9789144086132

19 mm

Alison Ketchell, fil.kand. och leg. sjuksköterska är föreläsare och utbildningschef vid School of Healthcare, universitetet i Leeds, Stor­ britannien. Hennes specialitet är hjärtsjukdom och akutvård.

Att vårda akut sjuka vuxna Prioriteringar vid bedömning och omhändertagande

Författarna utgår från anatomisk och fysiologisk teori och undersöker vilken patofysiologi som sammanhänger med vanliga, akuta sjukdomsprocesser. I synnerhet framhålls betydelsen av systematiska bedömningar för en trygg och effektiv vårdverksamhet.

Varje kapitel innehåller ett fall som beskriver vanliga problem vid olika ohälsotillstånd. Exempel på viktiga färdigheter är: • att känna igen och behandla hypovolemisk chock • att bedöma och behandla kardiovaskulär, neurologisk och

traumatisk skada • att bedöma vilka interventioner som är lämpliga vid problem relaterade till diabetes, KOL eller njursjukdom.

Att vårda akut sjuka vuxna vänder sig främst till studenter i grundutbildning till sjuksköterska, men kan även läsas med behållning av yrkesverksamma.

Art.nr 37125

| Att vårda akut sjuka vuxna

Alla sjuksköterskor som är verksamma i kliniska sammanhang vet att det är viktigt att känna igen och hantera situationer där patientens tillstånd riskerar att försämras. Denna bok ger ingående kunskap om vanliga symtom och tecken på försämring vid allvarlig sjukdom.

I boken tas de teoretiska kunskaper och praktiska färdigheter upp som krävs för att möjliggöra ett snabbt ingripande när patienten visar tecken på akut försämring.

David Clarke Alison Ketchell (red.)

David Clarke, fil. dr. och leg. sjuksköterska, är verksam vid School of Healthcare, universitetet i Leeds, Storbritannien. Hans undervisning inriktar sig numera främst på forskningsmetoder. Som forskare har David arbetat tvärvetenskapligt inom vård av personer med stroke.

Att vårda akut sjuka vuxna Prioriteringar vid bedömning och omhändertagande

Redaktörer

David Clarke Alison Ketchell

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08613-2_01_cover.indd 1

2014-06-30 16:13

Originalets titel: Nursing the Acutely Ill Adult – Priorities in Assessment and Management ©P algrave Macmillan, Basingstoke, UK, 2011 Selection & Editorial Matter: David Clarke & Alison Ketchell 2011 Individual chapters © contributors 2011 First published in English by Palgrave Macmillan, a division of Macmillan Publishers Limited under the title Nursing the Acutely Ill Adult by David Clarke and Alison Ketchell.

This edition has been translated and published under licence from Palgrave Macmillan.

The authors have asserted their right to be identified as the author of ths Work.

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37125 ISBN 978-91-44-08613-2 Upplaga 1:1 © För den svenska utgåvan Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Översättning: Inger Lindelöf Sakgranskning: Anna Ekwall Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Martine Castoriano Printed by Dimograf, Poland 2014

978-91-44-08613-2_book.indd 2

2014-06-30 10.04

INNEHÅLL

Förord 13 Förord till den svenska upplagan 15 Författare 17 Tack 21 K apitel 1

Vikten av sjuksköterskans bedömning i akutvården 23

Dav i d C l a r k e Introduktion 23 Bakgrund 24 Bestämmelser för akuta och livsavgörande vårdinsatser 24 Utbildning och kompetensutveckling 28 Samarbete inom akutvård och intensivvård 30 Bokens disposition 32 Vidare läsning 33 Referenser 34 K apitel 2

Bedömningsprinciper 37

J u l i e Jac k s on Inledning 37 Syfte och kunskapsmål 38 Syfte 38 Kunskapsmål 38 © S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-08613-2_book.indd 3

3

2014-06-30 10.04

Innehåll

Bedömning: färdigheter och definitioner 38 Att göra en klinisk bedömning av en akut sjuk vuxen person 40 Grundläggande principer 41 Triage 41 Ytterligare mätdata för bedömning 56 Fysiologiska track and trigger-system 59 Bedömning och kommunikation 61 Sammanfattning 61 Referenser 62 K apitel 3

Chocktillstånd 65

I a n G ou l de n Inledning 65 Syfte och kunskapsmål 65 Syfte 65 Kunskapsmål 65 Definition av chock 66 Grundläggande fysiologiska begrepp 66 Klassificering av chock 68 Det kompenserande stadiet vid chocktillstånd 72 Kompenserande mekanismer 73 Det progredierande chockstadiet 76 Bedömning och diagnos 76 Preliminär bedömning 77 Luftvägarna 77 Andningen 77 Cirkulation 79 Funktionsnedsättning 81 Exponering 82 Specifika undersökningar 82 Medicinska strategier 83 Vätskesubstitution 83 Syrgasbehandling 87 Vasoaktiva och inotropiska preparat 88 Elektrolythantering 88

4

978-91-44-08613-2_book.indd 4

© S T U D E N T L I T T E R AT U R

2014-06-30 10.04

Innehåll

Syra-basbalans 89 Kirurgiska ingrepp 89 Fortlöpande vårdfrågor och sjuksköterskans roll 89 Svårbehandlad chock: Vad gör man om åtgärderna inte hjälper? 90 Sammanfattning 91 Vidare läsning 91 Referenser 91 K apitel 4

Traumatisk hjärnskada 93

I a n G ou l de n Inledning 93 Syfte och kunskapsmål 93 Syfte 93 Kunskapsmål 94 Grundläggande fysiologiska begrepp 95 Monro-Kellie-doktrinen 96 Intrakraniellt tryck (ICP) 96 Cerebralt perfusionstryck 98 Cerebralt blodflöde 98 Traumatisk hjärnskada 99 Att bedöma och fastställa en diagnos 100 Glasgow Coma Scale 102 Ögonöppning 103 Bästa verbala respons 103 Bästa motoriska respons 104 Att ge ett smärtstimulus 104 Tecken i pupillerna 106 Undersökning av armar och ben 107 Medicinska behandlingsstrategier 110 Andningshjälp 110 Kardiovaskulär intervention och vätskebalansen 111 Kontroll av ICP 111 Behandling av blodglukos 111 Behandling av epileptiska anfall 112 Kirurgiskt ingrepp 112

© S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-08613-2_book.indd 5

5

2014-06-30 10.04

Innehåll

Den fortsatta vården och sjuksköterskans roll 112 Kroppens läge 112 Kontroll av temperaturen 113 Att eliminera skadliga stimuli 114 Om åtgärderna inte fungerar 114 Inverkan av traumatisk hjärnskada på lång sikt 114 Sammanfattning 115 Vidare läsning 116 Referenser 116 K apitel 5

Akut koronart syndrom (AKS) 119

A l i s on K et c h e l l Inledning: Kardiovaskulär sjukdom – en bakgrund 119 Syfte och kunskapsmål 120 Syfte 120 Kunskapsmål 120 Hjärt- och kärlsjukdom 121 Koronararteriell sjukdom 123 Utvecklingen av koronar ateroskleros 123 Ischemisk hjärtsjukdom 126 Akut koronart syndrom 127 Instabil angina 127 Hjärtinfarkt 128 Att bedöma och ställa diagnos 130 Den preliminära bedömningen 130 Luftvägarna 130 Andning 131 Cirkulation 132 Tecken, symtom och symtomlindring 133 Specifika undersökningar 136 Diagnosen ST-höjningsinfarkt 143 Att ställa diagnosen non-ST-höjningsinfarkt 143 Medicinska behandlingsstrategier 146 Primär perkutan koronarintervention 146 Farmakologisk reperfusionsbehandling 149

6

978-91-44-08613-2_book.indd 6

© S T U D E N T L I T T E R AT U R

2014-06-30 10.04

Innehåll

Den fortlöpande vården och sjuksköterskans roll 152 Den omedelbara vården 152 Farmakologisk stödbehandling 153 Psykosociala frågor 155 Sammanfattning 159 Vidare läsning 159 Referenser 159 K apitel 6

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom 165

L i z C l e av e Introduktion till kronisk lungsjukdom och dess bakgrund 165 Syfte och kunskapsmål 166 Syfte 166 Kunskapsmål 166 Andningssystemet 168 Andningens anatomi och fysiologi 168 Extern andning 169 Intern andning 170 Normalt gasutbyte 171 Stabil kroniskt obstruktiv lungsjukdom 172 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom 172 Kliniska tecken 173 Vanliga kliniska tecken vid KOL 174 Specifik bedömning och diagnostisering med KOL 175 Behandling och upprätthållande av stabil KOL 176 Att göra en bedömning och ställa diagnos 178 Patologiska förändringar av KOL till akut försämrad KOL 179 Vikten av upprepad bedömning 179 Luftvägarna 180 Andningen 180 Cirkulation 182 Medicinska behandlingsstrategier och vårdproblem 185 Syrgasbehandling 185 Bronkodilatorer för inhalation: Nebulisatorer 186 Systemiska kortikosteroider 187

© S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-08613-2_book.indd 7

7

2014-06-30 10.04

Innehåll

Antibiotika 188 Non-invasiv ventilering 188 Att förhindra försämring 190 Sammanfattning 191 Vidare läsning 192 Referenser 192 K apitel 7

Akut njurskada 195

M a r k Be va n Inledning 195 Syfte och kunskapsmål 197 Syfte 197 Kunskapsmål 197 Akut njurskada 199 Prerenal akut njurskada 199 Renal akut njurskada 203 Postrenal akut njurskada 207 Riskfaktorer för akut njurskada 208 Bedömning och diagnos 210 Luftvägar och andning 210 Cirkulation 211 Funktionsnedsättning 211 Specifika undersökningar 212 Medicinska behandlingsstrategier 215 Hyperkalemi 216 Minskning av vätskevolymen 219 Behandling av hypovolemi 221 Behandling av acidos 223 Fortgående vårdfrågor och sjuksköterskans roll 224 Infektion och akut njurskada 224 Nutritionskrav 226 Njurersättningsterapi 227 Sammanfattning 230 Referenser 230

8

978-91-44-08613-2_book.indd 8

© S T U D E N T L I T T E R AT U R

2014-06-30 10.04

Innehåll K apitel 8

Tarmstopp 235

Be v e r l e y G a l l ac h e r Syfte och kunskapsmål 236 Syfte 236 Kunskapsmål 236 Matspjälkningskanalens struktur och funktion 238 En kort översikt över matspjälkningskanalens anatomi och funktion 238 Tunntarmen 239 Tjocktarmen 243 Tarmobstruktion 243 Definition och klassifikation av tarmobstruktion 243 Orsaker till tarmobstruktion 244 Patofysiologin i samband med tarmobstruktion 246 Att bedöma patienten och ställa diagnos 248 Den preliminära bedömningen 249 Tecken, symtom och den omedelbara omvårdnaden 250 Specifika undersökningar 252 Röntgenundersökning 253 Medicinska behandlingsstrategier 254 Tillvägagångssätt vid ett kirurgiskt ingrepp 256 Nya framsteg i behandlingen 257 Sammanfattning 258 Vidare läsning 258 Referenser 259 K apitel 9

Diabetisk ketoacidos 261

Pau l a Holt Introduktion 261 Syfte och kunskapsmål 262 Syfte 262 Kunskapsmål 264 Den normala blodglukosregleringen 264 Anatomi och fysiologi vid frånvaro av diabetes 264 Normal blodglukoshomeostas 265 Glukagonutsöndring 265 © S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-08613-2_book.indd 9

9

2014-06-30 10.04

Innehåll

Diabetes mellitus 268 Typ 1-diabetes 268 Typ 2-diabetes 269 Hyperglykemi och diabetisk ketoacidos 271 Bedömning och diagnos 273 Luftvägarna 273 Andningen 275 Cirkulationen 275 Att ställa diagnos: specifika undersökningar 278 Orsaker till hyperglykemi och diabetisk ketoacidos 278 Behandlingsstrategier och sjuksköterskans roll 280 Att korrigera störningar i vätske- och elektrolytbalansen 280 Att höja de intracellulära och sänka de extracellulära glukosnivåerna 282 Att höja blodets pH 283 Sammanfattning 284 Vidare läsning 284 Referenser 285 K apitel 10

Vård och åtgärder vid drogmissbruk 289

M ic h e l l e C l ay t on & B ob Mc M a s t e r Inledning 289 Paracetamol 289 Kokain 290 Syfte och kunskapsmål 290 Syfte 290 Kunskapsmål 291 Leverfunktionen 292 Omsättningen av paracetamol 293 Att undersöka och ställa diagnos 294 Luftvägar och andning 294 Cirkulation 294 Försämring 294 Exponering 294 Specifika undersökningar 295 Den omgående vården 297

10

978-91-44-08613-2_book.indd 10

© S T U D E N T L I T T E R AT U R

2014-06-30 10.04

Innehåll

Medicinska behandlingsstrategier 298 Akut leversvikt 299 Sammanfattning 302 Användbara internetsidor 303 Drogmissbruk 303 Kokainmissbruk 303 Den omedelbara undersökningen och behandlingen 306 Kardiovaskulära effekter 306 Effekter på centrala nervsystemet 310 Sammanfattning 313 Referenser 313 Paracetamol 313 Kokainmissbruk 315 K apitel 11

Muskuloskelettalt trauma 319

Julia Maz Inledning 319 Syfte och kunskapsmål 321 Syfte 321 Kunskapsmål 321 Det muskuloskelettala systemet 321 Lårbenet (femur) 324 Trauma mot ett långt ben: vad som händer vid skada 325 Att undersöka och ställa diagnos 327 Preliminär undersökning: Luftvägarna och skydd av halsryggen 329 Preliminär undersökning: Andning 330 Preliminär undersökning: Cirkulationen 331 Preliminär undersökning: Funktionsnedsättning 334 Preliminär undersökning: Exponering 334 Preliminär undersökning: Neurovaskulär undersökning av kroppens distala delar 335 Preliminär undersökning: Vaskulär bedömning 335 Preliminär undersökning: Neurologisk undersökning 337 Preliminär undersökning: Specifika undersökningar 339

© S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-08613-2_book.indd 11

11

2014-06-30 10.04

Innehåll

Medicinska behandlingsstrategier 341 Förberedelse för operation 343 Den fortlöpande omvårdnaden och sjuksköterskans roll 343 Postoperativ smärtbehandling 344 Neurovaskulär undersökning av benet 345 Kontroll av sårområden 346 Kontroll av eventuella komplikationer 346 Emotionellt stöd 347 Tidig mobilisering 347 Att kontrollera specifika komplikationer efter insättning av märgspik 347 Sammanfattning 348 Vidare läsning 348 Referenser 349

Avslutning 353 Referenser 355

Sakregister 357

12

978-91-44-08613-2_book.indd 12

© S T U D E N T L I T T E R AT U R

2014-06-30 10.04

FÖRORD

När nu det nya millenniets första årtionde har passerat är det uppenbart att sjuksköterskorna kommer att fortsätta att spela en nyckelroll i den moderna, effektiva och patientorienterade hälsovården. Vården måste vara lyhörd för individers och familjers behov och samtidigt ge prov på skicklighet, kunnande och insikt på en hög nivå. Trots att hälsotillståndet hos befolkningen har förbättrats avsevärt i de flesta utvecklade länder kvarstår en del problem med dålig hälsa. De flesta individer och familjer kommer någon gång att ha kontakt med och vara beroende av sjuksköterskor och andra vårdgivare som undersöker dem, behandlar dem och ger dem fortlöpande vård under perioder av akut och allvarlig sjukdom. Sjuksköterskans roller har på senare tid i hög grad förändrats och utvecklats genom större krav på flexibilitet, patientorientering och samverkan med andra kollegor inom medicinen.

Hanteringen av vanliga sjukdomar har även blivit allt mer sofistikerad, vilket innebär att individer kräver intensiv övervakning och mycket stöd under ofta kortare sjukhusvistelser. Det är dock fortfarande nödvändigt att de sjuksköterskor som arbetar med akut sjuka vuxna har grundliga kunskaper och insikter om både normal fysiologi och den patofysiologi som står i samband med vanligt förekommande sjukdomsprocesser. Sådana kunskaper och insikter är en grundläggande förutsättning för kvalificerad bedömning och rätt omhändertagande av en akut sjuk person. Det är av avgörande betydelse att sjuksköterskorna är skickliga på att observera vitala funktioner och följa patienternas fysiologiska svar på behandlingen. Det står dock helt klart att det inte räcker med enbart en god förmåga att registrera vitala funktioner.

I akuta vårdsituationer måste sjuksköterskorna ha och kunna tillämpa kunskaper om patofysiologi och sjukdom för att underbygga sin tekniska kompetens – alltså tillämpa teorin i sin dagliga praktik. Alla sjuk­sköterskor som © S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-08613-2_book.indd 13

13

2014-06-30 10.04

Förord

arbetar i sådana situationer måste kunna göra en strukturerad bedömning av den akut sjuka personen och utifrån den göra en prioritering av patientens behov. Som en del av den fortlöpande övervakningen måste sjuksköterskan kunna upptäcka subtila förändringar av patientens tillstånd och kunna förstå och tolka betydelsen av dessa förändringar. Nära kopplad till detta kunnande och denna tolkning är förmågan att inse vad som måste göras för att de förändringar som upptäckts inte ska leda till snabb försämring och onödiga dödsfall.

Föreliggande text utgår från fallstudier för att konkret visa hur man ska tolka och hantera akuta sjukdomsyttringar hos vuxna patienter. Avsikten är att förse sjuksköterskor med den kunskap, de insikter och de färdigheter som krävs för att systematiskt bedöma akut sjuka personer samt korrekt tolka fysiologiska data från både de inledande och de efterföljande bedömningarna av patienten. Vi skriver den här texten därför att vi vill sporra sjuksköterskor att utveckla ett kritiskt förhållningssätt till de prioriteringar och medicinska insatser som de måste göra vid en rad vanligt förekommande akuta sjuk­ domar. Vi är övertygade om att alla sjuksköterskor som arbetar med akuta och kritiska sjukdomar gärna antar den utmaningen.

David Clarke & Alison Ketchell

14

978-91-44-08613-2_book.indd 14

© S T U D E N T L I T T E R AT U R

2014-06-30 10.04

FÖRORD TILL DEN SVENSK A UPPLAGAN

Att ta hand om akut sjuka personer är svårt och samtidigt väldigt givande!

Det kräver medicinsk kunskap, trygghet i den egna professionen och en närvaro i mötet med patienten. Den här boken bidrar med kunskap om vad som ska göras och förklarar samtidigt på ett noggrant och pedagogiskt sätt varför och i vilken ordning. Den tar ett helhetsgrepp om ämnet bedömning och omvårdnad av den akut sjuka, vuxna personen, något som tidigare saknats i den svenska litteraturen. Många av referenserna är från Stor­britannien, eftersom författarna verkar där. I de flesta fall är dessa referenser relevanta i ett svenskt sammanhang och de står därför kvar. Utvecklingen av det strukturerade omhändertagandet har gått snabbare och kommit längre i Storbritannien, något vi har glädje av här! Jag hoppas att du som student eller sjuksköterska läser den här boken, lär dig vad man ska göra, i vilken ordning och varför. Därefter kan du fokusera på att på ett korrekt och evidensbaserat sätt ta hand om dina akut sjuka, vuxna patienter!

Lund den 2 maj, 2014 Anna Ekwall

© S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-08613-2_book.indd 15

15

2014-06-30 10.04

978-91-44-08613-2_book.indd 16

2014-06-30 10.04

FÖRFATTARE

Mark Bevan, fil.dr och leg. sjuksköterska: Mark är en erfaren föreläsare och har ägnat sig åt njursjukvård i över 20 år. Han undervisar inom forskar­ utbildning och fortbildning i njurmedicin och akutsjukvård. Mark utbildar också praktiserande vårdgivare i avancerad diagnostisering och diagnostiskt tänkande.

David Clarke, fil.dr och leg. sjuksköterska: David är en erfaren föreläsare med en klinisk bakgrund som sjuksköterska inom vuxensjukvården. Hans undervisning inriktar sig numera främst på forskningsmetoder. Som forskare har David arbetat tvärvetenskapligt inom vården av strokepatienter; hans nuvarande forskning omfattar en processutvärdering av ett utbildnings­ program för personal inom eftervård av strokepatienter samt en genomgång av sjuksköterskors olika roller inom strokevården.

Michelle Clayton, fil.kand. och leg. sjuksköterska: Michelle har ägnat sig åt vård av leverpatienter under nästan 20 år. Hon kombinerar kliniskt arbete med en kurs om leversjukdomar för legitimerade sjuksköterskor. Hon är ordförande i styrelsen för British Liver Nurses Forum och är starkt engagerad i att förbättra vården av leverpatienter.

Elisabeth Cleave, fil.kand. och leg. sjuksköterska: Elisabeth har varit föreläsare i kardiorespiratorisk- och akut vård sedan 1992. Hennes kliniska bakgrund och forskningsintresse är inom den akuta kardiorespiratoriska vården.

Hon har även haft en roll som samordnare mellan olika kardiorespiratoriska områden.

© S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-08613-2_book.indd 17

17

2014-06-30 10.04

Författare

Beverley Gallacher fil.kand. och leg. sjuksköterska: Beverley har sedan 1995 undervisat vårdstuderande i biologi och patofysiologi. Dessförinnan arbetade hon i 9 år som legitimerad sjuksköterska på ett antal operationsavdelningar. Innan hon utbildade sig till sjuksköterska studerade hon biologi vid universitetet i York, UK. Ian Goulden, doktorand och leg. sjuksköterska: Ian har en bakgrund som akutsjuksköterska och har varit anställd som föreläsare inom den högre utbildningen sedan 1995. Hans fackområde och forskarintresse omfattar akutsjukvård av vuxna, neurovetenskap gällande vuxna samt livets slut­ stadium inom akutsjukvården.

Paula Holt, fil.kand. och leg. sjuksköterska: Som legitimerad sjuksköterska började Paula för 20 år sedan föreläsa för att dela med sig av sitt engagemang till andra och arbeta mer praktiskt med studenter, kollegor och i ett vidare sammanhang. Hon har tillbringat de senaste 12 åren med att utveckla ett professionellt intresse för diabetes och är ytterst motiverad och engagerad i att förbättra diabetespatienters liv.

Julie Jackson, fil.kand. och leg. sjuksköterska: Julies kliniska erfarenhet innefattar njurmedicin och intensivvård både i Storbritannien och i andra länder.

Hon har arbetat vid universitetet i Leeds som praktiserande föreläsare och är nu enbart verksam som föreläsare.

Alison Ketchell, fil.kand. och leg. sjuksköterska: Alison har varit före­läsare sedan 1994, och både hennes fackområde och forskningsinriktning gäller akut- och hjärtsjukvård. Hon ägnar sig åt att undervisa inom doktorandutbildning och fortbildning i kardiologi och akutvård. Alison har en klinisk bakgrund som senior sister i kardiologi och hjärtsjukvård och har fortsatt att ha nära kontakt med den kliniska praktiken under hela sin tid som undervisare.

18

978-91-44-08613-2_book.indd 18

© S T U D E N T L I T T E R AT U R

2014-06-30 10.04

Författare

Robert McMaster, fil.kand. och leg. sjuksköterska: Bob har arbetat inom akutsjukvården sedan han tog sin sjuksköterskeexamen 1983. Parallellt med arbetet har han tagit examina i vårdkunskap respektive pedagogik. Han utsågs till den ena av två vårdkonsulter för Accident and Emergency i Leeds 2001, och hans roll har gett tillfällen att påverka utvecklingen av medicinsk service på lokal och nationell nivå.

Julia Maz, med.dr och leg. sjuksköterska: Julia föreläser om vuxenvård och har arbetat inom det högre utbildningsväsendet sedan 1995 och har nyligen erhållit ett Professional Doctorate vid universitetet i Sheffield. Hennes forskningsintresse rör huvudsakligen både akuta och kroniska följdsjukdomar efter ryggradsskador. Julia upprätthåller fortfarande kontakten med den praktiska vården av muskuloskeletala skador och spinaltrauman.

© S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-08613-2_book.indd 19

19

2014-06-30 10.04

978-91-44-08613-2_book.indd 20

2014-06-30 10.04

TACK

Författarna och utgivarna är skyldiga följande förlag och organisationer ett tack för tillståndet att återge copyrightmaterial i den här boken: Department of Health för tabellerna 1.2 och 1.3, alla återgivna under Open Government License, v 1.0; National Safety Agency för tabell 1.4, återgiven under Open Government License, v 1.0.

Stor möda har lagts ner för att spåra och kontakta alla copyrights­inne­ havare, men om någon har råkat förbises är utgivarna angelägna att rätta till detta så snart det är möjligt.

© S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-08613-2_book.indd 21

21

2014-06-30 10.04

978-91-44-08613-2_book.indd 22

2014-06-30 10.04

K AP I T E L 3

Chocktillstånd I a n G ou l de n

Inledning Chock är aldrig någon primärdiagnos, utan en fysiologisk följd av en rad patofysiologiska problem. Tillståndet kan i stora drag klassificeras i kardiogen, neurogen, anafylaktisk, septisk eller hypovolemisk chock. Oavsett underliggande orsak, är risken stor att den leder till döden, om en snabb bedömning och intervention inte görs. Chock är vanligt förekommande och det är därför angeläget att alla sjuksköterskor känner till orsakerna, de fysiologiska reaktionerna, bedömningsstrategierna och vilka prioriteringar som ska göras för att vården ska bli optimal.

Syfte och kunskapsmål SYFTE

Målet med detta kapitel är att skapa en översikt över de olika klassificeringarna av chock och att genom en fallstudie undersöka vad som är viktigast för en korrekt tidig bedömning och hantering av en individ som kommer in med hypovolemisk chock.

KUNSK APSMÅL

Efter att ha studerat detta kapitel kommer läsaren att kunna göra följande: • Beskriva huvudorsakerna till chock.

• Identifiera och förklara den patofysiologiska grunden till de tecken

och symtom som observeras hos en patient i chock.

© S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-08613-2_book.indd 65

65

2014-06-30 10.05

3 Chocktillstånd

• Bestämma vilken bedömning, specifik kontroll och huvudsakliga

undersökningar som bör göras omedelbart för att en korrekt diagnos ska kunna ställas.

• Ange huvudmomenten vid hanteringen av en patient med chock.

• Känna igen indikatorer på försämring hos patienten.

Definition av chock GRUNDLÄGGANDE FYSIOLOGISK A BEGREPP

Kroppens celler behöver en viss tillförsel av syre (O2) för att kunna producera energi av näringsämnena och fungera rätt. Detta kallas aerobisk metabolism.

Hjärta, blodkärl och andningssystem samarbetar för att transportera syre från omgivningen till cellerna. Det syre som andas in i lungorna transporteras in i blodomloppet vid det alveolära kapillärmembranet, där det binds till hemoglobin för att sedan cirkulera runt i kroppen till vävnaderna. Framme vid cellerna avger hemoglobinet syret som går in i cellerna genom en diffusionsprocess, d.v.s. från ett område med hög koncentration till ett område med låg koncentration. En fungerande perfusion av kroppscellerna är därför beroende av: 1 Effektiv andning – inandning av syre och utandning av koldioxid.

2 En effektiv hjärtpump som pumpar runt blodet (tabell 3.1).

3 Ett lagom högt blodtryck (tabell 3,2).

4 Ett vaskulärt system som transporterar syrsatt blod från vänster hjärthalva via artärerna till vävnaderna, möjliggör frigörandet av O2 från kapillärerna till cellerna och via venerna återför det syrefattiga blodet till höger hjärthalva och lungorna.

5 Tillräckligt stor blodvolym som fyller det vaskulära systemet.

6 Celler som kan använda och utvinna syre ur blodet.

När en eller flera av dessa faktorer fallerar kan resultatet bli otillräcklig syretillförsel till cellerna, som när syretillförseln är nedsatt övergår till en mindre effektiv energibildningsprocess som kallas anaerobisk metabolism.

Anaerobisk metabolism kräver inte syre för energiproduktion, men leder till en stark reduktion av den energi som produceras i cellerna och till bildningen av mjölksyra som metabol slaggprodukt. En mjölksyreökning leder 66

978-91-44-08613-2_book.indd 66

© S T U D E N T L I T T E R AT U R

2014-06-30 10.05

3 Chocktillstånd TABELL 3.1

Faktorer som bestämmer hjärtats minutvolym (cardiac output, CO)

• • •

Minutvolym = hjärtfrekvens x slagvolym (normalvärden 4–8 l/min) Genomsnittlig CO i vila = 75 x 70 ml = 5,25 l/min Hjärtfrekvensen påverkas av det autonoma nervsystemet • Sympatisk nervretning – ökad hjärtfrekvens, atrioventrikulär (AV) överföring och hjärtats sammandragningsförmåga • Parasympatisk nervstimulering – minskad hjärtfrekvens och atriovenrikulär överföring (ingen effekt på hjärtats sammandragningsförmåga) • Slagvolymen (SV) påverkas av: • Preload = blodvolymen i kammaren i slutet av diastole (återfyllnad) • Afterload = det motstånd mot vilket kammaren måste pressa ut blodvolymen (motsvarar blodtrycket) • Sammandragningsförmåga = hjärtats sammandragande kraft som möjliggör fullständig tömning av kammaren • Utvidgningsförmåga = hjärtats avslappning som tillåter fullständig blodfyllnad i kammaren

till sänkt pH-värde i blodet, vilket är potentiellt skadligt för cellerna och kallas metabol acidos.

Metabol acidos har en nedbrytande effekt på den intracellulära funktionen och cellmembranfunktionen. När cellfunktionen försämras blir cellmembranet mer permeabelt, vilket ger ett onormalt läckage av elektrolyter och vätska in i och ut ur cellerna. Om denna process inte snabbt reverseras skadas cellstrukturerna och cellnekros inträffar, vilket kan leda till organsvikt som ökar sannolikheten för dödlig utgång.

TABELL 3.2

Faktorer som bestämmer det systemiska blodtrycket (BT)

• Blodtrycket definieras som den kraft med vilken blodet pressar mot omgivande kärlväggar. Det består av systole och diastole. Det systoliska trycket återspeglar kraften i kammarens sammandragning, graden av systemiskt kärlmotstånd och artärernas följsamhet. Det diastoliska trycket återspeglar blodets utströmning från aorta, artärväggarnas elasticitet och graden av vasokonstriktion.

• Blodtrycket (BT) = minutvolym (CO) x systemiskt vaskulärt motstånd (SVR).

• Blodtrycket bestäms av: • Minutvolymen • Den blodvolym som är i omlopp • Det systemiska vaskulära motståndet • Det venösa återflödet • Artärväggarnas elasticitet • Blodets viskositet.

© S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-08613-2_book.indd 67

67

2014-06-30 10.05

3 Chocktillstånd

KLASSIFICERING AV CHOCK

Chock är den term som används för att beskriva ett ”kliniskt syndrom kännetecknat av inadekvat vävnadsperfusion som leder till försämrad metabolism i cellerna” (McKinley, 2005). Chock är ett instabilt och dynamiskt tillstånd med stor komplexitet. Det är aldrig en primär diagnos, utan alltid en fysiologisk anpassning till en potentiellt livshotande situation. De mest genomgående kliniska kännetecknen vid alla former av chock är sänkt blodtryck, minskat kapillärt blodflöde (hypoperfusion) med vävnadshypoxi och onormala förhållanden i cellernas metabolism (figur 3.1).

Det primära målet vid livräddning är att återställa adekvat syretransport till vävnaderna, att behandla den underliggande patologin och att förhindra fortsatt försämring.

Trots att en stor del av den underliggande fysiologin är densamma har chock traditionellt klassificerats efter orsak eller efter det organ som drabbas.

Kardiogen chock

Kardiogen chock inträffar när hjärtats förmåga att pumpa effektivt har försämrats med minskad minutvolym och sjunkande blodtryck som följd. Den kan orsakas av thoraxkirurgi eller trauma mot hjärtat, men förekommer oftast efter en stor hjärtinfarkt (myocardial infarction, MI). Prognosen för patienter med kardiogen chock är dålig, och det är den vanligaste dödsorsaken för patienter som kommer till sjukhus med akut MI (Topalian m.fl., 2008). Behandlingen består i att blodtillförseln till den skadade delen av hjärtmuskeln återställs och i medicinering som hjälper det skadade hjärtat och cirkulationen. Nya tekniker för att revaskularisera eller återställa blodflödet till hjärtmuskeln kan komma att förbättra överlevnadsstatistiken (se kapitel 5).

Neurogen chock

Det autonoma nervsystemet kontrollerar den glatta (icke viljestyrda) muskulaturen i blodkärlens väggar, vilken upprätthåller motståndet (vaskulär tonus) så att blodvolymen i kärlen förblir konstant även om kroppens läge skiftar i förhållande till gravitationen. Neurogen chock följer på en förlust av vasomotorisk tonus och kan inträffa efter anestesi (både generell och spinal) hos patienter med ryggradsskada, vid stark emotionell stress och 68

978-91-44-08613-2_book.indd 68

© S T U D E N T L I T T E R AT U R

2014-06-30 10.05

3 Chocktillstånd

Nedgång av CO = nedgång av BT

Minskad kapillär perfusion

Cellhypoxi

Minskad energiproduktion i cellerna

Anaerobisk andning och mjölksyrebildning

Ökad permeabilitet i cellmembranen

Metabol acidos

Cellödem och svullnad

Sänkt hjärtfunktion

Bristningar i cellväggarna och cellnekros

Organsvikt FIGUR 3.1 Den hypoxiska sekvensen vid chock.

hos personer med stark smärta. Impulser från det sympatiska autonoma nervsystemet upphör, och parasympatisk aktivitet fortgår obehindrat.

Resultatet blir en massiv vasodilation, och patientens blodtryck faller.

Situationen liknar hypovolemisk chock trots att ingen absolut minskning © S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-08613-2_book.indd 69

69

2014-06-30 10.05

3 Chocktillstånd

av blodvolymen har inträffat. Till följd av den obehindrade parasympatiska aktiviteten kan hjärtfrekvensen, i motsats till vad som är fallet vid andra typer av chock, vara lägre än normalt. Behandlingen omfattar åtgärder mot orsaken, vätsketillförsel och ibland mediciner som adrenalin (epinephrin) för att öka vaskulär tonus.

Anafylaktisk chock

Anafylaktisk chock är en överdriven, våldsam och systemisk allergisk reaktion på ett läkemedel eller en substans. Vanliga utlösande faktorer är bi- och getingstick, nötter, skaldjur, ägg, latex och vissa mediciner, som penicillin.

Det inträffar en plötslig, djup vasodilation, en ansamling av blod i kroppens perifera delar och en ökad kapillär permeabilitet. Detta är återigen en typ av hypovolemisk chock, men i det här fallet är förlusten av blodvolym reell. Urtikaria förekommer ofta och det kan synas tydliga ödem i ansiktet. Bronko­spasm kan leda till en uttalat rosslande andning, och laryngalt ödem kan förhindra luftens passage i de övre luftvägarna. Obehandlad svår anafylax kan vara livshotande. Behandlingen innebär att man ser till att luftvägarna är fria och att man tillför vätska och mediciner som adrenalin, antihistamin och steroider (t.ex. hydrokortison).

Septisk chock

Septisk chock är resultatet av en kraftig infektion som vanligen orsakas av gramnegativa organismer som E. coli, Proteus, Klebsiella och Pseudomonas, även om grampositiva organismer och svamp också är inblandade. Det sker en omfattande perifer vasodilation och ökad kapillärväggspermeabilitet. Liksom vid anafylaktisk chock är detta en del av en hypovolemisk chock, och förlusten av blodvolym är återigen reell. Septisk chock består vidare av en sepsisrelaterad försvagning av hjärtmuskeln och av en rad livshotande komplikationer som disseminerad intravasal koagulation (DIK) och multipel organsvikt. Septisk chock är dödlig i nästan 50 procent av fallen och kräver intensivvård. Behandlingen går ut på att öka organperfusionen genom tillförsel av vätska och vasoaktiva medel, samtidigt som man försöker stoppa bakteriekaskaden. Eftersom den observerade patofysiologin vid neurogen, anafylaktisk och septisk chock är förknippad 70

978-91-44-08613-2_book.indd 70

© S T U D E N T L I T T E R AT U R

2014-06-30 10.05

3 Chocktillstånd

med onormal vätskedistribution betecknas dessa ofta med en gemensam term, distributiv chock.

Hypovolemisk chock

Hos en frisk individ är vätskeintaget och urinutsöndringen de viktigaste mekanismerna när det gäller regleringen av blodvolymen. Tabell 3.3 tar upp de patologiska tillstånd som främjar eller är tecken på vätskeförlust och kan leda till hypovolemisk chock. Hypovolemisk chock är den vanligaste typen av chock som man möter i praktiken.

Hypovolemisk chock kännetecknas av minskad cirkulationsvolym, där blodfyllnaden i kärlen är otillräcklig och inte motsvarar kroppens metabola behov. Förlusten kan antingen vara synlig (extern) eller osynlig (intern) och beror på en faktisk blodförlust genom blödning eller på omfattande förlust av plasma eller vatten (tabell 3.3).

Graden av chock bestäms inte bara av det förlorade blodets volym, utan även av hur hastigt förlusten sker. En förlust av 10 procent av den normala blod­ volymen kan tolereras utan några betydande effekter såvida förlustens hastig­ het är kontrollerad, som vid blodgivning. Snabb förlust av en mindre volym kan ge betydande symtom och eftersom blödning inte alltid är omedelbart synlig underskattas ofta mängden förlorat blod efter icke-penetrerande fysiskt trauma. En enkel revbensfraktur kan innebära en förlust på upp till 125 ml, ett slutet benbrott upp till 2 liter (40 procent av cirkulationsvolymen). Bukhålan kan innehålla en stor mängd blod utan synlig utvidgning. Alla chockorsaker, inklusive hypovolemi, kan leda till hjärtstopp och död, och därför är skyndsam bedömning, observation och diagnos absolut nödvändig för ett korrekt omhändertagande och rätt livräddningsinsatser. Den akuta bedömningen och hanteringen av hypovolemisk chock utgör fokus för resten av detta kapitel.

TABELL 3.3

Patologiska orsaker till vätskeförlust

• • • •

Blödning, till exempel lårbensfraktur, trauma Uttorkning, till exempel kraftig diafores (svettning) Svåra kräkningar och diarré Kraftig urinutsöndring på grund av till exempel diabetes mellitus, diabetes insipidus, överdosering av diuretika • Brännskada: plasmaförlust • Sepsis

© S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-08613-2_book.indd 71

71

2014-06-30 10.05

3 Chocktillstånd

FALLBESKRIVNING 3.1: PATIENTENS BESVÄR

Billy är en 34-årig, tidigare frisk man i god form som kommer till akutmottagningen efter att ha känt sig dålig under en rugbymatch. Han klagar över smärta i bukens övre vänstra sida och känner sig yr. Billy samtalar med vårdpersonalen, men förefaller orolig och lite förvirrad. Han klagar över illamående, men har inte kräkts. Hans första provvärden är följande: • temperatur: 36,5 °C • hjärtfrekvens: 105 slag per minut • BT: 110/70 mmHg • andningsfrekvens: 16 andetag per minut Billys hud känns sval och fuktig, och han är blek.

Blodprov tas för blodvärde, urea och elektrolyter, laktas, glukos, blodgrupp, förenlighetsprövning och blodplasma. 12-avlednings-EKG genomförs. Billy får en grov perifer venkanyl insatt och får till en början 0,9-procentig saltlösning intravenöst. Syre 40 procent tillförs via mask.

Preliminärt ställs diagnosen spräckt mjälte. Läkarna beslutar om konservativ behandling.

Gå igenom följande: 1 Vilket är ditt första intryck av hittills gjorda observationer?

2 Vilka patofysiologiska mekanismer kan vara orsak till värdena på de vitala tecknen så här långt?

3 Vilka undersökningar skulle du göra i första hand?

Det kompenserande stadiet vid chocktillstånd Chock innebär en svår störning av homeostasen och oavsett vad som orsakar den kommer kroppen att svara med samma kompensatoriska mekanismer.

Vid hypovolemisk chock inträder dessa när minskningen av den cirkulerande blodvolymen når 10 till 15 procent (en förlust på ca 750 ml). En minskad blodvolym orsakar en minskning av det venösa återflödet och leder till minskad slagvolym (SV), minskad minutvolym (cardiac output, CO) och sänkt blodtryck (BT) (tabell 3.1 och 3.2). ↓SV x HR = ↓ CO. Detta leder i sin tur till ↓ CO x SVR = ↓ BT

72

978-91-44-08613-2_book.indd 72

© S T U D E N T L I T T E R AT U R

2014-06-30 10.05

3 Chocktillstånd

De kompenserande mekanismerna inträder som ett försök att öka slag­ volymen och hjärtminutvolymen och därmed återställa BT. Hos äldre och personer med kronisk sjukdom kan de kompenserande mekanismerna vara mindre effektiva, och vid kardiogen chock är de till följd av att det föreligger en skada på hjärtmuskeln kontraproduktiva, och förloppet genom de olika chockstadierna går därför mycket snabbare.

KOMPENSERANDE MEK ANISMER HR x SV = CO

Det finns ett direkt samband mellan hjärtfrekvens, slagvolym och hjärt­ minut­volym, där en ökning av antingen hjärtfrekvensen eller slagvolymen ger en ökning av minutvolymen. Omvänt resulterar en minskning av någon av faktorerna i en sänkning av minutvolymen. Vid en plötslig nedgång av SV inträffar normalt en kompenserande ökning av HR som ett försök att upprätthålla CO. Ökningen av Billys hjärtfrekvens till 105 slag per minut kan tyda på en sådan kompensation.

Aktivering av det sympatiska nervsystemet

Ett blodtrycksfall orsakat av vätskeförlust upptäcks av sensoriska receptorceller som uppfattar kärlväggens sträckning. De kallas baroreceptorer och är belägna i aortabågen och karotissinus. Information om minskat tryck överförs till förlängda märgen i hjärnan där det vasomotoriska (stimulerande och inhiberande) systemet finns. Vid blodtrycksfall ökar den sympatiska nervstimuleringen, vilket ger följande konsekvenser: 1 Utsöndring av noradrenalin (norepinefrin) vid beta 1-receptorerna (ß1) vid sinusknuten stimulerar en ytterligare ökning av hjärt­frekvensen.

2 Utsöndring av noradrenalin (norepinefrin) vid beta 1-receptorerna (ß1) vid atrioventrikulärknutan (AV) ökar de elektriska impulserna från atrium till hjärtats kamrar (ventriklarna).

3 Utsöndring av noradrenalin (norepinefrin) vid beta 1-receptorerna (ß1) i hjärtmuskeln (myocardium) ökar kraften i sammandragningarna.

4 Utsöndring av noradrenalin vid beta 1-receptorerna (ß1) i artärväggarna orsakar arteriell vasokonstriktion och leder till en ökning av BT. © S T U D E N T L I T T E R AT U R

978-91-44-08613-2_book.indd 73

73

2014-06-30 10.05

19 mm

Alison Ketchell, fil.kand. och leg. sjuksköterska är föreläsare och utbildningschef vid School of Healthcare, universitetet i Leeds, Stor­ britannien. Hennes specialitet är hjärtsjukdom och akutvård.

Att vårda akut sjuka vuxna Prioriteringar vid bedömning och omhändertagande

Författarna utgår från anatomisk och fysiologisk teori och undersöker vilken patofysiologi som sammanhänger med vanliga, akuta sjukdomsprocesser. I synnerhet framhålls betydelsen av systematiska bedömningar för en trygg och effektiv vårdverksamhet.

Varje kapitel innehåller ett fall som beskriver vanliga problem vid olika ohälsotillstånd. Exempel på viktiga färdigheter är: • att känna igen och behandla hypovolemisk chock • att bedöma och behandla kardiovaskulär, neurologisk och

traumatisk skada • att bedöma vilka interventioner som är lämpliga vid problem relaterade till diabetes, KOL eller njursjukdom.

Att vårda akut sjuka vuxna vänder sig främst till studenter i grundutbildning till sjuksköterska, men kan även läsas med behållning av yrkesverksamma.

Art.nr 37125

| Att vårda akut sjuka vuxna

Alla sjuksköterskor som är verksamma i kliniska sammanhang vet att det är viktigt att känna igen och hantera situationer där patientens tillstånd riskerar att försämras. Denna bok ger ingående kunskap om vanliga symtom och tecken på försämring vid allvarlig sjukdom.

I boken tas de teoretiska kunskaper och praktiska färdigheter upp som krävs för att möjliggöra ett snabbt ingripande när patienten visar tecken på akut försämring.

David Clarke Alison Ketchell (red.)

David Clarke, fil. dr. och leg. sjuksköterska, är verksam vid School of Healthcare, universitetet i Leeds, Storbritannien. Hans undervisning inriktar sig numera främst på forskningsmetoder. Som forskare har David arbetat tvärvetenskapligt inom vård av personer med stroke.

Att vårda akut sjuka vuxna Prioriteringar vid bedömning och omhändertagande

Redaktörer

David Clarke Alison Ketchell

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08613-2_01_cover.indd 1

2014-06-30 16:13