9789127142497

med lång erfarenhet av att handleda och utbilda i hantering av problemskapande beteende inom psykiatrin. Han har skrivit ett

D

EN HÄR BOKEN

handlar om hur man kan bemöta patienter

inom psykiatrisk vård i kritiska konfliktsituationer. Författarna beskriver hur det är möjligt att bevara relationer och nå

flertal böcker om lågaffektivt bemötande

behandlingsmål, även i riktigt skarpa lägen på en avdelning.

och är en ofta anlitad föreläsare. Han är även

Då blir vården säkrare, mer verkningsfull och bättre ur etisk

medlem i Psykologförbundets etiska råd.

synvinkel för både patient och personal.

Sophie Abild har varit patient i psykiatrins öppen- och slutenvård, i socialpsykiatrin och på socialpsykiatriska boenden. I boken bidrar hon med beskrivningar av sina upplevelser.

Utgångspunkten är lågaffektivt bemötande, där bland annat följande principer ingår:  Att ta ansvar för situationen  Visa respekt och empati  Ta hänsyn till känslor och deras kraft  Lösa problem  Ha ett mjukt förhållningssätt Här finns också fallbeskrivningar från psykiatrins vardag, förslag på konkreta handlingsplaner för att förebygga konflikter samt ett fördjupande studiematerial.

Boken riktar sig främst till personal inom slutenvården och socialpsykiatrin. Även personal inom öppenvården kan ha stor nytta av de metoder som författarna förmedlar.

ISBN 978-91-27-14249-7

Beteendeproblem i psykiatrisk vård

 Ställa realistiska krav

Bo Hejlskov Elvén • Sophie Abild

Bo Hejlskov Elvén är legitimerad psykolog

Bo Hejlskov Elvén Sophie Abild

»Med en ödmjuk ton och ett starkt patientperspektiv ger denna bok vårdaren konkreta verktyg för att bibehålla ett gott bemötande och konstruktiva lösningar i svåra situationer.« Sofia Åkerman, sjuksköterska, föreläsare och författare till bland annat För att överleva – om självskadebeteende och Slutstation rättspsyk – om tvångsvårdade kvinnor som inte dömts för brott (tillsammans med Thérèse Eriksson).

Beteendeproblem I PSYKIATRISK VÅRD Om lågaffektivt bemötande

9 789127 142497

Beteendeproblem_psyk_omslag_gk.indd 1-5

2015-04-01 10:11

Beteende_psykiatri_inlaga.indd 4

2015-04-01 13:35

Innehåll Inledning 7 Första delen

1. Ta alltid reda på vem det är som har problem 12 2. Människor som kan uppföra sig gör det 18 3. Människor gör det mest begripliga i varje situation 28 4. Den som tar ­ansvar kan p ­ åverka 34 5. Den som är van att misslyckas lär sig ingenting av att misslyckas en gång till 42 6. Man måste ha självkontroll för att kunna samarbeta 48 7. Alla gör vad de kan för att behålla självkontrollen 54 8. Affekt smittar 60 9. Konflikter består av lösningar

och Nederlag kräver en handlingsplan 66 0. Vi ställer krav ­patienterna inte ställer på sig själva – 1 på ett sätt som fungerar 72 11. Man blir ledare när någon följer 82 Andra delen

»Vi arbetar i en bilverkstad« 92 Exempelsituationer och handlingsplaner 98 Studiematerial 122 Noter och ­referenser 130

Beteende_psykiatri_inlaga.indd 5

2015-04-01 13:35

Beteende_psykiatri_inlaga.indd 6

2015-04-01 13:35

Inledning min dotter och jag har skrivit den här boken tillsammans. Jag är psykolog och har arbetat som handledare och utbildare inom skola, omsorg och psykiatri under många år. Min dotter har varit patient inom psykiatrin under tio års tid, sedan hon var sjutton år. Den här boken hoppas vi ska kunna visa på beteendeproblem inom den psykiatriska vården ur både personalens och patienternas perspektiv. Vi har upplevt psykiatrin från olika håll och har kunnat sammanföra våra bilder inte minst därför att vi är far och dotter.

Jag har primärt arbetat med personer med funktionsnedsättningar i utredning och handledning men träffade på slutenvårdspsykiatrin för förs­ta gången som anhörig. Det har inte varit roligt alla gånger att följa min dotter Sophies resa från sidolinjen, men det har också övertygat mig än mer om att vi behöver utveckla psykiatrins metoder. Sedan har jag arbetat inom psykiatrin med det syftet: Vi behöver bli bättre på att ta hand om dem som behöver det mest.

När jag handleder och utbildar personal inom slutenvårdspsykiatrin får jag ofta höra en mängd olika berättelser från personalen. Många av dessa berättelser har inslag som handlar om patienter som skriker, hotar, slåss eller skadar sig själva. Men jag hör även om metoder som att skicka in patienten på sitt rum, om avskiljning, behovsmedicinering och om bältesläggningar. Fokus är ofta på vad patienten borde göra och vad personalen gör för att hålla patienterna lugna.

Personal inom psykiatrin berättar även om känslan av maktlöshet de 7

Beteende_psykiatri_inlaga.indd 7

2015-04-01 13:35

upplever när patienter är utåtagerande. Patienter inom psykiatrin berättar i sin tur om personal som höjer rösten, om tuffa krav på att vara lugn och om frustrationen de känner inför att inte kunna bestämma över sig själva – och om sin maktlöshet. Genom åren har det blivit så att jag, när jag arbetar med psykiatriska verksamheter, letar efter just maktlösheten.

Orsaken är att känslan av maktlöshet är det mest förödande för människor, oavsett om vi är personal, patienter eller anhöriga.

Från patientens perspektiv är det lätt att förstå att maktlösheten är förödande. Man kan inte påverka sin livssituation, man upplever sig vara i personalens och sjukdomens våld och livet känns som att flyta med strömmen i en älv. Som patient i psykiatrin är älven vild och kastar en fram och tillbaka mot klipporna och ibland ned under ytan. För personal­ en är maktlösheten precis lika förödande. Maktlös personal är ofta konfronterande och krävande mot patienterna. Vi som är personal kan vara cyniska och uppgivna – ibland kan vi bli så pass maktlösa att vi försöker undvika de patienter vi är satta att ta hand om.

Maktlösheten i systemet – den delade maktlösheten som både personal och patienter upplever – är nog värst. I stället för att handskas gemensamt med maktlösheten förstärks motsättningarna mellan personal och patient­ er. Det uppstår ofta en stämning av ömsesidig misstro. Både patienter och personal använder sig i de situationerna av beteenden och metoder som inte har den effekt man egentligen eftersträvar. Det är maktlöshetens yttersta konsekvens.

Psykiatrins viktigaste uppdrag Psykiatrins uppdrag är att diagnosticera och behandla. Problembeteenden ställer till det och bör därför hanteras enkelt och smidigt så att psykiatrin kan koncentrera sig på sitt uppdrag. Psykiatrins uppdrag är inte att fostra eller behandla patienter på sätt som gör att de lär sig att uppföra 8 | inledning

Beteende_psykiatri_inlaga.indd 8

2015-04-01 13:35

sig rätt. Uppdraget består i att hantera och förebygga negativa beteenden som kan bromsa patientens utveckling mot ett fungerande liv. Och helst med metoder som inte tar för mycket plats, tid och energi. Det är således inte patientens uppgift att uppföra sig. Det är psykiatrins uppgift att skapa sammanhang som hjälper patienten att uppföra sig – så att psykiatrin kan fullfölja sitt behandlingsuppdrag.

Bokens syfte Boken du håller i handen är ett försök att råda bot på den okunskap som tyvärr finns i psykiatrin kring hur man på ett effektivt och professionellt sätt – och utifrån vetenskapliga rön – hanterar beteendeproblem. Genom att titta på förhållningssätt och metoder kan man förändra vardagen markant på såväl psykiatriska avdelningar som i öppenvården och socialpsykiatrin.

Den här boken handlar om hur man som personal kan bemöta patienter så att de utvecklas mot ett fungerande liv med självbestämmande och möjlighet att ta ansvar för sina handlingar. Den riktar sig främst till personal i slutenvården och socialpsykiatrin; men även personal inom öppenvården kan ha nytta av de metoder och den människosyn boken förmedlar. Boken har hantering av beteendeproblem som fokus, och inte behandling, varför den nog gör mest nytta om man arbetar med patientkontakter på ett bredare plan än med terapi.

Det nämns inte några diagnoser i boken. Det är med flit. Diagnoser är betydelsefulla vid behandling och när vi ska göra prognoser. Men just när någon slåss eller kastar omkring möbler är de inte viktiga.

inledning | 9

Beteende_psykiatri_inlaga.indd 9

2015-04-01 13:35

Bokens upplägg Boken är indelad i två delar. Den första delen har ett antal kapitel som vart och ett tar upp och berättar om en princip. En princip definieras i detta fall som ett grundläggande påstående och som något man bör sträva efter. Det första kapitlet utgår till exempel ifrån principen: »Ta alltid reda på vem det är som har problem.« Principerna ingår i det förhållningssätt som kallas lågaffektivt bemötande och de bygger på forskning i hantering av beteendeproblem. Jag hoppas att dessa principer ska räcka för att skapa en öppenhet och få oss att prova att tänka och göra annorlunda. Vågar man det så kan man ofta se att resultaten blir effektiva och bra. Men det kräver både flexibilitet och öppenhet av dig som läser.

Principerna är alla illustrerade med en situation ur vardagen – en fallbeskrivning. Situationerna är sådana som bokens medförfattare, min dotter Sophie, har upplevt som patient på psykiatriska avdelningar och socialpsykiatriska boenden. Sophie ska få presentera sig själv: Den bild av en ömsesidig maktlöshet, av våld och bråk, som beskrivs ovan är något som jag, Sophie, har upplevt. Jag har varit patient i psykiatrins slutenvård och öppenvård, i socialpsykiatrin och på socialpsykiatriska boenden i de drygt tio år som gått sedan jag var sjutton år gammal. Mitt bidrag till den här boken är de fallbeskrivningar som inleder de olika kapitlen och som de sedan bygger på. Det är situationer jag eller mina medpatienter har upplevt i slutenvården eller på socialpsykiatriska boenden.

Alla situationer är såklart anonymiserade utöver att ni nu vet att jag var där. I dag har jag ett bra liv och bor med min förlovade i ett litet radhus och klarar mig med öppenvård. Så jag upplever som tur är inte längre ­situationer som dem som beskrivs i boken. Jag har det bra men hoppas bidra till en utveckling av psykiatrins behandlingsmetoder.

10 | inledning

Beteende_psykiatri_inlaga.indd 10

2015-04-01 13:35

Personalens beteende i en del av fallbeskrivningarna kan man uppleva som både oförsvarligt och oetiskt. I den här boken kommer jag inte att påpeka var personalen gjort fel. Jag är övertygad om att du som läsare kan avgöra det själv. De flesta situationer är situationer som blir fel därför att de metoder som används inte är bra. Ett av bokens syften är att hjälpa personal att hitta bättre arbetsmetoder: så att behandlingen blir säkrare för både patient och personal, ger bättre behandlingsförutsättningar och även blir bättre ur en etisk synvinkel. För att uppnå detta syfte måste vi som personal ibland konfronteras med oss själva och våra metoder.

Bokens andra del ger exempel på ytterligare några situationer från ­Sophies liv, där vi tittar på situationerna i ljuset av de principer som första delen handlar om. Genom att titta på situationerna kan vi förstå vad som händer och beskriva en möjlig strategi för hur man skulle kunna hantera dem på ett nytt sätt.

Denna bok bygger på forskning om hur människor beter sig och vad som fungerar och inte fungerar i vård, omsorg och pedagogik. Jag har inte skrivit in löpande referenser i texten då jag tycker att det gör den svårläst.

Men om man vill gå till källorna är det inga problem. I slutet av boken finns en utvidgad referenslista, där det kapitel för kapitel redovisas vad texten bygger på. Det finns även ett studiematerial som man kan använda som diskussionsunderlag vid arbetsplatsträffar.

Tack till Teresa Elvén för hjälp med språket.

Lomma våren 2015 Bo Hejlskov Elvén och Sophie Abild

inledning | 11

Beteende_psykiatri_inlaga.indd 11

2015-04-01 13:35

1

1

2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ta alltid reda p책 vem det 채r som har problem

11

Beteende_psykiatri_inlaga.indd 12

2015-04-01 13:35

Karina

Karina är Frivilligt inlagd på en avdelning. Ibland har hon svårt

för att somna på kvällen och ligger och vrider sig i sängen. Vid det senaste samtalet med avdelningsläkaren bad Karina därför om sömn­ medicin. Läkaren avrådde från mer medicin men tyckte att hon skulle dricka en kopp varmt te före sänggåendet. Det skulle säkert hjälpa henne att slappna av och komma till ro inför natten.

Karina kan inte lägga sig innan kvällsmedicinerna är utdelade, klockan 22, men redan klockan 21 tas patienternas tevagn bort.

Ett par dagar efter att Karina har pratat med sin läkare bestämmer hon sig för att prova hans rekommendation. Hon går till personal­ rummet för att be om te eftersom tevagnen redan är borttagen. ­Kanske kan personalen göra ett undantag? Men den personal som är på plats i köket vill inte ge Karina något te. Karina frågar: »Men ni har ju te. Kan jag inte få en kopp av det?« Nej, det vill inte personalen.

Det finns regler för när te ska serveras till patienterna, för hur skulle det gå om alla ville ha te på natten?

Då blir Karina stressad, börjar gråta och sätter sig på golvet i korri­ doren. En skötare, Jens, kommer ut från personalrummet, tar henne i armen och lyfter upp henne till stående och säger: »Nu ska du gå till ditt rum och sova.« Karina försöker ta sig loss genom att slå ut med båda armarna vilket medför att hon träffar Jens i magen så att han ­trillar. Då trycker Jens på larmet. När personal larmar på natten kom­ mer skötare från två avdelningar. De är sammanlagt sex skötare som brottar ned Karina, håller fast henne och ger henne en spruta. Därefter blir hon placerad i sin säng och ivägkörd till psykiatrisk intensivvårds­ avdelning på LPT. Det tar två veckor innan hon är tillbaka på den ­öppna avdelningen.

13

Beteende_psykiatri_inlaga.indd 13

2015-04-01 13:35

Vem löser Karinas problem?

Principen »Ta alltid reda på vem det är som har problem« är viktig. I exemplet ovan är Karina ordinerad av läkaren att dricka te för att lättare kunna somna. När hon försöker lösa detta stöter hon på ett motstånd som hon upplever som frustrerande och kanske kränkande. Hennes reaktion blir att hon gråter i korridoren, och sedan slår hon ut med armarna för att komma loss från den skötare som försöker hjälpa henne. Reaktionen på detta blir stor och påföljden två veckor på psykiatrisk intensivvårdsavdelning.

För läsaren framstår inte detta som en rimlig lösning. Men ur personalens perspektiv så utgör Karina ett problem. Hon följer inte det regelverk som personalen måste följa. Hon gråter och vill inte lägga sig, och hon gör så att en av skötarna riskerar att slå sig när han faller.

Karinas handlingsutrymme är begränsat men hon tycker att hon har rätt att reagera på det hon upplever som orättvisor, och de medel hon har att ta till är gråt eller att försöka ta sig loss. Det innebär att motivationen för att ändra beteendet inte riktigt finns hos Karina. Hon hanterar en svår situation på det sätt som är möjligt för henne.

Om personalen utgår ifrån att det är Karina som har ett problembeteende blir det besvärligt. Då vill man att Karina ska ändra sitt beteende.

Men hon tycker inte att hennes beteende är ett problem och är inte förmögen att se hur hon ska kunna ändra sin lösning. Från personalens sida måste man alltså ta reda på hur man kan se till att det inte händer igen.

Personalens motivation för att förändra situationen måste vara större än Karinas. Och personalens förmåga att ändra på situationen bör vara större än Karinas. De är professionella. Karina är en patient med dokumenterade svårigheter att klara sig i livet och vardagen. Att med våld dra iväg Karina till en psykiatrisk intensivvårdsavdelning är inte rimligt och ingen bra lösning. Anledningen till tvångsvård bör handla om att patienten är 14 | första delen

Beteende_psykiatri_inlaga.indd 14

2015-04-01 13:35

farlig för sig själv eller andra. Och faran bör vara påtaglig. Det är den inte här.

Patienten ska inte lösa psykiatrins problem Denna bok handlar om hur vi kan ta tag i problem man kan uppleva som personal i psykiatrin och socialpsykiatrin. Det är dock enormt viktigt att redan från början påpeka att fokus är på att särskilja vad som är personalens problem och vad som är patientens. Orsaken till det är att boken primärt handlar om vilka metoder personalen kan använda sig av för att lösa problem som uppstår i det dagliga arbetet, så att arbetet går smidig­ are och inte tär på den egna energin.

Patienter försöker ofta lösa sina problem med de medel som de har att ta till. Men, som tidigare nämnts: De är inom psykiatrin för att de har problem med att hantera sin vardag, sina känslor och sitt liv. Personalen har därför ett större ansvar än patienterna. Vi är professionella. Det är inte patienterna. Därför är det vi som har ansvaret. Bara genom att ta ansvar kan vi lösa de problem vi stöter på.

Matilda

Matilda flyttas från psykakuten till avdelning. Under transporten

har hon huvan på sin lätta jacka uppdragen för att skärma av intryck­ en. Personalen på avdelningen ber henne ta av sig jackan. Det vill inte Matilda. Personalen säger till ett par gånger men när Matilda inte tar av sig jackan drar de ned hennes huva. Matilda väntar ett tag och drar sedan upp den igen.

Ta alltid reda på vem det är som har problem | 15

Beteende_psykiatri_inlaga.indd 15

2015-04-01 13:35

Även i Matildas fall finns det en orsak till beteendet. Hon mår dåligt och behöver skärma av sig. Personalen förstår inte detta utan drar tillbaka huvan. Matilda är dock en kvinna med vissa resurser: Hon är tålmodig och drar upp huvan igen efter en stund. Personalen har uppenbarligen problem med att Matilda har huvan uppe. Matildas problem är att det är för stökigt och att personalen tar av henne huvan. Det innebär att de har två olika problem och därför två olika lösningar. Att förvänta sig att ­Matilda ska förstå och lösa personalens problem är nog inte realistiskt.

sammanfattning

Det hör till vardagen inom psykiatrin och socialpsykiatrin att vi ofta hanterar beteendeproblem som att det är patienten som har problem – trots att det i själva verket är personalen som upplever att det finns ett problem. En patient som inte ser eller tycker att det finns ett problem är sällan motiverad att ändra sitt beteende.

Det är därför den professionella personalens ansvar att förändra situationen så att beteendeproblem inte uppstår.

16 | första delen

Beteende_psykiatri_inlaga.indd 16

2015-04-01 13:35

Beteende_psykiatri_inlaga.indd 17

2015-04-01 13:35

1 2

2

3 4 5 6 7 8 9 10

Människor som kan uppföra sig gör det

11

Beteende_psykiatri_inlaga.indd 18

2015-04-01 13:35

Siri Personalen på det socialpsykiatriska boendet bjuder in till gemen­

sam middag klockan 18, men har köpt för lite mat. Siri är tydligt ­stressad av situationen. Hon är inte så trygg i större grupper och äter gärna ensam. Dessutom blir klockan 18.15 innan maten är på bordet.

Siri vankar av och an i rummet och försöker prata med personalen om vad de ska äta. Personalen tröttnar till slut och ber henne ta sin del och sedan gå till sitt rum. Siri tar lite mer mat än hon brukar äta av bara farten. Personalen ber henne då att lägga tillbaka lite sallad, vilket leder till att hon blir irriterad och börjar tjafsa. Till slut försöker personalen leda ut henne ur rummet. Siri blir arg, gapar och skriker, slänger maten på golvet och går sedan och röker på gården.

19

Beteende_psykiatri_inlaga.indd 19

2015-04-01 13:35

Förmågor, krav och förväntningar Principen »Människor som kan uppföra sig gör det« är formulerad av psykologen Ross W. Greene. Principen är egentligen väldigt enkel: Om en person uppför sig är det för att hen kan. Om en person inte uppför sig är det för att hen inte kan – och då måste omgivningen börja fundera över om de ställer för stora krav på personens förmågor.

I Siris fall i exemplet handlar det om krav och förväntningar på förmågor som är nödvändiga i olika faser av det aktuella händelseförloppet. En sådan förmåga kan vara att klara av att göra något utöver det vanliga.

Till vardags lagar Siri mat med sitt boendestöd och äter ensam. Plötsligt händer något utöver det vanliga: Hon ska äta med de andra boende.

Och till och med vara trevlig. Bara tanken på detta gör henne stressad.

När maten sedan låter vänta på sig ökar Siris rastlöshet. Förmågan att vänta handlar om uthållighet och Siris uthållighet är ganska liten. Hon blir mer och mer otålig.

Till det kommer krav på att Siri ska kunna ändra sig när personalen ser att situationen inte är bra. De ändrar planen snabbt. Det kan i och för sig vara bra, särskilt om det görs för att de ser att Siri är för stressad. Men också lite jobbigt. För många patienter innebär stressiga situationer en försämrad flexibilitet: De har svårt att ställa om snabbt.

Siri gör sitt bästa. Hon börjar ta mat. På grund av sin stressnivå lyckas hon inte anpassa mängden mat efter situationen, utan enbart efter sin hunger. När sedan personalen ber henne lägga tillbaka mat blir det för mycket. Hon upplever skam för att hon tog för mycket, frustration för att hon inte får äta sig mätt, ilska för att personalen fick henne att skämmas och känna sig som ett litet barn och kanske plötsligt ledsnad för att hon bor på ett boende och inte kan slippa den sortens situationer. Hon kan inte längre navigera alls utan utmanar auktoriteten: Hon tjafsar.

Personalen vill inte utmanas i sin auktoritet. De ökar insatsen genom 20 | första delen

Beteende_psykiatri_inlaga.indd 20

2015-04-01 13:35

Beteende_psykiatri_inlaga.indd 21

2015-04-01 13:35

med lång erfarenhet av att handleda och utbilda i hantering av problemskapande beteende inom psykiatrin. Han har skrivit ett

D

EN HÄR BOKEN

handlar om hur man kan bemöta patienter

inom psykiatrisk vård i kritiska konfliktsituationer. Författarna beskriver hur det är möjligt att bevara relationer och nå

flertal böcker om lågaffektivt bemötande

behandlingsmål, även i riktigt skarpa lägen på en avdelning.

och är en ofta anlitad föreläsare. Han är även

Då blir vården säkrare, mer verkningsfull och bättre ur etisk

medlem i Psykologförbundets etiska råd.

synvinkel för både patient och personal.

Sophie Abild har varit patient i psykiatrins öppen- och slutenvård, i socialpsykiatrin och på socialpsykiatriska boenden. I boken bidrar hon med beskrivningar av sina upplevelser.

Utgångspunkten är lågaffektivt bemötande, där bland annat följande principer ingår:  Att ta ansvar för situationen  Visa respekt och empati  Ta hänsyn till känslor och deras kraft  Lösa problem  Ha ett mjukt förhållningssätt Här finns också fallbeskrivningar från psykiatrins vardag, förslag på konkreta handlingsplaner för att förebygga konflikter samt ett fördjupande studiematerial.

Boken riktar sig främst till personal inom slutenvården och socialpsykiatrin. Även personal inom öppenvården kan ha stor nytta av de metoder som författarna förmedlar.

ISBN 978-91-27-14249-7

Beteendeproblem i psykiatrisk vård

 Ställa realistiska krav

Bo Hejlskov Elvén • Sophie Abild

Bo Hejlskov Elvén är legitimerad psykolog

Bo Hejlskov Elvén Sophie Abild

»Med en ödmjuk ton och ett starkt patientperspektiv ger denna bok vårdaren konkreta verktyg för att bibehålla ett gott bemötande och konstruktiva lösningar i svåra situationer.« Sofia Åkerman, sjuksköterska, föreläsare och författare till bland annat För att överleva – om självskadebeteende och Slutstation rättspsyk – om tvångsvårdade kvinnor som inte dömts för brott (tillsammans med Thérèse Eriksson).

Beteendeproblem I PSYKIATRISK VÅRD Om lågaffektivt bemötande

9 789127 142497

Beteendeproblem_psyk_omslag_gk.indd 1-5

2015-04-01 10:11