9789147084302

Omvårdnadens etik

Anneli Sarvimäki är filosofie doktor och specialistsjuksköterska samt docent i vårdvetenskap och pedagogik. Hon har haft många expertuppdrag i Norden och har medverkat i omvårdnadsämnets utveckling. I dag är hon ansvarig direktör och forskningsdirektör på Äldreinstitutet i Helsingfors.

Bettina Stenbock-Hult är filosofie doktor i pedagogik, hälsovårdslicentiat, sjukvårdslärare och specialistsjuksköterska. Hon har undervisat blivande sjuksköterskor i över tjugo års tid. I dag arbetar hon som överlärare på Arcada i Helsingfors, där hon varit med och startat den första masterutbildningen i hälsofrämjande.

sarvimäki | stenbock-hult

I Omvårdnadens etik står sjuksköterskan som etisk och sårbar person i centrum av framställningen. Författarna inleder med en genomgång av grundläggande begrepp och teorier inom etiken och beskriver sedan etikens roll för sjuksköterskan och omvårdnadsarbetet förr och nu. Ett centralt ämne i boken är samspelet mellan å ena sidan värden, principer och känslor hos den enskilda sjuksköterskan och å andra sidan yttre krav och restriktioner inom vården, faktorer som tillsammans utgör omvårdnadens moraliska rum.

Boken riktar sig i första hand till sjuksköterskor och sjuksköterskestuderande, men behandlar ett område som är viktigt och intressant för alla som arbetar inom olika vårdyrken.

anneli sarvimäki bettina stenbock-hult liber

etik

Omvårdnadens

Sjuksköterskan och det moraliska rummet

www.liber.se

Best nr 47-08430-2 Tryck nr 47-08430-2

Omslaget.indd 1

07-11-05 14.41.47

Innehåll

1. Introduktion 9 2. Omvårdnad som moralisk verksamhet 13 Människans sårbarhet 14 Begreppet sårbarhet 14 Sårbarhet som allmänmänskligt grundvillkor 15 Sårbarhet i vård och omvårdnad 16 Sårbarhet, känslor och etik 18 Sårbarhet som risk 20 Omsorg 22 Människan som delaktig och relationell 23 Den goda omsorgen 24 Omsorgens negativa sidor 27 Det moraliska rummet 28 Referenser och övrig litteratur 31 3. Etiken som disciplin 33 Moralen – medfödd eller konstruerad? 34 Etik, moral, värde och omdöme 35 Etik och moral 35 Värden 37 Från livsformer och värden till beslut och handling 38

Normativ etik, metaetik och deskriptiv etik 40 Etik i relation till närliggande områden 42 Etik och filosofi 42 Etik och religion 43 Etik och juridik 43 Livsåskådning och etik 44 Humanismen 45 Naturalismen och ekosofin 48 Religiösa livsåskådningar 49 Teorier inom normativ etik 49 Dygdetik 50 Pliktetik 54 Konsekvensetik 59 Sammanfattning 63 Referenser och övrig litteratur 65

73903 Omv. etik ORI.indd 3

07-11-05 15.13.16

4. Sjuksköterskeprofessionens utveckling ur ett etiskt perspektiv 67 Omvårdnadsetik under sjuksköterskeyrkets förhistoria 68 Omvårdnadsetik i Florence Nightingales anda 69 Omvårdnadsetik under professionens framväxt 72 Humanistiska och vetenskapliga värden 73 Omvårdnadsetik i dagens värld 75 Referenser och övrig litteratur 79 5. Sjuksköterskan som etisk och sårbar person 81 Etisk kunskap 82 Teoretisk etikkunskap 82 Etisk handlingskunskap 83 Personlig etikkunskap 83 Etisk situationskunskap 85 Sjuksköterskans integrerade etiska kunskap – att fylla ögonblickets krav 86

Den sårbara sjuksköterskans etiska styrka 89 Etisk sensitivitet 89 Det etiska omdömet 93 Ansvar och autonomi 95 Engagemang, mod och karaktärsstyrka 97 Kritiskt förhållningssätt 100 Sjuksköterskans utveckling till en etisk och sårbar person 102 Mäns och kvinnors moral 102 Lawrence Kohlbergs syn på moralutvecklingen 103 Carol Gilligans syn på moralutvecklingen 105 Gilligans inflytande på etikdiskussionen inom omvårdnaden 106 Referenser och övrig litteratur 108 6. Människovärde och altruism i omvårdnaden 112 Människovärde och mänskliga rättigheter 113 Att göra gott och inte skada 115 Onödig skada kontra rätten till trygghet 120 Vanvård – att såra den sårbara 120 Liv eller död – om vårdfel och patientskador 122 Att hindra patienten från att skada sig själv eller andra 124 Att hindra patienten från att skada sig själv 125 Att hindra patienten från att skada andra 126 Sjuksköterskan och det professionella ansvaret 126 Ansvaret för det egna handlandet 127 Ansvaret för andra 128 Referenser och övrig litteratur 128

73903 Omv. etik ORI.indd 4

07-11-05 15.13.16

7. Självbestämmande och integritet i omvårdnaden 130 Rätten att leva som en unik individ 130 Respekt för självbestämmanderätten 131 Tankens, viljans och handlingens autonomi 132 Självbestämmanderätten i vården: medbestämmande och delaktighet 133 Begränsningar av självbestämmanderätten 138

Respekt för integriteten 141 Respekt för den fysiska integriteten 142 Respekt för den psykiska integriteten 146 Respekt för den moraliska integriteten 148 Tystnadsplikten 150

Den sårbara integriteten 152 Referenser och övrig litteratur 152 8. Rättvisa, jämlikhet, solidaritet 154 Rättvisa och jämlikhet 154 Rättvisa och jämlikhet i hälso- och sjukvården 156 Gemensamt ansvar och solidaritet kontra egoism och fri konkurrens 158 Prioritering och fördelning av resurser i hälso- och sjukvården 160 Rättvisa i omvårdnaden 163 Prioritering i omvårdnaden 163 Den rättvisa sjuksköterskan 165 Referenser och övrig litteratur 166 9. Etiken i praktiken – beslutsfattande, reflektion och dialog 168 Etiska problem och etiskt beslutsfattande 169 Utgångspunkter för etiskt beslutsfattande 169 Integrering av värden 171 Etiska problem – analys och beslut 173 Den etiska dialogen 175 Gemensamma utgångspunkter för etisk dialog 175 Hinder för en etisk dialog 178 Den problemlösande och den reflekterande dialogen 179 Att utvidga omvårdnadens moraliska rum 182 Referenser och övrig litteratur 183

73903 Omv. etik ORI.indd 5

07-11-05 15.13.16

Vi har inget skydd mot kärleken, inget skydd mot livet, inget skydd mot döden, inget skydd.

Så skyddslösa är vi.

Det ligger nästan något storslaget i det. eeva kilpi

Förord

etik är en ständigt pågående dialog, där traditionella idéer förs vidare, omtolkas och kompletteras med nya vartefter världen förändras. Den här boken är ett led i denna dialog. Den bygger vidare på centrala traditioner i etiken och anknyter till dagsaktuella teman i omvårdnadsverkligheten.

Också för oss är boken ett led i en pågående dialog och en lång process. Vi har båda arbetat som sjuksköterskor, studerat filosofi, undervisat och forskat samt deltagit i omvårdnadens utveckling.

I vårt arbete har etiken genomgående varit ett centralt och viktigt tema. Den har genomsyrat också det vi tidigare skrivit och den har präglat vår undervisning. Vi har diskuterat, reflekterat, förundrat oss, varit upprörda och upprymda. De etiska frågorna engagerar oss ständigt, och vi hoppas att boken ska väcka tankar, reflektioner och frågor också hos läsaren. Etik är inte lätt. Det är viktigt att känna till principer och teorier, men etiken blir levande först när den vuxit fram ur det innersta i människan – när principerna och teorierna syns i hennes förhållningssätt, omdöme, handlingar, visioner och drömmar. Vi har strävat efter att lyfta fram principerna och teorierna såväl som sjuksköterskan som en etisk och sårbar person med känslor, samvete och ansvar.

73903 Omv. etik ORI.indd 7

7

07-11-05 15.13.17

Vi riktar oss med boken främst till sjuksköterskor och sjuksköterskestuderande samt alla studerande inom vårdvetenskap men hoppas att också andra yrkesgrupper i vården ska ha behållning av den. Vår förhoppning är att den ska vara ett stöd, en utmaning och en inspiration till den egna inre utvecklingen.

I arbetet med boken och de etiska frågorna har vi fått stöd och uppmuntran och samtidigt utmanats i dialogen med många andra. Vi vill framför allt rikta vårt varma tack till de vårdare, äldre personer och anhöriga som på ett generöst sätt gett av sin tid och deltagit i projektet Sårbarhet som styrka och svaghet i vården. Vi vill också tacka alla de studerande som varit med och gjort sina examensarbeten inom projektet. Projektet är ett samarbetsprojekt mellan Arcada och Äldreinstitutet i Helsingfors, och de grundläggande tankarna i projektet går igen i denna bok.

Helsingfors när hösten är som bäst, september 2007

8

73903 Omv. etik ORI.indd 8

Anneli Sarvimäki

Bettina Stenbock-Hult

07-11-08 13.15.50

Två ting fyller mitt sinne med ständig ny och tilltagande beundran och vördnad ju oftare och ihärdigare min tanke sysselsätter sig med dem: den stjärnbeströdda himlen ovanför mig och morallagen inom mig. immanuel kant

1. Introduktion

etiken har alltid haft en viktig plats i omvårdnaden och i sjuksköterskans arbete. Under olika tidsperioder har de etiska utmaningarna kunnat se olika ut, men den etiska grunden har alltid varit att ge en god omvårdnad åt dem som är i behov av sjuksköterskans omsorger. I fokus står människan, människans villkor och de mänskliga relationerna.

I dag och i framtiden kommer vi att möta ytterligare utmaningar. Miljöförändringarna kommer att utgöra en av dem i och med de hälsorisker som de medför. Också betoningen på miljövänliga strategier kommer i framtiden förmodligen att kräva åtgärder som syns i omvårdnadens vardag. Andra utmaningar kommer från vetenskapen och forskningen. Ny kunskap och ny teknologi kan ha konsekvenser som inte alltid är lätta att överblicka. Omvårdnaden hamnar i spänningsfältet mellan vad som är bra för samhället och vad som är bra för individen, mellan allt som kan göras och vad som är bra, rätt och gott att göra.

När vi står inför utmaningar är det viktigt att vi granskar dem ur ett etiskt perspektiv, att vi har en etisk utsiktspunkt, ett moraliskt rum. För att kunna göra en etisk granskning måste vi kunna orientera oss i etikens värld, vilket förutsätter teoretisk kunskap

73903 Omv. etik ORI.indd 9

9

07-11-05 15.13.17

10

73903 Omv. etik ORI.indd 10

om centrala begrepp, teorier och tänkesätt. Syftet med denna bok är att lyfta fram den teoretiska grunden för etiken i omvårdnaden för att sjuksköterskorna ska kunna orientera sig etiskt och granska sitt eget arbete och sin egen verksamhet ur etisk synvinkel.

Det övergripande syftet är att kunskapen ska synas i sjuksköterskans handlande och i hur hon är som person. Vi vänder oss speciellt till sjuksköterskor, trots att etiken i sig är generell och det som vi fokuserar på kan vara tillämpbart inom hela hälso- och sjukvården. Sjuksköterskans vardag syns speciellt i de exempel vi lyfter fram. Vi anknyter också genomgående till det internationella sjuksköterskeförbundets, (International Council of Nurses, ICN), etiska riktlinjer. Det är sjuksköterskans omvårdnadsarbete som står i förgrunden, det vill säga arbetet med patienter, klienter och närstående. Andra områden som berör sjuksköterskans yrkesetik – relationerna till kollegor, andra yrkesgrupper och samhället – tangeras.

Trots att omvärlden och dess utmaningar ständigt förändras, förblir de centrala etiska frågorna i stor utsträckning de samma: Hur ska vi leva? Vad är gott, vad är ont? Hurdan är en god människa? Etiken förankrar vi därför i de klassiska etiska teorier och principer som genom tiderna försökt formulera svar på dessa frågor.

Det är framför allt Aristoteles, Immanuel Kant, de existentialistiska filosoferna samt slutligen dialog- och diskursetiken som vi stödjer våra resonemang på. Vi diskuterar också aktuella teman, såsom omsorgsetik kontra rättviseetik, prioritering i hälso- och sjukvården samt dialogens betydelse i etiken.

Boken är uppbyggd så att de tre första kapitlen utgör utgångspunkterna för etiken i omvårdnaden, medan de följande diskuterar och belyser frågor om den etiskt goda omvårdnaden och dess förutsättningar.

I kapitel 2, ”Omvårdnad som moralisk verksamhet”, skisserar vi upp grunder för såväl etiken generellt som etiken i omvårdnaden, det vill säga människan som relationell varelse, människans sårbarhet och omsorg. Vi karakteriserar omvårdnaden som en moralisk verksamhet, diskuterar sårbarhet som allmänmänskligt

07-11-05 15.13.17

73903 Omv. etik ORI.indd 11

1. Introduktion

grundvillkor och som fenomen i omvårdnaden samt utvecklar tanken om det moraliska rummet. Kapitlet introducerar de röda trådar som vi återknyter till genom hela boken.

I kapitel 3, ”Etiken som disciplin”, definierar vi etikens grundbegrepp, beskriver den moraliska processen och etikens delområden. Vi avgränsar etiken i relation till närliggande områden och presenterar några centrala livsåskådningar. I presentationen av de etiska teorierna använder vi den klassiska indelningen i dygdetik, pliktetik och konsekvensetik. Vi menar att svaren på etikens grundfråga ”Hur ska jag leva mitt liv?” – som också ligger till grund för frågor om den etiskt goda omvårdnaden – förutsätter att man kan använda resonemang från alla dessa tre teorier.

Därefter övergår vi till att i kapitel 4, ”Sjuksköterskeprofessionens utveckling ur ett etiskt perspektiv”, ge en historisk överblick över hur olika värdesystem präglat sjuksköterskans arbete och omvårdnaden under olika tidsperioder.

Den etiskt goda omvårdnaden tar sin utgångspunkt i sjuksköterskan som person. I kapitel 5, ”Sjuksköterskan som etisk och sårbar person”, diskuterar vi vilka kunskaper, drag och förmågor som gör det möjligt för sjuksköterskan att ge en etiskt god omvårdnad. Vi diskuterar bland annat den integrerade etikkunskapen, sårbarhet som etisk styrka samt utvecklingen till en etisk och sårbar person. Här tar vi in diskussionen om skillnader i mäns och kvinnors moralutveckling och syn på etiken.

I kapitel 6, ”Människovärde och altruism i omvårdnaden”, belyser vi den etiskt goda omvårdnaden utgående från frågan om hur sjuksköterskan ska handla så att hon eller han åstadkommer någonting gott, och inte skadar dem som är i behov av hans eller hennes omvårdnad. Diskussionen tar sin utgångspunkt i de mänskliga rättigheterna. Vi tar upp frågor om vad det goda är och om dess motsatser vanvård och patientskador, samt relaterar detta till sjuksköterskans professionella ansvar.

I kapitel 7, ”Självbestämmande och integritet i omvårdnaden”, fortsätter vi på temat den etiskt goda omvårdnaden. Rätten att leva som en unik individ ses som utgångspunkt både för respekten

11

07-11-05 15.13.17

12

73903 Omv. etik ORI.indd 12

för patientens självbestämmande och för respekten för patientens integritet. I kapitlet diskuterar vi självbestämmandet i termer av medbestämmande och delaktighet samt tar upp begränsningar i självbestämmandet. Integriteten belyses i termer av fysisk, psykisk och moralisk integritet. Hit hör också respekten för patientens moraliska rum. ”Rättvisa, jämlikhet och solidaritet” är rubriken på kapitel 8.

I det granskar vi dessa begrepp i relation till samhället och hälsooch sjukvården överlag och lyfter fram prioriteringsdiskussionen som ett aktuellt tema. Vi belyser också sjuksköterskan och omvårdnaden utgående från rättvisa och prioritering.

I det sista kapitlet, kapitel 9, ”Etiken i praktiken – beslutsfattande, reflektion och dialog”, presenterar vi utgångspunkter för etiskt beslutsfattande samt en modell för systematisk analys av etiska problem. Vi tar upp den etiska dialogens betydelse och olika typer av dialog. Vi avslutar med att vidga dialogen till en mer omfattande diskurs, som håller etiken levande, och med att återknyta till idén om det moraliska rummet i omvårdnaden.

Många av kapitlen inleder vi med att ställa frågor som leder in på det aktuella kapitlet och dess tema. Vi hoppas att de väcker tankar och stimulerar till egen reflektion och diskussion så att läsarna enskilt och tillsammans kan sträva mot en formulering av det egna inre moraliska rummet. En klarläggning av det inre moraliska rummet kan bidra till att också precisera det yttre rummet och se samverkan mellan det yttre och det inre rummet.

07-11-05 15.13.17

Man blir oundvikligen sårbar i mötet med en annan människa, den sårbarheten kan man inte förtränga, koppla bort eller försäkra sig emot. Den är en del av allt relationsarbete och den måste man tillstå hos sig själv för att man verkligen ska våga vara känslomässigt närvarande i relationen. ingalill hallberg

2. Omvårdnad som moralisk verksamhet

behöver vi omvårdnad? Tycker vi att man ska ta hand om och hjälpa andra? Ser vi det som viktigt att de sjuka får den hjälp de behöver? Är det viktigt att också de som har en god hälsa ska få stöd för att bevara och stärka sin hälsa? De flesta skulle säkert som vi svara jakande på frågorna. Varför? Är det för att det är trevligt, för att det ger arbete, eller för att det gör oss lyckliga och kanske rika att hjälpa andra? Omvårdnad kan i och för sig bidra till allt detta, men ändå är dessa argument inte de väsentliga. Det avgörande argumentet är, att det är rätt och gott att ta hand om och hjälpa andra. Det är moraliskt rätt att göra det och moraliskt fel att låta bli.

Omvårdnaden kan alltså uppfattas som en moralisk verksamhet. Det betyder att själva grunden för eller idén med omvårdnad är att förverkliga det som är rätt eller gott för andra människor.

Man kan också uttrycka det så att det är de etiska värdena som är utgångspunkten för och som berättigar omvårdnad. I praktiken påverkas omvårdnaden också av andra värden, till exempel ekonomiska, vetenskapliga och estetiska, men vi vill framhålla att det är förverkligandet av de etiska värdena som ger omvårdnaden dess mening.

73903 Omv. etik ORI.indd 13

13

07-11-05 15.13.17

Omvårdnadens etiska betydelse är förankrad i människans sårbarhet och den mänskliga omsorgen. Den tar sig uttryck i strävan att göra gott och inte skada, att respektera den andras människovärde och förverkliga rätten till en god vård.

Människans sårbarhet Att vara människa innebär att vara sårbar. Vi är alla sårbara. Sårbarheten har i sin tur två olika dimensioner: å ena sidan den rent kroppsliga och själsliga sårbarheten, å andra sidan att detta är en egenskap som gör oss mottagliga och sensitiva. Insikten om människans sårbarhet är central för etiken.

Begreppet sårbarhet

14

Att vi som människor är sårbara innebär att vi är a. lätta att såra eller skada fysiskt eller emotionellt, vilket innebär att vi tillfogas kroppslig skada (sargas, tillfogas sår, far illa) eller själslig skada (blir kränkta, ledsna, förorättade, förolämpade, förnärmade, förödmjukade) b. oskyddade mot fysiska eller verbala angrepp, utsatta, i riskzon, ”hudlösa” c. mottagliga, sensitiva, kroppsligen och själsligen känsliga d. sköra, svaga, ömtåliga.

Sammanfattningsvis kan man säga att sårbarhet innebär att vi som människor är lätta att såra eller skada. Detta kan bero på att en person är skör eller svag, att han är oskyddad och utsatt eller att han är speciellt känslig och sensitiv. Punkt a) skulle alltså ange den egentliga innebörden i ordet ”sårbar”, medan b)–d) anger orsaker till sårbarhet. Vidare kan man se att sårbarheten kan innebära olika saker beroende på orsaken. Att vara sårbar därför att man är känslig, mottaglig och sensitiv har inte nödvändigtvis med svaghet att göra. Det handlar snarare om en personlig egenskap, som gör oss benägna att uppfatta vad som sker i omgivningen och inom oss själva. Att vara oskyddad eller utsatt, slutligen, handlar om i vilken

73903 Omv. etik ORI.indd 14

07-11-05 15.13.17

2. Omvårdnad som moralisk verksamhet

utsträckning vi är kapabla att avvärja angrepp som kan såra oss.

Man kan tänka sig att ju svagare eller känsligare vi är som människor, desto mera är vi i behov av skydd för att kunna undvika att bli sårade. (Sarvimäki & Stenbock-Hult 2004, Stenbock-Hult & Sarvimäki 2006.)

I det följande kommer vi att först granska sårbarheten ur ett filosofiskt perspektiv, vilket betyder att vi ser sårbarhet som en del av det mänskliga livet. Därefter går vi över till att se hur sårbarheten kan ta sig uttryck i vården, hur den är kopplad till känslor, etik och omsorg.

Sårbarhet som allmänmänskligt grundvillkor

Sårbarheten är ett grundvillkor för att vara människa. Detta poängteras inom den existentialistiska filosofin. Till grundvillkoren räknar Arne Vetlesen (2001) också människans beroende, dödlighet, felbarhet, hennes existentiella ensamhet och relationernas skörhet.

Sårbarheten hör vidare ihop med den öppenhet och äkthet som enligt existentialisterna karakteriserar det autentiska livet. Öppenheten och sårbarheten är alltså positiva egenskaper, eftersom de hör ihop med det autentiska livet och äkta relationer.

Men eftersom de gör människan sårbar, krävs det mod att leva så och att gå in i en äkta relation.

Hur klarar vi av att leva som sårbara individer tillsammans med andra? Att leva autentiskt innebär att vara äkta, engagerad, att välja och ta personligt ansvar för sina val och att möta den andra i en öppen och äkta relation. Man kan också tala om den existentiella attityden: att vara engagerad och att bejaka jaget som en del, det vill säga att vara delaktig i världen. Att leva autentiskt innebär att leva oskyddat och öppet, vilket samtidigt gör människan utsatt och sårbar. Medvetenheten om den egna dödligheten, friheten och det därmed förknippade ansvaret kan skapa ångest, oro, rädsla och äckel. För att värja sig mot dessa känslor kan människan välja att skydda sig på olika sätt. Hon kan bli en massmänniska, det vill säga frånsäga sig sitt personliga ansvar och bli ”das Mann”, som Martin Heidegger (1981) uttrycker det. Vi kan också använda Jean-Paul

73903 Omv. etik ORI.indd 15

15

07-11-05 15.13.17

Sartres (1966) uttryck ”ond tro”, vilket betyder att man lever i en form av självbedrägeri. I stället för att ta personligt ansvar väljer man till exempel att spela en roll. Slutligen kan en person undvika att gå in i äkta relationer genom att bemöta den andra enbart som ett objekt, eller ”Det”, och därmed slippa engagera sig, något som Martin Buber (1985) lyfter fram. Därmed undviker man att bli sårad, men väljer samtidigt bort det autentiska livet. Sårbarhet och smärta är det pris vi får betala för att leva autentiskt och äkta.

Sårbarhet i vård och omvårdnad

16

73903 Omv. etik ORI.indd 16

I omvårdnaden kan den existentiella attityden komma till uttryck i ett existentiellt engagemang när man bevittnar patientens lidande. När sjuksköterskan engagerar sig existentiellt erkänner hon eller han sårbarheten som ett allmänmänskligt villkor och lever autentiskt för att uttrycka det i existentialistiska termer. I en äkta vårdrelation är vårdarens sårbarhet och känslighet en resurs. Den gemensamma sårbarheten gör att vårdaren kan förstå patienten.

Den hjälper vårdaren att uppfatta stämningar och budskap i omgivningen och att bli mottaglig för patientens behov och önskemål. Den äkthet och öppenhet som är kännetecknande för en god vårdrelation innebär att man är nära sina känslor, medveten om vad man känner och vågar engagera sig. Äktheten har både en inre och en yttre sida. Den inre sidan omfattar relationen till de egna känslorna: man är nära sina känslor, man vågar och kan uppleva det man känner i situationen och man vågar engagera sig. Den yttre sidan omfattar relationen till andra: man vågar förmedla det man känner och man är också mottaglig för vad den andra känner och upplever.

Att vara äkta och öppen i en relation gör oss samtidigt sårbara som människor. Därför kan relationen också vara smärtsam och upplevas som hotfull. Sjuksköterskan blir lätt försvarslös och utlämnad. Hos en sjuksköterska blir sårbarheten därför ett tveeggat fenomen. Det ligger en paradox i sårbarheten, menar Ruth Malone (2000); den kan antingen vara ett band eller en mur mellan vårdaren och patienten, och ibland är den bådadera. När vårdaren

07-11-05 15.13.17

73903 Omv. etik ORI.indd 17

2. Omvårdnad som moralisk verksamhet

engagerar sig existentiellt – det vill säga är öppen och erkänner den mänskliga sårbarheten – blir den ett band som förenar. Men i situationer där sjuksköterskan känner sig hotad kan han eller hon tillgripa försvar och då blir sårbarheten en försvarsmur.

Inom vården har man kanske inte riktigt förstått vidden av att både sjuksköterskan och patienten är sårbara i interaktionen.

Sjuksköterskan är utsatt för emotionella risker som utmanar henne eller honom som person och hon eller han kan reagera med olika avståndstagande och undvikande strategier. När man som sjuksköterska inte vågar möta det svåra tillgriper man försvar. Man kan handskas med sin emotionella sårbarhet på olika sätt för att klara av situationen och skydda sig själv. En del sätt kan vara adekvata i den bemärkelsen att de har en gynnsam inverkan både på sjuksköterskan själv och på patienten, till exempel att använda humor och skapa ett öppet klimat. Andra sätt kan vara skadliga. Om sårbarheten döljs och undertrycks kan konsekvensen bli cynism, vårdslöshet och undvikande av mänskliga kontakter. Detta kan ha negativa följder både för vårdarens självbild och för engagemanget i patienten. Det kan till exempel innebära att sjuksköterskan utför sitt arbete enbart som en serie uppgifter utan engagemang eller delar upp patienten i olika undersöknings- och behandlingsdelar (Molander 2003). Sjuksköterskan undviker att se patienten som en medmänniska. I stället nonchalerar han eller hon patientens behov, inskränker patientens självbestämmanderätt, förminskar och kränker patienten och bemöter den som ett ting eller objekt.

Också humor kan användas som ett skydd. Humor kan som sagt vara välgörande, men den kan också användas på ett kränkande och förlöjligande sätt. Motsatsen till existentiellt engagemang blir då ett avståndstagande eller avskärmande, som samtidigt gör att man misslyckas med att skapa en kontakt med patienten. Avståndstagandet kan ses som exempel på de skyddsmekanismer som existentialisterna benämner ”ond tro” eller att bemöta den andra enbart som ett ”Det”.

17

07-11-05 15.13.18

Sårbarhet, känslor och etik

18

73903 Omv. etik ORI.indd 18

Att vara sårbar betyder att man är känslig, oskyddad och ömtålig, vilket innebär att man upplever olika slag av känslor, som man handskas med på olika sätt. Känslorna spelar en viktig roll när det gäller att få kunskap om världen och andra människor och för att utveckla empati. När man öppnar sig för känslorna gör man sig samtidigt sårbar. (Stenbock-Hult 2004.)

Känslorna utgör en form av information och kan ge den mentala ”ton” som påverkar oss trots att vi inte alltid är medvetna om dem (Oakley 1993). De fungerar som tillgängliga ledtrådar när man tolkar en situation. Om vi ignorerar känslorna såsom de visas eller tas emot så ignorerar vi viktig information om det som vi försöker förstå. Känslorna är alltså inte endast reaktioner på yttre händelser utan de påverkas också av hur vi förstår världen och av de erfarenheter vi har av världen. Känslor kan föra oss närmare sanningen.

Känslorna spelar en stor roll för hur vi minns och vilken förmåga vi har att minnas vårt eget liv, det vill säga våra erfarenheter.

De påverkar vår uppfattning om oss själva som personer. En person som har emotionella brister kan ha svårt att uppfatta helhet och mening i sitt liv. Denna brist påverkar hur personen ser på sig själv och den egna identiteten. Den påverkar också hans eller hennes uppfattning om andra och om omvärlden. Konsekvensen kan bli att personen inte uppfattar den moraliska aspekten i en situation.

Man kan bli blind i vissa avseenden, både i relation till sig själv och till andra, och sakna respekt för sig själv och andra. När en person har moraliska värderingar och känslor i balans, tar det sig uttryck i moralisk integritet.

Den känslomässiga kunskapen blir också viktig i empatin, det vill säga i förståelsen av en annan person. I Immanuel Kants (1952) termer kan vi tala om ett utvidgat medvetande, som betyder att man tänker ur varje annan persons synvinkel. Empatin förutsätter att man kan uppleva ställföreträdande känslor, vilket gör att självkännedomen får stor betydelse. Självkännedomen gör att man kan ta emot en annan persons upplevelser och känslor utan att styras av dem utan i stället kunna använda dem medvetet. Sjuksköters-

07-11-05 15.13.18

73903 Omv. etik ORI.indd 19

2. Omvårdnad som moralisk verksamhet

kan fungerar då som ”container” eller ”behållare” för patientens känslor – patientens känslor lagras hos vårdaren. Det är viktigt att sjuksköterskan kan bearbeta dessa känslor. Sjuksköterskan måste förstå vilka känslor som är hans eller hennes egna, vilka känslor som är patientens och vilka känslor patienten väcker hos sjuksköterskan. Förmågan att leva sig in i en annan människas liv börjar från erfarenheter av att dela känslor, för att sedan utvecklas till en mogen form av förståelse av vad det betyder att vara människa och leva ett mänskligt liv.

En speciell form av känslor är de moraliska känslorna. De moraliska känslorna innefattar värderande kunskap – de uttrycker vad vi uppfattar som rätt och fel, gott och ont. Man kan som Nancy Sherman (1997) säga att känslorna har en vägledande funktion för varseblivningen, för vår förståelse och för att kunna göra goda värderande omdömen. Känslorna påverkar hur vi beskriver och uppfattar en situation. De kan styra våra varseblivningar mot det specifikt etiska i en situation. När vi till exempel möter orättvisor eller kränkningar kan vi känna moralisk indignation och vrede.

För att de moraliska känslorna ska vakna, måste vi vara moraliskt känsliga. Vi måste kunna uppfatta orättvisor och kränkningar samt reagera på dem. Trots att känslorna har en vägledande betydelse, räcker de emellertid inte till för att man ska kunna göra adekvata etiska omdömen. Vi måste också förstå situationen och förstå vad orättvisa betyder.

En sjuksköterska som är öppen, äkta, empatisk och sårbar, upplever lätt moralisk oro och stress (Corley 2002, Lützén m.fl.

2003). Med det avses att sjuksköterskan upplever stress när hon eller han utsätts för motstridiga och överdrivna förväntningar.

Sjuksköterskans sätt att handskas med denna stress avspeglar känsligheten inför patientens sårbarhet. Valet står mellan å ena sidan känsligheten, sårbarheten och smärtan och å andra sidan det ickeautentiska förtingligandet och avskärmandet, som lätt leder till vanvård, respektlöshet, fysiska angrepp och kränkningar, kort sagt till en oetisk behandling av patienten. En förutsättning för att man som sjuksköterska ska uppleva moralisk oro och stress är alltså att

19

07-11-05 15.13.18

man är mottaglig för patientens sårbarhet, att man är moraliskt sensitiv. Det är där etiken börjar.

Sårbarhet som risk

20

73903 Omv. etik ORI.indd 20

Tanken på sårbarhet som ett allmänmänskligt grundvillkor utgick från att sårbarhet är något som hör till det mänskliga livet och som hör ihop med äkthet, öppenhet och känslighet. I det perspektivet blir sårbarheten i grunden någonting positivt. Ett annat perspektiv är riskperspektivet.

Inom riskperspektivet utgår man från att det finns hotande faktorer som kan mätas och bedömas av experter och som man kan påverka genom olika slag av interventioner. Att vara sårbar innebär att vara mottaglig för skadliga faktorer, omständigheter och händelser. Sårbarheten är universell. Det betyder att alla människor också inom riskperspektivet är sårbara. Alla är potentiellt utsatta för risker. Skillnaden mellan de båda perspektiven är att riskerna vanligen ses som någonting som ska undvikas och motarbetas.

(Spiers 2000.)

Johan Cullbergs (2000) sårbarhetsteori kan sägas representera en variant av riskperspektiv. Teorin handlar om hur psykoser utvecklas och utgår från människans psykiska sårbarhet. Enligt teorin måste individens sårbarhet kompletteras med skyddande faktorer för att psyket inte ska skadas. Det finns ett antal sårbarhetsfaktorer som gör individen känslig och dessa kan bidra till att en nedbrytande process sätter igång. Sårbarhetsfaktorer är till exempel känslighet, svaghet, sensitivitet, ömtålighet och hjälplöshet.

Människans sårbarhet och hälsa påverkas av specifika och ickespecifika påfrestningar, förluster och konflikter. Samtidigt finns det ett antal skyddande faktorer, som gör individen mindre känslig och skyddar honom eller henne från psykisk skada. De skyddande faktorerna kan ses som resurser i människans liv, som hjälper en att bemästra problem och inverkar på hur man upplever sin omvärld.

Ett fungerande nätverk som ger känslomässigt stöd är en central skyddsfaktor. En annan skyddsfaktor utgörs av ett meningsfullt arbete, att man får känna nöjet av att lösa uppgifter, vilket förstär-

07-11-05 15.13.18

73903 Omv. etik ORI.indd 21

2. Omvårdnad som moralisk verksamhet

ker självkänslan. Upplevelsen av sammanhang och mening utgör den tredje skyddsfaktorn.

Derek Sellman (2005) skiljer mellan tre typer av skaderisker beroende på i vilken utsträckning individen själv kan skydda sig mot dem. Den första typen utgörs av risker som man har rimliga chanser att skydda sig mot om man vidtar vissa försiktighetsåtgärder. Att tvätta händerna, att isolera infekterade eller känsliga patienter, att använda skyddsklädsel och att hålla avdelningen ren är exempel på åtgärder som en sjuksköterska kan vidta för att skydda sig själv och patienterna mot skaderisker. Den andra typen av risker är sådana som man är beroende av andra för att kunna skydda sig mot. Det kan handla om beroende av andra personer eller av gemensamma föreskrifter och lagar. Patientens möjligheter att skydda sig är till exempel beroende av hur väl vårdpersonalen följer de aseptiska föreskrifterna. Det kan också handla om att följa föreskrifterna och lagarna som skyddar den gemensamma miljön. Den tredje typen utgörs av risker som varken vi själva eller någon annan kan skydda oss mot. Mot dem är vi försvarslösa. Exempel på sådana är jordbävningar, tsunamier, vulkanutbrott och andra naturkatastrofer. Hur sårbar en individ är blir då beroende dels av risken i sig, dels av de egna möjligheterna att skydda sig mot den.

Trots att alla människor är potentiellt utsatta för risker, sårbara, så kan man konstatera att en del är mera sårbara än andra och att man i vissa situationer är mera sårbar än i andra. Till exempel är man mera mottaglig för skaderisker när man är sjuk och svag, fysiskt eller psykiskt, än när man är frisk. Detsamma gäller om man är i en krissituation eller i någon annan ovan situation.

Riskerna och sårbarheten kan vara både objektiva och subjektiva. Den objektiva sidan innefattar de risker som mäts och bedöms av experter, medan den subjektiva innefattar personens egna upplevelser av sårbarhet. Det upplevelsebaserade perspektivet kommer fram i Margareta Anderssons (1994) undersökning om integritet. Där beskrev patienter sin sårbarhet som att man lätt blir skadad, att man lätt blir ömtålig och att integriteten lättare går sönder. Man känner sig liten och förnedrad. Patienterna be-

21

07-11-05 15.13.18

22

skrev alltså sina upplevelser framför allt i termer av själslig skada.

Upplevelsen av sårbarhet hör enligt Spiers (2000) också samman med integritet, utmaning och handlingsförmåga. Integritet refererar till en persons känsla av helhet i alla dimensioner av livet. När integriteten utmanas kan personen känna sig sårbar och osäker på sin förmåga att klara av utmaningen, som är en kraft som kräver en reaktion. Individens förmåga till handling består av hans eller hennes förmåga att motstå, integrera och bemästra utmaningen.

Denna förmåga är i sin tur beroende av individens resurser och styrka. Sårbarheten blir en styrka i och med att den kan leda till handling och personlig utveckling och tillväxt, och den kan samtidigt vara en resurs för personlig tillväxt.

Att inte känna sig sårbar kan innebära en risk som motverkar personlig tillväxt. Om en person börjar uppleva sig som osårbar, kan han eller hon ta onödiga risker och bli dumdristig. Detta gör att personen i själva verket blir ännu mera sårbar och också kan utgöra en risk för andra.

Som det framkommit innefattar omvårdnaden både sårbarhet som ett allmänmänskligt grundvillkor och sårbarhet i termer av risk, som ska elimineras. Sårbarheten är en ständigt närvarande risk och utmaning och samtidigt en ömsesidig känslighet. Det är erkännandet av detta som ger omsorgen om andra dess sociala värde, det vill säga att den har blivit en erkänd och organiserad verksamhet i samhället.

Omsorg Omsorgen är ett svar på människans sårbarhet. Omsorgen bygger på att människan inte bara har själviska motiv utan också ett genuint behov av att ge omsorg, hon har enligt Nafstad (2004) en ”pro-social” motivation.

I det följande kommer vi att först granska omsorgen på ett filosofiskt plan, det vill säga se den som en karakterisering av det mänskliga livet och människans relationer till världen. Därefter ska vi diskutera hur omsorgen kan ta sig uttryck i omvårdnaden.

73903 Omv. etik ORI.indd 22

07-11-05 15.13.18

Förutom att människan är sårbar kan hon också ses som relationell. Att vi är människor innebär att vi finns till, lever och förverkligar oss i relationer. Som människor är vi delaktiga i världen, vi är en del i en större helhet. Vi påverkas av och påverkar världen, vilket gör att vi också blir ansvariga för världen; vi får ett ansvar för såväl naturen och tingen som för andra människor och oss själva. Människans delaktighet i världen kan karakteriseras som omsorg: att bry sig, att engagera sig, att vara för eller emot (Heidegger 1981). Omvårdnaden bygger på den goda omsorgen, som betyder att man bryr sig om en annan person och vill honom eller henne väl.

Ser man människan som relationell, kan man också säga att vi alla står i dialog med världen. Vi lever och förverkligar vår sårbarhet och omsorg i fyra grundläggande relationer och dialoger: 1. Människan lever för det första i relation till naturen och tingen. Naturen utgörs av naturlagarna och den biologiska världen. Naturen och biologin sätter vissa gränser för oss – vi kan till exempel inte undkomma åldrande och död, utan måste på ett eller annat sätt anpassa oss till dem. Tingens betydelse för människan ligger i att vi kan använda dem som verktyg och redskap för våra syften. Naturen och tingen kan kallas för människans omgivning eller omvärld.

2. Människan lever för det andra i relation till andra människor.

Detta innefattar den sociala och kulturella verkligheten, där språket och de sociala värdena och normerna har en central plats. Det är de mänskliga relationernas värld där människor kan mötas som äkta personer. Denna värld har vi människor själva skapat. Den kan kallas för människans medvärld, eftersom det är den värld i vilken vi lever med andra människor.

Här finns människorna till med, för och mot varandra.

3. Människan lever också i relation till sig själv. Denna relation bygger på människans självmedvetenhet. Vi är medvetna om oss själva som fria och ansvariga individer med möjligheter att göra val och att gå utanför oss själva och våra förutsätt-

73903 Omv. etik ORI.indd 23

2. Omvårdnad som moralisk verksamhet

Människan som delaktig och relationell

23

07-11-05 15.13.18

ningar. Denna värld har också kallats för människans själv eller egenvärld.

4. Slutligen lever människan i relation till den andliga världen, som innefattar relationen till de existentiella livsfrågorna, livets mening, Gud, en högre makt, och ett evighetsperspektiv.

(Kierkegaard 1881, Binswanger 1958, Buber 1985, Sarvimäki & Stenbock-Hult 1996.)

I dessa relationer tar den mänskliga omsorgen sig uttryck – omsorgen kan alltså sägas vara relationell, den riktar sig mot någonting: naturen, tingen, människorna, självet och den andliga världen.

Omsorgen kan också sägas vara praktisk, vilket betyder att den konkretiseras i de handlingar som människan utför i världen.

Den goda omsorgen

24

73903 Omv. etik ORI.indd 24

Omvårdnaden utgör en central del av den mänskliga världen, där omsorgen tar sig praktiska uttryck i konkreta handlingar. Omsorg (care) kan användas i två betydelser: att känna omsorg om (care about) och att göra någonting för en annan (care for) (Tronto 1987).

Dessa två betydelser kan existera oberoende av varandra, men i den goda omsorgen är de förenade.

Vårdrelationen kan ses som en omsorgsrelation. Följande drag kan ses som kännetecken på en god omsorgsrelation: • Omsorg innebär att man visar respekt för den andra.

• Omsorg innebär att man engagerar sig känslomässigt i den andra, att motivationen är inriktad på att åstadkomma någonting gott för den andra.

• Omsorg innebär att man använder sig själv till förmån för den andra.

• Omsorg innebär att man erkänner den andras värdighet och värde samt hans eller hennes behov av och möjligheter till tillväxt.

• Omsorg innebär att man erkänner den andra utgående från hans eller hennes egen situation.

• Omsorg innebär att man försöker förstå den andra utifrån

07-11-05 15.13.18

Omvårdnadens etik. Sjuksköterskan och det moraliska rummet ISBN 978-91-47-08430-2 © 2007 Författarna och Liber AB Redaktör: Annica E-M Olsson Projektledare: Ola Karlsson Typografi och omslag: Nette Lövgren Sättning och ombrytning: TeamMedia Sweden AB Första upplagan 1 Repro: Repro 8 AB, Nacka Tryck: Graphycems, Navarra, Spanien 2007

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudmän för utbildningssamordnare, t.ex. kommuner/universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare.

Liber AB, 113 98 Stockholm Tfn 08-690 92 00 www.liber.se Kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post kundservice.liber@liber.se

73903 Omv. etik ORI.indd 2

07-11-05 15.13.16

Omvårdnadens etik

Anneli Sarvimäki är filosofie doktor och specialistsjuksköterska samt docent i vårdvetenskap och pedagogik. Hon har haft många expertuppdrag i Norden och har medverkat i omvårdnadsämnets utveckling. I dag är hon ansvarig direktör och forskningsdirektör på Äldreinstitutet i Helsingfors.

Bettina Stenbock-Hult är filosofie doktor i pedagogik, hälsovårdslicentiat, sjukvårdslärare och specialistsjuksköterska. Hon har undervisat blivande sjuksköterskor i över tjugo års tid. I dag arbetar hon som överlärare på Arcada i Helsingfors, där hon varit med och startat den första masterutbildningen i hälsofrämjande.

sarvimäki | stenbock-hult

I Omvårdnadens etik står sjuksköterskan som etisk och sårbar person i centrum av framställningen. Författarna inleder med en genomgång av grundläggande begrepp och teorier inom etiken och beskriver sedan etikens roll för sjuksköterskan och omvårdnadsarbetet förr och nu. Ett centralt ämne i boken är samspelet mellan å ena sidan värden, principer och känslor hos den enskilda sjuksköterskan och å andra sidan yttre krav och restriktioner inom vården, faktorer som tillsammans utgör omvårdnadens moraliska rum.

Boken riktar sig i första hand till sjuksköterskor och sjuksköterskestuderande, men behandlar ett område som är viktigt och intressant för alla som arbetar inom olika vårdyrken.

anneli sarvimäki bettina stenbock-hult liber

etik

Omvårdnadens

Sjuksköterskan och det moraliska rummet

www.liber.se

Best nr 47-08430-2 Tryck nr 47-08430-2

Omslaget.indd 1

07-11-05 14.41.47