9789144120539

Etikboken

Etik fรถr vรฅrdande yrken

Lars Sandman Sofia Kjellstrรถm

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 33700 ISBN 978-91-44-12053-9 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2018 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock/Sunso7 Foto: SE Bilden/Gudrun Romeborn Printed by Dimograf, Poland 2018

3

INNEHÅLL

Förteckning över etiska dilemman 16 Förord till dig som kursansvarig 17 Förord till dig som student 21 Förord till andra upplagan 23 Bokens upplägg 25 Författarna 27 Del I Vårdetikens grunder 1 Etik och vårdande 33

Etikens roll inom vårdandet 34 Vad är etik? 35 Etik och moral 36 Normer och värden 36 Olika typer av normer 37 Etik och etikett 38 Etik och juridik 38 Etik och professionella normer 40 Etik och religion 40 Livsåskådning och människosyn 42 Biologisk människosyn 43 Humanistisk människosyn 44 Vårdetik och/eller medicinsk etik? 45 Referenser 46 Digitalt material Sammanfattning kapitel 1 Övningar kapitel 1

Plugga smartare digitalt med sammanfattningar, övningar och tester.

Använd aktiveringskoden på omslagets insida.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

4

I n ne h å l l

2 Etik som teoretisk verksamhet 49

Teoretiska perspektiv på etik 49 Normativ etik 50 Deskriptiv etik 50 Tillämpad etik 51 Metaetik 51 Etiska problem 52 Konfliktproblem 52 Uppmärksamhetsproblem 53 Motivationsproblem 54 Strukturproblem 54 Etisk argumentation 55 Balans mellan intuition och principer 55 Att inte vara som Karlsson på taket! 59 Tankeexperiment 60 Referenser 62 Digitalt material Sammanfattning kapitel 2 Övningar kapitel 2 3 Etisk kompetens och moralisk utveckling 65

Etisk kompetens 65 Moralisk känslighet 66 Moraliskt omdöme 69 Moralisk motivation 70 Moralisk karaktär 70 Kohlbergs teori om moralisk utveckling 71 Sex stadier av moralisk utveckling 72 Stadiernas karaktär 75 Gilligans teori om omsorgsutveckling 75 Tre kvalitativt olika omsorgsresonemang 76 Omsorgsresonemang påverkar synen på vårdandet 77 Kvalitativt olika syn på vårdande och rådgivning 78 Principer och synen på självbestämmande 79

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 5

Rättvisa och omsorg 81 Utveckling av etiskt tänkande 81 Referenser 83 Digitalt material Sammanfattning kapitel 3 Övningar kapitel 3 4 Professionsetik och värdegrund 87

Egna värderingar och professionella värden 88 Professions- eller yrkesetik 88 Professions- eller yrkesetiska koder 89 Gemensam värdegrund för arbetsplatser 90 Skäl för en aktiv värdegrund 90 Att skapa en gemensam värdegrund 92 Nationell värdegrund för äldreomsorg 93 Värdegrund för omvårdnad 95 Etikarbete i vården 95 Etikombud 95 Etikronder och annan organiserad etisk reflektion 96 Etikråd 97 Etiska konsulter 98 Etisk eller moralisk stress 99 Referenser 100 Digitalt material Sammanfattning kapitel 4 Övningar kapitel 4 Deltest del I Del II Etiska teorier 5 Om etiska teorier 107

Universalism och partikularism 107 Sex olika etiska teorier 109 Referenser 110 Digitalt material Sammanfattning kapitel 5 Övningar kapitel 5

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

6

I n ne h å l l

6 Pliktetik 113

Kantiansk pliktetik 114 Personrespektformuleringen 116 Universaliserbarhetsformuleringen 117 Vårdetiska tillämpningar av pliktetiken 117 Pliktkollisioner inom kantiansk pliktetik 119 Situationsbaserad pliktetik 121 Pliktetikens fördelar 121 Pliktetikens nackdelar 122 Referenser 123 Digitalt material Sammanfattning kapitel 6 Övningar kapitel 6 7 Konsekvensetik 127

Konsekvenser för vem? 128 Bästa möjliga konsekvenser – på vilket sätt? 129 Handlingsutilitarism 129 Regelutilitarism 131 Riktighetskriterium eller beslutsmetod? 133 Objektiv och subjektiv riktighet 134 Konsekvenser med avseende på vad? 135 Invändningar mot utilitarism 135 Referenser 139 Digitalt material Sammanfattning kapitel 7 Övningar kapitel 7 8 Dygdetik 143

Vad är en dygd? 144 Aristoteles dygdetik 144 Dygder i vården – ett exempel 146 Mer eller mindre dygdiga personer 147 Interna och externa värden 149 Dygdetiken förklarar moralisk motivation och partiskhet 151 Dygder för vårdandet 151

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 7

Ger dygdetiken handlingsvägledning för den icke-dygdige? 153 Förebilder 153 Handlingsvägledande normer 155 Referenser 156 Digitalt material Sammanfattning kapitel 8 Övningar kapitel 8 9 Diskursetik 159

Strategiskt och kommunikativt handlande 160 Krav på dialogen 161 Krav på generell representation 161 Krav på fri utvärdering 162 Krav på att kunna inta någon annans perspektiv 162 Krav på maktneutralitet 162 Krav på öppenhet 162 Dialogens resultat 162 Tillämpning av kraven 163 Problem och styrkor med diskursetik 163 Referenser 165 Digitalt material Sammanfattning kapitel 9 Övningar kapitel 9 10 Feministisk vårdetik 169

Kvinnlig etik och feministisk etik 169 Historisk bakgrund 171 Carol Gilligans omsorgsetik 172 Noddings omsorgsetik 174 Vårdande inställning och opartiskhet 176 Är alla kvinnor mer vårdande av naturen? 177 Feministisk etik enligt Walker och Sherwin 179 Referenser 181 Digitalt material Sammanfattning kapitel 10 Övningar kapitel 10

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

8

I n ne h å l l

11 Närhetsetik 185

Martin Bubers jag–du-relation 186 Vårdande utifrån Buber 187 Emmanuel Lévinas och ansiktets etik 189 Løgstrup och det etiska kravet 191 Det etiska kravet 192 Kritik av närhetsetiken 193 Referenser 195 Digitalt material Sammanfattning kapitel 11 Övningar kapitel 11 12 Ett fall och sex teorier 199

Fallet 199 Pliktetik 200 Konsekvensetik 201 Dygdetik 203 Diskursetik 203 Feministisk etik 205 Närhetsetik 206 Digitalt material Sammanfattning kapitel 12 Deltest del II Del III Etiska begrepp 13 Livskvalitet och ett gott liv 213

Har ett långt liv ett värde i sig? 214 Instrumentellt och finalt värde 215 Teorier om livskvalitet 216 Hedonism 217 Argument mot hedonism 218 Önskeuppfyllelseteorin 219 Argument mot önskeuppfyllelseteorin 221 Objektivistisk pluralism 223 Brüldes blandade teori om livskvalitet 225

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 9

Vård- eller hälsorelaterad livskvalitet 225 Referenser 226 Digitalt material Sammanfattning kapitel 13 Övningar kapitel 13 14 Hälsa och sjukdom 229

Olika sätt att se på sjukdom 231 Sjukdom som funktionsavvikelse 231 Sjukdom som icke önskvärt tillstånd 232 Några hälsobegrepp 235 Hälsa som frånvaro av sjukdom 235 Hälsa som funktionsförmåga 236 Hälsa som att må bra och uppleva välbefinnande 238 En pluralistisk teori om hälsa 239 Förbättrad hälsa ger ökad livskvalitet 239 Referenser 240 Digitalt material Sammanfattning kapitel 14 Övningar kapitel 14 15 Autonomi 243

Autonomi som begrepp 245 Autentiska önskningar 245 Beslutskompetens 247 Handlingseffektivitet 249 Ett exempel 250 Autonomins värde och normer kring autonomi 252 På vilket sätt kan autonomi vara värdefullt? 253 Hur ska vi förhålla oss till personers autonomi? 256 Respektera autonomi 256 Ju mer autonomi desto bättre 258 Autonomins gränser 258 Andras autonomi som gräns 259 Skada på andra som gräns 260 Paternalism: att begränsa autonomin för en persons eget bästa 260

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

10

I nn e h å l l

Tvångsvård 261 Tvång inom missbruks- och beroendevården 262 Tvång inom psykiatrin 263 Referenser 267 Digitalt material Sammanfattning kapitel 15 Övningar kapitel 15 16 Delaktighet 271

Definition av delaktighet 273 Delat beslutfattande 274 Nio former av delat beslutsfattande 275 Delat beslutsfattande och autonomi 278 Delaktighet genom att utföra vård 280 Patienten vill att andra ska utföra uppgifter 280 Vårdpersonal övertar uppgifter 282 Referenser 283 Digitalt material Sammanfattning kapitel 16 Övningar kapitel 16 17 Ansvar 287

Begreppet ansvar 288 Komponenter i en ansvarssituation 288 Orsaksansvar och åtgärdsansvar 289 Ansvar för hälsa 290 Medvetna hälsosamma val 291 Enskildes ensak eller samhälleligt måste? 292 Begränsande faktorer 293 Ett etiskt tillskrivande av ansvar 294 Personligt ansvar 294 Professionellt ansvar 295 Ansvar i sjuksköterskornas etiska kod 296 Referenser 297 Digitalt material Sammanfattning kapitel 17 Övningar kapitel 17

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 11

18 Integritet 301

Integritet som rätten till en personlig sfär 302 Kroppen 303 Livsrummet 304 Materiella saker 304 Personlig information 305 Vårdande kräver intrång i sfären 305 Integritet som ett integrerat eller sammanhållet jag 307 Integritet som identitet 309 Självkompetens 310 Hemliga rum 310 Åsikter 310 Patientens egen syn 311 Referenser 312 Digitalt material Sammanfattning kapitel 18 Övningar kapitel 18 19 Människovärde och värdighet 315

Människovärde 316 Konsekvenser för vården 317 Värdighet som meritvärde eller förknippat med hög ställning i samhället 318 Konsekvenser för vården 319 Värdighet som moralisk hållning 319 Konsekvenser för vården 320 Värdighet som identitet 321 Konsekvenser för vården 321 Värdighet som en viss hållning eller attityd 324 Konsekvenser för vården 324 Referenser 325 Digitalt material Sammanfattning kapitel 19 Övningar kapitel 19

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

12

I nn e h å l l

20 Rättvisa och jämlikhet 329

Distributiv rättvisa: fördelning av resurser 330 Olika teorier om distributiv rättvisa 332 Strikt eller enkel jämlikhet 332 Jämlikhet som lika möjligheter och/eller lika utfall – egalitarism 333 Lika fördelning till en miniminivå – sufficientarism 336 Fördelning utifrån ansvarstagande – luck-egalitarism 337 Fördelning efter skapad nytta – utilitarism 338 Fördelning efter behov balanserat mot nytta – prioritarism 340 Prioritering och ransonering 341 Den svenska etiska plattformen för prioritering och rättvis resursfördelning 343 Människovärdesprincipen 344 Behovs-solidaritetsprincipen 346 Kostnadseffektivitetsprincipen 346 Exempel 347 Tillämpning av den etiska plattformen 348 Referenser 350 Digitalt material Sammanfattning kapitel 20 Övningar kapitel 20 21 Ett fall och åtta begrepp 355

Livskvalitet 356 Hälsa och sjukdom 357 Autonomi 358 Delaktighet 359 Ansvar 361 Integritet 362 Människovärde och värdighet 363 Rättvisa och jämlikhet 364 Digitalt material Sammanfattning kapitel 21 Deltest del III

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 13

Del IV Etiska fördjupningar 22 Forskningsetik 371

Vad är forskningsetik? 372 Dubbel roll som professionell och forskare 373 Historik och etiska principer 374 Belmontrapportens etiska principer 375 Svensk forskningsetisk historia och lagstiftning 377 Etisk motivering av studie 380 Värdefulla och väsentliga frågor 380 God vetenskaplig design 381 Riskanalys 382 Urval av deltagare 384 Barn 386 Informerat samtycke 387 Informationens innehåll och utformning 389 Etiska metodöverväganden 390 Konfidentialitet 391 Oredlighet vid vetenskapligt arbete 393 Återföring av resultat till forskningspersonerna 393 Skriva om forskningsetik 394 Referenser 395 Digitalt material Sammanfattning kapitel 22 Övningar kapitel 22 23 Etik och hållbar utveckling 399

Hållbar utveckling 400 Hållbar utveckling och vårdande 401 Hänsyn till kommande generationer 403 Är naturen värdefull i sig? 405 Antropocentrisk etik 406 Biocentrisk etik 408 Ekocentrisk etik 409 Ett handlande för hållbar utveckling 410 Referenser 411 Digitalt material Sammanfattning kapitel 23 Övningar kapitel 23 © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

14

I nn e h å l l

24 Metaetik 415

Det etiska språket 416 Emotivism och preskriptivism 417 Naturalism 419 Objektivism 420 Etikens ontologi 421 Realism 422 Nihilism 423 Etikens kunskapsteori 423 Koherentism 424 Relativism 425 Referenser 428 Digitalt material Sammanfattning kapitel 24 Övningar kapitel 24 Deltest del IV

Del V Etisk analys och implementering av dess resultat 25 Etisk modell med fyra principer 433

Beauchamps och Childress fyra principer 436 Kritiska invändningar 438 Referenser 438 Digitalt material Sammanfattning kapitel 25 Övningar kapitel 25 26 En vårdetisk modell med ett analysinstrument 441

Den vårdetiska modellen 443 Målet för vården 443 Ramar 448 Etisk kompetens 455 Strukturella förhållanden 457 Ett analysinstrument utifrån den etiska modellen 459 Bakgrundsinformation 460

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 15

Formulera alternativ 460 Tillämpning av analysinstrumentet 462 Referenser 468 Digitalt material Sammanfattning kapitel 26 Övningar kapitel 26 Extramaterial kapitel 26 27 Göra det som är rätt 471

Att handla emot sina värden 472 Sju grundvalar för att bli bättre på att handla etiskt 473 Värden 474 Val 474 Normalitet 474 Personligt eller professionellt mål 475 Självbild 476 Röst 476 Skäl och rationaliseringar 478 Fall att jobba med 478 Mer kunskap 479 Referenser 480 Digitalt material Sammanfattning kapitel 27 Övningar kapitel 27 Extramaterial kapitel 27 Deltest del V Sluttest Person- och sakregister 481

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

16

För t e c kn i n g ö v e r e tis k a d il emman

FÖRTECKNING ÖVER ETISK A DILEMMAN

1 Etiska situationer i vardagen 34 2 Hemlös man på akuten 61 3 Heinz dilemma: är det rätt att stjäla medicin? 71 4 Hjälpa kvinna med graviditetsbeslut 77 5 Hantera skvaller på avdelningen 91 6 Kräva att patient ska sköta sin personliga hygien själv 117 7 Berätta om läkemedelsbehandling eller palliativ vård 118 8 Hjärtstoppsräddning eller patientträning 119 9 Berätta om allvarlig skada på barn för mamma? 130 10 Utnyttja arbetet för personliga ärenden 132 11 Fika med utvalda personer på särskilt boende 138 12 Ifrågasätta läkarbeslut 146 13 Etiska aspekter på forskarkarriär 149 14 Besöka vän på sjukhuset 151 15 Duscha eller inte? 160 16 Träna eller inte? 179 17 Rätt att leva i misär 189 18 Låta patienten röka? 199 19 Kortare kroppslängd än normalt 231 20 Patienten vill åka hem 250 21 Patientautonomi i olika former 250 22 Respektera autonomi vid cancerbehandling 257 23 Fri att skada sig själv 259 24 Visa homosexuell kärlek i vårdmiljö 260 25 Delaktighet i egenvårdsprogram 275 26 Ansvar för hälsa 291 27 Bestämda uppfattningar om vård och integritetssfär 302 28 Värdighet och nakenhet 322 29 Rättvis fördelning av organ 332

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

23

FÖRORD TILL ANDRA UPPLAGAN

Sedan boken kom ut har vi fått mycket positiv återkoppling på att boken passar bra i undervisning, inte bara till sjuksköterskor men även till andra yrkesgrupper.

Vi inser också att olika lärare använder boken på olika sätt i sin undervisning. Några följer bokens upplägg, andra börjar med det patientnära mötet, för att sedan vidga cirklarna av etisk hänsyn. Någon tar det sista kapitlet om etisk analys som utgångspunkt och bygger sedan på steg för steg med den kunskap som behövs. Vi har valt att bevara den ursprungliga strukturen och se den som en uppsättning byggstenar som man som lärare och student kan bygga ihop på det sätt som man själv tycker passar bäst.

Vad är då nyheterna i denna utgåva? Uppdateringen av boken innebär att vi har ändrat på strukturen i ett par kapitel för att göra dem ännu mer pedagogiskt tillgängliga. Detta gäller framför allt tre kapitel (inledningskapitlet samt de kapitel som handlar om konsekvensetik och autonomi). Vi har lagt till resonemang och uppdaterat även övriga kapitel. I ett nytt och avslutande kapitel beskriver vi en form av strategi som sätter fokus på hur man kan handla etiskt när man har kommit fram till vad som är rätt.

Lars Sandman Sofia Kjellström Göteborg och Gränna i maj 2018

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

25

BOKENS UPPLÄGG

Boken är indelad i fem olika delar och här beskriver vi hur den över­ gripande strukturen ser ut.

I del I presenterar vi några utgångspunkter för vårdetik. Vi försöker säga något om vad etik är och hur den kan avgränsas från andra företeelser. Vi kommer att beskriva etikens teoretiska grund, vad etisk kompetens är och slutligen även säga något om professionsetik och hur man kan arbeta med etik i en hälso- och sjukvårdsorganisation.

I del II beskriver vi de vanligaste och mest relevanta etiska teorierna som kan användas för att reflektera om vårdandet. De teorier som presenteras är pliktetik, konsekvensetik, dygdetik, diskursetik, feministisk vårdetik och närhetsetik. Beskrivningarna lyfter fram styrkor och svagheter hos teorierna samt hur de kan bidra till vårdandet. Del II avslutas med ett kapitel där ett patientfall belyses med utgångspunkt i de olika teorierna.

I del III beskriver vi en uppsättning etiska begrepp som är centrala inom vårdandet: livskvalitet, hälsa, sjukdom, autonomi, delaktighet, ansvar, integritet, människovärde, värdighet, rättvisa och jämlikhet.

På samma sätt som när det gäller de etiska teorierna beskriver vi olika sätt att förstå dessa begrepp och diskuterar vilka begreppsanvändningar eller begreppstolkningar som framför allt är rimliga när de ska användas i relation till vårdandet. På samma sätt som i del II avslutas del III med ett kapitel där begreppen får belysa samma patientfall som i del II. På så vis blir det tydligt hur olika teorier och begrepp ger skilda perspektiv på ett och samma fall.

I del IV tar vi upp några olika fördjupningar av vårdetiken. Vi tar upp forskningsetik, hållbarhetsetik samt ger några korta inblickar i metaetik – det vill säga hur man ska förstå det etiska språket, etikens ontologi och kunskapsteori.

I den avslutande del V beskriver vi två olika modeller för hur man kan tänka om de teorier och begrepp vi presenterat tidigare i boken.

Den första modellen är en klassisk modell med fyra principer som har använts mycket inom den medicinska etiken. Den andra modellen © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

26

B ok e n s up p l äg g

har utvecklats av en av författarna och till den finns ett tillhörande analysi­nstrument.

Genom hela boken använder vi oss av konkreta exempel från olika vårdsituationer och utifrån olika yrkesgruppers perspektiv. Vi har medvetet valt ett tvärprofessionellt perspektiv med exempel från olika yrkesgrupper som ägnar sig åt vårdande uppgifter. Det gör vi eftersom flera professioner kan ställas inför de etiska problem som beskrivs.

Dessutom innebär etik att lära sig förstå och resonera både om egna och andras etiska situationer.

Plugga smartare digitalt Förbered dig för tentan med hjälp av våra digitala sammanfattningar, övningar och tester.

Du kan göra det var som helst så länge du har dator, surfplatta eller mobil med dig. Du hittar din aktiveringskod på omslagets insida.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

27

FÖRFATTARNA

Lars Sandman, professor i hälso- och sjukvårdsetik och föreståndare för Prioriteringscentrum vid Linköpings universitet. Gästprofessor i vårdetik, Högskolan i Borås, samt etisk rådgivare för myndigheter och vårdgivare inom hälso- och sjukvårdsfältet. Doktorsavhandlingen behandlade frågor om den goda döden med koppling till palliativ vård och forskningen fokuserar nu på etik och prioriteringar, etisk analys av ny teknologi samt delat beslutsfattande/personcentrerad vård. Har undervisat under många år på sjuksköterskeutbildningen och inom specialistutbildningarna i ämnena vårdetik och forskningsetik vid Högskolan i Borås och undervisar nu på programmen för biomedicinska analytiker och läkare vid Linköpings universitet. Ofta anlitad föreläsare om etik på kliniknivå, ledningsnivå och politisk nivå.

Sofia Kjellström, dubbeldocent vid The Jönköping Academy for Improve­ments of Health and Welfare, Jönköping University. Har en filosofie magister i praktisk filosofi (Lunds universitet) och den tvär­ veten­skapliga doktorsavhandlingen behandlade individens ansvar för sin hälsa (Linköpings universitet). Forskningen bedrivs inom en rad olika områden, såsom ansvar, etik, lärande, förbättringsarbete och ledarskap. Specialområdet är teorier om vuxenutveckling, som visar att människor har kvalitativt olika komplexa sätt att förstå och hantera händelser i livet. Forskar om ledarskapsutveckling och transformativ förändring av individer och organisationer.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Etisk kompetens och moralisk utveckling

Etisk kompetens handlar om förmågan att kunna agera på det sätt som krävs i etiska situationer. Etisk kompetens består av moralisk känslighet för att kunna identifiera och upptäcka de etiska aspekter som aktualiseras i en situation, moraliskt omdöme för att kunna fatta ett väl övervägt beslut och göra ett ställningstagande, moralisk motivation för att kunna genomföra ett beslut samt moralisk karaktär för att kunna genomföra beslutet på ett bra sätt. Frågan om etisk kompetens är också kopplad till frågan om hur vår etiska kompetens utvecklas, där förmågan att både resonera kring rättvisa och omsorg är viktiga aspekter inom vårdandet.

Kompetens handlar enkelt uttryckt om att ha förmågan att göra det som krävs i en situation. Etisk kompetens är med andra ord förmågan att hantera de etiska frågor som uppkommer i livet och i detta fall framför allt i vårdandet. Etisk kompetens är en del i att vara professionell. Den innehåller i sig en rad olika kompetenser, exempelvis empati, känslighet att upptäcka etiska situationer, moraliskt omdöme att fatta goda beslut samt motivation, mod och uthållighet att handla etiskt.

Vi kommer att presentera två olika teorier om den moraliska utveckling som kan leda fram till sådan kompetens: Kohlbergs teori som lägger tonvikt vid rättvisa och opartiskhet och Gilligans teori som betonar omsorg och relationer. Trots olika fokus delar båda uppfattningen att vi människor kan utvecklas från en självcentrerad inriktning till att ta hänsyn till andras perspektiv och flera perspektiv samtidigt. Utvecklandet av dessa förmågor påverkar vår duglighet att vårda i enlighet med etiska värden och normer.

Etisk kompetens Det finns en modell för etisk kompetens som är utvecklad av James Rest och hans kollegor och som vi ska ta som utgångspunkt för vår diskussion (Rest & Narvaez 1994; Rest, Narvaez, Bebeau & Thoma 1999). Modellen © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3

66

D e l I Vå r d e t i k e n s g r und er

Etisk kompetens

Figur 3.1 Etisk modell med fyra komponenter.

Moralisk känslighet

Moraliskt omdöme

Moralisk motivation

Moralisk karaktär

uppfatta en situation som etisk

Bedöma rätt/fel

Motiverad att handla

Karaktär att handla

beskriver systematiskt de psykologiska processer som ligger till grund för ett moraliskt handlande. Etisk kompetens inkluderar fyra psykologiska komponenter som bestämmer moraliskt handlande: moralisk känslighet innebär att erfara ett det finns ett moraliskt problem eller en etisk dimension i en situation; moraliskt omdöme innebär att fatta beslut om vad som är rätt att göra; moralisk motivation är att handla enligt det sätt man kommit fram till och moralisk karaktär innebär att ha en uthållighet i sitt handlande (se figur 3.1).

De fyra delarna har ett komplext samband med varandra, och det är inte alltid de följer denna ordning utan det sker ofta en växelverkan dem emellan. Sammantaget skapar de en förmåga att se vilka frågor som står på spel, fatta ett omdömesgillt beslut, ha motivation att handla i enlighet med detta beslut och ha en karaktär som skapar uthållighet i detta handlande. (Se diskussionen om uppmärksamhetsproblem och motivationsproblem under rubriken Etiska problem i kapitel 2 Etik som teoretisk verksamhet.)

MORALISK K ÄNSLIGHET

Moralisk känslighet innebär att över huvud taget upptäcka att ett etiskt värde eller en etisk norm aktualiseras. Det spelar ingen roll hur mycket en person vet om etiska teorier och begrepp om hen inte upptäcker de situationer där etiken står på spel. Det kan exempelvis vara när egna eller andras handlingar leder till att människor kränks, lider eller åsamkas smärta. Moralisk känslighet kräver att vi funderar över hur våra handlingar påverkar andra människor, vilka olika handlingsalternativ som finns och vad de får för konsekvenser. En ytterligare positiv förutsättning för moralisk känslighet är att känna till professionens normer och regler och hur de ska tillämpas, eftersom man då lättare kan uppfatta när något bryter mot dem. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 E tisk kompe tens och moralisk ut veckling 67

Figur 3.2 Skenande spårvagn.

Känslor och etik

Känslor eller emotioner1 är en viktig del i den moraliska känsligheten.

Våra känslor triggar och påverkar oss, speciellt när vi har ett personligt engagemang i en fråga. Filosofen Philippa Foot har skapat ett klassiskt tankeexperiment för att undersöka olika moraliska handlingsalternativ (1978). Det handlar om en skenande spårvagn, och du har i detta fall möjligheten att påverka hur många som kommer att dö eftersom du står vid en spårväxel och kan omdirigera spårvagnen till två olika järnvägsspår (se figur 3.2). I det ursprungliga exemplet kommer fem personer att dö om man inte aktivt omdirigerar spårvagnen till ett annat spår där en person kommer att dö.

I det fallet anser de flesta (filosofer och människor som deltagit i studier) att det är bättre att styra in vagnen så att så få personer dör som möjligt.

Men i ett annat fall är exemplet konstruerat så att du står på en bro och för att rädda fem personer måste du medvetet och aktivt putta ner en man som står bredvid dig på bron. I detta fall är många tveksamma till om det är moraliskt rätt (Greene 2003).

Vi kan också tänka oss en variant av den första där valet står mellan att låta din mamma (eller någon annan av dina nära och kära) dö eller att ett antal okända människor dör. I det fallet resonerar de flesta så att de 1 Det finns en etisk/filosofisk diskussion kring skillnaden mellan känslor och emotioner, där man kortfattat kan säga att emotioner är riktade och förnuftsmässiga känslor, det vill säga vi är arga på något eller någon, svartsjuk eller avundsjuk på någon eller känner omtanke om någon – och detta kan vara mer eller mindre rimligt. Dessa emotioner behöver inte nödvändigtvis vara förknippade med en viss känslomässig upplevelse, medan vi däremot kan ha en viss känsla, till exempel obehagskänslor eller lyckokänslor, utan att dessa har en viss riktning eller någon förnuftsmässig komponent. I detta fall använder vi oss för enkelhetens skull av det mer vardagliga begreppet känslor trots att det snarare handlar om emotioner.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

68

D e l I Vå r d e t i k e n s g r und er

okända personerna får offras. Poängen här är att den andra situationen i båda exemplen är mer känslomässigt eller emotionellt laddad. Även om känslorna engageras och kan styra vårt beslut i situationer där vi har relationer till de inblandade så är det inte självklart att de leder oss etiskt rätt. De etiska teorier som presenteras senare skulle ge lite olika svar på vilket som är det rätta handlandet i ovanstående fall – konsekvensetiken skulle förmodligen komma fram till att vi bör rädda det större antalet personer oberoende av vår relation till dem, medan den speciella vårdetiken förmodligen skulle säga att vi får rädda våra nära och kära även om det innebär att fler personer dör. Detta resulterar, som vi ska återkomma till nedan, i att vi måste förhålla oss på ett reflekterat sätt till de svar våra känslor ger i etiska situationer.

I några uppmärksammade studier har forskare undersökt vilka delar av hjärnan som aktiveras när en person ska ta ställning i dessa fall (Greene 2003). När dilemmat enbart gäller okända människor så aktiveras hjärnans kognitiva delar, men när ett dilemma inbegriper nära och kära så aktiveras även känslomässiga centrum i hjärnan. När vi vårdar personer under lång tid, till exempel i äldreomsorgen, kan denna typ av känslomässiga band även uppstå till dem vi vårdar.

När vi ser andra lida och när vi själva handlar i vissa situationer kan en rad olika känslor uppkomma, såsom upprördhet, ilska, avsmak, skuld, skam, orättvisa eller pinsamhet, men även positiva känslor, såsom hjälpsamhet, sympati eller lojalitet. Känslorna är bra eftersom de aktiverar vår etiska känslighet. Dessa känslor kan vara ett första tecken på att det finns en etisk dimension i den situation som du befinner dig i, men för att veta om det faktiskt är så och på vilket sätt känslorna föranleder handling måste man tänka ett steg längre. Finns det andra personer som också ska beaktas? Känslorna kan ibland bara vara ett tecken på att vi framför allt bryr oss om oss själva. Därför kräver etiken att vi reflekterar över våra känslor och över vad de säger till oss.

Empati och rolltagande

Empatisk förmåga och rolltagande är också en del i moralisk känslighet och handlar om att sätta sig in i hur olika personer i en situation upp­ fattar denna situation och hur den kan ses från andra parters perspektiv.

Empatisk förmåga bygger på en grundläggande förmåga att tolka andras reaktioner och känslor.

Empatisk förståelse kan kortfattat beskrivas så att agenten (d.v.s. den person som försöker förstå) framgångsrikt lever sig in i subjektets (d.v.s. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 E tisk kompe tens och moralisk ut veckling 69

den person som agenten försöker förstå) tankar, preferenser, känslor och trosföreställningar. (Johansson 2004, s. 5)

Empati innebär således en förmåga att sätta sig in i andras känslor och behov. En empatisk förståelse uppstår när en person lyckas med ett perspektivtagande, det vill säga att man förstår en annan persons perspektiv. Det är dock viktigt att betona att empati inte innebär att visa medlidande eller sympati eller att känna likadant som den andra.

Empatin förutsätter en förmåga att se vilka känslor som är de egna och vilka som är den andres känslor. Förmågan att sätta sig in i en annan persons perspektiv är ofta möjlig att öva upp.

MORALISK T OMDÖME

När vi har identifierat ett moraliskt problem blir nästa steg att bedöma vad som är rätt eller fel sätt att hantera situationen. Ett moraliskt omdöme innebär att vara medveten om olika handlingsalternativ och att kunna avgöra vad som är ett etiskt gott val. Då kan man exempelvis ta hjälp av de etiska teorier som presenteras i del två av denna bok. Vårt moraliska omdöme kan påverkas, både positivt och negativt, av sådant som fackkunskap, konventioner och rutiner, praktik och yrkeserfarenhet, personlig erfarenhet och karaktär, förebilder och exempel, samt livsåskådning och människosyn (Christoffersen 2007).

Rest har skapat ett instrument för att mäta och bedöma hur man tänker om etiska problem (Rest & Narvarez 1994; Rest m.fl. 1999) Det är en vidareutveckling av Kohlbergs teori som kommer att presenteras senare i detta kapitel. Det moraliska omdömet delas in i tre moraliska scheman. En person kan använda mer än ett schema, men ofta dominerar ett, och hen kan vara stabil i en fas eller befinna sig i en övergångsfas.

Det första schemat kallas det ”personliga intresset”. En person med detta schema tar hänsyn till andras behov men gör det i kortvariga utbyten och ser primärt till det egna intresset. ”Upprätthålla normer” är det andra schemat, som innebär att personen fokuserar på att följa lagar, regler och gemensamma riktlinjer. Detta synsätt motsvarar Kohlbergs konventionella fas. I det ”postkonventionella schemat” slutligen ser personer till ett rättvist samhälle mer generellt, i termer av ömsesidighet och rättvisa för alla dess olika grupper.

Flera studier har undersökt sjuksköterskor och andra hälsoprofessioner med hjälp av Rests test (Rest & Narvaez 1994). Kännetecknande för sjuksköterskestudenter är att de använder konventionellt tänkande och det fjärde stadiet i Kohlbergs teori (Dierckx de Casterlé, Grypdonck, © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

70

D e l I Vå r d e t i k e n s g r und er

Vuylsteke-Wauthers & Janssen 1997), och de har svårt för att använda det postkonventionella schemat. För att kunna använda etiska principer och ta utgångspunkt i konkreta och komplexa situationer, något som kännetecknar ett gott vårdande, krävs dock att vi utvecklar något i stil med det postkonventionella sättet att tänka.

MORALISK MOTIVATION

När en person har kommit fram till vad som är det bästa handlingsalterna­ tivet måste hen även vara motiverad att handla, och ha den kompetens som behövs för att handla (se kapitel 27 Göra det som är rätt). Det är inte ovanligt att en person vet vad hen borde göra, men ändå inte gör det.

En förklaring kan vara att moraliska värden står i konflikt med andra aspekter, såsom karriärtryck eller etablerade relationer till exempelvis annan personal. Om du ser att kollegor kränker patienter samtidigt som du inte vill få problem på din praktikplats eller i ditt jobb. Ibland väger egenintresset för starkt och människor är inte alltid beredda att betala det pris som det kostar att handla etiskt. Kompetenser som Rest lyfter fram är att förbinda sig till vissa värden och lära sig prioritera mellan olika värden. Det gäller också att ta professionens värden på allvar. Insikten att det är just du som har ansvar för en uppgift i en situation eller ett sammanhang kan hjälpa till att överbrygga avståndet mellan övertygelsen om vad som är rätt att göra och att faktiskt göra det rätta (jämför diskussionen om motivationsproblem i kapitel 2 Etik som teoretisk verksamhet).

Detta innebär att ta ett personligt ansvar för moraliska konsekvenser.

Men även förmågan att ta ansvar är en förmåga som utvecklas i likhet med den moraliska utveckling (Kjellström & Ross 2011) som beskrivs i kommande avsnitt.

MORALISK K ARAK TÄR

Kompetens och karaktär är en förutsättning för att yrkesverksammaska kunna utföra de uppgifter som ingår i yrket. Det handlar här om en form av etisk implementering. För att genomföra handlingar i ett längre tidsperspektiv krävs förmågor som mod, uthållighet och fokus. Det gäller att se till att det blir utfört, vilket kan kräva förmåga att lägga upp en plan och hålla sig till den. Teorier om karaktär (se kapitel 8 Dygdetik) betonar även att en person med en utvecklad moralisk karaktär ska kunna lära sig att agera med en viss lätthet och utan att det kräver så stor reflektion i varje situation. Det ska falla sig mer eller mindre naturligt att agera på ett etiskt riktigt sätt i olika situationer, och jag ska inte behöva © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 E tisk kompe tens och moralisk ut veckling 71

tvinga mig själv att agera på ett sådant sätt. Samtidigt – och detta tas upp i kapitlet om dygdetik – måste vi fundera över i vilken utsträckning det är vår karaktär som påverkar vad vi gör eller om det finns yttre faktorer och strukturer som påverkar. Eftersom studier visar att yttre faktorer – till exempel hur vi blir behandlade av människor i vår omgivning, rutiner eller den ekonomiska situationen – i många fall påverkar våra handlingar, måste vi även fundera över hur vi kan organisera dessa yttre faktorer så att de stödjer den moraliska kompetensen hos vårdaren (se kapitel 26 En vårdetisk modell med ett analysinstrument, Doris 1998).

Insikter från beteendeekonomi och beteendepsykologi har bidragit till formuleringen av teorin om”nudging”, som innebär att man försöker rigga situationen för att stödja personer att handla rationellt i situationer där det finns risk att de låter sig styras av irrationella faktorer (Thaler 2016). Detta väcker dock frågor om huruvida detta är förenligt med respekten för personers autonomi (se kapitel 15 Autonomi)

Kohlbergs teori om moralisk utveckling Den mest kända teorin om moralisk utveckling har framförts av ­Lawrence Kohlberg. Hans teori tar sin utgångspunkt i Jean Piagets arbete om hur barns tänkande utvecklas och beskriver moralisk utveckling i sex steg. Fokus för Kohlbergs teori är det moraliska tänkandet och hur vi gör moraliska omdömen. Han utvecklade sin teori genom att intervjua barn och ungdomar i olika åldrar för att se hur de resonerande om olika etiska dilemman.

Ett ofta citerat dilemma är Heinz dilemma. Det handlar om huruvida en man ska stjäla en dyr medicin till sin döende fru, och lyder som följer: En kvinna är döende i en särskild form av cancer, men det finns en medicin som läkarna tror skulle kunna rädda henne. Det är en medicin som en apotekare i staden nyligen har upptäckt. Medicinen är mycket dyr att tillverka, men apotekaren tar tio gånger så mycket betalt som medicinen kostar att tillverka. Den kostar 10 000 kronor att tillverka men han tar 100 000 kronor för en liten dos av medi­cinen.

Heinz, som är den sjuka kvinnans man, går till alla han känner för att låna pengar, men får bara ihop till halva summan, 50 000. Heinz går då till apotekaren och berättar att hans hustru är döende och ber att få köpa medicinen billigare och betala resten senare. Men apotekaren svarar: ”Nej, jag har upptäckt medicinen och jag ska tjäna pengar på den.” Heinz blir desperat och bryter sig in i mannens butik för att stjäla medicinen till sin fru. Borde mannen ha gjort det? © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

72

D e l I Vå r d e t i k e n s g r und er

Det intressanta är inte i sig huruvida barnen och ungdomarna kommer fram till att medicinen ska stjälas eller inte, utan hur de resonerar sig fram till sitt svar. Kohlberg fann att det går att resonera på sex kvalitativt olika sätt och att dessa utvecklas i tur och ordning efter varandra.

SEX STADIER AV MORALISK UT VECKLING

De sex stadierna för den moraliska medvetenhetens utveckling delade Kohlberg in i tre huvudfaser (se även tabell 3.1): • prekonventionell fas • konventionell fas

• postkonventionell fas.

Den prekonventionella fasen karaktäriseras av att personen (vanligtvis handlar detta om barn, men det gäller även ett mindre antal vuxna) drivs av egenintresse och inte har tagit till sig gruppens eller samhällets normer, det är därför den beskrivs som ”pre” eller ”före” samhällets konventioner. Den konventionella fasen karaktäriseras av att personen har tagit till sig samhällets normer och värderingar. Det blir viktigt att leva upp till omgivningens förväntningar och upprätthålla samhällets konventioner.

Med en postkonventionell inställning kan man ställa sig utanför samhällets konventioner, ifrågasätta och kritiskt granska dessa och i stället tillämpa mer generella etiska principer. Dessa tre huvudfaser delas sedan in i sex olika utvecklingsstadier, två för varje huvudfas (se tabell 3.1) I det följande presenteras karaktäristiska drag för Kohlbergs sex stadier och ett exempel på hur man på varje stadium kan resonera om löften och kontrakt. Det betyder att samma handling, att hålla ett löfte, kan motiveras och rättfärdigas på olika sätt beroende på vilken moralisk nivå personerna befinner sig på (Dawson & Gabrielian 2003).

Prekonventionell fas: Lydnad och straff

I det första stadiet betraktas moralen som regler som kommer från yttre auktoriteter. Vad som är rätt att göra beror på vad andra säger är rätt eller fel. Det som är tillåtet är rätt och det som straffas är fel Barnet förstår inte i någon större utsträckning poängen med dessa regler utan lyder dem framför allt för att undvika straff. Att bryta ett löfte är fel av den enkla anledningen att mamma eller pappa (eller någon annan auktoritet) säger att det är fel eller för att konsekvenserna av det är straff.

Hur allvarligt fel något är bestäms av hur svårartade konsekvenserna är. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 E tisk kompe tens och moralisk ut veckling 73

Prekonventionell fas: Självintresse och utbyte

I det andra stadiet inser barnet att det inte bara finns ett rätt sätt att göra saker på. Olika personer kan ha olika synpunkter och regler. Därmed har varje person också rätt att fullfölja sina egna individuella intressen.

Rätt handling är det som tillfredsställer de egna behoven. Att handla rätt ger belöning. Straff ses som något man vill undvika. Det finns en tanke om utbyte, det vill säga om du gör något för mig så kan jag göra något för dig, men du utgår framför allt från det du tjänar på dina handlingar.

Fokus ligger på egna fördelar. Du håller löften för att det ger dig fördelar eller för att undvika att andra blir arga.

Konventionell fas: Ömsesidiga förväntningar, relationer och konventioner

När barn går in i det tredje stadiet börjar de se moral som något mer än ett utbyte. Tonvikten läggs vid att leva upp till de förväntningar som andra har, i synnerhet nära och kära. Fokus ligger på att vara en god person och handla på ett sådant sätt så att du fortfarande har goda relationer med dem som betyder något för dig. Vad som är rätt bestäms av gruppens syn.

Fokus ligger således på att leva upp till normer, ömsesidiga förväntningar och gruppens konventioner. Värden som uppskattas är att visa lojalitet, tillit, tacksamhet och respekt. Det är också viktigt att visa kärlek och omsorg om andra. En person ska handla med goda motiv. Man ska hålla sina löften för att göra ett gott intryck, visa känslighet och bevara tillit i relationer. Eller helt enkelt för att det får dig att känna dig god.

Konventionell fas: Upprätthålla social ordning

I det fjärde stadiet vidgas bilden från den lilla omgivningen, vilket innebär att barnet eller ungdomen börjar visa ett större intresse för samhället som helhet. Vad som är rätt handlar om att uppfylla sina plikter och åtaganden. Många vuxna har denna grundhållning till moral. Nu läggs tonvikten på att följa lagar och respektera auktoriteter så att samhällets ordning kan upprätthållas. Här handlar det inte om att lyda lagar för lagarnas egen skull, som i det första stadiet, utan för att man inser att det är nödvändigt för att samhället ska fungera på bästa sätt. Fokus ligger på ansvar och på vetskapen om att vissa handlingar krävs för att samhället ska fungera. Ett kontrakt bör hållas för att det bevarar ens karaktär. Löften ses som kontrakt och skyldigheter anses nödvändiga för att samhällsordningen ska bevaras.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

74

D e l I Vå r d e t i k e n s g r und er

Postkonventionell fas: Socialt kontrakt och individuella rättigheter

I det femte stadiet ifrågasätts idén om att ett välfungerande samhälle nödvändigtvis är ett gott samhälle. Vad som är rätt avgörs i hög grad av samhällets gemensamma värden, men det är möjligt att regler och lagar kan vara orättvisa. Man inser att de lagar som för tillfället gäller inte nödvändigtvis är de bästa lagarna. Man ställer frågan: Vad är ett gott samhälle? – och reflekterar över vilka rättigheter och värden som ett gott samhälle bör framhålla. Det finns en insikt i att regler är relativa, men vissa värden ses som nödvändiga, till exempel vikten av rättighet till frihet och liv och demokratiska processers nödvändighet för att hantera konflikter. Att hålla löften kan anses vara viktigt av flera olika skäl: det bekräftar en persons värde och värdighet, det visar att de andra har samma rättigheter som man själv samt att löften eller den tillit som skapas av löften kan ses som grunden för mänskliga relationer.

Postkonventionell fas: Universella etiska principer

I det sjätte och högsta stadiet kommer insikten att demokratiska processer inte alltid leder till rättvisa eftersom en majoritet kan rösta på en lag som förhindrar en minoritets välfärd. Det krävs övergripande principer för att nå rättvisa, vilket innebär att alla inblandade parter ska behandlas på ett opartiskt sätt så att man därigenom värnar om deras grundläggande värdighet. Rättviseprinciperna är universella och oberoende av den uppfattning som råder i samhället för tillfället.

Om ett lands lagar strider mot etiska principer är det rätt att följa sitt samvete (von Tetzchner 2005). I detta stadium skulle frågan om att hålla löften kunna kopplas till en universell princip om att alla människor är värda respekt eftersom de har ett absolut människovärde och bör behandlas som mål utifrån detta värde (jämför pliktetik nedan). Om jag inte håller ett löfte innebär det att jag utnyttjar den person jag givit löftet till som medel för mitt eget intresse, och det är inte i linje med en sådan universell princip.

Kohlberg har fått mycket kritik för detta stadium eftersom ytterst få har kunna uppvisa exempel på detta tänkande, och i studier behandlas stadium 5 och 6 ofta som ett och samma.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 E tisk kompe tens och moralisk ut veckling 75

STADIERNAS K ARAK TÄR

De sex stadierna är olika och Kohlberg menade att de utvecklas i den ordning som de beskrivs här. De är hierarkiskt integrerade, vilket innebär att när en person tillägnar sig en senare nivå så integreras insikterna från tidigare nivåer i ett vidare synsätt. Kohlberg menade också att stadierna är universella, det vill säga de är lika i alla kulturer. Forskning i olika länder har visat att det finns en grundläggande stadieutveckling och att utveckling innebär att en person får ökat socialt perspektivtagande, men att beskrivningar av de högsta stadierna är kulturellt betingade (Snarey 1985; Gibbs, Baringer, Grime & Snarey 2007).

Kohlbergs teori kan kritiseras på flera olika sätt men här kommer vi endast gå lite djupare in på den kritik som framförts av Kohlbergs egen student, Carol Gilligan. Utöver Gilligans kritik kan det även påpekas att det högsta stadiet i Kohlbergs teori kan förstås som ett slags pliktetisk teori vilket naturligtvis kan ifrågasättas mot bakgrund av de andra andra teorier vi kommer att presentera, exempelvis den konsekvensetiska teorin (se del II).

Tabell 3.1 Kohlbergs och Gilligans stadier av moralisk utveckling.

Faser

Kohlbergs stadier

Gilligans stadier

Förenkling av Gilligan

Prekonventionell

1. Lydnad och straff

1. Omsorg om sig själv

I ❤ me

2. Självintresse och utbyte

1,5

3. Goda relationer

2. Omsorg om andra

4. Upprätthålla social ordning

2,5

5. Socialt kontrakt och individens rättigheter

3. Omsorg om andra och sig själv

Konventionell

Postkonventionell

6. Universella etiska principer

Gilligans teori om omsorgsutveckling Carol Gilligans teori har framför allt uppmärksammats för att den var först med att problematisera könsskillnader i etik, och vissa aspekter av Gilligans teori kommer att presenteras i kapitlet om feministisk etik.

Det är mindre känt att Gilligan också visar att omsorgsresonemang kan utvecklas och att i likhet med Kohlbergs teori om moralisk utveckling av rättvisetänkande utvecklas omsorgstänkandet i olika faser och varierar mellan individer.

Carol Gilligan tog sin utgångspunkt i Kohlbergs arbete om moralisk utveckling och uppmärksammade det faktum att flickor inte verkade © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I ❤ you

I ❤ myself & you

76

D e l I Vå r d e t i k e n s g r und er

lyckas lika bra som pojkar när de resonerade om Kohlbergs dilemman (Gilligan 1982). När pojkarna talade om rättigheter och opartiskhet lade flickorna i stället tonvikt på att upprätthålla relationer med andra, visa omsorg och ta ansvar. Gilligan gick vidare och prövade vad som hände när kvinnor ställdes inför ett mer personligt färgat dilemma, ett abortbeslut, i stället för att använda mer abstrakta exempel som Kohlberg gjort.

Det visade sig att kvinnor resonerade om relationer och omsorg på tre sätt som följer efter varandra: omsorg om sig själva, omsorg om andra och slutligen omsorg om både sig själva och andra. Mellan dessa tre huvudfaser finns det två övergångsfaser. Varje nivå innebär olika sätt att se på relationer och implicerar olika syn på jaget och andra människor och relationen dem emellan. Dessa omsorgsresonemang visar på en utveckling mot en alltmer komplex förståelse av relationer.

TRE K VALITATIV T OLIK A OMSORGSRESONEMANG

Omsorgsutvecklingens första fas innebär att personerna huvudsakligen fokuserar på sig själva. Denna fas kallas även överlevnadsfasen. Det som är etiskt rätt är det som en person önskar sig och vill. Andra människor ses som hinder eller redskap för att tillgodose egna behov. I denna fas använder personerna inte ordet ansvar. Vid abortbeslut tänkte de huvudsakligen på sig själva och vad en abort får för konsekvenser för dem.

Detta följs av en övergångsfas där kvinnorna börjar reflektera och kommentera att det kanske är själviskt att bara tänka på sig själv. De börjar också formulera sig i termer av att de har ett ansvar för andra. De inser att även andra människor har behov och de börjar se den anknytning och bindning som de har till andra personer.

I den andra fasen läggs tonvikt på omsorg för andra. Den kallas även den konventionella fasen eftersom det handlar mycket om att vara god enligt omgivningens normer. En god kvinna anses vara en person som ger mycket omsorg. Det som är etiskt rätt skiljer sig från det man önskar och det rätta är externt definierat. Det är gott att visa omsorg om andra för att få deras acceptans och bekräftelse. Att bry sig om andra och visa omsorg är ett sätt att ta ansvar. Styrkan med detta perspektiv är att det verkligen tar hänsyn till andras behov, men samtidigt kan en form av självuppoffring uppstå om andras behov uppmärksammas på bekostnad av egna behov. En inte helt ovanligt baksida av detta tänkande är att personerna ser sig som ett offer och skyller på andra, det vill säga de anser att andra är ansvariga för den egna situationen.

I övergången till nästa fas där omsorgen om andra och om den egna © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 E tisk kompe tens och moralisk ut veckling 77

personen balanseras börjar de ifrågasätta det rimliga i att alltid sätta andras behov i centrum. Frågan som ställs är: ”Men jag då, vad är min roll i det hela?” De får en insikt om att man måste ta ansvar även för sig själv och inte bara för alla andra. Frågan om det är själviskt att se till sig själv återkommer, men nu handlar det mer om att våga se sina egna behov. Mer komplexa och nyanserade resonemang förs. De betonar vikten av ärlighet och ifrågasätter om det är rätt att visa omsorg om andra på bekostnad av sina egna intressen och behov. Detta ses som en övergång där personen söker sanning och ärlighet. Frågan om själviskhet uppstår åter, nu i betydelsen huruvida det är rätt att se till sina egna behov.

I den tredje och sista fasen av omsorgsresonemang försöker personerna integrera omsorgen om sig själv och andra. Först nu är det möjligt att ge en mer omfattande beskrivning av hur alla relationer påverkar situationen. Spänningen mellan själviskhet och ansvar löses genom att de ser att människor är ömsesidigt beroende av varandra. Fokus ligger på att skapa omsorg för alla inblandade och på att minimera skadan för alla som påverkas av beslutet, även för sig själv.

OMSORGSRESONEMANG PÅVERK AR SYNEN PÅ VÅRDANDET

Hur en person resonerar om omsorg påverkar den vård och den rådgivning som hen anser vara lämplig (Juujärvi, Myyry & Pesso 2010b). De individer som lyckas integrera ett omsorgsresonemang har också ökad förmåga att se världen från andra personers perspektiv och kan bättre hantera andras smärta och oro.

I en studie som gjordes för några år sedanbeskrevs hur sjuksköterskor och socionomer i början av sin utbildning resonerade om en kvinnas abortbeslut (Juujärvi m.fl. 2010b). Studiens syfte var att studera hur studenter resonerar etiskt på olika omsorgsnivåer och vilka etiska principer som används. Dilemmat som användes som utgångspunkt var följande: Laura är en 20-årig kvinna som är arbetslös, lever ensam, är beroende av socialhjälp och har skov av depressioner. Familj och vänner har på senare tid haft lite kontakt med henne, eftersom de upplever det svårt att hantera henne. Laura hade ett kort förhållande med en gift man, och har nu upptäckt att hon är gravid. Graviditeten är i nionde veckan och hon funderar på vad hon ska göra. Laura har samtalat med sin mor, som anser att graviditeten borde avbrytas. Laura drömmer om ett eget barn, men är osäker på vad hon bör besluta.

Laura söker hjälp från dig om hur hon ska hantera sin graviditet. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Lars Sandman, fil.dr i praktisk filosofi, professor i hälso- och sjukvårdsetik och föreståndare för Prioriteringscentrum, Linköpings universitet. Han forskar framför allt om frågor kring etisk bedömning av nya metoder inom vården, hälso- och sjukvårdsprioriteringar, samt om delat beslutsfattande.

Sofia Kjellström, fil.dr, docent och forskare i kvalitetsförbättring och ledarskap vid The Jönköping Academy for Improvement of Health and Welfare, Hälsohögskolan, Jönköping University. Hennes tvärvetenskapliga forskning behandlar metod- och teorifrågor inom vuxenutveckling, samt belyser frågor om ansvar, förändring och ledarskapsutveckling.

Etikboken

Etik för vårdande yrken

Detta är en heltäckande etikbok för dig som arbetar med vårdande, från grundläggande kunskaper till fördjupning och reflektion.

Du kommer att få ta del av: • Beskrivningar av centrala etiska teorier och begrepp.

• Hur en etisk analys utförs.

• Konkreta fall från vårdens vardag.

• Analysinstrument för att hantera etiska problem.

• Ett digitalt material med frågor, tentamen och rollspel.

• Etiska dilemman från olika professioners perspektiv.

I den reviderade utgåvan har strukturen i förra upplagans kapitel förbättrats och ett kapitel om att handla mer etiskt i vårdens vardag har lagts till.

Etikboken riktar sig speciellt till sjuksköterskestudenter på grundnivå, men den passar också andra yrkesgrupper som arbetar med vårdande och hälsa i olika former.

Andra upplagan

Art.nr 33700

Boken har också ett digitalt material med sammanfattningar, övningar och tester, som hjälper dig att plugga smartare.

Aktiveringskoden hittar du på omslagets insida.

studentlitteratur.se