9789144096520 by Smakprov Media AB

Kognitiv rehabilitering Teoretisk grund och praktisk tillĂ¤mpning Ann BjĂśrkdahl

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 38280 ISBN 978-91-44-09652-0 Upplaga 1:1 © Författaren och Studentlitteratur 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Jens Martin/Signalera Printed by Graficas Cems S.L., Spain 2015

INNEHÅLL

Förord 7 1 Begreppet kognition och kognitiv förmåga 11

ICF 13 Lurias dynamiska lokalisationsteori 15 Hierarkisk modell för kognitiv funktion 18 Uppmärksamhet 19 Visuell bearbetning 23 Minne 28 Informationsbearbetning 31 Exekutiv funktion 33 Dynamisk interaktiv modell för kognition 36 Medvetenhet om egen förmåga 39 Litteratur 43 2 Utveckling och innehåll i kognitiv rehabilitering 45

Top-down respektive bottom-up approach 48 OTIPM 49 Litteratur 51 3 Bedömning av kognitiv problematik 53

Olika syften med bedömning 53 Olika typer av bedömning 54 Bedömning av uppmärksamhet 57

Innehåll

Bedömning av visuell bearbetning 58 Bedömning av minne 58 Bedömning av informationsbearbetning 59 Bedömning av exekutiv funktion 60 Litteratur 63 4 Intervention vid kognitiv problematik 65

Insiktshöjande åtgärder 65 Träning av kognitiva funktioner eller strategier och genomförande av anpassning 68 Återträning av funktion 69 Strategier 71 Anpassning av omgivning eller uppgift 74 Beskrivning av olika interventioner utifrån de kognitiva funktionerna 74 Träning för att klara en specifik aktivitet 93 Litteratur 94 5 Transfer/generaliserbarhet 99

Litteratur 102 6 Tekniska hjälpmedel för kognition 103 Inga-Lill Boman

Lågteknologiska hjälpmedel 103 Högteknologiska hjälpmedel 104 Smarta telefoner och datorplattor 105 Fördelar och nackdelar med smarta telefoner och datorplattor 106 Hembaserade tekniska hjälpmedel 107 Förskrivning av hjälpmedel 108 Litteratur 112

Innehåll

7 Praktisk tillämpning av kognitiv rehabilitering 115

Modell för bedömning, prediktion och behandling vid kognitiv nedsättning 116 Observation i aktivitet 117 Bedömningar 118 Slutsatser av bedömning 125 Prediktion 128 Mål 129 Rehabiliteringsplan 130 Intervention 131 American Congress of Rehabilitation Medicines manual för kognitiv rehabilitering 133 Litteratur 135 8 Andra faktorer som påverkar den kognitiva rehabiliteringen 137

Mental trötthet, fatigue 137 Emotionella reaktioner 141 Litteratur 143 9 Patientfall 147

Exempel vid olika nivåer av medvetenhet 147 Exempel vid olika förmåga att dra nytta av ledtrådar 154 Exempel på interventioner 157 Slutord 167 Sakregister 169

KAPITEL 3

Bedömning av kognitiv problematik

Följande kapitel kommer att behandla komplexiteten i arbetet med att göra bedömningar vid kognitiv nedsättning. All rehabilitering bör starta med en bedömning av utgångsläget så att det blir möjligt att få svar på olika frågor. Vilka frågor som är relevanta beror på vad svaren ska användas till. Frågorna det gäller kan vara: Var sitter skadan? Vad har blivit skadat? Vilka konsekvenser ger detta? Hur kan man intervenera? Vem är bäst lämpad att erbjuda rehabiliteringen? Utifrån den nivå av ICF som bedömningen ska säga något om, väljs därefter lämpliga instrument eller metoder. Bedömningen ska senare också kunna användas för att utvärdera nyttan av rehabiliteringen, vilket innebär att mätmetoden ska ha förutsättningar att fånga förändringar.

Olika syften med bedömning Syftet med en undersökning av problem vid en skada eller sjukdom i hjärnan kan variera. Ett syfte kan vara att diagnostisera och i det fallet blir det viktigt att även försöka dra slutsatser om lokalisationen för skadan. I samband med försäkringsärenden handlar det ofta om att kvantifiera omfattningen av skadan och det är då viktigt att man använder standardiserade metoder som är normerade. För att kunna uttala sig om omfattningen av en nedsättning bör man helst också bedöma förmågan i olika miljöer och i aktiviteter med olika svårighetsgrad då den kognitiva förmågan inte endast påverkas av individens strukturella kapacitet utan även av aktiviteten och omgivningen. Se dynamisk interaktiv modell för kognition (figur 1.13). När det gäller rehabilitering är det viktigaste att försöka få en förståelse för vad som orsakar de problem som uppstår, till exempel att en person inte gör det man ber om. Det kan bero på att personen inte förstår vad man säger, © F ö r fa t t a r e n oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

3 Bedömning av kognitiv problematik

glömmer det som sagts eller inte tillräckligt snabbt kan bearbeta informationen för att bli klar över vad som ska göras. Bedömningens syfte är då att man ska kunna dra slutsatser om orsak samt att ge en vägledning om vilken intervention som är lämpligast. Om personen i exemplet ovan har svårigheter med att förstå språk, dysfasi, får interventionen fokusera på att minska de problem som den nedsatta språkförståelsen kan orsaka. Det kan t.ex. göras genom att man använder bilder för att ge information. Om personen i stället har problem med bristande uppmärksamhet och därför glömmer vad som sagts, kan åtgärden vara att inte bara ge muntlig information utan att också skriva ner uppgiften så att personen kan gå tillbaka och kontrollera vad som sagts. Utöver kunskap om vilka kognitiva nedsättningar som orsakar olika aktivitetsproblem behövs kunskap om personens medvetenhet om den egna förmågan samt inlärningspotential för att man ska kunna ta ställning till lämplig intervention. Har personen låg grad av medvetenhet bör interventionen riktas mot insiktshöjande åtgärder samt yttre anpassning. Finns en högre grad av medvetenhet blir frågan om generella eller specifika strategier aktuell (se Crossons modell, figur 1.15). Om personen har en tillräckligt hög grad av medvetenhet för att kunna använda strategier, behövs kunskap om hur omfattande dessa behöver vara. Räcker det till exempel med att ha en alarmsignal som påminnelse eller behöver signalen vara åtföljd av en uppmaning om vad som ska göras? Bedömningen bör därför även ha som syfte att utreda nivå av medvetenhet samt inlärningspotential. En bedömning av medvetenhet kan exempelvis göras genom skattning före och efter en aktivitet tillsammans med feedback om utförandet. Inlärningspotential och förmåga att dra nytta av ledtrådar bedöms genom en dynamisk bedömning. Den dynamiska bedömningen bidrar med underlag kring medvetenhet samt erbjuder terapeuten information om vilken sorts strategi som kan vara lämplig att använda liksom hur omfattande ledtrådar strategin bör ge. Både bedömning av medvetenhet och dynamisk bedömning beskrivs nedan samt utförligt i kapitlet Praktisk tillämpning av kognitiv rehabilitering under rubriken Bedömningar.

Olika typer av bedömning Neuropsykologiska test och observation i aktivitet för att utreda kognitiva nedsättningar är så kallade statiska bedömningar. Denna typ av bedömning 54

3 Bedömning av kognitiv problematik

görs vanligtvis för att kunna ställa diagnos, utvärdera, lägga upp behandlingsplaner, bestämma hjälpbehov etc. Dessa bedömningar beskriver hur det ser ut här och nu. Denna ögonblicksbild kan beskriva vilka problem som uppstår och jämföra med normer för att ge en uppfattning om problemens omfattning. Vidare ger denna bedömning en grund för jämförelse vid ett senare tillfälle. Genom observation eller intervju kan man komplettera den statiska bedömningen med mer kvalitativa aspekter om hur individen går till väga, vilket ska vägas in i den slutliga bedömningen. Denna observation och kvalitativa bedömning sker ofta parallellt med och under den neuropsykologiska testningen. Vid genomförandet av dessa test är det viktigt att veta vad de är avsedda att mäta. Gör man till exempel ett screeningtest så bör man vara klar över att det är framtaget för att upptäcka om kognitiva problem finns. Svaret på frågan blir då i första hand ”ja” eller ”nej”. Var problemen ligger och kvaliteten på utförandet ger testet endast svar på i begränsad omfattning. Vidare finns formulär som är framtagna för att beskriva vilka problem en person upplever. Dessa ska därför i första hand användas just som en beskrivning. Vill man göra uppföljningar för att mäta förändring kan det mycket väl vara så att formuläret inte är tillräckligt känsligt för att kunna visa det. Det är också viktigt att mäta rätt sak; gör man en kompensatorisk intervention för att förbättra aktivitetsförmåga kan man inte förvänta sig att man ska finna förändringar gällande funktionsnivå såsom bättre minne eller uppmärksamhet. På samma vis är det i första hand den tränade funktionen som kan förändras medan det är många faktorer som inverkar på om en förbättrad funktion också kan ses genom en förbättrad aktivitetsförmåga. En orsak till detta är frågan om transfer eller generaliserbarhet. (Det här beskrivs utförligt i kapitel 5.) Det kan även vara svårt att tolka hur ett resultat på ett kognitivt test inverkar på verkliga aktiviteter. Denna situation uppstår ofta då man genom kognitiva test ska bedöma lämplighet att köra bil. De test som bäst bedömer körlämplighet har en träffsäkerhet på ca 60 procent rätt bedömda fall. Detta speglar troligtvis den dynamiska interaktionen med bland annat omgivningen som uppstår under bilkörning men som svårligen fångas genom ett test. Som tidigare beskrivits har individer olika förmåga att använda goda processtrategier, vilket främst blir tydligt i en verklig aktivitet då ett test för många är en ovan situation där man inte av erfarenhet kan veta vilka processtrategier som är lämpliga. © F ö r fa t t a r e n oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

3 Bedömning av kognitiv problematik

För att få en mer fullständig bild för att kunna lägga upp den kognitiva träningen behöver man även lägga till en dynamisk bedömning (Toglia, 2011). Syftet med denna är att bedöma individens förmåga att lära in och att lösa problem samt dra nytta av anpassningar och ledtrådar. Bedömningen sker genom att bedömaren interagerar med patienten, som undersöks under en aktivitet, genom att skapa problemsituationer eller ge ledtrådar på olika nivåer. Ledtrådarna ges först på en generell nivå för att successivt, beroende på hur individen svarar på dem, förenklas och till slut ges väldigt konkret. Denna bedömning ger svar på om individen kan modifiera sitt utförande, i vilken grad det kan ske, samt vad som faciliterar utförandet, d.v.s. vilken typ av strategier som är lämpliga att använda. I den dynamiska bedömningen undersöks hur individen kan dra nytta av omgivningen (till exempel undersökaren som ger ledtrådar) och hur tydlig struktur eller omfattning av ledtrådar som behövs för att utförandet ska förbättras. Man observerar också om individen kan använda det stöd han eller hon fått vid nästa tillfälle samma eller liknande problem uppstår. Med denna information kan man predicera vilken nivå på utförande man kan nå genom en intervention samt vilken typ och omfattning av åtgärd som behövs. Vid en dynamisk bedömning prövar man att nå ett bättre utförande genom facilitering med hjälp av 1) ledtrådar (vilka sedan kan generera idé om strategier), 2) förändring av uppgiften och/eller 3) anpassning av uppgiften (Toglia, 2011). Det finns omfattande stöd i litteraturen för att en medvetenhet om problemen är avgörande för hur rehabiliteringen går, varför en bedömning av nivå av medvetenhet bör komplettera utredningen inför en kognitiv rehabilitering (Halligan, 2006; Ownsworth & Clare, 2006; Ownsworth m.fl., 2007). Insikt är ett komplicerat fenomen som inte går att fånga på ett nyanserat sätt genom intervju eller frågeformulär. Observation är den enda metod som ger en relevant bedömning av de högre nivåerna av medvetenhet. Generellt är det många som kan beskriva tydligt och adekvat hur man ska göra en uppgift men när aktiviteten sedan genomförs klarar de inte att utföra den som de har sagt eller så har de svårt för att anpassa sig till de problem som uppstår. Därför är det lämpligt att genomföra en bedömning av medvetenhetsnivå genom observation och att välja en för personen välkänd aktivitet. Till aktiviteten bör man sedan koppla en skattning före utförandet om hur man tror att det kommer att gå och följa upp den med en ny skattning när aktiviteten genomförts för att få en värdering av om personen uppfattat svårigheter och kan koppla dessa till 56

3 Bedömning av kognitiv problematik

sina nedsättningar. Genom att välja en välkänd aktivitet minskar man risken för bortförklaringar av typen ”sådana här uppgifter kan ju ingen annan än en professor klara” och ”det var inte mitt fel, bussen kom ju inte när den skulle”. Ett annat vanligt sätt att göra denna bedömning är att jämföra svar från personen med kognitiv problematik och en närstående om hur olika aktiviteter utförs. Om personen undervärderar svårigheterna i förhållande till den närstående anses det tyda på en nedsatt medvetenhet om förmåga. Naturligtvis är det inte alltid så, det kan även vara så att den närstående inte har samma kännedom om problematiken som den drabbade och då över- eller undervärderar problemen (Bjorkdahl, Lundgren-Nilsson, & Sunnerhagen, 2012).

Bedömning av uppmärksamhet De standardiserade test som finns gällande uppmärksamhet består ofta av uppgifter där man ska behålla fokus över tid. Det finns också en del lite mer komplexa test där det ställs krav på att man ska kunna alternera mellan två olika saker. Test av uppmärksamhet saknar däremot ofta inslag som ställer krav på den selektiva uppmärksamheten, då testet oftast utförs i ett rum där det är tyst och lugnt. Det innebär att en person med uppmärksamhetsproblematik kan uppleva svårigheter i vardagen eller arbetslivet utan att det bekräftas med neuropsykologiska test. Då ett standardiserat test endast ger en ögonblicksbild utifrån en tillrättalagd situation finns det behov av komplement till traditionell testning för att ge bra underlag för beslut om sjukskrivning eller anpassning i arbetslivet. Detta komplement kan vara en observation i aktivitet, där aktivitetens utmaning beskrivs liksom hur miljön för aktiviteten ser ut. För att dra slutsatser görs därefter en värdering av utförandet i förhållande till de krav som ställs i den genomförda aktiviteten. Bilkörning är ett exempel på en komplex aktivitet som ställer höga krav på delad uppmärksamhet. Är trafikintensiteten hög och någon passagerare samtalar med föraren, höjs kraven ytterligare. På liknande sätt kan samma arbetsuppgifter ställa olika krav på förmåga till uppmärksamhet beroende på om miljön är tyst eller ljudlig respektive om man kan sitta i fred eller återkommande blir störd. Vid ställningstagande till arbete, körlämplighet m.m. är det därför viktigt att ha information om hur förmågan kan variera, för att kunna göra bedömningar som överensstämmer med kraven i den reella situationen. © F ö r fa t t a r e n oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

3 Bedömning av kognitiv problematik

Eftersom uppmärksamhet är grunden för all annan kognitiv funktion kan det vara uppmärksamhet som är främsta orsaken till att man misslyckas med en uppgift som rubriceras som test av någon annan funktion i ett screeningtest. Som exempel kan vi ta Montreal Cognitive Assessment, MoCA, där de första uppgifterna i testet rubriceras gälla exekutiv funktion och visuell bearbetning och en av uppgifterna är en kortversion av det neuropsykologiska testet, Trail making test B (TMT B). Här gäller det att, efter att ha fått en muntlig instruktion, dra streck i stigande ordning mellan varannan gång bokstäverna i alfabetet och siffror i numerisk ordning (A-1-B-2-C-3 o.s.v.). När det gäller betydelsen av uppmärksamhet i denna uppgift så krävs fokuserad och vidmakthållen uppmärksamhet för att lyssna på instruktionen. Sedan krävs förmågan till alternerande uppmärksamhet eftersom man ska skifta mellan bokstäver och siffror. Utöver detta ställs det dessutom krav gällande minne, informationsbearbetning och exekutiv funktion men redan en brist i uppmärksamhet kan alltså göra att man misslyckas med uppgiften.

Bedömning av visuell bearbetning Några av de neuropsykologiska test som är vanliga för bedömning av visuospatial funktion är Rey Osterrieth Complex Figure Test, Blockmönster, som ingår bland annat i Weschler Adult Intelligence Scale (WAIS), och test för mental rotation som finns i många olika testbatterier. I observation av aktivitet kan dessa problem komma till uttryck genom att saker placeras fel, man har svårt att välja rätt lock, se vilket som är rätt mått, och ofta blir organisationen på arbetsytan dålig genom att saker står för nära varandra. Denna typ av problematik kan på ett bra sätt exemplifiera nyttan av att kombinera olika typer av bedömningar. Det neuropsykologiska testet är lämpat att fånga upp och definiera vad problemen består av vilket kanske inte alltid blir tydligt vid en observation av en aktivitet om problemen är diskreta. Observationen kan däremot ge en bild av om nedsättningen utgör ett hinder i vardagen samt på vilket sätt.

Bedömning av minne Det finns en mängd olika neuropsykologiska test för bedömning av minne. De mest använda rena minnestesten är Wechsler Memory Scale (WMS) för bedömning av inlärning och minne, Rey Auditory Verbal Learning Test 58

3 Bedömning av kognitiv problematik

(RAVLT), som utvärderar auditivt korttidsminne, och Benton Visual Retention Test, som prövar återgivning av en bild. Cd-testet, Claeson-Dahls test, är ett exempel på verbala minnes- och inlärningstest. Det finns även test som mäter en kombination av flera funktioner med vissa delar som framför allt avser minne, till exempel Rey-Osterrieth Complex Figure Test, återgivning av bild. Arbetsminne bedöms ofta med Digit Span, framlänges och baklänges, där siffror i en serie ska återges och man får poäng för antal ihågkomna siffror. Eftersom siffrorna man ska minnas läses upp av testledaren, ger Digit Span mått på auditivt arbetsminne. Span board är ett motsvarande test men det testar mer det visuella minnet. Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT), är ett test som är fram taget för mäta minnessvårigheter hos personer med en förvärvad hjärnskada och uppgifterna är konstruerade för att så mycket som möjligt efterlikna situationer som testpersonen känner igen från sin vardag. I testet ingår uppgifter som att känna igen ansikten på personer, att gå samma väg som man tidigare gått och att komma ihåg att ställa en viss fråga när en klocka ringer. Bedömningar av minne görs även i samband med aktivitetsbedömningar. Minnesdelen i bedömningen handlar då oftast om i vilken utsträckning personen hittar och kommer ihåg var saker finns samt hur väl man kommer ihåg instruktioner som man fått före aktiviteten. Även en aktivitetsanamnes kan ge ett bra underlag för uppfattningen om på vilket sätt minnesproblematik inverkar i en persons vardag. Här är det dock viktigt att väga in personens grad av medvetenhet om sina svårigheter så att man inte förbiser problem som finns.

Bedömning av informationsbearbetning De neuropsykologiska test som framför allt används för att bedöma informationsbearbetning kräver logiskt tänkande och förmåga att dra slutsatser om vilken strategi som ska användas. Utifrån de referensramar som neuropsykologiska test är framtagna i, finns det ingen särskild funktion som benämns informationsbearbetning. I stället testar man logik, problem lösning samt exekutiv funktion. De neuropsykologiska testen är dessutom i första hand ämnade att diskriminera mellan vilka olika delfunktioner som är påverkade, varför det finns få eller inga test som gäller den sammantagna komplexa funktionen för informationsbearbetning samt exekutiv funktion. © F ö r fa t t a r e n oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

3 Bedömning av kognitiv problematik

Gällande informationsbearbetning testar man därför till exempel tempo med förslagsvis Trial making test B (TMT B) och test som Wisconsin Card Sorting Test (WCST) för att bedöma förmågan att bearbeta information för att komma till en slutsats om att ändra strategi. Vidare gör neuropsykologen en kvalitativ analys av genomförandet och på så vis kan flera delar ligga till grund för bedömningen av informationsbearbetning. Viktigt här är att notera att då man använder screeningtest som MoCA, där den första uppgiften är baserad på TMT B, får man inte samma information genom att det i MoCA inte finns någon tidsgräns för genomförandet och att testet är kortare och man då missar en viktig bit i det som ingår i informationsbearbetning, d.v.s. tillräckligt tempo. Nedsatt tempo är ett av de vanligaste problemen vid påverkan på hjärnan. Vid en utförandeanalys behöver man gå igenom och sortera bort alternativa förklaringar till de problem som noteras, som vid exemplet med hastighetsskylten där mannen ju både kom ihåg vad vi pratat om (minne) och lade märke till skylten (uppmärksamhet). Problem med informationsbearbetning kan verka som att personen har minnesproblem, då han eller hon inte gör som man har sagt. Därför är det viktigt att värdera flera situationer för att se om de också tyder på brister i minnet eller om det snarare indikerar att personen inte tagit in och förstått vad man har sagt. Vidare kan man pröva om samma slags problem uppstår om informationen i stället ges skriftligt, vilket tillåter personen att själv styra tempot?

Bedömning av exekutiv funktion När det gäller objektiv bedömning av exekutiv funktion är det nästan omöjligt att konstruera neuropsykologiska test, annat än för delar av den exekutiva funktionen. Det man vill testa är personens förmåga att ta initiativ, lägga upp olika steg, välja och ta beslut samt kontinuerligt värdera genomförandet för att nå till ett slutligt mål. Redan det faktum att man försöker standardisera uppgiften gör att man måste sätta upp vissa ramar och ju fler ramar och detaljer som ges, desto mindre blir kraven på exekutiv funktion. Försök har gjorts att konstruera test som låter testpersonen avgöra hur uppgiften ska göras, exempelvis Tinker Toy Test (TTT). Detta test består av en byggsats där uppgiften är att man under en begränsad tid ska bygga något. För denna uppgift krävs en idé om vad och en plan för hur man ska göra samt värdering 60

3 Bedömning av kognitiv problematik

av hur det fortskrider i förhållande till den tid som är kvar. Nackdelen med denna typ av test är att det kräver att man är lite idérik och inte tycker att uppgiften känns barnslig. Dessutom är det svårare att gradera resultatet än vid andra standardiserade test. Andra test som sägs mäta exekutiv funktion är testbatteriet D-KEFS, Delis-Kaplan Executive Function System, vilket består av ett antal test med bl.a. TMT och Tornet i Hanoi. Vidare har WAIS-III, liksom Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome, BADS, olika delar som tillsammans står för olika delmoment i exekutiv funktion. Utöver dessa test finns det olika typer av frågeformulär som ska hjälpa till att ringa in exekutiva frågor, t.ex. Självskattningsformulär för dysexekutiv funktion, DEX som ingår i BADS samt Behavior Rating Inventory of Executive Function, BRIEF. En svaghet med frågeformulär är att det krävs en medvetenhet om problem för att man ska svara så att det speglar funktionen. En av delarna i nedsatt exekutiv funktion är just brist på medvetenhet om problemen. Många med denna nedsättning beskriver i stället att de har otur eller att andra gör fel då problem uppstår. En aktivitetsbedömning är oftast det bästa sättet att upptäcka exekutiva problem. Svårigheten här är dock att det finns få standardiserade aktivitetsbedömningar, vilket kan göra bedömningarna mindre säkra gällande reliabilitet mellan bedömare och olika bedömningstillfällen. Assessment of Motor and Process Skill, AMPS, är ett standardiserat bedömningsinstrument som genom observation mäter kvaliteten på en persons förmåga att utföra hushållsaktiviteter eller personliga aktiviteter i det dagliga livet. Motoriska och processfärdigheter liknar de målinriktade handlingar som definieras under domänerna aktivitet och delaktighet i ICF, det vill säga de små enheter av utförande som tillsammans resulterar i att en uppgift utförs och slutförs i sin helhet. Denna beskrivning har en stor överlappning i det som beskrivs som exekutiv funktion. Det som bedöms genom AMPS är bland annat förmågan att initiera, fortsätta och avsluta olika steg i utförandet, d.v.s. att inte utföra en uppgift slumpmässigt. På samma vis bedöms om man genomför och slutför uppgiften som det var tänkt samt om man anpassar sig till problem som uppstår. Det finns likheter mellan de komponenter som bedöms i AMPS och dem som ingår i exekutiv funktion. Så är till exempel några av de aspekter som ofta brister vid nedsatt exekutiv funktion planering, efterkontroll, problemlösning och flexibilitet. I AMPS motsvaras dessa till viss del av: initierar, fortsätter, avslutar, lägger märke till och agerar samt © F ö r fa t t a r e n oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

3 Bedömning av kognitiv problematik

anpassar beteende och miljö. AMPS undersöker inte i första hand om man kan utföra uppgiften utan fokuserar på kvaliteten på utförande, vilket till stor del handlar om huruvida man monitorerar sitt utförande och justerar eller förändrar utförandet vid behov. AMPS beskrivs alltså inte i första hand som ett instrument för att mäta exekutiv funktion eftersom det är ett mått på aktivitetsnivå enligt ICF och inte funktion. Det ger dock mycket information till bedömaren som stöd för att denne ska kunna uttala sig om ifall det finns exekutiva svårigheter som påverkar aktivitetsutförandet. En fördel med att göra en aktivitetsbedömning i denna situation är att resultatet visar hur denna nedsättning kan påverka fungerande i dagligt liv mycket tydligare än om man genomför ett papper-och-penna-test, det vill säga aktivitets bedömningen har bättre ekologisk validitet. Ett test av exekutiv funktion, vilket är aktivitetsbaserat, är Multiple Errands Test, MET, där utförande av ett antal ärenden eller uppgifter bedöms utifrån om de blir gjorda, den tid det tar och planering av ordning för uppdragen. Testet finns översatt till flera olika språk inklusive svenska. Testet är framtaget för att det ska vara möjligt att genomföra i sjukhusmiljö. Då sjukhusen ser olika ut och det kan var lite olika svårt att hitta till kiosken, innebär det att det blir svårt att göra jämförelser mellan olika enheter men testet kan ge ett bra underlag för att beskriva exekutiva svårigheter och den förändring som sker över tid för en enskild individ.. Ytterligare ett aktivitetsbaserat test, som är framtaget av Joan Toglia, finns översatt till svenska. Det är ”Vecko planering i kalender”, Weekly Calendar Planning Activity (WCPA). Uppgiften innebär att testpersonen ska planera möten och ärenden i en veckokalender. För bedömningen noteras om allt skrivits in, vilka misstag som görs samt tidsåtgång. Bedömningen finns för tre olika svårighetsnivåer.

3 Bedömning av kognitiv problematik

Litteratur Bjorkdahl, A., Lundgren-Nilsson, A. & Sunnerhagen, K. S. (2012). How can we tell who is aware? Where does the veracity lie? Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases: The Official Journal of National Stroke Association, 21(8), 812–818. doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2011.04.013; 10.1016/j. jstrokecerebrovasdis.2011.04.013 Halligan, P.W. (2006). Awareness and knowing: Implications for rehabilitation. Neuropsychological Rehabilitation, 16(4), 456–473. doi:10.1080/09602010500309762 Ownsworth, T. & Clare, L. (2006). The association between awareness deficits and rehabilitation outcome following acquired brain injury. Clinical Psychology Review, 26(6), 783–795. doi:10.1016/j.cpr.2006.05.003 Ownsworth, T., Fleming, J., Strong, J., Radel, M., Chan, W. & Clare, L. (2007). Awareness typologies, long-term emotional adjustment and psychosocial outcomes following acquired brain injury. Neuropsychological Rehabilitation, 17(2), 129–150. doi:10.1080/09602010600615506 Toglia, J.P. (2011). A dynamic interactional approach to cognitive rehabilitation. I: N. Katz (red.), Cognition and occupation across the lifespan: Models for intervention in occupational therapy (3 uppl.). Bethesda: AOTA Press.

Ann Björkdahl är leg. arbetsterapeut och har arbetat inom hjärn skaderehabilitering och särskilt intresserat sig för problematiken kring kognitiva nedsättningar sedan början av 1980talet. Hon disputerade 2007 och är sedan 2014 docent i experimentell rehabiliteringsmedicin vid Göteborgs universitet. Hon är även kliniskt verksam vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset samt har en forskartjänst vid Ersta Sköndal Högskola.

Kognitiv rehabilitering Teoretisk grund och praktisk tillämpning För att kunna ge bra vård till personer med kognitiva problem krävs kunskap om hur bedömningar av patienter går till och vilka åtgärder som kan sättas in. I den här boken beskriver författaren grund läggande hur kognitiva svårigheter kan yttra sig och konkretiserar hur möten med patienter kan se ut och på vilka sätt man kan ge stöd eller träning. I dag finns det ofta krav på kortare vårdtider och effektivitet. I rehabili teringen måste därför vid bedömning även ingå en uppskattning av vad man kan uppnå och vilka metoder som är lämpliga att använda för att nå så långt som möjligt, satt i relation till tillgängliga resurser. Får patienten en riktig och välgrundad bedömning av sitt tillstånd är också möjligheten till rätt form av stöd större. Kognitiv rehabilitering ger förutom grundläggande kunskap i ämnet också en fördjupad kännedom kring hur man kan skapa en struktur för vad och hur man bedömer, förslag på modeller som är användbara som stöd i arbetet samt idéer kring genomförbara och effektiva interventioner. Boken vänder sig främst till studenter vid arbetsterapeutprogrammet och andra utbildningar som kommer i kontakt med kognitiva problem men också till personer som redan är yrkesverksamma och arbetar inom området kognitiv problematik.

Art.nr 38280