Boletim Informativo SOGIRGS

Boletim Informativo da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Rio Grande do Sul Ano 2011 Nº 41 - Julho a Setembro - Porto Alegre/RS

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Expediente Julho, Agosto e Setembro de 2011 Boletim Informativo da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Rio Grande do Sul, filiada à Febrasgo.

SOGIRGS Centro Amrigs Av. Ipiranga, 5311 – Porto Alegre CEP: 90610-000 Fone: (51) 3339-3609 Fax: (51) 3339-6494 E-mail: sogirgs@sogirgs.org.br Site: www.sogirgs.org.br PRESIDENTE Dr. Flávio da Costa Vieira DIRETORIA ADMINISTRATIVA Dra. Maria Celeste Osório Wender DIRETORIA FINANCEIRA Dr. Breno José Acauan Fº DIRETORIA CIENTÍFICA Dra. Mirela Foresti Jimenez DIRETORIA DE NORMAS Dra. Mila Pontremoli Salcedo DIRETORIA DO EXERCÍCIO PROFISSIONAL Dra. Ana Selma Picoloto DIRETORIA DE DIVULGAÇÃO Dra. Marlui Mesquita Scheid DIRETORIA DE ATIVIDADES REGIONAIS Dra. Thais Guimarães dos Santos DIRETORIA DE ASSUNTOS EXTRAORDINÁRIOS Dra. Beatriz Vailati

Editorial SOGIRGS no interior no Estado Na gestão 2011-2013, a Diretoria da SOGIRGS deseja incrementar a aproximação com os sócios do Interior do Estado. Em função disso, procuramos levar os Cursos SOGIRGS a um número cada vez maior de regiões. Nas cidades que possuem faculdade de medicina e residência médica, incentivamos que os encontros universitários e de ex-residentes que já ocorriam em anos anteriores, fossem realizados juntamente com o curso SOGIRGS. E já estamos colhendo frutos dessa iniciativa! No primeiro semestre de 2011, realizamos encontros nas cidades de Pelotas, Passo Fundo e Ijuí, e iniciamos o segundo semestre com o curso SOGIRGS em Santa Cruz do Sul, sempre contando com um número expressivo de colegas das referidas cidades e arredores.

Além disso, estamos especialmente satisfeitos com o crescente número de acadêmicos de medicina e residentes de ginecologia e obstetrícia em nossos encontros no interior do Estado. Atribuímos esses resultados ao incentivo dos colegas que atuam nas regiões e, especialmente, ao empenho dos coordenadores locais e professores dos cursos de medicina.

Diante disso, a Diretoria da SOGIRGS agradece o apoio e a calorosa recepção que tem recebido nas cidades e regiões visitadas e o interesse dos ginecologistas e obstetras que nelas atuam em manter e consolidar essa importante iniciativa.

Thais Guimarães dos Santos Diretora de Atividades Regionais

COORDENAÇÃO EDITORIAL Dra. Marlui Mesquita Scheid REDAÇÃO E EDIÇÃO Usina de Notícias PROJETO GRÁFICO Fabrika de Propaganda DIAGRAMAÇÃO Ética Impressora Ltda

AGENDA Outubro

14 e 15 – CURSO SOBRE MASTOLOGIA Local: Auditório da Amrigs – Porto Alegre / RS

Novembro

04 e 05 - CURSO SOGIRGS / REGIÃO CENTRAL - SANTA MARIA Local: Hotel Itaimbé 12 a 15 - 54º Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia Local: Expotrade - Curitiba/PR Informações pelo fone (51) 3339-3609 ou pelo site www.sogirgs.org.br.

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Curso Obesidade na Mulher

Epidemia da obesidade feminina - Fatores ambientais A obesidade está atingindo níveis alarmantes. Em 2010, havia 475 milhões de adultos obesos no mundo, acrescidos de 1 bilhão de adultos com sobrepeso. No Brasil, a obesidade feminina saltou de 8% em 1974-75 para 16,9% em 2008-2009, enquanto o sobrepeso aumentou de 28,7% para 48% no mesmo período. A mortalidade aumenta 30% a cada 5 kg/m² de índice de massa corporal (IMC) acima de 25 kg/m² (limite de peso normal), ao mesmo tempo que um obeso aos 40 anos vive em média 6 a 7 anos menos que um não obeso. A infertilidade feminina, o diabetes gestacional e a pré-eclâmpsia são acentuadamente mais prevalentes em obesos. O risco de diabetes mellitus tipo 2, cardiopatia isquêmica, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, nefropatia crônica não neoplásica, câncer de mama e endométrio aumenta de forma linear em indivíduos com IMC acima de 25 kg/m². A redução de atividade física e o aumento

André Stumpf Trindade Médico internista e cardiologista do Hospital Mãe de Deus

da ingestão de alimentos mais calóricos são a base desta epidemia.

A importância do combate à obesidade pode ser avaliada quando comparamos o efeito que medidas preventivas têm no aumento da expectativa de vida de uma dada população. Mamografia em mulheres de 40-50 anos aumenta de 0 a 5 dias, em mulheres de 50-70 anos 30 dias; exame preventivo de câncer de colo uterino em mulheres de 18-65 anos aumenta 2 a 3 meses; eliminar a obesidade em uma população com 20% de obesos aumentaria em 15 meses a expectativa média de vida de toda a população.

O autor declara não ter qualquer tipo de conflito de interesse em relação ao tema.

Curso Gestação de Alto Risco

Isoimunização: quando realizar amniocentese/cordocentese A coleta de líquido amniótico ou de sangue fetal para a realização do diagnóstico e/ou tratamento da doença hemolítica perinatal ainda tem seu lugar nos casos de maior risco. Inicia-se pela avaliação do Doppler da artéria cerebral média, medindo-se o pico de velocidade sistólica.

Este exame pode detectar um aumento na velocidade do fluxo sanguíneo proporcional ao grau de anemia fetal. Sua interpretação pode ser obtida através da curva de Mari, 2000. Acima de 1,5 múltiplos da mediana pode-se estar frente a uma anemia grave. A partir deste momento, a cordocentese vai permitir a análise de grupo sanguíneo, fator RH, hematócrito e hemoglobina fetal, quando há necessidade de tratamento imediato, por transfusão sanguínea intravascular, intrauterina, em gestações prematuras o suficiente para não serem interrompidas.

José A. Magalhães Professor Doutor da UFRGS/HCPA O passado obstétrico adverso, ou seja, gestações anteriores acometidas precocemente, com desfecho de perda fetal, fazem com que o manejo e conduta sejam mais invasivos. Como existe a possibilidade de alguns casos falso positivos ou negativos, a amniocentese no III trimestre ainda tem seu papel.

O autor declara não ter qualquer tipo de conflito de interesse em relação ao tema.

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XVIII Jornada Mercosul – Santana do Livramento

Ressonância Magnética mamária na prática clínica A Ressonância Magnética (RM) mamária é um exame que está sendo cada vez mais incorporado à prática clínica, apesar de suas indicações absolutas continuarem restritas. Sua utilização está recomendada em casos de carcinoma oculto de mama, na investigação de complicações de implantes mamários e em casos inconclusivos no exame físico e nos demais exames de imagem mamários.

Está indicada como rastreamento em casos especiais: mulheres portadoras de mutação BRCA ou com parentes de 1º grau com mutação; mulheres com alto risco ( 20 % de risco vitalício) de desenvolver câncer (particularmente nas pacientes jovens e com mamas densas, casos em que a mamografia é menos eficaz).

A maior discussão atual gira em torno da sua indicação no planejamento terapêutico das candidatas à cirurgia conservadora. A RM detectaria a real extensão da lesão, um número maior de doença

Felipe Zerwes Professor adjunto da FAMED PUCRS multifocal, multicêntrica e até bilateral, o que foi demonstrado em vários estudos. Esta real extensão da lesão possibilitaria uma melhor seleção dos casos para cirurgia conservadora, melhorando o número de re-intervenções por margens positivas e diminuindo o número de recidivas locais.

Porém, o único estudo clínico randomizado que se realizou para comparar o número de re-intervenções em pacientes com e sem RM pré-operatória, não demonstrou diferença, e não há estudos randomizados avaliando recidiva local, muito menos sobrevida. Em razão do exposto acima, a RM pré-operatória não deve ser considerada uma rotina.

O autor declara não ter qualquer tipo de conflito de interesse em relação ao tema.

A importância do diagnóstico do CIUR - Crescimento Intrauterino Restrito O crescimento intrauterino restrito (CIUR) continua sendo uma das mais freqüentes complicações da gestação. Ainda hoje com o advento de várias tecnologias, o seu diagnóstico é feito em uma percentagem muito aquém do desejado. Sua etiologia é variada. Passando por causas genéticas, virais, ambientais, infecciosas, dentre outras. Quando é causada por malformações gênicas tem péssimo prognóstico. Felizmente existem situações em que o feto é geneticamente pequeno e tem ótimo prognóstico.

Classificam-se os CIUR em três tipos: - simétrico, quando existe uma relação harmônica do corpo fetal (geralmente de bom prognóstico); - assimétrico, quando existe uma relação desarmônica do corpo fetal, com manutenção do crescimento da cabeça em relação ao resto do corpo (mal prognóstico); e - semisimétrico, que é uma mistura dos anteriores e tem um prognóstico intermediário.

A avaliação fetal do CIUR tem como objetivo

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Sérgio Hecker Luz Doutor em medicina pela UFRGS Professor adjunto da DGO na Faculdade de Medicina da PUCRS determinar o melhor momento e a via de interrupção da gestação, pois não há tratamento para o CIUR estabelecido. Sempre lembrando que é preciso levar em conta a idade gestacional, aspectos clínicos maternos e fetais e as indicações obstétricas. É preciso pesar os perigos da prematuridade contra as lesões intrauterinas fetais pela manutenção do feto em ambiente inóspito. Estes fetos também têm sido responsáveis pelo aumento da mortalidade perinatal e de futuros problemas médicos como hipertensão, síndrome metabólica e outras.

A avaliação fetal deve começar assim que o diagnóstico é estabelecido e pode ser múltipla, dependendo da causa e do local onde o atendimento é fornecido. Lembrar que uma grande parte destes fetos deve nascer em um centro terciário de atendimento obstétrico-neonatal.

O autor declara não ter qualquer tipo de conflito de interesse em relação ao tema.

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XVIII Jornada Mercosul – Santana do Livramento Anticoncepção de emergência Não existe método contraceptivo ideal.

Estima-se uma taxa grande de gestações não desejadas (3 milhões), e cerca de 1 milhão de abortos por ano, nos USA, atribuídas à falha contraceptiva e que poderiam ser evitados se às mulheres fosse proporcionado, rotineiramente, a anticoncepção de emergência (AE). A condição precípua que demanda o uso de AE é a relação sexual desprotegida. Isso ocorre no estupro, no rompimento de condom, quando o diafragma se desloca, na estimativa errada do período fértil, no uso incorreto do coito interrompido, quando há esquecimento de 2 ou mais contraceptivos orais combinados ou de 1 ou mais contraceptivos orais só de progestágeno, e na relação sexual inesperada. Também pode a AE ser feita sob forma programada.

A AE é o uso de uma droga ou um dispositivo após um coito desprotegido (RS) para prevenir gestação. Pode ser feita por meio de hormônio ou da inserção de DIU. Os hormônios utilizados são

Marcelino E. H. Poli Professor Adjunto de Ginecologia da PUCRS o Levonorgestrel (LNG) na dose de 1,5mg por VO; a combinação de etinilestradiol 100 g + LNG 500 g, 2 vezes (método de Yuzpe); Mifepristone 10mg e acetato de ulipristal. Estes dois últimos não disponíveis no Brasil. O método de Yuzpe deve ser preterido pelo LNG, devido a parefeitos e por menor eficácia. O DIU deve ser o Tcu 380 A. O hormônio e o DIU podem ser utilizados, no máximo, até 120 horas após o coito. A eficácia do LNG é de 67% a 90%, se usado até 72h após a RS. É maior quanto mais precoce for o uso. A do DIU é de 99%, quando a inserção ocorre até 5 dias após o coito. Os parefeitos são muito poucos e não há contra-indicações para a AE com LNG. Já o DIU tem as mesmas contra-indicações para o uso normal. A AE deve ser mais divulgada e incentivada para uma redução das gestações indesejadas e dos abortos provocados.

O autor declara não ter qualquer tipo de conflito de interesse em relação ao tema.

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XVIII Jornada Mercosul – Santana do Livramento Anticoncepção oral nos extremos da vida reprodutiva Orientações para o uso dos anticoncepcionais orais combinados (AOC) em adolescentes e mulheres acima de 35 anos: Adolescentes - Empregar preferentemente AOC com 30-35 mcg de etinilestradiol (EE) em adolescentes, que não alteram a densidade mineral óssea (DMO) (evidência II B). Adolescentes usuárias de AOC <= 20 mcg de EE tem menor DMO do que não usuárias (evidência II B). Ressalta-se que se trata de desfecho intermediário e que inexistem dados sobre fraturas.

Priorizar combinações com levonorgestrel, por ser o progestogênio de menor risco para trombose venosa profunda quando comparado a progestogênios de 3ª geração (desogestrel, gestodeno - evidência I A), drosperinona e ciproterona (MEGA Study, evidência VC). Informar sobre a opção de uso estendido, que mostrou não diferir do uso intervalado quanto à eficácia e efeitos adversos (evidência IA).

Mulheres > 35 anos - critérios de elegibilidade,

Jaqueline Neves Lubianca Professora Adjunta de Ginecologia e Obstetrícia da FAMED – UFRGS OMS 2009 - O emprego de AOC é seguro em mulheres saudáveis com mais de 40 anos e parece preservar a massa óssea na perimenopausa (categoria 2 OMS). Não existem dados sobre fraturas. Tabagistas com > de 35 anos são consideradas categoria 3 para uso de AOC (risco maior que benefício) ou 4 (risco inaceitável) se empregarem, respectivamente, menos de 15 ou 15 ou mais cigarros/ dia, pelo maior risco de eventos cardiovasculares.

Hipertensão arterial sistêmica é considerada categoria 3 (se pressão arterial não pode ser aferida ou controlada) ou 4 pelo maior risco de AVC ou IAM. Pacientes com mais de 35 anos e enxaqueca não devem empregar AOC (categoria 4) pelo maior risco de AVC isquêmico. Com aura, é contra-indicado em qualquer idade.

O autor declara não ter qualquer tipo de conflito de interesse em relação ao tema.

Curso SOGIRGS Região Central – Santa Cruz do Sul

Como orientar a dieta adequada para a paciente com a Síndrome do Ovário Policístico A obesidade está associada a distúrbios hormonais que podem afetar o sistema reprodutor.

A síndrome dos ovários policísticos (PCOS) é uma endocrinopatia que afeta cerca de 5-10% das mulheres em idade reprodutiva. Muitas mulheres obesas com PCOS manifestam um fenótipo comum à síndrome metabólica, compartilhando características como resistência à insulina, dislipidemia e hipertensão. De 30 a 50% das mulheres com PCOS apresentam sobrepeso ou obesidade. A perda de peso é a primeira linha de tratamento em mulheres obesas com PCOS. A perda de peso pela restrição energética per si leva à melhora dos achados clínicos da síndrome, entretanto, pouco se sabe sobre a constituição ideal da dieta para mulheres com PCOS. Na falta de evidências nível I, a recomendação é a prescrição de dieta hipocalórica (déficit de 500 a 1000 kcal/dia) que a paciente consiga aderir e atingir

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Geórgia Franco Becker Nutricionista Doutoranda em Medicina: Ciências Médicas FAMED/UFRGS ao menos 5 a 10% de perda de peso. A dieta deve ser nutricionalmente equilibrada e apropriada ao estágio de vida da paciente, deve ter < 30% das calorias provindas de lipídios e < 10% de ácidos graxos saturados, com elevado consumo de fibras, pães e cereais integrais, frutas e vegetais. Além disto, evidências sugerem que dietas com carga glicêmica reduzida podem amenizar a hiperinsulinemia e suas conseqüências metabólicas, trazendo benefícios adicionais às pacientes. A individualização da intervenção, assim como o acompanhamento e o monitoramento intensivo pelos profissionais da saúde e pela família são fundamentais para a eficiência e adesão da paciente ao tratamento.

O autor declara não ter qualquer tipo de conflito de interesse em relação ao tema.

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Curso de Mastologia

Biópsia do Linfonodo Sentinela – Aspectos Atuais

Já temos evidências suficientes para o uso da TBLS em Ca mama invasor inicial com axila clinicamente negativa e, quando o LNS for negativo, não há necessidade de cirurgia complementar na axila (1,2,3). Em 2011, Wang e cols publicaram meta-análise, onde foram incluídos 8 estudos bem desenhados, randomizados e controlados, totalizando 8560 pacientes com LNS negativo que foram incluídas para linfadenectomia axilar (n=4259) X nenhuma cirurgia adicional na axila (n=4301). Seus resultados não evidenciaram DES entre os grupos, em relação a SG e ILD. Permanece ainda controversa a complementação cirúrgica na axila quando o LNS é positivo. Giuliano e cols. publicaram os resultados do ACOSOG Z0011, um ensaio clínico multicêntrico e randomizado com seguimento de 6,3 anos, que incluiu pacientes com

Miguel Angelo Spinelli Varella Mestre em Medicina pelo PPGCM/UFRGS. Mastologista do Hospital Femina GHC/MS James Freitas Fleck Professor Doutor em Oncologia-PPG/UFRGS

T1 e T2, axila clinicamente negativa, mas com um ou dois LNS positivos. As pacientes foram randomizadas para linfadenectomia de 1º e 2º níveis axilares (n=445) X sem cirurgia complementar na axila (n=446). Seus resultados evidenciaram não ter havido DES entre os 2 grupos quanto a SG e ILD. Entre os pontos controversos também está o uso da TBLS para tu > 3 cm com ou sem QT neoadjuvante, embora alguns autores tenham encontrado porcentagem de identificação e falsos negativos similares ao dos tumores iniciais (6,7).

Siglas utilizadas: TBLS: Técnica da Biópsia do Linfonodo Sentinela; LNS: Linfonodo Sentinela; DES: Diferença Estatisticamente Significativa; SG: Sobrevida Global; ILD: Intervalo Livre de Doença; LS: Linfonodo Sentinela e QT: Quimioterapia.

Os autores declaram não ter qualquer tipo de conflito de interesse em relação ao tema.

Quimioterapia, hormonioterapia e imunoterapia neoadjuvante Por tratamento neodjuvante, entende-se iniciar por drogas realizadas em casos de câncer de mama com indicação de terapia sistêmica e cirúrgia. Realizadas antes de qualquer abordagem, também denominada primária. As vantagens são muitas: Avaliação efetiva da atividade anti-tumoral in vivo, diminuição ou resposta patológia completa do tumor (diminuindo a extensão da cirurgia) e, principalmente, deixar de utilizar para aquele paciente drogas para os quais os tumores não respondem, evitando efeitos indesejados e prolongados.

Mesmo com as informações da patologia ou da imunoistoquímica, só sabemos da sensibilidade do tumor ao tratamento quando o mesmo é utilizado na presença da neoplasia. Determinados tipos de tumores respondem mais ou menos ao tratamento proposto, mais ainda não sabemos quem será beneficiado. Temos somente as possibilidades em números.

Dentre os tipos de tratamento podemos colocar três situações propostas: 1) Mulheres pós menopáusicas com tumores receptor de hormonal positivo (70% dos casos) devem ter tratamento neoadjuvante com Inibidor da Aromatase e em caso de diminuição do tumor, após a cirurgia continuar por mais 5 anos com a terapia endócrina evitando a quimioterapia. Outra vantagem: com a neo-adjuvância hormonal há redução de 40% de mastectomias, devido a diminuição do tumor antes da cirurgia; 2) Para tumores Her 2 Positivo (20 a 25% de

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José Luiz Pedrini Doutor em Patologia Experimental da Mama pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) todos casos), podemos usar o tratamento neo-adjuvante com imunoterapia. Novos trabalhos (neosphere - será publicado em breve na Lancet Oncology) conseguem índices de 16,8% de resposta patológica completa, sendo preditivo para o tratamento adjuvante, somente com anticorpos, sem a necessidade da quimioterapia. Ainda estão acontecendo os trabalhos. Estas terapias alvo estão em fase de protocolos e ao que tudo indica o futuro é a identificação de terapias alvo para cada tipo de tumor. O Trastuzumabe é o mais conhecido deles. 3) Tumores triplo negativo (15 a 20%) a quimioterapia primária é a indicação padrão pois são tumores que apresentam resistência a várias drogas.

Concluindo, sempre que possível a abordagem primária dos tumores com os fármacos pode trazer grandes benefícios para nossas pacientes. Fármacos que se mostram ineficazes serão interrompidos e trocados por outras condutas. Novas terapias alvo estão em estudo e o TDM1 é uma droga que tem um anticorpo específico e leva uma carga de quimioterápico que é liberado dentro da célula tumoral, deve ser o futuro da adjuvância sistêmica.

O autor declara não ter qualquer tipo de conflito de interesse em relação ao tema.

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