PATOFYSIOLOGI. Den bakomliggande patofy-
siologiska responsen utgår huvudsakligen från den inflammatoriska reaktionen och den aktivering av olika kaskadsystem denna ger upphov till. Aktivering av kaskadsystemen leder i sin tur till ett hyperinflammatoriskt tillstånd som orsakar en kärldilatation och en ökad kärlpermeabilitet, vilket i sin tur leder till intravasal hypovolemi och hypotension. Då uppstår även en endotelskada, och utifrån detta sker en frisättning av vävnadsfaktorer. Detta aktiverar i sin tur en okontrollerad, accelererande aktivering av koagulationssystemet, och till följd av denna uppkommer en mikrotrombotisering (disseminerad intravaskulär koagulation, DIC) och en ökad blödningsbenägenhet. Konsekvenser blir en störd cirkulation och syrebrist, hypoxi, i vävnaderna. Hypoxin samt ansamling av olika slaggprodukter, t.ex. laktat, medför kärldilatation och sjunkande blodtryck. Det sker även en försämring av hjärtats pumpförmåga, vilket bidrar till blodtrycksfall och chock. Septisk chock kännetecknas av ett initialt hyperdynamiskt skede. Det innebär att hjärta och andning går ”på högvarv”. Anledningen är att kroppen i det längsta försöker kompensera för den hotande syrebristen i vävnaderna genom ökad andnings- och hjärtfrekvens. Patienten är i detta skede varm och rosig med torr hud. Trots den ökade hjärtfrekvensen är blodtrycket lågt. Den hyperdynamiska fasen övergår slutligen i en hypodynamisk fas, när hjärtat på grund av SYMTOM.
toxisk påverkan inte längre orkar bibehålla en adekvat pumpfunktion. Detta för med sig ett sjunkande blodtryck och ytterligare försämrad syresättning, med kall blåaktig hud. Fasen liknar de övriga formerna av chock. Utöver de allmänna chocksymtomen ses symtom på den bakomliggande infektionen. Utifrån detta är följande de tydligaste kliniska tecken på sepsis: • Ökande andningsfrekvens. Andningspåverkan är det tidigaste och vanligaste tecknet på svår sepsis. A > 30/minut har ett samband med ökad dödlighet (= andningsdysfunktion + metabol acidos). • Sjunkande blodtryck, < 90 mm Hg systoliskt (= hypotension) • Sjunkande saturation, < 90 % (= andningsdysfunktion) • CNS-påverkan är ett tidigt och allvarligt tecken. • Takykardi • Minskande urinproduktion.
Akutmedicin Chock
Sepsis är alltså liktydigt med SIRS orsakat av en infektion. Svår sepsis innebär en sepsis med hypoperfusion, organdysfunktion och/ eller hypotoni definierat som systoliskt blodtryck < 90 mm Hg. Den septiska chocken kännetecknas av sepsis med hypotension trots adekvat vätsketerapi samt förekomst av grava perfusionsrubbningar och en uttalad organdysfunktion.
Förutom detta ska, i enlighet med nationella riktlinjer, ”BAS”-kriterier användas vid identifieringen av septiska tillstånd. BAS 90-30-90 är förkortningen på det enkla handlingsprogram som ska förbättra handläggningen av och rädda liv på patienter med svåra akuta bakteriella infektioner. BAS baseras på de tydligaste kliniska tecknen på sepsis, där B står för blodtryck < 90 mm Hg systoliskt, dvs. en hypotension. A står för andningsfrekvens > 30/minut relaterat till andningsdysfunktion och en metabol acidos. S står för saturation < 90 % relaterat till andningsdysfunktion. Utöver bedömning av medvetandegrad, temperatur, andningsfrekvens, blodtryck och hjärtfrekvens är det viktigt att försöka finna orsaken till den bakomliggande infektionen. Här kan anamnesen från patient och anhöriga vara av största värde. Kliniska signifikanta tecken på sepsis: Andningspåverkan är alltså ett vanligt och tidigt DIAGNOSTIK.
33
Medicin.indb 33
2013-06-19 09.07