9789147909759

eLabbet – ditt studieverktyg på webben Arhammar Wagrell

PÅ AKUTEN är en unik lärobok som handlar om hur verkligheten ser ut på akutmottagningen för en nybakad läkare som tar sina första självständiga steg i den kliniska vardagen. Boken är uppbyggd kring fiktiva möten mellan läkare och patient där läsaren spelar huvudrollen. Varje sådant möte bygger på en skönlitterär fallbeskrivning av ett mer eller mindre vanligt sjukdomstillstånd som man kan förvänta sig på en akutmottagning. Med hjälp av ledtrådar i anamnes, status och undersökningar samt ett antal frågor som stöd för diagnostik och behandling ska läsaren försöka komma fram till vad patienten drabbats av samt ge förslag på handläggning. Efter varje fall kan han eller hon snabbt testa sina nyvunna färdigheter med hjälp av ett antal kunskapsfrågor.

Med boken följer ett 12-månaders abonnemang Öva på interaktiva kunskapsfrågor Öva och tillämpa dina kunskaper på verklighetstrogna fall Ta del av fördjupnings- och bonusmaterial Testa dina kunskaper inför en examination Med eLabbet studerar du snabbare och mer effektivt!

PÅ AKUTEN vänder sig främst till AT-läkare och specialistutbildade sjuksköterskor inom akutsjukvården. Boken är också mycket användbar i samband med inläsningen till AT-tentan.

Jenny Arhammar är intensivvårdsläkare vid Danderyds sjukhus, Stockholm.

Birgitta Wagrell är överläkare på akutmottagningen vid Enköpings lasarett.

Aktivera ditt eLabb idag!

Med boken följer eLabbet som hjälper dig att tillämpa bokens innehåll och fördjupa dina kunskaper. Här kan du öva på interaktiva kunskapsfrågor och fallstudier. Du kan också göra kunskapstester och ta del av fördjupnings- och bonusmaterial.

Aktivera ditt eLabb på www.liber.se/online.

Så här enkelt är det: 1. Gå till www.liber.se/online 2. Registrera dig som användare 3. Använd koden nedan och aktivera ditt eLabb Vi önskar dig lycka till med dina studier!

Best.nr 47-10053-8 Tryck.nr 47-10053-8

4710053ot.indd 1-5

Jenny Arhammar Birgitta Wagrell

2012-03-13 12.46

ISBN 978-91-47-10053-8 © 2012 Jenny Arhammar, Birgitta Wagrell och Liber AB Förlagsredaktör: Christina Brynolfsson Förläggare: Bengt Fundin Formgivning och ombrytning: Nette Lövgren Omslagsfoton: Shutterstock Första upplagan 1 Repro: Repro 8 AB, Stockholm Tryck: Kina 2012

KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner och universitet.

Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuspresskopia.se.

Liber AB, 113 98 Stockholm tel 08–690 92 00 www.liber.se Kundservice tel 08–690 93 30, fax 08–690 93 01 e-post kundservice.liber@liber.se

Innehåll

Förord Tack Snön dalar sakta 10 1. Benen väger flera ton 12 2. Råttor på rummet 18 3. Hittad utanför Hemköp 22 4. Kräks och känner sig jättesjuk 29 5. Skakig och illamående 36 6. Sprängande huvudvärk 43 7. Avsvimmad och illamående 50 8. Kniv i magen 56 9. Tar sig inte ur sängen 62 10. Tungt att andas 69 11. Hjärtlarm 76 12. Det sticker i händerna 81 13. Blå om läpparna 85 14. Svimmat vid frukosten 90 15. Akutinsats i vänthallen 97 16. Det slår hårt i bröstet 101 17. Jättetörstig 109 18. Bantaryrsel 117 19. Krampanfall i ambulans 125

Innehåll

3

20. Dålig kondition 130 21. Dubbelkoma 136 22. Platt fall på toalett 142 23. Oklar intoxikation 150 24. Hittad av hemtjänsten 158 25. Benen bär inte 165 26. Ramlat ur sängen 173 27. Andnöd i fjällen 182 28. Det röda benet 189 29. Trött och ledsen 196 30. Hängig, trött och svag 203 31. Hostande från närakut 209 32. Rökt i sängen 217 33. Tryck i mellangärdet 225 34. Trött och orkeslös 232 35. Illamående med kräkningar 240 36. Värk i handled 247 37. Smärta i bröstet 255 38. Vem är tröttast? 262 Svar 273 Lärarhandledning 295 Register 298

4

Innehåll

Vad är eLabbet? eLabbet är en tjänst som hjälper dig att tillämpa bokens innehåll och klara kursen bättre. Tjänsten är tillgänglig under 12 månader efter att du har aktiverat den.

t?

be

r ågo sfr g n i der . er stu svar åll : r n i o h a et åg ktiva din ne n du igh sfr öjl d in bet ka ering interaback på m a ig d s V Lab . . stu finn feed er d slut ing g e På å in pitel lbar nin dier g a be fattn p p ka ede na äm tu egn an till e falls atta amm Trä varje r om k u f s s l å i l f Ti du nd kt rad ch en pra riente lem o och r ka e där å t k s p b ste er. bac na etso pro l kap skap Trä kligh sera t feed s ria n r n r ate l. pe va ku a ku Ve analy ekva a m k d us ria din kti ns att får a on ate ku era era h b usm Du ina av int troll c d o n et ta lp bo kon gsng t Tes d hjä och nin s och a p e a u e p m M eter ti dj ne /elabb för , länk n v rep o e s la ab er.s lde s lä ga ww.lib oken. sten til a Ta r finn n Hä rlä å w ed b jän läng /fö bbet p ljer m get är t du för r. a r ö n n e La de ma r ka na tiv ar e m f Ak aktiver kod so abonne ärefte r 12 må sa mer mang e lä r. D lle at Du d den du onn ver nade er 6 e i e t an gt ab k må nd m k a t u 12 li u e rd et bb fint Nä glig i ang ela tt be / n e m gä nne r.s ae ibe rny t. abo w.l et, fö t nyt w b w et På eLab tälla om r b e s elle

b eLa

Förord

I din hand håller du På akuten, en lärobok där du spelar huvudrollen. Boken är uppbyggd av fiktiva möten mellan dig som läkare på akuten och den person som söker din expertis. Mötena äger rum på en akutmottagning på ett medelstort sjukhus någonstans längs östkusten i Mellansverige. Detta fiktiva sjukhus är välutrustat, men som på så många andra mindre sjukhus i vårt land, saknas det en del specialiteter och utredningsmöjligheter.

Fallen i boken är inspirerade av verkliga patientmöten, men alla nyckelfakta har ändrats för att omöjliggöra identifikation.

I boken ställs du inför de vanligaste sjukdomstillstånden på akuten, men också en del mindre vanliga men allvarliga diagnoser som du bör känna till. Med hjälp av ledtrådar i anamnes, status och provtagning ska du lista ut vad patienten drabbats av och också ge förslag på hur handläggningen kan se ut. Till din hjälp finns det i slutet av varje patientbeskrivning ett antal frågor som ska leda dig vidare i diagnostik och behandling. Sist i varje avsnitt kommer dessutom tre sant eller falskt-frågor som ger dig möjlighet att testa dina nyvunna färdigheter. Tanken är att du genom övningsexempel ska bygga upp den erfarenhetsbank som kanske kan förhindra att du trillar i de vanligaste fällorna när du står i skarpt läge.

Detta är alltså inte en konventionell lärobok, utan den fokuserar främst på den initiala handläggningen på akuten. Förslagen till handläggning baseras dels på vår egen erfarenhet, dels på allmänna riktlinjer. Det betyder dock inte att våra förslag är de enda riktiga. Det finns många vägar till Rom, skulle man kunna säga, och du kan säkert hitta flera sätt att behandla varje patient

6

Förord

på. För fullt uppdaterad handläggning hänvisar vi till rådande lokala riktlinjer.

Vi har skrivit den bok som vi själva har saknat och vi hoppas att du kan hitta inspiration i innehållet. Alla synpunkter på boken mottages tacksamt, gärna på mejl. Är du redo? Då kör vi igång. Nu är det dags för ett pass på akuten!

Jenny Arhammar jenny@arhammar.se

Birgitta Wagrell birgitta.wagrell@comhem.se

Stockholm/Uppsala februari 2012

Förord

7

Tack!

Tack till alla er som på olika sätt bidragit med åsikter, faktakontroller, fallbeskrivningar och viktiga inpass. Utan inbördes ordning: Anna Elmered, specialistläkare i kirurgi, Hudiksvalls sjukhus.

Urban Ersson, specialistläkare i kirurgi, Hudiksvalls sjukhus.

Filip Fredén, med. dr, överläkare på brännskadecentrum, Akademiska Sjukhuset, Uppsala Joel Freilich, specialist i allmänmedicin, Edsbergs vårdcentral, Sollentuna Claes Hofman-Bang, med. dr, överläkare på kardiologkliniken, Danderyds sjukhus Jonas Höijer, docent, Giftinformationscentralen Ann-Helén Laestadius, författare och journalist Fredrik Lennmyr, med. dr, överläkare inom toraxanestesi, Akademiska Sjukhuset, Uppsala Natalie Mariasdotter Morén, specialist i geriatrik, Danderyds sjukhus Therése Nilsen-Orrhult, ST-läkare i allmänmedicin, Uppsala Tomas Nilsson, med. dr, överläkare njurmedicin, Akademiska Sjukhuset, Uppsala Ingela Nygren, med. dr, överläkare i neurologi, Akademiska Sjukhuset, Uppsala Silvia Nyholm, specialistläkare i anestesi och intensivvård, Akademiska Sjukhuset, Uppsala Åsa Petersén, docent i neurovetenskap, Lunds universitet Jonas Spaak, med. dr, kardiologkliniken, Danderyds sjukhus

8

Tack!

Agneta Taune-Wikman, docent, överläkare transfusionsmedicin, Karolinska sjukhuset Sofia Tägtström, ST-läkare i pediatrik, Sachsska barnsjukhuset, Stockholm Alla eventuella fel är dock enbart författarnas egna.

Tack även till Anestesi- och intensivvårdkliniken på Danderyds sjukhus och cheferna Eva Oddby och Caroline Haegerstrand för uppmuntran.

Ett alldeles särskilt tack till docent Hans Barle vid intensivvårdskliniken på Danderyds sjukhus. För att du läst och tyckt till, delat med dig av all din kunskap och erfarenhet, och för att du uppmuntrat och stöttat.

Slutligen en varm hälsning till all akut- och intensivvårdspersonal vid sjukhusen i Hudiksvall och Enköping som med ett stort engagemang och intresse för sitt arbete inspirerat oss. Tack för att ni finns och för att ni är så bra!

Författarna Stockholm/Uppsala februari 2012

Tack!

9

Snön dalar sakta

Snön dalar sakta utanför entrén. Du har ställt cykeln för första dagen den här hösten och konstaterar dystert att det nog är dags att skaffa en permanent parkeringsplats med tak.

– Jag fattar inte att vintern alltid tycks komma som en överraskning, det är snorhalt på vägen, frustar en röst bakom dig och Lenberg från medicinmottagningen stampar argt av överskottet av vitt på entrémattan.

– Man måste räkna med minst en kvart extra i det här ovädret.

Med en irriterad suck och en nick skyndar han vidare upp på medicinmottagningen och dagens första koagulationsfall. Du släntrar vidare genom korridoren ner mot röntgen och rondmötet.

Det har aldrig stört dig med vinter och snö, snarare tvärtom. Det är så skönt att slippa utekravet. Att bara kunna stänga dörren när dagen är slut och inte öppna den förrän nästa morgon knackar på.

Inne på röntgenronden är det skumt, som vanligt, och alla platser förutsägbart upptagna av samma figurer som satt där ronden innan. Det är överläkare på främre raden, ST-läkare på sidorna och så längst bak vikarierande underläkare och AT-läkare. Du drar ut en av de bakre trästolarna och sjunker ned bredvid Viktor.

Han nickar och klappar dig vänligt på axeln.

– Kul att se dig! En hel helg sedan sist, flinar han.

– Har du lust att luncha ihop i dag?

Du nickar och pekar på plastpåsen som du ställt bredvid dig.

– Gärna! Jag har med mig resterna från söndagsmiddagen om du vill smaka. Det blev som vanligt alldeles för mycket över.

– Jaha, säger röntgenläkaren Björn och sjunker ned i den ergonomiska kontorsstolen bakom dataskärmarna.

10

Snön dalar sakta

– Ska vi börja ronden då?

På storbilden framför er flimrar bilderna förbi. Lungor, gallblåsor, skallar och ett och annat tarmnystan i kramp. Så ont det måste göra. Alla de där svartvita bilderna av lidande.

Försjunken i dina tankar väcks du plötsligt av skrapet av stolar.

Ronden är klar och det är dags att gå ut och jobba. Du reser dig och går ut genom den vita dörren som leder till akutmottagningen.

Det är dags för ett pass på akuten.

Snön dalar sakta

11

1. Benen väger flera ton

– Är det redan min tur? Den 91-åriga kvinnan reser sig mödosamt upp från stolen men rör sig sedan överraskande snabbt över golvet. Hon lyfter rullatorn över tröskeln och stegar på i korridoren fram till rum 114 som ligger längst bort. Du hinner precis fram lagom för att hjälpa henne att öppna dörren.

– Vendela Krants, ler hon andfått och sträcker fram handen.

Det är en mjuk liten hand utan smycken. Handslaget är bestämt och huden känns varm och torr. Vendela dimper ner på besöksstolen med en djup suck och försöker hämta andan medan hon berättar om taxifärden till akuten. Eftersom du börjat bläddra i journalen är du inte helt koncentrerad på det hon säger, men du uppfattar att det handlar om något slags språkligt missförstånd mellan henne och chauffören. Plötsligt slutar hon abrupt berättelsen.

– Men nu sitter jag bara här och babblar, doktorn. Det måste vara oerhört ointressant för dig att lyssna på en gammal tant som jag, säger hon ursäktande och du får omedelbart dåligt samvete eftersom du precis tänkt samma tanke.

– Verkligen inte, säger du med lite för stor emfas. Du vet inte om du inbillar dig men för en sekund ser det ut som om Vendelas gröna ögon glimmar till och det slår dig att den gamla damen förmodligen förstått precis vad du tänkt och att hon givit dig en näsknäpp. Hon är listig, tänker du med respekt, lägger ner journalen och frågar vad som gjort att Vendela kommit till akuten i dag.

– Åh, inte vet jag om det är så mycket att bråka om, men på senaste tiden har det känts lite oroligt i bröstet. Hon visar med en svepande hand över vänster bröstkorgshalva. Det framkommer

12

1. Benen väger flera ton

att hon ringt vårdcentralen men att de hänvisat henne direkt till akuten. Hon kan inte säkert säga när det började utan tror att det smugit sig på. Hon förnekar bröstsmärtor men medger att hon känt sig tröttare än vanligt. Varje dag tar hon en promenad ner till centrum som ligger 500 meter från hemmet och det är en lätt uppförsbacke på vägen hem. De senaste veckorna har backen känts ovanligt tung och hon får stanna och vila flera gånger. Hon tycker inte att hon blivit direkt andfådd utan menar att det är orken som tryter.

– Det känns som om benen väger flera ton. Jag orkar liksom inte lyfta dem. Det tar stopp i bröstet och i benen, förklarar hon.

1. Benen väger flera ton

13

SOCIALT

Ensamboende änka sedan 1987. Icke-rökare. Ingen släkt i närheten.

Bor två trappor upp i hyreshus med hiss. Ingen hemtjänst.

TIDIGARE/NUVARANDE SJUKDOMAR

För fem år sedan sökt för yrsel bedömd som virusutlöst. Ingen åtgärd.

För tre år sedan fall i hemmet. Brutit vänster handled. Gips.

För två år sedan falltrauma. Brutit höger höft. Opererats med totalprotes.

LÄKEMEDEL

T. Kalcium/D-vitamin 500 mg/400 IE 1 × 1 T. Alendronat 1 ggr/vecka STATUS

AT

Orienterad till tid, rum och person. Pratglad men håller tråden. God emotionell och formell kontakt. Afebril.

Lätta perifera ödem över anklarna bilateralt. Antydan till halsvenstas.

Lungor

Andningsfrekvens 16/minut. Dämpning basalt vänster och lätta rassel. Saturation 95 % på luft.

Hjärta

Oregelbunden rytm, 140 slag/minut. Inga säkra biljud.

Blodtryck

180/80 mm Hg. Perifera pulsar u.a.

Buk

Adipös. Mjuk och oöm. Normala tarmljud.

LABBPROVER

14

Hb

120 g/l

TPK

450 × 109/l

LPK

9 × 109/l

ASAT

1,2 μkat/l

Na

130 mmol/l

ALAT

0,64 μkat/l

K

4,2 mmol/l

Bilirubin

5 μmol/l

Krea

76 μmol/l

Troponin I

0,06 μg/l

Glu

7,2 mmol/l

1. Benen väger flera ton

aVL

I

-aVR

II

aVF

III

V1

V2

V3

V4

V5

V6

●

Vilken diagnos tänker du på i första hand?

●

Vilken diagnostik går du vidare med?

●

Patientens blodtryck är ett gynnsamt tecken. Varför?

●

Vill du påbörja någon behandling? I så fall, vilken/vilka?

●

Finns det fler blodprover som du vill ta?

●

Ska patienten stanna kvar på sjukhuset eller får hon åka hem?

1. Benen väger flera ton

15

Handläggning Du slår fast att patienten drabbats av förmaksflimmer. Anamnes och status talar även för hjärtsvikt, sannolikt i första hand orsakat av snabb kammarfrekvens. Att hon trots detta har ett högt blodtryck tyder på att vänsterkammarfunktionen är bra, och det är ett gott tecken. Men Vendela ska absolut läggas in och du rapporterar henne därför till en vårdavdelning med möjlighet till övervakning med telemetri. Hjärtfrekvensen måste dämpas så fort som möjligt, helst innan hon lämnar akutmottagningen.

Förstahandsalternativen är betablockerare eller digitalis, och ibland krävs en kombination av dessa. Du börjar med långsam intravenös injektion med 5 mg metoprolol under ett par minuter.

Det ger omgående effekt och rytmen lugnar ned sig till 110 slag/ minut. Vendela har flera tecken på hjärtsvikt: perifera ödem, basala rassel och ansträngningsdyspné. Du ordinerar därför även 20–40 mg furosemid intravenöst.

Syftet med behandlingen är inte att få konvertering till sinusrytm utan att frekvensreglera. I nuläget svarar hon bra på insatt behandling med betablockerare och du kompletterar med provtagning av tyreoideastatus och proBNP.

Så gick det sedan På vårdavdelning diskuterade man med Vendela om behandling med antikoagulantia som emboliprofylax. Hon informerades om warfarin men tackade bestämt nej till denna behandling. Hon fick i stället acetylsalicylsyra i lågdos. På indikation hjärtsvikt och hypertoni fick hon enalapril i upptrappningsdos samt furosemid, och som frekvensreglerare användes metoprolol depåtablett. Frekvensen sjönk till 80–90 slag/minut och blodtrycket stabiliserades på en acceptabel nivå.

16

1. Benen väger flera ton

Sant eller falskt?

1. Om förmaksflimmer.

■ ■

Är den vanligast förekommande takyarytmin.

■

Terapeutiskt PK ska ligga under 2,0 vid tromboembolisk prevention.

■

Behandling med warfarin ger mer effektiv tromboembolisk prevention än behandling med acetylsalicylsyra.

■

Diagnosen kan inte säkert ställas utan att man först utför ett esofagus-EKG.

Elkonvertering kan utföras utan föregående behandling med antikoagulantia om det gått mindre än 48 timmar sedan debuten.

2. Om läkemedel.

■ ■ ■ ■

Digitalis är negativt kronotropt och positivt inotropt.

■

Acetylsalicylsyra hämmar trombocyternas aggregationsförmåga på ett irreversibelt sätt.

Betablockerare kan förvärra en samtidig astma/KOL. Acetylsalicylsyra kan bromsa frekvensen vid förmaksflimmer.

Warfarin och dalteparin är samma preparat men med olika administreringssätt.

3. Om förmaksflimmer.

■ ■ ■ ■

Förmakskontraktionen står för cirka 20 % av kammarens fyllnad.

■

Hjärtminutvolym (cardiac output) beräknas genom att multiplicera hjärtfrekvensen (under en minut) med slagvolymen.

Vid förmaksflimmer är förmakens kontraktionsförmåga utslagen.

Tyreoidearubbning kan ge förmaksflimmer.

Det är alltid viktigare att hjärtat slår regelbundet än att det slår med normal frekvens.

1. Benen väger flera ton

17

2. Råttor på rummet

Tre dygn efter att du tagit emot Vendela på akuten ringer det från avdelning 45. Det är nattsköterskan som är orolig för sin patient. Han berättar hur hon under eftermiddagen blivit allt mer plockig och stökig. Hon har flera gånger svarat vresigt på personalens frågor och nu vägrar hon äta middagen. Det har varit lite si och så med sömnen så nattsköterskan undrar om han kan ge fru Krants en sömntablett. Du ordinerar en tablett zopiklon 5 mg och ber honom ringa igen om det händer något nytt.

En timme senare kontaktar han dig igen. Nu är Vendela mycket uppjagad. Nattsköterskan berättar att han givit henne sömntabletten som överenskommet och att han sedan släckt lyset och önskat god natt. Därefter dröjde det inte länge förrän det trängde ut höga rop genom den stängda dörren. När undersköterskan kom in i rummet satt Vendela uppflugen i sängen och hytte med en tidning ner mot sängens ända.

– Hur städar ni på det här stället egentligen, det är ju fullt med råttor här, hojtade hon anklagande och sopade med vida armar runt sig för att hålla de osynliga djuren borta.

Hon lyssnade inte på undersköterskans försäkran om att det inte fanns några råttor där. Först när lyset tänts och nattsköterskan också kom in lugnade Vendela ner sig. Hon upplevde då inte längre att sängen kryllade av råttor men tyckte fortfarande att hon såg dem smyga runt i hörnen. Hon var mycket rädd och ville inte bli lämnad ensam.

18

2. Råttor på rummet

●

Vilka möjliga orsaker ser du till detta akuta förvirringstillstånd?

●

Vad är viktigt att kontrollera i status?

●

Vad är bästa åtgärden i nuläget?

Handläggning Det här låter som synhallucinationer, vilka oftast utlöses av organiska tillstånd, dvs. det finns en kroppslig orsak. Grovneurologisk undersökning utfaller normal och fru Krants kan fortfarande helt redogöra för namn, tid och plats. Bortsett från en liten dos zopiklon har hon inte fått några andra sederande eller smärtlindrande läkemedel. Hon har ingen feber eller tecken till infektion och perifer saturationsmätning visar 96 % på luft. Blodtrycket är stegrat igen, det mäter nu 180/80 mm Hg i bägge armarna. Hjärtfrekvensen är oregelbunden och du räknar till 120 slag/minut.

På ett taktfullt sätt frågar du Vendela hur hennes alkoholvanor ser ut. Du förklarar att om man brukar dricka alkohol dagligen så kan risken för besvärliga biverkningar öka när man inte fått möjlighet att dricka på ett par dagar. Hon berättar då att hon gärna tar en öl eller två till lunchen och att det ofta blir något glas likör på kvällen. Kanske till och med ett par.

Akut alkoholabstinens kan ge takykardi, hypertoni och feber, symtom som alla kan vara allvarliga vid nedsatt hjärtfunktion.

Obehandlat kan tillståndet progrediera till fullt utvecklad delirium tremens, ett livshotande tillstånd med bland annat generella kramper och cirkulationssvikt. Du beslutar därför snabbt att dels föra över Vendela till en avdelning med möjlighet till adekvat övervakning, dels att behandla henne med bensodiazepiner och

2. Råttor på rummet

19

klometiazol vid behov. Du ger också en injektion med tiamin eftersom tiaminbrist är vanligare vid alkoholmissbruk och kan ge irreversibla hjärnskador.

BUDSKAP

■ Alkoholmissbruk och -beroende förekommer i alla åldrar och i alla samhällsklasser.

■ Akut konfusion är ett potentiellt allvarligt tillstånd som ska utredas och behandlas. Glöm inte att kontrollera saturation. Även låggradig hypoxi kan ge symtom hos äldre.

■ Akut konfusion hos patient på sjukhus har oftast organisk orsak.

20

2. Råttor på rummet

Sant eller falskt?

1. Den främsta orsaken till vitamin B1-brist (tiamin) hos alkoholmissbrukare.

■ ■ ■ ■ ■

Nedsatt upptag av tiamin från tarmen. Ökad utsöndring av tiamin i njurarna. Ökad omsättning av tiamin i levern.

Lågt vitamininnehåll i vodka.

Alkoholen inaktiverar tiamin i magsäcken.

2. Orsaker till akut konfusion och synhallucinationer hos äldre.

■ ■ ■ ■ ■

Sömnbrist Läkemedelsbiverkan Hjärnskador Elektrolytrubbningar Hypoxi

3. Om alkoholabstinens.

■ ■ ■ ■ ■

Symtom uppstår 6–72 timmar efter senaste alkoholintaget.

Delirium tremens kan ha dödlig utgång.

Kan ge epileptiska kramper.

Kan uppstå även fast patienten fortfarande har alkohol i kroppen.

Uppstår bara när patienten har noll promille alkohol i blodet.

REFERENSER

Hulting, J., Gretzer Quick, I., Ludwigs, U. & Sjöberg, S. (red.) (2010). Akut internmedicin. Behandlingsprogram för Stockholms läns landsting. Stockholm: Spesak.

Lind, L., Olsson, T. & Säfwenberg, U. (2009). Akutmedicin. Stockholm: Liber AB.

Läkemedelsverket (2010). Behandling av alkoholabstinens. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/Rek_alkoholabstinens. pdf [2012-01-30].

2. Råttor på rummet

21

3. Hittad utanför Hemköp

Det ringer från ambulans 942. Prio 1-larm. En man har hittats okontaktbar utomhus. Det är sensommar men med en rå kyla i luften.

– Han låg vid en av bänkarna bredvid Hemköp. Helt medvetslös men med egenandning, rapporterar ambulanssjuksköterskan Kerstin och tillägger att övriga vitalparametrar är utan anmärkning.

– Vi är inne om fem minuter, säger hon på den skrapiga linjen och lägger på.

Du går ut till akutrummet och drar på dig plastförkläde och handskar och ringer ner narkosjouren. Ni väntar under viss spänning. Plötsligt hörs den gälla ringsignalen från ambulansintaget.

942 är här.

Dörrarna glider upp. Kerstin och ambulansföraren Hans går på var sida om båren där det ligger en man i nedre medelåldern, klädd i skinnjacka, svart t-shirt och blå jeans. Kerstin har en hand under mannens haka och syrgasmasken är kopplad. På akutrummet räknar ni till tre och lyfter över mannen till undersökningsbritsen. Kort rapport.

– Thomas Johansson, 35 år. Hittad av förbipasserande utanför Hemköp. Ingen har sett att han fallit eller så, utan han låg liksom hopsjunken på bänken. Inga yttre tecken på trauma. När vi kom hade han fria luftvägar och stabil cirkulation, men under turen in har han tappat hakan helt.

– Finns det några kända sjukdomar, frågar du.

– Inte som vi vet. Det finns inget kort i plånboken i alla fall, svarar Hans.

22

3. Hittad utanför Hemköp

STATUS

AT

Hela och rena kläder. Temp 34,6 °C. Ingen etyldoft.

Neurologi

Mycket små pupiller med normal ljusreaktion bilateralt.

Ingen smärtreaktion varken perifert eller centralt. Babinskis tecken saknas bilateralt. Ingen volontär rörelse.

GCS 3 (1 + 1 + 1).

Lungor

Spontanandning, andningsfrekvens 8/minut. Vesikulära andningsljud bilateralt med lätta slembiljud höger. Saturation 100 % på 6 liter syrgas.

Hjärta

Regelbunden rytm, 60 slag/minut. Inga biljud.

Blodtryck

120/80 mm Hg.

Buk

Mjuk. Normala tarmljud.

Hud

Armar inspekteras utan stickmärken. På bröstet sitter ett Fentanylplåster 125 mkg/h. Övrig hud inte inspekterad.

●

Det finns åtminstone tre statusfynd som direkt associerar till Fentanylplåstret? Vilka?

●

Vilken diagnos misstänker du?

●

Vad i neurologstatus bör du komplettera med?

●

Vilken åtgärd väljer du först? Vilka prover vill du ta?

3. Hittad utanför Hemköp

23

Handläggning Små pupiller, långsam andning, djup medvetslöshet och Fentanylplåster på kroppen tyder på opiatförgiftning. Du tar bort Fentanylplåstret och ordinerar opiatantidot, naloxon 0,02 mg intravenöst. Samtidigt förbereder narkosläkaren för intubation eftersom patienten får 3 poäng på GCS och per definition inte kan försvara sin luftväg mot aspiration.

Du känner på nacken som är mjuk och följsam och ber om ett snabbt B-glukos för att utesluta hypoglykemi. Under tiden klipper akutteamet upp patientens kläder så att du kan undersöka hela kroppen. När de klipper sönder kalsongerna faller en hel packe fentanylplåster ut. Du hinner inte göra en vändning av patienten för att inspektera ryggen förrän han plötsligt drar ett djupt andetag och slår upp ögonen. Det har gått 45 sekunder sedan andra naloxondosen och det ser ut som om du misstänkt rätt diagnos.

– Vad i helvete gör du kärring, ryter mannen på britsen och skjuter bryskt undan din hand från sin bröstkorg. Han sätter sig upp med yviga rörelser och tittar misstänksamt runt i rummet.

– Är jag på akuten, fortsätter han misslynt och granskar teamet med viss förvåning.

– Helvete, suckar han och sjunker tungt tillbaka ner på britsen.

Låt mig bara dö för i helvete.

Du tar fram en pall och frågar försiktigt om ni kan prata lite grann. Thomas nickar och du börjar varsamt ta anamnes. Trots den skeva starten visar det sig att ni kommer ganska bra överens och du får höra att han mycket riktigt är Thomas Johansson och att han egentligen bor i Stockholm men kommit till trakten för vård enligt LVM (lagen om vård av missbrukare). Han har ett långvarigt drogmissbruk bakom sig och använder framför allt morfin, men även bensodiazepiner och alkohol. Han kommer

24

3. Hittad utanför Hemköp

inte riktigt ihåg vad som hänt den här gången, men han tror att han klistrat på sig ”något plåster och kanske tagit något piller”.

Du lämnar akutrummet för att ringa och leta vårdplats. Thomas behöver ligga på en avdelning med möjlighet till kontinuerlig övervakning, men är i nuläget inte i behov av intensivvård. När du sitter i telefonen så kommer undersköterskan Helena in och berättar att Thomas återigen börjat bli trött och sluddrig på talet.

– Han går inte att få riktigt kontakt med längre, säger hon bekymrat. Kan du gå in och titta till honom.

●

Vad tror du har hänt och varför?

●

Vilken är din första åtgärd?

Naloxon tillfört intravenöst har kort verkningstid. Om preparatet han tagit har en längre effekt eller om dosen varit så stor att effekten är starkt förlängd, recidiverar intoxikationssymtomen.

Thomas kan också ha tagit något annat preparat som påverkar medvetandet.

Du börjar med att ordinera mer naloxon samtidigt som du stimulerar hans vakenhet genom att uppmana honom att andas ordentligt. Du känner med handen bak på ryggen där ingen riktigt tittat. Där glider dina händer över kanterna på ytterligare ett plåster som visar sig vara av samma sort som det på framsidan.

Du river bort fentanylplåster nummer två just som naloxonets effekt slår till igen. Thomas vaknar till på samma sätt som förra gången men är mindre talför nu.

3. Hittad utanför Hemköp

25

Så gick det sedan På grund av risken för återkommande andningsdepression vårdades Thomas på somatisk övervakningsavdelning över natten.

Han sov gott utan tecken till förnyad medvetandesänkning. På morgonen ville Thomas åka hem och bad att få sina saker. Jourhavande psykiater kontaktades, eftersom Thomas uttryckt en önskan att dö och du dels ville få en bedömning av om det fanns en suicidrisk, dels få reda på om LVM-beslutet fortfarande gällde.

BUDSKAP

■ Inspektera alltid hela kroppen vid oklar medvetslöshet. Det kan gömma sig allt ifrån meningokockutlösta petekier på underbenen till stickmärken som tecken på drogmissbruk. Tänk MIDAS! ■ Naloxon har kortare verkningstid än flera vanliga opiater varför dosen antingen ska upprepas med jämna mellanrum eller samtidigt ges intramuskulärt för längre duration.

26

3. Hittad utanför Hemköp

Sant eller falskt?

1. Substanser som ger mios.

■ ■ ■ ■ ■

Diazepam Morfin GHB (gammahydroxybutyrat) Atropin Amfetamin

2. Om opiater.

■

Typiska symtom vid opiatintoxikation är mios, andningsdepression och muskelstelhet.

■ ■ ■ ■

Exempel på opiater är heroin, fentanyl och flunitrazepam.

Urinprov kan avslöja opiatbruk.

Heroinmissbruket ökar i Sverige.

Amfetamin och heroin är samma preparat men har olika namn.

3. Om drogintoxikation.

■

Andningsdepressionen vid opiatintoxikation kan bli direkt livshotande.

■ ■

Ventrikelsköljning ska nästan alltid utföras vid intoxikation.

■ ■

Heroin kan rökas.

En medvetslös patient som ska ventrikelsköljas måste först intuberas.

Heroin kan utlösa rabdomyolys.

3. Hittad utanför Hemköp

27

REFERENSER

Fass: www.fass.se Giftinformationscentralen: www.giftinfo.se

28

3. Hittad utanför Hemköp

Hulting, J., Gretzer Quick, I., Ludwigs, U. & Sjöberg, S. (red.) (2010). Akut internmedicin. Behandlingsprogram för Stockholms läns landsting. Stockholm: Spesak.

4. Kräks och känner sig jättesjuk

Det är i slutet av december. Julen har passerat och fikarummet är fulladdat med godiskorgar. Du funderar på att ta en kopp kaffe när Inger sticker en grön mapp i dina händer.

– Det ligger en misstänkt calici på rum 18, säger hon och nappar åt sig en hjärtformad pepparkaka från ett av de dukade faten.

– Hon har kräkts sedan igår och knappt fått i sig något att äta alls. Stackarn! Kan du gå dit så att vi får skicka hem henne, det skulle vara katastrof att få in viruset så här i jultider.

Du suckar lite åt det uteblivna kaffet men tar mappen och knackar på dörren till rum 18. Du väntar inte på svar utan kliver in direkt. Rummet är mörklagt med bara en blek ljusglimt från lampan över handfatet. En man reser sig upp och hälsar med orolig blick.

– Lars, jag är sonen, presenterar han sig och pekar på kvinnan som ligger hopkrupen på britsen. Hon är verkligen jättesjuk, jag har aldrig sett henne så här förut. Hon ligger alldeles stilla och vill ha helt släckt. Jag vågade inte låta henne stanna hemma.

Du sätter dig vid britsen och hälsar på kvinnan som heter Gunilla. Hon sträcker fram handen och du tar hennes kalla fingrar i dina. Hon svarar med svag röst men tycks adekvat.

– Kräkningarna började under natten. Innan det hade jag ont i halsen och högra örat och har känt mig hängig i några dagar.

Sedan kom febern, hög feber och illamående. Jag har haft så ont i huvudet i natt att det inte gått att sova, viskar hon. Och så värker kroppen något så otroligt, varenda muskel känns öm.

4. Kräks och känner sig jättesjuk

29

SOCIALT

Änka. 57 år gammal. Arbetar i affär. Rökare. Måttligt med alkohol.

TIDIGARE/NUVARANDE SJUKDOMAR

Välbehandlad depression.

Migrän. Anfall cirka fyra gånger/år.

LÄKEMEDEL

T. Sertralin 50 mg × 1 T. Diklofenak 50 mg vid behov STATUS

AT

39,2 °C. Trött. Ligger stilla på britsen med stängda ögon.

Ljusskygg. Åldersadekvat utseende. Kalla händer och fötter. Inga ödem eller tecken på hjärtsvikt.

Neurologi

Vaken och orienterad. Likstora pupiller med normal ljusreaktion, dock smärta ”bakom ögonen” vid belysning av pupillerna. Rör alla fyra extremiteter u.a. Kranialnerver grovt testade u.a.

Lungor

Andningsfrekvens 27/minut. Vesikulära andningsljud bilateralt. Saturation 94 % på luft.

Hjärta

Regelbunden rytm, 108 slag/minut, inga biljud.

Blodtryck

95/60 mm Hg.

Buk

Ärr efter blindtarmsoperation. Mjuk, oöm. Normala tarmljud.

LABBPROVER (SNABBTEST)

30

CRP

165 mg/l

Hb

128 g/l

Glu

4,5 mmol/l

4. Kräks och känner sig jättesjuk

●

Vad talar för och emot caliciinfektion?

●

Saknas det några viktiga delar i status för att kunna komma vidare i diagnostiken? I så fall, vilka?

●

Vill du ta fler blodprover och/eller göra någon bilddiagnostisk undersökning?

●

Vilka diagnoser är troliga?

Handläggning Infektion med calicivirus brukar ge mycket snabbt insättande symtom med kräkningar och/eller diarré. Öronvärk och halsont talar för annan orsak, och det är heller ingen i patientens närhet som haft akuta mag–tarmsymtom. Dessutom är CRP kraftigt förhöjt, vilket snarare talar för bakteriell infektion än viral. Caliciinfektion förefaller alltmer osannolik.

Gunilla är kall perifert, har lågt blodtryck, takykardi, hög feber och förhöjd andningsfrekvens. Det är allvarliga tecken vid en infektion och kan peka på hotande chock.

Du fortsätter statustagningen med att känna på Gunillas nacke. Den är stel och det gör ont när du försöker böja den framåt.

Du tittar på huden efter utslag eller petekier, men några sådana finns inte. Trumhinnan inspekteras bilateralt och du finner kraftig rodnad på höger sida och frånvaro av reflex.

Eftersom du misstänker bakteriell meningit ber du sjuksköterskan ta fram intravenös antibiotika. Samtidigt kontaktar du bakjouren och meddelar kort dina misstankar samt att patienten saknar neurologiska bortfallssymtom och är vaken, följaktligen tänker du utföra en lumbalpunktion utan föregående DT-undersökning. Medan sjuksköterskan blandar till läkemedlen gör du snabbt en lumbalpunktion. Glädjande nog lyckas du på första försöket och slipper därmed kontakta jourhavande anestesiolog

4. Kräks och känner sig jättesjuk

31

eLabbet – ditt studieverktyg på webben Arhammar Wagrell

PÅ AKUTEN är en unik lärobok som handlar om hur verkligheten ser ut på akutmottagningen för en nybakad läkare som tar sina första självständiga steg i den kliniska vardagen. Boken är uppbyggd kring fiktiva möten mellan läkare och patient där läsaren spelar huvudrollen. Varje sådant möte bygger på en skönlitterär fallbeskrivning av ett mer eller mindre vanligt sjukdomstillstånd som man kan förvänta sig på en akutmottagning. Med hjälp av ledtrådar i anamnes, status och undersökningar samt ett antal frågor som stöd för diagnostik och behandling ska läsaren försöka komma fram till vad patienten drabbats av samt ge förslag på handläggning. Efter varje fall kan han eller hon snabbt testa sina nyvunna färdigheter med hjälp av ett antal kunskapsfrågor.

Med boken följer ett 12-månaders abonnemang Öva på interaktiva kunskapsfrågor Öva och tillämpa dina kunskaper på verklighetstrogna fall Ta del av fördjupnings- och bonusmaterial Testa dina kunskaper inför en examination Med eLabbet studerar du snabbare och mer effektivt!

PÅ AKUTEN vänder sig främst till AT-läkare och specialistutbildade sjuksköterskor inom akutsjukvården. Boken är också mycket användbar i samband med inläsningen till AT-tentan.

Jenny Arhammar är intensivvårdsläkare vid Danderyds sjukhus, Stockholm.

Birgitta Wagrell är överläkare på akutmottagningen vid Enköpings lasarett.

Aktivera ditt eLabb idag!

Med boken följer eLabbet som hjälper dig att tillämpa bokens innehåll och fördjupa dina kunskaper. Här kan du öva på interaktiva kunskapsfrågor och fallstudier. Du kan också göra kunskapstester och ta del av fördjupnings- och bonusmaterial.

Aktivera ditt eLabb på www.liber.se/online.

Så här enkelt är det: 1. Gå till www.liber.se/online 2. Registrera dig som användare 3. Använd koden nedan och aktivera ditt eLabb Vi önskar dig lycka till med dina studier!

Best.nr 47-10053-8 Tryck.nr 47-10053-8

4710053ot.indd 1-5

Jenny Arhammar Birgitta Wagrell

2012-03-13 12.46