9789127135390

detta är en komplett guide till motiverande samtal, Mi. denna tredje utgåva är helt omarbetad och innehåller till största del nytt material eftersom Mi genomgått en så snabb och omfattande utveckling.

Boken utgår från fyra centrala processer inom Mi – att engagera, fokusera, framkalla och planera för förändring.

William r.

Miller stephen rollnick

illustrativa fallbeskrivningar och dialoger visar hur metoden kan användas inom en mängd olika områden.

Författarna redogör även för metodens goda vetenskapliga stöd, hur man kan lära sig Mi och använda Mi tillsammans

Motiverande saMtal

med andra metoder.

Motiverande samtal utmärks av betoningen på respekt-

William r. Miller stephen rollnick

Motiverande saMtal

fullt samarbete, att väcka klientens egen motivation och att respektera klientens autonomi och val. i denna nya utgåva lyfts även medkänsla, compassion, fram som en viktig del av andan inom Mi. Boken vänder sig till rådgivare, sjuksköterskor, kriminalvårdare, socialsekreterare, coacher, lärare, Hr-personal,

Att hjälpa människor till förändring

psykologer, psykoterapeuter och alla andra som vill hjälpa människor till förändring.

Boken är skriven av grundarna till motiverande samtal: William R. milleR, professor emeritus i psykologi och psykiatri vid

universitetet i new Mexico, Usa. Stephen Rollnick, professor i hälso- och sjukvårdskommunikation vid

universitetet i Cardiff, Wales, storbritannien.

tredje reviderade och utökade utgåvan

ISBN 978-91-27-13539-0

9 789127 135390

Motiverande samtal, 3utg.indd 1-3

2013-03-13 15:17

motiverande samtal.indb 6

2013-03-12 17.04

Om författarna William R. Miller, fil.dr, är professor emeritus i psykologi och psykiatri vid universitetet i New Mexico. Han introducerade motiverande samtal i en artikel 1983 i Behavioral Psychotherapy och i första utgåvan av Motivational Interviewing, författad tillsammans med Stephen Rollnick 1991.

Dr Millers forskning har särskilt fokuserat på behandling och prevention av beroendeproblematik, med vidare implikationer för psykologin om förändring. Han har emottagit Jellinek Memorial Award, två utmärkelser från American Psychological Association och en utmärkelse från Robert Wood Johnson Foundation, för innovationer när det gäller att behandla missbruk, och många andra utmärkelser. Institutet för vetenskaplig information betecknar honom som en av världens mest citerade vetenskapsmän.

Stephen Rollnick, fil.dr, är professor i hälso- och sjukvårdskommunikation på medicinska fakulteten vid universitetet i Cardiff, Wales, Storbritannien. Han arbetade som klinisk psykolog i primärvården i många år och vände sedan intresset mot hur motiverande samtal kunde användas för att förbättra utmanande konsultationer inom hälso- och sjukvårdsområdet. Dr Rollnicks forskning och riktlinjer för god praktik inom detta område har publicerats över hela världen och hans arbete om implementering fortsätter med fokus på barn med hiv/aids i Afrika och gravida tonåringar i fattiga samhällen. Dr Rollnick och dr Miller har tillsammans mottagit Engelutmärkelsen från American Academy on Communication in Healthcare.

7

motiverande samtal.indb 7

2013-03-12 17.04

Förord till den tredje utgåvan Den här utgåvan kommer ut 30 år efter att motiverande samtal (MI) först dök upp. Begreppet MI växte fram ur samtal i Norge 1982, vilket ledde till den artikel 1983, där MI första gången beskrevs. Den första utgåvan av den här boken som publicerades 1991 fokuserade i första hand på beroendeproblematik. Den andra utgåvan som publicerades 2002 blev en helt annorlunda bok och behandlade frågan om hur man över ett bredare spektrum av problemområden förbereder människor för förändring. Ytterligare ett decennium senare skiljer sig denna tredje utgåva lika mycket från den föregående som den i sin tur gjorde från den första. Mer än 25 000 artiklar med referens till MI och 200 randomiserade kliniska undersökningar har kommit ut i tryck, flertalet av dem efter den andra utgåvan. Forskning har givit viktig ny kunskap om processer och utfall i MI , förändringens psykolingvistik och hur praktiker lär sig MI .

Med hänsyn till hela denna utveckling stod det klart att det var hög tid att skriva en ny utgåva. Hur vi uppfattar och lär ut MI har huvudsakligen vuxit fram organiskt. Precis som i den andra utgåvan handlar denna utgåva om att underlätta förändring inom en vid ram av områden och sammanhang.

Vi ger en komplett beskrivning av MI som den ser ut idag, bortom dess mer specifika tillämpningar i särskilda sammanhang som beskrivs på andra håll (Arkowitz, Westra, Miller & Rollnick, 2008; Hohman, 2012; Naar-King & Suarez, 2011; Rollnick, Miller & Butler, 2008; Westra, 2012).

En hel del är annorlunda i denna utgåva och mer än 90 procent av det som skrivs är nytt. I stället för att föreslå faser och principer i MI , ger vi i denna utgåva en beskrivning av fyra breda processer som ryms i detta sätt att närma sig MI – engagera, fokusera, framkalla och planera – och har lagt upp den här boken runt dessa. Vi hoppas att den här processmodellen i fyra delar ska hjälpa till att klargöra hur MI utvecklas i verklig praktik. Vi undersöker hur de fyra processerna i MI kan användas under hela förändringens gång och inte bara när det gäller beteendeförändring. Vi har tagit med viktig ny kunskap om de underliggande processerna och om hur MI lärs in. Vi beskriver uttalanden som förespråkar status quo som motsatsen till förändringsprat och skiljer därmed ut det från tecken på dissonans i relationen med rådgivaren och överger därmed vårt tidigare förlitande på motståndsbegreppet. Vi tar också upp två speciella situationer under rådgivningen som skiljer sig lite från den vanliga inom MI , men använder inte desto mindre begreppsapparaten och metoderna: rådgivning i neutralitet 8

motiverande samtal.indb 8

2013-03-12 17.04

(kapitel 17) och hur man utvecklar diskrepans med människor som (ännu) inte är ambivalenta (kapitel 18). Det finns nya fallbeskrivningar, en ordlista med MI -termer och en uppdaterad bibliografi. Ytterligare material finns på www.nok.se/ MI3. Vi har med avsikt prioriterat den praktiska stommen i och tillämpningen av MI och placerat diskussioner om historia, teori, evidensbas och bedömning av integritet i slutet av boken.

Trots att vi nu vet mycket mer om MI som metod än vi gjorde för ett decennium sedan, så är den underliggande andan i MI oförändrad (och måste så förbli), liksom det tänkesätt och den inre känsla som hör ihop med hur MI används. På samma sätt som ett tema inom musiken varieras, så finns ett genomgående motiv i alla dessa tre utgåvor, även om de olika beskrivningarna av MI har utvecklats över tid. Vi betonar alltjämt att MI innebär ett samarbete mellan rådgivare och klienter, att med respekt för klienterna framkalla deras motivation och kunskap, att i grunden helt acceptera att det till syvende och sist, oavsett om förändring sker eller ej, är klienten som gör sitt eget val, en respekt för autonomi som inte kan tas bort hur mycket man ibland än skulle vilja. Till detta har vi ytterligare lagt betoning på medkänsla (compassion) som ett fjärde element och som en grundläggande humanistisk anda med vilken vi vill att MI ska användas.

Erich Fromm har beskrivit en osjälvisk, ovillkorlig form av kärlek som söker och strävar efter andras välbefinnande och utveckling. Inom medicinsk etik kallas den välgörenhet, inom buddhismen metta, inom judendomen hesed (ett kännetecken på mensch), inom islam rahmah, och under kristendomens första århundrade agape (Lewis, 1960; Miller, 2000; Richardson, 2012). Vad den än kallas så innebär den en relation till de människor vi tjänar i vad Buber (1971) beskrivit som en värdering i form av Jag–Du och aldrig som objekt som kan manipuleras (Jag–Det). Några av de effektiva interpersonella processer som beskrivs i MI äger rum (ofta utan att man vet det) i vardagliga samtal och några används avsiktligen i sammanhang som försäljning, marknadsföring och politik, där medkänsla kanske inte alltid finns i hjärtat (fastän det är möjligt). I sin anda överlappar MI med tusenårig kunskap om medkänsla som överbryggar både tid och kulturer om hur människor förhandlar med varandra om förändring. Kanske är det därför som kliniker som möter MI ibland har en känsla av igenkännande, som om det var något de känt till sedan länge. På sätt och vis är det så. Vad vi har försökt åstadkomma med MI är att göra den möjlig att beskriva, att lära in, att observera och värd att använda.

9

motiverande samtal.indb 9

2013-03-12 17.04

Om språket MI tillämpas nu i en rad olika sammanhang. Beroende på sammanhanget kan de som blir föremål för MI benämnas klienter, patienter, studenter,

handledningselever, konsumenter, lagöverträdare eller brukare. På samma sätt kan de som förmedlar MI vara rådgivare, utbildare, terapeuter, coacher, praktiker, kliniker eller sjuksköterskor. I den här texten har vi ibland använt en specifik term som hör ihop med en viss kontext, men större delen av vår diskussion är allmän och kan tillämpas i flera olika sammanhang.

Som allmän regel har vi därför använt termerna rådgivare, kliniker eller praktiker för att relatera till allmänna sammanhang där MI används och klient eller helt enkelt bara person, som allmänna termer för dessa som blir föremål för behandling. När det gäller dialoger som förekommer på flera ställen i boken har vi regelmässigt betecknat personer som deltar i meningsutbytet som rådgivare och klient, oberoende av sammanhang.

Termen motiverande samtal förekommer mer än tusen gånger i boken och vi har valt att använda förkortningen »MI« framför att skriva ut termen varje gång, fastän vi är medvetna om att förkortningen kan ha andra betydelser också. Mängder av andra termer som förekommer i vardagliga samtal har en speciell betydelse när de används i MI . Flertalet läsare kommer snabbt att förstå betydelsen av orden av den inledande beskrivningen och följaktligen från kontexten och kan konsultera ordlistan med MI termer vid tvivelsmål.

Författarnas tack Vi står i tacksamhetsskuld till det anmärkningsvärda nätverket av kolleger kända som MINT – Motivational Interviewing Network of Trainers – för stimulerande diskussioner som har givit oss kunskap under de år som vi utvecklade den andra och den tredje utgåvan av Motivational Interviewing.

Jeff Allison har varit en flödande källa av inspiration och kreativt tänkande om MI , med bidrag av metaforer och klarhet när det gäller begrepp och så många goda idéer om hur MI kan förmedlas till andra. Psykolingvisten Paul Amrhein har bidragit med nyckelkunskaper om den språkliga process som ligger under MI och har i grunden påverkat hur vi nu förstår förändringsprat.

Professor Theresa Moyers har stått i förgrunden när det gäller forskningen om process och träning i MI och utvecklat vår förståelse om hur MI fungerar genom att använda vetenskapliga metoder och samtidigt också klart visat på deras begränsningar.

10

motiverande samtal.indb 10

2013-03-12 17.04

Det här är den nionde boken som vi som personer har författat eller varit redaktörer för tillsammans med Guilford Press samtidigt som vi medverkat som redaktörer för en serie andra böcker om MI för Guilford.

Efter att ha arbetat med många andra förlag, förblir vi alltjämt imponerade och tacksamma över den enastående omtanke, kvalitet vid redigering och omsorg om detaljer som har varit vår ständiga erfarenhet tillsammans med Guilford. Det har varit en stor glädje att under åren arbeta med redaktörer som Jim Nageotte och Kitty Moore – inte nödvändigtvis under ännu en omarbetning av texten, men alltid när det gäller kvaliteten av den slutliga produkten. Precis som förut har Jennifer DePrima, redaktören för denna bok, varit till stor hjälp när det gäller att få språket att fungera. Slutligen uttrycker vi återigen vårt tack till Theresa Moyers för hennes noggranna genomläsning av manuskriptet och för förslag som förbättrat flöde och klarhet.

11

motiverande samtal.indb 11

2013-03-12 17.04

Författarnas förord till den svenska utgåvan Vi undrar ofta hur det kommer sig att motiverande samtal (MI) har slagit rot så djupt i vissa nationer och kulturer. Sverige och Norge var bland de allra tidigaste länderna där MI snabbt spred sig, med början i missbruksbehandling och sedan till hälsovård, kriminalvård och mentalhälsovård.

Säkert hjälpte det till att MI faktiskt började i Bergen och att ett antal företagsamma skandinaviska kolleger (däribland Carl Åke Farbring, översättaren av denna bok) har lagt ner så mycket energi och kreativitet på att anpassa och lära ut den. Dessutom verkar det rent allmänt som om det finns en god grogrund för MI -anda och -stil i det nordiska samhällsklimatet, där individualism och auktoritär anda tenderar att kollidera med den kollektiva kulturen. Det är, tror vi, ingen tillfällighet att det var i Skandinavien som MI :s första frön grodde.

Så passande då också att vi i den här tredje utgåvan har lagt till »medkänsla« som en komponent i den underliggande andan i MI . Med denna komponent menar vi samma sak som Dalai lama menar med medkänsla – ett sätt att tänka och en omtanke om andra som naturligt väcker en önskan att lindra lidande. Centralt i MI ligger detta medvetande om och prioriteringen av andras välbefinnande. Vi respekterar värdigheten, värdet och känslan av att höra samman hos varje mänsklig varelse som så väl reflekteras i hur skandinaviska nationer så generöst har tryggat att hälsa och välfärd är tillgänglig för alla medborgare.

Vi känner oss därför hedrade över att de nya perspektiven kommer att kommuniceras på svenska språket allt eftersom MI utvecklas. Vi känner oss besläktade med de nordiska folken med dialektiken mellan ljus och mörker, värme och kyla, hänförande skönhet och stränga ytterligheter. Vi hoppas att vårt arbete väver en bestående humanistisk tråd genom de sätt med vilka människor hjälper varandra.

William R. Miller och Stephen Rollnick

12

motiverande samtal.indb 12

2013-03-12 17.04

Några ord från översättaren Det här är den tredje boken av Miller och Rollnick som jag översätter och det är också den mest vetenskapligt underbyggda beskrivningen av metoden. MI har med den aktuella utgåvan en empirisk bas på över 200 randomiserade studier och ett halvdussin stora metaanalyser. Det är helt enkelt inte längre samma metod som jag lärde mig för 15 år sedan, ja, inte ens för dem som lärde sig MI för fem till sex år sedan. Det kan vara smärtsamt att konstatera att något av det vi lärde oss kanske till och med motverkade det vi ville uppnå. Därför är nu denna bok så viktig! MI är det närmaste vi kan komma att få personer att själva vilja förändra sig. Hela metoden handlar om det. I den aktuella utgåvan ger oss Miller och Rollnick en ny struktur för förståelsen av MI och hur vi kan tänka om utvecklingen av våra samtal och hur vi själva ska förhålla oss: de engagerande, fokuserande, framkallande och planerande processerna. Personligen upplever jag just beskrivningen av den engagerande processen som särskilt nydanande; här finns mycket att hämta också när det gäller att i ännu högre grad öka effekterna av MI .

MI är ett ganska tekniskt välbeskrivet förhållningssätt och det är faktiskt möjligt att lära sig att utföra de tekniska färdigheterna utan att nämnvärt påverka sin klient. Därför har författarna med ännu större eftertryck beskrivit själva andan i MI och tillagt att den inre andan i metoden handlar om medkänsla med klienten. Empati och medkänsla måste förmedlas till klienten. Själva humanismen i metoden gör att man kan känna en lust att arbeta med MI . Men det tar ett tag att verkligen lära sig MI , på samma sätt som det tar ett tag att lära sig att spela piano eller fiol men glädjen och intresset kommer att förkorta tiden för inlärning.

Den här boken sprider den glädjen. Det har varit en glädje att översätta den och jag är säker på att läsaren kommer att känna den. Jag har i några fall rådgjort med Miller om betydelsen av vissa begrepp (t.ex. running head start). Begreppet status quo på svenska (sustain talk) har jag behållit efter tidigare diskussioner med Miller. Det svenska MI -nätverket har tillfrågats om lämplig översättning av begreppen discord och compassion varvid en majoritet stannade för dissonans (som också Miller föreslog) och medkänsla.

Carl Åke Farbring

13

motiverande samtal.indb 13

2013-03-12 17.04

Innehåll DEL I. VAD ÄR MOTIVERANDE SAMTAL Kapitel 1. Samtal om förändring 18 Kapitel 2. Andan i motiverande samtal 30 Kapitel 3. Metoden motiverande samtal 42

DEL II. ENGAGERA: den grundläggande relationen Kapitel 4. Engagemang och brist på engagemang 58 Kapitel 5. Att lyssna: att förstå en persons dilemma 68 Kapitel 6. Centrala färdigheter i samtal: BÖRS 84 Kapitel 7. Utforska värderingar och mål 97

DEL III. FOKUSERA: den strategiska riktningen Kapitel 8. Varför fokusera? 116 Kapitel 9. Att hitta horisonten 126 Kapitel 10. När mål skiljer sig åt 146 Kapitel 11. Utbyta information 158

DEL IV. FRAMKALLA: förbereda förändring Kapitel 12. Ambivalens: förändringsprat och status quo-prat 186 Kapitel 13. Framkalla personens egen motivation 197 Kapitel 14. Svara på förändringsprat 215 Kapitel 15. Svara på status quo-prat och dissonans 229 Kapitel 16. Framkalla hopp och tilltro 247 Kapitel 17. Rådgivning i neutralitet 267 Kapitel 18. Utveckla diskrepans 279

14

motiverande samtal.indb 14

2013-03-12 17.04

DEL V. PLANERa: bron till förändring Kapitel 19. Från att framkalla till att planera 294 Kapitel 20. Göra en förändringsplan 307 Kapitel 21. Stärka åtagande 326 Kapitel 22. Stödja förändring 335

DEL VI. MOTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKen Kapitel 23. Uppleva motiverande samtal 348 Kapitel 24. Lära sig motiverande samtal 367 Kapitel 25. Att praktiskt tillämpa motiverande samtal 382 Kapitel 26. Integrera motiverande samtal 402

DEL VII. UTVÄRDERing av MOTIVERANDE SAMTAL Kapitel 27. Forskningsevidens och utvecklingen i motiverande samtal 420 Kapitel 28. Utvärdering av motiverande konversationer 442 Ordlista 461 Referenser 471 Register 504

15

motiverande samtal.indb 15

2013-03-12 17.04

motiverande samtal.indb 16

2013-03-12 17.04

DEL I

Vad är motiverande samtal?

Vår diskussion börjar i vidaste mening med att definiera, avgränsa och beskriva den kliniska metoden motiverande samtal (MI). Inom ramen för följande kapitel kommer vi att erbjuda inte bara en utan tre definitioner med ökande grad av komplexitet. I det första kapitlet ger vi en lekmannadefinition för att ge svar på frågan: »Vad ska vi ha den till?« I det andra kapitlet beskrivs den underliggande andan eller det tänkesätt som hör till MI , vilket vi betraktar som nödvändigt för att använda metoden väl. Här ger vi en definition som riktar sig till praktikern och besvarar frågan: »Varför skulle jag vilja lära mig det här och hur ska jag använda det?« Sedan i det tredje kapitlet ger vi en översikt av den kliniska metoden, vi beskriver en ny övergripande struktur för förståelsen av MI och erbjuder en teknisk, terapeutisk definition som beskriver hur metoden fungerar.

17

motiverande samtal.indb 17

2013-03-12 17.04

K A PIT EL 1

Samtal om förändring

Saker förändras inte. Vi förändras.

H E N RY DAV ID T HOR E AU Dåren frågar ej efter förstånd, allenast efter att få lägga fram vad han har i hjärtat.

OR DSPR Å K SBOK E N 18:2 Det pågår naturligt varje dag: samtal om förändring. Vi ber varandra om saker och vi är ivrigt uppmärksamma på att avlyssna aspekter i det naturliga språket som signalerar motvilja, beredskap och åtagande. Faktum är att en primär funktion i språket, vid sidan av att förmedla information, är att motivera, att påverka varandras beteende. Det kan vara så enkelt som att be någon att räcka över saltet eller någonting så komplext som att förhandla fram ett internationellt fördrag.

Det finns också speciella samtal om förändring som äger rum som konsultationer hos någon professionell rådgivare, där en person försöker hjälpa en annan till förändring. Rådgivare, socialarbetare, präster, psykologer, coacher, frivårdsinspektörer och lärare engagerar sig regelbundet i sådana samtal. En stor del av samtalen inom hälso- och sjukvården handlar om att ta hand om kroniska tillstånd för vilka människors eget beteende och livsstil avgör framtida hälsa, livskvalitet och livslängd. På så sätt är läkare, tandläkare, sjuksköterskor, dietister och utbildare på hälsoområdet också regelmässigt engagerade i samtal om förändring av beteende och livsstil (Rollnick, Miller & Butler, 2008).

Andra yrkesmässiga samtal fokuserar på förändring som inte är så direkt inriktad på beteende, om inte »beteende« definieras i så vid mening att det inbegriper all mänsklig erfarenhet. Förlåtelse är till exempel ett viktigt psykologiskt område med breda implikationer för hälsan (Worthington, 2003, 2005). Fokus på förlåtelse kan gälla någon som har avlidit och dess inverkan kan ligga mer på den inre psykiska och emotionella hälsan än på öppet beteende. Självuppfattning, beslut, val av attityder, sorg och 18 Vad är motiverande samtal?

motiverande samtal.indb 18

2013-03-12 17.04

acceptans är alla vanliga kliniska frågor som kan påverka beteendet, men de är i sig själva mer frågor om inre beslut. I den här utgåvan innefattar vi uttryckligen sådana förändringar som värdiga potentiellt fokus i MI (Wagner & Ingersoll, 2009).

MI innebär uppmärksamhet mot förändringens naturliga språk, med implikationer för hur man kan ha mer effektiva samtal om förändring, särskilt i sammanhang där en person fungerar som yrkesmässig hjälpare för någon annan. Vår erfarenhet är att många sådana samtal äger rum på ett dysfunktionellt sätt, trots de allra bästa intentioner. MI har skapats för att hitta en konstruktiv väg genom alla svårigheter som ofta uppstår när en hjälpare vågar blanda sig i en annan persons motivation till förändring.

MI handlar i synnerhet om att lägga upp samtal så att människor talar sig själva in i förändring, grundad på egna värderingar och intressen. Attityder ska inte bara speglas utan aktivt formas genom samtal.

Ett kontinuum av stilar Man kan tänka sig hjälpande samtal som liggande längs ett kontinuum (se ruta 1.1) Vid ena änden ligger den styrande stilen, genom vilken hjälparen tillhandahåller information, instruktion eller råd. En person som styr är någon som säger till personer vad de ska göra och hur de ska fortsätta. Det som implicit kommuniceras i styrandet är: »Jag vet vad du ska göra och det här är sättet du ska göra det på.« En styrande stil har komplementära roller för mottagaren av det styrande budskapet, som att lyda, anpassa sig och att foga sig. Vanliga exempel på styrande är när en läkare förklarar hur man tar sin medicin på ett riktigt sätt eller när en frivårdsinspektör förklarar villkor och konsekvenser som följer av domstolens påbud.

Vid motsatta änden av detta kontinuum ligger den följande stilen. Personer som är duktiga lyssnare visar intresse för vad den andra personen säger, försöker förstå och respektfullt avstår (åtminstone för tillfället) från att foga in sitt eget material. Vad hjälparen i den följande stilen implicit kommunicerar är: »Jag litar på din kunskap, jag kommer att hålla fast vid dig och kommer att låta dig arbeta dig igenom det här på ditt eget sätt.« Några komplementära roller till den följande stilen är att ta täten, fortsätta framåt och att utforska. Det finns tillfällen i nästan all praktik när den följande stilen är den riktiga – att bara lyssna som medmänniska till exempel med en döende patient för vilken allt nödvändigt redan har gjorts eller med en klient som går in i en behandling med starka känslor.

Samtal om förändring

motiverande samtal.indb 19

19

2013-03-12 17.04

RUTA 1.1. Ett kontinuum av kommunikationsstilar Styra

Vägleda

Följa

I mitten finns den vägledande stilen. Föreställ dig att du åker till ett annat land och hyr en guide för att hjälpa dig. Det är inte guidens uppgift att bestämma för dig när du ska komma, vart du ska gå och vad du ska se eller göra. Inte heller ska guiden bara följa med dig runt varhelst du råkar gå. En duktig guide är en god lyssnare och erbjuder sin expertkunskap där den behövs. MI verkar i mitten, mellan att styra och att följa, men tar in aspekter av båda. Att hjälpa ett barn att lära sig någonting nytt innefattar att vägleda – inte att göra alltför mycket själv eller att hjälpa alltför lite.

Ruta 1.2 visar några verb som man kan associera till var och en av de tre kommunikationsstilarna, som alla förekommer naturligt i vårt vardagsliv.

RUTA 1.2. Några verb som kan associeras med kommunikationsstilarna Den styrande stilen Administrera Auktorisera Avgöra Befalla Beordra Bestämma Dirigera Driva Föreskriva Ha hand om Härska Leda Regera Styra Säga till Ta hand om Ta kommando Vara ordförande

20

motiverande samtal.indb 20

Den vägledande stilen Assistera Erbjuda Framkalla Inspirera Ledsaga Liva upp Lägga fram Motivera Peka Samarbeta Se efter Stödja Ta med Underblåsa Upplysa Uppmuntra Visa Väcka

Den följande stilen Begripa Fatta Förstå Gå med Ha intresse för Ha tilltro till Hålla sig till Lyssna Medge Närvara Observera Skugga Stanna med Svara upp Ta in Tillåta Vara med Värdera

Vad är motiverande samtal?

2013-03-12 17.04

Rättningsreflexen Vi uppskattar och beundrar dem som väljer att bli hjälpare. Henri Nouwen (2005) gjorde observationen att »den som villigt träder in i en främmande människas lidande är verkligen en anmärkningsvärd person« och vi instämmer i det. Ett liv där man hjälper andra är en stor gåva. En mängd olika osjälviska motiv kan förmå människor att gå in i hjälpande yrken: en önskan att ge tillbaka, att förebygga och lindra lidande, att manifestera Guds kärlek eller att göra skillnad i andra människors liv och i världen.

Ironiskt nog kan samma motiv leda till en överanvändning av den styrande stilen på ett ineffektivt och till och med kontraproduktivt sätt, när uppgiften är att hjälpa människor till förändring. Hjälpare vill hjälpa, ställa saker och ting tillrätta, hjälpa människor på vägen till bättre hälsa och välbefinnande. Att se hur människor fortsätter nerför fel stig väcker en naturlig önskan att ställa sig framför dem och säga: »Stopp! Gå tillbaka!

Ser du inte? Det finns en bättre väg där borta!« Och detta görs med de bästa intentioner och med hjärtat på rätta stället. Vi kallar det här för »rättningsreflexen« – viljan att ställa tillrätta det som verkar fel hos människor och att genast visa dem vägen mot en bättre kurs, särskilt förlitande sig på den styrande stilen. Vad kan det vara för fel med det?

Ambivalens Betänk nu att de flesta människor som behöver göra en förändring är ambivalenta till den. De kan se fördelar med förändringen och fördelar med att inte genomföra den. De vill förändra sig och vill inte, allt på samma gång. Det är normal mänsklig erfarenhet. Faktum är att det är en vanlig del i förändringsprocessen, ett steg på vägen (DiClemente, 2003; Engle & Arkowitz, 2005). Om du är ambivalent så har du kommit ett steg närmare förändringen.

Det finns också människor som behöver genomföra en förändring (åtminstone enligt andras uppfattning), men som själva ser mycket liten eller ingen anledning till det. Kanske tycker de att allt är bra som det är, eller så har de tidigare försökt göra en förändring och givit upp. För dem kan utvecklande av ambivalens till en förändring vara ett steg framåt! (Vi tar upp detta i kapitel 18.)

Men det absolut vanligaste stället att fastna på längs vägen mot förändring är ambivalens. De flesta människor som röker, dricker för mycket eller motionerar för lite är mycket medvetna om den negativa sidan av sitt Samtal om förändring

motiverande samtal.indb 21

21

2013-03-12 17.04

beteende. De flesta människor som haft en hjärtattack vet fuller väl att de borde sluta röka, motionera regelbundet och äta mer hälsosamt. De flesta människor med diabetes kan räkna upp de förfärliga konsekvenser som kan följa på dåligt Det absolut vanligaste stället att fastna på längs kontrollerade blodsockervärden. På den posivägen mot förändring är tiva sidan kan de flesta människor också ambivalens. beskriva vad de vinner på att spara pengar, att vara fysiskt aktiva, att återvinna saker, att äta massor av frukt och grönsaker och att vara vänliga mot andra människor. Ändå står andra motiv i konflikt med att göra det rätta, även när du vet vad det är. Ambivalens är att samtidigt vilja och inte vilja någonting, eller att vilja båda av två helt oförenliga saker. Det har varit människans natur sedan tidernas begynnelse.

Därför är det normalt att höra en ambivalent person uttala sig på två sätt samtidigt och blanda ihop dem. Det ena sättet kallas förändringsprat – personens egna uttalanden som uttrycker fördelar med en förändring.

I vår första utgåva (Miller & Rollnick, 1991) kallade vi dessa uttalanden »självmotiverande uttalanden«. Motsatsen är uttalanden mot status quo – personens egna argument för att inte genomföra någon förändring, för att bibehålla status quo. Om man bara lyssnar på en person som är ambivalent, uppträder både förändringsprat och uttalanden i riktning mot status quo helt naturligt, ofta i samma mening: »Jag måste verkligen göra någonting med min vikt (förändringsprat), men jag har försökt nästan allt och det håller inte i längden (status quo) och jag älskar mat (status quo).« »Ja, men . . .« är ambivalensens kadens.

Det är något underligt klibbigt med ambivalens, även om den också kan vara en obekväm plats att vara på. Människor kan klibba fast där under lång tid och vackla mellan två val, två vägar eller två relationer. Ta ett steg i ena riktningen och den andra börjar se bättre ut. Ju närmare man kommer det ena alternativet, desto tydligare förefaller nackdelarna bli, medan det andra alternativet nostalgiskt vinkar åt dig. Ett vanligt mönster är att tänka på en anledning för att göra en förändring och sedan tänka på en anledning för att inte göra den och sedan sluta tänka helt. Vägen ut ur ambivalens är att välja en riktning och att följa den, att fortsätta att röra sig i den utvalda riktningen.

Tänk nu på vad som händer när en ambivalent person möter en hjälpare med rättningsreflexen. Argument både för och emot förändring finns redan inom den ambivalenta personen. Hjälparens naturliga reflex är att ta upp den »goda« sidans argument och förklara varför förändring är viktig och 22

motiverande samtal.indb 22

Vad är motiverande samtal?

2013-03-12 17.04

hur den ska genomföras. När man talar med en alkoholberoende person, kan man som hjälpare säga: »Du har ett allvarligt alkoholproblem och du måste sluta dricka.« Det föreställda svaret är: »Åh, jag förstår. Jag insåg bara inte hur allvarligt det är. Okej, nu vet jag vad jag ska göra!« Det mer realistiska svaret är emellertid: »Nej, det tänker jag inte alls göra.« På samma sätt är det när Argument både för och emot förändring finns en hjälpare med sin naturliga rättningsreflex redan inom den ambivai rådgivningen med en gravid alkoholberoende lenta personen. kvinna undervisar henne om farorna med alkohol för det ofödda barnet.

Chansen finns emellertid att personen redan har hört den »goda« sidans argument, inte bara från andra utan också från sin inre röst. Ambivalens är lite som att ha en kommitté inom sig med ledamöter som inte är överens om vad som är det rätta handlingsalternativet. En hjälpare som följer rättningsreflexen och argumenterar för förändring tar parti för den ena sidan i personens inre kommitté.

Så vad händer sedan? Det finns ett ganska förutsägbart svar, när en person som känner på två sätt inför någonting hör att den ena sidan av saken betonas: »Ja, men . . .« eller kanske bara: »Men . . .« utan att säga »ja« före. (Det här händer också i kommittéer där det råder olika uppfattningar.)

Argumentera för den ena sidan och den ambivalenta personen kommer sannolikt att ta upp och gå i försvar för den motsatta. Ibland kallar man det här för »förnekelse« eller att vara »motståndsbenägen« eller »oppositionell«, men det finns ingenting patologiskt i sådana uttalanden. Det är normalt och ligger i själva ambivalensens och debattens natur.

Den här processen i debatten kan verka terapeutisk – en sorts psykodramatisk utlevelse av en persons ambivalens med en hjälpare som enbart ger uttryck för den positiva sidan av förändringen – om det inte vore för den andra principen i den mänskliga naturen, som handlar om att människor tenderar att tro på sig själva och lita på sina egna åsikter mer än på andras.

Att förmå någon att ge uttryck för den ena sidan av saken tenderar att förskjuta balansen i personens uppfattning i den riktningen. Med andra ord, människor lär sig om sina egna förhållningssätt och vad de tror på på samma sätt som alla andra lär sig: genom att höra sig själva tala (Bem, 1967, 1972). Om du som hjälpare, i detta perspektiv, argumenterar för förändring och din klient argumenterar emot den, så har du gjort allt bakvänt.

Idealt är det klienten som ska ge uttryck för skälen till förändring. Varje framgångsrik försäljare vet detta. Människor är ganska känsliga för hur de Samtal om förändring

motiverande samtal.indb 23

23

2013-03-12 17.04

RUTA 1.3. Personlig reflektion: Om tillkomsten av motiverande samtal Det är ingen tillfällighet att MI uppstod i samband med behandling av missbruk. Jag var förvirrad över att det som skrivits och att praktikers åsikter på fältet kommunicerade en nedlåtande syn på människor med missbruksproblem och karaktäriserade dem som patologiska lögnare med väldiga och omogna försvar i sin personlighet, i förnekelse och utan kontakt med verkligheten. Det var inte den erfarenhet jag hade när jag hade arbetat med denna kategori av människor och det fanns mycket lite vetenskaplig evidens för att de som grupp skulle ha någon abnorm personlighet eller försvarsstrukturer som skilde sig från normala människor. Så om dessa människor kom in genom dörrarna till beroendeklinikerna och sinsemellan var lika olika som den allmänna befolkningen, hur kom det sig att kliniker kom att se dem som så absolut lika och svåra? När likhet i beteende inte kan förklaras av karaktäristika i förväg, så är det naturligt att leta efter en förklaring i sammanhanget, omgivningen. Kunde den uppenbara homogeniteten av abnormt beteende förklaras av hur människor blev behandlade?

Man behövde inte gå så långt tillbaka under 1980-talet. Missbruksbehandling i USA var ofta mycket auktoritär, konfrontativ, till och med förnedrande, förlitande sig på en tungt styrande stil i sin behandling. I min första erfarenhet av behandling av alkoholproblematiker hade jag turen att arbeta på en avdelning där så inte var fallet, och eftersom jag visste ganska lite om alkoholberoende och i hög grad lyssnade på klienterna på avdelningen, lärde jag mig av dem och försökte förstå deras dilemma. Jag fann att de vanligtvis var ganska öppna, intressanta och tänkande människor, väl medvetna om det kaos som följde på deras drickande. Och därför tänkte jag, när jag läste om de kliniska beskrivningarna av dessa människor: »Det låter inte alls som om det är samma människor som jag har träffat.« Det blev snart uppenbart att klienters öppenhet eller försvarsinriktning, förändringsprat eller uttalanden för status quo, i hög grad är en produkt av den terapeutiska relationen. »Motstånd« och motivation inträffar i ett interpersonellt sammanhang. Det här har nu visats väl i forskningen och kan lätt iakttas i vanlig praktik. Genom det sätt som en rådgivare arbetar på är det möjligt att öka och minska klienters motivation (eller tystlåtenhet) på samma sätt som volymkontrollen på en radio. »Förnekelse« i missbruksbehandling är ofta inte så mycket ett problem hos klienten som ett problem för rådgivarens skicklighet. Arbeta på ett sätt som framkallar försvarsinriktning och

24

motiverande samtal.indb 24

Vad är motiverande samtal?

2013-03-12 17.04

motargument och människor kommer att vara mindre benägna till förändring.

Det bekräftar också klinikerns uppfattning om att dessa människor är svåra, motståndsinriktade och omedgörliga. Det är en självuppfyllande profetia.

Så jag gav mig då ut för att upptäcka hur man kan arbeta som rådgivare på ett sätt som framkallar människors egen motivation till förändring i stället för att göra dem försvarsinriktade. En enkel princip, som växte fram i våra tidigaste diskussioner var att få klienten, inte rådgivaren, att uttala skälen till förändring. Det visade sig sedan, att detta att i för hög grad förlita sig på en styrande stil inte var någonting som bara utmärkte missbruksbehandlingen, och MI började finna tillämpningar på andra områden som hälso- och sjukvård, kriminalvård och socialt arbete.

WRM

Innan jag läste den första artikeln om MI, hade jag en upplevelse som sådde det frö som ledde till mitt senare intresse. Jag arbetade som sjukvårdsbiträde på ett behandlingscenter för personer med alkoholproblem. Centret hade en kraftfull filosofi, ganska avskräckande vid den tiden för en 23-åring. Budskapet var att vi måste hjälpa klienterna att se sitt förnekande av det allvarliga i sitt problem i ögonen, eftersom de annars skulle fortsätta att ljuga inför sig själva och andra om sin destruktiva ovana. Det tog inte lång tid av falldiskussioner och samtal i kafferummet för att få reda på vilka som var de särskilt »motståndsbenägna« klienterna. En av dem var placerad i en grupp för unga personer som jag ledde. En kväll, efter att knappt ha sagt ett ord under ett gruppmöte, gick han ut och sköt sin fru och sedan sig själv framför deras två barn.

Några år senare läste jag den här artikeln (Miller, 1983) som föreslog att »förnekelse« kunde ses som ett uttryck för en dysfunktionell behandlingsrelation och en skadad empatisk relation och som kunde förändras i positiv riktning genom att man använde en stil som mer gick ut på samarbete med klienterna.

Jag insåg lätt chockad att den personliga och professionella tendensen att vilja klandra, döma och sätta etiketter på andra som »motståndsbenägna« eller »inte motiverade« inte bara begränsade sig till missbruksområdet.

Den poppade upp inom i stort sett varje behandlingsområde som jag kom i kontakt med. MI erbjöd ett annorlunda sätt för att närma sig samtal om förändring.

SR

Samtal om förändring

motiverande samtal.indb 25

25

2013-03-12 17.04

tilltalas när det gäller ett ämne som de är ambivalenta till, delvis därför att de redan har gått igenom samma diskussion om förändring inom sig själva.

Rättningsreflexen, och den därmed förbundna styrande stilen, tenderar att sätta upp ett mönster för motsättningar i samtalet. Hur konstruktivt är det och vilket är det mest sannolika utfallet?

Förändringssamtalets dynamik Rättningsreflexen bygger på tanken att du måste övertyga eller övertala personen om att göra det rätta. Du måste bara ställa de rätta frågorna, hitta de rätta argumenten, ge avgörande information, provocera fram bestämda känslor eller fortsätta med rätt logik för att få personen att förstå och förändra sig. Det här antagandet var förhärskande i missbruksbehandling under senare hälften av 1900-talet: att människor med sådana problem var oförmögna att se verkligheten själva och att deras patologiska försvar måste brytas ner, innan de kunde förändras. Det här synsättet framkallar en massiv rättningsreflex hos hjälparen: konfrontera personen med verkligheten, ge lösningen och skruva bara upp volymen när du möter motstånd (White & Miller, 2007).

Klienter tenderar att svara på ett förutsägbart sätt, vilket leder till den felaktiga slutsatsen att alla människor med missbruksproblem till sin karaktär är omogna, fientligt försvarsinriktade och »i förnekelse« (Carr, 2011). Det här fenomenet är inte unikt för missbruksbehandling. Ekon från detta mönster, ett dömande förhållningssätt och etiketteringen »dålig motivation«, finns på många områden inom hälso- och sjukvård, socialvård och kriminalvård.

Gör det här tankeexperimentet – eller be ännu hellre en vän försöka göra det med dig. Välj någonting som du har funderat på att förändra men ännu inte har genomfört. Med andra ord, tänk på en förändring som du är ambivalent till. Sådana har vi alla. Be nu (eller föreställ dig) hjälparen säga till dig hur mycket du behöver göra den här förändringen och ge dig en lista på skäl för att genomföra den, betona betydelsen av förändring, berätta hur du ska göra, försäkra dig om att du kan göra det och uppmana dig att sätta igång. Hur tror du att du skulle svara? Vi har använt den här övningen över hela världen och människors svar är anmärkningsvärt överensstämmande.

Några uppfattar att det kan vara till hjälp, kanske en på 20 (tillräckligt många för att hjälpare ska fortsätta med det), men flertalet upplever någon av – om inte rent av alla – följande emotioner:

26

motiverande samtal.indb 26

Vad är motiverande samtal?

2013-03-12 17.04

• Arg (upprörd, förargad, irriterad, inte hörd, inte förstådd) • Försvarsinriktad (villig att bortse från, dömd, urskuldande, oppositionell, ovillig till förändring) • Obekväm (skamsen, överkörd, vill gå därifrån) • Maktlös (passiv, i underläge, modlös, oengagerad) Faktum är att det ibland händer att en person som får »hjälp« i ett sådant samspel bestämmer att han eller hon inte vill genomföra någon förändring. Det var naturligtvis inte hjälparens avsikt. Men det är så människor i normala fall reagerar på rättningsreflexen, att bli tillsagd vad som ska göras, varför och hur det ska göras. Människor tenderar att känna sig illa till mods när de blir utsatta för rättningsreflexen och att få människor att känna sig illa till mods hjälper dem inte att förändra sig.

Försök nu igen, men be den här gången din vän att agera på ett annat sätt. Även nu ska du tala om någonting som du vill ändra på, borde ändra på men ännu inte har ändrat på. Den här gången ger din vän dig inte några råd alls, utan ställer i stället en serie frågor och lyssnar respektfullt på vad du säger. Vi utvecklade de här fem frågorna 2006 för att ge nybörjare en känsla för processen i MI: 1. »Varför skulle du vilja göra den här förändringen?« 2. »Hur skulle du kunna göra för att lyckas med den?« 3. »Vilka är dina tre bästa skäl för att genomföra den?« 4. »Hur viktigt är det för dig att genomföra den här förändringen och varför?« Din vän lyssnar tålmodigt och summerar sedan kort vad du redan har sagt: varför du vill genomföra förändring, varför det är viktigt, vilka som är de bästa skälen och hur du skulle kunna göra för att lyckas genomföra den. Sedan ställer din vän ytterligare en fråga och lyssnar helt enkelt bara på ditt svar: 5. »Så vad tror du att du kommer att göra?« Och det är det hela. Vi har ännu inte förklarat vad det är som händer i det här samtalet om förändring eller tillhandahållit någon teori eller givit några riktlinjer. Frågorna i sig själva utgör ingen metod, men de ger en känsla för andemeningen med personcentrering och för stilen i MI. Vi har också använt denna övning över hela världen och återigen tenderar människor Samtal om förändring

motiverande samtal.indb 27

27

2013-03-12 17.04

att svara personen som lyssnar (oberoende av hjälparens tidigare utbildning eller erfarenhet) på samma sätt. De säger vanligtvis att de upplevde en känsla av: • Engagemang (intresse, samarbetsvilja, sympati för behandlaren, beredskap att fortsätta att prata) • Egenmakt (förmåga till förändring, hoppfullhet, optimism) • Öppenhet (acceptans, bekvämlighet, säkerhet, respekt) • Förståelse (sammanhang, att vara hörd och lyssnad på) I båda fallen är ämnet för samtalet detsamma – en möjlig förändring som kännetecknas av ambivalens – men utfallen tenderar att bli helt annorlunda.

Så på vilket sätt skulle du hellre vilja använda din tid: genom att arbeta med (1) arga, försvarsinriktade, obekväma och passiva klienter som inte tycker om dig eller (2) med människor som känner sig engagerade, känner egenmakt, öppenhet och känner sig förstådda och upplever sin tid med dig på ett positivt sätt? Det är samma människor. Skillnaden beror på samtalets dynamik.

En tidig definition Så vad exakt är MI? Naturligtvis är det inte bara en sekvens med fem frågor för att underlätta förändring. Skickligt genomförd MI innebär en hel del mer än att ställa frågor och det fordrar högkvalitativt lyssnande. I vår första utgåva (Miller & Rollnick, 1991) gav vi ingen definition alls. Sedan dess har vi erbjudit en mängd olika approximationer (Miller & Rollnick, 2002, 2009; Rollnick & Miller, 1995). Problemet är delvis komplexiteten i MI . I den här tredje utgåvan erbjuder vi tre olika definitioner på olika nivåer, en i vart och ett av de tre första kapitlen. Den första är lekmannens definition som fokuserar på syftet med MI: Motiverande samtal är en samarbetsinriktad samtalsstil som syftar till att stärka en persons egen motivation och åtagande till förändring.

MI är först och främst samtal om förändring. Om vi skulle ha kallat det för

någonting annat, skulle det förmodligen ha varit »motiverande samtal.«1 1 Motivational Interviewing på engelska missuppfattas ibland p.g.a. ordet »interviewing« och Miller har vid flera tillfällen sagt att »samtal« kanske hade varit en bättre benämning (motivational conversations). (Övers. anm.)

28 Vad är motiverande samtal?

motiverande samtal.indb 28

2013-03-12 17.04

Det kan vara korta samtal eller längre, men det är alltid samarbetsinriktade samtal, aldrig en monolog eller en föreläsning. Det är mer en fråga om att ge vägledning än att styra. Dessutom, som namnet antyder, är det primära målet att stärka motivationen till förändring – personens egen motivation.

Att vara motiverad utan åtagande till förändring är otillräckligt och i den här utgåvan uppmärksammar vi hur MI hänger samman med planering och implementering av förändring (del V). I kapitel 3 ger vi också en översikt av MI som metod, men först ska vi ta upp den underliggande andan som är vägledande för god praktik.

Kom ihåg! √ Motiverande samtal är en samarbetsinriktad samtalsstil som syftar √ √ √ √

till att stärka en persons egen motivation och åtagande till förändring.

Den övergripande stilen i MI är vägledande, vilket ligger mellan, men också innefattar element av, styrande och följande stilar.

Ambivalens är en normal del av föreberedelse för förändring och en plats där en person kan förbli fast under en tid.

När en hjälpare använder en styrande stil och argumenterar för förändring med en person som är ambivalent, framkallar det, naturligt nog, personens motargument.

Människor låter sig lättare övertalas av vad de hör sig själva säga.

Samtal om förändring

motiverande samtal.indb 29

29

2013-03-12 17.04

K A PIT EL 2

Andan i motiverande samtal

Om du behandlar en individ som han är, så kommer han att förbli den han är, men om du behandlar honom som om han vore vad han borde och kunde vara, kommer han att bli vad han borde och kunde vara.

JOH A N N WOL FG A NG VON G OE T H E Medkänsla är önskan att se andra fria från lidande.

DA L A I L A M A När vi började lära ut MI under 1980-talet, tenderade vi att fokusera på tekniker, på hur man gör. Med tiden fann vi emellertid att vi hade missat någonting viktigt. När vi iakttog nybörjare inom MI , så var det som om vi hade lärt dem orden men inte musiken. Vad hade vi misslyckats med att förmedla? Det var här vi började skriva om den underliggande andan i MI , dess tänkesätt och dess inre känsla (Rollnick & Miller, 1995).

Vad vi menar med detta är det underliggande perspektivet med vilket man tillämpar MI . Utan denna underliggande anda blir MI ett cyniskt trick, ett sätt att försöka manipulera människor att göra det de inte vill göra: den duktiga magikern som styr den olyckliga klienten mot det rätta beslutet.

Kort och gott blir det bara en annan version av rättningsreflexen, en hjärnornas kamp med målet att vara smartare än motståndaren. Den första utgåvan av denna bok reflekterade lite av det här språket och perspektivet.1 Så vad är den underliggande andan, den inre känslan och tanken man har när man tillämpar MI? Detta är vårt primära fokus i det här kapitlet.

Vi börjar med våra fyra, sinsemellan relaterade nyckelelement i MI -andan:

1 En nyligen utkommen bok (Pantalon, 2011) har en bild där en spegel reflekterar andan i MI . Den lovar på omslaget att öppna frågor som de som beskrevs i kapitel 1 representerar ett sätt att »få vem som helst att göra vad som helst« på sju minuter. Samma idé – om MI som ett simpelt trick – ligger implicit i de inbjudningar vi regelbundet får att lära personalen MI över en pizza under lunchtimmen. Vi accepterar visst ansvar för den här missuppfattningen utifrån våra tidiga presentationer av MI .

30

motiverande samtal.indb 30

Vad är motiverande samtal?

2013-03-12 17.04

partnerskap, acceptans, medkänsla och framkallande. För vart och ett av dessa finns det en komponent som handlar om upplevelse och en som handlar om beteende. Man kan till exempel uppleva acceptans eller medkänsla från andra, men utan att detta uttrycks i beteendet gör det inte mycket nytta.

Vi skyndar oss att tillägga att det här inte är några krav för att tillämpa MI . Om man skulle vara tvungen att först bli en djupt accepterande person och visa medkänsla, innan man kunde praktisera MI , så skulle väntan kunna bli livslång. Det är vår erfarenhet att man genom att utöva MI i sig lär sig dessa fyra hjärtesaker.

Partnerskap Den första av fyra vitala aspekter av andan i MI är att den innefattar partnerskap. Det är inte någonting som en expert gör mot en passiv mottagare, en lärare till en elev, en mästare till en lärjunge.

Faktum är att det inte är något man gör »mot« MI görs »för« och »med« en person. eller »till« någon alls. MI görs »för« och »med« en person. Det är ett aktivt samarbete mellan experter. Människor är odiskutabelt experter på sig själva. Ingen har varit med dem eller känt dem längre än de själva. I MI är hjälparen en följeslagare som typiskt svarar för mindre än hälften av det som sägs. MI som metod innebär utforskande mer än förmaning, intresse och stöd mer än övertalning och argument. Behandlaren försöker skapa en positiv relation mellan två människor som underlättar förändring men inte är tvingande.

Vi har funnit att det är till stor hjälp att ibland använda metaforer och liknelser, när man förklarar vad MI är, och vi kommer att göra det genom hela boken. En bra metafor är att MI mer liknar dans än brottning. 2 Man rör sig med snarare än mot en person. Det är inte en process där man försöker att övermanna och sätta fast en motståndare. Ett bra MI -samtal kan se ut som en lättflytande vals i en balsal. Någon för ändå i dansen och att kunna föra skickligt är definitivt en del av konsten i MI , utan att snubbla eller trampa den andra på tårna. Utan partnerskap är det ingen dans.

Varför är detta viktigt? En enkel förklaring är att när målet är att den andra ska genomföra en förändring, så kan rådgivaren inte genomföra det ensam. Klienten har livsviktig expertkunskap som är ett komplement till din. Aktivering av den expertkunskapen är en grundförutsättning för att 2 Metaforen ursprungligen föreslagen av Jeff Allison.

Andan i motiverande samtal

motiverande samtal.indb 31

31

2013-03-12 17.04

förändring ska äga rum (Hibbard, Mahoney, Stock & Tusler, 2007; Hibbard, Stockard, Mahoney & Tusler, 2004). MI är inte ett sätt att lura människor till att göra en förändring; det är ett sätt att aktivera deras egen motivation till och deras egna resurser för förändring. En fälla som måste undvikas här MI är inte ett sätt att lura människor att göra en är expertfällan, att kommunicera att du, grunförändring; det är sätt att dat på din professionella expertkunskap, har aktivera deras egen motisvaret på personens dilemma. Att undvika den vation till och deras egna fällan innebär att du gör dig kvitt antagandet resurser för förändring. att du förmodas ha och kunna ge alla de rätta svaren. I verkligheten behöver du inte ha dem när det handlar om en persons förändring. Expertfällan är bördig jordmån för rättningsreflexen att växa i. Många yrkesverksamma fick lära sig under sin utbildning att de förväntades sitta inne med de rätta svaren och omgående kunna tillhandahålla dem. Att vara beredd att hålla inne med den reflexen är en viktig del av den samarbetsinriktade andan i MI .

Partnerskapets natur i MI innebär att man måste anpassa sig till och kontrollera sina egna förhoppningar lika väl som klientens. Den interpersonella processen i MI handlar om ett möte mellan förhoppningar vilka, som i alla partnerskap, kan skilja sig åt. Utan medvetenhet om sin egen uppfattning och investering har man bara halva bilden. Vi betraktar ärlighet om dessa förhoppningar som ett centralt inslag i MI . Ibland kan behandlarens agenda antas framgå av sammanhanget. När en person går in genom dörren till en »rökavvänjningsklinik« eller ett behandlingsprogram för »alkohol eller narkotika«, så är det blivande ämnet för samtalet och inriktningen på förändringen inget mysterium. Personal som arbetar på en akutlinje för suicidprevention försöker förhindra självmord, frivårdspersonal arbetar med att förhindra lagbrott. I många fall är det klienten som sätter agendan för förändring, presenterar specifika problem och bekymmer. Det händer emellertid att behandlarens prioritet skiljer sig från klientens när det gäller förändring, ett scenario som vi behandlar mer i detalj i kapitel 10. Vi vill här betona hur viktigt det är att vara medveten och ärlig om de egna värderingarna och den egna agendan vid samtal om förändring.

Partnerskapet som aspekt av andan i MI vittnar om en djup respekt för den andra. På ett sätt är praktikern inom MI ett privilegierat vittne till förändring och samtalet är lite som att sitta tillsammans i en soffa medan en person bläddrar igenom sitt liv i sitt fotoalbum. Du ställer frågor ibland, men mestadels lyssnar du eftersom berättelsen är personens egen. Syftet

32

motiverande samtal.indb 32

Vad är motiverande samtal?

2013-03-12 17.04

för dig är att förstå det liv som berättas för dig, att se världen genom den här personens ögon och inte pracka på din egen syn.

Acceptans Besläktad med andan i partnerskapet är ett förhållningssätt av djup acceptans för vad klienten för med sig. Att acceptera en person i den här meningen betyder inte att du nödvändigtvis håller med om personens handlingar eller är nöjd med status quo. Behandlarens personliga godkännande (eller ogillande) är irrelevant här. Vad vi menar med acceptans har djupa rötter i Carl Rogers arbete och innehåller åtminstone fyra aspekter (se ruta 2.1).

Absolut värde Acceptans innebär för det första att högt värdera varje människas inneboende värde och potential. Rogers (1980b) refererade till det här förhållningssättet som en omsorg utan att vilja dominera eller en ovillkorligt positiv syn, »en acceptans av den andra individen som en särskild person, en respekt för den andra med ett värde i sin egen rätt. Det är en grundläggande tillit – en uppfattning om att den här andra personen på något sätt är fundamentalt trovärdig« (s. 271). Det var ett av hans nödvändiga och tillräckliga terapeutiska villkor för att förändring skulle kunna äga rum. Fromm (1956, s. 23) beskrev detta som en respekt som handlar om »förmågan att se personen sådan han är, att vara medveten om det unika hos individen. Respekt betyder ett intresse för att den andra personen kan växa och utvecklas som den han är. På så sätt betyder respekt en frånvaro av utnyttjande.« Det motsatta förhållningssättet är dömande, att lägga villkor för värde: »Jag kommer att bestämma vilka som förtjänar respekt och vilka som inte gör det.« Det ligger en fascinerande paradox här. Vi håller med Rogers om att när människor upplever sig själva som inte accepterade, så blir de förlamade. Deras förmåga till förändring försvagas eller blockeras. När å andra sidan människor upplever sig accepterade som de är, är de fria att förändras.

Rogers (1959) tog denna Menschenbild, denna bild av den mänskliga naturen, ett steg längre och framhöll att i givna kritiska terapeutiska situationer kommer människor naturligt att förändra sig i positiv riktning.

Den här tendensen i riktning mot »självförverkligande« (Maslow, 1943, Andan i motiverande samtal

motiverande samtal.indb 33

33

2013-03-12 17.04

RUTA 2.1. Fyra aspekter av acceptans

1970) är lika naturlig som att en planta växer upp mot ljuset, när den får tillräckligt gynnsam jord, vatten och solsken. Det är som om varje person har ett naturligt moget sluttillstånd eller mål (telos på grekiska) mot vilket han eller hon kommer att växa under optimala villkor. Telos för ett ekollon är en ek. Är människor också till sin natur självförverkligande och benägna för att växa mot ett positivt telos? Vi vet inte säkert, men vi kan välja vår egen Menschenbild, 3 det sätt på vilket vi beslutar oss för att se människor och den mänskliga naturen – en syn som tenderar att bli en självuppfyllande profetia (Leake & King, 1977; Miller, 1985a).

Äkta empati En andra aspekt av acceptans (och ett annat av Rogers kritiska villkor för förändring) är äkta empati, ett aktivt intresse för och strävan mot att förstå den andras inre perspektiv, att se världen genom hans eller hennes ögon. Vi menar inte sympati, att tycka synd om personen eller kamratskap. Inte heller menar vi identifikation: »Jag har också varit där och jag vet vad du går 3 Tack till Joachim Koerkel för förslaget att använda denna term och detta begrepp.

34

motiverande samtal.indb 34

Vad är motiverande samtal?

2013-03-12 17.04

igenom just nu. Låt mig berätta min historia.« Sådant kan finnas med eller inte, men empati är en förmåga att förstå en annan persons referensram och övertygelsen av att det är värt besväret att göra det. Rogers och hans studenter beskrev mycket bra den terapeutiska färdigheten att förmedla äkta empati (Rogers, 1965; Truax & Carkhuff, 1967). Det är »känslan av klientens inre värld och dess personliga betydelse som om det var din egen, men utan att någonsin förlora kvaliteten ’som om’« (Rogers, 1989, s. 92–93). Motsatsen till empati är att lägga på sitt eget perspektiv, kanske under antagandet att den andras synpunkter är irrelevanta eller felaktiga.

Autonomistöd Den tredje aspekten av acceptans innebär att man hedrar och respekterar varje persons autonomi, deras oåterkalleliga rätt till och kapacitet för självbestämmande (Deci & Ryan, 1985; Markland, Ryan, Tobin & Rollnick, 2005). Viktor Frankl (2006) observerade: Vi som levde i koncentrationsläger kommer ihåg de män som gick genom barackerna och tröstade andra och gav bort sin sista brödskiva. Det kanske inte var så många, men de utgör själva tillräckliga bevis för att allting kan tagas ifrån en människa utom en sak: den sista mänskliga friheten – att välja sitt eget förhållningssätt under alla givna omständigheter, att välja sin egen väg. (s. 65–66)

Rogers (1962) försökte i sitt klientcentrerade förhållningssätt att erbjuda människor »fullständig frihet att vara och att välja« (s. 93). Hans tilltro till detta hade utan tvekan att göra med hans syn på den mänskliga naturen som huvudsakligen »positiv och inriktad på utveckling framåt, konstruktiv, realistisk och trovärdig« (s. 91). Han trodde att folk, när de mötte centrala terapeutiska villkor, naturligt skulle växa i positiv riktning. Hans perspektiv stod delvis i motsats till den freudianska synen att människor fundamentalt söker efter egen tillfredsställelse, mestadels omedvetna om de mörka drivkrafter som formar deras liv.

Motsatsen till stöd för autonomi är att försöka att få människor att göra saker, att tvinga och kontrollera. En frivårdstjänsteman som säger: »Du kan inte lämna länet«, säger bokstavligen inte sanningen, inte heller gör rådgivaren det som säger till den alkoholberoende: »Du kan inte dricka.« Vad de menar är att ett visst beteende sannolikt kommer att få negativa konsekvenser, men att valet alltid ligger hos individen. Det ligger också en paradox här. Att säga till någon: »Du kan inte« och mer allmänt försöka Andan i motiverande samtal

motiverande samtal.indb 35

35

2013-03-12 17.04

att begränsa någons val väcker typiskt en psykologisk motreaktion (Dillard & Shen, 2005; Karno & Longabaugh, 2005a, 2005b), en vilja att försäkra sig om sin frihet att välja själv. Att å andra sidan direkt tillerkänna en person friheten att välja minskar som regel benägenhet att gå i försvar och kan underlätta förändring. Det här innebär att man ska göra sig av med idén och bördan att man måste få en person att förändra sig. Det handlar huvudsakligen om att avstå från en makt som man från början egentligen aldrig hade.

Bekräftelse Slutligen innebär acceptans, som vi förstår den, att bekräfta, att söka och tillerkänna en person styrkor och strävanden. Som fallet är med värde, autonomi och empati, är detta inte enbart en privat upplevelse av uppskattning, utan ett avsiktligt sätt att vara och kommunicera (Rogers, 1980b).

Motsatsen är att söka efter vad som är fel hos personen (vilket ofta är fallet med kartläggningar), att ha identifierat vad som är fel och tala om för honom eller henne hur det ska rättas till.

Sammantaget förmedlar dessa fyra personcentrerade villkor vad vi menar med »acceptans«. Man visar respekt för varje persons absoluta värde och potential som människa, känner igen och stödjer personens oåterkalleliga autonomi att välja sin egen väg, söker genom äkta empati att förstå den and ra personens perspektiv och bekräftar personens styrkor och strävanden.

Medkänsla I den här utgåvan har vi valt att lägga till elementet medkänsla till vår beskrivning av den underliggande andan i MI . Återigen talar vi inte om en personlig känsla, en emotionell upplevelse som sympati eller identifikation, eftersom dessa Att visa medkänsla är att aktivt underlätta för att varken är nödvändiga eller tillräckliga för att den andra ska må bra, förmedla medkänsla. Man behöver inte bokatt ge prioritet för den stavligen »lida med« för att visa medkänsla, andras behov. inte heller är sympati utan handling till särskilt stor nytta. Att visa medkänsla är att aktivt underlätta för att den andra ska må bra, att ge prioritet för den andras behov. Praktiskt taget varje världsreligion förespråkar att man odlar och 36

motiverande samtal.indb 36

Vad är motiverande samtal?

2013-03-12 17.04

praktiserar denna dygd, att välvilligt söka och värdesätta andras välbefinnande. Medkänsla är ett avsiktligt åtagande att ägna sig åt andras välfärd och det som ligger i deras bästa intresse. Viljan att främja andras välgång är naturligtvis det som gör att människor söker sig till hjälpande yrken.

Varför har vi lagt till medkänsla till våra andra tre element i MI -andan?

Därför att det faktiskt är möjligt att tillämpa de andra tre för eget syfte.

En skicklig försäljare skapar ett fungerande partnerskap med potentiella kunder, framkallar deras egna mål och värderingar och är väl medveten om att kunden slutligen bestämmer sig för att köpa eller inte. Vi menar inte att man ska se ner på företag i försäljningsbranschen, vilka säkert kan bedrivas på ett sätt som gynnar både kunder och försäljare, utan bara att psykologiska insikter och tekniker, inklusive dem som beskrivs senare, kan användas för att utnyttja, för att sträva efter egen fördel och vinna oförtjänt tillit och tillmötesgående (Cialdini, 2007). Att arbeta i en anda av medkänsla är att ha hjärtat på rätta stället, så att man gör sig förtjänt av den tillit man framkallar.

Framkallande Så mycket av det som händer i professionella konsultationer om förändring bygger på bristmodellen: att personen saknar någonting som behöver sättas in. Det implicita budskapet är: »Jag har vad du behöver och jag ska ge det till dig«, vare sig det är kunskap, insikt, diagnos, vishet, verklighet, rationalitet eller färdigheter att handskas med problem. Utvärdering fokuserar så ofta på att upptäcka brister som ska rättas till av professionell expertis. Så snart man har upptäckt den saknade ingrediensen, det som klienten saknar, vet man vad man behöver sätta in. Det här synsättet kan vara klokt när det gäller att reparera bilar eller när det gäller att bota en infektion, men det fungerar vanligtvis inte så bra när samtalet handlar om personlig förändring.

Andan i MI utgår från en helt annan resursbaserad förutsättning: att människor redan har mycket av vad som behövs inom sig och att din uppgift är att framkalla detta, att se till att det kommer fram. Det implicita budskapet är: »Du har vad du behöver och tillsammans ska vi finna det.« Ur detta perspektiv är det särskilt viktigt att fokusera på och förstå personens styrkor och resurser, snarare än att söka efter brister. Antagandet här är att människor utan tvivel har klokhet om sig själva och har goda skäl för att göra som de har gjort. De har redan motivation och resurser inom sig som kan framkallas. Ett oväntat resultat av vår tidiga forskning i MI var

Andan i motiverande samtal

motiverande samtal.indb 37

37

2013-03-12 17.04

detta är en komplett guide till motiverande samtal, Mi. denna tredje utgåva är helt omarbetad och innehåller till största del nytt material eftersom Mi genomgått en så snabb och omfattande utveckling.

Boken utgår från fyra centrala processer inom Mi – att engagera, fokusera, framkalla och planera för förändring.

William r.

Miller stephen rollnick

illustrativa fallbeskrivningar och dialoger visar hur metoden kan användas inom en mängd olika områden.

Författarna redogör även för metodens goda vetenskapliga stöd, hur man kan lära sig Mi och använda Mi tillsammans

Motiverande saMtal

med andra metoder.

Motiverande samtal utmärks av betoningen på respekt-

William r. Miller stephen rollnick

Motiverande saMtal

fullt samarbete, att väcka klientens egen motivation och att respektera klientens autonomi och val. i denna nya utgåva lyfts även medkänsla, compassion, fram som en viktig del av andan inom Mi. Boken vänder sig till rådgivare, sjuksköterskor, kriminalvårdare, socialsekreterare, coacher, lärare, Hr-personal,

Att hjälpa människor till förändring

psykologer, psykoterapeuter och alla andra som vill hjälpa människor till förändring.

Boken är skriven av grundarna till motiverande samtal: William R. milleR, professor emeritus i psykologi och psykiatri vid

universitetet i new Mexico, Usa. Stephen Rollnick, professor i hälso- och sjukvårdskommunikation vid

universitetet i Cardiff, Wales, storbritannien.

tredje reviderade och utökade utgåvan

ISBN 978-91-27-13539-0

9 789127 135390

Motiverande samtal, 3utg.indd 1-3

2013-03-13 15:17