9789144084466

ALLMÄN MEDICIN

STEINAR HUNSKÅR (RED.) BIRGITTA HOVELIUS (RED. SVERIGE)

Originalets titel: Allmennmedisin (3:e utg.)

Steinar Hunskår (red.) © Gyldendal Norsk Forlag AS, Oslo 2013

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 31263 ISBN 978-91-44-08446-6 Upplaga 2:1 © För den svenska utgåvan Studentlitteratu 2007, 2015 www.studentlitteratur.se Översättning: Gunnel A. Wallgren och Lisa Jones (första utgåvan) och Margareta Brandin Berndtsson (andra utgåvan) Svensk redaktör: Birgitta Hovelius Omslagsdesign: Francisco Ortega Omslagsillustration: Martine Castoriano Layout: Werner Schmidt Brödtext: Minion Pro 10/13 Papper: 80 gsm My Sol Matt Printed by Dimograf, Poland 2015

Illustratörer: Zoobotanica (Debbie Maizels): figur 1.2.1, 1.3.1, 1.3.3, 1.4.2, 1.5.2, 1.7.1, 2.4.1, 2.6.1, 2.6.2, 2.8.1, 2.9.1, 2.9.2, 2.10.1, 2.10.2, 2.12.1, 2.14.1, 3.1.1, 3.2.1, 3.2.2, 3.2.3, 3.2.4, 3.2.5, 3.2.7, 3.3.1, 3.3.10, 3.4.1, 3.4.2, 3.4.3, 3.4.4, 3.4.5, 3.5.1, 3.5.4, 3.5.5, 3.6.8, 3.6.14, 3.6.15, 3.7.2, 3.7.3, 3.7.4, 3.7.5, 3.7.6, 3.8.5, 3.9.1, 3.9.2, 3.10.3, 3.10.6, 3.10.7, 3.11.1, 3.11.2, 3.11.3, 3.11.7, 3.12.2, 3.12.4, 3.12.5, 3.12.6, 3.12.8, 3.12.9, 3.14.3, 3.15.2, 3.17.3, 3.17.5, 3.17.7, 3.17.8, 3.17.9, 3.17.10, 3.17.11, 3.17.12, 3.17.3, 4.1.1, 4.1.2, 4.2.1, 4.4.1, 4.5.1, 5.1.1, 5.4.2, 6.2.1, 6.5.1 Kari C. Toverud, certifierad medicinsk illustratör (CMI): figur 2.11.1, 3.4.6, 3.6.2, 3.6.3, 3.6.4, 3.6.5, 3.6.6, 3.6.7, 3.6.9, 3.6.10, 3.6.13, 3.7.1, 3.10.1, 3.10.2, 3.10.5, 3.15.3 Jeanette Engqvist: figur 3.10.4, 3.17.4 Ursula Wilby: figur 3.5.7 Foto: Terje Sætren och Kari C. Toverud (CMI) 3.6.11, 3.6.12, 3.17.6 BMJ Publishing Group: figur 6.5.2 Butterworth-Heinemann Ltd. 1996/Elsevier, Jack J. Kanski: figur 3.3.6. (bild 3, 4, 5), 3.3.9 (bild 2) Elsevier: figur 3.3.9 (bild 1, 3, 6) Equalis: figur 1.3.2 Gower Medical Publishing Ltd./Harcourt Brace: figur 3.3.6 (bild 1) Wiley: figur 3.3.6 (bild 2, 6) Ögon- och neurokirurgisk avdelning, Universitetssjukhuset Nord-Norge: figur 3.3.2, 3.3.3, 3.3.4, 3.3.5, 3.3.8, delar av figur 3.3.9 Bicom Inc., 3.3.7 Övriga figurer: Equalis: figur 1.3.2 KFS/Bulls press: 1.4.1 Birgitta Hovelius: figur 3.2.6, 3.12.1 (bild 2, 3, 4, 5), 3.13.1, 3.13.2, 3.15.4, 3.15.5 SCORE: figur 3.5.2 Läkemedelsboken: figur 3.5.6 FYSS: figur 3.5.8 HLR-rådet: figur 3.5.9, 3.5.10, 3.5.11 Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen: figur 3.9.3 Folkhälsomyndigheten: figur 5.4.2 E. Enger och ASTRA: figur 3.12.1 (bild 1, 6, 7, 8).

5

INNEHÅLL

Förord till den andra svenska upplagan 23 Förord till den tredje norska upplagan 25 Del 1 Allmänmedicin – Teori och praktik 1.1 Allmänmedicin – specialistområde och yrkesverksamhet 29

Författare: Kirsti Malterud och Steinar Hunskår Svensk granskning och bearbetning: Redaktionskommittén Den allmänmedicinska kliniken 29 Allmänläkaren har många roller 30 Patient–läkarrelationen 32 Viktiga aspekter i allmänmedicinskt tänkande 32 Organisation, lagstiftning, utbildning och forskning 33 Organisation av allmänmedicinsk verksamhet 34 Utveckling, utbildning och forskning 36

1.2 Hälsoproblem och kontakter inom allmänmedicinsk verksamhet 38

Författare: Per Hjortdahl, med bidrag av Steinar Hunskår Svensk granskning och bearbetning: Monica Löfvander Från frisk till sjuk 38 ”Det brukar inte vara så här …” 38 Från symtom till hälsoproblem 39 Varför kommer vissa och andra inte? 39 Kontakten mellan patienten och primärvården 40 Köns- och åldersskillnader i besöksmönstret 42 Vad kännetecknar konsultationer i allmänmedicin? 43 Vad gör allmänläkaren med patienterna? 43 Likt och olikt inom nordisk allmänmedicin 43

© Studentlitteratur

1.3 Allmänmedicinska arbetssätt och metoder 46

Författare: Steinar Hunskår, med bidrag av Guri Rørtveit (journalföring och dokumentation), Jørund Straand (hembesök) samt Sverre Sandberg och Geir Thue (laboratoriet) Svensk granskning och bearbetning: Göran Umefjord och Gunnar Nordin (laboratoriet) Kliniska arbetsmetoder 46 Kontinuitet och förhandskunskap om patienter 46 Patientcentrerade konsultationer 47 Symtominriktade samtal 48 Symtominriktad och avgränsad klinisk undersökning 48 Klinisk-epidemiologiskt tänkande 48 Stegvis diagnostisk process 48 Få och selektiva kompletterande undersökningar 49 Tiden som diagnostiskt hjälpmedel 49 Behandling som diagnostiskt hjälpmedel 49 Hälsokontroll, case-finding och screening 50 På mottagningen – men inte bara där 50 Kontaktformer 50 Hembesök 51 Sjukvård i hemmet 52 Jour 54 Medverkan i annan verksamhet 55 Samarbete och samordning 56 Allmänläkarmottagningen 58 Utrustning för diagnostik och behandling 59 Läkemedel på mottagningen 59 Läkarväskan 60 Hygien 61 Laboratoriet 63 Variation i användningen av laboratorieprover 63 Patientnära analyser 64 Drift av mottagningens laboratorium 65 Tolkning av provsvar 66

6

I nn e h å l l

Journalföring och dokumentation 68 Den allmänmedicinska journalen 68 Brev, remisser och epikriser 71 Intyg och utlåtanden 72 Drift och organisation av mottagningen 74 Det allmänmedicinska teamet 74 Tillgänglighet och tidsplanering 74 1.4 Det kliniska samtalet 76

Författare: Edvin Schei, med bidrag av Thomas Mildestvedt (Att skapa förändring i vanor och livsstil) Svensk granskning och bearbetning: Mats Wahlqvist och Kristian Svenberg Kommunikation, språk, dialog 76 Konsultationen ur patientens perspektiv 76 Patientcentrerat arbetssätt 77 Autonomi, etik och patientens rättigheter 77 Ordens innebörd skapas av sammanhanget 78 Ordlös kommunikation 78 Att läsa patientens signaler 78 Läkarens signaler 79 Att samtala är att kunna improvisera 79 Konsultationsprocessen 79 Sju funktioner – en kanadensisk modell 80 Funktion 1: Öppningsfasen 80 Funktion 2: Sjukhistoria 82 Funktion 3: Klinisk undersökning 84 Funktion 4: Förklaringar och åtgärder 84 Funktion 5: Avslutning 88 Funktion 6: Ledning och struktur 88 Funktion 7: Samspel och relation 89 Lyssnandets konst 90 När läkaren inte lyssnar 90 Vilka tekniker används vid aktivt lyssnande? 90 Öppna och slutna frågor 90 Att skapa förändring i vanor och livsstil 91 Förändringsfokuserad rådgivning 91 Speciella problem i konsultationen 92 Att försöka förstå vad patienten tänker, tror och vill 93 Missnöjda och aggressiva patienter 93 Extremt pratsamma patienter 93 Bekymrade föräldrar 94 Hur får man patienten att gå? 94 Orimliga krav 94 Svåra besked 94 Bristande ämneskunskap 95

Läkekonst och klokskap – att lära av sina erfarenheter 95 Ska problemet lösas? 95 Läkarens känslor 96 Livslångt lärande 96 1.5 Den diagnostiska processen 98

Författare: Steinar Hunskår, med bidrag av Per Hjortdahl (klassifikationssystem) och Knut Arne Holtedahl (cancerdiagnostik) Svensk granskning och bearbetning: Gunnar Nilsson Vad är en diagnos? 98 Klassifikationssystem 99 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) 100 International Classification of Primary Care (ICPC) 100 Allmänmedicinsk diagnostisk metodik 101 Klinisk-epidemiologiska färdigheter 101 Förekomst av sjukdom och läkarkontakt 101 Diagnostiska överväganden 102 Sjukhistoria och klinisk undersökning 105 Kompletterande undersökningar 108 Vilka diagnostiska strategier använder allmänläkare? 109 Cancerdiagnostik inom allmänmedicinsk verksamhet 111 Diagnosfördröjning 111 Värdet av alarmsymtom 112 Revidering av diagnostisk sannolikhet 112 Diffusa besvär – när diagnostiken inte leder någonvart 112 Skillnader i arbetssätt mellan organspecialister och allmänläkare 113

1.6 Terapeutiska beslut och åtgärder 115

Författare: Hogne Sandvik och Jørund Straand Svensk granskning och bearbetning: Cecilia Björkelund och Jörgen Månsson Behandla eller inte? 115 När läkare och patient inte är överens 116 Läkemedelsbehandling 117 Kvalitetssäkrad läkemedelsförskrivning 117 Läkemedelsinformation 118 Läkemedelsindustrin 118 Är behandlingen verkningsfull? 119 Riskreduktion och effektvärdering avseende behandlingsåtgärder 119 © Studentlitteratur

In n e h ål l

Terapeutisk tröghet 120 Samhället sätter gränser 120 Livsstilsintervention 121 Komplementär behandling 121 1.7 Grunder och gränser för klinisk kunskap 124

Författare: Anna Luise Kirkengen, Linn Getz, TorJohan Ekeland, Irene Hetlevik, Edvin Schei, Elling Ulvestad och Arne Johan Vetlesen (Tenketanken vid Allmennmedisinsk forskningsenhet Trondheim, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU) Svensk granskning och bearbetning: Ronny Gunnarsson Biomedicinsk teori – allmänmedicinsk verksamhet 124 Kunskap är makt och makt innebär ansvar 124 Korrekt är inte alltid rätt 125 Bättre teori – rikare fackspråk – bättre vård 125 Människan som biologisk och tänkande individ 125 Erfarenheter skrivs in i biologin 126 Kroniska påfrestningar, allostatisk överbelastning 126 Från allostatisk överbelastning till sjukdom 127 Betydelsen av tidigare erfarenheter 128 Samma händelse – olika erfarenhet 129 Kan allmänläkaren bota? 129

Del 2 Viktiga organövergripande symtom 2.1 Trötthet och orkeslöshet 132

Författare: Knut Arne Holtedahl Svensk granskning och bearbetning: Annika Forssén

2.2 Viktnedgång 136

Författare: Mari Kristin Johansen Svensk granskning och bearbetning: Annika Bardel

2.3 Feber 141

Författare: Per Lagerløv (baserat på förra upplagan av Jens Eskerud) Svensk granskning och bearbetning: Margareta Söderström

2.4 Yrsel 147

Författare: Aina G Langørgen Svensk granskning och bearbetning: Margareta Söderström

© Studentlitteratur

2.5 Synkope (svimning) 152

Författare: Arne Fetveit (baserat på förra upplagan av John Cooper) Svensk granskning och bearbetning: Karin Björkegren

2.6 Fall och falltendens hos äldre 157

Författare: Sabine Ruths Svensk granskning och bearbetning: Lars Borgquist

2.7 Andningssvårigheter 161

Författare: Jon-Torgeir Lunke Svensk granskning och bearbetning: Sigvard Mölstad

2.8 Bröstsmärtor 168

Författare: Eivind Meland och Robert A Burman Svensk granskning och bearbetning: Staffan Nilsson

2.9 Akuta buksmärtor 174

Författare: Anne Cathrine Sundseth (baserat på förra upplagan av Terje Johannessen) Svensk granskning och bearbetning: Lars Agréus

2.10 Akuta ryggsmärtor 180

Författare: Steinar Hunskår Svensk granskning och bearbetning: Margareta Söderström

2.11 Knölar och knutor 188

Författare: Steinar Hunskår Svensk granskning och bearbetning: Margaretha Lööf-Johanson

2.12 Sömn och sömnstörningar 193

Författare: Bjørn Bjorvatn och Arne Fetveit Svensk granskning och bearbetning: Cecilia Björkelund Sömnreglering och klassifikation av sömnstörningar 193 Klassifikation av sömnstörningar 194 Utredning av sömnstörningar i allmänmedicinsk verksamhet 194 De viktigaste sömnstörningarna 195 Insomni 195 Dygnsrytmstörningar 200 Oregelbunden sömn–vakenhetsrytm 200 ”Jet lag” 200 Besvär på grund av nattarbete 200

7

8

I nn e h å l l

Hypersomni 200 Beteendeinducerad otillräcklig sömn 201 Narkolepsi 201 Idiopatisk hypersomni 202 Sömnrelaterade andningsstörningar 202 Snarkning och sömnapné 202 Centrala sömnapnésyndrom 203 Sömnrelaterade rörelsestörningar 203 Restless legs 203 Periodiska benrörelser under sömn (PLMS) 203 Sömnrelaterade underbenskramper 203 Parasomnier 204 NREM-parasomnier 204 REM-sömnparasomnier 204 2.13 Akut förvirring 206

Författare: Steinar Hunskår Svensk granskning och bearbetning: Gunnar Carlgren

2.14 Medicinskt svårbedömda besvär 211

Författare: Carl Edvard Rudebeck (baserat på det norska kapitlet Medisinsk uforklarte helseplager av Kirsti Malterud och Peter Prydz) Om symtomens orsaker 211 Utmaningar i patient–läkarrelationen 213 Kropp, själ och livsvillkor 214 Råd till allmänläkaren 215 Några exempel på medicinskt svårbedömda tillstånd 217 Fibromyalgi och andra långvariga smärtsyndrom 217 Kroniskt trötthetssyndrom 218 Utmattningssyndrom 220 Irritabel tarm 221 Spänningshuvudvärk 221 Bäcken- och ländryggsbesvär vid graviditet 221 Kronisk pisksnärtskada 222 Käkfunktionsstörning 222 Hypersensitivitet 222 Tung- och munsveda 223 Kroniska underlivssmärtor 223 Interstitiell cystit 223 Kroniskt bäckensmärtsyndrom (kronisk prostatit) 224

Del 3 Sjukdomar i kroppens organ 3.1 Blod och blodbildande organ 226

Författare: Lene Gjelseth Dalbak och Geir Hølleland (baserat på förra upplagan, där även Steinar Hunskår och Frank R. Andersen bidrog) Svensk granskning och bearbetning: Robert Eggertsen Undersökningsmetoder 226 Sjukhistoria 226 Klinisk undersökning 227 Laboratorieprover 228 Kontaktorsaker, symtom och kliniska fynd 230 Lågt Hb 230 Polycytemi 232 Hög sänka 233 Leukocytos 234 Lymfkörtelsvullnad 234 Infektionsbenägenhet 235 Monoklonal gammopati 236 Blödningsbenägenhet 236 Trombocytopeni 237 Tillstånd och sjukdomar 238 Järnbrist 238 Vitamin B12-brist 239 Folatbrist 240 Anemi vid kronisk sjukdom 241 Hemolytisk sjukdom 241 Hemokromatos 242 Akut leukemi 243 Myelodysplastiskt syndrom 243 Kronisk myeloisk leukemi 243 Polycythaemia vera 243 Kronisk lymfatisk leukemi 244 Myelomatos (multipelt myelom) 244 Lymfom 244 Hivinfektion och aids 245 Speciella teman 248 Antikoagulationsbehandling i primärvården 248

3.2 Matsmältningsorganen 250

Författare: Knut-Arne Wensaas, med bidrag av Steinar Hunskår (maskinfektioner, antibiotikaassocierad diarré och födoämnesintolerans) (baserat på förra upplagan av Terje Johannessen) Svensk granskning och bearbetning: Lars Agréus Undersökningsmetoder 250 Sjukhistoria 250 © Studentlitteratur

In n e h ål l

Klinisk undersökning 251 Laboratorieundersökningar 252 Diagnostiska metoder 253 Kompletterande undersökningar 253 Kontaktorsaker, symtom och kliniska fynd 254 Symtom från munhålan 254 Akuta buksmärtor 254 Kroniska buksmärtor 254 Gastroesofageala refluxsymtom 256 Dyspepsi 257 Hematemes och melena 259 Blod i avföringen 260 Ikterus (gulsot) 261 Förstoppning 262 Akut diarré 263 Kronisk diarré 264 Anorektala besvär 265 Mag–tarmbesvär hos barn 266 Magsmärtor och kolik hos barn 266 Förstoppning hos barn 268 Tillstånd och sjukdomar 268 Afte 268 Muntorsk 269 Tandköttsinflammation 269 Gastroesofageal refluxsjukdom 269 Magsårssjukdom 270 Funktionell dyspepsi 272 Gallvägssjukdom 273 Hepatit A 274 Hepatit B 274 Hepatit C 275 Kronisk hepatit och leversvikt 275 Akut pankreatit 276 Kronisk pankreatit 276 Celiaki 277 Crohns sjukdom 277 Ulcerös kolit 278 Irritabel tarm (IBS) 279 Matförgiftning 281 Campylobacter-infektion 281 Salmonellainfektion 281 Giardiasis och kryptosporidios 281 Antibiotika-associerad diarré och enterokolit orsakad av Clostridium difficile 282 Divertikelsjukdom 282 Tjocktarms- och rektalpolyper 283 Hemorrojder 283 Analfissur 284 Anal- och rektalprolaps 284 © Studentlitteratur

Analabscess, analfistel och pilonidalcysta 284 Analklåda 285 Springmask 285 Spolmask och bandmask 285 Bråck 286 Cancer i matstrupen 286 Cancer i magsäcken 286 Kolorektal cancer 287 Cancer i bukspottkörteln 287 Födoämnesintolerans 287 3.3 Ögat 289

Författare: Knut Arne Holtedahl Svensk granskning och bearbetning: Per Wändell Undersökningsmetoder 289 Sjukhistoria 290 Klinisk undersökning 291 Ögonläkemedel för diagnostik och terapi 296 Ögonbiverkningar av läkemedel 296 Kontaktorsaker, symtom och kliniska fynd 297 Synnedsättning eller synförsämring 297 Smärta och obehag i ögonen 298 Rött öga 298 Skelning och dubbelseende 299 Tårflöde och torra ögon 299 Skugga, dimsyn, fläckar och flimmer 301 Tillstånd och sjukdomar 301 Brytningsfel 301 Infektiös konjunktivit 302 Allergisk och fotoelektrisk konjunktivit 303 Keratit 303 Episklerit och sklerit 304 Iridocyklit och uveit 304 Katarakt 305 Simplexglaukom och andra öppenvinkelglaukom 305 Akut glaukom 306 Artärocklusion och centralvenstrombos 306 Åldersrelaterad makuladegeneration 306 Näthinneavlossning 307 Optikusneurit 307 Tumörer 308 Horners syndrom 308 Ögonlockssjukdomar 308 Sjukdomar i tårvägar och tårkörtlar 308 Ögonskador 309 Diabetesretinopati 310 Ögonfynd vid hypertoni 311 Ögonfynd vid temporalisarterit 311

9

10

I nn e h å l l

Ögonfynd vid hypertyreos 311 Synsvaghet och blindhet 311 Speciella teman 312 Försäkringsmedicin och hjälpmedel 312 Intresseorganisationer 313 3.4 Örat 314

Författare: Morten Lindbæk och Kari Kværner, med bidrag av Steinar Hunskår (åksjuka) (baserat på förra upplagan av Bjørn Bø och Astri Medbø) Svensk granskning och bearbetning: Sigvard Mölstad Undersökningsmetoder 314 Sjukhistoria 314 Klinisk undersökning 314 Diagnostiska metoder 316 Kompletterande undersökningar 317 Kontaktorsaker, symtom och kliniska fynd 318 Öronvärk 318 Sekretion från örat 318 Tinnitus 319 Hörselskador 320 Yrsel 321 Nystagmus 321 Tillstånd och sjukdomar 322 Medfödda missbildningar och utstående öron 322 Skador och sjukdomar i ytterörat 322 Extern otit 322 Vaxpropp 323 Främmande kroppar och tumörer i hörselgången 323 Bullös myringit 324 Trumhinneruptur 324 Akut mellanöreinflammation 324 Sekretorisk mediaotit 327 Kronisk otit 328 Otoskleros 329 Hörselnedsättning hos barn 329 Hörselnedsättning hos äldre 330 Bullerskada 330 Akustikusneurinom 331 Godartad paroxysmal lägesyrsel 332 Vestibularisneuronit 332 Ménières sjukdom 334 Rörelsesjuka (åksjuka) 334 Speciella teman 335 Användning av hörapparat 335 Försäkringsmedicin och hjälpmedel 335 Intresseorganisationer 336

3.5 Hjärta och kretslopp 337

Författare: Thomas Mildestvedt, med bidrag av Eivind Meland (hypertoni), Steinar Hunskår (venösa tillstånd) och Jørund Straand (hjärtsvikt) Svensk granskning och bearbetning: Peter Engfeldt Undersökningsmetoder 341 Sjukhistoria 341 Klinisk undersökning 341 Kompletterande undersökningar 342 24 timmars-EKG 343 Kontaktorsaker, symtom och kliniska fynd 345 Ont i bröstet 345 Andningssvårigheter och hosta 345 Bensvullnad 346 Hjärtklappning och ”oroligt hjärta” 346 Akut förlamning 347 Hjärtbiljud hos barn 347 Hjärtbiljud hos vuxna 348 Tillstånd och sjukdomar 349 Hypertoni 349 Angina pectoris 354 Akuta koronara syndrom (akut hjärtinfarkt och instabil angina pectoris) 356 Hjärtsvikt 358 Stroke och transitorisk ischemi i hjärnan 364 Subaraknoidalblödning 367 Takyarytmier 368 Bradyarytmier och hjärtblock 369 Aortastenos 370 Aortainsufficiens 370 Mitralisstenos 371 Mitralisinsufficiens 371 Aortaaneurysm 371 Aortadissektion 371 Claudicatio intermittens 372 Akut arteriell insufficiens 373 Bürgers sjukdom 373 Raynauds syndrom 373 Varicer och kronisk venös insufficiens 373 Ytlig tromboflebit 374 Djup ventrombos 374 Posttrombotiskt syndrom 375 Lungembolism 376 Speciella teman 377 Metabolt (angiopatiskt) syndrom 377 Förebyggande i primärvården – högriskstrategi 378 Återupplivning vid hjärtstopp 380

© Studentlitteratur

In n e h ål l

3.6 Muskuloskeletala systemet 385

Författare: Stig Fossum, Pål Kristensen och Steinar Hunskår, med bidrag av Gunhild Felde och Karstein Haldorsen (inflammatoriska sjukdomar), Øistein Holm Haagensen (kiropraktik), Anne Kari Skøyen och Unni Vågstøl (sjukgymnastik) och Jan Svendsen (långvariga smärtor) (baserat på förra upplagan där även Ottar Grimstad och Even Lærum medverkade) Svensk granskning och bearbetning: Lars Borgquist Undersökningsmetoder 387 Sjukhistoria 387 Klinisk undersökning 388 Diagnostiska metoder 392 Kompletterande undersökningar 392 Bilddiagnostik 393 Behandlingsmöjligheter inom allmänmedicinsk verksamhet 395 Kontaktorsaker, symtom och kliniska fynd 395 Nacksmärtor 395 Skuldersmärtor 399 Armbågssmärtor 401 Handbesvär 402 Käksmärtor 403 Toraxsmärtor 404 Ryggsmärtor 405 Smärtor i svansbenet 405 Höftsmärtor 405 Smärtor i lår och underben 407 Knäsmärtor 408 Fotledssmärtor 411 Häl- och fotsmärtor 411 Smärtor, stelhet eller svullnad i en led 413 Smärtor, stelhet eller svullnad i flera leder 414 Utbredda muskelbesvär med smärtor och stelhet 414 Tillstånd och sjukdomar 416 Ospecifik nacksmärta 416 Muskulära nackbesvär 416 Mekaniska nackbesvär 417 Radikulopatier 419 Tortikollis 419 Skulderkapsulit 420 Skuldertendinopati 421 Akut skulderbursit 423 Kronisk skulderbursit 424 Artros i akromioklavikularleden 424 Epikondylit 424 Olekranonbursit 425

© Studentlitteratur

Handledstendinopati 426 Tumartros 426 Ganglion 427 Triggerfinger 427 Dupuytrens kontraktur 427 Ospecifika akuta ländryggssmärtor 427 Ischialgi och ischias 427 Spinal stenos 428 Spondylolistes 428 Skolios 429 Scheuermanns sjukdom 429 Höftledsluxation 430 Epifysiolys i höftleden 430 Calvé–Legg–Perthes sjukdom 430 Serös koxit 431 Aseptisk nekros av caput femoris hos vuxna 431 Höftledsartros 431 Piriformissyndrom 433 Gluteusbursit och trokanterbursit 433 Adduktortendinit 434 Sportbråck 434 Höftimpingement 434 Fri kropp i led 434 Knäledsartros 435 Meniskdegeneration 436 Patellatendinopati (Jumpers knee) 437 Femuropatellart smärtsyndrom 437 Prepatellarbursit 437 Bakercysta 438 Löparknä 438 Osgood–Schlatters sjukdom 438 Anserinusbursit 438 Växtvärk 438 Anisomeli 439 Benhinneinflammation (tibiaperiostit) 439 Kompartmentsyndrom 439 Akillestendinopati 440 Fotledsinstabilitet 440 Fotledsartros 440 Köhlers sjukdom 441 Kalkaneusapofysit – Haglunds häl 441 Inåtdevierande fötter 441 Plantarfasciit 442 Plattfot 442 Metatarsalgi 443 Tådeformiteter 443 Hallux valgus 443 Fibromyalgi 443 Reumatoid artrit (RA) 444

11

12

I nn e h å l l

Spondylartriter 448 Ankyloserande spondylit (pelvospondylit, Bechterews sjukdom) 449 Reaktiv artrit 450 Psoriasisartrit 451 Artrit associerad med inflammatorisk tarmsjukdom 452 Systemisk lupus erythematosus 453 Sjögrens syndrom 453 Vaskulit 455 Temporalisarterit och polymyalgia rheumatica 455 Virusartrit 456 Bakteriell artrit 456 Sällsynta reumatiska sjukdomar 457 Speciella teman 457 Förebyggande behandling och rehabilitering av patienter med långvariga ryggsmärtor 457 Smärthantering och åtgärder vid långvariga smärtor 458 Sjukgymnastik 463 Kiropraktik och naprapati 466 3.7 Nervsystemet 468

Författare: Steinar Hunskår, med bidrag av Anders Bærheim (feberkramper hos barn) Svensk granskning och bearbetning: Patrik Midlöv Undersökningsmetoder 468 Sjukhistoria 468 Klinisk undersökning 468 Kompletterande undersökningar 472 Kontaktorsaker, symtom och kliniska fynd 474 Huvudvärk 474 Kramper 476 Pareser 478 Yrsel 480 Tremor 480 Ansiktssmärtor 481 Medvetanderubbning 481 Språk- och talstörningar 483 Neurologiska symtom och fynd utan säker orsak 483 Tillstånd och sjukdomar 485 Migrän 485 Cervikal huvudvärk 487 Spänningshuvudvärk 487 Läkemedelsrelaterad och läkemedelsutlöst huvudvärk 489

Hortons huvudvärk 489 Facialispares (Bells pares) 490 Trigeminusneuralgi 491 Epilepsi 492 Essentiell tremor 494 Parkinsons sjukdom 494 Narkolepsi 496 Multipel skleros 496 Kroniskt subduralhematom 497 Hjärntumörer 498 Feberkramper hos barn 498 Meningit och encefalit 499 Polyneuropati 501 Restless legs och vadkramper 501 3.8 Psykiska hälsoproblem och beteendestörningar 502

Författare: Torgeir Gilje Lid, med bidrag av Tone Smith-Sivertsen, Ole Rikard Haavet (barnpsykiatri), Jørund Straand (minnesstörningar och demenstillstånd) och Harald Torske (utvecklingsstörning) (baserat på förra upplagan av Olav Thorsen och Gerd-Ragna Bloch Thorsen, där också Ida Garløv och Steinar Hunskår bidrog) Svensk granskning och bearbetning: Arja Lehti och Bengt Mattsson Undersökningsmetoder 503 Sjukhistoria 503 Journalen vid psykisk ohälsa 504 Kartläggningsinstrument 505 Klinisk undersökning och kompletterande undersökningar 505 Behandling och åtgärder 509 Körkort och psykisk ohälsa 513 Att leva med en allvarlig psykisk sjukdom 515 Relationen till närstående 515 Barn till psykiskt sjuka 516 Psykisk hälsa hos flyktingar och invandrare 516 Tvärprofessionellt samarbete i primärvården 517 Samarbete med specialistsjukvården 517 Psykiatrisk tvångsvård 518 Kontaktorsaker, symtom och kliniska fynd 518 Ångest 518 Tvångstankar och tvångshandlingar 520 Nedstämdhet 521 Upprymdhet och mani 523 Somatisering 523 Oro, förvirring 524

© Studentlitteratur

In n e h ål l

Hallucinationer 525 Vanföreställningar 525 Minnesstörningar och demenstillstånd 526 Självmord och självmordsförsök 534 Självskadebeteende 536 Sömnstörningar 537 Tillstånd och sjukdomar 537 Paniksyndrom 537 Fobiska syndrom 538 Generaliserat ångestsyndrom 539 Tvångssyndrom 539 Affektiva sjukdomar – förstämningssyndrom 541 Depression 541 Bipolär sjukdom 545 Personlighetsstörning 546 Anorexia nervosa 548 Bulimia nervosa 550 Akuta och övergående psykoser 551 Schizofreni 552 Organiska tillstånd med anknytning till psykiatriska sjukdomar 553 Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) 554 Vuxna med ADHD 555 BoP-tillstånd (dubbeldiagnos) 556 Patienter med utvecklingsstörning 557 Allmänläkarens arbete vid psykiska störningar hos barn och ungdomar 559 Somatiska symtom 560 Psykisk ohälsa vid allvarlig eller kronisk somatisk sjukdom 561 Depression 561 Ångest 561 Tvångstillstånd 562 Posttraumatiska stressreaktioner 562 Bristande omsorg, misshandel och övergrepp 563 Ätstörningar 563 Alkohol och droger 564 Självskadebeteende och självtillfogad förgiftning 564 Självmordsbeteende och självmord 564 Beteendestörningar och ADHD 565 Tourettes syndrom 566 Autismspektrumstörningar 566 Psykoser 566

© Studentlitteratur

3.9 Lungor och luftvägar 567

Författare: Hasse Melbye, med bidrag av Per Hjortdahl (ont i halsen, sinuit, svalginfektion med streptokocker och mononukleos) och Arnulf Langhammer (allergiutredning, astma och KOL) Svensk granskning och bearbetning: Margareta Söderström Undersökningsmetoder 567 Sjukhistoria 567 Klinisk undersökning 568 Laboratorieprover 569 Allergiutredning 570 Lungfunktionsundersökningar 571 Kontaktorsaker, symtom och kliniska fynd 574 Nästäppa 574 Näsblödning 575 Snarkning och sömnapnésyndrom 576 Påverkan på smak/lukt och dålig andedräkt 576 Ont i halsen 576 Heshet 578 Andningssvårigheter och andnöd 578 Hosta 578 Blodig upphostning – hemoptys 580 Tillstånd och sjukdomar 580 Allergisk rinit 580 Generellt om luftvägsinfektioner 581 Förkylning – ÖLI 582 Influensa 583 Akut bihåleinflammation 584 Svalginfektion med streptokocker 586 Mononukleos 587 Akut laryngit 588 Kikhosta 589 Akut bronkit och akut bronkiolit 589 Lunginflammation 590 Tuberkulos 592 Astma 593 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 597 Lungcancer 600

3.10 Huden 602

Författare: Erland Tolaas (baserat på tidigare upplaga av Sylvi Torvund) Svensk granskning och bearbetning: Margareta Söderström Undersökningsmetoder 602 Sjukhistoria 602 Klinisk undersökning 604

13

14

I nn e h å l l

Den diagnostiska processen 604 Kompletterande undersökningar 606 Dermatologiska behandlingsprinciper 608 Kontaktorsaker, symtom och kliniska fynd 612 Klåda 612 Utslag med klåda 613 Utslag med feber 614 Utslag i ansiktet 615 Sår och förändringar omkring munnen och i munhålan 616 Hårbottenförändringar 618 Förändringar i handflatorna eller på fotsulorna 618 Sår som inte läker 619 Blåsor i huden 619 Stick och bett 620 Eksemfläckar och ringorm 621 Nagelförändringar 622 Håravfall 623 Svettningstendens 624 Hudsymtom och hudfynd som tecken på generaliserad sjukdom 625 ”Förresten, när jag ändå är här …” 626 Tillstånd och sjukdomar 627 Bakteriella infektioner 627 Svampinfektioner 629 Blöjeksem 632 Infektioner med herpes simplexvirus 632 Infektion med varicella zostervirus 632 Hand- och fotvårtor 633 Molluscum contagiosum (mollusker) 633 Löss 634 Skabb (scabies) 634 Loppor 635 Atopiskt eksem 636 Juvenil plantar dermatos (atopiska vinterfötter) 638 Seborroiskt eksem 638 Neurodermit 640 Nummulärt eksem 640 Kontakteksem 640 Inflammatoriska solutlösta tillstånd 641 Porfyria cutanea tarda 642 Läkemedelsdermatoser 643 Urtikaria och angioödem 644 Bullös pemfigoid 646 Erythema nodosum 646 Pityriasis rosea 647 Psoriasis 647

Pustulosis palmoplantaris 649 Lichen planus 649 Akne 650 Rosacea 652 Perioral dermatit 652 Seborroiska vårtor 652 Epidermoidcysta 653 Lipom 653 Dermatofibrom 653 Aktinisk keratos 654 Basaliom 654 Spinocellulär cancer och Bowens sjukdom 655 Melanocytnevus och andra pigmenterade hudförändringar 655 Malignt melanom 657 Kroniskt venöst bensår (ulcus cruris) 659 Nageltrång 662 Kosmetisk dermatologi 662 3.11 Hormonsystem, metabolism och nutrition 664

Författare: Stian Langeland Wesnes och John Cooper, med bidrag av Kirsten Valebjørg Knutsen (vitamin D-brist) samt Christer Andersson och Pauline Harper (porfyri) Svensk granskning och bearbetning: Christer Andersson

Undersökningsmetoder 664 Sjukhistoria och kliniska undersökningar 664 Laboratorieprover 664 Bilddiagnostik och andra kompletterande undersökningar 668 Kontaktorsaker, symtom och kliniska fynd 669 Övervikt och fetma 669 Struma 673 Hirsutism 674 Törst och uttorkning 675 Kortvuxenhet 676 Kraftig längdtillväxt 677 Hyperkalcemi 677 Hypokalcemi 678 D-vitaminbrist 679 Slumpmässigt fynd av tumör i binjuren 680 Tillstånd och sjukdomar 680 Hypertyreos 680 Hypotyreos 683 Diabetes mellitus 685 Hyperlipidemi, dyslipidemi 696 Osteoporos 699

© Studentlitteratur

In n e h ål l

Porfyri 702 Hyperurikemi 704 Binjurebarksvikt 705 Cushings syndrom 706 Hyperaldosteronism 706 Feokromocytom 706 Hypofyssjukdomar 707

Ansträngningsinkontinens hos kvinnor 742 Trängningsinkontinens (urgency inkontinens) hos kvinnor 744 Överaktiv blåsa 745 Urininkontinens hos män 745 Urininkontinens hos sköra äldre 746 3.13 Kvinnliga underlivsorgan och bröst 747

3.12 Njurar och urinvägar 708

Författare: Steinar Hunskår, med bidrag av Anders Bærheim (urinvägsinfektioner och enures) Svensk granskning och bearbetning: Eva Samuelsson Undersökningsmetoder 708 Sjukhistoria 708 Klinisk undersökning 709 Laboratorieundersökningar 710 Diagnostiska metoder 713 Bilddiagnostik och andra kompletterande undersökningar 713 Kontaktorsaker, symtom och kliniska fynd 714 Akuta flanksmärtor 714 Sveda och trängningar hos kvinnor 716 Nykturi 718 Polyuri 719 Urininkontinens 720 Urinläckage hos kvinnor 720 Nedsatt njurfunktion 723 Blod i urinen 724 Proteinuri 726 Glukosuri 727 Asymtomatisk/symtomfattig bakteriuri 728 Tillstånd och sjukdomar 728 Urinvägsinfektioner 728 Vesikoureteral reflux 732 Refluxnefropati och kronisk pyelonefrit 732 Akut nefritiskt syndrom 733 Nefrotiskt syndrom 733 Nephropathia epidemica 734 Ortostatisk proteinuri 734 Kronisk njursvikt 734 Njurcysta 735 Polycystisk njursjukdom 736 Stensjukdom i urinvägarna 736 Hydronefros 739 Njurcancer 739 Urotelcancer 739 Urininkontinens hos barn 740 Enures 741

© Studentlitteratur

Författare: Pernille Nylehn Svensk granskning och bearbetning: Eva E Johansson Undersökningsmetoder 748 Sjukhistoria 748 Klinisk undersökning 748 Laboratorieundersökningar 750 Diagnostiska metoder 752 Bilddiagnostik 752 Kontaktorsaker, symtom och kliniska fynd 753 Flytningar 753 Primär amenorré 754 Sekundär amenorré 755 Oligomenorré 756 Metrorragi 756 Menorragi 757 Postmenopausal blödning 757 Smärtsamma menstruationer 757 Premenstruell spänning (PMS) 758 Underlivssmärtor 758 Tumörer i lilla bäckenet 760 Atrofiska förändringar hos postmenopausala kvinnor 760 Knölar, klåda eller smärta i vulva 760 Knöl i bröstet 761 Smärtor i brösten 762 Sekretion från bröstvårtorna 762 Tillstånd och sjukdomar 763 Genital klamydiainfektion 763 Gonorré hos kvinnor 764 Trichomoniasis 764 Genital herpesinfektion hos kvinnor och män 764 Kondylom och HPV 765 HPV-vaccin 766 Svampinfektion i vagina 766 Bakteriell vaginos 766 Bartolinit 767 Bäckeninflammation 767 Lichen sclerosus et atrophicus 768 Andra hudsjukdomar i vulva 768

15

16

I nn e h å l l

Polycystiskt ovarialsyndrom 768 Myoma uteri 769 Endometrios 770 Klimakteriet 770 Framfall 772 Cancer i vulva och vagina 772 Cervixdysplasi och cervixcancer 773 Cancer i livmodern 774 Cancer i äggstockar och äggledare 774 Bröstcancer 775 Godartade tumörer i brösten 776 3.14 Graviditet, förlossning och familjeplanering 778

Författare: Atle Kloving, Bjørn Backe och Steinar Hunskår (baserat på föregående upplaga där också Gunn Aadland, Irene Hetlevik, Inger Johansen och Kari Klungsøyr bidrog) Svensk granskning och bearbetning: Gunilla Norrmén

Undersökningsmetoder 780 Sjukhistoria 780 Klinisk undersökning 784 Kontaktorsaker, symtom och kliniska fynd 792 Blödningar 792 Illamående 792 Mag- och underlivssmärtor 793 Flytningar 794 Graviditetsklåda 794 Några andra vanliga graviditetsbesvär 794 Tillstånd och sjukdomar 794 Förtidsbörd 795 Bäckensmärta 795 Mjölkstockning, mastit 796 Psykiska symtom efter förlossningen 796 Uppföljning vid perinatala dödsfall, skador eller missbildningar 796 Speciella teman 797 Preventivmedelsrådgivning 797 Sterilisering av kvinnor och män 801 Barnlöshet 802 Allmänläkarens möte med en abortsökande kvinna 803

3.15 Manliga könsorgan 805

Författare: Svein Z. Bratland och Steinar Hunskår, med bidrag av Anders Bærheim (prostatit) Svensk granskning och bearbetning: Ola Lennbom Undersökningsmetoder 805 Sjukhistoria 806 Klinisk undersökning 806 Laboratorieundersökningar 806 Diagnostiska metoder 808 Kontaktorsaker, symtom och kliniska fynd 810 Utslag på penis 810 Smärta i penis 810 Miktionssveda och täta trängningar hos män 810 Flytning från urinröret 811 Akut urinretention hos kvinnor och män 811 Smärta, svullnad och knöl i pungen 812 Hematospermi 814 Symtom från nedre urinvägarna hos äldre män 814 Gynekomasti 816 Dopning 816 Tillstånd och sjukdomar 818 Genital klamydiainfektion hos män 818 Gonorré hos män 818 Syfilis 819 Genital herpes 820 Balanit 820 Könsvårtor hos män 820 Epididymit 820 Kronisk prostatit/kroniskt bäckensmärtsyndrom 821 Akut bakteriell prostatit 822 Orkit 822 Benign prostatahyperplasi (BPH) 822 Elakartad tumör i prostata 825 Elakartad tumör i testikeln 828 Elakartad tumör i penis 829 Fimos 829 Parafimos 830 Priapism 830 Skev penis (induratio penis plastica) 830 Testikelretention 830 Hydrocele testis 831 Varikocele 831 Spermatocele 832 Funikeltorsion 832 Skador 832

© Studentlitteratur

In n e h ål l

3.16 Sexualmedicin 834

Författare: Kjell-Olav B. Svendsen Svensk granskning och bearbetning: Ola Lennbom Undersökningsmetoder 835 Sjukhistoria 835 Klinisk undersökning och kompletterande undersökningar 836 Kontaktorsaker, symtom och kliniska fynd hos kvinnor 837 Missnöje med den egna kroppen och könsorganen 837 Problem med lusten 837 Genital smärta vid samlag och annan sexuell aktivitet 838 Problem med sexuell upphetsning 840 Orgasmproblem 840 Utlösningsproblem hos kvinnor 841 Sexuella övergrepp och våld i nära relationer 841 Kontaktorsaker, symtom och kliniska fynd hos män 841 Missnöje med den egna kroppen och de egna könsorganen 841 Erektionsproblem 842 Ejakulations- och orgasmproblem (utlösningsproblem) 843 Problem med lusten och manlig hypogonadism 844 Smärtor vid sexuell aktivitet och samlag (dyspareuni) 846 Övriga teman 846 Sexlivet i olika livsfaser 846 Sjukdom och sexuell funktion 848 Hälsorelaterade problem hos hbt-personer 852 Kvinnlig omskärelse – könsstympning 852

3.17 Skador och förgiftningar 854

Författare: Christina Brudvik (baserat på förra upplagan av Grete Wold, med bidrag av Steinar Hunskår och Anders Trovik Hasle) Svensk granskning och bearbetning: Mikael Lilja Medicinsk akutverksamhet – organisation och samarbete 857 Undersökningsmetoder 857 Sjukhistoria 857 Klinisk undersökning och fynd vid olika skadetyper 859 Kompletterande undersökningar 860

© Studentlitteratur

Utrustning och läkemedel 861 Generella behandlingsprinciper vid skador 861 Kontaktorsaker, symtom och kliniska fynd 866 Skallskada 866 Nackskada 868 Axelskada 869 Armbågsskada 870 Handlovs-, handleds- och underarmsskada 870 Skada i mellanhand och fingrar 871 Ryggskada 872 Skada mot bröstkorgen 872 Skada mot buken 872 Skada i lårben, höft och bäcken 872 Knäskada 873 Fotledsskada 874 Skada i fötter och tår 875 Förgiftningar och överdoser 875 Tillstånd och sjukdomar 876 Näsfraktur 876 Tandskada 877 Nyckelbensfraktur 877 Axelluxation 877 Subluxation av radiushuvudet (pigluxation) 878 Radiusfraktur 878 Båtbensfraktur 879 Metakarpalbensfraktur 880 Fingerfraktur 880 Fingerluxation 880 Ruptur av tummens ulnara kollateralligament 881 ”Droppfinger” 881 Knapphålsdeformitet 881 Fingertoppsamputation 881 Blå nagel 882 Nagelskador 882 Revbensfraktur 882 Fraktur på svansbenet 882 Höftfraktur 883 Patellaskador 883 Meniskskador i knäet 883 Ligamentskada i knäet 884 Underbensfraktur 885 Ruptur av akillessenan 886 Metatarsalbensfraktur 886 Tåfraktur och tåluxation 886 Främmande kropp i huden 886 Fastsittande metkrok i huden 887 Högtrycksskador 887 ”Punka” (extravasal injektion av narkotika) 887

17

18

I nn e h å l l

Bettskador 888 Fjärsingstick 889 Förgiftning av brännmaneter 889 Huggormsbett 889 Fästingbett 890 Höjdsjuka 890 Barotrauma 890 Tryckfallssjuka (dykarsjuka) 891 Drunkning och drunkningstillbud 891 Köldskada 891 Hypotermi 892 Brännskador 892 Alkoholförgiftning 893 Delirium tremens, alkoholabstinens och rehabilitering 893 Opiatförgiftning 894 Bensodiazepinförgiftning 894 Förgiftning med amfetamin och designdroger 895 Abstinens och rehabilitering från opiater, sedativa, hallucinogener och andra stimulerande medel 895 Paracetamolförgiftning 896 Acetylsalicylsyraförgiftning hos barn 896 Järntablettförgiftning hos barn 896 Tobaksförgiftning hos barn 896 Skador av syra och lut 897 Förgiftning med petroleumprodukter 897 Förgiftning med växter och svampar 897 Speciella teman 897 Anafylaxi 897 Olyckor – prioritering och första hjälpen 898 Sexuella övergrepp 899 Allmänläkarens möte med personer som utsatts för våld och övergrepp 900 Krispsykologi och katastrofhantering inom primärvård 901

Del 4 Allmänmedicin i ett livsperspektiv 4.1 Barn och barndom 906

Författare: Per Stensland, med bidrag av Tone Smith-Sivertsen (adopterade barn) (baserat på tidigare upplaga med bidrag av Frode Heian, Ole Sverre Haga och Ida Garløv) Svensk granskning och bearbetning: Margareta Söderström Barn i ett lokalsamhälle 906 Barnen i kommunen 906 Barnen i väntrummet 906 Barnen som inte är i väntrummet 908 Sociala skillnader 908 Klinisk kunskap tillämpad på gruppnivå 908 Tillväxt och utveckling 909 Vikt- och längdutvecklingen 909 Den motoriska utvecklingen 909 Kognitiva funktioner, kommunikation och språk 910 Vaccination 910 Barnet i familjen 911 Familjekultur 911 Sjukdomserfarenhet och ”skräddarsydd coping” 911 Inre bilder inom familjen 912 Familjedynamik 912 Klinisk bedömning av barn 912 Att etablera kontakt 913 Den kliniska undersökningen 913 Akut sjuka barn 914 Kompletterande undersökningar 914 Feber 915 Luftvägsinfektioner 915 Utslag 916 Diarré och kräkningar 916 Att stärka föräldrarnas kompetens 916 Sjuka barn i hem och barnomsorg 916 Barn med särskilda behov 917 Allmänläkarens roll 918 Hälsan hos utlandsadopterade barn 919 Hälsoundersökningar av adoptivbarn 919 Särskilda hälsoförhållanden hos adoptivbarn 919 Barn som far illa – psykosociala problem och psykisk sjukdom 920 Problemens omfattning och natur 920 Utredning – användning av fyrfotsmodellen 921

© Studentlitteratur

In n e h ål l

4.2 Ungdomar och unga vuxna 923

Författare: Eva E Johansson (baserat på det norska kapitlet av Siren Haugland) Allmänläkarens roll 923 En period av förändring 923 Kroppsliga förändringar 923 Psykosociala förhållanden 925 Sexualitet, könsidentitet och genus 926 Hälsotillstånd 926 Subjektiva hälsoproblem 927 Munhälsa 927 Funktionsförmåga 928 Livsstil 928 Fysisk aktivitet 928 Sömn 929 Kost 929 Tobak, alkohol och droger 929 Konsultationer med ungdomar och unga vuxna 930 Ungdomsmottagningar 931 Utmaningar i konsultationer med tonåringar 932 Tystnadsplikt och informationsbehandling 933 Samverkan om hälsa och utveckling 934 Elevhälsan och skolan 934 Specialistsjukvården 935 Andra samarbetspartner 935

4.3 Mitt i livet 936

Författare: Annika Forssén (baserat på kapitlet i den tidigare upplagan av boken samt det norska kapitlet av Bjørn Gjelsvik och Elin Olaug Rosvold) Livslängd, dödsorsaker, klass och kön 936 Ohälsa under livet – några siffror 937 Livsvillkor och ohälsa i 40–65-årsåldern 937 Diagnoser vid läkarbesök 938 Allmänläkarens roll 939 Sjukdom eller förändring 939 När livet gör ont 940

4.4 Ålderdom 941

Författare: Jørund Straand Svensk granskning och bearbetning: Sonja Modin Äldrevågen och andra trender 941 Frisk, sjuk eller bara gammal? 943 Normala åldersförändringar 943 Symtom och sjukdom 944

© Studentlitteratur

Äldre patienter i allmänmedicinsk verksamhet 944 På vårdcentralen 945 Samtal och sjukhistoria 946 Klinisk undersökning 947 Hembesök 948 Medicinsk behandling av gamla 948 Läkemedelsbehandling 948 Kirurgisk behandling av gamla 951 Rehabilitering av äldre 951 Förebyggande hos äldre 952 4.5 Vård i livets slutskede 954

Författare: Eli Trefall, med bidrag av Per Hjortdahl (baserat på förra upplagan av Harald Kamps) Svensk granskning och bearbetning: Carl-Magnus Edenbrandt Var dör människor? 954 Palliativ vård – aktuella råd och föreskrifter 954 Kunskapsstyrning 954 Samverkan – ansvar och roller 955 Svenska palliativregistret 955 Palliativ medicin blir en tilläggsspecialitet 955 Fortbildning 955 Allmänläkarens uppgifter 956 Närstående 956 Stöd till närstående 957 Barn som närstående 957 Närståendepenning 957 Grundläggande palliativ vård 957 Samtal 957 Symtombedömning 958 Symtomlindring 958 Smärtbehandling 959 Andra läkemedel och metoder som används i smärtbehandling 960 Annan symtomlindrande behandling 960 Palliativ vård – etiska vägval 962 När är tiden inne? 963 De sista dagarna och timmarna 963 När en människa dör 964 Efter att döden inträtt 964 När någon tar sitt eget liv 965 När barn dör 965 Sorgereaktioner 965 Faser i sorgeprocessen 965 Att bli sjuk av sorg 966 Barn som upplever dödlig sjukdom och död 966 Efterlevandegrupper 967 Läkarens egna reaktioner 967

19

20

I nn e h å l l

Del 5 Konsultationer med olika syften 5.1 Hälsosamtal, hälsoundersökning av friska och resemedicin 970

Författare: Odd Winge och Steinar Hunskår, med bidrag av Karin Rønning (resemedicin) (baserat på förra upplagan där också Hans Blystad och Johnny Mjell bidrog) Svensk granskning och bearbetning: Patrik Wennberg Hälsosamtal i konsultationen 970 Kommunikation 970 Risk och riskbedömning 971 Motivation 972 Har alla behov av hälsoråd? 972 Hur gör man? 972 Internet och andra medier 973 Patientorienterade förhandlingar 973 Biverkningar av hälsoupplysning 974 Vad bör allmänläkaren göra? 974 Hälsoundersökning av friska 975 Många typer av hälsokontroller 975 Nyttan av hälsokontroller 976 Vad bör ett hälsokontrollprogram innehålla? 977 Hälsokontroller kan ha negativa sidor 978 Framtidsutsikter 979 Resemedicin 979 Resemedicinska åtgärder 979 Speciellt viktiga patientgrupper 982 Speciella reseaktiviteter 983 Patientinformationsbroschyrer och reseapotek 983

5.2 Allmänläkaren och patienter med kronisk sjukdom 984

Författare: Signe Flottorp och Steinar Hunskår (baserat på förra upplagan av Marit Hafting) Svensk granskning och bearbetning: Helene Ekström Förekomst, levnadsvillkor och läkarkontakt 984 Begrepp och definitioner 986 Omhändertagande vid kroniska sjukdomar och tillstånd 986 Konsultationer med patienter som har kroniska sjukdomar 987 Planer för uppföljning och kontroll 988 Hur ofta ska patienten ha besökstid för kontroll? 989

Kontrollernas innehåll 989 Några praktiska tips för allmänläkaren 990 Patientens perspektiv och sjukdomsupplevelse 990 Sorg och depression 991 Coping 992 Tvärprofessionellt samarbete och rehabilitering 992 5.3 Rök- och snusavvänjning 994

Författare: Lars-Göran Persson Tobak och samhälle 994 Hur farligt är rökning? 994 Vinster med att sluta röka 996 Hur farligt är snus? 996 Nikotinberoende 996 Tobak och sjukvård 997 Att arbeta med rök- och snusavvänjning på vårdcentral 997 Samtalet med patienten 998 Läkemedel 999 Struktur och organisation på vårdcentralen 1000 Journalregistrering 1000 Levnadsvaneformulär 1001 Tobaksavvänjning 1001 Broschyrmaterial 1001 Telefon och internet 1001 Att arbeta på samhällsnivå 1001

5.4 Patienter med missbruks- och beroendeproblematik 1002

Författare: Sven Wåhlin (baserat på det norska kapitlet av Torgeir Gilje Lid och Christian Ohldieck) Drogepidemiologi 1002 Alkohol 1002 Illegala droger 1003 Läkemedel 1004 Alkohol och hälsa 1004 Riskbruk 1004 Individuell känslighet och halveringsexperimentet 1005 Alkoholens hälsopåverkan 1005 Akut påverkan på hälsan 1005 Kronisk påverkan på fysisk hälsa 1006 Kronisk påverkan på psykisk hälsa 1006 Anamnes och undersökning 1007 Screeninginstrument 1007 Anamnes utan screeninginstrument 1009 Biologiska markörer 1009

© Studentlitteratur

In n e h ål l

Behandling och rådgivning vid alkoholberoende och riskbruk 1010 Läkemedel mot sug och återfall 1011 Läkemedel mot symtom 1011 Bruk och beroende av illegala droger 1012 Narkotika och psykisk ohälsa 1012 Narkotika och somatisk ohälsa 1013 Drogbrukets sociala konsekvenser 1013 Olika synsätt och förhållningssätt till droganvändning 1014 Opiatberoende 1014 Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO) 1014 Läkemedelsberoende 1015 Kodein och kodeinhaltiga läkemedel 1018 Spelberoende 1018 Symtom på spelberoende 1019 Råd och behandling vid spelberoende 1019 Att möta patienter med svårt beroende 1019 Tvärprofessionellt samarbete kring patienter med svårt beroende 1020 Remiss till beroendespecialist eller kommunal missbruksvård 1021 Tvångsvård vid missbruk 1021 Psykoterapeutiska behandlingsmetoder 1021 Anmälningsskyldigheter vid svårt skadligt bruk och beroende 1022 5.5 Flyktingar och invandrare 1024

Författare: Jone Schanche Olsen Svensk granskning och bearbetning: Monica Löfvander Kommunikationssvårigheter 1025 Tolk 1025 Kulturskillnader 1025 Förståelsen av hälsa 1025 Speciella och vanskliga kliniska problem 1026 Reaktioner på exiltillvaron 1026 Följdtillstånd efter våld och tortyr 1026 Nutritionsrelaterade tillstånd 1026 Infektioner 1026 Kliniska undersökningar 1027 Personer utan uppehållstillstånd 1027 Etik 1027 Krav och förväntningar 1027

© Studentlitteratur

5.6 Genusperspektiv i allmänmedicinskt arbete 1028

Författare: Katarina Hamberg

Medicinens syn på kön 1028 Gynekologisk modell för kvinnors sjuklighet 1028 Basala genusbegrepp 1029 Begreppet genus i medicinskt arbete och forskning 1030 Ischemiska hjärtkärlsjukdomar och genus 1033 Osteoporos och genus 1034 5.7 Hälsorelaterade problem hos hbt-personer 1036

Författare: Anna Westerståhl och Sven Grützmeier Lagstiftning och diagnostik 1036 Vad kan vi som läkare göra för att lära oss mer om hbt-personer? 1037 Komma-ut-processen 1037 Vad kan vi som läkare göra för att förstå komma-ut-processen? 1037 Sjukvården och heteronormativiteten 1037 Hbt-personers hälsorelaterade problem 1038 Nedstämdhet, ångest och självmordstankar 1038 Alkoholkonsumtion 1038 Sexuellt överförbara infektioner (STI) 1038 Hivinfektion 1039 Vad kan vi som läkare göra i mötet med en patient som har hiv? 1039 Våld och trakasserier 1040 Vad kan vi som läkare göra för att uppmärksamma utsatthet och våld? 1040 Bemötandefrågor 1040 Transpersoners hälsa 1042 Vad kan vi som läkare göra för att förbättra bemötande av hbt-personer? 1042

Del 6 Att vara allmänläkare 6.1 Frisk, sjuk eller riskindivid? 1044

Författare: Irene Hetlevik Svensk granskning och bearbetning: Jan Håkansson Risk som fenomen 1044 Riskbegreppet inom medicinen 1045 Epidemiologins betydelse 1045 Frisk eller riskindivid? 1045 Riskindivid eller sjuk? 1045

21

22

I nn e h å l l

En riskepidemi inom forskningen 1046 Att påvisa risk 1046 Att minska risk 1047 Att informera om risk 1047 På allmänläkarmottagningen 1048 Prevention på allmänläkarmottagningen 1048 6.2 Prioriteringar inom allmänmedicinsk verksamhet 1050

Författare: Ole Frithjof Norheim och Eivind Vestbø Svensk granskning och bearbetning: Eva Arvidsson Prioriteringar 1050 Patienten i centrum 1052 Lagen om avtagande gränsnytta 1052 Reflektion och kartläggning avseende den egna verksamheten 1052 Strategi och organisation 1053 Gränser och konsten att säga nej 1054

6.3 Att leva med osäkerhet, avvikelser och misstag 1056

Författare: Ivar J Aaraas och Svein Z. Bratland Svensk granskning och bearbetning: Christer Olofsson Avvikelser, vårdskador och medicinska misstag 1056 Anmälnings- och ersättningsärenden 1057 Socialstyrelsen 1057 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) 1057 Patientsäkerhetslagen 1058 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) 1058 Lex Maria 1059 Patientnämnder 1059 Patientförsäkringen LÖF 1059 Läkemedelsförsäkringen (LFF) 1060 Juridisk hjälp – kollegialt nätverk 1060 Olika perspektiv 1060

Den medicinska kunskapens inneboende osäkerhet 1060 God kommunikation förebygger osäkerhet, misstag och klagomål 1061 Kommunikation efter händelsen 1061 Dra lärdom av händelsen 1062 Ta hand om oss själva och vår kollega 1062 6.4 Etiska överväganden inom allmänmedicinsk verksamhet 1064

Författare: Reidun Førde Svensk granskning och bearbetning: Bengt Mattsson Vad är klinisk etik? 1064 Principen om patientautonomi 1067 Sekretess 1067 Patientautonomi och resursanvändning 1068

6.5 Allmänmedicin i förändring och utveckling 1069

Författare: Per Hjortdahl Svensk granskning och bearbetning: Redaktionskommittén

Vad är på gång? 1069 Förändringar i befolkning och bland patienter 1070 Utveckling av medicinsk teknologi och biomedicin 1070 Förändringar i sjukdomspanoramat 1072 Förändringar i kunskapsbasen 1072 Allmänmedicinens utmaningar 1073 Utbildning 1076 Forskning 1076 Kvalitetsutveckling 1077 Allmänläkarna måste delta i utvecklingen 1077 Sakregister 1085

© Studentlitteratur

23

FÖRORD TILL DEN ANDRA SVENSK A UPPLAGAN

Den norska läroboken Allmennmedisin med Steinar Hunskår som redaktör kom ut i sin tredje upplaga 2013. Den första svenska upplagan av boken kom 2007 och är en rekommenderad lärobok i allmänmedicin vid medicinska fakulteter. Den har också varit särskilt uppskattad av blivande specialister (ST-läkare) i allmänmedicin.

De allmänmedicinska momenten i läkarutbildningen har under senare år blivit allt mer omfattande. Att skriva en svensk lärobok i allmänmedicin har bedömts som ett mycket mera krävande projekt än att bygga vidare på en översättning av en bok från vårt grannland. Den allmänna uppfattningen bland svenska allmänläkare är att allmänmedicinen i Norge är framstående i ett internationellt perspektiv, såväl teoretiskt som praktiskt. Allmänläkare med anknytning till de sju medicinska fakulteterna vid Sveriges universitet var alla intresserade av en ny upplaga av boken, och en ny svensk upplaga började planeras när den nya norska upplagan blev aktuell. Den norske redaktören, professor Steinar Hunskår, har hela tiden varit positiv till ett samarbete och gav mig från början fria händer att arbeta för en svensk version av boken.

Den svenska redaktionskommittén från 2007 har utökats något och bygger på medverkan från de allmänmedicinska avdelningarna runt om i Sverige. En viktig uppgift har åter varit att finna svenska allmänläkare som granskat och bearbetat de drygt 50 kapitlen i boken.

Den svenska översättningen har granskats av en stor grupp allmänläkare med kontakter inom de allmänmedicinska avdelningarna och av mig som svensk redaktör. Det har stått den svenska redaktören fritt att ändra i de norska kapitlen för att så långt som möjligt anpassa boken till svenska förhållanden, men uppläggningen av boken är i stort sett oförändrad.

Alla kapitel har bearbetats. Några kapitel har i sin helhet författats av svenska allmänläkare och i några kapitel har svenska författare utgått från den norska texten.

Som exempel på bearbetningar som gjorts kan nämnas att i alla kapitel har förekomst av sjukdomar och symtom ändrats till svenska förhållanden genom uppgifter från olika

© Studentlitteratur

databaser. Förekomst av diagnoser inom allmänmedicin, som i Sverige registreras enligt ICD-10 och inte enligt ICPC som i Norge, redovisas från Primärvården Skåne, och dessa uppgifter har tagits fram av universitetslektor Anders Beckman vid Lunds universitet.

Det kan påpekas att – som i föregående upplaga – patienten som regel benämns som han och läkaren som hon. Ny lagstiftning som blev aktuell 2015, till exempel Patientlagen, har inte varit möjlig att redovisa i boken. Översättare för första upplagan av den svenska boken var Gunnel Wallgren och Lisa Jones. I den nu aktuella andra svenska upplagan har Margareta Brandin Berndtsson varit översättare av några helt nyskrivna kapitel och av ett flertal kapitel med omfattande förbättringar i de norska texterna.

Boken Allmänmedicin ger genom sin bredd och omfattning en helt unik överblick över allmänmedicin i teori och praktik. Läsarna får i teoretiskt initierade och praktiskt inriktade kapitel en inblick i den kliniska vardagen som allmänläkare, förmedlad med en fingertoppskänsla för allmänmedicinens särprägel.

Den svenska boken Allmänmedicin är avsedd att användas under grundutbildningen till läkare och under allmäntjänstgöringen (AT). Boken är även lämpad för läkare som ska bli specialister i allmänmedicin eller andra områden, som referensbok på vårdcentraler och allmänmedicinska mottagningar och i annan öppen vård. Boken har en webbplats med referenser, www.studentlitteratur.se/31263.

Som svensk redaktör vill jag framföra ett stort tack till Studentlitteratur för att förlaget satsat på utgivningen av denna bok och för utmärkt redaktionellt stöd av Barbro Strömberg och Inger Janchen.

Lund i april 2015 Birgitta Hovelius Professor i allmänmedicin Lunds universitet Svensk redaktör

25

FÖRORD TILL DEN TREDJE NORSK A UPPLAGAN

Den första utgåvan av denna norska lärobok i allmänmedicin kom ut 1997 och den andra 2003. Vi har nu antagit utmaningen att revidera och utveckla boken ännu en gång. De tidigare utgåvorna har fått goda omdömen, blivit omtyckta och mycket använda och haft en läsekrets långt utöver den primära målgruppen som den var skriven för, nämligen medicinstuderande, som ska ha grundläggande kunskaper i allmänmedicin.

Men det är inte längre självklart att man kan revidera och vidareutveckla kunskapsinnehåll enbart i traditionella böcker. Internet och andra digitala informationskällor är numera en stor del av kunskapsbasen och lärandeprocessen för både studenter och verksamma läkare. Trots det har redaktionen, förlaget och representanter för målgruppen beslutat att det finns plats även framöver för en pappers­ baserad produkt. Men på många ställen har vi i denna version hänvisat till nätlänkar och digitala källor där läsaren kan hitta både mer och efter hand mer uppdaterad information.

Den reviderade utgåvan är självklart uppdaterad med ny medicinsk kunskap och uppdaterad i enlighet med förändringar inom hälso- och sjukvården samt inom lagar och regelverk. Formgivningen är i nya färger och i modern design. Några nya kapitel har tillkommit som Sexualmedicin, Medicinskt svårbedömda besvär samt Grunder och gränser för klinisk kunskap. Andra kapitel är kraftigt omarbetade eller vidareutvecklade, medan merparten går lätt att känna igen. Språket har granskats och anpassats till den medicinska utvecklingen. Vi har ändrat beteckningen på den allmänmedicinske yrkesutövaren från allmänpraktiker till allmänläkare, och ”fastlegen” har en plats i texten när det är relevant i relation till fastlegeordinga från 2001.

Det viktigaste i boken är liksom tidigare det kliniska innehållet i allmänmedicin och det utgör således merparten av boken. Centralt i framställningen är symtomorientering, sjukdomar och tillstånd av relevans, allmänmedicinska arbetsmetoder samt ett brett närmande till de diagnostiska och terapeutiska metoder som allmänläkare använder. Delar

© Studentlitteratur

av denna kunskap kan snabbt förändras och då måste läsaren efterhand söka andra mer aktuella källor. Men den allmänmedicinska ramen inom vilken symtom, tillstånd och sjukdomar finns, ger en mer tidlös förståelse för de förutsättningar som gäller för arbetet som allmänläkare och för hur läkaren som person och professionell yrkesutövare ska samverka med patienter, kollegor, medarbetare samt samarbetspartner i övrigt inom hälso- och sjukvården.

Redaktionen anser att läroboken har ett normativt syfte och är en del av den allmänmedicinska ämnesutvecklingen.

Boken ska ge läsaren insyn i hur en modern allmänläkare bör tänka, arbeta och fungera som ett led i en samlad hälsooch sjukvård som både ska tjäna individen och ta tillvara samhällets resurser. Därför har vi lagt vikt vid modern kommunikationsteori och patientcentrerade metoder och på hur allmänmedicinska ideal och arbetstekniker kan användas på bästa möjliga sätt i kontakten med den enskilde patienten.

Arbetet med boken har även denna gång varit ett stort ideellt åtagande för och inom norsk allmänmedicin med mer än 70 personer inblandade som författare eller fackgranskare.

Utan dessa hade inte boken blivit till. Redaktionskommittén vill även tacka förlaget Gyldendal Akademisk som har satsat på att läroboken ska ligga i fronten ämnesmässigt, pedagogiskt samt layoutmässigt i en lika elegant gestalt som tidigare.

Extra spännande är att denna nya upplaga är tänkt att komma ut på svenska och danska, anpassad till de allmänmedicinska ramarna i Sverige respektive Danmark. Ett dylikt gemensamt nordiskt ramverk för allmänmedicinsk utbildning och ämnesförståelse kan ge stora, betydelsefulla kringeffekter.

Lycka till med användningen av boken!

Februari 2013 Steinar Hunskår Mette Brekke, Per Hjortdahl, Knut Arne Holtedahl, Hogne Sandvik, Tone Smith-Sivertsen

VIKTIG INFORMATION TILL LÄSAREN Författarna till denna bok har, tillsammans med sakgranskarna, gjort vad som står i deras makt för att säkerställa att tillstånd, undersökningar, behandlingar, läkemedel och doseringsangivelser är noggranna och i överensstämmelse med rådande medicinsk vetenskap vid publiceringstillfället. Ny kunskap från pågående forskning, nyvunna erfarenheter från klinisk praxis, bristande konsensus bland auktoriteter inom yrket och möjligheten till mänskliga fel i arbetet med en så omfattande text som denna gör att varken författarna, förlaget eller sakgranskarna kan garantera att all information är korrekt eller fullständig i alla avseenden. Varje enskild vårdgivare som använder boken i samband med patientinriktat arbete måste därför basera kliniska beslut på självständiga, yrkesmässiga bedömningar och på eget omdöme. Om så behövs måste ytterligare information inhämtas från andra källor. Vi rekommenderar särskilt att produktresumén granskas när ett läkemedel förskrivs eller administreras.

Del 1

Allmänmedicin – Teori och praktik 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7

Allmänmedicin – specialistområde och yrkesverksamhet 29 Hälsoproblem och kontakter inom allmänmedicinsk verksamhet 38 Allmänmedicinska arbetssätt och metoder 46 Det kliniska samtalet 76 Den diagnostiska processen 98 Terapeutiska beslut och åtgärder 115 Grunder och gränser för klinisk kunskap 124

1.1 Allmänmedicin – specialistområde och yrkesverksamhet Författare: Kirsti Malterud och Steinar Hunskår Svensk granskning och bearbetning: Redaktionskommittén

Med primärvård eller första linjens hälso- och sjukvård avses de hälsoarbetare och institutioner som patienter i första hand ska vända sig till. Läkarna i första linjens hälso- och sjukvård, det vill säga allmänläkarna, möter människor med vitt skilda hälsoproblem, allt från odramatiska och ofarliga besvär till allvarliga eller komplicerade medicinska problemställningar – och även många som är friska på exempelvis barnavårdscentral och mödrarvård. Allmänläkarens arbetsuppgifter innefattar diagnostik, behandling, rådgivning, rehabilitering och sjukdomsförebyggande åtgärder. Allmänmedicinsk verksamhet förutsätter en bred och specifik allmänmedicinsk kompetens, god människokännedom samt gedigna och relevanta kunskaper om biologi, sjukdomar, sjukvårdsapparaten och samhället. Läkare med en sådan kompetens kan erbjuda den enskilda patienten bredast möjliga medicinska hjälp.

Anna Andersson (54 år) kommer till sin allmänläkare därför att förkylningen inte vill ge med sig. Hon undrar om hon möjligen behöver någon medicin eller om hon kanske borde röntgas. Hon ber samtidigt om ett nytt recept på de mediciner hon använder regelbundet. Läkaren undersöker svalg, öron och lungor och tar några blodprover och sammanfattar med att man får se tiden an. Läkaren ger Anna en eloge för att hon har lyckats gå ned i vikt det senaste året och frågar slutligen hur det står till med hennes mor som har varit sjuk under en längre tid.

I denna bok beskrivs såväl ämnesområdet allmänmedicin (eng. family medicine, general practice) som yrkesutövandet (allmänmedicinsk verksamhet) och utövaren (allmänläkaren, allmänmedicinaren, distriktsläkaren, familjeläkaren, primärvårdsläkaren, husläkaren). Boken presenterar ett kunskapsunderlag som kan utgöra utgångspunkten för allmänmedicinsk verksamhet. Men allmänmedicin är ett specialistområde som man inte kan läsa sig till under studietiden, och man kan heller aldrig betrakta sig som helt fullärd.

Under utbildningen kan studenterna också möta olika sätt att förhålla sig till symtom. När det gäller ett symtom som huvudvärk, kan neurologen tycka att allmänläkaren redan i ett tidigt skede bör utesluta hjärntumör, medan det är en möjlighet som oftast har lägre prioritet för allmänläkaren. Även om de flesta är medvetna om att huvudvärk kan ha ett © Studentlitteratur

Utdrag ur Socialstyrelsens och Svensk förening för allmänmedicins (SFAMs) målbeskrivning för allmänmedicin: Allmänmedicin är en medicinsk specialitet som har sin tyngdpunkt i mötet med patienten. Specialiteten innefattar kompetensen att möta människor i alla åldrar med alla sorters hälsorelaterade problem samt att självständigt bedöma och behandla dessa, också de upplevelser och besvär som inte orsakas av definierbar sjukdom. I det allmänmedicinska specialistarbetet ska man också under lång tid kunna följa en individs olika hälsoproblem och i bedömningen av dessa kunna väga in personens hela livssituation.

samband med psykosociala faktorer, finns det läkare som anser att detta ska utredas först efter det att man med hjälp av omfattande undersökningar och användning av teknologi har kunnat utesluta andra orsaker. Allmänläkaren har emellertid denna möjlighet i åtanke redan vid den första konsultationen.

Medicinsk kunskap är dessutom stadd i ständig utveckling och förändring. Möten med ett stort antal patienter ger kunskap och erfarenhet. Allmänläkarens ramar för verksamheten påverkar i hög grad vilken slags hjälp det är möjligt och meningsfullt att erbjuda patienten. Allmänmedicin handlar därför också om hur den medicinska kunskapen och erfarenheten ska användas på bästa sätt i den kliniska vardagen.

Den allmänmedicinska kliniken För fem år sedan kände sig Anna Andersson ur form. Hon hade ont överallt, hade gått hos sjukgymnast och tvingades sjukskriva sig från sitt arbete som administrativ chef i kommunen. Både hon och läkaren trodde till en början att hennes besvär berodde på stress. Läkaren gjorde ändå en grundlig utredning. Man fann att hon hade förhöjt TSH, och diagnosen hypotyreos (låg ämnesomsättning) kunde ställas. Behandling med tyroxintabletter ledde till snabb förbättring, men hon har fortfarande så ont i vänster skuldra att hon periodvis inte kan utföra sitt arbete.

30

De l 1 A l l mä n m e dic i n – T eor i och pr ak tik

Patienter söker i regel läkare för att få veta vad deras besvär beror på, och om och hur de eventuellt ska behandlas. Ofta handlar det om relativt ofarliga besvär som inte ger upphov till någon större oro, det kan till exempel gälla en inflammation i en sena eller en urinvägsinfektion. Då kan det vara lätt att ställa diagnos och att behandla tillståndet. Det blir genast svårare när symtomen är komplicerade eller oklara och kanske långvariga och tilltagande, på ett sätt som gör att både patient och läkare misstänker en allvarlig, bakomliggande sjukdom. Ibland kan läkaren och patienten ha olika uppfattning om hur allvarligt tillståndet är. Det kan bero på att läkaren har felbedömt symtomens konsekvenser för patienten; hon kanske inte riktigt har förstått hur besvärande och omfattande de är eller vilken oro de har gett upphov till.

Men patienten kan också ha övertolkat den medicinska betydelsen av besvären och det är då läkarens uppgift att försöka korrigera detta.

På grundval av sjukhistorien, den kliniska undersökningen och eventuella kompletterande undersökningar ska läkaren försöka komma fram till en diagnostisk slutsats.

I primärvården kan patienternas besvär ofta till en början vara atypiska eller oklara, och de stämmer inte omedelbart överens med traditionella sjukdomsbeskrivningar. Psykiska, sociala och kulturella förhållanden kan ha stor betydelse för hur en patient beskriver sina besvär och sitt hälsotillstånd.

Allmänläkaren måste också kunna acceptera att det finns frågor där det inte går att få ett entydigt svar och att inte alla symtom leder till en säker diagnos.

Patientens berättelse är läkarens värdefullaste informationskälla. Att lyssna aktivt till en patient handlar inte bara om vänlighet och empati utan utgör i själva verket den viktigaste kliniska färdigheten som allmänläkaren måste behärska. Man får inte heller underskatta värdet av den kliniska undersökningen. Patienter med kroppsliga besvär förväntar sig en grundlig undersökning, vilket också är nödvändigt särskilt när symtomen är långvariga.

Ibland är syftet med konsultationen inte att ställa en diagnos. Patienter kan komma med önskemål av mer administrativ karaktär, till exempel för att få ett körkortsintyg eller ett intyg till arbetsgivaren. Många konsultationer gäller uppföljning av kroniska tillstånd, till exempel diabetes, hjärt–kärlsjukdom, astma eller hypotyreos, där diagnosen har ställts för länge sedan och ingen av parterna undrar över vad som felas patienten. Då kan läkarens uppgift bestå i att förebygga komplikationer eller att ge stöd och tröst i en svår situation. Med allt fler äldre människor kommer många att leva med en eller flera kroniska sjukdomar. Allmänläkaren har en viktig uppgift att regelbundet möta äldre personer med kroniska sjukdomar.

God och effektiv medicinsk behandling är en av grundstenarna i allmänläkarens arbete. Många patienter vill bara ha ett samtal och lite information om sitt tillstånd och upplever detta som fullt tillräckligt. Enkla åtgärder, som en kortison-

injektion vid en inflammation i en led eller tablettbehandling vid hypotyreos kan åstadkomma stor förändring i patientens vardag. Allmänläkaren har också hand om många patienter med komplicerade medicinska tillstånd, till exempel multisjuka äldre, där goda medicinska kunskaper behövs och kloka prioriteringar görs för att undvika bland annat polyfarmaci.

Många gånger behärskar allmänläkare mer specifika, terapeutiska tekniker som vid psykiska besvär (till exempel kognitiv beteendeterapi), manipulation vid ryggsmärtor, mindre kirurgiska ingrepp eller en komplicerad läkemedelsregim.

Allmänläkare upplever ganska snart att det också finns symtom och sjukdomar för vilka det inte finns någon effektiv behandling. Den viktigaste åtgärden då är att ge patienten hopp och stöd. Ibland måste läkaren medvetet akta sig för att överbehandla en patient. Hon måste också lära sig att stå emot påtryckningar från patienter som frågar efter bristfälligt dokumenterade undersökningar eller läkemedel de har hört talas om.

ALLMÄNLÄKAREN HAR MÅNGA ROLLER Anna Andersson har besvärats av ryggsmärtor under många år.

Ibland får hon för sig att det är cancer, och en väninna anser att ryggen borde röntgas igen. För en tid sedan bad Anna sin allmänläkare om en remiss till röntgen, men läkaren ansåg att det inte var nödvändigt. Anna är 163 cm lång och väger 82 kg (BMI 31, som definieras som fetma). Hon slutade röka för några år sedan.

Hon har alltid haft problem med vikten och bantar ständigt.

Trots att hon har lyckats gå ned några kilo, anser läkaren att det vore bra om hon kunde gå ned till 75 kg och påminner henne om en notis på anslagstavlan om en bantningsgrupp som startar nästa vecka. Annas far var också överviktig och hade åldersdiabetes. Läkaren har känt Anna i nio år.

Allmänläkaren har flera olika roller (tabell 1.1.1). Hon är den personliga läkaren som med tiden lär känna många av sina patienter och deras livssituation. Samtidigt har hon en professionell roll. Det är viktigt att komma ihåg att läkaren kommer närmare sin patient än omvänt.

Allmänläkaren är vårdens första (och sista) instans. Det är den rollen de flesta associerar till när de tänker på allmänläkarens arbete. Denna bok ägnar många sidor åt det som skiljer kliniskt arbete inom allmänmedicin från arbetet på sjukhus.

Allmänläkaren måste använda ett särskilt kliniskt förhållningssätt när patienter kommer med tidiga sjukdomsbesvär.

Sannolikheten för sjukdom vid ett visst symtom kommer att vara en helt annan inom allmänmedicin än inom sjukhusvård. Detta är närmare beskrivet i kapitel 1.5.

Rollen som generalist innebär att det ställs en rad medicinska krav på allmänläkaren. Hon förväntas inte bara ha kunskap som sträcker sig över hela det medicinska ämnesområdet; hon ska också kunna tillämpa den i första linjens hälso© Studentlitteratur

1.1 Allmänmedicin – specialistområde och yrkesverk samh e t

Tabell 1.1.1 Några av allmänläkarens många roller.

Den personliga läkaren

Ansvarar för kontinuitet i patientläkarrelationen Har kunskap om patient, familj och närmiljö Ger personligt individcentrerat bemötande

Vårdens första instans

Bedömer tidiga och oklara sjukdomsbilder Möter ofta odramatiska och ofarliga sjukdomar Använder sig av ett speciellt kliniskt förhållningssätt

Generalist

Möter patienter i alla åldrar, av båda könen och ur alla sjukdomsgrupper Förebygger, utreder, behandlar och rehabiliterar

Pragmatiker

Använder ett patient/personcentrerat kliniskt arbetssätt Arbetar efter principen om ”det möjligas konst”

Resursförvaltare

Har ansvar för helheten inom befintliga ramar Fungerar som dörröppnare och vägvisare till vårdens miljardresurser

Samordnare

Sorterar, samarbetar och remitterar Hjälper patienten att hitta rätt i sjukvårdsdjungeln

Befrämjare av hälsa

Mobiliserar patientens resurser Är medveten om betydelsen av livsstil och sociala nätverk Är medveten om riskfaktorer

Närmiljöläkare

Är insatt i lokala miljöfaktorer och sociala förhållanden Är både deltagare och åskådare

och sjukvård. Ibland måste hon göra svåra avvägningar och prioriteringar, till exempel fatta beslut om huruvida en patient med både utslitna leder och hjärtsvikt ska få mediciner som lindrar smärtan men som kan förvärra hjärtsvikten. Det har sagts att det är omöjligt att kunna ”allt om allt”; det ska inte heller allmänläkaren kunna. Men hon ska ha strategier för att lösa uppgifterna och finna nödvändig och relevant kunskap. ”Det möjligas konst” är en central allmänmedicinsk färdighet. Läkare utbildas till att verka i enlighet med professionella ideal som inte alltid är möjliga att förverkliga i praktiken. Ibland måste hon till exempel fråga sig om det är realistiskt att förvänta sig att en patient ska kunna gå ned i vikt eller sluta röka när vederbörande samtidigt brottas med svåra problem. Hon måste också snabbt kunna bedöma vilka av patientens olika önskemål som hon rimligen kan ta itu med under en konsultation på 15–20 minuter.

Allmänmedicinsk verksamhet innebär att allmänläkaren har en viktig roll som resursförvaltare. Hon förväntas göra © Studentlitteratur

prioriteringar och fatta beslut om användningen av professionella och ekonomiska resurser. Ska patientens önskan om en specialistremiss efterkommas när det gäller ett tillstånd som kan behandlas på en allmänmedicinsk mottagning? Ska patienten få den dyraste eller den billigaste blodtrycksmedicinen när båda har visat sig vara lika effektiva?

God allmänmedicin kan inte bedrivas i slutna rum på vårdcentralen. Läkaren är beroende av flera olika samverkanspartner; hon ska kunna skicka iväg laboratorieprover, remittera patienter för röntgen och till andra specialister och kunna remittera patienter till sjukhus för vidare utredning.

Läkaren använder sig av en sjukvårdsapparat som omfattar sjukhus, andra specialister i öppen vård, distriktssköterskor, sjukgymnastik, arbetsterapi, kiropraktik samt hemsjukvård.

Samarbete med andra yrkeskategorier om enskilda patienter är också vanligt, till exempel i mödravården (barnmorska), barnavårdscentralen (sjuksköterska), vid psykiska problem (psykolog i primärvård eller psykiatrisk vård) och vid drogmissbruk (socionomer i socialtjänsten). Många patienter, speciellt de som är kroniskt sjuka, behöver få hjälp från flera olika instanser. God allmänmedicin förutsätter att läkaren tar sin uppgift som samordnare på allvar eller deltar aktivt där andra har samordningsansvar. Vid långvarig sjukskrivning kan det till exempel vara till stor hjälp för patienten om läkaren tar initiativ till ett möte med patienten, handläggaren på Försäkringskassan samt arbetsgivaren eller arbetsförmedlingen för att diskutera möjligheter att anpassa patientens arbetssituation eller arbete. Ibland kan det bli nödvändigt att ordna ett möte med skolpsykolog, distriktssköterska eller medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i hemsjukvården för att informera, utarbeta individuell plan eller avtala om ansvarsfördelning.

Att förebygga sjukdom är ett annat viktigt arbetsområde för allmänläkaren, både i konsultationen och i barn- och mödrahälsovården. Allmänläkaren har unika möjligheter att bedriva hälsofrämjande arbete på individuell nivå. Med kunskap om patientens besvär och sjukdomsbild, familjeförhållanden och livssituation är det möjligt att identifiera riskfaktorer som kräver insatser. Men det är lätt att glömma att patienten också själv har resurser som kan mobiliseras.

Läkaren bör utgå från patientens egna erfarenheter, kunskaper och omdöme innan hon börjar komma med goda råd och förmaningar.

Lokalkännedom och kännedom om patientens närmiljö kan vara avgörande för förståelsen av patientens situation.

Kännedom om allt från patientens arbetsmiljö till problem med besvärliga grannar kan ge läkaren nyckeln till en svårbegriplig sjukdomsbild. Allmänläkaren kan också hamna i en frustrerande situation om hon ser förhållanden som är sjukdomsskapande för patienten, och det inte finns något hon själv kan göra för att påverka situationen. Hon kan exempelvis inte göra särskilt mycket åt stress som orsakas av hot om nedläggning av arbetsplatsen. Hon kan också hamna i

31

32

De l 1 A l l mä n m e dic i n – T eor i och pr ak tik

en svår situation om flera av hennes patienter är parter i en konflikt. Dessutom begränsas hennes handlingsmöjligheter av tystnadsplikten.

PATIENT–LÄKARRELATIONEN Anna Andersson skilde sig från sin man efter 15 års äktenskap.

Då var barnen 9 och 14 år gamla. Sedan följde några tuffa år, med små ekonomiska marginaler och ensamansvar för barnen.

Nu har Anna en sambo som hon tycker väldigt mycket om, trots att han inte är god att tas med när han har druckit. En dag när läkaren mäter hennes blodtryck, upptäcker hon att Anna har ett stort blåmärke på överarmen. Anna förklarar att hon har ramlat i trappan och att det inte gör särskilt ont längre.

Relationen mellan patient och läkare är kärnan i allmänmedicinsk verksamhet, vilket ger förutsättningar för kontinuitet så att parterna ges möjlighet att lära känna varandra och bygga upp en förtroendefull relation. Många tycker att det känns tryggt att veta att de känner den läkare de kommer till. Detta gäller inte minst barnfamiljer som ofta söker läkare för infektionssjukdomar eller allergier, patienter med psykisk sjukdom, patienter med ett svagt socialt nätverk eller kroniskt sjuka patienter som är trötta på att upprepa sin sjukhistoria varje gång de söker hjälp.

Men kontinuiteten kan också medföra problem. Det kan leda till vanemässigt tänkande. Båda parter vet ungefär vad som brukar sägas under konsultationen och vad det betyder.

En läkare som är van vid att lugna en patient med överdriven sjukdomsrädsla kan komma att avfärda förändringar som oroar patienten och därmed missa nya symtom. Det finns risk för att etablerade uppfattningar om en patient kan leda till att läkaren med tiden blir mindre observant på förändringar i patientens tillstånd.

Allmänläkaren är givetvis på det klara med att det råder ett samband mellan livssituation och hälsa, men livsproblem kan inte lösas på vårdcentralen. Allmänläkaren har en hel del förhandsinformation om Anna Andersson och hennes sjukdomar och är väl medveten om var gränsen går i deras patient–läkarrelation. Även om Anna inte berättar om blåmärket på överarmen, kommer läkaren kanske att misstänka att Anna utsätts för misshandel av sin sambo. Under loppet av några sekunder signalerar Anna med kroppsspråk och ansiktsuttryck om hon är villig att diskutera detta. Men även om patienten inte är avvisande utan självmant berättar om misshandeln, innebär det för den skull inte att läkaren har någon möjlighet att lösa problemet. Ett sätt att hjälpa Anna kan vara att informera henne om den lokala kvinnojouren.

Det är fullt möjligt att visa respekt för patientens tolkning av sina symtom trots att man själv har en annan uppfattning om orsaken till besvären eller om vilka åtgärder som

bör vidtas. I en förtroendefull patient–läkarrelation kan man ändå i regel komma fram till en gemensam förståelse.

Om en patient gärna vill få bekräftat att han inte har cancer i ryggraden krävs det ofta en förklaring om varför läkarens bedömning är att besvären orsakas av ryggskott. I den allmänmedicinska konsultationen är det patienten som är uppdragsgivaren och huvudpersonen. Läkarens uppgift består också i att på ett respektfullt sätt säkra patientens rätt till delaktighet och medinflytande. Under konsultationen ska tiden inte användas till att ställa frågor som patienten upplever som ovidkommande eller nedvärderande. Detta är huvudprincipen i den patientcentrerade/personcentrerade kliniska metoden. I denna bok beskrivs metoden både teoretiskt och praktiskt, och de kliniska kapitlen präglas av ett patientcentrerat förhållningssätt.

Viktiga aspekter i allmänmedicinskt tänkande Hitintills har vi beskrivit vad som kännetecknar allmänmedicinsk verksamhet. Men professionen påverkas också av den medicinska utvecklingen, av politiska beslut och krafter i samhället och av allmänläkarna själva. Det har alltid varit svårt att definiera och avgränsa ämnesområdet och att veta exakt vilka ideal man ska sträva mot. I svensk allmänmedicin blev under 1970–1980-talen ”honnörsorden” följande: kontinuitet, primärt ansvar, tillgänglighet, samverkan, kvalitet och helhetssyn.

I norsk allmänmedicin formulerade två allmänläkarföreningar 1977 det så kallade KOPF-idealet för god allmänmedicinsk praktik: • kontinuerlig: bygger på en fast, långsiktig patient–läkar-

relation

• omfattande: tillhandahåller tjänster för alla medborgare

och sjukdomsgrupper, inklusive såväl sjukdomsförebyggande som kliniska och rehabiliterande insatser • personlig: tar hänsyn till såväl naturvetenskapliga som humanistiska och sociala aspekter (den biopsykosociala modellen) • förpliktande: utgår från ett ömsesidigt ansvar.

Allmänmedicinsk verksamhet i Sverige kan betraktas som ett slags organisatoriskt svar på KOPF-idealen. Men med tiden har detta helhetstänkande kommit att kritiseras för att vara alltför vittomfattande och svårt att leva upp till. Idealen kan i vissa fall medföra risk för ökad belastning i stället för att skapa motivation och tillfredsställelse i arbetet. Läkarens möjligheter att hantera sitt uppdrag kan möjligen stärkas om allmänläkarrollen snarare betraktas som en växling mellan ytterligheter. Ibland måste det kontinuerliga ersättas med det temporära. Detta sker ofrivilligt när stabiliteten i läkarbemanningen är dålig. Men i vissa fall kan det fak© Studentlitteratur

1.1 Allmänmedicin – specialistområde och yrkesverk samh e t

Sju teser för allmänmedicin 1 Håll patient–läkarrelationen i hävd!

Allmänmedicinens kärna är patient–läkarrelationen, det vill säga det personliga mötet och dialogen med patienten över tid.

2 Gör det viktigaste!

Allmänläkarens huvuduppgifter är diagnostik och behandling. Läkaren –– tolkar patientens besvär och symtom: identifierar de patienter som har behandlingskrävande sjukdom och förhindrar att patienter felaktigt behandlas som sjuka –– vägleder och undervisar: hjälper patienten att förstå sin situation och hur den kan hanteras eller underlättas –– är patientens följeslagare: följer patienten och hans närmaste genom sjukdom och lidande.

3 Ge mest till dem som har störst behov!

Förväntningarna på allmänmedicinen överstiger både ideal och praktiska möjligheter. Allmänläkaren måste organisera sitt arbete så att det finns utrymme för de patienter som har det största behovet av hjälp. Allmänläkaren måste också ta hänsyn till behandlingens kostnader: om det finns flera olika behandlingsstrategier som är lika effektiva ska hon välja det billigaste alternativet så att de resurser som frigörs kan komma andra till del.

4 Använd ett språk som befrämjar hälsa!

Allmänläkaren ska stärka patientens tro på sin egen förmåga att hantera sin vardag och hälsa. Hon ska utveckla ett språkbruk som minskar fokuseringen på risktillstånd och begränsar användningen av läkemedel med liten medicinsk nytta.

5 Satsa på fortbildning, forskning och utveckling av kunskapsområdet!

Yrkesutövandet ska bygga på dokumenterad vetenskap, praktiska färdigheter och erfarenhetsbaserad kunskap.

Professionen ska utveckla begrepp som sätter sjukdom och lidande i ett sammanhang och skapar insikt om att livet sätter sina spår i kroppen. Medicinsk etik ska utgå från att respekt för människans integritet är en förutsättning för bot.

6 Dela med dig av dina erfarenheter!

Att förebygga sjukdom och ohälsa handlar ofta om att påverka förhållanden i samhället. Läkaren ska systematisera och dela med sig av sin kunskap till förvaltning och politiker om sjukdoms- och ohälsopanoramat i sin patientpopulation.

7 Ta ledningen!

Allmänläkaren ska ta aktivt ansvar för att säkra ett gott samarbete mellan aktörerna i sjukvården och socialtjänsten.

Allmänläkaren ska bidra till att ”andra linjens hälso- och sjukvård” i första hand ges till dem som har det största behovet. I samarbete med andra inom hälso- och sjukvården ska allmänläkaren arbeta aktivt för att professionella resurser utnyttjas optimalt. Som arbetsledare på vårdcentralen ska läkaren sörja för att medarbetarna ges möjlighet att utveckla sin yrkesmässiga och personliga kompetens.

Källa: Norsk selskap for allmennmedisin (NSAM) © Studentlitteratur

tiskt också vara till fördel för bägge parter om en långvarig patient–läkarrelation bryts. Det kan finnas tillfällen när allmänläkaren måste sätta gränser för sitt ansvarsområde.

Om relationen blir alltför personlig, och samtalen börjar glida över i det privata, måste läkaren försöka omdefiniera relationen så att den blir mer professionell. Läkaren måste också kunna kräva att patienten själv tar ansvar för sin livssituation och för hälsofrämjande aktiviteter.

I samband med införandet av allmänläkarsystemet (fastlegesystemet) i Norge år 2001 beskrevs ämnesområdet i form av sju teser (se faktaruta). Syftet var att definiera allmänläkarens ansvarsområden, främja rationell användning av medicinsk teknologi och läkemedel, utgöra ett underlag för innehållet i grund-, vidare- och fortbildning, skapa realistiska förväntningar på hälso- och sjukvården samt att säkra den professionella identiteten och tryggheten för läkaren.

Teserna syftar framför allt till att skapa vissa normer för god allmänmedicinsk praktik för kommande år och inte till att ge en entydig definition av ämnesområdet eller att utgå från en viss, bestämd teori.

Internationellt sett finns det flera definitioner av allmänmedicin. Dessa förändras med tiden, i takt med att kunskapsområdet utvecklas och nationella förhållanden förändras.

Gemensamt för de flesta definitioner är en beskrivning av allmänmedicinens kärnområden enligt punkterna ovan.

WHOs världshälsorapport från 2008 hade rubriken ”Primary health care – Now more than ever” för att ytterligare understryka betydelsen av primärvård, också för de rika länderna i västvärlden. Råden till världens hälsoministrar var att satsa på den personliga läkaren enligt tabell 1.1.1 om allmänläkarens många roller.

Organisation, lagstiftning, utbildning och forskning Lena Larsson har bedrivit allmänmedicinsk verksamhet tillsammans med två kolleger i åtta år. Tidigare hade man problem med läkarbemanningen, men nu är alla tjänsterna besatta. Lena Larssons arbetsdag börjar kl. 8 och hon går i regel hem vid 17-tiden, men det händer att hon sitter kvar lite längre för att få undan pappersarbetet. Varje torsdag besöker hon ett särskilt boende för äldre. Cirka 12 läkare turas om att ha jour. För sex år sedan blev hon färdig specialist i allmänmedicin efter att ha genomfört sin ST (specialisttjänstgöring). Förra året fick hon ett FoUanslag som gav henne möjlighet att under tre månader arbeta med ett projekt om sömnproblem hos dementa patienter på det särskilda boendet. Nu har hon blivit antagen som doktorand och även som deltagare i den Nationella forskarskolan i allmänmedicin.

33

34

De l 1 A l l mä n m e dic i n – T eor i och pr ak tik

ORGANISATION AV ALLMÄNMEDICINSK VERKSAMHET Allmänläkarverksamheten har i Sverige under det senaste halvseklet kraftigt påverkats av den medicinska och samhälleliga utvecklingen. Den svarar i dag för stora delar av den lagstadgade landstingsfinansierade primärvården. Allmänläkarna är – förutom att vara de medicinskt sakkunniga inom landstingets primärvård – också ansvariga för en del av de medicinska insatserna i kommunerna. En omfattande lagstiftning reglerar verksamheten och dess organisation samt läkares och deras medarbetares tjänstgöring. Landsting och regioner finansierar och organiserar vården samt gör upp avtal med såväl offentliga som privata vårdcentraler och läkarmottagningar. Allmänläkares uppdrag har under en lång följd av år varit knutet till geografiska områden, distrikt, och offentligt anställda allmänläkare har under många år haft tjänstetiteln distriktsläkare.

Vårdval. Sedan januari 2010 är det obligatoriskt för alla landsting eller regioner i Sverige att ha ett valfrihetssystem enligt LOV (Lagen om valfrihetssystem) i primärvården.

Detta innebär att alla invånare själva kan välja primärvård, det vill säga vilken vårdcentral eller läkarmottagning man vill vara ”listad” på, vilket ofta innebär att man också väljer en fast läkarkontakt där. Denna läkare är som regel specialist i allmänmedicin. Kravet på att den fasta läkaren ska vara specilist i allmänmedicin har tagits bort (2009) på grund av en påtaglig brist på specialister i allmänmedicin – ett problem som inte kunnat lösas under flera decennier. Det kan finnas olika skäl till att en person väljer en viss vårdcentral eller läkarmottagning, till exempel: • har redan en allmänläkare på mottagningen • mottagningen ligger nära hemmet eller jobbet • har öppettider som passar • har läkare som talar personens språk • någon har rekommenderat mottagningen/läkaren • har specialiserat utbud, till exempel vård vid vissa

sjukdomar (t ex diabetes, astma).

Vårdvalet omfattar både landstingets vårdcentraler och privata vårdcentraler eller läkarmottagningar. Samma krav ställs på vårdkvaliteten oavsett om vården bedrivs i offentlig eller privat regi. Det går att göra om sitt val av vårdcentral.

Hur vården är organiserad och hur man gör vårdval (eller hälsoval) varierar mellan landstingen/regionerna.

På grund av bristande tillgång på allmänläkare har inte ett heltäckande system av allmänläkare/distriktsläkare kunnat skapas i Sverige och 2012 finns 1 allmänläkare på 1900 invånare. Vårdvalsystemet har lett till ett ökat antal allmänläkare, men bristen på allmänläkare i Sverige är betydande i jämförelse med till exempel Norge, Danmark, Nederländerna och England. I Norge finns en allmänläkare (fastlege) på 1200

invånare och i Danmark en allmänläkare på 1100 invånare (2011). Medan läkartillgången i Sverige har varit hyggligt god i städer och närliggande landsbygd, har i glesbygd ofta en stor arbetsbelastning vilat på de få befintliga läkarna. Mer än hälften av landets allmänläkare är anställda av landsting eller regioner, men antalet som övergått till privat verksamhet har ökat. Allmänläkare kan då vara anställda av praktikerorganisationer, aktiebolag eller verksamma i egen gruppraktik med avtal med landsting/region. Allmänläkare arbetar mest i läkargrupper om 4–5 läkare, men både större och mindre grupper förekommer. Vanligtvis tillkommer grupper av övrig personal som till antalet motsvarar 1–3 per läkare.

Lagstiftning. Läkares insatser inom vissa områden är reglerat i en omfattande lagstiftning. Denna kan gälla vissa utsatta grupper som barn, ungdomar, äldre och handikappade. Även vård av psykiskt sjuka innehåller lagstiftning som ger allmänläkare särskilda skyldigheter och befogenheter. Läkemedelsfrågor och smittskydd utgör andra viktiga områden. Inom socialtjänstens område och sjukförsäkringen finns viktiga lagar och regelsystem som påverkar det dagliga arbetet. Lagstiftning antagen av riksdagen samt beslut i regionala och kommunala församlingar angående till exempel prioriteringar har stor betydelse i läkares vardag. Politiker och myndigheter vill genom sina beslut säkerställa att läkare inriktar sin verksamhet mot av samhället prioriterade medicinska områden, och att vården organiseras på ett effektivt sätt för att reglera kostnaderna för verksamheten och den geografiska fördelningen av exempelvis läkartjänster.

Administration. Genom anställningsförhållandena är läkare i allmänhet inte delaktiga i den dagliga administrationen av vårdcentralen eller mottagningsverksamheten.

Läkaren är främst ansvarig för sin egen patientverksamhet, sin kontakt med övrig personal och för den gemensamma akutverksamheten. Administrativa chefsuppgifter, som tidigare nästan alltid låg på en läkare i gruppen, sköts numera allt oftare av andra än läkare. Vid vårdcentraler med administrativ chef som inte är läkare, har en allmänläkare ett medicinskt ledningsansvar. Varje allmänläkare måste emellertid alltid ta del av verksamhetsrutiner och ständigt bevaka och utvärdera arbetsinsatserna. Det kan gälla till exempel organisation av tillgänglighet och att bevaka kontinuiteten i patient–läkarkontakter. Det gäller också fördelning av gemensamma uppgifter som jourverksamhet, bevakning av verksamhetens medicinska utrustning och rutiner samt speciella åtgärder riktade till särskilda behovsgrupper som barn, äldre, arbetare inom en viss industri eller till vissa sjukdomsproblem som diabetes, reumatiska sjukdomar och astma. Det är en viktig uppgift att följa upp och regelbundet revidera verksamhetens kvalitet och att delta i förnyelsearbete och i medicinskt utvecklingsarbete.

Genom allmänläkares verksamhet ute i samhället finns förutsättningar att observera och bevaka förekomst av sjuklighet och övriga hälsoproblem i befolkningen. Läkare deltar i © Studentlitteratur

1.1 Allmänmedicin – specialistområde och yrkesverk samh e t

Tabell 1.1.2 Svensk allmänmedicinsk historia är också delvis medicinens historia i Sverige.

1622–1645

Nils Fors, Provinsial medicus i Skåne (Danmark) samt kanik i Lunds domkyrka

1663

Drottning Hedvig Eleonora: ”… doctores medicos … smittfarliga och farliga sjukdomar afstyrda blifa”

1688

Medicinalordningarne för ”provincial medici” ”utan dröjsmål sig infinna” … ”billig betalning”

1744

Instruktion för provinsialdoktorer ”utan betalning besöka fattiga sjuka” ”ej resa utom provinsen” ”smittosamma sjukdomar”

1774

Instruktion till provinsialmedici ”den enskilda sjukvården som provinsialdoktorns viktigaste åliggande”

1822

Instruktion för provinsialläkarna i riket §1 ”över den allmänna hälsovården och besörjande av den enskilda …” §8 ”uppmärksamhet på allt som kan bidraga att bibehålla innevånarnas hälsa, samt på allt som för hälsan kan medföra skadliga följder” ”allmogens dryck och födoämnen, missväxt, väderlek …”

1840

”Menigheter på landsbygden” (det vill säga kommuner) kan tillsätta distriktsläkare, vilka 1892 blev extra provinsialläkare

1930

Mer än 50 % av landets läkare var verksamma utanför sjukhus

1960-talet

”Sjukhuset centralpunkten i svensk sjukvård”

1963

Provinsialläkare med statlig anställning överförs till landstingen

1970

Obligatorisk allmäntjänstgöring (AT) sex månader vid vårdcentral för erhållande av legitimation. ”7-kronan”: det vill säga alla offentligt anställda läkare får fast lön och arbetstid

1973

Provinsialläkare får som anställda i landstingen tjänstetiteln distriktsläkare.

1978

WHO-konferensen i Alma Ata som rekommenderar alla länder, såväl i- som u-länder, att satsa på primärvård

1982

Allmänmedicin blir en specialitet i Sverige (general practice, family medicine).

1990talet

Husläkare, familjeläkare, distriktsläkare. Specialisttjänstgöring (ST) i allmänmedicin

1996– 2009

Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ”alla som är bofasta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt.

En sådan läkare ska ha specialistkompetens i allmänmedicin”.

2010

Vårdval i primärvården: Landstinget ska organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt.

arbetet med att tydliggöra samband mellan till exempel hälsa och droger (rökning, alkohol med mera) och även i aktiviteter för att minska spridning av infektioner. Det förebyggande arbetet sker vanligtvis i nära samarbete med de egna medarbetarna och i nätverk inom orten. Etablerad verksamhet inom det förebyggande området är barnhälsovård, mödravård och skolhälsovård, där allmänläkare ofta deltar som en del av sin tjänstgöring. Även specialuppdrag inom offentliga eller privata instanser, som alkoholmottagning och ungdomsmottagning, kan förekomma.

Allmänläkarens verksamhet är framför allt ett åtagande © Studentlitteratur

som personlig läkare med en avgränsad befolkningsgrupp som bas. Men verksamheten ser mycket olika ut hos olika allmänläkare, bland annat på grund av en varierande organisation mellan olika landsting/regioner, läkarvakanser och växlande uppdrag inom olika tjänster.

Glesbygdsmedicin. Arbetet som glesbygdsläkare skiljer sig i viktiga avseenden från arbetet som allmänläkare på en vanlig vårdcentral genom det breda medicinska uppdraget. Beroende på avstånd till sjukhus, kan det innebära ansvar för all primär akutsjukvård i upptagningsområdet, såväl färdigbehandling av patienter på mottagningen som omhändetagande

35

36

De l 1 A l l mä n m e dic i n – T eor i och pr ak tik

Tabell 1.1.3 Några uppgifter om läkare och allmänläkare i Sverige år 2012. Uppgifterna är hämtade från Sveriges läkarförbund (SLF), Distriktsläkarföreningen (DLF) och Svensk förening för allmänmedicin (SFAM).

Antal Yrkesverksamma läkare i Sverige

ca 33 500

Antal yrkesverksamma medlemmar i SLFs yrkesföreningar Sjukhusläkarna Sveriges yngre läkares förening Svenska distriktsläkarföreningen Svenska privatläkarföreningen Sveriges läkarförbunds chefsförening Svenska företagsläkarföreningen Svenska militärläkarföreningen

ca 31 350 ca 15 500 ca 9 000 ca 4 500 ca 1 200 ca 1 200 ca 400 ca 90

Specialister i allmänmedicin inom hälso- och sjukvården

ca 5 600

Medlemmar (specialister och ST-läkare) i Svensk förening för Allmänmedicin (SFAM)

ca 2 000

Allmänläkare i Sveriges Privatläkarförbund (SPLF)

ca 600

Sysselsättningsgrad i genomsnitt Allmänläkare Övriga specialister

86 % 93 %

Andel kvinnor Allmänläkare Samtliga specialister

47 % 43 %

Antal yrkesverksamma medlemmar i SLF med specialistbevis Allmänmedicin Internmedicin Psykiatri Kirurgi Anestesi och intensivvård Barn- och ungdomsmedicin

22 179 5 467 3 000 1 595 1 537 1 489 1 408

av svårt sjuka och skadade som måste vidaretransporteras till sjukhus. Akutsjukvården på glesbygdsmottagningar är en avsevärd del av verksamheten. Läkarmottagningar i glesbygd har en utrustningsnivå anpassad till verksamhetens art, till exempel röntgen, utvidgad laboratorieverksamhet och en större arsenal av akutläkemedel och utrustning vid akuta livshotande tillstånd. Genom att ambulanssjukvården ofta är integrerad i den glesbygdsmedicinska verksamheten måste allmänläkaren vara uppdaterad på dess arbetsområde såväl teoretiskt som praktiskt – till exempel att kunna arbeta på skadeplats och i ambulans. Vårdcentraler i glesbygd har ofta en vårdavdelning för allmänmedicinsk slutenvård där patienter med olika sjukdomstillstånd vårdas, till exempel akutsjukvård, utredning och behandling av olika sjukdomstillstånd, rehabilitering och palliativ vård.

UTVECKLING, UTBILDNING OCH FORSKNING Utveckling. Den svenska allmänläkarverksamheten har sina rötter i ett statligt provinsialläkarsystem som delvis avvecklades på 1950–60-talen – detta till skillnad från utvecklingen i de övriga nordiska länderna. Under denna period var utbygganden av sjukhusvården omfattande i Sverige. Tjänsterna som provinsialläkare överfördes tillsammans med då förekommande stadsläkare till landstingen, och benämningen ändrades till distriktsläkare. Under 1970-talet diskuterades de olika vårdnivåerna: primärvård, länssjukvård och regionvård. Distriktsläkarna bemannade primärvården, och sekundärvården bestod av sjukhus och specialistmottagningar.

Läkarna, som tidigare ofta arbetat på egna små mottagningar, sammanfördes i vårdcentraler där även annan verksamhet som barnavårdscentral (BVC), mödravårdscentral (MVC), distriktssköterskemottagning, sjukgymnastik och ibland även socialtjänst inrymdes. Teamet blev den svenska modellen för primärvård. Personaltätheten ökade och differentierades, och specialfunktioner utvecklades. Vanligtvis ingick ett välutrustat laboratorium. I glesbygden sammanfördes läkarverksamheten med allmänmedicinsk slutenvård, sjukhem, äldreboende och folktandvård, och utrustningen blev ibland omfattande.

Utbildning. Distriktsläkarna hade huvudsakligen utbildats vid sjukhusen och kunde efter några få år i allmäntjänstgöring (AT) och som vikarie erhålla en ordinarie tjänst. Vid 1980-talets början fastställdes att allmänmedicin är en medicinsk specialitet, och ett ”block” av tjänstgöring ansågs vara den bästa grunden för läkararbete i primärvården. Högst en tredjedel av tiden ansågs behöva fullgöras inom den egna specialiteten. Utbildningen dominerades av invärtesmedicin, psykiatri, barnmedicin, gynekologi och geriatrik. Under 1980-talet pågick arbete med att skapa samverkan, dels inom vårdcentralens många funktioner, dels utåt mot samhället, som socialtjänst, försäkringskassa, arbetsförmedling, apotek och företagshälsovård. Den samtidiga utvecklingen av sjukhusvården krävde stora resurser. Trots mycket tal om satsningar och prioriteringar av primärvården blev dessa satsningar begränsade. Många läkare övergav allmänläkaryrket och gick till angränsande arbetsområden. Försök att samordna arbetet med hemsjukvården ledde till skapandet av team, så kallade vårdlag. Vid 1990-talets början påbörjades under en period ett husläkarsystem med listning av personer/ patienter till en fast allmänläkare. Samtidigt flyttades gränsen för organisationen av vårdcentralen och den kommunala vården och olika boendeformer (Ädelreformen). Detta innebar att sjukhem och andra boendeformer för äldre eller funktionshindrade blev kommunala. Många distriktssköterskor i hemsjukvård och vid sjukhem blev anställda i kommunen i stället för i landsting/region. Husläkarsystemet havererade, eftersom det blev otydligt och mindre attraktivt för läkarna.

På 1990-talet formulerades den ideologiska grunden för

© Studentlitteratur

1.1 Allmänmedicin – specialistområde och yrkesverk samh e t

allmänmedicinsk verksamhet. Denna vilar på en medicinsk generalistkompetens och på individkompetens. Vid 1990talets början ersattes den tidigare specialistutbildningen inom allmänmedicin av en målstyrd specialisttjänstgöringen (ST).

Specialisttjänstgöringen (ST) i Sverige är en yrkesutbildning som bygger på att allmänmedicin bäst lärs i allmänläkarverksamhet under handledning av en pedagogiskt skolad och intresserad allmänläkare. Bristen på kompetenta handledare och otydlig målbeskrivning har tidigare motverkat utvecklingen och bidragit till att ST-läkare under långa perioder arbetat som underläkare vid sjukhuskliniker utan tydlig målbeskrivning för tjänstgöringen. Detta har bidragit till bristen på specilistkompetenta allmänläkare.

Målbeskrivningen för ST har varit föremål för över 20 års revisionsarbete. Sedan 2008 gäller Socialstyrelsen föreskrifter SOSFS 2008:17 för specialisttjänstgöring för alla läkare som blivit legitimerade efter 2006. Det framgår där att en legitimerad läkare som vill uppnå specialistkompetens ska genomgå vidareutbildning under minst fem år för att förvärva de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som förskrivs för den sökta specialistkompetensen. Detaljerade anvisningar om hur utbildningen ska genomföras finns och målbeskrivningar har tagits fram i samverkan med specialistföreningarna för allmänmedicinen och Svensk förening för allmänmedicin (SFAM). ST-läkare rekommenderas att genomgå specialistexamen i regi av SFAM (www.sfam.se).

Med en i internationella sammanhang väl tilltagen tidsram om cirka fem år för ST i allmänmedicin, bör målet kunna uppnås att utveckla specialistkompetens. De fem årens arbete inom allmänmedicin kompletteras med tjänstgöring inom annan medicinsk verksamhet, där till exempel undersökningsmetoder och åtgärder bättre kan läras och underhållas.

Det finns numera även en glesbygdsmedicinsk komplettering till specialistutbildningen i allmänmedicin.

Forskning. Allmänmedicin, som är ett utpräglat praktiskt verksamhetsområde, har de senaste 20 åren blivit ett mer forskningsbaserat kunskapsområde. Ämnet allmänmedicin är en ung disciplin inom akademin. Den första allmänmedicinska professuren inrättades 1981 vid Lunds universitet, där det tidigare funnits en professur i medicin, öppen hälso- och sjukvård. Från 1980 har mer än 200 allmänläkare disputerat i ämnet. Det innebär att antalet disputerade allmänläkare har ökat från några enstaka personer per år under 1980-talet till cirka 10 personer årligen. Allmänmedicinsk forskning utgör i dag drygt 1 % av den totala medicinska forskningen i Sverige vad gäller ekonomiska anslag. Detta står i stark kontrast till omfattningen av den kliniska verksamheten där allmänme-

© Studentlitteratur

dicin omfattar en stor del av den öppna sjukvården. Drygt 50 % av öppenvårdsbesöken sker hos allmänläkare och mer än 70 % av befolkningen i Sverige har kontakt med primärvården under en treårsperiod. Ungefär 30 % av läkarna inom den sjukhusbaserade specialistsjukvården är disputerade, medan disputerade läkare inom allmänmedicin uppgår till drygt 3 %.

I slutet av 1980-talet startade en forskarutbildning för allmänmedicinare vid Lunds universitet. Utbildningsmodellen spreds över landet och finns vid de flesta av universitetsorterna. Dessutom har landstings- eller regiondrivna FoU-enheter växt upp för att främja forskning, utveckling och utbildning och flera av de disputerade allmänläkarna har en del av sin tjänstgöring vid dessa enheter.

Allmänmedicinsk forskning har ofta skett i samarbete med en allmänmedicinsk institution eller andra medicinska discipliner vid universiteten men också tillsammans med FoU-enheterna. Många allmänläkare har deltagit i multicenterstudier i samarbete med till exempel läkemedelsindustri eller med andra forskare vid universiteten.

Bredden på den allmänmedicinska forskningen är stor, men samarbetet har dock varit sparsamt mellan de allmänmedicinska forskarutbildningarna vid de olika universiteten.

Genom den Nationella Forskarskolan i Allmänmedicin med start 2010, har ett arbete påbörjats som bidrar till att stimulera allmänmedicinsk forskning samt till tvärvetenskap både nationellt och internationellt. Forskarskolan, som är ett samarbete mellan universiteten i Umeå, Göteborg och Linköping, har inneburit en kvalitetshöjning av forskarutbildningen i allmänmedicin. Forskarutbildningen erbjuder nya och innehållsmässigt förändrade kurser som ges på en mer avancerad nivå. Genom de internationella lärarna och det kontaktnät som de seniora forskarna vid universitetsorterna erbjuder har forskarstuderande getts möjlighet till internationell samverkan. Webbseminarier har medfört något nytt och har gjort forskarskolan tillgänglig oavsett var man är verksam.

Många av kapitlen i denna bok är resultat av det omfattande forsknings- och utvecklingsarbetet inom allmänmedicin som ägt rum de senaste 20 åren. Boken hade inte kunnat skrivas för något decennium sedan. Man kan också ställa sig frågan om allmänmedicinsk verksamhet och forskning är effektiv och till nytta. Internationella forskningsrapporter har dokumenterat att folkhälsan förbättras med lägre användning av sjukhusvård och till lägre kostnad med en stark primärvårdsorganisation jämfört med andra alternativa system.

Forskning visar också att allmänmedicinare kan handlägga de flesta hälsoproblem med god kvalitet och med mindre resursförbrukning.

37

ALLMÄNMEDICIN Allmänmedicin är den svenska versionen av tredje utgåvan av den norska läro­ boken Allmennmedisin, avsedd för läkarnas grundutbildning. Alla kapitel har bearbetats och uppdaterats och några helt nya kapitel har tillkommit sedan förra utgåvan. Betoningen ligger på att beskriva symtom och sjukdomar som är relevanta för allmänläkare och att visa hur allmänmedicinskt arbete går till i praktiken, med utredning och behandling av vanliga hälsoproblem och sjuk­ domar. Generella allmänmedicinska teman tas upp, som det kliniska samtalet, allmänmedicinens arbetssätt och metoder, den diagnostiska processen, gränser för klinisk kunskap, prioriteringar, genusaspekter och etiska överväganden inom allmänmedicin. Vidare behandlas konsultationer i olika sammanhang, som samtal vid kronisk sjukdom, rökavvänjning och beroendeproblematik samt speciella allmänmedicinska uppgifter i människors olika åldrar.

Boken kan med fördel användas av studenterna från de första terminerna av läkarutbildningen och fortlöpande. Den är också användbar för AT­läkare och har blivit mycket uppskattad av ST­läkare i allmänmedicin. Boken används också av yrkesutövare inom vården som samarbetar med allmänläkare (till exempel distrikts­ sköterskor och apotekare) och av lärare som deltar i grundutbildningen av läkare.

Professor Steinar Hunskår har redigerat den norska boken och lett den norska redaktionskommittén. Han är specialist i allmänmedicin (fastlege) och professor i allmänmedicin vid Universitetet i Bergen.

Boken föreligger nu i en andra svensk utgåva, som omarbetats och ytterligare anpassats för svenska förhållanden under ledning av Birgitta Hovelius, professor i allmänmedicin vid Lunds universitet.

I den svenska redaktionskommittén har följande specialister i allmänmedicin medverkat: Christer Andersson, professor, Umeå Annika Bardel, adjungerad lektor, Uppsala Cecilia Björkelund, professor, Göteborg Lars Borgquist, professor, Linköping Peter Engfeldt, professor, Örebro Patrik Midlöv, universitetslektor, Malmö Gunnar Nilsson, professor, Stockholm

Art.nr 31263

www.studentlitteratur.se