9789127116566

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 4

09-01-23 13.55.16

Innehåll

Förord av Lennart Levi 17 Författarens förord till första utgåvan 21 Författarens förord till andra utgåvan 22 1 | den för änderliga hälsan 25 Fiskare, jägare och samlare i dataåldern 25 Den nya ohälsan 28 Den svenska ohälsan 30 Barns och ungas hälsa 33 Från en tidsålder till en annan 33 2 | den odelbar a människ an 35 Några kunskapsteoretiska utgångspunkter 35 Hälsa och sjukdom – definitioner 36 Medikalisering 39 Om samband vid stressrelaterad sjukdom 40 Vad är orsak? 41 3 | vad är stress? 43 Stressbegreppets utveckling 44 Den inre miljön 44 Jämviktsbegreppet 45 Hans Selye och det generella anpassningssyndromet, GAS 46 Ond och god stress 48 Kritiken mot Selye 49 Moderna definitioner av stress och besläktade begrepp 49 Allostas 50 Stress – rubbad jämvikt hos en unik person 50

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 5

09-01-23 13.55.16

Utbrändhet 51 Utmattningsdepression 52 Utmattningssyndrom 53 Hur uppstår stress? 53 En översiktlig modell 55 Extern miljö 56 Den totala stressbördan 56 Däggdjurshjärnan – neokortex 58 Fågelhjärnan – paleokortex 59 Reptilhjärnan – hypotalamus och hypofys 59 Stressfysiologiska effektorsystem 60 Patogenes och salutogenes 60 Stressens ansikte – aggressivitet eller uppgivenhet 61 Arga män och blidkande kvinnor? 62 4 | stressorer 64 Risk- och orsaksfaktorer 65 Riskfaktor 65 Orsaksfaktor 65 Kritisk orsaksfaktor 66 Fylo- och ontogenetiska stressorer 67 Fysikaliska stressorer 68 Buller 69 Andra fysikaliska stressorer 70 Psykologiska stressorer 71 Typ A-beteende 71 Typ D-beteende 74 Depression 74 Ångest 77 Alexitymi 78 Livshändelser 78 Separationer och förluster 79 Övriga psykologiska stressorer 82 Emotionella stressorer 83

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 6

09-01-23 13.55.16

Relationer 84 Relationsstörningar 85 Störningar i anknytning 86 Kognitiva stressorer 87 Coping – en kognitiv bemästringsstrategi 87 »The hurry sickness« 89 Kognitiv dissonans 90 Sociala stressorer 91 Arbetsliv och yrke 91 Utmattningssyndromet 96 Social miljö och socialt stöd 97 Vad är socialt stöd? 98 Effekter av socialt stöd 99 Familjen 101 Den stressade familjen 101 Skillnader mellan män och kvinnor 103 Psykosociala stressorer hos barn 105 Buller och stress hos barn 107 Sömn – både risk- och skyddsfaktor 108 Sömntiden minskar och sömnkvaliteten försämras 109 Sömntid och sömnbesvär 109 Balansvågen 111 5 | stress i hjärnan 114 Neokortikala stressreaktioner 116 Hysteri 116 Paleokortikala stressreaktioner 118 Kamp- eller flyktreaktionen 119 Försvars- och underkastelsereaktioner 120 Aggressivitets- versus uppgivenhetsstress 121 Stressreaktionerna startar i hjärnan 122 Neuro-imaging vid stress 124 Initiering av aggressivitetsstress 125 Amygdala – en dirigent i hjärnan 126

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 7

09-01-23 13.55.17

Initiering av uppgivenhetsstress 131 Hippocampus – en viktig länk vid uppgivenhetsstress 131 Stresseffektuering från hypotalamus och hypofysen 133 Finns det könsskillnader i hjärnans aktivering av stressreaktionen? 134 Lugn och ro-systemet 134 Hjärnstammens roll för stressaktivering 136 6 | aggressivitetsstress 138 Beteendet vid aggressivitetsstress 139 Vad är en emotion? 140 Kardinalkänslor och upplevelser 142 Stress och aggressivitet 143 Autonoma nervsystemet vid aggressivitetsstress 144 Autonoma nervsystemets uppbyggnad och funktion 145 Sympatiska nervsystemets organisation 145 Parasympatiska nervsystemets organisation och funktion 146 Autonoma nervsystemets uppgifter 149 Effekter av sympatikusaktivering 152 Adrenalin och noradrenalin 153 Binjuremärgen 155 Det somatiska nervsystemet och muskulaturen vid ­aggressivitetsstress 156 Muskelreaktioner vid aggressivitetsstress 158 Fysiologiska reaktioner vid aggressivitetsstress 160 Stresspsykologiska reaktioner vid aggressivitetsstress 161 Stress leder till primitivisering av beteendet 163 Bemästring 164 Stresspsykologi är också biologi 164 Flickor och pojkar 165 7 | uppgivenhetsstress 167 Tidsförloppet vid stress 167 »The small baby syndrome« 168

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 8

09-01-23 13.55.17

Beteendet vid uppgivenhetsstress 169 Autonoma nervsystemet vid uppgivenhetsstress 170 »The playing dead reaction« 171 Det somatiska nervsystemet vid uppgivenhetsstress 172 Hormonell aktivering vid stress 173 Hypotalamus-Hypofys-Binjurebarksaxeln (HPA-axeln) 174 Limbiska systemet 174 Hypotalamus 175 CRH – en central budbärare 175 Hypofysens roll vid stress 178 Binjurebarken frisätter kortisol 179 Kortisol 180 Kortisol och dess effekter – exemplet Cushings syndrom 181 Bukfetma 182 Okänslighet för insulin 183 Överproduktion av insulin 184 Förhöjda blodfettvärden 184 Förhöjt blodtryck 185 Depression 185 Det metabola syndromet och andra effekter av kortisol 186 Kortisolreceptorer i hjärnan 188 Kortisolets effekter i hjärnan 189 Den utbrända HPA-axeln 190 Olika typer av uppgivenhetsstress 190 Störningar i HPA-axeln hos barn? 191 Samspelet mellan det autonoma nervsystemet och HPA-axeln 193 Könsskillnader i reaktioner på stress 194 8 | immunsystemet vid stress 195 Immunologi – läran om undantagen 195 Immunsystemets viktigaste celler 196 Det lymfoida systemet 197 Immunsystemets funktioner 197 Neuroendokrin reglering av immunsystemet 198

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 9

09-01-23 13.55.17

HPA-axeln påverkar och påverkas av immunsystemet ANS och SAM i immunförsvaret

200

198

Kort- och långvarig stress 201 Sambanden mellan immunsystemet och HPA-axeln 202 Varför leder stress till störningar i immunsystemet? 203 9 | stress och sjukdom 207 Sjukdomsbegreppet igen 208 En pragmatisk definition av sjukdomsbegreppet 209 Behövs diagnoser 210 Inte en förklaring – ofta flera 211 Stress och dess roll vid sjukdom 212 Primära stressjukdomar 213 Akut stressyndrom 213 Posttraumatiskt stressyndrom 214 Anpassningsstörning och Maladaptivt stressyndrom 216 Utmattningssyndrom 217 Insjuknande och faser i utmattningssyndromet 219 Andra begrepp vid kort- eller långvarig stress 220 Psykosomatiska sjukdomar 221 Burnout – Utbrändhet 222 Wornout 224 Utmattningsdepression 224 Behövs det nya begrepp för att diagnostisera primär stressjukdom?

225 Stressrelaterade sjukdomar 226 10 | någr a stressrelater ade tillstånd i centr ala nervsystemet 227 Lena berättar 227 Hur stress skadar hjärnan 228 Minnets labyrinter 229 Minnet påverkas av stress 230 Målinriktat beteende och stress 231

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 10

09-01-23 13.55.17

Sen programmerad överkänslighet mot stress 232 Andra stressrelaterade sjukdomar i centrala nervsystemet 234 11 | sjukdomar i hjärta och blodk ärl 235 Tidig utveckling av åderförkalkning 235 Betydelsen av stress för utveckling av ischemisk hjärtsjukdom 236 Blodkärlens invändiga celler skadas av stress 237 Åderförkalkning utvecklas 238 Förträngningar uppstår i blodkärlen 239 När förträngningen brister uppstår hjärtinfarkt 239 Stress är en bland flera faktorer 240 Kvinnors ischemiska hjärtsjukdom 241 De stressfysiologiska mekanismerna vid ischemisk hjärtsjukdom 241 Andra hjärtsjukdomar relaterade till stress 242 Rytmrubbningar 242 Mitralvalvsprolaps 243 Plötslig hjärtdöd – takotsubo-kardiomyopati 244 Bröstsmärta 245 Syndrom X 246 Andra stressrelaterade orsaker till bröstsmärta 247 12 | sjukdomar i mag–tarmk analen 248 Dyspepsi 248 Irritable Bowel Syndrome (IBS) eller colon irritabile 249 Andra stressrelaterade sjukdomar i mage och tarm 251 13 | smärta 252 Skilj på akut och långvarig smärta 253 Psykogen smärta – finns det? 254 Smärtans onda cirklar 255 Somatoformt smärtsyndrom 255 Placebo – en biologisk »copingmekanism«? 257 Flera smärtsyndrom är stressrelaterade 258

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 11

09-01-23 13.55.17

14 | ämnesomsättningens sjukdomar 259 Fetma 259 Bukfetma och det metabola syndromet 262 Diabetes 263 Diabetes orsaker 264 Insulinresistens 265 Stress är också en indirekt riskfaktor för diabetes 266 15 | depression – en vä x ande folksjukdom 268 Depression och andra sjukdomar 269 Depressionens orsaker – biologiska aspekter 270 Psykologiska aspekter 272 Är »utbrändhet« samma syndrom? 273 Samsjuklighet med andra stressrelaterade sjukdomar 274 Är depression en stressrelaterad sjukdom? 274 Människan är en odelbar helhet 276 16 | de nya sjukdomarna 277 Fibromyalgi 277 Märta – ett kvinnoöde 278 Diagnostiska kriterier 279 Förlopp 280 Via dolorosa – om smärtan och dess vägar 280 Smärtframkallande substanser 281 Fortledning av smärtimpulsen till ryggmärgen 281 Smärtimpulsen i ryggmärgen 282 Smärtreflexer i ryggmärgen 284 Kroppens eget försvar mot smärta 284 Smärtinformationen förs vidare till hjärnan 285 Smärtan går till vakenhetscentrum 286 Smärtinformationen »filtreras« i paleokortex 286 Smärtupplevelsen blir fullständig i neokortex 287 Ökad smärtkänslighet – centralt störd smärtmodulering 287 Central sensitisering 288

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 12

09-01-23 13.55.17

Varför är känsligheten för smärta ökad? 290 Stressfysiologiska funktionsstörningar vid fibromyalgi 291 Störd smärtinhibering vid fibromyalgi 291 Vad talar för att fibromyalgi är en stressrelaterad sjukdom? 292 Vad talar emot att fibromyalgi är en stressrelaterad sjukdom?

294 Kroniskt trötthetssyndrom 295 Karins berättelse 295 Diagnostiska kriterier 296 Yuppiesjukan 297 Stressfysiologiska mekanismer vid kroniskt trötthetssyndrom 298 Amalgamsjuka 299 Historik 299 Vad vet vi idag? 300 Stress och miljöhot 301 Är kvicksilverförgiftning ett »miljösomatiseringssyndrom«? 302 17 | utredning vid stressrelater ad sjukdom 304 Diagnostik 304 Nadias historia – är den nödvändig? 305 Samordnad utredning 306 Mötet med patienten 307 Undersökning 308 Anamnes 308 Utvidgad sjukhistoria 311 Locus of control 312 Coping 313 Somatisk undersökning 314 Differentialdiagnostik 314 Psykologisk och psykiatrisk undersökning 316 Det diagnostiska samtalet 317 Bedömning 318

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 13

09-01-23 13.55.17

18 | test- och labor atoriemetoder 321 Frågeformulär 321 Test för utvärdering av typ A- och D-beteende 323 Test för ångest och depression 323 Stresstestning 324 Stresstestning i experimentella sammanhang 326 Smärttestning 327 Livskvalitet 328 Neuropsykologisk undersökning 329 Övriga test 332 Laboratoriemetoder 333 Mätning av autonoma nervsystemets funktion 334 Registrering av muskelaktivitet vid stress 336 Endokrinologiska metoder 336 Mätning av kortisol 337 Andra viktiga »stressmarkörer« 338 En annan enkel och bra stressmarkör 339 Försiktighet i tolkningarna 340 19 | behandling 341 Behandlingsmål 342 Rapportera resultaten 343 Den vetenskapliga dokumentationen 343 Behandlingsnivåer 345 Delat behandlingsansvar 346 Behandlingsprocessen 347 Individuell behandling eller i grupp 348 Individuell behandling 349 Sanering av stressorer 349 Psykologisk behandling 350 Psykoterapeutiska metoder 351 Sömn och återhämtning 354 Lilla sömnskolan 354 Effektivisera återhämtningen 356

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 14

09-01-23 13.55.17

Fysisk aktivitet 356 Kroppens reaktioner vid fysisk aktivitet 357 Fysisk aktivitet gör att vi bemästrar stress bättre 359 Överträning liknar kroniskt stressyndrom 360 Fysisk aktivitet som behandling 361 Andra fysioterapeutiska behandlingsmetoder 363 Farmakologiska behandlingsmöjligheter 364 Behandling vid posttraumatiskt stressyndrom 366 Gruppbehandling 367 Patienturval 367 Särskilda mans- och kvinnogrupper? 368 Behandlingsprogrammet 369 Undervisning om stress och stressrelaterad sjukdom 369 Stressinventering 370 Livsplanering 371 Bemästringsstrategier 373 Fysisk aktivitet i behandlingsprogrammet 374 Fysiologiska egenkontrollövningar 374 Exempel – kort muskulär avslappning 375 Sammanfattande synpunkter på behandlingsprogrammet 377 20 | ett nytt perspektiv 378 Kunskap är en färskvara 379 Förklaring eller förståelse 380 Den logiska empirismens grundantaganden och principer 380 Förståelse som vetenskapsideal 382 Hermeneutikens grundantaganden och principer 383 Behöver vi ett nytt synsätt på sjukdom och ohälsa? 384 Den biomedicinska modellens kris 385 Risk för likriktning i tänkandet om sjukdom 386 Stressbegreppet ryms inte inom den biomedicinska modellen 388 Ett nytt synsätt på sjukdom och ohälsa 388 Systemteori 389

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 15

09-01-23 13.55.18

Ett systemteoretiskt perspektiv 390 Den sociala infrastrukturen 392 Den sociala infrastrukturens relation till hälsa och sjukdom 394 Vad leder till sjukdom i den sociala infrastrukturen? 396 Sociala teorier om stress och stressrelaterad sjukdom 397 Sociala studier om stress och stressrelaterad sjukdom 399 Den sociala arenan 400 Den psykiska infrastrukturen 401 Den psykiska infrastrukturens relation till hälsa och sjukdom 402 Vad leder till sjukdom i den psykiska infrastrukturen? 403 Psykologiska teoriers roll för förståelsen av stress 404 Den biomedicinska infrastrukturen 405 Den biomedicinska infrastrukturens relation till hälsa och ­sjukdom 406 Sjukdom i den biomedicinska infrastrukturen 407 Biomedicinens förhållningssätt till stress 408 Stress – ett sammanbrott inom eller mellan infrastrukturer 409 Social stress 410 Psykisk stress 410 Biologisk stress 411 Inkongruens mellan olika infrastrukturer 411 Stress – nu och i framtiden 412 Noter 414 Register 444

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 16

09-01-23 13.55.18

Förord av Lennart Levi »Den viktigaste övergripande orsaken till att dö i förtid i Europa.« Så beskriver FN:s världshälsoorganisation (WHO) dagens mental­ hälso- och stressrelaterade problem. Och hälsoministrarna i Europeiska Unionens medlemsländer anger i sin sammanfattande bedömning • att problemen berör alla åldrar och tydligt bidrar till sjukdomsbördan och livskvalitetsförlusterna inom EU; • att problemen har stor utbredning, orsakar mänskligt lidande och funktionsförlust, ökar risken för social utslagning, ökar dödligheten och har negativa konsekvenser för samhällsekonomin; • att vi redan förfogar över effektiva metoder att förebygga stress och depression men att ytterligare forskning också behövs; • att psykisk hälsa behöver främjas över alla sektors- och verksamhetsgränser i samarbete med bl.a. WHO och EU:s kandidatländer samt • att medlemsländerna i detta arbete särskilt bör uppmärksamma de växande problemen med arbetsrelaterad stress och depression.

För att kunna göra allt detta på ett evidensbaserat sätt krävs att vårdgivare av alla slag, men också beslutsfattare på politisk, facklig och administrativ nivå, har nödvändiga kunskaper om »stress och den nya ohälsan«.

Det är just sådana kunskaper som Peter Währborgs bok med denna titel erbjuder. Författaren är något så ovanligt som en högt meriterad hjärtläkare och stressmedicinare med grundlig utbild17

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 17

09-01-23 13.55.18

ning i psykologi. Han är professor i beteendemedicin vid SLU i ­A lnarp.

Albert Einstein lär ha sagt: »Förenkla så mycket som möjligt – men inte mera.« Just detta gör Peter Währborg på ett föredömligt sätt. Hans bok går att läsa utan omfattande förkunskaper men är samtidigt så informationstät och gedigen att den med råge fyller rollen av en lärobok för läkares grundutbildning och fortbildning, och i valda delar också för sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbets­ terapeuter, psykoterapeuter, socialarbetare, personal i försäkringskassor och länsarbetsnämnder, personalansvariga och många andra.

I tjugo välmatade kapitel tar författaren ett osedvanligt brett grepp om hela detta stora och komplicerade ämnesområde. Mot bakgrund av sina goda medicinhistoriska och kunskapsteoretiska kunskaper definierar han begreppen och redogör för människosläktets biologiska »stenålderskonstruktion« samtidigt som kraven på denna konstruktion i en snabbt föränderlig miljö medför stor risk för överbelastning av kropp och själ.

Han beskriver stressens orsaker, mekanismer och effekter i våra hjärnor och övriga organ och organsystem. Han skiljer mellan aggressivitetsstress (»kamp eller flykt«) och uppgivenhetsstress (»spela död«) och blottlägger sambandet med några av våra van­ ligaste sjukdomar, som hjärtinfarkt, högt blodtryck och stroke, depression, »utbrändhet« och sockersjuka samt olika smärttillstånd i kroppen. Men även några »nya sjukdomar«, som fibromyalgi, ­k roniskt trötthetssyndrom och amalgamsjuka, diskuteras i ett stressperspektiv.

Peter Währborg redogör också för hur man med dagens kunnande bäst utreder sådana sjukdomstillstånd och – inte minst viktigt – hur man bäst behandlar dem. Han ger också utblickar mot framtiden utifrån ett – nödvändigt men svårt – systemteoretiskt synsätt. Att problemområdet är högaktuellt framgår inte minst av två helt nypublicerade rapporter. Den ena är brittiska regeringens utomordentligt ambitiösa slutrapport Mental Capital and Wellbeing.

18

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 18

09-01-23 13.55.18

Den andra är den globala kommissionen för hälsans sociala bestämningsfaktorers slutrapport Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinents of health.

Allt som allt är Peter Währborgs bok en synnerligen kunnig, bred, djup och väldokumenterad framställning av ett lika viktigt som svårgripbart problem­område. Jag gratulerar författaren till hans imponerande insats för vår folkhälsa och rekommenderar boken för omsorgsfull, kritisk och självkritisk läsning.

Stockholm, november 2008 Lennart Levi Professor emeritus i psykosocial medicin vid Karolinska institutet Ledamot (c) av Sveriges riksdag

19

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 19

09-01-23 13.55.18

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 20

09-01-23 13.55.18

Författarens förord till första utgåvan När jag äntrade min akademiska resa trodde jag att den skulle ta slut ganska snart, men jag bedrog mig. Den blev längre än väntat och har inte tagit slut än. Den här boken är en skildring från denna resa. Även om resan fört mig genom olika kunskapsområden har den haft en gemensam nämnare, människan i sina olika sammanhang och skepnader. Mitt intresse för detta väcktes av mina föräldrar som utrustade mig med så många frågor inför livet.

Det är många som på olika sätt bidragit till bokens innehåll och som jag vill tacka. Professor Sven G Carlsson lärde mig mycket om psykologi. Fortfarande har jag förmånen att få träffa professor Björn Folkow som jag imponerades djupt av under min tid som ung medicinare. Hans forskning och briljanta analytiska förmåga har varit en förebild för många forskare i Göteborg. Professorerna Per Björntorp och Rolf Ekman är andra som betytt mycket för mig, liksom andra medlemmar i »stressgruppen« i Göteborg.

Med dr Mats Börjesson har hjälpt mig med grundtexten kring fysisk aktivitet och redaktör Lena Forssén har med sitt engagemang och kunskap varit en ovärderlig tillgång under arbetet.

Jag vill också framföra mitt tack till professor Lennart Levi som inte bara är den svenska stressforskningens stora pionjär utan också en inspiratör, som med sin intellektuella vitalitet för lång tid kommer att vara en förebild för kommande generationer forskare.

Slutligen vill jag tacka min familj Lisbeth, Zina och Cindra som jag tillägnar boken.

Göteborg i april 2002 Peter Währborg 21

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 21

09-01-23 13.55.18

Författarens förord till andra utgåvan Det är med stor glädje och entusiasm som jag reviderat och utvidgat den första utgåvan av denna bok. I den reviderade utgåvan har en stor del av texten bearbetats och utvidgats. Jag har lagt större vikt vid genusperspektivet som här, liksom i andra sammanhang, ofta försummas. Avsnitten om hjärnans roll vid stress har både reviderats och utvidgats. Ett helt nytt kapitel har tillkommit om centrala nervsystemets och framför allt hjärnans påverkan vid stress.

Med den nya kunskap som tillkommit sedan förra utgåvan har det också blivit nödvändigt att lägga till ett avsnitt om neuropsyko­ logisk utredning vid stress och stressrelaterade tillstånd. Även avsnittet om stressens biologi och hormoner har utvidgats och uppdaterats. Avsnittet om stress och sjukdom är väsentligen nytt, bland ­annat eftersom terminologin inom området förändrats sedan förra utgåvan. Även i övrigt har smärre förändringar gjorts för att för­ söka göra denna utgåva så uppdaterad och modern som möjligt. Ånyo står jag i tacksamhetsskuld till alla de som hjälpt mig med synpunkter och som bidragit till min kunskap inom området. Inte minst viktiga är alla mina patienter som i flera fall dessutom läst ­boken och kommenterat avsnitt och synpunkter jag lämnat. Många personer, som Töres Theorell, Marie Åsberg, Martin Ingvar, Kristina Orth-Gomér, Margareta Kristensson, Peter M Nilsson, Ulf Lundberg, Björn Karlsson, Kai Österberg, Gunilla Burell osv. har jag haft förmånen att samarbeta med i olika projekt och sammanhang. Sådana kontakter betyder så mycket för ens tankar och slutsatser. Jag är er alla stort tack skyldig.

Slutligen vill jag också framföra ett tack till förlaget Natur & Kultur; utgivningschef Lena Forssén, redaktörerna Anna Forsling 22

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 22

09-01-23 13.55.19

och Stina Wennel, tecknaren Airi Iliste samt alla mina kollegor och doktorander vid såväl Sahlgrenska akademin som vid Sveriges Lantbruksuniversitet för stimulerande och lärorika diskussioner kring detta ämne; Kerstin Uvnäs Moberg, Patrik Grahn, Ingibjörg Jonsdottir, Thomas Ljung, Inger Bengtsson, Anna Adevi, Mattilda Anners­tedt, Walter Osika och många fler kollegor.

Göteborg i november 2008 Peter Währborg

23

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 23

09-01-23 13.55.19

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 24

09-01-23 13.55.19

1 | Den föränderliga hälsan Fiskare, jägare och samlare i dataåldern Biologins historia är lång, men människans är kort. Under många hundra miljoner år har biologiskt liv existerat och under hela denna tid har sjukdom och ohälsa varit en del av det. I förhistoriska fossil har man funnit både frakturer och tecken på allehanda komplikationer till dessa frakturer. Våra människoliknande förfäder befolkade jorden redan för ca 2 miljoner år sedan, men den moderna människan har bara funnits i ca 200 000 år. Moderna studier av vår arvsmassa talar för att vi härstammar från en liten population om ca 2 000 individer som ursprungligen levde i Östafrika.1 Människan har således bara existerat en kort stund av den geologiska tidsrymden. Fram till det som ibland kallas modern tid, för ca 10 000 år sedan, har det framförallt varit förändringarna i klimatet som gagnat människans utveckling.

Under hela den tid som förflutit sedan biologiskt liv började uppträda på jorden har störningar i utvecklingen förekommit med sjukdom och ohälsa som följd. Varje tidsepok har präglats av sina speciella hälsorisker och sjukdomarnas karaktär har likaså formats av sin tid. Trots att vi lärt oss mer om sjukdomar och dess orsaker har detta inte inneburit att hoten mot vår hälsa kunnat elimineras, än ­mindre att de kunnat utrotas.

Den yttre miljön har i alla tider inneburit risker, alltifrån klimatförhållanden till moderna miljögifter, men också den inre miljön och vår livsstil innebär risker för utveckling av sjukdom och ­ohälsa.

I många avseenden har vi på senare tid kunnat begränsa hälsoriskerna men ofta enbart för att ersätta dem med nya. Lite tillspetsat kan evolutionen beskrivas som i följande tecknade strip.

25

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 25

09-01-23 13.55.19

Figur 1:1 | Evolutionen i nytt perspektiv.

Biologisk förändring eller anpassning tar oerhört lång tid mätt med våra tidsmått. Ur biologisk synpunkt är människan fortfarande fiskare, jägare och samlare. Vi är biologiskt anpassade för påfrestningar som är associerade med dessa aktiviteter.

Intressant nog tycks vår utveckling starkt ha präglats av närheten till vatten. Under evolutionen har pälsen ersatts med underhudsfett, vår förmåga att kontrollera andningen möjliggör dykning liksom kroppens benkonstruktion skvallrar om en anpassning till ett liv i vattnet. Kanske är det just den nära relationen till detta element som möjliggjort den enorma utveckling av vår hjärna som skett. Den engelske forskaren M.A. Crawford menar att det bara är havets näringskedjor som kan tillhandahålla de mängder omega-3fettsyror som krävs för att hjärnan skall utvecklas på det sätt som skett hos människan under evolutionen.2 Under de senaste årtusendena har en rad förändringar av vår yttre livsmiljö ägt rum. Den moderna människan med sina rötter i fiske, jakt och samlande utsätts nu för helt nya påfrestningar, men våra biologiska system är anpassade för andra förhållanden än de vi lever under nu. Vi kan se det på vårt nervsystem. När något upplevs som hotfullt är vi biologiskt programmerade för flykt eller 26

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 26

09-01-23 13.55.19

kamp. Ett felmeddelande på datorn kan upplevas lika hotfullt som en björn i skogen, men nu hjälper dessa reaktioner föga. Det må vara att det känns bättre om man slänger datorn i golvet, eller springer därifrån, men problemet kvarstår.

Det grundläggande dilemmat för oss människor är att evolutionen och kulturen tar olika lång tid på sig för att förändras. Under de senaste årtusendena har den kulturella utvecklingen skett med explosionsartad kraft och snabbhet men de biologiska förutsättningarna är desamma. Våra hjärnor idag är likadana som under stenåldern. Skillnaden är dock den att en tonåring i dag kan till­ ägna sig lika mycket information framför datorn på en dag som det tog stenåldersmannen att erövra under ett helt liv. I kulturell och social mening går tiden allt snabbare. Frågan är vilken konsekvens den tilltagande diskrepansen mellan vår långsamma biologiska utveckling och den allt snabbare förändringstakten i våra liv får. I ne­danstående figur har konsekvenserna av denna tilltagande skillnad illustrerats med ett frågetecken. Detta frågetecken representerar flera av de »nya« problem vi ständigt möter i tillvaron och som i flera Förändring

Kulturen

?

Biologin Kronologisk tid

Figur 1:2 | Den biologiska och kulturella tiden har olika klockor, den kulturella går snabbare. Vilken konsekvensen av detta blir vet vi inte, men risken finns att det leder till att fler människor hamnar i ett utanförskap som leder till ohälsa och sjukdom.

27

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 27

09-01-23 13.55.19

fall också avspeglar sig i den enskilde individens välbefinnande och hälsa.

Naturbrukssamhället präglade våra livsvillkor under flera tusen år.

Jordbruk, fiske och jakt var de viktigaste försörjningskällorna. Men naturen är en nyckfull källa till inkomst. Skördarna uteblev emellanåt, skaderiskerna var stora liksom utsattheten för allehanda mikro­organismer som det då inte fanns något bot emot. Med framväxten av industrisamhället dök nya hot upp mot vår hälsa. Med den nya tidens moderna industrier och miljögifter, men också med den ökande välfärden, blev ämnesomsättningens, hjärtats och kärlens sjuk­domar vanligare, liksom cancersjukdomarna. Även den föränderliga sociala miljön satte sina spår i form av ökad psyko­ social hälsa. Industr­isamhället fick ett par hundra år på sig att utvecklas tills den ultramoderna informationsteknologin och den globala ekonomin allt tydligare började sätta sin prägel på männi­ skornas levnadsvillkor, åtminstone i vår del av världen. Sedan några decennier tillbaka har ohälsopanoramat ytterligare förändrats även om hjärt- och kärlsjukdomar liksom cancersjukdomar fort­ farande spelar en stor och betydelsefull roll. Psykisk ohälsa tycks dock öka och bli en allt vanligare orsak till försämrad livskvalitet.

Påfrestningarna i våra liv ser numera annorlunda ut.

En av de frågor vi därför måste ställa oss idag är hur vi skall skydda oss mot de påfrestningar som tillskapats i den moderna kulturen. Är vi biologiskt rustade för att klara detta? Det är i detta sammanhang begrepp som stress och utbrändhet vuxit fram, oftast definierade som individens oförmåga att hantera det liv hon förväntas leva.

Den nya ohälsan Sjukdom och ohälsa är föränderliga förhållanden. I forna tider spelade svält, skador och infektioner en avgörande roll för folkhälsan. Med industrialismen följde ökade olikheter i människors förutsättningar 28

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 28

09-01-23 13.55.19

att bibehålla en god hälsa. Fortfarande återspeglas denna ojämlikhet i människors hälsa. I fattiga länder är ohälsan fortfarande mycket större än i den rika västvärlden, ju fattigare desto sämre hälsa.

De samhällsförändringar som industrialismen innebar avspeg­ lade sig också i ett nytt ohälsopanorama. Arbetet blev en del av en produktionsprocess som var både svår att överblicka och förstå.

Människor upplevde ett slags främlingskap (alienation) i arbetet.

Dessutom kunde denna nya samhällsordning inte ta samma hänsyn till individernas olika förutsättningar. Nya sjukdomar började uppträda, bl.a. som följd av de sociala förändringarna, överkonsumtion (eller vällevnad), miljögifter och tungt arbete.

De sociala och kulturella förändringarna går nu i början av 2000-talet ännu snabbare. I stora delar av världen marscherar man med rask takt in i det moderna informationssamhället. De tunga arbetena försvinner, men påfrestningarna blir av ett annat slag.

Infor­mationsteknologin ställer stora och nya krav på individens tillgänglighet och flexibilitet. Människor hamnar allt oftare i ett slags accelerationssyndrom där själva tiden tycks bli en bristvara och där fritid betraktas som slöseri. Denna nya kultur utsätter människans förmåga till anpassning för nya prövningar och resulterar dessvärre också i nya ohälsotillstånd. Eftersom de mentala reaktionerna har en så avgörande betydelse också för de kropps­ liga funktionerna blir flera av de nya sjukdomarna av ett helt nytt slag. Det är bl.a. därför som lejonparten av angivna orsaker till långtidssjukskrivning i läkarintyg ännu inte finns som erkända diagnoser och sjukdomstillstånd (exempelvis stress och utbrändhet).

Ohälsopanoramat ser förstås olika ut i olika delar av världen. Ett lands välstånd spelar en avgörande roll för såväl sjuklighet som medelöverlevnaden. Världsbanken har visat att med stigande brutto­ nationalprodukt per capita så ökar medelöverlevnaden i ett land för att nu börja närma sig 80 år i de rika länderna.3 Kurvan är inte helt linjär. Personer som har en mycket låg inkomst löper en propor­ tionellt större risk att avlida tidigt i livet, oftast till följd av under29

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 29

09-01-23 13.55.20

näring och infektioner. Inte minst barnadödligheten i ett land är tydligt kopplad till dess ekonomiska status.

Mycket talar för att sociala och kulturella förhållanden också spelar en betydelsefull roll som sjukdomsorsak i de ekonomiskt mer välsituerade länderna. Detta har kartlagts av bl.a. Christopher Murray och Alan Lopez i en stor och imponerande studie som WHO tog ini­tiativ till och som publicerades 1996.4 Om man exkluderar dödsfallen i låg och hög ålder och bara koncentrerar sig till vuxna mellan 15 och 60 års ålder finner man att hjärt- och kärlsjukdom kommer att segla upp som den vanligaste orsaken till ohälsa och död inom den närmsta framtiden. Detta räknar man med kommer att gälla nästan alla delar av världen. Speciellt utsatta för denna »nya« sjuklighet är de forna socialistiska ekonomierna i Central- och Östeuropa. Här har man den högsta dödligheten i världen bland medelålders, speciellt män.

Inte bara spelar det en roll var man är född utan också var man bor och om man flyttat. Man har t.ex. visat att japaner som flyttat till Hawaii eller Kalifornien avsevärt ökade sin risk att drabbas av hjärt- och kärlsjukdom, medan risken för slaganfall sjönk.5 Hjärt- och kärlsjukdom följt av depression kommer att utgöra de viktigaste sjukdomsorsakerna i världen under överskådlig framtid.

Båda dessa sjukdomsgrupper är intimt förknippade med sociala och kulturella förhållanden. Världshälsans utseende är således på väg att förändras. Sjukdomar relaterade till psykosociala förhållanden tycks komma att spela en allt större roll.

Den svenska ohälsan I Sverige har folkhälsan förbättrats i flera avseenden under de senaste 20 åren. Medellivslängden har ökat för både män och kvinnor, om än något mindre för kvinnor. En svensk man uppnår i genomsnitt den aktningsvärda åldern av 78 år och en kvinna 83 år. En förklaring till detta är att risken för kranskärlssjukdom och död i denna 30

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 30

09-01-23 13.55.20

sjukdom har minskat i Sverige bl.a. som en följd av bättre förebyggande behandling men också avsevärt förbättrad akut behandling.

Vad som emellertid är oroande i den svenska utvecklingen är att allt fler personer mellan 16 och 44 år anser sig ha en dålig hälsa.

I denna åldersgrupp är det stressrelaterade besvär som dominerar.

Trötthet, depression, oro, ångest, stress och utbrändhet är vanliga diagnoser vid sjukskrivning. Denna trend har varit särskilt påtaglig sedan några år tillbaka. De gamla orsakerna till sjukskrivning såsom värkbesvär har delvis fått träda tillbaka till förmån för dessa »nya« tillstånd. Till detta kommer att det fortfarande råder betydande skillnader i hälsa mellan olika sociala klasser.

Under det senaste dryga decenniet har långtidssjukskrivningarna ökat lavinartat i Sverige. Till stor del kan denna ökning tillskrivas stressrelaterad ohälsa. Den största ökningen ägde rum i slutet av 1990-talet och kulminerade en bit in på 2000-talet. När de lång­ variga sjukskrivningarna nådde sin kulmen förändrades bilden en del. ­Flera långvariga sjukskrivningar konverterades till vad som tidi­ gare kallades förtidspension och numera sjuk- och aktivitetsersättning. Det totala ohälsotalet (utbetalda dagar med sjukpenning, arbets­skadesjukpenning, rehabiliteringspenning, sjuk- och aktivitetsersättning samt sjukbidrag från socialförsäkringen) förblev så­ ledes väsentligen oförändrat. De långvariga sjukskrivningarna ­minskade och sjuk- och aktivitetsersättningarna ökade. Det totala ohälsotalet har visserligen minskat från 43,2 dagar 2003 till 38,5 i no­vember 2007 men är således fortfarande exempellöst högt. Högst är ohälsotalet bland kvinnor (46,4 dagar i november 2007), medan samma tal är väsentligt lägre för män (30,8 dagar i november 2007).

Sjukskrivningarna på grund av stress och psykisk ohälsa fördelar sig ojämnt också inom landet. De högsta ohälsotalen för psykisk ohälsa återfinns i Västerbotten, Blekinge och Dalarna, medan de lägsta talen noteras på Gotland och i Örebro och Jönköpings län.6 Kostnadsutvecklingen för det höga ohälsotalet har också varit betydande under denna period och pendlar f.n. kring ca 100 miljarder i direkta kostnader, dvs. kostnader för utbetalning av olika sjukförmåner.

31

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 31

09-01-23 13.55.20

Med tanke på den betydande ökningstakten av denna ohälsa är det ett pessimistiskt perspektiv som framträder. Speciellt oroande är denna utveckling då sjukvårdsresurserna skurits ned samtidigt som ohälsan har ökat. Under 1990-talet mer än halverades antalet anställda inom offentlig sjukvård och antalet vårdplatser sjönk från ca 58 000 till 33 000. Sedan mitten av 1980-talet har hälso- och sjukvårdskostnadens andel av BNP sjunkit och utgör nu ca 7,6 procent av BNP7, som jämförelse kan nämnas att motsvarande siffra i USA är drygt 12 procent. Sedan ett antal år har Sverige lägre hälsooch sjukvårdsutgifter i förhållande till BNP än jämförbara OECD länder. Under 1960–1990 låg vi i topp.

Fortfarande utgör fattigdom och brist på föda och vatten, sani­ tära olägenheter och infektioner en avgörande orsak till ohälsa i världen. Tunga arbeten, miljögifter och överkonsumtion påverkar också hälso­tillståndet. Det nya är dock att informationssamhällets speciella påfrestningar börjar avspegla sig i »nya« sjukdomar. Denna ohälsa tvingar oss att tänka i nya banor för att förstå dess upp­ komst­meka­nismer.

Många gånger kan den traditionella vetenskapliga uppdelningen i sociologi, psykologi och skilda medicinska discipliner bli kontraproduktiv. För att få ökad kunskap om den nya ohälsan måste vi öppna oss för ett gränsöverskridande perspektiv. Smärta beror kanske inte längre nödvändigtvis på hård och långvarig belastning, fetma på överkonsumtion, cellförändringar på miljögifter, åderförkalkning på fettkonsumtion osv. Den nya tidens sjukdomar präglas av deras relation till människans sociala och kulturella situation. Det är om detta den här boken skall handla. Dessa påfrestningar har genom åren getts många olika namn och omgärdats med allehanda teoretiska resonemang. Begrepp som psykosomatik, stress, utbrändhet, utmattningsdepression, utmattningssyndrom osv. är alla uttryck för den gemensamma iakttagelsen att männi­ skan och hennes hälsa är beroende av sitt psykosociala sammanhang. Förståelsen för framtidens sjukdomar kommer sannolikt att till stor del ta fasta på detta: människan i sitt sammanhang.

32

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 32

09-01-23 13.55.20

Barns och ungas hälsa Frågan om barnens och de ungas välbefinnande är i alla samhällen av allra yttersta vikt. Dålig hälsa och ett dåligt välbefinnande bland barn och unga äventyrar samhällets utveckling och bäddar för konflikter inom och mellan grupper i samhället. Flera studier under senare år pekar på att också barnens hälsa förändras. I många avse­ enden har svenska barns hälsa förbättrats avsevärt genom åren vilket är glädjande. I några avseenden är bilden dock inte lika ljus. Mycket talar för att den psykiska hälsan försämrats och idag ligger på en oacceptabelt hög nivå. Återkommande undersökningar av vad som beskrivits som psykosomatiska symtom pekar sedan 1980-talet på en ökning av just denna typ av ohälsa.8 I en stor svensk pilotstudie omfattande 153 skolor i 21 kommuner och med 10 000 studerade unga i årskurs 6–9, fann man att hela 25 procent av flickorna i årskurs 9 hade regelbundna och allvarliga psykosomatiska besvär. Omfattningen var mindre i lägre årskurser och framförallt noterades en betydande skillnad mellan pojkar och flickor med en mer än fördubblad förekomst bland de sistnämnda.9 I samma studie visade man att den aktuella situationen utgjorde en ökning av dessa besvär, t.o.m. en fördubbling bland pojkarna, jämfört med drygt 20 år tidigare. I en ­annan studie från Västmanland visar man att hela 20 procent av unga i årskurs 9 eller gymnasieskolans årskurs 2 led av svår stress och utbrändhetssymtom.10 I andra studier har man på samma sätt visat att oro, ångest och depression ökar bland de unga.11–12

Från en tidsålder till en annan Vid en första anblick kan dessa konstateranden om den nya ohälsan te sig både nedslående och samhällskritiska. Så är det. Det är nedslående och det stämmer till eftertanke. Man kan lättfärdigt avvisa denna påträngande verklighet med sarkastiska kommentarer om att det nog var bättre förr trots allt. Det var det knappast, men 33

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 33

09-01-23 13.55.20

möjligen annorlunda. Det är just detta som hälsan i befolkningen avspeglar, det annorlunda från en tidsålder till en annan. Vi har just lämnat industrisamhället bakom oss. Många av de frågor som då väckte stor uppmärksamhet gör inte det längre. Sjukdomarna var annorlunda, liksom många andra förhållanden. Till och med krigshändelser och konflikter ser annorlunda ut. I vår gränsöverskridande tid spelar inte nationalstaten samma roll, åtminstone inte för ekonomin och de konflikter som utspelar sig i världen. Förutsättningarna har förändrats för oss människor.

I detta avseende är det spännande och utmanande att få vara med om hur vi lämnar en tidsålder bakom oss (industrisamhället) för att övergå till en annan (informationssamhället). Sjukdomarnas karaktär har i alla samhällen och i alla tider i något avseende avspeglat tiden och den epok man lever i. Ibland går debattens vågor höga om huruvida vissa tillstånd skall definieras som sjukdom över huvud taget. Ofta blir detta en ganska meningslös diskussion eftersom sjukdomsbegreppet är godtyckligt och vad som skall anses vara en sjukdom mer blir en filosofisk fråga än något annat. Viktigare är kanske då att ta reda på vad människorna far illa av, upplever som påfrestningar och obehag i sin samtid. I den meningen är många, för att inte säga nästan alla »sjukdomar«, ett slags kultursjukdomar. Det sätt vi bygger vårt samhälle på blir avgörande för individernas hälsa och välbefinnande. Det är just detta som är utmaningen i vår tid och som jag antagit som en utmaning med denna bok. Frågan om hur den sociala situationen påverkar våra psykiska funktioner idag och hur detta i sin tur leder till biologiska förändringar som vi definierar som sjukdom, ohälsa eller försämrat välbefinnande.

Trots stora framgångar med att utrota många kultursjukdomar som har berott på dåligt vatten, dålig hygien eller bristande arbetarskydd kvarstår mycket att göra. Den nya ohälsan har andra förtecken. Påfrestningarna i vår tid är av en annan karaktär. Det är denna utmaning som eftertanken bör stämma till – vad gör vi åt det?

34

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 34

09-01-23 13.55.21

74210_Wahrborg_Stress_ORG.indd 35

09-01-23 13.55.21