.REGIONER.DK.

Fagudvalg under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, er et rådgivende udvalg, som udarbejder udkast til behandlingsvejledning og baggrundsnotat for anvendelse af medicin inden for specifikke behandlingsområder. Dokumenterne forelægges RADS, som herefter træffer beslutning om indholdet af den endelige behandlingsvejledning og baggrundsnotat.

FAKTA

Målgruppe: » Afdelinger som behandler patienter med dyb venøs trombose og lungeemboli » Lægemiddelkomiteer » Sygehusapoteker

Formål

Udarbejdet af:

DVT (venøs tromboembolisme) og LE (lungeemboli) er akut opstået sygdom. Som følge af DVT og LE kan der forekomme henholdsvis posttrombotisk syndrom og pulmonal hypertension associeret til LE. VTE (venøs tromboembolisme) er en samlet betegnelse for dette sygdomskompleks.

Fagudvalget for Lægemidler til Antitrombotisk Forebyggelse og Behandling, samt Lægemidler til trombocythæmning hos Patienter med Cardiologiske Lidelser under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin

Formålet med denne behandlingsvejledning er at tilvejebringe en national konsensus om medicinsk behandling af VTE samt sekundær profylakse mod VTE, herunder at sammenligne de enkelte lægemidler. Behandlingsvejledningen omfatter nye patienter, og patienter, der grundet manglende resultat eller kvalitet i behandlingen, skal skifte behandling. Behandlingsvejledningen omfatter desuden allerede velbehandlede patienter, med mindre det kan begrundes, hvorfor den enkelte patient ikke skal omfattes af behandlingsvejledningen. 16

»

Et rådgivende udvalg

Godkendt af RADS: 24. januar 2013

Lægemidler Baggrundsnotatet og behandlingsvejledningen omfatter følgende lægemidler i angivne doseringer, som alle har indikation indenfor behandling af VTE: » B01AA03 warfarin (VKA) » B01AA04 phenprocoumon (VKA) » B01AB01 ufraktioneret heparin (UFH) » B01AB04 dalteparin (LMH)


BEHANDLINGSVEJLEDNING | DSTHFORUM 1 | 2013

«

»

SKEMA 1: TEMPORÆRE RISIKOFAKTORER OG PERMANENTE RISIKOFAKTORER

Temporære risikofaktorer

Permanente risikofaktorer

Traume

Genetiske og erhvervede biokemiske* risikofaktorer

Operation

Tidligere venøs tromboembolisk sygdom

Immobilisation

Hjerteinsufficens (NYHA III og IV)

Lange flyrejser

Autoimmun sygdom

Østrogenbehandling

Nefrotisk syndrom

Akut infektiøs sygdom

Myeloproliferativ sygdom Paroxysmal nocturn hæmoglobinuri Pulmonal hypertension Fedme (BMI › 35 kg/m2) Aktiv cancer Inflammatorisk tarmsygdom Venøs insufficiens Kronisk immobilisation

Ovenstående temporære eller permanente risikofaktorer er af betydning for udviklingen af venøs trombose. * Protein C, S og antitrombin mangel, FV-Leiden (faktor V G1691A), protrombin polymorfien (G20210A), forhøjede plasmakoncen trationer af faktor VIII, IX og XI samt lupus antikoagulans kan relateres til en øget risiko for trombose.

» B01AB05 enoxaparin (LMH) » B01AB10 tinzaparin (LMH) » B01AD02 alteplase » B01AX06 rivaroxaban

» Spiral CT-scanning af thorax » Lungescintigrafi » Ultralydsscanning med kompression

Behandlingskriterier Beslutningen om iværksættelse af behandling af DVT og LE varetages af den læge som henholdsvis rejser mistanken/verificerer diagnosen. DVT ved: » Klinisk score (fx Well’s) » Bestemmelse af D-dimer » Ultralydsskanning LE ved: » Klinisk score (fx Well’s) » Uforklaret dyspnø, hypoksi og sinustakykardi, ligesom diagnosen også bør mistænkes ved uforklaret synkope og verificeres ved » Transthorakal ekkokardiografi (TTE)

Lavrisiko patienter har temporære risikofaktorer, patienter med uprovokeret DVT eller LE er i intermediær risiko for recidiv, og patienter med permanente risikofaktorer (skema 1) eller ét eller flere tilfælde med upro- vokeret venøs tromboemboli anses for at være i høj risiko for recidiv. Cancerpatienter har under VKA-behandling dobbelt så mange tromboemboliske recidiver og 3 gange så mange blødningstilfælde som ikke-cancerpatienter.

Behandlingens formål er:

1) At hindre proksimal spredning af den venøse trombe 2) At hindre recidiv af DVT og LE 3) At hindre udviklingen af pulmonal hypertension på baggrund af LE 4) At minimere risikoen for udvikling af posttrombo- tisk syndrom 17


Pradaxa® 150 mg, 2 gange dagligt Reference: 1. Connolly SJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51. & Connolly SJ, et al. Newly identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med 2010;363:1875-6.

Pradaxa® (dabigatranetexilat)

Forkortet produktresumé Dette produktresumé omhandler udelukkende indikationen forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren. Indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren med en eller flere af følgende risikofaktorer: Tidligere apopleksi, transitorisk cerebral iskæmi eller systemisk emboli; Venstre ventrikel uddrivningsfraktion < 40 %; Symptomatisk hjertesvigt, ≥ New York Heart Association (NYHA) klasse 2; Alder ≥ 75 år; Alder ≥ 65 år samt med en af følgende: diabetes mellitus, koronararteriesygdom, eller hypertension. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller ét hjælpestof. Svært nedsat nyrefunktion (CrCL < 30 ml/min). Læsion eller tilstand med aktiv blødning eller risiko for blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans(UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol, tacrolimus og dronedaron. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger fra forskellige foci. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormale leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytpeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Kirurgi og indgreb:Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet en øget risiko for blødning – se produktresuméet. Fibrinolytikabehandling kan overvejes ved akut iskæmisk apopleksi, hvis patientens dTT, Ecarin clotting tid (ECT) eller aPTT ikke overstiger den øvre værdi af normalområdet. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), ASA, clopidogrel, ticragrelor samt P-glycoprotein (P-gp) induktorer og -inhibitorer. Graviditet og amning: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 150 mg to gange dagligt. Patienter ≥ 80 år samt ptt i verapamil-behandling (indgives samtidigt) anbefales 110 mg to gange dagligt. Før opstart bør nyrefunktionen vurderes ved beregning af kreatinin clearance (CrCL) for eksklusion af ptt med svært nedsat nyrefunktion (CrCL < 30 ml/min). Under behandling bør nyrefunktionen vurderes i kliniske situationer ved mistanke om et fald i nyrefunktionen (f.eks. hypovolæmi, dehydrering og samtidig behandling med visse typer anden medicin). Hos ptt > 75 år og hos ptt. med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og Pradaxa initieres når INR < 2,0. Overdosering*: Aktiveret protrombin-komplex eller faktor VIIa kan overvejes. Pakninger og priser (uge 2-3/2013): 110 mg: 10 kapsler, kr. 142,25; 60 kapsler, kr. 749,80; 150 mg: 60 kapsler, kr. 749,80; 3*60 kapsler, kr. 2.207,85 (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsens godkendte produktresumé af 30. august 2012. Information om øvrige indikationer kan findes i produktresumeet, som vederlagsfrit kan rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com

Marevan® (warfarin), tabletter 2,5 mg.

Forkortet produktresumé. Indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering: Administreres en gang dagligt. Varigheden er afhængig af indikationen. Voksne: Patienter, der ikke tidligere har været i warfarin behandling: Anbefalet startdosis er 5 mg en gang daglig i 4 dage. På dag 5 måles INR, og der doseres herefter individuelt. Vedligeholdesdosis: 2,5-7,5 mg dagligt. Patienter, der tidligere har været i warfarin behandling: Indledningsvis anbefales det at give dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage, hvorefter der fortsættes med den tidligere vedligeholdelsesdosis indtil første INR måling på dag 5. Loading-doser højere end de angivne kan ikke anbefales. Høje loading-doser medfører ikke, at der hurtigere opnås antikoagulations-effekt, men derimod en forhøjet blødningsrisiko. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Smalt terapeutisk indeks. Følsomheden kan variere mellem patienter og for samme patient. Monitorér behandlingen. En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. En højere INR mellem 2,5 og 3,5 bør tilstræbes ved mekanisk hjerteklapprotese og kompliceret akut myokardieinfarkt. Børn: Begrænset data. Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Dosering til børn bør tilstræbe samme INR som for voksne. Behandling med warfarin til børn bør foretages af specialister. Ældre: Bør monitoreres for blødningskomplikationer idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger. Nedsat leverfunktion: Fører formentlig til en øget effekt. INR bør monitoreres tæt. Svær leverinsufficiens: Kontraindiceret. Kontraindikationer: Overfølsomhed overfor warfarin eller et eller flere af hjælpestofferne. Gravide i første trimester og under de fire sidste uger. Svær leverinsufficiens. Forhøjet blødningsrisiko (hæmoragisk diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår, cerebrovaskulære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Samtidig administration af prikbladet perikum. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi vurderes. Patientens evne til at følge behandlingen vurderes nøje. Monitoreringen bør intensiveres ved behandlingsstart, seponering eller ændring i behandling med andre lægemidler. Påvirkning af den antikoagulerende effekt, f.eks. akut sygdom, hyper- /hypothyreodisme, opkastninger, diarré og hjerteinsufficiens med leverstase. Forhøjet blødningsrisiko, især fra mave-tarm kanalen, ved samtidig behandling med NSAID’er og acetylsalicylsyre. Større diætændringer. Mutationer i genet for CYP2C9 enzymet. Disse patienter bør holdes på lav vedligeholdesdosis, og de har forhøjet blødningsrisiko, hvis høje startdoser anvendes. Det bør overvejes om behandlingen skal stoppes nogle dage før operation. INR kontrolleres og justeres inden operation (inkl. tandlægeoperation). Interaktioner: Egen læge kontaktes før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin (incl. håndkøbslægemidler, naturlægemidler, kosttilskud og vitaminer, der indtages udover den anbefalede dosis). Intervallerne mellem behandlingskontrol kan øges gradvist. De bør dog intensiveres omkring opstart og seponering af anden medicin. Lægemidler, der nedsætter effekten (nedsætter INR): Cholestyramin, bosentan, aprepitant, griseofulvin, dicloxacilin, rifampicin, ritonavir, barbiturater, antiepileptika, aminoglutethimid, azathioprin, nevirapin, hypericum perforatum, ginseng, coenzym Q10, avokado, vitamin K holdig føde. Lægemidler, der øger effekten (øger INR): Abciximab, tirofiban, eptifibatid, clopidogrel, heparin, cimitedin, amiodaron, ethacrynsyre, fluvastatin, gemfibrozil, propafenon, quinidin, rosuvastatin, simvastatin, micronazol, danazol, testosteron, thyroideahormoner, penicilliner, quinoloner, makrolider, antimycotika, chloramphenikol, sulfamethoxazol, ASA, NSAID, leflunomid, paracetamol, phenylbutazon, antiepileptika, tramadol, amitriptylin, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin, flourouracil, capecitabin, ifosfamid, tamoxifen, disulfiram, vitamin A, E., tranebær. Midler, der kan øge/nedsætte INR: Alkohol. Graviditet og amning: Graviditet: Warfarin passerer hurtigt placenta. Kontraindikeret i første trimester og under de sidste fire uger af graviditeten. Kan forårsage misdannelser og blødninger i fosteret. Fosterdød kan forekomme. Brug af warfarin under graviditet kan medføre føtalt warfarin syndrom, et chondrodysplasia punctata lignende syndrom. Amning: Kan anvendes i ammeperioden. Bivirkninger: Meget almindelige: Blødning fra forskellige organer. Almindelige: Øget følsomhed efter langvarig behandling. Ikke almindelige: Anæmi. Opkastning. Abdominal smerter. Kvalme. Diarré. Sjældne: Eosinofili. Nefrit. Tubulær nekrose. Nyre-og urinvejssten. Eksem. Vaskulit. Nekrose. Alopeci. Udslæt. Nældefeber. Kløe. Overfølsomhedsreaktioner. Stigning i leverenzymtal. Overdosering: Symptomer: Forhøjet INR og øget risiko for blødningskomplikationer. Starten af stigningen af INR er korreleret med halveringstiden af faktor VII. Forhøjet INR manifesteres oftest indenfor 24 timer efter indtagelse og når et maksimum mellem 36 til 72 timer. Kliniske manifestationer ses få dage eller uger efter indtagelse og karakteriseres ved næseblod, tandkødsblødning, bleghed, hæmatomer omkring led og balder, samt blod i urin og fæces. Andre symptomer kan være rygsmerter, blødende læber, slimhindeblødning, abdominal smerter, opkastning og udslæt med små hudblødninger. Senere i forløbet kan paralyse pga. cerebralblødning, blødningsshock og død ses. Behandling: Symptomatisk og understøttende. Antidoten phytomenadion administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode. Priser og pakninger (uge 2/3 2013): 2, 5 mg; 100 tabletter, kr. 116,65. Udlevering: B. Tilskud: tilskudsberettiget. Produktinformationen er omskrevet og forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé dateret 29. juli 2011. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra Nycomed Danmark ApS. Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, 4000 Roskilde. Tlf.: 46 77 11 11. Fax: 46 75 48 42. www.nycomed.dk

Øvrige relevante resultater fra RE-LY studiet1:

Apopleksi eller systemisk emboli Alvorlige blødninger Intrakranielle blødninger Livstruende blødninger Gastrointestinale blødninger Alle blødninger Kardiovaskulær død ’Net clinical benefit’ Myokardieinfarkt Bivirkninger: Dyspepsi

Pradaxa® 150 mg, 2 gange dagligt (N=6076)

Pradaxa® 110 mg, 2 gange dagligt (N=6015)

Warfarin (N=6022)

%/100 personår

%/100 personår

%/100 personår

Relativ risiko

P-værdi

Relativ risiko

P-værdi

1,11 3,32 0,32 1,49 1,56 16,56 2,28 7,11 0,81 % i RE-LY 11,3

1,54 2,87 0,23 1,24 1,15 14,74 2,43 7,34 0,82 % i RE-LY 11,8

1,71 3,57 0,76 1,85 1,07 18,37 2,69 7,91 0,64 % i RE-LY 5,8

0,65 0,93 0,41 0,80 1,48 0,91 0,85 0,90 1,27

<0,001 0,31 <0,001 0,03 0,001 0,002 0,04 0,02 0,12 P-værdi <0,001

0,90 0,80 0,30 0,67 1,08 0,78 0,90 0,92 1,29

0,29 0,003 <0,001 <0,001 0,52 <0,001 0,21 0,09 0,09 P-værdi <0,001

Boehringer Ingelheim Danmark A/S Strødamvej 52 • DK-2100 København Ø Tlf: 39 15 88 88 • Fax: 39 15 89 89

Pradaxa® 150 mg, 2 gange dagligt vs. warfarin

Pradaxa® 110 mg, 2 gange dagligt vs. warfarin

PRA-13-01-01

Endepunkt


FOREBYGGELSE AF APOPLEKSI OG SYSTEMISK EMBOLI HOS VOKSNE PATIENTER MED NONVALVULÆR ATRIEFLIMREN MED EN ELLER FLERE RISIKOFAKTORER* *) Tidligere apopleksi, transitorisk cerebral iskæmi eller systemisk emboli; Venstre ventrikel uddrivningsfraktion < 40 %; Symptomatisk hjertesvigt, ≥ New York Heart Association (NYHA) klasse 2; Alder ≥ 75 år; Alder ≥ 65 år samt med en af følgende: diabetes mellitus, koronararteriesygdom eller hypertension.

APOPLEKSI FOREBYGGELSE

Pradaxa® (dabigatran)150 mg

sis o d e t t Den re e patient tt e r n e d il

t

dgl. x 2 , g · 150 m dgl. x 2 , g 80 år · 110 m r e v o r te - Patien tidig m a s i r te - Patien il behandling Verapam

Brug af Pradaxa® er anbefalet i både udenlandske og danske retningslinjer – læs mere på: t2c.bi/pradaxa/retningslinier

2 gange dagligt – bedre end warfarin til at forebygge apopleksi og systemisk emboli1 RE-LY studiet med Pradaxa® 150 mg, 2 gange dagligt viste: • Risiko for apopleksi og systemisk emboli reduceres med 35% i forhold til warfarin1 • Risiko for iskæmisk apopleksi reduceres med 25% i forhold til warfarin1 • Risikoen for intrakranielle blødninger reduceres med 59% i forhold til warfarin1 • Ingen forskel i alvorlige blødninger i forhold til warfarin1 Læs mere på www.pradaxa.dk 26.


»

BEHANDLINGSVEJLEDNING | DSTHFORUM 1 | 2013

Patientsikkerhed og praktiske forhold, herunder compliance Antikoagulationsbehandling indebærer principielt altid en risiko for både over- og underdosering. Compliance er af afgørende betydning for balancen mellem effekt og bivirkninger i gennem hele behandlingsforløbet. Compliance kan påvirkes af en række faktorer, herunder bl.a. angst for blodprøvetagning, bivirkninger, interaktionspotentialer, bopæl, erhverv, mm. Disse faktorer har stor betydning for valg af behandling, som også forudsætter, at patienten er grundigt informeret om behandlingsmulighederne herunder kontrolregime, effekt, risici og bivirkninger.

Lægemiddeldosering Vitamin K-antagonister (VKA): Doseres individuelt til et INR på 2-3. B01AA03 warfarin B01AA04 phenprocoumon Ufraktioneret heparin (UFH): Doseres individuelt i henhold til P-APTT, som tilstræbes forlænget mellem 1,5 og 2,5 gange i forhold til udgangsværdien. APTT måles efter 4-6 timer og igen 6 timer efter hver dosisjustering, herefter 1 gang dagligt, når det anførte behandlingsniveau er opnået. B01AB01 ufraktioneret heparin intravenøst (UFH). Lavmolekylært heparin (LMH): B01AB04 dalteparin, 200 enh/kg legemsvægt s.c. x 1 eller 100 enh/kg s.c. x 2 dagligt. Hos cancerpatienter anbefales dosisreduktion af dalteparin efter en måned til 75–80%. Ved GFR ‹ 30 mL/min anbefales kontrol af plasma anti-Xa ved blødning. B01AB05 enoxaparin, 1,5 mg/kg legemsvægt s.c. x 1 dagligt (ej godkendt til cancerpatienter med VTE). B01AB10 tinzaparin, 175 enh/kg legemsvægt s.c. x 1 dagligt (ej godkendt til cancerpatienter med LE). Ved GFR ‹ 20 ml/min anbefales forsigtighed og dosisreduktion af tinzaparin. LMH kan give anledning til trombocytopeni, hvorfor trombocyttallet kontrolleres ved behandling ud over 5-7 dage. 20

Trombolyse: B01AD02 alteplase, infusion af 10 mg bolus efterfulgt af infusion af 90 mg over 2 timer. Ved legemsvægt under 65 kg må totaldosis ikke overstige 1,5 mg/kg. Ved behov for hurtigere infusion gives 0,6 mg/kg i løbet af 15 minutter (max. 50 mg), resten over 2 timer. Orale direkte koagulationshæmmere: B01AX06 rivaroxaban, 15 mg x 2 dagligt i 3 uger – herefter 20 mg dagligt (ej godkendt til initial behandling af LE). Ved GFR ‹ 50 ml/min anbefales dosisreduktion til 15 mg dagligt.

Den fortsatte behandling i anden sektor I behandlingsvalget indgår tillige en vurdering af den fortsatte behandling i primær sektor. Kun behandlingssteder, som kan dokumentere et INR mellem 2 og 3 med et gennemsnitligt TTI på ≥ 70% af patienterne i VKA behandling kan påtage sig at videreføre behandlingen. Kan dette ikke opnås, vælges andre lægemidler, hvor kvalitetskravet er dækket ind uden monitorering, eller patienten henvises til antikoagulationskontrol på andet behandlingssted.

Effekt, bivirkninger, interaktioner og evt. kontraindikationer Der henvises til baggrundsnotatet, baggrundsnotatets bilag 1 og de godkendte produktresuméer.

Dosisreduktion eller anden justering A) Forslag til dosering af LMH ved VTE-behandling af patienter med svært nedsat nyrefunktion (Cr-CL ≤ 30 ml/min). Se tabel 1. Blødningsrisikoen er relateret til hvilket LMH, der bruges samt til graden af nyreinsufficiens. Der skal ikke foretages dosisreduktion ved Cr-CL over 30 ml/min. For svært nedsat nyrefunktion er der sufficiente data for enoxaparin til at foretage anbefalinger og delvist for tinzaparin, hvorimod der er sparsomme data for dalteparin i behandlingsdoser. Nedenstående giver en summering over det, der anbefales i litteraturen samt ud fra lægemidlernes


BEHANDLINGSVEJLEDNING | DSTHFORUM 1 | 2013

SPC. Der kan evt. suppleres med målinger af antiXa for de enkelte lægemidler hos udvalgte patienter. Ved svært påvirket nyrefunktion, kan der med fordel skiftes til ufraktioneret heparin. B) Forslag til dosering af nye perorale antikoagulantia ved behandl.ing af DVT & LE (VTE) ved svært nedsat nyrefunktion (Cr-CL ≤ 30 ml/min). Se tabel 2. C) Ved pågående blødning i forbindelse med nyrefunktionsnedsættelse kan det være relevant for flere af de nævnte antikoagulantia at nedsætte dosis og monitorere antikoagulationseffekten. D) Ved cancer associeret trombose anbefales dosisreduktion til 75-80% efter én måned. E) LMH anvendes i en vægtbaseret dosering. F) VKA-behandlingen justeres til terapeutisk interval (TTI ≥ 70%, bilag 6) ved hjælp af monitorering af P-INR målinger på mellem 2 og 3. G) UFH-behandling justeres til den ønskede antikoagulationseffekt ved hjælp af P-APTT målinger.

Behandlingsskift foregår ved følgende kriterier A) Ved recidiv af VTE hos patienter med cancer: » Hvis patienten er i behandling med VKA, skiftes til terapeutisk dosis af LMH. » Hvis patienten er i behandling med LMH i 75% dosering, kan der ske øgning i dosis fra 75% til 100% af terapidosis.

«

B) Ved dårlig kvalitet af VKA-behandlingen (tid i terapeutisk interval ‹ 70%,) på trods af forsøg på optimering kan skiftes til: » Vægtbaseret dosering med LMH eller » Rivaroxaban C) I forbindelse med ”bridging” ved perioperative procedurer kan skift fra behandling med VKA til LMHbehandling blive nødvendigt. D) I forbindelse med bivirkninger (eks. hårtab) kan valg af alternativ antikoagulantia forekomme. Ved skift af behandling fra vitamin K-antagonist til nyt peroralt antitrombotikum bør der være en begrundet formodning om et højere tid i terapeutisk indeks (TTI) end det som kan opnås med vitamin K-antagonist.

Pauser i antikoagulationsbehandling I forbindelse med perioperative procedurer kan skift fra behandling med VKA til LMH-behandling blive nødvendigt.

Lægemiddelvalg og kaskader for den enkelte indikation Beslutning om lægemiddelvalg bør ske efter en samlet individuel vurdering og på baggrund af effekt og bivirkninger, hensyn til medikamentspecifikke interaktionspotentialer, patientønske og compliance, og træffes af læge og patient i fællesskab med udgangspunkt i mundtlig og skriftlig information udformet blandt andet med udgangspunkt i en risikovurdering af patientens tilgrundliggende sygdom set i forhold til den symptomgivende VTE eller risiko for recidiv.

»

TABEL 1: FORSLAG TIL DOSERING

VTE-behandling

Anbefaling ved Cr-CL ≤ 30 ml/min

Enoxaparin

50%, eks 1 mg/kg x 1

Dalteparin

Risiko for akkumulering. Tæt kontrol af blødninger. Overvej dosisreduktion og paraklinisk kontrol af anti-Xa.

Tinzaparin

Ingen dosisændring ned til Cr-CL 20 ml/min, tæt kontrol af blødninger.

21


»

BEHANDLINGSVEJLEDNING | DSTHFORUM 1 | 2013

»

TABEL 2: FORSLAG TIL DOSERING

VTE-behandling

Cr-CL 30-59 mL/min

Cr-Cl 15-29 mL/min

Cr-CL ‹ 15 mL/min

Rivaroxaban

15 mg x 2 efterfulgt af 15 mg x 1

15 mg x 2 efterfulgt af 15 mg x 1

Kontraindiceret

»

DVT - INITIAL BEHANDLING

Alle patienter En af nedenstående muligheder VKA + vægtbaseret LMH

Rivaroxaban

VKA behandling indledes under behandling med LMH, som fortsættes i mindst 5 dage og indtil INR har været i niveau (2-3) i 2 dage.

VKA + i.v. UFH til indlagte patienter (nyreinsuff., adipositas, høj blødningsrisiko). VKA behandling indledes under behandling med UFH. Behandling med UFH fortsættes i mindst 5 dage i alt og indtil INR har været i niveau i 2 dage.

Katetervejledt lokalt adm. trombolyse + iv UFH til patienter identificeret efter rådgivning via trombosecenter. UFH kan skiftes til LMH efter 1-2 døgn. Første dosis LMH gives, når infusionen med UFH afbrydes.

»

LE - INITIAL BEHANDLING

Lavrisiko patienter uden kredsløbspåvirkning og højrisiko patienter med høj blødningsrisiko.

Lavrisiko patienter med - nyreinsufficiens - adipositas - høj blødningsrisiko

Højrisiko patienter med hæmodynamisk instabilitet og højrisiko patienter med akut højresidig trykbelastning eller myokardie-beskadigelse efter individuel vurdering af blødningsrisiko.

Højrisiko patienter, som har kontraindikation mod trombolysebehandling eller manglende effekt.

VKA + vægtbaseret LMH

VKA + i.v. UFH til indlagte patienter

Trombolyse + iv UFH + VKA

Konfereres med thoraxkirurger mhp. evt. embolektomi.

VKA behandling indledes under behandling med LMH (når LE er verificeret) som fortsættes i mindst 5 dage, og indtil INR har været i niveau i 2 dage.

22

Særlige patienter

VKA behandling indledes under behandling med UFH. Behandling med UFH fortsættes i mindst 5 dage i alt og indtil INR har været i niveau i 2 dage.

VKA behandling indledes under behandling med UFH. UFH kan skiftes til LMH efter 1-2 døgn. Første dosis LMH gives, når infusionen med UFH afbrydes. Behandling med LMH/UFH fortsættes i mindst 5 dage i alt og indtil INR har været i niveau i 2 dage.


BEHANDLINGSVEJLEDNING | DSTHFORUM 1 | 2013

«

»

VTE (DVT/LE) - SEKUNDÆR PROFYLAKSE

Lavrisiko patienter 3 måneders behandling En af nedenstående muligheder

Intermediærrisiko patienter Min. 6 måneders behandling En af nedenstående muligheder

Højrisiko patienter Min. 12 måneders behandling En af nedenstående muligheder

1. linje

VKA under forudsætning af, at INR ligger mellem 2 og 3 med et gennemsnitligt TTI på ≥ 70 %.

Rivaroxaban

VKA under forudsætning af, at INR ligger mellem 2 og 3 med et gennemsnitligt TTI på ≥ 70 %.

Rivaroxaban

VKA under forudsætning af, at INR ligger mellem 2 og 3 med et gennemsnitligt TTI på ≥ 70%.

Rivaroxaban

2. linje

LMH

Rivaroxaban

LMH

Rivaroxaban

LMH

Rivaroxaban

»

DVT OG CANCER - INITIAL BEHANDLING

Alle patienter kan tilbydes Vægtbaseret Dalteparin eller Tinzaparin

Til særlige patienter kan overvejes I.v. UFH til indlagte patienter.

atetervejledt lokalt adm. trombolyse + i.v. UFH til patienter identificeret efter rådgivning via trombosecenter. UFH kan skiftes til dalteparin eller tinzaparin efter 1-2 døgn. Første dosis dalteparin eller tinzaparin gives, når infusionen med UFH afbrydes.

»

LE OG CANCER - INITIAL BEHANDLING

Lavrisiko patienter uden kredsløbspåvirkning og høj-risiko patienter med høj blødningsrisiko.

Lavrisiko patienter med nyreinsufficiens.

Højrisiko patienter med hæmodynamisk instabilitet og til højrisiko patienter med akut højresidig trykbelastning eller myokardiebeskadigelse efter individuel vurdering af blødningsrisiko.

Højrisiko patienter, som har kontraindikation mod trombolysebehandling eller manglende effekt.

Vægtbaseret dalteparin.

VKA + i.v. UFH til indlagte patienter

Trombolyse + UFH.

VKA behandling indledes under behandling med UFH. Behandling med UFH fortsættes i mindst 5 dage i alt og indtil INR har været i niveau i 2 dage.

UFH kan skiftes til dalteparin efter 1-2 døgn. Første dosis dalteparin gives, når infusionen med UFH afbrydes.

Konfereres med thoraxkirurger mhp. evt. embolektomi.

23


»

BEHANDLINGSVEJLEDNING | DSTHFORUM 1 | 2013

»

DVT/LE OG CANCER - SEKUNDÆR PROFYLAKSE

Højrisiko patienter (metastaser, kemoterapi eller aktiv cancer) Behandling i min. 12 måneder med dalteparin (efter DVT og LE) eller tinzaparin (efter DVT). Risiko og effekt af antikoagulationsbehandling vurderes med jævne intervaller, hvor også patientens livskvalitet og livsforventning er vigtige faktorer.

» Efterlevelsesmål Alle patienter med diagnosticeret VTE behandles i den akutte fase med anbefalet antikoagulerende terapi. Alle patienter får lagt og opfyldt behandlingsplan i forhold til varighed og intensitet af behandlingen.

»

24

FAGUDVALGET OG FAGLIGT ANSVARLIG ARBEJDSGRUPPE

Fagudvalgets sammensætning (faglige medlemmer)

Steen E. Husted, ledende overlæge, fagudvalgsformand, Lægevidenskabelige Selskaber og Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Tina Svenstrup Poulsen, afdelingslæge, Ph.D., Dansk Cardiologisk Selskab Lars Hvilsted Rasmussen, Forskningschef, overlæge, Ph.D., Dansk Cardiologisk Selskab Jakob Stensballe, afdelingslæge, Ph.d., Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin Hanne Christensen, overlæge, Ph.d., Dansk Neurologisk Selskab Morten Schnack Rasmussen, overlæge, Dansk Kirurgisk Selskab Walter Bjørn Nielsen, overlæge, Ph.d., Region Hovedstaden Janne Unkerskov, læge, Medicinkonsulent, Institut for Rationel Farmakoterapi Finn Ole Larsen, overlæge, Ph.d., Dansk Selskab for Klinisk Onkologi Palle Mark Christensen, læge, Ph.d., Region Syddanmark Inger Olsen, farmaceut, Dansk Selskab for Sygehusapotekere Ivan Brandslund, laboratoriechef, dr. med., Dansk Selskab for Klinisk Biokemi Birgitte Brock, overlæge, Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi Lars Frost, overlæge, dr. med, Ph.d., Region Midtjylland Anna-Marie Bloch Münster, ledende overlæge, Ph.d., Dansk Selskab for Klinisk Biokemi Hans Peter Jensen, Overlæge, Region Nordjylland Steen Mejdahl, Overlæge, Dansk Ortopædisk Selskab Søren Paaske Johnsen, cand.med., Ph.d., inviteret af formanden Lars Borris, overlæge, inviteret af formanden Jørn Dalsgaard Nielsen, overlæge dr. med., inviteret af formanden Jørgen Nexøe, Dansk Selskab for Almen Medicin, udtrådt 06.03.2012

Fagligt ansvarlig arbejdsgruppe (faglige medlemmer)

Anna-Marie Bloch Münster, ledende overlæge, Ph.d., Dansk Selskab for Klinisk Biokemi, koordinator af arbejdsgruppen Søren Paaske Johnsen, overlæge, Ph.d., inviteret af formanden Finn Ole Larsen, overlæge, Ph.d., Dansk Selskab for Klinisk Onkologi Steen E. Husted, ledende overlæge, fagudvalgsformand, Lægevidenskabelige Selskaber og Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase


Lad ikke lungeemboli blive en brat ende for dine patienter med cancer Langtidsbehandling med LMH* af DVT patienter med aktiv cancer kan anbefales, men kun dalteparin har Lægemiddelstyrelsens godkendelse 1 Ref. 1: Rationel Farmakoterapi nr. 1. Jan. 2009 *LMH: Lavmolekylær heparin

Forkortet produktinformation for Fragmin® (dalteparinnatrium) Injektionsvæske, opløsning 2.500 og 10.000 anti-Xa IE/ml samt og 25.000 anti-Xa IE/ml (med konserveringsmiddel) Injektionsvæske, opløsning i fyldt engangssprøjte 12,500 og 25,000 anti-Xa IE/ml. Indikationer: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer. Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer. Behandling af dyb venøs trombose. Ustabil koronararteriesygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardie infarkt indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation. Dosering*: Voksne: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer: I de første 30 dage af behandlingen gives 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt (total daglig dosis bør ikke overstige 18.000 anti-Xa IE). I de efterfølgende 5 måneder gives ca. 150 anti-Xa IE/kg s.c. 1 gang daglig ved hjælp af engangssprøjter ud fra doseringsoversigten angivet i produktresuméet. Dosisreduktion ved kemoterapi-induceret trombocytopeni og signifikant nyresvigt. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen, 1-2 timer før operation 2.500 anti-Xa IE s.c. Herefter 2.500 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller til patienten er fuld mobiliseret. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (f.eks.total hoftealloplastik):5.000 anti-Xa IE s.c. aftenen før operation og herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver aften i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Alternativt gives 2.500 anti-Xa IE s.c. 1-2 timer før operation samt 2.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer senere. Herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Behandling af akut dyb venøs trombose: 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt maximalt 18.000 anti-Xa/ml dagligt eller 100 anti-Xa/kg legemsvægt s.c. 2 gange dagligt. Dosering 2 gange dagligt anvendes fortrinsvis til patienter med forøget blødningsrisiko. Monitorering af behandlingen er normalt ikke nødvendig. Behandling af ustabil koronararterie sygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt: 120 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 2 gange daglig. Maksimal dosis er 10.000 anti-X IE/12 timer. Behandlingen bør fortsættes i mindst 6 dage. Revaskularisation: Det anbefales at give Fragmin til patienter, der afventer revaskularisation, indtil dagen for den invasive procedure (PTCA og CABG). Efter en initial stabilisering i 5-7 dage, hvor dosis justeres efter legemsvægt (120 anti-Xa IE/kg legemsvægt 2 gange daglig) gives Fragmin som fast dosis på 5.000 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) eller 7.500 anti-Xa IE (kvinder ³ 80 kg og mænd ³ 70 kg) 2 gange daglig. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation: Kronisk nyreinsufficiens uden blødningsrisiko, langtids hæmodialyse (> 4 timer): Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion as 10-15 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Korttids hæmodialyse (< 4 timer): Som langtids hæmodialyse eller som en enkelt bolus i.v. injektion af 5.000 anti-Xa IE. Patienter med akut nyresvigt med høj blødningsrisiko: Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 4-5 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Den totale behandlingsperiode med Fragmin bør ikke overskride 45 dage. Samtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyre anbefales. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for dalteparinnatrium, andre lavmolekylære hepariner eller øvrige indholdsstoffer. Akut gastrointestinal ulceration eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning. Akutte cerebrale insulter. Alvorlige koagulationsforstyrrelser. Septisk endocardit. Skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører. Tidligere bekræftet eller mistanke om immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II). Spinal eller epidural anæstesi eller andre procedurer, som kræver spinalpunktur. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Må ikke anvendes i.m. Intramuskulær injektion med andre lægemidler skal undgås, når døgndosis overskrider 5.000 IE pga. risiko for hæmatom. Patienter i tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylære hepariner eller heparinoider har risiko for at udvike epiduralt eller spinalt hæmatom ved neuraxial anæstesi eller spinalpunktur. Dette kan føre til langvarig eller permanent lammelse. Risikoen øges ved anvendelse af indlagte epiduralkatetre til administration af analgetika eller ved samtidig anvendelse af lægemidler, der påvirker hæmostasen, såsom NSAID, trombocytinhibitorer eller andre antikoagulantia. Risikoen synes også at øges ved traumatisk eller gentagen epidural eller spinal punktur. Tæt monitorering af patienterne anbefales. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er dekompression nødvendig. Ved langtidsbehandling af ustabil koronararterie sygdom, bør dosisreduktion overvejes ved nedsat nyrefunktion. Forsigtighed tilrådes hos patienter med trombocytopeni og

blodpladedefekter, alvorlig lever- eller nyreinsufficiens, ikke kontrolleret hypertension, hypertensiv eller diabetes retinopati og kendt overfølsomhed for heparin og/eller lavmolekylære hepariner samt ved højdosis Fragmin-behandling af nyligt opererede patienter. Trombocyttælling anbefales før behandling med Fragmin startes. Monitorering af Fragmins antikoagulerende effekt er normalt ikke nødvendig, men bør overvejes hos børn, patienter med nyresvigt, undervægtige eller sygeligt overvægtige patienter, gravide eller patienter med risiko for blødning eller retrombose. Patienter i kronisk hæmodialyse kræver normalt kun få dosisjusteringer, hvorimod patienter i akut hæmodialyse bør monitoreres omhyggeligt. Funktionel anti-Xa-metode anbefales til laboratoriemonitorering. Hyperkalæmi: Specielt hos patienter med diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, præ-eksisterende metabolisk acidose, forhøjet plasma-kalium eller patienter i behandling med kaliumbesparende lægemidler. Hvis et transmuralt myokardieinfarkt opstår hos patienter med ustabilt koronararteriesygdom kan trombolytisk behandling være indiceret. Samtidig anvendelse af Fragmin og trombolytisk behandling øger blødningsrisikoen. De forskellige lavmolekylære hepariner har forskellige karakteristika og forskellige dosisrekommandationer. Det er derfor vigtigt at følge de specifikke anbefalinger for det enkelte produkt. Der er begrænset erfaring med sikkerhed og effekt hos børn. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol, der kan give anafylaktoide reaktioner og forgiftningsreaktioner hos børn < 3år ligesom det har været forbundet med ”gasping syndrome” hos præmature. Omhyggelig monitorering af ældre >80 år, pga. øget risiko for blødningskomplikationer. Interaktioner*: Samtidig indgift af medicin med virkning på hæmostasen, så som acetylsalicylsyre, NSAID, vitamin Kantagonister og Dextran kan forstærke den antikoagulerende virkning. Forsigtighed ved samtidig administration af dalteparin og NSAID eller højdosis acetylsalicylsyre til patienter med nyresvigt. Øvrige interaktioner, se produktresumé. Patienter med ustabil koronararteriesygdom bør dog have oral lavdosisacetylsalicylsyrebehandling, med mindre dette er specifikt kontraindiceret. Trombolytika. Graviditet og amning*: Risiko for fosterskade er lille, men bør kun anvendes til gravide på tvingende indikation. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol og bør derfor ikke anvendes til gravide, da benzylalkohol passerer placenta. Epidural anæstesi er absolut kontraindiceret under fødsel, hos mødre i behandling med højdosis antikoagulantia. Amning: Erfaring savnes. Bivirkninger*: Almindelige: alopeci, blødninger (især ved høje doser), forhøjelse af ASAT og ALAT (forbigående), subkutant hæmatom på injektionsstedet og mild trombocytopeni (type I), som sædvanligvis er reversibel under behandling. Ikke almindelig: trombocytopeni (type II), intrakraniel blødning (i nogen tilfælde fatal), allergiske reaktioner. Meget sjældne: hudnekroser, epiduralt/spinalt hæmatom. Der er også set retroperitoneal blødning (i nogen tilfælde fatal) og anafylaktoide reaktioner. Herudover er set: Trombocytopeni (type II, med eller uden association til trombotiske komplikationer), udslæt, spinalt eller epiduralt hæmatom. Overdosering*: Dalteparinnatriums antikoagulerende virkning kan hæmmes af protamin. Protamin har en hæmmende virkning på den primære hæmostase og bør kun anvendes i nødstilfælde. Priser og pakninger ekskl. recepturgebyr (AUP) pr.: 23. dec 2012: Vnr 420471. Injektionsvæske, engangssprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,2 ml. Kr. 307,90. Vnr 001004. Injektionsvæske, engangssprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml. 25 x 0,2 ml. Kr. 724,45. Vnr 001029. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 25 x 0,2 ml. Kr. 1428,15. Vnr 399733. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,3 ml. Kr. 882,10. Vnr 447110. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ ml. 5 x 0,4 ml. Kr. 594,95. Vnr 447136. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,5 ml. Kr. 738,50. Vnr 44 7151. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,6 ml. Kr. 882,10. Vnr 447052. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,72 m. l Kr. 1054,40. Vnr 085423. Injektionsvæske, hætteglas 25.000 anti-Xa IE/ml. 1 x 4 ml. Kr. 1169,20. Vnr 420117. Injektionsvæske, glasampul 10.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 1 ml. Kr. 1169,20. Vnr. 051096. Fragmin (Needle-Trap) inj.vsk,opl.,sprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml 25 x 0,2 ml.Kr. 866,25. Vnr 420497. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-XaIE/ml. 10 x 0,2 ml. Kr. 488,60. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udlevering: B. Tilskud: Ja. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresuméer dateret den 24. sept. 2010. Produktresuméerne kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresuméer dateret den 28. juli 2010. Produktresuméerne kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00. (FRAG 018 ASmPC V3.1 24Sep2010.doc). Frag-10-01-01; september 2012.


»

DSTH REGNSKAB | DSTHFORUM 1 | 2013

DSTH regnskab 2011/2012 19. regnskabsår NOTE: ALT NEDENSTÅENDE ER UDDRAG FRA DSTH’S ÅRSRAPPORT 2011/2012 – 19. REGNSKABSÅR (UDARBEJDET AF REVISION AARHUS)

Anvendt regnskabspraksis Årsrapporten Dansk Selskab for Trombose & Hæmostase for 2011/2012 er aflagt i overensstemmelse med årsregnskabslovens bestemmelser for klasse A-virksomheder med de tilrettelser en forening giver, jævnfør nedenstående. Den anvendte regnskabspraksis er uændret i forhold til sidste år.

Udvikling i foreningens aktiviteter og økonomiske forhold Foreningen har i indeværende regnskabsår haft et overskud på kr. 396.923. Udviklingen i foreningens 19. regnskabsår betragtes af bestyrelsen som tilfredsstillende. Foreningens ledelse forventer en uændret indtjening for det kommende regnskabsår.

Begivenheder efter regnskabsårets afslutning Der er efter regnskabsårets afslutning ikke indtruffet begivenheder, som væsent- lig vil kunne påvirke foreningens finansielle stilling.

26

»

» Foreningens hovedaktiviteter » At øge kendskab til trombose- og hæmostasesygdomme og styrke danske lægers uddannelse inden for dette område. » At fremme den teoretiske og kliniske forskning inden for trombose og hæmostase. » At skabe kontakt mellem de forskellige grene inden for trombose- og hæmostaseforskning i Danmark. » At etablere samarbejde med tilsvarende selskaber i andre lande. » At yde sagkyndig rådgivning til myndigheder og retsvæsen i Danmark.

Resultatopgørelsen Indtægter: Indtægter indregnes i resultatopgørelsen med de beløb, der opkræves i regnskabsåret. Der er således ikke i alle tilfælde foretaget periodisering. Andre eksterne omkostninger: Andre eksterne omkostninger indregnes i resultatopgørelsen med de beløb, der vedrører regnskabsåret. Finansielle poster: Finansielle indtægter og omkostninger indregnes i resultatopgørelsen med de beløb, der vedrører regnskabsåret.

Balancen Tilgodehavender: Tilgodehavender måles til nominel værdi, reduceret med nedskrivning til imødegåelse af forventede tab.


DSTH REGNSKAB | DSTHFORUM 1 | 2013

«

»

RESULTATOPGØRELSE

Resultatopgørelse 2011/2012 kr.

Spec. Kontingenter Annonceindtægter Rapportindtægter Kursusindtægter Årsmøde, sponsorbidrag Nordisk Koagulationskonference

155.700 488.100 43.350 289.000 132.000 0 375.925 1.108.150 657.225 80.714 48.872 272.915 0 254.192 0 18.175 25.018 8.888 3.639 657.225 395.737 1.188 1.696 510 1.188 396.923

Indtægter i alt  Administrationsudgifter Mødeudgifter Kursusudgifter Tryk, rapporter DSTH Forum Prisuddeling Regnskabsmæssig assistance Årsmøde Nordisk Koagulationskonference Øvrige kapacitetsomkostninger 

1

2

Resultat før finansielle poster Finansielle indtægter Finansielle omkostninger Årets resultat Forslag til overskudsdisponering: Overført overskud eller underskud I alt

396.923 396.923

Budget 2012/2013 kr.

2010/2011 tkr.

155.000 490.000 45.000 300.000 130.000 0

154 241 88 284 0 1.294

1.120.000

2.061

15.000 100.000 280.000 0 255.000 20.000 20.000 25.000 0 0

36 9 168 89 225 5 15 0 853 0

405.000

661

0 1.000

2 0

404.000

663

663 663

OBS: Uddraget ovenfor er et uddrag fra DSTH's årsrapport (udarbejdet af Revision AArhus)

27


»

DSTH REGNSKAB | DSTHFORUM 1 | 2013

»

BALANCE: AKTIVER Balance

Aktiver

31.8.11 tkr.

Omsætningsaktiver i alt

31.8.12 kr. 191.448 191.000 191.000 1.582.308 1.581.450 1.773.756 1.772.450

Aktiver i alt

1.772.450

1.306

31.8.12 kr.

31.8.11 tkr. 627 663

Gældsforpligtelser i alt

1.289.707 396.923 1.687.920 1.686.630 0 12.270 73.550 85.820 85.836 85.820

Passiver i alt

1.772.450

Spec. Tilgodehavender fra salg og tjenesteydelser Tilgodehavender i alt Likvide beholdninger

3

448 448 858 1.306

OBS: Uddraget ovenfor er et uddrag fra DSTH's årsrapport (udarbejdet af Revision AArhus)

»

BALANCE: PASSIVER

Balance Passiver

Spec. Egenkapital, primo Årets overførte resultat  Egenkapital i alt Leverandører af varer og tjenesteydelser Anden gæld Kortfristede gældsforpligtelser i alt

Eventualposter m.v. Pantsætninger og sikkerhedsstillelser

4 5

1 1

1.290 12 4 16 16 1.306

OBS: Uddraget ovenfor er et uddrag fra DSTH's årsrapport (udarbejdet af Revision AArhus)

28

Side 8 af 11


DSTH REGNSKAB | DSTHFORUM 1 | 2013

«

»

SPECIFIKATIONER TIL INTERN ÅRSRAPPORT

Specifikationer til intern årsrapport 2011/2012 kr.

2010/2011 tkr.

Kontorartikler Porto Bestyrelsesmøder Generalforsamling Gaver og blomster 

1.803 10.662 49.211 0 19.038

0 0 20 8 8

I alt

80.714

36

Labels Forsendelse Tryk, medlemsblad

1.106 20.386 232.700

1 0 224

I alt

254.192

225

Danske Bank, Girokonto Danske Bank, Erhvervskonto Lægernes Pensionsbank

1.056.128 302.890 222.432

334 303 221

I alt

1.581.450

858

1 Administrationsudgifter

2 DSTH Forum

3 Likvide beholdninger

4 Eventualposter m.v. Der er ingen eventualposter m.v. 5 Pantsætninger og sikkerhedsstillelser Der er ingen pantsætninger eller sikkerhedsstillelser. 

OBS: Uddraget ovenfor er et uddrag fra DSTH's årsrapport (udarbejdet af Revision AArhus)

29 Side 11 af 11


Produktresumé (annonce side 33) Forkortet produktresumé De fuldstændige produktresuméer (10.000 anti-Xa IE/ml 24. april 2007, engangssprøjter med sikkerhedsanordning den 24. marts 2011 og 20.000 anti-Xa IE/ml 25. januar 2010, engangssprøjter med sikkerhedsanordning den 24. marts 2011) kan rekvireres hos LEO Pharma.

Retningslinje om udredning for trombofili Hvad er trombofili? Betegnelsen trombofili anvendes i retningslinjen for tilstande, der vedrører den hæmostatiske balance, som øger tendensen til venøs tromboemboli (VTE). Tendensen kan skyldes genetiske eller erhvervede årsager, sidstnævnte primært i relation til anti-fosfolipid syndrom.

Hvorfor udrede for trombofili? Udredning for trombofili bør som udgangspunkt have en terapeutisk konsekvens, fx med hensyn til om en patient skal have en særlig profylaktisk eller længerevarende AK-behandling, eller om der evt. er behov for familieudredning.

Læs hele retningslinjen Retningslinjen er udarbejdet af Dansk Selskab for Trombose og Hæmostases arbejdsgruppe for trombofili. Hele retningslinjen kan nu læses på www.dsth.dk.

På vegne af

Anna-Marie Bloch Münster, formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase 32

innohep® tinzaparin, injektionsvæske. Indikationer: forebyggelse af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. forebyggelse af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation og hæmodialyse. Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli. Bemærk: innohep® er ikke indiceret til behandling af alvorlig lungeemboli, dvs. til patienter med høj risiko for hæmodynamisk instabilitet. Dosering: Voksne: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml: Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen 3.500 anti-Xa IE s.c. 2 timer før operationen og derefter 3.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (fx total hoftealloplastik): På operationsdagen 4.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer før operationen og derefter 4.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Hæmodialyse (under 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.000-2.500 anti-Xa IE ved dialysens start. Hæmodialyse (over 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.500 anti-Xa IE ved dialysens start efterfulgt af 750 anti-Xa IE/time som kontinuerlig infusion. Dosistilpasning: Om nødvendig kan bolus øges eller mindskes trinvis. Kontrol af dosis: Bestemmelse af plasma anti-Xa aktiviteten kan anvendes ved hæmodialyse. Plasma anti-Xa bør lig ge omkring 0,5 anti-Xa 1 time efter indgift. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Nedsat leverfunktion: Ved udtalt nedsat leverfunktion bør en reduktion af dosis overvejes. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli: 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. én gang daglig. Peroral antikoagulation bør være påbegyndt på behandlingens 2. dag. 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig peroral antikoagulation er igangsat. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Børn: Ingen erfaring. Ældre: Nyrefunktion bør estimeres med fx Cockcroft-Gault formlen for at bestemme kreatininclearance. Der er ikke behov for dosisjustering hos ældre patienter med normal nyrefunktion. Nyreinsufficiens: Der er ikke behov for dosisjustering hos patienter med kreatininclearance-niveau ned til 20 ml/min. forsigtighed bør dog udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Kontraindi kationer: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml og 20.000 anti-Xa IE/ml: Overfølsomhed over for tinzaparin, heparin eller andre innohep® indholdsstoffer. aktuel eller tidligere trombocytopeni (type II) i forbindelse med heparin. Blødningstendens. Ukontrolleret svær hypertension. Septisk endokarditis. Intra kraniel eller intraokulær blødning eller anden aktiv blødning. hæmoragisk diatese, mangel på koagulationsfaktorer, alvorlig trombocytopeni. Svær nedsat funktion af lever eller bugspytkirtel. aktiv gastroduodenal ulcussygdom. hjerne-, rygmarvs- eller øjenkirurgi. Lumbalpunktur, spinal- eller epiduralanæstesi. hæmoragisk apopleksi, cerebral aneurisme. retinopati, blødning i glaslegemet. Truende abort. Uræmi med undtagelse af patienter i hæmodialyse. innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml og 20.000 anti-Xa IE/ml i hætteglas: Kontraindiceret til nyfødte, da de indeholder benzylalkohol. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Bør gives med forsigtighed til patienter med lever- og nyreinsufficiens, ukontrolleret arteriel hypertension, gastrointestinal ulceration, mistanke om malign tumor med blødningstendens, tidligere tilfælde af gastroduodenalt ulcus, nyre- og/ eller urinledersten, samtidig brug af lægemidler, der øger serumkalium-niveauet, perorale antikoagulantia, trombocythæmmere (fx aSa). forsigtighed bør udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance < 30 ml/ min). forsigtighed bør udvises ved behandling af ældre og af ældre patienter med nyreinsufficiens. Nyrefunktion bør måles, og hos patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min), bør monitorering af anti- Xa overvejes. Trombocyttal anbefales før indgift af tinzaparin, på behandlingens 1. dag og derefter regelmæssigt hver 3. eller 4. dag samt ved behandlingens afslutning. må ikke gives som i.m. eller i.v. injektion. På grund af risiko for hæmatom under behandling med innohep® bør i.m. injektion af andre midler undgås. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Indeholder natriummetabisulfit, bør derfor ikke benyttes til patienter med astma eller med overfølsomhed over for sulfitter. Interaktioner: Samtidig indgift af lægemidler med virkning på hæmostasen. Interaktion mellem heparin og intravenøs nitroglycerin. Lægemidler, der øger serumkalium-koncentrationen, bør kun indtages samtidig under særlig omhyggelig lægelig overvågning. Graviditet og amning: Ingen erfaring med brug af LmW-heparin i første trimester. Epiduralanæstesi under fødslen er kontraindiceret. Der findes ingen data vedrørende amning. Bivirkninger: Hyppigt: Blødningskomplikationer, øgning af aminotransferaser, gamma-GT, LDh og lipase. hæmatom og smerter på injektionsstedet. forhøjet serumkalium-koncentration. Lejlighedsvis: Let forbigående trombocytopeni (type I). Sjældent: hudnekrose. antistof-fremkaldt alvorlig trombocytopeni (type II). Denne alvorlige type trombocytopeni kan ses sammen med arterielle og venøse tromboser/ tromboembolismer, trombocyt-forbrugende koagulopatier, muligvis hudnekroser på injektionsstedet, petecchier, purpura og melaena. anafylaksilignende reaktioner, i sjældne tilfælde anafylaktisk shock, allergiske reaktioner med symptomer som fx kvalme, opkastning, feber, hovedpine, urticaria, pruritus, dyspnø, bronchospasme, hypotension. heparintolerance. Ved heparintolerance og antistof-fremkaldt alvorlig trombocytopeni skal brugen af innohep® straks afbrydes. Patienten skal oplyses om, at han/hun også i fremtiden skal undgå at tage lægemidler, der indeholder heparin. forbigående hårtab. alvorlige bivirkninger i form af subdural eller epidural hæmatom, intrakraniel blødning, retroperitoneal blødning, metrorrhagia, angioødem, epidermal nekrolyse, Stevens-johnsons syndrom og priapisme er rapporteret i sjældne tilfælde. Meget sjældent: hypoaldosteronisme, forbundet med hyperkaliæmi og metabolisk acidose (især hos patienter med nyresvækkelse og diabetes mellitus). innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: NB: På grund af indholdet af natriummetabisulfit ses overfølsomhedsreaktioner i enkelte tilfælde, især hos patienter, der lider af bronkial astma. Disse reaktioner kan ytre sig ved opkastning, diaré, dyspnø, akut astmaanfald, bevidsthedsforstyrrelse eller shock. Overdosering: Blødning er det vigtigste tegn og symptom på overdosering og tinzaparin kan neutraliseres med protaminsulfat. Indehaver af markedsføringstilladelsen: LEO Pharma a/S, Industriparken 55, 2750 Ballerup. Pakninger og priser: 10.000 antiXa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 1971,90 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 10 x 0,25 ml: 301,35 kr.; 10 x 0,35 ml: 419,90 kr., 10 x 0,45 ml: 616,60 kr. 20.000 antiXa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 4196,10 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 6 x 0,5 ml: 783,05 kr., 30 x 0,5 ml: 3767,90 kr., 6 x 0,7 ml: 1091,40 kr., 30 x 0,7 ml: 5199,70 kr., 6 x 0,9 ml: 1399,75 kr., 30 x 0,9 ml: 6690,15 kr. Berettiget til generelt tilskud - Udl. B. Dagsaktuelle priser: se www.medicinpriser.dk Ref. 1. Launay-Vacher V et al Med Sci Monit 2004;10(5) CR 209-12


innohep® tinzaparin Nu som sikkerhedssprøjte

PRODUKTINFORMATION: SE SIDE 24

LEO® 101255 © LEO PhaRma a/S OKT 2012. DIX CVR. NO. 56759514. aLLE LEO VaREmæRKER SOm ER NæVNT, ER EjET af LEO GROUP.

Reducerer risikoen for stikskader - for dig og for patienten1

Berettig til gener et elt tilskud

innohep® et godt partnerskab i antikoagulationsbehandlingen


Notifikationer og lidt til kalenderen DSTH's bestyrelse Formand: Anna-Marie Bloch Münster Ledende overlæge, ph.d. Klinisk Biokemisk afd. Aalborg Sygehus E-mail: a.munster@rn.dk Speciale: Klinisk Biokemi Næstformand: Thomas Decker Christensen Afdelingslæge, lektor, dr.med., ph.d. Hjerte-Lunge-Karkirurgisk afd. T Aarhus Universitetshospital E-mail: tdc@ki.au.dk Speciale: Thoraxkirurgi Sekretær: Knud Jepsen Afdelingslæge Transfusionsmedicinsk enhed 2034 Rigshospitalet E-mail: knud.jepsen@regionh.dk Speciale: Anæstesiologi Kasser: Tina Svenstrup Poulsen Overlæge, ph.d. Hjertemedicinsk afd. B Odense Universitetshospital E-mail: tina.poulsen@ouh. regionsyddanmark.dk Speciale: Kardiologi Øvrige medlemmer: Dorte Winther Damgaard Afdelingslæge, ph.d. Neurologisk afd. F Aarhus Universitetshospital E-mail: dortdamg@rm.dk Speciale: Neurologi Ole Halfdan Larsen Reservelæge, ph.d. Hæmatologisk afd. R Aarhus Universitetshospital E-mail: ole.halfdan.larsen@ki.au.dk Speciale: Hæmatologi Mads Nybo Overlæge, ph.d. Afd. for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital E-mail: mads.nybo@ouh. regionsyddanmark.dk Speciale: Klinisk Biokemi Suppleant: Morten Lock Hansen 1. reservelæge, ph.d. Hjertemedicinsk afd. P Gentofte Hospital E-mail: mortenlh@yahoo.com Speciale: Kardiologi

34

Notifikationer »

Deadline for materiale til næste DSTHForum er 22. april 2013.

»

Reservelæge ph.d. Ole H. Larsen er valgt ind i DSTH's bestyrelse.

»

Overlæge, ph.d. Mads Nybo er valgt ind i DSTH's bestyrelse.

»

Afdelingslæge Knud Jepsen er valgt ind i DSTH's bestyrelse.

»

Afdelingslæge ph.d. Morten L. Hansen er valgt ind som suppleant i DSTH's bestyrelse.

»

På DSTH's hjemmeside www.dsth.dk finder du en online applikation som anvendes til bridging af patienter i AKbehandling som skal gennemgå et operativt indgreb.

»

Retningslinje om udredning for trombofili er færdigudarbejdet. Retningslinjen er udarbejdet af DSTH's arbejdsgruppe for trombofili. Læs hele retningslinjen på www.dsth.dk

Tidspunkt

Begivenhed

18. april 2013

DSTH's årsmøde, Schæffergården, Gentofte. Læs mere på www.dsth.dk

6.-8. juni 2013

Nordisk Koagulationsmøde, Tromsø, Norge. Læs mere på www.nordcoag2013.com

22.-24. august 2013

Scandinavian Conference in Cardiothoracic Surgery, Skandinavisk Kongrescenter, Århus. Læs mere på www.sats2013.com

28. november 2013

DSTH's efterårsmøde og generalforsamling. Mere info vil komme på www.dsth.dk

Udvalg Møde- og kursusudvalg: Thomas Decker Christensen Knud Jepsen Mads Nybo Dorte Winther Damgaard PR/sponsorudvalg: Morten Lock Hansen Ole Halfdan Larsen

Juridisk udvalg: Dorte Winther Damgaard Tina Svenstrup Poulsen Mads Nybo Hjemmeside og nyhedsmails: Ole Halfdan Larsen

DSTHForum redaktionsudvalg: Steen Husted Anna-Marie Bloch Münster Thomas Decker Christensen Ole Halfdan Larsen Birgitte Klindt Poulsen


Nyt web-design

«

Nyttig information DSTH's hjemmeside undergår i øjeblikket et redesign. På DSTH's hjemmeside vil du fremadrette finde en masse nyttig information og viden om følgende: » Bestyrelsen » Udvalg » Historie » Formål » Vedtægter » Medlemskab » Nyhedsmail » Nyhedsarkiv » Artikelarkiv » Præsentationer » Arrangementer » DSTHForum » Applikation » Guidelines » Links

L.DK.02.2013.0506 Februar 2013

Fortsættelse af pligttekst på side 36. varighed skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning. En kort behandlingsvarighed (3 måneder) bør være baseret på midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt kirurgisk indgreb, traume, immobilisering), og en lang behandlingsvarighed bør være baseret på permanente risikofaktorer eller idiopatisk DVT. Erfaringerne med Xarelto til denne indikation > 12 måneder er begrænsede. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et/flere af hjælpestofferne. Klinisk signifikant, aktiv blødning. Læsion/tilstand med betydelig risiko for svær blødning (f.eks. nuværende/nylige ulcerationer i mavetarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige hjerne- eller spinale skader, nyligt gennemgået hjerne-, spinal- eller øjenkirurgi, nylig intrakraniel blødning, kendte eller mistænkte øsofagusvaricer, arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurysmer eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormiteter. Samtidig behandling med andre antikoagulantia, f.eks. ufraktioneret heparin (UFH), lavmolekylære hepariner, heparinderivater, orale antikoagulantia bortset i tilfælde, hvor der skiftes behandling til/fra rivaroxaban eller når UFH gives i doser, der er nødvendige for at holde et centralt vene- eller arteriekateter åbent. Leversygdom, forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko. Graviditet og amning. Forsigtighed: Som ved andre antikoagulantia bør patienter, som får Xarelto, overvåges nøje for tegn på blødning. Forsigtighed udvises ved øget blødningsrisiko, f.eks. ved svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min.). Xarelto bør ikke anvendes til patienter med CrCl på < 15 ml/min. Xarelto skal anvendes med forsigtighed hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (CrCl 30-49 ml/min), som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Ved moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko. Interaktioner: CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Xarelto bør derfor ikke anvendes til patienter der får samtidig systemisk behandling med azolantimykotika eller hivproteasehæmmere. Aktive stoffer, der er stærke hæmmere af kun én af rivaroxabans udskillelsesveje, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes kun at øge plasmakoncentrationen af rivaroxaban i mindre udstrækning. Da der kun er begrænsede kliniske data vedrørende dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Overdosering: Ved overdosering med rivaroxaban kan det overvejes at bruge aktivt kul til at reducere absorptionen. Såfremt en blødningskomplikation optræder hos en patient, der får rivaroxaban, skal næste rivaroxaban administration udsættes, eller behandlingen seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes efter behov som f.eks. mekanisk kompression (f.eks. for svær epistaxis), kirurgisk hæmostase med blodstandsende indgreb, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlegemer eller friskfrosset plasma afhængigt af den tilknyttede anæmi eller koagulationsdefekt) eller blodplader. Såfremt blødningen ikke kan standses med ovennævnte tiltag, skal der overvejes administration af en specifik prokoagulant-antidot som f.eks. protrombin komplekskoncentrat (PCC), aktiveret protrombin komplekskoncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Der er imidlertid på nuværende tidspunkt yderst begrænsede erfaringer med brug af disse lægemidler hos personer, der får rivaroxaban. Det bør overvejes at redosere og titrere rekombinant faktor VIIa afhængig af bedringen i blødningen. Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, besvimelse, blødning i øjet, takykardi, hypotension, hamatom, næseblødning, blødning fra mave-tarmkanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, pruritus, udslæt, ekkymose, smerter i ekstremitet, blødning i nyrer og urinveje, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, forøgelse af aminotransferaser, post-procedural blødning, konfusion. Ikke almindelige: Trombocytæmi, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, cerebral og intrakraniel blødning, hæmoptyse, mundtørhed, unormal leverfunktion, urticaria, kutan og subkutan blødning, hæmartrose, nedsat nyrefunktion, utilpashed, lokalt ødem, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serum fosfat, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase, forhøjet GGT, sårsekretion, Sjældne: Gulsot, muskelblødning, stigning i konjungeret bilirubin. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. recepturgebyr) per 15. januar 2013: Xarelto, 10 mg, 100 tabletter: kr. 2 180,00-2 182,10. 30 tabletter: kr. 639,00-680,15. 10 tabletter: kr. 240,55. Xarelto, 15 mg, 100 tabletter: kr. 2 182,10. 98 tabletter: kr. 2 138,90. 42 tabletter: kr. 943,90. 28 tabletter: kr. 636,20. Xarelto, 20 mg, 100 tabletter: kr. 2 182,10. 98 tabletter: kr. 2 138,90. 28 tabletter: kr. 636,20. Receptpligtigt. Udlevering B. Tilskud: Generelt tilskud. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Dato for SPC: november 2012. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6. DK-2300 København S. Tlf. 45 23 50 00. L.DK.01.2013.0492

Marevan, warfarinnatrium, 2,5 mg tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. Tlf: 46 77 11 11. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering og indgivelsesmåde: Warfarin skal administreres en gang dagligt. Varigheden af behandlingen er afhængig af indikationen. Voksne: Patienter, der ikke tidligere har været i warfarinbehandling: Anbefalet startdosis er 2 tabletter (5 mg) en gang daglig i 4 dage. Den normale vedligeholdelsesdosis er 2,5-7,5 mg dagligt (1-3 tabletter dagligt).Til patienter, der tidligere har været i warfarinbehandling, anbefales det at indlede med dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Warfarin har en smalt terapeutisk indeks og følsomheden overfor warfarin kan variere mellem patienter og inden for samme patient. Behandlingen bør derfor altid monitoreres med jævne mellemrum. Terapeutisk INR-niveau: En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. Børn: Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt til børn med normal leverfunktion, og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Ældre:. Ældre bør monitoreres for blødningskomplikationer, idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger af warfarinbehandling. Nedsat leverfunktion: Eftersom warfarin metaboliseres i leveren, og koagulationsfaktorerne dannes i leveren, fører nedsat leverfunktion formentlig til en øget effekt af warfarin. På baggrund af dette bør INR monitoreres tæt hos patienter med nedsat leverfunktion. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for warfarin eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kvinder i første trimester og under de fire sidste uger af graviditet. Svær leverinsufficiens. Patienter med forhøjet blødningsrisiko (inkl. patienter med hæmoragisk diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår (inkl. operationssår), cerebrovaskolære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Patienter i warfarin-behandling må ikke anvende produkter/ naturmedicin, der indeholder hypericum perforatum (prikbladet perikum), da samtidig administration reducerer plasmakoncentrationen af warfarin med nedsat klinisk effekt til følge. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Efter at have vurderet fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi, er det vigtigt at tage stilling til patientens evne til at følge behandlingen nøje. Patienter med demens eller misbrug som alkoholisme kan have svært ved at følge warfarinbehandlingen. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Warfarin har et smalt terapeutisk indeks og en række lægemidler interagerer med warfarin. Patienter bør rådes til at kontakte egen læge før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin, der tages samtidig med warfarin. Bivirkninger: Blødningskomplikationer er den mest almindelige bivirkning til warfarin idet den ønskede terapeutiske effekt er antikoagulation. Af eksempler på blødningskomplikationer kan nævnes; næseblod, hæmoptyse (blodophostning), hæmaturi (blod i urinen), tandkødsblødning, let ved at få blå mærker, vaginal blødning, blødning i øjets bindehinde, gastrointestinal blødning, forlænget og omfattende blødning efter operationsindgreb eller traume. Blødning fra alle organer kan forekomme og kan være alvorlig. Alvorlige blødninger førende til død, hospitalisering eller blodtransfusion er indberettet hos patienter, der har været i langvarig antikoagulantbehandling. Blødningskomplikationer under warfarinbehandling påvirkes også af uafhængige risikofaktorer. Af disse kan nævnes høj alder, antikoagulations intensiteten, slagtilfælde i anamnesen, gastrointestinal blødning i anamnesen, co-morbide tilstande og atrieflimren. Patienter der har en afvigende form af CYP2C9 enzymet kan have en øget risiko for forhøjet antikoagulation og blødningskomplikationer. Overdosering: Behandling af overdosering er symptomatisk og understøttende. Antidoten phytomenadion (vitamin K1) administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. Recepturgebyr) per 27. november 2012: Marevan, 2,5 mg, 100 tabletter: kr. 113,25. Waran, 2,5 mg, 100 tabletter: kr. 118,25. Warfarin ”Orion”, 2,5 mg, 100 tabletter: kr. 84,40. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B. Dato for SPC: 29 juli 2011. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. L.DK.01.2012.0296


Bilbo & Co

Nu kan du også behandle dine patienter med lungeemboli med Xarelto® (rivaroxaban) Xarelto har fået udvidet sin indikation til også at ombefatte behandling af lungeemboli.

Ny indika tion

Indikationen lyder: Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE), samt forebyggelse af recidiverende DVT og PE efter DVT hos voksne.

♦♦ Den første direkte faktor Xa-hæmmer - Xarelto introduceredes allerede i 20081 ♦♦ Oral monoterapi med sammenlignelig effekt som standardbehandling af lungeemboli2 ♦♦ Signifikant færre alvorlige blødninger sammenlignet med standardbehandling af lungeemboli2 ♦♦ Enkel behandling af lungeemboli fra dag1*

* Et lægemiddel i stedet for to, tabletbehandling fra dag 1 (2 tabletter á 15 mg to gange dagligt i de første tre uger, herefter 1 tablet á 20 mg en gang dagligt, ingen INR-monitorering, få lægemiddelinteraktioner, ingen kostrestriktioner)1

L.DK.02.2013.0506 Februar 2013

Referencer: 1. Xarelto produktresumé november 2012. 2. The EINSTEIN investigators, N Engl J Med 2012; 363:2499-2510

Xarelto, rivaroxaban, 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tlf. 45 23 50 00. Terapeutiske indikationer: 10 mg tabletter: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik. 15 mg og 20 mg tabletter: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med en eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmiske anfald. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og PE hos voksne. Dosering og indgivelsesmåde: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik: Den anbefalede dosis er 10 mg rivaroxaban indtaget oralt én gang dagligt. Første dosis skal tages 6-10 timer efter indgrebet, forudsat er der er opnået hæmostase. Behandlingsvarigheden afhænger af den enkelte patients risiko for at udvikle VTE, hvilket igen afhænger af, hvilken type indgreb, der er tale om: Efter større hofteindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 5 uger, efter større knæindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 2 uger. Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli: Den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, hvilket

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

er maksimal daglig dosis. Ved moderat nedsat eller svært nedsat nyrefunktion er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt. Behandling med Xarelto bør fortsættes langsigtet, forudsat fordelen ved forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli overstiger risikoen for blødning. Hvis en dosis Xarelto springes over, skal patienten tage denne dosis øjeblikkeligt og fortsætte næste dag med den anbefalede daglige dosis. Patienten må ikke tage dobbelt dosis som erstatning for en oversprunget dosis. Behandling af DVT og PE og forebyggelse af recidiverende DVT og PE: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT er 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt som vist i nedenstående skema. Dag 1-21 Dag 22 og efterfølgende dage

Doseringsskema 15 mg to gange dagligt 20 mg én gang dagligt

Maksimal dosis 30 mg 20 mg

Dosisreduktion fra 20 mg én gang dagligt til 15 mg én gang dagligt bør overvejes efter de første tre uger, hvis det vurderes, at patientens risiko for blødninger vejer tungere end risikoen for recidiverende PE og DVT. Behandlingens

Profile for Solomet

DSTHFORUM 1. UDGAVE 2013  

DSTHFORUM 1. UDGAVE 2013

DSTHFORUM 1. UDGAVE 2013  

DSTHFORUM 1. UDGAVE 2013

Profile for solomet
Advertisement

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded