Jornal da SBCT - Ano 5 - Edição Setembro/2016

Jornal da SBCT

Ano 5 | Edição Setembro/2016

Cirurgia das Deformidades da Parede Torácica Os desafios das técnicas cirúrgicas para reparar deformidades torácicas no Brasil Tributo a Griffith Pearson e a Nelson da Silva Porto: dois mestres que tanto contribuíram para a cirurgia torácica nacional e internacional Numa entrevista, Hans Pilegaard descreve aspectos do seu aprimoramento da técnica de Nuss

Informativo da Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica

Editorial Meus amigos,

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s procedimentos para correção dos defeitos do tórax, fratura de costelas, esterno e para reconstrução da parede conhecidos como toracoplastias que, até então, eram realizados praticamente de maneira “artesanal”, tão bem conhecidos de todos nós, foram descritos por diversos autores como Ravitch, Lester, Robiseck, Woller e outros. Essas técnicas têm passado por mudanças ou mesmo vem sendo substituídas, progressivamente, ao longo dos últimos anos, se tornando mais tecnológica e, consequentemente, têm afastado o interesse dos cirurgiões, não só pela necessidade de novos treinamentos ou mesmo pela dificuldade de absorção destes novos custos pelas fontes pagadoras. Apesar do esforço da nossa indústria para disponibilizar o material com um custo menor, ainda assim não foi possível ter uma adesão sustentável. Por outro lado, a terapia conservadora com uso de colete de correção postural, o compressor dinâmico e a terapia a vácuo para o tratamento dos pectus estão ganhando força no meio de tanta tecnologia.

Para entender o que se passa com a cirurgia da parede em nosso meio resolvemos dedicar esta edição do nosso jornal ao tema. Convidamos os colegas Marlos Coelho (PR), Ribas Milanez (SP), Miguel Tedde (SP), Tadeu Diniz (RJ), Maira Kalil (BA) e o Dr. Hans Pilegaard da Dinamarca – entrevistado por Ribas Milanez. Todos eles trabalham em centros de referências, são formadores de opinião e dedicados ao tema. Sem dúvidas uma atualização e tanto que vale à pena ser lida do começo ao fim.

Sérgio Tadeu L. F. Pereira Vice-Presidente da SBCT

Ainda nesta edição JJ Camargo e Figueiredo Pinto homenageiam dois grandes mestres. Prof. Nelson Porto (89) por seu notório saber e intelectualidade impar, imprimiu a sua marca em tudo o que foi feito no Pavilhão Pereira Filho: disciplina, honestidade científica e dedicação diária aos pacientes e ao ensino, e formador de centenas de discípulos e admiradores por todo Brasil. Frequentei a sua sala de laudos todas as terças e quintas-feiras durante os três anos que passei no Pavilhão e nunca me esqueço dos seus ensinamentos. Descanse em paz MESTRE. Dr. Griffth Pearson (90) que também tive a oportunidade de conhecer, conviver e admirá-lo por tudo que fez pela cirurgia torácica mundial foi tão bem descrito por F. Pinto no seu tributo.

Boa leitura.

Expediente Diretoria da SBCT Presidente: Darcy Ribeiro Pinto Filho Vice-presidente: Sergio Tadeu L. F. Pereira Secretário Geral: Alexandre José Gonçalves Avino Tesoureiro: Miguel Lia Tedde Secretário Cien�fico : Ricardo Migarini Terra Secretário de Assuntos Internacionais: Fernando Vannucci

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Endereço

Av. Paulista, 2073, Horsa I, cj. 518 | São Paulo - SP CEP: 01311-300 Fone/fax: (11) 3253-0202 secretaria@sbct.org.br www.sbct.org.br ..............................................................

Textos e Edição

Responsável pela revista: Sérgio Tadeu L. F. Pereira Cinthya Brandão - Jornalista DRT/BA 2397 www.cinthyabrandao.com.br Criação - D27 Design e Comunicação www.d27.com.br

Mensagem do Presidente E

stamos nos encaminhando para final do ano de 2016 e o trabalho da diretoria, mesmo neste tempo de tanta turbulência política e financeira, onde os recursos para saúde, os que sobraram dos “petrolões e lava jatos” da vida, estão cada vez mais escassos e nossa Presidente impedida de terminar seu mandato, segue seguro e produtivo. Nossas secretarias Científica e de Assuntos Internacionais têm avançado muito na construção de uma forte relação com sociedades internacionais, que estarão presentes no congresso de maio/17, como nunca visto em nosso passado. Neste sentido, vale lembrar, está em fase adiantada a organização do Tórax 2017, evento que comemorará os 20 anos da SBCT, e onde pretendemos oferecer um encontro memorável, com base numa robusta programação científica, num elenco de convidados estrangeiros do maior gabarito, cursos pré congresso baseados em temas muito atualizados, sem esquecermos de reverenciar aos nossos mestres que tanto ajudaram na construção do que somos hoje. No entusiasmo e competência do pessoal da organização sustento que este será um encontro imperdível.

Neste número trago também uma informação que tem preocupado nossa Diretoria: sofremos uma denúncia junto ao CADE, em 2013, e estamos respondendo a um processo administrativo por formação de cartel. Esta denúncia está baseada em uma ata referente à nossa assembléia departamental da SBPT (somos também o Departamento de Cirurgia Torácica da SBPT) realizada, em 2010, em Curitiba. Nossa assessoria jurídica esta trabalhando intensamente na contestação desta denúncia, e já tivemos audiência em Brasília, onde o Dr. Miguel Tedde e o Dr. José Camargo, a quem agradecemos sinceramente, estiveram a testemunhar em nosso favor. Outros colegas diretamente envolvidos com o episódio da assembléia se negaram ao testemunho, o que compreendemos e respeitamos, mas que entendo importante registrar. Sempre digo que a SBCT somos todos nós, no púlpito e na refrega. Nos próximos meses traremos informações atualizadas sobre esta situação.

Darcy Ribeiro Pinto Filho Presidente da SBCT

Dentre as recentes perdas, incluindo a tristeza pelo impeachment do segundo presidente da nossa recente e tenra democracia – entendam esta tristeza pela motivos do impedimento e não exatamente pela figura política afastada, também perdemos o Dr. Pearson, de quem todos aqueles que conviveram com ele ou de alguma forma foram impactados pela grandiosidade da sua obra, não economizam reverência e reconhecimento. Não tão abrangente, mas não menos impactante para os que tiveram o privilégio do convívio e o contato com sua genialidade, agosto levou Dr. Nelson Porto, um dos mais expressivos pilares da escola de Pneumologia e Cirurgia Torácica do Pavilhão Pereira Filho de Porto Alegre.

E assim, a palavra do Presidente, neste número de nosso jornal, foi para reconhecer avanços, defender nossos direitos e tentar recompor um pouco as nossas perdas.

Saudações a todos!

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Depois do fim, o Legado

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necessidade compulsória que sentimos de reverenciar Nelson Porto, todos os anos e sempre, traduz bem o quanto esta figura humana inigualável impactou a vida daqueles felizardos que tiveram o privilégio do seu convívio.

A celebração da sua morte foi um momento muito triste porque, pela primeira vez, ele não estava lá pra chorar no fim da homenagem. E nós choramos por ele, da saudade que já sentíamos e da falta que começamos a perceber nos últimos tempos, e nunca mais conseguimos resgatar.

Nascido para fazer a diferença na vida dos que tiveram a ventura de se acercar, tornou-se o nosso líder natural, não apenas porque ele sabia mais do que todos, mas principalmente pelo modelo de honestidade científica, reconhecido por seus incontáveis discípulos nesta trajetória, cronologicamente longa, mas afetivamente curta porque, insaciados, o perdemos com a sensação de que podíamos tê-lo explorado um pouco mais.

Compartilhados 47 anos, estou convencido que estava certo quem disse que educação é o que sobra depois que esquecemos tudo o que nos ensinaram, e não imagino reconhecimento maior do que enchermos o peito para citar alguém como o nosso Mestre, e todo mundo saber, sem perguntar, de quem estamos falando!

Uma tarde dessas, fui visitá-lo, e não sei o quanto para me agradar, ele tinha na mesinha lateral, o meu último livro, que dediquei a ele, reconhecendo o esforço que fiz ao longo da minha vida para tentar imitá-lo, sem conseguir. Mas assumi que jamais ter desistido servira para justificar-me.

“Já li, três vezes. Uma maravilha!” foi o jeito que ele achou de me afagar. E então, com uma reconhecida facilidade que

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tínhamos em comum, choramos.

Eduardo Galeano relata a saga de um pescador do litoral da Colombia, que um dia subiu ao céu e, na volta contou que, visto lá de cima, o mundo é um mar de pequenos foguinhos.

Cada um tem luz própria e que não existem dois fogos iguais.

Há fogos pequenos e grandes, e fogos de todas as cores.

Existem fogos bobos que não iluminam nem queimam, mas há fogos loucos que enchem o ar de chispas e que ninguém consegue olhar sem pestanejar, e os que se aproximam, se incendeiam. Os incendiados de Nelson Porto transbordaram as redes sociais no dia da sua morte numa demonstração do carinho que todos nós ambicionamos merecer no fim da vida.

Nunca conheci ninguém que harmonizasse tão perfeitamente discurso e atitude, e para mim a maior herança desse grande Mestre foi a impagável lição de que é possível fazer da coerência uma condição de vida, e exercê-la todos os dias, sem concessões. Obrigado meu querido Mestre pelo exemplo que tentaremos perpetuar, convencidos que o seu maior legado foi esta vida de irretocável dignidade!

E prometa que não vai se irritar com a lerdeza mental dos seus novos parceiros. Eles estão apenas entorpecidos pelo marasmo da eternidade, mas logo logo vão perceber o fascínio de interagir com uma mente luminosa, recém chegada, e cheia de novidades.

Até um dia desses...

JJ Camargo Titular da SBCT

Nota de falecimento É com imenso pesar que a SPTRS (Sociedade de Pneumologia e Tisiologia do RS) comunica o falecimento do Professor Doutor Nelson da Silva Pinto, um grande mestre da medicina que, sem dúvida, deixou sua marca em gerações de Pneumologistas e Cirurgiões de Tórax em todo o nosso país.

Soube cumprir sua missão com excelência: na conduta diária, na sua simplicidade e na eterna busca da verdade.

Nossa gra�dão ao Dr. Nelson, que nos deixa um legado intransponível.

A SPTRS se solidariza com seus familiares. www.sptrs.org.br

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Professor Hans Pilegaard, diretamente da Cidade de Aarhus, Denmark O professor Hans Pilegaard foi consultor no Departamento de Cirurgia Torácica e Cardiovascular do Hospital Universitário de Aarhus, na Dinamarca, por três décadas. Esteve à frente do grupo cirúrgico de câncer de pulmão da Dinamarca e foi presidente da Sociedade Dinamarquesa de Cirurgia Torácica. Dr. Pilegaard realizou mais de 1.000 cirurgias cardíacas e 3.000 cirurgias torácicas, incluindo coração e transplante de pulmão. Nos úl�mos tem se especializado em Cirurgia Torácica.

Dr. Pilegaard realizou mais de 1.000 procedimentos Nuss e recentemente publicou sua experiência na faixa etária mais de 30 anos no EJCTS. Usa uma barra muito mais curta do que a técnica de Nuss usual e usa 2 barras em 60% de mais de 30 anos de idade. Nesta entrevista descreve aspectos de sua técnica.

Ribas: Atualmente, onde e como podemos descrever o Hospital e a Universidade, onde você está trabalhando agora?

Hans: Trabalho no Departamento de Cirurgia Cardiotorácica e Vascular no Hospital Universitário de Aarhus, há 30 anos. Aposentei-me em janeiro deste ano e agora estou trabalhando em um hospital privado Aleris-Hamlet, que é apenas em frente ao Hospital Universitário. Sou ainda uma espécie de consultor no Hospital Universitário em casos di�ceis.

Ribas: Quando e como você começou sua experiência sobre este assunto?

Hans: Eu comecei com o procedimento de Nuss, em 2001, no Hospital Universitário e não �nha nenhuma experiência com a cirurgia pectus naquele momento. Dr. Claus Pedersen, de Hanover, estava me ajudando com os dois primeiros casos e, depois disso, eu me desenvolvi e con�nuo me desenvolvendo até o momento. No primeiro ano, fiz dois casos, no ano seguinte 16 e depois cresceu gradualmente, de modo que o hospital agora faz 160-170 casos, por ano.

Ribas: Quanto às técnicas que estão disponíveis, qual foi a sua escolha para começar a trabalhar com a técnica de Nuss? Qual foi a principal razão pela qual você escolheu modificar este método?

Hans: Eu usei a técnica original para os primeiros 5-6 casos, por considerá-la minimamente invasiva, mas estava me perguntando por que o barra deve ser tão longa indo de uma linha mediana axilar para o outro. Apenas a parte anterior da barra, que apoiava o esterno e se baseava nas costelas. As partes laterais longas rela�vas estavam indo somente paralelas aos lados laterais do tórax e não estabilizavam realmente o sistema, mesmo porque se o estabilizador for colocado correto a barra podia ainda rodar ou fazer um “flip”. Por isso, eu queria ter o estabilizador mais na frente do paciente para que as abas pudessem permanecer nas costelas mais fixas, para uma solução mais estável. Para mover o estabilizador para esta posição na super�cie anterior do peito, era necessária uma barra mais curta, a qual não estava dobrada como de costume. A maneira final de colocar a barra tem sido 06

Prof. Hans Pileggard na praia em Fortaleza/CE agora uma posição assimétrica sobre o paciente. O final onde o estabilizador deve ser posicionado apenas cerca de 3-4 cm de comprimento a par�r da saída. A outra extremidade, sem o estabilizador, deve ter duas costelas como apoio e, portanto, na maior parte dos casos deve ter 8-10 cm de comprimento desde a entrada da barra. Esta técnica dá uma estabilidade muito boa tanto em relação a flexão do tórax, mas também o com os movimentos de lado a lado.

Ribas: Atualmente quais são os melhores critérios de indicação do procedimento minimamente invasivo com o uso da barra de NUSS? Hans: A melhor indicação para a correção é, naturalmente, em pacientes com sintomas fisiológicos mais frequentemente como falta de ar, diminuição da resistência na a�vidade �sica, mas por outro lado eu acho que queixas cosmé�cas é também uma forte indicação, porque a aparência �sica alterada pode ser muito di�cil para os pacientes carregarem este es�gma e passar por uma vida inteira desta maneira.

Ribas: Qual é a idade considerada ideal para o início do tratamento e/ou a forma/classificação ideal para o tratamento cirúrgico?

Hans: Eu acho que o paciente deve estar ciente e compreender o tratamento e a dor que seguem correção imediatamente após a cirurgia, então eu não vou corrigir um paciente antes da idade de 10 anos. A idade ideal em minha mente é de 11-13 anos e paciente do sexo feminino pode até ser alguns mais velhos talvez até os 16, assim a demarcação dos seios já apareceu para colocar as incisões na dobra infra-mamária. Local mais correto nestes casos e sempre se lembrar da flexibilidade da parede torácica.

Ribas: Em seu serviço há outros departamentos como terapia ocupacional, fisioterapia e/ou outros especialistas que trabalham com estes pacientes em conjunto com a cirurgia torácica no tratamento do programa pectus excavatum?

Hans: Nós cooperamos com a fisioterapia, que tem feito um programa tanto para uso pré-operatório como no pós-operatório de órteses. Incen�vamos os pacientes a iniciar no mínimo três ou mais semanas antes da cirurgia e os programas também estão acessíveis pela internet do hospital.

Ribas: Em sua opinião quais são as principais linhas de pesquisa que você está desenvolvendo em seu serviço neste momento, e o que você acha sobre o tratamento desta deformidade no futuro?

Hans: Tenho publicado vários ar�gos sobre a técnica e mais tarde foi convidado editor no Journal of Cardiothoracic Surgery

para uma edição publicada em setembro/outubro deste ano.

Nós também fizemos estudos de desempenho cardíaco para mostrar que este �po de cirurgia não é apenas cosmé�co, mas também significa muito para o desempenho cardíaco e mostrou que o desempenho cardíaco é aumentado significa�vamente com cerca de 20-25%. Além disso, temos feito alguns estudos sobre qualidade de vida para este grupo de pacientes. Eu acho que estudos futuros devem ser direcionados para estudos fisiológicos, assim, finalmente as companhias de seguros podem ser convencidos de que a cirurgia não é apenas uma questão esté�ca, mas fundamentalmente com indicação fisiológica e de melhora importante da qualidade de vida dos nossos pacientes.

José Ribas Milanez Títular da SBCT

Cirurgiões Torácicos Latino Americanos se reúnem no LAF MASTERS 2016

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La�n American Forum Masters reuniu cerca de 50 cirurgiões la�nos americanos do Brasil, Argen�na, Chile, Colômbia e México, nos dias 01 e 02 de julho, no Houston Methodist Hospital Ins�tute for Technology, Innova�on and Educa�on (MITE) – Houst. Coordenado por Dr. Mário Ghe�er e Dr. Luís Carlos Losso, o evento contou também com associados que trabalham nos EUA (MD Anderson e Dana Faber). Com um formato dinâmico, a programação cien�fica abriu espaço para apresentação de

casos clínicos trazidos por todos os cirurgiões convidados, contemplando também temas rela�vos ao ensino e aprendizagem da cirurgia torácica em nosso con�nente. Na oportunidade, a SBCT apresentou as diretrizes da Carta de Salvador e a análise da distribuição demográfica dos cirurgiões torácicos no Brasil. O que despertou muito interesse e provocou desdobramentos que deverão ocorrer nos próximos congressos argen�no e brasileiro de cirurgia torácica.

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Desafios no tratamento do Pectus O tratamento do Pectus excavatum e carinatum pode ser cirúrgico ou conservador. A esternocondroplastia, cirurgia de Nuss e de Nuss modificada estão entre as técnicas mais utilizadas. A terapia conservadora abrange o uso de colete de correção postural, compressor dinâmico e terapia a vácuo (Vacuum Bell).

A evolução do tratamento trouxe um ganho cosmético no resultado final, porém é dependente da indústria. No Brasil, os materiais são de alto custo e a definição do tratamento termina se adequando à questão social.

Além do aspecto financeiro, o tratamento do Pectus é um desafio por suas inúmeras variáveis subjetivas. Não estamos, por exemplo, habituados a medir os defeitos nos consultórios. Geralmente, utilizamos o índice de Haller e a nossa impressão em relação ao tamanho do Pectus. Mas a avaliação do tipo do defeito, medidas, elasticidade torácica, rotação do esterno e outras deformidades associadas, ajudarão a definir o tipo de tratamento com melhor resultado estético. Com o intuito de tornar a avaliação mais objetiva, criamos em nosso serviço, uma ficha do paciente com Pectus, em que o defeito e a dimensão torácica são mensurados e anexados ao registro fotográfico.

Deve-se também identificar a expectativa do paciente em relação ao resultado final, o desejo do tratamento cirúrgico ou conservador, além do apoio familiar. Muitas vezes recebemos

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www.torax2017.com.br

jovens decididos a operar, acompanhados de mães receosas.

E esses pacientes saíam do consultório, sem tratamento. Com a possibilidade da técnica conservadora (com cada vez mais destaque em congressos, porém nem sempre acessível financeiramente), esses pacientes passaram a se sentir acolhidos e tratados. Porém nos deparamos com mais um obstáculo: estabelecer uma terapia de resultado lento, numa geração com velocidade 4G. A correção cirúrgica também tem como grande adversário o custo do material. A utilização das barras reduz o número de recidivas, sendo utilizada na técnica aberta e por vídeo no mundo, mas não tem muitos adeptos no nosso meio. Acaba sendo pouco indicada, pois é uma cirurgia estética de alto custo, subestimando-se os estragos psicológicos causados.

Não se deve abordar tudo da mesma forma. Como diria o Prof. Dr. Jean Marie Wihlm (França), o tratamento de Pectus é um trabalho de marchetaria, manual e individualizado. É fundamental o conhecimento da patologia e de suas possibilidades terapêuticas, mantendo a cabeça aberta para novas técnicas e o olhar crítico ao apelo comercial.

Maíra Kalil Membro da SBCT

Tributo

a Griffith D

Pearson

r. Frederic Griffith Pearson, “The Perfect Surgical Mentor”, “The Lord of the Tracheal Rings”, “The Godfather of Modern Thoracic Surgery”, faleceu em Toronto no dia 10 de agosto, aos 90 anos. Eu o conheci pessoalmente em 1978, quando do Congresso Brasileiro de Pneumologia em Porto Alegre, como cirurgião convidado. Tudo que eu conhecia dele, por suas publicações, pelo eco de suas conferências e trabalhos em congressos, pela admiração incon�da do Dr. Jesse Teixeira e do Dr. Manoel Ximenez, ficou pequeno em face do encanto e simplicidade de sua pessoa, pela limpidez do seu pensamento cien�fico e pelo ordenamento de suas ideias sobre técnicas, condutas e processos de decisão em cirurgia torácica. À medida que o tempo passou e mais e mais me aproximei dele, do seu serviço e de seus “descendentes cirúrgicos”, toda essa admiração cresceu sem medida e se consolidou para considerá-lo como a figura mais importante da Cirurgia Torácica moderna.

São muitas as razões que definiram o Dr. Pearson como uma figura ímpar e que fariam que ele fosse recebido com admiração e respeito em todos os congressos internacionais e cada uma, por si só, bastaria para colocá-lo na galeria dos patronos de nossa especialidade. A lista é grande: foi um grande cirurgião, inovador, me�culoso, criador de técnicas e paradigmas, com experiência invulgar traduzida em publicações que se tornaram marcos referenciais a serem citados em todos os estudos. Estabeleceu com primazia a importância da avaliação cirúrgica do medias�no no estadiamento das neoplasias pulmonares tornando a medias�noscopia o padrão-ouro da avaliação medias�nal. Sob sua liderança e também com seu trabalho direto se desenvolveram e se estabeleceram a abordagem de problemas complexos como a cirurgia de traqueia, a retomada com sucesso do transplante de pulmão, a cirurgia do enfisema, os sistemas de preservação do pulmão do doador, a cirurgia desafiadora da patologia do esôfago, seja das doenças benignas e funcionais seja das neoplasias esofágicas (com tenacidade e firmeza sempre defendeu a primazia do cirurgião torácico no trato das patologias esofágicas).

Dr. Pearson foi, realmente, inigualável na tarefa e na arte notabilíssima de formar cirurgiões, de desenvolver líderes, de gerar chefes de serviço disputados e respeitados. Ao citar nomes como Joel Cooper, Alec Pa�erson, Robert Ginsberg, Jean Deslauriers, Tom Todd, Shaf Keshavjee, David Sugarbaker, Tom Eagan, ficamos deslumbrados com o carisma do Dr. Pearson por atrair

tais excepcionais pessoas e, mais do que isso, por contribuir tão decisivamente para o florescimento e amadurecimento dos seus talentos.

Outra herança importante da sua trajetória foi o carinho, a atenção e a fidalguia dispensada por ele a todos nós cirurgiões torácicos brasileiros, nos congressos internacionais, nos congressos brasileiros, no Toronto Refresher Course e nas visitas e estágios no seu Serviço, no Toronto General Hospital. O seu Serviço acolheu muitos dos nossos residentes para estágios e fellowships, sendo Marcelo Cypel a evidência eloquente da consideração e respeito que o Serviço de Cirurgia Torácica do Toronto General dispensou aos egressos da formação dos nossos centros de treinamento.

O que mais eu quero ressaltar neste tributo foi a extraordinária clarividência do Dr. Pearson quando em 1967, juntamente o com Dr. Norm Delarue criou o primeiro Serviço de General Thoracic Surgery, independente da Cirurgia Cardiovascular, contrariando o dogma estabelecido nos Estados Unidos – Cirurgia Torácica e Cardiovascular como um só Serviço. A sua a�tude permi�u à Cirurgia Torácica desenvolver-se de maneira autônoma no Canadá, o que não foi possível nos Estados Unidos, onde a Cirurgia Torácica Não-Cardíaca não passava de uma “prima-pobre” a ver ao longe a “prima rica” monopolizando o pres�gio, o charme, os recursos financeiros e os melhores talentos e relegada à modés�a do “late a�ernoon surgery”. A a�tude do Dr. Pearson foi mais importante para nossa especialidade do que qualquer outro fator para o reconhecimento, o progresso e o pres�gio de que despontamos hoje. O �tulo atribuído com carinho ao Dr. Pearson de “Godfather of the Modern Thoracic Surgery” é plenamente jus�ficado e jamais poderá deixar de ser lembrado.

Por tudo isto, sejamos sempre reconhecidos e gratos a este cirurgião inovador, grande técnico, magistral professor, imensa figura humana na sua simplicidade e acessibilidade, verdadeiro Mestre dos Mestres.

Figueiredo Pinto Titular da SBCT 09

As deformidades torácicas no Brasil Há muitos anos, como já é do conhecimento dos cirurgiões torácicos brasileiros, temos interesse no estudo e tratamento das Deformidades da Parede Torácica Anterior tendo publicado em 1979, na Revista Médica do Paraná, nosso primeiro trabalho: TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PECTUS CARINATUM. Buscamos conhecimento nos autores americanos como Ravitch, Lester, Robiseck e outros, além de brasileiros como o Prof. Nairo Trench, da Santa Casa de São Paulo que u�lizava técnica semelhante a Ravitch, e o Prof. Jessé Teixeira que divulgava a Cirurgia de Woller (pericardioplas�a).

Insa�sfeito com o que víamos na literatura mundial como complicações e resultados grosseiros e grotescos pelas ressecções condrais, costais e esternal amplas e resultados esté�cos sofríveis, pois par�am do princípio que o importante era “aliviar a compressão cardíaca e pulmonar” que mais recentemente foi corroborado pelos excelentes estudos do Prof. Pilegaard, desenvolvemos a técnica que denominamos ESTERNOCONDROPLASTIA com os princípios de: ressecar cuidadosamente as car�lagens envolvidas no defeito; preservar o pericôndrio; osteotomia(s) esternal(is) fixadas com fio de aço; suporte esternal com barra metálica transversal fixadas as “pontas” das costelas; cuidado com a pele. A maioria com resultados bons e excelentes.

Com a introdução da Cirurgia de Nuss, marco divisor no tratamento do Pectus Excavatum, embora inicialmente com resul10

tados este�camente deficientes, extremamente dolorosa e alto índice de complicações, inclusive com perfuração cardíaca numa cirurgia demonstra�va. No entanto, era mais rápida que as técnicas divulgadas na época, o que serviu de grande e louvável es�mulo para que um número maior de cirurgiões se interessasse pela cirurgia das deformidades, especialmente após a introdução da videotoracoscopia na Cirurgia de Nuss. E a técnica de Nuss ganhou o mundo (2.000 casos). O Dr. Pilegaard (3.000 casos) e o Dr. Park (4.000 casos) são luminares que têm técnica e habilidades especialíssimas que deixam a todos perplexos. Inúmeros cirurgiões de várias regiões do globo terrestre têm experiência significa�va, embora no Reino Unido se queira bani-la por considerá-la CIRURGIA ESTÉTICA. E no Brasil como estamos? Não muito bem. Dr. Patrício Varela, cirurgião pediátrico do Chile (1 décimo da população brasileira) mostrou anos atrás, cerca de 200 casos pessoais, enquanto que os todos os Cirurgiões Brasileiros não chegavam a 700 casos com as várias técnicas u�lizadas pelos nossos cirurgiões. Dr. José Ribas, nós e outros Cirurgiões Torácicos e Pediátricos devemos ter operado, acredito, cerca de 1.500 casos. É muito pouco para uma população de mais de 200 milhões de habitantes.

Qual seria a causa do desinteresse dos cirurgiões torácicos pelo Pectus Excavatum? São várias: o aprendizado deve ser específico, isto é, estudo teórico e acompanhamento de um cirurgião

já treinado na execução da Cirurgia do Pectus. Quando surge uma nova técnica ou detalhe técnico em cirurgia de pulmão, traqueia, esôfago, etc., o Cirurgião Torácico a assimila com facilidade a partir da revista, livro ou mesmo uma apresentação num congresso. Isto não ocorre na Cirurgia do Pectus.

De modo geral, o Cirurgião Torácico não se interessa por uma cirurgia “diferente” do seu campo habitual de ação que ele executaria duas ou três vezes no ano. Alguns preferem encaminhar seus pacientes a um serviço que a execute.

Baseado na nossa experiência na qual realizamos cursos específicos para Cirurgia do Pectus com grupo de poucos participantes em que se apresenta as várias técnicas e táticas diferentes de execução, incluindo a nossa experiência pessoal e, exaustivamente comentamos e incluímos os ensinamentos de luminares como Dr. Nuss, Dr. Park, Dr. Pilegaard e vários outros com grande experiência.

A segunda dificuldade na execução da Cirurgia de Pectus é o preço da Barra importada que nos estados e cidades mais distantes pode chegar a custar R$ 36.000,00. Nós desenvolvemos uma caixa de parede torácica que serve para todos os tipos de pectus (Pectus Excavatum operado pela Técnica de NUSS, Pectus Excavatum operado por esternocondroplastia, Pectus Carinatum e ressecção de tumores da

parede torácica) que aliada a um técnico que “acompanhava a Barra” auxiliou Cirurgiões Torácicos de Norte a Sul do Brasil. No ano passado, foram feitas cerca de 70 cirurgias com a Barra de Curitiba. É muito pouco! O fabricante desistiu de produzi-la porque a escala dos seus outros produtos ortopédicos é infinitamente maior. Estamos com uma nova empresa interessada e acreditamos que em meados de 2017 teremos novidades.

No TÓRAX 2017, o tema será novamente colocado em evidência e continuaremos juntos com os cirurgiões que “já estudam e operam Pectus” com o propósito de difundir estas cirurgias.

Em tempo: A QUEIXA DO PACIENTE E FAMILIARES É: TENHO UM DEFEITO NO TÓRAX. Nunca ouvimos: tenho falta de ar!

Ele não pratica esporte porque não quer tirar a camisa.

Nós devemos escolher a técnica para o paciente e não todos os pacientes para a mesma técnica. Qual seria a técnica ideal? Não faltem ao TÓRAX 2017 quando todos teremos oportunidade de ver e discutir pessoalmente com vários cirurgiões do Brasil e do exterior sobre este mesmo assunto.

Marlos Coelho Titular da SBCT 11

Fraturas de costelas Fraturas de costelas são identificadas em 21% dos pacientes vítimas de trauma em geral. São encontradas em até 10% dos pacientes internados por este motivo. Nos pacientes com contusão torácica, 40% apresentam fraturas costais, com mortalidade variável, de 3 a 13%. Nas formas mais leves, comprometendo até dois arcos costais, podem ser tratadas de forma conservadora, em regime ambulatorial.

Quando presentes em maior número, mesmo limitadas a três arcos costais, devem despertar a atenção para a maior gravidade do trauma, principalmente quando em indivíduos jovens.

O aumento da mortalidade está geralmente relacionado às lesões associadas. Nos pacientes com fraturas costais, 55% têm necessidade de intervenção cirúrgica ou internação em terapia intensiva, por este motivo. A presença de três ou mais fraturas costais, aumenta o risco de lesão esplênica para 6,2% e hepática para 3,6%. Quando se observa fraturas de primeira e segunda a costelas mortalidade pode se elevar a até 36%.

As fraturas sem maior gravidade, mesmo com acometimento de múltiplos arcos, são tratadas basicamente, com 12

analgesia adequada, fisioterapia e incentivo à mobilização precoce, diminuindo a incidência de infecção por hipoventilação e retenção de secreções em vias aéreas.

Múltiplas fraturas em um mesmo arco, com o comprometimento de arcos vizinhos, (três ou mais) ou, até mesmo do esterno, podem produzir movimento paradoxal da parede torácica. Este é observado em até 6% dos casos de contusões torácicas, com mortalidade de até 33%, principalmente pela contusão pulmonar subjacente.

O tratamento nestes casos, também é voltado à prevenção das complicações de curto prazo. Com indicação de analgesia peridural, além de fisioterapia respiratória agressiva, com aspiração nasotraqueal frequente e broncofibroscopia.

Alguns pacientes evoluem para insuficiência respiratória progressiva. Contribuem nesta evolução, a contusão pulmonar, somada à diminuição de difusão de O2, além da redução da capacidade vital, devido ao movimento paradoxal da parede torácica.

A ventilação sob pressão positiva “fixação interna,” usada desde 1956, se mostrou benéfica no tratamento destes casos. Sendo superior ao praticado anteriormente:

abolição do movimento paradoxal, com o posicionamento dos pacientes (estabilização pelo decúbito), ou com o uso de pesos (sacos de areia), aplicados sobre as áreas móveis. Em alguns casos o uso de tração externa da parede torácica, cumpria a mesma finalidade.

A elevada mortalidade (36%), da longa permanência destes pacientes sob suporte ventilatório, somada às sequelas crônicas de dor, deformidades permanentes e perdas funcionais em longo prazo, serviu de estímulo na busca de soluções melhores.

Nas décadas seguintes, inúmeros materiais e técnicas foram propostos no reparo do tórax instável. Produtos usados artesanalmente, ainda representavam barreira importante à disseminação da prática. Eram observadas falhas de reparo em curto prazo, complicações tardias relacionadas à migração e ruptura do material implantado. Não se conseguia estabilidade rotacional ou axial nos focos de fratura, fundamental para uma adequada resolução.

As características anatômicas e funcionais das costelas, diferente dos demais ossos, tornam complexa a criação de materiais efetivos no reparo das fraturas. A camada cortical fina dificulta ou impossibilita adequada fixação notadamente em idosos acometidos de osteoporose. Arcos costais apresentam diferença na forma e no raio de curvatura, havendo a necessidade de placas e suportes com modelagem diferente, para cada nível tratado. Os produtos têm que ser dotados de resistência e flexibilidade, para acompanhar, em média, 25.000 incursões respiratórias em um único dia. Reparos muito rígidos geram focos de tensão nos pontos de fixação, com consequente ruptura. A musculatura da parede torácica também interfere na estabilidade do reparo. O serrátil anterior, por exemplo, tende a produzir distração nos focos de fraturas anterolaterais e impactação nas pósterolaterais.

Os primeiros estudos prospectivos com seleção randomizada de pacientes só surgiram em 2002. Nestes, o grupo operado mostrou redução significativa no tempo de ventilação mecânica, e suas complicações. Sendo menores a necessidade de traqueostomia, a incidência de pneumonia e a permanência em CTI. Também foi menor o tempo de reintegração às atividades normais, após o trauma.

Não existiam, até então, trabalhos com capacidade de mostrar benefícios nesta abordagem. Na totalidade, estas publicações apresentavam nível de evidência baixo; baseadas em revisões, estudos retrospectivos com poucos casos ou relatos pessoais.

A subutilização dos procedimentos cirúrgicos ficou demonstrada em uma pesquisa feita em 2009. Em um grupo composto de 305 cirurgiões de trauma somente 21% dos cirurgiões gerais, 16% dos ortopedistas e 52% dos cirurgiões torácicos referiram contato com os mesmos. Respectivamente, 17%, 32% e 23% deles referiam ser estes procedimentos, raramente ou nunca indicado. Recursos recentes nos métodos de imagem e na disponibilidade de materiais específicos para este fim devem mudar este panorama.

O uso rotineiro da tomografia computadorizada tornou mais evidente o grau de contusão pulmonar associada ao trauma, bem como a presença de hematomas ou lacerações pulmo-

nares. Reconstruções 3D tornam mais evidente a extensão das lesões ósseas, além de determinar grau de deformação induzido por elas, permite o estudo volumétrico da cavidade torácica, identifica a perda de alinhamento e a sobreposição dos fragmentos costais fraturados, antecipa complicações, contribui na indicação e programação da cirurgia.

Recentemente, placas pré-modeladas e hastes intramedulares de titânio desenvolvidos com base em estudos biométricos de costelas humanas e na dinâmica da parede torácica (MatrixRIBTM Fixation System-Synthes CMF. West Chester, PA) parecem reduzir as complicações relacionadas à falha de material.

As hastes intramedulares com perfil achatado diminuem o risco a rotação dos segmentos fixados, e seu desenho permite a fixação menos invasiva, principalmente nas fraturas posteriores, de acesso mais restrito. Fixadas com parafuso, apresentam menor risco de migração. O uso de hastes de superfície, multiperfuradas, com desenho específico para cada lado e para grupos de arcos costais, permite ajuste anatômico à superfície das costelas, com maior estabilidade. A fixação também é feita com parafusos, sem a necessidade de remoção do periósteo. Os parafusos atingem as duas camadas corticais, com bloqueio adicional na própria placa, produzindo reparo estável, mesmo em pacientes com osteroporose. É recomendada a aplicação de três parafusos de cada lado do foco de fratura; placas longas podem tratar fraturas cominutivas, desde que os fragmentos também sejam fixados com parafusos. O uso deste material diminui a necessidade de modelagem de placas durante o procedimento. Exige menor dissecção, com redução do tempo cirúrgico.

Ao longo dos anos, estabeleceram-se os principais critérios na seleção dos pacientes com potencial benefício com o tratamento cirúrgico na fase aguda ou tardia do trauma: a) Tórax instável, com falha no desmame do suporte ventilatório em pacientes sem contusão pulmonar significativa ou trauma cranioencefálico importante; b) Falha no tratamento da dor, mesmo com o uso de analgesia peridural. Dor persistente originada em focos de fraturas móveis, em pacientes com traumas associados de menor monta; c) Deformidade de parede torácica. Perda de volume torácico, perda de alinhamento acentuado nos focos de fratura, risco de deformidade permanente, herniação pulmonar ou lesão pulmonar por penetração de segmentos costais no interior do parênquima; d) Ausência de reparo espontâneo do foco de fratura, identificado em tomografia, dois meses após o trauma. Presença, na fase tardia, de movimento persistente e sintomático de focos de fratura; e) Toracotomia indicada por outra causa; d) Fratura exposta de costela.

Mesmo de forma não consensual, estas recomendação têm sido seguidas pela maioria dos autores. Cada um ao seu 13

modo acrescenta informações na medida em que desenvolvem experiência pessoal no assunto. Da mesma forma, as principais recomendações relacionadas à técnica cirúrgica, estão se delineando. Segundo alguns autores, o momento ideal de abordagem cirúrgica deve ser entre o segundo e quinto dias pós-trauma, o que exigiria dissecção mais limitada dos focos de fratura.

A videotoracoscopia parece contribuir na melhor definição das vias de acesso com menor necessidade de dissecção. Trabalhos atuais recomendam que o tratamento deve limitar-se do terceiro ao décimo arco. As primeiras costelas são de difícil acesso, e como as costelas flutuantes, tem pouca interferência na dinâmica ventilatória, não necessitando reparo. Quando indicada no tratamento da dor, todos os focos devem ser reparados, prevenindo assim a manutenção dos sintomas tardios.

Focos de fratura anterior e posterior no mesmo arco devem ser tratados sempre que possível. Estas e outras questões precisam ser melhor definidas. Fato bem estabelecido, é que ainda hoje, observamos sub-indicação no tratamento das fraturas de costela. Fator que parece contribuir para a elevada morbidade em longo prazo. Dos sobreviventes à fase aguda, 20% evoluem com dor torácica persistente, e 60% apresentam redução funcional significativa, 24 meses após o trauma. Apenas 70% voltam reassumir atividade profissional.

TC com fraturas costais em paciente idosa - Contusão secundária a queda de escada.

Mudar esta realidade implica na definição mais precisa de critérios de seleção e indicação cirúrgica baseados em estudos randomizados multicêntricos, com grande número de casos. Refinamento de técnica e disponibilidade de materiais específicos, mais eficientes e menos invasivo, com maior difusão e treinamento, no uso dos mesmos.

Aspecto dos focos de fratura na pleuroscopia.

Tadeu Diniz Ferreira Títular da SBCT

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Tratamento Pré e Pós-Operatório dos Pacientes com Pectus Excavatum. – Pectus Press (Pp)

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Serviço de Terapia Ocupacional, uma das divisões do Ins�tuto de Ortopedia e Traumatologia modificou e desenvolveu uma órtese flexível, em parceria com a Disciplina de Cirurgia Torácica, do HCFMUSP e do Incor, para auxiliar desde o início no tratamento de crianças e adolescentes com Pectus Excavatum (PEX). “Nosso obje�vo foi desenvolver e adaptar uma peça de menor custo, com mais conforto e este�camente melhor adaptada ao tórax de todos os pacientes”, diz a terapeuta ocupacional, Maria Cândida Luzo. “Como estamos tratando de adolescentes, quanto mais simples e confortável for o tratamento, mais aderência e melhores resultados poderão ser colhidos deste específico grupo de pacientes”, acrescenta.

O PEX é uma deformidade do tórax com vários graus de severidade. Em casos graves, a deformidade prejudica inclusive as funções cardíacas e respiratórias como nos mostram os úl�mos trabalhos desenvolvidos pelo grupo do Prof. Dr. Hans Pilegaard, na cidade de Aarhus, Dinamarca. O problema se acentua mais frequentemente no período de crescimento rápido dos ossos, nos primeiros anos da adolescência, quando ocorre o chamado “es�rão da puberdade”, fase em que os pacientes também sentem os efeitos psicológicos causados pela deformidade. Segundo a terapeuta ocupacional, “a nova órtese também favorece a melhora da postura, da respiração e, consequentemente, a melhora da esté�ca corporal”.

Este modelo de órtese u�liza os conceitos preconizados por pesquisadores brasileiros consagrado na literatura como método Haje, baseado nas lições aprendidas do Prof. Sidney Haje, cujo legado foi a criação de um protocolo de tratamento conservador para as deformidades da parede torácica. Ele tratou

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seu primeiro paciente há mais de 35 anos, quando criou a técnica de “Dynamic Chest Compressor Brace”, em associação com um protocolo de exercícios específicos “Dynamic Remodeling Method”, que estabeleceu novos padrões para o tratamento do Pectus carinatum e Pectus excavatum. Ele também apontou que para cada �po de pectus, há um tratamento, um prognós�co, uma idade ideal para o início e para o acompanhamento. A conformação torácica e a flexibilidade da parede também são variáveis importantes para todas as técnicas de manejo clínico e ou cirúrgico.

Tradicionalmente, considerava-se o PEX como uma deformidade cuja importância cosmé�ca é maior do que a funcional. Entretanto, dor torácica no local da deformidade, palpitações, arritmias transitórias e, principalmente, dificuldade para realizar exercícios são queixas frequentes e atualmente comprovados em alguns pacientes. Avaliações clínicas e de propedêu�ca armada nos casos mais acentuados, como mencionado acima, em trabalhos recentes da literatura, podem demonstrar alterações significa�vas dos índices fisiológicos respiratórios e cardiológicos. Entretanto, e não menos importante, grande parte desses pacientes apresenta graves alterações psicológicas devido ao contorno irregular do tórax. Tendem a se retrair, não se expor em público, evitam a�vidades espor�vas, relacionamentos, convivência entre os colegas e todas ou quaisquer situações que exijam exposição da sua deformidade. Alterações psicológicas têm sido também iden�ficadas inclusive nos pais, que passam a considerar os filhos incapacitados para exercerem uma a�vidade �sica normal. Todas estas alterações associadas acabam contribuindo e provocando profundas e progressivas consequências, muitas vezes di�ceis de serem corrigidas.

O tratamento com esta órtese denominada PECTUS PRESS (PP), já está sendo u�lizado em mais de 80 pacientes no Ambulatório de Deformidades da Parede Torácica (HC-FMUSP-INCOR), desde início de 2015, fazendo parte de um estudo mul�disciplinar que aprofundará nas informações sobre os bene�cios terapêu�cos e clínicos desta órtese em pacientes portadores da deformidade nas suas diferentes fases. Atualmente, cons�tui-se em uma das melhores opções para iniciar o tratamento, desde o momento do seu primeiro atendimento e confirmado o diagnós�co, onde muitos pacientes se apresentam angus�ados e apreensivos.

Além disso, tem papel fundamental no preparo e melhora das condições clínicas para o período pré-operatório com a correção da postura, flexibilização das car�lagens e arcos costais da parede torácica e o alongamento da musculatura intercostal. Nosso protocolo é potencializado com uma sequência de exercícios fundamentais para o tratamento. Com o início do uso da órtese associado ao programa de exercícios específicos, os pacientes e, inclusive os pais, já conseguem vislumbrar um futuro para aquilo que os está afligindo, e isto, com certeza, tem se tornado um comportamento importante para o sucesso do tratamento.

O principal obje�vo desta divulgação é introduzir o Pectus Press (PP) a todos os colegas da SBCT, especialistas no assunto, no tra-

José Ribas Milanez Títular da SBCT

tamento de pacientes com PEX. Uma prescrição médica e orientação do cirurgião torácico membro da SBCT devem ser sempre recomendadas. As principais indicações são para o tratamento inicial que serão ou não operados com qualquer �po de técnica, com as principais caracterís�cas são: correção, proteção e preservação da postura da cifose torácica, que é similar na maioria dos pacientes, quase sempre associada à anteversão do ombro.

O proeminente rebordo de costal, também pode ser tratado, preferível se começarmos o mais precoce possível, como mencionado acima, já na primeira consulta. Outra indicação recomendada seria para o período pós-operatório, muito importante nos primeiros 30 e mantendo-se até os 90 dias. Nota-se que o uso da órtese está ajudando a reduzir a dor torácica e a possibilidade de flexão exagerada do tórax e como consequência, a manutenção de uma postura correta do paciente, o que acreditamos, possa ser importante para evitar o deslocamento e ou rotação da barra de Nuss, no caso desta ou de qualquer outro �po de fixação da parede torácica que tenha sido u�lizada.

Quem �ver maior interesse em receber informações e ou o folheto explica�vo que acompanha a órtese com a sequência dos exercícios recomendados, por favor, pode entrar em contato diretamente através do meu e-mail: jribas@usp.br

Maria Cândida Luzo Terapeuta Ocupacional

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O tratamento conservador do pectus carinatum

O

pectus carinatum (PC), caracterizado por protrusão anterior do esterno e das cartilagens costais, é a segunda deformidade mais comum da parede torácica e pode ser classificado em duas entidades distintas: a variedade condrogladiolar com protrusão do gladíolo, ou corpo do esterno, também referida como tórax em quilha; a variante condromanubrial com protrusão do manúbrio, também denominada “peito de pombo”, síndrome de Currarino-Silverman ou tórax em ferradura (Figura 1).

Em nosso meio, Westphal et al. relataram uma prevalência de PC de 0,67% sendo que o subtipo condrogladiolar é o mais comum, encontrado em 90% das crianças com PC.

fabricam o compressor sob medida para um determinado paciente. Se o paciente crescer durante o tratamento, ou se for necessário mudar a área de compressão, será preciso fazer um novo compressor.

Mas essa situação mudou recentemente. Existe agora disponível em nosso meio um novo compressor modular ajustável fabricado por uma empresa nacional chamada American Instruments – Instrumentos e Equipamentos Cirúrgicos e distribuído pela SES Medical (www.sesmedical. com.br) (Figura 2).

Figura 1 – Esquema de pectus carinatum: A) �po condrogladiolar; B) �po condromanubrial.

A principal queixa dos seus portadores é em relação ao aspecto estético que os leva a evitar atividades nas quais o tórax fica exposto. Evidências indicam que o PC pode desencadear importante pressão psicológica, e é indiscutível que o problema mereça abordagem terapêutica efetiva.

Embora o seu tratamento habitual seja a cirurgia, é importante destacar que atualmente a literatura médica considera a compressão (bracing) como o padrão ouro de tratamento do PC condrogladiolar. O princípio desse tratamento é a aplicação de pressão contínua na deformidade por meio de dispositivo metálico que envolve a caixa torácica, durante um longo período, para obter o remodelamento da cartilagem condral anormal.

Complicações são de baixa gravidade. As queixas mais comuns são de rash cutâneo, descoloração ou ulceração da pele, hematoma e dor local.

O que explica a rara utilização do método de compressão para o tratamento do PC é a falta de disponibilidade de compressores torácicos. O motivo é que para se obter um compressor torácico era necessário encontrar uma oficina de próteses que manufature esse dispositivo, o que não é comum em nosso meio. Além disso, essas oficinas 18

Figura 2 – Compressor torácico CCS posicionado no tórax de portador de PC. Agora, com base na medida do diâmetro torácico, o paciente opta pelo compressor adequado a seu tamanho e retorna ao consultório do seu médico que, durante visita de rotina, realizará os ajustes finais do compressor no tórax do paciente. Além disso, durante o tratamento, possíveis ajustes adicionais decorrentes da mudança da área a ser comprimida ou decorrentes do crescimento do paciente podem ser facilmente realizadas durante retornos de rotina.

O benefício esperado é a correção do PC sem a necessidade de cirurgia, que além da internação e dos riscos inerentes, se realizada, ainda iria resultar em cicatriz cirúrgica, o que não ocorre com o uso do compressor torácico. Dessa forma, o tratamento conservador para o pectus excavatum condrogladiolar pode vir a representar um grande avanço no tratamento desses pacientes.

Miguel Tedde Titular da SBCT

Barretos recebe o Curso de Cirurgia Torácica Minimamente Invasiva

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ealizado no Ircad, em Barretos/SP, nos dias 16 e 17/09, a 3ª edição do Curso de Cirurgia Torácica Minimamente Invasiva contou com a presença de alguns dos cirurgiões brasileiros mais envolvidos com o desenvolvimento das técnicas de VATS, além dos convidados estrangeiros David Smith, da Argentina; Diego Pardo, da Colômbia; Ali Khan, da Índia; Alan Sihoe, da China; e Dominique Gossot, da França.

Com o apoio da SBCT, esse curso tem se constituído não

só como troca de experiência entre os cirurgiões torácicos de diferentes regiões do país, mas também tem sido um excelente ambiente de difusão de técnicas minimamente invasivas para os profissionais iniciantes em VATS. Além do clima de informalidade e integração que predomina, a cada ano, o laboratório de cirurgia experimental montado com equipamentos da Storz, com instrumental cirúrgico da Medtronic e o corpo técnico muito capacitado vem se aprimorando para aproximar ao máximo os procedimentos de cirurgias reais.

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