9789144088747

Vårdtiderna är korta, intensiva och de patienter som vårdas vid akutsjukvårdens vårdavdelningar är idag svårt sjuka. Denna bok är därför en ovärderlig tillgång för studenter i grundutbildning till sjuksköterska inför deras praktik inom akutsjukvården. Även nyexaminerade sjuksköterskor kan ha nytta av boken.

Innehållet är kärnfullt och lättillgängligt utformat så att läsaren snabbt hittar information. Det är en heltäckande sammanställning av viktiga observationer och vårdåtgärder som inkluderar kunskap om övervakning av gravida kvinnor samt patienter med inflammatoriska tillstånd, vid blodtransfusioner och vid svår smärta.

Art.nr 37322

| Att övervaka patienter med livshotande sjukdom

Att övervaka patienter med livshotande sjukdom

Jevon Ewens Pooni (red.)

Philip Jevon är klinisk lärare vid universitetet i Birmingham, Storbritannien.

Han är redaktör för British Journal of Resuscitation, verksam vid Manor Hospital i Walsall och ansvarig för utbildningar inom HLR och A-HLR. Beverley Ewens är motsvarande vårdenhetschef för intensivvård vid Joondalup Health Campus, Perth, Australien.

Jagtar Singh Pooni, är fil.kand. och kliniskt verksam läkare inom anestesiologi och intensivvård vid New Cross Hospital, Wolver­hampton.

Han är också medlem vid the Royal Colleges of Physicians i Storbritannien.

Att övervaka patienter med livshotande sjukdom Philip Jevon Beverly Ewens Jagtar Singh Pooni (red.)

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08874-7_01_cover.indd 1

2014-05-27 12:08

Originalets titel: Monitoring the Critacally Ill Patient © John Wiley & Sons Limited, West Sussex, UK 2012 All rights reserved. Authorised translation from the English language edition published by John Wiley & Sons Limited.

Responsibility for the accuracy of the translation rests solely with Studentlitteratur AB and is not the responsibility of John Wiley & Sons Limited. No part of this book may be reproduced in any form without the written permission of the original copyright holder, John Wiley & Sons Limited.

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37322 ISBN 978-91-44- 08874-7 Upplaga 1:1 © För den svenska utgåvan Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Översättning: Inger Lindelöf Sakgranskning: Anna Ekwall Omslagslayout: Jens Martin, Signalera Omslagsbild: Shutterstock/toysf400 Printed by Eurographic, Denmark 2014

978-91-44-08874-7.book.indd 2

2014-03-19 12.49

Innehåll

Förord 11 Inledning 13 Förord till den svenska upplagan 15 Medverkande 17 K apitel 1

Att identifiera och hantera försämring hos patienten 19

Inlärningsmål 19 Introduktion 19 Kliniska tecken på försämring 27 Track-and-triggersystem 27 Tidiga varningssystem 28 Sammanfattning 39 Referenser 39 K apitel 2

Bedömning av akut sjuka patienter 43

Inlärningsmål 43 Inledning 43 L-ABCDE-metoden 44 Det första omhändertagandet av patienten 45 Bedömning av luftvägarna 46 Bedömning av andningen 48 Bedömning av cirkulationen 51

© S tudentlitteratur

978-91-44-08874-7.book.indd 3

3

2014-03-19 12.49

Innehåll

Bedömning av medvetandegrad 53 Exponering 54 Sammanfattning 56 Referenser 56 K apitel 3

Att övervaka andningsfunktionen 59

Inlärningsmål 59 Inledning 59 Övergripande bedömning 63 Symtom i samband med dyspné 67 Mätning av maximalt expiratoriskt flöde 69 Pulsoximetri 70 Arteriell blodgasanalys 77 Principer för kapnografi 88 Viktiga hänsyn vid övervakning av en person i respirator 90 Övervakning av patienter med noninvasiv ventilation 95 Principer för övervakning av patienter med lungdränage 96 Slutsats 103 Referenser 104 K apitel 4

Att övervaka den kardiovaskulära funktionen: EKG 109

Inlärningsmål 109 Inledning 109 Normala funktioner hos hjärtövervakare 110 Att koppla patienten till EKG-apparat 110 Potentiella problem med EKG-övervakning 113 EKG och dess relation till hjärtats sammandragningar 116 En systematisk metod att tolka EKG 117 Att definiera och klassificera hjärtarytmier 120 Att påvisa betydelsefulla arytmier 121 Sammanfattning 131 Referenser 131

4

978-91-44-08874-7.book.indd 4

© S tudentlitteratur

2014-03-19 12.49

Innehåll K apitel 5

Övervakning av kardiovaskulär funktion 2: Hemodynamisk kontroll 133

Inlärningsmål 133 Inledning 133 Faktorer som inverkar på vävnadsperfusionen 134 Chock 138 Noninvasiva metoder för hemodynamisk övervakning 140 Allmänna principer för övervakning med transducer 144 Principer för övervakning av centrala ventrycket 150 Principer för övervakning av pulmonellt artärtryck 157 Studier av hjärtminutvolym 161 Sammanfattning 167 Referenser 167 K apitel 6

Att övervaka den neurologiska funktionen 171

Inlärningsmål 171 Inledning 171 Definition av medvetande 172 Bedömning med hjälp av AVPU 172 Glasgow Coma Scale 173 Bedömning av pupillerna 179 Principer för övervakning av intrakraniellt tryck 182 Metoder för ICP-övervakning 183 Principer för övervakning av sedering 185 Kontroll av smärta och smärtlindring 188 Sammanfattning 191 Referenser 192 K apitel 7

Att övervaka njurfunktionen 197

Inlärningsmål 197 Inledning 197 Principerna för urinalys 198 Kontroll av urinutsöndring 203 Att övervaka vätskebalansen 205

© S tudentlitteratur

978-91-44-08874-7.book.indd 5

5

2014-03-19 12.49

Innehåll

Att kontrollera akut njursvikt 205 Övervakning under dialysbehandling 211 Sammanfattning 215 Referenser 215 K apitel 8

Att övervaka gastrointestinala funktioner 217

Inlärningsmål 217 Inledning 217 Bedömning av tarmarnas funktion 217 Att övervaka stomier och fistlar 221 Akut övre gastrointestinal blödning 222 Bedömning av gastrointestinal obstruktion 223 Principer för övervakning av bukspottkörtelfunktionen 224 Sammanfattning 227 Referenser 227 K apitel 9

Att övervaka leverfunktionen 229

Inlärningsmål 229 Inledning 229 Leverns funktioner 230 Orsaker till akut leversvikt 230 Att övervaka de specifika komplikationerna vid ALF 232 Sammanfattning 236 Referenser 236 K apitel 10

Att övervaka de endokrina funktionerna 239

Inlärningsmål 239 Inledning 239 Principerna för övervakning av hypofysens funktioner 239 Principer för övervakning av bukspottkörtelfunktionen 240 Principer för övervakning av binjurarnas funktion 244 Principer för övervakning av sköldkörtelfunktionen 245 Principer för övervakning av bisköldkörtelfunktionen 246 Sammanfattning 248 Referenser 248

6

978-91-44-08874-7.book.indd 6

© S tudentlitteratur

2014-03-19 12.49

Innehåll K apitel 11

Att övervaka nutritionsstatus 251

Inlärningsmål 251 Inledning 251 Vikten av att bedöma nutritionsstatus 252 Bedömning av patientens nutritionsstatus 252 Faktorer som kan påverka nutritionsstatus 253 Principer för övervakning av enteral näringstillförsel 254 Principer för övervakning av TPN 259 Sammanfattning 262 Referenser 263 K apitel 12

Att övervaka patientens kroppstemperatur 265

Inlärningsmål 265 Inledning 265 Faktorer som inverkar på kroppens temperatur 266 Metoder för temperaturmätning 267 De fysiologiska verkningarna av hypotermi 270 Prioriteringar vid övervakning av patienter med hypotermi 274 Fysiologiska effekter av hypertermi 274 Prioriteringar vid övervakning av patienter med hypertermi 276 Referenser 276 K apitel 13

Att kontrollera smärta 279

Inlärningsmål 279 Inledning 279 Faktorer som inverkar på smärta 280 Metoder att bedöma smärta 282 Sammanfattning 286 Referenser 286 K apitel 14

Att övervaka patienter som får blodtransfusion 287

Inlärningsmål 287 Inledning 287 Blodkomponenter och deras användning 288 © S tudentlitteratur

978-91-44-08874-7.book.indd 7

7

2014-03-19 12.49

Innehåll

Vikten av patientidentifikation 290 Dokumentation, spårbarhet och utrustning 291 Prioriteringar vid övervakning av en patient som får blodtransfusion 293 Negativa reaktioner på en blodtransfusion 296 Sammanfattning 299 Referenser 300 K apitel 15

Att övervaka patienter med infektion 301

Inlärningsmål 301 Inledning 301 Kroppens försvarsmekanismer vid infektion 303 Systemiskt inflammatoriskt reaktionssyndrom 306 Att övervaka en patient med SIRS/sepsis 309 Sammanfattning 319 Referenser 319 K apitel 16

Att övervaka en kritiskt sjuk, gravid patient 323

Inlärningsmål 323 Inledning 323 Relevanta fysiologiska förändringar under graviditet 324 Akuta sjukdomar och dödsfall i samband med graviditet 326 Att övervaka en kritiskt sjuk gravid patient 330 Sammanfattning 337 Referenser 338 K apitel 17

Att övervaka kritiskt sjuka barn 341

Inlärningsmål 341 Inledning 341 Etiologin för kardiorespiratoriskt stillestånd hos barn 342 Vikten av att behandla barn annorlunda än vuxna 342 ABCDE-metoden 345 Sammanfattning 356 Referenser 356

8

978-91-44-08874-7.book.indd 8

© S tudentlitteratur

2014-03-19 12.49

Innehåll K apitel 18

Övervakning under transport 357

Inlärningsmål 357 Inledning 357 Skäl för flyttning av patienter 358 Potentiella problem och risker i samband med transporten 358 Övervakningsinstrument som behövs vid transport 360 Övervakning under transport 361 Sammanfattning 363 Tack 363 Referenser 363 K apitel 19

Journalföring 365

Inlärningsmål 365 Inledning 365 Vikten av en god journalföring 366 Vanliga journalföringsfel 366 Principer för god journalföring 367 Vikten av att granska journaler 368 Sammanfattning 368 Referenser 369

Sakregister 371

© S tudentlitteratur

978-91-44-08874-7.book.indd 9

9

2014-03-19 12.49

978-91-44-08874-7.book.indd 10

2014-03-19 12.49

Förord

I dagens vårdmiljö betonas i allt högre grad vikten av att tidigt upptäcka och behandla patienter med akut och livshotande sjukdom. Det finns verkligen goda skäl till detta eftersom ungefär 80 % av alla som får hjärtstillestånd på sjukhus har uppvisat symtom före anfallet. Ett stort ansvar vilar på varje sjuksköterska att noggrant övervaka patienterna, förstå observationernas innebörd och veta vilka åtgärder som behöver sättas in. Alla sjuksköterskor måste vara medvetna om att snabba och adekvata insatser kan rädda liv.

Denna tredje utgåva bygger på de två första utgåvornas positiva utfall.

Innehållet har reviderats helt för att motsvara aktuella riktlinjer och modern praxis. Fem nya kapitel har tillkommit (blodtransfusion, infektion, barn med livshotande sjukdom och graviditet) och gör boken till en heltäckande vägledning när det gäller att övervaka svårt sjuka patienter. Boken ger värdefull hjälp till all vårdpersonal.

Jag lyckönskar författarna och rekommenderar boken speciellt till alla sjuksköterskor som arbetar inom akutvård, intensivvård, koronarvård och operationsavdelningar, framför allt på de ständigt växande områdena hjärtsjukvård, medicin och kirurgi.

Jacqui Daly Chef och specialistsjuksköterska i kardiologi

© S tudentlitteratur

978-91-44-08874-7.book.indd 11

11

2014-03-19 12.49

978-91-44-08874-7.book.indd 12

2014-03-19 12.49

Inledning

När vi 2002 utformade den första utgåvan av denna lärobok hade vi stora förhoppningar om att det skulle bli minst en utgåva till, och trots att situationen ser helt annorlunda ut kommer nu den tredje.

Boken har genomgått en fullständig omarbetning och bland annat utökats med flera nya kapitel och en omfattande uppdatering av den tidigare texten.

Varje kapitel har uppdaterats med de främsta forskningsrönen, de mest aktuella trenderna i den kliniska praktiken och de senaste rekommendationerna från lagstadgande och rådgivande instanser. Eftersom vi båda fortfarande arbetar inom och får vår inspiration från akutvården har vi en unik förstahandsinsikt i och möjlighet att bidra till verksamhetens utveckling.

Den här texten är avsedd att vara en hjälp för nyblivna akutvårdssjuksköterskor i ett omväxlande och stimulerande arbete som präglas av stora utmaningar och krav på intellektuell skärpa. Den kan även vara ett verktyg för mer erfarna sjuksköterskor som gärna vill uppdatera sina kunskaper om de mindre välkända aspekter av övervakning som den här boken tar upp.

Den världsomfattande kampanj som syftar till förbättrade vårdresultat genom tidig identifiering av riskpatienter är idag mer framträdande än någonsin. Under många år har det framgått i litteraturen att enkla strategier, inklusive noggrann och korrekt övervakning, tolkning av mätresultat, omhändertagande av patienten på ett adekvat sätt och i rätt tid, tillsammans med en eskalering av vården när så krävs, är nyckeln till tidig identifiering av tillstånd som håller på att förvärras. Vi hoppas att den här texten inte bara ger läsaren de kunskaper och färdigheter som han eller hon behöver, utan även stimulans att lära sig ännu mer.

Boken tillägnas alla tidigare, nuvarande och framtida patienter som vi har haft och fortfarande har privilegiet att ta hand om. © S tudentlitteratur

978-91-44-08874-7.book.indd 13

13

2014-03-19 12.49

978-91-44-08874-7.book.indd 14

2014-03-19 12.49

Förord till den svensk a upplagan

Det är viktigt att kunna ta hand om personer som drabbats av akut eller allvarlig sjukdom. För att göra detta krävs att någon uppmärksammar situationen. Ibland är det någon som går förbi, ibland är det någon närstående som gör oss i personalen uppmärksamma på att den sjuke personen har konstig färg, sluddrar eller inte går att väcka. Det är vårdpersonalens uppgift att känna igen och tidigt upptäcka när någon person insjuknar eller försämras i sitt tillstånd. Den här boken, med sitt tydliga upplägg och fokus på ett område i taget ger läsaren kunskap om hur man upptäcker och övervakar en akut eller allvarligt sjuk person. Boken beskriver vad man ska vara observant på, och vad det egentligen är som mäts vid blodprov eller vitalparametrar och varför dessa värden påverkas av de olika tillstånden. Den här boken fyller en viktig funktion när det gäller att förklara vad som ska observeras, vad avvikande resultat kan bero på samt hur situationen kan förbättras genom olika åtgärder. Det finns många värdefulla tabeller där begrepp förklaras och ger läsaren en chans att fördjupa sig. Jag önskar att den här boken hade funnits när jag började arbeta på akutmottagningen när jag var nyutbildad.

Lund den 30 september 2013 Anna Ekwall

© S tudentlitteratur

978-91-44-08874-7.book.indd 15

15

2014-03-19 12.49

978-91-44-08874-7.book.indd 16

2014-03-19 12.49

Medverk ande

Jayne Breakwell, barnsjuksköterska inom Paediatric Assessment Unit, Manor Hospital, Walsall Healthcare NSH Trust, Walsall, West Midlands, England.

Mandeep Dhanda, forskare i biomedicin, verksam inom transfusions­ medicin vid Blood Transfusion Department, Manor Hospital, Walsall Healthcare NHS Trust, Walsall, West Midlands, England.

Dan Higgins, allmänsjuksköterska, ENB998- och ENB100-kvalificerad chefssjuksköterska inom akutvård vid University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust, Birmingham och rektor för Healthcare Education & Skills Training (HEST).

Jagtar Singh Pooni, rådgivande redaktör, BSc(Hons), MRCP(UK), FRCA, verksam inom anestesiologi och intensivvård vid New Cross Hospital, Wolver­hampton, UK.

© S tudentlitteratur

978-91-44-08874-7.book.indd 17

17

2014-03-19 12.49

978-91-44-08874-7.book.indd 18

2014-03-19 12.49

Kapitel 3

Att övervaka andningsfunktionen

Inlärningsmål Efter att ha studerat detta kapitel kommer läsaren att kunna: • beskriva hur man bedömer andningens effektivitet, hur ansträngande

den är och om ventilationen är tillräcklig

• diskutera betydelsen av en heltäckande bedömning av patienten

• kortfattat beskriva viktiga kännetecken som hör ihop med dyspné • beskriva hur man gör en expiratorisk toppflödesmätning • diskutera principerna för pulsoximetri

• diskutera principerna för arteriell blodgasanalys

• diskutera principerna för kapnografi (koldioxid i utandningsluften) • diskutera prioriteringar vid övervakning av en ventilerad patient

• diskutera prioriteringar vid övervakning av en patient med temporär

trakeostomi • kortfattat beskriva vilka prioriteringar som gäller vid övervakning av en patient med pleuralt dränage.

Inledning Tidig upptäckt av nedsatt andning och insättning av rätt behandling är avgörande för att uppehålla gasutbytet och förhindra syrebrist i cellerna, anaerobisk metabolism och varierande grad av vävnads- och organskada (Smyth, 2005).

Andningsfunktionen kräver noggrann och tät övervakning för att säkerställa att rätt behandling ges och att patientens svar utvärderas rätt. Tabell 3.1 visar de grundläggande definitionerna av andningsorganens sjukdomar och tabell 3.2 några av de vanligaste orsakerna till dyspné (andningssvårigheter). © S tudentlitteratur

978-91-44-08874-7.book.indd 59

59

2014-03-19 12.49

3 Att övervaka andningsfunktionen Tabell 3.1 Definitioner av termer för andningsorganens sjukdomar.

Term

Definition

Dyspné

Svårigheter att andas

Ortopné

Dyspné där upprätt ställning krävs för lättnad

Takypné

Onormalt snabb andning (> 20 per min) (Torrance och Elley, 1997)

Bradypné

Onormalt långsam andning (< 12 per min) (Torrance och Elley, 1997)

Hypoxi

Otillräcklig syreförsörjning på cellnivå

Anoxi

Syrebrist, lokal eller systemisk

Det är särskilt viktigt att inse när patientens andningsstatus har förvärrats.

Den vanliga ”titta, lyssna och känn”-metoden bör tillämpas för att bedöma hur effektiv andningen är, hur ansträngd den är och hur god ventilationen är (Steen, 2010). Även patientens allmänna utseende, historia och symtom tillsammans med kännetecknen på dyspné har betydelse. Dessutom har man nytta av toppflödesmätning, pulsoximetri och blodgasanalys vid övervakning av andningsfunktionen.

Syftet med detta kapitel är att bidra till förståelse av principerna för övervakning av andningsfunktionen.

Att bedöma andningens effektivitet och ansträngningsgrad samt ventilationens funktionalitet Andningens effek tivitet

Hur effektiv andningen är kan avgöras på följande sätt: • Luftinflödet: Titta, lyssna och känn efter tecken på andning. Lyssna om möjligt på bröstkorgen för att avgöra hur mycket luft som andas in/ut vid toppar och dalar. En tyst bröstkorg är ett illavarslande tecken.

• Bröstkorgens rörelser: Är rörelserna jämna, dubbelsidiga och symmetriska? Andningsdjupet bör noteras (Simpson, 2006).

• Pulsoximetri: Fortlöpande övervakning av den perifera syremättnaden.

• Arteriell blodgasanalys: Den avgörande metoden att bedöma ventilationens effektivitet.

60

978-91-44-08874-7.book.indd 60

© S tudentlitteratur

2014-03-19 12.49

3 Att övervaka andningsfunktionen Tabell 3.2 Orsaker till dyspné (listan ej fullständig).

Orsak

Exempel

Respiratorisk

Astma, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), pneumoni, tuberkulos, pleural effusion, pneumothorax, lungkarcinom, pulmonell embolism, mekanisk orsak (t.ex. revbensfraktur – instabil bröstkorg

Kardiologisk

Vänsterkammarsvikt och pulmonellt ödem, hjärtsvikt

CNS

Huvudskada, förhöjt intrakraniellt tryck, droger (t.ex. opiater); försvårande faktorer, t.ex. kroppsansträngning, kall luft, rökning, hosta

Neuromuskulär

Guillain-Barrés syndrom, myastenia gravis, muskeldystrofier

Diabetes

Hyperventilation vid ketoacidos

Graviditet Obesitas Anemi Bearbetning ur Jevon och Ewens (2007).

Ansträngning vid andning

Frisk spontan andning avlyssnad utan stetoskop är tyst (Moore, 2007).

Tecken på ökad ansträngning vid andning är förhöjd andningsfrekvens, ljudlig andning och användning av accessoriska muskler.

Andningsfrekvens

Förändring av andningens frekvens och djup kan indikera flera tillstånd (Trim, 2005). Förhöjd andningsfrekvens anses vara en av de första indikatorerna på försämring och ett förebud om negativ utveckling (Schein m.fl., 1990; Buist m.fl., 1999; Goldhill m.fl., 1999; McGloin m.fl., 1999; Rich, 1999; Crispin och Daffurn, 2000). Normal andningsfrekvens hos vuxna är ungefär 12 andetag/min; takypné > 12 andetag/min (Trim, 2005) är vanligen en av de första indikatorerna på respiratorisk insufficiens (Resuscitation Council UK, 2011). Respiratorisk dysfunktion som föregår en negativ händelse har samband med ökad mortalitet (Considine, 2005). Bradypné (< 10 andetag/ min – Simpson, 2006) kan vara ett illavarslande tecken, och möjliga orsaker är droger, t.ex. opiater, trötthet, hypotermi och hjärnskada. Även följande störningar i andningsmönstret är karakteristiska:

© S tudentlitteratur

978-91-44-08874-7.book.indd 61

61

2014-03-19 12.49

3 Att övervaka andningsfunktionen

• Kussmauls andning (lufthunger): Andetagen är djupa och snabba

beroende på retning av andningscentrum genom metabol acidos, t.ex. vid ketoacidos eller kronisk njursvikt.

• Cheyne-Stokes andning: Perioder av apné omväxlande med perioder av hyperapné; orsakerna är vänsterkammarsvikt, njursvikt, ökat intrakraniellt tryck (intracranial pressure, ICP), drogöverdos (Simpson, 2006) och hjärnskada; ses vanligen vid livets slutstadium.

• Hyperventilation: har ofta samband med ångesttillstånd.

Ljudlig andning

Följande symtom tyder också på andningssvårigheter och kan höras utan stetoskop (Jevon och Ewens, 2000): • Stridor: ”Väsande” andning som hörs mest vid inandning; orsakas

av laryngeal eller trakeal obstruktion, t.ex. främmande föremål, laryngealt ödem eller laryngeal tumör.

• Ronki: Ljudligt tonande ljud som orsakas av ett kraftigt luftflöde genom förträngda bronker och bronkioler, mest uttalat vid utandning; orsaker är astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL).

• Rassel: T.ex. luftvägsinfektion, pulmonellt ödem och kvarstående slem.

• Bubblande: Orsakas av vätska i övre luftvägarna.

• Snarkande: Snarkljud kan bero på att tungan blockerar luftstrupen hos en medvetslös patient.

Användning av accessoriska muskler

Att de accessoriska musklerna används är ytterligare en indikation på andningsproblem. När detta förekommer hos patienter med astma eller KOL pekar det på allvarlig försämring (Jenkins och Johnson, 2010).

Graden av ventilation

Bedömning av hjärtfrekvens, hudens färg och patientens psykiska status kan ge en indikation på graden av ventilation. Hypoxemi kan påverka följande funktioner (Jevon och Ewens, 2000): 62

978-91-44-08874-7.book.indd 62

© S tudentlitteratur

2014-03-19 12.49

3 Att övervaka andningsfunktionen

• Hjärtfrekvens: inledningsvis takykardi (ett ospecifikt tecken), men

svår hypoxemi kan ge bradykardi.

• Hudens färg: i början blekhet; hypoxi orsakar frigörande av

katekolamin och vasokonstriktion; central cyanos är ett sent och ofta ett preterminalt tecken på hypoxi (om patienten är anemisk orsakar svår hypoxemi möjligen inte cyanos).

• Psykisk status: stark oro (kan vara ett tidigt tecken), dåsighet, förvirring och sänkt medvetandegrad.

• Om patienten har KOL eller kongenital hjärtsjukdom kan cyanos vara ett ”konstant” tillstånd.

Övergripande bedömning Tillfällig andfåddhet förekommer hos alla människor och kan vara en normal reaktion på ansträngning men även ett symtom på allvarlig patologi.

En andningsfrekvens på > 24 andetag/min indikerar risk för andningssvikt och är ett medicinskt akuttillstånd (Jenkins och Johnson, 2010).

Således är det viktigt att göra en grundlig undersökning för att få en heltäckande bedömning av patientens tillstånd. Detta omfattar alla andra mätningar av vitala tecken eftersom varje system inte ska betraktas separat.

Upprinnelse

Upprinnelsen till andfåddheten ger vital information för den eventuella etiologin (Jenkins och Johnson, 2010). Om det började hastigt, dvs. på några minuter till timmar) indikerar detta vanligen hastigt uppkommande ­patologi, t.ex. akut pulmonellt ödem (acute pulmonary oedema, APO), ­anafylax, akut astma, pneumothorax, pulmonell embolism eller hjärtarytmi (Jenkins och Johnson, 2010). Om andfåddheten började långsammare (dvs. under timmar till dagar) kan detta tyda på infektion eller förvärrad KOL (Jenkins och Johnson, 2010).

Allvarlighetsgrad

Det är viktigt att slå fast vad som är normalt för patienten och andfådd­ hetens påverkan på honom eller henne (Jevon och Ewens, 2000). Kan patienten tala utan svårighet? Hur långt kan patienten gå utan att behöva stanna? © S tudentlitteratur

978-91-44-08874-7.book.indd 63

63

2014-03-19 12.49

3 Att övervaka andningsfunktionen

Kan patienten gå uppför trappor? Har patienten ortopné? Har patienten platypné (dvs. att andnöden blir värre i upprätt läge, något som kan indikera pulmonell emboli – Jenkins och Johnson, 2010)? Om patienten har ortopné, hur många kuddar behöver han/hon i sängen? Påverkar andfåddheten patientens dagliga aktiviteter eller yrkesverksamhet? Behöver patienten syrgas hemma?

Svår astma eller vänsterkammarsvikt är vanligast nattetid. Yrkes­ relaterad astma är värre när patienten är på sin arbetsplats och lättar när patienten är hemma (Jevon och Ewens, 2000). Bronkit är vanligast under vintermånaderna.

Trumpinnefingrar

Trumpinnefingrar kan indikera pulmonell eller kardiovaskulär sjukdom, som pulmonell fibros, lungcancer, bronkiektasi; de kliniska tecknen är ofta förlust av den normala vinkeln mellan nagelrot och nagelband, ökad konvexitet hos nageln och svullnad av fingrets distala del. Detta brukar vara ett resultat av kronisk hypoxi, men frånvaro av dessa tecken utesluter inte sjukdom (Simpson, 2006; Jenkins och Johnson, 2010).

Bröstkorgens form

Den normala bröstkorgen är bilateralt symmetrisk även om den kan deformeras av sjukdom i revbenen eller ryggraden liksom av underliggande lungsjukdom. Kyphosis (framåtböjning) eller skolios (sidoböjning) av ryggraden kan kraftigt inskränka lungornas rörelser. Tunnbröst (barrel chest) hänger ibland samman med kronisk bronkit och emfysem (Jevon och Ewens, 2000).

Perkussion

Perkussion av bröstkorgens vägg får bröstkorgsväggen och underliggande vävnader att röra sig (Simpson, 2006), vilket i sin tur hjälper till att fastställa om underliggande vävnader är fyllda av luft, vätska eller fast material ­(Bickley och Szinalyi, 2009). Hörbara ljud och kännbara vibrationer framträder. ­Perkussion går till så att man placerar ena handen på bröstet med särade fingrar; andra handen används som en hammare som knackar på 64

978-91-44-08874-7.book.indd 64

© S tudentlitteratur

2014-03-19 12.49

3 Att övervaka andningsfunktionen

långfingrets mellan­falang som flyttas nedåt 3–4 cm i taget (Simpson, 2006).

Jämförelser bör göras mellan vänster och höger sida av bröstkorgen.

Hyperresonans (starkt ljud) vid perkussion orsakas av ökad luftmängd, t.ex. emfysem eller pneumothorax. Dovt ljud kan bero på förtjockad bröstkorgsvägg, lungkollaps eller pleural effusion.

Auskultation

Normala andningsljud indelas i vesikulära, bronkovesikulära och bronkiella (Moore, 2007): • Vesikulärt: lågt eller mjukt, hörs under in- och utandning utan

uppehåll och från större delen av lungan (Moore, 2007; Bickley och Szilagyi, 2009).

• Bronkovesikulärt: måttlig tonhöjd, hörs i främre regionen nära huvudbronkerna och åtskiljs ibland av en tyst paus (Moore, 2007; Bickley och Szilagyi, 2009).

• Bronkiellt: starkare och med högre tonhöjd, åtskilda av en paus och längre vid utandning (Bickley och Szilagyi. 2009).

• Biljud är onormala andningsljud från ovanstående platser, inklusive rassel och ronki (Moore, 2007).

Försvagade andningsljud kan orsakas av dålig ventilation, t.ex. luftvägs­ obstruktion eller nedsatt andning eller bero på stetoskopets större avstånd från bronkialträdet vid t.ex. fetma, pleural effusion, pneumothorax eller bronkialtumör. Svagt, sent inandningsrassel kan höras, t.ex. pulmonellt ödem; kraftigt, tidigt inandningsrassel hörs vid bronkit och bronkiekasis (Simpson, 2006); ett kraftigt gnidningsljud tyder på lunginflammation.

Medicinering

De mediciner som patienten tar kan ha betydelse, t.ex. kan betablockerare förvärra astma och vänsterkammarsvikt. Preparat som amiodaron och methotrexat kan orsaka pneumonit eller pulmonell fibros (Jenkins och Johnson, 2010).

© S tudentlitteratur

978-91-44-08874-7.book.indd 65

65

2014-03-19 12.49

3 Att övervaka andningsfunktionen

Halitos

Halitos kan bero på dålig munhygien eller vara ett tecken på infektion i övre luftvägarna.

Patientens läge och emotionella tillstånd

Behöver patienten sitta i ett speciellt läge, t.ex. med stöd av ett sängbord för att andningen ska underlättas? Har patienten ortopné? En patient med andnöd har ångest.

Patientens egen och släk tingars sjukdomshistoria

Tidigare sjukdom, operationer, sjukhusvistelser och utredningar, i synnerhet de omständigheter som har med andningsorganen att göra, t.ex. KOL, bör noteras (Booker, 2004). Har patienten förskrivits någon andnings­ relaterad medicin, t.ex. inhalator eller syrgas? I så fall ska frekvensen och verkan av medicinen noteras. All sjukdom i andningsorganen i patientens släkt bör noteras.

Tidigare yrke och social situation

När man bedömer sjukdom i andningsorganen har både tidigare och nu­varande yrkesverksamhet betydelse. Dessutom har all exponering för damm, asbest, kol och djur betydelse. Tidigare och pågående rökning bör noteras tillsammans med all exponering för infektion, t.ex. tuberkulos.

Bostadsförhållanden kan ha betydelse, t.ex. förekomst av trappor, fukt i miljön, avsaknad av hiss i flerbostadshus.

Patientens ålder

Vissa respiratoriska sjukdomar tenderar i högre grad att inträffa vid särskilda tidpunkter i livet: < 30 år – astma, pneumothorax, cystisk fibros, kongenital hjärtsjukdom; > 50 år – kronisk bronkit, KOL, lungkarcinom, pneumo­ konios, ischemisk hjärtsjukdom.

66

978-91-44-08874-7.book.indd 66

© S tudentlitteratur

2014-03-19 12.49

3 Att övervaka andningsfunktionen

Nyligen gjorda utlandsresor

Patienter som nyligen har kommit hem från indiska subkontinenten kan ha exponerats för tuberkulos eller virus som har identifierats på senare tid, som fågelinfluensa.

Allergier

Alla allergier bör noteras i patientjournalen och på medicinlistan. Det är också relevant att ta reda på hur allergin yttrar sig, t.ex. svullnad av tungan eller pruritus, och om patienten har adrenalin för självinjicering (t.ex. EpiPen).

Symtom i samband med dyspné Bröstsmärta

Andningsrelaterad bröstsmärta eller pleuritsmärta brukar vara intensiv och försvåras vid djupandning, hosta eller bålrörelser och kan komma stötvis eller vara tillfällig och övergående (Bickley och Szilagyi, 2009; Jenkins och Johnson, 2010). Den är ofta lokaliserad till ett bestämt område (Jevon och Ewens, 2000) och framträder vid pneumoni, pleurit eller systemisk inflamma­torisk sjukdom (Jenkins och Johnson, 2010).

Hosta

Hosta är ett vanligt respiratoriskt symtom. Den uppstår när en djup inandning följs av en explosiv utandning. Hosta som förvärras på natten tyder på astma eller hjärtsvikt medan hosta som blir värre efter födointag kan bero på gastroesofageal reflux. Tidpunkt och varaktighet för hostan har betydelse (Bickley och Szilagyi, 2009; Jenkins och Johnson, 2010): • Torrhosta: laryngit, vänsterkammarsvikt eller mitral stenos

• Torrhosta med efterföljande slemproduktion: trakeobronkit, viral

pneumoni, bakteriell pneumoni, pulmonell tuberkulos, lungcancer, pulmonell embolism kan bero på infektion • Kronisk hosta: astma, baksnuva, kronisk bronkit, lungabscess © S tudentlitteratur

978-91-44-08874-7.book.indd 67

67

2014-03-19 12.49

Vårdtiderna är korta, intensiva och de patienter som vårdas vid akutsjukvårdens vårdavdelningar är idag svårt sjuka. Denna bok är därför en ovärderlig tillgång för studenter i grundutbildning till sjuksköterska inför deras praktik inom akutsjukvården. Även nyexaminerade sjuksköterskor kan ha nytta av boken.

Innehållet är kärnfullt och lättillgängligt utformat så att läsaren snabbt hittar information. Det är en heltäckande sammanställning av viktiga observationer och vårdåtgärder som inkluderar kunskap om övervakning av gravida kvinnor samt patienter med inflammatoriska tillstånd, vid blodtransfusioner och vid svår smärta.

Art.nr 37322

| Att övervaka patienter med livshotande sjukdom

Att övervaka patienter med livshotande sjukdom

Jevon Ewens Pooni (red.)

Philip Jevon är klinisk lärare vid universitetet i Birmingham, Storbritannien.

Han är redaktör för British Journal of Resuscitation, verksam vid Manor Hospital i Walsall och ansvarig för utbildningar inom HLR och A-HLR. Beverley Ewens är motsvarande vårdenhetschef för intensivvård vid Joondalup Health Campus, Perth, Australien.

Jagtar Singh Pooni, är fil.kand. och kliniskt verksam läkare inom anestesiologi och intensivvård vid New Cross Hospital, Wolver­hampton.

Han är också medlem vid the Royal Colleges of Physicians i Storbritannien.

Att övervaka patienter med livshotande sjukdom Philip Jevon Beverly Ewens Jagtar Singh Pooni (red.)

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08874-7_01_cover.indd 1

2014-05-27 12:08