9789144082950

Vätskebalans genom omvårdnadsplan fokuserar på grundutbildade sjuksköterskors ansvars­område vad gäller vuxna patienters vätske- och elektrolytbalans.

Kroppens funktioner tillåter endast små variationer i kroppsvätskornas sammansättning, volym och fördelning. Vätskor och salter gör skillnad mellan liv och död.

Läsaren kan på egen hand både utveckla och testa sina kunskaper inom biomedicin och o ­ mvårdnad med hjälp av frågeställningar till 39 fiktiva patientfall i vanliga kliniska situationer. Kommentarer och facit ingår. Målet är att genom omvårdnadsplaner uppnå ett systematiskt hälsoinriktat arbete inom vätskebalans.

Efter det första inledande kapitlet Omvårdnadsplan kommer kapitlen Vätskebehov och ­vätskeförluster, Elektrolytrubbningar, Dehydrering och Hyperhydrering att behandla b ­ egränsade delar inom ämnet. I Komplexa situationer sätts vätske-balansen in i ett bredare sammanhang. Kapitlet Vätskebalans i en helhet har målet att skapa en fullständig omvårdnadsplan för en patient med flera olika omvårdnadsbehov, men där vätskebehovet har en central roll.

Vätskebalans genom omvårdnadsplan riktar sig främst till leg. sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter på grundnivå. Inom utbildning kan lärare använda patientfallen vid examina­tion. Boken rekommenderas även till läkarstudenter, då den kan ge ökad förståelse för omvårdnadsprocesser i olika kliniska situationer.

Art.nr 36383

| Vätskebalans genom omvårdnadsplan

Vätskebalans genom omvårdnadsplan

Lisa Donnerdal

Lisa Donnerdal, universitetsadjunkt på Institutionen för vårdvetenskap och hälsa vid Göteborgs universitet under 14 år. Fil. magister inom omvårdnad. Leg. sjuksköterska med specialistutbildning och tidigare verksam inom intensivvård under 23 år.

Vätskebalans

genom omvårdnadsplan

Lisa Donnerdal

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08295-0_01_cover.indd 1

2013-07-16 14:37

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden.

För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 36383 ISBN 978-91-44-08295-0 Upplaga 1:1 © Författaren och Studentlitteratur 2013 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskning: Professor Hengo Haljamäe (medicin) Professor Anna Forsberg (omvårdnad) Omslagslayout: Peter Bruhn/The Bruhn Family Omslagsbild: Nicha/shutterstock.com Printed by Holmbergs i Malmö AB, Sweden 2013

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 2

2013-07-16 15:25

Innehåll

Förord

9

Omvårdnadsplan

11

Datainsamling.......................................... 12 Planering................................................... 19 Genomförande......................................... 21 Utvärdering.............................................. 21 K apitel 1

Vätskebehov och vätskeförluster

Vätskebehov............................................. 24 Vätskeförluster........................................ 28 Fall 1.1........................................................ 30 Fall 1.2........................................................ 33 Fall 1.3........................................................ 35 Fall 1.4........................................................37 Fall 1.5........................................................39 Fall 1.6........................................................43 K apitel 2

Elektrolytrubbningar

Natriumjoner........................................... 46 Kaliumjoner............................................. 49 Kalciumjoner............................................52 Kloridjoner................................................ 53

© F ö r fat ta r e n o c h S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 3

3

2013-07-16 15:25

Innehåll

Magnesiumjoner......................................54 Fosfat.......................................................... 55 Fall 2.1........................................................58 Fall 2.2....................................................... 62 Fall 2.3........................................................65 Fall 2.4........................................................67 Fall 2.5....................................................... 69 Fall 2.6........................................................72 Fall 2.7........................................................74 Fall 2.8........................................................75 Fall 2.9........................................................77 Fall 2.10......................................................78 K apitel 3

Dehydrering

Orsaker..................................................... 84 Symtom och tecken................................ 84 Dehydreringens effekter på hälsan.......87 Behandling................................................87 Fall 3.1 .......................................................91 Fall 3.2........................................................93 Fall 3.3........................................................95 Fall 3.4....................................................... 99 Fall 3.5......................................................102 Fall 3.6......................................................109 K apitel 4

Hyperhydrering

Symtom och tecken .............................. 112 Fall 4.1...................................................... 114 Fall 4.2...................................................... 116 Fall 4.3......................................................120 Fall 4.4...................................................... 122 Fall 4.5...................................................... 130 Fall 4.6.......................................................133

4

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 4

© F ö r fat ta r e n o c h S t ud e n t li t t e r at u r

2013-07-16 15:25

Innehåll K apitel 5

Komplexa situationer

Fall 5.1...................................................... 136 Fall 5.2...................................................... 138 Fall 5.3...................................................... 150 Fall 5.4...................................................... 158 Fall 5.5...................................................... 162 Fall 5.6......................................................168 Fall 5.7...................................................... 172 Fall 5.8...................................................... 175 Fall 5.9...................................................... 177 Fall 5.10.................................................... 179 K apitel 6

Vätskebalans i en helhet

Fallet Disa Alm.......................................184

Referenser

203

Sakregister

209

© F ö r fat ta r e n o c h S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 5

5

2013-07-16 15:25

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 6

2013-07-16 15:25

Vattnet är livets mening och vagga, mor och media.

Det finns inte nĂĽgot liv utan vatten.

Albert Szent-Gyorgyi (1893–1986, Nobelpristagare i medicin 1937)

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 7

2013-07-16 15:25

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 8

2013-07-16 15:25

Förord

Denna bok vänder sig till sjuksköterskestudenter inom grundutbildning, som vill träna på problemlösning i ämnet vätskebalans hos vuxna personer inom sjuksköterskors ansvarsområde. Boken vänder sig också till läkarstudenter, då den kan ge ökad förståelse för omvårdnadsprocesser vid vätskebalans- och elektrolytrubbningar i den direkta patientvården.

Med vätskebalans avses kroppens omsättning av vatten och salter. För att celler och organ ska fungera tillåts bara små variationer i kroppsvätskornas sammansättning, volym och fördelning. Vätskor och salter gör skillnad mellan liv och död.

Sjuksköterskor ska inneha kompetens att identifiera patienter, som har vätskebalans- och elektrolytrubbningar eller löper risk att få vätskebalansoch elektrolytrubbningar. Det förväntas även att sjuksköterskor kan ge friska personer råd om vätske- och saltbehov. Sjuksköterskor och läkare har ett gemensamt ansvar för att patienter har den vätskemängd och vätskesammansättning som kroppen behöver. Ofta är det sjuksköterskor som har den första och den närmsta kontakten med patienter och därmed ett stort ansvar att tidigt identifiera behov och sätta in lämpliga åtgärder. I vissa fall räcker inte enbart omvårdnadsåtgärder, utan det krävs en kombination av läkares och sjuksköterskors ordinationer.

Bokens upplägg bygger på att läsaren har kunskaper om och förståelse för människans fysiologiska processer vad gäller elektrolyter1 som finns lösta i kroppsvattnet, normala mängden vatten i olika kroppstyper2 och dess fördel1 De elektrolyter som kommer att beröras i denna bok är natrium-, kalium-, kalcium-, klorid-, magnesium- och fosfatjoner.

2 Den totala mängden kroppsvatten är beroende av ålder, kön och andelen kroppsfett.

© F ö r fat ta r e n o c h S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 9

9

2013-07-16 15:25

ning mellan intra- och extracellulära utrymmen, hur hormonregleringen3 av vätskefördelning sker, samt hur en jämn miljö upprätthålls genom transportmekanismer4 och vattenomsättning5.

Med ovanstående kunskaper som grund kan läsaren på egen hand med hjälp av boken skapa sig en gedigen omvårdnadskompetens inom vätskebalans. Bokens fiktiva patientfall ger möjlighet att dels testa kunskaper och analysera problem, dels träna på att genom omvårdnadsplaner uppnå ett systematiskt hälsoinriktat arbete inom vätskebalans. I omvårdnadsplanerna ska diagnoser formuleras, mål sättas upp och relevanta omvårdnadsåtgärder ordineras.

Inom varje patientfall finns kommentarer, ifall läsaren önskar förklaringar. Efter det första inledande avsnittet Omvårdnadsplan kommer kapitlen Vätskebehov och vätskeförluster, Elektrolytrubbningar, Dehydrering och Hyperhydrering att fokusera på begränsade delar inom ämnet. I kapitlet Komplexa situationer är problemen mer sammansatta. I det sista kapitlet Vätskebalans i en helhet är målet att skapa en fullständig omvårdnadsplan för en patient med många olika omvårdnadsbehov, men där vätskebehovet har en central roll.

Jag vill framföra ett tack till sjuksköterskestudenterna på Institutionen för vårdvetenskap och hälsa vid Göteborgs universitet. Deras frågor och kommentarer inom vätskebalans har varit värdefull vägledning, för att kunna anpassa handledningsnivån till bokens målgrupp. Kunskapsmålet är dock satt utifrån hälso- och sjukvårdens krav på en grundutbildad sjuksköterska.

Partille i juli 2013 Lisa Donnerdal

3 ADH (AntiDiuretiskt Hormon), RAAS (Renin-Angiotensin II-Aldosteron-Systemet) och ANP (Atrial Natriuretisk Peptid).

4 Genom osmos, diffusion, filtration och aktiv transport.

5 Via njurar, mag-tarmkanal och perspiration.

10

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 10

© F ö r fat ta r e n o c h S t ud e n t li t t e r at u r

2013-07-16 15:25

Omvårdnadsplan

Sjuksköterskor är skyldiga att upprätta dokumenterade planer för omvårdnaden. Ett minimum för omvårdnadsplaner är att de innehåller en beskrivning av patientens hälsosituation och vilka omvårdnadsåtgärder som genomförts och planeras (SFS 2008:355).

En omvårdnadsplan i patientens journal innehåller planerade omvårdnadsåtgärder ordinerade av en sjuksköterska baserade på en omvårdnadsdiagnos och en beskrivning av förväntat resultat, dvs. mål.

(Ehnfors, Thorell Ekstrand & Ehrenberg 2000, s. 191)

En vårdplan kan vara standardiserad och utarbetad för en särskild patientgrupp med likartade behov, t.ex. personer som genomgår höftledsplastik.

Ordinationer från flera yrkesgrupper samlas i den standardiserade vårdplanen och är alltså inte en plan för enbart omvårdnad. En standardiserad vårdplan måste dock anpassas till den enskilda patientens behov (Edlund & Forsberg 2013). I denna bok används individuella omvårdnadsplaner, vilka utformas specifikt utifrån varje patients omvårdnadsbehov.

Omvårdnadsprocessen är en strukturerad tankemodell för att systematiskt planera och genomföra en individanpassad omvårdnad. Omvårdnadsplaner ska dels bygga på patientens upplevelser av sin hälsosituation och sina unika önskningar och omvårdnadsbehov, dels på sjuksköterskans bedömning (Florin 2009). Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning ska sjuksköterskor i sitt arbete kunna tillämpa omvårdnadsprocessen (Social­ styrelsen 2005, s. 11). VIPS-modellen följer omvårdnadsprocessen och är en modell för dokumentation av omvårdnad. VIPS står för Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet (Ehnfors m.fl. 2000). VIPS-modellen är © F ö r fat ta r e n o c h S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 11

11

2013-07-16 15:25

Omvårdnadsplan

utbredd inom hälso- och sjukvården i Sverige. Omvårdnadsplanerna i denna bok kommer att använda VIPS-modellens struktur.

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska vården bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vården ska så långt det är möjligt genomföras i samråd med patienten (SFS 1982:763). För att patienten ska kunna uppleva att den har kontroll över vad som händer under vårdtiden, behöver den förstå både hur kroppen och vården fungerar. Patienten vill ha kunskap. Det räcker inte med att bara få information. Ska patienten kunna ta ansvar för sig själv, kunna vara delaktig i vård och behandling och kunna hantera sin ohälsa, måste den förstå given information. Delaktighet för patienterna innebär att också få dela med sig av sin egen kunskap till personal, som respekterar patienten genom att aktivt lyssna och använda patientens information. Kommunikationen inom vården blir då ett ömsesidigt delande av likvärdiga kunskaper och erfarenheter. De grunder, som patienten fattar sina beslut på, är lika viktiga som vårdpersonalens grunder (Eldh 2009).

Möten i vården riskerar att bli asymmetriska, då patienten är i behov av vård samtidigt som vårdpersonal innehar professionell kompetens att hjälpa.

Men problemlösning inom omvårdnad kräver att det råder en symmetrisk maktbalans i relationen mellan patient och sjuksköterska. Relationen kan liknas vid två forskare som ska lösa ett problem. Patienten är expert på sina erfarenheter, sin livssituation och vet bäst vad den värderar och kan därmed sätta upp sina mål. Sjuksköterskan är expert på hälsa, ohälsa och omvårdnad.

Sjuksköterskan är ansvarig för hur maktbalansen blir och kan lämna ifrån sig makt. Detta bemyndigande bör börja i samband med datainsamling, dataanalys och uppläggning av vårdplaner. Patienten tillåts att ta ansvar för och kontroll över sin hälsa (Rundquist 2005).

Hos en och samma patient kan flera omvårdnadsprocesser pågå samtidigt, eftersom varje hälsoproblem har sin process (Florin 2009). Nedan beskrivs faserna i omvårdnadsprocessen utifrån hälsoproblem inom vätskebalans.

Det handlar om patienter som har eller riskerar att få vätskebalans- och/ eller elektrolytrubbningar.

Datainsamling Till grund för bedömning och utarbetande av omvårdnadsplaner ligger den data som sjuksköterskan samlar in om patientens hälsotillstånd. Data­ 12

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 12

© F ö r fat ta r e n o c h S t ud e n t li t t e r at u r

2013-07-16 15:25

Omvårdnadsplan

insamling görs dels vid vårdtidens början för att få fram de initiala omvårdnadsbehoven, dels kontinuerligt under vårdtiden för att följa förloppet och utvärdera insatta omvårdnadsåtgärder.

Låt patienten känna av en symmetrisk maktbalans från början. Det kan göras genom att sjuksköterskan bjuder in patienten till att berätta, dels hur den önskar vara delaktig, dels vilka förväntningar den har på vården (Eldh 2009).

Datainsamlingen görs genom metoder som samtal, intervjuer, observationer och undersökningar. Data kan även hämtas från journaler och andra yrkesgruppers dokumentation. Om patientens tillstånd tillåter är det viktigast att först lyssna på patientens berättelse. Genom öppna frågor styrs inte patienten mot att bara besvara en mängd frågor, utan blir fri att berätta det den troligen har förberett sig på. Lämpliga öppna frågor kan vara: Vill du berätta varför du sökte? Vill du berätta om hur du upplever din hälsa/ ohälsa och hur den påverkar ditt dagliga liv? Avsluta samtalet med att fråga om det är något mer, som patienten vill berätta eller som vårdarna behöver veta. Utan patientens berättelse blir insamlad data ofullständig i brist på uppgifter om patientens upplevelse och önskningar. Ibland är patienten oförmögen att själv lämna uppgifter, t.ex. om den är kraftigt allmänpåverkad vid ankomsten. Om det finns närstående kan de vara behjälpliga. De kan lämna uppgifter om hur patientens upplevelser av sin hälsosituation har varit och vilka önskningar denne har haft. I annat fall får sjuksköterskan klara sig med objektiva data, som anskaffas via journal, observationer och undersökningar.

Efter de första akuta åtgärderna förbättras förhoppningsvis patientens tillstånd och ankomstsamtalet kan då genomföras.

Symtom och tecken

Patienter med vätske- och elektrolytrubbningar kan uppvisa många tecken och uppleva många symtom. Ekmans (2009) beskrivning av skillnaden mellan symtom och tecken används i denna bok. Med symtom avses hur patienten själv uppfattar, upplever och beskriver sin ohälsa, det subjektiva.

Tecken på ohälsa är det som kan mätas och observeras av andra, det objektiva (Ekman 2009).

Enstaka tecken, symtom eller uppmätta data leder sällan fram till någon säker slutsats inom vätskebalans. Först när många data och symtom/tecken kombineras med varandra framträder en helhetsbild. Vissa symtom och © F ö r fat ta r e n o c h S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 13

13

2013-07-16 15:25

Omvårdnadsplan

tecken är mer specifika för vätskebalansrubbningar och väger därför tungt i analysen. Symtom och tecken, som är vaga eller även kan förekomma vid annan ohälsa, kan inte ensamma ligga till grund för analys, men kan vara värdefulla för att stärka en helhetsbild. Det är av stor vikt att noggranna datainsamlingar görs, eftersom dessa ligger till grund för analys och därmed de planerade omvårdnadsåtgärderna. Förhåll dig kritisk till det insamlade! Är uppgifterna korrekta? Stämmer dessa med patientens symtom eller med andra tecken? Genomfördes mätningarna på rätt sätt? En bristfällig data­ insamling ger både felaktiga slutsatser och omvårdnadsåtgärder, som inte blir till hjälp för patientens hälsa.

Berät telser, samtal, observationer och undersökningar

Om det är möjligt bör patienten först berätta om varför den har sökt vård, om sina symtom och sin förklaring till symtomen. Sjuksköterskan lyssnar aktivt utan att värdera eller bedöma. Berättelsen kan behöva styras mot omvårdnad.

Patienten ombeds förklara ifall det är något sjuksköterskan inte förstår. Sjuksköterskan kan också behöva be om fördjupade uppgifter. Det kan exempelvis vara om patienten i förbifarten nämner att ”det är jobbigt att behöva kissa så ofta”. Sjuksköterskan ber då patienten berätta mer om detta. Om patienten ändå inte kan utveckla ämnet, måste sjuksköterskan ställa konkreta frågor om hur det påverkar vardagen, när det började, tömningsfrekvens, mängder, utseende, etc.

När patienten verkar klar med sin berättelse finns det troligen ytterligare uppgifter som sjuksköterskan behöver få fram med hjälp av frågor, observationer och undersökningar. Använd lämpliga mätinstrument i så hög grad som möjligt. De flesta instrumenten ger mätetal, som gör att patientens status med större noggrannhet kan dokumenteras och jämföras med kommande status. Förloppet kan följas över tid och resultatet kan utvärderas oavsett vem som har gjort mätningarna.

Första fasen i omvårdnadsprocessen utgörs av bedömning. Här nedan redogörs för frågor, observationer och undersökningar i bedömningsfasen, som kan vara aktuella för datainsamling till omvårdnadsplan inom vätskebalans både vid vårdtidens början och under vårdtiden. Välj bara ut det som är relevant för varje enskild patient och situation. Sammanställningen är inte uttömmande. Det finns situationer där andra metoder är lika bra eller bättre.

14

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 14

© F ö r fat ta r e n o c h S t ud e n t li t t e r at u r

2013-07-16 15:25

Omvårdnadsplan

Bedömningsfasen Fråga efter symtom

Törst, illamående, huvudvärk, kramper, yrsel, muntorrhet, trötthet och andnöd är symtom som kan förekomma vid olika vätskebalans- och elektrolytrubbningar. Vilket symtom är det mest besvärande? Hur intensiteten av ett symtom är kan med fördel mätas med hjälp av Visuell analog skala (VAS), Numerisk skala (NRS = Numeric Rating Scale) (Lindqvist & Rasmussen 2009) eller Verbal beskrivande skala (VRS = Verbal Rating Scale) (Sveriges kommuner och landsting 2012a). Notera även durationen och hur symtomet påverkar det dagliga livet.

Undersök och observera tecken

• Andning: Notera initialt status och följ eventuella förändringar i andningsfrekvens, oxygensaturation (pulsoxymetri) och andningsljud (auskultera med stetoskop). Ökad andningsfrekvens, försämrad oxygensaturation, hosta och rassel över lungorna kan alla bero på att vätska har tillförts för snabbt och/eller hyperhydrering.

• Cirkulation: Blodtryck och hjärtfrekvens bör om möjligt mätas i vila, antingen liggande eller sittande. Notera pulsens frekvens, fyllnad och rytm. En enkel undersökning av den perifera cirkulationen är att känna efter om huden är varm eller sval/kall.

• Halsveners fyllnad: Halsvenerna (V Jugularis externa) ska normalt inte synas då personen är avslappnad och sitter upp i 45 graders vinkel. När personens huvudända sänks till planläge, ska venerna träda fram. Detta kan vara ett tecken på tillräcklig vätskemängd i blodbanan. Sammanfallna vener kan tyda på vätskebrist. Om halsvenerna är fyllda i sittande läge, kan det vara ett tecken på hyperhydrering eller högt centralt ventryck och hjärtsvikt.

• Huden: Hudturgor är hudens elasticitet och visar på hudens vätskeinnehåll. Detta undersöks genom att lyfta upp ett hudveck på handryggen. Vecket återgår snabbt till normalläge vid god hudturgor.

Vid nedsatt hudturgor dröjer sig vecket kvar en kortare eller längre stund beroende av hur stor vätskebristen i huden är. Observera att minskad spänst också kan vara ett ålderstecken. Hyperhydrering

© F ö r fat ta r e n o c h S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 15

15

2013-07-16 15:25

Omvårdnadsplan

kan ge dekliva ödem, som gör huden svullen och spänd. Hos uppegående personer uppstår ödemen på de nedre extremiteterna och hos sängliggande längs ryggen. Undersök om ödem föreligger genom att trycka med ett finger under några sekunder. Vid ödem bildas en tillfällig fördjupning, vilket inte sker om orsaken är fett i underhuden. Mät omfång på ödematösa extremiteter, för att kunna följa utvecklingen. När ödemen finns längs ryggen kan de upptäckas genom att veck på kläder och sängkläder ger spår i huden.

• Kognitiv förmåga: Den undersöks först och enklast genom att ta reda på om patienten är orienterad gällande person, tid, rum och situation.

• Kroppstemperatur: Feber är ett tecken vid dehydrering i vissa fall.

Uppgift om patientens genomsnittliga kroppstemperatur under dygnet behövs när perspiratio insensibilis6 ska beräknas.

• Medvetandegrad: Använd Glasgow Coma Scale (GCS) eller Reaction Level Scale (RLS) -85.

• Mun, läppar, tunga: Inspektera slemhinnor, läppar och tunga. Är de hela och fuktiga eller torra och spruckna? Har patienten talsvårigheter p.g.a. muntorrhet? Mätinstrument för munstatus finns i Vårdhandboken (Sveriges kommuner och landsting 2013a).

• Urin: Observera färgen. Är urinen koncentrerad7, normalfärgad eller färglös? Detta är ett mått som patienten själv kan använda för att värdera sin egen vätskebalans. Hur ofta tömmer patienten blåsan?

Hur stora är urinmängderna? Oftast ser njurarna till att vätskebalans upprätthålls. Urinmängden är därför ett mycket bra mått på kroppens vätskebalans under förutsättning att hjärt- och njurfunktionen inte sviktar. Sjuksköterskan bör observera urinens volym och färg så ofta tillfälle ges. Stora urinmängder och ljus urin kan tyda på att kroppen vill göra sig av med överskottsvätska. Undantag kan vara vid hyperglykemi p.g.a. osmotisk diures eller vid diuretikabehandling. Små urinmängder i kombination med mörk urin indikerar 6 Se i kapitlet Vätskebehov och vätskeförluster.

7 Om urinens färg jämförs mot en färgskala är det likvärdigt med att undersöka urinens osmolalitet eller specifika vikt (Kleiner 1999). Referensvärdet på U-Osmolalitet är >750 mOsm/kg efter 8–10 timmar vätskekarens. Referensvärdet på urinens specifika vikt är cirka 1,015–1,025.

16

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 16

© F ö r fat ta r e n o c h S t ud e n t li t t e r at u r

2013-07-16 15:25

Omvårdnadsplan

vätskebrist och att kroppen vill spara på vätska. Om patienten kissar spontant ombeds den att kissa i bäcken eller urinflaska, för att urinen ska kunna mätas efter varje tillfälle. Vid inkontinens kan inkontinensskydden vägas. När kvarvarande urinkateter finns görs mätning t.ex. varje timme, var tredje eller sjätte timma, allt enligt läkares eller sjuksköterskas ordination.

• Vikt: Viktförändring kan indikera vätskeförlust respektive vätskeretention. För att kunna dra slutsatser om vätskebalans utifrån viktförändring är det väsentligt att varje viktkontroll görs under liknande förhållanden. Vanligtvis kontrolleras vikten på morgonen, strax efter att urinblåsan är tömd och innan frukostintag. Samma våg och liknande kläder ska användas. Försäkra dig om att patienten är införstådd med att inte dricka något innan vägningen är gjord.

Dokumentera tidpunkten.

• Yrsel: Förekomst av yrsel kan kontrolleras med Rombergs test genom att patienten står med benen ihop, även hälar och tår, och med armarna utefter sidorna. Därefter ombeds patienten att blunda.

Titta efter tecken på svajning och obalans.

Insamlade data som är relevanta för vårdtillfället och ligger till grund för omvårdnad, dokumenteras enligt VIPS-modellen under sökorden i omvårdnadsanamnes (OVA) och omvårdnadsstatus (OVS). När patientens status förändras dokumenteras detta som ett uppdaterat OVS under aktuellt statussökord. Om OVS är oförändrat, så gäller det senast skrivna (Ehnfors m.fl. 2000).

Ifall uppmätta värden för t.ex. hjärtfrekvens, blodtryck, kroppstemperatur finns dokumenterat på annan plats, ska det inte skrivas in i OVS. I många av bokens patientfall krävs att många och täta kontroller görs. Då kräver verkligheten att ett övervakningsdokument används, men detta har av praktiska skäl utelämnats i boken.

Uppgifter om vätske-/plasma- och blodförluster

I samband med ankomstsamtalet ombeds patienten beskriva hur vätskeförlusterna var innan vårdkontakten, t.ex. deras utseende, uppskattad volym och hur ofta de förekom. Har det förekommit eller förekommer några kräk-

© F ö r fat ta r e n o c h S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 17

17

2013-07-16 15:25

Omvårdnadsplan

ningar, diarréer, stora eller små urinmängder, feber, svettningar, förluster via sonder, yttre eller inre blödningar?

Under vårdtiden görs så exakta mätningar som möjligt. Många vätskeförluster är lätta att mäta med litermått, t.ex. urin, kräkning, sondförluster och ibland även diarré. Andra volymer kan vara svårare att mäta. Kanske kan de vägas i stället. Det kan handla om t.ex. blod och sekret från sår som har samlats i ett förband eller urin som kommit i sängkläder eller hygienskydd. Väg det våta hygienskyddet och minska vikten med vad ett nytt väger.

Viktskillnaden i kilogram (kg) kan omvandlas till liter, även om densiteten inte är exakt 1. Ibland går vätskeförluster varken att mäta eller väga, som när kräkning eller diarré hamnat i toalettstolen. Då återstår bara uppskattning av förlusten, såvida inte patienten turligt nog vägdes strax innan. Viktminskningen visar storleken på vätskeförlusten. Kroppstemperaturen används för att beräkna perspiratio insensibilis. Bedöm eventuell svettning, för att beräkna perspiratio sensibilis8. Är svettningen synlig eller t.o.m. ymnig, och under hur stor del av dygnet?

Gör patienten delaktig och låt den använda sina resurser i största möjliga utsträckning. Om situationen är ny för patienten, behöver i regel sjuksköterskan undervisa om varför mätningar behöver göras och hur de ska göras. Så låt patienten själv sköta mätning och dokumentation ifall den klarar detta.

Tidpunkter och mängder dokumenteras i patientens vätskeschema. Ifall närstående deltar i vården, behöver även dessa få information om att, och eventuellt hur, förluster ska mätas och dokumenteras.

Uppgifter om vätskeintag/-tillförsel

Hur mycket har patienten druckit och ätit dygnet/dygnen innan vårdkontakten? Patient eller vårdpersonal dokumenterar på vätskelistan hur mycket som intas under vårdtiden. Räkna med allt flytande inklusive soppa, gröt, kräm, enteral vätska, isbitar, etc. Anteckna tiden och hur mycket som serveras. Den som dukar av antecknar tiden och hur mycket som har intagits. Glöm inte att informera närstående, annars finns risk att de serverar dryck utan att det kommer med på vätskelistan. Sjuksköterskan dokumenterar dessutom eventuell enteral och parenteral vätsketillförsel.

8 Se i kapitlet Vätskebehov och vätskeförluster.

18

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 18

© F ö r fat ta r e n o c h S t ud e n t li t t e r at u r

2013-07-16 15:25

Omvårdnadsplan

Vätskebalansuträkning

Ibland räcker det med uppgifter om hur mycket patienten har druckit. I andra fall krävs även vetskap om hur stora urinmängderna var föregående dygn, för att kunna bedöma patientens vätskestatus. I vissa fall behöver vätskebalansen räknas ut, kanske under flera dagar. Först när hälsotillståndet har stabiliserats med tillräckligt vätskeintag och goda urinmängder kan mätningar och balansuträkning avslutas.

För att få fram patientens vätskebalans krävs att alla förluster och all tillförsel räknas med. Alla uppgifter bör finnas när sjuksköterskan på morgonen efter vårddygnets slut sammanställer uppgifterna och gör balansuträkningen. Ett vårddygn pågår från kl. 06.00 till 06.00 eller kl. 07.00 till 07.00.

Om patientens tillstånd är kraftigt påverkat av vätskebalansrubbning eller om förluster och/eller vätskeintaget avviker extremt från det normala, kan vätskebalansen behöva kontrolleras flera gånger under dygnet.

Den uppkomna balansen anger bara skillnaden mellan hur mycket som har intagits och förlorats. När vätskebalansuträkningen ska analyseras måste man jämföra de ingående uppgifterna, t.ex. urinmängderna, med symtom och tecken. Se mer om detta i patientfallen.

Dokumentet, som alla uppgifter om intag/tillförsel och förluster förs över till, kan se olika ut. På en del vårdenheter görs en gemensam balansuträkning för alla typer av vätskor, medan andra väljer att skilja på balansen för kristalloida respektive kolloida vätskor9. I denna bok särskiljs balanserna.

Planering Sjuksköterskan identifierar patientens hälsostatus genom att analysera insamlade data (se exempel på en analys i kapitlet Omvårdnadsplan i en helhet). Resultatet formuleras i preliminära omvårdnadsdiagnoser (OVD).

Om det är möjligt ska sjuksköterskan därefter få diagnosen bekräftad av patienten (Florin 2009). Omvårdnadsdiagnoserna handlar om patientens behov, som kan åtgärdas med hjälp av omvårdnad. De visar vad omvårdnaden ska fokusera på hos den enskilda patienten (Ehnfors m.fl. 2000).

I litteraturen förekommer två olika sätt att formulera omvårdnadsdiagnoser. Det ena är standardiserade och klassificerade diagnoser som t.ex. det 9 Se i kapitlet Dehydrering om kristalloida och kolloida vätskor.

© F ö r fat ta r e n o c h S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 19

19

2013-07-16 15:25

Omvårdnadsplan

internationellt mest kända klassifikationssystemet NANDA-I (North American Nursing Diagnosis Association) (Florin 2009). NANDA-I finns översatt till svenska och ges ut av Studentlitteratur (se referenslistan: Herdman 2011).

Det andra sättet är att sjuksköterskan med egna ord formulerar diagnoser i fritext, t.ex. enligt VIPS-modellen. Båda sätten använder PES-modellen.

P står för problem, E för dess orsaker och etiologier. Enligt VIPS står S för konsekvenser, medan det står för symtom och tecken i NANDA. De två första leden P och E bör alltid användas, men det tredje (S) används bara ibland och endast i samband med problemdiagnoser (Florin 2009). I denna bok kommer omvårdnadsdiagnoserna formuleras både enligt VIPS och enligt NANDA, det senare som fotnot.

Tillsammans med patienten formuleras omvårdnadsmål (OVM). Måluppfyllelse underlättas om målen är accepterade av patienten, att den själv vill uppnå dem. Målen ska ha ett patientperspektiv, där förväntat och önskvärt status beskrivs. Målen ska även vara realistiska, specifika, mätbara och tidsbestämda (Florin 2009).

Sjuksköterskan ordinerar därefter de omvårdnadsåtgärder (OVÅ) som krävs för att målen ska kunna uppnås. Åtgärderna ska stämma överens med vetenskap och beprövad erfarenhet enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659). Omvårdnad kan bli evidensbaserad när sjuksköterskor integrerar patientens vilja med vetenskapliga bevis och egna kliniska erfarenheter (Florin 2009). Åtgärderna kan vara behandlande, förebyggande, stödjande, stärkande och hälsobefrämjande (Björvell & Thorell-Ekstrand 2009). Ju större fokus är på förebyggande och hälsobefrämjande åtgärder, desto mindre är risken för nya hälsoproblem. Trots välplanerade omvårdnadsplaner kommer vissa åtgärder att behöva genomföras utan föregående planering. Dessa åtgärder dokumenteras i efterhand.

Omvårdnadsåtgärder kan vara beroende åtgärder då någon med annan kompetens har ordinerat, t.ex. läkare. Dessa ska utföras på ett professionellt sätt och dokumenteras. För de oberoende åtgärderna har sjuksköterskor ett betydligt större ansvar, då de själva ska analysera och ordinera (Björvell & Thorell-Ekstrand 2009). Denna bok har fokus på sjuksköterskans självständiga kompetensområde, vilket innebär att det är de oberoende åtgärderna, som ingår i omvårdnadsplanerna.

Informera patienten om de planerade åtgärderna, både för att få dem

20

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 20

© F ö r fat ta r e n o c h S t ud e n t li t t e r at u r

2013-07-16 15:25

Omvårdnadsplan

godkända och för att patienten ska vara motiverad att dra åt samma håll som målen.

Ordinationerna ska vara möjliga att arbeta efter, vilket kräver att de formuleras tydligt med vad som ska göras, när och hur ofta. Ange vem som ansvarar för respektive åtgärd, såvida det inte är självklart vem som gör vad på vårdenheten. Genom att använda VIPS-modellens åtgärdssökord tydliggörs syftet med åtgärderna (Ehnfors m.fl. 2000).

I bokens omvårdnadsplaner kommer patientansvarig sjuksköterska förkortas Pas, undersköterska Usk och sjuksköterska Ssk.

Genomförande Under behandlingen kontrolleras patientens tillstånd regelbundet. Omvårdnadsmodellen är inte ett skede från start till mål, utan en ständig process som rör sig fram och tillbaka, där ändringar i patientens tillstånd innebär justeringar i omvårdnadsplanen. När patientens status avviker från den förväntade utvecklingen måste sjuksköterskan kritiskt granska omvårdnadsplanen och eventuellt göra nödvändiga justeringar. Var datainsamlingen ofullständig och ledde till bristfällig slutsats? Är diagnosen felaktig? Är målet för högt satt? Är åtgärderna otillräckliga och/eller felaktiga? Omvårdnadsplanen är kanske korrekt, men att patientens medicinska tillstånd har förvärrats och kräver ändring i omvårdnadsplanen.

Utvärdering Den kontinuerliga kontrollen av patientens tillstånd, som beskrivs i stycket ovan, ska inte förväxlas med den systematiska utvärderingen. Den senare genomförs tidsmässigt enligt målformuleringarna. Exempelvis görs utvärderingen vid vårdtidens slut när målen är formulerade som ”Vara hydrerad under vårdtiden” eller ”Kunna inta minst 2,0 liter vätska varje dygn under vårdtiden”. Ibland anges ett datum för utvärdering. Vid utvärderingen granskas dokumentationen. Stämmer patientens status med det önskade målet?

Om t.ex. patienten har varit hydrerad under hela vårdtiden, anses målet vara uppnått.

© F ö r fat ta r e n o c h S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 21

21

2013-07-16 15:25

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 22

2013-07-16 15:25

K apitel 3

Dehydrering

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 83

2013-07-16 15:25

3 Dehydrering

Utan föda kan människan överleva flera veckor, men utan vatten bara tre till fem dagar under optimala förhållanden. I varm och torr miljö klarar sig människan ännu kortare tid (Benelam & Wyness 2010). Dehydrering kallas det tillstånd där en procent eller mer av kroppsvikten är förlorad p.g.a. vätskeförlust.

Orsaker Dehydrering kan uppstå p.g.a. onormalt stora vätskeförluster, t.ex. via magtarmkanal, njurar eller hud, och som inte kompenserats med tillräckligt vätskeintag. Orsaken kan även vara otillräcklig vätsketillförsel vid normala vätskeförluster. Det senare kan uppstå bl.a. vid sänkt medvetandenivå, psykisk sjukdom, att tillförsel av parenteral vätsketillförsel är för liten eller utebliven törstförnimmelse p.g.a. att andra besvär dominerar.

Friska och unga vuxna personer, som i en studie avstod från dryck, förlorade 1,8 % av kroppsvikten efter 24 timmar och 2,7 % efter 37 timmar (Shirreffs m.fl. 2005). Äldre personer över 80 år har ökad risk för dehydrering p.g.a. många olika faktorer. Deras möjlighet att känna törst är ofta nedsatt. Vattenmängden i kroppen minskar naturligt med åldern. De kan ha varierande grad av nedsatt kognitiv förmåga och fysisk rörlighet och använda flera läkemedel. Dessa faktorer läggs till de normalt åldersrelaterade fysiologiska förändringarna vad gäller vatten- och natriumbalansen och som gör dem känsliga för att drabbas av dehydrering. Risken är extra stor i samband med infektioner eller under värmeböljor (Schols m.fl. 2009).

Symtom och tecken Det finns inget prov som direkt mäter om dehydrering föreligger. Flera symtom och tecken måste läggas samman. Sjuksköterskor behöver vara väl insatta i dessa tecken och symtom.

En vätskeförlust med tio procents minskning av kroppsvikten är livshotande, men även en måttlig dehydrering (1–2 %) kan ge skadlig påverkan på både den fysiska och psykiska hälsan. Det är av stor vikt att sjuksköterskor kan identifiera tidiga tecken på dehydrering (Ruxton 2012). Vilka symtom och tecken som framträder beror på hur svår rubbningen är, hur 84

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 84

© F ö r fat ta r e n o c h S t ud e n t li t t e r at u r

2013-07-16 15:25

3 Dehydrering

snabbt den har uppkommit och hur länge den har varat. De beror även på om dehydreringen är hypo-, iso- eller hyperton, eftersom det påverkar vilka vätskeutrymmen som har vattenbrist. Dehydrering delas in utifrån dess svårighetsgrad; måttlig, påtaglig och svår.

Vid lågt vätskeintag eller stora vätskeförluster minskar plasmavolymen medan osmolaliteten ökar. Tecken på minskad plasmavolym är stigande hjärtfrekvens, sjunkande blodtryck som ger svagare puls, samt i planläge sammanfallna halsvener. På grund av osmos sugs vätska från det interstitiella utrymmet in i blodbanan, för att försöka återställa osmolaliteten. Vätsketransporten till blodbanan bidrar även till att upprätthålla cirkulationen och blodtrycket.

Lågt blodtryck aktiverar RAAS, som dels bidrar till en ökad blodvolym genom att vatten och Na+ återresorberas i ökad omfattning, dels ett ökat blodtryck genom kontraktion av arteriolerna. Törstcentrum i hypotalamus reagerar på den höga osmolaliteten i serum. För att återställa osmolaliteten aktiveras dels ADH med ökad reabsorption av vatten i tubuli, dels påverkar törstkänslan individen till att dricka.

Vid dehydrering prioriterar kroppen alltså att behålla en normal plasmavolym och god cirkulation, på bekostnad av den intracellulära vätskevolymen.

Om vätskebristen inte behandlas inom snar tid, uppstår andra symtom och tecken. Nedan nämns de vanligaste symtomen och tecknen vid dehydrering.

Symtom vid måt tlig dehydrering (2–3 % av kroppsvikten)

• Törst kan upplevas vid 1 % vätskebrist. Tecken saknas i regel.

Symtom och tecken vid påtaglig dehydrering (5 % av kroppsvikten)

• Nedsatt hudturgor • Torra slemhinnor, torr tunga, talsvårigheter (p.g.a. torrhet i munnen) • Oliguri (urinmängd mellan 0,1–0,5 liter/dygn) • Urinen är mörk och har ökad specifik vikt • Falskt höga laboratorievärden, s.k. intorkningsvärden • Sammanfallna halsvener i liggande planläge

© F ö r fat ta r e n o c h S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 85

85

2013-07-16 15:25

3 Dehydrering

• Törst1 • Viktnedgång • Apati, trötthet, matthet • Ortostatism med risk för yrsel • Feber • Illamående och kräkning

Symtom och tecken vid svår dehydrering (5–10 % av kroppsvikten)

Samma som ovan fast kraftigare, samt: • Lågt blodtryck • Hög och tunn puls • Chock • Perifer kyla • Nedsatt mikrocirkulation2 • Oliguri eller anuri (urinmängd på ≤0,1 liter/dygn) • Förvirringssymtom • Kramper • Koma (Henriksson & Lennermark 2002)

Det finns en allmän uppfattning bland allmänheten att vätskebrist ger huvudvärk, men det finns inte beskrivet i den medicinska litteraturen. Pross m.fl. (2013) fann inte heller någon signifikant skillnad vad gäller förekomst av huvudvärk mellan deltagarna i en kontrollgrupp och de som var utan vätska i 24 timmar.

1 Vilka mekanismer som väcker törstkänslan är inte helt känt. Säkert är dock att störst törstkänsla uppstår vid hyperton dehydrering, eftersom hypotalamus känner av den höga osmolaliteten i serum. Men även en torr munhåla ökar törstkänslan. Stora blödningar ger törst, vilket visar på att minskad blodvolym stimulerar till törst. Direkt efter vätskeintag hämmas törstkänslan från mag-tarmkanalen, redan innan vätskan har gjort sitt intåg i blodbana och vävnader. Om denna mekanism inte skulle ha funnits hade den törstige druckit sig till hyperhydrering.

2 Mikrocirkulationen kan undersökas genom att se om den kapillära återfyllnaden är normal och återkommer inom 3–5 sekunder efter tryck på nagelbädd eller fingerblomma.

86

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 86

© F ö r fat ta r e n o c h S t ud e n t li t t e r at u r

2013-07-16 15:25

3 Dehydrering

Dehydreringens effekter på hälsan Inom elitidrotten är det välkänt att vätskebrist försämrar den fysiska prestationsförmågan som hastighet, uthållighet och återhämtning. Idrottsutövarna måste genom noggranna kontroller motverka t.ex. förhöjd kroppstemperatur och fysisk kollaps (Ruxton 2012).

Den mentala prestationsförmågan påverkas redan vid måttlig dehydrering genom att koncentrationsförmågan, vakenheten och möjligheten att genomföra mentala uppgifter försämras. Nedstämdhet och aggressivitet är andra mentala effekter (Ruxton 2012).

Studier visar att god vätskebalans hos sjukhusvårdade patienter kan minska risken för trycksår, förstoppning, urinvägsinfektion, inkontinens, njursten, hjärtproblem, lågt blodtryck, kognitiv nedsättning, fallolyckor, dålig munhälsa (Manz & Wentz 2005; Ruxton 2012), astma, hyperglykemi med ketoacidos, hypertoni, ventrombos och cerebral infarkt (Manz & Wentz 2005).

Behandling Återställning till ett hydrerat tillstånd sker i första hand genom vätska och mat per os. Om patienten är förhindrad att inta vätska per os, men tarmen fungerar, används om möjligt enteral tillförsel. Standardsondnäringar har en energitäthet på 1 kcal/ml (4,2 kJ/ml), vilket vanligtvis ger rätt balans mellan vätska och energi. Men vid ett ökat vätskebehov måste sondnäringen kompletteras med extra vatten och eventuellt extra salter. Parenteral vätsketillförsel återstår ifall inte heller tarmen fungerar.

Om dehydreringen är svår krävs snabb vätsketillförsel, vilket åstadkommes bäst med parenteral tillförsel av isoton infusionslösning, som har samma elektrolytsammansättning som ECV och som motverkar acidos. Vid påtaglig dehydrering ges cirka en halv liter per timma. Vid svår dehydrering är det lämpligt att snabbt ersätta 50 % av vätskeunderskottet genom att tillföra minst en liter per timma. När urinproduktionen har kommit igång kan man överväga att tillsätta 20 mmol KCl per liter vätska (Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen 2011). Observera dock att korrigeringen av eventuell samtidig osmolalitetsrubbning3 som vid hypo- eller hypernatremi bör ske långsamt.

3 Se kapitlet Elektrolyter.

© F ö r fat ta r e n o c h S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 87

87

2013-07-16 15:25

3 Dehydrering

Enteral och parenteral vätska ordineras av läkare vad gäller typ av vätska, mängd och hastighet. Dehydreringen ska vara korrigerad innan enteral eller parenteral nutrition kan starta. Mängden dryck vid peroralt intag ordineras av sjuksköterska eller läkare. Patienten bör själv få välja dryck, men kan vara i behov av handledning. Se mer om sjuksköterskans ordinationer för vätsketillförsel i kapitlet Vätskebehov och vätskeförluster.

Kristalloida infusionslösningar innehåller salter och/eller näring, t.ex. elektrolyt- och näringslösningar. Kolloida infusionslösningar består av stora molekyler, som skapar en osmotisk effekt och kan hålla kvar vätska i blod­ banan betydligt längre tid än de kristalloida. Fördelarna med kolloida lösningar i relation till kristalloida är att det kolloidosmotiska trycket i plasma inte minskar, att en mindre mängd tillförd vätska ger en blodvolymökning och att inte för mycket vätska lägger sig i interstitiella utrymmet. Kolloida infusionslösningar kan vara syntetiska, t.ex. dextran4 (Macrodex®) och stärkelse5 (Haes-steril®, Voluven®, Venofundin®) eller framställda av naturlig råvara (plasma6, albumin7). Var observant på hjärtfunktionen och risken för hypervolemi vid all parenteral vätsketillförsel, men speciellt då kolloida lösningar används. Risken ökar med snabb tillförsel och hos patienter som får infusionen utan att hypovolemi föreligger, eller hos patienter med hjärtsvikt, samt hos gamla personer.

Isoton infusionslösning har samma osmolalitet som vätskan i ECV. Hypertona är lösningarna där osmolaliteten klart överstiger plasmans. Dessa lösningar är vävnadsretande och kan orsaka lokal smärta, flebit och trombos, när de infunderas i perifer ven. Risken ökar med ökad osmolalitet, hög infusionshastighet, litet blodflöde i venen, lång infusionstid och om lösningens pH avviker från kroppsvätskornas. Glukoslösningar med mer än 100 mg/ 4 Dextran kan ge allergiska reaktioner. I förebyggande syfte ges injektion med lågmolekylärt dextran innan. Mikrocirkulationen förblir oförändrad.

5 Kolloider av stärkelse förbättrar mikrocirkulationen. Här är risken för allergiska reaktioner liten och förbehandling, som behövs för dextran, krävs inte.

6 Plasmatillförsel är en vävnadstransplantation av främmande vävnad och det finns risk för allergiska reaktioner. Ges som kolloid då även koagulationsfaktorer behöver tillföras.

7 Albumin har en väsentlig nackdel. Fem till tio procent läcker normalt ut från kapillärerna varje timme. Efter trauma och vid sepsis kan läckaget öka. Följden blir att albuminet med sin osmotiska effekt drar med sig vätska ut i interstitiella utrymmet, vilket ger ödem och försämrad mikrocirkulation. Som vätskebehandling ges därför albumin först efter att maxdosen med syntetiska kolloider har använts och koagulationsfaktorer inte behöver tillföras.

88

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 88

© F ö r fat ta r e n o c h S t ud e n t li t t e r at u r

2013-07-16 15:25

3 Dehydrering

ml är alltför hypertona för att infunderas i perifer ven och kräver en central venös infart.

Vid isoton dehydrering används i första hand isoton elektrolytlösning, t.ex. Ringer-glukos®8, Ringerfundin®9 eller Ringer-acetat®10. Glukoslösningar utan elektrolyter ges när patienten redan har ett elektrolytöverskott, som vid hyperton dehydrering. Maximal hastighet av glukos är 0,5 g/kg kroppsvikt och timma11, för att inte orsaka hyperglykemi. Isoton natriumkloridlösning innehåller mycket Cl-, vilket ökar risken för hyperkloremisk acidos. I stället bör ringerlösningar ges, eftersom dessa huvudsakligen stannar i ECV och dessutom inte orsakar acidos. Glukoslösningar tar sig främst in i ICV och är därför inte lämpliga att behandla hypovolemi med. Kolloida lösningar kompletterar kristalloida lösningar vid uttalad hypovolemi, då plasmavolymen behöver ökas.

Nackdelen med kristalloida lösningar är att stora mängder vätska kan behövas för att upprätthålla en tillräcklig plasmavolym, eftersom lösningen inte stannar kvar intravasalt (i blodbanan). Lösningarna passerar kapillära membraner och har efter 20–40 minuter fördelat sig fritt inom det intravasala och interstitiella utrymmet. Kolloidfri vätska sänker det kolloidosmotiska trycket, vilket innebär att ytterligare vätska lägger sig interstitiellt. Efter stor vätsketillförsel är risken för ödem stor. Ödemen försämrar funktionen i drabbade vävnader, inklusive de vitala organen, p.g.a. försämrad mikrocirkulation med sänkt syre- och näringstillförsel till cellerna. Ödem ger därmed ökad risk för bl.a. trycksår, försämrad sårläkning och försämrad lungfunktion (Haljamäe 2006).

Det har visat sig att tarmfunktionens återhämtning försenas och vård­ tiden förlängs med cirka tre dagar, ifall patienter som genomgår colonkirurgi utsätts för en positiv vätskebalans (viktökning på 3 kg) under operation. Förutom ödemens negativa effekt i vävnaderna, belastas hjärtat när överskottsvätskan senare ska tillbaka in i blodbanan. När patienterna i stället hålls normobalanserade minskar förekomsten av ödem, dubbelseende, smärta 8 Ringer-glukos® innehåller hälften av plasmans elektrolytkoncentration (Na+, K+, Cl- och Ca 2+) och dessutom glukos (50 mg/ml).

9 Ringerfundin® är en isoton elektrolytlösning med en elektrolytsammansättning och osmolalitet som liknar ECV. Saknar glukos.

10 Ringer-acetat® liknar nästan Ringerfundin®, men är lätt hypoton.

11 Exempelvis bör en person på 70 kg få 1 liter Glukos 50 mg/ml under minst 1,5 timma.

© F ö r fat ta r e n o c h S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 89

89

2013-07-16 15:25

3 Dehydrering

i sårområdet, illamående och kräkning. Under operation kan patientens cirkulation upprätthållas med mindre vätskevolymer ifall både kristalloid och kolloid vätska används (Haljamäe 2006).

Infusionshastigheten är beroende av faktorer som patientens ålder, kroppsvikt och tillstånd, infusionslösnings innehåll och koncentration, samt venvägens kondition. Om urinmängden blir normal är det oftast en indikation på att vätsketillförselns hastighet är tillräcklig. Se nästa kapitel Hyperhydrering om för snabb tillförsel.

90

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 90

© F ö r fat ta r e n o c h S t ud e n t li t t e r at u r

2013-07-16 15:25

3 Dehydrering

Fall 3.1 Du arbetar som sjuksköterska på en geriatrisk avdelning. Många av era patienter är äldre, förvirrade och har nedsatt allmäntillstånd. Det händer ofta att patienter blir dehydrerade. Ni inser att det krävs nya rutiner på avdelningen, för att minska dehydreringsrisken hos patienterna.

Uppgift

▷▷ Vilka rutiner är lämpliga att införa?

© F ö r fat ta r e n o c h S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-08295-0_01_inlaga.indd 91

91

2013-07-16 15:25

Vätskebalans genom omvårdnadsplan fokuserar på grundutbildade sjuksköterskors ansvars­område vad gäller vuxna patienters vätske- och elektrolytbalans.

Kroppens funktioner tillåter endast små variationer i kroppsvätskornas sammansättning, volym och fördelning. Vätskor och salter gör skillnad mellan liv och död.

Läsaren kan på egen hand både utveckla och testa sina kunskaper inom biomedicin och o ­ mvårdnad med hjälp av frågeställningar till 39 fiktiva patientfall i vanliga kliniska situationer. Kommentarer och facit ingår. Målet är att genom omvårdnadsplaner uppnå ett systematiskt hälsoinriktat arbete inom vätskebalans.

Efter det första inledande kapitlet Omvårdnadsplan kommer kapitlen Vätskebehov och ­vätskeförluster, Elektrolytrubbningar, Dehydrering och Hyperhydrering att behandla b ­ egränsade delar inom ämnet. I Komplexa situationer sätts vätske-balansen in i ett bredare sammanhang. Kapitlet Vätskebalans i en helhet har målet att skapa en fullständig omvårdnadsplan för en patient med flera olika omvårdnadsbehov, men där vätskebehovet har en central roll.

Vätskebalans genom omvårdnadsplan riktar sig främst till leg. sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter på grundnivå. Inom utbildning kan lärare använda patientfallen vid examina­tion. Boken rekommenderas även till läkarstudenter, då den kan ge ökad förståelse för omvårdnadsprocesser i olika kliniska situationer.

Art.nr 36383

| Vätskebalans genom omvårdnadsplan

Vätskebalans genom omvårdnadsplan

Lisa Donnerdal

Lisa Donnerdal, universitetsadjunkt på Institutionen för vårdvetenskap och hälsa vid Göteborgs universitet under 14 år. Fil. magister inom omvårdnad. Leg. sjuksköterska med specialistutbildning och tidigare verksam inom intensivvård under 23 år.

Vätskebalans

genom omvårdnadsplan

Lisa Donnerdal

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08295-0_01_cover.indd 1

2013-07-16 14:37