DSTHForum - 5. udgave 2010

5. UDGAVE

2010

Side 5

Spændende nyheder fra ESC kongressen i Stockholm

Side 8

Orale alternativer til vitamin K-antagonister rykker tættere på

Side 16

Nye europæiske retningslinier for antitrombotisk behandling af atrieflimren

Side 22

Pause med oral antikoagulations (AK) behandling er forbundet med øget risiko for tromboemboli og død hos patienter med atrieflimren

Håndtering af den antitrombotiske behandling hos patienter ...

CoaguChek® XS og CoaguChek® XS Plus For patienter i AK-behandling er nøjagtighed og præcision altafgørende For patienter i AK-behandling er det vigtigt, at du ved, at INR-målingerne er både præcise og nøjagtige, så du uden bekymring kan justere patienternes medicin for at opnå terapeutisk niveau.

Ønsker du mere information om CoaguChek® XS til hjemmemåling eller CoaguChek® XS Plus til professionel brug, så ring til os på telefonnummer

36399952 Roche Diagnostics har 15 års erfaring inden for nær-patient INR-måling og er global markedsleder. I hele verden anvendes CoaguChek systemer af sundhedspersonale til professionel brug og af patienter til hjemmemåling.

® CoaguChek Because it’s my life

side

2

DSTH FORUM 2005

Roche Diagnostics A/S Industriholmen 59 2650 Hvidovre www.coaguchek.com

Kolofon og praktiske oplysninger ...

En idé?

Indlæg DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg.

Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer.

Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTH's interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende.

Indlæg sendes i elektronisk form (Word-fil). For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt (ingen tabuleringer og manuel orddeling). Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout.

Indgår der grafiske elementer (billeder, tabeller, figurer o. lign) i dokumentet, bedes disse, om muligt, vedhæftes som PDFeller JPEG-filer.

DSTHForum Nr.: 1/6-2011 ISSN: 1602-6918 Oplag: 600 stk.

Alle indlæg fremsendes pr. mail til: Steen E. Husted (videnskabelig redaktør) Århus Sygehus, Med. Kardiologisk afd. A Tage Hansens Gade 2 8000 Århus C Tlf.: 89497613 el. 89497927 E-mail: steehust@rm.dk

Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH)

Materialet vil, efter vurdering af bestyrelsen, kunne lægges ud på hjemmesiden. Det vil, på kontraktvilkår, være muligt for industrien, at få præsenteret de nyeste resultater inden for tromboseområdet. Interesserede bedes kontakte sekretariatet.

Redaktør Steen E. Husted (videnskabelig redaktør) Århus Sygehus, Med. Kardiologisk afd. A Tage Hansens Gade 2 8000 Århus C Tlf.: 89497613 el. 89497927 E-mail: steehust@rm.dk

Deadline for indlevering af materiale i 2011 Deadline til blad nr. 2: 25. april 2011 Deadline til blad nr. 3: 20. juni 2011 Deadline til blad nr. 4: 5. september 2011 Deadline til blad nr. 5: 21. november 2011

DSTH’s sekretariat Att.: Anita Sylvest Andersen Gynækologisk Obstetrisk, Enhed G0111 Hillerød Hospital Helsevej 2 3400 Hillerød Tlf.: 48296828 E-mail: asan@noh.regionh.dk

Annonceinformation Se www.dsth.dk eller kontakt redaktionen

Grafisk tilrettelæggelse og produktion

Grafisk layout SOLOMET – Graphic solutions E-mail: mail@solomet.dk

SOLOMET – Graphic solutions E-mail: mail@solomet.dk Web: www.solomet.dk

1. udgave 2011

side 3

innohep® tinzaparin Nu som sikkerhedssprøjte

Tilskud berettig set

PRODUKTINFORMATION: SE BAGERST I BLA-

LEO® 101076 DIX © LEO OKT 2010 CVR. NO. 56759514. ALLE LEO VAREmæRKER sOm ER NæVNT, EjEs Af LEO GROUP

Reducerer risikoen for stikskader - for dig og for patienten1

innohep® et godt partnerskab i antikoagulationsbehandlingen

Formandsberetning DSTH 2010 2010 har været endnu et travlt år med mange udfordringer ...

Af: Anna-marie Bloch Münster, formand for DSTH

Ifølge vedtægterne er selskabets formål: » At øge kendskabet til trombose og hæmostasesygdomme » At styrke danske lægers uddannelse inden for dette område » At fremme den teoretiske og kliniske forskning inden for trombose og hæmostase » At skabe kontakt mellem de forskellige grene inden for trombose- og hæmostaseforskning i Danmark

For at fremme selskabets formål har DSTH i det indeværende år afholdt årsmøde d. 16. april i Auditoriet på Skejby Sygehus. Årsmødets fokus denne gang var "Invasive og operative indgreb på patienter i antitrombotisk behandling. Klinisk praksis og perspektiver i Danmark 2010”. På mødet blev netop DSTH's styrke, tværfagligheden, understreget, idet både thoraxkirurgernes, kardiologernes, anæstesiologernes og parenkymkirurgernes synsvinkler på de udfordringer den antikoagulerende og antitrombotiske behandling medfører for os og patienterne i forbindelse med akutte såvel som elektive invasive indgreb blev diskuteret.

» At etablere samarbejde med tilsvarende selskaber i andre lande » At yde sagkyndig rådgivning til myn-

Selskabets formål skal fremmes:

Årsmødets fokus var "Invasive og operative indgreb på patienter i antitrombotisk behandling.

Klinisk praksis og perspektiver i Danmark 2010” ...

» Ved afholdelse af videnskabelige møder, symposier og undervisning » Ved nedsættelse af udvalg og arbejdsgrupper til varetagelse af særlige opgaver » Ved deltagelse i nationalt og internationalt samarbejde

På mødet blev også de mest gennemgribende ændringer i den tidligere publicerede rapport om perioperativ regulering af antitrombotisk behandling gennemgået.

Rapporten er nu sendt i høring frem til 20. december 2010, og vi håber på, at rigtig mange vil læse rapporten grundigt igennem og kommentere.

Fortsætter på side 6 ... side 5 side 5

Fortsat fra side 5 ...

I 2010 har DSTH ligeledes i dagene 25.-27. oktober afholdt et diagnostik og behandlingskursus med titlen ”Diagnostisk og behandling af tromboemboliske sygdomme og blødning” på Hotel Ebeltoft Strand. Kurset var opdelt i 4 hovedsessioner.

1. Session omhandlende diagnostisk af hæmostaseforstyrrelser, udførelse og tolkning af hæmostaseundersøgelser.

2. Session venøs trombose, klinisk præsentation, diagnostik og behandling.

3. Session arteriel trombose, patofysiologi, det akutte koronare syndrom, perifer trombose og cerebrovaskulær præsentation af trombotiske manifestationer.

4. Session blødning (erhvervet og arvelig blødningstendens), funktionel hæmostase og blodkomponentterapi, behandling af massiv blødning og håndtering af antitrombotisk behandling ved invasive procedurer.

Kurset fik en fantastisk flot evaluering, og på DSTH´s vegne vil jeg gerne takke alle de fantastisk engagerede undervisere samt motiverede kursister.

Med hensyn til fremtidige kurser så har DSTH allerede i samarbejde med Dansk Selskab for Klinisk Biokemi planlagt et nyt diagnostik og behandlingskursus fra d. 4.-8. oktober 2011 i Aalborg.

I 2010 har DSTH også haft udpegede medlemmer i udvalg og arbejdsgrupper, som sammen med udpegede medlemmer af andre videnskabelige selskaber har udarbejdet: ”Dansk Cardiologisk Selskabs nationale behandlingsvejledning NBV 2010”, samt retningslinie om perioperativ regulering af antitrombotisk behandling.

Lige nu er der udvalg, som arbejder på at færdiggøre vejledningerne vedrørende ”børn og trombose” og ”screening og trombofili” samt ”graviditet og trombose” DSTH har også i 2010 bistået myndigheder og andre nævn, herunder blandt andre Sundhedsstyrelsen, Medicin.dk og Institut for Rationel Farmakoterapi.

Med hensyn til fremtidige kurser så har DSTH allerede i samarbejde med Dansk Selskab for Klinisk Biokemi planlagt et nyt diagnostik og behandlingskursus fra d. 4.-8. oktober 2011 i Aalborg ...

Tak til alle for fantastisk gode og veldisponerede foredrag ...

Sidst med ikke mindst har DSTH lige afholdt et velbesøgt efterårsmøde d. 11. november i Auditoriet, Rigshospitalet.

Efterårsmødet bød på mange rigtig spændende og innovative foredrag fra de yngre hæmostasiologer i foredragskonkurrencen. Vi blev opdateret på biokemiske markørers betydning for vurderingen af recidiv-trombose efter VTE, langtidskonsekvens af venøs trombose, det posttrombotiske syndrom og behandlingen heraf samt den helt nye behandlingsvejledning om atrieflimren. Tusind tak til alle for fantastisk gode og veldisponerede foredrag.

side 6

I 2010 har vi fortsat arbejdet med planlægningen af Nordisk Koagulationsmøde. Der er mange forhold, som skal være på plads inden dette store møde. Vi har i 2010 nedsat en organisationskomite, som arbejder hårdt på at forberede et rigtig godt Nordisk Koagulationsmøde i Aalborg d.

26.-28. maj 2011.

Vi er nået langt i planlægningen, og registreringen til mødet er åbnet. Så skynd jer at få meldt jer til på: www.nordcoag2011.dk.

Hvad angår kontakten til internationale selskaber, så er Søren Risom Kristensen fortsat DSTH's repræsentant i Federation of European Thrombosis (and Haemostasis) Research Organisation (FETRO).

I 2010 har vi indtil nu udgivet fire numre af DSTHForum.

Det femte og sidste nummer i år bliver traditionelt julenummeret. I DSTHForum har vi dækket temaer, som spænder fra risikofaktorer ved venøs trombose, behandling af lungeemboli, blødningsrisiko ved anvendelse af flere antitrombotika, serendipitet og betydningen af denne for forskningsprocessen, nye antikoagulantia, perioperativ regulering af antitrombotisk behandling i forbindelse med invasive indgreb, koagulation hos hvirveldyr, nye retningslinier for behandling af atrieflimren og til revertering af vitamin-K-antagonist-behandling.

DSTHForum er et vigtigt formidlingsredskab for DSTH for at fremme og formidle viden indenfor trombose- og hæmostaseområdet. Vi ville meget gerne i langt større omfang høre fra jer medlemmer om spændende forskningsresultater, spørgsmål vedr. aktuelle problemstillinger eller bare ideer til, hvad I gerne vil læse om. Så fat pennen, og skriv til redaktøren.

For at fremme informationen har vi nu i næsten et år udsendt elektroniske nyhedsbreve. Vi mener, at vi har fået alles e-mailadresser, men er der nogle, som stadig mangler, så send venligst jeres e-mailadresse via hjemmesiden www.dsth.dk. For at forsøge at holde udgiftsniveauet til tryksager og postomdeling nede, vil vi meget gerne fra 2011 udsende alle nyhedsbreve, indkaldelser til møder mm. elektronisk.

I år er vi tre bestyrelsesmedlemmer på valg. Det drejer sig om Anita Sylvest Andersen, Ole Thorlasius Ussing og formanden. Alle tre ønsker at forsætte, og der har ikke været andre medlemmer, som har ønsket at opstille til DSTH's bestyrelse.

Den faglige bredde og tværfagligheden er DSTH's styrke, og jeg synes, at vi med det nuværende hold er klar til at løfte udfordringerne, som venter.

Fremtiden byder på mange nye spændende udfordringer for DSTH. Den næste store udfordring er Nordisk Koagulationsmøde 26.-28. maj 2011 i Aalborg ...

Udover bestyrelsen skal også Steen Elkjær Husted have en særlig tak for sit redaktørarbejde. Steen, du arbejder ihærdigt med at få DSTHForum tematiseret, tilrettelagt og færdigt til tiden. Det er et stort og værdifuldt arbejde, du påtager dig.

DSTHForum er et vigtigt formidlingsredskab for DSTH for at fremme og formidle viden indenfor trombose- og hæmostaseområdet ...

Bestyrelsen har indtil nu afholdt 7 bestyrelsesmøder. Det har været et arbejdsomt, men spændende år, og vi har bestræbt os på at være tro mod DSTH's vedtægter og forsøgt at tilgodese jeres interesser. Som formand vil jeg gerne takke alle for mange spændende timer.

Fremtiden byder på mange nye spændende udfordringer for DSTH. Den næste store udfordring er Nordisk Koagulationsmøde. Da årsmødet i 2011 ville komme til at ligge næsten samtidig med Nordisk Koagulationsmøde, har vi fra bestyrelsens side valgt ikke at afholde årsmøde næste år. Vi håber, at rigtig mange af jer i stedet vil bidrage til, at Danmark kan levere et flot videnskabeligt program og et godt Nordisk Koagulationsmøde 2011.

Rigtig glædelig jul og godt nytår!

Vi ses til Nordisk Koagulationsmøde i Aalborg 26.-28. maj.

Anna-Marie Münster

side 7

Abstract fra DSTH’s efterårsmøde • November 2010

Body composition and body fat distribution in relation to later risk of acute myocardial infarction: A Danish follow-up study

1. P r æ mi

e

Jakob Gerhard Stegger MD1, Erik Berg Schmidt DMSc1, Tina Obel MSc1, Tina Landsvig Berentzen MSc2, Anne Tjønneland DMSc3, Thorkild I. A. Sørensen DMSc2, Kim Overvad PhD1,4 1 Department of Cardiology, Center for Cardiovascular Research, Aalborg Hospital, Aarhus University Hospital, Aalborg, Denmark 2 Institute of Preventive Medicine, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark 3 Institute of Cancer Epidemiology, Danish Cancer Society, Copenhagen, Denmark 4 Department of Epidemiology, School of Public Health, Aarhus University, Aarhus, Denmark

Introduction Obesity is a modifiable risk factor for acute myocardial infarction (MI), but lean body mass (LBM) may also be an important factor. Low LBM may increase the risk of MI and LBM may modify the effect of obesity on MI. Thus, the inability of the classical anthropometric measures to evaluate LBM may lead to misclassification of MI risk in both lean and obese persons.

We investigated the associations between incident MI and measures of body composition derived by bioelectrical impedance analyses (BIA) in combination with classical anthropometric measures.

Methods and Results From 1993 to 1997, 27 148 men and 29 863 women, aged 50 to 64 year, were recruited into the Danish prospective study Diet, Cancer and Health. During 11.9 years of follow-up we identified 2 028 cases of incident

Correspondence to: Jakob Gerhard Stegger, Department of Cardiology, Aalborg Hospital, Aarhus University Hospital, Sdr. Skovvej 15, DK-9000 Aalborg, Denmark Tel.: +45 9932 1111, email address: Jakob.Stegger@rn.dk

side 8

MI (1 487 men and 541 women). BIA and anthropometric measurements were performed at baseline. We used Cox proportional hazard models with age as time axis and performed extensive control for confounding.

Weight, body mass index, classical estimates of abdominal obesity and BIA of general obesity showed significant positive associations with incident MI. Both high and low LBM was associated with a higher risk of incident MI. LBM substantially modified the effect of obesity on the risk incident MI in women.

Conclusion Obesity was positively associated with MI. Estimates of obesity achieved by BIA seemed, regarding MI risk, not to ad additional information to classical anthropometric measures. Both high and low LBM may be positively associated with MI.

Abstract fra DSTH’s efterårsmøde • November 2010

Diagnostic performance and therapeutic consequence of thromboelastometry activated by kaolin versus a panel of TEM-reagents

Ole Halfdan Larsen1, Christian Fenger-Eriksen1, Kirsten Christiansen1, Jørgen Ingerslev1, Benny Sørensen2 1 Centre for Haemophilia and Thrombosis, Aarhus University Hospital, Skejby 3 Centre for Haemostasis and Thrombosis, St Thomas’ Hospital, London, UK

Thromboelastography (TEG/ROTEM) is a commonly used guidance tool in the management of transfusion therapy. This study investigated the diagnostic performance of kaolin-activated whole blood (WB) versus a panel of TEM-reagents distinguishing: Dilutional coagulopathy, thrombocytopenia, hyperfibrinolysis and heparin. Consequent treatment strategies were compared based on recently published algorithms. Blood samples were drawn from healthy volunteers (n=11).

Dilutional coagulopathy was generated by 50% dilution with hydroxyethyl starch 130/0.4 whereas WB thrombocytopenia (mean platelet count 20x109/L) was induced using a validated model. Hyperfibrinolysis and heparin contamination were generated by addition of tPA 2nM and unfractionated heparin 0.1U/ mL, respectively. Coagulation tests were run on ROTEM Delta equipment using proprietary reagents. In kaolin-activated WB there were no significant differences between dilutional coagulopathy and thrombocy-

topenia (all p0.14). Hyperfibrinolysis specifically disclosed an increased maximum lysis (all p<0.001), and heparin was distinctly different as evaluated by a prolonged clotting time (all p<0.02). All coagulopathies were readily distinguishable using a panel of TEM-reagents. In particular, dilutional coagulopathy was separated from thrombocytopenia by FIBTEM (p<0.001). In addition, the time until diagnostic data were available was shorter applying a panel of TEMreagents. The algorithm using kaolin would suggest intervention with platelets in all cases of dilutional coagulopathy, while the algorithm based on a panel of reagents would conclude to use fibrinogen. In conclusion, mono-analysis with kaolin showed limitations distinguishing coagulopathies dominated by dilution from thrombocytopenia. Algorithms based on kaolin may lead to unnecessary transfusion with platelets, whereas the application of TEM-reagents may lead to fibrinogen substitution in more patients.

side 9

Abstract fra DSTH’s efterårsmøde • November 2010

Preoperative chemtheraphy for adenocarcinoma of the stomach and gastroeseophageal junction and risk of venous thromboembolic disorders

A.C. Larsen1, T. Dabrowski2, R. Vincents Fisker3, S. Risom Kristensen4, B. Kuno Møller5, O. Thorlacius-Ussing1 1 Department of Gastroenterological Surgery, Aalborg Hospital, Aarhus University Hospital 2 Department of Radiology, Aalborg Hospital, Aarhus University Hospital 3 Department of Nuclear Medicine Aalborg Hospital, Aarhus University Hospital 4 Department of Biochemistry, Aalborg Hospital, Aarhus University Hospital 5 Department of Clinical Immunology, Skejby Hospital, Aarhus University Hospital Add institutionChange order of institutions

Background International studies indicate that per operative chemotherapy is effective in patients with adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction (cardia cancer). Patients admitted to Aalborg Hospital, Aarhus University Hospital with primary respectable tumour is offered an combination chemotherapy containing intravenous administered Epirubicin 50 mg/ m2 and Oxaliplatin 130 mg/m2 and oral administered Capecitabine 500 mg/m2 twice daily in 14 days.

Patients are scheduled for 3 series of chemotherapy every third week before radical surgery. Despite cancer is a well known risk factor for deep venous thromboembolism (DVT) or pulmonary embolism (PE) it is unknown how this new regime is changing the risk of developing venous thromboembolism (VTE) Material Clinical cross-sectional observational study. Patients admitted to our department with a tentative diagnosis of upper Gastrointetinal cancer including patients with primarily resectable adenocarcinoma of the ventricle or cardia are offered an Flow-doppler ultrasonography (US) of both legs for the diagnosis of DVT. Further the Computer tomography (CT) or the positron emission tomography (PET-CT) scan used in the routine staging of the cancer is modified to diagnose PE also. The US examinations are compared with blood samples collected at the time of US. The US and blood

side 10

samples are repeated preoperative after 3 series of chemotherapy and postopertative before discharge from the hospital and afterwards every third month.

On clinically suspiscious symptoms of PE or abnormal blood samples, patients underwent thoracic CT with arterial contrast phase to diagnose PE. Results Interim analysis of the first 26 patients included from may 2008 to august 2009 indicates that the risk of VTE does not decline upon chemotherapy given preoperatively. 2 out of 26 (frequency 7.7%) had an VTE (1 DVT and 1 PE) after 3 series of chemotherapy but before surgery. Despite standard prophylaxis with low molecular weight heparin given per operative before and after surgery, another 2 (frequency 7.7%) had a VTE (1 DVT and 1 PE) within the 3 first months postoperatively. These four patients have until now no proven recurrence of the cancer and offered postoperatively chemotherapy.

Conclusion This small material indicates that chemotherapy given preoperatively may consist of special VTE problem. The delay before surgery in patients where the chemotherapy has less effect on the tumour exposes the patients for an active cancer in a prolonged period where the patient could have had an curative resection.

Langtidsbehandling med LMH* af DVT patienter med aktiv cancer kan anbefales, men kun dalteparin har LĂŚgemiddelstyrelsens godkendelse 1 Ref. 1: Rationel Farmakoterapi nr. 1. Jan. 2009 *LMH: LavmolekylĂŚr heparin

Produktinformation: Se bagerst i bladet

Lad ikke lungeemboli blive en brat ende for dine patienter med cancer

Vigtige studier fra American Heart Association møde 2010 Rivaroxaban ved atrieflimren (ROCKET-AF) og høj-dosis clopidogrel ved akut koronart syndrom (GRAVITAS) Af: Ledende overlæge, dr. med. Steen Husted, Medicinsk-Kardiologisk Afdeling A, Århus Universitetshospital

 Udviklingen af nye antitrombotiske behandlingsmuligheder indenfor hjerteområdet er i rivende udvikling. En jævn strøm af store velkontrollerede kliniske studier er blevet offentliggjort og publiceret i de seneste par år. Mødet i American Heart Association (AHA) i november 2010 var platform for offentliggørelsen af endnu to væsentlige studier, hvor ROCKET-AF er en undersøgelse af effekten af Rivaroxiban sammenlignet med warfarin hos patienter med atrieflimren (AF) og GRAVITAS sammenligner høj-dosis clopidogrel med standard dosering hos patienter med akut koronart syndrom (AKS).

ROCKET-AF  Tidligere har der været publiceret et studie ligeledes med AF patienter, hvor den direkte, reversible faktor IIa hæmmer dabigatran etexilat blev sammenlignet med warfarin. Dette studie viste, at dabigatran etexilat er signifikat bedre til at reducere risikoen for apopleksi og perifer embolisering end warfarin uden samtidig at øge risikoen for blødningskomplikationer. Studiet har tidligere været omtalt i DSTHforum (4. udgave 2010). I samme nummer af DSTHforum omtales også AVERROES studiet, hvor apixaban, som er en direkte, reversibel faktor Xa hæmmer, viser en signifikant bedre effekt på risikoen for apopleksi og perifer embolisering end acetylsalicylsyre.

Rivaroxiban er som apixaban en direkte, reversibel faktor Xa hæmmer og udøver således sin effekt uafhængig af antitrombin (figur 1). Behandling med stoffet foregår med fast daglig dosering og kræver ikke laboratoriemæssig kontrol.

I ROCKET-AF blev inkluderet mere end 14.000 patienter med AF (figur 2), og de inkluderede patienter havde en særlig høj risiko for kardioemboliske komplikationer, idet deres gennemsnitlige CHADS2 score var 3,5. Patienterne havde en median alder på 73 år og mere end halvdelen havde tidligere haft et cerebrovaskulært tilfælde. Den gen

side 12

nemsnitlige behandlingsvarighed var ca 600 dage. Rivaroxiban blev givet i en dosis på 20 mg én gang dagligt undtagen hos patienter med kreatinin clearance på 30-49 mL/ min, hvor dosis var 15 mg én gang dagligt.

Studiet viste, at Rivaroxiban er mindst lige så effektiv som warfarin som tromboseprofylakse ved atrieflimren (figur 3).

Med anvendelse af intention-to-treat analyse var stoffet ikke signifikant bedre end warfarin, men det var tilfældet, såfremt kun patienter, som var under behandling i studieperioden blev regnet med (on-treatment analyse) (figur 4).

Der var numerisk, men ikke signifikant flere blødningskomplikationer under behandling med rivaroxiban, men vigtig er det, at der var signifikant færre intrakranielle blødninger og fatale blødninger i rivaroxiban-gruppen.

Kvaliteten af warfarin behandlingen blev vurderet ud fra tid i terapeutisk interval (TTR) for INR målt i studieforløbet og den opnåede TTR på 57,8% indicerer, at kvaliteten gennemsnitlig ikke havde været optimal.

Rivaroxiban viser således i ROCKET-AF studiet, at stoffet kan anvendes som alternativ til warfarin hos AF patienter med moderat til høj risiko for tromboemboli. og ACTIVE A samt W. Der var ingen signifikant forskel i den opnåede behandlingseffekt i relation til CHADS2 score.

Udviklingen af nye antitrombotiske behandlingsmuligheder indenfor hjerteområdet er i rivende udvikling ...

GRAVITAS  Det er velkendt, at der er en stor individuel variation i den trombocythæmmende effekt af clopidogrel og den væsentligste årsag hertil er en betydende individuel variation i evnen til at omdanne clopidogrel til den aktive metabolit. Denne omdannelse foregår via to CYP-afhængige trin i leveren, hvorfor polymorfi i dette enzymsystem er af afgørende betydning for clopidogrel aktiveringen.

Det er påvist i flere studier, at patienter med lav grad af trombocythæmning med clopidogrel har flere iskæmiske komplikationer efter anlæggelse af stent (perkutan koronar intervention = PCI), hvor behandlingen med clopidogrel er meget vigtig for at modvirke stent trombose.

bose 1,4% end patienter med høj residual aktivitet 2,3%, men forskellen var ikke signifikant (p=0,20; HR 1,68; CI 0,76-3,72).

Studiet viser således, at anvendelse af måling af trombocytfunktion og tilpasning af clopidogrel dosering som følge heraf ikke nedsætter PCI-behandlede patienters risiko for alvorlige iskæmiske hændelser. Samtidig peger studiet på, at der bør anvendes mere effektive trombocyt hæmmere hos patienterne, hvis man ønsker bedst muligt at beskytte PCI-behandlede patienter mod alvorlige iskæmiske tilfælde.

I GRAVITAS studiet er for første gang undersøgt, hvorvidt en tilpasning af clopidogrel dosis hos PCI-behandlede patienter i forhold til den trombocythæmmende effekt af en standarddosering af clopidogrel kan nedsætte risikoen for iskæmiske tilfælde og stent trombose.

I studiet blev trombocytfunktionen undersøgt med VerifyNow hos 5429 PCI-behandlede patienter og af disse havde 2214 en høj residual trombocytfuntion >230 platelet reactive units (PRU). Disse patienter blev randomiseret til standard-dosis af clopidogrel 75 mg dagligt eller en ekstra støddosis på 600 mg efterfulgt af 150 mg dagligt i 6 måneder (figur 5).

På trods af den tilpassede højere dosis af clopidogrel i den ene gruppe kunne der mellem grupperne ikke påvises forskel i risikoen for kardiovaskulær død, myokardieinfarkt og stent trombose (figur 6). Der var numerisk flere større blødninger (GUSTO severe/moderate) 3,3% under høj-dosis behandling i forhold til lav-dosis 1,4% (p=0,10).

Patienter uden en høj residual trombocytaktivitet efter standard dosis af clopidogrel havde numerisk færre tilfælde af cardiovaskulær død, myokardieinfarkt og stent trom

Studiet viser således, at anvendelse af måling af trombocytfunktion og tilpasning af clopidogrel dosering som følge heraf ikke nedsætter PCI-behandlede patienters risiko for alvorlige iskæmiske hændelser ...

Fortsætter på side 14 ...

side 13

Figur 1-2

Figur 1

Til artiklen: Vigtige studier fra American Heart Association møde 2010

Direkte Faktor Xa Hæmmere FXa Direkte FXa hæmmere FXa i protrombinase kompleks

Figur 2

• Direkte Faktor Xa hæmmere kan hæmme Faktor Xa i protrombinase kompleks

side 14

Figur 3-4

Figur 4

Figur 3

Til artiklen: Vigtige studier fra American Heart Association møde 2010

» Fortsætter på side 16 ...

side 15

Figur 5-6

Figur 6

Figur 5

Til artiklen: Vigtige studier fra American Heart Association møde 2010

side 16

ed nfarkt m i e i d r a ok tet Akut my af ST-segmen n elevatio inkl. Percutan (STEMI) ervention (PCI) -Int Coronar lede patienter behand

Behandl lungeem ing af boli (LE)

KLEXANE (ENOXAPARIN) ®

nu med

yderligere indikationer.

KLEXANE® er den

mest udskrevne lavmolekylære heparin på verdensplan.

PA

2

TIENTER

100 EN

V

1

FA R I N G

1,5

MILLIARDER

AN

ER

MILLIONER

D O S E R2

LANDE 2

DES

D

200

ÅRS

EN

20

DK.ENO.10.02.01

2

Produktresumé findes på de følgende sider

1) Se Klexane produktresumé 2) Salgsdata fra IMS WW April 2009

1

I MER

E

KLEXANE – TRYGHED HELE VEJEN ®

KLEXANE (ENOXAPARIN ) ENOXAP side 17

Koagulationssystemer hos hvirvelløse dyr Af: Aage Kristian Olsen Alstrup1 og Tobias Wang2 1

Dyrlæge, ph.d., PET-centret, Aarhus Universitetshospital 2

Professor, zoofysiolog, ph.d., Zoofysiologi ved Biologisk Institut, Aarhus Universitet

side 18

Koagulation hos hvirveldyrene

Koagulation hos hvirvelløse dyr

DSTH Forum bragte tidligere i år (2/2010) vores oversigtsartikel om koagulationssystemet hos hvirveldyrene. Det blev i artiklen anslået, at hvirveldyrenes koagulationssystem er omkring 450 millioner år gammel. Koagulationssystemet har dermed eksisteret i en meget stor del af den periode, hvor der har været flercellet liv på jorden. Alle de undersøgte grupper af hvirveldyr har tilsyneladende et fungerende eksternt og fælles koagulationssystem, mens det interne koagulationssystem gradvist er blevet udviklet fra fisk over padder og krybdyr til fugle og pattedyr.

Slutproduktet i hvirveldyrenes koagulationssystem er trombins spaltning af fibrinogen til fibrin, der danner blodkoaglet. Faktor XIII (FXIII) krydsbinder herefter fibrin til stabile polymerer, som kun langsomt nedbrydes under den efterfølgende fibrinolyse.

Selvom koagulationssystemet således findes hos alle hvirveldyrene, sporer man det ikke hos de hvirvelløse dyr.

Eksempelvis findes der hverken trombin eller fibrinogen hos de hvirvelløse dyr. Det betyder naturligvis ikke, at hvirvelløse dyr ikke også kan stoppe blødninger, men blot at de gør det på andre måder end hvirveldyrene. Nogle af de hvirvelløse dyrs koagulationssystemer har interessante fællestræk med koagulationssystemet hos hvirveldyrene, og de kan derfor kaste lys over, hvorfor vores koagulationssystem er opbygget, som det er. Formålet med denne artikel er at give eksempler på koagulationssystemer, som man finder dem hos den største gruppe af de hvirvelløse dyr, nemlig leddyrene, der i artsantal langt overgår alle andre dyrerækker. Hos leddyrene er der særligt forsket i koagulationen hos dolkhalerne, og derfor har denne artikel fokus på disse dyr, men også koagulation hos krebsdyr og insekter vil blive omtalt.

Formålet med denne artikel er at give eksempler på koagulationssystemer, som man finder dem hos den største gruppe af de hvirvelløse dyr ...

Koagulationssystemet har eksisteret i en meget stor del af den periode, hvor der har været flercellet liv på jorden ...

Dyrerigets slægtsskabsforhold Dyrenes indbyrdes slægtskabsforhold er i disse år genstand for megen diskussion, og de forskellige grupper flyttes flittigt rundt i de forskellige stamtræer. De mange uafklarede spørgsmål skyldes, at nye molekylære metoder, hvor slægtskabet undersøges igennem DNA-sekvenser, ofte ikke passer med de tidligere morfologiske studier.

Figur 1 viser et alment accepteret bud på, hvordan stamtræet for de største dyregrupper bør se ud. Som det fremgår af figuren, deles dyrene ind i deuterostomer og protostomer.

Denne opdeling er baseret på, hvordan munden og anus udvikles igennem den embryonale periode. Deuterostomerne indeholder alle hvirveldyrene og en række andre grupper som pighude og primitive chordater. Protostomerne (græsk: protos-først, stoma: mund) indeholder kun hvirvelløse dyr og inddeles videre i to hovedgrupper: Ecdysozoa, som skifter deres ydre skelet, når de vokser (hudskifte) og Lophotrochozoa, som vokser kontinuerligt, og som tillige har bevægelige fimrehår (cilier). Leddyrene er den vigtigste gruppe indenfor Ecdysozoa og indeholder grupper som krebsdyr, edderkopper, dolkhaler og insekter.

Det vil nok være overraskende for mange læsere, at insekterne nu anses for at være udsprunget fra krebsdyrene.

Åbne og lukkede kredsløbr Mens hvirveldyrene har lukkede blodkredsløb, hvor blodet er omsluttet af et endothel, har leddyrene åbne kredsløb, hvor hæmolymfen frit kan strømme imellem organerne. Blodtrykket i kredsløbet hos de fleste hvirvelløse dyr er meget lavere end hos hvirveldyrene. Disse væsentlige forskelle har mindst to fundamentale konsekvenser for koagulationssystemernes opbygning, nemlig på risikoen for trombedannelse og på risikoen for infektioner. I de lukkede kredsløb hos hvirveldyrene skal koagulationen foregå helt lokalt og altid yderst kontrolleret, således at der ikke opstår tromber, der kan hindre blodtilførslen til vævene.

Derfor foregår hvirveldyrenes koagulation lokalt på de beskadigede overflader og tilstrømmende celler, og koagulationen balanceres af såvel et koagulations-hæmmende system som af et fibrinolytisk system, der gradvist fjerner den dannede fibrin, efterhånden som sårhelingen skrider frem. Trombosedannelse er derimod ikke så stor en risiko for leddyrene, da de åbne kredsløb giver hæmolymfen mulighed for at fordele sig i kroppen af alternative ruter. Leddyrene har derfor ikke i samme omfang som hvirveldyrene behov for trombose-forebyggelse, og de mangler da også en del af de systemer til hæmning af koagulationen, som netop er så kendetegnende for hvirveldyrene.

Koagulation og immunforsvar Det åbne kredsløb hos leddyrene har den konsekvens, at der ved karskader er langt større risiko for invasion af mikroorganismer, end tilfældet er for hvirveldyrene lukkede kredsløb. Endvidere kan mange hvirvelløse dyr tabe lemmer, og de eksponerer dermed deres kropsvæsker direkte til det omgivende miljø. Derfor er leddyrenes koagulation opbygget, således at mikroorganismerne er vigtige aktivatorer af koagulationen, og samtidigt spiller koagulations-processen en aktiv rolle for bekæmpelsen af mikroorganismer – både ved at holde mikroorganismerne ude af hæmolymfen og ved at indkapsle og bekæmpe dem, når de er trængt ind. Nogle aktiverede koagulationsfaktorer hos leddyrene virker således toksiske overfor bakterier. Koblingen mellem koagulationssystemet og immunforsvaret er dermed endnu tættere hos leddyrene end hos hvirveldyrene.

» Fortsætter på side 20 ...

side 19 side 19

Transglutaminase går igen På trods af mange mange ligheder i opbygningen er koagulationssystemerne hos hvirveldyr og leddyr udviklet uafhængigt af hinanden. Dog er der en fælles type af enzymer, som tilsyneladende altid indgår i de undersøge dyrearters koagulation, nemlig transglutaminaser. Hvirveldyrenes FXIII er således en typisk transglutaminase, idet den krydsbinder fibrin. Tilsvarende transglutaminaser findes i alle de undersøgte leddyrs koagulationssystemer. Transglutaminaserne katalyserer dannelsen af kovalente bindinger mellem frie aminogrupper og gamma-carboxamid-grupper, hvorved der dannes stabile polymerer. Polymererne er yderst resistente overfor proteolytisk nedbrydning, og dette udnyttes til at skabe stabile koagler, der kan lukke karskaderne hos såvel hvirveldyr som leddyr.

Dolkhaler Dolkhalerne er store krabbe-lignende dyr, men de er tættest beslægtede med edderkopper og andre spindlere. På basis af forsteninger vides det, at dolkhalerne ydre anatomi ikke har ændret sig synderligt i de sidste 400 millioner år, og det er dermed sandsynligt, at studier af deres fysiologi og biokemi kan give en indsigt i, hvordan de tidlige leddyr fungerede. Dolkhaler har et koagulationssystem, som i sin opbygning har påfaldende mange fællestræk med hvirveldyrenes koagulationssystem (se figur 2). Begge koagulationssystemer er opbygget som kaskader, hvor en faktor aktiverer den næste faktor i systemet, som så igen aktiverer den tredje faktor og så videre. Begge koagulationssystemer består tillige af mindst to systemer, som samles i et fælles koagulationssystem. Aktivering af dolkhalernes faktor C fører til aktivering af faktor B, som igen aktiverer proclotting-enzymet. Aktivering af faktor G kan ligeledes føre til aktivering af proclotting-enzymet. Til slut vil proclotting-enzymet spalte koagulogen til koagulin, svarende til fibrinogens spaltning til fibrin hos hvirveldyrene. En transglutaminase krydsbinder herefter den dannede koagulin med to andre proteiner, nemlig proxim og stablin, således at koaglet får mere styrke. På trods af lighederne er generne, der koder for faktorerne, af vidt forskelligt ophav. Mens koagulationsfaktorerne hos hvirveldyr overvejende findes ekstracellulært, findes de overvejende intracellulært i blodcellernes granula hos dolkhaler. De frigives ved exocytose fra hæmocytterne, når hæmolymfen udsættes for lipopolysakarid (LPS). Dolkhalernes koagulationssystem aktiveres nemlig af LPS, som findes på overfladerne af gram-negative bakterier og af beta 1,3-glucan, som findes på overfladen af svampe. Faktisk mener man, at kun mikroorganismer er i stand til at aktivere koagulationen hos dolkhaler, mens et

side 20

sterilt snit næppe vil kunne gøre det. Koagulationssystemet er til gengæld så sensitivt overfor mikroorganismer, at hæmolymfe fra dolkhaler indgår i den såkaldte Limulustest til påvisning af bakterier i lægemidler og drikkevand. I testen koagulerer prøven, hvis prøvematerialet indeholder bakterierester. Foruden at aktiverer koagulationen frigør dolkhalernes koagulationskaskade små peptidstykker, der virker antibakterielle. Koagulin-koagulatet binder tillige bakterierne, hvorefter de dræbes. Dette understreger den vigtige immunologiske rolle, som koagulationssystemet spiller hos dolkhaler.

Insekter Insekterne bruger et specielt trachaesystem til at udveksle ilt og CO2 med omgivelserne, men kredsløbet er vigtig for at varetage transporten af næringsstoffer og signalstoffer.

Insekterne er velkendte for deres meget effektive immunforsvar, som menes at have spillet en betydelig rolle for insekternes evolutionære succes. Dette kombinerede hæmostase- og immunforsvar sikrer, at insekterne ikke taber legemsvæske og forhindrer samtidigt angreb af mikroorganismer. Ligesom hos hvirveldyrene er koagulationssystemet ofte opbygget som kaskader, der gennem krydsbinding af proteiner resulterer i dannelsen af et koagler, der effektivt lukker såret. Der er beskrevet adskillige hovedtyper af koagulationssystemer hos insekterne, som således i modsætning til hvirveldyrene har fundet mange forskellige løsninger på at opretholde hæmostase. På grund af det åbne kredsløb er koagel-dannelsen ofte langt mere intensiv, end man ser den hos hvirveldyrene.

Insekterne er velkendte for deres meget effektive immunforsvar, som menes at have spillet en betydelig rolle for insekternes evolutionære succes ...

Studier af leddyrenes koagulation viser, at immunforsvar og koagulationssystem er tæt knyttet sammen, og at det altovervejende er indtrængende mikroorganismer, der aktiverer koagulationen ...

Koagulation påvirket af livsstadier Hos nogle insekter med en hård cuticula (overflade), er trykket i hæmolymfen mindre end i atmosfæren. Det er sandsynligt, at sådanne insekter kan klare sig uden et egentligt koagulationssystem, da de ikke har tendens til at forbløde. Således har man vanskeligt ved at påvise, at hæmolymfen skulle kunne koagulere hos voksne bananfluer, selvom de har gener, der svarer til dem, som koder for koagulationsfaktorer hos flere andre insekter. Bananfluernes larver har derimod et veludviklet koagulationssystem.

Dette illustrerer, at koagulationssystemet kan afhænge af insektets livsstadium.

Krebsdyr Hos krebsdyr er der fundet et simpelt koagulationssystem bestående af en cirkulerende koagulationsfaktor og af en transglutaminase. Koagulationsfaktoren består af to ens halvdele på hver 210 kDA, der er bundet sammen med svovlbroer. Transglutaminasen findes inde i hæmolymfens celler, og når den frigøres ved vævsskader, initieres koagulationen på hurtig og effektiv vis. Tilsyneladende kræves kun disse to proteiner for den basale koagulationsproces.

Det er ukendt hvilken mekanismer, der ligger bag cellernes frigivelse af transglutaminasen.

dannet i en inaktiv form, som blot venter på at blive aktiveret, når der opstår skader. Kaskade-reaktionen sikrer, at en pludselig opståen blødning straks bliver standset ved at der lokalt dannes et koagel. Krydsbindingen ved hjælp af transglutaminaser sikrer, at koaglet kun langsomt lader sig nedbryde, således at sårhelingen kan nå at følge med.

Studier af leddyrenes koagulation viser, at immunforsvar og koagulationssystem er tæt knyttet sammen, og at det altovervejende er indtrængende mikroorganismer, der aktiverer koagulationen. Sammenknytningen mellem koagulation og immunforsvar er tilsyneladende endnu tættere hos leddyrene end hos hvirveldyrene, da leddyr har åbne kredsløb, hvor blødninger og infektioner hører nøje sammen. Infektions-risikoen er en svaghed ved åbne kredsløb, som har betydet, at leddyrene har udviklet effektive immunsystemer. I hvirveldyrenes lukkede kredsløb er infektions-risikoen mindre, men risikoen for trombedannelse er tilsvarende større. Derfor er koagulationen meget snævrere reguleret hos hvirveldyrene end hos leddyrene.

Hvad kan vi lære af leddurenes koagulation?

Da hvirveldyrenes og leddyrenes koagulationssystemer er opstået uafhængig af hinanden, kan en sammenligning af dem give indsigt i de fysiologiske krav, som koagulationssystemerne er underlagt. Det er en påfaldende lighed, at der ofte indgår kaskader af enzymatiske reaktioner, som til slut fører til koagulation. Enzymerne bliver på forhånd

» Fortsætter på side 22 ...

side 21

Figur 1: Oversigt over slægtskabet mellem leddyr og andre grupper af

hvirvelløse dyr.

hvirveldyr pighuder

leddyr deuterostomia

rankefødder gællefødder springhaler

protostomia

insekter storkrebs dolkhaler

ecdysozoa

edderkopper tusindben rundorme

lophotrochozoa

bløddyr ledorme fladorme

Yderligere læsning: Alstrup AKO & T Wang: Koagulation hos hvirveldyr igennem 450 millioner år. DSTH Forum 2010, 2, 26-30.

Chen M-Y, K-Y Hu, C-C Huang & Y-L Song: More than one type of transglutaminase in invertebrates? A second type of transglutaminase is involved in shrimp coagulation. Developmental and Comparative Immunology 2005, 29, 1003-1016.

Cerenius L, S Kawabata, BL Lee, M Nonaka & K Söderhäll: Proteolutic cascades and their involvement in vertebrate immunity. Trends in Biochemical Sciences 2010, 35, 575-583.

Dushay MS: Insect hemolymph clotting. Cell. Mol. Life Sci. 2009, 66, 2643-2650.

Iwanaga S, T Morita, T Miyata, T Nakanori & J Aketagawa: The hemolymph coagulation system in invertebrate animals. Journal of Protein Chemistry 1986, 5, 255-268.

Theopold U, O Schmidt, K Söderhäll & MS Dushay: Coagulation in arthropods: defence, would closure and healing. TRENDS in Immunology 2004, 25, 289-294.

Theopold U, D Li, M Fabbri, C Scherfer & O Schmidt: The coagulation of insect hemolymph. Cell. Mol. Life Sci. 2002, 59, 363.372.

side 22

Figur 2: Oversigt over koagulationssystemet principielle opbygning hos

mennesker (til venstre) og dolkhaler (til højre). Figuren er forsimplet, idet koagulationsprocessen i virkeligheden foregår som enzymkomplekser på overflader og ikke som enkeltvise reaktioner frit i blodet.

interne aktiveringssystem kontaktaktivering prekallikrein

α-kallikrein XII

eksterne aktiveringssystem

XIIa IX

IXa XI

vævsfaktor

X prothrombin

VII

VIIa

XIa

X

Xa

thrombin fibrinogen

fibrin fibrinkoagel

Lipopolysaccharid (LPS) Faktor C

Faktor C*

Faktor B Proclotting enzym

Faktor B*

(1,3)-β-D-Glucan Faktor G*

Faktor G

Clotting Enzym Coagulogen (opløseligt)

Coagulin (klot)

side 23

Xarelto (rivaroxaban) – den første perorale direkte faktor Xa-hæmmer ®

Nightingale

Endelig en tromboseprofylaktisk tablet Xarelto – en tablet en gang dagligt postoperativt i 2 uger efter total knæledsalloplastik og 5 uger efter total hofteledsalloplastik

02-09-0073 DK

Xarelto, rivaroxaban, 10 mg filmovertrukne tabletter Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé.

Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer, tlf.: 45 23 50 00.

Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik.

Dosering og indgivelsesmåde: Den anbefalede dosis er 10 mg rivaroxaban indtaget oralt én gang dagligt. Første dosis skal tages 6–10 timer efter indgrebet, forudsat at der er opnået hæmostase.

Behandlingens varighed afhænger af den enkelte patients risiko for at udvikle venøs tromboemboli, hvilket igen afhænger af, hvilken type ortopædkirurgiske indgreb, der er tale om. Hos patienter, der gennemgår et større hofteindgreb, anbefales en behandlingsvarighed på 5 uger. Hos patienter, der gennemgår et større knæindgreb, anbefales en behandlingsvarighed på 2 uger.

Kontraindikationer: Overfølsomhedover for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Klinisk signifikant, aktiv blødning. Leversygdom, som er forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko. Graviditet og amning.

Forsigtighed: Forsigtighed udvises ved øget blødningsrisiko, nedsat nyrefunktion (kreatininclearance < 30 ml/min.). Xarelto bør ikke anvendes til patienter med en kreatininclearance på < 15 ml/min. Xarelto skal anvendes med forsigtighed hos

Bayer AS. Postboks 2090. 2800 Kgs. Lyngby.

Tlf.: 45 23 50 00. www.thrombosisadviser.com

patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 30–49 ml/min), som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Ved moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko.

Bivirkninger: Sikkerheden ved rivaroxaban 10 mg er blevet evalueret i tre fase III-studier med 4.571 patienter, som fik rivaroxaban og gennemgik større ortopæ kirurgiske indgreb i underekstremiteterne (hofteledsalloplastik eller knæalloplastik), og som blev behandlet i op til 39 dage. I alt fik ca. 14% af de behandlede patienter bivirkninger. Der optrådte blødninger eller anæmi hos hhv. ca. 3,3% og 1% af patienterne. Andre almindelige bivirkninger var kvalme, øget GGT og stigning i transaminaserne. Bivirkningerne skal fortolkes i kirurgisk sammenhæng. På grund af Xareltos virkningsmekanisme kan brugen af lægemidlet være forbundet med en øget risiko for okkult eller manifest blødning fra alle væv eller organer, hvilket kan medføre posthæmoragisk anæmi. Symptomerne og sværhedsgraden (herunder mulig fatal udgang) varierer i forhold til blødningens placering og graden eller omfanget af den. Risikoen for blødningen kan være øget hos visse patientgrupper, f.eks. hos patienter med ukontrolleret, svær arteriel hypertension og/eller samtidig behandling med andre lægemidler, som påvirker hæmostasen. Hæmoragiske komplikationer kan optræde som svaghed, asteni, bleghed, svimmelhed, hovedpine eller uforklarlig hævelse. Derfor skal der tages højde for risikoen for blødning, når tilstanden hos en patient, der får

antikoagulantia, evalueres.

Interaktioner: Xarelto bør ikke anvendes til patienter, som får samtidig systemisk behandling med azolantimykotika (som f.eks. ketoconazol, itraconazol, voriconazol og posaconazol) eller HIV-proteasehæmmere (f.eks. ritonavir). Disse aktive stoffer er stærke hæmmere af både CYP3A4 og P-gp, og kan derfor øge rivaroxabans plasmakoncentrationer til et klinisk relevant niveau, hvilket kan resultere i en øget blødningsrisiko.

Fluconazol forventes at have en mindre indvirkning på eksponeringen af rivaroxaban, og kan gives samtidigt med forsigtighed. Der skal udvises forsigtighed, hvis patienten samtidig bliver behandlet med lægemidler, som påvirker hæmostasen, f.eks. non-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAIDs), acetylsalicylsyre, trombocytaggregationshæmmere eller andre antitrombotiske stoffer.

Overdosering: Overdosering efter indtagelse af rivaroxaban kan medføre hæmoragiske komplikationer på grund af de farmakodynamiske egenskaber.

Pakningsstørrelser og Priser: 10, 30 og 100 tabletter. Receptpligtigt. Udlevering B. Pris: 10 tabletter kr. 579,15, 30 tabletter kr. 1695,65, 100 tabletter kr. 5603,40. Alment tilskud. December 2009. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Indehaver af markedsførings-tilladelsen: Bayer Schering Pharma AG, 13342 Berlin, Tyskland.

Anmeldelse af kursus i trombose og hæmostase Af: Bioanalytiker, Jan M. Christensen (mail: jamc@rn.dk) & Reservelæge, Morten Mørk (mail: morten.moerk@rn.dk) Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Sygehus

Den 25.-27. afholdtes DSTHs grundkursus i trombose og hæmostase på det flot beliggende Ebeltoft Strand Hotel i Ebeltoft, få hundrede meter fra Fregatten Jylland, som blev bygget i 1850erne - samtidig med, at Rudolf Virchow beskrev sin berømte triade for trombogenese. Meget blod er løbet gennem karrene siden dengang, og formålet med de tre dage i Ebeltoft var at give kursusdeltagerne en opdatering på området og en grundlæggende forståelse af problemstillinger vedrørende forebyggelse og behandling af tromboemboliske sygdomme og blødning. Kurset var udformet som en integration af de to første kurser i den tidligere tredelte kursusrække om emnet.

Med skalpelskarp tidsdisciplin og et glimt i øjet styrede kursusleder Nikolaj Eldrup, 1. reservelæge, ph.d. ved Karkirurgisk Afdeling i Skejby, kursets 27 deltagere sikkert gennem de tre dages tætpakkede program.

Kursusdeltagerne bestod af en blanding af læger, dyrlæger, bioanalytikere, sygeplejersker og fagfolk fra industrien, så en af udfordringerne for underviserne var at ramme hele denne sammensatte målgruppe. Derfor var det velvalgt at indlede forelæsningsrækken med professor, overlæge, dr.med. Søren Risom Kristensen, Aalborg Sygehus og ledende overlæge, ph.d. Anne-Mette Hvas’, Skejby Sygehus, grundige gennemgang af dels de klassiske og dels de mere specielle metoder til vurdering af hæmostasen. Med udgangspunkt i cases om patienter med henholdsvis blødnings- og trombofilitendens kom vi rundt om clotanalyser, chromogene analyser, immunologiske tests, genetiske tests og trombocytfunktionsundersøgelser, ligesom koagulations- og fibrinolysesystemet blev repeteret, hvilket var med til at klæde kursusdeltagerne godt på til at høre resten af kursets indlæg.

Eftermiddagens program på den første kursusdag var sat af til en interessant gennemgang af venøs tromboses naturhistorie, diagnostik og behandling ved professor, overlæge, dr.med. Ole Thorlacius-Ussing, Aalborg Sygehus og

ledende overlæge, ph.d. og DSTH-formand Anna-Marie Bloch Münster, Aalborg Sygehus. Her blev der blandt andet sat spørgsmålstegn ved, om man nødvendigvis skal skelne skarpt mellem venøs og arteriel trombose, eller om de snarere bør betragtes som to varianter af én og samme sygdom. Vi kom grundigt omkring håndtering af risikoen for venøs tromboembolisme i forbindelse med anvendelse af p-piller og HRT-præparater, og også forventningerne til de nye antitrombotika, der kommer på markedet i disse år, blev omtalt. Sessionen strakte sig til først på aftenen, men bl.a. inddragelsen af nogle komplicerede cases var med til at sikre, at deltagerne kunne holde koncentrationen helt frem til aftensmåltidet i hotellets restaurant.

Inddragelsen af komplicerede cases var med til at sikre, at deltagerne kunne holde koncentrationen helt frem til aftensmåltidet i hotellets restaurant ...

Første punkt på andendagen, hvis tema var arteriel trombose, var et veldisponeret foredrag af professor, overlæge, dr.med. Lars Bo Nielsen, Rigshospitalet, om aterokleroses patofysiologi. På pædagogisk vis blev sygdommen med talrige illustrationer gennemgået på det makroskopiske, mikroskopiske og molekylære plan. Som et nyt fremskridt i forståelsen af ateroskleroses trombogenicitet blev den aktuelle viden om prokoagulante mikropartiklers rolle i sygdomsudviklingen beskrevet.

side 25

Herefter indtog Nikolaj Eldrup selv underviserens rolle i en caseledsaget gennemgang af diagnostik og behandling af kronisk og akut arteriel ekstremitetsiskæmi. Et af budskaberne var, at man bør være tilbageholdende med kirurgisk behandling af disse lidelser, når det drejer sig om cancerpatienter, da udfaldet af operative indgreb hos denne patientgruppe ofte er utilfredsstillende, hvorfor de i mange tilfælde vil være bedre hjulpet af medicinsk behandling, hvis de ikke har meget massive symptomer.

Et af budskaberne var, at man bør være tilbageholdende med kirurgisk behandling af disse lidelser, når det drejer sig om cancerpatienter, da udfaldet af operative indgreb hos denne patientgruppe ofte er utilfredsstillende ...

Ledende overlæge, dr.med. Steen Husted, Århus Sygehus, stod for dagens næste emne, antitrombotisk behandling af akut koronart syndrom. Efter en kort repetition af patofysiologien præsenteredes de aktuelle retningslinjer for risikostratificering og behandling af disse patienter samt den tilgrundliggende evidens. En positiv oplysning var, at andelen af patienter med koronararteriesygdom, der bliver bragt ind med ST-segmentelevation, er blevet markant mindre de senere år og nu udgør ca. 15 %, fordi man er blevet bedre til at opdage stenoserne tidligt.

side 26

En lang række illustrative cases tog udgangspunkt for en gennemgang af de forskellige medicinske behandlingsformer og de dramatiske konsekvenser, det kan have, når behandlingen får balancen mellem trombe- og blødningsrisiko til at tippe til blødningssiden ...

Eftermiddagens sidste emne var cerebrovaskulær tromboembolisk sygdom, præsenteret af afdelingslæge, ph.d.

Dorte Damgaard, Århus Sygehus. Indledningsvis blev det neurologiske symptombillede ved forskellige lokalisationer af cerebrovaskulære tromber gennemgået. Herefter dannede en lang række illustrative cases udgangspunkt for en gennemgang af de forskellige medicinske behandlingsformer og de dramatiske konsekvenser, det kan have, når behandlingen får balancen mellem trombe- og blødningsrisiko til at tippe til blødningssiden. Den eksperimentelle intraarterielle intervention ved akut apopleksi, som udføres i København, Odense og Århus, giver interessante perspektiver for fremtiden, men lægger også op til et omfattende dokumentationsarbejde og logistiske udfordringer.

Det overordnede tema for sidste kursusdag var blødning.

Overlæge, dr.med. Jens Peter Gøtze beskrev de forskellige former for blødersygdom og omtalte metoderne til bestemmelse af faktormangeltilstande. Kursusdeltagerne fik et interessant indblik i Rigshospitalets arbejde med diagnostik af hæmofilitilstande og en gennemgang af den mest almindelige, men ikke sjældent oversete, blødersygdom, von Willebrands sygdom.

Kursusdeltagerne fik et interessant indblik i Rigshospitalets arbejde med diagnostik af hæmofilitilstande og en gennemgang af den mest almindelige blødersygdom ...

Næste underviser på programmet var 1. reservelæge, ph.d.

Jakob Steensballe, som med stort engagement gav publikum en tour de force gennem emnerne blodkomponentterapi og revertering af antitrombotisk behandling ved blødning. Kontroversielle emner som transfusionsgrænser og det store forbrug af blodprodukter i Danmark blev diskuteret og monitoreringsmuligheder med tromboelastografi og –metri beskrevet. Et kuriøst indslag var historien om den grønne fluesvamp, som tvang kirurgen, anæstesiologen og den kliniske biokemiker til at tænke sig om en ekstra gang.

DSTH-formanden stod for kursets afsluttende indlæg, perioperativ regulering af antitrombotisk behandling og gav et indblik i indholdet af den kommende DSTH-rapport om dette emne, som er i høringsfase nu og frem til den 20. december. En pdf-fil af rapporten kan downloades på DSTHs hjemmeside.

Sammenfattende bød dette veltilrettelagte kursus i trombose og hæmostase på undervisning på højt fagligt niveau fra alle foredragsholdere og en god vægtning af deltageraktivering med diskussion af cases. Hvis der skal gives et forslag til forbedring i forhold til næste gang kurset afholdes, må det være en mere regelmæssig indpasning af pauser i kursusprogrammet, så også aktivering af deltagernes venepumpe optimeres.

Kurset kan varmt anbefales til klinikere og paraklinikere fra en bred vifte af lægelige specialer og andre fagpersoner med interesse for området.

Kurset kan varmt anbefales til klinikere og paraklinikere fra en bred vifte af lægelige specialer og andre fagpersoner med interesse for området ...

side 27

Produktinformationer (annonce side 4)

Supplerende informationer til annoncer

Forkortede produktresuméer, de fuldstændige produktresuméer (10.000 anti-Xa IE/ml 24. april 2007, engangssprøjter med sikkerhedsanordning den 14. juli 2010 og 20.000 anti-Xa IE/ml 25. januar 2010, engangssprøjter med sikkerhedsanordning den 13. august 2010) kan rekvireres hos LEO Pharma Nordic. innohep® tinzaparin, injektionsvæske. Indikationer: forebyggelse af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. forebyggelse af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation og hæmodialyse. Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli. Bemærk: innohep® er ikke indiceret til behandling af alvorlig lungeemboli, dvs. til patienter med høj risiko for hæmodynamisk instabilitet. Dosering: Voksne: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ ml: Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen 3.500 anti-Xa IE s.c. 2 timer før operationen og derefter 3.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (fx total hoftealloplastik): På operationsdagen 4.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer før operationen og derefter 4.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Hæmodialyse (under 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.000-2.500 anti-Xa IE ved dialysens start. Hæmodialyse (over 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.500 anti-Xa IE ved dialysens start efterfulgt af 750 anti-Xa IE/time som kontinuerlig infusion. Dosistilpasning: Om nødvendig kan bolus øges eller mindskes trinvis. Kontrol af dosis: Bestemmelse af plasma anti-Xa aktiviteten kan anvendes ved hæmodialyse. Plasma anti-Xa bør ligge omkring 0,5 anti-Xa 1 time efter indgift. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Nedsat leverfunktion: Ved udtalt nedsat leverfunktion bør en reduktion af dosis overvejes. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ ml: Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli: 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. én gang daglig.

Peroral antikoagulation bør være påbegyndt på behandlingens 2. dag. 175 antiXa IE/kg legemsvægt 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig peroral antikoagulation er igangsat. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Børn: Ingen erfaring. Ældre: Nyrefunktion bør estimeres med fx Cockcroft-Gault formlen for at bestemme kreatininclearance. Der er ikke behov for dosisjustering hos ældre patienter med normal nyrefunktion.

Nyreinsufficiens: Der er ikke behov for dosisjustering hos patienter med kreatininclearance-niveau ned til 20 ml/min. forsigtighed bør dog udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/ min). Kontraindikationer: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml og 20.000 anti-Xa IE/ml: Overfølsomhed over for tinzaparin, heparin eller andre innohep® indholdsstoffer. Aktuel eller tidligere trombocytopeni (type II) i forbindelse med heparin. Blødningstendens. Ukontrolleret svær hypertension. septisk endokarditis. Intrakraniel eller intraokulær blødning eller anden aktiv blødning.

Hæmoragisk diatese, mangel på koagulationsfaktorer, alvorlig trombocytopeni. svær nedsat funktion af lever eller bugspytkirtel. Aktiv gastroduodenal ulcussygdom. Hjerne-, rygmarvs- eller øjenkirurgi. Lumbalpunktur, spinal- eller epiduralanæstesi. Hæmoragisk apopleksi, cerebral aneurisme. Retinopati, blødning i glaslegemet. Truende abort. Uræmi med undtagelse af patienter i hæmodialyse. innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml og 20.000 anti-Xa IE/ml i hætteglas: Kontraindiceret til nyfødte, da de indeholder benzylalkohol. særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Bør gives med forsigtighed til patienter med lever- og nyreinsufficiens, ukontrolleret arteriel hypertension, gastrointestinal ulceration, mistanke om malign tumor med blødningstendens, tidligere tilfælde af gastroduodenalt ulcus, nyre- og/eller urinledersten, samtidig brug af lægemidler, der øger serumkalium-niveauet, perorale antikoagulantia, trombocythæmmere (fx AsA). forsigtighed bør udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance < 30 ml/min). forsigtighed bør udvises ved behandling af ældre og af ældre patienter med nyreinsufficiens. Nyrefunktion bør måles, og hos patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min), bør monitorering af anti- Xa overvejes. Trombocyttal anbefales før indgift af tinzaparin, på behandlingens 1. dag og derefter regelmæssigt hver 3. eller 4. dag samt ved behandlingens afslutning. må ikke gives som i.m. eller i.v. injektion. På grund af risiko for hæmatom under behandling med innohep® bør i.m. injektion af andre midler undgås. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Indeholder natriummetabisulfit, bør derfor ikke benyttes til patienter med astma eller med overfølsomhed over for sulfitter. Interaktioner: samtidig indgift af lægemidler med virkning på hæmostasen. Interaktion mellem heparin og intravenøs nitroglycerin.

Lægemidler, der øger serumkalium-koncentrationen, bør kun indtages samtidig under særlig omhyggelig lægelig overvågning. Graviditet og amning: Ingen erfaring med brug af LmW-heparin i første trimester. Epiduralanæstesi under fødslen er kontraindiceret. Der findes ingen data vedrørende amning.

Bivirkninger: Hyppigt: Blødningskomplikationer, øgning af aminotransferaser, gamma-GT, LDH og lipase. Hæmatom og smerter på injektionsstedet. forhøjet serumkalium-koncentration. Lejlighedsvis: Let forbigående trombocytopeni (type I). Sjældent: Hudnekrose. Antistof-fremkaldt alvorlig trombocytopeni (type II).

Denne alvorlige type trombocytopeni kan ses sammen med arterielle og venøse tromboser /tromboembolismer, trombocytforbrugende koagulopatier, muligvis hudnekroser på injektionsstedet, petecchier, purpura og melaena.

Anafylaksilignende reaktioner, i sjældne tilfælde anafylaktisk shock, allergiske reaktioner med symptomer som fx kvalme, opkastning, feber, hovedpine, urticaria, pruritus, dyspnø, bronchospasme, hypotension. Heparintolerance. Ved heparintolerance og antistof-fremkaldt alvorlig trombocytopeni skal brugen af innohep® straks afbrydes. Patienten skal oplyses om, at han/hun også i fremtiden skal undgå at tage lægemidler, der indeholder heparin. forbigående hårtab.

Alvorlige bivirkninger i form af subdural eller epidural hæmatom, intrakraniel blødning, retroperitoneal blødning, metrorrhagia, angioødem, epidermal nekrolyse, stevens-johnsons syndrom og priapisme er rapporteret i sjældne tilfælde. Meget sjældent: Hypoaldosteronisme, forbundet med hyperkaliæmi og metabolisk acidose (især hos patienter med nyresvækkelse og diabetes mellitus). innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: NB: På grund af indholdet af natriummetabisulfit ses overfølsomhedsreaktioner i enkelte tilfælde, især hos patienter, der lider af bronkial astma. Disse reaktioner kan ytre sig ved opkastning, diaré, dyspnø, akut astmaanfald, bevidsthedsforstyrrelse eller shock.

Overdosering: Blødning er det vigtigste tegn og symptom på overdosering og tinzaparin kan neutraliseres med protaminsulfat. Pakninger og priser: 10.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 1.948,90 kr. Engangssprøjter: 10 x 0,25 ml: 246,30 kr.; 10 x 0,35 ml: 348,00 kr., 10 x x0,45 ml: 526,20 kr., Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 10 x 0,25 ml: 280,00 kr.; 10 x 0,35 ml: 398,00 kr., 10 x x0,45 ml: 590,50 kr.20.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 4.104,70 kr.

Engangssprøjter: 6 x 0,5 ml: 667,70 kr., 30 x 0,5 ml: 3.245,75 kr., 6 x 0,7 ml: 935,15 kr., 30 x 0,7 ml: 4.475,50 kr., 6 x 0,9 ml: 1.202,60 kr., 30 x 0,9 ml: 5.762,55 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 6 x 0,5 ml: 753,40 kr., 30 x 0,5 ml: 3.674,35 kr., 6 x 0,7 ml: 1.055,15 kr., 30 x 0,7 ml: 5.075,50 kr., 6 x 0,9 ml: 1.356,90 kr., 30 x 0,9 ml: 6.534,00 kr. Tilskudsberettiget - Udl. B. Dagsaktuelle priser: se www.medicinpriser.dk

side 28

Ref. 1. Wicker s et al Wien Klin Wochenschr 2008;120:486-92

Referencer og produktresumé (annonce side 17)

Frag-10-01-01. Jan. 2010

Produktinformation. De med * markerede afsnit er omskrevet/forkortet i forhold til de godkendte produkt-resuméer. De godkendte produktresuméer kan vederlagsfrit rekvireres fra sanofi-aventis Denmark A/S. Klexane, enoxaparin injektionsvæske, opløsning, fyldt injektionssprøjte 100 mg/ml. Indikation: Forebyggelse af venøs tromboembolisk lidelse, særligt i forbindelse med ortopædisk-, almen- eller cancerkirurgi. Behandling af dyb venøs trombose hos patienter med eller uden lungeemboli. Behandling af ustabil angina og non-Q tak infarkt samtidig med anvendelse af acetylsalisylsyre, indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse af trombosedannelse ved ekstrakorporal cirkulation under hæmodialyse. Behandling af patienter med akut myokardieinfarkt med elevation af ST-segmentet (STEMI) i kombination med trombolytika, inklusive patienter som skal i medicinsk behandling eller med efterfølgende perkutan koronar-intervention (PCI). Dosering*: Profylakse mod venøs trombose: Voksne: Patienter med moderat risiko for tromboemboliske komplikationer: Klexane 20 mg x 1 dgl. subkutant (s.c), ved almen eller cancerkirurgi skal første injektion gives 2 timer før det kirurgiske indgreb: Patienter med høj risiko for tromboemboliske komplikationer: Klexane 40 mg x 1 dgl. s.c., første injektion gives 12 timer før operation. Behandlingen gives gennemsnitligt i 7-10 dage. Det anbefales at fortsætte med Klexane-behandling, så længe der er risiko for tromboemboliske komplikationer.

Fortsat behandling med Klexane 40 mg x 1 dgl. i 3 uger efter den første behandling har vist sig at gavne patienter, der har gennemgået hoftealloplastik. Behandling af dyb venøs trombose hos patienter med eller uden lungeemboli: Voksne: Klexane 1,5 mg/kg x 1 dgl. s.c. eller 1 mg/kg x 2 dgl. s.c. Hos patienter med komplicerede tromboemboliske forstyrrelser anbefales Klexane 1 mg/kg x 2 dgl. Behandlingen ordineres gennemsnitlig i 10 dage. Peroral antikoagulationsbehandling bør initieres, når det er hensigtsmæssigt, og Klexane behandling bør fortsættes indtil antikoagulerende effekt er opnået (INR 2 til 3). Behandling af akut myokardieinfarkt med elevation af ST-segmentet: 30 mg i.v. bolusinjektion (kun Klexane hætteglas) samt 1 mg/kg s.c., efterfulgt af 1 mg/kg s.c. hver 12. time (de to første doser må højst udgøre 100 mg, efterfulgt af 1 mg/ kg i de resterende doser). For dosering af ældre, se ”Særlige patientgrupper, Ældre”.

Ved administration i forbindelse med thrombolytika (fibrinspecifikt eller ikke-fibrin specifikt) bør Klexane indgives 15 min før eller 30 min efter påbegyndelsen af fibrinolytisk behandling. Alle patienter bør få acetylsalicylsyre (ASA), 75 mg-325 mg én gang daglig, så snart akut STEMI er konstateret, medmindre det er kontraindiceret. Klexane anvendes i 8 dage eller indtil udskrivelse fra hospitalet, hvad end der kommer først.

Patienter behandlet med perkutan koronar-intervention (PCI): Hvis den sidste subkutane Klexane-administration er foregået mindre end 8 timer før ballon udvidelsen, er der ikke behov for yderligere dosering. Hvis den sidste subkutane Klexaneadministration er foregået mere end 8 timer før ballon udvidelsen, er det nødvendigt at administrere en i.v. bolus injektion på 0,3 mg/kg Klexane. Behandling af ustabil angina og non-Q tak infarkt: Klexane 1 mg/kg hver 12. time subkutant med samtidig anvendelse af peroral ASA (100-325 mg x 1 dgl.). Klexane behandlingen bør ordineres for mindst 2 dage og fortsætte indtil patienten er stabiliseret klinisk. Forebyggelse af trombosedannelse ved ekstrakorporal cirkulation under hæmodialyse: Klexane 1 mg/kg x 1 dgl. s.c. For patienter med høj risiko for ukontrolleret blødning, skal dosis nedjusteres til 0,5 mg/kg x 2 s.c. eller 0,75 mg/kg x 1 dgl. s.c. Under hæmodialyse skal Klexane administreres i den arterielle linje ved dialysens begyndelse. Denne dosis er som regel tilstrækkelig til en 4-timers dialyse. Hvis fibrinringe konstateres, kan gives yderligere dosis på 0,5 mg/kg s.c. Særlige patientgrupper: Ældre: Ved behandling af akut myokardie infarkt med elevation af ST-segmentet hos ældre patienter over 75 år: Anvend ikke en initiel i.v. bolus. Initier doseringen med subkutan injektion af 0,75 mg/kg hver 12. time (de to første doser må højst udgøre 75 mg/kg, efterfulgt af 0,75 mg/kg i de resterende doser). Ved øvrige indikationer, er ingen dosisjustering er nødvendig hos ældre patienter medmindre der er nedsat nyrefunktion. Børn: Sikkerhed og effekt af Klexane er ikke undersøgt. Nyreinsufficiens: Dosisjusteringer anbefales, se det godkendte produktresumé. Leverinsufficiens: Behandling skal udøves med forsigtighed, da der ikke foreligger nogle kliniske forsøg vedrørende disse patienter. Kontraindikationer: Allergi overfor enten enoxaparin, heparin eller derivater heraf, inkl. andre lavmolekylære hepariner. Allergi overfor et eller flere af hjælpestofferne. Tilstande med høj risiko for ukontrolleret blødning, inklusive: Septisk endocardit, alvorlige koagulationsforstyrrelser, akut gastrointestinal ulceration eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning, skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Må ikke administreres intramuskulært.Lavmolekylære hepariner bør ikke anvendes skiftevis, idet det kan medføre variationer i produkternes farmakokinetik og biologiske aktivitet. Overholdelse af brugsvejledningen for de enkelte registrerede produkter er derfor nødvendigt. Spinal/epidural anæstesi: Som ved andre antikoagulerende midler er der rapporteret om sjældne tilfælde af intraspinalt hæmatom ved samtidig brug af Klexane og spinal/epidural anæstesi resulterende i langtids- eller vedvarende lammelse. Risikoen er større med højere doseringsregimer, som forøges ved brug af postoperative epidurale katetre, eller ved samtidig anvendelse af lægemidler der påvirker hæmostasen. Placering eller fjernelse af et kateter bør udskydes 10-12 timer efter anvendelse af profylaktiske doser af enoxaparinnatrium (profylakse mod dyb venetrombose), mens udskydelsen bør være længere (24 timer) for patienter, der modtager højere styrker enoxaparinnatrium (1 mg/kg 2 gange daglig eller 1,5 mg/kg 1 gang daglig). Patienter bør monitoreres for symptomer på neurologisk svækkelse. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er omgående behandling (dekompression) nødvendig. Heparininduceret trombocytopeni: Klexane bør bruges med stor forsigtighed hos patienter med kendt heparinprovokeret trombocytopeni med eller uden trombose. Risikoen for heparinprovokeret trombocytopeni kan vare ved i flere år. Ved mistanke om heparinprovokeret trombocytopeni bør beslutningen om behandling med Klexane kun tages med en ekspert på området. Perkutan koronare revaskulariseringsprocedurer: For at mindske risikoen for blødninger efter det vaskulære indgreb i løbet af behandlingen af ustabil angina, non-Q tak myocardie infarkt og akut myokardie infarkt med elevation af ST-segmentet: Overhold præcis de anbefalede intervaller mellem Klexane-doserne. Det er vigtigt at opnå hæmostase på administrationsstedet efter PCI. Ved anvendelse af lukkedevices, kan plastikrøret til indførelse af kateter (sheath) fjernes øjeblikkeligt. Hvis en manuel kompressions metode anvendes, bør sheathen først fjernes 6 timer efter den sidste i.v./s.c. injektion. Hvis behandlingen med Klexane skal fortsættes, bør sheathen være på plads i 6-8 timer efter en s.c. injektion Klexane. Fjernes sheathen, bør næste dosis tidligst gives 6-8 timer efter. Stedet for indgrebet bør observeres for mulige tegn på blødninger eller dannelse af hæmatomer. Hjerteklapprotese og gravide kvinder med hjerteklapprotese: Anvendelse af Klexane kan ikke anbefales. Laboratorieanalyser: Ved de doser der anvendes til profylakse af venøs tromboemboli, sker der hverken en signifikant påvirkning af blødningstid, de globale koagulationsprøver, blodpladeaggregationen eller fibrinogens binding til blodplader. Ved højere doser kan der ses stigninger i aPTT og ACT. Blødning: Som med andre antikoagulantia kan der forekomme blødning. Blødningens oprindelse bør undersøges og passende behandling påbegyndes. Enoxaparin skal anvendes med forsigtighed ved forhøjet risiko for blødning. Blødning hos ældre: Der er ikke observeret forøget blødningstendens hos ældre inden for det profylaktiske doseringsinterval. Ældre kan have forøget risiko forblødningskomplikationer inden for det terapeutiske doseringsinterval. Omhyggelig monitorering anbefales. Nyreinsufficiens: Se ”Dosering”. Lav vægt: Der anbefales omhyggelig monitorering. Monitorering af trombocyttal: Det anbefales at trombocyttallene måles før, samt regelmæssigt i løbet af behandlingen. Hvis signifikant fald observeres (30-50 %) skal behandlingen standses øjeblikkeligt. Interaktioner: Det anbefales, at behandling med stoffer, som påvirker hæmostasen, seponeres inden behandling med Klexane: Systemiske salicylater, acetylsalicylsyre og NSAIDs inkl. ketorolac, Dextran 40, ticlopidine og clopidogrel.

Systemiske glucocorticoider. Trombolytika og antikoagulantia. Andre trombocythæmmende midler som glykoprotein IIb/IIIa antagonister. Hvis kombination ikke kan undgås, skal Klexane anvendes under skærpet klinisk opmærksomhed og laboratoriekontrol. Uforligeligheder: Må ikke blandes med andre lægemidler. Graviditet og amning*: Bør ikke anvendes. Bivirkninger*: Blødning. Trombocytopeni, immunallergisk trombocytopeni med trombose. Lokale reaktioner. I sjældne tilfælde kan kutane eller systemiske allergiske reaktioner forekomme. Meget sjældne tilfælde af hypersensitiv kutan vaskulit er rapporteret. Symptomfri og reversibel forøgelse af trombocyttal og leverenzymniveau er rapporteret. Hyperkaliæmi. Epiduralt eller spinalt hæmatom (ved epidural anæstesi eller post-operativt epiduralt kateter). Hårde inflammatoriske knuder, der svinder efter få dage, og bør ikke forårsage seponering. Overdosering: Overdosering med Klexane efter intravenøs, ekstrakorporal eller subkutan administration kan medføre hæmorragiske komplikationer. Antidot og behandling: Den antikoagulerende effekt kan stort set neutraliseres ved langsom injektion af protaminsulfat.

Pakninger og priser (ESP) pr. 24.02.10: Klexane Injektionsvæske 100 mg/ml: 10 engangssprøjter á 0,2 ml (Vnr 11 34 15) kr. 278,10 – 10 engangssprøjter á 0,4 ml (Vnr 11 37 04) kr. 535,30 – 10 engangssprøjter á 0,6 ml (Vnr 37 45 87) kr. 792,55 – 10 engangssprøjter á 0,8 ml (Vnr 37 45 95) kr. 1049,75 – 10 engangssprøjter á 1 ml (Vnr 37 46 03) kr. 1306,95. Se dagsaktuel pris på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: B. Generelt tilskud Indehaver af markedsføringstilladelsen: sanofi-aventis Denmark A/S · Slotsmarken 13 · 2970 Hørsholm · Tlf. 45 16 70 00 · Fax 45 16 70 10

Referencer og produktresumé (annonce side 11)

Forkortet produktinformation for Fragmin® (dalteparinnatrium) Injektionsvæske, opløsning 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas med konserveringsmiddel) Injektionsvæske, opløsning i fyldt engangssprøjte 12,500 og 25,000 anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, opløsning 2.500 og 10.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas og ampul) ∆ Indikationer: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer. Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer. Ustabil koronararteriesygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt indtil interventionel behandling kan etableres. ∆ Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation. Behandling af dyb venetrombose.

Dosering*: Voksne: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer: I de første 30 dage af behandlingen gives 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt (total daglig dosis bør ikke overstige 18.000 anti-Xa IE). I de efterfølgende 5 måneder gives ca. 150 anti-Xa IE/kg s.c. 1 gang daglig ved hjælp af engangssprøjter ud fra doseringsoversigten angivet i produktresuméet. Dosisreduktion ved kemoterapiinduceret trombocytopeni og signifikant nyresvigt. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen, 1-2 timer før operation 2.500 anti-Xa IE s.c. Herefter 2.500 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller til patienten er fuld mobiliseret.

Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (f.eks. total hoftealloplastik): 5.000 anti-Xa IE s.c. aftenen før operation og herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver aften i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Alternativt gives 2.500 anti-Xa IE s.c. 1-2 timer før operation samt 2.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer senere. Herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Behandling af akut dyb venøs trombose: 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt maximalt 18.000 anti-Xa/ml dagligt eller 100 anti-Xa/kg legemsvægt s.c. 2 gange dagligt. Dosering 2 gange dagligt anvendes fortrinsvis til patienter med forøget blødningsrisiko. Monitorering af behandlingen er normalt ikke nødvendig. Behandling af ustabil koronararterie sygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt: 120 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 2 gange daglig.

Maksimal dosis er 10.000 anti-X IE/12 timer. Behandlingen bør fortsættes i mindst 6 dage.

Revaskularisation: Det anbefales at give Fragmin til patienter, der afventer revaskularisation, indtil dagen for den invasive procedure (PTCA og CABG). Efter en initial stabilisering i 5-7 dage, hvor dosis justeres efter legemsvægt (120 anti-Xa IE/kg legemsvægt 2 gange daglig) gives Fragmin som fast dosis på 5.000 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) eller 7.500 anti-Xa IE (kvinder ≥ 80 kg og mænd ≥ 70 kg) 2 gange daglig. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation: Kronisk nyreinsufficiens uden blødningsrisiko, langtidshæmodialyse (> 4 timer): Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion as 10-15 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Korttidshæmodialyse (< 4 timer): Som langtidshæmodialyse eller som en enkelt bolus i.v. injektion af 5.000 anti-Xa IE. Patienter med akut nyresvigt med høj blødningsrisiko: Bolus i.v. injektion 5-10 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 4-5 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Den totale behandlingsperiode med Fragmin bør ikke overskride 45 dage. Samtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyre anbefales. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for dalteparinnatrium, andre lavmolekylære hepariner eller øvrige indholdsstoffer. Akut gastrointestinal ulceration eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning. Akutte cerebrale insulter. Alvorlige koagulationsforstyrrelser. Septisk endocardit. Skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører.

Tidligere bekræftet eller mistanke om immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni.

Spinal eller epidural anæstesi eller andre procedurer, som kræver spinalpunktur. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Må ikke anvendes i.m. Patienter i tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylære hepariner eller heparinoider har risiko for at udvikle epiduralt eller spinalt hæmatom ved neuraksial anæstesi eller spinalpunktur. Dette kan føre til langvarig eller permanent lammelse. Risikoen øges ved anvendelse af indlagte epiduralkatetre til administration af analgetika eller ved samtidig anvendelse af lægemidler, der påvirker hæmostasen, såsom NSAID, trombocytinhibitorer eller andre antikoagulantia. Risikoen synes også at øges ved traumatisk eller gentagen epidural eller spinal punktur. Tæt monitorering af patienterne anbefales. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er dekompression nødvendig. Forsigtighed tilrådes hos patienter med trombocytopeni og blodpladedefekter, alvorlig lever- eller nyreinsufficiens, ikke kontrolleret hypertension, hypertensiv eller diabetes retinopati og kendt overfølsomhed for heparin og/eller lavmolekylære hepariner samt ved højdosis Fragmin-behandling af nyligt opererede patienter. Trombocyttælling anbefales før behandling med Fragmin startes.

Monitorering af Fragmins antikoagulerende effekt er normalt ikke nødvendig, men bør overvejes hos børn, patienter med nyresvigt, undervægtige eller sygeligt overvægtige patienter, gravide eller patienter med risiko for blødning eller retrombose. Patienter i kronisk hæmodialyse kræver normalt kun få dosisjusteringer, hvorimod patienter i akut hæmodialyse bør monitoreres omhyggeligt. Funktionel anti-Xa-metode anbefales til laboratoriemonitorering. Hvis et transmuralt myokardieinfarkt opstår hos patienter med ustabilt koronararteriesygdom kan trombolytisk behandling være indiceret. Samtidig anvendelse af Fragmin og trombolytisk behandling øger blødningsrisikoen. De forskellige lavmolekylære hepariner har forskellige karakteristika og forskellige dosisrekommandationer. Det er derfor vigtigt at følge de specifikke anbefalinger for det enkelte produkt. Der er begrænset erfaring med sikkerhed og effekt hos børn. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol, der kan give anafylaktoide reaktioner og forgiftningsreaktioner hos børn < 3år ligesom det har været forbundet med ”gasping syndrome” hos præmature.

Interaktioner*: Samtidig indgift af medicin med virkning på hæmostasen, så som acetylsalicylsyre, NSAID, vitamin K-antagonister og Dextran kan forstærke den antikoagulerende virkning. Patienter med ustabil koronararteriesygdom bør dog have oral lavdosisacetylsalicylsyrebehandling, med mindre dette er specifikt kontraindiceret. Trombolytika. Graviditet og amning*: Risiko for fosterskade er lille, men bør kun anvendes til gravide på tvingende indikation. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol og bør derfor ikke anvendes til gravide, da benzylalkohol passerer placenta. Amning: Erfaring savnes. Bivirkninger*: Almindelige: alopeci, blødninger (især ved høje doser), forhøjelse af ASAT og ALAT (forbigående), subkutant hæmatom og smerter på injektionsstedet og mild trombocytopeni (type I), som sædvanligvis er reversibel under behandling. Ikke almindelig: trombocytopeni (type II), intrakraniel blødning (i nogen tilfælde fatal), allergiske reaktioner. Meget sjældne: hudnekroser, epiduralt/spinalt hæmatom. Der er også set retroperitoneal blødning (i nogle tilfælde fatale) og anafylaktoide reaktioner. Overdosering*: Dalteparinnatriums antikoagulerende virkning kan hæmmes af protamin. Protamin har en hæmmende virkning på den primære hæmostase og bør kun anvendes i nødstilfælde.

Priser og pakninger ekskl. recepturgebyr (AUP) pr.: 11. januar 2010: Vnr. 420356.

2.500 anti-Xa IE/ml. 10 htgl. a 4 ml inj.væske, opløsning. kr. 1141,65. Vnr. 420117. 10.000 anti-Xa IE/ml. 10 amp. a 1 ml inj.væske, opløsning. kr. 1141,65. Vnr. 051083. 2.500 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,2 ml inj.vsk,opl.,sprøjte. kr. 351,05. Vnr. 420471. 12.500 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,2 ml inj.vsk,opl.,sprøjte. kr. 301,10. Vnr. 001004. 12.500 anti-Xa IE/ml. 25 x 0,2 ml inj. vsk,opl.,sprøjte. kr. 721,30. Vnr. 051096. 12.500 anti-Xa IE/ml. 25 x 0,2 ml inj.vsk,opl.,sprøjte. kr. 846,00. Vnr. 447052. 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,72 ml inj.vsk,opl.,sprøjte. kr. 1029,60.

Vnr. 447110. 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,4 ml inj.vsk,opl.,sprøjte. kr. 581,25. Vnr. 447136.

25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,5 ml inj.vsk,opl.,sprøjte. kr. 721,30. Vnr. 447151. 25.000 antiXa IE/ml. 5 x 0,6 ml inj.vsk,opl.,sprøjte. kr. 861,45. Vnr. 051107. 25.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,2 m inj.vsk,opl., sprøjte. kr. 680,90. Vnr. 399733. 25.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,3 ml inj. vsk,opl.,sprøjte. kr. 861,45. Vnr. 420497. 25.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,2 ml inj.vsk,opl.,sprøjte. kr. 581,25. Vnr. 001029. 25.000 anti-Xa IE/ml. 25 x 0,2 ml inj.vsk,opl.,sprøjte. kr. 1421,80.

Vnr. 051118. 25.000 anti-Xa IE/ml. 25 x 0,2 ml inj.vsk,opl.,sprøjte. kr. 1671,20. Vnr. 085423.

25.000 anti-Xa IE/ml. 1 htgl. a 4 m inj.væske, opløsning. kr. 1141,65. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udlevering: B. Tilskud: Ja. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresuméer dateret den 7. juli 2008 og 19. marts 2009. Produktresuméerne kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00.

side 29

Bestyrelse, udvalg ...

Bestyrelse

Udvalg

Formand:

PR/Sponsorudvalg

Anna-Marie Bloch Münster Klinisk Biokemisk Afdeling Aalborg Sygehus Hobrovej 18-22 9100 Aalborg Tlf.: 99323168 E-mail: a.munster@rn.dk

Næstformand: Jakob Stensballe Transfusionsmedicinsk Enhed, Blodbanken & Anæstesi og Operationsklinik, HOC Rigshospitalet Blegdamsvej 9 2100 København Ø Tlf.: 27538687 E-mail: jakob.stensballe@rh.regionh.dk

Sekretær: Anita Sylvest Andersen Gynækologisk Obstetrisk, Enhed G0111 Hillerød Hospital Helsevej 2 3400 Hillerød Tlf.: 48296828 E-mail: asan@noh.regionh.dk

Birgitte Klindt Poulsen Anita Sylvest Andersen Thomas Decker Kristensen

Juridisk udvalg Birgitte Klindt Poulsen Ole Thorlacius-Ussing

Møde- og kursusudvalg Thomas Decker Kristensen Ole Thorlacius-Ussing Nikolaj Eldrup

Redaktionen for DSTHForum Steen E. Husted Anna-Marie Bloch Münster Thomas Decker Christensen

Hjemmeside og nyhedsbreve Nikolaj Eldrup

Kasserer: Birgitte Klindt Gudrunsvej 15 8680 Ry Tlf.: 89421700 E-mail: bkz@farm.au.dk

Øvrige: Ole Thorlacius-Ussing Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling Aalborg Sygehus Hobrovej 18-22 9100 Aalborg Tlf.: 99322525 E-mail: otu@rn.dk Thomas Decker Kristensen Hjerte-Lunge-Karkirurgisk Afdeling T Århus Universitetshospital, Skejby Brendstrupgaardsvej 100 8200 Århus N Tlf.: 89495486 el. 89495566 - kode 5428 E-mail: tdc@ki.au.dk

Indlæg til bladet Alle indlæg fremsendes til: Steen E. Husted Århus Sygehus Med. Kardiologisk afd. A Tage Hansens Gade 2 8000 Århus C Tlf.: 89497613 el. 89497927 E-mail: steehust@rm.dk Læs mere herom på side 3 ...

Nikolaj Eldrup Hjerte-Lunge-Karkirurgisk Afdeling T Århus Universitetshospital, Skejby Brendstrupgaardsvej 100 8200 Århus N Tlf.: 89495566 Fax: 89496979 E-mail: eldrup@ki.au.dk

Suppleant: Niels-Aage Tøffner-Clausen Hæmatologisk Afdeling L Herlev Sygehus Herlev Ringvej 75 2730 Herlev E-mail: nitocl01@regionh.heh.dk

side 30

5. udgave | 2010

Vi har det i blodet!

Biocytex Kits til flowcytometri

Thrombinoscope Thrombin Generation

INRatio2® Hjemmemonitorering af AK-behandling

STA-R Evolution® Expert Series Limousinen inden for koagulationstestning

Multiplate® Test af trombocytfunktion STA-Compact® Det kendte og pålidelige koagulationsinstrument Start 4® Clottest - laboratoriekvalitet, nemt og enkelt

STA-Satellite® Mindre, fuldautomatisk koagulationsinstrument

Triolab – din totalleverandør...

Triolab A S • Vallensbæk vej 35 • DK-26 05 Brøndby • T lf : 439 6 0 012 • Fa x : 439 6 4312 • w w w.triolab.dk

3blondes1209

Rotem® Tromboelastometri

LT E R E D N E G SKU TIL

GENNEMBRUD Antikoagulation uden injek tioner eller monitorering

www.boehringer-ingelheim.dk Pradaxa® (dabigatran-etexilat) · Forkortet produktresumé Indikationer: Primær forebyggelse af venøs tromboemboli hos voksne patienter ved elektiv total hofte- eller knæalloplastik.

Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for ét eller flere af hjælpestofferne. Svært nedsat nyrefunktion (CrCl <30 ml/min). Aktiv klinisk signifikant blødning. Organskade med risiko for blødning. Spontant eller farmakologisk nedsat hæmostase. Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med kinidin.

Bivirkninger*: Meget almindelig (over 10%): Blødninger. Almindelig (1-10%): Alvorlige blødninger (inklusive blødninger fra sår), anæmi, hæmatom, sårblødning, gastrointestinal blødning, blødning i huden, hæmaturi, nedsat hæmoglobin og sårsekretion.

Ikke almindelig (0,1-1%): Blødning fra næse, rectum, omkring katetre, ved indstikssteder, hæmartrose, blodigt sekret, drænage efter procedure samt thrombocytopeni, nedsat hæmatokrit, forhøjede leverenzymer og hyperbilirubinæmi.

Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Nedsat leverfunktion: Pradaxa anbefales ikke til patienter med levertal >2 gange øvre normalgrænse.

Blødningsrisiko: Patienter, der i forvejen har en øget risiko for blødning f.eks. pga. ledsagende sygdomme, nedsat nyrefunktion eller i behandling med lægemidler, der kan forårsage blødning, bør i behandlingsperioden følges med henblik på evaluering af blødninger.

Spinal-, epiduralanæstesi og lumbalpunktur: Den første dosis Pradaxa bør tidligst gives 2 timer efter, at kateteret er fjernet.

Interaktioner*: Ved samtidig behandling med Pradaxa og acetylsalicylsyre eller dipyridamol, bør der udvises særlig opmærksomhed. Grundet øget risiko for blødning anbefales det ikke at behandle med de øvrige trombocythæmmere og antikoagulater samtidig med Pradaxa. Der er ikke påvist farmakokinetisk interaktion mellem Pradaxa og NSAID (diclofenac) eller digoxin. Der bør udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID med T½ >12 timer samt P-glycoprotein hæmmere og -induktorer. Ved samtidig behandling med Amiodaron eller verapamil bør dosis for Pradaxa reduceres til 150mg dagligt. For yderligere information henvises til det fulde produktresume.

Overdosering*: Doser ud over det anbefalede medfører forøget blødningsrisiko.

Der er ingen antidot.

Graviditet og amning*: Pradaxa bør ikke anvendes under graviditet, medmindre det er på tvingende indikation. Amningen skal indstilles, mens der behandles med Pradaxa.

Dosering*: 220 mg én gang dagligt i form af 2 kapsler à 110 mg. Der gives én enkelt kapsel inden for 1-4 timer efter afsluttet operation. Efterfølgende gives 2 kapsler én gang dagligt for knæalloplastikker i 10 dage i alt og hoftealloplastikker 28-35 dage i alt. Behandlingens start udsættes, hvis hæmostase ikke er sikret.

Påbegyndes behandlingen senere end operationsdagen, skal dosis fra første behandlingsdag være 2 kapsler én gang dagligt. For information vedrørende dosering i specielle patientpopulationer, overdosering samt skift til og fra parenteral antikoagulation henvises til det fulde produktresumé. Anbefales ikke til patienter under 18 år.

Lægemiddelform: Hårde kapsler. Pakninger og priser (uge 5/2010): 75 mg, hårde kapsler, 10 stk., kr. 254,10; 30 stk., kr. 720,50; 60 stk., kr. 1420,10; 110 mg, hårde kapsler, 10 stk., kr. 254,10; 30 stk., kr. 720,50; 60 stk., kr. 1420,10. (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget.

Indehaver af markedsføringstilladelsen: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Produktresumeet af 28. oktober 2009 kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information eller via info@cop. boehringer-ingelheim.com.