DSTHForum 1. udgave 2011

1. UDGAVE

2011

Nordisk øde ionsm koagulat

Mysterious Skin

aj 2011 26.-28. m m Se progra i bladet!

Side 5

PRAB-vejledningen og NordCoag 2011

Side 8

Detaljeret program for Nordisk Koagulationsmøde 2011

Side 12

Småkarssygdom i hjernen og lakunære infarkter

Side 19

Rapport fra EAHAD 2011

Side 23

Self-management of oral anticoagulation therapy

Håndtering af den antitrombotiske behandling hos patienter ...

CoaguChek® XS og CoaguChek® XS Plus For patienter i AK-behandling er nøjagtighed og præcision altafgørende For patienter i AK-behandling er det vigtigt, at du ved, at INR-målingerne er både præcise og nøjagtige, så du uden bekymring kan justere patienternes medicin for at opnå terapeutisk niveau.

Ønsker du mere information om CoaguChek® XS til hjemmemåling eller CoaguChek® XS Plus til professionel brug, så ring til os på telefonnummer

36399952 Roche Diagnostics har 15 års erfaring inden for nær-patient INR-måling og er global markedsleder. I hele verden anvendes CoaguChek systemer af sundhedspersonale til professionel brug og af patienter til hjemmemåling.

® CoaguChek Because it’s my life

side

2

DSTH FORUM 2005

Roche Diagnostics A/S Industriholmen 59 2650 Hvidovre www.coaguchek.com

Kolofon og praktiske oplysninger ...

En idé?

Indlæg DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg.

Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer.

Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTH's interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende.

Indlæg sendes i elektronisk form (Word-fil). For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt (ingen tabuleringer og manuel orddeling). Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout.

Indgår der grafiske elementer (billeder, tabeller, figurer o. lign) i dokumentet, bedes disse, om muligt, vedhæftes som PDFeller JPEG-filer.

DSTHForum Nr.: 1/5-2011 ISSN: 1602-6918 Oplag: 600 stk.

Alle indlæg fremsendes pr. mail til: Steen E. Husted (videnskabelig redaktør) Århus Sygehus, Med. Kardiologisk afd. A Tage Hansens Gade 2 8000 Århus C Tlf.: 89497613 el. 89497927 E-mail: steehust@rm.dk

Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH)

Materialet vil, efter vurdering af bestyrelsen, kunne lægges ud på hjemmesiden. Det vil, på kontraktvilkår, være muligt for industrien, at få præsenteret de nyeste resultater inden for tromboseområdet. Interesserede bedes kontakte sekretariatet.

Redaktør Steen E. Husted (videnskabelig redaktør) Århus Sygehus, Med. Kardiologisk afd. A Tage Hansens Gade 2 8000 Århus C Tlf.: 89497613 el. 89497927 E-mail: steehust@rm.dk

Deadline for indlevering af materiale i 2011 Deadline til blad nr. 2: 25. april 2011 Deadline til blad nr. 3: 20. juni 2011 Deadline til blad nr. 4: 5. september 2011 Deadline til blad nr. 5: 21. november 2011

DSTH’s sekretariat Att.: Anita Sylvest Andersen Gynækologisk Obstetrisk, Enhed G0111 Hillerød Hospital Helsevej 2 3400 Hillerød Tlf.: 48296828 E-mail: asan@noh.regionh.dk

Annonceinformation Se www.dsth.dk eller kontakt redaktionen

Grafisk tilrettelæggelse og produktion

Grafisk layout SOLOMET – Graphic solutions E-mail: mail@solomet.dk

SOLOMET – Graphic solutions E-mail: mail@solomet.dk Web: www.solomet.dk

1. udgave 2011

side 3

innohep® tinzaparin Nu som sikkerhedssprøjte

Tilskud berettig set

PRODUKTINFORMATION: SE BAGERST I BLADET

LEO® 101076 DIX © LEO OKT 2010 CVR. NO. 56759514. ALLE LEO VAREmæRKER sOm ER NæVNT, EjEs Af LEO GROUP

Reducerer risikoen for stikskader - for dig og for patienten1

innohep® et godt partnerskab i antikoagulationsbehandlingen

PRAB-vejledningen og Nord Coag 2011 Af: Anna-marie Bloch Münster, formand for DSTH

Kære venner ...

Vejledningen om perioperativ regulering af antitrombotisk behandling er nu endelig klar i sin finale udgave. Høringsfasen bredte sig ind i januar og februar måned 2011, fordi vi gerne lige ville have de sidste selskabers tilkendegivelser med. I alt har vi modtaget 21 skriftlige høringssvar, og i redaktionsgruppen er vi meget taknemmelige for den gode modtagelse PRAB-vejledningen generelt har fået.

I redaktionsgruppen har vi gennemgået alle de kommen-

tarer og spørgsmål, der har været fremsendt til os. Nogle af kommentarerne krævede en afklarende mailkorrespondance, nogle kommentarer har vi været fuldstændig enige i, og disse er så blot taget til efterretning og indarbejdet i teksten. Et enkelt selskab har ikke kunnet godkende vejledningen, men dette selskab har ikke efter henvendelse fra redaktionsgruppen fremsendt den ønskede uddybning af deres kritikpunkter.

I løbet af de næste 14 dage, vil der fra redaktionsgruppen tilgå skriftlige svar på alle de fremsendte kommentarer, og rapporten sendes til layout hos Solomet vores grafiske redaktør. Vejledningen kan herefter i sin endelige form downloades fra DSTH´s hjemmeside. I bestyrelsen og i redaktionsgruppen har vi ligeledes sat et arbejde i gang med en ”lommeudgave”, som i kondenseret form kommer til at indeholde hovedbudskaberne fra vejledningen. Målet er at få den klar til publikation næsten samtidig med den finale udgave af PRAB-vejledningen. Det er ligeledes bestyrelsens og redaktionsgruppens ønske, at vi får etableret undervisningsseancer flere steder i landet, hvor PRAB-vejledningen kan diskuteres.

Vi håber, at I vil få god gavn af disse redskaber i forhold

til de udfordringer, I møder i den kliniske hverdag, og at I vil melde tilbage til bestyrelsen eller redaktionsgruppen med evt. ideer eller tanker om forbedringer i forhold til vejledningen.

Tiden for Nordisk Koagulationsmøde d. 26.-28. maj 2011 i Aalborg nærmer sig med hastige skridt. Det finale program er færdigt og du kan læse det her i bladet ...

Tiden for Nordisk Koagulationsmøde d. 26.-28. maj 2011

i Aalborg nærmer sig med hastige skridt. Det finale program er færdigt, og det er blevet et rigtigt spændende program, som favner bredt. Det er ikke for meget at sige, at der er ”noget for enhver smag”. På nuværende tidspunkt er der rigtig mange nordiske kollegaer, som har tilmeldt sig, men vi vil da også gerne have de danske farver repræsenteret. Så har du ikke allerede meldt dig til, så klik ind på www.nordcoag2011.dk eller læs programmet her i dette nummer af DSTH forum. Det bliver sjovt og spændende, og vi glæder os meget til at se dig.

Bedste hilsner

Anna-Marie Münster

side 5

Xarelto (rivaroxaban) – den første perorale direkte faktor Xa-hæmmer ®

Nightingale

Endelig en tromboseprofylaktisk tablet Xarelto – en tablet en gang dagligt postoperativt i 2 uger efter total knæledsalloplastik og 5 uger efter total hofteledsalloplastik

02-09-0073 DK

Xarelto, rivaroxaban, 10 mg filmovertrukne tabletter Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé.

Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer, tlf.: 45 23 50 00.

Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik.

Dosering og indgivelsesmåde: Den anbefalede dosis er 10 mg rivaroxaban indtaget oralt én gang dagligt. Første dosis skal tages 6–10 timer efter indgrebet, forudsat at der er opnået hæmostase.

Behandlingens varighed afhænger af den enkelte patients risiko for at udvikle venøs tromboemboli, hvilket igen afhænger af, hvilken type ortopædkirurgiske indgreb, der er tale om. Hos patienter, der gennemgår et større hofteindgreb, anbefales en behandlingsvarighed på 5 uger. Hos patienter, der gennemgår et større knæindgreb, anbefales en behandlingsvarighed på 2 uger.

Kontraindikationer: Overfølsomhedover for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Klinisk signifikant, aktiv blødning. Leversygdom, som er forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko. Graviditet og amning.

Forsigtighed: Forsigtighed udvises ved øget blødningsrisiko, nedsat nyrefunktion (kreatininclearance < 30 ml/min.). Xarelto bør ikke anvendes til patienter med en kreatininclearance på < 15 ml/min. Xarelto skal anvendes med forsigtighed hos

Bayer AS. Postboks 2090. 2800 Kgs. Lyngby.

Tlf.: 45 23 50 00. www.thrombosisadviser.com

patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 30–49 ml/min), som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Ved moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko.

Bivirkninger: Sikkerheden ved rivaroxaban 10 mg er blevet evalueret i tre fase III-studier med 4.571 patienter, som fik rivaroxaban og gennemgik større ortopæ kirurgiske indgreb i underekstremiteterne (hofteledsalloplastik eller knæalloplastik), og som blev behandlet i op til 39 dage. I alt fik ca. 14% af de behandlede patienter bivirkninger. Der optrådte blødninger eller anæmi hos hhv. ca. 3,3% og 1% af patienterne. Andre almindelige bivirkninger var kvalme, øget GGT og stigning i transaminaserne. Bivirkningerne skal fortolkes i kirurgisk sammenhæng. På grund af Xareltos virkningsmekanisme kan brugen af lægemidlet være forbundet med en øget risiko for okkult eller manifest blødning fra alle væv eller organer, hvilket kan medføre posthæmoragisk anæmi. Symptomerne og sværhedsgraden (herunder mulig fatal udgang) varierer i forhold til blødningens placering og graden eller omfanget af den. Risikoen for blødningen kan være øget hos visse patientgrupper, f.eks. hos patienter med ukontrolleret, svær arteriel hypertension og/eller samtidig behandling med andre lægemidler, som påvirker hæmostasen. Hæmoragiske komplikationer kan optræde som svaghed, asteni, bleghed, svimmelhed, hovedpine eller uforklarlig hævelse. Derfor skal der tages højde for risikoen for blødning, når tilstanden hos en patient, der får

antikoagulantia, evalueres.

Interaktioner: Xarelto bør ikke anvendes til patienter, som får samtidig systemisk behandling med azolantimykotika (som f.eks. ketoconazol, itraconazol, voriconazol og posaconazol) eller HIV-proteasehæmmere (f.eks. ritonavir). Disse aktive stoffer er stærke hæmmere af både CYP3A4 og P-gp, og kan derfor øge rivaroxabans plasmakoncentrationer til et klinisk relevant niveau, hvilket kan resultere i en øget blødningsrisiko.

Fluconazol forventes at have en mindre indvirkning på eksponeringen af rivaroxaban, og kan gives samtidigt med forsigtighed. Der skal udvises forsigtighed, hvis patienten samtidig bliver behandlet med lægemidler, som påvirker hæmostasen, f.eks. non-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAIDs), acetylsalicylsyre, trombocytaggregationshæmmere eller andre antitrombotiske stoffer.

Overdosering: Overdosering efter indtagelse af rivaroxaban kan medføre hæmoragiske komplikationer på grund af de farmakodynamiske egenskaber.

Pakningsstørrelser og Priser: 10, 30 og 100 tabletter. Receptpligtigt. Udlevering B. Pris: 10 tabletter kr. 579,15, 30 tabletter kr. 1695,65, 100 tabletter kr. 5603,40. Alment tilskud. December 2009. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Indehaver af markedsførings-tilladelsen: Bayer Schering Pharma AG, 13342 Berlin, Tyskland.

TIME

PROGRAMME • THURSDAY MAY 26th • TIME: 12.00 – 19.35

12.00 – 12.45:

Registration and Sandwiches

12.45 – 13.00:

Welcome to NORDCOAG2011 in Aalborg, Denmark Anna-Marie Münster, MD, PhD, President Danish Society on Thrombosis and Haemostasis.

13.00 – 14.00:

Overview of News from the Four Countries

13.00 – 13.15:

Professor Per Morten Sandset, MD, DMSc (Norway)

13.15 – 13.30:

Gerd Larfars, MD. President Swedish Society on Thrombosis and Haemostasis

13.30 – 13.45:

Finland – to be announced

13.45 – 14.00:

Iceland – to be announced Chairperson: Anna-Marie Münster

14.00 – 15.45:

Epidemiological studies – Unique opportunities in Denmark

14.00 – 14.35:

Risk Factors for Venous thromboembolism: Lifestyle and genetic susceptibility MT Severinsen, MD, PhD, Department of Hematology, Aalborg Hospital, Aarhus University Hospital.

14.35 – 15.10:

Atrial fibrillation in the Danish population –pharmacoepidemiological studies ML Hansen, MD, PhD, Department of Cardiology, Gentofte Hospital.

15.10 – 15.45:

Venous thromboembolism following hip- and knee arthroplasty among patients receiving routine thromboprophylaxis AB Pedersen, MD, PhD, Department of Clinical Epidemiology, Aarhus University Hospital.

Chairperson: Søren Paaske Johnsen

15.45 – 16.15:

Coffee in the exhibition

16.15 – 17.30:

New antithrombotics in the treatment of thromboembolic disease Sponsor symposium A – sponsored by Boehringer Ingelheim

16.15 – 16.35:

Pharmacology of the new direct acting anticoagulants – potential differences in clinical effect?

LH Rasmussen, MD, PhD Dept. of Cardiology, Aalborg Sygehus, Aarhus University Hospital.

16.35 – 16.55:

Pharmacology of the new P2Y12 receptor antagonists – differences in clinical indication?

S Husted, MD, DMSc, Dept of cardiology, Aarhus University Hospital.

16.55 – 17.10:

Bridging of patients receiving anticoagulants JD Nielsen, Dept of Haematology, Rigshospitalet, Copenhagen.

17.10 – 17.30:

Monitoring and treatment of bleeding of patients receiving the new anticoagulant drugs B Sørensen, MD, PhD, Haemostasis Research Unit, Centre for Haemostasis and Thrombosis, Guy’s and St. Thomas’ NHS Foundation Trust, London.

Chairpersons: Steen Husted and Birgitte Klindt Poulsen

18.30 – 19.35:

Honorary lecture and dinner at ”Kunsten” Endpoints in research in Thrombosis and Haemostasis Professor Frits Rosendahl, Netherlands Chairperson: Jakob Stensballe

» Program fortsætter på de følgende sider ...

TIME

PROGRAMME • FRIDAY MAY 27th • TIME: 08.00 – 15.40

08.00 – 10.00:

Coagulopathy and Bleeding – Where are we now!

08.00 – 08.20:

Massive Bleeding – Monitoring and Treatment PI Johansson, MD, MPA, DMSc, Director, Transfusion Services, Copenhagen.

08.20 – 08.40:

Jump Starting Coagulation – Coagulation factor concentrates C Fenger-Eriksen, MD, PhD, Dept. Anaesthesia, Århus University Hospital.

08.40 – 09.00:

The endothelium in bleeding – is it important?

SR Ostrowski, MD, PhD et. DMSc, Dept Clinical Immunology, Blood Bank, Rigshospitalet, Copenhagen.

09.00 – 09.20:

Haemophilia and bleeding – Results from eastern Denmark JD Nielsen, MD, Director, Centre for Thrombosis and Haemostasis, Rigshospitalet, Copenhagen.

09.20 – 10.00:

Concepts and Algorithms – how to improve survival J Stensballe, MD, PhD, Dept Anaesthesia, Centre of Head and Orthopaedics, Trauma Services, Rigshospitalet, Copenhagen.

Time for discussion Chairperson: Jakob Stensballe

10.00 – 10.30:

Coffee in the exhibition

10.30 – 12.30:

Acute Thrombosis

10.30 – 11.10:

Acute stroke - patophysiology, imaging, risk-stratification and treatment G Andersen, MD, DMSc, Dept of Neurology, Aarhus University Hospital.

11.10 – 11.50:

Pre-conditioning HE Bøtker, MD, DMSc and Christian Møller Pedersen, MD, Dept. of Cardiology, Aarhus University Hospital.

11.50 – 12.30:

Acute myocardial infarction - patofysiology, platelet-function-tests and antithrombotic treatment SD Kristensen, MD, DMSc and Erik Grove, MD, Dept of Cardiology, Aarhus University Hospital.

Chairperson: Steen Dalby Kristensen and Steen Husted

12.30 – 14.00:

Lunch and Posters, Stand-up and Walk Around Science Chairpersons: Thomas Decker Christensen and Nikolaj Eldrup

14.00 – 15.45:

Uniting the Worlds: The Clinic vs. The Laboratory. Collaboration and Risk Stratification

14.00 – 14.20:

Whole blood coagulation, thrombin generation and platelet function in thrombocytopenia OH Larsen, MD, Center for Hemophilia and Thrombosis, Aarhus University Hospital.

14.20 – 14.40:

F1+2 - a predictor of hypercoagulability in pregnancy?

AS Andersen, MD, PhD Dept. of Gynecology and Obstetrics, Herlev Hospital

14.40 – 15.00:

Hypercoagulation in relation to brain death – an experimental pig study CL Hvas, MD, Dept. of Anaesthsiology and Intensive Care, Aarhus University Hospital.

15.00 – 15.20:

Selfmonitoring of Anticoagulants TD Christensen, MD, PhD, Dept. of Thoracic surgery, Aarhus University Hospital.

15.20 – 15.40:

Pulmonary emboli – an animal model SR Kristensen, MD, DMSc, Dept. of Clinical Biochemistry, Aalborg Sygehus, Aarhus University Hospital.

Chairpersons: Søren Risom Kristensen and Anna-Marie Münster

Program for fredag fortsætter på næste side »

TIME

PROGRAMME • FRIDAY MAY 27th • TIME: 15.45 – 17.30

15.45 – 16.10:

Coffee in the exhibition

16.10 – 16.15:

Poster Award NORDCOAG 2011

16.15 – 17.30:

Pregnancy and Thrombosis Sponsor symposium B – sponsored by Leo Pharma Nordic

16.15 – 16.35:

Why mothers’ die?

B Bødker, MD, Senior Consultant MSA, Department of Obstetrics and Gynecology, Copenhagen University Hospital, Hillerød.

16.35 – 16.55:

Pregnancyrelated thrombosis- Incidence and time of diagnosis R Virkus, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, Copenhagen University Hospital, Hillerød.

16.55 – 17.10:

Thrombophilia testing and pregnancy - is it worth the effort?

A-M Hvas, MD, PhD, Department of Clinical Biochemistry, Aarhus University Hospital.

17.10 – 17.30:

Does assisted reproduction increase the risk of thromboembolism?

AT Hansen, MD, Department of Clinical Biochemistry, Aarhus University Hospital.

Chairpersons: Anita Sylvest Andersen and Anne-Mette Hvas Galla dinner Røverhulen, Rold Skov

Gallamiddagen foregår i Røverhulen i Rold Skov. Om aftenen kan det være lidt køligt og vi anbefaler derfor, at der medbringes varmt overtøj og fodtøj.

» Få mere information på hjemmesiden www.nordcoag2011.dk

TIME

PROGRAMME • SATURDAY MAY 28th • TIME: 08.00 – 15.40

08.30 – 10.00:

Cancer and Thrombosis

08.30 – 08.55:

VTE in upper gastrointestinal cancer AC Larsen, MD. , Dept. of Gastrointestinal Surgery, Aalborg Hospital, Aarhus University Hospital.

08.55 – 09.20:

D-dimer as a prognostic marker in patients with colorectal cancer MT Stender, MD, PhD, Dept. of Gastrointestinal Surgery, Aalborg Hospital, Aarhus University Hospital.

09.20 – 09.50:

Venous and arterial thrombosis in patients with cancer SP Johnsen, Associate professor, MD, PhD Dept. Clinical Epidemiology, Aarhus University Hospital.

09.50 – 10.00:

Is VTE a problem in children with cancer R Tuckuviene, MD. Dept. Clinical Biochemistry, Aalborg Hospital, Aarhus University Hospital.

Chairperson: Ole Thorlasius Ussing

10.00 – 10.30:

Coffee in the exhibition

10.30 – 12.30:

Risk factors for microvascular and arterial thrombosis

10.30 – 10.50:

Endothelial dysfunction and microvascular thrombosis JD Nielsen, MD, Thrombosis and Haemostasis Unit, Rigshospitalet, Copenhagen

10.50 – 12.30:

Results from the Copenhagen General Population Study and the Copenhagen City Heart Study Department of Clinical Biochemistry, Herlev Hospital, Herlev. Faculty of Health Sciences, University of Copenhagen.

Chairperson: Jørn Dalsgaard Nielsen

12.30 – 13.30:

Closing and Lunch

Konferencelokalet på Hotel Hvide Hus med fantastisk udsigt til Kildeparken.

I disse dejlige omgivelser, ser vi frem til at møde gode venner og kollegaer.

» Se flere billeder på hjemmesiden www.nordcoag2011.dk

Lad ikke lungeemboli blive en brat ende for dine patienter med cancer

Langtidsbehandling med LMH* af DVT patienter med aktiv cancer kan anbefales, men kun dalteparin har LĂŚgemiddelstyrelsens godkendelse 1 Ref. 1: Rationel Farmakoterapi nr. 1. Jan. 2009 *LMH: LavmolekylĂŚr heparin

Småkarssygdom i hjernen og lakunære infarkter Af: Dorte Damgaard, Afdelingslæge ph.d, Neurologisk afdeling, Århus Sygehus

Kommentar ...

Artiklen omhandlende småkarsygdom og lakunære infarkter er tidligere bragt i bladet ”Apopleksi” udgivet af Dansk Selskab for Apopleksi.

Redaktionen har imidlertid skønnet, at denne oversigtsartikel kan have stor værdi for en bredere kreds af læsere.

Som det vil fremgå er patofysiologien for tilstanden uklar, men giver klassiske apopleksisymptomer og behandles m.h.t. risikofaktorer stort set som patienter med atherosklerose i de store arterier (storkarsygdom). Dette dog undtaget den trombocythæmmende behandling. Behandlingen er nærmere beskrevet i ”Referenceprogram for apopleksi” (www.dsfa.dk).

Steen Husted

side 12

Småkarssygdom er årsag til ca. en fjerdedel af tilfældene af iskæmisk apopleksi, de såkaldte lakunære infarkter.

Herudover indebærer småkarssygdom en betydelig risiko for funktionsnedsættelse hos den ældre befolkning på grund af forandringer i hjernens hvide substans.

I denne artikel omtales den hyppige aldersbetingede småkarssygdom i hjernen herunder lakunære infarkter.

Hæmoragisk apopleksi, småkarssygdom ved genetiske sygdomme og småkarssygdom som led i inflammatoriske sygdomme omtales ikke.

Småkarssygdom i hjernen afficerer sidegrene til de store arterier på hjernens underside (dybe perforantarterier) og endegrene for de middelstore arterier på hjernens overflade (superficielle perforantarterier). Der er tale om endearterier, hvilket betyder at de hver især forsyner små områder af hjernen uden kollateral blodforsyning. De dybe perforantarterier forsyner basalganglie-området, thalamus, capsula interna og hjernestammen. De superficielle perforantarterier forsyner hjernens hvide substans beliggende subcortikalt og periventrikulært.

Småkarssygdom manifesterer sig klinisk med akut apopleksi, men småkarssygdom i hjernen er også forbundet med risiko for en gradvis udvikling af følgende symptomer over længere tid (år): » Kognitiv dysfunktion og demens (1) » Depressive symptomer og depression (2) » Gangforstyrrelser og balanceproblemer (3) » Urin inkontinens (4) Disse symptomer er ofte til stede samtidigt hos den enkelte patient.

Småkarssygdom er årsag til ca. en fjerdedel af tilfældene af iskæmisk apopleksi, de såkaldte lakunære infarkter ...

Lakunære infarkter

Pil: Lakunært infarkt

Lakunære infarkter er årsagen til akut apopleksi med kliniske symptomer, når strategiske områder i hjernen rammes som f.eks capsula interna og hjernestammen, hvor de lange ledningsbaner, der forbinder hemisfærene og rygmarven løber. Patienterne har ofte isolerede motoriske symptomer, sensoriske symptomer eller ataksi og har typisk ikke eller kun meget forbigående kortikale symptomer som afasi eller visuo-spatiale forstyrrelser.

Figur 1a:

Lakunære infarkter er små infarkter som i det akutte stadium er < 20 mm i diameter og i det kroniske stadium < 15 mm. Ved CT- eller MR-scanning ses lakunære infarkter som små huller i hjernevævet. Se figur 1a.

Lakunære infarkter kan også påvises ved CT- eller MRscanning uden at de har givet anledning til akut apopleksi, såkaldte stumme infarkter.

Pil: WM læsion

Småkarssygdom kan også manifestere sig ved udbredte forandringer i hjernens hvide substans uden egentlig infarktudvikling. Læsionerne i hjernes hvide substans (på engelsk ”White Matter (WM) lesions”) kan ses ved CT- og MR-scanning. MR-scanning er særligt anvendelig til graduering af forandringers udbredning og sværhedsgrad. Antal og udbredning af WM læsioner er tæt korreleret med både forekomst af og risiko for udvikling af kognitive forstyrrelser og egentlig demens (1). Se figur 1b.

Figur 1b:

Forandringer i hjernens hvide substans

» Fortsætter på side 14 ...

side 13

Risikofaktorer Patienter med småkarssygdom har ofte de samme risikofaktorer som patienter med atherosclerose i de store arterier (storkarssygdom), nemlig hypertension, dyslipidæmi, diabetes mellitus, tobaksrygning og tidligere AMI. Hypertension synes dog at være af særlig stor betydning hos denne patientgruppe og er hos nogle af patienterne eneste risikofaktor bortset fra alder.

Nogle patienter med småkarssygdom debuterer akut med apopleksi på baggrund af et enkelt lakunært infarkt og ved scanning kan der ikke påvises andre forandringer.

Andre patienter udvikler også akut apopleksi med et lakunært infarkt men ved scanning påvises forandringer i hvid substans samt stumme infarkter. Disse patienter vil ofte inden deres apopleksi have haft begyndende problemer med at klare sig selv og vil kunne have betydelig problemer efterfølgende selvom det klinisk drejede sig om en mindre apopleksi. Endelig findes der patienter, som aldrig udvikler klinisk apopleksi men som gradvist får sværere og sværere ved at klare sig selv på grund at tiltagende kognitive forstyrrelser, egentlig demensudvikling, depression, gangforstyrrelser og inkontinens. Disse patienter vil man typisk møde i demensklinikker. Ved scanning kan der også hos disse patienter påvises udbredte forandringer i hvid substans (betegnes leucoariose) samt eventuelt stumme infarkter. Se figur 2 på side 16.

Nogle patienter med småkarssygdom debuterer akut med apopleksi på baggrund af et enkelt lakunært infarkt og ved scanning kan der ikke påvises andre forandringer ...

side 14

Årsagen til småkarssygdom i hjernen er ikke endelig fastlagt.

Følgende hypoteser eksisterer: » Atherotrombose i de dybe perforantarterier medfører stenosering og akut okklusion. Dette formodes at være den hyppigste årsag til lakunære infarkter med fokale neurologiske symptomer.

Der vil ofte også være atherosclerotiske forandringer i de store kar. » Lipohyalinosis er en mere diffus forandring af de små kar. Tab af glatte muskelceller i karvæggen, som erstattes af kollagen, medfører fortykkelse af karvæggen og forsnævring af lumen.

Der formodes at være kronisk hypoperfusion af hjernens hvide substans med degeneration af bl.a. axonernes myelinskeder til følge (5). » Kardiovaskulære risikofaktorer ændrer strukturen og funktionen af den neurovaskulære enhed bestående af arteriole, astrocytter, perivaskulære celler og neuron. Her formodes endothel skade med brud på blodhjernebarrieren og aflejringer af bl.a. plasmaproteiner i karvæggen og i det omgivende hjernevæv at spille en væsentlig rolle.

Aflejringer af for vævet toksiske substanser fører til inflammation, oxidativt stress, perivaskulært ødem og axonal demyelisering. Resultatet bliver neurovaskulær dysfunktion som gør hjernen udsat i forbindelse med perfusionsændringer hvorved yderligere skade kan opstå (6).

Hvorvidt der ligger samme patofysiologi bag henholdvis lakunære infarkter med kliniske symptomer, stumme lakunære infarkter og hvid substans forandringer diskuteres.

Prognose Prognosen efter lakunære infarkter er på kort sigt god sammenlignet med iskæmisk apopleksi på baggrund af storkarssygdom eller kardioembolisme. Det skyldes mindre infarktstørrelse og mindre risiko for ny apopleksi indenfor de første måneder. På langt sigt mindskes forskellen på prognosen med hensyn til død imidlertid, og er kun lidt reduceret ved småkarssygdom sammenlignet med de øvrige årsager til iskæmisk apopleksi (7). Graden af forandringer i hjernens hvide substans har som tidligere nævnt afgørende betydning for patienternes funktionsniveau på lang sigt (1).

Referencer 1. Inzitari D, Pracucci G, Poggesi A, Carlucci G, Barkhof F, Chabriat H, Erkinjuntti T, Fazekas F, Ferro JM, Hennerici M, Langhorne P, O'Brien J, Scheltens P, Visser MC, Wahlund LO, Waldemar G, Wallin A, Pantoni L; LADIS Study Group.

Changes in white matter as determinant of global functional decline in older independent outpatients: three year follow-up of LADIS (leukoaraiosis and disability) study cohort. BMJ 2009;339:b2477.

2. Teodorczuk A, Firbank MJ, Pantoni L, Poggesi A, Erkinjuntti T, Wallin A, Wahlund LO, Scheltens P, Waldemar G, Schrotter G, Ferro JM, Chabriat H, Bazner H, Visser M, Inzitari D, O'Brien JT; LADIS Group. Relationship between baseline white-matter changes and development of late-life depressive symptoms: 3-year results from the LADIS study.

Psychol Med 2010;40:603-10.

3. Blahak C, Baezner H, Pantoni L, Poggesi A, Chabriat H, Erkinjuntti T, Fazekas F, Ferro JM, Langhorne P, O'Brien J, Visser MC, Wahlund LO, Waldemar G, Wallin A, Inzitari D, Hennerici MG; LADIS Study Group. Deep frontal and periventricular age related white matter changes but not basal ganglia and infratentorial hyperintensities are associated with falls: cross sectional results from the LADIS study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:608-13.

Prognosen efter lakunære infarkter er på kort sigt god sammenlignet med iskæmisk apopleksi på baggrund af storkarssygdom eller kardioembolisme ...

4. Poggesi A, Pracucci G, Chabriat H, Erkinjuntti T, Fazekas F, Verdelho A, Hennerici M, Langhorne P, O'Brien J, Scheltens P, Visser MC, Crisby M, Waldemar G, Wallin A, Inzitari D, Pantoni L; Leukoaraiosis And DISability Study Group. Urinary complaints in nondisabled elderly people with agerelated white matter changes: the Leukoaraiosis And DISability (LADIS) Study. J Am Geriatr Soc 2008;56:1638-43.

5. Pantoni L. Cerebral small vessel disease: from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges.

Lancet Neurol 2010;9:689-701.

6. Iadecola C. The overlap between neurodegenerative and vascular factors in the pathogenesis of dementia. Acta Neuropathol 2010;120:287-96.

7. Jackson C, Sudlow C. Comparing risks of death and recurrent vascular events between lacunar and non-lacunar infarction. Brain 2005;128:2507-17.

» Fortsætter på side 16 ...

side 15

Figur 2: Kliniske forløbsformer af småkarssygdom i hjernen A: Isoleret lakunært infarkt med akut apopleksi.

B: Lakunært infarkt med symptomer på akut apopleksi men forandringer i hvid substans tillige til stede.

C: Ingen episoder med klinisk apopleksi men gradvis udvikling af forandringer i hvid substans, som medfører funktionstab.

Modificeret fra Norrving B. Lacunar infarcts: no black holes in the brain are benign. Pract Neurol 2008;8:222-228.

Risikofaktorer

Apopleksi – lakunært infarkt

Risikofaktorer, stumme infarkter, hvid substans forandringer

Apopleksi – lakunært infarkt

Nye stumme infarkter.

Progression af hvid substans forandringer

unktionsniveau F

Risikofaktorer, stumme infarkter, hvid substans forandringer

Funktionsniveau

Nye stumme infarkter.

Progression af hvid substans forandringer

Funktionsniveau

På www.dsfa.dk kan du læse "Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi" som er udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Dansk Selskab for Apopleksi

side 16

International Symposium on Critical Bleeding » Kære kollega

» Posterkonkurrence

Kritisk blødning er en alvorlig komplikation der kan opstå i forbindelse med kirurgi, traume, og fødsel, og en hyppig dødsårsag hos patienter yngre end 40 år. Det estimeres at cirka 1.000 patienter dør årlig pga. forblødning i Danmark.

International Symposium on Critical Bleeding omhandler de mange tværfaglige aspekter ved den avancerede behandling.

Vi opfordrer deltagerne til at indsende abstracts til “Trygfondens Best Poster Award”, hvor de fem bedste udvælges til mundtlig præsentation med præmie 1.000 euro til den bedste præsentation. Deadline for abstracts er den 30. Juni 2011.

» ISCB2009 & 2010

Deltagergebyret er € 300 frem til den 1. maj og efterfølgende € 350.

Uddannelsessøgende læger tilbydes 25 % rabat på deltagergebyr.

Interessen for de to første internationale symposier om kritisk blødning, International Symposium on Critical Bleeding 2009 og 2010, var overvældende med 380 deltagere (det maksimale) og tilmelding blev lukket 1 mdr. før tid.

» Billig tilmelding indtil 1. maj

Vi opfordrer interesserede til at tilmelde sig i god tid, for yderligere information, inkl. foreløbigt program, se venligst: www.iscb2011.dk

» ISCB2011 Det er derfor en stor glæde igen at kunne invitere Jer til Moltkes Palæ i København d. 5.-6. september, 2011, se venligst: www.iscb2011.dk, for afholdelse af det andet symposium ISCB2011. Igen er førende internationale eksperter indenfor traume, anæstesiologi, intensiv terapi, kirurgi og transfusionsmedicin, på plads som foredragsholdere og klar til en tværfaglig åben debat bl.a. via løbende interaktive sessioner med præsentation af interessante cases.

Programmet er udfordrende, nogle nye emner, nogle nye foredragsholdere, og nogle emner der igen tåler at blive diskuteret.

De venligste hilsner, Pär I. Johansson Overlæge, dr.med., MPA Jakob Stensballe 1. Reservelæge, Ph.D.

Læs mere på: www.iscb2011.dk

TOPkvalitet

Hæmostase 3 Forskellige modeller til forskellige behov Samme software - samme muligheder

3 Bredeste analyseprogram

Komplet løsning for rutine- og specialanalyse

3 Kontinuerlig og bekvem

Loading af prøver og reagenser under drift

3 Ring til os og få alle fordelene!

ILS Laboratories Scandinavia ApS · Gydevang 22A · DK-3450 Allerød Tlf: +45 4814 1850 · Fax: +45 4814 1850 E-mail: ILS@ilsdk.dk · www.ilsdk.dk

Rapport af: Ole Halfdan Larsen

”The European Association for Haemophilia and Allied Disorders” (EAHAD) blev stiftet i 2007 og er således et ganske ungt selskab. Det er en forening for sundhedsprofessionelle, der arbejder med hæmofili og andre blødningsforstyrrelser.

Formålet er at fremme behandling, uddannelse og forskning indenfor området.

Interessen for det årlige møde har været støt stigende fra 120 deltagere i 2007 til godt 600 deltagere fra over 65 lande ved dette møde i Genéve.

På årets møde var det lidt sparsomt med offentliggørelsen af nye større undersøgelser, da flere aktører formentlig sigter mod at præsentere disse ved det store ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) møde i Japan til juli.

Artropati li i hæmofi

Programmet var alsidigt sammensat, og udover omfattende firma-symposier bestod emnerne af:

EAHAD i værend gange stud ier

Sjældn e blødn sygdom ingsme tTrombocy e sygdomm

Von W illebra Sygdo nds m

Hæmofili om og alderd

rn og bø r e d ing Kvin blødn d e m

side 19

Men hvordan var det videnskabelige udbytte af mødet?

DSTH-forum fangede en erfaren rotte samt en møde debutant i Genéve ...

1) Hvor mange internationale møder deltager du i årligt?

Sædvanligvis deltager jeg i 4 hæmofilirelaterede internationale møder om året. De to er specifikt rettet mod studier, som vores afdeling deltager i. Derudover er jeg med til EAHAD og enten World Federation of Hemophilia (WFH) eller ISTH møderne. WFH dækker mange hæmofili aspekter udover det rent kliniske. ISTH tager thromboseområdet med og giver også indsigt i tilstødende specialers berøringsflade med hæmostase. Endelig er jeg ofte med til American Society of Hematology (ASH), som kombinerer tre af mine interessefelter: Hæmofili, malign hæmatologi og hæmoglobinopatier.

2) Hvad kan man finde ved EAHAD’s årlige møde, som er svært at finde andre steder?

EAHAD har den fordel, at området bliver mere Europæisk vinklet, mens WFH og ISTH har mere amerikansk tænkning. Desuden får man ved EAHAD også belysningen af de mere sjældne koagulopatier.

2) Hvilke sessioner havde du det største udbytte af?

Foredragene omkring trombocytopatier var gode, og diskussionen om fødselsmåde ved hæmofili hos fosteret havde jeg stor glæde af.

4) Forventer du at deltage i mødet igen næste år?

Ja, formentlig.

Niels Clausen Overlæge, Børneafdelingen, Skejby

side 20

5) Samlet bedømmelse: Hvor mange clots ud af 5 mulige?

Jeg giver følgende clots:

Rammerne for mødet var fortrinlige i charmerende Genéve med gode konference faciliteter og gratis offentlig transport til alle udenlandske gæster. (Det sidste kunne vi måske lære noget af i Danmark) ...

1) Hvilke sessioner havde du det største udbytte af?

Mødets sidste dag var efter min mening den bedste.

Der var nogle rigtig gode foredrag bl.a. om artropati hos hæmofilipatienter samt graviditet og fødsel hos kvinder med blødningsforstyrrelser. Endeligt et helt andet indslag med et historisk tilbageblik om Erik von Willebrand.

2) Har du deltaget i andre internationale møder før?

I november 2010 deltog jeg i "Nordic Hemophilia Days", som blev afviklet over 2 dage i Aarhus. Det er et nordisk møde, som naturligvis var et noget mindre forum end EAHAD, men på mange måder var det mere udbytterigt.

Programmet var ikke så bredt, men alle foredragsholdere var meget engagerede og den generelle kvalitet af foredragene forekom mig højere.

3) Kan man overhovedet koncentrere sig fra morgen til aften flere dage i træk?

Jaaah. Med lidt hjælp fra stærke mintpastiller og en del kaffe.

4) Forventer du at deltage i mødet igen næste år?

Måske. Tænker jeg vil studere programmet lidt mere, inden jeg tager stilling det.

5) Samlet bedømmelse: Hvor mange clots ud af 5 mulige?

Jeg giver følgende clots:

Anna Klein Introlæge, Center for Hæmofili og Trombose, Skejby

Næste møde afholdes 22.- 24. februar 2012 i Rom. Læs mere på www.eahad.org

side 21

Vi har det i blodet!

Biocytex Kits til flowcytometri

Thrombinoscope Thrombin Generation

INRatio2® Hjemmemonitorering af AK-behandling

STA-R Evolution® Expert Series Limousinen inden for koagulationstestning

Multiplate® Test af trombocytfunktion STA-Compact® Det kendte og pålidelige koagulationsinstrument Start 4® Clottest - laboratoriekvalitet, nemt og enkelt

STA-Satellite® Mindre, fuldautomatisk koagulationsinstrument

Triolab – din totalleverandør...

Triolab A S • Vallensbæk vej 35 • DK-26 05 Brøndby • T lf : 439 6 0 012 • Fa x : 439 6 4312 • w w w.triolab.dk

3blondes1209

Rotem® Tromboelastometri

Self-management of oral anticoagulation therapy – Methodological and clinical aspects

Af: Thomas Decker Christensen, Hjerte-, lunge-, karkirurgisk afd.T & Klinisk Institut, Århus Universitetshospital, Skejby. E-mail: tdc@ki.au.dk Opponenter: David Fitzmaurice og Søren Risom Kristensen

Forsvaret finder sted fredag den 8. april 2011 kl. 1400 i Auditorium 424, Anatomisk Institut, Aarhus Universitet

Resume:

Disputatsen er udarbejdet under min ansættelse ved Hjerte-lunge-karkirurgisk afd. T og Klinisk Institut, Århus Universitetshospital, Skejby.

Afhandlingen består af otte originalartikler publiceret i internationale peer-review tidsskrifter.

at nedsætte risikoen for blodpropper hos udsatte patienter, behandles de med blodfortyndende medicin (AK-behandling) i form af vitamin K-antagonister (VKA) (f.eks. warfarin (Marevan®) eller phenprocoumon (Marcoumar®)).

Behandlingen indebærer imidlertid en vanskelig balance mellem over- og underbehandling. Blodpropper pga. underbehandling og blødning pga. overbehandling. Nøje kontrol af AK-behandlingen er derfor nødvendig.

Patienten får hyppigst taget en venøs blodprøve, som analyseres på et laboratorium. Herved bestemmes en International Normalized Ratio (INR)-værdi, som lægen anvender til at bestemme dosis af medicinen.

INR regnes for at være en god metode til at monitorere behandlingen af patienter i AK-behandling, men metoden er ikke optimal til at udpege de patienter, som er i speciel risiko for at få komplikationer under behandlingen. Nye metoder til dette synes derfor påkrævet.

For

Måden at styre AK-behandlingen på er essentiel for at optimere kvaliteten af behandlingen. Selvstyret AK-behandling (patient self-management (PSM)), hvor INR måles på et transportabelt apparat (koagulometer) synes at være en lovende mulighed til at øge behandlingskvaliteten.

Evidensen er dog ikke tilstrækkelig høj til at forsvare indførelsen af behandlingen. Endvidere er apparatet som anvendes til måling af INR ikke tilstrækkeligt godt undersøgt.

INR regnes for at være en god metode til at monitorere behandlingen af patienter i AKbehandling, men metoden er ikke optimal til at udpege de patienter, som er i speciel risiko for at få komplikationer under behandlingen ...

» Fortsætter på side 24 ...

side 23

Formålet med disputatsen var at: Bestemme

variabiliteten over tid af henholdsvis aktiviteten af koagulationsfaktorer samt den hæmostatiske aktivitet ved at anvende trombin-generation hos patienter i stabil AK-behandling.

aktiviteten af koagulationsfaktorer samt evaluering af den hæmostatiske aktivitet ved at anvende trombin-generation og disse to parametres indflydelse på INR hos patienter i stabil AK-behandling.

I en meta-analyse blev det yderligere dokumenteret, at selvstyret AK-behandling var mindst lige så god, og muligvis bedre end konventionel AK-behandling hos udvalgte patienter ...

Bestemme

Bestemme variabiliteten af INR, aktiviteten

af koagulationsfaktorer og trombin-generation ved 24 timers opbevaring ved stuetemperatur.

Bestemme præcisionen og akkuratessen af

koagulometeret anvendt til selvstyret AKbehandling.

I et case–serie studie indgik 94 voksne patienter med

indopereret mekanisk hjerteklap, som gennemførte PSM. Det blev konkluderet, at PSM er gennemførlig, og at det giver en tilfredsstillende behandlingskvalitet hos denne patientgruppe.

I et case-serie studie indgik 22 børn med medfødte hjertesygdomme, som gennemførte PSM. Det blev konkluderet, at PSM giver en god behandlingskvalitet, og det er en sikker og gennemførlig behandling hos udvalgte børn.

I et randomiseret, kontrolleret studie blev 100 patien-

Evaluere

selvstyret AK-behandling til forskellige patientkategorier, såsom patienter med mekaniske hjerteklapper og børn.

Sammenligne kvaliteten af selvstyret AK-behandling med konventionel AK-behandling i et randomiseret, kontrolleret studie.

Bestemme effektiviteten og sikkerheden ved selvstyret AK-behandling hos patienter i langtids AK-behandling i et systematisk review og metaanalyse.

side 24

ter randomiseret til enten PSM eller konventionel behandling. Kvaliteten af PSM var mindst lige så god som konventionel AK-behandling bedømt ved anvendelse af et blindet og veldokumenteret effektmål. PSM er derfor en god behandlingsmetode hos udvalgte patienter.

I et substudie af sidstnævnte studie, blev det fundet,

at kvaliteten af PSM var associeret med en statistisk signifikant mindre variabilitet af INR, et højere INRniveau samt en højere dosis af VKA i gruppen, som fik warfarin (Marevan®). Der var ikke var forskel i gruppen, der fik phenprocoumon (Marcoumar®). Træning i- og implementering af PSM giver en mindre variabilitet af INR, et højere INR-niveau samt en højere dosis af VKA end hos patienter i konventionel behandling.

I en meta-analyse blev der inkluderet 10 randomiserede, kontrollerede studier. Hvis disse lægges sammen, er der i alt 2724 patienter. Ud fra disse studier blev det fundet, at PSM nedsætter risikoen for død, større blodpropper eller blødninger, og at patienterne er indenfor det rigtige INR-niveau i længere tid. I to af studierne, som var af speciel god videnskabelig kvalitet, nedsatte PSM signifikant risikoen for både større og mindre blodpropper samt blødninger, mens der ikke var nogen forskel mht. død samt i hvor lang tid patienterne var i det rigtige INR-niveau.

Et studie evaluerede det anvendte koagulometer, som blev fundet at have en tilfredsstillende præcision. Akkuratessen var ikke tilfredsstillende, når resultaterne blev sammenlignet med INR målt på et laboratorium. Dette resultat skal dog ses i lyset af, at den originale metode (WHO metoden) til bestemmelse af INR ikke blev anvendt, og at bestemmelsen af INR har en indbygget usikkerhed.

Koagulometrene kan anvendes til klinisk brug, men der bør foretages regelmæssig ekstern kvalitetskontrol af de anvendte apparater.

I de to sidste studie blev det fundet, at blodprøver anvendt til bestemmelse af INR, aktiviteten af koagulationsfaktorer samt trombin-generation kan opbevares i 24 timers ved stuetemperatur uden betydning for analyseresultatet. Dog var der ved trombin-generation en tendens til betydning af opbevaringstiden. Måling af aktiviteten af koagulationsfaktorer samt den hæmostatiske aktivitet ved at anvende trombin-generation varierede ikke over en 6 ugers periode hos patienter i stabil AK-behandling. Aktiviteten af koagulationsfaktorer samt værdierne fundet ved thrombin-generation var statistisk signifikant associeret med INR. Ca. 50 % af variabiliteten ved disse nye test blev ikke afspejlet i INR-værdien, men skyldes en biologisk variabilitet hos den enkelte patient. Aktiviteten af koagulationsfaktorer samt anvendelse af trombin-generation kunne således bidrage med ny information om koagulationsaktiviteten hos den enkelte patient, og dermed bidrage med viden om risikoen for komplikationer hos den enkelte patient.

Samlet konklusion: Aktiviteten af koagulationsfaktorer samt værdierne fundet ved thrombin-generation var statistisk signifikant associeret med INR. Ca. 50 % af variabiliteten ved disse nye tests blev ikke afspejlet i INRværdien, men var en variabilitet hos den enkelte patient. Aktiviteten af koagulationsfaktorer samt anvendelse af trombin-generation kunne således bidrage med ny information om koagulationsaktiviteten hos den enkelte patient, og dermed bidrage med viden om risikoen for komplikationer hos den enkelte patient. Større studier er dog påkrævet, inden man kan udtale sig om de kliniske konsekvenser.

Det anvendte koagulometer blev fundet at have en tilfredsstillende præcision. Akkuratessen var ikke tilfredsstillende, når resultaterne blev sammenlignet med INR målt på et laboratorium; En stor del af målingerne på koagulometeret afveg mere end 15 % fra laboratoriemålingerne. Dette skal dog sammenholdes med at bestemmelse af INR på et laboratorium også har en usikkerhed. Koagulometrene kan anvendes til klinisk brug, men der bør foretages regelmæssig ekstern kvalitetskontrol af de anvendte apparater.

I de observationelle studier blev det fundet, at selvstyret AK-behandling er gennemførlig og giver en tilfredsstillende behandlingskvalitet hos udvalgte patienter i forskellige aldersklasser med differentieret indikationer for behandling. I et randomiseret, kontrolleret studie, med anvendelse af et blindet og dokumenteret effektmål, blev det fundet, at PSM var mindst lige så god, og muligvis bedre, end konventionel AK-behandling hos udvalgte patienter. Det blev også fundet, at træning i- og implementering af PSM giver en mindre variabilitet af INR, et højere INR-niveau samt en højere dosis af VKA end hos patienter i konventionel behandling.

I

en meta-analyse blev det yderligere dokumenteret, at selvstyret AK-behandling var mindst lige så god, og muligvis bedre end konventionel AK-behandling hos udvalgte patienter.

side 25

Bestyrelse, udvalg ...

Bestyrelse

Udvalg

Formand:

PR/Sponsorudvalg

Anna-Marie Bloch Münster Klinisk Biokemisk Afdeling Aalborg Sygehus Hobrovej 18-22 9100 Aalborg Tlf.: 99323168 E-mail: a.munster@rn.dk

Næstformand: Jakob Stensballe Transfusionsmedicinsk Enhed, Blodbanken & Anæstesi og Operationsklinik, HOC Rigshospitalet Blegdamsvej 9 2100 København Ø Tlf.: 27538687 E-mail: jakob.stensballe@rh.regionh.dk

Sekretær: Anita Sylvest Andersen Gynækologisk Obstetrisk, Enhed G0111 Hillerød Hospital Helsevej 2 3400 Hillerød Tlf.: 48296828 E-mail: asan@noh.regionh.dk

Birgitte Klindt Poulsen Anita Sylvest Andersen Thomas Decker Kristensen

Juridisk udvalg Birgitte Klindt Poulsen Ole Thorlacius-Ussing

Møde- og kursusudvalg Thomas Decker Kristensen Ole Thorlacius-Ussing Nikolaj Eldrup

Redaktionen for DSTHForum Steen E. Husted Anna-Marie Bloch Münster Thomas Decker Christensen Ole Halfdan Larsen

Hjemmeside og nyhedsbreve Nikolaj Eldrup

Kasserer: Birgitte Klindt Gudrunsvej 15 8680 Ry Tlf.: 89421700 E-mail: bkz@farm.au.dk

Øvrige: Ole Thorlacius-Ussing Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling Aalborg Sygehus Hobrovej 18-22 9100 Aalborg Tlf.: 99322525 E-mail: otu@rn.dk Thomas Decker Kristensen Hjerte-Lunge-Karkirurgisk Afdeling T Århus Universitetshospital, Skejby Brendstrupgaardsvej 100 8200 Århus N Tlf.: 89495486 el. 89495566 - kode 5428 E-mail: tdc@ki.au.dk

Indlæg til bladet Alle indlæg fremsendes til: Steen E. Husted Århus Sygehus Med. Kardiologisk afd. A Tage Hansens Gade 2 8000 Århus C Tlf.: 89497613 el. 89497927 E-mail: steehust@rm.dk Læs mere herom på side 3 ...

Nikolaj Eldrup Hjerte-Lunge-Karkirurgisk Afdeling T Århus Universitetshospital, Skejby Brendstrupgaardsvej 100 8200 Århus N Tlf.: 89495566 Fax: 89496979 E-mail: eldrup@ki.au.dk

Suppleant: Niels-Aage Tøffner-Clausen Hæmatologisk Afdeling L Herlev Sygehus Herlev Ringvej 75 2730 Herlev E-mail: nitocl01@regionh.heh.dk

side 26

1. udgave | 2011

Produktinformationer (annonce side 4)

Ref. 1. Wicker s et al Wien Klin Wochenschr 2008;120:486-92

Forkortet produktinformation for Fragmin® (dalteparinnatrium) Injektionsvæske, opløsning 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas med konserveringsmiddel) Injektionsvæske, opløsning i fyldt engangssprøjte 12,500 og 25,000 anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, opløsning 2.500 og 10.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas og ampul) ∆ Indikationer: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer. Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer. Ustabil koronararteriesygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt indtil interventionel behandling kan etableres. ∆ Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation. Behandling af dyb venetrombose.

Dosering*: Voksne: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer: I de første 30 dage af behandlingen gives 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt (total daglig dosis bør ikke overstige 18.000 anti-Xa IE). I de efterfølgende 5 måneder gives ca. 150 anti-Xa IE/kg s.c. 1 gang daglig ved hjælp af engangssprøjter ud fra doseringsoversigten angivet i produktresuméet. Dosisreduktion ved kemoterapiinduceret trombocytopeni og signifikant nyresvigt. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen, 1-2 timer før operation 2.500 anti-Xa IE s.c. Herefter 2.500 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller til patienten er fuld mobiliseret.

Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (f.eks. total hoftealloplastik): 5.000 anti-Xa IE s.c. aftenen før operation og herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver aften i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Alternativt gives 2.500 anti-Xa IE s.c. 1-2 timer før operation samt 2.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer senere. Herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Behandling af akut dyb venøs trombose: 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt maximalt 18.000 anti-Xa/ml dagligt eller 100 anti-Xa/kg legemsvægt s.c. 2 gange dagligt. Dosering 2 gange dagligt anvendes fortrinsvis til patienter med forøget blødningsrisiko. Monitorering af behandlingen er normalt ikke nødvendig. Behandling af ustabil koronararterie sygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt: 120 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 2 gange daglig.

Maksimal dosis er 10.000 anti-X IE/12 timer. Behandlingen bør fortsættes i mindst 6 dage.

Revaskularisation: Det anbefales at give Fragmin til patienter, der afventer revaskularisation, indtil dagen for den invasive procedure (PTCA og CABG). Efter en initial stabilisering i 5-7 dage, hvor dosis justeres efter legemsvægt (120 anti-Xa IE/kg legemsvægt 2 gange daglig) gives Fragmin som fast dosis på 5.000 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) eller 7.500 anti-Xa IE (kvinder ≥ 80 kg og mænd ≥ 70 kg) 2 gange daglig. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation: Kronisk nyreinsufficiens uden blødningsrisiko, langtidshæmodialyse (> 4 timer): Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion as 10-15 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Korttidshæmodialyse (< 4 timer): Som langtidshæmodialyse eller som en enkelt bolus i.v. injektion af 5.000 anti-Xa IE. Patienter med akut nyresvigt med høj blødningsrisiko: Bolus i.v. injektion 5-10 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 4-5 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Den totale behandlingsperiode med Fragmin bør ikke overskride 45 dage. Samtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyre anbefales. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for dalteparinnatrium, andre lavmolekylære hepariner eller øvrige indholdsstoffer. Akut gastrointestinal ulceration eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning. Akutte cerebrale insulter. Alvorlige koagulationsforstyrrelser. Septisk endocardit. Skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører.

Tidligere bekræftet eller mistanke om immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni.

Spinal eller epidural anæstesi eller andre procedurer, som kræver spinalpunktur. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Må ikke anvendes i.m. Patienter i tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylære hepariner eller heparinoider har risiko for at udvikle epiduralt eller spinalt hæmatom ved neuraksial anæstesi eller spinalpunktur. Dette kan føre til langvarig eller permanent lammelse. Risikoen øges ved anvendelse af indlagte epiduralkatetre til administration af analgetika eller ved samtidig anvendelse af lægemidler, der påvirker hæmostasen, såsom NSAID, trombocytinhibitorer eller andre antikoagulantia. Risikoen synes også at øges ved traumatisk eller gentagen epidural eller spinal punktur. Tæt monitorering af patienterne anbefales. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er dekompression nødvendig. Forsigtighed tilrådes hos patienter med trombocytopeni og blodpladedefekter, alvorlig lever- eller nyreinsufficiens, ikke kontrolleret hypertension, hypertensiv eller diabetes retinopati og kendt overfølsomhed for heparin og/eller lavmolekylære hepariner samt ved højdosis Fragmin-behandling af nyligt opererede patienter. Trombocyttælling anbefales før behandling med Fragmin startes.

Monitorering af Fragmins antikoagulerende effekt er normalt ikke nødvendig, men bør overvejes hos børn, patienter med nyresvigt, undervægtige eller sygeligt overvægtige patienter, gravide eller patienter med risiko for blødning eller retrombose. Patienter i kronisk hæmodialyse kræver normalt kun få dosisjusteringer, hvorimod patienter i akut hæmodialyse bør monitoreres omhyggeligt. Funktionel anti-Xa-metode anbefales til laboratoriemonitorering. Hvis et transmuralt myokardieinfarkt opstår hos patienter med ustabilt koronararteriesygdom kan trombolytisk behandling være indiceret. Samtidig anvendelse af Fragmin og trombolytisk behandling øger blødningsrisikoen. De forskellige lavmolekylære hepariner har forskellige karakteristika og forskellige dosisrekommandationer. Det er derfor vigtigt at følge de specifikke anbefalinger for det enkelte produkt. Der er begrænset erfaring med sikkerhed og effekt hos børn. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol, der kan give anafylaktoide reaktioner og forgiftningsreaktioner hos børn < 3år ligesom det har været forbundet med ”gasping syndrome” hos præmature.

Interaktioner*: Samtidig indgift af medicin med virkning på hæmostasen, så som acetylsalicylsyre, NSAID, vitamin K-antagonister og Dextran kan forstærke den antikoagulerende virkning. Patienter med ustabil koronararteriesygdom bør dog have oral lavdosisacetylsalicylsyrebehandling, med mindre dette er specifikt kontraindiceret. Trombolytika. Graviditet og amning*: Risiko for fosterskade er lille, men bør kun anvendes til gravide på tvingende indikation. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol og bør derfor ikke anvendes til gravide, da benzylalkohol passerer placenta. Amning: Erfaring savnes. Bivirkninger*: Almindelige: alopeci, blødninger (især ved høje doser), forhøjelse af ASAT og ALAT (forbigående), subkutant hæmatom og smerter på injektionsstedet og mild trombocytopeni (type I), som sædvanligvis er reversibel under behandling. Ikke almindelig: trombocytopeni (type II), intrakraniel blødning (i nogen tilfælde fatal), allergiske reaktioner. Meget sjældne: hudnekroser, epiduralt/spinalt hæmatom. Der er også set retroperitoneal blødning (i nogle tilfælde fatale) og anafylaktoide reaktioner. Overdosering*: Dalteparinnatriums antikoagulerende virkning kan hæmmes af protamin. Protamin har en hæmmende virkning på den primære hæmostase og bør kun anvendes i nødstilfælde.

Frag-11-01-03. Jan. 2011

Forkortede produktresuméer, de fuldstændige produktresuméer (10.000 anti-Xa IE/ml 24. april 2007, engangssprøjter med sikkerhedsanordning den 14. juli 2010 og 20.000 anti-Xa IE/ml 25. januar 2010, engangssprøjter med sikkerhedsanordning den 13. august 2010) kan rekvireres hos LEO Pharma Nordic. innohep® tinzaparin, injektionsvæske. Indikationer: forebyggelse af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. forebyggelse af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation og hæmodialyse. Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli. Bemærk: innohep® er ikke indiceret til behandling af alvorlig lungeemboli, dvs. til patienter med høj risiko for hæmodynamisk instabilitet. Dosering: Voksne: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ ml: Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen 3.500 anti-Xa IE s.c. 2 timer før operationen og derefter 3.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (fx total hoftealloplastik): På operationsdagen 4.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer før operationen og derefter 4.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Hæmodialyse (under 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.000-2.500 anti-Xa IE ved dialysens start. Hæmodialyse (over 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.500 anti-Xa IE ved dialysens start efterfulgt af 750 anti-Xa IE/time som kontinuerlig infusion. Dosistilpasning: Om nødvendig kan bolus øges eller mindskes trinvis. Kontrol af dosis: Bestemmelse af plasma anti-Xa aktiviteten kan anvendes ved hæmodialyse. Plasma anti-Xa bør ligge omkring 0,5 anti-Xa 1 time efter indgift. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Nedsat leverfunktion: Ved udtalt nedsat leverfunktion bør en reduktion af dosis overvejes. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ ml: Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli: 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. én gang daglig.

Peroral antikoagulation bør være påbegyndt på behandlingens 2. dag. 175 antiXa IE/kg legemsvægt 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig peroral antikoagulation er igangsat. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Børn: Ingen erfaring. Ældre: Nyrefunktion bør estimeres med fx Cockcroft-Gault formlen for at bestemme kreatininclearance. Der er ikke behov for dosisjustering hos ældre patienter med normal nyrefunktion.

Nyreinsufficiens: Der er ikke behov for dosisjustering hos patienter med kreatininclearance-niveau ned til 20 ml/min. forsigtighed bør dog udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/ min). Kontraindikationer: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml og 20.000 anti-Xa IE/ml: Overfølsomhed over for tinzaparin, heparin eller andre innohep® indholdsstoffer. Aktuel eller tidligere trombocytopeni (type II) i forbindelse med heparin. Blødningstendens. Ukontrolleret svær hypertension. septisk endokarditis. Intrakraniel eller intraokulær blødning eller anden aktiv blødning.

Hæmoragisk diatese, mangel på koagulationsfaktorer, alvorlig trombocytopeni. svær nedsat funktion af lever eller bugspytkirtel. Aktiv gastroduodenal ulcussygdom. Hjerne-, rygmarvs- eller øjenkirurgi. Lumbalpunktur, spinal- eller epiduralanæstesi. Hæmoragisk apopleksi, cerebral aneurisme. Retinopati, blødning i glaslegemet. Truende abort. Uræmi med undtagelse af patienter i hæmodialyse. innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml og 20.000 anti-Xa IE/ml i hætteglas: Kontraindiceret til nyfødte, da de indeholder benzylalkohol. særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Bør gives med forsigtighed til patienter med lever- og nyreinsufficiens, ukontrolleret arteriel hypertension, gastrointestinal ulceration, mistanke om malign tumor med blødningstendens, tidligere tilfælde af gastroduodenalt ulcus, nyre- og/eller urinledersten, samtidig brug af lægemidler, der øger serumkalium-niveauet, perorale antikoagulantia, trombocythæmmere (fx AsA). forsigtighed bør udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance < 30 ml/min). forsigtighed bør udvises ved behandling af ældre og af ældre patienter med nyreinsufficiens. Nyrefunktion bør måles, og hos patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min), bør monitorering af anti- Xa overvejes. Trombocyttal anbefales før indgift af tinzaparin, på behandlingens 1. dag og derefter regelmæssigt hver 3. eller 4. dag samt ved behandlingens afslutning. må ikke gives som i.m. eller i.v. injektion. På grund af risiko for hæmatom under behandling med innohep® bør i.m. injektion af andre midler undgås. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Indeholder natriummetabisulfit, bør derfor ikke benyttes til patienter med astma eller med overfølsomhed over for sulfitter. Interaktioner: samtidig indgift af lægemidler med virkning på hæmostasen. Interaktion mellem heparin og intravenøs nitroglycerin.

Lægemidler, der øger serumkalium-koncentrationen, bør kun indtages samtidig under særlig omhyggelig lægelig overvågning. Graviditet og amning: Ingen erfaring med brug af LmW-heparin i første trimester. Epiduralanæstesi under fødslen er kontraindiceret. Der findes ingen data vedrørende amning.

Bivirkninger: Hyppigt: Blødningskomplikationer, øgning af aminotransferaser, gamma-GT, LDH og lipase. Hæmatom og smerter på injektionsstedet. forhøjet serumkalium-koncentration. Lejlighedsvis: Let forbigående trombocytopeni (type I). Sjældent: Hudnekrose. Antistof-fremkaldt alvorlig trombocytopeni (type II).

Denne alvorlige type trombocytopeni kan ses sammen med arterielle og venøse tromboser /tromboembolismer, trombocytforbrugende koagulopatier, muligvis hudnekroser på injektionsstedet, petecchier, purpura og melaena.

Anafylaksilignende reaktioner, i sjældne tilfælde anafylaktisk shock, allergiske reaktioner med symptomer som fx kvalme, opkastning, feber, hovedpine, urticaria, pruritus, dyspnø, bronchospasme, hypotension. Heparintolerance. Ved heparintolerance og antistof-fremkaldt alvorlig trombocytopeni skal brugen af innohep® straks afbrydes. Patienten skal oplyses om, at han/hun også i fremtiden skal undgå at tage lægemidler, der indeholder heparin. forbigående hårtab.

Alvorlige bivirkninger i form af subdural eller epidural hæmatom, intrakraniel blødning, retroperitoneal blødning, metrorrhagia, angioødem, epidermal nekrolyse, stevens-johnsons syndrom og priapisme er rapporteret i sjældne tilfælde. Meget sjældent: Hypoaldosteronisme, forbundet med hyperkaliæmi og metabolisk acidose (især hos patienter med nyresvækkelse og diabetes mellitus). innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: NB: På grund af indholdet af natriummetabisulfit ses overfølsomhedsreaktioner i enkelte tilfælde, især hos patienter, der lider af bronkial astma. Disse reaktioner kan ytre sig ved opkastning, diaré, dyspnø, akut astmaanfald, bevidsthedsforstyrrelse eller shock.

Overdosering: Blødning er det vigtigste tegn og symptom på overdosering og tinzaparin kan neutraliseres med protaminsulfat. Pakninger og priser: 10.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 1.948,90 kr. Engangssprøjter: 10 x 0,25 ml: 246,30 kr.; 10 x 0,35 ml: 348,00 kr., 10 x x0,45 ml: 526,20 kr., Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 10 x 0,25 ml: 280,00 kr.; 10 x 0,35 ml: 398,00 kr., 10 x x0,45 ml: 590,50 kr.20.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 4.104,70 kr.

Engangssprøjter: 6 x 0,5 ml: 667,70 kr., 30 x 0,5 ml: 3.245,75 kr., 6 x 0,7 ml: 935,15 kr., 30 x 0,7 ml: 4.475,50 kr., 6 x 0,9 ml: 1.202,60 kr., 30 x 0,9 ml: 5.762,55 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 6 x 0,5 ml: 753,40 kr., 30 x 0,5 ml: 3.674,35 kr., 6 x 0,7 ml: 1.055,15 kr., 30 x 0,7 ml: 5.075,50 kr., 6 x 0,9 ml: 1.356,90 kr., 30 x 0,9 ml: 6.534,00 kr. Tilskudsberettiget - Udl. B. Dagsaktuelle priser: se www.medicinpriser.dk

Referencer og produktresumé (annonce side 11)

Priser og pakninger ekskl. recepturgebyr (AUP) pr.: 24. januar 2011: Vnr. 001004, Injektionsvæske, engangssprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml, 25 x 0,2 ml, Kr. 720,00.

Vnr. 399733, Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml, 10 x 0,3 ml, Kr. 877,40.

Vnr. 447110, Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml, 5 x 0,4 ml, Kr. 590,75.

Vnr. 447136, Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml, 5 x 0,5 ml, Kr. 734,05.

Vnr. 447151, Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml, 5 x 0,6 ml, Kr. 877,40.

Vnr. 447052, Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml, 5 x 0,72 ml, Kr. 1.049,52.

Vnr. 085423, Injektionsvæske, hætteglas 25.000 anti-Xa IE/ml, 1 x 4 ml, Kr. 1.141,50.

Vnr. 420117, Injektionsvæske, glasampul 10.000 anti-Xa IE/ml, 10 x 1 ml, Kr. 1.163,95.

Vnr. 051083, (Needle-Trap) inj.vsk,opl.,sprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml, 10 x 0,2 ml, Kr. 355,35.

Vnr. 051096, (Needle-Trap) inj.vsk,opl.,sprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml, 25 x 0,2 ml, Kr. 861,60.

Vnr. 051118, (Needle-Trap) inj.vsk,opl.,sprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml, 25 x 0,2 ml, Kr. 1.705,60.

Vnr. 051107, (Needle-Trap) inj.vsk,opl.,sprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml, 10 x 0,2 ml, Kr. 692,75.

Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udlevering: B. Tilskud: Ja. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresuméer dateret den 7. juli 2008 og 19. marts 2009. Produktresuméerne kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00.

side 27

DIREKTE TROMBINHÆMNING – et gennembrud i antikoagulationsbehandling www.boehringer-ingelheim.dk

www.touchtoconnect.dk

Pradaxa® (dabigatran-etexilat) · Forkortet produktresumé Indikationer: Primær forebyggelse af venøs tromboemboli hos voksne patienter efter elektiv total hofte- eller knæalloplastik. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for ét eller flere af hjælpestofferne. Svært nedsat nyrefunktion (CrCl <30 ml/min). Aktiv klinisk signifikant blødning. Organskade med risiko for blødning. Spontant eller farmakologisk nedsat hæmostase. Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med kinidin.

Bivirkninger*: Almindelig (1-10%): Anæmi, nedsat hæmoglobin, næseblod, gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi, kvalme. Ikke almindelig (0,1-1%): Thrombocytopeni, nedsat hæmatokrit, lægemiddeloverfølsomhed, pruritus, udslæt, intrakraniel blødning, hæmatom, blødning, sårblødning, rektal blødning, blødning fra hæmorider, mavesår, gastrooesophagitis, gastrooesophageal reflukssygdom, opkastning, dysfagi, forhøjet alanin-aminotransferase, forhøjet aminotransferase, abnorm leverfunktion/unormal leverfunktionstest, forhøjede leverenzymer, hyperbilirubinæmi, blødning i huden, hæmartrose, hæmaturi, blodigt sekret, traumatisk blødning, hæmatom efter procedure, blødning efter procedure, postoperativ anæmi, sekretion efter procedure, sårsekret, sårdrænage. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Nedsat leverfunktion: Pradaxa anbefales ikke til patienter med levertal >2 gange øvre normalgrænse. Blødningsrisiko: Patienter, der i forvejen har en øget risiko for blødning f.eks. pga. ledsagende sygdomme, nedsat nyrefunktion eller i behandling med lægemidler, der kan forårsage blødning, bør i behandlingsperioden følges med henblik på evaluering af blødninger. Spinal-, epiduralanæstesi og lumbalpunktur: Den første dosis Pradaxa bør tidligst gives 2 timer efter, at kateteret er fjernet. Interaktioner*: Ved samtidig behandling med Pradaxa og acetylsalicylsyre eller dipyridamol, bør der udvises særlig opmærksomhed. Grundet øget risiko for blødning anbefales det ikke at behandle med de øvrige trombocythæmmere og antikoagulater samtidig med Pradaxa. Der er ikke påvist farmakokinetisk interaktion mellem Pradaxa og NSAID (diclofenac) eller digoxin. Der bør udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID med T½>12 timer samt P-glycoprotein hæmmere og -induktorer. Ved samtidig behandling med Amiodaron eller verapamil bør dosis for Pradaxa reduceres til 150mg dagligt. For yderligere information henvises til det fulde produktresume. Overdosering*: Doser ud over det anbefalede medfører forøget blødningsrisiko. Der er ingen antidot. Graviditet og amning*: Pradaxa bør ikke anvendes under graviditet, medmindre det er på tvingende indikation. Amningen skal indstilles, mens der behandles med Pradaxa. Dosering*: 220 mg én gang dagligt i form af 2 kapsler à 110 mg. Der gives én enkelt kapsel inden for 1-4 timer efter afsluttet operation. Efterfølgende gives 2 kapsler én gang dagligt for knæalloplastikker i 10 dage i alt og hoftealloplastikker 28-35 dage i alt. Behandlingens start udsættes, hvis hæmostase ikke er sikret. Påbegyndes behandlingen senere end operationsdagen, skal dosis fra første behandlingsdag være 2 kapsler én gang dagligt. For information vedrørende dosering i specielle patientpopulationer, overdosering samt skift til og fra parenteral antikoagulation henvises til det fulde produktresumé. Anbefales ikke til patienter under 18 år. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Lægemiddelform: Hårde kapsler. Pakninger og priser (uge 2/2011): 75 mg, hårde kapsler, 10 stk., kr. 256,15; 60 stk., kr. 1448,75; 110 mg, hårde kapsler, 10 stk., kr. 256,15; 60 stk., kr. 1448,75. (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget.

Indehaver af markedsføringstilladelsen: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Produktresumeet af 25. oktober 2010 kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information eller via info@cop.boehringer-ingelheim.com