Maria Råstam, överläkare i barn- och ungdomspsykiatri, Psykiatri Skånevård Sund, samt professor i barn- och ungdomspsykiatri vid Lunds universitet. Elisabeth Fernell, överläkare i barnneurologi och habilitering samt professor i barn- och ungdomspsykiatri vid Göteborgs universitet (Gillbergcentrum).
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Christopher Gillberg, universitetssjukhusöverläkare och professor i barn- och ungdomspsykiatri vid Göteborgs universitet (Gillbergcentrum), universiteten i Glasgow och Edinburgh samt vid Institute of Child Health, London.
GILLBERG – RÅSTAM – FERNELL (RED.)
I detta standardverk beskrivs de vanligaste psykiatriska och utvecklingsneurologiska tillstånden hos barn och unga. Antologins kapitel är skrivna av erfarna kliniker och forskare inom respektive område som pedagogiskt och engagerat delger sina kunskaper. De berättar hur tillstånden yttrar sig, ger fallbeskrivningar, redogör för diagnoskriterierna enligt DSM-5, samt beskriver behandling och prognos utifrån aktuell forskning. Förutom diagnosspecifika kapitel, finns även mer övergripande kapitel om bland annat klinisk genetik, sociala och psykologiska faktorer, lagstiftning, utredning, samt behandling med farmaka och psykoterapi. Boken ger därmed en gedigen kunskap inom det barn- och ungdomspsykiatriska fältet. Barn- och ungdomspsykiatri riktar sig till blivande och yrkesverksamma läkare, psykologer, sjuksköterskor, socionomer, pedagoger och andra som är verksamma inom området. Denna tredje utgåva är grundligt reviderad och de flesta kapitel är nyskrivna. Bokens redaktörer är:
BARNOCH UNGDOMSPSYKIATRI e CHRISTOPHER GILLBERG MARIA RÅSTAM ELISABETH FERNELL (RED.)
Tredje utgåvan
ISBN 978-91-27-13141-5
9 789127 131415
Gillberg_m_fl_BUP_omslag_hela3.indd 1
2015-05-05 10:18
BUP.indd 2
2015-06-12 11:19
Innehåll
Om författarna ���������������������������������������� 11
Värdet av diagnostik 58 Multiaxial klassifikation 60 DSM och ICD 61 Några viktiga barn- och ungdomspsykiatriska diagnoser 61 Frågeformulär 61 Kliniska fall 63
Förord ������������������������������������������������������ 13 DEL 1 GENERELLA BASFAKTA
1 Epidemiologi ������������������������������������� 18 Översiktlig epidemiologi 19
6 Utredning och undersökningsmetodik ������������������� 67
2 Biologiska faktorers betydelse ��������� 24
Anamnes 67 Allmänna synpunkter på intervjuteknik 70 Klinisk psykiatrisk undersökning av barnet 72 Diagnostiska familjesamtal 72 Psykologisk testmetodik och utvecklingsbedömning 72
Vad är konstitution? 24 Hjärnavbildning och neurofysiologi 34
3 Neuropsykologiska faktorers betydelse ������������������������������������������� 35 Psykologutredning 35 Kognitiva och neuropsykologiska faktorer 40
7 Klinisk genetik ��������������������������������� 80
4 Sociala och psykologiska faktorers betydelse ��������������������������� 47
Genetiska sjukdomar 81 Monogena sjukdomar 88 Mitokondriella sjukdomar 89 Multifaktoriella sjukdomar 89 Epigenetik 90 Genetik vid utvecklingsavvikelse 90 Fosterdiagnostik 91
Sociala faktorer 47 Psykologiska faktorer 51 Allmänt om psykologiska faktorers betydelse 54
5 Klassifikation ������������������������������������� 56 Krav på diagnossystem 57
5
BUP.indd 5
2015-06-12 11:19
DEL 2 SYNDROM
8 Autism, Aspergers syndrom och andra autismliknande tillstånd ������� 94 Historik 95 Definition 96 Förekomst 100 Orsaker och riskfaktorer 103 Utredning 108 Differentialdiagnos och komorbiditet 108 Prognos 112 Insatser och åtgärder 113
9 Intellektuell funktions nedsättning och andra inlärningssvårigheter ���������������������� 116 Definition 117 Symtombild 117 Förekomst 119 Orsaksfaktorer 120 Utredning 127 Habilitering, stöd, insatser 129 Andra inlärningssvårigheter 131
10 Reaktiv kontaktstörning/ anknytningsstörning ���������������������� 133 Definition 133 Etiologi/patogenes 135 Samsjuklighet 138 Differentialdiagnostik och diagnostiska hjälpmedel 139 Behandling 140
11 Epilepsi ��������������������������������������������� 143 Förekomst 143 Definition och klassifikation 143 Utredning 146 Behandling 147 Prognos 147 Avslutning 150
12 ADHD ���������������������������������������������� 151 Beteckningar och undergrupper 152 Definition 153 Förekomst 154 Symtom från spädbarn till vuxen 154
6
BUP.indd 6
Prognos 160 Samsjuklighet 161 Differentialdiagnos 162 Bakgrund 163 Screening och diagnostik 165 Behandling 166
13 Enures och enkopres ����������������������� 169 Enures 169 Historik 169 Definition och klassifikation 170 Förekomst 171 Samsjuklighet 171 Differentialdiagnoser 171 Etiologi och patogenes 171 Prognos 174 Utredning 174 Behandling 174
Enkopres 175
Historik 175 Definition och klassifikation 175 Förekomst 176 Samsjuklighet 176 Differentialdiagnoser 176 Etiologi och patogenes 177 Prognos 177 Utredning 177 Behandling 178
14 Sömn- och vakenhetsstörningar ��� 179 Definition 180 Metoder för att undersöka sömn 180 Sömnstadier 182 Sömnens bestämningsfaktorer 183 Sömn och dygnsrytm i olika åldrar 184 Sömnproblem och sömnstörningar 186 Utredning och bedömning av sömnproblem 199 Principer för god sömn – vakenhetsrutiner 200 Farmakologisk behandling av pediatriska sömnstörningar 200 Avslutning 202
Barn- och ungdomspsykiatri
2015-06-12 11:19
15 Tics och Tourettes syndrom ����������� 204 Historik 204 Definitioner och klassifikation 205 Förekomst 205 Debutålder och symtomutveckling 206 Samsjuklighet 209 Etiologi 211 Utredning 212 Behandling 212
16 Tvångssyndrom ������������������������������� 216 Definition 216 Förekomst 217 Samsjuklighet 218 Hur känner vi igen barn med tvångssyndrom? 218 Etiologi 219 Behandling 221
17 Ätstörningar ����������������������������������� 227 Problem med ätande före puberteten 227 Ätbeteende hos små barn 227 ARFID 227 Restriktivt ätande 228 Selektivt ätande 228 Utredning 229 Prognos 229
Anorexia nervosa 229
Definition och klassifikation 229 Förekomst 231 Symtombild 231 Psykiatriska differentialdiagnoser 231 Etiologi 236 Utredning 238 Behandling 238 Prevention 241 Prognos 241
Bulimia nervosa 241
Definition och klassifikation 241 Förekomst 242 Symtombild 242 Somatiska differentialdiagnoser och samsjuklighet 243
Psykiatriska differentialdiagnoser och samsjuklighet 243 Etiologi 243 Utredning 244 Behandling 244 Prognos 244
Hetsätningsstörning 245
Förekomst 245 Symtombild 245 Psykiatriska differentialdiagnoser och samsjuklighet 245 Etiologi 245 Behandling 247 Prognos 247
Andra specificerade ätstörningar 247 Definition och klassifikation 247 Förekomst 247 Utredning 248 Behandling 248 Prognos 248
18 Ångestsyndrom och posttraumatisk stress ��������������������� 249 Ångestsyndrom 250 Andra ångestsyndrom 256 Epidemiologi 258 Riskfaktorer och samsjuklighet 259 Behandling av ångest 260 PTSD 260 Behandling av PTSD 261
19 Affektiv sjukdom ����������������������������� 262 Unipolär och bipolär affektiv sjukdom 262 Affektiv sjukdom hos barn och tonåringar 262 Diagnostik 263
Depression – unipolär sjukdom 265 Definition 265 Depressionens karaktär 266 Depression hos små barn, före 3 års ålder 270 Förskolebarn, 3 till 5 års ålder 270 Barn i skolåldrar före puberteten 271
Innehåll 7
BUP.indd 7
2015-06-12 11:19
Tonåringar 272 Komorbiditet och differentialdiagnos 273 Epidemiologi 276 Etiologi 276 Behandling av depression – inledande åtgärder 278 Psykoterapi 279 Farmakologisk behandling 279 Behandling i praktiken 280 Prognos 282
Bipolär sjukdom 282
Manisk episod 283 Blandad episod 283 Hypoman episod 283 Bipolära syndrom 283 Debut, första episod 290 Maniska symtom och BP hos barn 290 Differentialdiagnostik och komorbiditet 291 Bipolär diagnos hos tonåringar 293 Psykotisk sjukdom 294 Differentialdiagnostik och komorbiditet 295 Etiologi 296 Epidemiologi 297 Neuropsykologiska undersökningar 297 Behandling av bipolär sjukdom 298 Prognos 300
20 Tonårspsykoser ������������������������������� 303 Definition och klassifikation 306 Förekomst 307 Prognos 307 Etiologi och differentialdiagnoser 307 Tidiga tecken och förebyggande åtgärder 311 Behandling 312
21 Självskadebeteende ������������������������� 316 Definition 316 Förekomst 317 Diagnostik 317 Samsjuklighet 317 Riskfaktorer 319 Självskadebeteendets funktion 321 Utredning 323 Behandling 323 Avslutning 327
8
BUP.indd 8
22 Sociala beteendestörningar ����������� 329 Definition 329 Differentialdiagnostik och samsjuklighet 333 Förekomst 334 Aggression och aggressivitet 334 Antisociala beteendestörningar 336 Bakgrundsfaktorer eller riskfaktorer 337 Behandling 340 Prognos 343
23 Alkohol-, drog- och spelberoende � 345 Vem riskerar beroende? 345 Definition 347 Centraldepressiva medel 348 Bensodiazepiner 353 Inhalerade medel, sniffning 353 Narkotika 355 Blandmissbruk 368 Spelberoende 368 Energidrycker 369 Behandling 370 Prognos 372 Prevention 372 Vad kan skolan göra? 372
24 Barnmisshandel och sexuella övergrepp på barn ��������������������������� 376 Försummelse/omsorgssvikt och psykisk misshandel 377 Definition 377 Förekomst 378 Orsaker 378 Symtom och konsekvenser 379 Utredning 379
Fysisk misshandel 379
Definition 379 Olika typer av våld 380 Prevalens och incidens 381 Riskfaktorer 381 Prognos 383
Sexuella övergrepp 384
Definition 384 Prevalens och incidens 385 Barn- och ungdomspsykiatri
2015-06-12 11:19
Sexuella handlingar 385 Avslöjande och tecken på sexuellt övergrepp 388 Symtom och konsekvenser för barnet 389 Upptäckt, anmälan och samverkan 389 Utredning 390 Behandling 392
25 Kroniska somatiska symtom och sjukdomar ��������������������������������������� 396 Kroniska smärttillstånd 397 Mag- och huvudvärk 397 Definition 397 Prevalens och psykosocial funktion 400 Etiologi 401 Komorbiditet och psykosociala problem 402 Utredning 403 Behandling 403 Prognos 406
Kroniskt trötthetssyndrom 407 Andra somatoforma störningar 407 Kronisk somatisk sjukdom 408 Psykiatriska och psykosociala konsekvenser 409
Biopsykosocial förståelse och modell 409 DEL 3 INTERVENTION OCH BEHANDLING
26 Allmänna behandlingsprinciper ��� 416 Betydelsen av diagnos 417 Anamnes, status och annan undersökning 417 Psykoedukativa insatser 418
27 Psykoterapi och annan psykologisk behandling ����������������� 422 Evidensbaserad vård 423 Psykodynamisk terapi 424 Bakgrund 424 Teori 425 Behandling 425 Utvärdering 426
Miljöterapi på psykoanalytisk grund 427 Kognitiv beteendeterapi 427 Bakgrund 427 Teori 428 Behandling 428
Dialektisk beteendeterapi 429 Utvärdering 429
Interpersonell terapi 429 Familjeterapi 430
Bakgrund 430 Systemteori – grunden för familjeterapi 430 Den tidiga familjeterapin i Sverige 431 Familjeinterventioner i dag 431 Psykoedukation 432 Metoder för prevention och behandling av psykisk ohälsa 433 Program riktade till föräldrar 434 Program för ungdomar 12 –17 år 437 Program riktade till barn och ungdomar 439
28 Behandling med farmaka och andra biologiska metoder ������������� 442 Allmänna riktlinjer 442 Absorption 442 Distribution 442 Metabolism 443 Utsöndring 443 Dosering 443 Följsamhet 443 Biverkningar 443 Utsättning 444
Alkohol och läkemedel 445 Centralstimulantia 445 Effekt 445
Metylfenidat, amfetamin och lisdexamfetamin 446 Indikation för behandling 447 Kontraindikationer 447 Dosering 448 Uppföljning 448 Överdosering 448 Biverkningar 448 Interaktioner 449 Graviditet och amning 450
Innehåll 9
BUP.indd 9
2015-06-12 11:19
Utsättning 450
Atomoxetin 450
Indikation för behandling 450 Kontraindikationer 451 Dosering 451 Uppföljning 451 Överdosering 451 Biverkningar 451 Interaktioner 452 Graviditet 452 Utsättning 453
Alfa-adrenerga stimulerare 453 Antidepressiva 453 Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI ) 454 Andra antidepressiva 454 Indikation för behandling 455 Kontraindikationer 457 Dosering 457 Överdosering 458 Biverkningar 458
Serotonergt syndrom 459 Uppföljning 459 Interaktioner 460 Graviditet 460 Utsättning 461
Antipsykotika 461 Fentiaziner 461 Atypiska antipsykotika 462
Indikation för behandling 463 Kontraindikationer 464 Inför behandling 464 Dosering 465 Uppföljning 465 Biverkningar är vanligare hos barn 465
Malignt neuroleptikasyndrom 466 Överdosering 466 Interaktioner 466 Graviditet 467 Utsättning 467
Antiepileptika 470 Valproat 470 Lamotrigin 470 Karbamazepin 470
Anxiolytika 473 Hypnotika 473 Melatonin 473
Antihistaminer 474 Propiomazin 475 Bensodiazepiner och bensodiazepinlika medel 475 Naturläkemedel 475 Omega-3 475 Vitamin D 475 Växtbaserade läkemedel 475 Johannesört 476
Hjärnstimulering 476
Elektrokonvulsiv behandling (ECT ) 476 Transkraniell magnetstimulering (TMS ) 477 Ljusbehandling 477 Neurofeedback 477
DEL 4 LAGSTIFTNING
29 Lagstiftning ������������������������������������� 481 Ansvar och arbetsmodeller inom teamet 482 Hälso- och sjukvårdslagen 483 Offentlighets- och sekretesslagen 484 Patientdatalagen 487 Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS 490 SoL och LVU 491 LVM och LRV 498 Smittskyddslagen 499 Tvångsåtgärder 499
Litteratur ����������������������������������������������� 507 Register ������������������������������������������������� 547
Humörstabiliserare 467 Litium 468
10
BUP.indd 10
Barn- och ungdomspsykiatri
2015-06-12 11:19
Om författarna
Britt-Marie Anderlid är med.dr och överläkare i klinisk genetik vid Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Hennes forskning fokuserar på genetiska orsaker till utvecklingsavvikelser och oklara syndrom.
Elisabeth Fernell är överläkare i barnneurologi och habilitering samt professor i barnoch ungdomspsykiatri vid Gillbergcentrum, Göteborgs universitet. Carina Gillberg är docent och överläkare i barn- och ungdomspsykiatri. Hon är verksam vid Barnneuropsykiatriska enheten (BNK ) och vid Gillbergcentrum, Göteborgs universitet.
Henning Beier är specialist i vuxenpsykiatri och barn- och ungdomspsykiatri. Han arbetar nu som privat konsult och fungerar som läkare, utbildare och handledare. Han är speciellt intresserat av betydelsen av ett lågaffektivt bemötande.
Christopher Gillberg är universitetssjukhusöverläkare och professor i barn- och ungdomspsykiatri vid Gillbergcentrum, Göteborgs universitet, universiteten i Glasgow och Edinburgh samt vid Institute of Child Health, London.
Trond H. Diseth är avdelningsöverläkare, professor samt med.dr vid Seksjon for psykosomatikk og CL -barnepsykiatri, Barneavdeling for nevrofag, Kvinne- og barneklinikken, Oslo universitetssjukhus HF , Rikshospitalet.
Peik Gustafsson är dr i medicinsk vetenskap samt överläkare vid Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Malmö, Psykiatri Skåne, Avdelningen för Barn- och ungdomspsykiatri, IKVL , Lunds universitet.
Ulla Ek är professor i specialpedagogik vid Stockholms universitet, samt leg. psykolog och psykoterapeut.
11
BUP.indd 11
2015-06-12 11:19
Tord Ivarsson är överläkare i barn- och ungdomspsykiatri samt docent i barn- och ungdomspsykiatri vid Göteborgs universitet, och forskare vid Regionsenter for barn og unges psykiske helse (RBUP Øst og Sør) i Norge. Björn Kadesjö är barnläkare och överläkare i barnneuropsykiatri vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus samt med.dr vid Gillbergcentrum, Göteborgs universitet. Najah Khalifa är barnneurolog och habiliteringsläkare samt med.dr vid BUP -kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Cecilia Kjellgren är socionom och dr med. vet. och arbetar som universitetslektor vid Linnéuniversitetet, Institutionen för socialt arbete. Anne-Liis von Knorring är professor emerita i barn- och ungdomspsykiatri vid Uppsala universitet. Hon har arbetat inom fältet sedan 1973. Hennes forskning och kliniska arbete har omfattat frågeställningar kring depressioner, neuropsykiatri, alkoholmissbruk och psykofarmakologi. Bo Larsson är leg. läkare, specialist i barn- och ungdomspsykiatri samt professor vid Regionalt kunnskapssenter for barn og unge – Psykisk helse og barnevern RKBU Midt-Norge NTNU , Det medisinske fakultet, Trondheim.
Ingrid Olsson är docent och överläkare vid barnneurologen på Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg. Henrik Pelling är överläkare vid BUP -kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Maria Råstam är överläkare i barn- och ungdomspsykiatri, Psykiatri Skånevård Sund, samt professor i barn- och ungdomspsykiatri vid Lunds universitet. Hans Smedje är leg. läkare samt med.dr i barnoch ungdomspsykiatri vid Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet, Solna. Carl Göran Svedin är specialist i barn- och ungdomspsykiatri, leg. psykoterapeut samt professor i barn- och ungdomspsykiatri vid Hälsouniversitetet i Linköping. Gunilla Thernlund är specialist i barn- och ungdomspsykiatri, leg. psykoterapeut, dr med. vet., och tjänstgör för närvarande som överläkare i Region Skåne, Barn- och ungdomspsykiatri, VO slutenvård, Malmö.
Gunilla Olsson är leg. läkare, specialist i barnoch ungdomspsykiatri samt med.dr och har arbetat vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Hon har mer än fyrtio års klinisk erfarenhet, och arbetar numera med privat mottagning, konsultationer till andra verksamheter samt utbildning.
12
BUP.indd 12
Barn- och ungdomspsykiatri
2015-06-12 11:19
Förord
Barn- och ungdomspsykiatri (ibland förkortat till BUP ) är den medicinska specialitet som arbetar med barns och ungdomars psykiska sjukdomar, funktionsnedsättningar och mentala ohälsa (i fortsättningen sammanfattat med termen barn- och ungdomspsykiatriska problem). Tillsammans med pediatriken är barnoch ungdomspsykiatrin troligen den disciplin som mer än någon annan – och så gott som alltid – är familjeinriktad. Det enskilda barnets situation står i fokus men föräldrars och syskons situation och/eller medverkan måste beaktas och/eller förutsättas, för att ett barn med psykiatrisk problematik ska kunna få rätt diagnos, utredning och behandling. Med termen barn- och ungdomspsykiatriska problem avses allvarliga, kliniskt relevanta, tillstånd hos barn och ungdomar som medför svårigheter/störningar inom minst ett av områdena emotioner, beteende och kognition. Klinisk relevans innebär att tillståndet uppfattas som hjälpkrävande, och att barnet eller tonåringen söker eller blir remitterad till specialist för undersökning och intervention av något slag.
Små barn kommer till BUP med autism, ADHD , trotssyndrom och intellektuella funktionsnedsättningar av olika slag. Äldre barn och tonåringar remitteras eller söker för ätstörningar, depression, ångest, tics, psykos och mycket annat. Ofta krävs, för att man alls ska tala om barn- och ungdomspsykiatriska problem, att tillståndet ska ha varat en längre tid (åtminstone 2 till 6 månader), men i undantagsfall (som vid t.ex. panikångest, mani, organisk psykos, PANS : Pediatric Acute Onset Neuropsychiatric Syndrome, och vissa epileptogena syndrom med psykiatrisk problematik) kan hjälpbehovet uppträda urakut och tillståndet ha utvecklats under någon timme till ett par dygn. Barn- och ungdomspsykiatriska verksamheter har ofta en åldersgräns som inte motsvaras av begreppet barn och ungdomar. Många tar emot patienter fram till och med 17 års ålder, medan ytterligare andra har en övre gräns vid 20–24 års ålder. Sjuttonårsgränsen förefaller vara omotiverad och stämmer inte med kunskapen om att barn och ungdomar i vissa avseenden skiljer sig markant från vuxna. 13
BUP.indd 13
2015-06-12 11:19
Barn- och ungdomspsykiatrin som medicinsk specialitet växte fram ur: 1. Vuxenpsykiatrin (och den är fortfarande i många länder, t.ex. i Storbritannien, en grenspecialitet inom psykiatrin). 2. Pediatriken (som den ibland, t.ex. på flera håll i Sverige, är nära kopplad till). 3. Socialvård och familjerådgivningsbyråer (t.ex. växte PBU , Psykisk Barn- och Ungdomsvård, senare BUP , i Stockholm fram delvis med Familjerådgivningen där som bas). I Sverige har barn- och ungdomspsykiatrin varit självständig specialitet med egen specialistförening i mer än 40 år, medan den i till exempel England är en del av Royal College of Psychiatrists. I utbildningen till barn- och ungdomspsykiater ingår krav på sidoutbildning i pediatrik, vilket inte är fallet i många andra länder. Utvecklings- och familjeperspektivet är starkt inom den svenska barnoch ungdomspsykiatrin och detta förklaras, åtminstone delvis, av disciplinens självständiga ställning gentemot vuxenpsykiatrin, men också av närheten till kliniska och forskningsbaserade verksamheter inom pediatriken samt barn- och skolhälsovården. Under 1980-talet bildades i Sverige en särskild sektion för barnneuropsykiatri (inom SFBUP : Svenska Föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri) som inom sig kom att samla en mycket stor andel av samtliga medlemmar i huvudföreningen. Denna sektion har starkt påverkat utbildning och klinisk verksamhet under de senaste 10 åren. Yngre specialister inom barn- och ungdomspsykiatri har en eklektisk och mångfasetterad utbildning bakom sig, vilket inte alltid var fallet när det gällde äldre generationers barn- och ungdomspsykiatrer, som ibland inte ens såg sig som företrädare för 14
BUP.indd 14
en medicinsk specialitet. Fram till 1990-talet dominerade inom barn- och ungdomspsykiatrin, inte bara i Sverige, psykoanalytiska, psykodynamiska och familjesystemteoretiska strömningar, och evidens och beprövad erfarenhet låg sällan till grund för utredning och diagnostik (om någon sådan alls bedrevs) eller ens behandling. Barn- och ungdomspsykiatri är en extremt viktig medicinsk verksamhet. Var åttonde till var fjärde individ i vårt land kommer att ha kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin någon (eller några/många) gånger under uppväxten (se kapitel 1). Bara en mindre andel av alla dessa kan få hela sin hjälp och behandling från BUP . Mycket av uppföljning och behandling måste ske inom andra verksamheter eller i samarbete med dem. Det kan handla om allmänmedicin, pediatrik, neuropediatrik, barn- och skolhälsovård, barnoch ungdomshabilitering, klinisk genetik, logopedi, skola och socialvård. Många patienter kommer även att behöva uppföljning inom vuxenpsykiatrin eller vuxenhabiliteringen. Flertalet patienter som kommer till barnoch ungdomspsykiater har problem som effektivt kan åtgärdas. Men utan hjälp kommer många att bli kroniskt sjuka (psykiskt och fysiskt), arbetslösa eller socialt utslagna. Vissa kommer att tidigt utveckla drogberoende och/eller tung kriminalitet. Stödinsatser och behandling i unga år kan växla individen över på en gynnsammare bana. Forskningen på området går framåt i mycket hög takt och behandlingsalternativen är många, alltifrån psykoedukativa insatser och KBT till arbetsminnesträning, yoga och annan fysisk träning, dieter, kosttillskott och mediciner. Barn- och ungdomspsykiatern är den som ska hålla ihop det breda omhändertagandet. I mötet med unga människor med problem och deras familjer har han eller hon en mycket Barn- och ungdomspsykiatri
2015-06-12 11:19
viktig roll att spela. Kunskap är förutsättningen för att kunna erbjuda hjälp. Det är den senaste kunskapen inom barn- och ungdomspsykiatri som förmedlas i denna bok. Alla författarna är kliniskt och forskningsmässigt knutna till barn- och ungdomspsykiatrin på ett eller annat sätt och samtliga hör till landets viktigaste kunskapskällor inom området. Christopher Gillberg Maria Råstam Elisabeth Fernell
Förord 15
BUP.indd 15
2015-06-12 11:19
BUP.indd 16
2015-06-12 11:19
Del 1  Generella basfakta
BUP.indd 17
2015-06-12 11:19
1 Epidemiologi Av Christopher Gillberg
Epidemiologi är läran om sjukdomars och företeelsers utbredning. Inom barn- och ungdomspsykiatrin är epidemiologi den kunskapsgren som beskriver förekomsten och frekvensen av psykiatriska tillstånd/ problem, symtom, syndrom och sjukdomar bland personer under cirka 20 års ålder. Det är få saker inom medicinen – och inte minst inom barn- och ungdomspsykiatrin – som är så väsentliga att ha goda kunskaper om. Det hävdas ofta att barns och ungdomars psykiska ohälsa har ökat i Sverige under de senaste åren. Dock finns det ännu inte tillförlitliga belägg för det i forskningen, vilket bland annat styrks av en rapport från Kungliga Vetenskapsakademin som gått igenom kunskapsläget (Petersen et. al., 2010). Således vet vi inte hur förekomsten av psykisk hälsa eller ohälsa ser ut i Sveriges befolkning i dag, eftersom väl genomförda studier med vedertagna mätinstrument knappt förekommer, speciellt inte över tid. De mätningar som dock gjorts (med enstaka frågor eller påståenden) anger mellan 4 och 40 procent psykisk ohälsa (Bremberg & Dalman, 2015).
I Sverige söker var åttonde till var fjärde ung människa barn- och ungdomspsykiatrisk hjälp före vuxen ålder (Karlsson & Sonesson, 1984; Gillberg, 1984a; von Knorring et al., 1988; Kopp & Gillberg, 2003). Det är inte alla som är medvetna om att så många barn och ungdomar söker för psykiatriska problem under sin uppväxt, men psykiska störningar, funktionsnedsättningar, sjukdomar och handikapptillstånd under barn- och ungdoms åren är mycket vanliga i en stor del av världen. Frekvensen av barn- och ungdomspsykiatrisk konsultation är däremot, i förhållande till antalet barn och ungdomar med psykiatriska problem, beroende av utbyggnaden av den barn- och ungdomspsykiatriska vården. Jämförelser av frekvensen barnpsykiatrisk konsultation i olika länder säger därför förhållandevis lite om eventuella skillnader i frekvensen av psykiatriska problem. I England är till exempel antalet barn- och ungdomspsykiatrer per 100 000 barn litet i jämförelse med Sverige.
18
BUP.indd 18
2015-06-12 11:19
Översiktlig epidemiologi En av de mest kända – men långt ifrån den första – epidemiologiska studien av psykiatriska störningar i barndomen genomfördes på Isle of Wight i England under 1960-talets senare hälft (Rutter et al., 1970a). Genom screeningundersökning med reliabilitets- och validitetstestade frågeformulär till föräldrar och lärare bedömdes samtliga tio- till elvaåringar på den lilla ön vid Englands sydkust (2 193 st). Man gjorde stickprovsundersökningar av ett antal av dessa barn – som bland annat undersöktes psykiatriskt. Frekvensen av psykisk störning/psykiatrisk problematik som bedömdes leda till handikapp för barnet själv eller för omgivningen, och som hade pågått en längre tid (oberoende av om man sökt psykiatrisk hjälp eller inte), var ungefär 7 procent. Några år senare gjorde Rutter och kolleger en likartad studie i London och fann att psykiska störningar där var minst dubbelt så vanliga, i vissa socialt eftersatta områden till och med 3 gånger så vanliga. I de engelska undersökningarna räknades bara de barn som hade svåra och långvariga problem (Rutter, 1973). Långt innan Isle of Wight-studien genomfördes hade Jonsson, Kälvesten och Klackenberg (Jonsson & Kälvesten, 1964; Klackenberg, 1971) studerat pojkar i Stockholm och kommit fram till att, åtminstone bland pojkar i en storstad, frekvensen av svår psykisk störning i barndomen var 1 på 4, och att en del problem, såsom sängvätning, var så vanliga i vissa åldrar att det var tveksamt om de kunde uppfattas som allvarliga störningar över huvud taget. Lavik i Norge (Lavik, 1976), Leslie och Richman i England (Leslie, 1974; Richman, Stevenson & Graham, 1982), Gillberg och kolleger i Sverige (Gillberg et al., 1982a, b; Landgren et al., 1996; Kadesjö & Gillberg,
2000a), Offords grupp i Kanada (Offord et al., 1987) och McGee i Nya Zeeland (McGee et al., 1990) har bekräftat fynden från primärstudierna. Vissa studier från utvecklingsländer (se Earls, 1987 för en översikt) liksom kliniska rapporter och epidemiologiska studier från Kina (Shen et al., 1985) antyder en hög problemfrekvens även i andra världsdelar, och då särskilt i storstadsområden. På senare tid har man studerat den kumulativa prevalensen under barn- och ungdomsåren av psykiatrisk störning (disorder enligt DSM -IV ) bland tjugoettåringar i sydöstra USA (Great Smoky Mountains Study) och funnit att minst tre av fem unga människor någon gång under uppväxten uppfyllt kriterier för en diagnos (Copeland et al., 2011). Forskarna drog slutsatsen att psykisk sjukdom, precis som kroppslig sjukdom, är extremt vanligt förekommande och att ytterst få människor kan hävda att de aldrig haft ett allvarligt psykiskt problem. Att frekvensen av psykisk störning är mycket hög och ungefär densamma från en kultur till en annan betyder inte nödvändigtvis att orsakssammanhangen är identiska eller att panoramat av störningar ser likadant ut. Det är tvärtom troligt att de biologiska, kulturella och psykologiska mekanismer som medför psykisk störning hos vissa barn varierar mycket från land till land och, inte minst, inom olika kulturer i ett och samma land. Följderna av att vara mycket prematur vid förlossningen varierar till exempel från land till land, bland annat beroende på olika typer av insatser under nyföddhetsperioden och antalet barn med sådan bakgrund som alls överlever.
1 Epidemiologi 19
BUP.indd 19
2015-06-12 11:19
Storstad–landsbygd Framför allt äldre studier, som Rahim och Cederblad (1984), visar att storstadsmiljön i sig själv medför en ökad risk för psykiska problem bland barn och ungdomar. Några av de viktigaste orsakerna till den höga frekvensen av barnpsykiatriska problem i storstäderna är att det är vanligt med ensamstående föräldrar, avsaknad av stöd från mor- och farföräldrar, alkoholism och narkotikaproblem, samt att det fanns en snabb tillkomst av ny förorts bebyggelse med förlust av sociala nätverk och därav följande alienation. Kulturella faktorer såsom människors attityder till barnuppfostran, värdering av kärnfamiljen och barnomsorgsformer med mera spelar också in och medför att beteendestörningar hos barn tar sig varierande uttryck i olika kulturer. Samtidigt har det blivit klarlagt att vissa typer av problem, som ADHD , autism och anorexia nervosa, ter sig mycket likartade i den kliniska presentationen oberoende av var i världen som diagnosen stu derats.
Neurobiologi – psykosociala faktorer Det är sannolikt att variationen i frekvens mellan stad och landsbygd inte är lika stor för alla typer av psykiska problem bland barn och ungdomar. De tillstånd som har huvudsakligen neurobiologisk bakgrund (t.ex. autism, tics och ADHD ) och sådana som präglas av omognadsaspekter (t.ex. enures och stamning) är troligen ungefär lika vanligt förekommande i olika sociala miljöer, även om frekvensfluktuationer kan förekomma (Coleman & Gillberg, 2012). Detta har att göra med att sociala och kulturella förhållanden relativt sett spelar mindre roll som indirekta patogenetiska faktorer vid störningar med 20
BUP.indd 20
betydande biologiskt orsaksbidrag än vid sådana avvikelser som huvudsakligen har direkt samband med psykosociala faktorer. Detta betyder inte att problem som främst har biologiska orsaker skulle vara oberoende av den kulturella och sociala miljön. Tvärtom kan sådana tillstånd ha betydelsefulla psykosociala och kulturella determinanter både primärt och sekundärt. Genetiskt orsakade psykiska störningar är till exempel vanligare i områden där kulturella faktorer medför hög frekvens av ingifte. På ett sätt skulle man alltså kunna säga att sådana biologiska avvikelser i grund och botten har kulturella rötter. Omvänt gäller att barn med anknytningsstörning (som definitionsmässigt har en problematik kopplad till vanvård/ misshandel/försummelse i tidig barndom) i genomsnitt också har en neurobiologisk problematik (t.ex. språkstörning, ADHD och autism/autistiska drag). I sådana fall kan man förutsätta att psykosociala faktorer (ibland också genetik och primär hjärnskada) lett till biologiska konsekvenser för barnet. Alkoholism hos modern, en allvarlig biologisk riskfaktor för barnets utveckling under fosterstadiet, är vanligare i vissa kulturer och under vissa psykosociala omständigheter. Biologiskt orsakade psykiatriska funktionsnedsättningar/begränsningar, som autism, medför ofta stora psykologiska påfrestningar på familjen som, beroende på den kulturella situation man lever i, kan ta sig helt olika uttryck. Extremt prematur födsel medför, som redan nämnts, kraftigt ökad risk för hjärnskada och därmed ökad sannolikhet att psykiska problem ska uppstå. Hjärnskadan är en biologisk faktor. Ändå är prematurfödseln i sig inte sällan beroende av kulturella och sociala förhållanden. Detta är bara några exempel på att det sällan går att renodla psykosociala, kulturella Barn- och ungdomspsykiatri
2015-06-12 11:19
och biologiska faktorer. Ändå är det ganska klart att frekvensen av de mer biologiskt färgade barn- och ungdomspsykiatriska funktionsnedsättningarna är mindre beroende på rent sociokulturella omständigheter än de som direkt betingas av sådana. Därmed är också frekvensen av psykosocialt betingade störningar mer skiftande från kultur till kultur. Man har beräknat att hälften till två tredjedelar av alla barn- och ungdomspsykiatriska patienter vid mottagningar och kliniker har en betydande biologisk dysfunktion som starkt bidrar till deras problem (Gillberg, 2010).
Frekvensen av vissa psykiska störningar I tabell 1.1. listas vissa, någorlunda välavgränsade (men samtidigt nästan alltid med andra tillstånd överlappande), barn- och ungdomspsykiatriska tillstånd/syndrom/störningar. Studierna som lett fram till de angivna siff-
rorna har genomförts i många länder. Särskilt välkänd är prevalensen av autism/Aspergers syndrom som undersökts ingående i ett stort antal länder runt om i världen. Någorlunda väl klarlagda är också frekvenssiffrorna för ADHD , intellektuell funktionsnedsättning (Intellectual Development Disorder; IDD ) med uttalade psykiatriska problem, och anorexia nervosa, som alla är förhållandevis vanliga diagnoser och tillsammans utgör många procent i en populationsgrupp av barn och ungdomar. Även sociala beteendestörningar är mycket vanliga, men exakta frekvensförhållanden är okända för många länder och speciellt för olika subkulturer inom samma land. Depressioner är troligen vanliga och torde kunna räknas i flera procent åtminstone från och med skolåldern, men prevalensstudier som tagit hänsyn till komorbiditet (t.ex. med ADHD , autism, IDD ) saknas, varför det är svårt att uttala sig om förekomsten av primär affektiv sjukdom hos barn och ungdomar.
Tabell 1.1. Frekvensen av vissa psykiska störningar i barn- och ungdomsåren. Tillstånd/diagnos
Frekvens
Referens
Autism
1,2 % skolbarn
Gillberg, 2010
ADHD
5,3 % skolbarn
Polanczyk et al., 2007
IDD med psyk. problematik
1 % skolbarn
Gillberg, 2010
Anorexia nervosa
0,6 % tonåringar
Råstam et al., 1989
Psykos med tonårsdebut
0,6 %
Gillberg et al., 1996
Selektiv mutism
0,2 % skolbarn
Kopp & Gillberg, 1997
Tourettes syndrom
1 % skolbarn
Kadesjö & Gillberg, 2000b
Depression
8 % tonåringar
Eapen & Cmcec, 2012
Sociala beteendestörningar
Många procent
Nock et al., 2006
1 Epidemiologi 21
BUP.indd 21
2015-06-12 11:19
Inåtvänt och utagerande beteende Mycket grovt kan barn- och ungdomspsykiatriska problem indelas i sådana där barnet förefaller lida mest självt (och är oroligt, ängsligt, nedstämt, skyggt) och sådana där omgivningen reagerar och blir ”störd” på olika sätt (t.ex. om barnet är våldsamt, stjäl utanför hemmet eller dylikt). Den förstnämnda gruppen kan sägas ha inåtvända (ibland inåt agerande) problem och den andra utagerande (eller socialt beteendestörda) problem. Flera undersökningar tyder på att inåtvända, utagerande och ”blandformer” av dessa är ungefär lika vanliga. I kapitlet om klassifikation ges en något mer inträngande analys av begreppen inåt- respektive utagerande.
Pojkar och flickor Fram till tonåren är (diagnostiserade) p sykiatriska problem betydligt vanligare bland pojkar än bland flickor. Detta gäller för nästan alla diagnosgrupper inom barnaåldern utom selektiv mutism. Inte sällan handlar det om stora skillnader, med 2 till 10 pojkar för varje flicka. Från och med pubertetsåren blir det minst lika vanligt för flickor som för pojkar att drabbas av svåra psykiska störningar. Om alkoholism, narkomani och vissa former av kriminalitet räknas in bland psykiatriska störningar är det dock pojkarna som dominerar långt upp i vuxen ålder. Genetiska faktorer (inklusive könsbunden arvsgång) och vissa sjukdomar spelar en roll i fråga om pojkövervikten under barndomen. Pojkar löper också (ännu oklart varför) större risk än flickor att råka ut för pre- och perinatala hjärnskador som i sin tur kan leda till psykiska störningar. Hormonella faktorer som testosteronpåverkan på de cerebrala hemisfärernas mognadstakt spelar in. Pojkar 22
BUP.indd 22
mognar i de flesta avseenden (utom visuo spatiala) betydligt senare än flickor. Detta visar sig inte minst genom att de kommer i puberteten ett och ett halvt till två år senare än flickorna. Trots denna sena mognad ställs i de allra flesta kulturer krav på att pojkar ska vara mer framåt än flickor. Rent biologiskt är de alltså egentligen i många avseenden mindre lämpade för sådana krav. Denna diskrepans mellan krav och förmåga är säkerligen en viktig orsak till att pojkar i tidig barndom så mycket oftare än flickor har psykiska problem, inte minst sociala beteendestörningar. Till detta kommer att pojkar – som grupp – är mer aggressiva än flickor, vilket medför större problem för omvärlden. Om funktionsstörningar föreligger är det mera sannolikt att den aggressive pojken än den ”snälla”, stillsamma flickan blir upptäckt och får en diagnos på sina svårigheter. I tonåren svänger omgivningens förväntningar. Plötsligt accepteras en del av pojkarnas utagerande beteende som positivt självhävdande medan eventuellt förekommande motsvarande yttringar hos flickorna betraktas som oacceptabla, som tecken på promiskuitet och så vidare. Från denna ålder betraktar ofta föräldrar flickors problem som mer svårhanterliga än pojkarnas, och fre kvensen ungdomspsykiatrisk konsultation stiger snabbt. Trots vad som sagts är det mycket som talar för att flickors psykiska problem tenderar att ignoreras och att de förblir dolda under åren före puberteten. Detta kan delvis sammanhänga med att flickor, som grupp, är mindre motoriskt aktiva och mindre öppet aggressiva vilket gör att de, om problem som sociala interaktionssvårigheter och koncentrationsstörningar föreligger, inte märks lika mycket som när pojkar har motsvarande Barn- och ungdomspsykiatri
2015-06-12 11:19
problem. Det har till exempel visat sig att när flickor har autism kommer diagnosen ofta inte förrän i tonåren. När det gäller ADHD talar många studier för att diagnosen kan missas under hela uppväxten; frekvensen ADHD bland kvinnor i vuxen ålder har i vissa studier varit minst lika hög som den är hos vuxna män. Det är också vanligt att flickor som har problem inom ESSENCE -området (Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations); en övergripande beteckning för alla utvecklingsneurologiska/ neuropsykiatriska problem som innefattar ADHD , men också autism, språkstörning, intellektuell funktionsnedsättning m.m. i barndomen – om de alls uppmärksammas – tenderar att få diagnoserna depression, ångest, personlighetssyndrom (borderline) eller familjerelationsstörning, när den korrekta underliggande problematiken är ADHD , autism/Aspergers syndrom, IDD eller Tourettes syndrom. Det handlar inte om att depressions- eller ångestdiagnosen är felaktig, utan om att den bakomliggande ”orsaken” till diagnosen (exempelvis ADHD ) inte känns igen eller diagnostiseras.
VIKTIGA PUNKTER
Forskning under den senaste femtioårsperioden har visat att 7 till 25 procent av alla barn och ungdomar i befolkningen har betydande psykiska problem. Övertygande data talande för en ökning av frekvensen ”psykisk ohälsa” bland barn och unga i Sverige under senare år saknas. • Biologiska, sociala och psykologiska faktorer interagerar i ett komplext orsaks mönster. • Storstadsmiljöer medför – av huvudsakligen kulturella och psykosociala skäl – kraftigt ökad risk för psykisk störning i barndomen. • Tillstånd med en betydande biologisk orsakskomponent utgör två tredjedelar av alla barn- och ungdomspsykiatriska problem i västvärlden. •
1 Epidemiologi 23
BUP.indd 23
2015-06-12 11:19
2 Biologiska faktorers betydelse Av Christopher Gillberg
En eklektisk barn- och ungdomspsykiatri måste alltid beakta såväl miljöfaktorer kring barnet, och därmed sammanhängande gynnsamma krafter och interaktionsproblem samt konflikter, som individens styrka men också dess bristande inre förutsättningar. Till de inre förutsättningarna hör barnets konstitutionella egenskaper, som ger det dess särart och läggning. Vissa konstitutionella egenskaper kan i den interaktiva processen med omgivningen verka störande eller utgöra en individuell svaghet vid stress och konflikter. Barn har i många avseenden samma behov och utsätts i samhället för någorlunda likartade förväntningar och krav, men varje barn är konstitutionellt olikt – specifikt och unikt. Denna skillnad i konstitutionen gör att ett barn i en familj kan vara mycket olikt sina syskon, en olikhet som inte enbart beror på placering i syskonskaran eller på familjemönstret. Därtill bidrar varje enskilt barn aktivt till att skapa familjemönstret. I växelverkan med omgivningen äger barnets komplexa utveckling rum.
Vad är konstitution? Konstitutionen är först och främst barnets genetiska uppsättning, dess genotyp, men också epigenetiska faktorer spelar in, bland annat till följd av hur generna regleras (”stängs av” och ”sätts på”) av andra substanser/mekanismer; till exempel är 25-OH -vitamin D en sådan epigenetisk regulator som påverkar åtmin stone 300 olika gener av betydelse för hjärnans funktion och utveckling. Ibland inbegrips i begreppet konstitution även förvärvade bestående särdrag hos en individ, framkallade till exempel av tidig hjärnskada, riskfaktorer under graviditet, förlossning och under de första levnadsåren (läkemedel och annan toxisk påverkan under fosterstadiet, infektioner, vitaminbrist, dieter) samt tidig psykisk och fysisk ohälsa. Barnet vi möter är dock alltid en produkt av samspelet mellan genotyp och formande yttre faktorer, inklusive den sociala miljön. Barnet uppvisar således en fenotyp med specifika egenskaper och reaktionssätt. Till de konstitutionella egenskaperna räknas aspekter på kroppsbyggnad, intellekt,
24
BUP.indd 24
2015-06-12 11:19
karaktär och temperament. Vissa personlighetsdrag, såsom aggressivitet, rädsla, ängslan, aktivitet, sociabilitet och sinnesstämning, är till betydande del genetiskt determinerade egenskaper. Inom den konstitutionella genotypen ses även skillnader mellan flickor och pojkar samt skillnader mellan individer avseende utvecklingstakt.
Konstitution och kroppsbyggnad Äldre tiders konstitutionsläror tillämpades framför allt på vuxna personer. En neuropatisk konstitution hos barn har dock beskrivits tidigt i den tyskspråkiga litteraturen med psykofysisk svaghet i form av till exempel ökad uttröttbarhet, dysfori, retlighet, vasomotorisk labilitet och störd vegetativ balans. Under senare tid har modern ärftlighetsforskning bidragit till en betydligt mera nyanserad syn på samband mellan vissa aspekter av kroppstyp och psykiska beteendevariationer. Barn med Prader-Willis syndrom är överviktiga, hypotona och beteendemässigt speciella. Barn med till exempel Fragilt X-syndrom, Williams syndrom, 22q11-deletionssyndrom, 22q13-(SHANK 3)-deletionssyndrom och Marfans syndrom har speciellt utseende och kroppsbyggnad och dessutom specifika psykiska reaktionsmönster. Man har kunnat påvisa en relativt högre frekvens av storskallighet vid autism och av relativt låg vikt vid Aspergers syndrom. I det förra fallet antas det kroppsliga symtomet vara kopplat till orsaken till det psykiatriska syndromet, i det senare förmodas avvikande ätbeteende ha orsakssamband med såväl de kroppsliga som psykiska symtomen. Beteendemässiga fenotypsyndrom är ovanliga om man tar vart och ett för sig, men vanliga om man behandlar dem som en gemensam grupp. En dryg procent av hela 2
BUP.indd 25
mänskligheten har ett sådant syndrom (vilket klassas som ”sällsynt sjukdom”).
Intellektuell förmåga Ett barns optimala intellektuella potential är till stor del nedärvd. Den intellektuella förmågan måste dock utvecklas i en process av gynnsam inlärning och intellektuell stimulering. Motsatt gäller att understimulering, men även över- eller felstimulering, kan föranleda att barnets faktiska prestationsnivå inte motsvarar dess primära förutsättningar. Den intellektuella funktionsnedsättningens roll i barnpsykiatrin behandlas inte i detta kapitel. Det är dock viktigt att beakta de ökade krav det moderna samhället ställer avseende intellektuell rörlighet, snabbhet och exekutiv funktion. Gränsen för otillräcklighet har förskjutits så att de som inte kan leva upp till kraven troligen ökar i samhället. Det kommer ofta som en överraskning när man påpekar det självklara förhållandet att hälften av alla människor fungerar under medelvärdet i fråga om intellektuell prestation, snabbhet och exekutiv funktion. Samhället har numera troligen alltför få arbetsuppgifter anpassade efter detta förhållande. Utagerande och depressiv problematik är numera vanliga följdproblem vid det som tidigare kallades svag begåvning, och som numera, om det alls omnämns, går under beteckningar som ”nära normal begåvning”, eller ”inlärningsproblem” (dvs. motsvarande IQ -nivåer på ungefär 70–85). Även vid hög begåvning kan antingen subjektiva eller yttre felanpassade krav förorsaka diskrepans mellan förmåga och förverkligande. Detta ses särskilt hos intellektuellt begåvade barn med dyslexi, ADHD eller autism/Aspergers syndrom, där resultat motsvarande den intellektuella nivån ibland inte kan uppnås.
Biologiska faktorers betydelse 25
2015-06-12 11:19
Karaktär och temperament När det gäller psykiska egenskaper hos barn framhöll redan Hans Eysenck genetiska faktorers betydelse avseende extroversion och neuroticism (Goldsmith, 1983). Av särskilt intresse för barnpsykiatrin är studierna av temperamentsvariabler hos barn i New York (Chess, 1993). I dessa stadier från förskoleåldern undersökte man aktivitetsnivå, tendens till positiv eller negativ hållning, olika anpassningsförmåga till förändringar, grundstämning, intensitet i reaktion, olika distraktionströskel och uppmärksamhet. Av dessa temperamentsvariabler bildade man tre specifika beteendetyper hos barn, nämligen easy child, difficult child (med mycket hög aktivitetsnivå, negativ sinnesstämning, dålig anpassningsförmåga) och slow to warm up child. Genom att följa barnens utveckling till vuxen ålder kunde man beskriva hur vissa särdrag hos ett barn i fortsättningen relaterade till olika psykiska egenskaper. Två variabler av relevans för senare psykiska störningar hade bristande aktivitetsreglering och anpassningsförmåga. Även i Sverige har Persson-Blennow visat att begreppet difficult child har relevans i det kliniska arbetet.
Psykofysisk mognadstakt En viktig iakttagelse av betydelse för barnpsykiatrin har gjorts av Jean Piaget (1968). Han beskrev hur barns utvecklingsstadier avseende tankeförmågan har samband med deras biologiska utveckling. Den biologiska utvecklingsprocessen är sålunda en bas för förmåga till anpassning och åldersrelaterad växelverkan mellan individ och omgivning. Barnets kronologiska ålder är en relativt dålig mätare på individuell utvecklingsålder. Under de senaste decennierna har utveck26
BUP.indd 26
lingen gått mot tidigare mognad men också större spridning beträffande psykofysisk mognad mellan individer i samma ålder. Man kan beskriva individens psykofysiska utveckling som en utvecklingsprofil relaterad till den kronologiska åldern, där inte bara den tidigare nämnda intellektuella utvecklingsnivån, utan också den fysiska utvecklingen (exempelvis längd och vikt, motorik, perception och talspråksutveckling) liksom även emotionell och social utvecklingsnivå kan vara fasförskjutna, vilket kan medföra risk för temporär otillräcklighet, bristande adaptiv förmåga och inre personliga konflikter. Stabiliserande och kompenserande faktorer kan dock finnas antingen inom personen eller i en förstående och omhändertagande miljö. Tidig psykofysisk utveckling har i vissa avseenden visat sig vara fördelaktig, åtmin stone när det gäller pojkar. Sen utveckling kan däremot innebära en allvarligare funktionsnedsättning i dagens samhälle. Många sent utvecklade barn och tonåringar, särskilt pojkar, kan ha stora problem. Den sena psykofysiska utvecklingen, ofta förenad med dålig motorik, sen språkutveckling och dyslexi, predisponerar för missanpassning och asocialitet eller depression och hämning. Barn med kombinationen ADHD och DCD (Developmental Coordination Disorder ; störd utveckling av koordinationsförmågan) är oftare än andra sena i sin pubertetsdebut. Det fysiska mognadstempots betydelse har utretts av Max Frisk (1999) i en långtidsuppföljning av ”normala” barn. Med hjälp av en speciell reaktionstidsmätare sågs den komplexa reaktionstiden, som registrerades då barnen började skolan, dels relatera till en sen fysisk mognad, dels även till vissa specifika dysfunktioner inom centrala nervsystemet (CNS ), bland annat dyslexi. I uppföljningen visade det sig att barn med Barn- och ungdomspsykiatri
2015-06-12 11:19
långa reaktionstider ofta hade problem avseende inlärning och adaptiv funktion. De kände sig ofta underlägsna och uppgav att de inte mådde riktigt bra. De behövde i ökad grad barnpsykiatrisk vård. Barn med korta reaktionstider var däremot framgångsrika i skolarbetet och psykiskt friskare. Undersökningen visade klart att man i barnpsykiatrin även måste beakta mognadsavvikelser i CNS . Mognadsstörningen (fasförskjutningen), som i allmänhet är av övergående natur (även om det kan ta 10–15 år innan den förefaller ”normaliserad”), skapar känslor av otillräcklighet och kan få ogynnsamma psykiska och sociala konsekvenser, ibland av så djupgående art att en senare psykofysisk ”catch up” inte kan medföra en förväntad social återhämtning. En undersökning av patienter som intagits på barnpsykiatrisk klinik i Uppsala, visade att omkring 50 procent av dessa barn och ton åringar hade någon form av CNS -dysfunktion eller tecken på mognadsstörning. Studier i Göteborg tyder på att motsvarande siffra är närmare två tredjedelar. Många av dessa barn befinner sig i en multiproblemsituation där en kombination av CNS -dysfunktion/mognadsstörning och felreaktioner från omgivningen (t.ex. från familj, kamrater, lärare), beroende på bristande kunskap eller förmåga att inse barnets speciella behov, och ibland även på uppenbara genetiska problem hos andra i familjen (t.ex. har barn med ADHD ofta både en och två föräldrar med – diagnostiserad eller odiagnostiserad – ADHD ), tillsammans ledde till svår barnpsykiatrisk störning.
Ärftliga faktorers betydelse För uppkomsten av många psykiska sjukdomar/tillstånd/funktionsnedsättningar spelar ärftliga faktorer en avgörande roll. Detta är särskilt fallet för utvecklandet av autism, Asper2
BUP.indd 27
gers syndrom, andra autismliknande tillstånd, ADHD , Tourettes syndrom, DCD , tal- och språkstörningar, IDD , schizofreni och affektiv sjukdom. Även anorexia nervosa, bulimia nervosa, borderlinetillstånd, tvångssyndrom och sociala beteendestörningar har starka ärftliga rötter i vissa fall. Ofta är det fråga om oligoeller polygent arv. Inte sällan handlar det om hundratals riskgener som disponerar för till exempel autism eller ADHD . Sannolikheten att man ska utveckla symtom som leder till diagnos ökar om man har variationer/mutationer i flera av de aktuella riskgenerna, alternativt att riskgener kombineras med biologiska eller psykosociala riskfaktorer av olika slag. Många av de så kallade beteendemässiga fenotypsyndromen (t.ex. Fragilt X-syndrom, tuberös skleros, Retts syndrom, Williams syndrom, SHANK 3-deletion) har en specifik – helt eller delvis klarlagd – genetisk etiologi (enstaka mutationer eller utbredda sådana variationer, s.k. duplikationer, i vissa avsnitt på kromosomerna), och man vet i dag en hel del om kopplingen mellan gendos/specifik genavvikelse och beteende vid vissa av dessa tillstånd. Wolkind och De Salis gjorde redan i början på 1980-talet en studie av 4 månader gamla barn som följdes avseende temperament (enligt Thomas & Chess, 1977) tills de var 4 år gamla. De barn som vid den senare åldern hade psykiska problem hade dels mödrar som var depressiva, och dels hade man konstaterat ett avvikande temperament hos barnet redan vid 4 månaders ålder. Samtidighet av en yttre och inre faktor behövdes alltså för symtomutveckling. Flera studier har gjorts gällande barn till mödrar med affektiv sjukdom. I förskole åldern har ofta dessa barn sen psykomotorisk utveckling, olika beteendestörningar liksom psykiska och somatiska problem. En genetisk komponent är viktig eftersom det i en del av
Biologiska faktorers betydelse 27
2015-06-12 11:19
dessa studier visade sig att barnets symtom uppträdde även om modern var frisk under barnets småbarnsperiod. En del andra personlighetsdrag, egenskaper och symtom tycks ha genetisk bakgrund (se ovan under Karaktär och temperament). Tvångssymtom är mycket genetiskt ”laddade” och i en studie visade sig enäggstvillingar vara konkordanta för sådana symtom i 8 fall av 10. En viss typ av alkoholism har stark genetisk bakgrund. För att utreda eventuella konstitutionsfaktorer är det viktigt att genom en god anamnestagning belysa riskfaktorer och egenskaper som finns i familjen. En ängslig hereditets medvetenhet finns ofta i familjen. Denna ängslan hos barnen eller föräldrarna kan i sig utgöra en belastning. Att beakta konstitutionens betydelse innebär att man lättare kan förstå barnet, stödja familjen och hjälpa barnet att övervinna svagheter, bemästra störande reaktionssätt och eliminera ”ärftlighetsspöken”. Vissa barn är konstitutionellt starka. De klarar svårigheter och belastning. Andra barn är så ömtåliga att inte ens ett gott omhändertagande kan förhindra att barnet utvecklar psykiska problem. De flesta barn ligger på en skala däremellan. Det är här som såväl preventiva som terapeutiska insatser kan ge goda resultat.
Andra biologiska faktorers betydelse Som redan framhållits är ett barns konstitution i många väsentliga avseenden bestämd av genetiska faktorer. Dessa i sin tur varierar från polygent arv av vissa personlighetsegenskaper till ärftliga biokemiska och strukturella avvikelser (t.ex. PKU och neurofibromatos) och kromosomala avvikelser (könskromo somavvikelser). Här ska vi i stället beröra betydelsen av vissa andra biologiska faktorer när det gäller ut28
BUP.indd 28
vecklingen av psykiatriska problem hos barn. Specifikt ska vi diskutera pre-, peri- och neonatalt uppkomna hjärnskador, hjärndysfunktion till följd av skalltrauma och encefalit och meningit, epilepsi, andra CNS -sjukdomar, olika typer av miljögifter och deras påverkan på centrala nervsystemet samt fysiska sjukdomar och funktionsnedsättningar. Vi ska också beröra hur sådana fysiska egenskaper hos barnet som kön, längd, vikt och utseende påverkar den psykiska hälsan. Hjärnskada i genesen till barnpsykiatriska problem Hjärnskada ökar kraftigt risken att ett barn ska utveckla psykiatriska problem (Rutter et al., 1970a). I den så kallade Isle of Wight-undersökningen (se även s. 19) visade det sig att barn med hjärnskador som utvecklat CP , epilepsi eller både och hade mångfaldigt h ögre frekvens av psykiatriska problem än barn utan hjärnskador. Barn utan hjärnskada, men med fysiska handikapp av motsvarande grad som barn med hjärnskada (t.ex. med vissa muskelsjukdomar), hade mycket lägre frekvens av psykiatriska problem än de som hade hjärnskada. Även i fall av traumatisk hjärnskada ökar risken för psykiska problem, oberoende av psykosociala faktorer, som en direkt följd av hjärnskadan (Brown et al., 1981). Barn med låg IQ har kraftigt ökad förekomst av psykiatriska problem (Gillberg et al., 1986a). Risken ökar med sjunkande IQ , men även barn med lätt intellektuell funktionsnedsättning (på särskolenivå) har svåra psykiska problem i mer än hälften av fallen. Djurexperiment tyder på att CNS är som mest sårbart under faser av snabb tillväxt. Hos människa sker mycket snabb neuronal tillväxt 12–18 veckor efter konceptionen. Under denna period är placentafunktionen sällan så dålig att den får avgörande betydelse Barn- och ungdomspsykiatri
2015-06-12 11:19
för hjärnans tillväxt. Joniserande strålning, infektioner och droger kan dock ha – och har ofta – negativa effekter. Neurogliavävnad prolifererar därefter snabbt fram till åtminstone 1 års ålder. Myelinisering är under denna tid (och fram till cirka 4 års ålder) den viktigaste CNS -aktiviteten. Parallellt härmed är nervsystemet känsligt för undernäring, vare sig den kommer sig av placentainsufficiens, svält eller sjukdomstillstånd. Generell hjärnskada såsom vid encefalit, meningit, strålning mot CNS och svår svält har särskilt allvarliga effekter på det omogna nervsystemet. På grund av det har barn under 2 års ålder betydligt fler och allvarligare följder av sådana hjärnskadande agens än äldre barn (Galler et al., 1983). Lokala hjärnskador har möjligen mindre allvarliga konsekvenser hos barn än hos vuxna på grund av nervsystemets plasticitet. Det innebär att det under den tid som nervsystemet fortfarande tillväxer/förändras finns teoretisk möjlighet att en skada i ännu så länge ospecialiserade hjärndelar kan medföra att de funktioner som skulle ha lokaliserats dit tas över av andra områden. Detta tycks delvis gälla språkfunktioner (Rutter, 1982a). Vissa studier av barn som genomgått svåra lokala hjärnskador tyder på att risken för allvarliga konsekvenser även i dessa fall är större ju yngre barnet är (Taylor, 1986a). Tillväxthastigheten i CNS varierar för olika hjärnceller. Cerebellum börjar tillväxa först ganska sent under graviditeten, när fostret är känsligt för variation i näringstillförseln (t.ex. till följd av ändrad placentafunktion eller svält). Särskilt kritisk är perioden runt förlossningen. Kanske finns det ett samband mellan dessa förhållanden och det faktum att barn som genomgått perinatala komplikationer ofta får smärre men komplexa motoriska störningar (inte sällan av ataktisk typ; Shaffer, 1985a). 2
BUP.indd 29
Pre-, peri- och neonatala riskfaktorer Det är känt att vissa infektioner under graviditeten ökar risken för hjärnskada hos fostret och därmed för psykiatriska problem. Det finns till exempel ett klart samband mellan rubellainfektion under graviditeten och autism med debut under tidig barndom. Vissa svåra perinatala komplikationer, till exempel i samband med prematuritet (se nedan), svår Rh- och ABO -immunisering, placentaavlossning och komplicerad bjudning, ökar risken för hjärnskada. Detsamma gäller för måttlig och svår asfyxi. Men i förhållande till hur vanligt detta är måste det anses vara en sällsynt orsak till psykiatriska komplikationer. Inte sällan handlar det troligen om en interaktion mellan denna typ av skadefaktorer och vissa genetiska predispositioner. Det är klarlagt att det inte bara är svåra hjärnskadetillbud under graviditet, förlossning och nyföddhetsperiod som medför ökad risk för hjärndysfunktion och därmed psykiatriska problem och utvecklingsavvikelser. Reducerad optimalitet under denna period (dvs. summan av olika avvikelser från det normala under pre-, peri- och neonataltiden) kan leda till att CNS får sämre utvecklings betingelser. Det rör sig då om att suboptimala förhållanden (t.ex. ospecifika infektioner och blödningar under graviditeten, lätt asfyxi vid partus och måttlig gulsot under nyföddhetsperioden) läggs till varandra och sammantagna indikerar att nervsystemet aldrig haft en chans att utvecklas optimalt. Detta i sin tur kan medföra ökad risk för CNS -dysfunktion och därav följande utvecklingsneurologiska och psykiatriska problem. Retrospektiva studier visar att reducerad optimalitet under graviditet, förlossning och nyföddhetsperiod är betydligt vanligare och mera uttalad vid autism, ADHD och tonårspsykoser (i rangordning) än vid ”normalitet”
Biologiska faktorers betydelse 29
2015-06-12 11:19
(se t.ex. Coleman & Gillberg, 2012). Naturligtvis förekommer enstaka suboptimala förhållanden även hos ”normala” barn. Genomgående uppvisar dock barn med svåra psykiska störningar flera suboptimala faktorer. Det är dock ännu för tidigt att uttala sig om riktningen i sambandet reducerad optimalitet/ barnpsykiatrisk problematik/konstitutionella faktorer hos fostret. De kan ligga bakom såväl den reducerade optimaliteten som de senare uppträdande psykiska problemen. Det är svårt att namnge någon enskild faktor som i särskilt hög frekvens skulle vara förknippad med ökad risk för barnpsykiatriska problem. Olika tecken på placentadysfunktion (litenhet för gestationsålder, klinisk dysmaturitet hos det nyfödda barnet) och därefter (till följd av dåliga glykogendepåer) attacker av hypoglykemi i nyföddhetsperioden (med därav följande ökad risk för neuroglykopeni), upprepade små vaginala blödningar under graviditeten, liksom missbruk av alkohol och tobak samt sätesändläge med vaginalförlossning är dock några riskfaktorer för vilka sambandet med barnpsykiatriska problem tycks vara relativt starkt. I tillägg till vad som sagts i föregående stycke har det under senare år blivit uppenbart att de negativa långtidskonsekvenserna av extrem underburenhet kan vara mycket omfattande och visa sig inte bara som IDD , CP eller epilepsi under de första levnadsåren, utan som ASD (Autism Spectrum Disorder), ADHD och lindrigare inlärningssvårigheter betydligt senare under uppväxten. Tungmetaller i blodet (t.ex. bly och kvicksilver) under fosterstadiet, men troligen även under de första levnadsåren, är kopplade till sämre kognitiv och beteendemässig utveckling hos barn. Det diskuteras också när detta skrivs om ofta upprepade ultraljudsundersökningar under graviditeten och generell anestesi under 30
BUP.indd 30
de första levnadsåren skulle kunna påverka den tidiga CNS -utvecklingen på ett sådant sätt att barn- och ungdomspsykiatriska problem i det längre tidsperspektivet blir konsekvensen. Det är också oklart vilken effekt vissa medicineringar till modern under graviditeten kan ha på fostrets hjärnutveckling. För några, som till exempel valproat och talidomid (Neurosedyn) är det välkänt att fre kvensen av ESSENCE är kraftigt ökad hos avkomman (visat prospektivt i såväl djur- som humanstudier; Coleman & Gillberg, 2012). Hjärndysfunktion till följd av skalltrauma/hjärnskakning Det finns övertygande belägg för att traumatisk hjärnskada (t.ex. hjärnkontusion eller hjärnlaceration) medför ökad risk för psykisk störning hos barnet i efterförloppet. Risken är dock påtagligt ökad endast i fall där skadan lett till medvetslöshet eller amnesi under minst något till några dygns tid. En enstaka hjärnskakning hos ett prepubertalt barn, utan medvetslöshet eller med endast kortvarig medvetandeförlust, har troligen liten eller ingen betydelse när det gäller uppkomsten av psykiatrisk problematik, men upprepade hjärnskakningar – åtminstone från tonåren – medför ökade risker för psykiatriska långtidskonsekvenser (Teasdale & Engberg, 2003). Någon specifik psykiatrisk problembild har inte kunnat urskiljas hos barn, även om det tycks som om ohämmat och distanslöst beteende samt neurokognitiva svårigheter med arbetsminne och exekutiv funktion är förhållandevis vanliga konsekvenser. Skador efter encefalit och meningit Inte sällan ses i efterförloppet av encefaliter och meningiter ett övergående ”lesionellt syndrom” med koncentrationsstörning, trötthet, inlärningsproblem och lättrördhet Barn- och ungdomspsykiatri
2015-06-12 11:19
eller irritabilitet. Sådana svårigheter brukar dock i allmänhet vara övergående efter 6 till 12 månader. När specifik agens påvisats kan man relativt ofta ställa en säkrare pro gnos än om smittämnet är okänt. Det gäller till exempel vid obehandlad herpesencefalit (med ofta mycket dålig beteendemässig och intellektuell prognos, åtminstone om virusangreppet på hjärnan, att döma av cerebral datortomografi, varit utbrett), mykoplasmaencefalit (som ibland i efterförloppet går med schizofreniform psykos i 3 till 12 månader) eller hemofilusmeningit (som i 5 till 10 procent av fallen leder till hörselnedsättning). På det hela taget är det (utom i bl.a. de nämnda fallen) okänt i vad mån encefalit eller meningit i barndomen medför ökad risk för beteendeproblematik på lång sikt. Grundlig forskning på området är mycket angelägen. Hjärnpåverkan vid epilepsi och liknande sjukdomar Epilepsi hos barn är associerad med extremt hög frekvens av psykiatriska problem (Reilly et al., 2014), inte minst om det samtidigt föreligger en psykisk intellektuell funktionsnedsättning. Mer än hälften av alla barn med epilepsidiagnos har allvarliga psykiska störningar. Den stora majoriteten av individerna med epilepsi och intellektuell funktionsnedsättning har mycket svåra psykiatriska problem (Steffenburg, Gillberg & Steffenburg, 1996). Orsakerna är många och varierar från bakomliggande hjärnskada, reduktion av hjärnfunktioner i anslutning till (även före och efter) anfall och medicinering. Även det psykosociala stigma som epilepsisjukdomen medför ökar risken för psykiska problem hos barnet. Mycket talar för att sådana hjärnskador som medför irritation (snarare än funktionsbortfall) i CNS kraftigt ökar risken för psykiatriska problem. Epilepsi är härvidlag 2
BUP.indd 31
ett utmärkt exempel. Barn som under flera år haft temporallobsepilepsi löper ökad risk att i tonåren insjukna i schizofreniform psykos. Risken förefaller vara särskilt stor för pojkar med förekomst av vänstersidigt epileptiformt EEG -fokus, och för vänsterhänta flickor (Taylor, 2003). Diskussionen om huruvida anfallen som sådana medverkar till försämring eller förbättring av de psykiatriska symtomen är ofta livlig, och bortser tyvärr i allmänhet från det förhållandet att bakom såväl epilepsin som den psykiatriska problematiken ligger en och samma hjärnskada. Täta och långvariga anfall medför ökad risk för desorganiserat beteende och ibland även för att hjärnskadan som sådan förvärras. Inte sällan förekommer dock beskrivning av det omvända. I samband med att barnet får ett (större) anfall tycker sig anhöriga se en beteendemässig förbättring i dagar eller veckor efteråt. Av tradition har EEG -förändringar av epileptogen natur, om dessa inte ackompanjeras av regelrätta epileptiska anfall, betraktats som kliniskt betydelselösa hos barn med psykiska problem. Kunskapen om Landau-Kleffners syndrom (med språkförlust och epileptogent EEG ) och om CSWS (Continuous Spikes and Waves during slow Sleep) har delvis ändrat på denna inställning. Det framstår nu som alltmer sannolikt att störd elektrisk hjärnaktivitet, även utan tydliga anfallsmanifestationer, kan vara en mycket viktig orsaksfaktor när det gäller psykiska problem hos barn. Systematiska studier med nya antiepileptiska mediciner vid kombinationen psykiska problem med epileptiforma EEG -förändringar bör ha hög prioritet i forskningen under de närmaste åren. Vid lätta men tydliga CP -skador är fre kvensen psykiatriska problem klart förhöjd. Vid svåra CP -skador (tetraplegi; vissa fall
Biologiska faktorers betydelse 31
2015-06-12 11:19
av hemiplegi) och så kallade ”osynliga” handikapp (som till exempel svår ADHD ) är frekvensen däremot mycket hög. I båda de senare fallen torde det röra sig om utbredd hjärnskada eller hjärndysfunktion, medan det i det förra ibland kan vara fråga om mycket lokala skador. Dessa förhållanden skulle kunna förklara olikheterna i frekvens av psykiska problem. I fallet med svår ADHD kan också ”osynlighetsfaktorn” tänkas bidra. Genom att funktionsnedsättningen inte ”syns” som ett handikapp möts barnet ofta av negativism i stället för av medkänsla. Vid hydrocefalus (även efter operation) föreligger en ökad risk för ADHD och autism. Sambandet är delvis indirekt via samtidig IDD . Miljögifter/toxikologi/diet Frågan om vilken inverkan miljögifter av olika slag kan tänkas ha på barnets nervsystem och beteende är dåligt belyst i den vetenskapliga litteraturen. Endast beträffande bly och kvicksilver vet man med någon säkerhet att exposition för (måttliga) mängder medför små men klart mätbara negativa effekter på barnets kognitiva funktioner. Denna slutsats gäller oberoende av psykosociala förhållanden. Flera studier tyder på att barn med höga blyhalter, höga kvicksilverhalter och barn med höga kadmiumhalter i blod eller mjölktänder (och därmed sannolikt också i CNS ) har högre frekvens av problem inom ESSENCE -området än barn med låga halter av dessa tungmetaller. Substanser som påverkar individens hjärna under fostertiden och senare under uppväxten, inklusive mediciner av olika slag (t.ex. valproat och talidomid under graviditeten och mediciner som används vid behandling av maligna sjukdomar) kan medföra psykis-
32
BUP.indd 32
ka, ibland svåra, långtidskonsekvenser (inkl. autism och ADHD ). Födoämnen (inkl. färgämnen i födan) kan troligen påverka CNS -funktioner så mycket att barnets beteende förändras, med koncentrationsstörning och överaktivitet som följd, åtminstone i fall med atopisk hereditet. Här bör också på nytt omnämnas de potentiellt skadliga effekterna på barnet av alkohol- och viss läkemedelskonsumtion under graviditeten. Även storrökning under graviditeten medför ökade risker för barnet i form av bland annat prematur födsel – vilket i sin tur ökar risken för hjärndysfunktion och psykiatriska problem. Möjligen har vissa ämnen i födan specifikt positiva (salutogena) effekter på barnets psykiska funktioner. Flera studier har visat positiva effekter av omega-3-supplementering på sådant som uppmärksamhet och läs- och skrivförmåga. Även i vissa fall med komplicerad ESSENCE -problematik förefaller omega-3 ha en måttlig positiv effekt (Johnson et al., 2009). Vitaminsupplementering (t.ex. med vitamin D som egentligen inte är ett vitamin utan en kroppsegen substans som bildas från kolesterol när huden solbelyses) kommer eventuellt att få en ökande betydelse i det allmänna omhändertagandet av vissa psykiska störningar hos barn och ungdomar (och vuxna); men troligen bara efter att man i det enskilda fallet påvisat att det faktiskt föreligger en specifik brist på substansen i fråga. Fysiska sjukdomar och funktionsnedsättningar Barn med kronisk sjukdom och funktionsnedsättningar som inte drabbar CNS -funktioner löper större risk, än barn utan sådana problem, att drabbas av psykiska störningar av olika slag. I dessa fall är det i allmänhet frå-
Barn- och ungdomspsykiatri
2015-06-12 11:19
ga om diverse sekundära problem till följd av inskränkning av fysisk och social aktivitet, social stigmatisering till följd av handikappet med mera. Vid hörselnedsättningar ökar risken för utanförskap och paranoida reaktioner på grund av att sjukdomen eller handikappet inte ”syns”. Vid svår synnedsättning finns, om hjärnan inte samtidigt är skadad, troligen inte någon nämnvärd ökad risk för psykiska problem hos barn. Kön, längd, vikt, huvudomfång och utseende Pojkar har under hela uppväxten en ökad risk för psykiatriska problem jämfört med flickor. Orsakerna har sökts i kromosomala, hormonella och mognadsmässiga skillnader. Klart är att pojkar drabbas oftare än flickor av sjukdomar över huvud taget och inte minst av sådana som drabbar CNS . Troligen är detta en av förklaringarna till den högre fre kvensen psykiska problem. En annan viktig bidragande orsak skulle kunna vara att samhället prestationsmässigt ställer större krav på pojkar, trots att de mognadsmässigt har sämre förutsättningar än flickor att motsvara förväntningarna. (De ligger i flertalet avseenden månader till år efter flickor när det gäller fysisk och kognitiv mognad, åtminstone fram till puberteten.) Långa flickor och korta pojkar har i tidigare studier haft en relativt hög frekvens av psykiatriska problem. Orsakerna till sambandet torde oftast kunna sökas i sekundära psykosociala omständigheter (bl.a. könsrollsförväntningar och ideal), men i vissa fall (t.ex. vid hypofysär dvärgväxt) är det tänkbart att generell hormonell dysfunktion skulle kunna medföra direkt hjärndysfunktion och därav följande psykiatriska problem. Många pojkar med Aspergers syndrom väger, som redan nämnts, förhållandevis lite. Huruvida detta 2
BUP.indd 33
samband är primärt och konstitutionellt eller den indirekta konsekvensen av ett psykologiskt betingat stört ätbeteende är inte avgjort. Kraftigt överviktiga barn råkar ofta ut för mobbning och utstötning. Psykiska problem hos barnet kan naturligtvis uppkomma på sådan grund (mobbning medför också generellt kraftigt ökad risk för psykiska problem senare i livet). Någon gång (som vid Prader-Willis syndrom) är sambandet mellan övervikten och beteendestörningen troligen rent biologiskt och betingat av en bakomliggande kromosomavvikelse. Barn med ADHD har en ökad risk för kraftig övervikt och omvänt gäller numera att kraftigt överviktiga barn har en extremt hög frekvens av ADHD . Huvudomfånget är stort (megalencefali/ makrocefali) hos en undergrupp av barn, ungdomar och vuxna med autism/Aspergers syndrom. Vissa barn med autism har i stället mycket små skallomfång (mikrocefali). Det avvikande huvudomfånget torde ha direkt orsakssamband med den bakomliggande hjärnfunktionsstörningen vid autism i dessa fall. Det är dock angeläget att understryka att flertalet barn med autism inte har makrocefali. Huvudomfånget är litet eller mycket litet (mikrocefali) hos en minoritet av barn med autism och en betydligt större grupp som har svår IDD som sin huvuddiagnos. Det finns belägg för att barn med lite udda utseende (barn med Minor Physical Anomalies) löper ökad risk för överaktivitet, kontaktstörning (anknytningsstörning) och andra psykiska särdrag. Genetiska och/eller tidigt hjärn- (och generellt foster-) skadande faktorer torde vara gemensam orsak i många fall. Man kan också tänka sig att barnet med det något avvikande utseendet – på grund av utseendet – får större kamratrelationsproblem och blir mera impopulärt och att risken för psykiska problem därigenom ökar.
Biologiska faktorers betydelse 33
2015-06-12 11:19
Hjärnavbildning och neurofysiologi I flertalet fall av klinisk rutinhantering av barn- och ungdomspsykiatriska problem har man liten eller ingen användning av hjärnavbildning. Det finns dock många undantag till denna huvudregel, till exempel är det ofta nödvändigt att genomföra magnetkameraundersökning vid autism, IDD , traumatiska hjärnskador och akut insättande allvarlig psykiatrisk problematik. fMRI -studier har – bland mycket annat – visat att de delar i hjärnan som är ansvariga för tolkningen av emotionella ansiktsuttryck (gyrus fusiformis) mycket ofta är svagfungerande vid autism (och en studie har till och med visat normalisering av funktionen i denna hjärndel vid behandling av autism med bumetanid; Hadjikhani et al., 2013). fMRI har dock ingen klinisk tillämpning i flertalet fall av psykiatriska problem hos barn och ungdomar. EEG -studier har visat på den mycket höga förekomsten av epileptogen och annan patologisk EEG -aktivitet som förekommer vid olika typer av barn- och ungdomspsykiatriska problem och funktionsnedsättningar. Vid till exempel autism och ADHD är det vanligt förekommande med så kallad måttlig ospecifik abnormitet (påtagligt ökad förekomst av långsam grundrytm) och epileptogen aktivitet (särskilt under sömn) är ett mycket vanligt fynd, som ibland bör leda till övervägande av medicinering med antiepileptika. Studier med hjärnstamsaudiometri har visat att såväl bland barn och ungdomar med autism som ADHD finns stora undergrupper med tecken på skada eller avvikande funktion i hjärnstammen. Hjärnstamsaudiometri kan också – tillsammans med tympanometri och sedvanlig hörselundersökning – vara indicerad för att kartlägga hörseln och överledningstiden från höger respektive vänster öra 34
BUP.indd 34
(som, när den är fördröjd på bara ena sidan, troligen kan leda till betydande tolkningsproblem när det gäller talat språk). Vid utredning inför ställningstagande till epilepsikirurgi är en kombination av olika hjärnavbildande och neurofysiologiska undersökningar alltid indicerad.
VIKTIGA PUNKTER
Biologiska faktorer av olika slag, alltifrån genetiska mutationer/variationer till miljögifter, har betydelse för barns psykiska och sociala hälsa. • Sambandet mellan konstitution och hjärndysfunktion å ena sidan och psykiatriska problem hos barn å den andra är starkt. • Specifika kopplingar mellan hjärnfunktion och speciella typer av psykiska problem har ännu så länge bara kunnat beläggas i en minoritet av samtliga fall. Detta har ibland inom barn- och ungdomspsykiatrin tagits som intäkt för att biologiska faktorer i genesen till psykiska problem i det enskilda fallet inte behöver beaktas. Det är därför väsentligt att understryka att biologiska faktorer måste tas i beaktande i utredningen av varje barnpsykiatriskt fall. Konstitution och hjärndysfunktion spelar ibland en helt avgörande roll (som vid autism, Tourettes syndrom och beteendemässiga fenotypsyndrom) och har andra gånger bara en marginell betydelse (som ibland vid vårdnadsutredningar). Att bortse från betydelsen av biologiska faktorer är alltid ett konstfel. •
Barn- och ungdomspsykiatri
2015-06-12 11:19
BUP.indd 35
2015-06-12 11:19
Maria Råstam, överläkare i barn- och ungdomspsykiatri, Psykiatri Skånevård Sund, samt professor i barn- och ungdomspsykiatri vid Lunds universitet. Elisabeth Fernell, överläkare i barnneurologi och habilitering samt professor i barn- och ungdomspsykiatri vid Göteborgs universitet (Gillbergcentrum).
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Christopher Gillberg, universitetssjukhusöverläkare och professor i barn- och ungdomspsykiatri vid Göteborgs universitet (Gillbergcentrum), universiteten i Glasgow och Edinburgh samt vid Institute of Child Health, London.
GILLBERG – RÅSTAM – FERNELL (RED.)
I detta standardverk beskrivs de vanligaste psykiatriska och utvecklingsneurologiska tillstånden hos barn och unga. Antologins kapitel är skrivna av erfarna kliniker och forskare inom respektive område som pedagogiskt och engagerat delger sina kunskaper. De berättar hur tillstånden yttrar sig, ger fallbeskrivningar, redogör för diagnoskriterierna enligt DSM-5, samt beskriver behandling och prognos utifrån aktuell forskning. Förutom diagnosspecifika kapitel, finns även mer övergripande kapitel om bland annat klinisk genetik, sociala och psykologiska faktorer, lagstiftning, utredning, samt behandling med farmaka och psykoterapi. Boken ger därmed en gedigen kunskap inom det barn- och ungdomspsykiatriska fältet. Barn- och ungdomspsykiatri riktar sig till blivande och yrkesverksamma läkare, psykologer, sjuksköterskor, socionomer, pedagoger och andra som är verksamma inom området. Denna tredje utgåva är grundligt reviderad och de flesta kapitel är nyskrivna. Bokens redaktörer är:
BARNOCH UNGDOMSPSYKIATRI e CHRISTOPHER GILLBERG MARIA RÅSTAM ELISABETH FERNELL (RED.)
Tredje utgåvan
ISBN 978-91-27-13141-5
9 789127 131415
Gillberg_m_fl_BUP_omslag_hela3.indd 1
2015-05-05 10:18